SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUKAMAH
NIK : 3318196607780006
Agama : Islam
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Rt.003 Rw.002 Desa Kedungbang Kecamatan Tayu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW/Blok : 00 ,BLOK VII
Desa : KEDUNGBANG
Kecamatan : Tayu
Kabupaten : Pati
Penggunaan Tanah : Non Pertanian
Luas : 990 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : tanah milik Marsudi
Timur : tanah milik Susmiyatun
Selatan : tanah milik Jln. Desa
Barat : tanah milik Jln. Desa
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki tahun 1980 yang sampai saat ini masih saya kuasai/miliki secara
terus menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam
sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku, serta tidak akans melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah
yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :
1. Nama : Sumarufik 2. Nama : Sajidin
NIK : 3318192907600002 NIK : 3318192810700002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 59 Tahun Usia : 49 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ds.Kedungbang Rt.04 Rw.01 Alamat : Ds.Kedungbang Rt.02 Rw.01

Dibuat di : Pati,
Pada tanggal : .............................................

Yang Membuat Pernyataan,

Saksi - Saksi :

1. Sumarufik ( )
Meterai
Rp.6000,-

2. Sajidin (RUKAMAH)
( )

Mengetahui,
Kepala Desa Kedungbang

H. MASKURI
_____________________________
Lampiran VI : Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional No. 6 Tahun 2018.
NN : 290/2019

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN : TAYU
DESA : KEDUNGBANG

______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 590 / 0290 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa KEDUNGBANG Kecamatan Tayu,
Kabupaten Pati, dengan ini menerangkan :
1. Bahwa sebidang tanah milik adat yang tercatat dalam C Desa No. 91 Persil 27 , Klas D.I Luas
1.980 m2, yang terletak di Desa KEDUNGBANG , Kecamatan Tayu Kabupaten Pati, pada sejak
tahun 1960 tercatat atas nama Sarpan b Wiryo sesuai dengan catatan pada Administrasi
Desa/Kelurahan kami, selanjutnya tanah tersebut :
a. Kemudian pada tahun 1980 tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh Sdr Rukamah berdasarkan
jual beli dibawah tangan(segel)/ Jual beli secara lesan/ Hibah secara lesan/ Warisan secara lesan /
tanpa bukti surat apapun / seluas 990 M2
b. Kemudian pada tahun . tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh Sdr. berdasarkan jual beli dibawah
tangan(segel)/ Jual beli secara lesan/ Hibah secara lesan/ Warisan secara lesan / tanpa bukti surat
apapun / ......................................

c. Pada saat ini tanah tersebut benar-benar masih dikuasai/dimiliki oleh Sdr. Rukamah sebagai
pemilik terakhir yang mengajukan permohonan Sertipikat hak atas tanahnya.

2. Bahwa SPPT PBB tanah di atas, saat ini tercatat atas nama NGATINI BT SARPAN
3. Bahwa tanah tersebut tidak menjadi sengketa batas/sengketa kepemilikan dengan pihak lain dan tidak
dijadikan agunan pada pihak lain, serta belum pernah diajukan permohonan Sertipikat hak atas
tanahnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata surat
keterangan ini tidak sesuai dengan data-data tersebut di atas, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.

Pati,
Kepala Desa KEDUNGBANG

H. M A S K U R I

NN : 290/2019
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa/Kelurahan : KEDUNGBANG
NIB : Tayu
:

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : BLOK VII RT/RW : 003/002
2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : Rukamah Perorangan/Badan Hukum

KTP/NIK (perorangan) : 3318196607780006 Tgl. Lahir : Pati, 26 Juli 1978

Pekerjaan : Karyawan swasta

Tempat tinggal : Rt.003 Rw.002 Desa Kedungbang

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian :Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat,
dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas nama : …………………………………… No. …………………… Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun :
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Ket.Waris)
Surat wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Ket. Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal: ……………………….. No. Akta PPAT :
Nama PPAT : …………………………………………………………………………
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal: ………………….. No. Akta PPAT : ……………………………..
Nama PPAT : ………………………………………………………………………

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………….. Tanggal ……………………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : ……………………………………………………………………………….
 -2–

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ……………………………. Tanggal …………………………………………………..
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : ………………………………
Tanggal :

Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri
ATR/KBPN Nomor 3 Tahun 2018)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka
dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua)
orang saksi)

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Petok D/Letter C, Girik, kekikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi PTahun/tanggal :

Kantor yang menerbitkan :

b. Verponding Indonesia
Tahun/tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :Pati

Tahun/tanggal : 2019/

d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :

Tahun/tanggal :

Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : c 91
3 Kelas D.I Persil 27 ,Luas 198 da

a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh Sarpan b Wiryo

b. - Berikutnya pada Tahun 1980 oleh Rukamah diperoleh dengan cara Hibah Secara Lesan
Seluas 990 M2 dst (sampai dengan Pemohon )

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan

Industri : X Perkebunan : Dikelola Pengembang : X

Lapangan umum : Pengembalaan Ternak :
Lain-lain : ………… (sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : Lain-lain : ………… (sebutkan)

b. Tidak ada bangunan :

5 Status Tanahnya : Uraian
.
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Lain2:
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen : X
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan : …….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : X Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : X Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa : X
Lain-Lain sebutkan : …….
 -3-

6 Beban-Beban Atas Tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah :

.
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :

b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):

B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

SUGIYANTO SUMARUFIK RUKAMAH

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA PATI.
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : X HGU : X HGB : X Hak Pakai : X
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : X Pekulen : X Andarbeni : X
√
c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : X BUMN : X
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II :X Badan Otorita : X Desa/Kelurahan : X

d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu …Rukamah…. dapat/tidak dapat diusulkan

untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : X Tidak diagunkan : √
Tidak Lengkap :
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : X √ Tidak ada : X

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB :
Dibuat di : Pati

tanggal :

Oleh :
KETUA PANITIA AJUDIKASI
PTSL TIM III WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

ALI HAMZAH, SH. ANANTA SETYO CAHYONO, S.SiT MARGONO.

KEPALA DESA
ANGGOTA SEKRETARIS

TRI ISTIYANINGSIH,SP H.MASKURI SUYATI

Satgas Yuridis : 1. ( ………………………………………………….)

2. ( ………………………………………………….)
 -4-

IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke Pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah : ……………………………………………………………………………………..………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………………....
……………………………………………………………………………………………………………....

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………...
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :RUKAMAH

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : RUKAMAH

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal
………… Nomor …...../BA.11.11/......./2019 hak atas
tanah iniditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya ..................................
(K1)

b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP

(K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara .................................. tanggal.................. (K2)

d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan

sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan (K4)

Pati, - - 2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL Tim III

KABUPATEN PATI

ALI HAMZAH, SH
NIP. 19621021 198303 1 001

Catatan : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

 -5-

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan SuratKeputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pati
tanggal 2 Januari 2019 Nomor 01/Kep-33.11.18/I/2019 Tentang Penetapan Lokasi Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap di Kabupaten Pati serta memperhatikan kesimpulan Panitia AjudikasiPendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman
data fisik dan data yuridis tanggal …..................... Nomor …..../BA.11.11/.../2019, Hak atas tanah ini
ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak
...................RUKAMAH.............................. tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1)
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …................... Nomor ….................., bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati/menguasai, nama ………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ................…. Nomor .......….........., bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor................. tanggal.................. .
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor................. tanggal...................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Pati
pada tanggal : - - 2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL Tim III

KABUPATEN PATI

ALI HAMZAH, SH
NIP. 19621021 198303 1 001

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : RUKAMAH
Tempat/Tgl Lahir/Umur : Pati, 26 Juli 1978
Pekerjaan : Karyawan swasta
No.KTP/KK : 3318196607780006 / 3318190808080119
Alamat : Rt.003 Rw.002 Desa Kedungbang
Kecamatan Tayu

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa tanah yang kami mohonkan pengukuran ke Kantor Pertanahan Kabupaten Pati:
o Tanah Sertifikat (HM/HGB/HP*) Nomor:.....................................SU No......................NIB:.......................
Luas:............................ m2
o Tanah Yasan C Desa Nomor...................Persil..............Kls..................Luas.................... m2 terletak di
Desa/Kelurahan....................................Kecamatan.............................................Kabupaten Pati tidak
sedang dalam sengketa, dan benar-benar telah kami pasang tanda batas pada setiap sudut/belokan, batas-
batasnya berupa (Tugu Beton/Pipa besi/Pipa Cor*).....................................sesuai ketentuan Pasal 22
PNMA/Ka.BPN Nomor 3 Tahun 1997.
2. Pemasangan tanda batas tersebut telah disepakati/disetujui oleh pemilik/pemegang hak atas tanah yang
berbatasan dengan menanda tangani/membubuhkan cap jempol pada surat pernyataan ini.
3. Dengan dipasangnya tanda batas yang telah mendapatkan persetujuan dari pemilik/pemegang hak atas tanah
yang berbatasan, apabila kemudian dilakukan pengukuran oleh Kantor Pertahanan berdasarkan batas-batas
tersebut, kami menerima hasil pengukuran dari petugas ukur Kantor Pertahanan Kabupaten Pati baik
kelebihan maupun kekurangan luas tanah kami, dan tidak menuntut karena sudah disepakati bersama
pengukuran pada batas tanah kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui isi
surat pernyataan ini tidak benar, kami bertanggung jawab dan bersedia menanggung akibatnya sesuai
ketentuan hukum

Persetujuan Pemilik/Pemegang
Hak tanah Yang Berbatasan: Pati, ……,………,2019
Kami yang menyatakan

Sebelah Utara : tanah milik Marsudi ( )

Materai
6.000

Sebelah Timur : tanah milik Susmiyatun ( ) ( RUKAMAH )

Sebelah Selatan : tanah milik Jln. Desa ( ) Mengetahui,

Kepala Desa Kedungbang
Sebelah Barat : tanah milik Jln. Desa ( )

MASKURI
 KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : Kedungbang KECAMATAN : Tayu KECAMATAN : Tayu : Pati

KABUPATEN

Nama pemilik Tanah : Sarpan b Wiryo No : 91 Tempat Tinggal : Kedungbang 91

SAWAH TANAH KERING

Sebab dan
Nomor Menurut Daftar Nomor Menurut Daftar Tanggal
Kelas Desa

Kelas Desa
persil Rincian persil Rincian Perubahan
Sebab dan
dan dan Luas
Tanggal
huruf Luas Milik Pajak huruf Milik Pajak
Perubahan
bagian bagian
persil ha m² Rp S persil ha m² Rp S

27 D.I 1.980 27 D.I 1.980

Tahun 1980Hb Tahun 1980Hb

990 990
ke Rukamah ke Rukamah

Tahun 1980 Tahun 1980 Hb

490 490
Hb ke Marsudi ke Marsudi

Tahun 1980 Tahun 1980 Hb

500 0 500
Hb ke Marsudi ke Marsudi

Tahun 1980 Tahun 1980

Tahun 1980 Tahun 1980

Turunan telah sesuai dengan "Daftar Asli"

Kedungbang tgl: 15 Februari 2019
KEPALA DESA KEDUNGBANG

H. MASKURI