A. Identitas
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Berat badan (Kg) :
8. Tinggi badan (cm) :
B. Aspek Pernyataan
1. Sejak kapan mengalami Hipertensi (darah tinggi)?
2. Apakah ada riwayat Hipertensi (darah tinggi) di keluarga?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika iya, siapa anggota keluarga yang mengalami Hipertensi (darah tinggi)?
4. Apakah anda sering melakukan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika iya, Berapa frekuensi olahraga anda dalam seminggu?
a.0-1 kali
b.1-3 kali
c.3-5 kali
d.Lebih dari 5 kali
6. Jenis olahraga apa yang dilakukan?