A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t

T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> F r o n t o f B o o k > A u t h o r s

A u t h o r s
B e n j a m i n J a m e s S a d o c k M . D .
M e n a s S . G r e g o r y P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y a n d V i c e C h a
D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y , N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l
P s y c h i a t r i s t , B e l l e v u e H o s p i t a l C e n t e r ; C o n s u l t i n g P s y

V i r g i n i a A l c o t t S a d o c k M . D .
P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y
D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y , N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l
P s y c h i a t r i s t , B e l l e v u e H o s p i t a l C e n t e r , N e w Y o r k , N e w

C o n t r i b u t i n g E d i t o r s
J a c k A . G r e b b M . D .
P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y
D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y , N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l
a n d E v a l u a t i o n s , N e u r o s c i e n c e , B r i s t o l - M y e r s S q u i b b ,

C a r o l y S . P a t a k i M . D .
C l i n i c a l P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y a n d t h e B i o b e h a v i o r a l
K e c k S c h o o l o f M e d i c i n e a t t h e U n i v e r s i t y o f S o u t h e r n
T r a i n i n g P r o g r a m , U n i v e r s i t y o f S o u t h e r n C a l i f o r n i a , L

N o r m a n S u s s m a n M . D .
P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y
N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e ; C o - d i r e c t o r , C
A s s o c i a t e D e a n f o r P o s t g r a d u a t e P r o g r a m s , N Y U P o s t g r
N e w Y o r k , N e w Y o r k

S e c o n d a r y E d i t o r s
C h a r l e s W . M i t c h e l l
A c q u i s i t i o n s E d i t o r

K a t e y M i l l e t
D e v e l o p m e n t a l E d i t o r

J o y c e A . M u r p h y
M a n a g i n g E d i t o r

B r i d g e t t D o u g h e r t y
P r o d u c t i o n E d i t o r

B e n j a m i n R i v e r a
M a n u f a c t u r i n g M a n a g e r

S t e p h e n D r u d i n g
D e s i g n e r C o o r d i n a t o r

A p t a r a , I n c .
C o m p o s i t o r

Q u e b e c o r W o r l d - T a u n t o n
P r i n t e r
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> F r o n t o f B o o k > D e d i c a t i o n

Dedi cati on

T o C e l i a a n d E m i l y
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
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> F r o n t o f B o o k > P r e f a c e

Preface

T h i s i s t h e K at pe ln at nh &e d Si ta i d o o n c ko ' f s t o S ya np op pe sa i r s s oi fn c Pe s yi tc sh i fa ot ur ny d i
t h e s e c o n d e d i t i o n t o b e p u b l i s h e d i n t h e 2 1 s t c e n t u r y
p r o f e s s i o n a l c o m p e t e n c e a n d e n s u r e t h e h i g h e s t q u a l i t
a p p r o a c h h a s b e e n i t s h a l l m a r k ; t h u s , b i o l o g i c a l , p s y c
a f f e c t t h e p e r s o n i n h e a l t h a n d d i s e a s e . E a c h e d i t i o n
i n d e p e n d e n t , c o n s i s t e n t , a c c u r a t e , o b j e c t i v e , a n d r e l i
S y n o sp es ri sv e s t h e n e e d s o f d i v e r s e p r o f e s s i o n a l g r o u p s :
p s y c h o l o g i s t s , s o c i a l w o r k e r s , p s y c h i a t r i c n u r s e s , a n d
t h e r a p i s t s ,S y an mo oip sns gi as lo st oh e ur s e. d b y n o n p r o f e s s i o n a l s a s a n
t h e c a r e o f a f a m i l y m e m b e r o r f r i e n d w i t h m e n t a l i l l n
S y n o' p ws ii ds e a c c e p t a n c e a n d u s e , b o t h i n t h e U n i t e d S t a t

H i s t o r y
T h i s t e x t b o o k e v o l v e dC of m r op mr e ho eu nr s ei xv pe e Tr. ie eTx nht cba eto o bek od oio tkf i niP gss ytn che hea i
d o u b l e - c o l u m n p a g e s l o n g , w i t h m o r e t h a n 4 0 0 c o n t r i b u
s e r v e s t h e n e e d s o f t h o s e w h o r e q u i r e a n e x h a u s t i v e ,
a s c o m p r e h e n s i v e a s p o s s i b l e , t h e t e x t b o o k s p a n s t w o
g r o u p s , e s p e c i a l l y m e d i c a l s t u d e n t s , w h o n e e d a b r i e f
a c c o m p l i s h t hC i o s m, p rs ee hc et ni os ni vs e o Tf w e t xehtr ebe o do ek l eo tf e dP s oy rc h c i oa nt dr ey n s e d
i n t r o d u c e d , a n d a l l s e c t i o n s w e r e b r o u g h t u p t o d a t e ,
t o a c k n o w l e d g e o u r g r e a t a n d o b v i o u s d e b t t o m o r e t h a
C o m p r e h e n s i v e T, e ax lt lb oo of k w oh f o mP s h y ac v h e i a a t l r l y o w e d u s t o s y n o p s
a c c e p t r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e m o d i f i c a t i o n s a n d c h a n g e

C o m p r e h e n s i v e T e a c h i n g S y s t e m
T h e t e x t b o o k f o r m s o n e p a r t o f a c o m p r e h e n s i v e s y s t e m
b e h a v i o r a l s c i e n c e s . CA ot m tp hr ee h he en as di v oe f T, t e hwx e ht bi s co y ho s k t i esomf g li P os s b yta chl he ii
s c o p e ; i t i s d e s i g n e d f o r a n d u s e d b y p s y c h i a t r i s t s , b
S y n o p s i s oi fs Pa s yr ec lh ai ta i t vr ey l y b r i e f , h i g h l y m o d i f i e d , a n d c
r e s i d e n t s , p r a c t i c i n g p s y c h i a t r i s t sS ,y n ao, nCp dos ni mcs ei sn et a Tl e hx et ab lo t o h
C l i n i c a l c Po sn yt ca hi ni as t rd ye s c r i p t i o n s o f a l l p s y c h i a t r i c d i s o r
u s e f u l f o r c l i n i c a l c l e r k s a n d p s y c h i a t r i c r e s i d e n t s w
A n o t h e r p a r St t uo df y t hG eu i sd ye s ta en md , S e l f - E , x ca om n i sn i a s t t i so n o f R em v u i l e t wi p ol ef
a n d a n s w e r s ; i t i s d e s i g n e d f o r s t u d e n t s o f p s y c h i a t r y
s c i e n c e s a n d g e n e r a l p s y c h i a t r y i n p r e p a r a t i o n f o r a v
c o n s i s t e n t w i t h t h e f o r m a t u s e d b y t h e A m e r i c a n B o a r d
E x a m i n e r s ( N B M E ) , a n d t h e U n i t e d S t a t e s M e d i c a l L i c e
p o c k e t hP ao nc dk be ot o kH sa :n d b o o k o f C l i n i c a l P s y c h i a t r y , P o c k e
H a n d b o o k o f E m e r g, e naP cn o yd c kP es t y c H h a i na dt br io co k M eo. df i T cPh i roni seme a rb y o oC k a s r e c oP
d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s , p s y c
p s y c h i a t r y , r e s p e c t i v e l y , a n d a r e d e s i g n e d a n d w r i t t e n
p h y s i c i a n s , w h a t e v e r t h e i r s pC eo cm i pa rl et hy e, n t s o i v pe r oG v l i od se s aa r yq u oi f
P s y c h po rl oo vg i y d e s s i m p l y w r i t t e n d e f i n i t i o n s f o r p s y c h i a t r
h e a l t h p r o f e s s i o n a l s , a n d t h e g e n e r a l p u b l i c . T o g e t h e r
l e a r n i n g o f p s y c h i a t r y .

C l a s s i f i c a t i o n o f D i s o r d e r s
D S M - I V - T R
A r e v i s i o n o f t Ah me e fr oi uc ra tn h P e s d y i ct hi io an t ro i f c t Ah se s o c i a t i o n D i a g n o
D i s o r ( dD eS r Ms - I V ) , c a l l e d D S M - I V - T R ( T R s t a n d s f o r t e x t r e
n o m e n c l a t u r e u s e d b y p s y c h i a t r i s t s a n d o t h e r m e n t a l h
d i s c u s s e d i n t h e t e x t b o o k a r e c o n s i s t e n t w i t h a n d f o l l
b e e n u p d a t e d t h o r o u g h l y a n d c o m p l e t e l y t o i n c l u d e t h e

I C D - 1 0
S y n o wp sa is s t h e f i r s t U . S . t e x t b o o k t o i n c l u d e t h e d e f i n i t
r e v i s i o n o f t h e W I on r t l ed r nH a e t ai lo t n h a l O rS gt aa nt ii zs at it ci oa nl ' sC l a s s i f i c a t i
P r o b l ( eI m
C D
s - 1 0 ) . T h e r e a r e t e x t u a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n D
a n d t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , t h e d i a g n o s t i c c o d
a n d i n t e r n a t i o n a l p s y c h i a t r i c s t a t i s t i c s . C u r r e n t l y , b o
M e d i c a r e , M e d i c a i d , a n d p r i v a t e i n s u r a n c e c o m p a n i e s f
t h e D S M - I V - T R c l a s s i f i c a t i o n w Ci ht ha p. t t heC ero l e9o q r u ic vu a e l se n d t i f I f Ce Dr -e 1n
I C D d i a g n o s t i c t a b l e s a s a f u r t h e r a i d t o t h e r e a d e r .

C o v e r A r t a n d I l l u s t r a t i o n s
S y n o wp sa is s o n e o f t h e f i r s t m o d e r n p s y c h i a t r i c t e x t b o o k s
e n r i c h t h e l e a r n i n g e x p e r i e n c e .
T h e c o v e r M ae r l t a ni bcs yh oe t ln hyt ei t N
l eo dr w e g i a n a r t i s t , E d v a r d M u n c h (
f i g u r e w i t h h e r h i d d e n f a c e i s s t o o p e d o v e r a n d u n a b l e
n o r m a l l y l i g h t e n t h e m o o d o f t h o s e w h o g a z e o n t h e m .
a n d i n t r o v e r s i o n w e r e t h e h a l l m a r k s o f m e l a n c h o l i c d e p
C o l o r p l a t e s o f a l l p s y c h i a t r i c d r u g s a n d t h e i r d o s a g e
p u b l i s h e d , a r e Ka al ps lo a ni n &
cb l o uSo dak eds do. ,c N
k a e s w i in l l au l s l t r a t i o n s a n d c o l
s e c t i o n s .

C a s e H i s t o r i e s
C a s e h i s t o r i e s , w h i c h m a k e c l i n i c a l d iy sn oo rpAdsl eil rs sc. a ms oe rs e i vn i t
S
e d i t i o n a r e n e w , d e r i Cv ae sd e fb r o o o mk , v aD r Si M
o u- Is V -s To R u r Cc ea, ss :e b I oC oD k - , 1 0D
c o n t r i b uC t oo mr ps r et oh e t n hs ei v e T, e ax nt bd o to hk e o af u tP hs oy rc s h ' i ac t l r i yn i c a l e x p e
H o s p i t a l C e n t e r . W e e s p e c i a l l y w i s h t o t h a n k t h e A m e r
p e r m i s s i o n t o u s e m a n y o f t h e i r c a s e s . C a s e s a p p e a r i

N e w a n d U p d a t e d S e c t i o n s
C h a p, Tt eh re 1P a t i e n t - D, o hc at so r b eR ee nl a rt ei ow nr si th t i ep n t o r e f l e c t n e w c o
t h e d o c t o r a n d h i s o r h e r p a t i e n t . A d i s c u s s i o n o f t h e
i n t e r a c t i o n C i h s a pa thl eas r so 2 bi ne ce l n u de ex dp . a n d e d t o i n c l u d e a c o m p r e
i n a n e w s e c t i o n t h a t c o n s i d e r s t h e p r o c e s s n o t a s a d
t h o r o u g h s u r v e y o f n o r m a l a g i n g .
C h a p, Tt eh re 3B r a i n , a hn ad s B b e e h e a n v i r o e r o r g a n i z e d , r e v i s e d , u p d a t e d
F u n c t i o n a l , Ne em u p r ho aa sn i a z t eo sm yt h e i n f l u e n c e o f f u n c t i o n r a t h e
P s y c h o n e u r o e n d o c r i n o l o g y , a n , d hP a s v ye c hb ne ee un r oe i x mp ma un nd oe ld o gt oy ra
a d v a n c e s i n t h e s e f Ni ee l u dr so . g, eAdn een tt eai wic l s ys w
t hr ei t ti em np o s r et ca tn i t o na ,n d c o
n o r m a l a n d a b n o r m a l b e h a v i o r .
T h e c Eh na dp - t oe f r - L i f e C a r e h aa ns d b Pe ae ln l i ua pt di av te e dM e ad ni dc i rn ee f l e c t s t h e
p l a y i n t h e c l i n i c a l s p e c i a l t y o f p a l l i a t i v e c a r e a n d p
i n t r a i n i n g s t u d e n t s t o c a r e f o r t h e Pd sy yi nc gh i pa at rt yi e an nt d w Ri te h
M e d ,i c wi na es e x t e n s i v e l y r e v i s e d b o t h t o k e e p p a c e w i t h a
s u r r o u n d i n g a n t e p a r t u m a n d p o s t p a r t u m e v e n t s , c o n t r a c
w o m e n ' s m e n t a l h e a l t h .
T h e c Eh t a h p i t c e s r i n w aP ss y cc oh mi ap tl re yt e l y r e v i s e d a n d u p d a t e d a n d i
e u t h a n a s i a a n d p h y s i c i a n - a s s i s t e d s u i c i d e a n d t h e i r i m
T h e s Me ec nt ti ao ln D i s o r d e r s D u e ct oo n at a G i ne sn e a r na l u pM de ad t i ec da l d iC so cn ud si st
â € œ m a d c o w d i s e a s e . â €P o I s n t t t r ha eu ml a ts i t c e Sd ti rt ei os ns , D t i chs oeo vr esd ree ecr dt ia on
t h e t r a g i c e v e n t s o f S e p t e m b e r 1 1 , 2 0 0 1 , i n v o l v i n g t h e
W i t h t h e p a s s a g e o f t i m e , w e a r e n o w a b l e t o p r o v i d e
d i s a s t e r s , h o w e v e r , h a v e o c c u r r e d s i n c e t h e n , s u c h a s
p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s o f t h Ao ns te h re ov pe on lt os g ay r ae n ad l , sC oar on csd os v- eC r u e l d
C r o s s - C u l t , u r r ae l f l Se yc nt d tr ho em e gs l o b a l s c o p e o f p s y c h i a t r y a n d
a p p e a r a r o u n d t h e B w r oa r i l n d . S tA i mn uedl wea st s ci eor cni tb i eMosen t m
hc oaa dnl syl e nd e w a d v a n
b r a i n i n a n e f f o r t t o r e s t o r e h e a l t h t o t h o s e p a t i e n t s
t h e m o s t s e v e r e l y m e n t a l l y i l l .
T h e s e c t i o n s o n p s y c h o t h e r a p y h a v e b e e ng e e n x e p t ai nc d ec od u wn is t e
c o g n i t i v e t h e r a p y , ,i n at d eni rda pl ee rc st oi cn a l bt he eh ra av pi yo ,r ht hy pe nr ao ps yi s.
T h i s e d i t i o n c o n t i n u e s t h e t r a d i t i o n o f s p e a k i n g o u t o
P r a c t i t i o n e r s h a v e a s p e c i a l o b l i g a t i o n t o k n o w a b o u t
t h e i r p a t i e n t s . T h u s , d i s c u s s i o n s a r e i n c l u d e d o n t h e
n u m b e r o f h o u r s m e d i c a l h o u s e s t a f f a r e o n d u t y , t h e r
m e d i c i n e b y g o v e r n m e n t a g e n c i e s , a m o n g o t h e r a r e a s o
F i n a l l y , e v e r y s e c t i o n o n c l i n i c a l p s y c h i a t r y h a s b e e n
m e n t a l d i s o r d e r s . T h e r e f e r e n c e s a r e a l s o c o m p l e t e l y
P s y c h o p h a r m a c o l o g y
T h e a u t h o r s a r e c o m m i t t e d t o c l a s s i f y i n g d r u g s u s e d t
a n d m e c h a n i s m o f a c t i o n r a t h e r t h a n u s i n g s u c h b r o a d
m o o d s t a b i l i z e r s , w h i c h a r e o v e r l y b r o a d a n d d o n o t r e
e x a m p l e , m a n y a n t i d e p r e s s a n t d r u g s a r e u s e d t o t r e a t
b i p o l a r d i s o r d e r s ; a n d d r u g s f r o m a l l c a t e g o r i e s a r e u
d i s o r d e r s , a n d i m p u l s e - c o n t r o l d i s o r d e r s . M a n y d r u g s
a n y b r o a d c l a s s i f i c a t i o n . I n f o r m a t i o n a b o u t a l l p h a r m a
p h a r m a c o k i n e t i c s , d o s a g e s , a d v e r s e e f f e c t s , a n d d r u g â
a p p r o v e d s i n c e p u b l i c a t i o n o f t h e p r e v i o u s e d i t i o n .

C h i l d h o o d D i s o r d e r s
T h e c hA ad po t l ee r s s c , e n t S au Fnb ods r t ea nn sc i ec AI bs us su ee, s w i e n r e C hr ie l v di s Pe sd y ca hn id a te r x y
t h e e p i d e m i c o f i l l i c i t d r u g u s e a m o n g y o u t h a n d t h e p
d i s o r d e r s i n c h i l d r e n h a v e b e e n a d d e d , i n c l u d i n g t h e l
a c t i v i t i e s a n d n a tA un r x a i l e t d y i swDaai sss t oer r redsoe. r r gsTa hn ei z se ed c ta i no dn u p d a t e d t
d i s o r d e r s e c t i o n w a s u p d a t e d a n d r e v i s e d , e s p e c i a l l y t

A c k n o w l e d g m e n t s
W e d e e p l y a p p r e c i a t e t h e w o r k o f o u r d i s t i n g u i s h e d g r
e x p e r t i s e . C a r o l y P a t a k i , M . D . , w a s r e s p o n s i b l e f o r u p
d i s o r d e r s . W e t h a n k h e r f o r h e r t r e m e n d o u s h e l p i n t h i
p s y c h o p h a r m a c o l o g y , e n a b l i n g u s t o p r o v i d e t h e r e a d e r
f i e l d . W e t h a n k J a c k G r e b b , M . D . , w h o g u i d e d u s i n t h
S y n o. p Hs ei s h a s a n e n c y c l o p e d i c k n o w l e d g e o f t h e f i e l d f r
A s s o c i a t e C u r a t o r o f t h e F r e d e r i c k L . E h r m a n M e d i c a l
v a l u a b l e a s s i s t a n c e i n t h e p r e p a r a t i o n o f t h i s a n d p r e
N i t z a J o n e s p l a y e da k e y a n d i n v a l u a b l e r o l e a s P r o j e c
o f e v e r y a s p e c t o f b o o k p u b l i s h i n g w a s i n d i s p e n s a b l e
b y R e g i n a F u r n e r w h o a l s o p e r f o r m e d a n i n v a l u a b l e s e r
i n t e l l i g e n c e . A m o n g t h e m a n y o t h e r s t o t h a n k a r e R e n Ã
R a j a n B a h l , M . D . , S a m o o n A h m a d , M . D . , a n d J a y K . K a n
d e s e r v e s s p e c i a l m e n t Ri eo pn r of od ru c h t e.i rv e h eP l s p y ci hn i at th re y s e c t i o n o
W e a l s o w i s h t o a c k n o w l e d g e t h e c o n t r i b u t i o n s o f J a m e
a r e a s o f e x p e r t i s e : e m e r g e n c y a d u l t a n d e m e r g e n c y p e d
W e w a n t t o t a k e t h i s o p p o r t u n i t y t oK aa pc l k a n n o w&b l oeSod akg dse o ci t nkh t o o s e
f o r e i g n l a n g u a g e s , i n c l u d i n g C h i n e s e , C r o a t i o n , F r e n c h
R o m a n i a n , R u s s i a n , S p a n i s h , a n d T u r k i s h , i n a d d i t i o n
T h e s t a f f a t L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s w a s m o s t e
h a v e b e e n f o r t u n a t e t o h a v e w o r k e d w i t h h e r f o r m a n y
i n v a l u a b l e . B r i d g e t t D o u g h e r t y a t L W & W a n d J u d i R o h r b
M u r p h y , M a n a g i n g E d i t o r , a n d C h a r l e y M i t c h e l l , E x e c u t
e n t h u s i a s m f o r o u r p r o j e c t s h a v e b e e n m o s t w e l c o m e .
W e e s p e c i a l l y w a n t t o a c k n o w l e d g e a n d t h a n k K Aa pl al an n a &n d
S a d ot ce kx t b o o k s . O v e r t h e y e a r s t h e y h a v e b e e n u n s e l f i s h
a t t h e N Y U M e d i c a l C e n t e r . W e a r e d e e p l y g r a t e f u l f o r
t h o s e a t N Y U â € ” s t u d e n t s , c l i n i c i a n s , a n d r e s e a r c h e r s â
F i n a l l y , w e w a n t t o e x p r e s s o u r d e e p t h a n k s t o R o b e r t
P s y c h i a t r y a t N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e
b y D o l o r e s M a l a s p i n a , M . D . , t o w h o m w e e x t e n d a w a r m
t h e 2 1 s t c e n t u r y .
B . J . S .
V . A . S .
N e w Y o r k U n i v e r s i t y S c h o o l o f
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> F r o n t o f B o o k > A b o u t t h e A u t h o r s

About the Authors

B e n j a m i n J a m ei s S
t ha ed o Mc ek n, a sM . SD .. , G r e g o r y P r o f e s s o r o f P s y
P s y c h i a t r y a t t h e N e w Y o r k U n i v e r s i t y ( N Y U ) S c h o o l o f
r e c e i v e d h i s M . D . d e g r e e f r o m N e w Y o r k M e d i c a l C o l l e g
h i s r e s i d e n c y a t B e l l e v u e P s y c h i a t r i c H o s p i t a l , h e e n t
S h e p p a r d A i r F o r c e B a s e , W i c h i t a F a l l s , T e x a s . H e h a s
S c h o o l a n d P a r k l a n d H o s p i t a l i n D a l l a s a n d a t N e w Y o r
P s y c h i a t r i c I n s t i t u t e , a n d M e t r o p o l i t a n H o s p i t a l i n N e
1 9 8 0 a n d s e r v e d i n v a r i o u s p o s i t i o n s : D i r e c t o r o f M e d i
T r a i n i n g P r o g r a m i n P s y c h i a t r y , a n d D i r e c t o r o f G r a d u a
M e n t a l H e a l t h S e r v i c e s , P s y c h i a t r i c C o n s u l t a n t t o t h e
P s y c h i a t r y a t t h e N Y U S c h o o l o f M e d i c i n e . H e i s o n t h
p s y c h i a t r i s t a t L e n o x H i l l H o s p i t a l . D r . S a d o c k i s a D
s e r v e d a s A s s o c i a t e E x a m i n e r f o r t h e B o a r d f o r m o r e t
P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , a F e l l o w o f t h e A m e r i c a n C o l
a n d a m e m b e r o f A l p h a O m e g a A l p h a H o n o r S o c i e t y . H e
p r e s i d e n t o f t h e N Y U - B e l l e v u e P s y c h i a t r i c S o c i e t y . D r .
E d u c a t i o n i n P s y c h i a t r y o f t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A
C l i n i c s o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , w a s a d e
M e d i c a l S p e c i a l i s t s , a n d w a s a r e p r e s e n t a t i v e o f t h e A
M e d i c a l E x a m i n e r s a n d t h e A m e r i c a n B o a r d o f P s y c h i a t
A w a r d f r o m N e w Y o r k M e d i c a l C o l l e g e a n d w a s a p p o i n t e
a u t h o r o r e d i t o r o f m o r e t h a n 1 0 0 p u b l i c a t i o n s , a b o o k
t o p i c s i n g e n e r a l p s y c h i a t r y . D r . S a d o c k m a i n t a i n s a p
H e h a s b e e n m a r r i e d t o V i r g i n i a A l c o t t S a d o c k , M . D . ,
h i s r e s i d e n c y . D r . S a d o c k e n j o y s o p e r a , g o l f , s k i i n g ,
V i r g i n i a A l c oj to t i n Se ad d ot hc ek , f aM c . uD l . t , y o f t h e N e w Y o r k U n i v e r
i s c u r r e n t l y P r o f e s s o r o f P s y c h i a t r y a n d A t t e n d i n g P s y
o f t h e P r o g r a m i n H u m a n S e x u a l i t y a t t h e N Y U M e d i c a l
k i n d i n t h e U n i t e d S t a t e s . D r . S a d o c k i s t h e a u t h o r o f
d e v e l o p m e Tn ht ea l S e dx ui ta, ol ro Enoxef p eo rf i et hn ec e f i r s t m a j o r t e x t b o o k s o
& W i l k i n s . S h e s e r v e s a s a r e f e r e e a nA dm eb ro i oc k a nr e J v oi ue rw ne ar l
P s y c h a i na dtJ ro tyuh r e n a l o f t h e A m .e r Si hc ea n h aM se d l i oc na gl bA es es no c i i na t t ei ro en s t e
m e d i c i n e a n d p s y c h i a t r y a n d w a s a f o u n d e r o f t h e C o m m
B r a n c h o f t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n . S h e i
E x a m i n e r f o r t h e A m e r i c a n B o a r d o f P s y c h i a t r y a n d N e u
C o m m i t t e e i n P s y c h i a t r y f o r b o t h t h e A m e r i c a n B o a r d o
P r o g r a m ( P K S A P ) o f t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t
Y o r k C o u n t y D i s t r i c t B r a n c h o f t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r
N e t w o r Wk o sm ee r n i e i sn a nM de dt i h c e i n Ee m m y A w a r d - w i Wn on m i ne gn Pa Bn Sd. tD ehe l epe r v e i ss
S
h a s b e e n V i c e - P r e s i d e n t o f t h e S o c i e t y o f S e x T h e r a p y
A s s o c i a t i o n o f S e x E d u c a t i o n C o u n s e l o r s a n d T h e r a p i s t
T h e r a p i s t s . S h e l e c t u r e s e x t e n s i v e l y i n t h e U n i t e d S t a
d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y d i s o r d e r s . S h e i s a D i s t i n g u i s h
N e w Y o r k A c a d e m y o f M e d i c i n e , a n d a D i p l o m a t e o f t h e
g r a d u a t e o f B e n n i n g t o n C o l l e g e ; s h e r e c e i v e d h e r M . D .
M e t r o p o l i t a n H o s p i t a l . S h e m a i n t a i n s a n a c t i v e p r a c t i c
s e x t h e r a p y , p s y c h i a t r i c c o n s u l t a t i o n , a n d p h a r m a c o t h
T h e y h a v e t w o c h i l d r e n , J a m e s W i l l i a m S a d o c k , M . D . , a
g r a n d c h i l d r e n , E m i l y A l c o t t a n d C e l i a A n n e . I n h e r l e i
t r a v e l i n g .
TABLE OF CONTENTS †‘
[+] 1 - The Patient–Doctor Relationship
[-] 2 - Human Development Throughout the Life Cycle
[+] 2.1 - Normality
[+] 2.2 - Embryo, Fetus, Infant, and Child
[+] 2.3 - Adolescence
[+] 2.4 - Adulthood
[+] 2.5 - Late Adulthood (Old Age)
[+] 2.6 - Death, Dying, and Bereavement
[-] 3 - The Brain and Behavior
[+] 3.1 - Functional and Behavioral Neuroanatomy
[+] 3.2 - Neurophysiology and Neurochemistry
[+] 3.3 - Neuroimaging
[+] 3.4 - Electrophysiology
[+] 3.5 - Psychoneuroendocrinology, Psychoneuroimmunology, and Chronobiology
[+] 3.6 - Neurogenetics
[-] 4 - Contributions of the Psychosocial Sciences
[+] 4.1 - Jean Piaget
[+] 4.2 - Attachment Theory
[+] 4.3 - Learning Theory
[+] 4.4 - Aggression
[+] 4.5 - Sociobiology and Ethology
[+] 4.6 - Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry
[+] 4.7 - Epidemiology and Biostatistics
[-] 5 - Clinical Neuropsychological Testing
[+] 5.1 - Clinical Neuropsychological Testing of Intelligence and Personality
[+] 5.2 - Clinical Neuropsychological Assessment of Adults
[-] 6 - Theories of Personality and Psychopathology
[+] 6.1 - Sigmund Freud: Founder of Classic Psychoanalysis
[+] 6.2 - Erik Erikson
[+] 6.3 - Schools Derived from Psychoanalysis and Psychology
[-] 7 - Clinical Examination of the Psychiatric Patient
[+] 7.1 - Psychiatric History and Mental Status Examination
[+] 7.2 - Interviewing Techniques with Special Patient Populations
[+] 7.3 - Physical Examination of the Psychiatric Patient
[+] 7.4 - Laboratory Tests in Psychiatry
[+] 7.5 - Medical Record and Medical Error
[+] 8 - Signs and Symptoms in Psychiatry
[-] 9 - Classification in Psychiatry and Psychiatric Rating Scales
[+] 9.1 - Classification in Psychiatry
[+] 9.2 - Psychiatric Rating Scales
[-] 10 - Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders
[+] 10.1 - Overview
[+] 10.2 - Delirium
[+] 10.3 - Dementia
[+] 10.4 - Amnestic Disorders
[+] 10.5 - Mental Disorders Due to a General Medical Condition
[+] 11 - Neuropsychiatric Aspects of HIV Infection and AIDS
[-] 12 - Substance-Related Disorders
[+] 12.1 - Introduction and Overview
[+] 12.2 - Alcohol-Related Disorders
[+] 12.3 - Amphetamine (or Amphetamine-like)-Related Disorders
[+] 12.4 - Caffeine-Related Disorders
[+] 12.5 - Cannabis-Related Disorders
 [+] 12.6 - Cocaine-Related Disorders
[+] 12.7 - Hallucinogen-Related Disorders
[+] 12.8 - Inhalant-Related Disorders
[+] 12.9 - Nicotine-Related Disorders
[+] 12.10 - Opioid-Related Disorders
[+] 12.11 - Phencyclidine (or Phencyclidine-like)-Related Disorders
[+] 12.12 - Sedative-, Hypnotic-, or Anxiolytic-Related Disorders
[+] 12.13 - Anabolic-Androgenic Steroid Abuse
[+] 12.14 - Other Substance- Related Disorders
[+] 13 - Schizophrenia
[-] 14 - Other Psychotic Disorders
[+] 14.1 - Schizophreniform Disorder
[+] 14.2 - Schizoaffective Disorder
[+] 14.3 - Delusional Disorder and Shared Psychotic Disorder
[+] 14.4 - Brief Psychotic Disorder, Psychotic Disorder Not Otherwise Specified, and Secondary Psychotic Disorders
[+] 14.5 - Culture-Bound Syndromes
[-] 15 - Mood Disorders
[+] 15.1 - Depression and Bipolar Disorder
[+] 15.2 - Dysthymia and Cyclothymia
[+] 15.3 - Other Mood Disorders
[-] 16 - Anxiety Disorders
[+] 16.1 - Overview
[+] 16.2 - Panic Disorder and Agoraphobia
[+] 16.3 - Specific Phobia and Social Phobia
[+] 16.4 - Obsessive-Compulsive Disorder
[+] 16.5 - Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder
[+] 16.6 - Generalized Anxiety Disorder
[+] 16.7 - Other Anxiety Disorders
[+] 17 - Somatoform Disorders
[+] 18 - Chronic Fatigue Syndrome
[+] 19 - Factitious Disorders
[+] 20 - Dissociative Disorders
[-] 21 - Human Sexuality
[+] 21.1 - Normal Sexuality
[+] 21.2 - Abnormal Sexuality and Sexual Dysfunctions
[+] 21.3 - Paraphilias and Sexual Disorder Not Otherwise Specified
[+] 22 - Gender Identity Disorders
[-] 23 - Eating Disorders
[+] 23.1 - Anorexia Nervosa
[+] 23.2 - Bulimia Nervosa and Eating Disorder Not Otherwise Specified
[+] 23.3 - Obesity
[-] 24 - Normal Sleep and Sleep Disorders
[+] 24.1 - Normal Sleep
[+] 24.2 - Sleep Disorders
[+] 25 - Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified
[+] 26 - Adjustment Disorders
[+] 27 - Personality Disorders
[-] 28 - Psychosomatic Medicine
[+] 28.1 - Psychological Factors Affecting Physical Conditions
[+] 28.2 - Consultation-Liaison Psychiatry
[+] 29 - Complementary and Alternative Medicine in Psychiatry
[+] 30 - Psychiatry and Reproductive Medicine
[+] 31 - Relational Problems
[+] 32 - Problems Related to Abuse or Neglect
[+] 33 - Additional Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention
[-] 34 - Emergency Psychiatric Medicine
[+] 34.1 - Suicide
[+] 34.2 - Psychiatric Emergencies in Adults
[+] 34.3 - Psychiatric Emergencies in Children
[-] 35 - Psychotherapies
[+] 35.1 - Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy
[+] 35.2 - Brief Psychodynamic Psychotherapy
[+] 35.3 - Group Psychotherapy, Combined Individual and Group Psychotherapy, and Psychodrama
[+] 35.4 - Family Therapy and Couples Therapy
[+] 35.5 - Dialectical Behavior Therapy
[+] 35.6 - Genetic Counseling
[+] 35.7 - Biofeedback
[+] 35.8 - Behavior Therapy
[+] 35.9 - Cognitive Therapy
[+] 35.10 - Hypnosis
[+] 35.11 - Interpersonal Therapy
[+] 35.12 - Psychiatric Rehabilitation
[+] 35.13 - Combined Psychotherapy and Pharmacology
[-] 36 - Biological Therapies
[+] 36.1 - General Principles of Psychopharmacology
[+] 36.2 - Medication-Induced Movement Disorders
[+] 36.3 - α2-Adrenergic Receptor Agonists: Clonidine and Guanfacine
[+] 36.4 - β-Adrenergic Receptor Antagonists
[+] 36.5 - Anticholinergics and Amantadine
[+] 36.6 - Anticonvulsants: Gabapentin, Pregabalin, Tiagabine, Levetiracetam, Topiramate, and Zonisamide
[+] 36.7 - Antihistamines
[+] 36.8 - Barbiturates and Similarly Acting Drugs
[+] 36.9 - Benzodiazepines and Drugs Acting on Benzodiazepine Receptors
[+] 36.10 - Bupropion
[+] 36.11 - Buspirone
[+] 36.12 - Calcium Channel Inhibitors
[+] 36.13 - Carbamazepine and Oxcarbazepine
[+] 36.14 - Cholinesterase Inhibitors and Memantine
[+] 36.15 - Dantrolene
[+] 36.16 - Disulfiram and Acamprosate
[+] 36.17 - Dopamine Receptor Agonists and Precursors: Apomorphine, Bromocriptine, Levodopa, Pergolide, Pramipexole, and Ropinirole
[+] 36.18 - Dopamine Receptor Antagonists: Typical Antipsychotics
[+] 36.19 - Lamotrigine
[+] 36.20 - Lithium
[+] 36.21 - Melatonin Agonists: Ramelteon and Melatonin
[+] 36.22 - Mirtazapine
[+] 36.23 - Monoamine Oxidase Inhibitors
[+] 36.24 - Nefazodone
[+] 36.25 - Opioid Receptor Agonists: Methadone, Buprenorphine, and Levomethadyl
[+] 36.26 - Opioid Receptor Antagonists: Naltrexone, Nalmefene, and Naloxone
[+] 36.27 - Phosphodiesterase-5 Inhibitors
[+] 36.28 - Selective Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors
[+] 36.29 - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
[+] 36.30 - Serotonin–Dopamine Antagonists: Atypical Antipsychotics
[+] 36.31 - Sympathomimetics and Related Drugs
[+] 36.32 - Thyroid Hormones
[+] 36.33 - Trazodone
[+] 36.34 - Tricyclics and Tetracyclics
 [+] 36.35 - Valproate
[+] 36.36 - Yohimbine
[+] 36.37 - Brain Stimulation Methods
[+] 37 - Child Psychiatry: Assessment, Examination, and Psychological Testing
[+] 38 - Mental Retardation
[+] 39 - Learning Disorders
[+] 40 - Motor Skills Disorder: Developmental Coordination Disorder
[+] 41 - Communication Disorders
[+] 42 - Pervasive Developmental Disorders
[+] 43 - Attention-Deficit Disorders
[+] 44 - Disruptive Behavior Disorders
[+] 45 - Feeding and Eating Disorders of Infancy or Early Childhood
[+] 46 - Tic Disorders
[+] 47 - Elimination Disorders
[-] 48 - Other Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence
[+] 48.1 - Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood
[+] 48.2 - Stereotypic Movement Disorder and Disorder of Infancy, Childhood, or Adolescence Not Otherwise Specified
[-] 49 - Mood Disorders and Suicide in Children and Adolescents
[+] 49.1 - Depressive Disorders and Suicide in Children and Adolescents
[+] 49.2 - Early-Onset Bipolar Disorders
[-] 50 - Anxiety Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence
[+] 50.1 - Obsessive-Compulsive Disorder of Infancy, Childhood, and Adolescence
[+] 50.2 - Posttraumatic Stress Disorder of Infancy, Childhood, and Adolescence
[+] 50.3 - Separation Anxiety Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Social Phobia
[+] 50.4 - Selective Mutism
[+] 51 - Early-Onset Schizophrenia
[+] 52 - Adolescent Substance Abuse
[+] 53 - Child Psychiatry: Additional Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention
[-] 54 - Psychiatric Treatment of Children and Adolescents
[+] 54.1 - Individual Psychotherapy
[+] 54.2 - Group Psychotherapy
[+] 54.3 - Residential, Day, and Hospital Treatment
[+] 54.4 - Biological Therapies
[+] 54.5 - Psychiatric Treatment of Adolescents
[-] 55 - Child Psychiatry: Special Areas of Interest
[+] 55.1 - Forensic Issues in Child Psychiatry
[+] 55.2 - Adoption and Foster Care
[+] 55.3 - Child Maltreatment and Abuse
[+] 55.4 - Impact of Terrorism on Children
[+] 56 - Geriatric Psychiatry
[-] 57 - End of Life Care and Palliative Medicine
[+] 57.1 - Palliative Medicine and Pain Management
[+] 57.2 - Euthanasia and Physician-Assisted Suicide
[+] 58 - Clinical-Legal Issues in Psychiatry
[+] 59 - Ethics in Psychiatry
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> F r o n t o f B o o k > D r u g s U s e d i n P s y c h i a t r y

Drugs Used i n Psychi atry

T h i s g u i d e c o n t a i n s c o l o r r e p r o d u c t i o n s o f s o m e c o m m o
p r o p r i e t a r y f o r m s o f t a b l e t s a n d c a p s u l e s . A â € s y m b o
a v a i l a b l e . C h e c k d i Ar le t c h t ol uy g w
h i t h e t hp eh o mt oa sn u af ar ec t iu nr te er n. d (e d a s
t h i s g u i d e s h o u l d b e u s )e d o n l y a s a q u i c k i d e n t i f i c a t i
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
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> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 - T h e P a t i e n t â € “ D o c t o r R e l a t i o n s

1
The Pati ent–Doctor Rel ati onshi p

T h e q u a l i t y o f p a t i e n t â € “ d o c t o r o r p a t i e n t â € “ t h e r a p i s t
c a p a c i t y t o d e v e l o p a n e f f e c t i v e r e l a t i o n s h i p r e q u i r e s
r i g o r o u s e d u c at io n i n t h e t e c h n i q u e s o f t a l k i n g a n d l i
d o c t o r s a n d t he r a p i s t s m u s t l e a r n t o l i s t e n . T h e y n e e d
a n d t h e p a t i e n t a r e s a y i n g a n d t o t hF ei g u). .n 1d A-e 1r pc hu yr sr ie cn i t as n o wf
m o n i t o r s b o t h t h e c o n t e n t o f ta hc et u isa nal t yl ey) r aa cn t d i o t nh e ( wp hr ao t c et sh se
o r t h em ed aot noc t so ar y ) r e a l i z e s t h a t c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t
p e r s o n b e l i e v e s a b o u t h i m s e l f o r h e r s e l f ; w h a t h e o r s
r e a l l y i s .
A n e f f e c t i v e r e l a t i o n s h i p i s c h a r a c t e r i z e d b y g o o d r a p
r e s p o n s i v e n e s s t h a t p r o m o t e s t h e d e v e l o p m e n t o f a c o n
b e t w e e n t h e d o c t o r a n d t h e p a t i e n t . F r e q u e n t l y , t h e d o
t h a t t h e y c a n n o t t e l l a n y o n e e l s e . M o s t p a t i e n t s t r u s t
b e t r a y e d . P a t i e n t s w h o f e e l t h a t s o m e o n e k n o w s t h e m ,
I n h i s e s s a y , â € œ C a r i n g f o r t h e P a t i e n t â € F rF ai ng c). ,i s1 - P2 e a
w r o t e :
T h e g o o d p h y s i c i a n k n o w s h i s p a t i e n t s t h r o u g h a n d t h r
u n d e r s t a n d i n g m u s t b e l a v i s h l y d i s p e n s e d , b u t t h e r e w
s a t i s f a c t i o n o f t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e . O n e o f t h e e
o f t h e c a r e o f t h e p a t i e n t i s i n c a r i n g f o r t h e p a t i e n t

E s t a b l i s h i n g R a p p o r t
E k k e h a r d O t h m e r a n d S i e g l i n d e O t h m e r d e f i n e d t h e d e v
p a t i e n t s a n d i n t e r v i e w e r s a t e a s e ; ( 2 ) f i n d i n g p a t i e n t s
b e c o m i n g a n a l l y ; ( 4 ) s h o w i n g e x p e r t i s e ; ( 5 ) e s t a b l i s h
o f e m p a t h i c l i s t e n e r , e x p e r t , a n d a u t h o r i t y . TAa sb l pe a r1 t - o
1) t h a t e n a b l e s i n t e r v i e w e r s t o r e c o g n i z e p r o b l e m s a n d
I n o n e s u r v e y o f 7 0 0 p a t i e n t s , p a t i e n t s s u b s t a n t i a l l y
l i s t e n a n d c o n s i d e r t h e i r f e e l i n g s , t h a t p h y s i c i a n s d o
s o c i o e c o n o m i c b a c k g r o u n d o f t h e i r f a m i l i e s , a n d t h a t p
l a n g u a g e .
E v a l u a t i n g t h e p r e s s u r e s i n p a t i e n t s ' e a r l y l i v e s h e l p
o r u n h e a l t h y , a r e t h e r e s u l t o f a c o n s t a n t i n t e r p l a y o
b e h i n d a t r a c e o f i t s i n f l u e n c e a n d c o n t i n u e s t o m a n i f
t h e s u s c e p t i b i l i t y o f t h e h u m a n b e i n g i n v o l v e d . P a s t a
p o s s i b l e .

E m p a t h y
E m p a t h y i s a w a y o f i n c r e a s i n g r a p p o r t . I t i s a n e s s e n
c a p a c i t y . A n i n c a p a c i t y f o r n o r m a l u n d e r s t a n d i n g o f w h
p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e s , s u c h a s a n t i s o c i a l a n d n a r c i
c r e a t e d , i t c a n b e f o c u s e d a n d d e e p e n e d t h r o u g h t r a i n
v a r i e t y o f w a y s . A n e m p a t h i c p s y c h i a t r i s t m a y a n t i c i p a
a r t i c u l a t e w h a t t h e y a r e f e e l i n g . N o n v e r b a l c u e s , s u c h
t o t h e p s y c h i a t r i s t c a n b e u n d e r s t o o d a n d c l a r i f i e d .
P a t i e n t s s o m e t i m e s s a y , â € œ H o w c a n y o u u n d e r s t a n d m e
p s y c h i a t r y , h o w e v e r , i s p r e d i c a t e d o n t h e b e l i e f t h a t
u n d e r s t a n d t h e m . T h e s h a r e d e x p e r i e n c e o f b e i n g h u m a
o n g o i n g t h e r a p y , p a t i e n t s d r a w c o m f o r t f r o m k n o w i n g t

T r a n s f e r e n c e
T r a n s f i e s r e gn ec ne e r a l l y d e f i n e d a s t h e s e t o f e x p e c t a t i o n s ,
p a t i e n t â € “ d o c t o r r e l a t i o n s h i p . T h e y a r e b a s e d n o t n e c e
r a t h e r , o n r e p e a t e d e x p e r i e n c e s t h e p a t i e n t h a s h a d w
T r a n s f e r e n t i a l A t t i t u d e s
T h e p a t i e n t ' s a t t i t u d e t o w a r d t h e p h y s i c i a n
a p t i s t o
f i g u r e s . T h e p a t i e n t ' s a t t i t u d e c a n r a n g e
o n e f r o m o f
P . 2
t h e p a t i e n t ' s b e s t i n t e r e s t a t h e a r t , t h r o u g h o n e o f o v
a n e x p e c t a t i o n t h a t t h e d o c t o r w i l l b e c o n t e m p t u o u s a

F I G U R TE h e1 - a1 c t i v e l i s t e n i n g d e s c r i b e d i n t h e t e x t i s i l
t h e p a t i e n t i s e x p e r i e n c i n g . T h e p s y c h i a t r i s t H a r r y S
t h e p a t i e n t ' s l i f e . ( C o u r t e s y o f C o r b i s ) .

R o l e o f t h e P s y c h i a t r i s t v e r s u s t h e N o n p s y c h i a
I n m a n y r e s p e c t s , t h e r o l e o f a p s y c h i a t r i s t d i f f e r s f r
s a m e f r o m t h e p s y c h i a t r i s t a s t h e y d o f r o m o t h e r p h y s
p r e s c r i b e m e d i c a t i o n t o c u r e a n i l l n e s s , t h e y m a y w e l l
o r a n g r y i f i t d o e s n o t o c c u r . T r a n s f e r e n t i a l r e a c t i o n s
e x a m p l e , i n i n t e n s i v e i n s i g h t - o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p y t
t r e a t m e n t . I n s o m e t y p e s o f t h e r a p y , a p s y c h i a t r i s t i s
i s , t h e m o r e a p a t i e n t ' s t r a n s f e r e n t i a l f a n t a s i e s a n d c
f a n t a s i e s a r e s t i m u l a t e d a n d p r o j e c t e d , t h e p s y c h i a t r i
c o n c e r n s a f f e c t a l l t h e i m p o r t a n t r e l a t i o n s h i p s i n t h e
u n d e r s t a n d t r a n s f e r e n c e a t t i t u d e s i n t h a t i n t e n s i v e w a
t r a n s f e r e n c e i s n e c e s s a r y f o r o p t i m a l t r e a t m e n t r e s u l t

F I G U R FE r a1 n- c2 i s W . P e a b o d y , M . D . ( 1 8 8 1 â € “ 1 9 2 7 ) . ( C o u r t
T h e d o c t o r ' s w o r d s a n d d e e d s h a v e a p o w e r f a r b e y o n d
p a t i e n t ' s d e p e n d e n c e o n t h e d o c t o r . H o w a p a r t i c u l a r p
e v e n p h y s i c a l r e a c t i o n s .
O n e p a t i e n t r e p e a t e d l y h a d h i g h b l o o d p r e s s u r e r e a d i n
s t e r n . H e h a d n o r m a l b l o o d p r e s s u r e r e a d i n g s , h o w e v e r
s y m p a t h e t i c .

C o u n t e r t r a n s f e r e n c e
J u s t a s t h e p a t i e n t b r i n g s t r a n s f e r e n t i a l a t t i t u d e s t o
c o u n t e r t r a n s f e r e n t i a l r e a c t i o n s t o t h e i r p a t i e n t s . C o u
d i s r u p t i v e t o t h e p a t i e n t â € “ d o c t o r r e l a t i o n s h i p , b u t i t
e r o t i c i z e d r e a c t i o n s t o p a t i e n t s . J u s t a s p a t i e n t s h a v
e x p l o i t a t i o n ,
P . 3
o b j e c t i v i t y , c o m f o r t , a n d r e l i e f â € ” p h y s i c i a n s o f t e n h a
p a t i e n t s a r e t h o u g h t o f a s g o o d p a t i e n t s i f t h e i r e x p r
b i o l o g i c a l d i s o r d e r , i f t h e y a r e c o m p l i a n t w i t h t r e a t m e
e x p e c t a t i o n s a r e n o t m e t , t h e p a t i e n t m a y b e d i s a p p r o

T a b l e 1 - 1 C h e c k l i s t f o r C l i n i c i a n s

T h e f o l l o w i n g c h e c k l i s t a l l o w s c l i n i c i a n s t o r a t e t h e
d e t e c t a n d e l i m i n a t e w e a k n e s s e s i n i n t e r v i e w s t h a t f
â € œ n o , â € o r â € œ n o t a p p l i c a b l e . â €

Y e sN o N / A

1 . I p u t t h e p a t i e n t a t e a s e . â € â € â €
” ” ”

2 . I r e c o g n i z e d t h e p a t i e n t ' s s t a t e o fâ € m âi n€ d â. €
” ” ”

3 . I a d d r e s s e d t h e p a t i e n t ' s d i s t r e s s â. € â € â €
” ” ”

4 . I h e l p e d t h e p a t i e n t w a r m u p . â € â € â €
” ” ”

5 . I h e l p e d t h e p a t i e n t o v e r c o m e s u s pâ i €c i â o € u sâ n€ e s s .
” ” ”

6 . I c u r b e d t h e p a t i e n t ' s i n t r u s i v e n e sâ s€ . â € â €
” ” ”

7 . I s t i m u l a t e d t h e p a t i e n t ' s v e r b a l pâ r €o dâ u€ c ât i€ o n .
” ” ”

8 . I c u r b e d t h e p a t i e n t ' s r a m b l i n g . â € â € â €
” ” ”

9 . I u n d e r s t o o d t h e p a t i e n t ' s s u f f e r i nâ g€ . â € â €
” ” ”

1 0 . I e x p r e s s e d e m p a t h y f o r t h e p a t i e n â t €' s â €s uâ f €f e r i n g .
” ” ”

1 1 . I t u n e d i n o n t h e p a t i e n t ' s a f f e c t .â € â € â €
 ” ” ”

1 2 . I a d d r e s s e d t h e p a t i e n t ' s a f f e c t . â € â € â €
” ” ”

1 3 . I b e c a m e a w a r e o f t h e p a t i e n t ' s l e âv €e l â €o f â €i n s i g h t .
” ” ”

1 4 . I a s s u m e d t h e p a t i e n t ' s v i e w o f t h âe € d âi €s o âr €d e r .
” ” ”

1 5 . I h a d a c l e a r p e r c e p t i o n o f t h e o v eâ r€ t â a€ n âd € t h e t h e
” ” ”

1 6 . I s t a t e d t h e o v e r t g o a l o f t r e a t m e nâ t€ tâ o€ tâ h€ e p a t i e n
” ” ”

1 7 . I c o m m u n i c a t e d t o t h e p a t i e n t t h a t â €I âa €m â f €a m i l i a r
” ” ”

1 8 . M y q u e s t i o n s c o n v i n c e d t h e p a t i e n tâ € t hâ a€ t â I€ a m f a m
d i s o r d e r . ” ” ”

1 9 . I l e t t h e p a t i e n t k n o w t h a t h e o r sâ h€ e â i€ s â n€ o t a l o n e
” ” ”

2 0 . I e x p r e s s e d m y i n t e n t t o h e l p t h e âp €a t âi €e n â t €.
” ” ”

2 1 . T h e p a t i e n t r e c o g n i z e d m y e x p e r t i sâ e€ . â € â €
” ” ”

2 2 . T h e p a t i e n t r e s p e c t e d m y a u t h o r i t yâ . € â € â €
” ” ”

2 3 . T h e p a t i e n t a p p e a r e d f u l l y c o o p e r a ât €i v âe €. â €
” ” ”

2 4 . I r e c o g n i z e d t h e p a t i e n t ' s a t t i t u d eâ € t oâ w€ a âr €d t h e i l l
” ” ”

2 5 . T h e p a t i e n t v i e w e d t h e i l l n e s s w i t hâ € d âi s€ t âa €n c e .
” ” ”

2 6 . T h e p a t i e n t p r e s e n t e d a s a s y m p a t hâ y€ - âc €r a âv €i n g s u f f
” ” ”

2 7 . T h e p a t i e n t p r e s e n t e d a s a v e r y i m â p € o râ t € a nâ t€ p a t i e n t
” ” ”

2 8 . T h e p a t i e n t c o m p e t e d w i t h m e f o r aâ u€ t hâ o€ r âi t€ y .
” ” ”

2 9 . T h e p a t i e n t w a s s u b m i s s i v e . â € â € â €
” ” ”

3 0 . I a d j u s t e d m y r o l e t o t h e p a t i e n t ' sâ € r oâ l € e .â €
” ” ”
 3 1 . T h e p a t i e n t t h a n k e d m e a n d m a d e a ân €o t â h € e râ € a p p o i n t m
” ” ”

R e p r i n t e d w i t h p e r m i s Ts hi eo n C fl ri on im c aO l t hI mn teWer ar svE hi, ei nw

O gt tUh osmni e,n r g D S CDC:S
A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 9 4 .

D i s l i k i n g a P a t i e n t
A p h y s i c i a n w h o a c t i v e l y d i s l i k e s a p a t i e n t i s a p t t o
c o u n t e r e m o t i o n . F o r e x a m p l e , i f t h e p h y s i c i a n i s h o s t i
a n g r i e r t h a n b e f o r e , a n d t h e r e l a t i o n s h i p d e t e r i o r a t e s
d i f f i c u l t p a t i e n t w i t h e q u a n i m i t y , t h e i n t e r p e r s o n a l r e
l e a s t i n c r e a s e d a c c e p t a n c e a n d g r u d g i n g r e s p e c t . R i s i
i n t e n s e c o u n t e r t r a n s f e r e n t i a l r e a c t i o n s a n d d i s p a s s i o n
a p p a r e n t l y s e l f - d e f e a t i n g w a y . T h e p a t i e n t n e e d s t h e d
e f f e c t i v e c o n t e x t . I f t h e d o c t o r c a n u n d e r s t a n d t h a t t h
m o s t l i k e l y r e f l e c t s t r a n s f e r e n t i a l f e a r s o f d i s r e s p e c t
e m p a t h i c t h a n o t h e r w i s e .
D o c t o r s w h o h a v e s t r o n g u n c o n s c i o u s n e e d s t o b e a l l - k
t y p e s o f p a t i e n t s . T h e s e p a t i e n t s m a y b e d i f f i c u l t f o r
p o s s i b l e o f h i s o r h e r o w n n e e d s , c a p a b i l i t i e s , a n d l i
t h e f o l l o w i n g : t h o s e w h o r e p e a t e d l y a p p e a r t o d e f e a t a
d i s e a s e w h o c o n t i n u e t o s m o k e o r d r i n k ) ; t h o s e w h o a r
r e f u s e t r e a t m e n t ) ; t h o s e w h o r e q u e s t a s e c o n d o p i n i o n
p h y s i c a l o r s o m a t i c c o m p l a i n t s t o m a s k e m o t i o n a l p r o b
h y p o c h o n d r i a s i s , o r f a c t i t i o u s d i s o r d e r s ) ; t h o s e w i t h
A l z h e i m e r ' s t y p e ) ; a n d p a t i e n t s w h o r e p r e s e n t a p r o f e s
s e l f - e s t e e m ( f o r e x a m p l e , t h o s e w h o a r e d y i n g o r i n c h

S e x u a l i t y a n d t h e P h y s i c i a n
P h y s i c i a n s a r e b o u n d t o l i k e s o m e p a t i e n t s m o r e t h a n
a n d i s t e m p t e d t o a c t o n t h e a t t r a c t i o n , s t e p p i n g b a c k
s p e c i a l t i e s i n w h i c h t h e p a t i e n t â € “ d o c t o r r e l a t i o n s h i p
i n v o l v e m e n t w i t h p a t i e n t s m a y n o t b e s t r o n g .
P . 4
I n o t h e r s p e c i a l t i e s , h o w e v e r , e s p e c i a l l y p s y c h i a t r y ,
p o w e r f u l f i g u r e i n t h e U n i t e d S t a t e s c u l t u r e a n d m a y t
a n d l o v e d . D o c t o r s t h e m s e l v e s m a y h a v e t h e i r o w n u n c o
a n d l o v i n g . T h o s e f a n t a s i e s a r e i n h e r e n t l y u n r e a l i s t i c
r o m a n t i c r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e d o c t o r a n d t h e p a t i e
s e x i s d i s c C u h s a s p e. t de r f u5 r 9t h e r i n
A n o t h e r a s p e c t o f s e x u a l i t y a s i t p e r t a i n s t o c o u n t e r t
o b t a i n i n g a s e x u a l h i s t o r y . A r e l u c t a n c e t o d o s o m a y
u n c o n s c i o u s a t t r a c t i o n t o w a r d t h e p a t i e n t . M o r e o v e r , t
i s u n c o m f o r t a b l e w i t h t h e s u b j e c t , t h u s l e a d i n g t o a n

S e l f - M o n i t o r i n g o f C o u n t e r t r a n s f e r e n c e F e e l i n g
C o u n t e r t r a n s f e r e n c e f e e l i n g s d o n o t a l w a y s h a v e t o b e
r e c o g n i z e d a n d a n a l y z e d , t o h e l p t h e d o c t o r b e t t e r u n d
a d o c t o r f e e l s b o r e d a n d r e s t l e s s w h e n w i t h a p a r t i c u l
h i s o r h e r o w n p r e o c c u p a t i o n s , t h e d o c t o r m a y s u r m i s e
a v o i d r e a l a n d p o t e n t i a l l y d i s t u r b i n g c o n c e r n s .

P h y s i c i a n s a s P a t i e n t s
A s p e c i a l e x a m p l e o f c o u n t e r t r a n s f e r e n c e i s s u e s o c c u r
a r i s e i n t h a t s i t u a t i o n i n c l u d e a n e x p e c t a t i o n t h a t t h e
t r e a t m e n t a n d t h e t r e a t i n g p h y s i c i a n ' s f e a r o f c r i t i c i s
p a t i e n t s , m o s t l i k e l y b e c a u s e p h y s i c i a n s a r e t r a i n e d t
p a t i e n t â € “ d o c t o r r e l a t i o n s h i p . F o r a p h y s i c i a n , b e i n g
a p p e a r i n g v u l n e r a b l e a n d f r i g h t e n e d â € ” b e h a v i o r s t h a t m
p a t i e n t s m a y b e r e l u c t a n t t o b e c o m e w h a t t h e y p e r c e i v
t o a s k p e r t i n e n t q u e s t i o n s f o r f e a r o f a p p e a r i n g i g n o r
t r e a t i n g p h y s i c i a n s w h o s e e t h e m s e l v e s i n t h e p a t i e n t
t r e a t i n g p h y s i c i a n .
M o d e l s o f I n t e r a c t i o n B e t w e e n D o c t o r a n d P a t
T h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n a d o c t o r a n d p a t i e n t â € ” t h e q
t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s a r e m a d e â € ” c a n t a k e d i f f e r e
f o r m u l a t e â € œ m o d e l s â € o f i n t e r a c t i o n . T h e s e a r e f l u i d
a p p r o a c h e s w i t h d i f f e r e n t p a t i e n t s a n d i n d e e d m a y h a v
c i r c u m s t a n c e s v a r y .

1. T h e p a t e r .n a I l n i s a t i pc a tm e o r dn ea l l i s t i c r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t
k n o w s b e s t . H e o r s h e w i l l p r e s c r i b e t r e a t m e n t , a n d
t h e d o c t o r m a y d e c i d e t o w i t h h o l d i n f o r m a t i o n w h e n
a l s o c a l l e d t h e â € œ a u t o c r a t i c m o d e l , â € t h e p h y s i c i a
i n t e r v i e w .
C i r c u m s t a n c e s a r i s e i n w h i c h a p a t e r n a l i s t i c a p p r o a
c o n t r o l a n d m a k e p o t e n t i a l l y l i f e - s a v i n g d e c i s i o n s w
o v e r w h e l m e d b y t h e i r i l l n e s s a n d a r e c o m f o r t e d b y a
a p p r o a c h r i s k s a c l a s h o f v a l u e s . A p a t e r n a l i s t i c o b
d e l i v e r y w h e n t h e p a t i e n t w a n t s t o e x p e r i e n c e n a t u r
2. T h e i n f o r mT ah t e i v de o cm t oo dr e li .n t h i s m o d e l d i s p e n s e s i n f o r m a
c h o i c e i s l e f t w h o l l y u p t o t h e p a t i e n t . F o r e x a m p l e
o f b r e a s t c a n c e r a n d e x p e c t w o m e n t o m a k e u p t h e i r
m o d e l m a y b e a p p r o p r i a t e f o r c e r t a i n o n e - t i m e c o n s u
w i l l b e r e t u r n i n g t o t h e r e g u l a r c a r e o f a k n o w n p h y
a n u n r e a l i s t i c a l l y a u t o n o m o u s r o l e a n d l e a v e s h i m o
3. T h e i n t e r p Dr oe ct it vo er s m wo hd oe l h. a v e c o m e t o k n o w t h e i r p a t i e
c i r c u m s t a n c e s o f t h e i r l i v e s , t h e i r f a m i l i e s , t h e i r v
r e c o m m e n d a t i o n s t h a t t a k e i n t o a c c o u n t t h e u n i q u e c
d e c i s i o n - m a k i n g i s e s t a b l i s h e d a s t h e d o c t o r p r e s e n
f i n d t h e o n e t h a t i s b e s t f o r t h a t p a r t i c u l a r p e r s o n .
m a k i n g d e c i s i o n s , b u t i s f l e x i b l e , a n d i s w i l l i n g t o
4. T h e d e l i b e Tr ha et i pv eh y ms io cd i e al n. i n t h i s m o d e l a c t s a s a f r i e
i n f o r m a t i o n , b u t i n a c t i v e l y a d v o c a t i n g a p a r t i c u l a r
d o c t o r s h o p i n g t o m o d i f y i n j u r i o u s b e h a v i o r , f o r e x a

T h e s e m o d e l s a r e o n l y g u i d e s f o r t h i n k i n g a b o u t t h e d
o t h e r , a n d a p h y s i c i a n m a y u s e a l l f o u r a p p r o a c h e s w i
n o t f r o m t h e u s e o f o n e o r a n o t h e r o f t h e m o d e l s , b u t
s w i t c h s t r a t e g i e s , e v e n w h e n i n d i c a t e d a n d d e s i r a b l e .
i n t e r p e r s o n a l w a r m t h . I t i s e n t i r e l y p o s s i b l e f o r p a t i e
a n d c o n c e r n e d . I n f a c t , a c o m m o n i m a g e o f t h e s m a l l t
( s e l d o m a w o m a n ) t o t a l l y c o m m i t t e d t o t h e w e l f a r e o f
b e d s i d e h o l d i n g t h e p a t i e n t ' s h a n d , w h o w o u l d b e i n v i t
e x a c t l y a n d w i t h o u t q u e s t i o n .

I l l n e s s B e h a v i o r
T h e i t l el rn me s s d be es hc ar vi bi oe rs p a t i e n t s ' r e a c t i o n s t o t h e e x p e r i
s o m e t i m e s bs ei ce kn, trt eoh rle em re od l et h t e h a t s o c i e t y a s c r i b e s t o p e o p
b e i n g e x c u s e d f r o m r e s p o n s i b i l i t i e s a n d t h e e x p e c t a t i o
P . 5
o b t a i n h e l p t o g e t w e l l . I l l n e s s b e h a v i o r a n d t h e s i c k
t h e i r c u l t u r a l b e l i e f s a b o u t d i s e a s e . T h e i n f l u e n c e o f
F o r s o m e d i s o r d e r s , t h i s v a r i e s l i t t l e a m o n g c u l t u r e s ,
p a t i e n t p r e s e n t s t h e c o n d i t i o n . T h e r e l a t i o n o f i l l n e s s
i m p o r t a n t . T h e a t t i t u d e s o f p e o p l e s a n d c u l t u r e s a b o u t
p e r s o n a s k s f o r h e l p , a s d o s u c h p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s
t o b e i n g i l l . S o m e p e o p l e e x p e r i e n c e i l l n e s s a s o v e r w h
o v e r c o m e o r a p uT na ib sl hel mi 1se -tn 2st et sh se ey n dt ie as l e r av r e e . a s t o b e a d d r e s
h e l p f u l q u e s t i o n s f o r m a k i n g t h e a s s e s s m e n t .

T a b l e 1 - 2 A s s e s s m e n t o f I n d i v i d u a l I l l n e

P r i o r i l l n e s s e p i s o d e s , e s p e c i a l l y i l l n e s s e s o f s t a n
C u l t u r a l d e g r e e o f s t o i c i s m
C u l t u r a l b e l i e f s c o n c e r n i n g t h e s p e c i f i c p r o b l e m
P e r s o n a l m e a n i n g o f o r b e l i e f s a b o u t t h e s p e c i f i c p r
P a r t i c u l a r q u e s t i o n s t o a s k t o e l i c i t t h e p a t i e n t ' s e
 1. W h a t d o y o u c a l l y o u r p r o b l e m ? W h a t n a m e d o e s i t
2. W h a t d o y o u t h i n k c a u s e d y o u r p r o b l e m ?
3. W h y d o y o u t h i n k i t s t a r t e d w h e n i t d i d ?
4. W h a t d o e s y o u r s i c k n e s s d o t o y o u ?
5. W h a t d o y o u f e a r m o s t a b o u t y o u r s i c k n e s s ?
6. W h a t a r e t h e c h i e f p r o b l e m s t h a t y o u r s i c k n e s s h a
7. W h a t a r e t h e m o s t i m p o r t a n t r e s u l t s y o u h o p e t o r
8. W h a t h a v e y o u d o n e s o f a r t o t r e a t y o u r i l l n e s s ?

C o u r t e s y o f M a c k L i p k i n , J r . , M . D .

P s y c h i a t r i c v e r s u s M e d i c a l - S u r g i c a l I n t e r v i e w
M a c k L i p k i n , J r . , d e s c r i b e d t h r e e f u n c t i o n s o f m e d i c a l
m a i n t a i n a t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p , a n Td a bt ol ) e. c 1oT -m
h 3em su en i c a
f u n c t i o n s a r e e x a c t l y t h e s a m e i n p s y c h i a t r i c a n d s u r g
m e c h a n i s m s u s e d i n i l l n e s s , b o t h a d a p t i v e a n d m a l a d a p
d e p r e s s i o n , r e g r e s s i o nT ,a b dl ) ee. n 1iP a-h l4y, s ia cn i g ae nr s, m
a nu ds t d ae np te in cd i ep na c t ye
s u c h r e a c t i o n s i f t r e a t m e n t a n d i n t e r v e n t i o n a r e t o b e
P s y c h i a t r i c i n t e r v i e w s h a v e t w o m a j o r t e c h n i c a l g o a l s :
s y m p t o m c l a s s i f i c a t i o n . T h e s e g o a l s a r e r e f l e c t e d i n t
s t y l e a n d t h e s y m p t o mI n- so ir gi eh nt i-t noe trd ei, er vno itr ee wdd ie ns gc r ai tp tt ei vm ep , t s s t t yo l ee .
a n x i e t i e s , as ny dm pd t e o f me a-n ops rpe i rs eo. na t Tc eh de e m p h a s i z e s t h e c l a s s i f i c a
d y s f u n c t i o n s a s d e f i n e d b y s p e c i f i c d i a g n o s t i c c a t e g o r
c o m p a t i b l e . A d i a g n o s i s c a n b e d e s c r i b e d a s p r e c i s e l y
a n d f a m i l y h i s t o r y a n d b y u n d e r s t a n d i n g a p a t i e n t ' s p e
P s y c h i a t r i c p a t i e n t s o f t e n c o n t e n d w i t h s t r e s s e s a n d p
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r . T h e s e s t r e s s e s i n c l u d e t h e s t i g m
h a v e a m e d i c a l o r s u r g i c a l p r o b l
e m t h a n a m e n t a l p r o b
o d d i t i e s o f b e h a v i o r ; a n d i m p a i r m e n t s o f i n s i g h t a n d j
p s y c h i a t r i c p a t i e n t s o f t e n f i n d i t d i f f i c u l t t o d e s c r i b
o b t a i n i n f o r m a t i o n f r o m o t h e r s o u r c e s . F a m i l y m e m b e r s
p s y c h i a t r i c h i s t o r y , r e s p o n s e s t o m e d i c a t i o n , a n d p r e c
t h e m s e l v e s .
P s y c h i a t r i c p a t i e n t s m a y n o t b e a b l e t o t o l e r a t e a t r a
F o r i n s t a n c e , a p a t i e n t w h o h a s i n c r e a s e d a g i t a t i o n o r
o r q u e s t i o n i n g . I n s u c h c a s e s , p h y s i c i a n s m u s t b e p r e
t h e p a t i e n t i s a b l e , s t o p p i n g a n d r e t u r n i n g w h e n t h e p
S t u d i e s s h o w t h a t a b o u t 6 0 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s w i t
p e r i o d a n d t h a t p a t i e n t s w i t h m e n t a l d i s o r d e r s a r e t w i
N o n p s y c h i a t r i c p h y s i c i a n s s h o u l d b e k n o w l e d g e a b l e a b o
t e c h n i q u e s u s e d t o t r e a t t h e m .

B i o p s y c h o s o c i a l M o d e l
I n 1 9 7 7 , G e o r g e E n g e l a t t h e U n i v e r s i t y o f R o c h e s t e r ,
o f d i s e a s e , w h i c h s t r e s s e d a n i n t e g r a t e d s y s t e m s a p p r
d e r i v e d f r o m g e n be ir oa l l o gs iy cs eat mle pmshsya sst t ihezemeo sr y t . h eT h ae n a t o m i c a l , s t r
o f d i s e a s e a n d i t s e f f e c t s p o s n y c t hh oe l op gaei t m ci ape lhn at s's ys i sz tbe ei s om l t o h g e i c e a f l f
p s y c h o d y n a m i c f a c t o r s , m o t i v a t i o n , a n d p e r ss oo cn i aa l l i t y o n
s y s t ee mm p h a s i z e s c u l t u r a l , e n v i r o n m e n t a l , a n d f a m i l i a l i
p o s t u l a t e d t h a t e a c h s y s t e m a f f e c t s , a n d i s a f f e c t e d b
i l l n e s s i s a d i r e c t r e s u l t o f a p e r s o n ' s p s y c h o l o g i c a l
u n d e r s t a n d i n g o f d i s e a s e a n d t r e a t m e n t .
A d r a m a t i c e x a m p l e o f E n g e l ' s c o n c e p t i o n o f t h e b i o p s
d e a t h a n d p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . A f t e r i n v e s t i g a t i n g 1
o r e v e n d e a t h c a n b e a s s o c i a t e d w i t h p s y c h o l o g i c a l s t
t h e f o l l o w i n g : t h e d e a t h o f a c l o s e f r i e n d , g r i e f , a n n i
l e t d o w n a f t e r t h e t h r e a t h a s p a s s e d , a n d r e u n i o n o r t r
P . 6

T a b l e 1 - 3 T h r e e F u n c t i o n s o f t h e M e d i
 F u n c t i o n s O b j e c t i v e s S k i l l s

I . D e t e r m i n i n g
t h e n a t u r 1.e T oo f e n a b l e t h e c 1.l Ki nn io cw i l ae nd gt eo b a s e o f d i s e a s e
t h e p r o b l e em s t a b l i s h a d i a g pn ro os bi ls e mo sr , a n d c l i n i c a l h y p
r e c o m m e n d f u r t h em r u l dt i i ap gl ne o cs ot in cc e p t u a l d o m a i n
p r o c e d u r e s , s u g gs eo sc t i o ac uc l ot uu rr sa el , p s y c h o d y n a m
o f t r e a t m e n t , a 2.n Ad b pi lr i e t dy i c t t o t eh l ei c i t d a t a f o r
n a t u r e o f t h e i l l d n o e ms as i n s ( e n c o u r a g i n g t h e p
h e r s t o r y : o r g a n i z i n g t h e f
t h e f o r m o f q u e s t i o n s , t h e
s y m p t o m s , t h e m e n t a l s t a t u
3. A b i l i t y t o p e r c e i v e d a t a f r
( h i s t o r y , m e n t a l s t a t u s e x
p h y s i c i a n ' s s u b j e c t i v e r e s
n o n v e r b a l c u e s , l i s t e n i n g
4. H y p o t h e s i s g e n e r a t i o n a n d
5. D e v e l o p i n g a t h e r a p e u t i c r
I I )

I I . D e v e l o p i n g
a n d 1. T h e p a t i e n t ' s w 1.i D l l e i f ni gn ni ne gs s t ht eo n a t u r e o f t h e
m a i n t a i n i n g p r oa v i d e d i a g n o s 2. t A i c
l l oi w
n fi o
n r
g m ta ht e
i o pn a t i e n t t o t e l
t h e r a p e u t 2.i Rc e l i e f o f p h y s i 3.c H a le a ar ni dn g , b e a r i n g , a n d t o l e
r e l a t i o n s h pi ps y c h o l o g i c a l d i es xt pr re es ss s i o n o f p a i n f u l f e e l i
3. W i l l i n g n e s s t o 4.a Ac pc pe rp ot p ra i a t e a n d g e n u i n e i n
t r e a t m e n t p l a n o sr u pa p po rr ot ,c e as ns d o cf o g n i t i v e u n d
n e g o t i a t i o n 5. A t t e n d i n g t o c o m m o n p a t i e n
4. P a t i e n t s a t i s f a c et m i ob na r r a s s m e n t , s h a m e , a n d
5. P h y s i c i a n s a t i s6.f Ea lc i t c i i o t ni n g t h e p a t i e n t ' s p e r
7. D e t e r m i n i n g t h e n a t u r e o f
8. C o m m u n i c a t i n g i n f o r m a t i o n
t r e a t m e n t ( f u n c t i o n I I I )

I I I .
C o m m u n i c 1.a Pt ia nt gi e n t ' s u n d e r 1.s Dt ea tn ed ri m n gi n io nf g t ht he e n a t u r e o f
i n f o r m a t i o n i l l n e
a n d s s ( f u n c t i o n I )
i m p l e m e n t2. i Pn ag t i a e n t ' s u n d e r 2.s Dt ea vn ed li on pg i no gf at h te h e r a p e u t i c r
t r e a t m e n t sp ul ga gn e s t e d d i a g n oI Is )t i c
p r o c e d u r e s 3. E s t a b l i s h i n g t h e d i f f e r e n c
3. P a t i e n t ' s u n d e r s bt ea tn wd ei en ng po hf y t s h i ec i a n a n d p a t i
t r e a t m e n t p o s s i4. b E i dl ui tc i ae t s i o n a l s t r a t e g i e s
4. C o n s e n s u s b e t w 5.e Ce ln i np i hc y a s l i cn i e a g n o t i a t i o n s f o r c
a n d p a t i e n t a b o u t t h e a b o v e
i t e m s 1 t o 3
5. I n f o r m e d c o n s e n t
6. I m p r o v e c o p i n g m e c h a n i s m s
7. L i f e s t y l e c h a n g e s

R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m L a z a r e A , B i r d J , L i p
A n i n t e g r a t i v e c o n c e p t u a l f r a m e w o r k . I n : L i p k i n J r M
S p r i n g e r ; 1 9 8 9 : 1 0 3 .

T h e p a t i e n t â € “ d o c t o r r e l a t i o n s h i p i s a c r i t i c a l c o m p o n
w o r k i n g k n o w l e d g e o f t h e p a t i e n t ' s m e d i c a l s t a t u s a n d
s o c i o c u l t u r a l m i l i e u a f f e c t t h e m e d i c a l c o n d i t i o n .

T a b l e 1 - 4 P r e d i c t a b l e R e a c t i o n s t o I l l n e s

I n t r a p s y c h i c C l i n i c a l

L o w e r e d s e l f i m a g e â † ’ A nl ox si es t yâ † o’ r g dr ei ep fr e s s i o n
 T h r e a t t o h o m e o s t a s i s Dâ e† n’ i af el a or r a n x i e t y

F a i l u r e o f ( s e l f ) c a r e Dâ e† p’ r he es ls pi lo en s s n e s s , h o p e l e s s n e s
B a r g a i n i n g a n d b l a m i n g

S e n s e o f l o s s o f c o n t r R
o le g âr †e ’ s ss i ho an m e ( g u i l t )
I s o l a t i o n
D e p e n d e n c y
A n g e r
A c c e p t a n c e

C o u r t e s y o f M a c k L i p k i n , J r , M . D .

S p i r i t u a l i t y
T h e r o l e o f s p i r i t u a l i t y a n d r e l i g i o n i n s i c k n e s s a n d h
t h a t i t b e c o m e p a r t o f t h e b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l . S o m
p r a y e r , a n d d e v o t i o n a l a c t s h a v e p o s i t i v e i n f l u e n c e s o
a t t e n d e d t o b y t h e o l o g i a n s t h a n b y p h y s i c i a n s ; h o w e v e
s e n s i t i v e t o t h e i r p a t i e n t s ' r e l i g i o u s b e l i e f s . I n s o m e
s o m e r e l i g i o u s g r o u p s t o a c c e p t b l o o d t r a n s f u s i o n s . I n
b e l i e f s , t h e w i s e p h y s i c i a n w i l l w e l c o m e t h e c o l l a b o r a

I n t e r v i e w i n g E f f e c t i v e l y
O n e o f t h e p h y s i c i a n ' s m o s t i m p o r t a n t t o o l s i s t h e a b i
g a t h e r t h e d a t a n e c e s s a r y t o u n d e r s t a n d a n d t r e a t p a t
P . 7
a n d , i n t h e p r o c e s s , t o i n c r e a s e p a t i e n t s ' u n d e r s t a n d i
M a n y f a c t o r s i n f l u e n c e b o t h t h e c o n t e n t a n d t h e p r o c e
s i g n i f i c a n t l y i n f l u e n c e r e a c t i o n s a s w e l l a s t h e e m o t i
s i t u a t i o n s â € ” i n c l u d i n g w h e t h e r p a t i e n t s a r e s e e n o n a
o r a s o u t p a t i e n t s â € ” s h a p e t h e q u e s t i o n s a s k e d a n d t h e
i n t e r r u p t i o n s , t h e u s e o f a n i n t e r p r e t e r , n o t e t a k i n g ,
r e m i s s i o n â € ” i n f l u e n c e t h e c o n t e n t a n d p r o c e s s o f t h e
o r i e n t a t i o n s a l s o h a v e a s i g n i f i c a n t i m p a c t . E v e n t h e
p a t i e n t s s p e a k a n d w h a t t h e y d o o r d o n o t s a y a s t h e y
d o c t o r .

B e g i n n i n g t h e I n t e r v i e w
H o w a p h y s i c i a n b e g i n s a n i n t e r v i e w p r o v i d e s a p o w e r f
o f t h e i n t e r v i e w p r o c e e d s . P a t i e n t s a r e o f t e n a n x i o u s
i n t i m i d a t e d . A p h y s i c i a n w h o c a n e s t a b l i s h r a p p o r t q u i
c o n d u c t i n g a p r o d u c t i v e e x c h a n g e o f i n f o r m a t i o n . T h i s
t r e a t m e n t g o a l s .
P h y s i c i a n s s h o u l d i n i t i a l l y m a k e s u r e t h a t t h e y k n o w a
P h y s i c i a n s s h o u l d i n t r o d u c e t h e m s e l v e s t o o t h e r p e o p l
w a n t s a n o t h e r p e r s o n p r e s e n t d u r i n g t h e i n i t i a l i n t e r v
b u t t h e p h y s i c i a n s h o u l d a l s o a t t e m p t t o s p e a k w i t h p
d o c t o r t o k n o w b u t w o u l d b e r e l u c t a n t t o s a y i n f r o n t
P a t i e n t s h a v e a r i g h t t o k n o w t h e p o s i t i o n a n d p r o f e s s
s t u d e n t s s h o u l d i n t r o d u c e t h e m s e l v e s a s s u c h a n d n o t
c o n s u l t a n t s ( c a l l e d i n b y a n o t h e r p h y s i c i a n t o s e e t h e
i n t e r v i e w t o t e a c h s t u d e n t s r a t h e r t h a n t o t r e a t t h e p
A f t e r t h e i n t r o d u c t i o n s a n d o t h e r i n i t i a l a s s e s s m e n t s
f o l l o w s : â € œ C a n y o u t e l l m e a b o u t t h e t r o u b l e s t h a t b
h a v i n g . â € F o l l o w i n g u p w i t h a s e c o n d o n e s u c h a s â € œ W
i n f o r m a t i o n t h a t p a t i e n t s w e r e r e l u c t a n t t o g i v e i n i t i a
h e a r i n g a s m u c h a s a p a t i e n t w a n t s t o s a y .
A l e s s d i r e c t i v e a p p r o a c h i s t o a s k a p a t i e n t â € œ W h e r
p a t i e n t h a s b e e n r e f e r r e d b y a n o t h e r d o c t o r f o r c o n s u l
a l r e a d y k n o w s s o m e t h i n g a b o u t t h e p a t i e n t . F o r i n s t a n
s o m e t h i n g a b o u t w h a t h a s b e e n t r o u b l i n g y o u b u t I ' d l i
e x p e r i e n c i n g . â €
M o s t p a t i e n t s d o n o t s p e a k f r e e l y u n l e s s t h e y h a v e p r
P h y s i c i a n s w h o h a v e a t t e n d e d t o s u c h f a c t o r s a s p r i v a
p a t i e n t s t h a t w h a t t h e y s a y i s i m p o r t a n t a n d w o r t h y o f
S o m e t i m e s a p a t i e n t w i l l a p p e a r f r i g h t e n e d a t t h e b e g i
s e e m s t o b e t h e c a s e , t h e p h y s i c i a n m a y c o m m e n t o n t
e n c o u r a g e t h e p a t i e n t t o t a l k a b o u t h i s o r h e r f e e l i n g
f i r s t s t e p i n u n d e r s t a n d i n g a n d r e d u c i n g i t . A n e x a m p l
a n x i o u s a b o u t t a l k i n g w i t h m e . I s t h e r e a n y t h i n g I c a n
k n o w i t c a n b e f r i g h t e n i n g t o t a l k t o a d o c t o r , e s p e c i
f o r y o u a s p o s s i b l e . I s t h e r e a n y t h i n g y o u c a n p u t y o u
A n o t h e r i m p o r t a n t i n i t i a l q u e s t i o n i s â € œ W h y n o w ? â € A
p a r t i c u l a r t i m e t o a s k f o r h e l p . T h e r e a s o n m a y b e a s
h o w e v e r , p e o p l e s e e k o u t d o c t o r s a s t h e r e s u l t o f p a r t
b e t h o u g h t o f a s p r e c i p i t a n t s , a n d t h e y o f t e n c o n t r i b u
p r e c i p i t a n t s i n c l u d e r e a l o r s y m b o l i c l o s s e s , s u c h a s
a n n i v e r s a r i e s ) ; a n d p h y s i c a l c h a n g e s , s u c h a s t h e p r e

T h e I n t e r v i e w P r o p e r
I n t h e i n t e r v i e w p r o p e r , p h y s i c i a n s d i s c o v e r i n d e t a i l
f a c i l i t a t e s t h e i d e n t i f i c a t i o n o f r e l e v a n t p r o b l e m s i n
T h c e o n t oe f n t a n i n t e r v i e w i s l i t e r a l l y w h a t i s s a i d b e t w e e n
m e n t i o pn re od c. oe fsT sht eh e i n t e r v i e w i s w h a t o c c u r s n o n v e r b a l l y
t h e i n t e r v i e w b e n e a t h t h e s u r f a c e . P r o c e s s i n v o l v e s f e
P a t i e n t s m a y u s e b o d y l a n g u a g e t o e x p r e s s f e e l i n g s t h
t e a r i n g a t a t i s s u e b y a p a t i e n t w i t h a n a p p a r e n t l y c a
a n x i e t y - p r o v o k i n g s u b j e c t o n t o a n e u t r a l t o p i c w i t h o u t
t o a p a r t i c u l a r t o p i c , r e g a r d l e s s o f w h a t d i r e c t i o n t h e
a s i d e s c a n r e v e a l s e r i o u s u n d e r l y i n g c o n c e r n s , f o r e x a
s o m e o n e w i t h t h e s a m e s y m p t o m s a s m y s o n , a n d t h a t p

S p e c i f i c T e c h n i q u e s
T a b l el i 1s -t 5s s o m e c o m m o n i n t e r v i e w t e c h n i q u e s . O t h e r s a
P . 8

T a b l e 1 - 5 C o m m o n I n t e r v i e w T e c h n i q

1. E s t a b l i s h r a p p o r t a s e a r l y i n t h e i n t e r v i e w a s p o s
2. D e t e r m i n e t h e p a t i e n t ' s c h i e f c o m p l a i n t .
3. U s e t h e c h i e f c o m p l a i n t t o d e v e l o p a p r o v i s i o n a l d
4. R u l e t h e v a r i o u s d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s o u t o r i
5. F o l l o w u p o n v a g u e o r o b s c u r e r e p l i e s w i t h e n o u g h
q u e s t i o n .
6. L e t t h e p a t i e n t t a l k f r e e l y e n o u g h t o o b s e r v e h o w
7. U s e a m i x t u r e o f o p e n - e n d e d a n d c l o s e d - e n d e d q u e
8. D o n ' t b e a f r a i d t o a s k a b o u t t o p i c s t h a t y o u o r t h
9. A s k a b o u t s u i c i d a l t h o u g h t s .
1 .0 G i v e t h e p a t i e n t a c h a n c e t o a s k q u e s t i o n s a t t h e
1 .1 C o n c l u d e t h e i n i t i a l i n t e r v i e w b y c o n v e y i n g a s e n s

R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m A n d r e a s e n N C , B l a c k
A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 1 9 9 1 .

O p e n - E n d e d V e r s u s C l o s e d - E n d e d Q u e s t i o n s
I n t e r v i e w i n g a n y p a t i e n t i n v o l v e s a f i n e b a l a n c e b e t w e
n e c e s s a r y d a t a f o r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . M o s t e x p e
q u e s t i o n i n g , c o n t i n u e s b y b e c o m i n g s p e c i f i c , a n d c l o s
A n e x a m p l e o f a n o p e n - e n d e d q u e s t i o n i s â € œ C a n y o u t
â € œ H o w l o n g h a v e y o u b e e n t a k i n g t h e m e d i c a t i o n ? â € C
q u i c k r e s p o n s e s a b o u t a c l e a r l y d e l i n e a t e d t o p i c . C l o s
f a c t o r s a s t h e p r e s e n c e o r a b s e n Tc ae b, l esf ru 1em-q m
6u ae rn i c z y e , s s se ov me er i t
a n d c o n s o f o p e n - a n d c l o s e d - e n d e d q u e s t i o n s .
R e f l e c t i o n
I n t h e t e c h n i q u e o f r e f l e c t i o n , a d o c t o r r e p e a t s t o a p
g o a l o f r e f l e c t i o n i s t w o f o l d : t o a s s u r e t h e d o c t o r t h a
a n d t o l e t t h e p a t i e n t k n o w t h a t t h e d o c t o r i s p e r c e i v
t h a t t h e d o c t o r i s b o t h l i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t ' s c o n c
a b o u t f e a r s o f d y i n g a n d t h e e f f e c t s o f t a l k i n g a b o u t
t h a t y o u a r e c o n c e r n e d w i t h b e c o m i n g a b u r d e n t o y o u r
p a t i e n t h a s s a i d , b u t r a t h e r a p a r a p h r a s e t h a t i n d i c a t

T a b l e 1 - 6 P r o s a n d C o n s o f O p e n - E n d e d a n

A s p e c t B r o a d , O p e n - E n d e dN aQ r ur eo sw t , i o Cn l so s e d - E n d e d Q

G e n u i n e n H
e si gs h L o w
T h e y p r o d u c e s p o n tT ah ne ey o ul es a fd o rt mh eu l ap ta i t oi ne sn .t .

R e l i a b i l i Lt oy w H i g h
T h e y m a y l e a d t o n No an r r r e o p wr o f do uc cu i s b , l e b u t t h e y m a
a n s w e r s . a n s w e r s .

P r e c i s i o nL o w H i g h
I n t e n t o f q u e s t i o n I in st e vn at g uo ef . q u e s t i o n i s c l e a

T i m e e f f i Lc oi we n c y H i g h
C i r c u m s t a n t i a l e l a M
b oa ry a ti in ov ni ts e. y e s o r n o a n s w

C o m p l e t e Ln oe ws s o f H i g h
d i a g n o s t iP c a t i e n t s e l e c t s t o pI ni tc e. r v i e w e r s e l e c t s t o p i c .
c o v e r a g e

A c c e p t a n Vc ae r ib ey s V a r i e s
p a t i e n t M o s t p a t i e n t s p r e f Se or me ex pp r a e t si se in nt gs e n j o y c l e a r
t h e m s e l v e s f r e e l y ; o ot ht he er sr s h fa et ee l t go u ba er d pe rd e sa sn de d
i n s e c u r e . f o r m a t .

R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m O t h m e r E , O t h m e r S C
A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 9 4 .

F a c i l i t a t i o n
D o c t o r s h e l p p a t i e n t s c o n t i n u e i n t h e i n t e r v i e w b y p r o
t a l k i n g . N o d d i n g o n e ' s h e a d , l e a n i n g f o r w a r d i n t h e c h
a r e a l l e x a m p l e s o f f a c i l i t a t i o n .

S i l e n c e
S i l e n c e c a n b e u s e d i n m a n y w a y s i n n o r m a l c o n v e r s a t i
d o c t o r â € “ p a t i e n t r e l a t i o n s h i p , h o w e v e r , s i l e n c e c a n b e
t o c r y , o r j u s t t o s i t i n a n a c c e p t i n g , s u p p o r t i v e e n v i
b e f i l l e d w i t h t a l k .

C o n f r o n t a t i o n
T h e t e c h n i q u e o f c o n f r o n t a t i o n i s m e a n t t o p o i n t o u t t
p a y i n g a t t e n t i o n , i s m i s s i n g , o r i s i n s o m e w a y d e n y i n
b e f a c e d i n a d i r e c t b u t r e s p e c t f u l w a y . F o r e x a m p l e ,
t h a t i t w a s n o t s e r i o u s m a y b e c o n f r o n t e d w i t h t h e f o l
b u t i t ' s t e l l i n g m e t h a t y o u a r e i n s e r i o u s t r o u b l e r i g

C l a r i f i c a t i o n
I n c l a r i f i c a t i o n , d o c t o r s a t t e m p t t o g e t d e t a i l s f r o m p
s a y , â € œ Y o u a r e f e e l i n g d e p r e s s e d . W h e n d o y o u f e e l m
I n t e r p r e t a t i o n
T h e t e c h n i q u e o f i n t e r p r e t a t i o n i s m o s t o f t e n u s e d w h e
w h i c h t h e p a t i e n t m a y n o t b e a w a r e . T h e t e c h n i q u e r e q
i n t h e p a t i e n t ' s s t o r y . I n t e r p r e t a t i o n s u s u a l l y h e l p c l
t e c h n i q u e a n d s h o u l d g e n e r a l l y b e u s e d o n l y a f t e r t h e
r e a s o n a b l y g o o d i d e a o f w h a t s o m e i n t e r r e l a t i o n s h i p s
a n g r y y o u a r e t h a t y o u r f a m i l y h a s n o t b e e n s u p p o r t i v e
t h e r e f o r y o u e i t h e r . W h a t d o y o u t h i n k ? â €
P . 9

S u m m a t i o n
P e r i o d i c a l l y d u r i n g t h e i n t e r v i e w , a d o c t o r c a n t a k e a
s o a s s u r e s b o t h t h e p a t i e n t a n d d o c t o r t h a t t h e d o c t o r
c o n v e y e d . F o r e x a m p l e , t h e d o c t o r m a y s a y , â € œ O K , I
p o i n t . â €

E x p l a n a t i o n
D o c t o r s e x p l a i n t r e a t m e n t p l a n s t o p a t i e n t s i n e a s i l y
q u e s t i o n s . F o r e x a m p l e , a d o c t o r m a y s a y , â € œ I t i s e s
s e r i o u s n e s s o f y o u r c o n d i t i o n . Y o u w i l l b e a d m i t t e d t o
a r r a n g e m e n t s . Y o u w i l l b e g i v e n a s m a l l d o s e o f m e d i c
a n d t h e d o s e y o u w i l l b e g e t t i n g i s 0 . 2 5 m g . I w i l l s e
p r o c e d u r e s t h a t w i l l b e r e q u i r e d b e f o r e a n y t h i n g e l s e
s o m e . â € N o t e t h a t w h e n p r e s c r i b i n g m e d i c a t i o n , t h e p a

T r a n s i t i o n
T h e t e c h n i q u e o f t r a n s i t i o n a l l o w s d o c t o r s t o c o n v e y t
t h e d o c t o r ' s w o r d s e n c o u r a g e p a t i e n t s t o c o n t i n u e o n
m e a g o o d s e n s e o f t h a t p a r t i c u l a r t i m e i n y o u r l i f e .
y o u r l i f e . â €

S e l f - R e v e l a t i o n
L i m i t e d , d i s c r e e t s e l f - d i s c l o s u r e b y p h y s i c i a n s m a y b e
c o m m u n i c a t e a s e n s e o f s e l f - c o m f o r t . C o n v e y i n g t h i s s
p h y s i c i a n i s m a r r i e d a n d w h e r e h e o r s h e c o m e s f r o m .
a p a t i e n t t o g r a t i f y u n f u l f i l l e d n e e d s i n h i s o r h e r o w
o f i n f o r m a t i o n w i l l h e l p a p a r t i c u l a r p a t i e n t b e m o r e c
d e p e n d s o n w h e t h e r t h e i n f o r m a t i o n w i l l f u r t h e r a p a t i
t h a t s e l f - r e v e l a t i o n i s n o t w a r r a n t e d , h e o r s h e s h o u l
q u e s t i o n . F o r e x a m p l e , t h e d o c t o r m a y s a y , â € œ I w i l l
l i t t l e a b o u t w h y i t i s i m p o r t a n t f o r y o u t o k n o w t h a t .
w h a t y o u r c o n c e r n s a r e r e g a r d i n g m e a n d m y i n v o l v e m e n
a l o n e . M a n y q u e s t i o n s , e s p e c i a l l y p e r s o n a l o n e s , c o n v
d o c t o r t h a t s h o u l d n o t b e i g n o r e d .

P o s i t i v e R e i n f o r c e m e n t
T h e t e c h n i q u e o f p o s i t i v e r e i n f o r c e m e n t a l l o w s p a t i e n t
a s n o n c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t . E n c o u r a g i n g a p a t i e n
s a y f a c i l i t a t e s a n o p e n e x c h a n g e . F o r e x a m p l e , a d o c t
t a k i n g y o u r m e d i c a t i o n . C a n y o u t e l l m e w h a t t h e p r o b
w e r e a f r a i d o f r e v e a l i n g â € œ s h o c k i n g â € m a t e r i a l i n t h e
t h e s e y e a r s i n p r a c t i c e I d o n ' t t h i n k I h a v e h e a r d a n y
h u m a n u s u a l l y p u t s p a t i e n t s a t e a s e .

R e a s s u r a n c e
T r u t h f u l r e a s s u r a n c e o f a p a t i e n t c a n l e a d t o i n c r e a s e
r e s p o n s e o f a c o n c e r n e d p h y s i c i a n . F a l s e r e a s s u r a n c e ,
p a t i e n t ' s t r u s t a n d c o m p l i a n c e . F a l s e r e a s s u r a n c e i s o
p a t i e n t k n o w s t h a t a d o c t o r h a s n o t t o l d t h e t r u t h , t h
e x a m p l e o f f a l s e r e a s s u r a n c e , a p a t i e n t w i t h a t e r m i n a
d o c t o r r e s p o n d s , â € œ O f c o u r s e y o u ' r e g o i n g t o b e a l l
â € œ I ' m g o i n g t o d o e v e r y t h i n g p o s s i b l e t o m a k e y o u c o
a s I k n o w a b o u t w h a t i s g o i n g o n w i t h y o u . W e b o t h k n
t h i n k i s h a p p e n i n g t o y o u a n d t o c l a r i f y a n y q u e s t i o n s
h e r f e a r o f d y i n g .

A d v i c e
I n m a n y s i t u a t i o n s i t i s n o t o n l y a c c e p t a b l e b u t d e s i r
p e r c e i v e d a s e m p a t h i c r a t h e r t h a n i n a p p r o p r i a t e o r i n t
t a l k f r e e l y a b o u t t h e i r p r o b l e m s s o t h a t p h y s i c i a n s h a
t i m e s , a f t e r a d o c t o r h a s l i s t e n e d c a r e f u l l y t o a p a t i e
m u c h a s a n o b j e c t i v e , c a r i n g , n o n j u d g m e n t a l e a r . G i v i n
r e a l l y l i s t e n i n g b u t , r a t h e r , i s r e s p o n d i n g , e i t h e r o u t
t h e p a t i e n t w h a t s h o u l d b e d o n e i n a p a r t i c u l a r s i t u a t
c a n ' t t a k e t h i s m e d i c a t i o n . I t ' s b o t h e r i n g m e , â € a n d t
I ' l l p r e s c r i b e s o m e t h i n g d i f f e r e n t . â € A m o r e a p p r o p r i a
m e d i c a t i o n h a s b e e n b o t h e r i n g y o u , a n d I ' l l h a v e a b e t
a n o t h e r e x a m p l e , t h e p a t i e n t s a y s , â € œ I ' v e r e a l l y b e e n
I t h i n k i t ' s i m p o r t a n t t h a t y o u g o o u t a n d d o s o m e t h i
p a r k . â € I n t h i s c a s e , a m o r e a p p r o p r i a t e a n d h e l p f u l r
d o w n â € ™ . â €

E n d i n g t h e I n t e r v i e w
P h y s i c i a n s w a n t p a t i e n t s t o l e a v e a n i n t e r v i e w f e e l i n g
i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n h a s b e e n c o n v e y e d t o a n i n f o r m e
c h a n c e t o a s k q u e s t i o n s a n d s h o u l d l e t p a t i e n t s k n o w
p a t i e n t s f o r s h a r i n g t h e n e c e s s a r y i n f o r m a t i o n a n d l e t
c l a r i f y i n g t h e n e x t s t e p s . A n y p r e s c r i p t i o n o f m e d i c a t
a s c e r t a i n w h e t h e r p a t i e n t s u n d e r s t a n d t h e p r e s c r i p t i o n
a r e f e r r a l a n d s o m e i n d i c a t i o n a b o u t h o w p a t i e n t s c a n

S p e c i f i c I s s u e s i n P s y c h i a t r y
F e e s
B e f o r e c l i n i c i a n s c a n e s t a b l i s h a n o n g o i n g r e l a t i o n s h i
m u s t o p e n l y d i s c u s s p a y m e n t o f f e e s . D i s c u s s i n g t h e s e
t h e r e l a t i o n s h i p c a n m i n i m i z e m i s u n d e r s t a n d i n g l a t e r .
o r g a n i z a t i o n s ( H M O s ) o r M e d i c a r e . H M O s p a y f o r d o c t o
p r o v i d e r ) i n t h e p a t i e n t ' s p l a n . S o m e p l a n s ( c a l l e d p o
m e m b e r ( i . e . , h e o r s h e i s c a l l e d â € œ o u t - o f - n e t w o r k â €
o f - p o c k e t , w h i c h h e o r s h e m a y b e u n w i l l i n g o r u n a b l e
P . 1 0

C o n f i d e n t i a l i t y
P s y c h i a t r i s t s a n d m e n t a l h e a l t h p r o f e s s i o n a l s s h o u l d
t h a t p a t i e n t s a r e c l e a r a b o u t w h a t c a n a n d c a n n o t r e m
r e s p e c t p a t i e n t s ' c o n f i d e n t i a l i t y , i t m a y b e w h o l l y o r
m a k e s c l e a r t h a t h e o r s h e i n t e n d s t o h a r m s o m e o n e , t
i s s u e s r e l a t e d t o c o n f i d e n t i a l i t y i n c l u d e w h o h a s a c c e
c o m p a n i e s ( w h i c h m a y b e e x t e n s i v e ) , a n d t h e d e g r e e t o
s u c h s i t u a t i o n s , t h e p a t i e n t m u s t C gh ia vp e t f e op r re r5 am8 i ds i s s i co un s sf oi or n
c o n f i d e n t i a l i t y . )

S u p e r v i s i o n
I t i s b o t h c o m m o n p l a c e a n d n e c e s s a r y f o r d o c t o r s i n t
p r a c t i c e i s t h e n o r m i n l a r g e t e a c h i n g h o s p i t a l s , a n d
s u p e r v i s i o n f r o m s e n i o r p h y s i c i a n s , p a t i e n t s s h o u l d k n
p s y c h i a t r y , i n w h i c h t h e s u p e r v i s i o n o f i n d i v i d u a l p s y
p s y c h i a t r i c r e s i d e n t i s r e q u i r e d t o p r e s e n t v e r b a t i m a
s u p e r v i s o r . I f a p a t i e n t i s c u r i o u s a b o u t t h e l e v e l o f
r e s p o n d h o n e s t l y a n d n o t m i s l e a d t h e p a t i e n t . I f t h e d
r e l a t i o n s h i p b e t w e e n d o c t o r a n d p a t i e n t m a y b e c o m e u n

M i s s e d A p p o i n t m e n t s a n d L e n g t h o f S e s s i o n s
P a t i e n t s n e e d t o b e i n f o r m e d a b o u t a d o c t o r ' s p o l i c i e s
g e n e r a l l y s e e p a t i e n t s i n r e g u l a r l y s c h e d u l e d b l o c k s o
p s y c h i a t r i s t s e x p e c t p a t i e n t s t o a c c e p t t h e f a c t t h a t
d i f f e r e n t l y , b y p u t t i n g a s i d e 3 0 m i n u t e s t o a n h o u r f o
2 0 m i n u t e s f o r f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s . P s y c h i a t r i s t s w
c a n n o t t o l e r a t e a l e n g t h y s e s s i o n a n d m a y d e c i d e t o s
W h a t e v e r t h e p o l i c i e s , p a t i e n t s m u s t b e m a d e a w a r e o f
T h e s a m e c a n b e s a i d a b o u t p o l i c i e s f o r m i s s e d a p p o i n
b e i n g b i l l e d f o r a m i s s e d s e s s i o n . O t h e r s b i l l f o r m i s
a c a s e - b y - c a s e b a s i s o r p e r h a p s s t a t e a 2 4 - h o u r r u l e ,
r e c e i v e a d v a n c e n o t i c e a n d c a n f i l l t h e a p p o i n t m e n t t i
m i s s e d a p p o i n t m e n t s a t a l l . T h e c h o i c e i s u p t o t h e i n
i n f o r m e d d e c i s i o n a b o u t w h e t h e r t o a c c e p t t h e d o c t o r ' s

A v a i l a b i l i t y o f D o c t o r
W h a t a r e a d o c t o r ' s o b l i g a t i o n s t o b e a v a i l a b l e b e t w e e
a v a i l a b l e 2 4 h o u r s a d a y ? O n c e a p a t i e n t e n t e r s i n t o a
r e s p o n s i b l e f o r h a v i n g a m e c h a n i s m i n p l a c e f o r p r o v i d
s h o u l d b e t o l d w h a t t h e m e c h a n i s m i s , w h e t h e r i t i s a n
g o i n g t o b e a w a y f o r a p e r i o d o f t i m e , c o v e r a g e b y a n o
r e a c h t h e c o v e r i n g d o c t o r . T h e y s h o u l d k n o w t h a t t h e i r
q u e s t i o n s a n d t h a t e x t r a a p p o i n t m e n t s c a n b e s c h e d u l e
W i t h i n t h e s e g e n e r a l p a r a m e t e r s , h o w e v e r , p h y s i c i a n s
p a t i e n t s . I n s o m e c a s e s , d o c t o r s m a y h a v e t o p l a c e f i
r e p e a t e d l y c a l l a t a l l h o u r s w i t h c o n c e r n s t h a t a r e b e
f i r m l y d i s c o u r a g e d f r o m c a l l i n g u n n e c e s s a r i l y . T h e y c a
t i m e e x i s t s d u r i n g t h e r e g u l a r a p p o i n t m e n t , a n o t h e r a p
n o n e m e r g e n c y c o n c e r n s w i l l b e p o s t p o n e d u n t i l t h e n e x

F o l l o w - U p
M a n y e v e n t s c a n d i s r u p t t h e c o n t i n u i t y o f t h e p a t i e n t â
r e s i d e n t s e n d i n g t h e i r t r a i n i n g a n d m o v i n g o n t o a n o t h
e x a m p l e , w h e n p h y s i c i a n s b e c o m e i l l a n d c a n n o l o n g e r
r e g a r d l e s s o f w h a t o c c u r s i n t h e c o u r s e o f a p a r t i c u l a
A c o m p l e x s i t u a t i o n a r i s e s w h e n p h y s i c i a n s b e c o m e i l l
a d v a n c e t h a t t h e y w i l l h a v e t o i n t e r r u p t t h e r a p y , c l e a
a r g u m e n t s e x i s t b o t h f o r a n d a g a i n s t p h y s i c i a n s r e v e a
t r u t h . T h e i n f o r m a t i o n s h o u l d b e c o n v e y e d i n a s c a l m a
i s t h a t p a t i e n t s w i l l f a n t a s i z e r e a s o n s a b o u t w h y t h e
t h e m h a s m a d e t h e d o c t o r l e a v e . U n t r u t h f u l n e s s i n t h i s
f r i g h t e n i n g . I t i s n o t t h e r o l e o f p a t i e n t s , h o w e v e r , t
a n y s e n s e t h a t a d o c t o r ' s i l l n e s s i s a p a t i e n t ' s b u r d e

Q u a l i t i e s o f t h e P h y s i c i a n
P h y s i c i a n s a r e d r a w n t o t h e f i e l d o f m e d i c i n e f o r m a n y
P . 1 1
b e p a r t o f a r e s p e c t e d p r o f e s s i o n o r t o h o l d a p o s i t i o
p e o p l e w h o c h o o s e t o b e c o m e p h y s i c i a n s a r e p e r f e c t i o n
q u a l i t i e s c a n b e a d a p t i v e â € ” i n f a c t , a r e p r o b a b l y n e c e
h u m i l i t y , h u m o r , a n d k i n d n e s s . W i l l i a m O s l e r , M . D . ( 1 8
q u a l i t y o f t h e A pe hq yu sa ,i n c i wi mah i ni t ca ihsn a hr ieTs a s bbul .ome o m
Tk1ha - er 7iy z ea dr e i ni d e a l s t o b
t h e y a r e r a r e l y r e a c h e d . P h y s i c i a n s ( a n d o t h e r h e a l t h
r e a l i s t i c a l l y a n d h o n e s t l y a c c o m p l i s h .

T a b l e 1 - 7 C h a r a c t e r a n d Q
* u a l i t i e s o f t

I m p e r t u r b a b T
i l h i et y a b i l i t y t o m a i n t a i n e x t r e m e c a l m a n d

P r e s e n c e o f S me li nf -d c o n t r o l i n a n e m e r g e n c y o r e m b a r r a s
t h e r i g h t t h i n g

C l e a r j u d g m Te hn et a b i l i t y t o m a k e a n i n f o r m e d o p i n i o n t

A b i l i t y t o e Tn hd eu r ce a p a c i t y t o r e m a i n f i r m a n d d e a l w i t h
f r u s t r a t i o n

I n f i n i t e p a t Ti eh ne c ue n l i m i t e d a b i l i t y t o h e a r p a i n o r t r i a

C h a r i t y t o w aT ro d b oe t hg ee rn s e r o u s a n d h e l p f u l , e s p e c i a l l y t o

T h e s e a r c h f oo r i an bv es so tl ui gt ae t e
T f a c t s a n d p u r s u e r e a l i t y
t r u t h
 C o m p o s u r e C a l m n e s s o f m i n d , b e a r i n g , a n d a p p e a r a n c

B r a v e r y T h e c a p a c i t y t o f a c e o r e n d u r e e v e n t s w i

T e n a c i t y T o b e p e r s i s t e n t i n a t t a i n i n g a g o a l o r a

I d e a l i s m F o r m i n g s t a n d a r d s a n d i d e a l s a n d l i v i n g

E q u a n i m i t y T h e a b i l i t y t o h a n d l e s t r e s s f u l s i t u a t i o n

* A f t e r W i l l i a m O s l e r , M . D .

T h e d e m a n d s o n a p h y s i c i a n c a n b e d a u n t i n g . I n a d d i t i
m e d i c i n e , t h e d o c t o r m u s t a l s o d e v e l o p t h e c a p a c i t y o
w i s h t o r e l i e v e p a i n w i t h t h e a b i l i t y t o m a k e p a i n f u l d
o n e ' s h u m a n l i m i t a t i o n s . T h e l a c k o f t h e s e c a p a c i t i e s
b a l a n c e t h e s e i n t e r r e l a t e d a s p e c t s o f t h e p h y s i c i a n ' s
i n v o l v e s i l l n e s s , p a i n , s a d n e s s , s u f f e r i n g , a n d d e a t h .

R e f e r e n c e s
A l e x a n d e r G C , L a n t o s J D . T h e d o c t Ao m
r -e pr ai tc i a en n t J or .ue rl na at li o on fs
2 0 0 6 ; 6 ( 1 ) : 2 9 â € “ 3 2 .

B a l i n t J . S h o u l d c o n f i Ad m
e ne tr i i ac l a i nt y J oi .un r 2nm 0ae 0l d 6i o;c f6i (n B2e i) o: b 1ee 9t hâa i€bc“ss2o 0l .

B r o d y H . F a m i l y m e d i c i n e , t h e p h y s A
i cm i ea rn i âc €a “ n p aJ t o i ue rn nt a lr e o
B i o e. t h2 i 0 c 0 s 6 ; 6 ( 1 ) : 3 8 â € “ 3 9 .

B r o o m A . M e d i c a l s p e c i a l i s t s ' a c c o u n t s oH f e a.t lh t e h i m p a c t
2 0 0 5 ; 9 ( 3 ) : 3 1 9 â € “ 3 3 8 .

F a d l o n J , P e s s a c h I , T o k e r A . T e a c h E
i nd gu c ma et di oi cn a fl o sr t H
u de ea
2 0 0 4 ; 1 7 ( 1 ) : 3 5 â € “ 4 1 .

F a n V S , B u r m a n M , M c D o n e l l M B , F i h n S D . C o n t i n u i t y
p r i m a rJ y G c e an r eI . . n t2 e0 r 0 n 5 ; M e2 d0 ( 3 ) : 2 2 6 â € “ 2 3 3 .

F r e d e r i c k s M , O d i e t J A , M i l l e r S I , F r e d e r i c k s J . T o w a
i n t h e h e a l t h c a r e i n sJ t iN t a u t t l i o.Mn e 2 df0 o0Ar 6 s ; ts9ho8ec( 3n ) e : w3 7 m8 i â l €l “e 3n 8n 5i .u m .

H s u J , H u a n g J , F u n g V , R o b e r t s o n N , J i m i s o n H , F r a n
i n t e r a c t i o n s : I m p a c t o f c o m p u t e r s oJ n A cmo mM me ud n . Ii cn af ot ir om n A ds
2 0 0 5 ; 1 2 : 4 7 4 â € “ 4 8 0 .

J o t k o w i t z A B , C l a r f i e E
l du r M J. TI . nh te2 e0 rp0nh5 y; Ms ei1 dc6 i ( a2 n) : a9 s5 â c€ o“ m
9 6f o. r t e r

L a r s o n E B , Y a o X . C l i n i c a l e m p a t h y Ja As .M eA m o t i o n a l l a b o
2 0 0 5 ; 2 9 3 : 1 1 0 0 â € “ 1 1 0 6 .

M a y n a r d D W , H e r i t a g e J . C o n v e r s a t i o n a n Ma el dy s. Ei sd ,u c d o c t o
2 0 0 5 ; 3 9 ( 4 ) : 4 2 8 â € “ 4 3 5 .

P i e t t e J D , H e i s l e r M , K r e i n S , K e r r E A . T h e r o l e o f p
t o c o s t A p r r c e h s sI un rt2 ee0 sr0 n. 5 ; M1 e6 d5 . : 1 7 4 9 â € “ 1 7 5 5 .

T r a v a l i n e J M , R u c h i n s k a s R , D ' A l o n z oJ GA Em J Or s. t eP. oa pt ia et nh t -A
2 0 0 5 ; 1 0 5 ( 1 ) : 1 3 â € “ 1 8 .
W e i n e r M , B i o n d i c h P . T h e i n f l u e n c e o Jf iG ne f no r I .mn at te i r on n M t ee
2 0 0 6 ; 2 1 ( s 1 ) : S 3 5 .

W e r n e r A , M a l t e r u d K . I t i s h a r d w o r k b e h a v i n g a s a c
t h e i r Sd oo cc i t ao l r s S. c i e. n 2c 0e 0 3& ; 5M 7e ( d 8 i )c : i 1n 4e 0 9 â € “ 1 4 1 9 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 1
Normal i ty

T h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O ) c o n s i d e r s n o r m a l
b e i n g . M e n t a l w e l l - b e i n g p r e s u m e s t h e a b s e n c e o f m e n t
D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l ao sf M
f oe l n l t o aw l s :D i s o r d e r s
A m e n t a l d i s o r d e r i s a b e h a v i o r a l o r p s y c h o l o g i c a l s y n
o r w i t h a s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d r i s k o f s u f f e r i n g , d e
s y n d r o m e o r p a t t e r n m u s t n o t b e m e r e l y a n e x p e c t e d a n
d e a t h o f a l o v e d o n e .
H i s t o r i c a l l y , t h e t w o b r o a d c a t e g o r i e s o f m e n t a l d i s o r
i m p a i r e d r e a l i t y t e s t i n g . W i t h g r o s s i m p a i r m e n t i n r e a
p e r c e p t i o n s a n d t h o u g h t s a n d m a k e i n c o r r e c t i n f e r e n c e
t e pr m
s y c hd oo t e i sc n o t a p p l y t o m i n o r d i s t o r t i o n s o f r e a l i t y t
d e p r e s s e d p e r s o n s w h o u n d e r e s t i m a t e t h e i r a c h i e v e m e n
t h e y h a v e c a u s e d n a t u r a l d i s a s t e r s a r e s o d e s c r i b e d .
N e u r o s i s i s d e f i n e d a s a c h r o n i c o r r e c u r r e n t d i s o r d e r
s y m p t o m s u c h a s a n o b s e s s i o n , c o m p u l s i o n , p h o b i a , o r
i m p a i r m e n t o f s o c i a l a n d p e r s o n a l f u n c t i o n i n g c h a r a c t e
h o u s e h o l d a n d o c c u p a t i o n a l r o l e s . N e u r o s i s i m p l i e s t h
i s d i s t r e s s e d b y a v a r i e t y o f d i s t u r b i n g s y m p t o m s .

N o r m a l i t y
N o r m a l i t y h a s b e e n d e f i n e d a s p a t t e r n s o f b e h a v i o r o r
p r o p e r a n d a c c e p t a b l e w a y s o f t yb pe ihoacar cav cli ne ,gp t ha onb wdl e bv e ri ,n g h. a sT h be
c r i t i c i z e d b e c a u s e t h e y a r e a m b i g u o u s , i n v o l v e v a l u e j
o b j e c t i o n , p s y c h i a t r i s t a n d h i s t o r i a n G e o r g e M o r a , M . D
n o r m a l i n o n e c o n t e x t b u t n o t i n a n o t Th ae br l, e) d. 2e T.p h1e i-n s1d i n g o n
p a r a d i g m , h o w e v e r , m a y g i v e t o o m u c h w e i g h t t o p e e r g
I nM e n t a l H e a l t h : A R e, p mo er tn t oa fl th he ea l St hu r ig se o dn e fGi en ne ed r aa l s â € œ t
f u n c t i o n s , i n t e r m s o f t h o u g h t , m o o d , a n d b e h a v i o r t h a
a n d t h e a b i l i t y t o a d a p t t o c h a n g e a n d t o c o p e w i t h a d
A c o n t r o v e r s i a l v i e w i s h e l d b y t h e p s y c h i a t r i s t T h o m a
a b a n d o n e d e n Tt hi re e lMy y . t hI n o ,fh i SMs ze abn sot zao lk s, It la l t ne es s st h a t n o r m a l i t y c
w h a t p e r s o n s d o o r d o n o t d o a n d t h a t d e f i n i n g n o r m a l
m e n t a l i l l n e s s i s a k i n t o b e l i e v i n g i n w i t c h c r a f t o r d e
P s y c h i a t r y h a s b e e n c r i t i c i z e d o v e r t h e y e a r s b y c e r t a
e x a m p l e , h a s b e e n c r i t i c i z e d a s s e x i s t b e c a u s e i t w a s
g r o u p s w h o b e l i e v e t h e p o r t r a y a l o f t h e i r p s y c h o l o g i c a
r a t h e r t h a n h e a l t h y a t t r i b u t e s . A m u c h d i s c u s s e d i s s u e
t o n o r m a l t h a t t o o k p l a c e i n 1 9 7 3 , a n e v o l u t i o n s h a p e d
b i a s e s , i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s , a n d t h e p o l i t i c a l c l i m a

F u n c t i o n a l P e r s p e c t i v e s o f N o r m a l i t y
T h e m a n y t h e o r e t i c a l a n d c l i n i c a l c o n c e p t s o f n o r m a l i t
p e r s p e c t i v e i s u n i q u e a n d h a s i t s o w n d e f i n i t i o n a n d d
r e p r e s e n t t h e t o t a l i t y o f t h e b e h a v i o r a l s c i e n c e a n d s
n o r m a l i t y a s d e s c r i b e d b y D a n i e l O f f e r a n d M e l v i n S a b
a s a v e r a g e , a n d ( 4 ) n o r m a l i t y a s p r o c e s s .
P . 1 3

T a b l e 2 . 1 - 1 N o r m a l i t y i n C o n t e x t

T e r m C o n c e p t
 A u t o n o r m aP l e r s o n s e e n a s n o r m a l b y h i s o r h e r o w n s o

A u t o p a t h o P l eo rg si oc na l s e e n a s a b n o r m a l b y h i s o r h e r o w n

H e t e r o n o r Pm e a r l s o n s e e n a s n o r m a l b y m e m b e r s o f a n o t h e

H e t e r o p a t Ph eo rl so og ni c sa el e n a s u n u s u a l o r p a t h o l o g i c a l b y
h e r

D a t a f r o m G e o r g e M o r a , M . D .

N o r m a l i t y a s H e a l t h
T h e f i r s t p e r s p e c t i v e i s b a s i c a l l y t h e t r a d i t i o n a l m e d i
n o r m a l i t y w i t h h e a l t h a n d v i e w h e a l t h a s a n a l m o s t u n i
n o r m a l l i m i t s w h e n n o m a n i f e s t p s y c h o p a t h o l o g y i s p r e
e n c o m p a s s t h e m a j o r p o r t i o n o f t h e c o n t i n u u m , a n d a b n
T h i s d e f i n i t i o n o f n o r m a l i t y c o r r e l a t e s w i t h t h e t r a d i t
g r o s s l y o b s e r v a b l e s i g n s a n d s y m p t o m s . T o t h i s p h y s i c
c o n t e x t r e f e r s t o a r e a s o n a b l e , r a t h e r t h a n a n o p t i m a l
b y J o h n R o m a n o v i e w s a h e a l t h y p e r s o n a s o n e w h o i s r

N o r m a l i t y a s U t o p i a
T h e s e c o n d p e r s p e c t i v e c o n c e i v e s o f n o r m a l i t y a s t h a t
m e n t a l a p p a r a t u s t h a t c u l m i n a t e s i n o p t i m a l f u n c t i o n i n
t a l k a b o u t t h e i d e a l p e r s o n , w h e n t h e y g r a p p l e w i t h a
t r e a t m e n t . T h i s a p p r o a c h c a n b e t r a c e d b a c k t o S i g m u n
l i k e n o r m a l i t y i n g e n e r a l , a n i d e a l f i c t i o n . â €
A l t h o u g h t h i s a p p r o a c h i s c h a r a c t e r i s t i c o f m a n y p s y c
a m o n g o t h e r p s y c h o t h e r a p i s t s i n t h e f i e l d o f p s y c h i a t r

N o r m a l i t y a s A v e r a g e
T h e t h i r d p e r s p e c t i v e , c o m m o n l y u s e d i n n o r m a t i v e s t u
s h a p e d c u r v e . T h i s a p p r o a c h c o n s i d e r s t h e m i d d l e r a n g
o n t h i s s t a t i s t i c a l p r i n c i p l e d e s c r i b e s e a c h i n d i v i d u a l
d e s c r i b e d o n l y w i t h i n t h e c o n t e x t o f g r o u p s , n o t w i t h i
A l t h o u g h t h i s a p p r o a c h i s m o r e c o m m o n l y u s e d i n p s y c
n o r m a t i v e p e n c i l - a n d - p a p e r t e s t s t o a m u c h l a r g e r e x t e
a s t h e M i n n e s o t a M u l t i p l e P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y ( M M P I
( P s y c h i a t r i c r a t i S
n ge c st ci. o)a nl e 9s . 2a r e d i s c u s s e d i n

N o r m a l i t y a s P r o c e s s
T h e f o u r t h p e r s p e c t i v e s t r e s s e s t h a t n o r m a l b e h a v i o r i
t e m p o r a l c h a n g e s a r e e s s e n t i a l t o a c o m p l e t e d e f i n i t i o
s t r e s s e s c h a n g e s o r p r o c e s s e s r a t h e r t h a n a c r o s s - s e c
I n v e s t i g a t o r s w h o s u b s c r i b e t o t h i s a p p r o a c h c a n b e f o
t h e c o n c e p t s i n t h i s p e r s p e c t i v e i s E r i k E r i k s o n ' s c o n
s e v e n d e v e l o p m e n t a l s t a g e s e s s e n t i a l i n t h e a t t a i n m e n
S e c t i. o) n 6 . 2

P s y c h o a n a l y t i c T h e o r i e s o f N o r m a l i t y
S o m e p s y c h o a n a l y s t s b a s e t h e i r c o n c e p t s o f n o r m a l i t y
s y m p t o m s i s n e c e s s a r y f o r c u r e o r i m p r o v e m e n t , t h e a b
d e f i n i t i o n o f n o r m a l i t y . A c c o r d i n g l y , m o s t p s y c h o a n a l y
a s F r e u d p u t i t , t h e a b i l i t y â € œ t o l o v e a n d t o w o r k . â €
T h e p s y c h o a n a l y s t H e i n z H a r t m a n n , M . D . c o n c e p t u a l i z e
e g o Fâ i € g . () . 2 . T1 h- e1 s e a r e p s y c h o l o g i c a l c a p a c i t i e s p r e s e n t a
i n t e r n a l p s y c h i c w o r l d . T h e y i n c l u d e p e r c e p t i o n , i n t u i
d e v e l o p m e n t , l e a r n i n g , a n d i n t e l l i g e n c e . T h e c o n c e p t o
m e c h a n i s m s w h e r e b y s o m e p e r s o n s l e a d r e l a t i v e l y n o r m
t r a u m a s â € ” t h e s o - c a l l e d i n v u l n e r a b l e c h i l d , t h a t i s , a
f o r t u n e â € b y v i r t u e o f a u t o n o m o u s e g o s t r e n gT t a h b s l . e A s u
2 . .1 - 2

K a r l J a s p e r s
K a r l J a s p e r s ( 1 8 8 3 â € “ 1 9 6 9 ) , t h e G e r m a n p s y c h i a t r i s t a
t h i n k s o r f e e l s â € ” t h a t Fc i og u. )l .d2 . Ab1 ce- c2 eo ir td hi en rg nt o r mJ aa sl p oe rr s a, b tn ho er
w h e n i t ( 1 ) s p r i n g s f r o m a c o n d i t i o n t h a t i s r e c o g n i z e
p e r s o n f r o m o t h e r s e m o t i o n a l l y ; a n d ( 3 ) d o e s n o t p r o v i
P . 1 4

F I G U R EH e2 i . n1 z- 1 H a r t m a n n , M . D . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c

J a s p e r s w a s a p r o p o n e n t o f p h e n o m e n o l o g y , i n w h i c h t h
o f u n d e r s t a n d i n g t h e i n t e r n a l e x p e r i e n c e o f t h e p a t i e n
e n t e r s t h e m e n t a l l i f e o f t h e p a t i e n t . J a s p e r s b e l i e v e d
p a t i e n t , t h e c l i n i c i a n m u s t h a v e n o p r i o r a s s u m p t i o n s .
n o t b e j u d g e d t h e r e b y a s b e i n g a b n o r m a l o r p s y c h o t i c .
a n d b e c h a r a c t e r i s t i c o f a k n o w n d i s o r d e r .
S o m e i n v e s t i g a t o r s a r e d e v e l o p i n g a r e s e a r c h s t r a t e g y
v a r i o u s t i m e s d u r i n g t h e d a y i n d i f f e r e n t l i f e s e t t i n g s
i n a n o t h e r .

R o b e r t C a m p b e l l
F i n a l l y , t h e c o m m o n l y a c c e p t e d a n dC aw mi pd be el yl l 'u ss e P d s yd ce hf ii an ti
i s a s f o l l o w s :
P s y c h i c a l l y n o r m a l p e r s o n s a r e t h o s e w h o a r e i n h a r m o
t h e c u l t u r a l r e q u i r e m e n t s o r i n j u n c t i o n s o f t h e i r c o m m
t h i s d o e s n o t i m p a i r t h e i r r e a s o n i n g , j u d g m e n t , i n t e l l
a d a p t a t i o n , t h e y m a y b e r e g a r d e d a s p s y c h i c a l l y s o u n d

T a b l e 2 . 1 - 2 P s y c h o a n a l y t i c C o n c e p t s

T h e o r i s t C o n c e p t

S i g m u nN do r m a l i t y i s a n i d e a l i z e d f i c t i o n .
F r e u d

K u r t A b s o l u t e n o r m a l i t y c a n n o t b e o b t a i n e d b e c a u s e
E i s s l e hr e r t h o u g h t s a n d f e e l i n g s .
 M e l a n i Ne o r m a l i t y i s c h a r a c t e r i z e d b y s t r e n g t h o f c h a r
K l e i n t h e a b i l i t y t o e x p e r i e n c e p l e a s u r e w i t h o u t c o n

E r i k N o r m a l i t y i s t h e a b i l i t y t o m a s t e r t h e p e r i o d s
E r i k s o dn o u b t ; i n i t i a t i v e v s . g u i l t ; i n d u s t r y v s . i n f e r i
g e n e r a t i v i t y v s . s t a g n a t i o n ; a n d e g o i n t e g r i t y

L a u r e n Nc oe r m a l i t y i s t h e a b i l i t y t o l e a r n b y e x p e r i e n c e
K u b i e e n v i r o n m e n t .

H e i n z C o n f l i c t - f r e e e g o f u n c t i o n s r e p r e s e n t t h e p e r s
H a r t m aa nd na p t t o r e a l i t y a n d b e a u t o n o m o u s i s r e l a t e d

K a r l N o r m a l i t y i s t h e a b i l i t y t o a d j u s t t o t h e e x t e r
M e n n i na gc ec r u l t u r a t i o n .

A l f r e d T h e p e r s o n ' s c a p a c i t y t o d e v e l o p s o c i a l f e e l i n
A d l e r a b i l i t y t o w o r k h e i g h t e n s s e l f - e s t e e m a n d m a k e

R . E . N o r m a l i t y i s t h e a b i l i t y t o a c h i e v e i n s i g h t i n t
M o n e y -
K r y l e

O t t o R Na on r k m a l i t y i s t h e c a p a c i t y t o l i v e w i t h o u t f e a r ,
o w n a c t i o n s .

W . T h e n o r m a l i s a n i d e a l . I t i s a p i c t u r e t h a t o n
S o m e r sh ea tr d l y t o b e e x p e c t e d .
M a u g h n

I n c i d e n c e o f M e n t a l I l l n e s s
I n 2 0 0 5 , t h e N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n t a l H e a l t h ( N I M H
m e n t a l i l l n e s s a t s o m e p o i n t i n t h e i r l i v e s . T h e f i n d i n
i n a s i m i l a r s u r v e y d o n e i n 1 9 8 4 . T h e m o s t c o m m o n m e n
p e r c e n t ; f o l l o w e d b y a l c o h o l a b u s e , T a bf fl ee cl i2t si. nt1 sg- 3 t1 h3 e p fe i r n c d e
t h e m e n t a l h e a l t h e p i d e m i o l o g i c a l s u r v e y . O f t h o s e p e o
d e v e l o p e d t h e p r o b l e m a t a y o u n g a g e . M o o d d i s o r d e r s
W h e n t r e a t m e n t
P . 1 5
w a s f a c t o r e d i n t o t h e s t u d y r e s u l t s , m o s t p e r s o n s d i d
a c c o r d i n g t o t h e r e s e a r c h e r s .
 F I G U R EK a2 r . l 1 - J 2a s p e r s , M . D . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e

T h e r e p o r t g e n e r a t e d c o n t r o v e r s y a m o n g s e v e r a l g r o u p s
c u l t u r a l s h i f t s a b o u t h o w i l l n e s s w a s d e f i n e d i n A m e r i
T h e y c i t e d t h e e x a m p l e o f h o m o s e x u a l i t y b e i n g d e c l a s s
d e f i n i t i o n o f i l l n e s s . O t h e r c r i t i c s p o i n t e d o u t t h a t t
f r o m a b o u t 6 0 i n 1 9 5 2 , t o m o r e t h a n 3 0 0 i n t h e c u r r e n t
w e r e b e i n g m e d i c a l i z e d . S o m e s o c i o l o g i s t s e x p l a i n e d t
w h i c h i s m o r e s t r e s s f u l t h a n e v e r b e f o r e a n d w h i c h m o
h i s t o r i c a l p r e c e d e n t w h i c h , a t o n e p o i n t , a t t r i b u t e d m
i l l n e s s i s s e e n a s a m e d i c a l d i s e a s e t h a t c a n b e d i s t i
c a u s e s .

T a b l e 2 . 1 - 3 M e n t a l H e a l t h C e n s u s

D i s o r d e r L i f e t i m e P r e v a l e n c e ( % )

A n y a n x i e t y d i s o r 2d 8e .r 8

P a n i c d i s o r d e r 4 . 7

A g o r a p h o b i a w i t 1h .o 4u t p a n i c

S p e c i f i c p h o b i a 1 2 . 5

S o c i a l p h o b i a 1 2 . 1

G e n e r a l i z e d a n x 5i .e 7t y d i s o r d e r

P o s t t r a u m a t i c s 6t .r 8e s s d i s o r d e r

O b s e s s i v e - c o m p u1 l . s6 i v e

S e p a r a t i o n a n x i 5e .t 2y

M o o d d i s o r d e r 2 0 . 8

M a j o r d e p r e s s i o 1n 6 . 6

D y s t h y m i a 2 . 5

B i p o l a r I o r I I 3 . 9

I m p u l s e - c o n t r o l d 2i s4 o. 8r d e r

O p p o s i t i o n a l - d e 8f i. a5 n t d i s o r d e r

C o n d u c t d i s o r d e 9r . 5

A t t e n t i o n - d e f i c i 8t . 1h y p e r a c t i v i t y

I n t e r m i t t e n t e x p5 l . o2 s i v e

S u b s t a n c e d i s o r d e 1r 4 . 6
 A l c o h o l a b u s e 1 3 . 2

A l c o h o l d e p e n d e 5n . c 4 e

D r u g a b u s e 7 . 9

D r u g d e p e n d e n c e 3 . 0

R o n a l d C . K e s s l e r , M . D . , H a r v a r d U n i v e r s i t y .

C r o s s - C u l t u r a l I s s u e s
C e r t a i n m e n t a l i l l n e s s e s a r e f o u n d t h r o u g h o u t t h e w o r l
S c h i z o p h r e n i a , f o r e x a m p l e , h a s t h e s a m e p r e v a l e n c e u
i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s . T h a t s o m e p s y c h i a t r i c d i s o r d
c o m p l i c a t i o n i n d e t e r m i n i n g n o r m a l f r o m a b n o r m a l .
I n C h i n a , f o r e x a m p l e , t h e r e i s a s t i g m a t o b e i n g l a b e
a r e n o t i m m u n e f r o m c o m p l a i n t s o f f e e l i n g s o f e x h a u s t
w e s t w o u l d b e p a r t o f t h e d e p r e s s i v e s y n d r o m e . I n C h i
d i a g n o s i s a t t r i b u t e d t o a d e p l e t i o n o f n e r v o u s e n e r g y .
t h e c u l t u r e o f s t o i c i s m i n w h i c h o n e d o e s n o t c o m p l a i n
d e p r e s s i o n .

L i f e C y c l e T h e o r y
T h e l i f e c y c l e r e p r e s e n t s t h e s t a g e s t h r o u g h w h i c h a l l
l i f e c y c l e t h e o r i e s i s t h a t d e v e l o p m e n t o c c u r s i n s u c c
o c c u r s i n a p a r t i c u l a r o r d e r i n e v e r y p e r s o n ' s l i f e , w h
c y c l e t h e o r y i s t h e e p i g e n e t i c p r i n c i p l e , w h i c h m a i n t a
r e s o l v e d s a t i s f a c t o r i l y f o r d e v e l o p m e n t t o p r o c e e d s m o
w i t h i n a g i v e n l i f e p e r i o d , a l l s u b s e q u e n t s t a g e s r e f l e
m a l a d j u s t m e n t . A t h i r d a s s u m p t i o n i s t h a t e a c h p h a s e
a c r i s i s p o i n t t h a t d i s t i n g u i s h e s i t f r o m p h a s e s t h a t e
C h a r t i n g o f t h e l i f e c y c l e l i e s w i t h i n t h e s t u d y o f d e v
m a t u r i t y , p s y c h o l o g i c a l c a p a c i t y , a d a p t i v e t e c h n i q u e s ,
b e h a v i o r , c o g n i t i o n , p e r c e p t i o n , l a n g u a g e d e v e l o p m e n t
d e s c r i b e t h e m a j o r d e v e l o p m e n t a l p h a s e s , b u t e m p h a s i z
P . 1 6
T a k e n t o g e t h e r h o w e v e r , t h e y d e m o n s t r a t e t h a t a n o r d e

F I G U R ET h2 e. o1 d- o3 r e L i d z , M . D . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d
T h e o d o r e F Li gi d) 2z, ., 1a M
- 3m
. Da .j o (r e x p o n e n t o f l i f e c y c l e t h e o r y , d
n a t u r e o f t h e l i f e c y c l e .

1. T h e a c q u i s i t i o n o f m a n y a b i l i t i e s m u s t w a i t f o r t h e
c a n n o t b e c o m e a t o d d l e r u n t i l t h e p y r a m i d a l n e r v e t
b e c o m e f u n c t i o n a l . T h e n , a f t e r s u c h m a t u r a t i o n o c c u
m a s t e r a f u n c t i o n , b u t t h e f u n c t i o n b e c o m e s a m e n a b l
m u s t p r e c e d e t h e i r i n c o r p o r a t i o n i n t o m o r e c o m p l e x
e q u i l i b r i u m c a n i n i t i a t e a n e w p h a s e i n t h e l i f e c y c
c h a n g e s i n p e r s o n a l i t y f u n c t i o n i n g , w h a t e v e r t h e p r e
2. C o g n i t i v e d e v e l o p m e n t p l a y s a s i g n i f i c a n t r o l e i n c r
v e r b a l l y a n d t o u n d e r s t a n d w h a t p a r e n t s s a y i s a m a
a t t e n d s c h o o l d e p e n d s t o a g r e a t e x t e n t o n t h e i r g a
C o g n i t i v e d e v e l o p m e n t d o e s n o t p r o g r e s s a t a n e v e n
d i s c r e t e s t a g e s .
3. S o c i e t y e s t a b l i s h e s r o l e s a n d s e t s o f e x p e c t a t i o n s
b e c o m e s a s c h o o l c h i l d w i t h n e w d e m a n d s a n d o p p o r t u
r e q u i r e t h a t t h e p e r s o n a t t e n d t o t h e n e e d s o f t h e o
4. C h i l d r e n a t t a i n m a n y a t t r i b u t e s a n d c a p a c i t i e s f o r d
c h a r a c t e r i s t i c s t o o v e r c o m e g r a d u a l l y t h e n e e d f o r s
i n t e r n a l i z a t i o n s t a k e p l a c e i n s t a g e s i n r e l a t i o n t o
5. F i n a l l y , t i m e i t s e l f i s a d e t e r m i n a n t o f p h a s i c c h a n
r o l e s , b u t b e c a u s e c h a n g e s i n p h y s i c a l m a k e - u p a t p
a t t i t u d e s . A w a r e n e s s o f t h e p a s s a g e o f t i m e a l s o f o
m o r e t i m e l i e s b e h i n d t h a n a h e a d o f t h e m a s t h e y e n

C o n t e m p o r a r y D e v e l o p m e n t a l i s t s
T h e s t u d y o f c h i l d h o o d p r e c e d e d t h e s t u d y o f a d u l t h o o
c o m p u l s o r y e d u c a t i o n a n d F r e u d ' s d i s c o v e r y o f t h e i n f
s h i f t o f i n t e r e s t t o t h e a d u l t y e a r s b u i l d s o n t h i s k n o
u n d e r s t a n d a n d t o a c c o m m o d a t e t h e r a p i d l y g r o w i n g n u m
i n f l u e n t i a l c u r r e n t t h e o r e t i c i a n s a r e t h e f o l l o w i n g .

D a n i e l L e v i n s o n
D a n i e l L e v i n s o n a n d h i s a s s o c i a t e s d e v i s e d a p s y c h o s o
o f d i s t i n c t i v e , i d e n t i f i a b l e e r a s o f a p p r o x i m a t e l y 2 0 y
p e r i o d s o f 6 t o 7 y e a r s o f s t a b i l i t y f o l l o w e d b y 4 - t o
T h e s e c o n c e p t s a r e c l i n i c a l l y u s e f u l , b e c a u s e m a n y p a
d u r i n g p e r i o d s o f t r a n s i t i o n w h e n i n t e r n a l a n d e x t e r n a
L e v i n s o n ' s t h e o r y i s c u r r e n t l y b e i n g u s e d a s a f r a m e w o
g e n d e r - o r i e n t e d r e s e a r c h w h i c h h a s b e g u n t o q u e s t i o n

G e o r g e V a i l l a n t
G e o r g e V a i l l a n t , M . D . a n d h i s g r o u p s t u d i e d a c o h o r t o
H a r v a r d U n i v e r s i t y . A h a p p y c h i l d h o o d m a n i f e s t e d b y f e
a n d g o o d o b j e c t r e l a t i o n s h i p s w a s f o u n d t o c o r r e l a t e s
V a i l l a n t n o t e d t h a t a h i e r a r c h y o f e g o m e c h a n i s m s w a s
P . 1 7
a l o n g a c o n t i n u u m t h a t r e f l e c t e d t w o a s p e c t s o f t h e p e
v e r s u s o b j e c t i v e a d a p t a t i o n t o t h e e x t e r n a l e n v i r o n m e n
c o n c l u d e d t h a t a d a p t i v e s t y l e s m a t u r e o v e r t h e y e a r s a
o n c h a n g e s i n t h e i n t e r p e r s o n a l e n v i r o n m e n t . H e a l s o

T a b l e 2 . 1 - 4 T h e M a t u r e D e f e n s e s

A l t r u T i hs em .v i c a r i o u s b u t c o n s t r u c t i v e a n d i n s t i n c t u a l l y
f r o m a l t r u i s t i c s u r r e n d e r , w h i c h i n v o l v e s a s u r r e n d e
f u l f i l l i n g t h e n e e d s o f o t h e r s t o t h e d e t r i m e n t o f t h
i n t r o j e c t i o n .
A n t i c i Tp ha et i ro en a. l i s t i c a n t i c i p a t i o n o f , o r p l a n n i n g f o r ,
p l a n n i n g , w o r r y i n g , a n d a n t i c i p a t i o n o f d i r e a n d d r e
 A s c e t iT ch i e s me .l i m i n a t i o n o f d i r e c t l y p l e a s u r a b l e a f f e c t s
i m p l i c i t i n s e t t i n g v a l u e s o n s p e c i f i c p l e a s u r e s . A s
c o n s c i o u s l y , a n d g r a t i f i c a t i o n i s d e r i v e d f r o m t h e r e
H u m oT rh .e o v e r t e x p r e s s i o n o f f e e l i n g s w i t h o u t p e r s o n a
e f f e c t o n o t h e r s . H u m o r a l l o w s o n e t o b e a r , a n d y e t
w h i c h a l w a y s i n v o l v e s d i s t r a c t i o n o r d i s p l a c e m e n t a w
S u b l i mT ah t e i o gn r . a t i f i c a t i o n o f a n i m p u l s e w h o s e g o a l i s
s o c i a l l y o b j e c t i o n a b l e o n e t o a s o c i a l l y v a l u e d o n e .
i m p u l s e s a n d p l a c i n g a v a l u e j u d g m e n t t h a t s u b s t i t u
a g g r e s s i v e i m p u l s e s t a k e s p l a c e t h r o u g h p l e a s u r a b l e
a l l o w s i n s t i n c t s t o b e c h a n n e l e d r a t h e r t h a n t o b e d
a c k n o w l e d g e d , m o d i f i e d , a n d d i r e c t e d t o w a r d a r e l a t
s a t i s f a c t i o n r e s u l t s .
S u p p r e T s h s e i o c n o. n s c i o u s o r s e m i c o n s c i o u s d e c i s i o n t o p o

C o u r t e s y o f W i l l i a m W . M e i s s n e r , M . D .

V a i l l a n t d e s c r i b e d a s c h e m e f o r a p o s i t i v e p s y c h o l o g y
a n d b e h a v i o r r a t h e r t h a n o n i t s n e g a t i v e , o r p a t h o l o g i
m e c h a n i s m s t h a t e n a b l e a p e r s o n t o c o p e w i t h t h e s t r e
a d j u s t m e n t i n l i f e a s m e a s u r e d b y e c o n o m i c s t a b i l i t y ,
o b j e c t i v e e v i d e n c e o f p h y s i c a l h e a l t h . T h e m a t u r e , a d a
a n t i c i p a t i o n , a n d h u m o r . S o m e a l s o Tc a o b n l se) i . d2 e. r1 - a4 s c e t i c i s
A d a p t i v e d e f e n s e s o c c u r e q u a l l y i n m e n a n d w o m e n a n d
a d a p t i v e d e f e n s e s w e r e l e s s l i k e l y t o b e c o m e d e p r e s s e
f i n d i n g a m o n g m e n w h o h a d b e e n i n c o m b a t w a s t h a t a d
d i s o r d e r s ( P T S D ) .
M o r e r e c e n t l y , b e c a u s e t h e s u b j e c t s o f t h e G r a n t S t u d
u s e d a m o d i f i e d v e r s i o n o f E r i k s o n ' s s t a g e m o d e l t o o r
l i f e , f o c u s i n g o n t h e e r i k s o n i a n t a s k s o f g e n e r a t i v i t y
s u b j e c t s . S u c c e s s o r f a i l u r e t o e n g a g e a n d t o m a s t e r
e s t a b l i s h e d e a r l i e r i n d e v e l o p m e n t i n t h i s s e l e c t g r o u
h e a l t h a n d w h o h a v e n o w b e e n f o l l o w e d f o r m o r e t h a n h

B e r n i c e N e u g a r t e n
T h r o u g h t h e s t u d y o f a d u l t s i n n o n c l i n i c a l s e t t i n g s , B
p s y c h o l o g i c a l i m p o r t a n c e o f a n i n c r e a s e d a w a r e n e s s o f
m o n i t o r i n g a n d a t e n d e n c y t o v i e w t i m e i n t e r m s o f t i m
a s e n s e o f c o m p e t e n c e t h a t w a s u n r e a l i z e d e a r l i e r i n l
g e n e r a t i o n s . A s m i d d l e a g e p r o g r e s s e s , p e o p l e b e c o m e

C a l v i n C o l a r u s s o a n d R o b e r t N e m i r o f f
O n t h e b a s i s o f t h e i r e x p e r i e n c e a s c l i n i c i a n s a n d p s y
p r o p o s e a b r o a d t h e o r e t iT ca ab l l e) f o b2 u y. n1 ds- a5u t g i go en s tf io nr g a td hu al t td he ev e dl
b a s i c a l l y t h e s a m e i n t h e a d u l t a s i n t h e c h i l d , b e c a u
d y n a m i c p r o c e s s , c o n t i n u a l l y i n f l u e n c e d b y a c o n s t a n t
f o c u s e s p r i m a r i l y o n t h e f o r m a t i o n o f p s y c h i c s t r u c t u r
e x i s t i n g p s y c h i c s t r u c t u r e a n d w i t h i t s u s e . A l t h o u g h
a s p e c t s o f a d u l t l i f e , a t t e m p t s t o e x p l a i n a l l a d u l t b e
c o n s i d e r e d r e d u c t i o n i s t i c . T h e a d u l t p a s t m u s t b e t a k e
t h e c h i l d h o o d p a s t i s c o n s i d e r e d . T h e a g i n g b o d y i s u n
P . 1 8
d e v e l o p m e n t i n a d u l t h o o d , a s i s t h e g r o w i n g m i d l i f e r e
o f p e r s o n a l d e a t h .

T a b l e 2 . 1 - 5 H y p o t h e s e s a b o u t D e v e l o p m

D e v e l o p m e n t i s a l i f e l o n g , d y n a m i c p r o c e s s t h a t i s b
f r o m c h i l d h o o d c o n t i n u e t o a f f e c t p s y c h i c d e v e l o p m e
a n a m a l g a m o f c h i l d h o o d a n d a d u l t e x p e r i e n c e s . R e c o
i n e v i t a b i l i t y o f p e r s o n a l d e a t h a r e m a j o r p s y c h i c o r
a n d i n t h e f o r m a t i o n o f s y m p t o m a t o l o g y .
T h e e i g h t c o n v e n t i o n a l s t a g e s o f d e v e l o p m e n t a r e a s f o
( f r o m b i r t h t o a b o u t 1 5 m o n t h s ) , ( 3 ) t h e t o d d l e r p e r i o
( 5 ) t h e m i d d l e y e a r s ( 6 t o 1 2 y e a r s ) , ( 6 ) a d o l e s c e n c e
a g e ) . T h e s e s t a g e s f o r m a c o n t i n u u m a l o n g w h i c h d e v e l
t h e m . T h e s e s t a g e s w i l l b e d i s c u s s e d i n d e t a i l i n t h e

R e f e r e n c e s
A l w i n D F , W r a y L A . A l i f e - s p a n d e Jv e Gl oe pr 2nm 0oe 0tn o5t l;a .2l : 7p âe €r s“ 1p 4e .c

A u s t r i a Dn e vS eG l , o pe md e. n t a l T h e .o r Ni ee sw t Y h o r r o k u : g hC o t l hu em bL i i af e U nC iy vc el re s

C a m p b e l l A V . M e n t a l h e aA l u t s h t pN r a Zc . t J i 2c P
0e 0s: 5y ;cC 3ha 9in a: 1tp r0h y0i 8l oâ s€ o“ 1p 0h 1y 0

C o l a r u s s o C A . d .o mI pn r: e hS ea nd so ic vk e B T. J et , 8hx etSdb a. od oV
A d u l t h o o C o k oc kl o. f V 2AP. , s y e
B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 3 5 6 5 â

d e W i n t e r A F , O l d e h i n k e l A J , V e e n s t r a R , B r u n n e k r e e f
m e n t a l h e a l t h d e t e r m i n a n t s a n d E ou ur t cJ o E
m
. pe is d ei m
n i ao l l a r g e s
2 0 0 5 ; 2 0 ( 2 ) : 1 7 3 â € “ 1 8 1 .

E r i k sC oh ni l Ed h. o o d. aN ne dw SY oo cr i k e: t yW W N o r t o n ; 1 9 5 0 .

F r e uT d h eA . E g o a n d t h e . M Ne ec w
h a Yn oi sr km :s I on f t eD r en f a e t ni so en a l U n i v e r s i

K e s s l e r R C , D e m l e r O , F r a n k R G , O l f s o n M , P i n c u s H A
t r e a t m e n t o f m e n t N
a l E dn i gs.l o r2J d0 e0M r5e s;d ,2 4 1 : 92 95 01 5 t . o 2 0 0 3 .

L i d Tz h Te . P e r s o n : H i s a n d H e r .D e Nv ee wl o Yp om r e k n : t Bt ah sr io cu g Bh oo ou kt s ;t h

V a i l l a n t G E , V a l l i a n t C O . N o r m a l i t Ky a pa l n ad n m& e nS t aa dl o ch ke 'a sl t h
C o m p r e h e n s i v e T. et 8hx e t db . o oV ko l o. f 1 P. s By ac hl ti ia mt or yr e : L i p p i n c o t t W i

Z i e r s c h A M , B a u m F E , M a c D o u g a l l C , P u t l a n d S oC c. N e i g h
S c i . M 2e 0d 0 5 ; 6 0 ( 1 ) : 7 1 â € “ 8 6 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 2
Embryo, Fetus, I nfant, and Chi l d

T h i s s e c t i o n c o v e r s t h e e m b r y o ( c o n c e p t i o n t o 8 w e e k s
t o d d l e r p e r i o d ( 1 5 m o n t h s t o 2 Â ½ y e a r s ) ; t h e p r e s c h o o

E m b r y o a n d F e t u s
H i s t o r i c a l l y , t h e a n a l y s i s o f h u m a n d e v e l o p m e n t b e g a n
f a c t o r s , h o w e v e r , n o w r e q u i r e s t h a t d e v e l o p m e n t a l s c h
t a b u l, a a r as sm ao o t h s l a t e u p o n w h i c h o u t s i d e i n f l u e n c e s e t
i n f l u e n c e d b y m y r i a d s f aa fc et to yr s o, f t th thahet e rh wea osv m
ue lb to c o c f u rw r he i dc h i n h at sh e
d i f f e r e n c e s a m o n g i n f a n t s . F o r e x a m p l e , t h e s t u d i e s o
h a v e d e m o n s t r a t e d a w i d e r a n g e o f t e m p e r a m e n t a l d i f f e
a d r e n a l h o r m o n e s , a l s o i n f l u e n c e s b e h a v i o r a l c h a r a c t e
T h e t i m e f r a m e i n w h i c h t h e d e v e l o pp rm e e n n a t t . ao l A
f fpt t ehe rer i oe dm b r y o
i m p l a n t a t i o n , t h e e g g be em gb. i r n yGs or ot wo t dh i va i n dd e d ae nv de l i o s p mk en no tw no c a c s
e n d o f 8 w e e k s , t h e s h a p e i s r e c o gF ni gi zu ar bei l l y2l u. h2s u-t 1m
r aa t n e , s a an d s
o f a 9 - a n d 1 5 - w e e k f e t u s i n u t e r o .
T h e f e t u s m a i n t a i n s a n i n t e r n a l e q u i l i b r i u m t h a t , w i t h
e n v i r o n m e n t . I n g e n e r a l , m o s t d i s o r d e r s t h a t o c c u r a r e
c a n b e a d d i t i v e . D a m a g e a t t h e f e t a l s t a g e u s u a l l y h a s
g r o w i n g o r g a n s a r e t h e m o s t v u l n e r a b l e . B o y s a r e m o r e
r e c o g n i z e t h a t i n h u m a n s a n d a n i m a l s , g i r l s s h o w a p r
t h e g i r l s ' s e c o n d X c h r o m o s o m e .

F e t a l L i f e
M u c h b i o l o g i c a l a c t i v i t y o c c u r s i n u t e r o . A f e t u s i s i n
o u t s i d e t h e w o m b . F o r e x a m p l e , a f e t u s s u c k s o n t h u m b
p o s i t i o n i n w h i c h i t s o c c i p u t i s i n a n a n t e r i o r v e r t e x

B e h a v i o r
P r e g n a n t w o m e n a r e e x t r a o r d i n a r i l y s e n s i t i v e t o p r e n a
p a s s i v e , a s k i c k i n g v i g o r o u s l y o r r o l l i n g a r o u n d , a s q
t r y t o r e s t .
W o m e n u s u a l l y d e t e c t f e t a l m o v e m e n t s 1 6 t o 2 0 w e e k s
m o t i o n b y i n u t e r o s t i m u l a t i o n o f i t s v e n t r a l s k i n s u r f
w e e k , a n d i t r e s p o n d s t o l o u d n o i s e s w i t h m u s c l e c o n t
o n t h e a b d o m i n a l w a l l o f t h e 2 0 - w e e k p r e g n a n t w o m a n c
s t r u c t u r e s b e g i n t o f u n c t i o n a t t h a t t i m e . E y e l i d s o p e
f e t u s r e s p o n d s t o s u b s t a n c e s t h a t m a y b e i n j e c t e d i n t
a t b i r t h e x i s t i n u t e r o : t h e g r a s p r e f l e x , w h i c h
P . 1 9
a p p e a r s a t 1 7 w e e k s ; t h e M o r o ( s t a r t l e ) r e f l e x , w h i c h
2 8 w e e k s .
 F I G U R E S2 o. n2 o- 1g r A
a m
. o f B .f Se at m
u se af et t 9u s w ea et k 1s 5. w e e k s . ( C o u r t e s

N e r v o u s S y s t e m
T h e n e r v o u s s y s t e m a r i s e s f r o m t h e n e u r a l p l a t e , w h i c
d a y o f g e s t a t i o n . B y t h e s i x t h w e e k , p a r t o f t h e n e u r a
h e m i s Fp hi ge .r ) e. 2s . 2( - 2
T h e c e r e b r a l c o r t e x b e g i n s t o d e v e l o p b y t h e 1 0 t h w e e
s e n s o r y c o r t e x a n d t h e m o t o r c o r t e x a r e f o r m e d b e f o r e
u t e r o b y f e t a l e n c e p h a l o g r a p h i c r e s p o n s e s t o s o u n d . T
d e v e l o p m e n t , a f o u r f o l d i n c r e a s e , m a i n l y i n t h e n e o c o r
n u m b e r a n d b r a n c h i n g o f d e n d r i t e s e s t a b l i s h i n g n e w c o
U t e r i n e c o n t r a c t i o n s c a n c o n t r i b u t e t o f e t a l n e u r a l d e
t r a n s m i t s e n s o r y i m p u l s e s .

P r u n i n g
P r u n i n g r e f e r s t o t h e p r o g r a m m e d e l i m i n a t i o n d u r i n g d
f r o m t h e o r i g i n a l n u m b e r , p r e s e n t a t b i r t h , t o a l e s s e
e l e m e n t s t h a t a r e a b s e n t i n t h e o l d e r b r a i n . T h e f e t a l
e x a m p l e , i n t h e v i s u a l c o r t e x n e u r o n s i n c r e a s e f r o m b i
e x a m p l e i s t h a t t h e a d u l t b r a i n c o n t a i n s f e w e r n e u r a l
c h i l d h o o d . A p p r o x i m a t e l y t w i c e a s m a n y s y n a p s e s a r e p
l i f e t h a n d u r i n g a d u l t h o o d .
P r u n i n g o c c u r s t o r i d t h e n e r v o u s s y s t e m o f c e l l s t h a t
n e u r o n s , f o r e x a m p l e , e x i s t t o p r o d u c e n e u r o t r o p h i c o r
a p o p t o s i s â € ” w h e n t h a t f u n c t i o n i s f u l f i l l e d .
T h e i m p l i c a t i o n o f t h e s e o b s e r v a t i o n s i s t h a t t h e i m m a
l a t e r o n . T h e d e v e l o p i n g w h i t e m a t t e r o f t h e h u m a n b r a
f r o m h y p o x i c a n d i s c h e m i c i n j u r y a n d m e t a b o l i c i n s u l t
s u b j e c t t o i n j u r y f r o m e x c e s s i v e s t i m u l a t i o n b y e x c i t a
e x c i t o. t R
o xe is ce i a t r y c h i s p r o c e e d i n g o n t h e i m p l i c a t i o n s o f s
d i s o r d e r s s u c h a s s c h i z o p h r e n i a .

M a t e r n a l S t r e s s
M a t e r n a l s t r e s s c o r r e l a t e s w i t h h i g h l e v e l s o f s t r e s s
h o r m o n e ) i n t h e f e t a l b l o o d s t r e a m , w h i c h a c t d i r e c t l y
a n d a c t i v i t y l e v e l . M o t h e r s w i t h h i g h l e v e l s o f a n x i e t y
l o w b i r t h w e i g h t a n d w h o h a v e p r o b l e m s f e e d i n g a n d s l e
c a u s e s t h e f e t u s ' s t e m p e r a t u r e t o r i s e .

G e n e t i c D i s o r d e r s
I n m a n y c a s e s , g e n e t i c c o u n s e l i n g d e p e n d s o n p r e n a t a l
( t r a n s a b d o m i n a l a s p i r a t i o n o f f l u i d f r o m t h e a m n i o t i c
v i s u a l i z a t i o n o f t h e f e t u s ) , f e t a l b l o o d a n d s k i n s a m p
p e r c e n t o f w o m e n t e s t e d , t h e r e s u l t s a r e p o s i t i v e f o r
( d e t e c t e d b y h i g h l e v e l s o f Î ± - f e t o p r o t e i n ) , c h r o m o s o m
m e t a b o l i s m ( e . g . , T a y - S a c h s d i s e a s e a n d l i p o i d o s e s ) .
P . 2 0
F i g u r ei l 2l u. 2s -t 3r a t e s h y p e r t e l o r i s m o f t h e e y e s .
 F I G U R EF o2 r . m2 a- t2 i o n o f t h e n e u r a l t u b e a n d n e u r a l c r e s t .
d e v e l o p m e n t o f t h e n e r v o u s s y s t e m i n t h e e m b r y o . T h e
c r o s s sA e. Tc ht ei o pn rs i . m i t i v e e m b r y o n i c c e n t r a l n e B r v. To hu es s y s t e
f i r s t i m p o r t a n t s t e p i n t h e d e v e l o p m e n Ct . To hf e t hw ea l nl se r ov of u
g r o o v e , c a l l e d n e u r a l f o l d s , cD o. Tm he e t bo ig t e s t h o e f r n a e n u d r a f l u se ec , t
p i n c h e d o f f w h e n t h e t u b e r o l l s u p a r e c a l l e d t h e n e u
d e v e l o p . T h e s o m i t e s a r e m e s o d e r m t h a t w i l l g i v e r i s e
p e r m i s sB ie oa nr fMr Fo ,m C o n n e r s N eB uW r , o sP c a i r e a n d c i es : .o n E2M
d xe Apd , l. o eBr di a ns l g. t i tm ho er e B: r
L i p p i n c o t t W i l l i )a m s & W i l k i n s . 2 0 0 1 : 1 7 9 .

S o m e d i a g n o s t i c t e s t s c a r r y a r i s k ; f o r i n s t a n c e , a b o u
A m n i o c e n t e s i s , w h i c h i s u s u a l l y p e r f o r m e d b e t w e e n t h e
m i s c a r r i a g e i n l e s s t h a n 1 p e r c e n t o f w o m e n t e s t e d . F
a b n o r m a l i t y i n t h e f e t u s . P r e n a t a l t e s t i n g i s r e c o m m e n
h i s t o r y o f a c o n g e n i t a l d e f e c t .
P a r e n t a l r e a c t i o n s t o b i r t h d e f e c t s c a n i n c l u d e f e e l i n
a r e r e a l i z e d . S o m e d e g r e e o f d e p r e s s i o n o v e r t h e l o s s
d e v e l o p m o r e a c t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s . T e r m i n a t i o n o f
o p t i o n c h o s e n b y s o m e w o m e n .

M a t e r n a l D r u g U s e
A l c o h o l
A l c o h o l u s e i n p r e g n a n c y i s a m a j o r c a u s e o f s e r i o u s
b a b i e s a r e b o r n w i t h s o m e d e g r e e o f a l c o h o l - r e l a t e d d a
p e r c e n t o f p r e g n a n t w o m e n u s e d a l c o h o l d u r i n g t h e i r p
F e t a l a l c o F h i og l . ) s2 ay. fn2 f d- e r4 co t ms e a ( b o u t o n e t h i r d o f a l l i n f a n t s b
c h a r a c t e r i z e d b y g r o w t h r e t a r d a t i o n o f p r e n a t a l o r i g i n
e y e b a l l s ) , s h o r t p a l p e b r a l f i s s u r e s , m i d f a c e h y p o p l a s i
a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) m a n i f e s t a t i o n s , i n c l
h i s t o r y o f d e l a y e d d e v e l o p m e n t , h y p e r a c t i v i t y , a t t e n t i
i n c i d e n c e o f i n f a n t s b o r n w i t h f e t a l a l c o h o l s y n d r o m e
S o m e s t u d i e s s u g g e s t t h a t a l c o h o l u s e d u r i n g p r e g n a n c
A n i m a l e x p e r i m e n t s h a v e s h o w n t h a t a l c o h o l r e d u c e s t h
i s a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d d o p a m i n e r g i c a c t i v i t y i n t h

S m o k i n g
A t s o m e p o i n t d u r i n g t h e i r p r e g n a n c y , a b o u t 2 0 p e r c e n
S m o k i n g d u r i n g p r e g n a n c y i s a s s o c i a t e d w i t h b o t h
P . 2 1
p r e m a t u r e b i r t h s a n d b e l o w - a v e r a g e i n f a n t b i r t h w e i g h t .
t o b e a s s o c i a t e d w i t h m o t h e r s w h o s m o k e .
 F I G U R EH y2 p. e2 r- t3 e t o r i s m . N o t e t h e w i d e d i s t a n c e b e t w e e n
( C o u r t e s y o f M i c h a e l M a l o n e , M . D . C h i l d r e n ' s H o s p i t a

O t h e r S u b s t a n c e s
M a r i j u a n a ( u s e d b y 3 p e r c e n t o f a l l p r e g n a n t w o m e n ) a
i l l e g a l d r u g s , f o l l o w e d b y h e r o i n . T h e u s e o f i l l e g a l d
w o m e n . M a r i j u a n a i s a s s o c i a t e d w i t h l o w i n f a n t b i r t h w
c r y i n g , t r e m o r s , a n d h y p e r e m e s i s ( s e v e r e a n d c h r o n i c
c o r r e l a t e d w i t h b e h a v i o r a l a b n o r m a l i t i e s s u c h a s i n c r e
I n f a n t s b o r n t o m o t h e r s d e p e n d e n t o n n a r c o t i c s g o t h r

F I G U R EP h2 o. t2 o- g4 r a p h s o f c h i l d r e nA . Sw ei tv he rBâe . €S cœl ai f gse het ta. l l y- a al fc fo eh c o t l e d

N o t e i n b o t h c h i l d r e n t h e s h o r t p a l p e b r a l f i s s u r e s a n
c r a n i o f a c i a l a b n o r m a l i t i e s . C a r d i o v a s c u l a r d e f e c t s a n
s y n F are nod mi Jc . a l . E t m
d r o mL ea .n g ( mM 7h eb dr . y o B l ao l g t y i m o r e : W ,i l w l i i at mh s p e& r m W i i sl sk i

P . 2 2

T a b l e 2 . 2 - 1 C a u s e s o f H u m a n M a l f o r m a t i o n s
o f L i f e

% o f
S u s p e c t e d C a u s e T o t a l

G e n e t i c
 A u t o s o m a l g e n e t i c d i s e a s e 1 5 â € “ 2 0

C y t o g e n i c ( c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t i e s ) 5

U n k n o w n

P o l y g e n i c

M u l t i f a c t o r i a l ( g e n e t i c - e n v i r o n m e n t a l i n t e r a c t i o n s

S p o n t a n e o u s e r r o r o f d e v e l o p m e n t

S y n e r g i s t i c i n t e r a c t i o n s o f t e r a t o g e n s

E n v i r o n m e n t a l

M a t e r n a l c o n d i t i o n s : d i a b e t e s ; e n d o c r i 4n o p a t h i e s ;
s u b s t a n c e a d d i c t i o n s

M a t e r n a l i n f e c t i o n s : r u b e l l a , t o x o p l a s m3 o s i s , s y p h
v a r i c e l l a , V e n e z u e l a n e q u i n e e n c e p h a l i t i s , p a r v o v i r u

M e c h a n i c a l p r o b l e m s ( d e f o r m a t i o n s ) : a b1 nâ o€ r“ m
2 a l c o r
u t e r i n e c o n t e n t s

C h e m i c a l s , d r u g s , r a d i a t i o n , h y p e r t h e r m i a< 1

P r e c o n c e p t i o n e x p o s u r e s ( e x c l u d i n g m u t a g< e1 n s a n d i n f

R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m BB ru el nl t N RY L ,A c B a ed c kM me ad n. D A
1 9 9 0 ; 6 6 : 1 2 5 .

P r e n a t a l e x p o s u r e t o v a r i o u s m e d i c a t i o n s c a n a l s o r e s
a n t i b i o t i c s ( t e t r a c y c l i n e s ) , a n t i c o n v u l s a n t s ( v a l p r o a t e
p r o g e s t e r o n e - e s t r o g e n s , l i t h i u m ( E s k a l i t h ) , a n d w a r f a r
R e c e n t l y , a n e o n a t a l b e h a v i o r a l s y n d r o m e w a s d e s c r i b e
( S S R I ) e x p o s u r e d u r i n g t h e m o t h e r ' s l a s t m o n t h o f p r e
c a s e s .

R a d i a t i o n
W h e n a w o m a n i s e x p o s e d t o s e v e r e r a d i a t i o n b e t w e e n
d e f o r m i t i e s , s t u n t e d g r o w t h , a b n o r m a l b ra i n f u n c t i o n ,
3 t o 6 p e r c e n t o f a l l n e w b o r n s h a v e s o m e s o r t o f b i r t h
B a b i e s e x p o s e d t o t h e a t o m i c b o m b s d r o p p e d o n H i r o s h
f o u n d t o h a v e a h i g h r a t e o f b r a i n d a m a g e t h a t r e s u l t e
s t u n t e d g r o w t h ( u p t o 4 p e r c e n t s h o r t e r tT ha ab nl e al vi2 se. tr2 sa- g1 e p
c a u s e s o f m a l f o r m a t i o n s t h a t o c c u r d u r i n g t h e f i r s t y e

I n f a n c y
T h e d e l i v e r y o f t h e f e t u s m a r k s t h e s t a r t o f i n f a n c y . T
d e f i n e d a s t h o s e w i t h a b i r t h w e i g h t b e l o w t h e 1 0 t h p e r
p r e g n a n c i e s . A t t h e 2 6 t h t o t h e 2 8 t h w e e k o f g e s t a t i o n
G e s e l l , M . D . d e s c r i b e d d e v e l o p m e n t a l s c h e d u l e s t h a t a
s c h e d u l e s o u t l i n e t h e q u a l i t a t i v e s e q u e n c e o f c h i l d r e n
(T a b l e) . 2 . 2 - 2
P r e m a t u r e i n f a n t s a r e d e f i n e d a s t h o s e w i t h a g e s t a t i o
i n f a n t s a r e a t i n c r e a s e d r i s k f o r l e a r n i n g d i s a b i l i t i e s
r e t a r d a t i o n , a n d c h i l d a b u s e . W i t h e a c h 1 0 0 - g i n c r e m e
p r o g r e s s i v e l y b e t t e r c h a n c e o f s u r v i v a l . A 3 6 - w e e k - o l d
c l o s e t o t e r m . T h e d i f f e r e n c e Fb ie gt uw r e. e e n2 . n2 o- r5 m a l a n d p r e t
P o s t m a t u r e i n f a n t s a r e d e f i n e d a s i n f a n t s b o r n 2 w e e k
t e r m i s c a l c u l a t e d a s e x t e n d i n g 4 0 w e e k s f r o m t h e l a s
i n c i d e n c e o f p o s t m a t u r i t y i s h i g h i f b a s e d o n m e n s t r u a
l a n u g o h a i r , m o r e s c a l p h a i r t h a n u s u a l , a n d i n c r e a s e d

D e v e l o p m e n t a l L a n d m a r k s
R e f l e x e s a n d S u r v i v a l S y s t e m s a t B i r t h
R e f l e x e s a r e p r e s e n t a t b i r t h . T h e y i n c l u d e t h e r o o t i n
g r a s p r e f l e x , t h e p l a n t a r ( B a b i n s k i ) r e f l e Fx i, g .t )h , 2e . a2k n-nd6e e r
t h e t o n i c n e c k r e f l e x . I n n o r m a l c h i l d r e n , t h e g r a s p r
f o u r t h m o n t h . T h e B a b i n s k i r e f l e x u s u a l l y d i s a p p e a r s b
S u r v i v a l s y s t e m s â € ” b r e a t h i n g , s u c k i n g , s w a l l o w i n g , a n
a t b i r t h , b u t t h e s e n s o r y o r g a n s a r e i n c o m p l e t e l y d e v e
o n a n a c t i v e p r o c e s s o f s t i m u l a t o r y r e i n f o r c e m e n t f r o m
i n f a n t . T h e n e w b o r n i n f a n t i s a w a k e f o r o n l y a s h o r t p
p r e s e n t a t b i r t h . O t h e r s p o n t a n e o u s b e h a v i o r s i n c l u d e
d e t e c t t h e s m e l l o f t h e i r m o t h e r ' s m i l k , a n d t h o s e 3 d

L a n g u a g e a n d C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t
A t b i r t h , i n f a n t s c a n m a k e n o i s e s , s u c h a s c r y i n g , b u t
b a b b l i n g s o u n d s o c c u r s p o n t a n e o u s l y , e s p e c i a l l y i n r e
c h i l d r e n ' s v o c a l i z a t i o n s d e p e n d o n p a r e n t a l r e i n f o r c e m
o u t l i Tn a e b d l e. i n 2 . 2 - 3
B y t h e e n d o f i n f a n c y ( a b o u t 2 y e a r s ) , i n f a n t s h a v e t r
c o g n i t i o n . T h e y b e g i n t o i n t e r a c t w i t h t h e e n v i r o n m e n t
P . 2 3
P . 2 4
i n t e n t i o n a l i n t h e i r a c t i o n s . B y t h e e n d o f t h e s e c o n d

T a b l e 2 . 2 - 2 L a n d m a r k s o f N o r m a l B e h a v i

A d a p t i vP e e r s o n a l a n d S o c
A g e M o t o r a n d S e n s o r y BB e e h h a a v v i i o o r r B e h a v i o r

B i r t Hh a n d - t o - m o u t h r e f l e x , g rA a n s t pi ic ni gp a rR
t eoe f rsl ype ox n s i v e n e s s t
t o 4R o o t i n g r e f l e x ( p u c k e r i n f ge e l di ip ns g -i m n o r t eh se pr o' sn s fe a ct eo , p ee y
w k s s t i m u l a t i o n ) , M o r o r e f l e ax p p( dr oi ga ic t h aa ln d e xv t o ei nc se i ow ni t wh hi ne n
s t a r t l e d ) , s u c k i n g r e f l e bx e, h Ba av bi oi nr fs eak w ti 4hr eo fu l r es x o ( f t ol ei fs e
w h e n s o l e o f f o o t i s t o u dc ah ye sd ) E n d o g e n o u s s m i l e
D i f f e r e n t i a t e s s o u n d s ( o Rr ei es np to sn d t sIo n t dho eu pm ea nn d ev no ti c pe l ) a ya
a n d s o u r t a s t e s s o u n d o f ( ur na t it l e 2 y e a r s )
V i s u a l t r a c k i n g a n d b e l l Q u i e t s w h e n p i c k
F i x e d f o c a l d i s t a n c e o f R8 e gi na cr dh se s um p o v i n g
M a k e s a l t e r n a t i n g c r a w l io nb gj e mc ot sv e Im me pn at ss s i v e f a c e
M o v e s h e a d l a t e r a l l y w h em no mp el na tc ae rd i l i y n p r o n e p o s i t i

4 T o n i c n e c k r e f l e x p o s i t i Fo on ls l op wr se d R mo eom gvi ai n nr a dgt se f a c e a n d

w k s H a n d s f i s t e d o b j e c t s dt oi m t i hn ei s h e s a c t i v i
H e a d s a g s b u t c a n h o l d m
h ei da ld i ne er e Rc et s fp oo r n da s f te ow ss pe ec eo
V i s u a l f i x a t i o n , s t e r e o s Sc ho op wi cs vn i oS s im o i nl e (s 1 2p r we ef ee rk es n) t i
i n t e r e s t t ao n m d o t h e r
d r o p s o b j e c t
i m m e d i a t e l y

1 6 S y m m e t r i c a l p o s t u r e s p r Fe od lo l mo i wn sa t Sae p o n t a n e o u s s o c i
w k s H o l d s h e a d b a l a n c e d s l o w l y m so mv i nl eg ( e x o g e n o u s
H e a d l i f t e d 9 0 Â ° w h e n p ro ob nj e c ot n w fAe ow l rl ae r a e r mo f s t r a n g e
V i s u a l a c c o m m o d a t i o n A r m s a c t si iv t a ut ae t i o n s
o n s i g h t o f
d a n g l i n g o b j e c t
2 8 S i t s s t e a d i l y , l e a n i n g f oO rn we a- rh da n od Tn a kh ea sn d fs e e t t o m o u
w k s B o u n c e s a c t i v e l y w h e n p al ap cp er od a ic nh P saa ttn asd n m
d i i nr gr o pr o i s mi at ig oe
g r a s p o f S t t oa yr t s t o i m i t a t e
B a n g s a n md o t h e r ' s s o u n d s
s h a k e s r aa ct t il oe n s
T r a n s f e r s t o y s

4 0 S i t s a l o n e w i t h g o o d c o oM r ad t i cn ha et si o Stn ew po a r a t i o n a n x i e
w k s C r e e p s o b j e c t s am ta n i f e s t w h e n t a
P u l l s s e l f t o s t a n d i n g p mo is di lt i no en a w a y f r o m m o t h e r
P o i n t s w i t h i n d e x f i n g e r A t t e m p t s R et os p o n d s t o s o c i
i m i t a t e sp cl ar iy b, b sl eu c h a s p a t
c a k e a n d p e e k a b o
F e e d s s e l f c r a c k e
a n d h o l d s o w n b o

5 2 W a l k s w i t h o n e h a n d h e l Sd e e k s n o Cv oe ol pt ye r a t e s i n
w k s S t a n d s a l o n e b r i e f l y d r e s s i n g

1 5 T o d d l e s P o i n t s o r
m o s C r e e p s u p s t a i r s v o c a l i z e s w a n t s
T h r o w s o b j e c t s
i n p l a y o r
r e f u s a l

1 8 C o o r d i n a t e d w a l k i n g , s e lB du oi ml d sf a al lF ste oe wd es r s e l f i n p a r
m o s H u r l s b a l l o f t h r e e s op r i l fl os u r
W a l k s u p s t a i r s w i t h o n ec u hb ae ns d h P e lu dl l s t o y o n s t r i
S c r i b b l e C s a r r i e s o r h u g s a
s p o n t a n e so pu es cl iy a l t o y , s u c h
a n d i m i t da ot el ls a
w r i t i n g sI tm r i ot ka et e s s o m e
b e h a v i o r a l p a t t e r
w i t h s l i g h t d e l a y

2 R u n s w e l l , n o f a l l i n g B u i l d s a P tu ol wl se r o n s i m p l e
y r s K i c k s l a r g e b a l l o f s i x o rg a s r emv ee nn t
G o e s u p a n d d o w n s t a i r s c ua bl oe ns e D o m e s t i c m i m i c r y
F i n e m o t o r s k i l l s i n c r e a As l e i g n s c R
u be ef es r, s t o s e l f b y
i m i t a t i n gn a t mr ea i n
I m i t a t e s S va ey r s t i âc €a œ l n o â € t o
a n d c i r c mu l o at r h e r
s t r o k e s S e p a r a t i o n a n x i e
D e v e l o p sb e g i n s t o d i m i n i s
o r i g i n a l O r g a n i z e d
b e h a v i o r ds e m o n s t r a t i o n s o
l o v e a n d p r o t e s t
P a r a l l e l p l a y ( p l
s i d e b y s i d e b u t
n o t i n t e r a c t w i t h
c h i l d r e n )

3 R i d e s t r i c y c l e B u i l d s t oP wu et sr oo fn s h o e s
y r s J u m p s f r o m b o t t o m s t e p s 9 A ol rt e 1r 0n a cUt une bbs eu sft et eo tn s g ob i u nt gt o un p
I m i t a t e s F ae e d s s e l f w e l l
t h r e e - c u U b en d e r s t a n d s t a k i
b r i d g e t u r n s
C o p i e s a c i r c l e
a n d a c r o s s

4 W a l k s d o w n s t a i r s o n e s Ct eo pp i te os aa W tcar rseohasedss a n d d r i e s
y r s S t a n d s o n o n e f o o t f o r 5R et po e 8a t s e ofc w
oo nun r d f sa c e
d i g i t s B r u s h e s t e e t h
C o u n t s t Ah sr es eo c i a t i v e o r j o
o b j e c t s p li at hy
w ( p l a y s
c o r r e c t pc oo io np t e i r n a g t i v e l y w i t
 o t h e r c h i l d r e n )

5 S k i p s , u s i n g f e e t a l t e r n Ca ot pe ilye s aD rs eq su sa er se a n d
y r s U s u a l l y h a s c o m p l e t e s p Dh ri an cw ts e ra uc on dn rt er os ls e s s e l f
F i n e c o o r d i n a t i o n i m p r o vr ee sc o g n i z Pa rb i l ne t s a f e w l e t t
p e r s o n w Pi lt ah y as c o m p e t i t i v e
h e a d , a eb xo ed ry c, i s e g a m e s
a n d l i m b s
C o u n t s 1 0
o b j e c t s
a c c u r a t e l y

6 R i d e s t w o - w h e e l b i c y c l e P r i n t s n aT m
i ee s s h o e l a c e s
y r s C o p i e s t r i a n g l e

A d a p t e d f r o m A r n o l d G e s s e l l , M . D . , a n d S t e l l a C h e s s

F I G U R EC o2 n. t2 r - a5 s t b Ae ta wB)
n ed ea nn d f u plCrl ea- m
tD)
n eda r ti mnu fr (ae n (t s . N o t e t h e l i m p
i nC a n d t h e d i f f i c u l t y i n r a i s iD.n g ( Rt eh pe r i h ne t ae dd t w So it toc hnl e p a eLr rJ mt, hi se s
C h u r Cc hh i l J d. h o o d a nt4 dh e dA .d o Nl ee ws c Ye on rc ke : . )R a n d o m H o u s e ; 1 9 7 9 : 7

J e a n P i a g e t ( 1 8 9 6 â € “ 1 9 8 0 ) , a S w i s s p s y c h o l o g i s t , o b s e
t h i n k a n d t o r e a s o n . A n o u t l i n e o f t h e m Ta ai nb l es, t a2 .gn 2de -s 4 o f
h i s w o r k i s d i sS ce uc st si. oe nd 4e .x 1t e n s i v e l y i n

E m o t i o n a l a n d S o c i a l D e v e l o p m e n t
B y t h e a g e o f 3 w e e k s , i n f a n t s i m i t a t e t h e f a c i a l m o v e
t o n g u e s i n r e s p o n s e t o a d u l t s w h o d o t h e s a m e . B y t h e
T h e s e i m i t a t i v e b e h a v i o r s a r e b e l i e v e d t o b e t h e p r e c u
p h a s e s : t h e f i r s t p h a s e i s e n d o g e n o u s s m i l i n g , w h i c h
e x t e r n a l s t i m u l a t i o n ; t h e s e c o n d p h a s e i s e x o g e n o u s s
a n d o c c u r s b y t h e 1 6 t h w e e k .
 F I G U R EM o2 r. o2 - r6 e f l e x . h d i Js a.s nt4i dhoe ndA .df or ol em s c e
( R e pS r t i on nt ee d L JwC, i ht iCh l hd puh er ocr om
N e w Y o r k : R a n )d o m H o u s e ; 1 9 7 9 : 1 4 .

T h e s t a g e s o f e m o t i o n a l d e v e l o p m e n t p a r a l l e l t h o s e o f
m a j o r s t i m u l u s f o r b o t h a s p e c t s o f m e n t a l g r o w t h . H u m
P . 2 5
P . 2 6
d e p e n d t o t a l l y o n a d u l t s f o r s u r v i v a l . T h r o u g h r e g u l a r
a c o n s e q u e n c e o f c Ta ar be l g e)i .v 2e . r 2s -' 5 s o c i a l r e s p o n s e s (

T a b l e 2 . 2 - 3 L a n g u a g e D e v e l o p m e n t

A g e a n d S t a g e
o f D e v e l o p mM ea ns tt e r y o f C o m p r e h eMn a s si to e n r y o f E x p r e s s i o

0 â € “ 6 m oS sh o w s s t a r t l e r e s p o Hn as se vt oo c al ol iu zd a to i r o ns su d od t e hn e r t
s o u n d s H a s d i f f e r e n t i a l c r i e s f o r
A t t e m p t s t o l o c a l i z Me a sk oe us n dv so ,c a t l ui rz na i t ni go n es y et os so hr
h e a d P l a y s a t m a k i n g s o u n d s
A p p e a r s t o l i s t e n t oB a s b pb el ae ks e r( sa , r m e pa ey a tr e ds p so en rd i e
w i t h s m i l e
R e c o g n i z e s w a r n i n g , a n g r y , a n d f r i e n d l y
v o i c e s
R e s p o n d s t o h e a r i n g o w n n a m e

7 â € “ 1 1 mS oh so w s l i s t e n i n g s e l Re ec st ip vo i nt dy s ( tv oo l ou wn tn a rn ya mc eo nw t i r t o
A t t e n d i n o g v - et ro - r e s p o n s e s t o s Io mu i n t da s t ) e s t h e m e l o d y o f u t
L a n g u a g eL i s t e n s t o m u s i c o r U ss ie ns g i j na gr g wo in t h( o i wn nt e l r ae ns gt u a g e
R e c o g n i z e s â € œ n o , â H € a âs € gœ eh so t t u, râ e€ s o (w s n h an ka ems e h e a
L o o k s a t p i c t u r e s b He ai ns g e nx ac ml ae md a ft oi or n u p( â t€ oœ o1 h - o
m i n u t e P l a y s l a n g u a g e g a m e s ( p a
L i s t e n s t o s p e e c h w pi et eh ko au bt o bo e) i n g d i s t r a c t e d
b y o t h e r s o u n d s

1 2 â € “ 1 8 S mh oo sw s g r o s s d i s c r i mU i sn ea st i so in ns g lb ee t ww oe r e d n s ( m e a n a
S i n g l e - Wd oi rs ds i m i l a r s o u n d s ( ib se l 1l 1s v so . n t d h o s g ; vb s y . ah go er n 1 8v s m.
m
m o t h e r ' s o r f a t h e r ' su s v i on i gc e u ) p t o 2 0 w o r d s )
U n d e r s t a n d s b a s i c b â o € d œy T ap la kr st âs €, nt oa m t eo s y s o , f s e l f ,
c o m m o n o b j e c t s l o n g p a t t e r n s o f j a r g o n a
A c q u i r e s u n d e r s t a n d wi on rg d so f s o m e n e w w o r d s
e a c h w e e k A p p r o x i m a t e l y 2 5 % o f u t t e
C a n i d e n t i f y s i m p l e i no tb ej le l c i t g s i b ( l be a b y , b a l l , e t c .
f r o m a g r o u p o f o b j eA cl lt s v oo wr e pl is c ta ur rt ei cs u l a t e d c o
U n d e r s t a n d s u p t o 1 I 5n 0i t wi ao lr d as n db y f i an ga el 1c 8o n ms oo sn a n

1 2 â € “ 2 4 R me os sp o n d s t o s i m p l e Ud s i er se c tt wi oo n- w
s o (r âd € œ u tG t i e v r e a nmc ee s
T w o - W o r dt h e b a l l â € ) s o c k , â € â € œ a l l g o n e , â € â €
M e s s a g e R s e s p o n d s t o a c t i o n I c mo i mt ma ta en sd s e n( vâ i € r œo Cn m
o me ne t a l s o
h e r e , â € â € œ S i t d o w n( ââ €€ )œ m o o , â € â € œ m m m , m m m
U n d e r s t a n d s p r o n o u nR se f ( e mr es , t ho i m s e, l hf e br y, yn oa um )e , b
 B e g i n s t o u n d e r s t a n pd r oc no omu pn l se x s e n t e n c e s
( â € œ W h e n w e g o t o tE hc eh o s e t s o r t ew , o I o' lr l mb ou r y e y l oa us t w
s o m e c a n d y â € ) s e n t e n c e s
B e g i n s t o u s e t h r e e - w o r d
u t t e r a n c e s ( â € œ a l l g o n e b
n o w â € )
U t t e r a n c e s 2 6 % t o 5 0 % i n
U s e s l a n g u a g e t o a s k f o r

2 4 â € “ 3 6 U mn od se r s t a n d s s m a l l
b Uo s d ey s p r ae r at l s s ( ee nl tb eo nw c, e sc h wi ni t, h
G r a m m a r e y e b r o w ) f u n c t i o n w o r d s ( c a n , w i l l ,
F o r m a t i oU n n d e r s t a n d s f a m i l y Un sa um ae l l cy a ta en gn oo r u i ne cs e s i n t e n t i
( g r a n d m a , b a b y ) â € œ C o n v e r s a t i o n s â € w i t h
U n d e r s t a n d s s i z e ( l ui ts tu l ae l l oy n ej u, s bt i gm o o n n o e l ) o g u e s
U n d e r s t a n d s m o s t a dJ ja er cg to i nv e a s n d e c h o l a l i a g r a d
U n d e r s t a n d s f u n c t i o sn ps e e( cw hh y d o w e e a t , w h y
d o w e s l e e p ) I n c r e a s e d v o c a b u l a r y ( u p
y e a r s , 8 9 5 w o r d s a t 3 y e a
S p e e c h 5 0 % t o 8 0 % i n t e l l i
P , b a, r tm i c u l a t e d c o r r e c t l y
S p e e c h m a y s h o w r h y t h m i c

3 6 â € “ 5 4 U mn od se r s t a n d s p r e p o s i Ct oi ro rn es c t( u ann r d, t ei wrc , u l bna egt h,i io hnn ,d ,o t f , d

G r a m m a r b e t w e e n ) U s e s l a n g u a g e t o r e l a t e i
D e v e l o p mU en nd te r s t a n d s m a n y w po ar ds st ( u p t o 3 , 5 0 0 a t 3
y r s , 5 , 5 0 0 a t 4 y r s )U s e s w i d e r a n g e o f g r a m m
U n d e r s t a n d s c a u s e ap nl du r ea fl fs e, c pt a (s Wt h ta et n sd eo , y no eu g a
d o w h e n y o u ' r e h u n g Pr l y a? y , s c wo il td h? ) l a n g u a g e : r h y m
U n d e r s t a n d s a n a l o g i Se ps e e( cF ho o 9d 0 % i s i tn ot e el al it g, i bm l i el ,k
i s t o _ _ _ _ _ _ _ _ ) i n t h e o r d e r i n g o f s o u n d s
A b l e t o d e f i n e w o r d s
E g o c e n t r i c u s e o f l a n g u a g
C a n r e p e a t a 1 2 - s y l l a b l e
S o m e g r a m m a t i c a l e r r o r s s

5 5 m o s oU nn d e r s t a n d s c o n c e p tU ss e o s f l n a u n mg bu ea r g , e s t p o e et de ,l l s t o
T r u e t i m e , s p a c e a n d d i s c u s s a l t e r n a t i v e s
C o m m u n i Uc na dt ie or ns t a n d s l e f t a n Id n cr ri eg ah st i n g u s e o f v a r i e d
U n d e r s t a n d s a b s t r a cs t p ot ne tr am ns e o u s s e l f - c o r r e c t i
I s a b l e t o c a t e g o r i ze er r io t r es m s i n t o s e m a n t i c
c l a s s e s S t a b i l i z i n gf , o vf , a sr, ,t i zc ,u l l a , t i r o,
a n d c o n s o n a n t c l u s t e r s
S p e e c h 1 0 0 % i n t e l l i g i b l e

( R e p r i n t e d f r o m CR hu i l l t de r a nM d , AH de or lLs eo snv cd eLo n, n t : e PdB sl y.a cc hk i w a e t l r l y ; . 1 9 8

p e r m i s s i o n . )

T a b l e 2 . 2 - 4 P i a g e t ' s S t a g e s o f C o g n i t i

P e r i o d o f
D e v e l o p m e n tC o g n i t i v e S p a t i a l S Ct oa gg ne i s t i v e A c h i e v e m e n

G e s t a t i o n a l F e t u s c a n â € œ l e a r n â € s o
r e s p o n d d i f f e r e n t i a l l y t

I n f a n c y :S e n s o r i m o t o r I n f a n t s â € œ t h i n k â € w i t h
B i r t h â € “I 2n c yl ur sd e s c o n c e p t s : e a r s , a n d s e n s e s

B i r t h â € “R 1e f l e c t i v e ; e g o c e n t r i cN e ( wn be ow r e n r s r ce as ne a l r ec ah r nr e t f o
m o t h i s ) s t r o k i n g w i t h s u c k i n g

4 â € “ 8 m So es c o n d a r y c i r c u l a r : l oN oe kw sb o f r o n r s o cb aj ne c l t es a rp na r t t o
 h i d d e n p r o d u c e c e r t a i n v i s u a l d

8 â € “ 1 2 S eo cs o n d a r y
m c i r c u l a t i o n C ca no o rr ed m
i ne am t be ed r : f po er e k1 -- am -
f i n d s h i d d e n o b j e c t s C a n p l a y w i t h p a r e n t b y
p a r t i a l l y h i d d e n o b j e c t s
M e m o r y i m p r o v e s

1 2 â € “ 1 8 T e r t i a r y c i r c u l a r : e x p l o r e s p r o p e r t i e s a n d
m o s o b j e c t s

1 8 m o s â M€ e“ 2n t a l r e p r e s e n t a t i o n B, o m
d ya k pe a- rb te sl i ue sv e d p al as y ;o
y r s m e m o r y o f o b j e c t s C a n s t a c k o n e o b j e c t
R e m e m b e r s h i d d e n o b j e c t
D r o p s o b j e c t s o v e r c r i b
K n o w s a n i m a l s o u n d s ; n a
K n o w s b o d y p a r t s a n d f a
C a n u n d e r s t a n d c a u s e s n

E a r l y C h i l d h o o d : 2 â € “ 5 y r s

2 â € “ 7P r y e r os p e r a t i o n a l P r e s c h o o l e r s u s e s y m b o l
I n c l u d e s c o n c e p t s : D e v e l o p m e n t o f l a n g u a g e
E g o c e n t r i s m : â € œ I mw aa kn et b ye ol iu e vt eo e a t t h i s t o o
A n i m i s t i c : â € œ I ' m aN fo r as i i dg n o f o f t h l eo g mi oc o n . â €
L a c k o f h i e r a r c h y : â € 3œ - Wy hr e- or el d sd o c at hn e cs oe u bn lt o c2
g o ? â € c o l o r s a n d a g e
C e n t r a t i o n : â € œ I w a n t 4 -i yt r -n oo lw d, s n co at n a ff at en rt a ds i i
I r r e v e r s i b i l i t y : â € œc oI n dc or ne 't te kp nr oo wp s h o w t o g o
t o t h a t r o o m . â €

2 â € “ 5 y Tr sr a n s d u c t i v e r e a s o n i n 5g -: t â o€ œ6 W - ye r - h o a l vd es t go e t g oh
w a y b e c a u s e t h a t ' s t h ge o ow da y a nD da d b d a y d ; g oc ea sn . âd €o s o

M i d d l e C o n c r e t e o p e r a t i o n a l 7 - t o 1 1 - y r - o l d s h a v e
C h i l d h o Io nd c: l u d e s c o n c e p t s : r e c a l l ; c a n s o l v e p r o b l e
6 â € “ 1 1 y r s H i e r a r c h i c a l c l a s s i Cf hi ic l a dt ri eo nn â b€ e” ga i r nr a t n og et sh i cn ak r
6 y r s o nt yw pa er ds U n d e r s t a n d c o n s e r v a t i o n
7 â € “ 1 1 y r s R e v e r s i b i l i t y â € ” c a nF r po l za ey n g ma iml ek s s ba am c e k wa am r o d u na t
f o r w a r d ( e . g . , c h e c k e C r sa ,n t o r r i gp al ne i zk ei n og bs j) e c t s i n
C o n s e r v a t i o n â € ” l o s C e h ti wl do r ed ni m se es e m a n rd a tl io oo nk a lf o a
s a m e
D e c e n t r a t i o n â € ” w o r r y a b o u t s m a l l d e t a i l s ,
o b s e s s i v e
S p a t i a l o p e r a t i o n s â € ” l i k e s m o d e l s f o r d i r e
H o r i z o n t a l d e c a l a g e â € ” c o n s e r v a t i o n o f w e i g
l o g i c
T r a n s i t i v e i n f e r e n c e â € ” s y l l o g i s m s ; c o m p a r e
e v e r y t h i n g , b r a n d n a m e s i m p o r t a n t

A d o l e s c Fe on rc me a: l o p e r a t i o n a l A b s t r a c t i o n a n d r e a s o n
1 1 â € “ 1 9 I ny cr ls u d e s c o n c e p t s : C a n t h i n k o f a l l p o s s i b i
1 1 y r s oH ny wp ao rt dh e t i c a l - d e d u c t i v e r e a s o n i n g ; a d o l e s c e n t
q u i c k t h i n k i n g o r e x c u s e s
I m a g i n a r y a u d i e n c e â € “ e v e r y o n e i s l o o k i n g a t
P e r s o n a l f a b l e â € “ i n f l a t e d o p i n i o n o f t h e m s e l v
P r o p o s i t i o n a l t h i n k i n g â € “ l o g i c

I n t h e f i r s t y e a r , i n f a n t s ' m o o d s a r e h i g h l y v a r i a b l e a
s e c o n d t w o t h i r d s o f t h e f i r s t y e a r , i n f a n t s ' m o o d s g r
h u n g r y i n f a n t t o s m i l e . W h e n t h e i n f a n t i s i n t e r n a l l y
p r i m a r y c a r e g i v e r s s h o u l d p r e v a i l . P r o l o n g e d s e p a r a t i o
m o n t h s o f l i f e c a n l e a d t o d e p r e s s i o n t h a t m a y p e r s i s t
P . 2 7
 T a b l e 2 . 2 - 5 E m o t i o n a l D e v e l o p m e n

S t a g e s F i r s t
S e e n E m o t i o n a l S k i l l s E m o t i o n a l B e h a v i o r

G e s t a t i o n a l â € “ I n f a n c y : 0 â € “ 2 y r s

0 â € “ 2 L mo vo es , e v o k e d b y S to oc ui ac lh i sn m g i l e a n d j o y s h o w n
o n w a r d F e a r , e v o k e d b y R le os up do n n d o s i s t eo e m o t i o n s o f o t h e
R a g e , e v o k e d b y A lb l o de ym or te i s o t nr si c tt hi eo nr es
B r a i n p a t h w a y s f o r e m o t i o n
f o r m i n g

3 â € “ 4 S m
e lo f s - r e g u l a t i o n L o a f u ge hm t o e t r i o p n o s s ss i t ba l r et s a n d m o r e c
o n w a r d B r a i n p a t h w a y s so hf o ew mn o t i o n g r o w i n g

7 â € “ 1 S2 e m
l f o - sr e g u l a t i o n A o bf l ee mt oo t i e ol ni c gi tr o mw os r e r e s p o n s i v
I n c r e a s e d i n t e n D
s ie t n y i e os f t b o a sc i o c p et h wr ie t e h s t r e s s

1 â € “ 2 S yh ra sm e a n d p r i d e S oa mp ep e i a nr d; i ce an tv i y o, n s o f e m p a t h y
e m b a r r a s s m e n t af pe pe el ia nr g : â € œ I l i k e y o u , D a d d y
D i s p l a c e s o n t o Lo it kh ee sr ac th ti el dn rt ei on n a n d a p p r o v a l ;
n e x t t o p e e r s

E a r l y C a n u n d e r s t a n d Ec ma pu as te hs y o i f n cm ra en ay s e s w i t h u n d e r
C h i l d h o o ed m: o t i o n s M o r e r e s p o n s e a n d l e s s r e a c t
2 â € “ 5 y r Cs a n3 - b6 e g i n t o f i nâ d€ œw Ua sy es yf oo ur r w o r d s t o s a y t h a
y r s r e g u l a t i n g e m o t hi oi mn sâ € a n d f o r
e x p r e s s i n g t h e mA g g r e s s i o n b e c o m e s c o m p e t i t i
I d e n t i f i e s w i t h Ba yd u al gt e t o5 , c so hp oe w s s e n s i t i v i t y t
a b o u t f e e l i n g s o f o t h e r s

M i d d l e C a n r e a c t t o t h eE g f oe er l u i l n e g s s u o n f t i o l t ha eg re s 6
C h i l d h o o Md o: r e a w a r e o f o Et hm ep ra ' t s h yf e be el ci no gm se s a l t r u i s m : â €
5 â € “ 1 1 y r s t h e i r f i r e , I ' m g o i n g t o g i v e
7 â € “ 1 1 y r s S u p e r e g o d o m i n a t e s

T e m p e r a m e n t a l D i f f e r e n c e s
T h e r e a r e s t r o n g s u g g e s t i o n s o f i n b o r n d i f f e r e n c e s a n d
i n d i v i d u a l i n f a n t s . C h e s s a n d T h o m a s i d e n t i f i e d n i n e b
b e o b Ts ae br lv ee) .d 2 .( 2 - 6
T h e r a t i n g s o f i n d i v i d u a l c h i l d r e n s h o w e d c o n s i d e r a b l e
t r a i t s d i d n o t p e r s i s t . T h i s f i n d i n g w a s a t t r i b u t e d t o
d i s c o n t i n u o u s . A c o m p l e x i n t e r p l a y e x i s t s a m o n g t h e i
c h i l d r e n ' s s u b s e q u e n t b e h a v i o r , a n d e v e n t h e a p p e a r a n
i m p o r t a n c e o f b o t h g e n e t i c e n d o w m e n t ( n a t u r e ) a n d e n v

T a b l e 2 . 2 - 6 T e m p e r a m e n t â € ” N e w b o r n t o 6

D i m e n s i o n D e s c r i p t i o n

A c t i v i t y l e v e P
l e r c e n t o f t i m e s p e n t i n a c t i v i t i e s

D i s t r a c t i b i l i tD y e g r e e t o w h i c h s t i m u l i a r e a l l o w e d t o

A d a p t a b i l i t y E a s e m o v i n g i n t o c h a n g e
 A t t e n t i o n s p a An m o u n t o f t i m e s p e n t o n a t t e n d i n g

I n t e n s i t y E n e r g y l e v e l

T h r e s h o l d o f I r ne t s e pn os ni st iy v er ne eq su si r e d f o r r e s p o n s e

Q u a l i t y o f m o A o md o u n t p o s i t i v e c o m p a r e d t o a m o u n t n e g

R h y t h m i c i t y R e g u l a t i o n o f f u n c t i o n s

A p p r o a c h / w i t hR de r s a p wo an l s e t o n e w s i t u a t i o n s

A t t a c h m e n t
B o n d i n g i s t h e t e r m u s e d t o d e s c r i b e t h e i n t e n s e e m o t
A t t a c h m e n t i s t h e r e l a t i o n s h i p t h e b a b y d e v e l o p s w i t h
s o c i a l a n d i n t e r p e r s o n a l i n t e r a c t i o n . T h e y s h o w a r a p i
t o f o r m a s p e c i a l r e l a t i o n s h i p w i t h s i Tg an bi fl ie cl ai2 sn. t2t s- p7 tr hi me a r y
c o m m o n a t t a c h m e n t s t y l e s .

H a r r y H a r l o w
H a r r y H a r l o w , M . D . s t u d i e d s o c i a l l e a r n i n g a n d t h e e f f
m o n k e y s w i t h t w o t y p e s o f s u r r o g a t e m o t h e r s â € ” o n e a w
s u r r o g a t e c o v e r e d w i t h t e r r y c l o t h . T h e m o n k e y s p r e f e
t h e f e e d i n g s u r r o g a t e . ( W h e n h u n g r y , t h e i n f a n t m o n k e
t e r r y - c l o t h s u r r o g a t e . ) W h e n f r i g h t e n e d , m o n k e y s r a i s e
a p p e a r e d t o b e c o m f o r t e d , w h e r e a s t h o s e r a i s e d w i t h w
d i s o r g a n i z e d . T h e r e s u l t s o f H a r l o w ' s e x p e r i m e n t s w e r
t h e r e s u l t o f f e e d i n g .
B o t h t y p e s o f s u r r o g a t e - r e a r e d m o n k e y s w e r e s u b s e q u e
e x t r a o r d i n a r y
P . 2 8
d i f f i c u l t y l e a r n i n g t o m a t e . W h e n i m p r e g n a t e d , t h e f e m
a t t r i b u t e d t o t h e i s o l a t e s ' l a c k o f m o t h e r i n g i n i n f a n c

T a b l e 2 . 2 - 7 T y p e s o f A t t a c h m e n t

S e c u r e A t tC ah ci hl dm r e en nt s h o w f e w e r a d j u s t m e n t p r o b l e m s ; h
m o r e c o n s i s t e n t a n d d e v e l o p m e n t a l l y a p p r o p
p a r e n t s o f s e c u r e l y a t t a c h e d c h i l d r e n a r e l
p a r e n t i n g t h r o u g h a d i v o r c e . G i v e n t h a t t h e
t h e c h i l d r e n , t h e r e c o u l d b e f e w e r s e c u r e l y

I n s e c u r e / AC vh oi i l dd ar ne tn b e c o m e a n x i o u s , c l i n g i n g , a n d a n g
A t t a c h m e n ct o m e f r o m f a m i l i e s w i t h a d u l t s w h o w e r e a l
t h u s , w e r e u n a b l e t o p r o v i d e t h e k i n d o f c o
t h a t s e c u r e l y a t t a c h e d p a r e n t s c o u l d o f f e r .
d i v o r c e , a n d a r e m o r e l i k e l y t o b e c o m e r e j

I n s e c u r e / AC mh bi li dv ra el en n gt e n e r a l l y a r e r a i s e d w i t h d i s o r g a n
A t t a c h m e n pt a r e n t s a r e e v e n l e s s a b l e t o p r o v i d e s t a b i
d i v o r c e a n d , a s a r e s u l t , t h e c h i l d r e n a r e
u n c o n s o l a b l e i n t h e i r d i s t r e s s , a s w e l l a s
o v e r s e n s i t i v e t o s t r e s s .

J o h n B o w l b y
J o h n B o w l b y s t u d i e d t h e a t t a c h m e n t o f i n f a n t s t o m o t h
h a d s e v e r e n e g a t i v e e f f e c t s o n c h i l d r e n ' s e m o t i o n a l a n
d e v e l o p s d u r i n g t h e f i r s t y e a r o f l i f e , a s t h e m a i n t e n a
h u n g r y , f r i g h t Se en ce t d i , od ni o s r 4c .ui 2ns s de i s s t a r t e t sa sc . h m( e n t t h e o r y . )

M a r y A i n s w o r t h
M a r y A i n s w o r t h e x p a n d e d o n B o w l b y ' s o b s e r v a t i o n s a n d
a t t a c h m e n t p e r i o d i n f l u e n c e s t h e b a b y ' s c u r r e n t a n d f u
i n f a n t a t t a c h m e n t a f f e c t f u t u r e a d u l t e m o t i o n a l r e l a t i o
b a b i e s s i g n a l o r c r y l e s s t h a n o t h e r s . S e n s i t i v e r e s p o
c a u s e s i n f a n t s t o c r y l e s s i n l a t e r m o n t h s . C l o s e b o d i
a s s o c i a t e d w i t h t h e g r o w t h o f s e l f - r e l i a n c e , r a t h e r t h
p r o d u c e a n x i o u s b a b i e s .
A i n s w o r t h a l s o c o n f i r m e d t h a t a t t a sc eh cm u e r ne t d s bee anr sav eeb sl ee fst fo ea cr te
c h i l d t o m o v e a w a y f r o m t h e a t t a c h m e n t f i g u r e a n d e x p
b l a n k e t t (r ca an l s l i et di ob tny ha elD o o n b a j l e d c t W i n n i c o t t ) , a l s o s e r v e a s a
c h i l d r e n a s t h e y i n v e s t i g a t e t h e w o r l d . A g r o w i n g b o d y
i n t e r a c t i o n s a n d l o n g i t u d i n a l s t u d i e s h a s e x p a n d e d o n
a n d r e s p o n s i v e n e s s a r e t h e m a i n d e t e r m i n a n t s o f s e c u r
i n s e c u r i t y ( a v o i d a n t , a n x i o u s , a m b i v a l e n t ) i s d e t e r m i n
s e c u r e a t t a c h m e n t s a n d a r e m o r e v u l n e r a b l e t o c h a n g e s
T h e a t t a c h m e n t o f t h e f i r s t b o r n c h i l d i s d e c r e a s e d b y
f i r s t b o r n i s 2 t o 5 y e a r s o f a g e w h e n t h e y o u n g e r s i b l
s u r p r i s i n g l y , t h e e x t e n t o f t h e d e c r e a s e a l s o d e p e n d s

S o c i a l D e p r i v a t i o n S y n d r o m e s a n d M a t e r n a l N e g
I n v e s t i g a t o r s , e s p e c i a l l y R e n à © S p i t z , h a v e l o n g d o c u
m a t e r n a l r e j e c t i o n a n d n e g l e c t . I n f a n t s i n i n s t i t u t i o n s
p e r s o n n e l t e n d t o d i s p l a y m a r k e d d e v e l o p m e n t a l r e t a r d
T h e s a m e i n f a n t s , p l a c e d i n a d e q u a t e f o s t e r o r a d o p t i v

F a t h e r s a n d A t t a c h m e n t
B a b i e s b e c o m e a t t a c h e d t o f a t h e r s a s w e l l a s t o m o t h e
c a r e g i v i n g , a n d f a t h e r s h o l d b a b i e s f o r p u r p o s e s o f p l
t o t h e m o t h e r , b u t i f t h e m o t h e r i s u n a v a i l a b l e t h e y t u
m u l t i p l e c a r e g i v e r s a r e a b l e t o e s t a b l i s h m a n y a t t a c h m

S t r a n g e r A n x i e t y
A f e a r o f s t r a n g e r s i s f i r s t n o t e d i n i n f a n t s a t a b o u t
m o n t h s ) . A t t h e a p p r o a c h o f a s t r a n g e r , i n f a n t s c r y a n
m o r e l i k e l y t o h a v e s t r a n g e r a n x i e t y t h a n a r e t h o s e e x
f r o m a b a b y ' s g r o w i n g a b i l i t y t o d i s t i n g u i s h c a r e g i v e r
S e p a r a t i o n a n x i e t y , w h i c h o c c u r s b e t w e e n 1 0 a n d 1 8 m o
S e p a r a t i o n f r o m t h e p e r s o n t o w h o m t h e i n f a n t i s a t t a c
o c c u r s e v e n w h e n t h e i n f a n t i s i n t h e m o t h e r ' s a r m s . T
t h e m o t h e r , b u t t h e i n f a n t c o n s t a n t l y l o o k s b a c k a n d f
M a r g a r e t M a h Fl ei gr . ) ( 21 p.8 r29o-7p7âo €s “ e 1 d 9 8a 5 )t h ( e o r y t o d e s c r i b e h o w y
s e p a r a t e f r o m t h e i r m o t h e r s ' . H e r t h e o r y o f s e p a r a t i o n
c h i l d r e n a n d t h e i r m oT ta hb el re. s .2 . T2 h- i8 s t h e o r y i s o u t l i n e d i n
P . 2 9
 F I G U R EM a2 r. g2 a- r7 e t M a h l e r ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 8 5 ) e l a b o r a t e d t h e o
m a i n f o c u s o f c o n t e m p o r a r y p s Cy ac rh so oa nn a Rl C y s, i Bs .u t (c Rh ee pr r iJ nN t , e
E d As b. n o r m a l P s y c h o t8l hoE g d y . aI nl ld i nM o o i ds e: r nS c Lo i t f t e , . ) F o r e s m a n a n d

I n f a n t C a r e
C l i n i c i a n s a r e n o w b e g i n n i n g t o v i e w i n f a n t s a s i m p o r t
I n f a n t s ' b e h a v i o r c o n t r o l s m o t h e r s ' b e h a v i o r , j u s t a s m
p r e d i c t a b l e i n f a n t i s a p o w e r f u l r e w a r d f o r t e n d e r m a t
W h e n a m o t h e r ' s c a p a c i t y f o r g i v i n g i s m a r g i n a l , s u c h
c o m p l i c a t e t h e c h i l d ' s a l r e a d y - t r o u b l e d b e g i n n i n g s .

T a b l e 2 . 2 - 8 S t a g e s o f S e p a r a t i o n - I n d i v i d u

1. N o r m a l a u t i s m ( b i r t h â € “ 2 m o s )
P e r i o d s o f s l e e p o u t w e i g h p e r i o d s o f a r o u s a l i n a
2. S y m b i o s i s ( 2 â € “ 5 m o s )
D e v e l o p i n g p e r c e p t u a l a b i l i t i e s g r a d u a l l y e n a b l e i
m o t h e r â € “ i n f a n t i s p e r c e i v e d a s a s i n g l e f u s e d e n t
3. D i f f e r e n t i a t i o n ( 5 â € “ 1 0 m o s )
P r o g r e s s i v e n e u r o l o g i c a l d e v e l o p m e n t a n d i n c r e a s e
o u t e r w o r l d . P h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l d i s t i n c t i v
4. P r a c t i c i n g ( 1 0 â € “ 1 8 m o s )
T h e a b i l i t y t o m o v e a u t o n o m o u s l y i n c r e a s e s c h i l d r
5. R a p p r o c h e m e n t ( 1 8 â € “ 2 4 m o s )
A s c h i l d r e n s l o w l y r e a l i z e t h e i r h e l p l e s s n e s s a n d
t h e n e e d f o r c l o s e n e s s . C h i l d r e n m o v e a w a y f r o m t
6. O b j e c t c o n s t a n c y ( 2 â € “ 5 y r s )
C h i l d r e n g r a d u a l l y c o m p r e h e n d a n d a r e r e a s s u r e d b
e v e n w h e n n o t i n t h e i r p r e s e n c e .

P a r e n t a l F i t
P a r e n t a l f i t d e s c r i b e s h o w w e l l t h e m o t h e r o r f a t h e r r
t e m p e r a m e n t a l c h a r a c t e r i s t i c s o f b o t h p a r e n t a n d c h i l d
w h i c h a r e k n to ew mn p ce . or al Clmhe eec nst t si v ea ln yd aT sh o m a s i d e n t i f i e d a r a n g
t h e d i f f i c u l t c h i l d a t o n e e n d o f t h e s p e c t r u m t o t h e e
D i f f i c u , l t w hc oh i ml da rk ee n u p 1 0 p e r c e n t o f a l l c h i l d r e n , h a v e a
s t i m u l i ( c r y e a s i l y a t l o u d n o i s e s ) , s l e eE pa s p y o o,c rh lwi yhl , do r ee an t
m a k e u p 4 0 p e r c e n t o f a l l c h i l d r e n , a r e r e g u l a r i n e a t
a n d n e w s t i m u l i w i t h a m i n i m u m o f d i s t r e s s , a n d a r e e
m i x t u r e s o f t h e s e t w o t y p e s . T h e d i f f i c u l t c h i l d i s h a r
c h i l d . C h e s s a n dg o To hd on me ast sso uoc sfh ea fdr i at tc ht ee r ti ez re m t h e h a r m o n i o u s
a m o t h e r a n d a c h i l d i n t h e i r m o t i v a t i o n s , c a p a c i t i e s ,
d e v e l o p m e n t a n d m a l a d a p t i v e f u n c t i o n i n g . A d i f f i c u l t c
f e e l i n g s o f i n a d e q u a c y a n d b e l i e v e t h a t t h e y a r e d o i n g
e a t i n g a n d t h e i r p r o b l e m s c o m f o r t i n g t h e c h i l d . I n a d d

G o o d - E n o u g h M o t h e r i n g
W i n n i c o t t b e l i e v e d t h a t i n f a n t s b e g i n l i f e i n a s t a t e o
m o t h e r s p r o v i d e t h e r e l a t i o n s h i p t h a t e n a b l e s i n f a n t s '
w h i c h i n f a n t s a r e c o n t a i n e d a n d e x p e r i e n c e d . D u r i n g t
l i f e , t h e m o t h e r i s i n a s t a t e o f p r i m a r y m a t e r n a l p r e o
b a b y . T h e m o t h e r n e e d n o t b e p e r f e c t , b u t s h e m u s t p r
w o r l d t o t h e c h i l d a n d o f f e r i n g e m p a t h i c a n t i c i p a t i o n
t h e b a b y c a n b e c o m e a t t u n e d t o i t s o w n b o d i l y f u n c t i o
s e l f .

T o d d l e r P e r i o d
T h e s e c o n d y e a r o f l i f e i s m a r k e d b y a c c e l e r a t e d m o t o
s o m e c o n t r o l o v e r t h e i r o w n a c t i o n s ; t h i s m o b i l i t y e n a
T h e a c q u i s i t i o n o f s p e e c h p r o f o u n d l y e x t e n d s t h e i r h o r
s a y â € œ y e s . â €
P . 3 0
T o d d l e r s ' n e g a t i v i s m i s v i t a l t o t h e d e v e l o p m e n t o f i n d
p r o b l e m .
L e a r n i n g l a n g u a g e i s a c r u c i a l t a s k i n t h e t o d d l e r p e r
o b j e c t s a n d m a k e n e e d s k n o w n i n o n e o r t w o w o r d s . N e
s o m e t i m e s u s e s h o r t s e n t e n c e s . T h e p a c e o f l a n g u a g e
s m a l l n u m b e r o f c h i l d r e n a r e t r u l y l a t e d e v e l o p e r s , m o
t w o - w o r d s e n t e n c e s b y a g e 2 .

D e v e l o p m e n t a l L a n d m a r k s
L a n g u a g e a n d C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t
T o d d l e r s b e g i n t o l i s t e n t o e x p l a n a t i o n s t h a t c a n h e l p
( o r i g i n a l i t y ) a n d e n g a g e i n s y m b o l i c a c t i v i t i e s , f o r i n
s o m e t h i n g , s u c h a s a f e e d i n g s e q u e n c e . T o d d l e r s h a v e

E m o t i o n a l a n d S o c i a l D e v e l o p m e n t
I n t h e s e c o n d y e a r , p l e a s u r e Sa on cd i ad l i s r pie lsf e e aor sfe tun er c ne i n abg pe pc ao rm ee n tf
t h e c h i l d l o o k s t o p a r e n t s a n d o t h e r s f o r e m o t i o n a l c u
e x c i t e m e n t , a s s e r t i v e p l e a s u r e , a n d p l e a s u r e i n d i s c o v
t e a s i n g a n d s u r p r i s i n g o r f o o l i n g t h e p a r e n t ( e . g . , h i d
a s w h e n t h e t o d d l e r r u n s u p a n d h u g s , s m i l e s , a n d k i s
t u r n s a w a y , c r i e s , b a n g s , b i t e s , h i t s , y e l l s , a n d k i c k
A n x i e t y a p p e a r s t o b e r e l a t e d t o d i s a p p r o v a l a n d t h e l

S e x u a l D e v e l o p m e n t
S e x u a l d i f f e r e n t i a t i o n i s e v i d e n t f r o m b i r t h , w h e n p a r e
e x p e c t a t i o n s e v o k e d b y s e x t y p i n g . T h r o u g h i m i t a t i o n ,
c u l t u r e s d e f i n e a s a p p r o p r i a t e f o r t h e i r s e x u a l r o l e s .
r e c o g n i z e d a s h e a l t h y a n d i s m e t w i t h h o n e s t , a g e - a p p
c o m f o r t a b l e w i t h t h e i r o w n r o l e s . I f t h e s u b j e c t o f s e x
m a y r e s u l t .
G e n d e r , i t dh ee n t u i nt sy h a k a b l e c o n v i c t i o n o f b e i n g m a l e o r f e m
f i x e d b y 2 4 t o 3 0 m o n t h s . I t w a s o n c e w i d e l y b e l i e v e d
M o n e y r e p o r t e d o n c h i l d r e n w i t h a m b i g u o u s o r d a m a g e d
c h r o m o s o m a l s e x . L o n g - t e r m f o l l o w - u p o f t h o s e i n d i v i d
r e a r i n g m a y n o t a f f e c t t h e g e n e t i c d i a t h e s i s .
G e n d e dr e rs oc l r ei b e s t h e b e h a v i o r t h a t s o c i e t y d e e m s a p p r o p
s i g n i f i c a n t c u l t u r a l d i f f e r e n c e s e x i s t . T h e r e m a y b e d
p l a y , t h e i r t o n e o f v o i c e , t h e e x p r e s s i o n o f e m o t i o n s ,
B o y s a r e m o r e l i k e l y t h a n g i r l s t o e n g a g e i n r o u g h a n d
t h e c h i l d i s 2 y e a r s o f a g e , f a t h e r s g e n e r a l l y p a y m o r
t o r a i s e n o n s e x i s t c h i l d r e n a r e s t a r t l e d t o s e e t h e i r c
p l a y w i t h d o l l s , b o y s w i t h g u n s .

S p h i n c t e r C o n t r o l a n d S l e e p
T h e s e c o n d y e a r o f l i f e i s a p e r i o d o f i n c r e a s i n g s o c i
f a m i l y ' s g e n e r a l t r a i n i n g p r a c t i c e s ; t h a t i s , t h e p a r e n
p u n i t i v e a n d r e s t r i c t i v e i n o t h e r a r e a s a l s o . C o n t r o l o
o f n i g h t t i m e u r i n a t i o n i s u s u a l l y c o m p l e t e b y t h e a g e
t h e p e n d u l u m h a s s w u n g b e t w e e n e x t r e m e s o f p e r m i s s i v
h a s b e e n t o w a r d d e l a y e d t r a i n i n g , b u t i n t h e l a s t f e w
T o d d l e r s m a y h a v e s l e e p d i f f i c u l t i e s r e l a t e d t o f e a r o
t o d d l e r s g e n e r a l l y s l e e p a b o u t 1 2 h o u r s a d a y , i n c l u d i
n e e d r e a s s u r a n c e b e f o r e g o i n g t o b e d a n d t h a t t h e a v e

P a r e n t i n g
P a r a l l e l i n g t h e c h a n g i n g t a s k s f o r c h i l d r e n a r e c h a n g i
t o m e e t t h e i n f a n t ' s n e e d s i n a s e n s i t i v e a n d c o n s i s t e
a b o u t t h e b o u n d a r i e s o f a c c e p t a b l e b e h a v i o r a n d e n c o u
c a r e f u l n o t t o b e t o o a u t h o r i t a r i a n a t t h i s s t a g e ; c h i l
m i s t a k e s a n d m u s t b e p r o t e c t e d a n d a s s i s t e d w h e n c h a
D u r i n g t h e t o d d l e r p e r i o d , c h i l d r e n a r e l i k e l y t o s t r u g
s t r u g g l e i n c l u d e s r i v a l r y , b o t h w i t h s i b l i n g s a n d w i t h
a r e b e g i n n i n g t o b e a b l e t o s h a r e , t h e y d o s o r e l u c t a n
e f f e c t i v e l y , t h e r e s u l t i s l i k e l y t o b e j e a l o u s c o m p e t i
t h e s t r u g g l e l e a d t o f e a r o f r e t a l i a t i o n a n d t o d i s p l a c
e l a b o r a t e s a m o r a l s y s t e m o f e t h i c a l r i g h t s . P a r e n t s n
r e a l i s t i c l i m i t s o n a t o d d l e r ' s b e h a v i o r .

P r e s c h o o l P e r i o d
T h e p r e s c h o o l p e r i o d i s c h a r a c t e r i z e d b y m a r k e d p h y s i
P . 3 1
c h i l d r e n r e a c h h a l f t h e i r a d u l t h e i g h t . T h e 2 0 b a b y t e
b e g i n t o f a l l o u t . C h i l d r e n a r e r e a d y t o e n t e r s c h o o l b
o f p r i m a r y s o c i a l i z a t i o n â € ” t o c o n t r o l t h e i r b o w e l s a n d
t e m p e r o u t b u r s t s , a t l e a s t m o s t o f t h e t i m e .
T h e t e r m p r e s c h o o l f o r t h e a g e g r o u p o f 2 Â ½ t o 6 y e a r
s e t t i n g s , s u c h a s p r e s c h o o l n u r s e r i e s a n d d a y c a r e c e
P r e s c h o o l e d u c a t i o n c a n b e v a l u a b l e , b u t s t r e s s i n g a c
c o u n t e r p r o d u c t i v e .

D e v e l o p m e n t a l L a n d m a r k s
L a n g u a g e a n d C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t
I n t h e p r e s c h o o l p e r i o d , c h i l d r e n ' s u s e o f l a n g u a g e e x
c o n s i s t e n t m e a n i n g s a t t h e b e g i n n i n g o f t h e p e r i o d , a n
t h i n k i n g i s e g o c e n t r i c ; t h e y c a n n o t p l a c e t h e m s e l v e s i
t h i n k i n t u i t i v e l y a n d p r e l o g i c a l l y a n d d o n o t u n d e r s t a

E m o t i o n a l a n d S o c i a l B e h a v i o r
A t t h e s t a r t o f t h e p r e s c h o o l p e r i o d , c h i l d r e n c a n e x p
b o t h p r e v e r b a l l y a n d v e r b a l l y . T h e i r e m o t i o n s a r e s t i l
A l t h o u g h t h e y s t i l l t h i n k m o s t l y e g o c e n t r i c a l l y , c h i l d
r e l a t e d t o l o s s o f a p e r s o n w h o w a s l o v e d a n d d e p e n d e
p o t e n t i a l l y d i s o r g a n i z i n g , a n x i e t y c a n b e t o l e r a t e d b e
c o n c e r n f o r o t h e r s . F e e l i n g s o f t e n d e r n e s s a r e s o m e t i m
p e r s o n ' s a p p r o v a l i s s o m e t i m e s d i s r u p t i v e .
B y t h e e n d o f t h e p r e s c h o o l p e r i o d , c h i l d r e n h a v e m a n
g l e e f u l e x c i t e m e n t r e l a t e d t o t h e s e l f a n d t h e f a m i l y
S h a m e a n d h u m i l i a t i o n a r e e v i d e n t . C a p a c i t i e s f o r e m p
o r j e a l o u s s t r i v i n g s i n t e r v e n e . A n x i e t y a n d f e a r s a r e r
e s t e e m . G u i l t f e e l i n g s a r e p o s s i b l e .
C h i l d r e n b e t w e e n t h e a g e s o f 3 a n d 6 y e a r s a r e a w a r e
s e x e s . I n t h e i r p l a y , d o c t o r â € “ n u r s e g a m e s a l l o w c h i l d
e x t e n d s b e y o n d t h e g e n i t a l i a ; t h e y s h o w a p r e o c c u p a t i
â € œ t h e B a n d - A i d p h a s e . â € E v e r y i n j u r y m u s t b e e x a m i n
C h i l d r e n d e v e l o p a d i v i s i o n b e t w e e n w h a t t h e y w a n t a n
b e t w e e n t h e i r s e t o f e x p a n d e d d e s i r e s , t h e i r e x u b e r a n
t u r n p a r e n t a l v a l u e s i n t o s e l f - o b e d i e n c e , s e l f - g u i d a n c
A t t h e e n d o f t h e p r e s c h o o l s t a g e , t h e c h i l d ' s c o n s c i e
t h e m o r a l s e n s e o f r i g h t a n d w r o n g . U n t i l a b o u t 7 y e a r
t h e i r o w n s a k e . T h e y d o n o t u n d e r s t a n d t h a t m o r e t h a n
c a l l s f o r a b s o l u t e r e t r i b u t i o n â € ” t h a t i s , c h i l d r e n h a v e

S i b l i n g R i v a l r y
I n t h e p r e s c h o o l p e r i o d c h i l d r e n r e l a t e t o o t h e r s i n n e
t e s t s a p r e s c h o o l c h i l d ' s c a p a c i t y f o r f u r t h e r c o o p e r a
t o o c c u r a t t h i s t i m e . S i b l i n g r i v a l r y d e p e n d s o n c h i l d
r i v a l r y . C h i l d r e n w h o g e t s p e c i a l t r e a t m e n t b e c a u s e t h
a r e l i k e l y t o r e c e i v e a n g r y f e e l i n g s f r o m t h e i r s i b l i n g
r e l a t i o n s h i p s w i t h p e e r s a n d a u t h o r i t y ; f o r e x a m p l e , a
f r o m a t t e n d i n g t o a f i r s t b o r n c h i l d ' s n e e d s . I f n o t h a n
e v e n t .

P l a y
I n t h e p r e s c h o o l y e a r s , c h i l d r e n b e g i n t o d i s t i n g u i s h
g a m e s a r e p o p u l a r a n d h e l p t e s t r e a l - l i f e s i t u a t i o n s i
a s a h o u s e w i f e o r a t r u c k d r i v e r , i s c o m m o n . O n e - t o - o n
s e c r e t s , a n d t w o - a g a i n s t - o n e i n t r i g u e s . C h i l d r e n ' s p l a
B e t w e e n 2 Â ½ a n d 3 y e a r s , c h i l d r e n c o m m o n l y e n g a g e i n
i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e m . B y a g e 3 , p l a y i s o f t e n a s s o
g r o u p s , b u t s t i l l w i t h n o r e a l i n t e r a c t i o n a m o n g t h e m .
p l a y . R e a l i n t e r a c t i o n s a n d t a k i n g t u r n s b e c o m e p o s s i
B e t w e e n 3 a n d 6 y e a r s o f a g e , g r o w t h c a n b e t r a c e d t h
l i n e w i t h m a r k s f o r t h e m o u t h , n o s e , a n d e y e s ; e a r s a n
t h e n l e g s a p p e a r . L a s t t o a p p e a r i s a t o r s o i n p r o p o r t
t h e i r a r t . D r a w i n g s e x p r e s s c r e a t i v i t y t h r o u g h o u t a c h
c h i l d h o o d , m a k e u s e o f p e r s p e c t i v e i n m i d d l e c h i l d h o o
a l s o r e f l e c t c h i l d r e n ' s b o d y i m a g e c o n c e p t s a n d s e x u a

I m a g i n a r y C o m p a n i o n s
I m a g i n a r y c o m p a n i o n s m o s t o f t e n a p p e a r d u r i n g p r e s c h o
u s u a l l y i n t h e f o r m o f p e r s o n s . I m a g i n a r y c o m p a n i o n s
s t u d i e s i n d i c a t e t h a t u p t o 5 0 p e r c e n t o f c h i l d r e n b e t
t i m e o r a n o t h e r . T h e i r s i g n i f i c a n c e i s n o t c l e a r , b u t t
I n m o s t i n s t a n c e s , i m a g i n a r y c o m p a n i o n s d i s a p p e a r b y

T e l e v i s i o n
M o s t c h i l d r e n i n t h e U n i t e d S t a t e s g r o w u p w a t c h i n g a
3 t o 4 h o u r s p e r d a y , m o s t o f i t u n s u p e r v i s e d . R e c e n t
o f v i o l e n c e o n t e l e v i s i o n a n d e x h i b i t i n g m o r e a g g r e s s i
c h i l d ' s l e a r n i n g t o r e a d .
P . 3 2

M i d d l e Y e a r s
T h e p e r i o d b e t w e e n a g e 6 a n d p u b e r t y i s o f t e n c a l l e d t
T h e f o r m a l d e m a n d s f o r a c a d e m i c l e a r n i n g a n d a c c o m p l
d e v e l o p m e n t .

D e v e l o p m e n t a l L a n d m a r k s
L a n g u a g e a n d C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t
I n t h e m i d d l e y e a r s , l a n g u a g e e x p r e s s e s c o m p l e x i d e a s
d o m i n a t e f a n t a s y , a n d c h i l d r e n s h o w a n i n c r e a s e d i n t e
r e g u l a t i o n . D u r i n g t h i s p e r i o d , c h i l d r e n ' s c o n c e p t u a l
t o c o n c e n t r a t e i s w e l l e s t a b l i s h e d b y a g e 9 o r 1 0 , a n d
I m p r o v e d g r o s s m o t o r c o o r d i n a t i o n a n d m u s c l e s t r e n g t h
c a p a b l e o f c o m p l e x m o t o r t a s k s a n d a c t i v i t i e s , s u c h a
R e c e n t e v i d e n c e h a s s h o w n t h a t c h a n g e s i n t h i n k i n g a n
c h a n g e s i n t h e b r a i n . C h i l d r e n a r e n o w c a p a b l e o f i n c r
m o r a l d e v e l o p m e n t a g r a d u a l , s t e p w i s e p r o c e s s s p a n n i n
I n t h e m i d d l e y e a r s , b o t h g i r l s a n d b o y s m a k e n e w i d e
i d e n t i f i c a t i o n s m a y s o i n f l u e n c e g i r l s t h a t t h e i r g o a l s
c o m b i n e d w i t h a d e s i r e f o r a c a r e e r o r m a y b e p o s t p o n
G i rl s w h o c a n n o t i d e n t i f y w i t h t h e i r m o t h e r s o r w h o s e
l e v e l ; a s a r e s u l t , t h e y m a y f e a r m e n o r w o m e n o r b o t h
n o t b e s e e n a s n o r m a l d u r i n g t h e s c h o o l - a g e y e a r s . A
s u cc e s s f u l l y w i t h f a t h e r s w h o w e r e a l o o f , b r u t a l , o r a
f a t h e r b y b e i n g o v e r p r o t e c t i v e o r b y b i n d i n g t h e s o n t
o f p r o b l e m s . T h e y m a y b e f e a r f u l o f m e n , u n s u r e o f t h e
( s o m e t i m e s m a n i f e s t e d b y a s c h o o l p h o b i a ) ; t h e y m a y l
a c a d e m i c p r o b l e m s .
T h e s c h o o l - a g e p e r i o d i s a t i m e w h e n p e e r i n t e r a c t i o n
f a m i l y t a k e s p r e c e d e n c e o v e r t h o s e w i t h i n t h e f a m i l y .
w i t h w h o m c h i l d r e n i d e n t i f y a n d w h o i s n o w a n i d e a l a n
E m p a t h y a n d c o n c e r n f o r o t h e r s b e g i n t o e m e r g e e a r l y
d e v e l o p e d c a p a c i t i e s f o r l o v e , c o m p a s s i o n , a n d s h a r i n
p e e r s , a n d f r i e n d s , i n c l u d i n g b e s t f r i e n d s . E m o t i o n s a
s h y n e s s w i t h t h e o p p o s i t e s e x . S c h o o l - a g e c h i l d r e n p r
y e a r s h a v e s o m e t i l ma et es n bc â ey € e ” pna e r mei oof red ar tr oe rd i ut mo ao sn ap s y c h o s e x u a
e r u p t i o n o f s e x u a l i m p u l s e s w i t h p u b e r t y â € ” i t i s n o w r
t h r o u g h t h e s e y e a r s . S e x p l a y a n d c u r i o s i t y a r e c o m m o
g e n i t a l s a n d s o m e t i m e s e n g a g e i n g r o u p o r m u t u a l m a s
C h i l d r e n t h i s a g e o f t e n s t a r t u s i n g s e x u a l a n d e x c r e t o
C h u m P e r i o d
H a r r y S t a c k S u l l i v a n p o s t u l a t e d t h a t a c h u m , o r b u d d y
y e a r s o f a g e , c h i l d r e n d e v e l o p a c l o s e s a m e - s e x r e l a t i
p s y c h o l o g i c a l g r o w t h . M o r e o v e r , S u l l i v a n b e l i e v e d t h a t
e a r l y h a r b i n g e r o f s c h i z o p h r e n i a .

C h o o l R e f u s a l
S o m e c h i l d r e n r e f u s e t o g o t o s c h o o l a t t h i s t i m e , g e n
h e r o w n f e a r o f s e p a r a t i o n t o a c h i l d , o r a c h i l d w h o
S c h o o l r e f u s a l i s u s u a l l y n o t a n i s o l a t e d p r o b l e m ; c h i

O t h e r I s s u e s i n C h i l d h o o d
S e x R o l e D e v e l o p m e n t
P e r s o n s ' s e x r o l e s a r e s i m i l a r t o t h e i r g e n d e r i d e n t i t
i d e n t i f i c a t i o n w i t h c u l t u r a l l y a c c e p t a b l e m a s c u l i n e o r
( p a r t i c u l a r l y i n t h e U n i t e d S t a t e s ) o f w h a t c o n s t i t u t e s
P a r e n t s r e a c t d i f f e r e n t l y t o t h e i r m a l e a n d f e m a l e c h i
i n b o y s ; d e p e n d e n c e , v e r b a l i z a t i o n , a n d p h y s i c a l i n t i m
t o v e r b a l i z e t h e i r f e e l i n g s a n d t o p u r s u e i n t e r e s t s t r a
c a r e e r s t r a d i t i o n a l l y d o m i n a t e d b y m e n a n d t o p a r t i c i p
e x p e c t a t i o n s o f t h e s e x e s , r o l e s b e c o m e l e s s r i g i d , a n
B i o l o g i c a l l y , b o y s a r e m o r e p h y s i c a l l y a g g r e s s i v e t h a n
f a t h e r s , r e i n f o r c e t h i s t r a i t . D i f f e r e n c e s a l s o e x i s t b
G i r l s t e n d t o r e s p o n d t o t h e e x p e c t a t i o n s a n d o p i n i o n s
t h e o t h e r h a n d , t e n d t o r e s p o n d t o o t h e r b o y s , b u t t o

D r e a m s a n d S l e e p
C h i l d r e n ' s d r e a m s c a n h a v e a p r o f o u n d e f f e c t o n b e h a v
f u l l y d i f f e r e n t i a t e d , d r e a m s m a y b e e x p e r i e n c e d a s i f
a r e
P . 3 3
s h a r e d d i r e c t l y b y m o r e t h a n o n e p e r s o n , b u t m o s t 4 - y
v i e w d r e a m s e i t h e r w i t h p l e a s u r e o r , a s i s m o s t o f t e n
w i t h c h i l d r e n ' s l i f e e x p e r i e n c e , d e v e l o p m e n t a l s t a g e ,
D i s t u r b i n g d r e a m s p e a k w h e n c h i l d r e n a r e 3 , 6 , a n d 1 0
c h a s e d ; a t t h e a g e o f 4 , t h e y m a y h a v e m a n y a n i m a l d r
a g e 5 o r 6 , d r e a m s o f b e i n g k i l l e d o r i n j u r e d , o f f l y i n
c o n s c i e n c e , m o r a l v a l u e s , a n d i n c r e a s i n g c o n f l i c t s a r e
r a r e l y s e e m t o o c c u r ; i n s t e a d , d r e a m e r s a r e i n d a n g e r
t h e a g e o f 5 , c h i l d r e n r e a l i z e t h a t t h e i r d r e a m s a r e n
c h i l d r e n k n o w t h a t t h e y c r e a t e t h e i r d r e a m s t h e m s e l v e
B e t w e e n t h e a g e s o f 3 a n d 6 y e a r s , c h i l d r e n n o r m a l l y
t h e y c a n e i t h e r m a i n t a i n c o n t a c t w i t h t h e i r p a r e n t s o r
g o i n g t o s l e e p t o a v o i d d r e a m i n g . D i s o r d e r s a s s o c i a t e
C h i l d r e n o f t e n c r e a t e r i t u a l s t o p r o t e c t t h e m s e l v e s i n
P a r a s o m n i a s , s u c h a s s l e e p w a l k i n g , s l e e p t a l k i n g , e n u
u s u a l l y o c c u r d u r i n g s t a g e 4 s l e e p w h e n d r e a m i n g i s m
p s y c h o p a t h o l o g y . M o s t c h i l d r e n g r o w o u t o f p a r a s o m n i a
P e r i o d s o f R E M o c c u r a b o u t 6 0 p e r c e n t o f t h e t i m e d u r
o f t h e t i m e . P r e m a t u r e b a b i e s s l e e p e v e n l o n g e r t h a n f
T h e s l e e p â € “ w a k e c y c l e o f n e w b o r n s i s a b o u t 3 h o u r s l
s l e e p i n g t i m e i s s p e n t d r e a m i n g . E v e n n e w b o r n s h a v e b

B i r t h S p a c i n g
F o r w o m e n i n t h e U n i t e d S t a t e s , 1 0 p e r c e n t o f c o n c e p t
a r e w a n t e d b u t c o n s i d e r e d i l l t i m e d . T h e i m p l i c a t i o n s
f e e l g u i l t y a b o u t n o t w a n t i n g t o b e p a r e n t s . I t i s d e s i
o f c h i l d r e n . T h e t y p i c a l n u m b e r o f c h i l d r e n i n a p r e s e
c e n t u r y . R e p e a t e d c h i l d b e a r i n g p r e v e n t s a d e q u a t e r e c u
c o m p l i c a t i o n s a n d i n j u r y . N e w m o t h e r s r e q u i r e t i m e t o
m o n t h s . T h e d e m a n d s o f o t h e r c h i l d r e n a t h o m e c a n b e
s t r e s s e d b e y o n d i t s c a p a c i t y .
C h i l d r e n b o r n c l o s e t o g e t h e r h a v e h i g h e r r a t e s o f p r e m
s l o w l y a n d a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f c o n t r a c t i n g a n d d y
c h i l d i s b o r n 3 t o 5 y e a r s a f t e r a p r e v i o u s b i r t h , h e a l
m o n t h i n t e r v a l s , c h i l d r e n b o r n i n 3 6 - t o 4 1 - m o n t h i n t e
p e r c e n t r e d u c t i o n o f l o w b i r t h w e i g h t . W o m e n w h o h a v e
a v o i d a n e m i a , 1 . 7 t i m e s m o r e l i k e l y t o a v o i d t h i r d - t r i m
S t u d i e s o f c h i l d r e n f r o m l a r g e f a m i l i e s ( o f f o u r o r f i v
t o h a v e a s l i g h t l y l o w e r l e v e l o f v e r b a l i n t e l l i g e n c e t
d i s c i p l i n e m a y a c c o u n t f o r t h e s e f i n d i n g s .

B i r t h O r d e r
T h e e f f e c t s o f b i r t h o r d e r v a r y . F i r s t b o r n c h i l d r e n a r e
f i r s t b o r n i s m a l e , e s p e c i a l l y i n n o n - W e s t e r n c u l t u r e s ,
t o h a v e h i g h e r i n t e l l i g e n c e q u o t i e n t s ( I Q ) t h a n t h e i r y
i n t e r a c t w i t h a f i r s t b o r n c h i l d . F i r s t b o r n c h i l d r e n a p p
t h e s a m e p a r e n t s . S o m e s t u d i e s s h o w t h a t p e o p l e i n c e
e n g i n e e r i n g , t e n d t o b e f i r s t b o r n c h i l d r e n . A s m o r e c h
p r e n a t a l s t r e s s m a y a l s o i n c r e a s e a s m o r e c h i l d r e n r e
S e c o n d a n d t h i r d c h i l d r e n h a v e t h e a d v a n t a g e o f t h e i r
o l d e r s i b l i n g s . F o r e x a m p l e , t h e y m a y s h o w m o r e s o p h i
c h i l d r e n a r e s p a c e d t o o c l o s e l y , h o w e v e r , t h e r e m a y n
f a m i l y a f f e c t s n o t o n l y t h e p a r e n t s b u t a l s o t h e s i b l i n
t h r e a t e n s t h e i r s o l e c l a i m o n p a r e n t a l a t t e n t i o n . I n s
o c c u r s .
I n g e n e r a l , t h e o l d e s t c h i l d r e n a c h i e v e t h e m o s t a n d a
a t t e n t i o n i n t h e h o m e a n d m a y d e v e l o p s t r o n g p e e r r e l
m u c h a t t e n t i o n a n d b e s p o i l e d . A c c o r d i n g t o F r a n k S u l
c o n t r a s t , y o u n g e s t c h i l d r e n t e n d t o b e i n d e p e n d e n t a n
t h a t a h i g h p r o p o r t i o n o f p r o m i n e n t p e r s o n s w e r e l a s t b
s u g g e s t s t h a t e a c h c h i l d d e v e l o p s p e r s o n a l i t y t r a i t s t

C h i l d r e n a n d D i v o r c e
M a n y c h i l d r e n l i v e i n h o m e s i n w h i c h d i v o r c e h a s o c c u
i n h o m e s i n w h i c h o n e p a r e n t ( u s u a l l y t h e m o t h e r ) i s t
a n y g i v e n y e a r c a n e x p e c t t o l i v e w i t h o n l y o n e p a r e n t
P . 3 4
r e a c h t h e a g e o f 1 8 y e a r s . A c h i l d ' s a g e a t t h e t i m e o
I m m e d i a t e l y a f t e r a d i v o r c e , a n i n c r e a s e i n b e h a v i o r a l
u n d e r s t a n d a n y t h i n g a b o u t s e p a r a t i o n o r d i v o r c e ; h o w e
m a y e x p e r i e n c e c h a n g e s i n t h e i r e a t i n g o r s l e e p i n g p a
a n x i o u s . C h i l d r e n 3 - t o 6 - y e a r s o f a g e d o n o t u n d e r s t a
t h a t t h e y a r e s o m e h o w r e s p o n s i b l e f o r t h e d i v o r c e . I f
p e r f o r m a n c e g e n e r a l l y d e c l i n e s . O l d e r c h i l d r e n , e s p e c
c o u l d h a v e p r e v e n t e d t h e d i v o r c e h a d t h e y i n t e r v e n e d i
t h e r a p i s t s â € ” b u t t h e y a r e s t i l l h u r t , a n g r y , a n d c r i t i c
S o m e c h i l d r e n h a r b o r t h e f a n t a s y t h a t t h e i r p a r e n t s w i
p a r e n t ' s r e a l o r p o t e n t i a l n e w m a t e b e c a u s e t h e y a r e f
f r o m , a n d a d a p t a t i o n t o , t h e e f f e c t s o f d i v o r c e u s u a l l
h o m e s h a v e l a s t i n g p s y c h o l o g i c a l t r a u m a . A m o n g b o y s ,
t e n d t o s p e n d m o r e t i m e a w a y f r o m t h e p a r e n t a l h o m e a
d i v o r c e ; o n e o f t h e p r e d i c t o r s o f s u i c i d e i n a d o l e s c e n
a d a p t w e l l t o d i v o r c e d o s o i f e a c h p a r e n t m a k e s a n e f
f a c i l i t a t e r e c o v e r y , t h e d i v o r c e d c o u p l e m u s t a v o i d a r
c h i T l ad b. l e l i2 s. t2 s- 9 s o m e o f t h e p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s o f d i v o

S t e p p a r e n t s
T h e r e a r e t h r e e t y p e s o f s t e p - f a m i l i Te as b: l e( ) 1 . 2) . WN
2 h-e e1o n0- T r a d i t
r e m a r r i a g e o c c u r s , c h i l d r e n m u s t l e a r n t o a d a p t t o t h e
i s u s u a l l y d i f f i c u l t , e s p e c i a l l y w h e n t h e s t e p p a r e n t i s
c h i l d r e n . O f s t e p - f a m i l i e s , 2 5 p e r c e n t d i s s o l v e w i t h i n
t h e i r h o m e s . A n a t u r a l c h i l d b o r n t o t h e n e w c o u p l e â € ”
a n d , a s a r e s u l t , i s t h e o b j e c t o f s i b l i n g r i v a l r y . A f t e
o u t a n d l i v e w i t h t h e o t h e r b i o l o g i c a l p a r e n t .

A d o p t i o n
A d o p t i o n i s d e f i n e d a s t h e p r o c e s s b y w h i c h a c h i l d i s
p a r e n t s b u t a r e r e c o g n i z e d b y l a w a s t h e c h i l d ' s p a r e n
y e a r . O f c h i l d r e n a d o p t e d , 2 5 p e r c e n t a r e a d o p t e d b y p
a r e a d o p t e d b y r e l a t i v e s o r s t e p p a r e n t s . M o s t a d o p t e d
a r e b o r n t o m o t h e r s b e t w e e n 1 5 a n d 1 9 y e a r s o f a g e .

T a b l e 2 . 2 - 9 E f f e c t s o f D i v o r c e o n C

C h i l d r e n i n h o m e s w i t h a b s e n t f a t h e r s a r e m o r e l i k
c o n d u c t d i s o r d e r , a n d a t t e n t i o n - d e f i c i t h y p e r a c t i v
T h e d i v o r c e r a t e o f c h i l d r e n o f d i v o r c e d p a r e n t s d
C h i l d r e n o f d i v o r c e a r e f a r m o r e l i k e l y t o b e d e l i n
w e d l o c k d u r i n g a d o l e s c e n c e a n d y o u n g a d u l t h o o d .
C h i l d r e n f r o m d i v o r c e d h o m e s f u n c t i o n m o r e p o o r l y
v a r i e t y o f d o m a i n s , i n c l u d i n g a c a d e m i c a c h i e v e m e n
C h i l d r e n f r o m d i v o r c e d h o m e s h a v e m o r e p s y c h o l o g
d e a t h o f a p a r e n t .
C h i l d r e n f r o m d i s r u p t e d m a r r i a g e s e x p e r i e n c e g r e a
t h a n c h i l d r e n f r o m i n t a c t f a m i l i e s .
C h i l d r e n o f d i v o r c e t e n d t o b e i m p u l s i v e , i r r i t a b l e
i n s e c u r e .
C h i l d r e n o f d i v o r c e , e s p e c i a l l y b o y s , a r e m o r e a g g
S u i c i d e r a t e s f o r c h i l d r e n o f d i v o r c e a r e m u c h h i g
T w e n t y t o 2 5 p e r c e n t h a v e s i g n i f i c a n t a d j u s t m e n t

( D a t a a d a p t e d f r o m A m e r i c a n s f o r D i v o r c e R e f o r m , A r

A d o p t i v e p a r e n t s m o s t o f t e n t e l l t h e i r c h i l d r e n o f t h e i
t h e i r a d o p t i o n r e d u c e s t h e p o s s i b i l i t y t h a t t h e c h i l d r e
a d o p t i v e p a r e n t s a n d a b a n d o n e d b y t h e i r b i o l o g i c a l p a

T a b l e 2 . 2 - 1 0 T y p e s o f S t e p - F a m i l i e

N e o - T r a d i t i o n a l F a m i l i e s
R e s e m b l e s â € œ t r a d i t i o n a l â € f a m i l i e s
A b s e n t b i o l o g i c a l p a r e n t i s i n c l u d e d a t
D i s c i p l i n e , b o u n d a r i e s a n d l i m i t s , a n d
F a m i l y c o a l i t i o n s a n d â € œ s i d e - t a k i n g â €

R o m a n t i c F a m i l i e s
E x p e c t t o b e a â € œ t r a d i t i o n a l f a m i l y â €
T h e a b s e n t b i o l o g i c a l p a r e n t i s e x p e c t e
S t e p p a r e n t / s t e p c h i l d d i f f i c u l t i e s a r e c
S t r e s s i s u n b e a r a b l e .
F e w o p e n a n d f r a n k d i s c u s s i o n s a b o u t p

M a t r i a r c h a l F a m i l i e s
R u n b y a h i g h l y c o m p e t e n t m o m a n d h e r
C o m p a n i o n i s a â € œ b u d d y â € t o t h e c h i l d
B i r t h o f a s t e p - s i b l i n g c a u s e s p r o b l e m s

P . 3 5
E m o t i o n a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s , s u c h a s a g g r e s s i v
b e h i g h e r a m o n g a d o p t e d t h a n n o n a d o p t e d c h i l d r e n . T h e
s e v e r e t h e b e h a v i o r p r o b l e m s .
T h r o u g h o u t c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e , c h i l d r e n m a y b e
m a y s p l i t t h e t w o s e t s o f p a r e n t s i n t o g o o d a n d b a d p a
b i o l o g i c a l p a r e n t s ; s o m e c h i l d r e n p a t t e r n t h e m s e l v e s a
c o n f l i c t w i t h t h e i r a d o p t i v e p a r e n t s . I n m o s t c a s e s i n
p a r e n t s ( a n d v i c e v e r s a ) , t h e e x p e r i e n c e h a s b e e n g e n
a d u l t h o o d .
F a m i l y F a c t o r s i n C h i l d D e v e l o p m e n t
F a m i l y S t a b i l i t y
P a r e n t s a n d c h i l d r e n l i v i n g u n d e r t h e s a m e r o o f i n h a r
W i t h i n t h i s f r a m e w o r k , c h i l d h o o d d e v e l o p m e n t p r e s u m a b
d i v o r c e d - a n d s i n g l e - p a r e n t f a m i l i e s , a r e a s s o c i a t e d w
i n c r e a s e d r i s k o f c h i l d a b u s e , i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f
d i s o r d e r s , p a r t i c u l a r l y d e p r e s s i v e d i s o r d e r s a n d a n t i s
h o m e s a r e l e s s a f f e c t e d t h a n o t h e r s ( o r e v e n i m m u n e t
p o s t u l a t e d t h a t v u l n e r a b i l i t y i s i n f l u e n c e d b y s e x ( b o
t h a n y o u n g e r o n e s ) , a n d i n b o r n p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s
l i k e l y t o b e v i c t i m s o f a b u s e w i t h i n a f a m i l y t h a n a r e
a f f e c t e d b y t h e e m o t i o n a l t u r m o i l s u r r o u n d i n g t h e m .

O t h e r F a m i l y F a c t o r s
I n c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e , t h e d e a t h o f a p a r e n t i s
e m o t i o n a l p r o b l e m s , p a r t i c u l a r l y a s u s c e p t i b i l i t y t o d
s e p a r a t i o n s c a u s e d b y l e s s t r a u m a t i c e v e n t s . F o r e x a m
a r e l e s s h e a l t h y t h a n t h o s e b r o u g h t u p b y m o t h e r s w h o
s u c h c a s e s , t h e c h i l d r e n d o n o t b e c o m e m o r e a t t a c h e d

D a y C a r e C e n t e r s
T h e r o l e o f d a y c a r e c e n t e r s f o r c h i l d r e n i s u n d e r c o n
r e s u l t s . O n e s t u d y f o u n d t h a t c h i l d r e n p l a c e d i n d a y c
t o i l e t t r a i n e d t h a n h o m e - r e a r e d c h i l d r e n . A n o t h e r s t u d
c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t t h a n c h i l d r e n w h o w e r e n o t i n d
D e v e l o p m e n t r e p o r t e d 4 Â ½ y e a r o l d s w h o h a d s p e n t m o
a g g r e s s i v e , a n d m o r e n o n c o m p l i a n t t h a n t h o s e r a i s e d a
r e a d i n g . T h e s e s a m e c h i l d r e n w h o w e r e t r a c k e d t h r o u g h
b u t h a d p o o r e r w o r k h a b i t s a n d s o c i a l s k i l l s . T h e r e s e
r a n g e , h o w e v e r .
A l l s t u d i e s o f d a y c a r e m u s t t a k e i n t o a c c o u n t t h e q u a
c o m e . F o r e x a m p l e , a c h i l d f r o m a d i s a d v a n t a g e d h o m e
a d v a n t a g e d h o m e . S i m i l a r l y , a w o m a n w h o w i s h e s t o l e a
m a y r e s e n t b e i n g f o r c e d t o r e m a i n i n t h e h o m e i n a c h

P a r e n t i n g S t y l e s
T h e w a y s i n w h i c h c h i l d r e n a r e r a i s e d v a r y c o n s i d e r a b
f o u r g e n e r a l s t y l e s . S u b s e q u e n t r e s e a r c h h a s c o n f i r m e
c h i l d r e n , a l t h o u g h t h e o u at uc t o hmo er si ,t a cr hie aa nbr ay sc tnt yeo lr eim z e e a d n sb y a bs st or il
c a n l e a d t o l o w s e l f - e s t e e m i , n du un l hg ae pn pt i - n,p ee w sr hsm i, i cs ahs ni idv ne cs los uct dyi eal sel
l i m i t s e t t i n g c o u p l e d w i t h u n p r e d i c t a b l e p a r e n t a l h a r s
a g g r e s si ni od nu .l g Te hn et - , n eo gn l ee c o t f f un l o ns i t ny vl oe l v e m e n t i n t h e c h i l d ' s
s e l f - e s t e e m , i m p a i r e d s e l fa -u c t oh no t r ri ot la , t i av, ne dm
- ra ei r nck ci e pr der oa b cs y ae ldf i sar tm
g yg l r
s h a r e d d e c i s i o n - m a k i n g i n a w a r m , l o v i n g e n v i r o n m e n t ,
e s t e e m , a n d a s e n s e o f s o c i a l r e s p o n s i b i l i t y .

D e v e l o p m e n t a n d E x p r e s s i o n o f P s y c h o p a t h o l o
T h e e x p r e s s i o n o f p s y c h o p a t h o l o g y i n c h i l d r e n c a n b e
d i s o r d e r s , p a r t i c u l a r l y d e v e l o p m e n t a l l a n g u a g e d i s o r d e
o f l a n g u a g e i s a c o m m o n p a r e n t a l c o n c e r n . C h i l d r e n w h
n e e d a s s e s s m e n t , p a r t i c u l a r l y i f t h e y d o n o t a p p e a r t o
r e t a r d a t i o n o r s p e c i f i c l e a r n i n g p r o b l e m s o f t e n a r e n o
b e h a v i o r d i s o r d e r w i l l b e c o m e a p p a r e n t a t t h a t t i m e a s
d i s o r d e r s a r e o n l y d i a g n o s e d w h e n t h e d e m a n d s f o r s u s
s c h i z o p h r e n i a a n d b i p o l a r d i s o r d e r , a r e r a r e i n p r e s c h

R e f e r e n c e s
B r i g g Ds r uGg Gs . i n P r e g n a n c y a n d L a c t a t i o . n : B aA l t Ri em f oe r r ee : n cL ei p Gp
W i l l i a m s & W i l k i n s . 2 0 0 5 .

G o r d o n M F . N o r m a l c h i l d d e v Ke al op pl am ne n &t . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e
P s y c . h t i 8h ae t d r . y V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W

M o s e s - K o l k o E L . N e o n a t a l s i g n s a f t e rJ A l .Ma At 2 e 0 r 0 5i n; 2 u3 t: e2 r3 o7 2 e
 P . 3 6

N i c k m a n S L , R o s e n f e l d A A , F i n e P , M a c I n t y r e J C , P i l o
S A . C h i l d r e n i n a d o p t iJ v eA mf a Am ci al id e sC :h i Ol . dv e2 Ar0 vd0 i o5e l ; we4 s4ac( n 1 dP0 s) uy: p9c d8h a7i ta

N o r t o n M . N e w e v i d e n c e o n b i r t h s p a c i n g : p r o m i s i n g f
I n t J G y n. a e2 c0 o0 l5 ; O8 b9 s( st eu tp p l 1 ) : S 1 â € “ S 6 .

S t r a u s I s n vB o , l ue nd t . a r y C h i l d l e s s n e s s : P s y c h o . l o Kg i i r c k a l l a nA ds , s eW s A
H o g r e f e & H u b e r P u b l i s h e r s ; 2 0 0 2 .

V a n d e n B e r g h B R , M u l d e r E J , M e n n e s M , G l o v e r V . A n
d e v e l o p m e n t o f t h e f e t u s a n d cN h e i ul rd o: s lc i i n .kB si o ab ne dh a pv o sR se i v b l
2 0 0 5 ; 2 9 ( 2 ) : 2 3 7 â € “ 2 5 8 .

W e i n s t o c k M . T h e p o t e n t i a l i n f l u e n c e o f m a t e r n a l s t r e
B r a i n B e. h 2a 0v 0 I5 m; 1m 9u (n 4 ) : 2 9 6 â € “ 3 0 8 .

W o l f i n Ug ne dr e rN sH t . a n d i n g t h e D i v o r c e C y c l e. : N T e h we YC o h r i k l :d r Ce an m ob
U n i v e r s i t y P r e s s . 2 0 0 5 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 3
Adol escence

A d o l e s c e n c e , m a r k e d b y t h e p h y s i o l o g i c a l s i g n s a n d s u
b e t w e e n c h i l d h o o d a n d a d u l t h o o d . A d o l e s c e n c e i s a t r a
d e c i s i o n - m a k i n g g r o w s , a n d i n t e l l e c t u a l p u r s u i t s a n d s
e x p l o r a t i o n a n d m a k i n g c h o i c e s , a g r a d u a l p r o c e s s o f
b e d e s c r i b e d a s â € œ w o r k s i n p r o g r e s s , â € c h a r a c t e r i z e d
a c a d e m i c , i n t e r p e r s o n a l , a n d e m o t i o n a l t a s k s , w h i l e s

W h a t i s N o r m a l A d o l e s c e n c e ?
T h e c o nn oc r e mp ai t nl io taf yd o l e s c e n t d e v e l o p m e n t r e f e r s t o t h e d e g
n a v i g a t i n g t h e h u r d l e s a n d m e e t i n g t h e m i l e s t o n e s c h a
p e r c e n t o f y o u t h , a d o l e s c e n c e i s a p e r i o d o f s u c c e s s f u
c o n t i n u o u s w i t h t h e i r p r e v i o u s f u n c t i o n i n g . P s y c h o l o g i
a b u s e , a f f e c t i v e d i s o r d e r s , a n d o t h e r i m p a i r i n g p s y c h i
p o p u l a t i o n .
A d o l e s c e n t a d j u s t m e n t i s c o n t i n u o u s w i t h p r e v i o u s p s y
g r e a t e r r i s k f o r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s d u r i n g a d o l e s c e
g r e a t e r c o n f l i c t s w i t h f a m i l i e s a n d f o r f e e l i n g a l i e n a t
o c c a s i o n a l d i s t r e s s , o r a p s y c h i a t r i c s y m p t o m , t h i s g r
d e s c r i b e s t h e m s e l v e s a s g e n e r a l l y s a t i s f i e d w i t h t h e i r
T h e p s y c h o a n a l y t i c d e v e l o p m e n t a l i s t E r i i k d eE n r t i i k t sy o nv e cr hs au rs
c o n f . u sT i h o e n i n t e g r a t i o n o f p a s t e x p e r i e n c e es g w o i it . dh e cn ut ir tr ye n t
A d o l e s c e n t s e x p l o r e v a r i o u s a s p e c t s o f t h e i r p s y c h o l o
o r p o l i t i c a l i d o l s . S o m e a d o l e s c e n t s a p p e a r c o n s u m e d
m o d e r a t e i n t h e i r e x p r e s s i o n . A d o l e s c e n t s w h o f e e l a c
l e s s l i k e l y t o b e c o m e c o n s u m e d b y a d o r a t i o n o f a n i d o
b e c o m e o v e r l y i d e n t i f i e d w i t h a n i d o l t o t h e e x c l u s i o n
a n d r e q u i r e p s y c h i a t r i c i n t e r v e n t i o n .
E r i c k s o n m
u so er as t tot ohr ie du em
t es rc mr i b e t h a t i n t e r i m p e r i o d b e t w e e n
e v o l v e d c o m p l e x e t h i ci ad le n d t ei vt a ey s l oc apr imns eoi nrs tm . a t E i rv i e k sp oa nr t d eo f i na ed so l
a d o l e s c e n t s p u r s u e a l t e r n a t i v e b e h a v i o r s a n d s t y l e s a n
i d e n t i t y . A f a i l u i r de e nt to i t d, y o od sr i of r f owu l os e ui ol c dn o nr fe us su i l ot n ,i n i n w h i c h t h
c o n f i d e n t s e n s e o f i d e n t i t y . A d o l e s c e n c e i s t h e t i m e t
f o r t h e f i r s t t i m e , a n d e x p l o r e c r e a t i v e i d e a s f o r f u t u
M o s t a d o l e s c e n t s g o t h r o u g h t h i s d e v e l o p m e n t a l p r o c e s
r e l a t i o n s h i p s , a n d s u s t a i n b a s i c a l l y h a r m o n i o u s r e l a t i

S t a g e s o f A d o l e s c e n c e
E a r l y A d o l e s c e n c e
E a r l y a d o l e s c e n c e , f r o m 1 2 t o 1 4 y e a r s o f a g e , i s t h e
n o t i c e d â € ” p h y s i c a l l y , a t t i t u d i n a l l y , a n d b e h a v i o r a l l y .
h a v e a l r e a d y h a d r a p i d g r o w t h f o r 1 t o 2 y e a r s . A t t h i
s p e n d i n g t i m e w i t h p e e r s w i t h l e s s s u p e r v i s i o n , h a v e a
p r e v i o u s l y a c c e p t e d f a m i l y v a l u e s . A n e w a w a r e n e s s o f
e m b a r r a s s m e n t w i t h t h e i r c u r r e n t p h y s i c a l d e v e l o p m e n t
E a r l y a d o l e s c e n t s e n g a g e i n s u b t l e o r o v e r t d i s p l a y s o
b e h a v i o r s t o w a r d a u t h o r i t y f i g u r e s , i n c l u d i n g t e a c h e r s
t h i s a g e , s o m e a d o l e s c e n t s b e g i n t o e x p e r i m e n t w i t h c
D u r i n g e a r l y a d o l e s c e n c e , t h e r e i s n o r m a l v a r i a t i o n i n
e a r l y a d o l e s c e n t s m a k e n e w f r i e n d s a n d m o d i f y t h e i r p
o l d f r i e n d s , a n d t h e i r f a m i l y ' s v a l u e s . H o w e v e r , e a r l y
w h i c h t h e r e i s a d r a m a t i c r e j e c t i o n o f f a m i l y , f r i e n d s ,
P . 3 7
M i c h a e l , a 1 3 - y e a r - o l d a d o l e s c e n t , h a d j u s t s t a r t e d t h
y e a r h e f o u n d t h e s c h o o l r u l e s i n c r e a s i n g l y i r r i t a t i n g
s t u d e n t a n d h a d b e e n a b l e t o k e e p h i s g r a d e s u p d o i n g
e s t a b l i s h e d h i m s e l f a s a n o u t g o i n g , w e l l - l i k e d , a n d w e
i n t h e s a m e s c h o o l , s o M i c h a e l w a s c o m p a r e d w i t h h i s
t h e s e c o m p a r i s o n s , b e c a u s e , u n l i k e h i s b r o t h e r , w h o h
r i s k s , a n d m a d e f r i e n d s w i t h m o r e p o p u l a r p e e r s . T o d
M i c h a e l b e g a n t o c h a l l e n g e t h e r u l e s a t s c h o o l , s t a t i n
t o c u t c l a s s e s , t o s t a y o u t l a t e r t h a n a l l o w e d , a n d s t
b e s t f r i e n d s f r o m 6 t h a n d 7 t h g r a d e n o l o n g e r i n t e r e s t
t h i n g s t h a t h e l i k e d . W h e n M i c h a e l w a s a t h o m e , h e c o
b a s k e t b a l l a n d v i d e o g a m e s a n d o c c a s i o n a l l y w e n t w i t h
a c t e d l i k e â € œ a t o t a l l y d i f f e r e n t p e r s o n , â € a c c o r d i n g
M i c h a e l ' s g r a d e s r e m a i n e d h i g h , b u t h i s p a r e n t s n o t i c
c o n s i d e r e d p r o b l e m a t i c . D u r i n g t h e s e c o n d m o n t h o f s c
t o b e s u s p e n d e d b e c a u s e o f b e i n g f o u n d w i t h m a r i j u a n a
s c h o o l t o d i s c u s s t h i s w i t h t h e a s s i s t a n t p r i n c i p a l a n
u n f a i r a n d t h a t h e w a s d o i n g j u s t f i n e i n s c h o o l , s o h
c o n f r o n t e d w i t h t h e f a c t t h a t h i s b e h a v i o r h a d n o t o n l
a n d c o n t i n u e d t o i n s i s t t h a t i t w a s n o t h i s p r o b l e m t h
p e r f o r m a n c e a n d , t h u s , t h e r e s h o u l d b e n o s c h o o l a c t i
h i s o l d e r b r o t h e r m o r e t h a n t h e y l o v e d h i m a n d t h a t h e
b e l i k e T i m . M i c h a e l w a s s u s p e n d e d f o r s e v e r a l d a y s ,
r e q u e s t e d t h a t M i c h a e l r e c e i v e c o u n s e l i n g .
M i c h a e l b e g r u d g i n g l y s t a r t e d t o s e e a c o u n s e l o r a n d e
w e n t t o a t h e r a p i s t t o w o r k o n b e c o m i n g m o r e u n i f i e d
1 Â ½ y e a r s , d u r i n g w h i c h t i m e h i s a t t i t u d e a n d r e a s o n i
u n d e r s t a n d w h y h i s s c h o o l h a d t a k e n a c t i o n w h e n h e w a
d r u g s , a n d h e w a s a b l e t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r h i s
d i s c u s s e d t h r o u g h o u t h i s t h e r a p y a n d , a t a g e 1 5 , M i c h
m a r i j u a n a r a r e l y a t p a r t i e s . M i c h a e l w a s m o r e o p e n t o
h e l i k e d h i m s e l f b e t t e r n o w t h a n h e d i d w h e n h e w a s 1
a n d h e f e l t t h a t h i s p a r e n t s a p p r e c i a t e d h i m f o r â € œ w h

M i d d l e A d o l e s c e n c e
D u r i n g t h e m i d d l e p h a s e o f a d o l e s c e n c e ( r o u g h l y b e t w e
e f f o r t s t o p u r s u e t h e i r o w n s t a t e d g o a l s o f b e i n g i n d e
d e c i s i o n - m a k i n g a n d t h e a p p l i c a t i o n o f s o c i a l j u d g m e n
p h a s e , s e x u a l b e h a v i o r i n t e n s i f i e s , m a k i n g r o m a n t i c r e
i n f l u e n c e o n p o s i t i v e a n d n e g a t i v e r i s k - t a k i n g b e h a v i o
I n t h i s p h a s e o f d e v e l o p m e n t , a d o l e s c e n t s t e n d t o i d e n
c h o i c e s o f a c t i v i t i e s , s t y l e s , m u s i c , i d o l s , a n d r o l e m
v a r i e t y o f r e c r e a t i o n a l b e h a v i o r s a n d t h e i r s e n s e o f â
c a u s e s o m e c o n f l i c t w i t h p a r e n t a l r e q u e s t s a n d e x p e c t
a n d d i f f e r e n t f r o m t h e i r f a m i l i e s c a n b e a c h i e v e d w h i l

L i n d a , a 1 6 - y e a r - o l d j u n i o r i n h i g h s c h o o l , h a d j u s t g
r e c e i v e d h e r p a r e n t s ' o l d c a r a s s o o n a s s h e h a d t u r n e
w a s c o n s t a n t l y b e i n g c a l l e d o n t o d r i v e t h e m p l a c e s . L
a n â € œ A â € a n d â € œ B â € s t u d e n t , a n d s h e a n d h e r f a m i l y
f l u t e i n t h e s c h o o l ' s o r c h e s t r a a n d w a s c o n s i d e r e d t o
h a d b e e n â € œ g o i n g o u t â € w i t h a b o y i n h e r g r a d e a t s c
t h a t t h e y h a d a c l o s e r e l a t i o n s h i p . B e c a u s e h e d i d n o
t h e y w e n t t o p a r t i e s . L i n d a w a s r e l i e v e d a b o u t t h i s , b
h a v e t o b e a p a s s e n g e r i n a c a r w i t h R o b a f t e r h e w o u
w h o w e r e c o n s i d e r e d f a i r l y â € œ e a s y - g o i n g â € b y h e r f r i
i d e a s .
T h i n g s w e r e g o i n g w e l l w i t h h e r u n t i l R o b b e g a n t o r e p
r e l a t i o n s h i p . W h e n s h e s a i d t h a t s h e n e e d e d s o m e t i m e
c o m e u p w i t h h e r p a r e n t s h y p o t h e t i c a l l y i n t h e p a s t , t
t i m e f o r h e r t o e n g a g e i n s e x . L i n d a f e l t t h a t s h e w a s
w e r e s e x u a l l y a c t i v e w i t h i n t h e f i r s t f e w m o n t h s o f a
p l a n t h i n g s c a r e f u l l y s o t h a t t h e y w o u l d f e e l r i g h t t o
r e q u e s t u n t i l s h e f e l t r e a d y , w h i c h c o u l d b e s e v e r a l m
d e s p i t e b e i n g d i s a p p o i n t e d . O n e o f L i n d a ' s f r i e n d s p o i
t o b e s e x u a l l y a c t i v e w i t h h i m , a n d s h e r e s p o n d e d t h a
h a p p e n e d , t h e n h e w a s n o t t h e r i g h t b o y f r i e n d f o r h e r .
s e x u a l l y a c t i v e a n d f o u n d t h a t h e w a s a c c e p t i n g o f t h a
L i n d a a n d R o b c o n t i n u e d t h e i r r e l a t i o n s h i p i n t o t h e i r
L i n d a f e l t r e a d y t o b e f u l l y s e x u a l l y a c t i v e w i t h h i m .
p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d a d o l e s c e n t s w h o w a n t t o l e a r n
w i t h o u t i n f o r m i n g t h e i r p a r e n t s . L i n d a a n d R o b t o o k t h
u s e o f c o n d o m s . W h e n t h e y l e f t t h e c l i n i c , L i n d a a n d
k n o w l e d g e o f s a f e s e x u a l p r a c t i c e . L i n d a a n d R o b b o t h
( C o u r t e s y o f C a r o l y S . P a t a k i , M . D . ) .

L a t e A d o l e s c e n c e
L a t e a d o l e s c e n c e ( b e t w e e n t h e a g e s o f 1 7 a n d 1 9 ) i s a
a r t i s t i c t a s t e s , a t h l e t i c p a r t i c i p a t i o n , a n d s o c i a l b o n
P . 3 8
g r e a t e r d e f i n i t i o n o f s e l f a n d a s e n s e o f b e l o n g i n g t o
a d o l e s c e n t s c a n b e c o m f o r t a b l e w i t h c u r r e n t c h o i c e s o
t h e i r â € œ i d e n t i t i e s â € w i l l c o n t i n u e t o b e r e f i n e d d u r i n

A n d y w a s i n h i s s e c o n d s e m e s t e r o f h i s f i r s t y e a r o f c
H e r e f l e c t e d o n t h e f a c t t h a t h e w a s n o l o n g e r a â € œ m
h i s p a r e n t s b e i n g a t a l l i n v o l v e d . T h i s w a s a l i b e r a t i n
h e w a n t e d t o d o w i t h h i s l i f e . S i n c e 1 0 t h g r a d e , A n d y
f a t h e r , a n d h e h a d t a k e n a h e a v y l o a d o f s c i e n c e c o u r s
s e m e s t e r , h e h a d s i g n e d u p o n l y f o r l i b e r a l a r t s c l a s s
a r c h i t e c t u r a l d r a f t i n g t o s o c i o l o g y , p h i l o s o p h y , a n d m
r o o m m a t e W i l l , w h o w a s i n t h e a r c h i t e c t u r e p r o g r a m , a
A s t h e s e m e s t e r p r o g r e s s e d , h e f o u n d t h a t h i s f a v o r i t e
a m o r e a d v a n c e d c l a s s , h a v i n g s t a r t e d t h e f i r s t s e m e s
s o m u c h b e c a u s e o f h o w m u c h h i s f r i e n d s h i p w i t h W i l l
T i n a , w h o c h a l l e n g e d h i s g o a l t o f i g u r e o u t t h e r e s t o
s e m e s t e r s o f c l a s s e s i n t h e a r c h i t e c t u r e c u r r i c u l u m b e
h i m . A n d y r e a l i z e d t h a t T i n a ' s a p p r o a c h t o l i f e w a s v e
p a r e n t s h a d a l w a y s p r e s s e d h i m t o p l a n a h e a d , m a k e c
t h e y d i d n o t f e e l q u i t e r i g h t . T i n a ' s a p p r o a c h l e f t m o r
s h e f e l t s h e w a s â € œ s u p p o s e d â € t o d o . A n d y t o o k h e r a
w h a t c a r e e r t o p u r s u e . A f t e r t a k i n g m o r e c o u r s e s i n a r
f o c u s f r o m p r e m e d t o a r c h i t e c t u r e . ( C o u r t e s y o f C a r o l y

T a b l e 2 . 3 - 1 S e x u a l M a t u r i t y R a t i n g s f o r M a

S e x u a l
M a t u r i t y
R a t i n g G i r l s B o y

S t a g e P1 r e a d o l e s c e n t , p a p i l Pl ea n ei sl e, v ta et se td e s , s c r o t u m p r e
N o p u b i c h a i r N o p u b i c h a i r

S t a g e B2 r e a s t b u d , s m a l l m oP ue nn di ;s as r i ez oe l as a d mi ea ,m et t e es r t e s a n
i n c r e a s e d w i t h s c r o t a l s k i n r e d d e n e d
S p a r s e l o n g p u b i c h aS i pr a, r m
s ea i ln ol ny g a pl ou nb gi c l ah ba ii ar , m a
p e n i s

S t a g e B3 r e a s t a n d a r e o l a l a Pr eg ne ri s; ne ol o sn eg pa at er ad t, i ow ni t ho f i n c r
c o n t o u r s a n d s c r o t u m
P u b i c h a i r d a r k e r a n Pd u bc io ca r hs ae i r r; ds ap rr ke ea rd ao nv de r c o a r
p u b i c a r e a p u b i c a r e a

S t a g e B4 r e a s t s i z e i n c r e a s e Pd e n i s i n c r e a s e d i n l e n g t h
A r e o l a a n d p a p i l l a r T
a ei ss et de s a n d s c r o t u m l a r g e r
P u b i c h a i r c o a r s e a n Pd u bt ih ci c hk ae in r e dc ; o ac r o s v ee r as n dl e ts hs i c
a r e a t h a n i n a d u l t s , a dr eo ae s t hn ao nt ie nx t ae dn ud l t t so , t dh oi eg sh s

S t a g e B5 r e a s t s r e s e m b l e a d uP l e t n i f se ,m at le es t be r s e , a ss tc ; r o a t r u e mo l aa p p
h a s r e c e s s e d t o b r e aP s u t b ic co n h t ao i ur r i n c r e a s e d i n d e
P u b i c h a i r i n c r e a s e d t oi n t hd i e g n h s s i t y ; a r e a e x t e n d s
t o t h i g h s
C o m p o n e n t s o f A d o l e s c e n c e
P h y s i c a l D e v e l o p m e n t
P u b e r t y i s t h e p r o c e s s b y w h i c h a d o l e s c e n t s d e v e l o p p
s i g n s o f t h e p u b e r t a l p r o c e s s a r e a n i n c r e a s e d r a t e o f
a p p r o x i m a t e l y 1 0 y e a r s o f a g e . B y t h e a g e o f 1 1 o r 1 2
e x p e r i e n c e a g r o w t h s p u r t , o n a v e r a g e , u n t i l t h e y r e a c
a n d m o s t h a v e d e v e l o p e d b r e a s t s a n d p u b i c h a i r .
W i d e v a r i a t i o n e x i s t s i n t h e n o r m a l r a n g e o f o n s e t a n d
o c c u r s , h o w e v e r , i n t h e o r d e r i n w h i c h p u b e r t a l d e v e l o
a s i n c r e a s e d l e n g t h a n d w i d t h o f t h e p e n i s , f o r e x a m p l
t e s t e s .
S e x u a l m a t u r i t y r a t Ti an ng n (e Sr, M SrR at ) an, gg eae sl sf ro o m
r e fS e Mr Rr e 1d (t po r ea ps u b e r t
r a t i n g s i n c l u d e s t a g e s o f g e n i t a l m a t u r i t y i n T ba ob yl se a n d
2 . 3 o- u1 t l i n e s s e x u a l m a t u r i t y r a t i n g s f o r b o y s a n d g i r l s
T h e p r i m a r y f e m a l e s e x c h a r a c t e r i s t i c i s o v u l a t i o n , t h
d a y s . W h e n a d o l e s c e n t g i r l s r e a c h S M R 3 t o 4 , o v a r i a n
o n s e t o f m e n s t r u a t i o n . W h e n a d o l e s c e n t g i r l s r e a c h S M
o v u l a t i o n o c c u r s . E s t r o g e n a n d p r o g e s t e r o n e p r o m o t e s
a n d b r e a s t s .
F o r a d o l e s c e n t b o y s , t h e p r i m a r y s e xc h a r a c t e r i s t i c i s
P . 3 9
o c c u r s i n r e s p o n s e t o f o l l i c l e - s t i m u l a t i n g h o r m o n e a c t
p r o c e s s i n b o y s i s m a r k e d b y t h e g r o w t h o f t h e t e s t e s
e j a c u l a t e g e n e r a l l y e m e r g e s w i t h i n 1 y e a r o f r e a c h i n g
o f s k i n , b r o a d e n i n g o f t h e s h o u l d e r s , a n d t h e d e v e l o p m

C o g n i t i v e M a t u r a t i o n
C o g n i t i v e m a t u r a t i o n i n a d o l e s c e n c e e n c o m p a s s e s a w i d
e x e c u t i v e f u n c t i o n s o f t h e b r a i n . T h e s e i n c l u d e t h e t r
a b i l i t y t o d r a w l o g i c a l c o n c l u s i o n s i n s c i e n t i f i c p u r s u
s e l f - o b s e r v a t i o n a n d s e l f - r e g u l a t i o n . A d o l e s c e n t s a c q u
g i f t s a n d t a l e n t s , y e t i t o f t e n t a k e s m a n y m o r e y e a r s
a b i l i t i e s .
T h e c e n t r a l c o g n i t i v e c h a n g e t h a t o c c u r s c go r n a c d r ue at le l y d u r
o p e r a t i o, n aa l c c t oh ri dn i k n i gn gt o J e a n P i a gf oe rt m
) a t l o o t p h e e r, a ait bni io l Pni iat aly g tet hot i' nst
t e r m i n o l o g y ) . T h i s e v o l u t i o n o c c u r s a s a n a d a p t a t i o n t
r e s p o n s e s , a s w e l l a s i n r e s p o n s e t o t h e a d o l e s c e n t ' s
T h e d e v e l o p m e n t o f a b s t r a c t t h i n k i n g i s n o t a s u d d e n e
d e d u c t i o n s b e y o n d c o n c r e t e e x p e r i e n c e s a n d a c h i e v i n g
e v e r y d a y l i f e .
A d o l e s c e n t s o f t e n u s e a n o m n i p o t e n t b e l i e f s y s t e m t h a
c o n f r o n t e d w i t h l o g i c a l r i s k s . S o m e d e g r e e o f c h i l d - l i
t h i n k i n g i n m a n y a d o l e s c e n t s . D e s p i t e t h e p e r s i s t e n c e
f r o m t h a t o f y o u n g e r c h i l d r e n i n s o f a r a s t h e i n c r e a s e d
s t r e n g t h s a n d c o m p e n s a t e f o r w e a k n e s s e s .
O n e o f t h e i m p o r t a n t c o g n i t i v e t a s k s i n a d o l e s c e n c e i s
t h e a d o l e s c e n t ' s c o g n i t i v e s t r e n g t h s , i n a c a d e m i c c o u
c o g n i t i v e a d a p t a t i o n i n a d o l e s c e n c e i s p r o f o u n d l y i n f l
a n d p e e r s , m a k i n g s o c i a l c o g n i t i o n a n i n t e g r a l p a r t o f

S o c i a l i z a t i o n
S o c i a l i z a t i o n i n a d o l e s c e n c e e n c o m p a s s e s t h e a b i l i t y
o f m o r e m a t u r e s o c i a l c o g n i t i o n . T h e s k i l l s t o d e v e l o p
w i t h t h e a c t i v i t i e s o f t h a t g r o u p a r e o f c e n t r a l i m p o r t
p e e r s i s a c r i t i c a l c o m p o n e n t i n b u i l d i n g g o o d s e l f - e s
f o s t e r p o s i t i v e s o c i a l i n t e r a c t i o n s , a s w e l l a s a p p l y a
B e l o n g i n g t o a p e e r g r o u p i s , i n g e n e r a l , a s i g n o f a d
p a r e n t s a n d t u r n i n g t h e f o c u s o f l o y a l t y t o w a r d f r i e n d
e x c h a n g e s o f i d e a s a n d o p i n i o n s a n d a c k n o w l e d g e f e e l i
d i s c o n t i n u o u s w a y o n t h e b a s i s o f a l t e r c a t i o n s a n d g o
s c h o o l - a g e d c h i l d r e n , a v a r i e t y o f p e e r s a r e o f t e n i n t
f r e e t i m e , r a t h e r t h a n o u t o f a d e s i r e t o s p e n d t i m e w
i n d i v i d u a l i z e d , a n d p e r s o n a l s e c r e t s a r e l i k e l y s h a r e d
w i t h o n e o r s e v e r a l e a r l y a d o l e s c e n t p e e r s , a n d t h e g r
e a r l y a d o l e s c e n c e , a b l e n d o f t h e a b o v e t w o s o c i a l m o
c l i q u e s , c o m p e t i t i o n a n d j e a l o u s i e s r e g a r d i n g w h i c h d y
i n s o m e d i s c o n t i n u i t i e s i n t h e r e l a t i o n s h i p s . I n l a t e r
t h e f r i e n d s h i p s a n d a g r e a t e r m u t u a l i t y i n t h e q u a l i t y

M o r a l D e v e l o p m e n t
M o r a l i t y i s a s e t o f v a l u e s a n d b e l i e f s a b o u t c o d e s o f
A d o l e s c e n t s , a s d o y o u n g e r c h i l d r e n , t e n d t o d e v e l o p
e n v i r o n m e n t s a n d b y i m i t a t i o n o f s p e c i f i c p e e r s a n d a d
c h r o n o l o g i c a l a g e b u t , r a t h e r , i s a n o u t g r o w t h f r o m c o
P i a g e t d e s c r i b e d m o r a l d e v e l o p m e n t a s a g r a d u a l p r o c e
d i f f e r e n t i a t i n g t h e b e s t i n t e r e s t s f o r s o c i e t y f r o m t h o
s i m p l y f o l l o w r u l e s s e t f o r t h b y t h e p a r e n t s ; i n t h e m
e x c e p t i o n s ; a n d d u r i n g a d o l e s c e n c e , y o u n g p e r s o n s r e c
L a w r e n c e K o h l b e r g i n t e g r a t e d P i a g e t ' s c o n c e p t s a n d d e
p r e c o n v e n t i o n a l m o r a l i t y , i n w h i c h p u n i s h m e n t a n d o b e
m o r a l i t y o f c o n v e n t i o n a l r o l e - c o n f o r m i t y , i n w h i c h c h i
w i t h o t h e r s . T h e t h i r d a n d h i g h e s t l e v e l i s m o r a l i t y o f
w i t h r u l e s o n t h e b a s i s o f a c o n c e p t o f e t h i c a l p r i n c i p
A l t h o u g h K o h l b e r g ' s a n d P i a g e t ' s n o t i o n s o f m o r a l d e v
s e x e s , C a r o l G i l l i g a n e m p h a s i z e s t h e s o c i a l c o n t e x t o
d e v e l o p m e n t . G i l l i g a n p o i n t s o u t t h a t , i n w o m e n , c o m p
d e c i s i o n - m a k i n g , w h e r e a s , f o r m e n , p r e d o m i n a n t f e a t u r
r a t i o n a l i t y , a n d a s e n s e o f f a i r n e s s .
P . 4 0

S e l f - E s t e e m
S e l f - e s t e e m i s a m e a s u r e o f o n e ' s s e n s e o f s e l f - w o r t h
p e r c e p t i o n o f h o w m u c h o n e i s v a l u e d b y p e e r s , f a m i l y
c o r r e l a t e s o f g o o d s e l f - e s t e e m a r e o n e ' s p e r c e p t i o n o f
S e c o n d a r y f e a t u r e s o f s e l f - e s t e e m r e l a t e t o a c a d e m i c
e s t e e m i s m e d i a t e d , t o a s i g n i f i c a n t d e g r e e , b y p o s i t i
a d o l e s c e n t s o f t e n s e e k o u t a p e e r g r o u p t h a t o f f e r s a c
g r o u p . A d o l e s c e n t g i r l s h a v e m o r e o f a p r o b l e m m a i n t a
w i t h g e n e r a l l y l o w e r s e l f - e s t e e m i n t o a d u l t h o o d .

C u r r e n t E n v i r o n m e n t a l I n f l u e n c e s a n d A d o l e s c
A d o l e s c e n t S e x u a l B e h a v i o r
S e x u a l e x p e r i m e n t a t i o n i n a d o l e s c e n t s o f t e n b e g i n s w i
n o n c o i t a l g e n i t a l t o u c h i n g w i t h t h e o p p o s i t e s e x o r , i
o f s e x u a l i n t e r c o u r s e a t a l a t e r p o i n t i n d e v e l o p m e n t .
m a s t u r b a t i o n , a n d m o r e t h a n h a l f o f a d o l e s c e n t g i r l s r
e x p e r i m e n t a t i o n a n d e m o t i o n a l l y a n d p h y s i c a l l y s a f e s
I n 2 0 0 3 , 4 7 p e r c e n t o f 9 t h t o 1 2 t h g r a d e s t u d e n t s r e p o
m e d i a n a g e a t f i r s t i n t e r c o u r s e i s 1 6 . 9 y e a r s f o r b o y s
t h a n d o g i r l s , a n d b o y s a r e l e s s l i k e l y t h a n g i r l s t o s
o f m u l t i p l e s e x u a l p a r t n e r s ( f o u r o r g r e a t e r ) d e c l i n e d

F a c t o r s t h a t I n f l u e n c e A d o l e s c e n t S e x u a l B e h a
F a c t o r s i m p a c t i n g s e x u a l b e h a v i o r i n a d o l e s c e n t s i n c l
f a c t o r s , f a m i l y a t t i t u d e s , a n d s e x u a l e d u c a t i o n a n d p r
P e r s o n a l i t y f a c t o r s h a v e b e e n f o u n d t o b e a s s o c i a t e d
i m p u l s i v i t y a r e a s s o c i a t e d w i t h a y o u n g e r a g e a t f i r s t
s e x u a l i n t e r c o u r s e w i t h o u t t h e u s e o f c o n t r a c e p t i o n , i
( c h l a m y d i a ) .
H i s t o r i c a l l y , m a l e a d o l e s c e n t s h a v e i n i t i a t e d s e x u a l i
t e e n a g e d g i r l i s w h e n s h e h a s s e x f o r t h e f i r s t t i m e ,
t o f o u r o f t e n g i r l s w h o h a d f i r s t i n t e r c o u r s e a t 1 3 o r
f o u r g i r l s a n d o v e r h a l f o f b o y s r e p o r t t h a t g i r l s w h o
a d o l e s c e n t s w h o i n i t i a t e s e x u a l i n t e r c o u r s e a t y o u n g e
p a r t n e r s .
T h e a d d i t i v e e f f e c t s o f m o r e h i g h l y e d u c a t e d f a m i l i e s ,
p r o g r a m s c a n b e c r e d i t e d w i t h a d e c l i n e i n h i g h - r i s k s
a m o n g a d o l e s c e n t s h a s b e e n d e t e r m i n e d a s o n e o f t h e
t h a t t e e n a g e g i r l s w h o h a v e n e v e r h a d i n t e r c o u r s e g i v e
r e l i g i o u s o r m o r a l v a l u e s . O t h e r r e a s o n s i n c l u d e d e s i r
d i s e a s e ( S T D ) , a n d n o t h a v i n g m e t t h e a p p r o p r i a t e p a r

C o n t r a c e p t i v e s
C u r r e n t l y , 9 8 p e r c e n t o f t e e n a g e r s a g e s 1 5 t o 1 9 y e a r s
c o m m o n m e t h o d s a r e c o n d o m s a n d b i r t h c o n t r o l p i l l s . S
A p p r o x i m a t e l y o n e i n f o u r s e x u a l l y a c t i v e t e e n s c o n t r a
v i r u s ( H I V ) i n f e c t i o n s o c c u r i n p e o p l e u n d e r t h e a g e o

P r e g n a n c y
E a c h y e a r 7 5 0 , 0 0 0 t o 8 5 0 , 0 0 0 t e e n a g e g i r l s u n d e r t h e
p e r c e n t d e c l i n e f r o m 5 3 2 , 0 0 0 i n 1 9 9 1 ; t h e r e s t ( 4 1 8 , 0 0
f o r b l a c k w o m e n , w i t h a d e c l i n e o f 4 2 p e r c e n t b e t w e e n
c o n t i n u e t o h a v e t h e h i g h e s t t e e n b i r t h r a t e s c o m p a r e d
T e e n a g e p r e g n a n c y c r e a t e s a p l e t h o r a o f h e a l t h r i s k s
g r e a t e r c h a n c e o f d y i n g b e f o r e t h e a g e o f 5 y e a r s . T h o
g r e a t e r r i s k o f a b u s e a n d n e g l e c t . T e e n a g e m o t h e r s a r
r i s k o f p r e m a t u r e b i r t h s a n d l o w - b i r t h w e i g h t i n f a n t . L
d e v e l o p e d , r e s u l t i n g i n b l e e d i n g i n t h e b r a i n , r e s p i r a t
a l s o l e s s l i k e l y t o s e e k r e g u l a r p r e n a t a l c a r e , t o t a k e
d r i n k , o r u s e d r u g s d u r i n g p r e g n a n c y . O n l y o n e t h i r d o
h a v e a c o l l e g e d e g r e e b y t h e a g e o f 3 0 .
T h e a v e r a g e a d o l e s c e n t m o t h e r w h o c a n n o t c a r e f o r h e r
t e e n a g e r ' s a l r e a d y o v e r b u r d e n e d p a r e n t s o r o t h e r r e l a t
f a t h e r s , u s u a l l y t e e n a g e r s , c a n n o t c a r e f o r t h e m s e l v e s
u s u a l l y d i v o r c e . M a n y a r e m o r e l i k e l y t o e n d u p o n w e

A b o r t i o n
N e a r l y f o u r o f t e n t e e n p r e g n a n c i e s
n d i n e a b o r t i o n . A
t h e i r p r e g n a n c i e s r e s u l t f r o m s e x
h w i t
b o y s t o w h o m t
h a v e a b o r t i o n s w i t h t h e i r p a r e n t s ' c o
n s e n t , b u t l a w s o
c l a i m t o p r i v a c y a n d a p a r e n t ' s n e e d
t o k n o w . M o s t
P . 4 1
a d u l t s b e l i e v e t h a t t e e n a g e r s s h o u l d h a v e p a r e n t a l p e r
m o s t s t a t e s p r o h i b i t p a r e n t s f r o m v e t o i n g t h e t e e n a g e r
T h e a b o r t i o n r a t e i n m a n y E u r o p e a n c o u n t r i e s t e n d s t o
r a t e o f a b o r t i o n a m o n g g i r l s b e t w e e n t h e a g e s o f 1 5 a n
C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . I n F r a n c e , f o r i n s t a n c e , a b o u t
a c c o r d i n g t o W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n s t a t i s t i c s . T h e
B r i t a i n h a s a h i g h e r r a t e , 1 8 . 5 . F a m i l y p l a n n i n g e x p e r
d e v i c e s h e l p k e e p t h e n u m b e r o f a b o r t i o n s d o w n . I n H o
t e e n a g e p r e g n a n c y r a t e i s a m o n g t h e l o w e s t i n t h e w o r

R i s k - T a k i n g B e h a v i o r
R e a s o n a b l e r i s k - t a k i n g i s a n e c e s s a r y e n d e a v o r i n a d o
i n s p o r t s a n d s o c i a l s i t u a t i o n s . H i g h - r i s k b e h a v i o r s a
h o w e v e r , a n d c a n t a k e m a n y f o r m s , i n c l u d i n g d r u g a n d
r e c k l e s s d r i v i n g .

D r u g U s e
A l c o h o l
I n 2 0 0 4 , 2 9 . 2 p e r c e n t o f 1 2 t h g r a d e r s r e p o r t e d h a v i n g
w h e n y o u t h s f i r s t t r y a l c o h o l i s 1 1 y e a r s f o r b o y s a n d
d r i n k i n g r e g u l a rF l i yg . )i s. 2 . P13 e5- o.1 9p l ye e a gr se s o f1 8 a gt eo (2 5 s h o w t h e h i
d r i n k i n g . D r u n k d r i v i n g h a s d e c l i n e d s i n c e 2 0 0 2 . A l c o h
a n x i e t y , o p p o s i t i o n a l d e f i a n t d i s o r d e r , a n t i s o c i a l p e r s

N i c o t i n e
T h e n u m b e r o f y o u n g e r A m e r i c a n s w h o s m o k e h a s d e c l i n
s t i l l a s h i g h a s o r h i g h e r t h a n t h o s e o f a d u l t s . A c c o r
o n e o f f i v e s t u d e n t s ( 2 2 p e r c e n t ) s m o k e d c i g a r e t t e s . E
a n o t h e r 2 , 0 0 0 b e c o m e r e g u l a r , d a i l y s m o k e r s . C i g a r e t t
s u i c i d e , s u f f e r f r o m m e n t a l h e a l t h p r o b l e m s s u c h a s d
e v e n t u a l l y d i e f r o m s m o k i n g - r e l a t e d d i s e a s e s . C i g a r e t t
s t u d e n t s f o l l o w e d b y c i g a r s , s m o k e l e s s t o b a c c o , a n d p

C a n n a b i s
M a r i j u a n a i s t h e m o s t p o p u l a r i l l i c i t d r u g , w i t h 1 4 . 6 m
u n d e r t h e a g e o f 1 8 . I t s u s e , h o w e v e r , i s s l o w l y d e c l i
m a r i j u a n a , a s c o m p a r e d w i t h 6 p e r c e n t i n 1 9 9 9 . A m o n g
1 8 . 3 i n 1 9 9 6 t o 1 1 . 8 i n 2 0 0 4 .
O n e o f t h e m a j o r r e a s o n s f o r s u c h p r e v a l e n c e o f m a r i j u
e a s i e r t o g e t t h a n a l c o h o l o r c i g a r e t t e s . T h i s b e l i e f h
m a r i j u a n a , t h e y o f t e n t u m b l e i n t o t r u a n c y , c r i m e , a n d

F I G U R EA d2 o. l 3 e- s1 c e n t s r e m a i n o n e o f t h e l a r g e s t g r o u p s o
( C o u r t e s y o f C o r b i s . )

P . 4 2

C o c a i n e
I n 2 0 0 4 , 1 3 . 1 p e r c e n t o f h i g h s c h o o l s e n i o r s u s e d c o c
t h e n a t i o n a l a v e r a g e o f 3 . 6 p e r c e n t . A l s o i n 2 0 0 4 , 0 . 7
C r y s t a l m e t h a m p h e t a m i n e ( i c e ) h a d a n a n n u a l p r e v a l e n c

O p i o i d s
I n r e c e n t y e a r s , t h e n u m b e r o f t e e n s u s i n g p r e s c r i p t i o
d r u g a b u s e b y p e o p l e a g e s 1 8 t o 2 5 h a s i n c r e a s e d 1 5 p
a n d V i c o d i n . O x y C o n t i n h a s g a i n e d g r o u n d a m o n g h i g h
g r a d e r s , 3 . 5 p e r c e n t o f 1 0 t h g r a d e r s , a n d 1 . 7 p e r c e n t
o f 1 2 t h g r a d e r s , 6 . 2 p e r c e n t o f 1 0 t h g r a d e r s , a n d 2 . 5

H e r o i n
H e r o i n u s e i s p r e v a l e n t a m o n g a d o l e s c e n t s , a l t h o u g h l
a l m o s t 2 p e r c e n t o f 1 2 t h g r a d e r s , t h e n a s a l r o u t e ( s n o

V i o l e n c e
A l t h o u g h r a t e s o f v i o l e n t c r i m e h a v e d e c r e a s e d t h r o u g h
h o m i c i d e r a t e i n N e w Y o r k C i t y f e l l b y a l m o s t 5 0 p e r c e
t h e i n c r e a s e . H o m i c i d e s a r e t h e s e c o n d l e a d i n g c a u s e
s u i c i d e s , t h i r d . ) B l a c k m a l e t e e n a g e r s a r e f a r m o r e l i
g r o u p o r g i r l s o f a n y r a c e . T h e f a c t o r m o s t s t r o n g l y a
h o u s e h o l d w i t h o u t a f a t h e r o r f a t h e r s u r r o g a t e ; t h i s f a
o n t h e p r o p e n s i t y t o w a r d v i o l e n c e .

B u l l y i n g
B u l l iy si n dg e f i n e d a s t h e u s e o f o n e ' s s t r e n g t h o r s t a t u s
o r s t a t u s . I t c a n b e c a t eP gh oy rs ibi zcu eal dll y ai ns g p ih ny vs oi l c v a e l s, pv he yr bs ai cl ,a l
s o m e V o en r ebb. au l l l y i n g r e f e r s t o S t o ec abi sau i l l nl gy i on rg i r ne sf ue lr ts i nt go st oh m
e e uo sn ee
e x c l u s i o n t o h u m i l i a t e o r i s o l a t e a v i c t i m .
A p p r o x i m a t e l y 3 0 p e r c e n t o f 6 t h t h r o u g h 1 0 t h g r a d e s t
e i t h e r a s a b u l l y , t h e t a r g e t o f b u l l y i n g , o r b o t h . A p p
b u l l i e s . B o y s a r e m o r e l i k e l y t o b e i n v o l v e d i n b u l l y i n
t h a n p h y s i c a l .
B u l l i e s a r e m o v i n g t o w a r d s e - m a i l , w e b s i t e s , c h a t r o o m
c h i l d r e n a g e s 1 0 t o 1 7 y e a r s h a d b e e n t h r e a t e n e d o r h
d i s t r e s s i n g .
A n e s t i m a t e d 1 6 0 , 0 0 0 s t u d e n t s m i s s s c h o o l e a c h d a y b
t o d r o p o u t . S t r e s s e s o f â € œ v i c t i m i z a t i o n â € c a n i n t e r f
b u l l y o t h e r c h i l d r e n a r e a t r i s k f o r e n g a g i n g i n m o r e s
w e a p o n . A c o r r e l a t i o n a l s o e x i s t s b e t w e e n b u l l y i n g a n d

G a n g s
G a n g v i o l e n c e i s a p r o b l e m i n v a r i o u s c o m m u n i t i e s t h r
a r o u n d t h e c o u n t r y w i t h m o r e t h a n 2 0 0 , 0 0 0 t e e n s a n d y
a n d 2 4 y e a r s w i t h a n a v e r a g e o f 1 7 t o 1 8 y e a r s . G a n g
t h i r d s l e a v e t h e g a n g b y t h e 1 - y e a r m a r k . B o y s a r e m o
m e m b e r s h i p m a y b e u n d e r r e p r e s e n t e d . F e m a l e g a n g m e m
t e n d t o b e y o u n g e r t h a n m a l e g a n g m e m b e r s . F e m a l e g a
t h a n m a l e s a n d c o m m i t f e w e r v i o l e n t c r i m e s .

W e a p o n s
E a c h d a y , o n a v e r a g e , n e a r l y t e n A m e r i c a n c h i l d r e n u n
a n d a c c i d e n t s . M a n y m o r e a r e w o u n d e d . O n e i n f i v e y o u
B y l a w , f i r e a r m s c a n n o t b e s o l d t o a n y o n e u n d e r t h e a
c a n g e t a f i r e a r m w i t h i n 2 4 h o u r s , h o w e v e r . M o r e t h a n
t h e s e h o m e s , a t l e a s t o n e g u n i s k e p t u n l o c k e d a n d 1 3
i n v o l v e d i n s c h o o l s h o o t i n g s a c q u i r e d t h e i r g u n s f r o m
d e a t h s i n t e e n s i n v o l v e t h e u s e o f a h a n d g u n .

S c h o o l V i o l e n c e
I n t h e 2 0 0 3 â € “ 2 0 0 4 s c h o o l y e a r , 4 9 v i o l e n t d e a t h s ( i . e
k n i v e s w e r e i n v o l v e d i n m o s t o f t h e s e d e a t h s . M u c h o f
h a v e b e e n i n s t a n c e s a s e a r l y a s k i n d e r g a r t e n .
M a n y f a c t o r s c a n l e a d t o v i o l e n t a c t s i n t e e n a g e r s . S o
f e a r l e s s n e s s . A c o r r e l a t i o n a l s o e x i s t s b e t w e e n w i t n e s
v i o l e n t a c t s a r e m o r e a g g r e s s i v e a n d g r o w u p m o r e l i k
v i c Tt ai mb l. e l i2 s. t3 s- 2 s o m e o f t h e e a r l y a n d i m m i n e n t w a r n i n g s

O n A p r i l 2 0 , 1 9 9 9 , t w o t e e n a g e b o y s , a g e s 1 7 a n d 1 8 y
L i t t l e t o n , C o l o r a d o . A r m e d w i t h s h o t g u n s , a s e m i a u t o m
c l a s s m a t e s a n d t e a c h e r s a t p o i n t - b l a n k r a n g e w h i l e h u
g u n m e n , a n d t w e n t y - f i v e w e r e i n j u r e d i n t h e d e a d l i e s t
T h e g u n m e n w e r e m e m b e r s o f t h e â € œ t r e n c h c o a t m a f i a â
t h e s c h o o l f o r t h e i r g o t h i c s t y l e o f d r e s s a n d n i h i l i s t
a n d i n t r i g u e d w i t h N a z i c u l t u r e , e v e n t h o u g h o n e w a s p
H i t l e r ' s b i r t h d a y .
O n M a r c h 2 1 , 2 0 0 5 , a 1 6 - y e a r - o l d b o y w e n t o n a s h o o t i
R e s e r v a t i o n i n f a r n o r t h e r n M i n n e s o t a . H e b e g a n h i s s
c o m p a n i o n . H e t h e n d o n n e d h i s g r a n d f a t h e r ' s p o l i c e - i s
h e k i l l e d a s e c u r i t y g u a r d , a t e a c h e r , f i v e s t u d e n t s , a
T h e g u n m a n h a d a t r o u b l e d c h i l d h o o d ; h i s f a t h e r c o m m i
a c c i d e n t . H e e x p r e s s e d a n a d m i r a t i o n o f A d o l f H i t l e r o
G e r m a n f o r â € œ A n g e l o f D e a t h . â € H e h a d b o u t s o f d e p r
w a s a m e m b e r o f a c l i q u e o f a b o u t f i v e s t u d e n t s k n o w n
o r d y e d t h e i r h a i r , a n d l o v e d h e a v y - m e t a l m u s i c . T h e g
c o m b a t b o o t s , a n d w a s d e s c r i b e d a s a q u i e t t e e n a g e r .

P . 4 3

T a b l e 2 . 3 - 2 W a r n i n g S i g n s o f S c h o o l V i o l e
 E a r l y W a r n i n g S i g n s
S o c i a l w i t h d r a w a l
E x c e s s i v e f e e l i n g s o f i s o l a t i o n a n d b e i n g a l o n e
E x c e s s i v e f e e l i n g s o f r e j e c t i o n
B e i n g a v i c t i m o f v i o l e n c e
F e e l i n g s o f b e i n g p i c k e d o n a n d p e r s e c u t e d
E x p r e s s i o n o f v i o l e n c e i n w r i t i n g s a n d d r a w i n g s
U n c o n t r o l l e d a n g e r
P a t t e r n s o f i m p u l s i v e a n d c h r o n i c h i t t i n g , i n t i m i d
H i s t o r y o f d i s c i p l i n e p r o b l e m s
H i s t o r y o f v i o l e n t a n d a g g r e s s i v e b e h a v i o r
I n t o l e r a n c e f o r d i f f e r e n c e s a n d p r e j u d i c i a l a t t i t u
D r u g a n d a l c o h o l u s e
A f f i l i a t i o n w i t h g a n g s
I n a p p r o p r i a t e a c c e s s t o , p o s s e s s i o n o f , a n d u s e o
S e r i o u s t h r e a t s o f v i o l e n c e
I m m i n e n t W a r n i n g S i g n s
S e r i o u s p h y s i c a l f i g h t i n g w i t h p e e r s o r f a m i l y m e
S e v e r e d e s t r u c t i o n o f p r o p e r t y
S e v e r e r a g e f o r s e e m i n g l y m i n o r r e a s o n s
D e t a i l e d t h r e a t s o f l e t h a l v i o l e n c e
P o s s e s s i o n a n d / o r u s e o f f i r e a r m s a n d o t h e r w e a p
O t h e r s e l f - i n j u r i o u s b e h a v i o r s o r t h r e a t s o f s u i c i

S e x u a l o f f e n s e
A d o l e s c e n t s u n d e r t h e a g e o f 1 8 y e a r s a c c o u n t f o r 2 0
t o 3 0 p e r c e n t o f r a p e c a s e s , 1 4 p e r c e n t o f a g g r a v a t e d
T h e s e a d o l e s c e n t o f f e n d e r s a c c o u n t f o r t h e v i c t i m i z a t i
m o l e s t e d o r s e x u a l l y a b u s e d . M o s t i n s t a n c e s i n v o l v e d
T h e r e a p p e a r t o b e t w o t y p e s o f j u v e n i l e s e x o f f e n d e r s
a d u l t s . T h e m a i n d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e t w o g r o u p s i s
T a b l e l i2 s. t3 s- 3 t h e d i f f e r e n c e s a n d s i m i l a r i t i e s o f t h e s e t w
E t i o l o g i c a l f a c t o r s o f j u v e n i l e s e x o f f e n d i n g i n c l u d e m
a n d e x p o s u r e t o a g g r e s s i v e r o l e m o d e l s . A s i g n i f i c a n t
a b u s e ( 2 5 t o 5 0 p e r c e n t ) o r s e x u a l a b u s e ( 1 0 t o 8 0 p e
o t h e r j u v e n i l e a t t h e t i m e o f t h e i r o f f e n d i n g . E v i d e n c e
a d u l t s e x o f f e n d e r s . T h e m o s t c o m m o n p s y c h o s o c i a l d e
s o c i a l s k i l l s , m i n i m a l a s s e r t i v e s k i l l s , a n d p o o r a c a d
c o n d u c t d i s o r d e r , s u b s t a n c e a b u s e d i s o r d e r , a d j u s t m e n
a n d m o o d d i s o r d e r s . M a l e o f f e n d e r s a r e m o r e o f t e n d i a
o f f e n d e r s a r e m o r e l i k e l y t o b e d i a g n o s e d w i t h m o o d d

T a b l e 2 . 3 - 3 J u v e n i l e S e x O f f e n d e r S

J u v e n i l e O f f e n d e r s W h o S e x u a l l y O f f e n d a g a i n s t P e e r
P r e d o m i n a n t l y a s s a u l t f e m a l e s a n d s t r a n g e r s o r c
S e x u a l a s s a u l t s o c c u r i n a s s o c i a t i o n w i t h o t h e r t
H a v e h i s t o r i e s o f n o n s e x u a l c r i m i n a l o f f e n s e s , a n
C o m m i t t h e i r o f f e n s e s i n p u b l i c a r e a s
D i s p l a y h i g h e r l e v e l s o f a g g r e s s i o n a n d v i o l e n c e
M o r e l i k e l y t o u s e w e a p o n s a n d t o c a u s e i n j u r i e s
J u v e n i l e O f f e n d e r s W h o S e x u a l l y O f f e n d a g a i n s t C h i l
M o s t v i c t i m s a r e m a l e a n d a r e r e l a t e d t o t h e m , e i
A l m o s t h a l f o f t h e o f f e n d e r s h a v e h a d a t l e a s t o n
T h e s e x u a l c r i m e s t e n d t o r e f l e c t a g r e a t e r r e l i a n
t o b e p a r t i c u l a r l y t r u e w h e n t h e i r v i c t i m i s r e l a t e d
w i t h t h e m o l e s t a t i o n , u s e b r i b e s , o r t h r e a t e n t h e c h
W i t h i n t h e o v e r a l l p o p u l a t i o n o f j u v e n i l e s w h o s e x
l e v e l s o f a g g r e s s i o n a n d v i o l e n c e . G e n e r a l l y , t h e s e
a n d / o r p s y c h o s e x u a l d i s t u r b a n c e s , s u c h a s p s y c h o p a
S u f f e r f r o m d e f i c i t s i n s e l f - e s t e e m a n d s o c i a l c o m
M a n y s h o w e v i d e n c e o f d e p r e s s i o n .
C h a r a c t e r i s t i c s C o m m o n t o B o t h G r o u p s
H i g h r a t e s o f l e a r n i n g d i s a b i l i t i e s a n d a c a d e m i c
T h e p r e s e n c e o f o t h e r b e h a v i o r a l h e a l t h p r o b l e m s ,
 8 0 p e r c e n t h a v e s o m e d i a g n o s a b l e p s y c h i a t r i c d i s o r d
O b s e r v e d d i f f i c u l t i e s w i t h i m p u l s e c o n t r o l a n d j u d

P r o s t i t u t i o n
T e e n a g e r s c o n s t
i t u t e a l a r g e p o r t i o n o f a l l p r o s t i t u t e s
p r o s t i t u t i o n . eT h a v e r a g e a g e o f a n e w r e c r u i t i s 1 3 y
p r o s t i t u t e s a r e
g i r l s , b u t b o y s a r e i n v o l v e d a s h o m o s e
f r o m b r o k e n h o m
e s ; h o w e v e r , a g r o w i n g n u m b e r o f t e e n a
P . 4 4
h o m e s . M a n y w e r e v i c t i m s o f r a p e , o r w e r e a b u s e d a s c
p i m p s a n d s u b s t a n c e a b u s e r s ; t h e a d o l e s c e n t s t h e m s e l
p e r c e n t o c c u r s i n l a r g e c i t i e s a n d i n c i d e n t s u s u a l l y t
f i e l d s , w o o d s , o r p a r k i n g l o t s . T h e y a r e a t h i g h r i s k f
p e r c e n t i n s o m e s t u d i e s ) a r e i n f e c t e d w i t h H I V .

F I G U R EA 2p . e3 r - s 2 o n g e t t i n g a n e a g l e t a t t o o a t a m o b i l e t a

A s m a n y a s 1 7 , 5 0 0 s e x s l a v e s a r e s m u g g l e d i n t o t h e U n
b e t t e r l i f e a n d j o b o p p o r t u n i t i e s , b u t o n c e t h e y a r e i n
m o n e y w h i l e t r a f f i c k e r s m a k e t h o u s a n d s o f d o l l a r s f r o m

T a t t o o s a n d B o d y P i e r c i n g
B o d y p i e r c i n g a n d t a t t o o s h a v e b e c o m e m o r e p r e v a l e n t
a p p r o x i m a t e l y 1 0 t o 1 3 p e r c e n t o f a d o l e s c e n t s h a v e t a
p e r c e n t r e p o r t a t l e a s t o n e t a t t o o , a n d 2 6 . 9 p e r c e n t r
p o i n t i n t h e i r l i v e s . B o t h t a t t o o s a n d b o d y p i e r c i n g a r
p o s s e s s i o n o f a t l e a s t o n e t a t t o o o r b o d y p i e r c i n g a r e
m a r i j u a n a ) , a s w e l l a s e x p e r i e n c e w i t h h a r d d r u g s ( c o c
w h o h a d t a t t o o s o r b o d y p i e r c i n g s , e s p e c i a l l y y o u n g e r
o r b e h a v i o r s . M a l e a d o l e s c e n t s w i t h t a t t o o s a n d f e m a l
o f i n v o l v e m e n t i n p h y s i c a l f i g h t s , c a r r y i n g a w e a p o n ,
t a t t o o s o r p i e r c i n g s a r e m o r e f r e q u e n t l y s e x u a l l y a c t i
s e x u a l F bi eg h. )a . 2v .i o3 r- 2 (

R e f e r e n c e s
B u r g e s s A W , G a r b a r i n o C , C a r l s o n M I . P a t h V
o li oc gt i m
c as l t e
& O f f . e n2 d0 e0 r6 s; 1 : 1 â € “ 1 4 .

D i s h i o n T J , N e l s o n S E , Y a s u i M . P r e d i c t i n g J oe ua r r nl ay l a d o
o f C l i n i c a l C h i l d . &2 0 A0 d5 o; l3 e4 s( c1 e) :n 6t 2 Pâ s€ y“ 7c 3h .o l o g y

D o y l e A B , M a r k i e w i c z D . P a r e n t i n g , m a r i t a l c o n f l i c t a
a d o l e s c e n t aJ t o t ua r c n ha ml e on ft Ys ot yu. lt 2eh 0? a0 n5 d; 3 A
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G u t g e s e l l M E , P a y n e N . I s s u e s o f a d P
o le ed si ca. et rn2 t0 R0 ep4 vs ; y2 c5 h: o7 l9 o

H a r r i s S . B u l l y i n g a t S sc ch ho oo ol l N. au m
2r 0os 0ne 5g N
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K i n g C A , K n o x M S , H e n n i n g e r N , N g u y e n T A , G h a z i u d d i
a d o l e s c e n t s : F a m i l y p s y c h i a t r y J h Ai sf ft eo cr 2yt 0 D
p0 ri6 se; od9 ri0 cd: t.1 s1 1 sâ e€ v“ e1 r

M o n k C S , M c C l u r e E B , N e l s o n E E , S a r a h n E , B i l d e r R M
i m m a t u r i t y i n a t t e n t i o n - r e l a t e d Nb er ua ri on. i m
2e 0na 0g 3ae ;g 2e 0m : e4 n2 t 0 . t o e

N i e d e r h i s e r J M , R e i s s D , P e d e r s e n N L , L i c h t e n s t e i n P
e n v i r o n m e n t a l i n f l u e n c e s o n m o t h eD re i v n gP . s o y2f c0 ha0 od4 lo; 4l e0 s: c 3e 3n 5t .s

O z e r E J . T h e i m p a c t o f v i o l e n c e o n u r b a n a d o l e s c e n t s
s u p pJ oo ru t r . n a l o f A d. o 2l e0 s0 c5 e; n 2t 0 R
( 2e )s : e 1 a 6 r 7c âh € “ 1 9 2 .

P a t a k i C S . N o r m a l a d o l e s c K e a n p c l ea . n I &n : S S
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P s y c h 8i ta ht r ey d. . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

R o b i n s R W , T r z e s n i e w s k i K H . SC eu lr fr -e en s t t eD ei m
r e cd te i v oe nl so p i mn e nP t s
S c i .e n 2c 0e 0 5 ; 1 4 ( 3 ) : 1 5 8 â € “ 1 6 2 .

S p e a r L P , V a r l i n s k a y a E I . A d o l e sR ce ec ne cn et . D. Ae l v c oA hl oc lo h s o e l n s i
2 0 0 5 ; 1 7 : 1 4 3 â € “ 1 5 9 .

S t e i n b e r g L , S c o t t E S . L e s s g u i l t y b y r e a s o n o f a d o l e
t h e j u v e n i l Ae m d Pe .sa yt 2hc 0h 0po e3l ;n 5a 8l t: y1 .0 0 9 .

T r z e s n i e w s k i K H , D o n n e l l a n M B , M o f f i t t T E , R o b i n s R W
p r e d i c t s p o o r h e a l t h , c r i m i n a l b e h aD v e i vo r P, . s ay2 nc0 dh0 o6 l l ; i 4m 2 i (t 2e )d : e
3 8 1 â € “ 3 9 0 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 4
Adul thood

D e v e l o p m e n t i n a d u l t h o o d , a s i n c h i l d h o o d , i s a l w a y s
e x c l u s i v e l y t h e r e s u l t o f a n y o n e o f t h e t h r e e v a r i a b l e
c i r c u m s t a n c e s : e s t a b l i s h i n g a n i n d e p e n d e n t i d e n t i t y , f
m a i n t a i n i n g c a r e e r s , a n d a c c e p t i n g t h e d i s a b i l i t y a n d
I n m o d e r n W e s t e r n s o c i e t i e s , a d u l t h o o d i s t h e l o n g e s t
p e r s o n t o p e r s o n , a d u l t h o o d c a n b e d i v i d e d i n t o t h r e e
a d u l t h o o d ( a g e s 4 0 t o 6 5 ) , a n d l a t e a d u l t h o o d o r o l d a

Y o u n g A d u l t h o o d ( 2 0 t o 4 0 Y e a r s o f A g e )
U s u a l l y c o n s i d e r e d t o b e g i n a t t h e e n d o f a d o l e s c e n c e
b y p e a k i n g b i o l o g i c a l d e v e l o p m e n t , t h e a s s u m p t i o n o f
s t r u c t u r e . T h e s u c c e s s f u l p a s s a g e i n t o a d u l t h o o d d e p e
D u r i n g l a t e a d o l e s c e n c e , y o u n g p e r s o n s g e n e r a l l y l e a v
b e c o m e s e r i o u s , a n d t h e q u e s t f o r i n t i m a c y b e g i n s . T h
a n d m a r r i a g e o r a l t e r n a t i v e r e l a t i o n s h i p s , a n d m a k i n g
E a r l y a d u l t h o o d r e q u i r e s c h o o s i n g n e w r o l e s ( e . g . , h u s
r o l e s . I t i n v o l v e s a s k i n g a n d a n s w e r i n g t h e q u e s t i o n s
d u r i n g t h i s t i m e m a y b e t e n t a t i v e ; y o u n g a d u l t s m a y m

T r a n s i t i o n f r o m A d o l e s c e n c e t o Y o u n g A d u l t h
T h e t r a n s i t i o n f r o m a d o l e s c e n c e t o y o u n g a d u l t h o o d i s
o r i g i n a n d t h e e n g a g e mT ea nb tl e) o. f2 I. nt4 e- i w1n , v op l h v ae s s e -ms ap ne yc i i f mi cp o t r at sa kn
h i g h s c h o o l , s t a r t i n g a j o b o r e n t e r i n g c o l l e g e , a n d l i
o f c h i l d h o o d d e p e n d e n c y s u f f i c i e n t l y t o e s t a b l i s h s e l f
e v e n t u a l l y r e s u l t i n c r e a t i o n o f n e w l i f e s t r u c t u r e s t h

T a b l e 2 . 4 - 1 D e v e l o p m e n t T a s k s o f Y o u n g

T o d e v e l o p a y o u n g - a d u l t s e n s e o f s e l f a n d o t h e r : t h
T o d e v e l o p a d u l t f r i e n d s h i p s
T o d e v e l o p t h e c a p a c i t y f o r i n t i m a c y ; t o b e c o m e a s p
T o b e c o m e a b i o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l p a r e n t
T o d e v e l o p a r e l a t i o n s h i p o f m u t u a l i t y a n d e q u a l i t y
T o e s t a b l i s h a n a d u l t w o r k i d e n t i t y
T o d e v e l o p a d u l t f o r m s o f p l a y
T o i n t e g r a t e n e w a t t i t u d e s t o w a r d t i m e

D e v e l o p m e n t a l T a s k s
E s t a b l i s h i n g a s e l f t h a t i s s e p a r a t e f r o m p a r e n t s i s a
d e t a c h m e n t f r o m p a r e n t s t h a t t a k e s p l a c e i n a d o l e s c e n
t h e m s e l v e s a s c o m f o r t a b l y a l o n e a n d c o m p e t e n t , a b l e t
p a r e n t s c o n t i n u e s l o n g a f t e r m a r r i a g e , a n d p a r e n t h o o d
p r o g e n i t o r s a s t h e m o s t i m p o r t a n t i n d i v i d u a l s i n t h e y
P s y c h o l o g i c a l s e p a r a t i o n f r o m t h e p a r e n t s i s f o l l o w e d
t h e y o u n g - a d u l t p r e s e n t . T h e p s y c h o l o g i cs ae lc o s n e d p a r a t i o n
i n d i v ,i d au na dt i to hn e c o n t i n u e d e l a b o r a t i o n o f t ht ih re ds e i n. t dh Ti evh mie de us a it
c o n t i n u o u s p r o c e s s o f e l a b o r a t i o n o f s e l f a n d d i f f e r e n
( 2 0 t o 4 0 y e a r s o f a g e ) a n d m i d d l e ( 4 0 t o 6 0 y e a r s o f
A n u m b e r o f d i f f e r e n t m o d e l s h a v e b e e n p r o p o s e d f o r u
s o m e w h a t i d e a l i z e d . T h e y a l l u s e m e t a p h o r s t o d e s c r i b
m o d e l s a r e h e u r i s t i c : T h e y p r o v i d e a c o n c e p t u a l f r a m e
d e s c r i p t i v e r a t h e r t h a n p r e s c r i p t i v e ; t h a t i s , t h e y p r o
w h a t a l l p e r s o n s s h o u l d d o . S o m e o f T t ah be l e. t e T
2 r h. m4e s-s 2ea n p d e r c i oo nd
i n v o l v e i n d i v i d u a t i o n , t h a t i s , l e a v i n g t h e f a m i l y o f o
a n d p r e p a r i n g i n m i d d l e a d u l t h o o d f o r t h e t r a n s i t i o n i

T a b l e 2 . 4 - 2 P s y c h o l o g i c a l D e v e l o p m e n

C o n c e p t D e f i n i t i o n E x a m p l e

T r a n s i t iT oh ne b r i d g e b e t w e e n t w o s u c c e Ls as t i ev e a ds ot al eg se cs e n c e

N o r m a t i Av e p e r i o d o f r a p i d c h a n g e o r t Mu ir dm l o i i f l e t ch r a i t s i s s t r a
c r i s i s c a p a c i t i e s

S t a g e P e r i o d o f c o n s o l i d a t i o n o f s k Mi la l t s u r ae n da d c u al pt ah co io t d

P l a t e a u P e r i o d o f d e v e l o p m e n t a l s t a b i A l di ut yl t h o o d u p t o
m i d l i f e

R i t e o f S o c i a l r i t u a l t h a t f a c i l i t a t e s G ra a dt ru aa nt si oi tn i ; o n
p a s s a g e m a r r i a g e

( A d a p t e d f r o m W o l m a n T , T h o m p s o n T . H uA md au nl t . B ae nh da v l i a o t r e r
P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t - R a v e n ; 1 9 9 8 , w i t h p e r m i s s i o

P . 4 6

W o r k I d e n t i t y
T h e t r a n s i t i o n f r o m l e a r n i n g a n d p l a y t o w o r k m a y b e g
p u r s u i t a n d d e v e l o p m e n t o f p a r t i c u l a r o c c u p a t i o n a l c h o
h i g h s c h o o l ; w h i t e - c o l l a r w o r k e r s a n d p r o f e s s i o n a l s u s
D e p e n d i n g o n c h o i c e o f c a r e e r a n d o p p o r t u n i t y , w o r k m
e n h a n c e s s e l f - e s t e e m . S y m p t o m s o f j o b d i s s a t i s f a c t i o n
a c c i d e n t p r o n e n e s s , a n d e v e n s a b o t a g e .

W o m e n a n d W o r k
S i n c e t h e 1 9 7 0 s , w o m e n h a v e b e c o m e a s i g n i f i c a n t e c o
i n c r e a s e d r e l a t i v e t o m e n ' s , a l t h o u g h t h e t y p i c a l h o u r
b e e n e n t e r i n g t h e w o r k p l a c e . T h e p r o p o r t i o n o f w o r k i n g
t h a n 7 0 p e r c e n t i n 2 0 0 0 . E v e n m o r e i m p r e s s i v e i s t h a t
I n g e n e r a l , f a m i l i e s w h o s e i n c o m e i s b e l o w $ 5 0 , 0 0 0 p e
m o t h e r s a r e f o u n d i n f a m i l i e s w i t h a n a n n u a l i n c o m e o
w o r k i n g w i v e s h a s o c c u r r e d t o w a r d t h e t o p o f t h e i n c o m
W o m e n ' s i n c r e a s i n g e c o n o m i c p o w e r h a s b e e n a c c o m p a n
a n d w o m e n v o t i n g f o r d i f f e r e n t p a r t i e s ) h a s w i d e n e d ; w
n u m e r o u s i n s t a n c e s i n w h i c h p r e s i d e n t i a l a n d o t h e r c a

U n e m p l o y m e n t
T h e e f f e c t s o f u n e m p l o y m e n t t r a n s c e n d t h o s e o f l o s s o
i n c i d e n c e o f a l c o h o l d e p e n d e n c e , h o m i c i d e , v i o l e n c e ,
i d e n t i t y , w h i c h i s o f t e n t i e d t o o c c u p a t i o n a n d w o r k ,
a t t r i t i o n , o r e a r l y o r s o m e t i m e s e v e n r e g u l a r r e t i r e m e
h a v e p a i d e m p l o y m e n t . F o r m a n y o f t h e s e w o m e n , w o r k

A y o u n g - a d u l t f e m a l e p a t i e n t h a d g r e a t l y e n j o y e d h e r 5
e s t a t e f i r m . D u r i n g c o l l e g e , s h e h a d h a d l i m i t e d i n t e r
f a m i l y a n d f r i e n d s . S h e s c o f f e d w h e n h e r b o s s b e g a n t
w a r d r o b e , b u t s h e b e g a n t o e n j o y t h e f i n e c l o t h i n g a n d
i n c o m e b e g a n t o r i s e , w o r k b e c a m e a s o u r c e o f p l e a s u r
a d u l t h o o d . ( C o u r t e s y o f C a l v i n C o l a r u s s o , M . D . )

D e v e l o p i n g A d u l t F r i e n d s h i p s
I n l a t e a d o l e s c e n c e a n d y o u n g a d u l t h o o d , b e f o r e m a r r i
e m o t i o n a l s u s t e n a n c e . R o o m m a t e s , a p a r t m e n t m a t e s , s o
u s e d t o d e s c r i b e t h e m , a r e s u b s t i t u t e s f o r p a r e n t s a n d
f o u n d .
T h e e m o t i o n a l n e e d s f o r c l o s e n e s s a n d c o n f i d e n t i a l i t y
d i s c u s s e d w i t h f r i e n d s , p a r t i c u l a r l y t h o s e i n s i m i l a r c
e m o t i o n a l i m p o r t a n c e o f f r i e n d s h i p s d i m i n i s h e s . S o m e
t o t h e f r i e n d , r e c o g n i z i n g a t s o m e l e v e l t h a t t h e y a r e
f r i e n d s h i p , c o u p l e s f r i e n d s h i p s . T h e y r e f l e c t t h e n e w l
b e c a u s e f o u r i n d i v i d u a l s m u s t b e c o m p a t i b l e , n o t j u s t
A s c h i l d r e n b e g i n t o m o v e o u t o f t h e f a m i l y i n t o t h e c
p r o v i d e t h e p r o g e n i t o r s w i t h a n e w f o c u s a n d t h e o p p o
d e v e l o p m e n t a l l y a n d w h o a r e r e c e p t i v e t o t h e f o r m a t i o n
y o u n g - a d u l t l i f e .

S e x u a l i t y a n d M a r r i a g e
T h e d e v e l o p m e n t a l s h i f t f r o m s e x u a l e x p e r i m e n t a t i o n t
i n t e n s e l o n e l i n e s s , r e s u l t i n g f r o m t h e a w a r e n e s s o f a n
w i t h t h e p a r e n t s . B r i e f s e x u a l e n c o u n t e r s i n s h o r t - l i v
t h e d e s i r e i s f o r e m o t i o n a l i n v o l v e m e n t i n a s e x u a l c o
r e l a t i o n s h i p s r u n s t h e r i s k o f l i v i n g i n i s o l a t i o n a n d
F o r m o s t i n d i v i d u a l s i n W e s t e r n c u l t u r e , t h e e x p e r i e n c
U n i t e d S t a t e s m a r r y f o r t h e f i r s t t i m e i n t h e i r m i d - t o
s i n c e 1 9 5 0 f o r b o t h m e n a n d w o m e n , a n d t h e n u m b e r o f
p r o p o r t i o n o f 3 0 - t o 3 4 - y e a r - o l d s w h o n e v e r m a r r i e d a l
d o u b l e d . T h e r a t e o f d i v o r c e h a s a l s o b e e n d e c l i n i n g .
p e r s o n s m a r r y a g a i n â € ” i n m o s t c a s e s m o r e s u c c e s s f u l l y
p r o v i d e s a m e a n s f o r s u s t a i n e d i n t i m a c y , p e r p e t u a t e s

I n t e r r a c i a l M a r r i a g e
M i x e d - r a c e m a r r i a g e s w e r e b a n n e d i n 1 9 s t a t e s u n t i l a
f o r o n l y 2 p e r c e n t o f a l l m a r r i a g e s i n v o l v i n g a t l e a s t
i n t e r r a c i a l m a r r i a g e s a c c o u n t f o r a b o u t 1 . 5 m i l l i o n m a
D e s p i t e t h e t r e n d t o w a r d m o r e i n t e r r a c i a l m a r r i a g e s , t
m o r e l i k e l y t o m a r r y s o m e o n e f r o m t h e s a m e r a c i a l a n d
H i s p a n i c w h i t e s a n d b e t w e e n A s i a n s a n d w h i t e s a r e m o

M a r i t a l P r o b l e m s
A l t h o u g h m a r r i a g e t e n d s t o b e r e g a r d e d a s a p e r m a n e n t
m o s t s o c i e t i e s . N e v e r t h e l e s s , m a n y m a r r i a g e s
P . 4 7
t h a t d o n o t e n d i n s e p a r a t i o n o r d i v o r c e a r e d i s t u r b e d
t h e p e r s o n s i n v o l v e d a n d w i t h t h e m a r i t a l u n i t i t s e l f .
p e r s o n a l i t y o r g a n i z a t i o n o r d i s o r g a n i z a t i o n o f e a c h , t
P e r s o n s m a r r y f o r a v a r i e t y o f r e a s o n s â € ” e m o t i o n a l , s o
t h e s p o u s e t o m e e t u n f u l f i l l e d c h i l d h o o d n e e d s f o r g o o
f r o m a n o t h e r w i s e u n h a p p y l i f e . I r r a t i o n a l e x p e c t a t i o n

M a r r i a g e a n d C o u p l e s T h e r a p y
W h e n f a m i l i e s c o n s i s t o f g r a n d p a r e n t s , p a r e n t s , c h i l d r
m a r i t a l p r o b l e m s c a n s o m e t i m e s b e o b t a i n e d f r o m a m e
r a p p o r t . W i t h t h e c o n t r a c t i o n o f t h e e x t e n d e d f a m i l y i
a c c e s s i b l e a s i t o n c e w a s . S i m i l a r l y , r e l i g i o n o n c e p l
s t a b i l i t y . W i s e r e l i g i o u s l e a d e r s a r e a v a i l a b l e t o p r o v
w e r e , w h i c h r e f l e c t s t h e d e c l i n e i n r e l i g i o u s i n f l u e n c e
f a m i l y a n d r e l i g i o n p r o v i d e d g u i d a n c e f o r c o u p l e s i n d
s o c i a l p r e s s u r e s t h a t t h e e x t e n d e d f a m i l y a n d r e l i g i o n
p r e s s u r e s h a v e r e l a x e d , l e g a l p r o c e d u r e s f o r r e l a t i v e l
f o r f o r m a l i z e d m a r r i a g e c o u n s e l i n g s e r v i c e s h a s d e v e l o
M a r i t a l t h e r a p y i s a f o r m o f p s y c h o t h e r a p y f o r m a r r i e d
p r o f e s s i o n a l c o n t r a c t w i t h t h e p a t i e n t - c o u p l e a n d , t h r
d i s t u r b a n c e , t o r e v e r s e o r c h a n g e m a l a d a p t i v e p a t t e r n s
I nm a r r i a g e, co on ul ny s ae l pi na gr t i c u l a r c o n f l i c t r e l a t e d t o t h e i m
c o u n s e l i n g i s c o n d u c t e d m u c h m o r e s u p e r f i c i a l l y b y p e
M a r i t a l p lt ah ce er sa p gy r e a t e r e m p h a s i s o n r e s t r u c t u r i n g t h e i n
o f t h e p s y c h o d y n a m i c s o f e a c h p a r t n e r . B o t h t h e r a p y a
w i t h t h e i r p r o b l e m s .

P a r e n t h o o d
P a r e n t h o o d i n t e n s i f i e s t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e n e
p r o d u c e d a f r a g i l e , d e p e n d e n t b e i n g t h a t n e e d s t h e m i
t h e i r i n t e r n a l i m a g e s o f e a c h o t h e r t o i n c l u d e t h o u g h t
a s a f a m i l y , t h e l o v e r s ' r e l a t i o n s h i p t o e a c h o t h e r c h a
c h i l d r e n .
P a r e n t â € “ c h i l d p r o b l e m s d o a r i s e , h o w e v e r . I n a d d i t i o n
f o r a m i d d l e - c l a s s f a m i l y w h o s e c h i l d g o e s t o c o l l e g e )
t h e m s e l v e s h a d a s c h i l d r e n , o r c h i l d r e n m a y h a v e c h r o
m e n h a v e b e e n m o r e c o n c e r n e d w i t h t h e i r w o r k a n d o c c
m o r e c o n c e r n e d a b o u t t h e i r r o l e a s m o t h e r s t h a n w i t h
d r a m a t i c a l l y f o r b o t h s e x e s . A s m a l l , b u t g r o w i n g , n u m
j o b s ) a n d s h a r e c h i l d - r e a r i n g d u t i e s .
F o r p e r s o n s i n t h e i r 2 0 s a n d 3 0 s , p a r e n t i n g h a s b e e n
a l l o w e d t o s e p a r a t e f r o m p a r e n t s a n d , i n s o m e c a s e s ,
g o i n v o l v e s s e p a r a t i o n f r o m c h i l d r e n w h o a r e s t a r t i n g
a c c o m p a n i e d b y e x t r e m e s e p a r a t i o n a n x i e t y m a y h a v e t
a c c o u n t s f o r t h i s s i t u a t i o n ; s o m e p a r e n t s w a n t t h e i r c
t h a t e x p l o r e s t h e s e d y n a m i c s m a y b e n e e d e d t o r e s o l v e
A s c h i l d r e n g e t o l d e r a n d e n t e r a d o l e s c e n c e , t h e p r o c
r e l a t i o n s h i p s b e c o m e c r u c i a l t o a c h i l d ' s d e v e l o p m e n t ,
f r i e n d s h i p s o r h a v i n g t h e f r e e d o m t o e x p e r i m e n t w i t h f
p a s s a g e t h r o u g h a d o l e s c e n c e . P a r e n t s n e e d n o t t r y t o
i n v o l v e m e n t a r e c r u c i a l . B u t t h e y m u s t r e c o g n i z e t h a t
o n t h e s u r f a c e , a d o l e s c e n t s a r e m u c h m o r e t r a c t a b l e t
p u n i t i v e .

S i n g l e - P a r e n t F a m i l i e s
M o r e t h a n 1 0 m i l l i o n s i n g l e - p a r e n t f a m i l i e s e x i s t w i t h
a r e s i n g l e - p a r e n t h o m e s i n w h i c h a w o m a n i s t h e s o l e
t h e c u s t o d y o f t h e i r m o t h e r s b y t h e c o u r t s i n d i v o r c e
i n c r e a s e i n n u m b e r o f s i n g l e - p a r e n t f a m i l i e s h a s r i s e n

A l t e r n a t i v e L i f e s t y l e P a r e n t i n g
B o t h s i n g l e a n d m a r r i e d h o m o s e x uF ai l g . m
) .e2 n. I 4n a- 1nm d o sw t o mc ae sn e as r, e
c h i l d r e n a r e o b t a i n e d t h r o u g h a d o p t i o n . S o m e , h o w e v e r
o b t a i n e d f r o m a w i l l i n g m o t h e r s u r r o g a t e . T h e n u m b e r
c h i l d r e n i n t h e s e h o m e s i n d i c a t e t h a t t h e y a r e a t n o g
t h a n c h i l d r e n r a i s e d i n c o n v e n t i o n a l h o u s e h o l d s .

A d o p t i o n
S i n c e t h e t u r n o f t h e c e n t u r y , a d o p t i o n o r f o s t e r p l a c
c h i l d r e n w h o a r e n e g l e c t e d , u n w a n t e d , o r a b a n d o n e d . M
a l r e a d y h a v e c h i l d r e n ) t u r n t o a d o p t i o n .
I n a d d i t i o n t o t h e f u l l r a n g e o f n o r m a l p a r e n t â € “ c h i l d
P . 4 8
m u s t d e c i d e h o w a n d w h e n t o t e l l t h e c h i l d a b o u t t h e a
i n f o r m a t i o n a b o u t h i s o r h e r b i o l o g i c a l p a r e n t s . A d o p t
d r u g a b u s e , a n d a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y t r a i t s . I t i s u n
w h e t h e r p a r e n t s w h o g i v e u p c h i l d r e n f o r a d o p t i o n a r e
 F I G U R EG a2 y. 4 f - a1 t h e r s h o l d t h e i r 2 - m o n t h - o l d a d o p t e d d a u

W i t h w i d e s p r e a d u s e o f b i r t h c o n t r o l a n d a c c e s s t o a b
s t e e p l y . W e a l t h y p a r e n t s m a y p r e f e r t o a r r a n g e f o r p r i
a d o p t i o n . ( I n p r i v a t e a d o p t i o n s , a b i o l o g i c a l m o t h e r i s
s e l l i n g i s a f e l o n y i n a l l s t a t e s . ) I n t e r n a t i o n a l a d o p t
h a v e a l s o b e c o m e m o r e c o m m o n . Q u e s t i o n a b l e r e g u l a t i o
a d o p t i o n i n p o o r c o u n t r i e s m a y n o t b e o r p h a n s b u t a r e

M i d d l e A d u l t h o o d ( 4 0 t o 6 0 Y e a r s o f A g e )
M i d d l e a d u l t h o o d i s t h e g o l d e n a g e o f a d u l t h o o d , s i m i l
h e a l t h , e m o t i o n a l m a t u r i t y , c o m p e t e n c e a n d p o w e r i n t
p a r e n t s , f r i e n d s , a n d c o l l e a g u e s a l l c o n t r i b u t e t o a n
o c c u p a t i o n , m a n y p e r s o n s b e g i n t o e x p e r i e n c e t h e g a p
w o n d e r w h e t h e r t h e l i f e s t y l e a n d t h e c o m m i t m e n t s t h e y
t h e y w o u l d l i k e t o l i v e t h e i r r e m a i n i n g y e a r s i n a d i f f
g r o w u p a n d l e a v e h o m e , p a r e n t a l r o l e s c h a n g e , a n d p e
I m p o r t a n t g e n d e r c h a n g e s o c c u r i n m i d d l e a d u l t h o o d . M
r e l e a s e t h e i r e n e r g y i n t o i n d e p e n d e n t p u r s u i t s t h a t r e
t r a d i t i o n a l l y c o n s i d e r e d m a s c u l i n e . A l t e r n a t i v e l y , m e n
t h e i r e m o t i o n s a n d r e c o g n i z e t h e i r d e p e n d e n c y n e e d s ,
b a l a n c e o f t h e m a s c u l i n e a n d t h e f e m i n i n e , a p e r s o n m
t h a n i n t h e p a s t .

T r a n s i t i o n f r o m Y o u n g t o M i d d l e A d u l t h o o d
T h e t r a n s i t i o n f r o m y o u n g a d u l t h o o d t o m i d d l e a d u l t h o
d e m a r c a t i o n . T h e a g i n g p r o c e s s p i c k s u p s p e e d a n d b e c
c h a n g e i s g r a d u a l , u n l i k e d u r i n g a d o l e s c e n c e . M e n t a l
w i t h o u t a s e n s e o f d i s r u p t i o n .
D e v e l o p m e n t i n y o u n g a d u l t h o o d i s e m b e d d e d i n c l o s e r
m a s t e r y o f t h e r e l a t i o n s h i p s m o s t i m m e d i a t e t o p e r s o n
i n c l u d e s w i d e n i n g c o n c e r n f o r t h e l a r g e r s o c i a l s y s t e m
s y s t e m f r o m o t h e r s . A u t h o r s h a v e d e s c r i b e d m i d d l e a d u

D e v e l o p m e n t a l T a s k s
R o b e r t B u t l e r d e s c r i b e d s e v e r a l u n d e r l y i n g t h e m e s i n m
P . 4 9
f a m i l y s t a t u s , g Te an bd l e e)r ., 2 T.o 4hr -e 3es ce o tn ho em mi ce s l ei nv ec ll u (d e a g i n g ( a s
n o t i c e d i n m i d d l e a d u l t h o o d ) ; t a k i n g s t o c k o f a c c o m p l i
f a m i l y , w o r k , a n d m a r r i a g e ; d e a l i n g w i t h p a r e n t a l i l l n
l o s i n g t h e c a p a c i t y t o e x p e r i e n c e p l e a s u r e o r t o e n g a g

T a b l e 2 . 4 - 3 F e a t u r e s S a l i e n t t o M i d d l
 I s s u e s P o s i t i v e F e a t u r e sN e g a t i v e F e a t u r e

P r i m e o f l i f Re e s p o n s i b l e u s e o f Wp oi nw ne er r; - lmo as t eu r r i vt i y e ; w ;
p r o d u c t i v i t y c o m p e t i t i v e n e s s

S t o c k t a k i n gP : o sw s h i ab t i l ti ot y d; o a l t e r n aC t l i ov se us r; e ;o r fg aa t na i l z i as tmi o n o
w i t h t h e r e s ct o mo fm i ot nm e e ' ns t sl ;i f er e d i r e c t i o n

F i d e l i t y a n dC o m m i t m e n t t o s e l f , H yo pt oh ce r is s, y c; a sr ee le f r - , d es co ec pi
c o m m i t m e n t sf i l i a l m a t u r i t y

G r o w t h - d e a t N h a (t t u or a gl ri ot yw ri es g a r d i n gO b b s o c d e y n , e t oi m
r ef r e n e t i c e
t o d i e ) ; j u v e n e s c e n c e t o b e y o u t h f u l ) ; h o s t i
a n d r e j u v e n a t i o n o f y o u t h a n d p r o g e n y ;
f a n t a s i e s

C o m m u n i c a t i Mo an t ta en rd s u n d e r s t o o d ; R ec po en tt ii tn i u v i et ny e; s ps i; c bk oi nr eg d
s o c i a l i z a t i o wn h e r e l e f t o f f ; l a r g i e m ps ao tc i i ea nl c ne e; t iw so or l k a; t i o n ;
r o o t e d n e s s o f r e l a t ic oo nn ss he i r pv sa ,t i ps lma ; c ec so , n f au ns di
i d e a s

( A d a p t e d f r o m R o b e r t N . B u t l e r , M . D . )

E r i k E r i k s o n
E r i k s o n d e s c r i b e d m i d d l e a d u l t h o o d a s c h a gr ea nc et er aar its zi ve id t ye
t h e p r o c e s s b y w h i c h p e r s o n s g u i d e t h e o n c o m i n g g e n e
c h i l d r e n , b u t w a n t i n g o r h a v i n g c h i l d r e n d o e s n o t e n s u
o t h e r s , ( 2 ) b e i n g c r e a t i v e , a n d ( 3 ) c o n t r i b u t i n g t o s o c
s u c c e s s f u l l y : T h e y c a n n o t b e p r e o c c u p i e d w i t h t h e m s e l
T o s bt ea g nm ae na t n s t h a t a p e r s o n s t o p s d e v e l o p i n g . F o r E r i k s
w i t h o u t a n y i m p u l s e s t o g u i d e t h e n e w g e n e r a t i o n o r t o
â € œ w i t h i n a c o c o o n o f s e l f - c o n c e r n a n d i s o l a t i o n . â € S
n e g o t i a t e t h e d e v e l o p m e n t a l t a s k s o f m i d d l e a d u l t h o o d
w h i c h p l a c e s m o r e d e m a n d s o n t h e p s y c h o l o g i c a l a n d p

G e o r g e V a i l l a n t
I n h i s l o n g i t u d i n a l s t u d y o f 1 7 3 m e n w h o w e r e i n t e r v i e
f o u n d a s t r o n g c o r r e l a t i o n b e t w e e n p h y s i c a l a n d e m o t i
p s y c h o l o g i c a l a d j u s t m e n t d u r i n g c o l l e g e y e a r s h a d a h
c h i l d h o o d a c c o u n t e d f o r a d u l t m e n t a l h e a l t h , b u t a n o v
a d u l t h o o d . A c l o s e s i b l i n g r e l a t i o n s h i p d u r i n g c o l l e g e
a g e . I n a n o t h e r s t u d y , V a i l l a n t f o u n d t h a t c h i l d h o o d a
g o o d i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s w e r e a s s o c i a t e d w i t h
r e p r e s e n t t h e l o n g e s t c o n t i n u o u s s t u d y o f a d u l t h o o d e

D e v e l o p i n g M i d l i f e F r i e n d s h i p s
U n l i k e f r i e n d s h i p s i n l a t e n c y a n d a d o l e s c e n c e a n d , t o
h a v e t h e s e n s e o f u r g e n c y o r t h e n e e d f o r f r e q u e n t o r
h a v e n e i t h e r t h e n e e d t o b u i l d n e w p s y c h i c s t r u c t u r e (
f i n d n e w r e l a t i o n s h i p s ( a s d o y o u n g a d u l t s ) . T h e y m a y
w i t h s p o u s e , c h i l d r e n , a n d c o l l e a g u e s .

A s t h e i r f i r s t b o r n s o n s p r o g r e s s e d t h r o u g h h i g h s c h o o
r a i s i n g m o n e y f o r t h e s c h o o l a c t i v i t i e s i n w h i c h t h e i r
b o y s , t h e y s p e n t m a n y h o u r s t a l k i n g a b o u t t h e b o y s ' a
e a c h o t h e r , b e c a m e a c q u a i n t a n c e s , n o t f r i e n d s . T h e y d
A f t e r t h e b o y s l e f t f o r c o l l e g e , t h e i n t e n s i t y o f t h e f
( C o u r t e s y o f C a l v i n C o l a r u s s o , M . D . )

B e c a u s e o f t h e i r u n i q u e p o s i t i o n i n t h e l i f e c y c l e , m i
i n d i v i d u a l s o f d i f f e r e n t a g e s , a s w e l l a s c h r o n o l o g i c a
o f o t h e r m i d l i f e d e v e l o p m e n t a l t h e m e s , f r i e n d s h i p s m a
R e a p p r a i s i n g R e l a t i o n s h i p s
M i d l i f e i s a t i m e o f s e r i o u s r e a p p r a i s a l o f m a r r i a g e a
q u e s t i o n o f w h e t h e r t o s e t t l e f o r w h a t t h e y h a v e o r t o
r a g e s i n t e r n a l l y a n d i s k e p t f r o m o t h e r s ; o t h e r s e x p r e
a n d d i v o r c e .
P . 5 0
R e c e n t r e s e a r c h o n h a p p y m a r r i a g e i n d i c a t e s t h a t t h e s
s p e gc oi ao dl n e sb se -t ow f e - ef ni t t h e i r i n d i v i d u a l n e e d s , w i s h e s , a n d
s u c c e s s i s b a s e d o n t h e o n g o i n g , s u c c e s s f u l e n g a g e m e
a r e p r o v i d i n g a s a f e p l a c e f o r c o n f l i c t a n d d i f f e r e n c e ,
s e x u a l l i f e .
T h e d e c i s i o n t o l e a v e a l o n g - s t a n d i n g , c o m m i t t e d r e l a t
i n v o l v e d , b u t a l s o f o r t h e i r f r i e n d s a n d l o v e d o n e s . T h
b e y o n d c h i l d h o o d . T h e e f f e c t s o n t h e a b a n d o n e d s p o u s e
V a r i o u s f o r m s o f t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n , s u c h a s m a r
e x t r e m e l y e f f e c t i v e i n h e l p i n g u n c e r t a i n i n d i v i d u a l s d
c o n s e q u e n c e s o f t h e i r d e c i s i o n o n t h e a b a n d o n e d p a r t n
l o v e , a n d s e x c a n o c c u p y a p r o m i n e n t p o s i t i o n i n a n o

F i f t y - y e a r - o l d M r s . T . l e f t h e r â € œ w o n d e r f u l â € h u s b a n d
o w n . â € M a r r i e d a t 1 8 y e a r s o f a g e , â € œ a f t e r g o i n g f r o
h e r h u s b a n d f o r â € œ n o t b e i n g a l l t h e o t h e r m e n I c o u l
i r r a t i o n a l b u t u n c o n t r o l l a b l e . â € œ I h a v e t o l i v e o n m y
i n t e n d i n g t o r e t u r n t o h e r h u s b a n d , s h e c o n t i n u e d e x p
l e a v i n g t h e f u t u r e o f t h e m a r r i a g e i n d o u b t . ( C o u r t e s y

S e x u a l i t y
W h e r e a s t h e y o u n g a d u l t i s p r e o c c u p i e d w i t h d e v e l o p i n
m a i n t a i n i n g i n t i m a c y i n t h e f a c e o f d e t e r r i n g p h y s i c a l
r e l a t i o n s h i p , t h e s e p r e s s u r e s i n c l u d e r e a l a n d i m a g i n a
b e c a u s e o f p r e o c c u p a t i o n w i t h d e v e l o p m e n t a l t a s k s , a n
c h i l d r e n a n d , s o m e t i m e s , e l d e r l y p a r e n t s a s w e l l . I n r
c o m p r o m i s e d b y t h e a b s e n c e o f a c o m m o n p a s t , a g e a n d
d i f f i c u l t i e s i n v o l v e d i n f o r m i n g a s t e p f a m i l y .
F o r s e x u a l i n t i m a c y t o c o n t i n u e , t h e p a r t i c i p a n t s m u s t
c o n t i n u e t o f i n d i t s e x u a l l y s t i m u l a t i n g , a n d ( 3 ) a c c e
w h o m a s t e r t h e s e d e v e l o p m e n t a l i s s u e s , t h e p a r t n e r ' s
c o m p e n s a t e d f o r b y f e e l i n g s o f l o v e a n d t e n d e r n e s s g e
a c c e p t t h e c h a n g e s i n t h e p a r t n e r ' s b o d y o r t h e i r o w n
s e a r c h o f a y o u n g e r p a r t n e r .
N o r m a t i v e c h a n g e s i n m i d l i f e s e x u a l f u n c t i o n i n g i n c l u d
M e n h a v e g r e a t e r d i f f i c u l t y g e t t i n g a n d s u s t a i n i n g e r e
B e c a u s e o f d i m i n i s h e d e s t r o g e n p r o d u c t i o n , w o m e n e x p
a n d f e w e r c o n t r a c t i o n s a t t h e t i m e o f o r g a s m . W o m e n d
t h e y h a v e a g r e a t e r c a p a c i t y f o r o r g a s m i n m i d d l e a d u
t h a n m e n t o n a r c i s s i s t i c b l o w s t o t h e i r s e l f - e s t e e m a s
s o c i e t y . D u r i n g m i d d l e a d u l t h o o d , t h e y m a y f e e l l e s s s
t o a n a d e q u a t e s e x l i f e . A n i n a b i l i t y t o d e a l w i t h c h a
s u r g e r y i n a n e f f o r t t o m a i n t a i n t h e i r y o u t h f u l a p p e a r a
T h e d e m a n d s o f r a i s i n g c h i l d r e n i n t e r f e r e w i t h t h e p r i
p r e s s u r e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f w o r k . F a t i g u e a n d d i
P a t i e n t s w i t h d e e p l y r o o t e d p r o b l e m s w i t h s e x u a l i t y o r
e l d e r l y p a r e n t s a s a m e a n s o f r a t i o n a l i z i n g t h e i r c o n f

C l i m a c t e r i u m
M i d d l e a d u l t h o o d i s t h e t i m e o f t h e m a l e a n d f e m a l e c
a n d p h y s i o l o g i c a l f u n c t i o n i n g . F o r w o m e n , t h e m e n o p a u
f r o m t h e 4 0 s t o t h e e a r l y 5 0 s . B e r n i c e N e u g a r t e n s t u d
d e s c r i b e d m e n o p a u s e a s a n u n p l e a s a n t e x p e r i e n c e , b u t
s i g n i f i c a n t w a y , a n d m a n y w o m e n e x p e r i e n c e d n o a d v e r s
p r e g n a n t , s o m e w o m e n r e p o r t f e e l i n g s e x u a l l y f r e e r a f t
c l i m a c t e r i u m h a s b e e n s t e r e o t y p e d a s a s u d d e n o r r a d i
e x p e r i e n c e a s e s t r o g e n s e c r e t i o n d e c r e a s e s w i t h c h a n g
V a s o m o t o r i n s t a b i l i t y ( h o t f l a s h e s ) c a n o c c u r , a n d m e n
a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n , b u t u s u a l l y w o m e n w h o h a v e a
m e n o p a u s a Cl h as py tn oed nrr o r3me0 ep .r o ( d u c t i v e m e d i c i n e p r o v i d e s f u r t h
m a n a g e m e n t . )
F o r m e n , t h e c l i m a c t e r i u m h a s n o c l e a r d e m a r c a t i o n ; m
b e g i n t o d e c l i n e . N e v e r t h e l e s s , m e n m u s t a d a p t t o a d
5 0 , a s l i g h t d e c r e a s e i n h e a l t h y s p e r m a n d s e m i n a l f l u
C o i n c i d e n t w i t h t h e d e c r e a s e d t e s t o s t e r o n e l e v e l , m a y
g e n e r a l l y . S o m e m e n e x p e r i e n c e a s o - c a l l e d m i d l i f e c r
b y a s u d d e n d r a s t i c c h a n g e i n w o r k o r m a r i t a l r e l a t i o n
t o a n a l t e r n a t e l i f e s t y l e .
P . 5 1

M i d l i f e T r a n s i t i o n a n d C r i s i s
T h me i d l i f e h t ar sa n bs ei et in o nd e f i n e d a s a n i n t e n s e r e a p p r a i s a l o f
r e c o g n i t i o n t h a t l i f e i s f i n i t e a n d a p p r o a c h i n g a n e n d .
r e a p p r a i s a l r e s u l t s i n d e c i s i o n s t o k e e p m o s t l i f e s t r
b u i l t o v e r t i m e . W h e n m a j o r c h a n g e s a r e m a d e , t h e y a r
s u c h a s d i v o r c e o r a j o b c h a n g e . T h e d e v e l o p m e n t a l l y
e n g a g e d i n a m i d l i f e t r a n s i t i o n ( w h e t h e r t h e p a t i e n t i
c o n s c i o u s a n d v e r b a l .
A t mr ui de l i f ie s c ar i m
s ia sj o r , r e v o l u t i o n a r y t u r n i n g p o i n t i n l i f e
b o t h , a n d a c c o m p a n i e d b y s i g n i f i c a n t , o n g o i n g e m o t i o n
p r o p o r t i o n s . A p e r i o d o f i n t e r n a l a g i t a t i o n i s f o l l o w e d
c h i l d r e n , b e c o m i n g i n v o l v e d w i t h a n e w s e x u a l p a r t n e r ,
u n r e c o g n i z e d w a r n i n g s i g n s m a y h a v e e x i s t e d , t h o s e w h
a b r u p t n e s s o f t h e c h a n g e .
E f f o r t s b y f a m i l y m e m b e r s o r t h e r a p i s t s t o g e t t h e i n d
o v e r w h e l m i n g n e e d i s t o a v o i d a n y o n e w h o c o u n s e l s r e s
m o t i v a t i o n s a n d f e e l i n g s b e f o r e m a k i n g s u c h m a j o r d e c
t h e p a i n f u l j o b o f h e l p i n g t h o s e w h o h a v e b e e n l e f t t o

E m p t y - N e s t S y n d r o m e
A n o t h e r p h e n o m e n o n d e s c r i b ee dm pi tn y -m ni ed , sd tla e s d yaendpdur rl eot s m
h s oei oo dn ht ah sa
s o m e m e n a n d w o m e n w h e n t h e i r y o u n g e s t c h i l d i s a b o u
t h e y o u n g e s t c h i l d a s a r e l i e f r a t h e r t h a n a s t r e s s . I f
m o t h e r , s o m e p a r e n t s b e c o m e d e p r e s s e d . T h i s i s e s p e c
m o t h e r i n g o r o f c o u p l e s w h o d e c i d e d t o s t a y i n a n o t h

O t h e r T a s k s o f M i d d l e A d u l t h o o d
A s p e r s o n s a p p r o a c h t h e a g e o f 5 0 , t h e y c l e a r l y d e f i n e
r e a c h e d t h e i r h i g h e s t l e v e l o f a d v a n c e m e n t i n w o r k m a
c a n n o l o n g e r a n t i c i p a t e n e w w o r k c h a l l e n g e s . F o r w o m
p e r i o d l e a v e s t h e m w i t h n o s u i t a b l e i d e n t i t y a f t e r t h e
e s t a b l i s h e d ; l a c k o f f r e e d o m i n l i f e s t y l e a n d a s e n s e
u n i q u e f i n a n c i a l b u r d e n s c a n o c c u r i n m i d d l e a g e , p r o d
s p e c t r u m a n d c h i l d r e n a t t h e o t h e r e n d .
D a n i e l L e v i n s o n d e s c r i b e d a t r a n s i t i o n a l p e r i o d b e t w e e
o c c u r w h e n p e r s o n s f e e l i n c a p a b l e o f c h a n g i n g a n i n t o
t r a n s i t i o n , t h e p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s t h a t b e g i n t o a p
e x a m p l e , a p e r s o n m a y e x p e r i e n c e a d e c r e a s e i n c a r d i o
p h y s i c a l i n f i r m i t y a r e n o t l i n e a r , h o w e v e r ; t h o s e w h o
m o d e r a t i o n c a n m a i n t a i n t h e i r p h y s i c a l h e a l t h a n d e m o
M i d d l e a d u l t h o o d i s w h e n p e r s o n s f r e q u e n t l y f e e l o v e r w
g r e a t s a t i s f a c t i o n f o r m o s t p e r s o n s . T h e y h a v e d e v e l o p
t h e s a t i s f a c t i o n t h e y e x p r e s s a b o u t t h e i r n e t w o r k o f f
b e a s o u r c e o f s t r e s s w h e n d e m a n d s e i t h e r c a n n o t b e m
a n d u n d e r s t a n d i n g a r e m o s t g e n e r a l l y p o s s e s s e d b y p e r
i n t a c t , i t i s t r u l y t h e p r i m e o f l i f e .

D i v o r c e
D i v o r c e i s a m a j o r c r i s i s o f l i f e . S p o u s e s o f t e n g r o w ,
t h e o t h e r i s n o t t h e s a m e a s w h e n t h e y f i r s t m a r r i e d .
c o m p l e m e n t a r y d i r e c t i o n s . F r e q u e n t l y , o n e s p o u s e b l a m
h i s o r h e r o w n r o l e i n t h e m a r i t a l p r o b l e m s . C e r t a i n a
s p e c i f i c q u a l i t i e s o f m i d d l e l i f e â € ” n e e d f o r c h a n g e , w

T y p e s o f S e p a r a t i o n
P a u l B o h a n n a n , a n a n t h r o p o l o g i s t w i t h e x p e r t i s e i n m a
a t t h e t i m e o f d i v o r c e .

P s y c h i c D i v o r c e
I n p s y c h i c d i v o r c e , t h e l o v e o b j e c t i s g i v e n u p , a n d a
p e r i o d o f a n t i c i p a t o r y m o u r n i n g s e t s i n b e f o r e t h e d i v
a u t o n o m o u s , t o c h a n g e f r o m a p o s i t i o n o f d e p e n d e n c e .
u s e d t o b e i n g d e p e n d e n t o n e a c h o t h e r ( a s n o r m a l l y h a
i n c a p a b l e o f b e c o m i n g i n d e p e n d e n t . M o s t p e r s o n s r e p o r
t i m e o f d i v o r c e . S t u d i e s i n d i c a t e t h a t r e c o v e r y f r o m d
n e u t r a l l y , a n d e a c h s p o u s e a c c e p t s h i s o r h e r n e w i d e

L e g a l D i v o r c e
L e g a l d i v o r c e i n v o l v e s g o i n g t h r o u g h t h e c o u r t s s o t h a
d i v o r c e d m e n , 7 5 p e r c e n t a n d 8 0 p e r c e n t , r e s p e c t i v e l y
p e r s o n i s j u d g e d t o b e t h e g u i l t y p a r t y , h a s b e c o m e t h
P . 5 2

E c o n o m i c D i v o r c e
E c o n o m i c d i v o r c e i n v o l v e s m a j o r c o n c e r n s t o t h e d i v i s
t h e w i f e . M a n y m e n w h o a r e o r d e r e d b y t h e c o u r t s t o p
p r o b l e m .

C o m m u n i t y D i v o r c e
T h e s o c i a l n e t w o r k o f t h e d i v o r c e d c o u p l e c h a n g e s m a r
a n d n e w o n e s a r e a d d e d . T h e t a s k o f m e e t i n g n e w f r i e n
d e p e n d e n t t h e y w e r e o n t h e i r s p o u s e s f o r s o c i a l e x c h a

C o p a r e n t a l D i v o r c e
C o p a r e n t a l d i v o r c e i s t h e s e p a r a t i o n o f a p a r e n t f r o m
m a r r i e d p a r e n t .

C u s t o d y
T h e p a r e n t a l r i g h t d o c t r i n e i s a l e g a l c o n c e p t t h a t a w
t h e b e s t i n t e r e s t o f t h e c h i l d i s s e r v e d . I n t h e p a s t ,
t o f a t h e r s i n a b o u t 1 5 p e r c e n t o f c a s e s . C u s t o d i a l f a t
c u s t o d i a l m o t h e r s . W o m e n w h o a r e g r a n t e d c u s t o d y h a v
r e c e i v i n g p a y m e n t t h a n d o m e n w h o a r e g r a n t e d c u s t o d y
i n c o m e s t h a n m e n w h o r e c e i v e p a y m e n t .
T h e t y p e s o jf o ci nu ts ,t co iud nsy t woi hdn iyc cl hu d ae c h i l d s p e n d s e q u a l t i m e w
p r a c st pi lc i e t ; , c iu ns t wo hd iy c h s i b l i n g s a r e s e p a r a t e d a n d e a c h p a
s i n g l e , c i un s tw oh di yc h t h e c h i l d r e n l i v e s o l e l y w i t h o n e p a r e
l i m i t e d i n s o m e w a y b y t h e c o u r t . C h i l d s u p p o r t p a y m e
w h e n t h e n o n c u s t o d i a l p a r e n t i s g i v e n v i s i t a t i o n r i g h t
P r o b l e m s c a n s u r f a c e i n t h e p a r e n t â € “ c h i l d r e l a t i o n s h i
n o n c u s t o d i a l p a r e n t i n t h e h o m e r e p r e s e n t s t h e r e a l i t y
c h i l d ' s a n g e r a b o u t t h e d i v o r c e . T h e p a r e n t u n d e r s u c h
e m o t i o n a l d e m a n d s .
T h e n o n c u s t o d i a l p a r e n t m u s t c o p e w i t h l i m i t s p l a c e d
g r a t i f i c a t i o n a n d t h e r e s p o n s i b i l i t i e s i n v o l v e d w i t h p a
c u s t o d y o f f e r s a s o l u t i o n w i t h s o m e a d v a n t a g e s , b u t i t
p r e s e n t s o m e p r o b l e m s . P a r e n t s m u s t s e p a r a t e t h e i r c h
m u s t d e v e l o p a s p i r i t o f c o o p e r a t i o n a b o u t r e a r i n g t h e
t h e e x - s p o u s e .

R e a s o n s f o r D i v o r c e
D i v o r c e t e n d s t o r u n i n f a m i l i e s a n d r a t e s a r e h i g h e s t
s o c i o e c o n o m i c b a c k g r o u n d s . E v e r y m a r r i a g e i s p s y c h o l
d i v o r c e d , h e o r s h e m a y c h o o s e t o r e s o l v e a m a r i t a l p r
m a y b e u n r e a l i s t i c : O n e p a r t n e r m a y e x p e c t t h e o t h e r
p a r e n t i n g e x p e r i e n c e p l a c e s t h e g r e a t e s t s t r a i n o n a m
w i t h o u t c h i l d r e n r e p o r t e d g e t t i n g m o r e p l e a s u r e f r o m t
g r e a t e s t s t r a i n o f a l l , a n d m o r e t h a n 5 0 p e r c e n t o f m a
d i v o r c e .
O t h e r c a u s e s o f m a r i t a l d i s t r e s s a r e p r o b l e m s a b o u t s
w i t h h o l d i n g s e x o r m o n e y i s a m e a n s o f e x p r e s s i n g a g g
e x i s t s . A s d i s c u s s e d a b o v e , t h e e a s i n g o f d i v o r c e l a w s
d i v o r c e a n a c c e p t a b l e c o u r s e o f a c t i o n t o d a y .

I n t e r c o u r s e O u t s i d e o f M a r r i a g e
A d u l t e r y i s d e f i n e d a s v o l u n t a r y s e x u a l i n t e r c o u r s e b e
F o r m e n , t h e f i r s t e x t r a m a r i t a l a f f a i r i s o f t e n a s s o c i a
t h e s e i n c i d e n t s a r e k e p t s e c r e t f r o m t h e s p o u s e a n d ,
s e r v e a s t h e c a t a l y s t f o r b a s i c d i s s a t i s f a c t i o n s i n t h e
d i s s o l u t i o n . A d u l t e r y m a y d e c l i n e , a s p o t e n t i a l l y f a t a
s y n d r o m e ( A I D S ) s e r v e a s s o b e r i n g d e t e r r e n t s .

A d u l t M a t u r i t y
S u c c e s s a n d h a p p i n e s s i n a d u l t h o o d a r e m a d e p o s s i b l e
T h e c a p a c i t y f o r m a t u r i t y , h o w e v e r , i s a d i r e c t o u t g r o
y o u n g a n d m i d d l e a d u l t h o o d . F r o m a d e v e l o p m e n t a l p e r s
a d u l t s t h a t i s c h a r a c t e r i z e d b y d e t a i l e d k n o w l e d g e o f
a w a r e n e s s b a s e d o n a n h o n e s t a p p r a i s a l o f o n e ' s o w n e
i n t e l l e c t u a l a n d e m o t i o n a l k n o w l e d g e a n d i n s i g h t c a r i n
T h e a c h i e v e m e n t o f m a t u r i t y i n m i d l i f e l e a d s t o e m e r g e
l e a r n e d f r o m t h e p a s t a n d a r e f u l l y e n g a g e d i n l i f e i n
n e c e s s a r y d e c i s i o n s t o e n h a n c e p r o s p e c t s f o r h e a l t h a
t h a t i n c l u d e s u n d e r s t a n d i n g a n d a c c e p t a n c e o f t h e p e r

R e f e r e n c e s
C o l a r u s s o C A . A d u l t h o o K
d .a p I l na : n S & a dS o a c d k o cB k J ' , s S C a o d mo p.c rk e hV eA n, s ie
8 t h e d . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k

P . 5 3

G o l d b e r g A E , S a y e r A . L e s b i a n c o u p l e sJ 'o u r r e n l aa l t i oo f n sMh a i rp r i q
a n d F 2a m
0 0i l6 y; .6 8 ( 1 ) : 8 7 â € “ 1 0 0 .

J o y n e r K , K a o G . I n t e r r a c i a l A r me el ar it ci oa n s Sh oi p.c si o al on gd i ct ha el Rt re
2 0 0 5 ; 7 0 : 5 6 3 â € “ 5 8 1 .

K r u e g e r R F , M a r k o n K E , P a t r i c k C J , I a c o n o W G . E x t e r
c o n c e p t u a l i z a t i o n a Jn d A bi t n s o r i. mm 2p P0l s0i cy5 ca; ht1 io1 ol4 n( s4 ) f: o5 r3 7D â S€ M“ 5- V5 .0 .

N e l s o n L J , B a r r y C M . D i s t i n g u i s h i n g f e a t u r eJ so u or fn a e l m e r
o f A d o l e s .c e 2n 0t 0 5R ;e 2s 0e ( a 2 r ) c : h 2 4 2 â € “ 2 6 2 .

P e r r i g - C h i e l l o P , P e r r e n S . B i oJ go ru ar pn ha il c oa fl t . rd au nl st i tD i eo v n e s l o
A
2 0 0 5 ; 1 2 ( 4 ) : 1 6 9 â € “ 1 8 1 .

Q i a n Z . B r e a k i n g t h e l a s t C ot an b.t eo 2xo 0t: s0 I5 n; t e4 r( r4 a) c: 3i a3 l â €m“ a3 r7 r . i a g e

S c h w a r t z S J , C à ´ t à © J E , A r n e t t J . I d e n t i t y a n d a g e n c
i n d i v i d u a l iY z o au t t i ho n &
. p2Sr 0oo 0cc 5ie ;es t s3y .7 ( 2 ) : 2 0 1 â € “ 2 2 9 .

T a s k e r F . L e s b i a n m o t h e r s , J g Da ey v f aB te .hh ea2r v0s 0, P5 ea; d2n i 6d a( t 3t r h) :e 2i 2r 4 câ h€ i

V r d a Hn ug m Ea .n B e h a v i o r i n N te hw e Y So or ck i : a lT h Ee n vH i ar wo on rm t eh n tS . o c i a l W
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 5
Late Adul thood (Ol d Age)

F o r m a n y i n d i v i d u a l s , t h e p a s s a g e f r o m y o u t h t o o l d a
o f h e a l t h . I n l a t e a d u l t h o o d , t h e a g i n g b o d y i n c r e a s i n
w i t h c a r e e r a n d r e l a t i o n s h i p s . T h i s i s s o b e c a u s e o f n
i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f p h y s i c a l i l l n e s s . D e s p i t e t h e s e
c o n s i d e r a b l e p l e a s u r e a n d c a n c o n v e y a s e n s e o f c o m p e
d i e t , a d e q u a t e r e s t , a n d p r e v e n t i v e m a i n t e n a n c e m e d i c
h e a l t h , n o t i l T
l na eb sl es) . 2a .n 5d - 1d e b i l i t a t i o n (
L a t e a d u l t h o o d , o r o l d a g e , u s u a l l y r e f e r s t o t h e s t a g
s t u d y t h e a g i n g p r o c e s s â € ” d i v i d e o l d e r a d u l t s i n t o t w o
S o m e u s oe l dt eh se t t o t oe r lr edmf e r t o t h o s e o v e r 8 5w . e l Ol (-l pdo el dr s ao dn us l tw s h oc aa
h e a l t sh iy c) k a(- pon eld dr s o n s w h o h a v e a n i n f i r m i t y t h a t i n t e r f e r e
a t t e n t i o n ) . T h e h e a l t h n e e d s o f o l d e r a d u l t s h a v e g r o w
p s y c h i a t r i s t s p l a y m a j o r r o l e s i n t r e a t i n g t h i s p o p u l a

T a b l e 2 . 5 - 1 D e v e l o p m e n t a l T a s k s o f L a t e A d u

T o m a i n t a i n t h e b o d y i m a g e a n d p h y s i c a l i n t e g r i t y
T o c o n d u c t t h e l i f e r e v i e w
T o m a i n t a i n s e x u a l i n t e r e s t s a n d a c t i v i t i e s
T o d e a l w i t h t h e d e a t h o f s i g n i f i c a n t l o v e d o n e s
T o a c c e p t t h e i m p l i c a t i o n s o f r e t i r e m e n t
T o a c c e p t t h e g e n e t i c a l l y p r o g r a m m e d f a i l u r e o f o r g a
T o d i v e s t o n e s e l f o f t h e a t t a c h m e n t t o p o s s e s s i o n s
T o a c c e p t c h a n g e s i n t h e r e l a t i o n s h i p w i t h g r a n d c h i l

D e m o g r a p h i c s
T h e n u m b e r o f i n d i v i d u a l s o v e r a g e 6 5 i s r a p i d l y e x p a n
t h a n 6 5 y e a r s . B y 2 0 0 3 i t w a s 1 2 . 4 p e r c e n t , a n d b y 2 0
g e n e r a l p o p u l a t i o n g r o w t h â € ” 1 0 - f o l d c o m p a r e d w i t h j u s
( e . g . , 2 Â ½ t i m e s v s . j u s t To av be lr e) .1 2Â . ½5 - t 2 i m e s b e t w e e n 1 9 9 0
T h e l i f e e x p e c t a n c y f o r w o m e n a t b i r t h i s p r o j e c t e d t o
2 0 5 0 , t h e c o m p o s i t i o n o f t h e U . S . p o p u l a t i o n b y a g e a
a r e b o u n d t o i n f l u e n c e i n c o m e a n d m a r i t a l s t a t i s t i c s ,
f a c i l i t i e s , a n d o t h e r a s p e c t s o f t h e s o c i a l n e t w o r k .
T h e a c c u r a c y o f t h e a b o v e p r o j e c t i o n s , h o w e v e r , d e p e n
i m m i g r a t i o n , a n d e m i g r a t i o n â € ” a l l o f w h i c h a r e m o r e d i
o r l i f e e x p e c t a n c i e s . P r o j e c t i o n s c o n c e r n i n g l i f e e x p e

B i o l o g y o f A g i n g
T h e a g i n g p r o c e s s , o r s e n e s c e n c e ( f r o m t h e L a t i n s e n e
t h e f u n c t i o n i n g o f a l l t h e b o d y ' s s y s t e m s â € ” c a r d i o v a s c
B u t t h e b e l i e f t h a t o l d a g e i s i n v a r i a b l y a s s o c i a t e d w
p e r s o n s r e t a i n t h e i r c o g n i t i v e a b i l i t i e s a n d p h y s i c a l c
A n o v e r v i e w o f t h e b i o l o g i c a lT a c b hl ae. n gT
2 eh. 5se - 3tv ha ar it o au cs c do em cp r a e n my e
o c c u r i n a l i n e a r f a s h i o n i n a l l s y s t e m s . N o t a l l o r g a n
p a t t e r n o f d e c l i n e f o r a l l p e r s o n s . E a c h p e r s o n i s g e n
m a y b e c o m e v u l n e r a b l e b e c a u s e o f e n v i r o n m e n t a l s t r e s s
s m o k i n g , o r a l c o h o l u s e . M o r e o v e r , n o t a l l o r g a n s y s t e
s y s t e m s b e g i n s t o d e t e r i o r a t e , a n d t h i s d e t e r i o r a t i o n
A g i n g g e n e r a l l y m e a n s t h e a g i n g o f c e l l s . I n t h e m o s t
s p a n d u r i n g w h i c h i t c a n r e p l i c a t e i t s e l f a l i m i t e d n u m
I n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m , f o r e x a m p l e , a g e - r e l a t e
s e n i l i t y ( c h a r a c t e r i z e d b y s e v e r e m e m o r y l o s s a n d a l o
s e v e r e . A n e x a m p l e i s t h e n e u r o f i b r i l l a r y d e g e n e r a t i o n
P . 5 4

T a b l e 2 . 5 - 2 A g i n g P o p u l a t i o n o f t h e U n i t e

P o p u l a t i o n , i n M i l l i o n s a n d a s a P

A l l A g e s 6 5 a n d O v e r8 5 a n d O v e r

Y e a rM e d i a n M A
e ag n
e A g e( N ) ( N ) ( % ) ( N ) ( % )

1 9 0 0 7 6 . 0 3 . 1 4 . 1 0 . 1 0 . 1

1 9 5 0 1 5 0 . 1 1 2 . 3 8 . 2 0 . 6 0 . 4

1 9 9 0 2 4 8 . 7 3 1 . 1 1 2 . 5 3 . 0 1 . 2

2 0 0 0 3 5 . 7 3 6 . 5 2 7 6 . 2 3 5 . 3 1 2 . 8 4 . 3 1 . 6

2 0 1 0 3 7 . 2 3 7 . 8 3 0 0 . 4 4 0 . 1 1 3 . 3 6 . 0 2 . 0

2 0 3 0 3 8 . 5 3 9 . 9 3 5 0 . 0 7 0 . 2 2 0 . 1 8 . 8 2 . 5

2 0 5 0 3 8 . 1 4 0 . 3 3 9 2 . 0 8 0 . 1 2 0 . 4 1 8 . 9 4 . 8

P o p u l a t i o n : U . S . B u r e a u o f t h e C e n s u s . C u r r e n t P o p u
S t a t e s . W a s h i n g t o n , D C : U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f
M e a n / M e d i a n A g e , 2 0 0 0 â € “ 2 0 5 0 : D a y J C . P o p u l a t i o n p
H i s p a n i c o r i g i n : 1 9 9 5 t o 2 0 5 0 . I n : U . S . B u r e a u o f t h
D C : U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e ; 1 9 9 6 .

S t r u c t u r a l c h a n g e s a n d m u t a t i o n s i n d e o x y r i b o n u c l e i c
t h e s e h a v e b e e n a t t r i b u t e d t o g e n o t y p i c p r o g r a m m i n g ,
s i n g l e c a u s e o f a g i n g e x i s t s , a n d a l l a r e a s o f t h e b o d
d i s o r d e r s t h a t c o m m o n l y o c c u r i n o l d e r p e r s o n s , s u c h
n e o p l a s t i c d i s e a s e . F a m i l y s t u d i e s i n d i c a t e i n h e r i t a n c
m e n t a l d i s o r d e r s o f o l d a g e . H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e s h o
p e n e t r a n c e . T h e a v e r a g e a g e o f o n s e t i s b e t w e e n 3 5 a n

L o n g e v i t y
L o n g e v i t y h a s b e e n s t u d i e d s i n c e t h e b e g i n n i n g o f r e c
r e s e a r c h a b o u t l o n g e v i t y r e v e a l s t h a t a f a m i l y h i s t o r y
p a s t 8 0 , h a l f o f t h e i r f a t h e r s a l s o l i v e d p a s t 8 0 . N e v e
a m e l i o r a t e d , o r d e l a y e d w i t h e f f e c t i v e i n t e r v e n t i o n . H
l o n g e v i t y t h a t a r e w i t h i n a p e r s o n ' s c o n t r o l i n c l u d e r e
w o r k g r a t i f i c a t i o n , a n d a p e r c e i v e d s e n s e o f t h e s e l f
m e n t o r , p a r e n t , o r g r a n d p a r e n t . H e a l t h y e a t i n g a n d a d e

L i f e E x p e c t a n c y
I n t h e U n i t e d S t a t e s , t h e a v e r a g e l i f e e x p e c t a n c y o f b
7 3 . 5 y e a r s f o r m e n a n d 8 0 . 4 y e a r s f o r w o m e n i n 2 0 0 0 .
T a b l e. 2 .h
C 5a - n 4g e s i n m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y h a v e a l s o o c
d e c l i n e h a s o c c u r r e d i n m o r t a l i t y f r o m c e r e b r o v a s c u l a r
d i s e a s e . I n c o n t r a s t , m o r t a l i t y f r o m c a n c e r , w h i c h r i s
c o l o n , s t o m a c h , s k i n , a n d p r o s t a t e .
T h e o l d e s t o l d , p e r s o n s o v e r 8 5 y e a r s o f a g e , i s t h e m
y e a r s , t h e p o p u l a t i o n o f a l l o l d e r p e r s o n s i n c r e a s e d b
p o p u l a t i o n , b u t t h e i n c r e a s e f o r t h e 8 5 a n d o l d e r g r o u
m a k e u p a b o u t 2 5 p e r c e n t o f t h e e l d e r l y p o F p i ug l u a r t e i o 2n . 5a - n1
g i v e s p r o j e c t e d p e r c e n t a g e s f o r t h e a v e r a g e a n n u a l g r o
T h e l e a d i n g c a u s e s o f d e a t h a m o n g o l d e r p e r s o n s a r e h
c a u s e s o f d e a t h o f p e r s o n s o v e r 6 5 . M o s t f a t a l a c c i d e n
m o s t c o m m o n l y t h e r e s u l t o f c a r d i a c a r r h y t h m i a s a n d h
S o m e g e r o n t o l o g i s t s c o n s i d e r d e a t h i n v e r y o l d p e r s o n
d i m i n i s h e d e l a s t i c - m e c h a n i c a l p r o p e r t i e s o f t h e h e a r t ,
i n j u r i e s t h a t w o u l d n o t b e f a t a l t o a y o u n g e r p e r s o n ;

E t h n i c i t y a n d R a c e
T h e p r o p o r t i o n o f o l d e r p e r s o n s i n t h e b l a c k , H i s p a n i c
b u t i t i s i n c r e a s i n g r a p i d l y . B y 2 0 5 0 , 2 0 p e r c e n t o f o
H i s p a n i c w i l l i n c r e a s e f r o m 4 t o a p p r o x i m a t e l y 1 4 p e r c
H i s p a n i c r e f e r s t o p e r s o n s â € œ w h o s e o r i g i n s a r e M e x i c
H i s p a n i c o r L a t i Fn io g, . ) r . 2e .g 5a - r 2d l e s s o f r a c e â € (

S e x R a t i o s
O n a v e r a g e , w o m e n l i v e l o n g e r t h a n m e n a n d a r e m o r e l
d e c r e a s e s s h a r Fp li gy . )f .r2 o. m
5 - 3a g e 6 5 t o 8 5 (
P . 5 5

T a b l e 2 . 5 - 3 B i o l o g i c a l C h a n g e s A s s o c i a

C e l l u l a r L e v e l
C h a n g e i n c e l l u l a r D N A a n d R N A s t r u c t u r e s : i n t r a c
N e u r o n a l d e g e n e r a t i o n i n c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ,
g y r i ; n o l o s s i n b r a i n s t e m n u c l e i
R e c e p t o r s i t e s a n d s e n s i t i v i t y a l t e r e d
D e c r e a s e d a n a b o l i s m a n d c a t a b o l i s m o f c e l l u l a r t r
I n t e r c e l l u l a r c o l l a g e n a n d e l a s t i n i n c r e a s e
I m m u n e S y s t e m
I m p a i r e d T - c e l l r e s p o n s e t o a n t i g e n
I n c r e a s e i n f u n c t i o n o f a u t o i m m u n e b o d i e s
I n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y t o i n f e c t i o n a n d n e o p l a s
L e u k o c y t e s u n c h a n g e d , T l y m p h o c y t e s r e d u c e d
I n c r e a s e d e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n ( n o n s p e c i f i c )
M u s c u l o s k e l e t a l
D e c r e a s e i n h e i g h t b e c a u s e o f s h o r t e n i n g o f s p i n a
s e c o n d t o t h e s e v e n t h d e c a d e )
R e d u c t i o n i n l e a n m u s c l e m a s s a n d m u s c l e s t r e n g t
I n c r e a s e i n b o d y f a t
E l o n g a t i o n o f n o s e a n d e a r s
L o s s o f b o n e m a t r i x , l e a d i n g t o o s t e o p o r o s i s
D e g e n e r a t i o n o f j o i n t s u r f a c e s m a y p r o d u c e o s t e o a
R i s k o f h i p f r a c t u r e i s 1 0 % t o 2 5 % b y a g e 9 0
C o n t i n u a l c l o s i n g o f c r a n i a l s u t u r e s ( p a r i e t o m a s t
M e n g a i n w e i g h t u n t i l a b o u t a g e 6 0 , t h e n l o s e ; w o
I n t e g u m e n t
G r a y i n g o f h a i r r e s u l t s f r o m d e c r e a s e d m e l a n i n p r
a n d f e m a l e a r e a t l e a s t 5 0 % g r a y ; p u b i c h a i r i s l a s t
G e n e r a l w r i n k l i n g o f s k i n
L e s s a c t i v e s w e a t g l a n d s
D e c r e a s e i n m e l a n i n
L o s s o f s u b c u t a n e o u s f a t
N a i l g r o w t h s l o w e d
G e n i t o u r i n a r y a n d R e p r o d u c t i v e
D e c r e a s e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e a n d r e n a l b l o
D e c r e a s e d h a r d n e s s o f e r e c t i o n , d i m i n i s h e d e j a c u
D e c r e a s e d v a g i n a l l u b r i c a t i o n
E n l a r g e m e n t o f p r o s t a t e
I n c o n t i n e n c e
S p e c i a l S e n s e s
 T h i c k e n i n g o f o p t i c l e n s , r e d u c e d p e r i p h e r a l v i s i o
I n a b i l i t y t o a c c o m m o d a t e ( p r e s b y o p i a )
H i g h - f r e q u e n c y s o u n d h e a r i n g l o s s ( p r e s b y a c u s i s )
Y e l l o w i n g o f o p t i c l e n s
R e d u c e d a c u i t y o f t a s t e , s m e l l , a n d t o u c h
D e c r e a s e d l i g h t - d a r k a d a p t i o n
N e u r o p s y c h i a t r i c
T a k e s l o n g e r t o l e a r n n e w m a t e r i a l , b u t c o m p l e t e
I n t e l l i g e n c e q u o t i e n t ( I Q ) r e m a i n s s t a b l e u n t i l a g
V e r b a l a b i l i t y m a i n t a i n e d w i t h a g e
P s y c h o m o t o r s p e e d d e c l i n e s
M e m o r y
T a s k s r e q u i r i n g s h i f t i n g a t t e n t i o n s p e r f o r m e d w i t h
E n c o d i n g a b i l i t y d i m i n i s h e s ( t r a n s f e r o f s h o r t - t e r
R e c o g n i t i o n o f r i g h t a n s w e r o n m u l t i p l e - c h o i c e t e
S i m p l e r e c a l l d e c l i n e s
N e u r o t r a n s m i t t e r s
N o r e p i n e p h r i n e d e c r e a s e s i n c e n t r a l n e r v o u s s y s t e
I n c r e a s e d m o n o a m i n e o x i d a s e a n d s e r o t o n i n i n b r a
B r a i n
D e c r e a s e i n g r o s s b r a i n w e i g h t , a b o u t 1 7 % b y a g e
W i d e n e d s u l c i , s m a l l e r c o n v o l u t i o n s , g y r a l a t r o p h
V e n t r i c l e s e n l a r g e
I n c r e a s e d t r a n s p o r t a c r o s s b l o o d â € “ b r a i n b a r r i e r
D e c r e a s e d c e r e b r a l b l o o d f l o w a n d o x y g e n a t i o n
C a r d i o v a s c u l a r
I n c r e a s e i n s i z e a n d w e i g h t o f h e a r t ( c o n t a i n s l i p
D e c r e a s e d e l a s t i c i t y o f h e a r t v a l v e s
I n c r e a s e d c o l l a g e n i n b l o o d v e s s e l s
I n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y t o a r r h y t h m i a s
A l t e r e d h o m e o s t a s i s o f b l o o d p r e s s u r e
C a r d i a c o u t p u t m a i n t a i n e d i n a b s e n c e o f c o r o n a r y
G a s t r o i n t e s t i n a l ( G I ) S y s t e m
A t r i s k f o r a t r o p h i c g a s t r i t i s , h i a t a l h e r n i a , d i v e
D e c r e a s e d b l o o d f l o w t o g u t , l i v e r
D i m i n i s h e d s a l i v a f l o w
A l t e r e d a b s o r p t i o n f r o m G I t r a c t ( a t r i s k f o r m a l a
C o n s t i p a t i o n
E n d o c r i n e
E s t r o g e n l e v e l s d e c r e a s e i n w o m e n
A d r e n a l a n d r o g e n d e c r e a s e s
T e s t o s t e r o n e p r o d u c t i o n d e c l i n e s i n m e n
I n c r e a s e i n f o l l i c l e - s t i m u l a t i n g h o r m o n e ( F S H ) a n
S e r u m 4 ) t ha yn rd o xt ih ny er o (i Td - s t i m u l a t i n g 3h) o rr em do un ce e d( T S H ) n o r
G l u c o s e t o l e r a n c e t e s t r e s u l t d e c r e a s e s
R e s p i r a t o r y
D e c r e a s e d v i t a l c a p a c i t y
D i m i n i s h e d c o u g h r e f l e x
D e c r e a s e d b r o n c h i a l e p i t h e l i u m c i l i a r y a c t i o n

G e o g r a p h i c D i s t r i b u t i o n
T h e m o s t p o p u l o u s s t a t e s h a v e t h e l a r g e s t n u m b e r o f o
Y o r k , P e n n s y l v a n i a , T e x a s , M i c h i g a n , I l l i n o i s , F l o r i d a
o f o l d e r p e r s o n s i n c l u d e P e n n s y l v a n i a , F l o r i d a , N e b r a s
w h o m o v e i n t o t h e s t a t e f o r r e t i r e m e n t ; i n t h e o t h e r s ,

E x e r c i s e , D i e t , a n d H e a l t h
D i e t a n d e x e r c i s e p l a y a r o l e i n p r e v e n t i n g o r a m e l i o r
h y p e r t e n s i o n . H y p e r l i p i d e m i a , w h i c h c o r r e l a t e s w i t h c o
d e c r e a s i n g t h e i n t a k e o f s a t u r a t e d f a t , a n d l i m i t i n g t h
a l s o h e l p d e c r e a s e s e r u m l i p o p r o t e i n l e v e l s . A d a i l y i
l o n g e v i t y
P . 5 6
a n d e l e v a t e d h i g h - d e n s i t y l i p o p r o t e i n s ( H D L ) . S t u d i e s
c h o l e s t e r o l h a v e a d r a m a t i c e f f e c t o n r e d u c i n g c a r d i o v
h y p e r l i p i d e m i a .
 T a b l e 2 . 5 - 4 P r o j e c t e d L i f e E x p e c t a n c y a t
1 9 9 0 â € “ 2 0 5 0 ( i n Y e a r s

A t B i r t h A t A g e 6 5

Y e a rM e n W o m eD ni f f e r Me en nc We o m eD ni f f e r e n c e

1 9 9 07 2 . 1 7 9 . 0 6 . 9 1 5 . 01 9 . 4 4 . 4

2 0 0 07 3 . 5 8 0 . 4 6 . 9 1 5 . 72 0 . 3 4 . 6

2 0 1 07 4 . 4 8 1 . 3 6 . 9 1 6 . 22 1 . 0 4 . 8

2 0 2 07 4 . 9 8 1 . 8 6 . 9 1 6 . 62 1 . 4 4 . 8

2 0 3 07 5 . 4 8 2 . 3 6 . 9 1 7 . 02 1 . 8 4 . 8

2 0 4 07 5 . 9 8 2 . 8 6 . 9 1 7 . 32 2 . 3 5 . 0

2 0 5 07 6 . 4 8 3 . 3 6 . 9 1 7 . 72 2 . 7 5 . 0

( D a t a f r o m U . S . B u r e a u o f t h e C e n s u s , W a s h i n g t o n , D

L o w s a l t i n t a k e ( l e s s t h a n 3 g a d a y ) i s a s s o c i a t e d w i
o f t e n c o r r e c t t h e i r c o n d i t i o n b y m o d e r a t e e x e r c i s e a n d
A r e g i m e n o f d a i l y m o d e r a t e e x e r c i s e ( w a l k i n g f o r 3 0 m
d i s e a s e , d e c r e a s e d i n c i d e n c e o f o s t e o p o r o s i s , i m p r o v e
s e n s e o f w e l l - b e i n g . E x e r c i s e h a s b e e n s h o w n t o i m p r o
d i s e a s e p r o c e s s h a s b e e n r e v e r s e d a n d e v e n c u r e d b y d
T a b l e l i2 s. t5 s- 5 t h e b i o l o g i c a l c h a n g e s a s Ts ao bc l i ea rt 2ee v.d 5e -aw 2l i st h t hd ai te t
a l m o s t e v e r y b i o l o g i c a l c h a n g e a s s o c i a t e d w i t h a g i n g

F I G U R EA v2 e . r 5 a - g1 e a n n u a l g r o w t h r a t e o f t h e e l d e r l y p o p u l

S t a g e T h e o r i e s o f P e r s o n a l i t y D e v e l o p m e n t
E a r l y p e r s o n a l i t y t h e o r i s t s p r o p o s e d t h a t d e v e l o p m e n t
f i r s t d e v e l o p m e n t t h e o r i s t s t o p r o p o s e t h a t p e r s o n a l i t
(T a b l e) . 2 E. 5r i- k6 s o n b e l i e v e d t h a t d e v e l o p m e n t p r o c e e d e d t h
c o n f l i c t t h a t i s r e s o l v e d b y t h e i n d i v i d u a l w i t h g r e a t e
i n t e g r i t y va en r ds ub s e l di ee sv pe ad i rt h a t s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n o f t
s e n s e o f p e a c e a n d w i s d o m t h r o u g h c o m i n g t o t e r m s w i
s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n o f t h i s c r i s i s w o u l d b e c h a r a c t e
s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n w o u l d b e c h a r a c t e r i z e d b y f e e l i n
b i t t e r n e s s t h a t o n e w i l l n o t h a v e a c h a n c e t o l i v e l i f e
S e v e r a l s t u d i e s h a v e a t t e m p t e d t o v a l i d a t e a s p e c t s o f
s t u d i e d p r o s p e c t i v e l y , a n d t h e h i g h e s t e r i k s o n i a n l i f e
P . 5 7
a c c o r d i n g t o d a t a g a t h e r e d o n t h e c i r c u m s t a n c e s o f h i
f a m i l y o f o r i g i n a n d w a s s e l f - s u f f i c i e n t b u t w a s u n a b l
w o u l d b e t h e i d e n t i t y s t a g e , n o t t h e i n t i m a c y s t a g e . T
s e q u e n t i a l o r d e r , a l t h o u g h o f t e n n o t a t t h e s a m e a g e f
p o p u l a t i o n s t h a t a r e e t h n i c a l l y a n d s o c i o e c o n o m i c a l l y
A l o n g i t u d i n a l s t u d y o f a p p r o x i m a t e l y 5 0 0 s u b j e c t s f r o
s i g n i f i c a n t l y h i g h e r o n i n t e g r i t y t h a n t h e l a t e r a g e c o
s i g n i f i c a n t l y b y t h e f i n a l t i m e o f t e s t i n g . T h e s e d a t a
f a v o r a b l e o u t c o m e i n e a r l i e r a g e c o h o r t s t h a n i n l a t e r
n e g a t i v e i m p a c t o n t h e s t r u g g l e f o r i n t e g r i t y . A n o t h e r
s t r o n g e r r e l a t i o n t o l i f e s a t i s f a c t i o n i n e l d e r l y a d u l t

F I G U R EP e2 r . c5 e- n2 t d i s t r i b u t i o n o f p e o p l e 5 5 y e a r s a n d o v e
U . S . B u r e a u o f t h e C e n s u s . )

P e r s o n a l i t y o v e r t h e L i f e S p a n : S t a b i l i t y o r C h
W h i l e E r i k s o n a n d o t h e r s t a g e t h e o r i s t s f o c u s e d o n u n
o t h e r t h e o r i s t s f o c u s e d o n d e f i n i n g c o r e p e r s o n a l i t y t
s p a n . F o r e x a m p l e , d o t h o s e w h o a r e g r e g a r i o u s o r e x t
t h r o u g h m i d l i f e a n d o l d a g e ? S e v e r a l w e l l - d e s i g n e d l o n
f r o m 1 0 t o 5 0 y e a r s h a v e f o u n d s t r o n g e v i d e n c e f o r s t a
a g r e e a b l e n e s s , o p e n n e s s t o e x p e r i e n c e , a n d c o n s c i e n t i
s l i g h t i n c r e a s e s i n a g r e e a b l e n e s s a s i n d i v i d u a l s m o v e
P . 5 8
w i t h e a r l y t h e o r i e s t h a t p r o p o s e d t h a t p e r s o n a l i t y r i g

F I G U R ES e2 x. 5 r - a3 t i o o f p e o p l e 5 5 y e a r s a n d o v e r b y a g e : 2
 T a b l e 2 . 5 - 5 P o s i t i v e a n d H e a l t h y P h y s i o l o g
N u t r i t i o n

I n c r e a s e s
S t r e n g t h o f b o n e s , l i g a m e n t s , a n d m u s c l e s
M u s c l e m a s s a n d b o d y d e n s i t y
A r t i c u l a r c a r t i l a g e t h i c k n e s s
S k e l e t a l m u s c l e A T P , C R P , K + , a n d m y o g l o b i n
S k e l e t a l m u s c l e o x i d a t i v e e n z y m e c o n t e n t a n d m i t
S k e l e t a l m u s c l e a r t e r i a l c o l l a t e r a l s a n d c a p i l l a r y
H e a r t v o l u m e a n d w e i g h t
B l o o d v o l u m e a n d t o t a l c i r c u l a t i n g h e m o g l o b i n
C a r d i a c s t r o k e v o l u m e
M y o c a r d i a l c o n t r a c t i l i t y
M a x2 (i Am - a Vl ) C O
M a x i m a l b l o o d l a c t a t e c o n c e n t r a t i o n
M a x i m a l p u l m o n a r y v e n t i l a t i o n
M a x i m a l r e s p i r a t o r y w o r k
M a x i m a l o x y g e n d i f f u s i n g c a p a c i t y
M a x i m a l e x e r c i s e c a p a c i t y a s m e a s u r e d b y t h e m a x
S e r u m h i g h - d e n s i t y l i p o p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n
A n a e r o b i c t h r e s h o l d
P l a s m a i n s u l i n c o n c e n t r a t i o n w i t h s u b m a x i m a l e x e
D e c r e a s e s
H e a r t r a t e a t r e s t a n d d u r i n g s u b m a x i m a l e x e r c i s e
B l o o d l a c t a t e c o n c e n t r a t i o n d u r i n g s u b m a x i m a l e x
P u l m o n a r y v e n t i l a t i o n d u r i n g s u b m a x i m a l w o r k
R e s p i r a t o r y q u o t i e n t d u r i n g s u b m a x i m a l w o r k
S e r u m t r i g l y c e r i d e c o n c e n t r a t i o n
B o d y f a t n e s s
S e r u m l o w - d e n s i t y l i p o p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n
S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e
C o r e t e m p e r a t u r e t h r e s h o l d f o r i n i t i a t i o n o f s w e a
S w e a t s o d i u m a n d c h l o r i d e c o n t e n t
P l a s m a e p i n e p h r i n e a n d n o r e p i n e p h r i n e w i t h s u b m a
P l a s m a g l u c a g o n a n d g r o w t h h o r m o n e c o n c e n t r a t i o n
R e l a t i v e h e m o c o n c e n t r a t i o n w i t h s u b m a x i m a l e x e r c

( R e p r i n t e d f r o m B u s k i r k D Ei eR t . aI nn d: W
E xh ei rt ce i sP eL :, SM . yo nn ed r e g r i k s a m
C h i c a g o : A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n ; 1 9 8 2 : 1 3 3 , w i

T a b l e 2 . 5 - 6 O l d A g e D e v e l o p m e n t a l T

S i g m u nI nd c r e a s i n g c o n t r o l o f t h e e g o a n d i d w i t h a g i n g
F r e u d p e r m i t p r i m i t i v e m o d e s o f f u n c t i o n i n g t o r e a p p

E r i k T h e c e n t r a l c o n f l i c t i n o l d a g e i s b e t w e e n i n t e
E r i k s o on n a l i f e l i v e d p r o d u c t i v e l y , a n d d e s p a i r , t h e
C o n t e n t m e n t i n o l d a g e c o m e s o n l y w i t h g e t t i n g
g e n e r a t i v i t y .

H e i n z O l d p e o p l e m u s t c o n t i n u a l l y c o p e w i t h n a r c i s s i
K o h u t p s y c h o l o g i c a l , a n d s o c i a l l o s s e s a s s o c i a t e d w i
e s t e e m i s a m a j o r t a s k o f o l d a g e .

B e r n i c Te h e m a j o r c o n f l i c t o f o l d a g e r e l a t e s t o g i v i n g
N e u g a ra t c e h n i e v e m e n t s a n d f o r m e r c o m p e t e n c e . I t i s a t i
g r i e f o v e r t h e d e a t h o f o t h e r s a n d t h e a p p r o a c

D a n i e lA g e s 6 0 t o 6 5 i s a t r a n s i t i o n p e r i o d ( â € œ t h e l
L e v i n s ao nn d t o o h e a v i l y i n v e s t e d i n b o d y a p p e a r a n c e a r
 m e n t a l a c t i v i t y i s a n o r m a l a n d h e a l t h y s u b s t i

I s t h e f a c t t h a t p e r s o n a l i t y a p p e a r s t o h a v e c o n s i d e r a
t h e o r i e s ? P e r h a p s n o t . I t m a y b e t h a t a l t h o u g h i n d i v i d
t h e m e s a n d c o n f l i c t s w i t h w h i c h t h e y s t r u g g l e c h a n g e
i d e n t i t y a n d a s t a b l e s e n s e o f s e l f , t o f i n d i n g a l i f e
t h e o r i e s . I n a d d i t i o n , i n d e v e l o p i n g t h e o r i e s a b o u t p e
h i s t o r i c a l e v e n t s o n p e r s o n a l i t y ; t h u s , t h e w a y s i n w h
s t u d i e d s y s t e m a t i c a l l y .

P s y c h o s o c i a l A s p e c t s o f A g i n g
S o c i a l A c t i v i t y
H e a l t h y o l d e r p e r s o n s u s u a l l y m a i n t a i n a l e v e l o f s o c i
m a n y , o l d a g e i s a p e r i o d o f c o n t i n u e d i n t e l l e c t u a l , e
i l l n e s s o r t h e d e a t h o f f r i e n d s a n d r e l a t i v e s m a y p r e c
i n c r e a s e d s e n s e o f i s o l a t i o n , t h e y m a y b e c o m e v u l n e r a
a c t i v i t i e s i s v a l u a b l e f o r p h y s i c a l a n d e m o t i o n a l w e l l -
p a s s o n c u l t u r a l v a l u e s a n d p r o v i d e c a r e s e r v i c e s t o t
c o n t r i b u t e s t o s e l f - e s t e e m .

A g e i s m
A g e i s m , a t e r m c o i n e d b y R o b e r t B u t l e r , r e f e r s t o d i s c
o l d a g e t h a t a r e h e l d b y y o u n g e r a d u l t s . O l d p e r s o n s m
a g a i n s t t h e m . I n B u t l e r ' s s c h e m e , p e r s o n s o f t e n a s s o c
w e a k n e s s o r i n f i r m i t y . T h e e x p e r i e n c e o f o l d e r p e r s o n s
a l t h o u g h 5 0 p e r c e n t o f y o u n g a d u l t s e x p e c t p o o r h e a l t
6 5 t o 7 4 y e a r s o f a g e d e s c r i b e t h e i r h e a l t h a s g o o d . T
w h e n t h e y d o e x i s t , m o r e o f t e n i n v o l v e c h r o n i c t h a n a c
a t l e a s t o n e T ac bh lr eo) .n 2i .c 5 -c 7o n d i t i o n (
G o o d h e a l t h , h o w e v e r , i s n o t t h e s o l e d e t e r m i n a n t o f a
s o c i a l c o n t a c t s a r e a t l e a s t a s h i g h l y v a l u e d . I n f a c t ,
â € œ r o b u s t l y â € m e a n s c o n s i d e r i n g a g i n g i n t e r m s o f p r o
s t a t u s . T h e s e f o u r i n d i c a t o r s a r e o n l y m i n i m a l l y c o r r e
c o n t a c t , b e t t e r h e a l t h a n d v i s i o n , a n d f e w e r s i g n i f i c a
c o u n t e r p a r t s . A l i n e a r , a g e - r e l a t e d d e c r e a s e o c c u r s i n
G e o r g e V a i l l a n t f o l l o w e d u p a g r o u p o f H a r v a r d f r e s h m e
6 5 : H a v i n g b e e n c l o s e t o b r o t h e r s a n d s i s t e r s d u r i n g c
t r a u m a t i c l i f e e x p e r i e n c e s , s u c h a s t h e d e a t h o f a p a r
a g e ; b e i n g d e p r e s s e d a t s o m e p o i n t b e t w e e n a g e s 2 1 a n
p e r s o n a l i t y t r a i t s o f p r a g m a t i s m a n d d e p e n d a b i l i t y a s

T r a n s f e r e n c e
S e v e r a l f o r m s o f t r a n s f e r e n c e , s o m e o f t h e m u n i q u e t o
p a r e n t a l , t ri an n ws fh ei cr eh n tc he e p a t i e n t r e a cP te se osr rt i ob l t i hn eg t,t hr ea rn as pf ie sr te
e x p r e s s i o n s o f e x p e r i e n c e s f r o m a v a r i e t y o f n o n p a r e n
p a t i e n t l o o k s t o t h e t h e r a p i s t t o s h a r e e x p e r i e n c e s w i
b e s u r p r i s e d b y o l d e r p a t i e n t s ' a b i l i t y t o i g n o r e t h e i r
I ns o nod r a u g h t e r , t rq au ni st ef e cr eo nm cm e o n i n m i d d l e - a g e d i n d i v i d u a l s
t h e p a t i e n t ' s c h i l d , g r a n d c h i l d , o r s o n - i n - l a w o r d a u g h
P . 5 9
T h e t h e m e s e x p r e s s e d i n t h i s f o r m o f t r a n s f e r e n c e a r e
a c t i v i t y a n d d o m i n a n c e v e r s u s p a s s i v i t y a n d s u b m i s s i o
c h i l d r e n b e f o r se e xt iu ma el tr ru ian nns s ofo l eudrt ee. rn Lc i aen sd t i ,v i d u a l s a r e f r e q u e n
t o b e a b l e t o a c c e p t t h e m a n d m a n a g e h i s o r h e r c o u n t

T a b l e 2 . 5 - 7 T o p 1 0 C h r o n i c C o n d i t i o n s f o r
( N u m b e r P e r 1 , 0 0 0 P e o p l e )

A g e R a c e ( 6 5 + )

4 5 t 6o 5 t o B l a c k a s % o f
C o n d i t i o n 6 5 + 6 4 7 4 7 5 + W h i t Be l a c k W h i t e
 A r t h r i t i s 4 8 3 . 20 5 3 . 48 3 7 . 53 5 4 . 45 8 3 . 52 2 2 . 6 1 0 8

H y p e r t e n s i o n 3 8 0 . 26 2 9 . 31 8 3 . 38 7 5 . 36 6 7 . 54 1 7 . 7 1 4 1

H e a r i n g i m p a i r 2m 8e 6n . t 15 2 7 . 27 3 9 . 34 6 0 . 23 9 7 . 14 7 4 . 5 5 9

H e a r t d i s e a s e 2 7 8 . 19 1 8 . 29 3 1 . 36 5 3 . 20 8 6 . 25 2 0 . 5 7 7

C a t a r a c t s 1 5 6 . 81 6 . 1 1 0 7 . 24 3 4 . 13 6 0 . 17 3 9 . 8 8 7

D e f o r m i t y o r o r1 t5 h5 o. 1p2 5e 5d .i 1c5 4 1 . 14 7 7 . 10 5 6 . 12 5 0 . 8 9 7
i m p a i r m e n t

C h r o n i c s i n u s i 1t i5 s3 . 14 7 3 . 15 5 1 . 18 5 5 . 18 5 7 . 11 2 5 . 2 8 0

D i a b e t e s 8 8 . 2 5 8 . 2 8 9 . 7 8 5 . 7 8 0 . 21 6 5 . 9 2 0 7

V i s u a l i m p a i r m 8e 1n .t 9 4 5 . 1 6 9 . 3 1 0 1 . 78 1 . 1 7 7 . 0 9 5

V a r i c o s e v e i n s 7 8 . 1 5 7 . 8 7 2 . 6 8 6 . 6 8 0 . 3 6 4 . 0 8 0

( D a t a f r o m N a t i o n a l C e n t e r f o r H e a l t h S t a t i s t i c s , W a

C o u n t e r t r a n s f e r e n c e
O l d e r i n d i v i d u a l s a r e d e a l i n g w i t h i l l n e s s a n d s i g n s o
t i m e l i m i t a t i o n a n d t h e n e a r n e s s o f d e a t h . T h e s e a r e p
t h e r a p i s t s w h o w o u l d p r e f e r n o t t o c o n f r o n t t h e m w i t h
A s e c o n d s o u r c e o f c o u n t e r t r a n s f e r e n c e r e s p o n s e s c e n t
l i f e , m a s t u r b a t i o n , a n d i n t e r c o u r s e a r e d i s c o n c e r t i n g
w o r k i n g w i t h i n d i v i d u a l s w h o a r e t h e s a m e a g e a s t h e i
o l d f e m a l e t h e r a p i s t w h o w a s t r e a t i n g a 6 2 - y e a r - o l d m a

E a r l y i n t h e t r e a t m e n t p r o c e s s , M r . E . ' s s e x u a l f e e l i n
n e r v o u s n e s s c a u s e d t h e t h e r a p i s t d i s c o m f o r t . H e r c o n c
a l l i a n c e w i t h a p a t i e n t w h o a p p r o a c h e d e a c h s e s s i o n a
g r a n d f a t h e r . A t f i r s t s h o c k e d b y h i s o p e n e x p r e s s i o n o
t h e r a p y , s h e w a s a b l e t o r e c o g n i z e t h a t s h e a n d t h e p
d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e m . S h e h a d h o p e d t h a t M r . E . w o
w i t h a l s o . S h e c a m e t o r e c o g n i z e t h a t f a i l u r e t o h e l p
s e x u a l i t y w o u l d d o t h e p a t i e n t a g r e a t d i s s e r v i c e a n d
d e v e l o p m e n t a n d h e r c o u n t e r t r a n s f e r e n c e r e a c t i o n t o h
p a r e n t s a n d g r a n d p a r e n t s . ( C o u r t e s y o f C a l v i n A . C o l a

S o c i o e c o n o m i c s
T h e e c o n o m i c s o f o l d a g e i s o f p a r a m o u n t i m p o r t a n c e t
y e a r s h a s s e e n a d r a m a t i c d e c l i n e i n t h e p r o p o r t i o n o f
M e d i c a r e , S o c i a l S e c u r i t y , a n d p r i v a t e p e n s i o n s . I n 1 9
b y 2 0 0 1 t h i s f i g u r e h a d d e c l i n e d t o 1 0 . 1 p e r c e n t . P e r s
i n c l u d e o n l y 9 p e r c e n t o f t h o s e l i v i n g a t l o w s o c i o e c o
s o u r c e s v a r y f o r p e r s o n s a g e 6 5 a n d o l d e r . D e s p i t e o v e
m o n e y w o r r i e s t h a t t h e i r e n j o y m e n t o f l i f e i s l e s s e n e d
p e r s o n a l f u n d s a r e n o t a v a i l a b l e o r a r e i n s u f f i c i e n t .
M e d i c a r e ( T i t l e 1 8 ) p r o v i d e s b o t h h o s p i t a l a n d m e d i c a l
r e i m b u r s e d u n d e r t h e M e d i c a r e p r o g r a m e a c h y e a r ; b u t
p e r s o n s a r e c o v e r e d u n d e r M e d i c a r e . T h e r e s t i s p a i d
s e r v i c e s â € ” s u c h a s o u t p a t i e n t p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t , s
e x a m i n a t i o n s â € ” a r e c o v e r e d m i n i m a l l y o r n o t a t a l l .
I n a d d i t i o n t o M e d i c a r e , t h e S o c i a l S e c u r i t y p r o g r a m p
a g e 6 7 i n 2 0 2 7 ) a n d p a y s b e n e f i t s a t r e d u c e d r a t e s f r o
e n o u g h t o b e c o m e i n s u r e : d A w o r k e r m u s t h a v e w o r k e d
w i d o w s , w i d o w e r s , a n d d e
p e n d e n t c h i l d r e n i f t h o s e r e c
b e n e f i t s ) . S o c i a l S e c u r i y t i s n o t a p e n s i o n s c h e m e b u
a m o n g o l d e r p e r s o n s . B e n
e f i t s a r e p a i d
P . 6 0
b y t h o s e c u r r e n t l y w o r k i n g t o t h o s e r e t i r e d . S e r i o u s d
w h e n t h e n u m b e r o f b a b y b o o m e r s r e a c h i n g o l d a g e w i l l

F I G U R EP e2 o. p5 l- e4 a g e 6 5 + i n n e e d o f l Mo na gn -t to en r mB , c aS ra el :d o 1 9J 8. 0
o f h e a l t h c h a n g e s i n t h e o lM di el sb ta 1n o9k l 8 d Q
5,: ;. 6wN 3ie :t w1h 2 pp ee r r smp i es cs t i i o v ne . s

R e t i r e m e n t
F o r m a n y o l d e r p e r s o n s , r e t i r e m e n t i s a t i m e f o r t h e p
w o r k i n g c o m m i t m e n t s . F o r o t h e r s , i t i s a t i m e o f s t r e s
o f s e l f - e s t e e m . I d e a l l y , e m p l o y m e n t a f t e r a g e 6 5 s h o u l
i n E m p l o y m e n t A c t o f 1 9 6 7 a n d i t s a m e n d m e n t s , f o r c e d
s e c t o r , a n d i t i s n o t l e g a l i n f e d e r a l e m p l o y m e n t .
M o s t o f t h o s e w h o r e t i r e v o l u n t a r i l y r e e n t e r t h e w o r k
r e a c t i o n s t o b e i n g r e t i r e d , f e e l i n g s o f b e i n g u n p r o d u c
r e t i r e m e n t h a s i n c r e a s e d a s t h e l i f e s p a n h a s n e a r l y d
i s a l m o s t e q u a l t o t h e n u m b e r o f y e a r s s p e n t w o r k i n g .

S e x u a l A c t i v i t y
T h e f r e q u e n c y o f o r g a s m , f r o m c o i t u s o r m a s t u r b a t i o n ,
d e t e r m i n i n g t h e l e v e l o f s e x u a l a c t i v i t y w i t h a g e a r e t
p a s t s e x u a l a c t i v i t y . A l t h o u g h s o m e d e g r e e o f d e c l i n i n
c u l t u r a l f a c t o r s a p p e a r t o b e m o r e r e s p o n s i b l e f o r t h e
s e . A l t h o u g h s a t i s f y i n g s e x u a l a c t i v i t y i s p o s s i b l e f o
T h e w i d e l y h e l d n o t i o n t h a t t h e e l d e r l y a r e e s s e n t i a l l

L o n g - T e r m C a r e
M a n y o l d e r p e r s o n s w h o a r e i n f i r m r e q u i r e i n s t i t u t i o n a
a t a n y o n e t i m e , a b o u t 3 5 p e r c e n t o f o l d e r p e Fr is go . n s r e q
2 . )5 .- 4 O l d e r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s a r e m a i n l y w i d o w e d
N u r s i n g h o m e c a r e c o s t s a r e n o t c o v e r e d b y M e d i c a r e ;
n u r s i n g c a r e i n s t i t u t i o n s a r e a v a i l a b l e i n t h e U n i t e d S
r e q u i r e s k i l l e d n u r s i n g c a r e c a n b e m a n a g e d i n o t h e r t
t h e d a y t i m e h o u r s , b u t t h e n e e d f o r c a r e f a r e x c e e d s t
O u t s i d e i n s t i t u t i o n s , c a r e f o r o l d e r p e r s o n s i s p r o v i d e
t h e i r w i v e s , F ai gn .d) . 2o . tM5h o- e r5 r e wt oh ma en n 5 0( p e r c e n t
P . 6 1
o f t h e s e w o m e n c a r e g i v e r s a l s o w o r k i n j o b s o u t s i d e t h
g e n e r a l , w o m e n e n d u p a s c a r e g i v e r s m o r e o f t e n t h a n m
A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s , d a u g h t e r s w i
c u r r e n t l y s p e n d a b o u t $ 1 5 0 a m o n t h f o r t r a v e l , t e l e p h o
 F I G U R EC a2 r . e5 t - a5 k e r s a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p t o t h e e l d e r l
U . S . H o u s e o f R e p r e s e n t a t i v e s . )

P s y c h i a t r i c P r o b l e m s o f O l d e r P e r s o n s
D e s p i t e t h e u b i q u i t y o f l o s s i n o l d a g e , t h e p r e v a l e n c
y o u n g e r a g e g r o u p s . S e v e r a l e x p l a n a t i o n s f o r t h i s p h e
m o r t a l i t y a m o n g p e r s o n s w i t h d e p r e s s i o n , a n d a g e n e r a
a b u s e i n o l d e r p e r s o n s . D e p r e s s i o n i n o l d p e r s o n s i s o
m a y m i m i c d e m e n t i a .
T h e i n c i d e n c e o f s u i c i d e a m o n g o l d e r p e r s o n s i s h i g h
s u i c i d e o f o l d e r p e r s o n s i s p e r c e i v e d d i f f e r e n t l y b y s
t h o u g h t t o h a v e b e e n p h y s i c a l l y i l l , a n d w o m e n a r e t h o
T h e r e l a t i o n b e t w e e n g o o d m e n t a l a n d g o o d p h y s i c a l h e
c h r o n i c m e d i c a l i l l n e s s a r e c o r r e l a t e d w i t h e m o t i o n a l
p e r s o n s C ah pa pp e. t )ae rr s 5 i 6 n

R e f e r e n c e s
A n g u s J , R e e v e P . A g e i s m : A t Jh or ue ra nt a tl o o fâ € Aœ.p a p g l i i ne gd wG ee l r l oâ
2 0 0 6 ; 2 5 ( 2 ) : 1 3 7 â € “ 1 5 2 .

B e n e t o s A , T h o m a s F , B e a n K E , P a n n i e r B , G u Ji z e L . R
H y p e. r 2t e0 n0 5 ; 2 3 ( 1 0 ) : 1 8 0 3 â € “ 1 8 0 8 .

B y t h e w a y B . A g e i s Jm o ua r n n d a l a go ef . cS2 ao0 tc0ei 5ga; ol 6 r 1Ii (sz 2sa ) ut : ie os3 n 6 . 1 .

C o l a r u s s o C A . A d u l t h o o K
d .a p I l na : n S & a dS o a c d k o cB k J ' , s S C a o d mo p.c rk e hV eA n, s ie
8 t h e d . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k

G i n s b e r g T B , P o m e r a n t z S C , K r a m e r - F e e l Ae gy e V A. . g eS ie nx gu a l i
2 0 0 5 ; 3 4 ( 5 ) : 4 7 5 â € “ 4 8 0 .

H a g e s t a d G O , U h l e n b e r g P . T h e s o Jc oi ua rl n sa el p oa fr. a St oi oc ni a ol f I so
2 0 0 5 ; 6 1 ( 2 ) : 3 4 3 .

J o h n s o n W , M c G u e M , K r u e g e r R F . P e r s o n aJ l i P.t ey r ss t a b i l i t
2 0 0 5 ; 7 3 ( 2 ) : 5 2 3 .

K a a s i n e n V , M a g u i r e R P , K u r k i T , B r u c k A , R i n n e J O .
N e u r o. i m
2 0a 0g 5e ; 2 4 ( 2 ) : 3 1 5 â € “ 3 2 2 .

K i n g D A , W y n n e L C . T h e e m e r Fg ae m
n ci le y . o Pf 2 r 0âo 0€c 4œ
e ; sf 4 sa 3 m( i1 l ) y: 7 i ân €t “e 2g 1

K u n i t z S J , P e s i s - K a t z I . M o r t a l i t y o f w h i t e A m e r i c a n s
c o n s e q u e n c e s f o r h e a l t h o Mf i w
l be .al fn 2ak 0r 0eQ 5 s; 8t a3 t( e1 ) i: n5 sâ t€ i “ t 3 u 9 t . i o n s
M o o d A
y g Hi nR g. : C o n c e p .t s T ha on ud s aC no dn t O
r oa vk es r, s iC eA s : P i n e F o r g e P r

N e l s o n T D . A g e i s m : P r e j J u od ui rc ne a l a go af . i nS2s o0t c0 i 5o a;u l 6r 1I f(s e2s a) u :r e2e s0d 7 f. u t u r

S m i t h D P , B r a d s h a w B S . R e t h i n k i n g t h e H i s p a n i c p a r a d
a n d H i s p a n Ai cm pJ o pP uu lb a2l ti0 ic0o 6nH; se9 . a6 l( t2 h) .: 1 â € “ 7 .

V r d a Hn ug m Ea .n B e h a v i o r i .n Nt eh w
e S o rc ki :a l T E
Y h en v Hi ra ow nt mh eo nr nt S o c i a l

W i l s o n R S , B a r n e s L L , K r u e g e r K R , H o g a n s o n G , B i e n i
c o g n i t i v e s y J s o t ue r mn sa l i no f o lt dh e a gI ne t. e r n a . t i 2 o 0 n 0 a 5 l ; 1N 1e : u4 r 0o 0p âs €y “ c 4 h 0 o 7 l .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 2 - H u m a n D e v e l o p m e n t T h r o u g h o u t

2 . 6
Death, Dyi ng, and Bereavement

D e a t h a n d D y i n g
D e f i n i t i o n s
T h e dt ee ra m
at dnhs yd i rn eg q u i r eD ed aemt f hai ny i tb i e o nc : o n s i d e r e d t h e a b s o l u t e c e
d y i in sg t h e p r o c e s s o f l o s i n g t h e s e f u n c t i o n s . D y i n g m a y
t h e b i r t h - t o - d e a t h c o n t i n u u m . L i v i n g m a y e n t a i l n u m e r o
c o m p r o m i s i n g i l l n e s s e s , m u l t i p l e l o s s e s , d e c r e a s i n g v
i n d i v i d u a l ' s a w a r e n e s s o f i t , i m b u e s h u m a n s w i t h v a l u e
T w o t e r m s t h a t h a v e b e e n u s e d w i t h i n c r e a s e d f r e q u e n c
g o o d id se a ot nh e t h a t i s f r e e f r o m a v o i d a b l e d i s t r e s s a n d s
c o n s i s t e n t w i t h c l i n i c ab l a, d c , du el i tan ut rhc ao l n, t ra an s d t , e t i hs i cc ah la r s a t ca t n e d r ai r
d i s h o n o r i n g o f p a t i e n t o r f a m i l y w i s h e s o r v a l u e s , a n d
b e e n o f f e n d e d .

U n i f o r m D e t e r m i n a t i o n o f D e a t h A c t
T h e P r e s i d e n t ' s C o m m i s s i o n f o r t h e S t u d y o f E t h i c a l P
p u b l i s h e d i t s d e f i n i t i o n o f d e a t h i n 1 9 8 1 . W o r k i n g w i t
( A M A ) , a n d t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C o m m i s s i o n e r s o
h a s s u s t a i n e d e i t h e r ( 1 ) i r r e t r i e v a b l e c e s s a t i o n o f c i r
f u n c t i o n s o f t h e e n t i r e b r a i n , i n c l u d i n g t h e b r a i n s t e m
m e d i c a l s t a n d a r d s .
G e n e r a l l y a c c e p t e d c r i t e r i a f o r d e t e r m i n i n g b r a i n d e a t
s p e c i a l g u i d e l i n e s a p p l y . T h e y g e n e r a l l y s p e c i f y t w o a
b e t w e e n t h e a g e s o f 1 w e e k a n d 2 m o n t h s , 2 4 h o u r s f o r
o l d e r c h i l d r e n ; a d d i t i o n a l c o n f i r m a t o r y t e s t s m a y a l s o
n o r m a l l y n o t a p p l i e d T ta ob l i e nl fi2 as. nt6 ts- s1 t yh oe u cn lg i e n r i c t ah l a nc r 7i t de ar iy as . f o
c h i l d r e n .

L e g a l A s p e c t s o f D e a t h
A c c o r d i n g t o l a w , p h y s i c i a n s m u s t s i g n t h e d e a t h c e r t
f a i l u r e o r p n e u m o n i a ) . T h e y m u s t a l s o a t t r i b u t e t h e d e
m e d i c a l e x a m i n e r , c o r o n e r , o r p a t h o l o g i s t m u s t e x a m i n
t o d e t e r m i n e t h e c a u s e o f d e a t h . I n s o m e c a s e s , a p s y
P . 6 2
p e r f o r m e d : A p e r s o n ' s s o c i o c u l t u r a l a n d p s y c h o l o g i c a l
r e l a t i v e s , a n d d o c t o r s t o d e t e r m i n e w h e t h e r a m e n t a l i
d e t e r m i n a t i o n c a n b e m a d e t h a t a p e r s o n d i e d b e c a u s e
( s u i c i d e ) f r o m a h i g h b u i l d i n g . E a c h s i t u a t i o n h a s c l e

T a b l e 2 . 6 - 1 C l i n i c a l C r i t e r i a f o r B r a i n D e a

C o m a
A b s e n c e o f m o t o r r e s p o n s e s
A b s e n c e o f p u p i l l a r y r e s p o n s e s t o l i g h t a n d p u p i l s a
A b s e n c e o f c o r n e a l r e f l e x e s
A b s e n c e o f c a l o r i c r e s p o n s e s
A b s e n c e o f g a g r e f l e x
A b s e n c e o f c o u g h i n g i n r e s p o n s e t o t r a c h e a l s u c t i o n
A b s e n c e o f s u c k i n g a n d r o o t i n g r e f l e x e s
A b s e n c e o f r e s p2 i tr ha at to r iy s d 6r 0i v me m a t H ga oP r a C2 O0 a m m H g a b o v e
I n t e r v a l b e t w e e n t w o e v a l u a t i o n s , a c c o r d i n g t o p a t i e
T e r m t o 2 m o s o l d , 4 8 h r
> 2 m o s t o 1 y r o l d , 2 4 h r
 > 1 y r t o < 1 8 y r o l d , 1 2 h r
â ‰ ¥ 1 8 y r o l d , i n t e r v a l o p t i o n a l
C o n f i r m a t o r y t e s t s
T e r m t o 2 m o s o l d , t w o c o n f i r m a t o r y t e s t s
> 2 m o s t o 1 y r o l d , o n e c o n f i r m a t o r y t e s t
> 1 y r t o < 1 8 y r o l d , o p t i o n a l
â ‰ ¥ 1 8 y r o l d , o p t i o n a l

aP a 2C O
d e n o t e s t h e p a r t i a l p r e s s u r e o f a r t e r i a l c a r b o n d
( R e p r i n t e d f r o m W i j d i c k sN EE Fn Mg .l. 2JT 0h 0Me 1e ;d 3i 4a 4g :n 1o 2s 1i 6s , o wf i bt hr a pi

S t a g e s o f D e a t h a n d D y i n g
E l i s a b e t h FK i à g ¼. )b , 2l e. a6r -- pR
1 so ys cs h i ( a t r i s t a n d t h a n a t o l o g i s t , m a d
r e a c t i o n s t o i m p e n d i n g d e a t h . A d y i n g p a t i e n t s e l d o m
e s t a b l i s h e d s e q u e n c e i s a p p l i c a b l e t o a l l p a t i e n t s . N e
w i d e l y e n c o u n t e r e d .

S t a g e 1 : S h o c k a n d D e n i a l
O n b e i n g t o l d t h a t t h e y a r e d y i n g , p e r s o n s i n i t i a l l y r e
b e l i e v e t h e d i a g n o s i s ; t h e y m a y d e n y t h a t a n y t h i n g i s
d o c t o r t o d o c t o r u n t i l t h e y f i n d o n e w h o s u p p o r t s t h e i
a p p e a r s t o d e p e n d o n w h e t h e r a p a t i e n t c o n t i n u e s t o o
p h y s i c i a n s m u s t c o m m u n i c a t e t o p a t i e n t s a n d t h e i r f a m
i t s p r o g n o s i s , a n d t h e o p t i o n s f o r t r e a t m e n t . F o r e f f e
r e s p o n s e s a n d r e a s s u r e t h e m t h a t t h e y w i l l n o t b e a b a

S t a g e 2 : A n g e r
P e r s o n s b e c o m e f r u s t r a t e d , i r r i t a b l e , a n d a n g r y a t b e i
a t G o d , t h e i r f a t e , a f r i e n d , o r a f a m i l y m e m b e r ; t h e y
h o s p i t a l s t a f f m e m b e r s a n d t h e d o c t o r , w h o m t h e y b l a m
D o c t o r s w h o h a v e d i f f i c u l t y u n d e r s t a n d i n g t h a t a n g e r i
f r o m p a t i e n t s o r t r a n s f e r t h e m t o o t h e r d o c t o r s ' c a r e .

F I G U R EE l 2 i . s 6a - b1 e t h K Ã ¼ b l e r - R o s s , M . D . ( 1 9 2 6 â € “ 2 0 0 4 ) , e
c l o s e - u p . H e r 1O9 n6 9D eb ae t s h, t das ene sdl cl D
ir niy bgi en bdg o to hk e, f i v e s t a g e s e x p
( C o u r t e s y o f C o r b i s . )

P h y s i c i a n s t r e a t i n g a n g r y p a t i e n t s m u s t
r e a l i z e t h a t t
n o n d e f e n s i v e r e s p o n s e c a n h e l p d e f u s e p a t i e n t s ' a n g e r
f e a r , l o n e l i n e s s ) t h a t u n d e r l i e t h e a n g e r . P h y s i c i a n s
c o n t r o l i n a s i t u a t i o n i n w h i c h t h e y f e e l c o m p l e t e l y o
S t a g e 3 : B a r g a i n i n g
P a t i e n t s m a y a t t e m p t t o n e g o t i a t e w i t h p h y s i c i a n s , f r i
m a n y p l e d g e s , s u c h a s g i v i n g t o c h a r i t y a n d a t t e n d i n g
( c o m p l i a n t , n o n q u e s t i o n i n g , c h e e r f u l ) , t h e d o c t o r w i l l
c l e a r t h a t t h e y w i l l b e t a k e n c a r e o f t o t h e b e s t o f t h
r e g a r d l e s s o f a n y a c t i o n o r b e h a v i o r o n t h e p a t i e n t s '
t h e i r t r e a t m e n t a n d t o u n d e r s t a n d t h a t b e i n g a g o o d p a
P . 6 3

S t a g e 4 : D e p r e s s i o n
I n t h e f o u r t h s t a g e , p a t i e n t s s h o w c l i n i c a l s i g n s o f d e
h o p e l e s s n e s s , a n d , p o s s i b l y , s u i c i d a l i d e a t i o n . T h e d e
( e . g . , l o s s o f a j o b , e c o n o m i c h a r d s h i p , h e l p l e s s n e s s ,
a n t i c i p a t i o n o f t h e l o s s o f l i f e t h a t w i l l e v e n t u a l l y o c
i d e a t i o n m a y r e q u i r e t r e a t m e n t w i t h a n t i d e p r e s s a n t m e
s a d n e s s a t t h e p r o s p e c t o f t h e i r o w n d e a t h , a n d n o r m a
d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d a c t i v e s u i c i d a l i d e a t i o n c a n b
i m p e n d i n g d e a t h . A p e r s o n w h o s u f f e r s f r o m m a j o r d e p r
t h e d i g n i t y a n d q u a l i t y o f l i f e a n d e v e n p r o l o n g l o n g e
t h e i r d e a t h u n t i l a f t e r a l o v e d o n e ' s s i g n i f i c a n t e v e n t

S t a g e 5 : A c c e p t a n c e
I n t h e s t a g e o f a c c e p t a n c e , p a t i e n t s r e a l i z e t h a t d e a t
T h e i r f e e l i n g s c a n r a n g e f r o m a n e u t r a l t o a e u p h o r i c
t h e i n e v i t a b i l i t y o f d e a t h a n d c a n t a l k a b o u t f a c i n g t h
a f t e r d e a t h s o m e t i m e s f i n d c o m f o r t i n t h e e c c l e s i a s t i c
y o u a n d t h o s e w h o w i l l c o m e a f t e r . â €

N e a r - D e a t h E x p e r i e n c e s
N e a r - d e a t h d e s c r i p t i o n s a r e o f t e n s t r i k i n g l y s i m i l a r , i
o v e r h e a r i n g c o n v e r s a t i o n s , f e e l i n g s o f p e a c e a n d q u i e t
b e h i n d , m e e t i n g d e a d l o v e d o n e s , w i t n e s s i n g b e i n g s o f
s a d n e s s o n l e a v i n g t h i s n e w d i m e n s i o n . T h i s p a t t e r n o
l o v i n g ; i t f e e l s r e a l t o p a r t i c i p a n t s , w h o d i s t i n g u i s h
l i f e s t y l e c h a n g e s , s u c h a s f e w e r m a t e r i a l c o n c e r n s , h e
l e s s f e a r o f d e a t h , e n h a n c e d a p p r o a c h t o l i f e , a n d i n t
e x p e r i e n c e s a m o n g t h e t e r m i n a l l y i l l o f v i s i o n s t h a t m
b e i n g s , o f a b r i g h t l i g h t , o r o f b e i n g i n a p a r t i c u l a r
â € œ v i s i o n s â € d o n o t r e a d i l y l e n d t h e m s e l v e s t o s c i e n t
f r o m d i s c u s s i n g t h e m w i t h c l i un ni i c oi a ,mn ysw s. h t i iAcc hat e r r e mf e t r os dt eo s ac nr i
o f m y s t i c u n i t y w i t h a n i n f i n i t e p o w e r .

L i f e C y c l e C o n s i d e r a t i o n s a b o u t D e a t h a n d D y
T h e c l i n i c a l d i v e r s i t y o f d e a t h - r e l a t e d a t t i t u d e s a n d b
f a c t o r s a n d a g e - d e p e n d e n t d i f f e r e n c e s i n c a u s e s o f d e
c h i l d r e n a r e a p t t o d i e f r o m s u d d e n , u n e x p e c t e d c a u s e
a n d n e a r l y 7 5 p e r c e n t o f t h o s e w h o d i e i n l a t e a d o l e s c
s u i c i d e s . W i t h t h e i r c h a r a c t e r i s t i c s o f v i o l e n c e , s u d d
s t r e s s o r s f o r g r i e v i n g s u r v i v o r s . B e r e a v e d p a r e n t s a n d
a n d t r a u m a t i z e d b y t h e i r l o s s e s ; t h e i r g r i e f r e a c t i o n s
d i s r u p t i o n s c a n o c c u r , a n d s u r v i v i n g s i b l i n g s r i s k h a v
c o m p l e t e l y u n n o t i c e d .

C h i l d r e n
C h i l d r e n ' s a t t i t u d e s t o w a r d d e a t h m i r r o r t h e i r a t t i t u d e
e l d e r l y s i m i l a r f e a r s , a n x i e t i e s , b e l i e f s , a n d a t t i t u d e
s p e c i f i c . N o n e w e l c o m e i t w i t h o u t a m b i v a l e n c e , a n d a l
D y i n g c h i l d r e n a r e o f t e n a w a r e o f t h e i r c o n d i t i o n a n d
d y i n g t h a n t h e i r m e d i c a l l y w e l l c o u n t e r p a r t s , e n g e n d e r
p a i n f u l p r o c e d u r e s , a n d t h e d e a t h s o f h o s p i t a l c h u m s .
A t t h e p re s c h o o l , p r e o p e r a t i o n a l s t a g e o f c o g n i t i v e d e
r e v e r s i b le , l i k e d e p a r t u r e o r s l e e p . S e p a r a t i o n f r o m t
f e a r s u r fa c e s a s a n i n c r e a s e i n n i g h t m a r e s , m o r e a g g r
d i r e c t d is c o u r s e . T e r m i n a l l y i l l c h i l d r e n m a y a s s u m e r
m a y b e u n a b l e t o r e l a t e t h e t r e a t m e n t t o t h e i l l n e s s ,
r e j e c t i o n . T h e y n e e d r e a s s u r a n c e t h a t t h e y a r e l o v e d ,
n o t b e a b a n d o n e d .
S c h o o l - a g e c h i l d r e n m a n i f e s t c o n c r e t e - o p e r a t i o n a l t h i n
a s s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s t o o l d p e o p l e , n o t t o t h e m .
v i o l e n c e a n d a g g r e s s i o n , o f t e n d o m i n a t e d b y t h e m e s o f
i l l n e s s a n d d e a t h i f e n c o u r a g e d t o d o s o ; h o w e v e r , i f
p a r t i c i p a t e l e s s f u l l y i n t h e i r c a r e . F a c i l i t a t i n g o p e n
p r o g n o s t i c c h a n g e s , c a n b e v e r y h e l p f u l . I n a d d i t i o n ,
T e a c h e r s s h o u l d b e i n f o r m e d a n d u p d a t e d . C l a s s m a t e s
s i t u a t i o n a n d r e s p o n d a p p r o p r i a t e l y .

A d o l e s c e n t s
C a p a b l e o f f o r m a l c o g n i t i v e o p
e r a t i o n s , a d o l e s c e n t s u n
t h e i r o w n d e a t h i s p o s s i b l e . T
h e m a j o r f e a r s o f d y i n g
i m p e r f e c t , a n d b e i n g d i f f e r e n t
. C o n c e r n s a b o u t b o d y i m
t o c o n t i n u i n g t r e a t m e n t . A l t e r
n a t i n g e m o t i o n s o f d e s p a
P . 6 4
b i t t e r n e s s , n u m b n e s s , t e r r o r , a n d j o y a r e c o m m o n . T h e
e q u a t e p a r e n t a l s u p p o r t w i t h l o s s o f i n d e p e n d e n c e o r m
g e s t u r e s . T e e n a g e r s m u s t b e i n c l u d e d i n a l l d e c i s i o n - m
c o u r a g e , g r a c e , a n d d i g n i t y i n f a c i n g d e a t h .

A d u l t s
S o m e o f t h e m o s t o f t e n e x p r e s s e d f e a r s o f a d u l t p a t i e
f r e q u e n c y , i n c l u d e f e a r s o f ( 1 ) s e p a r a t i o n f r o m l o v e d
c o n t r o l ; ( 4 ) w h a t w i l l h a p p e n t o d e p e n d e n t s ; ( 5 ) p a i n
o r r e s p o n s i b i l i t i e s ; ( 7 ) d y i n g ; ( 8 ) b e i n g d e a d ; ( 9 ) t h e
a f t e r l i f e . P r o b l e m s i n c o m m u n i c a t i o n a r i s e o u t o f t r e p
e n v i r o n m e n t s o f t r u s t a n d s a f e t y i n w h i c h p e o p l e c a n b
L a t e - a g e a d u l t s o f t e n a c c e p t t h a t t h e i r t i m e h a s c o m e
p r o l o n g e d v e g e t a t i v e s t a t e s ; i s o l a t i o n ; a n d l o s s o f c o
a n d , s o m e t i m e s , w e l c o m e i t . I n t h e i r 7 0 s a n d b e y o n d ,
h a d s e v e r a l c l o s e c a l l s : t h e i r p a r e n t s h a v e d i e d a n d t
n o t b e h a p p y t o d i e , t h e y c a n b e r e c o n c i l e d t o i t .
A c c o r d i n g t o E r i k E r i k s o n , t h e e i g h t h a n d f i n a l s t a g e
e l d e r l y e n t e r t h e l a s t p h a s e o f t h e i r l i v e s , t h e y r e f l e
r e l a t i v e l y s u c c e s s f u l , a n d h a v e a d a p t e d t o t h e t r i u m p h
a n d o n l y a f e w r e g r e t s . I n t e g r i t y o f t h e s e l f a l l o w s p e
h e l p l e s s l y . I f e l d e r l y i n d i v i d u a l s l o o k b a c k o n l i f e a s
f e e l a s e n s e o f b i t t e r d e s p a i r , a p r e o c c u p a t i o n w i t h w
f e a r s o m e b e c a u s e i t s y m b o l i z e s e m p t i n e s s a n d f a i l u r e .

M a n a g e m e n t
C a r i n g f o r a d y i n g p a t i e n t i s h i g h l y i n d i v i d u a l . C a r e t a
c o n n e c t w i t h s u f f e r i n g p a t i e n t s a n d b e r e a v e d l o v e d o n e
r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a p a t i e n t a n d h e a l t h p r o v i d e r h a s
c o n s t i t u t i o n , l i f e e x p e r i e n c e , a g e , s t a g e o f l i f e , r e s o
h e a l t h p r o v i d e r s c a r i n g f o r d y i n g p a t i e n t s . E n d - o f - l i f e
d i s c u Cs sh ea dp . t ie nr 5 7

B e r e a v e m e n t , G r i e f , a n d M o u r n i n g
B e r e a v e m e n t , g r i e f , a n d m o u r n i n g a r e t e r m s t h a t a p p l y
l o s s . G r i e f i s t h e s u b j e c t i v e f e e l i n g p r e c i p i t a t e d b y t
a l t h o u g h , i n t h e s t r i c t e s t s e n s e , m o u r n i n g i s t h e p r o c
p o s t b e r e a v e m e n t b e h a v i o r a n d p r a c t i c e s . B e r e a v e m e n t l
r e f e r s t o b e i n g i n t h e s t a t e o f m o u r n i n g . R e g a r d l e s s o
a n d b e r e a v e m e n t h a v e s u f f i c i e n t s i m i l a r i t i e s t o w a r r a n
a n e x p e c t Fe id g ur er ess ou2l m.u m
6t -ia 2or ni z. e s o n e c o n c e p t o f s o m e r e c o g n i
p h a s e s o f u n c o m p l i c a t e d g r i e f .

N o r m a l B e r e a v e m e n t R e a c t i o n s
T h e f i r s t r pe rs otp t,o e n si ss e f to ol l ol ow se sd ,s eb ay r cab he li hon ang vg i eo r r . p eA rs i oh do po ef t o r e
a t t a c h m e n t b o n d d i m i n i s dh e s p, a a dnsi eder t a ar cc hbh m ei nfe ogn r t eb e bh ea r v ei ao vr es d g ii nv de i
r e o r g ta hn ei m
z es e l v e s a r o u n d t h e r e c o g n i t i o n t h a t t h e l o s t p
a c c e p t t h e r e a l i t y o f t h e d e a t h , t h e y a l s o f i n d p s y c h o
p e r s o n v e r y m u c h a l i v e . G r i e f w o r k a l l o w s t h e s u r v i v o r
e n d u r i n g t i e s .

D u r a t i o n o f G r i e f
M o s t s o c i e t i e s m a n d a t e m o d e s o f b e r e a v e m e n t a n d t i m e
r e t u r n t o w o r k o r s c h o o l i n a f e w w e e k s , t o e s t a b l i s h
r e l a t i o n s h i p s w i t h i n 6 m o n t h s t o 1 y e a r . A m p l e e v i d e n c
p r e s c r i b e d i n t e r v a l ; c e r t a i n a s p e c t s p e r s i s t i n d e f i n i t e
T h e m o s t l a s t i n g m a n i f e s t a t i o n o f g r i e f , e s p e c i a l l y a f
d e a t h o f a s p o u s e , l o n e l i n e s s m a y , f o r s o m e , b e a d a i
g r i e f o c c u r i n t e r m i t t e n t l y . F o r e x a m p l e , a m a n w h o h a s
h e a r s h e r n a m e o r s e e s h e r p i c t u r e o n t h e n i g h t s t a n d .
d i s s i p a t i n g w i t h i n m i n u t e s , a n d b e c o m e t i n g e d w i t h p o
l i f e t i m e . T h u s , m o s t g r i e f d o e s n o t f u l l y r e s o l v e o r p e
s u b m e r g e d o n l y t o r e e m e r g e i n r e s p o n s e t o c e r t a i n t r i

A n t i c i p a t o r y G r i e f
I na n t i c i p , a t g o r r i ye f g rr ie ea f c t i o n s a r e b r o u g h t o n b y t h e s l o w d y
r i s k a c t i v i t y . A l t h o u g h a n t i c i p a t o r y g r i e f m a y s o f t e n t
a n d w i t h d r a w a l , w h i l e n o t n e c e s s a r i l y m i t i g a t i n g l a t e r
P . 6 5
t h i s p e r i o d m a y h e i g h t e n t h e a c t u a l s e n s e o f l o s s , e v e

F I G U R EP h2 a. s6 e- 2s o f u n c o m p l Bi cr oa w
t en d J gT r, i eS f o . u d( eR m
e pi rr ei n At e. d N fo rr om ma
J A M 1A 9 8 3 ;, 2 w
5 0i t: h3 7 p8 e r m i s s i o n . )

A n n i v e r s a r y R e a c t i o n s
W h e n t h e t r i g g e r f o r a n a c u t e g r i e f r e a c t i o n i s a s p e c
a na n n i v e r s . a rI yt ri es a nc ot it o un n u s u a l f o r a n n i v e r s a r y r e a c t i o n s
i n s o m e c a s e s , w h e n t h e b e r e a v e d i n d i v i d u a l b e c o m e s t
a n n i v e r s a r y r e a c t i o n s t e n d t o b e c o m e r e l a t i v e l y m i l d a
o r i g i n a l g r i e f a n d p r e v a i l f o r h o u r s o r d a y s .

M o u r n i n g
F r o m e a r l i e s t h i s t o r y , e v e r y c u l t u r e r e c o r d s i t s o w n b
p a t t e r n s i n c l u d e r i t u a l s f o r m o u r n i n g ( e . g . , w a k e s o r
a n d f o r p e r i o d i c o f f i c i a l r e m e m b r a n c e s . T h e f u n e r a l i s
A m e r i c a . T h e f u n e r a l a n d b u r i a l s e r v i c e a c k n o w l e d g e t
g a r n e r s u p p o r t f o r t h e b e r e a v e d , e n c o u r a g i n g t r i b u t e t
s o r r o w . I f c r e m a t i o n r e p l a c e s b u r i a l , c e r e m o n i e s a s s o c
V i s i t s , p r a y e r s , a n d o t h e r c e r e m o n i e s a l l o w f o r c o n t i n
e x p r e s s i o n , a n d c o n c l u d i n g u n f i n i s h e d b u s i n e s s w i t h t
a n d m e a n i n g , p r o t e c t t h e s u r v i v o r s f r o m i s o l a t i o n a n d
b i r t h d a y s , a n d a n n i v e r s a r i e s s e r v e t o r e m i n d t h e l i v i n
e x p e r i e n c e ; o v e r t i m e , t h e s e a n n i v e r s a r y g r i e v i n g s b e c
B e r e a v e m e n t
B e c a u s e b e r e a v e m e n t o f t e n e v o k e s d e p r e s s i v e s y m p t o m s
m a j o r d e p r eT as bs li ev) e. 2 Ad. 6ci s-c 2oo rr dd ei nr g ( t o D S M - I V - T R , i f t h e s y m p t
w i t h i n 2 m o n t h s o f t h e l o s s o f a l o v e d o n e a n d d o n o t
r e s u l t f r o m b e r e a v e m e n t , u n l e s s t h e y a r e a s s o c i a t e d w
w i t h w o r t h l e s s n e s s , s u i c i d a l i d e a t i o n , p s y c h o t i c s y m p

C o m p l i c a t e d B e r e a v e m e n t
C o m p l i c a t e d b e r e a v e m e n t h a s a ab n co, oar ntm yf au,p ldsi i ci sna t g,l om roa t r,etbr drai ady u , m
o fa t t i ec r m
P . 6 6
a n u d n r e ,s o t l ov e nd a m e a f e w t y p e s . T h r e e p a t t e r n s o f c o m p l i c
i d e n t i f i e d â € ” c h r o n i c , h y p e r t r o p h i c , a n d d e l a y e d g r i e f .

T a b l e 2 . 6 - 2 D i f f e r e n t i a t i n g t h e D e p r e s s i v e
B e r e a v e m e n t f r o m M a j o r D e p r e s s i o

B e r e a v e m e n t M a j o r D e p r e s s i v e D i

S y m p t o m s m a y m e e t s y n d r o m a l c A r ni yt e sr iy am pf to or m ms a aj os r d de ef ip n
s u r v i v o r r a r e l y h a s m o r b i d f e e l Di nS gM s- I oV f- T gR u i l t a n d w o r t
i d e a t i o n , o r p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n .

C o n s i d e r s s e l f b e r e a v e d M a y c o n s i d e r s e l f w e a
b a d

D y s p h o r i a o f t e n t r i g g e r e d b y t hD o y u s g p h h t os r i oa r or f e t me in n da eu rt so n o
i n d e p e n d e n t o f t h o u g h
r e m i n d e r s o f t h e d e c e

O n s e t i s w i t h i n t h e f i r s t 2 m o s O no sf e bt e ar et a av ne ym e t ni tm . e

D u r a t i o n o f d e p r e s s i v e s y m p t o m Ds e pi sr e ls es si so n t ho af tn e 2n bm eo cs o.
c h r o n i c , i n t e r m i t t e n t ,

F u n c t i o n a l i m p a i r m e n t i s t r a n s iC el ni nt i ac na dl l ym i sl id g n i f i c a n t
i m p a i r m e n t

N o f a m i l y o r p e r s o n a l h i s t o r y oF f a m
m ia l j yo r a nd de /p or re s p s e i r o s n o . n a
m a j o r d e p r e s s i o n .

C h r o n i c G r i e f
T h e m o s t c o m m o n t y p e o f c o m p l i c a t e d g r i e f i s c h r o n i c
C h r o n i c g r i e f i s m o s t l i k e l y t o o c c u r w h e n t h e r e l a t i o
c l o s e , a m b i v a l e n t , o r d e p e n d e n t o r w h e n s o c i a l s u p p o r
s o r r o w o v e r t h e e x t e n d e d p e r i o d o f t i m e n e e d e d f o r m o

H y p e r t r o p h i c G r i e f
M o s t o f t e n s e e n a f t e r a s u d d e n a n d u n e x p e c t e d d e a t h ,
g r i e f . C u s t o m a r y c o p i n g s t r a t e g i e s a r e i n e f f e c t u a l t o
i s e x p e r i e n c i n g a h y p e r t r o p h i c g r i e f r e a c t i o n , d i s r u p t
a l o n g - t e r m c o u r s e , a l b e i t o n e a t t e n u a t e d o v e r t i m e .

D e l a y e d G r i e f
A b s e n t o r i n h i b i t e d g r i e f w h e n o n e n o r m a l l y e x p e c t s t o
d e l a y e d g r i e f . T h i s p a t t e r n i s m a r k e d b y p r o l o n g e d d e n

T r a u m a t i c B e r e a v e m e n t
T r a u m a t i c b e r e a v e m e n t r e f e r s t o g r i e f t h a t i s b o t h c h r
i n t e n s e p a n g s o f g r i e f w i t h p e r s i s t e n t y e a r n i n g , p i n i n
d e a t h ; a n d a d i s t r e s s i n g a d m i x t u r e o f a v o i d a n c e a n d p
b l o c k e d o r e x c e s s i v e l y s a d , o r t h e y a r e e x p e r i e n c e d i n
h i s t o r y o f p s y c h i a t r i c i l l n e s s a p p e a r s t o b e c o m m o n i n
t h e d e c e a s e d .

M e d i c a l o r P s y c h i a t r i c I l l n e s s e s A s s o c i a t e d w
M e d i c a l c o m p l i c a t i o n s i n c l u d e e x a c e r b a t i o n s o f e x i s t i n
m o r e t r i p s t o t h e d o c t o r ; a n d a n i n c r e a s e d m o r t a l i t y r
i m m e d i a t e l y a f t e r b e r e a v e m e n t , p a r t i c u l a r l y f r o m i s c h e
f o r m e n y o u n g e r t h a n 6 5 y e a r s . H i g h e r m o r t a l i t y r a t e s
r e l a t i v e r i s k o f d e a t h b y s u i c i d e , a c c i d e n t , c a r d i o v a s
r i s k o f d e a t h f r o m c i r r h o s i s a n d s u i c i d e m a y i n c r e a s e .
c o m p r o m i s i n g b e h a v i o r s , s u c h a s i n c r e a s e d a l c o h o l c o n
m e d i c a t i o n s .
P s y c h i a t r i c c o m p l i c a t i o n s o f b e r e a v e m e n t i n c l u d e i n c r
a n d a p o s t t r a u m a t i c s t r e s s â € “ l i k e s y n d r o m e ; i n c r e a s e d
s u i c i d e . B e c a u s e o f t h e i r p s y c h o s o c i a l , e m o t i o n a l , a n
t o p s y c h o p a t h o l o g y .

B e r e a v e m e n t a n d D e p r e s s i o n
A l t h o u g h s y m p t o m s o v e r l a p , g r i e f c a n b e d i s t i n g u i s h e d
i n t e n s e s a d n e s s , b u t o n l y a f e w m e e t D S M - I V - T R c r i t e r
w h i c h p o s i t i v e e m o t i o n s t a k e t h e i r p l a c e b e s i d e t h e n e
e m o t i o n a l i n t e n s i t y g r a d u a l l y l e s s e n s a n d p o s i t i v e , c o
g r i e f a r e s t i m u l u s b o u n d , r e l a t e d t o i n t e r n a l a n d e x t e
m o r e p e r v a s i v e a n d c h a r a c t e r i z e d b y m u c h d i f f i c u l t y e x
s t a t e w i t h i n d i v i d u a l v a r i a b i l i t y , i n w h i c h c o g n i t i v e a
h o l d t h e d e c e a s e d i n a c o m f o r t a b l e p l a c e i n m e m o r y a n
e p i s o d e i s c o m p r i s e d o f a r e c o g n i z a b l e a n d s t a b l e c l u
l o w m o o d . M a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e t e n d s t o b e p e r s i s
p a t h o l o g i c a l p s y c h o n e u r o i m m u n o l o g i c a l f u n c t i o n , a n d o

B e r e a v e m e n t a n d P o s t t r a u m a t i c S t r e s s D i s o r d e r
U n n a t u r a l a n d v i o l e n t d e a t h s , s u c h a s h o m i c i d e , s u i c i d
p r e c i p i t a t e
P . 6 7
P T S D i n s u r v i v i n g l o v e d o n e s t h a n a r e n a t u r a l d e a t h s .
( i . e . , t h e c h o i c e o f d e a t h o v e r l i f e , a s i n t h e c a s e o f
d i s t r e s s m a r k e d b y f e a r , h o r r o r , v u l n e r a b i l i t y , a n d d i s
s y m p t o m s , p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e d e c e a s e d a n d t h e c i r
a r e m o r e i n t e n s e a n d m o r e p r o l o n g e d t h a n t h e y a r e u n d
o t h e r c o m p l i c a t i o n s . A l t h o u g h t r e a t m e n t s t u d i e s i n s u r
t h a t i n i t i a l a t t e n t i o n s h o u l d b e f o c u s e d o n t r a u m a t i c
p s y c h o t h e r a p y , a n d t h a t s e l f - h e l p s u p p o r t g r o u p s c a n

T a b l e 2 . 6 - 3 P h a s e s o f G r i e f

S h o c k a n d d e n i a l ( m i n u t e s , d a y s , w e e k s )
D i s b e l i e f a n d n u m b n e s s
S e a r c h i n g b e h a v i o r s : p i n i n g , y e a r n i n g , a n d p r o t e s
A c u t e a n g u i s h ( w e e k s , m o n t h s )
W a v e s o f s o m a t i c d i s t r e s s
W i t h d r a w a l
P r e o c c u p a t i o n
A n g e r
G u i l t
L o s t p a t t e r n s o f c o n d u c t
R e s t l e s s a n d a g i t a t e d
A i m l e s s a n d a m o t i v a t i o n a l
I d e n t i f i c a t i o n w i t h t h e b e r e a v e d
R e s o l u t i o n ( m o n t h s , y e a r s )
H a v e g r i e v e d
R e t u r n t o w o r k
R e s u m e o l d r o l e s
A c q u i r e n e w r o l e s
 R e e x p e r i e n c e p l e a s u r e
S e e k c o m p a n i o n s h i p a n d l o v e o f o t h e r s

B i o l o g i c a l P e r s p e c t i v e s
G r i e f i s b o t h a p h y s i o l o g i c a l a n d a n e m o t i o n a l r e s p o n s
s u f f e r d i s r u p t i o n o f b i o l o g i c a l r h y t h m s . G r i e f i s a l s o
p r o l i f e r a t i o n a n d i m p a i r e d f u n c t i o n i n g o f n a t u r a l k i l l e
b e e n e s t a b l i s h e d , b u t t h e m o r t a l i t y r a t e f o r w i d o w s a n
g e n e r a l p o p u l a t i o n . W i d o w e r s a p p e a r t o b e a t r i s k l o n g

P h e n o m e n o l o g y o f G r i e f
B e r e a v e m e n t r e a c t i o n s i n c l u d e i n t e n s e f e e l i n g s t a t e s ,
i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s , b i o p s y c h o s o c i a l f u n c t i o n i
M a n i f e s t a t i o n s o f g r i e f r e f l e c t t h e i n d i v i d u a l ' s p e r s o n
s i g n i f i c a n c e o f t h e l o s s ; t h e n a t u r e o f t h e b e r e a v e d ' s
i n t e r c u r r e n t l i f e e v e n t s ; h e a l t h ; a n d o t h e r r e s o u r c e s .
h a v e p r o p o s e d g r i e v i n g p r o c e s s m o d e l s , w h i c h i n c l u d e
d i s b e l i e f , a n d d e n i a l ; ( 2 ) a n i n t e r m e d i a t e p e r i o d o f a c
r e s t i t u t i o n a n d r e o r g a n i z a t i o n . A s w i t h K Ã ¼ b l e r - R o s s '
o f g r i e f ; r a t h e r , t h e y a r e g e n e r a l g u i d e l i n e s T da eb s l ce r i b i n
2 . )6 .- 3

L i f e C y c l e P e r s p e c t i v e s a b o u t B e r e a v e m e n t
B e r e a v e m e n t d u r i n g C h i l d h o o d a n d A d o l e s c e n c
A p p r o x i m a t e l y 4 p e r c e n t o f N o r t h A m e r i c a n c h i l d r e n l o
m o s t c o m m o n l y e x p e r i e n c e d b e r e a v e m e n t . G r i e f r e a c t i o
m a y n o t r e s e m b l e a d u l t r e a c t i o n s . C h i l d r e n m a y d i s p l a
l o s s l a t e r . G r i e v i n g c h i l d r e n m a y n o t w i t h d r a w a n d d w e
a c t i v i t i e s . I n d i f f e r e n c e , a n g e r , o r m i s b e h a v i o r m a y b e
S t r o n g f e e l i n g s o f a n g e r a n d f e a r s o f a b a n d o n m e n t o r d
p l a y d e a t h g a m e s a s a w a y o f w o r k i n g o u t t h e i r f e e l i n g
s a f e o p p o r t u n i t i e s t o e x p r e s s t h e i r f e e l i n g s . A l t h o u g h
c h i l d ' s g r i e f o f t e n l a s t s l o n g e r t h a n t h a t o f a n a d u l t .
M o u r n i n g i n c h i l d r e n m a y n e e d t o b e a d d r e s s e d a g a i n a
r e p e a t e d l y , e s p e c i a l l y d u r i n g i m p o r t a n t t i m e s i n t h e i r
o r g i v i n g b i r t h t o t h e i r o w n c h i l d r e n . A c h i l d ' s g r i e f c
e a r l i e r e x p e r i e n c e s w i t h d e a t h , a n d h i s o r h e r r e l a t i o
m e m b e r s ' a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e w i t h o n e a n o t h e r a n d
c h i l d ' s o n g o i n g n e e d f o r c a r e , h i s o r h e r o p p o r t u n i t y
a n d t h e c h i l d ' s s t e a d y r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e r a d u l t s
f r e q u e n t l y f e e l a b a n d o n e d o r r e j e c t e d w h e n a p a r e n t d i
p a r e n t , n o w p e r c e i v e d a s o n e w h o m i g h t a l s o â € œ a b a n d
m i s b e h a v i o r o r b e c a u s e t h e y s a i d o r w i s h e d t h a t t h a t p
C h i l d r e n y o u n g e r t h a n 2 y e a r s m a y s h o w l o s s o f s p e e c h
r e s p o n d w i t h e a t i n g , s l e e p i n g , b o w e l , a n d b l a d d e r d y s
t h e s e f e e l i n g s a r e n o t p e r s i s t e n t a n d t e n d t o a l t e r n a t
b e c o m e p h o b i c o r h y p o c h o n d r i a c a l , w i t h d r a w n , o r p s e u d
P . 6 8
p e r f o r m a n c e a n d p e e r r e l a t i o n s o f t e n s u f f e r . A d o l e s c e n
f r o m b e h a v i o r a l p r o b l e m s , s o m a t i c s y m p t o m s , a n d e r r a t
d e l i n q u e n t , w h e r e a s g i r l s m a y t u r n t o a s e x u a l p a t t e r n
d e p r e s s i o n s a r e c o m m o n a t a l l a g e s . R a t e s o f d e p r e s s i
b e r e a v e d a d u l t s .
B e r e a v e d c h i l d r e n m u s t b e t r e a t e d w i t h r e s p e c t t o t h e i
t h a t t h e d e a t h i s r e a l a n d i r r e v e r s i b l e a n d t h a t t h e y a
q u e s t i o n s s h o u l d b e i n v i t e d a n d a n s w e r e d w i t h s i m p l i c
c o m m e m o r a t e t h e i r l o v e d o n e s ; a t t e n d a n c e a t t h e f u n e r

B e r e a v e m e n t d u r i n g A d u l t h o o d
N o c o n s e n s u s e x i s t s o n w h i c h t y p e o f l o s s i s a s s o c i a t
o f t e n r a n k e d a s t h e m o s t s t r e s s f u l l i f e e v e n t , s o m e h a
c h i l d i s a s p e c i a l s o r r o w , a l i f e l o n g l o s s f o r s u r v i v i n
m e m b e r s . A c h i l d ' s d e a t h i s a l i f e - a l t e r i n g e x p e r i e n c e
m u c h s y s t e m a t i c s t u d y , b u t t h e y a r e g e n e r a l l y c o n s i d e
G r i e f a p p e a r s m o s t i n t e n s e f o r t h e m o t h e r i n l a t e p e r i
a n d o f t e n i s r e e x p e r i e n c e d d u r i n g s u b s e q u e n t p r e g n a n c
t h e d e a t h i s s u d d e n a n d u n e x p e c t e d . P a r e n t s m a y e x p e
m a r i t a l d i f f i c u l t i e s .
T h e s u r v i v i n g f a m i l y m e m b e r s , f r i e n d s , o r l o v e r s o f i n
( A I D S ) a r e u n i q u e l y c h a l l e n g e d . T h e i l l n e s s c a r r i e s w i
g e n e r a l ; i t c a r r i e s w i t h i t c a r e t a k e r s ' f e a r s o f c o n t r a
o f l i f e . A s y m p t o m a t i c i n f e c t i o n m a y p e r m i t t h e i n f e c t e
W h e n a p e r s o n w h o i s h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H
o r a s s o c i a t e d c a n c e r , h o w e v e r , t h e i l l n e s s a g a i n b e c o m
c o m p l e x . O f t e n c a r e t a k e r s , a s w e l l a s H I V - p o s i t i v e p a t
l o v e r s , t h e i r o w n H I V s t a t u s , m u l t i p l e l o s s e s , a n d o t h
l o s t l o v e r s t o A I D S m a y b e m o r e d e p r e s s e d , c o n s i d e r s
o t h e r b e r e a v e d i n d i v i d u a l s .
T h e e l d e r l y f a c e m o r e l o s s e s t h a n i n d i v i d u a l s a t o t h e r
m e m o r i a l t o t h o s e w h o h a v e d i e d . F o r h i g h l y i m p a i r e d
w a s t h e i r s o l e s o u r c e o f c o m p a n i o n s h i p , b e r e a v e m e n t r

G r i e f T h e r a p y
P e r s o n s i n n o r m a l g r i e f s e l d o m s e e k p s y c h i a t r i c h e l p
A c c o r d i n g l y , a b e r e a v e d p e r s o n s h o u l d n o t r o u t i n e l y s e
t o t h e l o s s i s n o t e d . F o r e x a m p l e , u n d e r u s u a l c i r c u m
s o m e o n e s e r i o u s l y c o n t e m p l a t e s s u i c i d e , p s y c h i a t r i c i
W h e n p r o f e s s i o n a l a s s i s t a n c e i s s o u g h t , i t u s u a l l y i n v
m i l d s e d a t i v e t o i n d u c e s l e e p m a y b e u s e f u l i n s o m e s
r a r e l y i n d i c a t e d i n n o r m a l g r i e f . B e r e a v e d p e r s o n s m a y
s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n t o o c c u r . N a r c o t i z i n g p a t i e n t s w
a f a v o r a b l e o u t c o m e .
B e c a u s e g r i e f r e a c t i o n s c a n d e v e l o p i n t o a d e p r e s s i v e
t h o s e b e r e a v e d a r e o f t e n v a l u a b l e . G r i e f t h e r a p y i s a n
p e r s o n s a r e e n c o u r a g e d t o t a l k a b o u t f e e l i n g s o f l o s s
d i f f i c u l t y r e c o g n i z i n g a n d e x p r e s s i n g a n g r y o r a m b i v a l
t h a t t h e s e f e e l i n g s a r e n o r m a l .
G r i e f t h e r a p y n e e d n o t b e c o n d u c t e d o n l y o n a o n e - t o -
h a v e g r e a t v a l u e i n c e r t a i n c a s e s . A b o u t 3 0 p e r c e n t o f
w i t h d r a w f r o m s o c i a l l i f e , a n d t h u s e x p e r i e n c e f e e l i n g
s o c i a l c o n t a c t s , a n d e m o t i o n a l s u p p o r t ; t h e y e v e n t u a l l
B e r e a v e m e n t c a r e a n d g r i e f t h e r a p y h a v e b e e n m o s t e f f
s t e m s , i n p a r t , f r o m t h e c o n t r a c t i o n o f t h e f a m i l y u n i
n e e d e d e m o t i o n a l s u p p o r t a n d g u i d a n c e d u r i n g t h e m o u r

R e f e r e n c e s
B e a l e E A , B a i l e W F , A a r o n J . S i l e n c e i sJ nC ol ti .n g O
o ln dc eo nl : C
2 0 0 5 ; 2 3 ( 1 5 ) : 3 6 2 9 â € “ 3 6 3 1 .

C a r t e r J H . D e a t h a n d d y i n g a m o n g A f r i Jc a Nn e- rA vm. eM r e i nc t a nD s i : s
2 0 0 3 ; 2 9 0 : 8 2 0 .

C a r t e r P A . B e r e a v e d c a r e g i v e r s ' d e s c r i p t O
i on nc so l o N
f usr l se e p
F o r. u m
2 0 0 5 ; 3 2 ( 4 ) : 7 4 1 .

F i e l d N P , G a o B , P a d e r n a L . C o n t i n u i n g bD o e n a d t sh . i Sn t ub de i r ee s
2 0 0 5 ; 2 9 ( 4 ) : 2 7 7 â € “ 2 9 9 .

F r e u d S . M o u r n i Sn tg a na dn ad r dm e El da in t c i ho on l i oa f . t I hn e: C o m p .l e t e P s y c
L o n d o n : H o g a r t h P r e s s ; 1 9 5 3 .

G u n d e l H , O ' C o n n o r M F , L i t t r e l l L , F o r t A Cm , J L aP n. s ey c Rh Di .a t Fr
2 0 0 3 ; 1 6 0 : 1 9 4 6 .

H a y s Cl iu pl t Bu .r a l C h a n g e s i n A t t i t u d. e Ns e w
t o w
Y ao rr dk : D Se pa rt ih n, g D
e ry i Pn
C o m p a n y I n c . , 2 0 0 5 .
J o r d a n J R , N e i m e y e r RD Ae .a t Dh o. eS 2st 0u g0d r3i ie; e2s f 7 : c o7 u6 n5 s. e l i n g w o r k ?

K l e e s pL i i ef se Pa Kn .d D e a t h D e c i s i o n s : P s y c h o l . o gW i ac sa hl i na gn td o nE ,t h
D C : A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n ; 2 0 0 4 .

K i r w i n K M , H a m r i n V . D e c r e a s i n g t h e r i s k o f J c oo mf p l i c a
C h i l d A d o l e s c2 0 P0 s5 y; 1c 8h i( a2 t) r: 6 N2 uâ r€ s“ .7 8 .

P . 6 9

M a t e r s t v e d t L J , C l a r k D , E l l e r s h a w J , F o r d e R , G r a v g a
E u t h a n a s i a a n d p h y s i c i a n a s s i s t e Pd a sl lu i .i ac t2i d0 Me0 e:3 d; A 1 v7 i : e9 w7 . f r o

M o s k o w i t z T J , F o l k m a n J S , A c r e e S M . D o p o s i t i v e p s y c
F i n d i n g f r o m a 3 D- ey ae ta hr . Sl 2ot 0un 0dg 3i et; u2s d7 i: n4 a7 l1 . s t u d y .

R y n e a r s o n E K , B a l k D E . T h eD e s a y t nh e. rS g2t i 0u s 0d m4i e; o2s f8 : t 8r 0a . u m a a n d

S h e a r K , F r a n k E , r .d H oT ru ec ak t m
P eR n, t R oe f y nc oo l md ps l i Cc Fa t 3eJ dA .M g A r i e f : A
2 0 0 5 ; 2 9 3 ( 2 1 ) : 2 6 0 1 â € “ 2 6 0 8 .

S t r o e b e W , S c h u t H , S t r o e b e M S . G r i e f Cw lo i r nk , P sd. yi cs hc ol ol s Ru
2 0 0 5 ; 2 5 ( 4 ) : 3 9 5 â € “ 4 1 4 .

T a t e F B , L o n g o D A . D e a t h a n d d yP i a nl gl i: a It m
i vp el i &
.c a St iu op np so r f t oi rv
2 0 0 5 ; 3 : 2 3 9 â € “ 2 4 3 .

Z i s o o k S , Z i s o o k S A . D e a t h , d y i n g T, h ea n Cd o bm ep rr ee ah ve en ms ei vn et . T
P s y c . h t i 8h ae t d r . y B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ;
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 1 -

3 . 1
Functi onal and Behavi oral Neuroanatomy

T h e h u m a n b r a i n i s t h e o r g a n t h a t i s t h e b a s i s o f w h a t
s e n s o r y , b e h a v i o r a l , a f f e c t i v e , a n d c o g n i t i v e e x p e r i e n
e n v i r o n m e n t a n d i n t e g r a t e s p a s t a n d p r e s e n t .
B y p r o c e s s i n g e x t e r n a s l e ns st io mr yu cl sir ye isa ntt tee om asn n e ui rn ot ne ar nl a i l m rp eu pl rs ee ss e
w o r l d . A s e p a r a t e m a p i Ms o tf o r m se ydn s a t fbeol mre s ep ae cr hs o sn es n st o r ym a mn oi pd ua
a n d t o i n f l u e n c e o t h e r s ' b e h a v i o r t h r o u g h c o m m u n i c a t i
i n t e g r a t e d w i t h i n t e r n a l d ra i s v s e o r cs i , a, tmiweohmni oc urh ni ei i tsn s, t au nr dn ed m
r i ov t ei o
m o t o r u n i t s . A l t h o u g h p s y c h i a t r y i s p r i m a r i l y c o n c e r n e
a n d m o t o r s y s t e m s ' i n f o r m a t i o n p r o c e s s i n g i s e s s e n t i a
p s y c h o p a t h o l o g y .

B r a i n O r g a n i z a t i o n
T h e h u m a n b r a i n c1 1no en ut ar (oi nnn ess r va ep p c r eo l x l i s m) 1a 2ga
t eln ild ay .l a 1pN
c0pe rlu ol r sxo i n ms a tm e o l sy t
c l a s s i c a l ls yo ,mc ao nr s ci es lt l o bf o ad y , w h i c h c do ne nt ad, ir niw ts he i st c h h e a n r ue c l p er uo sc ;
t h a t e x t e n d f r o m t h e c e l l b o d y a an xd , o nr we hc i ec i hv e e xs t i eg nn da sl s f rf or m o
a n d t r a n s m i t s s i g n a l s t o o t h e r n ae xu or no n t ;s e . rt mhC ei o nrn aen l est ch t e i o a n x s o nb s
n e u r o n g e n e r a l l y c o n t a c t t h e d e n d r i t e o r c e l l b o d y o f
a n d i s o n e o f t h e m a j o r m e c h a n i s m s f o r i n t r a n e u r o n a l
T h e r e a r e t h r e e t y p e s o f g l i a l c e l l s , a n d a l t h o u g h t h e
n e u r o n a l f u n c t i o n i n g , t h e y h a v e b e e n i n c r e a s i n g l y a p p r
m o r e d i r e c t l y t o b o t h n o r m a l a n d d i s e a s e a sm t e r n,o t c awy l ht iec cso h n d i
h a v e a n u m b e r o f f u n c t i o n s , i n c l u d i n g n u t r i t i o n o f n e u
b l o o d - b r a oi nl i ob ga or rd i e ei nnr d. rt oTh che ye tc ee sn t r a l S n c e h r wv ao nu i nsn cst eyh lsel t s ep me r ia pn hd e rt ah le
s y s t e m w r a p t h e i r p r o c e s sme y s e l a i rn oe ut nhs dah te na fet auh crs io l n i at la t ae x ot hn es , c ro en
s i g n a l s . T h e t h i mr di c rt, oy gpw leh i i aoc fh gd l e i ra i l v ec de l f l r s o , m t hm ea c r o p h a g e s ,
f o l l o w i n g n e u r o n a l d e a t h .
T h e n e u r o n s a n d g l i a l c e l l s o f t h e b r a i n a r e a r r a n g e d
d i v i d e d t h e h e m Fi si gp .h) e 3 rb. ea1 ss- e1 i dn t oo n 4 d7 i f af re er ae sn c (e s i n c e l l u l a r a
m u l t i p l e l a y e r s o f c e l l s t h a t d i f f e r i n t h e t y p e s o f n e
n e u r o t r a n s m i t t e r s p r e s e n t .

S e n s o r y S y s t e m s
T h e e x t e r n a l w o r l d o f f e r s a n i n f i n i t e a m o u n t o f p o t e n t
i n f o r m a t i o n i n t h e e n v i r o n m e n t , t h e s e n s o r y s y s t e m s m
i n f o r m a t i o n f r o m t h e m a s s o f c o n f o u n d i n g i n p u t b y a p p
s t i m u l i i n t o n e u r a l i m p u l s e s a n d t h e n f i l t e r o u t i r r e l e
s e r v e s a s a b a s i s f o r r e a s o n e d t h o u g h t . F e a t u r e e x t r a c
g o a l w i t h t h e i r h i e r a r c h i c a l o r g a n i z a t i o n s , w h i c h f i r s t
o r g a n s a n d t h e n r e f i n e a n d n a r r o w t h e n e u r a l a c t i v i t y
e l i m i n a t e s i r r e l e v a n t d a t a f r o m h i g h e r r e p r e s e n t a t i o n s
p r o c e s s i n g , n e u r a l i m a g e s a r e t r a n s m i t t e d t o t h e a s s o
d r i v e s .

S o m a t o s e n s o r y S y s t e m
T h s e o m a t o s e n, s ao nr y i ns ty r s i t c e a mt e a r r a y o f p a r a l l e l p o i n t - t o - p o i
t h e f i r s t s e n s o r y s y s t e m t o b e u n d e r s t o o d i n a n a t o m i c
p a i n , t e m p e r a t u r e , v i b r a t i o n , a n d p r o p r i o c e p t i o n ( p o s i
c o n n e c t i o n s i n t h e s o m a t o s e n s o r y s y s t e m e n c o d e s s p a t
s o m a t Fo( it go .p) i . 3c . 1 - 2
P . 7 1
W i t h i n a g i v e n p a t c h o f s k i n , v a r i o u s r e c e p t o r n e r v e t
p r o p e r t i e s o f t h e s k i n ' s m e c h a n o r e c e p t o r s a n d t h e r m o r
i n t h e e n v i r o n m e n t w h i l e t h e y s u p p r e s s s t a t i c i n p u t . N
a l s o d e t e r m i n e s t h e i r s e n s i t i v i t y t o s h a r p o r b l u n t s t i
r e f i n e d a t t h e l e v e l o f t h e p r i m a r y s e n s o r y o r g a n s .
 F I G U R EC y3 t . o1 a- r1 c h i t e c t o n i c r e g i o nA s. L ao tf e tr ha Bel . Msb eur dar ifi aan lc ae sc. uc r o f r a d c i en
( F r Co am r p e nC t oe r r e M T De . x t ,o f 4 tN he ue r da . n aB t a o l mt iy m o r e :, w i i tl hl i ap m
W e rs m &i s sW i i o

T h e r e c e p t o r o r g a n s g e n e r a t e c o d e d n e u r a l i m p u l s e s t h
T h e s e f a r - f l u n g r o u t e s a r e s u s c e p t i b l e t o v a r y i n g s y s t
n u m b n e s s a r e t h e t y p i c a l p r e s e n t i n g s y m p t o m s o f p e r i p
A l l s o m a t o s e n s o r y f i b e r s t o , p r o j
a n d e c t
s y n a p s e i n , t
r e p r e s e n t a t i o n b y p r o j e c t
r s i n g
t o f i b e
t h e s o m a t o s e n s o
p a r i e t a l l o b e . D e s p i t e c o
l e n s i d e r a b
o v e r l a p , s e v e r a l b
a s o m a t o s e n s o r y m o d a l i t y . W i t h Fi ni
g e. , a 3cB. hr1 o-bd1amn ad n ni s a rt eh ae s s 1e ,n
t h e c u l m i n a t i o n o f t h e c a r e f u
m a t o t o p i c l s o s e g r e g a t i o n
t a c t i l e a( sa t g e n r oe) so i ig asn o ds ei fs i n e d b y t h
a b i l i t y e i n
t o r e c o g n i z e
s o m a t o s e n s o r y m o d a l i t i e s â € ” l
t o u c h , i g h t
p r e s s u r e , p a i
P . 7 2
v i b r a t i o n , a n d p r o p r i o c e p t i o n â € ” a r e i n t a c t . T h i s s y n d r
a r e a s i n t h e p o s t e r i o r p a r i e t a l l o b e , a p p e a r s t o r e p r e
w i t h p r e s e r v a t i o n o f t h e m o r e b a s i c l e v e l s o f t h e s o m a
R e c i p r o c a l c o n n e c t i o n s a r e a k e y a n a t o m i c a l f e a t u r e o
d o w n f r o m t h e c o r t e x t o t h e t h a l a m u s a s p r o j e c t u p f r o
r o l e i n f i l t e r i n g s e n s o r y i n p u t . I n n o r m a l s t a t e s , t h e y
s t a t e s , t h e y c a n g e n e r a t e f a l s e s i g n a l s o r i n a p p r o p r i a
p e r c e p t i o n i s t h o u g h t t o u n d e r l i e m a n y p s y c h o s o m a t i c
c o n v e r s i o n d i s o r d e r .
 F I G U R ES o3 m. 1a -t 2o t o p i c o r g a n i z a t i o n o f t h e s o m a t o s e n s o r y
s e g r e g a t e d f r o m t h e o t h e r m o d a l i t i e s , a n d t h e f i b e r s
s o m a t o s e n s o Pr ay r ec Cno atr rt pAe e.x n. t e( Fr 'r so m H, u 9m t a hn eN d e . u rB aa nl at ti mo mo ry e : W i l l
1 9 9 6, : 3w 6i t9 h p e r m i s s i o n . )

T h e p r e n a t a l d e v e l o p m e n t o f t h e s t r i c t p o i n t - t o - p o i n t
o f a c t i v e s t u d y . P a t t e r n s o f s e n s o r y i n n e r v a t i o n r e s u l
a n d p r u n i n g o f e x u b e r a n t s y n a p t o g e n e s i s o n t h e b a s i s
f r o m
P . 7 3
a g e n e t i c a l l y d e t e r m i n e d m o l e c u l a r m a p , i n w h i c h t h e
c h e m i c a l c u e s , a g a i n s t c o n t r i b u t i o n s f r o m t h e m o d e l i n
a c t i v i t y . T h u m b n a i l c a l c u l a t i o n s s u g g e s t t h a t t h e 3 0 , 0
c o m p l e t e l y t h e p o s i t i o n o f a l l t h e t r i l l i o n s o f s y n a p s e
s t e e r g r o w i n g f i b e r s t o w a r d t h e g e n e r a l t a r g e t , a n d t h
m e c h a n i s m s . R e c e n t d a t a s u g g e s t t h a t w e l l - e s t a b l i s h e d
r e m o d e l e d a s a r e s u l t o f a r e o r i e n t a t i o n o f c o o r d i n a t e
c o r t e x , f o r i n s t a n c e , i n s t r o k e .
 F I G U R ES o3 m. 1a -t 3o p i c m a p o f t h eB eh au r m aM nF , p rC eo cn eo nr ts r aB l W g, y Pr ua sr a. d (
N e u r o s c i e n c e : BE ax l p t l i omr oi rn eg : t W
h ei l lB ,i r a awmi i snt .h & p We ri lm k i i s n s s i ; o n1 . 9) 9 6 : 3 8

D e v e l o p m e n t o f t h e S o m a t o s e n s o r y S y s t e m
A s t r i c t s o m a t o t o p i c r e p r e s e n t a t i o n e x i s t s a t e a c h l e v
a x o n s t o c o n n e c t t o d i s t a n t b r a i n r e g i o n s ; a f t e r a r r i v i
p r e s e r v e t h e s o m a t o t o p i c o r g a n i z a t i o n . A c l a s s i c e x p e
o f a m o u s e ' s w h i s k e r s i n t h e s o m a t o s e n s o r y c o r t e x . T h
c o l u m n s , e a c h o f w h i c h c o r r e s p o n d s t o o n e w h i s k e r . W h
c o r t e x b a r r e l s a p p e a r . E a c h b a r r e l i s e x p a n d e d i n a r e a
s o m a t o s e n s o r y c o r t e x a s i t d o e s i n n o r m a l a n i m a l s . T h
c a n f o r m i n r e s p o n s e t o p e r i p h e r a l i n p u t a n d t h a t d i f f
c o n n e c t i v i t y . A l t h o u g h t h e m e c h a n i s m s b y w h i c h p e r i p h
m o d e l p a r a d i g m s a r e b e g i n n i n g t o y i e l d c l u e s . F o r e x a
h a s e x t r e m e l y h i g h c o r t i c a l l e v e l s o f s e r o t o n i n , b a r r e
i m p l i c a t e s s e r o t o n i n i n t h e m e c h a n i s m o f b a r r e l f i e l d
I n a d u l t s , t h e c l a s s i c m a p p i n g s t u d i e s o f W i l d e r P e n f i
r e p r e s e n t a t i o n o f t h e b o d y s u r f a c e . M o r e r e c e n t e x p e r
h o w e v e r , h a s p r o m o t e d a m o r e p l a s t i c c o n c e p t i o n t h a n
i n d i v i d u a l s , y e t d r a m a t i c s h i f t s i n t h e m a p c a n o c c u r
a b l a t e s a s i g n i f i c a n t f r a c t i o n o f t h e s o m a t o s e n s o r y h o
p r o p o r t i o n a t e l y t o f i l l t h e r e m a i n i n g i n t a c t c o r t e x .
M o r e o v e r , t h e c o r t i c a l m a p c a n b e r e a r r a n g e d s o l e l y i n
f i n g e r s . T h e s o m a t o t o p i c r e p r e s e n t a t i o n o f t h e p r o x i m a
m a p , p r e s u m a b l y b e c a u s e b o t h s e g m e n t s c o n t a c t s u r f a c
d i s t a l s e g m e n t s o f a l l f i n g e r s a r e s i m u l t a n e o u s l y s t i m
s e p a r a t e d , t h e c o r t i c a l m a p g r a d u a l l y s h i f t s 9 0 d e g r e e
c o r t i c a l r e p r e s e n t a t i o n o f t h e
P . 7 4
p r o x i m a l s e g m e n t o f e a c h f i n g e r i s n o l o n g e r c o n t i g u o u
T h e s e d a t a s u p p o r t t h e n o t i o n t h a t t h e i n t e r n a l r e p r e s
b e c o n t i n u o u s l y m o d i f i e d a t t h e l e v e l o f s y n a p t i c c o n n
r e p r e s e n t a t i o n a l s o t e n d s t o s h i f t t o f i t e n t i r e l y i n t o
 F I G U R ED r 3 a . w1 i - n4 g o f t h e d o r s a l s u r f a c e o f t h e h u m a n b r a
p r e f e r e n t i a l l y l o c a l i z e d t o o n e h e m i s p h e r e . T h e i n t a c
o f p a t i e n t s w i t h c o m m i s s u r o t o m i e s ) s u g g e s t , t h e d e g r
b r a i n i t i s r a r e t h a t o n e h e m i s p h e r e c a n m e d i a t e a f u
( F r Fo umc h s A F , P h i l l i p s J O . A sT se ox ct ib ao t o i ko n, o f c2 o1P rs htt ye sxe i .d o . lI onV g: o y l P. a 1t
P h i l a d e l p h i a :, W w B i tS ha up ne dr em r i s s ; s i 1 o 9 n 8 . 9)

T h e s e r e s u l t s a l s o s u p p o r t t h e n o t i o n t h a t c o r t i c a l r e
r a t h e r t h a n s p a t i a l l y f i x e d : T h e p a t t e r n o f a c t i v i t y , r
s y s t e m s , t h i s p l a s t i c i t y o f c o r t i c a l r e p r e s e n t a t i o n a l l
l e a r Fn i i gn ug r. ed e3 p. i 1 c - t 4 s l o c a l i z e d f u n c t i o n a l a r e a s o f t h e b r a

V i s u a l S y s t e m
V i s u a l i m a g e s a r e t r a n s d u c e d i n t o n e u r a l a c t i v i t y w i t h
r e s p o n d t o i n c r e a s i n g l y c o m p l e x f e a t u r e s , f r o m t h e e y
e x t r a c t i o n i s b e s t u n d e r s t o o d i n f i n e s t d e t a i l i n t h e v
v i s u a l p a t h w a y h a s p r o d u c e d t w o m a i n p a r a d i g m s f o r a l
t o t h e s o m a t o s e n s o r y s y s t e m , w e i g h s t h e c o n t r i b u t i o n s
f o r m a t i o n o f t h e f i n a l s y n a p t i c a r r a n g e m e n t . T r a n s p l a n
c o n n e c t i v i t y e v e n w h e n t h e e y e w a s s u r g i c a l l y i n v e r t e d
p a t t e r n f o r m a t i o n . T h e c r u c i a l r o l e o f e a r l y v i s u a l e x p
o t h e r h a n d , c r y s t a l l i z e d t h e h y p o t h e s i s o f a c t i v i t y - d e
r e s u l t o f b o t h f a c t o r s .
T h e s e c o n d m a i n p a r a d i g m , m o s t c l e a r l y r e v e a l e d i n t h
e x c l u s i v e l y t o e x t r e m e l y s p e c i f i c s t i m u l i . R e c e n t w o r k
r e s p o n d o n l y t o f a c e s v i e w e d a t a s p e c i f i c a n g l e . A n i
n e u r a l n e t w o r k s a n d m a y n o t b e l i m i t e d t o a s i n g l e n e
e x t r a c t i o n i s o f c r i t i c a l i m p o r t a n c e i n d e f i n i n g t h e b o
s y s t e m h a s t h i s s i g n i f i c a n t q u e s t i o n b e e n p o s e d e x p e r
P . 7 5
 F I G U R EV i 3 s . u1 a- l 5 a s s o c i a t i o n a r e a s . A t t h e f a r l e f t p o l e
s p r e a d b o t h t u op pt eh re s p )ha,ar di we hdt i a c al hr le toarb ae c k( s w h e r e t h e i m a g e i
l o bl oe w (e r s h) ,a d we hd i c a hr e da e t e r m i n eF s i l wl yN h ea Cut Mr to. hb ee h i am v a iNgo i erw a oi l ts ,.A nC( aFOt r: oo m
U n i v e r s i t y P r e, s w s i to hf pC eo rl m
o ri as ds oi o; n 1. 9) 9 5

I n t h e p r i m a r y v i s u a l c o r t e x , c o l u m n s o f c e l l s r e s p o n d
v i s u a l c o r t e x p r o j e c t t o t h e s e c o n d a r y v i s u a l c o r t e x ,
a n g l e s . I n t u r n , t h e s e c e l l s p r o j e c t t o t w o a s s o c i a t i o
a w a r e n e s s oF f i gi .m) .a3 g. Te1 hs- e5 f io nr fme s r i (o r t e m p o r a l l o b e d e t e c t s t h
w h aq t u e s t i o n s ; t h e p o s t e r i o r p a r i e t a lw hl eo qrb uee e st tr ia oc nk ss . t Th he e l po
p a r i e t a l l o b e c o n t a i n s d i s t i n c t s e t s o f n e u r o n s t h a t s
r e a c h f o r a p a r t i c u l a r o b j e c t . I n t h e i n f e r i o r t e m p o r a l
R e s p o n s e s t o f a c i a l f e a t u r e s t e n d t o o c c u r i n t h e l e f t
T h e b r a i n d e v o t e s s p e c i f i c c e l l s t o t h e r e c o g n i t i o n o f
w i t h r e s p e c t t o t h e i n d i v i d u a l . O t h e r b o d y p a r t s h a v e
i n a n i m a t e o b j e c t s o c c u p y a n o t h e r s e t o f c e l l u l a r a d d r e
T h e c r u c i a l c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e f e a t u r e - s p e c i f i c c
t h o u g h t r e m a i n t o b e d e l i n e a t e d . M u c h e l u c i d a t i o n o f f
c l i n i c a l p sr yo ns do rp oad mge ens oc osr f i ba e s t h e i n a b i l i t y t o r e c o g n i z e f a c
o t h e r e n v i r o n m e n t a l o b j e c t s . O n t h e b a s i s o f p a t h o l o g i
i s t h o u g h t t o r e s u l t f r o m d i s c o n n e c t i o n o f t h e l e f t I T C
s t u d i e s a r e u s e f u l i n i d e n t i f y i n g n e c e s s a r y c o m p o n e n t
e n t i r e p a t h w a y . O n e n o n i n v a s i v e t e c h n i q u e t h a t i s s t i l
o f t h e h u m a n v i s u a l s y s t e m t o c o n s Sc ei oc ut i)s o. nt h 3o .u 3g h t a n d m
A s i s t r u e f o r l a n g u a g e , t h e r e a p p e a r s t o b e a h e m i s p h
A l t h o u g h b o t h h e m i s p h e r e s c o o p e r a t e i n p e r c e i v i n g a n d
p a r i e t a l l o b e , c o n t r i b u t e s t h e o v e r a l l c o n t o u r , p e r s p e
d e t a i l , e m b e l l i s h m e n t , a n d c o m p F
l ei xg i. )t .y3 .. 1 T- h6 e b r a i n c a n b

F I G U R EO p3 t . i 1 c - a6 l i l l u s i o n : p e r s p e c t i v e .l e Tf wt o at pat pba elb eal re ss ta or e b ed

l o n g a n d n a rr ri og w
h t, a twp ahp be l ra eer as s t ot h be e s h o r t a n d w i d e . I n f a c t
s a m e s i z e o n t h e p a g e ( t h e r e a d e r c a n m e a s u r e t h e m ) .
t h a t i d e n t i f y i t e m s t h a t c a n b e u s e d b e s t . U n l i k e t h e
s h a p e s d e p i c t e d b y t h e a c t u a l p r i n t e d l i n e s o n t h e p a
t h e m a s a b s t r a c t d r a w i n g s . T h i s i s b e c a u s e t h e a b i l i t
e x t r e m e l y r e c e n t â € ” a t m o s t a f e w t h o u s a n d y e a r s â € ” w h
w h i c h t o p r e p a r e f o o d â € i s p r o b G a ab zl yz a 1n T0i h0g ea m MM
i li Sln .i d o ' ns yP ea as r t s
B e r k e l e y : U n i v e r s i t , y w oi ft h C ap l e i r f mo ir sn si ai o nP .r )e s s ; 1 9 8 8 : 8 8
N e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n s s u c h a s s t r o k e s a n d o t h e r f o c
p e r c eA p p t pi eo rn c. e p t i v ei s v it sh ue a il n aa gb ni lo i s t i y a t o i d e n t i f y a n d d r a w i
o t h e r s e n s o r y m o d a l i t i e s . I t r e p r e s e n t s a f a i l u r e o f t r
a s s o c i a t i o n a r e a s a n d i s c a u s e d Ab sy s bo ic l i aa t t ei rv ae il sv l i ets shu iea o l n sa g i
i n a b i l i t y t o n a m e o r u s e o b j e c t s d e s p i t e t h e a b i l i t y t o
a n d c a n o c c u r a l o n g w i t h o t h e r v i s u a l i m p a i r m e n t s . C o
l o b e t h a t i n c l u d e t h e C so pl lo er n iai usg mn to hos efi a ti hn ea b ci lo i r t p y u s t o c ar le l c o o s g u n mi .
t o m a Ct oc l h o r i t ia. sn o t mh i e a i n a b i l i t y t o n a m e C ae n c t or l a ol r a dc i ehs sr poa i mt ae t ob pe si
c o m p l e t e i n a b i Al ni tt yo n t ' os i pss ey rna cd erf ioa vm i el eu cr oe l ot or . a c k n o w l e d g e b l i n d
o f f i b e r s i n v o l v e d i n s e l f - a s s e s s m e n t . I t i s s e e n w i t h
i n j u r y , s t r o k e , m e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y , m i g r a i n e , h e
B a l i n t ' s c os ny ns di sr to sm e o f a t r i a d o f o p t i c a t a x oi ca u (l to hm e o t i on r a ba i pl r
( i n a b i l i t y t o d si ir m
e cu tl t ga a(n iza neg an bro iasl pii i at dy l y t ) o , i an nt de g r a t e a v i s u a l s
s y n d r o m e i s s e e n i n b Gi el ar st et m r aa l n nip na scr yli nue dt roe o-s m
o cae cg ir pa ip t h a i l a , l e c s a i l o c n u
( a c a l c u l i a ) , r i g h t - l e f t d i s o r i e n t a t i o n , a n d f i n g e r a g n o

D e v e l o p m e n t o f t h e V i s u a l S y s t e m
I n h u m a n s , t h e i n i t i a l p r o j e c t i o n s f r o m
e y e s i n t e b o t h
P . 7 6
t h e d e v e l o p m e n t o f v i s u a l c o n n e c t i o n s i n t h e e a r l y p o s
i n p u t i s r e q u i r e d f o r d e v e l o p m e n t o f o c u l a r d o m i n a n c e
s t r i p e s o f c o r t e x t h a t r e c e i v e i n p u t f r o m o n l y o n e e y e
O c c l u s i o n o f o n e e y e d u r i n g t h i s c r i t i c a l p e r i o d c o m p l
t h e f i b e r s o f t h e a c t i v e e y e t o i n n e r v a t e t h e e n t i r e v i
t h e c r i t i c a l d e v e l o p m e n t w i n d o w , t h e u s u a l d o m i n a n c e
o f t h e c o r t e x p r o d u c e s n o s u b s e q u e n t a l t e r a t i o n o f t h e
i m p o r t a n c e o f e a r l y c h i l d h o o d e x p e r i e n c e o n t h e f o r m a

A u d i t o r y S y s t e m
S o u n d s a r e i n s t a n t a n e o u s , i n c r e m e n t a l c h a n g e s i n a m b
m e m b r a n e t o v i b r a t e ; t h e v i b r a t i o n i s t h e n t r a n s m i t t e d
e n d o l y m p h o r f l u i d o f t h e c o c h l e a r s p i r a l . V i b r a t i o n s
i m p u l s e s . T h e h a i r c e l l s r e s p o n d t o s o u n d s o f d i f f e r e n
s p i r a l p i a n o k e y b o a r d . N e u r a l i m p u l s e s f r o m t h e h a i r c
c o c h l e a r n e r v e . T h e y e n t e r t h e b r a i n s t e m c o c h l e a r n u c
a n d t h e n t o t h e m e d i a l g e n i c u l a t e n u c l e u s ( M G N ) o f t h
t h e p o s t e r i o r t e m p o r a l l o b e . D i c h o t i c l i s t e n i n g t e s t s ,
d e m o n s t r a t e t h a t m o s t o f t h e i n p u t f r o m o n e e a r a c t i v a
t e n d s t o b e d o m i n a n t f o r a u d i t o r y p r o c e s s i n g .
S o n i c f e a t u r e s a r e e x t r a c t e d t h r o u g h a c o m b i n a t i o n o f
t o n o t o p i c i n t h e p r i l me xa ir cy a al u p(d ir i .ot eco . er , ys st cih noe gr t e e x x t , r a wc ht ei or en a os f v o w
f r o m t h e a u d i t o r y i n p u t ) o c c u r s i n h i g h e r l a n g u a g e a s s
w o r d d, e ac fh na er sa sc t e r i z e d b y i n t a c t h e a r i n g f o r v o i c e s b u t
l e f t p a r i e t a l c o r t e x . T h i s s y n d r o m e i s t h o u g h t t o r e s u
r a r e , c o m p l e m a ue dn it ta or ry y s ,sy oni uds nr dod m
e a fegi , n oe sd i aa s t h e i n a b i l i t y t o r
a h o r n o r a c a t ' s m e o w , i n t h e p r e s e n c e o f i n t a c t h e a r
r i g h t h e m i s p h e r e c o r r e l a t e o f p u r e w o r d d e a f n e s s .

D e v e l o p m e n t o f t h e A u d i t o r y S y s t e m
C e r t a i n c h i l d r e n a r e u n a b l e t o p r o c e s s a u d i t o r y i n p u t
s p o k e n l a n g u a g e . S t u d i e s o n s o m e o f t h e s e c h i l d r e n h a
c o n s o n a n t s a n d v o w e l s â € ” t h e p h o n e m e s â € ” a r e s l o w e d t w
c o m p u t e r p r o g r a m w a s d e s i g n e d t h a t i n i t i a l l y a s k e d q u
c o r r e c t l y , g r a d u a l l y i n c r e a s e d t h e r a t e o f p h o n e m e p r e
s o m e a b i l i t y t o d i s c r i m i n a t e r o u t i n e s p e e c h o v e r a p e r
t u t o r i n g p e r i o d w a s c o m p l e t e d . T h i s f i n d i n g p r o b a b l y h
d e l a y , b u t o n g o i n g s t u d i e s m a y e x p a n d t h e e l i g i b l e g r o
c i r c u i t s r e q u i r e d f o r a u d i t o r y p r o c e s s i n g c a n b e r e c r u
l e a r n e d , p r o v i d e d t h a t t h e c i r c u i t s a r e a l l o w e d t o f i n i
C i r c u i t s t h u s f u n c t i o n i n g w i t h h i g h f i d e l i t y c a n t h e n b
a g e a t w h i c h l a n g u a g e a c q u i s i t i o n m a y b e a c q u i r e d f o r

A b o y w h o h a d i n t r a c t a b l e e p i l e p s y o f o n e h e m i s p h e r e
d e v e l o p m e n t o f o r g a n i z e d l a n g u a g e f u n c t i o n s . A t t h e a
e p i l e p s y . A l t h o u g h h e h a d n o t s p o k e n t o t h a t p o i n t o f
b e g i n n i n g a t t h a t a g e a n d u l t i m a t e l y g a i n e d l a n g u a g e
R e s e a r c h e r s c a n n o t p l a c e a n a b s o l u t e u p p e r l i m i t o n t
a c q u i s i t i o n a t a g e s b e y o n d t h e u s u a l c h i l d h o o d p e r i o d
r e a d i n g s k i l l s a f t e r t h e a g e o f 8 0 y e a r s .

O l f a c t i o n
O d o r a n t s , o r v o l a t i l e c h e m i c a l c u e s , e n t e r t h e n o s e , a
d i s p l a y e d o n t h e s u r f a c e o f t h e s e n s o r y n e u r o n s o f t h e
u n i q u e o d o r a n t r e c e p t o r , a n d c e l l s d i s p l a y i n g a g i v e n
H u m a n s p o s s e s s s e v e r a l h u n d r e d d i s t i n c t r e c e p t o r m o l e
e s t i m a t e t h a t h u m a n s c a n d i s c r i m i n a t e 1 0 , 0 0 0 d i f f e r e n
a l o n g t h e a x o n s o f t h e s e n s o r y n e r v e s t h r o u g h t h e c r i b
c o r r e s p o n d i n g t o a g i v e n r e c e p t o r c og nl ov m
e . re gB
r eue l c oi an ut so e o en al cy h 1
o d o r a n t a c t i v a t e s s e v e r a l r e c e p t o r s t h a t a c t i v a t e a c h
m o l e c u l e s i s r e p r e s e n t e d i n t e r n a l l y b y a s p a t i a l p a t t e
E a c h g l o m e r u l u s p r o j e c t s t o a
s e t u n i q u e
o f 2 0 t o 5 0 s
c o r t i c a l c o l u m n r e c e i v e s p r o j e c t i o n s
f r o m a u n i q u e c o m
g e n e t i c a l l y d e t e r m i n e d . B e c a u s e e a c h
o d o r a n t a c t i v a t e
b u l b g l o m e r u l i , e a c h o l f a c t o r y
a l c o r t i c
c o l u m n i s t u n e
s p e c i e s . U n l i k e t h e s i g n a l s o f t h e s o
m a t o s e n s o r y , v i s u
t h a l a m u s b u t p r o j e c t d i r e c t l y t o
f r o n t a l t h e
l o b e a n d
P . 7 7
T h e c o n n e c t i o n s t o t h e l i m b i c s y s t e m ( a m y g d a l a , h i p p o
s t r o n g e m o t i o n a l r e s p o n s e s a n d c a n e v o k e p o w e r f u l m e m
O l f a c t i o n , t h e m o s t a n c i e n t s e n s e i n e v o l u t i o n a r y t e r m
r e l a t e d c h e m o s e n s o r y s t r u c t u r pe h, e tr ho, em co v hno eemm
s e i r c o a n l a sc au le s o r t gh aa nt
u n c o n s c i o u s , s t e r e o t y p e d r e s p o n s e s . I n s o m e a n i m a l s ,
o f p u b e r t y . R e c e n t s t u d i e s h a v e s u g g e s t e d t h a t h u m a n s
t h e m e n s t r u a l c y c l e . T h e s t r u c t u r e s o f h i g h e r o l f a c t o r
h u m a n s i n t o t h e l i m b i c s y s t e m , t h e c e n t e r o f t h e e m o t
m e m o r y a c c o r d i n g t o e m o t i o n a l s i g n i f i c a n c e . T h e e l u s i
g r a p p l e s m a y t h e r e f o r e , i n f a c t , o r i g i n a t e f r o m t h e a n

D e v e l o p m e n t o f t h e O l f a c t o r y S y s t e m
D u r i n g n o r m a l d e v e l o p m e n t , a x o n s f r o m t h e n a s a l o l f a c
3 , 0 0 0 e q u i v a l e n t g l o m e r u l i . I f a n a n i m a l i s e x p o s e d t o
g l o m e r u l u s e x p a n d s m a s s i v e l y w i t h i n t h e b u l b a t t h e e
r e f e r e n c e t o t h e b a r r e l f i e l d s o f t h e s o m a t o s e n s o r y c o

T a s t e
S o l u b l e c h e m i c a l c u e s i n t h e m o u t h b i n d t o r e c e p t o r s
n u c l e u s s o l i t a r i u s i n t h e b r a i n s t e m . T h e s e n s e o f t a s t
s o u r , b i t t e r , a n d s a l t y . E a c h m o d a l i t y i s m e d i a t e d t h r
m a y b e e x p r e s s e d i n e a c h t a s t e n e u r o n . T h e d e t e c t i o n
t h e s e n s e s o f t a s t e , o l f a c t i o n , t o u c h , v i s i o n , a n d h e a
c o r t i c a l l o c a l i z a t i o n o f t a s t e i s o n l y p o o r l y u n d e r s t o o

A u t o n o m i c S e n s o r y S y s t e m
T h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m ( A N S ) m o n i t o r s t h e b a s i
p r e s s u r e , c a r d i a c o u t p u t , b l o o d g l u c o s e l e v e l s , a n d b o
M o s t a u t o n o m i c s e n s o r y i n f o r m a t i o n r e m a i n s u n c o n s c i o
v a g u e s e n s a t i o n , i n c o n t r a s t t o t h e c a p a c i t y o f t h e p r

A l t e r a t i o n o f C o n s c i o u s S e n s o r y P e r c e p t i o n t
H y p n io ss i as s t a t e o f h e i g h t e n e d s u g g e s t i b i l i t y a t t a i n a b l e
h y p n o s i s , g r o s s d i s t o r t i o n s o f p e r c e p t i o n i n a n y s e n s o
T h e a n a t o m y o f t h e s e n s o r y s y s t e m d o e s n o t c h a n g e , y
o p p o s e d e m o t i o n a l v a l u e b e f o r e a n d a f t e r i n d u c t i o n o f
a n o n i o n a s i f i t w e r e a l u s c i o u s c h o c o l a t e t r u f f l e , o n
h y p n o t i c s u g g e s t i o n i s r e v e r s e d . T h e l o c a l i z a t i o n o f t
b o t h s e n s o r y a n d a s s o c i a t i o n a r e a s o f t h e b r a i n . E x p e
n e u r o i m a g i n g h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t s h i f t s i n a t t e n t i o
b r a i n t h a t a r e a c t i v a t e d , o n a n i n s t a n t a n e o u s t i m e s c a
u n c o n s c i o u s t h o u g h t s t h r o u g h d i f f e r e n t s e q u e n c e s o f n
e m o t i o n a l s t a t e . T h e s e a t t e n t i o n - m e d i a t e d v a r i a t i o n s i
a l t e r a t i o n i n t h e r o u t i n g o f a s s o c i a t i o n a l p r o c e s s i n g

M o t o r S y s t e m s
B o d y m u s c l e s m o v e m e n t s a r e c o n t r o l l e d b y t h e l o w e r m
t h e m u s c l e f i b e r s . L o w e r m o t o r n e u r o n f i r i n g i s r e g u l a
p r i m i t i v e s y s t e m s p r o d u c e g r o s s c o o r d i n a t e d m o v e m e n t
f l e x i o n o f a l l l i m b s , w h e r e a s a c t i v a t i o n o f t h e v e s t i b u
h a v e a l l l i m b s t i g h t l y f l e x e d , p r e s u m a b l y t h r o u g h t h e
a n e n c e p h a l i c i n f a n t , w h o c o m p l e t e l y l a c k s a c e r e b r a l
n e w b o r n . I n t h e f i r s t f e w m o n t h s o f l i f e , t h e f l e x o r s p
v e s t i b u l o s p i n a l f i b e r s , a n d m o r e l i m b m o b i l i t y o c c u r s .
A t t h e t o p o f t h e m o t o r h i e r a r c h y i s t h e c o r t i c o s p i n a l
t h e b r a i n s t e m s y s t e m d u r i n g t h e f i r s t y e a r s o f l i f e . T
f r o n t a l l o b e , i n a sm eo ct to i r F
o( ni s gt .or , fi 3pBc. r1o o-r d1t m
e xa n kn n oa w
r en a a 4s ) .t h Pe l a n n e
c o n c e i v e d i n t h e a s s o c i a t i o n a r e a s o f t h e b r a i n a n d , i
d i r e c t s t h e i r s m o o t h e x e c u t i o n . T h e i m p o r t a n c e o f t h e
w h i c h s p a s t i c i t y r e t u r n s a s t h e c o r t i c a l i n f l u e n c e i s a
f r o m c o r t i c a l m o d u l a t i o n .

B a s a l G a n g l i a
T h b e a s a l , g aa n sg ul bi ac o r t i c a l g r o u p o f g r a y m a t t e r n u c l e i , a p
g a n g l i a a r e t h e s t r i a t u m , t h e p a l l i d u m , t h e s u b s t a n t i a
s t r i a t u m , t h e c a u d a t e a n d p u t a m e n h a r b o r c o m p o n e n t s
a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e m o d u l a t i o n o f m o t o r a c t s . A n a
d e c r e a s e d a c t i v a t i o n o f t h e c a u d a t e w i t h o b s e s s i v e â € “
a c t s a s a g a t e k e e p e r t o a l l o w t h e m o t o r s y s t e m t o p e r
i t s g a t e k e e p e r f u n c t i o n , e x t r a n e o u s a c t s a r e p e r f o r m e d
a s T o u r e t t e ' s d i s o r d e r . O v e r a c t i v i t y o f t h e
P . 7 8
s t r i a t u m o w i n g t o l a c k o f d o p a m i n e r gb ir ca d i y n, k h i ai n bn e i sti iin aoa nb i (l ei t. yg
i n i t i a t e m o v e m e n t s . T h e c a u d a t e , i n p a r t i c u l a r , s h r i n k
b y r i g i d i t y , o n w h i c h i s g r a d u a l l y s u p e r i m p o s e d c h o r e i
f e a t u r e o f H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , a n d s u i c i d e i s n o t u n
c o g n i t i v e F , i gp ur ro eci se 3 s .as1 e-s s7c . h e m a t i c d r a w i n g o f t h e b a s a l g a n g
T h e g l o b u s p a l l i d u s c o n t a i n s t w o p a r t s l i n k e d i n s e r i e
g l o b u s p a l l i d u s a r e n e s t e d w i t h i n t h e c o n c a v i t y o f t h e
a n d p r o j e c t s f i b e r s t o t h e t h a l a m u s . T h i s s t r u c t u r e m a
p o i s o n i n g , w h i c h a r e c h a r a c t e r i z e d b y d y s t o n i c p o s t u r
T h e s u b s t a n t i a n i g r a i s n a m e d t h e b l a c k s u b s t a n c e b e c
t h e n a k e d e y e . I t h a s t w o p a r t s , o n e o f w h i c h i s f u n c t
d e g e n e r a t e s i n P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . P a r k i n s o n i s m i s c
i n m o r e t h a n 3 0 p e r c e n t o f c a s e s .
F i n a l l y , l e s i o n s i n t h e s u b t h a l a m i c n u c l e u s y i e l d b a l l
c o m p a r e d t o p r o j e c t i l e m o v e m e n t .
T o g e t h e r , t h e n u c l e i o f t h e b a s a l g a n g l i a a p p e a r c a p a b
W o r k e r s h a v e s p e c u l a t e d t h a t t h e n u c l e i s e r v e t o c o n f
a s s o c i a t i o n a r e a s . I n a d d i t i o n , t h e y a p p e a r t o i n t e g r a

C e r e b e l l u m
T h e c e r e b e l l u m c o n s i s t s o f a s i m p l e s i x - c e l l p a t t e r n o
r e c o r d i n g s o f t h e c e r e b r a l c o r t e x a n d t h e c e r e b e l l u m h
a p l a n n e d m o v e m e n t . M o r e o v e r , a b l a t i o n o f t h e c e r e b e l
s u g g e s t t h a t t h e c e r e b e l l u m c a r e f u l l y m o d u l a t e s t h e t o
c o n t r a c t i o n n e e d e d f o r s m o o t h m o t i o n . T h i s p r e p a r e d m
a n d e x t e n s o r s t i m u l i i s s e n t t o t h e m u s c l e s . R e c e n t f u
d u r i n g t h e m e r e i m a g i n a t i o n o f m o t o r a c t s , w h e n n o m o
h a r b o r s t w o , a n d p o s s i b l y m o r e , d i s t i n c Ft i âg €u œr ehd oe3 m
p. iu1 cn- t 8c s u l i
t h e c e r e b e l l a r n u c l e i .

M o t o r C o r t e x
P e n f i e l d ' s g r o u n d b r e a k i n g w o r k d e f i n e d Fa i gm . o) t, 3 o . w
r 1 h- he1 or me u an c
s o m a t o t o p i c m a p o f t h e m o t o r n e u r o n s i s f o u n d . I n d i v i d
T h e b r a i n r e g i o n i m m e d i a t e sl yu p ap nl et em r e i no t r, a rtB yor o mt d homet ao nmr no at aro rer ea as t 6r
r e g i o n c o n t a i n s c e l l s t h a t w h e n i n d i v i d u a l l y s t i m u l a t e
s e q u e n c e o f m o t o r s t r i p c e l l s . R e c e n t s t u d i e s h a v e d e
C o l o r P lo an t ep . 3 .8 11 - ) 9.
T h e s k i l l f u l u s pe r ao, xf ai tsn hd e d he af ni cd is t si s i nc a sla kl p ei r lda.l xe Tid ah sem o t vh er me e n lt es v ea
a p r a x i a a r e l i m b - k i n Le i t mi cb ,- k i i dn eei ots m i cot ht aoe pr r,i an axa nib adi l i td ye a t t oi o un sa el . t h
p r e s e n c e o f p r e s e r v e d s t r e n g t h ; i t r e s u l t s f r o m i s o l a t
t h a t s t i m u l a t e f u n c t i o n a l s e q u e n c e s o f n e u r o n s i n t h e
t h a t s t i m u l a t e f u n c t i o n a l s e q u e n c e s o f n e u r o n s i n t h e
I d e o m o t oi rs at ph re a xi ni aa b i l i t y t o p e r f o r m a n i s o l a t e d m o t o r a
a n d s p o n t a n e o u s p e r f o r m a n c e o f t h e s a m e a c t . I d e o m o t
s o s p e c i a l i z e d t h a t t h e y a r e l o c a l i z e d t o o n l y o n e h e m
D i s c o n n e c t i o n o f t h e l a n g u a g e c o m p r e h e n s i o n a r e a , W e
s p o k e n c o m m a n d s , a n d l e s i o n s t o t h e l e f t p r e m o t o r a r e
h i g h e r - o r d e r m o t o r n e u r o n s . T h i s p r o g r a m i s t r a n s m i t t e
d i r e c t s t h e m o v e m e n t s o f t h e l e f t h a n d . A l e s i o n i n t h
t h e l e f t h a n d . T h i s s y n d r o m e i m p l i e s t h e r e p r e s e n t a t i o
c o r t e x . T h u s , j u s t a s s o m e c e l l s r e s p o n d s e l e c t i v e l y t
c e l l s i n t h e p r e m o t o r c o r t e x d i r e c t s p e c i f i c c o m p l e x m
I d e a t i o n oa cl c au pr sr a w x ih ae n t h e i n d i v i d u a l c o m p o n e n t s o f a s e
t h e e n t i r e s e r i e s c a n n o t b e o r g a n i z e d a n d e x e c u t e d a s
r e m o v i n g t h e l e t t e r , u n f o l d i n g i t , a n d p l a c i n g i t o n t h
b e p e r f o r m e d i n i s o l a t i o n . T h e r e p r e s e n t a t i o n o f t h e c
l e f t p a r i e t a l c o r t e x , b u t i t l i k e l y a l s o r e l i e s o n t h e s
i s a t y p i c a l f i n d i n g o f d i f f u s e c o r t i c a l d e g e n e r a t i o n ,

A u t o n o m i c M o t o r S y s t e m
T h a e u t o n o m i i cs sd yi sv it de em d i n t o a s e n s o r y c o m p o na eu nt ot n (o dme i s c c rmi ob
s y s t i es m d i v i d e d i n t o t w o b r a n c h e s , t h e s y m p a t h e t i c a n d
t y p e s o f f i b e r s , w h i c h p oa fr ta es ny ms pe ar tvs hel eo tawi nsc t ats ghy oes n t ihesemt a i r c t r r oa l t ee s . a
p r o c e s s o f d i g es sy tmi po an t. h eI nm
t i e c d oi sna ytt sre at s es m
tt ,h e t h f ei g h t o r f l i g h t r e s
s h u n t i n g o f b l o o d a w a y f r o m t h e v i s c e r a , a n d i n c r e a s e
s y m p a t h o m i m e t i c d r u g s , s u c h a s a m p h e t a m i n e a n d c o c a i
s u c h a s a l c o h o l , b e n z o d i a z e p i n e s , a n d o p i o i d s . I n v e s t
w i t h h i g h l e v e l s o f h o s t i l i t y h a v e
P . 7 9
P . 8 0
s u g g e s t e d t h a t c h r o n i c a c t i v a t i o n o f t h e s y m p a t h e t i c f
u n d e r l i e t h i s a s s o c i a t i o n .
F I G U R ES c3 h. e1 m
- 7a t i c d r a w i n g o f , t h e i s o l a t e d b a s a l g a n g l
c a u d a t e n u c l e u s i sb oa t pt po a,m r et phn aet n eb l ia l s a a t l e rg aa l nl gy l. i aI n f rt oh me t h e l e
r e m o v e d , e x p o s i n g t h e m e d i a l s u r f a c e o f t h e r i g h t p u t
a n d s u b s t a n t i a H en ni gd rl ae S
.m ta(unAd deWan Fpt .t' es d A ft rl oa Pm s h io l f a dN ee l u p r ho i aa n: a tW o Bm yS .
1 9 )9 4 .
 F I G U R ES c3 h. e1 m
- 8a t i c d r a w i n g o f t h e d o r s a l v i e w o f t h e c e
c e r e b u l l a r n u c l e i s i t u a t e d Hd ee ne dp l ew S
mi tat uhn di neW n Ftt .h' se Ac te lr ae sb e ol fl u Nm
P h i l a d e l p h i a : ) W B S a u n d e r s ; 1 9 9 4 .

T h e b r a i n c e n t e r t h a t d r i hv ye ps o tt h,h ae wl aha m
i u cut hos n ho omu i s c e sm oa t os r e t s yo sf t e
a p p e a r t o c o n t r o l a p p e t i t e , r a g e , t e m p e r a t u r e , b l o o d p
v e n t r o m e d i a l n u c l e u s , t h e s a t i e t y c e n t e r , p r o d u c e a v o
t h e l a t e r a l n u c l e u s , t h e h u n g e r c e n t e r , p r o d u c e a p r o f
e f f o r t s t o d e f i n e t h e b i o c h e m i c a l r e g u l a t i o n o f a p p e t i t
I n t h e r e g u l a t i o n o f s e x u a l a t t r a c t i o n , t h e r o l e o f t h e
1 9 9 0 s , t h r e e g r o u p s i n d e p e n d e n t l y re p o r t e d n e u r o a n a t o
h e t e r o s e x u a l a n d h o m o s e x u a l m e n . R e s e a r c h e r s i n t e r p r
n e u r o a n a t o m i c a l b a s i s , a n d t h i s r e s u l t h a s s t i m u l a t e d
A t p r e s e n t , h o w e v e r , t h e s e c o n t r o v e r s i a l f i n d i n g s a r e
a b o u t w h e t h e r t h e s t r u c t u r e o f t h e h y p o t h a l a m u s c o n s i
n u r t u r i n g a n d s e x u a l e x p e r i e n c e s c o n s i s t e n t l y a l t e r t h

P r i m i t i v e R e f l e x C i r c u i t
S e n s o r y p a t h w a y s f u n c t i o n a s e x t r a c t o r s o f s p e c i f i c f e
w h e r e a s m o t o r p a t h w a y s c a r r y o u t t h e w i s h e s o f t h e o r
s p i n a l c o r d , w h e r e a p r i m i t i v e r e f l e x a r c m a y m e d i a t e
i m m e d i a t e c o n s c i o u s a w a r e n e s s . I n t h i s l o o p , t h e p e r i
s y n a p s e s o n a n d d i r e c t l y a c t i v a t e s t h e m o t o r n e u r o n ,
s t r i c t l y l o c a l a n d a l l - o r - n o n e . S u c h p r i m i t i v e r e f l e x a
b e h a v i o r s , s e n s o r y s y s t e m s p r o j e c t t o a s s o c i a t i o n a r e
d e t e r m i n e d m e m o r i e s , m o t i v a t i o n s , a n d d r i v e s . T h e e x h
a s s o c i a t i o n c o m p o n e n t s a n d c a r r i e d o u t b y t h e m o t o r s

L o c a l i z a t i o n o f B r a i n F u n c t i o n s
M a n y t h e o r i s t s h a v e s u b d i v i d e d t h e b r a i n i n t o f u n c t i o n
c y t o a r c h i t e c t o n i c d i s t i n c t i o n s , a c a t a l o g u i n g t h a t h a s
b e e n e l F u i cg i . d) .a3 t. Ae1 d- s 1 e( p a r a t e f u n c t i o n , b a s e d o n d a t a f r o m l
P . 8 1
P . 8 2
P . 8 3
P . 8 4
P . 8 5
s t u d i e s a n d f r o m f u n c t i o n a l n e u r o i m a g i n g , h a s b e e n a s
e x p e r t s h a v e d i s t i n g u i s h e d o n l y t h r e e p r o c e s s i n g b l o c
a r o u s a l a n d s e t u p a t t e n t i o n ; t h e p o s t e r i o r c o r t e x i n t
t h e f r o n t a l c o r t e x g e n e r a t e s p r o g r a m s a n d e x e c u t e s p l
C O L O R P L A T E 3 . 1 - 9 W i d e d i s t r i b u t i o n o f b Ar ar ei na s a oc ft i v i
i n c r e a s e d n e u r o n a l a c t i v i t y , s h o w n i n r e d , a r e s u p e r i
h u m a n b r a i n p r( ot jo ep c f tlr eo dfn t t )i nc (o st r oi o xpn abvr l ai egc vw
hki tse )c:w o(, rm o i nd ad l l r ei v gi l hee twf ,t s ) a g i t t
v i e( w
m ,i d d l le e fr ti g sh at( g)b i o t t t t a o lbm o v t li t e o fwmt, ) a (x bi oa tl t ov im t eo wpr ,i ga ahx nti d)a l v i e w . T h e
n e u r o n a l a c t i v i t y a r e d e f i n e d u s i n g f u n c t i o n a l M R I n e
m o s t s t r o n g l y i n t h e l e f t c e r e b r a l h e m i s p h e r e a n d t h e
s u c h a s t h a t f o r h a n d m o v e m e n t s , a r e w i d Le al yw l de ir s A t r. i b u
N e w b r a i n i n s t i t S u tc ei .e sn 2tc 0r e u0 g1 g,; 2l ew9 si3 t : hf1 o4 pr 2 e1t r r ma i c s t si io on n. . )
C O L O R P L FA uT nE c t 3 i . o 3 n - a4 l M R I d u r i n g r h y m i n g t a s k s i n n o r m
h e m i s p h e r e i s d e t po) i pc a t ne dd dbi yon st ) tgl oers m
xeu iebcnj .e ( c Nt os r mw ae lr e ( s h o w n t w o l
d e t e r m i n e w h e t h e r t h e l e t t e r s r h y m e d ( B - T ) o r n o t ( B -
i n t o s o u n d s , o r p h o n e m e s , ( / b e e / , / l e e / ) , t h e n c o m p a r
c o n t i g u o u s a r e a s w e r e a c t i v a t e d , i n c l u d i n g B r o c a ' s a r
d y s l e x i a , o n l y B r o c a ' s a r e a w a s a c t i v a t e d . D y s l e x i c p
m o r e p r o n e t o m a k e e r r oF r r s i .t h ( RC e, p rF i r ni tt eh d U w. i A t h Nb api t.oe ulr romegi is cs ai lo
1 9 9 6 ; )3 8 2 : 1 9 .

C O L O R P L SA t T a E g e3 s. 3 o- f5 t h e s u p e r i m p o s i t A) i o, n w oh fi c ah Sh Pa Es C bT e ec ne
r e d e B)
f i , n ea dn d ( a n M R I C)T ,1 - tw o e i pg r ho t de ud cD)ei . m a(a Rgc e o p m(r bi ni nt ea dt i ow ni t (h p e r m
B e s s o n J A O . M a g n e t i c r e s o n a n c e B ri m Ja g P i .sn yg1c 9ha 9in 0ad ;t 2r i 5yt (s 9 a p p l
S u p p l ) : 1 5 7 . )
C O L O R P L PA ET TE s3 c.1 a3F8 n-] 6sf l uw oi rt oh d [e o x y tg ol) up ac no ds e s i xn pa a ct io en nt tr so l w (i t h
d i s o r d e r s . T h e t h r e e i m a g e s f r o m t h e c o n t r o l s h o w t r a
l o b l ee)s f, t ( a n i n t e r m e d i a t e l e v e l t h c r eo n)u t,g e h ar nt dh e a b l a o s wa l l eg v a e n l g lt ih
b a s e o f t h e f r o n t a l l o b e s , r i t )g h.h e t T th ee m lp eo vr ea l l ol fo b ee as c, h a i n md a gt he
a p p r o x i m a t e l y t o t h eb a l ri en v d e i l c ao t f e st h te h es c l a e n v s e l b eo l f o w g l. u Tc ho es e m
w i t h c o l o r s o n t h e l e f t i n d i c a t i n g l o w l e v e l s o f m e t a b
b o t t o m s c a n s a r e f r o m pM aI) t D i ( e a n l t s s o wk i nt oh w nm u al st i -v ia ns f c a u r l c a t r d d e e m
d i s e A a )Ds, e t (e m p o r a l l o b e e p i l e p s y , b r a i n t u m oH r )D , ( pa r ni dm i t i v e
o l i v o p o n t o c eO rP e)Cb. Ae Al l as rm aa l t l r o r pe hg yi o (n o f a b s e n t g l u c o s e m e t
i n f a r c t a dr re) o;m weP n E t Ti a s c( a n s a t o t h e r l e v e l s i n t h e p a t i e n t r
s m a l l f o c a l i n f a r c t i o n s . T h e s c a n i n t h e p a t i e n t w i t h
(a r r ) o. w sT h e i m a g e i n t h e p a t i e n t w i t h e p ai l r er) po, sw w
y h si ch ho w i s s h t yh
s i t e o f o r i g i n o f t h e s e i z u r e d i s o r d e r . T h e s c a n i n t h
t h a l a m u s , w h i c h i sa r tr) ho. ew T hl oe c ai m t i a og ne oi fn t t hh ee t pu amt oi er n ( t w i t h H
h y p o m e t a b o l i s m i n t a h r er ) o.cw asT u h d e a t s e c an nu c i l n e i t h b e i l pa at te i r ea nl tl y w (i t h
s h o w s h y p o m e t a b oa lr ir )so mwa sn i dn t t hh ee bc r e a r i en bs et l e l mu .m G ( i( Rl em pa r n i n St .e d w i
A d v a n c e d Ni n E n ge lu 1r J9o 9l M o2 eg; dy)3 .2 6 : 1 6 1 0 .

C O L O R P L PA oT sE i t 3r . o 3n - 7e m i s s i o n t o m o g r a p h y s c a n s h o w i n g s
o l d m a l e m e t h a m p h e t a m i n e ( M E T H ) a b u s e r 3 0 d a y s a f t e
s u b j e c t . ( S e e V oC lo kl oo w r PN lD a , t eC ) h. a n( Fg r Lo ,m W a n g G J , e t a l . A s s
w i t h p s y c h o m o t o r i m p a i r Am me n J t Pi sn 2y 0m
c 0he 1it :a,h 1ta w
5r my8i p.t; hh3 e7 tp7 ae mr m
i ni es s ai ob nu s.
C O L O R P L WA hT oE l e3 -. b3 r- a8 i n a t r o p h y i n a p a t i e n t w i t h p r o b a b
s u b t r a c t i o n o f a b a s e l i n e m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g e (
y e a r r e d u c t i o n s i n t i s s u e v o l u m e a n d a r e a s i n g r e e n r
( C o u r t e s y o f N . F o x a n d c o l l e a g u e s . )

C O L O R P L BA aT sE e l 3 i . n 4 e - 3 g r o u p a v e r a g e t o p o g r a p h i c i m a g e s o
e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p Dh i y a g( nQ oE s E t Gi c) fa en ad t uS r t ea s t i i s ,nt i 4dc ti ahf l f e Mr ae nn ut a
e d i t i o n , t e x t r e v i s i o n , p s y c h i a t r i c p o p u l a t i o n s . S u c c
p o w e r d e l t a , r e l a t i v e ( R e l . ) p o w e r t h e t a , i n t e r h e m i s p
( A s y . ) b e t a , a n d t o t a l p o w e r m e a n f r e q u e n c y ( F r e q . ) .
d e p r e s s i o n s ; a l c o h o l i c s ( i n w i t h d r a w l ) ; c o c a i n e - d e p e n
c o m p u l s i v e d i s o r d e r ( O C D ) ; g l o b a l d e t e r i o r a t i o n s c a l e
c o m p l a i n t s ; G D S 3 w h i c h m e e t c r i t e r i a f o r m i l d c o g n i
d e m e n t i a ; f i r s t - b r e a k s c h i z o p h r e n i c s ( S z F B ) ; s c h i z o
m e d i c a t i o n ( S z M e d ) . T h e c o l o r s c a l e o f e a c h z i m a g e
w i t h a d i a m o n d , o r + 1 . 2 5 , i n d i c a t e d w i t h a c l u b . T o e
a v e r a g e d a t a , t h e z s c o r e s h o u l d b e m u l t i p l i e d b y t h e
w i t h 1 0 0 s u b j e c t s , t h e z v a l u e i m a g e d s h o u l d b e m u l t
C o l o r P l a t e . ) ( C o u r t e s y o f D r . E . R o y J o h n , D i r e c t o r ,
U n i v e r s i t y , S c h o o l o f M e d i c i n e , N e w Y o r k , N Y , a n d N a
N Y . )
 C O L O R P L A T E 3 . 6 - 4 T Th he e n oH ru mm aa l n h Ku am r a yn o tg ye pn ee . t i c m a t e r i a l
3 , 0 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 D N A - b a s e g e n o m i c s e q u e n c e p a c k a g e d i n
c h r o m o s o m e s . H e r e t h e h u m a n k a r y o t y p e h a s b e e n s t a i
I d e n t i c a l t w i n s s h a r e i d e n t Bi ce an l t lT ceh oye p iDGe. es o go rf a gp eh ny o om f i c O uD rN A
S u p p l e Nma et, nu tr2 , e0t 0w
o 1i t h p e r m i s s i o n . )

H e m i s p h e r i c l a t e r a l i z a t i o n o f f u n c t i o n i s a k e y f e a t u r
v i s i o n , h e a r i n g , s m e l l , a n d t a s t e a r e r e p r e s e n t e d b i l a
u s u a l l y r e p r e s e n t e d b i l a t e r a l l y . T h e h i g h e s t l e v e l s o f
h e m i s p h e r e o n l y . F o r e x a m p l e , r e c o g n i t i o n o f f a m i l i a r
c o r t e x , a n d c o r t i c a l p r o c e s s i n g o f o l f a c t i o n o c c u r s i n
H y p o t h e s e s a b o u t t h e f l o w o f t h o u g h t i n t h e b r a i n a r e
n o t i m p e d e d n u m e r o u s t h e o r e t i c i a n s f r o m s p e c u l a t i n g a
a s s i g n e d t o s p e c i f i c l o b e s o f t h e b r a i n , o n t h e b a s i s
i n d i c a t e t h a t c e r t a i n r e g i o n s o f c o r t e x m a y b e n e c e s s a
s t r u c t u r e s t h a t s u f f i c e s f o r a c o m p l e x t a s k . A n e c d o t a l
f o r e x a m p l e , s u g g e s t s t h a t a r i g h t p a r i e t a l s e i z u r e i m
r i g h t t e m p o r a l l o b e b e f o r e s p r e a d i n g l o c a l l y t o t h e r e
n a i v e l y a s s i g n i n g a m e n t a l f u n c t i o n t o a s i n g l e b r a i n
a c t i v a t i o n o f d i s p a r a t e b r a i n r e g i o n s d u r i n g t h e p e r f o r
p r o c e s s i n g o f v i s i o n a n d l a n g u a g e , f aa ib r l l e) y . 3 w. e1 l - l 1 - d e f i n e d
T

L a n g u a g e
T h e c l e a r e s t k n o w n e x a m p l e o f h e m i s p h e r i c l a t e r a l i z a t
S t a r t i n g w i t h t h e w o r k o f P i e r r e B r o c a a n d K a r l W e r n i c
l a n g u a g e c o m p r e hC eo nl so ir o P
n lo an nt edp . 3e .x8 1p1 -r) 9e. s As ti o l n e a( s t e i g h t t y p e s
c o m p o n e n t s o f t h e l a n g u a g T e a pb al et) P h. 3wr .oa 1,sy -o t2da h yr ee ei m
n uo rt ei od n ah la v ae n db e
c o m p o n e n t s o f l a n g u a g e , o r â € œ b o d y l a n g u a g e , â € a p p e a
h e m i s p h e r e .

T a b l e 3 . 1 - 1 R e g i o n a l F u n c t i o n s o f t h e

F r o n t a l l o b e s
V o l u n t a r y m o v e m e n t
L a n g u a g e p r o d u c t i o n ( l e f t )
M o t o r p r o s o d y ( r i g h t )
C o m p o r t m e n t
E x e c u t i v e f u n c t i o n
M o t i v a t i o n
T e m p o r a l l o b e s
A u d i t i o n
L a n g u a g e c o m p r e h e n s i o n ( l e f t )
S e n s o r y p r o s o d y ( r i g h t )
M e m o r y
E m o t i o n
P a r i e t a l l o b e s
T a c t i l e s e n s a t i o n
V i s u o s p a t i a l f u n c t i o n ( r i g h t )
 R e a d i n g ( l e f t )
C a l c u l a t i o n ( l e f t )
O c c i p i t a l l o b e s
V i s i o n
V i s u a l p e r c e p t i o n

( R e p r i n t e d N f er uo rmo bF ei hl al ev. yi oN C
ri aw
M l o. t A, n C
a tO o: m U
y n i v e r s i t y P r e s s o f
p e r m i s s i o n . )

B e c a u s e o f t h e m a j o r r o l e o f v e r b a l a n d w r i t t e n l a n g u a
t h e m o s t c o m p l e t e l y u n d e r s t o o d a sa sp oh ca, i s aai tar i es o nr e f a u d n i cl ty i od ni .a g
r o u t i n e c o n v e r s a t i o n , w h e r e a s p e r c e p t u a l d i s o r d e r s m a
a l t h o u g h t h e s e d i s o r d e r s m a y b e c a u s e d b y i n j u r y o f a
l o c a l i z a t i o n o f f u n c t i o n w e r e B r o c a ' s 1 8 6 5 d e s c r i p t i o n
l o b e a n d W e r n i c k e ' s 1 8 7 4 l o c a l i z a t i o n o f l a n g u a g e c o m
o f p a t i e n t s r e n d e r e d a p h a s i c b y s t r o k e s , t r a u m a , o r t u
p a t h w a y f r o m s e n s o r y F ii ng p. u) 3.t . 1t h- 1r o0 u g h t h e m o t o r o u t p u t (
L a n g u a g e m o s t c l e a r l y d e m o n s t r a t e s h e m i s p h e r i c l o c a l i
l a n g u a g e a l s o d i r e c t s t h e d o m i n a n t h a n d . N i n e t y p e r c e
h a v e l e f t h e m i s p h e r i c d o m i n a n c e f o r l a n g u a g e . O f t h e
l a n g u a g e
P . 8 6
d o m i n a n c e ; t h e o t h e r 3 3 p e r c e n t h a v e e i t h e r m i x e d o r
l a t e r a l i z a t i o n o f l a n g u a g e i n t h e l e f t h e m i s p h e r e i s h i
t r i a n g u l a r c o r t i c a l p a t c h o n t h e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h
m i x e d h e m i s p h e r i c d o m i n a n c e f o r l a n g u a g e l a c k t h e e x p
b e e n o b s e r v e d i n p r e n a t a l b r a i n s s u g g e s t s a g e n e t i c d
a l t h o u g h b o t h g e n e t i c a n d i n t r a u t e r i n e i n f l u e n c e s p r o b

T a b l e 3 . 1 - 2 L o c a l i z a t i o n o f A p h a s i a S

S p o n t a n e o Au us d i t o r y L o c a l i z a t i o n ( L e
A p h a s i a T Sy pp ee e c h C o m p r e h eR ne sp i eo t nN
i ta i mo i n n g H e m i s p h e r e )

B r o c a ' s N o n f l u e n Gt o o d P o o r P o o r B r o c a ' s a r e a

W e r n i c k e F' ls u e n t P o o r P o o r P o o r W e r n i c k e ' s a r e a

C o n d u c t i Fo ln u e n t G o o d P o o r P o o r A r c u a t e f a s c i c u l u

G l o b a l N o n f l u e n Pt o o r P o o r P o o r P e r i s y l v i a n r e g i o

T r a n s c o r N
t io cn af ll u e n Gt o o d G o o d P o o r A n t e r i o r b o r d e r z
m o t o r

T r a n s c o r Ft il cu ae ln t P o o r G o o d P o o r P o s t e r i o r b o r d e r
s e n s o r y

A n o m i c F l u e n t G o o d G o o d P o o r A n g u l a r g y r u s

M i x e d N o n f l u e n Pt o o r G o o d P o o r A n t e r i o r a n d p o s t
t r a n s c o r t i c a l b o r d e r z o n e

( R e p r i n t e d N f er uo rmo bF ei hl al ev. yi oN C
ri aw
M l o. t A, n C
a tO o: m U
y n i v e r s i t y P r e s s o f
p e r m i s s i o n . )

L a n g u a g e c o m p r e h e n s i o n ip sh o pn r oo l co eg si s,c ea idl n dpa irt vo i tc dhe urs aes lei nsl goe uv ne dl ss .,
o r c o n s o n a n t s , a r e r e c o g n i z e d i n t h e i n f e r i o r g y r u s o f
a l l o w e d , i f s p e e c h i s s l o w e d l, e ox ri c ia f l cpmor ano t tcceehxset ssu i ant l gh ec l pu he os n ao
w i t h r e c o g n i z e d w o r d s o r s o u n d s i n t h e i n d i v i d u a l ' s m e
n o t . R e c e n t e v i d e n c e h a s l o c a l i z e d l e x i c a l p r o c e s s i n g
o r g a n i z e d a c c o r d i n g s et mo a sn et im c a cnp ot r inocnc eec csat st s ie ngt goh re y .w oT r hd i sr d t , o t h e i
a n i s o l a t e d d e f e c t i n s e m a n t i c p r o c e s s i n g m a y r e t a i n
o r s p o n t a n e o u s l y g e n e r a t e s p e e c h . S e m a n t i c p r o c e s s i n
w h e r e a s t h e r e p r e s e n t a t i o n o f t h e c o n c e p t u a l c o n t e n t
p r o c e e d s i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n , f r o m t h e c o r t i c a l
e i t h e r t h e o r o m o t o r p h o n o l o g i c a l p r o c e s s i n g a r e a ( f o r
c a n b e i n d e p e n d e n t l y o r s i m u l t a n e o u s l y d a m a g e d b y s t r
a p h a s i a .
T h e g a r b l e d w o r d s a l a d o r i l l o g i c a l u t t e r a n c e s o f a n a
c o r t i c a l i n j u r y , b u t t h e r i g h t h e m i s p h e r e c o n t r i b u t e s a
l a n g u a g e . F o r e x a m p l e , t h e p h r a s e â € œ I f e e l g o o d â € m a
u n d e r s t o o d d i f f e r e n t l y . T h e p e r c e p t i o n o f p r o s o d y a n d
a p p e a r t o r e q u i r e a n i n t a c t r i g h t h e m i s p h e r e . B e h a v i o r
i n t h e r i g h t h e m i s p h e r e t h a t m i r r o r s t h e l a n g u a g e p a t h
w h o h a v e i m p a i r e d c o m p r e h e n s i o n o r e x p r e s s i o n o f p r o s
l a n g u a g e s k i l l s .
D e v e l o p m e n t a l d y s l e x i a i s d e f i n e d a s a n u n e x p e c t e d d i
m o t i v a t i o n , a n d e d u c a t i o n . W h e r e a s s p e e c h c o n s i s t s o f
r e q u i r e s a b r o a d e r s e t o f b r a i n f u n c t i o n s a n d , t h u s , i
d e v e l o p s a b o u t t h e a g e o f 4 t o 6 y e a r s a n d a p p e a r s t o
d i s t i n c t p h o n e m e s i s t h e b e s t p r e d i c t o r o f a r e a d i n g d
i d e n t i f i c a t i o n o f l e t t e r s t o t h e o c c i p i t a l l o b e a d j a c e n
i n f e r i o r f r o n t a l l o b e , a n d s e m a n t i c p r o c e s s i n g r e q u i r e
o f u n c e r t a i n s i g n i f i c a n c e i s t h a t p h o n o l o g i c a l p r o c e s s
p h o n o l o g i c a l p r o c e s s i n g i n w o m e n a c t i v a t e s t h e i n f e r i o
r e a d i n g d e f i c i t s c a n g u i d e r e m e d i a l t u t o r i n g e f f o r t s t h
s k i l l s u p t o t h e g e n e r a l l e v e l o f i n t e l l i g e n c e a n d v e r b
I n c h i l d r e n , d e v e l o p m e n t a l n o n v e r b a l l e a r n i n g d i s o r d e r
l e a r n i n g d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y p o o r f i n e - m o t o r
p r o b l e m s w i t h m a t h e m a t i c s , a n d i n c o m p l e t e o r d i s t u r b e
P a t i e n t s w i t h n o n f l u e n t a p h a s i a , w h o c a n n o t c o m p l e t e
b e c a u s e m a n y a s p e c t s o f m u s i c p r o d u c t i o n a r e l o c a l i z e
r i g h t h e m i s p h e r e , b u t t h e f u l l c o m p l e x i t y o f m u s i c a l a
t r a n s f e r m a n y m u s i c a l s k i l l s f r o m t h e r i g h t h e m i s p h e r e
p e r f o r m a n c e .

A r o u s a l a n d A t t e n t i o n
A r o u s a l , o r t h e e s t a b l i s h m e n t a n d m a i n t e n a n c e o f a n a
t h e b r a i n s t e m , t h e a s c e n d i n g r e t i c u l a r a c t i v a t i n g s y s t
c o n s c i o u s n e s s . T h e A R A S p r o j e c t s t o t h e i n t r a l a m i n a r
t h r o u g h o u t t h e c o r t e x . E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d i e s s h
n e u r o n a l a c t i v i t y a t t h e r a t e s o f 2 0 t o 4 0 c y c l e s p e r s
w a k e f u l n e s s , t h e A R A S s t i m u l a t e s t h e t h a l a m i c i n t r a l a
c o r t i c a l r e g i o n s . T h e g r e a t e r t h e s y n c h r o n i z a t i o n , t h e
s t u p o r a n d c o m a . I n g e n e r a l , s m a l l d i s c r e t e l e s i o n s o f
l e v e l , l a r g e b i l a t e r a l l e s i o n s a r e r e q u i r e d t o c a u s e t h
P . 8 7
O n e p a r t i c u l a r l y u n f o r t u n a t e b u t i n s t r u c t i v e c o n d i t i o n
p e r s i s t e n t v e g e t a t i v e s t a t e . S l e e p â € “ w a k e c y c l e s m a y
w o r l d d o e s n o t r e g i s t e r a n d n o e v i d e n c e o f c o n s c i o u s
i s o l a t e d a c t i o n s o f t h e A R A S a n d t h e t h a l a m u s .
 F I G U R E L a3 n. 1g -u 1a 0g e a r e a s B, o fB r t oh ce W a , 'l seWf aet rr ehn aei cA
;m k,Fi es a'p srh c e aur rae et : ae ; f a s c i c
S M, A s u p p l e m e n Pt ra ,Cr G
y p r me oc t e onPr t o r a,Ca rGl pe oag s;y t r cu esSn; Mt , rG as l u pg ry ar mu as r; g i n a l g y r
A ,
G a n g u l a r g y r u s . L a n g u a g e c o m p r e h e n s i o n o c c u r s i n W
a r c u a t e f a s c i c u l u s . G e n e r a t iF oi nl l yN o fe Cu sMr po. eb ee ch ha v o iNco i crwua orl ts , A in na t Bo
C O : U n i v e r s i t y o ,f C io tl ho r pa ed ro m P
w i sr se is os n; . )1 9 9 5 : 7 6

T a b l e 3 . 1 - 3 D e r i v a t i v e s o f t h e N e u r

P r i m a r y V e s i c l S
e se c o n d a r y V e s i cB l r e a s i n C o m p o n e n t s

P r o s e n c e p h a l o n T e l e n c e p h a l o n C e r e b r a l c o r t e x
H i p p o c a m p u s
A m y g d a l a
S t r i a t u m

D i e n c e p h a l o n T h a l a m u s
H y p o t h a l a m u s
E p i t h a l a m u s

M e s e n c e p h a l o n M e s e n c e p h a l o n M i d b r a i n

R h o m b e n c e p h a l o Mn e t e n c e p h a l o n P o n s
C e r e b e l l u m

M y e l e n c e p h a l o n M e d u l l a

( M o d i f i e d T fh re o mH u Nm oa l nt e B rJ a. i n : A n I n t . r o3 dr ud c et id o. n S t t o. IL t o s u i Fs u:
1 9 9 3 : 9 . )

T h e m a i n t e n a n c e o f a t t e n t i o n a p p e a r s t o r e q u i r e a n i n t
r e q u i r e s s c a n n i n g a n d i d e n t i f y i n g o n l y t h e l e t t e r A f r o
p e r f o r m a n c e o f s u c h a t a s k f o r s e v e r a l m i n u t e s , b u t i n
c u r t a i l e d . L e s i o n s o f s i m i l a r s i z e i n o t h e r r e g i o n s o f
m o r e g e n e r a l l y a d a p t i v e s k i l l o f m a i n t a i n i n g a c o h e r e n
m e d i c a l c o n d i t i o n s c a n a f f e c t t h i Ts a bs lk e)i .l 3l . a1 n- 3d m a y p r o d u
O n e w i d e l y d i a g n o s e d d i s o r d e r o f a t t e n t i o n i s a t t e n t i o
b e e n c o n s i s t e n t l y a s s o c i a t e d w i t h t h i s d i s o r d e r . F u n c t
e i t h e r f r o n t a l l o b e o r r i g h t h e m i s p h e r e h y p o m e t a b o l i s m
f i n d i n g s s t r e n g t h e n t h e n o t i o n t h a t t h e f r o n t a l l o b e s â
a t t e n t i o n .

T a b l e 3 . 1 - 4 C a t e g o r i e s o f M e m o r y
 L e n g t h
o f
S t o r a g e
M e m o r y M a j o r A n a t o om f i c a l T y p e o f
S y s t e m S t r u c t u r e Ms e m o r Ay w a r e n e s s E x a m p l e s

E p i s o d Mi ec d i a l t e m p o Mr ia nl u lt Eoe xbs pe ls i , c i t R , e m e m b e r i n g a s h o r t s
m e m o r ya n t e r i o r t h a l t ao m i c d ne uc cl al er au tys i o, v ue h a d f o r d i n n e r l a s
m a m i l l a r y b o yd ey a, r sf o r n i x , w h a t y o u d i d o n y o u r l
p r e f r o n t a l c o r t e x

S e m a n tI in cf e r o l a t e r a l M it ne um t pEe oxs rp al li c i t K , n o w i n g w h o w a s t h e f
m e m o r yl o b e s t o d e c l a r a tp i r ve es i d e n t o f t h e U n i t e
y e a r s c o l o r o f a l i o n , a n d h
d i f f e r s f r o m a c o m b

P r o c e d Bu ar sa al l g a n g l i M
a ,i n cu et Ere xes pb le i l cl iu t D
m r,o i r v i n g a c a r w i t h a s
m e m o r ys u p p l e m e n t a r t yo m o it m o rp l ai cr ei tat , r a n s m i s s i o n ( e x p l i c i t
y e a r s n o n d e c l ta hr ea t si ve eq u e n c e o f n u m b e
t o u c h t o n e p h o n e w i t h o
( i m p l i c i t )

( D a t a f r o m B u d s o n A E , N P E r ni gc le 2 J0B 0HM5. e; d3M .5e 2m : o7 r . y) d y s f u n c t i o n

M e m o r y
T h e c l i n i c a l a s s e s s m e n t o f m e m o r y s h o u l dI m t me es dt i at th er e me e pm
f u n c t i o n s o v e r r ea c ep ne tr i am op dep ml oio fer sys eo cn o nt dh se ; s c r ae l me o to ef m ie nm u o t r e y s t o
e n c o m p a s s e s m o n t h s t o y e a r s . I m m e d i a t e m e m o r y i s i m p
t h o u g h t . T h i s a b i l i t y h a s b e e n d i v i d e d i n t o p h o n o l o g i c
t h e m t o t h e l e f t a n d r i g h t h e m i s p h e r e s , r e s p e c t i v e l y .
w o r k i n ,g wm he i mc oh r yi s t h e a b i l i t y t o s t o r e i n f o r m a t i o n f o r s
t a k e p l a c e o n t h i s i n f o r m a t i o n . R e c e n t s t u d i e s h a v e s h
r e c o r d f e a t u r e s n e c e s s a r y f o r w o r k i n g m e m o r y , b u t a l s
d e g r e e o f e x p e c t a t i o n a s s i g n e d t o t h e p e r m a n e n c e o f a
i t e m t h a t i s e a g e r l y a w a i t e d , b u t m a y c e a s e f i r i n g i f
a n i t e m c o n t a i n e d i n t h e w o r k i n g m e m o r y m a y b e o f g r e
r e s e a r c h e r s l o c a l i z e w o r k i n g m e m o r y p r e d o m i n a n t l y t o
l e s i o n s a r e r e q u i r e d f o r s e v e r e i m p a i r m e n t o f w o r k i n g
s e m a n t i c , Ta an bd l e)p .r 3o .c 1e - d 4 u r a l (
T h r e e b r a i n s t r u c t u r e s a r e c r i t i c a l t o t h e f o r m a t i o n o f
t h e b a s a l m f eo dr ie ab l r a t i e nhm. op uTo shrheaei sl p plt ooh ,cbe aea mn p ue sl o n g a t e d , h i g h l y r e p e
a m y g id sa l aa d j a c e n t t o t h e a n t e r i o r e n d o f t h e h i p p o c a m p u
i m p o r t a n c e o f a n e x p e r i e n c e a n d t o a c t i v a t e t h e l e v e l
e x p e r i e n c e i s i n d e l i b l y e t c h e d i n m e m o r y , b u t i n d i f f e r
A n i m a l s t u d i e s h a v e d e f i n e d a h i p p o c a m p a l p l a c e c o d e ,
t o t h e a n i m a l ' s l o c a t i o n i n s p a c e . W h e n t h e a n i m a l i s
P . 8 8
a n o v e l e n v i r o n m e n t , t h e h i p p o c a m p u s i s b r o a d l y a c t i v
h i p p o c a m p a l r e g i o n s b e g i n s t o c o r r e s p o n d t o s p e c i f i c
r e p r e s e n t a t i o n o f t h e e x t e r n a l s p a c e ( a â € œ c o g n i t i v e m
h i p p o c a m p a l c e l l s . T h e s e p a t t e r n s o f n e u r o n a l f i r i n g m
r a t h e r , t h e y m a y s e e m r a n d o m l y a r r a n g e d i n t h e h i p p o c
s p a c e , o n l y t h e c o r r e s p o n d i n g h i p p o c a m p a l r e g i o n s s h o
p e r i o d s , f i r i n g s e q u e n c e s o f h i p p o c a m p a l c e l l s o u t l i n i
r e g i s t e r e d , e v e n t h o u g h t h e a n i m a l i s m o t i o n l e s s . I f t
r e t u r n e d , t h e p r e v i o u s l y r e g i s t e r e d h i p p o c a m p a l p l a c e
d i s s o c i a t e d t h e f o r m a t i o n o f t h e h i p p o c a m p a l p l a c e c o
t h e s e m o d a l i t i e s m a y c o n t r i b u t e t o p l a c e c o d e g e n e r a t
b a s e d o n c o u n t i n g f o o t s t e p s o r o t h e r p r o p r i o c e p t i v e i n
i m p l i c a t N-e md e bt oh ty hl - tD h- ea s p a r t a t e ( N M D A ) g l u t a m a t e r e c e p t o r
p r o p e r f o r m a t i o n o f h i p p o c a m p a l p l a c e f i e l d s . T h e s e d a
a n d s t o r a g e o f i m m e d i a t e a n d r e c e n t m e m o r i e s . A l t h o u g
h i p p o c a m p a l c o g n i t i v e m a pd Ãi ©s j à i e n x a pvp eup r r i oe pn r c i ea . t e l y r e a c t i v a t

T h e m o s t f a m o u s h u m a n s u b j e c t i n t h e s t u d y o f m e m o r y
h i p p o c a m p i a n d a m y g d a l a e s u r g i c a l l y r e m o v e d t o a l l e v i
c o m p l e t e i n a b i l i t y t o f o r m a n d r e c a l l m e m o r i e s o f f a c t
l e d t o t h e s u g g e s t i o n t h a t d e c l a r a t i v e o r f a c t u a l m e m o
m e m o r y . A c o m p l e m e n t a r y d e f i c i t i n p r o c e d u r a l m e m o r y
w i t h P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , i n w h o m d o p a m i n e r g i c n e u r o n
p r o c e d u r a l m e m o r y c a n b e a m e l i o r a t e d w i t h t r e a t m e n t w
n e u r o t r a n s m i s s i o n i n t h e n i g r o s t r i a t a l p a t h w a y , a r o l e
c a s e r e p o r t s h a v e f u r t h e r i m p l i c a t e d t h e a m y g d a l a a n d
t o t h e f o r m a t i o n o f m e m o r i e s . L e s i o n a l s t u d i e s h a v e a
t h e l e f t h i p p o c a m p u s i s m o r e e f f i c i e n t a t f o r m i n g v e r b
m e m o r i e s . A f t e r u n i l a t e r a l l e s i o n s i n h u m a n s , h o w e v e r
M e d i c a l c a u s e s o f a m n e s i a i n c l u d e a l c o h o l i s m , s e i z u r e
i n f e c t i o n s , a n d d e g e n e r a t i v e d i s e a s e s .

T h e m o t o r s y s t e m w i t h i n t h e c o r t e x r e c e i v e s d i r e c t i v e s
c o n s t a n t f e e d b a c k f r o m t h e s e n s o r y a n d a s s o c i a t i o n a r
d e m o n s t r a t e d w i d e s p r e a d a c t i v a t i o n o f t h e c o r t e x d u r i n
t h e m e d i a l t e m p o r a l l o b e . W i t h p r a c t i c e , h o w e v e r , t h e
g o a l b e c o m e e n c o d e d w i t h i n d i s c r e t e a r e a s o f t h e p r e m
t h e r e s u l t t h a t a m u c h m o r e l i m i t e d a c t i v a t i o n o f t h e
i s b y p a s s e d . T h ci so r pt ir co ac le i s z s a t i i s o . nc aI onl f l el mad oy t oht ere r cm os m, m t ah ne d sp r o c e s
n e u r o a n a t o m i c a l b a s i s f o r t h e a d a g e â € œ p r a c t i c e m a k e
W i t h i n t h e d i e n c e p h a l o n , t h e d o r s a l m e d i a l n u c l e u s o f
f o r m a t i o n . T h e s e t w o s t r u c t u r e s a r e d a m a g e d i n t h i a m i
i n a c t i v a t i o n i s a s s o c i a t e d w i t h K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e .
m e m o r i e s a n d a v a r i a b l e i n a b i l i t y t o r e c a l l r e m o t e m e m
T h e m o s t c o m m o n c l i n i c a l d i s o r d e r o f m e m o r y i s A l z h e i
b y t h e d e g e n e r a t i o n o f n e u r o n s a n d t h e i r r e p l a c e m e n t
s t u d i e s h a v e s u g g e s t e d t h a t t h e c o g n i t i v e d e c l i n e i s b
t e m p o r a l l o b e s a r e a f f e c t e d , w i t h r e l a t i v e s p a r i n g o f t
l o s s o f m e m o r y , w h i c h i s l a r g e l y a t e m p o r a l l o b e f u n c t
o r g a n i z a t i o n , f u n c t i o n s t h a t r e l y h e a v i l y o n t h e p a r i e t
c o n t r a s t , p e r s o n a l i t y c h a n g e s , w h i c h r e f l e c t f r o n t a l l
A l z h e i m e r ' s d i C s he a ps . te e Ari s r1 ad0 r i es r c , u sc so em dp l i e n m e n t a r y c o r t i c a l d e
f i r s t a f f e c t s t h e f r o n t a l l o b e s w h i l e s p a r i n g t h e t e m p o
l a n g u a g e e x p r e s s i o n , w h i c h a r e s i g n s o f f r o n t a l d y s f u n
a n d m e m o r y .
M e m o r y l o s s c a n a l s o r e s u l t f r o m d i s o r d e r s o f t h e s u b
b r a i n s t e m n u c l e i , f r o m d i s e a s e o f t h e w h i t e m a t t e r , o r

E m o t i o n
P e r s o n s ' e m o t i o n a l e x p e r i e n c e s o c c u p y t h e a t t e n t i o n o
s u c h a s f e e d i n g , s e x , r e p r o d u c t i o n , p l e a s u r e , p a i n , f e
b a s i s f o r t h e s e d r i v e s a p p e a r s t o b e c e n t e r e d i n t h e l
g u i l t , p i t y , e n v y , a n d r e s e n t m e n t , a r e l a r g e l y l e a r n e d
a p p e a r s t o r e q u i r e a n i n t a c t f r o n t a l c o r t e x . T h e c o m p l
o f f u n c t i o n a l n e u r o a n a t o m i s t s . W h e r e , f o r e x a m p l e , a r
w h a t p a t h w a y a r e e t h i c a l a n d m o r a l j u d g m e n t s s h e p h e r d
T h e s e p h i l o s o p h i c a l q u e s t i o n s r e p r e s e n t a t r u e f r o n t i e
S e v e r a l s t u d i e s h a v e s u g g e s t e d t h a t w i t h i n t h e c o r t e x
h e m i s p h e r e h o u s e s t h e a n a l y t i c a l m i n d b u t m a y h a v e a
h e m i s p h e r e , w h i c h c a u s e p r o f o u n d
P . 8 9
f u n c t i o n a l d e f i c i t s , m a y b e n o t e d w i t h i n d i f f e r e n c e b y
m o v e t h e l e f t h a n d i n c a sa en so s oo. f g nIr noi gs chi oat n ht re am s i ts , p hl ee rf et hi ne jm u i r s y
c a u s e p r o f o u n d a p h a s i a , c a n t r i g g e r a c a t a s t r o p h i c d e
o f t h e l o s s . T h e r i g h t h e m i s p h e r e a l s o a p p e a r s d o m i n a
D a m a g e t o t h e l e f t h e m i s p h e r e p r o d u c e s i n t e l l e c t u a l d
r i g h t h e m i s p h e r e p r o d u c e s a f f e c t i v e d i s o r d e r s , l o s s o f
s h a d i n g s o f m e t a p h o r , a n d c o n n o t a t i o n s . I n d i c h o t i c v i
d i s p l a y e d s i m u l t a n e o u s l y t o e a c h h a l f o f t h e v i s u a l f i
e m o t i o n a l r e s p o n s e a t t e n d e d t h e s c e n e s d i s p l a y e d t o t
M o r e o v e r , h e m i s e n s o r y c h a n g e s r e p r e s e n t i n g c o n v e r s i o n
b o d y m o r e o f t e n t h a n t h e r i g h t , a n o b s e r v a t i o n t h a t s u
W i t h i n t h e h e m i s p h e r e s , t h e t e m p o r a l a n d f r o n t a l l o b e
f r e q u e n c y o f e p i l e p t i c f o c i , a n d t e m p o r a l l o b e e p i l e p s
i n b e h a v i o r . I n s t u d i e s o f e p i l e p s y , a b n o r m a l b r a i n a c
c l a s s i c l e s i o n a l s t u d i e s . T L E i s o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t
m a n i f e s t b i z a r r e b e h a v i o r w i t h o u t t h e c l a s s i c g r a n d m a
p r o p o s e d T L E p e r s o n a l i t y i s c h a r a c t e r i z e d b y h y p o s e x u
i n t e r a c t iv oi sn cs . o, sP t i aet t ry i me en dt s w i t h l e f t T L E m a y g e n e r a t e r e f e r
a n d d i s p l a y a h u m o r l e s s a p p r o a c h t o l i f e . I n c o n t r a s t ,
f r o m e l a t i o n t o s a d n e s s . A l t h o u g h p a t i e n t s w i t h T L E m
m a y e v o k e f e a r .
T h e i n v e r s e o f a T L E p e r s o n a l i t y a p p e a r s i n p e r s o n s w
a r r e s t , h e r p e s s i m p l e x e n c e p h a l i t i s , o r P i c k ' s d i s e a s e
s y n d r o m e , a n e x p e r i m e n t a l m o d e l o f t e m p o r a l l o b e a b l a
h y p e r s e x u a l i t y , p l a c i d i t y , a t e n d e n c y t o e x p l o r e t h e e
s i g n i f i c a n c e o f v i s u a l s t i m uh ly i p , e ra mn ed t . ac m
Io non rs cpt oha non t st r li ays s ts h t i of t ti hn eg
a g g r e s s i o n â € “ f e a r s p e c t r u m s o m e t i m e s s e e n i n p a t i e n t s
a p p e a r s t o p r o d u c e a u n i f o r m , b l a n d r e a c t i o n t o t h e e n
T h e p r e f r o n t a l c o r t i c e s i n f l u e n c e m o o d i n a c o m p l e m e n
l i f t t h e m o o d , a c t i v a t i o n o f t h e r i g h t p r e f r o n t a l c o r t e
c o r t i c a l o r t h e s u b c o r t i c a l l e v e l , a b o l i s h e s t h e n o r m a
c r y i n g . I n c o n t r a s t , a c o m p a r a b l e l e s i o n w it to z et, hl sea u rc i h gt h t
t e n d e n c y t o j o k e a n d m a k e p u n s . E f f e c t s o p p o s i t e t o t
a b n o r m a l , e x c e s s i v e a c t i v a t i o n o f e i t h e r p r e f r o n t a l c o
s e i z u r e s , f o r e x a m p l e , i n w h i c h t h e i c t a l e v e n t i s l a u
h y p o p e r f u s i o n d u r i n g d e p r e s s i v e s t a t e s , w h i c h n o r m a l i

L i m b i c S y s t e m F u n c t i o n
T h e l i m b i c s y s t e m w a s d e l i n e a t e d b y J a m e s P a p e z i n 1
m a m i l l a r y b o d i e s , t h e a n t e r i o r Fn iu gc . l )e 3. u . s T1 h- o 1ef 1 bt oh ue n td ha ar li ae ms u os
s y s t e m w e r e s u b s e q u e n t l y e x p a n d e d t o i n c l u d e t h e a m y
o r b i t o f r o n t a l c o r t e x . A l t h o u g h t h i s s c h e m a c r e a t e s a n
t h e i n d i v i d u a l c o m p o n e n t s o t h e r t h a n t h e h i p p o c a m p u s
a l o n g t h e e n t i r e p a t h w a y i s u n k n o w n .
T h e a m y g d a l a a p p e a r s t o b e a c r i t i c a l l y i m p o r t a n t g a t e
I n f o r m a t i o n f r o m t h e p r i m a r y s e n s e s i s i n t e r w o v e n w i t h
s i g n i f i c a n c e t o s e n s o r y e x p e r i e n c e s . T h e a m y g d a l a m a y
m a y d i r e c t t h e e x p r e s s i o n o f c e r t a i n e m o t i o n s b y p r o d
a m y g d a l a e x e r t s a m o r e p o w e r f u l i n f l u e n c e o n t h e c o r t
o n t h e a m y g d a l a . P a t h w a y s f r o m t h e s e n s o r y t h a l a m i c r
c o r t e x , b u t t h e s u b s e q u e n t e f f e c t o f t h e a m y g d a l a o n t
c o n t r a s t , d a m a g e t o t h e a m y g d a l a h a s b e e n r e p o r t e d t o
v o i c e s a n d f a c i a l e x p r e s s i o n s . P e r s o n s w i t h s u c h i n j u r
d i s g u s t . T h e l i m b i c s y s t e m a p p e a r s t o h o u s e t h e e m o t i
t h e m o t o r a n d e n d o c r i n e c o m p o n e n t s o f t h e e m o t i o n a l s

F e a r a n d A g g r e s s i o n
E l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o f a n i m a l s t h r o u g h o u t t h e s u b c o
g r o w l i n g , s p i t t i n g , a r c h i n g o f t h e b a c k ) . W h e t h e r t h e

L i m b i c S y s t e m a n d S c h i z o p h r e n i a
T h e l i m b i c s y s t e m h a s b e e n p a r t i c u l a r l y i m p l i c a t e d i n
k n o w n f o u r A s o f s c h i z o p h r e n i a â € ” a f f e c t , a s s o c i a t i o n s
l i m b i c s t r u c t u r e s . S e v e r a l c l i n i c o p a t h o l o g i c a l s t u d i e s
t h e w h i t e m a t t e r i n p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a . I n p a t
p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a m a y h a v e r e d u c e d v o l u m e o
S c h i z o p h r e n i a m a y b e a l a t e s e q u e l a o f a t e m p o r a l e p i
o f p a t i e n t s w i t h T L E .
F u n c t i o n a l n e u r o i m a g i n g s t u d i e s h a v e d e m o n s t
a t e d d e c r
s c h i z o p h r e n i a , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t a s k s r e q u
r i n g w i l i
o c c u r d u r i n g w i l l e d a c t i o n s , s u c h a s f i n g e r m
v e m e n t s o
s t u d i e s h a v e s h o w n a d e c r e a s e d d e n s i t y o f n e
r o p i l , t u
P . 9 0
a n d d e n d r i t e s o f t h e n e u r o n s , i n t h e f r o n t a l l o b e s o f t
a r o u n d a g e 1 y e a r a n d t h e n i s r e d u c e d s o m e w h a t t h r o u g
i s f u r t h e r r e d u c e d t o a d u l t l e v e l s i n a d o l e s c e n c e . O n e
y e a r s i s t h a t e x c e s s i v e a d o l e s c e n t s y n a p t i c p r u n i n g o
s u g g e s t e d t h a t h y p o m e t a b o l i s m a n d p a u c i t y o f i n t e r n e u
i n w o r k i n g m e m o r y , w h i c h p e r m i t s t h e d i s j o i n t e d d i s c o
A t p r e s e n t , t h e m o l e c u l a r b a s i s f o r t h e r e g u l a t i o n o f
i n v e s t i g a t i o n a i m e d a t u n d e r s t a n d i n g t h e b i o l o g i c a l b a
o f c o r t i c a l s y n a p t i c c o n n e c t i o n s i n t h e m i d d l e o f t h e
m a l n u t r i t i o n . N e u r o d e v e l o p m e n t a l s u r v e y s a d m i n i s t e r e d
n e u r o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s b e f o r e t h e a p p e a r a n c e o f t h
s c h i z o p h r e n i a .

F I G U R E S 3c .h 1e -m1 a1 t i c d r a w i n g o f t h e m a j o r a n a t o m i c a l s t r u
p a r a h i p p o c a ml ip ma bl i, gc ya lr oir bi fme o r o mf tt hi se s u e l o c a t e d a l o n g t h e j
c e r e b r a l n,h e nm ui cs lp eh ue sr .eH s a( . An d ea pl Smt tea udn d efWrn Jot .m
' s A t l a Ps h io l f a dN ee l u p r ho i aa n: a
S a u n d e r s) ; 1 9 9 4 : 1 7 9 .

I n o n e i n t r i g u i n g s t u d y , p o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y
a c t i v a t e d w h e n a p e r s o n h e a r s s p o k e n l a n g u a g e . A c o n s
i n c r e a s e d m e t a b o l i s m w h e n s p e e c h w a s p r o c e s s e d . T h e
w h o w e r e e x p e r i e n c i n g a c t i v e a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s .
w e r e a c t i v a t e d a s w e r e a c t i v a t e d b y t h e a c t u a l s o u n d s
a c t i v a t i o n w a s s e e n o f a r e a s t h o u g h t t o m o n i t o r s p e e c
m o t o r a r e a . T h i s s t u d y r a i s e s t h e q u e s t i o n s o f w h a t b r
d o n e u r o l e p t i c d r u g s s u p p r e s s t h e h a l l u c i n a t i o n s . C l e a
b a s i s o f s c h i z o p h r e n i a .

F r o n t a l L o b e F u n c t i o n
T h f er o n t ,a l t hl oe b re es g i o n t h a t d e t e r m i n e s h o w t h e b r a i n a c t s
c o m p a r a t i v e n e u r o a n a t o m i c a l s t u d i e s , t h e m a s s i v e s i z e
b r a i n f r o m t h a t o f o t h e r p r i m a t e s a n d t h a t l e n d s i t u n
T h e f i r s t t h r e e â € ” t h e m o t o r s t r i p , t h e s u p p l e m e n t a l m o
t h e m o t o r s y s t e m a n d l a n g u a g e . T h e f o u r t h , m o s t a n t e r
t h r e e r e g i o n s i n w h i c h l eo sr i b o i nt ,so f tdpr hor eonr sdt aou, lc aea t n em
dd rie astd. lthi i eaDn lyc et - ts r y a n c d i r n o
s t u d i e s h a v e d e f i n e d d e n s e r e c i p r o c a l c o n n e c t i o n s b e t
t h e e x t e n t t h a t a n a t o m y c a n p r e d i c t f u n c t i o n , t h e p r e f
p a l e t t e o f b r a i n f u n c t i o n s i n e x e c u t i n g g o a l - d i r e c t e d
f u n c t i o n s : m o t i v a t i o n , a t t e n t i o n , a n d s e q u e n c i n g o f a c
B i l a t e r a l l e s i o n s o f t h e f r o n t a l l o b e s a r e c h a r a c t e r i z e
f r o n t a l l ,o b w e h i s c y h n di rs o mm eo s t c o m m o n l y p r o d u c e d b y t r a u m a ,
P i c k ' s d i s e a s e , c o n s i s t s o f s l o w e d t h i n k i n g , p o o r j u d g
P . 9 1
t y p i c a l l y d i s p l a y a p a t h e t i c i n d i f f e r e n c e t o e x p e r i e n c e
f r o n t a l l o b e l e s i o n s m a y b e l a r g e l y u n n o t i c e d b e c a u s e
F r o n t a l l o b e d y s f u n c t i o n m a y b e d i f f i c u l t t o d e t e c t b y
I n t e l l i g e n c e , a s r e f l e c t e d i n t h e i n t e l l i g e n c e q u o t i e n t
t h a t t h e I Q s e e m s t o r e q u i r e m o s t l y p a r i e t a l l o b e a c t i
I n t e l l i g e n c e S c a l e - R e v i s e d ( W A I S - R ) , t h e h i g h e s t l e v e l
l e f t p a r i e t a l l o b e , w h e r e a s t h e h i g h e s t l e v e l s o f i n c r e
p a r i e t a l l o b e . I n c o n t r a s t , f r o n t a l l o b e p a t h o l o g y m a y
s i t u a t i o n s .

A f a m o u s c a s e i l l u s t r a t i n g t h e r e s u l t o f f r o n t a l l o b e d
w a s w o r k i n g w i t h e x p l o s i v e s , a n a c c i d e n t d r o v e a n i r o n
s e v e r e l yF i dg a. m) 3.a .g A
1e -f d t1 e2( r t h e a c c i d e n t , h i s b e h a v i o r c h a n g e d
H a r l o w , M . D . , i n 1 8 6 8 , a s f o l l o w s :
[ G e o r g e ] i s f i t f u l l , i r r e v e r e n t , i n d u l g i n g a t t i m e s i n t
b u t l i t t l e d e f e r e n c e f o r h i s f e l l o w s , i m p a t i e n t o f r e s t
r a d i c a l l y c h a n g e d , s o d e c i d e d l y t h a t h i s f r i e n d s a n d a

I n o n e s t u d y o f r i g h t - h a n d e d m a l e s , l e s i o n s o f t h e r i g
m e m o r y c u e s a n d l e d t o a n e x t r e m e t e n d e n c y t o i n t e r p r
r i g h t - h a n d e d m a l e s w h o h a d l e s i o n s o f t h e l e f t p r e f r o n
i n t e r p r e t e d t h e t a s k s e n t i r e l y i n t e r m s o f t h e i r o w n i n
l e f t - h a n d e d s u b j e c t s . T h i s t e s t t h u s r e v e a l e d t h e c l e a
t h e s u b j e c t s ' d o m i n a n t h a n d . F u t u r e e x p e r i m e n t s i n t h
n e u r o i m a g i n g . I f c o r r o b o r a t e d , t h e s e s t u d i e s s u g g e s t a
c o r t e x a n d m a y a l s o h a v e i m p l i c a t i o n s f o r t h e u n d e r s t a
p o s t u l a t e d , s u c h a s s c h i z o p h r e n i a a n d m o o d d i s o r d e r s .

F I G U R E D 3e .a 1t -h 1 2M a s k o f P h i n e a u s G a g e w i t h h i s s k u l l . N
o r b i t , t h r o u g h w h i c h t h e m e t a l r o d l o d g e d . ( C o u r t e s y

T h e h e a v y i n n e r v a t i o n o f t h e f r o n t a l l o b e s b y d o p a m i n e
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s . A t t h e c l i n i c a l l e v e l , a n t i p
o f a p a t i e n t w i t h s c h i z o p h r e n i a . A t t h e n e u r o c h e m i c a l
d o p a m i n e a t2 rt eh ce e pd to op ra sm. i nT eh e D f r o n t a l l o b e s , t h e r e f o r e , m
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s .

D e v e l o p m e n t
T h e n e r v o u s s y s t e m i s d i v i d e d i n t o t h e c e n t r a l a n d p e r
b r a i n a n d s p i n a l c o r d ; t h e P N S r e f e r s t o a l l t h e s e n s o
d e v e l o p m e n t , b o t h d i v i s i o n s a r i s e f r o m a c o m m o n p r e c u
n e u r a l p l a t e , a
P . 9 2
s p e c i a l i z a t i o n o f t h e e c t o d e r m , t h e o u t e r m o s t o f t h e t
t h e n e u r a l t u b e Ti at bs le e)l ;f 3 tb. h1e e-c 3o em c e t so d t eh r e m C i Nm Sm e( d i a t e l y s u p e r f
n e u r a l c r e s t , w h i c h g i v e s r i s e t o t h e P N S . T h e f o r m a t i
n e i g h b o r i n g t i s s u e s i n t h e f o r m o f c e l l s u r f a c e m o l e c u
s t r u c t u r e , s u c h a i s n dt uht ceh ee n os tu or cr oh uo nr dd ,i n i g s e s c at i o d d et ro m t o f o r m
n e u r a l p l a t e . I d e n t i f i c a t i o n o f t h e c h e m i c a l m e d i a t o r s
b e g u n t o e x a m i n e w h e t h e r f a i l u r e s o f t h e i n t e r a c t i o n s
d e v e l o p m e n t t h a t c a u s e p s y c h o p a t h o l o g y .

N e u r o n a l M i g r a t i o n a n d C o n n e c t i o n s
T h e l i f e c y c l e o f a n e u r o n c o n s i s t s o f c e l l b i r t h , m i g r
d e n d r i t e s , s y n a p t o g e n e s i s , a n d , f i n a l l y , t h e o n s e t o f
z o n e s g e n e r a l l y l o c a t e d a l o n g t h e i n n e r s u r f a c e o f t h e
s e c o n d t r i m e s t e r , 2 5 0 , 0 0 0 n e u r o n s a r e b o r n e a c h m i n u t
c o r t e x , g u i d e d b y r a d i a l l y o r i e n t e d a s t r o c y t i c g l i a l f i
m u c h o f t h e f i r s t 6 m o n t h s o f g e s t a t i o n . F o r s o m e n e u
t i m e s t h e d i a m e t e r o f t h e n e u r o n a l c e l l b o d y . N e u r o n a l
s u s c e p t i b l e t o e r r o r s i n w h i c h n e u r o n s f a i l t o r e a c h t
i n c o r r e c t l y p l a hc ee td e r.n oe N
t u oer puo i rn aos n ai sl hc ea tl el er od t oa p i a s h a v e b e e n s
a s s o c i a t e d w i t h m e n t a l r e t a r d a t i o n . I n a n e u r o p a t h o l o g
d y s l e x i a , h e t e r o t o p i a s w e r e a c o m m o n f i n d i n g . R e c e n t l
p l a y a c a u s a l r o l e i n s o m e c a s e s o f s c h i z o p h r e n i a .
M a n y n e u r o n s l a y a n a x o n d o w n a s t h e y m i g r a t e , w h e r e
c o r t i c a l t a r g e t s . T h a l a m i c a x o n s t h a t p r o j e c t t o t h e c
s u b p l a t . e I n e nu or or m
n sa l d e v e l o p m e n t , t h e a x o n s s u b s e q u e n t l y
s u p e r f i c i a l l y t o s y n a p s e o n t h e t r u e c o r t i c a l c e l l s . T h
s c h i z o p h r e n i a r e v e a l a n a b n o r m a l p e r s i s t e n c e o f s u b p l
t h e b r a i n s o f t h e s e p e r s o n s . T h i s f i n d i n g d o e s n o t c o r
c h a r a c t e r i s t i c b r a n c h e d d e n d r i t i c t r e e e l a b o r a t e s o n c e
f u r i o u s r a t e f r o m t h e s e c o n d t r i m e s t e r t h r o u g h t h e f i r
f i r s t 2 p o s t n a t a l y e a r s , w h e n a s m a n y a s 3 0 m i l l i o n s y
p r e n a t a l l y ; i t i s l a r g e l y c o m p l e t e i n e a r l y c h i l d h o o d ,
M y e l i n a t i o n o f t h Fe i gb . r )a 3. i . n 1 - i 1s 3 a l s o s e q u e n t i a l (
N e u r o s c i e n t i s t s a r e t r e m e n d o u s l y i n t e r e s t e d i n t h e e f f
o f l i f e . A s n o t e d a b o v e , m a n y e x a m p l e s a r e s e e n o f t h
p r o c e s s i n g a r e a s . S i m i l a r l y , e a r l y m o v e m e n t p a t t e r n s
a r e a t h a t d r i v e s p e c i f i c m o t o r a c t s . N e u r o n s r a p i d l y f
d a r w i n i a n p r o c e s s o f e l i m i n a t i o n , o n l y t h o s e s y n a p s e s
t o p r e s e r v e i n p u t i n w h i c h t h e p r e s y n a p t i c c e l l f i r e s i
r e p e a t e d l y a c t i v a t e d n e u r a l c i r c u i t s . O n e m o l e c u l a r c o
p o s t s y n a p t i c N M D A g l u t a m a t e r e c e p t o r . T h i s r e c e p t o r a
t h e s a m e t i m e a s t h e m e m b r a n e i n w h i c h i t s i t s i s d e p
m e m b r a n e d e p o l a r i z a t i o n w i t h o u t g l u t a m a t e b i n d i n g f a i
a r e e x p o s e d t o r e p e a t e d a c t i v a t i o n , a n d t h e i r a c t i v a t i
i n t r a c e l l u l a r m e s s e n g e r t h a t i n i t i a t e s a c a s c a d e o f e v
s t r e n g t h e n p a r t i c u l a r s y n a p t i c c o n n e c t i o n s . A l t h o u g h l
m o d u l a t i n g s y n a p t i c c o n n e c t i v i t y o f a s s o c i a t i o n a r e a s
n e u r o s c i e n t i s t s a s s u m e t h a t s i m i l a r a c t i v i t y - d e p e n d e n

F I G U R E S 3e .q 1u -e 1n 3c e o f m y e l i n a t i o n o f t h e b r a i n . M y e l i n a t
m o v e m e n t s , p r i m i t i v e v i ds ai or kn , Ng ear xan tyd ,. lp si r ghi hom, twi tnagi rrvi eaen y t hh ee a rb i r n a g i , n s a
i n v o l v e d i n a r m m o v e m e n t s , t h e s u p p l e m e n t a r y m o t o r a
a s s o c i a t i o n a r e a s . F i n a l l y , t h e f r o n t a l e x e c u t i v e c o r
r e c o g n i t i o n w ha , ir te dea o s , n os t h oc wo nm pi ln e t e t h e i r m y e l i Sn pa it ti zo en r u n t i
M T. h e M i n d w i t h i n t h e N e t : M oC da em l bs r i o d f g eL ,e a Mr An, :i w n Bgi tr, ha Td hf oi nr dk ;i
p e r m i s s i o n . )

A d u l t N e u r o g e n e s i s
A r e m a r k a b l e r e c e n t d i s c o v e r y h a s b e e n t h a t n e w n e u r o
g y r u s o f t h e h i p p o c a m p u s ) i n a d u l t a n i m a l s , i n c l u d i n g
n e u r o n s
P . 9 3
w e r e p r o d u c e d a f t e r b i r t h i n m o s t s p e c i e s . T h i s d i s c o v
d e v e l o p m e n t , i n c o r p o r a t i o n o f e x p e r i e n c e s , a s w e l l a s

N e u r o l o g i c a l B a s i s o f D e v e l o p m e n t T h e o r i e s
I n t h e r e a l m o f e m o t i o n , e a r l y c h i l d h o o d e x p e r i e n c e s h
e a r l i e s t t h e o r i e s o f S i g m u n d F r e u d . F r e u d ' s p s y c h o a n a
c h i l d h o o d m e m o r i e s . F r a n z A l e x a n d e r a d d e d t h e g o a l o f
e n v i r o n m e n t , a c op r r r o e c c e t si sv e k ne om wAo ntl it oah nso au alg h e xn pe eu r r i oe s n c c i ee . n t i s t s h a
t h a t t h i s m e t h o d o p e r a t e s a t t h e l e v e l o f n e u r o n s a n d
o n a n a d u l t i n d i v i d u a l ' s e m o t i o n a l r e p e r t o i r e . F o r e x a
c a r e g i v e r s â € œ p l a y b a c k a c h i l d ' s i n n e r f e e l i n g s . â € I f
s e n s i t i v e m a n n e r , c e r t a i n e m o t i o n a l c i r c u i t s a r e r e i n f
a m y g d a l a , w h i c h s e r v e s a s a g a t e t o t h e h i p p o c a m p a l m
b a b y w h o s e m o t h e r r e p e a t e d l y f a i l e d t o m i r r o r h e r l e v e
w h o w a s u n a b l e t o e x p e r i e n c e a t h r i l l o r a f e e l i n g o f
T h e r e l a t i v e c o n t r i b u t i o n s o f n a t u r e a n d n u r t u r e a r e p
r e s p o n s e s , p a r t l y b e c a u s e t h e l o c a l i z a t i o n o f e m o t i o n
a s s u m e , h o w e v e r , t h a t t h e r e a c t i o n s o f c a r e g i v e r s d u r i
n e u r a l c i r c u i t s , w h i c h m a y b e o n l y i n c o m p l e t e l y s u b j e
a x o n a l c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e p r e f r o n t a l c o r t e x a n d
d r i v e s , a r e e s t a b l i s h e d b e t w e e n t h e a g e s o f 1 0 a n d 1 8
e x p e r i e n c e s i n i n f a n c y m a y f l o o d t h e a m y g d a l a a n d d r i
t h e e x p e n s e o f c i r c u i t s f o r l a n g u a g e a n d o t h e r a c a d e m
b e n e u r o l o g i c a l l y d i s a d v a n t a g e d f o r t h e a c q u i s i t i o n o f
A n a d u l t c o r r e l a t e t o t h i s c a s c a d e o f d e t r i m e n t a l o v e r
( P T S D ) , i n w h i c h p e r s o n s e x p o s e d t o a n i n t e n s e t r a u m a
f o r y e a r s a f t e r t h e e v e n t . A P E T s c a n n i n g s t u d y o f p a t
a m y g d a l a w h i l e t h e p a t i e n t s w e r e r e l i v i n g t h e i r t r a u m a
h o r m o n a l m i l i e u p r e s e n t d u r i n g t h e r e g i s t r a t i o n o f t h e
p r e v e n t t h e i r e r a s u r e b y t h e u s u a l m e m o r y m o d u l a t i o n
i n f l u e n c e a n d l e d t o a s t a t e o f c o n s t a n t v i g i l a n c e , e v
W o r k e r s i n t h e r e l a t e d r e a l m s o f m a t h e m a t i c s h a v e p r o
e x p e r i e n c e s o n i n t e r n a l r e p r e s e n t a t i o n s o f t h e e x t e r n a
b r a n c h o f m a t h e m a t i c s . A s e r i e s o f r e c e n t s t u d i e s h a s
c l a s s i c a l m u s i c l e s s o n s d u r i n g p r e s c h o o l y e a r s l a t e r h
t h a n a c o n t r o l g r o u p . N o n m u s i c a l t a s k s , s u c h a s n a v i g
c o l o r b l o c k s , w e r e p e r f o r m e d s i g n i f i c a n t l y m o r e s k i l l f
i d e a l p r e p a r a t i o n f o r l a t e r a c q u i s i t i o n o f c o m p l e x m a t
T h e s e t a n t a l i z i n g o b s e r v a t i o n s s u g g e s t a n e u r o l o g i c a l
M a r g a r e t M a h l e r , J o h n B o w l b y , F r e u d , a n d o t h e r s . E r i k
t h e s u c c e s s f u l , s e q u e n t i a l c o m p l e t i C o nh a op, fSt ee erc a t c6i) ho. n o f6 . s3 e v e r
A c c o r d i n g t o t h e e p i g e n e t i c m o d e l , f a i l u r e t o c o m p l e t e
o r e m o t i o n a l m a l a d j u s t m e n t . B y a n a l o g y , t h e e x p e r i m e n
d u r i n g t h e c r i t i c a l w i n d o w o f o p p o r t u n i t y f o r e s t a b l i s h
e m o t i o n s , a n d o t h e r a d v a n c e d b e h a v i o r s . C l e a r l y , m i s w
p e r s o n a t t e m p t s t o r e l a t e t o t h e w o r l d a s a n a d u l t . T h
E a r l y I n t e r v e n t i o n a n d H e a d S t a r t p r o g r a m s , p r o g r a m s
m e n t a l h e a l t h .

R e f e r e n c e s
A l e m a n A , F o r m i s a n o E , K o p p e n h a g e n H , H a g o o r t P , d e
s t r e s s e v a l u a t i o n o f p e Cr ec er ei vb er da 2l a0 Cn0 od5 r; ti1 m
e5 xa( .2g )i :n 2e 2d 1 âs €p “o 2k 2e 8n . w

B e d w e l l J S , H o r n e r M D , Y a m a n a k a K , L i X , M y r i c k H , N
c o g n i t i v e p r o c e s s e s i nI nv to l Jv e . Nd e2 iu0nr0 o5vs ;ec1r i 1b 5a (l 7 w
) : o 1r 0k 1i 7n âg € m
“ 1e 0m 3 o 2 r . y

C l a r k D , B o u Tt rh oe s B Nr ,a i Mn e an nd de z B eM h. a v i o r : A n. I Cn at m
r ob dr ui dc gt ie o, n N
C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s ; 2 0 0 5 .

G a l l e s e V , L a k o f f G . T h e b r a i n ' s c o n c e p t s C: o Tg hn ei t ir vo el e o
N e u r o p s. y 2c 0h 0o 5l ;o 2g 2y ( 3 â € “ 4 ) : 4 5 5 â € “ 4 7 9 .

G o u l d R L , B r o w n R G , O w e n A M , B u l l m o r e E T , W i l l i a m s
a s s o c i a t e l e a r n i nA gm i Jn PA . sl zy 2 hc 0 eh 0 i 5m
a ; te1r r 6y' 2s : 2d 0i 4s e9 âa s€ “e 2. 0 6 0 .

G r u b e r O , G o s c h k e T . E x e c u t i v e c o n t r o l e m e r g i n g f r o m
l a n g u a g e , w o r k i n g m e mA co rt ay aP ns d.y c 2ah 0to 0t l e4o n;g 1t i i1c o5i na( a2 lâ € p “ r 3 o ) c: e1 s0 s5 eâ s€ .“ 1

H a s h i m o t o T , V o l k D W , E g g a n S M , M i r n i c s K , P i e r r i J N
s u b c l a s s o f G A B A n e u r o n s i n t h e J p Nr ee .uf rr 2oo 0ns 0tc 3ai ;l 2 c3 o: r6 t3 e1 x5 â o € f “

K o e c h l i n E , O d y C , K o u n e l h e r F . T h e aS r cc i h.e i nt ce ec t u r e o f c
2 0 0 3 ; 3 0 2 : 1 1 8 1 â € “ 1 1 8 5 .

P i e f k e M , W e i s s P H , M a r k o w i t s c h H J , F i n k G R . G e n d e r
e p i s o d i c a u t o bH i uo mg ar na p Bh ri . ac ia2 nl 0 0M
m5 ae; pm2 p4o i (r n4y g.) : 3 1 3 â € “ 3 2 4 .

P i e r r i J N , L e w i s D A . F u n c t i o n a l K aN pe l u a r no a & n aS t ao dm o y c . k 'I sn : C So m
a
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i V
a to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

S i m à ³ L S , K r i s k y C M , S w e e n e y J A . F u n c t i o n a l n e u r o a n
d r i v e n a n d m e mC oe rr ye -b dr r.a i l v2 e0C n0o 5r s;t y1e s5x t( e1 m2 )s :. 1 9 8 2 â € “ 1 9 9 1 .

S i m o n s J S , S p i e r s H J . P r e f r o n t a l a n dN a mt e R
d ie av. l N t ee um r po os r c a i l
2 0 0 3 ; 4 : 6 3 7 â € “ 6 4 9 .

S t r a k o w s k i S M , D e l B e l l o D P , A d l e r C M . T h e f u n c t i o n a l
f i n d Mi no gl s P. s. y c2 h0 i0 a5 t ; r 1 y 0 : 1 0 5 â € “ 1 1 6 .

T a b e r K H , H u r l e y R A . F u n c t i o n aN l e un re ou pr so ya cn ha it a.o tmr yy oC f l i sn l eN ee
2 0 0 6 ; 1 8 : 1 â € “ 5 .

T o g a A W , T h o m p s o n P NM a. t M Ra ep v.p i N2n e0g u0 r3b o;r sa 4ci n:i 3 a7 sâ y€ m

“ 4m 8 e . t r y .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 2 -

3 . 2
Neurophysi ol ogy and Neurochemi stry

T h e c o m p l e x i t y o f o u r t h o u g h t s , f e e l i n g s , a n d b e h a v i o r
p r e v i o u s c h a p t e r o n n e u r o a n a t o m y d e s c r i b e d t h e d i f f e r
a n d s o m e o f t h e m a n y d i f f e r e n t n e u r o n a l c i r c u i t s o r p a
a n d n e u r o c h e m i c a l h e t e r o g e n e i t y w i t h i n t h e b r a i n . I t i
a f f e c t p r o c e s s e s i n c l u d i n g g e n e e x p r e s s i o n , s y n a p s e f
S i n g l e n e u r o n s c o m m u n i c a t e b y i n t e r p r e t i n g t h e i r c h e m
e l e c t r i c a l a c t i v i t y f o r t r a n s p o r t d o w n a x o n s , a n d , f i n a
c h e m i c a l e m i s s i o n s t h a t c a n b e s e c r e t e d t o i n f l u e n c e
f a c i l i t a t e i n s t a n t a n e o u s r e s p o n s e s , a n d t h e c h e m i c a l m
b r a i n ' s i m a g e o f t h e w o r l d .

H i s t o r y
T h e s t u d y o f c h e m i c a l i nn te eu r r no ec .uh r eW
o mni ita shl t rtc yho em ma uc nc i e c p at t a i no cn e i is n
o f t h e n e u r o n a l t h e o r y o f W i l h e l m H i s a n d S a n t i a g o R a
r a t h e r t h a n a s y n c y t i u m o f c y t o p l a s m , a s e a r c h w a s i n
t h e c e n t u r y , t h e e f f e c t s o f e x t r a c t s o f t h e a d r e n a l g l a
d i s c o v e r e d c h e m i c a l s i n t h e b r a i n â € ” n e u r o t r a n s m i t t e r s
c o n t a i n e d i n h i b i t o r y a n d e x c i t a t o r y â € œ r e c e p t i v e s u b s
c h e m i c a l n e u r o t r a n s m i s s i o n : n e u r o t r a n s m i t t e r s a n d s p e
m a j o r b i o g e n i c a m i n e n e u r o t r a n s m i t t e r s w e r e c h a r a c t e r
r e c o g n i z e d a s t r a n s m i t t e r s u n t i l m u c h m o r e r e c e n t l y . R
n e u r o t r a n s m i t t e r s a n d r e c e p t o r s , a n d n o v e l c l a s s e s o f
p r o s t a g l a n d i n s , l i p i d s , a n d g a s e s . T h r o u g h a d v a n c e d m
b e e n s e q u e n c e d , f o r w h i c h n o k n o w n l i g a n d e x i s t s . M o r
e x c i t a b i l i t y , m o l e c u l e s i d e n t i f i e d i n i t i a l l y a s n e u r o t r
a n d s y n a p s e f o r m a t i o n .
I n p s y c h o p h a r m a c o l o g y , t h e m a j o r a v a i l a b l e t h e r a p e u t i
n e u r o t r a n s m i s s i o n a n d , t o a l e s s e r e x t e n t , a m i n o a c i d
b e l o w , s t u d e n t s o f p s y c h i a t r y m u s t b e a w a r e o f t h e e n
p s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l a g e n t s t h a t a c t o n m o r e r e c e n t l
n e u r o n a l e l e c t r i c a l a c t i v i t y i s c o n t i n u o u s l y m o d u l a t e d
h o r m o n e s , b y i m m u n e s u r v e i l l a n c e , b y g e n e r a l m e d i c a l
b e i n f l u e n c e d w i t h e x i s t i n g t h e r a p e u t i c m e t h o d s . N e u r
s i m u l t a n e o u s l y m o d i f i e s t h e a b u n d a n c e a n d p h o s p h o r y l a
g e n e s , a n d t h e c o n n e c t i v i t y o f a n e u r o n t o t h o u s a n d s
i n f l u e n c e m a y o p e n i n t h e f u t u r e .

B a s i c E l e c t r o p h y s i o l o g y
M e m b r a n e s a n d C h a r g e
I n t h e r e s t i n g s t a t e , t h e i n t r a c e l l u l a r c o m p a r t m e n t o f
c o m p a r t m e n t . T h e c h a r g e g r a d i e n t i s m a i n t a i n e d a c r o s s
c o n t a i n i n g e m b e d d e d c h o l e s t e r o l m o l e c u l e s t h a t m o d i f y
c h a n n e l s , a n d n e u r o t r a n s m i t t e r r e c e p t o r s . I o n p u m p s a
1 5 t o 2 0 t i m e s m o r e c o n c e n t r a t e d i n s i d e n e u r o n s , a n d
i n t h e e x t r Fa i cg e. )l .l 3 u . Tl 2 ah- re1 sp pr ai nc ce i p( a l i o n p u m p i s t h e e n e r g y -
t r i p h o s p h a t a s e ( A T P a s e ) e x c h a n g e p u m p , w h i c h m a i n t a i
T h e p r i n c i p a l i o n c h a n n e l s a r e t h e s o d i u m , p o t a s s i u m ,
s e m i p e rb me ec aa bu ls ee i t i s s e l e c t i v e r e g a r d i n g w h i c h i o n s c a

I o n C h a n n e l s
T h e r a p i d t r a n s m i s s i o n o f i n f o r m a t i o n a l o n g n e u r o n a l a
m e d i a t e d b y i n s t a n t a n e o u s a cc t h i ao nn g . ep soT th ieenns t emi aec lmhs ba rn ag ne es pi on t em ne t m
o c c u r w h e n t h e c h a r g e g r a d i e n t s m a i n t a i n e d b y t h e i n s
t h r o u g h p r o i t oe ni n c .hp ao I nro enn se lc csh aa l nl ne ed l s a r e s e l e c t i v e f o r s p e c i f
n o t a l l o w p a s s a g e o f p o t a s s i u m i o n s . I n t h e r e s t i n g s t
b i nd i n g o f l i gl ia gn ad ns d -t go a rt âee €cd ”e oip ort no i r ncs hâr a€e n”s np eo l ns s e t o vc oh la t n ag ge es - i n
g a te d i o. n A cm ho an ng n el il gs a n d - g a t e d i oe nx c ci ht a tn on re yl s ,n, e ouc pre eor nt ra cai an ts ilmoi i gn t a
c h an n e l s t h a t d e p o l a r i z e t h e m e m b r a n e a n d i n c r e a s e t h
a r e s a i d t o e l i c i t e x c i t a t o r y p o si tn sh yi nb ai tp ot ri yc ,np eo out per eon nt ri a nl ss m(
c h l
o r i d e c h a n n e l s t h a t h y p e r p o l a r i z e t h e m e m b r a n e a n d
T h es e l i g a n d s a r e s a i d t o e l i c i t i n h i b i t o r y p o s t s y n a p t
o f a s i n g l e l i g a n d t o a l i g a n d - g a t e d i o n c h a n n e l m a y c
c o m b i n e d a c t i v a t i o n o f s e v e r a l l i g a n d - g a t e d c h a n n e l s i
T h e i o n c h a n n e l s t h e m s e l v e s a r e g l y c o p r o t e i n s ( p r o t e i
a p o r e t h a t c a n b e o p e n e d a n d c l o s e d , t h r o u g h w h i c h s
P . 9 5

F I G U R ET h3 e. 2 d- i 1 s t +,r i+, K
b u2C,t+ai ao n- da oc C
f r lo Ns as t h e m e m b r aa nr er os owh fso wa t hy ep i c
d i r e c t i o n o f c u r r e n t f l o w d o w n t h e c h e m i c a l g r a d i e n t .
p o t e n t i a l s ( E ) f o r t h e s e i o n s a t 3 7 Â ° C a r e s h o w n a t t

C l i n i c a l R e l e v a n c e
M a n y d r u g s u s e d i n p s y c h i a t r y a f f e c t i o n c h a n n e l a c t i v
h y p o t h e s i z e d t o b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o g e n e s i s o f m a
e p i l e p s y , b i p o l a r d i s o r d e r s , a n d o t h e r p s y c h i a t r i c c o n
B e n z o d i a z e p i n e s a c t b y m o d u l a t i n g t h e a c t i v i t y o f r e c e
t h a t h a v e t h e i r e f f e c t s t h r o u g h i o n c h a n n e l s i n c l u d e p
c h a n n e l s , a n d n i c o t i n e , w h i c h a c t s a t a c e t y l c h o l i n e - r e
s o d i u m c h a n n e l b l o c k e r s a r e u s e d a s l o c a l a n e s t h e t i c s
D a n t r o l e n e ( D a n t r i u m ) , a b l o c k e r o f c a l c i u m c h a n n e l s

A c t i o n P o t e n t i a l s
I n t h e r e s t i n g s t a t e , t h e i n t r a c e l l u l a r c o m p a r t m e n t o f
a n a c t i o n p o t e n t i a l , h o w e v e r , t h i s m e m b r a n e p o t e n t i a l
a c t i o n p o t e n t i a l t o b e g e n e r a t e d b y a n e u r o n , l i g a n d - g
g r a d u a l l y m a k e t h e i n n e r s u r f a c e o f t h e m e m b r a n e l e s s
n e g a t i v e c h a r g e o n t h e i n t e r i o r o f t h e m e m b r a n e i s s u f
t hsep i k e ,t h cr he as rh ao cl td e r i s t i c a l l y a p p r o x i m a t e l y - 5 5 m V . T h e
m e m b r a n e a n d i n i t i a t e s a n a c t i o n p o t e n t i a l , w h i c h p r o p
v o l t a g e - g a t e d s o d i u m c h a n n e l s . T h e a c t i o n p o t e n t i a l i t
t h a t m o v e s F ai gl o. )n . 3g . D2a u-n r2 i an xg o nt h (e a c t i o n p o t e n t i a l , t h e i n t e r
r e s p e c t t o t h e o u t s i d e o f t h e m e m b r a n e . + Tc hh ea n i nn ei lt ,i a wl h i i oc
w h e n o p e n e d , a l l o w s p o s i t i v e l y 2 c+ ch ha ar gn en de l s o od pi ue m n ni oe nx st , t ao
p o s i t i v e l y c h a r g e d c a l c i u m i o n s t o e n t e r t h e n e u r o n a n
t h e e n t r y o f c a l c i u m i o n s a f f e c t t h e m e m b r a n e p o t e n t i a
m o l e c u l e t h a t i s i n v o l v e d i n i n i t i a t i n g p r o t e i n â € “ p r o t e
s y n a p t i c t e r m i n a l i s a l s o c r i t i c a l f o r t h e r e l e a s e o f n
t h a t c a r r y a n o u t f l o w o f p o t a s s i u m i o n s t h +a tc h a a r ne n ei ln sv o l
r e s u l t s i n a f t e r h y p e r p o l a r i z a t i o n o f t h e m e m b r a n e a f t e
t h e m e m b r a n e i s e v e n m o r e n e g a t i v e l y c h a r g e d t h a n i t
t h e m e m b r a n e i s e v e n m o r e n e g a t i v e l y c h a r g e d t h a n i t
p e r i o d o f a n e u r o n a f t e r a n a c t i o n p o t e n t i a l ; d u r i n g t h

T r a n s l a t i o n o f t h e A c t i o n P o t e n t i a l i n t o C h e m
A t t h e s y n a p t i c t e r m i n u s o f t h e a x o n , F i a g c . t) i 3 oi . nn2 t - op3 o t t he en t si ya nl
c l e f t , w h e r e t h e y m a y
P . 9 6
a c t o n o t h e r n e u r o n s o r m u s c l e s . T h e p r e s y n a p t i c n e r v
t h e i n t r a c e l l u l a r c a l c i u m c o n c e n t r a t i o n . T h i s i n i t i a t e s
n e u r o t r a n s m i t t e r - c o n t a i n i n g s y n a p t i c v e s i c l e s f u s e w i t
s y n a p t i c c l e f t . I n m u s c l e s , v o l t a g e - g a t e d c a l c i u m c h a n
m o v e m e n t o f m y o s i n o en x ca i c t t ai tn i of ni -b ce .or ns I t, n r ae c apt c ir ho nc oe fcs ost uh pce las i l enl ge i dn s
e l e c t r i c a l i m p u l s e c a u s e s c h a n g e s i n l o c a l c a l c i u m c o
u l t r a s t r u c Ft ui gr e. ) . 3o .f ( 2St- ph4 ee c ic f e i l c l n( e u r o t r a n s m i t t e r s a r e d i s c u s

F I G U R EA c3 t . i 2o - n2 p o t e n t i a l s . A n o s c i l l o s c o p e t r ia nc e s h o w s
v i v To h. i s e x a m p l e w a s t a k e n f r o m a s e r o t o n e r g i c n e u r o n
s e e n f r o m t h e t r a c e , w h e n t h e m e m b r a n e p o t e n t i a l , i n
s p i k e o c c u r s . A f t e r e a c h s p i k e , a n d a f t e r h y p e r p o l a r i z
p o t e n t i a l ( n e a r - 8 0 m V ) . A s t h e a f t e r h y p e r p o l a r i z a t i o
o f G e o r g e K . A g h a j a n i a n , M . D . , a n d M e e n a k s h i A l r e j a ,

S y n a p s e s
T h e p r o p a g a t i o n o f a n a c t i o na l pl o- ot er -n nt io an; l e t ahp l aho ten ngi o s ma, en on ano xcn oe n a in
p o t e n t i a l h a s b e e n t r i g g e r e d , i t i s p r o p a g a t e d a t f u l l
p r o c e s s i n g a r e t h u s g e n e r a l l y n o t r e p r e s e n t e d b y m o d u
t o t h i s r u l e m a y o c c u r a t a x o a x o n a l s y n a p s e s . I n m o s t
r e g u l a t i o n o f w h e t h e r a n a c t i o n p o t e n t i a l i s g e n e r a t e d
c h e m i c a l i n f l u ae xn oc ne ,s h iwt l hhl aio ctc hk a co tr i go in n at ht e s t h e a c t i o n p o t e n t
s t i m u l i a r e g i v e n a n d r e c e i v e d a n d w h e r e t h e f i n e s t s h
T h e c o m p o n e n t s o f t h e s y n a p s e a r e t h e a x o n t e r m i n a l o
p o s t s y n a p t i c n e u r o n . W h e n a n a c t i o n p o t e n t i a l d e v e l o p
t e r m i n a l o r t o o t h e r , f u n c t a i xo on na al l l y v. as Tri hi mce i ol asa ci r tt i ir eoe sng i po on ts e no tf i at
r e l e a s e o f n e u r o t r a n s m i t ts ey r n amp o,t l i etc hc euc ll ese sm f t a dl i l s cs up sa sc e d b be et w l oe we
n e u r o n a n d t h e p o s t s y n a p t i c n e u r o n . T h e n e u r o t r a n s m i t
s p e c i f i c r e c e p t o r s o n t h e e x t e r n a l m e m b r a n e o f t h e d e
i n v o l v e s t h e t e r m i n a t i o n o f t h e p r e s y n a p t i c n e u r o n a l a
T h e s e s y n a ap xs oe ss o, am
a x raoet a ,i xcc oaanlnxil doce dd e, n rd er si tp i ec c t i v e l y . I n a d d i t i o n t
e l e c t r i c a l s y gn aa pp s j eu, sn ,ac l t al i ol o swn os t ch ae l ld ei dr e c t t r a n s f e r o f i o n s b
i n t e r n e u r o n a l n e u rC oo cn hj eo m i ni tc aa rsl ey nc sao ypmnsmae ups ns i e c s a t t i h o a n t . h a v e b o t h
c h a r a c t e r i s t i c s .
D u r i n g d e v e l o p m e n t , a s e v e r a l f o l d e x c e s s o f s y n a p s e s
a d u l t h o o d . I n t h e a d u l t , s y n a p t i c r e l a t i o n s a r e c o n s t a
o f i n d i v i d u a l s y n a p s e s , a s w e l l a s t h e f o r m a t i o n o f n e
m e c h a n i c a l a d h e s i v e p r o p e r t i e s o f s y n a p s e s a r e m e d i a t
o f a d h e s i o n m o l e c u l e s . C h a n g e s i n t h e s t r gu rc ot wu tr he, fo af c st oy
w h i c h a c t o n s p e c i f i c r e c e p t o r s t o r e g u l a t e l o c a l p r o t
T h u s , n o t o n l y n e u r o t r a n s m i t t e r s s u b t l y m o d u l a t e i n t e r
s y n a p t i c c h a n n e l s t h r o u g h wN- h Mi ec th h yc lh -e Dm - i a c s a p l a rn t e au t r eo t ( r Na Mn D s A
m )
p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t t o t h e p r o c e s s o f s y n a p t i c r e m o
p o t e n t i a t i o n ( L T P ) i n w h i c h c o o r d i n a t e d n e u r o n a l a c t i v
e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l d a t a , L T P h a s b e e n p r o p o s e d t o b
b i o l o g i c a l e x p e r i m e n t s s u g g e s t t h a t o t h e r s y s t e m s m u s

P r e s y n a p t i c C o m p o n e n t s
T h e p r e s y n a p t i c t e r m i n a l s c o n t a i n t h e s y n t h e t i c m a c h i
p e p t i d e n e u r o t r a n s m i t t e r s , w h i c h a r e s y n t h e s i z e d i n t h
i n f l u x o f c a l c i u m i o n s , v a r i a t i o n s i n l e v e l s o f t h e s e c
l e v e l s o f c i r c u l a t i n g h o r m o n e s . O n c e s y n t h e s i z e d , n e u
m i x t u r e o f a m i n e a n d p e p t i d e n e u r o t r a n s m i t t e r s . D a t a
c o m b i n a t i o n o f n e u r o t r a n s m i t t e r s . I n p r a c t i c e , h o w e v e r
n e w e r t e c h n i q u e s s u g g e s t a p o s s i b l e h e t e r o g e n e i t y o f
n e u r o n . E n e r g y f o r t h e s y n t h e s i s , s t o r a g e , r e l e a s e , a n
l i f e c y c l e o f s p e c i f i c n e u r o t r a n s m i t t e r s i s d i s c u s s e d
n e u r o t r a n s m i t t e r r e c e p t o r s , a n d n e u r o t r a n s m i t t e r t r a n s
P r e s y n a p t i c n e u r o t r a n s m i t t e r r e c e p t o r s m e d i a t e f e e d b a
m a n y n o r e p i n e p h r i n e - r e 2l - ea ad sr i e nn ge r ng ei uc r or ne sc e hp at vo er s p tr he as ty ,n a wp ht ei
n o r e p i n e p h r i n e , c a u s e t h e r e l e a s i n g n e u r o n t o d e c r e a s
n e u r o t r a n s m i t t e r s u p f r o m t h e s y n a p t i c c l e f t f o r r e c y c
s t o r a g e v e s i c l e s l o a d t h e v e s i c l e s w i t h n e u r o t r a n s m i t t
P . 9 7

F I G U R ET h3 r . e2 e- 3 m a j o r c l a s s e s o f n e u r o t r a n s m i t t e r s .

S y n a p s e
A l t h o u g h i t m a k e s u p l e s s t h a ns y 1n a p p e t r i cc e â nc€ to” mt o hpf ea tr sht pm
e ae tcn oet t ab l e
t h e p r e s y n a p t i c a n d p o s t s y n a p t i c m e m b r a n e s â € ” c o n t a i n
t h o u g h t a n d b e h a v i o r . T h e s e m o l e c u l e s a r e a v a i l a b l e t o
a c t i o n p o t e n t i a l s i n t h e p o s t s y n a p t i c c e l l . T h e l i s t o f
a m i n o b u t y r i c a c i d [ G A B A ] , g l y c i n e , a s p a r t a t e , h o m o c y s
e p i n e p h r i n e , a c e t y l c h o l i n e , h i s t a m i n e ) , n e u r o p e p t i d e s
n e u r o t e n s i n , a n d s e v e r a l h u n d r e d o t h e r s ) , n u c l e o t i d e s
[ C O ] , a m3 ] m) ,o n ai na d [ pN rH o s t a g l a n d i n s . T h e c o n c e n t r a t i o n s o f
c a r e f u l l y r e g u l a t e d b y f e e d b a c k i n h i b i t i o n o f t r a n s m i t
m o l e c u l e s . T h i s r e g u l a t i o n i s c r i t i c a l l y i m p o r t a n t b e c
t o w h i c h i t a c t i v a t e s i t s s p e c i f i c r e c e p t o r s .
P o s t s y n a p t i c C o m p o n e n t s
R e c e p t o r s
N e u r o t r a n s m i t t e r r e c e p t o r s a r e t h e s i t e s o f a c t i o n f o r
T h e t e c h n i q u e s o f m o l e c u l a r b i o l o g y h a v e l e d t o t h e i d
i m p o r t a n c e o f t h o s e a d v a n c e s l i e s i n t h e l o n g - s t a n d i n g
h u n t f o r p a t h o l o g y i n d i s e a s e s t a t e s a n d t h e d e s i g n o f
P . 9 8

F I G U R ES y3 n. a2 p- s4 e c o n s i s t s o f t w o p a r t s : t h e k n o b l i k e t i p
s u r f a c e o f a n o t h e r n e u r o n . T h e m e m b r a n e s a r e s e p a r a t
c h e m i c a l t r a n s m i t t e r , s t o r e d i n v e s i c l e s i n t h e a x o n
c h a n g e t h e e l e c t r i c a l s t a t e o f t h e r e c e i v i n g n e u r o n ,
S t e v e n s C F . T h e nT eh ue r oB ni .o l Io ng : y L o l f i n t ah s e RB Dr N,a ei ew
nd .Y
f ro or mk : N Fe ru er eo dn
1 9 8, 8 :w 3i t h p e r m i s s i o n . )

T w o t e r m s o f t e n u s e d si un p ce or sn ej aun snns udci btt sii voe i.n t s yTwi hti eit vhs i e tr yet ce er m
p ts o rr se f ae r ,e
t o a g r e a t e r t h a n u s u a l r e s p o n s e a n d a l e s s t h a n u s u a
T h e s e n s i t i v i t y o f r e c e p t o r a c t i v i t y m a y b e o w i n g t o t
n e u r o t r a n s m i t t e r , a n d t h e e f f i c i e n c y w i t h w h i c h b i n d i n
i n t r a n e u r o n a l m e s s a g e . A l l t h e s e s t e p s i n r e c e p t o r f u n
F u n d a m e n t a l l y , t w o m a j o r t y p e s o f n e u r o t r a n s m i t t e r r e
G p r o t e i n s , a n d l i g a n d - g a t e d i o n c h a n n e l s , i n w h i c h t h
M a n y o f t h e b i o g e n i c a m i n e r e c e p t o r s , r e g a r d l e s s o f w
c h a n n e l s , T aa br l e e. l 3i s. 2t -e 1d i n
A n o t h e r t y p e o f p o s t s y n a p t i c m e m b r a n e r e c e p t o r , w h i c h
t y r o s i n e k i n a s e r e c e p t o r s , w h i c h t r i g g e r s a c a s c a d e o
e x p r e s s i o n . A v a s t d i v e r s i t y i s s e e n o f t y r o s i n e k i n a s
m o d u l a r s e g m e n t s o f t h e r e c e p t o r g e n e s t h a t h a v e a r i s
m e d i a t e t h e p l a s t i c i t y o f s y n a p t i c a s s o c i a t i o n s . T w o s
n e u r o t r o p i c f a c t o r ( B D N F ) , w h i c h h a v e o p p o s i t e e f f e c t s
a n d , t h u s , m a y c o l l a b o r a t e i n t h e r e m o d e l i n g o f n e u r o n
i n a d u l t s .
A n o t h e r g r o u p o f t y r o s i n e k i n a s e s e x i s t s w i t h i n t h e c y
r e c e p t o r s . T h e s e n o n r e c e p t o r f t y, ysn rr, oc say i ne,ndse a nk di n aa ls t e h s o ui gn hc l tu hd ee
i s p o o r l y u n d e r s t o o d , t h i s c y t o p l a s m i c c l a s s o f t y r o s i
W h e r e a s t y r o s i n e kJ i An Ka / s Se T Ar eT c- ce op) ut hop arl esv ed ( ctr hea ecl l e ekp di t no tar hss ee a c t i v i t
p r o t e i n , a n o t h e r c l a s s o f r e c e p t o r s r e q u i r e s t h e a s s o c
t h e t y p e o f r e c e p t o r u t i l i z e d b y s e v e r a l n e u r o t r o p h i c
a l s o r e g u l a t e g e n e e x p r e s s i o n .
T h e G p r o t e i n s a r e a f a m i l y o f g u a n o s i n e t r i p h o s p h a t e
f a m i l y o f s e v e n - t r a n s m e m b r a n e - d o m a i n r e c e p t o r s . W h e n
s t a t e w i t h a h i g h a f f i n i t y f o r t h e n e u r o t r a n s m i t t e r m o l
A n o t h e r c l a s s o f G p r o t e i n s i n c l u d e s R a s , w h i c h i s i n v
i n v o l v e d i n t h e g u i d a n c e o f a x o n a l m i g r a t i o n d u r i n g d e
S e c o n d M e s s e n g e r s
T h e n e u r o t r a n s m i t t e r s t h e m s e l v e s a r e c o n c e p t u a l i z e d a
t o a c t o n t h e s i g n a l , t h e f i r s t - m e s s e n g e r s i g n a l m u s t
m e s s e n g e r m o l e c u l e s . T h e m o s t c l a s s i c s e c o n d m e s s e n g
m o n o p h o s p h a t e [ c G2 )M+ , P ]a ) n , d t th he e c pa hl oc si up m
h o i on no s (i Ct oa l m e t a b o l i t
d i a c y l g l y c e r o l [ D A G ] ) . A n o t h e r i n c r e a s i n g l y a p p r e c i a t e
s u c h a s N O a n d C O , n o t o n l y m e d i a t e i n t e r n e u r o n a l c o m
m o l e c u l e s .
O n e o f t h e p r i m a r y a c t i v i t i e s o ft h e s e c o n d - m e s s e n g e r
k i n a P s r eo s t . e i n c ak ti an la ys ze es t h e t r a n s f e r o f t h e t e r mF i i ng a. )l . 3 p. h2 o- 5s p h
T y r o s i n e k i n a s e s a r e a c t i v a t e d b y g r o w t h f a c t o r s b i n d i
i m p o r t a n t r o l e i n t h e r e g u l a t i o n o f c e l l u l a r p r o l i f e r a t
o t h e r g e n e s . I n p s y c h i a t r y , l i t h i u m t h e r a p y h a s b e e n s
s a l u t a r y e f f e c t s o n b i p o l a r d i s o r d e r . L i k e l y , o n g o i n g i
d i s o r d e r s .

N e u r o t r a n s m i t t e r s
A m o l e c u l e m u s t m e e t a n u m b e r oT fa b c l re) i . t 3e T. r h2i e-a 2s et o c br ei t ec rl ia as s m
b e m e t t h r o u g h a v a r i e t y o f b a s i c s c i e n c e a n d c l i n i c a l
f e w o f t h e c r i tp eu rt i a a t i av re e n r ,e e u fmre oer tar rne aid nn sgt m
o ti hat ets ey r sh a v e n o t b e e n s
a l l o f t h e c r i t e r i a .

C h e m i c a l N e u r o t r a n s m i s s i o n
C h e m i c a l n e ui sr o t hr ae n ps rm oi cs es si so n i n v o l v i n g t h e r e l e a s e o f a n
n e u r o t r a n s m i t t e r m o l e c u l e t o a r e c e p t o r o n a n o t h e r n e
d r u g s u s e d i n p s y c h i a t r y . O l d e r a n t i p s y c h o t i c s , b u t n o
e f f e c t s m a i n l y b y 2b) l ro ec ck ei pn tg o rd so ;p a v mi ri nt ue a tl ly yp e a l2 l ( a Dn t i d e p r e s
i n c r e a s i n g t h e a m o u n t o f
P . 9 9
s e r o t o n i n o r n o r e p i n e p h r i n e , o r b o t h , i n t h e s y n a p t i c
t h e i r e f f e cA t r s e co en p tt oh re s G t Ah Ba At a r e l i n k e d t o c h l o r i d e i o n c

T a b l e 3 . 2 - 1 M o n o a m i n e R e c e p t o r s : O

P r i m a r y
T r a n s m Si ut tb et ry Ep fe f e c t o r P r o p o s e d C l i n i c a l R e l e v a n c

S e r o t o 5n -i 1H
n AT â † “ A C
A n t i d e p r e s s a n t a c t i o n ; p a r t i a l a g o n

5 - 1H BT â † “ A C
P o s s i b l e r o l e i n l o c o m o t o r a c t i v i t y ,

5 - 1H DT â † “ A C
T a r g e t o f a n t i m i g r a i n e d r u g s u m a t r i p

5 - 1H ET â † “ A C
U n k n o w n

5 - 1H FT â † “ A C
T a r g e t o f a n t i m i g r a i n e d r u g s u m a t r i p

5 - 2H AT â † ‘ P IT a r g e t o f h a l l u c i n o g e n s , a t y p i c a l a n
t u r n o v e r

5 - 2H BT â † ‘ P IR e g u l a t i o n o f s t o m a c h c o n t r a c t i o n
t u r n o v e r

5 - 2H CT â † ‘ P IR e g u l a t i o n o f a p p e t i t e , a n x i e t y , s e i
t u r n o va en rt i p s y c h o t i c s

5 - 3H T C a t i o nA n t a g o n i s t s a n t i e m e t i c , a n x i o l y t i c ,
s e l e c t i v e
 I o n
c h a n n e l

5 - 4H T â † ‘ A CM o d u l a t i o n o f c o g n i t i o n , a n x i e t y

5 - ÎH± T U n k n o Uw nn k n o w n

5 - ÎH² T U n k n o Uw nn k n o w n

5 - 6H T â † ‘ A CT a r g e t o f h a l l u c i n o g e n s , a t y p i c a l a n

5 - 7H T â † ‘ A CP o s s i b l e r e g u l a t i o n o f c i r c a d i a n r h y

H i s t a m Hi 1 n e â † ‘ P IA n t a g o n i s t s p r o d u c e s e d a t i o n , w e i g h
t u r n o v e r

H2 â † ‘ A CA n t a g o n i s t s f o r p e p t i c u l c e r d i s e a s

H3 U n k n o Aw nn t a g o n i s t s p r o d u c e a r o u s a l , a p p e t i

D o p a m i Dn1 e â † ‘ A CD1 a n 2 d r eD c e p t o r s t i m u l a t i o n s y n e r g i s t i
e f f e c t s o f c o c a i n e

D2 â † “ A C
T a r g e t o f t h e r a p e u t i c a n d e x t r a p y r a
a n t a g o n i s t s ( â € œ t y p i c a l a n t i p s y c h o t

D3 â † “ A C
U n k n o w n

D4 â † “ A C
T a r g e t o f s e r o t o n i n - d o p a m i n e a n t a g o
a n t i p s y c h o t i c s â € )

D5 â † ‘ A CU n k n o w n

A d r e n e Î r ±g 1i Ac , Bâ ,† D‘ P IA n t a g o n i s t s a n t i h y p e r t e n s i v e
t u r n o v e r

Î ± 2 A , Bâ †, C“ A C
A g o n i s t s s e d a t i v e a n d a n t i h y p e r t e n s

Î ² 1 â † ‘ A CR e g u l a t i o n o f c a r d i a c f u n c t i o n

Î ² 2 â † ‘ A CR e g u l a t i o n o f b r o n c h i a l m u s c l e c o n t

Î ² 3 â † ‘ A CR e g u l a t i o n o f a d i p o s e t i s s u e f u n c t i o

C h o l i n M
e r1 g i c â † ‘ P IR e g u l a t i o n o f c o g n i t i o n , s e i z u r e s
t u r n o v e r

M 2 â † “ A C
R e g u l a t i o n o f c a r d i a c f u n c t i o n

M 3 â † ‘ P IR e g u l a t i o n o f s m o o t h m u s c l e c o n t r a c
t u r n o v e r

M 4 â † “ A C
T a r g e t o f a n t i p a r k i n s o n i a n a n t i c h o l i
 M 5 â † ‘ P IU n k n o w n
t u r n o v e r

N A C h RC a t i o nR e g u l a t i o n o f t o b a c c o u s e , s e i z u r e s
s e l e c t i v e
I o n
c h a n n e l

â † ‘ A C , i n c r e a s e s a c t i v i t y o f a d e n y l a t e c y c l a s e ; â † “
i n c r e a s e s t u r n o v e r o f p h o s p h o i n o s i t i d e s .

N e u r o m o d u l a t o r s a n d N e u r o h o r m o n e s
T h e w o r d u s e d m o s t c o m m o n l y t o d e n no et ue r ot th r,e a nac slh tme h imot i ut c ge a hr l t s h
w o rn de su r o m o ad nu edl ua rt oo hr osa r r me o an le ss o u s e d i n s o m e c a s e s t o e m p h
t o t h e c h a r a c t e r i s t i c a l l y i m m e d i a t e a n d s h o r t - l i v e d e f
m o d u l a t e s t h e r e s p o n s e o f a n e u r o n t o a n e u r o t r a n s m i t
u s u a l f o r a n e u r o t r a n s m i t t e r m o l e c u l e t o b e p r e s e n t . T
o v e r a l o n g p e r i o d o f t i m e , a n d t h a t e f f e c t m a y b e m o r
g e n e r a t i o n o f a n a c t i o n p o t e n t i a l . A n e u r o h o r m o n e i s d
t h a n i n t o t h e e x t r a n e u r o n a l s p a c e i n t h e b r a i n . O n c e i
e x t r a n e u r o n a l s p a c e a n d h a v e i t s e f f e c t s o n n e u r o n s .

C l a s s i f i c a t i o n
T h e t h r e e m a j o r t y p e s o f n e u r o t r a n s m i t t e sr i nF i tg h. e b r a i
3 . )2 .- 3T h e b i o g e n i c a m i n e s a r e t h e b e s t k n o
w n a n d m o s t
d i s c o v e r e d . T h e y c o n s t i t u t e t h e n e u r o t r a n
s m i t t e r s u b s
n e u r o t r a n s m i t t e r s w e r e l a t e t o b e d i s c o v e
r e d , p r i n c i p a
m o s t p r o t e i n s f r o m t h e s a m e a m i n o a c i d s a c t i n g s e p a r a
p r e s e n t i n u p w a r d o f 7 0 p e r c e n t o f n e u r o n s . T h e p e p t i d
n e u r o n s t h a t c o n t a i n a n e u r o t r a n s m i t t e r o f t h a t t y p e ,
( a b o u t 2 0 0 t o 3 0 0 o f n e u r o t r a n s m i t t e r s o f t h a t t y p e h a
b e e n m e t f o r o n l y
P . 1 0 0
a f e w o f t h e s e T pa eb pl et) i. d3 N
e. 2se -v 2ae tr t th he i l se s t s i ,m et h (e e v i d e n c e i n d i c a
n e u r o t r a n s m i t t e r s a r e , i n f a c t , n e u r o t r a n s m i t t e r s i s g
f o u r o t h e r c l a s s e s o f n e u r o t r a n s m i t t e r s â € ” n u c l e o t i d e s ,
f o r o t h e r s , i n c l u d i n g s o - c a l l e d s i g m a ( Î £ ) r e c e p t o r s .

F I G U R ER e3 g. u2 l- a5 t i o n o f p r o t e i n f u n c t i o n b y p h o s p h o r y l a t i
i n a c t i v a t e d b y t h e a d4 ) d if tr io omn ao df e na o ps hi no es p t h r ai tp eh o g s r po hu ap t e( P ( OA
c a t a l y z e d b y s p e c i f i c p r o t e i n k i n a s e s , w h e r e a s r e m o v
( C o u r t e s y o f J a c k A . G r e b b , M . D . )

T h u s , t h e c u r r e n t p s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l a g e n t s i n f l u e
r e p r e s e n t a f o r t u n a t e c o i n c i d e n c e , b e c a u s e d r u g s t h a t
a t l o w d o s e s , a n d r e l a t i v e l y f e w d r u g s h a v e b e e n f o u n d
n u m b e r o f b i o g e n i c a m i n e - c o n t a i n i n g n e u r o n s b e l i e s t h
t h r o u g h o u t t h e b r a i n a n d m o d u l a t e a c t i v i t y i n p r a c t i c a

T a b l e 3 . 2 - 2 C r i t e r i a f o r a N e u r o t r a n

1. T h e m o l e c u l e i s s y n t h e s i z e d i n t h e n e u r o n .
2. T h e m o l e c u l e i s p r e s e n t i n t h e p r e s y n a p t i c n e u r o n
s i g n i f i c a n t a m o u n t s .
3. W h e n a d m i n i s t e r e d e x o g e n o u s l y a s a d r u g , t h e e x o
n e u r o t r a n s m i t t e r .
4. A m e c h a n i s m i n t h e n e u r o n s o r t h e s y n a p t i c c l e f t

B i o g e n i c A m i n e s
E a c h o f t h e s e b i o g e n i c a m i n e n e u r o t r a n s m i t t e r s i s s y n
w i d e l y t h r o u g h o u t t h e b r a i n a n d s p i n a l c o r d . T h e y t h e r
a n d t h e y a r e o f c e n t r a l i m p o r t a n c e t o t h e p h a r m a c o l o g
n o r e p i n e p h r i n e , a n d e p i n e p h r i n e a r e p r o d u c t s o f t h e c a
a n d h i s t a m i n e a r e d e r i v e d f r o m d i s t i n c t p r e c u r s o r s . A
i n c l u d e s k n o w l e d g e o f t h e i r a n a t o m y , t h e i r l i f e c y c l e
d r u g s t h a t m o d i f y t h e i r a c t i v i t y .

D o p a m i n e
C N S D o p a m i n e r g i c T r a c t s
T h e t h r e e m o s t i m p o r t a n t d o p a m i n e r g i c t r a c t s f o r p s y c
a n d t h e t u b e rF oi i g n. )f u. 3 n. Td2 hi- eb6 u nl ia gr r ot rs at cr it a (t a l t r a c t p r o j e c t s f r o
c o r p u s s t r i a2 t r ue mc .e p Wt oh re sn at th e t hD e e n d o f t h i s t r a c t a r e b l o
s i d e e f f e c t s e m e r g e . I n P a r k i n s o n ' s d i s e a s e t h e n i g r o s
d i s e a s e . B e c a u s e o f t h e s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e
s o m e h o w b e i n v o l v e d w i t h t h e c o n t r o l o f m o o d , i n a d d i
D2 r e c e p t o r s i n t h e c a u d a t e n u c l e u s s u p p r e s s t h e a c t i v i
b y g a t i n g , i n w h i c h i n t e n d e d 2a cr et sc e ap rt eo r a ca tc ut ai vl il ty y c aa lr l r oi w
e ds
m o t o r a c t i v i t y e x c e s s i v e l y , r e s u l t i n g i n t h e b r a d y k i n e
a c t i v i t y i n t h e c a u d a t e r e m o v e s t h e g a t i n g c o n t r o l a n d
p a t i e n t s w i t h o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r , f o r e x a
r e f l e c t s i n c r e 2a sr e cd e np ut om rb s e , r s w i ot f h t mh oe r eD p r o m i n e n t c l i n i c a l

T h e m e s o l i m b i c - m e s o c o r t i c a l t r a c t p r o j e c t s f r o m i t s c e
t h e s u b s t a n t i a n i g r a , t o m o s t a r e a s o f t h e c e r e b r a l c o
l i m b i c s y s t e m a n d t h e n e o c o r t e x , t h e t r a c t m a y b e i n v
T h e c e l l b o d i e s o f t h e t u b e r o i n f u n d i b u l a r t r a c t , w h i c h
h y p o t h a l a m u s , p r o j e c t t o t h e i n f u n d i b u l u m a n d t h e a n t
b y i n h i b i t i n g t h e r e l e a s e o f p r o l a c t i n f r o m t h e a n t e r i o
r o u g h l y t h r e e f o l d e l e v a t e d p r o l a c t i n l e v e l s b e c a u s e t h
e f f e c t o f d o p a m i n e .

D o p a m i n e L i f e C y c l e
T h e d o p a m i n e r g i c a x o n t e r m i n a l i s t h e s i t e o f s y n t h e s
n e u r o t r a n s m i t t e r s t h a t a r e s y n t h e s i z e d , s t a r t i n g w i t h
n e u r o t r a n s m i t t e r s a r e F in go . r) e. 3 p . Ti 2 nh- ee7 p rh ar ti en -e l i a mn i d t i en pg i ne en pz hy r mi an te i c
o f t h e c a t e c h o l a m i n e s i s c a t a l y z e d b y t y r o s i n e h y d r o x
P . 1 0 1
P . 1 0 2
i n f l u e n c e t h e s y n t h e s i s o f c a t e c h o l a m i n e s . T y r o s i n e h
r a n g e o f p r o t e i n k i n a s e s a n d p r o t e i n p h o s p h a t a s e s . T y
d i h y d r o x y p h e n y l a l a n i n e ( D O P A ) . B e c a u s e i t i s b e y o n d t
i n c r e a s e t h e r a t e o f s y n t h e s i s o f i t s p r o d u c t , d o p a m i n
O n c e d o p a m i n e i s p r o d u c e d , i t i s t a k e n i n t o s y n a p t i c
c l e f t o n d e p o l a r i z a t i o n o f t h e a x o n t e r m i n a l .

F I G U R ED o3 p. a2 m- 6i n e r g i c ( D A ) p a t h w a y s . T h e n i g r o s t r i a t a l
t e r m i n a t e s i n t h e m a i n d o r s a l p a r t o f t h e s t r i a t u m . T
w h i c h t e r m i n a t e s i n t h e v e n t r a l s t r i a t u m , t h e a m y g d a l
T h e t u b e r o i n f u n d i b u l a r s y s t e m i n n e r v a t e s t h e m e d i a n
p i t u i t a r y , a n d d o p a m i n e n e u r o n s i n t h e p oH se ti em r e i r o r L . h y p o
T h e H u m a n B r a i N n e wa n Yd o rS k p : i, n Sw
a pli rt i C
h n o gpr eed r r. ; m i1 s9 s8 i 3o n . )

F I G U R EP r 3 i . m2 a- r7 y a n d a l t e r n a t i v e p a t h w a y s f o r t h e f o r m a
a r o m a t i c a m i n o a c i d d e c a r b o x y l a s e ; N- m ( 3e ) t h d y o l pt ar am ni sn fe e- rÎ a² -s he
n o n s pN-e mc ei ft ih cy l t r a n s f e r a s e N-i m n e l t uh ny gl t ar an nd s f oe lr aa ts ee - di en p be rn ad i e n n ; t
e n z y m e . ( RC eo po rp i en r t eJ dR , f r Bo T
l moh oe m B Fi oE c, h R e mo ti hc a Rl H B. a 7s ti hs eo df . N Ne eu w r o
Y o r k : O x f o r d U n ,i v we ir ts hi t py e Pr m r ei s s ;i o 1n 9. )9 6 : 2 3 2

T h e a c t i o n s o f d o p a m i n e a r e t e r m i n a t e d b y t w o g e n e r a l
n e u r o n a n d r e c y c l e d a s a n e u r o t r a rn es ump i t t at ke er . ; mRt eeh cui hsp at npa iak ste mh w
o c c u r s b y t h e p a s s a g e o f t h e d o p a m i n e m o l e c u l e f r o m t
i n t o t h e i n t r a c e l l u l a r s p a c e , w h e r e i t i s p a c k a g e d i n t
e n z y m e s i n v o l v e d i n t h e m e t a b o l i s m o f d o p a O- m i n e a r e m o
m e t h y l t r a n s f e r a s e ( C O M T ) . M A O i s l o c a l i z e d o n t h e o u t
w h e r e i t a c t s o n d o p a m i n e t h a t h a s b e e n t a k e n u p i n t o
i s a s o l u b l e e n z y m e l o c a l i z e d i n t h e c y t o p l a s m o f t h e
W h e n d o p a m i n e i s m e t a b o l i z e d e x t r a n e u r o n a l l y b y C O M T
f u r t h e r m e t a b o l i z e d b y M AB Os . e l Te hc et ri ev e al ry e m t ew t oa b t oy l pi ez se s o fd oMp Aa
m e t a b o l i t e o f d o p a m i n e i s h o m o v a n i l l i c a c i d ( H V A ) , a n
a t t e m p t t o a s s e s s d o p a m i n e a c t i v i t y i n t h e C N S b y m e a

D o p a m i n e R e c e p t o r s
T h e f i v e s u b t y p e Ts a bo lf e) d c3o a.p 2na -m1bi en e p ur te c i en pt t o o rt sw o1( ag nr5 do r ueDpc se . p t I on r st
s t i m u l a t e t h e f o r m u l a t i o n o f c A M 5P r be yc e ap ct to i r v ah ta i s n go nt l h y e r se t
d i s c o v e r e d , a n d l e s s i1 s r e k c n e o p wt no r a. b O
o nu et id t i f t f he ar ne n ac be o ub te t tw h e e e
D5 r e c e p t o r h a s a m u c h h i g h 1 e rr e ca ef fp i t no i r t . y T f ho er sd eo cp oa nm d i n ge r ot uh pa
m a d e u 2p, 3 ,oD
f a 4nt hdr ee D
c De p t 2 o rr es c. e Tp ht oe r D i n h i b i t s t h e f o r m a t i o n o f
p r o t e i n , G i ,
a n d s 3o am ne4 d r deDac t e a p t i on rd s i c aa ct te st i h ma i t l at rh l e y2 , . D3 , DO n e o f
a n d4 r De c e p t o r s i s t h e i r 2 dr ei fc f ee pr t e on r t i i as l pd r i os mt ri ni be un tt i oi n . t Th he e s D t r
p u t a m e 3 n r) e; c te hp et o Dr i s e s p e c i a l l y c o n c e n t r a t e d i n 4 t h e n u c
r e c e p t o r i s e s p e c i a l l y c o n c e n t r a t e d i n t h e f r o n t a l c o r
I n a r e c e n t s t u d y , a s c a l e o f e m o t i o n a l d e t a c h m e n t , w
o v e r l y n u r t u r i n g b e h a v i o r a n d e x c e s s i v e e x p2 l r o e i ct ea pb ti ol ir ts y
w a s d e t e r m i n e d i n e a c h p e r s o n ' s p u t a m e n . A s t r o n g c o r
d e n s i t y o 2 f r ep cu et ap m
t oi rn sa , l wD h e r e a s l o w l e v e l s2 r oe f c ed pe t t oa r c hd me en ns ti
f i n d i n g i s i n k e e p i n g 2 w r i et ch e pt ht oe r c al in nt ia cg ao l n i o s b t ss e r( vi a. et i. o, n t yt ph ia
p o s i t i v e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a , s u c h a s h a l l u c i n a
s o c i a l a m b i v a l e n c e a n d c a t a t o n i a . I n a n o t h e r s t u d y , e x
p r e f r o n t a l c o r t e x t o s u p p r e s s s i g n a l s o f e m o t i o n a l d i s
p o l y m o r p h4 i r se mc e i p n t o t r h ew i Dt h d i f f e r e n c e s i n s u b j e c t i v e r e p o

D o p a m i n e a n d D r u g s
I n t h e p a s t , t h e p o t e n c y o f a n t i p s y c h o 2t i r ce c c e o p mt po or .u n Bd es c ah
b l o c k a d e o f d o p a m i n 2 e r er ce ec ep tp ot ro ,r s h, a sp a br et ie cn u la as r s l oy c it ah te e dD w i t
l o n g - t e r m a d m i n i s t r a t i o n o f d o p a m i n e r e c e p t o r a n t a g o n
p r e s e n t . T h i s u p r e g u l a t i o n m a y b e i n v o l v e d i n t h e d e v e
a n t i p s y c h o t i cs e a r go et no tn si ,n - cd ao l p l bae emd c i ant uhe se ea n tt ha eg yo n bi ls ot cs k p r e d o m i n
H 2T a n d , t o a l 2e sr es ce er p et xo tr es n, t i, s t ha es s Do c i a t e d w i t h a g r e a t l y
e f f e c t s a n d t a r d i v e d y s k i n e s i a . N o t o n l y d o t h e 2y t r e a t
r e c e p t o r a n t a g o n i s t s ( p s y c h o s i s , h a l l u c i n a t i o n s , a g i t a
( b l u n t e d a f f e c t , a m b i v a l e n c e , c a t a t o n i a ) .
O t h e r s u b s t a n c e s t h a t a f f e c t t h e d o p a m i n e s y s t e m a r e
d o p a m i n e , a n d c o c a i n e b l o c k s t h e u p t a k e o f d o p a m i n e .
t h e s y n a p s e . C o c a i n e a n d m e t h a m p h e t a m i n e ( D e s o x y n ) a
s y s t e m s m a y b e p a r t i c u l a r l y i n v o l v e d i n t h e b r a i n ' s s o
e x p l a i n t h e h i g h a d d i c t i o n p o t e n t i a l o f c o c a i n e . M u t a n
e x p e r i m e n t a l l y d e l e t e d , d o n o t r e s p o n d b i o c h e m i c a l l y
t r a n s p o r t e r i s n e c e s s a r y f o r t h e p h a r m2 ar ce oc l e op gt i o c r a la g e o f nf ie sc
i n c r e a s e d c o c a i n e s1 e r l ef c- ea pd tm oi rn i as gt or na it si ot sn , l ow wh e r e da s t hD e d e s
p s y c h o a c t i v e i n g r e d i e n t i n c i g a r e t t e s m o k e , s t i m u l a t e s
h a v e f o u n d t h a t s m o k e r s h a v e a r e d u c e d r i s k o f d e v e l o
A n i c o t i n e a n a l o g u e t h a t s t i m u l a t e s d o p a m i n e r e l e a s e
t r a n s d e r m a l p a t c h i s b e i n g s t u d i e d t o c o u n t e r a c t t h e c
T h e n i c o t i n e - s t a i n e d f i n g e r s o f m a n y p a t i e n t s w i t h s c h
u n k n o w i n g l y w i t h t h i s p o w e r f u l n e u r o t r a n s m i t t e r .
T h e d o p a m i n e t r a n s p o r t e r c a n b e b l o c k e d b y b u p r o p i o n
c o n c e n t r a t i o n s o f t h i s d r u g a r e r o u t i n e l y o b t a i n e d t o
t h e p o r t a l o f e n t r y o f t h e n e u r o t o x i n m e t h y l p h e n y l t e t r
n i g r a l d o p a m i n e r g i c n e u r o n s . D o p a m i n e - c o n t a i n i n g s t o r
r e v e r s i b l y b y t e t r a b e n a z i n e .

D o p a m i n e a n d P s y c h o p a t h o l o g y
T h de o p a m i n e h y p o t h ge rs ei ws fo rf o m
s c th hi ez o op bh sr e rn vi a t i o n s t h a t d r u g s
h a l o p e r i d o l ) h a v e a n t i p s y c h o t i c a c t i v i t y a n d d r u g s t h a
p s y c h o t i c s y m p t o m s i n n o n s c h i z o p h r e n i c p e r s o n s w h e n
t h e l e a d i n g n e u r o c h e m i c a l h y p o t h e s i s f o r s c h i z o p h r e n i
t h e r a p e u t i c s u c c e s s o f t h e s e r o t o n i n - d o p a m i n e a n t a g o n
o f H V A , i n f a c t , a r e r e d u c e d i n m a n y p a t i e n t s w i t h s c h
t h e h y p o t h e s i s i s t h a t b l o c k a d e o f d o p a m i n e r e c e p t o r s
p s y c h o s i s a s s o c i a t e d w i t h a b r a i n t u m o r a n d p s y c h o s i s
P . 1 0 3
n e u r o c h e m i c a l a b n o r m a l i t y i n s c h i z o p h r e n i a m a y b e u n i
D o p a m i n e m a y a l s o b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y
h i g h i n m a n i a . A m p h e t a m i n e s , w h i c h p o t e n t i a t e d o p a m i n
l e v o d o p a ( L a r o d o p a ) c a n c a u s e m a n i a a n d p s y c h o s i s i n
h y p o t h e s i s . S o m e s t u d i e s h a v e f o u n d l o w l e v e l s o f d o p

N o r e p i n e p h r i n e a n d E p i n e p h r i n e
A l t h o u g h n o r e p i n e p h r i n e a n d e p i n e p h r i n e a r e d i s c u s s e d
t h e t w o r e l a t e d n e u r o t r a n s m i t t e r s i n t h e b r a i n , a l t h o u
i n t h e s e r u m . T h e n o r e p i n e p h r i n e s y s t n eo mr a ad nr de n te har eng di ec p si ny es
t h a e d r e n e r ,g i r c e ss py es ct te i mv e l y . T h e r e c e p t o r s a r e r e f e r r e d t o
a r e r e c e p t o r s f o r b o t h e p i n e p h r i n e a n d n o r e p i n e p h r i n e .

C N S N o r a d r e n e r g i c T r a c t s
T h e m a j o r c o n c e n t r a t i o n o f n o r a d r e n e r g i c ( a n d a d r e n e r
l o c u s c e r u l Fe i u g s . ) i. 3 n . T2 th- he8 e a px oo nn ss (o f t h e s e n e u r o n s p r o j e c t t h
c e r e b r a l c o r t e x , t h e l i m b i c s y s t e m , t h e t h a l a m u s , a n d

F I G U R EN o3 r . a2 d- r8 e n e r g i c p a t h w a y s . T h e l o c u s c e r u l e u s , w h
f o u r t h v e n t r i c l e i n t h e r o s t r o l a t e r a l p a r t o f t h e p o n s
p r o j e c t i o n s r e a c h m a n y a r e a s i n t h e f o r e b r a i n , t h e c e
l a t e r a l b r a i n s t e m t e g m e n t u m i n n e r v a t e s e v e r a l s t r u c t u
a m y g d a l o i d b o Hd ey i . m Te( hR
r ee Lp H. r ui m
n ta en d B f r r ao i Nmn e wa n Yd o rS k p : i, n Sw
a pli rt i C
h n o g r ed r . ; 1
p e r m i s s i o n . )

N o r e p i n e p h r i n e a n d E p i n e p h r i n e L i f e C y c l e
N o r e p i n e p h r i n e a n d e p i n e p h r i n e , a l o n g w i t h d o p a m i n e ,
c a t e c h o l a m i n e s a r e s y n t h e s i z e d f r o m t y Fr oi gs .i ) n . 3e . ,I 2n -a 7nn de u t r ho en
t h a t r e l e a s e n o r e p i n e p h r i n e , t h e e n z y m e d o p a m i n e Î ² - h
d o p a m i n e l a c k t h i s e n z y m e . I n n e u r o n s N- tm he at t h y r l e t l r ea an s s ef e er pa
( P N M T ) c o n v e r t s n o r e p i n e p h r i n e i n t o e p i n e p h r i n e . N e u r
P N M T .
O n c e n o r e p i n e p h r i n e o r e p i n e p h r i n e i s f o r m e d , i t i s t a
w h i c h i t i s r e l e a s e d o n d e p o l a r i z a t i o n o f t h e a x o n a l t
u p t a k e b a c k i n t o t h e p r e s y n a p t i c An es uu rb ot ny p ae n dp r m
e fe et ra eb no t l i i as
n o r e p i n e p h r i n e a n d e p i n e p h r i n e , a s w e l l a s s e r o t o n i n .

N o r a d r e n e r g i c a n d A d r e n e r g i c R e c e p t o r s
T h e t w o b r o a d g r o u p s o f a d r e n e r g i c a n d n o r a d r e n e r g i c
 P . 1 0 4
r e f e r r e d t o a s a d r e n e r g i c r e c e p t o r s , a rT ea b t l he) e. 3 ÎT. ±h2 - e- a1 d r e n e
a d v a n c e s o f m o l e c u l a r b i o l o g y h a v 1e- r ne oc w
e p1 s,tA ou1 Îrb,B±st ay (np1 Î)dD
e±, d Î ±t h e s e
t h r e e t 2 -y r p e e c s e p2o ,tAf o2 Îr,ÎB±s± 2 Î )C±( , Î ±a n d t h r e e t 1y, p2 ,Îe ²s a 3n)o d.f A
ÎÎ ²²l -t rh eo cu eg ph t ot rh se (f Îi ²
c h a n g i n g 1 -r ra ep c i ed pl ty o, r as l ls e Î e± m t o b e l i n k e d t o t h e p h o s p h o i
t h e f o r m a t i o n o f c A M P , a n d Î ² - r e c e p t o r s s e e m t o s t i m u
o f s i g n a l t r a n s d u c t i o n o f t h e a d r e n e r g i c r e c e p t o r s a r e
p r o t e i n â € “ p r o t e i n i n t e r a c t i o n s . 1- S a
i g2n- ndr i e f Îci ² ec pa tn ot r sd ,a t wa h ih ca hv e r e
f u n c t i o n o f n e a r l y e v e r y o r g a n i n t h e b o3 - d r ye , c eo pf t oe rn s i hn a av n
r e c e n t l y b e e n f o u n d t o r e g u l a t e e n e r g y m e t a b o l i s m . T h
r e d u c e s t h e a m o u n t o f b o d y f a t . T h e y , t h e r e f o r e , a r e a

N o r e p i n e p h r i n e a n d D r u g s
T h e p s y c h i a t r i c d r u g s t h a t a r e m o s t a s s o c i a t e d w i t h n
a n d t h e M A O i n h i b i t o r s ( M A O I s ) , a n d , m o r e r e c e n t l y , v
n e f a z o d o n e ( S e r z o n e ) . T h e t r i c y c l i c d r u g s , v e n l a f a x i n e
( a n d s e r o t o n i n ) i n t o t h e p r e s y n a p t i c n e u r o n , a n d t h e M
t h e i m m e d i a t e e f f e c t o f t r i c y c l i c d r u g s a n d M A O I s i s t
s y n a p t i c c l e f t . B e c a u s e a n t i d e p r e s s a n t s t a k e 2 t o 4 w
i m m e d i a t e e f f e c t a l o n e t h a t r e s u l t s i n t h e i r b e n e f i c i a
d o w n r e g u l a t i o n o f t h e n u m b e r o f p o s t s y n a p t i c Î ² - r e c e p t
c o r r e l a t e d w i t h c l i n i c a l i m p r o v e m2 -e r ne t c . e pM t i or rt sa z aa np di n te h ua sc t rs
f e e d b a c k i n h i b i t i o n n o r m a l l y e x e r t e d o n t h e r e l e a s e o f
n o r e p i n e p h r i n e s e c r e t i o n .
T h e Î ± - a d r e n e r g i c s y s t e m i s a l s o i n v o l v e d i n t h e p r o d u
p s y c h o t h e r a p e u t i c1 - r d e r cu eg ps t . o rB s l o i c s k ac do em mo of n tl hy e a Îs ±s o c i a t e d w i
A n o t h e r d r u g t h a t a f f e c t s t h e Î ± - a d r e n e r g i c 2 -s y s t e m i s
r e c e p t o r s a r e g e n e r a l l y l o c a t e d o n t h e p r e s y n a p t i c n e u
p r o d u c t i o n a n d t h e r e l e a s e o f n o r e p i n e p h r i n e . T h e s y m
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s , i n c l u d i n g o p i o i d w i t h d r a w a l . T h
i n h i b i t o r o f L - a r o m a t i c a m i n o a c i d d e c a r b o x y l a s e , w h i c
m e t h y l n o r e p i n e p h r i n e , w h i c h d i s p l a c e s n o r e p2 - i r ne ec pe hp r t i o n r e
a g o n i s t t o l o w e 2r- r be lc oe op dt o pr r ea sn st au gr eo .n i Ts ht e y Îo ±h i m b i n e ( Y o c o n )
a n t i d e p r e s s a n t s , e s p e c i a l l y t h o s e o f t h e s e r o t o n e r g i c
T h e Î ² - a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t s , s u c h a s p r o p r a
r e c e p t o r s a r e l o c a t e d p o s t s y n a p t i c a l l y , a n d i n h i b i t i o n
p o s t s y n a p t i c n e u r o n . T h e Î ² - a d r e n e r g i c a n t a g o n i s t s h a
a k a t h i s i a ( a m o v e m e n t d i s o r d e r a s s o c i a t e d w i t h a n t i p s

N o r e p i n e p h r i n e a n d P s y c h o p a t h o l o g y
T h be i o g e n i c a m i n e h y p wo at sh e bs ai s e od f o mn o to hd e d oi sb os re dr ev ar st i o n t h a t
e f f e c t i v e i n a l l e v i a t i n g t h e s y m p t o m s o f d e p r e s s i o n . W
p a t h o p h y s i o l o g y o f d e p r e s s i o n i s s t i l l u n c l e a r . D r u g s
p r i m a r i l y n o r e p i n e p h r i n e â € ” f o r e x a m p l e , d e s i p r a m i n e ( N
f l u o x e t i n e â € ” a r e a l s o e f f e c t i v e . W h e n n o r a d r e n e r g i c n e
t h a t a f f e c t s e r o t o n i n d o n o t h a v e t h e i r u s u a l e f f e c t s ;
n o r e p i n e p h r i n e d o n o t h a v e t h e i r u s u a l e f f e c t s . T h e s e
s e r o t o n e r g i c a n d n o r a d r e n e r g i c n e u r o n s a r e i n c o m p l e t e

S e r o t o n i n
C N S S e r o t o n e r g i c T r a c t s
T h e m a j o r s i t e o f s e r o t o n e r g i c c e l l b o d i e s i s i n t h e u
n u c l e i a n d , t o a l e s s e r e x t e n t , t h e c a u d a lF i l g o. c) .u3 s. 2 c- 9e r u l
T h e s e n e u r o n s p r o j e c t t o t h e b a s a l g a n g l i a , t h e l i m b i c

S e r o t o n i n L i f e C y c l e
A s w i t h t h e c a t e c h o l a m i n e s , s Fe ir go .t o) 3.n .i T
2n h- 1ei s0 p sr ye nc tu hr es so ir z ae m
d i
t r y p t o p h a n . I n c o n t r a s t t o t h e c a t e c h o l a m i n e s , t h e a v a
t r y p t o p h a n h y d r o x y l a s e i s n o t r a t e l i m i t i n g . T h e r e f o r e
i n t h e b r a i n . F o r e x a m p l e , t r y p t o p h a n d e p l e t i o n c a u s e s
i n d u c e s l e e p , r e l i e v e a n x i e t y , a n d i n c r e a s e a s e n s e o f
r e l e a s e o n t h e a r r i v a l o f a n a c t i o n p o t e n t i a l . T h e s y n
t e r m i n a l b y t h e p l a s m a m e m b r a n e t r a n s p o r t e r . T h e p r o m
t w o f o l d v a r i a t i o n i n t h e a m o u n t o f t r a n s p o r t e r b e t w e e n
p e r c e n t o f t h e b i o l o g i c a l v a r i a t i o n i n l e v e l s o f a n x i e t
p r e f e r e nA, t i aa nl dl y t hM eA Op r i m a r y m e t a b o l i tF ei g i . s ) 3. 5. -2 h- y1 d0 r o x y i n d o l

S e r o t o n e r g i c R e c e p t o r s
S e v e n t y p e s o f s e r o t o n i 1n t rh er co eu7 ,pg thwo i r5t s-h H a Tnr ue m ne or ow u sr e sc uo bg tn yi zp e ds
r e c e p t o r s . T h e v a r i o u s f u n c t i o n a l e f f Te a c b t l oe. r T
3mh. e2e c- h1d ai vn ei sr sm i s t
s e r o t o n i n r e c e p t o r s h a s i n i t i a t e d a s i g n i f i c a n t e f f o r t
s t a t e s a n d t o d
e s i g n s u b t y p e - s p e c i f i c d r u g s t h a t m a y
e x a m p l e , b u s p i r o n e ( B u S p a r ) , a1 A ac gl io nn i i cs at l, l 1yaA na edg f of one tic hst eti srv e 5a -ra Hen
b e i n g d e v e l o p e d f o r t h e t r e a t m e n t o f a n x i e t y a n d d e p r e
P . 1 0 5
a n t a g o n i s t a n t i p s y c h o t i c a g e n t ,2 r he ac s e ps t i og r n s i , f i ac na dn t t ha i c s t i ov bi
i n i t i a t e d a m a j o r e f f o r t t o s t u d y t h e r o l e 2 o af n tt ha ig so n s i es rt os
f o r t h e t r e a t m e n t o f s c h i z o p h r e n i a .

F I G U R ES e3 r . o2 t - e9 n e r g i c ( 5 - H T ) p a t h w a y s . T h e r a p h e n u c l e i
c l o s e t o t h e m i d l i n e t h r o u g h o u t t h e b r a i n s t e m ; f o r s i
c a u d a l g r o u p i n t h e d r a w i n g . T h e r o s t r a l r a p h e n u c l e i
p r o j e c t l a t e r a l l y t h r o u g h t h e i n t e r n a l a n d e x t e r n a l c a
t h i s h i g h l y s c h e m a Ht ei ci m Tde hrr ae w
L H.i nu gm . a n( R Be r p a r i Ni nne twae ndYd o f rSr kop : m
i n S a pl r i C n o g r
1 9 , 8 3w i t h p e r m i s s i o n . )

A n t a g o n i s 3t sr e oc fe p t t ho er 5a -r He T a l s o u n d e r s t u d y a s p o t e n t i a l a
d i s t r i b u t e d s e r o t o n i n r e c e p t o r s a r e s o m e t i m e s r e s p o n s
n o n s p e c i f i c a l l y r a i s e s e r o t o n i n l e v e l s a n d t h u s i n d i s c
g a n g l i a m a y b e r e s p o n s i3 b r l ee c ef po tr o ar sk a it nh i ts hi ea ba rn ad i na sg t i et m
a t iv oo nm
t h e h y p o t h a l a m u s m a y c a u s e n a u s e a a n d v o m i t i n g ; r e c e
r e c e p t o r s i n v a r i o u s p a r t s o f t h e b r a i n s t e m s l e e p c e n t
m a y p r o d u c e s e x u a l d y s f u n c t i o n ; r e c e p t o r s i n t h e i n t e
g a s t r o i n t e s t i n a l u p s e t a n d d i a r r h e a ; a n d r e c e p t o r s i n
a d v e r s e e f f e c t s w i l l o c c u r i n a p a r t i c u l a r p a t i e n t c a n n

S e r o t o n i n a n d D r u g s
S o m e o f t h e n e w r e l a t i o n s b e t w e e n s e r o t o n i n a n d d r u g s
a s s o c i a t i o n o f s e r o t o n i n a n d p s y c h o t r o p i c d r u g s w a s f
n o r e p i n e p h r i n e a n d e p i n e p h r i n e . T h e t r i c y c l i c d r u g s a n
s e r o t o n i n a n d n o r e p i n e p h r i n e , t h u s i n c r e a s i n g t h e c o n
i s o n e o f t h e s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r s (
t h a t c l a s s i n c l u d e p a r o x e t i n e ( P a x i l ) , s e r t r a l i n e ( Z o l o
u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h m i n i m a l a d v e r s e e f f e c t s , e s p e
V e n l a f a x i n e b l o c k s t h e r e u p t a k e o f b o t h s e r o t o n i n a n d
a n d n e f a z o d o n e b l o c k t h e r e u p 2 t ra ek ce e po tf o sr se ,r o wt oi tn hi n t ha en d n ed ti
H 1T r e c e p t o r s . T r a z o d o n1 e r ea cn ed p tn oe r f a a z g o o d n o i ns et ab nu ds p t i hr eo n 5e - Ha Tr e
s e r i e s o f d r u g s t h a t t a r g e t s u b t y p e s o f s e r o t o n i n r e c e
A n o t h e r s e r o t o n e r g i c d r u g t h a t h a s b e e n u s e d i n p s y c h
t h e r a t e - l i m i t i n g f u n c t i o n i n t h e s y n t h e s i s o f s e r o t o n i
i n t h e C N S . L - t r y p t o p h a n w a s w i t h d r a w n f r o m t h e m a r k e
( F D A ) b e c a u s e a c o n t a m i n a n t f r o m t h e p r o d u c t i o n p r o c e
m y a l g i a s y n d r o m e i n s o m e p a t i e n t s t a k i n g t h e d r u g . R e
P . 1 0 6
t h a t L - t r y p t o p h a n i t s e l f m a y c a u s e t h e e o s i n o p h i l i a - m y

F I G U R E S 3y .n 2t -h 1e 0t i c a n d m e t a b o Cl oi co p pe ar t hJ w R a, y Bs T l ooh ofe m s eF rE o , t oR n o i t n h
B i o c h e m i c a l B a s i s7 t oh f e Nd e. u rN oe pw h aY r o mr ak c: o Ol o,x gf woy .ir td h U pn ei rv me ir s si ti yo n

S e r o t o n i n i s a l s o i n v o l v e d i n t h e m e c h a n i s m o f a t l e a s
a n d 3 , 4 - m e t h y l e n e d i o x y m e t h a m p h e t a m i n e ( M D M A ) , a l s o
a c t i o n f o r L S D , b u t e x a c t l y h o w L S D e x e r t s i t s e f f e c t s
s e r o t o n i n a n d i n d u c i n g t h e m a s s i v e r e l e a s e o f t h e s e r o

S e r o t o n i n a n d P s y c h o p a t h o l o g y
T h e p r i n c i p a l a s s o c i a t i o n o f s e r o t o n i n w i t h a p s y c h o p a
a m i n e h y p o t h e s i s o f m o o d d i s o r d e r s . T h i s h y p o t h e s i s i
t h a t m a n i a i s a s s o c i a t e d w i t h t o o m u c h s e r o t o n i n . A s
n o t e n t i r e l p y e r amc i c s us r i av t epe o. hs ytT puh ol e at ht e s i ts h a t l o w l e v e l s o f s e r o t
n o r e p i n e p h r i n e t o c a u s e d e p r e s s i o n o r m a n i a . W i t h t h e
e x c i t i n g a r e a s f o r r e s e a r c h i n t h e a n x i e t y d i s o r d e r s a
e a r l y t h e o r i e s a b o u t t h e c a u s e s o f a n x i e t y f o c u s e d o n
b e n z o d i a z e p i n e s , w h i c h p o t e n t i a t e G A B A e r g i c n e u r o t r a n
e f f e c t i v e a n t i a n x i e t y a g e n t s , t h e t h e o r y o f a n x i e t y n e
p r e v i o u s l y t h o u g h t t o r e s u l t f r o m a n i m b a l a n c e o f d o p a
a n t a g o n i s t s , s c h i z o p h r e n i a i s n o w t h o u g h t t o r e s u l t f r
t h a t t h e o r i e s w i l l n e e d t o b e r e v i s e d s e v e r a l t i m e s o v
p a r t i c u l a r r e c e p t o r s u b t y p e s .

H i s t a m i n e
N e u r o n s t h a t r e l e a s e h i s t a m i n e a s t h e i r n e u r o t r a n s m i t
t h e l i m b i c s y s t e m , a n d t h e t h a l a m u s . T h e r e a r e
t h r e e
P . 1 0 7
h i s t a m i n Te a br el ec) :e1 -3p rH.t e2o c-r e1s p t( o r s t i m u l a t i o 3n a in nd c 2rD esA atGsi ; em suH l ta ht ei o pn r o d
i n c r e a s e s t h e p r o 3d ur ec tc ie op nt o or f mc aA y M Pr e; g au nl ad 1 t ret eh cve ae H
sp ct ou rl sa r i st o tn he
m e c h a n i s m o f a c t i o n f o r a l l e r g y m e d i c a t i o n s a n d i s p a
s e d a t i o n , w e i g h t g a i n , a n d h y p o t e n s i o n ) o f s o m e p s y c h

A c e t y l c h o l i n e
C N S C h o l i n e r g i c T r a c t s
A g r o u p o f c h o l i n e r g i c n e u r o n s i n t h e n u c l e u s b a s a l i s
A d d i t i o n a l c h o l i n e r g i c n e u r o n s i n t h e r e t i c u l a r s y s t e m
a n d t h e t h a l a m u s . S o m e p a t i e n t s w i t h d e m e n t i a o f t h e
d e g e n e r a t i o n o f t h e n e u r o n s i n t h e n u c l e u s b a s a l i s o f

A c e t y l c h o l i n e L i f e C y c l e
A c e t y l c h o l i n e i s s y n t h e s i z e d i n t h e c h o l i n e r g i c a x o n t
e n z y m e c h o l i n e a c e t y l t r a n s f e r a s e . O n c e m a d e , a c e t y l c h
b y a n a c t i o n p o t e n t i a l . A c e t y l c h o l i n e i s m e t a b o l i z e d i
i s t a k e n b a c k u p i n t o t h e p r e s y n a p t i c n e u r o n a n d i s r e
a f f e c t e d b y t h e d r u g s c u r r e n t l y i n u s e f o r t h e t r e a t m e

C h o l i n e r g i c R e c e p t o r s
T h e t w o m a j o r s u b t y p e s o f c h o l T i an be l r e) g . i 3c T. h2r e-e 1rc ee pa t r oe r s f i av re e r m
e
o f m u s c a r i n i c r e c e p t o r s w i t h v a r i o u s e f f e c t s o n p h o s p h
c h a n n e l a c t i v i t y . M u s c a r i n i c r e c e p t o r s a r e a n t a g o n i z e d
a r e l i g a n d - g a t e d i o n c h a n n e l s t h a t h a v e t h e r e c e p t o r s
m a d e u p o f f o u r s u b u n i t s ( Î ± , Î ² , Î ³ , a n d Î ´ ) . N i c o t i n i
m u l t i t u d e o f s u b t y p e s o f n i c o t i n i c r e c e p t o r s e x i s t , b a

A c e t y l c h o l i n e a n d D r u g s
T h e m o s t c o m m o n u s e o f a n t i c h o l i n e r g i c d r u g s i n p s y c h
c l a s s i c a n t i p s y c h o t i c d r u g s ( e . g . , h a l o p e r i d o l ) . T h e e
b e t w e e n a c e t y l c h o l i n e a c t i v i t y a n d d o p a m i n e a c t i v i t y i
d o p a m i n e p a t h w a y i s p a r t i a l l y b a l a n c e d b y t 2h e a c t i v i t y
r e c e p t o r s i n t h e s t r i a t u m u p s e t s t h i s b a l a n c e , b u t t h e
a n t a g o n i s m o f m u s c a r i n i c r e c e p t o r s . B l o c k a d e o f m u s c a
m a n y p s y c h o t r o p i c d r u g s . B l o c k a d e o f t h o s e r e c e p t o r s
m o u t h , c o n s t i p a t i o n , a n d d i f f i c u l t y i n i n i t i a t i n g u r i n a
a n d d e l i r i u m . D r u g s t h a t i n c r e a s e c h o l i n e r g i c a c t i v i t y
[ A r i c e p t ] ) h a v e b e e n s h o w n t o b e e f f e c t i v e i n t h e t r e a
W h e n b o u n d b y n i c o t i n e , C N S p r e s y n a p t i c n i c o t i n i c r e c
n e u r o t r a n s m i t t e r r e l e a s e i n m a n y t y p e s o f n e u r o n s . R e
s y n a p t i c c o n n e c t i o n s i n t h e h i p p o c a m p u s , t h e b r a i n r e
c o m p o u n d s t h a t s t i m u l a t e a c e t y l c h o l i n e r e l e a s e a r e u n
d i s e a s e .

A c e t y l c h o l i n e a n d P s y c h o p a t h o l o g y
T h e m o s t c o m m o n a s s o c i a t i o n w i t h a c e t y l c h o l i n e i s d e m
a g e n t s c a n i m p a i r l e a r n i n g a n d m e m o r y i n h e a l t h y p e o p
v a r i o u s m u s c a r i n i c a n d n i c o t i n i c r e c e p t o r s , m a n y r e s e
m a y h a v e s o m e b e n e f i t i n t h e t r e a t m e n t o f d e m e n t i a o f
a n d s l e e p d i s o r d e r s .

P e p t i d e N e u r o t r a n s m i t t e r s
A s m a n y a s 3 0 0 p e p t i d e n e u rT oa tb r l ae) n. s3 A
m
. 2i p-t e3t ep rt si d m e a i y s b a e s i hn o rt th
o f f e w e r t h a n 1 0 0 a m i n o a c i d s . P e p t i d e s a r e m a d e i n t
m e s s a g e . P e p t i d e s a r e s t o r e d i n s y n a p t i c v e s i c l e s a n d
t e r m i n a t e d b y t h e a c t i o n o f e n z y m e s , p e p t i d a s e s , w h i c
a d d i t i o n t o t h e r e g u l a t o r y m e c h a n i s m s s h a r e d w i t h o t h
r e f i n e m e n t s i n r e g u l a t i o n . D i f f e r e n t i a l r i b o n u c l e i c a c i
d e o x y r i b o n u c l e i c a c i d ( D N A ) ( h e t e r o g e n e o u s n u c l e a r R N
o f t h e s e i n i t i a l m R N A s f o r p e p t i d e n e u pr ro et pr ar on ,hs omwri hm t ito cen hr e s s a
a r e c l e a v e d i n t h e c e l l b o d y b e f o r e t h e y a r e p a c k a g e d
D u r i n g t h e t r a n s p o r t p h a s e , t h e p r o h o r m o n e i s u s u a l l y
b e s u b j e c t t o a d d i t i o n a l p o s t t r a n s l a t i o n a l m o d i f i c a t i o
d o m a i n , G p r o t e i n - l i n k e d r e c e p t o r f a m i l y . I n a d d i t i o n ,
w i t h o t h e r n e u r o t r a n s m i t t e r s .

S e l e c t e d P e p t i d e N e u r o t r a n s m i t t e r s
E n d o g e n o u s O p i o i d s
T h e r e m a r k a b l e a n a l g e s i c a n d p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s o f
a l k a l o i d m o r p h i n e i n 1 8 0 6 l e d i n t h i s c e n t u
r y t o t h e d
r a i s e d t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r t h e r e w e r e e
n d o g e n o u s
e x t r a c t s w e r e s h o w n t o i n t eo r pa i c. o t i Td w
hs ei t he n od po i go ei nd
o ur es c oe p it oo ir ds s
r e c e p t o r s , Â µ , Î º , a n d Î ´ , a n d a r e b e l i e v e d
t o b e i n v o l
P . 1 0 8
e n d o g e n o u s o p i o i d s w e r e r e c o g n i z e d , t h e e n k e p h a l i n s ,
a t l a s t r i v a l m o r p h i n e i t s e l f i n p o t e n c y . A l t h o u g h e v i d
d i s t i n g u i s h f r o m t h e i r p o t e n t i a t i n g e f f e c t s o n g l u t a m a
o p i o i d n e u r o t r a n s m i s s i o n h a s b e e n e s t a b l i s h e d i n t h e
E n d o g e n o u s o p i o i d - c o n t a i n i n g n e u r o n s a r e f o u n d i n s e v
p o n s , h i p p o c a m p u s , a n d m i d b r a i n , a n d t h e i r a x o n s p r o j
o t h e r , s o f a r u n k n o w n l i g a n d s , m a y y e t u n l o c k t h e m y s

T a b l e 3 . 2 - 3 S e l e c t e d N e u r o p e p t i d e T r a n s m i t t

A d r e n o c o r t i c o t r o p i n h o r m o n e ( A C T H )
A n g i o t e n s i n
A t r i a l n a t r i u r e t i c p e p t i d e
B o m b e s i n
C a l c i t o n i n
C a l c i t o n i n g e n e - r e l a t e d p e p t i d e ( C G R P )
C h o l e c y s t o k i n i n ( C C K )
C o c a i n e a n d a m p h e t a m i n e r e g u l a t e d t r a n s c r i p t ( C A R T
C o r t i c o t r o p i n - r e l e a s i n g f a c t o r ( C R F )
D y n o r p h i n
Î ² - E n d o r p h i n
L e u - e n k e p h a l i n
M e t - e n k e p h a l i n
G a l a n i n
G a s t r i n
G o n a d o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r m o n e ( G n R H )
G r o w t h h o r m o n e
G r o w t h h o r m o n e - r e l e a s i n g h o r m o n e ( G H R H ; G R F )
I n s u l i n
M o t i l i n
N e u r o p e p t i d e Y ( N P Y )
N e u r o m e d i n N
N e u r o t e n s i n ( N T )
O r e x i n
O r p h a n i n F Q / N o c i c e p t i n
O x y t o c i n ( O T )
P a n c r e a t i c p o l y p e p t i d e
P r o l a c t i n
S e c r e t i n
S o m a t o s t a t i n ( S S ; S R I F )
S u b s t a n c e K
S u b s t a n c e P
T h y r o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r m o n e ( T R H )
U r o c o r t i n
V a s o a c t i v e i n t e s t i n a l p o l y p e p t i d e ( V I P )
V a s o p r e s s i n ( A V P ; A D H )

C o r t i c o t r o p i n - R e l e a s i n g F a c t o r ( C R F )
C R F w a s f i r s t i s o l a t e d a n d c h a r a c t e r i z e d i n 1 9 8 1 a s t h
a d r e n o c o r t i c o i d h o r m o n e ( A C T H ) f r o m t h e a n t e r i o r p i t u
t h r o u g h o u t t h e n e r v o u s s1 y a s n t de2 , mC t, Rh Fau ss as ru eg g i et ss t i t nw go ar e mc ue cp ht o b
b r a i n f u n c t i o n i n g . T h e m o s t c o m m o n h y p o t h e s e s h a v e i n
t o i n t e r n a l a n d e x t e r n a l s t r e s s . T h e l o n g - s t a n d i n g o b s
c o r t i s o l l e v e l s , s o m e t i m e s e v i d e n c e d b y n o n s u p p r e s s i o
t h a t a C R F a n t a g o n i s t m i g h t b e u s e f u l i n t h e t r e a t m e n
s u c h d r u g s i n e a r l y d e v e l o p m e n t .

S u b s t a n c e P
S u b s t a n c e P i s t h e p r i m a r y n e u r o t r a n s m i t t e r i n m o s t p
w h i c h a r e m o s t p r o m i n e n t l y a s s o c i a t e d w i t h m e d i a t i o n
b e e n h y p o t h e s i z e d f o r H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , d e m e n t i a

N e u r o t e n s i n
N e u r o t e n s i n h a s b e e n h y p o t h e s i z e d t o b e i n v o l v e d i n t
c o e x i s t e n c e w i t h d o p a m i n e i n s o m e a x o n t e r m i n a l s . S o m
d r u g s h a v e b e n e f i c i a l e f f e c t s f o r s o m e p s y c h o t i c s y m p

C h o l e c y s t o k i n i n
A s w i t h n e u r o t e n s i n a n d f o r t h e s a m e r e a s o n s , c h o l e c y
p a t h o p h y s i o l o g y o f s c h i z o p h r e n i a . C C K h a s a l s o b e e n i
d i s o r d e r s . I t c a u s e s a n x i e t y a n d t r i g g e r s p a n i c a t t a c k
p o s s i b l e a n x i o l y t i c a g e n t s .

S o m a t o s t a t i n
S o m a t o s t a t i n i s a l s o k n o w n a s g r o w t h h o r m o n e - i n h i b i t i
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e a n d d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s

V a s o p r e s s i n a n d O x y t o c i n
V a s o p r e s s i n a n d o x y t o c i n , t w o r e l a t e d p e p t i d e s , h a v e
r e c e n t l y , s o c i a l b e h a v i o r . T h e y a r e b o t h s y n t h e s i z e d i

N e u r o p e p t i d e Y
N e u r o p e p t i d e Y h a s b e e n s h o w n t o s t i m u l a t e t h e a p p e t i
a c t i v e a r e a o f i n t e r e s t f o r o b e s i t y r e s e a r c h e r s .

A m i n o A c i d N e u r o t r a n s m i t t e r s
A m i n o a c i d s a r e t h e b u i l d i n g b l o c k s o f p r o t e i n s . B e c a u
a l s o s e r v e a s n e u r o t r a n s m i t t e r s . T h e i r r o l e s a s n e u r o t
a m i n o a c i d n e u r o t r a n s m i t t e r s a r e G A B A a n d g l u t a m a t e .
a m i n o a c i d . I t i s o c c a s i o n a l l y s u g g e s t e d t h a t a s i m p l i
n e u r o t r a n s m i t t e r s , w i t h a l l t h e b i o g e n i c a m i n e a n d p e p
R e c e n t d i s c o v e r i e s h a v e f u r t h e r i n c r e a s e d t h e i m p o r t a n
i n c l u d e t h e o b s e r v a t i o n s t h a t t h e b e n z o d i a z e p i n e s , b a
G A B A e r g i c m e c h a n i s m s a n d t h a t a n i m p o r t a n t s u b s t a n c e
o f t h e m o s t a c t i v e a r e a s o f r e c e n t n e u r o s c i e n c e r e s e a
T h e s e o b s e r v a t i o n s h a v e l e d t o a n i n t e n s i v e s t u d y o f t
a n x i e t y d i s o r d e r s a n d s c h i z o p h r e n i a .

I n h i b i t o r y A m i n o A c i d N e u r o t r a n s m i t t e r s
Î ³ - A m i n o b u t y r i c A c i d ( G A B A )
G A B A i s f o u n d a l m o s t e x c l u s i v e l y i n t h e C N S , a n d i t d
P . 1 0 9
h i g h e s t c o n c e n t r a t i o n s a r e i n t h e m i d b r a i n a n d d i e n c e
t h e m e d u l l a . G A B A i s s y n t h e s i z e d f r o m g l u t a m a t e b y t h
r e q u i r e s p y r6 )i d ao sx i an e c o( fv ai ct at om ri . n GB A B A i s t h e p r i m a r y n e u r o
l o c a l m e d i a t o r s f o r t h e i n h i b i t o r y f e e d b a c k l o o p s . G A B
a n d p e p t i d e n e u r o t r a n s m i t t e r s , i n c l u d i n g s o m a t o s t a t i n
B e c a u s e G A B A i s t h o u g h t t o s u p p r e s s s e i z u r e a c t i v i t y ,
s y n t h e s i z i n g d r u g s t h a t p o t e n t i a t e G A B A a c t i v i t y . O n e
g o o d b r a i n p e n e t r a t i o n , w h i c h h a s a n t i c o n v u l s a n t a c t i v
v i g a b a t r i n ( S a b r i l ) , w h i c h i n h i b i t s G A B A - T , r a i s e t h e
T h e a n t i c o n v u l s a n t t o p i r a m a t e ( T o p a m a x ) p o t e n t i a t e s G
( N e u r o n t i n ) , a G A B A d e r i v a t i v e , i s a n e f f e c t i v e a n t i c o
G A B A r e c e p t o r s o r t h e G A B A t r a n s p o r t e r . T h e G A B A r e c
b a r b i t u r a t e s . T h e b e n z o dA- i ra ez c e ep pi tn oe r s f i o n r c rG e A a Bs Ae . t Th he e a Îf ²f -i cn ai tr
t h a t a r e i n v e r s e a g o n i s t s o f t h e b e n z o d i a z e p i n e r e c e p t
( R o m a z i c o n ) i s a b e n z o d i a z e p i n e a n t a g o n i s t t h a t i s c u
b e n z o d i a z e p i n e o v e r d o s e .
G a b a a n d P s y c h o p a t h o l o g y
C l i n i c a l r e s e a r c h o n t h e G A B A e r g i c s y s t e m , b e c a u s e i t
r o l e i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f a n x i e t y d i s o r d e r s . M a n y
s y s t e m ; t h e r e f o r e , r e s e a r c h e r s i n e p i l e p s y a l s o a r e a c
c a r b a m a z e p i n e ( T e g r e t o l ) a n d v a l p r o i c a c i d ( D e p a k o t e )
t r i a l s o f t h e G A B A e r g i c a n t i c o n v u l s a n t s l i s t e d a b o v e f

G l y c i n e
G l y c i n e i s s y n t h e s i z e d p r i mt ra a-r hni lys yd r f o r xo ymm es te hr yi ln ae s eb y a nt hd e Î ²a -c
d e h y d r o g e n a s e , b o t h o f w h i c h a r e r a t e l i m i t i n g . G l y c i n
g l u t a m a t e a c t i v i t y a n d a n i n d e p e n d e n t i n h i b i t o r y n e u r o
s i t e f o r g l y c i n e o n t h e N M Dn Ao n gâ l €u “ t s a t mr ay ct eh n r i en ce e-, ps tae on rds i i ti s ti v r e e f
c o n t r a s t s w i t h t h e s t r y c h n i n e - s e n s i t i v e g l y c i n e r e c e p t
a c t i v i t y b y o c c u p a n c y o f t h e g l y c i n e - b i n d i n g s i t e h a s
s c h i z o p h r e n i a . S o m e , b u t n o t a l l , c l i n i c a l t r i a l s o f t h
s c h i z o p h r e n i a b y g l y c i n e .

E x c i t a t o r y A m i n o A c i d N e u r o t r a n s m i t t e r s
G l u t a m a t e
G l u t a m a t e i s s y n t h e s i z e d f r o m g l u c o s e a n d g l u t a m i n e i
O n c e r e l e a s e d i n t o t h e s y n a p t i c c l e f t , i t a c t s o n r e c e
p r e s y n a p t i c n e u r o n o r a d j a c e n t g l i a . G l u t a m a t e i s t h e
c e l l s o f t h e h i p p o c a m p a l m o l e c u l a r l a y e r a n d e n t o r h i n a
a n d c o r t i c o s t r i a t a l p r o j e c t i o n s . G l u t a m a t e r e l e a s e i s
t h e N M D A r e c e p t o r i s t h e b e s t u n d e r s t o o d a n d m o s t c o m
l e a r n i n g a n d m e m o r y , a s w e l l a s p s y c h o p a t h o l o g y .

G l u t a m a t e a n d P s y c h o p a t h o l o g y
T h e m a j o r p a t h o p h y s i o l o g i c a l c o n d i t i o n s c u r r e n t l y a s s
s c h i z o Ep xh cr ie t n o i rt a eo . lx ai tc ei ts y t o t h e h y p o t h e s i s t h a t e x c e s s i v e s
a n d e x c e s s i v e i n t r a n e u r o n a l c o n c e n t r a t i o n s o f c a l c i u m
p r o t e a s e s ) t h a t a r e d e s t r u c t i v e t o n e u r o n a l i n t e g r i t y .
p s y c h o t o m i m e t i c e f f e c t s o b s e r v e d w i t h P C P . I n t h i s m o
p s y c h o t i c s y m p t o m s . A t t e m p t s t o r e d u c e e x c i t o t o x i c i t y
t e r m i n a t e d b e c a u s e o f p r e c i p i t a t i o n o f p s y c h o s i s . I t s
i s p o o r l y s u i t e d t o b e a t a r g e t f o r p s y c h o t h e r a p e u t i c
N M D A r e c e p t o r a c t i v i t y i n d u c e s p s y c h o s i s . M e m a n t i n e (
t h e t r e a t m e n t o f A l z h e i m e r ' s d i s e a s e . S o m e b a s i c s c i e
e f f e c t s . B e c a u s e o f t h a t a s s o c i a t i o n o r b e c a u s e o f t h e
g l u t a m a t e m a y b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f P

O t h e r N e u r o t r a n s m i t t e r s
N u c l e o t i d e s
O f t h e f o u r n u c l e o t i d e s i n D N A , t h e p u r i n e a d e n o s i n e a
t o b e n e u r o t r a n s m i t t e r s . R e c e p1 t r o e r cs e pf to or r sp u hr ia nv ee s a h ha iv ge h b ae
a n d2 r Pe c e p t o r s h a v e a h i g h a1 f r f ei cn ei tp yt o f r o ra r 1Ae aT nPt 2 dh. r e eTA cwa eod pe tsn ouo rbsst i ,yn peb e
o f w h i c h a r e G p r o t e i n - l i n1 k r ee dc er pe t c oe r ps t or re s s . u l B t i s n di in n gc e ol fl u al da
o f b i n d i n g 2o fr e ac de ep nt o sr si n ie n t 1 so ro eAm c e e ps t y o s r t s e ma sr e. Tb hl oe c P
k e d b y x a n
t h e o p h y l l i n e . A d e n o s i n e i s c o n c e n t r a t e d i n s p e c i f i c c e
g e n e r a l e f f e c t o f i n h i b i t i n g t h e r e l e a s e o f m o s t o t h e r
a p p e a r s t o a c t t o t e r m i n a t e t h e s e i z u r e . T h e a c t i o n s o
v a r i o u s r e s e a r c h e f f o r t s t o s t u d y a d e n o s i n e a n a l o g u e s
a n t i a r r h y t h m i c a g e n t , i n t r a v e n o u s a d e n o s i n e h a s a h a l
a n e u r o t r a n s m i t t e r . I t i s s t o r e d i n s y n a p t i c v e s i c l e s a
r e l e a s e d .

N e u r o t r o p h i c F a c t o r s
T h e n e u r o t r o p h i c f a c t o r s a r e a d i v e r s e c l a s s o f p r o t e i
d i s c u s s e d p r e v i o u s l y . A n u m b e r o f f a m i l i e s o f n e u r o t r o
n e u r o t r o p h i c f a c t o r f a m i l y , t h e i n s u l i n f a m i l y , a n d t h e
p s y c h i a t r i c r e s e a r c h a n d i n c l u d e b r a i n - d e r i v e d n e u r o t r
a n d - 4 .
N e u r o t r o p h i c f a c t o r r e l e a s e a p p e a r s t o h a p p e n d u r i n g
s t u d i e s b y n e u r o n a l s t i m u l a t i o n . T h e r e g u l a t i o n o f n e u
 P . 1 1 0
A m a j o r r o l e f o r n e u r o t r o p h i c f a c t o r s i s i n l o n g - t e r m e
e v i d e n c e , h o w e v e r , s u g g e s t s t h a t n e u r o t r o p h i c f a c t o r s
a c t i v i t i e s o f c l a s s i c n e u r o t r a n s m i t t e r s .

E i c o s a n o i d s
T h e m e t a b o l i t e s o f a r a c h i d o n i c a c i d , p r o s t a g l a n d i n s , p
o r p r o s t a n o i d s , a r e a l l p r e s e n t i n t h e b r a i n . A l t h o u g h
n e u r o t r a n s m i t t e r s , e f f o r t s a r e b e i n g m a d e t o e x p l o r e t

E n d o c a n n a b i n o i d s
A n o v e l c o m p o u n d f o r m e d f r o m a r a c h i d o n i c a c i d a n d e t h
a r a c h n i d o n y l g l y c e r o l a r e n o w r e c o g n i z e d a s w e a k a n d s
f a m i l y . C a n n a b i n o i d s a r e t h e a c t i v e i n g r e d i e1 ) n ta sn d i n m a r
p e r i p h2 )e , r a b l i n( dC B t e t r a h y d r o c a n n a b i n o l ( T H C ) , t h e a c t i v e i
p h a r m a c o l o g i c a l e f f e c t s t h a t a r e l e s s p o t e n t , b u t s i m i
d e c r e a s i n g a c t i v i t y l e v e l , a n d r e l i e v i n g p a i n . T h e c o l o
s u g g e s t s t h a t a n a n d a m i d e s m a y a c t a s n e u r o t r a n s m i t t e

S i g m a R e c e p t o r s
T h e Î £ - r e c e p t o r s i t e h a s b e e n d e f i n e d p h a r m a c o l o g i c a l
f o r t h e r e c e p t o r s h a s n o t b e e n i d eÎ £n t ri ef icbeeedpe. t n o Ordn i l sy t i r ne gc ue i ns t h
t h e P C P r e c e p t o r . I t i s n o w c l e a r t h a t t h e p r i n c i p a l s
b i n d i n g r e s u l t s i n a n i n d i r e c t i n h i b i t i o n o f c a l c i u m i o
b e l o n g t o d i s t i n c t d r u g c l a s s e s . A l t h o u g h t h e s t u d y o f
c o n s i s t e n t r e s u l t s f r o m e f f o r t s t o p u r i f y t h e r e c e p t o r

R e f e r e n c e s
A n a g n o s t a r a s S G , M u r p h y G G , H a m i l t o n S E , M i t c h e l l S
d y s f u n c t i o n i n a c e t y l c h o l i Nn ae t MN 1e u.mr uo2 ss0 cc0 ai 3 er ; in6nc: i e5c 1 .r e c e p t o r m

A n g u e l o v a M , B e n k e l f a t C , T u r e c k i G . A s y s t e m a t i c r e
s e r o t o n i n r e c e p t o r s a n d t h e M so el r oP ts. oy nc2 i h0n i0 a3t t ;r r 8ay :n 6s 4p 6o . r t e r : I I

B o r t o l o z z i A , A r t i g a s F . C o n t r o l o f 5 - h y d r o x y t r y p t a m i
i n r a t b r a i n . R N
o le eu r oo f p sÎ y± c- ha . od pr2 eh0 na0 or3 m
c; e2a p8c t:o o4l ro2 sg1 . y.

B y m a s t e r F P , M c K i n z i e 1 - DM
5 L m, u F
s ce al dr ei nr i cC C r , e cW e ep s t so r J .k n Uo sc ek o o u f t
d e l i n e a t e t h e p h y s i o l o g i c a l N r eo ul re os c . ho ef2 m0 t 0hR3e e; 2sm 8 u : s4 c3 a7 r . i n i c c

D u n n A J , S w i e r g i e l A H , d e B e a u r e p a i r e R . C y t o k i n e s a
s t u dN i ee us r? o s c i e n c e & . B 2i o0 b0 5e h; 2a 9v (i 4o âr a€ l“ 5 R) e: 8v 9i e1 wâ s€ “ 9 0 9 .

F r i t s c h y J , H o r e s h L , H o l d e r D , B a y f o r d R . A p p l i c a t i o
t o m o g r a p h y So tf u bd ri ae is n i fn u nH ce t a i l ot nh . . T e2 c0 h0 n5 o; 1l o1 g2 y: 1 a3 n8 dâ € I “ n1 f 4 o 5 r . m a t

G i v r e S J . E s s e n t i a l s o f Jc l N
i ne i u c r ao l.o pn2 he0 t u0h r5ao; l p2mh5 oy( l s1 i) o: 6l o1 gâ y€ ,“ 6 t 2 h . i

H e y m a n K . N e u r o p h y s i o l o g y : D u s Tt h ec l S
e .ac ri 2ie 0nn 0gt 5i o;s 1nt 9 t( h1 e0 ) l: o1 n4 g.

M o r i l l o C A , B a r a n c h u k A . D e d u c t i v e e l e c t r o p h y s i o l o g y
o f i n a p p r o p rJ i aC t a e r d I i Co Dv a s s.hc o 2 cE0 kl0 se5 .c; t1 r 6 o ( p6 h) y: s6 i0 o6 l .

P r a a m s t r a P , S e i s s E . T h e n e u r o p h y s i o l o g y o f r e s p o n s
s u b l i m i n a l rJ e sC po og nn s eN2 e0 pu0 r r5i o;ms1 i c7n i: g.4 . 8 3 â € “ 4 9 3 .

P h i l l i p s C . E l e c t r o p h y s i o l o g y i n t h e s t u d y o f d e v e l o p
d o w n a Ap p pr ol ia ec dh . P s . y c2 h0 o0 l 5 i ; n 2 g 6 u : i 7s 9t âi €c “s 9 6 .

S i e g e l G J , A l b e r s RB Wa ,s i Bc r aN de yu r So Tc , h eP mr ii sc te r yD : L ,M oe. l d e7s ct. uh l a r , C

e d . B o s t o n : E l s e v i e r A c a d e m i c P r e s s . 2 0 0 6 .
S o u r k e s T L . S o c i a l a n d P mr oe gd i N
c ae lu r oo rp i sg yi cn hs o po. hf a nr em ua r c o o c l h eB mi oi
2 0 0 4 ; 2 8 ( 5 ) : 8 8 5 â € “ 8 9 0 .

T e c o t t L H , S m a r t S L . M o n o a m i n e n K e au pr l o a t nr a &n s Sm a i dt ot ec rk s' s. I n
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

T o r r e s G E , G a i n e t d i n o v R R , C a r o n M G . P l a s m a m e m b r a n
N a t R e v. N2 e0 u0 r3 o; s4 c: 1i 3 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 3 -

3 . 3
Neuroi magi ng

N e u r o i m a g i n g m e t h o d o l o g i e s a l l o w m e a s u r e m e n t o f t h e
t h e p a s t d e c a d e , s t u d i e s u s i n g t h e s e m e t h o d s h a v e p r o
d i s o r d e r s t h a t m a y p r o v e t o b e u s e f u l f o r d i a g n o s i n g i
s c a n n e r s , t h e f i r s t w i d e l y u s e d n e u r o i m a g i n g d e v i c e s ,
s t r o k e s . M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g ( M R I ) s c a n s , d e v e
d o a n d a l l o w v i s u a l i z a t i o n s o f s m a l l e r b r a i n l e s i o n s a
n e u r o i m a g i n g w i t h C T a n d M R I , a r e v o l u t i o n i n f u n c t i o n
u n p r e c e d e n t e d i n s i g h t s i n t o t h e d i s e a s e d h u m a n b r a i n .
e m i s s i o n t o m o g r a p h y ( P E T ) a n d s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n
P r i m a r y o b s e r v a t i o n o f s t r u c t u r a l a n d f u n c t i o n a l b r a i n
d i s o r d e r s , d e m y e l i n a t i n g d i s o r d e r s , a n d e p i l e p s y h a s c
n e u r o l o g i c a l a n d p s y c h i a t r i c i l l n e s s e s a n d h e l p s p r a c t

U s e s o f N e u r o i m a g i n g
I n d i c a t i o n s f o r O r d e r i n g N e u r o i m a g i n g i n C l i
N e u r o l o g i c a l D e f i c i t s
I n a n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n , a n y c h a n g e t h a t c a n b e
N e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n i n c l u d e s m e n t a l s t a t u s , c r a n
c o m p o n e n t s . T h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n a s s e s s e s a
f u n c t i o n ; c o m p l e x c o g n i t i o n ; a n d m o o d a n d a f f e c t . C o n
n e u r o i m a g i n g f o r p a t i e n t s w i t h n e w - o n s e t p s y c h o s i s a n
a s s u m e s p r i o r i t y , a n d n e u r o i m a g i n g i s o r d e r e d o n t h e

D e m e n t i a
L o s s o f m e m o r y a n d c o g n i t i v e a b i l i t i e s a f f e c t s m o r e t h
i n c r e a s i n g n u m b e r a s t h e p o p u l a t i o n a g e s . R e d u c e d m o
a n d h a s a l l o w e d p e r s o n s t o s u r v i v e t o t h e a g e o f o n s e t
t r e a t . D e p r e s s i o n , a n x i e t y , a n d p s y c h o s i s a r e c o m m o n
P . 1 1 1
d e m e n t i a . T h e m o s t c o m m o n c a u s e o f d e m e n t i a i s A l z h e
r o u t i n e n e u r o i m a g i n g b u t , r a t h e r , i s a s s o c i a t e d w i t h d
O n e t r e a t a b l e c a u s e o f d e m e n t n i oa r mt ha al t p r e qs us , iu rraee s d hi nys edo urr rod oce i er mp
t h e d r a i n a g e o f c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) . T h i s c o n d i t
p r e s s u r e b u t s t a b i l i z e s a t a p r e s s u r e a t t h e u p p e r e n d
v i s u a l i z e d w i t h C T o r M R I , e x e r t p r e s s u r e o n t h e f r o n t
m a y b e i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h a t o f A l z h e i m e r ' s d i s e
m a y c o m p l e t e l y r e s t o r e g a i t a n d m e n t a l f u n c t i o n .
I n f a r c t i o n o f t h e c o r t i c a l o r s u b c o r t i c a l a r e a s , o r s t r
e m o t i o n a l c h a n g e s . S t r o k e s a r e e a s i l y s e e n o n M R I s c a
d i r e c t d a m a g e t o t h e e m o t i o n a l c e n t e r s o f t h e b r a i n o r
t u r n , c a n c a u s e p s e u d o d e m e n t i a . I n a d d i t i o n t o m a j o r
c o u n t l e s s t i n y i n f a r c t i o n s o f b r a i n t i s s u e ; p a t i e n t s w i
p a t h w a y s p a r t i c i p a t e v ai ns c cu ol ag ,rn i i dt sie omcn eh. na trT i ahaci st e sr it za et de , o cn a M
l l Re I d s
i n c r e a s e d s i g n a l i n t h e w h i t e m a t t e r .
C e r t a i n d e g e n e r a t i v e d i s o r d e r s o f b a s a l g a n g l i a s t r u c t
o n M R I s c a n s . H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e t y p i c a l l y p r o d u c e s
t h e n e u r a l l Fi ni gk .s ) . 3t .o 3 -t 1h e c o r t e x (
S p a c e - o c c u p y i n g l e s i o n s c a n c a u s e d e m e n t i a . C h r o n i c
t r a u m a , c a n p r o d u c e f o c a l n e u r o l o g i c a l d e f i c i t s o r m a y
w a y s . S k u l l - b a s e d m e n i n g i o m a s c a n c o m p r e s s t h e u n d e r
s u c h a s a s t r o c y t o m a o r g l i o b l a s t o m a m u l t i f o r m e , c a n c
m a t t e r t r a c t s . T u m o r s l o c a t e d n e a r t h e v e n t r i c u l a r s y s
i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .
C h r o n i c i n f e c t i o n s , i n c l u d i n g n e u r o s y p h i l i s , c r y p t o c o c
d e m e n t i a a n d m a y p r o d u c e a c h a r a c t e r i s t i c e n h a n c e m e n
s t u d i e s a r e n e e d e d t o c o m p l e t e t h e d i a g n o s i s . H u m a n i
i n w h i c h c a s e i s s e e n a d i f f u s e l o s s o f b r a i n v o l u m e ,
p r o g r e s s i v e m u l t i f o c a l l e u k o e n c e p h a l o p a t h y , w h i c h a f f e
o n M R I s c a n s .
C h r o n i c d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e s , s u c h a s m u l t i p l e s c l e
M u l t i p l e s c l e r o s i s p l a q u e s a r e e a s i l y s e e n o n M R I s c a
A n y e v a l u a t i o n o f d e m e n t i a s h o u l d c o n s i d e r m e d i c a t i o n
t h a t m a y n o t p r o d u c e a b n o r m a l i t i e s o n n e u r o i m a g i n g .

F I G U R EB r 3 a . i 3 nT- 1os plH :i uc ne t s i .n g t o n d i s e a s e . A t r o p h y o f c a u d a t e

l a t e r a l B ov et tn Not om
r ir: cm l ae l . Fb ar ah in n .S . ( FH r uo nm t i n g t o n Md e i rs r ei at st 'e s. TI en x: t R
b o wo
N e u r o 1l 0o tg hy . e d . P h i l a d e l p h i a : L, i pw pi it nh c po et tr m Wi si l s l i i oa nm. s) & W i l

I n d i c a t i o n s f o r N e u r o i m a g i n g i n C l i n i c a l R e s
A n a l y s i s o f C l i n i c a l l y D e f i n e d G r o u p s o f P a t i e
P s y c h i a t r i c r e s e a r c h a i m s t o c a t e g o r i z e p a t i e n t s w i t h
a n d n e u r o c h e m i c a l b a s e s o f m e n t a l i l l n e s s . R e s e a r c h e r
s u c h p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n s a s s c h i z o p h r e n i a , a f f e c t i v
e x a m p l e , n e u r o p a t h o l o g i c a l v o l u m e t r i c a n a l y s e s h a v e s
o f a x o n s a n d d e n d r i t e s a p p e a r s p r e s e n t i n t h e c o r t e x ,
a n d t h i r d v e n t r i c l e s . S p e c i f i c a l l y , t h e t e m p o r a l l o b e s
t o h e a l t h y p e r s o n s . R e c e n t s t u d i e s h a v e f o u n d t h a t t h e
f r o n t a l l o b e m a y a l s o h a v e a b n o r m a l i t i e s , n o t i n t h e v
n e u r o i m a g i n g . P e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a c o n s i s t e n t l y
d u r i n g t a s k s t h a t r e q u i r e t h e p r e f r o n t a l c o r t e x . A s a
i n c r e a s e i n v e n t r i c u l a r s i z e t h a n a r e h e a l t h y c o n t r o l s
P . 1 1 2
D i s o r d e r s o f m o o d a n d a f f e c t c a n a l s o b e a s s o c i a t e d w
f r o n t a l l o b e s . I n a c t i v a t i o n o f t h e l e f t p r e f r o n t a l c o r t e
e l e v a t e s i t . A m o n g a n x i e t y d i s o r d e r s , s t u d i e s o f o b s e s
e i t h e r n o s p e c i f i c a b n o r m a l i t i e s o r a s m a l l e r c a u d a t e
t h e c o r t i c o l i m b i c , b a s a l g a n g l i a l , a n d t h a l a m i c s t r u c t
o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r s y m p t o m s , t h e o r b i t a l
c a u d a t e g l u c o s e m e t a b o l i s m a p p e a r s i n p a t i e n t s t a k i n g
o r u n d e r g o i n g b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n .
F u n c t i o n a l n e u r o i m a g i n g s t u d i e s o f p e r s o n s w i t h a t t e n
a b n o r m a l i t i e s o r h a v e s h o w n d e c r e a s e d v o l u m e o f t h e r
w h e r e a s n o r m a l l y t h e r i g h t c a u d a t e n u c l e u s i s l a r g e r t
n u c l e i o f e q u a l s i z e . T h e s e f i n d i n g s s u g g e s t d y s f u n c t i

A n a l y s i s o f B r a i n A c t i v i t y d u r i n g P e r f o r m a n c e
M a n y o r i g i n a l c o n c e p t i o n s o f d i f f e r e n t b r a i n r e g i o n f u
t u m o r s , o r s t r o k e s . F u n c t i o n a l n e u r o i m a g i n g a l l o w s r e
b r a i n . M o s t w o r k , t o d a t e , h a s b e e n a i m e d a t l a n g u a g e
S P E C T , P E T , a n d f u n c t i o n a l M R I ( f M R I ) h a v e b e e n o v e r c
S t u d i e s r e q u i r e c a r e f u l l y c o n t r o l l e d c o n d i t i o n s , w h i c h
c o n t r i b u t e d m a j o r c o n c e p t u a l a d v a n c e s , a n d t h e m e t h o d
p r o t o c o l s .
S t u d i e s h a v e b e e n d e s i g n e d t o r e v e a l t h e f u n c t i o n a l n e
l a n g u a g e , m e m o r y , c a l c u l a t i o n s , l e a r n i n g , a n d d i s o r d e
b y t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m h a v e b e e n l o c a l i z e d t
c o m p a r i s o n w i t h r e s u l t s o f s t u d i e s o f c l i n i c a l l y d e f i n e
i l l n e s s e s .

S p e c i f i c T e c h n i q u e s
C o m p u t e d T o m o g r a p h y ( C T ) S c a n s
I n 1 9 7 2 , C T s c a n n i n g r e v o l u t i o n i z e d d i a g n o s t i c n e u r o r a
s c a n n e r s a r e c u r r e n t l y t h e m o s t w i d e l y a v a i l a b l e a n d c
h o s p i t a l e m e r g e n c y r o o m h a s i m m e d i a t e a c c e s s t o a C T
X - r a y p i c t u r e s f r o m a l l v a n t a g e p o i n t s , 3 6 0 d e g r e e s a r
i s n o t a b s o r b e d f r o m , e a c h a n g l e i s d i g i t i z e d a n d e n t e
a s s i g n a s p e c i f i c d e n s i t y t o e a c h p o i n t w i t h i n t h e h e a
v i e w e d i n s e q u e n c e , t h e i m a g e s a l l o w m e n t a l r e c o n s t r u
T h e C T i m a g e i s d e t e r m i n e d o n l y b y t h e d e g r e e t o w h i c
a m o u n t s o f i r r a d i a t i o n a n d t e n d t o o b s c u r e d e t a i l s o f
b r a i n s t e m , w h i c h i s s u r r o u n d e d b y a t h i c k s k u l l b a s e .
a t t e n u a t i o n b e t w e e n g r a y m a t t e r a n d w h i t e m a t t e r i n X
d i s t i n g u i s h a b l e , d e t a i l s o f t h e g y r a l p a t t e r n m a y b e d
C T b e c a u s e t h e y a b s o r b a s m u c h i r r a d i a t i o n a s t h e s u r
A p p r e c i a t i o n o f t u m o r s a n d a r e a s o f i n f l a m m a t i o n , w h i
i n f u s i o n o f i o d i n e - c o n t a i n i n g c o n t r a s t a g e n t s . I o d i n a t
a p p e a r w h i t e . T h e i n t a c t b r a i n i s s e p a r a t e d f r o m t h e b
p a s s a g e o f t h e h i g h l y c h a r g e d c o n t r a s t a g e n t s . T h e b l
i n f l a m m a t i o n o r f a i l s t o f o r m w i t h i n t u m o r s a n d t h u s a
t h e s u r r o u n d i n g b r a i n . I o d i n a t e d c o n t r a s t a g e n t s m u s t
s h e l l f i s h .
W i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f M R I s c a n n i n g , C T s c a n s h a v e
(F i g . ) . 3 . T3 h- e2 i n c r e a s e d r e s o l u t i o n a n d d e l i n e a t i o n o f d e t
p s y c h i a t r y . I n a d d i t i o n , p e r f o r m i n g t h e m o s t d e t a i l e d
c o m p o n e n t o f t h e b r a i n b e t t e r s e e n o n C T s c a n n i n g i s

M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ( M R I ) S c a n s
M R I s c a n n i n g e n t e r e d c l i n i c a l p r a c t i c e i n 1 9 8 2 a n d s o
n e u r o l o g i s t s . T h e t e c h n i q u e d o e s n o t r e l y o n t h e a b s o
T h e p r i n c i p l e o f N M R i s t h a t t h e n u c l e i o f a l l a t o m s a
W h e n a t o m s a r e p l a c e d i n a m a g n e t i c f i e l d , t h e a x e s o
n u c l e u s d e v i a t e s a w a y f r o m t h e m a g n e t i c f i e l d w h e n e x
a t 9 0 o r 1 8 0 d e g r e e s t o t h e m a g n e t i c f i e l d . W h e n t h e p
t h e m a g n e t i c f i e l d , a n d d u r i n g t h i s r e a l i g n m e n t , i t e m
o f i n d i v i d u a l , r e a l i g n i n g n u c l e i a n d u s e c o m p u t e r a n a l
b r a i n . T h e i m a g e s c a n b e i n t h e a x i a l , c o r o n a l , o r s a g
B y f a r t h e m o s t a b u n d a n t o d d - n u m b e r e d n u c l e u s i n t h e
a x i s i s d e t e r m i n e d b y i t s i m m e d i a t e e n v i r o n m e n t , a c o
t h e d e g r e e t o w h i c h i t i s s u r r o u n d e d b y w a t e r . H y d r o g e
r e a l i g n s l o w l y . H y d r o g e n n u c l e i i n p r o t e i n s a n d c a r b o h
P . 1 1 3
 F I G U R EC o3 m. 3p -a 2r i s o n A . oC f o mC pT u ta en dd tM o RmI o. g r a p h y ( C T ) s c a n i n t
t h i r d v e n t r i c l e . T h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) w i t h i n
s k u l l a p p e a r s w h i t e . T h e r e i s v e r y p o o r d ai rs r c o r wi m i n a t i o
i n d i c a t e s a s m a l l c a l c i f i e d l e s i o n i n a t u m o r o f t h e p
s u p e r i o r t o m a g n e t Bi c. T 2r -e ws eo in ga hn t c e e d i i mm a a g g i en g o f ( Mt Rh Ie ) . s a m e p a
W i t h T 2 , t h e C S F a p p e a r s w h i t e , t h e g r a y m a t t e r a p p e
m a t t e r ; t h e s k u l l a n d i n d i c a t e d c a l c i f i c a t i oC n. T 1a -p p e a r
w e i g h t e d i m a g e o f t h e s a m e p a t i e n t a t r o u g h l y t h e s a
u n i f o r m l y g r a y ; t h e s k u l l a n d i n d i c a t e d c a l c i f i c a t i o n
( R e p r i nG t r eo ds s f mrM aoa nmg n Ce Bt .i c R e s o n a n c e I m a g i n g a n d, C2 on md p u t e d
e d . B a l t i m o r e : W i , l l wi ai tm h s p & e r Wm i i l s k s i i n o s n ; . ) 1 9 9 6 : 1 0 1

R o u t i n e M R I s t u d i e s u s e t h r e e d i f f e r e n t r a d i o f r e q u e n c y
o f t h e r a d i o f r e q u e n c y e x c i t a t i o n p u l s e a n d t h e l e n g t h
T 1 p u l s e s a r e b r i e f a n d d a t a c o l l e c t i o n i s b r i e f , h y d r o
b r i g h t o n T 1 , a n d C S F i s d a r k . T h e T 1 i m a g e m o s t c l o s
o v e r a l l b r a i n s t r u c t u r e . T 1 i s a l s o t h e o n l y s e q u e n c e
d i e t h y l e n e t r i a m i n e p e n t a a c e t i c a c i d ( g a d o l i n i u m - D T P A )
g a d o l i n i u m r e m a i n s e x c l u d e d f r o m t h e b r a i n b y t h e b l o
a s i n f l a m m a t i o n o r t u m o r . O n T 1 i m a g e s , g a d o l i n i u m - e n
T 2 p u l s e s l a s t f o u r t i m e s a s l o n g a s T 1 p u l s e s , a n d t h
h y d r o g e n n u c l e i s u r r o u n d e d b y w a t e r . T h u s , b r a i n t i s s u
t i s s u e t h a t h a v e a b n o r m a l l y h i g h w a t e r c o n t e n t , s u c h a
i m a g e s r e v e a l b r a i n p a t h o l o g y m o s t c l e a r l y . T h e t h i r d
I n t h i s s e q u e n c e , a s h o r t r a d i o p u l s e i s f o l l o w e d b y a
C S F a n d t h e b r a i n a n d a l l o w s d i s t i n c t i o n o f t i s s u e c h a
A n a d d i t i o n a l t e c h n i q u e , s o m e t i m e s u s e d i n c l i n i c a l p r
( F L A I R ) . I n t h i s m e t h o d , t h e T 1 i m a g e i s i n v e r t e d a n d
w h i t e m a t t e r . I n v e r s i o n r e c o v e r y i m a g i n g i s u s e f u l f o r
e p i l e p s y a n d f o r l o c a l i z i n g a r e a s o f a b n o r m a l m e t a b o l i
M R I m a g n e t s a r e r a t e d i n t e s l a s ( T ) , u n i t s o f m a g n e t i c
H i g h e r f i e l d - s t r e n g t h s c a n n e r s p r o d u c e i m a g e s o f m a r k
p o w e r f u l a s 4 . 7 T a r e u s e d ; f o r a n i m a l s , m a g n e t s u p t o
e x p o s u r e t o e l e c t r o m a g n e t i c f i e l d s o f t h e s t r e n g t h u s e
M R I s c a n s c a n n o t b e u s e d f o r p a t i e n t s w i t h p a c e m a k e r s
p a t i e n t i n a n a r r o w t u b e , i n w h i c h t h e p a t i e n t m u s t r e
c r e a t e a l o u d b a n g i n g n o i s e t h a t m a y b e o b s c u r e d b y m
t o l e r a t e t h e c l a u s t r o p h o b i c c o n d i t i o n s o f r o u t i n e M R I
a n d t h u s p r o d u c e s i m a g e s o f l o w e r r e s o l u t i o n . T h e r e s
e x c e e d s t h a Ft i og fu r Cer Te 3vs. e c3 a a- l 3ns n it nh ga .t a b r a i n t u m o r i s t h e c a u

M a g n e t i c R e s o n a n c e S p e c t r o s c o p y ( M R S )
W h e r e a s r o u t i n e M R I d e t e c t s h y d r o g e n n u c l e i t o d e t e r m
(T a b l e) . 3 T. h3 e- 1 a b i l i t y o f M R S t o d e t e c t a w i d e r a n g e o f b i
s t u d y m a n y m e t a b o l i c p r o c e s s e s . A l t h o u g h t h e r e s o l u t i
c u r r e n t l y a v a i l a b l e P E T a n d S P E C T d e v i c e s , t h e u s e o f
t h e f u t u r e .
M R S c a n i m a g e n u c l e i w i t h a n o d d n u m b e r o f p r o t o n s a n
n a t u r a l l y a n d a r e n o n r a d i o a c t i v e . A s i n M R I , t h e n u c l e
d e v i c e . A r a d i o f r e q u e n c y p u l s e c a u s e s t h e n u c l e i o f i n
i s
P . 1 1 4
u s u a l l y i n t h e f o r m o f a s p e c t r u m , s u c h a s t h o s e f o r p
b e c o n v e r t e d i n t o a p i c t o r i a l i m a g e o f t h e b r a i n . T h e
e x p o s e d t o d i f f e r e n t e l e c t r o n e n v i r o n m e n t s ( e l e c t r o n c
c r e a t i n e , t h e r e f o r e , h a v e a d i f f e r e n t c h e m i c a l s h i f t ( p
m o l e c u l e , f o r e x a m p l e . T h u s , t h e p o s i t i o n i n t h e s p e c t
w h i c h t h e n u c l e i a r e p r e s e n t . T h e h e i g h t o f t h e p e a k w
a m o u n t o f t h e m o l e c u l e p r e s e n t .

F I G U R ET h3 r . e3 e- 3a x i a l i m a g e s f r o m a 4 6 - y e a r - o l d w o m a n w h
s u i c i d a l i t y f o l l o w i n g t h e e n d o f a l o n g - s t a n d i n g r e l a t
o f t h e l e f t l a t e r a l v e n t r i c l Ae a i B
ns da cr el e Ta 1r l- y a sn ed e n 2 i- nw e a i l g l h tt eh
T
I m aC g de e m o n s t r a t e s t h e e f f e c t s o f p o s t c o n t r a s t e n h a n c e
R e n s h a w , M . D . )

T h e M R S o f t h e h y d r o g e n - 1 n u c l e i i s b e s t a t m e a s u r i n g
m o l e c u l e s ; b u t M R S c a n a l s o d e t e c t g l u t a m a t e , g l u t a m i
a m i n o b u t y r i c a c i d ( G A B A ) , t h e m a j o r a m i n o a c i d n e u r o t
n e u r o t r a n s m i t t e r s ( e . g . , d o p a m i n e ) a r e p r e s e n t i n c o n c
p h o s p h o r u s - 3 1 c a n b e u s e d t o d e t e r m i n e t h e p H o f b r a i
c o m p o u n d s ( e . g . , a d e n o s i n e t r i p h o s p h a t e [ A T P ] a n d g u a
m e t a b o l i s m o f t h e b r a i n .
M R S h a s r e v e a l e d d e c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f N A A i n t
o c c i p i t a l l o b e s o f p e r s o n s w i t h d e m e n t i a o f t h e A l z h e i
c o n c e n t r a t i o n s w e r e f o u n d i n t h e t e m p o r a l a n d f r o n t a l
b r a i n r e g i o n s . I n p a n i c d i s o r d e r , M R S h a s b e e n u s e d t
p r e c i p i t a t e p a n i c e p i s o d e s i n a b o u t t h r e e f o u r t h s o f p
c o n c e n t r a t i o n s w e r e f o u n d t o b e e l e v a t e d d u r i n g p a n i c
A d d i t i o n a l i n d i c a t i o n s i n c l u d e t h e u s e o f M R S t o m e a s
s t u d y u s e d M R S t o m e a s u r e l i t h i u m c o n c e n t r a t i o n s i n t
c o n c e n t r a t i o n s i n t h e b r a i n w e r e h a l f t h o s e i n t h e p l a
p l a s m a d u r i n g m a n i c e p i s o d e s . S o m e c o m p o u n d s , s u c h a
w h ic h c a n a l s o b e d e t e c t e d i n t h e b r a i n a n d m e a s u r e d
o f s t e a d y u s e f o r f l u o x e t i n e t o r e a c h m a x i m a l c o n c e n t
c o n c e n t r a t i o n s .

F u n c t i o n a l M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ( f M R I
R e c e n t a d v a n c e s i n d a t a c o l l e c t i o n a n d c o m p u t e r d a t a
l e s s t h a n 1 s e c o n d . A n e w s e q u e n c e o f p a r t i c u l a r i n t e r
( B O L D ) s e q u e n c e , w h i c h d e t e c t s l e v e l s o f o x y g e n a t e d h
l o c a l i n c r e a s e i n b l o o d f l o w , w h i c h i n t u r n i n c r e a s e s
e x t r a c t s m o r e o x y g e n i n a c t i v e a r e a s o f t h e b r a i n , t h e
o x y g e n a t e d h e m o g l o b i n . T h i s c h a n g e c a n b e d e t e c t e d e
f u n c t i o n a l l y a c t i v e b r a i n r e g i o n s . T h i s p r o c e s s i s t h e
W h a t f M R I d e t e c t s i s n o t b r a i n a c t i v i t y p e r s e , b u t b l
v o l u m e o f a c t i v a t e d n e u r o n s b y a b o u t 1 t o 2 c m a n d l i m
i m p r o v e d w i t h t h e u s e o f n o n t o x i c , u l t r a s m a l l i r o n o x i
a p a r t , s u c h a s r e c o g n i z i n g t w o d i f f e r e n t f a c e s , y i e l d
t e c h n i q u e . F u n c t i o n a l M R I i s u s e f u l t o l o c a l i z e n e u r o n
b e e n a b l e t o l o c a l i z e a c t i v i t y t o a s i n g l e g y r u s . T h e m
P E T s c a n n i n g m a y g i v e i n f o r m a t i o n s p e c i f i c a l l y a b o u t
N o r a d i o a c t i v e i s o t o p e s a r e a d m i n i s t e r e d i n f M R I , a g r
t a s k s , b o t h e x p e r i m e n t a l a n d c o n t r o l , s a m e i ni m at h e
P . 1 1 5
M R I i m a g e i s o b t a i n e d ; t h e n t h e T 2 i m a g e s a r e s u p e r i m
i m a g e s f o r s t u d y c a n r e q u i r e 2 0 m i n u t e s t o 3 h o u r s , d
p o s i t i o n . S e v e r a l m e t h o d s , i n c l u d i n g a f r a m e a r o u n d t h
r e a l i g n m e n t s o f i m a g e s c a n c o r r e c t f o r s o m e h e a d m o v e
i n t e r p r e t a t i o n s o f b r a i n a c t i v a t i o n .

T a b l e 3 . 3 - 1 N u c l e i Av a i l a b l e f o r I n V i v o M a g
( M Ra S )

N u c l e Nu as t u r a l A b Ru e n l da at ni vc e S e n s i P
t io vt i e t ny t i a l C l i n i c a l U s e

1H 9 9 . 9 9 1 . 0 0 M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g
A n a l y s i s o f m e t a b o l i s m
I d e n t i f i c a t i o n o f u n u s u a l m
C h a r a c t e r i z a t i o n o f h y p o x i a

1 F9 1 0 0 . 0 0 0 . 8 3 M e a s u r e 2m e n t o f p O
A n a l y s i s o f g l u c o s e m e t a b o
M e a s u r e m e n t o f p H
N o n i n v a s i v e p h a r m a c o k i n e t i

7L i 9 2 . 5 8 0 . 2 7 P h a r m a c o k i n e t i c s

2 N3 a 1 0 0 . 0 0 0 . 0 9 M R I

3 P1 1 0 0 . 0 0 0 . 0 7 A n a l y s i s o f b i o e n e r g e t i c s
I d e n t i f i c a t i o n o f u n u s u a l m
C h a r a c t e r i z a t i o n o f h y p o x i a
M e a s u r e m e n t o f p H

1 N4 9 3 . 0 8 0 . 0 0 1 M e a s u r e m e n t o f g l u t a m a t e ,

3 K9 9 3 . 0 8 0 . 0 0 0 5 ?

1 C3 1 . 1 1 0 . 0 0 0 2 A n a l y s i s o f m e t a b o l i t e t u r n
P h a r m a c o k i n e t i c s o f l a b e l e

1 O
7 0 . 0 4 0 . 0 0 0 0 1 M e a s u r e m e n t o f m e t a b o l i c r

2H 0 . 0 2 0 . 0 0 0 0 0 2 M e a s u r e m e n t o f p e r f u s i o n

a, N a t u r a l a b u n d a n c e i s g i v e n a s p e r c e n t a g e a b u n d a n c
d e c r e a s i n g r e l a t i v e s e n s i t i v i t y ; r e l a t i v e s e n s i t i v i t y
n u m b e r s o f n u c l e i ( a t a g i v e n f i e l d s t r e n g t h ) b y t h e
r e l a t i v e s e n s i t i v i t y c a n b e o b t a i n e d b y i s o t o p i c e n r i
s e q u e n c e s .
( R e p r i n t e d f r o m D a g e r S R , S t e e n R G . A p p l i c a t i o n s o f
n e u r o p s y c h iN ae t u r r i oc p sd yi sc oh . ro dp1 eh9 ra9sr2.m; 6a :c 2o 4l o9 g, y w i t h p e r m i s s i o n . )

F u n c t i o n a l M R I h a s r e c e n t l y r e v e a l e d u n e x p e c t e d d e t a i
o f l a n g u a g e t a s k s r e q u i r i n g s e m a n t i c , p h o n e m i c , a n d r
t y p e s o f l a n g u a g e p r o c e s s i n g ) p r o d u c e d a d i f f e r e n t p a t
f r o n t a l g y r u s b i l a t e r a l l y i n w o m e n , b u t o n l y o n t h e l e
u n p r o v e d , n e u r a l c i r c u i t f o r l e x i c a l c a t e g o r i e s , i n t e r p
p h o n e m e s . T h i s n o v e l c i r c u i t w a s l o c a t e d i n t h e l e f t a
d i s o r d e r ) d o i n g s i m p l e r h y m i n g t a s k s d e m o n s t r a t e d a f
n o r m a l s u b j e c t ss e C d e oo il no gr Pt hlo aen t esp a. 3m .8e 32 - )t 4.a s k (
S e n s o r y f u n c t i o n s h a v e a l s o b e e n m a p p e d i n d e t a i l w i t
v i s u a l i z e d i n r e a l t i m e . I n a r e c e n t i n t r i g u i n g s t u d y ,
t o s p e e c h w e r e a l s o a c t i v a t e d d u r i n g a u d i t o r y h a l l u c i n
h i g h e r - o r d e r a u d i t o r y p r o c e s s i n g r e g i o n s . f M R I i s t h e
t o c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n .

S i n g l e P h o t o n E m i s s i o n C o m p u t e d T o m o g r a p h y
M a n u f a c t u r e d r a d i o a c t i v e c o m p o u n d s a r e u s e d i n S P E C T
T h i s h i g h - r e s o l u t i o n i m a g i n g t e c h n i q u e r e c o r d s t h e p a t
p e r f u s i o n i n d i f f e r e n t r e g i o n s o f t h e b r a i n . A s w i t h f M
c o r r e l a t e d w i t h t h e r a t e o f g l u c o s e m e t a b o l i s m , b u t d o
S P E C T u s e s c o m p o u n d s l a b e l e d w i t h s i n g l e p h o t o n - e m i t
1 3 3 i s a n o b l e g a s t h a t i s i n h a l e d d i r e c t l y . T h e x e n o n
f u n c t i o n o f r e g i o n a l b l o o d f r l eo gw i . o nX ae l n oc ne - r rS(eCPb)BtEr FeaC clT h . bni lisFoq oout r dhe u fs l or
t e c h n i c a l r e a s o n s , x e n o n - S P E C T c a n m e a s u r e b l o o d f l o
M a n y m e n t a l t a s k s r e q u i r e c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e
m e a s u r e d b y x e n o n - S P E C T .
A s s e s s m e n t o f b l o o d f l o w o v e r t h e w h o l e bd,lr - a i n w i t h S P
h e x a m e t h y l p r o p y l e n e a m i n e o x i m e ( H M P A O [ C e r e t e c ] ) o r
m o l e c u l e s t h a t a r e h i g h l y l i p o p h i l i c a n d r a p i d l y c r o s s
l i g a n d s a r e e n z y m a t i c a l l y c o n v e r t e d t o c h a r g e d i o n s , w
c o n c e n t r a t e d i n a r e a s o f r e l a t i v e l y h i g h e r b l o o d f l o w .
i n H M P A O S P E C T , l o c a l v a r i a t i o n s i n t h e p e r m e a b i l i t y
l i g a n d s w i t h i n c e l l s a l s o c o n t r i b u t e t o r e g i o n a l d i f f e r

I n a d d i t i o n t o t h e s e c o m p o u n d1 2sI )3 -u l s ae bd e l f eo dr lm i eg aa sn ud rs i n f go r b lt oh
d o p a m i n e r g i c , a n d s e r o t o n e r g i c r e c e p t o r s , f o r e x a m p l e
p h o t o n - e m i t t i n g c o m p o u n d s r e a c h t h e b r a i n , d e t e c t o r s
P . 1 1 6
i n f o r m a t i o n i s r e l a y e d t o a c o m p u t e r , w h i c h c o n s t r u c t s
t h e b r a i n . A k e y d i f f e r e n c e b e t w e e n S P E C T a n d P E T i s
p a r t i c l e s a r e e m i t t e d ; t h e l a t t e r r e a c t i o n g i v e s a m o r
I n c r e a s i n g l y , f o r b o t h S P E C T a n d P E T s t u d i e s , i n v e s t i
t h e S P E C T o r P E T i m a g e o n t h e M R I o r C T i m a g e t o o b t
i n f o r sm eaCet oi l o on r ( P lo an t ep . 3 .8 32 - ) 5. S P E C T i s u s e f u l i n d i a g n o s i n g
s t r o k e v i c t i m s . S o m e w o r k e r s h a v e d e s c r i b e d a b n o r m a l
i n e a r l y d i a g n o s i s .

P o s i t r o n E m i s s i o n T o m o g r a p h y ( P E T ) S c a n n i n g
T h e i s o t o p e s u s e d i n P E T d e c a y b y e m i t t i n g p o s i t r o n s ,
g i v i n g o f f p h o t o n s t h a t t r a v e l i n 1 8 0 - d e g r e e o p p o s i t e
g e n e r a t e a n i m a g e a s S P E C T s c a n n e r s h a v e , t h e r e s o l u
u s e d i n P E T s t u d i e s , a n d t h e r e s o l u t i o n o f P E T c o n t i n
t h e d i s t a n c e p o s i t r o n s m o v e b e f o r e c o l l i d i n g w i t h a n e
r e q u i r e a n o n - s i t e c y c l o t r o n t o m a k e t h e i s o t o p e s .
T h e m o s t c o m m o n l y u s e d i s o t o p e s i n P E T a r e f l u o r i n e - 1
a n o t h e r m o l e c u l e , e x 1 cO5 e) p. t T i h ne t mh oe s tc a cs oe m m o fo no l xy y gr e np -o 1r 5t e (d l
1 8
[ F ] f l u o r o d e o x y g l u c o s e ( F D G ) , a n a n a l o g u e o f g l u c o s e t
h i g h e s t m e t a b o l i c r a t e a n d t h e h i g h e s t b l o o d f l o w t a k e
m e t a b o l i c p r o d u c 1 tF8 s .b u T i hl ed s c ou np c ie nn t t r ha et si oe n n oe fu r o n s a n d i s d
1 5
( 2H O ) a n d n iN3 t ) r o a g r ee n -u 1s 3e d ( t o
1 m e a s u1 O5r e) cb al on o bd e f l u os we , d a t no d d oe xt ye gr
r a t e . G l u c o s e i s b y f a r t h e p r e d o m i n a n t e n e r g y s o u r c e
i n d i c a t o r o f t h e 1 rF8 a ] t - el a ob f e l be r da i 3n , 4m- ed t i ah by od l r i o s x my . p h[ e n y l a l a n i n e
d o p a m i n e , h a s b e e n u s e d t o l o c a l i z e d o p a m i n e r g i c n e u r
P E T h a s b e e n u s e d i n c r e a s i n g l y t o s t u d y n o r m a l b r a i n
d i s o r d e r s . W i t h r e g a r d t o b r a i n d e v e l o p m e n t , P E T s t u d
c o r t e x , t h a l a m u s , b r a i n s t e m , a n d c e r e b e l l a r v e r m i s w h
a r e a s o f t h e c o r t e x s h o w i n c r e a s e d u s e , e x c e p t f o r t h e
i n c r e a s e u n t i l t h e i n f a n t i s 8 m o n t h s o f a g e . A n a d u l t
u s e i n t h e c o r t e x c o n t i n u e s t o r i s e a b o v e a d u l t l e v e l s
t o d e c r e a s e a n d r e a c h e s i t s f i n a l a d u l t l e v e l i n t h e l a
l i s t o f t h e m a t i c a l l y r e l a t e d w o r d s . W h e n a s k e d t o r e c a
t h e l i s t , s o m e s u b j e c t s f a l s e l y r e c a l l e d t h a t t h e y h a d
h i p p o c a m p u s w a s a c t i v e d u r i n g b o t h t r u e a n d f a l s e r e c
r e c o l l e c t i o n o f w o r d s t h a t w e r e a c t u a l l y h e a r d . W h e n p
a c t i v a t e d t h e f r o n t a l l o b e s . F D G s t u d i e s h a v e a l s o i n v
(s e Ce o l o r P lo an t ep . 3 .8 33 - ) 6. T w o o t h e r t y p e s o f s t u d i e s u s e p r e
p r e c u r s o r d o p a h a s b e e n u s e d t o v i s u a l i z e p a t h o l o g y i
r e c e p t o r s h a v e b e e n u s e f u l i n d e t e r m i n i n g s et Che oe l oo r c cP ul pa at ne
3 . 3 o- n7 p . 8 3 ) . N e u r o c h e m i c a l f i nT da i b n l ge. s 3 f . r 3 o - m2 P E T r a d i o t r a
F o r e x a m p l e , d o p a m i n e r e c e p t o r
a n t a g o n i 2 s rt es c es up tc oh r sa .s Th ha
a t y p i c a l a n t i p s y c h o 2t ir ce c de rp ut go sr s b2 li r one c c ak e d psd t ei o tr r iosot ; no nht i eon n cD5 e- H t Th e y a
s e r o t o n i n - d o p a m .i n e r e c e p t o r a n t a g o n i s t s

T a b l e 3 . 3 - 2 N e u r o c h e m i c a l F i n d i n g s f r o m

D o p a m i n De e c r e a s e d u p t a k e o f d o p a m i n e i n s t r i a t u m i n
D o p a m i n e r e l e a s e i s h i g h e r i n p a t i e n t s w i t h s
H i g h d o p a m i n e r e l e a s e a s s o c i a t e d w i t h p o s i t i

R e c e p t o r s

â € 1¢ D L o w 1e r e D
c e p t o r b i n d i n g i n p r e f r o n t a l c o r t e x o f
r e c e p t o cr o n t r o l s ; c o r r e l a t e s w i t h n e g a t i v e s y m p t o m s

â € 2¢ D S c h i z o p h r e n i a a s s o c i a t e d2 r we i c t eh p ts om r a l l e l e v a t i o
r e c e p t o r

â € ¢ S e r o Rt eo dn ui nc t i o n i n r e c e p t o r b i n d i n g i n p a t i e n t s w i t
T y p e 1 A
( 5 -1 H
)A T

T r a n s p o r t e r s

â € ¢ D o p a Am mi pn he e t a m i n e a n d c o c a i n e c a u s e i n c r e a s e i n d
T o u r e t t e ' s s y n d r o m e s h o w s i n c r e a s e i n d o p a m i
o f d o p a m i n e b l o c k i n g t h e r a p i e s ) .

â € ¢ S e r o St oe rn oi nt o n i n b i n d i n g i s l o w i n d e p r e s s i o n , a l c o h
c o n t r o l d i s o r d e r s .

M e t a b o l i s m

â € ¢ N i c o Ct i ng ea r e t t e s m o k i n g i n h i b i t s M A O a c t i v i t y i n b r

â € ¢ A m y l Co ai nd - b e v i s u a l i z e d i n v i v o w i t h P E T .
Î ² D e p o s i t s

P h a r m a c Po l l ao sg my a l e v e l s o f c o c a i n e p e a k a t 2 m i n .
D2 r e c e p t o r o c c u p a n c y l a s t s f o r s e v e r a l w e e k s
m e d i c a t i o n .
D2 r e c e p t o r o c c u p a n c y i s l o w e r f o r a t y p i c a l a n
a c c o u n t f o r d e c r e a s e i n e x t r a p y r a m i d a l s i d e
L o w d o s e s ( 1 0 â € “ 2 0 m g ) o f s e l e c t i v e s e r o t o n i
u p t o 9 0 p e r c e n t o f s e r o t o n i n r e c e p t o r s .

P . 1 1 7
T h e f o l l o w i n g c a s e i l l u s t r a t e s t h e p o t e n t i a l d i a g n o s t i

P a t i e n t A i s a 7 0 - y e a r - o l d m a n w h o h a d g o t t e n m o r e f o
p a t i e n t ' s f a m i l y w a s i n t e r e s t e d i n g e t t i n g a d i a g n o s t i
P E T s c a n s h o w e d t h a t h e h sa edCe of l u on r c t P i loo ann t aepl . 3p .8a33r - )i 8,e t wo ht ei cm hp o c r oa
o t h e r n e u r o l o g i c a l e v a l u a t i o n s s u g g e s t i n g t h a t h e h a d
a n d b e n e f i t e d f r o m s o m e s t a b i l i z a t i o n o f h i s s y m p t o m s
S t e f a n B r a c h a , M . D . )

P h a r m a c o l o g i c a l a n d N e u r o p s y c h o l o g i c a l P r o b
W i t h b o t h P E T a n d S P E C T a n d e v e n t u a l l y w i t h M R S , m o r
p h a r m a c o l o g i c a l a n d n e u r o p s y c h o l o g i c a l p r o b e s . T h e p u
a c t i v i t y , s o t h a t , w h e n c o m p a r e d w i t h a b a s e l i n e , w o r k
p a r t i c u l a r b r a i n r e g i o n s . O n e e x a m p l e o f t h e a p p r o a c h
p r o c e s s i n g o f s h a p e , c o l o r , a n d v e l o c i t y i n t h e v i s u a l
t h e W i s c o n s i n C a r d S o r t i n g T e s t ) t o s t u d y f r o n t a l b l o o
e v a l u a t i o n o f r e p o r t s t h a t m e a s u r e b l o o d f l o w i s t h e e
r e p o r t s u s e a n a w a k e , r e s t i n g s t a t e , b u t t h e r e i s v a r i
b l o c k e d ; b o t h c o n d i t i o n s c a n a f f e c t b r a i n f u n c t i o n . T h
a g e , a n x i e t y a b o u t t h e t e s t , n o n p s y c h i a t r i c d r u g t r e a t

R e f e r e n c e s
B o g u s k i M S , M c I n t o s h M W . N B a i t.o u mr2 ee0 d0 i 3 c ; a4 l 2 2i :n 2f 3o 3r m
. a t i c s f o r

B o t s t e i n D , R i s c h N . D i s c o v e r i n g g e n o t y p e s u n d e r l y i n
f u t u r e a p p r o a c h eN sa t f o.G r e2 n0c e0o t 3m ;p 3l 3e [x S ud pi sp el ]a :s 2e 2. 8 .

C a r l s o n C S , E b e r l e M A , R i e d e r M J , S m i t h J D , K r u g l y a k
a n a l y s e s a r e n e c e s s a r y f o r w Nh ao tl e .G
- ge2 en0 ne0 ot 3 m; e3 3 a: s5 s1 o8 c. i a t i o n

D Ã © m o n e t J F , T h i e r r y G , C a r d e b a t D . R e n e wP ah l y so i f o lt h e n
R e v2 . 0 0 5 ; 8 5 : 4 9 â € “ 9 5 .

F r i s t o n K J . M o d e l s o fA nb nr ua ai ln Rf ue nv ic .et w
i 2o 0no 0f 5i nP; 5s n6y e:c u5h r7o oâl i €o m“g a8y g7 i. n g .

H e n s o n R . W h a t c a n f u n c t i o n a l nT eh ue r oQ i um a a r gt ie nr gl y t eJ lo l u r t nh ae l
P s y c h o l o g. y 2: 0 S0 e5 c; 5t i8 o( n2 ) A: 1 9 3 â € “ 2 3 3 .

K e l l y A M C , G a r a v a n H . H u m a n f u n c t i o n aC l e rn ee bu. r Co oi m
r t a eg x i n g
2 0 0 5 ; 1 5 ( 8 ) : 1 0 8 9 â € “ 1 1 0 2 .

M a t h e w s C A , F r e i m e r N B . G e n e t i c l i n k a g e a n a l y s i s o f
K a p l a n & S a d o c k ' s C o m p r8 et hh e en sd .i v V
e o Tl .e x 1t .b o B o ak l t oi fm oP r se y: c hL ii ap
2 0 0 5 : 2 5 2 .

M a t i s e T C , S a c h i d a n a n d a m R , C l a r k A G , K r u g l y a k L , W
E h m M , G l a n o w s k i S , H e C , H e i l J , M a r k i a n o s K , M c M u
W i l s o n A F , W i n i c k J D , W i n n - D e e n E S , Y a m a s h i r o C T , C
s i n g l e - n u c l e o t i d e p o l y m o rA pmh i Js mH .u l mi 2n 0G
k 0ae3gn; ee7 t 3m: a2 p7 1 a. n d s c r e e

M o l d i n S O . P o p u l a t i o n g e n e t i c s a n d K g a e p n l ea t n i c & e Sp ai dd oe cm ki 'o sl
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt th b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t

M o l d i n S O , H y m a n S E . G e n o m e , t r a n s c Kr ia pp t l oa mn e & , aS na dd o p c r ko
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt ht b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t

M u à ± o z - C e s p e d e s J M , R i o s - L a g o M , P a u l N , M a e s t u F .
a c q u i r e d b r a i Nn e du ra om pa sg. ye c2 h0i on0 l 5 a; Rd1 eu5 vl( t4 s) .: 1 6 9 â € “ 1 8 3 .

P i k e B . W h a t d o e s f MJ R IC l mi ne a Ns. eu u2r er0 o:0 p5 Bh; oy l2s d2i o( al5 n) d: 3 b7 e2 y. o n d .

S t r a n g m a n G , O ' N e i l - P i r o z z i T M , B u r k e D , C r i s t i n a D ,
n e u r o i m a g i n g a n d c o g n i t i v e r e h Aa m
b i lJ i t Pa ht yi so . n M fe od r Rp ee ho ap bl ie l
2 0 0 5 ; 8 4 : 6 2 â € “ 7 5 .

Z i v a d i n o v R , L e i s t T P . C l i n i c a l â € “ m a g Jn e Nt ei uc r . or ei m
s oa ng ai n gc e
2 0 0 5 ; 1 5 [ 4 S u p p l ] : 1 0 S â € “ 2 1 S .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 4 -

3 . 4
El ectrophysi ol ogy

E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y ( E E G ) i s t h e r e c o r d i n g o f t h e
p r i n c i p a l l y t o e v a l u a t e t h e p r e s e n c e o f s e i z u r e s , p a r t
p r o d u c e c o m p l e x b e h a v i o r s . T h e E E G i s a l s o u s e d d u r i n
s t i m u l u s i n p r o d u c i n g s e i z u r e a c t i v i t y , a n d a s a k e y c
d i s o r d e r s . Q u a n t i t a t i v e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y ( Q E E G )
m e t h o d s t h a t p r o v i d e i m p r o v e d r e s e a r c h a n d c l i n i c a l i n

E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y
A b r a i n w a v e i s t h e t r a n s i e n t d i f f e r e n c e i n e l e c t r i c a l
b e t w e e n s o m e e l e c t r o d e p l a c e d o n t h e s c a l p a n d a r e f e
n o s e ) . T h e d i f f e r e n c e i n e l e c t r i c a l p o t e n t i a l m e a s u r e d
u s u a l l y m a n y t i m e s p e r s e c o n d . I t i s t h i s o s c i l l a t i o n
a s t h e a p p e a r a n c e o f â € œ b r a i n w a v e s . â €
B r a i n w a v e s r e f l e c t c h a n g e b y b e c o m i n g f a s t e r o r s l o w
c o m b i n a t i o n o f t h e s e t w o r e s p o n s e s . A n o r m a l E E G c a n
E v e n i n d i s e a s e s w i t h e s t a b l i s h e d b r a i n p a t h o p h y s i o l o
s e i z u r e d i s o r d e r s , a n d P a r k i n s o n ' s d i s e a s e a n d o t h e r
E E G s m a y b e e n c o u n t e r e d . N o n e t h e l e s s , a n o r m a l E E G c
b r a i n p a t h o l o g y t h a t m a y p r e s e n t w i t h b e h a v i o r a l o r p s
s y m p t o m s , c l i n i c a l c o u r s e a n d h i s t o r y , a n d o t h e r l a b o
a r e o f t e n o r d e r e d w h e n a p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s i
c h a n g e i n m e n t a l s t a t u s .

E l e c t r o d e P l a c e m e n t
T h e e l e c t r o d e s n o r m a l l y u s e d t o r e c o r d t h e E E G a r e a t
c o n s i s t s
P . 1 1 8
o f 2 1 e l e c t r o d e s . P l a c e m e n t o f t h e e l e c t r o d e s i s b a s e d
s y s t e m m e a s u r e s t h e d i s t a n c e b e t w e e n r e a d i l y i d e n t i f i
1 0 p e r c e n t o r 2 0 p e r c e n t o f t h a t d i s t a n c e i n a n a n t e r i
a n u p p e r c a s e l e t t e r d e n o t i n g t h e b r a i n r e g i o n b e n e a t h
h e m i s p h e r e a n d w i t h e v e n n u m b e r s s i g n i f y i n g t h e r i g h t
O2 e l e c t r o d e i s p l a c e d o v e3 r l e t ah de i r si g f h o t u no dc c oi vp ei rt a tl h er e lg ei fo tn , p

I n s p e c i a l c i r c u m s t a n c e s , o t h e r e l e c t r o d e s m a y b e u s e
s p a c e t h r o u g h t h e n o s t r i l s a n d c a n b e c l o s e r t o t h e t e
o c c u r s . T h e s e e l e c t r o d e s m a y b e c o n t r a i n d i c a t e d w i t h
a g i t a t i o n , o r b e l l i g e r e n c e , w h i c h c o u l d p u l l t h e l e a d s
a h o l l o w n e e d l e t h r o u g h w h i c h a f i n e e l e c t r o d e t h a t i s
s i g m o i d n o t c h i n t h e m a n d i b l e , u n t i l i t i s i n c o n t a c t w

A c t i v a t e d E E G
C e r t a i n a c t i v a t i n g p r o c e d u r e s a r e u s e d t o i n c r e a s e t h e
s e i z u r e d i s c h a r g e s , w i l l o c c u r . S t r e n u o u s h y p e r v e n t i l a
r e m a i n i n g r e c l i n e d w i t h t h e e y e s c l o s e d , t h e p a t i e n t i
t o 4 m i n u t e s , d e p e n d i n g o n t h e l a b o r a t o r y ( 3 m i n u t e s
a c t i v a t i n g p r o c e d u r e s , a n d , f o r m o s t o f t h e p o p u l a t i o n
c a r d i o p u l m o n a r y d i s e a s e o r r i s k f a c t o r s f o r c e r e b r a l v
i n v o l v e s p l a c i n g a n i n t e n s e s t r o b e l i g h t a p p r o x i m a t e l y
f r e q u e n c i e s t h a t c a n r a n g e f r o m 1 t o 5 0 H z , d e p e n d i n g
b e c a u s e e a c h s t r o b e f l a s h , a l t h o u g h i n t e n s e , i s e x t r e m
d i s o r d e r o r b e h a v i o r t h a t i s s u s p e c t e d t o b e a m a n i f e s
v a l u a b l e a c t i v a t i o n t o u s e . E E G r e c o r d i n g d u r i n g s l e e p
t e c h n i q u e f o r e l i c i t i n g a v a r i e t y o f p a r o x y s m a l d i s c h a
a b n o r m a l d i s c h a r g e s t o p e r m i t a m o r e d e f i n i t i v e i n t e r p
s y s t e m ( C N S ) s t r e s s p r o d u c e d b y 2 4 h o u r s o f s l e e p d e p
d i s c h a r g e s i n s o m e c a s e s .
 F I G U R EN o3 r . m4 a- 1l e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( E E G ) E t mr ea rc si on ng s i n
R G , W a l e s a k T S , T u r n e r C A . E EMGe r ar ni td t 'e s v o Tk e e x.d t b9p ot o ho t ke e n dot .f i a Nl
B a l t i m o r e : L i p p i n c o ,t t w W
i t i hl l pi ae m
r ms i s& s iW o i nl .k ) i n s ; 1 9 9 5 : 6 8

N o r m a l E E G T r a c i n g
T h e n o r m a lF i Eg E. ) G 3 i .ts 4r -ac 1co i mn pg o s( e d o f a c o m p l e x m i x t u r e o f m a
b a n d s w i t h i n t h e b r o a d E E G f r e q u e n c y s p e c t r u m a r e d e s

A w a k e E E G
T h e f o u r b a s i c w a v e f o r m s a r e a la pl hp ah aww, i at bvh ee tsa a ,f r de eq lu t e a n , c ya n r d a
H z c o n s t i t u t e t h e d o m i n a n t b r a i n w a v e f r e q u e n c y o f t h
d e c r e a s e d b y a w i d e v a r i e t y o f p h a r m a c o l o g i c a l , m e t a b
u p p e r 1 3 H z l i m i t o bf e tt ha e, w aa lnv pde hs at h re hy y ta hr m e na or et ut en rc mo m
e dm o n i n
p a r t i c u l a r l y o v e Dr e lf tr ao n( wtâ a‰vl ¤-e cs 3e .n 5t r Ha zl ) r ea gr ei o n so .t p r e s e n t i n t
p r o m i n e n t f e a t u r e o f d e e p e r s t a g e s o f s l e e p . T h e p r e s e
i s s t r o n g l y i n d i c a t i v e o f a p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s
P . 1 1 9
7 . 5 H z a r e c o l lt eh ce tt ia .v ewAl a y vs emr sea fl el r ar em do u t no t a o s f s p o r a d i c , a r r h y
s e e n i n m a n y n o r m a l w a k i n g E E G s , p a r t i c u l a r l y i n f r o n
E E G , i t i s a p r o m i n e n t f e a t u r e o f t h e d r o w s y a n d s l e e p
s u g g e s t s t h e o p e r a t i o n o f a p a t h o l o g i c a l p r o c e s s .
W i t h m a t u r a t i o n , E E G a c t i v i t y g r a d u a l l y g o e s f r o m a p
t r a c i n g o f t h e i n f a n t , t o g r e a t e r f r e q u e n c y a n d m o r e r
r a n g e ( 7 t o 8 H z ) c a n b e s e e n i n p o s t e r i o r a r e a s b y e a
e s s e n t i a l l y h a s t h e a p p e a r a n c e o f a n a d u l t t r a c i n g .

S l e e p E E G
T h e E E G p a t t e r n s t h a t c h a r a c t e r i z e d r o w s y a n d s l e e p s
r h y t h m i c p o s t e r i o r a l p h a a c t i v i t y o f t h e w a k i n g s t a t e
t h e t a a c t i v i t y . A s d r o w s i n e s s d e e p e n s , s l o w e r f r e q u e n c
e l e c t r o d e s i t e s , p a r t i c u l a r l y a m o n g y o u n g e r p e r s o n s . F
H z s l e e p s p i s n i dg l me as) , w( aw vl h sei osc h c, a li ln e dt u r n , g r a d u a l l y b e c o m e r e
s l e e p s t a g e s a r e r e a c h e d .

E E G A b n o r m a l i t i e s
A p a r t f r o m s o m e o f t h e o b v i o u s i n d i c a t i o n s f o r a n E E G
a s p a r t o f a d i a g n o s t i c w o r k - u p i n p s y c h i a t r y . E E G , h o
t h e i n i t i a l p r e s e n t a t i o n o r t h e T ac bl li en) T.i c3a a.b 4ll e- c1s o3u u.m 4r ms- a2e r ia zp ep se a s r o
c o m m o n t y p e s o f E E G a b n o r m a l i t i e s .
S o m e p s y c h o t r o p i c m e d i c a t i o n s a n d r e c r e a t i o n a l o r a b u
b e n z o d i a z e p i n e s a n d s o m e c o m p o u n d s w i t h a p r o p e n s i t y
r e l e v a n t e f f e c t i s n o t e d w h e n t h e m e d i c a t i o n i s n o t c a
s i g n i f i c a n t a m o u n t o f d i f f u s e b e t a a c t i v i t y , h a v e E E G -
c o n c o m i t a n Tt a bm l ee) d. i 3 c . a4 t - i 3 o n s (

T a b l e 3 . 4 - 1 W a r n i n g S i g n s o f t h e P r e s e n c e
F a c t o r s C a u s i n g o r C o n t r i b u t i n g t o P s y c
 A t y p i c a l a g e o f o n s e t ( i . e . , a n o r e x i a n e r v o s a b e g i n n
C o m p l e t e l a c k o f p o s i t i v e f a m i l y h i s t o r y o f t h e d i s o
A n y f o c a l o r l o c a l i z e d s y m p t o m s ( i . e . , u n i l a t e r a l h a
F o c a l n e u r o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s
C a t a t o n i a
P r e s e n c e o f a n y d i f f i c u l t y w i t h o r i e n t a t i o n o r m e m o r
n o r m a l )
A t y p i c a l r e s p o n s e t o t r e a t m e n t
A t y p i c a l c l i n i c a l c o u r s e

N o t Ce l: i n i c i a n s s h o u l d h a v e a h i g h i n d e x o f s u s p i c i o n
i n i t i a t i n g a p p r o p r i a t e w o r k u p s .

T a b l e 3 . 4 - 2 C o m m o n E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m

D i f f u s e M
s lo os wt i nc go m m o n E E G a b n o r m a l i t y ; n o n s p e c i f i c a n
o f b a c k g e r no cu en pd h a l o p a t h i e s o f d i v e r s e c a u s e s
r h y t h m s

F o c a l s l So uw gi gn eg s t s l o c a l i z e d p a r e n c h y m a l d y s f u n c t i o n
c o l l e c t i o n , s u c h h e m a t o m a s

T r i p h a s i Tc y p i c a l l y c o n s i s t o f g e n e r a l i z e d s y n c h r o n o u s
w a v e s h a l f t h e p a t i e n t s w i t h t r i p h a s i c w a v e s h a v e h
o t h e r t o x i c - m e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h i e s

E p i l e p t i If no tr em r i c t a l h a l l m a r k o f e p i l e p s y ; s t r o n g l y a s s
d i s c h a r g e s

P e r i o d i cS u g g e s t t h e p r e s e n c e o f a n a c u t e d e s t r u c t i v e
l a t e r a l i zo ib nt gu n d a t i o n , a n d f o c a l n e u r o l o g i c a l s i g n s
e p i l p t i f o r m
d i s c h a r g e s

G e n e r a l i Mz oe sd t c o m m o n l y s e e n f o l l o w i n g c e r e b r a l a n o x i
p e r i o d i c C rs eh ua tr zp f e l d t - J a k o b d i s e a s e
w a v e s

M e d i c a l a n d n e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n s p r o d u c e a w i d e r a
d e t e c t i o n o f u n s u s p e c t e d o r g a n i c p Fa i t gh . o) pT. 3 ah. by4 ls- ei2 lo i3l so. t4g s-y 4 Ei E
n fG l
P . 1 2 0
a l t e r a t i o n s i n T ma eb dl ei cl i3a s.l t4 sd- i5 E
s oE rG d ea r l st e ar na dt i o n s a s s o c i a t e d w i

T a b l e 3 . 4 - 3 E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( E E G ) A
M e d i c a t i o n a n d D r u g s

D r u g A l t e r a t i o n s

B e n z o d i a z eI np ci nr e as s e d b e t a a c t i v i t y

C l o z a p i n e N( oC nl so pz ea cr i fl i) c c h a n g e

O l a n z a p i n eN o n s p e c i f i c c h a n g e
( Z y p r e x a )
 R i s p e r i d o n Ne o n s p e c i f i c c h a n g e
( R i s p e r d a l )

Q u e t i a p i n eN o s i g n i f i c a n t c h a n g e s
( S e r o q u e l )

A r i p i p r a z o Nl oe s( Ai gb ni il fi if cy a) n t c h a n g e s

L i t h i u m S l o w i n g o r p a r o x y s m a l a c t i v i t y

A l c o h o l D e c r e a s e d a l p h a a c t i v i t y ; i n c r e a s e d t h e t a

O p i o i d s D e c r e a s e d a l p h a a c t i v i t y ; i n c r e a s e d v o l t a g
w a v e s

B a r b i t u r a t Ie ns c r e a s e d b e t a a c t i v i t y ; i n w i t h d r a w a l s t a t
d i s c h a r g e s

M a r i j u a n a I n c r e a s e d a l p h a a c t i v i t y i n f r o n t a l a r e a o f

C o c a i n e S i m i l a r t o m a r i j u a n a

I n h a l a n t s D i f f u s e s l o w i n g o f d e l t a a n d t h e t a w a v e s

N i c o t i n e I n c r e a s e d a l p h a a c t i v i t y ; i n w i t h d r a w a l , m

C a f f e i n e I n w i t h d r a w a l , i n c r e a s e i n a m p l i t u d e o r v o

F I G U R ED i 3 f . f 4u -s 2e s l o w i n g i n a 6 7 - y e a r - o l d p a t i e n t w i t h d
p a r i e t o - o c c i p i t a l r e g i o n s . A l t h o u g h r e a c t i v e t o e y e c
f r oE mm e r s o n R G , W a l e s a k T S , T u r n e r C MA e. r rE i Et Gt ' sa n Td e xe t v bo ok oe k
N e u r . o l 9 o t gh y e d . B a l t i m o r e : L i ,p p wi in t c h o t p t e rWm i i l sl si ai om ns . )& W i l k i n

T o p o g r a p h i c Q u a n t i t a t i v e E l e c t r o e n c e p h a l o g r
U n l i k e s t a n d a r d E E G i n t e r p r e t a t i o n , w h i c h r e l i e s o n w a
e x t r a c t e d f r o m t h e E E G . F i n d i n g s a r e c o m p a r e d w i t h a
n e u r o l o g i c a l o r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r a s w e l l a s Q E E G
I n Q E E G , t h e a n a l o g u e - b a s e d e l e c t r i c a l s i g n a l s a r e p r
d i s p l a y s . T h e s e i m a g e s a r F e i g s u o r mei el 3tl iu. m4s -et 3rs a tc ea sl l te od p oâ g€ rœ ab pr ha i i cn
p a t i e n t s w i t h p sC y o c l ho i r a tP r loi anc t epd .i 3s .8o 44r - )d 3.e r s ( s e e
 T a b l e 3 . 4 - 4 E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( E E G ) A l t e
D i s o r d e r s

S e i z u r e s G e n e r a l i z e d , h e m i s p h e r i c , o r f o c a l s p i k e , s

S t r u c t u r a Fl o cl ea sl i so ln os w i n g , w i t h p o s s i b l e f o c a l s p i k e a c

C l o s e d h eF ao dc a l s l o w i n g ( s h a r p l y f o c a l h e a d t r a u m a )
i n j u r i e s F o c a l d e l t a s l o w i n g o r m o r e w i d e s p r e a d s l o w

I n f e c t i o u Ds i f f u s e , o f t e n s y n c h r o n o u s , h i g h v o l t a g e s l
d i s o r d e r s

M e t a b o l i cD i af nf ud s e g e n e r a l i z e d s l o w i n g o f w a k e f r e q u e n
e n d o c r i n eT r i p h a s i c w a v e s : 1 . 5 t o 3 . 0 p e r s e c o n d h i g h
d i s o r d e r si n i t i a t e d b y a b l u n t o r r o u n d e d s p i k e - l i k e t

V a s c u l a r S l o w e d a l p h a f r e q u e n c y a n d i n c r e a s e d g e n e r
p a t h o p h y sF i o oc l ao l g yo r r e g i o n a l d e l t a a c t i v i t y ( c e r e b r o v a s

Q E E G r e m a i n s p r i m a r i l y a r e s e a r c h m e t h o d , b u t
i t h o l d
P . 1 2 1
n e u r o p h y s i o l o g i c a l s u b t y p e s o f s p e c i f i c d i s o r d e r s a n d
o f s o m e o f t h e m o r e p r o m i s i n g r e s u l t s o f Q E E G r e s e a r c
t h e s u b t y p e m o s t l i k e l y t o b e a s s o c i a t e d w i t h s u s t a i n e
d i s o r d e r ( O C D ) t h a t p r e d i c t c l i n i c a l r e s p o n s i v e n e s s o r
( S S R I s ) ; a n d t h e d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n n o r m a l s , a t t e
( A D H D ) , a n d l e a r n i n g d i s a b i l i t y s u b p o p u l a t i o n s . Q E E G
b e a s t r o n g p r e d i c t o r o f r e s p o n s e t o m e t h y l p h e n i d a t e a
b e a s s o c i a t e d w i t h a n o r m a l i z a t i o n o f t h e E E G a b n o r m a

T a b l e 3 . 4 - 5 E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( E E G ) A
P s y c h i a t r i c D i s o r d e r s

P a n i c d i s o r d Pe ar r o x y s m a l E E G c h a n g e s c o n s i s t e n t w i t h
o n e t h i r d o f p a t i e n t s ; f o c a l s l o w i n g i n a

C a t a t o n i a U s u a l l y n o r m a l , b u t E E G i n d i c a t e d i n n e w
o u t o t h e r c a u s e s

A t t e n t i o n - H i g h p r e v a l e n c e ( u p t o 6 0 % ) o f E E G a b n o
d e f i c i t / h y p e sr pa ic kt ei v- iw t ay v e d i s c h a r g e s
d i s o r d e r ( A D H D )

A n t i s o c i a l p I e n r cs r o e n a a s l ei dt y i n c i d e n c e o f E E G a b n o r m a l i t i e s
d i s o r d e r

B o r d e r l i n e p Pe or s io t n i av l e i t sy p i k e s : 1 4 - a n d 6 p e r s e c o n d s e
d i s o r d e r

C h r o n i c a l c o Ph r o o l mi si nm e n t s l o w i n g a n d p e r i o d i c l a t e r a l i z

A l c o h o l w i t h Md ar ya w ba el n o r m a l i n p a t i e n t s w h o a r e n o t d e
w i t h d e l i r i u m

D e m e n t i a R a r e l y n o r m a l i n a d v a n c e d d e m e n t i a ; m a y
 p s e u d o d e m e n t i a f r o m d e m e n t i a

C e r e b r a l E v o k e d P o t e n t i a l s
C e r e b r a l E P s a r e a s e r i e s o f s u r f a c e ( s c a l p ) r e c o r d a b l
c o g n i t i v e s t i m u l a t i o n . T h e y h a v e b e e n s h o w n t o b e a b n
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , t h u s c r e a t i n g d i f f i c u l t y i n u s i n g

R e f e r e n c e s
B o u t r o s N N , M i r o l o H A , S t r u v e F A . N o r m a l a n a l o g E E G
n e u r o p s y c h Ji a N
t re i u c r o r pe ss ye ca hr i c 2ah 0t . r0 y5 ; C1 l 7 i : n 8 4N . e u r o s c i .

B o u t r o s N N , S t r u v e F A . A p p l i e d e K l ae pc l t ar no p &h y Ss ai do lo oc gk y' .s IC n o :
T e x t b o o k o 8 f t hP se yd c . h iV ao t l r . y . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a

H a n s o n E S , P r i c h e p L S , B o l w i g T G , J o h n E R . Q u a n t i t a
P a r o xC e l t i i n n eE . l e c t r2 o0 e0 n3 c ; e p3 h4 a: 7l o0 g. r .

J e v t o v i c - T o d o r o v i c V , H a r t m a n R E , I z u m i Y , B e n s h o f f N
e x p o s u r e t o c o m m o n a n e s t h e t i c a g e n t s c a u s e s w i d e s p r
l e a r n i n Jg Nd ee .uf ir 2co 0is t0c s3i .; 2 3 : 8 7 6 â € “ 8 8 2 .

J i a n g Y , L e e A , C h e n J , R u t a V , C a d e n e M ,+ cC hh aa ni tn e Bl T. ,
N a t. u r2 e0 0 3 ; 4 2 3 : 3 3 â € “ 4 1 .

J i a n g Y , R u t a V , C h e n J , L e e A , M a c K i n n o n + .
R T h e p r i
c h a nN na et. l u . r2 e0 0 3 ; 4 2 3 : 4 2 â € “ 4 8 .

J o r g e n s e n P L , H a k a n s s o n K O , K a r l i s h S J D . S t r u c t u r e a
i n t e r aA cn t n i uo n Rs e.. v 2 P0 h0 y3 s; 6i o5 l: 8 1 7 â € “ 8 4 9 .

K a r l i n A . E m e r g i n g s t r u c t u r Ne a t o f R et hv. e N2 ne0 iu0 cr2 oo; ts3 i c: n 1i i 0c 2 âa €c “e 1t 1y 4l c.

N o e b e l s J L . T h e bA i no nl uo g Ry e .vo f 2N 0ee 0pu 3i r ;l o e2s p6c s: i 5y 9 g9 eâ n€ e“ 6s 2. 5 .

R e i d M S , P r i c h e p L S , C i p l e t D , O ' L e a r y S , T o m M L , H o
e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c sC t l ui dn i eE sl e oc f t r2co0ue0en3- c ;i e3n p4d h:u a1c l1e o0d g. r c . o c a i

S a d j a R , A l a g e m N , R e u v e n y E . G a t i n g o f G I R K c h a n n e
c o m pN l ee u.x r . o2 n0 0 3 ; 3 9 : 9 â € “ 1 2 .

S a t h e r W A , M c C l e s k y E W . P e r mA en an t u i o Rn e. va 2n P0d h0 y3s s;e 6i l o5e l:c 1t 3i v3 i â t €y “ 1

S m i r n o w B W , H o l l o w a y H C . T h e n e u r o s c i e n Pc se y co . hf i pa st ry yc h o
2 0 0 5 ; 6 8 ( 2 ) : 1 8 7 â € “ 1 9 2 .

S t r u v e F A , M a n n o B R , K e m p P , P a t r i c k G , M a n n o J E . A
t o p o g r a p h i c q u a n t i t a t i v e E E G p r o f i l e i d e nC t l i i c n a l t o t h e
E l e c t r o e n2 c0 e0 p3 h; a3 l4 o: g7 r5 . .

U m b r i c h t D , K o l l e r R , S c h m i d L , S k r a b o A , G r u b e l C ,
n e g a t i v i t y g e n e rB ai to i l o nP s t2y o0c 0hs 3i c a; h5t i r3zy: o.1 p1 h2 r 0 e . n i a ?

Y a n g - W h a n J , P o l i c h J . M e t a - a n a l y s i s o f P 3 0 0 a n d s c h
P s y c h o p h2 y0 s0 i 3 o ; l 4o 0g : y 6 . 8 4 .

Z o r u m s k i C F , I s e n b e r g K E , M e n n e r i c k S JK . a pB l aa sn i c& eS l ae dc ot cr
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt ht b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 5 -

3 . 5
Psychoneuroendocri nol ogy, Psychoneuroi
Chronobi ol ogy

J u s t a s t h e c e n t r a l a n d p e r i p h e r a l n e r v o u s s y s t e m e x t
i m m u n e s y s t e m s a l s o e x t e n d t h e i r c o m p o n e n t s t h r o u g h o
i m m u n e s y s t e m c e l l s ( e . g . , B c e l l s a n d T c e l l s ) . T h e s
i m m u n e s y s t e m s â € ” a l s o c o m m u n i c a t e a m o n g t h e m s e l v e s .
c a n h a v e e n d o c r i n o l o g i c a n d i m m u n o l o g i c m a n i f e s t a t i o n
h a v e p s y c h i a t r i c a n d n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s .

P s y c h o n e u r o e n d o c r i n o l o g y
T h e p t se yr cm h o n e u r or ee nf ed ro sc r ti on o t l ho eg y s t r u c t u r a l a n d f u n c t i o n a l
c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) a n d t h e b e h a v i o r s t h a t m
p e p t i d e n e u r o t r a n s m i t t e r s w e r e d i s c u s s e d . S o m e o f t h e
[ C R H ] ) a r e a l s o h o r m o n e s w i t h i n t h e e n d o c r i n e s y s t e m .
c a n u s e t h e s a m e m o l e c u l e s ; f o r e x a m p l e , C R H , b o t h a
s y s t e m , a n d a s a c i r c u l a t i n g h o r m o n e i n t h e p e r i p h e r y
T h i s c h a p t e r i s f o c u s e d o n t h e e n d o c r i n e r o l e s o f t h e s

H o r m o n e S e c r e t i o n
H o r m o n e s a r e d i v i d e d i n t o t w o g e n e r a l c l a s s e s : ( 1 ) p r o
l i k e c o Tma pb ol ue) n 3dt h.s 5a t-( 1 a r e s e c r e t e d b y a n e n d o c r i n e g l a n d i
o f a c t i o n .
H o r m o n e s e c r e t i o n i s s t i m u l a t e d b y t h e a c t i o n o f a n e
t r a n s d u c e r c e l l s o f t hT ea b h l ye) p oi3 nt. hc5 al- u2l ad m
e u Cs R. H N, e wu hr oi ch ho r sm t o i nme us l a (
( a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e [ A C T H ] ) ; t h y r o t r o p i n - r e l e
h o r m o n e ( T S H ) ; g o n a d o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r m o n e ( G n R H )
s t i m u l a t i n g h o r m o n e ( F S H ) ; a n d s o m a t o s t a t i n ( s o m a t o t r
h o r m o n e ( G H R H ) , b o t h o f w h i c h s t i m u l a t e g r o w t h h o r m o
n e u r o h o r m o n e s f r o m t h e m e d i a n e m i n e n c e o f t h e h y p o t h
t h e i r t r a n s p o r t t o t h e a n t e r i o r p i t u i t a r y t o r e g u l a t e t
o n t a r g e t c e l l s ( e . g . , A C T H o n t h e a d r e n a l g l a n d ) o r s
I n a d d i t i o n , t h e s e h o r m o n e s h a v e f e e d b a c k a c t i o n s t h a
P . 1 2 2
a n d e f f e c t s i n t h e b r a i n i t s e l f , b o t h d i r e c t l y a n d a s m

T a b l e 3 . 5 - 1 C l a s s i f i c a t i o n s o f H o r m

L i p i d
S t r u c t u r e E x a m p l e s S t o r a g e S o l u b l e

P r o t e i n s , p o l y p Ae C
p T
t iH d , e sÎ ², - e n d o r Vp eh si in c, l eT sR H , N oL H ,
g l y c o p r o t e i n s F S H

S t e r o i d s , s t e r o C
i do -r l t i i ks eo l c, o em sp t o r uoDngi def sfn u, s it oh ny r aoY fx et i sen re
s y n t h e s i s

F u n c t i o n s

A u t o c r i n e S e l f - r e g u l a t o r y e f f e c t s

P a r a c r i n e L o c a l o r a d j a c e n t c e l l u l a r a c t i o n
 E n d o c r i n e D i s t a n t t a r g e t s i t e

A C T H , a d r e n o c o r t i c o t r o p i n ; T R H , t h y r o t r o p i n - r e l e a s i n
h o r m o n e .
( C o u r t e s y o f V i c t o r I R e u s , M . D . , a n d S y d n e y F r e d e r

D e v e l o p m e n t a l P s y c h o n e u r o e n d o c r i n o l o g y
H o r m o n e s c a n h a v e b o t h o r g a n i z a t i o n a l a n d a c t i v a t i o n a
n e u r a l d e v e l o p m e n t d i r e c t s c h a n g e s i n b r a i n m o r p h o l o g
t h y r o i d h o r m o n e s a r e e s s e n t i a l f o r t h e n o r m a l d e v e l o p m
p o s t n a t a l l i f e w i l l s e v e r e l y i m p a i r g r o w t h a n d d e v e l o p
p e r m a n e n t i f r e p l a c e m e n t t h e r a p y i s n o t i n s t i t u t e d .

E n d o c r i n e A s s e s s m e n t
N e u r o e n d o c r i n e f u n c t i o n c a n b e s t u d i e d b y a s s e s s i n g b
s o m e n e u r o c h e m i c a l o r h o r m o n a l c h a l l e n g e . T h e f i r s t m
t i m e p o i n t â € ” f o r e x a m p l e , m o r n i n g l e v e l s o f g r o w t h h o r
p u l s a t i l e n a t u r e o f t h e r e l e a s e o f m o s t h o r m o n e s . T h e
c o l l e c t 2 4 - h o u r u r i n e s a m p l e s ; t h e s e m e a s u r e m e n t s a r e
p e r f o r m a n e u r o e n d o c r i n e c h a l l e n g e t e s t , i n w h i c h t h e
i n s o m e s t a n d a r d w a y . P e r s o n s w i t h n o d i s e a s e s h o w m
i n t h e i r b a s e l i n e m e a s u r e m e n t s .

T a b l e 3 . 5 - 2 N e u r o h o r m o n e s

N e u r o h o r m o n e H o r m o n e S t i m u l a t e d

C o r t i c o t r o p i n - r e l e a s i n g h Ao dr rm eo nn oe c o( rC t Ri Hc )o t r o p i c h o r m o n e

T h y r o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r Tmh oy nr eo i (d T- Rs H
t i) m u l a t i n g h o r m o n e

G o n a d o t r o p i n - r e l e a s i n g h oL ru mt eo in ne i z( i Gn ng R Hh )o r m o n e ( L H )
F o l l i c l e - s t i m u l a t i n g h o r m o n

S o m a t o s t a t i n ( s o m a t o t r o p Gi nr o rw et l h e ah so er -m i on nh ei b (i G
t iH n ) g f a c t o r

G r o w t h - h o r m o n e - r e l e a s i n g G hH o r m o n e ( G H R H )

O x y t o c i n P r o l a c t i n

A r g i n i n e v a s o p r e s s i n ( A V PA )C T H

( C o u r t e s y o f V i c t o r I R e u s , M . D . , a n d S y d n e y F r e d e r

H y p o t h a l a m i c - P i t u i t a r y - A d r e n a l A x i s
S i n c
e t h e e a r l i e s t c o n c e p t i o n s o f t h e s t r e s s r e s p o n s e ,
a d r e
n a l f u n c t i o n h a s o c c u p i e d a c e n t r a l p o s i t i o n i n p s
r e s p
o n s e t o a v a r i e t y o f p h y s i c a l a n d p s y c h i c s t r e s s e s
d e v e
l o p i n g a d a p t i v e r e s p o n s e s t o n o v e l o r c h a l l e n g i n g
o f t h e s t r e s s o r i t s e l f a n d o n h o w t h e i n d i v i d u a l a s s e s
a r o u s a l , d i s t i n c t e f f e c t s o n s e n s o r y p r o c e s s i n g , s t i m u
a n d r e t r i e v a l h a v e b e e n d o c u m e n t e d . I n p r i m a t e s , s o c i
b y e x o g e n o u s l y i n d u c e d c h a n g e s i n h o r m o n e c o n c e n t r a t
P a t h o l o g i c a l a l t e r a t i o n s i n h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y - a d r
p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r , a n d d e m e n t i a o f t h e A l z
t h i s s y s t e m i n s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r s a s w e l l . D i s t u
C u s h i n g ' s s y n d r o m e ( c h a r a c t e r i z e d b y e l e v a t e d c o r t i s o
t h a n 1 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s s t u d i e d . C o g n i t i v e i m p a i r m
v i s u a l m e m o r y a n d h i g h e r c o r t i c a l f u n c t i o n s ) a r e c o m m
r e d u c t i o n i n h i p p o c a m p a l s i z e . I n g e n e r a l , r e d u c e d c o r
A d d i s o n ' s d i s e a s e ( c h a r a c t e r i z e d b y a d r e n a l i n s u f f i c i e
c o n c e n t r a t i o n f r e q u e n t l y a c c o m p a n y p r o m i n e n t f a t i g u e .
b e h a v i o r a l s y m p t o m a t o l o g y . S i m i l a r l y , h y p o t h a l a m i c - p i
s u c c e s s f u l l y w i t h a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s . F a i l u r e
p r o g n o s t i c s i g n . A l t e r a t i o n s i n h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y
c o n c e n t r a t i o n s , f a i l u r e t o s u p p r e s s c o r t i s o l i n r e s p o n
a b l u n t e d A C T H r e s p o n s e t o C R H , a n d , p o s s i b l y , e l e v a t

H y p o t h a l a m i c - P i t u i t a r y - G o n a d a l A x i s
T h e g o n a d a l h o r m o n e s ( p r o g e s t e r o n e , a n d r o s t e n e d i o n e ,
p r i n c i p a l l y b y t h e o v a r y a n d t e s t e s , b u t s i g n i f i c a n t a m
g l a n d a n d a d i p o s e t i s s u e , a l s o i n v o l v e d i n t h e s y n t h e s
P . 1 2 3
d i h y d r o t e s t o s t e r o n e , c o n t r i b u t e t o i n d i v i d u a l v a r i a n c e
T h e t i m i n g a n d p r e s e n c e o f g o n a d a l h o r m o n e s p l a y a c r
D e v e l o p m e n t a l l y , t h e s e h o r m o n e s d i r e c t t h e o r g a n i z a t i
t h e s i z e o f t h e h y p o t h a l a m i c n u c l e i a n d c o r p u s c a l l o s u
l a n g u a g e a b i l i t y , a n d r e s p o n s i v i t y i n B r o c a ' s m o t o r s p
t h e e n z y m e 2 1 - h y d r o x y l a s e , w h i c h l e a d s t o h i g h e x p o s u
s t u d i e s , h a v e b e e n f o u n d t o b e m o r e a g g r e s s i v e a n d a s
f e m a l e s u b j e c t s . S e x u a l d i m o r p h i s m s m a y a l s o r e f l e c t
h i g h e r e s t r o g e n l e v e l s t r a n s i e n t l y i n c r e a s e C N S s e n s i t

T e s t o s t e r o n e
T e s t o s t e r o n e i s t h e p r i m a r y a n d r o g e n i c s t e r o i d , w i t h b
g r o w t h f u n c t i o n s . T e s t o s t e r o n e i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r
h u m a n s , b u t a n e c d o t a l r e p o r t s o f i n c r e a s e d a g g r e s s i o n
i n v e s t i g a t i o n s i n h u m a n s . I n h y p o g o n a d a l m e n , t e s t o s t
a n a b o l i c - a n d r o g e n i c s t e r o i d s o n m o o d h a v e b e e n n o t e d
a n d r o g e n i c s t e r o i d a d m i n i s t r a t i o n i n n o r m a l s u b j e c t s r
e n e r g y , a n d s e x u a l a r o u s a l , i n a d d i t i o n t o i n c r e a s e s i
f e e l i n g s , a n g e r , a n d h o s t i l i t y .
T e s t o s t e r o n e i s i m p o r t a n t f o r s e x u a l d e s i r e i n b o t h m e
d e s i r e , t h o u g h t s , a n d i n t e n s i t y o f s e x u a l f e e l i n g s d e p
a u g m e n t e d b y s u p p l e m e n t a l t e s t o s t e r o n e i n t h o s e w i t h
n o r m a l h o r m o n a l r e p l a c e m e n t i n p o s t m e n o p a u s a l w o m e n
m e n .
D i h y d r o e p i a n d r o s t e r o n e ( D H E A ) , a n a d r e n a l a n d r o g e n , i
e f f e c t s , b u t b e h a v i o r a l i n t e r e s t h a s c e n t e r e d o n i t s s
i n v o l v e m e n t i n m e m o r y . S e v e r a l c o n t r o l l e d t r i a l s o f D H
b o t h d e p r e s s e d a n d n o r m a l i n d i v i d u a l s . I t s e f f e c t s m a y
i t s a n t i g l u c o c o r t i c o i d a c t i v i t y .

E s t r o g e n a n d P r o g e s t e r o n e
E s t r o g e n s c a n i n f l u e n c e n e u r a l a c t i v i t y i n t h e h y p o t h a
e x c i t a b i l i t y , a n d t h e y h a v e c o m p l e x m u l t i p h a s i c e f f e c t
i n d i c a t e s t h a t t h e a n t i p s y c h o t i c e f f e c t o f p s y c h i a t r i c
d y s k i n e s i a d e p e n d s p a r t l y o n e s t r o g e n c o n c e n t r a t i o n s .
s p a t i a l c o g n i t i o n a n d v e r b a l m e m o r y a n d a r e i n v o l v e d i
a l s o s u g g e s t s t h a t e s t r o g e n a d m i n i s t r a t i o n d e c r e a s e s
p o s t m e n o p a u s a l w o m e n . E s t r o g e n h a s m o o d - e n h a n c i n g p
b y i n h i b i t i n g m o n o a m i n e o x i d a s e . I n a n i m a l s t u 1d i e s , l o
r e c e p t o r s a n d 2 ra en c ei np ct ro er as s. e I ni n o o5 p- H
h oT r e c t o m i z e d w o m e n , s i
b i n d i n g s i t e s ( w h i c h i n d i r e c t l y m e a s u r e s p r e s y n a p t i c s
T h e a s s o c i a t i o n o f t h e s e h o r m o n e s w i t h s e r o t o n i n i s h
m o o d d i s t u r b a n c e s . I n p r e m e n s t r u a l d y s p h o r i c d i s o r d e r
o c c u r s i n m o s t m e n s t r u a l c y c l e s , a p p e a r i n g i n t h e l u t e
N o d e f i n i t i v e a b n o r m a l i t i e s i n e s t r o g e n o r p r o g e s t e r o n
d y s p h o r i c d i s o r d e r , b u t d e c r e a s e d s e r o t o n i n u p t a k e w i
t h e s e v e r i t y o f s o m e s y m p t o m s .
M o s t p s y c h o l o g i c a l s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h t h e m e n o
c o m p l e t e c e s s a t i o n o f m e n s e s . A l t h o u g h s t u d i e s s u g g e s
s y m p t o m s i n c l u d e w o r r y , f a t i g u e , c r y i n g s p e l l s , m o o d
s y m p t o m s i n c l u d e w o r r y , f a t i g u e , c r y i n g s p e l l s , m o o d
o f o r g a s m . H o r m o n e r e p l a c e m e n t t h e r a p y ( H R T ) i s e f f e c
w e l l - b e i n g , a n d l i b i d o ; h o w e v e r , i t s u s e i s e x t r e m e l y
c o m b i n e d e s t r o g e n - p r o g e s t i n d r u g s ( e . g . , P r e m a r i n ) c a
b l o o d c l o t s a m o n g m e n o p a u s a l w o m e n . S t u d i e s o f t h e e
( b e c a u s e e s t r o g e n a l o n e i n c r e a s e s t h e r i s k f o r u t e r i n e

H y p o t h a l a m i c - P i t u i t a r y - T h y r o i d A x i s
T h y r o i d h o r m o n e s a r e i n v o l v e d i n t h e r e g u l a t i o n o f n e a
o f f o o d a n d t h e r e g u l a t i o n o f t e m p e r a t u r e , a n d a r e r e s
a d d i t i o n t o i t s p r i m e e n d o c r i n e f u n c t i o n , T R H h a s d i r e
r e g u l a t i o n .
T h y r o i d d i s o r d e r s c a n i n d u c e v i r t u a l l y a n y p s y c h i a t r i c
s p e c i f i c s y n d r o m e s a n d t h y r o i d c o n d i t i o n s a r e f o u n d . H
i n s o m n i a , a n x i e t y , r e s t l e s s n e s s , w e i g h t l o s s , a n d e m o
a l s o b e e v i d e n t . S u c h s t a t e s c a n p r o g r e s s i n t o d e l i r i u
d e v e l o p s , w i t h p a r a n o i a a s a p a r t i c u l a r l y c o m m o n p r e s
w i t h d r a w a l a r e t h e p r e s e n t i n g f e a t u r e s r a t h e r t h a n a g i
f o l l o w i n g r a p i d n o r m a l i z a t i o n o f t h y r o i d s t a t u s i n h y p
e p i s o d i c e n d o c r i n e d y s f u n c t i o n . I n g e n e r a l , b e h a v i o r a l
r e s p o n d s y m p t o m a t i c a l l y t o t r a d i t i o n a l p s y c h o p h a r m a c o
T h e p s y c h i a t r i c s y m p t o m s o f c h r oF ni ig c. ) .h3 y. Cp5 l o- a1t sh sy i r co ai ld l i ys , m f a rt
d e c r e a s e d l i b i d o , m e m o r y i m p a i r m e n t , a n d i r r i t a b i l i t y
s t a t e c a n a l s o d e v e l o p . S u i c i d a l i d e a t i o n i s c o m m o n , a
s t a t e s o f h y p o t h y r o i d i s m , t h e a b s e n c e o f g r o s s s i g n s
o v e r l o o k e d a s a p o s s i b l e c a u s e o f a m e n t a l d i s o r d e r .

G r o w t h H o r m o n e
G r o w t h h o r m o n e d e f i c i e n c i e s i n t e r f e r e
g r o w t h w i t h
a n d
P . 1 2 4
s t r e s s f u l e x p e r i e n c e . A d m i n i s t r a t i o n o f G H t o i n d i v i d u
m o r e o b v i o u s s o m a t i c e f f e c t s , b u t e v i d e n c e i n d i c a t e s p
t r e a t e d f o r G H d e f i c i e n c y . A s i g n i f i c a n t p e r c e n t a g e o f
h a v e a G H d e f i c i e n c y . S o m e p r e p u b e r t a l a n d a d u l t p a t i
h y p o s e c r e t i o n o f G H R H d u r i n g a n i n s u l i n t o l e r a n c e t e s
c h o l i n e r g i c a n d s e r o t o n e r g i c m e c h a n i s m s . A n u m b e r o f
S e c o n d a r y f a c t o r s , s u c h a s w e i g h t l o s s , h o w e v e r , i n b
r e s p o n s i b l e f o r a l t e r a t i o n s i n e n d o c r i n e r e l e a s e . N o n e
c o n s u m p t i o n i n p a t i e n t s w i t h a n o r e x i a n e r v o s a a n d l o w
t o e l d e r l y m e n i n c r e a s e s l e a n b o d y m a s s a n d i m p r o v e s
a r e c l o s e r t o g e t h e r d u r i n g t h e f i r s t h o u r s o f s l e e p t h a

F I G U R EH a3 n. d5 s- 1 o f a p a t i e n t w i t h h y p o t h y r o i d i s m ( m y x e d e
b r o a d e n i n g o f t h e f i n g e r s , a n d t h e i r Wc ao t n e s r ef qi eu le dn t R Ls .t u Am n
I nF : r e n c h ' s I n d e x o, tf 7h eD di .f f Ae H
r e D
n to i u a t l h wD ai ia t g e n , o se i d s . , B wa i l t t hi m o r e :
p e r m i s s i o n . )
P r o l a c t i n
P r o l a c t i n i s p r i m a r i l y i n v o l v e d i n r e p r o d u c t i v e f u n c t i o
d e v e l o p m e n t . I n a d u l t s , p r o l a c t i n c o n t r i b u t e s t o t h e r
i n c l u d i n g e s t r o g e n - d e p e n d e n t s e x u a l r e c e p t i v i t y a n d b
P r o l a c t i n r e l e a s e i s n o r m a l l y i n h i b i t e d b y t h e p r e s e n c
r e c e p t o r a n t a g o n i s t s , s u c h a s a n t i p s y c h o t i c a g e n t s , t h
i n h i b i t i o n o f d o p a m i n e o n p r o l a c t i n r e l e a s e i s b l o c k e d
p r o l a c t i n l e v e l s i s p r o l a c t i n - s e c r e t i n g t u m o r s .
P a t i e n t s w i t h h y p e r p r o l a c t i n e m i a s o m e t i m e s e x p e r i e n c e
i n c r e a s e d i r r i t a b i l i t y . T h e s e b e h a v i o r a l s y m p t o m s u s u a
s u r g i c a l t r e a t m e n t o f t u m o r s o r c h a n g e s i n p h a r m a c o l o

M e l a t o n i n
M e l a t o n i n , a p i n e a l h o r m o n e , i s d e r i v e d f r o m t h e s e r o t
e v e n t s ( p a r t i c u l a r l y t h o s e o f t h e h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a
r e p r o d u c t i v e p e r f o r m a n c e a n d i s a p o t e n t a n t i o x i d a n t a
e x c i t a b i l i t y , i s a n a n a l g e s i c , a n d h a s s e i z u r e - i n h i b i t i
a g e n t i n t h e t r e a t m e n t o f c i r c a d i a n p h a s e d i s o r d e r s s u
a s l e e p , a s w e l l a s i t s d u r a t i o n a n d q u a l i t y .

O x y t o c i n
O x y t o c i n , a l s o a p o s t e r i o r p i t u i t a r y h o r m o n e , i s i n v o l
m a t e r n a l a n d s e x u a l b e h a v i o r s . O x y t o c i n i s t h e o r i z e d
p r e s u m e d t o p r o m o t e b o n d i n g b e t w e e n t h e s e x e s . I t h a s
i n c r e a s e s o c i a l i z a t i o n .

I n s u l i n
I n c r e a s i n g e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t i n s u l i n m a y b e i n t e
d e n s i t y i n t h e h i p p o c a m p u s a n d a r e t h o u g h t t o h e l p n e
l o w e r
P . 1 2 5
i n s u l i n c o n c e n t r a t i o n s i n t h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F
v e r b a l m e m o r y . D e p r e s s i o n i s f r e q u e n t i n p a t i e n t s w i t h
i s n o t k n o w n w h e t h e r t h e s e f i n d i n g s r e p r e s e n t d i r e c t e
a n t i p s y c h o t i c s a r e k n o w n t o d y s r e g u l a t e i n s u l i n m e t a b

P s y c h o n e u r o i m m u n o l o g y
T h e n e r v o u s s y s t e m a n d t h e i m m u n e s y s t e m r e p r e s e n t t
c e l l t y p e s a n d u s e s a l a r g e p h a r m a c o p o e i a o f c h e m i c a l
c o n s i d e r e d t o a c t a s p a r a l l e l b u t i n d e p e n d e n t e n t i t i e s
s t u d i e s h a s r e v e a l e d a s e t o f d i r e c t i n t e r a c t i o n s b e t w
p s y c h o n e u r o i m m u n o l o g y .

B e h a v i o r a l C o n d i t i o n i n g
D e m o n s t r a t i o n t h a t l e a r n i n g p r o c e s s e s c a n i n f l u e n c e i
i m m u n e s y s t e m a n d t h e n e r v o u s s y s t e m . S e v e r a l c l a s s i
o r e n h a n c e m e n t o f t h e i m m u n e r e s p o n s e i n v a r i o u s e x p e
I n a n e f f o r t t o c o n d i t i o n r a t s t o a v o i d s a c c h a r i n e - f l a v
i n j e c t i o n o f c y c l o p h o s p h a m i d e ( C y t o x a n ) , t o i n d u c e n a
i m m u n o s u p p r e s s i v e e f f e c t o f c y c l o p h o s p h a m i d e a l s o b e
s a c c h a r i n e - f l a v o r e d w a t e r , s u p p r e s s e d t h e i r T c e l l s , c

S t r e s s a n d t h e I m m u n e R e s p o n s e
E x p e r i m e n t s c o n d u c t e d o n l a b o r a t o r y a n i m a l s i n t h e l a
s t r e s s o r s , i n c l u d i n g i s o l a t i o n , r o t a t i o n , c r o w d i n g , e x
m o r t a l i t y i n r e s p o n s e t o s e v e r a l t y p e s o f t u m o r s a n d i
i n d i c a t e s t h a t s t r e s s f u l l i f e e v e n t s c a n i n c r e a s e t h e s
i n v e s t i g a t o r s h a v e f o u n d t h a t i n f e c t i o n r a t e s b y f i v e s
p e r s o n s u n d e r h i g h p s y c h o l o g i c a l s t r e s s t h a n i n t h o s e
d e p r e s s i v e s y m p t o m s ( p r e s u m a b l y s e c o n d a r y t o i n c r e a s
h a v e b e e n u n a b l e t o r e p l i c a t e t h e s e f i n d i n g s . O n c e c a
c a n c e r i n d i c a t e t h a t s u p p o r t i v e g r o u p t h e r a p y m a y i n c
r e p o r t t h a t q u a l i t y o f l i f e , r a t h e r t h a n s u r v i v a l , i s i m
S t u d i e s o n a c a d e m i c s t r e s s a m o n g m e d i c a l s t u d e n t s f o
t h a n d u r i n g a p r e e x a m i n a t i o n b a s e l i n e . E x a m i n a t i o n s t
m i t o g e n r e s p o n s e s , i n t e r f e r o n p r o d u c t i o n , a n d a n t i b o d
a n t i b o d y t i t e r s t o l a t e n t h e r p e s v i r u s e s , p r e s u m a b l y s
I n v e s t i g a t o r s h a v e a l s o r e p o r t e d d e c r e a s e s i n m e a s u r e
s u c h a s d i v o r c e a n d t a k i n g c a r e o f p a t i e n t s w i t h A l z h e
d i s e a s e s h o w e d a l t e r a t i o n s i n l y m p h o c y t e s u b p o p u l a t i o
p r o l i f e r a t i v e r e s p o n s e t o m i t o g e n s , m o r e d a y s o f i l l n e
i n f l u e n z a v i r u s v a c c i n e , a n d l o n g e r l a t e n c y f o r w o u n d
o c c u r r i n g l i f e e v e n t s , h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a
F i n a l l y , m u c h a t t e n t i o n h a s b e e n d i r e c t e d t o t h e n o t i o
s e r o p o s i t i v e p e r s o n s w i t h h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u
i n f e c t i o n t o a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D
s t r e s s h a d r e l e v a n t c h a n g e s i n i m m u n e p a r a m e t e r s , i n c
s t u d i e s a r e e x a m i n i n g p s y c h o s o c i a l v a r i a b l e s a n d i m m u

P s y c h i a t r i c D i s o r d e r s a n d M a n i f e s t a t i o n s
T h e i d e a t h a t a l t e r e d C N S f u n c t i o n r e s u l t s f r o m a c o m
a n d t h e e f f e c t s o f i n f l a m m a t o r y m e d i a t o r s o n n e u r o n s
t h a t i n f e c t i o u s a g e n t s c a n l e a d t o p s y c h i a t r i c d i s o r d e
r e t a r d a t i o n t h a t m a y d e v e l o p a f t e r c o n g e n i t a l i n f e c t i o
m e n i n g o e n c e p h a l i t i s a f t e r C N S i n f e c t i o n b y h e r p e s s i m
C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e ) , a n d t h e n e u r o p s y c h i a t r i c m

S c h i z o p h r e n i a
S e v e r a l l i n e s o f e v i d e n c e s u g g e s t t h a t v i r u s i n f e c t i o n
s o m e c a s e s o f s c h i z o p h r e n i a . T h e d a t a i n c l u d e ( 1 ) a n
s u g g e s t i n g p o s s i b l e e x p o s u r e t o v i r a l i n f e c t i o n i n u t e
b e t w e e n e x p o s u r e t o v i r a l e p i d e m i c s i n u t e r o a n d l a t e r
w i t h s c h i z o p h r e n i a t o h a v e h a d o l d e r s i b l i n g s i n t h e h
c o n t r o l s ; a n d ( 4 ) g e o g r a p h i c a l v a r i a t i o n i n p r e v a l e n c e
e q u a t o r . I n v e s t i g a t o r s h a v e a l s o r e p o r t e d v a r i o u s a l t e
i n c r e a s e d l e v e l s o f i n t e r f e r o n , l o w e r i n t e r l e u k i n - 2 ( I L
h a v e f o u n d a n i n c r e a s e i n i m m u n o g l o b u l i n l e v e l s i n t h e
N e u r a l c e l l s a r e t h e t a r g e t s f o r a u t o a n t i b o d i e s i n m a n
P u r k i n j e c e l l s a r e a s s o c i a t e d w i t h s u b a c u t e c o r t i c a l c
o v a r i a n c a n c e r s . A u t o a n t i b o d i e s t o Î ³ - a m i n o b u t y r i c a c i
m e c h a n i s m b e h i n d t h e s t i f f - m a n s y n d r o m e , a r a r e
P . 1 2 6
d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y p r o g r e s s i v e r i g i d i t y a c c o m p a
a l s o a r i s e f o l l o w i n g i n f e c t i o n w i t h g r o u p A Î ² - h e m o l y t i
c h i l d r e n w i t h S y d e n h a m ' s c h o r e a f r e q u e n t l y e x h i b i t o b
a s p e c t r u m m a y b e s e e n o f p e d i a t r i c a u t o i m m u n e n e u r o
( p e d i a t r i c a u t o i m m u n e n e u r o p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s a s s o
o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r , t i c s , a t t e n t i o n - d e f i c
b e e n c h a r a c t e r i z e d i n c h i l d r e n f o l l o w i n g i n f e c t i o n w i t

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
I n c r e a s i n g i n t e r e s t e x i s t s i n t h e p o s s i b i l i t y t h a t i m m
e x a m p l e , e l e v a t e d s e r u m c o n c e n t r a t i o n s o f t h e p r o i n f l a
p r o t e i n s , i n c l u d i n g C - 1r - ea ac ci td i vg el y pc r o o p t r e o i t n e, i nh , a ph t a o v ge l o b b e i en n, fa o
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . I n a d d i t i o n , c e l l u l a r m a r k e r s o f i
a c t i v a t i o n i n m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s u n k n o w n , a l
p r o i n f l a m m a t o r y c y t o k i n e s i n t h e a b s e n c e o f a f o r m a l
t r i a l s a l s o h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t

A l z h e i m e r ' s D i s e a s e
A l t h o u g h A l z h e i m e r ' s d i s e a s e i s n o t c o n s i d e r e d p r i m a r
i m m u n e s y s t e m m a y c o n t r i b u t e t o i t s p a t h o g e n e s i s . T h e
p r o t e i n s , s u c h a s c o m p l e m e n t p r o t e i n s a n d C - r e a c t i v e
i d e a t h a t i n f l a m m a t o r y p r o c e s s e s a r e i n v o l v e d i n A l z h e
l o n g - t e r m u s e o f n o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s
d i s e a s e .

H I V I n f e c t i o n
I n f e c t i o n w i t h H I V i s a n i m m u n o l o g i c a l d i s e a s e a s s o c i
H I V e n c e p h a l i t i s r e s u l t s i n s y n a p t i c a b n o r m a l i t i e s a n d
t h o r o u g h d i s c u s s C i ho an p . to ef r H 1I 1V i s p r o v i d e d i n
M u l t i p l e S c l e r o s i s
M u l t i p l e s c l e r o s i s i s a d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e c h a r a c t e
C o n s i d e r a b l e p r o g r e s s h a s b e e n m a d e i n e l u c i d a t i n g t h
s c l e r o s i s a n d i n t h e a n i m a l m o d e l f o r t h e d i s e a s e , e x p
l e s i o n f o r m a t i o n h a s n o t b e e n d e t e r m i n e d , d i s r u p t i o n o
c e l l s , a n d m a c r o p h a g e s a p p e a r t o b e a s s o c i a t e d w i t h l

O t h e r D i s o r d e r s
F i n a l l y , s e v e r a l d i s o r d e r s a r e s e e n i n w h i c hC h nr eo un ri ac l - i m
f a t i g u e i ss y na dn r oi m l l en e s s w i t h a c o n t r o v e r s i a l e t i o l o g y a n d
f r e q u e n t l y i n c l u d e d e p r e s s i o n a n d s l e e p d i s t u r b a n c e s .
a c t i v a t i o n a n d i m m u n o s u p p r e s s i o n . N e u r o e n d o c r i n e a s s
b e h y p o c o r t i s o l e m i c b e c a u s e o f i m p a i r e d a c t i v a t i o n o f
i n f e c t i o n f r e q u e n t l y p r e c e d e s t h e o n s e t o f c h r o n i c f a t
i t . I n L cy om n e t r ,da i si s nt e, aw s h e i c h s l e e p d i s t u r b a n c e s a n d d e p r e s s i o
w i t h t h e t i c Bk o- br ro er ln i e a , s bw p uih rri goc dch oh rec f ta een r i i n v a d e t h e C N S a n d c a u
s y m p t o m s . L y m e d i s e a s e i s r e m a r k a b l e b e c a u s e i t a p p e
a n x i e t y , i r r i t a b i l i t y , o b s e s s i o n s , c o m p u l s i o n s , h a l l u c
i n v o l v e d , b e c a u s e s y m p t o m s c a n p e r s i s t o r r e a p p e a r e v
i s f r e q u e n t l y d i f f i Gc uu l l f t W t oa r i i ss oy lan ad tcr eoo nmf t er r o o mv e t r hs ei a bl r ac io nn . d i t i o n
n e u r o p s y c h i a t r i c f e a t u r e s . T h e c o n d i t i o n h a s b e e n a t t r
c h o l i n e s t e r a s e i n h i b i t o r s ) , i n f e c t i o n s , a n d v a c c i n e s .
t h e s e p a t h o g e n i c m e c h a n i s m s a r e n o t m u t u a l l y e x c l u s i v

C h r o n o b i o l o g y a n d B i o l o g i c a l R h y t h m s
B i o l o g i c a l s y s t e m s c o n s t a n t l y o s c i l l a t e b e t w e e n d i f f e r
p e r s o n ' s b i o l o g i c a l r h y t h m s c o n f o r m i n c l u d e t h e d a y â €
c o n s t r a i n t s , s u c h a s t h e r a t e o f p u l m o n a r y g a s d i f f u s i
p a r a m e t e r s t h a t d i c t a t e t h e h e a r t r a t e . P a t t e r n e d m e a l
i n f l u e n c e s . T h e b r a i n i s f i l l e d w i t h o s c i l l a t i o n s , s o m e
e l a b o r a t e m e l o d y . T h e o r i s t s o f h i g h e r p e r c e p t i o n a n d t
b r a i n m a y u s e r h y t h m i c a l p a t t e r n s o f n e u r o n a l f i r i n g t
c o m b i n a t i o n s o f s y n a p t i c c o n n e c t i o n s . T h u s , b i o l o g i c a
o s c i l l a t i o n s o c c u r r i n g a t t h e r a t e o f 3 0 t o 6 0 t i m e s p
S l e e p i s o n e o f s e v e r a l b i o l o g i c a l r h y t h m s w i t h i n t h e
f o r c e s , g ez ne ei tr ag (el ltb yi emr ces a lg l i ev de r s , t i m e c l u e s , s y n c h r o n i z e r s )
n u c l e i . T h e p r i n c i p a l c i r c a d i a n i n f l u e n c e s e m a n a t e f r o
n u c l e i o f t h e h y p o t h a l a m u s . R e c e n t e v i d e n c e h a s s h o w n
e v e n i n t h e a b s e n c e o f p h y s i c a l s y n a p t i c c o n n e c t i o n s
z e i t g e b e r c a n a c t t h r o u g h e l a b o r a t i o n o f d i f f u s i b l e s u
c i r c a d i a n r h y t h m s i s a b i t l o n g e r t h a n a d a y ( 2 4 . 5 h o u
P . 1 2 7
T h e s l e e p â € “ w a k e c y c l e , h o r m o n a l l e v e l s , b o d y t e m p e r a
i n t h e h u m a n b o d y t h a t c a n b e m e a s u r e d . W h e n a p e r s o
t h e y a r ei n s ap. i h daW sht eoe n b et h e s y s t e m i s p e r t u r b e d ( e . g . , b y s t
t h r o w n o f f ( e . g . , t h o s e f o r g r o w t h h oo ru mt o on .fe Tpa hhn ead s sec t oa r t t e i s o o
h a v i n g o n e ' s b i o l o g i c a l r h y t h m s o u t o f p h a s e c o n t r i b u t
p h a s e p e r t u r b a t i o n s a s p a r t o f t h e i r s y m p t oa mb sn .o r W m ha el n r
p h a s e , a di nv a wn hc ie c h i t b e g pi hn as s ee, a dri lne i l ew
a r yh i t ch ha n i t u sb ue ag li ,n s o r l a at e r t
e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s , a p h a s e - r e s p o n s i v e c u r v e f o r
c a n c a u s e e i t h e r a p h a s e a d v a n c e o r a p h a s e d e l a y , d e
c y c l e ) . L i t h i u m ( E s k a l i t h ) a n d m a n y o f t h e t r i c y c l i c d
e x p e r i m e n t a l a n i m a l m o d e l s , s u p p o r t i n g t h e h y p o t h e s i s
d i s o r d e r s .
S l e e p i s a n e s s e n t i a l p h a s e o f h u m a n d a i l y e x i s t e n c e
s l e e p r e m a i n s u n c o n s c i o u s , d r e a m s tT ah t e e sI n ct ae nr p er n,e gt ar at iv oe n v
c a l l e d d r e a m s t h e â € œ r o y a l r o a d t o t h e u n c o n s c i o u s . â €
l e v e l s o f s e v e r a l c i r c u l a t i n g h o r m o n e s . S e r u m c o r t i s o l
s e c r e t i o n i s s u p p r e s s e d b y t h e o n s e t o f s l e e p , w h e r e a
b y s u n l i g h t . G H l e v e l s s u r g e d u r i n g d e e p s l e e p , a n d t h
s l e e p d i s a p p e a r s . P r o l a c t i n a n d L H a l s o r e a c h t h e i r h i
m a r k e d l y t h r o u g h o u t t h e d a y ( t h u s , a s i n g l e r e a d i n g d o
 F I G U R ET r 3e . a5 t - m2 e n t o f d e p r e s s i o n b y s h i f t i n g t h e s l e e p â
c i r c a d i a n r h y t h m s , t h e n g r a d u a l l y s h i f t i n g i t b a c k t o
e x p e r i m e n t a l o b s e r v a t i o n s t h a t s l e e p i s d e p r e s s a n t w
p h a s e s , b u t n o t w h e n i t c o i n c i d e s w i tW h e hl ra t Te A ,a f W t ei rr nz o- Jo un
A , D u n c a n W C , G i l l i n J C , G o o d w i n F K . P h a s e - a d v a n c e
S c i e 2n 0c 6;e B: e7 r1 g0 e r M , V o l l m a n n J , H o h a g e n F , e t a l . S l e e p
a d v a n c e a s a f a s t - a c t i n g t h e r a p y i n d e p r e As ms i Jo n : A n o p
P s y c . h i 1a 9t 9r 7y ); 1 5 4 : 8 7 0 .

T h e n e c e s s i t y f o r s l e e p i s d e m o n s t r a t e d b y e x p e r i m e n t
d e p r i v e d o f s l e e p f o r 6 0 t o 2 0 0 h o u r s b e g i n t o e x h i b i t
j u d g m e n t , a n d e v e n t u a l l y c o m m u n i c a t i o n . H a l l u c i n a t i o n
r e q u i r e m e n t f o r s l e e p , w h i c h i s d e t e r m i n e d b y g e n e t i c
e m o t i o n a l s t a t e s . T h e c i r c a d i a n ( 2 4 - h o u r ) r h y t h m a p p e
w h e n i t m a y b e g i n t o f r a g m e n t .
D e p r e s s i o n i s t h e p s y c h i a t r i c s y m p t o m t h a t h a s b e e n m
a w a k e n i n g , d e c r e a s e d l a t e n c y o f r a p i d e y e m o v e m e n t ( R
c a n a l l b e c o n c e p t u a l i z e d a s r e f l e c t i n g a d i s o r d e r o f
o c c u r s i n s o m e p e r s o n s w h e n t h e s l e e p - s e n s i t i v e p h a s e
t o t h e l a s t h o u r s o f s l e e p . R e s e a r c h i n d i c a t e s t h a t a l
l i g h t o r b y c h a n g i n g tF hi eg . )p a3 ct. ai5 ne- n2 rt e' sl i es vl e e tp hâ e€ “ sw y a mk pe t oc my sc .l e )

R e f e r e n c e s
B a i l e r U F , K a y e W H . A r e v i e w o f n e u r o p e p t i d Ce u ar rn d n e u
D r u g T a r g e t C 2N 0S 0 3N ; e2 u: r5 o3 l . D i s o r d .

D a n t z e r R . I n n a t e i m m u n i t y B
a tr a ti hn e, f oe r h e a.f vr i2o o0n r 0t , 4 o;& f1 8I p (ms1my) uc: n1h iâo
B

H a l b r e i c h U , K a h n L S . H o r m o nP as l y c a h s o p n e e c u t r s o 2 eo0 nf0 d 3so ; c 2 hr 8 ii [ nz Soo ulp poh pgr lye

2 ] : 1 .

H a r r i s D S , W o l k o w i t z O M , R e u s V I . P s Ky ac ph lo an ne u &r o Se an dd oo cc kr
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P s1 y. c hB ia al tt ri ym o r e : L i p p i n c o t t

H o l s b o e r F . T h e r o l e o f p e p Jt i dN ee su r ia nl tT r2r e0a a0n t 3s m;m e6 n4S t: u 1 po7 pf. l .p s y c

L o s e l R M , F a l k e n s t e i n E , F e u r i n g M , S c h u l t z A , T i l l m
a c t i o n : C o n t r o v e r s iP eh sy , s i qo2ul 0e 0sR 3te ;i v o8. n3 s: 9, 6 a5 n. d a n s w e r s .

M c E w a n B S . M o o d d i Bs i oo r l d eP r s s2y 0c a0hn3i da; 5t ar4 l y: l .2o 0s 0t .a t i c l o a d .

M u s c a t L , H u b e r m a n A D , J o r d a n C L , M o r i n L P . C r o s s e d
s y s tJ e m
C o. m p. 2N 0e 0u 3r ;o 4l 6 6 : 5 1 3 .

P a n d a S , P r o v e n c i o I , T u D C , P i r e s S S , R o l l a g M D , C a
S A , V a n G e l d e r R N , H o g e n e s c h J B . M e l a n o p s i n i s r e q u
S c i .e n 2c 0e 0 3 ; 3 0 1 : 5 2 5 .

P r o v e n c i o I . C h r o n o b i o l oK ga yp . l a I nn : & S Sa ad do oc ck k 'B s J , C oS ma pd ro ec hk e nV sA
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

Q u i n t e r o J E , K u h l m a n S J , M c M a h o n D G . T h e b i o l o g i c a l
l i g J h t N. e .u r 2o 0s 0c 3i ; 2 3 : 8 0 7 0 .

R o h a n K J , T i e r n e y L K , R o e c k l e i n K A , L a c y T A . C o g n i t i
t r e a t i n g s e a s o n a l a Jf f eA cf tf i e v.c e t 2 d0D i0i s4s o:o r8r d0d e; r2 : 7 3A . p i l o t s t u d y .

R u p p r e c h t R . N e u r o a c t i v e s t e r o i d s : M e c h a n i s m s o f a c t
P s y c h o n e u r o 2 e 0 n 0 d 3 o ; c2 r 8 i : n 1o 3l 9o .g y .

S e i d m a n S N . T e s t o s t e r o n e d e f i c i e n c y a n d W om ro l od d J i nB i a og l i n
P s y c h 2i 0a 0t r3 y; .4 : 1 4 .

S t e i n e r M , D u n n E , B o r n L . H o r m o n e sJ a A n f df e mc ot o D
d i: s Fo r od m
.
2 0 0 3 ; 7 4 : 6 7 .

W o l k o w i t z O M , P Rs oy tc hh so cn he i u l r d o eA nJ d, o ce rd i s n. o l o g y : . T W
h ea s Sh ci in eg nt to i n f ,
D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s , I n c . ; 2 0 0 3 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 3 - T h e B r a i n a n d B e h a v i o r > 3 . 6 -

3 . 6
Neurogeneti cs

M a n y m a j o r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s h a v e b e e n s h o w n t o h
f o r e x a m p l e , a f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e o f a n a f f e c t e d p a t
o f t h e 1 p e r c e n t r i s k i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . M o n o z
B i p o l a r I d i s o r d e r a n d m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r e x h i b
t i m e s m o r e l i k e l y t o h a v e a m o o d d i s o r d e r t h a n i s t h e
c o n c o r d a n c e r a t e . T o u r e t t e ' s s y n d r o m e s h o w s a n e v e n m
b e e n c o n s t r u c t e d i n w h i c h t r a n s m i s s i o n o f t h e s y n d r o m
o f 9 9 p e r c e n t i n m a l e s a n d 7 0 p e r c e n t i n f e m a l e s . O n l
a f f e c t e d f a m i l y m e m b e r . T h e s e f a c t s s t i m u l a t e t h e e x p
p s y c h i a t r i c d i s e a s e s .
T r a ai tr se c l i n i c a l l y d e f i n e d f e a t u r e s , s u c h a s s i c k l e c r i s
b y a s i n g l e g e n e , w h e r e a s o t h e r s e m e r g e f r o m t h e i n t e
B e h a v i o r l i k e l y i s t h e e x p r e s s i o n o f t h e p r o d u c t s o f t
i n f l u e n c e c e r t a i n b e h a v i o r s i n c o n s i s t e n t w a y s . S t u d i e
m o u s e , h a v e d o c u m e n t e d m a n y b e h a v i o r s i n h e r i t e d a s s
t o a s p e c i f i c g e n e , w h e r e a s o t h e r s a r e o n l y k n o w n t o b
e x p e n s e o f t h e l a t t e r . A T ag bl l o e. s s 3 a. r6 y - 1 o f g e n e t i c t e r m s i s
F o r t r a i t s d e t e r m i n e d b y s i n g l e g e na eu s t , o s t oh mr ea, ael u tdc ooo sm
m oimm
n o a n nl t i
r e c e , s saXi n -v dl e i n k e d t rr ae nc se ms si si vs ei o n . I n a u t o s o m a l d o m i n a n t t r a
o f t h e g e n e i n t h e c e l l n u c l e u s n e e d s t o b e i n h e r i t e d
m u t a t i o n h a s a 5 0 p e r c e n t c h a n c e o f p a s s i n g t h e t r a i t
b e p a s s e d o n o n l y w h e n b o t h c o p i e s a r e i n h e r i t e d . T h u
o n l y w h e n t h e o t h e r p a r e n t a l s o p a s s e s o n t h e m u t a n t
u n p a i r e d X c h r o m o s o m e a n d , t h u s , i s t h e o n l y c o p y o f
i n m a l e s , w h o h a v e o n l y o n e X c h r o m o s o m e ; f e m a l e s a r
h a v e a s e c o n d , Fn i o g r . m) .a3 l. 6 X- 1 c h r o m o s o m e (
I n p s y c h i a t r y , t h e l a r g e s t h u r d l e i n t h e p r o c e s s o f a s
d e f i n i t i o n o f p s y c h i a t r i c t r Da ii at sg .n o Ts ht ei c t ea xn td r S e t v a i t s i i s o t ni c oa f l
D i s o r ( dD eS r Ms - I V - T R ) , w h i c h p r o v i d e s e x a c t c a t e g o r i z a t i o n
g e n e t i c a l l y h e t e r o g e n e o u s p o p u l a t i o n o f p a t i e n t s u n d e
l a c k o f o b j e c t i v e , q u a n t i f i a b l e t e s t s f o r p s y c h i a t r i c d
t r a i t s c a n r e s u l t f r o m e i t h e r g e n e t i c s ( n a t u r e ) o r u p b r
g e n e t i c c r i t e r i a m a y b e i m p o s s i b l e . F i n a l l y , t h e m u l t i
c o m p l e x i t y o f a n a l y s i s e x p o n e n t i a l l y .

T a b l e 3 . 6 - 1 G l o s s a r y o f G e n e t i c T e

A l l e Ol ne e: o f t h e v a r i a n t f o r m s o f a g e n e a t a p a r t i c u l a
p r o d u c e v a r i a t i o n i n i n h e r i t e d c h a r a c t e r i s t i c s , s u c h
C o d: o In n D N A o r R N A , a s e q u e n c e o f t h r e e n u c l e o t i d e s
t e r m i n a t i o n o f t r a n s l a t i o n ( s t o p o r t e r m i n a t i o n c o d o
E p i g e: n A e nt iy c sh e r i t a b l e i n f l u e n c e ( i n t h e p r o g e n y o f c e l
a c h a n g e i n D N A s e q u e n c e .
G e n :o mT eh e c o m p l e t e D N A s e q u e n c e , c o n t a i n i n g a l l g e n e
c h r o m o s o m e s o f a n i n d i v i d u a l o r s p e c i e s .
G e n o: t yT ph ee g e n e t i c c o n s t i t u t i o n o f a n o r g a n i s m o r c e l
l o c u s .
L i n k a g e: aA n sa tl ay ts i i ss t i c a l m e t h o d t h a t e x a m i n e s p e d i g r e e
w i t h a g e n e t i c m a r k e r .
M u l t i f : a cT th oe r ic ao l m b i n e d c o n t r i b u t i o n o f o n e o r m o r e o f t
u n k n o w n , i n t h e c a u s a t i o n o f a p a r t i c u l a r t r a i t o r d i
P h e n :o t Oy bp se e r v a b l e c h a r a c t e r i s t i c s o f a n o r g a n i s m p r o
e n v i r o n m e n t .
P o l y :g eG n e i nc e t i c d i s o r d e r r e s u l t i n g f r o m t h e c o m b i n e d a
 d i s o r d e r s a r e i n h e r i t e d , t h e y d e p e n d o n t h e s i m u l t a n
u s u a l l y a r e m o r e c o m p l e x t h a n t h o s e o f s i n g l e - g e n e
P o l y m o: r N p ah ti us rm a l v a r i a t i o n s i n a g e n e , D N A s e q u e n c e ,
i n d i v i d u a l a n d o c c u r w i t h f a i r l y h i g h f r e q u e n c y i n t h
P o s i t i o n: a Tl h ce l op nr oi nc eg s s o f c o r r e l a t i n g a s p e c i f i c g e n e
P r o b: a Tn hd e i n d i v i d u a l i n a p e d i g r e e w h o c a u s e s t h e p e
p e r s o n n e l .
P r o t e: o Am i r c e s s e a r c h a r e a t h a t u s e s a r a n g e o f b i o i n f o r m
f u n c t i o n o f p r o t e i n s w i t h i n s p e c i f i c s y s t e m s , c e l l s ,
T r :a i At n i n h e r i t e d c h a r a c t e r i s t i c .

A t t h i s w r i t i n g , p e d i g r e e s h a v e b e e n a s s e m b l e d f o r e a c
b e e n s o u g h t w i t h t h e t o o l s o f m o l e c u l a r g e n e t i c s . E v e n
s c r e e n i n g o f a l m o s t a l l c h r o m o s o m e s h a s f a i l e d t o i d e
b e h a v i o r . T h i s f i n d i n g s u g g e s t s t h a t T o u r e t t e ' s s y n d r o
c o m b i n e d i n f l u e n c e s o f s e v e r a l g e n e s . S c r e e n i n g f o r m
T o u r e t t e ' s s y n d r o m e , a s w e l l a s n e u r o t r a n s m i t t e r s i n o
G e n e t i c c a u s e s a r e b e i n g s o u g h t f o r o t h e r p s y c h i a t r i c
a n i n c r e a s e d r i s k o f b i p o l a r d i s o r d e r h a s b e e n i d e n t i f
n e e d f o r f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n . F o r t h e p e r s o n a l i t y t r a
b e e n
P . 1 2 9
d e s c r i b e d t h a t a l t e r s t h e n u m b e r o f t r a n s p o r t e r m o l e c u
a l t e r n a t i v e v e r s i o n o f t h e t r a n s p o r t e r h a s b e e n c a l c u l
a n x i e t y i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n .

F I G U R ET r 3a . n6 s - m1 i s s i o n o f t r a i t s t h r o u g h s e x u a l r e p r o d u c
a d v a n t a g e o u s m u t a t i o n s t h r o u g h a p o p u l a t i o dn a. r Tk h i s p e
c i r c l e s ) a ni ds st rq au na sr m
e si t t e d f r o m g e n e r a t i o n t o g e n e r a t i o n
t h e t r a i t i s t r a n s m i t t e d t o r o u g oh pl ye n h ac li fr c ol )fe : s t oh ane ne do if snf qs up ar
g e n e r a t i o n I , t w o i n g e n e r a t i o n I I , t h r e e i n g e n e r a t i o
( M o d i f Ji oe nd e sf r oS m, M a rT t hi en CR a, m Pb i r l i bd eg ae m E Dn .c y c Cl oa pm eb dr i i ad g oe f , HU uK m: a
C a m b r i d g e U n i v ,e r ws ii tt hy pP er re ms is s, s 1i o9 n9 .2 ): 2 5 8

P e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a m a y h a v e d i f f i c u l t y f i l t e r i
p e r f o r m e d p o s i t i o n a l c l o n i n g p r o j e c t h a s i d e n t i f i e d a
r e c e p t o r a n d a p p e a r s t o a c c o u n t f o r t h e a b n o r m a l i t y i n
s c h i z o p h r e n i a . A n o t h e r s t u d y , e x a m i n i n g t h e p r e v i o u s l
r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , f o u n d t h a t t h e h u m a n l y m p h o c y t e
r e d u c e d r i s k o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i s i n 9 4 u n r e l a t e d p
i n c i d e n c e o f s c h i z o p h r e n i a f o u n d t w o l o c i , o n e o n c h r o
f o r t h e v u l n e r a b i l i t y t o s c h i z o p h r e n i a i n 1 0 t o 3 0 p e r c
e a c h w i l l r e q u i r e f u r t h e r w o r k .
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e c a n b e d e f i n i t i v e l y d i a g n o s e d o n l y
b r a i n b i o p s y . W h e r e a s s h r i n k a g e o f n e u r o n a l v o l u m e w i
t y p i c a l o f A l z h e i m e r ' s d i s e a s e . T h e t w o c h a r a c t e r i s t i c
t a n g l e s . A r e c e n t c l i n i c o p a t h o l o g i c a l s t u d y f o u n d t h a t
a l w a y s h a v e d e m e n t i a , b u t t h e r i s k i s g r e a t l y i n c r e a s e
s t u d y o f n u n s s h o w e d t h a t w r i t i n g s t y l e a t a g e 2 0 y e a r
a g e o f 7 0 y e a r s . N u n s w i t h a s i m p l e w r i t i n g s t y l e i n t
c o m p l e x c o m m a n d o f w r i t t e n l a n g u a g e . T h e s e t w o s t u d i
a c o m b i n a t i o n o f g e n e t i c a l l y d e t e r m i n e d a n d a c q u i r e d
O f c a s e s o f A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , 1 0 p e r c e n t a r e h e r e d
c a s e s s e e m t o a s s o c i a t e w i t h c e r t a i n g e n e t i c p r e d i s p o
m u t a t i o n s i n t h e p r e s e n i l i n 1 g e n e , l o c a t e d o n c h r o m o
A n o t h e r 2 0 t o 3 0 p e r c e n t a r e a t t r i b u t a b l e t o m u t a t i o n s
c a u s e s o n s e t o f s y m p t o m s a t a g e 5 0 y e a r s . A f i n a l 2 t
- a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n ( A P P ) g e n e , l o c a t e d o n c h r
a n d a c y t o s k et la eua t r a e l pp r r oo mt ei ni ne n ct a cl lo em d p o n e n t s o f s e n i l e p l a
a n d s p o r a d i c c a s e s o f A l z h e i m e r ' s d i s e a s e . T a u p r o t e i
c o m p o n e n t s o f n e u r o f i b r i l l a r y t a n g l e s i f i t i s n o t p r o t
E ( A p o E ) , e n c o d e d b y a g e n e o n c h r o m o s o m e 1 9 t h a t h
( e s p e c i a l l y ) t h e e 4 a l l e l e s d o n o t a s s o c i a t e a s s t r o n g
p o l y m e r i z a t i o n . P r e s e n c e o f t h e e 3 / e 4 o r t h e e 4 / e 4 a l l
s p o r a d i c A l z h e i m e r ' s d i s e a s e w i t h o n s e t o f s y m p t o m s a
o f a c e t y l c h o l i n e - c o n t a i n i n g n e u r o n s a n d , t h u s , m a y b e
d o n e p e z i l ( A r i c e p t ) . T h e k n o w n g e n e t i c r i s k f a c t o r s f o
P . 1 3 0
d i s e a s e s o f a r a c c o u n t F if go .r ) . 3l e. 6s -s 2 t h a n 5 0 p e r c e n t o f c a s

F I G U R EC h3 r . o6 m- 2o s o m a l l o c a t i o n o f t h e g e n e s i m p l i c a t e d i
a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n . ( C o u r t e s y o f C a r o l A . M a t t

G e n o m e
T h e h u m a n g e n o m e c o n s i s t s o f b e t w e e n 3 0 , 0 0 0 a n d 5 0 , 0
t h a n 5 , 0 0 0 g e n e t i c d i s o r d e r s , e a c h t r a n s m i t t e d t h r o u g
m o r e p o w e r f u l q u a n t i t a t i v e m e t h o d s o f a n a l y s i s , n e w m
h a v e p e r m i t t e d l o c a l i z a t i o n t o c h r o m o s o m a l r e g i o n s o f
m o r e t h a n 8 0 .
M a j o r p u b l i c h e a l t h i m p l i c a t i o n s e x i s t t o i d e n t i f y i n g g
f a m i l i a r m e n t a l d i s o r d e r s s u c h a s s c h i z o p h r e n i a , b i p o l
o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r . S u c h f i n d i n g s m a y u l
r e l a t i v e s , g i v e n t h e p o t e n t i a l f o r d e v e l o p i n g a g e n e t i c
p h a r m a c e u t i c a l i n d u s t r y w i t h n e w d r u g t h e r a p y t a r g e t s
g e n e t i c s a n d g e n e t i c e p i d e m i o l o g y s o t h a t t h e y c a n a p
o f m e n t a l d i s o r d e r s .

B a s i c M o l e c u l a r B i o l o g y
T h e c e n t r a l d o g m a o f m o l e c u l a r b i o l o g y i s â € œ D N A m a k
c o d e c o n s i s t i n g o f a s e r i e s o f b a s e s , a d e n i n e ( A ) , c y t
f o r m e x t r e m e Fl yi g .l )o . 3n .gG6 e-mn3 oe l se c c u o l ne ss i s( t o f s t r i n g s o f D N A t h a
r i b o n u c l e i c a c i d ( m R N A ) m o l e c u l e s , w h i c h i n t u r n s p e c
i s a s s e m b l e d a c c o r d i n g t o t h e D N A c o d e b y t h e s t e p w i s
R i b o n u c l e i c a d e n i n e ( r A ) i s c o m p l e m e n t a r y t o d e o x y r i b
a d e n i n e ( A ) . T h u s , t h e D N A s t r i n g A T G T C T T A G w o u l d e n
a d e n i n e ( A ) . T h u s , t h e D N A s t r i n g A T G T C T T A G w o u l d e n
p r o t e i n - c o d i n eg x os, ne wsq hu ie cn hc e a s r , e c i an l t l e e r dr u p t e i dn t b.r yo Sn nos oo nn c ao fd t i en rg t s h e
m R N A i s t r a n s c r i b e d f r o m t h e D N A , t h e e x o n s a r e s p l i c
m R N A m o v e s i n t o t h e c y t o p l a s m a n d b i n d s c to od . o r nEi sba oc sh o m e s
c o d o n s p e c i f i e s a n a m i n o a c i d , a n d t h e a m i n o a c i d s a r
a c i d s , e a c h w i t h a c o m m o n c o r e a t o m i c s t r u c t u r e , b u t
t h e p r o t e i n f o l d s i n t o a t h r e e - d i m e n s i o n a l m o l e c u l e t h
a c i d s , o r l i p i d s t o c a r r y o u t t h e f u n c t i o n s o f t h e c e l l
T h e r e l a t i v e a b u n d a n c e o f v a r i
t e i n s i no u s
t h e p r o
c e l l
m R N A t r a n s l a t i o n i n t o p r o t e i n ,
t h e l e v e l o r
o f a t
t h e d
t h e m o s t c o m m o n t y p e o f s p e c i
e f i c
r e g u l a t i o n . g e n
I n i
t r a n s c r i ,p t ci oo m
n m f oa nc t t o o r s a l l g e n e s ,
i s b u t
r e g u l a t e d i t
b y
g e n e s a n d a r e t h e m s e l v e s r e g u
y l a t e
i n t r a c e l l u l a rd b
a n
a n d b i n d t o t h e t h y r o i d r e c e p t
d t h e o r s , a n
h o r m o n e - r e c
P . 1 3 1
a c t s a s a t r a n s c r i p t i o n f a c t o r , e n t e r s t h e n u c l e u s a n d
i m m e d i a t e l y a d j a c e n t t o t h e s e g e n e s . P s y c h i a t r y i s v e
r e g u l a t i o n o f t h e s y n a p t i c n e u r o c h e m i c a l m i l i e u b y v a r

F I G U R ET h3 e. 6 c - h3 e m i c a l s t r uL ce) tf utA r es h o o f r t a s D e Ng Am em n o t l eo cf u D l eN . A ( s h o
p h o s p h a t e b a c k b o n e o f e a c h s t r a n d , t o g e t h e r w i t h t h e
t h y m i n e . T h e c o m p l e m e n t a r y p a i r i n g o f A w i t h T a n d G
m o l e c u l e t o m a k e c o p i e R s i og) fh Rt i e t ps l ei l c f a to i f o na l om f o sD t N Ai n, f si nh i o t we i n
u n w i n d s a n d , b y p a i r i n g o f t h e c o m p l e m e n t a r y b a s e s w
s e q u e n c e . J ( oMn oe ds i f Si ,e d M af rrTot hm i en CR a, m Pb i r l i bd eg ae m E Dn .c y . c l Co ap me bd ri ia d go ef ,
U K : C a m b r i d g e U ,n i wv ie t r hs i pt ey r m P ri se s is o, n 1. )9 9 2 : 1 1

T h e h u m a n g e n e t i c m a t e r i a l c o n s i s t s o f 3 b i l l i o n b a s e s
c a l c l he rd o m .o s To h me e sn o r m a l c e l l n u c l e u s c o n t a i n s 2 3 p a i r s o f
a n d Y s e x sc ehCero ol mo ro s Po lomanet sep . (3 .8 64 - ) 4. C h r o m o s o m e s a r e b o u n d b
p r o t e i n s . T h e m o s t i hm i p s o t, r o t nwa ehn si t c hs t ar ur ec t su m r aa l l l p, r op to es i i nt si v ea lr ye c
p a c k a g e D N A i n t o s t r u c t u r e s t h a t f i t i n t o t h e c e l l n u c
â € œ b e a d s o n a s t r i n g â € s t r u c t u r e tc hh ar to . mi aM
s t o it dnh i ef ni c af ot li do en d o if
c h r o m a t i n s t r u c t u r e b y t r a n s c r i p t i o n p r o t e i n s s e r v e s a
t r a n s c r i p t i o n i n i t i a t i o n .
 P . 1 3 2
H u m a n s a r e e s t i m a t e d t o h a v e a b o u t 3 0 , 0 0 0 t o 4 0 , 0 0 0 d
k n o w n a t t h i s t i m e . O n l y a b o u t 1 p e r c e n t o f t h e t o t a l
r e m a i n i n g 9 9 p e r c e n t i s n o n c o d i n g , â € œ j u n k â € D N A . C o
c o m p l e x w a y s a n d c a n b e t h e p r o d u c t s o f d i f f e r e n t i a l s
a v e r y h i g h p o t e n t i a l t o g e n e r a t e a n e n o r m o u s p r o t e o m
S o m e g e n e s e n c o d e p r o t e i n s t h a t p l a y h o u s e k e e p i n g r o
e s s e n t i a l t o t h e s u r v i v a l o f t h e c e l l . O t h e r g e n e s p l a y
g e n e s a r e t h o s e o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o p s y c h i a t r i s t
w h e n a l t e r e d , m a y c a u s e p s y c h i a t r i c i l l n e s s a n d t h o s e
t h i s t i m e , t h e s e g o a l s t a x , a n d i n m o s t c a s e s e x c e e d ,
i n v e s t i g a t o r s , b u t m a j o r t e c h n i c a l a d v a n c e s a r e a p p e a
g e n o m e , m o s t g e n e e x p e r t s n o w a n t i c i p a t e s i g n i f i c a n t
b e h a v i o r s e a r l y i n t h e 2 1 s t c e n t u r y .

R e f e r e n c e s
B o t s t e i n D , R i s c h N . D i s c o v e r i n g g e n o t y p e s u n d e r l y i n
f u t u r e a p p r o a c h eN sa t f o.G r e2 n0c e0o t 3m ;p 3l 3e [x S ud pi sp el ]a :s 2e 2. 8

B u n n e y W E , B u n n e y B G , V a w t e r M P , T o m i t a H , L i J , E v
M i c r o a r r a y t e c h n o l o g y : A r e v i e w o f n e w s t r a t eA gm i e s t o
J P s y . c h2 i 0 a0 t 3r ; y 1 6 0 : 6 5 7 .

C a r l s o n C S , E b e r l e M A , R i e d e r M J , S m i t h J D , K r u g l y a k
a n a l y s e s a r e n e c e s s a r y f o r w Nh ao tl e .G
- ge2 en0 ne0 ot 3 m; e3 3 a: s5 s1 o8 c. i a t i o n

C h a k r a v a r t i A , L i t t l e P . N aN t.a ut r2u e0r 0e 3, ; n4 u2 r1 t : u4 r 1 e 2 , . a n d h u m a n d

F l o u r i s A D , F a u g t h B E , H a y J , C a i r n e Dy e vJ . M Ee xd p .lC oh r i i l nd g N t eh
2 0 0 5 ; 4 7 ( 7 ) : 4 3 6 .

H a r n s o n P J , O w e n M J . G e n e s f o r s c h i z o p h r Le an ni ca e? t .R e c e n
2 0 0 3 ; 3 6 1 : 4 1 7 .

M a t h e w s C A , F r e i m e r N B . G e n e t i c l i n k a g e a Kn aa pl ly as ni s & o f
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

M a t i s e T C , S a c h i d a n a n d a m R , C l a r k A G , K r u g l y a k L , W
E h m M , G l a n o w s k i S , H e C , H e i l J , M a r k i a n o s K , M c M u
W i l s o n A F , W i n i c k J D , W i n n - D e e n E S , Y a m a s h i r o C T , C
s i n g l e - n u c l e o t i d e p o l y m o rA pmh i Js mH .u l mi 2n 0G
k 0ae3gn; ee7 t 3m: a2 p7 1 a. n d s c r e e

M i t c h e l l A A , C u t l e r D J , C h a k r a v a r t i A . U n d e t e c t e d g e n
a l l e l e s i n t h e t r a n A s mm i Js s Hi .uo mn2 / 0G
d 0ie3sn;ee7qt 2u : i 5l 9i b8 r. i u m t e s t .

M o l d i n S O . P o p u l a t i o n g e n e t i c s a n d K g a e p n l ea t n i c & e Sp ai dd oe cm ki 'o sl
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

M o l d i n S O , H y m a n S E . G e n o m e , t r a n s c Kr ia pp t l oa mn e &
, aS na dd o p c r ko
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

O ' D o n o v a n M C , W i l l i a m s N M , O w e n M H
J .u mR eMc o e l n tG ea nd ev t a . n c e s
2 0 0 3 ; 1 2 : 1 2 5 .

P a t t e r s o n S D , A e b e r s o l d R H . N aP tr o .Gt e2 on0 m
e0 ti3 c; s3 :3 [ TS h u e p pf li ]r :s 3t 1 1d .e

P a u l s D L . A n u p d a t e o n t h e Jg e Pn se yt ic ch . so s2oo0f m
0 3G R
;i 5el l5s e: s7 . d e l a T

P l o m i n R , M c G u f f i n P . P s yA cn hn ou pa al t R
h oe lv oi ge y2w 0 io0 nf3 ; tP5hs4ey: c2p h0o o5s l. t o g g e y n.
R e i s s A l , D a n t C C . T h e b e h a v i o r a l n e u r o g e n e t i c s o f f r
c h i l d d e v e l o p m e D
n te av l P p s s y y c 2c h 0h o 0o p 3p a ;a t 1t h 5h o (o l 4l . o) :g 9i 2e 7s â. € “ 9 6 8 .

S n y d e r M , G e r s t e i n M . G e n o m
S ic ci .se .n 2c 0De 0e 3f i; n3 i0 n0 g: 2 g5 e8 n. e s i n t h

V e n t e r J C , L e v y S , S t o c k w e l l T , R e m i n g t o n K ,N aH t a l p e r n
G e .n e 2t 0 0 3 ; 3 3 [ S u p p l ] : 2 1 9 .

W a n g S , K i d d K K , Z h a o H . O n t h e u sG ee n oe f t DE N2p A0i d0 pe3 om; o2i l o4 i l: n .7g 4 . t

A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 1
Jean Pi aget

J e a n P i a g e t ( 1 8 9 6 â € “ 1 9 8 0 ) w a s b o r n i n N e u c h a t e l , S w i t
i n b i o l o g y Fa i t g .t ) h . 4e . I 1an -gt 1e r eo sf t 2e 2d (i n p s y c h o l o g y , h e s t u d i e d
i n c l u d i n g t h e S o r b o n n e i n P a r i s , a n d w o r k e d w i t h E u g e
W i d e l y r e n o w n e d a s a c h i l d ( o r d e v e l o p mg e n te at li )c p s y c h o l
e p i s t e, m o lh oi gc ih s th e
w d e f i n e d a s t h e s t u d y o f t h e d e v e l o p m e
s u b s t r a t e . T h a t s e l f - d e s i g n a t i o n r e v e a l s d et hv ae tl o Pp im a e g n e t t a ' l s
p s y c ,h o al so g t y h i s t e r m i s g e n e r a l l y u n d e r s t o o d , b u t r a t h e r
k n o w l e d g e .
P i a g e t c r e a t e d a b r o a d t h e o r e t i c a l s y s t e m f o r t h e d e v e
t h a t o f S i g m u n d F r e u d , b u t P i a g e t e m p h a s i z e d t h e w a y s

C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t S t a g e s
P i a g e t d e s c r i b e d f o u r m a j o r s tT aa gb el es) . 4l eE. a1a d-c 1ih n gs t ta og e t h i es ca a pp a
t h e f o l l o w i n g o n e , b u t t h e r a t e a t w h i c h d i f f e r e n t c h i l
a n d e n v i r o n m e n t a l c i r c u m s t a n c e s . P i a g e t ' s f o u r s t a g e s
o p e r a t i o n s , a n d ( 4 ) f o r m a l o p e r a t i o n s .

S e n s o r i m o t o r S t a g e ( B i r t h t o 2 Y e a r s )
P i a g e t u ss ee dn s t o hr tei om t ode t er om
sr c r i b e t h e f i r s t s t a g e : I n f a n t s b e g
g a i n c o n t r o l o f t h e i r m o t o r f u n c t i o n s t h r o u g h a c t i v i t y ,
s t a g e i n t o s i x T a s b u l be. s t4 a. g1 e- 2s , l i s t e d i n
F r o m t h e o u t s e t , b i o l o g y a n d e x p e r i e n c e b l e n d t o p r o d
r e f l e x , b u t a t y p e o f l e a r n i n g o c c u r s w h e n i n f a n t s d i s
s t i m u l u s i s r e c e i v e d , a n d a r e s p o n s e r e s u l t s , a c c o m p a
c o n c e p t . A s i n f a n t s b e c o m e m o r e m o b i l e , o n e s c h e m a i
d e v e l o p e d . I n f a n t s ' s p a t i a l , v i s u a l , a n d t a c t i l e w o r l d s
e n v i r o n m e n t a n d u s e p r e v i o u s l y l e a r n e d b e h a v i o r p a t t e
t o y a s t h e y d i d t h e r a t t l e t h e y h a d a l r e a d y l e a r n e d t o
T h e c r i t i c a l a c h i e v e m e n ot b oj fe c t t h i ps eo rp sme tcar hhni eeoe m
dn ac i e so f t ht eh .e d ep ve er lm o a p n
T h i s p h r a s e r e l a t e s t o a c h i l d ' s a b i l i t y t o u n d e r s t a n d
w i t h t h e m . I n f a n t s l e a r n t o d i f f e r e n t i a t e t h e m s e l v e s f r
e v e n w h e n i t i s n o t p r e s e n t a n d v i s i b l e . W h e n a n o b j e c
s e a r c h f o r t h e o b j e c t ; t h a t i s , t h e y b e h a v e f o r t h e f i r
A t a b o u t 1 8 m o n t h s , i n f a n t s b e g i n t o d es vy em l bo op. l i mIz nea fnt ati nao tln s s
a r e a b l e t o c r e a t e a v i s u a l i bm a a lt gl o e s o t f a na d b f a o l rl , o or r a s i mg en ni tf ay
m e n t a l r e p r e s e n t a t i o n s a l l o w c h i l d r e n t o o p e r a t e o n n e
t r a n s i t i o n f r o m t h e s e n s o r i m o t o r s t a g e t o t h e p r e o p e r a

S t a g e o f P r e o p e r a t i o n a l T h o u g h t ( 2 t o 7 Y e a r
D u r i n g t h e s t a g e o f p r e o p e r a t i o n a l t h o u g h t , c h i l d r e n u
s t a g e . T h i n k i n g a n d r e a s o n i n g a r e i n t u i t i v e ; c h i l d r e n
d e d u c t i v e l y , a n d t h e i r c o n c e p t s a r e p r i m i t i v e ; t h e y c a
m i d w a y b e t w e e n s o c i a l i z e d a d u l t t h o u g h t a n d t h e c o m p l
E a r l y i n t h i s s t a g e , i f c h i l d r e n d r o p a g l a s s t h a t t h e n
g l a s s w a s r e a d y t o b r e a k , n o t t h a t t h e y b r o k e t h e g l a s
i n d i f f e r e n t c i r c u m s t a n c e s : T h e s a m e d o l l i n a c a r r i a g
t h i s t i m e , t h i n g s a r e r e p r e s e n t e d i n t e r m s o f t h e i r f u n
a s â € œ t o d i g . â €
I n t h i s s t a g e , c h i l d r e n b e g i n t o u s e l a n g u a g e a n d d r a w
p h r a s e s , m a d e u p o f e i t h e r a n o u n a n d a v e r b o r a n o u
â € œ B o b b y u p . â €
P . 1 3 4
C h i l d r e n i n t h e p r e o p e r a t i o n a l s t a g e c a n n o t d e a l w i t h
F o r e x a m p l e , w h e n a s k e d , â € œ W h o i s m o r e g u i l t y , t h e
d i s h e s b y a c c i d e n t ? â € a y o u n g c h i l d u s u a l l y a n s w e r s t
b e c a u s e m o r e d i s h e s a r e b r o i k me mn a. n Ce h,n i t tl hdj eru es bnt ei icl nie e tf h ti hs a st t pa ug
b a d d e e d s i s i n e v i t a b l e .
C h i l d r e n i n t h i s e dg oe cv :ee lnTot hpr eim yc e ns t e ae l t s h t ea mg se e al vr ee s a s t h e c e n t e
p o i n t o f v i e w ; a n d t h e y a r e u n a b l e t o t a k e t h e r o l e o f
s o m e o n e e l s e ; f o r e x a m p l e , c h i l d r e n a r e n o t b e i n g n e g
t h e i r b r o t h e r h a s t o s t u d y . I n s t e a d , e g o c e n t r i c t h i n k i

F I G U R EJ e 4 a . n1 - P1 i a g e t ( 1 8 9 6 â € “ 1 9 8 0 ) . ( R e p r i n t e d f r o m t h e
P A , w i t h p e r m i s s i o n . )

D u r i n g t h i s s t a g e , c h i l d r e n p ah le sn oo mu es ne a ,la i si t nty i pcwe h ci oac f uh sm eaa vl gie it ncy t a s l

t o g e t h e r a r e t h o u g h t t o c a u s e o n e a n o t h e r ( e . g . , t h u n d
c h i l d ar en ni m ui ss et , i c w ht ih ci nh k i i sn gt h e t e n d e n c y t o e n d o w p h y s i c a l
a t t r i b u t e s , s u c h a s f e e l i n g s a n d i n t e n t i o n s .

T a b l e 4 . 1 - 1 S t a g e s o f I n t e l l e c t u a l D e v e l o p

A g e ( Y r P) e r i o d C o g n i t i v e D e v e l o p m e n t a l C h a r a c

0 â € “ 1 . 5S e( nt so o r i Dm i o v t i od r e d i n t o s i x s t a g e s , c h a r a c t e r i z e d
2 )
1. I n b o r n m o t o r a n d s e n s o r y r e f l e x e s
2. P r i m a r y c i r c u l a r r e a c t i o n
3. S e c o n d a r y c i r c u l a r r e a c t i o n
4. U s e o f f a m i l i a r m e a n s t o o b t a i n e n d s
5. T e r t i a r y c i r c u l a r r e a c t i o n a n d d i s c o
6. I n s i g h t a n d o b j e c t p e r m a n e n c e

2 â € “ 7 P r e o p e r Da et if oe nr rs e d i m i t a t i o n , s y m b o l i c p l a y , g r a
a a
s u b p e r i o dn d l a n g u a g e

7 â € “ 1 1 C o n c r e t Ce o n s e r v a t i o n o f q u a n t i t y , w e i g h t , v o l u m
o p e r a t i or en vs e r s i b i l i t y b y i n v e r s i o n o r r e c i p r o c i
s e r i a t i o n

1 1 â € “ e nF do r omf a l C o m b i n a t o r i a l s y s t e m , w h e r e b y v a r i a b l e
a d o l e s co ep ne cr ea t i oc no sm b i n a t i o n s a r e e x a m i n e d ; h y p o t h e t i c

aT h i s s u b p e r i o d i s c o n s i d e r e d b y s o m e a u t h o r s t o b e
 T a b l e 4 . 1 - 2 P i a g e t ' s S e n s o r i m o t o r P e r i o d

A g e C h a r a c t e r i s t i c s

B i r t h âU €s “ e2 s i n b o r n m o t o r a n d s e n s o r y r e f l e x e s ( s u c k i n
m o s t o t h e e x t e r n a l w o r l d

2 â € “ 5 P r i m a r y c i r c u l a r r e a c t i o n : C o o r d i n a t e s a c t i v i t i
m o s r e a l i t y r e m a i n s s u b j e c t i v e â € ” d o e s n o t s e e k s t i m

5 â € “ 9 S e c o n d a r y c i r c u l a r r e a c t i o n : S e e k s o u t n e w s t i
m o s c o n s e q u e n c e s o f o w n b e h a v i o r a n d t o a c t p u r p o s
i n t e n t i o n a l b e h a v i o r

9 S h o w s p r e l i m i n a r y s i g n s o f o b j e c t p e r m a n e n c e ;
m o s â € i “ t 1s e l f ; p l a y s p e e k - a - b o o ; i m i t a t e s n o v e l b e h a v i
y r

1 T e r t i a r y c i r c u l a r r e a c t i o n : S e e k s o u t n e w e x p e r
y r â € “ 1 8
m o s

1 8 S y m b o l i c t h o u g h t : U s e s s y m b o l i c r e p r e s e n t a t i o n
m o s â € ( “ e2 . g . , u s e s o n e t o y t o r e a c h f o r a n d g e t a n o t h e
y r s

S e m i o t i c F u n c t i o n
T h e s e m i o t i c f u n c t i o n e m e r g e s d u r i n g t h e p r e o p e r a t i o n
s o m e t h i n g â € ” s u c h a s a n o b j e c t , a n e v e n t , o r a c o n c e p t
( e . g . , l a n g u a g e , m e n t a l i m a g e , s y m b o l i c g e s t u r e ) . T h a
D r a w i n g i s a s e m i o t i c f u n c t i o n i n i t i a l l y d o n e a s a p l a
P . 1 3 5

S t a g e o f C o n c r e t e O p e r a t i o n s ( 7 t o 1 1 Y e a r s )
T h e s t a g e o f c o n c r e t e o p e r a t i o n s i s s o n a m e d b e c a u s e
p e r c e i v a b l e w o r l d o f o b j e c t s oa pn ed r ae t v i e o,n n t aws lh. i t cEh hgo oui cgn ehv not t l rv i e c s t dh
w i d e a r r a y o f i n f o r m a t i o n o u t s i d e t h e c h i l d . T h e r e f o r e
C h i l d r e n i n t h i s s t a g e b e g i n t o u s e l i m i t e d l o g i c a l t h o
o n t h e b a s i s o f Sc yo l ml m
o go in s ,tc i h ic an r r aw
e cah t si eco r hni is ant gi l c os g. i c a l c o n c l u s i o n
a p p e a r s d u r i n g t h i s s t a g e ; f o r e x a m p l e , a l l h o r s e s a r e
t h e r e f o r e , a l l h o r s e s a r e w a r m b l o o d e d ( c o n c l u s i o n ) . C
c a n r e g u l a t e t h e m s e l v e s , a n d t h e y b e g i n t o d e v e l o p a
C h i l d r e n w h o b e c o m e o v e r l y i n v e s t e d i n r u l e s m a y s h o w
v a l u e s o f t e n s e e m w i l l f u l a n d r e a c t i v e . T h e m o s t d e s i r
h e a l t h y r e s p e c t f o r r u l e s a n d u n d e r s t a n d s t h a t t h e r e a
C o n s e r i vs a tt ih oe n a b i l i t y t o r e c o g n i z e t h a t , a l t h o u g h t h e s h
c o n s e r v e o t h e r c h a r a c t e r i s t i c s t h a t e n a b l e t h e m t o b e
l o n g , t h i n s a u s a g e s h a p e , c h i l d r e n r e c o g n i z e t h a t e a c
( w h i c h i s c h a r a c t e r i s t i c o f t h e p r e o p e r a t i o n a l s t a g e )
s a u s a g e - s h a p e d p R
i ee cv ee r bsi eis bc ait luh i set ey c ia t p ai cs i t l yo n t g o e r u . n d e r s t a n d t
r e a l i z e t h a t o n e t h i n g c a n t u r n i n t o a n o t h e r a n d b a c k
T h e m o s t i m p o r t a n t s i g n t h a t c h i l d r e n a r e s t i l l i n t h e
r e v e r s i b i l i t y . T h e a b i l i t y o f c h i l d r e n t o u n d e r s t a n d c o
d e v e l o p m e n t a l t h e o r i e s . M e a s u r e s o f q u a n t i t F y i g i . n) c. 4 l . u1 d- e2
T h e 7 - t o 1 1 - y e a r - o l d c h i l d m u s t o r g a n i z e a n d o r d e r o c
p o s s i b i l i t i e s o c c u r s i n t h e f o r m a l o p e r a t i o n a l s t a g e .
S t a g e o f F o r m a l O p e r a t i o n s ( 1 1 t h r o u g h t h e E
T h e s t a g e o f f o r m a l o p e r a t i o
s n
i s s o n a m e d b e c a u s e y o
s y s t e m a t i c , a n d s y m b o l i c m a n
n e r . T h i s s t a g e i s c h a r a c
t o d e f i n e c o n c e p t s a n d a l s oy b
t h e e m e r g e n c e o f s k i l l s
g r a s p t h e c o n c e p t o f p r o b a b i l
i t i e s . A d o l e s c e n t s a t t e m p
a n d e v e n t s d u r i n g t h i s s t a g e .
L a n g u a g e
P . 1 3 6
u s e i s c o m p l e x ; i t f o l l o w s f o r m a l r u l e s o f l o g i c a n d i s
i n t e r e s t i n a v a r i e t y o f i s s u e s â € ” p h i l o s o p h y , r e l i g i o n ,

F I G U R ES o4 m. 1e - 2s i m p l e t e s t s f o r c o n s e r v a t i o n , w i t h a p p r o
c o n s e r v a t i o n i s a c hB i ce ov en dt a, i tn hs e t ch heA i . (ls dMa omadeni sLf q iw
e uefeadrr nas tfn irO
ct tohof ymai sta s G R .
C h i l d r e n : A n I n t r o d uW ca t d i so wn o rt to h :C h Bi el, dl m w Dio ten hvt e, pl eCo rpA mm ; i e s1n s9t i7. o3 n: .3 ) 0 5

H y p o t h e t i c o d e d u c t i v e T h i n k i n g
H y p o t h e t i c o d e d u c t i v e t h i n k i n g , t h e h i g h e s t o r g a n i z a t i o
a n d t o t e s t D i et d ua cg ta i i vn esm t or ver eae ssa ol f inr t i oynm. g t h e g e n e r a l t o t h e p a r t
p r o c e is ns d ut hc at in v , e w r he i ac sh o nm i on vg e s f r o m t h e p a r t i c u l a r t o t h e
B e c a u s e y o u n g p e r s o n s c a n r e f l e c t o n t h e i r o w n a n d o t
b e h a v i o r . A s a d o l e s c e n t s a t t e m p t t o m a s t e r n e w c o g n i t
t h a n i n t h e p a s t . F o r e x a m p l e , a d o l e s c e n t s m a y t h i n k
a l o n e . N o t a l l a d o l e s c e n t s e n t e r t h e s t a g e o f f o r m a l o
i n d i v i d u a l c a p a c i t y a n d i n t e r v e n i n g e x p e r i e n c e , s o m e m
r e m a i n i n t h e c o n c r e t e o p e r a t i o n a l m o d e t h r o u g h o u t l i f

P s y c h i a t r i c A p p l i c a t i o n s
P i a g e t ' s t h e o r i e s h a v e m a n y p s y c h i a t r i c i m p l i c a t i o n s .
a c h i e v e d o b j e c t p e r m a n e n c e a n d , t h e r e f o r e , s u f f e r f r o m
s t a y w i t h t h e m o v e r n i g h t . C h i l d r e n a t t h e p r e o p e r a t i o n
b e n e f i t m o r e f r o m r o l e - p l a y i n g p r o p o s e d m e d i c a l p r o c e
F o r e x a m p l e , a c h i l d w h o i s t o r e c e i v e i n t r a v e n o u s t h e
a n d d o l l s .
B e c a u s e c h i l d r e n a t t h e p r e o p e r a t i o n a l s t a g e d o n o t u
p u n i s h m e n t f o r b a d t h o u g h t s o r d e e d s ; a n d b e c a u s e t h e
u n d e r s t a n d t h e c o n c e p t o f r e v e r s i b i l i t y ( w h i c h n o r m a l l
u n d e r s t a n d t h a t a b r o k e n b o n e m e n d s o r t h a t b l o o d l o s
A d o l e s c e n t s ' t h i n k i n g , d u r i n g t h e s t a g e o f f o r m a l o p e r
d e v e l o p m e n t a l s t a g e . A d o l e s c e n t t u r m o i l m a y n o t h e r a l
c o m i n g t o g r i p s w i t h n e w l y a c q u i r e d a b i l i t i e s t o d e a l
A d u l t s u n d e r s t r e s s m a y r e g r e s s c o g n i t i v e l y a s w e l l a s
a n d s o m e t i m e s a n i m i s t i c .

I m p l i c a t i o n s f o r P s y c h o t h e r a p y
P i a g e t w a s n o t a n a p p l i e d p s y c h o l o g i s t a n d d i d n o t d e
i n t e r v e n t i o n . N e v e r t h e l e s s , h i s w o r k f o r m e d o n e o f t h e
a s p e c t o f t h i s r e v o l u t i o n w a s a n i n c r e a s i n g e m p h a s i s o
t o c l a s s i c p s y c h o d y n a m i c t h e r a p y , w h i c h f o c u s e d p r i m a
f o c u s e d o n o v e r t a c t i o n s , c o g n i t i v e a p p r o a c h e s t o t h e r
p l a n s , a n d i n t e n t i o n s .
A a r o n B e c k , M . D . , f o r e x a m p l e , d e v e l o p e d a n e n t i r e s c
c a u s i n g o r m a i n t a i n i n g p s y c h o p a t h o l o g y . C o g n i t i v e t h e
d i v e r s e a s d e p r e s s i o n , a n x i e t y d i s o r d e r s , a n d s u b s t a n
A c o r e i d e a i n c o g n i t i v e t h e r a p y i s t h a t t h e p a t i e n t c a
u n d e r l y i n g d y s f u n c t i o n a l a t t i t u d e s o r b e l i e f s t h a t c o n
c o m p o n e n t o f t h e t h e r a p y b e g i n s w i t h i d e n t i f i c a t i o n o f
o v e r l e a r n e d r e s p o n s e s t h a t i n s t a n t a n e o u s l y m e d i a t e b e
p r o c e s s a f t e r i d e n t i f i c a t i o n o f t h e m a l a d a p t i v e t h o u g h
t h a n a c c e p t i n g t h e m u n q u e s t i o n i n g l y a s v a l i d .

D e v e l o p m e n t a l l y B a s e d P s y c h o t h e r a p y
D e v e l o p m e n t a l l y b a s e d p s y c h o t h e r a p y , d e v e l o p e d b y S t
r e l a t i o n s h i p - b a s e d a p p r o a c h e s w i t h n e w u n d e r s t a n d i n g
t h e l e v e l o f t h e p a t i e n t ' s e g o o r p e r s o n a l i t y d e v e l o p m
e x a m p l e , c a n t h e p e r s o n r e g u l a t e a c t i v i t y a n d s e n s a t i o
e x p e r i e n c e , b u i l d b r i d g e s b e t w e e n r e p r e s e n t a t i o n s , i n t
w i s h e s a n d f e e l i n g s ?
F r o m a d e v e l o p m e n t a l p o i n t o f v i e w , t h e i n t e g r a l p a r t s
e x p e r i e n c e ; t o e n g a g e m o r e f u l l y a n d d e e p l y i n r e l a t i o
a n d i n t e r a c t i v e p a t t e r n s ; a n d t o b e a b l e t o e n g a g e i n
c o u r s e o f l i f e ( e . g . , a d u l t h o o d a n d a g i n g ) a n d , t h r o u g
T h e s e p r o c e s s e s a r e t h e f o u n d a t i o n o f t h e e g o , a n d m o
h e a l t h a n d t h e i r a b s e n c e , e m o t i o n a l d i s o r d e r . T h e d e v e
a n d s o a s s i s t t h e p a t i e n t s i n m o b i l i z i n g t h e i r o w n g r o

E x t e n s i o n s o f P i a g e t ' s T h e o r y
T h e f i r s t a n d , p e r h a p s , b e s t - k n o w n a t t e m p t t o e x t e n d
s t u d i e d t h e m o r a l r e a s o n i n g o f c h i l d r e n . K o h l b e r g d e v e
m o r a l r e a s o n i n g d e p e n d e d o n t h e c h i l d ' s s t a g e o f ( P i a
m o r a l i t y o f t h e p r e s c h o o l p e r i o d ( b a s e d o n n o t i o n s o f
( b a s e d o n n o t i o n s o f a u t h o r i t y o r m u t u a l b e n e f i t ) , a n d
K o h l b e r g i n v e s t i g a t e d t h e m o r a l r e a s o n i n g o f i n d i v i d u a
t h i n k i n g a s t h e y a t t e m p t e d
P . 1 3 7
t o r e s o l v e t h e d i l e m m a s . T h e t h e o r y o f d e v e l o p m e n t p e
s o l u t i o n .
T h e s e c o n d t y p e o f e x t e n s i o n o f P i a g e t ' s w o r k i n t o t h e
c o g n i t i o n d e p e n d e d o n b r o a d s t r u c t u r e s o f i n t e l l e c t u a l
p r o c e s s e s d i s c o v e r e d b y P i a g e t w e r e o p e r a t i v e a c r o s s
c h i l d r e n ' s c o n c e p t s o f o t h e r p e o p l e t h a t a p p r o p r i a t e d
l a y e r s t a g e s o f s o c i a l c o g n i t i o n o n s t a g e s o f i n t e l l e c
p r o c e s s o f d e v e l o p m e n t , b u t t h a t t h e s e a r e b a s e d o n a
m a j o r c a t e g o r i e s o f c h i l d r e n ' s s o c i a l c o g n i t i o n : s c h e m
d e v e l o p s a s a f u n c t i o n o f r e p e a t e d i n t e r a c t i o n s w i t h p
A t h i r d t y p e o f e x t e n s i o n o f P i a g e t ' s w o r k i s l e s s d i r e
t a k i n g . P e r s p e c t i v e t t a h k i i n n k g i n i gm p,a l bii oen us tt ha t a hct i e ntr kht iea ni gnp e dr ec ge rp et ei o no sf
e m o t i o n s o f t h e s e l f a r e s e e n a s o n l y o n e a m o n g t w o o
p r o c e s s i s w h a t c o n t t e h me po or ry ,a roayf n pmasi wyn acd rh eo nl eo sg si s tt hs a t e or tm h ea r s h
m e n t a l r e p r e s e n t a t i o n s .
F i n a l l y , i n c r e a s e d a t t e n t i o n i s n o w b e i n g d i r e c t e d t o w
P i a g e t n e g l e c t e d o r u n d e r e m p h a s i z e d t h e a c q u i s i t i o n o
d e f i c i e n t i n a c c o u n t i n g f o r c h i l d r e n ' s k n o w l e d g e o f s o
c o n s t r u c t e d b y t h e i n d i v i d u a l . S u c h m a t e r i a l w o u l d r a n
t h e s u b t l e ( m a t h e m a t i c a l i n v e n t i o n s , s u c h a s t h e c u r r e
D i s c o v e r y m e t h o d s o f e d u c a t i o n , i n c l u d i n g e x p e r i m e n t a
t o a s s i s t c h i l d r e n i n f o r m u l a t i n g t h e m o s t g e n e r a l p r i
r e a d i n g , a n d m o d e l i n g , m a y b e m o r e a p p r o p r i a t e w h e n t
R e f e r e n c e s
B r a i n e r d C J . J e a n P i a g e t , l e a r n i n g r Ee ds ue ca ar ct ih o, n a ln d P sA ym c e h
A C e n t u r y .o f M C
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n ta rh i , b uN t J i : o nL s. E r l b a u m A s s o c i a t e s ; 2 0 0 3 :

C o s t a l l A , L e u d a r I . W h e r eT hi es o rt yh e & . â P€2 s˜ 0ty 0hc 4eh ; oo1rl 4yo (âg5€y ) ™: 6 i2 n3 â t €h “ e

C o z o l i n o L J , S i e g e l D J . S e n s a t i o n , p Ke ra cp el ap nt i o& n ,S a a d n o d c kc ' o
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

C u n n i n g h a m P . E a r l y y e a r s t e a c h e r s E a an r dl y t hY ee a i rn s f :l u Ae nn c e
I n t e r n a t i o n a l J o u r n a . l 2 o 0 f 0 6R ; e 2s 6e : a5 r âc €h “ 1a 6n . d D e v e l o p m e n t

F e r r a r i M , O k a m o t o C M . M o r a l d e v e l o p m e n t a s t h e p e r s
J o u r n a l o f . M 2o r0 a0 l3 ; E3 d2 u( c4 a) :t 3i o4 n1 â € “ 3 5 5 .

G r e e n s p a n S I , C u r r y J F . E x t e n d i n g J e a n P i a g e t ' s a p p r
K a p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e ht he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h Li ia
2 0 0 5 : 5 2 8 .

G r e e n s p a n TS hI e, S vh oa ln uk t e i r o nS . o f
E I n t e l l i g e n c e : H o w L a n g u a g
A b o uR te . a d i n g , M A : P e r s e u s B o o k s ; 2 0 0 3 .

H s u e h Y . â € œ H e s e e s t h e d e v e l o p m e n t o f c h i l d r e n ' s c o
h o n o r a r y d e g r e e a t H iH s a t r o v r a y r do . f U 2nP0i s0v y4e c ;r h7s o(i l1t oy) g: 2yi n0 â 1€ 9“ 34 64 ..

L o u r e n à § o O . C h i l d r e n ' s a p p r a i B
s ar il ts i so hf Ja on ut ir sn oa cl i oa fl a ce tv se
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P s y c h. o 2l 0o 0g 3y ; 2 1 ( 1 ) : 1 9 â € “ 3 1 .

M a y e r S J . T h e e a r l y e v o l H
u ti si ot no r oy f o . Jf e2 P
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M c I n e r n e y D M . E d u c a t i o n a l p s y c h o l o g y âE €d ” ut ch ae t o i r o y n, a lr e s e a
P s y c h. o 2l 0o 0g 5y ; 2 5 ( 6 ) : 5 8 5 â € “ 5 9 9 .

M o o n eT y h eC o Gr .i e s o f C h i l d h o o d : A n I n t r o d u c t i Uo pn p et or SD ae dw de ly e,
R i v e r , N J : P e a r s o n / M e r r i l l P r e n t i c e H a l l ; 2 0 0 6 .

O r t e g a R . P l a y , a c t i v i t y , a n d t h o u g h t : R Pe lf la ey c ta in od n s o n
E d u c a t i o n a l T. h Pe lo ar yy aa nn dd C
P ur al tc ut ri ec e S t u d i e s . V o l . 5 . W e s t

R e g i n e n s i L . O n t hI en t se tr an ta ut si o on fa l l oS. go i 2cc 0i 0ai 4l n ; S5P c6i i:a e4g n3e c9t eâ. € J“ o4 u5 r4 n. a

S h a y e r M . N o t j u s t P i a g e t , n o t j u s t V yL ge oa t r sn ki yn ,g aa nn dd c e
I n s t r u2 c0 t 0 i 3o ; n 1. 3 : 4 6 5 â € “ 4 8 5 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 2
Attachment Theory

A t t a c h m e n t a n d D e v e l o p m e n t
A t t a c h m e n t t h e o r y o r i g i n a t e d i n t h e w Fo ir gk . ) o . 4f . I 2Jn o- 1hh ni s B so tw ul
o f i n f a n t a t t a c h m e n t a n d s e p a r a t i o n , B o w l b y p o i n t e d o
m o t h e r â € “ c h i l d a t t a c h m e n t w a s a n e s s e n t i a l m e d i u m o f
d e v e l o p m e n t a n d p e r s o n a l i t y f u n c t i o n i n g . B e i n g m o n o t r
a t t a c h m e n t s t o s e v e r a l p e r s o n s ,
P . 1 3 8
s u c h a s t h e f a t h e r o r a s u r r o g a t e . A t t a c h m e n t d e v e l o p
p e r s o n , w h o i s p e r c e i v e d a s s t r o n g e r , w i s e r , a n d a b l e
o f s e c u r i t y . T h e p r o c e s s i s f a c i l i t a t e d b y i n t e r a c t i o n
i m p o r t a n t t h a n t h e a m o u n t o f a c t i v i t y b e t w e e n t h e t w o .

F I G U R EJ o 4 h . n2 - B1 o w l b y ( 1 9 0 7 â € “ 1 9 9 0 ) .

A t t a c hc m
a ne n bt e d e f i n e d a s t h e e m o t i o n a l t o n e b e t w e e n c h i
s e e k i n g a n d c l i n g i n g t o t h e c a r e g i v i n g p e r s o n , u s u a l l y
s u c h b e h a v i o r , w h i c h i s d e s i g n e d t o p r o m o t e p r o x i m i t y
T h e b t oe nr dmi i s n gs o m e t i m e s u s e d s y n o n y m o u s l y w i t h a t t a c h m e n
c o n c e r n s t h e m o t h e r ' s f e e l i n g s f o r h e r i n f a n t a n d d i f f e
s o u r c e o f s e c u r i t y , a s i s t h e c a s e i n a t t a c h m e n t b e h a v
w h e n t h e r e i s s k i n - t o - s k i n c o n t a c t b e t w e e n t h e t w o o r
m a d e . S o m e w o r k e r s h a v e c o n c l u d e d t h a t a m o t h e r w h o
s h o w s a s t r o n g e r b o n d i n g p a t t e r n a n d m a y p r o v i d e m o r e
S o m e r e s e a r c h e r s h a v e e v e n p r o p o s e d a c r i t i c a l p e r i o d
o c c u r i f b o n d i n g i s t o t a k e p l a c e . T h i s c o n c e p t i s m u c
d i s p l a y e x c e l l e n t m a t e r n a l c a r e e v e n t h o u g h t h e y d i d n
b e i n g s c a n d e v e l o p r e p r e s e n t a t i o n a l m o d e l s o f t h e i r b a
t h i n k i n g m a y b e a s i m p o r t a n t t o t h e b o n d i n g p r o c e s s a

E t h o l o g i c a l S t u d i e s
B o w l b y s u g g e s t e d a d a r w i n i a n e v o l u t i o n a r y b a s i s f o r a
t h e i r y o u n g . E t h o l o g i c a l s t u d i e s s h o w t h a t n o n h u m a n p
a r e p r e s u m a b l y i n s t i n c t u a l a n d a r e g o v e r n e d b y i n b o r n
i m p r ,i n i t n i n wg h i c h c e r t a i n s t i m u l i c a n e l i c i t i n n a t e b e h a v i
d e v e l o p m e n t ; t h u s , t h e a n i m a l o f f s p r i n g b e c o m e s a t t a c
s i m i l a r s e n s i t i v e o r c r i t i c a l p e r i o d d u r i n g w h i c h a t t a c
i m p r i n t i n g b e h a v i o r i n h u m a n s i s h i g h l y c o n t r o v e r s i a l ,
c l o s e l y a p p r o x i m a t e t h e c r i t i c a l p e r i o d ; i n h u m a n s , h o

H a r r y H a r l o w
H a r r y H a r l o w ' s w o r k w i t h m o n k e y s i s r e l e v a n t t o a t t a c h
e f f e c t s o f i s o l a t i n g m o n k e y s f r o m b i r t h a n d k e e p i n g t h
r e l a t e t o p e e r s , u n a b l e t o m a t e , a n d i n c a p a Sb el ec t oi of n c a r i
4 .. 5)

P h a s e s o f A t t a c h m e n t
I n t h e f i r s t a t t a c h m ep nr te a pt ht aa sc eh ( ,mb eis rno tt mh es tt oia mg 8ee s o rc a 1 l 2l e wd e et hk es ) ,
m o t h e r s , f o l l o w t h e m w i t h t h e i r e y e s o v e r a 1 8 0 - d e g r e e
v o i c e . I n t h e s e c o an td t ap ch ha ms ee n, t s( i8o nm t eto th i e1m 2 em sw
a kec ieank l gsl e td o 6 m o n t h
a t t a c h e d t o o n e o r m o r e p e r s o n s i n c tl eh ae r -e cn uv ti (r 6ao tn ttmha erc noh tum. g e hIn n
2 4 m o n t h s ) , i n f a n t s c r y a n d s h o w o t h e r s i g n s o f d i s t r e
a s e a r l y a s 3 m o n t h s i n s o m e i n f a n t s . O n b e i n g r e t u r n
f u r t h e r a s s u r a n c e o f t h e m o t h e r ' s r e t u r n . S o m e t i m e s , s
t h e f o u r t h p h a s e ( 2 5 m o n t h s a n d b e y o n d ) , t h e m o t h e r f
b e t w e e n t h e m o t h eT ra b al ne ds 4u t.mh2 me- a1 cr ih zi el ds dt he ev e dl oe pv es l. o p m e n t o f n
t h r o u g h 3 y e a r s .

M a r y A i n s w o r t h
M a r y A i n s w o r t h e x p a n d e d o n B o w l b y ' s o b s e r v a t i o n s a n d
t h e a t t a c h m e n t p e r i o d s i g n i f i c a n t l y i n f l u e n c e s t h e b a b
b a b i e s ; f o r e x a m p l e , s o m e b a b i e s s i g n a l o r c r y l e s s t h
c u d d l i n g a c r y i n g b a b y , c a u s e s i n f a n t s t o c r y l e s s i n
c o n t a c t w i t h t h e m o t h e r w h e n t h e b a b y s i g n a l s f o r h e r
c l i n g i n g d e p e n d e n c e , a s t h e b a b y g r o w s o l d e r . U n r e s p o
l o w e r i n t e l l i g e n c e q u o t i e n t s ( I Q s ) a n d a r e e m o t i o n a l l y
A i n s w o r t h d e s c r i b e d t h r e e m a i n t y p e s o f i n s e c u r e a t t a
i n s e c u r e â € “ d i s o r g a n i z e d . T h e i n s e c u r e â € “ a v o i d a n t c h i l
c l o s e c o n t a c t w i t h p e o p l e a n d l i n g e r s n e a r c a r e g i v e r s
i n s e c u r e â € “ a m b i v a l e n t c h i l d f i n d s e x p l o r a t o r y p l a y d i f
i n c o n s i s t e n t p a r e n t s . I n s e c u r e â € “ d i s o r g a n i z e d c h i l d r e n
a b u s e i n t h e i r c h i l d h o o d . T h e s e c h i l d r e n t e n d t o b e h a v
d i s o r g a n i z a t i o n i s a s e v e r e f o r m o f i n s e c u r e a t t a c h m e n
d i s s o c i a t i v e p h e n o m e n a i n a d o l e s c e n c e a n d e a r l y a d u l t
A i n s w o r t h a l s o c o n f i r m e d t h a t a t t a sc eh cm u e r ne t b sea ens r aev be lesef sf t eo c tr e
c h i l d r e n t o m o v e a w a y f r o m a t t a c h m e n t f i g u r e s a n d t o
a b l a n k e t
P . 1 3 9
( c a l l e d t h e t r a n s i t i o n a l o b j e c t b y D o n a l d W i n n i c o t t ) ,
i n v e s t i g a t e t h e w o r l d .

T a b l e 4 . 2 - 1 N o r m a l A t t a c h m e n t

B i r t h t o 3 0 d a y s
R e f l e x e s a t b i r t h
R o o t i n g
H e a d t u r n i n g
S u c k i n g
S w a l l o w i n g
H a n d - m o u t h
G r a s p
D i g i t a l e x t e n s i o n
C r y i n g â € ” s i g n a l f o r p a r t i c u l a r k i n d o f d i s t r e s s
R e s p o n s i v e n e s s a n d o r i e n t a t i o n t o m o t h e r ' s f a c
4 d a y s â € ” a n t i c i p a t o r y a p p r o a c h b e h a v i o r a t f e e d i n
3 t o 4 w k s â € ” i n f a n t s m i l e s p r e f e r e n t i a l l y t o m o t h
A g e 3 0 d a y s t h r o u g h 3 m o s
V o c a l i z a t i o n a n d g a z e r e c i p r o c i t y f u r t h e r e l a b o r a
t h a n w i t h a s t r a n g e r
 S o c i a l s m i l e
I n s t r a n g e s i t u a t i o n , i n c r e a s e d c l i n g i n g r e s p o n s e
A g e 4 t h r o u g h 6 m o s
B r i e f l y s o o t h e d a n d c o m f o r t e d b y s o u n d o f m o t h e r
S p o n t a n e o u s , v o l u n t a r y r e a c h i n g f o r m o t h e r
A n t i c i p a t o r y p o s t u r i n g t o b e p i c k e d u p
D i f f e r e n t i a l p r e f e r e n c e f o r m o t h e r i n t e n s i f i e s
S u b t l e i n t e g r a t i o n o f r e s p o n s e s t o m o t h e r
A g e 7 t h r o u g h 9 m o s
A t t a c h m e n t b e h a v i o r s f u r t h e r d i f f e r e n t i a t e d a n d f o
S e p a r a t i o n d i s t r e s s , s t r a n g e r d i s t r e s s , s t r a n g e - p
A g e 1 0 t h r o u g h 1 5 m o s
C r a w l s o r w a l k s t o w a r d m o t h e r
S u b t l e f a c i a l e x p r e s s i o n s ( c o y n e s s , a t t e n t i v e n e s s
R e s p o n s i v e d i a l o g u e w i t h m o t h e r c l e a r l y e s t a b l i s h
E a r l y i m i t a t i o n o f m o t h e r ( v o c a l i n f l e c t i o n s , f a c i
M o r e f u l l y d e v e l o p e d s e p a r a t i o n d i s t r e s s a n d m o t h
P o i n t i n g g e s t u r e
W a l k i n g t o a n d f r o m m o t h e r
A f f e c t i v e l y p o s i t i v e r e u n i o n r e s p o n s e s t o m o t h e r
o r d e l a y e d p r o t e s t
A g e 1 6 m o s t h r o u g h 2 y r s
I n v o l v e m e n t i n i m i t a t i v e j a r g o n w i t h m o t h e r ( 1 2 t o
H e a d - s h a k i n g â € œ n o â € ( 1 5 t o 1 6 m o s )
T r a n s i t i o n a l o b j e c t u s e d d u r i n g t h e a b s e n c e o f m o
S e p a r a t i o n a n x i e t y d i m i n i s h e s
M a s t e r y o f s t r a n g e s i t u a t i o n s a n d p e r s o n s w h e n m
E v i d e n c e o f d e l a y e d i m i t a t i o n
O b j e c t p e r m a n e n c e
M i c r o c o s m i c s y m b o l i c p l a y
A g e 2 5 m o s t h r o u g h 3 y r s
A b l e t o t o l e r a t e s e p a r a t i o n s f r o m m o t h e r w i t h o u t
r e a s s u r a n c e s a b o u t m o t h e r ' s r e t u r n
T w o - a n d t h r e e - w o r d s p e e c h
S t r a n g e r a n x i e t y m u c h r e d u c e d
O b j e c t c o n s i s t e n c y a c h i e v e d â € ” m a i n t a i n s c o m p o s u r
a b s e n c e o f m o t h e r
M i c r o c o s m i c p l a y a n d s o c i a l p l a y ; c o o p e r a t i o n w i t

B a s e d o n m a t e r i a l b y J u s t i n C a l l , M . D .

T a b l e 4 . 2 - 2 T h e S t r a n g e S i t u a t i o n

E p i sa o d e P e r s o n s P r e s e n t C h a n g e

1 P a r e n t , i n f a n t E n t e r r o o m

2 P a r e n t , i n f a n t , s U
t rn af na gm ei rl i a r a d u l t j o i n s t h e d

3 I n f a n t , s t r a n g e r P a r e n t l e a v e s

4 P a r e n t , i n f a n t P a r e n t r e t u r n s , s t r a n g e r l e a

5 I n f a n t P a r e n t l e a v e s

6 I n f a n t , s t r a n g e r S t r a n g e r r e t u r n s

7 P a r e n t , i n f a n t P a r e n t r e t u r n s , s t r a n g e r l e a

aA l l e p i s o d e s a r e u s u a l l y 3 m i n u t e s l o n g , b u t e p i s o d
d i s t r e s s e d , a n d e p i s o d e s 4 a n d 7 a r e s o m e t i m e s e x t e
 ( R e p r i n t e d f r o m L a m b M E , N a s h A ,C h Ti el td i a Dn Md , A Bd oo r l ne ss t c ee i nn
P s y c h i a t r y : A C . o m2 pn rd e he ed n. s Bi va el t T
i me ox tr be :o o Wk i l l i a m s & W i l k i

S t r a n g e S i t u a t i o n
A i n s w o r t h d e v e l o p e d s t r a n g e s i t u a t i o n , t h e r e s e a r c h p
a t t a c h m e n t . I n t h i s p r o c e d u r e , t h e i n f a n t i s e x p o s e d t
e n t e r a n u n f a m i l i a r r o o m , a n u n f a m i l i a r a d u l t t h e n e n t
s t e Tp as b l ( e) . 4 A. 2c -c 2o r d i n g t o A i n s w o r t h ' s s t u d i e s , a b o u t 6 5 p
m o n t h s .

A n x i e t y
B o w l b y ' s t h e o r y o f a n x i e t y h o l d s t h a t a c h i l d ' s s e n s e
a n d i s t h e p r o t o t y p e o f a n x i e t y . A n y s t i m u l i t h a t a l a r
a i r ) m o b i l i z e s i g n a l i n d i c a t o r s ( e . g . , c r y i n g ) t h a t c a u
c h i l d . T h e m o t h e r ' s a b i l i t y t o r e l i e v e t h e i n f a n t ' s a n x
W h e n t h e m o t h e r i s c l o s e t o t h e c h i l d a n d t h e c h i l d e x
a n x i e t y . W h e n t h e m o t h e r i s u n a v a i l a b l e t o t h e i n f a n t
b e c a u s e o f p s y c h o l o g i c a l i m p a i r m e n t ( e . g . , s e v e r e d e p
E x p r e s s e d a s t e a r f u l n e s s o r i r r i t a b i l i t y , s e p a r a t i o n a n
m o t h e r o r c a r e t a k e r . I t i s m o s t c o m m o n a t 1 0 t o 1 8 m o
S o m e w h a t e a r l i e r ( a t a b o u t 8 m o n t h s ) s t r a n g e r a n x i e t y

S i g n a l I n d i c a t o r s
S i g n a l i n d i c a t o r s a r e i n f a n t s ' s i g n s o f d i s t r e s s t h a t p
i s c r y i n g .
P . 1 4 0
T h e t h r e e t y p e s o f s i g n a l i n d i c a t o r s a r e h u n g e r ( t h e m
t h e m , b u t m o s t m o t h e r s g e n e r a l i z e t h e h u n g e r c r y t o r
i n d i c a t o r s t h a t r e i n f o r c e a t t a c h m e n t a r e s m i l i n g , c o o i
i n d i c a t o r s .

L o s i n g A t t a c h m e n t s
P e r s o n s ' r e a c t i o n s t o t h e d e a t h o f a p a r e n t o r a s p o u s
t h e l o s t f i g u r e . A n a b s e n c e o f d e m o n s t r a b l e g r i e f m a y
i n t h e r e l a t i o n s h i p . T h e p e r s o n m a y e v e n c o n s c i o u s l y
u s u a l l y t r y t o p r e s e n t t h e m s e l v e s a s i n d e p e n d e n t a n d
S o m e t i m e s , h o w e v e r , t h e s e v e r i n g o f a t t a c h m e n t s i s t r
d e p r e s s i v e d i s o r d e r , a n d e v e n s u i c i d e , i n s o m e p e r s o n
s p o u s e w i l l e x p e r i e n c e a p h y s i c a l o r m e n t a l d i s o r d e r d
s t a t e s o f t e n i n v o l v e s h a v i n g b e e n r e j e c t e d b y a s i g n i f

D i s o r d e r s o f A t t a c h m e n t
A t t a c h m e n t d i s o r d e r s a r e c h a r a c t e r i z e d b y b i o p s y c h o s o
b y , a n d i n t e r a c t i o n w i t h , t h e m o t h e r o r c a r e g i v e r . F a i
d i s o r d e r , a v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , d e p r e s s i v e d i
h a v e b e e n t r a c e d t o n e g a t i v e a t t a c h m e n t e x p e r i e n c e s .
( 2 ) a c h i l d i s i n s t i t u t i o n a l i z e d f o r a l o n g t i m e , o r ( 3
d a m a g e . B o w l b y o r i g i n a l l y t h o u g h t t h a t t h e d a m a g e w a s
a c c o u n t t h e t i m e a t w h i c h t h e s e p a r a t i o n o c c u r r e d , t h e
c h i l d e x p e r i e n c e d b e f o r e t h e s e p a r a t i o n .
B o w l b y d e s c r i b e d a p r e d i c t a b l e s e t a n d s e q u e n c e o f b e
l o n g p e r i o d s ( m o r e t h a n 3 m o n t h s ) : p r o t e s t , i n w h i c h t
f o r t h e l o s t p e r s o n ; d e s p a i r , i n w h i c h t h e c h i l d a p p e a
t h e c h i l d e m o t i o n a l l y s e p a r a t e s h i m s e l f o r h e r s e l f f r o
f e e l i n g s t o w a r d t h e m o t h e r ; t h e c h i l d b o t h w a n t s h e r a
C h i l d r e n i n t h e d e t a c h m e n t s t a g e r e s p o n d i n a n i n d i f f e
f o r g o t t e n , b u t t h e c h i l d i s a n g r y a t h e r f o r h a v i n g g o n
c h i l d r e n h a v e a f f e c t i o n l e s s p e r s o n a l i t i e s c h a r a c t e r i z e
f o r m a f f e c t i o n a t e r e l a t i o n s h i p s .

A n a c l i t i c D e p r e s s i o n
A n a c l i t i c d e p r e s s i o n , a l s o k n o w n a s h o s p i t a l i s m , w a s
a t t a c h m e n t s b u t w e r e t h e n s u d d e n l y s e p a r a t e d f r o m t h e
T h e c h i l d r e n b e c a m e d e p r e s s e d , w i t h d r a w n , n o n r e s p o n s
m o t h e r s r e t u r n e d o r w h e n s u r r o g a t e m o t h e r i n g w a s a v a i

C h i l d M a l t r e a t m e n t
A b u s e d c h i l d r e n o f t e n m a i n t a i n t h e i r a t t a c h m e n t s t o a
a n d m a l t r e a t m e n t i n c r e a s e a t t a c h m e n t b e h a v i o r . W h e n c
a t t a c h m e n t b e h a v i o r . S i m i l a r l y , w h e n c h i l d r e n a r e r e j e
i n c r e a s e ; s o m e c h i l d r e n w a n t t o r e m a i n w i t h a n a b u s i v
p u n i s h i n g a n d a n o n p u n i s h i n g f i g u r e , t h e n o n p u n i s h i n g
t o t h e c h i l d ' s n e e d s . ( C
C hh ia l p d. t )e a r b u3 s2 e i s d i s c u s s e d a t l e n

P s y c h i a t r i c A p p l i c a t i o n s
T h e a p p l i c a t i o n s o f a t t a c h m e n t t h e o r y i n p s y c h o t h e r a p
s e c u r e b a s e e f f e c t i s s e e n . T h e p a t i e n t m a y t h e n b e a
t h a t o t h e r w i s e m i g h t n o t h a v e b e e n a t t e m p t e d . P a t i e n t
a t t a c h m e n t i n e a r l y l i f e m a y d o s o f o r t h e f i r s t t i m e i
P a t i e n t s w h o s e p a t h o l o g y s t e m s f r o m e x a g g e r a t e d e a r l y
m u s t e n a b l e s u c h p a t i e n t s t o r e c o g n i z e t h e w a y s t h e i r
i n d e p e n d e n c e .
F o r p a t i e n t s w h o a r e c h i l d r e n a n d w h o s e a t t a c h m e n t d i
r e p r e s e n t c o n s i s t e n t a n d t r u s t e d f i g u r e s w h o c a n e n g e
t i m e .

R e l a t i o n s h i p D i s o r d e r s
A p e r s o n ' s p s y c h o l o g i c a l h e a l t h a n d s e n s e o f w e l l - b e i n
a t t a c h m e n t t o o t h e r s , a n d a c o r e i s s u e i n a l l c l o s e p e
a t y p i c a l a t t a c h m e n t i n t e r a c t i o n , o n e p e r s o n s e e k s m o
o r d i s q u a l i f i e s t h e r e q u e s t . A p a t t e r n i s s h a p e d t h r o u
o b s e r v e d . A d u l t s w i t h a n a n x i o u s â € “ a m b i v a l e n t a t t a c h m
e x t r e m e j e a l o u s y , a n d h a v e a h i g h d i v o r c e r a t e . P e r s o n
r e l a t i o n s h i p s , a l t h o u g h t h e y o f t e n f e e l l o n e l y . T h e y s
c o n f l i c t i n t h e r e l a t i o n s h i p . B r e a k - u p r a t e s a r e h i g h .
P . 1 4 1
P e r s o n s w i t h a s e c u r e a t t a c h m e n t s t y l e a r e h i g h l y i n v
p o s s e s s i v e n e s s o r f e a r o f r e j e c t i o n .

R e f e r e n c e s
A i n s w o r t h M S . A t t a c B h u ml el n Nt s Y. a A
c1 rc9 oa8 sd5 s; M
6 t 1e h:d e7 9 l 2i .f e s p a n .

A k i s t e r J , R e i b s t e i n J . L i n k s b e t w e e n J ao tu t r an ca hl m oe f n t F at m
h ei lo
T h e .r a 2p 0y 0 4 ; 2 6 ( 1 ) : 2 .

B e r l i n L J , A m a y a - J a Ec kn sh oa n c Li ,n g G rE ea er nl yb e Ar tg t aM c T h, m Ze in vt s Y: . T h e o
P o l. i cN ye w Y o r k : G u i l f o r d P r e s s ; 2 0 0 5 .

B l u m H P . S e p a r a t i o n - i n d i vJ i d Au ma t Pi os ny c .t h ho2ea0on0r a4y l ; 5aA 2n s :d s5 o3a c5t tâ a€ c“ h5 m

5

B o w l Ab ty t aJ c. h m e . n t V oa l ns d. L1 o, s 2s , 3 . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s ; 1

C a r l s o n E A . S a m p s o n M C , S r o u f e L A . I m p l i c a t i o n s o f a
p e d i aJ t rD i ec vs . B e . h a2 v0 0 P3 e; d i2 a4 t : r3 6 4 â € “ 3 7 9 .

G o r d o n M F . N o r m a l C h i l d D e v Ke al op pl am ne n &t . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

G r o s s m a n K E , G rA ot st as m
c ha mn e Kn ,t W
f r ao t me r Is n fE a . n c y t o . A dN ue l wt h o o d :
Y o r k : G u i l f o r d P r e s s ; 2 0 0 5 .

G u l l e s t a d S E . A t t a c h m e n t t h e oS r c y a na dn i d n ap vs i y a c n h oP .as ny ac l h y o s a i ns a: l
2 0 0 1 ; 2 4 : 3 .

K e n n e d y J H , K e n n e d y C E . A t t a c h m
P es ny ct h t o h l eo og ry .y :i n I mt hp el i cS ac t h
2 0 0 4 ; 4 1 ( 2 ) : 2 4 7 â € “ 2 5 9 .
K e r n s K A , R ti ct ah ca hr dm se on nt
A R
i .nA .NM ei wd d Yl oe r kC :h i Gl du hi lo do f d o r d P r e s s ; 2

M a c D o n a l d S G . T h e r e a l a n d t h e r e s e a r c h a b l e : A b r i e f
P e r s p e c t i v e s . i n2 0 P0 s1 y; c 3h 7i a: 6t r0 i . c C a r e

P a r k L E , C r o c k e r J , M i c k e l s o n K D . P eA r t st oa nc ah lmi et ny t a sn td y lS e o s c
P s y c h o l o. g 2y 0 0B 4u ;l 3l e0 t( i1 n0 ) : 1 2 4 3 â € “ 1 2 5 4 .

S h i l k r e t C J . S o m e c l i n i c a l a p p l i c Ca l t i i n o i nc sa l o fS oa c. t i t aa l c hWmo er nk t
2 0 0 5 ; 3 3 : 5 5 â € “ 6 8 .

T h o m p s o n R A , R a i k e s H A . T o w a r d t h e n e x t q u a r t e r - c e n
t h e Do er yv . P s y . c h2 o0 p0 a3 t; h1 o5 l: 6 9 1 â € “ 7 1 8 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 3
Learni ng Theory

L e a r n i n g p l a y s a c e n t r a l r o l e i n t h e d e v e l o p m e n t o f h u
t h i n k i n g , L ae na dr in sei nm dgo e t f i i on ne . d a s a c h a n g e i n b e h a v i o r r e s u l t
e n v i r o n m e n t a n d t h e b e h a v i o r i n t e r a c t t o p r o d u c e t h e l
a s t h e a c c u r a c y o f a m o t o r s k i l l o r t h e a b i l i t y t o r e c o
r e l a t e d b u t s h o u l d n o t b e c o n f u s e d ; w h e n p e r f o r m a n c e
t h a t h a s o c c u r r e d m a y n o t b e d e m o n s t r a b l e .
L e a r n i n g c a n b e s t a t e d e p e n d e n t , t h a t i s , i t m a y o c c u
i n f l u e n c e o f a d r u g ) o r i n a s p e c i a l e n v i r o n m e n t . S u c h
o r e x t e r n a l e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h e i n f o r m a t i o n w a s f
i n f l u e n c e o f a p h a r m a c o l o g i c a l a g e n t a n d t e s t s f o r l e a
m a y e x i s t o f a c q u i s i t i o n . W h e n t h e l e a r n i n g t e s t i s c a
c h a n g e , a n d l e a r n i n g m a y t h e n b e d e m o n s t r a t e d . S o m e
T a b l e. 4 . 3 - 1

T y p e s o f L e a r n i n g
T h e t h r e e t y p e s o f l e a r n i n g a r e a s f o l l o w s : ( 1 ) I n c l a s
c o n t i g u i t y o f e n v i r o n m e n t a l e v e n t s ; w h e n e v e n t s o c c u r
t w o . ( 2 ) I n o p e r a n t c o n d i t i o n i n g , l e a r n i n g i s t h o u g h t t
l e a r n i n g t h e o r y i n c o r p o r a t e s b o t h c l a s s i c a n d o p e r a n t
b e t w e e n t h e p e r s o n a n d t h e e n v i r o n m e n t . C o g n i t i v e p r o
r e s p o n s e s t o e n v i r o n m e n t a l e v e n t s .
P s y c h o a n a l y t i c t h e o r y a n d p r a c t i c e d e v e l o p e d c o n c u r r e
5 0 y e a r s t o i n t e g r a t e t h e t w o t h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s .
p s y c h o a n a l y t i c c o n c e p t s i n t e r m s o f l e a r n i n g t h e o r y . S
p s y c h o a n a l y t i c t h o u g h t o r t h e r a p y .

C l a s s i c C o n d i t i o n i n g
C l a s ( sa i l c s or e cs ap lo) cl neoddne dn i t t r i e o s n u i l n t gs f r o m t h e r e p e a t e d p a i r i n g o f
t h a t e v o k e s a r e s p o n s e ( u n c o n d i t i o n e d s t i m u l u s ) , s u c h
T h e t i m e r e l a t i o n b e t w e e n t h e p r e s e n t a t i o n o f t h e c o n d
l e a r n i n g f r o m a f r a c t i o n o f a s e c o n d t o s e v e r a l s e c o n d
T h e R u s s i a n p h y s i o l o g i s t a n d N o b eF l i g P. )r ,i4 z. oe3 b- sw1 ei rn vn ee dr iI nv a hn i s
g a s t r i c s e c r e t i o n t h a t a d o g s a l i v a t e d n o t o n l y w h e n f
t h e p e r s o n c o m i n g t o f e e d i t , e v e n t h o u g h t h e d o g c o u
t h e s a l i v a f l o w t h a t o c cc ou nr dr ie td i ow n i (et Cdh R rt) ehâ se€ p” osa no rsu een sd p oo nf s f e o oe t l si tc
c o n d i t i o n s b y a p a r t i c u l a r s t i m u l u s .
I n a t y p i c a l p sa tv il m
o v(u iSl au) ns t eh xa pt e hr ai m
d e nn ot , c aa p a c i t y t o e v o k e a
a f t e r c o n s i s t e n t a s s o c i a t i o n w i t h a n o t h e r s t i m u l u s . F o
s o u n d o f a b e l l , b u t w h e n t h e b e l l s o u n d i s a l w a y s f o l
t h e f o o d . E v e n t u a l l y , t h e b e l l s o u n d a l o n e e l i c i t s s a l i
B e c a u s e t h e f o o d n a t u r a l l y u pn r c o od nu dc i et si o (sn Uae Cld iS v)s a.t t i iSmo aun l l , i u v si a t t i i os n
t h a t i s r e l i a b l y e l i c i t eu dn c bo y n df i o t oi do (n (Ue UCd CR Sr) e). ,s Tp i hos en sr bee ef l e l r , r ew d h i t c o h
u n a b l e t o e v o k e s a l i v a t i o n b u t c a m c oe n td oi t id oo n (es Cdo S )sw .th i eC mn l u alpsuassi i
c o n d i t i o n i n g i s m o s t o f t e n a p p l i e d t o r e s p o n s e s m e d i a
C l a s s i c c o n d i t i o n i n g i s d i a g r a m e d a s f o l l o w s :
B e f o r e c o n d i t i o n i n g
F o o d ( U C S ) â † ’ S a l i v a t i o n ( U C R )
B e l l ( C S ) p a i r e d w i t h f o o d ( U C S ) â † ’ S a l i v a t i o n ( U C R )
A f t e r c o n d i t i o n i n g
B e l l ( C S ) â † ’ S a l i v a t i o n ( C R )
P . 1 4 2
 T a b l e 4 . 3 - 1 C o m m o n T e r m s U s e d i n L e a

A v e r s i v e c ao np dr io t c i eo dn ui rn e g : i n w h i c h p u n i s h m e n t o r a v e r s i
o f a t a r g e t b e h a v i o r
A v o i d a n c ea l f eo ar rm n io nf g o: p e r a n t l e a r n i n g i n w h i c h a n o r g a
s i t u a t i o n s
C l a s s i c c ot nh ed i at is os no ic ni ga t: i o n o f a n e u t r a l s t i m u l u s w i t h
s t i m u l u s c o m e s t o b r i n g a b o u t a r e s p o n s e s i m i l a r t o
C o n d i t i o n e i dn rc el sa ps os in cs e c : o n d i t i o n i n g , t h e r e s p o n s e e l i c
C o n d i t i o n ei nd cs lt ai m s su i l cu s c : o n d i t i o n i n g , t h e o r i g i n a l l y n e u
t h e u n c o n d i t i o n e d s t i m u l u s a n d e v e n t u a l l y e l i c i t s a
C o n t i n u o u s ra e si nc fh oe rd cu el m e e on f t : r e i n f o r c e m e n t i n w h i c h a r
i s e m i t t e d
C o v e r t r e i an f mo er tc he omd e no tf : i n c r e a s i n g b e h a v i o r a l f r e q u e n c
a s a r e i n f o r c e m e n t
C o v e r t s e an s mi te i t zh ao td i oo nf : r e d u c i n g t h e f r e q u e n c y o f b e h a
u n p l e a s a n t c o n s e q u e n c e s
D i s c r i m i n a ta i op nr o l c e e as r s n i i nn g w : h i c h t h e t e n d e n c y t o w a r d s
r e s p o n s e s a r e m a d e o n l y t o s p e c i f i c s t i m u l i
E x p e r i m e n t a a n l an be n u o r r oms ai l s : b e h a v i o r p a t t e r n p r o d u c e d i n
o p e r a n t c o n d i t i o n i n g t e c h n i q u e s
E x t i n ct ht ie o nr e: d u c t i o n o f f r e q u e n c y o f a l e a r n e d r e s p o n s
F i x e d - i n t e r av ar le i sn cf ho er cd eu ml ee :n t s c h e d u l e i n w h i c h a r e w a
p a s s e d
F i x e d - r a t i a o r se ci hn ef od ru c l ee m: e n t s c h e d u l e i n w h i c h a r e w a r d
h a v e b e e n e m i t t e d
H a b i t u aa t s i i omn p: l e f o r m o f l e a r n i n g i n w h i c h t h e r e s p o n s
H i g h e r - o r d e ri n c co ln ad si st ii co n ci on ng d: i t i o n i n g , t h e e s t a b l i s h m e
a s s o c i a t i o n w i t h a n e s t a b l i s h e d c o n d i t i o n e d s t i m u l u s
I n s t r u m e n t o a p l e rl ae na t r nc i on n g d : i t i o n i n g
L a w o f t eh fe f ep cr it n: c i p l e t h a t b e h a v i o r s f o l l o w e d b y p l e a s
f o l l o w e d b y n e g a t i v e c o n s e q u e n c e s a r e w e a k e n e d
M o d e l o i bn s g e : r v a t i o n a l l e a r n i n g
N e g a t i v e a p mr ae ct ht io cd e f: o r r e d u c i n g t h e f r e q u e n c y o f a b e
O b s e r v a t i o ln ea al r nl ie na gr n ni en wg : b e h a v i o r s b y o b s e r v i n g o t h e r
c o n s e q u e n c e ; v i c a r i o u s l e a r n i n g
O p e r a n t c oa n fd oi rt m i o no fi n l g e : a r n i n g i n w h i c h b e h a v i o r a l f r e q
p o s i t i v e a n d n e g a t i v e c o n s e q u e n c e s
P a r t i a l r e ai n sf co hr ce ed um l e e n to : f r e i n f o r c e m e n t i n w h i c h r e w a r
m a d e , r e n d e r i n g a l e a r n e d r e s p o n s e h i g h l y r e s i s t a n t
P r i m a r y ra e is nt fi om ru cl eu rs : a f f e c t i n g a b i o l o g i c a l p r o c e s s ( e
b e h a v i o r s i t f o l l o w s )
R e i n f oa r cs et ir m: u l u s t h a t i n c r e a s e s t h e f r e q u e n c y o f r e s
R e s p o n d e n ct l al se sa i r cn i cn og n : d i t i o n i n g
S e c o n d a r y s r t ei im n u f l oi r ct he ar ts : g a i n t h e p o w e r t o r e i n f o r c e a
r e i n f o r c e r s
S h a p ai nn g o: p e r a n t p r o c e d u r e i n w h i c h a d e s i r a b l e b e h a v
o f a p p r o x i m a t i o n s t o t h a t b e h a v i o r
S p o n t a n e o ut sh e r ei nc co rv ee ar sy e: i n t h e s t r e n g t h o f a n e x t i n g u
t i m e
S u c c e s s i v e as pe pe r ot s hxh ei a mpt ai e nt r igmo n :
U n c o n d i t i o ni en d c rl ae ss sp io cn sc e o : n d i t i o n i n g , a r e s p o n s e t h a t
s t i m u l u s
U n c o n d i t i o na e sd t is mt iu m l uu sl u t s h : a t , w i t h o u t a n y t r a i n i n g , p r o
V a r i a b l e - i n t ae r r v e a i l n f so cr hc ee dm ue l n et : s c h e d u l e i n w h i c h a r e w
h a v e p a s s e d
V a r i a b l e - r a a t i r oe i sn cf ho er cd eu ml ee :n t s c h e d u l e i n w h i c h a r e w a r
r e s p o n s e s h a v e b e e n e m i t t e d

( C o u r t e s y o f M a r s h a l l P . D u k e , P h . D . , a n d S t e p h e n N

E x t i n c t i o n
E x t i n c t i o n o c c u r s w h e n t h e c o n d i t i o n e d s t i m u l u s i s c o
r e s p o n s e e v o k e d b y t h e c o n d i t i o n e d s t i m u l u s g r a d u a l l y
e x t i n c t i o n w o u l d o c c u r i f t h e b e l l ( C S ) i s r u n g r e p e a t
d o e s n o t o c c u r w h e n t h e b e l l s o u n d s , a n d e x t i n c t i o n o
r e s p o n s e . I f a n a n i m a l i s r e s t e d a f t e r e x t i n c t i o n , t h e
p h e n o m e n op na r kt in ao l. w nr e ac so v e r y
T h e A m e r i c a n p s y c h o l o g Fi si gt . )J 4o u.h s3n e- d2B . P aW v a l t o s v o' ns (t 1h 8e 7o 8r yâ € o“ f1 9 c 5 l
e x p l a i n c e r t a i n a s p e c t s o f h u m a n b e h a v i o r . I n 1 9 2 0 , W
L i t t l e A l b e r t . A t t h e s a m e t i m e t h a t t h e b o y w a s s h o w n
f r i g h t e n i n g n o i s e . A f t e r s e v e r a l s u c h p a i r i n g s , A l b e r t
W a t s o n a n d h i s c o l l e a g u e s o b t a i n e d t h e s a m e r e s u l t s u
r e s p o n s e t o a n y f u r r y o b j e c t . M a n y t h e o r i s t s b e l i e v e t
w h i c h a r e c o n s i d e r e d l e a r n e d r e s p o n s e s b a s e d o n c l a s s

S t i m u l u s G e n e r a l i z a t i o n
S t i m u l u s g de en s e c r ra i l bi ez sa t ai o pn r o c e s s w h e r e b y a c o n d i t i o n e d r
A n i m a l s r e s p o n d t o s t i m u l i s i m i l a r t o t h e o r i g i n a l c o n
t o t h e s o u n d o f a t u n i n g f o r k . T h e t h e o r y o f s t i m u l u s
h o w p e r s o n s l e a r n s i m i l a r i t i e s . F o r e x a m p l e , a s t r e e t
b e c a u s e t h e r e i s s u f f i c i e n t s t i m u l u s s i m i l a r i t y f o r g e n
P . 1 4 3

F I G U R EI v 4a . n 3 -P 1 a v l o v ( 1 8 4 9 â € “ 1 9 3 6 ) . ( C o u r t e s y o f t h e N a

D i s c r i m i n a t i o n
D i s c r i mi si n ta ht ei o np r o c e s s o f r e c o g n i z i n g a n d r e s p o n d i n g t o
s u f f i c i e n t l y d i f f e r e n t , a n a n i m a l c a n l e a r n t o r e s p o n d
r e s p o n d d i f f e r e n t i a l l y t o s i m i l a r b e l l s . A c h i l d l e a r n s
c a t s , c o w s , a n d o t h e r q u a d r u p e d s .
 F I G U R EJ . 4 .B 3 . - 2W a t s o n ( 1 8 7 8 â € “ 1 9 5 8 ) c h a n g e d t h e f o c u s o
s t u d y o f o u t e r b e h a v i o r , Ca an r s a op np r Ro Ca ,c h B uc t a c l hl Ae brd n Job Nre m
,h a Clv oi lo er m
i
P s y c h o l o g y , a 8n td h M eo dd . e r Gn l eL ni vf ie e w , I L : S, c w
o ti t h, Fp oe rr em si m s sa in o na .n

W h e n l e a r n i n g i s v i e w e d a s a b a l a n c e o f g e n e r a l i z a t i o n
s t e m f r o m d i f f i c u l t i e s w i t h t h e s e t w o p r o c e s s e s . A p e r
a m o u s t a c h e m a y t r a n s f e r t h e s e n e g a t i v e f e e l i n g s t o a
d i s c r i m i n a t i o n a n d s t i m u l u s g e n e r a l i z a t i o n .

O p e r a n t C o n d i t i o n i n g
B . F . S k i n n e r ( 1 9 0 4 â € “ 1 9 9 0 ) d e v eo lp oe pr ea dn t a cF( toi hgn e.d )oi . 4rt yi. o3 no- 3if n lg e a
W h e r e a s i n c l a s s i c c o n d i t i o n i n g a n a n i m a l i s p a s s i v e
c o n d i t i o n i n g t h e a n i m a l i s a c t i v e a n d b e h a v e s i n a w a y
a c t i o n . F o r e x a m p l e , a r a t r e c e i v e s a r e i n f o r c i n g s t i m
a p p r o v a l , p r a i s e , g o o d g r a d e s , o r a n y o t h e r r e s p o n s e t
O p e r a n t c o n d i t i o n i n g i s r e l a t e d t o t r i a l - a n d - e r r o r l e a r
( 1 8 7 4 â F€ i “ g1 . 9) 4. 4 9. I)3n - ( 4t r i a l - a n d - e r r o r l e a r n i n g , a p e r s o n o r a
a c t i o n s u n t i l o n e p r o v e s s u c c e s s f u l . A f r e e l y m o v i n g o
F o r e x a m p l e , a c a t i n a T h o r n d i k e p u z z l e b o x m u s t l e a
c o n d i t i o n i n g ii ns s ts ro um me et ni m
t . ae lTs h c oc o ra nnl ddl iei t kd i eo ' ns i n l ga w o f
P . 1 4 4
e f f e c t s t a t e s t h a t c e r t a i n r e s p o n s e s a r e r e i n f o r c e d b y
o f o p e r a n t c o n d iT t a i bo l ne: i n p4 g r. i3 am- r 2ae r yd e r se cw r ai rb de d c oi nn d i t i o n i n g , e s c
c o n d i t i o n i n g , a n d s e c o n d a r y r e w a r d c o n d i t i o n i n g .

F I G U R EB . 4 . F3 . - 3S k i n n e r ( 1 9 0 4 â € “ 1 9 9 0 ) f o r m u l a t e d t h e c o n
w h i c h r e i n f o r c e r s c o u l d b e u s e d t o mC aa kr es o an rR eC s , p oB nu st ec h me
C o l e m a nA bJ nC o, r m e da sl . P s y c h ,o l 8o t g h y ea dn . d GMl oe dn ev ri ne w L, i fI eL : S c o t t , F
1 9 8 ,8 : w6 i 9 t h p e r m i s s i o n . )
 F I G U R EE . 4 . L 3 . - 4T h o r n d i k e ( 1 8 7 4 â € “ 1 9 4 9 ) f o r m u l a t e d t h e l
r e w a r d e d r e s p o n s e s a r e s t r e n g t h e n e d a n d u n r e w a r d e d
u n d e r s t a n d i n g l e a r n i n g a n d s u g g e sC t a e r ds o mn e aR nC s, fB o u r t ct hh ee r c
C o l e m a nA bJ nC o, r m e da sl . P s y c h ,o l 8o t g h y ea dn . d GMl oe dn ev ri ne w L, i fI eL : S c o t t , F
1 9 8 ,8 : w6 i 9 t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 4 . 3 - 2 F o u r K i n d s o f O p e r a n t o r I n s

P r i m a r yT h e s i m p l e s t k i n d o f c o n d i t i o n i n g . T h e l e a r n e d
r e w a r d b i o l o g i c a l l y s i g n i f i c a n t r e w a r d , s u c h a s a p e l
c o n d i t i o n i n g

E s c a p e T h e o r g a n i s m l e a r n s a r e s p o n s e t h a t i s i n s t r u
c o n d i t i n o o n t i nt go b e .

A v o i d a nT ch ee k i n d o f l e a r n i n g i n w h i c h a r e s p o n s e t o a
c o n d i t i Ao nr i a n t g o n a g r i d , f o r e x a m p l e , m a y a v o i d a s h o
g o e s o n .

S e c o n d Ta hr ey k i n d o f l e a r n i n g i n w h i c h i n s t r u m e n t a l b e h
r e w a r d u s e f u l n e s s i t s e l f b u t h a s i n t h e p a s t b e e n a s s
c o n d i t i e o x n a i mn pg l e , c h i m p a n z e e s l e a r n t o p r e s s a l e v e r t
t o s e c u r e g r a p e s . L a t e r , t h e y w o r k t o a c c u m u l
i n g r a p e s .

R e s p o n d e n t a n d O p e r a n t B e h a v i o r
S k i n n e r d e s c r i b e r de s t pw o o n dt ey, np tw
e sh b i eco hhf a bvr ei ohs rau vl ti so r f: r o m k n o w n s t i
t o p a t e l l a r s t i m u l a t i o n o or p te hr ea n pt, u pbw ieh l hi l caa hvr iy oi src o i nn sd t e r pi ec nt di oe nn t t
t h e r a n d o m m o v e m e n t s o f a n i n f a n t o r t h e a i m l e s s m o v e
o p e r a n t b e h a v i o r b y p l a c i n g a r a t i n a S k i n n e r b o x ( n a
c o u r s e o f m o v i n g a r o u n d t h e b o x , i t r a n d o m l y p r e s s e d
e x p e r i m e n t e r w h e n t h e b a r w a s p r e s s e d . T h e f o o d r e i n f
d e p e n d i n g o n t h e l e v e l o f rr ee i i nn f f oio sr r cc aee nmr ye t n ht i ng gi v te hn a tb y m at hi ne t ae
i n c r e a s e s i t s s t r e n g t h ; t h e t e r m i s u s e d s y n o n y m o u s l y
a n d p o i n t o u t t h a t r e s p o n s e s a r e r e i n f o r c e d , w h e r e a s s

R e i n f o r c e m e n t S c h e d u l e ( P r o g r a m m i n g )
R e i n f o r c e r s p ar ri me wa dhr eey sn c tr hi be ey d a ar es i n d e p e n d e n t o f p r e v i o u s l
s e c o n wd ha er ny t h e y a r e b a s e d o n p r e v i o u s l y r e w a r d e d l e a r n
c o n d i t i o n i n g , t h e s c h e d u l e o f r e w a r d o r r e pi nr of og rr .ca em mm ei nn tg
T h e i n t e r v a l s b e t wf ei ex (en ed .r ge .i n, f eo vr ec re ym e t nh t i srv da mr rai ea(y seb p.bl geoe .n , s es oi ms e rt ei m w
t h i r d r e s p o n s e i s r e w a r d e d ; a t o t h e r t i m e s , t h e s i x t h
A c o n t i n u o u s ( ra el is noc f oocnr atc li eln meg dee nn tc y omrr a e n i an g)f eo sm
r ce hen emt de un l t e , i n w h i c h e
r e i n f o r c e d , l e a d s t o t h e m o s t r a p i d a c q u i s i t i o n o f a b
f r a c t i o n o f t h e t i m e p s a r t t h i ea l b er. eh iaP nva fi r oot rri ca oel c,m ce oun rrt s i n i t s e rc ma i l tl te ed n t ,
e f f e c t i v e i n m a i n t a i n i n g b e h a v i o r t h a t i s r e s i s t a n t t o
f r e q u e n t l y w h e n t h e r e w a r d i s p a r t i a l l y r e i n f o r c e d â € ” t
g a m b l e r g u e s s i n g o r t r y i n g t o a n t i c i p a t e w h e n a p a y o f f
f r e q u e n c y o f r e s p o n s e s : A h i g h r e s p o n s e f r e q u e n c y i n d
t h a t e x t i n c Tt ai ob nl e il si4 s. ot3 sc- c3 tu hr er i en fg f. e c t s o f v a r i o u s r e i n f o r c e m
I n o p e r a n tp o c s oi nt di vi te i or i nes i n t gf h o, e r c p e r mo ec ne ts s b y w h i c h c e r t a i n c o n
p r o b a b i l i t y t h a t t h e r e s p o n s e w i l l r e c u r . F o o d , w a t e r ,
a v e r s i v e t o s o m e m a y b e r e i n f o r c i n g f o r o t h e r s . F o r e x
a f t e r a l l , i s a f o r m o f a t t e n t i o n . M a n y s u b s t a n c e s a l s
a n d b a r b i t u r a t e s .
P o s i t i v e r e i n f o r c e m e n t i s a u s e f u l t h e r a p e u t i c m e t h o d
P . 1 4 5

A y o u n g w o m a n h a d d e v e l o p e d a g o r a p h o b i a d u r i n g a d o l e
s u b s e q u e n t d e c a d e u n t i l s h e w a s e s s e n t i a l l y h o u s e b o u n
h u s b a n d a n d , e v e n i n t h a t c i r c u m s t a n c e , w i t h c o n s i d e r
a p a n i c a t t a c k . S h e h a d b e e n t r e a t e d w i t h v a r i o u s m e d
w a s a d m i t t e d t o a c l i n i c a l r e s e a r c h c e n t e r a s p a r t o f
c o n d i t i o n s . A t h e r a p i s t w i t h w h o m s h e h a d d e v e l o p e d a
c o n t i n g e n t o n p r o g r e s s . I n t h e b a s e l i n e p e r i o d , t h e p a
u n i t a s s h e c o u l d . R e i n f o r c e m e n t f o r s t a y i n g o u t s i d e t
t h e u n i t . P o s i t i v e r e i n f o r c e m e n t w a s t h e n i n t r o d u c e d .
F o r e x a m p l e , i f t h e p a t i e n t h a d b e e n r e i n f o r c e d a t a c
n e x t t r i a l , t h e c r i t e r i o n w o u l d b e c o m e 1 2 5 y a r d s . S h e
m o r e . I n t h i s p h a s e , d i s t a n c e w a l k e d b e g a n t o i n c r e a s
d r a m a t i c a l l y a n d t h e n d e c r e a s e d , a n e x a m p l e o f a n e x t
F i n a l l y , w h e n r e i n f o r c e m e n t w a s r e i n t r o d u c e d , t h e p a t i
g e n e r a l i z e d t o t h e p a t i e n t ' s h o m e e n v i r o n m e n t . I n t h e o
p a t i e n t ' s n e w f r e e d o m , b e c a u s e b e i n g f r e e t o m o v e a r o
S t e w a r t A g r a s , M . D . , a n d G . T e r e n c e W i l s o n , P h . D . )

T a b l e 4 . 3 - 3 R e i n f o r c e m e n t S c h e d u l e s i n

R e i n f o r c e m e n t
S c h e d u l e E x a m p l e B e h a v i o r a l E f f e c t

F i x e d - r aR te i i on f o r c e m e n t o c R c au pr si d a rf at et er eo vf e rr ey s tp eo nn s e t o o b
( F R ) s c rh ee sd pu ol ne s e s ( 1 0 : 1 rn au t mi bo e) r; ot ef n r eb wa ar r d s . A n i m a l k n
p r e s s e s r e l e a s e ar e fi on of od r cp e m l l ee nt t ; dw eo pr ek ne dr s o n a c
a r e p a i d f o r e v e r ry e st pe on n is t e e s m sb e t i hn eg y m a d e .
m a k e .

V a r i a b l eV -a r r ai ta i b o l e r e i n f o r c Ge em ne en r t a to ec sc u a r s f a ( i er . l gy . ,c o n s t a n t
( V R ) a f t e r t h e t h i r d , sb ie xc t a h u , s et h te hn e s pe r c o o b n a d b i l i t y o f r e
s c h e d u l re e s p o n s e , a n d s o g oi vn e) n. t i m e r e m a i n s r e l a t i v e l y

F i x e d - i nR t e ei rn vf ao l r c e m e n t o c Ac nu ri ms a al t k re ee gp us l a t r r a c k o f t i m e .
( F I ) s c hi en dt eu rl ve a l s ( e . g . , ed vr eo rp ys 1t 0o m
n ei na ur t 0e s a fo t r e r r e i n f o r
e v e r y t h i r d h r ) . i n c r e a s e s a t a b o u t t h e e x p e c

V a r i a b l eR -e i n f o r c e m e n t o c R c eu sr sp o an f s t ee r r av ta er i da ob el es n o t c h a n
i n t e r v a l i n ( t Ve I r ) v a l s ( e . g . , er ev ei nr fy o r3 c, e 6m , e na t n s d . t A h n e i nm a2 l r e s p o
s c h e d u l he r s ) , s i m i l a r t o gV eR t s t c h h e e dr ue lw e a . r d w h e n i t i s a v a
f i s h i n g , u s e o f s l o t m a c h i n e

N e g a t i v e r i es i n a f o p r r c o e c me es ns t b y w h i c h a r e s p o n s e t h a t l e a d s
e x a m p l e , a t e e n a g e r m o w s t h e l a w n t o a v o i d p a r e n t a l c
A n y b e h a v i o r t h a t e n a b l e s a p e r s o n o r a n i m a l t o a v o i d
N e g a t i v e r e i n f o r c P e u mn ei ns thi smi esa n n tn oa t v ep r us ni i v se h m
s te i n mt u. l u s ( e . g . , a
w e a k e n o r s u p p r e s s a n u n d e s i r e d r e s p o n s e ; p u n i s h m e n t
t h e t e r m p u n i s h m e n t m u s t b e d i s t i n g u i s h e d f r o m t h e t e
d e l i v e r e d i s a l w a y s c o n t i n g e n t o n p e r f o r m a n c e a n d d e m
m e a n i n g d i f f e r s f r o m t h e u s e o f t h e t e r m t o d e n o t e i m p
a f t e r t h e c r i m e h a s b e e n c o m m i t t e d a n d m a y n o t a f f e c t
p r o c e d u r e t h a n r e i n f o r c e m e n t o r e x t i n c t i o n , b e c a u s e i t
p o s s i b i l i t y o f i n f l i c t i n g p h y s i c a l d a m a g e i s a l w a y s p r
t h e b e h a v i o r t o b e c h a n g e d i s i n j u r i o u s t o t h e p a t i e n t

A c l i n i c a l e x a m p l e o f s u c h a c o n d i t i o n i s r u m i n a t i o n d
w h i c h l e a d s t o m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n a n d i s f r e
p u n i s h m e n t , m a k i n g a n u n p l e a s a n t e v e n t c o n t i n g e n t o n
i n f a n t ' s t o n g u e c a n b e u s e d a s t h e u n p l e a s a n t e v e n t . D
b e t w e e n 4 0 a n d 7 0 p e r c e n t o f t h e t i m e t h a t h e w a s a w a
t h e f r e q u e n c y o f r u m i n a t i o n s t e a d i l y d e c l i n e d . P u n i s h m
l e v e l s , d e m o n s t r a t i n g t h e e f f i c a c y o f p u n i s h m e n t . T h e
o f t h e b e h a v i o r a n d a r e t u r n t o n o r m a l w e i g h t , w i t h n o
G . T e r e n c e W i l s o n , P h . D . )

A v e r s i v e C o n t r o l
I n a v e r s i v e c o n t r o l o r c o n d i t i o n i n g , a n o r g a n i s m c h a n g
E l e c t r i c s h o c k s a r e c o m m o n a v e r s i v e s t i m u l i u s e d i n l
i s r e i n f o r c e d a s a r e s u l t .

E s c a p e L e a r n i n g a n d A v o i d a n c e L e a r n i n g
N e g a
i v e t r e i n f o r c e m e n t i s r e l a t e d t o t w eo s tc ya pp ee ,s l aeo naf r l n ei an rg
a n i l m a
l e a r n s a r e s p o n s e t o g e t o u t o f a p l a c e w h e r e i
w h e n
v e r e t h eA vg or i i dd a ni sc r e ec qhl uea iar rgr ene sid n) ag. n a d d i t i o n a l r e s p o n s e . T
s h o c
i f ki t q u i c k l y p u s h e s a l e v e r w h e n a l i g h t s i g n a l
a n i l m a
m au ns t i cm i a p k a e t ot a rony r e s p o n s e
P . 1 4 6
p r e v e n t t h e p u n i s h m e n t . E s c a p e l e a r n i n g a n d a v o i d a n c e
t h e s o u r c e o f a v e r s i v e s t i m u l i i s s t r e n g t h e n e d a n d m a i

S h a p i n g B e h a v i o r
S h a p i n g i n v o l v e s c h a n g i n g b e h a v i o r i n a d e l i b e r a t e a n d
d e s i r e d d i r e c t i o n , a n e x p e r i m e n t e r s h a p e s a n a n i m a l ' s
i t s n o s e c a n g i v e a f o o d r e i n f o r c e m e n t a s t h e a n i m a l ' s
s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t t o t a l k , a t h e r a p i s t m a y f i r s t r e
r e i n f o r c e s a n y v o c a l i z a t i o n s a n d t h e n s i m p l e s p e e c h .
b e t t e r t h e l e a r n i sn ug c. c eS sh sa ip vi en. g a pi ps r oa xl si m
o a ct ai ol ln e d

A d v e n t i t i o u s R e i n f o r c e m e n t
R e s p o n s e s a c c i d e n t a l l y r e i n f o r c e d b y c o i n c i d e n t a l p a i
h a v e c l i n i c a l i m p l i c a t i o n s i n t h e d e v e l o p m e n t o f p h o b i

P r e m a c k ' s P r i n c i p l e
A c o n c e p t d e v e l o p e d b y D a v i d P r e m a c k s t a t e s t h a t a b e
l o w - f r e q u e n c y b e h a v i o r . I n o n e e x p e r i m e n t , P r e m a c k o b
t h a n e a t i n g c a n d y w h e n b o t h w e r e f r e e l y a v a i l a b l e . W h
c e r t a i n a m o u n t o f c a n d y , t h e c h i l d r e n i n c r e a s e d t h e a m
p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a w e r e o b s e r v e d t o s p e n d m o
d i d w o r k i n g a t a s i m p l e t a s k . W h e n 5 m i n u t e s o f s i t t i n
o u t p u t w a s c o n s i d e r a b l y i n c r e a s e d , Ga rs a nw da ms (a âs' s€k i rl I luf l aey c o q u u i e
œ
y o u r s p i n a c h , y o u c a n h a v e d e s s e r t â € ) .

S o c i a l L e a r n i n g T h e o r y
S o c i a l l e a r n i n g t h e o r y r e l i e s o n r o l e m o d e l i n g , i d e n t i
b e h a v i o r o f a n o t h e r p e r s o n , b u t p e r s o n a l f a c t o r s a r e i
u n l i k e l y . S o c i a l l e a r n i n g t h e o r i s t s c o m b i n e o p e r a n t a n
o f m o d e l s m a y b e a m a j o r f a c t o r i n t h e l e a r n i n g p r o c e s
b e h a v i o r s a r e t o b e c o m e p a r t o f t h e p e r s o n ' s r e p e r t o i r
A l b e r t B a n d u r a i s a m a j o r p r o p o n e n t o f t h e s o c i a l l e a r
b e t w e e n c o g n i t i v e a n d e n v ri er co in pm r eo nc t a a. l l Pd f eea rt cset oro nmr sis n, l i esa am rc no n b c y e po
o t h e r s , i n t e n t i o n a l l y o r a c c i d e n t a l l y ; t h i s p r o c e s s i s
o f m o d e l i s i n f l u e n c e d b y a v a r i e t y o f f a c t o r s , s u c h a
n o r m s a n d v a l u e s s e, l f t - h ,e e f tf phi eec ra scc oay np a dc ei vt ey l ot op s a d a p t t o n o r m a l ,
s i t u a t i o n s . I t i s p o s s i b l e t o e l i m i n a t e n e g a t i v e b e h a v i
r o l e m o d e l s . F o r e x a m p l e , f e a r f u l c h i l d r e n b e c o m e l e s
s i t u a t i o n . S i m i l a r l y , d e m o n s t r a t i n g a f e a r l e s s a p p r o a c
t o t h e f e a r e d o b j e c t o r s i t u a t i o n .
M o d e l i n g h a s a l s o b e e n u s e d i n w e i g h t r e d u c t i o n a n d s
t r e a t m e n t p l a n s i n w h i c h m e m b e r s o f t h e g r o u p l e a r n f

C o g n i t i v e L e a r n i n g
C o g n i ts i ot nh e p r o c e s s o f o b t a i n i n g , o r g a n i z i n g , a n d u s i n g
s t o r e b i t s o f i n f o r m a t i o n i n m e m o r y t o b e r e t r i e v e d l a
C o g n i t i o n i m p l i e s u n d e r s t a n d i n g t h e c o n n e c t i o n b e t w e e
a c t Ci oo ng .n i t i v ea r s e t r ma et ne tg ai le s p l a n s t h a t p e r s o n s u s e t o u n d e r
T h e c o g n i t i v e s t r a t e g y o f p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n f o c
t h e r a p y d e v e l o p e d b y A a r o n B e c k f o r t h e t r e a t m e n t o f
a l e r t s t h e m t o t h e c o g n i t i v e p a t t e r n t h a t c a u s e s t h e i r
d e p r e s s i o n a s c o n s i s t i n g o f a p e r s o n ' s n e g a t i v e v i e w o
o f t h e f u t u r e .
M a n y t h e o r i s t s , s u c h a s J e a n P i a g e t , h a v e d e f i n e d a s
i si n f o r m a t i , o na ps r eo qc ue es ns c i en g o f m e n t a l o p e r a t i o n s i n v o l v i n g
i n v o l v e s c a l l i n g u p a n d p r o c e s s i n g r e l e v a n t i n f o r m a t i o
B e h a v i o r c a n c h a n g e t h r o u g h t e c h n i q u e s i n w h i c h p e r s o
i n s t r u c t i o n s m o d i f y b o t h a p e r s o n ' s o u t c o m e a n d e f f i c a
r e a d i n g s w o u l d d r o p i f t h e y f o l l o w e d c e r t a i n r e l a x a t i o
o f b e h a v i o r , p e r s o n s c a n m o n i t o r t h e i r b e h a v i o r b y c h a
r e d u c e s t h e r a t e o f r e l a p s e . I f a t h e r a p i s t h e l p s p a t i e
g r e a t e r l i k e l i h o o d o f a c h i e v i n g t h e m t h a n i f g o a l s a r e
w h i c h i n t u r n a f f e c t s f u t u r e p e r f o r m a n c e p o s i t i v e l y .
P i a g e t w a s a m a j o r t h e o r i s t o f S c e oc gt ni. io t n i v 4e . 1d e v e l o p m e n t .

C o g n i t i v e D i s s o n a n c e
C o g n i t i v e m de i a s n s s o ni an nc co en g r u i t y o r d i s h a r m o n y a m o n g a p e r s
d i s s o n a n c e b e c o m e s t o o g r e a t , p e r s o n s c h a n g e t h e i r w a
c o g n i t i v e d i s s o n a n c e i s a p e r s o n ' s u n w i l l i n g n e s s t o b e
s y m b o l c o u l d h a v e a n y t h i n g w r o n g w i t h i t o r c o u l d b e d
d e c i s i o n a f t e r i t h a s b e e n m a d e . D i s s o n a n c e g e n e r a l l y
b e h a v i o r a l e l e m e n t s . C o g n i t i v e d i s s o n a n c e a p p a r e n t l y
a r e m o t i v a t e d t o c h a n g e .
P . 1 4 7

A t t r i b u t i o n T h e o r y
A t t r i b u t i i so n a t ch oe go nr iy t i v e a p p r o a c h c o n c e r n e d w i t h h o w p e r
a t t r i b u t i o n t h e o r y , p e r s o n s a r e l i k e l y t o a t t r i b u t e t h e
b e h a v i o r t o s t a b l e i n t e r n a l d i s p o s i t i o n s ( p e r s o n a l i t y t
i n f l u e n c e s s u b s e q u e n t f e e l i n g s a n d b e h a v i o r . I n p s y c h
c h a n g e i n b e h a v i o r t o a n e x t e r n a l e v e n t ( s i t u a t i o n ) o r
b e h a v i o r a l c h a n g e c a n b e a t t r i b u t e d t o t h e e f f e c t s o f
a t t r i b u t i o n t h e o r i s t s h a s s h o w n t h a t i t m a y b e u n w i s e
d o e s h a v e t h e d e s i r e d e f f e c t , p a t i e n t s m a y b e l i e v e t h a

N e u r o p h y s i o l o g y o f L e a r n i n g
O n e o f t h e f i r s t t h e o r i s t s t o e x p l o r e t h e n e u r o p h y s i o l
d e v e l o p e d a d r i v e r e d u c t i o n t h e o r y o f l e a r n i n g . H u l l p
n e r v o u s s y s t e m r e d u c e t h e l e v e l o f a d r i v e ( e . g . , o b t a
s y s t e m a n d e l i c i t s a m o t o r i m p u l s e . T h e c r i t i c a l c o n n e
n e u r o p h y s i o l o g i c a l r e a c ht ai .bo inHt at bh ia t t s l ae ra ed s s t t r o e nw gh t ah t e nH eu dl l w ch ae
t h e d r i v e a s s o c i a t e d w i t h t h e a r o u s e d n e e d .
B y e x p l o r i n g t h e h u m a n b r a i n , r e s e a r c h e r s s u c h a s P i e
i n v o l v e d i n t h e d e v e l o p m e n t a n d r e t e n t i o n o f s p e e c h a n
m e n t a l i m a g e r y i n p a t i e n t s , a n d l e s i o n s o f t h e a m y g d a
c h a n g e s i n t h e s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n o f n e r v e c e l l s .
o b t a i n f o o d s h o w e d h y p e r t r o p h y o f t h e a r e a o f t h e b r a i

H a b i t u a t i o n a n d S e n s i t i z a t i o n
I n t h e s t u Ad py l , yo s E
f i rat i hc e K sa nn ad i el l s h o w e d h o w s i m p l e f o r m s o f
c a n o c c u r . K a n d e l s t u d i e d a d e f e n s i v e r e f l e x i n v o l v i n g
s t i m u l a t e d . I f t h e s n a i l i s t o u c h e d r e p e a t e d l y , i t i s s
H a b i t u a t i o n c a u s e s t h e o r g a n i s m t o s t o p r e s p o n d i n g r e
A p l y c s ai na a l s o b e s e n s i t i z e d ; t h a t i s , a r e f l e x r e s p o n s e
e l i c i t s a r e s p o n s e . I f t h e s n a i l r e c e i v e s a s t r o n g s t i m
p r e v i o u s l y s u b t h r e s h o l d s t i m u l a t i o n c a u s e s A pt lh yehs ai asan i m a l
a l s o s h o w n t h a t h a b i t u a t i o n d e v e l o p s b e f o r A e p l s, y e s n i sa i t i z a t
r e v e a l e d t h a t l e a r n i n g a v o i d a n c e b e h a v i o r a l t e r s t h e c
i s u n l e a r n e d , t h e s e c h e m i c a l c h a n g e s a r e r e v e r s e d . S u
n e u r o c h e m i s t r y o f l e a r n i n g a n d f o r e x p l o r i n g r e c i p r o c a
n e r v o u s s y s t e m a n d b e h a v i o r c h a n g e s r e s u l t i n g f r o m e n
i n 2 0 0 0 .

M e m o r y F o r m a t i o n a n d S t o r a g e
T h e n e u r o b i o l o g i c a l b a s i s o f l e a r n i n g i s l o c a t e d i n t h
w h i c h i n c l u d e t h e h i p p o c a m p u s , t h e c o r t e x , a n d t h e c e
f o r m i n g m e m o r i e s , i n c l u d i n g a l a y e r o f 4 . 6 m i l l i o n c e l
L e a r n i n g b e g i n s w i t h t h e s e n s e s t a k i n g i n a n e n v i r o n m
m e m o r y l i n k . A n e l e c t r i c a l o r c h e m i c a l i m p u l s e , p a s s i
f o r m a t i o n o f c o n n e c t i o n s b e t w e e n s y n a p s e s . A n i m a l e x p
l e a r n i n g o c c u r s .
L o n g - t e r m m e m o r i e s h a v e i n c r e a s e d t i m e t o l i n k w i t h m
t e r m m e m o r i e s . T h e m o r e c o n n e c t i o n s , t h e b e t t e r t h e c
r e p e a t e d r e l i v i n g o f a m e m o r y e n h a n c e s i t s p e r m a n e n c e
S t o r a g e i s t h e k e y t o a g o o d m e m o r y . R e l a t i n g m a t e r i a
i n c r e a s e s t h e s t o r a g e p o w e r . P r o c e s s i n g i n f o r m a t i o n a
m e m o r i z a t i o n . S e m a n t i c i n f o r m a t i o n d e c a y s a t a s l o w e r
c o m p r e h e n s i o n .
M e m o r y i s d i v i d e d i n t o s h o r t - t e r m a rn ed c el no tn, rg m e- cet em rno mt r y pt ay sp te s
m e m, ro er my o t e , mas enemdc oo r n y d a . r y S hm oe r mt o- tr ey r m mi em mm oe rd y i âa ,€tw ”eoa r lmks ei o m
n ,goc ra m
yl el em do r
p r i m a r ,y amb neu dm
f f o er ryâ €m ” e i ms o ar yd v e r s e l y a f f e c t e d b y c h r o n i c e m o t
m u c h i n p u t . S h o r t - t e r m a n d l o n g - t e r m m e m o r y d i f f e r i n
t e r m m e m o r y i s l i m i t e d ( f i v e t o n i n e b i t s o f i n f o r m a t i o
S m e l l a n d e m o t i o n m a y u n d e r l i e l o n g - t e r m m e m o r i e s . S
h i p p o c a m p u s , w h i c h p l a y s a r o l e i n t h e c o n t r o l o f e m o
a d r e n a l i n e r e s u l t i n g f r o m s t r e s s c a n e n h a n c e l e a r n i n g ,
a f f e c t s l e a r n i n g a n d t h e r e c a l l o f m a t e r i a l ; a p e r s o n l
b e t t e r r e c a l l . T h o s e c h i l d h o o d m e m o r i e s t h a t s u r v i v e a
b e t w e e n t h e a g e s o f 3 a n d 5 y e a r s . B e f o r e t h e n , o n l y
b e r e m e m b e r e d .

M o t i v a t i o n
M o t i v i a s t i ao n s t a t e o f b e i n g t h a t p r o d u c e s a t e n d e n c y t o w a
v a l u e s y s t e m , o r a s t r o n g l y h e l d b e l i e f ( e . g . , r e l i g i o n
p l a y
P . 1 4 8
a n i m p o r t a n t r o l e i n m o t i v a t i n g b e h a v i o r . A n o r g a n i s m
d i s t u r b a n c e o f e q u i l i b r i u m ( e . g . , a t h i r s t y a n i m a l i s m
r e c o g n i t i o n a n d a c h i e v e m e n t , a l s o a c c o u n t f o r b e h a v i o
o f m o t i v a t i o n t o m a s t e r a n y t a s k i n a p a r t i c u l a r s i t u a
( d e s i r e t o a c h i e v e ) a n d t h e l i k e l i h o o d o f s u c c e s s .
P e r s o n s s h o w m a r k e d i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s i n t h e v a l u
d e p r e c i a t e t h e i m p o r t a n c e o f g r a d e s a n d p l a c e h i g h e r
e x p e c t a n c y f a c t o r r e f e r s t o t h e s u b j e c t i v e p r o b a b i l i t y
g o a l r e a c h e d .

P s y c h i a t r i c A p p l i c a t i o n s
I n 1 9 5 0 , J o s ae np xh i oW u os l ap bse e hpd aee vrf sii oni sre td e n t h a b i t s o f l e a r n e d o r
a n x i e t y - g e n e r a t i n g s i t u a t i o n s . I f a r e s p o n s e i n h i b i t o r
w e a k e n s t h e c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e s t i m ur el ic i ap nr do c t a h l e a n
i n h i . b i Rt ei lo an x a t i o n , f o r i n s t a n c e , i s c o n s i d e r e d i n c o m p a t
i n t h e d e v e l o p m e n t o f b e h a v i o r t h e r a p y .

A n x i e t y H i e r a r c h y
I n W o l p e ' s m e t h os dy s ot ef mt ah t e i r c a, pd yt e h, s e ek nng soo i w
at nl i z i aas st i t oo n e l i m i n a t e m a
b e h a v i o r . T o a c c o m p l i s h t h i s g o a l , W o l p e a s k e d h i s p a
a n x i e t y - e v o k i n g s t i m u l i a n d t h e n t o p r o c e e d s t e p b y s t
w i t h a f e a r o f h e i g h t s r a n k e d t h e s i g h t o f a t a l l b u i l d
o n t h e 1 0 t h f l o o r o f a b u i l d i n g f e l l s o m e w h e r e i n b e t w
i n d u c e d b y d r u g s ) , t h e p a t i e n t w a s i n s t r u c t e d t o v i s u a
p r o d u c e a n x i e t y , t h e p e r s o n m o v e d u p t h e h i e r a r c h y . E

T a b l e 4 . 3 - 4 B e h a v i o r a l a n d P s y c h o a n a

B e h a v i o r a l M o d e l P s y c h o a n a l y t i c M o d e l

B e h a v i o r i s d e t e r m i n e d b y B ce uh ra rv ei no tr ci so n dt ei nt eg re mn ic ni e ds , b y i
r e i n f o r c e m e n t h i s t o r y , a n dp r go ec ne es ts i e c s . e n d o w m e n t .

P r o b l e m b e h a v i o r i s t h e f oB ce uh sa v oi fo r s ti us d by u at n ad st yr em ab t o ml e on f
p r o c e s s e s a n d a s y m p t o m o f
c o n f l i c t ; t h e u n d e r l y i n g c o
t r e a t m e n t .

C o n t e m p o r a r y v a r i a b l e s , s Hu ic sh t oa r s i c c a ol n tv ia nr gi ae bn lc ei se ,s so uf c h
r e i n f o r c e m e n t , a r e t h e f o ce ux sp e or f i e t nh c e e sa , n aa l r y e s i t sh . e f o c u s

T r e a t m e n t e n t a i l s t h e a p p Tl ir ce aa tt imo en n t o f c ot nh se i sp tr si n oc fi p bl re is n g
o r c l a s s i c a l c o n d i t i o n i n g .c o n f l i c t s i n t o c o n s c i o u s n e s

O b j e c t i v e o b s e r v a t i o n , m e Sa us bu jr ee cm t e i nv te , ma en t d h oe dx sp e or f i mi en nt et ar
a r e t h e m e t h o d s u s e d ; t h e a nf do c iu ns f ei rs e no cn e o rb es ge ar rv da i b n l ge ub ne o
a n d e n v i r o n m e n t a l e v e n t s (( ea .n gt .e , c ei dn et rn at ps s ay nc dh i c o pn rs oe cq eu se sn

T h e o r y i s b a s e d o n e x p e r i Tm he en ot ra y t i i o s n . p r e d o m i n a n t l y b a
h i s t o r i e s .

T e n e t s c a n b e f o r m u l a t e d Mi na tn oy t t ee sn t e a t bs l ec ah ny np oo t t hb ee s ef so r am
e v a l u a t e d t h r o u g h e x p e r i m he yn pt oa tt hi oe ns .e s t o b e e v a l u a t e d
e x p e r i m e n t a t i o n .

( R e p r i n t e d f r o m D o r s e t t P C . B e h a v i o rH au l m a n d B se oh ca iv ai lo r l : e
I n t r o d u c t i o n .f o Pr h M
i l e a d d i ec l a p l h iS a t : u dJ eB n t L s i p p i n c o t t ; 1 9 9 0 : 1 0 5

T e n s i o n R e d u c t i o n T h e o r y
D o l l a r d a n d M i l l e r a t t e m p t e d t o r e c o n c i l e b e h a v i o r a l t
b e t w e e n t h e t w o . S u b s c r i b i n g t o t h e t e n s i o n r e d u c t i o n
o r g a n i s m ' s a t t e m p t t o r e d u c e t e n s i o n p r o d u c e d b y u n s a
p r i n c i p l e i s a t e n s i o n - r e d u c i n g f o r c e a n d , c o n s e q u e n t l
a c t s a s a n a c q u i r e d d r i v e ; a p e r s o n ' s b e h a v i o r m a y b e
s i t u a t i o n s t h a t a r e l i k e l y t o s t i m u l a t e a n x i e t y , b u t t h
p a r t , i s a n u n l e a r n i n g p r o c e s s . T h e p a t i e n t l e a r n s t h a
r e p l a c e d b y aT pa pb rl oe ag 4ci v.h e3 s-p 4a at t ce or nm sp . a r ( i s o n o f t h e b e h a v i o r a l

L e a r n e d H e l p l e s s n e s s M o d e l o f D e p r e s s i o n
A l a b o r a t o r y a n i m a l m a y b e c l a s s i c a l l y c o n d i t i o n e d t o
t e a c h e s t h e a n i m a l t h a t i t h a s n o w l ae ya r t n o e da v ho dei el d pv el t elh ose ps nsa ev se
w h e n a n o r g a n i s m l e a r n s t h a t n o b e h a v i o r a l p a t t e r n c a
b e e n u s e d t o e x p l a i n d e p r e s s i o n i n h u m a n s w h o f e e l h e

B r a i n S t i m u l a t i o n a n d R e i n f o r c e m e n t
W h e n c e r t a i n a r e a s o f t h e h y p o t h a l a m u s a r e e l e c t r i c a l
o t h e r a n i m a l s . W h e n n o n h u m a n p r i m a t e s w e r e p r o v i d e d
p r e f e r r e d s t i m u l a t i n g t h e m s e l v e s
P . 1 4 9
t o e a t i n g o r d r i n k i n g . I n h u m a n b e i n g s , s i m i l a r p h e n o m
a 6 - h o u r p e r i o d u n t i l h e w a s f o r c e d t o s t o p .

R e f e r e n c e s
A g r a s W S , W i l s o n G T . L e a r n i Kn ag p tl ha en o &r y .S a I dn o: c kS 'a sd o Cc ok m pB rJ e,
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

B u e h n e r M J , M a y J . R e t h i n k i n g t e m p o r a l c o n t i g u i t y a n
e x p e r i e n c e , Ja n Ed x pr e Pi 2ns0f y0oc3r h;c o5e l 6m. : e8 n6 t 5. .

C l a r k R E . T h e c l a s s i c aI nl t oe rg i r g i P n hs y . so i 2f o 0 lP0 a4B v; el3ho9av( v' 4s ) S: cc2 oi 7 n9 dâ i €t “i 2o 9n

D o m j a n M . P a v l o v i a n c o nA dn i n t ui ao ln i Rn eg v: i .eA w 2f 0uo 0nf 5c P;t 5is o6y n:c 1ah 7l o 9l pâo e€g r “y s2 p0 e

D o n a h o e J W , V e g a s R . P a v l Jo v Ei xa pn Pc so yn cd hi to i l o . nA i n n i gm : BT eh he a vC S P -
2 0 0 4 ; 3 0 ( 1 ) : 1 7 â € “ 3 3 .

D y g d o n J A , C o n g e r A J , S t r a h a n E Y . M u l t i m o d a l c l a s s i c
v e r b a l e x p e r i e Pn sc ye cs h. ot ol2 0 R
c 0 ue4 rp; r 9e 5n ( t 1 )f :e 1a 3r 3s â. € “ 1 5 3 .

H a v e r m a n s R C , J a n s e n A T . I n c r e a s i n g t h e e f f i c a c y o f
A d d i c t 2 B0 e0 h3 a; 2v 8. : 9 8 9 .

J o n e s M B . T w o e a r l y s t u B
d ie eh sa v o 2fG 0el 0ne 3ea ; tr 3.n 3i :n 6g 6 9t .h e o r y a n d g e

K i r s c h I , L y n n S J , V i g o r i t o M , M i l l e r R J R . C l Ti hn .e P r s o y l ce h oo lf
2 0 0 4 ; 6 0 ( 4 ) : 3 6 9 â € “ 3 9 2 .

L i d z J , W a x m a n S , F r e e d m a n J . W h a t i n f a n t s k n o w a b o
s y n t a c t i c s t r uC co tg un r i 2et 0i 0ao t3n ;. 18 89 : m
6 5o .n t h s .

N e w m a n B M ,D e Nv ee wl m
o pa m
n e Pn R
t . t h r o u g h . L i9 f t eh : e Ad . P sB ye cl m
h oo sn ot c, i C
a lA : A
W a d s w o r t h ; 2 0 0 6 .

R e i n h a r d G , L a c h n i t H , K Ã ¶ n i g S . T r a c kP i s n y gc hs ot p.i hm yu sl iu os l op g
2 0 0 6 ; 4 3 ( 1 ) : 7 3 .

S c h m a j u k N A , L a r r a u r i J A . E x p e r i m e n t a l c h a l l e n g e s t o
m o d e l o f s t o Jr a Eg xe p a Pn sd y cr eh to rl i . eA v2n a0i l m
0. 6 B; 3e 2h (a 1v ) : P 1 r âo €c “ e 2 s 0 s .

S c h u l t z W . B e h a v i o r a l t h e oA r n i ne us a la n Rd e vt ih .ee w 2 n 0oe 0f u 6 r P; o 5sp 7yh :c y8hs7oi âl o €ol “go 1y

S i g e l m a n C
L iK f , e R Si pd ae nr E uA. m
H . 5a tn h D e e d v . e l B o ep l mm eo nn t t , C A : T h o m s o n
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 4
Aggressi on

I n h u m a n s , a g g r e s s i v e b e h a v i o r a s s u m e s t h e f o r m o f v i
f i g h t b a c k . A g g r e s s i o n i m p l i e s t h e i n t e n t t o h a r m o r o
p r e c e d i n g o r f o l l o w i n g t h e a c t o f a g g r e s s i o n .
A c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m o f a g g r e s s i o n h a s b e e n o r g a n i
a r e a s s i g n e d t o t h e s a m e c a t e g o r y . F o r e x a m p l e , o n e c
a g a i n s t t h e s e l f , a n d a n o t h e r , p h y s i c a l a t t a c k s a g a i n s
T h e a t ge gr rm e is ss i no on t s p e c i f i c a l l y d e f i n e d i n t h e t e x t r e v i s i
A s s o c D i ai at ig on no ' ss t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l . o Tf h Me e dn et fa i l n iD t i i so on
r e f e r s t o b e h a v i o r i n t e n d e d t o c a u s e p h y s i c a l i n j u r y t
o t h e r s . M a n y b e h a v i o r s a r e a g g r e s s i v e e v e n t h o u g h t h e
O t h e r s i n c l u d e c o e r c i o n , i n t i m i d a t i o n , m a n a g e r i a l s t y l
p r e m e d i t a t e d s o c i a l o s t r a c i s m o f o t h e r s . T h e i m p o r t a n
u n d e r e s t i m a t e d , n o r s h o u l d t h e i r e f f e c t s o n r e c i p i e n t s

T a b l e 4 . 4 - 1 S o m e D S M - I V - T R D i s o r d e r s A s s o c

M en t a l r e t a r d a t i o n
A tt e n t i o n - d e f i c i t / h y p e r a c t i v i t y d i s o r d e r
C o n d u c t d i s o r d e r
C o g n i t i v e d i s o r d e r s
D e l i r i u m
D e m e n t i a
P s y c h o t i c d i s o r d e r s
S c h i z o p h r e n i a
P s y c h o t i c d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
M o o d d i s o r d e r s
M o o d d i s o r d e r b e c a u s e o f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
S u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
I n t e r m i t t e n t e x p l o s i v e d i s o r d e r
A d j u s t m e n t d i s o r d e r w i t h d i s t u r b a n c e o f c o n d u c t
P e r s o n a l i t y d i s o r d e r s
P a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
B o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
N a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
A x i s V c o n d i t i o n s
C h i l d h o o d , a d o l e s c e n t , o r a d u l t a n t i s o c i a l b e h a v i

F a n t a s i e s V e r s u s A c t s
P e r s o n s m a y h a v e v i o l e n t t h o u g h t s o r f a n t a s i e s , b u t u
c o n d i t i o n s t h a t p r o d u c e i n c r e a s e d a g g r e s s i v e i m p u l s e s
h o w e v e r . S i t u a t i o n s w i t h c o m b i n a t i o n s o f f a c t o r s i n c l u
p s y c h o s i s , c o n d u c t d i s o r d e r , a n d oT va eb r l we ho e4u l.t m
4l i-i n1n eg s p ss oy m
c he o ol
d i s o r d e r s l i s t e d i n D S M - I V - T R t h a t h a v e b e e n a s s o c i a t
D i s t i n g u i s h i n g f a n t a s i e s f r o m t h e t h r e a t o f a r e a l a c t
w a r n b o t h l e g a l a u t h o r i t i e s a n d p o t e n t i a l v i c t i m s w h e n
F a n t a s i e s , h o w e v e r â € ” e v e n t h e m o s t v i o l e n t , m u r d e r o u s
(C h a p t oe nr f5 o8 r e n s i c p s y c h i a t r y d i s c u s s e s t h e s e i s s u e s f u

P r e d i c t o r s o f A g g r e s s i o n
M o s t a d u l t s w i t h a n d w i t h o u t m e n t a l d i s o r d e r s w h o c o m
u s u a l l y f a m i l y m e m b e r s . T h i s f a c t i n d i c a t e s t h a t a g g r e
f a m i l i a r - p e r s o n g e n e r a l i z a t i o n i s r e p o r t e d a m o n g m a l e
a c q u a i n t a n c e s o r s t r a n g e r s .
G e n e r a l l y , t h e p r o b a b i l i t y o f a g g r e s s i v e b e h a v i o r i n c r
p e r h a p s a l s o w h e n t h e o n s e t o f a m e n t a l d i s o r d e r i s r a
o f i l l n e s s
P . 1 5 0
a n d a g g r e s s i o n . E p i s o d i c d e c o m p e n s a t i o n m a y o c c u r i n
o f p e r s o n s w h o c o m m i t c r i m i n a l h o m i c i d e s a n d w h o e n g
a m o u n t s o f a l c o h o l i m m e d i a t e l y b e f o r e h a n d .

T a b l e 4 . 4 - 2 C o m m o n l y C i t e d P r e d i c t o r s o f D a

H i g h d e g r e e o f i n t e n t t o h a r m
P r e s e n c e o f a v i c t i m
F r e q u e n t a n d o p e n t h r e a t s
C o n c r e t e p l a n
A c c e s s t o i n s t r u m e n t s o f v i o l e n c e
H i s t o r y o f l o s s o f c o n t r o l
C h r o n i c a n g e r , h o s t i l i t y , o r r e s e n t m e n t
E n j o y m e n t i n w a t c h i n g o r i n f l i c t i n g h a r m
L a c k o f c o m p a s s i o n
S e l f - v i e w a s v i c t i m
R e s e n t f u l o f a u t h o r i t y
C h i l d h o o d b r u t a l i t y o r d e p r i v a t i o n
D e c r e a s e d w a r m t h a n d a f f e c t i o n i n h o m e
E a r l y l o s s o f p a r e n t
F i r e - s e t t i n g , b e d - w e t t i n g , a n d c r u e l t y t o a n i m a l s
P r i o r v i o l e n t a c t s
R e c k l e s s d r i v i n g

R e s e a r c h e r s h a v e r e c e n t l y t u r n e d t h e i r a t t e n t i o n t o s e
F o r a g g r e s s i o n c l a s s i f i e d a s h o m i c i d e , b a t t e r y , a s s a u l
t h a t a m o n g f e m a l e s . I n d o m e s t i c v i o l e n c e , w h e n o n e m a
w o m e n i s a b o u t e q u a l . S t u d i e s o f p e r s o n s w h o a r e h o s p
p r e v a l e n c e o f m a l e a n d T af eb m
l ea,4sl . e 44 s-.a u34g m- g 2mr ea sr is zi eo n p ri es d ai cb to ou rt s e oq f u
f a c t o r s , t h e b e s t p r e d i c t o r o f v i o l e n c e i s a h i s t o r y o f

E t i o l o g y
P s y c h o l o g i c a l F a c t o r s
I n s t i n c t i v e B e h a v i o r
I n h i s e a r l y w r i t i n g s , S i g m u n d F r e u d h e l d t h a t a l l h u m
i n s t i n c t â € ” w h o s e e n e r g y , o r l i b i d o , i s d i r e c t e d t o w a r d
w a s v i e w e d s i m p l y a s a r e a c t i o n t o t h e b l o c k i n g o r t h w
i n e v i t a b l e p a r t o f l i f e .
A f t e r t h e t r a g i c e v e n t s o f W o r l d W a r I , F r e u d g r a d u a l l
a g g r e s s i o n . H e p r o p o s e d t h Te h ae nx, ai tst hot es n dc ee a to hf af o rs ce ec âo €n ”d w hm oa sj
t o w a r d t h e d e s t r u c t i o n o r t e r m i n a t i o n o f l i f e . A c c o r d i n
T h a n a t o s a n d E r o s a n d t h e c o n s t a n t t e n s i o n b e t w e e n t h
B e c a u s e t h e d e a t h i n s t i n c t , i f u n r e s t r a i n e d , s o o n r e s u
s u c h a s d i s p l a c e m e n t , t h e e n e r g y o f T h a n a t o s i s r e d i r
T h u s , i n F r e u d ' s l a t t e r v i e w , a g g r e s s i o n s t e m s p r i m a r i
t h e s e l f a n d t o w a r d o t h e r s .

L o r e n z ' s V i e w
A c c o r d i n g t o K o n r a d L o r e n z , a g g r e s s i o n t h a t c a u s e s p h
s h a r e w i t h o t h e r o r g a n i s m s . T h e e n e r g y a s s o c i a t e d w i t
l e s s c o n s t a n t r a t e . T h e p r o b a b i l i t y o f a g g r e s s i o n i n c r
a n d s t r e n g t h o f a g g r e s s i o n - r e l e a s i n g s t i m u l i . A g g r e s s i

L e a r n e d B e h a v i o r
F r o m a n o t h e r p e r s p e c t i v e , a g g r e s s i o n i s p r i m a r i l y a l e
m u c h t h e s a m e m a n n e r a s o t h e r f o r m s o f a c t i v i t y . A c c o
a g g r e s s i v e d r i v e s a r o u s e d b y f r u s t r a t i o n a r e t h e r o o t s
o t h e r f o r m s o f s o c i a l b e h a v i o r , t h r o u g h e i t h e r p e r s o n a
b e t w e e n c u l t u r e s , d e p e n d i n g o n e x p e r i e n c e . A t t h e s a m
g r o u p s , b e h a v i o r s , a n d s i t u a t i o n w a r r a n t a g g r e s s i o n . I
r e p r e s e n t a t i o n o f a n e e d t h a t i m p e l s a n o r g a n i s m t o s e
a g g r e s s i o n t o o n e o r a f e w p o t e n t i a l c a u s e s b u t s u g g e
a g g r e s s o r ' s p r e v i o u s e x p e r i e n c e , l e a r n i n g , a n d a w i d e
m e d a l s f o r k i l l i n g e n e m y t r o o p s d u r i n g t i m e s o f w a r , a
f i n a n c i a l r e w a r d s T ba y b l ce) o. m4 .p 4e -t 4i n g a g g r e s s i v e l y (

S o c i a l F a c t o r s
F r u s t r a t i o n
T h e s i n g l e m o s t p o t e n t m e a n s o f i n c i t i n g h u m a n b e i n g s
s t e m s m a i n l y f r o m J o h n D o l l a r d ' s f r u s t r a t i o n - a g g r e s s i o
f r u s t r a t i o n a l w a y s l e a d s t o a f o r m o f a g g r e s s i o n a n d t
F r u s t r a t e d p e r s o n s , h o w e v e r , d o n o t a l w a y s r e s p o n d w i
v a r i e t y o f r e a c t i o n s , r a n g i n g f r o m r e s i g n a t i o n , d e p r e s
f r u s t r a t i o n . A n d n o t a l l a g g r e s s i o n r e s u l t s f r o m f r u s t r
m a n y r e a s o n s a n d i n r e s p o n s e t o m a n y s t i m u l i .
E x a m i n a t i o n o f t h e e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t w h e t h e r f r u
l a r g e l y o n t w o f a c t o r s . F i r s t , f r u s t r a t i o n a p p e a r s t o i
o r m o d e r a t e , a g g r e s s i o n m a y n o t b e e n h a n c e d . S e c o n d ,
a r b i t r a r y o r i l l e g i t i m a t e , r a t h e r t h a n w h e n i t i s v i e w e
P . 1 5 1

T a b l e 4 . 4 - 3 A s s e s s i n g t h e R i as k o f C o m m

C l i n i c a l
C h a r a c t e r i s L
t io cws R i s k M e d i u m R i s k H i g h R i s k

H o s t i l i t y i n d i c a t o r s ( h i s t o r y )

F a m i l y W al in f t ee d c h i l d S, o gm oe o df a lmo i vl i y n gdE i as r r l uy p tv i i oo nl ,e n l c o es , s b a t
f a m i l y o f a p a r e n t o cr h oi ln de , - p pa or oe rn t p a r e n t
f a m i l y

S i g n i f Si ce av ne tr a l r e l i aF b e l we of ra m o i nl ey a vN a o i nl ea b al ve a i l a b l e
o t h e r s m e m b e r s o r f r i e n d s
a v a i l a b l e

D a i l y G o o d i n m o s t M ao dc et ir va i t t e i l e y s g oN oo dt i g n o os do mi en a n y a c
f u n c t i o n i n g a c t i v i t i e s

L i f e s t Sy tl ea b l e M o d e r a t e l y s t Ua nb s l te a b l e

S o c i o eU c p o p n e o r m i c M i d d l e L o w e r

E m p l o yE mm ep nl to y e d E m p l o y m e n t h Ui sn te om r py l of ya ei rd l y
s t a b l e

E d u c a tH i i o g n h s c h o o l H
g ri ga hd u sa ct he o oo rl d S r co hp oo ou l t , d rc oa pn o u t ,
m o r e ( u n i v e r sr ei ta yd oa rn d w r i t se e m i l i t e r a t e t o i l l
t e c h n i c a l t r a i n i n g )

H o u s i nL gi v e s i n a d e qF ua ai rt e h oh ou su si ni gn g, P, os o rm eh o u s i n g , c r o w
c l e a n e n v i r o no m
v ee rn ct r oa wn d i n g s l u m s
s p a c e
 I s o l a t Ai ob nl e o tr o r e l a t Me i l wd e, l ls o t mo e w i L t oh nd gr a hw i as l t o a r ny d o f b e i
w i t h d r a w ao lt h e r s , o u t g of ei ne gl i n g s o f h ol op ne el re ,s s a n n e t si ss o c i a l ,
w i t h d r a w n , h o p e l e s
h e l p l e s s f e e l i n g s

A l c o h o Nl o no dr r i n k e r , oS co cc ai as il o dn ra i l n k e Cr h or or n ui sc e ar b tu os e
o t h e r s u bs so t c a i na cl e u s e o c c a s i o n a l a b u s e
u s e

P s y c h oN l o o gh i i cs at l o r y o fS o n me ee d o uf to pr a, t oi erH ni ts t po sr yy c oh fi a pt sr iy cc h i a t
h e l p u s e o f , p s y c h ei al pt r, i cm o d e r a t h e o l sy p is t a a t l i i s z f ai te i d o n , n e
h o s p i t a l i z a t i wo i nt h s e l f v i e w o f h e l p

P e r s o nN a o l h i s t o r y o fO c v ci ao sl ei on nc ae l o hr i F s r t e o q r uy e no tf h i s t o r y o f
h i s t o r y i m p u l s i v e b e hv ia ov l i eo nr c e o r i m v i p o u l l e s n i cv ee o r i m p u l s i
b e h a v i o r b e h a v i o r

P e r t u r b a t i o n ( n e g a t i v e e m o t i o n a l s t a t e s )

A n x i e t Ly o w , g o o d e m Oo ct ci oa ns ai ol n a l f e E e al si in l g y s ao r f o u s e d t o a
c o n t r o l a n x i e t y h i g h o r p a n i c s t a t e

D e p r e sL so i wo n O c c a s i o n a l d eS pe r v ee s r se i , o nc h r o n i c a l l y

S e l f - e Gs ot eo ed m
, h a s r e Ui ns fu oa r l cl ey m ge on ot ds C h r o n i c a l l y p o o r s e
f r o m o t h e r s i m a g e

H o s t i l Li ot yw S o m e M a r k e d , a g g r e s s i v e

I m p u l s Ce o n t r o l l e d S o m e i m p u l s i vF ee e al cs t i n ne ge do uf to ; r v i o l
c o n t r o l n o t p h y s i c a l l y v i o l e n t

C o n s t r i c t i o n ( n a r r o w i n g o f v i s i o n )

C o p i n gA b l e t o c o p e U ws iu t a hl l sy t rc ea sn s c B o ep c e o mu en sd e cr o n s t r i c t i
s t r a t e g i e a s n da n o d u t s i d e i r or si t a pt ri en sg s u r eu sn ; d es r o mm eo t s i t m es st r e
m s s ;
d e v i c e s bi en if nl ug e n c e s ; wb ee lc l o- md e sv e cl oo pn es odt ur it c it ni v ed e i s n t r u c t i v e ,
u s e d d e f e n s e m e c h t ah ni in sk mi ns g a n d ua nc at cs c oe up t a b l e w a y s

D i s o r i Ne on nt ae t, i oi sn i n gL oi ot td l ec o t no t amc ot d M
e ra ar tk ee d , l o s i n g c o n
a n d w i t h w h a t i s h a p p e n i n g w i t h r e a l i t y
d i s o r g a n i z a t i o n

R e s o u rA c b e l se t o m a k e S og m o oe d u us se e o of f rU e n s a o b u l re c ee si ;t h e r t o u s
r e s o u r c e s a v aa w
i l a ar be l eo f m o s tr e r s e o s u o r uc r e c s e sa v a i l a b l e
r e c o g n i z e t h a t h e l p
a v a i l a b l e

C e s s a t i o n ( s t o p t h e p e r s o n c a u s i n g t h e p r o b l e m )

P r e v i o Nu os n e H a s b e e n a r r eMs ut l e t di ,p l he a sa r nr eo st t h i s
a r r e s t s s e r v e d t i m e s e r v e d t i m e i n p r i s
w o u l d m u r d e r t o a v
g o i n g b a c k t o p r i s o

P r e v i o Nu os n e H a s e x h i b i t e d Y ea sg , g r l eo so sk i s v e a t t h e k
h o m i c i d e b e h a v i o r ; b e e an n oi tn h ef i r g ha ts s a b uf et a s i b
n o a t t e m p t t o k i l l a n o t h e r

H o m i c i N d o e n ep l a n H a s h e l d f l e e Ft ri en qg u te hn ot u og rh t cs o n s t a
 o f k i l l i n g a n ot th ho eu rg ; h t n s o wd i et f h i n a i t se p
p l a n p l a n

W e a p o N n o n e t h a t p e Yr se os n, pt he ir ns ko sn oaYfwe as r , e a on f d p l a n n i n g
a v a i l a b l e w e a p o n s i n i m( m a e l d o i aa dt ee d g u n s h o u
e n v i r o n m e n t bc uo t n sn i o d t e r e d h i g h l y l
s e r i o u s l y c o n s i d e r i n g u s e

a, N o o n e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c p r e d i c t s h o m i c i d e .
t h e m e d i u m - r i s k a n d h i g h - r i s k c a t e g o r i e s , t h e g r e a t e
( A d a p t e d Hf or om mi c Ai dl el e: n P Ne .r s .p e Nc et w
i v eY so r ok n: P ur em va en n t S i co i n e n c e s ;
H
p e r m i s s i o n . )

P . 1 5 2

T a b l e 4 . 4 - 4 T h e o r e t i c a l P e r s p e c t i v e s o

A s s u m e d S o u r c e o f
T h e o r y A g g r e s s i o n P o s s i b i l i t y o f P r e v e n t i n g o r C o

I n s t i nI nc nt a t e t e n d e Ln oc wi e: s A og rg r e s s i v e i m p u l s e s a r e c o n s t
i n s t i n c t s a v o i d .

D r i v e E x t e r n a l l y e Ll io cw i : t e Ed x t e r n a l s o u r c e s o f a g g r e s s i v e
a g g r e s s i v e d fr ri uv se t r a t i o n ) a n d i m p o s s i b l e t o e l i m

S o c i a Pl r e s e n t s o c i Ma ol d oe r r a t e t o h i g h : A p p r o p r i a t e c h a n g
l e a r n ei n gv i r o n m e n t a el n vc io r n o d n i mt ie on nt sa l c o n d i t i o n s o r i n r e i n
p l u s p a s t s o oc ri a pl r el ev ae rn nt i no gv e r t a g g r e s s i v e a c t i o n s

( C o u r t e s y o f R o b e r t A . B a r o n , P h . D . )

D i r e c t P r o v o c a t i o n
E v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t p h y s i c a l a b u s e a n d v e r b a l t a u
b e g i n s , i t o f t e n s h o w s a n u n s e t t l i n g p a t t e r n o f e s c a l a
a p r o c e s s i n w h i c h s t r o n g e r a n d s t r o n g e r p r o v o c a t i o n s

M e d i a V i o l e n c e
M e d i a m a y i n f l u e n c e b e h a v i o r t h r o u g h m o d e l i n g , d i s i n h
e n c o u r a g e m e n t o f r i s k t a k i n g . E x p o s u r e t o v i o l e n t m a t
a r e v e r y v u l n e r a b l e t o s u c h e x p o s u r e . W h e r e a s y o u n g c
y o u n g a b u s e d c h i l d r e n s e e m t o h a v e s p e c i a l d i f f i c u l t i e
t h e v i c t i m ' s s u f f e r i n g . A n e x t e n s i v e r e v i e w o f v i o l e n c e
v i e w i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d n o t e d t h a t A m e r i c a n
s c h o o l . T h e i n f l u e n c e o f t e l e v i s i o n v i o l e n c e o n s o c i e t
â € œ r i g i d â € ( e . g . , J a p a n , S i n g a p o r e ) . T e l e v i s i o n v i o l e n
f o l l o w i n g w a y s :

I t h a s a s h o r t - t e r m s t i m u l a t i n g e f f e c t o n a g g r e s s i v e
I t p o r t r a y s t h e w o r l d a s a m o r e h o s t i l e p l a c e t h a n i
I t j u s t i f i e s v i o l e n c e ( e . g . , 4 0 p e r c e n t o f v i o l e n t t e
I t c u e s a g g r e s s i v e i d e a s i n c h i l d r e n .

T h e p r o c e s s e s t h a t a c c o u n t f o r t h e e f f e c t s o fT a f bi ll em e d a
4 . .4 - 5
A n o t h e r s o u r c e o f e n t e r t a i n m e n t c o n t a i n i n g v i o l e n t t h e
o f c h i l d r e n i n t h e U n i t e d S t a t e s b e t w e e n t h e a g e s o f 2
m i n u t e s p e r d a y i n t h i s a c t i v i t y . R e c e n t s t u d i e s i n d i c
s p e n d s u b s t a n t i a l l y m o r e t i m e t h a n g i r l s p l a y i n g v i o l e
f r o m l o w - a n d m i d d l e - i n c o m e c o m m u n i t i e s p l a y m o r e o f
S o m e s t u d i e s i n d i c a t e t h a t a d o l e s c e n t s b e c o m e d e s e n s
t h e g a m e i n v o l v e s t h e i r k i l l i n g v i r t u a l o p p o n e n t s , w h i c

E n v i r o n m e n t a l F a c t o r s
A i r P o l l u t i o n
E x p o s u r e t o n o x i o u s o d o r s , s u c h a s t h o s e p r o d u c e d b y
i r r i t a b i l i t y a n d , t h e r e f o r e , a g g r e s s i o n , a l t h o u g h t h i s
t r u l y f o u l , a g g r e s s i o n a p p e a r s t o d e c r e a s e â € ” p e r h a p s
d o m i n a n t g o a l f o r t h o s e i n v o l v e d .

N o i s e
S e v e r a l s t u d i e s h a v e r e p o r t e d t h a t p e r s o n s e x p o s e d t o
t h o s e n o t e x p o s e d t o s u c h e n v i r o n m e n t a l c o n d i t i o n s .

C r o w d i n g
S o m e s t u d i e s i n d i c a t e t h a t o v e r c r o w d i n g m a y p r o d u c e e
o b t a i n e v i d e n c e o f s u c h a l i n k . C r o w d i n g m a y e n h a n c e
n e g a t i v e ( e . g . , a n n o y a n c e , i r r i t a t i o n , a n d f r u s t r a t i o n )
a s c o n t r i b u t i n g t o v i o l e n t i n c i d e n t s a m o n g p a s s e n g e r s

T a b l e 4 . 4 - 5 M e c h a n i s m s U n d e r l y i n g t h e E f f e
V i o l e n c e o n t h e B e h a v i o r o f V i e w e

M e c h a n i s m E f f e c t s

O b s e r v a t V i i o e n wa el r s a c q u i r e n e w m e a n s o f h a r m i n g o t h e r s
l e a r n i n gr e p e r t o i r e s .

D i s i n h i b Vi ti ei ow ne r s ' r e s t r a i n t s o r i n h i b i t i o n s a g a i n s t p e
r e s u l t o f o b s e r v i n g o t h e r s e n g a g i n g i n s u c h

D e s e n s i t V i i z e a wt ei ro sn ' e m o t i o n a l r e s p o n s i v i t y t o a g g r e s s i v
s u f f e r i n g o n t h e p a r t o f v i c t i m s â € ” i s r e d u c e d
a r o u s a l i n r e s p o n s e t o s u c h s t i m u l i .

( C o u r t e s y o f R o b e r t A . B a r o n , P h . D . )

P . 1 5 3

S i t u a t i o n a l F a c t o r s
H e i g h t e n e d P h y s i o l o g i c a l A r o u s a l
S o m e r e s e a r c h i n d i c a t e s t h a t h e i g h t e n e d a r o u s a l s t e m m
a c t i v i t i e s , v i g o r o u s e x e r c i s e , a n d e x p o s u r e t o p r o v o c a

S e x u a l A r o u s a l
R e c e n t i n v e s t i g a t i o n s i n d i c a t e t h a t t h e e f f e c t s o f s e x
t o i n d u c e s u c h r e a c t i o n s a n d o n t h e p r e c i s e n a t u r e o f
p h o t o s o f a t t r a c t i v e n u d e s , a g g r e s s i o n i s r e d u c e d . W h
a c t s , a g g r e s s i o n i s e n h a n c e d .

P a i n
P h y s i c a l p a i n m a y a r o u s e a n a g g r e s s i v e d r i v e â € ” t h e m o
a g a i n s t a n y a v a i l a b l e t a r g e t , i n c l u d i n g t h o s e n o t i n a
p a r t l y e x p l a i n w h y p e r s o n s e x p o s e d t o a g g r e s s i o n a c t

B i o l o g i c a l F a c t o r s
A g g r e s s i o n h a s b e e n l i n k e d i n a n i m a l s w i t h t e s t o s t e r o
m e l a t o n i n , n o r e p i n e p h r i n e , d o p a m i n e , e p i n e p h r i n e , a c e
p h e n y l a c e t i c a c i d , a m o n g o t h e r s . S o m e s t u d i e s h a v e r e
t o t h e a n d r o g e n i n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e ( i n w h i c h t h e r e
o f f s p r i n g w i t h a f e m i n i n e a p p e a r a n c e a n d a d e c r e a s e d
s y n d r o m e ( i n w h i c h t h e m o t h e r ' s a d r e n a l c o r t e x e x p o s e
m a s c u l i n i z a t i o n , p a r t l y e v i d e n c e d b y i n c r e a s e d r o u g h -
I n r e g a r d t o d r u g s a n d s u b s t a n c e s o f a b u s e , s e v e r a l g
a g g r e s s i o n , a n d l a r g e d o s e s f a c i l i t a t e i t . B a r b i t u r a t e
a e r o s o l s a n d c o m m e r c i a l s o l v e n t s . A n x i o l y t i c s g e n e r a l
o b s e r v e d . O p i o i d d e p e n d e n c e ( b u t n o t o p i o i d i n t o x i c a t
s t i m u l a n t s , c o c a i n e , h a l l u c i n o g e n s , a n d , i n s o m e c a s e

N e u r o a n a t o m i c a l D a m a g e
I n c r e a s i n g l y , s e v e r a l i n v e s t i g a t o r s a r e h y p o t h e s i z i n g
a g g r e s s i v e p e r s o n s i s o r g a n i c b r a i n d a m a g e . T h i s p e r s
s o c i a l b e h a v i o r , i n t h a t p e r s o n s w h o h a v e b e e n t h e v i c
s e c o n d a r y t o t h e a b u s e , a n d t h e s e q u e l a e b i o l o g i c a l l y
t h a t e v e r y d e a t h - r o w i n m a t e s t u d i e d b y h e r t e a m o f r e s
p a r e n t s . T h i s s t u d y c o n c l u d e d t h a t d e a t h - r o w i n m a t e s
p o p u l a t i o n . R e s e a r c h e r s i n v e s t i g a t i n g t h e a s s o c i a t i o n
o u t t h a t t h e l i n k a g e o f p h y s i c a l a b u s e , h e a d i n j u r y , a
b e t w e e n e a r l y p h y s i c a l a b u s e a n d l a t e r a g g r e s s i v e b e h
i n j u r y a n d a h i s t o r y o f u n d e r g o i n g a n d o b s e r v i n g c h r o n

N e u r o t r a n s m i t t e r s
G e n e r a l l y , c h o l i n e r g i c a n d c a t e c h o l a m i n e r g i c m e c h a n i s
p r e d a t o r y a g g r e s s i o n , w h e r e a s s e r o t o n e r g i c s y s t e m s a n
c a t e c h o l a m i n e r g i c a n d s e r o t o n e r g i c s y s t e m s e v i d e n t l y
a g g r e s s i o n , w h e r e a s n o r e p i n e p h r i n e a n d s e r o t o n i n a p p e
p o t e n t i a l l y i m p o r t a n t m e d i a t i n g f a c t o r i n a g g r e s s i o n .
i n c r e a s e d i r r i t a b i l i t y a n d , i n n o n h u m a n p r i m a t e s , w i t h
H I A A l e v e l s i n c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n v e r s e l y c o r r e l a t e
c o m m i t s u i c i d e .

G e n e t i c F a c t o r s
T w i n S t u d i e s
R e s e a r c h i n v o l v i n g m o n o z y g o t i c t w i n s i n d i c a t e s a h e r e
f o c u s e d o n n o n p s y c h i a t r i c p o p u l a t i o n s , i n w h i c h t h e c
t w i n s .

P e d i g r e e S t u d i e s
S e v e r a l s t u d i e s s h o w t h a t p e r s o n s w i t h f a m i l y h i s t o r i e
e n g a g e i n m o r e a g g r e s s i v e b e h a v i o r t h a n t h o s e w i t h o u t
a p p e a r t o h a v e a h i g h e r f r e q u e n c y o f d e l i n q u e n c y a n d
b e t w e e n a g g r e s s i v e b e h a v i o r a n d o t h e r a t y p i c a l b e h a v i
i n c l u d i n g b e h a v i o r s a s s o c i a t e d w i t h m e n t a l d i s o r d e r s ,
c o n s e q u e n c e o f w h i c h i s a n i n c r e a s e i n t h e p r o b a b i l i t y

C h r o m o s o m a l I n f l u e n c e s
B e h a v i o r r e s e a r c h i n v o l v i n g t h e i n f l u e n c e o f c h r o m o s o m
c h r o m o s o m e s , p a r t i c u l a r l y t h e 4 7 - c h r o m o s o m e X Y Y s y n d
c o u l d b e c h a r a c t e r i z e d a s t a l l , o f b e l o w - a v e r a g e i n t e l
c r i m i n a l b e h a v i o r . S u b s e q u e n t s t u d i e s i n d i c a t e d , h o w e
b e h a v i o r i n o n l y a s m a l l p e r c e n t a g e o f c a s e s . S t u d i e s
s y n d r o m e h a v e b e e n i n c o n c l u s i v e . A f a mF oi ug su r . ce a 4s .e 4 -o 1f a n
P . 1 5 4
 F I G U R ER i 4 c . h4 a- r1 d S p e c k . H e w a s c o n v i c t e d i n 1 9 6 6 o f s l a
s t r a n g u l a t i o n . H i s l e g a l d e f e n s e w a s b a s e d o n h i s g e
h a v e b e e n r e p o r t e d t o b e t a l l , m e n t a l l y r e t a r d e d , h a v
h e w a s s e n t e n c e d t o d e a t h i n t h e e l e c t r i c c h a i r . ( C o u

E p i d e m i o l o g y
A c c o r d i n g t o t h e F e d e r a l B u r e a u o f I n v e s t i g a t i o n ( F B I )
f o r c i b l e r o b b e r y , a n d a g g r a v a t e d a s s a u l t ) a r e c o m m i t t e
r a p e s , a n d a b o u t 1 5 , 0 0 0 a r e h o m i c i d e s . T h e s e s t a t i s t i
a r e h i g h e s t i n l a r g e m e t r o p o l i t a n a r e a s a n d l o w e s t i n
V i o l e n t a c t s a r e m o s t o f t e n c o m m i t t e d b y p e r s o n s w h o
s t r a n g e r s ( 5 5 p e r c e n t ) ; m o r e t h a n 6 5 p e r c e n t o f h o m i c
t h e s e c o n d l e a d i n g c a u s e o f d e a t h a m o n g p e r s o n s 1 5 t o
m o r e l i k e l y t o b e m u r d e r e d t h a n a w h i t e m a n o f t h e s a
c o u n t r i e s a s E n g l a n d , S w e d e n , J a p a n , a n d C a n a d a , w h i
i n l o w s o c i o e c o n o m i c g r o u p s a n d i s m o r e c o m m o n l y c o m
O n e n a t i o n a l s u r v e y o f h i g h s c h o o l s t u d e n t s r e p o r t e d t
p h y s i c a l f i g h t i n t h e p r e v i o u s m o n t h . N e a r l y 3 5 p e r c e n
t h a t r e s u l t e d i n a n i n j u r y r e q u i r i n g m e d i c a l a t t e n t i o n .
S t u d i e s e s t i m a t e t h a t 4 t o 6 p e r c e n t o f e l d e r l y p e r s o n
h o m e s t a f f f o u n d t h a t 1 0 p e r c e n t o f s t a f f m e m b e r s a d m
w i t h i n t h e p r e v i o u s y e a r . T h e n u m b e r o f h e l p l e s s e l d e r
a t t e s t t o t h e t y p e o f c a r e ( o r l a c k t h e r e o f ) a v a i l a b l e
c a r e .

P r e v e n t i o n a n d C o n t r o l
F o r p h y s i c i a n s , t h e p r e v e n t i o n o f d e a t h a n d d i s a b i l i t y
i n d i v i d u a l l e v e l . F o r i n s t a n c e , v i o l e n c e w i t h i n a f a m i l
d e s t r u c t i v e b e h a v i o r ) i s o f t e n r e v e a l e d t h r o u g h s e n s i t
P r e v e n t i v e i n t e r v e n t i o n s i n c l u d e p s y c h i a t r i c r e f e r r a l ,
c a s e s a s c h i l d a b u s e a n d s p e c i f i c t h r e a t s o f h a r m t o p
M a n y e x p e r t s a d v o c a t e l i m i t i n g e x p o s u r e t o v i o l e n c e o
v i o l e n c e .

P u n i s h m e n t
P u n i s h m e n t i s s o m e t i m e s a n e f f e c t i v e d e t e r r e n t t o o v e
i n t e n s i t y o f s u c h b e h a v i o r c a n b e r e d u c e d b y e v e n m i l d
d o e s n o t a l w a y s , o r e v e n u s u a l l y , p r o d u c e s u c h e f f e c t s
T h e r e c i p i e n t s o f p u n i s h m e n t o f t e n i n t e r p r e t i t a s a n
e v e n m o r e a g g r e s s i v e l y . S t r o n g p u n i s h m e n t i s m o r e l i k
r e s t r a i n t s a g a i n s t v i o l e n c e . P e r s o n s w h o a d m i n i s t e r p u
e n d o f s u c h d i s c i p l i n e , a n d a s n o t e d a b o v e , e x p o s u r e
u n d e r w h i c h i t i s u s u a l l y a d m i n i s t e r e d ( a l o n g t i m e a f
r e d u c e t h e s t r e n g t h o r f r e q u e n c y o f a g g r e s s i v e b e h a v i o
r e a p p e a r . F o r t h e s e r e a s o n s , c e r t a i n p u n i s h m e n t s m a y
a c t i o n s t h e y a r e d e s i g n e d t o p r e v e n t .
C a t h a r s i s
T hcea t h a r s i s i sh y t ph oe t hb ee sl ii se f t h a t t h e p a r t i c i p a t i o n i n a c t i v
v e n t t h e i r a n g e r a n d h o s t i l i t y a n d t h e r e f o r e r e d u c e s a
c a t h a r s i s , h e w a s r e l a t i v e l y p e s s i m i s t i c a b o u t i t s u s e
t o h e l p s o m e p e r s o n s d i s c h a r g e a g g r e s s i o n . O t h e r p e r s
e x p r e s s i v e b e h a v i o r s . C a t h a r s i s , t h e r e f o r e , m a y n o t b e

T r a i n i n g i n S o c i a l S k i l l s
A m a j o r r e a s o n w h y m a n y p e r s o n s b e c o m e i n v o l v e d i n r e
T h e s e p e r s o n s d o n o t k n o w h o w t o c o m m u n i c a t e e f f e c t i
P . 1 5 5
t h e y a d o p t a n a b r a s i v e s t y l e o f s e l f - e x p r e s s i o n . T h e i r
e n g a g i n g i n n e g o t i a t i o n s , a n d l o d g i n g c o m p l a i n t s o f t e n
d e f i c i t s s e e m t o e n s u r e t h a t t h e y e x p e r i e n c e r e p e a t e d
c o n t a c t . A t e c h n i q u e f o r r e d u c i n g t h e f r e q u e n c y o f s u c
t h e y s o r e l y l a c k . S o c i a l s k i l l s t r a i n i n g h a s b e e n a p p l
a n d e v e n c h i l d - a b u s i n g p a r e n t s . I n m a n y c a s e s , d r a m a t
e n h a n c e d i n t e r p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n a n d i m p r o v e d a b
b e h a v i o r r e l a t e d t o t h e s e s h i f t s i s f r e q u e n t l y o b s e r v e
s o c i a l s k i l l s c a n o f f e r a p r o m i s i n g a p p r o a c h t o t h e r e

I n d u c t i o n o f I n c o m p a t i b l e R e s p o n s e s
E m p a t h y
W h e n a g g r e s s o r s a t t a c k o t h e r p e r s o n s i n f a c e - t o - f a c e
o f p a i n a n d s u f f e r i n g o n t h e p a r t o f t h e i r v i c t i m s . I f
s u b s e q u e n t l y r e d u c e f u r t h e r a g g r e s s i o n . I n s e v e r a l e x p
h a s i n h i b i t e d f u r t h e r a g g r e s s i o n .

H u m o r
I n f o r m a l o b s e r v a t i o n i n d i c a t e s t h a t a n g e r c a n o f t e n b e
s t u d i e s s u p p o r t t h i s h y p o t h e s i s . S e v e r a l t y p e s o f h u m
i n c o m p a t i b l e w i t h a g g r e s s i o n a m o n g t h e p e r s o n s w h o o b

O t h e r F a c t o r s
M a n y o t h e r r e a c t i o n s m a y a l s o b e i n c o m p a t i b l e w i t h a n
o p e r a t e s i n t h i s f a s h i o n . S i m i l a r l y , f e e l i n g s o f g u i l t
P a r t i c i p a t i o n i n a b s o r b i n g c o g n i t i v e t a s k s , s u c h a s s o
a n g e r a n d a g g r e s s i v e a c t i o n s . AF i sg uu mr . em a 4 r . y 4 - o 2 f m e c h a n i s m

P h a r m a c o t h e r a p y
S e v e r a l t y p e s o f d r u g s a n d c l i n i c a l m o n i t o r i n g â € ” f o r e
e s s e n t i a l f o r t h e o p t i m a l t r e a t m e n t o f s p e c i f i c a g g r e s
f o r s o m e v i o l e n t p a t i e n t s , e s p e c i a l l y d e l i n q u e n t a d o l e
o f a g g r e s s i o n , a n d t h e y m a y h a v e t h e s a m e e f f e c t o n p
r e d u c e a g g r e s s i o n i n b o t h p s y c h o t i c a n d n o n p s y c h o t i c
v i o l e n c e i n s o m e d e p r e s s e d p a t i e n t s . A n t i a n x i e t y a g e n
A n t i c o n v u l s a n t a g e n t s , s u c h a s g a b a p e n t i n ( N e u r o n t i n )
a g e n t s m a y b e e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f a g g r e s s i v e
s t i m u l a n t s m a y b e e f f e c t i v e i n a g g r e s s i v e c h i l d r e n . A n
s e l e c t e d a pb al et io e4u n.t 4tl si- n6. e s
T s o m e p o s s i b l e p s y c h o p h a r m a c o l o g
 F I G U R EM e4 c. h4 a- 2n i s m s o f v i o l e n c e .

V i c t i m s
A n e s t i m a t e d 1 8 m i l l i o n p e r s o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s
c r i m e . A t a n y g i v e n m o m e n t , u p t o 5 m i l l i o n p e r s o n s i n
N a t i o n a l I n s t i t u t e o f J u s t i c e e s t i m a t e s t h a t a 1 2 - y e a r
s e r i o u s c r i m e a t s o m e p o i n t i n h i s o r h e r l i f e . R e c e n t
r i s k f o r m a j o r p s y c h i a t r i c p r o b l e m s . L o n g - t e r m d e p r e s s
m o r e f r e q u e n t l y i n v i c t i m s o f c r i m e t h a n i n t h e g e n e r a
e m o t i o n a l e f f e c t s a r e a s s o c i a t e d w i t h b e i n g t h e v i c t i m
a r e t h e t a r g e t s o f a n o t Th a e b r l ep l ei4 rs. st4 os- n7 't sh e i nmt ae i n n t i eo mn oa tl i oa ng ag lr e as

A c c i d e n t s
A n a c c i d e n t i s a n e v e n t t h a t o c c u r s b y c h a n c e o r u n e x
c a u s e s c a n s o m e t i m e s b e d e t e r m i n e d a n d p o s s i b l y c o r r
a p p r o a c h t o t h e p r o b l e m . F o r i n s t a n c e , b o t h b e h a v i o r a
o f a c c i d e n t s . T h e s e c h a r a c t e r i s t i c s i n c l u d e a n x i e t y , b
c o n c e n t r a t i o n a n d m o t o r c o o r d i n a t i o n . A c c o r d i n g t o t h
w e r e t h e l e a d i n g c a u s e o f d e a t h f o r p e r s o n s u n d e r t h e
t h a n 2 0 m i l l i o n d i s a b l i n g i n j u r i e s r e s u l t e d f r o m a c c i d
o r l e i s u r e a c t i v i t i e s a n d 4 0 p e r c e n t o c c u r r e d w i t h i n o
P . 1 5 6

T a b l e 4 . 4 - 6 S c h e m a t i c D i f f e r e n t i a l D i a g n o s
T r e a t m e n t o f V i o l e n c e

A c c i d e n t s a r e t h e f i f t h m o s t c o m m o n c a u s e o f d e a t h o v
o f i n j u r i e s r e p o r t e d t h a t , f o r t h e n o n i n s t i t u t i o n a l i z e d
c o s t s ( s e c o n d o n l y t o h e a r t d i s e a s e a n d e x c e e d i n g c a n
a n d d i s a b i l i t y .
V e h i c u l a r a c c i d e n t s , i n d u s t r i a l a c c i d e n t s , a n d h o m e a
i n j u r y d e a t h s a r e s e c o n d a r y t o a u t o m o b i l e a c c i d e n t s ,
t h i r d a r e e v e n l y d i v i d e d b e t w e e n s u i c i d e a n d h o m i c i d e .
a c c i d e n t a l d e a t h a r e f i r e a r m s , f o l l o w e d b y p o i s o n i n g ,

T a b l e 4 . 4 - 7 A f t e r m a t h o f C r i m e : M a i n E

S e n s e o f h e l p l e s s n e s s : T h e w o r l d s e e m s u n s a f e ; v i c t
d e a l w i t h t h e w o r l d .
R a g e a t b e i n g a v i c t i m : I n t e n s e a n g e r i s u s u a l l y e x p
c o n v e r s e l y , s o m e t i m e s t h e v i c t i m i s u n a b l e t o e x p r e s
S e n s e o f b e i n g p e r m a n e n t l y d a m a g e d : R a p e v i c t i m s , f
 I n a b i l i t y t o t r u s t o r t o b e i n t i m a t e w i t h o t h e r s : T h e
p o l i c e a n d t h e c o u r t s .
P e r s i s t e n t p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e c r i m e : E x c e s s i v e
o b s e s s i o n .
L o s s o f b e l i e f t h a t t h e w o r l d i s j u s t : T h e e f f e c t m a y
d e s e r v e b e i n g a v i c t i m .

( C o u r t e s y o f S t u a r t K l e i n m a n , M . D . )

P s y c h o p h y s i o l o g i c a l C o n s i d e r a t i o n s
V i c t i m s ' p s y c h o p h y s i o l o g i c a l s t a t e s m u s t b e c o n s i d e r e
c a n l e a d t o e i t h e r d i s t r a c t i o n o r a n i n a b i l i t y t o r e s p o
s u b s t a n c e s a s b a r b i t u r a t e s , a n t i h i s t a m i n e s , m a r i j u a n a
h a l f o f r e p o r t e d a u t o m o b i l e a c c i d e n t s o c c u r i n c o n j u n c
c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e , a n d m e n t a l d i s o r d e r s a r e i n v o l
a s a r e t h o s e w h o d o n o t h a v e t h e s e i l l n e s s e s . A g e - r e l a
t o p o t e n t i a l l y i m p a i r e d j u d g m e n t , w h i c h c o n t r i b u t e s t o

M o t i v a t i o n s
F r o m a m o t i v a t i o n a l p o i n t o f v i e w , t h e f i r s t Tw h r ei t i n g s o
P s y c h o p a t h o l o g( 1y 9 o0 f4 ) E: v e r y d a y L i f e
M a n y a p p a r e n t l y a c c i d e n t a l i n j u r i e s t h a t h a p p e n t o s u
i m p u l s e t o s e l f - p u n i s h m e n t , w h i c h i s c o n s t a n t l y o n t h e
c o n t r i b u t e s t o t h e f o r m a t i o n o f a s y m p t o m , t a k e s i n g e
o r l e n d s a s s i s t a n c e t o t h a t s i t u a t i o n u n t i l t h e d e s i r e d
M a n y r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s h a v e e x p l o r e d t h e p e r s o n a l
a c c i d e n t s . I n t h e s e s t u d i e s , w o r k e r s h a v e s p e c u l a t e d
s e l f - d e s t r u c t i v e t e n d e n c y t h a t s u g g e s t s t h e e x i s t e n c e
o r i e n t e d
P . 1 5 7
a n d l e s s r e f l e c t i v e t h a n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n , a n d a
p a r t i a l l y r e s o l v e d b y t h e o c c u r r e n c e o f t h e a c c i d e n t .
b e p u n i s h e d f o r s u c h g u i l t f e e l i n g s m a y p r o v i d e t h e m o
s e n s e o f g u i l t m a y b e f o u n d b y e x a m i n i n g t h e l i f e s i t u
e s c a p e o r t o a v o i d s o m e t h i n g i s o f t e n a p p a r e n t . T h e d
a c c i d e n t p r o v i d e s a c o n v e n i e n t w a y o f a v o i d i n g a p o s s
a c c i d e n t o n h i s w a y t o a j o b i n t e r v i e w a n d t h e r e b y a v o
s e e k i n g . A c c i d e n t s h e l p a p e r s o n a v o i d n e w r e s p o n s i b i
e n t e r i n g i n t o t h e n e w s i t u a t i o n w i t h o u t l o s i n g s e l f - e s

R e f e r e n c e s
B a r t h o l o w B D , A n d e r s o n C A , C a r n a g e y N L , B e n j a m i n A J
a g g r e s s i o n : T h e w e a p o n s p Jr io mu ir nn ga l e of ff e cE tx p i en r i .hmu en nt t e ar l s Sa on c
2 0 0 5 ; 4 1 : 4 8 â € “ 6 0 .

B o n d M H . C u l t u r e a n d a g gP r e e r ss so i n o a n l âi €t y” F ar no dm S.c oo cn it ae lx t P st oy c ch o
2 0 0 4 ; 8 ( 1 ) : 6 2 â € “ 7 8 .

B u r n e t t D M , K o l a k o w s k y - H a y n e r S A , S l a t e r D , S t r i n g e r
t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y p a t i e A
n tr sc h i nP h t yh se. M2n e0a d0t i3 R
o; ne8 ah4 la: 2b M6i ol3 dâ e€ l “

C o y n e S M , A r c h e r J . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w Se oe cn i ai nl d i r e c
D e v e l . o p2 m0 e0 n5 t; 1 4 ( 2 ) : 3 2 4 .

K i n d l u n d h A M , L u n d b l o m J , B e r g s t r o m L , N y b e r g F . T h e
t h e d e n s i t y o f s e r o t o n e r g i c 5 HN Te 1u Br o .as nc 2di 0e 05n 3H
c ; eT 1 2 1 9r :e 1c 1e 3p ât €o “r 1s

L e w i s D O . A d u l t a n t i s o c i a l b e h a v i o r , K c a r pi lma i nn a & l i St ya ,d o a c n k d '

C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y2 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

N e l s o n H D , N y g r e n P , M c I n e r n e y Y , K l e i n J . S c r e e n i n g
v i o l e n c e : A r e v i e w o f t h e e v i d e A n nc ne I f no. t r e 2 rt 0nh0 e4M ; eU1 d. 4 S0 . : 3 P 8 r 7e âv €e “

P e r e z M , V o h s K D , J o i n e r T E J r . D i s c r e p a n J c oi ue rs n ab l e t ow f e e
S o c i a l a n d C . l i 2n 0i 0c 5a ;l 2 P
4 (s 5y )c : h 6 o 0 l 7o âg €y “ 6 2 0 .

R a rm eà z J M , B o n n i o t - C a b a n a c M C , CE au br ao np ae ca n M. .P s Cy ac nh o a l go gg ri es s
2 0 0 5 ; 1 0 ( 2 ) : 1 3 6 â € “ 1 4 5 .

S e r p e r M R , G o l d b e r g B R , H e r m a n K G , R i c h a r m e D , C h o u
p s y c h i a t r i c C i on mp pa rt i P
e. ns t2y 0c s0h e5i ra; vt4 i r6cy: e 1 . 2 1 â € “ 1 2 7 .

S o d e r s t r o m H , B l e n n o w K , S j o d i n A K , F o r s m a n A . N e w
a n d p s y c h Jo p Na et hu ir co l t rN ae i u.t rs o2. s0 u0 r3 g; 7 P4 s: y9 c1 h8 iâ a€ t “ r 9 y 2 1 .

T a r d i f f K . A d u l t a n t i s o c i a l b e h a v Ki ao pr l a n d & c Sr ia md io nc ak l ' i s t y C. o
T e x t b o o k . o f7 t Ph s ye cd h. i V
a to rl y. 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

T e i c h e r M H , A n d e r s e n S L , P o l c a r i A , A n d e r s o n C M , N a v
s t r e s s a n d c h i Nl ed uh ro oo sd c im. aB2l e0t hr0 ea3 va; t2 R
m7 ee: v3n 3t .â € “ 4 4 .

T r e m b l a y R E , HD a e r vt eu l p o pWmWe , n t A a r l c .hO erNri eg w

Ji .n Ys o or kf : A Gg ug ir le f s o s r i d o nP r e s

T u r k s t r a L , J o n e s D , T o lB e r r a i. Hn L2 .I0 n0Bj 3 r ; a 1 i 7n : 3i 9n âj u€ r“ y4 7 a. n d v i o l e
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 5
Soci obi ol ogy and Ethol ogy

S o c i o b i o l o g y
S o c i o b i o l o eg vy o, l ua t l i s oo n a,c ra iy l s l pe tsdhy ec h s o t l uo dg y y o f h u m a n b e h a v i o r b a
m o d i f i c a t i o n o f g e n e t i c a l l y i n f l u e n c e d b e h a v i o r a l t r a i t
S o c i o b e i mo pl oh ga ys i z e d t h e r o l e o f e v o l u t i o n i n s h a p i n g b e h a

E v o l u t i o n
E v o l u t i o n i s d e s c r i b e d a s a n y c h a n g e i n t h e g e n e t i c m
f o r m u l a t e d b y C h a r l e s D a r w i n , w h i c h i s t h e r e p r o d u c t i o
s u c c e s s f u l o f f s p r i n g . L a m a r c k i a n e v o l u t i o n , w h i c h o c c
e v o l u t i o n o f c u l t u r e .

C o m p e t i t i o n
A n i m a l s v i e w i t h o n e a n o t h e r f o r r e s o u r c e s a n d t e r r i t o
t h a t e n s u r e s a c c e s s t o f o o d a n d r e p r o d u c t i o n . T h e a b i
r e s o u r c e h , o l ad ni dn g t hp eo t ge r n e t ai ta el r t h i s p o t e n t i a l , t h e m o r e s

A g g r e s s i o n
A g g r e s s i o n s e r v e s b o t h t o i n c r e a s e t e r r i t o r y a n d t o e l
r e m a i n i n t h e s o c i a l g r o u p a s s u b o r d i n a t e a n i m a l s . A d
i n s u b t l e b u t w e l l - d e f i n e d w a y s i s p a r t o f e v e r y s o c i a

R e p r o d u c t i o n
B e c a u s e b e h a v i o r i s i n f l u e n c e d b y h e r e d i t y , t h o s e b e h
t h e m o s t i m p o r t a n t . M e n t e n d t o h a v e a h i g h e r v a r i a n c
c o m p e t i t i v e w i t h o t h e r m e n . M a l e â € “ m a l e c o m p e t i t i o n c
c o m p e t i n g f o r a c c e s s t o t h e o v u m . C o m p e t i t i o n a m o n g w
r a t h e r t h a n o v e r t v i o l e n c e . S e x u a l d i m o r p h i s m , o r d i f f
m a i n t e n a n c e o f r e s o u r c e s a n d r e p r o d u c t i o n .

A l t r u i s m
A l t r ui si s md e f i n e d b y s o c i o b i o l o g i s t s a s a b e h a v i o r t h a t r
i n c r e a s i n g t h a t o f t h e r e c i p i e n t . A c c o r d i n g t o t r a d i t i o
d e f i n i t i o n , s e l e c t i o n a c t s a g a i n s t a n y t r a i t w h o s e e f f e
a r r a y o f a l t r u i s t i c b e h a v i o r s o c c u r s a m o n g f r e e - l i v i n g
l e v e l o f t h e g e n e r a t h e r t h a n a t t h e l e v e l o f t h e i n d i v
c e r t a i n w a s p s , b e e s , a n d a n t s . T h e s e w o r k e r s a r e s t e r
s u c c e s s o f t h e q u e e n .
A n o t h e r p o s s i b l e m e c h a n i s m f o r t h e e v o l u t i o n o f a l t r u i
s u c c e s s f u l t h a n t h o s e c o m p o s e d e n t i r e l y o f s e l f i s h m e
o n e s , a n d a l t r u i s m e v o l v e s . B u t w i t h i n e a c h g r o u p , a l t
h o w e v e r w e l l t h e g r o u p a s a w h o l e d o e s .
P . 1 5 8

I m p l i c a t i o n s f o r P s y c h i a t r y
E v o l u t i o n a r y t h e o r y p r o v i d e s p o s s i b l e e x p l a n a t i o n s f o r
F o r e x a m p l e , c a s e s o f a n o r e x i a n e r v o s a m a y b e p a r t i a l
s e l e c t i o n , r e p r o d u c t i o n , a n d m a t u r a t i o n i n s i t u a t i o n s
s o t o o b t a i n r e s o u r c e s a n d g a i n s o c i a l i n f l u e n c e . A n e
a n a t t e m p t t o c o m p e n s a t e f o r t h e p a i n f u l r e c o g n i t i o n o

S t u d i e s o f I d e n t i c a l T w i n s R e a r e d A p a r t : N a t
S t u d i e s i n s o c i o b i o l o g y h a v e s t i m u l a t e d o n e o f t h e o l d
o r t o n u r t u r e ? C u r i o u s l y , h u m a n s r e a d i l y a c c e p t t h e f a
t o a t t r i b u t e t h e i r o w n b e h a v i o r a l m o s t e x c l u s i v e l y t o
e n d o w m e n t a s a n e q u a l l y i m p o r t a n t , i f n o t m o r e i m p o r t
T h e b e s t â € œ e x p e r i m e n t s o f n a t u r e â € p e r m i t t i n g a n a s s
o f g e n e t i c a l l y i d e n t i c a l t w i n s s e p a r a t e d i n i n f a n c y a n
i m p o r t a n t d e t e r m i n a n t o f b e h a v i o r , t h e y s h o u l d b e h a v e
r e s e m b l e t h e o t h e r , d e s p i t e t h e i r n e v e r h a v i n g m e t . S e
e n v i r o n m e n t s , t h e n r e u n i t e d i n a d u l t h o o d h a v e b e e n r i g
h u m a n b e h a v i o r .

J i m L . a n d J i m S . w e r e f i r s t r e u n i t e d a t a g e 3 9 . T h e y
a d o p t i v e f a m i l i e s i n O h i o a n d u n a w a r e o f e a c h o t h e r ' s
h i s f i n g e r n a i l s a n d , s i n c e a g e 1 8 , h a d s u f f e r e d f r o m m
E a c h h a d b e e n m a r r i e d t w i c e , f i r s t t o a L i n d a a n d t h e n
J a m e s A l l e n . E a c h h a d p u t a c i r c u l a r b e n c h a r o u n d a t
t i m e i n l a w e n f o r c e m e n t a s a s h e r i f f . E a c h c h a i n - s m o k
s c a t t e r e d l o v e n o t e s t o h i s w i f e a r o u n d t h e h o u s e . E v e
l i g h t b l u e C h e v r o l e t f r o m O h i o t o t h e P a s - G r i l l e B e a c h
s i m i l a r v o i c e s , h a n d g e s t u r e s , a n d m a n n e r i s m s .

J e r r y L . a n d M a r k N . , i d e n t i c a l t w i n s s e p a r a t e d i n i n f
b u s h y m u s t a c h e . E a c h w a s a v o l u n t e e r f i r e f i g h t e r a n d
g l a s s e s , b i g b e l t b u c k l e s , a n d b i g k e y r i n g s . E a c h d r a
c r u s h e d t h e c a n w h e n h e w a s f i n i s h e d .

J a c k Y . a n d O s k a r S . , i d e n t i c a l t w i n s b o r n i n T r i n i d a d
r e u n i t e d a t a g e 4 6 . O s k a r w a s r a i s e d b y h i s C a t h o l i c m
C z e c h o s l o v a k i a . J a c k w a s r a i s e d b y h i s O r t h o d o x J e w i s
a v i a t o r g l a s s e s a n d a b l u e s p o r t s h i r t w i t h s h o u l d e r p
b a n d s o n h i s w r i s t s , r e a d b o o k s a n d m a g a z i n e s f r o m b a
b e f o r e a n d a f t e r u s i n g i t , e n j o y e d s n e e z i n g l o u d l y i n
a s l e e p a t n i g h t w h i l e w a t c h i n g t e l e v i s i o n . E a c h w a s i m

B e s s i e a n d J e s s i e , i d e n t i c a l t w i n s s e p a r a t e d a t 8 m o n
E a c h h a d h a d a b o u t o f t u b e r c u l o s i s , a n d t h e y h a d s i m
m a k i n g s t y l e s . E a c h h a d h a d h e r h a i r c u t s h o r t i n e a r l
h a d h a d o n l y 4 y e a r s o f f o r m a l e d u c a t i o n ; y e t B e s s i e
E a c h r e a d a v i d l y , w h i c h m a y h a v e c o m p e n s a t e d f o r B e s
h e r i n h e r i t e d p o t e n t i a l .

N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s t i n g R e s u l t s
A d o m i n a n t i n f l u e n c e o f g e n e t i c s o n b e h a v i o r h a s b e e n
M u l t i p h a s i c P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y ( M M P I ) . T w i n s r e a r e
t h e d i f f e r e n t s c a l e s a s t w i n s r e a r e d t o g e t h e r . T w o p a r
d i f f e r e n t c o n t i n e n t s , i n c o u n t r i e s w i t h d i f f e r e n t p o l i t
c o r r e l a t e d a c r o s s 1 3 M M P I s c a l e s t h a n t h e a l r e a d y t i g
w h o m h a d s h a r e d s i m i l a r r e a r i n g .
R e a r e d - a p a r t t w i n s t u d i e s r e p o r t a h i g h c o r r e l a t i o n ( r
c o r r e l a t i o n f o r r e a r e d - a p a r t n o n i d e n t i c a l t w i n s i b l i n g s
S t r i k i n g l y , I Q s i m i l a r i t i e s a r e n o t i n f l u e n c e d b y s i m i l
p a r e n t a l e d u c a t i o n a n d s o c i o e c o n o m i c s t a t u s ; o r i n c h
t e s t e d i n t e l l i g e n c e i s d e t e r m i n e d r o u g h l y t w o t h i r d s b
S t u d i e s o f r e a r e d - a p a r t i d e n t i c a l t w i n s r e v e a l a g e n e t
b e h a v i o r , a d u l t a n t i s o c i a l b e h a v i o r , r i s k a v e r s i o n , a n d
m u s i c , v o i c e s , s u d d e n n o i s e s , a n d o t h e r s t i m u l a t i o n , a
M o r e o v e r , r e a r e d - a p a r t i d e n t i c a l t w i n s s h o w t h a t g e n e t
t r a i t . F o r e x a m p l e , m a n y i n d i v i d u a l p r e f e r e n c e s p r e v i o
a t t i t u d e s , v o c a t i o n a l i n t e r e s t s , j o b s a t i s f a c t i o n , a n d
A s e l e c t e d g l o s s a r y o f s o m e t e r m s u s T ea db l i e. n 4t . h 5i -s 1 s e c t i o

T a b l e 4 . 5 - 1 S e l e c t e d G l o s s a r y o f E t h o

A c t i o n - sE p n e e c r i g f yi c a s s o c i a t e d w i t h t h e i n n a t e r e l e a s i n g
e n e r g y p a t t e r n , w h i c h b u i l d s u p i f t h e r e l e a s i n g s t i
p a t t e r n ; c o n v e r s e l y , i t i s d e p l e t e d b y r e p e t i
 A g g r e s s Ii no tn r a s p e c i f i c c o n f l i c t m a n i f e s t e d b y p h y s i c a l

A p p e t i t i Pv he a s e o f b e h a v i o r i n v o l v i n g t h e a c t i v e s e e k i n
b e h a v i o ra c t i o n - s p e c i f i c e n e r g y a c c u m u l a t i n g t h r o u g h

C o n s u m mP a h t ao sr ey o f b e h a v i o r w h e r e b y t h e e n e r g y d r i v i n g
r e s p o n s ep e r c e p t i o n o f s i g n s t i m u l i , t h e a c t i v a t i o n o f
p e r f o r m a n c e o f t h e f i x e d a c t i o n p a t t e r n ( F A P

C r i t i c a l T hp e r ti io md e d u r i n g w h i c h i m p r i n t i n g m u s t o c c u r ,
k n o w n a s â € œ s e n s i t i v e p e r i o d . â €

D i s p l a c eA m se en t o f b e h a v i o r p a t t e r n s o c c u r r i n g a l o n g s i d
a c t i v i t y O r i g i n a l l y , i r r e l e v a n t m o v e m e n t s f r o m o n e b e
p o w e r f u l b u t t h w a r t e d d r i v e f r o m a n o t h e r b e h

E t h o l o g yT h e b i o l o g i c a l s t u d y o f b e h a v i o r . F r o m t h e G
h a b i t . T h e m o d e r n u s a g e i s a t t r i b u t e d t o O s k

F i x e d a cA t i g o e n n e t i c a l l y d e t e r m i n e d b e h a v i o r p a t t e r n t h
p a t t e r n a( nF dA Pt )h a t c o n s i s t s o f s p e c i e s - s p e c i f i c , s t e r e o

I m p r i n t i An gs p e c i a l i z e d f o r m o f l e a r n i n g o c c u r r i n g e a r l
T h e e x p o s u r e t o t h e s t i m u l u s s i t u a t i o n m u s t
p e r i o d , a n d t h e e x p o s u r e c a n b e o f s h o r t d u r
p a r t i c u l a r l y r e s i s t a n t t o c h a n g e .

I n n a t e G e n e t i c a l l y d e t e r m i n e d b e h a v i o r p a t t e r n s ; i n

I n n a t e S e n s o r y m e c h a n i s m s e l e c t i v e l y r e s p o n s i v e t o
r e l e a s i n t gr i g g e r i n g t h e s t e r e o t y p e d m o t o r r e s p o n s e .
m e c h a n i s m
( I R M )

I n s t i n c tA d e v e l o p m e n t a l p r o c e s s r e s u l t i n g i n s p e c i e s

R e d i r e c tT i h o e n v e n t i n g o f o n e d r i v e f r o m t w o o r m o r e i n c
a c t i v i t y s o m e t h i r d a n i m a l o r o b j e c t .

R i t u a l i z Pa rt oi co en s s o f a b e h a v i o r p a t t e r n b e i n g i n c o r p o r
f u n c t i o n , f r e q u e n t l y w i t h e x a g g e r a t i o n a n d e m

( C o u r t e s y o f W i l l i a m T . M c K i n n e y , J r . , M . D . )

P . 1 5 9

E t h o l o g y
E t h o l o g y i s t h e s y s t e m a t i c s t u d y o f a n i m a l b e h a v i o r . I
I n 1 9 7 3 t h e N o b e l P r i z e i n p s y c h i a t r y a n d m e d i c i n e w a
N i k o l a a s T i n b e r g e n . T h o s e a w a r d s h i g h l i g h t e d t h e s p e c
p s y c h i a t r y .

K o n r a d L o r e n z
B o r n i n A u s t r i a , K o n r a d L o r e n z ( 1 9 0 3 â € “ 1 9 8 9 ) i s b e s t
c e r t a i n s h o r t p e r i o d o f d e v e l o p m e n t , a y o u n g a n i m a l i s
t i m e s , p r o v o k e s a s p e c i f i c b e h a v i o r p a t t e r n . L o r e n z d e
m o v i n g o b j e c t a n d t h e r e b y b e c o m e i m p r i n t e d r a p i d l y t o
f i r s t m o v i n g o b j e c t t h e g o s l i n g s e e s , b u t s h o u l d i t s e
i m p r i n t e d b y L o r e n z f o l l o Fw i eg d. ) .h4 i. Im5m- p1a rn i dn t r i en f g u si es d a tn o i fm o p l ol ro tw
p s y c h i a t r i s t s t o u n d e r s t a n d i n t h e i r e f f o r t t o l i n k e a r
L o r e n z a l s o s t u d i e d t h e b e h a v i o r s t h a t f u n c t i o n a s s i g
i n d i v i d u a l a n i m a l s o f t h e s a m e s p e c i e s . M a n y s i g n a l s
t h e r e a c t i o n o f o t h e r m e m b e r s o f t h e s p e c i e s t o t h e s i
L o r e n z i s a l s o w e l l k n o w n f o r h i s s t u d y o f a g g r e s s i o n .
t e r r i t o r i a l d e f e n s e b y f i s h a n d b i r d s . A g g r e s s i o n a m o n
t h a t i n n o r m a l c o n d i t i o n s , i t s e l d o m l e a d s t o k i l l i n g o
b a l a n c e a p p e a r s b e t w e e n t e n d e n c i e s t o f i g h t a n d f l i g h
t e r r i t o r y a n d t h e t e n d e n c y t o f l i g h t s t r o n g e s t a t a d i s
I n m a n y w o r k s , L o r e n z t r i e d t o d r a w c o n c l u s i o n s f r o m
p r o b l e m s . T h e p o s t u l a t i o n o f a p r i m a r y n e e d f o r a g g r e s
t e r r i t o r y , i s a p r i m a r y e x a m p l e . S u c h a n e e d m a y h a v e
s m a l l g r o u p s t h a t h a d t o d e f e n d t h e m s e l v e s f r o m o t h e r
i m p o r t a n t f a c t o r i n s e l e c t i o n . L o r e n z p o i n t e d o u t , h o w
u s e d n o t m e r e l y t o k i l l i n d i v i d u a l s b u t t o w i p e o u t a l l

N i k o l a a s T i n b e r g e n
B o r n i n t h e N e t h e r l a n d s , N i k o l a a s T i n b e r g e n ( 1 9 0 7 â € “ 1
a n a l y z e v a r i o u s a s p e c t s o f a n i m a l s' b e h a v i o r . H e w a s
s t r e n g t h o f v a r i o u s s t i m u l i i n e l i c
i t i n g s p e c i f i c b e h a v
s t u d i e d m a i n l y i n b i r d s . F o r e x a m pl e , i n a c o n f l i c t s i
s t r e n g t h , b i r d s s o m e t i m e s d o n e i t h
e r . R a t h e r , t h e y d i s
P . 1 6 0
i r r e l e v a n t t o t h e s i t u a t i o n ( e . g . , a h e r r i n g g u l l d e f e n
k i n d v a r y a c c o r d i n g t o t h e s i t u a t i o n a n d t h e s p e c i e s c
s t r e s s .

F I G U R EI n 4 .a 5 -f 1a m o u s e x p e r i m e n t , K o n r a d L o r e n z d e m o n s t
n a t u r a l m o t h H e er .s s ( RE e Hp : r i I n mt pe rd i nf tr io nmg : SA cn i ee n1f c3f ee0 c.: 1t , 3 o3wf , i ta1hn9 5 e 9 a r l
p e r m i s s i o n . )

L o r e n z a n d T i n b e r g e n d e s c r i b e d i n n a t e r e l e a s i n g m e c h a
e n v i r o n m e n t a l s t i m u l i . R e l e a s e r s ( i n c l u d i n g s h a p e s , c o
e x a m p l e , b i g e y e s i n h u m a n i n f a n t s e v o k e m o r e c a r e t a k
I n h i s l a t e r w o r k , T i n b e r g e n , a l o n g w i t h h i s w i f e , s t u d
b e h a v i o r o f a u t i s t i c a n d n o r m a l c h i l d r e n w h e n t h e y m e
b e h a v i o r . I n p a r t i c u l a r , t h e y o b s e r v e d i n a n i m a l s t h e
t h e c o n f l i c t c a n l e a d t o b e h a v i o r s i m i l a r t o t h a t o f a u
f e a r c a n g r e a t l y p r e d o m i n a t e a n d c a n a l s o b e p r o v o k e d
c h i l d r e n . T h i s i n n o v a t i v e a p p r o a c h t o s t u d y i n g i n f a n t i
c o n c l u s i o n s a b o u t p r e v e n t i v e m e a s u r e s a n d t r e a t m e n t m
w h i c h e t h o l o g y a n d c l i n i c a l p s y c h i a t r y c a n r e l a t e t o e

K a r l V o n F r i s c h
B o r n i n A u s t r i a , K a r l v o n F r i s c h ( 1 8 8 6 â € “ 1 9 8 2 ) c o n d u c
c o u l d l e a r n t o d i s t i n g u i s h a m o n g s e v e r a l c o l o r s a n d t h
l a t e r w e n t o n t o s t u d y t h e c o l o r v i s i o n a n d b e h a v i o r o
c o m m u n i c a t e w i t h o n e a n o t h e r â € ” t h a t i s , t h e i r l a n g u a g
e x c e e d i n g l y c o m p l e x b e h a v i o r o f b e e s p r o m p t e d a n i n v e
i n c l u d i n g h u m a n s .

C h a r a c t e r i s t i c s o f H u m a n C o m m u n i c a t i o n
A h u m a n ' s c o m m u n i c a t i v e o p e r a t i o n s a r e b a s e d o n t w o
c o m m u n i c a t i o n r e s t s o n t h e a n a l o g u e p r i n c i p l e , a n d v e
w h a t i s g o i n g o n a t a n y m o m e n t i n v o l v e s n o n v e r b a l i m a
a n d s p o n t a n e o u s , i m m e d i a t e r e a c t i o n s r e q u i r e a n a n a l o
t h e m s e l v e s a s m a l l - s c a l e m o d e l o f t h e w o r l d b a s e d o n
g a i n i n g a b i r d ' s - e y e v i e w o f e v e n t s a n d f o r i m p l e m e n t i
t o a n a l y z e a s i t u a t i o n , t h e y u s e w o r d s o r n u m b e r s , w h
d i g i t a l - v e r b a l s y s t e m , n u m b e r s o r l e t t e r s a r e a r b i t r a r
r e f e r . I n c o m p l e x h u m a n e n c o u n t e r s , v e r b a l a n d n o n v e r
m e s s a g e a r e e x p r e s s e d i n w o r d s , a n d t h e s u b j e c t - o r p

S u b h u m a n P r i m a t e D e v e l o p m e n t
A n a r e a o f a n i m a l r e s e a r c h t h a t h a s r e l e v a n c e t o h u m a
n o n h u m a n p r i m a t e s . M o n k e y s h a v e b e e n o b s e r v e d f r o m b
f a c s i m i l e s b u t a l s o i n l a b o r a t o r y s e t t i n g s t h a t i n v o l v e
h a s b e e n p r o d u c e d
P . 1 6 1
t h r o u g h t w o p r e d o m i n a n t c o n d i t i o n s : s o c i a l i s o l a t i o n a
d e g r e e s o f i s o l a t i o n a n d a r e n o t p e r m i t t e d t o d e v e l o p
c a r e t a k e r s t h e r e b y e x p e r i e n c e d i s r u p t i o n o f a n a l r e a d y
a n i n f a n t ' s e a r l y s o c i a l eF ni vg i s r . o a n44n m..d 5)e5 ,-n- 23t a no dn ss eu pb as re aq t u i eo nn t t de ec v
t h e e f f e c t s o f l o s s o f a s i g n i f i c a n t a t t a c h m e n t f i g u r e .
H a r r y H a r l o w . A s u m m a r T y a bo l f e. H 4 a . r 5 l - o 2 w ' s w o r k i s p r e s e n t e d

F I G U R ES o4 c. i5 a- l 2 i s o l a t e a f t e r r e m o v a l o f i s o l a t i o n s c r e e
 F I G U R EC h4 o. o5 -- c3 h o o p h e n o m e n o n i n p e e r - o n l y - r e a r e d i n f a n

I n a s e r i e s o f e x p e r i m e n t s , H a r l o w s e p a r a t e d r h e s u s m
t i m e , t h e m o n k e y i n f a n t d e p e n d s o n i t s m o t h e r f o r n o u
s e c u cr io t n y t âa €c ”, t ac so mH f ao r r l t o w f i r s t t e r m e d i t i n 1 9 5 8 . H a r l o w
f o r t h e r e a l m o t h e r . T h e i n f a n t s p r e f e r r e d t h e c l o t h - c o
c o v e r e d s u r r o g a t e , w h i c h F ip gr .o ) v. 4i .d 5e -d 4 f o o d b u t n o c o n t a c t

T r e a t m e n t o f A b n o r m a l B e h a v i o r
S t e p h e n S u o m i d e m o n s t r a t e d t h a t m o n k e y i s o l a t e s c a n
p h y s i c a l c o n t a c t w i t h o u t t h r e a t e n i n g t h e i s o l a t e s w i t h
c a l l e d t h e r a p i s t m o n k e y s . T o f i l l s u c h a t h e r a p e u t i c r
t h e i s o l a t e s a n d a p p r o a c h a n d c l i n g t o t h e m . W i t h i n 2
i n c i d e n c e o f a b n o r m a l s e l f - d i r e c t e d b e h a v i o r s b e g a n t o
i s o l a t e s w e r e a c t i v e l y i n i t i a t i n g p l a y b o u t s w i t h b o t h
h a d d i s a p p e a r e d . T h e i s o l a t e s w e r e o b s e r v e d c l o s e l y f
r e g r e s s o v e r t i m e . T h e r e s u l t s o f t h i s a n d s u b s e q u e n t
e a r l y c o g n i t i v e a n d s o c i a l d e f i c i t s a t t h e h u m a n l e v e l
t r e a t m e n t s f o r s o c i a l l y r e t a r d e d a n d w i t h d r a w n c h i l d r e

T a b l e 4 . 5 - 2 S o c i a l D e p r i v a t i o n i n N o n h

T y p e o f S o c i a l
D e p r i v a t i o n E f f e c t s

T o t a l i s o l a St ie ol nf - o( rn ao lt i t y , s e l f - c l a s p i n g , v e r y f e a r f u l w
a l l o w e d t o i dme pv r e e l go np a t e d , f e m a l e i s u n a b l e t o n u r t u r e
c a r e t a k e r ob r e yp oe ne dr 6 m o n t h s , n o r e c o v e r y i s p o s s i b l e .
b o n d )

M o t h e r - o n l yF a r i el as r et do l e a v e m o t h e r a n d e x p l o r e . T e r r i f i
p l a y o r t o c o p u l a t e .

P e e r - o n l y r Ee na gr ae gd e s i n s e l f - o r a l i t y , g r a s p s o t h e r s i n
t o e x p l o r e , t i m i d a s a d u l t , p l a y i s m i n i m a

P a r t i a l i s o Sl at at ir oe ns (v ca ac na n t l y i n t o s p a c e , e n g a g e s i n s e
s e e , h e a r , a n d s m e l l
o t h e r m o n k e y s )

S e p a r a t i o n I (n t i at ki ae ln pf rr oo tm e s t s t a g e c h a n g i n g t o d e s p a i r
c a r e t a k e r aR f at pe ir d b ro en ad t t a c h m e n t w h e n r e t u r n e d t o m o t h
 h a s d e v e l o p e d )

( A d a p t e d f r o m w o r k o f H a r r y H a r l o w , M . D . )

P . 1 6 2

F I G U R EM o4 n. k5 e- 4y i n f l a e)n f t ta nw di t w
h i m
t ho t ch l e o rr t i h(g) - .hc to v e r e d s u r r o g a t e

S e v e r a l i n v e s t i g a t o r s h a v e a r g u e d t h a t s o c i a l s e p a r a t i
f o r a n i m a l m o d e l s o f d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y . S o m e m o n
s y m p t o m s s i m i l a r t o t h o s e s e e n i n d e p r e s s e d h u m a n p a
e f f e c t i v e i n r e v e r s i n g t h e s y m p t o m s i n m o n k e y s . N o t a
s e p a r a t i o n d o e s n o t a l w a y s p r e c i p i t a t e d e p r e s s i o n i n h

I n d i v i d u a l D i f f e r e n c e s
R e c e n t r e s e a r c h h a s r e v e a l e d t h a t s o m e r h e s u s m o n k e y
w h i c h s i m i l a r l y r e a r e d p e e r s s h o w n o r m a l e x p l o r a t o r y
n o v e l o b j e c t o r s i t u a t i o n . O n c e t h e o b j e c t o r s i t u a t i o
p r o n e , o r t i m i d , i n f a n t s a n d t h e i r o u t g o i n g p e e r s d i s a
d e v e l o p m e n t . I n f a n t m o n k e y s a t 3 t o 6 m o n t h s o f a g e t
h i g h r i s k f o r s u c h r e a c t i o n s , a t l e a s t u n t i l a d o l e s c e n
L o n g - t e r m f o l l o w - u p s t u d y o f t h e s e m o n k e y s h a s r e v e a l
m o n k e y s w h e n t h e y b e c o m e a d u l t s a n d h a v e t h e i r f i r s t
s t a b l e e n v i r o n m e n t s t y p i c a l l y b e c o m e f i n e m o t h e r s , b u
f r e q u e n t s o c i a l s e p a r a t i o n s d u r i n g c h i l d h o o d a r e a t h i
m o t h e r s e i t h e r n e g l e c t o r a b u s e t h e i r f i r s t o f f s p r i n g .
s o c i a l s e p a r a t i o n s b u t d o n o t r e a c t t o a n y o f t h e s e s e

E x p e r i m e n t a l D i s o r d e r s
S t r e s s S y n d r o m e s
S e v e r a l r e s e a r c h e r s , i n c l u d i n g I v a n P e t r o v i c h P a v l o v i
S t a t e s , s t u d i e d t h e e f f e c t s o f s t r e s s f u l e n v i r o n m e n t s
i n d o g s , w eh xi pc eh r ih me e l,n at ba eyl l ent hde eu r uo ss ei s o f a c o n d i t i o n i n g t e c h n
a n d p e r s i s t e n t a g i t a t i o n . T h e t e c h n i q u e i n v o l v e d t e a c h
p r o g r e s s i v e l y d i m i n i s h i n g t h e bd ei fh f ae vr i e o n r ct eod i bds eo tsr wdc er ier bsn e t th he e t
h e e l i c i t e d f r o m d o g s f o r c e d i n t o s i m i l a r c o n f l i c t u a l l
s h e e p , g o a et sx ,p e ar ni dm e dn ot ,ga sl w han ise cu hr a ws at sh e pn ri oa d u c e d i n s o m e c a s
d a i l y t e s t t r i a l s i n a n u n s c h e d u l e d m a n n e r .

L e a r n e d H e l p l e s s n e s s
T h e l e a r n e d h e l p l e s s n e s s m o d e l o f d e p r e s s i o n , d e v e l o p
d i s o r d e r . D o g s w e r e e x p o s e d t o e l e c t r i c s h o c k s f r o m w
n o a t t e m p t t o e s c a p e n e w s h o c k s . T h e a p p a r e n t g i v i n g
a p p e a r e d t o b e h e l p l e s s a n d a p a t h e t i c . B e c a u s e t h e c o
r e s e m b l e d s y m p t o m s c o m m o n t o h u m a n d e p r e s s i v e d i s o r
a s a n a n i m a l m o d e l o f h u m a n d e p r e s s i o n . I n c o n n e c t i o n
p u n i s h m e n t , r e s e a r c h o n s u b j e c t s h a s r e v e a l e d b r a i n r
s y s t e m , a n d e l e v a t i o n o f t h e p a i n t h r e s h o l d .
P . 1 6 3
A s o c i a l a p p l i c a t i o n o f t h i s c o n c e p t i n v o l v e s s c h o o l c
d o ; t h e y v i e w t h e m s e l v e s a s h e l p l e s s l o s e r s , a n d t h i s
m a y r e v e r s e t h e p r o c e s s , w i t h e x c e l l e n t r e s u l t s i n s e l

U n p r e d i c t a b l e S t r e s s
R a t s s u b j e c t e d t o c h r o n i c u n p r e d i c t a b l e s t r e s s ( c r o w d
d e c r e a s e s i n m o v e m e n t a n d e x p l o r a t o r y b e h a v i o r ; t h i s
e n v i r o n m e n t a l c o n t r o l i n p r o d u c i n g s t r e s s . T h e s e b e h a
u n d e r e x p e rF i i mg e. ) n 4t b.a e5l c- o5s mt re e st se n (s e , r e s t l e s s , h y p e r i r r i t a b l e

D o m i n a n c e
A n i m a l s i n a d o m i n a n t p o s i t i o n i n a h i e r a r c h y h a v e c e r
t h a n p e e r s i s a s s o c i a t e d w i t h e l a t i o n , a n d a f a l l i n p o
l o s e j o b s , a r e r e p l a c e d i n o r g a n i z a t i o n s , o r o t h e r w i s e
e x p e r i e n c e d e p r e s s i o n .

T e m p e r a m e n t
T e m p e r a m e n t m e d i a t e d b y g e n e t i c s p l a y s a r o l e i n b e h a
a n d a l a c k o f f r i e n d l i n e s s t o w a r d p e r s o n s , a n d a n o t h e r
w e r e e x t r e m e l y t i m i d a n d f e a r f u l a n d s h o w e d d e c r e a s e d
a r r h y t h m i a s . B e n z o d i a z e p i n e s d i m i n i s h e d t h e s e f e a r f u l
r e s p o n s e s o f g e n e t i c a l l y n e r v o u s d o g s t o a g r e a t e r e x t

B r a i n S t i m u l a t i o n
P l e a s u r a b l e s e n s a t i o n s h a v e b e e n p r o d u c e d i n b o t h h u m
s u c h a s t h e m e d i a l f o r e b r a i n b u n d l e , t h e s e p t a l a r e a ,
s t i m u l a t i o n ( 2 , 0 0 0 s t i m u l a t i o n s p e r h o u r ) t o g a i n r e w a
b r a i n a r e a , a n d d r u g s t h a t d e c r e a s e c a t e c h o l a m i n e s d e
r e c e p t i o n a r e c l o s e l y r e l a t e d a n a t o m i c a l l y . H e r o i n a d d
i s a k i n t o a n i n t e n s e s e x u a l o r g a s m .

P h a r m a c o l o g i c a l S y n d r o m e s
W i t h t h e e m e r g e n c e o f b i o l o g i c a l p s y c h i a t r y , m a n y r e s
a n a l o g u e s i n a n i m a l s u b j e c t s . T w o c l a s s i c e x a m p l e s a r
p s y c h o s i s m o d e l o f p a r a n o i d s c h i z o p h r e n i a . I n t h e d e p
r e s e r p i n e e x h i b i t e d b e h a v i o r a l a b n o r m a l i t i e s a n a l o g o u s
a b n o r m a l i t i e s p r o d u c e d w e r e g e n e r a l l y r e v e r s e d b y a n t
t h a t d e p r e s s i o n i n h u m a n s i s , i n p a r t , t h e r e s u l t o f d
a m p h e t a m i n e s a c t e d i n a s t e r e o t y p i c a l , i n a p p r o p r i a t e l
p a r a n o i d p s y c h o t i c s y m p t o m s i n h u m a n s . B o t h o f t h e s e
b u t t h e y r e m a i n a s e a r l y p a r a d i g m s f o r t h i s t y p e o f r e
S t u d i e s h a v e a l s o b e e n d o n e o n t h e e f f e c t s o f c a t e c h o
p e r i o d s . T h e s e s t u d i e s s h o w e d t h a t c a t e c h o l a m i n e d e p l
f a s h i o n a n d c a n y i e l d d e p r e s s i v e s y m p t o m s i n s u b j e c t s
n o t s u f f i c e t o p r o d u c e d e p r e s s i o n .
R e s e r p i n e h a s p r o d u c e d s e v e r e d e p r e s s i o n i n h u m a n s a
o r i g i n a l i n d i c a t i o n ) o r a n a n t i p s y c h o t i c . S i m i l a r l y , a m
b e h a v i o r i n p e r s o n s w h o u s e i t i n o v e r d o s e o r o v e r l o n

S e n s o r y D e p r i v a t i o n
T h e h i s t o r y o f s e n s o r y d e p r i v a t i o n a n d i t s p o t e n t i a l l y
i n e x p l o r e r s , s h i p w r e c k e d s a i l o r s , a n d p r i s o n e r s i n s o
c o n f e s s i o n s , i n d u c e d b y b r a i n w a s h i n g p r i s o n e r s o f w a r
a b o u t b y t h e d e l i b e r a t e d i m i n u t i o n o f s e n s o r y i n p u t .
T o t e s t t h e h y p o t h e s i s t h a t a n i m p o r t a n t e l e m e n t i n b r
a n d h i s c o w o r k e r s b r o u g h t s o l i t a r y c o n f i n e m e n t i n t o t h
c o n d i t i o n s o f v i s u a l , a u d i t o r y , a n d t a c t i l e d e p r i v a t i o n
S o m e s u b j e c t s a l s o s h o w e d c h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m s o f
c o n c e n t r a t e o r o r g a n i z e t h o u g h t s , i n c r e a s e d s u g g e s t i b
d i s t r e s s , a n d v i v i d s e n s o r y i m a g e r y â € ” u s u a l l y v i s u a l a
d e l u s i o n a r y q u a l i t y .
P s y c h o l o g i c a l T h e o r i e s
A n t i c i p a t i n g p s y c h o l o g i c a l e x p l a n a t i o n , S i g m u n d F r e u d
f u n c t i o n i f t h e e x c i t a t i o n s o r s t i m u l i f r o m t h e e x t e r n a
a n a l t e r a t i o n i n t h e u n c o n s c i o u s m e n t a l p r o c e s s e s a n d
I n d e e d , u n d e r c o n d i t i o n s o f s e n s o r y d e p r i v a t i o n , t h e a
P . 1 6 4
a n d l o g i c a l t h i n k i n g b r i n g s a b o u t c o n f u s i o n , i r r a t i o n a
m e n t a l r e a c t i o n s . I n t h e s e n s o r y - d e p r i v a t i o n s i t u a t i o n
t h e e x p e r i m e n t e r f o r t h e s a t i s f a c t i o n o f s u c h b a s i c n e
p s y c h o a n a l y s i s m a y b e i n a k i n d o f s e n s o r y d e p r i v a t i o
p r i m a r y - p r o c e s s m e n t a l a c t i v i t y i s e n c o u r a g e d t h r o u g h

F I G U R ET h4 e. 5 m- o5 nl ke, ef ytk n o o n w nt h ae s t h e e x e c u t i v e m o n k e y , c o n t r
e l e c t r i c s h o c k . T h e d e c i s i o n - m a k i n g t a s k p r o d u c e s a
m o n k e yr i og nh( Ft t .r ho em U . S . A r m y p h o t o g r a p h s , w i t h p e r m i s s i o

C o g n i t i v e
C o g n i t i v e t h e o r i e s s t r e s s t h a t t h e o r g a n i s m i s a n i n f o
t h e p e r c e i v e d e n v i r o n m e n t . L a c k i n g s u f f i c i e n t i n f o r m a t
e x p e r i e n c e i s m a t c h e d . D i s o r g a n i z a t i o n a n d m a l a d a p t a t
r e s p o n s i v e n e s s , p e r s o n s m u s t r e c e i v e c o n t i n u o u s f e e d b
t h e m e s t h a t h a v e l i t t l e r e l a t i o n t o r e a l i t y . T h i s s i t u a

P h y s i o l o g i c a l T h e o r i e s
T h e m a i n t e n a n c e o f o p t i m a l c o n s c i o u s a w a r e n e s s a n d a
T h i s a l e r t s t a t e , i n t u r n , d e p e n d s o n a c o n s t a n t s t r e a
P . 1 6 5
s t i m u l i f r o m t h e e x t e r n a l w o r l d , m e d i a t e d t h r o u g h t h e
o r i m p a i r m e n t o f s u c h a s t r e a m , a s o c c u r s i n s e n s o r y
w o r l d d i m i n i s h e s , a n d i m p u l s e s f r o m t h e i n n e r b o d y a n
i d i o r e t i n a l p h e n o m e n a , i n n e r e a r n o i s e , a n d s o m a t i c i l

R e f e r e n c e s
B a r a sT hh e D PS . u r v i v a l G a m e : H o w G a m e T h e o r y. EN x e p wl a Yi on rs k :t h e
T i m e s / H o l t ; 2 0 0 3 .

B u l l eA rd a Dp Jt . i n g M i n d s : E v o l u t i o n a r y P s y. c C
h oa lm o b g r yi d &g e t , h eM AP : e
P r e s s ; 2 0 0 5 .

B u l l e r D J . E v o l u t i o n a r y p sT yr ce hn od ls o gi ny : C T.o hg 2en 0i 0et 5im v; p e9 e ( r S

6 o )c r :i ' 2es 7n 7cn âe €

B u r n s J K . A n e v o l u t i o n a r y t h e o r y o f s c h i z o p h r e n i a : C o
B e h a v B 2r a0 i0 n4 ; S2 c7 i: .8 3 1 â € “ 8 5 5 .

B u s s T hD eM . H a n d b o o k o f . E vN oe l w u t Yi oo rn ka : r y J oP h s n y c Wh i o l l e o y g y& S o n s ; 2

F o e r s t e r K , D e l h e y K , J o h n s e n A , L i f j e l d J T , K e m p e n a
t h r o u g h e x t Nr aa t - up2 ra0ei 0.r 3 ; m4 a2 t 5 i : n 7g 1s 4. .

G i a c c i o R G . T h e d u a l o r i g i n h y p o t h e s i s : A n e v o l u t i o n a
N e u r o s c i .B i 2o 0b 0 e 6 h ; a3 v0 ( R4 e) v: 5 2 6 â € “ 5 5 0 .

H a r i h a r a n I K , H a b e r D A . Y e a s t , f l Ni e Es n, g wl 2o J0r m
0 M3s e;, d3 .4a 8n :d 2 4f i 5 s 7 h

L i p t o n J E , B a r a s h D P . S o c i oK ba ip ol la on g y& . SI an d: o Sc ak d' so c Ck o m
B Jp ,r e Sh
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

P i n k Te hr e S B. l .a n Nk e wS l Ya ot er k : V i k i n g ; 2 0 0 2 .

P o t k Ei vn o H
l u. t i o n a r y T h o u g h t. i Mn a lP ds ey nc , h oM l Ao :g y B: l aA c kB wr ei el lf ; H 2i 0s 0t o4

S a b l e P . A t t a c h m e n t , eA t t ht oa l c o h g my e na tn d & a. Hd u2u m0l ta0 n4 p ; sD

6 y(e c1v h)e o: l 3to hâp e€m r“ ea1 np9

W o r k m a n LE , v oR l eu at di oe nr a W
r y. P s y. c hN oe l w o gY y o : r kA : n C I an mt br or id du gc et i U
o nn i v e

Y o u n g A . R e m e m b e r Si nc gi e tn hc ee . ei 2vn o0 l0C u6o t ;n i 1t o 9en :x a1t r 7 y 5 âF €r “e 1u 8d 9. .

A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 6
Anthropol ogy and Cross-Cul tural Psychi a

A n t h r o p o l o g y i s t h e s t u d y o f h u m a n b e i n g s . T h e r e l a t i o
c u l t u r a l: pt hs ey c dh ei af it nr yi t i o n o f c u l t u r e , i n t e r a c t i o n b e t w e e n
c r o s s - c u l t u r a l d i f f e r e n c e s i n d e f i n i t i o n s o f h e a l t h , i l
R e s e a r c h e r s i n h u m a n b e h a v i o r o f t e n t u r n t o a n t h r o p o l
c u l t u r e s . B e c a u s e p s y c h i a t r i c t h e o r i s t s h a v e l o n g p r e d
h e l p f u r t h e r t h e u n d e r s t a n d i n g o f t h e n a t u r e â € “ n u r t u r e
b i o l o g i c a l , w h i c h a s p e c t s a r e s h a p e d b y t h e e n v i r o n m e
h u m a n b e i n g s .
I n p s y c h i a t r y , t h e i n c r e a s i n g l y a c k n o w l e d g e d e v i d e n c e
d e t e r m i n e d b y t h e o u t c o m e o f r e l a t i o n s h i p s s h a p i n g c h
s t u d i e s h a v e f o c u s e d o n d i f f e r e n c e s a s w e l l a s s i m i l a r
p e o p l e c a n n o t b e i n d e p e n d e n t o f t h e i r c u l t u r e s a n d t h a
b o u n d v i e w p o i n t .

P s y c h o a n a l y t i c a l T h e o r y
B e g i n n i n g w i t h S i g m u n d F r e u d , p s y c h o a n a l yT so tt se m h aa vn ed a p
T a b, o Fo r e u d d e s c r i b e d t h e e a r l i e s t h u m a n s a s a g r o u p o f
c r i m i n a l a c t a n d t h e s o - c a l l e d t o t e m m e a l m a d e t h e b r
s i m i l a r a c t s f r o m o c c u r r i n g , a n d t h e s e r u l e s w e r e t h e
m a n y a n t h r o p o l o g i c a l r e f e r e n c eS s y , m be so pl se c ai na dl , l yTwr rta iont st a fe r onc r hmi ana e t
1 9 1 2 , J u n g t r a c e d p a t i e n t s ' f a n t a s i e s b a c k t o e a r l i e s t
E r i k s o n d i d . E r i k s o n i s b e s t k n o w n f o r h i s p s y c h o c u l t u
1 9 5 0 C bh oi lo dk h o o d, ai n d w Sh io cc hi e ht ey a t t e m p t e d t o i n t e g r a t e i n d i
i n f l u e n c e s . M a n y o f h i s c o n c l u s i o n s w e r e b a s e d o n h i s
Y u r o k I n d i a n s i n O r e g o n .
G e o r g e D e v e r e u x s t u d i e d A m e r i c a n P l a i n s N a t i v e A m e r i c
w i t h p a t i e n t s f r o m d i v e r s e e t h n i c b a c k g r o u n d s . I n t h e
n a t i o n a l c h a r a c t e r a n d s u g g e s t e d t h a t e a c h c u l t u r e i s
s t r u c t u r e . K a r d i n e r b e l i e v e d t h a t t h e a d u l t R u s s i a n p e
O t h e r s u c h g e n e r a l i t i e s a b o u t n a t i o n a l c h a r a c t e r w e r e
t o f o s t e r p o l i t i c a l , i d e o l o g i c a l , o r d i s c r i m i n a t o r y a t t
c l i n i c a l l y m e a n i n g f u l p r e d i c t i o n a b o u t p e r s o n a l i t y c a n
w r o tP ea t i t ne r n s, po ef r Cs uo ln t a ul ri et y t y p e s m a y r e f l e c t a c u l t u r e ' s
a s s u m e a s o c i e t y ' s e x p e c t e d b e h a v i o r p a t t e r n .
B r o n i s l a w M a l i n o w s k i a n d M a r g a r e t M e a d w e r e a m o n g t h
a d u l t p e r s o n a l i t y a n d m e n t a l f u n c t i o n i n g a r e l a r g e l y d
s e x u a l i t y i n t h e T r o b r i a n d I s l a n d e r s a n d c l a i m e d t h a t
b e l i e v e d t o b e u n i v e r s a l . M a r g a r e t M e a d e x a m i n e d g e n d
a n d f o u n d d i f f e r e n t p a t t e r n s o f s e x - r o l e b e h a v i o r f o r m
a n d a s o c i e t y c a n c r e a t e d e v i a n c e b y e i t h e r c o n d o n i n g
O e d i p u s c o m p l e x a u s e f u l c o n c e p t i n i t s w i d e s t m e a n i n
c h i l d ' s s e x u a l a t t i t u d e s , e s p e c i a l l y t h o s e t o w a r d t h e
P . 1 6 6

M a r g a r e t M e a d
I n Ch oe mr i n g o f , A pg ue b li in s hS ea dmF oi i gan . ) 1 4 9d. 2e6 8s- ,c1 r Mi be ea dd a( s o c i e t y i n t h e
a d o l e s c e n t t u r m o i l â € ” w i d e l y b e l i e v e d a t t h e t i m e t o b e
t h e u n u s u a l S a m o a n c u l t u r e t h a t n u r t u r e d o p e n , n o n p o s
c o m m u n a l c h i l d r e a r i n g , a n d d e n i g r a t e d a g g r e s s i v e n e s s
b e c a u s e o f â € œ t h e g e n e r a l c a s u a l n e s s o f t h e w h o l e s o c
W i d e l y p u b l i c i z e d a n d d i s c u s s e d , M e a d ' s o b s e r v a t i o n s
d e c a d e s . R e s e a r c h h a s s h o w n , h o w e v e r , t h a t M e a d ' s m e
q u e s t i o n a b l e . W h e n M e a d w e n t t o S a m o a a t t h e a g e o f
o n d i r e c t o b s e r v a t i o n , b u t o n t h e h e a r s a y r e p o r t s o f a
R a t h e r t h a n a n i d y l l i c p a r a d i s e o f f r e e l o v e a m o n g g e n
c o m p e t i t i v e s o c i e t y m a r k e d b y i n t e r f a m i l y a n d i n t e r v i l
m a r r i a g e . A m p l e e v i d e n c e ( e . g . , t e e n a g e d e l i n q u e n c y a
t u r m o i l â € w a s n o t o n l y p r e s e n t , b u t p r o n o u n c e d . O n e c
â € œ a s e v i d e n c e i s s o u g h t t o s u b s t a n t i a t e a c h e r i s h e d
u n w i l l i n g l y i n t o e r r o r . â €

F I G U R EM a4 r. g6 a- r1 e t M e a d ( 1 9 0 1 â € “ 1 9 7 8 ) , t h e w o r l d - f a m o u s
a n d a m a s s i n g c rC oo sms i - n c g u l ot f u r A
( a pgl ue bd lia int s a hS. ea dH
m eoi ran 1 9 2 8 ) g a v e a f
a s p e c t s o f l i f e i n a â € œ p r i m i t i v e â € s o c i e t y a n d w a s i
m a n y s c i e n t i s t s a n d t h i n k e r s . H e r e s h e Ci as r sp oi nc t R u rC e, d m
B u t c h e r J N A , b nC oo rl m e m a la n P sJ yC c. h ,o l 8o t g h y ea dn . d B Mo os dt eo rn n: LS i c f oe t t , F o r
f o r C u l t u r , a l w i S t t h u dp i e e r sm, i sI sn ic o. n . )

T h e a b s o l u t e c u l t u r a l d e t e r m i n i s m a d v o c a t e d b y M e a d a
g e n e r a t i o n . N e i t h e r e x t r e m e i s b e l i e v e d c r e d i b l e b y b e

P s y c h o s o c i a l G r o w t h
T h e e f f e c t s o f e a r l y l i f e e x p e r i e n c e s o n a d u l t m e n t a l
s t i l l c o n t r o v e r s i a l i s s u e s . P s y c h o d y n a m i c p s y c h i a t r i s t
e x p l a i n l a t e r b e h a v i o r ; b u t n e w w o r k s h o w s t h a t f e w e x
b y J o h n B o w l b y w e r e a b l e t o g r o w u p c a p a b l e o f f o r m i n
S i m i l a r l y , m a n y s u c c e s s f u l a d u l t s c o m e f r o m d e p r i v e d
t h e s e s t r e s s o r s .
F r e u d p o s t u l a t e d a u n i v e r s a l s e q u e n c e o f e m o t i o n a l d e
i n f a n t i l e s e x u a l i t y , t h e f o r m a t i o n o f a n a t t a c h m e n t t o
a n d j e a l o u s i e s w i t h i n t h e f a m i l y ) , t h i s a l l e g e d l y u n i v e
s t u d i e s o f h u m a n b e h a v i o r a l p s y c h o l o g i c a l d e v e l o p m e n t
s u p p o r t i n g e m p i r i c a l l y g r o u n d e d p u t a t i v e u n i v e r s a l s o f
A m o n g t h e w e l l - e s t a b l i s h e d c r o s s - c u l t u r a l u n i v e r s a l s o
r e l a t e d t o u n d e r l y i n g n e u r a l o r n e u r o e n d o c r i n e m a t u r a t
s m i l i n g , d u r i n g t h e f i r s t 4 m o n t h s o f l i f e , i n p a r a l l e l
e m e r g e n c e o f s t r o n g a t t a c h m e n t s , a w a r e n e s s o f s e p a r a
o f l i f e , i n p a r a l l e l w i t h t h e m a t u r a t i o n o f t h e m a j o r f
s e c o n d y e a r a n d a f t e r , i n p a r a l l e l w i t h t h e m a t u r a t i o n
t h e e m e r g e n c e o f a s e x d i f f e r e n c e i n p h y s i c a l a g g r e s s
m o r e a g g r e s s i v e t h a n f e m a l e c h i l d r e n , a c o n s e q u e n c e i
e m e r g e n c e o f a d u l t s e x u a l m o t i v a t i o n a n d f u n c t i o n i n g
h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y - g o n a d a l a x i s a t p u b e r t y , a g a i n s
o f t h e h y p o t h a l a m u s i n m a l e s .
A s f o r t h e e f f e c t o f e a r l y l i f e e x p e r i e n c e s o n p s y c h o l
I n r i g o r o u s t w i n , a d o p t i o n , a n d f a m i l y s t u d i e s , v a r i a n
a p p o r t i o n e d a m o n g v a r i o u s s o u r c e s . T h e r e s u l t s r o u t i n
i n f l u e n c e ( r o u g h l y h a l f i n n u m e r o u s s t u d i e s ) . T h e e f f e
a p p e a r s t o b e m i n i m a l .
T h e p o r t i o n o f t h e v a r i a n c e i n o u t c o m e m e a s u r e s ( e . g .
c o m p o s e d a l m o s t e n t i r e l y o f w i t h i n - f a m i l y v a r i a n c e , s u
P . 1 6 7
d i f f e r e n c e s . I d e n t i c a l t w i n s r e a r e d t o g e t h e r a r e r o u t i n
r e a r e d i n s e p a r a t e f a m i l i e s ; s o m e t i m e s , t h e s e p a r a t e l y
S e c t i oo nn 4i d. 5e n t i c a l t w i n s . ) T o t h e e x t e n t t h a t c h i l d r e n
e x p l a i n e d a l m o s t e n t i r e l y b y t h e i r g e n e t i c d i f f e r e n c e s
e x p l a i n e d b y t h e i r g e n e t i c d i f f e r e n c e s a l o n e b u t r e q u i
T h i s c o n c l u s i o n s e e m s t o i n d i c a t e t h a t p a r e n t s ' a t t e m
t e l e v i s i o n ) d o n o t m a k e t h e i r o f f s p r i n g m o r e s i m i l a r i n
t h a n t h e y w o u l d b e o n t h e b a s i s o f g e n e s a l o n e . N o o n
e x p l a n a t i o n , t h e c h a l l e n g e p o s e d b y t h e e x t r e m e l y s m a
t h e e x p l a n a t o r y p a r a d i g m s o f c h i l d p s y c h i a t r y , p s y c h o
A l t h o u g h c u l t u r a l a n t h r o p o l o g i s t s h a v e d e s c r i b e d a n d a
o f h u m a n b e h a v i o r t h a t d o n o t v a r y . T h e c o n c e p t o f u n i
b i p e d a l w a l k i n g o r s m i l i n g i n s o c i a l g r e e t i n g a r e e x h i
u n i v e r s a l w i t h i n a n a g e o r s e x c l a s s , s u c h a s t h e M o r o
i n a l l p o s t p u b e r t a l m a l e s . P o p u l a t i o n c h a r a c t e r i s t i c s
p o p u l a t i o n s , s u c h a s t h e s e x d i f f e r e n c e i n p h y s i c a l a g
e x i s t , s u c h a s t h e t a b o o s a g a i n s t i n c e s t a n d h o m i c i d e
t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o nF i og f . ) i. 4l .l C6n h-e a2s r sa c a t ne dr i as tt ti ec m
s ,p t as l t a h t o uh ge ha
f o u n d a t s o m e l o w l e v e l i n e v e r y p o p u l a t i o n , s u c h a s h

F I G U R EP s4 y. c6 h- o2 t i c w o m a n i n L a o s . S h e w a s k e p t i n s t o c
t h e f o r e s t , a w e l l - k n o w n f a t a l o u t c o m e o f p s y c h o s i s i

C r o s s - C u l t u r a l D i a g n o s i s
J a n e M u r p h y a n d A l e x a n d e r L e i g h t o n s t u d i e d t h e i n c i d e
e m e r g e d : ( 1 ) b o t h t h e g e n e r a l c a t e g o r y o f p s y c h o l o g i c
c h a r a c t e r i s t i c o f a l l c u l t u r e s f o r w h i c h i n f o r m a t i o n i s
l a r g e l y c u l t u r e - s p e c i f i c ; a n d ( 3 ) i t i s e x t r e m e l y d i f f i
d i s o r d e r s c r o s s - c u l t u r a l l y .

M e d i c a l A n t h r o p o l o g y
T h e s i c k r o l e , w h e t h e r i n r e l a t i o n t o p s y c h o l o g i c a l o r
m e a n i n g s a n d e x p e c t a t i o n s . T h e s a m e a i l m e n t , e v e n w h
d e s i g n a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n , t o t h e e x t e n t t h a t s o m
o t h e r s , a n d s o m e e n c o u r a g e t h e e x p r e s s i o n o f p a i n , w h

C r o s s - C u l t u r a l P s y c h i a t r y
C r o s s - c u l t u r a l p s y c h i a t r y a s p r a c t i c e d b y b o t h a n t h r o p
e n t e r p pr is sy ec sh : o l ( o1 g) i c, a ul s ai n gt h pr os py oc lh oo gd yy n a m i c a n d o t h e r p s y c
r e l a t i o n s h i p a m o n g e l ec mo me np ta sr a ot fi , v seu os cpi isn eyg tc yhf oi aar nm
t dra y l c ue l p t i ud r e e m; i o( l2
o b s e r v a t i o n a l a n d c l i n i c a l m e t h o d s t o d e s c r i b e a n d a n
s y n d r o m e s a n d m es dy im c p at l o m,a sn u;t sh ai r nno gdp o t( l r3o a)g d y i t i o n a l a n t h r o p o l o g i c
c u l t u r a l v a r i a t i o n i n t h e s o c i a l a n d c u l t u r a l c o n s t r u c t
t a k i n g r o l e s a n d r e l a t i o n s h i p s .
T h e r o l e o f c u l t u r e o f t e n b e c o m e s a p p a r e n t o n l y w h e n
d i f f e r f r o m t h e i r s . T h e s p e c i a l p r o b l e m s t h a t a r i s e i n
s t a n d a r d p r o c e d u r e s . F r o m a c u l t u r a l p e r s p e c t i v e , n o o
o f a l l p a t i e n t s . T h e t De i x a t g nr oe sv it si ci o an n od f S t t h a e t i f s o t (ui Drc S
t a hMl - eMI dVa i -nt Tui Rao )
p r o v i d e s a n o u t l i n e f o r a c u l t u r a l f o r m u l a t i o n d e s i g n e
f o r m u l a t i o n c a l l s f o r d a t a o n ( 1 ) t h e c u l t u r a l i d e n t i t y
c u l t u r e s , a n d l a n g u a g e a b i l i t i e s ; ( 2 ) t h e c u l t u r a l e x p l
c o n c e r n i n g t h e i r i l l n e s s o r s i t u a t i o n ; ( 3 ) t h e c u l t u r a l
a n d k i n n e t w o r k s ; ( 4 ) t h e c u l t u r a l a n d s o c i a l s t a t u s d
a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t , i n c l u d i n g p r o b l e m s w i t h c o m
d i s t i n g u i s h i n g b e t w e e n n o r m a l a n d p a t h o l o g i c a l b e h a v i
d i a g n o s i s a n d c a r e .
P . 1 6 8

D e f i n i t i o n s a n d K e y C o n c e p t s
C u l t u r e
C u l t i us r ea v a s t , c o m p l e x c o n c e p t t h a t i s u s e d t o e n c o m p a
p e r s o n s s h a r i n g a s e l f - s u f f i c i e n t s y s t e m o f a c t i o n t h a
w h o s e a d h e r e n t s a r e r e c r u i t e d , a t l e a s t i n p a r t , b y t h
s h a r e d s y m b o l s , a r t i f a c t s , b e l i e f s , v a l u e s , a n d a t t i t u
a n d r e f l e c t e d i n s h a r e d s a y i n g s , l e g e n d s , l i t e r a t u r e ,
e n t e r t a i n m e n t , r e c r e a t i o n , p h i l o s o p h i c a l t h o u g h t , a n d
c o n s i s t e n c y t o a s o c i e t y ' s p a t t e r n s a n d c o m p o n e n t s o v
t h e f o r c e s o f s t a b i l i t y a n d c o n f o r m i t y a n d t h o s e o f n e
r i g h t a n d w r o n g , h e a l t h y a n d s i c k , d e s i r a b l e a n d u n d e s
i n t e r p r e t a t i o n o f l i f e ' s e v e n t s . C u l t u r e i s l e a r n e d t h r
p e r s o n s , a n d t h e m e d e i na c; u lt .th ueI r t at ter i re oms n u fl ot sr ti hn i sa pp re or cs eo sn sa l i ss e
s o c i e t y a n d i n a n a t i v e i d e n t i t y .
N o p u r e c u l t u r e s e x i s t . S o c i e t i e s a r e n o t s t a t i c . A c c e
w e l l a s g e o p o l i t i c a l c h a n g e s , h a s r e s u l t e d i n m u c h c u
a d o p t t h e c u l t u r e o af s as i hm, o i sw l tah t ese r ode c a i se t t y h oa sr ee w
s ha oi d a ts os u b me e a
w i t h t h a t o f t h e ah co cs ut l . tc uuP rl eat rtu ser ode n sa r we h so a, i vd o tl uo n bt ae r i l y o r b y
b u t f a i l t o b e a s s i m i l a t e d o r a c c u l t u r a t e d u s u a l l y l o s
s u i c i d e , s u b s t a n c e a b u s e , a n d a l c o h o l i s m .
T h e h o l i s t i c a n d f u n c t i o n a l c o n c e p t o f c u l t u r e a l s o a l
t h e l a r g e r s o c i e t y . N a t i v e A m e r i c a n s , f o r e x a m p l e , h a v
O n a s m a l l e r , l e s s c o m p r e h e n s i v e s c a l e , m a n y s u b c u l t u
s h a r e d ; f o r e x a m p l e , c u l t s , n e i g h b o r h o o d a s s o c i a t i o n s
s c h o o l , a n d u n i o n s . M a n y s u b c u l t u r a l p a t t e r n s s e r v e t
s o c i a l l y d i s r u p t i v e ( o r g a n i z e d c r i m i n a l g r o u p s ) o r t r u l
i t s o w n m i c r o c u cl tu ul rt i eus .r eaA l gt rh ao nu dg h a bt sh te r at ce tr imo n t h a t i m p l i e s
s o c i a l l i f e i s o f t e n r e p l e t e w i t h c h a n g e , h e t e r o g e n e i t y

S c o p e o f C u l t u r e
A l t h o u g h t h e m a n i f e s t a t i o n s o f c u l t u r e a r e s u f f i c i e n t l
a n t h r o p o l o g i s t G e o r g e P . M u r d o c k d e s c r i b e d a l o n g l i s
s o c i e t i e s s t u d i e d b y c o n t e m p o r a r y a n t h r o p o l o g i s t s . I n
a d o r n m e n t , c a l e n d a r , c l e a n l i n e s s t r a i n i n g , c o m m u n i t y
d a n c i n g , d e c o r a t i v e a r t , d i v i n a t i o n , d i v i s i o n o f l a b o r ,
e t i q u e t t e , f a i t h h e a l i n g , f a m i l y f e a s t i n g , f i r e - m a k i n g ,
g o v e r n m e n t , g r e e t i n g s , h a i r s t y l e s , h o s p i t a l i t y , h o u s i
k i n s h i p n o m e n c l a t u r e , l a n g u a g e , l a w , l u c k , m a g i c , m a r
n a m e s , p o p u l a t i o n p o l i c y , p o s t n a t a l c a r e , p r e g n a n c y u
c u s t o m s , r e l i g i o u s r i t u a l , r e s i d e n c e r u l e s , s e x u a l r e s
t o o l - m a k i n g , t r a d e , v i s i t i n g , w e a t h e r c o n t r o l , a n d w e a
o t h e r s t o t h e r e l a t i o n o f c u l t u r e t o p s y c h o l o g y a n d p s
r e p r o d u c t i o n ( i n c e s t t a b o o a n d r u l e s o f m a r r i a g e ) , c o m
a n d d i v i s i o n o f l a b o r ) , a n d c o s m o l o g i c a l v i s i o n s ( m a g i

R a c e a n d E t h n i c i t y
T r a d i t i o n a l l y , r a c e d e n o t e s h u m a n g r o u p i n g s t h a t a r e b
c o n t e m p o r a r y b i o l o g i s t s c o n s i d e r r a c e t o b e p o o r l y c o
A l t h o u g h s o m e c h a r a c t e r i s t i c s o f a g i v e n â € œ r a c i a l â €
u s e o f t h e r a c e t o a g g r e g a t e i n d i v i d u a l s d i s p l a y i n g t h
i m p l y t h e e x i s t e n c e o f a b i o l o g i c a l b a s i s f o r s u c h c l a
c h a r a c t e r i s t i c s u s e d t o e s t a b l i s h r a c e . O n t h e o t h e r h
r e s e a r c h e r s , c o n n o t e s g r o u p s o f i n d i v i d u a l s s h a r i n g a
a n d h i s t o r y . A g i v e n p a t i e n t ' s e t h n i c i t y c a n b e a s s e s s
d e v e l o p m e n t a l e x p e r i e n c e s , s u c h a s s p e c i a l r i t u a l s a n
r o l e s , r e l i g i o u s o b s e r v a n c e s , f o o d p r e f e r e n c e s , a n d t h
r e s u l t i n g f r o m t h e p e r s o n ' s s e l e c t i v e , d e v e l o p m e n t a l l y
t h o s e a v a i l a b l e i n t h a t p e r s o n ' s n a t i v e e n v i r o n m e n t . T
g e n d e r , r a c e , s e x u a l o r i e n t a t i o n , e t h n i c i t y , l a n g u a g e ,

C u l t u r e a n d P s y c h o p a t h o l o g y
C u l t u r e i s a n a l l - p e r v a s i v e m e d i u m f o r h u m a n s . I t i s d
a n d s t r u c t u r e t h e m i n t o c o m p l e x w h o l e s t h a t , i n t u r n ,
i n s t i n c t u a l l y d r i v e n o n e s . T h e a b i l i t y t o m e d i a t e b i o l o
m a n i p u l a t i o n i s d r a m a t i c a l l y e x p a n d e d i n h u m a n s b y t h
t h e s e l f .
H u m a n s s t r u c t u r e s y m b o l s i n t o p r o g r e s s i v e l y m o r e c o m
h o l i s t i c b e l i e f s , v a l u e s , a n d i d e a l s . T h e s e , i n t u r n , a
o t h e r s t o c o n s t i t u t e t h e b u i l d i n g b l o c k s o f c o m m o n c u
t h a t a f f e c t t h e i n d i v i d u a l ' s e m o t i o n s a n d b e h a v i o r s a n
A l l c u l t u r e s d e v e l o p b o t h p r o c e s s e s t h a t f a c i l i t a t e a d
d e v i a n c e , a n d m a l a d j u s t m e n t . T h e s e p r e s s u r e s c a n a c t
s u b g r o u p s . A l l c u l t u r e s d e f i n e a s p e c t r u m o f â € œ n o r m a
â € œ a b n o r m a l i t i e s , â € i m p o s i n g d i f f e r e n t s o c i a l c o n s e q u
E a c h c u l t u r e p r o v i d e s i t s o w n u n i q u e s t r e s s e s a s w e l l
M o n t a g u h a s i n d i c a t e d , f o r e x a m p l e , t h a t c u l t u r e s t h a t
s a t i s f a c t i o n o f d e p e n d e n c y n e e d s c a n s i g n i f i c a n t l y r e d
a n d s u b c u l t u r e s c h a n g e a t i n c r e a s i n g r a t e s i n r e s p o n s
e c o n o m i c , p o l i t i c a l ,
P . 1 6 9
a n d s o c i a l c o m p e t i t i o n . T h i s p r o g r e s s i v e g l o b a l i z a t i o n
g r o u p s .

T a b l e 4 . 6 - 1 A s p e c t s o f C u l t u r a l I d e n t i

E t h n i c i t y G e n d e r

R a c e A g e

C o u n t r y o f o r i g i Sn e x u a l o r i e n t a t i o n

L a n g u a g e R e l i g i o u s a n d s p i r i t u a l b e l i e f s

A c c u l t u r a t i o n S o c i o e c o n o m i c c l a s s a n d e d u c a t i o n

( F r o m L u F G , R u s s e l l F L , M e z z i c h J E . I s s u e s i n t h e
I n : O l d h a m A J n , n R Ri eb va . PM1s, 9y 9ce 5hd ;is 1a. 4t .r y W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c
p e r m i s s i o n . )

C u l t u r a l I d e n t i t y
D S M - I V - T R r e c o m m e n d s t h a t i n a s s e s s i n g a n i n d i v i d u a l '
o r c u l t u r a l r e f e r e n c e g r o u p . F o r i m m i g r a n t s a n d e t h n i c
c u l t u r e o f o r i g i n a n d h o s t c u l t u r e . â € F r a n c e s G . L u a n
(T a b l e) . 4 . 6 - 1
T o t h e s e f a c t o r s m u s t b e a d d e d m i g r a t i o n h i s t o r y , w h i c
p a ti e n t s . C u l t u r a l l y u n i n f o r m e d c l i n i c i a n s o f t e n t r e a t
U n it e d S t a t e s , a n d t h e i r c l i n i c a l n a r r a t i v e s o f t e n l a c k
a t te n t i o n m u s t b e p a i d t o t h e t r a u m a s a n d l o s s e s e n c o
e x p o s u r e ( a s w i t n e s s e s o r v i c t i m s ) t o p h y s i c a l o r e m o
t o u n d e r s t a n d i n g t h e p s y c h o l o g i c a l d i s t r e s s a n d p s y c h
m i g r a t i o n e x p e r i e n c e a r e ( 1 ) e n t r y i n t o t h e h o s t s o c i e
i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s ; a n d ( 3 ) t h e a c c u l t u r a t i o n
n a t u r e o f t h e a c c u l t u r a t i o n p r o c e s s t h r o u g h m a n y i n d i r
o c c u p a t i o n a l s t a t u s , l a n g u a g e p r o f i c i e n c y , a n d p a r t i c i
o f t h e r a t e a n d e a s e o f a c c u l t u r a t i o n f o r a g i v e n p a t i e
F a m i l i e s c a n a l s o b e c l a s s i f i e d b y d e g r e e o f a c c u l t u r a
a l o n g a c o n t i n u u m o f a c c u l t u r a t i o n a s t r a d i t i o n a l , t r a
p r e s e n t s d i f f e r e n t a s s e t s a n d v u l n e r a b i l i t i e s i n r e l a t i

C u l t u r e - B o u n d S y n d r o m e s
E x t r e m e d i v e r s i t y i s s e e n a m o n g t h e p e o p l e s o f t h e w o
m e n t a l b e h a v i o r s y m p t o m s . W e s t e r n p s y c h i a t r i s t s c l a s s
e d i t i o I nn t oe f r n t ah t e i o n a l C l a( sI C
s D
i f - i 1 c 0 a ) t , i ow n h i o c f h D a i rs ee at sh eo su g h t t o r e
I V - T R a n d I C D - 1 0 a r e n o t u n i v e r s a l l y a p p l i c a b l e ; p s y c h
t h a t d o n o t f i t t h e s c i e n t i f i c n o m e n c l a t u r e u n l e s s t h e
p e r c e i v e d t o b e m o r e i n f l u e n c e d b y c u l t u r e c t uh l a t nu r ae r - e m
b o u. n Sd o m e s y n d r o m e s a r e f o u n d i n d i s t i n c t c u l t u r a l g r o
i s r e f Se er cr te i d o f nto or 1 4a .n 5 e x t e n s i v e d i s c u s s i o n o f c u l t u r e - b o u n

R e f e r e n c e s
B a i n s J . R a c e , c u l t u r e a n d p s Hy ic sh t i oa rt yr y o.: f A P sh yi sc th oi ra yt r oy f t
2 0 0 5 ; 1 6 ( 2 ) : 1 3 9 â € “ 1 5 4 .

B e l k i n G S . H a r d q u e s t i o n s C i un l t c oMu e r dt : 2P 0C
s 0 yu 3 cl ; th2ui 7ra :et 1r 5ay 7.n âd € “p 1s 5y 9c .

B h u g r a D , M a s t r o g i a n n i A , M a h a r a j h H , H a r v e y S . P r e v
f r o m T r i n i d aT dr a an ns dc u Bl ta ur rb2 aa0 l d0 o3P s; s 4. y 0 c : h4 i 0 a 8 t âr €y “. 4 2 8 .

F a i s o n W E , A r m s t r o n g D . C u Jl t uG r e a r l i a a t sr p eP cs 2ty 0sc 0h o3i f;a 1t p6r s:y y2 cN

2 h5e oâu s€r oi“

F a v a z z a A . A n t h r o p o l o g y a n d Kp as py lc ah ni a &t r S
y .a d I on c: k 'S sa d Co oc mk p rB
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

F a v a zP zs ay c A h . o B i b l e : B e h a v i o. r ,C h Ra er l l i o gt i t oe ns , v i al nl ed , t Vh A
e : H Po il ty c hB so

F r a n k E , S h e a r M K , R u c c i P , B a n t i S , M a u r i M , M a s e r
c u l t u r a l v a l i d i t y o f t h e s t r u c t u r Se od c c Pl is ny i c c h a i l a t i rn y t e Pr sv yi ec w
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E p i d . e m2 i0 o0 l 5 ; 4 0 ( 4 ) : 2 8 3 â € “ 2 9 0 .

H o l l i f i e l d M , G e p p e r t C , J o h n s o n Y , F r y e r C . A V i e t n a
i n t e r a c t i n g â € œ c u l t T u r r a e n s s â c € u l i t n u. r c a2 l 0l i 0n P3i sc; y4a c0l h: p3i as2 ty9 rc. yh i a t r y .

K e e l P K , K l u m p K L . A r e e a t i n g d i s o r d e r s c u l t u r e - b o u n
P s y c h o l o 2g 0i c0 a3 l; 1 B2 u9 l: l 7 . 4 7 â € “ 7 6 9 .

K i r m a y e r L J . A s k l e p i a n d r e a m s : T h e T er at hn os sc u ol tf u. tr ha el w so yu cn
P
2 0 0 3 ; 4 0 : 2 4 8 â € “ 2 7 7 .

K l e i n m a n A , E i s e n b e r g L , G o o d B . C u l t u r e , i l l n e s s , a n
r e s e Fa or c. uh 2s. 0 0 6 ; 4 : 1 4 0 .

P a r z e n M D . T o w a r d s a c u l t u r C
e -u bl to u Mn ed d s 2Py 0 sn0 yd3 cr ; oh2 m
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S k u l t a n s V . P s y c h i a t r I y n t t hJ r oS u o g.c h 2Pt0 sh0 ye6c ; he5 it 2ah : tn7r o3y gâ r € a “ p8 h3 i . c l e n s

T r u j i l l o M . C u l t u r e - b o u n d s K
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P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

T s e n g W S , SC tu r l et lu t r za el r C J o , m pe ed ts e. .n c We a is nh i Cn lg i t no i nc , a l D CP : s yA c mh ei ra i t cr ay
P u b l i s h i n g ; 2 0 0 4 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 4 - C o n t r i b u t i o n s o f t h e P s y c h o s o c

4 . 7
Epi demi ol ogy and Bi ostati sti cs

E p i d e m i o l o g y
E p i d e m i o l o g y i s o n e o f t h e f u n d a m e n t a l s c i e n c e s o f p u
a d v a n c e m e n t o f m e d i c i n e a n d h e a l t h c a r e . E p i d e m i o l o g y
c o m p l e t e t h e c l i n i c a l p i c t u r e . I t p r o v i d e s a p e r s p e c t i v
c o u r s e s o f t h e s e i l l n e s s e s .
R e s u l t s f r o m e p i d e m i o l o g i Dc ia al g sn to us dt ii ec s a an rd e S r t oa ut ti is nt ei cl ya l i nM ca
( D S M ) t o d e s c r i b e t h e f r e q u e n c y a n d c o r r e l a t e s o f m e n
s e c o n d a r y a n a l y s e s o f m a n y e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s a s
P . 1 7 0
w i t h w h i c h d i s c r e t e s y m p t o m s a p p e a r e d t o g e t h e r , t o d e
E p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s t h a t d e m o n s t r a t e t h e s i g n i f i c a
c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e h a v e e n g e n d e r e d n e w i n t e r e s t i
b e t w e e n t h e s e t w o d i s o r d e r s .
O n e o f t h e m o s t v i s i b l e i n d i c a t o r s o f t h e p o l i c y u s e o
B a n k a n d t h e W o r l d H e Ta hl et h G Ol or gb aa nl i Bz. au Btr ida oes nne d (o Wfo Hn DO id) sa eet aan st edi te l v ee d
p a s t t w o d e c a d e s , m e n t a l d i s o r d e r s h a v e b e e n f o u n d t o
d e p r e s s i o n c u r r e n t l y t h e f o u r t h l e a d i n g c a u s e o f d i s a b

D e f i n i t i o n
E p i d e m i i s o l t oh ge y s t u d y o f t h e d i s t r i b u t i o P n s , y ci nh ci ai dt re i n ccc aee n, p i p d r ee mv
b e d e f i n e d a s t h e s t u d y o f t h e d i s t r i b u t i o n o f m e n t a l
p o p u l a t i o n s . A m o n g t h e p r i n c i p a l p o s i t i v e m e n t a l h e a l t
f u n c t i o n i n g a n d p a r t i c i p a t i o n , s o c i a l s u p p o r t s , a n d q u
r e l e v a n t t o m e n t a l h e a l t h , b u t a l s o t o g e n e r a l h e a l t h .
f a c t o r s , a s s o c i a t e d g e n e r a l h e a l t h c o n d i t i o n s , p h e n o m
m e n t a l h e a l t h p o l i c i e s . E v i d e n c e - b a s e d m e d i c i n e e n h a n
f o r e p i d e m i o l o g i c a l s t u d y .
E p i d e m i o l o g i c a l s u r v e y s r e v e a l t h a t a b o u t o n e t h i r d o f
t h e i r l i v e s . T h e m o s t c o m m o n m e n t a l d i s o r d e r s a r e a n x
a n d a l c o h o l o r o t h e r s u b s t a n c e a b u s e . I n a d d i t i o n , s u r
s e e n f o r a m e d i c a l o r s u r g i c a l p r o b l e m b y n o n p s y c h i a t
d e p r e s s i o n , a l c o h o l a b u s e , o r b o t h .

T a b l e 4 . 7 - 1 F o u r E r a s i n t h e E v o l u t i o n o

E r a P a r a d i g m A n a l y t i c a l A p p Pr ro ea vc eh n t i v e A p p r o a

S a n i t a r yM i a s m a : p Do ei ms o n si nt gr a t e c l u s Dt re ar ii nn ig n go ,f sm eo wr ab gi de i, t y
s t a t i s t i cb sy (f of i u r l s te ma na dn a mt io or nt as l i t y s a n i t a t i o n
h a l f o f 1f r9 ot m
h s o i l , a i r , a n d
c e n t u r y )w a t e r

I n f e c t i o G
u se r m t h e o L r ay b: o r a t o r y i s o l a tI in ot ne r ar un pd t c tu r l at nu sr em i fs r s o
d i s e a s e s i n g l e a g de in st es a s e s i t e s , e x( vp ae cr ic mi ne en st ,a l i s o l a t i o
e p i d e m i or l e ol ga yt e o n et r at on s om ni es s i o n , a n ad f fr ee cp tr eo dd u t c h t r i oo un g ho f q u
( l a t e 1 9 tt oh s p e c i f il ce s i o n s a n d f e v e r h o s p i t a l s
c e n t u r y d i s e a s e s u l t i m a t e l y , a n t i b i o
t h r o u g h f i r s t
h a l f o f 2 0 t h
c e n t u r y )

C h r o n i c B l a c k b o x R: i s k r a t i o o f e x pC o o s n u t r r eo l t or i os uk t cf ao cm t e o r a
 d i s e a s e e x p o s u r e i r ne dl ia vt i e d d u a l l e v e l m
i no d p i of py ui nl ag t il oi fn es s t y l e
e p i d e m i ot l o o go yu t c o m e d i e t , e x e r c i s e ) o r
( s e c o n d wh i at l h f o uo tf n e c e s s i t y ( e . g . , g u n s , f o o d )
2 0 t h c e n f t o ur r yi )n t e r v e n i n g e n v i r o n m e n t ( e . g . ,
f a c t o r s o r p a s s i v e s m o k i n g )
p a t h o g e n e s i s

E c o l o g i c Ca hl i n e s e b Ao nx ae l s y : s i s o f d e t e rA mp ip nl ay n bt so t ah n id n f o r m a t
e p i d e m i or l e ol ga yt i o n s o wu it tc ho i mn e s a t d i f f eb ri eo nm t e dl ie cv ae l l s t eo c f h n o l o
( e m e r g i na gn ) d b e t w e oe r ng a n i z a t i o n : w i t f hi ni nd al en vd e ar ac gr oe s as t e f f
l o c a l i z e d c o n t e x t s ( u s i n g nl ee vw e li sn ,f o f r r mo am t i co on n t e x
s t r u c t u r e s y s t e m s ) a n d i n md eo pl et hc u (l ua sr i n g n e w
o r g a n i z e d b ii on m ae d i c a l t e c h n i q u e s )
h i e r a r c h y o f l e v e l s

( F r o m S u s s e r M , S u s s e r E : C h o o s i n g a f u t u r e f o r e p i
e p i d e mA i mo l Jo g Py u. .b l 1i 9c 9 H
6 ;e 8a 6l :t 6h 7 4 â € “ 6 7 7 , w i t h p e r m i s s i o n . )

E p i d e m i o l o g y a d v a n c e s p s y c h i a t r i c r e s e a r c h b y c o r r e l a
g e n d e r , a n d s o c i o e c o n o m i c s t a t u s . F o r e x a m p l e , h i g h e r
a g e 4 5 t h a n i n t h o s e o v e r 4 5 . I n g e n e r a l , w o m e n h a v e
d e p r e s s i v e a n d a n x i e t y d i s o r d e r s . M e n , h o w e v e r , h a v e
a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r . S c h i z o p h r e n i a , w h i c h
a n d w o m e n .
E p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s a r e a l s o u s e d t o c o m p a r e t h e
c u l t u r a l l y . I n g e n e r a l , t h e p r e v a l e n c e o f m e n t a l d i s o r d
b a c k g r o u n d ; h o w e v e r , s c h i z o p h r e n i a h a s a b e t t e r p r o g n
i n b e t t e r d e v e l o p e d s o c i e t i e s s uT ca hb l ae sd 4e t.s h7c e- r 1i Ub ne is t et dh e S ft oa ut er
e v o l u t i o n o f e p i d e m i o l o g y .

T y p e s o f C l i n i c a l a n d E p i d e m i o l o g i c a l S t u d i e
C l i n i c a l a n d e p
i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s i n p s y c h i a t r y a t t
p r o g n o s i s , a n d
p r e v e n t i o n o f v a r i oo bu ss e rd ,vi as i toni r odwnehar i lsc . h T t hh ee t n w
c o u r s e o f
l n e s sa n i si lf oe lx l p oe wr ,ei m
d i en wn i twt ahhl i o c u h t sa on my e i no tr e ar vl le n f t a
c o n t r o l l e d
h e b y t
i n v e s t i g a t o r . M o s t s t u d i e s a r e e x p e r
P . 1 7 1
t h e m a n y v a r i a b l e s i n v o l v e d i n m e n t a l d i s o r d e r s , i t i s
c o m m o n t y p e s o f e x p e r i m e n t a l d e s i g n s u s e d i n p s y c h i a

C o h o r t S t u d y
A c o h oi sr t a g r o u p c h o s e n f r o m a w e l l - d e f i n e d p o p u l a t i o n a
k n o w n a s l o n g i t u d i n a l s t u d i e s . A n e x a m p l e i s t h e s t u d
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s a m e g r o u p o f i n f a n t s a t a g e s 3
r e l a t i o n b e t w e e n t h e i n i t i a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n f
p r o b l e m s . I n t h a t s t u d y , t h e c o h o r t w a s t h e g r o u p b o r n
C o h o r t s t u d i e s p r o v i d e d i r e c t e s t i m a t e s o f r i s k a s s o c i
a n d e x p e n s i v e t o p e r f o r m t h a n c a s e h i s t o r y s t u d i e s , w
c o n d u c t e d w h e n a m p l e e v i d e n c e f r o m c a s e - h i s t o r y s t u d i
d i s o r d e r . F o r e x a m p l e , i n t h e r e l a t i o n b e t w e e n l u n g c a
b e f o r e t h e f i r s t c o h o r t s t u d y w a s r e p o r t e d .

R e t r o s p e c t i v e a n d P r o s p e c t i v e S t u d i e s
P r o s p e c t i v e s t u d i e s , a l s o c a l l e d l o n g i t u d i n a l s t u d i e s ,
p s y c h i a t r i c l o n g i t u d i n a l s t u d i e s i s t h a t s o m e p e r s o n s
p a s t d a t a o r p a s t e v e n t s .

C r o s s - S e c t i o n a l S t u d y
C r o s s - s e c t i o n a l s t u d i e s p r o v i d e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e
p a r t i c u l a r p o i n t i n t i m e . p Fr oe rv a t l he an. t c er e sa t s u o d n i , e st h e y a r e a l s

C a s e - H i s t o r y S t u d y
A c a s e - h i s t o r y s t u d y i s a r e t r o s p e c t i v e s t u d y t h a t e x a

C a s e - C o n t r o l S t u d y
A c a s e - c o n t r o l s t u d y i s a r e t r o s p e c t i v e s t u d y t h a t e x a

C l i n i c a l T r i a l
I n a c l i n i c a l t r i a l , s p e c i a l l y s e l e c t e d p a t i e n t s r e c e i v
a r e r a n d o m l y a s s i g n e d t o t h e t r e a t m e n t g r o u p o r t o t h e
g i v e n t r e a t m e n t .

D o u b l e - B l i n d S t u d y
A d o u b l e - b l i n d s t u d y h e l p s e l i m i n a t e b i a s b e c a u s e n e i
a n y , t r e a t m e n t i s b e i n g g i v e n t o t h e p a t i e n t . I n d r u g s
s u b s t a n c e p r e p a r e d t o r e s e m b l e t h e a c t i v e d r u g b e i n g
t h e p s y c h o l o g i c a l e f f e c t o f t a k i n g a p i l l , a r e s p o n s e n
e f f e c t ) . I n a d d i t i o n , t h e i n v e s t i g a t o r s d o n o t k n o w t h e
u n k n o w n t o t h e m . T h e o u t c o m e m a y b e a s s e s s e d b y p e r s
e v a l u a t o r s ) . C o n t r o l s u b j e c t s m a y r e c e i v e a n a l t e r n a t i

C r o s s o v e r S t u d y
A c r o s s o v e r s t u d y i s a v a r i a t i o n o f t h e d o u b l e - b l i n d s
p l a c e s a t s o m e p o i n t , s o t h a t t h e p l a c e b o g r o u p g e t s
p r o c e d u r e e l i m i n a t e s b i a s b e c a u s e , i f t h e t r e a t m e n t g r
c o n c l u s i o n i s t h a t t h e m a k e u p o f t h e t w o g r o u p s w a s t

P s y c h i a t r i c C a s e R e g i s t e r
A c a s e r e g i s t e r m a i n t a i n s a l o n g i t u d i n a l r e c o r d o f p s y
d e f i n e d c o m m u n i t y . N o t a l l a r e a s l e n d t h e m s e l v e s t o a
p o p u l a t i o n m a y b e h i g h l y m o b i l e . A w e l l - m a i n t a i n e d r e
r a t e s , l i f e t i m e - o r p e r i o d - t r e a t e d p r e v a l e n c e r a t e s , c o
i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g t h e u s e o f s e r v i c e s o v e r t i m e , a

M a j o r E p i d e m i o l o g i c a l S t u d i e s
M a j o r p s y c h i a t r i c e p i d e m i o l o g i c a l r e s e a r c h s t u d i e s h a
d e t e r m i n e t h e p r e v a l e n c e o f p s y c h o p a t h o l o g y i n a d e f i
d i r e c t l y ( u s u a l l y u s i n g a s t r u c t u r e d i n t e r v i e w p r o t o c o
T h e m a j o r s t u d i e s a r e d e s c r i b e d b e l o w .

C h i c a g o S t u d y
A t e a m u n d e r t h e d i r e c t i o n o f R o b e r t E . L . F a r i s a n d H
h o s p i t a l s i n C h i c a g o b e t w e e n 1 9 2 2 a n d 1 9 3 4 . T h e s u r v e
a m o n g p e r s o n s f r o m t h e c e n t r a l s e c t i o n s o f C h i c a g o , m
a d m i s s i o n d e c r e a s e d a s o n e m o v e d a w a y f r o m t h e c e n t r
d e v e l do rp i ef dt ah, y pw oh ti hc eh s hi so l d s t h a t i m p a i r e d p e r s o n s s l i d e d
c o n t rs ae s g t r , e ga a t i o h n o l h d y s p ot th ha et s i sn s t e a d o f h e l p l e s s l y d r i f t i n g
c i t y a r e a s w h e r e a n o n y m i t y a n d i s o l a t i o n p r o t e c t t h e m
s t u d y h e l p e d c o n c e p t u a l i z e t w o as do dc i i t a i l o nc aa l ,u shwayht pii oco thn h eht soh ele dso sr
t h a t b e i n g a m e m b e r o f a l o w s o c i o e c so on co i ma i l c s ge r, l oe uc pt i io sn st
w h i c h h o l d s t h a t h a v i n g a m e n t a l d i s o r d e r l e a d s a p e r s
s e c o n d a r y p h e n o m e n o n . I n o t h e r w o r d s , t h e d i s o r d e r i s
r e s u l t s .

M i d t o w n M a n h a t t a n S t u d y
I n 1 9 5 4 , a t e a m d i r e c t e d b y T h o m a s R e n n i e a n d L e o S r o
f r o m a s p e c i f i c s e c t i o n o f N e w Y o r k C i t y . T h e o b j e c t i v
a n d p e r s o n a l f a c t o r s o n m e n t a l h e a l t h a n d i l l n e s s b y u
d i s o r d e r w a s r a t e d n o t p r e s e n t , m i l d , m o d e r a t e , o r m a
s t r e s s a n d p s y c h o l o g i c a l s y m p t o m s , a n d s o m e o f t h e f i
i n c r e a s e d ; 8 1 p e r c e n t o f p e r s o n s f r o m 2 0 t o 5 9 y e a r s
2 3 . 4 p e r c e n t o f p e r s o n s i n t h a t a g e g r o u p w e r e s u b s t a
s i g n i f i c a n t v a r i a b l e a f f e c t i n g m e n t a l i l l n e s s ; p e r s o n s
t h o s e i n t h e h i g h g r o u p s .

N e w H a v e n S t u d y
I n 1 9 5 0 , A u g u s t D e B e l m o n t H o l l i n g s h e a d a n d F r e d r i c k
t r e a t e d m e n t a l d i s o r d e r s i n N e w H a v e n , C o n n e c t i c u t . T
p o p u l a t i o n
P . 1 7 2
a t l a r g e , a s t u d y o f p s y c h i a t r i s t s , a n d a c o n t r o l l e d - c
s o c i a l c l a s s a n d m e n t a l d i s o r d e r s . N e u r o s i s w a s m o s t
p s y c h o s i s w a s m o s t p r e v a l e n t a m o n g p e r s o n s i n t h e l o w
h e a l t h c l i n i c s t h a n b y p r i v a t e p s y c h i a t r i s t s . I n a d d i t i
m o b i l i t y w e r e a s s o c i a t e d w i t h t h e h i g h e s t f r e q u e n c y o
s u b g r o u p i n g o f c l a s s s t r u c t u r e i n t h e c o u n t y b a s e d o n
d e s c r Ti ab be ld e, i a4n r. e7 - u2 s e d b y s o c i o l o g i s t s a n d e p i d e m i o l o g i s
d i a g n o s t i c i n t e r v i e w t o m a k e s p e c i f i c d i a g n o s e s . A m a
o v e r a g e 2 6 s h o w e d e v i d e n c e o f a m e n t a l d i s o r d e r , a n d

T a b l e 4 . 7 - 2 C l a s s S t a t u s a n d C u l t u r a l C h a r a
H a v e n S t u d y

C l a s s C l a s s S t a t u s a n d C u l t u r a l C h a r a c t e r i

I C l a s s I , c o n t a i n i n g t h e c o m m u n i t y ' s b u s i n e s s a n d
e s t a b l i s h e d c o r e g r o u p o f i n t e r r e l a t e d f a m i l i e s a
M e m b e r s o f t h e c o r e g r o u p u s u a l l y i n h e r i t m o n e y ,
a n d s o c i a l r e s p o n s i b i l i t y . T h o s e i n t h e n e w g r o u p
T h e i r f a m i l y r e l a t i o n s h i p s o f t e n a r e n o t c o h e s i v e
t o w h o m t h e y a r e , h o w e v e r , a t h r e a t b y t h e v i g o r

I I C l a s s I I i s m a r k e d b y a t l e a s t s o m e e d u c a t i o n b e
l o w e r r a n k i n g p r o f e s s i o n s . F o u r o f f i v e a r e u p w a r
s t a b l e f a m i l i e s , b u t t h e y h a v e u s u a l l y g o n e a p a r t
c o m m u n i t i e s . T e n s i o n s a r i s e g e n e r a l l y f r o m s t r i v

I I I C l a s s I I I m e n f o r t h e m o s t p a r t a r e i n s a l a r i e d a
b u s i n e s s e s ( 2 4 p e r c e n t ) ; m a n y o f t h e w o m e n a l s o
T h e y u s u a l l y h a v e e c o n o m i c s e c u r i t y b u t l i t t l e o p
s t a b l e t h a n t h o s e i n c l a s s I I . F a m i l y m e m b e r s o f
t h e m . T h e y h a v e l e s s s a t i s f a c t i o n w i t h p r e s e n t l i

I V I n c l a s s I V , 5 3 p e r c e n t s a y t h e y b e l o n g t o t h e w o
M o s t a r e c o n t e n t a n d m a k e n o s a c r i f i c e s t o g e t a
s k i l l e d ( 3 5 p e r c e n t ) m a n u a l e m p l o y e e s . P r a c t i c a l
E d u c a t i o n u s u a l l y s t o p s s h o r t l y a f t e r g r a d u a t i o n
F a m i l i e s a r e m u c h d i f f e r e n t f r o m t h o s e i n c l a s s I
t h r e e g e n e r a t i o n s . H o u s e h o l d s a r e m o r e l i k e l y t o
b e b r o k e n .

V C l a s s V a d u l t s u s u a l l y h a v e n o t c o m p l e t e d e l e m e n
u n s k i l l e d l a b o r e r s . T h e y a r e c o n c e n t r a t e d i n t e n e
s u b u r b a n s l u m s . G e n e r a l l y , f a m i l y t i e s a r e b r i t t l
i n s t i t u t i o n s . L e i s u r e a c t i v i t i e s i n t h e h o u s e h o l d
A d o l e s c e n t b o y s f r e q u e n t l y h a v e c o n t a c t w i t h t h e
e x i s t e n c e ; m u c h r e s e n t m e n t , e x p r e s s e d f r e e l y i n
a u t h o r i t y ; a n d m u c h a c t i n g o u t o f h o s t i l i t y .

S t i r l i n g C o u n t y S t u d y
I n 1 9 5 2 , A l e x a n d e r H . L e i g h t o n c o n d u c t e d a p s y c h i a t r i
2 0 , 0 0 0 p e r s o n s . I n f o r m a t i o n w a s r e c o r d e d b y n o n c l i n i c
r a t e d b y a p s y c h i a t r i s t . U n l i k e t h e N e w H a v e n a n d M i d
l i v e d i n r u r a l a r e a s â € ” s m a l l v i l l a g e s , o n e s m a l l t o w n ,
i n t e r v i e w e d . T h e m a j o r f i n d i n g s w e r e t h a t 5 7 p e r c e n t o
p e r c e n t h a d a n o t a b l e i m p a i r m e n t , a n d 2 0 p e r c e n t n e e d
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s t h a n m e n , a n d m e n t a l d i s o r d e r s

N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n t a l H e a l t h E p i d e m i o l o
T h e N I M H - E C A p r o j e c t e v o l v e d f r o m t h e r e p o r t o f t h e 1
n e e d t o i d e n t i f y t h e m e n t a l l y i l l a n d i n d i c a t e h o w t h e
D i v i s i o n o f B i o m e t r y a n d E p i d e m i o l o g y o f t h e N I M H s o u
d i s o r d e r s . T h e o b j e c t i v e w a s t o d e t e r m i n e t h e p e r c e n t a
t r e a t m e n t i n m e n t a l h e a l t h s e t t i n g s ( s u c h a s p s y c h i a t r
s e t t i n g s a s g e n e r a l m e d i c a l t r e a t m e n t c e n t e r s a n d i n t e
p o p u l a t i o n o f t h e U n i t e d S t a t
e s i s a f f e c t e d b y m e n t a l
f r o m m e n t a l h e a l t h s p e c i a l i s t
s . T h r e e f i f t h s o f p e r s o n
p h y s i c i a n s . V a r i o u s s i t e s a r o
u n d t h e c o u n t r y a r e b e i n g
u s e i n g e o g r a p h i c a l l y d e f i n e d c o m m u n i t y p o p u l a t i o n s o
c o m p l e t e d i n t e r v i e w s o n a t l e
a s t D i2 a0 g, n0 o0 s0 t ic co mI mn( tuD enI riS vt ) iy , e wa n Sd
w h i c h a s s e s s e s t h e p r e s e n c e , d u r a t i o n , a n d s e v e r i t y o
u s e s t o i n t e r v i e w e a c h s u b j e c
t . C o m p a r e d w i t h a l l p r e v
m o r e s p e c i f i c c r i t e r i a t o m a k
e a r e l i a b l e d i a g n o s i s , i
s a m p l e s a r e u s e d t h a n i n t h ep r e v i o u s l y d e s c r i b e d s t u
o f d e p r e s s i o n a r e t w i c e a s h i
g h f o r f e m a l e s a s f o r m a l
a n d s u b s t a n c e a b u s e i s m o r ec o m m o n
P . 1 7 3
i n p e r s o n s u n d e r a g e 3 0 t h a n i n o l d e r p e r s o n s . T h e e p
s p e c i f i c m e n t a l d i s o r d e Tr as b li e.n 4t .ho 7er -e 3f i s v pe e cE i Cf Ai c s di ta et sa
M a rb eo u l t i s
t h e c h a p t e r t h a t d i s c u s s e s t h e d i s o r d e r i n d e p t h .

T a b l e 4 . 7 - 3 C o m p a r i s o n o f O n e - Y e a r a n d L i f e
C o m m o n A g e R a n g e o f 1 8 â € “ 5 4 Y e a r

D i s o r d e r P r e v a l e n c e ( % )

A n y 1 2 - m o d i s o r d e r 2 9 . 8 ( 0 . 6 )

A n y l i f e t i m e d i s o r d e r 4 6 . 9 ( 0 . 7 )

A n y s u b s t a n c e u s e o r d e p e n d e n c e

1 2 m o 1 0 . 5 ( 0 . 4 )

L i f e t i m e 2 4 . 3 ( 0 . 6 )

A l c o h o l d e p e n d e n c e

1 2 m o 4 . 4 ( 0 . 2 )

L i f e t i m e 1 1 . 3 ( 0 . 4 )

D r u g d e p e n d e n c e

1 2 m o 2 . 4 ( 0 . 2 )

L i f e t i m e 6 . 4 ( 0 . 3 )

A n y a f f e c t i v e ( m o o d ) d i s o r d e r

1 2 m o 1 0 . 1 ( 0 . 4 )

L i f e t i m e 1 4 . 9 ( 0 . 4 )

M a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e

1 2 m o 6 . 4 ( 0 . 3 )

L i f e t i m e 1 2 . 5 ( 0 . 4 )

D y s t h y m i a â € ” l i f e t i m e 5 . 5 ( 0 . 3 )
 A n y a n x i e t y d i s o r d e r

1 2 m o 1 1 . 8 ( 0 . 4 )

L i f e t i m e 1 9 . 2 ( 0 . 5 )

P a n i c d i s o r d e r

1 2 m o 1 . 5 ( 0 . 1 )

L i f e t i m e 2 . 8 ( 0 . 2 )

S o c i a l p h o b i a

1 2 m o 2 . 1 ( 0 . 2 )

L i f e t i m e 3 . 7 ( 0 . 3 )

S c h i z o p h r e n i a

1 2 m o 0 . 9 ( 0 . 1 )

L i f e t i m e 1 . 5 ( 0 . 1 )

S o m a t i z a t i o n

1 2 m o 0 . 1 ( 0 . 0 )

L i f e t i m e 0 . 1 ( 0 . 0 )

( A d a p t e d f r o m R e g i e r D A , K a e l b e r C T , R a e D S , e t a l .
i n s t r u m e n t s f o r m e n t a l d i s o Ar dr ce hr s G
: e i n.m pP1 l s9i y9c c8a h;t 5ii ao5 tn: r1s y0 f9 o, r w r i
p e r m i s s i o n . )

A s s e s s m e n t I n s t r u m e n t s
T h e m a j o r o b s t a c l e t o t h e i d e n t i f i c a t i o n o f c a s e s h a s
O v e r t h e y e a r s , a v a r i e t y o f d i a g n o s t i c p r o c e d u r e s a n d
s u b j e c t c a n b e c o l l e c t e d i n s e v e r a l w a y s . M e d i c a l r e c o
d a t a b a cn ak ss e c ra ecl gla ei n sd t b ee r s u s e d . I n S c a n d i n a v i a n c o u n t r i e s ,
e x t e n s i v e . A n i m p o r t a n t s o du i r rc ee c t o , f i wni thn eif rco vhr i mei aws t i ao n p ea r b s o o u n t - t a o
i n t e r Ia nc dt i i ro en c. ut s si un rg v ea y s t r u c t u r e d s e l f - r e p o r t f o r m m a y b e
e x p e r i e n c e d p r a c t i t i o n e r t h a t i s n e c e s s a r y i n s o m e i n s
f o r m a t , ws ht ri cu hc (t tcu har een d sb ae m e q u e s t i o un ns s t a r s u k( c iet ndut reoer f dv i a el wl e sr us b uj es ce t s
c l i n i c a l j u d g m e n t i n c h o o s i n g t h e i r q u e s t i o n s ) . S e v e r a
o u t l i Tn a e b d l e. i nA4 .n 7 -e 4f f e c t i v e a s s e s s m e n t i n s t Rr eu lm i ea ncb toi nl mic tue ysr tn s b e
w h e t h e r o r n o t t h e f i n d i n g s o f t h e a s s e s s m e n t i n s t r u m
w h e n t h e i n s t r u m e n t i i ns t eu r s r ea dt )e br oy rr ed oli nif af edb ri i fel tfin ett rsy ete n-x rt a e mot ie)c n.sc eta r s sr i eo (l ni sa
V a l i cd oi tn yc e r n s w h e t h e r t h e t e s t m e a s u r e s w h a t i t i s s u p
c a s e s i t i s d e s i g n e d t o i d e n t i f y ? V a l i cd ri it ty e rc i a, o n ni nb v e aw l hbi irdcoi hkt
r e s u l t s f r o m o n e t e s t i n s t r u m e n t a r e c o m p a r e d w i t h t h
f a c e , v aw l hi id ci ht y c o n c e r n s w h e t h e r t h e c t oe ns t t e nm, t a w kv eha si l ci hsd ei ctn yos ne c et or
w h e t h e r t h e t e s t c o v e r s s p e c i f i c t y p e s co of n i c n u f r o r r,e mn at t iv oa nl i
w h i c h c o n c e r n s w h e t h e r t h e r e s u l t s c o r r e c s op no s n t dr u,t c o t t v h a e l i
w h i c h c o n c e r n s w h e t h e r t h e t e s t i n s t r u m e n t i s i n f a c t
v a l i d i t y a n d r e l i a b i l i t y a r e e x t r e m e l y i m p o r t a n t i n p s y
d i s o r d e r o r s y n d r o m e . A nb ai , al ysa t ni c e rs rt ou rd i i en s c c o an ns t ar l u s c o t i bo en f t l h a
a n o t h e r . B i a s c a n o c c u r i f e x a m i n e r s k n o w s o m e t h i n g a
k n o w t h a t o n e g r o u p i s r e c e i v i n g m e d i c a t i o n ) . T h e s e p
t h i s k i n d o f b i a s , r e s e a r c h e r s d e v e l o p e d t h e d o u b l e - b l
t h a t e a c h m e m b e r o f t h e t o t a l g r o u p s t u d i e d h a s a n e q
p e r s o n a n u m b e r f r o m a t a b l e o f r a n d o m n u m b e r s .
A s s e s s m e n t i n s t r u m e n t s m u s t b e s e n s i t i v e ; t h a t i s , t h
a d i s o r d e r w h e n i t i s p r e s e n t ) . I f a n i n s t r u m e n t d e t e c
c a l f l ae l ds e , p ro as ti htt eir vur ee t h.p ao Tns e i st ti sv e m u s t a l s o b e s p e c i f i c ; t h a t i
e v a l u a t e d . F o r e x a m p l e , t e s t s m u s t b e a b l e t o d e t e r m i
d i s o r d e r , wt hr ui ce h- n ire seg sacut ali ltv l.ee A d ad i s o r d e r r e p o r t e d t f oa l bs ee - a b s e
n e g a rt ei sv eu l t . A s s e s s m e n t i np sr te rd ui mc ,te i n w
v t ehs i vcs ahh l oui use l dt h ae l s p o r o h p a o v r et i go
t r u e - n e g a t i v e r e s u l t s . P r e d i c t i v e v a l u e s i n d i c a t e w h a t
d i a g nT oa sb el se .s 4u .m 7 m- a5 r i z e s t h e i n t e r p r e t a t i o n o f s e n s i t i v i t y ,

B i o s t a t i s t i c s
B i o s t
a i t s i s t t hi ec s m a t h e m a t i c a l s c i e n c e o f d e s c r i b i n g , o r g a n
r e ls i e o n s t a t i s t i c s t o e n a b l e i n v e s t i g a t o r s t o e x a m i n
p r i n c
i p l e s o f s t a t i s t i c s a r e b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s
t e x t b
o o k s o f
P . 1 7 4
s t a t i s t i c s i s p r e s e n t e d h e r e . K n o w l e d g e o f s u c h t e r m s
a c c u r a t e l y a s s e s s i n g s t a t i s t i c a l m e t h o d s t h a t a p p e a r

T a b l e 4 . 7 - 4 C o m m o n l y U s e d A s s e s s m e n t

I n s t r u m e n t C o n d i t i o n I n t e r v i e w e rC o m m e n t s

P r e s e n t P Ss ty ac t h e o t i c d i s o r d P
e rs sy ,c h s i ca Lht i ir mzi iso ttp esh dr e t n o i a 1 - m o p e r i o
E x a m i n a t i o n i n t e r v i e w ; c a n b e u s e
( P S E ) c o m p u t e r p r o g r a m C A T

S c h e d u l S
e c fh oi rz o p h r e n i a a n Pd s m
y co ho id a V tdar i ri sis oat rts di oe nr ss : S A D S - C m e
A f f e c t i v e o r s p e c ci ua rl rl ey n t d i s o r d e r , a n d
D i s o r d e r s a n d t r a i n e d m e a s u r e s l i f e t i m e d i s
S c h i z o p h r e n i a i n t e r v i e w e r
( S A D S )

G e n e r a l M e d i c a l p a t i e n t s S we i l tf h- r pe D
ps oyo rce ths i an to r t i ci d e n t i f y s p e
H e a l t h s y m p t o m s o f a n x i e t y o r dd i es po r r ed s e s r i s o n
Q u e s t i o n n a i r e
( G H Q )

D i a g n o s Ct io cv e r s m o r e t h a n S e3 l0 f -mr ee nC p too arr l tr e l a t e s w i t h r a n g e

I n t e r v i e dw i s o r d e r s , i n c l u dc i on mg b is nc ehd dii za og pn ho rs et ni ci a c, l a s s i f i c a t
S c h e d u l m
e o o d d i s o r d e r s , w
a ni tx hi e t y a sd si se os rs de es r ss ,y m p t o m s o v
( D I S ) s u b s t a n c e a b u s e , s pc eo cg i n ai l t ul i syv ee d d ii ns o t r hd ee r Ns I M H - E C A
t r a i n e d
i n t e r v i e w e r s

I o w a M a j o r m e n t a l d i s oT r ad ei nr es d P r o v i d e s d e t a i l e d p s y
S t r u c t u r e d i n t e r v i ea wn ed r f a m i l y h i s t o r y ; c o
P s y c h i a t r i c p r e v a l e n c e
I n t e r v i e w
( I S P I )

D S M D- iI aI Ig , n o s t i c a n d S t a t i s t 3i cr da l e M
d ;a n Nu I a Ml H o- E
f C MA e , n tN aa l t i Do i n s a o l
H e a l t h E p i d e m i o l o g i c C a t c h m e n t A r e a .

T h e t w o m a j o r t y p e s o f s t D a e t si cs rt ii pc ts i ava er r ee s ntd aue tms i ecs rrt ii i cpc at s il v ve a al un ed s

o r g a n i z e , a n d d e s c r i b e o b s e r v a t i o n s ( e . g . , t h e a v e r a g e
i n c l u d e m e a n , s t a n Id na fr ed r ed ne tv i i aaa rl t ei so nt n au, tm i aes nr t di i cc avs al r vi a ln uc ee s. u s e d t
p r o b a b i l i t i e s o n t h e b a s i s o f a s a m p l e ( e . g . , c o m p a r i n
d e p r e s s e d p a t i e n t s ) . E x a m p l e s i n c l u P)d e v at hl ue e .a n a l y s i s o f
 T a b l e 4 . 7 - 5 D e f i n i t i o n s a n d C a l c u l a t i o n s f o
D i a g n o s t i c T e s t s

T e r m D e f i n i t i o n C a l c u l a t i o n

T r u e p o s i t i v eD i ( s T e P a ) s e d p e r s o n w i t h a b n o r m a l t e s t r e s u

T r u e n e g a t i v eN o ( n T d Ni )s e a s e d p e r s o n w i t h n o r m a l t e s t r e s

F a l s e p o s i t i vN eo n( dF i Ps ) e a s e d p e r s o n w i t h a b n o r m a l t e s t r

F a l s e n e g a t i D
v ei s (e Fa Ns )e d p e r s o n w i t h n o r m a l t e s t r e s u l t

R e f e r e n t v a l uA e v a l u e t o w h i c h l a b o r a t o r y r e s u l t s c a n
o f d i s e a s e o r p r e d i c t i v e v a l u e c a n b e c a

S e n s i t i v i t y T r u e - p o s i t i v e r a t e

S p e c i f i c i t y T r u e - n e g a t i v e r a t e

P r e d i c t i v e v aP l r u o e p oo r f t i o n o f a b n o r m a l t e s t r e s u l t s t h a t
a b n o r m a l t e s pt o rs ei st iu vl et s ( P V
+ )

P r e d i c t i v e v aP l r u o e p oo r f t i n o o n r mo af l n o r m a l t e s t r e s u l t s t h a t a
t e s t r e s u l t s ( P V - )

E f f i c i e n c y P e r c e n t a g e o f a l l r e s u l t s t h a t a r e t r u e
p o s i t i v e o r n e g a t i v e

T a b l e b y J o h n F . G r e d e n , M . D .

D a t a ( f a c t u a l i n f o r m a t i o n ) ap r o e p ud l ei a sr t i i vt o eh n de fe rn ot mi r ea cp oo lp l ue l ca t t i i o
p e r s o n s , o r e v e n t s i n a p a r t i c u l a r c o n t e x s t a m( epi .sl ge .a , a l l p
s u b s e t s e l e c t e d f r o m t h i s p o p u l a t i o n ( e . g . , o n e h a l f o
n o m i ( no ar l g a n i z e d o ir nd ti (on r aacl na k t ee dg oo i rr ngi ae ons r i) dz, ee r d ) , i no(t rmo e ia ns t u e r r e v da l o nr a at i so cs
o r t a b l e ) .
P . 1 7 5

G l o s s a r y o f S t a t i s t i c a l T e r m s
A n a l y s i s o f V a r i a n c e ( A N O V A )
A s e t o f s t a t i s t i c a l p r o c e d u r e s d e s i g n e d t o c o m p a r e t w
d i f f e r e n c e s b e t w e e n g r o u p s a r e o w i n g t o e x p e r i m e n t a l

C h i - S q u a r e T e s t
A s e t o f s t a t i s t i c a l p r o c e d u r e s u s e d t o e v a l u a t e t h e r
w e l l - d e f i n e d c a t e g o r i e s .

C o n f i d e n c e I n t e r v a l
A n i n t e r v a l t h a t i s l i k e l y t o c a p t u r e t h e p o p u l a t i o n m e
i n t e r v a l , t h e c h a n c e s a r e e s t i m a t e d t o b e 9 5 i n 1 0 0 t h

C o n t r o l G r o u p
A g r o u p t h a t d o e s n o t r e c e i v e t r e a t m e n t a n d i s u s e d a

C o r r e l a t i o n C o e f f i c i e n t
A m e a s u r e m e n t o f t h e d i r e c t i o n a n d s t r e n g t h o f t h e r e l
S p e a r m a n r a n k o r d e r c o e f f i c i e n t f o r o r d i n a l d a t a a n d t
c o r r e l a t i or ) n t ca ok ee fs f i ac ni ye n vt a l( up eo s bi et ti vw ee emcneo ar- nr1 se la tanht dai ot +n 1a .s Ao n e v a r
d e c r e a s e s ) t h e o t h e r m o rv ei sn d i i nc a t t he es st ah ma te td hi er e vc at ri io an b. l eA s n
c o r r e l a t i o n a p p r o a c h i n g - 1 o r + 1 i n d i c a t e s a s t r o n g r e
C o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t s i n d i c a t e o n l y t h e d e g r e e o f r e

D e p e n d e n t V a r i a b l e
T h e p h e n o m e n o n o f i n t e r e so tu t i c n o ma .e r ev as re ia ar bc lh e s t u d y , o f t e n

D e s c r i p t i v e S t a t i s t i c s
M e t h o d s u s e d t o s u m m a r i z e , o r g a n i z e , a n d d e s c r i b e o b
v a r i a n c e .

D i s c r i m i n a n t A n a l y s i s
A m u l t i v a r i a t e m e t h o d f o r f i n d i n g t h e r e l a t i o n b e t w e e n
p r e d i c t o r s .

D i s t r i b u t i o n
A s e r i e s o r r a n g e o f v a l u e s t h a t c a n f rb ee q uo er ng ca ny) .i dz Aie sd t ra i c b c u o
s y m m e t r i c a l , b e l l - s h a p e d f rn eo qr um ea nl c dy (i tsd hti ers i t bbr uei btl liu ot cni ou rn v eo )f . s Dc io
n o r m a l o r s k e w e d i n Fa i gp . o) s. 4 i . t 7i -v 1e o r n e g a t i v e d i r e c t i o n (

I n c i d e n c e
T h e n u m b e r o f n e w c a s e s o c c u r r i n g o v e r a s p e c i f i e d t i
a n n u a l i n c i d e n c e c a l c u l a t e d a s f o l l o w s :

A s t u d y o f i n c i d e n c e i s m o r e d i f f i c u l t t o d o t h a n a s t u
m u s t b e e x c l u d e d f r o m t h e i n c i d e n c e n u m e r a t o r ; t h e y c
d i s e a s e a r e n o l o n g e r a t r i s k f o r i t , t h e y a l s o m u s t b
i n c l u d e s t h o s e w i t h a n e w e p i s o d e o f i l l n e s s , r e g a r d l e

L i f e t i m e E x p e c t a n c y
T h e t o t a l p r o b a b i l i t y o f a p e r s o n ' s h a v i n g a d i s o r d e r d
a g e ; t h u s , s e x - s p e c i f i c a n d a g e - s p e c i f i c r a t e s a r e u s e

M e a s u r e o f C e n t r a l T e n d e n c y
A c e n t r a l v a l u e i n a d i s t r i b u t i o n a r o u n d w h i c h o t h e r v
m e a n , t h e m e d i a n , a n d t h e m o d e .

M e a n
A s t a t i s t i c a l m e a s u r e m e n t d e r i v e d f r o m a d d i n g a s e t o
a v e r a g e s c o r e .

M u l t i v a r i a t e A n a l y s i s
M e t h o d o f c o n s i d e r i n g t h e r e l a t i o n o f t h r e e o r m o r e v a
a n a l y s i s , c a n o n i c a l c o r r e l a t i o n , a n d f a c t o r a n a l y s i s .

M u l t i v a r i a t e A n a l y s i s o f V a r i a n c e
A m u l t i v a r i a t e t e c h n i q u e t h a t u s e s a n a n a l y s i s o f v a r i
c o m b i n a t i o n o f v a r i a b l e s .

N u l l H y p o t h e s i s
T h e a s s u m p t i o n t h a t n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e e x i s t s b
i s r e j e c t e d , o b s e r v e d d i f f e r e n c e s b e t w e e n g r o u p s a r e d

P e r c e n t i l e R a n k
T h e p e r c e n t a g e o f s c o r e s i n a d i s t r i b u t i o n e x c e e d e d b
s c o r e m e a n s t h a t t h i s s c o r e e x c e e d s 8 0 p e r c e n t o f a l l

P o p u l a t i o n
T h e e n t i r e c o l l e c t i o n o f a s e t o f o b j e c t s o r p e r s o n s w
P o w e r A n a l y s i s
A n a l y t i c a l m e t h o d f o r e s t i m a t i n g t h e s a m p l e s i z e r e q u
k n o w n v a r i a n c e s .

F I G U R EE x4 a. m
7 -p 1l e s o f n o r m a l d i s t r i b u t i o n , p o s i t i v e s k e w

P . 1 7 6

P r e v a l e n c e
T h e n u m b e r o f e x i s t i n g c a s e s o f a d i s o r d e r . S e v e r a l t y

P o i n t P r e v a l e n c e
T h e n u m b e r o f p e r s o n s w h o h a v e a d i s o r d e r a t a s p e c i f
1 , 1 9 9 3 ) o r a n y d a y d u r i n g a p a r t i c u l a r s t u d y ( e . g . , t
c a l c u l a t e d a s f o l l o w s :

P e r i o d P r e v a l e n c e
T h e n u m b e r o f p e r s o n s w h o h a v e a d i s o r d e r a t a n y t i m e
t i m e ) . I t i s c a l c u l a t e d a s f o l l o w s :

T h e n u m e r a t o r i n c l u d e s a n y e x i s t i n g c a s e s a t t h e s t a r
P e r i o d p r e v a l e n c e c a n b e u s e d t o d e t e r m i n e t h e n u m b e r
t h e d u r a t i o n o f a n i l l n e s s .

L i f e t i m e P r e v a l e n c e
A m e a s u r e a t a p o i n t i n t i m e o f t h e n u m b e r o f p e r s o n s
p r o b l e m w i t h d e t e r m i n i n g l i f e t i m e p r e v a l e n c e i s t h a t i

T r e a t e d P r e v a l e n c e
T h e n u m b e r o f p e r s o n s b e i n g t r e a t e d f o r a d i s o r d e r , d e
r e c e i v i n g t r e a t m e n t . T r e a t e d p o i n t p r e v a l e n c e ( e . g . , t
c e r t a i n d a y ) o r t r e a t e d p e r i o d p r e v a l e n c e ( e . g . , t h e n
y e a r ) c a n b e m e a s u r e d .

P r o b a b i l i t y
A q u a n t i t a t i v e s t a t e m e n t o f t h e l i k e l i h o o d t h a t a n e v e
o c c u r ; a p r o b a b i l i t y o f 1 m e a n s t h a t t h e e v e n t w i l l o c

P V a l u e
T h e p r o b a b i l i t y o f o b t Pa iv na i l nu ge ao f r e0 s. 0u 1l t mb ey a nc sh a t nh c a et at lh oe n ep .r
c h a n c e a l o n e i s 1 i n 1 0 0 ; a v a l u e o f 0 . 0 5 m e a n s t h a t t

R a n d o m i z a t i o n
T h e p r o c e s s a l l o w i n g e a c h p a t i e n t i n a c l i n i c a l t r i a l t
t r e a t m e n t g r o u p . I t p r o t e c t s a g a i n s t s e l e c t i o n b i a s a n
R e g r e s s i o n A n a l y s i s
A m e t h o d f o r o b t a i n i n g a p r e d i c t i o n x) f ri on m r eo l b as t ei ro vn e dt o d at ht a
a n o t h e ry) .v a r i a b l e (

R i s k F a c t o r
A d i s o r d e r - a s s o c i a t e d f a c t o r t h a t m a y s u p p o r t a c a u s a
s e x ) o r f a c t o r r e l a t e d ( e . g . , i t i s l i k e l y t o o c c u r i n a
d i s o r d e r i s s h o w n b y t e m p o r a l i t y , i n w h i c h a f a c t o r p r
s a m e r i s k f a c t o r i n m u l t i p l e s t u d i e s ; s p e c i f i c i t y , i n w
d e t e r m i n a t i o n t h a t t h e e x p e r i m e n t a l i n t e r v e n t i o n e l i m i
f a c t o r o r f a c t o r s a c c o u n t f o r t h e i n c r e a s e d r i s k o f a d

R e l a t i v e R i s k
T h e r a t i o o f t h e i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e a m o n g p e r s o
e x p o s e d . F o r e x a m p l e , t h e r e l a t i v e r i s k o f l u n g c a n c e r

A t t r i b u t a b l e R i s k
T h e a b s o l u t e i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e i n e x p o s e d p e r s
s u b t r a c t i n g t h e i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e i n q u e s t i o n a
e x p o s e d . F o r e x a m p l e , t h e l u n g c a n c e r d e a t h r a t e f o r
d e a t h r a t e . T h e r e s u l t s a r e t h e a t t r i b u t a b l e c o m m u n i t y
w h a t m a y b e e x p e c t e d i f t h e r i s k i s r e m o v e d . F o r e x a m
f r o m l u n g c a n c e r c o u l d b e a v o i d e d i f s m o k i n g w e r e e l i m

S a m p l e
A s u b s e t o f o b s e r v a t i o n s s e l e c t e d f r o m a p o p u l a t i o n .

S e n s i t i v i t y
T h e n u m b e r o f t r u e - p o s i t i v e r e s u l t s d i v i d e d b y t h e s u m
p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h t h e c o n d i t i o n i n q u e s t i o n

S p e c i f i c i t y
T h e n u m b e r o f t r u e - n e g a t i v e r e s u l t s d i v i d e d b y t h e s u m
p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h o u t t h e c o n d i t i o n t h a t t h e t

S t a n d a r d D e v i a t i o n ( S D )
A m e a s u r e o f v a r i a t i o n d e r i v e d b y s q u a r i n g e a c h d e v i a t
t a k i n g t h e s q u a r e r o o t o f t h e r e s u l t . T h e s t a n d a r d d e v
d i s t r i b u t i o n , Â ± 1 S D i n c l u d e s 6 8 p e r c e n t o f t h e p o p u l a
i n c l u d e s 9 9 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n .

S t a n d a r d i z e d o r Z - S c o r e
T h e d e v i a t i o n o f a s c o r e f r o m i t s g r o u p m e a n e x p r e s s e

S u r v i v a l A n a l y s i s
M e t h o d f o r e v a l u a t i n g t h e t i m i n g o f e v e n t s . T h e s e m e t h
p s y c h o l o g i c a l i l l n e s s , t i m e t o r e l a p s e f o r t h o s e i n t r e
a g e o f i n i t i a t i o n o f s m o k i n g , o r a g e a t m a r r i a g e o r a n

t- T e s t
A s t a t i s t i c a l p r o c e d u r e d e s i g n e d t o c o m p a r e t w o s e t s

T y p e I E r r o r
T h e e r r o r t h a t o c c u r s w h e n t h e n u l l h y p o t h e s i s i s r e j e
d i f f e r e n c e b e c a u s e t h e o b s e r v e d d i f f e r e n c e i s e n t i r e l y

T y p e I I E r r o r
T h e e r r o r t h a t o c c u r s w h e n t h e n u l l h y p o t h e s i s i s r e t a
n u l l h y p o t h e s i s w h e n , i n f a c t , t h e r e i s a t r u e d i f f e r e n
r e g i o n o f t h e n u l l h y p o t h e s i s .

V a r i a b l e
A c h a r a c t e r i s t i c t h a t c a n a s s u m e d i f f e r e n t v a l u e s i n d
t h o s e q u a l i t i e s t h a t t h e e x p e r i m e n t e r s y s t e m a t i c a l l y v
v a r i a b l e s a r e t h o s e q u a l i t i e s t h a t m e a s u r e t h e i n f l u e n
t h e m e a s u r e m e n t o f a p e r s o n ' s s p e c i f i c p h y s i o l o g i c a l
P . 1 7 7

R e f e r e n c e s
B e r g a n z a C E . B r o a d e n i n g t h e i n t e r n a t i o n a l b a s e f o r t h
W o r l d P. s 2y 0c 0h 3i a; 1t r: y3 8 â € “ 4 0 .

C o s t e l l o E J , M u s t i l l o S , E r k a n l i A , K e e l e r G , A n g o l d
c h i l d h o o d a An rd c ha d Go el en. s Pc2 se0 yn0 cc3 he; i6. a0 t: r8 y3 7 â € “ 8 4 4 .

L a s k a E M , M e i s n e r M , S i e g e l C . S t a t i s t iK c a s p l aa nn d & e x p e r i
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

L a s k a E M , M e i s n e r M , S i e g e l C , W a n d e r l i n g J . S t a t i s t
h e a l t h H be ea nl et . fh i 2t E0s c0. o2 n; 1 1 : 2 4 9 â € “ 2 6 4 .

M e r i k a n g a s K R . B r i d g i n g g e n e t i c s a n d e p i d e m i o l o g y o f
P s y c h o p a t h o l o g y i n t h . e WG ae s n ho i mn eg t ao nn d: A
N me ue rr oi cs ac ni e nP cs ey c Eh ri aa t
2 0 0 5 : 3 â € “ 1 6 .

M e z z i c h J E . F r o m f i n a n c i a l a n a l y s i s t o p o l i c y d e v e l o p
m o d e l s a n dJ pMa e r nt tn e Hr es ah. l i tp2hs0 . 0P 3o ; l 6i c: 1y 5 E
6 âc €o “n 1 5 8 .

M e z z i c h J E , B e r g a n z a C E , v o n C r a n a c h M , J o r g e M R , K
A , Z a u d i g M , e d s . E s s e n t i a l s o f t h e W o r l d P s y c h i a t r i c
( I G D
B Ar ) J. P .s y 2c 0h 0i 3a ;t 1r 8y 2 [ S u p p l 4 5 ] : S 3 7 â € “ S 6 6 .

M e z z i c h J E , à œ s t à ¼ n T B . E p i dK ea mp li ao nl o g& y .S a I dn o: c S
k 'a sd o Cc ok m B
p rJ
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i V
a to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

R o s e n b O
a bu m
s e rP vR a. t i oN n e a wl YS ot ru kd : i e Ss p. r i n g e r V e r l a g ; 2 0 0 2 .

R o s e n b e r g e r R aW nF d, o m
L ai zc ah ti in o nJ M i . n C l i n. i N
c ae lw TY r oi ra kl :s : W Ti lh ee yo ; r y 2 0a

S c h m o l k e M M , L e c i c - T o s e v s k i D , e d s . HD ey an l at mh i cp .r Po sm yo ct hi oi an
2 0 0 3 ; 3 6 ( s p e c i a l i s s u e ) .

à œ s t à ¼ n T B , A y u s o - M a t e o s J L , C h a t t e r j i S , M a t h e r s C
2 0 0B 0r . J P .s y 2c 0h 0i 4a ;t 1r 8y 4 : 3 8 6 â € “ 3 9 2 .

à œ s t à ¼ n T B , C h a t t e r j i S , B i c k e n b a c h J , K o s t a n j s e k N
d i s a b i l i t y a n d h e a l t h : A n e w D it so ao bl i .fl o 2R
r 0e u0h n3a d; b 2ei 5rl s: 5t a6 n5 dâ i€ n“ g5 7 d1

W h i t e hM ee at da - AA .n a l y s i s o f . C No en wt r Y
o ol l r ek d: C
W l i i l ne i y c ; a l 2 0T 0r 2i .a l s

W H O W o r l d M e n t a l H e a l t h S u r v e y C o n s o r t i u m . P r e v a l e n
i n t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z aJ tA i .Mo An2 .0 0 W4 o; r2 l 9 d1 : M2 e5 n8 t1 aâ l € “H 2 e 5 a 9 l 0t .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 5 - C l i n i c a l N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s

5 . 1
Cl i ni cal Neuropsychol ogi cal Testi ng of I n

C l i n i c a l n e u r o p s y c h o l o g y i s a s p e c i a l t y i n p s y c h o l o g y
i n t h e r e a l m s o f c o g n i t i v e , m o t o r , s e n s o r y , a n d e m o t i o
t h e m e d i c a l a n d p s y c h o s o c i a l h i s t o r y w i t h t h e r e p o r t e d
p r o c e d u r e s t o d e t e r m i n e w h e t h e r r e s u l t s a r e c o n s i s t e n
A l t h o u g h n e u r o l o g i c a l s y n d r o m e s a r e o f t e n t h e f o c u s o
p l a c e i n d i a g n o s i n g a n d t r e a t i n g b e h a v i o r a l s y m p t o m s
c o n d i t i o n s .
M o s t c o m m o n l y u s e d a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t s a r e s t a n d a
r e s p o n d t o t h e s a m e s t i m u l i o r s e t o f q u e s t i o n s . T h e i r
w h i c h n e w s u b j e c t s a r e c o m p a r e d . W i t h s t a n d a r d i z a t i o n
e x a m i n e r s . R e l a t e d t o t h e s t a n d a r d i z a t i o n o f a n y t e s t
a n d r R
e le i l ai ba alb sei s.l ie t s y s e s t h e r ev pa rl oi add siu tsc yei sb si le i s t y w ho ef t rh ee sr u tl ht se ; t e s t
p u r p o r t s t Co h ma pe, Sta ees rcu tr 4ie, o wn( sh 4ei .ce 7h d i s c u s s e s b i o s t a t i s t i c s ) .
T h e t w o t y p e s oO f b jt ee cs tt , is v weah r i t ece hsa t sas r f e o l t l yo pw i sc : a l l y p e n c i l - a n d - p
a n d q u e s t i o n s . T h e y y i e l d n u m e r i c a l s c o r e s a n d p r o f i l e
e x a m p l e i s t h e M i n n e s o t a M u Pl rt oi pj eh ca ,ts i i w vc eh iP ct eehr s s pt osr ne as l ei nt ty sI nt iv me
m e a n i n g s a r e n o t i m m e d i a t e l y o b v i o u s ; s o m e a m b i g u i t y
P r o j e c t i v e t e s t s p r e s u m a b l y h a v e n o r i g h t o r w r o n g a n s
a p p a r e n t l y b a s e d o n p s y c h o l o g i c a l a n d e m o t i o n a l f a c t o
D r a w - a - P e r s o n t e s t , t h e R o r s c h a c h t e s t , a n d t h e S e n t e

I n t e l l i g e n c e T e s t i n g
I n t e l l ci ag ne n bc ee d e f i n e d a s t h e a b i l i t y t o a s s i m i l a t e f a c t u
l o g i c a l l y , t o m a n i p u l a t e c o n c e p t s ( e i t h e r n u m b e r s o r w
a b s t r a c t , t o a n a l y z e a n d s y n t h e s i z e f o r m s , a n d t o d e a
i m p o r t a n t i n a p a r t i c u l a r s e t t i n g . I n t e l l i g e n c e v a r i e s
I n 1 9 0 5 , A l f r e d B i n e t i n t r o d u c e d t h e c o n c e p t o f t h e m e
a g e . T h e i n t e l l i g e n c e q u o t i e n t ( I Q ) i s t h e r a t i o o f M A
p o i n t ; i t i s r e p r e s e n t e d b y t h e f o l l o w i n g e q u a t i o n :

A n I Q o f 1 0 0 , o r a v e r a g e , r e s u l t s w h e n c h r o n o l o g i c a l a
a s s o c i a t e d c h a n g e s i n i n t e l l e c t u a l p o w e r a f t e r t h e a g e
f o r m u l a i s 1 5 . O n e w a y o f e x p r e s s i n g a p e r s o n ' s r e l a t i
p e r c e n t i l e , t h e h i g h e r t h e r a n k w i t h i n a g r o u p . A n I Q
g e n e r a l p o p u l a t i o n .
A s m e a s u r e d b y m o s t i n t e l l i g e n c e t e s t s , I Q i s a n i n t e r
e s t a b l i s h e d b y a g r o u p . I Q i s a m e a s u r e o f p r e s e n t f u n
o r d i n a r y c i r c u m s t a n c e s t h e I Q i s s t a b l e t h r o u g h o u t l i f
p e r s o n ' s I Q m u s t b e e x a m i n e d i n t h e l i g h t o f p a s t e x p e
T h e I Q i t s e l f d o e s n o t i n d i c a t e t h e o r i g i n s o f i t s r e f l
i n t e l l i g e n c e t e s t m u s t m e a s u r e a v a r i e t y o f s k i l l s a n d
l e a r n e d , t i m e d a n d n o t t i m e d , c u l t u r e f r e e , a n d c u l t u r
d i f f e r s i g n i f i c a n t l y i n d e g r e e .

W e c h s l e r A d u l t I n t e l l i g e n c e S c a l e ( W A I S )
T h e W e c h s l e r A d u l t I n t e l l i g e n c e S c a l e ( W A I S ) i s t h e b
p r a c t i c e t o d a y . I t w a s c o n s t r u c t e d b y D a v i d W e c h s l e r
H o s p i t a l . D e s i g n e d i n 1 9 3 9 , t h e o r i g i n a l W A I S h a s g o n
d e s i g n e d f o r p e r s o n s 1 6 t o 8 9 y e a r s o f a g e . A s c a l e f o
P . 1 7 9
5 t h r o u g h 1 5 y e a r s h a s b e e n d e v i s e d ( W e c h s l e r I n t e l l i
a g e s 1 / 24 y te oa r 6s ( W e c h s l e r P r e s c h o o l a n d P r i m a r y S c a l e o f
 F I G U R ET h5 e. 1 d- i 1 s t r i b u t i o n o f W e c h s l e r A d Mu al tt a I r na t z e z l ol i gJ D
e n. c e
W e c h s l e r ' s M e a s u r e m e n t , a 5n td h A e p d p . r aN i es wa l Y o fr k A: d Ou, xl tf o I r nd t eU l nl
w i t h p e r m i s s i o n . )

T h e W A I S i s c o m p o s e d o f 1 1 s u b t e s t s m a d e u p o f s i x v e
I Q , a p e r f o r m a n c e I Q , a n d a c o m b i n e d o r f u l l - s c a l e I Q .
a b i l i t i e s a r e n o r m a l l y d i s t r i b u t e Fd i g( .i ) n. 5 .aV1 e-b r1eb l a l l - s a h n a d p ep de r cf uo
a n d t h e f u l l - s c a l e I Q a r e d e t e r m i n e d b y t h e u s e o f s e p
w h i c h t h e t e s t w a s s t a n d a r d i z e d . V a r i a b i l i t y i n f u n c t i
I Q s a n d b y t h e s c a t t e r p a t t e r n b e t w e e n s u b t e s t s .

D i s t r i b u t i o n o f I Q S c o r e s
T h e a v e r a g e , o r n o r m a l , r a n g e o f I Q i s T 9a 0b l te) o. 5 1A. 11c 0-c 1;o r I dQi n sg
t o t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f M e n t a l DD e i f a i gc ni oe sn tc i y c ( aA nA d M
S t a t i s t i c a l M a n u( aD l S Mo -f I V
M -e Tn Rt )a ,l m
D ei sn ot ar dl e rr es t a r d a t i o n i s d e f
t h e l o w e s t 2 . 2 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n . C o n s e q u e n t l y
d e f i c i e n c y , w h i c h c a n r a n g e f r o m m i l d t o p r o f o u n d .

T a b l e 5 . 1 - 1 C l a s s i f i c a t i o n o f I n t e l l i g e

C l a s s i f i c a t i o n I Q R a n g e

P r o f o u n d m e n at a l r e t a r d a t i o n B( eM l Ro )w 2 0 o r 2 5

S e v e ar e M R 2 0 â € “ 2 5 t o 3 5 â € “ 4 0

M o d e r aa t e M R 3 5 â € “ 4 0 t o 5 0 â € “ 5 5

M i l da M R 5 0 â € “ 5 5 t o a b o u t 7 0

B o r d e r l i n e 7 0 â € “ 7 9

D u l l n o r m a l 8 0 t o 9 0

N o r m a l 9 0 t o 1 1 0

B r i g h t n o r m a l 1 1 0 t o 1 2 0

S u p e r i o r 1 2 0 t o 1 3 0

V e r y s u p e r i o r 1 3 0 a n d a b o v e
 aA c c o r d i n g t o t h e t e x tD i ra eg v n i os si to i n c o af n dt h S
e t fa ot ui sr t hi c ae ld i M
t ia on nu
( D S M - I V - T R ) .

A d u l t P e r s o n a l i t y A s s e s s m e n t
O b j e c t i v e P e r s o n a l i t y A s s e s s m e n t
T h e o b j e c t i v e a p p r o a c h t o p e r s o n a l i t y a s s e s s m e n t i s c
m e a s u r e m e n t d e v i c e s , w h i c h t y p i c a l l y h a v e a s e l f - r e p o
s t r a i g h t f o r w a r d t e s t s t i m u l i , s u c h a s d i r e c t q u e s t i o n s
a b o u t c o m p l e t i n g t h e t e s t .

M i n n e s o t a M u l t i p h a s i c P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y ( M
T h e M M P I , a s e l f - r e p o r t i n v e n t o r y , i s t h e m o s t w i d e l y
a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t . T h e M M P I w a s d e v e l o p e d i n 1 9 3
p s y c h i a t r i s t . T h e t e s t w a s e v e n t u a l l y u p d a t e d a n d i s n
s t a t e m e n t s , s u c h a s , â € œ I w o r r y a b o u t s e x m a t t e r s â € ;
a g a i n s t , â € t o w h i c h s u b j e c t s m u s t r e s p o n d w i t h â € œ t r u
c a r d o r b o o k l e t f o r m , a n d s e v e r a l c o m p u t e r p r o g r a m s e
T h e M M P I g i v e s s c o r e s o n 1 0 s t a n d a r d c l i n i c a l s c a l e s ,
g r o u p s o f p s y c h i a t r i c p a t i e n t s w e r e u s e d i n d e v e l o p i n g
t o s e p a r a t e m e d i c a l a n d p s y c h i a t r i c p a T t ai be l n e. t s 5 . f 1r -o 2m n o r m

S t r u c t u r e d C l i n i c a l D i a g n o s t i c A s s e s s m e n t s
S e v e r a l s t r u c t u r e d a n d s e m i s t r u c t u r e d i n t e r v i e w s b a s e
P . 1 8 0
c r i t e r i a h a v e b e e n d e s i g n e d t o p r o v i d e n u m e r i c a l s c o r e
s e v e r i t y o f i l l n e s s a n d i n m o n i t o r i n g r e c o v e r y . A l t h o u
h e l p t o s t a n d a r d i z e a s u b j e c t c o h o r t a n d p r o v i d e o b j e c
t h e s e i n s t r u m e n t s a r e t h e H a m i l t o n R a t i n g S c a l e f o r D
O b s e s s i v e - C o m p u l s i v e S c a l e ( Y B O C S ) , a n d t h e S t r u c t u r
l i s t o f t eT sa t b s l e. i s 5 . g 1 i -v 3e n i n

T a b l e 5 . 1 - 2 M i n n e s o t a M u l t i p h a s i c P e r s o n a l i
C l i n i c a l S c a l e s

V a l i d i t y
L : L i e A S nc oa nl e m . p i r i c a l l y d e r i v e d s o c i a l d e s i r a b i l i t y s
c o n s i d e r e d s o c i a l l y d e s i r a b l e b u t r a r e l y p r a c t i c e d .
p e r s o n a l i t y p r o c e s s e s , d e p e n d i n g o n v a r i o u s f a c t o r s
F : I n f r e q u Me en ac sy u rS e c s a l a e . t e n d e n c y t o e n d o r s e s e l e c t e d
( l e s s t h a n 1 0 p e r c e n t o f t h e o r i g i n a l n o r m a l s a m p l e )
p s y c h o s i s , a n d p e r s o n a l i t y p r o c e s s e s .
K : S u p p r e Us s oe dr St oc a al de j . u s t m a t h e m a t i c a l l y c e r t a i n c l i
f a l s e n e g a t i v e s . T h e s c a l e i s a l s o u s e f u l i n d e t e r m i
p e r s o n a l i t y v a r i a b l e s .
C l i n i c a l
1 : H y p o c hR oe nf dl er ci at ss i s .o m a t i c c o n c e r n s a n d p r e o c c u p a t i
t o t a k e i n t o a c c o u n t s u c h f a c t o r s a s a g e a n d a c t u a l
f u r t h e r e d b y l o o k i n g a t i t s r e l a t i o n t o o t h e r s c a l e s .
2 : D e p r T ee sn sd i so nt .o r e f l e c t d e p r e s s i o n a s a m o o d d i s o r d
s i t u a t i o n a l v a r i a b l e s s u g g e s t s t h a t i t m a y b e a g o o d
3 : H y sI tn ev ro i l av .e s t h e i d e n t i f i c a t i o n o f c l a s s i c h i s t r i o n
s y m p t o m s c o u p l e d w i t h i n d i f f e r e n c e , d e n i a l , r e p r e s s
o t h e r p o p u l a r l y c o n c e i v e d t r a i t s , s u c h a s l i a b i l i t y a
4 : P s y c h o p a D t he iv ce l Do ep ev di a tn oc e a . s s e s s t h e a m o r a l i t y a n d a
t h a n t h e c r i m i n a l o r a n t i s o c i a l . I t s m e a n i n g d e p e n d s
i n f o r m a t i o n o n t h e q u a l i t y o f i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s
5 : M a s c u l i n O i tr yi -g Fi ne am l i l ny i nd i e t v y e . l o p e d t o i d e n t i f y h o m o s e x
a l t h o u g h i t d o e s p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n g e n d e r i d e n t
a r e a s , s u c h a s d e p e n d e n c e , s e n s i t i v i t y , i n t e l l e c t u a l
6 : P a r Da en vo ei l a o . p e d b y t h e e m p i r i c a l i d e n t i f i c a t i o n o f c
d e l u s i o n a l t h o u g h t , d i s t r u s t , a n d s u s p i c i o n . E x c e p t
g r o u p w e r e c o n s i d e r e d f u n c t i o n a l i n t h e i r l i v e s .
7 : P s y c h Aa s dt i h v ee nr is ae . s c a l e d e s i g n e d t o m e a s u r e a n x i e t
 i t e m s c a n r e f l e c t f e a r , o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e s y m p t o
i m p a i r e d c o n c e n t r a t i o n .
8 : S c h i z R o ep fh l r e e c nt i s a .t h e a c u t e p o s i t i v e s y m p t o m s o f p s
c h r o n i c n e g a t i v e s y m p t o m s . T h e s c a l e a l s o a s s e s s e s
9 : H y p oMme aa ns i u ar .e s t h e c l a s s i c s y m p t o m s o f m a n i a , i n c
e x c i t e m e n t , a n d f l i g h t o f i d e a s . I t a l s o a p p e a r s t o r
p r o v i d e s i n f o r m a t i o n o n t h e d e g r e e o f d r i v e n n e s s o f
c o m p o n e n t .
1 0 : S o c i a l P I r no t v r i od ve es r si ni of on r. m a t i o n o n s o c i a l w i t h d r a w a
o f g r e g a r i o u s n e s s , a n d , t o a s m a l l d e g r e e , s e l f - c o n c
b i p o l a r ( i n t r o v e r s i o n v e r s u s e x t r o v e r s i o n ) t h a n t h e o
S p e c i a l
A : A n xT hi ee t yf i. r s t g e n e r a l f a c t o r e x t r a c t e d f r o m f a c t o r
g e n e r a l i z e d e n d o r s e m e n t o f p s y c h o p a t h o l o g y .
R : R e p r T e h se s i s o e n c . o n d f a c t o r t h a t i s f o u n d o n f a c t o r a n
c o n c e p t u a l i z e d a s m e a s u r i n g t h e t e n d e n c y t o e n g a g e
E S : E g o PS rt or ve i nd ge t s h . a n i n d e x o f h o w f u n c t i o n a l t h e p a t
a r e a s r e g a r d l e s s o f l e v e l o f p s y c h o p a t h o l o g y .
M A M S c: A n d r e w s A lE c s ot hi om l a i t s e ms St ch ae l ep e r s o n ' s d e g r e e o f a d d i
a l c o h o l , o p i a t e s , a n d o p i o i d s . I t i s e s p e c i a l l y s e n s

( C o u r t e s y o f R o b e r t W . B u t l e r , P h . D . , a n d P a u l S a t z

P r o j e c t i v e P e r s o n a l i t y A s s e s s m e n t
T h e p r o j e c t i v e a p p r o a c h t o p e r s o n a l i t y a s s e s s m e n t i s
b a s i c a s s u m p t i o n i s t h a t w h e n c o n f r o n t e d w i t h a v a g u e
c a n n o t h e l p b u t r e v e a l i n f o r m a t i o n a b o u t t h e m s e l v e s , n
o f t h e i r r e s p o n s e s .
S e v e r a l s e m i s t r u c t u r e d s i t u a t i o n s a n d p r o j e c t i v e - t y p e
p i c t u r e s , a n d t e l l i n g s t o r i e s o n t h e b a s i s o f T pa rb el se e n t e
5 . .1 - 4

R o r s c h a c h T e s t
T h e R o r s c h a c h t e s t w a s d e v i s e dF i bg y. ) ,H5 e. w1r hm - o2a ni nn Ra ob ro su ct h 1a 9c 1h 0,
e x p e r i m e n t w i t h a m b i g u o u s i n k b l o t s . A s t a n d a r d s e t o f
s h o wF ni g i u n r . e I 5n . 1t -h 3e s t a n d a r d s e r i e s , 1 / 2t hi en c bh l e o s t s a na dr e a rr ee p nr uo m d
t o X . F i v e o f t h e b l o t s a r e b l a c k a n d w h i t e ; t h e o t h e r
o r d e r , a n d t h e p s y c h o l o g i s t k e e p s a r e c o r d o f t h e p a t i
t i m e s p e n t o n e a c h c a r d . f rA ef et -e ar s cs oo , m
c ipt ahl tee i t oie nox nap mho iaf ns ewe rh a c t o ni ds u cc
p h a s e
P . 1 8 1
P . 1 8 2
t o d e t e r m i n e i m p o r t a n t a s p e c t s T oa fb l ee ac c5o h.n 1t r-a e5i sn ps o ne sx ea m t ph l ae t s
t o R o r s c h a c h s t i m u l i .

T a b l e 5 . 1 - 3 O b j e c t i v e M e a s u r e s o f P e r s

N a m e D e s c r i p t i o nS t r e n g t h s W e a k n e s s e s

M i n n e s o 5t 6a 6- i t e m P s ,r o t v r i ud ee -s w i d eT e r na dn sg e t o o f e md pa ht aa s i z e m a j o
M u l t i p h fa as l i sc e ; s eo l nf - nr ue m p oe rr to u s p es ry sc oh no ap l a i t t hy o l o g y ; n e e d s
P e r s o n a f l oi rt my a t ; 1v 7a r i a b l e s ; s t cr ou nr rg e nr et s ne oa rr mc ah t i v e d a t a
I n v e n t o rp yr i m a r y sb ca as le e s
( M M P I ) ( n u m e r o u s
s p e c i a l s c a l e s )

M i n n e s o 5t 6a 7 i t e m C s ;u r t r r e un et - r e v i s Pi or en l io mf i M n aM r Py I d a t a i n d i c a t
M u l t i p h fa as l i sc e ; s ew l i f t - hr e up po dr at t e d 2 r e a s n p d o nt sh ee M M P I c a n p r o v
P e r s o n a f l oi rt my a t ; 2b 0o o k l e t ; r e v i rs ee sd u ls t c s a ; l i nn og r m a t i v e s a m p l
I n v e n t o rp yr -i 2m a r y sm ce at l h eo s d s , a n d u np ep we r v as lo i c d i i o t ey c o n o m i c s t a
( M M P I - 2 ) s c o r e s ; n e w nn oo r r mm aa t t i i vv ee dd aa t t aa f o r a d o l e
M i l l i o n 1 7 5 i t e m B s ;r i te rf u ae d- m i n i s Nt er ae td i s o nm ot ri em e v ; a l i d a t i o n r e
C l i n i c a lf a l s e ; s ec l of r- rr ee sp po or nt d s wi ne fl ol r wm i a t t h i o Dn S M
o n- d i s o r d e r
M u l t i a x fi oa rl m a t ; 2I 0I I d i a g n o s t i cr e cv li as si os ni f if co ar t D i oS nMs - I V
I n v e n t o rp yr i m a r y s c a l e s
( M C M I )

M i l l i o n 1 7 5 i t e m B s ;r i te rf u ae d- m i n i s Ht ir ga ht i od ne g tr i e me e ;o f i t e m o v e r
C l i n i c a lf a l s e ; s ec l of r- rr ee sp po or nt d s ws ec la l l e ws i ; t h n oD Si M
n f- o r m a t i o n o
M u l t i a x fi oa rl m a t ; 2I 5I I - R t r a i t s e v e r i t y
I n v e n t o rp yr -i Im I a r y s c a l e s
( M C M I - I I )

1 6 T r u e - f a l s S e o ; p hs ie sl tf i- c a t e dL i pms i yt ce hd o m
u se et fr ui cl n e s s w i t h
P e r s o n a r l ei pt yo r t f o i r n ms at tr ;u m1 e6 n t w i p t oh p u l a t i o n s
F a c t o r p e r s o n a l ic t o y n s i d e r a b l e r e s e a r c h
Q u e s t i o dn in ma ei rn es i o cn os n d u c t e d o n n o n c l i n i c a l
( 1 6 P F ) p o p u l a t i o n s

P e r s o n a 3l 4i t4 y i t e m Is n; c l u d e s m e a sI nu vr e ns t o rf y i s n e w a n d h a s
A s s e s s mL ei nk te r t - t y pp s e y c h o p a t h o l og ge yn ,e r a t e d a s u p p o r t i v e r
I n v e n t o rf yo r m a t ; sp ee l r f s - o n a l i t y d i m e n s i o n s ,
( P A I ) r e p o r t ; 2 v 2a l si cd ai tl ye s s c a l e s , a n d s p e c i f i c
c o n c e r n s t o
p s y c h o t h e r a p e u t i c t r e a t m e n t

C a l i f o r nT i r au e - f a l s We e; l ls - e a l cf c- e p t e dL i m m ei t eh do d u so ef f u l n e s s w i t h
P e r s o n a r l ei pt yo r t f o a r sm s a e t s; s i1 n7 g p a tp i o e p n u t l s a t wi ho on s d o
I n v e n t o rs yc a l e s n o t e x h i b i t m a j o r
( C P I ) p s y c h o p a t h o l o g y

J a c k s o nT r u e - f a l s C e o ; n ss te r l uf c- t e d i Un n pa rc oc vo e r dd uw s i et fh u l n e s s i n c
P e r s o n a rl ei pt yo r t f o s r om p a h t i ; s t 1 i 5c a t e d p s y c h o m e t r i c
I n v e n t o rp ye r s o n a l it te yc h n i q u e s ; c o n t r o l s f o r
( J P I ) s c a l e s r e s p o n s e s e t s

E d w a r d sF o r c e d c Fh o il lc oe w; s M u r r aN y o ' t s wt i h de eo l r y y u o s f e d c l i n i c a l
P e r s o n a sl e l f - r e p op r et r s o n o l o g y ; r ae cs ct or ui cn tt es d f oi nr f o r m a t i o n o
P r e f e r e nf oc re m a t s o c i a l d e s i r a b i l i t y
S c h e d u l e
( E P P S )

P s y c h o l 1o 0g 3i c i a t l e m Ys ;i e tl rd us e -f o u r s Sc co ar el es s t ah ra et sc ah no r t a n d h a v
S c r e e n i fn ag l s e ; s eb l ef - ur se ep do r at s s cc ro er er ne is np go n d i n g l y l o w r e l i
I n v e n t o rf yo r m a t m e a s u r e s f o r t h e p o s s i b i l i t y
( P S I ) o f a n e e d f o r p s y c h o l o g i c a l
h e l p

E y s e n c k T r u e - f a l s U e s ; e fs ue l l f a- s a s Sc cr ae le en si n ag r e s h o r t , a n d i t
P e r s o n a r l ei pt yo r t f o d r em v ai tc e ; t e s t th ra as n sa p a r e n t a s t o p u r p o s
Q u e s t i o n n a i r e t h e o r e t i c a l b ra es ci os m wm i et nh d e d f o r o t h e r t
( E P Q ) r e s e a r c h s u p pd oe rv t i c e

A d j e c t i vT er u e - f a l s C e a ; n s be el f u- s e d fS o c r o rs ee sl f r- ar ar et il ny g c o r r e l a t e
C h e c k l i rs et p o r t o ro r o t h e r r a t i nc go n v e n t i o n a l p e r s o n a l i t y
( A C L ) i n f o r m a n t r e p o r t

C o m r e y T r u e - f a l s F e a ; c ts oe r l -f a- n a l y t Ni oc ta l w ti de ec lh yn i uq su ee ds ; f a c t o r -
P e r s o n a r l ei pt yo r t f o u r sm e a d t ; w i t h a h i i n g t he r dp er ge rt ea et i o nf p r o b l e m s
S c a l e s e( C i gP hS t ) s c as l o ep s h i s t i c a t i o n i n t e s t
c o n s t r u c t e d

T e n n e s s 1e 0e 0 i t e m Bs ;r i te rf u ae d- m i n i s Bt rr ea vt i to yn i t si m ae l s o a d i s a d v
S e l f - C o fn ac l e s p et ; s ey l i f e- l r de sp o c r ot n s i d r ee r l ai ba lb ei l i t y a n d v a l i d i t y ;
S c a l e ( Tf oS rC mS a) t ; 1i 4n f o r m a t i o n s c r e e n i n g d e v i c e o n l y
 s c a l e s

T a b l e 5 . 1 - 4 P r o j e c t i v e M e a s u r e s o f P

N a m e D e s c r i p t i o n S t r e n g t h s W e a k n e s s e s

R o r s c h a1 c0 h s t i m u l u s cM ao r s d t s w o i f d e l y u Ss oe md e p R r oo jr es cc th i av ce h i n t e
t e s t i n k b l o t s , s o md ee v ci co el o ra en dd , c e sr yt sa ti en m l ys t hh ae v eb e u s n t p r o v
o t h e r s a c h r o mr ea st ei ca r c h e d ; c vo a n l si id di et yr a b l e
i n t e r p r e t a t i v e d a t a a v a i l a b l e

T h e m a t i2c0 s t i m u l u s cA a rw di sd e dl ey p ui cs te i d nN gom e g t eh no ed r at l h l ay t , a c c e p t e
A p p e r c ea p tn i uo mn b e r o f si nc e t n he es ho af n d s so yf s at e wm e lr l e - s t ur la t i sn e i dn p o
T e s t ( T vA aT r) y i n g a m b i gp ue ir ts yo n , p r o v i cd oe ns s vi sa tl ue an bc ly e i n i n t e r
i n f o r m a t i o n t i m e - c o n s u m i n g
a d m i n i s t r a t i o n

S e n t e n cA e n u m b e r o f dB ir fi fe ef r ea nd tm i n i s St rt ai m t i u o l ni ta i r me e o; b v i o u s
C o m p l e td i e o v n i c e s a v a i l c a a b n l e b , e a al l u s e f au nl d a sd uj ub nj ec ct t t ot o e a s y
T e s t s h a r i n g t h e sc al m i ne i cf ao lr mi an tt e r f va i l es wi sf i ci fa t si uo pn p l i e d
w i t h m o r e s i mb ei l f ao rr i e t hi ae ns d t h a n
d i f f e r e n c e s

H o l t z m aT nw o p a r a l l e l Of no lr ym s o no ef r e s p No on t s ew i i ds e l y a c c e p t e d
I n k b l o t i n k b l o t c a r d sa l wl oi tw h e d4 5 p ec r a r c dra sar rd e, l ym au ks i en dg ; n o t d i r
T e c h n i q pu ee r f o r m r e s e a r c h l e s s c ot m r op ua br l a eb s l oe m te o R o r s c
( H I T ) i n t e r p r e t i v e s t r a t e g

F i g u r e T y p i c a l l y h u mQ au ni c fk o ra md sm i bn ui ts I tn r t ae t r i po r ne t i v e s t r a t e g
d r a w i n gc a n i n v o l v e h o u s e s o r o t h et yr p i c a l l y b e e n u n s u p
f o r m s r e s e a r c h

M a k e - a -S i m i l a r t o T AP T r ; o vh i od we es v ei rd , i o M
g ri an pi mh ia cl r e s e a r c h s u
P i c t u r es t i m u l i c a n bp ee r ms ao nn ia pl ui tl ya t ie nwd fi od re ml ya t ui os ne d
S t o r y b y t h e p a t i e nt th r o u g h t h e m a t i c a n a l y s i s
( M A P S )

( C o u r t e s y o f R o b e r t W . B u t l e r , P h . D . , a n d P a u l S a t z

T h e m a t i c A p p e r c e p t i o n T e s t ( T A T )
T h e T A T w a s d e s i g n e d b y H e n r y M u r r a y a n d C h r i s t i a n a M
H a r v a r d P s y c h o l o g i c a l C l i n i c i n 1 9 4 3 . T h e T A T c o n s i s t
s h o w n t e n T A T c a r d s a n d a s k e d t o m a k e u p s t o r i e s a b o
w h a t w a s g o i n g o n b e f o r e t h e p i c t u r e w a s t a k e n , w h a t
l i k e l y t o h a p p e n i n t h e f u t u Fr ie g. u Ar . en 5e .x 1a -m4 p l e o f a T A T c a
 F I G U R EH e5 r . m1 a- 2n R o r s c h a c h . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e

S e n t e n c e C o m p l e t i o n T e s t ( S C T )
T h e S C T i s d e s i g n e d t o t a p p a t i e n t s ' c o n s c i o u s a s s o c i
T h e S C T i s c o m p o s e d o f a s e r i e s o f s e n t e n c e s t e m s ( u s
w i s h â € ¦ , â € t h a t p a t i e n t s a r e a s k e d t o c o m p l e t e i n t h e i

F I G U R EP l 5 a . t 1 e - 3 1 o f t h e R o r s c h a c h t e s t . ( R e p r i n t e d f r o m

P . 1 8 3

T a b l e 5 . 1 - 5 S a m p l e R o r s c h a c h R e s p o n s e s a n
D i a g n o s t i c C a t e g o r y

P a t i e n t ' s
D i a g n o s Rt ei cs p o n s e
C a t e g o r Py r o p e r P a t i e n t ' s R e s p o n s e I on nt e Ir np qr eu ti ar yt i o n

N o n p a t i W
e ne tl l t h âe € œ f i Or vs et r a l l t h e h e a d , nC o o s me m, o en y er es s, p eo an rs se
i m p r e s s t i h o i nn g . â € u s i n g t h e w h i t e
i s o f a w o l f ' s s p a c e a s t h e e y e
h e a d , e a r s r e s p o n d i n g t o t h
h e r e a n d w h o l e b l o t
e y e s .

S c h i z o p Ih r we i n l i l c sâ a€ yœ Tt hh ee w h o l e p i c t u r e aT lh l e t rh ee s pw oa ny s, e a sn hd o
p a t i e n t f i r s t t hm i on vg i e a n d t h e r e a s o n wd hi yf f i i cs u lb t e y c as ut sa ey i yn
 t h a t c o f mi er s t t h i n g t h a t c o m e s f ot oc u ms ie nd d .o n I ' t v he e s t e
t o m i n d o, v ei rt a n d o v e r a g a i n , t ea tn ht ai mn de ,s . t aT nh ge e nw th
w o u l d b s e o ma e t h i n g t h a t l o o k s a t t h omu eg hmt e ap nr o. c (e Ls os o,
p r e d a t o mr e oa nn ? ) B e c a u s e i t ' s a s po emr es o pn a rt ah na ot i ak i al ln
t h e m o vf i e e e , l i n g , t h a t ' s w h y I t dh i os ut go hr t i ot hn e o m f o t vhi e
l o t s o f i n k , f o r m o f t h e c a r d
p r e d a t o r ,
h a v e y o u
s e e n t h a t
m o v i e ?

D e p r e s s Ci o nu l d b â e € œa C o u l d b e a l e a f t h aT t h eh a r se s f pa ol nl es ne os fh f o
l e a f . s t a r t e d t o d e c a y , l e a v m e so r hb ai dv e c jo an gt ge en dt e
s a i d d e c a y e d ? ) B e c a u s (e d ei fc a i yt ) w t ah s a t a p e r
t h i s w o u l d b e p a r t o f ti hn ed i cb al ot te ,s aa n dp o ho er
t h a t h a v e f a l l e n o f f . T v h i ae t w wo of u ls de l hf a av ne d b
A l s o y o u h a v e t h e m a i nw ov r e l i d n ; r l ue na nf i n g d o
m i d d l e , t h i s i s m o r e p rr ee sv pa ol en ns te s b ea cl as uo s e
i f i t w a s o n a t r e e i t ww eo i u gl hd og ne t t hn eu t r i e
l i k e o u r b l o o d s y s t e m . i âs €o l a t i o n i n d e x

A n x i e t y I d o n ' t â k€ nœ o L wi ,k e i f y o u a r e i n Tt h e rf oe rs ep so tn , s es t sa hl ok
I ' d h a v w e h t e on t r e e s b l e n d t o g e t d h i es r c ot mh fe oy r ta r i en n o n
t h i n k a ab o r u e t a l o u t d o o r p e r s o n , c oI m l mi ki te t i t no g g t o o t ao
i t . I t c s o p u e l nd d t i m e t h e r e . ( C a n r e y s o p u o nh se el ,p am n e d s e
b e t r e e Js u. s t t h i s l i t t l e C h r i s t dm i as sc o t mr fe oe r th e i rn e a n
o u t l i n e . â € b e g i n n i n g t h e t a
s o m e a n x i e t y i s
a l s o s e e n i n t h e
r a m b l i n g
p e r s o n a l i z a t i o n
t o j u s t i f y t h e
r e s p o n s e

( C o u r t e s y o f D a n a F o l e y , P h . D . )

F I G U R EC a5 r . d1 - 14 2 F o f t h e T h e m a t i c A p p e r c e p t i o n T e s t . ( C

T i m e p r e s s u r e i s u s u a l l y a p p l i e d ; p a t i e n t s a r e i n s t r u c
i n s t a n c e s , t h e t e s t i s a d m i n i s t e r e d o r a l l y b y t h e e x a m
t h e i r a m b i g u i t y ; h e n c e , s o m e i t e m s s e r v e a s p r o j e c t i v e
d i r e c t - r e s p o n s e q u e s t i o n n a i r e s ( â € œ M y g r e a t e s t f e a r i
W i t h t h e i n d i v i d u a l p r o t o c o l , m o s t c l i n i c i a n s u s e a n i
s t r o n g a f f e c t s , t h a t t e n d t o b e g i v e n r e p e t i t i v e l y , o r
d e n i a l o p e r a t e s a r e o f t e n r e v e a l e d t h r o u g h o m i s s i o n s ,
H u m o r m a y a l s o r e f l e c t a n a t t e m p t t o d e n y a n x i e t y a b o
i s s o m e t i m e s r e v e a l e d d i r e c t l y ( â € œ I f e e l g u i l t y a b o u t

W o r d - A s s o c i a t i o n T e c h n i q u e
C a r l G u s t a v J u n g d e v i s e d t h e w o r d - a s s o c i a t i o n t e c h n i q
w i t h t h e f i r s t w o r d t h a t c a m e t o m i n d . A f t e r t h e i n i t i a
a s k t h e p a t i e n t t o r e s p o n d w i t h t h e s a m e w o r d s t h a t h
a d m i n i s t r a t i o n s m a y r e v e a l a s s o c i a t i o n a l d i f f i c u l t i e s .
P . 1 8 4
i n m a k i n g r e s p o n s e s , u n u s u a l r e s p o n s e s , r e p e t i t i o n o f
a s s o c i a t i o n s , p e r s e v e r a t i o n o f e a r l i e r r e s p o n s e s , a n d
r e s p o n s e . B e c a u s e i t i s e a s i l y q u a n t i f i e d , t h e t e s t c o
h a s d i m i n i s h e d g r e a t l y o v e r t h e y e a r s .

D r a w - a - P e r s o n T e s t
T h i s t e s t w a s f i r s t u s e d a s a m e a s u r e o f i n t e l l i g e n c e
l e v e l . I t h a s s i n c e b e c o m e u s e f u l a s a n a d u l t t e s t . T h
i n s t r u c t i o n s , â € œ I ' d l i k e y o u t o d r a w a p i c t u r e o f a p
d r a w i n g , t h e p a t i e n t i s a s k e d t o d r a w a p i c t u r e o f a p
c l i n i c i a n s u s e a n i n t e r r o g a t i o n p r o c e d u r e i n w h i c h t h e
d o i n g ? â € â € œ W h a t a r e h e r b e s t q u a l i t i e s ? â € ) M o d i f i c a t
P e r s o n t e s t ) , o f t h e p a t i e n t ' s f a m i l y , a n d o f a n a n i m a
A g e n e r a l a s s u m p t i o n i s t h a t t h e d r a w i n g o f a p e r s o n r
e n v i r o n m e n t . I n t e r p r e t i v e p r i n c i p l e s r e s t l a r g e l y o n t h
u s e d r a w i n g s p r i m a r i l y a s a s c r e e n i n g t e c h n i q u e , p a r t i

I n t e g r a t i o n o f T e s t F i n d i n g s
T h e i n t e g r a t i o n o f t e s t f i n d i n g s i n t o a c o m p r e h e n s i v e ,
p s y c h o l o g i c a l e v a l u a t i o n . I n f e r e n c e s f r o m v a r i o u s t e s t
t h e m a n d o f a p a t i e n t ' s p r e s u m e d l e v e l o f a w a r e n e s s t
M o s t c l i n i c i a n s f o l l o w s o m e g e n e r a l o u t l i n e i n p r e p a r i
f u n c t i o n i n g , p e r s o n a l i t y f u n c t i o n i n g ( r e a l i t y - t e s t i n g a
m a j o r d y s f u n c t i o n , m a j o r d e f e n s e s , o v e r t s y m p t o m s , i n
d e g r e e o f p r e s e n t o v e r t d i s t u r b a n c e , p r o g n o s i s f o r s o c
w e a k n e s s e s , r e c o m m e n d a t i o n s , a n d s u m m a r y .

R e f e r e n c e s
A d a m s R L , C u l b e r t s o n J L . P e r s o n a l i t y A s s Ke as ps l ma en n t& : A d
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

B e c k J G , N o v y D M , D i e f e n b a c h G J , S t a n l e y M A , A v e r i l l
a d u l t s w i t h g e n e Pr sa yl ci zh eo .dl 2A
a 0ns 0xs 3ie ;es 1t s 5y : 1d 8i s4 o. r d e r .

C u m m i n g s NJ e, u rM oe pg sa y cM h S i .a t r y a n dN e B w e hY ao v r i k o : r aO l x fN oe r ud r oU s n c i i v ee nr cs e

D e v i n s k y O N
, e Du ' r Eo sl po og sy i to of M
C o. g n i t i Nv ee w a Yn od r kB :e h Oa xv f i oo rr da l U D
n i vs eo

G o m e z R , B u r n s G L , W a l s h J A , A l v e s d e M o u r a M . A m u
c o n s t r u c t v a l i d i P
t ys y oc f h oA. l D 2HA 0Ds 0s 3re a; s 1t s i5 n: g3 . s c a l e s .

G r o t h - MH aa rn nd ob t o oG k . o f P s y . c h4 ot lh o ge i d c . a lN eA ws s Y e o s r sk m: e Jn ot h n W i l e y

H e i l m a n K M C, l iV na i l ce an l s t Ne ei 4un t r hoE p. es dy . c hN oe l wo g Yy o. r k : O x f o r d U n i v e r

H u n s l e y J , M e y e r G J . T h e i n c r e m e n t a l v a l i d i t y o f p s y c
a n d s t a t i Ps st iy cc ah l o . l i s2A s0s u0s e3es; s .1 s 5 : 4 4 6 .

L o p e z S J , SP no ys di et ir v eC R P, s ey dc hs .o l o g i c a l A s s e s .s mWe an st h, i nA g tH oa nn , d
D C : A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n ; 2 0 0 3 .

P e t e r sM ei nl d R CC o. g n i t i v e I m p a i r m e Nn et w: A og ri kn :g
Y O
t ox f Ao rl zd h U
e ni mi ve er r' s
P r i c e K J , J o s c h k o M , K e r n s K . T h e e c o l o gC il ci na il c va al l i d i t y
N e u r o p s y 2c 0h 0o 3l ;o g 7i 1s :t 1. 7 0 â € “ 1 8 1 .

S p i r i t o A , E vO a v l eu r a h t oi ln sg e ra n J d. T r e a t i n g A d o l e s c .e n St a nS u Di ci ei dg eo :
E l s e v i e r ; 2 0 0 3 .

S w a n d a R M , H a a l a n d K Y . C l i n i c a l n e u r o p s y c h o l o g y a n d
e d Ks a. p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e ht he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h
W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 8 6 0 .

V i t t e n g l J R , C l a r k L A , J a r r e t t R B . I n t e r p e r s o n a l p r o b
c o g n i t i v e t h e Pr as py yc h fo o. l r 2A d0s e0s p3e r; s e1 s s5 s: 2i o9 n. .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 5 - C l i n i c a l N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s

5 . 2
Cl i ni cal Neuropsychol ogi cal Assessment o

C l i n i c a l a s s e s s m e n t o f a d u l t s e x a m i n e s t h er e l a t i o n s h
m o t o r , s e n s o r y , a n d e m o t i o n a l f u n c t i o n i n g . N e u r o p s y c h
d i f f e r e n t i a t e i n c i p i e n t d e p r e s s i o n f r o m d e m e n t i a , t o d
a s m e m o r y i m p a i r m e n t b y s u b s t a n c e a b u s e ) , t o e v a l u a t
p h a r m a c o t h e r a p y ) , a n d t o e v a l u a t e l e a r n i n g d i s o r d e r s .

R e a s o n i n g , C o n c e p t F o r m a t i o n , a n d P r o b l e m S
P a t i e n t s w i t h c e r e b r a l d i s e a s e a r e l i k e l y t o l o s e t h e
o r a d a p t i n g t o c h a n g e d s i t u a t i o n s . F r o n t a l l o b e d i s e a s
a r e a s o f t h e b r a i n c a n a l s o b e i n v o l v e d . W o r k e r s c a n u

W i s c o n s i n C a r d S o r t i n g T e s t ( W C S T )
T h e W i s c o n s i n C a r d S o r t i n g T e s t ( W C S T ) a s s e s s e s a b s t
d i f f e r e n t c o l o r , f o r m , a n d n u m b e r a r e p r e s e n t e d t o p a t
e x a m i n e r ( e . g . , t o s o r t b y c o l o r , i g n o r i n g f o r m a n d n u
f o r a b s t r a c t t h i n k i n g ( i . e . , t h e n u m b e r o f t r i a l s r e q u i
s u c c e s s i v e s o r t i n g t r i a l s ) . P e r s o n s w i t h d a m a g e t o t h e
g i v e a b n o r m a l r e s p o n s e s .
P . 1 8 5

M e m o r y
I m p a i r m e n t o f v a r i o u s t y p e s o f m e m o r y , m o s t n o t a b l y s
p a t i e n t s w i t h b r a i n d a m a g e . I n a d d i t i oM ne , m oi tsr y i a s o f t e n t h
c o m p r e h e n s i v e t e r m t h a t c o v e r s t h e r e t e n t i o n o f a l l t y
r e s p o n s e . C o n s e q u e n t l y , a n e u r o p s y c h o l o g i c a l e x a m i n e
s e p a r a t e l y t h a n t o u s e a n o m n i b u s b a t t e r y t h a t p r o v i d e
s i n g l e s c o r e .

T y p e s o f M e m o r y
I m m e d( sio ahr to er )t m- et me roc mra yn b e d e f i n e d a s t h e r e p r o d u c t i o n , r e c o
p e r i o d u p t o 3 0 s e c o n d s a f t e r p r e s e n t a t i o n . I t i s m o s t
f o r - d e s i g n s ( v i s u a l ) t e s t s . B o t h a n a u d i t o r y - v e r b a l t a s
n o n v e r b a l v i s u a l t a s k , s u c h a s m e m o r y f o r d e s i g n s o r
m e m o r y . P a t i e n t s c a n a l s o b e a s k e d t o l i s t e n t o a s t a
w i t h l e s i o n s o f t h e r i g h t h e m i s p h e r e a r e l i k e l y t o s h o
t a s k s . C o n v e r s e l y , p a t i e n t s w i t h l e f t h e m i s p h e r e d i s e a
d e f i c i t s o n t h e a u d i t o r y v e r b a l t e s t s , w i t h v a r i a b l e p e
R e c e n t c mo en mc oe rr yn s e v e n t s o v e r t h e p a s t f e w h o u r s o r d a y s
b r e a k f a s t a n d w h o v i s i t e d w i t h t h e m i n t h e h o s p i t a l .
R e c e n t p ac so t n cm e e r mn os r yt h e r e t e n t i o n o f i n f o r m a t i o n o v e r t h
c u r r e n t e v e n t s .
R e m o t e i ms e tm ho er ya b i l i t y t o r e m e m b e r e v e n t s i n t h e d i s t a n
p r e s e r v e d i n p a t i e n t s w h o s h o w p r o n o u n c e d d e f e c t s i n
p a t i e n t s i s u s u a l l y s i g n i f i c a n t l y i n f e r i o r t o t h a t o f n
a p p e a r a b l e t o r e c o u n t t h e i r p a s t f a i r l y a c c u r a t e l y s h
M e m o r y t h e o r i s t s h a v e d e s c r i b e d t h r e e o t h e r t y p e s o f
s e m a n t i c , f o r k n o w l e d g e a n d f a c t s ( e . g . , t h e f i r s t p r e
s p e a k i n g g r a m m a t i c a l l y o r d r i v i n g a c a r ) . S e m a n t i c a n
a c c u m u l a t e i n f o r m a t i o n o v e r a l i f e t i m e . A m i n i m a l d e c l
f u n c t i o n i n g .

T e s t i n g M e m o r y
W e c h s l e r M e m o r y S c a l e
T h e W e c h s l e r M e m o r y S c a l e - R e v i s e d ( W M S - R ) i s t h e m o
v e r b a l p a i r e d a s s o c i a t e a n d p a r a g r a p h r e t e n t i o n , v i s u a
a l p h a b e t , a n d c o u n t i n g b a c k w a r d . T h e s c a l e y i e l d s a m
a p p r o x i m a t e s t h e W e c h s l e r A d u l t I n t e l l i g e n c e S c a l e i n
K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e , a r e c h a r a c t e r i z e d b y a d i s p r o p o

F I G U R ET e 5 s . t 2 - i 1t e m f r o m t h e B e n t o n V i s u a l R e t e n t i o n T e s
p r e s e n t a t i o n o f e a c h g e o m e t r i c f i g u r e f o r 1 0 s e c o n d s ,
( R e p r i nB te en dt oTf nhr oe AmLR : e v i s e d V i s u a l R e t e n t i o n , T 4e ts ht : e dC .l i N
n ie cw a
Y o r k : P s y c h o l o g i , c aw l i t Ch o pr pe or m
r ai ts i s o i no ; n . 1) 9 7 4 : 3 2

B e n t o n V i s u a l R e t e n t i o n T e s t
T h e B e n t o n V i s u a l R e t e n t i o n FT i e gs . t) . 5i .s 2 -s 1e n s i t i v e t o s h o r t

O r i e n t a t i o n
O r i e n t a t i o n f o r p e r s o n o r p l a c e i s r a r e l y d i s t u r b e d i n
d e m e n t e d , a l t h o u g h d e f e c t s i n t e m p o r a l o r i e n t a t i o n , w
e x a m i n e r s o f t e n m i s s t h e s e d e f e c t s b e c a u s e o f t h e t e n
d a y o f t h e w e e k o r t h e d a t e o f t h e m o n t h . A b o u t 2 5 p e
d i s e a s e , h o w e v e r , a r e l i k e l y t o s h o w s i g n i f i c a n t l y d e c
o r i e n t a t i o n . A s i m p l e T at be ls e.t 5f o. 2r - o1 r i e n t a t i o n i s o u t l i n e d

P e r c e p t u a l a n d P e r c e p t u o m o t o r P e r f o r m a n c e
M a n y p a t i e n t s w i t h b r a i n d i s e a s e s h o w a n i m p a i r e d a b i
t r a n s l a t e t h e i r p e r c e p t i o n i n t o a p p r o p r i a t e m o t o r a c t i
d r e s s i n g a p r a x i a ) o r i t i n t e r f e r e s w i t h a s p e c i f i c o c c u
s p o n t a n e o u s c o m p l a i n t . A p p r o p r i a t e t e s t i n g , h o w e v e r ,
v i s u o a n a l y t i c , v i s u o s p a t i a l , a n d v i s u o c o n s t r u c t i v e t a s
d i s e a s e i n v o l v i n g t h e r i g h t h e m i s p h e r e . T h i s t y p e o f i
p e r f o r m a n c e s .
V i s u o p e r c e p t i v e
a n d v i s u o c o n s t r u c t i v e c a p a c i t y a n d s o
s i m u l t a n e o u s s t i
m u l a t i o n i s t e s t e d b y l i g h t l y t o u c h i n g
t o u c h i n g t h e b a c
k o f o n e o f t h e p a t i e n t ' s h a n d s w i t h t
b o t h o f t h e s t i m
u l i .
P . 1 8 6
T h e d o u b l e s i m u l t a n e o u s s t i m u l a t i o n i s a g e n e r a l t e s t

T a b l e 5 . 2 - 1 T e m p o r a l O r i e n t a t i o n S c

A d m i n i s t r a t i o n
W h a t i s t o d a y ' s d a t e ? ( T h e p a t i e n t i s r e q u i r e d t o g i
W h a t d a y o f t h e w e e k i s i t ?
W h a t t i m e i s i t n o w ? ( E x a m i n e r m a k e s s u r e t h a t t h e
S c o r i n g
D a y o f w e e k : 1 e r r o r p o i n t f o r e a c h d a y r e m o v e d f r o m
D a y o f m o n t h : 1 e r r o r p o i n t f o r e a c h d a y r e m o v e d f r o
M o n t h : 5 e r r o r p o i n t s f o r e a c h m o n t h r e m o v e d f r o m t
i s w i t h i n 1 5 d a y s o f t h e c o r r e c t d a t e , n o p o i n t s a r e
 p o i n t s o f f )
Y e a r : 1 0 e r r o r p o i n t s f o r e a c h y e a r r e m o v e d f r o m t h e
t h a t , i f t h e s t a t e d d a t e i s w i t h i n 1 5 d a y s o f t h e c o r
D e c e m b e r 2 6 , 1 9 8 2 , f o r J a n u a r y 2 , 1 9 8 3 = 7 p o i n t s o
T i m e o f d a y : 1 e r r o r p o i n t f o r e a c h 3 0 m i n u t e s r e m o v

( C o u r t e s y o f A r t h u r L . B e n t o n , P h . D . )

P e r c e p t u o m o t o r t e s t s o f t e n h e l p l o c a l i z e c e r e b r a l l e s i
h e m i s p h e r e w h o d o n o t s h o w o b v i o u s i m p a i r m e n t i n l a n g

H e m i s p h e r i c D o m i n a n c e a n d I n t r a h e m i s p h e r i c
M a n y f u n c t i o n s a r e m e d i a t e d b y b o t h t h e r i g h t a n d l e f t
t w o h e m i s p h e r e s c a n b e d e m o n s t r a t e d , h o w e v e r , i n t h e
b e e n l i n k e d t o t h e l e f t o r r i g h T t a bh l e e. m iA
5 s.l pt2 h- eo2 ru eg h i nl a r n i gg uh at g- he a
o b v i o u s a r e a t h a t i s l a r g e l y c o n t r o l l e d b y t h e l e f t h e m
d o m i n a n t f o r l i m b p r a x i s ( i . e . , p e r f o r m i n g c o m p l e x m o v
b e e n a s s o c i a t e d w i t h t h e c l u s t e r o f d e f i c i t s i d e n t i f i e d
a n d r i g h t - l e f t d i s o r i e n t a t i o n ) . I n c o n t r a s t , t h e r i g h t h
v i s u o s p a t i a l a b i l i t i e s a n d h e m i s p a t i a l a t t e n t i o n , w h i c
a p r a x i a a n d n e g l e c t , r e s p e c t i v e l y .

T a b l e 5 . 2 - 2 S e l e c t e d N e u r o p s y c h o l o g i c a l D e
R i g h t H e m i s p h e r e D a m a g e

L e f t H e m i s p h e Rr ie g h t H e m i s p h e r e

A p h a s i a V i s u o s p a t i a l d e f i c i t s

R i g h t - l e f t d i s oI m
r i p e a n i t r ae t d i o v ni s u a l p e r c e p t i o n

F i n g e r a g n o s i aN e g l e c t

D y s g r a p h i a ( a pD h y a s s g i r c a ) p h i a ( s p a t i a l , n e g l e c t )

D y s c a l c u l i a ( n Du ym s b c e a r l ca ul le i x a i a ( ) s p a t i a l )

C o n s t r u c t i o n a l C oa np sr ta rx ui ca t i( od ne at la i al sp )r a x i a ( G e s t a l t )

L i m b a p r a x i a D r e s s i n g a p r a x i a
A n o s o g n o s i a

A l t h o u g h l a t e r a l i z e d d e f i c i t s s u c h a s t h e s e a r e t y p i c a
t h e p a t i e n t ' s p e r f o r m a n c e c a n a l s o b e c h a r a c t e r i z e d i n
i n t a c t b r a i n t i s s u e t h a t d r i v e s m a n y b e h a v i o r a l r e s p o n
b r a i n t i s s u e .

B e n d e r V i s u a l M o t o r G e s t a l t T e s t
T h e B e n d e r V i s u a l M o t o r G e s t a l t T e s t i s a t e s t o f v i s u
d e s i g n e d i n 1 9 3 8 b y L a u r e t t a B e n d e r o f N e w Y o r k U n i v e
t o e v a l u a t e m a t u r a t i o n a l l e v e l s i n c h i l d r e n . D e v e l o p m e
r e p r o d u c e a n y o f t h e t e s t ' s d e s i g n s m e a n i n g f u l l y . A b o u
d o e s s o p o o r l y . A t a b o u t a g e 6 , a c h i l d s h o u l d p r o d u c e
d e s i g n s . B y a g e 1 0 a n d c e r t a i n l y b y a g e 1 2 , a c h i l d ' s
p r e s e n t e d s t u d i e s o f a d u l t s w i t h c o g n i t i v e d i s o r d e r s ,
T h e t e s t m a t e r i a l c o n s i s t s o f n i n e s e p a r a t e d e s i g n s , a
p s y c h o l o g y . E a c h d e s i g n i s p r i n t Fe i d g . a) g. 5 a. Pi 2 nr - es2 st e an t we hd i tw e i t bh a
p a p e r ,
P . 1 8 7
p a t i e n t s a r e a s k e d t o c o p y e a c h d e s i g n w i t h t h e c a r d
s t r u c t u r e d a n d d o e s n o t i n v e s t i g a t e m e m o r y f u n c t i o n ,
M a n y c l i n i c i a n s i n c l u d e a s u b s e q u e n t r e c a l l p h a s e , i n
r e p r o d u c e a s m a n y o f t h e d e s i g n s a s t h e y c a n f r o m m e m
p r e s e n t s a l e s s s t r u c t u r e d s i t u a t i o n , i n w h i c h p a t i e n t
h e l p f u l t o c o m p a r e t h e p a t i e n t ' s f u n c t i o n i n g u n d e r t h e

F I G U R ET e 5 x . t 2 - f 2i g u r e s f r o m t h e B e n d e r V i s u a l M o t o r G e s t
B e n d Ae r V iL s: u a l M o t o r G e s t. a Nl te wT e Y s o t r ka : n dA mI et sr i cC al ni n iO c r at lh o Up ss ey
1 9 3 ,8 : w3 i 3 t h p e r m i s s i o n . )

F I G U R EB e5 n. d2 e- r3 g e s t a l t d r a w i n g o f a 5 7 - y e a r - o l d w o m a n

T h e B e n d e r G e s t a l t T e s t i s p r o b a b l y u s e d m o s t f r e q u e n
E v a l u a t i o n o f t h e p r o t o c o l d e p e n d s o n t h e f o r m o f t h e
w h o l e s p a t Fi ai gl s b. aa 5c5n .k.d 2)2g .--r 34o u n d (

C o m p l e x V i s u a l D i s c r i m i n a t i o n
A l t h o u g h t h e i n a b i l i t y t o r e c o g n i z e f a m i l i a r f a c e s ( p r o
u n f a m i l i a r f a c e s i s a c o m m o n f i n d i n g i n p a t i e n t s w i t h
w h i c h a p a t i e n t i s r e q u i r e d t o i d e n t i f y a p h o t o g r a p h o
v a r i o u s d i s p l a y s ( e . g . , s i d e v i e w a n d a f r o n t v i e w w i t h
p o s t e r i o r r i g h t h e m i s p h e r e l e s i o n s . P e r f o r m a n c e i s g e n
r e c e p t i v e l a n g u a g e i s n o t s e r i o u s l y l i m i t e d ) a n d i n p a

F I G U R EB e5 n. d2 e- r4 g e s t a l t r e c a l l o f t h e F5 i 7 g - uy r e. e a r 5 - . o 2 l - d 3 w o m a n

L a n g u a g e
R e l a t i v e l y m i n o r d e f e c t s i n t h e u s e o f l a n g u a g e m a y b e
h e m i s p h e r e c o n t r o l s l a n g u a g e f u n c pt ir oo n,s .o i dsTy h ce o na tf rf oe lc l t ei dv e b py
n o n d o m i n a n t h e m i s p h e r e . F l u e n c y i s t e s t e d b y a s k i n g p
l e t t e r o f t h e a l p h a b e t . A p h a s i c p a t i e n t s w i t h l e f t h e m
e d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d , s e x , a n d a g e . R e a d i n g a n d w r i
t e s t e d b y a s k i n g p a t i e n t s t o r e a d a l o u d f r o m p r e p a r e d
d y s g r a p h i a a r e s u s p e c t e d i f p a t i e n t s h a v e d i f f i c u l t i e s
T h e B o s t o n D i a g n o s t i c A p h a s i a E x a m i n a t i o n i n c l u d e s a
a n d a b r i e f s c h e d u l e o f i t e m s f o r a s s e s s i n g i d e o m o t o r
g e s t u r e s a n d t o d e m o n s t r a t e t h e u s e o f i m a g i n e d o r r e

A t t e n t i o n a n d C o n c e n t r a t i o n
T h e c a p a c i t y t o s u s t a i n a m a x i m a l l e v e l o f a t t e n t i o n o
a n d t h i s i m p a i r m e n t i s r e f l e c t e d i n a n o s c i l l a t i o n i n p
i n d i c a t e s t h a t t h e i n s t a b i l i t y i n p e r f o r m a n c e i s r e l a t e
d e c l i n e i n p e r f o r m a n c e i s r e l a t e d t e m p o r a l l y t o t h e o c
r e a c t i o n t i m e p r o v i d e s a c o n v e n i e n t m e a s u r e o f t h e v a r
T h e r e a c t i o n t i m e n e e d e d t o r e s p o n d t o a s t i m u l u s i s i
i s a s e n s i t i v e i n d i c a t o r o f o v e r a l l c e r e b r a l i n t e g r i t y .
p r o v i d e s a n i n d i c a t i o n o f t h e s i t e o f t h e l e s i o n i n a p

M i n i - M e n t a l S t a t e E x a m i n a t i o n ( M M S E )
A l t h o u g h f o r m a l e v a l u a t i o n o f c o g n i t i v e i m p a i r m e n t r e q
t e s t i n g , o n e p r a c t i c a l a n d c l i n i c a l l y u s e f u l t e s t f o r p
a s c r e e n i n g t e s t t h a t c a n b e u s e d d u r i n g a p a t i e n t ' s c
p a t i e n t ' s c o g n i t i v e s t a t e . O f a p o s s i b l e 3 0 p o i n t s , a s
i n d i c a t e s d e f i n i t e i m p a i r m e n t .
P . 1 8 8

T a b l e 5 . 2 - 3 N e u r o p s y c h i a t r i c M e n t a l S t

A. G e n e r a l D e s c r i p t i o n
1. G e n e r a l a p p e a r a n c e , d r e s s , s e n s o r y a i d s ( g l a s s e
2. L e v e l o f c o n s c i o u s n e s s a n d a r o u s a l
3. A t t e n t i o n t o e n v i r o n m e n t
4. P o s t u r e ( s t a n d i n g a n d s e a t e d )
5. G a i t
6. M o v e m e n t s o f l i m b s , t r u n k , a n d f a c e ( s p o n t a n e o u
 7. G e n e r a l d e m e a n o r ( i n c l u d i n g e v i d e n c e o f r e s p o n s
8. R e s p o n s e t o e x a m i n e r ( e y e c o n t a c t , c o o p e r a t i o n
9. N a t i v e o r p r i m a r y l a n g u a g e
B. L a n g u a g e a n d S p e e c h
1. C o m p r e h e n s i o n ( w o r d s , s e n t e n c e s , s i m p l e a n d c o
2. O u t p u t ( s p o n t a n e i t y , r a t e , f l u e n c y , m e l o d y o r p
e r r o r s , c o m p l e x i t y o f u s a g e )
3. R e p e t i t i o n
4. O t h e r a s p e c t s
a. O b j e c t n a m i n g
b. C o l o r n a m i n g
c. B o d y p a r t i d e n t i f i c a t i o n
d. I d e o m o t o r p r a x i s t o c o m m a n d
C. T h o u g h t
1. F o r m ( c o h e r e n c e a n d c o n n e c t e d n e s s )
2. C o n t e n t
a. I d e a t i o n a l ( p r e o c c u p a t i o n s , o v e r v a l u e d i d e a s ,
b. P e r c e p t u a l ( h a l l u c i n a t i o n s )
D. M o o d a n d A f f e c t
1. I n t e r n a l m o o d s t a t e ( s p o n t a n e o u s a n d e l i c i t e d ;
2. F u t u r e o u t l o o k
3. S u i c i d a l i d e a s a n d p l a n s
4. D e m o n s t r a t e d e m o t i o n a l s t a t u s ( c o n g r u e n c e w i t h
E. I n s i g h t a n d J u d g m e n t
1. I n s i g h t
a. S e l f - a p p r a i s a l a n d s e l f - e s t e e m
b. U n d e r s t a n d i n g o f c u r r e n t c i r c u m s t a n c e s
c. A b i l i t y t o d e s c r i b e p e r s o n a l p s y c h o l o g i c a l a n
2. J u d g m e n t
a. A p p r a i s a l o f m a j o r s o c i a l r e l a t i o n s h i p s
b. U n d e r s t a n d i n g o f p e r s o n a l r o l e s a n d r e s p o n s i b
F. C o g n i t i o n
1. M e m o r y
a. S p o n t a n e o u s ( a s e v i d e n c e d d u r i n g i n t e r v i e w )
b. T e s t e d ( i n c i d e n t a l , i m m e d i a t e r e p e t i t i o n , d e l
n o n v e r b a l ; e x p l i c i t , i m p l i c i t )
2. V i s u o s p a t i a l s k i l l s
3. C o n s t r u c t i o n a l a b i l i t y
4. M a t h e m a t i c s
5. R e a d i n g
6. W r i t i n g
7. F i n e s e n s o r y f u n c t i o n ( s t e r e o g n o s i s , g r a p h e s t h e
8. F i n g e r g n o s i s
9. R i g h t - l e f t o r i e n t a t i o n
1 .0 â € œ E x e c u t i v e f u n c t i o n s â €
1 .1 A b s t r a c t i o n

C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n e

C o m p r e h e n s i v e T e s t i n g
S e v e r a l t e s t b a t t e r i e s h a v e b e e n d e v e l o p e d t o h e l p i n
t h e L u r i a - N e b r a s k a a n d t h e H a l s t e a d - R e i t a n n e u r o p s y c h
M e n t a l S t a t Tu as b l E e) x . a5 m. 2i n- 3a t i o n (

L u r i a - N e b r a s k a N e u r o p s y c h o l o g i c a l B a t t e r y
B a s e d o n t h e w o r k o f t h e R u s s i a n n e u r o p s y c h o l o g i s t A l
d e v e l o p e d a t t h e U n i v e r s i t y o f N e b r a s k a . T h e t e s t a s s e
r h y t h m ; t a c t i l e , a u d i t o r y , a n d v i s u a l f u n c t i o n s ; r e c e p
T h e t e s t i s d e s i g n e d f o r p e r s o n s w h o a r e a t l e a s t 1 5 y
o l d s . T h e t e s t i s e x t r e m e l y s e n s i t i v e f o r i d e n t i f y i n g s
b e i n g l i m i t e d t o g l o b a l i m p r e s s i o n s o f b r a i n d y s f u n c t i
a p a r t i c u l a r f u n c t i o n a n d i s u s e f u l i n e s t a b l i s h i n g l e f

H a l s t e a d - R e i t a n B a t t e r y o f N e u r o p s y c h o l o g i c a
I n t h e e a r l y 1 9 4 0 s , W a r d H a l s t e a d a n d h i s s t u d e n t R a l
l o c a t i o n a n d t h e e f f e c t s o f s p e c i f i c b r a i n l e s i o n s . T h e
 1. C a t e g o r y t e s t : P a t i e n t s m u s t d i s c o v e r t h e c o m m o n e
a b s t r a c t i o n , a n d v i s u a l a c u i t y .
2. T a c t u a l p e r f o r m a n c e t e s t : P a t i e n t s p l a c e s h a p e s i n
a r r a n g e m e n t o f t h e b o a r d ; t h e p e r f o r m a n c e t e s t s d e x
3. R h y t h m t e s t : P a t i e n t s i d e n t i f y 3 0 p a i r s o f r h y t h m i c
a t t e n t i o n , a n d c o n c e n t r a t i o n .
4. F i n g e r - o s c i l l a t i o n t e s t : P a t i e n t s t a p t h e i n d e x f i n g
d e x t e r i t y a n d m o t o r s p e e d .
5. S p e e c h - s o u n d s p e r c e p t i o n t e s t : P a t i e n t s m a t c h 6 0 n
t h e t e s t m e a s u r e s a u d i t o r y d i s c r i m i n a t i o n a n d p h o n e
6. T r a i l - m a k i n g t e s t : P a t i e n t s f i r s t c o n n e c t 2 5 n u m b e r e
c i r c l e s i n o r d e r , a l t e r n a t i n g b e t w e e n n u m b e r e d a n d
m o t o r s p e e d .
7. C r i t i c a l f l i c k e r f r e q u e n c y : P a t i e n t s n o t e w h e n a f l i
8. T i m e s e n s e t e s t : P a t i e n t s j u d g e , w i t h o u t l o o k i n g , t h
r e v o l u t i o n s a s a t e s t o f m e m o r y a n d s p a t i a l p e r c e p t
9. A p h a s i a s c r e e n i n g t e s t : P a t i e n t s m u s t n a m e o b j e c t s ,
a c t s , a n d d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n l e f t a n d r i g h t a s a
f u n c t i o n s .
1 .0 S e n s o r y - p e r c e p t u a l t e s t s : P a t i e n t s p e r f o r m
s e v e r a l
t o u c h e d s i m u l t a n e o u s l y o n t h e h a n d f a c e a n d
( s i t h e
P . 1 8 9
w h i c h f i n g e r i s t o u c h e d ( f i n g e r l o c a l i z a t i o n ) , w h a t
w r i t t e n o n t h e s k i n ( t a c t i l e p e r c e p t i o n ) .

T h e H a l s t e a d - R e i t a n B a t t e r y h a s t h e a d v a n t a g e o f p r o v
c o n s i d e r a b l e t i m e r e q u i r e d f o r a d m i n i s t r a t i o n . T h e t e s
i n t a c t p e r s o n s . P e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a t e n d t o p e
b u t n o t d i f f e r e n t l y f r o m t h o s e w i t h c h r o n i c b r a i n d a m a
s i m i l a r i n p a t i e n t s w i t h b r a i n d a m a g e a n d w i t h s c h i z o p

T h e r a p e u t i c D i s c u s s i o n o f R e s u l t s
A k e y c o m p o n e n t o f t h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n
w i t h t h e p a t i e n t a n d f a m i l y o r o t h e r c a r e g i v e r s . T h i s
c l a r i f y i n d i v i d u a l a n d r e l a t i o n s h i p i s s u e s t h a t c a n a f f
i n i t i a l e x a m i n a t i o n w a s e n l i s t e d a p p r o p r i a t e l y , t h e p a
f i n d i n g s o f t h e e x a m i n a t i o n . W h e n t h e r e s u l t s a r e d i s c
p a t i e n t a n d s u p p o r t i v e f a m i l y o r c a r e g i v e r s a n d t o c l a
s e s s i o n s i n c l u d e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a t i e n t ' s d i a g n
c o m p e n s a t i o n a n d c o p i n g s t r a t e g i e s f o r t h e p a t i e n t a n
n e u r o l o g i c a l d i s e a s e , t h e s e i s s u e s m u s t b e e x p l i c i t l y
r e l a t e t h e i m p a c t o f t h e r e s u l t s t o t h e p a t i e n t ' s c u r r e
e m o t i o n s a n d u n d e r l y i n g t e n s i o n s w i t h i n f a m i l y r e l a t i o
a n d s o t h e r e s u l t s d i s c u s s i o n c a n b e a n i m p o r t a n t t h e
s o l v i n g t e c h n i q u e s .

R e f e r e n c e s
B e c k J G , N o v y D M , D i e f e n b a c h G J , S t a n l e y M A , A v e r i l l
a d u l t s w i t h g e n e Pr sa yl ci zh eo .dl 2A
a 0ns 0xs 3ie ;es 1t s 5y : 1d 8i s4 o. r d e r .

B i n d e r L M , C a m p b e l l K A . M e d i c a l l y u n eJ x C
p l ia ni n Ee xd p s y m p t
N e u r o .p s 2 y 0c 0h 4o ; l 2 6 ( 3 ) : 3 6 9 â € “ 3 9 2 .

G r o t h - MH aa rn nd ob t o oG k . o f P s y . c h4 ot lh o ge i d c . a lN eA ws s Y e o s r sk m: e Jn ot h n W i l e y

H u n s l e y J , M e y e r G J . T h e i n c r e m e n t a l v a l i d i t y o f p s y c
a n d s t a t i Ps st iy cc ah l o . l i s2A s0s u0s e3es; s .1 s 5 : 4 4 6 .

J o n e s J E , H e r m a n n B P , B a r r y J J , G i l l i a m F , K a n n e r A M
i n c h r o n i c e p i l e p s yJ : NA e um r uo l pt si cy ce hn . it ae 2tr 0r 0yi n5 C
;v 1el i7s n:t i N
1g 7ea 2ut iâr oo€ ns“ .1c 7i 9 .
L o p e z S J , SP no ys di et ir v eC R P, s ey dc hs .o l o g i c a l A s s e s .s mWe an st h, i nA g tH oa nn , d
D C : A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n ; 2 0 0 3 .

R a b i n L A , B a r r W B , B u r t o n L A . A s s e s s m e n t p r a c t i c e s
A s u r v e y o f I N S , N A N A
, r ac nh d C Al Pi nA . ND2ei 0uv 0ir 5so ;ip 2os 0ny ( c 14 h )0 o: l3m 3e âm€ b“ e6 r5 s. .

R i c k e r D iJ f Hf , e r ee dn . t i a l D i a g n o s i s i n NA ed wu l Yt o Nr ke :u r So p rs i y nc gh eo r l o Pg ui
2 0 0 4 .

S p i r i t o A , E vO a v l eu r a h t oi ln sg e ra n J d. T r e a t i n g A d o l e s c .e n St a nS u Di ci ei dg eo :
E l s e v i e r ; 2 0 0 3 .

S w a n d a R M , H a a l a n d K Y . C l i n i c a l n e u r o p s y c h o l o g y a n d
e d Ks a. p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e ht he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h
W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 8 6 0 .

V i t t e n g l J R , C l a r k L A , J a r r e t t R B . I n t e r p e r s o n a l p r o b
c o g n i t i v e t h e Pr as py yc h fo o. l r 2A d0s e0s p3e r; s e1 s s5 s: 2i o9 n. .
 A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 6 - T h e o r i e s o f P e r s o n a l i t y a n d P s

6 . 1
Si gmund Freud: Founder of Cl assi c Psych

P s y c h o a n a l y s i s h a s e x i s t e d s i n c e b e f o r e t h e t u r n o f t h
o n e o f t h e f u n d a m e n t a l d i s c i p l i n e s w i t h i n p s y c h i a t r y .
u n d e r s t a n d i n g a n d f o r m s t h e f u n d a m e n t a l t h e o r e t i c a l f
e m b r a c i n g n o t o n l y p s y c h o a n a l y s i s i t s e l f b u t a l s o v a r i
f o r m s o f t h e r a p y u s i n g p s y c h o d y n a m i c c o n c e p t s . L i k e w
u n d e r s t a n d i n g s o f h u m a n b e h a v i o r a n d e m o t i o n a l e x p e r i
P s y c h o a n a l y s i s w a s t h e c h i l d o f S i g m u n d F r e u d ' s g e n i u
f a i r l y s a i d t h a t , a l t h o u g h t h e s c i e n c e o f p s y c h o a n a l y s
s t i l l s t r o n g a n d p e r v a s i v e . I n u n d e r s t a n d i n g t h e o r i g i n
h i m s e l f w a s a n o u t s t a n d i n g p r o d u c t o f t h e s c i e n t i f i c t
C e r t a i n b a s i c t e n e t s o f F r e u d ' s t h i n k i n g h a v e r e m a i n e d
a r e t h e n o t i o n o f p s y c h i c d e t e r m i n a t i o n , u n c o n s c i o u s
a d u l t p e r s o n a l i t y .
T h e r o l e o f m e a n i n g w a s a l s o c e n t r a l t o F r e u d ' s v i s i o n
b e h a v i o r c o u l d a l l b e v i e w e d a s t h e f i n a l c o m m o n p a t h
u n c o n s c i o u s . E v e n w h e n b i o l o g i c a l f a c t o r s i n f l u e n c e t h
p s y c h o l o g i c a l m e a n i n g t o t h e p e r s o n . F o r e x a m p l e , i n
s y m p t o m , b u t t h e c o n t e n t o f t h a t s y m p t o m a n d i t s m e a n
u n i q u e t o t h a t p a t i e n t . T h e r o l e o f u n c o n s c i o u s f a c t o r
a p s y c h o a n a l y t i c p o i n t o f v i e w .
I n a d d i t i o n , a s W i l l i a m W o r d s w o r t h n o t e d , â € œ T h e c h i l
r e p e a t e d t h r o u g h o u t l i f e a n d a r e c r i t i c a l i n d e t e r m i n i n
i s p i v o t a l i n c r e a t i n g n e u r a l n e t w o r k s t h a t s h a p e t h e
t h e m .
C e r t a i n p r i n c i p l e s o f t e c h n i q u e , s u c h a s r e s i s t a n c e , t
p s y c h o a n a l y s i s a s a t r e a t m r e e n s t ti . sh teF r pe hu yd s ir ce ic ao ng ' ns i z e e f df o tr ht as t t
w h e n h e a s k e d p a t i e n t s t o s a y f w r eh ea t ae s,v se sor oc cm
i ae tm i peo a nt oi e nm ti sn d e, i
s i l e n t o r w e r e u n a b l e t o f o l l o w h i s s u g g e s t i o n . F r e u d
a m b i v a l e n t a b o u t g e t t i n g b e t t e r , s o t h e y o p p o s e t h e e f
w o r k i n g w i t h p s y c h o a n a l y t i c p a t i e n t s , b u t t h e c o n t e m p
p r a c t i c e . M u n d a n e b e h a v i o r s , s u c h a s f o r g e t t i n g m e d i c
p r e s c r i p t i o n , m a y a l l r e f l e c t u n c o n s c i o u s r e s i s t a n c e t
T h e o t h e r c o r n e r s t o n e s o f t e c h n i q u e i n T p r sa yn cs hf ioe sar en t nah cl eye s i s
p a t i e n t ' s d i s p l a c e m e n t o n t o t h e a n a l y s t o f e a r l y w i s h e
e m e r g e b e c a u s e p a t i e n t s e x p e r i e n c e t h e p s y c h i a t r i s t a
p a r e n t a l c o n t r o l . A c o n t e m p o r a r y v i e w o f t r a n s f e r e n c e
a l w a y s i n f l u e n c e t h e t r a n s f e r e n c e . T h a t i s , t r a n s f e r e n
p a s t ra en ad l t rh ee l wa i t t i ho nt sh he i pc l i nC i oc ui na tn e ri tn r i ast nh ste hf eep rr efe lns i cep en ts . i d e o f t r
c l i n i c i a n ' s f e e l i n g s t o w a r d t h e p a t i e n t , b a s e d o n a m i
w i t h f i g u r e s f r o m t h e c l i n i c i a n ' s p a s t .
F r e u d w a s c o n v i n c e d t h a t t h e u n c o n s c i o u s c o u l d b e d i r
t o n g u e , w ph ai cr ha ,p hr oea fx tce eas nl l re ed v e a l u n c o n s c i o u s i n t e n t t h a t i s
w h o w a s a s k e d a b o u t h e r r e l i g i o n r e s p o n d e d , â € œ P r o s t
h a d o v e r r i d d e n h e r c o n s c i o u s i n t e n t t o i d e n t i f y h e r r e
m a n y n o n v e r b a l b e h a v i o r s . A s m o r e a n d m o r e k n o w l e d g e
P . 1 9 1
m e m o r y h a s a c c u m u l a t e d i n n e u r o s c i e n c e i n v e s t i g a t i o n s
c o n t r o v e r s i a l .
P s y c h o a n a l y s i s t o d a y i s r e c o g n i z e d a s h a v i n g t h r e e c r
t h e o r e t i c a l k n o w l e d g e , a n d a m e t h o d o f i n v e s t i g a t i o n .
t r e a t m e n t , b u t t h e b a s i c t e n e t s e l a b o r a t e d h e r e h a v e w

L i f e o f F r e u d
F r e u d w a s b o r n o n M a y 6 , 1 8 5 6 , i n F r e i b u r g , a s m a l l t
w a s 4 y e a r s o l d , h i s f a t h e r , a J e w i s h w o o l m e r c h a n t , m
F o l l o w i n g m e d i c a l s c h o o l , h e s p e c i a l i z e d i n n e u r o l o g y
i n f l u e n c e d b y A m b r o i s e - A u g u s t L i e b a u l t a n d H i p p o l y t e -
F r a n c e . A f t e r h i s e d u c a t i o n i n F r a n c e , h e r e t u r n e d t o
a n d 1 8 9 7 , h i s w o r k w i t h t h e s eF i pg au t r i e eas n6n t .d6 s1. s-1 l h2- eo1 dw h Fi rme ut do ad t e v a e
a n d 7 9 , r e s p e c t i v e l y . H e d i e d i n L o n d o n i n 1 9 3 9 .

B e g i n n i n g s o f P s y c h o a n a l y s i s
I n t h e d e c a d e f r o m 1 8 8 7 t o 1 8 9 7 , F r e u d t u r n e d h i s a t t e
p a
t i e n t s , a n d , i n t h i s p e r i o d , t h e b e g i n n i n g s o f p s y c h
e me r g e n c e o f p s y c h o a n a l y s i s a s a ( 1 ) m e t h o d o f i n v e s t
k n
o w l e d g e b a s e d o n a n i n c r e a s i n g f u n d o f i n f o r m a t i o n
J o
s e p h F iB g r . e) u, 6 e. hr1 e- ( 3 t r e a t e d a s e r i e s o f f e m a l e p a t i e n t s s u f
n e
u r o l o g i c a l e x p l a n a t i o n . O n e p a r t i c u l a r p a t i e n t , B e r t
F r
e u d a n d l e d h i m t o i n v e s t i g a t e t h e u s e o f h y p n o s i s a
c a
t h a r t i c m e t h o d , w h i c h h e u s e d i n c o n j u n c t i o n
P . 1 9 2
w i t h h y p n o s i s . U s i n g t h i s a p p r o a c h , F r e u d a t t e m p t e d t
s u p p r e s s e d f e e l i n g s w i t h w h i c h t h e s y ma pb tr oe .m
a cs t iw oe nr e a s s

F I G U R ES i 6 g . m1 u- n1 d F r e u d a t a g e 4 7 . ( C o u r t e s y o f M e n n i n g e

F I G U R ES i 6 g . m1 u- n2 d F r e u d a t a g e 7 9 . ( C o u r t e s y o f M e n n i n g e
 F I G U R EJ o 6 s . e1 p- h3 B r e u e r C (a 1r 8s 4o 2n â €R “C 1 , 9 2B 5u )t .Ac bh( neF or r ro JmmNa , l CP os l y ec mh ao nl o Jg
M o d e ,r n 8 tL hi f e d . B o s t o n : , Sw c i ot th t , p eF r omr i e s s s mi ao nn ;. 1C 9o 8p 8y :r 6i g1 h t C u l

T h r o u g h h i s e x p e r i m e n t s w i t h a b r e a c t i o n a n d c a t h a r s i s
r e c o u n t m e m o r i e s t h a t s u b s e q u e n t l y p rr eo sv ie s,d t aav nne dcr ye l as t i eg rn i f
d e t e r m i n e d t h a t r e s i s t a n c e w a s c a u s e d b y l a r g e l y u n c o
p r o c e s s o f e x c l u d i n g d i s t r e sr se i p nr g,e s m
ws hai iot cen hr i ah le f c r ao mm e c t o on s r ce i g o
s y m p t o m f o r m a t i o n . B e c a u s e o f t h e f o r c e s o f r e p r e s s i o
s w i t c f hr ee de t a osâ s€ o” ic ni va it ti io nn g h i s p a t i e n t s t o s a y w h a t e v e r c a
F r e u d ' s t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h h y s t e r i a d u r i n g t h e
m a j o r r o l e i n c a u s i n g t h e n e u r o s e s . M a n y o f h i s p a t i e n
a n d F r e u d b e l i e v e d t h a t r e p r e s s e d m e m o r i e s o f a c t u a l
I n t h e l a t e r 1 8 9 0 s , h o w e v e r , h e b e g a n t o r e c o n s i d e r t h
s e d u c t i o n b y p a r e n t a l f i g u r e s w a s a f a n t a s y b e g a n t o d
f a c t o r i n n e u r o s e s . T h i s s h i f t s e e m e d t o b e i n f l u e n c e d
c h i l d h o o d s e x u a l f a n t a s i e s i n h i m s e l f a s w e l l a s i n h i
f a n t a s t i c t h a t i t b e c a m e d i f f i c u l t f o r F r e u d t o d i s t i n g
F r e u d ' s c r i t i c s , h o w e v e r , h e n e v e r a c t u a l l y a b a n d o n e d
p s y c h o p a t h o l o g y i n a d u l t s , a n d t h r o u g h o u t h i s c a r e e r
c h i l d r e n b y p a r e n t s . N e v e r t h e l e s s , h e p l a c e d m u c h g r e
F r e u d ' s s e l f - a n a l y s i s a l s o w a s i n s t r u m e n t a l i n h i s d e c
m o s t m o n u Tmh ee n t I an l t e wr op rr k.e ,t a t i o n o f D r e a m s

T h e I n t e r p r e t a t i o n o f D r e a m s
F r e u d b e c a m e a w a r e o f t h e s i g n i f i c a n c e o f d r e a m s w h e n
p r o c e s s o f f r e e a s s o c i a t i o n . T h r o u g h t h e i r f u r t h e r a s s
m e a n i n g f u l , e v e n t h o u g h m e a n i n g s w e r e o f t e n h i d d e n o r
b e t w e e n d r e a m c o n t e n t a n d u n c o n s c i o u s m e m o r i e s o r f a
d e c l a r e t h a t t h e i n t e r p r e t a t i o n o f d r e a m s w a s t h e r o y a
I nT h e I n t e r p r ,e t Fa rt ei ou nd oa fs s De r r et ae m
d s t h a t a d r e a m i s t h e d i s g u
t h a t i s n o t r e a d i l y a c c e s s i b l e t o c o n s c i o u s a w a r e n e s s
d r e a m i n g , F r e u d l a i d t h e f o u n d a t i o n s f o r e g o p s y c h o l o
t r a n s f o r m e d i n t o d i s g u i s e d c o n s c i o u s m a n i f e s t a t i o n s o
t h e e g o , f u n c t i o n s t o p r e s e r v e s l e e p . B y d i s g u i s i n g d i
d r e a m e r ' s s l e e p i s n o t d i s t u r b e d . M o r e o v e r , e a r l y f o r m
i n v e s t i g a t i o n o f t h e d i f f e r e n t m e t h o d s o f d i s g u i s e u s e
r e p r e s e n t a t i o n . F r e u d d r e w b e g i n n i n g p a r a l l e l s b e t w e e
i n t h e w a k i n g s t a t e .
T h e a n a l y s i s o f d r e a m s e l i c i t s m a t e r i a l t h a t h a s b e e n
s e n s o r y s t i m u l i ( s e n s o r y i m p r e s s i o n s s u c h a s p a i n , h u
t h a t a r e c o n n e c t e d w i t h t h e a c t i v i t i e s a n d p r e o c c u p a t i
i m p u l s e s . B e c a u s e m o t i l i t y i s b l o c k e d b y t h e s l e e p s t
r e p r e s s e d i m p u l s e t h a t g i v e s r i s e t o t h e d r e a m .
F r e u d d i s t i n g u i s h e d b e t w me ae nn i cf t eow sno t el na ty e r r es f e o r f s d t r oe aw mh a c t o ni st e
t hl ea t ec no tn t e n t i n v o l v e s t h e u n c o n s c i o u s t h o u g h t s a n d w i s
u n c o n s c i o u s m e n t a l o p e r a t i o n s b y w h i c h ld ar te ea nm. t wd or re ka m c
R e p r e s s e d w i s h e s a n d i m p u l s e s m u s t a t t a c h t h e m s e l v e s
c e n s o r . T h i s p r o c e s s i n v o l v e s s e l e c t i o n o f a p p a r e n t l y
i m a g e s t h a t a r e d y n a m i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h t h e l a t e n
P . 1 9 3

C o n d e n s a t i o n
C o n d e n i ss a tt ih oe n m e c h a n i s m b y w h i c h s e v e r a l u n c o n s c i o u s w
i m a g e i n t h e m a n i f e s t d r e a m c o n t e n t . T h u s , i n a c h i l d '
d r e a m e r ' s f a t h e r b u t m a y a l s o r e p r e s e n t s o m e a s p e c t s
i m p u l s e s a s w e l l . T h e c o n v e r s e o f c o n d e n s a t i o n c a n a l
s i n g l e l a t e n t w i s h o r i m p u l s e t h a t i s d i s t r i b u t e d t h r o u
c o m b i n a t i o n o f m e c h a n i s m s o f c o n d e n s a t i o n a n d d i f f u s i
f o r f a c i l i t a t i n g , c o m p r e s s i n g , a n d d i f f u s i n g o r e x p a n d
u n c o n s c i o u s w i s h e s a n d i m p u l s e s .

D i s p l a c e m e n t
T h e m e c dh i a s n p i l s a mrc ee ofmef er ns t t o t h e t r a n s f e r o f a m o u n t s o f e n e r
o r s y m b o l i c r e p r e s e n t a t i o n o f t h e o b j e c t . B e c a u s e t h e
a f f e c t i v e e n e r g y â € ” i t i s m o r e a c c e p t a b l e t o t h e d r e a m
w h e r e a s s y m b o l i s m c a n b e t a k e n t o r e f e r t o t h e s u b s t i
u n c o n s c i o u s w i s h e s t h r o u g h t r a n s f e r o f a f f e c t i v e e n e r g
t h e a i m o f t h e u n c o n s c i o u s i m p u l s e r e m a i n s u n c h a n g e d
b y a n u n k n o w n f e m a l e f i g u r e ( a t l e a s t o n e w h o h a s l e s
t h e d r e a m n o n e t h e l e s s c o n t i n u e s t o d e r i v e f r o m t h e d r

S y m b o l i c R e p r e s e n t a t i o n
F r e u d n o t e d t h a t t h e d r e a m e r w o u l d o f t e n r e p r e s e n t h i
s o m e w a y c o n n e c t e d w i t h t h e i d e a o r o b j e c t b e i n g r e p r
f e e l i n g s t o w a r d a p e r s o n c o u l d b e s y m b o l i z e d b y a s i m
u n c o n s c i o u s m e a n i n g s t h a t c a n b e d i s c e r n e d t h r o u g h t h
c e r t a i n s y m b o l s h a v e u n i v e r s a l m e a n i n g s .

S e c o n d a r y R e v i s i o n
T h e m e c h a n i s m s o f c o n d e n s a t i o n , d i s p l a c e m e n t , a n d s y
F r e u d r e pf re i r mr ea dr .y t Tpo hr oai scs e ps r s i m i t i v e m o d e o f c o g n i t i v e a c t i v i
a b s u r d i m a g e s t h a t s e e m i n c o h e r e n t . F r e u d b e l i e v e d t h
d r e a m s t o o r g a n i z e p r i m i t i v e Sa es cp oe nc dt as r i yos f r Fed r vr eie usa di m'o ssn in na t mo e a f
p r o c e s s , i n w h i c h d r e a m s b e c o m e s o m e w h a t m o r e r a t i o n
w a k i n g l i f e , sw eh c i oc nh d aF . rr ye u pd r ot ce er sm se d

A f f e c t s i n D r e a m s
S e c o n d a r y e m o t i o n s m a y n o t a p p e a r i n t h e d r e a m a t a l l
e x a m p l e , r e p r e s s e d r a g e t o w a r d a p e r s o n ' s f a t h e r m a y
o p p o s i t e s .

A n x i e t y D r e a m s
F r e u d ' s d r e a m t h e o r y p r e c e d e d h i s d e v e l o p m e n t o f a c o
s t r e s s e s t h e i m p o r t a n c e o f d i s c h a r g i n g d r i v e s o r w i s h e
m e c h a n i s m s a s c o n d e n s a t i o n , d i s p l a c e m e n t , s y m b o l i c r
f a c i l i t a t i n g t h e d i s c h a r g e o f l a t e n t i m p u l s e s , r a t h e r t
a n x i e t y d r e a m s a s r e f l e c t i n g a f a i l u r e i n t h e p r o t e c t i v
s u c c e e d i n w o r k i n g t h e i r w a y i n t o t h e m a n i f e s t c o n t e n

P u n i s h m e n t D r e a m s
D r e a m s i n w h i c h d r e a m e r s e x p e r i e n c e p u n i s h m e n t r e p r e
r e p r e s e n t a n e x c e p t i o n t o h i s w i s h f u l f i l l m e n t t h e o r y
c o m p r o m i s e b e t w e e n t h e r e p r e s s e d w i s h a n d t h e r e p r e s
a n t i c i p a t e s c o n d e m n a t i o n o n t h e p a r t o f t h e d r e a m e r ' s
e x p r e s s i o n i n t h e m a n i f e s t d r e a m c o n t e n t . H e n c e , t h e
s a t i s f i e d b y g i v i n g e x p r e s s i o n t o p u n i s h m e n t f a n t a s i e s

T o p o g r a p h i c a l M o d e l o f t h e M i n d
T h e p u b Tl hi ce a tI in ot ne r op fr e it na t 1i 9o n0 0 o hf e Dr ra el da em ds t h e a r r i v a l o f F r e
w h i c h h e d i v i d e d t h e m i n d i n t o t h r e e r e g i o n s : t h e c o n s
s y s t e m . E a c h s y s t e m h a s i t s o w n u n i q u e c h a r a c t e r i s t i c
T h e C o n s c i o u s
T h e c o n s c i o u s s y s t e m i n F r e u d ' s t o p o g r a p h i c a l m o d e l i
w o r l d o r f r o m w i t h i n t h e b o d y o r m i n d a r e b r o u g h t i n t o
c o n t e n t c a n b e c o m m u n i c a t e d o n l y b y m e a n s o f l a n g u a g
n e u t r a l i z e d p s y c h i c a te t n e e n r t g i y,o n tw hhc aea t rt ehh bee yx i r spe ef re sr or en ds tw oe r ae s a w a r
f e e l i n g a s a r e s u l t o f i n v e s t i n g a d i s c r e t e a m o u n t o f p
P . 1 9 4

T h e P r e c o n s c i o u s
T h e p r e c o n s c i o u s s y s t e m i s c o m p o s e d o f t h o s e m e n t a l
a w a r e n e s s b y t h e a c t o f f o c u s i n g a t t e n t i o n . A l t h o u g h m
f i r s t - g r a d e t e a c h e r , t h e y o r d i n a r i l y c a n b r i n g t h i s i m a
C o n c e p t u a l l y , t h e p r e c o n s c i o u s i n t e r f a c e s w i t h b o t h u n
a w a r e n e s s , c o n t e n t s o f t h e u n c o n s c i o u s m u s t b e c o m e l
s y s t e m a l s o s e r v e s t o m a i n t a i n t h e r e p r e s s i v e b a r r i e r

T h e U n c o n s c i o u s
T h e u n c o n s c i o u s s y s t e m i s d y n a m i c . I t s m e n t a l c o n t e n t
f o r c e o f c e n s o r s h i p o r r e p r e s s i o n a n d i t i s c l o s e l y r e
d e v e l o p m e n t , i n s t i n c t s w e r e t h o u g h t t o c o n s i s t o f s e x u
c o n t a i n p r i m a r i l y t h e m e n t a l r e p r e s e n t a t i o n s a n d d e r i v
T h e c o n t e n t o f t h e u n c o n s c i o u s i s l i m i t e d t o w i s h e s s e
n e u r o t i c s y m p t o m f o r m a t i o n . T h i s v i e w i s n o w c o n s i d e r
T h e u n c o n s c i o u s s py r s i t me amr y i s p r ,c o hcwaehr sia scc ht t ehi r si i nz kpe ri dni ngbc y i p a l l y a i m e
f u l f i l l m e n t a n d i n s t i n c t u a l d i s c h a r g e . I t i s g o v e r n e d b
i t h a s n o c o n c e p t o f t i m e , r e p r e s e n t s w i s h e s a s f u l f i l
e x i s t e n c e o f n e g a t i v e s . T h e p r i m a r y p r o c e s s i s a l s o c h
p s y c h i c e n e r g y c a n s h i f t f r o m o b j e c t t o o b j e c t w i t h o u t
t h e i r c o n n e c t i o n w i t h v e r b a l s y m b o l s . H e n c e , w h e n w o r
t r e a t m e n t , t h e v e r b a l r e c a t h e x i s a l l o w s t h e m e m o r i e s
T h e c o n t e n t s o f t h e u n c o n s c i o u s c a n b e c o m e c o n s c i o u s
o v e r p o w e r e d , t h e e l e m e n t s c a n e n t e r c o n s c i o u s n e s s .

L i m i t a t i o n s o f t h e T o p o g r a p h i c a l T h e o r y
F r e u d s o o n r e a l i z e d t h a t t w o m a i n d e f i c i e n c i e s i n t h e
d e f e n s e m e c h a n i s m s t h a t g u a r d a g a i n s t d i s t r e s s i n g w i s
c o n s c i o u s n e s s . T h u s , r e p r e s s i o n c a n n o t b e i d e n t i c a l w
a c c e s s i b l e t o c o n s c i o u s n e s s . S e c o n d , F r e u d ' s p a t i e n t s
c l i n i c a l o b s e r v a t i o n m a d e i t u n l i k e l y t h a t t h e m o r a l a
i n s t i n c t u a l f o r c e s t h a t w e r e a v a i l a b l e t o c o n s c i o u s a w
t h e t o p o g r a p h i c a l t h e o r y , b u t c e r t a i n c o n c e p t s d e r i v e d
s e c o n d a r y t h o u g h t p r o c e s s e s , t h e f u n d a m e n t a l i m p o r t a n
a t e n d e n c y t o w a r d r e g r e s s i o n u n d e r f r u s t r a t i n g c o n d i t i

I n s t i n c t o r D r i v e T h e o r y
A f t e r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e t o p o g r a p h i c a l m o d e l , F r e u
w a s d e t e r m i n e d t o a n c h o r h i s p s y c h o l o g i c a l t h e o r y i n
w h e n h e u s e d t e r m s d e r i v e d f r oI m
n s ,bt ii fno ocl rot g e y x at mo p dl e ,n o r t ee f ep r s s y
s p e c i e s - s p e c i f i c b e h a v i o r t h a t i s g e n e t i c a l l y d e r i v e d
r e s e a r c h d e m o n s t r a t i n g t h a t i n s t i n c t u a l p a t t e r n s a r e m
i n s t i n c t u a l t h e o r y p r o b l e m a t i c . F u r t h e r c o n f u s i o n h a s
b e t w e e n t h e b i o l o g i c a l a n d t h e p s y c h o l o g i c a l : S h o u l d
c o m p o n e n t b e i n t e g rd ar ti m
ve eda y o rh a s v ee p ab re ae t n e dc ?l o As l e t r h ot uh ga hn i n s t i n
c o n t e m p o r a r y u s a g e , t h e t w o t e r m s a r e o f t e n u s e d i n t e
I n F r e u d ' s v i e w , a n i n s t i n c t h a s f o u r p sr oi nu crr ci e pef ae l r s c ht ao r at hc et
o f t h e b o d y f r o m w i h mi pc eh i t s ut hs t eh ei n as mt oi nu cn tt ao rf i sf oe rs c. e T oh re i n t e n s
a i mr e f e r s t o a n y a c t i o n d i r e c t e d ot bo jw ei a sc r t d t h t ee n t sa i r og ne t d i ( so cf ht ea nr
t h i s a c t i o n .

I n s t i n c t s
L i b i d o
T h e a m b i g u i i n t sy t i i nn c tit ush ae rl et dfe lrr ei mvc et e d al il bs. oi dB oi r ni e uf sl ye , o Ff r et hu ed tr ee rg ma r
i n s t i n c t a s a p s y c h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s t h a t h a d b o
t e lr im b it do o r e f e r t o â € œ t h e f o r c e b y w h i c h t h e s e x u a l i n s t
l i b ir de of e r s s p e c i f i c a l l y t o t h e m e n t a l m a n i f e s t a t i o n s o f
d i d n o t o r i g i n a t e i n a f i n i s h e d o r f i n a l f o r m , a s r e p r e
p r o c e s s o f d e v e l o p m e n t a t e a c h p h a s e o f w h i c h t h e l i b
f r o m t h e s i m p l e a i m o f g e n i t a l u n i o n . T h e l i b i d o t h e o r
p a t h s t h e y f o l l o w e d i n t h e c o u r s e o f p s y c h o s e x u a l d e v

E g o I n s t i n c t s
F r o m 1 9 0 5 o n , F r e u d m a i n t a i n e d a d u a l i n s t i n c t t h e o r y
p r e s e r v a t i o n . U n t i l O n1 9 N1 a4 r,, c Fiw sri set hiu sd m
t hh ea d p up ba l i i d c al ti ti ot ln e o af t t e n t i
c o m m u n i c a t i o n , h o w e v e r , F r e u d i n v e s t e d e g o i n s t i n c t w
l i b i d o . F r e u d t h u s v i e w e d n a r c i s s i s t i c i n v e s t m e n t a s a
c o m p o n ee gn ot s i .nt sh te i n c t s
P . 1 9 5

A g g r e s s i o n
W h e n p s y c h o a n a l y s t s t o d a y d i s c u s s t h e d u a l i n s t i n c t t
h o w e v e r , o r i g i n a l l y c o n c e p t u a l i z e d a g g r e s s i o n a s a c o
a w a r e t h a t s a d i s m h a d n o n s e x u a l a s p e c t s t o i t , h e m a d
h a t e a s p a r t o f t h e e g o i n s t i n c t s a n d t h e l i b i d i n a l a s p
t o a c c o u n t f o r t h e c l i n i c a l d a t a h e w a s o b s e r v i n g , h e
o w n r i g h t . T h e s o u r c e o f t h i s i n s t i n c t , a c c o r d i n g t o F
i n s t i n c t s w a s d e s t r u c t i o n .

L i f e a n d D e a t h I n s t i n c t s
B e f o r e d e s i g n a t i n g a g g r e s s i o n a s a s e p a r a t e i n s t i n c t ,
o f l i f e i n s t i n c t s . T h e s e w e r e j u x Et ra opa soTn shd ea dn ai Bwnt eio yt s ho n dd e at ht he i n
P l e a s u r . e TP h r ei n l c i i f pe l ea n d d e a t h i n s t i n c t s w e r e r e g a r d e d a s
A l t h o u g h F r e u d c o u l d n o t p r o v i d e c l i n i c a l d a t a t h a t d i
i n f e r r e d r be yp e o t bi st ie or, nv ia nc gop m
e rp su ol ns 'i so n t e n d e n c y t o r e p e a t p a s t t
d o m i n a n t f o r c e i n b i o l o g i c a l o r g a n i s m s h a d t o b e t h e d
r e f e r s t o t h e t e n d e n c y o f p a r t i c l e s t o r e u n i t e o r b i n d
t h a t t h e d u a l i n s t i n c t s o f s e x u a l i t y a n d a g g r e s s i o n s u
i n s t i n c t .

P l e a s u r e a n d R e a l i t y P r i n c i p l e s
I n 1 9 1 1 , F r e u d d e s c r i b e d t w o b a s i c t e n e t s o f m e n t a l f u
e s s e n t i a l l y r e c a s t t h e p r i m a r y p r o c e s s a n d s e c o n d a r y
t o o k a n i m p o r t a n t s t e p t o w a r d s o l i d i f y i n g t h e n o t i o n o
f u n c t i o p n l i e n a g s . u rT ehi se p rd i en f c i i n pe l de a s a n i n b o r n t e n d e n c y o f t h e
t h r o u g h t h e d i s r ce ha al ri gt ye, po rnf i ntt ceh ine ps l oi eot nh .e r T h ea n d , i s c o n s i d e r e d
r e l a t e d t o t h e m a t u r a t i o n o f t h e e g o ; t h i s p r i n c i p l e m
i m m e d i a t e g r a t i f i c a t i o n .

I n f a n t i l e S e x u a l i t y
F r e u d s e t f o r t h t h e t h r e e m a j o r Tt he rn ee et s E os fs a py ss y co hn o. at hn ea l Ty ht
F i r s t , h e b r o a d e n e d t h e d e f i n i t i o n o f s e x u a l i t y t o i n c l
e s t a b l i s h e d a d e v e l o p m e n t a l t h e o r y o f c h i l d h o o d s e x u a
t h r o u g h p u b e r t y . T h i r d , h e f o r g e d a c o n c e p t u a l l i n k a g e
F r e u d ' s n o t i o n t h a t c h i l d r e n a r e i n f l u e n c e d b y s e x u a l
F r e u d n o t e d t h a t i n f a n t s a r e c a p a b l e o f e r o t i c a c t i v i t y
b a s i c a l l y n o n s e x u a l a n d a r e a s s o c i a t e d w i t h s u c h b o d i
s h i f t s f r o m t h e o r a l z o n e t o t h e a n a l z o n e t o t h e p h a l
s u b s u m e t h e a c c o m p l i s h omr ea nl ,t s wt oah fgi ce t h h eo c pc r ue pc i ee ds i nt gh e s t f ai rg se t. 1
c e n t e r s o n t h e m o u t h a n d l i p s , a n d i s m a n i f e s t e d i n c h
s t a g e , f r o m 1 8 t o 3 6 m o n t h s o pf h aa gl le ,i , c f i rsn otv mao gl 3ve e ts o b 5o wy ee l a rf su n
f o c u s e s o n u r i n a t i o n a s t h e s o u r c e o f e r o t i c a c t i v i t y .
s t a g e l e a d i n g t o a d u l t g e n i t a l a c t i v i t y . W h e r e a s t h e p
d e v e l o p m e n t , F r e u d p o s t u l a t e d t h a t f e m a l e s h a v e t w o p
t h e c l i t o r i s w a s t h e c h i e f e r o t o g e n i c f o c u s d u r i n g t h e
a f t e r p u b e r t y . S t u d i e s o f h u m a n s e x u a l i t y h a v e s u b s e q
F r e u d d i s c o v e r e d t h a t i n t h e p s y c h o n e u r o s e s , o n l y a l
a n d w e r e r e s p o n s i b l e f o r c r e a t i n g a n d m a i n t a i n i n g t h e
s a m e i m p u l s e s t h a t w e r e g i v e n o v e r t e x p r e s s i o n i n t h e

O b j e c t R e l a t i o n s h i p s i n I n s t i n c t T h e o r y
F r e u d s u g g e s t e d t h a t t h e c h o i c e o f a l o v e o b j e c t i n a d
r e l a t i o n s h i p s d e p e n d p r i m a r i l y o n t h e n a t u r e a n d q u a l i
d e s c r i b i n g t h e l i b i d i n a l p h a s e s o f p s y c h o s e x u a l d e v e l o
r e l a t i o n s h i p s w i t h p a r e n t s a n d o t h e r s i g n i f i c a n t p e r s o
T h e a w a r e n e s s o f t h e e x t e r n a l w o r l d o f o b j e c t s d e v e l o p
p h y s i c a l s e n s a t i o n s , s u c h a s h u n g e r , c o l d , a n d p a i n , w
p e r s o n s w h o r e l i e v e t h e i r t e n s i o n o r r e m o v e p a i n f u l s t
o t h e r s b e g i n s m u c h s o oT na eb rl e t p h6r ao. n1v -i Fd1 re es u da os ru i mg mi na ar yl l yo f t ht oh ue g
d e v e l o p m e n t a n d t h e o b j e c t r e l a t i o n s h i p s a s s o c i a t e d w
a d u l t h o o d , d e v e l o p m e n t i s n o w r e c o g n i z e d a s c o n t i n u i n

C o n c e p t o f N a r c i s s i s m
A c c o r d i n g t o G r e e k m y t h , N a r c i s s u s , a b e a u t i f u l y o u t h
h i s a t t e m p t t o e m b r a c e h ni sa r bc ei stl os vi des edm s ic mr ia bg ee . s iF t r ue au t d i o u n s s e di n
l i b i d o w a s i n v e s t e d i n t h e e g o i t s e l f r a t h e r t h a n i n o t
p r o b l e m s f o r h i s i n s t i n c t t h e o r y a n d e s s e n t i a l l y v i o l a
p r e s e r v a t i v e i n s t i n c t s . F r e u d ' s u n d e r s t a n d i n g o f n a r c i
d i s o r d e r s , v e r y m u c h i n c o n t r a s t t o t h e
P . 1 9 6
P . 1 9 7
P . 1 9 8
P . 1 9 9
t e r m ' s c o n t e m p o r a r y u s e t o d e s c r i b e a s p e c i f i c p e r s o n
n a r c i s s i s t i c n e u r o s e s , i n w h i c h a p e r s o n ' s l i b i d o i s w
w i t h d r a w a l o f l i b i d i n a l a t t a c h m e n t t o o b j e c t s a c c o u n t e
g r a n d i o s i t y a n d o m n i p o t e n c e i n s u c h p a t i e n t s r e f l e c t e d

T a b l e 6 . 1 - 1 S t a g e s o f P s y c h o s e x u a l D

O r a l S t a g e

D e f i n i tT i h o e n e a r l i e s t s t a g e o fO bd j ee v c e t l i Tov ope mse es nt t a bi l n i s wh h i a c ht r tu hs e

i n f a n t ' s n e e d s , p e r c e p t i o n s d, e pa en nd d m e no cd ee s o no f n u r s
e x p r e s s i o n a r e p r i m a r i l y c e s n u t se t r ae i d n i i nn g t oh be j em c o t us t , h
l i p s , t o n g u e , a n d o t h e r o r g ea sn ts a br le i l sa ht e cd o m t of o tr ht ea b
o r a l z o n e . e x p r e s s i o n a n d g r a t
o f o r a l l i b i d i n a l n e
w i t h o u t e x c e s s i v e c
a m b i v a l e n c e f r o m o r
s a d i s t i c w i s h e s .

D e s c r i Tp ht ie o no r a l z o n e m a i n t a Pi na st h io t l soE gxdi coc em a sli sn i a v n e t or ro al le gi rn a tt

o r g a n i z a t i o n o f t h e pt sr ay ic th se o t r h r d o e u p g r hi v a t i o n c a n
a p p r o x i m a t e l y t h e f i r s t 1 8 lmi ob ni dt hi ns a ol f f il xi fa et .i o On rs a
s e n s a t i o n s i n c l u d e t h i r s t , ch ou nn tg re i r b, u tp el e ta os u p r aa t b h l oe
t a c t i l e s t i m u l a t i o n s e v o k e d t r b a y i t t s h . e S nu i cp hp l t e r a o i r t s i
s u b s t i t u t e , s e n s a t i o n s r e l a i t ne cd l ut do e s ew xa cl el os w s i vn eg , o
a n d s a t i a t i o n . O r a l d r i v e s nc ao rn cs ii ss st i so m f , t wp oe s s i m i
s e p a r a t e c o m p o n e n t s : l i b i d i( no af tl e an n ds e ae gn g ri ne s ds ei vp er
S t a t e s o f o r a l t e n s i o n l e a d s t ao t ea s s) ,e e ak ni dn g f o r o
g r a t i f i c a t i o n , t y p i f i e d b y q d u e i me as nc de in nc ge n ea st s t. h eO r ea
o f n u r s i n g . T h e o r a l t r i a d cc oh na sr ia sc t t se r os f a t r h e e o wf it se
t o e a t , t o s l e e p , a n d t o r e ae cx hc e ts hs ai tv e r l ey l ad xe ap t e i no dn e
t h a t o c c u r s a t t h e e n d o f s ru ec qk ui i n r ge j ou t s h t e rb se f t o o r e g
t h e o n s e t o f s l e e p . L i b i d i n ta hl e nm e ea dn sd (t oo r al ol o k a f
e r o t i s m ) a r e t h o u g h t t o p r e Sd uo cm hi n pa et re s oi n s t hw ea n et a rt
p a r t s o f t h e o r a l p h a s e , w h be ur te a ms a yt h be ey ea xr ec e mp ti xi oe
w i t h m o r e a g g r e s s i v e c o m p o gn i e v ni tn sg l t ao t ee r l i ( c o i rt a la r
s a d i s m ) . O r a l a g g r e s s i o n m ba ey i ne gx p gr ie vs es n i tt os .e l Of r ia n
b i t i n g , c h e w i n g , s p i t t i n g , oc rh a c r r a y c i t n e g r . s Oa r r ae l o f t e
a g g r e s s i o n i s c o n n e c t e d w i te hx t pr re i mm e i l t yi v de e pw ei sn hd e sn
a n d f a n t a s i e s o f b i t i n g , d e ov ob uj er ci nt gs , f oa rn d t h e m a i
d e s t r o y i n g . o f t h e i r s e l f - e s t e e m
a n d j e a l o u s y a r e o f
a s s o c i a t e d w i t h o r a

C h a r a c tS eu r c c e s s f u l r e s o l u t i
t r a i t s o r a l p h a s e p r o v i d e s
 i n c h a r a c t e r s t r u c t
c a p a c i t i e s t o g i v e
r e c e i v e f r o m o t h e r s
e x c e s s i v e d e p e n d e n
e n v y a n d a c a p a c i t y
o n o t h e r s w i t h a s e
t r u s t , a s w e l l a s w
s e n s e o f s e l f - r e l i a n
s e l f - t r u s t .

A n a l S t a g e

D e f i n i tT i h o e n s t a g e o f p s y c h o s Oe bx j u e a c l t i T
d v hee ev s e al on pa ml e pn et r i t oh da t i si s
p r o m p t e d b y m a t u r a t i o n o f ne es us re on mt iu as l c l uy l aa r p e r i o
c o n t r o l o v e r s p h i n c t e r s , p a sr tt ri ic vu i l na gr l fy o rt h i en da en pa el n
s p h i n c t e r s , t h u s p e r m i t t i n g a nm do r s e e pv ao rl au tn i t oa nr y f r o m
c o n t r o l o v e r r e t e n t i o n o r e xd pe up le sn i d o e n n co ef of en c ae ns d.
b y t h e p a r e n t . T h e
o b j e c t i v e s o f s p h i n
c o n t r o l w i t h o u t o v e
( f e c a l r e t e n t i o n ) o r
c o n t r o l ( m e s s i n g ) a
m a t c h e d b y t h e c h i l
a t t e m p t s t o a c h i e v e
a u t o n o m y a n d i n d e p
w i t h o u t e x c e s s i v e s
s e l f - d o u b t f r o m l o s
c o n t r o l .

D e s c r i Tp ht ii os n p e r i o d , w h i c h e xP ta et nh do sl oMrg aoi l uc aga dhl al py t i f vr eo m c h1 a rt ao c t3

y e a r s o f a g e , i s m a r kt re ad i t b s y o af t re en c oa gp np i a z r ae bn l t el y
i n t e n s i f i c a t i o n o f a g g r e s s i vi ne c do rn i s v i es st e mn it x, e ad r ew i dt
l i b i d i n a l c o m p o n e n t s a n d i n f r so am d i a s n t ai lc ei rm o p t ui ls sme s a .
A c q u i s i t i o n o f v o l u n t a r y s p dh ei fn ec nt se er s c oa ng ta ri on l s t i s i t
a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s i On r g d es r h l i i f n t e sf sr o, m o b s t i n
p a s s i v i t y t o a c t i v i t y . T h e cs ot nu fb l bi oc rt ns n eo sv es r, aw ni la l l f
c o n t r o l a n d t h e s t r u g g l e w i f t r h u gt ah le i t py a, r ea nn td op va e r r s i
r e t a i n i n g o r e x p e l l i n g f e c e fs e ai nt u tr oe is l eo t f t t r h a e i n ai nn ag
r i s e t o i n c r e a s e d a m b i v a l e n c c h e a , r at co tg ee r t h d e e r r i wv i e t dh f a
s t r u g g l e o v e r s e p a r a t i o n , i fn i d x i av ti id ou na t oi no n a, n a nl d f u n
i n d e p e n d e n c e . A n a l e r o t i s m W r he ef ne r ds e ft eo n ts he es sa eg xa ui
p l e a s u r e i n a n a l f u n c t i o n i n tg r , a ib t o s t h a r i en l r ee st sa i en fi fn eg
t h e p r e c i o u s f e c e s a n d i n p a r ne as l e nc t h i an r g a ct th ee r m r ae sv e
p r e c i o u s g i f t t o t h e p a r e n t o. f A hn ea il g sh at ed ni se m d ar em f b e i rv
t o t h e e x p r e s s i o n o f a g g r e s l sa i c v k e ow f i st hi de is n e s s , m
c o n n e c t e d w i t h d i s c h a r g i n g d f e e f ci ea sn c ae s, pr ao gw ee ,r f au nl d
a n d d e s t r u c t i v e w e a p o n s . T hs ea sd eo m wa i s s oh c e hs i s a t r i ec
o f t e n d i s p l a y e d i n s u c h c h i t l ed nr de en n' sc i fe as n. t aA sn ia el s a
b o m b i n g a n d e x p l o s i o n s . c h a r a c t e r i s t i c s a n d
d e f e n s e s a r e m o s t t
s e e n i n o b s e s s i v e -
c o m p u l s i v e n e u r o s e s

C h a r a c tS eu r c c e s s f u l r e s o l u t i
t r a i t s a n a l p h a s e p r o v i d e s
b a s i s f o r t h e d e v e l
p e r s o n a l a u t o n o m y ,
c a p a c i t y f o r i n d e p e
a n d p e r s o n a l i n i t i a
w i t h o u t g u i l t , a c a p
s e l f - d e t e r m i n i n g b e
w i t h o u t a s e n s e o f
s e l f - d o u b t , a l a c k o
a m b i v a l e n c e a n d a c
f o r w i l l i n g c o o p e r a t
w i t h o u t e i t h e r e x c e
w i l l f u l n e s s o r s e n s
d i m i n u t i o n o r d e f e a
 U r e t h r a l S t a g e

D e f i n i tT i ho i ns s t a g e w a s n o t e Ox bp jl ei cc it ti I lvsyes sut er es a ot ef d c ob ny t rF or le u a d
b u t i s e n v i s i o n e d a s a t r a n us ri et ti oh nr aa ll ps et ar fg oe r m a n c
b e t w e e n t h e a n a l a n d t h e p hl oa sl ls i c o f s tc ao gn et sr o ol .f I t
d e v e l o p m e n t . I t s h a r e s s o m ce l eo af r t hw eh e t h e r o r t o
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p r e c ee xd ti en ng t a t n ha el os bt ja eg ce t i a v n
s o m e f r o m t h e s u b s e q u e n t p uh r a e l t l hi rc a ls t fa ug ne c . t i o n i n g
f r o m t h o s e o f t h e a
p e r i o d .

P a t h o l oT gh i e c ap l r e d o m i n a n t u r e
t r a i t s t r a i t i s t h a t o f
c o m p e t i t i v e n e s s a n d
a m b i t i o n , p r o b a b l y
t o t h e c o m p e n s a t i o n
s h a m e d u e t o l o s s o
u r e t h r a l c o n t r o l . I n
t h i s m a y b e t h e s t a
d e v e l o p m e n t o f p e n i
r e l a t e d t o t h e f e m i
s e n s e o f s h a m e a n d
i n a d e q u a c y i n b e i n g
t o m a t c h t h e m a l e u
p e r f o r m a n c e . T h i s i
r e l a t e d t o i s s u e s o
a n d s h a m i n g .

D e s c r i Tp ht ie o nc h a r a c t e r i s t i c s o f t h e u r e t h r a l s t a g e a r e
U r e t h r a l e r o t i s m , h o w e v e r , i s u s e d t o r e f e r t o
u r e t h r a l r e t e n t i o n a n a l o g o u s t o a n a l r e t e n t i o n
r e l a t e d t o u r e t h r a l f u n c t i o n i n g . U r e t h r a l f u n c t
o f t e n r e f l e c t i n g t h e p e r s i s t e n c e o f a n a l s a d i s
m a y f r e q u e n t l y h a v e r e g r e s s i v e s i g n i f i c a n c e t h

C h a r a c tB ee r s i d e s t h e h e a l t h y
t r a i t s a n a l o g o u s t o t h o s e
a n a l p e r i o d , u r e t h r
c o m p e t e n c e p r o v i d e s
s e n s e o f p r i d e a n d
c o m p e t e n c e d e r i v e d
p e r f o r m a n c e . U r e t h r
p e r f o r m a n c e i s a n a
w h i c h t h e s m a l l b o y
i m i t a t e a n d m a t c h h
f a t h e r ' s m o r e a d u l t
p e r f o r m a n c e . T h e r e
o f u r e t h r a l c o n f l i c t
s t a g e f o r b u d d i n g g
i d e n t i t y a n d s u b s e q
i d e n t i f i c a t i o n s .

P h a l l i c S t a g e

D e f i n i tT i h o e n p h a l l i c s t a g e o f P s a e t xh uo al loT ghd i eec vadel el ro i p v ma et ni ot n b eo gf i n

s o m e t i m e d u r i n g t h e t t r h a i i r t d s y p ea at rh oo l f o gl i cf ea l a tn rd a i t s
c o n t i n u e s u n t i l a p p r o x i m a t ep l hy a l t l h i ec - eo ne dd i op fa l t hi en v o
f i f t h y e a r . i s s u f f i c i e n t l y c o m
s u b j e c t t o s u c h a v
m o d i f i c a t i o n s t h a t
e n c o m p a s s e s n e a r l y
w h o l e o f n e u r o t i c
d e v e l o p m e n t . T h e i s
h o w e v e r , f o c u s o n c
i n m a l e s a n d o n p e n
i n f e m a l e s . T h e o t h
i m p o r t a n t f o c u s o f
 d e v e l o p m e n t a l d i s t o
t h i s p e r i o d d e r i v e s
p a t t e r n s o f i d e n t i f i
t h a t a r e d e v e l o p e d
t h e r e s o l u t i o n o f t h
c o m p l e x . T h e i n f l u e
c a s t r a t i o n a n x i e t y
e n v y , t h e d e f e n s e s
b o t h , a n d t h e p a t t e
i d e n t i f i c a t i o n t h a t
f r o m t h e p h a l l i c p h
t h e p r i m a r y d e t e r m i
t h e d e v e l o p m e n t o f
c h a r a c t e r . T h e y a l s
s u b s u m e a n d i n t e g r a
r e s i d u e s o f p r e v i o u
p s y c h o s e x u a l s t a g e
t h a t f i x a t i o n s o r c o
t h a t d e r i v e f r o m a n
p r e c e d i n g s t a g e s c a
c o n t a m i n a t e a n d m o
o e d i p a l r e s o l u t i o n .

D e s c r i Tp ht ie o np h a l l i c p h a s e i s c h a r a c t e r i z e d b y a p r i m a r
e x c i t e m e n t i n t h e g e n i t a l a r e a . T h e p e n i s b e c o
b o t h s e x e s , w i t h t h e l a c k o f a p e n i s i n t h e f e
p h a l l i c p h a s e i s a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e i
p r e d o m i n a n t l y u n c o n s c i o u s f a n t a s i e s o f s e x u a l
t h r e a t o f c a s t r a t i o n a n d i t s r e l a t e d c a s t r a t i o n
m a s t u r b a t i o n a n d o e d i p a l w i s h e s . D u r i n g t h i s
e s t a b l i s h e d a n d c o n s o l i d a t e d .

O b j e c t Ti vh ee s o b j e c t i v e o f t h i s C hp ah ra as c e tT ehi rse tp oh a f l ol ci cu s s te ar go et i cp
i n t e r e s t i n t h e g e n i t t a r l a i a t r s e at h ae n df o ug ne dn ai tt ai ol n s f o r
f u n c t i o n s . T h i s f o c u s i n g l a ey m s e tr hg ei n fg o us ne dn as te i oo nf fs
g e n d e r i d e n t i t y a n d s e r v e s i t d o e ni tn i t t e y g , r aa t es e t nh se e o
r e s i d u e s o f p r e v i o u s s t a g e s c uo r f i op ss i y t cy h ow si te hx ou ua tl
d e v e l o p m e n t i n t o a p r e d o m i ne am nb t a l r y r a g s e s n mi et an lt -, s ie nx i u t
o r i e n t a t i o n . T h e e s t a b l i s h i w n gi t ho of u tt h eg u oi le td , i p a a s l w
s i t u a t i o n i s e s s e n t i a l f o r t s h e e n sf eu r ot fh e mr a sn tc ee r yo f n o
s u b s e q u e n t i d e n t i f i c a t i o n s ot vh ea r t ow bi j l el c st se r av en d a sp e
b a s i s f o r i m p o r t a n t a n d e n d t uh r e i n e g n vd i i r mo en nm s e i no t n sb u o t
c h a r a c t e r o r g a n i z a t i o n . o v e r i n t e r n a l p r o c e
i m p u l s e s . T h e r e s o l
t h e o e d i p a l c o n f l i c
e n d o f t h e p h a l l i c p
g i v e s r i s e t o p o w e r
i n t e r n a l r e s o u r c e s
r e g u l a t i o n o f d r i v e
a n d t h e i r d i r e c t i o n
c o n s t r u c t i v e e n d s .
i n t e r n a l s o u r c e o f r
i s t h e s u p e r e g o , a n
b a s e d o n i d e n t i f i c a
d e r i v e d p r i m a r i l y f r
p a r e n t a l f i g u r e s .

L a t e n c y S t a g e

D e f i n i tT i h o e n s t a g e o f r e l a t i v eP aq t u h i oe l s oTc ghe i enc cadel a no gr e ir n ai nc t ti hv ei t yl

t h e s e x u a l d r i v e d u r i t nr ga i t hs e p ep re i r oi do d c af rn o m a r it sh ee f r o
r e s o l u t i o n o f t h e O e d i p u s c ao ml ap cl ek x o uf n dt ei l v e l o p m e
p u b e s c e n c e ( f r o m a b o u t 5 â € i “ n6 n ey re a c r os n tu r n o t l i sl oa rb o au
1 1 â € “ 1 3 y e a r s ) . o f t h e m . T h e l a c k o
c a n l e a d t o a f a i l u r
c h i l d t o s u f f i c i e n t l
s u b l i m a t e e n e r g i e s
i n t e r e s t s o f l e a r n i n
d e v e l o p m e n t o f s k i l
 e x c e s s o f i n n e r c o n
h o w ev e r , c a n l e a d t
p r e m a t u r e c l o s u r e o
p e r so n a l i t y d e v e l o p
t h e p r e c o c i o u s e l a b
o f o b s e s s i v e c h a r a c
t r a i t s .

D e s c r i Tp ht ie o ni n s t i t u t i o n o f t h Ce h as ru ap ce tTr eeh rge o l aa tt e nt hc ey cp le or si oe d o

t h e o e d i p a l p e r i o d a nt rd a it th se f f r u e r qt uh ee nr t lm y a t bu er ea nt i ro en g
e g o f u n c t i o n s a l l o w c o n s i d ea r ap be l r y i o gd r eo af t er er l ca ot in vt er
o f i n s t i n c t u a l i m p u l s e s . S e ux nu i a ml p io nr tt ea rn et s it ns a dc ut ir vi
t h i s p e r i o d a r e g e n e r a l l y t hd oe uv eg lh ot p tm oe nb t ea l s c h e m
q u i e s c e n t . T h i s i s a p e r i o d R eo cf e pn r t i l my a, r gi lr ye a t r e s
h o m o s e x u a l a f f i l i a t i o n s f o r b be oe tn h g ba oi ny es d a fn od r g t i hr el
a s w e l l a s a s u b l i m a t i o n o f d el iv be il do ip nma el n ta an l d p r o c e
a g g r e s s i v e e n e r g i e s i n t o e n t eh r a g t e tt ia ck e l e pa l r a n c i en g i n a n
p l a y a c t i v i t i e s , e x p l o r i n g t p he er i eo nd v. i rI om np mo er tn at n, t a n
b e c o m i n g m o r e p r o f i c i e n t i nc o d n e s a o l l i i n d g a t wi i o t nh s t ah ne d
w o r l d o f t h i n g s a n d p e r s o n s a r ae r omu an dd e t th oe mt .h e I t b ai s
p e r i o d f o r t h e d e v e l o p m e n t po of s ti om ep do i r pt aa ln t i ds ek ni tl il fs
T h e r e l a t i v e s t r e n g t h o f r e gI tu l i a s t o ar y p ee rl i e omd e no tf s i n
o f t e n g i v e s r i s e t o p a t t e r n sa n od f c b o e n h s a o v l i i od r a t t i h n a g t pa
s o m e w h a t o b s e s s i v e a n d h y pa et rt ca oi n tm r eo nl tl si n ig n.
p s y c h o s e x u a l d e v e l o
a n d e s t a b l i s h i n g d e
p a t t e r n s o f a d a p t i v
f u n c t i o n i n g . T h e c h
d e v e l o p a s e n s e o f
a n d a c a p a c i t y f o r
o f o b j e c t s a n d c o n c
t h a t a l l o w s a u t o n o m
f u n c t i o n w i t h a s e n
i n i t i a t i v e w i t h o u t r
r i s k o f f a i l u r e o r d
s e n s e o f i n f e r i o r i t y
i m p o r t a n t a t t a i n m e n
t o b e f u r t h e r i n t e g r
u l t i m a t e l y a s t h e e
b a s i s f o r a m a t u r e
o f s a t i s f a c t i o n i n w
l o v e .

O b j e c t Ti vh ee s p r i m a r y o b j e c t i v e i n t h i s p e r i o d i s t h e f u r
c o n s o l i d a t i o n o f s e x - r o l e i d e n t i t y a n d s e x r o l
i m p u l s e s a l l o w f o r t h e d e v e l o p m e n t o f e g o a p p
c o m p o n e n t s m a y b e a d d e d t o t h e o e d i p a l o n e s
s i g n i f i c a n t f i g u r e s o u t s i d e t h e f a m i l y , s u c h a

G e n i t a l S t a g e

D e f i n i tT i h o e n g e n i t a l o r a d o l e sP ca et nh to l poThgh ai e cs aep l a o t f h o l o g i c a l d e
p s y c h o s e x u a l d e v e l o pt mr ae in t t s e dx ut ee n t do s a f r f oa mi l ut hr e t o
o n s e t o f p u b e r t y f r o m a g e s s 1u 1 c â c € e “ s1 s3 f uu l n tr i e l s ot lh ue t i
p e r s o n r e a c h e s y o u n g a d u l t sh to ao gd e. oI nf dc eu vr er el on pt m e n
t h i n k i n g , t h e r e i s a t e n d e n m c yu l t io p ls eu b ad ni dv i cd oe m t p h l i e
s t a g e i n t o p r e a d o l e s c e n t , e Da er f l ey c ta sd o c l ae ns c ae r n i t s , e f
m i d d l e a d o l e s c e n t , l a t e a d ow l he os l c e e ns t p , e ca tn r d u me v oe fn
p o s t a d o l e s c e n t p e r i o d s . p s y c h o s e x u a l r e s i d u
s i n c e t h e d e v e l o p m e
t a s k o f t h e a d o l e s c
p e r i o d i s i n a s e n s
p a r t i a l r e o p e n i n g a
r e w o r k i n g a n d r e i n t
o f a l l t h o s e a s p e c t
d e v e l o p m e n t . P r e v i o
u n s u c c e s s f u l r e s o l u
a n d f i x a t i o n s i n v a r
p h a s e s o r a s p e c t s o
 p s y c h o s e x u a l d e v e l o
w i l l p r o d u c e p a t h o l
d e f e c t s i n t h e e m e r
a d u l t p e r s o n a l i t y . A
s p e c i f i c d e f e c t f r o m
t o r e s o l v e a d o l e s c e
h a s b e e n d e s c r i b e d
E r i k s o n a s i d e n t i t y
d i f f u s i o n .

D e s c r i Tp ht ie o np h y s i o l o g i c a l m a Ct hu ar ar at ic otT neh reo f s us cy cs et se sm f s u l o f r e s o

g e n i t a l ( s e x u a l ) f u n ct tr i a oi nt is n ag n ad n rd e ia nt t e gn rd aa tn i t o n o
h o r m o n a l s y s t e m s l e a d s t o pa sn y ic nh t o es ne s x i uf ai cl a st ti ao gn e o
d r i v e s , p a r t i c u l a r l y l i b i d i n aa dl o dl er si vc ee sn . t , T hf ui sl l y g
p r o d u c e s a r e g r e s s i o n i n p ep r h s a o s n e a l s i et ty s t h e s t a g
o r g a n i z a t i o n , w h i c h r e o p e n sn o c r om n a f l l l i yc t f s o r o f a f u l l y
p r e v i o u s s t a g e s o f p s y c h o s ep xe ur sa ol n da el vi te yl o w p im t eh n t a
a n d p r o v i d e s t h e o p p o r t u n i t f yo r f of ru l al ra en rd e ss oa l t ui ts i f oy
o f t h e s e c o n f l i c t s i n t h e c op no tt ee xn tc y o f a na dc h a i e s v ei ln f g-
m a t u r e s e x u a l a n d a d u l t i d ei nn tt ie t g y r . a t e d a n d c o n s
s e n s e o f i d e n t i t y . S
p e r s o n h a s r e a c h e d
s a t i s f y i n g c a p a c i t y
r e a l i z a t i o n a n d m e a
p a r t i c i p a t i o n i n t h e
w o r k a n d l o v e a n d i
c r e a t i v e a n d p r o d u c
a p p l i c a t i o n t o s a t i s
m e a n i n g f u l g o a l s a n
v a l u e s . O n l y i n t h e
y e a r s h a s t h e p r e s u
r e l a t i o n s h i p b e t w e e
p s y c h o s e x u a l g e n i t a
m a t u r i t y o f p e r s o n a
f u n c t i o n i n g b e e n p u
q u e s t i o n .

O b j e c t Ti vh ee s p r i m a r y o b j e c t i v e s o f t h i s p e r i o d a r e t h e
a t t a c h m e n t t o t h e p a r e n t s a n d t h e e s t a b l i s h m e
R e l a t e d t o t h i s a r e t h e a c h i e v e m e n t o f a m a t u r
t h e i n t e g r a t i o n o f a s e t o f a d u l t r o l e s a n d f u n
s o c i a l e x p e c t a t i o n s a n d c u l t u r a l v a l u e s .

( A d a p t e d b y G l e n O . G a b b a r d , M . D . , f r o m M e i s s n e r W
H l , S a d o Cc ok m Bp Jr e, h ee dn ss . i v e T e4 xt th b eo od .k Vo of l .P s 1 y . c hB i aa l t t r i ym. o r e : W
1 9 8 5 : 3 6 0 , w i t h p e r m i s s i o n . )

F r e u d d i d n o t l i m i t h i s u s e o f n a r c i s s i s m t o p s y c h o s e s
l i b i d i n a l i n v e s t m e n t w a s f r e q u e n t l y w i t h d r a w n f r o m e x t
s u g g e s t e d t h a t i n n o r m a l s l e e p , l i b i d o w a s a l s o w i t h d r
h o m o s e x u a l i t y a s a n i n s t a n c e o f a n a r c i s s i s t i c f o r m o f
o f t h e m s e l v e s p r o j e c t e d o n t o a n o t h e r p e r s o n . H e a l s o
p e o p l e , e s p e c i a l l y t h o s e i n v o l v i n g t h e a b i l i t y t o i n f l u
p r o c e s s e s . I n t h e c o u r s e o f n o r m a l d e v e l o p m e n t , c h i l d
F r e u d p o s t u l a t e d a s t a t e o f p r i m a r y n a r c i s s i s m a t b i r t
c o m p l e t e l y n a r c i s s i s t i c , w i t h t h e e n t i r e l i b i d i n a l i n v e
s e l f - i n v ee gs ot m. l ei Tbn hit ed ao is n f a n t i l e s t a t e o f s e l f - a b s o r p t i o n c h a
d a w n i n g a w a r e n e s s t h a t a s e p a r a t e p e r s o n â € ” t h e m o t h e
r e a l i z a t i o n l e a d s t o t h e g r a d u a l w i t h d r a w a l o f t h e l i b i
t h e d e v e l o p m e n t o f o b j e c t r e l a t i o n s i n i n f a n t s p a r a l l e
i n v e s t m e n t i n t h oe b jo eb cj . te cI l ft i bai i s dd ore ev fe el ro r p e i dn g t o c ha i s l d s u f f e r s r e
f i g u r e , o b j e c t l i b i d o m a y b e w i t h d r a w n sa en cd o nr ed ia nr v.y e sn ta er dc i
F r e u d u s ne ad r ct ih st e os i t dse emr sm c r i b e m a n y d i f f e r e n t d i m e n s i o n s o f
d e s c r i b e a p e r v e r s i o n i n w h i c h p e r s o n s u s e d t h e i r o w n
u s e d t h e t e r m t o d e s c r i b e a d e v e l o p m e n t a l p h a s e , a s i
r e f e r r e d t o a p a r t i c u l a r o b j e c t c h o i c e . F r e u d d i s t i n g u
t y p e , â € i n w h i c h c a s e t h e o b j e c t r e s e m b l e s t h e s u b j e c
t o t h e â € œ a n a c l i t i c , â € i n w h i c h t h e l o v e o b j e c t r e s e m b
n a r c i si ns ti es rm c h a n g e a b l y s ea l n f d- . e ss yt ne oe nm y m o u s l y w i t h

E g o P s y c h o l o g y
A l t h o u g h F r e u d h a d u s e d t h e c o n s t r u c t o f t h e e g o t h r o
k n o w n t o d a y r e a l l y b e gT ah ne wE i g t oh aTt nh die s tp hl u aeb n l dI i dm
c .aa tr ik o np u i bn l i 1c 9a 2t 3i o
t r a n s i t i o n i n F r e u d ' s t h i n k i n g f r o m t h e t o p o g r a p h i c a l
s u p e r e g o . H e h a d o b s e r v e d r e p e a t e d l y t h a t n o t a l l u n c
E l e m e n t s o f t h e c o n s c i e n c e , a s w e l l a s f u n c t i o n s o f t h

S t r u c t u r a l T h e o r y o f t h e M i n d
T h e s t r u c t u r a l m o d e l o f t h e p s y c h i c a p p a r a t u s i s t h e c
s u p e r e g o â € ” a r e d i s t i n g Fu i i gs . h) e. 6 d. 1 b- y4 t h e i r d i f f e r e n t f u n c t i

I d
F r e u d u s i e d dt o t hr e f et er r tm o a r e s e r v o i r o f u n o r g a n i z e d i n s t i n
p r i m a r y p r o c e s s , t h e i d l a c k s t h e c a p a c i t y t o d e l a y o r
h o w e v e r , s h o u l d n o t b e v i e w e d a s s y n o n y m o u s w i t h t h e
u n c o n s c i o u s c o m p o n e n t s .

E g o
T h e e g o s p a n s a l l t h r e e t o p o g r a p h i c a l d i m e n s i o n s o f c
t h i n k i n g a n d v e r b a l e x p r e s s i o n a r e a s s o c i a t e d w i t h c o n
r e s i d e i n t h e u n c o n s c i o u s d o m a i n o f t h e e g o . T h e e g o ,
c o n t a c t w i t h r e a l i t y , a n d , t h r o u g h t h e d e f e n s e m e c h a n
F r e u d b e l i e v e d t h a t t h e i d i s m o d i f i e d a s a r e s u l t o f t
r e a l i t y e n a b l e t h e e g o t o a p p r o p r i a t e t h e e n e r g i e s o f
w o r l d t o b e a r o n t h e i d , i t s i m u l t a n e o u s l y s u b s t i t u t e s
r o l e o f c o n f l i c t w i t h i n t h e s t r u c t u r a l m o d e l a n d o b s e r
o n l y t o b e t r a n s f o r m e d l a t e r t o c o n f l i c t b e t w e e n t h e i
T h e t h i r d c o m p o n e n t o f t h e t r i p a r t i t e s t r u c t u r a l m o d e l
i n d i v i d u a l ' s m o r a l c o n s c i e n c e o n t h e b a s i s o f a c o m p l e
t h e s u p e r e g o a s t h e h e i r t o t h e O e d i p u s c o m p l e x . C h i l
6 y e a r s . T h e s u p e r e g o t h e n s e r v e s a s a n a g e n c y t h a t p
f e e l i n g s ; i t m a k e s c o m p a r i s o n s
P . 2 0 0
w i t h e x p e c t e d s t a n d a r d s o f b e h a v i o r a n d o f f e r s a p p r o v a

F I G U R EF r 6 e . u1 d- ' 4 s s t r u c t u rG a a l b bm aoPr d sd e y l G
c. hO (o. Rd ey pn ar imn i t c e dP sf yr co hm i a t r y
T h e D S M .- I W V a Es hd i tn ig ot no n , D C : A m e , r i wc i a t nh Pp se yr cm hi is as t i ro i nc . ) P r e s s

T h e e g o i d e a l i s o f t e n r e g a r d e d a s a c o m p o n e n t o f t h e
a c c o r d i n g t o i n t e r n a l i z e d s t a n d a r d s a n d v a l u e s . T h e s u
p r o s âc €r i” bt he as t i s , d i c t a t e s w h a t a p e r s o n s h o u l d n o t d o .
t o b u i l d o n e a r l y i d e n t i f i c a t i o n s t h r o u g h t h e i r c o n t a c t
s t a n d a r d s , a s p i r a t i o n s , a n d i d e a l s .

F u n c t i o n s o f t h e E g o
M o d e r n e g o p s y c h o l o g i s t s h a v e i d e n t i f i e d a s e t o f b a s
d e s c r i p t i o n s r e f l e c t t h e e g o a c t i v i t i e s t h a t a r e g e n e r a
C o n t r o l a n d R e g u l a t i o n o f I n s t i n c t u a l D r i v e s
T h e d e v e l o p m e n t o f t h e c a p a c i t y t o d e l a y o r p o s t p o n e
t h e e a r l y c h i l d h o o d p r o g r e s s i o n f r o m t h e p l e a s u r e p r i n
o f t h e e g o ' s r o l e a s m e d i a t o r b e t w e e n t h e i d a n d t h e o
a c q u i s i t i o n o f l a n g u a g e a n d s e c o n d a r y p r o c e s s o r l o g i

J u d g m e n t
A c l o s e l y r e l a t e d e g o f u n c t i o n i s j u d g m e n t , w h i c h i n v o
c o n t r o l a n d r e g u l a t i o n o f i n s t i n c t u as l e cd or ni vd ea sr y, jp. ur dT
o ghc m
e se sn t
a b i l i t y t o t h i n k l o g i c a l l y a l l o w s a s s e s s m e n t o f h o w c o

R e l a t i o n t o R e a l i t y
T h e m e d i a t i o n b e t w e e n t h e i n t e r n a l w o r l d a n d e x t e r n a l
w o r l d c a n b e d i v i d e d i n t o t h r e e a s p e c t s : st eh ne s es e on fs e r e oa f l
d e v e l o p s i n c o n c e r t w i t h a n i n f a n t ' s d a w n i n g a w a r e n e s
b o d y f r o m w h a t i s i n s i d e i s a n e s s e n t i a l a s p e c t o f t h e
d e p e r s o n a l i z a t i o n , r e f l Re ec at l i i t m, y p aat nei rs emt gie onn gt f ui nn c t ih oi ns oe fg o p af ru an mc
t o t h e c a p a c i t y t o d i s t i n g u i s h i n t e r n a l f a n t a s y f r o m e
f r o m t h o s eA d wa hp ot a at ri eo i nn n v ot o ot l . v r e e s a l p i et ry s o n s ' a b i l i t y t o u s e t h e
t o c h a n g i n g c i r c u m s t a n c e s o n t h e b a s i s o f p r e v i o u s e x

T a b l e 6 . 1 - 2 P a r a l l e l L i n e s o f D e v e l o

I n s t i n c t u a l
P h a s e Ss e p a r a t i o n â € “O I bn j de i cv t i dR ue a l ta i t oP
i nos ny sc h o s o c i a l C r i s e s

O r a l A u t i s m , s y m b Pi or is mi sa r y n aT rr cu is st s io sr m m, i s t r u s t
n e e d - s a t i s f y i n g

A n a l D i f f e r e n t i a t i oN ne ,e d p - r s a a c t t i i sAc f ui y tn i ogn n, g o, m y o r s h a m e , s e l
r a p p r o c h e m e n ot b j e c t c o n s t a n c y

P h a l l i c O b j e c t c o n s t aO nb cj ye ,c t O ec od inI pns ait tla i n a c t yi ,v e o r g u i l t

c o m p l e x a m b i v a l e n c e

L a t e n c yâ € ” â € ” I n d u s t r y o r i n f e r i o r i t y

A d o l e s cG e e n n c i et a l i t y , s Oe bc jo en cd t a r l yo vI ed e n t i t y o r i d e n t i t y c o n
i n d i v i d u a t i o n

A d u l t h o Mo ad t u r e g e n i t aâ l € i ” t y I n t i m a c y o r i s o l a t i o n , g
s t a g n a t i o n , i n t e g r i t y o r

O b j e c t R e l a t i o n s h i p s
T h e c a p a c i t y t o f o r m m u t u a l l y s a t i s f y i n g r e l a t i o n s h i p s
i n t e r a c t i o n s w i t h p a r e n t s a n d o t h e r s i g n i f i c a n t f i g u r e s
s a t i s f y i n g r e l a t e d n e s s d e p e n d s o n t h e a b i l i t y t o i n t e g
a n in t e r n a l s e n s e o f o t h e r s e v e n i n t h e i r a b s e n c e . S i m
o f s a t i s f y i n g r e l a t i o n s h i p s . A l t h o u g h F r e u d d i d n o t d e
s u c h a s R o n a l d F a i r b a i r n ( 1 8 8 9 â € “ 1 9 6 4 ) a n d M i c h a e l B a
r e l a t i o n s h i p s w i t h n e e d - s a t i s f y i n g o b j e c t s a n d o n t h e
A n o t h e r o f t h e i r B r i t i s h c o l l e a g u et sr ,a n Ds oi nt ia o(l ned a. gW
l . . o, bWaj i e nbc nl t ia cn o
t e d d y b e a r , o r p a c i f i e r ) a s t h e l i n k b e t w e e n d e v e l o p i n
b e c a u s e a t r a n s i t i o n a l o b j e c t p r o v i d e s f e e l i n g s o f s e c
r e l a t i o n s t h e o Tr ay b la e.r e 6 .s 1u - m2 m a r i z e d i n

S y n t h e t i c F u n c t i o n o f t h e E g o
F i r s t d e s c r i b e d b y s H y en r t mh ae nt i rcN e u f f neubr nes c r t gt i oo i nnt h 1e 9 3e g1 ,o ' ts h ec a p a c i t y
i n t o a n o v e r a l l u n i t y . D i f f e r e n t a s p e c t s o f s e l f a n d o t
e n d u r e s o v e r t i m e . T h e f u n c t i o n a l s o i n v o l v e s o r g a n i z i
P r i m a r y A u t o n o m o u s E g o F u n c t i o n s
H e i n z H a r t m a n n d e s c r i b e d t h e s o - c a l l e d p r i m a y r
a u t o n o
b i r t h t h a t d e v e l o p i n d e p e n d e n t l y o f i n t r a p s y c i c h
c o n f l
l e a r n i n g , i n t e l l i g e n c e , i n t u i t i o n , l a n g u a g e , t h
i n k i n g ,
t h e s e c o n f l i c t - f r e e a s p e c t s o f t h e e g o m a y e v e
n t u a l l y
P . 2 0 1
d e v e l o p n o r m a l l y i f t h e i n f aa nn t ai vs e r a gi se e ed x ip. ne c wt ha ab t l e H ae rn t v mi

S e c o n d a r y A u t o n o m o u s E g o F u n c t i o n s
O n c e t h e s p h e r e w h e r e p r i m a r y a u t o n o n o m so ue cs o fn ud na cr ty i o n
a u t o n o m o u s a er gi so e f ui nn c t t hi eo n ds e f e n s e a g a i n s t d r i v e s . F o r e x
r e a c t i o n f o r m a t i o n a g a i n s t m u r d e r o u s w i s h e s d u r i n g t h
n e u t r a l i z e d o r d e i n s t i n c t u a l i z e d w h e n t h e c h i l d g r o w s

D e f e n s e M e c h a n i s m s
A t e a c h p h a s e o f l i b i d i n a l d e v e l o p m e n t , s p e c i f i c d r i v e
e x a m p l e , i s a s s o c i a t e d w i t h r e a c t i o n f o r m a t i o n , a s m a
i m p u l s e s a n d p l e a s u r e s .
D e f e n s e s c a n b e g r o u p e d h i e r a r c h i c a l l y a c c o r d i n g t o t
d e f e n s e s a r e t h e m o s t p r i m i t i v e a n d a p p e a r i n c h i l d r e n
s e e n i n a d o l e s c e n t s a n d s o m e n o n p s y c h o t i c p a t i e n t s . N
h y s t e r i c a l p a t i e n t s a Ts a bw l ee l l l i6 s. a t1ss- 3i t nh e a dd ue l f t e s n su en d me er c sh ta rn ei ss sm . s
V a l l i a n t ' s c l a s s i f i c a t i o n o f t h e f o u r t y p e s .

T h e o r y o f A n x i e t y
F r e u d i n i t i a l l y c o n c e p t u a l i z e d a n x i e t y a s â € œ d a m m e d u
l e a d s t o a c o r r e s p o n d i n g i n c r e a s e i n l i bC i h d a o p , t f eto rhr e 1 a 8m e n t a
d i s c u s s i o n o f a cn t e uu ar l a sna t er heu e r nco i as a ue. ss) e dT h be y t h i s b u i l d u p . L a t e r ,
m o d e l , F r e u d d e v e l o p e d a n e w t h e o s r i y g no af l. a aI ns xe ti c he oit nsy d m t oy dp ee l
a n x i e t y o p e r a t e s a t a n u n c o n s c i o u s l e v e l a n d s e r v e s t
i n t e r n a l s o u r c e s o f d a n g e r c a n p r o d u c e a s i g n a l t h a t l
a g a i n s t , o r r e d u c e , i n s t i n c t u a l e x c i t a t i o n .
F r e u d ' s l a t e r t h e o r y o f a n x i e t y e x p l a i n s n e u r o t i c s y m p
d r i v e d e r i v a t i v e s a s s o c i a t e d w i t h d a n g e r m a y n o t h a v e
e g o . I n p h o b i a s , f o r e x a m p l e , F r e u d e x p l a i n e d t h a t f e a
a n i n t e r n a l d a n g e r .
D a n g e r s i t u a t i o n s c a n a l s o b e l i n k e d t o d e v e l o p m e n t a l
T h e e a r l i e s t d a n g e r s i t u a t i o n i s a f e a r o f d i s i n t e g r a t i
e x t e r n a l o b j e c t . A s i n f a n t s m a t u r e a n d r e c o g n i z e t h e m
t h e l o s s o f a n o b j e c t , b e c o m e s m o r e p r o m i n e n t . D u r i n g
l o s i n g t h e l o v e o f t h e m o s t i m p o r t a n t f i g u r e i n t h e i r l
c a s t r a t i o n . A f t e r r e s o l u t i o n o f t h e o e d i sp ua pl e cr eo gn. of l i a c n t x , i ea
T h i s l a t e n c y - a g e c o n c e r n i n v o l v e s t h e f e a r t h a t i n t e r n
t o l o v e , o r w i l l a n g r i l y p u n i s h , t h e c h i l d .

C h a r a c t e r
I n 1 9 1 3 , F r e u d d i s t i n g u i s h e d b e t w e e N n e nu er uo rt oi ct id cse yv sm
e ylp m
ot po tm aos sm
a r e s u l t o f t h ec h f a a r i a l cu t roeewr eo t f rt ahr iee t ipsr r e e s x s i i s o t ne ; n c e t o t h e s u c c e s
d e f e n s e s y s t e m t h a t a c h i e v e s i t s a i m t h r o u g h a p e r s i s
o b s e r v e d t h a t t h e e g o c a n o n l y g i v e u p i m p o r t a n t o b j e c
p a t t e r n o f i d e n t i f i c a t i o n s a n d i n t r o j e c t i o n s a l s o c o n t r
i m p o r t a n c e o f s u p e r e g o f o r m a t i o n i n t h e c h a r a c t e r c o n
C o n t e m p o r a r y p s y c h o a n a l y s t s r e g a r d c h a r a c t e r a s a p e
a n d t o e x t e r n a lC he an r v aai crpn toedenr rm
s oe an rat eal il ut yfs oe rd c ei sn .t e r c h a n g e a b l y a n d
e g o i n t h a t t h e y l a r g e l y r e f e r t o s t y l e s o f d e f e n s e a n d
C h a r a c t e r i s a l s o i n f l u e n c e d b y c o n s t i t u t i o n a l t e m p e r a
e n v i r o n m e n t a l i n f l u e n c e s ; a n d v a r i o u s i d e n t i f i c a t i o n s
t o w h i c h t h e e g o h a s d e v e l o p e d a c a p a c i t y t o t o l e r a t e
d e t e r m i n e s t h e d e g r e e t o w h i c h s u c h c h a r a c t e r t r a i t s e
t r a i t s a t t h e e x p e n s e o f o t h e r s c a n l e a d t o p e r s o n a l i t

C l a s s i c P s y c h o a n a l y t i c T h e o r y o f N e u r o s e s
T h e c l a s s i c v i e w o f t h e g e n e s i s o f n e u r o s e s r e g a r d s c o
a n d e x t e r n a l r e a l i t y o r b e t w e e n i n t e r n a l a g e n c i e s , s u c
t h e c o n f l i c t h a s n o t b e e n w o r k e d t h r o u g h t o a r e a l i s t i
f r o m c o n s c i o u s n e s s t h r o u g h r e p r e s s i o n o r a n o t h e r d e f e
d o e s n o t m a k e t h e d r i v e s a n y l e s s p o w e r f u l o r i n f l u e n t
n e u r o t i c s y m p t o m s ) f i g h t t h e i r w a y b a c k i n t o c o n s c i o u
r u d i m e n t a r y n e u r o s i s b a s e d o n t h e s a m e t y p e o f c o n f l i
D e p r i v a t i o n d u r i n g t h e
f i r s t f e w m o n t h s o f l i f e b e c a u s
d e v e l o p m e n t . T h i s i m p a
i r m e n t , i n t u r n , c a n r e s u l t i n f
c r e a t e p r o b l e m s i n m e d
i a t i n g b e t w e e n t h e d r i v e s a n d t
d r i v e s , e s p e c i a l l y a g g r
e s s i o n , c a n l e a d s o m e c h i l d r e n
P . 2 0 2
P . 2 0 3
P . 2 0 4
P . 2 0 5
P . 2 0 6
a g g r e s s i o n o n t h e m s e l v e s a n d b e c o m e o v e r t l y s e l f - d e s t
i n d u l g e n t c a n i n f l u e n c e c h i l d r e n t o d e v e l o p d i s o r d e r e d
s y m p t o m f o r m a t i o n c a n l e a d t o e x t r e m e r e s t r i c t i o n s i n
d e v e l o p n e w s k i l l s .

T a b l e 6 . 1 - 3 C l a s s i f i c a t i o n o f D e f e n s e

N a r c i s s i sa t i c D e f e n s e s

D e n i a l A v o i d i n g t h e a w a r e nP er so sj e oc ft Pi soe onr mc e i vp ia ni gn f au nl d r e a
a s p e c t o f r e a l i t y b y n e g a t t i on g u ns ae cn cs eo pr ty a bd la et a i . n
A l t h o u g h r e p r e s s i o n d e f e n di m s p au gl as ie ns s ta n ad f f t e h c e t i s r
a n d d r i v e d e r i v a t i v e s , d e n di ae lr i av ab to i l vi es sh e as s t h o
e x t e r n a l r e a l i t y . D e n i a l m ta hy e yb e w eu rs ee d o ui tn s ib do et h
n o r m a l a n d p a t h o l o g i c a l s ts ae t l ef s. . O n a p s y c h o t
l e v e l , t h i s d e f e n s
m e c h a n i s m t a k e s t
f o r m o f f r a n k d e l u
a b o u t e x t e r n a l r e a
( u s u a l l y p e r s e c u t o
a n d i n c l u d e s b o t h
p e r c e p t i o n o f o n e '
f e e l i n g s i n a n o t h e
s u b s e q u e n t a c t i n g
t h e p e r c e p t i o n
( p s y c h o t i c p a r a n o i
d e l u s i o n s ) . T h e i m
m a y d e r i v e f r o m t h
t h e s u p e r e g o
( h a l l u c i n a t e d
r e c r i m i n a t i o n s ) b u
u n d e r g o t r a n s f o r m
i n t h e p r o c e s s . T h
a c c o r d i n g t o F r e u d
a n a l y s i s o f p a r a n o
p r o j e c t i o n s , h o m o s
l i b i d i n a l i m p u l s e s
t r a n s f o r m e d i n t o h
a n d t h e n p r o j e c t e d
t h e o b j e c t o f t h e
u n a c c e p t a b l e
h o m o s e x u a l i m p u l s

D i s t o r t i o Gn r o s s l y r e s h a p i n g e x t e r n a l r e a l i t y t o s u i t i
b e l i e f s , h a l l u c i n a t i o n s , w i s h - f u l f i l l i n g d e l u
s u p e r i o r i t y o r e n t i t l e m e n t .

I m m a t u r e D e f e n s e s

A c t i n g o uE t x p r e s s i n g a n u n c o Pn sa sc is oi uv es E- xw pi rs eh s so ir n ig m ap gu gl sr e s
t h r o u g h a c t i o n t o a av go gi rd e sb se t i ovn weg a rc do n os t c h i eo r u s s i on f d i
 a n a c c o m p a n y i n g a f bf e ch ta .v i To thr he r ou un gc ho n ps ac si so iu vs i t y ,
f a n t a s y i s l i v e d o u t i m p u l m s ia vs eo l cy h i i sn m b, e ah na dv i to ur
t h e r e b y g r a t i f y i n g t h e i m p au gl as ie n, s tr a tt hh ee r s et hl fa . n
t h e p r o h i b i t i o n a g a i n s t i t .M aA nc i t f i e n s g t a o t ui to n s o f
i n v o l v e s c h r o n i c a l l y g i v i n gp a i s ns i t v oe - aa ng gi rme ps us l i s v ee
t o a v o i d t h e t e n s i o n t h a t bw eo hu al vd i or re s i u n l ct l uf dr oe m f
t h e p o s t p o n e m e n t o f e x p r e ps rs oi co rn a. s t i n a t i o n , a
i l l n e s s e s t h a t a f f
o t h e r s m o r e t h a n
o n e s e l f .

R e g r e s s Ai to t n e m p t i n g t o r e t u
a n e a r l i e r l i b i d i n a
o f f u n c t i o n i n g t o
t h e t e n s i o n a n d c o
e v o k e d a t t h e p r e s
l e v e l o f d e v e l o p m e
r e f l e c t s t h e b a s i c
t e n d e n c y t o g a i n
i n s t i n c t u a l g r a t i f i
a t a l e s s - d e v e l o p e
p e r i o d . R e g r e s s i o n
n o r m a l p h e n o m e n o n
w e l l , a s a c e r t a i n
a m o u n t o f r e g r e s s
e s s e n t i a l f o r r e l a
s l e e p , a n d o r g a s m
s e x u a l i n t e r c o u r s e
R e g r e s s i o n i s a l s o
c o n s i d e r e d a n e s s
c o n c o m i t a n t o f t h e
c r e a t i v e p r o c e s s .

B l o c k i n g T e m p o r a r i l y o r t r a n s i e n t l y i n h i b i t i n g t h i n k i
B l o c k i n g c l o s e l y r e s e m b l e s r e p r e s s i o n b u t d
a f f e c t , o r t h o u g h t i s i n h i b i t e d .

H y p o c h o n Ed xr ia ag sg i e s r a t i n g o r o v eS r c e hmi pz ho ai Ids n i dz ui ln gg i na gn i i nl l an ue ts i s s
f o r t h e p u r p o s e o f fe av na t s ai so yn r ea t n r de a r t e gt ro e sr es si oo nl v. e
R e p r o a c h a r i s i n g f r o m b e r ea an vd e m t oe n ot b, t a i n
l o n e l i n e s s , o r u n a c c e p t a b l g er a at gi gf ir ce as ts i i ov ne .
i m p u l s e s t o w a r d o t h e r s i s I tn r t ae nr sp fe or rs mo en da l i ni nt ot i
s e l f - r e p r o a c h a n d c o m p l a i na tv so i od fe dp , a i a n n , d e c c e
s o m a t i c i l l n e s s , a n d n e u r as se t r hv ee ns i at .o I r ne p e l o t
h y p o c h o n d r i a s i s , r e s p o n s i bT ih l e i t py e rc sa on n b de o e s n
a v o i d e d , g u i l t m a y b e c i r c f uu ml lv ye n bt ee ld i , e va en d i n t h
i n s t i n c t u a l i m p u l s e s a r e w f aa rn dt ea ds i oe fs f . a n d d o e s
B e c a u s e h y p o c h o n d r i a c a l i i n nt sr io sj te c ot ns aa cr te i n g t
e g o - a l i e n , t h e a f f l i c t e d p eo ru st o. n e x p e r i e n c e s
d y s p h o r i a a n d a s e n s e o f a f f l i c t i o n .

I n t r o j e c t Ii no tn e r n a l i z i n g t h e q S
u ao lm i at ti ie zsCa oto ni f vo ena rn t i on bg j ep c s t y . c h i c
A l t h o u g h v i t a l t o d e v e l o p m d e e n r t i , v a i t n i t v r e o s j e i cn t t i oo nb
a l s o s e r v e s s p e c i f i c d e f e n s s y i mv ep t fo um n s c t a i no dn s t . e n d
W h e n u s e d a s a d e f e n s e , i tt o c ra en a co tb l wi ti te hr a st oe m a
t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h me a ns iu f b e j se t c at t i a o n n d s , t h r ea
o b j e c t . T h r o u g h t h e i n t r o j te hc at ni o pn s oy fc h ai c l o v e d
o b j e c t , t h e p a i n f u l a w a r e n me as ns i fo ef s t a t i o n s . I n
s e p a r a t e n e s s o r t h e t h r e a td e o s f o m l oa st si z m a ta i y o nb , e i n
a v o i d e d . I n t r o j e c t i o n o f a s fo ema ar te i dc or be j s e p c o t n s e s
s e r v e s t o a v o i d a n x i e t y w hr ee np l ta hc ee d a gb gy r et sh so i u v g e h
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e o b j ae fc f t e ca tr ;e i n r e s o m a t
i n t e r n a l i z e d , t h u s p l a c i n g t ht eh e p ea rg sg or ne s rs ei go rn e s s
u n d e r o n e ' s o w n c o n t r o l . Ae ac r l l ai se sr i cs o em x a a t mi cp l fe o
i s i d e n t i f i c a t i o n w i t h t h e t ah ge g rf ea sc se o or .f Au n r e s o
i d e n t i f i c a t i o n w i t h t h e v i cc t o i nm f l mi ca ty s .a l s o t a k e
p l a c e , w h e r e b y t h e s e l f - p u n i t i v e q u a l i t i e s o
t h e o b j e c t s a r e t a k e n o v e r a n d e s t a b l i s h e d
w i t h i n o n e ' s s e l f a s a s y m p t o m o r c h a r a c t e r
 t r a i t .

N e u r o t i c D e f e n s e s

C o n t r o l l i An tg t e m p t i n g t o m a n a Dg ei s os or c r i eTa egt m
ui ol p ano t r ea r ei vl ey n bt su t o r
o b j e c t s i n t h e e n v i r o n m e n t d r t ao s t mi ic na i l ml yi z m e o d i f y
a n x i e t y a n d t o r e s o l v e i n n pe er r sc oo nn ' f sl i c ht sa .r a c t e r
o n e ' s s e n s e o f p e r
i d e n t i t y t o a v o i d
e m o t i o n a l d i s t r e s s
F u g u e s t a t e s a n d
h y s t e r i c a l c o n v e r s
r e a c t i o n s a r e c o m
m a n i f e s t a t i o n s o f
d i s s o c i a t i o n .
D i s s o c i a t i o n m a y
b e f o u n d i n c o u n t e
p h o b i c b e h a v i o r ,
d i s s o c i a t i v e i d e n t
d i s o r d e r , t h e u s e
p h a r m a c o l o g i c a l h
r e l i g i o u s j o y .

D i s p l a c e mS eh ni ft t i n g a n e m o t i o n o r d r i v e c a t h e x i s f r o m o
o r i g i n a l i n s o m e a s p e c t o r q u a l i t y . D i s p l a c e
o r i g i n a l i d e a o r o b j e c t b y o n e t h a t i s l e s s

E x t e r n a l i Tz e a n t di io nn g t o p e r c e i v e R ei an c tt hi oe Tn re ax nt se fr on ra ml i nw go r al dn
a n d i n e x t e r n a l o b j f e o c r t ms a te i l uoe nm a e c n c t es p to af b ol en e i ' ms p u
o w n p e r s o n a l i t y , i n c l u d i n g i n i t n os t i i t ns c t o up ap l o s i t e .
i m p u l s e s , c o n f l i c t s , m o o d sR , e aa ct tt i i ot nu d fe os r , m a tn i d o n
s t y l e s o f t h i n k i n g . E x t e r n ca hl ai zr a tc i t oe nr i is st i ac m
o fo r
g e n e r a l t e r m t h a n p r o j e c t i oo bn s. e s s i o n a l n e u r o
b u t i t m a y o c c u r i
f o r m s o f n e u r o s e s
w e l l . I f t h i s m e c h
i s f r e q u e n t l y u s e d
e a r l y s t a g e o f e g o
d e v e l o p m e n t , i t c a
b e c o m e a p e r m a n e n
c h a r a c t e r t r a i t , a
o b s e s s i o n a l c h a r a

I n h i b i t i o C
n o n s c i o u s l y l i m i t i n Rg e po rr e sr es Eni xo pnu en l c l i i nn gg so or m we i t h h
e g o f u n c t i o n s , a l o n e o r i n f r c o o mm bc i on na s t ci io on u, s tn oe s
e v a d e a n x i e t y a r i s i n g o u t i od f e ac o on r f l f i ec et l iw n i gt .h P
i n s t i n c t u a l i m p u l s e s , t h e rs eu pp r ee r s e s g i oo , n o r r e f e r s
e n v i r o n m e n t a l f o r c e s o r f i cg uu rr be is n. g o f i d e a s a
f e e l i n g s b e f o r e t h
a t t a i n e d c o n s c i o u s
s e c o n d a r y r e p r e s s
e x c l u d e s f r o m
a w a r e n e s s w h a t w a
o n c e e x p e r i e n c e d
c o n s c i o u s l e v e l . T
r e p r e s s e d i s n o t r
f o r g o t t e n i n t h a t
s y m b o l i c b e h a v i o r
b e p r e s e n t . T h i s d
d i f f e r s f r o m s u p p r
b y e f f e c t i n g c o n s c
i n h i b i t i o n o f i m p u
t h e p o i n t o f l o s i n
n o t j u s t p o s t p o n i n
c h e r i s h e d g o a l s .
C o n s c i o u s p e r c e p t
i n s t i n c t s a n d f e e l
b l o c k e d i n r e p r e s s
I n t e l l e c t Eu xa cl i e z s as t i i v o e n l y u s i n g i n t e l l e c t u a l p r o c e s s e s t o
e m p h a s i s i s f o c u s e d o n t h e i n a n i m a t e t o a v o
e x t e r n a l r e a l i t y t o a v o i d t h e e x p r e s s i o n o f
o n i r r e l e v a n t d e t a i l s t o a v o i d p e r c e i v i n g t h
r a t i o n a l i z a t i o n .

I s o l a t i o nS p l i t t i n g o r s e p a r a St ie nx gu a al ni Ez ina ddt eio oaw ni f n r go ma n t h o e b j e c

a f f e c t t h a t a c c o m p a n i e s i t f u b n u c t t i i os n r we ip t r he s s s e e x d u
S o c i a l i s o l a t i o n r e f e r s t o s ti hg en i af ib cs ae nn cc ee t o h f a t
o b j e c t r e l a t i o n s h i p s . n o t p r e v i o u s l y h a v
p o s s e s s e d t o a s m
d e g r e e t o w a r d o f f
a n x i e t i e s a s s o c i a t
w i t h p r o h i b i t e d i m
o r t h e i r d e r i v a t i v e

R a t i o n a l i Oz fa f t e i ro i nn g r a t i o n a l e x p l a n a t i o n s i n a n a t t e m p t
o t h e r w i s e b e u n a c c e p t a b l e . S u c h u n d e r l y i n g

M a t u r e D e f e n s e s

A l t r u i s m U s i n g c o n s t r u c t i v e Ha un md o ri n sU t si in nc gt u ca ol m l ye d y t o o
g r a t i f y i n g s e r v i c e t o o t h e er sx p t r oe s u s n df ee re gl oi n ga s a
v i c a r i o u s e x p e r i e n c e . I t i nt hc ol uu dg eh st s b w e ni ti hg on u at n
c o n s t r u c t i v e r e a c t i o n f o r m pa et ri so on n. a Al l dt ri su ci so mm f io s
d i s t i n g u i s h e d f r o m a l t r u i s i t mi cm o s b u i r l ri ez na dt ei or ,n i a nn d
w h i c h a s u r r e n d e r o f d i r e c wt i tg hr oa ut ti f ip cr ao td i u o c n i n og r
o f i n s t i n c t u a l n e e d s t a k e s u np pl la ec ae s ai nn t f ae vf of er c ot f
f u l f i l l i n g t h e n e e d s o f o t ho et rh s e r t s o . t I ht e a l l o w s
d e t r i m e n t o f t h e s e l f , a n d p et hr se o sn a t oi s ft ao cl et ir oa nt e
c a n o n l y b e e n j o y e d v i c a r i y o e u t s l f yo c t u h s r o o u n g hw h a t
i n t r o j e c t i o n . t e r r i b l e t o b e b o r
d i f f e r e n t f r o m w i t
o f d i s p l a c e m e n t t h
i n v o l v e s d i s t r a c t i
t h e a f f e c t i v e i s s u

A n t i c i p a t Ri eo an l i s t i c a l l y a n t i c Si pu ab t l i i nm ga At oci roh ni pe l v a i nn ng i ni gm p f uo l r s e
f u t u r e i n n e r d i s c o m f o r t . T gh re a tm i ef ci ch aa tn i i os nm a i ns d
g o a l - d i r e c t e d a n d i m p l i e s r c e at re en f t u i l o np l oa f n ng i o n a g l s
o r w o r r y i n g a n d p r e m a t u r e a bl ut et r ri ne ga l ia s ts i o c c i a l l
a f f e c t i v e a n t i c i p a t i o n o f do i b r j e e ca t n i do n pa ob t l ee n ta i i aml
d r e a d f u l o u t c o m e s . o b j e c t t o a s o c i a l
a c c e p t a b l e o n e .
S u b l i m a t i o n a l l o w s
i n s t i n c t s t o b e
c h a n n e l e d , r a t h e r
b l o c k e d o r d i v e r t e
F e e l i n g s a r e
a c k n o w l e d g e d , m o d
a n d d i r e c t e d t o w a r
s i g n i f i c a n t o b j e c t
g o a l , a n d m o d e s t
i n s t i n c t u a l s a t i s f
o c c u r s .

A s c e t i c i s E ml i m i n a t i n g t h e p l e Sa us pu pr ra eb sl Cse oi noe snf cf ei oc ut ss l oy f o r

e x p e r i e n c e s . T h e r e i s a m os re am l i ce ol ne sm ce i no t u si ln y
a s s ig n i n g v a l u e s t o s p e c i f pi oc s tp pl oe na is nu gr e as t. t e n t i
G r a ti f i c a t i o n i s d e r i v e d f r c o o mn s r c e i no uu ns c i i am t pi uo l n s , e
a n d a s c e t i c i s m i s d i r e c t e dc o a n g f al ii nc st .t Ia sl sl u be as s em
p l e a s u r e s p e r c e i v e d c o n s c di oe ul is bl ey r. a t e l y c u t o
t h e y a r e n o t a v o i d
D i s c o m f o r t i s
a c k n o w l e d g e d b u t
m i n i m i z e d .
aT h e c a t e g o r i z a t i o n o f t h e s e d e f e n s e s a s n a r c i s s i s t i
u n d e r â € œ I m m a t u r e D e f e n s e s . â €
( A d a p t e d b y G l e n O . GA ad ba bp at ra dt ,i Bo Mon .s D
tt oo. ,n L: fi rfL oei m
.t t lV ea , i l Bl ar on w t n G; E
T h e o p e r a t i o n o f e g o d e f e nT sh ee s L i on s so b oj fSe pc L rt oi vnl eog dsf is eO. l n dI e n, s : . I LM : o
C h a r l e s C T h o m a s ; 1 9 6 7 ; a n d B i b r i n g G L , D w y e r T F , H
p r o c e s s i n p r e g n a n c y a n d o f t h e e a r l i e P s s t y cm ho ot ah ne ar l- c h i l
S t u d 1C 9h 6i l1 d; .1 6 : 2 5 , w i t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 6 . 1 - 4 C l a s s i c P s y c h o n e u r o t i c R e a c

M i x e d N e u r o t i
C o n v e r s i o n PR he oa bc i t ci o Rn e Oa bc st ei so sn i v e â € R“ eC ao cm t pi uo ln s i Wv oe l f
( D o r a ) ( H a n s ) R e a c t i o n ( R a Mt a Mn a) n )

F a m i l yS t r i k i n g f a Bmo i t l hy ph ai rs et no trN syo t f r ae ma i t l e y d h i S s t t r oi rk yi n og f f a m i l

h i s t o r oy f p s y c h i a tf ro i r c n ae nu dr o t i m c e cn ot na fl l ii cl lt n e h s i ss t o r y o f
p h y s i c a l i l b l un t e s n s o t s e v e r e p s y c h i a t r i c
a n d p h y s i c a l
i l l n e s s

S y m p t oE mn su r e s i s a Cn do m p u l s i v e N qa uu eg sh t t i y o np se r Ti or ad c at at b 3l e t oa n 4d
m a s t u r b a t i ao tn , 3 6 tâ o€ “ 38 1 y/ r2 ; y mr a ir nk e d tq i u mi ie dt i tu yp at fo t e3 r
y r ; o n s e t or fe g n a e r ud r ot so i ss be ex a t i n g b y f 1 a / t 4 h ey r r ; a t 4 ;
a t 8 ; m i g r ad i i nf ef e, r e n c e ; r ej ce oa gl on ui zs i n g â p€ eœo np al ue g hb ty y â €
n e r v o u s c o ru eg ah c, t ia on nd t o t hs ei ib r l i sn mg e l l s p ea r s i o ad c a ht i l 3 d 1 /
h o a r s e n e s s b ia r t t h1 2 a ; t 3 (1 R/ 2e ;n i of lv ee ur tr ) ; t op r 4e c y o r c ; i o u s
a p h o n i a a t c 1a 6s ;t r a t i o n et gh or e da et v; e ol ov ep rm p t he on bt i; a os n as te t 4
â € œ a p p e n d i mc ai st it su âr b€ a at it oo nf ao tb s 3e s 1 s / i 2 v ; et o i d5 e aw si t ah t 6
1 6 ; c o n v u l so iv oe nr se a at ti n 1g 6 t ;a o n d7 n i g h t m a r e s ;
f a c i a l n e u r c a o l ng si ta i pa at t i1 o9 n; a t 4 t o 5 ;o b s e s s i o n a l
c h a n g e o f p eh ro sb oi cn a rl ei ta yc t i o n a t 4 t or e a c t i o n a t 6
a t 8 f r o m â5 €; œ aw t i t l ad c k o f f l u a t 5 t o 7 ( p i o u s
c r e a t u r e â € w t o or s qe un i se t p h o b i a ; c e r e m o n i a l s ) .
c h i l d t o n s i l l e c t o m y a t 5 D i s a p p e a r a n c e
w o r s e n s p h o b i a o f n e u r o s e s a t
8

C a u s e sS e d u c t i o n S
b ye d ou l c dt ei rv e cS a e r de u cb ty i o n b S
y e gd ou vc et ri no en s bs y
m a n ; f a t h e mr ' os t hi el lr n; e ss i s b;a l t i n 4g ; bd i er at th h ao ot l f d es r i b s l i i sn tg e ra t a
f a t h e r ' s a f 3f a 1i /r 2 4 ; b e a t i n g b3 y 1 f / a 4 t ; h e r a t 4
m o t h e r ' s
i l l n e s s ;
c o n f l i c t
b e t w e e n m a i d
a n d g o v e r n e s s

( C o u r t e s y o f E . J a m e s A n t h o n y , M . D . )

T a b l e 6 . 1 - 5 T r a n s f e r e n c e V a r i a n t s

L i b i d i n a l t r a n s f e r e n c e s
F o l l o w t h e c l a s s i c m o d et lr a an ns df e ur se unbac ul etl y rc eai ann c tm t i ai o kl nde se tr h fe o
m o r e i n t e n s ee r oa t ni dc dt .ir sa Ttn uhs ref bye i r nae grn ec e ds e r i v a t i v e s o f p h a l l i c -
m a y b e p e r m e a t e d v a r i o u s l y b y p r e g e n i t a l i n f l u e n c e s
m i l d f o r m s , m a y n o t e v e n r e q u i r e i n t e r p r e t a t i o n i f t h
F r e u d r e c o m m e n d e d t h a t t h e y c a l l f o r i n t e r p r e t a t i o n
A g g r e s s i v e t r a n s f e r e n c e s
T a k e t h e f o r m e i t h e r o f n e g a Nt ei vg ea t oi vr e m toar r raeen sps faeet erh neo nl co eg
a t a
l l l e v e l s o f p s y c h o p a t h o l o g y , b u t c a n p r e d o m i n a t
r e l a
t i o n s h i p i n t e r m s o f p o w e r a n d v i c t i m i z a t i o n , r e
p a t i
e n t e x p e r i e n c e s h i m - o r h e r s e l f a s h e l p l e s s , w e a
v a r y
i n g d e g r e e s i n a l l a n a l y s e s a n d u s u a l l y r e q u i r e
T r a n
s f e r e n c e s o f d e f e n s e
O
p pt or sa en ds f te or e n ; c ed se f oe fn s i em pa ug l a s i en s t i m p u l s e s f i n d s i t s
t h e i m p u l s e s t h e m s e l v e s . I n t h i s f o r m o f t r a n s f e r e n c
f u n c t i o n i n g s o t h a t t r a n s f e r e n c e i s n o l o n g e r m e r e l y
f u n c t i o n i n g a s w e l l .
T r a n s f e r e n c e n e u r o s i s
I n v o l v e s t h e r e - c r e a t i o n o r m o r e a m p l e e x p r e s s i o n
r e l a t i o n a n d a t l e a s t t h e o r e t i c a l l y m i r r o r i n g a s p e c t s
d e v e l o p s i n t h e m i d d l e p h a s e o f a n a l y s i s , w h e n t h e p
c o n s i s t e n t l y d i s p l a y s s u c h m o t i v a t i o n b u t e n g a g e s i n
s o m e k i n d o f e m o t i o n a l s a t i s f a c t i o n f r o m t h e a n a l y s t
c o n t i n u i n g a n a l y s i s . A t t h i s p o i n t o f t h e t r e a t m e n t ,
p a t i e n t t h a n a l l e v i a t i o n o f d i s t r e s s s o u g h t i n i t i a l l y
b e g i n t o d o m i n a t e t h e p a t i e n t ' s b e h a v i o r . T h e y a r e n
e m o t i o n .
T h e t r a n s f e r e n c e n e u r o s i s i s g o v e r n e d b y t h r e e o u
t h e p l e a s u r e p r i n c i p l e ( b e f o r e e f f e c t i v e r e a l i t y t e s t
t r a n s f e r e n c e n e u r o s i s i s u s u a l l y a s l o w a n d g r a d u a l
t r a n s f e r e ,n c pe a rr te i g c r ue l s a s r i l oy n m o r e h y s t e r i c a l p a t i e n t s , e l e
m a y m a n i f e s t t h e m s e l v e s r e l a t i v e l y e a r l y i n t h e a n a l
p a t i e n t i s a n a l y z e d a n d p r o g r e s s i v e l y i n t e r p r e t e d u n
t h e n d o e s t h e t r a n s f e r e n c e n e u r o s i s b e g i n t o s u b s i d
c e n t r a l c o n c e r n .
C o n t e m p o r a r y o p i n i o n i s d i v i d e d t o i t s i m p o r t a n c e
a n d w h e t h e r i t i s n e c e s s a r y f o r s u c c e s s f u l a n a l y s i s â
i n t e r p r e t a t i o n a n d t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s ; f o r o t h
p l a y a l e s s c e n t r a l r o l e i n t h e p r o c e s s o f c u r e .
T r a n s f e r e n c e p s y c h o s i s
O c c u r s w h e n f a i l u r e o f r e a l i t y t e s t i n g l e a d s t o l o
o b j e c t b o u n d a r i e s . T h i s m a y r e f l e c t a n a t t e m p t t o r e
o m n i p o t e n t p o w e r s a s d e f e n s e a g a i n s t u n d e r l y i n g f e a
p s y c h o s i s c a n a l s o i n c l u d e n e g a t i v e t r a n s f e r e n c e e l e
l o s s o f s e l f t ph aa r t a nm oa i y d pt rr ea .cn i s p f i e t r a e t ne c ea r e a c t i o n
N a r c i s s i s t i c t r a n s f e r e n c e s
C l a r i f i e d b y H e i n z K o h u t ( 1 9 7 1 ) a s v a r i a t i o n s o f p
t h e t h e r a p i s t . T h e y a r e b a s e d o n p r o j e c t i o n s o f n a r c
i n f e r i o r â € ” t h e s u p e r i o r f o r m r e f l e c t i n g n a r c i s s i s t i c
i n f e r i o r o p p o s i t e q u a l i t i e s o f i n f e r i o r i t y , s e l f - d e p l e
r e p r e s e n t , i n K o h u t ' s mt ie r r r mo sr , t er aio tnr hs et f hre er t e hi n ed c e ega srl ai zn ed di o ps ae r es ne
i d e a l i z i n g. tI rn a ni ds ef ea rl ie zn i c ne gs t r a n s f e r e n c e s , a l l p o w e r a n
l e a v i n g t h e s u b j e c t f e e l i n g e m p t y a n d p o w e r l e s s w h e
e n a b l e s t h e s u b j e c t t o r e g a i n n a r c i s s i s t i c e q u i l i b r i u
d i s t u r b a n c e s i n t h e i d e a l i z e d p a r e n t i m a g o , p a r t i c u l
t h e i d e a l i z e d o b j e c t . I n s o m e i n d i v i d u a l s , n a r c i s s i s
R e a c t i v a t i o n i n a n a l y s i s o f t h e g r a n d i o s e s e l f p r o v i d
t h r e e a rf oc rh ma is c: m e r , g ea r l te r s a s ln t saef rreoct- rw hee iagnniocsc eh i p , t raman i ndr s r f o er r e n c e
t r a n s f e r e n c e . i nI n t ht eh e n am ro r s o t w p sr ei m n si te i v e m e r g e r t r a n s f e r e
e x t e n s i o n o f t h e s u b j e c t ' s g r a n d i o s e s e l f a n d , t h u s ,
e x h i b i t i o n i s m . I n t h e a l t e r - e g o o r t w i n s h i p t r a n s f e r e
n a r c i s s i s t i c o b j e c t a s s i m i l a r t o t h e g r a n d i o s e s e l f .
e x p e r i e n c e d a s a s e p a r a t e p e r s o n b u t , n o n e t h e l e s s ,
h i m o r h e r o n l y t o t h e d e g r e e t h a t h e o r s h e i s r e s p
s e l f .
S e l f - o b j e c t t r a n s f e r e n c e s
R e p r e s e n t e x t e n s i o n s o f t h e s e l f - p s y c h o l o g y p a r a d
o b j e c t i n v o l v e s i n v e s t m e n t o f t h e s e l f i n t h e o b j e c t
t h a t t h e s e l f c a n n o t p e r f o r m f o r i t s e l f â € ” e i t h e r i n m
o t h e r , t h u s , i s n o t e x p e r i e n c e d a s a n a u t o n o m o u s a n
o n l y t o s e r v e t h e n e e d s o f t h e s e l f . T r a n s f e r e n c e i n
s e e k s s a t i s f a c t i o n i n t h e a n a l y t i c a l r e l a t i o n .
S e l f - o b j e c t t r a n s f e r e n c e s r e f l e c t t h e u n d e r l y i n g n
b a s e d o n t h e p r e d o m i n a n t p a t t e r n o f s e l f - o b j e c t d e p r
a p p r o p r i a t e f o r m o f s e l f - o b j e c t i n v o ul vn ed me re sn tt i. ,m Tu hl ae ts ee d c
t h o e v e r s t i m, u tlo hav et e er db u s r e, d l eaf nn ef d rd at gsh m ee l e f .n t Oi nt hg e sr e dl ef s c r i p t i o n s o f s
t r a n s l a t e p a t t e r n s o f t r a n s f e r e n c e i n t e r a c t i o n b a s e d
r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s e l f a n d s e l f - o b j e c t , a s i n m i r
V a r i a t i o n s o n t h e m i r r o r i n g t r a n s f e r e n c e t h e m e i n c l u
 p e
r s o n a l i t y , a n d , i n c o n t r a s t , t h e c o n t a c t - s h u n n i n g
c o
n f i g u r a t i o n s , t h e c l a s s i c m e a n i n g o f t r a n s f e r e n c e
d i
s p l a c e m e n t s o r p r o j e c t i o n s f r o m e a r l i e r o b j e c t r e l
o r h e r o w n c u r r e n t l y d e f i c i e n t c a p a c i t y a n d d e f e c t i v
d e
p e n d e n t r e l a t i o n s h i p t o c o m p l e t e o r s t a b i l i z e h i s
T r
a n s i t i o n a l r e l a t e d n e s s
T h i s t r a n s f e r e n c e m o d e l i s b a s e d o n D o n a l d W i n n i
p r i m i t i v e c h a r a c t e r s t r au nc st ui tr ie os n ai sli n or bew gjh eai ccr tdh e r td eh l ea a s t t i hao en rf oa rp mi
p e r c e i v e d a s o u t s i d e t h e s e l f b u t i s i n v e s t e d w i t h q
t r a n s f e r e n c e f i e l d i n t h i s v i e w i s e n v i s i o n e d a s a t r
p l a y i t s e l f o u t .
T r a n s f e r e n c e a s p s y c h i c r e a l i t y
R e f l e c t s t h e n e e d o f e a c h p a r t i c i p a n t i n a n a l y s i s
i n t r a p s y c h i c c o n f i g u r a t i o n a n d n e e d s a s a r e f l e c t i o n
c l a s s i c v i e w o f t r a n s f e r e n c e , b a s e d o n d i s p l a c e m e n t
f u r t h e r d i f f u s i o n o f m e a n i n g o f t r a n s f e r e n c e a s e q u i
o r t o i n f o r m t h e w o r l d w i t h m e a n i n g . I n t h i s r e n d i t i o
r e a l i t y s o t h a t a n y d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e m e a n i n g s
l o s t . T r a n s f e r e n c e i n t h e s e t e r m s b e c o m e s a l l - e n c o m
s i g n i f i c a n c e i t m a y h a v e h a d f a d e s i n t o o b s c u r i t y . I
b e a t w o r k o t h e r t h a n w h a t e v e r i s i n v o l v e d i n t h e s u
e n v i r o n m e n t a n d i m p r e s s i o n o f o b j e c t s o f h i s o r h e r
i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m o r d i n a r y c o g n i t i v e a n d a f f e c t
r e s p o n s i v e n e s s t o t h e w o r l d a b o u t h i m o r h e r .
T r a n s f e r e n c e a s r e l a t i o n a l o r i n t e r s u b j e c t i v e
T h e r e l a t i o n a l o r i n t e r s u b j e c t i v e v i e w o f t r a n s f e r
b e t w e e n a n a l y s t a n d a n a l y s a n d t r a n s f o r m s t r a n s f e r e n
i n t r a p s y c h i c c o n t r i b u t i o n s f r o m e i t h e r p a r t i c i p a n t a
i n d i v i d u a l t o , o r i n t r a p s y c h i c a l l y d e r i v e d f r o m , t h e
a n a l y s t a n d p a t i e n t c o c o n s t r u c t i n g t r a n s f e r e n c e . O n
p a s t d e r i v a t i v e s a n d e v e r y t h i n g t o d o w i t h t h e o n g o i
i n t e r p e r s o n a l e n a c t m e n t s . T r a n s f e r e n c e i n t h i s s e n s
p e r s o n t r a n s f e r e n c e â € “ c o u n t e r t r a n s f e r e n c e i n t e r a c t i o
e x i s t s w i t h o u t c o u n t e r t r a n s f e r e n c e a n d n o s u c h t h i n g
t h u s r e l i e v e d o f a n y b u r d e n o f a p e r s o n a l d y n a m i c u n
o f a l i f e h i s t o r y . T r a n s f e r e n c e i s c r e a t e d a n e w i n t h
m u t u a l i n f l u e n c e a n d c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n a n a l y s t
p r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n t o s u s t a i n t h e i n t e r a c t i v e

T r a u m a t i c e v e n t s t h a t s e e m t o t h r e a t e n s u r v i v a l c a n b r
l i b i d i n a l e n e r g y i s t h e n r e q u i r e d t o m a s t e r t h e e x c i t a
t h e s u p p l y t h a t i s n o r m a l l y a p p l i e d t o e x t e r n a l o b j e c t
p r o d u c e s a s e n s e o f i n a d e q u a c y . F r u s t r a t i o n s o r d i s a p
w i t h t h r o u g h s y m p t o m f o r m a t i o n o r f u r t h e r r e g r e s s i o n .
I n h i s c l a s s i c s t u d i e s , F r e u d d e s c r i b e d f o u r d i f f e r e n t
d e v e l o p m e n t s i n a d u l t l i f e . T h i s wT ea lb l l - e k e n6x o.e w1mn- p4 l s i ef ri ie es s s oo f m
F r e u d ' s i m p o r t a n t c o n c l u s i o n s : ( 1 ) n e u r o t i c r e a c t i o n s
c h i l d h o o d ; ( 2 ) t h e c o n n e c t i o n i s s o m e t i m e s c o n t i n u o u s
( 3 ) i n f a n t i l e s e x u a l i t y , b o t h f a n t a s i z e d a n d r e a l , o c c u
C e r t a i n d i f f e r e n c e s a r e wT oa rb t l he. nF
6 o.i tr1 is- nt4 g, ti nh e t hp eh o f b o i uc r r ce aa sc et si
4 o r 5 y e a r s o f a g e , t h e o b s e s s i o n a l r e a c t i o n s b e t w e e
b a c k g r o u n d d i s t u r b a n c e i s g r e a t e s t i n t h e c o n v e r s i o n r
p h o b i c a n d o b s e s s i o n a l r e a c t i o n s . T h e c o u r s e o f t h e p
w h e r e a s t r a u m a t i c f a c t o r s , s u c h a s s e x u a l s e d u c t i o n s ,
t h i s p e r i o d t h a t F r e u d e l a b o r a t e d
P . 2 0 7
h i s s e d u c t i o n h y p o t h e s i s f o r t h e c a u s e o f t h e n e u r o s e
r e a c t i o n s w e r e a l l e g e d t o o r i g i n a t e i n a c t i v e a n d p a s s

T a b l e 6 . 1 - 6 T r a n s f e r e n c e M e c h a n i s

D i s p l a c e m e n t
T h e b a s i c m e c h a n i s m o f c l a s s i c t r a n s f e r e n c e p a r a
l e v e l o r c o m b i n a t i o n o f l e v e l s o f t h e s u b j e c t ' s d e v e l
n e w o b j e c t , n a m e l y , t h e a n a l y s t , i n t h e t h e r a p e u t i c
l i b i d i n a l l y b a s e d t r a n s f e r e n c e s , b o t h p o s i t i v e a n d e
 t r a n s f e r e n c e s . B y a n d l a r g e , d i s p l a c e m e n t t r a n s f e r e n
i n w h i c h p h a l l i c - o e d i p a l ( a n d t o a l e s s e r d e g r e e p r e
e x c l u s i v e , r o l e .
P r o j e c t i o n
P r o c e s s b y w h i c h q u a l i t i e s o r c h a r a c t e r i s t i c s o f
r e p r e s e n t a t i o n s , a r e a t t r i b u t e d t o a n e x t e r n a l o b j e c
b y t h e p r o j e c t e d c h a r a c t e r i s t i c s . T h u s , t h e a n a l y s t
t h e s a d i s t i c c h a r a c t e r o f t h e a n a l y s a n d o r s u b j e c t ,
t h e s u b j e c t . P r o j e c t i o n t e n d s t o p l a y a m o r e p r o m i n e
t r a n s f e r e n c e s i n m o r e p r i m i t i v e c h a r a c t e r d i s o r d e r s
s p e c t r u m o f n e u r o s e s . B e c a u s e p r o j e c t i o n s d e r i v e p r
p a t i e n t ' s s e l f - a s - o b j e c t , t h e e f f e c t o f p r o j e c t i v e o r
c o m e s t o r e p r e s e n t p a r t o f t h e p a t i e n t ' s o w n s e l f - o r
P r o j e c t i o n s d e r i v e d f r o m d e s t r u c t i v e i n t r o j e c t s c a
r e a c t i o n s . T h o s e b a s e d o n t h e v i c t i m o r i n t r o j e c t r e
a n d h i m - o r h e r s e l f a s s u m i n g a h o s t i l e o r s a d i s t i c p
t h e r a p i s t ' s v i c t i m . T h e n a g a i n , p r o j e c t i o n b a s e d o n
t h e r a p i s t a s a n a g g r e s s o r a n d h i m - o r h e r s e l f a s s u m
s h e b e c o m e s a p a s s i v e a n d v u l n e r a b l e v i c t i m t o t h e
p l a c e a r o u n d n a r c i s s i s t i c i s s u e s i n v o l v i n g i n t r o j e c t
P r o j e c t i v e d y n a m i c s i n s e l f - o b j e c t t r a n s f e r e n c e s ,
b e c a u s e t h e s e f o r m s o f t r a n s f e r e n c e t e n d t o d r a w t h
a n y t h i n g i s p r o j e c t e d , i t i s a n i n f a n t i l e w i s h e d - f o r
e x a m p l e , a n e m p a t h i c a n d i d e a l i z e d p a r e n t a l f i g u r e .
c o n s i d e r a b l e o v e r l a p w i t h s e l f - o b j e c t p h e n o m e n a , t e n
r e l a t e d c o n t r i b u t i o n t o t h e t r a n s i t i o n a l e x p e r i e n c e .
P r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n
T h e c o n c e p t o f p r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n w a s f i r s t
i m p u l s e s o r f e e l i n g s i n t o a n o t h e r p e r s o n b r o u g h t a b o
o n e ' s o w n q u a l i t i e s t o t h a t o t h e r . T h i s a t t r i b u t i o n s
t h e o t h e r . O n t h e s e t e r m s , p r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n
p r o j e c t i n g .
P r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n i s o f t e n a p p e a l e d t o a s
t r a n s f e r e n c e â € “ c o u n t e r t r a n s f e r e n c e i n t e r a c t i o n s , p a r
t o c l e a r l y d i s t i n g u i s h b e t w e e n p r o j e c t i o n a n d p r o j e c
t o t h e b a s i c c o n c e p t o f p r o j e c t i o n o f t h e n o t e s o f d
s e l f â € “ o b j e c t d i f f e r e n t i a t i o n , a n d i n c l u s i o n o f t h e o
L a t e r e l a b o r a t i o n s o f t h e n o t i o n o f p r o j e c t i v e i d e
p h e n o m e n o n , d e s c r i b i n g i n t e r a c t i o n b e t w e e n t w o s u b j
w h e r e o n t h e o t h e r i n t r o j e c t s o r i n t e r n a l i z e s w h a t h a
t a k i n g p l a c e i n t h e s a m e s u b j e c t , t h e p r o j e c t i o n n o w
l a t t e r u s a g e h a s l e d t o e x t e n s i v e e x t r a p o l a t i o n o f t
o b j e c t r e l a t i o n s , i n c l u d i n g t r a n s f e r e n c e . T h e e m p h a s
o n t h e p r e s e n t b u t r a t h e r t h e i n f l u e n c e o f t h e i n t e r n
t h e a n a l y s t .

T r e a t m e n t a n d T e c h n i q u e
T h e c o r n e r s t o n e o f p s y c h o a n a l y t i c t e c h n i q u e i s f r e e a s
a s s o c i a t i o n d o e s m o r e t h a n p r o v i d e c o n t e n t f o r t h e a n
c o n n e c t e d w i t h e s t a b l i s h i n g a n d w o r k i n g t h r o u g h t h e t
w i s h e s , d r i v e s , a n d d e f e n s e s a s s o c i a t e d w i t h t h e i n f a n
A s p a t i e n t s a t t e m p t t o f r e e a s s o c i a t e , t h e y s o o n l e a r n
c e n s o r i n g c e r t a i n t h o u g h t s . T h e y d e v e l o p c o n f l i c t s a b o
c o n f l i t c r t a s n . s fTt ehhr eae t n c d ee v e l o p s t o w a r d t h e a n a l y s t m a y a l s o
a s s o c i a t i o n . Fr re es ui ds w t daa ins sc cne oo vt e rs ei dm p t l hy a ta s t o p p a g e o f a p a t i
r e v e l a t i o n o f t h e p a t i e n t ' s i n t e r n a l o b j e c t r e l a t i o n s a
w i t h t h e a n a l y s t . T h e s y s t e m a t i c a n a l y s i s o f t r a n s f e r e
a w a r e t h a t t h e a n a l y s t m i g h t h ac vo eu n t t r e a r nt . sr faCen ors uef nne tcr eee rsn t cr t eao n st fh ee
F r e u d ' s v i e w , w a s a n o b s t a c l e t h a t t h e a n a l y s t n e e d e d
h e r e c o g n i z e d t h e n e e d f o r a l l a n a l y s t s t o h a v e b e e n a
a r e c o nT ta ab i l ne. e dT 6 h. i 1en- 5b a s i c m e c h a n i s m s b y w h i c h t r a n s f e r e n
p r o j e c t i v e i d e n t i Tf ai cb al et. i o6 n. 1â -€ 6” a r e d e s c r i b e d i n
A n a l y s t s a f t e r F r e u d b e g a n t o r e c o g n i z e t h a t c o u n t e r t r
i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a t i e n t . I n o t h e r w o r d s , t h e a n a
r e s p o n d t o t h e p a t i e n t a n d p r o v i d e s o m e i n d i c a t i o n o f
i n t e n s e f e e l i n g s t h a t o c c u r i n t h e a n a l y t i c r e l a t i o n s h
c u r r e n t r e l a t i o n s h i p s o u t s i d e t h e a n a l y s i s . T h e d e v e l o
p r o v i d e s a n i n c r e a s e d s e n s e o f m a s t e r y . ( P s y c h o a n a l y s
d e t aC i hl a pi ,nt S e e r c t3 i 5. o ) n 3 5 . 1

R e f e r e n c e s
B i r a n M W . B e t w e e n s c i eP ns cy ec h ao. nc dr2 t0ai 0qr 4tu ;: e s4F 9r [e Su ud p op nl 1t 1h ]e . c o u c

B l u m H P . B e n e a t h a n d b e y o n d t h e â € œ f o r m u l a t i o n s o n
P s y c h o a n a . l 2 S 0 t 0u 4d ; y 5 9C : h2 i 4l 0d â € “ 2 5 7 .

B u h l e r K E . E x i s t e n t i a l a n a l y s i s a n d p s y c h o a n a l y s i s .
B i n s w a n g e r a A
n dm SJ i gP ms uy2 nc0 dh0 o4 Ft; rh5 ee8 ur. d.3 .4 â € “ 5 0 .

C l e w e l l T . M o u r n i n g b e y o n d mJ e l A a mn c Ph so yl ci . ah .o2 a0Fn0r a4e l ;u 5dA 2' s :s s4 o3p câs €y “c

E k s t r o m S R . T h e m i n d b e y o n d o u r i m m e d i a t e a w a r e n e s s
J A n a l . P 2 s 0 y 0 c 4 h ; o4 l 9 ( 5 ) : 6 5 7 .

F r a n k l i n P A . D r e a m i n g b y t h e b o o k . F r e u d ' s â € œ T h e I n
m o v e Jm e Nn et r. v . M 2e 0n 0t 5 ;D 1i 9s 3 ( 1 ) : 7 4 â € “ 7 5 .

F r e uT d h eS . S t a n d a r d E d i t i o n o f t h e C o m2 p4 l e V t oe l sP . s yL co hn od l o o n g . i cH
P r e s s ; 1 9 5 3 â € “ 1 9 7 4 .

G e l l e r J . T h e p s y c h o p a t h o l o g y o f e Iv ne tr y Jd a Py. s yV ci he on an na a. l P s
2 0 0 4 ; 8 5 ( 5 ) : 1 2 0 9 â € “ 1 2 2 4 .

H a r t o c o l l i s P . O r i g i n s a n d e v o l u t i oP n s yo cf h ot .ha en a Ol e Rd ei pv u s c
2 0 0 5 ; 9 2 ( 3 ) : 3 1 5 â € “ 3 3 4 .

L e v i P
n s Fy M
c h. e a n d B r a i n . .T h Me a dB ii so ol on g, y C oT f: TI na tl ek ri nn ag t iC ou nr ae l s U n

M e i s s n e r W W . C l a s s i c p s y c h o Ka an pa l l ay ns i &s . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

M e i s s nT e h r e WE Wt h. i c a l D i l e m m a .o f A lP bs ay nc yh , o aN nY a : l yS s t i as t âe € ”U A n i Dv ie ar l s
2 0 0 3 .

P e r s o n E S . A s t h e w h e e l t u r n s : a c e n t e n n Ji a A
l mr e f l e c t i o
P s y c h o a . n a2 l0 0 A 5 s ; s5 o3 c( 4 ) : 1 2 5 7 â € “ 1 2 8 2 .

R i z z u t o A M , M e Ti sh es n De yr n W
a m
W i, c sB u oi fe HD uH m. a n A g g r e s s i o n : T h e
A p p l i . c aN t ei wo n Ys o r k : B r u n n e r - R o u t l e d g e ; 2 0 0 4 .

W u l f f D . F r e u d a n d FI rn et u dJ i aP ns s2y 0c o0h n3o ;l r1 eR

3 l :ei 2lg 2. i 3o .n : A r e a d e r .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 6 - T h e o r i e s o f P e r s o n a l i t y a n d P s

6 . 2
Eri k Eri kson

E r i k E r i k s o n w a s a p s y c h o a n a l y s t w h o c r e a t e d a n o r i g i
c r i s i s o c c u r r i n g i n p e r i o d s t h a t e x t e n d e d a c r o s s t h e e
a s a c h i l d p s y c h o a n a l y s t , n e x t a s a n a n t h r o p o l o g i c a l f
t h e n e r v o u s s y s t e m o f t h e i n d i v i d u a l , a s S i g m u n d F r e u
t h e e n v i r o n m e n t a n d t h e n g r a p h e d t h e e v o l u t i o n o f t h e
i d e n t i f i e d d i l e m m a s o r p o l a r i t i e s i n t h e e g o ' s r e l a t i o n
c h i l d h o o d , a d o l e s c e n c e , a n d e a r l y , m i d d l e , a n d l a t e a d
E r i k H o m b uF ri g e. ) r 6 wE
. a2r s-i 1k bs oo rn n ( J u n e 1 5 , 1 9 0 2 , i n K a r l s r u h e ,
P r o t e s t a n t , a n d h i s m o t h e r , a D a n i s h J e w , s e p a r a t e d b
G e r m a n - J e w i s h s t e p f a t h e r , T h e o d o r e H o m b u r g e r , a p e d i a
f a t h e r ; h i s m o t h e r w i t h h e l d t h a t i n f o r m a t i o n f r o m h i m
E r i k s o n i m m i g r a t e d t o t h e U n i t e d S t a t e s i n 1 9 3 3 . H e w
a n d c o n d u c t e d r e s e a r c h a t H a r v a r d , Y a l e , a n d t h e U n i v
o f c u l t u r e o n c h i l d d e v e l o p m e n t , a n d a s a r e s u l t o f h i
w i t h t h e S i o u x i n S o u t h D a k o t aC h a i nl d h to ho ed wYa aun sr d o pkSu obi cnl ii esn tho yer td h
I n t h i s p u b l i c a t i o n , h e p r e s e n t e d a p s y c h o s o c i a l t h e o r
w i t h t h e s o c i a l w o r l d , b a s e d o n t h e i n t e r p l a y b e t w e e n

E p i g e n e t i c P r i n c i p l e
E r i k s o n ' s f o r m u l a t i o ne sp i wg e,e rn aee s tbi eas rs me d b oo rn r ot wh ee dp ci fog rne ocn me pt eit m
c ob pfr ry i o
h o l d s t h a t d e v e l o p m e n t o c c u r s i n s e q u e n t i a l , c l e a r l y d
d e v e l o p m e n t t o p r o c e e d s m o o t h l y . A c c o r d i n g t o t h e e p i
P . 2 0 8
o c c u r , a l l s u b s e q u e n t s t a g e s r e f l e c t t h a t f a i l u r e i n t h

F I G U R EP a6 i . n2 t - i 1n g o f E r i k s o n ( b y N o r m a n R o c k w e l l , C o u r t

R e l a t i o n t o F r e u d i a n T h e o r y
E r i k s o n a c c e p t e d F r e u d ' s c o n c e p t s o f i n s t i n c t u a l d e v e
s t a g e s ( e . g . , o r a l , a n a l , a n d p h a l l i c ) , E r i k s o n d e s c r i b
T h u s , t h e o r a l z o n e i s a s s o c i a t e d w i t h s u c k i n g o r t a k i
g o . E r i k s o n e m p h a s i z e d t h a t t h e d e v e l o p m e n t o f t h e e g
e n e r g i e s . I t i s a l s o a m a t t e r o f m u t u a l r e g u l a t i o n b e t

E i g h t S t a g e s o f t h e L i f e C y c l e
E r i k s o n ' s c o n c e p t i o n o f t h e e i g h t s t a g e s o f e g o d e v e l o
h e e l a b o r a t e d t h e c o n c e p t Ti ao bn l e)t .h 6r T.o h2u e-g 1h eo i u g t h th i ss t as gu eb ss e r qe up er ne
c o n t i n u u m o f d e v e l o p m e n t i n w h i c h p h y s i c a l , c o g n i t i v e
w h o s e r e s o l u t i o n r e s u l t s i n e i t h e r p s y c h o s oI cn is ai lg h r t e ga r n e d s
R e s p o n Es ri ib ki sl io t n y d e f i n e d v i r t u e a s â € œ i n h e r e n t s t r e n g t h ,
I d e n t i t y : Y to hu at th âa €n œ d c Cr ir si si si s' r e f e r s n o t t o a â € œ t h r e a t o
i n c r e a s e d v u l n e r a b i l i t y a n d h e i g h t e n e d p o t e n t i a l , a n d
m a l a d j u s t m e n t . â €

S t a g e 1 : T r u s t v e r s u s M i s t r u s t ( B i r t h t o a b o u t
I nI d e n t i t y : Y, o Eu rt ih k sa on nd nC or ti es di s t h a t t h e i n f a n t â € œ l i v e s t h
f o r m s t h e b a s i s o f i t s f i r s t m o d e o r p a t t e r n o f b e h a v i o
m o u t h , e y e s , e a r s , a n d s e n s e o f t o u c h . t oT ,h ge et htb aa t b yi s i , s t l o e
r e c e i v e w h a t i s o f f e r e d a n d e l i c i t w h a t i s d e s i r e d . A s
e n t e r s t h e s e c o n d o r a l s t a g e , t h e a c t i v e - i n c o r p o r a t i v e
o u t f o r s e n s a t i o n a n d g r a s p s a t i tt as k is nu gr r ao onu ndn d thi oon lg tdshi . in ngTg h s e .
T h e i n f a n t ' s d e v e l o p m e n t o f b a s i c t r u s t i n t h e w o r l d s
I nC h i l d h o o d E a r ni dk s So on c ai es ts ye r t s t h a t t r u s t d e p e n d s n o t o n â
l o v e , b u t r a t h e r o n t h e q u a l i t y o f m a t e r n a l r e l a t i o n s h i
c o n s i s t e n t a n d t i m e l y m a n n e r d e s p i t e i t s o r a l a g g r e s s
d e p r i v a t i o n . T h e d e f e n s e m e c h a n i s m s o f i n t r o j e c t i o n a
a n d e x t e r n a l i z e p a i n s u c h t h a t â € œ c o n s i s t e n c y , c o n t i n
i d e n t i t y . â € T r u s t w i l l p r e d o m i n a t e o v e r m i s t r u s t , a n d
t o t h i s s t a g e o f e g o i d e n t i t y i s r e l i g i o n , a s b o t h a r e
I n k e e p i n g w i t h h i s e m p h a s i s o n t h e e p i g e n e t i c c h a r a c
p s y c h o p a t h o l o g y a s a eg xg ar m
a vp al te es d o df, e wdv he alv oet pl hom epe mn t et e nr ctmr, ei sdw i h s i c h h a
o n e p o i n t , a f f e c t s s u b s e q u e n t p s y c h o s o c i a l c h a n g e . A
r e l a t i o n s h i p s , f a i l s t o d e v e l o p a b a s i c s e n s e o f t r u s t
w i t h d r a w a l a n d r e g r e s s i o n c h a r a c t e r i s t i c o f s c h i z o p h r e
b e i n g e m p t y a n d o f b e i n g n o g o o d i s a n o u t g r o w t h o f a
p r e d o m i n a t e . A d d i c t i o n s m a y a l s o b e t r a c e d t o t h e m o d

S t a g e 2 : A u t o n o m y v e r s u s S h a m e a n d D o u b t ( a b
I n t h e d e v e l o p m e n t o f s p e e c h a n d s p h i n c t e r h ao nl d i nm gu s oc nu l
a n d l e, t ta i n nd g e gx op e r i e n c e s t h e f i r s t w i.s l t l Mi ru rc i hn g d s e po ef n dt hs e o vn i r t t h u
t y p e o f c o n t r o l e x e r c i s e d b y a d u l t s o v e r t h e c h i l d . C o
a t t e m p t s t o d e v e l o p i t s o w n i n t e r n a l c o n t r o l s , a n d r e g
p r o t e c t t h e t o d d l e r f r o m t h e c o n s e q u e n c e s o f h i s o r h e
t h e c h i l d ' s d e v e l o p m e n t I d o e f n ta i t hy e: a lY, t o hEu yrt ih sk esa non snd e aC osr fsi se air ust te od n: o âm €
t h e r e f o r e , b e c o m e s d e c i s i v e f o r t h e r a t i o b e t w e e n l o v i
P . 2 0 9
w i l l f u l n e s s , a n d b e t w e e n s e l f - e x p r e s s i o n a n d c o m p u l s i

T a b l e 6 . 2 - 1 E r i k s o n ' s P s y c h o s o c i a l

R e l a t e d P Fo os r i mt is v e a n d N e g a t i v e
A s s o c i a t e od f F o r e r u n n e Er ns d ou fr i n g A s p e c t s
P s y c h o s o c i aV li r St u
t aP
e gs ey c h o p a tI hd oe ln ot gi ty y F oI rd me an t i ot yn F o r m a t i

T r u s t v s . m
H oi sp te r u s P t s y c h o s i Ms u t u a l r e c oT ge nm i pt oi ro an l v ps e. r s p e c
( b i r t h â € ” ) A d d i c t i o an su t i s t i c i s vo sl .a t ti io mn e c o n f u s i o
D e p r e s s i o n

A u t o n o m y vWs i . l l s h a Pm ae r a n o i a W i l l t o b e So en l e f s- ec l e f r t v as i . n t y v s
a n d d o u b t ( ~ 1 8 O b s e s s i o s n es l f - d o u b t c o n s c i o u s n e s s
m o n t h s â € ” ) C o m p u l s i o n s
I m p u l s i v i t y

I n i t i a t i v e Pv us r. p og su eiC l ot n v( e~ r3 s i Ao n t i c i p a t i o Rn o lo ef er xo pl ee sr i m e n t a
 y e a r s â € ” ) d i s o r d e r v s . r o l e i n vh si .b i rt oi ol en f i x a t i o n
P h o b i a
P s y c h o s o m a t i c
d i s o r d e r
I n h i b i t i o n

I n d u s t r y v Cs .o m p e t Ce rn ec ae t i v e T a s k i d e n t i Af pi cp ar et in ot ni c ve ss .h i p v s
i n f e r i o r i t y ( ~ 5 i n h i b i t i osne n s e o f f u wt oi rl ki t yp a r a l y s i s
y e a r s â € ” ) I n e r t i a

I d e n t i t y v sF . i d r e o l l i et Dy e l i n q u e n t I d e n t i t y v s . i d e n
c o n f u s i o n ( ~ 1 3 b e h a v i o r c o n f u s i o n
y e a r s â € ” ) G e n d e r - r e l a t e d
i d e n t i t y
d i s o r d e r s
B o r d e r l i n e
p s y c h o t i c
e p i s o d e s

I n t i m a c y v Ls o. v ie s o l Sa ct hi oi zn o i d S e x u a l p o l a r i z a t i
( ~ 2 0 s â € ” ) p e r s o n a l i t y b i s e x u a l c o n f u s i o
d i s o r d e r
D i s t a n t i a t i o n

G e n e r a t i v i C
t ya r ve s . M i d - l i f e c r i s i s L e a d e r s h i p a n d
s t a g n a t i o n ( ~ 4 0 s âP €r e” )m a t u r e f o l l o w e r s h i p v s .
i n v a l i d i s m a b d i c a t i o n o f
r e s p o n s i b i l i t y

I n t e g r i t y vWs i . s dd oe ms Ep xa ti rr e m e I d e o l o g i c a l
( ~ 6 0 s â € ” ) a l i e n a t i o n c o m m i t m e n t v s .
D e s p a i r c o n f u s i o n o f v a l u

( A d a p t e d f Ir no sm i g E h r t i k a s n o d n N ReE ew. s pY oo nr ks i: b W
i l Wi t yN .Io dr et no tn i; t y1 : 9 6Y 4 o ; u tE h r i
C r i s N i es w. Y o r k : W W N o r t o n ; 1 9 6 8 , w i t h p e r m i s s i o n . )

W h e r e t h a t r a t i o i s f a v o r a b l e , t h e c h i l d d e v e l o p s a n a
h o l d â € ; w h e r e i t i s u n f a v o r a b l e , d o u b t a n d s h a m e w i l l
o r d e r h a s a t i t s r o o t s t h i s e a r l y p rC eh oi cl dc hu op oa dt , i oah nne d w iS t o h c it e
c o n c l u d e d , â € œ T h e s e n s e o f a u t o n o m y f o s t e r e d i n t h e c
p r e s e r v a t i o n i n e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l l i f e o f a s e n s e
A p e r s o n w h o b e c o m e s f i x a t e d a t t h e t r a n s i t i o n b e t w e e
m i s t r u s t a n d d o u b t , m a y d e v e l o p p a r a n o i a c f e a r s o f p e
s t a g e , o t h e r f o r m s o f p a t h o l o g y m a y e m e r g e . T h e p e r f e
o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r m a y s t e m
a n d r i t u a l i s t i c b e h a v i o r o f t h e p e r s o n w h o s u f f e r s f r o m
t r i u m p h o f d o u b t o v e r a u t o n o m y a n d t h e s u b s e q u e n t d e v

S t a g e 3 : I n i t i a t i v e v e r s u s G u i l t ( a b o u t 3 Y e a r s
T h e c h i l d ' s i n c r e a s i n g m a s t e r y o f l o c o m o t o r a n d l a n g u
s t i m u l a t e s o m n i p o t e n t f a n t a s i e s o f w i d e r e x p l o r a t i o n a
i n t r u s i v e ; i t s s o c i a l m o d a l i t y i s t h a t o f b e i n g o n t h e
g e n i t a l p r e o c c u p a t i o n s , c o m p e t i t i v e n e s s , a n d p h y s i c a l
c o m p e t e s w i t h t h e s a m e - s e x p a r e n t I df eo nr t ti ht ye : f Y
a, on Eut rat ihs ki sza oen nd
w r o t e t h a t â € œ j e a l o u s y a n d r i v a l r y n o w c o m e t o a c l i m
i n e v i t a b l e a n d n e c e s s a r y f a i l u r e l e a d s t o g u i l t a n d a n
G u i l t o v e r t h e d r i v e f o r c o n q u e s t a n d a n x i e t y o v e r t h e
r e p r e s s i o n o f t h e f o r b i d d e n w i s h e s a n d d e v e l o p m e n t o f
s e l f - o b s e r v a t i o n , s e l f - r e g u l a t i o n , a n d s e l f - p u n i s h m e n t
t h e c o n s c i e n c e i s h a r s h a n d u n c o m p r o m i s i n g ; h o w e v e r ,
m o r a l i t y . H a v i n g r e n o u n c e d o e d i p a l a m b i t i o n s , t h e c h i l
w i t h l e s s c o n f l i c t a n d g u i l t . T h i s i s t h e s t a g e t h a t h i
s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t po uf r r.p eo Aas sl e i sE t r i i ck Cs aho m
i nl bd inht ooi t o e dn,d aâi n€n dœ TS
t hho eec i
â € ˜ o e d i p a l â € ™ s t a g e s e t s t h e d i r e c t i o n
 P . 2 1 0
t o w a r d t h e p o s s i b l e a n d t h e t a n g i b l e w h i c h p e r m i t s t h e
a d u l t l i f e . â € T o w a r d t h i s e n d , s o c i a l i n s t i t u t i o n s p r o v
w h o b e g i n t o t a k e t h e p l a c e o f t h e i r s t o r y b o o k c o u n t e r
W h e n t h e r e h a s b e e n a n i n a d e q u a t e r e s o l u t i o n o f t h e c
a c o n v e r s i o n d i s o r d e r , i n h i b i t i o n , o r p h o b i a . T h o s e w h
e x p e r i e n c e s u f f i c i e n t s t r e s s t o p r o d u c e p s y c h o s o m a t i c

S t a g e 4 : I n d u s t r y v e r s u s I n f e r i o r i t y ( a b o u t 5 Y
W i t h t h e o n s e t o f l a t e n c y , t h e c h i l d d i s c o v e r s t h e p l e
s k i l l s a n d t a k e s p r i d e Ci nh i tl dh he o to hd i t nahgnasdt mSt aho dec ei c.e ht Eiy lr di k' ss o ân € œ w er og
i n c l u d e h i s t o o l s a n d s k i l l s : t h e w o r k p r i n c i p l e t e a c h
p e r s e v e r i n g d i l i g e n c e . â € A c r o s s c u l t u r e s , t h i s i s a t i
f u n d a m e n t a l s o f t e c h n o l o g y a s t h e y p e r t a i n t o t h e u s e
t e a c h e r s a n d i m a g i n e t h e m s e l v e s i n v a r i o u s o c c u p a t i o n
A c h i l d w h o i s u n p r e p a r e d f o r t h i s s t a g e o f p s y c h o s o c i
s t a g e s o r b y c u r r e n t i n t e r f e r e n c e , m a y d e v e l o p a s e n s
m o d e l s , s o c i e t y b e c o m e s c r u c i a l l y i m p o r t a n t i n t h e c h
v i r t u e k n o w n I ad se n ct oi tm y p : e tY, eo nEu crt eih k. sa Ionnnd nC or ti es di s: â € œ T h i s i s s o c
i n d u s t r y i n v o l v e s d o i n g t h i n g s b e s i d e a n d w i t h o t h e r s ,
a s e n s e o f t h e t e c h n o l o g i c a l e t h o s o f a c u l t u r e , d e v e l
T h e p a t h o l o g i c a l o u t c o m e o f a p o o r l y n a v i g a t e d s t a g e
s t a g e s , b u t i t m a y c o n c e r n t h e e m e r g e n c e o f a c o n f o r m
s t i f l e d a n d i d e n t i t y i s s u b s u m e d u n d e r t h e w o r k e r ' s r o

S t a g e 5 : I d e n t i t y v e r s u s R o l e C o n f u s i o n ( a b o u t
W i t h t h e o n s e t o f p u b e r t y a n d i t s m y r i a d s o c i a l a n d p h
q u e s t i o n o f i d eC n h t i i l t dy h. o oE dr i t kah sna odt n Sy no ouc tti ehe dt ay ir ne n o w â € œ p r i m a r i
a p p e a r t o b e i n t h e e y e s o f o t h e r s a s c o m p a r e d t o w h a
r o l e s a n d s k i l l s c u l t i v a t e d e a r l i e r w i t h t h e o c c u p a t i o n
a p p r o p r i a t e , y e t t h e a d o l e s c e Cn ht i li ds h of ao rd Ef ar noi dkm s Soe onq cu w i i erp ti p yt ee ds t t
i n t e g r a t i o n t h a t o c c u r s i n t h e f o r m a t i o n o f e g o i d e n t i t
i d e n t i f i c a t i o n s . â € œ I t i s t h e a c c r u e d e x p e r i e n c e o f t h
t h e l i b i d o , w i t h t h e a p t i t u d e s d e v e l o p e d o u t o f e n d o w m
T h e f o r m a t i o n o f c l i q u e s a n d a n i d e n t i t y c r i s i s o c c u r
i t i s a n o r m a l e v e n t . F a i l u r e t o n e g o t i a t e t h i s s t a g e l
d i f f u s i o n o r r o l e c o n f u s i o n , c h a r a c t e r i z e d b y n o t h a v i
c o n f u s i o n c a n m a n i f e s t i n s u c h b e h a v i o r a l a b n o r m a l i t i e
g e n d e r i d e n t i t y a n d s e x u a l r o l e m a y m a n i f e s t a t t h i s t
o r c u l t s o r b y i d e n t i f y i n g w i t h f o l k h e r o e s . I n t o l e r a n c
t o w a r d o f f a s e n s e o f i d e n t i t y l o s s . F a l l i n g i n l o v e ,
p r o j e c t i n g a d i f f u s e d s e l f - i m a g e o n t o t h e p a r t n e r a n d
o v e r i d e n t i f i c a t i o n w i t h i d e a l i z e d f i g u r e s a r e m e a n s b y
m o r e s h a r p l y f o c u s e d i d e f ni td iâe t €l y ”i , tf ay t i ht eh f yu ol nu et hs s d en vo et l oo pn sl y t ht oe
b u t a l s o t o a n i d e o l o g y t h a t p r o v i d e s a v e r s i Vo in t ao l f s e l
I n v o l v e m e , n tâ € i œn F O i dl ed l iA t g y e i s t h e a b i l i t y t o s u s t a i n l o y a l t
o f v a l u e s y s t e m s . I t i s t h e c o r n e r s t o n e o f i d e n t i t y a n
c o m p a n i o n s h i p s . â € R o l e c o n f u s i o n e n s u e s w h e n t h e y o u
h e l d t h a t d e l i n q u e n c y , g e n d e r - r e l a t e d i d e n t i t y d i s o r d e

S t a g e 6 : I n t i m a c y v e r s u s I s o l a t i o n ( a b o u t 2 1 Y
F r e u d ' s f a m o u s r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n o f w h a t a n o r
l o v e a n d t o w o r k ) , i s o n e t h a t E r i k s o n o f t e n c i t e d i n h
i m p o r t a n c e h e p l a c e d o n t h e v i r t u e I do ef n lt oi tv ye : w Yi tot hhu ait tnh aa n bd a
F r e u d ' s u s e o f t h e t e r m l o v e r e f e r r e d t o â € œ t h e g e n e r o
h e m e a n t a g e n e r a l w o r k p r o d u c t i v e n e s s w h i c h w o u l d n o
o r c a p a c i t y t o b e a s e x u a l a n d a l o v i n g b e i n g . â €
I n t i m a c y i n t h e y o u n g a d u l t i s c l o s e l y t i e d t o f i d e l i t y
a n d p a r t n e r s h i p s e v e n w h e n t h a t r e q u i r e s s a c r i f i c e a n d
a r i s i n g o u t o f e x p e r i e n c e s o f s e l f - a b a n d o n m e n t ( e . g . ,
i n s p i r a t i o n , a n d i n t u i t i o n ) i s Da ip st t at , no t aib nae tc ai ow
o mnk ew ad r ed e pt le yr m i s c
E r i k s o n t o m e a n â € œ t h e r e a d i n e s s t o r e p u d i a t e , i s o l a t
e s s e n c e s e e m s d a n g e r o u s t o o n e ' s o w n , â € i s t h e p a t h o
a b s e n c e o f a n e t h i c a l s e n s e w h e r e i n t i m a t e , c o m p e t i t i
v a r i o u s f o r m s o f p r e j u d i c e , p e r s e c u t i o n , a n d p s y c h o p a
E r i k s o n ' s s e p a r a t i o n o f t h e p s y c h o s o c i a l t a s k o f a c h i e
s u b s t a n t i a l p r o g r e s s o n t h e f o r m e r t a s k m u s t p r e c e d e
d e b a t e . C r i t i c s h a v e a r g u e d t h a t
e m p h a s i sE r i k s o n ' s
o
P . 2 1 1
o c c u p a t i o n a l l y b a s e d i d e n t i t y f o r m a t i o n f a i l s t o t a k e
f o r m a t i o n o f a n i d e n t i t y b a s e d o n r e l a t i o n s h i p s .

S t a g e 7 : G e n e r a t i v i t y v e r s u s S t a g n a t i o n ( a b o u t
E r i k s o n I ad s e s n et ri tt ey d: i nto hu at th âa €n œ
Y d g Ce rn i e s r i a s t i v i t y i s p r i m a r i l y t h
n e x t g e n e r a gt ei on ne .r âaa €tp i p vTl i hi t eey s t en ro mt s o m u c h t o r e a r i n g a n d t e
p r o t e c t i v e c o n c e r n f o r a l l t h e g e n e r a t i o n s a n d f o r s o c
H a v i n g p r e v i o u s l y a c h i e v e d t h e c a p a c i t y t o f o r m i n t i m a
l i b i d i n a l e n e r g y t o i n c l uC d a e r i esg r to hu ep s v , i r ot ru ge a nt hi za aCt th ici ool nda shl ,eo so acd ne ds
a n d S oE cr i ek ts yo n e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c e t o t h e m a t u r e
w e l l a s e n c o u r a g e m e n t f r o m w h a t h a s b e e n p r o d u c e d a n
i n d i v i d u a l c a n p a s s o n k n o w l e d g e a n d s k i l l s w h i l e o b t a
a u t h o r i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y i n t h e t r i b e .
W h e n p e r s o n s c a n n o t d e v e l o p t r u e g e n e r a t i v i t y , t h e y m
r e s t r i c t t h e i r f o c u s t o t h e t e c h n i c a l a s p e c t s o f t h e i r
g r e a t e r r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e o r g a n i z a t i o n o r p r o f e s s i
m a s k e d b y a v a r i e t y o f e s c a p i s m s , s u c h a s a l c o h o l a n d
p r e m a t u r e i n v a l i d i s m ( p h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l ) c a n
p e r s o n s b u t a l s o i n t h e o r g a n i z a t i o n s t h a t d e p e n d o n t
s i c k , w i t h e r e d , o r d e s t r u c t i v e o r g a n i z a t i o n s t h a t s p r e
s u c h f a i l u r e s h a v e b e c o m e s o c o m m o n t h a t t h e y c o n s t i t

S t a g e 8 : I n t e g r i t y v e r s u s D e s p a i r ( a b o u t 6 0 Y e
I nI d e n t i t y : Y, o Eu rt ih k sa on nd dC er fi is ni es d i n t e g r i t y a s â € œ t h e a c c e p
p e r s o n s w h o h a v e b e c o m e s i g n i f i c a n t t o i t a s s o m e t h i n
s u b s t i t u t i o n s . â € F r o m t h e v a n t a g e p o i n t o f t h i s s t a g e
i m p o r t a n t p e r s o n s i n h i s l i f e h a d b e e n d i f f e r e n t a n d i
r e s p o n s i b i l i t y f o r o n e ' s o w n l i f e . T h e i n d i v i d u a l i n p o
t o l e r a t e t h e p r o x i m i t y o f d Ie da et nh t ia t n y d : t Yo ao ua ât c €hh œi ade nev det a Cw
c rh i eas dt i s Ey er
c o n c e r n w i t h l i f e . â €
E r i k s o n u n d e r l i n e d t h e s o c i Ca hl i l c do hn ot oe dx, t ah nfe od rw Sr t o h ct i ei s e, t f âyi €n œ
a lT h s e t
i n t e g r i t y d e v e l o p e d b y h i s c u l t u r e o r c i v i l i z a t i o n t h u s
c o n s o l i d a t i o n , d e a t h l o s e s i t s s t i n g . â €
W h e n t h e a t t e m p t t o a t t a i n i n t e g r i t y h a s f a i l e d , t h e i
c o n t e m p t u o u s o f p e r s o n s aC s h i wl ed lh l o oa ds t ahi na dst t S
si tuo uc t hi i eo dt nyi ss . g uE s r t i k ms
d e a t h a n d a s e n s e o f d e s p a i r t h a t â € œ t i m e i s n o w s h o r
a l t e r n a t e r o a d s t o i n t e g r i t y . â € L o o k i n g b a c k o n t h e e i
i n f a n t i l e t r u s t , â € œ H e a l t h y c h i l d r e n w i l l n o t f e a r l i f e

P s y c h o p a t h o l o g y
E a c h s t a g e o f t h e l i f e c y c l e h a s i t s o w n p s y c h o p a t h o l o

B a s i c T r u s t
A n i m p a i r m e n t o f b a s i c t r u s t l e a d s t o b a s i c m i s t r u s t .
s l e e p , s m i l i n g , a n d g e n e r a l p h y s i o l o g i c a l h o m e o s t a s i s
a n a c l i t i c dC eh pa rp, eSt see src i t o4i) no. n (I sn4 e. le2 a t e r l i f e , t h i s l a c k o f t r u s t
d e p r e s s i v e d i s o r d e r , o r a s e n s e o f h o p e l e s s n e s s . P e r s
a c c o r d i n g t o E r i k s o n , â € œ w e e n d o w s i g n i f i c a n t p e r s o n s
s o c i a l m i s t r u s t i n t h e f i r s t y e a r s o f l i f e a n d a r e l i k e
c o n t r i b u t o r t o t h e d e v e l o p m e n t o f s c h i z o i d p e r s o n a l i t y
s c h i z o p h r e n i a . S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s c a n a l s o b
s t r o n g o r a l - d e p e n d e n c y n e e d s a n d u s e c h e m i c a l s u b s t a
b e i n g s a r e u n r e l i a b l e a n d , a t w o r s t , d a n g e r o u s . I f n o t
a l s o f o r s e n s u a l a n d v i s u a l s t i m u l a t i o n . A s a d u l t s , t h
i n t i m a c y a n d t h a t h e l p w a r d o f f f e e l i n g s o f d e p r e s s i o n

A u t o n o m y
T h e s t a g e i n w h i c h c h i l d r e n a t t e m p t e tr or i b,d le rev ee ft l ewo rop r s i i n n g t o t o a u
w i l l f u l n e s s a t t h i s p e r i o d o f d e v e l o p m e n t . I f s h a m e a n
i n f l e x i b i l i t y o f t h e o b s e s s i v e p e r s o n a l i t y a l s o r e s u l t s
c o m m o n p l a c e i n t o d a y ' s s o c i e t y , w h i c h r e q u i r e s a c l e a
p e r s o n a l i t y t h a t i s s t i n g y , m e t i c u l o u s , a n d s e l f i s h . K
a n d p e r f e c t i o n i s t i c ( t h e t h r e e P s ) .
T o o m u c h s h a m i n g c a u s e s c h i l d r e n t o f e e l e v i l o r d i r t y
â € œ I f t h a t ' s w h a t t h e y t h i n k o f m e , t h a t ' s t h e w a y I ' l l
t h e m , a f e e l i n g t h a t m a y h a v e i t s o r i g i n d u r i n g t h e s t
t h e s e e d s a r e p l a n t e d f o r p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s . I m p u
o r c o n t r o l l e d .
P . 2 1 2

I n i t i a t i v e
E r i k s o n s t a t e d : â € œ I n p a t h o l o g y , t h e c o n f l i c t o v e r i n i
r e p r e s s i o n o f t h e w i s h o r t h e a b r o g a t i o n o f i t s e x e c u t
o f f , i n w h i c h t h e s c a r e d i n d i v i d u a l , s o e a g e r t o â € ˜ d u
t h e u s u a l f o r m o f p a t h o l o g i c a l r e g r e s s i o n i n t h i s a r e a
E x c e s s i v e g u i l t c a n l e a d t o a v a r i e t y o f c o n d i t i o n s , s
b e c a u s e o f n o r m a l i m p u l s e s , a n d t h e y r e p r e s s t h e s e i m
p r o h i b i t i o n s d u r i n g t h e s t a g e o f i n i t i a t i v e v e r s u s g u i l
c a n r e s u l t w h e n t h e o e d i p a l c o n f l i c t i s n o t r e s o l v e d .
t h e m s e l v e s f o r t h e s e f a n t a s i e s b y f e a r i n g h a r m t o t h e i
m a y r e p r e s s t h e i r w i s h e s a n d b e g i n t o d e n y t h e m . I f t h
r e s u l t . S o m e t i m e s , i n f e a r o f n o t b e i n g a b l e t o l i v e u p

I n d u s t r y
E r i k s o n d e s c r i b e d i n d u s t r y a s a â € œ s e n s e o f b e i n g a b l
c h i l d r e n ' s e f f o r t s a r e t h w a r t e d , t h e y a r e m a d e t o f e e l
a s e n s e o f i n f e r i o r i t y d e v e l o p s . I n a d u l t s , t h i s s e n s e
s t r u c t u r e m a r k e d b y f e e l i n g s o f i n a d e q u a c y . F o r s o m e
p o w e r , a n d p r e s t i g e . W o r k c a n b e c o m e t h e m a i n f o c u s o

I d e n t i t y
M a n y d i s o r d e r s o f a d o l e s c e n c e c a n b e t r a c e d t o i d e n t i
W h e r e t h i s i s b a s e d o n a s t r o n g p r e v i o u s d o u b t t o o n e
u n c o m m o n . I f d i a g n o s e d a n d t r e a t e d c o r r e c t l y , t h o s e i
o t h e r a g e s . I t i s p r i m a r i l y t h e i n a b i l i t y t o s e t t l e o n
t o g e t h e r , t h e y t e m p o r a r i l y o v e r i d e n t i f y , t o t h e p o i n t o
c r o w d s .
O t h e r d i s o r d e r s d u r i n g t h e s t a g e o f i d e n t i t y v e r s u s r o
g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r , s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r , a
i n d e p e n d e n t l y i s a n i m p o r t a n t t a s k d u r i n g t h i s p e r i o d .
m a y o c c u r .

I n t i m a c y
T h e s u c c e s s f u l f o r m a t i o n o f a s t a b l e m a r r i a g e a n d f a m
a d u l t h o o d a r e c r u c i a l f o r d e c i d i n g w h e t h e r t o g e t m a r r
h e t e r o s e x u a l o r h o m o s e x u a l , b u t m a k i n g a n i n t i m a t e c o
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r r e m a i n i s o l a t e d f r o m o t h e r s b e c a u
c a p a c i t y t o l o v e .

G e n e r a t i v i t y
F r o m a b o u t 4 0 t o 6 5 y e a r s , t h e p e r i o d o f m i d d l e a d u l t h
s t a g e s d e s c r i b e d b y E r i k s o n . P e r s o n s w h o a r e m i d d l e a
w h i c h m a y b e r e l a t e d t o m i d d l e - a g e d p e r s o n s ' d i s a p p o i
t h e i r l i v e s , a n d c o n t e m p l a t e t h e f u t u r e . T h e i n c r e a s e d
t h i s t i m e .

I n t e g r i t y
A n x i e t y d i s o r d e r s o f t e n d e v e l o p i n o l d e r p e r s o n s . I n E
l o o k i n g b a c k o n t h e i r l i v e s w i t h a s e n s e o f p a n i c . T i m
f u n c t i o n s c a n c o n t r i b u t e t o p s y c h o s o m a t i c i l l n e s s , h y p
o v e r t h e a g e o f 6 5 . P e r s o n s f a c i n g d y i n g a n d d e a t h m a
s i g n i f i c a n t a t t a c h m e n t s i n l i f e . I n t e g r i t y , f o r E r i k s o n
f e e l d e s p a i r a n d h o p e l e s s n e s s t h a t c a n r e s u l t i n s e v e r

T r e a t m e n t
A l t h o u g h n o i n d e p e n d e n t e r i k s o n i a n p s y c h o a n a l y t i c s c h
E r i k s o n m a d e m a n y i m p o r t a n t c o n t r i b u t i o n s t o t h e t h e r
t h a t e s t a b l i s h i n g a s t a t e o f t r u s t b e t w e e n d o c t o r a n d
p s y c h o p a t h o l o g y s t e m s f r o m b a s i c m i s t r u s t ( e . g . , d e p r
t a s k , a s t h a t o f t h e g o o d m o t h e r , i s t o b e s e n s i t i v e t
t r u s t w o r t h i n e s s t h a t c a n b e t r a n s m i t t e d t o t h e p a t i e n t

T e c h n i q u e s
F o r E r i k s o n , a p s y c h o a n a l y s t i s n o t a b l a n k s l a t e i n t
p s y c h o a n a l y s i s . T o t h e c o n t r a r y , e f f e c t i v e t h e r a p y r e q
u n d e r s t o o d . T h i s i s d o n e t h r o u g h b o t h e m p a t h e t i c l i s t e
b u i l t o n m u t u a l t r u s t t o d e v e l o p .
B e g i n n i n g a s a n a n a l y s t f o r c h i l d r e n ,
E r i k s o n t r i e d t o
t h e i r o w n w o r l d s b y s t r u c t u r i n g d o l l s ,
b l o c k s , v e h i c l e
b o t h e r i n g t h e m . T h e n , E r i k s o n c o r r e l a
t e d h i s o b s e r v a t i
b e g a n t r e a t m e n t o f a c h i l d o n l y a f t e r
e a t i n g a n e v e n i n
w i t h m u c h c o o p e r a t i o n f r o m t h e . f a m i l y
A f t e r e a c h r e g r
P . 2 1 3
t h e t r e a t m e n t o f a s c h i z o p h r e n i c c h i l d , f o r i n s t a n c e ,
g o i n g o n w i t h t h e m b e f o r e t h e e p i s o d e . O n l y w h e n h e w
t r e a t m e n t b e g i n . E r i k s o n s o m e t i m e s p r o v i d e d c o r r e c t i v
r e l e a s e h i s f e c e s a n d h a d m a d e h i m s e l f i l l f r o m c o n s t i
E r i k s o n o f t e n t u r n e d t o p l a y , w h i c h , a l o n g w i t h s p e c i f
P l a y , f o r E r i k s o n , i s d i a g n o s t i c a l l y r e v e a l i n g a n d t h u
c u r a t i v e i n i t s o w n r i g h t . P l a y i s a f u n c t i o n o f t h e e g
p r o c e s s e s w i t h t h e s e l f . C h i l d r e n p l a y i n g w i t h b l o c k s
t h e e n v i r o n m e n t a n d d e v e l o p t h e s e n s e o f c o n t r o l t h a t
h o w e v e r . C h i l d r e n c r e a t e m o d e l s i n a n e f f o r t t o g a i n c
p l a y t o c o r r e c t t h e p a s t a n d t o r e d e e m t h e i r f a i l u r e s .
M u t u a l i t y , w h i c h i s i m p o r t a n t i n E r i k s o n ' s s y s t e m o f h
c h o i c e o f a b a n d o n i n g h y p n o s i s , b e c a u s e h y p n o s i s h e i g h
i n e q u a l i t y t h a t E r i k s o n c o m p a r e s w i t h t h e i n e q u a l i t y o
t h e s i c k p e r s o n b e o n e o f e q u a l s â € œ i n w h i c h t h e o b s e
b e c o m e s e l f o b s e r v a n t . â €

D r e a m s a n d F r e e A s s o c i a t i o n
A s w i t h F r e u d , E r i k s o n w o r k e d w i t h t h e p a t i e n t ' s a s s o
d r e a m ' s m e a n i n g . H e v a l u e d t h e f i r s t a s s o c i a t i o n t o t h
E r i k s o n l i s t e n e d f o r â € œ a c e n t r a l t h e m e w h i c h , o n c e f
E r i k s o n b e l i e v e d t h a t i n t e r p r e t a t i o n w a s t h e p r i m a r y t
H e e m p h a s i z e d f r e e - f l o a t i n g a t t e n t i o n a s t h e m e t h o d t
a t t e n t i o n a l s t a n c e b y c o m m e n t i n g t h a t i n c l i n i c a l w o r k
f o r g e t t h e m b o t h a n d l e t e a c h h o u r s t a n d f o r i t s e l f . â €
t h e t h e r a p y a n d a l l o w s t h e m b o t h t o n o t i c e t h e g a p s i n

G o a l s
E r i k s o n d i s c u s s e d f o u r d i m e n s i o n s o f t h e p s y c h o a n a l y s
c u r e i s t h e f i r s t d i m e n s i o n . M u t u a l i t y e x i s t s i n t h a t p
g o a l i s a l w a y s t o h e l p t h e p a t i e n t ' s e g o g e t s t r o n g e r
p a r t i c i p a t i o n . T h e r a p i s t s m u s t k e e p t h e i r m i n d s o p e n .
m a d e a n d a r r a n g e d i n n e w c o n f i g u r a t i o n s . T h e t h i r d d i m
â € œ a p p l i e s s e l e c t e d i n s i g h t s t o m o r e s t r i c t l y e x p e r i m
E r i k s o n s t a t e d : â € œ I d e n t i t i e s b a s e d o n T a l m u d i c a r g u m
s e n s a t i o n a l i s m , o n p r o f e s s i o n a l a n d s o c i a l a m b i t i o n â €
i n e q u a l i t y b e t w e e n t h e d o c t o r a n d t h e p a t i e n t a n d m a k
t h o u g h t â € ” m u t u a l i t y â € ” d i f f i c u l t .
A c c o r d i n g t o E r i k s o n , t h e r a p i s t s h a v e t h e o p p o r t u n i t y
r e l a t i o n s h i p . E r i k s o n e n c o u r a g e d t h e r a p i s t s n o t t o s h y
p a t i e n t s b o t h p r o h i b i t i o n s a n d p e r m i s s i o n s . N o r s h o u l d
c u r r e n t c o n f l i c t s a r e o v e r l o o k e d .
T h e g o a l o f t h e r a p y i s t o r e c o g n i z e h o w p a t i e n t s h a v e
v a r i o u s c r i s e s i n e a c h s t a g e h a v e o r h a v e n o t b e e n m a
a n t i c i p a t e d , s o t h a t t h e y c a n b e n e g o t i a t e d a n d m a s t e
p e r s o n a l i t y i s s o i n f l e x i b l e t h a t c h a n g e c a n n o t o c c u r
d e v e l o p m e n t o c c u r t h r o u g h o u t t h e e n t i r e s p a n o f t h e l i
T h e A u s t e n R i g g s C e n t e r i n S t o c k b r i d g e , M a s s a c h u s e t t
i n t o p r a c t i c e t h e r e . E r i k ' s w i f e , J o a n , d e v e l o p e d a n a
f r e e z o n e â € w h e r e p a t i e n t s c o u l d t a k e u p w o r k r o l e s o
b u r d e n o f t h e p a t i e n t r o l e . T h i s w o r k s p a c e e n c o u r a g e d
p a r a l l e l t h e p r o c e s s o f t h e i r t h e r a p y .
R e f e r e n c e s
B r o w n C , L o w i s M J . P s y c h o s o c i a l d e v e l o p m
J e An gt i .ni ng tS ht eu d e
2 0 0 3 ; 1 7 : 4 1 5 â € “ 4 2 6 .

C a p p s D . T h e d e c a d e s o Pf a l s i t f oe r: a lR. eP 2l so0 yc0 ca4 ht; oi 5 nl 3og: g3 yEâ r € i “ k 3 s 2 o . n ' s s t

C h o d o r o w N J . T h e A m e r i c a n i n d e p e n d e n t t r a d i t i o n : L o w
p s y c h P o s l yo cg hy o. a n a 2l 0 D0 i4 a; l 1 o4 g: u2 e0 s7 . â € “ 2 3 2 .

C r a w f o r d T N , C o h e n P , J o h n s o n J G , S n e e d J R , B r o o k J
d i s o r d e r s y m p t o m s i n a d o l e s c e Jn c Ye o: u tE h. r i 2Ak 0ds 0o 4ln e;' 3s 3c d( 5e )v :e 3l 7o 3p âm

F r i e d m a n L J . E r i k E r i k s o n o n i d e n t i t y , g es ny ec rh ao ta i nv ai lt yy t, i ca
P
H i s t 2o 0r 0y .1 ; 3 : 1 7 9 .

H o a r e C H . E r i k s o n ' s g e n e r a l a n d a d u l t d e v e l o p m e n t a l
J o u r n a l o f A. d 2u 0l t0 5 D; e1 v2 e: l o1 p9 m
â €e “n 3t 1 .

N e w t o n D S . E r i k H . E r i k sK oa np . l a I nn : & S Sa ad do oc ck k 'B s J , C oS ma pd ro ec hk e nV sA
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

P i e t i k a i n e n P , I h a n u s J . O n Ht ih se t oo rr i i cg ai ln2 s0P 0so 3yf ; c 6ph : so1yl 7oc 1gh . yo .a n a l

S h a p i r o E R , F r o m m M G . E r i k s o n i a n c l i n i c a l t h e o r y a n d
C o m p r e h e n s i v e T eE xd t . b o7 o. k N oe w
f PY so yr ck h: i aL it pr yp .i n c o t t W i l l i a m s

S l a t e r C . G e n e r a t i v i t y v e r s u s s t a g n a t i o n J: o Au nr n ea ll a ob fo r a t
A d u l t D e v2 e0 l0 o3 p; m
1 0e :n 5t 3. .

V a n H i e l A , M e r v i e l d e I , D e F r u y t F . S t a g n a t i o n a n d g
a d a p t i v e a n d m aJ l aP. de ar2 ps0 t 0 i 6v ; e 7 4p (e 2r )s : o5 n4 a3 l . i t y .

W e s t e r m e y e r J F . P r e d i c t o r s a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f E r
I n t J A g .i n 2g 0 0H 4u ;m 5 8D : e2 v9 â € “ 4 8 .

W u l f f D . F r e u d a n d FI rn et u. d Ji a. n os f o Pn2 s 0 yr 0ec 3lh ;i o1g l 3i o:a 2nn 2: d 3 A.R er le . a d e r .

A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 6 - T h e o r i e s o f P e r s o n a l i t y a n d P s

6 . 3
School s Deri ved from Psychoanal ysi s and

A t v a r i o u s s t a g e s i n t h e e v o l u t i o n o f p s y c h o a n a l y s i s ,
t i m e s , t h e s e m o d i f i c a t i o n s w e r e s u b s e q u e n t l y i n c o r p o r
p r o d u c e d s c h i s m s w i t h i n t h e F r e u d i a n m o v e m e n t , h o w e v
o f p s y c h o a n a l y s i s .
A m o n g t h e m o s t p r o m i n e n t o f t h e s e e a r l y â € œ d i s s e n t e r
b e l i e f t h a t s e x u a l i t y p l a y s a u n i q u e r o l e i n n o r m a l a n
l e d t o t h e e l a b o r a t i o n o f a r a t h e r m y s t i c a l p s y c h o a n a l
b e h a v i o r . S o c i a l , c u l t u r a l , a n d i n t e r p e r s o n a l b e h a v i o r
t h e o r i e s o f S a n d o r R a d o , K a r e n H o r n e y , H a r r y S a c k S u l
d e e m p h a s i z e d t h e b i o l o g i c a l i n s t i n c t u a l d r i v e s , p a r t i c
O t h e r t h e o r i e s o f p s y c h o p a t h o l o g y d i d n o t e v o l v e a s d i
o f A d o l f M e y e r , w h o c o n c e i v e d o f n o r m a l a s w e l l a s a b
e n v i r o n m e n t .
O t h e r t h e o r i e s o f p e r s o n a l i t y d e r i v e f r o m v a r i o u s a s p e
m e t h o d s o f p e r s o n a l i t y a s s e s s m e n t . N o a t t e m p t h a s b e
t h o s e t h e o r i e s s e l e c t e d f o r d i s c u s s i o n a r e t h o s e c o n s
B r i e f s y n o p s e s o f t h e t h e o r i e s t h a t e x e r t t h e g r e a t e s t
a l p h a b e t i c a l o r d e r o f t h e i r p r o p o n e n t . E a c h o f t h e s e t
e n h a n c e o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h e c o m p l e x i t i e s o f h u m a
t h a t c h a r a c t e r i z e s p s y c h i a t r y t o d a y .

K a r l A b r a h a m ( 1 8 7 7 â € “ 1 9 2 5 )
K a r l A b r a h a m , o n e o f S i g m u n d F r e u d ' s e a r l i e s t d i s c i p l
e x p l i c a t i o n o f d e p r e s s i o n f r o m a p s y c h o a n a l y t i c p e r s p
d e v e l o p m e n t . A b r a h a m d i v i d e d t h e o r a l s t a g e i n t o a b i t
e x p u l s i v e ( a n a l - s a d i s t i c ) p h a s e a n d a m a s t e r i n g - r e t e n t
p a r t i a l g e n i t a l l o v e ( t r u e p h a l l i c p h a s e ) a n d a l a t e r m
s p e c i f i c s y n d r o m e s . F o r e x a m p l e , h e p o s t u l a t e d t h a t o
a n d d e p r e s s i o n f r o m f i x a t i o n a t t h e o r a l s t a g e .

F I G U R EA l 6f .r 3e -d 1 A d l e Cr a. r (s Ro en p R
r i C n , t eB d u t f cr ho Aem br n Jo Nr m, a Cl o lP es my ac nh o Jl C
o g. y
M o d e r n8 t Lh i f e ed . . I l l i n o i s : S c o t, t ,w i Ft oh r ep se m r ma in s sa in od n .C ) o m p a n y ;
A l f r e d A d l e r ( 1 8 7 0 â € “ 1 9 3 7 )
A l f r e dF i Ag d. ) l 6e w.r a3 s(- 1 b o r n i n V i e n n a , A u s t r i a , w h e r e h e s p e n t
t h e o r i g i n a l f o u r m e m b e r s o f F r e u d ' s c i r c l e i n 1 9 0 2 . A
o f n e u r o s i s , o r t h e i m p o r t a n c e o f i n f a n t i l e w i s h e s . A d
m a n i f e s t a t i o n a s a s t r i v i n g f o r p o w e r , w mh ai cs hc u hl ei nt ebo e pl ir eo vt
d e s c r i b e t h e t e n d e n c y t o m o v e f r o m a p a s s i v e , f e m i n i n
k n o w i nn d ai sv i d u a. l p s y c h o l o g y
A d l e r c o i i nn ef de r ti ho er i t tt o ye rr cme of me rp l te ox a s e n s e o f i n a d e q u a c y a n d
d e v e l o p i n g c h i l d ' s s e l f - e s t e e m i s c o m p r o m i os re gd a nb y a p h
i n f e . r i Ho er i ta yl s o t h o u g h t t h a t a b a s i c i n f e r i o r i t y t i e d t o
A d l e r w a s o n e o f t h e f i r s t d e v e l o p m e n t a l t h e o r i s t s t o
o r i g i n . T h e f i r s t b o r n c h i l d r e a c t s w i t h a n g e r t o t h e b i
o n l y c h i l d . T h e s e c o n d - b o r n c h i l d m u s t c o n s t a n t l y s t r i
p o s i t i o n r e s u l t s i n l i f e l o n g i n f l u e n c e s o n c h a r a c t e r a n
T h e p r i m a r y t h e r a p e u t i c a p p r o a c h i n a d l e r i a n t h e r a p y i
o v e r c o m e f e e l i n g s o f i n f e r i o r i t y . C o n s i s t e n t h u m a n r e l
a f f i l i a t i o n w i t h s o c i e t y . H e b e l i e v e d t h a t p a t i e n t s n e e
r e n e w e d a p p r e c i a t i o n o f t h e i r a b i l i t i e s a n d s t r e n g t h s .

F r a n z A l e x a n d e r ( 1 8 9 1 â € “ 1 9 6 4 )
F r a n z A Fl i e gx . a) n6 ed. m
e3 ri- g2 (r a t e d f r o m h i s n a t i v e G e r m a n y t o t h e
f o u n d e d
P . 2 1 5
t h e C h i c a g o I n s t i t u t e f o r P s y c h o a n a l y s i s . H e w r o t e e x
c e r t a i n p s y c h o s o m a t i c a i l m e n t ss , p ea c i p f oi ic ni . tt yAo l fhe y xv p ai oen t wdh eet r sh i af set l lc
f a v o r w i t h c l a s s i c c oa rn r a e l cy t s i t v s e f eo mr ao sat id pov ano rac tla t oei fxn pgae nrt aih lee yn t c i ec t e c h
a p p r o a c h , A l e x a n d e r s u g g e s t e d t h a t a n a n a l y s t m u s t d e
c o u n t e r a c t n o x i o u s c h i l d h o o d i n f l u e n c e s f r o m t h e p a t i e
b e t w e e n p a t i e n t a n d a n a l y s t e n a b l e d t h e p a t i e n t t o m a

F I G U R EF r 6 a . n3 z- 2 A l e x a n d e r . ( C o u r t e s y o f F r a n z A l e x a n d e r .

G o r d o n A l l p o r t ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 6 7 )
G o r d o n F iA gl .l ) p, 6o . ra3t - p3( s y c h o l o g i s t i n t h e U n i t e d S t a t e s , i s k n
p s y c h o l o g y , w h i c h h o l d s t h a t e a c h p e r s o n h a s a n i n h e r
U n i v e r s i t y , h e t a u g h t t h e f i r s t c o u r s e i n t h e p s y c h o l o
A l l p o r t b e l i e v e d t h a t a p e r s o n ' s o n l y r e a l g u a r a n t e e o
s e r i e s o f s t a g e s , f r o m a w a r e n e s sp r oo fp rt t iohe em d eb so cd r y i b t eo s s t er l i f v - i i n
m a i n t e n a n c e o f s e l f - i d e n t ir ta yti to as nr ed f es re l tf o- e ts ht ee e cm h . i eH f e u un si et sd
P e r s o n a l ad ri es p io ns di it vi io dn us a l t r a i t s t h a t r e p r e s e n t t h e e s s e
c h a r a c t e r i z e d b y a c a p a c i t y t o r e l a t e t o o t h e r s w i t h w
m a t u r e p e r s o n s h a v e s e c u r i t y , h u m o r , i n s i g h t , e n t h u s i a
t h e s e c h a r a c t e r i s t i c s .
 F I G U R EG o6 r. d3 o- n3 A l l p oC r a t r . s o( nR e Rp Cr i, n B
t eu dt c f h rAeo br mn Jo Nr ,m a Cl o lP es my ac nh o Jl C
o g.
M o d e r n8 t Lh i f e ed . . I l l i n o i s : S c o t, t ,w i Ft oh r ep se m r ma in s sa in od n .C ) o m p a n y ;

M i c h a e l B a l i n t ( 1 8 9 6 â € “ 1 9 7 0 )
M i c h a e l B a l i n t w a s c o n s i d e r e d a m e m b e r o f t h e i n d e p e n
K i n g d o m . B a l i n t b e l i e v e d t h a t t h e u r g e f o r t h e p r i m a r y
w i s h t o b e l o v e d t o t a l l y a n d u n c o n d i t i o n a l l y , a n d w h e n
d e v o t e s h i s o r h e r l i f e t o a s e a r c h b f ao sr i ct ih sfe a t ul hol etv e f eme i l si sn eg d
m a n y p a t i e n t s t h a t s o m e t h i n g i s m i s s i n g . A s w i t h R o n a
i n i n t e r n a l s t r u c t u r e t o r e s u l t f r o m m a t e r n a l f a i l u r e s .
r e c e i v e a d e q u a t e m a t e r n a l l o v e .
U n l i k e F a i r b a i r n , h o w e v e r , B a l i n t d i d n o t e n t i r e l y a b a
p l e a s u r e s e e k i n g a n d o b j e c t s e e k i n g . H e a l s o w o r k e d w
c e r t a i n a s p e c t s o f p s y c h o a n a l y t i c t r e a t m e n t o c c u r a t a
i n t e r p r e t a t i o n s . A l t h o u g h s o m e m a t e r i a l i n v o l v i n g g e n i
p e r s p e c t i v e o f i n t r a p s y c h i c c o n f l i c t , B a l i n t b e l i e v e d t
t h e r e l a t i o n s h i p i t s e l f i s d e c i s i v e i n d e a l i n g w i t h t h i

E r i c B e r n e ( 1 9 1 0 â € “ 1 9 7 0 )
E r i c FB i eg r . n) e6 b. e(3 g- a4 n h i s p r o f e s s i o n a l l i f e a s a t r a i n i n g a n
t e c h n i q u e , b u t u l t i m a t e l ty r ad ne sv ae cl ot ip. oe tnAdr a a lhn i sas ain scao tlwaiy nos sni sts ci mh ou ol ul ,s kp n
b y o n e p e r s o n t h a t e v o k e s a c o r r e s p o n d i n g r e s p o n s e i n
p r e d i c t a b l e t r a n s a c t i o n s t h a t p e r s o n s Sl et ar ,or nk t e hi s en bc ah si l i dc h o
m o t i v a t i n g f a c t o r s o f h u m a n b e h a v i o r , c o n s i s t o f s p e c i
P . 2 1 6
a p p r o v a l a n d l o v e . A l l p e r s o n s c h h a, i vl ewd h t i hc rh e er e ep gr oe s se t n at t s e sp r t i
t h a t b e c o m e f i x e ad d , ui lnwt he i ac r hl y i s c ht i h l ed h p o a o r dt ; o t f h et h e p e r s o n a l i t
r e a l i t yp ; a r,a e n nwd th it ch he i s a n i n t r o j e c t o f t h e v a l u e s o f a p e r
t o w a r d h e l p i n g p a t i e n t s u n d e r s t a n d w h e t h e r t h e y a r e f u
o t h e r s . A s p a t i e n t s l e a r n t o r e c o g n i z e c h a r a c t e r i s t i c
f u n c t i o n i n t h e a d u l t m o d e a s m u c h a s p o s s i b l e i n i n t e
 F I G U R EE r 6 i . c 3 - B 4 e r n e . ( C o u r t e s y o f W i d e W o r l d P h o t o s . )

W i l f r e d B i o n ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 7 9 )
W i l f r e d B i o n e x p a n d pe rd o j Me ec l t ai nv ie et oi Kd iel nen ci t nli u'f sid ce ca ota inn oc nei np tt e ro pf e r s o n
t h e r a p i s t f e e l s c o e r c e d b y a p a t i e n t i n t o p l a y i n g a p a
t h a t t h e t h e r a p i s t m u s t c o n t a i n w h a t t h e p a t i e n t h a s p
f o r m . B i o n b e l i e v e d t h a t a s i m i l a r p r o c e s s o c c u r s b e t w
â € œ n o n p s y c h o t i c â € a s p e c t s o f t h e m i n d f u n c t i o n s i m u l t
a p p l i c a t i o n o f p s y c h o a n a l y t i c i d e a s t o g r o u p s . W h e n e v
b a s i c s t a t e s : d e p e n d e n c y , p a i r i n g , o r f i g h t - f l i g h t .

J o h n B o w l b y ( 1 9 0 7 â € “ 1 9 9 0 )
J o h n B o w l b y i s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d t h e f o u n d e r o f a t t
w h il e h e w a s c o n s u l t i n g w i t h t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z
s t r e s s e d t h a t t h e p re os xs i (emi n .i cet ey. , o tf h ae t tt ae cn hd me ne cn yt io sf a c h i l d t o
H i s t h e o r y o f t h e m o t h e r â € “ i n f a n t b o n d w a s f i r m l y r o o t
t h e o r y . A b a s i c s e n s e o f s e c u r i t y a n d s a f e t y i s d e r i v e
t o B o w l b y . T h i s r e a d i n e s s f o r a t t a c h m e n t i s b i o l o g i c a l
b o n d i n g a n d c a r e g i v i n g i s a l w a y s i n t e r t w i n e d w i t h t h e
p r o x i m i t y t o t h e m o t h e r o sr e cc au rr , ee gw ib hvaiescr eh, ht he e c co hn is l i dd e d r oe ed s a n
i n d e p e n d e n c e . I n t h e a b s e n c e o f a s e c u r e b a s e , t h e c h
c o m p r o m i s e d . B o w l b y a n d a t tC ah c a hp, mSt ee nrc tt 4i. to hn e o4 r. y2 a r e d i s c u s

R a y m o n d C a t t e l l ( 1 9 0 5 â € “ 1 9 9 8 )
R a y m o n d C a t t e l l o b t a i n e d h i s P h . D . i n E n g ml au nl dt i vb ae rf i o ar t e e
a n a l ay fns adi cs t o r â €a ”n sa tl ay ts i i ss t i c a l p r o c e d u r e s t h a t s i m u l t a n e o u s
a n d f a c t o r s â € ” t o t h e s t u d y o f p e r s o n a l i t y . B y e x a m i n i n
q u e s t i o n n a i r e d a t a , C a t t e l l d e s c r i b e d a v a r i e t y o f t r a i
T r a i t s a r e b o t h b i o l o g i c a l l y b a s e d a n d e n v i r o n m e n t a l l y
a g g r e s s i o n , a n d p a r e n t a l p r o t e c t i v e n e s s . E n v i r o n m e n t a
i n t i m a c y , r o m a n c e , a n d li ad we n ot fi t tcy oo. e tAr hnc ei io bmn i p o o s r ot ca in at l c mo en ac ne ,p t w
s o c i e t y e x e r t s p r e s s u r e o n g e n e t i c a l l y d i f f e r e n t p e r s o
g e n e t i c t e n d e n c y t o w a r d d o m i n a n c e i s l i k e l y t o r e c e i v e
p e r s o n w i l l b e e n c o u r a g e d t o w a r d s e l f - a s s e r t i o n .

R o n a l d F a i r b a i r n ( 1 8 8 9 â € “ 1 9 6 4 )
R o n a l d F a i r b a i r n , a S c o t t i s h a n a l y s t w h o w o r k e d m o s t
t h e o r i s t s i n t h e B r i t i s h s c h o o l o f o b j e c t r e l a t i o n s . H e
l i b i d o a n d a g g r e s s i o n b u t a r e b y a n o b j e c t - s e e k i n g i n s
t h e n do yt in oa nm i o c f . s Wt rh ue cn t ua rn e si n f a n t e n c o u n t e r s f r u s t r a t i o n , a
c o u r s e o f d e v e l o p m e n t a n d f u n c t i o n s a s a n e n t i t y i n r e
s t r e s s e d t h a t b o t r he l aa nt i ao r nb e sj ehi cin pt t e a r nn da l ai nz e od b jd eu cr ti n g d e v e l o p m
r e l a t i o n s h i p t o a n o b j e c t , a n d t h e t w o a r e c o n n e c t e d w

S Ã ¡ n d o r F e r e n c z i ( 1 8 7 3 â € “ 1 9 3 3 )
A l t h o u g h S Ã ¡ n d o r F e r e n c z i , a H u n g a r i a n a n a l y s t , h a d b
F r e u d ' s t e c h n i q u e s a n d i n t r o d u c e d h i s o w n m e t h o d o f a
s e x u a l a n d p h y s i c a l a b u s e i n c h i l d h o o d a n d p r o p o s e d t
t h e m f o r t h e l o v e t h e y d i d n o t r e ca ec i t vi ev e,a st i hn ce hrw iahl pi d yc r he n h. e H e
e n c o u r a g e d p a t i e n t s t o d e v e l o p a n a w a r e n e s s o f r e a l i t
w i mt hu t u a l , a i nn a l y s i s
P . 2 1 7
w h i c h h e w o u l d a n a l y z e h i s p a t i e n t f o r a s e s s i o n a n d t
 F I G U R EE r 6 i . c 3 h - 5 F r o m mC . a r ( sR oe np r Ri C
n ,t e Bd u ft rc oh m
Ae br n Jo Nr ,m a Cl o lP es my ac nh o Jl C
o g.
M o d e r n8 t Lh i f e ed . . I l l i n o i s : S c o t, t ,w i Ft oh r ep se m r ma in s sa in od n .C ) o m p a n y ;

E r i c h F r o m m ( 1 9 0 0 â € “ 1 9 8 0 )
E r i c h FFi rg o. )m 6mc . a3( m- 5e t o t h e U n i t e d S t a t e s i n 1 9 3 3 f r o m G e r
i n s t r u m e n t a l i n f o u n d i n g t h e W i l l i a m A l a n s o n W h i t e I n s
t y p e s t h a t a r e c o m m o n t o , a n d d e t e r m i n e d b y , W e s t e r n
T h e t y p e rs e ca er ep t (i 1v )e i stp he per as so sne i axv lpei l ;t o y i ( t 2 a) t i t ivh see mp ea rn si po unm laaal r ti kti evy te i ; n g( 3 )
p e r s o in sa l oi pt yp o r t u n i s t i ch o aa nr d i nc gh as pna egv reesas ob nla aen l; di t( sy4p t )r o o rt dehusec; t i a v n e d ( 5 )
p e r s o in sa l mi ta yt u r e a n d e n j o y s l o v e a n d w o r k . T h e t h e r a p e u
e t h i c a l b e h a v i o r t o w a r d o t h e r s a n d d e v e l o p i n g p r o d u c t i
o t h e r p e r s o n s .

A n n a F r e u d ( 1 8 9 5 â € “ 1 9 8 2 )
A n n a FF i r ge . u) ,d6 . t(3h - e6 d a u g h t e r o f S i g m u n d F r e u d , u l t i m a t e l y
p s y c h o a n a l y s i s . W h i l e h e r f a t h e r f o c u s e d p r i m a r i l y o n
e l a b o r a t e d o n i n d i v i d u a l d e f e n s e m e c h a n i s m s , i n c l u d i n
p r o j e c t i o n , t u r n i n g a g a i n s t t h e s e l f , r e v e r s a l , a n d s u b
p s y c h o l o g y i n t h a t s h e e m p h a s i z e d t h a t t h e r e w a s â € œ
u n a c c e p t a b l e w i s h e s f r o m t h e i d w e r e i n a n d o f t h e m s e
f o c u s h a d b e e n o n u n c o v e r i n g u n c o n s c i o u s s e x u a l a n d a
o f c h i l d p s y c h o a n a l y s i s a n d s t u d i e d t h e f u n c t i o n o f t h
t h e r a p y c o u r s e a n d c l i n i c i n L o n d o n i n 1 9 4 7 a n d s e r v e

F I G U R EA n6 n. a3 - F6 r Ce au r d s . o n( F Rr C
o m
, B u t Ac bh en or r Jm Na , l CP os l y ec mh .ao nl 8o tJg hCy . ea dn . d
I l l i n o i s : S c o t , t , w i F t oh r ep se mr ma ni s; s 1i 9o 8n 8. ): 6 6
K u r t G o l d s t e i n ( 1 8 7 8 â € “ 1 9 6 5 )
K u r t G Fo il gd .s ) t 6ew. i a3n s- 7( b o r n i n G e r m a n y a n d r e c e i v e d h i s M . D .
e x i s t e n t i a l i s m a n d G e s t a l t p s y c h o l o g y â € ” e v e r y o r g a n i s
r e l a t i v e l y c o n s t a n t a n d e v e n l y d i s t r i b u t e d . W h e n s t a t e
t o r e t u r n t o i t s n o r m a l s t a t e . W h a t h a p p e n s i n o n e p a r
h o l o c .o e n o s i s
S e l f - a c t wu aa sl i az a ct oi on nc e p t G o l d s t e i n u s e d t o d e s c r i b e p e r s
e a c h p e r s o n h a s a d i f f e r e n t s e t o f i n n a t e p o t e n t i a l i t i e
s e v e r e l y d i s r u p t s s e l f - a c t u a l i z a t i o n . R e s p o n s e s t o d i s
r e g r e s s i o n t o m o r e p r i m i t i v e m o d e s o f b e h a v i o r i s c h a r
i d e n t i f i c a t ia os nt r oo fp th toi hc eb rr ae ia nc t di ao m
n a g e , i n w h i c h a p e r s o n b e
p e r f o r m s i m p l e t a s k s b e c a u s e o f t h e f e a r o f p o s s i b l e f

K a r e n H o r n e y ( 1 8 8 5 â € “ 1 9 5 2 )
B o r n a n d e d u c a t e d F i i n g . G) e6 t r. am
3 u-a g8n h y t , aK t a rt eh ne HI no sr tn ie t y u t ( e o f P s y c
i m m i g r a t i n g t o t h e U n i t e d S t a t e s . H o r n e y b e l i e v e d t h a t
b e t w e e n t h e p e r s o n a n d t h e e n v i r o n m e n t a n d a r e n o t s o
P . 2 1 8
l i b i d i n a l s t r i v i n g s c a r r i e d h oo lv i e s r t i f cr , o pm ms ayci chn hit ola dl i ohn gos yo td h. a Ht e ar pt he
s e e n a s a u n i t a r y w h o l e w h o i n f l u e n c e s , a n d i s i n f l u e n
o v e r v a l u e d i n t e r m s o f i t s c o n t r i b u t i o n t o a d u l t p s y c h
s e x u a l i t y l e d t o e x c e s s i v e c o n c e r n w i t h t h e g e n i t a l s .

F I G U R EK u6 r . t 3 - G7 o l d s t e i n . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y

S h e p r o p o s e d t h r e e s ea pc at ru a,a t l et hs cee ol sfn uc m e p t os t ao lf ot hf r ee a a s l,pe elst rf eh:s le of t n h ' es

h a r m o n i o u s , h e i a d l et ah ly i , z p et e hdr es s o nen el ; fu ra on t d i c t h e e x p e c t a t i o n o r g l o r i
s h o u l d b ep .r i Ad e p eas rly iss eot nne a'mst e s h i m o r h e r f r o m t h e r e a l s e l f
s t r e n g t h , a p p e a r a n c e , s e x u a l p r o w e s s , a n d o t h e r q u a l i
e s t a b l i s h e d b at sh ie c c aao bnnn adxc si e ei p .ct t y sTt hr oue f s t h e r a p e u t i c ps re ol cf -e rs es ba, yl i i zn a th i e
e x p l o r i n g d i s t o r t i n g i n f l u e n c e s t h a t p r e v e n t t h e p e r s o

E d i t h J a c o b s o n ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 7 8 )
E d i t h J a c o b s o n , a p s y c h i a t r i s t i n t h e U n i t e d S t a t e s , b
a r e n o t f u n d a m e n t a l l y i n c o m p a t i b l e . S h e t h o u g h t t h a t
e a c h o t h e r ' s d e v e l o p m e n t . S h e a l s o s t r e s s e d t h a t t h e
r e l a t e d t o t h e m o t h e r ' s a c t u a l f a i l u r e . I n J a c o b s o n ' s v
r a t h e r t h a n t o a g l o b a l s t r i v i n g f o r c o n t a c t o r e n g a g e m
â € œ u n p l e a s u r e â € a s t h e c o r e o f t h e e a r l y m o t h e r â € “ i n f
g o o d o r g r a t i f y i n g i m a g e s , w h e r e a s u n s a t i s f a c t o r y e x p
d e v e l o p m e n t i s b a s e d o n t h e e v o l u t i o n o f t h e s e s e l f - i m
f i x a rt ei of en r s t o m o d e s o f o b j e c t r e l a t e d n e s s , r a t h e r t h a n
 F I G U R EK a6 r . e3 n- 8 H o r n e y . ( C o u r t e s y o f t h e A s s o c i a t i o n f o r

C a r l G u s t a v J u n g ( 1 8 7 5 â € “ 1 9 6 1 )
C a r l G u Fs it ga .v) , 6J .ua3n - gS9 w ( i s s p s y c h i a t r i s t , f ao nr am l e y d t i ac , ppwss hyy i ccc hhhoo al on ga
i n c l u d e s b a s i c i d e a s r e l a t e d t o , b u t g o i n g b e y o n d , F r e
F r e u d o v e r t h e l a t t e r ' s e m p h a s i s o n i n f a n t i l e s e x u a l i t
t hceo l l e c t i v e a su n cc oo nn ss i c s i t o i un sg o f a l l h u m a n k i n d ' s c o m m o n , s
u n c o n s c i oa ur cs h iâe n€t cy” lpr uee dps er se s e n t a t i o n a l i m a g e s a n d c o n f i g u r a t
A r c h e t y p a l f i g u r e s e x i s t f o r t h e m o t h e r , c of m a tp ,hl eef rxe, ee slc i h n i gl -d ,
t o n e d i d e a s t h a t d e v e l o p a s a r e s u l t o f p e r s o n a l e x p e r
d e t e r m i n e d n o t o n l y b y t h e m o t h e r â € “ c h i l d i n t e r a c t i o n
e x p e r i e n c e w i t h t h e r e a l w o m a n w h o f u n c t i o n s i n a m o t
J u n g n o t e d t h a t t h e r e a r e t w o t y p e s oI nf t pr eo f rv ose cor utn ssa l oi nt y t ho er gi
i n n e r w o r l d o f t h o u g h t s , e xi nt rt ou avi rte ei r ot m
ns so ,r e e m o ro i t ei no tn es d, ta on wd a rs de n
p e r s o n s , a n d m a t e r i a l g o o d s . E a pc eh r ,sp oe t nr h sa e o nm ah sa ks ca o vm ei rx i t nu gr
p e r s o n a l i t y , i s t h e f a c e a p e r s o n p r e s e n t s t o t h e o u t s
f r o m h i m s e l f o r
P . 2 1 9
h e r sA en li fma . ana nd i ma ur se u n c o n s c i o u s t r a i t s p o s s e s s e d b y m e n a n
p e r s A o nn i am
r . ea f e r s t o a m a n ' s u an nd i emrv ue sfl eo rp se d t of e am i wn oi m n ia t n y ' ,s wu hn ed re e
T h e a i m o f j u n g i a n t r e a t m e n t i s t o b r i n g a b o u t a n a d e q
c r e a t i v e p o t e n t i a l i t i ei sn .d i Tv h,i de au ua plt rti oio mcn ea st es gc oo an lt i in su i t n og at ch hr io eu v
d e v e l o p a u n i q u e s e n s e o f t h e i r o w n i d e n t i t y . T h i s d e v
p r e v i o u s d i r e c t i o n s i n l i f e .
 F I G U R EC a6 r . l 3 - G9 u s t a v e J u n g ( p r i n t i n c l u d e s s i g n a t u r e ) . (

O t t o K e r n b e r g ( B . 1 9 2 8 )
O t t o K e r n b e r g i s p e r h a p s t h e m o s t i n f l u e n t i a l o b j e c t r
J a c o b s o n , m u c h o f h i s t h e o r y i s d e r i v e d f r o m h i s c l i n i
K e r n b e r g p l a c e s g r e a t e m p h a s i s o n t h e s p l i t t i n g o f t h e
o b j e c t c o n f i g u r a t i o n s . A l t h o u g h h e h a s c o n t i n u e d t o u s
o b j e c t i m a g e s , a n d t h e i r a s s o c i a t e d a f f e c t s . D r i v e s a p
i n t e r p e r s o n a l e x p e r i e n c e . G o o d a n d b a d s e l f - r e p r e s e n t
l i b i d o a n d a g g r e s s i o n . O b j e c t r e l a t i o n s c o n s t i t u t e t h e
r e l a t i o n a l e x p e r i e n c e s p r e c e d e d r i v e c a t h e x i s . T h e d u a
s t a t e s o f l o v e a n d h a t e .
K e r n b e r g p r bo op r o d s e e r dl i tn he e p t e er rsf moo rn a al i bt yr o oa rd g as np ie zc at tr iu om n o f p a t i e
a n i n t e g r a t e d s e n s e o f i d e n t i t y , e g o w e a k n e s s , a b s e n c
s u c h a s s p l i t t i n g a n d p r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n , a n d a
t y p e o f p s y c h o a n a l y t i c p s y c h o t h e r a p y f o r s u c h p a t i e n t

F I G U R E M 6e .l 3a -n 1i 0e K l e i n . ( C o u r t e s y o f M e l a n i e K l e i n a n d

M e l a n i e K l e i n ( 1 8 8 2 â € “ 1 9 6 0 )
M e l a n i Fe i g K . l ) e6 i w
. n3a -s( 1 0b o r n i n V i e n n a , w o r k e d w i t h A b r a h a m a
e v o l v e d a t h e o r y o f i n t e r n a l o b j e c t r e l a t i o n s t h a t w a s
p s y c h o a n a l y t i c w o r k w i t h c h i l d r e n , i n w h i c h s h e b e c a m
p o s t u l a t e d t h a t t h e e g o u n d e r g o e s a s p l i t t i n g p r o c e s s
c o n c e p t o f t h e d e a t h i n s t i n c t w a s c e n t r a l t o u n d e r s t a n
a l l o f w h i c h s h e v i e w e d a s d e r i v a t i v e s o f t h e d e a t h i n
K l e i n v i e w e d p r o j e c t i o n a n d i n t r o j e c t i o n a s t h e p r i m a r
d e r i v a t i v e s o f t h e d e a t h i n s t i n c t i n t o t h e m o t h e r a n d
r e f e r r pe ed r st eo c ua ts. o Tr yh i as n ax ni ex ti ye t y i s i pn at ri am na ot ie dl -y s ,ca hsi isn zof oac i ni dat st pe' od sm i w
ot
o f o r g a n i z i n g e x p e r i e n c e i n w h i c h a l l a s p e c t s o f i n f a n
v i e w s a r e i n t e g r a t e d , i n f a n t s b e c o m e c o n c e r n e d t h a t t h
s a d i s t i c f a n t a s i e s d i r e c t e d t o w a r d h ed re . p rA e t s st ,ih vi ies n pd woe hsv iei ctl hio o
t h e m o t h e r i s v i e w e d a m b i v a l e n t l y a s h a v i n g b o t h p o s i t
h a t e f u l f e e l i n g s . K l e i n w a s a l s o i n s t r u m e n t a l i n t h e d
t e c h n i q u e i n w h i c h c h i l d r e n u s e d t o y s a n d p l a y e d i n a

H e i n z K o h u t ( 1 9 1 3 â € “ 1 9 8 1 )
H e i n z F Ki go .h )u 6 t i. s3( - b1 e1 s t k n o w n f o r h i s w r i t i n g s o n n a r c i s s i s
t h e d e v e l o p m e n t a n d m a i n t e n a n c e o f s e l f - e s t e e m a n d s e
d e s c r i b e d F r e u d ' s c o n c e p t o f n a r c i s s i s m a s j u d g m e n t a l
r e l a t e d n e s s a n d a w a y f r o m n a r c i s s i s m . H e c o n c e i v e d o f
P . 2 2 0
d e v e l o p m e n t , o n e m o v i n g i n t h e d i r e c t i o n o f o b j e c t r e l
s e l f .
 F I G U R E H 6e .i n3 z- 1 1K o h u t . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o f

I n i n f a n c y , c h i l d r e n f e a r l o s i n g t h e p r o t e c t i o n o f t h e
t h e l o s t p e r f e c t i o n : t h e g r a n d i o s e s e l f , t h e a l t e r e g o
s e l f m a n i f e s t t h e m s e l v e s i n p s y c h o a n a l y t s i ec l f t - r oe ba j t emc et n t
t r a n s f. e T r g ehr nea cn ed si ol se ea dmss ie r lt r foo r a t , r a i nn s fw eh r i ec nh c ep a t i e n t s a t t e m p t t o
a n a l y s t ' s e y e t h r o u g ha l et xe hr l i ebe aig dt o sit ow tni oni ss tth hi i cep , st eri nal fn -ws d hf i ei s cr p eh l na pcy ae. t i T eh ne
p e r c e i v e t h e a i nd ae l ay l si tz e a d s pla ae rat edw nisi dt n aet. lao lT i iahmzne ai ng ,ge i t nr a wn hs i f ce hr e pn ac t e i e n t
e n h a n c e d s e l f - e s t e e m b y b e i n g i n t h e p r e s e n c e o f t h e
K o h u t s u g g e s t e d t h a t e m p a t h i c f a i l u r e s i n t h e m o t h e r
n e e d t o u s e o t h e r s t o p e r f o r m s e l f - o b j e c t f u n c t i o n s . A
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , h e l a t e r e x p a n d e d i t t o a p p l y t o

J a c q u e s L a c a n ( 1 9 0 1 â € “ 1 9 8 1 )
B o r n i n P a r i s a n d tr a i n e d a s a p s y c h i a t r i s t , J a c q u e s L
a t t e m p t e d t o i n t e g r a t e t h e i n t r a p s y c h i c c o n c e p t s o f F r
l a n g u a g e a n d s y m b o l s ) . W h e r e a s F r e u d s a w t h e u n c o n s c
s a w i t a s a s o r t o f l a n g u a g e t h a t h e l p s t o s t r u c t u r e t
s t r u c t u r e d a s a l a n g u a g e a n d t h e u n c o n s c i o u s i s a d i s
f l o w i n g s e q u e n c e s o f m e a n i n g . S y m p t o m s a r e s i g n s o r s
i n t e r p r e t t h e s e m i o t i c t e x t o f t h e p e r s o n a l i t y s t r u c t u r
l e a r n t o r e c o g n i z e t h e m s e l v e s b y t a k i n g t h e p e r s p e c t i v
i s s o m e t h i n g o u t s i d e o f , a n d v i e w e d b y , t h e s e l f . T h e
t h e a c t u a l s e l f o f t h e p e r s o n .
L a c a n ' s t h e r a p e u t i c a p p r o a c h i n v o l v e s t h e n e e d t o b e c
R e l a t i o n s h i p s a r e o f t e n f a n t a s i z e d , w h i c h d i s t o r t s r e a
t h a t t h e r e s i s t a n c e t o u n d e r s t a n d i n g t h e r e a l r e l a t i o n
t h e r a p y s e s s i o n a n d t h a t p s y c h o a n a l y t i c s e s s i o n s n e e d

K u r t L e w i n ( 1 8 9 0 â € “ 1 9 4 7 )
K u r t L e w i n r e c e i v e d h i s P h . D . i n B e r l i n , c a m e t o t h e U
M a s s a c h u s e t t s I n s t i t u t e o f T e c h n o l o g y . f H i ee l da. d tf Aahi pee ti lo sedr dy t h e
t h e t o t a l i t y o f c o e x i s t i n g , m u t u a l l y i n t e r d e p e n d e n t p a
w h i c h t o g e t l hi ef re . ms Tpa hak ece e lu i p f e t hs ep a c e r e p r e v s a e l ne t nos cr ea ns ef ei ed ls d t ih na t c
s a t i s f a c t i o n . A h u n g r y p e r s o n i s m o r e a w a r e o f r e s t a u r
m a i l a l e t t e r i s a w a r e o f m a i l b o x e s .
L e w i n a p p l i e d G
f i r eo l ud p t dhr yeenof are m
yr si tc ost o g rt oh ue p is n. t e r a c t i o n a m o n g m
d e p e n d s o n t h e o t h e r s . T h e g r o u p c a n e x e r t p r e s s u r e o
g r o u p w h e n c h a n g e o c c u r s .

A b r a h a m M a s l o w ( 1 9 0 8 â € “ 1 9 7 0 )
A b r a h a mF i Mg a. s) 6l ow
. 3wa -s 1( 2b o r n i n B r o o k l y n , N e w Y o r k , a n d c o m p
t h e U n i v e r s i t y o f W i s c o n s i n s . e lA f l - o a n c g t u waâi l €t i h” z t ahGt eoi ol ndn es et deh ie nt o o, r y uM na d
t o t a l i t y o f a p e r s o n . A l e a d e r i n h u m a n i s t i c p s y c h o l o g
e v e r y o n e . A s t h e m o r e p r i m i t i v e n e e d s , s u c h a s h u n g e r
a s a f f e c t i o n a n d s e l f - e s t e e m , b e c o m e t h e p r i m a r y m o t i
A p e a k e x p e r i e n c e , f r e q u e n t l y o c c u r r i n g i n s e l f - a c t u a l
e x p e r i e n c e s a p o w e r f u l t r a n s c e n d e n t a l s t a t e o f c o n s c i
a n i n t e g r a t e d n a t u r e , u n i t y w i t h t h e u n i v e r s e , a n d a n
o c c u r m o s t o f t e n i n t h e p s y c h o l o g i c a l l y h e a l t h y a n d c a

K a r l A . M e n n i n g e r ( 1 8 9 3 â € “ 1 9 9 0 )
K a r l A . M e n n i n g e r w a s o n e o f t h e f i r s t p h y s i c i a n s i n t
h e p i o n e e r e d t h e c o n c e p t o f a p s y c h i a t r i c h o s p i t a l b a s
P . 2 2 1
i n T o p e k a , K a n s a s . T Hh ee aH l us ,mo ao nwn aeMs i o naf d ph ri os l im f oi sc t w pr oi tp eu rl ;a r b o o
u n d e r s t a n d i n g t o t h e l a y p u b l i c . H e m a d Me a an cA og ma ip ne sl tl i n g
H i m . s eTI lhn f e V i t , a l h i B s a l ma an gc ne u m o p u s , h e f o r m u l a t e d a u n i q u e
a l i f e l o n g i n t e r e s t i n t h Te h ec r C i mr i mn ae l ot j fhu asPt t u i m
nc iae sn hsy my ces ont ent mv i ca t n e d d
n e e d e d t r e a t m e n t r a t h e r t h aT nh ep ou r ny i s o hf m Pe sn yt .c hwFoai asn na aol l nl yye t, i ochf i Tst e
f e w b o o k s t o e x a m i n e t h e t h e o r e t i c a l u n d e r p i n n i n g s o f

F I G U R E A 6b .r 3a -h 1a 2m H .C aMr as so l n o wR . C ,( F Br uo tmAc bh ne or r Jm Na , l CP os l y ec mh ao nl o Jg Cy . a
L i , f e8 t h e d . B o s t o n : , Sw c i ot th t , p eF r omr i e s s s mi ao nn ;. 1C 9o 8p 8y :r 7i g4 h t T h e B e

A d o l p h M e y e r ( 1 8 6 6 â € “ 1 9 5 0 )
A d o l p h F i Mg e. y) 6e c.r 3a (-m 1 e 3 t o t h e U n i t e d S t a t e s f r o m S w i t z e r l a n d
p s y c h i a t r i c H e n r y P h i p p s C l i n i c o f t h e J o h n s H o p k i n s
c o m m o n s e n s e p s y c h o b i o l o g i c a l m e t h o d o l o g y f o r t h e s t
s y m p t o m s a n d i n d i v i d u a l p s y c h o l o g i c a l a n d b i o l o g i c a l
b i o g r a p h i c a l ; h e a t t e m p t e d t o b r i n g p s y c h i a t r i c p a t i e n
c o m m u n i t i e s a n d w a s a l s o a s t r o n g a d v o c a t e c o m f ms oo nc i a l
s e n s e p, s ay nc dh i fa ot cr yu s e d o n w a y s i n w h i c h a p a t i e n t ' s c u r r
t h e c o en r c g e, a p s tt i h aoe f a c t i o n o f t h e t o t a l o r g a n i s m . H i s g o a l i
m o d i f y u n h e a l t h y a d a p t a t i o n s . O n e o f M e y e r ' s t o o l s w a
t h e r a p y .
 F I G U R E A 6d .o 3l f- 1 M3 e y e r . ( F r o m t h e N a t i o n a l L i b r a r y o f M e d

G a r d n e r M u r p h y ( 1 8 9 5 â € “ 1 9 7 9 )
G a r d n e rF i Mg u. r) 6p w
.h 3ya -s 1( 4b o r n i n O h i o a n d r e c e i v e d h i s P h . D . f
p u b l i s h a c o m p r e h e n s i v e h i s t o r y o f p s y c h o l o g y a n d m a d
p s y c h o l o g y . A c c o r d i n g t o M u r p h y , t h r e e e s s e n t i a l s t a g
w h o l e n e s s , t h e s t a g e o f d i f f e r e n t i a t i o n , a n d t h e s t a g e
r e g r e s s i o n a n d p r o g r e s s i o n o c c u r r i n g a l o n g t h e w a y . T
e m e r g e n c y - r e l a t e d . T h e s e n e e d s b e c o m e i n c r e a s i n g l y s
v a r i o u s s o c i a l a n Cd a ne an l v i bi zrr aoi tn i gmo sen n at ba ol u ct o tn ht ee sx et s c. h a n g e s b y e
n e e d a n d a s p e c i f i c w a y o f s a t i s f y i n g t h e n e e d .
M u r p h y w a s i n t e r e s t e d i n p a r a p s y c h o l o g y . S t a t e s s u c h
a n d d e l i r i u m t e n d t o b e f a v o r a b l e t o p a r a n o r m a l e x p e r i
i n t r a p s y c h i c b a r r i e r s , c o n d i t i o n s i n t h e g e n e r a l s o c i a

H e n r y M u r r a y ( 1 8 9 3 â € “ 1 9 8 8 )
H e n r y F Mi ug r. r) a6 yw . 3a (-s 1 5b o r n i n N e w Y o r k C
i t y , a t t e n d e d m e d i c
t h e B o s t o n P s y c h o a n a l y pt ei cr s Io nnt soo t l i odt geu yst
ce r. i bH ee tp hr eo p so t s u e d d y t oh f e h
f o c u sm e o d t i o,v na a t i no en e d t h a t i s a r o u s e d b
y i n t e r n a l o r e x t e r n
c o n t i n u e d a c t i v i t y u n t i l t h e n e e d si r e d u c e d
P . 2 2 2
o r s a t i s f i e d T. h He em a d t ei vc e lA op p(p eTe dAr Tc t )eh,pe t ai o pn r oT j e e s c t t i v e t e c h n i q u e u
a n d c o n s c i o u s m e n t a l p r o c e s s e s a n d p r o b l e m a r e a s .
 F I G U R E G 6a .r 3d -n 1e 4r M u r p h y . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y

F I G U R E H 6e .n 3r -y 1 5M u r r a y . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o

F r e d e r i c k S . P e r l s ( 1 8 9 3 â € “ 1 9 7 0 )
G e s t a l t t h e o r y d e v e l o p e d i n G e r m a n y u n d e r t h e i n f l u e n
( 1 8 8 7 â € “ 1 9 6 7 ) , a n d L e Fw i i gn . . ) 6F a. r 3pe -pd 1l e 6i r e i dc k G eâ s€ tœ a Fl rt i t t zh âe €o r Py e tr ol s a
c u r r e n t e x p e r i e n c e s o f t h e p a t i e n t i n t h e h e r e a n d n o w
t e r m s o f m o t i v a t i o n , p a t i e n t s l e a r n t o r e c o g n i z e t h e i r
n e e d s m a y i n f l u e n c e t h e i r c u r r e n t b e h a v i o r . A c c o r d i n g
i t s p ga er st , ts a.o l r tA a w h o l e , b o t h i n c l u d e s , a n d g o e s b e y o n d , t
e s s e n t i a l c h a r a c t e r i s t i c s o f a c t u a l e x p e r i e n c e , s u c h a

S a n d o r R a d o ( 1 8 9 0 â € “ 1 9 7 2 )
S a n d o Fr i R
g .a )d 6o .c 3a( -m 1 e 7 t o t h e U n i t e d S t a t e s f r om H u n g a r y i n
I n s t i t u t e i n N e aw d aY po t r ak t . i oH nhi aos l l dt dh yte nho aar mti ei tcs hs eo f o r g a n i s m i s a b i
h e d o n i c c o n t r o l , w h i c h i s s o m e w h a t s i m i l a r t o F r e u d ' s
c o n t r o l a n d d i s o r d e r e d b e h a v i o r b y i n t e r fe r i n g w i t h t h
P . 2 2 3
f os r e l f - r . e gI un l at th i e o r na p y , t h e p a t i e n t n e e d s t o r e l e a r n h o w t
 F I G U R E F 6r i. t3 z- 1 P6 e r l sC . a r ( sR oe np r Ri C
n ,t e Bd u ft rc oh m
Ae br n Jo Nr m, a Cl o lP es my ac nh o Jl C
o g. y
M o d e r n8 t Lh i f e ed . . I l l i n o i s : S c o t, t ,w i Ft oh r ep se m r ma in s sa in od n .C ) o m p a n y ;

O t t o R a n k ( 1 8 8 4 â € “ 1 9 3 9 )
A n A u s t r i a n p s y c h o l o g i s t a n d F ai g p. r) 6o b.t 3Ãr o-© 1kg 8eà ©w i ot fh SF i r ge mu ud n id n
p u b l i Tc ha et i oT nr a, u m , a a on f d t dh ee v eB l i or pt eh d a bn i e r wt h .t ht Aer nao xur yim e, a t w
y h i i sc h c oh re r ec
s e p a r a t i o n f r o m t h e m o t h e r â € ” s p e c i f i c a l l y , w i t h s e p a r a
e x p e r i e n c e r e s u l t s i n p r i m a l a n x i e t y . S l e e p a n d d r e a m

F I G U R E S 6a .n 3d -o 1r 7 R a d o . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o f

F I G U R E O 6t t. o3 - R
1 8a n k . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o f M

T h e p e r s o n a l i t y i s d i v i d e d i n t o i m p u l s e s , e m o t i o n s , a n
A s i m p u l s e s a r e m a s t e r e d , a s i n t o i l e t t r a i n i n g , c h i l d
p a t h o l o g i c a l t r a i t s ( e . g . , s t u b b o r n n e s s , d i s o b e d i e n c e ,

W i l h e l m R e i c h ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 5 7 )
W i l h e l Fm i gR . e ) i 6, c . ha3 -n ( 1 A
9 u s t r i a n p s y c h o a n a l y s t , m a d e m a j o r c o
c h a r a c t e r f o r m a t i o n c ah na dr a cc ht are err af eca rtr sem ro t r ot y tp he es . p eT rh se o nt ea rl m
i t y ' s
r e s i s t a n c e t o s e l f - u n d e r s t a n d i n g a n d h c y h s a t ne gr ei c. a iTl sh ce h fa or ua rc
s e x u a l l y s e d u c t i v e , a n x i o u s , a n d fc i o x ma pt ue ld s ia vt i e s t chc heo a npr t ahr cao tl l el l ire
d i s t r u s t f u l , i n d e c i s i v en , a ra c n i ds s f i i sx tia ist c e f dci xh a a t tr eat dch te ae tra n t ah l e p p h h a a s l el ;
d e v e l o p m e n t , a n d i f t h e p e r s o nm a i ss o cm ha i l se t , i sch elc ohhnaagr s-a sccut ofe nf r et er im n
c o m p l a i n i n g , a n d s e l f - d e p r e c a t o r y , w i t h a n e x c e s s i v e d
T h e t h e r a p e u wt ii cl l p ,t r hoeecmr e pa s hp s ay , s ic za el sl e td h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n
t r e a t m e n t i s t o h e l p p a t i e n t s a c c e p t t h e i r s e p a r a t e n e s
e x c e s s i v e d e p e n d e n c e o n t h e t h e r a p i s t .

F I G U R E W 6i .l 3h -e 1l m
9 R e i c h . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y

P . 2 2 4

C a r l R o g e r s ( 1 9 0 2 â € “ 1 9 8 7 )
C a r l R
F oi gg .e )r 6s r. e3( c- 2e 0i v e d h i s P h . D . i n p s y c h o l o g y f r o m C o l u
S e m i n a r y i n N e w Y o r k , R o g e r s s t u d i e d f po er r ts ho en - mc ei nn i t se t r re y d
t h e oo rf y p e r s o n a l i t y a n d p s y c h o t h e r a p y , i n w h i c h t h e m a j
p e r s o n s a r e b o r n w i t h a c a p a c i t y t o d i r e c t t h e m s e l v e s
a c t u a l i z a t i o n . F r o m h i s p e r s o n - c e n t e r e d a p p r o a c h , R o g
p a t t e r n s b u t a s a d y n a m i c p h e n o m e n o n i n v o l v i n g e v e r - c

F I G U R E C 6a .r 3l - R
2 0o Cg ae rr ss o. n ( FR rC o , m B u t Ac bh ne or r Jm Na , l CP os l y ec mh a,o nl 8o tJg hCy . a n d
e d . I l l i n o i s : S , c ow t i t t , h F po er re ms i ms as ni ;o 1n 9. 8 C
8 :o 7p 5y r i g h t H u g h L . W

R o g e r s d e v e l o p e d ca l it er ne ta -t cm ee nn t t e . rp erT doh geprr saa ymp c i hsc ota tsl hl ea rdt at ep m

y p t t o p
i n w h i c h c l i e n t s c a n r e c o n s t r u c t t h e i r s t r i v i n g s f o r s e
w h i c h i s t h e t o t a l n o n j u d g m e n t a l a c c e p t a n c e o f c l i e n t s
p r e s e n t , f o c u s o n c l i e n t s ' f e e l i n g s , e m p h a s i s o n p r o c e
p h i l o s o p h y g r o u n d e d i n a p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d t h e m
J e a n - P a u l S a r t r e ( 1 9 0 5 â € “ 1 9 8 0 )
B o r n i n P a r i s , J e a n - P a u l S a r t r e w r o t e p l a y s a n d n o v e l s
1 9 4 0 t o 1 9 4 1 d u r i n g W o r l d W a r I I . I n f l u e n ec xe id s tb ey n tt ih ae l i d
p s y c h o. a nT ah le y sr ie sf l e c t i v e s e l f w a s a k e y c o n c e p t i n S a r t r e
o n t h e m s e l v e s a s o b j e c t s , s o t h a t t h e e x p e r i e n c e o f â
r e f l e c t l e a d s h u m a n s t o i m p o s e a m e a n i n g o n e x i s t e n c e
o w n e s s e n c e .
S a r t r e d e n i e d t h e r e a l m o f t h e u n c o n s c i o u s ; h e t h o u g h
f u n d a m e n t a l e x i s t e n t i a l d i l e m m a â € ” t h e i r a l o n e n e s s w i t
v a l u e s a n d m e a n i n g s . N e u r o s i s i s a n e s c a p e f r o m f r e e d
m a d e n o d i s t i n c t i o n b e t w e e n p h i l o s o p h y a n d p s y c h o l o g y
w o r l d . P a r t o f t h i s t r u t h , i n S a r t rb e e ' .i s n Cgv oi ne sw c, i ow ua ss n et hs es di ni
n o t h i n g n e s s a n d i s a n e g a t i o n o f b e i n g - i n - i t s e l f . I d e a

F I G U R E B 6. F. 3. - S
2 1k i n n e r . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o

P . 2 2 5

B . F. S k i n n e r ( 1 9 0 4 â € “ 1 9 9 0 )
B u r r h u s F r Fe id ge . r )i 6,c . c3S o- k 2mi 1nm no en rl y ( k n o w n a s B . F . S k i n n e r , r e c
U n i v e r s i t y , w h e r e h e t a u g h t f o r m a n y y e a r s . S k i n n e r ' s
m a n y c u r r e n t m e t h o d s o f b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n , p r o g r a
n a t u r e o f b e h a v i o r h a v e b e e n a p p l i e d m o r e w i d e l y , i t c
H i s i m p a c t h a s b e e n i m p r e s s i v e i n s c o p e a n d m a g n i t u d e
S k i n n e r ' s a p p r o a c h t o p e r s o n a l i t y w a s d e r i v e d m o r e f r o
p e r s o n a l i t y p e r s e . T o S k i n n e r , p e r s o n a l i t y d i d n o t d i
a n d s t r e n g t h e n e d o r w e a k e n e d a c c o r d i n g t o t h e s a m e r u
B e h a v, i oa rs i sS mk i n n e r ' s b a s i c t h e o r y i s m o s t c o m m o n l y k n o
t h a t c a n b e o p e r a t i o n a l i z e d . M a n y a b s t r a c t a n d m e n t a l
i n S k i n n e r ' s f r a m e w o r k . C o n c e p t s s u c h a s s e l f , i d e a s ,
a r e s h u n n e d . T h r o u g h t h e p r o c e s s o f o p e r a n t c o n d i t i o n
b e l i e v e d t o d e v e l o p s e t s o f b e h a v i o r t h a t c h a r a c t e r i z e
S u c h a s e t o f p re er s po. on na sl ie t s y i s c a l l e d

H a r r y S t a c k S u l l i v a n ( 1 8 9 2 â € “ 1 9 4 9 )
H a r r y S t aF ci gk . S) 6u r. l e3l -ic v2e a2i nv e (d h i s t r a i n i n g i n p s y c h i a t r y i n t
e a r l y y e a r s o f F r e u d ' s p r o f o u n d i n f l u e n c e o n A m e r i c a n
i n s i s t e d o n f o r m u l a t i n g h i s c o n c e p t s o n o b s e r v a b l e d a
 F I G U R E H 6a .r 3r y- 2 S
2 t a c k S uC l al ri sv oa n . R (C R, e pB ru i t nc t heAedbr nf Jor Nro m
,m a Cl o lP es my ac nh o
a n d M o d 8e t r hn eL di .f e I. l l i n o i s : S c o t, t ,w i Ft oh r ep se m r ma in s sa in od n .C ) o m p a n y

S u l l i v a n d e s c r i b e d t h r e e m o d e s po rf o te ox tp ae ixr si i ce un nmc doi ind f gef e ar ne dn t ti ha

t h a t c a n n o t s e p a r a t e t h e w h o l e i n t o p a r t s o r u s e s y m b
s c h i z o p h pr ea nr ai at a. , x Ii enc v etmhn oet ds e a r e c a u s a l l y r e l a t e d b e c a u s e o f
r e l a t i o n s h i p s , h o w s e y v ne t r a, x iai csr e mt hno eod te l op ge ir cc ae l i ,v e r da . t i To hn ea l , a n d m
f u n c t i o n i n g o f w h i c h a p e r s o n i s c a p a b l e . T h e s e t h r e e
i t i s t h e r a r e p e r s o n w h o f u n c t i o n s e x c l u s i v e l y i n t h e
T h e t o t a l c o n f i g u r a t i o n s oe fl f p- , se yr wss hot i enc m
ah l i dt ey v et lr oa pi ts s i in s v ka nr oi ow un s
o u t g r o w t h o f i n t e r p e r s o n a l e x p e r i e n c e s , r a t h e r t h a n a n
t h e f i r s t t i m e w h e n i n f a n t s ' p r i m a r y n e e d s a r e n o t s a t
l e a r n t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e c u l t u r e a n d h o w t o d e a l
n e e d f o r p e e r s a n d m u s t l e a r n h o w t o d e a l w i t h t h e m .
c o l l a b o r a t i o n w i t h a n o t h e r p e cr hs uo m n opi fse r t ti hho eed sp ar mo te o ts ye px e d f e o v r
i n t i m a c y . I n t h e h i s t o r y o f p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i
m a j o r t a s k s i n c l u d e t h e s e p a r a t i o n f r o m t h e f a m i l y , t h
h e t e r o s e x u a l i t y .
T h e t h e r a p y p r o c e s s r e q u i r e s t h e a pc at ri tv i e c i p p a.a r ntMti oc odi bep sa et ior ovf ne r
e x p e r i e n c e , p a r t i c u l a r l y t h e p a r a t a x i c , n e e d t o b e c l a
U l t i m a t e l y , p e r s o n s n e e d t o s e e t h e m s e l v e s a s t h e y r e
t h i n k t h e y a r e .
S u l l i v a n i s b e s t k n o w n f o r h i s c r e a t i v e p s y c h o t h e r a p e u
m o s t p s y c h o t i c
P . 2 2 6
p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a c o u l d b e r e a c h e d t h r o u g h
 F I G U R E D 6o .n 3a -l 2d 3 W i n n i c o t t . ( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e

D o n a l d W . W i n n i c o t t ( 1 8 9 7 â € “ 1 9 7 1 )
D o n a l d W F. i gW . i )n 6 n w
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f u l t i p l e s e il nf -c ol tru rgduaee,nd i swzaeha l it f ci oh n ds e v e l o p s i nh o t l hd ei n cg o ne tn ev xi rt o on fm e
p r o v i dg eo do db - y e na o. u gW hh emn o ti hn ef ar n t s e x p e r i e n c e a t r a u m a t i c d i
h o w e v e r , a f a l s e s e l f e m e r g e s a n d m o n i t o r s a n d a d a p t s
p r o v i d e s a p r o t e c t e d e x t e r i o r b e h i n d w h i c h t h e t r u e s e
W i n n i c o t t a l s o d et rv ae nl os pi te i.d o nOt ahr lde i onn bao jrt eii lco ytn ao f p at hc ei f i e r , b l a n k e
a s a s u b s t i t u t e f o r t h e m o t h e r d u r i n g i n f a n t s ' e f f o r t s
s e c u r i t y i n t h e a b s e n c e o f t h e m o t h e r .

R e f e r e n c e s
C a s p i A , S u g d e n K , M o f f i t t T E , T a y l o r A , C r a i g I W , H a
I n f l u e n c e o f l i f e s t r e s s o n d e p r e s sS i c o i n.e : n 2cM0e o0 d3 e; 3r a0 t1 i : o3 n8 6 b. y

C o n g eJ ru n Jg C .& R e i c h : . T hB ee r Bk oe dl ey y ,a s C A
S :h a Nd oo rw t h A t l a n t i c B o o k

C o s t a P T , M c C r a e R R . A p p r o a c h e s d e r i v e d f Kr ao pm l ap nh i &l o s o
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

E l m s A C . J J uH ni gs ' t s . B l e2i hv0 ae0 vs5 .; S4 c1 i( 4 ) : 3 3 1 â € “ 3 4 6 .

H a y n a l A E . I n t h e s h a d o w o f aI n c t o nJ t rP .os vy2ec0r h0s o5y a;: n8 a6F l:r 4e 5u 7d â a€ n“ 4d

H i r s c h P . A p o s t l e o f f r e e d oH mi s: t .A El 2fd 0r u 0e c 5d ; 3A 4d (l 5e )r : 4a 7n 3d â h€ i“ s4 8 B1 r.

L a k a s i n g E . R e f l e c t i o n â € ” M i Bc rh a Je l G . eB na2 l 0 P
i 0nr 5ta ;âc5€t 5” (A 5 n 1 8o ) u : t 7 s 2 t 4a ân €

M c C r a e R R P
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M o h l P C . O t h e r p s y c h o d y n a m i cK a sp cl ha on o &l s .S a I dn o: c S
k 'a sd o Cc ok m pB rJ
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

R o b e r t s o n R . J u n g a n d Pt sh ye c m
h oa lk oi gn ig c ao l f Pm eo r d s e p r en c tp i s v y e c s h: o lA o g
J u n g i a n. 2T 0h 0o 5u ;g 4h 8t : 4 8 â € “ 6 7 .

W i g g i Pn as r aJ dS i . g m s o f P e. r N
s eo w
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l i o t r y k : A sG su ei sl fs om r ed n; t 2 0 0 3 .

W i l k e G . B e y o n d B a l i n t . A g r o u p G- ra on ua pl y. At ni ca l sy us pi sp o r t m o d
2 0 0 5 ; 3 8 ( 2 ) : 2 6 5 â € “ 2 8 0 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 7 - C l i n i c a l E x a m i n a t i o n o f t h e P s y

7 . 1
Psychi atri c Hi story and Mental Status Ex

P s y c h i a t r i c H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i c h i s t o r y i s t h e r e c o r d o f t h e p a t i e n t ' s
p a t i e n t h a s c o m e f r o m , a n d w h e r e t h e p a t i e n t i s l i k e l y
p s y c h i a t r i s t i n t h e p a t i e n t ' s o w n w o r d s f r o m h i s o r h e
a b o u t t h e p a t i e n t o b t a i n e d f r o m o t h e r s o u r c e s , s u c h a
p a t i e n t a n d , i f n e c e s s a r y , f r o m i n f o r m e d s o u r c e s i s e s
e f f e c t i v e t r e a t m e n t p l a n . A p s y c h i a t r i c h i s t o r y d i f f e r s
g a t h e r i n g t h e c o n c r e t e a n d f a c t u a l d a t a r e l a t e d t o t h e
h i s t o r y , a p s y c h i a t r i s t s t r i v e s t o d e r i v e f r o m t h e h i s t
c h a r a c t e r i s t i c s , i n c l u d i n g b o t h s t r e n g t h s a n d w e a k n e s
r e l a t i o n s h i p s w i t h t h o s e c l o s e s t t o t h e p a t i e n t a n d i n
c o m p r e h e n s i v e p i c t u r e c a n b e e l i c i t e d o f t h e p a t i e n t ' s
T h e m o s t i m p o r t a n t t e c h n i q u e f o r o b t a i n i n g a p s y c h i a t
t h e o r d e r t h a t t h e y c o n s i d e r m o s t i m p o r t a n t . A s p a t i e n
w h i c h t h e y c a n i n t r o d u c e r e l e v a n t q u e s t i o n s a b o u t t h e
e x a m i n a t i o n .
T h e s t r u c t u r e o f t h e h i s t o r y a n d m e n t a l s t a t u s e x a m i n
i n t e r v i e w i n g a p a t i e n t ; i t i s m e a n t t o b e a g u i d e i n o r
f o r m a t f o r a p s y c h Ti a bt rl ie. c 7E h.a i1cs-ht1 o t r oy p i i cs i p s r e ds i es nc t u e s d s ei dn b e l o w

I d e n t i f y i n g D a t a
T h e i d e n t i f y i n g d a t a p r o v i d e a s u c c i n c t d e m o g r a p h i c s
l a n g u a g e ( i f o t h e r t h a n E n g l i s h ) , e t h n i c b a c k g r o u n d , a
l i v i n g c i r c u m s t a n c e s . T h e i n f o r m a t i o n c a n a l s o i n c l u d e
s o u r c e ( s ) o f t h e i n f o r m a t i o n , t h e r e l i a b i l i t y o f t h e s o
p a t i e n t . T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d i n d i c a t e w h e t h e r t h e
w a s b r o u g h t i n b y s o m e o n e e l s e . T h e i d e n t i f y i n g d a t a
p a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s t h a t m a y a f f e c t d i a g n o s i s , p r o
t h e i d e n t i f y i n g d a t a f o l l o w s :

M r . J o h n J o n e s i s a 2 5 - y e a r - o l d s i n g l e , w h i t e , P r o t e s t
g r a d u a t e l i v i n g w i t h h i s p a r e n t s . H e w a s r e f e r r e d b y h

C h i e f C o m p l a i n t
T h e c h i e f c o m p l a i n t , i n t h e p a t i e n t ' s o w n w o r d s , s t a t e
r e c o r d e d e v e n i f t h e p a t i e n t i s u n a b l e t o s p e a k , a n d t
s h o u l d b e r e c o r d e d v e r b a t i m i n t h e s e c t i o n o n t h e c h i e
c a n t h e n g i v e t h e i r v e r s i o n s o f t h e p r e s e n t i n g e v e n t s
I f t h e p a t i e n t i s c o m a t o s e o r m u t e t h a t s h o u l d b e n o t e

â € œ I a m h a v i n g t h o u g h t s o f w a n t i n g t o h a r m m y s e l f . â €
â € œ P e o p l e a r e t r y i n g t o d r i v e m e i n s a n e . â €
â € œ I f e e l I a m g o i n g m a d . â €
â € œ I a m a n g r y a l l t h e t i m e . â €

H i s t o r y o f P r e s e n t I l l n e s s
T h e h i s t o r y o f p r e s e n t i l l n e s s p r o v i d e s a
c o m p r e h e n s i v
m o m e n t i n t h e p a t i e n t ' s l i f e . T h i s p a r t
t h e o f
p s y c h i a
w a s t h e o n s e t o f t h e c u r r e n t e p i s o d e ,
w h a t a n d
w e r e t
P . 2 2 8
p r e c i p i t a t i n g e v e n t s o r t r i g g e r s ? A n u n d e r s t a n d i n g o f
W h y d i d t h e p a t i e n t c o m e t o t h e d o c t o r a t t h i s t i m e ? W
s y m p t o m s o r b e h a v i o r a l c h a n g e s , a n d h o w d i d t h e y a f f e
K n o w i n g t h e p r e v i o u s l y w e l l p a t i e n t ' s p e r s o n a l i t y a l s o

T a b l e 7 . 1 - 1 O u t l i n e o f P s y c h i a t r i c H i s t o r y

I. I d e n t i f y i n g d a t a
I .IC h i e f c o m p l a i n t
I .I HI i s t o r y o f p r e s e n t i l l n e s s
A. O n s e t
B. P r e c i p i t a t i n g f a c t o r s
I V . P a s t i l l n e s s e s
A. P s y c h i a t r i c
B. M e d i c a l
C. A l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a n c e h i s t o r y
V. F a m i l y h i s t o r y
V .IP e r s o n a l h i s t o r y ( a n a m n e s i s )
A. P r e n a t a l a n d p e r i n a t a l
B. E a r l y c h i l d h o o d ( B i r t h t h r o u g h a g e 3 )
C. M i d d l e c h i l d h o o d ( a g e s 3 â € “ 1 1 )
D. L a t e c h i l d h o o d ( p u b e r t y t h r o u g h a d o l e s c e n c e )
E. A d u l t h o o d
1. O c c u p a t i o n a l h i s t o r y
2. M a r i t a l a n d r e l a t i o n s h i p h i s t o r y
3. M i l i t a r y h i s t o r y
4. E d u c a t i o n a l h i s t o r y
5. R e l i g i o n
6. S o c i a l a c t i v i t y
7. C u r r e n t l i v i n g s i t u a t i o n
8. L e g a l h i s t o r y
F. S e x u a l h i s t o r y
G. F a n t a s i e s a n d d r e a m s
H. V a l u e s

T h e e v o l u t i o n o f t h e p a t i e n t ' s s y m p t o m s s h o u l d b e d e t
S y m p t o m s n o t p r e s e n t s h o u l d a l s o b e d e l i n e a t e d . T h e m
c l i n i c i a n i s t o m a k e a n a c c u r a t e d i a g n o s i s . W h a t p a s t
i m m e d i a t e e v e n t s ? I n w h a t w a y s h a s t h e p a t i e n t ' s i l l n e
r e l a t i o n s h i p s ) ? W h a t i s t h e n a t u r e o f t h e d y s f u n c t i o n
s p e e c h ) ? A r e t h e r e p s y c h o p h y s i o l o g i c a l s y m p t o m s ? I f s
f l u c t u a t i o n . A n y r e l a t i o n b e t w e e n p h y s i c a l a n d p s y c h o
c u r r e n t a n x i e t i e s , w h e t h e r t h e y a r e g e n e r a l i z e d a n d n o
s i t u a t i o n s , i s h e l p f u l . H o w d o e s t h e p a t i e n t h a n d l e t h
â € œ H o w d i d t h i s a l l b e g i n ? â € l e a d s t o a n a d e q u a t e u n f
i s g e n e r a l l y a b l e t o p r e s e n t a c h r o n o l o g i c a l a c c o u n t o
c h r o n o l o g y o f e v e n t s i s c o n f u s e d . I n s u c h c a s e s , c o n t
a v a l u a b l e a i d i n c l a r i f y i n g t h e p a t i e n t ' s s t o r y .

P a s t I l l n e s s e s
T h e p a s t i l l n e s s e s s e c t i o n o f t h e p s y c h i a t r i c h i s t o r y
p e r s o n a l h i s t ao nr ay m ) (n. ae l sPs i aos s tc a e l pl ie sd o dt he es o f b o t h p s y c h i a t r i c
I d e a l l y , a d e t a i l e d a c c o u n t o f t h e p a t i e n t ' s p r e e x i s t i n
t h i s p o i n t , a n d i m p o r t a n t c l u e s t o , a n d e v i d e n c e o f , v
s y m p t o m s , e x t e n t o f i n c a p a c i t y , t y p e o f t r e a t m e n t r e c
t r e a t m e n t s , a n d d e g r e e o f c o m p l i a n c e s h o u l d a l l b e e x
p a i d t o t h e f i r s t e p i s o d e s t h a t s i g n a l e d t h e o n s e t o f i
p r e c i p i t a t i n g e v e n t s , d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t i e s , a n d c o
W i t h r e g a r d t o m e d i c a l h i s t o r y , t h e p s y c h i a t r i s t s h o u l
s u r g i c a l i l l n e s s e s a n d m a j o r t r a u m a s , p a r t i c u l a r l y t h o
n e u r o l o g i c a l i l l n e s s , t u m o r s , a n d s e i z u r e d i s o r d e r s a r
p o s i t i v e f o r t h e h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) o r
q u e s t i o n s n e e d t o b e a s k e d a b o u t t h e p r e s e n c e o f a s e
h e a d a c h e p a t t e r n s , c h a n g e s i n v i s i o n , a n d e p i s o d e s o f
c r i t i c a l a n d r e l e v a n t .
C a u s e s , c o m p l i c a t i o n s , a n d t r e a t m e n t o f a n y i l l n e s s a
q u e s t i o n s a b o u t p s y c h o s o m a t i c d i s o r d e r s s h o u l d b e a s k
r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , u l c e r a t i v e c o l i t i s , a s t h m a , h y p e
c o n d i t i o n s . A l l p a t i e n t s m u s t b e a s k e d a b o u t a l c o h o l a
f r e q u e n c y o f u s e . I t i s o f t e n a d v i s a b l e t o f r a m e q u e s t
a l c o h o l w o u l d y o u s a y y o u d r i n k i n a d a y ? â € r a t h e r t h a
d e f e n s i v e , c o n c e r n e d a b o u t w h a t t h e p h y s i c i a n w i l l t h i
f a c t , t h e p a t i e n t i s l i k e l y t o f e e l c o m f o r t a b l e a d m i t t i
T h e i m p o r t a n c e o f a t h o r o u g h , a c c u r a t e m e d i c a l h i s t o r
c a u s e p s y c h i a t r i c s y m p t o m s t h a t w i t h o u t a n a t t e n t i v e
E n d o c r i n o p a t h i e s s u c h a s h y p o t h y r o i d i s m o r A d d i s o n ' s
c o r t i c o s t e r o i d s c a n p r e c i p i t a t e m a n i c a n d p s y c h o t i c s
i n s e c o n d a r y p s y c h i a t r i c s y m p t o m s . A m i d d l e - a g e d m a n
d e p r e s s i o n . A p a t i e n t ' s m e d i c a l s t a t u s w i l l a l s o g u i d e
c o n d u c t i o n a b n o r m a l i t i e s w i l l n o t b e t r e a t e d ( a t l e a s t
k i d n e y d i s e a s e w i l l r e c e i v e a n
P . 2 2 9
a n t i c o n v u l s a n t m o o d s t a b i l i z e r r a t h e r t h a n l i t h i u m . T h
n o n p s y c h i a t r i c d r u g s s h o u l d b e o b t a i n e d t o a v o i d a d v e

F a m i l y H i s t o r y
A b r i e f s t a t e m e n t a b o u t a n y p s y c h i a t r i c i l l n e s s , h o s p i
s h o u l d b e p l a c e d i n t h e f a m i l y h i s t o r y p a r t o f t h e r e p
a b u s e o r o f a n t i s o c i a l b e h a v i o r ? I n a d d i t i o n , t h e f a m i
i n t e l l i g e n c e o f t h e v a r i o u s p e r s o n s l i v i n g i n t h e p a t i e
v a r i o u s h o u s e h o l d s i n w h i c h t h e p a t i e n t l i v e d . T h e p s y
p a t i e n t ' s u p b r i n g i n g a n d t h i s p e r s o n ' s c u r r e n t r e l a t i o n
a n d r e l i g i o u s t r a d i t i o n s ? I n f o r m a n t s o t h e r t h a n t h e p a
s o u r c e s h o u l d b e c i t e d i n t h e w r i t t e n r e c o r d . V a r i o u s
p e r s o n s a n d e v e n t s . T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d d e t e r m i n e
D o e s t h e p a t i e n t f e e l t h a t t h e f a m i l y m e m b e r s a r e s u p
f a m i l y ?
O t h e r q u e s t i o n s t h a t p r o v i d e u s e f u l i n f o r m a t i o n i n t h i
o r h e r p a r e n t s a n d s i b l i n g s ? T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d a
f i r s t ? W h o i s l e f t o u t ? W h a t d o e s e a c h p a r e n t d o f o r a
c o m p a r e w i t h t h e p a t i e n t ' s w o r k , a n d h o w d o e s t h e p a t
f a m i l y a n d w h y ?

P e r s o n a l H i s t o r y ( A n a m n e s i s )
I n a d d i t i o n t o s t u d y i n g t h e p a t i e n t ' s p r e s e n t i l l n e s s a
u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t i e n t ' s p a s t a n d i t s r e l a t i o n t o
u s u a l l y d i v i d e d i n t o p e r i n a t a l T, a eb al re) l . y7 T. ch1 he- i2 l p d r he od oo dm, i nl aa nt et ec
a s s o c i a t e d w i t h t h e d i f f e r e n t l i f e p e r i o d s ( e . g . , p a i n f
s i t u a t i o n , t h e p s y c h i a t r i s t m a y g o i n t o d e t a i l w i t h r e g

P e r i n a t a l H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i s t c o n s i d e r s t h e h o m e s i t u a t i o n i n t o w h i
w a n t e d . W e r e t h e r e a n y p r o b l e m s w i t h t h e m o t h e r ' s p r e
s t a t e a t t h e t i m e o f t h e p a t i e n t ' s b i r t h ? W e r e t h e r e a
a b u s i n g a l c o h o l o r o t h e r s u b s t a n c e s d u r i n g h e r p r e g n a

E a r l y C h i l d h o o d ( B i r t h t h r o u g h A g e 3 Y e a r s )
T h e e a r l y c h i l d h o o d p e r i o d c o n s i s t s o f t h e f i r s t 3 y e a
d u r i n g f e e d i n g a n d t o i l e t t r a i n i n g i s i m p o r t a n t . F r e q u e
a r e a s . E a r l y d i s t u r b a n c e s i n s l e e p p a t t e r n s , i n c l u d i n g
p o s s i b l e m a t e r n a l d e p r i v a t i o n o r d e v e l o p m e n t a l d i s a b i l
c o n s t a n c y a n d a t t a c h m e n t s d u r i n g t h e f i r s t 3 y e a r s . W
m a y h a v e i n t e r f e r e d w i t h p a r e n t â € “ c h i l d i n t e r a c t i o n s ?
e x h i b i t p r o b l e m s a t a n e a r l y p e r i o d s u c h a s s e v e r e s t r
t h e d e t a i l s o f h i s o r h e r r e l a t i o n s h i p w i t h t h e m . T h e e
t h e c h i l d s h y , r e s t l e s s , o v e r a c t i v e , w i t h d r a w n , s t u d i o
a b i l i t y t o c o n c e n t r a t e , t o t o l e r a t e f r u s t r a t i o n , a n d t o
p a s s i v e r o l e s i n p h y s i c a l p l a y . W h a t w e r e t h e c h i l d ' s
P . 2 3 0
g a m e s o r t o y s ? D i d t h e c h i l d p r e f e r t o p l a y a l o n e , w i t
t h e r e a n y r e c u r r e n t d r e a m s o r f a n t a s i e s d u r i n g t h i s p e

T a b l e 7 . 1 - 2 O u t l i n e o f a D e v e l o p m e n t a l H
 A. P r e n a t a l a n d p e r i n a t a l
1. F u l l - t e r m p r e g n a n c y o r p r e m a t u r e
2. V a g i n a l d e l i v e r y o r c a e s a r i a n
3. D r u g s t a k e n b y m o t h e r d u r i n g p r e g n a n c y ( p r e s c r
4. B i r t h c o m p l i c a t i o n s
5. D e f e c t s a t b i r t h
B. I n f a n c y a n d e a r l y c h i l d h o o d
1. I n f a n t â € “ m o t h e r r e l a t i o n s h i p
2. P r o b l e m s w i t h f e e d i n g a n d s l e e p
3. S i g n i f i c a n t m i l e s t o n e s
a. S t a n d i n g / w a l k i n g
b. F i r s t w o r d s / t w o - w o r d s e n t e n c e s
c. B o w e l a n d b l a d d e r c o n t r o l
4. O t h e r c a r e g i v e r s
5. U n u s u a l b e h a v i o r s ( e . g . , h e a d - b a n g i n g )
C. M i d d l e c h i l d h o o d
1. P r e s c h o o l a n d s c h o o l e x p e r i e n c e s
2. S e p a r a t i o n s f r o m c a r e g i v e r s
3. F r i e n d s h i p s / p l a y
4. M e t h o d s o f d i s c i p l i n e
5. I l l n e s s , s u r g e r y , o r t r a u m a
D. A d o l e s c e n c e
1. O n s e t o f p u b e r t y
2. A c a d e m i c a c h i e v e m e n t
3. O r g a n i z e d a c t i v i t i e s ( s p o r t s , c l u b s )
4. A r e a s o f s p e c i a l i n t e r e s t
5. R o m a n t i c i n v o l v e m e n t s a n d s e x u a l e x p e r i e n c e
6. W o r k e x p e r i e n c e
7. D r u g / a l c o h o l u s e
8. S y m p t o m s ( m o o d i n e s s , i r r e g u l a r i t y o f s l e e p i n g o
E. Y o u n g a d u l t h o o d
1. M e a n i n g f u l l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p
2. A c a d e m i c a n d c a r e e r d e c i s i o n s
3. M i l i t a r y e x p e r i e n c e
4. W o r k h i s t o r y
5. P r i s o n e x p e r i e n c e
6. I n t e l l e c t u a l p u r s u i t s a n d l e i s u r e a c t i v i t i e s
F. M i d d l e a d u l t h o o d a n d o l d a g e
1. C h a n g i n g f a m i l y c o n s t e l l a t i o n
2. S o c i a l a c t i v i t i e s
3. W o r k a n d c a r e e r c h a n g e s
4. A s p i r a t i o n s
5. M a j o r l o s s e s
6. R e t i r e m e n t a n d a g i n g

F e e d i n g H a b i t s
B r e a s t - f e d o r b o t t l e - f e d , e a t i n g p r o b l e m s

E a r l y D e v e l o p m e n t
W a l k i n g , t a l k i n g , t e e t h i n g , l a n g u a g e d e v e l o p m e n t , m o t
c o n s t a n c y , s t r a n g e r a n x i e t y , m a t e r n a l d e p r i v a t i o n , s e p

T o i l e t T r a i n i n g
A g e , a t t i t u d e o f p a r e n t s , f e e l i n g s a b o u t i t

S y m p t o m s o f B e h a v i o r P r o b l e m s
T h u m b - s u c k i n g , t e m p e r t a n t r u m s , t i c s , h e a d - b u m p i n g , r
e x c e s s i v e m a s t u r b a t i o n

P e r s o n a l i t y a s a C h i l d
S h y , r e s t l e s s , o v e r a c t i v e , w i t h d r a w n , p e r s i s t e n t , o u t g

M i d d l e C h i l d h o o d ( A g e s 3 t o 1 1 Y e a r s )
I n a d d r e s s i n g t h e m i d d l e c h i l d h o o d , t h e p s y c h i a t r i s t f
p u n i s h m e n t s u s e d i n t h e h o m e , a n d t h e p e r s o n s w h o p r
p s y c h i a t r i s t m u s t i n q u i r e a b o u t t h e p a t i e n t ' s e a r l y s c
s e p a r a t e d f r o m h i s o r h e r m o t h e r . D a t a a b o u t t h e p a t i e
p s y c h i a t r i s t s h o u l d d e t e r m i n e t h e n u m b e r a n d t h e c l o s
r o l e o f a l e a d e r o r a f o l l o w e r , a n d d e s c r i b e t h e p a t i e n
t h e c h i l d a b l e t o c o o p e r a t e w i t h p e e r s , t o b e f a i r , t o
E a r l y p a t t e r n s o f a s s e r t i o n , i m p u l s i v e n e s s , a g g r e s s i o n
s c h o o l r e l a t i o n s h i p s . A h i s t o r y o f t h e p a t i e n t ' s l e a r n i
i m p o r t a n t . A h i s t o r y o f l e a r n i n g d i s a b i l i t i e s , t h e i r m a
T h e p r e s e n c e o f n i g h t m a r e s , p h o b i a s , b e d - w e t t i n g , f i r e
b e e x p l o r e d .

L a t e C h i l d h o o d ( P u b e r t y t h r o u g h A d o l e s c e n c e )
D u r i n g l a t e c h i l d h o o d , p e r s o n s b e g i n t o d e v e l o p i n d e p e
a c t i v i t i e s . T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d a t t e m p t t o a s c e r t a
t h e p a t i e n t ' s i d e a l i z e d f i g u r e s . T h i s i n f o r m a t i o n p r o v i
I t i s h e l p f u l t o e x p l o r e t h e p a t i e n t ' s s c h o o l h i s t o r y ,
s c h o o l a n d i n e x t r a c u r r i c u l a r a r e a s . A s k a b o u t t h e p a t
e m o t i o n a l o r p h y s i c a l p r o b l e m s t h a t m a y h a v e f i r s t a p p
c o m m o n l y a s k e d i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : W h a t w a s t h e p a
a l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a n c e s ? W a s t h e p a t i e n t s e x u a l l
t h e p a t i e n t i n t e r a c t i v e a n d i n v o l v e d w i t h s c h o o l a n d p
o t h e r s ? D i d t h e p a t i e n t h a v e a g e n e r a l l y i n t a c t s e l f - e
p a t i e n t ' s b o d y i m a g e ? W e r e t h e r e s u i c i d a l e p i s o d e s ? W
t h e p a t i e n t u s e p r i v a t e t i m e ? W h a t w a s t h e r e l a t i o n s h i
s e c o n d a r y s e x c h a r a c t e r i s t i c s ? W h a t w a s t h e r e s p o n s e
c r u s h e s , p a r t i e s , a n d s e x g a m e s ? O n e w a y t o o r g a n i z e
c h i l d h o o d i n t o s u b s e t s o f b e h a v i o r ( e . g . , s o c i a l r e l a t i
a n d p h y s i c a l p r o b l e m s , a n d s e x u a l i t y ) , a s d e s c r i b e d n

S o c i a l R e l a t i o n s h i p s
A t t i t u d e s t o w a r d s i b l i n g ( s ) a n d p l a y m a t e s , n u m b e r a n d
p a r t i c i p a t i o n i n g r o u p o r g a n g a c t i v i t i e s , i d e a l i z e d f i

S c h o o l H i s t o r y
H o w f a r t h e p a t i e n t p r o g r e s s e d , a d j u s t m e n t t o s c h o o l ,
s t u d i e s o r i n t e r e s t s , p a r t i c u l a r a b i l i t i e s o r a s s e t s , e
s y m p t o m s t o a n y s o c i a l p e r i o d

C o g n i t i v e a n d M o t o r D e v e l o p m e n t
L e a r n i n g t o r e a d a n d o t h e r i n t e l l e c t u a l a n d m o t o r s k i l
m a n a g e m e n t a n d e f f e c t s o n t h e c h i l d

E m o t i o n a l a n d P h y s i c a l P r o b l e m s
N i g h t m a r e s , p h o b i a s , b e d - w e t t i n g , r u n n i n g a w a y , d e l i n
w e i g h t p r o b l e m s , f e e l i n g s o f i n f e r i o r i t y , d e p r e s s i o n , s

A d u l t h o o d
O c c u p a t i o n a l H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d d e s c r i b e t h e p a t i e n t ' s c h o i c e
c o n f l i c t s , a n d t h e l o n g - t e r m a m b i t i o n s a n d g o a l s . A l s o
r e l a t i o n s h i p s a t w o r k ( w i t h a u t h o r i t i e s , p e e r s , a n d , i f
a n d d u r a t i o n o f j o b s , r e a s o n s f o r j o b c h a n g e s , a n d c h a
c o u l d c h o o s e f r e e l y ?

A 4 0 - y e a r - o l d p h y s i c i a n i n a s u c c e s s f u l g e n e r a l p r a c t i
o f t h e m o n e y h e h a d e a r n e d f r o m p r o p e r t y d e v e l o p m e n t .
1 2 t o 1 4 h o u r s i n h i s m e d i c a l o f f i c e e a c h d a y s e e i n g p
s n a t c h e d o d d m o m e n t s t o c o n d u c t c o m p l i c a t e d b u s i n e s s
h i s f a m i l y ; h e e x p e c t e d t h e m t o b e a t h i s b e c k a n d c a
p r a c t i c e , t a k i n g o n a n a s s o c i a t e , a n d l i m i t i n g h i s b u s

M a r i t a l a n d R e l a t i o n s h i p H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i s t e l i c i t s a h i s t o r y o f e a c h m a r r i a g e , l e
t h e p a t i e n t h a s l i v e d f o r a p r o t r a c t e d p e r i o d a r e a l s o
d e s c r i b e t h e e v o l u t i o n o f t h e r e l a t i o n s h i p , i n c l u d i n g t
a g r e e m e n t a n d d i s a g r e e m e n t â € ” i n c l u d i n g m o n e y m a n a g e m
r a i s i n g c h i l d r e n â € ” s h o u l d b e d e s c r i b e d . O t h e r q u e s t i o n
l o n g i s t h e l o n g e s t r e l a t i o n s h i p t h a t t h e p a t i e n t h a s h
P . 2 3 1
( e . g . , i s t h e p a t i e n t ' s s e x u a l l i f e e x p e r i e n c e d a s s a t i
C a n t h e p a t i e n t i n i t i a t e a r e l a t i o n s h i p o r a p p r o a c h s o
d e s c r i b e t h e c u r r e n t r e l a t i o n s h i p i n t e r m s o f i t s p o s i t
p a s t r e l a t i o n s h i p s i n t e r m s o f u n d e r s t a n d i n g w h a t w e n

A 3 2 - y e a r - o l d w o m a n h a d a s e r i e s o f r e l a t i o n s h i p s i n w
p h y s i c a l l y a n d s e x u a l l y . D e s p i t e h e r c o n s c i o u s i n t e n t
r e l a t i o n s h i p , t h e p a t t e r n r e p e a t e d i t s e l f . H e r m o t h e r
m o t h e r w a r n e d h e r r e p e a t e d l y , â € œ A w o m a n ' s r o l e i s t o

M i l i t a r y H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d i n q u i r e a b o u t t h e p a t i e n t ' s g e
s u s t a i n e d a n i n j u r y , a n d t h e n a t u r e o f t h e d i s c h a r g e .
s h e i n c u r a n y d i s c i p l i n a r y a c t i o n d u r i n g t h e p e r i o d o f

A 2 2 - y e a r - o l d s o l d i e r r e t u r n i n g f r o m V i e t n a m c l a i m e d t
t o a s q u a d c o n d u c t i n g a l o n g - r a n g e p a t r o l ; o n l y t h r e e
i n t e r v i e w s c o n d u c t e d i n a s u p p o r t i v e s e t t i n g , g r a d u a l l
a m b u s h e d , t h a t e a r l y i n t h e f i r e f i g h t h e h a d k i l l e d t w
a t t a c k i n g g r o u p , a n d t h a t a t a c e r t a i n p o i n t h e t u r n e d
w e r e p l e a d i n g w i t h h i m t o h e l p t h e m .

E d u c a t i o n H i s t o r y
T h e p s y c h i a t r i s t n e e d s t o h a v e a c l e a r p i c t u r e o f t h e
a b o u t t h e p a t i e n t ' s s o c i a l a n d c u l t u r a l b a c k g r o u n d , i n
a p a t i e n t f r o m a n e c o n o m i c a l l y d e p r i v e d b a c k g r o u n d w h
p a r e n t s n e v e r g r a d u a t e d f r o m h i g h s c h o o l s h o w s s t r e n g
g r a d u a t i n g f r o m c o l l e g e . A p a t i e n t w h o d r o p p e d o u t o f
a n d d e t e r m i n a t i o n b y g o i n g t o s c h o o l a t n i g h t t o o b t a i
c o u n s e l o r . H o w f a r d i d t h e p a t i e n t g o i n s c h o o l ? W h a t
l i k e t o s t u d y , a n d w h a t w a s t h e l e v e l o f a c a d e m i c p e r f
s c h o o l , a n d h o w d o t h e y c o m p a r e w i t h t h e p a t i e n t ' s p r

R e l i g i o n
T h e p s y c h i a t r i s t d e t e r m i n e s t h e r e l i g i o u s b a c k g r o u n d
W a s t h e f a m i l y ' s a t t i t u d e t o w a r d r e l i g i o n s t r i c t o r p e r
c h i l d ' s r e l i g i o u s e d u c a t i o n ? T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d t
p r e s e n t b e l i e f s a n d a c t i v i t i e s . D o e s t h e p a t i e n t h a v e
t h e p a t i e n t ' s l i f e ? W h a t d o e s t h e p a t i e n t ' s r e l i g i o n s a
r e l i g i o u s a t t i t u d e t o w a r d s u i c i d e ?

S o c i a l A c t i v i t y
T h e p s y c h i a t r i s t e l i c i t s i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a t i e n t
d e p t h , d u r a t i o n , a n d q u a l i t y o f h u m a n r e l a t i o n s h i p s . W
w i t h f r i e n d s ? W h a t r e l a t i o n s h i p s d o e s t h e p a t i e n t h a v e
e s s e n t i a l l y i s o l a t e d a n d a s o c i a l ? D o e s t h e p a t i e n t p r e
a b o u t o t h e r p e o p l e ? W h o v i s i t s t h e p a t i e n t i n t h e h o s p

A n a t t r a c t i v e , s u c c e s s f u l 3 2 - y e a r - o l d w o m a n r e p o r t e d
s e x u a l r e l a t i o n s h i p s s i n c e t h e a g e o f 1 7 . A l t h o u g h s e v
m a r r i a g e , s h e f e l t u n a b l e t o c o m m i t h e r s e l f ; s h e w a s n
s o m e d a y m e e t â € œ M r . P e r f e c t . â €

C u r r e n t L i v i n g S i t u a t i o n
A s k t h e p a t i e n t t o d e s c r i b e w h e r e h e o r s h e l i v e s i n t
r o o m s , t h e n u m b e r o f f a m i l y m e m b e r s l i v i n g i n t h e h o m
h a n d l e d , w i t h p a r t i c u l a r e m p h a s i s o n p a r e n t a l a n d s i b l
f a m i l y i n c o m e a n d a n y f i n a n c i a l h a r d s h i p s . I f a p p l i c a b
I f t h e p a t i e n t h a s b e e n h o s p i t a l i z e d , h a v e p r o v i s i o n s
w h o i s c a r i n g f o r t h e c h i l d r e n a t h o m e , w h o v i s i t s t h e
L e g a l H i s t o r y
H a s t h e p a t i e n t e v e r b e e n a r r e s t e d a n d , i f s o , f o r w h a
p a t i e n t o n p r o b a t i o n , o r a r e c h a r g e s p e n d i n g ? I s t h e p
p r o b a t i o n ? D o e s t h e p a t i e n t h a v e a h i s t o r y o f a s s a u l t
p a t i e n t ' s a t t i t u d e t o w a r d t h e a r r e s t s o r p r i s o n t e r m s ?
m a y i n d i c a t e a n t i s o c i a l t r e n d s o r a l i t i g i o u s p e r s o n a l
p o t e n t i a l f o r v i o l e n c e i n t h e f u t u r e .

S e x u a l H i s t o r y
M u c h o f t h e h i s t o r y o f i n f a n t i l e s e x u a l i t y i s n o t r e c o v
p l a y e d f r o m t h e a g e s o f 3 t o 6 y e a r s . T h e p s y c h i a t r i s t
w e r e p a r e n t s ' a t t i t u d e s a b o u t s e x u a l d e v e l o p m e n t . A l s
m a t e r i a l d i s c u s s e d i n t h i s s e c t i o n m a y a l s o b e c o v e r e
t h e h i s t o r y i t i s c o v e r e d , a s l o n g a s i t i s i n c l u d e d .
T h e o n s e t o f p u b e r t y a n d t h e p a t i e n t ' s f e e l i n g s a b o u t
i n c l u d i n g t h e n a t u r e o f t h e p a t i e n t ' s f a n t a s i e s a n d f e e
d e s c r i b e d i n d e t a i l . I s t h e p a t i e n t s h y , t i m i d , a g g r e s s
c o n q u e s t s ? D i d t h e p a t i e n t e x p e r i e n c e a n x i e t y i n t h e s
o r i e n t a t i o n ?
T h e s e x uT aa lb l he) i ss7 t h. o1o r -uy3l d( i n c l u d e a n y s e x u a l s y m p t o m s , s u c
( i m p o t e n c e ) , p r e m a t u r e o r r e t a r d e d e j a c u l a t i o n , l a c k o
v o y e u r i s m ) . A t t i t u d e s t o w a r d f e l l a t i o , c u n n i l i n g u s , a n
s h o u l d i n c l u d e a
P . 2 3 2
d e s c r i p t i o n o f h o w s e x u a l a c t i v i t y i s u s u a l l y i n i t i a t e d
a n d t e c h n i q u e s . I t i s u s u a l l y a p p r o p r i a t e t o i n q u i r e w
u n d e r w h a t c i r c u m s t a n c e s a n d w h e t h e r t h e s p o u s e k n e w
s h o u l d a s k t h e p a t i e n t t o d e s c r i b e w h a t h a p p e n e d . T h e
u n d e r s t a n d i n g i t s e f f e c t o n t h e m a r r i a g e . A t t i t u d e s t o
c o n t r a c e p t i o n d o e s t h e p a t i e n t u s e ? T h e p s y c h i a t r i s t ,
i n t e r v i e w e r a s k s a l e s b i a n p a t i e n t t o d e s c r i b e w h a t t y
h e t e r o s e x u a l ) , t h e p a t i e n t m a y s u r m i s e t h a t t h e i n t e r v
h e l p f u l q u e s t i o n i s , â € œ D o y o u n e e d t o u s e b i r t h c o n t
s e x u a l i t y ? â €

T a b l e 7 . 1 - 3 S e x u a l H i s t o r y

1. S c r e e n i n g q u e s t i o n s
a. A r e y o u s e x u a l l y a c t i v e ?
b. H a v e y o u n o t i c e d a n y c h a n g e s o r p r o b l e m s w i t h
2. D e v e l o p m e n t a l
a. A c q u i s i t i o n o f s e x u a l k n o w l e d g e
b. O n s e t o f p u b e r t y / m e n a r c h e
c. D e v e l o p m e n t o f s e x u a l i d e n t i t y a n d o r i e n t a t i o n
d. F i r s t s e x u a l e x p e r i e n c e s
e. S e x i n r o m a n t i c r e l a t i o n s h i p
f. C h a n g i n g e x p e r i e n c e s o r p r e f e r e n c e s o v e r t i m e
g. S e x a n d a d v a n c i n g a g e
h. C l a r i f i c a t i o n o f s e x u a l p r o b l e m s
i. D e s i r e p h a s e
P r e s e n c e o f s e x u a l t h o u g h t s o r f a n t a s i e s
W h e n d o t h e y o c c u r a n d w h a t i s t h e i r o b j e c t ?
W h o i n i t i a t e s s e x a n d h o w ?
j. E x c i t e m e n t p h a s e
D i f f i c u l t y i n s e x u a l a r o u s a l ( a c h i e v i n g o r m a i n t
p r e c e d i n g o r g a s m
k. O r g a s m p h a s e
D o e s o r g a s m o c c u r ?
D o e s i t o c c u r t o o s o o n o r t o o l a t e ?
H o w o f t e n a n d u n d e r w h a t c i r c u m s t a n c e s d o e s o r
I f o r g a s m d o e s n o t o c c u r , i s i t b e c a u s e o f n o t b
l. R e s o l u t i o n p h a s e
W h a t h a p p e n s a f t e r s e x i s o v e r ( e . g . , c o n t e n t m e
T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d a s k w h e t h e r t h e p a t i e n t w a n t s
p a t i e n t a w a r e o f t h e i s s u e s i n v o l v e d i n s a f e s e x ? D o e s
A I D S ? D o e s t h e p a t i e n t w o r r y a b o u t b e i n g H I V p o s i t i v e

A w o m a n r e p o r t e d t h a t s h e w a s a d d i c t e d t o u s i n g p e r f u
A n a l y s i s r e v e a l e d t h a t s h e b e l i e v e d s h e e x u d e d a n o d o
t o m a s k t h e s m e l l t h a t s h e b e l i e v e d w a s a p p a r e n t t o o
m a s t u r b a t o r y p r a c t i c e s . ( O t t o F e n i c h e l , M . D . )

F a n t a s i e s a n d D r e a m s
F r e u d s t a t e d t h a t d r e a m s a r e t h e r o y a l r o a d t o t h e u n c
n i g h t m a r e s , w h a t a r e t h e i r r e p e t i t i v e t h e m e s ? S o m e o f
h e l p l e s s n e s s , a n d f e e l i n g s o f i m p o t e n c e . C a n t h e p a t i
F a n t a s i e s a n d d a y d r e a m s a r e a n o t h e r v a l u a b l e s o u r c e o
e x p l o r e a n d r e c o r d d e t a i l s o f t h e f a n t a s y a n d a t t e n d a n
W h a t a r e t h e p a t i e n t ' s f a n t a s i e s a b o u t t h e f u t u r e ? I f
W h a t a r e t h e p a t i e n t ' s m o s t c o m m o n o r f a v o r i t e c u r r e n
p a t i e n t ' s f a n t a s i e s g r o u n d e d i n r e a l i t y , o r i s t h e p a t i

V a l u e s
T h e p s y c h i a t r i s t m a y i n q u i r e a b o u t t h e p a t i e n t ' s s y s t e
m o n e y , p l a y , c h i l d r e n , p a r e n t s , f r i e n d s , s e x , c o m m u n i
o r a j o y ? I s w o r k a n e c e s s a r y e v i l , a n u n a v o i d a b l e c h o
w r o n g ?

M e n t a l S t a t u s E x a m i n a t i o n
T h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n i s t h e p a r t o f t h e c l i n i
o b s e r v a t i o n s a n d i m p r e s s i o n s o f t h e p s y c h i a t r i c p a t i e n
s t a b l e , t h e p a t i e n t ' s m e n t a l s t a t u s c a n c h a n g e f r o m d a
d e s c r i p t i o n o f t h e p a t i e n t ' s a p p e a r a n c e , s p e e c h , a c t i o
i n c o h e r e n t , o r r e f u s e s t o a n s w e r q u e s t i o n s , t h e c l i n i c
m e n t a l s t a t u s T fa ob r l me. a 7t . i1 s- 4 o u t l i n e d i n

G e n e r a l D e s c r i p t i o n
A p p e a r a n c e
I n t h i s c a t e g o r y , t h e p s y c h i a t r i s t d e s c r i b e s t h e p a t i e
p o s t u r e , p o i s e , c l o t h i n g , a n d g r o o m i n g . I f t h e p a t i e n t
e v e r c o m m e n t e d o n h o w y o u l o o k ? â € â € œ H o w w o u l d y o u
o f t h e c h o i c e s y o u m a k e i n h o w y o u l o o k ? â €
E x a m p l e s o f i t e m s i n t h e a p p e a r a n c e c a t e g o r y i n c l u d e
C o m m o n t e r m s u s e d t o d e s c r i b e a p p e a r a n c e a r e h e a l t h y
c h i l d l i k e , a n d b i z a r r e . S i g n s o f a n x i e t y a r e n o t e d : m o

T a b l e 7 . 1 - 4 O u t l i n e f o r t h e M e n t a l S t a t u s E x

1. A
p p e a r a n c e
2. Ov e r t b e h a v i o r
3. A
t t i t u d e
4. S
p e e c h
5. Mo o d a n d a f f e c t
6. T
h i n k i n g
a. F o r m
b. C o n t e n t
7. P e r c e p t i o n s
8. S e n s o r i u m
a. A l e r t n e s s
b. O r i e n t a t i o n ( p e r s o n , p l a c e , t i m e )
c. C o n c e n t r a t i o n
d. M e m o r y ( i m m e d i a t e , r e c e n t , l o n g t e r m )
e. C a l c u l a t i o n s
f. F u n d o f k n o w l e d g e
g. A b s t r a c t r e a s o n i n g
 9. I n s i g h t
1 .0 J u d g m e n t

P . 2 3 3

A t t i t u d e T o w a r d E x a m i n e r
T h e p a t i e n t ' s a t t i t u d e t o w a r d t h e e x a m i n e r c a n b e d e s
d e f e n s i v e , c o n t e m p t u o u s , p e r p l e x e d , a p a t h e t i c , h o s t i l e
a d j e c t i v e s c a n b e u s e d . R e c o r d t h e l e v e l o f r a p p o r t e s

S p e e c h C h a r a c t e r i s t i c s
T h i s p a r t o f t h e r e p o r t d e s c r i b e s t h e p h y s i c a l c h a r a c t
r a t e o f p r o d u c t i o n , a n d q u a l i t y . T h e p a t i e n t m a y b e d e
n o r m a l l y r e s p o n s i v e t o c u e s f r o m t h e i n t e r v i e w e r . S p e e
m o n o t o n o u s , l o u d , w h i s p e r e d , s l u r r e d , s t a c c a t o , o r m u
s e c t i o n . A n y u n d u y s s u p a r) l o osr roh dy ayt c h c me sn t ( t s e h r om u e l dd b e n o t e d . T h e p a

O v e r t B e h a v i o r a n d P s y c h o m o t o r A c t i v i t y
H e r e i s d e s c r i b e d b o t h t h e q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v
t i c s , g e s t u r e s , t w i t c h e s , s t e r e o t y p e d b e h a v i o r , e c h o p r
a n d a g i l i t y . D e s c r i b e r e s t l e s s n e s s , w r i n g i n g o f h a n d s ,
r e t a r d a t i o n o r g e n e r a l i z e d s l o w i n g o f b o d y m o v e m e n t s .

M o o d a n d A f f e c t
M o o d
M o o i ds d e f i n e d a s a p e r v a s i v e a n d s u s t a i n e d e m o t i o n t h a
i n t e r e s t e d i n w h e t h e r t h e p a t i e n t r e m a r k s v o l u n t a r i l y
s h e f e e l s . S t a t e m e n t s a b o u t t h e p a t i e n t ' s m o o d s h o u l d
a d j e c t i v e s u s e d t o d e s c r i b e m o o d i n c l u d e d e p r e s s e d , d
g u i l t y , h o p e l e s s , f u t i l e , s e l f - c o n t e m p t u o u s , f r i g h t e n e d
b e t w e e n e x t r e m e s ( e . g . , l a u g h i n g l o u d l y a n d e x p a n s i v e

A f f e c t
A f f ec ca tn b e d e f i n e d a s t h e p a t i e n t ' s p r e s e n t e m o t i o n a l r
i n c l u d i n g t h e a m o u n t a n d t h e r a n g e o f e x p r e s s i v e b e h a
d e s c r i b e d a s w i t h i n n o r m a l r a n g e , c o n s t r i c t e d , b l u n t e d
e x p r e s s i o n , t o n e o f v o i c e , u s e o f h a n d s , a n d b o d y m o v
e x p r e s s i o n a r e r e d u c e d . I n b l u n t e d a f f e c t , e m o t i o n a l e
o f a f f e c t i v e e x p r e s s i o n s h o u l d b e p r e s e n t ; t h e p a t i e n t
t h e p a t i e n t ' s d i f f i c u l t y i n i n i t i a t i n g , s u s t a i n i n g , o r t

A p p r o p r i a t e n e s s o f A f f e c t
T h e p s y c h i a t r i s t c a n c o n s i d e r t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f t
p a t i e n t i s d i s c u s s i n g . D e l u s i o n a l p a t i e n t s w h o a r e d e s
t h e e x p e r i e n c e s t h e y b e l i e v e a r e h a p p e n i n g t o t h e m . A
P s y c h i a t r i si tn sa p up s r eo p t rf hio ear t tea e raq mfu f a el ci t y o f r e s p o n s e f o u n d i n s
p a t i e n t ' s a f f e c t i s i n c o n g r u e n t w i t h w h a t t h e p a t i e n t i
i m p u l s e s ) .

P e r c e p t i o n
P e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s , s u c h a s h a l l u c i n a t i o n s a n d i
e n v i r o n m e n t . T h e s e n s o r y s y s t e m i n v o l v e d ( e . g . , a u d i t
o r t h e h a l l u c i n a t o r y e x p e r i e n c e s h o u l d b e d e s c r i b e d . T
a r e i m p o r t a n t ; h y p n a g o g i c h a l l u c i n a t i o n s ( o c c u r r i n g a s
a p e r s o n a w a k e n s ) h a v e m u c h l e s s s e r i o u s s i g n i f i c a n c e
p a r t i c u l a r t i m e s o f s t r e s s f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t s . F e e
d e t a c h m e n t f r o m t h e s e l f o r t h e e n v i r o n m e n t ) a r e o t h e r
c r a w l i n g o n o r u n d e r t h e s k i n , i s s e e n i n c o c a i n i s m .
E x a m p l e s o f q u e s t i o n s u s e d t o e l i c i t t h e e x p e r i e n c e o
o t h e r s o u n d s t h a t n o o n e e l s e c o u l d h e a r o r w h e n n o o
y o u r b o d y t h a t o t h e r s d o n o t s e e m t o s e e ?

A y o u n g m a n w i t h s c h i z o p h r e n i a h e a r d a n i n s i s t e n t v o i
r e s i s t i n g t h e c o m m a n d f o r m a n y w e e k s , t h e p a t i e n t f e l
t r e a t m e n t . T w o m o n t h s l a t e r , h e w a s h o s p i t a l i z e d i n v o
s t o p p e d t h e m e d i c a t i o n , t h e v o i c e f u r t h e r i n s i s t e d t h a

A t e r r i f i e d 3 7 - y e a r - o l d m a n i n a c u t e d e l i r i u m t r e m e n s
s a i d : â € œ M y G o d , t h e S p a n i s h a r m a d a i s o n t h e l a w n .
a n d i t p e r s i s t e d i n t e r m i t t e n t l y f o r 3 d a y s b e f o r e a b a t

P . 2 3 4

T h o u g h t C o n t e n t a n d M e n t a l T r e n d s
T h o u g h t c a n b e d i v i d e d P i r no t c ore espf sre or cs e ts os t( ho er f oa r y m )i n a nw dh i cc oh n a
w
a n d a s s o c i a t i o n s , t h e f o r m i n w h i c h a p e r s o n t h i n k s . P
i l l o g i c a l a n d eC v oe nn t r eie nnf tce or sm p t r oe hw e h n a s t i ba l e p . e r s o n i s a c t u a l l y
p r e o c c u p a t i To an bs l, e lo i7b s.s t1es- s 5 sc i o o mn ms o. n t h o u g h t d i s o r d e r s .

T h o u g h t P r o c e s s ( F o r m o f T h i n k i n g )
T h e p a t i e n t m a y h a v e e i t h e r a n o v e r a b u n d a n c e o r a p o v
e x t r e m e , f l i i sg h c t a. l o Al f e pdi ad ate i a e s n t m a y e x h i b i t s l o w o r h e s i t a n t
T h o u g h t c a n b e v a g u e o r e m p t y . D o t h e p a t i e n t ' s r e p l i e
c a p a c i t y f o r g o a l - d i r e c t e d t h i n k i n g ? A r e t h e r e s p o n s e s
p a t i e n t ' s e x p l a n a t l i oo on ss e? aD s o(s eeos. c g i t . ah, t e i do pon a s t hi ee n it d he aa vs e e x p r e s s e
i d i o s y n c r a t i c a l l y c o n n e c t e d ) ? D i s t u r b a n c e s o f t h o u g h t
r a m b l i n g , e v a s i v e , o r p e r s e v e r a t i v e .

T a b l e 7 . 1 - 5 F o r m a l T h o u g h t D i s o r d

C i r c u m s t Oa vn e t r i i a n l c i l t uy s. i o n o f t r i v i a l o r i r r e l e v a n t d e t a i l
C l a n g a s sT oh co i u a g t hi t o s n sa . r e a s s o c i a t e d b y t h e s o u n d o f w o
r h y m i n g o r a s s o n a n c e ) .
D e r a i l ( mS ey nn to . n y m o u s w i t h l o o s e a s s o c i a t i o n s . ) A b r e a k
a n d t h e o v e r a l l s e n s e o f g o a l - d i r e c t e d n e s s . T h e w o r d
F l i g h t oA f s i u dc ec ae ss . s i o n o f m u l t i p l e a s s o c i a t i o n s s o t h a
o f t e n ( b u t n o t i n v a r i a b l y ) e x p r e s s e d t h r o u g h r a p i d ,
N e o l o Tg hi se m i . n v e n t i o n o f n e w w o r d s o r p h r a s e s o r t h e u
P e r s e v eR r e a p t ei to i nt .i o n o f o u t o f c o n t e x t o f w o r d s , p h r a s e
T a n g e n It ni a r l ei st py .o n s e t o a q u e s t i o n , t h e p a t i e n t g i v e s a
a c t u a l l y a n s w e r i n g t h e q u e s t i o n . E x a m p l e :
D o c t o r : â € œ H a v e y o u h a d a n y t r o u b l e s l e e p i n g l a t e l y
P a t i e n t : â € œ I u s u a l l y s l e e p i n m y b e d , b u t n o w I ' m s
T h o u g h t Ab l so uc dk di en ng . d i s r u p t i o n o f t h o u g h t o r a b r e a k i n

B l o c ki si n ig n t e r r u p t i o n o f t h e t r a i n o f t h o u g h t b e f o r e a n i
r e c a l l w h a t w a s b e i nC gi r cs ua m i ds it ona rdn it i ci n at tl e ient s dy et dh e t ol o bs es so af i dc .a p a c
i n t h e p r o c e s s o f e x p l a i n i n g a n i d e a , t h e p a t i e n t b r i n
d o e s g e t b a c k T t a o n gt eh nei ts i o aar l i i gdt ii y ns at ul r pb oa i n nc t e. i n w h i c h t h e p a t i e
p u r s u e s d i v e r g e n t t h o u g h t s s t i m u l a t e d b y v a r i o u s e x t e
p o i n t . T h o u g h t p r o c e s s i m p a i r m e n t s m a y b e r we of rl de c t e d b
s a )l c,a ld a n g a s (s ao sc si oa ct i oa nt isp ou nn nb( i ayn sg rs ho yc mi ai nt ig o) n, b ny e od lo ou g(b ni l see m
w m
s we oa rn di sn
c r e a t e d b y t h e p a t i e n t b y c o m b i n i n g o r c o n d e n s i n g o t h

T h o u g h t C o n t e n t
D i s t u r b a n c e s i n c o n t e n t o f t h o u g h t i n c l u d e d e l u s i o n s ,
( â € œ D o y o u h a v e i d e a s t h a t a r e i n t r u s i v e a n d r e p e t i t i v
r e p e t i t i v e m a n n e r ? â € â € œ A r e t h e r e t h i n g s y o u m u s t d o
m u s t y o u r e p e a t t h e m ? â € â € œ D o y o u k n o w w h y y o u d o t h
a b o u t s u i c i d e o r h o m i c i d e , h y p o c h o n d r i a c a l s y m p t o m s ,

A p a t i e n t h a d t h e c o m p u l s i o n t o d o e v e r y t h i n g e i g h t t i
t e e t h o r l o c k i n g t h e d o o r t o h i s h o u s e e a c h o f w h i c h h
n o t s t o p h i m s e l f f r o m t h i s a c t i v i t y .

D o e s t h e p a t i e n t h a v e t h o u g h t s o f d o i n g s e l f - h a r m ? I s
i n v o l v e s d e l u s i o n s . D e l u s i o n s â € ” f i x e d , f a l s e b e l i e f s o
c o n g r u e n t ( t h o u g h t s t h a t a r e i n k e e p i n g w i t h a d e p r e s s
e l a t e d p a t i e n t t h i n k s s h e i s t h e V i r g i n M a r y ) o r m o o d
p s y c h i a t r i s t s h o u l d d e s c r i b e t h e c o n t e n t o f a n y d e l u s i
c o n v i c t i o n a b o u t i t s v a l i d i t y . T h e m a n n e r i n w h i c h i t a
p r e s e n t i l l n e s s . D e l u s i o n s c a n b e b i z a r r e a n d m a y i n v o
p e r s e c u t o r y o r p a r a n o i d , g r a n d i o s e , j e a l o u s , s o m a t i c ,
r e f e r e n c e a n d o fi d i e n a f sl u oe f ni cnr ece .lf ue Edr xe an m ac ep pl ee rs s oo nf ' s b e l i e f t h a t
t o o r a b o u t h i im d eo ar s h oe fr a. ri enE f x bl aue mel pin elc ef e ss ao bf o u t a n o t h e r p e r s o n
o n e ' s b e h a v i o r .

A y o u n g m a n w i t h s c h i z o p h r e n i a , a c o l l e g e d r o p o u t w h o
h i g h - a c h i e v i n g f a m i l y , b e l i e v e d h e w a s t h e M e s s i a h . H
s u c c e s s w e r e m e r e l y G o d ' s t e s t s u n t i l t h e p a t i e n t ' s t r
t h a t h e w a s G o d ' s c h o s e n b u t , w h e n q u e s t i o n e d f u r t h e r
h i s b e s t c l i n i c a l s t a t e , h e w o u l d m u s e o n t h e p o s s i b i l

P . 2 3 5

S e n s o r i u m a n d C o g n i t i o n
T h e s e n s o r i u m a n d c o g n i t i o n p o r t i o n o f t h e m e n t a l s t a
i n t e l l i g e n c e , c a p a c i t y f o r a b s t r a c t t h o u g h t , a n d l e v e l
l i s t Te ad b l i e.n 7 . 1 - 6

C o n s c i o u s n e s s
D i s t u r b a n c e s o f c o n s c i o u s n e s s u s u a l l y i n d i c a t e o r g a n i
a w a r e n e s s o f t h e e n v i r o n m e n t . A p a t i e n t m a y b e u n a b l e
d i r e c t e d t h i n k i n g o r b e h a v i o r . C l o u d i n g o r o b t u n d i n g o
t y p i c a l l y e x h i b i t s f l u c t u a t i o n s i n t h e l e v e l o f a w a r e n e
o f c o n s c i o u s n e s s o f t e n s h o w s s o m e i m p a i r m e n t o f o r i e n
t e r m s u s e d t o d e s c r i b e t hc el o pu, sad oti m
ni egn n,o st l t' e sun, cpcl oee,m
r lv eae tl h, ao aorf lgr .ecy ro t n s c i o u

T a b l e 7 . 1 - 6 Q u e s t i o n s U s e d t o T e s t C o g n i t i
S e c t i o n o f t h e M e n t a l S t a t u s E x a m i n

1 . A l e r t( nO eb ss se r v a t i o n )

2 . O r i e nW t ha at t i o i ns y o u r n a m e ? W h o a m I ?
W h a t p l a c e i s t h i s ? W h e r e i s i t l o c a t e d ?
W h a t c i t y a r e w e i n ?

3 . S t a r t i n g a t 1 0 0 , c o u n t b a c k w a r d b y 7 ( o r 3 ) .
C o n c e n t Sr aa yt i ot hn e l e t t e r s o f t h e a l p h a b e t b a c k w a r d s t a r
N a m e t h e m o n t h s o f t h e y e a r b a c k w a r d s t a r t i n

4 . M e m o r y

I m m e Rd ei ap te ea t t h e s e n u m b e r s a f t e r m e : 1 , 4 , 9 , 2 , 5 .

R e c e W
n th a t d i d y o u h a v e f o r b r e a k f a s t ?
W h a t w e r e y o u d o i n g b e f o r e w e s t a r t e d t a l k i n
I w a n t y o u t o r e m e m b e r t h e s e t h r e e t h i n g s : a
A f t e r a f e w m i n u t e s I ' l l a s k y o u t o r e p e a t t h

L o n g t e W
r mh a t w a s y o u r a d d r e s s w h e n y o u w e r e i n t h e t
W h o w a s y o u r t e a c h e r ?
W h a t d i d y o u d o d u r i n g t h e s u m m e r b e t w e e n h

5 . I f y o u b u y s o m e t h i n g t h a t c o s t s $ 3 . 7 5 a n d y o
C a l c u l a gt ie ot n? s
W h a t i s t h e c o s t o f t h r e e o r a n g e s i f a d o z e n

6 . F u n d W oh f a t i s t h e d i s t a n c e b e t w e e n N e w Y o r k a n d L o
k n o w l e d Sg oe u t h A m e r i c a a n d A f r i c a ?
 7 . A b s t rW a h c i t c h o n e d o e s n o t b e l o n g i n t h i s g r o u p : a p
r e a s o n i Hn go w a r e a n a p p l e a n d a n o r a n g e a l i k e ?

O r i e n t a t i o n a n d M e m o r y
D i s o r d e r s o f o r i e n t a t i o n a r e t r a d i t i o n a l l y s e p a r a t e d a
t h i s o r d e r ( i . e . , s e n s e o f t i m e i s i m p a i r e d b e f o r e s e n
t h e r e v e r s e o r d e r . T h e p s y c h i a t r i s t m u s t d e t e r m i n e w h
a d d i t i o n , i f h o s p i t a l i z e d , d o e s t h e p a t i e n t k n o w h o w l
t h e p r e s e n t ? I n q u e s t i o n s a b o u t o r i e n t a t i o n t o p l a c e ,
h o s p i t a l c o r r e c t l y a n d t o b e h a v e a s t h o u g h t h e y k n o w
a s k s p a t i e n t s w h e t h e r t h e y k n o w t h e n a m e s o f t h e p e o p
r e l a t i o n s h i p t o t h e m . D o t h e y k n o w w h o t h e e x a m i n e r i
t h e m s e l v e s a r e .

A 4 2 - y e a r - o l d a l c o h o l i c m a n i n d e l i r i u m t r e m e n s , e x a m
h e w a s . H e r e p l i e d : â € œ I ' m s t a n d i n g o n a s t r e e t c o r n e
m i n d y o u r s ? â €

M e m o r y f u n c t i o n s h a v e t r a d i t i o n a l l y b e e n d i v i d e d i n t o
i m m e d i a t e r e t e n t i o n a n d r e c a l l . R e c e n t m e m o r y c a n b e
t h e y h a d f o r b r e a k f a s t o r f o r d i n n e r t h e p r e v i o u s e v e n
n a m e . A s k i n g p a t i e n t s t o r e p e a t s i x d i g i t s f o r w a r d a n d
b e t e s t e d b y a s k i n g p a t i e n t s f o r i n f o r m a t i o n a b o u t t h e
i m p o r t a n t n e w s e v e n t s f r o m t h e p a s t f e w m o n t h s c h e c k s
t e r m m e m o r y i s i m p a i r e d f i r s t , a n d r e m o t e o r l o n g - t e r m
m a d e t o c o p e w i t h i t o r t o c o n c e a l i t ? I s d e n i a l , c o n f
t h e l o s s o f m e m o r y c a n g i v e i m p o r t a n t c l u e s t o u n d e r l
a p p e a r s t o h a v e m e m o r y i m p a i r m e n t b u t , i n f a c t , i s d e
s o m e o n e w i t h m e m o r y l o s s s e c o n d a r y t o d e m e n t i a . T h e
p r e s e n t ( a n x i o u s c r y i n g w h e n u n a b l e t o r e m e m b e r ) .

A 4 0 - y e a r - o l d c h r o n i c a l l y a l c o h o l i c m a n , w h o s e m e m o r y
f r a n t i c a l l y d e m a n d e d t o b e r e l e a s e d f r o m t h e h o s p i t a l ,
h e h a d t o r u s h t o a n o t h e r h o s p i t a l t o s e e h e r . H e s a i d
p a t i e n t , a t l e a s t , t h e s t o r y w a s r e a l . I n f a c t , h i s w i f
o v e r a g a i n , a l w a y s w i t h e v i d e n t c o n v i c t i o n , d e s p i t e t h
d e a d f o r y e a r s . T h e p a t i e n t w a s n e v e r i n f l u e n c e d b y t h
h i s p a s t m e m o r y w a s p a t c h y a t b e s t , h e c o u l d r e p e a t e d

T a b l e 7 . 1 - 7 S u m m a r y o f M e m o r y T e s

T r y t o a s s e s s w h e t h e r t h e p r o c e s s o f r e g i s t r a t i o n , r
R e m o t e : mC eh mi lo dr hy o o d d a t a , i m p o r t a n t e v e n t s k n o w n t o h
o f i l l n e s s , p e r s o n a l m a t t e r s , n e u t r a l m a t e r i a l
R e c e n t p : a sT th e m ep m a so tr y f e w m o n t h s
R e c e n t : mT eh me o pr ay s t f e w d a y s , w h a t t h e p a t i e n t d i d y e s t
b r e a k f a s t , l u n c h , d i n n e r
I m m e d i a t e r e: t eD ni tg i i ot n- s ap na dn rm ee c a as l ul r e s ; a b i l i t y t o r e p e a t
t h e m â € ” f i r s t f o r w a r d , t h e n b a c k w a r d ( p a t i e n t s w i t h u
a b i l i t y t o r e p e a t t h r e e w o r d s i m m e d i a t e l y a n d 3 t o 5

P . 2 3 6
C o n f a b (u ul na ct oi on ns c i o u s l y m a k i n g u p f a l s e a n s w e r s w h e n m e
d i s o rT da eb rl se .g 7i v. e1 s- 7 a s u m m a r y o f m e m o r y t e s t s .

C o n c e n t r a t i o n a n d A t t e n t i o n
A p a t i e n t ' s c o n c e n t r a t i o n c a n b e i m p a i r e d f o r m a n y r e a
s u c h a s a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s , c a n a l l c o n t r i b u t e t o
t h a t r e q u i r e s i n t a c t c o n c e n t r a t i o n a n d c o g n i t i v e c a p a c
I f t h e p a t i e n t c o u l d n o t s u b t r a c t 7 s , c o u l d 3 s b e s u b t
e x a m i n e r m u s t a l w a y s a s s e s s w h e t h e r a n x i e t y , s o m e d i
( d y s c a l c u l i a ) i s r e s p o n s i b l e f o r t h e d i f f i c u l t y .
A t t e n t i o n i s a s s e s s e d b y c a l c u lw ao t r i(l ood nr s o ot hr e br ys ) a bs ak ci nk gw a t r hd e
a l s o b e a s k e d t o n a m e f i v e t h i n g s t h a t s t a r t w i t h a p a

D u r i n g h i s m o s t r e c e n t m a n i c e p i s o d e , a 4 8 - y e a r - o l d m
w a s c o n v i n c e d t h a t h e c o u l d c o n t r o l t h e t r a f f i c i n L o s
o t h e r s t o l e a v e t h e r o a d . A f t e r t h e m a n i c e p i s o d e e n d e
c o u l d r e c a l l v i r t u a l l y n o d e t a i l s o f h i s p r e v i o u s t h o u g
o n l y a f e w h a z y i m a g e s . A y e a r l a t e r , t h e b e g i n n i n g o f
r e m e m b e r i n g a n d d e s c r i b i n g i n g r e a t d e t a i l t h e p s y c h o

R e a d i n g a n d W r i t i n g
T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d a s k t h e p a t i e n t t o r e a d a s e n t
s e n t e n c e .

V i s u o s p a t i a l A b i l i t y
T h e p a t i e n t s h o u l d b e a s k e d t o c o p y a f i g u r e , s u c h a s

A b s t r a c t T h o u g h t
A b s t r a c t t h i n k i n g i s t h e a b i l i t y t o d e a l w i t h c o n c e p t s
c o n c e p t u a l i z e o r h a n d l e i d e a s . C a n t h e p a t i e n t e x p l a i n
t r u t h a n d b e a u t y ? A r e t h e m e a n i n g s o f s i m p l e p r o v e r b s
A n s w e r s c a n b e c o n c r e t e ( g i v i n g s p e c i f i c e x a m p l e s t o
e x p l a n a t i o n ) . T h e a p p r o p r i a t e n e s s o f a n s w e r s a n d t h e
r e a c t i o n , b r a i n - d a m a g e d p a t i e n t s b e c o m e e x t r e m e l y e m

W h e n a s k e d t o e x p l a i n t h e p r o v e r b â € œ P e o p l e i n g l a s s
â € œ T h a t ' s e a s y , y o u c a n b r e a k t h e g l a s s . â €

I n f o r m a t i o n a n d I n t e l l i g e n c e
I f a p o s s i b l e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i s s u s p e c t e d , d o e s
c h a n g e f r o m $ 1 0 a f t e r a p u r c h a s e o f $ 6 . 3 7 ? I f t h i s t a s
$ 1 . 3 5 ) s o l v e d ? T h e p a t i e n t ' s i n t e l l i g e n c e i s r e l a t e d t o
Y o r k t o P a r i s , p r e s i d e n t s o f t h e U n i t e d S t a t e s ) . T h e p
s o c i o e c o n o m i c s t a t u s m u s t b e t a k e n i n t o a c c o u n t . H a n d
i n t h e a b s e n c e o f f o r m a l e d u c a t i o n o r a n e x t e n s i v e f u n
i n t e l l e c t u a l c a p a b i l i t y a n d c a p a c i t y t o f u n c t i o n a t t h e

I m p u l s i v i t y
I s t h e p a t i e n t c a p a b l e o f c o n t r o l l i n g s e x u a l , a g g r e s s i
a s c e r t a i n i n g t h e p a t i e n t ' s a w a r e n e s s o f s o c i a l l y a p p r o
s e l f a n d o t h e r s . P a t i e n t s m a y b e u n a b l e t o c o n t r o l i m p
c h r o n i c c h a r a c t e r o l o g i c a l d e f e c t s , a s o b s e r v e d i n t h e
i n f o r m a t i o n i n t h e p a t i e n t ' s r e c e n t h i s t o r y a n d f r o m b

J u d g m e n t a n d I n s i g h t
J u d g m e n t
D u r i n g t h e c o u r s e o f h i s t o r y t a k i n g , t h e p s y c h i a t r i s t
s o c i a l j u d g m e n t . D o e s t h e p a t i e n t u n d e r s t a n d t h e l i k e l
u n d e r s t a n d i n g ? C a n t h e p a t i e n t p r e d i c t w h a t h e o r s h e
m o v i e t h e a t e r ) ?
P . 2 3 7

W h e n a s k e d w h a t s h e w o u l d d o i f s h e f o u n d a s t a m p e d
w o u l d o p e n i t o f c o u r s e a n d r e a d w h a t i t s a i d . M a y b e

I n s i g h t
I n s i g h t i s a p a t i e n t ' s d e g r e e o f a w a r e n e s s a n d u n d e r s t
i l l n e s s o r m a y s h o w s o m e a w a r e n e s s t h a t t h e y a r e i l l
f a c t o r s . T h e y m a y a c k n o w l e d g e t h a t t h e y h a v e a n i l l n e

A n 1 8 - y e a r - o l d m a n w e n t t o a n e m e r g e n c y r o o m w i t h t h
s t a r s h i p , a n e l a b o r a t i o n f r o m t h e t e l e v i s i o n s e r i e s S t
w e r e b e i n g p r o g r a m m e d o n b o a r d t h e s t a r s h i p , w h i c h w a
b y a n y o n e e l s e .

I n t e l l e c t u a l i n s i g h t i s p r e s e n t w h e n p a t i e n t s c a n a d m i
p a r t l y b e c a u s e o f t h e i r o w n i r r a t i o n a l f e e l i n g s . P a t i e n
h o w e v e r , i s t h e m a j o r l i m i t a t i o n t o i n t e l l e c t u a l i n s i g h
o w n m o t i v e s a n d d e e p f e e l i n g s l e a d s t o a c h a n g e i n t h
A s u m m a r y o f s i x l e v e l s o f i n s i g h t f o l l o w s :

1. C o m p l e t e d e n i a l o f i l l n e s s
2. S l i g h t a w a r e n e s s o f b e i n g s i c k a n d n e e d i n g h e l p , b u
3. A w a r e n e s s o f b e i n g s i c k b u t b l a m i n g i t o n o t h e r s , o
4. A w a r e n e s s t h a t i l l n e s s i s c a u s e d b y s o m e t h i n g u n k n
5. I n t e l l e c t u a l i n s i g h t : a d m i s s i o n t h a t t h e p a t i e n t i s i
t h e p a t i e n t ' s o w n p a r t i c u l a r i r r a t i o n a l f e e l i n g s o r d
6. T r u e e m o t i o n a l i n s i g h t : e m o t i o n a l a w a r e n e s s o f t h e
i n h i s o r h e r l i f e , w h i c h c a n l e a d t o b a s i c c h a n g e s

R e l i a b i l i t y
T h e m e n t a l s t a t u s p a r t o f t h e r e p o r t c o n c l u d e s w i t h t h
r e p o r t h i s o r h e r s i t u a t i o n a c c u r a t e l y . I t i n c l u d e s a n
v e r a c i t y . F o r i n s t a n c e , i f t h e p a t i e n t i s o p e n a b o u t s i
p a t i e n t k n o w s m a y r e f l e c t b a d l y ( e . g . , t r o u b l e w i t h t h
g o o d .

P s y c h i a t r i c R e p o r t
T h e p s y c h i a t r i c r e p o r t i s a w r i t t e n d o c u m e n t t h a t d e t a
e x a m i n a t i o n . A d e t a i l e d o uT t a l bi ln e.e I7o t. f 1 i -t n8h c e l u p d s e y s c ha i af ti rn i a c l rs eu pm
a n d n e g a t i v e f i n d i n g s a n d a n i n t e r p r e t a t i o n o f t h e d a t
a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e c a s e . T h e e x a m i n e r a d d r e s s e s
a n d , i f s o , w h i c h o n e s ? I s a c o n s u l t a n t n e e d e d ? I s a c
e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m o r c o m p u t e r i z e d t o m o g r a p h y s c a n
r e l e v a n t ? T h e r e p o r t i n c l u d e s a d i a gD n i oa sg i n s o smt ai dc e a an cd c So tr ad
M a n u a l o f M (e Dn St aM l - I DV i - sT oR r ) d, e rw sh i c h u s e s a m u l t i a x i a l c l a s s
w h i c h s h o u l dT a bb el e ci Sno9 ev. c1e t -r i)7e o. d n A ( 9s p. e r1 eo g n o s i s i s a l s o d i s c u s s e d
b a d p r o g n o s t i c f a c t o r s l i s t e d . F i n a l l y , a t r e a t m e n t p l a
i s s u e s .

P r a c t i c a l A s p e c t s o f t h e P s y c h i a t r i c I n t e r v i e
S e s s i o n L e n g t h
T h e i n i t i a l c o n s u l t a t i o n l a s t s f o r 3 0 m i n u t e s t o 1 h o u
p s y c h o t i c o r m e d i c a l l y i l l a r e b r i e f b e c a u s e p a t i e n t s
v a r y i n l e n g t h . I n i t i a l i n t e r v i e w s t o e v a l u a t e p a t i e n t s
a n d o n g o i n g t h e r a p e u t i c i n t e r v i e w s v a r y i n l e n g t h . T h e
e x a m i n a t i o n i n p s y c h i a t r y , a l l o w s 3 0 m i n u t e s f o r c a n d
P a t i e n t s ' m a n a g e m e n t o f a p p o i n t m e n t t i m e s r e v e a l s i m p
a f e w m i n u t e s b e f o r e t h e i r a p p o i n t m e n t s . A n a n x i o u s p
v e r y e a r l y , t h e c l i n i c i a n m a y w a n t t o e x p l o r e t h e r e a s
p o s e s p o t e n t i a l q u e s t i o n s . T h e f i r s t t i m e a p a t i e n t i s
s y m p a t h e t i c a l l y i f t h e l a t e n e s s i s b e c a u s e o f c i r c u m s t
a l l a b o u t t h e a p p o i n t m e n t , â € h o w e v e r , i s o f f e r i n g a c l
p a t i e n t a n x i o u s o r u n c o m f o r t a b l e . T h i s r e a c t i o n n e e d s
r e l u c t a n t t o c o m e i n t o d a y ? â € I f t h e a n s w e r i s , â € œ Y e
t h e p a t i e n t ' s r e l u c t a n c e . I f t h e a n s w e r i s , â € œ N o , â € i
a n d j u s t l i s t e n t o t h e p a t i e n t . B y l i s t e n i n g c a r e f u l l y ,
r e c o g n i z e . T h e s e t h e m e s c a n t h e n b e e x p l o r e d b y b o t h
w h a t t h e p a t i e n t i s e x p e r i e n c i n g .
P . 2 3 8
P . 2 3 9
P . 2 4 0
P . 2 4 1
 T a b l e 7 . 1 - 8 P s y c h i a t r i c R e p o r t

I. P s y c h i a t r i c H i s t o r y
A. I d e n t i f i c a t i o n : N a m e , a g e , m a r i t a l s t a t u s , s e x ,
n a t i o n a l i t y , a n d r e l i g i o n i f p e r t i n e n t ; p r e v i o u s
c o n d i t i o n ; w i t h w h o m t h e p a t i e n t l i v e s
B. C h i e f c o m p l a i n t : E x a c t l y w h y t h e p a t i e n t c a m e t
w o r d s ; i f t h a t i n f o r m a t i o n d o e s n o t c o m e f r o m t
C. H i s t o r y o f p r e s e n t i l l n e s s : C h r o n o l o g i c a l b a c k g
c h a n g e s t h a t c u l m i n a t e d i n t h e p a t i e n t ' s s e e k i n
o f o n s e t ; p e r s o n a l i t y w h e n w e l l ; h o w i l l n e s s h a
r e l a t i o n s â € ” c h a n g e s i n p e r s o n a l i t y , i n t e r e s t s , m
t e n s e n e s s , i r r i t a b i l i t y , a c t i v i t y , a t t e n t i o n , c o n
s y m p t o m s â € ” n a t u r e a n d d e t a i l s o f d y s f u n c t i o n ; p
a n x i e t y â € ” g e n e r a l i z e d a n d n o n s p e c i f i c ( f r e e f l o a
a c t i v i t i e s , o r o b j e c t s ; h o w a n x i e t i e s a r e h a n d l e
d r u g s o r o t h e r a c t i v i t i e s f o r a l l e v i a t i o n
D. P a s t p s y c h i a t r i c a n d m e d i c a l h i s t o r y : ( 1 ) E m o t i
t y p e o f t r e a t m e n t , n a m e s o f h o s p i t a l s , l e n g t h o
d i s o r d e r s : h a y f e v e r , a r t h r i t i s , c o l i t i s , r h e u m a
m e d i c a l c o n d i t i o n s : f o l l o w c u s t o m a r y r e v i e w o f
o t h e r s u b s t a n c e a b u s e , a t r i s k f o r a c q u i r e d i m m
d i s o r d e r s : h e a d a c h e , c r a n i o c e r e b r a l t r a u m a , l o s
E. F a m i l y h i s t o r y : E l i c i t e d f r o m p a t i e n t a n d f r o m s
g i v e n o f t h e s a m e p e r s o n s a n d e v e n t s ; e t h n i c , n
h o m e , d e s c r i p t i o n s o f t h e m â € ” p e r s o n a l i t y a n d i n
p a t i e n t ' s c h i l d h o o d ; d e s c r i p t i o n s o f d i f f e r e n t h
a n d t h o s e w h o w e r e i n f a m i l y ; r o l e o f i l l n e s s i n
p a t i e n t l i v e â € ” n e i g h b o r h o o d a n d p a r t i c u l a r r e s i d
m e m b e r s f r o m e a c h o t h e r a n d f r o m o t h e r f a m i l i e s
o b t a i n i n g i t ; p u b l i c a s s i s t a n c e ( i f a n y ) a n d a t t
r e m a i n i n g i n t h e h o s p i t a l ; w h o i s c a r i n g f o r c h i
F. P e r s o n a l h i s t o r y ( a n a m n e s i s ) : H i s t o r y o f t h e p a
c a n b e r e c a l l e d ; g a p s i n h i s t o r y a s s p o n t a n e o u s
d i f f e r e n t l i f e p e r i o d s ( p a i n f u l , s t r e s s f u l , c o n f l
1. E a r l y c h i l d h o o d ( B i r t h t h r o u g h a g e 3 )
a. P r e n a t a l h i s t o r y a n d m o t h e r ' s p r e g n a n c y a n
a n d n o r m a l i t y o f d e l i v e r y , b i r t h t r a u m a , w h
d e f e c t s
b. F e e d i n g h a b i t s : B r e a s t - f e d o r b o t t l e - f e d , e
c. E a r l y d e v e l o p m e n t : M a t e r n a l d e p r i v a t i o n , l a
o f u n m e t n e e d s , s l e e p p a t t e r n , o b j e c t c o n s
d. T o i l e t t r a i n i n g : A g e , a t t i t u d e o f p a r e n t s , f
e. S y m p t o m s o f b e h a v i o r p r o b l e m s : T h u m b s u c k
r o c k i n g , n i g h t t e r r o r s , f e a r s , b e d - w e t t i n g o
f. P e r s o n a l i t y a n d t e m p e r a m e n t a s a c h i l d : S h
o u t g o i n g , t i m i d , a t h l e t i c , f r i e n d l y p a t t e r n s
2. M i d d l e c h i l d h o o d ( a g e s 3 t o 1 1 ) : E a r l y s c h o o l
a d j u s t m e n t , g e n d e r i d e n t i f i c a t i o n , c o n s c i e n c e
a t t i t u d e s t o w a r d s i b l i n g s a n d p l a y m a t e s
3. L a t e r c h i l d h o o d ( p r e p u b e r t y t h r o u g h a d o l e s c e n
a. P e e r r e l a t i o n s h i p s : N u m b e r a n d c l o s e n e s s o
p a r t i c i p a t i o n i n g r o u p o r g a n g a c t i v i t i e s , i
p a s s i v i t y , a n x i e t y , a n t i s o c i a l b e h a v i o r
b. S c h o o l h i s t o r y : H o w f a r t h e p a t i e n t w e n t , a
t e a c h e r s â € ” t e a c h e r ' s p e t o r r e b e l l i o u s â € ” f
o r a s s e t s , e x t r a c u r r i c u l a r a c t i v i t i e s , s p o r t
s y m p t o m s t o a n y s c h o o l p e r i o d
c. C o g n i t i v e a n d m o t o r d e v e l o p m e n t : L e a r n i n g
m i n i m a l c e r e b r a l d y s f u n c t i o n , l e a r n i n g d i s a
c h i l d
d. P a r t i c u l a r a d o l e s c e n t e m o t i o n a l o r p h y s i c a l
b e d - w e t t i n g , r u n n i n g a w a y , d e l i n q u e n c y , s m
f e e l i n g o f i n f e r i o r i t y
e. P s y c h o s e x u a l h i s t o r y
i. E a r l y c u r i o s i t y , i n f a n t i l e m a s t u r b a t i o n ,
i .iA c q u i r i n g o f s e x u a l k n o w l e d g e , a t t i t u d e o
i .i Oi n s e t o f p u b e r t y , f e e l i n g s a b o u t i t , k i n d
d e v e l o p m e n t o f s e c o n d a r y s e x u a l c h a r a c t e
 i .v A d o l e s c e n t s e x u a l a c t i v i t y : C r u s h e s , p a r
d r e a m s a n d a t t i t u d e s t o w a r d t h e m
v. A t t i t u d e s t o w a r d s a m e a n d o p p o s i t e s e x :
s e d u c t i v e , s e x u a l c o n q u e s t s , a n x i e t y
v.i S e x u a l p r a c t i c e s : S e x u a l p r o b l e m s , h o m o s
p a r a p h i l i a s , p r o m i s c u i t y
f. R e l i g i o u s b a c k g r o u n d : S t r i c t , l i b e r a l , m i x e
c u r r e n t r e l i g i o u s p r a c t i c e s
4. A d u l t h o o d
a. O c c u p a t i o n a l h i s t o r y : C h o i c e o f o c c u p a t i o n
a u t h o r i t y , p e e r s , a n d s u b o r d i n a t e s ; n u m b e r
c u r r e n t j o b a n d f e e l i n g s a b o u t i t
b. S o c i a l a c t i v i t y : W h e t h e r p a t i e n t h a s f r i e n d
s o c i a l , i n t e l l e c t u a l , a n d p h y s i c a l i n t e r e s t s
d e p t h , d u r a t i o n , a n d q u a l i t y o f h u m a n r e l a t
c. A d u l t s e x u a l i t y
i. P r e m a r i t a l s e x u a l r e l a t i o n s h i p s , a g e o f f
i .iM a r i t a l h i s t o r y : C o m m o n - l a w m a r r i a g e s , l
a n d r o l e p l a y e d b y e a c h p a r t n e r , a g e a t m
n a m e s a n d a g e s o f c h i l d r e n , a t t i t u d e s t o
f a m i l y m e m b e r s , h o u s i n g d i f f i c u l t i e s i f i
e x t r a m a r i t a l a f f a i r s , a r e a s o f a g r e e m e n t
r o l e o f i n - l a w s
i .i Si e x u a l s y m p t o m s : A n o r g a s m i a , i m p o t e n c e ,
i .v A t t i t u d e s t o w a r d p r e g n a n c y a n d h a v i n g c h
a b o u t t h e m
v. S e x u a l p r a c t i c e s : P a r a p h i l i a s s u c h a s s a
f e l l a t i o n , c u n n i l i n g u s ; c o i t a l t e c h n i q u e s
d. M i l i t a r y h i s t o r y : G e n e r a l a d j u s t m e n t , c o m b a
d i s c h a r g e , v e t e r a n s t a t u s
e. V a l u e s y s t e m s : W h e t h e r c h i l d r e n a r e s e e n a
a n e c e s s a r y e v i l , a n a v o i d a b l e c h o r e , o r a n
b e l i e f i n h e a v e n a n d h e l l
S u m m a t i o n o f t h e e x a m i n e r ' s o b s e r v a t i o n s a n d i m
I .IM e n t a l S t a t u s
A. A p p e a r a n c e
1. P e r s o n a l i d e n t i f i c a t i o n : M a y i n c l u d e a b r i e f n
a n d b e h a v i o r a s a n o v e l i s t m i g h t w r i t e i t ; a t t
h e r e â € ” c o o p e r a t i v e , a t t e n t i v e , i n t e r e s t e d , f r a
i n g r a t i a t i n g , e v a s i v e , g u a r d e d
2. B e h a v i o r a n d p s y c h o m o t o r a c t i v i t y : G a i t , m a n n
p i c k i n g , t o u c h i n g e x a m i n e r , e c h o p r a x i a , c l u m s
a g i t a t e d , c o m b a t i v e , w a x y
3. G e n e r a l d e s c r i p t i o n : P o s t u r e , b e a r i n g , c l o t h e
f r i g h t e n e d , a p a t h e t i c , p e r p l e x e d , c o n t e m p t u o u
e f f e m i n a t e , m a s c u l i n e ; s i g n s o f a n x i e t y â € ” m o i
p o s t u r e , s t r a i n e d v o i c e , w i d e e y e s ; s h i f t s i n
t o p i c
B. S p e e c h : R a p i d , s l o w , p r e s s u r e d , h e s i t a n t , e m o t i
s t u t t e r i n g , e c h o l a l i a , i n t e n s i t y , p i t c h , e a s e , s
v o c a b u l a r y , p r o s o d y
C. M o o d a n d a f f e c t
1. M o o d ( a p e r v a s i v e a n d s u s t a i n e d e m o t i o n t h a t
d o e s p a t i e n t s a y h e o r s h e f e e l s ; d e p t h , i n t e
m o o d â € ” d e p r e s s e d , d e s p a i r i n g , i r r i t a b l e , a n x i
g u i l t y , a w e d , f u t i l e , s e l f - c o n t e m p t u o u s , a n h e
2. A f f e c t ( t h e o u t w a r d e x p r e s s i o n o f t h e p a t i e n t
p a t i e n t ' s a f f e c t s â € ” b r o a d , r e s t r i c t e d , b l u n t e d
d i f f i c u l t y i n i n i t i a t i n g , s u s t a i n i n g , o r t e r m i n
e x p r e s s i o n a p p r o p r i a t e t o t h e t h o u g h t c o n t e n t
e x a m p l e s i f e m o t i o n a l e x p r e s s i o n i s n o t a p p r o
D. T h i n k i n g a n d p e r c e p t i o n
1. F o r m o f t h i n k i n g
a. P r o d u c t i v i t y : O v e r a b u n d a n c e o f i d e a s , p a u c
t h i n k i n g , h e s i t a n t t h i n k i n g ; d o e s p a t i e n t s
a s k e d , s t r e a m o f t h o u g h t , q u o t a t i o n s f r o m p
b. C o n t i n u i t y o f t h o u g h t : W h e t h e r p a t i e n t ' s r e
d i r e c t e d , r e l e v a n t , o r i r r e l e v a n t ; l o o s e a s s
e x p l a n a t i o n s ; i l l o g i c a l , t a n g e n t i a l , c i r c u m
s t a t e m e n t s , b l o c k i n g o r d i s t r a c t i b i l i t y
c. L a n g u a g e i m p a i r m e n t s : I m p a i r m e n t s t h a t r e f
 o r i n c o m p r e h e n s i b l e s p e e c h ( w o r d s a l a d ) , c
2. C o n t e n t o f t h i n k i n g
a. P r e o c c u p a t i o n s : A b o u t t h e i l l n e s s , e n v i r o n m
p h o b i a s ; o b s e s s i o n s o r p l a n s a b o u t s u i c i d e
s p e c i f i c a n t i s o c i a l u r g e s o r i m p u l s e s
3. T h o u g h t d i s t u r b a n c e s
a. D e l u s i o n s : C o n t e n t o f a n y d e l u s i o n a l s y s t e
t o i t s v a l i d i t y , h o w i t a f f e c t s h i s o r h e r l i
w i t h p e r v a s i v e s u s p i c i o u s n e s s ; m o o d - c o n g r u
b. I d e a s o f r e f e r e n c e a n d i d e a s o f i n f l u e n c e :
m e a n i n g t h e p a t i e n t a t t r i b u t e s t o t h e m
4. P e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
a. H a l l u c i n a t i o n s a n d i l l u s i o n s : W h e t h e r p a t i e
s e n s o r y s y s t e m i n v o l v e m e n t , c i r c u m s t a n c e s
h y p n o p o m p i c h a l l u c i n a t i o n s ; t h o u g h t b r o a d c
b. D e p e r s o n a l i z a t i o n a n d d e r e a l i z a t i o n : E x t r e m
e n v i r o n m e n t
5. D r e a m s a n d f a n t a s i e s
a. D r e a m s : P r o m i n e n t o n e s , i f p a t i e n t w i l l t e l
b. F a n t a s i e s : R e c u r r e n t , f a v o r i t e , o r u n s h a k a b
E. S e n s o r i u m
1. A l e r t n e s s : A w a r e n e s s o f e n v i r o n m e n t , a t t e n t i o
l e v e l s o f a w a r e n e s s , s o m n o l e n c e , s t u p o r , l e t h
2. O r i e n t a t i o n
a. T i m e : W h e t h e r p a t i e n t i d e n t i f i e s t h e d a y c o
a h o s p i t a l , k n o w s h o w l o n g h e o r s h e h a s b
p r e s e n t
b. P l a c e : W h e t h e r p a t i e n t k n o w s w h e r e h e o r s
c. P e r s o n : W h e t h e r p a t i e n t k n o w s w h o t h e e x a m
p e r s o n s w i t h w h o m i n c o n t a c t
3. C o n c e n t r a t i o n a n d c a l c u l a t i o n : S u b t r a c t i n g 7
s u b t r a c t 7 s , c a n e a s i e r t a s k s b e a c c o m p l i s h e
$ 1 . 3 5 ; w h e t h e r a n x i e t y o r s o m e d i s t u r b a n c e o
f o r d i f f i c u l t y
4. M e m o r y : I m p a i r m e n t , e f f o r t s m a d e t o c o p e w i t
r e a c t i o n , c i r c u m s t a n t i a l i t y u s e d t o c o n c e a l d
r e t e n t i o n , o r r e c o l l e c t i o n o f m a t e r i a l i s i n v o
a. R e m o t e m e m o r y : C h i l d h o o d d a t a , i m p o r t a n t e
p a t i e n t w a s y o u n g e r o r f r e e o f i l l n e s s , p e r
b. R e c e n t p a s t m e m o r y : P a s t f e w m o n t h s
c. R e c e n t m e m o r y : P a s t f e w d a y s , w h a t d i d p a t
b r e a k f a s t , l u n c h , d i n n e r
d. I m m e d i a t e r e t e n t i o n a n d r e c a l l : A b i l i t y t o
t h e m â € ” f i r s t f o r w a r d , t h e n b a c k w a r d , t h e n a
q u e s t i o n s ; d i d s a m e q u e s t i o n s , i f r e p e a t e d ,
e. E f f e c t o f d e f e c t o n p a t i e n t : M e c h a n i s m s p a
5. F u n d o f k n o w l e d g e : L e v e l o f f o r m a l e d u c a t i o n
i n t e l l e c t u a l c a p a b i l i t y a n d w h e t h e r c a p a b l e o
e n d o w m e n t ; c o u n t i n g , c a l c u l a t i o n , g e n e r a l k n o
p a t i e n t ' s e d u c a t i o n a l a n d c u l t u r a l b a c k g r o u n d
6. A b s t r a c t t h i n k i n g : D i s t u r b a n c e s i n c o n c e p t f o
c o n c e p t u a l i z e s o r h a n d l e s h i s o r h e r i d e a s ; s
d i f f e r e n c e s , a b s u r d i t i e s ; m e a n i n g s o f s i m p l e
m o s s â € ) a n s w e r s m a y b e c o n c r e t e ( g i v i n g s p e c
a b s t r a c t ( g i v i n g g e n e r a l i z e d e x p l a n a t i o n ) ; a p
F. I n s i g h t : D e g r e e o f p e r s o n a l a w a r e n e s s a n d u n d e r
1. C o m p l e t e d e n i a l o f i l l n e s s
2. S l i g h t a w a r e n e s s o f b e i n g s i c k a n d n e e d i n g h e
3. A w a r e n e s s o f b e i n g s i c k b u t b l a m i n g i t o n o t h
o r g a n i c f a c t o r s
4. I n t e l l e c t u a l i n s i g h t : A d m i s s i o n o f i l l n e s s a n d
a d j u s t m e n t a r e d u e t o i r r a t i o n a l f e e l i n g s o r d
f u t u r e e x p e r i e n c e s
5. T r u e e m o t i o n a l i n s i g h t : E m o t i o n a l a w a r e n e s s
u n d e r l y i n g m e a n i n g o f s y m p t o m s ; d o e s t h e a w a
b e h a v i o r ; o p e n n e s s t o n e w i d e a s a n d c o n c e p t s
h e r l i f e
G. J u d g m e n t
1. S o c i a l j u d g m e n t : S u b t l e m a n i f e s t a t i o n s o f b e h
t o a c c e p t a b l e b e h a v i o r i n t h e c u l t u r e ; d o e s t
p e r s o n a l b e h a v i o r a n d i s p a t i e n t i n f l u e n c e d b
 2. T e s t j u d g m e n t : P a t i e n t ' s p r e d i c t i o n o f w h a t h
w h a t p a t i e n t w o u l d d o w i t h a s t a m p e d , a d d r e s
I .I FI u r t h e r D i a g n o s t i c S t u d i e s
A. P h y s i c a l e x a m i n a t i o n
B. N e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n
C. A d d i t i o n a l p s y c h i a t r i c d i a g n o s t i c
D. I n t e r v i e w s w i t h f a m i l y m e m b e r s , f r i e n d s , o r n e i g
E. P s y c h o l o g i c a l , n e u r o l o g i c a l , o r l a b o r a t o r y t e s t s
t o m o g r a p h y s c a n , m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g , t
c o m p r e h e n s i o n a n d w r i t i n g t e s t s , t e s t f o r a p h a s
d e x a m e t h a s o n e - s u p p r e s s i o n t e s t , 2 4 - h o u r u r i n e
d r u g s o f a b u s e
I V. S u m m a r y o f F i n d i n g s
S u m m a r i z e m e n t a l s y m p t o m s , m e d i c a l a n d l a b o r a t o r
r e s u l t s , i f a v a i l a b l e ;
i n c l u d e m e d i c a t i o n s p a t i e n t h a s b e e n t a k i n g , d o s a
w r i t i n g . W h e n s u m m a r i z i n g t h e m e n t a l s t a t u s ( e . g .
d e l u s i o n s â € i s n o t a s p r e c i s e a s â € œ P a t i e n t d e n i e
T h e l a t t e r i n d i c a t e s t h e s p e c i f i c q u e s t i o n a s k e d a
o f t h e r e p o r t o n e w o u l d w r i t e â € œ H a l l u c i n a t i o n s a
V. D i a g n o s i s
D i a g n o s t i c c l a s s i f i c a t i o n i s m a d e a c c o r d i n g t o D S
c o n s i s t i n g o f f i v e a x e s , e a c h o f w h i c h s h o u l d b e c
A x i sC l I i : n i c a l s y n d r o m e s ( e . g . , m o o d d i s o r d e r s , s c h
c o n d i t i o n s t h a t m a y b e a f o c u s o f c l i n i c a l a t t e n t i
A x i s P eI rI s: o n a l i t y d i s o r d e r s , m e n t a l r e t a r d a t i o n , a n
A x i s A In Iy I : g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s ( e . g . , e p i l e p s
A x i s P Is Vy :c h o s o c i a l a n d e n v i r o n m e n t a l p r o b l e m s ( e . g
t h e i l l n e s s
A x i s G lV o: b a l a s s e s s m e n t o f f u n c t i o n i n g e x h i b i t e d b y
o c c u p a t i o n a l , a n d p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n i n g ) ; a r a
t o 1 ( g r o s s l y i m p a i r e d f u n c t i o n i n g ) i s u s e d
V .IP r o g n o s i s
O p i n i o n a b o u t t h e p r o b a b l e f u t u r e c o u r s e , e x t e n t ,
f a c t o r s ; s p e c i f i c g o a l s o f t h e r a p y
V .I PI s y c h o d y n a m i c F o r m u l a t i o n
C a u s e s o f t h e p a t i e n t ' s p s y c h o d y n a m i c b r e a k d o w n â
p r e s e n t d i s o r d e r ; e n v i r o n m e n t a l , g e n e t i c , a n d p e r s
s y m p t o m s ; p r i m a r y a n d s e c o n d a r y g a i n s ; o u t l i n e o f
V I. C I Io m p r e h e n s i v e T r e a t m e n t P l a n
M o d a l i t i e s o f t r e a t m e n t r e c o m m e n d e d , r o l e o f m e d i
s e s s i o n s , p r o b a b l e d u r a t i o n o f t h e r a p y ; t y p e o f p s
s y m p t o m s o r p r o b l e m s t o b e t r e a t e d . I n i t i a l l y , t r e
s i t u a t i o n s s u c h a s s u i c i d a l r i s k o r r i s k o f d a n g e r
s e l f o r o t h e r s i s a n a c c e p t a b l e r e a s o n ( b o t h l e g a l
a b s e n c e o f t h e n e e d f o r c o n f i n e m e n t , a v a r i e t y o f
h o s p i t a l s , s u p e r v i s e d r e s i d e n c e s , o u t p a t i e n t p s y c
c a s e s , t r e a t m e n t p l a n n i n g m u s t a t t e n d t o v o c a t i o n
f o r e n s i c i s s u e s .
C o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t p l a n n i n g r e q u i r e s a t h e r a
s o c i a l w o r k e r s , n u r s e s , a c t i v i t y a n d o c c u p a t i o n a l
p r o f e s s i o n a l s , w i t h r e f e r r a l t o s e l f - h e l p g r o u p s ( e
p a t i e n t o r f a m i l y m e m b e r s a r e u n w i l l i n g t o a c c e p t
t h a t t h e r e f u s a l o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s m a y h a v e
s h o u l d s i g n a s t a t e m e n t t o t h e e f f e c t t h a t t h e r e c

A p s y c h i a t r i s t ' s h a n d l i n g o f t i m e i s a l s o a n i m p o r t a n t
c o n c e r n f o r t h e p a t i e n t . I f a p s y c h i a t r i s t i s u n a v o i d a b
k e p t t h e p a t i e n t w a i t i n g .

S e a t i n g a n d A r r a n g e m e n t o f O f f i c e
T h e a r r a n g e m e n t o f c h a i r s i n t h e p s y c h i a t r i s t ' s o f f i c e
h e i g h t , s o t h a t n e i t h e r p e r s o n l o o k s d o w n o n t h e o t h e r
w i t h o u t a n y f u r n i t u r e b e t w e e n t h e c l i n i c i a n a n d t h e p a
o r h e r o w n c h a i r a n d t h e n a l l o w s t h e p a t i e n t t o c h o o s e
T h e e v a l u a t i o n s h o u l d b e c o n d u c t e d i n a c o m f o r t a b l e r
f u l l e r o b s e r v a t i o n s m a d e i f t h e p s y c h i a t r i s t i s n o t s i t
i m p e r s o n a l , d r a m a t i c p a i n t i n g s , s p e c t a c u l a r , p a n o r a m i
w a i t i n g a r e a s h o u l d b e p r o v i d e d f o r p a t i e n t s w h o a r r i v
A p s y c h i a t r i s t c a n n e v e r r e m a i n e n t i r e l y u n k n o w n t o p a
p e r s o n a l i t y . T h e c o l o r s i n t h e o f f i c e , p a i n t i n g s a n d d i
p h o t o g r a p h s a l l d e s c r i b e t h e p s y c h i a t r i s t i n w a y s t h a t
d o c t o r s ' o f f i c e s t h a t m a y o r m a y n o t b e d i s t o r t i o n s , a
u n d e r s t a n d t h e p a t i e n t . S t u d i e s h a v e s h o w n t h a t p a t i e
t i e s t h a n t o t h o s e w h o d o n o t . N o s t u d i e s h a v e b e e n d
p r o f e s s i o n a l a t t i r e w o u l d p r o b a b l y e l i c i t a p o s i t i v e r e

T y p e s o f I n t e r v e n t i o n s
P s y c h i a t r i s t s d o m u c h m o r e d u r i n g a n i n t e r v i e w t h a n a
r e a s s u r a n c e s , a n d r e s p o n d e m o t i o n a l l y t o w h a t t h e p a t
a l s o c o n v e y i n f o r m a t i o n t o t h e p a t i e n t . I n t e r v e n t i o n s
t h e e x t e n t t o w h i c h t h e y i n c r e a s e t T ha eb l f e l co 7ow .n 1to -af 9i ni sn f oe rx ma m
a tp
b o t h .
T h e c o n c e p t o f s u p p o r t i v e a n d o b s t r u c t i v e i n t e r v e n t i o n
p s y c h i a t r i c i n t e r v i e w i s a c o m p l e x , m u l t i f a c e t e d t a s k
A b o v e a l l , i t i s a h u m a n e n d e a v o r . T h e p e r s o n a l i t y o f
P . 2 4 2
i s a n i n e v i t a b l e a n d d e s i r a b l e c o m p o n e n t o f t h e i n t e r v
i n d i f f e r e n c e . T h e c o n c e p t o f â € œ n e u t r a l i t y â € a s p r o p o
t a k e s i d e s i n t h e p a t i e n t ' s i n t r a p s y c h i c c o n f l i c t s . I t

T a b l e 7 . 1 - 9 S u p p o r t i v e a n d O b s t r u c t i v

S u p p o r t i v e
A c k n o w l e d g i n g e m o t i o n
D o c t o r : â € œ E v e n a f t e r a l l t h e s e y e a r s , t a l k i n g a b
E n c o u r a g e m e n t
P a t i e n t : â € œ I ' v e n e v e r b e e n v e r y g o o d a t p u t t i n g
D o c t o r : â € œ I t h i n k y o u ' v e d e s c r i b e d t h e s i t u a t i o n
g o i n g t h r o u g h . â €
R e a s s u r a n c e
D o c t o r : â € œ T h e h o p e l e s s n e s s y o u f e e l r i g h t n o w s
t r e a t m e n t y o u c a n g e t b a c k t o f e e l i n g y o u r s e l f . â €
N o n v e r b a l
F a c i a l e x p r e s s i o n a n d b o d y p o s t u r e t h a t c o n v e y i n
O b s t r u c t i v e
C o m p o u n d q u e s t i o n s
D o c t o r : â € œ D o y o u t a k e a v a c a t i o n e v e r y y e a r , a n
T r a p p i n g t h e p a t i e n t i n h i s o r h e r o w n w o r d s
D o c t o r : â € œ W h e n I a s k e d y o u b e f o r e , y o u s a i d n o t
m e y o u g o t a r a i s e a n d h a v e b e e n e x e r c i s i n g m o r e . â €
W h y q u e s t i o n s
D o c t o r : â € œ W h y d o y o u k e e p w a k i n g u p s o e a r l y i n
D i s m i s s a l o r m i n i m i z a t i o n
P a t i e n t : â € œ O v e r t h e l a s t m o n t h I h a v e h a d t r o u b l
D o c t o r : â € œ T h a t h a p p e n s f r o m t i m e t o t i m e . â €
P r e m a t u r e a d v i c e
P a t i e n t : â € œ E v e r s i n c e m y g i r l f r i e n d a n d I s p l i t u
D o c t o r : â € œ W h y n o t t r y s p e n d i n g t i m e i n b o o k s t o r
i n t h o s e p l a c e s . â €
N o t f o l l o w i n g t h e p a t i e n t ' s l e a d
D o c t o r : â € œ H o w l o n g h a v e y o u b e e n f e e l i n g s o s a d
P a t i e n t : â € œ O v e r 6 m o n t h s . N o t h i n g i s g e t t i n g b e t
D o c t o r : â € œ D o y o u h a v e t r o u b l e s l e e p i n g t h r o u g h
J u d g m e n t a l
D o c t o r : â € œ H a v e y o u b e e n u s i n g a n y d r u g s ? â €
P a t i e n t : â € œ W e l l b e s i d e s d r i n k i n g , I s m o k e a l i t t
D o c t o r : â € œ D o y o u n o t k n o w t h a t m a r i j u a n a c a n c a
N o n v e r b a l
F a c i a l e x p r e s s i o n , b o d y p o s t u r e , a n d b e h a v i o r t h a
y a w n i n g , o r c h e c k i n g o n e ' s w a t c h . T h e d o c t o r w h o s h
u s u a l l y c o n v e y s a s e n s e o f n o t l i s t e n i n g o r b e i n g u n
E n d i n g t h e I n t e r v i e w
A t t h e e n d o f t h e e v a l u a t i o n , t h e p s y c h i a t r i s t m u s t g i
p r e l i m i n a r y . P a t i e n t s s e e i n g a p s y c h i a t r i s t f o r t h e f i r
t h e i r p r o b l e m s c a n b e u n d e r s t o o d , i f t h e y w i l l b e j u d g
p a t i e n t s c a n e x p e r i e n c e s i g n i f i c a n t r e l i e f j u s t i n t a l k
e x p l i c i t l y a d d r e s s e d a n d r e a l i s t i c r e a s s u r a n c e o f f e r e d
i n t e r v i e w p r e p a r e t h e p a t i e n t f o r f o l l o w - u p , a n d h a n d l
e s p e c i a l l y i m p o r t a n t t o g i v e p e r s o n s w h o h a v e b e c o m e
t h e y a r e a s k e d t o l e a v e t h e o f f i c e . F o r e x a m p l e , a p s y
t h e i n t e r v i e w , â € œ I t ' s c l e a r t h e s e t h i n g s a r e s t i l l v e r
t a k e a m o m e n t t o g i v e y o u m y i m p r e s s i o n s a n d t e l l y o u

N o t e T a k i n g
F o r l e g a l a n d m e d i c a l r e a s o n s , a n a d e q u a t e w r i t t e n r e
r e c o r d a l s o a i d s t h e p s y c h i a t r i s t ' s m e m o r y . E a c h c l i n i
i n f o r m a t i o n t o r e c o r d . M a n y p s y c h i a t r i s t s m a k e c o m p l e
A f t e r w a r d , m o s t p s y c h i a t r i s t s r e c o r d o n l y n e w h i s t o r i c
p r e s c r i b e d , d r e a m s , a n d g e n e r a l c o m m e n t s a b o u t t h e p a
n o t e s ( v e r b a t i m r e c o r d o f a s e s s i o n ) f o r s p e c i f i c p a t i
a s t h e y c a n r e m e m b e r . P r o c e s s n o t e s m a k e i t m u c h e a s
a n d c o u n t e r t r a n s f e r e n c e i s s u e s ) a n d t o g o b a c k o v e r t
n o t e s a r e a l s o h e l p f u l i f a p s y c h i a t r i s t i s w o r k i n g w i t
p a r t i c u l a r s e s s i o n .
M o s t p s y c h i a t r i s t s d o n o t r e c o m m e n d t a k i n g e x t e n s i v e
S o m e p a t i e n t s , h o w e v e r , m a y e x p r e s s r e s e n t m e n t i f a p
t h a t t h e i r c o m m e n t s w e r e n o t i m p o r t a n t e n o u g h t o r e c o
t a k i n g n o t e s d u r i n g a s e s s i o n p r e s u m a b l y h a s n o r e l a t
b e f u r t h e r e x p l o r e d t o u n d e r s t a n d t h e f e a r o f n o t b e i n
A n i n c r e a s i n g n u m b e r o f p s y c h i a t r i s t s a r e c o m m u n i c a t i
q u i c k , u s u a l l y b r i e f , a n d o f t e n l e s s d i s r u p t i v e t h a n t e
s p o n t a n e o u s a n d c a s u a l t h a n a t e l e p h o n e c a l l o r l e t t e
c o n s t i t u t e a f o r m a l p a r t o f t h e t r e a t m e n t r e c o r d a n d a
P . 2 4 3

S t r e s s I n t e r v i e w
A s t r e s s i n t e r v i e w h a s i t s a d v o c a t e s a n d h a s a m i n o r p
s o m e a n x i e t y o r o t h e r e m o t i o n w h e n t a l k i n g t o a p s y c h
t h e p s y c h i a t r i s t c a n o f t e n d e c r e a s e t h i s e m o t i o n s o t h
h o w e v e r , a r e m o n o t o n o u s l y r e p e t i t i o u s o r s h o w i n s u f f i c
b l u n t i n g a r e n o t c o n d u c i v e t o d i s c u s s i o n o f p e r s o n a l i t
c a n b e c o n s t r u c t i v e . T h e s e p a t i e n t s m a y r e q u i r e p r o b i
p r o g r e s s i n f u r t h e r i n gl a u nb de el lr es t iaonnf dd i ti f hn f egà . ©h rFy eos nrt ce er xi ca m mp al ye , b te h ec
s o t h a t t h e p a t i e n t c a n e x p e r i e n c e s u f f i c i e n t d i s c o m f o

F o l l o w - U p I n t e r v i e w s
I n t e r v i e w s a f t e r t h e i n i t i a l o n e a l l o w p a t i e n t s t o c o r r
s t a r t t h e s e c o n d i n t e r v i e w b y a s k i n g a p a t i e n t w h e t h e r
r e a c t i o n s t o t h e e x p e r i e n c e w e r e . A n o t h e r v a r i a t i o n i s
t o d i s c u s s a f t e r t h e y l e a v e . W h a t t h o u g h t s h a v e y o u h
P s y c h i a t r i s t s o f t e n l e a r n s o m e t h i n g o f v a l u e w h e n t h e y
e l s e . I f t h e p a t i e n t h a s d o n e s o , t h e d e t a i l s o f t h e c o
e n l i g h t e n i n g . N o s e t r u l e s e x i s t a b o u t w h i c h t o p i c s a r
c o m f o r t a n d f a m i l i a r i t y w i t h t h e p s y c h i a t r i s t i n c r e a s e
l i v e s .

R e f e r e n c e s
B e n a z z i F . B i p o l a r I I d i s o r d e r f a m i l y h i s t o C
r yo m u p s r i n g t h
P s y c . h i 2a 0t 0r 4y ; 4 5 ( 2 ) : 7 7 â € “ 8 2 .

F i r s t M B , F r a Dn Sc M
e s- I V
A ,- T PR i nH ca un sd b H o Ao . k Wo af s hD ii nf fg et ro en n tD i Ca : l AD mi ae gr
P s y c h i a t r i c P u b l i s h i n g , I n c . ; 2 0 0 2 .

I n t e r n a t i o n a l G u i d e l i n e s f o r D i a g n o s t i c A s s B e r s sJ m e n t ( I
P s y c . h i 2a 0t 0r 3y ; 1 8 2 [ S u p p l 4 5 ] : S 4 0 â € “ S 5 9 .
K e n d e l l R E . F i v e c r i t e r i a f o r a n i m p r o v e Dd e tf ai nx io nn go m y o f
P s y c h o p a t h o l o g. Dy S i Mn - Vt h ae .n d2W1 aBs set hy C
io nne gdn t t ou nr y D C : A m e r i c a n P s y c
2 0 0 2 : 3 â € “ 1 7 .

K i n g C A , K n o x M S , H e n n i n g e r N , N g u y e n T A , G h a z i u d d i
a d o l e s c e n t s : F a m i l y p s y c h i a t r i cJ hA i f sf te o.c r t y D p i rs eo dr i d c t s s e v e
2 0 0 6 ; 9 0 ( 2 â € “ 3 ) : 1 1 1 â € “ 1 2 1 .

K r a e m e r H C , M e a s e l l e J R , A b l o w J C , E s s e x M J , B o y c e
i n f o r m a n t s i n p s y c h i a t r i c a s s e s s m e n t a nA dm r J e sP e. s a y r c c hh i : a t Mr
2 0 0 3 ; 1 6 0 : 1 5 6 6 â € “ 1 5 7 7 .

L a r s s o n H J , E a t o n W W , M a d s e n K M , V e s t e r g a a r d M , O l e
f a c t o r s f o r a u t i s m : P e r i n a t a l f a c t o r sA ,m p J a r Ee. pn i 2t d0a e0l m5 pi ; os ly c h
1 6 1 ( 1 0 ) : 9 1 6 â € “ 9 2 5 .

M o r a n P , L e e s e M , L e e T , W a l t e r s P , T h o r n i c r o f t G , M
S c a l e ( S A P A S ) : P r e l i m i n a r y v a l Bi dr a Jt i oP n.s y 2oc 0f h 0i a3a ;t b1r r8y i 3e : f 2 2s 8c âr €e

O t h m e r E , O t h m e r S C , O t h m e r J P . P s y c h i a t r i c i n t e r v i e
S a d o c k K Va Ap ,l a en d s& . S a d o c k ' s C o m p. r 8e th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m P
W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 7 9 4 .

T r à © m e a u F , S t a n e r L , D u v a l F , C o r r à ª a H , C r o c q M A ,
a t t e m p t s a n d f a m i l y h i s t o r y S ou f i c s i ud i e c i L d i e.f e i nT h t r h e r ae t e Bp es hy ac vh
2 0 0 5 ; 3 5 ( 6 ) : 7 0 2 â € “ 7 1 3 .

Z i m m e r m a n M . W h a t s h o u l d t h e s t a n dJ a rN d e r o v f M.c ea nr te Df oi sr o pr sd
2 0 0 3 ; 1 9 1 : 2 8 1 â € “ 2 8 6 .

Z u n L S . E v i d e n c e - b a s e d J e Ev m
a l e ur 2ag 0t i0Mo5en; d .o2 f8 : p3 s 5 y â c € h“ i 3 a 9 t . r i c p a t i
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 7 - C l i n i c a l E x a m i n a t i o n o f t h e P s y

7 . 2
I ntervi ewi ng Techni ques wi th Speci al Pat

V a r i o u s t y p e s o f p a t i e n t s f a l l u n d e r t h e r u b r i c o f s p e c
s e v e r e l y m e n t a l l y i l l , p a t i e n t s f r o m d i f f e r e n t c u l t u r a l
w e l l b e c a u s e o f d i f f i c u l t i e s w i t h t h e E n g l i s h l a n g u a g e
d e m a n d i n g , u n c o o p e r a t i v e , o r l i k e l y t o e n g a g e i n p o w e
I n h e r e n t i n t h e m a n a g e m e n t o f a l l s u c h c a s e s i s t h e d
p a t i e n t ' s b e h a v i o r r e p r e s e n t s . D i f f e r e n t p a t i e n t t y p e s
b e l o w .

P s y c h o t i c P a t i e n t s
B y d e f i n i t i o n , p s y c h o t i c p a t i e n t s h a v e p o o r o r a b s e n t
p s y c h o t i c s y m p t o m s n e e d s t o b e m o r e f o c u s e d a n d s t r u
p e r i o d s o f s i l e n c e a r e a p t t o b e d i s o r g a n i z i n g . S h o r t
a b s t r a c t r e s p o n s e s o r h y p o t h e t i c a l c o n j e c t u r e s m a y b e

T h o u g h t D i s o r d e r s
D i s o r d e r s o f t h o u g h t c a n s e r i o u s l y i m p a i r e f f e c t i v e c o
d i s o r d e r s w h i l e m i n i m i z i n g t h e i r a d v e r s e i m p a c t o n t h e
p r o c e e d s w i t h q u e s t i o n s c a l l i n g f o r s h o r t r e s p o n s e s . F
r e p e a t q u e s t i o n s , t o r e m i n d t h e p a t i e n t o f w h a t w a s a l
t h e p a t i e n t i s u n a b l e t o p r o v i d e .

F o r e x a m p l e , i n r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n , â € œ W h y d i d
t h i s m o r n i n g , I s h o w e r e d a n d d r e s s e d . I w a s a n g r y a t
o n t h e p h o n e . H e w o u l d n ' t t a l k t o m e . I ' l l c a l l m y l a w
W e l f a r e , b u t t h e y ' r e s o n a s t y . [ B u t w h y d i d y o u c o m e
a b o u t a n u p r i g h t c i t i z e n . I d i d s o m u c h f o r m y c o m m u n
q u e s t i o n i n g , s h e f i n a l l y s t a t e d s h e w a s w o r r i e d a b o u t

P . 2 4 4

H a l l u c i n a t i o n s
H a l l u c i n a t i o n s a r e f a l s e s e n s o r y p e r c e p t i o n s . F o r p a t i
s h o u l d b e e x p l o r e d . T h e p a t i e n t i s a s k e d t o d e s c r i b e t
h a l l u c i n a t i o n s , t h i s i n c l u d e s c o n t e n t , v o l u m e , c l a r i t y
i n t e n s i t y , t h e s i t u a t i o n s i n w h i c h t h e y o c c u r , a n d t h e
h a l l u c i n a t i o n s , o n t h e o n e h a n d , a n d i l l u s i o n s , h y p n a g
o t h e r . H a l l u c i n a t i o n s a r e p e r c e i v e d a s r e a l s e n s o r y s t
p s y c h i a t r i s t s h o u l d a s k q u e s t i o n s a b o u t t h e i r f i x i t y a
a r e c o m i n g f r o m y o u r o w n t h o u g h t s ? â € o r â € œ W h a t d o y

D e l u s i o n s
D e l u s i o n s a r e f i x e d , f a l s e b e l i e f s n o t i n k e e p i n g w i t h
h a v i n g h a d t h e i r b e l i e f s d i s m i s s e d o r b e l i t t l e d b y f r i e
e x a m i n e r . I t i s p o s s i b l e t o a s k q u e s t i o n s a b o u t d e l u s i
p e o p l e a r e i n t e n t o n h u r t i n g y o u ? â € r a t h e r t h a n â € œ D o
p s y c h i a t r i c j a r g o n s h o u l d b e a v o i d e d , p a r t i c u l a r l y i n
s p e a k m o r e f r e e l y w h e n a s k e d t o t a l k a b o u t t h e a c c o m p
f r i g h t e n i n g t o t h i n k t h e r e a r e p e o p l e y o u d o n o t k n o w
a t t e m p t t o r e a s o n t h e m a w a y , a g e n t l e p r o b e m a y d e t e r
w h e t h e r t h o s e t h i n g s m i g h t n o t b e t r u e ? â € ) .

T h e f o l l o w i n g c a s e i l l u s t r a t e s i d e a s o f r e f e r e n c e a n d
d e p e n d a b l e , c o n s c i e n t i o u s w o r k a s a b o o k k e e p e r , b e c a
b e l i e f t h a t h i s v i s i o n w a s f a i l i n g b e c a u s e o f p o i s o n s
a n e w s p a p e r t h a t h e f e l t w a s p l a c e d t h e r e b y t h e e d i t o
g e n e r a l h o s p i t a l , h e s a i d t h a t c a r s p a s s i n g u p a n d d o w
t h a t t h e e l e c t r i c l i g h t b u l b s i n h i s r o o m w e r e e m a n a t i
s u p p o s e d l y b r e a t h i n g i n t o t h e a t m o s p h e r e , a l t h o u g h a

S u s p i c i o u s P a t i e n t s
S o m e p e r s o n s , u s u a l l y t h o s e w i t h a p a r a n o i d p e r s o n a l i
t o c a u s e t h e m h a r m . A l t h o u g h t h e i r s u s p i c i o u s n e s s d o e
e v i d e n c e o f a c o n s p i r a c y a g a i n s t t h e m . T h e y a r e c r i t i c
b e c a u s e t h e y t e n d t o b l a m e o t h e r p e o p l e f o r e v e r y t h i n
e v e r y t h i n g t h e d o c t o r s a y s o r d o e s . T h e p h y s i c i a n s h o
a p p r o a c h w i t h t h e s e p a t i e n t s . E x p r e s s i o n s o f w a r m t h o
e v e r y d e c i s i o n a n d p l a n n e d p r o c e d u r e a n d s h o u l d t r y t

D e p r e s s e d a n d P o t e n t i a l l y S u i c i d a l P a t i e n t s
S e v e r e l y d e p r e s s e d p a t i e n t s m a y h a v e d i f f i c u l t y c o n c e
p s y c h i a t r i s t e v a l u a t i n g a d e p r e s s e d p a t i e n t m a y n e e d
p a t i e n t s s h o u l d n o t b e b a d g e r e d , l o n g s i l e n c e s a r e s e
t h a n o n c e . R u m i n a t i v e p a t i e n t s â € ” f o r e x a m p l e , t h o s e w
i n t e r r u p t e d a n d r e d i r e c t e d .

A 5 2 - y e a r - o l d m a n b e g a n t o e x p e r i e n c e i n s o m n i a , w e i g h
d i e d 6 m o n t h s p r e v i o u s l y . H e w a s u n a b l e t o w o r k e f f e c
a g r e e d t o a p s y c h i a t r i c c o n s u l t a t i o n a t h e r r e q u e s t .

A l l p a t i e n t s m u s t b e a s k e d a b o u t s u i c i d a l t h o u g h t s ; h o
t h o r o u g h a s s e s s m e n t o f s u i c i d e p o t e n t i a l a d d r e s s e s i n
o f a t t e m p t s a n d f a m i l y h i s t o r y o f s u i c i d e . T h e e x a m i n e
n o n e u p h e m i s t i c q u e s t i o n s . A s k i n g a b o u t s u i c i d e d o e s n
p a t i e n t h a s n o t a l r e a d y c o n t e m p l a t e d . S p e c i f i c , d e t a i l

I n t e n t
T h e e x a m i n e r m u s t d e t e r m i n e t h e s e r i o u s n e s s o f t h e w i
b u t w o u l d n e v e r i n t e n t i o n a l l y d o a n y t h i n g t po a ts as ki ve e t h e i
s u i c i d a. l O i t d h e e a r t i p o a n t i e n t s e x p r e s s g r e a t e r d e g r e e s o f d e t e
t h e p a t i e n t s w h o a r e t h e m o s t d i f f i c u l t t o h e l p , t h o s e
s y s t e m a t i c m a n n e r . I t i s u s e f u l t o a s k a b o u t r e s t r a i n i
m i g h t n o t b e a b l e t o r e s i s t t h o s e i m p u l s e s ? â € o r â € œ H
P a t i e n t s w i t h a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s c o m m a n d i n g t h e m
d e s p i t e n o t h a v i n g a n y r e a l d e s i r e t o d i e .

P l a n s
P a t i e n t s w i t h w e l l - f o r m u l a t e d p l a n s a r e g e n e r a l l y a t g
m e t h o d o f s u i c i d e i s n o t a l w a y s a r e l i a b l e i n d i c a t i o n
s u c h a s g i v i n g a w a y g o o d s a n d p u t t i n g o n e ' s e s t a t e i n
P . 2 4 5

M e a n s
A s k i n g p a t i e n t s a b o u t t h e i n t e n d e d m e a n s o f s u i c i d e i
S e c o n d , t h e u n d e r s t a n d i n g o f i n t e n t i s s h a r p e n e d b y k
c a r r y o u t t h e a c t i o n .

P e r c e i v e d C o n s e q u e n c e s
P a t i e n t s w h o s e e s o m e t h i n g d e s i r a b l e r e s u l t i n g f r o m t
b e l i e f t h a t a p e r s o n w i l l b e r e u n i t e d w i t h a d e c e a s e d
r e s t r a i n e d b y w h a t t h e y s e e a s n e g a t i v e c o n s e q u e n c e s
a l o n g w i t h o u t m e â € ) . T h e p s y c h i a t r i c h i s t o r y a n d t h e f
m e n t i o n a n y p r e v i o u s s u i c i d e a t t e m p t o r s u i c i d e s b y f a
c u r r e n t r i s k , e v e n i f p r e v i o u s a t t e m p t s w e r e t h o u g h t t
I n r a r e c i r c u m s t a n c e s , t h e t h r e a t o f s u i c i d e i s s o i m m
E v e n d u r i n g a f i r s t e v a l u a t i o n s e s s i o n , t h e p s y c h i a t r i
n e c e s s a r y t o s a f e g u a r d t h e w e l l - b e i n g o f t h e p a t i e n t .

S o m a t i z i n g P a t i e n t s
S o m e p a t i e n t s e x p e r i e n c e a n d d e s c r i b e e m o t i o n a l d i s t r
n u m b e r o f d i f f i c u l t i e s f o r t h e c o n s u l t i n g a n d t h e t r e a t
r e f l e c t i o n a n d p s y c h o l o g i c a l e x p l o r a t i o n . M o r e o v e r , s o
u n c e r t a i n t y , w h i c h , i n t u r n , m a k e s t r e a t m e n t l e s s c e r t
M a n y s o m a t i z i n g p a t i e n t s l i v e w i t h t h e f e a r t h a t t h e i r
s o m e t h i n g m e d i c a l l y s e r i o u s m a y b e o v e r l o o k e d . P s y c h
t h e s u f f e r i n g c o n v e y e d b y t h e s y m p t o m s w i t h o u t n e c e s s
C l i n i c i a n s s h o u l d b e c u r i o u s a b o u t b o t h t h e n a t u r e o f
p a t i e n t ' s l i f e .
I t i s e s s e n t i a l t h a t s o m a t i z i n g p a t i e n t s f e e l t h a t t h e i
s c o p e o f i n q u i r y t o p s y c h o l o g i c a l i s s u e s , t h e p s y c h i a t
w e l l - b e i n g a n d e m o t i o n a l a n d p h y s i c a l h e a l t h . I t i s o f
a p p r o a c h â € ” o n e t h a t s t r e s s e s a w i l l i n g n e s s t o u s e w h a
t i m e s , t h i s m a y i n c l u d e n o n s t a n d a r d a p p r o a c h e s , s u c h
I t i s e s p e c i a l l y i m p o r t a n t f o r t h e p s y c h i a t r i s t w o r k i n g
p r i m a r y m e d i c a l d o c t o r ; t o o b t a i n t h o r o u g h c o p i e s o f m
o n e a n o t h e r a b o u t t h e p a t i e n t ' s h e a l t h a n d s y m p t o m s .
a g g r e s s i v e a n d u n w a r r a n t e d m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s .
I t i s f o o l h a r d y f o r t h e p s y c h i a t r i s t t o a s s u m e w i t h a b
m e d i c a l b a s i s . T h e p s y c h i a t r i s t ' s t a s k i s n o t t o c l o s e
e v e n l a r g e r r a n g e o f f a c t o r s , i n c l u d i n g e m o t i o n a l a n d

A 4 5 - y e a r - o l d m a n w a s c o n v i n c e d h e h a d a c q u i r e d i m m u
r e p e a t e d l y s o u g h t o u t h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H
n o t H I V p o s i t i v e , h e f e l t c o n s i d e r a b l e , b u t s h o r t - l i v e d
r e p o r t i n g . â € œ C a n y o u t e l l m e w i t h c e r t a i n t y , t h a t t h e
O v e r s e v e r a l m o n t h s , h i s a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n i n c r e
T h e p s y c h i a t r i s t r e f r a m e d t h e i s s u e b y s a y i n g t h a t t h e
A I D S . H e o b s e r v e d t h a t f r e q u e n t t e s t i n g h a d n o t p r o v i d
p s y c h i a t r i s t s t r e s s e d t h a t h e w o u l d n o t i g n o r e t h e p a t
c o n s u l t a t i o n s e v e r y 6 m o n t h s a n d , i n t h e c o u r s e o f p s
n o n s o m a t i c c o n c e r n s . H e a l s o b e n e f i t e d f r o m a n t i d e p r e

A g i t a t e d a n d P o t e n t i a l l y V i o l e n t P a t i e n t s
W h e n i n t e r v i e w i n g p o t e n t i a l l y v i o l e n t p a t i e n t s , t h e t a
p o t e n t i a l f o r h a r m .
M o s t u n p r e m e d i t a t e d v i o l e n c e i s p r e c e d e d b y a p r o d r o m
i n e m e r g e n c y p s y c h i a t r y s u g g e s t t h a t t h e p r o d r o m e l a s
t h e p s y c h i a t r i c e v a l u a t o r h a s e a r l y s i g n a l s o f i m p e n d i
S e v e r a l s t e p s c a n b e t a k e n t o m i n i m i z e t h e a g i t a t i o n a
n o n s t i m u l a t i n g e n v i r o n m e n t . S u f f i c i e n t s p a c e s h o u l d b
p h y s i c a l b a r r i e r t o l e a v i n g t h e e x a m i n a t i o n r o o m f o r e
b e h a v i o r t h a t c o u l d b e m i s c o n s t r u e d a s m e n a c i n g : s t a n
T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d a s k w h e t h e r t h e p a t i e n t i s c a r
g u a r d o r i n a h o l d i n g a r e a . T h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d n o
a g i t a t i o n c o n t i n u e s t o i n c r e a s e , t h e p s y c h i a t r i s t m a y
f r o m s e c u r i t y p e r s o n n e l o r p h y s i c a l o r c h e m i c a l r e s t r a
c o m f o r t o r f e a r s h o u l d b e h e e d e d .

A 3 5 - y e a r - o l d m a n i s b r o u g h t t o t h e e m e r g e n c y r o o m b y
h a n d s o n . â € H e i s i n r e s t r a i n t s a n d b o t h p l e a d i n g a n d
b r e a t h . T h e e x a m i n i n g d o c t o r i n s i s t s t h a t t h e r e s t r a i n
i n c l u d e d t a k i n g b l o o d s p e c i m e n s . N o t u n t i l t h e p a t i e n t

P . 2 4 6

S e d u c t i v e P a t i e n t s
S e d u c t i v e n e s s c a n b e m a n i f e s t e d i n a p a t i e n t ' s d r e s s ,
e x p l i c i t p r o p o s i t i o n .
O f c o u r s e , s e x i s n o t t h e o n l y e n t i c e m e n t w i t h w h i c h p
f o r p r o f i t a b l e t r a d i n g i n t h e s t o c k m a r k e t , m a y p r o m i s
d e d i c a t e t h e i r n e x t n o v e l t o t h e p s y c h i a t r i s t .
W h a t e v e r t h e o f f e r , t h e p s y c h i a t r i s t ' s r e s p o n s e i s t h e
e s t a b l i s h e d r e l a t i o n s h i p , s e d u c t i v e b e h a v i o r i s d i s c u s
p s y c h i a t r i s t s h o u l d m a k e i t c l e a r t h a t w h a t i s b e i n g o
d o e s n o t u n n e c e s s a r i l y a s s a u l t t h e p a t i e n t ' s s e l f - e s t e
S e d u c t i v e b e h a v i o r d u r i n g a n i n i t i a l p s y c h i a t r i c a s s e s
m i l d a n d i n d i r e c t , i t m a y b e b e s t t o i g n o r e i t . M o r e e
p s y c h i a t r i s t t h e c h a n c e t o e x p l a i n t h e n a t u r e o f t h e t
p s y c h i a t r i s t s h o u l d a l s o m a k e c l e a r t h a t i t i s t h e v i o

A w o m a n w h o w a s p r e g n a n t a n d i n h e r l a t e t r i m e s t e r b e
a g a i n s t h i m w h e n e v e r p o s s i b l e a n d c o n s t a n t l y a s k e d h i
u n u s u a l , t h e o b s t e t r i c i a n d e c i d e d t o e x p l o r e t h e p o s s i
p r o m p t e d h e r a n d h e r h u s b a n d t o h a v e a c h i l d a t t h i s t
p a t i e n t q u i c k l y t o l d h o w d i f f i c u l t i t w a s t o t h i n k a b o u
n o l o n g e r f i n d h e r s e x u a l l y a t t r a c t i v e . F u r t h e r d i s c u s
i n t e r e s t e d i n e a c h o t h e r a s a h u s b a n d a n d w i f e o n c e t
b i r t h o f t h e p a t i e n t ' s y o u n g e r s i s t e r , t h e p a t i e n t ' s f a
h e r h u s b a n d w o u l d r e a c t i n e x a c t l y t h e s a m e w a y a s h e
r e s p o n d i n g t o h e r h u s b a n d a s t h o u g h h e w e r e h e r f a t h e
t h e p a t i e n t t h a t s h e s h a r e h e r c o n c e r n s w i t h h e r h u s b
t h e p a t i e n t ' s s e x u a l i n t e r e s t i n h e r o b s t e t r i c i a n d i s a p

D e p e n d e n t P a t i e n t s
S o m e p a t i e n t s s e e m t o n e e d a n i n o r d i n a t e a m o u n t o f a t
l i k e l y t o m a k e r e p e a t e d u r g e n t c a l l s b e t w e e n s c h e d u l e
n e e d s t o b e f i r m i n e s t a b l i s h i n g l i m i t s w h e n r e a s s u r i n
p r o f e s s i o n a l l y .

D e m a n d i n g P a t i e n t s
S o m e p a t i e n t s h a v e a d i f f i c u l t t i m e d e l a y i n g g r a t i f i c a
a r e e a s i l y f r u s t r a t e d a n d c a n b e c o m e p e t u l a n t o r e v e n
T h e y m a y i m p u l s i v e l y d o s o m e t h i n g s e l f - d e s t r u c t i v e if
s e e k i n g . B e n e a t h t h e i r s u r f a c e b e h a v i o r , t h e y m a y f e a
a c t i n t h a t i n a p p r o p r i a t e l y a g g r e s s i v e w a y . T h e d o c t o r
d e f i n e a c c e p t a b l e a n d u n a c c e p t a b l e b e h a v i o r . T h e s e p a
c o n f r o n t e d w i t h t h e i r b e h a v i o r .

A c a r d i o l o g i s t c o m p l a i n e d t h a t m a n y p a t i e n t s e x h a u s t e
h e q u e r i e d t h e m a b o u t t h e i r h e a r t c o n d i t i o n s . H e f o u n d
i n f l u e n c e i t b y c a j o l e r y o r s t e r n r e m o n s t r a t i o n s . I t w a
p o s t p o n e a s l o n g a s p o s s i b l e c o n f r o n t i n g w h a t t h e y f e
p r e f a c i n g h i s c r i s p i n q u i r y a b o u t t h e p a t i e n t ' s c a r d i a
p a t i e n t s q u i c k l y b e c a m e m o r e c o o p e r a t i v e .

N a r c i s s i s t i c P a t i e n t s
N a r c i s s i s t i c p a t i e n t s a c t a s t h o u g h t h e y a r e s u p e r i o r
t r e m e n d o u s n e e d t o a p p e a r p e r f e c t a n d a r e c o n t e m p t u o u
a b r u p t , a r r o g a n t , a n d d e m a n d i n g . T h e y m a y i n i t i a l l y i d
t h e y a r e , b u t t h e i d e a l i z a t i o n c a n q u i c k l y t u r n t o d i s d
U n d e r n e a t h t h e i r s u r f a c e a r r o g a n c e , n a r c i s s i s t i c p a t i e
t h e m .

I s o l a t e d P a t i e n t s
I s o l a t e d a n d s o l i t a r y p a t i e n t s d o n o t a p p e a r t o n e e d o
d o c t o r i s v i e w e d w i t h d i s t a s t e , a n d s u c h p a t i e n t s w o u l
i t w e r e p o s s i b l e . S o m e i s o l a t e d p a t i e n t s w o u l d r e c e i v e
a b s o r b e d i n a w o r l d o f f a n t a s y , a n d a r e u n a b l e t o t a l k
m u c h r e s p e c t f o r t h e i r p r i v a c y a s p o s s i b l e a n d s h o u l d

O b s e s s i v e P a t i e n t s
O b s e s s i v e p a t i e n t s a r e o r d e r l y , p u n c t u a l , a n d s o c o n c
m a y
P . 2 4 7
a p p e a r u n e m o t i o n a l , e v e n a l o o f , e s p e c i a l l y w h e n c o n f r
t o b e i n c o n t r o l o f e v e r y t h i n g i n t h e i r l i v e s a n d m a y s
i m p o s e d . U n d e r n e a t h , o b s e s s i v e p a t i e n t s a r e o f t e n f r i g
T h e i r p h y s i c i a n s s h o u l d t r y t o i n c l u d e t h e m i n t h e i r o
d e t a i l w h a t i s g o i n g o n a n d w h a t i s b e i n g p l a n n e d , a l l

P a t i e n t s W h o L i e
A f u n d a m e n t a l s t a n c e i n p s y c h i a t r i c i n t e r v i e w i n g i s r e
u n r e l i a b i l i t y o f m e m o r y a n d t h e v a g a r i e s o f p s y c h o p a t h
f a l s i f y . A t t i m e s , p a t i e n t s l i e c o n s c i o u s l y w i t h t h e e x
g a i n ( e . g . , e x e m p t i o n f r o m j u r y d u t y , a s u p p l y o f p s y c
c a s e t h e p e r s o n i s m a l i n g e r i n g . M a l i n g e Dr ii na gg n i o s s t n i oc t a an dm
S t a t i s t i c a l M a n u( aD l S Mo -f I V
M -e Tn Rt )a .l M
D oi sr eo r rd ae rr es l y , a p a t i e n t e x
a d v a n t a g e , b u t s i m p l y f o r w h a t e v e r p s y c h o l o g i c a l a d v a
p e r s o n h a s a f a c t i t i o u s d i s o r d e r t h a t i s a D S M - I V - T R d
B e c a u s e p s y c h i a t r i s t s d o n o t h a v e r e c o u r s e t o b i o l o g i
m u s t b e a c c e p t e d a s a n h o n e s t s t a t e m e n t o f e x p e r i e n c e
a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s o t h e r t h a n t h r o u g h s e l f - r e p o r t
d i s c r e p a n c i e s , i n t e r n a l i n c o n s i s t e n c i e s , o r s u s p i c i o u s
n e c e s s a r i l y a s s u m i n g t h a t t h e p a t i e n t i s l y i n g .

A 2 9 - y e a r - o l d w o m a n d e s c r i b e s a n a l m o s t u n r e m i t t i n g m
P a t i e n t : I r e a l l y n e e d y o u r h e l p . T h e p a i n i s u n b e a r a b
w i t h t h e c o v e r p u l l e d u p o v e r m y h e a d .
D o c t o r : T h a t d o e s s o u n d m i s e r a b l e . I a m s t r u c k b y t h e
s o m e t i m e a n d a t t e n t i o n t o y o u r h a i r , m a k e u p , a n d t h e
d e s c r i b i n g ?

I t m a y b e d i f f i c u l t t o c a t c h a p r a c t i c e d l i a r i n a n i n i
P s y c h i a t r i s t s a r e t r a i n e d t o d e t e c t , t o u n d e r s t a n d , a n
c e r t a i n l e v e l o f s u s p i c i o n i s e s s e n t i a l t o t h e p r a c t i c e
d e c e i t f u l p a t i e n t s a p p r o a c h e s p a t i e n t s w i t h s u c h e x a g
P a t i e n t s w i t h s o m a t o f o r m d i s o r d e r s , s u c h a s c o n v e r s i o
b a s e s o f t h e i r p h y s i c a l c o m p l a i n t s . I n d e s c r i b i n g t h e i
a t t e m p t i n g t o d e c e i v e t h e i n t e r v i e w e r .

P a t i e n t s W h o D o n o t C o o p e r a t e
L a c k o f p a t i e n t c o o p e r a t i o n c a n t a k e m a n y f o r m s : f a i l u
s e r i o u s l y , f a i l u r e t o p a y f o r s e r v i c e s . C a u s e s o f n o n c
a n g e r a t t h e p s y c h i a t r i s t , f e e l i n g s o f b e i n g c o e r c e d i
t r a n s f e r e n c e . H o w t h e p s y c h i a t r i s t r e s p o n d s d e p e n d s o
T h e e v a l u a t i o n o f a n u n c o o p e r a t i v e p a t i e n t d u r i n g a n e
n o n e m e r g e n c i e s ; a n e m e r g e n c y p s y c h i a t r i c e v a l u a t i o n m
p a t i e n t ' s w i l l . I n s u c h s i t u a t i o n s , s e d a t i o n o r r e s t r a i
T h e p a t i e n t ' s r e f u s a l t o c o o p e r a t e i s s u p e r s e d e d b y c o
T h e p a t i e n t w h o h a s b e e n e n g a g e d i n a m e a n i n g f u l t h e r
p o w e r f u l s i g n a l t o t h e p s y c h i a t r i s t , t h e m e a n i n g o f w h
o f r e s i s t a n c e t o u p s e t t i n g m a t e r i a l t h a t i s b e g i n n i n g
r e a l l i f e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n d o c t o r a n d p a t i e n t .

A 5 2 - y e a r - o l d m a n w h o h a d b e e n i n p s y c h o t h e r a p y f o r 1
s e s s i o n s a n d a r r i v i n g l a t e . T h i s f o l l o w e d s e v e r a l l a s t
e x p l a n a t i o n n o r a p o l o g y . W h e n a s k e d a b o u t h i s a b s e n c
f o r s t a n d i n g h i m u p . â € œ I s e e n o r e a s o n w h y I s h o u l d
a b s e n c e s i n t h e r a p y w e r e m o t i v a t e d b y a n g e r a t t h e p s

A l t h o u g h t r a n s f e r e n c e a n d c o u n t e r t r a n s f e r e n c e a r e i m p
m o d a l i t i e s , s u c h a s c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y , m a y
L i t t l e b a s i s e x i s t s f o r p u r s u i n g t h e m e a n i n g o f u n c o o p
f i r s t t i m e . T h e p s y c h i a t r i s t m a y n e e d t o i n s i s t o n c h a
b e d o n e i n a n o n j u d g m e n t a l a n d n o n p u n i t i v e m a n n e r . F o
m a y n e e d t o b e r e n e g o t i a t e d , f o r e x a m p l e , b y c h a n g i n g
p s y c h o t h e r a p e u t i c m o d a l i t y , o r f o c u s i n g o n m e d i c a t i o n
h o w e v e r , t h e i n i t i a l a s s e s s m e n t o r t h e r a p y h a s t o b e t

A t h i r d - y e a r p s y c h i a t r y r e s i d e n t w o r k i n g i n t h e o u t p a t
p s y c h o d y n a m i c p s y c h o t h e r a p y , a 2 6 - y e a r - o l d m a n w i t h
t r e a t m e n t , h o w e v e r , t h e p a t i e n t c a m e n o m o r e t h a n t h r
s o m e t i m e s s i m p l y n o t s h o w i n g u p . T h e r e s i d e n t s t r u g g l
b y u s i n g t h e l i t t l e t h a t s h e k n e w a b o u t h i m , b u t t h e p
p o i n t e d o u t t o t h e r e s i d e n t t h a t t h e r a p y h a d n e v e r r e a
t h e r a p y c o u l d o c c u r . T h e r e s i d e n t e x p l a i n e d t o h e r p a t
c o o p e r a t i o n a n d t h a t t h e y n e e d e d t o d e c i d e o n w h a t l e
a w e e k . H e w a s a b l e t o k e e p t h a t s c h e d u l e f o r t h e m o s
s u p p o r t i v e t h e r a p y .

P . 2 4 8
P a t i e n t s f r o m D i f f e r e n t C u l t u r e s a n d B a c k g r o
D i f f e r e n c e s i n r a c e , n a t i o n a l i t y , a n d r e l i g i o n a n d o t h e
i m p a i r c o m m u n i c a t i o n a n d c a n l e a d t o m i s u n d e r s t a n d i n g
t o e v a l u a t e s y m p t o m s t h a t a r e r e l a t i v e r a t h e r t h a n a b s
a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s r e g a r d l e s s bo i f z ac( rua r lset ur re aq l u i d r i e f df e br ye n
T R f o r d e l u s i o n a l d i s o r d e r ) b i i s z am h r aor sre e m de i a f nf i nc gu l ot ,n l hy o w i ne v r e er f,
n o r m s .
A p a r t f r o m d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s , t h e v o c a b u l a r y u s e d
S o m e t i m e s , s y m p t o m s t h a t a r e c o m m o n p l a c e w i t h i n a c u
A d d i t i o n a l p r o b l e m s a r e e n c o u n t e r e d w h e n d o c t o r a n d p
p e r s o n s h o u l d b e a d i s i n t e r e s t e d t h i r d p a r t y , u n k n o w n
w h a t t h e p a t i e n t s a y s â € ” a d i f f i c u l t t a s k f o r e v e n t h e m
a r e s i m p l y u n t r a n s l a t a b l e . I t m a y b e i m p o s s i b l e t o c o n
A n a d d i t i o n a l d i f f i c u l t y c a n a r i s e i n e s t a b l i s h i n g r a p p
P a t i e n t s f r o m m i n o r i t y g r o u p s m a y b e g u a r d e d i n s p e a k
m u s t p r o c e e d w i t h h u m i l i t y a n d r e s p e c t . R a t h e r t h a n o
b e t t e r t o a s k , â € œ H a v e I u n d e r s t o o d t h i s i n t h e w a y t h

E m p a t h i c L i s t e n i n g
L i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t i s a c r i t i c a l s k i l l i n p s y c h i a
L i s t e n i n g m u s t b e e m p a t h i c ; t h e e m p a t h i c l i s t e n e r i s a
c h a r a c t e r i z e d b y p l a c i n g o n e s e l f i n t h e p a t i e n t ' s s h o e
â € œ I k n o w h o w y o u f e e l b u t I d o n ' t f e e l t h e s a m e w a y ,
f e e l t h e s a m e w a y . â € E m p a t h y e n a b l e s t h e l i s t e n e r t o
i m p o r t a n t , h o w e v e r , t h a t e m p a t h i c l i s t e n i n g n o t b e c a r
s h o e s . T h e r e a r e c a s e s o n r e c o r d o f p s y c h i a t r i s t s w h o
d e l u s i o n a l b e l i e f s o f t h e i r p a t i e n t s a s t h e i r o w n .
E m p a t h y i s a n e s s e n t i a l c h a r a c t e r i s t i c o f p s y c h i a t r i s t
u n d e r s t a n d i n g o f w h a t o t h e r p e o p l e a r e f e e l i n g a p p e a r s
a n d n a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s . A l t h o u g h e m p a
t h r o u g h t r a i n i n g , o b s e r v a t i o n , a n d s e l f - r e f l e c t i o n . I t
m a y a n t i c i p a t e w h a t i s f e l t b e f o r e i t i s s p o k e n a n d c a
s u c h a s b o d y p o s t u r e a n d f a c i a l e x p r e s s i o n , a r e n o t e d
c l a r i f i e d .
P a t i e n t s s o m e t i m e s s a y , â € œ H o w c a n y o u u n d e r s t a n d m e
p s y c h i a t r y , h o w e v e r , i s p r e d i c a t e d o n t h e b e l i e f t h a t
u n d e r s t a n d t h e m . T h e s h a r e d e x p e r i e n c e o f b e i n g h u m a
o n g o i n g t h e r a p y , p a t i e n t s d r a w c o m f o r t f r o m k n o w i n g t

R e f e r e n c e s
C o h e Tn h eB oJ r. y a n d P r . a c N t ei w
c e Y o fr k P: s Oy xc fh oi ra dt r U
y n i v e r s i t y P r e s s

E s s a r y A C , S y m i n g t o n S L . H o w t o m aJ kA e A. Pt 2A
h 0e 0 5â ;€ 1œ 8d ( i 5f )f :i 4c 9u

F a d e Bm e hB a. v i o r a l .S c P i he i n l ca ed e Ml ep dh ii ca i: n eL i p p i n c o t t W i l l i a m s &

K i r k H W , W e i s bP r s o y dc hJ oA s , o cE i r ai lc s a o n n d K B A e.. h aP vh i i ol ra ad l e l Ap sh pi ea c: t Ls i po pf
W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 3 .

M a n l e y M . I n t e r v i e w i n g t e c h n i q u e s w Ci to hm pt rh ee h ed ni sf fi iv ce u lT t e x
o f P s y 8c th hi a et rd y. . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n

M a n l P
e ys y M
c h. i a t r y CN l ee wr k Ys oh ri kp : G Eu l i sd ee v. i e r ; 2 0 0 3 .

O t h n e r E T, h eO t Ch ln i e n r i c S a . l I n t e r v i e w U s Vi no lg . D 2 S. M W
- I aV s - hT i Rn : g t To hn e,
P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n P r e s s ; 2 0 0 2 .

P l a t t F W , F i Ge ol rd d oG nu i Gd H
e . t o t h e P Dh i fl af id ce ul lp t h i Pa a: t i L ei np tp i I n n c t oe t r t v i We

S a d o c k B J K, a Sp al ad no c ak n dV A S. a d o c k ' 9 s t h S ye nd o. p B
s ia sl t oi m
f o Pr se y: c Lh ii pa pt ri ny .
2 0 0 3 .
S h a w I . D o c t o r s , â € œ D i r t y w Qo ur ak lâ i € t a p t ai tv i e e. nH t es a, l t a h n dR eâ s€ eœa r r e
2 0 0 4 ; 1 4 ( 8 ) : 1 0 3 2 â € “ 1 0 4 5 .

S i m o An s sR eI s. s i n g a n d M W
a na as gh i i nn gg t So un i , c iD dC e : RA i ms ek r . i c a n P s y c h i a
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 7 - C l i n i c a l E x a m i n a t i o n o f t h e P s y

7 . 3
Physi cal Exami nati on of the Psychi atri c P

C o n f r o n t e d w i t h a p a t i e n t w h o h a s a m e n t a l d i s o r d e r , t
n e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n m a y b e t h e c a u s e . O n c e s a t i s f i
d i a g n o s i s o f m e n t a l d i s o r d e r n o t a t t r i b u t a b l e t o a m e d
p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s o f t h e i r p a t i e n t s , a k n o w l e d g e a
t r a i n i n g , w h i c h e n a b l e s
P . 2 4 9
t h e m t o r e c o g n i z e s i g n s a n d s y m p t o m s t h a t m a y i n d i c a
c a n b e a s s o c i a t e d w i t h m i t r a l v a l v e p r o l a p s e , w h i c h i s
r e c o g n i z e a n d t r e a t t h e a d v e r s e e f f e c t s o f p s y c h o t r o p i
s e e n b y p s y c h i a t r i s t s a n d n o n p s y c h i a t r i c p h y s i c i a n s .
S o m e p s y c h i a t r i s t s i n s i s t t h a t e v e r y p a t i e n t h a v e a c o
p s y c h i a t r i s t s s h o u l d c o n s i d e r p a t i e n t s ' m e d i c a l s t a t u s
d e c i d e w h e t h e r a p a t i e n t n e e d s a m e d i c a l e x a m i n a t i o n
m e d i c a l h i s t o r y , i n c l u d i n g a r e v i e w o f s y s t e m s , a p h y s
s t u d y o f 1 , 0 0 0 m e d i c a l p a t i e n t s f o u n d t h a t i n 7 5 p e r c e
b e f o u n d , a n d a p s y c h o l o g i c a l b a s i s w a s a s s u m e d i n 1 0

H i s t o r y o f M e d i c a l I l l n e s s
I n t h e c o u r s e o f c o n d u c t i n g a p s y c h i a t r i c e v a l u a t i o n ,
d y s f u n c t i o n s , h o s p i t a l i z a t i o n s a n d o p e r a t i v e p r o c e d u r e
o c c u p a t i o n a l h i s t o r y , f a m i l y h i s t o r y o f i l l n e s s e s , a n d
s h o u l d b e g a t h e r e d f r o m t h e p a t i e n t , t h e r e f e r r i n g p h y
I n f o r m a t i o n a b o u t p r e v i o u s e p i s o d e s o f i l l n e s s m a y p r o
e x a m p l e , a d i s t i n c t l y d e l u s i o n a l d i s o r d e r i n a p a t i e n t
d i v e r s e f o r m s o f t r e a t m e n t s t r o n g l y s u g g e s t s t h e p o s s
t h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d o r d e r a d r u g s c r e e n . T h e h i s t o
t h y r o i d e c t o m y s u g g e s t s h y p o t h y r o i d i s m a s t h e c a u s e o
D e p r e s s i o n i s a n a d v e r s e e f f e c t o f s e v e r a l m e d i c a t i o n s
d o s a g e o c c a s i o n a l l y r e a c h e s h i g h c o n c e n t r a t i o n s i n t h
c i r c u m s t a n c e s a n d r e s u l t i n i m p a i r e d m e n t a l f u n c t i o n i n
d e l i r i u m . T h e p s y c h i a t r i s t , t h e r e f o r e , m u s t i n q u i r e a b
h i s t o r y o f h e r b a l i n t a k e a n d a l t e r n a t i v e t h e r a p y i s e s
A n o c c u p a t i o n a l h i s t o r y m a y a l s o p r o v i d e e s s e n t i a l i n f
p s y c h o s i s , a n d e x p o s u r e t o l e a d , a s i n s m e l t i n g , c a n
f r o m i m b i b i n g m o o n s h i n e w h i s k e y w i t h a h i g h l e a d c o n t
I n e l i c i t i n g i n f o r m a t i o n a b o u t s p e c i f i c s y m p t o m s , t h e
F o r e x a m p l e , t h e p s y c h i a t r i s t s h o u l d e l i c i t s u f f i c i e n t
t h e p a i n r e s u l t s f r o m i n t r a c r a n i a l d i s e a s e t h a t r e q u i r e
r e c o g n i z e t h a t t h e p a i n i n t h e r i g h t s h o u l d e r o f a h y p
r e f e r r e d p a i n o f g a l l b l a d d e r d i s e a s e .

R e v i e w o f S y s t e m s
A n i n v e n t o r y b y s y s t e m s s h o u l d f o l l o w t h e o p e n - e n d e d
( e . g . , l i v e r , p a n c r e a s ) , f u n c t i o n a l s y s t e m s ( e . g . , g a s t
a l l c a s e s , t h e r e v i e w s h o u l d b e c o m p r e h e n s i v e a n d t h o
w o r k u p i s s t i l l i n d i c a t e d .

H e a d
M a n y p a t i e n t s g i v e a h i s t o r y o f h e a d a c h e ; i t s d u r a t i o n
H e a d a c h e s o f t e n r e s u l t f r o m s u b s t a n c e a b u s e , i n c l u d i n
p r e c i p i t a t e d b y s t r e s s . T e m p o r a l a r t e r i t i s c a u s e s u n i l
a s s o c i a t e d w i t h h e a d a c h e s a s a r e s u l t o f i n c r e a s e d i n
c h a n g e i n p e r s o n a l i t y o r c o g n i t i o n . A h e a d i n j u r y c a n
d e m e n t i a w i t h e x t r a p y r a m i d a l s y m p t o m s . T h e h e a d a c h e
c h a n g e s i n t h e s e n s o r i u m . N o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a
d e m e n t i a , s h u f f l i n g g a i t , a n d u r i n a r y i n c o n t i n e n c e . D i
c a u s e i s T ca hb al le) l ea7 nn. g3d i- n1o gf t (e n d i f f i c u l t . A c h a n g e i n t h e s i z
d i s e a s e .

E y e , E a r , N o s e , a n d T h r o a t
V i s u a l a c u i t y , d i p l o p i a , h e a r i n g p r o b l e m s , t i n n i t u s , g
a n t i p s y c h o t i c s w h o g i v e s a h i s t o r y o f t w i t c h i n g a b o u t
a n d p o t e n t i a l l y r e v e r s i b l e s t a g e o f t a r d i v e d y s k i n e s i a
( o v e r 8 0 0 m g a d a y ) . A h i s t o r y o f g l a u c o m a c o n t r a i n d i c
n a t u r e . T h e l a t e s t a g e o f c o c a i n e a b u s e c a n r e s u l t i n
e p i s o d e o f d i p l o p i a m a y h e r a l d m u l t i p l e s c l e r o s i s . D e l
t h o s e w i t h n o r m a l h e a r i n g . C o m p l a i n t s o f b a d o d o r s m a
B l u e - t i n g e d v i s i o n c a n o c c u r t r a n s i e n t l y w h e n u s i n g s i

R e s p i r a t o r y S y s t e m
C o u g h , a s t h m a , p l e u r i s y , h e m o p t y s i s
e a , , d y s p n
a n d o r t
i f t h e p a t i e n t ' s s y m p t o m s i n c l u d e a le w l o
o f r a
t h e ff
d e p e r s o n a l i z a t i o n , p a l p i t a t i o n s , i n ao b i l i t y
s w a l l o w , t
b r e a t h l e s s n e s s c a n o c c u r i n d e p r e s s i o n . I n
p u l m o n a r y
P . 2 5 0
d i s e a s e , t h e o n s e t o f s y m p t o m s i s u s u a l l y i n s i d i o u s , w
e x p e r i e n c e d a t r e s t , s h o w s l i t t l e c h a n g e w i t h e x e r t i o n
b r e a t h l e s s n e s s c o i n c i d e s w i t h t h e o n s e t o f a m o o d d i s
p a l p i t a t i o n s , a n d p a r e s t h e s i a s .

T a b l e 7 . 3 - 1 A p p r o a c h t o t h e D i f f e r e n t i a t i

D i z z i n e s s T e m p o r a l
S u b t y p e T y p e o f S e n Cs ha at ri ao n
c t e r i s Ot ti hc es r S p e c i f i c a t i o n

V e r t i g o A f e e l i n g t h a t E op ni es o od r i cDo en se c' rs i p t i o n s o f e p i s o d i c
s u r r o u n d i n g s a vr ee r t mi og vo i i nongcc cl uu rd se t h e c h a r a c t e r i s t
( t y p i c a l l y , s p i i nn n ia nt gt a) c a k n s d d a t e o f t h e f i r s t e p
t h a t l a se t p i s o d e s ; a n d e x a c e r b a t
s e c o n d s t o
d a y s
C o n t i n u o u s
v e r t i g o i s
p r e s e n t a l l o r
m o s t o f t h e
t i m e f o r a t
l e a s t a w e e k

P r e s y n c Ao p l ei g h t h e a d e d , T yf ap ii nc ta l fl Tey he el i fn og l l ao s w i n g q u e s t i o n s
t h o u g h o n e w e ro ec ca ub r o s u t ia nnt so w pe ar es ds :
o u t e p i s o d e (s 1 ) H a s s y n c o p e e v e r o c
l a s t i n g a n e p i s o d e ? ( 2 ) D o e p i s
s e c o n d s w ht oe n t h e p a t i e n t i s u p r i
h o u r s o c c u r i n o t h e r p o s i t i o n s
e p i s o d e s a s s o c i a t e d w i t
m e d i c a t i o n , m e a l s , b a t h
o r c h e s t d i s c o m f o r t ?

D i s e q u i lA i bs r e i nu sm e o f u n s Ut se ua ad li ln ye I s d s e nt th i af ty w h e t h e r s y m p t o
i s p r e s e n t ,i s o l a t i o n o r a c c o m p a n i e
( 1 ) p r i m a r i l y f a e l l t t h oi un g thd hi eiz t z l i on we es rs s u b t y p e ; d e s c
e x t r e m i t i e s , m a y f l u ce tx ua ac t e er b a t i n g f a c t o r s
( 2 ) m o s t p r o m i i n n e ni tn t we hn es ni t y
s t a n d i n g o r w a l k i n g , a n d
( 3 ) r e l i e v e d b y s i t t i n g o r l y i n g
d o w n

O t h e r A f e e l i n g n o t cU os vu ea r l el dy T bh ye t f ho el l o w i n g q u e s t i o n s
d i z z i n e sa sb :o v e d e f i n i t i op nr se .s e Mn at ya an li s nl w c eol rru ed de :
 a n x i e t y -s w i m m i n g o r f l mo oa st it n og f ( t1 h) e I s d i z z i n e s s a s s o c i a
r e l a t e d ,s e n s a t i o n s , v a t g i ume e f o ro r d ah yy sp e r v e n t i l a t i o n ? ( 2 )
o c u l a r , l ti ig l ht t i hn eg a d e d n e s o s r , wo er e kf evs ie, sl i on ng s c o nf n e c t e d w i t h d
e n v i r o n m d ie sn st o, c i a t i o n . M
s oa m y e bt ei m (de 3i s )f f iI cs u dl ti z z i n e s s a s e n s a
o t h e r f o r t h e p a t i e n ty e t ao r sd e s e c n r vi i b r eo n m e n t i s t i l t i n g s
( s u g g e s t s a n o t o l i t h p r o

( F r o m S l o a n e P D , C o e y t a u x R R , B e Ac nk n R I Sn ., t e Dr an l l Ma er da J .
2 0 0 1 ; 1 3 4 : 8 2 5 , w i t h p e r m i s s i o n . )

I n o b s t r u c t i v e a i r w a y d i s e a s e , p a t i e n t s w i t h t h e m o s t
M o s t s t r i k i n g a n d o f g r e a t e s t a s s i s t a n c e i n m a k i n g a d
i n s p i r a t i o n e x p e r i e n c e d b y p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n a n
p u l m o n a r y d i s e a s e . B r o n c h i a l a s t h m a h a s s o m e t i m e s b e
t h e m o t h e r . P a t i e n t s w i t h b r o n c h o s p a s m s h o u l d n o t r e c
i n d u c e d b r o n c h o d i l a t i o n ; p r o p r a n o l o l i s s p e c i f i c a l l y c
g i v e n t o s u c h p a t i e n t s i n a n e m e r g e n c y w i l l n o t b e e f f
c a n d e v e l o p a d r y c o u g h a s a n a d v e r s e e f f e c t o f t h e d r

C a r d i o v a s c u l a r S y s t e m
T a c h y c a r d i a , p a l p i t a t i o n s , a n d c a r d i a c a r r h y t h m i a a r e
m a y c o m p l a i n . P h e o c h r o m o c y t o m a u s u a l l y p r o d u c e s s y m
t r e m o r s , a n d p a l l o r . I n c r e a s e d u r i n a r y c a t e c h o l a m i n e s
( I s m e l i n ) f o r h y p e r t e n s i o n s h o u l d n o t r e c e i v e t r i c y c l i c
g u a n e t h i d i n e . A h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n c a n p r e c l u d e t
o f a h y p e r t e n s i v e c r i s i s i f s u c h p a t i e n t s w i t h h y p e r t e
s u s p e c t e d c a r d i a c d i s e a s e s h o u l d h a v e a n e l e c t r o c a r d i
o f s u b s t e r n a l p a i n s h o u l d b e e v a l u a t e d , a n d t h e c l i n i c
a n g i n a - t y p e c h e s t p a i n i n t h e p r e s e n c e o f n o r m a l c o r o
c o m b i n a t i o n c a n c a u s e c a r d i o v a s c u l a r c o l l a p s e .

G a s t r o i n t e s t i n a l S y s t e m
S u c h t o p i c s a s a p p e t i t e , d i s t r e s s b e f o r e o r a f t e r m e a l
a b d o m i n a l p a i n r e l a t e t o t h e g a s t r o i n t e s t i n a l s y s t e m .
d e p r e s s i o n c a n a c c o m p a n y t h e w e i g h t l o s s c a u s e d b y u
i s a c c o m p a n i e d b y h y p e r p h a g i a a n d w e i g h t g a i n . A n o r e x
n o r m a l a p p e t i t e . A v o i d a n c e o f c e r t a i n f o o d s m a y b e a
i n d u c e d v o m i t i n g a r e c o m m o n i n b u l i m i a n e r v o s a . C o n s t
P . 2 5 1
o p i o i d d e p e n d e n c e a n d b y p s y c h o t r o p i c d r u g s w i t h a n t i
l o s s o f a p p e t i t e a n d w e i g h t l o s s . W e i g h t g a i n c a n o c c
p o l y u r i a , a n d p o l y d i p s i a a r e t h e t r i a d o f d i a b e t e s m e l
S o m e p a t i e n t s t a k e e n e m a s r o u t i n e l y a s p a r t o f p a r a p h
a n a l p e n e t r a t i o n b y f o r e i g n o b j e c t s . S o m e p a t i e n t s m a
d i a g n o s e d F oi ng l . )y . 7 b. y3 - X1 - r a y (
 F I G U R EA 7m. e3 n- t1 a l l y i l l p a t i e n t w h o i s a h a b i t u a l s w a l l o
t h e r m o m e t e r s a n d 8 p e n n i e s . T h e d e n s e , r o u n d , a l m o s
( C o u r t e s y o f S t e p h e n R . B a k e r , M . D . , a n d K y u n g h e e C

G e n i t o u r i n a r y S y s t e m
U r i n a r y f r e q u e n c y , n o c t u r i a , p a i n o r b u r n i n g o n u r i n a t
t h e s i g n s a n d s y m p t o m s e m a n a t i n g f r o m t h e g e n i t o u r i n a
a n t i p s y c h o t i c s a n d t r i c y c l i c d r u g s c a n c a u s e u r i n a r y r
r e t a r d e d e j a c u l a t i o n a r e a l s o c o m m o n a d v e r s e e f f e c t s
b a s e l i n e l e v e l o f s e x u a l r e s p o n s i v e n e s s b e f o r e u s i n g p
t r a n s m i t t e d d i s e a s e s â € ” f o r e x a m p l e , g o n o r r h e a l d i s c h a
p r o m i s c u i t y o r u n s a f e s e x u a l p r a c t i c e s . I n s o m e c a s e s
i s t h e g r a d u a l o n s e t o f m e n t a l c o n f u s i o n l e a d i n g t o d e
f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n f o r m o r e e x t e n s i v e d i s e a s e s h o u l
D r u g s w i t h a n t i c h o l i n e r g i c a d v e r s e e f f e c t s s h o u l d b e a
o t h e r o b j e c t s a r e i n s e r t e d i n t Fo i g t . h) e. 7 . u3 r - e2 t h r a c a n c a u s e

F I G U R EA 7p . a3 t - i 2e n t b r o u g h t t o t h e e m e r g e n c y r o o m w i t h l
f o l d e d i n t o t h e b l a d d e r . T h e p a t i e n t w o u l d i n s e r t t h e
e r o t i c i s m ) . ( C o u r t e s y o f S t e p h e n R . B a k e r , M . D . , a n d

O r g a s m c a u s e s p r o s t a t i c c o n t r a c t i o n s w h i c h m a y a r t i f i
t e s t f o r p r o s t a t i c c a n c e r . M e n s c h e d u l e d t o h a v e a P S
t e s t .
M e n s t r u a l H i s t o r y
A m e n s t r u a l h i s t o r y s h o u l d i n c l u d e t h e a g e o f t h e o n s e
a m o u n t o f f l o w o f p e r i o d s ; i r r e g u l a r b l e e d i n g ; d y s m e n o
n e r v o s a a n d a l s o o c c u r s i n w o m e n w h o a r e p s y c h o l o g i c
h a v e a w i s h t o b e p r e Pg sn ea un dt o i mc s ya eyf sa hil ssa ev e p dr ee gl an ya en dc y p ew ri it oh d sc .o m
m e n s e s . P e r i m e n s t r u a l m o o d c h a n g e s ( e . g . , i r r i t a b i l i t y
c a n r e s u l t f r o m u t e r i n e d i s e a s e ( e . g . , m y o m a t a ) , f r o m
t h e t w o . S o m e w o m e n r e p o r t a p e r i m e n s t r u a l i n c r e a s e i
s h o u l d b e e x p l o r e d , b e c a u s e i t c a n b e m i l d o r s e v e r e .

G e n e r a l O b s e r v a t i o n
A n i m p o r t a n t p a r t o f t h e m e d i c a l e x a m i n a t i o n i s s u b s u
a u d i t o r y , a n d
P . 2 5 2
o l f a c t o r y . S u c h n o n v e r b a l c l u e s a s p o s t u r e , f a c i a l e x p

V i s u a l I n s p e c t i o n
S c r u t i n y o f t h e p a t i e n t b e g i n s a t t h e f i r s t e n c o u n t e r .
p s y c h i a t r i s t s h o u l d o b s e r v e t h e p a t i e n t ' s g a i t . I s t h e
o t h e r s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n , c h o r e a , s p i n o c e r e b e l l a r
u n d e r l y i n g d i s o r d e r , s u c h a s m y o t o n i c d y s t r o p h y . D o e s
t u r n i n a r i g i d f a s h i o n , a s a t o y s o l d i e r , a s i s s e e n i
s u c h a s t u r n i n g o n e f o o t o u t w a r d , d r a g g i n g a l e g , o r n
A s s o o n a s t h e p a t i e n t i s s e a t e d , t h e p s y c h i a t r i s t s h o
n a i l s c l e a n , a n d a r e t h e t e e t h b r u s h e d ? H a s c l o t h i n g b
d r e s s a n d h y g i e n e i s c o m m o n i n m e n t a l d i s o r d e r s â € ” i n
d i s o r d e r s . L a p s e s , s u c h a s m i s m a t c h i n g s o c k s , s t o c k i n
T h e p a t i e n t ' s p o s t u r e a n d a u t o m a t i c m o v e m e n t s o r t h e
p a u c i t y o f a u t o m a t i c m o v e m e n t s m a y b e c a u s e d b y P a r k
a d v e r s e e f f e c t o f a n t i p s y c h o t i c s . A n u n u s u a l t i l t o f t h
d i p l o p i a , a v i s u a l f i e l d d e f e c t , o r f o c a l c e r e b e l l a r d y
a n x i e t y d i s o r d e r s , b u t t h e y a r e e q u a l l y c h a r a c t e r i s t i c
a n x i e t y d i s o r d e r s , m a y p o i n t t o P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , e
P a t i e n t s w i t h e s s e n t i a l t r e m o r s o m e t i m e s s e e k p s y c h i a
u n r e c o g n i z e d f e a r o r a n x i e t y , a s o t h e r s o f t e n s u g g e s t .
d i s e a s e .
T h e p a t i e n t ' s a p p e a r a n c e i s t h e n s c r u t i n i z e d t o a s s e s s
s e n s e o f i l l h e a l t h ? D o e s l o o s e n e s s o f c l o t h i n g i n d i c a
t h e p a t i e n t ' s g e n e r a l p h y s i o g n o m y s u g g e s t a s p e c i f i c
d i s t r i b u t i o n a n d l a c k t h e d e v e l o p m e n t o f s e c o n d a r y m a
r e c o g n i z a b l e b y t h e l a r g e h e a d a n d j a w .
W h a t i s t h e p a t i e n t ' s n u t r i t i o n a l s t a t u s ? R e c e n t w e i g h
m a y b e c a u s e d b y g a s t r o i n t e s t i n a l d i s e a s e , d i f f u s e c a
s o m a t i c d i s o r d e r s . O b e s i t y c a n r e s u l t f r o m e i t h e r e m o
b u f f a l o h u m p a r e s t r i k i n g f i n d i n g s i n C u s h i n g ' s s y n d r o
m a s s i v e o b e s i t y a n d p e r i o d i c r e s p i r a t i o n s e e n i n P i c k w
p s y c h i a t r i c h e l p . H y p e r t h y r o i d i s m i s i n d i c a t e d b y e x o p
T h e s k i n f r e q u e n t l y p r o v i d e s v a l u a b l e i n f o r m a t i o n . T h e
a r e r e a s o n a b l y d i s t i n c t i v e . I n t e n s e r e d d e n i n g m a y b e c
f r o m p o r p h y r i a o r p h e n o t h i a z i n e s . E r u p t i o n s c a n b e m a
( e . g . , t h e b u t t e r f l y o n t h e f a c e ) , t u b e r o u s s c l e r o s i s w
t o t h e f a c e , p l u s t e l a n g i e c t a s i a , i s a l m o s t p a t h o g n o m o
C a r e f u l o b s e r v a t i o n m a y r e v e a l c l u e s t h a t l e a d t o t h e
e x a m p l e , t h e l o c a t i o n a n d s h a p e o f t h e l e s i o n s a n d t h
T h e p a t i e n t ' s f a c e a n d h e a d s h o u l d b e s c a n n e d f o r e v i d
a n e m i a , a n d t h i n n i n g a n d c o a r s e n e s s o f t h e h a i r o c c u r
b a l d s p o t s ; t r i c h o t i l l o m a n i a p r e s e n t s a s i m i l a r p i c t u r
o p i o i d s a n d d i l a t i o n b y a n t i c h o l i n e r g i c a g e n t s a n d h a l
a n d m u c o u s m e m b r a n e s s h o u l d i m m e d i a t e l y s u g g e s t t h e
c o n j u n c t i v a s u g g e s t s a l c o h o l a b u s e , c a n n a b i s a b u s e , o
f o l d o n o n e s i d e o r w e a k n e s s o f o n e s i d e o f t h e f a c e â €
r e s u l t o f f o c a l d y s f u n c t i o n o f t h e c o n t r a l a t e r a l c e r e b r
o f m y a s t h e n i a g r a v i s .
T h e p a t i e n t ' s s t a t e o f a l e r t n e s s a n d r e s p o n s i v e n e s s s h
c a u s e d b y a p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m , b u t t h e y a r e m o r e
a n i n t r i n s i c b r a i n d i s e a s e o r t o a n e x o g e n o u s f a c t o r ,

L i s t e n i n g
L i s t e n i n g i n t e n t l y i s j u s t a s i m p o r t a n t a s l o o k i n g i n t e
n o t o n l y o f d e p r e s s i o n b u t a l s o o f d i f f u s e b r a i n d y s f u
c h a r a c t e r i s t i c o f m a n i c e p i s o d e s a n d a n x i e t y d i s o r d e r s
m a y b e a c l u e t o P a r k i n s o n ' s d i s e a s e i n p a t i e n t s w h o
s h o u l d s u g g e s t t h e p o s s i b i l i t y o f h y p o t h y r o i d i s m ; t h i s
i n t o x i c a t e d p e r s o n w i t h a b a d c o l d a n d a p l u m i n t h e m
D i f f i c u l t y i n i t i a t i n g s p e e c h m a y b e o w i n g t o a n x i e t y o
f a t i g a b i l i t y o f s p e e c h i s s o m e t i m e s a m a n i f e s t a t i o n o f
g r a v i s . P a t i e n t s w i t h t h e s e c o m p l a i n t s a r e l i k e l y t o b
W o r d p r o d u c t i o n , a s w e l l a s t h e q u a l i t y o f s p e e c h , i s
P . 2 5 3
p o s s i b i l i t y o f a p h a s i a c a u s e d b y a l e s i o n o f t h e d o m i n
p e r s e v e r a t e s , h a s t r o u b l e f i n d i n g a n a m e o r a w o r d , o r
W h e n n o t c o n s o n a n t w i t h p a t i e n t s ' s o c i o e c o n o m i c a n d e
d i s c l o s u r e s m a y i n d i c a t e l o s s o f i n h i b i t i o n c a u s e d b y

S m e l l
S m e l l m a y a l s o p r o v i d e u s e f u l i n f o r m a t i o n . T h e u n p l e a
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . T h e o d o r o f a l c o h o l o r o f s u b s t a n
d r i n k i n g p r o b l e m . O c c a s i o n a l l y , a u r i n i f e r o u s o d o r c a l
d i s e a s e . C h a r a c t e r i s t i c o d o r s a r e a l s o n o t e d i n p a t i e n
P r e c o c i o u s p u b e r t y c a n b e a s s o c i a t e d w i t h t h e s m e l l o

P h y s i c a l E x a m i n a t i o n
P a t i e n t S e l e c t i o n
T h e n a t u r e o f t h e p a t i e n t ' s c o m p l a i n t s i s c r i t i c a l i n d
C o m p l a i n t s f a l l i n t o t h e t h r e e c a t e g o r i e s o f b o d y , m i n
p a l p i t a t i o n s ) c a l l f o r a t h o r o u g h m e d i c a l e x a m i n a t i o n
d i s t r e s s . T h e s a m e c a n b e s a i d f o r m e n t a l s y m p t o m s s u
d e l u s i o n s , w h i c h c a n b e e x p r e s s i o n s o f s o m a t i c p r o c e s
s t a n d i n g d i f f i c u l t i e s i n i n t e r a c t i o n s w i t h t e a c h e r s , e m
p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . P e r s o n a l i t y c h a n g e s , h o w e v e r , c
a n d c a u s e i n t e r p e r s o n a l c o n f l i c t s .

P s y c h o l o g i c a l F a c t o r s
E v e n a r o u t i n e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n m a y e v o k e a d v e r s e
b e f r i g h t e n i n g . A s i m p l e r u n n i n g a c c o u n t o f w h a t i s b e
i s c o n s i s t e n t l y f o r e w a r n e d o f w h a t w i l l b e d o n e , t h e d
s u c h a s â € œ T h e r e ' s n o t h i n g t o t h i s â € a n d â € œ Y o u d o n '
d a r k a n d a r e m u c h l e s s r e a s s u r i n g t h a n a f e w w o r d s a b
A l t h o u g h t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n i s l i k e l y t o e n g e n d e
S o m e w o m e n w i t h f e a r s o r f a n t a s i e s o f b e i n g s e d u c e d m
a s a s e x u a l a d v a n c e . S i m i l a r l y , a d e l u s i o n a l m a n w i t h
a t t a c k . L i n g e r i n g o v e r t h e e x a m i n a t i o n o f a p a r t i c u l a r
p h y s i c i a n ' s s c i e n t i f i c c u r i o s i t y i s l i k e l y t o r a i s e c o n
d i s c o v e r e d . S u c h a r e a c t i o n m a y b e p r o f o u n d i n a n a n x
T h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n o c c a s i o n a l l y s e r v e s a p s y c h o
d e s p i t e t r o u b l e s o m e s y m p t o m s , n o e v i d e n c e i s f o u n d o f
o f c h e s t p a i n a n d i s c e r t a i n t h a t t h e p a i n h e r a l d s a h
a f t e r a p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a n d e l e c t r o c a r d i o g r a m . T
e p i s o d e , h o w e v e r . U n l e s s p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t s u c c e e
e p i s o d e s a r e l i k e l y .
S e n d i n g a p a t i e n t w h o h a s a d e e p l y r o o t e d f e a r o f m a l
u s u a l l y u n r e w a r d i n g . S o m e p a t i e n t s m a y h a v e a f a l s e f
D u r i n g t h e p e r f o r m a n c e o f t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , a
i n s t a n c e , d u r i n g g e n i t a l e x a m i n a t i o n s , a p a t i e n t ' s b e h
t h e s e r e a c t i o n s c a n b e u s e d l a t e r t o o p e n t h i s a r e a f o

T i m i n g o f t h e P h y s i c a l E x a m i n a t i o n
C i r c u m s t a n c e s o c c a s i o n a l l y m a k e i t d e s i r a b l e o r n e c e s
d e l u s i o n a l o r m a n i c p a t i e n t m a y b e c o m b a t i v e o r r e s i s
a f a m i l y m e m b e r , i f p o s s i b l e , b u t u n l e s s a p r e s s i n g r e
u n t i l t h e p a t i e n t i s t r a c t a b l e .
F o r p s y c h o l o g i c a l r e a s o n s , i t m a y b e i l l a d v i s e d t o r e
v i e w o f t o d a y ' s i n c r e a s e d s e n s i t i v i t y a n d o p e n n e s s a b o
y o u n g m e n m a y c o m p l a i n a b o u t t h e i r f a i l u r e t o c o n s u m m
p s y c h i a t r i s t m a y c o n c l u d e t h a t t h e f a i l u r e w a s b e c a u s
p s y c h o t h e r a p y s h o u l d b e r e c o m m e n d e d ; t h e y w o u l d h a v e
S h o u l d t h e p r o b l e m b e r e c u r r e n t , f u r t h e r e v a l u a t i o n w o

N e u r o l o g i c a l E x a m i n a t i o n
I f t h e p s y c h i a t r i s t s u s p e c t s t h a t t h e p a t i e n t h a s a n u
s y n d r o m e , r e f e r r a l i s u s u a l l y m a d e t o a m e d i c a l p h y s i
c o g n i t i v e d i s o r d e r i s s u s p e c t e d . T h e p s y c h i a t r i s t o f t e
h o w e v e r , a t h o r o u g h n e u r o l o g i c a l e v a l u a t i o n m a y b e i n
D u r i n g t h e h i s t o r y - t a k i n g p r o c e s s i n s u c h c a s e s , t h e p
e x a m i n a t i o n , u n d e r s t a n d i n g , f a c i a l e x p r e s s i o n , s p e e c h
m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n w i l l b e p e r f o r m e d . T h e n e u r
e l i c i t ( 1 ) s i g n s
P . 2 5 4
p o i n t i n g t o f o c a l , c i r c u m s c r i b e d c e r e b r a l d y s f u n c t i o n
o b j e c t i v e i s m e t b y t h e r o u t i n e n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i
p e r c e p t u a l , a n d r e f l e x f u n c t i o n s o f t h e t w o s i d e s o f t
m e t b y s e e k i n g t o e l i c i t s i g n s t h a t h a v e b e e n a t t r i b u t
i n c l u d e t h e s u c k i n g , s n o u t , p a l m o m e n t a l , a n d g r a s p r e
w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e g r a s p r e f l e x , s u c h s i g n s d o

O t h e r F i n d i n g s
P s y c h i a t r i s t s s h o u l d b e a b l e t o e v a l u a t e t h e s i g n i f i c a
c o m p l a i n s o f a l u m p i n t h e t h r o a t ( g l o b u s h y s t e r i c u s )
t i s s u e , i t i s t e m p t i n g t o w o n d e r a b o u t a c a u s a l r e l a t i
t h e p a t i e n t b e e n k n o w n t o h a v e h y p e r t r o p h i e d l y m p h o i d
w i t h h y p e r t r o p h i e d l y m p h o i d t i s s u e n e v e r e x p e r i e n c e t
W i t h a p a t i e n t w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s w h o c o m p l a i n s o
s p a s t i c i t y a n d a u n i l a t e r a l B a b i n s k i s i g n , i t i s t e m p t i
c o m p l a i n t m a y b e a g g r a v a t e d b y e m o t i o n a l d i s t r e s s . T h
s m a l l f r o n t a l m e n i n g i o m a i s s e e n o n a c o m p u t e d t o m o g r
S i g n i f i c a n t b r a i n a t r o p h y c o u l d c a u s e v e r y m i l d d e m e n
A l e s i o n i s o f t e n f o u n d t h a t c a n a c c o u n t f o r a s y m p t o m
i n c i d e n t a l f i n d i n g f r o m a c a u s a t i v e o n e a n d t o d i s t i n g
p r o d u c i n g t h e s y m p t o m .

P a t i e n t s U n d e r g o i n g P s y c h i a t r i c T r e a t m e n t
W h i l e p a t i e n t s a r e b e i n g t r e a t e d f o r p s y c h i a t r i c d i s o r
i l l n e s s e s t h a t c a l l f o r d i a g n o s t i c s t u d i e s . P a t i e n t s i n
w i l l i n g t o a s c r i b e t h e i r n e w s y m p t o m s t o e m o t i o n a l c a
e s p e c i a l l y i f t h e s y m p t o m s s e e m t o b e u n r e l a t e d t o t h
N o t o n l y m a y p a t i e n t s i n p s y c h o t h e r a p y b e l i k e l y t o a t
t h e r a p i s t s d o s o a s w e l l . T h e d a n g e r o f p r o v i d i n g p s y c
S y m p t o m s s u c h a s d r o w s i n e s s a n d d i z z i n e s s a n d s i g n s
e f f e c t s o f p s y c h o t r o p i c m e d i c a t i o n , c a l l f o r a m e d i c a l
c h a n g e s i n t h e d o s a g e o r t h e k i n d o f m e d i c a t i o n p r e s c
c o m p l a i n o f b l u r r e d v i s i o n ( u s u a l l y a n a n t i c h o l i n e r g i c
d o s a g e o r a c h a n g e i n m e d i c a t i o n , t h e y s h o u l d b e e v a l
b eT o x o p lc ah so mr ia o r e t i n i t i s . T h e a b s e n c e o f o t h e r a n t i c h o l i n
i s a n a d d i t i o n a l c l u e a l e r t i n g t h e p s y c h i a t r i s t t o t h e
E a r l y i n a n i l l n e s s , t h e r e m a y b e f e w i f a n y p o s i t i v e p
e v i d e n c e o f p s y c h i c t r a u m a o r e m o t i o n a l c o n f l i c t s i s g
o r i g i n , a n d n e w s y m p t o m s a l s o s e e n i n t h i s l i g h t . I n d i
u n l e s s t h e p s y c h i a t r i s t i s a l e r t t o c l u e s s u g g e s t i n g t
t o a m e d i c a l i l l n e s s . O c c a s i o n a l l y , a p a t i e n t w i t h a n
o f s c h i z o p h r e n i a , o r a p a t i e n t w i t h a s u b a c u t e i l l n e s s
c l i n i c w i t h t h e d i a g n o s i s o f a d e p r e s s i v e d i s o r d e r . A l t
o f t h e i n i t i a l p s y c h i a t r i c e v a l u a t i o n , c o n t i n u e d s u r v e i
t h e r e c o g n i t i o n o f t h e c a u s e .
T h e l i k e l i h o o d o f i n t e r c u r r e n t i l l n e s s i s g r e a t e r w i t h
e x a m p l e , b e c a u s e o f t h e i r l i f e p a t t e r n s , a r e s u s c e p t i b
t r a u m a , d i e t a r y d e f i c i e n c i e s , a n d p o o r h y g i e n e . D e p r e s
W h e n s o m a t i c a n d p s y c h o l o g i c a l d y s f u n c t i o n s a r e k n o w
t h e p a t i e n t ' s m e d i c a l s t a t u s . I n c a s e s o f c a r d i a c d e c o
n a t u r e a n d d e g r e e o f i m p a i r m e n t t h a t c a n b e a t t r i b u t e d
a n s w e r t h e q u e s t i o n : D o e s t h e p a t i e n t e x p l o i t a d i s a b i
t h i s q u e s t i o n , t h e p s y c h i a t r i s t m u s t a s s e s s t h e p a t i e n
b a s e d o n a d i a g n o s t i c l a b e l .
S p e c i a l v i g i l a n c e a b o u t m e d i c a l s t a t u s i s r e q u i r e d f o r
i s t h e c a s e f o r p a t i e n t s w i t h u l c e r a t i v e c o l i t i s w h o a r
l o s i n g a p p r e c i a b l e w e i g h t . T h e s e d i s o r d e r s c a n b e c o m e

I m p o r t a n c e o f M e d i c a l S c r e e n i n g
N u m e r o u s a r t i c l e s h a v e c a l l e d a t t e n t i o n t o t h e n e e d f o
s e r v i c e s a n d c l i n i c s . ( A s i m i l a r n e e d h a s b e e n d e m o n s
i n p a t i e n t s e r v i c e s m ae nd di c ca l l i rnc ei l cme sa . ir )na snT chaeem bc i o g n u c o e u p s t ao nf d h a s m
p s y c h i a t r i c a d m i s s i o n o r c l e a r a n c e f o r t r a n s f e r s f r o m
e x i s t s t o a c c o u n t f o r t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n .
A m o n g i d e n t i f i e d p s y c h i a t r i c p a t i e n t s , f r o m 2 4 t o 6 0 p
I n a s u r v e y o f 2 , 0 9 0 p s y c h i a t r i c c l i n i c p a t i e n t s , 4 3 p e
a l m o s t h a l f t h e p h y s i c a l d i s o r d e r s h a d n o t b e e n d i a g n o
P . 2 5 5
s o u r c e s . ( I n t h i s s t u d y , 6 9 p a t i e n t s w e r e f o u n d t o h a v
b e f o r e r e f e r r a l . )
E x p e c t i n g a l l p s y c h i a t r i s t s t o b e e x p e r t s i n i n t e r n a l
s u s p i c i o n o f p h y s i c a l d i s o r d e r s t h a t a r e p r e s e n t i s r e
c o l l a b o r a t e i n t r e a t i n g p a t i e n t s w h o h a v e b o t h p h y s i c a
P s y c h i a t r i c s y m p t o m s a r e n o n s p e c i f i c ; t h e y c a n h e r a l d
a p p e a r a n c e o f d e f i n i t i v e m e d i c a l s y m p t o m s . S o m e p s y c
i l l u s i o n s ) s h o u l d e v o k e a h i g h l e v e l o f s u s p i c i o n o f a
T h e m e d i c a l l i t e r a t u r e a b o u n d s w i t h c a s e r e p o r t s o f p a
u l t i m a t e l y p r o v e d t o b e s e c o n d a r y t o m e d i c a l c o n d i t i o n
o r g a n i c i t y . D i a g n o s t i c e r r o r s a r o s e b e c a u s e s u c h f e a t u

R e f e r e n c e s
A r o n n e L J , S e g a l K R . W e i g h Jt gC al i n iP 2ns 0y t0ch3he; i 6at 4t r [reSy a .u t pm p e l n t8 ] o: f2

C h u e P , K o v a c s C S . S a f e t y a n d t o l e r a b i l i t y o f a t y p i c a
m o n i t o r i n g , Ba i n p d o l ma ar 2n 0D
a 0ig 3se ;om5r e[d nS. t u . p p l 2 ] : 6 2 â € “ 7 9 .

C o r m a c I , F e r r i t e r M , B e n n i n g R , S a u l C . P h y s i c a l h e
p a t i Pe sn yt cs h. . o l2 0 B 0 u5 l ; l 2 9 : 1 8 - 2 0 .

F o s t e r N L . V a l i d a t i n g F D G - P E TE x ap s N a 2e 0ub 0r i o3o l;m.1 a 8 r 4k [ e S r u pf op rl f1 r] o:

G a r d e n G . P h y s i c a l e x A
a m
d vi an na ct ie os n i in n P p. s s y2y c 0c h0hi 5i a a; t 1t r 1ri i:c c1 4T p2r reâ aa€ c t“ t m
1 i 4ec

G u z e B H , L o v e M J . M e d i c a l a s s e s s m e n t a n d K l aa pb l o ar na t &o r y
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

H o d g s o n R , A d e y a m o O . P h y s i cI an lt e er xn aa m
t i i on na at li o Jn . op f e r Pf so yr cm he
2 0 0 4 ; 8 : 5 7 â € “ 6 0 .

L a m b e r t T J , V e l a k o u l i s D , P a n Mt e ld i sJ 2CA0 . u0 s3Mt; e.1 d 7 i 8c [ a Sl u pc po lm ] o: rS b 6

L y n d e n m a y e r J P , C z o b o r P , V o l a v k a J , S h e i t m a n B , M c
g l u c o s e a n d c h o l e s t e r o l l e v e l s i n p a t i e n t s A mw i Jt h s c h i z
P s y c h 2i 0a 0t r3 y; .1 6 0 : 2 9 0 â € “ 2 9 6 .

M a r d e r S R , E s s o c k S M , M i l l e r A L , B u c h a n a n R W , C a s e y
S t r o u p S , W e i s s m a n E M , W i r s h i n g D A , H a l l C S , P o g a c h
B , S h o n S . H e a l t h m o n i t Ao m
r i nJ g P os f2y 0cp 0ha 4i t ;ai te 1rn 6y t .1s : 1w 3i 3t 4h - 1s 3c 4h 9i z. o p

R o s s e R B , D e u t s c h L H , D e u t s c h S I . M e d i c a l a s s e s s m e n
V A , K e ad ps l . a n & S a d o c k ' s C o m p. r e7 th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye
W i l k i n s ; 2 0 0 0 : 7 3 2 .

S a u n d e r s R D , K e s h a v a n M S . P h y s i c Sa el m ai nn d C nl ei nu r. N
o el ou gr io cp s ey
2 0 0 2 ; 7 : 1 8 â € “ 2 9 .

S c h u l t e P . W h a t i s a n a d e q u a t e t r i a l w i t h c l o z a p i n e ?
r e f r a c t o r y C sl ic nh i Pz ho ap rh2mr 0 ea0 nc3 io; ak4 . i2 n: e6 t0 . 7 â € “ 6 1 8 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 7 - C l i n i c a l E x a m i n a t i o n o f t h e P s y

7 . 4
Laboratory Tests i n Psychi atry

P s y c h i a t r i s t s d e p e n d m o r e o n t h e c l i n i c a l e x a m i n a t i o n
o t h e r m e d i c a l s p e c i a l i s t s . N o l a b o r a t o r y t e s t s i n p s y c
b i p o l a r I d i s o r d e r , a n d m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r . W i t
h o w e v e r , l a b o r a t o r y t e s t s h a v e b e c o m e i n c r e a s i n g l y v a
r e s e a r c h e r .
I n c l i n i c a l p s y c h i a t r y , l a b o r a t o r y t e s t s c a n h e l p r u l e
e x a m p l e , i m p a i r e d c o p p e r m e t a b o l i s m i n W i l s o n ' s d i s e a
s y s t e m a t i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s ( S L E ) . L a b o r a t o r y w o r k
l e v e l s o f a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s a n d a s s e s s i n g t h
f u n c t i o n . L a b o r a t o r y d a t a , h o w e v e r , c a n s e r v e o n l y a s

B a s i c S c r e e n i n g T e s t s
B e f o r e i n i t i a t i n g p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t , a c l i n i c i a n s h
s c r e e n i n g f o r c o n c u r r e n t d i s e a s e , r u l i n g o u t o r g a n i c i t
a n e v a l u a t i o n i n c l u d e s a m e d i c a l h i s t o r y a n d r o u t i n e m
h e m a t o c r i t a n d h e m o g l o b i n ; r e n a l , l i v e r , a n d t h y r o i d f
T h y r o i d d i s e a s e a n d o t h e r e n d o c r i n o p a t h i e s c a n p r e s e n
d i s e a s e c a n p r e s e n t a s d e p r e s s i o n ; i n f e c t i o n a n d c o n n
s t a t u s . I n a d d i t i o n , a r a n g e o f m e d i c a l a n d n e u r o l o g i c
c o n d i t i o n s i n c l u d e m u l t i p l e s c l e r o s i s , P a r k i n s o n ' s d i s
d e m e n t i a c a u s e d b y h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V
n e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n s h o u l d b e t h o r o u g Th al by l e) .v 7a .l 4u -a 1t e d

N e u r o e n d o c r i n e T e s t s
T h y r o i d F u n c t i o n T e s t s
S e v e r a l t h y r o i d f u n c t i o n t e s t 4s) ba yr e c ao vm ap i el ta i bt l4i Dev ),e ai p n r dco l t ube dyi i n n g
r a d i o i m m 4uR nI A o a) s i s n a v y o l ( v Ti n g a s p e c i f i c a n t i 4g ei sn - ba on ut in bd o dt oy sr ee ar
p r o t e i n a n d i s r e s p o n s i b l e f o r t h y r o i d - s t i m u l a t i n g h o r
i n c l u d e 4 it nh de 4eI fx) r, e( etF rT iT i o d o t h y r o n i n e u p t a k e , a n d t o t a l s e r u
( 3TR I A ) . T h e s e t e s t s a r e u s e d t o r u l e o u t h y p o t h y r o i d i s m
u p t o 1 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s c o m p l a i n i n g o f d e p r e s s i o n
a s s o c i a t e d s i g n s a n d s y m p t o m s c o m m o n t o b o t h d e p r e s s
c o n s t i p a t i o n , m e n s t r u a l i r r e g u l a r i t i e s , s l o w e d s p e e c h ,
L i t h i u m c a n c a u s e h y p o t h y r To ai db il se m o 7u .at 4ln i-d n2, e sm ot rh ee r s a ur ge gl ey s, t he yd
t h y r o i d f u n c t i o n f o r p a t i e n t s t a k i n g l i t h i u m . N e o n a t a l
d i a g n o s i s i s m a d e a t b i r t h .
P . 2 5 6
T a b l e l i7 s. t4 s- 3 t h e t h y r o i d f u n c t i o n t e s t c h a n g e s a s s o c i a t e

T a b l e 7 . 4 - 1 S o m e M e d i c a l C o n d i t i o n s T h a
N e u r o p s y c h i a t r i c S y m p t o m s

N e u r o l o g i c a l
C e r e b r o v a s c u l a r d i s o r d e r s ( h e m o r r h a g e , i n f a r c t i o n
H e a d t r a u m a ( c o n c u s s i o n , p o s t t r a u m a t i c h e m a t o m a
E p i l e p s y ( e s p e c i a l l y c o m p l e x p a r t i a l s e i z u r e s )
N a r c o l e p s y
B r a i n n e o p l a s m s ( p r i m a r y o r m e t a s t a t i c )
N o r m a l - p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s
P a r k i n s o n ' s d i s e a s e
M u l t i p l e s c l e r o s i s
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
 H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e
M e t a c h r o m a t i c l e u k o d y s t r o p h y
M i g r a i n e
E n d o c r i n e
H y p o t h y r o i d i s m
H y p e r t h y r o i d i s m
H y p o a d r e n a l i s m
H y p e r a d r e n a l i s m
H y p o p a r a t h y r o i d i s m
H y p e r p a r a t h y r o i d i s m
H y p o g l y c e m i a
H y p e r g l y c e m i a
D i a b e t e s m e l l i t u s
P a n h y p o p i t u i t a r i s m
P h e o c h r o m o c y t o m a
G o n a d o t r o p i c h o r m o n a l d i s t u r b a n c e s
P r e g n a n c y
M e t a b o l i c a n d s y s t e m i c
F l u i d a n d e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e s ( e . g . , s y n d r o m
H e p a t i c e n c e p h a l o p a t h y
U r e m i a
P o r p h y r i a
H e p a t o l e n t i c u l a r d e g e n e r a t i o n ( W i l s o n ' s d i s e a s e )
H y p o x e m i a ( c h r o n i c p u l m o n a r y d i s e a s e )
H y p o t e n s i o n
H y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p a t h y
T o x i c
I n t o x i c a t i o n o r w i t h d r a w a l a s s o c i a t e d w i t h d r u g o
A d v e r s e e f f e c t s o f p r e s c r i b e d a n d o v e r - t h e - c o u n t e
E n v i r o n m e n t a l t o x i n s ( v o l a t i l e h y d r o c a r b o n s , h e a v
N u t r i t i o n a l
V i 1t 2a dme i f ni c Bi e n c y ( p e r n i c i o u s a n e m i a )
N i c o t i n i c a c i d d e f i c i e n c y ( p e l l a g r a )
F o l a t e d e f i c i e n c y ( m e g a l o b l a s t i c a n e m i a )
T h i a m i n e d e f i c i e n c y ( W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e
T r a c e m e t a l d e f i c i e n c y ( z i n c , m a g n e s i u m )
N o n s p e c i f i c m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n
I n f e c t i o u s
A c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S )
N e u r o s y p h i l i s
V i r a l m e n i n g i t i d e s a n d e n c e p h a l i t i d e s ( e . g . , h e r p
B r a i n a b s c e s s
V i r a l h e p a t i t i s
I n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s
T u b e r c u l o s i s
S y s t e m i c b a c t e r i a l i n f e c t i o n s ( e s p e c i a l l y p n e u m o n
S t r e p t o c o c c a l i n f e c t i o n s
P e d i a t r i c i n f e c t i o n - t r i g g e r e d , a u t o i m m u n e n e u r o p s
A u t o i m m u n e
S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s
N e o p l a s t i c
C e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) p r i m a r y a n d m e t a s t a
E n d o c r i n e t u m o r s
P a n c r e a t i c c a r c i n o m a
P a r a n e o p l a s t i c s y n d r o m e s

( T a b l e a d a p t e d f r o m D a r r e l l G . K i r c h , M . D . )

T h e t h y r o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r m o n e ( T R H ) s t i m u l a t i o n t e
r e s u l t s s u g g e s t s u b c l i n i c a l h y p o t h y r o i d i s m , w h i c h c a n
w i t h p o s s i b l e l i t h i u m - i n d u c e d h y p o t h y r o i d i s m . T h e p r o
p r o d u c e s a s h a r p r i s e i n s e r u m T S H w h e n m e a s u r e d a t
i n t e r n a t i o n a l u n i t s p e r m i l l i l i t e r ( I U / m L ) a b o v e b a s e l i
r e s p o n s e , w h i c h m a y c o r r e l a t e w i t h a d i a g n o s i s o f a d
d i s o r d e r s h a v e s o m e t h y r o i d i l l n e s s .

D e x a m e t h a s o n e - S u p p r e s s i o n T e s t
T h e d e x a m e t h a s o n e s u p p r e s s i o n t e s t ( D S T ) i s u s e d t o h
T h e p a t i e n t i s g i v e n 1 m g o f d e x a m e t h a s o n e ( a l o n g - a c
c o r t i s o l l e v e l i s m e a s u r e d a t 8 A M , 4 P M , a n d 1 1 P M .
n o n s u p p r e s s i o n ) a r e c o n s i d e r e d a b n o r m a l ( i . e . , a p o s i
a d r e n a l - p i t u i t a r y a x i s i s f u n c t i o n i n g p r o p e r l y . S i n c e t
w i t h s t r e s s .
T h e p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h t h e D S T i n c l u d e v a r y i n g
r e s u l t s a r e c o m m o n a n d m a n y m e d i c a l c o n d i t i o n s a n d p
i n d i c a t e s t h a t p a t i e n t s w i t h a p o s i t i v e D S T r e s u l t ( e s
s u c h a s e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y ( E C T ) o r c y c l i c a n t i

O t h e r E n d o c r i n e T e s t s
M a n y o t h e r h o r m o n e s a f f e c t b e h a v i o r . E x o g e n o u s h o r m o
e n d o c r i n e d i s e a s e s h a v e a s s o c i a t e d m e n t a l d i s o r d e r s .
p i t u i t a r y h o r m o n e p r o l a c t i n , g r o w t h h o r m o n e , s o m a t o s t
l u t e i n i z i n g h o r m o n e ( L H ) , f o l l i c l e - s t i m u l a t i n g h o r m o n e
h a s b e e n i m p l i c a t e d i n s e a s o n a l a f f e c t i v e d i s o r d e r . S y
P . 2 5 7
o f a n x i e t y o r d e p r e s s i o n i n s o m e p a t i e n t s m a y b e e x p l
h o m e o s t a s i s .

T a b l e 7 . 4 - 2 T h y r o i d M o n i t o r i n g f o r P a t i

B e f o r eR e p e a t Ra et p 6e a t
E v a l u a t i o n T r e a t m e M
n to n t h s Y e a r l y

M e d i c a l

1 . C a r e f u l m e d i c a l a n d f a m i l Ãy — h i s t o r y t o d e t e c t f a m i
o f t h y r o i d d i s e a s e

2 . R e v i e w o f s y m p t o m s o f h y Ãp —
e r t h y r Ão —
i d i s m à a—n d h y p o t h

3 . P h y s i c a l e x a m i n a t i o n , i n cà l —
u d i n g p a l p a t Ãi o— n o f t h y r

L a b o r a t o r y

T3 R U ( t r i i o d o t h y r o n i n e r e s i n Ã
u p— t a k e ) Ã —

T4 R I A ( t r i i o d o t h y r o n i n e m e a s u Ãr —
e d b y r a d i o i Ã
m —
m u n o a s s a y

T2 I ( f r e e t h y r o x i n e i n d e x ) Ã — Ã —

T S H ( t h y r o i d - s t i m u l a t i n g h o r Ãm—o n e ) Ã — Ã —

A n t i t h y r o i d a n t i b o d i e s à — à —

( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal p.t hr ii ca : E Jv Ba l

L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 1 0 4 , w i t h p e r m i s s i o n . )

P r o l a c t i n
P r o l a c t i n l e v e l s c a n b e c o m e e l e v a t e d i n r e s p o n s e t o t h
p r o l a c t i n r e s u l t f r o m b l o c k a d e o f d o p a m i n e r e c e p t o r s i
s y n t h e s i s a n d r e l e a s e . E l e v a t e d p r o l a c t i n l e v e l s a r e a
i n l i b i d o a n d b o n e c a l c i u m c o n c e n t r a t i o n s .
P r o l a c t i n c a n b r i e f l y r i s e a f t e r a s e i z u r e . F o r t h i s r e
a c t i v i t y m a y a s s i s t i n d i f f e r e n t i a t i n g a s e i z u r e f r o m a
C a t e c h o l a m i n e s
T h e l e v e l o f s e r o t o n i n m e t a b o l i t e 5 - h y d r o x y i n d o l e a c e t i
t u m o r s . E l e v a t e d l e v e l s a r e n o t e d a t t i m e s i n p a t i e n t s
s e r o t o n i n ( e . g . , w a l n u t s , b a n a n a s , a n d a v o c a d o s ) . T h e
w h o a r e i n a s u i c i d a l d e p r e s s i o n a n d i n p o s t m o r t e m s t
w a y s . L o w 5 - H I A A l e v e l s i n c e r e b r o s p i n a l f l u i d a r e a s s
p r o d u c t s â € ” m e t a n e p h r i n e , n o r m e t a n e p h r i n e , a n d v a n i l l y
p l a s m a . P l a s m a c a t e c h o l a m i n e l e v e l s a r e m a r k e d l y e l e v
a g i t a t i o n , a n d h y p e r t e n s i o n . S o m e p a t i e n t s w i t h c h r o n
l e v e l s . S o m e d e p r e s s e d p a t i e n t s h a v e a l o w u r i n a r y n o

T a b l e 7 . 4 - 3 T h y r o i d F u n c t i o n T e s t C h a n g e s i

1. S e r u4 mc o Tn c e n t r a t i o n i s d e c r e a s e d .
2. S e r u m - f r e e t h y r o x i n e i s d e c r e a s e d .
3. S e r u3 mc o Tn c e n t r a t i o n i s d e c r e a s e d .
4. S e r u3 mu p Tt a k e i s d e c r e a s e d .
5. S e r u m p r o t e i n - b o u n d i o d i n e ( P B I ) i s d e c r e a s e d .
6. S e r u m t h y r o x i n e - b i n d i n g g l o b u l i n i s n o r m a l .
7. S e r 3u- mt 4o -Tr Ta t i o i s i n c r e a s e d .
8. S e r u m T S H i s i n c r e a s e d .

( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal p.t hr ii ca : E Jv Ba l

L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 9 7 , w i t h p e r m i s s i o n . )

H i g h l e v e l s o f u r i n a r y n o r e p i n e p h r i n e a n d e p i n e p h r i n e
T h e n o r e p i n e p h r i n e m e t a b o l i t e 3 - m e t h o x y - 4 - h y d r o x y p h e n
d e p r e s s i v e d i s o r d e r s , e s p e c i a l l y t h o s e p a t i e n t s w h o a t

K i d n e y F u n c t i o n T e s t s
C r e a t i n i n e c l e a r a n c e d e t e c t s e a r l y k i d n e y d a m a g e a n d
u r e a n i t r o g e n ( B U N ) i s a l s o e l e v a t e d i n r e n a l d i s e a s e
m o n i t o r e d i n p a t i e n t s t a k i n g l i t h i u m . I f t h e s e r u m B U N
c l e a r a n c e a n d u l t i m a t e l y t h T ea b2 l 4e - o h7u o.t u4l ri- n4 ce rs e aa t i s n u i gn ge e sc tl ee da r pa
m o n i t o r i n g r e n a l f u n Tc at bi ol en s 7ui n.m 4 mp- a5a rt i i ze en st s o t ha ek ri n lg a bl oi tr ha i t uo mr y. t
l i t h i u m .

T a b l e 7 . 4 - 4 R e n a l M o n i t o r i n g f o r P a t i e n

R e p e a t
B e f o r ea t 6R e p e a t
E v a l u a t i o n T r e a t mM eo nn t t hY se a r l y

M e d i c a l

1 . C a r e f u l m e d i c a l a n d f a m i l y h i sà t —
o r y t o d e t e c t p r e s
d i s e a s e o r p r e d i s p o s i t i o n t o k i d n e y d i s e a s e ( d i a b e t e

2 . S p e c i f i c c o m p r e h e n s i v e r e v i e w à o— f g eà n—i t o Ãu —
r i n a r y s y

3 . P h y s i c a l e x a m i n a t i o n à — à —

L a b o r a t o r y

B U N ( b l o o d , u r e a , n i t r o g e n ) Ã — Ã —
 C r e a t i n i n e à — à — à —

C r e a t i n i n e c l e a r a n c e ( 2 4 - h o u r u r i à n —e ) u r i n a Ãl y— s i s

2 4 - h o u r u r i n e v o l u m e à — à —

1 2 - h o u r f l u i d d e p r i v a t i o n t e s t à —

( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal p.t hr ii ca : E Jv Ba l

L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 1 0 3 , w i t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 7 . 4 - 5 O t h e r L a b o r a t o r y T e s t i n g f o r

T e s t F r e q u e n c y

1 . C o m p l e t e b l o o d c o u n t B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e

2 . S e r u m e l e c t r o l y t e s B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e

3 . F a s t i n g b l o o d g l u c o s e B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e

4 . E l e c t r o c a r d i o g r a m B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e

5 . P r e g n a n c y t e s t i n ga f o r w o m eB ne f oo f r ec ht i r l e d a b t ema er ni tn g a g e

aT e s t m o r e f r e q u e n t l y w h e n c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t
( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal .pt hr ii ca : E Jv Ba l
L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 1 0 6 , w i t h p e r m i s s i o n . )

P . 2 5 8

L i v e r F u n c t i o n T e s t s
T o t a l b i l i r u b i n a n d d i r e c t b i l i r u b i n v a l u e s a r e e l e v a t e
w i t h p h e n o t h i a z i n e o r t r i c y c l i c m e d i c a t i o n a n d w i t h a l
[ L u m i n a l ] ) c a n l o w e r t h e s e r u m b i l i r u b i n c o n c e n t r a t i o n
l i v e r f u n c t i o n t e s t s ( L F T s ) , c a n m a n i f e s t w i t h s i g n s a
d e l i r i u m . I m p a i r e d h e p a t i c f u n c t i o n c a n i n c r e a s e t h e e
s o t h a t t h e d r u g m a y s t a y i n a p a t i e n t ' s s y s t e m l o n g e r
r o u t i n e l y w h e n u s i n g c e r t a i n d r u g s , s u c h a s c a r b a m a z e

L i p i d s , F a s t i n g B l o o d S u g a r a n d G l y c o s y l a t e d H
S o m e a t y p i c a l a n t i p s y c h o t i c a g e n t s h a v e b e e n a s s o c i a t
d e v e l o p m e n t o f d i a b e t e s m e l l i t u s . P a t i e n t s w h o t a k e a
o f h y p e r g l y c e m i a b y o b t a i n i n g f a s t i n g b l o o d g l u c o s e l e
b a s i s . I n a d d i t i o n , e x t r e m e s i n s e r u m g l u c o s e c o n c e n t
b e e n a s s o c i a t e d w i t h a g i t a t i o n a n d a n x i e t y . E v a l u a t i o n
b e s t d o n e b y s p e c i a l i s t s .

B l o o d T e s t f o r S e x u a l l y T r a n s m i t t e d D i s e a s e s
T h e V e n e r e a l D i s e a s e R e s e a r c h L a b o r a t o r y ( V D R L ) i s a
u s i n g t h e s p e c i f i c f l u o r e s c e n t t r e p o n e m Ta rl e ap no tn i e b mo ad y p - aa l b l s
i s u s e d a s t h e a n t i g e n . A c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S
p o s i t i v e H I V t e s t r e s u l t i n d i c a t e s t h a t a p e r s o n h a s b
d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) .

T e s t s R e l a t e d t o P s y c h o t r o p i c D r u g s
I n c a r i n g f o r p a t i e n t s r e c e i v i n g p s y c h o t r o p i c m e d i c a t i
p r e s c r i b e d d r u g i n p l a s m a . F o r s o m e d r u g s , s u c h a s l i
a n t i p s y c h o t i c s , i t i s m a i n l y o f a c a d e m i c o r r e s e a r c h i
t h a t a l l p a t i e n t s r e c e i v i n g p s y c h o t r o p i c d r u g s h a v e b l
p s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t i s s u c h t h a t a p s y c h i
a r e b e t t e r i n d i c a t i o n s o f a d r u g ' s t h e r a p e u t i c e f f i c a c y
c a n n o t r e p l a c e c l i n i c a l s k i l l s .
T h e m a j o r c l a s s e s o f d r u g s a n d t h e s u g g e s t e d g u i d e l i n

B e n z o d i a z e p i n e s
N o s p e c i a l t e s t s a r e n e e d e d f o r p a t i e n t s t a k i n g b e n z o d
o x i d a t i o n , i m p a i r e d h e p a t i c f u n c t i o n i n c r e a s e s t h e h a l
d a m a g e . U r i n e i s t e s t e d r o u t i n e l y f o r b e n z o d i a z e p i n e s

A n t i p s y c h o t i c s
N o s p e c i a l t e s t s a r e n e e d e d f o r p a t i e n t s t a k i n g a n t i p s
f u n c t i o n a n d a c o m p l e t e b l o o d c e l l c o u n t . A n t i p s y c h o t
p r i m a r i l y i n u r i n e . M a n y m e t a b o l i t e s a r e a c t i v e . P e a k
d o s e . E l i m i n a t i o n h a l f - l i f e i s 1 2 t o 3 0 h o u r s , b u t c a n
d o s e ( m o n t h s a t a c o n s t a n t d o s e o f d e p o t a n t i p s y c h o t i
c a u s e a s h o r t - t e r m e l e v a t i o n i n s e r u m p r o l a c t i n c o n c e
l e v e l o f t e n i n d i c a t e s e i t h e r n o n c o m p l i a n c e o r n o n a b s o r
p l a t e l e t f u n c t i o n , m i l d a n e m i a ( b o t h a p l a s t i c a n d h e m o
e f f e c t s c a n o c c u r a b r u p t l y , e v e n w h e n t h e d o s a g e h a s
c a u s e a g r a n u l o c y t o s i s , w h i c h i s t h e m o s t c o m m o n b o n e
i n j u r y a n d i n t r a h e p a t i c b i l i a r y s t a s i s ( i n d i c a t e d b y e l
c a n c a u s e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s ( n o t a s f r e q u e
i n t e r v a l ; f l a t t e n e d , i n v e r t e d , o r b i f i d T w a v e s ; a n d U
p a t i e n t s .

C l o z a p i n e
C l o z a p i n e l e v e l s a r e d e t e r m i n e d i n t h e m o r n i n g b e f o r e
r e q u i r e d d u r i n g t h e f i r s t 6 m o n t h s o f t r e a t m e n t w i t h c
m o n t h s o f t r e a t m e n t , C B C s a r e c h e c k e d e v e r y 2 w e e k s .
P . 2 5 9
R e s u l t s m u s t b e s e n t t o a p h a r m a c y f o r t h e p a t i e n t t o
l e s s t h a n 3 3o , r 0 0a 0 n pe eu rt r m
o pm h i l c o 3u. n t o f l e s s t h a n 1 , 5 0 0 p e r

T a b l e 7 . 4 - 6 C l i n i c a l M a n a g e m e n t o f R e d u c e d
L e u k o p e n i a , a n d A g r a n u l o c y t o s i s

P r o b l e m P h a s eW B C F i n d i n g s C l i n i c a l F Ti nr ed ai nt m
g se n t P l a n

R e d u c e d WW BB CC c o u n t r e v e a l s N ao s iy gm n p i t f oi m
c as n ot f d r o p
c o u n t ( e v e n i f W B C c o u n it n if se c st ti io l n l i n1. Mn oo nr i mt ao lr
r a n g e ) . â € œ S i g n i f i c a n t d r o p â € p i as t i ( e1 n) t d r o p
o f m o r e t h a n 3 , 0 0 0 c e l l s f r o m cp l r oi so er l yt e s t
o r ( 2 ) t h r e e o r m o r e c o n s e c u t 2.i Iv ne s td i r t o u p t se i n
W B C c o u n t s t w i c e - w e e k l y
C B C t e s t s
w i t h
d i f f e r e n t i a l s i
d e e m e d
a p p r o p r i a t e b y
a t t e n d i n g
p h y s i c i a n
3. C l o z a p i n e
t h e r a p y m a y
c o n t i n u e

M i l d l e u kW o Bp Ce n =i a 3 , 0 0 0 t o 3 , P5 a0 t0 i e n t m a y o r m a y
n o t s h o w c l 1.i nM i oc na i l t o r
s y m p t o m s , s up c a ht i ae sn t
l e t h a r g y , f e v c e l r o, s es lo yr e
t h r o a t , w e a 2.
k nI ne ss ts i t u t e a
m i n i m u m o f
 t w i c e - w e e k l y
c o m p l e t e
b l o o d c o u n t
( C B C ) t e s t s
w i t h
d i f f e r e n t i a l s
3. C l o z a p i n e
t h e r a p y m a y
c o n t i n u e

L e u k o p e n Wi aB Co r = 2 , 0 0 0 t o 3 , P0 a0 t0 i eo nr t g mr aa ny u ol or c m y ta ey s =
g r a n u l o c y1 t, o0 p0 e0 n ti oa 1 , 5 0 0 n o t s h o w c l 1.i nI ni ct ea rl r u p t
s y m p t o m s , s uc c l ho z aa sp i n e a t
f e v e r , s o r e o n c
t h r o a t ,e
l e t h a r g y , w 2.e aI nk sn te i s t s u t e d a i l
C B C t e s t s
w i t h
d i f f e r e n t i a l s
3. I n c r e a s e
s u r v e i l l a n c e ,
c o n s i d e r
h o s p i t a l i z a t i o
4. C l o z a p i n e
t h e r a p y m a y
b e r e i n s t i t u t e
a f t e r
n o r m a l i z a t i o n
o f W B C

A g r a n u l o W
c yB t Co s c i os u n t l e s s t h Ta hn e 2 p, a0 t0 i0 e no tr m a y o r
( u n c o m p l gi cr aa nt eu dl o) c y t e s l e s s mt ah ya n n o1 t, 0 s0 h0 o 1.w D i s c o n t i n u e
c l i n i c a l s y m pc tl oo m z as p, i n e a t
s u c h a s o
f e v e r , n c e
s o r e
t h r o a t , l e t h2.a Pr l g ay c, e p a t i e n t
w e a k n e s s i n p r o t e c t i v e
i s o l a t i o n i n a
m e d i c a l u n i t
w i t h m o d e r n
f a c i l i t i e s
3. C o n s i d e r a
b o n e m a r r o w
s p e c i m e n t o
d e t e r m i n e i f
p r o g e n i t o r
c e l l s a r e
b e i n g
s u p p r e s s e d
4. M o n i t o r
p a t i e n t e v e r y
2 d a y s u n t i l
W B C a n d
d i f f e r e n t i a l
c o u n t s r e t u r n
t o n o r m a l
( a b o u t 2
w e e k s )
5. A v o i d u s e o f
c o n c o m i t a n t
m e d i c a t i o n s
w i t h b o n e
m a r r o w -
s u p p r e s s i n g
p o t e n t i a l

A g r a n u l o W
c yB t Co s c i os u n t l e s s t h Da en f i2 n, i0 t 0 e 0 e o v r i d e n c e o f
( w i t h g r a n u l o c y t e s l e s s i tn hf ae nc t 1i o, 0n 0, 0 s1. u Cc oh n sa us l t w i t h
c o m p l i c a t i o n s ) f e v e r , s o r e t hh er m
o aa tt ,o l o g i s t
l e t h a r g y , w e ao kr n oe ts hs e, r
s p e c i a l i s t t o
 m a l a i s e , s k i ns p e c i a l i s t t o
u l c e r a t i o n s , d ae nt de r sm o i n e
o n . a p p r o p r i a t e
a n t i b i o t i c
r e g i m e n
2. S t a r t
a p p r o p r i a t e
t h e r a p y ;
m o n i t o r
c l o s e l y

R e c o v e r y W B C c o u n t m o r e t h Na on s4 y, m 0 0p 0t o am ns d o f
g r a n u l o c y t e s m o r e i nt hf ea cn t i2 o, n0 0 0 1. O n c e - w e e k l y
C B C w i t h
d i f f e r e n t i a l
c o u n t s f o r f o u
c o n s e c u t i v e
n o r m a l v a l u e s
2. C l o z a p i n e
m u s t n o t b e
r e s t a r t e d

( R e p r i n t e d f r o m S a n d o z P h a r m a c e u t P i rc i an l cs i pC l oe rs p oo rf a tt ih oe n
P s y c h i a t r. i cP h E i vl a ld ue al tp i h oi na : J B L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 1 1 8 , w i t

A t h e r a p e u t i c r a n g e f o r c l o z a p i n e h a s n o t b e e n e s t a b l i
w i d e l y c o n s i d e r e d t o b e a m i n i m a l t h e r a p e u t i c t h r e s h o
m o r e w i t h r e s p o n s e , n o n r e s p o n s e d o e s o c c u r w i t h i n t h i
n e c e s s a r y t o a c h i e v e a t h e r a p e u t i c r e s p o n s e i n p a t i e n
s i d e e f f e c t s i n c r e a s e s w i t h c l o z a p i n e l e v e l s g r e a t e r t
P h y s i c i a n s a n d p h a r m a c i s t s w h o p r o v i d e c l o z a p i n e m u s
5 9 3 T 8a ) b. l e s 7u .m 4 m- a6 r i z e s t h e c l i n i c a l m a n a g e m e n t o f r e d u c e d
t r e a t e d w i t h c l o z a p i n e .

T r i c y c l i c a n d T e t r a c y c l i c D r u g s
A n e l e c t r o c a r d i o g r a m ( E C G ) c a n b e t a k e n b e f o r e s t a r t i
m a y l e a d t o h e a r t b l o c k a t t h e r a p e u t i c l e v e l s . S o m e c l
t h e r a p y s h o u l d h a v e a n a n n u a l E C G . A t t h e r a p e u t i c l e v
P . 2 6 0
B l o o d l e v e l s s h o u l d b e d e t e r m i n e d r o u t i n e l y w h e n u s i n
( P a m e l o r ) i n t h e t r e a t m e n t o f d e p r e s s i v e d i s o r d e r s . B l
r e s p o n s e a t n o r m a l d o s a g e r a n g e s a n d w i t h h i g h - r i s k p
t h e r a p e u t i c o r t o x i c p l a s m a l e v e l o f t h e d r u g h a s b e e n
m e a s u r e m e n t o f a c t i v e m e t a b o l i t e s ( e . g . , i m i p r a m i n e i
S o m e c h a r a c t e r i s t i c s o f t r i c y c l i c d r u g p l a s m a l e v e l s a

I m i p r a m i n e
T h e p e r c e n t a g e o f f a v o r a b l e r e s p o n s e s c o r r e l a t e s w i t h
s o m e p a t i e n t s r e s p o n d a t a l o w e r l e v e l . L e v e l s a b o v e 2
i n c r e a s e .

N o r t r i p t y l i n e
T h e t h e r a p e u t i c w i n d o w ( t h e r a n g e w i t h i n w h i c h a d r u g
d e c r e a s e s a t l e v e l s a b o v e 1 5 0 n g / m L .

D e s i p r a m i n e
L e v e l s a b o v e 1 2 5 n g / m L c o r r e l a t e w i t h a h i g h e r p e r c e n

A m i t r i p t y l i n e
D i f f e r e n t s t u d i e s h a v e p r o d u c e d c o n f l i c t i n g r e s u l t s w i

P r o c e d u r e f o r D e t e r m i n i n g B l o o d C o n c e n t r a t i o n
T h e b l o o d s p e c i m e n s h o u l d b e d r a w n 1 0 t o 1 4 h o u r s a f t
P a t i e n t s m u s t h a v e r e c e i v e d a s t a b l e d a i l y d o s e f o r a t
c y c l i c d r u g s u n u s u a l l y p o o r l y m a y h a v e l e v e l s a s h i g h
f a v o r a b l e c l i n i c a l r e s p o n s e . S u c h p a t i e n t s m u s t b e m o
1 , 0 0 0 n g / m L a r e g e n e r a l l y a t r i s k f o r c a r d i o t o x i c i t y .

M o n o a m i n e O x i d a s e I n h i b i t o r s
P a t i e n t s t a k i n g m o n o a m i n e o x i d a s e i n h i b i t o r s ( M A O I s )
d a n g e r o f a h y p e r t e n s i v e c r i s i s . A b a s e l i n e n o r m a l b l o
d u r i n g t r e a t m e n t . M A O I s c a n a l s o c a u s e o r t h o s t a t i c h y
t h a n t h e i r p o t e n t i a l f o r e l e v a t i n g B P w h e n t a k e n w i t h
u s e d b o t h i n a r e s e a r c h s e t t i n g a n d i n c u r r e n t c l i n i c a
o f p l a t e l e t M A O i n h i b i t i o n .

L i t h i u m
P a t i e n t s r e c e i v i n g l i t h i u m s h o u l d h a v e b a s e l i n e t h y r o i
( s p e c i f i c g r a v i t y , B U N , a n d c r e a t i n i n e ) , a n d a b a s e l i n
c o n c e n t r a t i n g d e f e c t s , h y p o t h y r o i d i s m , a n d l e u k o c y t o s
p e r c e n t o f l i t h i u m i s e x c r e t e d i n t h e u r i n e . L i t h i u m h a
c o n d u c t i o n d e f e c t s .
L i t h i u m i s m o s t c l e a r l y i n d i c a t e d i n t h e p r o p h y l a c t i c
2 w e e k s ) , a n d i t i s c o m m o n l y c o u p l e d w i t h a n t i p s y c h o t
a l s o h a v e a n t i p s y c h o t i c a c t i v i t y . T h e m a i n t e n a n c e l e v e
t o 1 . 5 t o 1 . 8 m E q / L . S o m e p a t i e n t s r e s p o n d a t l o w e r l
p r o b a b l y a p l a c e b o e f f e c t . T o x i c r e a c t i o n s c a n o c c u r w
n a r r o w t h e r a p e u t i c r a n g e e x i s t s b e y o n d w h i c h c a r d i a c
B l o o d f o r l i t h i u m l e v e l d e t e r m i n a t i o n i s d r a w n 8 t o 1 2
d o s e . T h e l e v e l s h o u l d b e m e a s u r e d a t l e a s t t w i c e a w
m o n t h l y t h e r e a f t e r .

C a r b a m a z e p i n e
A p r e t r e a t m e n t C B C , i n c l u d i n g a p l a t e l e t c o u n t s h o u l d
T h e s e t e s t s s h o u l d b e r e p e a t e d w e e k l y d u r i n g t h e f i r s t
c a u s e a p l a s t i c a n e m i a , a g r a n u l o c y t o s i s , t h r o m b o c y t o p e
L F T s s h o u l d b e d o n e e v e r y 3 t o 6 m o n t h s . T h e m e d i c a t i
m a r r o w s u p p r e s s i o n a s m e a s u r e d w i t h p e r i o d i c C B C . T h
m o s t o f t e n r e a c h e d a t l e v e l s o f 1 5 n g / m L . M o sT at b cl le i n i c i
7 . 4 s- u7 m m a r i z e s o n e
P . 2 6 1
s u g g e s t e d p r o t o c o l f o r l a b o r a t o r y m o n i t o r i n g o f p a t i e n

T a b l e 7 . 4 - 7 L a b o r a t o r y M o n i t o r i n g o f P a t i e

T e s t F r e q u e n c y

1 . C o m p l e t e b l o o d c o u n t (B Ce Bf C
o r) e t r e a t m e n t a n d e v e r y
m o n t h s o f t r e a t m e n t ; t h e r e a
m o n t h s

2 . P l a t e l e t c o u n t a n d r e t B
i ce uf lo or ce y t re e ac to mu en nt t a n d y e a r l y

3 . S e r u m e l e c t r o l y t e s B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e a r l y

4 . E l e c t r o c a r d i o g r a m B e f o r e t r e a t m e n t a n d y e a r l y

5 . A s p a r t a t e a m i n o t r a n s f e B r ea f s o e r e ( S t Gr eO aT t) m, e an l t a na i n nd e e v e r y
a m i n o t r a n s f e r a s e ( S G P T ) , m l oa nc t t ha s t e o f d et hr ye da rt om ge en nt a; s te h e( rL eD aH
a l k a l i n e p h o s p h a t a s e

6 . P r e g n a n c y t e s t f o r w o mB ee nf o or fe ct hr ie l a d t bm e e a n r t i n ag n da g ae s f r e
n o n c o m p l i a n t p a t i e n t s

( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal p.t hr ii ca : E Jv Ba l

 ( R e p r i n t e d f r o m M aP c r Ki ni nc ni po ln e sR A o , f Y t uh. de oP fPhs si k ly yac dhSei Cal p.t hr ii ca : E Jv Ba l
L i p p i n c o t t ; 1 9 9 1 : 1 0 8 , w i t h p e r m i s s i o n . )

V a l p r o a t e
S e r u m l e v e l s o f v a l p r o i c a c i d a n d d i v a l p r o e x ( D e p a k o t e
a d v e r s e e f f e c t s o c c u r , i n c l u d i n g t h r o m b o c y t o p e n i a . S e
e v e r y 6 t o 1 2 m o n t h s .

T a c r i n e
T a c r i n e ( C o g n e x ) c a n c a u s e l i v e r d a m a g e . A b a s e l i n e o
t r a n s a m i n a s e l e v e l s s h o u l d b e d e t e r m i n e d e v e r y o t h e r
b i l i r u b i n l e v e l s a b o v e 3 m g / d L m u s t b e w i t h d r a w n f r o m

P r o v o c a t i o n o f P a n i c A t t a c k s W i t h S o d i u m L a c
U p t o 7 2 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r h a v e
T h e r e f o r e , l a c t a t e p r o v o c a t i o n i s u s e d t o c o n f i r m a d i
t r i g g e r f l a s h b a c k s i n p a t i e n t s w i t h p o s t t r a u m a t i c s t r e
p r e d i s p o s e d p e r s o n s , i s n o t a s s e n s i t i v e a 2 )s il na hc at la at te i op nr
a l s o p r e c i p i t a t e s p a n i c a t t a c k s i n t h o s e s o p r e d i s p o s e
p e r i p h e r a l l y a c t i n g Î ² - a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t s
d r u g s .

D r u g - A s s i s t e d I n t e r v i e w
I n t e r v i e w s w i t h a m o b a r b i t a l ( A m y t a l ) h a v e b o t h d i a g n o s
h e l p f u l i n d i f f e r e n t i a t i n g n o n o r g a n i c a n d o r g a n i c c o n d
m u t e n e s s . O r g a n i c c o n d i t i o n s t e n d t o w o r s e n w i t h i n f u
t o g e t b e t t e r b e c a u s e o f d i s i n h i b i t i o n , d e c r e a s e d a n x i
a r e u s e f u l i n d i s o r d e r s o f r e p r e s s i o n a n d d i s s o c i a t i o n
d i s o r d e r s a n d f u g u e , i n t h e r e c o v e r y o f f u n c t i o n i n c o
p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r . B e n z o d i a z e p i n e s c a n b e
i nT a b l e. 7 . 4 - 8

L u m b a r P u n c t u r e
L u m b a r p u n c t u r e i s u s e f u l i n p a t i e n t s w h o h a v e a s u d d
c o g n i t i o n . T h e c l i n i c i a n s h o u l d b e e s p e c i a l l y v i g i l a n t
L u m b a r p u n c t u r e i s o f u s e i n d i a g n o s i n g C N S i n f e c t i o n

U r i n e T e s t i n g f o r S u b s t a n c e A b u s e
A n u m b e r o f s u b s t a n c e s m a y b e d e t e c t e d i n a p a t i e n t ' s
a f t e r i n g e s t i o n o f t h e s u b s t a n c e . K n o w l e d g e o f u r i n e s
o f t h e c o n t r o v e r s i a l i s s u e To af b ml ea pn 7rd o. a4v t -i od9 r ey s o ar sr ua m
n dm oa mr y s ou fb
a b u s e t h a t c a n b e d e t e c t e d i n u r i n e .

T a b l e 7 . 4 - 8 D r u g - A s s i s t e d I n t e r v i e w

1. H a v e p a t i e n t r e c l i n e i n a n e n v i r o n m e n t i n w h i c h c a
h y p o t e n s i o n o r r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n d e v e l o p .
2. E x p l a i n t o p a t i e n t t h a t m e d i c a t i o n s h o u l d h e l p h i m
3. I n s e r t a n a r r o w - b o r e n e e d l e i n t o a p e r i p h e r a l v e i n
4. I n j e c t a 5 % s o l u t i o n o f s o d i u m a m o b a r b i t a l ( 5 0 0 m
t h a n 1 m L / m i n ( 5 0 m g / m i n ) .
5. B e g i n i n t e r v i e w b y d i s c u s s i n g n e u t r a l t o p i c s : o f t e
h i s o r h e r l i f e .
6. C o n t i n u e i n f u s i o n u n t i l e i t h e r s u s t a i n e d l a t e r a l n
7. T o m a i n t a i n t h e l e v e l o f n a r c o s i s , c o n t i n u e i n f u s i
m i n u t e s )
8. H a v e t h e p a t i e n t r e c l i n e f o r a t l e a s t 1 5 m i n u t e s a
w i t h o u t s u p e r v i s i o n .
9. U s e t h e s a m e m e t h o d e v e r y t i m e t o a v o i d d o s a g e e

L a b o r a t o r y t e s t s a r e a l s o u s e d t o d e t e cT ta b s l ue b i s7s t. a4a n- n 1c 0e s t
o u t l i n e o f t h e r a p e u t i c , t o x i c , a n d l e t h a l l e v e l s o f s u b

O t h e r L a b o r a t o r y T e s t s
L a b o r a t o r y t e s t s n o t Ta al br el ea di 7ny . 4td -ei 1sr 1m c us s os fe d t ha er i e r ci on vd ei rc ea dt i io nn
c o n d i t i o n s t h a Ct h a fp f t fee ocr rt 1 i b1ne f ho ar vm i ao t r i . o nS e ae b o u t t e s t i n g f o r H I

T a b l e 7 . 4 - 9 S u b s t a n c e s o f A b u s e T h a t C a n B e

S u b s t a n c Le e n g t h o f T i m e D e t e c t e d i n U r i n e

A l c o h o l 7 â € “ 1 2 h o u r s

A m p h e t a m i 4n 8e h o u r s

B a r b i t u r a t 2e 4 h o u r s ( s h o r t - a c t i n g )
3 w e e k s ( l o n g - a c t i n g )

B e n z o d i a z e3 p di na ey s

C a n n a b i s 3 d a y s t o 4 w e e k s ( d e p e n d i n g o n u s e )

C o c a i n e 6 â € “ 8 h o u r s ( m e t a b o l i t e s 2 â € “ 4 d a y s )

C o d e i n e 4 8 h o u r s

H e r o i n 3 6 â € “ 7 2 h o u r s

M e t h a d o n e 3 d a y s

M e t h a q u a l o7 n de a y s

M o r p h i n e 4 8 â € “ 7 2 h o u r s

P h e n c y c l i d8 i nd ea y ( sP C P )

P r o p o x y p h e6 nâ e€ “ 4 8 h o u r s

P . 2 6 2

T a b l e 7 . 4 - 1 0 B l o o d L e v e l D a t a f o r C l i n

B l o o d L e v e l s
T h e r a p e u t i c o r N o r m a l
S u b s t a n c e ( % ) T o x i c ( % ) L e t h a l ( % )

A c e t a m i n o p h1 e. n0 â € “ 2 . 0 m 1g 5 . 0 m g 1 5 0 . 0 m g
( T y l e n o l )

A c e t y l s a l i c 1y 0l iâ c€ “ a3 c0 i . d0 m >g 3 9 . 0 m g 5 0 . 0 m g
( s a l i c y l a t e )

A m i n o p h y l l i 1n . e 0 â € “ 2 . 0 m 3g . 0 â € “ 4 . 0 2m1 g. 0 â € “ 2 5 . 0 m g
( t h e o p h y l l i n e )
A m i t r i p t y l i n5 e. 0 (â E€ l “ a2 v0 i . l 0) Â> µ5 g0 . 0 , Â µ g1 . 0 â € “ 2 . 0 m g

A m p h e t a m i n 2e .s 0 â € “ 3 . 0 Â 5µ 0g . 0 Â µ g 2 0 0 . 0 Â µ g

A r s e n i c 0 . 0 â € “ 2 . 0 Â 0µ .g 1 0 m g 1 . 5 m g

B a r b i t u r a t e s

S h o r t - a c 0t i. n1 g m g 0 . 7 m g 1 . 0 m g

I n t e r m e d 0i a. 1t eâ -€ a“ c0 t. i5 n gm 1g . 0 â € “ 3 . 0 >m3 g. 0 m g

P h e n o b a r 1b . i 5t âa €l “ 3 . 9 m 4g . 0 â € “ 6 . 0 8m. g0 â € “ > 1 5 m g

B a r b i t a l 1 . 0 m g 6 . 0 â € “ 8 . 0 >m1 g0 . 0 m g

B r o m i d e 5 . 0 â € “ 3 0 m g5 0 â € “ 1 5 0 m2 g0 0 m g

C a r b a m a z e p 0i n. e8 â € “ 1 . 2 m >g 1 . 5 m g â € ”
( T e g r e t o l )

C h l o r a l h y d 0r .a 2t âe € “ 1 . 0 m 1g 0 . 0 m g 2 5 . 0 m g

C h l o r d i a z e p 0o . x 1 i âd €e “ 0 . 3 m 0g . 5 5 m g 2 . 0 m g
( L i b r i u m )

C h l o r p r o m a z0 i . n0 e5 m g 0 . 1 â € “ 0 . 2 0m. g3 â € “ 1 . 2 m g
( T h o r a z i n e )

C o c a i n e â € ” 9 0 . 0 Â µ g 0 . 1 â € “ 2 . 0 m g

C o d e i n e 2 . 5 â € “ 1 2 . 0 Ââ €µ ”g 2 0 . 0 â € “ 6 0 . 0 Â µ g

D e s i p r a m i n e1 5 . 0 â € “ 3 0 . 0 > Â5 µ0 g. 0 , Â µ 1 g. 0 â € “ 2 . 0 m g
( N o r p r a m i n )

D i a z e p a m ( V0 a. l0 i 5u âm€ ) “ 0 . 2 5 0 m
. 5g â € “ 2 . 0 >m2 g. 0 m g

D i g o x i n 0 . 0 6 â € “ 0 . 2 0 0 Â. 2µ 1g â € “ 0 . 91 0. 5  µÂ gµ g

D i p h e n h y d r a1 m. i0 nâ e€ “ 1 0 . 0 Â0 .µ 5g m g > 1 . 0 m g
( B e n a d r y l )

D o x e p i n ( S i 1n 0e . q 0 u â a € n “ ) 2 5 . 0 5 Â0 .µ 0g â € “ 2 0 0> . 1 0 . 0 Â µm gg

E t h a n o l â € ” 1 0 0 . 0 m g (3 l 5e 0g . a0 l m g
i n t o x i c a t i o n )

G l u t e t h i m i d 0e . 0( 2D âo €r “i 0d .e 0n 8) 1 m
. 0g â € “ 8 . 0 3m. g0 â € “ 1 0 . 0 m g

H a l o p e r i d o l 0 .( 0H 5a âl d€ o“ 0l ). 9 Â1 .µ 0g â € “ 4 . 0 âm€ g”

I m i p r a m i n e 1( 5T .o 0f âr a€ n“ 2i l5 ) . 0 5 Â0 .µ 0g â € “ 1 5 00 . . 02 Âm µg g

L e a d 0 . 0 â € “ 3 0 . 0 Â1 3µ 0g  µ g 1 1 0 . 0 â € “ 3 5 0 . 0  µ g
L i t h i u m 0 . 4 2 â € “ 0 . 8 3 1 m
. 3g 9 m g ( 2> . 30 . 4m7 E qm / g L ) ( > 4 . 0 m E q /
( 0 . 6 â € “ 1 . 2 m E q / L )

L y s e r g i c a c âi €d ” 0 . 1 â € “ 0 . 4 â € µ ” g
d i e t h y l a m i d e ( L S D )

M e p e r i d i n e 0( .D 0e 3mâ e€ r “ o0 l . ) 1 0 0 m
. 5g m g 3 . 0 m g

M e p r o b a m a t e0 . 8 â € “ 2 . 4 m 6g . 0 â € “ 1 0 . 01 4m. g0 â € “ 3 5 . 0 m g

M e r c u r y 0 . 0 â € “ 8 Â µ g 1 0 0 Â µ g 6 0 0 . 0 Â µ g

M e t h a d o n e (3 D0 o. l0 oâ p€ h“ i 1 n1 e0 ) . 0 . 2Â µ mg g > 0 . 4 m g

M e t h a m p h e t a0 m
. 0i 2n âe € “ 0 . 0 6 0 m
. 0g 6 â € “ 0 . 51 . m0 gâ € “ 4 . 0 m g

M e t h a n o l â € ” 2 0 . 0 m g > 8 9 . 0 m g

M e t h a q u a l o n0 e. 3 â € “ 0 . 6 m 1g . 0 â € “ 3 . 0 >m3 g. 0 m g
( Q u a a l u d e )

M e t h y l p h e n i 1 d . a0 t â e € “ 6 . 0 Â 8µ 0g . 0 Â µ g 2 3 0 . 0 Â µ g
( R i t a l i n )

M o r p h i n e 1 0 . 0 Â µ g â € ” 5 . 0 â € “ 4 0 0 Â µ g ( f r e e
f r o m h e r o i n )

N o r t r i p t y l i n1 e2 . ( 0 Pâ a€ m“ 1e 6l o. r0 )0 Â. 0µ 5g m g 1 . 3 m g

O x y c o d o n e (1 P. e7 râ c€ o“ d3 a. 6n ) Â 2µ 0g . 0 â € “ 5 0 0â . € 0” Â µ g

P a r a l d e h y d e2 . 0 â € “ 1 1 . 0 m
2 0g . 0 â € “ 4 0 . > 0 5 0m. g0 m g

P e n t a z o c i n e0 . ( 0T 1a âl €w “i 0n .) 0 6 0 m
. 2g â € “ 0 . 5 1m. g0 â € “ 2 . 0 m g

P e r p h e n a z i n0 e. 5 ( TÂ r µi gl a f o n 1) 0 0 . 0 Â µ g â € ”

P h e n c y c l i d i ân €e ” ( P C P ) 0 . 7 â € “ 2 4 . 01 0Â 0 µ . g0 â € “ 5 0 0 . 0 Â µ g

P h e n y t o i n ( 1D . i 0l âa €n “t 2i n. 0) m 2g . 0 â € “ 5 . 0 >m1 g0 m g

P r i m i d o n e ( 0M . y5 sâ o€ l “ i 1n . e 2 ) m 5g . 0 â € “ 8 . 0 1m0 g. 0 m g

P r o p o x y p h e n5 e. 0 (â D€ a“ r2 v0 o. n0 ) Â3 0µ .g 0 â € “ 6 0 . 8 00 . Â0 µâ g€ “ 2 0 0 . 0  µ g

P r o p r a n o l o l 2 .( 5I nâ d€ e“ 2r a0 l. )0 Ââ €µ ”g 0 . 8 â € “ 1 . 2 m g

Q u i n i d i n e 0 . 0 3 â € “ 0 . 6 m
1 .g 0 m g 3 . 0 â € “ 5 . 0 m g

Q u i n i n e 0 . 1 8 m g â € ” 1 . 2 m g

T h i o r i d a z i n 0e . 1( M
0 âe €l l“ a0 r. i1 l 5) 1 m
. 0g m g 2 . 0 â € “ 8 . 0 m g

T r i f l u o p e r a z0 i. n0 e8 m g 0 . 1 2 â € “ 0 . 30 . m3 gâ € “ 0 . 8 m g
( S t e l a z i n e )

( R e p r i n t e d D rf ur og m a nW di n Ce hk e m
L .i. c aP li t Bt sl ob ou dr g- Lh e: v Fe il s D
h ea rt a S c i e n t i
p e r m i s s i o n . )

P . 2 6 3
P . 2 6 4
P . 2 6 5
P . 2 6 6
P . 2 6 7

T a b l e 7 . 4 - 1 1 O t h e r L a b o r a t o r y T e s

M a j o r
P s y c h i a t r i c
T e s t I n d i c a t i o n s C o m m e n t s

A c i d p h o s p O
h ar gt aa sn ei c Iw no cr rk eu ap s e d i n p r o s t a t e c a n c e r , b e n
f o r c o g n ie t x i cv ee s s i v e p l a t e l e t d e s t r u c t i o n , b
d i s o r d e r s

A d r e n o c o r t iO c r og t a r no i pc i c Iw no cr rk eu ap s e d i n s t e r o i d a b u s e ; m a y b
h o r m o n e ( A C T H ) p s y c h o t i c d i s o r d e r s , C u s h i n g ' s d i
s t r e s s
D e c r e a s e d i n A d d i s o n ' s d i s e a s e

A l a n i n e O r g a n i c Iw no cr rk eu ap s e d i n h e p a t i t i s , c i r r h o s i s ,
a m i n o t r a n s f e r a s e D e c r e a s e d i n 6p) y d
r ie df oi cx ii en ne c (y v i t a m i n
( A L T ) ( f o r m e r l y c a l l e d
s e r u m g l u t a m i c -
p y r u v i c t r a n s a m i n a s e
[ S G P T ] )

A l b u m i n O r g a n i c I no cr rk eu ap s e d
w i n d e h y d r a t i o n
D e c r e a s e d i n m a l n u t r i t i o n , h e p a t i
m y e l o m a , c a r c i n o m a s

A l d o l a s e E a t i n g d iI sn oc r de ea rs se d i n p a t i e n t s w h o a b u s e i
S c h i z o p h sr ce hn ii za o p h r e n i a ( 6 0 % â € “ 8 0 % )

A l k a l i n e p hO o r sg pa hn ai tc a sIw neo cr rk eu ap s e d i n P a g e t ' s d i s e a s e , h y p

U s e o f d i s e a s e , h e p a t i c m e t a s t a s e s , h e a r
p s y c h o t r D o pe ic cr e a s e d i n p e r 1n 2i dc ei fo i uc s i e an nc ey m) i a ( v
m e d i c a t i o n s

A m m o n i a , s Oe rr gu am n i c Iw no cr rk eu ap s e d i n h e p a t i c e n c e p h a l o p a t

A m y l a s e , s Ee ar ut im n g d iM s a o y r d b e e r s i n c r e a s e d i n b u l i m i a n e r v o

A n t i n u c l e a rO r a g n a t ni ib co d F
wi oe urs kn ud p i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a
l u p u s ( e . g . , s e c o n d a r y t o p h e n o t h
c a n b e a s s o c i a t e d w i t h d e l i r i u m ,
d i s o r d e r s

A s p a r t a t e O r g a n i c I no cr rk eu ap s e d
w i n h e a r t f a i l u r e , h e p a t i
a m i n o t r a n s f e r a s e e c l a m p s i a , c e r e b r a l d a m a g e , a l c o h
( A S T ) ( f o r m e r l y S G O
D Te )c r e a s e d i n 6p) y d
r ie df oi cx ii en ne c (y v, i tt ae m
r mi ni n
o f l i v e r d i s e a s e
B i c a r b o n a t eP ,a n s i ec r ud mi sD oe rc dr ee ra s e d i n h y p e r v e n t i l a t i o n s y n
E a t i n g d is st oe rr do ei dr s a b u s e
M a y b e e l e v a t e d i n p a t i e n t s w i t h
a b u s e , i n p s y c h o g e n i c v o m i t i n g

B i l i r u b i n O r g a n i c Iw no cr rk eu ap s e d i n h e p a t i c d i s e a s e

B l o o d u r e a D ne i l t i r r oi gu em nE l e v a t e d i n r e n a l d i s e a s e , d e h y d r
( B U N ) U s e o f E l e v a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h l e t h a r
p s y c h o t r Io f p i ec l e v a t e d , c a n i n c r e a s e t o x i c p o
m e d i c a t i om ne sd i c a t i o n s , e s p e c i a l l y l i t h i u m a

B r o m i d e , s eD re um me n t i a B r o m i d e i n t o x i c a t i o n c a n c a u s e p s
P s y c h o s i ds e l i r i u m
P a r t o f d e m e n t i a w o r k u p , e s p e c i a l
e l e v a t e d

C a f f e i n e l e Av ne xl i, e st ye r E
u m
v a l u a t i o n o f p a t i e n t s w i t h s u s p e

C a l c i u m ( C aO )r ,g a s n e i rc u mIw no cr rk eu ap s e d i n h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ,
M o o d d i s Io nr cd re er as s e a s s o c i a t e d w i t h d e l i r i u m
P s y c h o s i Ds e c r e a s e d i n h y p o p a r a t h y r o i d i s m ,
E a t i n g d iD se oc r r de ea r s s e a s s o c i a t e d w i t h d e p r e s s
t e r m l a x a t i v e a b u s e

C a r o t i d u l t Dr ea m
s oe un nt id a O c c a s i o n a l l y i n c l u d e d i n d e m e n t i a
m u l t i - i n f a r c t d e m e n t i a
P r i m a r y v a l u e i s i n s e a r c h f o r p o s

C a t e c h o l a m Pi na en si c, a t tE al ce kv as t e d i n p h e o c h r o m o c y t o m a
u r i n a r y a n dA np xl ia es t my a
d i s o r d e r s

C e r e b r o s p i nO ar lg a f nl iu ci d Iw no cr rk eu ap s e d p r o t e i n a n d c e l l s i n i n f
( C S F ) n e u r o s y p h i l i s , b l o o d y C S F i n h e m o

C e r u l o p l a s mO ir ng ,a n s i ec r uLw moo ;w
r k iu np W i l s o n ' s d i s e a s e ( h e p a t o l e
c o p p e r , s e r u m

C h l o r i d e ( CE I a) t, i ns ge r du iDmse oc r r de ea r s s e d i n p a t i e n t s w i t h b u l i m i
P a n i c d i sv o m r di et ir n g
M i l d e l e v a t i o n i n h y p e r v e n t i l a t i o n

C h o l e c y s t o E
k ia nt ii nn g ( Cd CiC sKo o)mr pd ae rr es d w i t h c o n t r o l s , b l u n t e d i
m e a l ( m a y n o r m a l i z e a f t e r t r e a t m e

C O
2 i n h a l a t i oA nn ; x i e t y P a n i c a t t a c k s p r o d u c e d i n s u b g r o u
s o d i u m b i c a r b o n a t e
i n f u s i o n

C o o m b s t e s Ht e, m d o i l r ye t c i tEc v a l u a t i o n o f d r u g - i n d u c e d h e m o l y
a n d i n d i r e ca t n e m i a s s e c o n d a r y t o c h l o r p r o m a z i n e , p h e n
s e c o n d a r my e tt oh y l d o p a
p s y c h o t r o p i c
m e d i c a t i o n s

C o p p e r , u r i On r e g a n i c w lo er vk au tp e d
E i n W i l s o n ' s d i s e a s e

C o r t i s o l O r g a n i c E xo rc ke us ps i v e
w l e v e l m a y i n d i c a t e C u s h
( h y d r o c o r t i Ms oo on de ) d i s ao nr xd ie er ts y , d e p r e s s i o n , a n d a v a r i e t
C r e a t i n e U s e o f I n c r e a s e d i n n e u r o l e p t i c m a l i g n a n
p h o s p h o k i n aa ns te i p( sC yP cK ih ) no j t ei c ts i o n , r h a b d o m y o l y s i s ( s e c o n d
U s e o f r ep sa tt ri ae in nt ts s i n r e s t r a i n t s , p a t i e n t s e
S u b s t a n c ae s y m p t o m a t i c e l e v a t i o n s s e e n w i t h
a b u s e

C r e a t i n i n e , O rs ge ar nu i mc E lo er vk au tp e d
w i n r e n a l d i s e a s e
I n h i b i t s p r o l a c t i n

D o p a m i n e ( D
D eA p) r e( Ls -s i To en s t u s e d t o a s s e s s f u n c t i o n a l i n
d o p a s t i m u l a t i o n o fw h i c h i s i m p a i r e d i n P a r k i n s o n ' s
d o p a m i n e )

D o p p l e r u l t I rma ps oo t u e n n d c Ce a r o t i d o c c l u s i o n , t r a n s i e n t i s c h
O r g a n i c pw eo nr ki lu ep b l o o d f l o w i n i m p o t e n c e

E c h o c a r d i o P
g ra an mi c d i s1 o0 r% d â e € r “ 4 0 % o f p a t i e n t s w i t h p a n i c
p r o l a p s e

E l e c t r o e n c eO pr hg aa ln oi gc r aS
w meo ir zk u rp e s , b r a i n d e a t h , l e s i o n s ; s
( E E G ) ( R E M ) l a t e n c y i n d e p r e s s i o n
H i g h - v o l t a g e a c t i v i t y i n s t u p o r ; l
e x c i t e m e n t ; i n f u n c t i o n a l n o n o r g a
d i s o r d e r s ) , a l p h a a c t i v i t y i s p r e s
r e s p o n d s t o a u d i t o r y a n d v i s u a l s
B i p h a s i c o r t r i p h a s i c s l o w b u r s t s
J a k o b d i s e a s e

E p s t e i n - B a O
r r r g v ai nr iu cs Pw ao r tk u op f h e r p e s v i r u s g r o u p
( E B V ) ; C h r o n i c fE aB t Vi g i u s e c a u s a t i v e a g e n t f o r i n f e c t
c y t o m e g a l o M v io r o u d s d i s mo ar dn ei fr es s t w i t h d e p r e s s i o n a n d p e r s
( C M V ) C M V c a n p r o d u c e a n x i e t y , c o n f u s i
E B V a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c m o n o
a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c d e p r e s s i o
a s s o c i a t i o n b e t w e e n E B V a n d m a j o

E r y t h r o c y t eO r g a n i c A no r ik nu cp r e a s e
w i n E S R r e p r e s e n t s a n
s e d i m e n t a t i o n r a t e i n f l a m m a t o r y , a u t o i m m u n e , o r m a l i
( E S R ) r e c o m m e n d e d i n t h e e v a l u a t i o n o f

E s t r o g e n M o o d d i s Do er dc er er a s e d i n m e n o p a u s a l d e p r e s s i
s y n d r o m e ; v a r i a b l e c h a n g e s i n a n x

F e r r i t i n , s O
e r gu am n i c w oo rs kt u sp e n s i t i v e
M t e s t f o r i r o n d e f i c

F o l a t e ( f o l Ai cl c oa ch oi dl ) a,U bs uu sa el l y m e a s 1u 2r d e e d f i wc ii te hn c v i i et sa ma i s n s oB c i
s e r u m U s e o f s pp es cy ic f h i oc t i c d i s o r d e r s , p a r a n o r a , f a
m e d i c a t i od ne sl i r i u m
A s s o c i a t e d w i t h a l c o h o l d e p e n d e n c
c o n t r a c e p t i v e s , e s t r o g e n

F o l l i c l e - s t Di m
e pu rl ea st is ni H
go ni g h n o r m a l i n a n o r e x i a n e r v o s a ,
h o r m o n e ( F S H ) p o s t m e n o p a u s a l w o m e n ; l o w l e v e l s
p a n h y p o p i t u i t a r i s m

G l u c o s e , f aP sa t n i i n c g a b t l tVoaeocr dky s h i g h F B S a s s o c i a t e d w i t h d e l
( F B S ) A n x i e t y V e r y l o w F B S a s s o c i a t e d w i t h d e l i
D e l i r i u m a n x i e t y , d e p r e s s i o n
D e p r e s s i o n

G l u t a m y l A l c o h o l aI nb cu rs ee a s e d i n a l c o h o l a b u s e , c i r r h
t r a n s a m i n a O
s er g, a sn ei rc u mw o r k u p
G o n a d o t r o p Di ne -p r e s s i D o en c r e a s e d i n s c h i z o p h r e n i a ; i n c r e
r e l e a s i n g hA o n r xm i oe nt ey v a r i a b l e i n d e p r e s s i o n , a n x i e t y
( G n R H ) S c h i z o p h r e n i a

G r o w t h h o r m
D eo pn re e s( G
s iH Bo) ln u n t e d G H r e s p o n s e s t o i n s u l i n - i
S c h i z o p h dr ee pn ri ea s s e d p a t i e n t s ; i n c r e a s e d G H
a g o n i s t c h a l l e n g e i n s c h i z o p h r e n i
p a t i e n t s w i t h a n o r e x i a n e r v o s a

H e m a t o c r i t O ( r Hg ca t n ) i ; c A os sr ke us ps m e n t
w o f a n e m i a ( a n e m i a m a y
h e m o g l o b i n ( H b ) d e p r e s s i v e a n d p s y c h o t i c d i s o r d e r

H e p a t i t i s A M ov oi rd a ld i s Lo er sd se r s e v e r e , b e t t e r p r o g n o s i s t h a
a n t i g e n ( H AO Ar g )a n i c a no or kr eu xp i a
w n e r v o s a , d e p r e s s i o n

H e p a t i t i s BM os ou dr f da ic se Ao cr dt ie vr es h e p a t i t i s B i n f e c t i o n i n d i c
a n t i g e n ( H BO sr Ag ga )n ;i c pw ro or gk ru ep s s i o n t o c h r o n i c l i v e r d i s e a
h e p a t i t i s B c a n t i g e Mn a y p r e s e n t w i t h d e p r e s s i o n
( H B c A g )

H o l t e r m o n iP t a o n r i c d i sE ov ra dl eu ra t i o n o f p a n i c - d i s o r d e r e d p a
o t h e r c a r d i a c s y m p t o m s

H u m a n O r g a n i c C
w o
N rS k ui np v o l v e m e n t : a c q u i r e d i m m u n e
i m m u n o d e f i c i e n c y d e m e n t i a , p e r s o n a l i t y c h a n g e d u e
v i r u s ( H I V ) m o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e
p s y c h o t i c d i s o r d e r s

1 7 - D e p r e s s i D o en v i a t i o n s d e t e c t h y p e r a d r e n o c o r t
H y d r o x y c o r t i c o s t e r oa i s ds o c i a t e d w i t h m a j o r d e p r e s s i v e
I n c r e a s e d i n s t e r o i d a b u s e

5 - H y d r o x y i nD de op l r ee as cs ei D
to i en c c r e a s e d i n C S F i n a g g r e s s i v e o r
a c i d ( 5 - H I AS Au ) i c i d e o r h o m i c i d a l i m p u l s e s
V i o l e n c e M a y i n d i c a t e d e c r e a s e d i m p u l s e c

I r o n , s e r u mO r g a n i c Iw r o o r nk - u d p e f i c i e n c y a n e m i a

L a c t a t e O r g a n i c Iw no cr rk eu ap s e d i n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o
d e h y d r o g e n a s e ( L D H d) i s e a s e , r e n a l i n f a r c t i o n , s e i z u r e
m e g a l o b l a s t i c ( p e r n i c i o u s ) a n e m i a
s e c o n d a r y t o r o u g h h a n d l i n g o f b l

L u p u s a n t i cU os ae g uo lf a n tA n a n t i p h o s p h o l i p i d a n t i b o d y , w h i
( L A ) p h e n o t h i ap az it ni ee ns t s u s i n g p h e n o t h i a z i n e s , e s

L u p u s e r y t hD ee mp ar et os s ui Pos on s i t i v e t e s t r e s u l t a s s o c i a t e d w
( L E ) t e s t P s y c h o s i ws i t h v a r i o u s p s y c h i a t r i c d i s t u r b a n
D e l i r i u m d i s o r d e r s , d e p r e s s i v e d i s o r d e r s ,
D e m e n t i a f o r w i t h a n t i n u c l e a r a n t i b o d y ( A N

L u t e i n i z i n g D eh po rr em s o s n i eLo on w i n p a t i e n t s w i t h p a n h y p o p i t u i
( L H ) w i t h d e p r e s s i o n

M a g n e s i u m , A ls ce or hu om l aD be uc sr e a s e d i n a l c o h o l d e p e n d e n c e ;
O r g a n i c aw go ir tk au t p i o n , d e l i r i u m , s e i z u r e s

M A O , p l a t e D
l ee tp r e s s i Lo on w i n d e p r e s s i o n
M C V ( m e a n A l c o h o l aE bl eu vs ae t e d i n a l c o h1 ,o2 l f od l ea pt ee n dd ee nf ic ce i , e nv
c o r p u s c u l a r v o l u m e )
( a v e r a g e v o l u m e o f a
r e d b l o o d c e l l )

M e l a t o n i n M o o d d i s Po rr od de ur c e d b y l i g h t a n d p i n e a l g l a n
w i t h s e a sd oi sn oa rl d e r w i t h s e a s o n a l p a t t e r n
p a t t e r n

M e t a l ( h e a vO y r )g a n i c Lw eo ar kd uâ p€ ” a p a t h y , i r r i t a b i l i t y , a n o r e
i n t o x i c a t i o n ( s e r u mM eo rr c u r y â € ” p s y c h o s i s , f a t i g u e , a p a
u r i n a r y ) e m o t i o n a l l a b i l i t y , â € œ m a d h a t t e r
M a n g a n e s e â € ” m a n g a n e s e m a d n e s s ,
A l u m i n u m â € ” d e m e n t i a
A r s e n i c â € ” f a t i g u e , b l a c k o u t s , h a i

3 - M e t h o x y - D
4 -e p r e s s i M o no s t u s e f u l i n r e s e a r c h ; d e c r e a s e
h y d r o x y p h e An ny xl gi el yt cy o dl e c r e a s e s c e n t r a l l y
( M H P G )

M y o g l o b i n , P uh r e i nn oe t h i Ia nz ci rn ee a s e d i n n e u r o l e p t i c m a l i g n a n
u s e ( P C P ) c o c a i n e , o r l y s e r g i c a c i d d
S u b s t a n c i en p a t i e n t s i n r e s t r a i n t s
a b u s e
U s e o f r e s t r a i n t s

N i c o t i n e A n x i e t y A n x i e t y , s m o k i n g
N i c o t i n e
a d d i c t i o n

N o c t u r n a l pE er ne i c l t e i l e Qd ui as no tr i d f ei rc a t i o n o f p e n i l e c i r c u m f e r
t u m e s c e n c e f r e q u e n c y o f p e n i l e t u m e s c e n c e
E v a l u a t i o n o f e r e c t i l e f u n c t i o n d u
E r e c t i o n s a s s o c i a t e d w i t h r a p i d e
H e l p f u l i n d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n
o f i m p o t e n c e

P a r a t h y r o i dA n x i e t y L o w l e v e l c a u s e s h y p o c a l c e m i a a n
( p a r a t h o r m oO nr eg )a n i c w yo rs kr eu pg u l a t i o n
D a s s o c i a t e d w i t h w i d
h o r m o n e

P h o s p h o r u s O, r sg ea rn ui cm w I no cr rk eu ap s e d i n r e n a l f a i l u r e , d i a b e t
P a n i c d i sh oy rp de er rv i t a m i n D
D e c r e a s e d i n c i r r h o s i s , h y p o k a l e m
a t t a c k , h y p e r v e n t i l a t i o n s y n d r o m e

P l a t e l e t c o Uu s n et o f D e c r e a s e d b y c e r t a i n p s y c h o t r o p i c
p s y c h o t r co lp oi zc a p i n e , p h e n o t h i a z i n e s )
m e d i c a t i o n s

P o r p h o b i l i nO o r gg ea nn i c Iw no cr rk eu ap s e d i n a c u t e p o r p h y r i a
( P B G )

P o r p h y r i a - P s y c h o s i As c u t e p a n i c a t t a c k o r a c o g n i t i v e
s y n t h e s i z i nO gr g ea nn z i yc m pwe oo rr pk hu yp r i a a t t a c k , w h i c h m a y b e p r
i m i p r a m i n e

P o t a s s i u m O
( Kr g) ,a n s i ec r uIw nmo cr rk eu ap s e d i n h y p e r k a l e m i c a c i d o s i
E a t i n g d ia sn ox ri de et ry s i n c a r d i a c a r r h y t h m i a
D e c r e a s e d i n c i r r h o s i s , m e t a b o l i c
d i u r e t i c a b u s e ; d e c r e a s e i s c o m m o
p s y c h o g e n i c v o m i t i n g , a n a b o l i c s t
P r o l a c t i n , Us se er u om f A n t i p s y c h o t i c s , b y d e c r e a s i n g d o p
a n t i p s y c sh oy tn it ch e s i s a n d r e l e a s e , e s p e c i a l l y
m e d i c a t i E
o nl e v a t e d p r o l a c t i n l e v e l s m a y b e
C o c a i n e w
u is te h d r a w a l
P s e u d o s e Li az cu kr e os f p r o l a c t i n r i s e a f t e r s e i z u

P r o t e i n , t o Ot ra gl a sn ei cr u Iw
m no cr rk eu ap s e d i n m u l t i p l e m y e l o m a , m y
U s e o f D e c r e a s e d i n c i r r h o s i s , m a l n u t r i t
p s y c h o t r Lo op w i c s e r u m p r o t e i n c a n r e s u l t i n g
m e d i c a t i co on sn v e n t i o n a l d o s e s o f p r o t e i n - b o u
p r o t e i n b o u n d )

P r o t h r o m b i nO r tg i amn ei c ( PE
w Tlo )er vk au tp e d i n s i g n i f i c a n t l i v e r d a m a
l u p u s a n t i c o a g u l a n t , w h i c h c a n b e
r e c e i v i n g a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o

R e t i c u l o c y tO e r g c a o n u i nc t Lw oo w
r k iu np m e g a l o b l a s t i c o r i r o n d e f i c
( e s t i m a t e oU f s er e od f b l co ho rd o n i c d i s e a s e
c e l l p r o d u c c t ai ro bn a mi na z Me up si tn e b e m o n i t o r e d i n p a t i e n t t a k i
b o n e m a r r o w )

S a l i c y l a t e ,P ss ye cr hu om t i Tc o x i c l e v e l s m a y b e s e e n i n s u i c i
d i s o r d e r p ds uy ec h t oo t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r
a g e n e r a hl a l l u c i n a t i o n s
m e d i c a l
c o n d i t i o n w i t h
h a l l u c i n a t i o n s
S u i c i d e
a t t e m p t s

S o d i u m ( N a O) ,r g sa en ri uc m w
D eo cr kr eu ap s e d w i t h w a t e r i n t o x i c a t i o n
a n t i d i u r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n ( S
I n c r e a s e d w i t h e x c e s s i v e s a l t i n t
D e c r e a s e d i n h y p o a d r e n a l i s m , m y x
f a i l u r e , d i a r r h e a , p o l y d i p s i a , u s e
s t e r o i d s
L o w l e v e l s a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e
d o s e o f l i t h i u m

T e s t o s t e r o nI m
e ,p o s t ee r n u c mIe n c r e a s e d i n a n a b o l i c s t e r o i d a b u
H y p o a c t i Fv eo l l o w - u p o f s e x o f f e n d e r s t r e a t e
s e x u a l d M e sa i y r eb e d e c r e a s e d i n o r g a n i c w o r k
d i s o r d e r D e c r e a s e m a y b e s e e n i n h y p o a c t i
D e c r e a s e d w i t h m e d r o x y p r o g e s t e r o

T h y r o i d f u nOc r t gi ao nn i ct e D
ws oet trs ek uc tp i o n o f h y p o t h y r o i d i s m o r h y
D e p r e s s i Ao bn n o r m a l i t i e s c a n b e a s s o c i a t e d w
p s y c h o s i s , d e m e n t i a , d e l i r i u m

U r i n a l y s i s O r g a n i c w ro or vk iu dp e s
P c l u e s t o c a u s e o f v a r i o u
P r e t r e a t mg e n et r a l a p p e a r a n c e , p H , s p e c i f i c
w o r k u p o bf l o o d , k e t o n e s , p r o t e i n , e t c . ) ; s p
l i t h i u m l i t h i u m
D r u g s c r e e n i n g

U r i n a r y c r eOa r t gi an ni in ce Iw no cr rk eu ap s e d i n r e n a l f a i l u r e , d e h y d r
S u b s t a n c Pe a r t o f p r e t r e a t m e n t w o r k u p f o r l i
a b u s e
L i t h i u m u s e

V e n e r e a l D iS sy ep ah si el i s P o s i t i v e ( h i g h t i t e r s ) i n s e c o n d a r
R e s e a r c h L a b o r a t o r yn e g a t i v e i n p r i m a r y s y p h i l i s )
( V D R L ) L o w t i t e r s ( o r n e g a t i v e ) i n t e r t i a
 V i t a m i n A , D s e e p r r u e ms s i H
o yn p e r v i t a m i n o s i s A i s a s s o c i a t e d
D e l i r i u m c h a n g e s

V i t a 1m,2 i ns e Br u O
m r g a n i c w ao r
P kt u op f w o r k u p o f m e g a l o b l a s t i c a
D e m e n t i a B1 2 d e f i c i e n c y a s s o c i a t e d w i t h p s y c
a g i t a t i o n , d e m e n t i a , d e l i r i u m
O f t e n a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c a l c

W h i t e b l o o dU s ce e l o l f L e u k o p e n i a a n d a g r a n u l o c y t o s i s a s
( W B C ) p s y c h o t r po sp yi cc h o t r o p i c m e d i c a t i o n s , s u c h a s
m e d i c a t i co an sr b a m a z e p i n e , c l o z a p i n e
L e u k o c y t o s i s a s s o c i a t e d w i t h l i t h
s y n d r o m e

R e f e r e n c e s
A r o n n e L J , S e g a l K R . W e i g h Jt gC al i n iP 2ns 0y t0ch3he; i 6at 4t r [reSy a .u t pm p e l n t8 ] o: f2

C h u e P , K o v a c s C S . S a f e t y a n d t o l e r a b i l i t y o f a t y p i c a
m o n i t o r i n g , Ba i n p d o l ma ar 2n 0D
a 0ig 3se ;om5r e[d nS. t u . p p l 2 ] : 6 2 â € “ 7 9 .

F o s t e r N L . V a l i d a t i n g F D G - P E TE x ap s N a 2e 0ub 0r i o3o l;m.1 a 8 r 4k [ e S r u pf op rl f1 r] o:

G u z e B H , L o v e M J . M e d i c a l a s s e s s m e n t a n d K l aa pb l o ar na t &o r y
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

K a n t a r c i K , J a c k C R J r . N e u r o i m a g i Nn eg u ri on i mA al zg hi ne gi m Ce lr i ' ns N
2 0 0 3 ; 1 3 : 1 9 7 â € “ 2 0 9 .

L y n d e n m a y e r J P , C z o b o r P , V o l a v k a J , S h e i t m a n B , M c
g l u c o s e a n d c h o l e s t e r o l l e v e l s i n p a t i e n t s A mw i Jt h s c h i z
P s y c h 2i 0a 0t r3 y; .1 6 0 : 2 9 0 â € “ 2 9 6 .

M a r d e r S R , E s s o c k S M , M i l l e r A L , B u c h a n a n R W , C a s e y
S t r o u p S , W e i s s m a n E M , W i r s h i n g D A , H a l l C S , P o g a c h
B , S h o n S . H e a l t h m o n i t Ao m
r i nJ g P os f2y 0cp 0ha 4i t ;ai 1te r6n y1t . :s 1 3w 3i 4t hâ € s“ c1 h3 i4 z9 o. p

R o s s e R B , D e u t s c h L H , D e u t s c h S I . M e d i c a l a s s e s s m e n
V A , K e ad ps l . a n & S a d o c k ' s C o m p. r e7 th he n es di .v e V oT le . x t 2 b . o oB ka l ot if m Po sr ye
W i l k i n s ; 2 0 0 0 : 2 3 2 9 .

S c h u l t e P . W h a t i s a n a d e q u a t e t r i a l w i t h c l o z a p i n e ?
r e f r a c t o r y C sl ic nh i Pz ho ap rh2mr 0 ea0 nc3 io; ak4 . i2 n: e6 t0 . 7 â € “ 6 1 8 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 7 - C l i n i c a l E x a m i n a t i o n o f t h e P s y

7 . 5
Medi cal Record and Medi cal Error

M e d i c a l R e c o r d
T h e m e d i c a l r e c o r d i s u s e d b y p h y s i c i a n s , b y r e g u l a t o
s t a y , q u a l i t y o f c a r e , a n d r e i m b u r s e m e n t t o d o c t o r s a n
a u t h o r i z e d p e r s o n s o n l y a n d i s s a f e g u a r d e d f o r c o n f i d e
g u a r a n t e e d . G u i d e l i n e s f o r w h a t m a t e r i a Tl a bn le e.e d 7s . 5t -o 1 b e i
T h e m e d i c a l r e c o r d i s a l s o c r u c i a l i n m a l p r a c t i c e l i t i g
P r o p e r l y k e p t m e d i c a l r e c o r d s c a n b e t h e p s y c h i a t r i s t
q u e s t i o n s w i l l b e r a i s e d r e g a r d i n g t h e p s y c h i a t r i s t ' s
a l s o v i o l a t e s t a t e s t a t u t e s o r l i c e n s i n g p r o v i s i o n s . F a
c o n c e r n t h a t p a t i e n t t r e a t m e n t i n f o r m a t i o n b e t o t a l l y
p s y c h i a t r i s t m a y b e l e g a l l y c o m p e l l e d u n d e r c e r t a i n c i
O u t p a t i e n t r e c o r d s a r e a l s o s u b j e c t t o s c r u t i n y b y t h i
p r a c t i c e a r e u n d e r t h e s a m e o b l i g a t i o n t o m a Ti an bt la ei n a r
7 . 5 l- i 2 s t s d o c u m e n t a t i o n i s s u e s o f c o n c e r n t o t h i r d - p a r t

P e r s o n a l N o t e s a n d O b s e r v a t i o n s
A c c o r d i n g t o l a w s r e l a t i n g t o a c c e s s t o m e d i c a l r e c o r d
S t a t e ) h a v e a p r o v i s i o n t h a t a p p l iP ee sr s t o o n aaa l r epn hody t ese f i si c n i ea dn ' as s
P . 2 6 8
p r a c t i t i o n e r ' s s p e c u l a t i o n s , i m p r e s s i o n s ( o t h e r t h a n t
o n l y b y t h e c l i n i c i a n a n d c a n n o t b e d i s c l o s e d t o a n y o
m a t e r i a l t h a t m a y p r o v e d a m a g i n g o r o t h e r w i s e h u r t f u l
p r o v i s i o n t o m a i n t a i n d o c t o r â € “ p a t i e n t c o n f i d e n t i a l i t y

T a b l e 7 . 5 - 1 M e d i c a l R e c o r d

T h e r e s h a l l b e a n i n d i v i d u a l r e c o r d f o r e a c h p e r s o n
b e s a f e g u a r d e d f o r c o n f i d e n t i a l i t y a n d s h o u l d b e a c c
i n c l u d e :
L e g a l a d m i s s i o n d o c u m e n t s
I d e n t i f y i n g i n f o r m a t i o n o n t h e i n d i v i d u a l a n d f a m i
S o u r c e o f r e f e r r a l , d a t e o f c o m m e n c e m e n t o f s e r v i
f o r t r e a t m e n t a n d c a r e
I n i t i a l , i n t e r c u r r e n t , a n d f i n a l d i a g n o s e s , i n c l u d
t e r m i n o l o g y
R e p o r t s o f a l l d i a g n o s t i c e x a m i n a t i o n s a n d e v a l u a
R e p o r t s o f a l l s p e c i a l s t u d i e s p e r f o r m e d , i n c l u d i n
t e s t i n g , e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s , a n d p s y c h o m e t r i c t e
T h e i n d i v i d u a l w r i t t e n p l a n o f c a r e , t r e a t m e n t , a n
P r o g r e s s n o t e s w r i t t e n a n d s i g n e d b y a l l s t a f f m e
t r e a t m e n t a n d c a r e
S u m m a r i e s o f c a s e c o n f e r e n c e s a n d s p e c i a l c o n s u l
D a t e d a n d s i g n e d p r e s c r i p t i o n s o r o r d e r s f o r a l l m
C l o s i n g s u m m a r y o f t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t a n d c
D o c u m e n t a t i o n o f a n y r e f e r r a l s t o a n o t h e r a g e n c y

( A d a p t e d f r o m t h e 1 9 9 5 g u i d e l i n e s o f t h e N e w Y o r k S

T a b l e 7 . 5 - 2 D o c u m e n t a t i o n I s s u e s
 A r e p a t i e n t ' s a r e a s o f d y s f u n c t i o n d e s c r i b e d ? F r o m t
I s a l c o h o l o r s u b s t a n c e a b u s e a d d r e s s e d ?
D o c l i n i c a l a c t i v i t i e s h a p p e n a t t h e e x p e c t e d t i m e ?
A r e i s s u e s i d e n t i f i e d i n t h e t r e a t m e n t p l a n a n d f o l l o
W h e n a v a r i a n c e o c c u r s i n t h e p a t i e n t ' s o u t c o m e , i s
p r o g r e s s n o t e s r e f l e c t i n g t h e c l i n i c a l s t r a t e g i e s r e c
i m p r o v e m e n t ?
I f n e w c l i n i c a l s t r a t e g i e s a r e i m p l e m e n t e d , h o w i s t
I s t h e r e a s e n s e o f m u l t i d i s c i p l i n a r y i n p u t a n d c o o r
D o p r o g r e s s n o t e s i n d i c a t e t h e p a t i e n t ' s f u n c t i o n i n g
d i s c h a r g e c r i t e r i a ?
C a n o n e e x t r a p o l a t e f r o m t h e p a t i e n t ' s b e h a v i o r i n t
c o m m u n i t y a t l a r g e ?
A r e n o t e s i n c l u d e d d e p i c t i n g t h e p a t i e n t ' s u n d e r s t a n
d i s c h a r g e p l a n n i n g m u s t b e e n t e r e d i n t h e p r o g r e s s
D o a t t e n d i n g p r o g r e s s n o t e s b r i d g e t h e d i f f e r e n c e s i
A r e t h e p a t i e n t ' s n e e d s a d d r e s s e d i n t h e t r e a t m e n t p
A r e t h e p a t i e n t ' s f a m i l y n e e d s e v a l u a t e d a n d i m p l e m
I s p a t i e n t a n d f a m i l y s a t i s f a c t i o n e v a l u a t e d i n a n y
I s a l c o h o l a n d s u b s t a n c e a b u s e a d d r e s s e d a s a p o s s i
I f t h e p a t i e n t w a s r e a d m i t t e d , a r e t h e r e i n d i c a t i o n s
m e d i c a t i o n o t h e r t h a n t h a t p r e s c r i b e d o n d i s c h a r g e ,
D o t h e p r o g r e s s n o t e s i d e n t i f y t h e t y p e o f m e d i c a t i o
d i s c o n t i n u a t i o n , o r a u g m e n t a t i o n ?
A r e m e d i c a t i o n e f f e c t s d o c u m e n t e d , i n c l u d i n g d o s a g e

N o t De o: c u m e n t a t i o n i s s u e s a r e o f c o n c e r n t o t h i r d - p a r t
m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s w h o e x a m i n e p a t i e n t s ' c h a
c a s e s , h o w e v e r , t h e r e v i e w i s c o n d u c t e d b y p e r s o n s
d o n o t r e c o g n i z e t h e c o m p l e x i t i e s o f p s y c h i a t r i c d i a
p a t i e n t s a r e o f t e n d e n i e d b e c a u s e o f w h a t s u c h r e v i e

P s y c h o t h e r a p y N o t e s
P s y c h o t h e r a p y n o t e s i n c l u d e d e t a i l s o f t r a n s f e r e n c e , f
p a t i e n t i n t e r a c t s , a n d o t h e r i n t i m a t e d e t a i l s o f t h e p a
h e r c o u n t e r t r a n s f e r e n c e a n d f e e l i n g s t o w a r d t h e p a t i e n
m e d i c a l r e c o r d s .

P a t i e n t A c c e s s t o R e c o r d s
P a t i e n t s h a v e a l e g a l r i g h t t o a c c e s s t h e i r m e d i c a l r e
m e d i c a l c a r e h a s b e c o m e a c o l l a b o r a t i v e p r o c e s s b e t w e
t h e y c a n b e m o r e e f f e c t i v e h i s t o r i a n s a n d c o o r d i n a t o r s
P s y c h i a t r i s t s m u s t b e c a r e f u l i n r e l e a s i n g t h e i r r e c o r
e m o t i o n a l l y a s a r e s u l t . U n d e r t h e s e c i r c u m s t a n c e s , t
c o u r s e o f t r e a t m e n t , h o l d i n g b a c k m a t e r i a l t h a t m i g h t
I n m a l p r a c t i c e c a s e s , h o w e v e r , i t m a y n o t b e p o s s i b l e
W h e n l i t i g a t i o n o c c u r s , t h e e n t i r e m e d i c a l r e c o r d i s s
n o t a l w a y s . I f p s y c h o t h e r a p y n o t e s a r e o r d e r e d t o b e p
w h a t i s r e l e v a n t t o t h e c a s e i n q u e s t i o n .

E - M a i l
E - m a i l i s i n c r e a s i n g l y b e i n g u s e d b y p h y s i c i a n s a s a q
d o c t o r s a b o u t t h e i r p a t i e n t s ; h o w e v e r , i t i s a p u b l i c d
o r p r e s c r i b i n g m e d i c a t i o n o v e r t h e t e l e p h o n e t o a p a t i
d a n g e r o u s b u t a l s o u n e t h i c a l . A l l e - m a i l m e s s a g e s s h o
r e g u l a r l y b a c k e d u p a n d s e c u r e .

E t h i c a l I s s u e s a n d t h e M e d i c a l R e c o r d
P s y c h i a t r i s t s c o n t i n u a l l y m a k e j u d g m e n t s a b o u t w h a t i
m e d i c a l r e c o r d , t h e c a s e r e p o r t , a n d o t h e r w r i t t e n c o m
i s s u e s . I n a c a s e r e p o r t , f o r e x a m p l e , t h e p a t i e n t s h o
P s y c h i a t r i c A Ps rs i o nc c i i a pt l i eosn ' os f ( M A eP dA i ' cs a) l E t h i c s w i t, h w Ah ni cn ho t a t
s t a t e s t h a t p u b l i s h e d c a s e r e p o r t s m u s t b e s u i t a b l y d i
t o p r o v i d e a l e s s - t h a n - c o m p l e t e p o r t r a y a l o f t h e p a t i e
f r o m t h e p a t i e n t t h a t a l l o w s t h e p s y c h i a t r i s t t o p u b l i s
d i s g u i s e d .
P s y c h i a t r i s t s s o m e t i m e s i n c l u d e m a t e r i a l i n t h e m e d i c
c u l p a b i l i t y i f l i a b i l i t y i s s u e s a r e e v e r r a i s e d . T h i s m
m e d i c a t i o n t o b e p r e s c r i b e d .
P . 2 6 9

M e d i c a l E r r o r
I n 2 0 0 0 , t h e p u b l i c w a s w a r n e d a b o u t m e d i c a l e r r o r s a
w h i c h r e p o r t e d t h a t m o r e t h a n 9 0 , 0 0 0 A m e r i c a n s m a y d i
c o n g r e s s i o n a l a c t i o n s f o l l o w e d t h a t l e d e v e n t u a l l y t o
o f m e d i c a l e r r o r s . T h e r e s u l t o f s u c h d o c u m e n t a t i o n i s
d o c t o r s a n d h o s p i t a l s f r o m f r i v o l o u s l a w s u i t s r e s u l t i n
a b o u t p a t i e n t s . A d d i t i o n a l l y , a c l e a r d e s c r i p t i o n o f w h
t h e p h y s i c i a n d e p a r t e d f r o m a n a c c e p t e d s t a n d a r d o f t
w a s i t u n i n t e n t i o n a l â € ” a n a c c i d e n t â € ” a n d b e t t e r c o n s i d
h a s c o m e i n t o r e c e n t u s e t o r e f e r t o m e d i c a l e r r o r , d e
h a p p e n e d . ST yh ne o bpa esu li t ish e o v r e s t oh f e t e r m t o b e d i i n g e n u o u s a n d
I n 2 0 0 6 , H i l l a r y C l i n t o n a n d B a r a c k O b a m a i n t r o d u c e d
( M E D i C ) B i l l ( S . 1 7 8 4 ) t o i m p r o v e p a t i e n t s a f e t y . I t w o
h o s p i t a l s , t o d i s c l o s e m e d i c a l e r r o r t o p a t i e n t s . A t t h
f o r t h e p a t i e n t o r f a m i l y w o u l d b e n e g o t i a t e d b y a n e u
n o t b e a d m i s s i b l e i n a n y s u b s e q u e n t l e g a l p r o c e e d i n g s
m u t u a l l y a c c e p t a b l e c o m p e n s a t i o n . T h e f e d e r a l g o v e r n m
M E D i C p r o g r a m a n d t o a n a l y z e o u t c o m e s .

P s y c h i a t r i c E r r o r s
M e d i c a t i o n
M o s t m i s t a k e s i n p s y c h i a t r y o c c u r i n t w o m a j o r a r e a s :
f o r e x a m p l e , t h e w r o n g m e d i c a t i o n f o r a d i s o r d e r o r t h
h a n d w r i t i n g b y p h y s i c i a n s , w h i c h i s t h e n m i s r e a d b y a
t y p e d o r t r a n s m i t t e d v i a c o m p u t e r . S i m i l a r - s o u n d i n g d r
e x a m p l e , c i t a l o p r a m ( C e l e x a ) a n d c e l e c o x iT ba b ( l Ce) e. l7 e. b5 r- e3 x )
D r u g s w i t h s i m i l a r p h o n e m e s l e n d t h e m s e l v e s t o m i s c o m
m e d i c a t i o n e r r o r s i n h o s p i t a l s , t h e U S F o o d a n d D r u g
o n c o n s u m e r g o o d s â € ” o n m o s t p r e s c r i p t i o n s a n d o v e r - t h

T a b l e 7 . 5 - 3 E x a m p l e s o f D r u g N a m e C o n f u

P s y c h o a c t i v e M e d i c a Ct oi on nf u s e d w i t h

M e t a d a t e C D ( m e t h y l Mp eh t e h n a i dd oa nt ee ) ( D o l o p h i n e )

L e v oa x( i l ne ev o t h y r o x i n e ) L a( tn ho yx r i on i d( d pi rg eo px ai rn a) t i o n )

S e r z o n e ( n e f a z o d o n e S) e r o q u e l ( q u e t i a p i n e )

L a m i c t a l ( l a m o t r i g i nL ea ) m i s i l ( t e r b i n a f i n e ) ( f o r n a i l i n

Z y p r e x a ( o l a n z a p i n e Z) y r t e c ( c e t i r i z i n e ) ( f o r a l l e r g i e s

C e l e x a ( c i t a l o p r a m ) C e l e b r e x ( c e l e c o x i b ) ( f o r a r t h r i t

aN a m e c h a n g e d t o L e v o x y l a f t e r U S F o o d a n d D r u g A d m

N o t t o b e c o n f u s e d w i t h e r r o r a r e t h e s i d e e f f e c t s a n d
g e n e r a l , m o s t d r u g s i d e e f f e c t s a r e a n n o y i n g a n d d o n
w h e n t o e x p e c t t h e m . G e n e r a l l y , l i t i g a t i o n i s r a r e e v e
o b t a i n e d b e f o r e h a n d , a l e g a l r e q u i r e m e n t . A m e d i c a t i o
c o n c o m i t a n t l y , f o r e x a m p l e , i m i p r a m i n e ( T o f r a n i l ) a n d

S u i c i d e
U n l i k e m o s t p h y s i c i a n s , p s y c h i a t r i s t s r a r e l y h a v e t o d
p s y c h i a t r i s t s w h o d e a l w i t h t h e a g e d o r f o r c o n s u l t a t i
h o w e v e r , w h e n d e a t h o c c u r s i n t h o s e i n s t a n c e s , i t i s o
S u i c i d e i s u n e x p e c t e d . I t i s a l s o v i e w e d b y m a n y p e r s
s u e f o r m a l p r a c t i c e a f t e r t h e e v e n t . S u i c i d e i s n o t a l w
k i l l t h e m s e l v e s w i l l d o s o d e s p i t e t h e m a n y a d v a n c e s
p a t i e n t s . W h e n m i s t a k e s o c c u r , t h e y a r e u s u a l l y t h e r
t h e p s y c h i a t r i s t h a s a p p r a i s e d i t a c c u r a t e l y , t h e n u r s
p a t i e n t ' s s a f e t y ( e . g . , c o n s t a n t o b s e r v a t i o n ) . L i t i g a t i
t h a t o c c u r i n a n o u t p a t i e n t s e t t i n g , p r e s u m a b l y b e c a u s
h o s p i t a l i z e d p a t i e n t .
C o u r t s h a v e n o t p e n a l i z e d p s y c h i a t r i s t s f o r h o n e s t e r r
a c c u r a t e p r e d i c a t i o n o f d a n g e r o u s b e h a v i o r , a n d p a r t i c
o f p r e d i c t i o n o r e v e n o f j u d g m e n t d o e s n o t n e c e s s a r i l y
e x p e c t e d t o e v a l u a t e p a t i e n t s p r o p e r l y f o r s u i c i d e r i s
p a t i e n t s u c c e s s f u l l y k i l l i n g h i m s e l f o r h e r s e l f i s m i n i
I n t h e f o l l o w i n g c a s e , t h e p s y c h i a t r i s t a n d h o s p i t a l w
a w a r d e d $ 9 5 0 , 0 0 0 .

A 3 3 - y e a r - o l d w o m a n w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l f o r
h a d n o e m p t y b e d s . T o l o w e r h e r r i s k o f s u i c i d e , s h e w
p r e c a u t i o n s . O n a w a k e n i n g , s h e j u m p e d t o h e r d e a t h .

P r e v e n t i n g M e d i c a l E r r o r
P r a c t i c e G u i d e l i n e s
P r a c t i c e g u i d e l i n e s h a v e b e e n d e v e l o p e d b y t h e
A P A f o
P . 2 7 0
d e l i r i u m , d e m e n t i a , s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r , d e p r e s s i v
s c h i z o p h r e n i a , a m o n g o t ph re ar cs .t i A
c ec r cegof ure idr dis en lgt i ont eoa tâ h€ eœ sA eP t A , o f t hp
s t r a t e g i e s d e v e l o p e d t o a s s i s t p h y s i c i a n s i n c l i n i c a l
t o b e s t a n d a r d s o f c a r e :
T h e A P A p r a c t i c e g u i d e l i n e s a r e n o t i n t e n d e d t o b e c o
m e d i c a l c a r e a r e d e t e r m i n e d o n t h e b a s i s o f a l l c l i n i c
s c i e n t i f i c k n o w l e d g e a n d t e c h n o l o g y a d v a n c e a n d p a t t e
g u i d e l i n e s o n l y . A d h e r e n c e t o t h e m w i l l n o t e n s u r e a s
i n c l u d i n g a l l p r o p e r m e t h o d s o f c a r e o r e x c l u d i n g o t h e
j u d g m e n t r e g a r d i n g a p a r t i c u l a r c l i n i c a l p r o c e d u r e o r
d a t a p r e s e n t e d b y t h e p a t i e n t a n d t h e d i a g n o s i s a n d t r
N o i n d i c a t i o n s u g g e s t s a n i n c r e a s e i n m a l p r a c t i c e s u i
h o w e v e r , p u b l i s h e d g u i d e l i n e s a r e o f t e n b r o u g h t f o r w a r
s h o u l d n o t b e i n t i m i d a t e d b y t h i s p r a c t i c e . P s y c h i a t r i
d e c i s i o n t o d o s o a n d i t s r a t i o n a l e s h o u l d b e d o c u m e n
T h e A P A g u i d e l i n e s d o n o t i n c l u d e a l l p r o p e r m e t h o d s
c o n t r o v e r s y , o r d i s s e n t . F o r t h i s , C ot m
h ep r pe rh ae cn t s i i t v i eo n Te er x tm b u o
P s y c , h i i an t r wy h i c h s u c h d i f f e r e n c e s a r e d i s c u s s e d .

R e g u l a t i n g W o r k H o u r s o f I n t e r n s a n d R e s i d e
T e a c h i n g h o s p i t a l s o f t e n r e l y o n i n t e r n s a n d r e s i d e n t s
t h e r a p y a n d t o s e r v e a s m e s s e n g e r s a n d t r a n s p o r t e r s ,
a d d i t i o n , h o u s e s t a f f a r e o f t e n r e q u i r e d t o w o r k l o n g
s k i l l s . T h e a v e r a g e r e s i d e n t w o r k s m o r e t h a n 8 0 h o u r s
o f t h i s , i n 1 9 8 8 , a l i m i t o n t h e n u m b e r o f h o u r s i n t e r n
F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) , n o w o f f i c i a l l y k n o w n
r u l e s a r e ( 1 ) r e s i d e n t s a r e l i m i t e d t o n o m o r e t h a n 1 2
r e s i d e n t s m a y n o t w o r k m o r e t h a n 8 0 h o u r s p e r w e e k o v
c o n s e c u t i v e h o u r s ; a n d ( 3 ) s c h e d u l e d r o t a t i o n s m u s t b
e a c h w e e k . N o n w o r k i n g t i m e i s t i m e a w a y f r o m t r a i n i n g

T a b l e 7 . 5 - 4 C o n f u s i n g M e d i c a l N o t a
 P r o h i b i t e d
A b b r e v i a t i o n P o t e n t i a l P r o b l e m P r e f e r r e d T e r m

U ( f o r u n i Rt )e a d a s a z e r o ( 0 ) Wo rr i t a e f âo €u œ
r u ( n4 i )t , . â c € a u s i n g a
t e n f o l d o v e r d o s e o r g r e a t e r ( 4 U s e e n a s
â € œ 4 0 â € o r 4 u s e e n a s â € œ 4 4 â € ) .

I U ( f o r i n M
t ei rs nr ae ta i d o na as l â € œ I V â € W (r ii nt et r aâ v€ eœ n i on ut se )r n oa rt i 1o 0n .a l u
u n i t )

Q . D . a n d Q
M .i Os t. aD k. e n f o r e a c h oWt rh i et re . âA €l œ
s od ,a i tl hy eâ € p eo rr i oâ d€ œ
( L a t i n f o r a of tn ec r e t dh ae i l Qy c a n b e dma i ys . t âa €k e n f o r a n I a n d t h
a n d e v e r y Oo t c h ae nr b e m i s t a k e n f o r a n I .
d a y )

T r a i l i n g z De er co i m( Xa . l 0 p o i n t i s m i Ns es v e e d r . w r i t e a z e r o b y i t
m g ) a n d l a c k o f d e c i m a l p o i n t ( X m g ) a n d
l e a d i n g z e r o ( . X m g ) z e r o b e f o r e a d e c i m a l p o

M S , 4 ,M Sa O
n d C o n f u s e d f o r o n e a nW o r t i ht ee r . â €C œa mn o mr pe ha i n n e s u l f a
M g 4S O m o r p h i n e s u l f a t e o r â €m œa mg an ge ns ei us m i u ms u sl fu al tf ea .t e . â €

M a n y m e d i c a l e d u c a t o r s b e l i e v e t h a t t h e c u r r e n t C M S r
p r o p e r l y b y m a n y t e a c h i n g h o s p i t a l s . I t i s n o t u n c o m m
h o u r s a n d t h e n t o s t a y o n d u t y f o r a n a d d i t i o n a l 1 0 h o
2 4 h o u r s w i t h o u t s l e e p . A l t h o u g h t h e i r h o u r s f a l l w i t h
e d u c a t i o n i n v i e w o f t h e i n e v i t a b l e f a t i g u e w h e n a p e r
e s p e c i a l l y t h o s e w h o a r e m o t h e r s , c u r r e n t w o r k s c h e d u
i n t e r f e r e s w i t h o p t i m a l f u n c t i o n i n g . I t h a s b e e n s u g g e
f o r m o t o r v e h i c l e c r a s h e s , m e d i c a t i o n e r r o r s , a n d d e c r
t h e c u r r e n t s i t u a t i o n c l e a r l y r e q u i r e s r e s o l u t i o n .

E t h i c s o f D i s c l o s u r e
I t i s a n e t h i c a l d u t y o f p h y s i c i a n s t o d i s c l o s e m e d i c a
a b s o l u t e r i g h t t o u n d e r s t a n d w h a t o c c u r r e d d u r i n g t h e i
a p p r o p r i a t e , i f a n e r r o r w a s m a d e . I f , a s a r e s u l t o f d
t o o f f e r a n e x p l a n a t i o n â € ” b u t a p p r o p r i a t e c o m p e n s a t i o

D o c t o r â € “ P a t i e n t R e l a t i o n s h i p
A g o o d d o c t o r â € “ p a t i e n t r e l a t i o n s h i p i s c h a r a c t e r i z e d
T h e b e t t e r t h e d o c t o r â € “ p a t i e n t r e l a t i o n s h i p , t h e l e s s
t h a t , w h e n a m e d i c a l e r r o r o r a d v e r s e e v e n t o c c u r s w i t
r a r e . I n s u r v e y s o f p a t i e n t s , a l m o s t 1 0 0 p e r c e n t d e s i r
A c k n o w l e d g i n g m e d i c a l e r r o r , m i n o r o r m a j o r , m a y a c t u
P . 2 7 1

R e g u l a t i o n o f t h e Q u a l i t y o f H e a l t h C a r e
A g r o u p o f a g e n c i e s , s u c h a s t h e J o i n t C o m m i s s i o n o f
C o m m i t t e e o n M e d i c a l E d u c a t i o n ( L C M E ) , i n f l u e n c e t h e
m u s t c o m p l y w i t h g o v e r n m e n t r e g u l a t i o n s ( c i t y a n d s t a
a l s o r e s p o n s i b l e f o r d e t e r m i n i n g t h e r e q u i r e m e n t s f o r
M e d i c a i d a r e c o n t i n g e n t o n m e e t i n g t h e s e s t a n d a r d s , b
L i a i s o n C o m m i t t e e o n G r a d u a t e E d u c a t i o n a r e c h a r g e d
r e s p e c t i v e l y . T h e t w o a c c r e d i t i n g c o m m i t t e e s r e v i e w e
v o l u n t a r y .
T h e J C A H O , w h i c h i s a l s o i n v o l v e d i n p r e v e n t i n g m e d i c
s a f e t y s y s t e m s . T h e g u i d e l i n e s , c a l l e d â € œ T h e U n i v e r s
P e r s o n S u r g e r y , â € a d d r e s s t h e v e r i f i c a t i o n o f d o c u m e n
s a f e t y .
T h e J C A H O i s s u e d a l i s t o f d a n g e r o u s , u n a p p r o v e d a b b r
m u s t d i s c o n t i n u e u s i n g a s p a r t o f t h e i r N a t i o n a l P a t i e
p e r t a i n s t o a l l h a n d w r i tT ta eb nl ,e) . p7 a. t5 i - e4 n t - s p e c i f i c c o m m u n i c
R e f e r e n c e s
B e r l i A
n gf te er r N H. a r m : M e d i c a l E r . r oB r a l a t ni dm o t r h e e : EJ to hh i nc s H oo pf k iF no sr g

C l i n t o n H R , O b a m a B . M a k i n g p a t i e Nn t E ns ga lf 2e J0t y0 M6 te; hd e. c e n t e
3 5 4 ( 2 1 ) : 2 2 0 5 .

E n g e l K G , R o s e n t h a l M , S u t c l i f f e K M . R e s i A d c e an dt. s M' e rd e s p
2 0 0 6 ; 8 1 ( 1 ) : 8 6 â € “ 9 3 .

F i s c h e r C B , F r i e d A L . I n t e r n e t - m e d i a t e d p s y c h o l o g i c a
C o dP es . y c h o t h e r T h e 2o 0r 0 3R ;e 4s 0 :P 1r 0a 3c .t T r a i n .

G r o t h - MH aa rn nd ab t o oG k . o f P s y c 4h t o hl o eg di .c a Nl e w
A s Ys oe rs ks : m eJ no th . n W i l e y

K o p p e l R , M e t l a y J P , C o h e n A , A b a l u c k B , L o c a l i o A R ,
e n t r y s y s t e m s i n f Ja cA i.M l Ai2 t 0 a 0 t 5i ;n 2g 9 3m : e 1 d 1 i 9c 7a ât €i o“ 1n 2 e0 r3 r. o r s .

K r a u s s J B . A A m
r ca ht t Pe r a2 oc0 ft0 3pN; r u1i r7v s:a .9c 9y ..

L y s a k e r P H , W i c k e t t A M , C a m p b e l l K , B u c k K D . M o v e m e
m e t h o d f o r a s s e s s i J n gN en r a v r r M2a e0t n0i vt3 e; D1 ti9 rs1a. : n5 s 3 f 8o . r m a t i o n .

M a i o J E . H I P A A a n d t h e s Lp ie pc pi ia nl c os t ta t2 Cu0 as0 s3 oe; f 8 M: p a2 s n4 y a. c g h e o . t h e r a

P i e r l u i s s i E , F i s c h e r M A , C a m p b e l l A R , L a n d e f e l d C S .
c o n f e Jr eA nM c2A e0. s0 . 3 ; 2 9 0 : 2 8 3 8 .

R o s s S E , T o d d J , M o o r e L A , B e a t y B L , W i t t e v r o n g e l L ,
p a t i e n t - a c c e s s J i b Ml e d m Ie n. d t i 2ec 0r a n0l e5 t;r 7e R(c 2eo s)r :d es 1. 3 .

S a d o c k B J . P s y c h i a t r i c r e p o r t , m e d i c a lK ar pe l c a o n r d &, Sa an dd o m
c
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

W e b e r B , S c h n e i d e r B , F r i t z e J , G i l l e B , H o r n u n g S , K
p e n c i l - a n d - p a p e r a s s e Cs os mm pe un tt Hi n2u 0m p0 s3B y; e c1h h9a i: va8 . t1 r. i c i n p a t i e n t s
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 8 - S i g n s a n d S y m p t o m s i n P s y c h i a t

8
Si gns and Symptoms i n Psychi atry

S i g n s a r e o b j e c t i v e ; s y m p t o m s a r e s u b j e c t i v e . S i g n s a
s y m p t o m s a r e s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e s , s u c h a s a p e r s o n
s y m p t o m s a r e n o t a s c l e a r l y d e m a r c a t e d a s i n o t h e r f i
p s y c h i a t r y a r e o f t e n d e s c r i b e d a s s y n d r o m e s â € ” a c o n s t
r e c o g n i z a b l e c o n d i t i o n . S c h i z o p h r e n i a , f o r e x a m p l e , i s
c o n c e p t i s e x p r e s s ce hd i zi no p t h h r ee otn urhi sce e sg opr foe uct pth r e uo . m
f t e s r cm h s i z o p h r e n i a

D e s c r i p t i v e T e r m s
D e s c r i p t i o n s o f s i g n s a n d s y m p t o m s i n p s y c h i a t r y h a v e
a n d o u t o f f a v o r . DI ni a tg hn eo s v t ai rc i oa un s d eS d t i at t i i o s n t (s i Dc oSa fMl )t M, h aef n o u r a l e x o af m
s o m e t e r m s h a v e b e e n r e t a i n e d a n d o t h e Ir ns t eo rmn i at tt i e od n, a la n d
C l a s s i f i c a t (i oI Cn D o) f. D i s e a s e s
T h e f o u r t h e d i t i o n o f D S M ( D S M - I V ) e l i m i n a t e d t h e d i a
m e n t a l d i s o r d e r s m a y h a v e a b i o l o g i c a l b a s i s , o r m e d i
c a l l e d â € œ d e l i r i u m , d e m e n t i a , a n d a m n e I s n t t i ec r na an t d i o o n t ah l e r
S t a t i s t i c a l C l a s s i f i c a t i o n o( If C DD i- s1 e0 a) ,s e hs o wa en vd e rR , e l r ae t t ea di n Hs e at
o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r s t o r e f e r t o t h e s e c o n d i t i o n s .
I n a f u r t h e r e f f o r t t o e m p h a s i z e t h e b i o l o g i c a l a s p e c t
T R ) e s c h pe sw y ct h. oe gN tee env rie mcr t h e l e s s , i t s t i l l a p p e a r s i n I C D - 1 0
p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e g e n e s i s o f mn ae nu y,r o pws shi ysi c h i a
i s a l s o u s e d i n o r I gC aDan n- i 1edc 0u .r or Bse oi mst ahâ i €nt ” e i r nm sc âo €m ” m o n p a r l a n c e a m o
h o w e v e r .

N e u r o s i s
A n e u r o s i s i s a c h r o n i c o r r e c u r r e n t n o n p s y c h o t i c d i s o
e x p r e s s e d d i r e c t l y o r i s a l t e r e d t h r o u g h d e f e n s e m e c h
c o m p u l s i o n , a p h o b i a , o r a s e x u a l d y s f u n c t i o n . I n t h e
f o l l o w s :
A m e n t a l d i s o r d e r i n w h i c h t h e p r e d o m i n a n t d i s t u r b a n c
i n d i v i d u a l a n d i s r e c o g n i z e d b y h i m o r h e r a s u n a c c e p
B e h a v i o r d o e s n o t a c t i v e l y v i o l a t e g r o s s s o c i a l n o r m s
e n d u r i n g o r r e c u r r e n t w i t h o u t t r e a t m e n t , a n d i s n o t l i
o r g a n i c e t i o l o g y o r f a c t o r .
T h e n t ee ur rm oe sn ec so m p a s s e s a b r o a d r a n g e o f d i s o r d e r s o f v a r
e x c e p t t o s i g n i f y t h a t t h e p e r s o n ' s g r o s s r e a l i t y t e s t i
a n d u s u a l l y i s , s u f f i c i e n t t o i m p a i r t h e p e r s o n ' s f u n c t
c o m p a r e d p st oy c ,th hodese i st s ce r im b e d b e l o w , s t i l l u s e d i n D S M - I V - T R

P s y c h o s i s
T h e t r a d i t i o n a pl s m y ce hae onm ti pin hcg a so i f z et dh e l ot se sr m o f r e a l i t y t e s t i n g a
f u n c t i o n i n g â € ” m a n i f e s t e d b y d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s ,
u s e o f p t s h y e c hbt oee trc imac ,m e s y n o n y m o u s w i t h s e v e r e i m p a i r m e n t
s o c i a l w i t h d r a w a l a n d a n i n a b i l i t y t o p e r f o r m t h e u s u a
o n p s y c h o a n a l y t i c c o n c e p t s â € ” s p e c i f i e s t h e d e g r e e o f
c o n s e q u e n c e o f t h o s e m u l t i p l e m e a n i n g s , t h e t e r m h a s
A c c o r d iA n mg e rt io c at nh e P s y oc fh i ta ht er i A
c m Ge l r oi sc sa an r yP s yp cs hy i c a hmt ore ti aic nc sA s g s r oo cs i s
i m p a i r e d r e a l i t y t e s t i n g . T h e t e r m c a n b e u s e d t o d e s c
w h i c h a t s o m e t i m e d u r i n g i t s c o u r s e a l l p e r s o n s w i t h
i m p a i r m e n t i n r e a l i t y t e s t i n g , p e r s o n s i n c o r r e c t l y e v a
i n c o r r e c t i n f e r e n c e s a b o u t e x t e r n a l p sr ye ca hld oi o tt eyi s,c ne ov te n a pi pn l yt h
d i s t o r t i o n s o f r e a l i t y t h a t i n v o l v e m a t t e r s o f r e l a t i v e
a c h i e v e m e n t s a r e n o t d e s c r i b e d a s p s y c h o t i c ; t h o s e w h
d e s c r i b e d .
P a t i e n t s a r e m o r e t h a n a c o l l e c t i o n o f s i g n s a n d s y m p
d e h u m a n i z i n g e f f e c t s w a s d e s c r i b e d b y K a r l M e n n i n g e r
c u r r e n t l y i n u s e i n
P . 2 7 3
D S M - I V - T R , h e w r o t e : â € œ I f t h e p a t i e n t h a s , l e t u s s a
w h i c h d i s e a s e i s s o c h a r av co ti el TÃ
r hi ez! e dd i au gn nd oe sr i sa !l âl € f i Mv ee n nh ie na gd ei
t r e n d t o w a r d t a b u l a t i n g d i s e a s e s t a t e s w a s a n t i t h e t i c a
d e e m p h a s i z e d t h e c o m p a s s i o n a t e a p p r o a c h t o w a r d t h e p
d e c i s i o n t r e e s u s e d i n D S M - I V - T R a n d i n t h e v a r i o u s c
d i a g n o s i s a r e u s e f u l ; h o w e v e r , M e n n i n g e r ' s c a u t i o n a r y
t h e s c i e n c e o f p s y c h i a t r y ; t h e s k i l l o f t h e o b s e r v e r s
p s y c h i a t r y .
F i n a l l y , a s t h e p h y s i c i a n â € “ p h i l o s o p h e r W i l l i a m O s l e r
e x p e r i e n c e ; i t i s n o t a n i n h e r i t a n c e ; i t c a n n o t b e r e v e
t h a t b y p r a c t i c e a l o n e c a n y o u b e c o m e e x p e r t . â € S o i t
n e o l o g i s m s i n s c h i z o p h r e n i a , s m e l l s t h e o d o r o f a l c o h
t h e p s y c h i a t r i s t l e a r n s t h e f u l l r a n g e o f s i g n s a n d s y
T h e g l o s s a r y t h a t f o l l o w s i s a c o m p r e h e n s i v e l i s t o f s
M o s t p s y c h i a t r i c s i g n s a n d s y m p t o m s a r e r o o t e d i n n o r
o f b e h a v i o r r a n g i n g f r o m n o r m a l t o p a t h o l o g i c a l . T h e y

G l o s s a r y o f S i g n s a n d S y m p t o m s
G l o s s a r y
a b r e a c t i o n
A p r o c e s s b y w h i c h r e p r e s s e d m a t e r i a l , p a r t i c u l a r l y a
t h i s p r o c e s s , t h e p e r s o n n o t o n l y r e c a l l s , b u t a l s o r e
a f f e c t i v e r e s p o n s e .
a b s t r a c t t h i n k i n g
T h i n k i n g c h a r a c t e r i z e d b y t h e a b i l i t y t o g r a s p t h e e s s
c o m m o n p r o p e r t i e s . T o t h i n k s y m b o l i c a l l y .
a b u l i a
R e d u c e d i m p u l s e t o a c t a n d t o t h i n k , a s s o c i a t e d w i t h
n e u r o l o g i c a l d e f i c i t , d e p r e s s i o n , a n d s c h i z o p h r e n i a .
a c a l c u l i a
L o s s o f a b i l i t y t o d o c a l c u l a t i o n s ; n o t c a u s e d b y a n x i
a n d l e a r n i n g d i s o r d e r .
a c a t a p h a s i a
D i s o r d e r e d s p e e c h i n w h i c h s t a t e m e n t s a r e i n c o r r e c t l y
l i k e t h e o n e s i n t e n d e d , b u t a r e n o t a p p r o p r i a t e t o t h e
a c a t h e x i s
L a c k o f f e e l i n g a s s o c i a t e d w i t h a n o r d i n a r i l y e m o t i o n a
d e t a c h i n g o r t r a n s f e r r i n g o f d e e mc oa t t i hOo ecn xc i uf s r . os m i nt h ao nu xg i he t t s y , a nd d
s c h i z o p h r e n i c , a n d b i p o l a r d i s o r d e r s .
a c e n e s t h e s i a
L o s s o f s e n s a t i o n o f p h y s i c a l e x i s t e n c e .
a c r o p h o b i a
D r e a d o f h i g h p l a c e s .
a c t i n g o u t
B e h a v i o r a l r e s p o n s e t o a n u n c o n s c i o u s d r i v e o r i m p u l s
a t t a i n e d b y r e a c t i n g t o a p r e s e n t s i t u a t i o n a s i f i t w e
C o m m o n i n b o r d e r l i n e s t a t e s .
a c u l a l i a
N o n s e n s e s p e e c h a s s o c i a t e d w i t h m a r k e d i m p a i r m e n t o f
d e f i c i t .
a d i a d o c h o k i n e s i a
I n a b i l i t y t o p e r f o r m r a p i d a l t e r n a t i n g m o v e m e n t s . O c c u
a d y n a m i a
W e a k n e s s a n d f a t i g a b i l i t y , c h a r a c t e r i s t i c o f n e u r a s t h e
a e r o p h a g i a
E x c e s s i v e s w a l l o w i n g o f a i r . S e e n i n a n x i e t y d i s o r d e r .
a f f e c t
T h e s u b j e c t i v e a n d i m m e d i a t e e x p e r i e n c e o f e m o t i o n a t
o u t w a r d m a n i f e s t a t i o n s t h a t c a n b e c l a s s i f i e d a s r e s t r
S e e ma ol .os od
a g e u s i a
L a c k o r i m p a i r m e n t o f t h e s e n s e o f t a s t e . S e e n i n d e p
a g g r e s s i o n
F o r c e f u l , g o a l - d i r e c t e d a c t i o n t h a t c a n b e v e r b a l o r p
S e e n i n n e u r o l o g i c a l d e f i c i t , t e m p o r a l l o b e d i s o r d e r ,
a g i t a t i o n
S e v e r e a n x i e t y a s s o c i a t e d w i t h m o t o r r e s t l e s s n e s s .
a g n o s i a
I n a b i l i t y t o u n d e r s t a n d t h e i m p o r t a n c e o r s i g n i f i c a n c e
p a t h w a y s o r c e r e b r a l l e s i o n ; t h e t e r m h a s a l s o b e e n u
o b j e c t s b e c a u s e o f e m o t i o n a l c i r c u m s t a n c e s , a s s e e n i
w i t h n e u r o l o g i c a l d e f i c i t .
a g o r a p h o b i a
M o r b i d f e a r o f o p e n p l a c e s o r l e a v i n g t h e f a m i l i a r s e t
a g r a p h i a
L o s s o r i m p a i r m e n t o f a p r e v i o u s l y p o s s e s s e d a b i l i t y t
a i l u r o p h o b i a
D r e a d o f c a t s .
a k a t h i s i a
S u b j e c t i v e f e e l i n g o f m o t o r r e s t l e s s n e s s m a n i f e s t e d b y
e x t r a p y r a m i d a l a d v e r s e e f f e c t o f a n t i p s y c h o t i c m e d i c a
a k i n e s i a
L a c k o f p h y s i c a l m o v e m e n t , a s i n t h e e x t r e m e i m m o b i l i
e f f e c t o f a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n .
a k i n e t i c m u t i s m
A b s e n c e o f v o l u n t a r y m o t o r m o v e m e n t o r s p e e c h i n a p a
S e e n i n p s y c h o t i c d e p r e s s i o n a n d c a t a t o n i c s t a t e s .
a l e x i a
L o s s o f a p r e v i o u s l y p o s s e s s e d r e aC d o i mn pg a Dfr aye cs w
li lei i tx t hi y a; . n o t e
a l e x i t h y m i a
I n a b i l i t y o r d i f f i c u l t y i n d e s c r i b i n g o r b e i n g a w a r e o f
d e p r e s s i o n , s u b s t a n c e a b u s e , a n d p o s t t r a u m a t i c s t r e s s
a l g o p h o b i a
D r e a d o f p a i n .
a l o g i a
I n a b i l i t y t o s p e a k b e c a u s e o f a m e n t a l d e f i c i e n c y o r a
a m b i v a l e n c e
C o e x i s t e n c e o f t w o o p p o s i n g i m p u l s e s t o w a r d t h e s a m e
b o r d e r l i n e s t a t e s , a n d o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r s
P . 2 7 4
a m i m i a
L a c k o f t h e a b i l i t y t o m a k e g e s t u r e s o r t o c o m p r e h e n d
a m n e s i a
P a r t i a l o r t o t a l i n a b i l i t y ta om nr ee sc t a i )l c l o dpr i a ses om
dt r iodest exsi rpo ecn ria ai l e)t ni( vc ee s a; m
i n o r i g i n .
a m n e s t i c a p h a s i a
D i s t u r b e d c a p a c i t y t o n a m e o b j e c t s , a ne ov m
e ni c t ah po hu ag sh i at h. e y
a n a c l i t i c
D e p e n d i n g o n o t h e r s , e s p e c i a l l y a s t h e i n f a n t o n t h e m
m o t h e r i n g .
a n a l g e s i a
S t a t e i n w h i c h o n e f e e l s l i t t l e o r n o p a i n . C a n o c c u r
a n a n c a s m
R e p e t i t i o u s o r s t e r e o t y p e d b e h a v i o r o r t h o u g h t u s u a l l y
a n d s e e n i n o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e ( a n a n k a s t i c ) p e r s o n a
a n d r o g y n y
C o m b i n a t i o n o f c u l t u r a l l y d e t e r m i n e d f e m a l e a n d m a l e
a n e r g i a
L a c k o f e n e r g y .
a n h e d o n i a
L o s s o f i n t e r e s t i n , a n d w i t h d r a w a l f r o m , a l l r e g u l a r a
a n o m i a
I n a b i l i t y t o r e c a l l t h e n a m e s o f o b j e c t s .
a n o r e x i a
L o s s o r d e c r ea an so er e ix ni, a aa pnp pep ere vt t ioi t st eea . mI an y b e p r e s e r v e d , b u t t h
a n o s o g n o s i a
I n a b i l i t y t o r e c o g n i z e a p h y s i c a l d e f i c i t i n o n e s e l f ( e
a n t e r o g r a d e a m n e s i a
L o s s o f m e m o r y f o r e v e n t s s u b s e q u e Cn ot m t p oa r r teeht erw oi ogt nhr sa ed t e o f
a m n e s i a .
a n x i e t y
F e e l i n g o f a p p r e h e n s i o n c a u s e d b y a n t i c i p a t i o n o f d a n
a p a t h y
D u l l e d e m o t i o n a l t o n e a s s o c i a t e d w i t h d e t a c h m e n t o r i
d e p r e s s i o n .
a p h a s i a
A n y d i s t u r b a n c e i n t h e c o m p r e h e n s i o n o r e x p r e s s i o n o f
a p h o n i a
L o s s o f v o i c e . S e e n i n c o n v e r s i o n d i s o r d e r .
a p p e r c e p t i o n
A w a r e n e s s o f t h e m e a n i n g a n d s i g n i f i c a n c e o f a p a r t i c
k n o w l e d g e , t h o Su eg eh p
t ase l , rs coa e. n pd t i eo mn o t i o n s .
a p p r o p r i a t e a f f e c t
E m o t i o n a l t o n e i n h a r m o n y w i t h t h e a c c o m p a n y i n g i d e a
a p r a x i a
I n a b i l i t y t o p e r f o r m a v o l u n t a r y p u r p o s e f u l m o t o r a c t i
i m p a i r cm o e n n s t t . r uI cn t, i oa n ap la t ai pe rn at x ci aa n n o t d r a w t w o - o r t h r e e - d i
a s t a s i a a b a s i a
I n a b i l i t y t o s t a n d o r t o w a l k i n a n o r m a l m a n n e r , e v e n
d o w n p o s i t i o n . S e e n i n c o n v e r s i o n d i s o r d e r .
a s t e r e o g n o s i s
I n a b i l i t y t o i d e n t i f y f a m i l i a r S o eb ej n
e ace l tus sro o bl yo g t i .o c u a c l h . a mS ne ee sn i aw
a s y n d e s i s
D i s o r d e r o f l a n g u a g e i n w h i c h t h e p a t i e n t c o m b i n e s u n
a t a x i a
L a c k o f c o o r d i n a t i o n , p h y s i c a l o r m e n t a l . ( 1 ) I n n e u r o
t e ir nm t r a p s y cr eh fi ec r sa t ta ox i la a c k o f c o o r d i n a t i o n b e t w e e n f e e l i
O C D .
a t o n i a
L a c k o f mS ue wse ac xl ey tf o.l ne ex .i b i l i t y
a t t e n t i o n
C o n c e n t r a t i o n ; t h e a s p e c t o f c o n s c i o u s n e s s t h a t r e l a t
e x p e r i e n c e , a c t i v i t y , o r t a s k . U s u a l l y i m p a i r e d i n a n x
a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n
F a l s e p e r c e p t i o n o f s o u n d , u s u a l l y v o i c e s , b u t a l s o o t
d i s o r d e r s .
a u r a
( 1 ) W a r n i n g s e n s a t i o n s , s u c h a s a u t o m a t i s m s , f u l l n e s s
s e n s a t i o n s , a n d m o o d s t a t e s u s u a l l y e x p e r i e n c e d b e f o r
m i g r a i n e h e a d a c h e .
a u t i s t i c t h i n k i n g
T h i n k i n g i n w h i c h t h e t h o u g h t s a r e l a r g e l y n a r c i s s i s t i
a n d w i t h o u t r e g a r d f o r r e a l i t y ; u s e d i n t e r c h a n g e a b l y w
b e h a v i o r
S u m t o t a l o f t h e p s y c h e t h a t i n c l u d e s i m p u l s e s , m o t i v
p e r s o n ' s b e h a v i o r co or n ma ot it oo nr . a c t i v i t y . A l s o c a l l e d
b e r e a v e m e n t
F e e l i n g o f g r i e f o r d e s o l a t i o n , e s p e c i a l l y a t t h e d e a t h
b i z a r r e d e l u s i o n
F a l s e b e l i e f t h a t i s p a t e n t l y a b s u r d o r f a n t a s t i c ( e . g .
C o m m o n i n s c h i z o p h r e n i a . I n n o n b i z a r r e d e l u s i o n , c o n t
b l a c k o u t
A m n e s i a e x p e r i e n c e d b y a l c o h o l i c s a b o u t b e h a v i o r d u r i
b l o c k i n g
A b r u p t i n t e r r u p t i o n i n t r a i n o f t h i n k i n g b e f o r e a t h o u g
o f w h a t w a s b e i n g s a i d o tr h ow ua gs h gt o doii ernn pgc rr ite voa a s tbei edo ns)t .ah i oC
d u o g(mha mtl os l no a t k
i n s c h i z o p h r e n i a a n d s e v e r e a n x i e t y .
b l u n t e d a f f e c t
D i s t u r b a n c e o f a f f e c t m a n i f e s t e d b y a s e v e r e r e d u c t i o n
s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a , a s o u t l i n e d b y E u g e n B l e u l
b r a d y k i n e s i a
S l o w n e s s o f m o t o r a c t i v i t y , w i t h a d e c r e a s e i n n o r m a l
b r a d y l a l i a
A b n o r m a l l y s l o w s p e e c h . C o m m o n i n d e p r e s s i o n .
b r a d y l e x i a
I n a b i l i t y t o r e a d a t n o r m a l s p e e d .
b r u x i s m
G r i n d i n g o r g n a s h i n g o f t h e t e e t h , t y p i c a l l y o c c u r r i n g
c a r e b a r i a
S e n s a t i o n o f d i s c o m f o r t o r p r e s s u r e i n t h e h e a d .
c a t a l e p s y
C o n d i t i o n i n w h i c h p e r s o n s m a i n t a i n t h e b o d y p o s i t i o n
s c h i z o p h r e wn ai ax .y Af l ase cnox edi rbc eia al l i l tfe yl d e x i cb oi m
l i mt a sn .d Sa eu et o aml as to i s m .
c a t a p l e x y
T e m p o r a r y s u d d e n l o s s o f m u s c l e t o n e , c a u s i n g w e a k n e
s t a t e s a n d i s o f t e n f o l l o w e d b y s l e e p . C o m m o n l y s e e n
c a t a t o n i c e x c i t e m e n t
E x c i t e d , u n c o n t r o l l e d m o t o r a c t i v i t y s e e n i n c a t a t o n i c
e x c i t e d s t a t e a n d m a y b e v i o l e n t .
c a t a t o n i c p o s t u r i n g
V o l u n t a r y a s s u m p t i o n o f a n i n a p p r o p r i a t e o r b i z a r r e p o
u n e x p e c t e d l y w i t h c a t a t o n i c e x c i t e m e n t .
c a t a t o n i c r i g i d i t y
F i x e d a n d s u s t a i n e d m o t o r i c p o s i t i o n t h a t i s r e s i s t a n t
P . 2 7 5
c a t a t o n i c s t u p o r
S t u p o r i n w h i c h p a t i e n t s o r d i n a r i l y a r e w e l l a w a r e o f
c a t h e x i s
I n p s y c h o a n a l y s i s , a c o n s c i o u s o r u n c o n s c i o u s i n v e s t m
C o m p a ar ce a w
t hi te hx i s .
c a u s a l g i a
B u r n i n g p a i n t h a t c a n b e o r g a n i c o r p s y c h i c i n o r i g i n .
c e n e s t h e s i a
C h a n g e i n t h e n o r m a l q u a l i t y o f f e e l i n g t o n e i n a p a r t
c e p h a l a g i a
H e a d a c h e .
c e r e a f l e x i b i l i t a s
C o n d i t i o n o f a p e r s o n w h o c a n b e m o l d e d i n t o a p o s i t i
l i m b , t h e l i m b f e e l s a sc a i t f a li oew
t r pa wsx ey r ef l Sem exa ei dbne i li oin tf ys w
. c a h x i . z oA p l hs ro e nc i
c h o r e a
M o v e m e n t d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y r a n d o m a n d i n v o l u n
d i s e a s e .
c i r c u m s t a n t i a l i t y
D i s t u r b a n c e i n t h e a s s o c i a t i v e t h o u g h t a n d s p e e c h p r o
i n a p p r o p r i a t e t h o u g h t s b e f o r e c o m m u n i c a t i n g t h e c e n t r
c e r t a i n c a sS e e s e to aaf l nsdgoee m
.n et in at il ai t. y
c l a n g a s s o c i a t i o n
A s s o c i a t i o n o r s p e e c h d i r e c t e d b y t h e s o u n d o f a w o r d
p u n n i n g a n d r h y m i n g m a y d o m i n a t e t h e v e r b a l b e h a v i o r .
c l a u s t r o p h o b i a
A b n o r m a l f e a r o f c l o s e d o r c o n f i n i n g s p a c e s .
c l o n i c c o n v u l s i o n
A n i n v o l u n t a r y , v i o l e n t m u s c u l a r c o n t r a c t i o n o r s p a s m
p h a s e i n g r a n d m a l e p i l e p t i c s e i z u r e .
c l o u d i n g o f c o n s c i o u s n e s s
A n y d i s t u r b a n c e o f c o n s c i o u s n e s s i n w h i c h t h e p e r s o n
a n d c o g n i t i v e d i s o r d e r .
c l u t t e r i n g
D i s t u r b a n c e o f f l u e n c y i n v o l v i n g a n a b n o r m a l l y r a p i d r
a f f e c t e d i n d i v i d u a l i s u s u a l l y u n a w a r e o f c o m m u n i c a t i v
c o g n i t i o n
M e n t a l p r o c e s s o f k n o w i n g a n d b e c o m i n g a w a r e ; f u n c t i o
c o m a
S t a t e o f p r o f o u n d u n c o n s c i o u s n e s s f r o m w h i c h a p e r s o n
s t i m u l i ; s e e n i n i n j u r y o r d i s e a s e o f t h e b r a i n , i n s y s
i n t o x i c a t i o n s w i t h a l c o h o l a n d o t h e r d r u g s . C o m a c a n
c o m a v i g i l
C o m a i n w h i c h a p a t i e n t a p p e a r s a kt oi n be et )i c.a s ml eu et pi s, m b u t c a n
c o m m a n d a u t o m a t i s m
C o n d i t i o n a s s o c i a t e d w i t h c a t a l e p s y i n w h i c h s u g g e s t i
c o m m a n d h a l l u c i n a t i o n
F a l s e p e r c e p t i o n o f o r d e r s t h a t a p e r s o n m a y f e e l o b l i
c o m p l e x
A f e e l i n g - t o n e d i d e a .
c o m p l e x p a r t i a l s e i z u r e
A s e i z u r e c h a r a c t e r i z e d b y a l t e r a t i o n s i n c o n s c i o u s n e
o l f a c t o r y ) o r i l l u s i o n s . D u r i n g t h e s e i z u r e , a s t a t e o f
t h e p a t i e n t m a y e x h i b i t r e p e t i t i v e , a u t o m a t i c , o r s e m i
c o m p u l s i o n
P a t h o l o g i c a l n e e d t o a c t o n a n i m p u l s e t h a t , i f r e s i s t
o r p e r f o r m e d a c c o r d i n g t o c e r t a i n r u l e s , w i t h n o t r u e
f u t u r e .
c o n a t i o n
T h a t p a r t o f a p e r s o n ' s m e n t a l l i f e c o n c e r n e d w i t h c r a
b e h a v i o r o r m o t o r a c t i v i t y .
c o n c r e t e t h i n k i n g
T h i n k i n g c h a r a c t e r i z e d b y a c t u a l t h i n g s , e v e n t s , a n d i
c h i l d r e n , i n t h o s e w h o h a v e l o s t o r n e v e r d e v e l o p e d t h
s c h i z o p h r Ce on m
i cp a par ebe r s sw
t ori nat shc .t t h i n k i n g .
c o n d e n s a t i o n
M e n t a l p r o c e s s i n w h i c h o n e s y m b o l s t a n d s f o r a n u m b e
c o n f a b u l a t i o n
U n c o n s c i o u s f i l l i n g o f g a p s i n m e m o r y b y i m a g i n i n g e x
a m n e s t i c s y n d r o m e s ; s S
h oe ue l pda a l rbs aeo m. dn i e f sf ie ar e n t i a t e d f r o m l y i
c o n f u s i o n
D i s t u r b a n c e s o f c o n s c i o u s n e s s m a n i f e s t e d b y a d i s o r d e
c o n s c i o u s n e s s
S t a t e o f a w a r e n e s s , w i t h r e s p o n s e t o e x t e r n a l s t i m u l i .
c o n s t i p a t i o n
I n a b i l i t y t o d e f e c a t e o r d i f f i c u l t y i n d e f e c a t i n g .
c o n s t r i c t e d a f f e c t
R e d u c t i o n i n i n t e n s i t y o f f e e l i n g t o n e t h a t i s l e s s s e v
c o n s t r u c t i o n a l a p r a x i a
I n a b i l i t y t o c o p y a d r a w i n g , s u c h a s a c u b e , c l o c k , o r
c o n v e r s i o n p h e n o m e n a
T h e d e v e l o p m e n t o f s y m b o l i c p h y s i c a l s y m p t o m s a n d d i
n o t u n d e r v o l u n t a r y c o n t r o l a n d n o t e x p l a i n e d b y a n y p
i n a v a r i e t y o f m e n t a l d i s o r d e r s .
c o n v u l s i o n
A n i n v o l u n t a r y , v i o l e nS t e em cual sl ocs nuo i l ca r ca ocn tnodovn nu
t irl cas ci co
t . oi n on nv u ol rs i so pn a s m .
c o p r o l a l i a
I n v o l u n t a r y u s e o f v u l g a r o r o b s c e n e l a n g u a g e . O b s e r v
c o p r o p h a g i a
E a t i n g o f f i l t h o r f e c e s .
c r y p t o g r a p h i a
A p r i v a t e w r i t t e n l a n g u a g e .
c r y p t o l a l i a
A p r i v a t e s p o k e n l a n g u a g e .
c y c l o p l e g i a
P a r a l y s i s o f t h e m u s c l e s o f a c c o m m o d a t i o n i n t h e e y e ;
e f f e c t ) o f a n t i p s y c h o t i c o r a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n .
D e c o m p e n s a t i o n
D e t e r i o r a t i o n o f p s y c h i c f u n c t i o n i n g c a u s e d b y a b r e a k
d à © j à e n t e n d u
I l l u s i o n t h a t w h a t o n e Si es e hp ae a la rsr aoi m
n. gn e os ni ea h a s h e a r d p r e v i o
d à © j à p e n s à ©
C o n d i t i o n i n w h i c h a t h o u g h t n e v e r e n t e r t a i n Se ed e b ae l f so or e
p a r a m. n e s i a
d à © j à v u
I l l u s i o n o f v i s u a l r e c o g n i t i o n i n w h i c h a n e w S s ei et u a t i o n
a l ps ao r a m. n e s i a
d e l i r i u m
A c u t e r e v e r s i b l e m e n t a l d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y c o n
w i t h e m o t i o n a l l a b i l i t y , h a l l u c i n a t i o n s o r i l l u s i o n s , a
d e l i r i u m t r e m e n s
A c u t e a n d s o m e t i m e s f a t a l r e a c t i o n t o w i t h d r a w a l f r o m
h e a v y d r i n k i n g ; d i s t i n c t i v e c h a r a c t e r i s t i c s a r e m a r k e d
p u p i l s ) , u s u a l l y a c c o m p a n i e d b y t r e m ua l oc uo sh no el s ws i , t hh da r l al w
u ac
i n D S MS - e I eV f- aoT l rRs m. o i . c a t i o n
P . 2 7 6
d e l u s i o n
F a l s e b e l i e f , b a s e d o n i n c o r r e c t i n f e r e n c e a b o u t e x t e r
c o n t r a d i c t o r y p r o o f o r e v i d e n c e a n d d e s p i t e t h e f a c t t
d e l u s i o n o f c o n t r o l
F a l s e b e l i e f t h a t a p e r s o n ' s w i l l , t h o u g h t s , o r f e e l i n g
d e l u s i o n o f g r a n d e u r
E x a g g e r a t e d c o n c e p t i o n o f o n e ' s i m p o r t a n c e , p o w e r , o r
d e l u s i o n o f i n f i d e l i t y
F a l s e b e l i e f t h a t o n e ' s p l a o t vh eo r l o i gs i cu an l f a j i e t ah l f ou ul s. y S. o m e t i m e s
d e l u s i o n o f p e r s e c u t i o n
F a l s e b e l i e f o f b e i n g h a r a s s e d o r p e r s e c u t e d ; o f t e n f o
l e g a l a c t i o n b e c a u s e o f i m a g i n e d m i s t r e a t m e n t . M o s t c
d e l u s i o n o f p o v e r t y
F a l s e b e l i e f t h a t o n e i s b e r e f t o r w i l l b e d e p r i v e d o f
d e l u s i o n o f r e f e r e n c e
F a l s e b e l i e f t h a t t h e b e h a v i o r o f o t h e r s r e f e r s t o o n e s
u n u s u a l s i g n i f i c a n c e , u s u a l l y o f a n e g a t i v e n a t u r e ; d e
a r e t a l k i n g a b o u t t h e m ( e . g . , b e l i e f t h a tS ep ee to ahp l ol s euo g oh nt t e
b r o a d .c a s t i n g
d e l u s i o n o f s e l f - a c c u s a t i o n
F a l s e f e e l i n g o f r e m o r s e a n d g u i l t . S e e n i n d e p r e s s i o n
d e m e n t i a
M e n t a l d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y g e n e r a l i m p a i r m e n t i
c h a r a c t e r i z e d b y f a i l i n g m e m o r y , d i f f i c u l t y w i t h c a l c u
j u d g m e n t a n d a b s t r a c t i o n , r e d u c e d f a c i l i t y w i t h l a n g u a
u n d e r l y i n g p r o g r e s s i v e d e g e n e r a t i v e b r a i n d i s e a s e , d e m
d e n i a l
D e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h t h e e x i s t e n c e o f u n p l e a s a
a w a r e n e s s a n y a s p e c t s o f e x t e r n a l r e a l i t y t h a t , i f a c k
d e p e r s o n a l i z a t i o n
S e n s a t i o n o f u n r e a l i t y c o n c e r n i n g o n e s e l f , p a r t s o f o n
f a t i g u e . S e e n i n s c h i z o p h r e n i a , d e p e r s o n a l i z a t i o n d i s o
d e p r e s s i o n
M e n t a l s t a t e c h a r a c t e r i z e d b y f e e l i n g s o f s a d n e s s , l o n
s i g n s i n c l u d e p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n o r , a t t i m e s , a g
s y m p t o m s , s u c h a s i n s o m n i a a n d a n o r e x i a . T h e t e r m r e
d e r a i l m e n t
G r a d u a l o r s u d d e n d e v i a t i o n i n t r a i n o f l ot ho os ue gn hi nt g w oi tf h o u
a s s o c i a t i o n .
d e r e a l i z a t i o n
S e n s a t i o n o f c h a n g e d r e a l i t y o r t h a t o n e ' s s u r r o u n d i n g
d i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s .
d e r e i s m
M e n t a l a c t i v i t y t h a t f o l l o w s a t o t a l l y s u b j e c t i v e a n d i
e x p e r i e n c e i n t o c o n s i d e r Sa et ie o ana u.l ts iCosh t ai .rc a ct th ei rn i ks i t ni gc o f s c h i z
d e t a c h m e n t
C h a r a c t e r i z e d b y d i s t a n t i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s a
d e v a l u a t i o n
D e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h a p e r s o n a t t r i b u t e s e x c e s
p a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r .
d i m i n i s h e d l i b i d o
D e c r e a s e d s e x u a l i n t e r e s t a n d d r i v e . ( I n c r e a s e d l i b i d o
d i p s o m a n i a
C o m p u l s i o n t o d r i n k a l c o h o l i c b e v e r a g e s .
d i s i n h i b i t i o n
( 1 ) R e m o v a l o f a n i n h i b i t o r y e f f e c t , a s i n t h e r e d u c t i o
p s y c h i a t r y , a g r e a t e r f r e e d o m t o a c t i n a c c o r d a n c e w i t
b y c u l t u r a l n o r m s o r o n e ' s s u p e r e g o .
d i s o r i e n t a t i o n
C o n f u s i o n ; i m p a i r m e n t o f a w a r e n e s s o f t i m e , p l a c e , a n
C h a r a c t e r i s t i c o f c o g n i t i v e d i s o r d e r s .
d i s p l a c e m e n t
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m b y w h i c h t h e e m o t i o n a l
m o r e a c c e p t a b l e o n e . S e e n i n p h o b i a s .
d i s s o c i a t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n v o l v i n g t h e s e g r e g a t
t h e p e r s o n ' s p s y c h i c a c t i v i t y ; m a y e n t a i l t h e s e p a r a t i
d i s s o c i a t i v e a n d c o n v e r s i o n d i s o r d e r s . S e e n i n d i s s o c
d i s t r a c t i b i l i t y
I n a b i l i t y t o f o c u s o n e ' s a t t e n t i o n ; t h e p a t i e n t d o e s n o
t h e e n v i r o n m e n t .
d r e a d
M a s s i v e o r p e r v a s i v e a n x i e t y , u s u a l l y r e l a t e d t o a s p e
d r e a m y s t a t e
A l t e r e d s t a t e o f c o n s c i o u s n e s s , l i k e n e d t o a d r e a m s i
a c c o m p a n i e d b y v i s u a l , a u d i t o r y , a n d o l f a c t o r y h a l l u c i
d r o w s i n e s s
S t a t e o f i m p a i r e d a w a r e n e s s a s s o c i a t e d w i t h a d e s i r e
d y s a r t h r i a
D i f f i c u l t y i n a r t i c u l a t i o n , t h e m o t o r a c t i v i t y o f s h a p i
d y s c a l c u l i a
D i f f i c u l t y i n p e r f o r m i n g c a l c u l a t i o n s .
d y s g e u s i a
I m p a i r e d s e n s e o f t a s t e .
d y s g r a p h i a
D i f f i c u l t y i n w r i t i n g .
d y s k i n e s i a
D i f f i c u l t y i n p e r f o r m i n g m o v e m e n t s . S e e n i n e x t r a p y r a m
d y s l a l i a
F a u l t y a r t i c u l a t i o n c a u s e d b y s t r u c t u r a l a b n o r m a l i t i e s
d y s l e x i a
S p e c i f i c l e a r n i n g d i s a b i l i t y s y n d r o m e i n v o l v i n g a n i m p
p e r s o n ' s C i on mt ep la al r i le ge exw ni cat eh. .
d y s m e t r i a
I m p a i r e d a b i l i t y t o g a u g e d i s t a n c e r e l a t i v e t o m o v e m e n
d y s m n e s i a
I m p a i r e d m e m o r y .
d y s p a r e u n i a
P h y s i c a l p a i n i n s e x u a l i n t e r c o u r s e , u s u a l l y e m o t i o n a
r e s u l t f r o m c y s t i t i s , u r e t h r i t i s , o r o t h e r m e d i c a l c o n d
d y s p h a g i a
D i f f i c u l t y i n s w a l l o w i n g .
d y s p h a s i a
D i f f i c u l t y i n c o m r pe r c e e h p e t ni do )in n ogdr y osi rnp a h l ta r sl y ai i ann gg u at og e e xe px( r pe r s e s s i sv e v e r b a
d y s p ) h. a s i a
P . 2 7 7
d y s p h o n i a
D i f f i c u l t y o r p a i n i n s p e a k i n g .
d y s p h o r i a
F e e l i n g o f u n p l e a s a n t n e s s o r d i s c o m f o r t ; a m o o d o f g e
a n x i e t y .
d y s p r o s o d y
L o s s o f n o r m pa rl o )s .po ed Cey oc mh m mo ne l oi nd y d e( p r e s s i o n .
d y s t o n i a
E x t r a p y r a m i d a l m o t o r d i s t u r b a n c e c o n s i s t i n g o f s l o w ,
m o v e m e n t o f t e n p r e d o m i n a t e s , l e a d i n g t o r e l a t i v e l y s u
a n d t o r t i c o l l i s ) a r e o c c a s i o n a l l y s e e n w i t h t h e i n i t i a t
e c h o l a l i a
P s y c h o p a t h o l o g i c a l r e p e a t i n g o f w o r d s o r p h r a s e s o f o
c e r t a i n k i n d s o f s c h i z o p h r e n i a , p a r t i c u l a r l y t h e c a t a t
e g o - a l i e n
D e n o t i n g a s p e c t s o f a p e r s o n ' s p e r s o n a l i t y t h a t a r e v i
p e r s o n a l i te yg . o - A d l ys s o t oc na i el al g.e o d C
- so ym np t ao r ne i cw . i t h
e g o c e n t r i c
S e l f - c e n t e r e d ; s e l f i s h l y p r e o c c u p i e d w i t h o n e ' s o w n n e
e g o - d y s t o n i c
S e ee g o - . a l i e n
e g o m a n i a
M o r b i d s e l f - p r e o c c uS pe ae t ni a ao l rns co o.i sr s si se m
l f - c e n t e r e d n e s s .
e g o - s y n t o n i c
D e n o t i n g a s p e c t s o f a p e r s o n a l i t y t h a t a r e v i e w e d a s a
P e r s o n a l i t y t r a i t sC o am r pe a eru ges ou w- a ai l tll hiy e ne .g o - s y n t o n i c .
e i d e t i c i m a g e
U n u s u a l l y v i v i d o r e x a c t m e n t a l i m a g e o f o b j e c t s p r e v i
e l a t i o n
M o o d c o n s i s t i n g o f f e e l i n g s o f j o y , e u p h o r i a , t r i u m p h ,
g r o u n d e d i n r e a l i t y .
e l e v a t e d m o o d
A i r o f c o n f i d e n c e a n d e n j o y m e n t ; a m o o d m o r e c h e e r f u l
e m o t i o n
C o m p l e x f e e l i n g s t a t e w i t h p s y c h i c , s o m a t i ac f , f ea cn t d . b e h a
e m o t i o n a l i n s i g h t
A l e v e l o f u n d e r s t a n d i n g o r a w a r e n e s s t h a t o n e h a s e m
b e h a v i o r w h e n p r e s e n t .
e m o t i o n a l l a b i l i t y
E x c e s s i v e e m o t i o n a l r e s p o n s i v e n e s s c h a r a c t e r i z e d b y u
e n c o p r e s i s
I n v o l u n t a r y p a s s a g e o f f e c e s , u s u a l l y o c c u r r i n g a t n i g
e n u r e s i s
I n c o n t i n e n c e o f u r i n e d u r i n g s l e e p .
e r o t o m a n i a
D e l u s i o n a l b e l i e f , m o r e c o m m o n i n w o m e n t h da en i n m e n ,
C l à © r a m b a) u. l t s y n d r o m e
e r y t h r o p h o b i a
A b n o r m a l f e a r o f b l u s h i n g .
e u p h o r i a
E x a g g e r a t e d f e e l i n g o f w e l l - b e i n g t h a t i s i n a p p r o p r i a t
a n d a l c o h o l .
e u t h y m i a
N o r m a l r a n g e o f m o o d , i m p l y i n g a b s e n c e o f d e p r e s s e d o
e v a s i o n
A c t o f n o t f a c i n g u p t o , o r s t r a t e g i c a l l y e l u d i n g , s o m
a n d r e p l a c i n g i t w i t h a n o t ph ae r r a l ia odpn geed i ar av ce lr ot se de l yl o gr ei cl a. t e d t o
e x a l t a t i o n
F e e l i n g o f i n t e n s e e l a t i o n a n d g r a n d e u r .
e x c i t e d
A g i t a t e d , p u r p o s e l e s s m o t o r a c t i v i t y u n i n f l u e n c e d b y e
e x p a n s i v e m o o d
E x p r e s s i o n o f f e e l i n g s w i t h o u t r e s t r a i n t , f r e q u e n t l y w
a n d g r a n d i o s e d e l u s i o n a l d i s o r d e r .
e x p r e s s i v e a p h a s i a
D i s t u r b a n c e o f s p e e c h i n w h i c h u n d e r s t a n d i n g r e m a i n s ,
i n a c c u r a t e s p Be er oc , chn ao (' n sa f , l l suam
oen ondktt no or w )an. p ha as s i a s
e x p r e s s i v e d y s p h a s i a
D i f f i c u l t y i n e x p r e s s i n g v e r b a l l a n g u a g e ; t h e a b i l i t y t
e x t e r n a l i z a t i o n
M o r e g e n e pr ra ol j et t ceh tr aimto ntr he af ne r s t o t h e t e n d e n c y t o p e r c e i v e
e l e m e n t s o f o n e ' s o w n p e r s o n a l i t y , i n c l u d i n g i n s t i n c t u
e x t r o v e r s i o n
S t a t e o f o n e ' s e n e r g i eC so mb pe ai i rnnegt rwdoi i vt r ehe rc st ie od n .o u t s i d e o n e s e l f
f a l s e m e m o r y
A p e r s o n ' s r e c o l l e c t i o n a n d b fe al li se ef om f e ma , on rp yee vr ses yno nt n d s tr ho eamr t er od ni ed
b e l i e v e t h a t t h e y s u s t a i n e d a n e m o t i o n a l o r p h y s i c a l (
f a n t a s y
D a y d r e a m ; f a b r i c a t e d m e n t a l p i c t u r e o f a s i t u a t i o n o r
u n c o n s c i o u s n e s s m a t e r i a l t h a t s e e k s w i s h f u l f i l l m e n t
c o n t e n t o f t h e f a n t a s y m a y i n d i c a t e m e n t a l i l l n e s s .
f a t i g u e
A f e e l i n g o f w e a r i n e s s , s l e e p i n e s s , o r i r r i t a b i l i t y a f t
n e u r a s t h e n i a , a n d s o m a t o f o r m d i s o r d e r s .
f a u s s e r e c o n n a i s s a n c e
F a l s e r e c o g n i t i o n , a f e a t u r e o f p a r a m n e s i a . C a n o c c u r
f e a r
U n p l e a s u r a b l e e m o t i o n a l s t a t e c o n s i s t i n g o f p s y c h o p h y
C o m p a ar ne x wi ei tt hy .
f l a t a f f e c t
A b s e n c e o r n e a r a b s e n c e o f a n y s i g n s o f a f f e c t i v e e x p
f l i g h t o f i d e a s
R a p i d s u c c e s s i o n o f f r a g m e n t a r y t h o u g h t s o r s p e e c h i n
S e e n i n m a n i a .
f l o c c i l l a t i o n
A i m l e s s p l u c k i n g o r p i c k i n g , u s u a l l y a t b e d c l o t h e s o r
f l u e n t a p h a s i a
A p h a s i a c h a r a c t e r i z e d b y i n a b i l i t y t o u n d e r s t a n d t h e s
W e r n ,i s c e k n e,s ' osarr ney dc e p t i v e a p h a s i a s .
f o l i e à d e u x
M e n t a l i l l n e s s s h a r e d b y t w o p e r s o n s , u s u a l l y i n v o l v i n
r e f e r r f e o d l i t e o, Ã aa sn td r os i o s os nh . a rA e l ds o p sc ya cl hl eo dt i c d i s o r d e r .
f o r m a l t h o u g h t d i s o r d e r
D i s t u r b a n c e i n t h e f o r m r a t h e r t h a n t h e c o n t e n t o f t h o
a n d i l l o g i c a l c o n s t r u c t s ; t h o u g h t p r o c e s s i s d i s o r d e r e
s c h i z o p h r e n i a .
f o r m i c a t i o n
T a c t i l e h a l l u c i n a t i o n i n v o l v i n g t h e s e n s a t i o n t h a t t i n y
d e l i r i u m t r e m e n s .
f r e e - f l o a t i n g a n x i e t y
S e v e r e , p e r v a s i v e , g e n e r a l i z e d a n x i e t y t h a t i s n o t a t t
a n x i e t y d i s o r d e r s , a l t h o u g h i t m a y b e s e e n i n s o m e c a
P . 2 7 8
f u g u e
D i s s o c i a t i v e d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y a p e r i o d o f a l m
i m m e d i a t e l i f e s i t u a t i o n a n d b e g i n s a d i f f e r e n t l i f e p a
u n i m p a i r e d .
g a l a c t o r r h e a
A b n o r m a l d i s c h a r g e o f m i l k f r o m t h e b r e a s t ; m a y r e s u l
a n t a g o n i s t s , s u c h a s p h e n o t h i a z i n e s .
g e n e r a l i z e d t o n i c - c l o n i c s e i z u r e
G e n e r a l i z e d o n s e t o f t o n i c - c l o n i c m o v e m e n t s o f t h e l i m
r e c o v e r y o f c o n s c i o u sg nr ae ns ds a na dl
m cs eo gi zn ui rt ei o. n ; a l s o c a l l e d
g l o b a l a p h a s i a
C o m b i n a t i o n o f g r o s s l y n o n f l u e n t a p h a s i a a n d s e v e r e f
g l o s s o l a l i a
U n i n t e l l i g i b l e j a r g o n t h a t h a s m e a n i n g t o t h e s p e a k e r
g r a n d i o s i t y
E x a g g e r a t e d f e e l i n g s o f o n e ' s i m p o r t a n c e , p o w e r , k n o w
g r i e f
A l t e r a t i o n i n m o o d a n d a f f e c t c o n s i s t i n g S o e f e s aa l d s n o e s s a p
d e p r ea sn m
sd i o ou nr. n i n g
g u i l t
E m o t i o n a l s t a t e a s s o c i a t e d w i t h s e l f - r e p r o a c h a n d t h e
c u l p a b i l i t y t h a t s t e m s f r o m a c o n f l i c t b e t w e e n t h e e g o
s o c i a l f u n c t i o n s , b u t s p e c i a l i n t e n s i t y o r a b s e n c e o f
a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , r e s p e c t i v e l y . P s y c h i a
m o r e t o o t h e Sr se e t shahal ans. mo te o t h e s e l f .
g u s t a t o r y h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n p r i m a r i l y i n v o l v i n g t a s t e .
g y n e c o m a s t i a
F e m a l e - l i k e d e v e l o p m e n t o f t h e m a l e b r e a s t s ; c a n o c c u
b e c a u s e o f i n c r e a s e d p r o l a c t i n l e v e l s o r a n a b o l i c - a n d r
h a l l u c i n a t i o n
F a l s e s e n s o r y p e r c e p t i o n o c c u r r i n g i n t h e a b s e n c e o f
t y p e s o f h a l l u c i n a t i o n s , s e e t h e s p e c i f i c t e r m .
h a l l u c i n o s i s
S t a t e i n w h i c h a p e r s o n e x p e r i e n c e s h a l l u c i n a t i o n s w i
h a p t i c h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n o f t o u c h .
h e b e p h r e n i a
C o m p l e x o f s y m p t o m s , c o n s i d e r e d a f o r m o f s c h i z o p h r e
i n a p p r o p r i a t e a f f e c t , a n d d e l u s i o n s a n d h a l l u c i n a t i o n s
n o w cd ai sl lo er dg a n i z e d s c h i z o p h r e n i a .
h o l o p h r a s t i c
U s i n g a s i n g l e w o r d t o e x p r e s s a c o m b i n a t i o n o f i d e a s
h y p e r a c t i v i t y
I n c r e a s e d m u s c u l a r a c t i v i t y . T h e t e r m i s c o m m o n l y u s e
c o n s t a n t r e s t l e s s n e s s , o v e r a c t i v i at ty t, e nd ti is ot nr a- dc et if bi ci li it t/ yh , y p a
( A D H D ) .
h y p e r a l g e s i a
E x c e s s i v e s e n s i t i v i t y t o p a i n . S e e n i n s o m a t o f o r m d i s
h y p e r e s t h e s i a
I n c r e a s e d s e n s i t i v i t y t o t a c t i l e s t i m u l a t i o n .
h y p e r m n e s i a
E x a g g e r a t e d d e g r e e o f r e t e n t i o n a n d r e c a l l . I t c a n b e
b e a f e a t u r e o f O C D , s o m e c a s e s o f s c h i z o p h r e n i a , a n d
h y p e r p h a g i a
I n c r e a s e i n a p p e t i t e a n d i n t a k e o f f o o d .
h y p e r p r a g i a
E x c e s s i v e t h i n k i n g a n d m e n t a l a c t i v i t y . G e n e r a l l y a s s o
h y p e r s o m n i a
E x c e s s i v e t i m e s p e n t a s l e e p . C a n b e a s s o c i a t e d w i t h u
o f t h e K l e i n e - L e v i n s y n d r o m e , o r m a y b e p r i m a r y .
h y p e r v e n t i l a t i o n
E x c e s s i v e b r e a t h i n g , g e n e r a l l y a s s o c i a t e d w i t h a n x i e t
p r o d u c e l i g h t h e a d e d n e s s , p a l p i t a t i o n s , n u m b n e s s , t i n g
h y p e r v i g i l a n c e
E x c e s s i v e a t t e n t i o n t o , a n d f o c u s o n , a l l i n t e r n a l a n d
h y p e s t h e s i a
D i m i n i s h e d s e n s i t i v i t y t o t a c t i l e s t i m u l a t i o n .
h y p n a g o g i c h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n o c c u r r i n g w h i l e f a l l i n g a s l e e p , n o t o r d i n
h y p n o p o m p i c h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n o c c u r r i n g w h i l e a w a k e n i n g f r o m s l e e p , n
h y p n o s i s
A r t i f i c i a l l y i n d u c e d a l t e r a t i o n o f c o n s c i o u s n e s s c h a r a
h y p o a c t i v i t y
D e c r e a s e d m o t o r a n d c o g n i t i v e a c t i v i t y , a s i n p s y c h o m
A l s o h c y ap l ol ke id n e s i s .
h y p o c h o n d r i a
E x a g g e r a t e d c o n c e r n a b o u t h e a l t h t h a t i s b a s e d n o t o n
s i g n s o r s e n s a t i o n s a s a b n o r m a l .
h y p o m a n i a
M o o d a b n o r m a l i t y w i t h t h e q u a l i t a t i v e c h a r a c t e r i s t i c s
i d e a o f r e f e r e n c e
M i s i n t e r p r e t a t i o n o f i n c i d e n t s a n d e v e n t s i n t h e o u t s i
o b s e r v e d i n n o r m a l p e r s o n s , b u t f r e q u e n t l y s e e n i n p a
o r g a n i z e d a n d s y s t e m a t i z e d , t h e y c o n s t i t u t e d e l u s i o n s
i l l o g i c a l t h i n k i n g
T h i n k i n g c o n t a i n i n g e r r o n e o u s c o n c l u s i o n s o r i n t e r n a l
c a u s e d b y c u l t u r a l v a l u e s o r i n t e l l e c t u a l d e f i c i t .
i l l u s i o n
P e r c e p t u a l m i s i n t e r p r eC t oa mt pi oa hnr ae ol lfw ui act hi rn e a a t l i oe nx . t e r n a l s t i m u l
i m m e d i a t e m e m o r y
R e p r o d u c t i o n , r e c o g n i t i o n , o r r e c a l lC oo mf p pa ler oer nc gw
e -i vt eh dr m m a t e
m e m ao nrsdyh o r t - t e r m m e m o r y .
i m p a i r e d i n s i g h t
D i m i n i s h e d a b i l i t y t o u n d e r s t a n d t h e o b j e c t i v e r e a l i t y
i m p a i r e d j u d g m e n t
D i m i n i s h e d a b i l i t y t o u n d e r s t a n d a s i t u a t i o n c o r r e c t l y
i m p u l s e c o n t r o l
A b i l i t y t o r e s i s t a n i m p u l s e , d r i v e , o r t e m p t a t i o n t o p
i n a p p r o p r i a t e a f f e c t
E m o t i o n a l t o n e o u t o f h a r m o n y w i t h t h e i d e a , t h o u g h t ,
i n c o h e r e n c e
C o m m u n i c a t i o n t h a t i s d i s c o nS ne ee c wt a eol drs d
,o . ds ia s l oa r d g a n i z e d , o r
i n c o r p o r a t i o n
P r i m i t i v e u n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h t h e
p e r s o n a r e a s s i m i l a t e d i n t o o n e s e l f t h r o u g h a f i g u r a t i
i n t r o j e c t i o n a n d i s t h e e a r l i e s t m e c h a n i s m o f i d e n t i f i
P . 2 7 9
i n c r e a s e d l i b i d o
I n c r e a s e i n s e x u a l i n t e r e s t a n d d r i v e .
i n e f f a b i l i t y
E c s t a t i c s t a t e i n w h i c h p e r s o n s i n s i s t t h a t t h e i r e x p e
c o n v e y w h a t i t i s l i k e t o o n e w h o h a s n e v e r e x p e r i e n c e
i n i t i a l i n s o m n i a
F a l l i n g a s l e e p w i t h d i f f i Cc ou ml tp ya m
; r ei ud swd uil ate hl lai ynnt dses ore m
m
e ni ni aia nl ai nn xs io emt ny
i n s i g h t
C o n s c i o u s r e c o g n i t i o n o f o n e ' s o w n c o n d i t i o n . I n p s y c
o n e ' s o w n p s y c h o d y n a m i c s a n d s y m p t o m s o f m a l a d a p t i v e
a n d b e h a v i o r o f a p e r s o n .
i n s o m n i a
D i f f i c u l t y i n f a l l i n g a s l e e p o r d i f f i c u l t y i n s t a y i n g a s
a d v e r s e e f f e c t o f m e d i c a t i o n ; o r i t c a n b e p r S
i me ae r y ( n o
a l is no i t i a l , mi in ds do l me n , iai ann t sde o r mm ni in aa .l i n s o m n i a
i n t e l l e c t u a l i n s i g h t
K n o w l e d g e o f t h e r e a l i t y o f a s i t u a t i o n w i t h o u t t h e a b
b e h a v i o r o r t o C mo ma sp ta ter rre u etw hi eit nh ss ii tg uh at t. i o n .
i n t e l l i g e n c e
C a p a c i t y f o r l e a r n i n g a n d a b i l i t y t o r e c a l l , i n t e g r a t e
u n d e r s t a n d a n d t o t h i n k r a t i o n a l l y .
i n t o x i c a t i o n
M e n t a l d i s o r d e r c a u s e d b y r e c e n t i n g e s t i o n o r p r e s e n c
b e h a v i o r b y v i r t u e o f i t s e f f e c t s o n t h e c e n t r a l n e r v o u
d i s t u r b a n c e s o f p e r c e p t i o n , w a k e f u l n e s s , a t t e n t i o n , t h
s p e c i f i c c l i n i c a l p i c t u r e d e p e n d s o n t h e s u b s t a n c e i n g
i n t r o p u n i t i v e
T u r n i n g a n g e r i n w a r d t o w a r d o n e s e l f . C o m m o n l y o b s e r v e
i n t r o s p e c t i o n
C o n t e m p l a t i n g o n e ' s o w n m e n t a l p r o c e s s e s t o a c h i e v e i
i n t r o v e r s i o n
S t a t e i n w h i c h a p e r s o n ' s e n e r g i e s a r e d i r e c t e d i n w a r d
i r r e l e v a n t a n s w e r
A n s w e r t h a t i s n o t r e s p o n s i v e t o t h e q u e s t i o n .
i r r i t a b i l i t y
A b n o r m a l o r e x c e s s i v e e x c i t a b i l i t y , w i t h e a s i l y t r i g g e
i r r i t a b l e m o o d
S t a t e i n w h i c h o n e i s e aS se i e l iy ar lrasi not .na ob y i el di t ya n d p r o v o k e d t o
j a m a i s v u
P a r a m n e s t i c p h e n o m e n o n c h a r a c t e r i z e d b y a f a l s e f e e l i
e x p e r i e n c e d .
j a r g o n a p h a s i a
A p h a s i a i n w h i c h t h e w o r d s p r o d u c e d a r e n e o l o g i s t i c ;
j u d g m e n t
M e n t a l a c t o f c o m p a r i n g o r e v a l u a t i n g c h o i c e s w i t h i n t
c o u r s e o f a c t i o n . I f t h e c o u r s e o f a c t i o n c h o s e n i s c o
j u d g m e n t i i n s t aosncr aot ir ; dm aj t ul o d gb me e n it m i p s a ii sfr ae ti d dh e t oc h bo es e n c o u r s e o f a c
m a l a d a p t i v e , r e s u l t s f r o m i m p u l s i v e d e c i s i o n s b a s e d o
w i t h r e a l i t y a s m e a s u r e d b y m a t u r e a d u l t s t a n d a r d s .
k l e p t o m a n i a
P a t h o l o g i c a l c o m p u l s i o n t o s t e a l .
l a b e l l e i n d i f f à © r e n c e
I n a p p r o p r i a t e a t t i t u d e o f c a l m o r l a c k o f c o n c e r n a b o u
l a b i l e a f f e c t
A f f e c t i v e e x p r e s s i o n c h a r a c t e r i z e d b y r a p i d a n d a b r u p
l a b i l e m o o d
O s c i l l a t i o n s i n m o o d b e t w e e n e u p h o r i a a n d d e p r e s s i o n
l a c o n i c s p e e c h
C o n d i t i o n c h a r a c t e r i z e d b y a r e d u c t i o n i n t h e q u a n t i t y
u n e l a b o r a t e d , a n d l i t t l e o r n o u n p r o m p t e d a d d i t i o n a l i
o r g a n i c m e n t a l p do i v s e or rt dy e ro sf . s Ap le se oc h c . a l l e d
l e t h o l o g i c a
M o m e n t a r y f o r g e t t i nS ge be lo of c. ak i nn ag m e o r p r o p e r n o u n .
l i l l i p u t i a n h a l l u c i n a t i o n
V i s u a l s e n s a t i o n t h a t p e r s o n s o r o b j e c S
t se e a mra ei l cs rro.eo dp us ci ae d
l o c a l i z e d a m n e s i a
P a r t i a l l o s s o f m e m o r y ; a m n e s i a r e sl ta rc i uc nt ae rd a apnt mado tn cse hps ei ac i f i c
a m n e s i a .
l o g o r r h e a
C o p i o u s , p r e s s u r e d , c o h e r e n t s p e e c h ; u n c o n t r o l l a b l e ,
A l s o t ca ac l h l , yve l ed o r gb i o,a m aav non dli ua b i l i t y .
l o n g - t e r m m e m o r y
R e p r o d u c t i o n , r e c o g n i t i o n , o r r e c a l l o f e x p e r i e n c e s o r
r e m o t e . C mo em mp oa irr m
ye m we i dt ih a ta en sd m
h oe rm t o- rt ye r m m e m o r y .
l o o s e n i n g o f a s s o c i a t i o n s
C h a r a c t e r i s t i c s c h i z o p h r e n i c t h i n k i n g o r s p e e c h d i s t u r
m a n i f e s t e d a s a f a i l u r e t o c o m m u n i c a t e v e r b a l l y a d e q u
a n o tS he ee r t. aa l ns go e .n t i a l i t y
m a c r o p s i a
F a l s e p e r c e p t i o n t h a t o bC j o e mc pt as mr eia cr w
re oi tlp has ri ga e. r t h a n t h e y r e a
m a g i c a l t h i n k i n g
A f o r m o f d e r e i s t i c t h o u g h t ; t h i n k i n g s i m i l a r t o t h a t o
w o r d s , o r a c t i o n s a s s u m e p o w e r ( e . g . , t o c a u s e o r t o
m a l i n g e r i n g
F e i g n i n g d i s e a s e t o a c h i e v e a s p e c i f i c g o a l , f o r e x a m p
m a n i a
M o o d s t a t e c h a r a c t e r i z e d b y e l a t i o n , a g i t a t i o n , h y p e r a
o f i d e a s ) . S e e Sn e ie n h a ybl pis poo om
. l aa nr i aI d i s o r d e r .
m a n i p u l a t i o n
M a n e u v e r i n g b y p a t i e n t s t o g e t t h e i r o w n w a y ; c h a r a c t
m a n n e r i s m
I n g r a i n e d , h a b i t u a l i n v o l u n t a r y m o v e m e n t .
m e l a n c h o l i a
S e v e r e d e p r e s s i v ie n vs ot la ut te i . o nU aas l se dma ei ldn ae nts hcc ehr oi tpl eit ari m
v e t e r m a n d a
d i a g n o s t i c e n t i t y .
m e m o r y
P r o c e s s w h e r e b y w h a t i s e x p e r i e n c e d o r l e a r n e d i s e s t
a v a r i a b l e d e g r e e o f p e r m a n e n c e ( r e t e n t i o n ) a n d c a n b
m e m o r i ym, m se ed ei a t e m e m o r, y a, s nhl doo rn t g- -t te e r rmm mme e mmo or r y y.
m e n t a l d i s o r d e r
P s y c h i a t r i c i l l n e s s o r d i s e a s e w h o s e m a n i f e s t a t i o n s a
o f f u n c t i o n , m e a s u r e d i n t e r m s o f d e v i a t i o n f r o m s o m e
e x p e c t e d r e s p o n s e t o a p a r t i c u l a r e v e n t o r l i m i t e d t o
P . 2 8 0
m e n t a l r e t a r d a t i o n
S u b a v e r a g e g e n e r a l i n t e l l e c t u a l f u n c t i o n i n g t h a t o r i g i
m a t u r a t i o n a n d l e a r n i n g , a n d s o c i a l m a l a d j u s t m e n t . R e
m i l d ( b e t w e e n 5 0 a n d 5 5 t o 7 0 ) , m o d e r a t e ( b e t w e e n 3 5
3 5 a n d 4 0 ) , a n d p r o f o u n d ( b e l o w 2 0 t o 2 5 ) .
m e t o n y m y
S p e e c h d i s t u r b a n c e c o m m o n i n s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h
p r o p e r o n e b u t i s n o t t h e o n e o r d i n a m r i e l nyr ua ut hs e mrd e; , ta hfl o oar rn ea x a
r e f e r s t po i el co es i ono fgf stt thh ree i n c g o n v e r st ha rt ei ooaf nd ,t h r e a t cSh o e n er v peta arhl sras ano tp i h
t oha nes. i a
a n wd o r d a p p. r o x i m a t i o n
m i c r o c e p h a l y
C o n d i t i o n i n w h i c h t h e h e a d i s u n u s u a l l y s m a l l a s a r e
s k u l l .
m i c r o p s i a
F a l s e p e r c e p t i o n t h a t o b j e c t s a lr i e l l si m
p ua tl il ae nr th ha al nl u ct hi ne ay t ir oe
m a c r o p s i a .
m i d d l e i n s o m n i a
W a k i n g u p a f t e r f a l l i n g a s l e e p w i t h o u Ct o dm i p f af i ri nec i u twl i ti ayt lh a n d t
i n s o am nnt dei ar m i n a l i n s o m n i a .
m i m i c r y
S i m p l e , i m i t a t i v e m o t i o n a c t i v i t y o f c h i l d h o o d .
m o n o m a n i a
M e n t a l s t a t e c h a r a c t e r i z e d b y p r e o c c u p a t i o n w i t h o n e
m o o d
P e r v a s i v e a n d s u s t a i n e d f e e l i n g t o n e t h a t i s e x p e r i e n c
a l l a s p e c t s o f a p e r s o n ' s b e h a v i o r a n d p e r c e p t i o n o f t
i n t e r n a l f e e l i n g t o n e .
m o o d - c o n g r u e n t d e l u s i o n
D e l u s i o n w i t h c o n t e n t t h a t i s m o o d a p p r o p r i a t e ( e . g . ,
d e s t r u c t i o n o f t h e w o r l d ) .
m o o d - c o n g r u e n t h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n w i t h c o n t e n t t h a t i s c o n s i s t e n t w i t h a d
t e l l i n g t h e m t h a t t h e y a r e b a d p e r s o n s a n d m a n i c p a t i
o r k n o w l e d g e ) .
m o o d - i n c o n g r u e n t d e l u s i o n
D e l u s i o n b a s e d o n i n c o r r e c t r e f e r e n c e a b o u t e x t e r n a l
i n a p p r o p r i a t e ( e . g . , d e p r e s s e d p a t i e n t s w h o b e l i e v e t h
m o o d - i n c o n g r u e n t h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n n o t a s s o c i a t e d w i t h r e a l e x t e r n a l s t i m u l
( e . g . , i n d e p r e s s i o n , h a l l u c i n a t i o n s n o t i n v o l v i n g s u c
i n v o l v i n g s u c h t h e m e s a s i n f l a t e d w o r t h o r p o w e r ) .
m o o d s w i n g s
O s c i l l a t i o n o f a p e r s o n ' s e m o t i o n a l f e e l i n g t o n e b e t w e
m o t o r a p h a s i a
A p h a s i a i n w h i c h u n d e r s t a n d i n g i sB r i o nc t aa ' cs t ,, , neob oxr upn t rf el t ush ese ni vt a eb i l
a p h a s i a s .
m o u r n i n g
S y n d r o m e f o l l o w i n g l o s s o f a l o v e d o n e , c o n s i s t i n g o f
r e p e a t e d r e l Si ve ie n bga e l ros efo a mva en gm
m
d r oe.i rne i tfe s .
m u s c l e r i g i d i t y
S t a t e i n w h i c h t h e m u s c l e s r e m a i n i m m o v a b l e ; s e e n i n
m u t i s m
O r g a n i c o r f u n c t i o n a l S a e b e s seatnl uc.s peo o ro f t h e f a c u l t y o f s p e e c h
m y d r i a s i s
D i l a t i o n o f t h e p u p i l ; s o m e t i m e s o c c u r s a s a n a u t o n o m
a n t i p s y c h o t i c a n d a n t i d e p r e s s a n t d r u g s .
n a r c i s s i s m
I n p s y c h o a n a l y t i c t h e o r y , d i v i d e d i n t o p r i m a r y a n d s e c
r e l a t i o n s h i p d e v e l o p m e n t , w h e n t h e c h i l d h a s n o t d i f f e
a r e u n r e a l i s t i c a l l y r e c o g n i z e d a s c o m i n g f r o m w i t h i n t
n a r c i s s i s m , w h e n t h e l i b i d o , o n c e a t t a S c eh ee ada u l tts oi os et ix ct e r n a
t h i n. k i n g
n e e d l e p h o b i a
T h e p e r s i s t e n t , i n t e n s e , p a t h o l o g i c a l f e a r o f r e c e i v i n g
n e g a t i v e s i g n s
I n s c h i z o p h r e n i a : f l a t a f f e c t , a l o g i a , a b u l i a , a n d a p a t
n e g a t i v i s m
V e r b a l o r n o n v e r b a l o p p o s i t i o n o r r e s i s t a n c e t o o u t s i d
i n w h i c h t h e p a t i e n t r e s i s t s a n y e f f o r t t o b e m o v e d o r
n e o l o g i s m
N e w w o r d o r p h r a s e w h o s e d e r i v a t i o n c a n n o t b e u n d e r s t
w o r d t h a t h a s b e e n i n c o r r e c t l y c o n s t r u hc et ea dd st bho uo htm
e a)ew,t ah no s e
b u t s u c h c o n s t r u c t i o n w
s o ar rd e a mp po r oe x pi m
r oa pt ei or ln ys . r e f e r r e d t o a
n e u r o l o g i c a l a m n e s i a
( 1 ) A u d i t o r y a m n e s i a : l o s s o f a b i l i t y t o c o m p r e h e n d s o
s h a p e o f o bS j e e e c at a s l t s eb o ry e . to og( u3n c)o h sV. i es r b a l a m n e s i a : l o s s o f a b i l i
a m n e s i a : l o s s o f a b i l i t y t o r e c a l l o r t o r e c o g n i z e f a m
n i h i l i s m
D e l u s i o n o f t h e n o n e x i s t e n c e o f t h e s e l f o r p a r t o f t h
o r e x t r e m e s k e p t i c i s m r e g a r d i n g m o r a l a n d v a l u e j u d g m
n i h i l i s t i c d e l u s i o n
D e p r e s s i v e d e l u s i o n t h a t t h e w o r l d a n d e v e r y t h i n g r e l a
n o e i s i s
R e v e l a t i o n i n w h i c h i m m e n s e i l l u m i n a t i o n o c c u r s i n a s
c o m m a n d . C a n o c c u r i n m a n i c o r d i s s o c i a t i v e s t a t e s .
n o m i n a l a p h a s i a
A p h a s i a c h a r a c t e r i z e d b y d i f f Si ec eu la at nyl os am
io ni ada m
g in ve i sn t g i . c t h a e p hc ao sr ir a
n y m p h o m a n i a
A b n o r m a l , e x c e s s i v e , i n s a t i a C
b lo em pd aesr sae i t r ywe ri it i ahn s ia s .w o m a n f o r
o b s e s s i o n
P e r s i s t e n t a n d r e c u r r e n t i d e a , t h o u g h t , o r i m p u l s e t h a
o b s e s s i o n s a r e i n vS oe l eu cnaot l ams r po y .u l a sn i do ne g o - d y s t o n i c .
o l f a c t o r y h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n p r i m a r i l y i n v o l v i n g s m e l l o r o d o r s ; m o s t
o r i e n t a t i o n
S t a t e o f a w a r e n e s s o f o n e s e l f a n d o n e ' s s u r r o u n d i n g s
o v e r a c t i v i t y
A b n o r m a l i t y i n m o t o r b e h a v i o r t h a t c a n m a n i f e s t i t s e l f
s l e e p w a l k i n g , o r c o m p u l s i o n s .
o v e r v a l u e d i d e a
F a l s e o r u n r e a s o n a b l e b e l i e f o r i d e a t h a t i s s u s t a i n e d
t h a n a d e l u s i o n , b u t i s u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h m e n t a l
P . 2 8 1
p a n i c
A c u t e , i n t e n s e a t t a c k o f a n x i e t y a s s o c i a t e d w i t h p e r s o
b y f e e l i n g s o f i m p e n d i n g d o o m .
p a n p h o b i a
O v e r w h e l m i n g f e a r o f e v e r y t h i n g .
p a n t o m i m e
G e s t i c u l a t i o n ; p s y c h o d r a m a w i t h o u t t h e u s e o f w o r d s .
p a r a m n e s i a
D i s t u r b a n c e o f m e m o r y i n w h i c h r e a l i t y a n d f a n t a s y a r
s c h i z o p h r e n i a a n d o r g a n i c m e nd t Ãa ©l j Ã
da i dns Ã
dvo ©ur jd Ãe r, s e;w n h ti i te c n hi dn ucc al un d e
o c c u r o c c a s i o n a l l y i n n o r m a l p e r s o n s .
p a r a n o i a
R a r e p s y c h i a t r i c s y n d r o m e m a r k e d b y t h e g r a d u a l d e v e l
g e n e r a l l y i n v o l v i n g p e r s e c u t o r y o r g r a n d i o s e d e l u s i o n s
d i s o r d e r .
p a r a n o i d d e l u s i o n s
I n c l u d e s p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s a n d d e l u s i o n s o f r e f e r e
p a r a n o i d i d e a t i o n
T h i n k i n g d o m i n a t e d b y s u s p i c i o u s , p e r s e c u t o r y , o r g r a
p a r a p h a s i a
A b n o r m a l s p e e c h i n w h i c h o n e w o r d i s s u b s t i t u t e d f o r
m o r p h o l o g y , m e a n i n g , o r p h o n e t i c c o m p o s i t i o n ; t h e i n a
c l o vi en rs t he aa, nd do or f a b i z a r r e n o nt sr e ine nsn se t t eer a.xa dpi Pnr oae frs as pi ho an s, i sc u sc ph e ae sc h
i n o r g a n i c a p h a s i a s a n d i n S m e ee nmat ela tsl oo and nyi wsdmooy rr d e ar sp p .sr uo cx hi ma as t i s o
p a r a p r a x i s
F a u l t y a c t , s u c h a s a s l i p o f t h e t o n g u e o r t h e m i s p l a
m o t i v e s .
p a r e s i s
W e a k n e s s o r p a r t i a l p a r a l y s i s o f o r g a n i c o r i g i n .
p a r e s t h e s i a
A b n o r m a l s p o n t a n e o u s t a c t i l e s e n s a t i o n , s u c h a s a b u r
p e r c e p t i o n
C o n s c i o u s a w a r e n e s s o f e l e m e n t s i n t h e e n v i r o n m e n t b y
b r o a d e r s e n s e t o r e f e r t o t h e m e n t a l p r o c e s s b y w h i c h
m e a n i n g f u Sl le ye aoa pr l gps aeo nr .ic ze ep dt .i o n
p e r s e v e r a t i o n
( 1 ) P a t h o l o g i c a l r e p e t i t i o n o f t h e s a m e r e s p o n s e t o d i
d i f f e r e n t q u e s t i o n s . ( 2 ) P e r s i s t e n t r e p e t i t i o n o f s p e c i
d i s o r d e r s , s c h i z o p h r S e en ei av a,e l r saboni dg. e o r t a h t ei ro nm e n t a l i l l n e s s .
p h a n t o m l i m b
F a l s e s e n s a t i o n t h a t a n e x t r e m i t y t h a t h a s b e e n l o s t i
p h o b i a
P e r s i s t e n t , p a t h o l o g i c a l , u n r e a l i s t i c , i n t e n s e f e a r o f
i r r a t i o n a l b u t , n o n e t h e l e s s , c a n n o t d i s p e l i t .
p i c a
C r a v i n g a n d e a t i n g o f n o n f o o d s u b s t a n c e s , s u c h a s p a i
p o l y p h a g i a
P a t h o l o g i c a l o v e r e a t i n g .
p o s i t i v e s i g n s
I n s c h i z o p h r e n i a : h a l l u c i n a t i o n s , d e l u s i o n s , a n d t h o u g
p o s t u r i n g
S t r a n g e , f i x e d , a n d b i z a r r e b o d i Sl ye e p coaasl t si ato ti o n si a h. e l d b y a
p o v e r t y o f s p e e c h c o n t e n t
S p e e c h t h a t i s a d e q u a t e i n a m o u n t , b u t c o n v e y s l i t t l e
p h r a s e s .
p o v e r t y o f s p e e c h
R e s t r i c t i o n i n t h e a m o u n t o f S es ep el aea lcc shoo n ui s.c e ds ;p e r ee cp hl i e s m a y
p r e o c c u p a t i o n o f t h o u g h t
C e n t e r i n g o f t h o u g h t c o n t e n t o n a p a r t i c u l a r i d e a , a s s
s u i c i d a l o r h o m i c i d a l p r e o c c u p a t i o n .
p r e s s u r e d s p e e c h
I n c r e a s e i n t h e a m o u n t o f s p o n t a n e o u s s p e e c h ; r a p i d ,
c o g n i t i v e d i s o r d e r s .
p r i m a r y p r o c e s s t h i n k i n g
I n p s y c h o a n a l y s i s , t h e m e n t a l a c t i v i t y d i r e c t l y r e l a t e
p r o c e s s e s ; m a r k e d b y p r i m i t i v e , p r e l o g i c a l t h i n k i n g a n
i n s t i n c t u a l d e m a n d s . I n c l u d e s t h i n k i n g t h a t i s d e r e i s t
p s y c hC oo sm i ps a. sr ee c ow n
i td ha r y p r o c e s s t h i n k i n g .
p r o j e c t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h p e r s o n s a t t r i
f e e l i n g s , a n d i m p u l s e s t h a t a r e i n t h e m s e l v e s u n d e s i r a
a n i n n e r c o n f l i c t ; b y e x t e r n a l i z i n g w h a t e v e r i s u n a c c e
p r o s o p a g n o s i a
I n a b i l i t y t o r e c o g n i z e f a m i l i a r f a c e s t h a t i s n o t c a u s e
p s e u d o c y e s i s
R a r e c o n d i t i o n i n w h i c h a n o n p r e g n a n t p a t i e n t h a s t h e
b r e a s t e n l a r g e m e n t , p i g m e n t a t i o n , c e s s a t i o n o f m e n s e s
p s e u d o d e m e n t i a
( 1 ) D e m e n t i a - l i k e d i s o r d e r t h a t c a n b e r e v e r s e d b y a p p
C o n d i t i o n i n w h i c h p a t i e n t s s h o w e x a g g e r a t e d i n d i f f e r e
o c c u r s i n d e p r e s s i o n a n d f a c t i t i o u s d i s o r d e r s .
p s e u d o l o g i a p h a n t a s t i c a
D i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y u n c o n t r o l l a b l e l y i n g i n w h i c
a n d a c t o n .
p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n
P h y s i c a l a n d m e n t a l o v e r a c t i v i t y t h a t i s u s u a l l y n o n p r
a g i t a t e d d e p r e s s i o n .
p s y c h o s i s
M e n t a l d i s o r d e r i n w h i c h t h e t h o u g h t s , a f f e c t i v e r e s p o
t o o t h e r s a r e s u f f i c i e n t l y i m p a i r e d t o i n t e r f e r e g r o s s l
p s y c h o s i s a r e i m p a i r e d r e a l i t y t e s t i n g , h a l l u c i n a t i o n s
p s y c h o t i c
( 1 ) P e r s o n e x p e r i e n c i n g p s y c h o s i s . ( 2 ) D e n o t i n g o r c h
r a t i o n a l i z a t i o n
A n u n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h i r r a t i o n a l
o r m a d e c o n s c i o u s l y t o l e r a b l e b y p l a u s i b l e m e a n s .
r e a c t i o n f o r m a t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h a p e r s o n d e v e
s o m e i n f a n t i l e w i s h o r i m p u l s e t h a t i s h a r b o r e d c o n s c i
d e f e n s e m e c h a n i s m s , c l o s e l y r e l a t e d t o r e p r e s s i o n ; b o
t h e e g o .
r e a l i t y t e s t i n g
F u n d a m e n t a l e g o f u n c t i o n t h a t c o n s i s t s o f t e n t a t i v e a c
e n v i r o n m e n t ; i n c l u d e s t h e a b i l i t y t o d i f f e r e n t i a t e b e t w
t h e r e l a t i o n b e t w e e n t h e s e l f a n d t h e e n v i r o n m e n t .
P . 2 8 2
r e c a l l
P r o c e s s o f b r i n g i n g s t oS re ee d ma m
el m
se . omo or yr i e s i n t o c o n s c i o u s n e s
r e c e n t m e m o r y
R e c a l l o f e v e n t s o v e r t h e p a s t f e w d a y s .
r e c e n t p a s t m e m o r y
R e c a l l o f e v e n t s o v e r t h e p a s t f e w m o n t h s .
r e c e p t i v e a p h a s i a
O r g a n i c l o s s o f a b i l i t y t o c o m p r e h e n d t h e m e a n i n g o f
s p e eS ce he . f al lu se on t a an spd eh na ss oi ra y. a p h a s i a
r e c e p t i v e d y s p h a s i a
D i f f i c u l t y i n c o m p r e h e n d i n g o r a l l a n g u a g e ; t h e i m p a i r m
r e g r e s s i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h a p e r s o n u n d e
o b s e r v e d i n m a n y p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n s , p a r t i c u l a r l y
r e m o t e m e m o r y
R e c a l l o f e v e n t s f r o m t h e d i s t a n t p a s t .
r e p r e s s i o n
F r e u d ' s t e r m f o r a n u n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n
c o n s c i o u s n e s s ; i m p o r t a n t i n n o r m a l p s y c h o l o g i c a l d e v e
r e c o g n i z e d t w o k i n d s o f r e p r e s s i o n : ( 1 ) r e p r e s s i o n p r o
d o m a i n , a n d ( 2 ) p r i m a l r e p r e s s i o n , i n w Ch oi m
c hp a t r he e w r i et ph r e s
s u p p r e s s i o n .
r e s t r i c t e d a f f e c t
R e d u c t i o n i n i n t e n s i t y o f f e e l i n g t o n e , Sw eh ei cc aho l nsi sos t r l i e c s t se d
a f f. e c t
r e t r o g r a d e a m n e s i a
L o s s o f m e m o r y f o r e v e n t C
s o pm r p e a car ene dt iew nri gto hgt rh ae d eo n as m
e tn e o s f i at .h e
r e t r o s p e c t i v e f a l s i f i c a t i o n
M e m o r y b e c o m e s u n i n t e n t i o n a l l y ( u n c o n s c i o u s l y ) d i s t o r
a n d e x p e r i e n t i a l s t a t e .
r i g i d i t y
I n p s y c h i a t r y , a p e r s o n ' s r e s i s t a n c e t o c h a n g e , a p e r s
r i t u a l
( 1 ) F o r m a l i z e d a c t i v i t y p r a c t i c e d b y a p e r s o n t o r e d u c
r u m i n a t i o n
C o n s t a n t p r e o c c u p a t i o n w i t h t h i n k i n g a b o u t a s i n g l e i d
s a t y r i a s i s
M o r b i d , i n s a t i a b l e s Ce ox mu pa al nr yen m
e wep idht oho mr a dn ei as i. r e i n a m a n .
s c o t o m a
( 1 ) I n p s y c h i a t r y , a f i g u r a t i v e b l i n d s p o t i n a p e r s o n '
d e f e c t .
s e c o n d a r y p r o c e s s t h i n k i n g
I n p s y c h o a n a l y s i s , t h e f o r m o f t h i n k i n g t h a t i s l o g i c a
e n v i r o n m e n t ; c h a r a c t e r Ci zo em sp a tpr hre ei m
wmai et r hny t ap l r oa cc et si vs i tt yh i on f k i t nh ge .
s e i z u r e
A n a t t a c k o r s u d d e n o n s e t o f c e r t a i n s y m p t o m s , s u c h a
d i s t u r b a n c e s ; s e e n i n e p i l e p s y a n d c a n b e s u b s t a n c e i
s e n s o r i u m
H y p o t h e t i c a l s e n s o r y c e n t e r i n t h e b r a i n t h a t i s i n v o l
i n c l u d i n g t h e a b i l i t y t o p e r c e i v e a n d t o p r o c e s s o n g o i
c i r c u m s t a n c e s ; s o m e t ci mo ne ss c iu os ue sd n ei ns ts e. r c h a n g e a b l y w i t h
s e n s o r y a p h a s i a
O r g a n i c l o s s o f a b i l i t y t o c o m p r e h e n d t h e m e a n i n g o f
s p e eS ce he . f al lu se on t a an rpd eh ca e s pi ta i v. e a p h a s i a
s e n s o r y e x t i n c t i o n
N e u r o l o g i c a l s i g n o p e r a t i o n a l l y d e f i n e d a s f a i l u r e t o
t h a t e i t h e r s t i m u l u s a l os ne en s i o s r y c oi nr ra et ct te ln yt i ro en p. o r t e d . A l s o
s h a m e
F a i l u r e t o l i v e u p t o s e l f - e x p e c t a t i o n s ; oS f et ee ng a u la. i ssl ost o c i a
s h o r t - t e r m m e m o r y
R e p r o d u c t i o n , r e c o g n i t i o n , o r r e c a l l o f C po emr pc ae ri ev e wd i t mh a t e
i m m e d i a t ae ln om
d ne gm - ot re yr m m e m o r y .
s i m u l t a n a g n o s i a
I m p a i r m e n t i n t h e p e r c e p t i o n o r i n t e g r a t i o n o f v i s u a l
s o m a t i c d e l u s i o n
D e l u s i o n p e r t a i n i n g t o t h e f u n c t i o n i n g o f o n e ' s b o d y .
s o m a t i c h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n i n v o l v i n g t h e p e r c e p t i o n o f a p h y s i c a l e
s o m a t o p a g n o s i a
I n a b i l i t y t o r e c o g n i z e a p ai rg t n oo r f a no cn ee a' osan fud bt to hdt eoy ) p .ba osg dn yoo ns ei a' s o
s o m n o l e n c e
P a t h o l o g i c a l s l e e p i n e s s o r d r o w s i n e s s f r o m w h i c h o n e
s p a t i a l a g n o s i a
I n a b i l i t y t o r e c o g n i z e s p a t i a l r e l a t i o n s .
s p e a k i n g i n t o n g u e s
E x p r e s s i o n o f a r e v e l a t o r y m e s s a g e t h r o u g h u n i n t e l l i g
p r a c t i c e s o f s p e c S i ef ei c g a l Pl ose sons. t oe l c a o l si ta a l r e l i g i o n s .
s t e r e o t y p y
C o n t i n u o u s m e c h a n i c a l r e p e t i t i o n o f s p e e c h o r p h y s i c a
s t u p o r
( 1 ) S t a t e o f d e c r e a s e d r e a c t i v i t y t o s t i m u l i a n d l e s s
c o n s c i o u s n e s s , i t i n d i c a t e s a c o n d i t i o n o f pm au rt ti is aml c o m
a n d d o e s n o t n e c e s s a r i l y i c ma pt la yt o an, i dcp i asst t ti ueu r np b to asr n ca er e o fo r cd oi n sa cr
s u r r o u n d i n g s .
s t u t t e r i n g
F r e q u e n t r e p e t i t i o n o r p r o l o n g a t i o n o f a s o u n d o r s y l l
s u b l i m a t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h t h e e n e r g y a s
p e r s o n a l l y a n d s o c i a l l y a c c e p t a b l e c h a n n e l s ; u n l i k e o
i n s t i n c t u a l d r i v e o r i m p u l s e .
s u b s t i t u t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h a p e r s o n r e p l
m o r e a c c e p t a b l e .
s u g g e s t i b i l i t y
S t a t e o f u n c r i t i c a l c o m p l i a n c e w i t h i n f l u e n c e o r o f u n
a m o n g p e r s o n s w i t h h y s t e r i c a l t r a i t s .
s u i c i d a l i d e a t i o n
T h o u g h t s o r a c t o f t a k i n g o n e ' s o w n l i f e .
s u p p r e s s i o n
C o n s c i o u s a c t o f c o n t r o l l i n g a n d i n h i b i t i n g a n u n a c c e p
r e p r e s s i o n i s a n u n c o n s c i o u s p r o c e s s .
s y m b o l i z a t i o n
U n c o n s c i o u s d e f e n s e m e c h a n i s m i n w h i c h o n e i d e a o r o
o r q u a l i t y i n b o t h ; b a s e d o n s i m i l a r i t y a n d a s s o c i a t i o
a t t a c h e d t o t h e o r i g i n a l i d e a o r o b j e c t .
s y n e s t h e s i a
C o n d i t i o n i n w h i c h t h e s t i m u l a t i o n o f o n e s e n s o r y m o d
s o u n d p r o d u c e s a s e n s a t i o n o f c o l o r .
P . 2 8 3
s y n t a c t i c a l a p h a s i a
A p h a s i a c h a r a c t e r i z e d b y d i f f i c u l t y i n u n d e r s t a n d i n g s
e x p r e s s i o n .
s y s t e m a t i z e d d e l u s i o n
G r o u p o f e l a b o r a t e d e l u s i o n s r e l a t e d t o a s i n g l e e v e n t
t a c t i l e h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n p r i m a r i l y i hn av po tl vi ci n hg a tl hl ue c si ne an ts i e o no . f t o u c h .
t a n g e n t i a l i t y
O b l i q u e , d i g r e s s i v e , o r e v e n i r r e l e v a n t m a n n e r o f s p e e
t e n s i o n
P h y s i o l o g i c a l o r p s y c h i c a r o u s a l , u n e a s i n e s s , o r p r e s
s t a t e t h a t s e e k s r e l i e f t h r o u g h a c t i o n .
t e r m i n a l i n s o m n i a
E a r l y m o r n i n g a w a k e n i n g o r w a k i nC go mu pp a i ranet i twl i ieatalhsa tin nd 2s o h mo nu ir as
m i d d l e i n s o m n i a .
t h o u g h t b r o a d c a s t i n g
F e e l i n g t h a t o n e ' s t h o u g h t s a r e Sb ee ei nt ahg l osbuorg o h a t d .cw ai st th d o r r a wp ar o
t h o u g h t d i s o r d e r
A n y d i s t u r b a n c e o f t h i n k i n g t h a t a f f e c t s l a n g u a g e , c o m
s c h i z o p h r e n i a . M a n i f e s t a t i o n s r a n g e f r o m s i m p l e b l o c k
i n c o h e r e n c e , a n d d e l u s i o n s ; c h a r a c t e r i z e d b y a f a i l u r e
p e r s o n ' s e d u c a t i o n , i n t e l l i g e n c e , o r c u l t u r a l b a c k g r o u
t h o u g h t i n s e r t i o n
D e l u s i o n t h a t t h o u g h t s a r e b e i n g i m p l a n t e d i n o n e ' s m
t h o u g h t l a t e n c y
T h e p e r i o d o f t i m e b e t w e e n a t h o u g h st e bea l no d c) ki ait nns gd v ed re bc ar le a e s x
i n m sa enpei r ae s( s u r )e . d s p e e c h
t h o u g h t w i t h d r a w a l
D e l u s i o n t h a t o n e ' s t h o u g h t s a r e b eS i en eg t ah
r leosmuo og vh et d b. fr r o o a md co a
t i c d i s o r d e r s
P r e d o m i n a n t l y p s y c h o g e n i c d i s o r d e r s c h a r a c t e r i z e d b y
m u s c l e s ; s e e n m o s t p r e d o m i n a n t l y i n m o m e n t s o f s t r e s
t i n n i t u s
N o i s e s i n o n e o r b o t h e a r s , s u c h a s r i n g i n g , b u z z i n g ,
t o n i c c o n v u l s i o n
C o n v u l s i o n i n w h i c h t h e m u s c l e c o n t r a c t i o n i s s u s t a i n
t r a i l i n g p h e n o m e n o n
P e r c e p t u a l a b n o r m a l i t y a s s o c i a t e d w i t h h a l l u c i n o g e n i c
d i s c o n t i n u o u s i m a g e s .
t r a n c e
S l e e p - l i k e s t a t e o f r e d u c e d c o n s c i o u s n e s s a n d a c t i v i t y
t r e m o r
R h y t h m i c a l a l t e r a t i o n i n m o v e m e n t , w h i c h i s u s u a l l y f a
p e r i o d s o f r e l a x a t i o n a n d s l e e p a n d i n c r e a s e d u r i n g p e
t r u e i n s i g h t
U n d e r s t a n d i n g o f t h e o b j e c t i v e r e a l i t y o f a s i t u a t i o n c
s i t u a t i o n o r c h a n g e b e h a v i o r .
t w i l i g h t s t a t e
D i s t u r b e d c o n s c i o u s n e s s w i t h h a l l u c i n a t i o n s .
t w i r l i n g
S i g n p r e s e n t i n a u t i s t i c c h i l d r e n w h o c o n t i n u a l l y r o t a
u n c o n s c i o u s
( 1 ) O n e o f t h r e e d i v i s i o n s o f F r e u d ' s t o p o g r a p h i c t h e o
i n w h i c h t h e p s y c h i c m a t e r i a l i s n o t r e a d i l y a c c e s s i b l
m a n i f e s t i n s y m p t o m f o r m a t i o n , i n d r e a m s , o r u n d e r t h
m e n t a l m a t e r i a l n o t i n t h e i m m e d i a t e f i e l d o f a w a r e n e s
e x t e r n a l s t i m u l i , a s i n a c o m a .
u n d o i n g
U n c o n s c i o u s p r i m i t i v e d e f e n s e m e c h a n i s m , r e p e t i t i v e i
s o m e t h i n g u n a c c e p t a b l e t h a t h a s a l r e a d y b e e n d o n e o r
e x p i a t o r y a c t i o n , c o m m o n l y o b s e r v e d i n O C D .
u n i o m y s t i c a
F e e l i n g o f m y s t i c u n i t y w i t h a n i n f i n i t e p o w e r .
v e g e t a t i v e s i g n s
I n d e p r e s s i o n , d e n o t i n g c h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m s s u c h
d e c r e a s e d a p p e t i t e , c o n s t i p a t i o n , w e i g h t l o s s , a n d l o s
v e r b i g e r a t i o n
M e a n i n g l e s s a n d s t e r e o t y p e d r e p e t i t i o nc a o t f a pw ho ar sd i s a . o r S ep eh
p e r s e v e r a t i o n .
v e r t i g o
S e n s a t i o n t h a t o n e o r t h e w o r l d a r o u n d o n e i s s p i n n i n g
w i t h d i z z i n e s s .
v i s u a l a g n o s i a
I n a b i l i t y t o r e c o g n i z e o b j e c t s o r p e r s o n s .
v i s u a l a m n e s i a
S e ne e u r o l o g i . c a l a m n e s i a
v i s u a l h a l l u c i n a t i o n
H a l l u c i n a t i o n p r i m a r i l y i n v o l v i n g t h e s e n s e o f s i g h t .
w a x y f l e x i b i l i t y
C o n d i t i o n i n w h i c h a p e r s o n m a i n t a i n sc a t t ha .el e bp os dy y p o s i t i
w o r d a p p r o x i m a t i o n
U s e o f c o n v e n t i o n a l w o r d s i n a n u n c o n v e n t i o n a l o r i n a p
c o n v e n t i o n a l r u l e hs a no df s f w
hgo ol r oer dvsa etnf si domr em amt f eico aol r sno) u);c rk (de ei .s gt .i n, g u i s h e d f r
n e o l ,o g wi hs i mc h i s a n e w w o r d w hS o e s e e p a ad l ers ar o ip. v ha at si io an c a n n o t b e
w o r d s a l a d
I n c o h e r e n t , e s s e n t i a l l y i n c o m p r e h e n s i b l e , m i x t u r e o f w
s c h i z o Sp eh er ei an l ic saoo. h . e r e n c e
x e n o p h o b i a
A b n o r m a l f e a r o f s t r a n g e r s .
z o o p h o b i a
A b n o r m a l f e a r o f a n i m a l s .

R e f e r e n c e s
B a e t h g e C , S a l v a t o r e P , B a l d e s s a r i n i R J . â € œ O n c y c l i
c o m m eH n a t r a v r y R. e v 2P 0 s 0 y 3c ; h1 i 1a : t 7r 8y ..

E r h a r t S M , Y o u n g A S , M a r d e r S R , M i n t z J . C l i n i c a l u t
o r g a n i c s y n d r o m J e sC l i i nn . aP2d s0u y0l ct5 h; op6 ls6 y: c9 h6 i8 aâ t € r “ y 9 . 7 3 .

G o n z a l e z - P i n t o A , B a l l e s t e r o s J , A l d a m a A , P e r e z d e
m a nJ i a A . f f e c 2t 0 D0 i3 s; o7 r6 d: .9 5 .

H e m m i n g s C P , G r a v e s t o c k S , P i c k a r d M , B o u r a s N . P s y
i n t e l l e c t u J a l I n d t i es l al be i.c l t i2 t 0Di 0ie 6ss ;a. 5b 0i (l 4 R) :e 2s 6 9 .

M o i s e D , M a d h u s o o d a n a n S . P s y c h i a t r i c C sN y S m pS. t p o e mc st r a s s o
2 0 0 6 ; 1 1 : 2 8 â € “ 3 1 .

R e i c h b o r n - K j e n n e r u d T , B u l i k C M , S u l l i v a n P F , T a m b s
i n t h e a b s e n c e o f O bc eo sm
. p R2e e0n s0s 4a ; t 1o 2r :y 1 4b 4e 5h âa €v “i 1o 4r s5 .4 .

S a d o c k B J . S i g n s a n d S y m p t o m s K i an p lP as ny c & h i Sa at dr yo .c k I ' ns : CS oa md
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i aV to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

S e g a l D L , C o o l i d g e F L . S t r u c t u r e d i n t e r Av id eu wl ti n g a n d D
P s y c h o p a t h o l o 4g t y h a e n d d . DN i ea wg n Yo os r i ks : . J o h n W i l e y & S o n s , I n

W o o d s B T . U t i l i t y o f s o f t P as ny dc h hi aa2 rt 0dr 0 3A
s ; in 3gn 3n. :s 1 8i 1n . p s y c h i a t r

Z i s s e l m a n M H , S m i t h R V , S m i t h S A , D a s k a l a k i s C , S a n
s y m p t o m s i n n u r s i n g h o m e r e s i J d eA n s t ss o: c .A 2Am 0mi 0n 6M
i ;me7 ud( m1 D) id: ra 1t a7 â
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 9 - C l a s s i f i c a t i o n i n P s y c h i a t r y a n

9 . 1
Cl assi fi cati on i n Psychi atry

S y s t e m s o f c l a s s i f i c a t i o n f o r p s y c h i a t r i c d i a g n o s e s h a
a n o t h e r , s o t h a t c l i n i c i a n s c a n o f f e r t h e m o s t e f f e c t i v
p r o f e s s i o n a l s ; a n d t o e x p l o r e t h e s t i l l u n k n o w n c a u s e s
c l a s s i f i c D a ti ai og nn so s at ri ec ta hn ed S t a t i s t ( i Dc Sa Ml ) M da en vu ea l l o po ef d M be yn t ta hl e D
A s s o c i a t i o n i n c o l l a b o r a t i o n w i t h I no tt eh re nr a gt ir oo nu ap ls Co l f a sm se i n f t
D i s e a( sI Ce D
s ) , d e v e l o p e d b y t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n

H i s t o r y
T h e v a r i o u s c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m s u s e d i mn a np ais nay dc h i a t r y
h y s t ae sr i af o r m s o f m e n t a l i l l n e s s i n t h e f i f t h c e n t u r y B C
c l a s s i f i c a t i o n . T h e f i r s t U S c l a s s i f i c a t i o n w a s i n t r o d u
P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n , w h i c h l a t e r b e c a m e t h e A m e
A s s o c i a t i o n ' s C o m m i t t e e o n N o m e n c l a t u r e a n d S t a t i s t i c
p u b l i s h e d s i n c e t h e n : D S M - I I ( 1 9 6 8 ) ; D S M - I I I ( 1 9 8 0 ) ; a
( T R s t a n d s f o r T e x t R e v i s i o n ) ( 2 0 0 0 ) .

D S M - I V - T R ' s R e l a t i o n t o I C D - 1 0
D S M - I V - T R w a s d e s i g n e d t o c o r r e s p o n d t o t h e 1 0 t h r e v i
u n i f o r m r e p o r t i n g o f n a t i o n a l a n d i n t e r n a t i o n a l h e a l t h
r e i m b u r s e m e n t f o l l o w I C D . I C D - 1 0 i s t h e o f f i c i a l c l a s s
c a t e g o r i e s u s e d i n D S M - I V - T R a r e f o u n d i n I C D - 1 0 , b u t

D S M - I V - T R
T h e D S M - I V - T R i s t h e o f f i c i a l p s y c h i a t r i c c o d i n g s y s t e
c r i t i c a l o f t h e m a n y v e r s i o n s o f D S M t h a t h a v e a p p e a r e
t e r m i n o l o g y u s e d i n t h i s t e x t b o o k c o n f o r m s t o D S M - I V -
T h r e e t a b l e s a r e l i s t e d i n t h i s T sa eb cl te i l oi9 ns. t1 ts- h1 at ht e r eD l Sa Mt e d it ao g
c a t e g o r i e s a n d t h e c o r r e s p o n d i nT ga b I l Ce Dl i9 sn. t1u s-m 2 et rh i e c aD l S M
c o d ie as g
c a t e g o r i e s a n d t h e c o r r eT as bp lo en l d i9i s.n t1gs- 3Dt Sh M
e In Cu Dm e d r i i ac ga nl o sc to id ce s c
c o r r e s p o n d i n g I C D c o d e . E i t h e r D S M o r I C D c o d e s m a y

B a s i c F e a t u r e s
D e s c r i p t i v e A p p r o a c h
T h e a p p r o a c h t o D S M - I V - T R i s a t h e o r e t i c a l w i t h r e g a r d
o f t h e m e n t a l d i s o r d e r s a n d o n l y r a r e l y a t t e m p t s t o a c
d i s o r d e r s u s u a l l y c o n s i s t o f d e s c r i p t i o n s o f c l i n i c a l f

D i a g n o s t i c C r i t e r i a
S p e c i f i e d d i a g n o s t i c c r i t e r i a a r e p r o v i d e d f o r e a c h s p
b e p r e s e n t f o r t h e d i a g n o s i s t o b e m a d e . S u c h c r i t e r i a

S y s t e m a t i c D e s c r i p t i o n
D S M - I V - T R a l s o s y s t e m a t i c a l l y d e s c r i b e s e a c h d i s o r d e r
g e n d e r - r e l a t e d f e a t u r e s ; p r e v a l e n c e , i n c i d e n c e , a n d r i
d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . I n s o m e i n s t a n c e s , w h e n m a n y
i n t h e i n t r o d u c t i o n t o t h e e n t i r e s e c t i o n . L a b o r a t o r y f
d e s c r i b e d w h e n r e l e v a n t . D S M - I V - T R i s n o t , a n d d o e s n
c a u s e s , m a n a g e m e n t , o r t r e a t m e n t , a n d t h e c o n t r o v e r s i
d i s c u s s e d .

D S M - I V - T R C l a s s i f i c a t i o n
T h e D S M - I V - T R l i s t s T a3 b6 l5 e) ,d 9i p.s 1l o u-r s4d e s r os m ie n d 1i 7a g sn eo cs t t i i oc n sc r (i t e r i
i n c l u d e d i n t h e a p p e n d i x . E a c h d i s o r d e r i s d e s c r i b e d i
 P . 2 8 5
P . 2 8 6
P . 2 8 7
P . 2 8 8
P . 2 8 9
P . 2 9 0
P . 2 9 1
P . 2 9 2
P . 2 9 3
P . 2 9 4
t h e s e c t i o n s o f t h e b o o k t h a t f o l l o w a n d i n c l u d e d i s c u
d i a g n o s i s , c l i n i c a l f e a t u r e s , a n d t r e a t m e n t . I n t h i s s e
r e a d e r a n o v e r v i e w o f p s y c h i a t r i c c l a s s i f i c a t i o n .

T a b l e 9 . 1 - 1 D S M - I V - T R C l a s s i f i c I ant t i eo rnn ao tf i oMne anl

S t a t i s t i c a l C l a s s i f , i cT ae t ni to hn Ro ef v D
i si is oe na ,s eCso d e

D i s o r d e r s u s u a l l y f i r s t d i a g n o ( s3 e9 d) i n i n f a n c y , c h i l d

M e n t a l r e t a r d a t i o n ( 4 1 )

N o t Te h: e s e a r e c o d e d o n A x i s I I .

F 7 0 . 9 M i l d m e n t a l r e t a r d a t i o n ( 4 3 )

F 7 1 . 9 M o d e r a t e m e n t a l r e t a r d a t i o n ( 4 3 )

F 7 2 . 9 S e v e r e m e n t a l r e t a r d a t i o n ( 4 3 )

F 7 3 . 9 P r o f o u n d m e n t a l r e t a r d a t i o n ( 4 4 )

F 7 9 . 9 M e n t a l r e t a r d a t i o n , s e v e r i t y u n s p e c i f i e d

L e a r n i n g d i s o r d e r s ( 4 9 )

F 8 1 . 0 R e a d i n g d i s o r d e r ( 5 1 )

F 8 1 . 2 M a t h e m a t i c s d i s o r d e r ( 5 3 )

F 8 1 . 8 D i s o r d e r o f w r i t t e n e x p r e s s i o n ( 5 4 )

F 8 1 . 9 L e a r n i n g d i s o r d e r N O S ( 5 6 )

M o t o r s k i l l s d i s o r d e r ( 5 6 )

F 8 2 D e v e l o p m e n t a l c o o r d i n a t i o n d i s o r d e r ( 5 6 )

C o m m u n i c a t i o n d i s o r d e r s ( 5 8 )

F 8 0 . 1 E x p r e s s i v e l a n g u a g e d i s o r d e r ( 5 8 )

F 8 0 . 2 M i x e d r e c e p t i v e - e x p r e s s i v e l a n g u a g e d i s o

F 8 0 . 0 P h o n o l o g i c a l d i s o r d e r ( 6 5 )
 F 9 8 . 5 S t u t t e r i n g ( 6 7 )

F 8 0 . 9 C o m m u n i c a t i o n d i s o r d e r N O S ( 6 9 )

P e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s ( 6 9 )

F 8 4 . 0 A u t i s t i c d i s o r d e r ( 7 0 )

F 8 4 . 2 R e t t ' s s y n d r o m e ( 7 6 )

F 8 4 . 3 C h i l d h o o d d i s i n t e g r a t i v e d i s o r d e r ( 7 7 )

F 8 4 . 5 A s p e r g e r s y n d r o m e ( 8 0 )

F 8 4 . 9 P e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r N O S ( 8 4

A t t e n t i o n - d e f i c i t a n d d i s r u p t i v e b e h a v i o r d i s o r d e r

â € ” . â € “ A t t e n t i o n - d e f i c i t / h y p e r a c t i v i t y d i s o r d e r

F 9 0 . 0 C o m b i n e d t y p e

F 9 8 . 8 P r e d o m i n a n t l y i n a t t e n t i v e t y p e

F 9 0 . 0 P r e d o m i n a n t l y h y p e r a c t i v e - i m p u l s i v e t y p e

F 9 0 . 9 A t t e n t i o n - d e f i c i t / h y p e r a c t i v i t y d i s o r d e r

F 9 1 . 8 C o n d u c t D i s o r d e r ( 9 3 )
S p e c i f cy h ti ly dp he o: o d - o n s e t t y p e o r a d o l e s c e n t

F 9 1 . 3 O p p o s i t i o n a l d e f i a n t d i s o r d e r ( 1 0 0 )

F 9 1 . 9 D i s r u p t i v e b e h a v i o r d i s o r d e r N O S ( 1 0 3 )

F e e d i n g a n d e a t i n g d i s o r d e r s o f i n f a n c y o r e a r l y

F 9 8 . 3 P i c a ( 1 0 3 )

F 9 8 . 2 R u m i n a t i o n d i s o r d e r ( 1 0 5 )

F 9 8 . 2 F e e d i n g d i s o r d e r o f i n f a n c y o r e a r l y c h i l

T i c d i s o r d e r s ( 1 0 8 )

F 9 5 . 2 T o u r e t t e s y n d r o m e ( 1 1 1 )

F 9 5 . 1 C h r o n i c m o t o r o r v o c a l t i c d i s o r d e r ( 1 1 4 )

F 9 5 . 0 T r a n s i e n t t i c d i s o r d e r ( 1 1 5 )
S p e c i i f f: y s i n g l e e p i s o d e o r r e c u r r e n t

F 9 5 . 9 T i c d i s o r d e r N O S ( 1 1 6 )
 E l i m i n a t i o n d i s o r d e r s ( 1 1 6 )

â € ” . â € “E n c o p r e s i s ( 1 1 6 )

R 1 5 W i t h c o n s t i p a t i o n a al sn od co ov ed re f l K o 5w 9 . i 0n c c o o n n t si tn i e p
I I I )

F 9 8 . 1 W i t h o u t c o n s t i p a t i o n a n d o v e r f l o w i n c o n t

F 9 8 . 0 E n u r e s i s ( n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c
S p e c i : f yn ot cy tp ue r n a l o n l y , d i u r n a l o n l y , o r n

O t h e r d i s o r d e r s o f i n f a n c y , c h i l d h o o d , o r a d o l e s c

F 9 3 . 0 S e p a r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r ( 1 2 1 )
S p e c i i f f: y e a r l y o n s e t

F 9 4 . 0 S e l e c t i v e m u t i s m ( 1 2 5 )

F 9 4 . x R e a c t i v e a t t a c h m e n t d i s o r d e r o f i n f a n c y

. 1 I n h i b i t e d t y p e

. 2 D i s i n h i b i t e d t y p e

F 9 8 . 4 S t e r e o t y p i c m o v e m e n t d i s o r d e r ( 1 3 1 )
S p e c i i f f: y w i t h s e l f - i n j u r i o u s b e h a v i o r

F 9 8 . 9 D i s o r d e r o f i n f a n c y , c h i l d h o o d , o r a d o l e s

D e l i r i u m , d e m e n t i a , a n d a m ( n1 e3 s5 t ) i c a n d o t h e r c o g n i t
D e l i r i u m ( 1 3 6 )

F 0 5 . 0 D e l i r i u m
[ i nd du i e c at to eâ € t ¦ h e g e ( nc eo r da el Fm 0e 5d . i 1c a i l f c o n
s u p e r i m p o s e (d 1 4o 1n ) d e m e n t i a )

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e i n (t ro ex f i ec ra t t i oo n s ud be sl ti ar in uc me - r e l a t e d
s u b s t a n c e - s ( p1 e4 c3 i ) f i c c o d e s )

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e w i( tr he df er ar w t a ol sd ue bl is rt i a u n mc e - r e l a t e d d
s p e c i f i (c 1 4c 3o )d e s )

â € ” . â € “D e l i r i u m d u e t( oc o md ue l te i a p c l he oe f t i to h( l 1eo 4g s6i p)e es c i f i c

F 0 5 . 9 D e l i r i u m N O S ( 1 4 7 )

D e m e n t i a ( 1 4 7 )

F 0 0 . x x D e m e n t i a o f t h e A l z h( ea il m
s oe r c' so d t e y pG e 3 , 0 .w 0 i t Ah l ze
d i s e a s e , w i t h e a( 1r l5 y4 ) o n s e t , o n A x i s I I I )

. 0 0 U n c o m p l i c a t e d

. 0 1 W i t h d e l u s i o n s

. 0 3 W i t h d e p r e s s e d m o o d
 S p e c i i f f: y w i t h b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e

F 0 0 . x x D e m e n t i a o f t h e A l z (h ae l i sm o e r c ' os d et y G
p e3 ,0 . w1 i tA hl z l h
d i s e a s e , w i t h l (a 1t 5e 4 o) n s e t , o n A x i s I I I )

. 1 0 U n c o m p l i c a t e d

. 1 1 W i t h d e l u s i o n s

. 1 3 W i t h d e p r e s s e d m o o d
S p e c i i f f: y w i t h b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e

F 0 1 . x x V a s c u l a r d e m e n t i a ( 1 5 8 )

. 8 0 U n c o m p l i c a t e d

. 8 1 W i t h d e l u s i o n s

. 8 3 W i t h d e p r e s s e d m o o d
S p e c i i f f: y w i t h b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e

F 0 2 . 4 D e m e n t i a d u (e a lt so o H cI oV d ed i sB e2 a2 s. 0e H I V d i s e a s e
e n c e p h a l o p a (t 1h 6y 3 )o n A x i s I I I )

F 0 2 . 8 D e m e n t i a d u (e a lt so o h ce oa dd e t S
r a0 u6 m. 9a i n ( t 1r 6a 4c )r a n i a l

F 0 2 . 3 D e m e n t i a d u e t (o a lP sa or k ci on ds eo n G' s2 0 d iP s a er ak si en s o n '
I I I( )1 6 4 )

F 0 2 . 2 D e m e n t i a d u e t o( a Hl su on t ci no gd te o nG ' 1 s 0 d Hi us ne ta i s n e g t o n
I I I( )1 6 5 )

F 0 2 . 0 D e m e n t i a d u e ( at lo s oP i cc ok d' es d i3 s1 e. a0 s eP( i1 c6 k5 ' ) s

G d i s e

F 0 2 . 1 D e m e n t i a d u e t o C( ar el su ot z cf eo ld de t -A J 8a 1k . o0 b C d r i es ue t az s
d i s e a s e o( 1n 6 A6 x) i s I I I )

F 0 2 . 8 D e m e n t i [a i nd du i e c at to eâ € t ¦ h e g e n e r a l m
( ae l d s i oc a l c o n
c o d e t h e g e n e r a l m e( d1 i6 c7 a) l c o n d i t i o n o n A x

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d u c ( e r de f pe er r st oi s ts i u nb g s t d a e n mc ee n- tr ie al a t
s u b s t a n c e - s ( p1 e6 c8 i ) f i c c o d e s )

F 0 2 . 8 D e m e n t i a d u e t( oi n m
s tu el at id p lc eo d e e t i Fo 0l 0o .g 2i e fs o r m i
v a s c u l a r ( 1d 7e 0m )e n t i a )

F 0 3 D e m e n t i a N O S ( 1 7 1 )

A m n e s t i c d i s o r d e r s ( 1 7 2 )

F 0 4 A m n e s t i c d i[ si no rd di ce ar t de u te h et o gâ e€ n¦( 1e 7r a5 l) m e d i c a l
S p e c i t f r y a ni sf :i e n t o r c h r o n i c

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d u c e d (p re er f s ei rs t t i on g s ua bm s n t ea sn t c i ec - rd e
d i s o r d e r s f o r s u b( 1s 7t a7 n) c e - s p e c i f i c c o d e s )
 R 4 1 . 3 A m n e s t i c d i s o r d e r N O S ( 1 7 9 )

O t h e r c o g n i t i v e d i s o r d e r s ( 1 7 9 )

F 0 6 . 9 C o g n i t i v e d i s o r d e r s N O S ( 1 7 9 )

M e n t a l d i s o r d e r s d u e t o a g e n e r a( l1 8 m1 e) d i c a l c o n d i t i o

F 0 6 . 1 C a t a t o n i c d [ i i s n od r i dc ea r t e d ut eh e t og âe €n( ¦ 1e 8r a5 l) m e d i c a l

F 0 7 . 0 P e r s o n a l i t y [ ic nh da i n c g a e t e d ut eh e t og âe €n( ¦ 1e r8 a7 l) m e d i c a l
S p e c t i y f py e : l a b i l e t y p e , d i s i n h i b i t e d t y p e ,
p a r a n o i d t y p e , o t h e r t y p e , c o m b i n e d t y p e

F 0 9 M e n t a l d i s o r [ di en rd i Nc Oa S
t e d tu he e t go eâ n(€ 1e¦ 9r a0 l) m e d i c a l

S u b s t a n c e - r e ( l 1a 9t 1e ) d d i s o r d e r s

aT h e f o l l o w i n g s p e c i f i e r s m a y b e a p p l i e d t o s u b s t a n c
S p e c i i f f: y w i t h p h y s i o l o g i c a l d e p e n d e n c e o r w i t h o u t p h

C o d e c o u r s e o f d e p e n d e n c e i n f i f t h c h a r a c t e r :

0 = E a r l y f u l l r e m i s s i o n o r e a r l y p a r t i a l r e m i s

0 = S u s t a i n e d f u l l r e m i s s i o n o r s u s t a i n e d p a r t i

1 = I n a c o n t r o l l e d e n v i r o n m e n t

2 = O n a g o n i s t t h e r a p y

4 = M i l d , m o d e r a t e , o r s e v e r e

T h e f o l l o w i n g s p e c i f i e r s a p p l y t o s u b s t a n c e - i n d u c e d

IW i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n

wW i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l

A l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 1 2 )

A l c o h o l u s e d i s o r d e r s ( 2 1 3 )

F 1 0 .A 2l xc o h o l ad (e 2p 1e 3n ) d e n c e

F 1 0 .A 1l c o h o l a b u s e ( 2 1 4 )

A l c o h o l - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 1 4 )

F 1 0 .A 0l 0c o h o l i n t o x i c a t i o n ( 2 1 4 )

F 1 0 .A 3l c o h o l w i t h d r a w a l ( 2 1 5 )
S p e c i i f f: y w i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
 F 1 0 .A 0l 3c o h o l i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 0 .A 4l c o h o l w i t h d r a w a l d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 0 .A 7l 3c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a ( 1 6 8

F 1 0 .A 6l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o

F 1 0 .A xl xc o h o l - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 8 )

. 5 1 W i t h d I e, W
l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il ,l W
u c i n a t i o n s

F 1 0 .A 8l c o h o l - i n d u I c, eW( d4 0 m5 o) o d d i s o r d e r

F 1 0 .A 8l c o h o l - i n d u cI ,e Wd( 4 a7 n9 x) i e t y d i s o r d e r

F 1 0 .A 8l c o h o l - i n d u c eI d( 5 s6 e2 x) u a l d y s f u n c t i o n

F 1 0 .A 8l c o h o l - i n d u I c, eW( d6 5 s5 l ) e e p d i s o r d e r

F 1 0 .A 9l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 2 3 )

A m p h e t a m i n e ( o r a m p h e t a m i n e - l i k e ) â € “ r e l a t e d d i s o r d e

A m p h e t a m i n e u s e d i s o r d e r s ( 2 2 4 )

F 1 5 . 2 x A m p h e t a m i na e( 2 d2 e4 p) e n d e n c e

F 1 5 . 1 A m p h e t a m i n e a b u s e ( 2 2 5 )

A m p h e t a m i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 2 6 )

F 1 5 . 0 0 A m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n ( 2 2 6 )

F 1 5 . 0 4 A m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n , w i t h p e r c e p t u a

F 1 5 . 3 A m p h e t a m i n e w i t h d r a w a l ( 2 2 7 )

F 1 5 . 0 3 A m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 5 . x x A m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 5 . 8 A m p h e t a m i n e - i nI ,d Wu( 4c 0e 5d ) m o o d d i s o r d e r

F 1 5 . 8 A m p h e t a m i n e - i n Id (u 4c 7e 9d ) a n x i e t y d i s o r d e r
 F 1 5 . 8 A m p h e t a m i n e - i n d Iu (c 5e 6d 2 )s e x u a l d y s f u n c t i o n

F 1 5 . 8 A m p h e t a m i n e - i nI ,d Wu( 6c 5e 5d ) s l e e p d i s o r d e r

F 1 5 . 9 A m p h e t a m i n e - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 3 1 )

C a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 3 1 )

C a f f e i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 3 2 )

F 1 5 . 0 0 C a f f e i n e i n t o x i c a t i o n ( 2 3 2 )

F 1 5 . 8 C a f f e i n e - i n d u I c (e 4d 7 9a )n x i e t y d i s o r d e r

F 1 5 . 8 C a f f e i n e - i n d Iu c( 6e 5d 5 s) l e e p d i s o r d e r

F 1 5 . 9 C a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 3 4 )

C a n n a b i s - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 3 4 )

C a n n a b i s u s e d i s o r d e r s ( 2 3 6 )

F 1 2 . 2 x C a n n a b i s a d( e2 p3 e6 n) d e n c e

F 1 2 . 1 C a n n a b i s a b u s e ( 2 3 6 )

C a n n a b i s - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 3 7 )

F 1 2 . 0 0 C a n n a b i s i n t o x i c a t i o n ( 2 3 7 )

F 1 2 . 0 4 C a n n a b i s i n t o x i c a t i o n , w i t h p e r c e p t u a l d

F 1 2 . 0 3 C a n n a b i s i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 2 . x x C a n n a b i s - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 8

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 2 . 8 C a n n a b i s - i n d u I c (e 4d 7 9a )n x i e t y d i s o r d e r

F 1 2 . 9 C a n n a b i s - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 4 1 )

C o c a i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 4 1 )

C o c a i n e u s e d i s o r d e r s ( 2 4 2 )

F 1 4 . 2 x C o c a i n e ad (e 2p 4e 2n ) d e n c e

F 1 4 . 1 C o c a i n e a b u s e ( 2 4 3 )
C o c a i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 4 4 )

F 1 4 . 0 0 C o c a i n e i n t o x i c a t i o n ( 2 4 4 )

F 1 4 . 0 4 C o c a i n e i n t o x i c a t i o n , w i t h p e r c e p t u a l d i s

F 1 4 . 3 C o c a i n e w i t h d r a w a l ( 2 4 5 )

F 1 4 . 0 3 C o c a i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 4 . x x C o c a i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 8 )

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 4 . 8 C o c a i n e - i n d u I c, eW( d4 0 m5 o) o d d i s o r d e r

F 1 4 . 8 C o c a i n e - i n d u cI ,e Wd( 4 a7 n9 x) i e t y d i s o r d e r

F 1 4 . 8 C o c a i n e - i n d u c eI d( 5 s6 e2 x) u a l d y s f u n c t i o n

F 1 4 . 8 C o c a i n e - i n d u I c, eW( d6 5 s5 l ) e e p d i s o r d e r

F 1 4 . 9 C o c a i n e - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 5 0 )

H a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 5 0 )

H a l l u c i n o g e n u s e d i s o r d e r s ( 2 5 1 )

F 1 6 . 2 x H a l l u c i n o g a e (n 2 5d 1e )p e n d e n c e

F 1 6 . 1 H a l l u c i n o g e n a b u s e ( 2 5 2 )

H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 5 2 )

F 1 6 . 0 0 H a l l u c i n o g e n i n t o x i c a t i o n ( 2 5 2 )

F 1 6 . 7 0 H a l l u c i n o g e n p e r s i s t i n g p e r c e p t i o n d i s o r

F 1 6 . 0 3 H a l l u c i n o g e n i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 6 . x x H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 6 . 8 H a l l u c i n o g e n - i I n ( d 4u 0c 5e ) d m o o d d i s o r d e r

F 1 6 . 8 H a l l u c i n o g e n - i nI d( u4 c7 e9 d) a n x i e t y d i s o r d e r
 F 1 6 . 9 H a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 5 6 )

I n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 5 7 )

I n h a l a n t u s e d i s o r d e r s ( 2 5 8 )

F 1 8 . 2 x I n h a l a n t a d( e2 p5 e8 n) d e n c e

F 1 8 . 1 I n h a l a n t a b u s e ( 2 5 9 )

I n h a l a n t - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 5 9 )

F 1 8 . 0 0 I n h a l a n t i n t o x i c a t i o n ( 2 5 9 )

F 1 8 . 0 3 I n h a l a n t i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 8 . 7 3 I n h a l a n t - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a ( 1 6

F 1 8 . x x I n h a l a n t - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 8

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 8 . 8 I n h a l a n t - i n d Iu c( 4e 0d 5 m
) o o d d i s o r d e r

F 1 8 . 8 I n h a l a n t - i n d u I c (e 4d 7 9a )n x i e t y d i s o r d e r

F 1 8 . 9 I n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 6 3 )

N i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 6 4 )

N i c o t i n e u s e d i s o r d e r ( 2 6 4 )

F 1 7 . 2 x N i c o t i n e a d( e2 p6 e4 n) d e n c e

N i c o t i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 6 5 )

F 1 7 . 3 N i c o t i n e w i t h d r a w a l ( 2 6 5 )

F 1 7 . 9 N i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s N O S ( 2 6 9 )

O p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 6 9 )

O p i o i d u s e d i s o r d e r s ( 2 7 0 )

F 1 1 . 2 x O p i o i d da e( p2 e7 n0 d) e n c e

F 1 1 . 1 O p i o i d a b u s e ( 2 7 1 )

O p i o i d - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 7 1 )

F 1 1 . 0 0 O p i o i d i n t o x i c a t i o n ( 2 7 1 )
 F 1 1 . 0 4 O p i o i d i n t o x i c a t i o n , w i t h p e r c e p t u a l d i s t

F 1 1 . 3 O p i o i d w i t h d r a w a l ( 2 7 2 )

F 1 1 . 0 3 O p i o i d i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3 )

F 1 1 . x x O p i o i d - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 8 )

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 1 . 8 O p i o i d - i n d u cI e( d4 0 m5 )o o d d i s o r d e r

F 1 1 . 8 O p i o i d - i n d u c e I d ( 5s 6e 2x )u a l d y s f u n c t i o n

F 1 1 . 8 O p i o i d - i n d u cI ,e W(d 6 5s 5l e) e p d i s o r d e r

F 1 1 . 9 O p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 7 7 )

P h e n c y c l i d i n e ( o r p h e n c y c l i d i n e - l i k e ) â € “ r e l a t e d d i s o

P h e n c y c l i d i n e u s e d i s o r d e r s ( 2 7 9 )

F 1 9 . 2 x P h e n c y c l i d ai n( 2e 7 d9 e) p e n d e n c e

F 1 9 . 1 P h e n c y c l i d i n e a b u s e ( 2 7 9 )

P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s ( 2 8 0 )

F 1 9 . 0 0 P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n ( 2 8 0 )

F 1 9 . 0 4 P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n , w i t h p e r c e p t

F 1 9 . 0 3 P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m ( 1 4 3

F 1 9 . x x P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r

. 5 1 W i t h dI e l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il l u c i n a t i o n s

F 1 9 . 8 P h e n c y c l i d i n e - Ii n( 4d 0u 5c )e d m o o d d i s o r d e r

F 1 9 . 8 P h e n c y c l i d i n e - i I n (d 4u 7c 9e ) d a n x i e t y d i s o r d e r

F 1 9 . 9 P h e n c y c l i d i n e - r e l a t e d d i s o r d e r N O S ( 2 8 3 )

S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - r e l a t e d d i s o r d e r s

S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c u s e d i s o r d e r s ( 2
 F 1 3 . 2 x S e d a t i v e , h y p n o t i ac ,( 2 o8 r 5 ) a n x i o l y t i c d e p e n d

F 1 3 . 1 S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c a b u s e

S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d d i s o r d

F 1 3 . 0 0 S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c i n t o x i c

F 1 3 . 3 S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c w i t h d r a
S p e c i i f f: y w i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

F 1 3 . 0 3 S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c i n t o x i c

F 1 3 . 4 S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c w i t h d r a

F 1 3 . 7 3 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . 6 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . x x S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c

. 5 1 W i t h d I e, W
l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il ,l W
u c i n a t i o n s

F 1 3 . 8 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , Io , r W( 4a 0n 5x )i o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . 8 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o Wr ( a4 n7 x9 i) o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . 8 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o rI (a 5n 6x 2i )o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . 8 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , Io , r W( 6a 5n 5x )i o l y t i c - i n d u c

F 1 3 . 9 S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - r e l a t

P o l y s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r ( 2 9 3 )

F 1 9 . 2 x P o l y s u b s t a an c( 2e 9 d3 e) p e n d e n c e

O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s ( 2 9 4

O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r s ( 2 9 4 )

F 1 9 . 2 x O t h e r ( o r u n k n o w an () 1 s9 u2 b) s t a n c e d e p e n d e n c e

F 1 9 . 1 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e a b u s e ( 1 9 8

O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d d i s o r d e r s (

F 1 9 . 0 0 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o
 F 1 9 . 0 4 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o

F 1 9 . 3 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e w i t h d r a w a l
S p e c i i f f: y w i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

F 1 9 . 0 3 O t h e r ( o r u n k n o w n ) ( cs ou db es t Fa 1n 9c .e 4- i in f d uo cn es de t d ed
w i t h d (r 1a w
4 3a )l )

F 1 9 . 7 3 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p e

F 1 9 . 6 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p e

F 1 9 . x x O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p s

. 5 1 W i t h d I e, W
l u s i o n s

. 5 2 W i t h h a Il ,l W
u c i n a t i o n s

F 1 9 . 8 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s Iu , bW( s 4 t 0a 5n ) c e - i n d u c e d m o

F 1 9 . 8 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u I b, sW( t4 a7 n9 c) e - i n d u c e d a n

F 1 9 . 8 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b I s ( t 5a 6n 2c ) e - i n d u c e d s e

F 1 9 . 8 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s Iu , bW( s 6 t 5a 5n ) c e - i n d u c e d s l e

F 1 9 . 9 O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s

S c h i z o p h r e n i a a n d o( 2t 9h 7e )r p s y c h o t i c d i s o r d e r s

F 2 0 . x x S c h i z o p h r e n i a ( 2 9 8 )

. 0 x P a r a n o i d t y p e ( 3 1 3 )

. 1 x D i s o r g a n i z e d t y p e ( 3 1 4 )

. 2 x C a t a t o n i c t y p e ( 3 1 5 )

. 3 x U n d i f f e r e n t i a t e d t y p e ( 3 1 6 )

. 5 x R e s i d u a l t y p e ( 3 1 6 )

C o d e c o u r s e o f s c h i z o p h r e n i a i n f i f t h c h a r a c t e r :

2 = E p i s o d i c w si pt eh c i ii f nf: yt ew r i et ph i sp or od m
e i rn ee sn i t d un ae l g as t y i mv e

3 = E p i s o d i c w i t h n o i n t e r e p i s o d e r e s i d u a l s

0 s p= e cCi iof f:n y t wi in tu ho u p s r o ( m i n e n t n e g a t i v e s y m p t o m s )

4 = S i n g l e s pe ep cii isf f:o y d we i t i hn pp ra or mt ii an le n r t e mn ie sg sa i t oi nv e ( s y m

5 = S i n g l e e p i s o d e i n f u l l r e m i s s i o n
 8 = O t h e r o r u n s p e c i f i e d p a t t e r n

9 = L e s s t h a n 1 y e a r s i n c e o n s e t o f i n i t i a l

F 2 0 . 8 S c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r ( 3 1 7 )
S p e c i i f f: y w i t h o u t g o o d p r o g n o s t i c f e a t u r e s /

F 2 5 . x S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r ( 3 1 9 )

. 0 B i p o l a r t y p e

. 1 D e p r e s s i v e t y p e

F 2 2 . 0 D e l u s i o n a l d i s o r d e r ( 3 2 3 )
S p e c t i y f py e : e r o t o m a n i c t y p e , g r a n d i o s e t y p
s o m a t i c t y p e , m i x e d t y p e , o r u n s p e c i f i e d

F 2 3 . x x B r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 2 9 )

. 8 1 W i t h m a r k e d s t r e s s o r ( s )

. 8 0 W i t h o u t m a r k e d s t r e s s o r ( s )
S p e c i i f f: y w i t h p o s t p a r t u m o n s e t

F 2 4 S h a r e d p s y c h o t i c d i s o r d e r ( 3 3 2 )

F 0 6 . x P s y c h o t i c d [ i i s n od r i dc ea r t e d ut eh e t og âe €n( ¦ 3e 3r a4 l) m e d i c a l

. 2 W i t h d e l u s i o n s

. 0 W i t h h a l l u c i n a t i o n s

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d u c( er ed f ep rs y t c o h os t u i bc s td ai ns co er d- re er l a t e
s u b s t a n c e - s ( p3 e3 c8 i ) f i c c o d e s )
S p e c i i f f: y w i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n / w i

F 2 9 P s y c h o t i c d i s o r d e r N O S ( 3 4 3 )

M o o d d i ( s3 o 4 r 5 d ) e r s

T h e f o l l o w i n g s p e c i f i e r s a p p l y ( f o r c u r r e n t o r m o s t

aS e v e r i t y , p s y c h o t i c , a n d r e m i s s i o n s p e c i f i e r s

bC h r o n i c

cW i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s

dW i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s

eW i t h a t y p i c a l f e a t u r e s

fW i t h p o s t p a r t u m o n s e t
 T h e f o l l o w i n g
s p e c i f i e r s a p p l y t o m o o d
d i s o r d e r s a s n o t e d :

gW i t h o r w i t h o u t f u l l i n t e r e p i s o d e r e c o v e r y

hW i t h s e a s o n a l p a t t e r n

iW i t h r a p i d c y c l i n g

D e p r e s s i v e d i s o r d e r s ( 3 6 9 )

F 3 2 . x M a j o r d e p r e s s i v ea , db i , sc (o, 3dr 6d, 9ee ), r f , s i n g l e e p i s o d

F 3 3 . x M a j o r d e p r e s s ia v, eb , dc ,i (ds 3,o e6r ,9d f )e, rg , , h r e c u r r e n t

C o d e c u r r e n t s t a t e o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i n

0 = M i l d

1 = M o d e r a t e

2 = S e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s

3 = S e v e r e w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s
S p e c mi fo yo : d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c f e a t u r e s o r m o o d - i n c o n

4 = I n p a r t i a l r e m i s s i o n

5 = I n f u l l r e m i s s i o n

9 = U n s p e c i f i e d

F 3 4 . 1 D y s t h y m i c d i s o r d e r ( 3 7 6 )
S p e c i i f f: y e a r l y o n s e t o r l a t e o n s e t
S p e c wi if ty h: a t y p i c a l f e a t u r e s

F 3 2 . 9 D e p r e s s i v e d i s o r d e r N O S ( 3 8 1 )

B i p o l a r d i s o r d e r s ( 3 8 2 )

F 3 0 . x B i p o l a r I d i s o r da e, rc (,, 3f 8s 2i n) g l e m a n i c e p i s o d e
S p e c i i f f: y m i x e d

C o d e c u r r e n t s t a t e o f m a n i c e p i s o d e i n f o u r t h c h a

1 = M i l d , m o d e r a t e , o r s e v e r e w i t h o u t p s y

2 = S e v e r e w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s

8 = I n p a r t i a l o r f u l l r e m i s s i o n

F 3 1 . 0 B i p o l a r I d i s o r d e r , gm, oh ( s, 3it 8 2r )e c e n t e p i s o d e h
 F 3 1 . x B i p o l a r I d i s o r d e r a, , cm, of ( ,s3gt 8, 2hr ),e i c e n t e p i s o d e m

C o d e c u r r e n t s t a t e o f m a n i c e p i s o d e i n f o u r t h c h a r

1 = M i l d , m o d e r a t e , o r s e v e r e w i t h o u t p s y c h

2 = S e v e r e w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s

7 = I n p a r t i a l o r f u l l r e m i s s i o n

F 3 1 . 6 B i p o l a r I d i s o r d e r a, , cm, of ( ,s3gt 8, 2hr ),e i c e n t e p i s o d e m

F 3 1 . x B i p o l a r I d i s o r d e r , a m, o
b ,s ct , dr( ,e3 ec8 , e2f n), gt , e
h ,p i i s o d e d

C o d e c u r r e n t s t a t e o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i n

3 = M i l d o r m o d e r a t e

4 = S e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s

5 = S e v e r e w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s

7 = I n p a r t i a l o r f u l l r e m i s s i o n

F 3 1 . 9 B i p o l a r I d i s o r d e r , gm , oh (s, 3ti 8 r2 e) c e n t e p i s o d e u

F 3 1 . 8 B i p o l a r a ,I bI , cd ,i ds( , 3o e 9r , d2f e), rg , h , i

S p e c i f y ( c u r r e n t ho yr p mo m
o sa tn i rc e co er n dt e ep pr ie ss os de ed )

F 3 4 . 0 C y c l o t h y m i c d i s o r d e r ( 3 9 8 )

F 3 1 . 9 B i p o l a r d i s o r d e r N O S ( 4 0 0 )

F 0 6 . x x M o o d d i s o [ r i d n e d r i c d au t ee t t oh âe € ¦ g e n( 4e 0r a1 l) m e d i c a l c

. 3 2 W i t h d e p r e s s i v e f e a t u r e s

. 3 2 W i t h m a j o r d e p r e s s i v e â € “ l i k e e p i s o d e

. 3 0 W i t h m a n i c f e a t u r e s

. 3 3 W i t h m i x e d f e a t u r e s

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d ( u r ce ef de r m to oo d s ud bi s to ar nd ce er - r e l a t e d
s u b s t a n c e - s ( p4 e0 c5 i ) f i c c o d e s )
S p e ct i y f py e : w i t h d e p r e s s i v e f e a t u r e s , w i t h
S p e ci i f f: y w i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n o r

F 3 9 M o o d d i s o r d e r N O S ( 4 1 0 )

A n x i e t y (d 4 i 2s 9o ) r d e r s

F 4 1 . 0 P a n i c d i s o r d e r w i t h o u t a g o r a p h o b i a ( 4 3 3 )
 F 4 0 . 0 1 P a n i c d i s o r d e r w i t h a g o r a p h o b i a ( 4 3 3 )

F 4 0 . 0 0 A g o r a p h o b i a w i t h o u t h i s t o r y o f p a n i c d i s

F 4 0 . 2 S p e c i f i c p h o b i a ( 4 4 3 )
S p e c t i y f py e : a n i m a l t y p e , n a t u r a l e n v i r o n m e
s i t u a t i o n a l t y p e , o r o t h e r t y p e

F 4 0 . 1 S o c i a l p h o b i a ( 4 5 0 )
S p e c i i f f: y g e n e r a l i z e d

F 4 2 . 8 O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r ( 4 5 6 )
S p e c i i f f: y w i t h p o o r i n s i g h t

F 4 3 . 1 P o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r ( 4 6 3 )
S p e c i i f f: y a c u t e o r c h r o n i c
S p e c i i f f: y w i t h d e l a y e d o n s e t

F 4 3 . 0 A c u t e s t r e s s d i s o r d e r ( 4 6 9 )

F 4 1 . 1 G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r ( 4 7 2 )

F 0 6 . 4 A n x i e t y d i [s i o nr dd i e c r a td eu e t h t eo â g € e ¦ n( 4e 7r a6 l) m e d i c a l
S p e c i i f f: y w i t h g e n e r a l i z e d a n x i e t y , w i t h p a
c o m p u l s i v e s y m p t o m s

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d u( cr e df e ar n t x oi e st uy b sd ti sa on rc de e- r e l a t e d
s u b s t a n c e - s ( p4 e7 c9 i ) f i c c o d e s )
S p e ci if f: y w i t h g e n e r a l i z e d a n x i e t y , w i t h p a
s y m p t o m s , o r w i t h p h o b i c s y m p t o m s
S p e ci if f: y w i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n o r

F 4 1 . 9 A n x i e t y d i s o r d e r N O S ( 4 8 4 )

S o m a t o f o r m
( 4 8d 5i )s o r d e r s

F 4 5 . 0 S o m a t i z a t i o n d i s o r d e r ( 4 8 6 )

F 4 5 . 1 U n d i f f e r e n t i a t e d s o m a t o f o r m d i s o r d e r ( 4 9

F 4 4 . x C o n v e r s i o n d i s o r d e r ( 4 9 2 )

. 4 W i t h m o t o r s y m p t o m o r d e f i c i t

. 5 W i t h s e i z u r e s o r c o n v u l s i o n s

. 6 W i t h s e n s o r y s y m p t o m o r d e f i c i t

. 7 W i t h m i x e d p r e s e n t a t i o n

F 4 5 . 4 P a i n d i s o r d e r ( 4 9 8 )
S p e c t i y f py e : a s s o c i a t e d w i t h p s y c h o l o g i c a l
p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a n d a g e n e r a l m e d i
S p e c i i f f: y a c u t e o r c h r o n i c

F 4 5 . 2 H y p o c h o n d r i a s i s ( 5 0 4 )
S p e c i i f f: y w i t h p o o r i n s i g h t
 F 4 5 . 2 B o d y d y s m o r p h i c d i s o r d e r ( 5 0 7 )

F 4 5 . 9 S o m a t o f o r m d i s o r d e r N O S ( 5 1 1 )

F a c t i t i o u (s 5 1d 3i )s o r d e r s

F 6 8 . 1 F a c t i t i o u s d i s o r d e r ( 5 1 3 )
S p e c t i y f py e : w i t h p r e d o m i n a n t l y p s y c h o l o g i c
p r e d o m i n a n t l y p h y s i c a l s i g n s a n d s y m p t o
p h y s i c a l s i g n s a n d s y m p t o m s

F 6 8 . 1 F a c t i t i o u s d i s o r d e r N O S ( 5 1 7 )

D i s s o c i a t i (v 5e 1 9d ) i s o r d e r s

F 4 4 . 0 D i s s o c i a t i v e a m n e s i a ( 5 2 0 )

F 4 4 . 1 D i s s o c i a t i v e f u g u e ( 5 2 3 )

F 4 4 . 8 1 D i s s o c i a t i v e i d e n t i t y d i s o r d e r ( 5 2 6 )

F 4 8 . 1 D e p e r s o n a l i z a t i o n d i s o r d e r ( 5 3 0 )

F 4 4 . 9 D i s s o c i a t i v e d i s o r d e r N O S ( 5 3 2 )

S e x u a l a n d g e n d (e 5r 3 5i d) e n t i t y d i s o r d e r s

S e x u a l d y s f u n c t i o n s ( 5 3 5 )

T h e f o l l o w i n g s p e c i f i e r s a p p l y t o a l l p r i m a r y s e x u a

L i f e l o n g t y p e , a c q u i r e d t y p e , g e n e r a l i z e d t y
c o m b i n e d f a c t o r s

S e x u a l d e s i r e d i s o r d e r s ( 5 3 9 )

F 5 2 . 0 H y p o a c t i v e s e x u a l d e s i r e d i s o r d e r ( 5 3 9 )

F 5 2 . 1 0 S e x u a l a v e r s i o n d i s o r d e r ( 5 4 1 )

S e x u a l a r o u s a l d i s o r d e r s ( 5 4 3 )

F 5 2 . 2 F e m a l e s e x u a l a r o u s a l d i s o r d e r ( 5 4 3 )

F 5 2 . 2 M a l e e r e c t i l e d i s o r d e r ( 5 4 5 )

O r g a s m i c d i s o r d e r s ( 5 4 7 )

F 5 2 . 3 F e m a l e o r g a s m i c d i s o r d e r ( 5 4 7 )

F 5 2 . 3 M a l e o r g a s m i c d i s o r d e r ( 5 5 0 )

F 5 2 . 4 P r e m a t u r e e j a c u l a t i o n ( 5 5 2 )
S e x u a l p a i n d i s o r d e r s ( 5 5 4 )

F 5 2 . 6 D y s p a r e u n i a ( n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a

F 5 2 . 5 V a g i n i s m u s ( n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l

S e x u a l d y s f u n c t i o n d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d

N 9 4 . 8 F e m a l e h y p o a c t i v e s [e i x nu da i l c ad t e es i t r he e d gi es no er rd ae lr
c o n d i ( t 5 i 5o 8n )]

N 5 0 . 8 M a l e h y p o a c t i v e s e x[ iu na dl i cd ae ts ei r te h ed i gs eo nr de er ar l d
c o n d i ( t 5 i 5o 8n )]

N 4 8 . 4 M a l e e r e c t i l e[ i nd di si co ar dt ee r t hd eu e g et on( â5e €5r a¦8 l) m e d i c a

N 9 4 . 1 F e m a l e d y s p [ a i r n e d u i nc i a a t e d ut eh e t og âe €n( ¦ 5e 5r a8 l) m e d i c a l

N 5 0 . 8 M a l e d y s p a [r ie nu dn i i ca a td eu e t h t eo â g € e ¦ n( 5e 5r a8 l) m e d i c a l

N 9 4 . 8 O t h e r f e m a l e s e x [ u i an l d i dc y a s t f e u nt ch te i og ne n d e u r ea l t om â e €
( 5 5 8 )

N 5 0 . 8 O t h e r m a l e s e x u [a i l n dd i y c s af tu en c t t h i eo n g ed nu ee r at lo â m€ e¦ d
( 5 5 8 )

â € ” . â € S
“ u b s t a n c e - i n d u c( er ed f es re x t u o a l s ud by ss tf au nn cc et -i or en l a t e
s u b s t a n c e - s ( p5 e6 c2 i ) f i c c o d e s )
S p e ci i f f: y w i t h i m p a i r e d d e s i r e , w i t h i m p a i r
w i t h s e x u a l p a i n
S p e ci i f f: y w i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n

F 5 2 . 9 S e x u a l d y s f u n c t i o n N O S ( 5 6 5 )

P a r a p h i l i a s ( 5 6 6 )

F 6 5 . 2 E x h i b i t i o n i s m ( 5 6 9 )

F 6 5 . 0 F e t i s h i s m ( 5 6 9 )

F 6 5 . 8 F r o t t e u r i s m ( 5 7 0 )

F 6 5 . 4 P e d o p h i l i a ( 5 7 1 )
S p e c i i f f: y s e x u a l l y a t t r a c t e d t o m a l e s , s e x u
a t t r a c t e d t o b o t h
S p e c i i f f: y l i m i t e d t o i n c e s t
S p e c t i y f py e : e x c l u s i v e t y p e o r n o n e x c l u s i v e

F 6 5 . 5 S e x u a l m a s o c h i s m ( 5 7 2 )

F 6 5 . 5 S e x u a l s a d i s m ( 5 7 3 )

F 6 5 . 1 T r a n s v e s t i c f e t i s h i s m ( 5 7 4 )
S p e c i i f f: y w i t h g e n d e r d y s p h o r i a

F 6 5 . 3 V o y e u r i s m ( 5 7 5 )
 F 6 5 . 9 P a r a p h i l i a N O S ( 5 7 6 )

G e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s ( 5 7 6 )

F 6 4 . x G e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r ( 5 7 6 )

. 2 I n c h i l d r e n

. 0 I n a d o l e s c e n t s o r a d u l t s
S p e c i i f f: y s e x u a l l y a t t r a c t e d t o m a l e s , s e x u
a t t r a c t e d t o b o t h , o r s e x u a l l y a t t r a c t e d

F 6 4 . 9 G e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r N O S ( 5 8 2 )

F 5 2 . 9 S e x u a l d i s o r d e r N O S ( 5 8 2 )

E a t i n g d( i5 s8 o3 r) d e r s

F 5 0 . 0 A n o r e x i a n e r v o s a ( 5 8 3 )
S p e c t i y f py e : r e s t r i c t i n g t y p e o r b i n g e - e a t i n

F 5 0 . 2 B u l i m i a n e r v o s a ( 5 8 9 )
S p e c t i y f py e : p u r g i n g t y p e o r n o n p u r g i n g t y p

F 5 0 . 9 E a t i n g d i s o r d e r N O S ( 5 9 4 )

S l e e p d (i 5s 9o 7r )d e r s

P r i m a r y s l e e p d i s o r d e r s ( 5 9 8 )

D y s s o m n i a s ( 5 9 8 )

F 5 1 . 0 P r i m a r y i n s o m n i a ( 5 9 9 )

F 5 1 . 1 P r i m a r y h y p e r s o m n i a ( 6 0 4 )
S p e c i i f f: y r e c u r r e n t

G 4 7 . 4 N a r c o l e p s y ( 6 0 9 )

G 4 7 . 3 B r e a t h i n g - r e l a t e d s l e e p d i s o r d e r ( 6 1 5 )

F 5 1 . 2 C i r c a d i a n r h y t h m s l e e p d i s o r d e r ( 6 2 2 )
S p e c t i y f py e : d e l a y e d s l e e p p h a s e t y p e , j e t l
t y p e

F 5 1 . 9 D y s s o m n i a N O S ( 6 2 9 )

P a r a s o m n i a s ( 6 3 0 )

F 5 1 . 5 N i g h t m a r e d i s o r d e r ( 6 3 1 )

F 5 1 . 4 S l e e p t e r r o r d i s o r d e r ( 6 3 4 )

F 5 1 . 3 S l e e p w a l k i n g d i s o r d e r ( 6 3 9 )
 F 5 1 . 8 P a r a s o m n i a N O S ( 6 4 4 )

S l e e p d i s o r d e r s r e l a t e d t o a n o t h e r m e n t a l d i s o r d e

F 5 1 . 0 I n s o m n i a [ ri ne dl ai ct ea dt e t ot hâ e€ ¦ A x (i 6s 4 5I ) o r A x i s I I d

F 5 1 . 1 H y p e r s o m n i[ ai n rd ei lc aa t t ee d t th oe â €A ¦x (i 6s 4 5I ) o r A x i s I I

O t h e r s l e e p d i s o r d e r s ( 6 5 1 )

G 4 7 . x S l e e p d i s o[ ir nd de ir c ad tu ee tt ho eâ € g¦ e n( 6e 5r a1 l) m e d i c a l c

. 0 I n s o m n i a t y p e

. 1 H y p e r s o m n i a t y p e

. 8 P a r a s o m n i a t y p e

. 8 M i x e d t y p e

â € ” . â € “ S u b s t a n c e - i n d ( u r ce ef de r s lt eo e sp u db is st oa rn dc ee r - r e l a t e d
s u b s t a n c e - s ( p6 e5 c5 i ) f i c c o d e s )
S p e ct i y f py e : i n s o m n i a t y p e , h y p e r s o m n i a t y p
S p e ci i f f: y w i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n o r

I m p u l s e - c o n t r o l d i s o r (d 6e 6r 3s ) n o t e l s e w h e r e c l a s s i f i e d

F 6 3 . 8 I n t e r m i t t e n t e x p l o s i v e d i s o r d e r ( 6 6 3 )

F 6 3 . 2 K l e p t o m a n i a ( 6 6 7 )

F 6 3 . 1 P y r o m a n i a ( 6 6 9 )

F 6 3 . 0 P a t h o l o g i c a l g a m b l i n g ( 6 7 1 )

F 6 3 . 3 T r i c h o t i l l o m a n i a ( 6 7 4 )

F 6 3 . 9 I m p u l s e - c o n t r o l d i s o r d e r N O S ( 6 7 7 )

A d j u s t m e n ( t 6 7d 9i )s o r d e r s

F 4 3 . x A d j u s t m e n t d i s o r d e r ( 6 7 9 )

. 2 0 W i t h d e p r e s s e d m o o d

. 2 8 W i t h a n x i e t y

. 2 2 W i t h m i x e d a n x i e t y a n d d e p r e s s e d m o o d

. 2 4 W i t h d i s t u r b a n c e o f c o n d u c t

. 2 5 W i t h m i x e d d i s t u r b a n c e o f e m o t i o n s a n d c

. 9 U n s p e c i f i e d
 S p e c i i f f: y a c u t e o r c h r o n i c

P e r s o n a l i t( y6 8 d5 i) s o r d e r s

N o t e : T h e s e a r e c o d e d o n A x i s I I .

F 6 0 . 0 P a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 6 9 0 )

F 6 0 . 1 S c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 6 9 4 )

F 2 1 S c h i z o t y p a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 6 9 7 )

F 6 0 . 2 A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 0 1 )

F 6 0 . 3 1 B o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 0 6 )

F 6 0 . 4 H i s t r i o n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 1 1 )

F 6 0 . 8 N a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 1 4 )

F 6 0 . 6 A v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 1 8 )

F 6 0 . 7 D e p e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ( 7 2 1 )

F 6 0 . 5 O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e p e r s o n a l i t y d i s o r d e

F 6 0 . 9 P e r s o n a l i t y d i s o r d e r N O S ( 7 2 9 )

O t h e r c o n d i t i o n s t h a t m a ( y7 3 b1 e) a f o c u s o f c l i n i c a l a t

P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a f f e c t i n g m e d i c a l c o n d i t i o n ( 7

F 5 4 â €[ S¦ p e c i f i e d p s ay fc fh eâo c€l t¦o i[ gni i ngc d a i l c af ta ec t t o h r e] g e n e r a

c o n d i t i o n ]
C h o o s e n a m e b a s e ( d 7 3o 1n ) n a t u r e o f f a c t o r s :
M e n t a l d i s o r d e r a f f e c t i n g m e d i c a l c o n d it
P s y c h o l o g i c a l s y m p t o m s a f f e c t i n g m e d i c a
P e r s o n a l i t y t r a i t s o r c o p i n g s t y l e a f f e c t
M a l a d a p t i v e h e a l t h b e h a v i o r s a f f e c t i n g m
S t r e s s - r e l a t e d p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e a f
O t h e r o r u n s p e c i f i e d p s y c h o l o g i c a l f a c t o

M e d i c a t i o n - i n d u c e d m o v e m e n t d i s o r d e r s ( 7 3 4 )

G 2 1 . 0 N e u r o l e p t i c - i n d u c e d p a r k i n s o n i s m ( 7 3 5 )

G 2 1 . 0 N e u r o l e p t i c m a l i g n a n t s y n d r o m e ( 7 3 5 )

G 2 4 . 0 N e u r o l e p t i c - i n d u c e d a c u t e d y s t o n i a ( 7 3 5 )

G 2 1 . 1 N e u r o l e p t i c - i n d u c e d a c u t e a k a t h i s i a ( 7 3 5

G 2 4 . 0 N e u r o l e p t i c - i n d u c e d t a r d i v e d y s k i n e s i a (

G 2 5 . 1 M e d i c a t i o n - i n d u c e d p o s t u r a l t r e m o r ( 7 3 6 )
 G 2 5 . 9 M e d i c a t i o n - i n d u c e d m o v e m e n t d i s o r d e r N O

O t h e r m e d i c a t i o n - i n d u c e d d i s o r d e r ( 7 3 6 )

T 8 8 . 7 A d v e r s e e f f e c t s o f m e d i c a t i o n N O S ( 7 3 6 )

R e l a t i o n a l p r o b l e m s ( 7 3 6 )

Z 6 3 . 7 R e l a t i o n a l p r o b l e m r e l a t e d t o a m e n t a l d

Z 6 3 . 8 P a r e n t â € “ c h i l cd o rd ee l aZ t 6i 3o .n 1a l i f p r f oo bc )l u e s( m7 o3 ( f7 ) a t t e

Z 6 3 . 0 P a r t n e r r e l a t i o n a l p r o b l e m ( 7 3 7 )

F 9 3 . 3 S i b l i n g r e l a t i o n a l p r o b l e m ( 7 3 7 )

Z 6 3 . 9 R e l a t i o n a l p r o b l e m N O S ( 7 3 7 )

P r o b l e m s r e l a t e d t o a b u s e o r n e g l e c t ( 7 3 8 )

T 7 4 . 1 P h y s i c a l a b u s e o f c h i l d ( 7 3 8 )

T 7 4 . 2 S e x u a l a b u s e o f c h i l d ( 7 3 8 )

T 7 4 . 0 N e g l e c t o f c h i l d ( 7 3 8 )

T 7 4 . 1 P h y s i c a l a b u s e o f a d u l t ( 7 3 8 )

T 7 4 . 2 S e x u a l a b u s e o f a d u l t ( 7 3 8 )

A d d i t i o n a l c o n d i t i o n s t h a t m a y b e a f o c u s o f c l i n i c a

Z 9 1 . 1 N o n c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t ( 7 3 9 )

Z 7 6 . 5 M a l i n g e r i n g ( 7 3 9 )

Z 7 2 . 8 A d u l t a n t i s o c i a l b e h a v i o r ( 7 4 0 )

Z 7 2 . 8 C h i l d o r a d o l e s c e n t a n t i s o c i a l b e h a v i o r (

R 4 1 . 8 B o r d e r l i n e i n t e l l e c t u a l f u n c t i o n i n g ( 7 4 0 )

R 4 1 . 8 A g e - r e l a t e d c o g n i t i v e d e c l i n e ( 7 4 0 )

Z 6 3 . 4 B e r e a v e m e n t ( 7 4 0 )

Z 5 5 . 8 A c a d e m i c p r o b l e m ( 7 4 1 )

Z 5 6 . 7 O c c u p a t i o n a l p r o b l e m ( 7 4 1 )

F 9 3 . 8 I d e n t i t y p r o b l e m ( 7 4 1 )

Z 7 1 . 8 R e l i g i o u s o r s p i r i t u a l p r o b l e m ( 7 4 1 )
 Z 6 0 . 3 A c c u l t u r a t i o n p r o b l e m ( 7 4 1 )

Z 6 0 . 0 P h a s e o f l i f e p r o b l e m ( 7 4 2 )

A d d i t i o n( a7 l4 3 c ) o d e s

F 9 9 U n s p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r ( n o n p s y c h o t i

Z 0 3 . 2 N o d i a g n o s i s o r c o n d i t i o n o n A x i s I ( 7 4 3

R 6 9 D i a g n o s i s o r c o n d i t i o n d e f e r r e d o n A x i s

Z 0 3 . 2 N o d i a g n o s i s o n A x i s I I ( 7 4 3 )

R 4 6 . 8 D i a g n o s i s d e f e r r e d o n A x i s I I , ( 7 4 3 )

N o t e : A n x a p p e a r i n g i n a d i a g n o s t i c c o d e i n d i c a t e s
u s e d i n t h e n a m e s o f c e r t a i n d i s o r d e r s t o i n d i c a t e t
c o n d i t i o n s h o u l d b e i n s e r t e d w h e n r e c o r d i n g t h e n a m
p a r e n t h e s e s a r e p a g e n u m b e r s . I f c r i t e r i a a r e c u r r e n
a f t e r t h me i dl di a, g ,mn oso dser eiv. ser :arI fet e c r i t e r i a a r e n o l o n g e r m e t , o n
n o t i en d : p a r t i a l r e m i , s pso ri r oi on r, hi ni s tf ou rl ly . r e m i s s i o n
H I V , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ; N O S , n o t o t h e r w i
( F r o m A m e r i c a n PD si ay gc nh oi as tt ri ic c a An sd s oS ct ia at ti is ot 4ni tc. ha l e Md .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

T a b l e 9 . 1 - 2 A l p h a b e t i c a l L i s t i n g o f D S M - I V -
C o d e s

N O S = N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d .

V 6 2 . 3A c a d e m i c P r o b l e m

V 6 2 . 4A c c u l t u r a t i o n P r o b l e m

3 0 8 . 3A c u t e S t r e s s D i s o r d e r
A d j u s t m e n t D i s o r d e r s

3 0 9 . 9 U n s p e c i f i e d

3 0 9 . 2 4 W i t h A n x i e t y

3 0 9 . 0 W i t h D e p r e s s e d M o o d

3 0 9 . 3 W i t h D i s t u r b a n c e o f C o n d u c t

3 0 9 . 2 8 W i t h M i x e d A n x i e t y a n d D e p r e s s e d M o o d

3 0 9 . 4 W i t h M i x e d D i s t u r b a n c e o f E m o t i o n s a n d C o n d

V 7 1 . 0A 1 d u l t A n t i s o c i a l B e h a v i o r
9 9 5 . 2A d v e r s e E f f e c t s o f M e d i c a t i o n N O S

7 8 0 . 9A g e - R e l a t e d C o g n i t i v e D e c l i n e

3 0 0 . 2 A2 g o r a p h o b i a W i t h o u t H i s t o r y o f P a n i c D i s o r d e r A

3 0 5 . 0 0 A b u s e

3 0 3 . 9 0 D e p e n d e n c e

2 9 1 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 1 . 8 9 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r

2 9 1 . 1 - I n d u c e d P e r s i s t i n g A m n e s t i c D i s o r d e r

2 9 1 . 2 - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 1 . 5 W i t h D e l u s i o n s

2 9 1 . 3 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 1 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 1 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

3 0 3 . 0 0 I n t o x i c a t i o n

2 9 1 . 0 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 1 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 1 . 8 1 W i t h d r a w a l

2 9 1 . 0 W i t h d r a w a l D e l i r i u m

2 9 4 . 0A m n e s t i c D i [s Io nr dd ie cr a tD eu e t h t eo Gâ e€ n¦ e r a l M e d i c a l C o n d i

2 9 4 . 8A m n e s t i c D i s o r d e r N O S
A m p h e t a m i n e ( o r A m p h e t a m i n e - L i k e )

3 0 5 . 7 0 A b u s e

3 0 4 . 4 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s
2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l

3 0 7 . 1A n o r e x i a N e r v o s a

3 0 1 . 7A n t i s o c i a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

2 9 3 . 8 A4 n x i e t y D i s [ oI rn dd ei rc a Dt ue e t th oe âG €e ¦ n e r a l M e d i c a l C o n d i t

3 0 0 . 0 A0 n x i e t y D i s o r d e r N O S

2 9 9 . 8 A0 s p e r g e r ' s D i s o r d e r
A t t e n t i o n - D e f i c i t / H y p e r a c t i v i t y D i s o r d e r

3 1 4 . 0 1 C o m b i n e d T y p e

3 1 4 . 0 1 P r e d o m i n a n t l y H y p e r a c t i v e - I m p u l s i v e T y p e

3 1 4 . 0 0 P r e d o m i n a n t l y I n a t t e n t i v e T y p e

3 1 4 . 9A t t e n t i o n - D e f i c i t / H y p e r a c r i v i r y D i s o r d e r N O S

2 9 9 . 0 A0 u t i s t i c D i s o r d e r

3 0 1 . 8 A2 v o i d a n t P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

V 6 2 . 8B 2 e r e a v e m e n t

2 9 6 . 8 B0 i p o l a r D i s o r d e r N O S
B i p o l a r I D i s o r d e r , M o s t R e c e n t E p i s o d e D e p r e s

2 9 6 . 5 6 I n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 5 5 I n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 5 1 M i l d

2 9 6 . 5 2 M o d e r a t e

2 9 6 . 5 3 S e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 5 4 S e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 5 0 U n s p e c i f i e d
2 9 6 . 4 B0 i p o l a r I D i s o r d e r , M o s t R e c e n t E p i s o d e H y p o m a
B i p o l a r I D i s o r d e r , M o s t R e c e n t E p i s o d e M a n i c

2 9 6 . 4 6 I n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 4 5 I n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 4 1 M i l d

2 9 6 . 4 2 M o d e r a t e

2 9 6 . 4 3 S e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 4 4 S e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 4 0 U n s p e c i f i e d
B i p o l a r I D i s o r d e r , M o s t R e c e n t E p i s o d e M i x e d

2 9 6 . 6 6 I n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 6 5 I n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 6 1 M i l d

2 9 6 . 6 2 M o d e r a t e

2 9 6 . 6 3 S e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 6 4 S e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 6 0 U n s p e c i f i e d

2 9 6 . 7B i p o l a r I D i s o r d e r , M o s t R e c e n t E p i s o d e U n s p e c
B i p o l a r I D i s o r d e r , S i n g l e M a n i c E p i s o d e

2 9 6 . 0 I 6n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 0 I 5n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 0 M1 i l d

2 9 6 . 0 M2 o d e r a t e

2 9 6 . 0 S3 e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 0 S4 e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 0 U0 n s p e c i f i e d

2 9 6 . 8 B9 i p o l a r I I D i s o r d e r

3 0 0 . 7B o d y D y s m o r p h i c D i s o r d e r
V 6 2 . 8B 9 o r d e r l i n e I n t e l l e c t u a l F u n c t i o n i n g

3 0 1 . 8 B3 o r d e r l i n e P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

7 8 0 . 5 B9 r e a t h i n g - R e l a t e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 8 . 8B r i e f P s y c h o t i c D i s o r d e r

3 0 7 . 5 B1 u l i m i a N e r v o s a
C a f f e i n e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

3 0 5 . 9 0 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S
C a n n a b i s

3 0 5 . 2 0 A b u s e

3 0 4 . 3 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 3 . 8 C9 a t a t o n i c D i [ sI on rd di ec ra t De u te h et o G âe €n ¦ e r a l M e d i c a l C o n d i

2 9 9 . 1 C0 h i l d h o o d D i s i n t e g r a t i v e D i s o r d e r

V 7 1 . 0C 2 h i l d o r A d o l e s c e n t A n t i s o c i a l B e h a v i o r

3 0 7 . 2 C2 h r o n i c M o t o r o r V o c a l T i c D i s o r d e r

3 0 7 . 4 C5 i r c a d i a n R h y t h m S l e e p D i s o r d e r
C o c a i n e

3 0 5 . 6 0 A b u s e

3 0 4 . 2 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l

2 9 4 . 9C o g n i t i v e D i s o r d e r N O S

3 0 7 . 9C o m m u n i c a t i o n D i s o r d e r N O S
C o n d u c t D i s o r d e r

3 1 2 . 8 1 C h i l d h o o d - O n s e t T y p e

3 1 2 . 8 2 A d o l e s c e n t - O n s e t T y p e

3 1 2 . 8 9 U n s p e c i f i e d T y p e

3 0 0 . 1 C1 o n v e r s i o n D i s o r d e r

3 0 1 . 1 C3 y c l o t h y m i c D i s o r d e r

2 9 3 . 0 D e l i r i u m [ I Dn ud ei c ta ot e â €t ¦h e G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

7 8 0 . 0 D9 e l i r i u m N O S

2 9 7 . 1D e l u s i o n a l D i s o r d e r
D e m e n t i a D u e t o C r e u t z f e l d t - J a k o b D i s e a s e

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a D u e t o H e a d T r a u m a

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a D u e t o H I V D i s e a s e

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a D u e t o H u n t i n g t o n ' s D i s e a s e
2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a D u e t o P a r k i n s o n ' s D i s e a s e

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a D u e t o P i c k ' s D i s e a s e

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a [ I Dn ud ei c ta ot e â €O ¦ t h e r G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4 . 8D e m e n t i a N O S
D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s T y p e , W i t h E a r l y O n

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e
D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s T y p e , W i t h L a t e O n

2 9 4* . 1 0 W i t h o u t B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

2 9 4* . 1 1 W i t h B e h a v i o r a l D i s t u r b a n c e

3 0 1 . 6D e p e n d e n t P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

3 0 0 . 6D e p e r s o n a l i z a t i o n D i s o r d e r

3 1 1 D e p r e s s i v e D i s o r d e r N O S

3 1 5 . 4D e v e l o p m e n t a l C o o r d i n a t i o n D i s o r d e r

7 9 9 . 9D i a g n o s i s D e f e r r e d o n A x i s I I

7 9 9 . 9D i a g n o s i s o r C o n d i t i o n D e f e r r e d o n A x i s I

3 1 3 . 9D i s o r d e r o f I n f a n c y , C h i l d h o o d , o r A d o l e s c e n c e

3 1 5 . 2D i s o r d e r o f W r i t t e n E x p r e s s i o n

3 1 2 . 9D i s r u p t i v e B e h a v i o r D i s o r d e r N O S

3 0 0 . 1 D2 i s s o c i a t i v e A m n e s i a

3 0 0 . 1 D5 i s s o c i a t i v e D i s o r d e r N O S

3 0 0 . 1 D3 i s s o c i a t i v e F u g u e
3 0 0 . 1 D4 i s s o c i a t i v e I d e n t i t y D i s o r d e r

3 0 2 . 7 D6 y s p a r e u n i a ( N o t D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d

3 0 7 . 4 D7 y s s o m n i a N O S

3 0 0 . 4D y s t h y m i c D i s o r d e r

3 0 7 . 5 E0 a t i n g D i s o r d e r N O S

7 8 7 . 6E n c o p r e s i s , W i t h C o n s t i p a t i o n a n d O v e r f l o w I n c o

3 0 7 . 7E n c o p r e s i s , W i t h o u t C o n s t i p a t i o n a n d O v e r f l o w I

3 0 7 . 6E n u r e s i s ( N o t D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o

3 0 2 . 4E x h i b i t i o n i s m

3 1 5 . 3 E1 x p r e s s i v e L a n g u a g e D i s o r d e r
F a c t i t i o u s D i s o r d e r

3 0 0 . 1 9 W i t h C o m b i n e d P s y c h o l o g i c a l a n d P h y s i c a l S i
a n d S y m p t o m s

3 0 0 . 1 9 W i t h P r e d o m i n a n t l y P h y s i c a l S i g n s a n d S y m p t

3 0 0 . 1 6 W i t h P r e d o m i n a n t l y P s y c h o l o g i c a l S i g n s a n d
S y m p t o m s

3 0 0 . 1 F9 a c t i t i o u s D i s o r d e r N O S

3 0 7 . 5 F9 e e d i n g D i s o r d e r o f I n f a n c y o r E a r l y C h i l d h o o d

6 2 5 . 0F e m a l e D y s p a[ Ir ne du in ci a t eD u t e h et o Gâ e€ n¦ e r a l M e d i c a l C o n d i

6 2 5 . 8F e m a l e H y p o a c t i v e S e [x I u n a d l i cD a e t se i r t eh eD i Gs eo nr ed re ar l D Mu ee d it

3 0 2 . 7 F3 e m a l e O r g a s m i c D i s o r d e r

3 0 2 . 7 F2 e m a l e S e x u a l A r o u s a l D i s o r d e r

3 0 2 . 8 F1 e t i s h i s m

3 0 2 . 8 F9 r o t t e u r i s m
G e n d e r I d e n t i t y D i s o r d e r

3 0 2 . 8 5 i n A d o l e s c e n t s o r A d u l t s

3 0 2 . 6 i n C h i l d r e n

3 0 2 . 6G e n d e r I d e n t i t y D i s o r d e r N O S

3 0 0 . 0 G2 e n e r a l i z e d A n x i e t y D i s o r d e r
 H a l l u c i n o g e n

3 0 5 . 3 0 A b u s e

3 0 4 . 5 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 8 9 P e r s i s t i n g P e r c e p t i o n D i s o r d e r

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

3 0 1 . 5 H0 i s t r i o n i c P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

3 0 7 . 4 H4 y p e r s o m n i a[ I nR de il ca at te ed tt ho e â A€ x¦ i s I o r A x i s I I D i s o r

3 0 2 . 7 H1 y p o a c t i v e S e x u a l D e s i r e D i s o r d e r

3 0 0 . 7H y p o c h o n d r i a s i s

3 1 3 . 8 I 2d e n t i t y P r o b l e m

3 1 2 . 3 I 0m p u l s e - C o n t r o l D i s o r d e r N O S
I n h a l a n t

3 0 5 . 9 0 A b u s e

3 0 4 . 6 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r

2 9 2 . 8 2 - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

3 0 7 . 4 I 2n s o m n i a [R I e nl da i t ce ad t et o t hâ e€ ¦ A x i s I o r A x i s I I D i s o r d e

3 1 2 . 3 I 4n t e r m i t t e n t E x p l o s i v e D i s o r d e r

3 1 2 . 3 K2 l e p t o m a n i a

3 1 5 . 9L e a r n i n g D i s o r d e r N O S
M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r , R e c u r r e n t

2 9 6 . 3 6 I n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 3 5 I n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 3 1 M i l d

2 9 6 . 3 2 M o d e r a t e

2 9 6 . 3 3 S e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 3 4 S e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 3 0 U n s p e c i f i e d
M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r , S i n g l e E p i s o d e

2 9 6 . 2 6 I n F u l l R e m i s s i o n

2 9 6 . 2 5 I n P a r t i a l R e m i s s i o n

2 9 6 . 2 1 M i l d

2 9 6 . 2 2 M o d e r a t e

2 9 6 . 2 3 S e v e r e W i t h o u t P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 2 4 S e v e r e W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s

2 9 6 . 2 0 U n s p e c i f i e d

6 0 8 . 8 M9 a l e D y s p a r[ eI un nd ii ac a Dt eu e t ht eo â €e ¦n e r a l
G M e d i c a l C o n d i t

3 0 2 . 7 M2 a l e E r e c t i l e D i s o r d e r

6 0 7 . 8 M4 a l e E r e c t i l e [ ID ni ds i o c r ad t e er t Dh u e e Gt eo n eâ r€ a¦ l M e d i c a l C o n d

6 0 8 . 8 M9 a l e H y p o a c t i v e S e x [u Ia nl d iD ce as t i er M
e t ehDdei i sc Goa erl nd C
e ro an Dl d ui et i ot on ]

3 0 2 . 7 M4 a l e O r g a s m i c D i s o r d e r

V 6 5 . 2M a l i n g e r i n g

3 1 5 . 1M a t h e m a t i c s D i s o r d e r
 M e d i c a t i o n - I n d u c e d

3 3 3 . 9 0 M o v e m e n t D i s o r d e r N O S

3 3 3 . 1 P o s t u r a l T r e m o r

2 9 3 . 9M e n t a l D i s o r d[ eI nr d Ni cO aS t eD ut eh e t oG eâ n€ e¦ r a l M e d i c a l C o n d

3 1 9 M e n t a l R e t a r d a t i o n , S e v e r i t y U n s p e c i f i e d

3 1 7 M i l d M e n t a l R e t a r d a t i o n

3 1 5 . 3 M2 i x e d R e c e p t i v e - E x p r e s s i v e L a n g u a g e D i s o r d e r

3 1 8 . 0M o d e r a t e M e n t a l R e t a r d a t i o n

2 9 3 . 8 M3 o o d D i s o r [ dI en rd i Dc ua et e t ot h âe € G
¦ e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i

2 9 6 . 9 M0 o o d D i s o r d e r N O S

3 0 1 . 8 N1 a r c i s s i s t i c P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

3 4 7 N a r c o l e p s y

V 6 1 . 2N 1 e g l e c t o f C h i l d

9 9 5 . 5 N2 e g l e c t( i of f f oC ch ui sl d o f a t t e n t i o n i s o n v i c t i m )
N e u r o l e p t i c - I n d u c e d

3 3 3 . 9 9 A c u t e A k a t h i s i a

3 3 3 . 7 A c u t e D y s t o n i a

3 3 2 . 1 P a r k i n s o n i s m

3 3 3 . 8 2 T a r d i v e D y s k i n e s i a

3 3 3 . 9 N2 e u r o l e p t i c M a l i g n a n t S y n d r o m e
N i c o t i n e

3 0 5 . 1 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l

3 0 7 . 4 N7 i g h t m a r e D i s o r d e r

V 7 1 . 0N 9 o D i a g n o s i s o n A x i s I I

V 7 1 . 0N 9 o D i a g n o s i s o r C o n d i t i o n o n A x i s I

V 1 5 . 8N 1 o n c o m p l i a n c e W i t h T r e a t m e n t
3 0 0 . 3O b s e s s i v e - C o m p u l s i v e D i s o r d e r

3 0 1 . 4O b s e s s i v e - C o m p u l s i v e P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

V 6 2 . 2O c c u p a t i o n a l P r o b l e m
O p i o i d

3 0 5 . 5 0 A b u s e

3 0 4 . 0 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l

3 1 3 . 8 O1 p p o s i t i o n a l D e f i a n t D i s o r d e r

6 2 5 . 8O t h e r F e m a l e S e x u[ aI ln d Di yc sa ft ue n tc ht ei Co onG n e dDn i uet eri ao t ln o ] M âe €d ¦ i c a l

6 0 8 . 8 O9 t h e r M a l e S e x u a [ l I nD d y i sc f a u t ne c tt ih oe n G De un ee r t ao l âM€ e ¦ d i c a l C
O t h e r ( o r U n k n o w n ) S u b s t a n c e

3 0 5 . 9 0 A b u s e

3 0 4 . 9 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 1 - I n d u c e d D e l i r i u m

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r

2 9 2 . 8 3 - I n d u c e d P e r s i s t i n g A m n e s t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 8 2 - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s
2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l
P a i n D i s o r d e r

3 0 7 . 8 9 A s s o c i a t e d W i t h B o t h P s y c h o l o g i c a l F a c t o r s a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

3 0 7 . 8 0 A s s o c i a t e d W i t h P s y c h o l o g i c a l F a c t o r s

P a n i c D i s o r d e r

3 0 0 . 2 1 W i t h A g o r a p h o b i a

3 0 0 . 0 1 W i t h o u t A g o r a p h o b i a

3 0 1 . 0P a r a n o i d P e r s o n a l i t y D i s o r d e r

3 0 2 . 9P a r a p h i l i a N O S

3 0 7 . 4 P7 a r a s o m n i a N O S

V 6 1 . 2P 0 a r e n t - C h i l d R e l a t i o n a l P r o b l e m

V 6 1 . 1P 0 a r t n e r R e l a t i o n a l P r o b l e m

3 1 2 . 3 P1 a t h o l o g i c a l G a m b l i n g

3 0 2 . 2P e d o p h i l i a

3 1 0 . 1P e r s o n a l i t y [C I hn ad ni gc ea t De u te h et o G âe €n ¦ e r a l M e d i c a l C o n d i

3 0 1 . 9P e r s o n a l i t y D i s o r d e r N O S

2 9 9 . 8 P0 e r v a s i v e D e v e l o p m e n t a l D i s o r d e r N O S

V 6 2 . 8P 9 h a s e o f L i f e P r o b l e m
P h e n c y c l i d i n e ( o r P h e n c y c l i d i n e - L i k e )

3 0 5 . 9 0 A b u s e

3 0 4 . 6 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
 - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S

3 1 5 . 3 P9 h o n o l o g i c a l D i s o r d e r

V 6 1 . 1P 2 h y s i c a l A b u s e o f A d u l t ( i f b y p a r t n e r )

V 6 2 . 8P 3 h y s i c a l A b u s e o f A d u l t ( i f b y p e r s o n o t h e r t h a

9 9 5 . 8 P1 h y s i c a l A( bi fu s f eo c o uf s A od f u l at t t e n t i o n i s o n v i c t i m )

V 6 1 . 2P 1 h y s i c a l A b u s e o f C h i l d

9 9 5 . 5 P4 h y s i c a l A( bi fu s f eo c o u f s C oh f i l ad t t e n t i o n i s o n v i c t i m )

3 0 7 . 5 P2 i c a

3 0 4 . 8 P0 o l y s u b s t a n c e D e p e n d e n c e

3 0 9 . 8 P1 o s t t r a u m a t i c S t r e s s D i s o r d e r

3 0 2 . 7 P5 r e m a t u r e E j a c u l a t i o n

3 0 7 . 4 P4 r i m a r y H y p e r s o m n i a

3 0 7 . 4 P2 r i m a r y I n s o m n i a

3 1 8 . 2P r o f o u n d M e n t a l R e t a r d a t i o n

3 1 6 P s y c h o l o g i c a l F a c t o r A f f e c t i n g M e d i c a l C o n d i t i o
P s y c h o t i c D i [ sI on rd di ec ra t De u te h et o G âe €n ¦ e r a l M e d i c a l C o n d i

2 9 3 . 8 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 3 . 8 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 8 . 9P s y c h o t i c D i s o r d e r N O S

3 1 2 . 3 P3 y r o m a n i a

3 1 3 . 8 R9 e a c t i v e A t t a c h m e n t D i s o r d e r o f I n f a n c y o r E a r l

3 1 5 . 0 R0 e a d i n g D i s o r d e r

V 6 2 . 8R 1 e l a t i o n a l P r o b l e m N O S
V 6 1 . 9R e l a t i o n a l P r o b l e m R e l a t e d t o a M e n t a l D i s o r d e r

V 6 2 . 8R 9 e l i g i o u s o r S p i r i t u a l P r o b l e m

2 9 9 . 8 R0 e t t ' s D i s o r d e r

3 0 7 . 5 R3 u m i n a t i o n D i s o r d e r

2 9 5 . 7 S0 c h i z o a f f e c t i v e D i s o r d e r

3 0 1 . 2 S0 c h i z o i d P e r s o n a l i t y D i s o r d e r S c h i z o p h r e n i a

2 9 5 . 2 0 C a t a t o n i c T y p e

2 9 5 . 1 0 D i s o r g a n i z e d T y p e

2 9 5 . 3 0 P a r a n o i d T y p e

2 9 5 . 6 0 R e s i d u a l T y p e

2 9 5 . 9 0 U n d i f f e r e n t i a t e d T y p e

2 9 5 . 4 S0 c h i z o p h r e n i f o r m D i s o r d e r

3 0 1 . 2 S2 c h i z o t y p a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
S e d a t i v e , H y p n o t i c , o r A n x i o l y t i c

3 0 5 . 4 0 A b u s e

3 0 4 . 1 0 D e p e n d e n c e

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r

2 9 2 . 8 4 - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r

2 9 2 . 8 3 - I n d u c e d P e r s i s t i n g A m n e s t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 8 2 - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
- I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

2 9 2 . 1 1 W i t h D e l u s i o n s

2 9 2 . 1 2 W i t h H a l l u c i n a t i o n s

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n

2 9 2 . 8 9 - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r

2 9 2 . 8 9 I n t o x i c a t i o n

2 9 2 . 8 1 I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m

2 9 2 . 9 - R e l a t e d D i s o r d e r N O S
2 9 2 . 0 W i t h d r a w a l

2 9 2 . 8 1 W i t h d r a w a l D e l i r i u m

3 1 3 . 2 S3 e l e c t i v e M u t i s m

3 0 9 . 2 S1 e p a r a t i o n A n x i e t y D i s o r d e r

3 1 8 . 1S e v e r e M e n t a l R e t a r d a t i o n

V 6 1 . 1S 2 e x u a l A b u s e o f A d u l t ( i f b y p a r t n e r )

V 6 2 . 8S 3 e x u a l A b u s e o f A d u l t ( i f b y p e r s o n o t h e r t h a n

9 9 5 . 8 S3 e x u a l A b( ui sf e f oo cf u As d ou fl t a t t e n t i o n i s o n v i c t i m )

V 6 1 . 2S 1 e x u a l A b u s e o f C h i l d

9 9 5 . 5 S3 e x u a l A b( ui fs e f oo cf u C
s h oi fl d a t t e n t i o n i s o n v i c t i m )

3 0 2 . 7 S9 e x u a l A v e r s i o n D i s o r d e r

3 0 2 . 9S e x u a l D i s o r d e r N O S

3 0 2 . 7 S0 e x u a l D y s f u n c t i o n N O S

3 0 2 . 8 S3 e x u a l M a s o c h i s m

3 0 2 . 8 S4 e x u a l S a d i s m

2 9 7 . 3S h a r e d P s y c h o t i c D i s o r d e r

V 6 1 . 8S i b l i n g R e l a t i o n a l P r o b l e m
S l e e p D i s o [ r I d ne dr i cD au t ee t t oh eâ €G¦ e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i

7 8 0 . 5 4 H y p e r s o m n i a T y p e

7 8 0 . 5 2 I n s o m n i a T y p e

7 8 0 . 5 9 M i x e d T y p e

7 8 0 . 5 9 P a r a s o m n i a T y p e

3 0 7 . 4 S6 l e e p T e r r o r D i s o r d e r

3 0 7 . 4 S6 l e e p w a l k i n g D i s o r d e r

3 0 0 . 2 S3 o c i a l P h o b i a

3 0 0 . 8 S1 o m a t i z a t i o n D i s o r d e r

3 0 0 . 8 S2 o m a t o f o r m D i s o r d e r N O S
 3 0 0 . 2 S9 p e c i f i c P h o b i a

3 0 7 . 3S t e r e o t y p i c M o v e m e n t D i s o r d e r

3 0 7 . 0S t u t t e r i n g

3 0 7 . 2 T0 i c D i s o r d e r N O S

3 0 7 . 2 T3 o u r e t t e ' s D i s o r d e r

3 0 7 . 2 T1 r a n s i e n t T i c D i s o r d e r

3 0 2 . 3T r a n s v e s t i c F e t i s h i s m

3 1 2 . 3 T9 r i c h o t i l l o m a n i a

3 0 0 . 8 U2 n d i f f e r e n t i a t e d S o m a t o f o r m D i s o r d e r

3 0 0 . 9U n s p e c i f i e d M e n t a l D i s o r d e r ( n o n p s y c h o t i c )

3 0 6 . 5 V1 a g i n i s m u s ( N o t D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d i

V a s c u l a r D e m e n t i a

2 9 0 . 4 0 U n c o m p l i c a t e d

2 9 0 . 4 1 W i t h D e l i r i u m

2 9 0 . 4 2 W i t h D e l u s i o n s

2 9 0 . 4 3 W i t h D e p r e s s e d M o o d

3 0 2 . 8 V2 o y e u r i s m

* I C D - 9 - C M c o d e v a l i d a f t e r O c t o b e r 1 , 2 0 0 0 .

D i s o r d e r s U s u a l l y F i r s t D i a g n o s e d i n I n f a n c y
T h e s e c t i o n o f d i s o r d e r s g r o u p e d h e r e a r e i n c l u d e d b a
p h e n o m e n o l o g i c a l f e a t u r e s . D S M - I V - T R n o t e s t h a t t h i s
d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e s e d i s o r d e r s a n d t h e o t h e r s i n

M e n t a l R e t a r d a t i o n
M e n t a l r e t a r d a t i o n i s c h a r a c t e r i z e d b y s i g n i f i c a n t , b e
s t a n d a r d i z e d , i n d i v i d u a l l y a d m i n i s t e r e d , i n t e l l i g e n c e
A d a p t i v e r f e u f ne cr ts i ot no i nh go w e f f e c t i v e i n d i v i d u a l s a r e i n a c h
s u c h a s c o m m u n i c a t i o n , s e l f - c a r e , a n d i n t e r p e r s o n a l s

L e a r n i n g D i s o r d e r s
T h e t h r e e s p e c i f i c l e a r n i n g d i s o r d e r s ( r e a d i n g , m a t h e m
s t a n d a r d i z e d a c h i e v e m e n t t e s t s a r e s u b s t a n t i a l l y b e l o
l e a r n i n g p r o b l e m s c a u s e s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t i n f u n c
r e t a r d a t i o n i f t h e a c h i e v e m e n t i s b e l o w t h a t e x p e c t e d

M o t o r S k i l l s D i s o r d e r
A n a l o g o u s t o l e a r n i n g d i s o r d e r s , d e v e l o p m e n t a l c o o r d i
b e l o w e x p e c t a t i o n s b a s e d o n a g e a n d i n t e l l i g e n c e , a n d
f u n c t i o n i n g . E x a m p l e s i n c l u d e d e l a y s i n a c h i e v i n g d e v
a n d p o o r s p o r t s p e r f o r m a n c e .

C o m m u n i c a t i o n D i s o r d e r s
T h e f o u r s p e c i f i c c o m m u n i c a t i o n d i s o r d e r s ( e x p r e s s i v e
p h o n o l o g i c a l d i s o r d e r , a n d s t u t t e r i n g ) a r e c h a r a c t e r i z
m i x e d r e c e p t i v e - e x p r e s s i v e l a n g u a g e d i s o r d e r s d e p e n d s
d i s o r d e r s ) , w h e r e a s t h e t w o a r t i c u l a t i o n d i s o r d e r s d o

P e r v a s i v e D e v e l o p m e n t a l D i s o r d e r s
T h e f o u r s p e c i f i c p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s ( a
A s p e r g e r s y n d r o m e ) a r e c h a r a c t e r i z e d b y s e v e r e d i f f i c
c o m m u n i c a t i o n , a n d r a n g e o f a c t i v i t y a n d i n t e r e s t s . T h
P . 2 9 5
P . 2 9 6
P . 2 9 7
P . 2 9 8
P . 2 9 9
a n d s t e r e o t y p i c a l p a t t e r n s o f b e h a v i o r a n d i n t e r e s t s a
t h a t c o m m u n i c a t i o n d e f i c i t s a r e r e q u i r e d t o d i a g n o s e a

T a b l e 9 . 1 - 3 I C D - 1 0 C l a s s i f i c a t i o n o f M e n t a

F 0 0 t o O Fr 0g 9a n i c , i n c l u d i n g s y m p t o m a t i c , m e n t a l d i s o

F 0 0 D e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e

F D0 e0 m
. 0e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e w i t h e a r l y o n

F D0 e0 m
. e 1n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e w i t h l a t e o n s

F D0 e0 m
. 2e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , a t y p i c a l o r

F D0 e0 m
. 9e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , u n s p e c i f i e d

F 0 1 V a s c u l a r d e m e n t i a

F V0 a1 s. 0c u l a r d e m e n t i a o f a c u t e o n s e t

F M
0 1u .l t1 i i n f a r c t d e m e n t i a

F S0 u1 b. 2c o r t i c a l v a s c u l a r d e m e n t i a

F M
0 1i x. e3 d c o r t i c a l a n d s u b c o r t i c a l v a s c u l a r d e m e n

F 0 1 . O8 t h e r v a s c u l a r d e m e n t i a

F 0 1 . V9 a s c u l a r d e m e n t i a , u n s p e c i f i e d

F 0 2 D e m e n t i a i n o t h e r d i s e a s e s c l a s s i f i e d e l s e w h e

F D0 e2 m
. 0e n t i a i n P i c k ' s d i s e a s e

F D0 e2 m
. 1e n t i a i n C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e
 F D0 e2 m
. 2e n t i a i n H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e

F D0 e2 m
. 3e n t i a i n P a r k i n s o n ' s d i s e a s e

F D0 e2 m
. 4e n t i a i n h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I

F D0 e2 m
. 8e n t i a i n o t h e r s p e c i f i e d d i s e a s e s c l a s s i f i e

F 0 3 U n s p e c i f i e d d e m e n t i a

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e a d d e d t o s p e c i f y d e m e

W i . t x h 0o u t a d d i t i o n a l s y m p t o m s

O t . hx e1 r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y d e l u s i o n a l

O t . hx e2 r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y h a l l u c i n a t o r y

O t . hx e3 r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y d e p r e s s i v e

O t . hx e4 r m i x e d s y m p t o m s

F 0 4 O r g a n i c a m n e s t i c , s y n d r o m e , n o t i n d u c e d b y a

F 0 5 D e l i r i u m , n o t i n d u c e d b y a l c o h o l a n d o t h e r p s

F D0 e5 l. i0 r i u m , n o t s u p e r i m p o s e d o n d e m e n t i a , s o d e

F D0 e5 l. i1 r i u m , s u p e r i m p o s e d o n d e m e n t i a

F O
0 t5 h. e8 r d e l i r i u m

F D0 e5 l. i9 r i u m , u n s p e c i f i e d

F 0 6 O t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o b r a i n d a m a g e a n

F O
0 r6 g. a0 n i c h a l l u c i n o s i s

F O
0 r6 g. a1 n i c c a t a t o n i c d i s o r d e r

F O
0 r6 g. a2 n i c d e l u s i o n a l ( s c h i z o p h r e n i a - l i k e ) d i s o r d

F O
0 r6 g. a3 n i c m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

O r . g3 a0 n i c m a n i c d i s o r d e r

O r . g3 a1 n i c b i p o l a r d i s o r d e r

O r . g3 a2 n i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r

O r . g3 a3 n i c m i x e d a f f e c t i v e d i s o r d e r

F O
0 r6 g. a4 n i c a n x i e t y d i s o r d e r
 F O
0 r6 g. a5 n i c d i s s o c i a t i v e d i s o r d e r

F O
0 r6 g. a6 n i c e m o t i o n a l l y l a b i l e ( a s t h e n i c ) d i s o r d e r

F M
0 6i l. d7 c o g n i t i v e d i s o r d e r

F O
0 t6 h. e8 r s p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o b r a i n

F U0 n6 s. 9p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r d u e t o b r a i n d a m a

F 0 7 P e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o b

F O
0 r7 g. a0 n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F P0 o7 s. 1t e n c e p h a l i t i c s y n d r o m e

F P0 o7 s. 2t c o n c u s s i o n a l s y n d r o m e

F O
0 t7 h. e8 r o r g a n i c p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a l d i s o

F U0 n7 s. 9p e c i f i e d o r g a n i c p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a
d y s f u n c t i o n

F 0 9 U n s p e c i f i e d o r g a n i c o r s y m p t o m a t i c m e n t a l d i s

F 1 0 t o M F e 1 n9 t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o p s y c h

F M
1 0e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 1e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 2e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 3e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 4e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 5e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 6e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 7e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 8e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o u s e o f

F M
1 9e .n ât €a ”l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o m u l t i p
s u b s t a n c e s

F o u r - a n d f i v e - c h a r a c t e r c a t e g o r i e s m a y b e u s e d t o s

F A1 cx u. 0t e i n t o x i c a t i o n

U n . c0 o0 m p l i c a t e d
 W i . t 0h 1 t r a u m a o r o t h e r b o d i l y i n j u r y

W i . t 0h 2 o t h e r m e d i c a l c o m p l i c a t i o n s

W i . t 0h 3 d e l i r i u m

W i . t 0h 4 p e r c e p t u a l d i s t o r t i o n s

W i . t 0h 5 c o m a

W i . t 0h 6 c o n v u l s i o n s

P a . t 0h 7o l o g i c a l i n t o x i c a t i o n

F H1 ax r. m
1 f u l u s e

F D1 ex p. 2e n d e n c e s y n d r o m e

C u . r 2 r 0e n t l y a b s t i n e n t

C u . r 2 r 1e n t l y a b s t i n e n t , b u t i n a p r o t e c t e d e n v i r o

C u . r 2 r 2e n t l y o n a c l i n i c a l l y s u p e r v i s e d m a i n t e n a n

C u . r 2 r 3e n t l y a b s t i n e n t , b u t r e c e i v i n g t r e a t m e n t w

C u . r 2 r 4e n t l y u s i n g t h e s u b s t a n c e ( a c t i v e d e p e n d e

C o . n2 t 5 i n u o u s u s e

E p . i 2s 6o d i c u s e ( d i p s o m a n i a )

F W
1 xi t. h3 d r a w a l s t a t e

U n . c3 o0 m p l i c a t e d

C o . n3 v1 u l s i o n s

F W
1 xi t. h4 d r a w a l s t a t e w i t h d e l i r i u m

W i . t 4h 0o u t c o n v u l s i o n s

W i . t 4h 1 c o n v u l s i o n s

F P1 sx y. 5c h o t i c d i s o r d e r

S c . h5 i 0z o p h r e n i a - l i k e

P r . e 5d 1o m i n a n t l y d e l u s i o n a l

P r . e 5d 2o m i n a n t l y h a l l u c i n a t o r y

P r . e 5d 3o m i n a n t l y p o l y m o r p h i c
 P r . e 5d 4o m i n a n t l y d e p r e s s i v e s y m p t o m s

P r . e 5d 5o m i n a n t l y m a n i c s y m p t o m s

M i . x 5 e6 d

F 1 x . A6 m n e s t i c s y n d r o m e

F 1 x . R7 e s i d u a l a n d l a t e - o n s e t p s y c h o t i c d i s o r d e r

F l .a 7s 0h b a c k s

P e . r 7s 1o n a l i t y o r b e h a v i o r d i s o r d e r

R e . s7 i 2d u a l a f f e c t i v e d i s o r d e r

D e . m7 e3 n t i a

O t . h7 e4 r p e r s i s t i n g c o g n i t i v e i m p a i r m e n t

L a . t 7e 5- o n s e t p s y c h o t i c d i s o r d e r

F 1 x . O8 t h e r m e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s

F 1 x . U9 n s p e c i f i e d m e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r

F 2 0 t o S Fc 2h 9i z o p h r e n i a a n d s c h i z o t y p a l a n d d e l u s i o n a

F 2 0 S c h i z o p h r e n i a

F P2 a0 r. a0 n o i d s c h i z o p h r e n i a

F H2 e0 b. 1e p h r e n i c s c h i z o p h r e n i a

F C2 a0 t. a2 t o n i c s c h i z o p h r e n i a

F U2 n0 d. 3i f f e r e n t i a t e d s c h i z o p h r e n i a

F P2 o0 s. 4t s c h i z o p h r e n i c d e p r e s s i o n

F R2 e0 s. 5i d u a l s c h i z o p h r e n i a

F S2 i0 m. 6p l e s c h i z o p h r e n i a

F O
2 t0 h. e8 r s c h i z o p h r e n i a

F S2 c0 h. 9i z o p h r e n i a , u n s p e c i f i e d

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o c l a s s i f y c o u r s

C o . nx t 0 i n u o u s
 E p . i x s 1o d i c w i t h p r o g r e s s i v e d e f i c i t

E p . i x s 2o d i c w i t h s t a b l e d e f i c i t

E p . i x s 3o d i c r e m i t t e n t

I n .c xo 4m p l e t e r e m i s s i o n

C o . mx p5 l e t e r e m i s s i o n

O t . hx e8 r

P e . r x i 9o d o f o b s e r v a t i o n l e s s t h a n 1 y e a r

F 2 1 S c h i z t o t y p a l d i s o r d e r

F 2 2 P e r s i s t e n t d e l u s i o n a l d i s o r d e r s

F D2 e2 l. u0 s i o n a l d i s o r d e r

F O
2 t2 h. e8 r p e r s i s t e n t d e l u s i o n a l d i s o r d e r s

F P2 e2 r. s9 i s t e n t d e l u s i o n a l d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 2 3 A c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s

F A2 c3 u. 0l e p o l y m o r p h i c p s y c h o t i c d i s o r d e r w i t h o u t

F A2 c3 u. 1t e p o l y m o r p h i c p s y c h o t i c d i s o r d e r w i t h s y m

F A2 c3 u. 2t e s c h i z o p h r e n i a - l i k e p s y c h o t i c d i s o r d e r

F O
2 t3 h. e3 r a c u t e p r e d o m i n a n t l y d e l u s i o n a l p s y c h o t i

F O
2 t3 h. e8 r a c u t e t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s

F A2 c3 u. 9t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s u n s p e

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o i d e n t i f y t h e p

W i . t x h 0o u t a s s o c i a t e d a c u t e s t r e s s

W i . t xh1 a s s o c i a t e d a c u t e s t r e s s

F 2 4 I n d u c e d d e l u s i o n a l d i s o r d e r

F 2 5 S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r s

F S2 c5 h. 0i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , m a n i c t y p e

F S2 c5 h. 1i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , d e p r e s s i v e t y p e

F S2 c5 h. 2i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , m i x e d t y p e
 F O
2 t5 h. e8 r S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r s

F S2 c5 h. 9i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 2 8 O t h e r n o n o r g a n i c p s y c h o t i c d i s o r d e r s

F 2 9 U n s p e c i f i e d n o n o r g a n i c p s y c h o s i s

F 3 0 t o M F o 3 o9 d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

F 3 0 M a n i c e p i s o d e

F H3 y0 p. 0o m a n i a

F M
3 0a .n 1i a w i t h o u t p s y c h o t i c s y m p t o m s

F M
3 0a .n 2i a w i t h p s y c h o t i c s y m p t o m s

F O
3 t0 h. e8 r m a n i c e p i s o d e s

F M
3 0a .n 9i c e p i s o d e , u n s p e c i f i e d

F 3 1 B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r

F B3 i1 p. o0 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e h y

F B3 i1 p. o1 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m a

F B3 i1 p. o2 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m a

F B3 i1 p. o3 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m i

. 3W 0i t h o u t s o m a t i c s y m p t o m s

. 3W 1i t h s o m a t i c s y m p t o m s

F B3 i1 p. o4 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e s e

F B3 i1 p. o5 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e s e

F B3 i1 p. o6 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m i

F B3 i1 p. o7 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t l y i n r e m i s

F O
3 t1 h. e8 r b i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r s

F B3 i1 p. o9 l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 3 2 D e p r e s s i v e e p i s o d e

F M
3 2i l. d0 d e p r e s s i v e e p i s o d e

. 0W 0i t h o u t s o m a t i c s y m p t o m s
 . 0W 1i t h s o m a t i c s y m p t o m s

F M
3 2o .d 1e r a t e d e p r e s s i v e e p i s o d e

. 1W 0i t h o u t s o m a t i c s y m p t o m s

. 1W 1i t h s o m a t i c s y m p t o m s

F S3 e2 v. e2 r e d e p r e s s i v e e p i s o d e w i t h o u t p s y c h o t i c s

F S3 e2 v. e3 r e d e p r e s s i v e e p i s o d e w i t h p s y c h o t i c s y m p

F O
3 t2 h. e8 r d e p r e s s i v e e p i s o d e s

F D3 e2 p. 9r e s s i v e e p i s o d e , u n s p e c i f i e d

F 3 3 R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r

F R3 e3 c. 0u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d

. 0W 0i t h o u t s o m a t i c s y m p t o m s

. 0W 0i t h s o m a t i c s y m p t o m s

F R3 e3 c. 1u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d

. 1W 0i t h o u t s o m a t i c s y m p t o m s

. 1W 1i t h s o m a t i c s y m p t o m s

F R3 e3 c. 2u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d

F R3 e3 c. 3u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d

F R3 e3 c. 4u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t l y i n r e

F O
3 t3 h. e8 r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r s

F 3 3 R9 e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 3 4 P e r s i s t e n t m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

F C3 y4 c. 0l o t h y m i a

F D3 y4 s. 1t h y m i a

F O
3 t4 h. e8 r p e r s i s t e n t m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

F P3 e4 r. s9 i s t e n t m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r , u n s p e c i f

F 3 8 O l d e r m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s
 F O
3 t8 h. e0 r s i n g l e m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

M i . x 0 e0 d a f f e c t i v e e p i s o d e

F O
3 t8 h. e1 r r e c u r r e n t m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

R e . c1 u0 r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r

F O
3 t8 h. e8 r s p e c i f i e d m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s

F 3 9 U n s p e c i f i e d m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r

F 4 0 t o N Fe 4u 8 r o t i c s t r e s s - r e l a t e d a n d s o m a t o f o r m d i s o r

F 4 0 P h o b i c a n x i e t y d i s o r d e r s

F A4 g0 o. 0r a p h o b i a

W i . t 0h 0o u t p a n i c d i s o r d e r

W i . t 0h 1 p a n i c d i s o r d e r

F S4 o0 c. 1i a l p h o b i a s

F S4 p0 e. 2c i f i c ( i s o l a t e d ) p h o b i a s

F O
4 t0 h. e8 r p h o b i c a n x i e t y d i s o r d e r s

F P4 h0 o. 9h i c a n x i e t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 4 1 O t h e r a n x i e t y d i s o r d e r s

F P4 a1 n. 0i c d i s o r d e r ( e p i s o d i c p a r o x y s m a l a n x i e t y )

F G
4 e1 n. 1e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r

F M
4 1i x. e2 d a n x i e t y a n d d e p r e s s i v e d i s o r d e r

F O
4 t1 h. e3 r m i x e d a n x i e t y d i s o r d e r s

F O
4 t1 h. e8 r s p e c i f i e d a n x i e t y d i s o r d e r s

F A4 n1 x. 9i e t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 4 2 O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r

F P4 r2 e. d0 o m i n a n t l y o b s e s s i o n a l t h o u g h t s o r r u m i n a t

F P4 r2 e. d1 o m i n a n t I y c o m p u l s i v e a c t s ( o b s e s s i o n a l r i

F M
4 2i x. e2 d o b s e s s i o n a l t h o u g h t s a n d a c t s

F O
4 t2 h. e8 r o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r s
 F O
4 b2 s. 9e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 4 3 R e a c t i o n t o s e v e r e s t r e s s , a n d a d j u s t m e n t d i s

F A4 c3 u. 0t e s t r e s s r e a c t i o n

F P4 o3 s. 1t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r

F A4 d3 j. u2 s t m e n t d i s o r d e r s

B r . i 2e 0f d e p r e s s i v e r e a c t i o n

P r . o 2 l 1o n g e d d e p r e s s i v e r e a c t i o n

M i . x 2 e2 d a n x i e t y a n d d e p r e s s i v e r e a c t i o n

W i . t 2h 3 p r e d o m i n a n t d i s t u r b a n c e o f o t h e r e m o t i o n

W i . t 2h 4 p r e d o m i n a n t d i s t u r b a n c e o f c o n d u c t

W i . t 2h 5 m i x e d d i s t u r b a n c e o f e m o t i o n s a n d c o n d u

W i . t 2h 8 o t h e r s p e c i f i e d p r e d o m i n a n t s y m p t o m s

F O
4 t3 h. e8 r r e a c t i o n s t o s e v e r e s t r e s s

F R4 e3 a. 9c t i o n t o s e v e r e s t r e s s , u n s p e c i f i e d

F 4 4 D i s s o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o r d e r s

F D4 i4 s. s0 o c i a t i v e a m n e s i a

F D4 i4 s. s1 o c i a t i v e f u g u e

F D4 i4 s. s2 o c i a t i v e s t u p o r

F T4 r4 a. n3 c e a n d p o s s e s s i o n d i s o r d e r s

F D4 i4 s. s4 o c i a t i v e m o t o r d i s o r d e r s

F D4 i4 s. s5 o c i a t i v e c o n v u l s i o n s

F D4 i4 s. s6 o c i a t i v e a n e s t h e s i a a n d s e n s o r y l o s s

F M
4 4i x. e7 d d i s s o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o r d e r s

F O
4 t4 h. e8 r d i s s o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o r d e r s

. 8G 0a n s e r s y n d r o m e

. 8M 1u l t i p l e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

. 8T 2r a n s i e n t d i s s o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o r d e r s
 . 8O 8t h e r s p e c i f i e d d i s s o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o

F D4 i4 s. s9 o c i a t i v e ( c o n v e r s i o n ) d i s o r d e r , u n s p e c i f i e

F 4 5 S o m a t o f o r m d i s o r d e r s

F S4 o5 m
. 0a t i z a t i o n d i s o r d e r

F U4 n5 d. 1i f f e r e n t i a t e d s o m a t o f o r m d i s o r d e r

F H4 y5 p. 2o c h o n d r i a c a l d i s o r d e r

F S4 o5 m
. 3a t o f o r m a u t o n o m i c d y s f u n c t i o n

. 3H 0e a r t a n d c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m

. 3U 1p p e r g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t

. 3L 2o w e r g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t

. 3R 3e s p i r a t o r y s y s t e m

. 3G 4e n i t o u r i n a r y s y s t e m

. 3O 8t h e r o r g a n o r s y s t e m

F P4 e5 r. s4 i s t e n t s o m a t o f o r m p a i n d i s o r d e r

F O
4 t5 h. e8 r s o m a t o f o r m d i s o r d e r s

F S4 o5 m
. 9a t o f o r m d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 4 8 O t h e r n e u r o t i c d i s o r d e r s

F N4 e8 u. 0r a s t h e n i a

F D4 e8 p. 1e r s o n a l i z a t i o n - d e r e a l i z a t i o n s y n d r o m e

F O
4 t8 h. e8 r s p e c i f i e d n e u r o t i c d i s o r d e r s

F N4 e8 u. 9r o t i c d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 5 0 t o B Fe 5h 9 a v i o r a l s y n d r o m e s a s s o c i a t e d w i t h p h y s i o

F 5 0 E a t i n g d i s o r d e r s

F A5 n0 o. 0r e x i a n e r v o s a

F A5 t0 y. pl i c a l a n o r e x i a n e r v o s a

F B5 u0 l. i2 m i a n e r v o s a
 F A5 t0 y. p3 i c a l b u l i m i a n e r v o s a

F O
5 v0 e. 4r e a t i n g a s s o c i a t e d w i t h o t h e r p s y c h o l o g i c a

F V5 o0 m
. 5i t i n g a s s o c i a t e d w i t h o t h e r p s y c h o l o g i c a l

F O
5 t0 h. e8 r e a t i n g d i s o r d e r s

F E5 a0 t. i9 n g d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 5 1 N o n o r g a n i c s l e e p d i s o r d e r s

F N5 o1 n. 0o r g a n i c i n s o m n i a

F N5 o1 n. 1o r g a n i c h y p e r s o m n i a

F N5 o1 n. 2o r g a n i c d i s o r d e r o f t h e s l e e p - w a k e s c h e d u l

F S5 l1 e. e3 p w a l k i n g ( s o m n a m b u l i s m )

F S5 l1 e. e4 p t e r r o r s ( n i g h t t e r r o r s )

F N5 i1 g. h5 t m a r e s

F O
5 t1 h. e8 r n o n o r g a n i c s l e e p d i s o r d e r s

F N5 o1 n. 9o r g a n i c s l e e p d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 5 2 S e x u a l d y s f u n c t i o n , n o t c a u s e d b y o r g a n i c , d i

F L5 a2 c. k0 o r l o s s o f s e x u a l d e s i r e

F S5 e2 x. 1u a l a v e r s i o n a n d l a c k o f s e x u a l e n j o y m e n t

. 1S 0e x u a l a v e r s i o n

. 1L 1a c k o f s e x u a l e n j o y m e n t

F F5 a2 i. l2 u r e o f g e n i t a l r e s p o n s e

F O
5 r2 g. a3 s m i c d y s f u n c t i o n

F P5 r2 e. m
4 a t u r e e j a c u l a t i o n

F N5 o2 n. 5o r g a n i c v a g i n i s m u s

F N5 o2 n. 6o r g a n i c d y s p a r e u n i a

F E5 x2 c. 7e s s i v e s e x u a l d r i v e

F O
5 t2 h. e8 r s e x u a l d y s f u n c t i o n , n o t c a u s e d b y o r g a n

F U5 n2 s. 9p e c i f i e d s e x u a l d y s f u n c t i o n , n o t c a u s e d b y
 F M
5 3e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i

F M
5 3i l. d0 m e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a s s o c i a t

F S5 e3 v. e1 r e m e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a s s o c i

F O
5 t3 h. e8 r m e n t a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a s s o c i a

F P5 u3 e. 9r p e r a l m e n t a l d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F P5 s4 y c h o l o g i c a l a n d b e h a v i o r a l f a c t o r s a s s o c i a t

F A5 b5 u s e o f n o n - d e p e n d e n c e - p r o d u c i n g s u b s t a n c e s

F A5 n5 t. i0 d e p r e s s a n t s

F L5 a5 x. a1 t i v e s

F A5 n5 a. 2l g e s i c s

F A5 n5 t. a3 c i d s

F V5 i5 t . a4 m i n s

F S5 t5 e. r5 o i d s o r h o r m o n e s

F S5 p5 e. 6c i f i c h e r b a l o r f o l k r e m e d i e s

F O
5 t5 h. e8 r s u b s t a n c e s t h a t d o n o t p r o d u c e d e p e n d e

F U5 n5 s. 9p e c i f i e d

F U5 n9 s p e c i f i e d b e h a v i o r a l s y n d r o m e s a s s o c i a t e d w
f a c t o r s

F 6 0 t o D Fi 6s 9o r d e r s o f a d u l t p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r

F 6 0 S p e c i f i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s

F P6 a0 r. a0 n o i d p e r s o n a l i t y d i s o i d e r

F S6 c0 h. 1i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F D6 i0 s. s2 o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F E6 m
0 .o 3t i o n a l l y u n s t a b l e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

I m p u l. s3 i 0 v e t y p e

B o r d e. r3 l 1 i n e t y p e

F H6 i0 s. t4 r i o n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
 F A6 n0 a. 5n k a s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F A6 n0 x. 6i o u s ( a v o i d a n t ) p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F D6 e0 p. 7e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

F O
6 t0 h. e8 r s p e c i f i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s

F P6 e0 r. s9 o n a l i t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 6 1 M i x e d a n d o t h e r p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s

F M
6 1i x. e0 d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s

F T6 r1 o. u1 b l e s o m e p e r s o n a l i t y c h a n g e s

F 6 2 E n d u r i n g p e r s o n a l i t y c h a n g e s , n o t a t t r i b u t a b l

F E6 n2 d. 0u r i n g p e r s o n a l i t y c h a n g e a f t e r c a t a s t r o p h i

F E6 n2 d. 1u r i n g p e r s o n a l i t y c h a n g e a f t e r p s y c h i a t r i c

F O
6 t2 h. e8 r e n d u r i n g p e r s o n a l i t y c h a n g e s

F E6 n2 d. 9u r i n g p e r s o n a l i t y c h a n g e , u n s p e c i f i e d

F 6 3 H a b i t a n d i m p u l s e d i s o r d e r s

F P6 a3 t. h0 o l o g i c a l g a m b l i n g

F P6 a3 t. h1 o l o g i c a l f i r e - s e t t i n g ( p y r o m a n i a )

F P6 a3 t. h2 o l o g i c a l s t e a l i n g ( k l e p t o m a n i a )

F T6 r3 i . c3 h o t i l l o m a n i a

F O
6 t3 h. e8 r h a b i t a n d i m p u l s e d i s o r d e r s

F H6 a3 b. 9i t a n d i m p u l s e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 6 4 G e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s

F T6 r4 a. n0 s s e x u a l i s m

F D6 u4 a. 1l - r o l e t r a n s v e s t i s m

F G
6 e4 n. 2d e r i d e n t i t y d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

F O
6 t4 h. e8 r g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s

F G
6 e4 n. 9d e r i d e n t i t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 6 5 D i s o r d e r s o f s e x u a l p r e f e r e n c e
 F F6 e5 t. i0 s h i s m

F F6 e5 t. i1 s h i s t i c t r a n s v e s t i s m

F E6 x5 h. 2i b i t i o n i s m

F V6 o5 y. 3e u r i s m

F P6 e5 d. 4o p h i l i a

F S6 a5 d. 5o m a s o c h i s m

F M
6 5u .l t6 i p l e d i s o r d e r s o r s e x u a l p r e f e r e n c e

F O
6 t5 h. e8 r d i s o r d e r s o f s e x u a l p r e f e r e n c e

F D6 i5 s. o9 r d e r o f s e x u a l p r e f e r e n c e , u n s p e c i f i e d

F 6 6 P s y c h o l o g i c a l a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s a s s o c i

F S6 e6 x. 0u a l m a t u r a t i o n d i s o r d e r

F E6 g6 o. 1- d y s t o n i c s e x u a l o r i e n t a t i o n

F S6 e6 x. 2u a l r e l a t i o n s h i p d i s o r d e r

F O
6 t6 h. e8 r p s y c h o s e x u a l d e v e l o p m e n t d i s o r d e r s

F P6 s6 y. 9c h o s e x u a l d e v e l o p m e n t d i s o r d e r , u n s p e c i f i e

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o i n d i c a t e a s s o

H e . t x e 0r o s e x u a l i t y

H o . mx o1 s e x u a l i t y

B i . s x e 2x u a l i t y

O t . hx e8 r , i n c l u d i n g , p r e p u b e r t a l

F 6 8 O t h e r d i s o r d e r s o f a d u l t p e r s o n a l i t y a n d b e h a

F E6 l8 a. b0 o r a t i o n o f p h y s i c a l s y m p t o m s f o r p s y c h o l o

F I6 n8 t . e1 n t i o n a l p r o d u c t i o n o r f e i g n i n g o f s y m p t o m
( f a c t i t i o u s d i s o r d e r )

F O
6 t8 h. e8 r s p e c i f i e d d i s o r d e r s o f a d u l t p e r s o n a l i t y

F 6 9 U n s p e c i f i e d d i s o r d e r o f a d u l t p e r s o n a l i t y a n d

F 7 0 t o M F e 7 n9 t a l r e t a r d a t i o n
 F 7 0 M i l d m e n t a l r e t a r d a t i o n

F 7 1 M o d e r a t e m e n t a l r e t a r d a t i o n

F 7 2 S e v e r e m e n t a l r e t a r d a t i o n

F 7 3 P r o f o u n d m e n t a l r e t a r d a t i o n

F 7 8 O t h e r m e n t a l r e t a r d a t i o n

F 7 9 U n s p e c i f i e d m e n t a l r e t a r d a t i o n

A f o u r t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e

F N7 ox ,. 0 o r m i n i m a l , i m p a i r m e n t o f b e h a v i o r

F S7 ix g. n1 i f i c a n t i m p a i r m e n t o f b e h a v i o r r e q u i r i n g a

F O
7 tX h. e8 r i m p a i r m e n t s o f b e h a v i o r

F W
7 xi t. h9 o u t m e n t i o n o f i m p a i r m e n t o f b e h a v i o r

F 8 0 t o D Fi 8s 9o r d e r s o f p s y c h o l o g i c a l d e v e l o p m e n t

F 8 0 S p e c i f i c d e v e l o p m e n t d i s o r d e r s o f s p e e c h a n d

F S8 p0 e. 0c i f i c s p e e c h a r t i c u l a t i o n d i s o r d e r

F E8 x0 p. 1r e s s i v e l a n g u a g e d i s o r d e r

F R8 e0 c. 2e p t i v e l a n g u a g e d i s o r d e r

F A8 c0 q. 3u i r e d a p h a s i a w i t h e p i l e p s y ( L a n d a u - K l e f f n

F O
8 t0 h. e8 r d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s o f s p e e c h a n d l

F D8 e0 v. e9 l o p m e n t a l d i s o r d e r o f s p e e c h a n d l a n g u a g e

F 8 1 S p e c i f i c d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s o f s c h o l a s t i

F S8 p1 e. 0c i f i c r e a d i n g d i s o r d e r

F S8 p1 e. 1c i f i c s p e l l i n g d i s o r d e r

F S8 p1 e. 2c i f i c d i s o r d e r o f a r i t h m e t i c s k i l l s

F M
8 1i x. e3 d d i s o r d e r o f s c h o l a s t i c s k i l l s

F O
8 t1 h. e8 r d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s o f s c h o l a s t i c s

F D8 e1 v. e9 l o p m e n t a l d i s o r d e r o f s c h o l a s t i c s k i l l s , u

F 8 2 S p e c i f i c d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r o f m o t o r f u n c
 F 8 3 M i x e d s p e c i f i c d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s

F 8 4 P e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s

F C8 h4 i. l0 d h o o d a u t i s m

F A8 t4 y. p1 i c a l a u t i s m

F R8 e4 t. t2 ' s s y n d r o m e

F O
8 t4 h. e3 r c h i l d h o o d d i s i n t e g r a t i v e d i s o r d e r

F O
8 v4 e. 4r a c t i v e d i s o r d e r a s s o c i a t e d w i t h m e n t a l r e

F A8 s4 p. 5e r g e r ' s s y n d r o m e

F O
8 t4 h. e8 r p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r s

F P8 e4 r. v9 a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 8 8 O t h e r d i s o r d e r s o f p s y c h o l o g i c a l d e v e l o p m e n t

F 8 9 U n s p e c i f i e d d i s o r d e r o f p s y c h o l o g i c a l d e v e l o p

F 9 0 t o B Fe 9h 8 a v i o r a l a n d e m o t i o n a l d i s o r d e r s w i t h o n s
a d o l e s c e n c e

F 9 0 H y p e r k i n e t i c d i s o r d e r s

F D9 i0 s. t0 u r b a n c e o f a c t i v i t y a n d a t t e n t i o n

F H9 y0 p. 1e r k i n e t i c c o n d u c t d i s o r d e r

F O
9 t0 h. e8 r h y p e r k i n e t i c d i s o r d e r s

F H9 y0 p. 9e r k i n e t i c d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 9 1 C o n d u c t d i s o r d e r s

F C9 o1 n. 0d u c t d i s o r d e r c o n f i n e d t o t h e f a m i l y c o n t e

F U9 n1 s. 1o c i a l i z e d c o n d u c t d i s o r d e r

F S9 o1 c. 2i a l i z e d c o n d u c t d i s o r d e r

F O
9 p1 p. 3o s i t i o n a l d e f i a n t d i s o r d e r

F O
9 t1 h. e8 r c o n d u c t d i s o r d e r s

FC 9o 1n .d 9u c t d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 9 2M i x e d d i s o r d e r s o f c o n d u c t a n d e m o t i o n s
 FD 9e 2p .r 0e s s i v e c o n d u c t d i s o r d e r

FO 9t h2 e. 8r m i x e d d i s o r d e r s o f c o n d u c t a n d e m o t i o n s

FM 9i x2 e. 9d d i s o r d e r o f c o n d u c t a n d e m o t i o n s , u n s p e

F 9 3E m o t i o n a l d i s o r d e r s w i t h o n s e t s p e c i f i c t o c h

FS 9e 3p .a 0r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

FP 9h 3o .b 1i c a n x i e t y d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

FS 9o 3c .i 2a l a n x i e t y d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

FS 9i b3 l. i3 n g r i v a l r y d i s o r d e r

FO 9t h3 e. 8r c h i l h o o d e m o t i o n a l d i s o r d e r s

FC 9h 3i l. d9 h o o d e m o t i o n a l d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 9 4D i s o r d e r s o f s o c i a l f u n c t i o n i n g w i t h o n s e t s p e

FE 9l e4 c. 0t i v e m u t i s m

FR 9e 4a .c 1t i v e a t t a c h m e n t d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

FD 9i s4 i. n2 h i b i t e d a t t a c h m e n t d i s o r d e r o f c h i l d h o o d

FO 9t h4 e. 8r c h i l d h o o d d i s o r d e r s o f s o c i a l f u n c t i o n i n

FC 9h 4i l. d9 h o o d d i s o r d e r s o f s o c i a l f u n c t i o n i n g , u n s

F 9 5T i c d i s o r d e r s

FT r9 a5 n. s0 i e n t t i c d i s o r d e r

FC 9h 5r o. 1n i c m o t o r o r v o c a l t i c d i s o r d e r

FC 9o 5m . b 2 i n e d v o c a l a n d m u l t i p l e m o t o r t i c d i s o r d e

FO 9t h5 e. 8r t i c d i s o r d e r s

FT i9 c5 . d9 i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

F 9 8O t h e r b e h a v i o r a l a n d e m o t i o n a l d i s o r d e r s w i t h
a d o l e s c e n c e

FN 9o 8n .o 0r g a n i c e n u r e s i s

FN 9o 8n .o 1r g a n i c e n c o p r e s i s

F 9e 8e .d 2i n g d i s o r d e r o f i n f a n c y a n d c h i l d h o o d

FP 9i c8 a. 3 o f i n f a n c y a n d c h i l d h o o d
 FS 9t e8 r. e4 o t y p e d m o v e m e n t d i s o r d e r s

FS 9t u8 t. t5 e r i n g ( s t a m m e r i n g )

FC 9l u8 t. t6 e r i n g

FO 9t h8 .e 8r s p e c i f i e d b e h a v i o r a l a n d e m o t i o n a l d i s o
a d o l e s c e n c e

FU 9n 8s .p 9e c i f i e d b e h a v i o r a l a n d e m o t i o n a l d i s o r d e r
a d o l e s c e n c e

F 9 9 U n s p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r

F r o m W o r l d H eT ah le t hI C OD r - g1 a0 n i C z l aa t s i so i n f : i c a t i o n o f M e n t a l a n d
D e s c r i p t i o n s a n . d GD ei na eg vn ao : s t Wi co r G l du i Hd ee al il nt he s O r g a n i z a t i o n ;

A t t e n t i o n - D e f i c i t / H y p e r a c t i v i t y D i s o r d e r ( A D H D
S i n c e t h e 1 9 9 0 s , A D H D h a s b e e n o n e o f t h e m o s t f r e q u e
t h e s o m e t i m e s u n c l e a r l i n e b e t w e e n a g e - a p p r o p r i a t e n o
c h i l d r e n w i t h o u t t h e d i s o r d e r a r e b e i n g s o d i a g n o s e d a
p e r s i s t e n t i n a t t e n t i o n o r h y p e r a c t i v i t y a n d i m p u l s i v i t y

C o n d u c t D i s o r d e r
C o n d u c t d i s o r d e r , t h e c h i l d h o o d p r e c u r s o r o f a n t i s o c i a
a g e - a p p r o p r i a t e s o c i e t a l n o r m s a n d r u l e s a r e v i o l a t e d
d e c e i t f u l n e s s o r t h e f t , s e r i o u s v i o l a t i o n o f r u l e s ) .

O p p o s i t i o n a l D e f i a n t D i s o r d e r
O p p o s i t i o n a l d e f i a n t d i s o r d e r i s c h a r a c t e r iz e d b y a n o
b e h a v i o r t o w a r d a u t h o r i t y f i g u r e s . B e c a u s e m a n y o f t h
h a v e t h e d i s o r d e r ( e . g . , d e l i b e r a t e a n n o y a n c e o f o t h e r
n o t e i n t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a t h a t a c r i t e r i o n i s m e t
P . 3 0 0
f r e q u e n t l y t h a n t h a t o f o t h e r c h i l d r e n o f t h e s a m e a g e

T a b l e 9 . 1 - 4 G r o u p s o f C o n d i t i o n s i n D S M - I V

D i s o r d e r s u s u a l l y f i r s t d i a g n o s e d i n i n f a n c y , c h i l d h
D e l i r i u m , d e m e n t i a , a m n e s t i c , a n d o t h e r c o g n i t i v e d i
M e n t a l d i s o r d e r s d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s
S c h i z o p h r e n i a a n d o t h e r p s y c h o t i c d i s o r d e r s
M o o d d i s o r d e r s
A n x i e t y d i s o r d e r s
S o m a t o f o r m d i s o r d e r s
F a c t i t i o u s d i s o r d e r s
D i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s
S e x u a l a n d g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s
E a t i n g d i s o r d e r s
S l e e p d i s o r d e r s
I m p u l s e - c o n t r o l d i s o r d e r s n o t e l s e w h e r e c l a s s i f i e d
A d j u s t m e n t d i s o r d e r s
P e r s o n a l i t y d i s o r d e r s
O t h e r c o n d i t i o n s t h a t m a y b e a f o c u s o f c l i n i c a l a t t

D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t 4i tc ha l e M
d .a , n ut ae l x t o f r e Mv e. n t a l D i s o r d e r
P i c a
P i c r ae f e r s t o p e r s i s t e n t e a t i n g o f n o n n u t r i t i v e s u b s t a n c
i n a p p r o p r i a t e t o d e v e l o p m e n t a l l e v e l a n d c u l t u r a l p r a c

R u m i n a t i o n D i s o r d e r
T h e c o r e f e a t u r e o f r u m i n a t i o n d i s o r d e r i s t h e r e p e a t e
c o n s u m p t i o n . T h e d i a g n o s i s i s e x c l u d e d i f a s p e c i f i c g
r e f l u x , a c c o u n t s f o r t h e s y m p t o m s .

F e e d i n g D i s o r d e r o f I n f a n c y o r E a r l y C h i l d h o o d
F e e d i n g d i s o r d e r o f i n f a n c y fo ar i l e u a r r e, l y it soc hct i h l rad i rhvaoec o t de , r i sz oe md e bt iy
a f a i l u r e t o m a k e e x p e c t e d w e i g h t g a i n i n a n i n f a n t o r

T i c D i s o r d e r s
T h e t h r e e s p e c i f i c t i c d i s o r d e r s ( T o u r e t t e s y n d r o m e , c
c h a r a c t e r i z e d b y â € œ s u d d e n , r a p i d , r e c u r r e n t , n o n r h y t
d i s o r d e r s a r e d i s t i n g u i s h e d i n t e r m s o f c h r o n i c i t y ( T o
d u r a t i o n ; t r a n s i e n t t i c d i s o r d e r i s o f a t l e a s t 1 m o n t h
( T o u r e t t e s y n d r o m e h a s m o t o r a n d v o c a l t i c s ; c h r o n i c
m o t o r o r v o c a l t i c s , o r b o t h ) .

E l i m i n a t i o n D i s o r d e r s
T h e t w o s p e c i f i c e l i m i n a t i o n d i s o r d e r s ( e n c o p r e s i s a n d
f e c e s o r u r i n e , w h e t h e r v o l u n t a r y o r i n v o l u n t a r y .

S e p a r a t i o n A n x i e t y D i s o r d e r
S e p a r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y e x c e s
t h a t e x p e c t e d f o r t h e c h i l d ' s d e v e l o p m e n t a l l e v e l .

S e l e c t i v e M u t i s m
S e l e c t i v e m u t i s m i s c h a r a c t e r i z e d b y p e r s i s t e n t r e f u s a
d e s p i t e t h e d e m o n s t r a t i o n o f s p e a k i n g a b i l i t y i n o t h e r

R e a c t i v e A t t a c h m e n t D i s o r d e r o f I n f a n c y o r E a r
R e a c t i v e a t t a c h m e n t d i s o r d e r o f i n f a n c y o r e a r l y c h i l d
i n a p p r o p r i a t e s o c i a l r e l a t e d n e s s â € ” e x c e s s i v e l y i n h i b i t
c a r e g i v i n g .

S t e r e o t y p i c M o v e m e n t D i s o r d e r
T h e c o r e f e a t u r e o f s t e r e o t y p i c m o v e m e n t d i s o r d e r i s â
a s b o d y r o c k i n g , h a n d - w a v i n g , h e a d - b a n g i n g , s e l f - b i t i n

D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s t i c a n d O t h e r
T h e d i s o r d e r s i n t h i s s e c t i o n p r e v i o u s l y w e r e i n c l u d e d
T h e o t r e g r am n i c m e i ns t an l o td i us so er dd e i r n D S M - I V - T R , b e c a u s e i t i n c
s e c t i o n s o f t h e m a n u a l d o n o t h a v e a n o r g a n i c b a s i s .

D e l i r i u m
D e l i r i u m i s c h a r a c t e r i z e d b y a r e l a t i v e l y r a p i d o n s e t
d i s o r i e n t a t i o n , l a n g u a g e i m p a i r m e n t , h a l l u c i n a t i o n s , o
d e l i r i u m c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n , s u b s t
o f i m p a i r e d a t t e n t i o n a n d c o g n i t i v e d e f i c i t s a r e t h e s a
d e m e n t i a i s c l a s s i f i e d a s d e m e n t i a w i t h d e l i r i u m .

D e m e n t i a
D e m e n t i a i s c h a r a c t e r i z e d b y m e m o r y i m p a i r m e n t a n d o
a n d e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g d y s f u n c t i o n ) . D S M - I V - T R d i s
b y o t h e r g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n , s u b s t a n c e - i n d u c e d
d e m e n t i a c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a r e s u
b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e s .

A m n e s t i c D i s o r d e r
A m n e s t i c d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y c l i n i c a l l y s i g n i
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s t h a t d e f i n e d e m e n t i a . T w o s p e c i
g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( w h i c h i s s u b t y p e d a s t r a n s

M e n t a l D i s o r d e r s D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C
T h i s s e c t i o n o f m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o a g e n e r a l m e d
l i s t e d ( d e l i r i u m , d e m e n t i a , a m n e s t i c d i s o r d e r , p s y c h o t
d i s o r d e r , c a t a t o n i c d i s o r d e r , a n d p e r s o n a l i t y c h a n g e ) .

S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s
T h e s t ue br sm t i an n cD eS M - I V - T R i n c l u d e s w h a t a r e c o m m o n l y t h o u
a s w e l l a s m e d i c a t i o n s a n d t o x i n s . T h e d i s o r d e r s d e s c
w i t h d r a w a l w i t h o r w i t h o u t d e l i r i u m , d e m e n t i a , a m n e s t i
a n d s l e e p d i s o r d e r . T h e s e c t i o n i s o r g a n i z e d a c c o r d i n g
d i s o r d e r s ( a l c o h o l , a m p h e t a m i n e s , c a f f e i n e , c a n n a b i s ,
[ P C P ] , a n d s e d a t i v e - h oy t p h nse our t b i sc t s a) n. c Ie ns ai ds d ii nt ic ol nu ,d e ad gf ro or u sp u ob
P . 3 0 1
a n a b o l i c s t e r o i d s , n i t r i t e i n h a l a n t s , n i t r o u s o x i d e , a n
s p e c i f i c c l a s s e s .
T h e r e i s a l s o a c a t e g o r y f o r p o l y s u b s t a n c e d e p e n d e n c e
y e a r p e r i o d d u r i n g w h i c h t h r e e o r m o r e g r o u p s o f s u b s

S u b s t a n c e D e p e n d e n c e D i s o r d e r s
E a c h o f t h e s p e c i f i c s u b s t a n c e s , e x c e p t c a f f e i n e , c a n
d e p e n d e n c e c o v e r t h r e e m a j o r c o n s t r u c t s : w i t h d r a w a l ,

S u b s t a n c e A b u s e D i s o r d e r s
S u b s t a n c e a b u s e c a n b e d i a g n o s e d f o r e a c h o f t h e s p e c
c h a r a c t e r i z e d b y a m a l a d a p t i v e p a t t e r n o f u s e t h a t r e s

S u b s t a n c e - I n d u c e d D i s o r d e r s
T h e s y m p t o m s o f m a n y d i s o r d e r s c a n b e p r o d u c e d b y s u
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s i n c l u d e s r u l i n g o u t t h a t i t i s s u
d i s o r d e r s , t h e r e f o r e , a r e p l a c e d i n t h e p h e n o m e n o l o g i c
d i s o r d e r s a r e a l s o l i s t e d i n t h e s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s
i n d u c e d m o o d d i s o r d e r a r e i n c l u d e d i n t h e m o o d d i s o r d
o f t h e p r e s e n t i n g s y m p t o m s .

S c h i z o p h r e n i a a n d O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n s c h i z o p h r e n i a a n d o t h e r p s y c h o t i c d i s o
s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r , s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , d
p s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ,
s y m p t o m s a r e a p r o m i n e n t f e a t u r e o f t h e c l i n i c a l p i c t u
d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s a n d n o t t o i m p l y e t i o l o g i c a l l i n

S c h i z o p h r e n i a
S c h i z o p h r e n i a i s a c h r o n i c d i s o r d e r i n w h i c h p r o m i n e n
b e i l l f o r a t l e a s t 6 m o n t h s , a l t h o u g h h e o r s h e n e e d
d i s o r d e r a pr re o dd re of m
i rneee fdpe.hr asT s h et eo d e t e r i o r a t i o n i n f u n c t i o n b e
T h a e c t i v e s yp mh ap st oe m s ( d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s , d i s o r g a n i
s y m p t o m s s u c h a s f l a t a f f e c t , a v o l i t i o n , a n d a l o g i a ) m
a c t i v e p h a s e . T h e f e a t u r e s o f t h e r e s i d u a l a n d p r o d r o m
c o g n i t i o n , a n d c o m m u n i c a t i o n . S c h i z o p h r e n i a i s s u b t y p
t h e e v a l u a t i o n ( p a r a n o i d , d i s o r g a n i z e d , c a t a t o n i c , u n d

S c h i z o p h r e n i f o r m D i s o r d e r
S c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e s a m
d i s o r g a n i z e d s p e e c h , g r o s s l y d i s o r g a n i z e d b e h a v i o r , o
p r o d r o m a l o r r e s i d u a l p h a s e f e a t u r e s o f s o c i a l o r o c c u

S c h i z o a f f e c t i v e D i s o r d e r
S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r i s a l s o c h a r a c t e r i z e d b y t h e
h a l l u c i n a t i o n s , d i s o r g a n i z e d s p e e c h , g r o s s l y d i s o r g a n
m a n i c o r d e p r e s s i v e s y n d r o m e t h a t i s n o t b r i e f r e l a t i v
d i s o r d e r , i n c o n t r a s t t o a m o o d d i s o r d e r w i t h p s y c h o t i
w i t h o u t c o e x i s t i n g p r o m i n e n t m o o d s y m p t o m s .
D e l u s i o n a l D i s o r d e r
D e l u s i o n a l d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y n o n b i z a r r e d e l
s u c h a s i n f i d e l i t y , b e i n g f o l l o w e d , o r h a v i n g a n i l l n e s
p s y c h o t i c s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a e x c l u d e s t h e d i a g

B r i e f P s y c h o t i c D i s o r d e r
B r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r r e q u i r e s t h e p r e s e n c e o f d e l u
b e h a v i o r , o r c a t a t o n i c b e h a v i o r f o r a t l e a s t 1 d a y b u t
f u n c t i o n i n g .

S h a r e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
S h a r e d p s y c h o t i f co l di ei s, oà ri sd de cer h,u ax ar la sc ot e cr ai zl l e ed d b y a d e l u s i o n a l
i n v o l v e d i n a c l o s e r e l a t i o n s h i p w i t h s o m e o n e w h o h a s
c o n t e n t i n t h e p e r s o n w i t h t h e e s t a b l i s h e d d e l u s i o n .

P s y c h o t i c D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C
P s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
a r e t h e d i r e c t c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i

S u b s t a n c e - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
S u b s t a n c e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r i s a n a l o g o u s t o
c a u s e o f t h e h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s i s s u b s t a n c e

M o o d D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n m o o d d i s o r d e r s d e s c r i b e s t h e s e v e n s p e
b i p o l a r I I d i s o r d e r ; d y s t h y m i c d i s o r d e r ; c y c l o t h y m i c d
b y a n i n d u c e d s u b s t a n c e .

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
T h e n e c e s s a r y f e a t u r e o f m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s
s y m p t o m s m u s t b e p r e s e n t n e a r l y e v e r y d a y , e x c e p t s u
T h e d i a g n o s i s i s e x c l u d e d i f t h e s y m p t o m s a r e t h e r e s
t h e a b s e n c e o f m o o d s y m p t o m s .

D y s t h y m i c D i s o r d e r
D y s t h y m i c d i s o r d e r i s a m i l d , c h r o n i c f o r m o f d e p r e s s i
i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e s d e p r e s s e d m o o d f o r m o s t o f t h e

B i p o l a r I D i s o r d e r
T h e n e c e s s a r y f e a t u r e o f b i p o l a r I d i s o r d e r i s a h i s t o
i s s u b t y p e d i n m a n y w a y s : t y p e o f c u r r e n t e p i s o d e ( m a
( m i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o s i s , s e v e r e w i t h
t h e r e c e n t c o u r s e i s c h a r a c t e r i z e d b y r a p i d c y c l i n g ( a

B i p o l a r I I D i s o r d e r
B i p o l a r I I d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y a h i s t o r y o f h y
h y p o m a n i c e p i s o d e a r e t h e s a m e a s t h o s e f o r a m a n i c e
d a y s . T h e m a j o r d i f f e r e n c e b e t w e e n m a n i a a n d h y p o m a n

C y c l o t h y m i c D i s o r d e r
T h e b i p o l a r e q u i v a l e n t t o d y s t h y m i c d i s o r d e r , c y c l o t h y
P . 3 0 2
n u m e r o u s d e p r e s s i v e a n d h y p o m a n i c e p i s o d e s o v e r t h e

M o o d D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t
M o o d d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n i
d i s t u r b a n c e i s t h e d i r e c t c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e

S u b s t a n c e - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
S u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r i s d i a g n o s e d w h e n t h
w i t h d r a w a l , o r a m e d i c a t i o n .

A n x i e t y D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n a n x i e t y d i s o r d e r s i n c l u d e s t e n s p e c i f i c
p h o b i a , o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r [ O C D ] , p o s t t r
a n x i e t y d i s o r d e r , a n x i e t y d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a
a n x i o u s s y m p t o m s a r e a p r o m i n e n t f e a t u r e o f t h e c l i n i
f a c i l i t a t e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s a n d n o t t o i m p l y e t i o
a n x i e t y d i s o r d e r o c c u r s i n c h i l d h o o d , i t i s i n c l u d e d i n

P a n i c D i s o r d e r
A p a n i c a t t a c k i s c h a r a c t e r i z e d b y f e e l i n g s o f i n t e n s e
i s n o t h i n g t o f e a r a n d t h a t i s a c c o m p a n i e d b y h e a r t r a
d i z z i n e s s , t r e m b l i n g o r s h a k i n g , f e e l i n g f a i n t o r l i g h t
t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f a g o r a p h o b i a .

A g o r a p h o b i a
A g o r a p h o b i a i s a f r e q u e n t c o n s e q u e n c e o f p a n i c d i s o r d
w i t h a g o r a p h o b i a a v o i d ( o r t r y t o a v o i d ) s i t u a t i o n s t h a
s i t u a t i o n s f r o m w h i c h t h e y t h i n k e s c a p e m i g h t b e d i f f i

S p e c i f i c P h o b i a
S p e c i f i c p h o b i a i s c h a r a c t e r i z e d b y a n e x c e s s i v e , u n r e
a l w a y s o n e x p o s u r e t o t h e f e a r e d s t i m u l u s . T h e p h o b i c
s e v e r e l y a n x i o u s o r u n c o m f o r t a b l e .

S o c i a l P h o b i a
S o c i a l p h o b i a i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e f e a r o f b e i n g e m
a n d t h e p h o b i c s t i m u l i a r e a v o i d e d , o r , w h e n n o t a v o i d
p h o b i c s t i m u l i i n c l u d e m o s t s o c i a l s i t u a t i o n s , t h e n i t

O b s e s s i v e â € “ C o m p u l s i v e D i s o r d e r
O C D i s c h a r a c t e r i z e d b y r e p e t i t i v e a n d i n t r u s i v e t h o u g
t h a t t h e p e r s o n f e e l s c o m p e l l e d t o d o ( c o m p u l s i o n s ) , o
a s s o c i a t e d w i t h t h e o b s e s s i v e t h o u g h t .

P o s t t r a u m a t i c S t r e s s D i s o r d e r
P T S D o c c u r s a f t e r a t r a u m a t i c e v e n t i n w h i c h t h e i n d i v
l i f e i s i n j e o p a r d y . P T S D c a n a l s o o c c u r a f t e r w i t n e s s
s y m p t o m s o f P T S D u s u a l l y o c c u r s o o n a f t e r t h e t r a u m a
e v e n y e a r s a f t e r t h e t r a u m a . P T S D i s d i a g n o s e d w h e n a
l e a s t o n e r e e x p e r i e n c i n g s y m p t o m , t h r e e o r m o r e s y m p t
s y m p t o m s m u s t p e r s i s t f o r a t l e a s t 1 m o n t h a n d c a u s e

A c u t e S t r e s s D i s o r d e r
A c u t e s t r e s s d i s o r d e r o c c u r s a f t e r t h e s a m e t y p e o f s t
i f t h e s y m p t o m s l a s t b e y o n d 1 m o n t h .

G e n e r a l i z e d A n x i e t y D i s o r d e r
G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y c h r o n
c o n t r o l . T h e w o r r y i s a s s o c i a t e d w i t h s y m p t o m s , s u c h
p h y s i c a l r e s t l e s s n e s s , a n d c a u s e s c l i n i c a l l y s i g n i f i c a

A n x i e t y D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n
A n x i e t y d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o
d i r e c t c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o t h

S u b s t a n c e - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
S u b s t a n c e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r i s d i a g n o s e d w h e n
w i t h d r a w a l , o r a m e d i c a t i o n .

S o m a t o f o r m D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n s o m a t o f o r m d i s o r d e r s i n c l u d e s s i x s p e c
d i s o r d e r , c o n v e r s i o n d i s o r d e r , p a i n d i s o r d e r , h y p o c h o n
s u g g e s t i v e o f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n , b u t n o t a c c
p i c t u r e .

S o m a t i z a t i o n D i s o r d e r
S o m a t i z a t i o n d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y m u l t i p l e u n e
s e v e r a l y e a r s t h a t a r e n o t e x p l a i n e d b y g e n e r a l m e d i c a
g a s t r o i n t e s t i n a l ( G I ) , s e x u a l , a n d p s e u d o n e u r o l o g i c a l .
i m p a i r m e n t o r t r e a t m e n t , b e g i n n i n g b e f o r e 3 0 y e a r s o f

U n d i f f e r e n t i a t e d S o m a t o f o r m D i s o r d e r
U n d i f f e r e n t i a t e d s o m a t o f o r m d i s o r d e r i s a r e s i d u a l c a t
t h a t a r e n o t a s p e r v a s i v e a n d l o n g - l a s t i n g a s t h o s e o f

C o n v e r s i o n D i s o r d e r
C o n v e r s i o n d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y u n e x p l a i n e d v
n e u r o l o g i c a l o r o t h e r g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n . P s y c h

P a i n D i s o r d e r
T h e c o r e f e a t u r e o f p a i n d i s o r d e r i s i m p a i r i n g o r d i s t r
a r e d e t e r m i n e d t o h a v e a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e o n s e t ,

H y p o c h o n d r i a s i s
H y p o c h o n d r i a s i s i s a d i s t r e s s i n g a n d i m p a i r i n g p r e o c c
m i s i n t e r p r e t a t i o n o f p h y s i c a l s y m p t o m s . A f t e r a t h o r o u
r e m a i n s .

B o d y D y s m o r p h i c D i s o r d e r
B o d y d y s m o r p h i c d i s o r d e r i s a d i s t r e s s i n g a n d i m p a i r i
t h e b e l i e f i s h e l d w i t h d e l u s i o n a l i n t e n s i t y , t h e n d e l u

F a c t i t i o u s D i s o r d e r
F a c t i t i o ur se f de ir ss o tr od e tr h e d e l i b e r a t e f e i g n i n g
o f p h y s i c a l o
F a c t i t i o u s d i s o r d e r i s d i s t i n g u i s h e d f r o m
m a l i n g e r i n g
P . 3 0 3
h o w e v e r , t h e m o t i v a t i o n i n m a l i n g e r i n g i s e x t e r n a l i n c
c o m p e n s a t i o n , o r o b t a i n i n g s u b s t a n c e s . F a c t i t i o u s d i s
a r e p s y c h o l o g i c a l , p h y s i c a l , o r a m i x t u r e o f t h e t w o .

D i s s o c i a t i v e D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n d i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s i n c l u d e s f o u r s p
i d e n t i t y d i s o r d e r , a n d d e p e r s o n a l i z a t i o n d i s o r d e r ) c h a
c o n s c i o u s n e s s , m e m o r y , i d e n t i t y , o r p e r c e p t i o n . â €

D i s s o c i a t i v e A m n e s i a
D i s s o c i a t i v e a m n e s i a i s c h a r a c t e r i z e d b y m e m o r y l o s s

D i s s o c i a t i v e F u g u e
D i s s o c i a t i v e f u g u e i s c h a r a c t e r i z e d b y s u d d e n t r a v e l a
o n e ' s i d e n t i t y .

D i s s o c i a t i v e I d e n t i t y D i s o r d e r ( F o r m e r l y , M u l t
T h e e s s e n t i a l f e a t u r e o f d i s s o c i a t i v e i d e n t i t y d i s o r d e
o f t h e i n d i v i d u a l ' s b e h a v i o r .

D e p e r s o n a l i z a t i o n D i s o r d e r
T h e e s s e n t i a l f e a t u r e o f d e p e r s o n a l i z a t i o n d i s o r d e r i s
s e n s e o f o n e ' s p h y s i c a l b e i n g , i n c l u d i n g f e e l i n g t h a t
p e o p l e , f l o a t i n g , o b s e r v i n g o n e s e l f f r o m a d i s t a n c e , a
o r s i z e ) .

S e x u a l a n d G e n d e r I d e n t i t y D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n s e x u a l a n d g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s i n
a n d g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r .

S e x u a l D y s f u n c t i o n s
T h e g r o u p o f s e x u a l d y s f u n c t i o n d i s o r d e r s i s o r g a n i z e d
S e x u a l p a i n d i s o r d e r s a r e a l s o i n c l u d e d i n t h i s c a t e g o
c a u s e m a r k e d d i s t r e s s o r i n t e r p e r s o n a l d i f f i c u l t y . T h e
( l a c k o f d e s i r e f o r s e x u a l a c t i v i t y ) a n d s e x u a l a v e r s i o
d i s o r d e r s a r e f e m a l e s e x u a l a r o u s a l d i s o r d e r ( i n a b i l i t
a c t i v i t y ) a n d m a l e e r e c t i l e d i s o r d e r ( i n a b i l i t y t o a t t a
t h r e e o r g a s m i c d i s o r d e r s a r e f e m a l e o r g a s m i c d i s o r d e r
p a i n d i s o r d e r s a r e d y s p a r e u n i a ( p a i n d u r i n g s e x u a l i n t
i n t e r c o u r s e ) . S e x u a l d y s f u n c t i o n c a u s e d b y a g e n e r a l
i n c l u d e d .

P a r a p h i l i a s
T h e c h a r a c t e r i s t i c f e a t u r e s o f p a r a p h i l i a s a r e r e c u r r e
m o n t h s a n d i n v o l v i n g n o n h u m a n o b j e c t s , s u f f e r i n g o r h
n o n c o n s e n t i n g p a r t n e r s . D S M - I V - T R i n c l u d e s e i g h t s p e c
f e t i s h i s m ( u s e o f n o n l i v i n g o b j e c t s ) , f r o t t e u r i s m ( t o u c
( a t t r a c t i o n t o c h i l d r e n ) , s e x u a l m a s o c h i s m ( s u f f e r i n g
s o m e o n e e l s e ) , t r a n s v e s t i c f e t i s h i s m ( c r o s s - d r e s s i n g ) ,

G e n d e r I d e n t i t y D i s o r d e r
T h e c h a r a c t e r i s t i c f e a t u r e o f g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r
g e n d e r i d e n t i f i c a t i o n . G e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r i s s u b
d i s t i n g u i s h e d b y d i f f e r e n t d i a g n o s t i c c o d e s .

E a t i n g D i s o r d e r s
T h e s e c t i o n o n e a t i n g d i s o r d e r s i n c l u d e s t w o s p e c i f i c
c h a r a c t e r i z e d b y a b n o r m a l e a t i n g b e h a v i o r . O t h e r d i s o
( i . e . , p i c a , r u m i n a t i o n d i s o r d e r , a n d f e De i ds i on r gd ed r i ss o Ur sd ue ar l
F i r s t D i a g n o s e d i n I n f sa en cc t y i , o nC . h i l d h o o d , o r A d o l e s c e n c e

A n o r e x i a N e r v o s a
T h e c o r e f e a t u r e o f a n o r e x i a n e r v o s a i s a s t r o n g f e a r
o f l o w b o d y w e i g h t . I n d i v i d u a l s a r e p r e o c c u p i e d w i t h t
m a r k e d l y i n f l u e n c e t h e i r s e l f - i m a g e . A n o r e x i a i s s u b t y
b e h a v i o r ( b i n g e e a t i n g o r p u r g i n g t y p e ) o r m a i n t a i n s l
( r e s t r i c t i n g t y p e ) .

B u l i m i a N e r v o s a
I n d i v i d u a l s w i t h b u l i m i a n e r v o s a e n g a g e i n r e c u r r e n t b
o v e r a s h o r t p e r i o d o f t i m e . D u r i n g t h e b i n g e , t h e p e r
w e i g h t g a i n f r o m t h e o v e r e a t i n g , t h e i n d i v i d u a l e n g a g e
e x e r c i s e , l a x a t i v e u s e , o r g o i n g o n s t r i c t d i e t s .

S l e e p D i s o r d e r s
T h e s l e e p d i s o r d e r s a r e d i v i d e d i n t o f o u r g r o u p s b a s e d
d i s o r d e r , a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n , o r s u b s t a n c e u s
d i s t r e s s o r i n t e r p e r s o n a l d i f f i c u l t y . T h e p r i m a r y s l e e p
p r i m a r y h y p e r s o m n i a , n a r c o l e p s y , b r e a t h i n g - r e l a t e d s l
p a r a s o m n i a s ( n i g h t m a r e d i s o r d e r , s l e e p t e r r o r d i s o r d e r

I m p u l s e - C o n t r o l D i s o r d e r s N o t E l s e w h e r e C l a
I m p u l s e - c o n t r o l d i s o r d e r s n o t c l a s s i f i e d e l s e w h e r e a r e
t h a t a r e h a r m f u l t o t h e i n d i v i d u a l o r t o o t h e r s .

I n t e r m i t t e n t E x p l o s i v e D i s o r d e r
I n t e r m i t t e n t e x p l o s i v e d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y r e
o f p r o p o r t i o n t o p o s s i b l e p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s .

K l e p t o m a n i a
K l e p t o m a n i a i s c h a r a c t e r i z e d b y r e p e a t e d s t e a l i n g o f i
T h e s t e a l i n g i s n o t d o n e f o r t h e p u r p o s e o f e x p r e s s i n g

P y r o m a n i a
P y r o m a n i a i s c h a r a c t e r i z e d b y r e c u r r e n t s e t t i n g o f f i r
P . 3 0 4
b e i n g d o n e f o r o t h e r p u r p o s e s s u c h a s f i n a n c i a l g a i n ,
k n o w n a s a r s o n .
P a t h o l o g i c a l G a m b l i n g
P a t h o l o g i c a l g a m b l i n g i s c h a r a c t e r i z e d b y a m a l a d a p t i
c o n t r o l d i s o r d e r , m a n y e x p e r t s d r a w p a r a l l e l s b e t w e e n
d i s o r d e r s ) .

T r i c h o t i l l o m a n i a
T r i c h o t i l l o m a n i a i s c h a r a c t e r i z e d b y r e p e a t e d h a i r p u l

A d j u s t m e n t D i s o r d e r s
A d j u s t m e n t d i s o r d e r s a r e d i a g n o s e d w h e n t h e p e r s o n ' s
t o t h e s t r e s s o r o r w h e n t h e s y m p t o m s c a u s e s i g n i f i c a n
a c c o r d i n g t o t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m p i c t u r e ( d e p r e s s
c o n d u c t , m i x e d d i s t u r b a n c e o f e m o t i o n s a n d c o n d u c t , u

P e r s o n a l i t y D i s o r d e r s
P e r s o rn ea f l ei rt sy t o a n i n d i v i d u a l ' s c h a r a c t e r i s t i c p a t t e r n o
a b o u t s e l f , a n d i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s t h a t a r e l o n g
p e r s o n a l i t y i n c l u d e t h e w a y p e o p l e t e n d t o t h i n k a b o u t
r e l a t e t o p e o p l e ( e . g . , s h y v s . f r i e n d l y ) , h o w t h e y i n t
b e l i e v e t h a t o t h e r s a r e o u t t o g e t t h e m a n d m a y t r y t o
e m o t i o n a l l y t o t h i s s hi te ua al tt ih oy n; .p ie Inr t s goi ens na enl rio tat yl ,e a hs oy w et vo e dr ,e f i i t n ea
t h e n o r m a l s t r e s s o f l i f e a n d t o d e v e l o p a n d m a i n t a i n
p a t t e r n s o f t h i n k i n g , b e h a v i n g , a n d e m o t i o n a l r e s p o n s e
f u n c t i o n i n g , t h e n a D S M - I V - T R p e r s o n a l i t y d i s o r d e r m a
t h a t a r e l i s t e d b e l o w .

P a r a n o i d P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n d i v i d u a l s w i t h p a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a r e s u s
j u s t t o a n n o y o r t o h u r t t h e m , a n d t h e y o f t e n r e a d h i d
t h a t f r i e n d s o r c o w o r k e r s a r e n o t r e a l l y l o y a l o r t r u s t
â € œ t h e r e i s a p r i c e t o p a y â € w h e n s o m e t h i n g p e r s o n a l
p r o b l e m s w i t h a n g e r m a n a g e m e n t . W h e n i n v o l v e d i n a r e

S c h i z o i d P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
S c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y l a c k
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a r e s o c i a l l y i s o l a t e d , b u t t h i s d o
T h e y a r e e m o t i o n a l l y c o l d a n d a r e n e i t h e r b o t h e r e d b y
s c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r u s u a l l y d o n o t g e t p l e a s
e x p e r i e n c e s w i t h a n o t h e r p e r s o n .

S c h i z o t y p a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n d i v i d u a l s w i t h s c h i z o t y p a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e ra r e
T h e y a r e o f t e n s u s p i c i o u s a n d p a r a n o i d a n d f e e l a n x i o
b e l i e f s , t h e y h a v e f e w f r i e n d s . P e o p l e w i t h s c h i z o t y p a
b e h i n d t h e i r b a c k a n d t h a t s t r a n g e r s a r e t a k i n g s p e c i a
h e x e s , t e l e p a t h y , a n d s u p e r s t i t i o n s m o r e s t r o n g l y t h a n

A n t i s o c i a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , t h e a d u l t m a n i f e s t a t i
i r r e s p o n s i b l e , u n l a w f u l , a n d i m p u l s i v e b e h a v i o r t h a t s
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r o f t e n f i n d i t e a s y t o l i e i f i t s e r
r e m o r s e f u l a t h a v i n g h u r t o t h e r s b u t i n s t e a d j u s t i f y o

B o r d e r l i n e P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
B o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y e m
u n s t a b l e s e l f - i m a g e . I n d i v i d u a l s w i t h b o r d e r l i n e p e r s o
h o w t h e y p e r c e i v e a n d b e l i e v e o t h e r s a r e t r e a t i n g t h e m
i n d i v i d u a l w i t h b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a r e s t r
a n g e r , a n d a n g e r o u t b u r s t s a r e c o m m o n . S e l f - d e s t r u c t i
d i s o r d e r m a k e r e c u r r e n t s u i c i d e a t t e m p t s , s u i c i d e t h r e

H i s t r i o n i c P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n d i v i d u a l s w i t h h i s t r i o n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a r e l o
t h e y a r e o n s t a g e a n d t e n d n o t t o f e e l c o m f o r t a b l e u n l
s e x u a l l y s e d u c t i v e a n d m a y u s e p h y s i c a l a p p e a r a n c e t o
t h e y h a v e j u s t m e t a n d a r e q u i c k t o s h a r e p e r s o n a l d e
N a r c i s s i s t i c P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n d i v i d u a l s w i t h n a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r h a v e
e x c e p t a s h o w o t h e r s m e e t t h e i r n e e d s . T h e y s e e t h e m s
o v e r o t h e r s . T h e y v i e w t h e m s e l v e s a s s p e c i a l a n d u n i q
h a v e a s e n s e o f e n t i t l e m e n t , a n d t h e y o f t e n f e e l t h a t
b e c a u s e o f w h o t h e y a r e o r w h a t t h e y h a v e d o n e .

A v o i d a n t P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
A v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y s o c i
c r i t i c i s m f r o m o t h e r s . I n d i v i d u a l s w i t h a v o i d a n t p e r s o
s o c i a l s i t u a t i o n s .

D e p e n d e n t P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n d i v i d u a l s w i t h d e p e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r h a v e d
o f b y o t h e r s . T h e y o f t e n b e l i e v e t h a t t h e y c a n n o t c a r e
d e s p e r a t e t o g e t i n t o a n o t h e r r e l a t i o n s h i p r i g h t a w a y ,

O b s e s s i v e â € “ C o m p u l s i v e P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
O b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r i s c h a r a c
o r d e r l i n e s s , a n d i n f l e x i b i l i t y . I n d i v i d u a l s w i t h t h i s d
t h e y h a v e l i t t l e t i m e f o r f a m i l y a c t i v i t i e s , f r i e n d s h i p
d i s o r d e r f r e q u e n t l y f i n d i t d i f f i c u l t t o t h r o w t h i n g s a
T h e y h a v e b e e n c a l l e d t h e t h r e e â € œ p s â € : p a r s i m o n i o u s
P . 3 0 5

O t h e r C o n d i t i o n s T h a t M a y B e a F o c u s o f C l i n
T h e c o n d i t i o n s i n c l u d e d i n t h e s e c t i o n a r e n o t c o n s i d e
a t t e n t i o n . T h e r e a r e s i x m a j o r g r o u p s : p s y c h o l o g i c a l f
d i s o r d e r s , o t h e r m e d i c a t i o n - i n d u c e d d i s o r d e r s , r e l a t i o
m i s c e l l a n e o u s c o n d i t i o n s .

P s y c h o l o g i c a l P r o b l e m s A f f e c t i n g M e d i c a l C o n d
T h e c a t e g o r y o f p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s a f f e c t i n g m e d i
f a c t o r s n e g a t i v e l y a f f e c t t h e c o u r s e o r o u t c o m e o f a g
a d v e r s e o u t c o m e .

M e d i c a t i o n - I n d u c e d M o v e m e n t D i s o r d e r s
T h e c a t e g o r y o f m e d i c a t i o n - i n d u c e d m o v e m e n t d i s o r d e r s
d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . F i v e o f t h e s i x s p e c i f i c m o v e m
( n e u r o l e p t i c - i n d u c e d p a r k i n s o n i s m , a c u t e d y s t o n i a , a c
s y n d r o m e ) . T h e s i x t h d i s o r d e r i s m e d i c a t i o n - i n d u c e d p
a n d m o o d s t a b i l i z e r s .

O t h e r M e d i c a t i o n - I n d u c e d D i s o r d e r s
T h e c a t e g o r y o f o t h e r m e d i c a t i o n - i n d u c e d d i s o r d e r s i s
a r e a f o c u s o f c l i n i c a l a t t e n t i o n ( e . g . , s e v e r e h y p o t e n

R e l a t i o n a l P r o b l e m s
R e l a t i o n a l p r o b l e m s t h a t c a u s e s i g n i f i c a n t s y m p t o m s o
T h e s e p r o b l e m s c a n b e a s s o c i a t e d w i t h a m e n t a l o r g e n

P r o b l e m s R e l a t e d t o A b u s e o r N e g l e c t
T h e c a t e g o r y o f p r o b l e m s r e l a t e d t o a b u s e o r n e g l e c t i
n e g l e c t o f c h i l d , p h y s i c a l a b u s e o f a d u l t , a n d s e x u a l

O t h e r C o n d i t i o n s T h a t M a y B e a F o c u s o f C l i n i c
T h e l a s t g r o u p i n t h i s c l a s s o f p r o b l e m s i n c l u d e s a h e
t r e a t m e n t ( n o n c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t , m a l i n g e r i n g ,
b o r d e r l i n e i n t e l l e c t u a l f u n c t i o n i n g , a g e - r e l a t e d c o g n i t
i d e n t i t y p r o b l e m , r e l i g i o u s o r s p i r i t u a l p r o b l e m , a c c u

A p p e n d i x D i a g n o s e s
T h e D S M - I V - T R c o n t a i n s p r o p o s e d c r i t e r i a f o r 2 0 s p e c i
a r e i n c l u d e d i n a n a p p e n d i x , s o t h a t r e s e a r c h c a n b e c
M a n y o f t h e s e d i s o r d e r s a r e c u r r e n t l y c a p t u r e d b y a c
( e . g . , d e p r e s s i v e d i s o r d e r N O S f o r m i n o r d e p r e s s i v e d i
s e c t i o n o n c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e s i s c a t e g o r i z e d i n

P o s t c o n c u s s i o n a l D i s o r d e r
P o s t c o n c u s s i o n a l C dh ai sp ,ot S re edr ce t1r i 0. oi nsI n 1d 0iI sC
. 5cD u- s1 s0 e, pd io tis nt i cs o nr ec uf es rs r i eo dn at l
s y n d, r ow mh ei c h o c c u r s a f t e r h e a d t r a u m a t h a t u s u a l l y i s s
i n c l u d e h e a d a c h e , d i z z i n e s s ( u s u a l l y l a c k i n g t h e f e a t u
p e r f o r m i n g m e n t a l t a s k s , m e m o r y i m p a i r m e n t , i n s o m n i a
a l c o h o l a b u s e .

M i l d N e u r o c o g n i t i v e D i s o r d e r
T h i s c o n d i t i Co hn a ip ,st S e edr ci ts1 ic0. ou ns s 1 e 0 d . 1 i n

C a f f e i n e W i t h d r a w a l
T h i s d i s o r dC eh r a pi , tsS e e rc c o t1vi 2.eo rn e d1 2 i . n4

P o s t p s y c h o t i c D e p r e s s i v e D i s o r d e r o f S c h i z o p h
T h i s d i s o r d eC r h ai ps , t S ede ri c s t1c i 5.uo snI s n e1 d5I C
. i3Dn - 1 0 , p o s t s c h i z o p h r e n i c d e
A d e p r e s s i v e e p i s o d e , w h i c h m a y b e p r o l o n g e d , a r i s i n g
s y m p t o m s m u s t s t i l l b e p r e s e n t b u t n o l o n g e r d o m i n a t e
b e â € œ p o s i t i v e â € o r â € œ n e g a t i v e , â € t h o u g h t h e l a t t e r
w h a t e x t e n t t h e d e p r e s s i v e s y m p t o m s h a v e m e r e l y b e e n
t h a n b e i n g a n e w d e v e l o p m e n t ) o r a r e a n i n t r i n s i c p a r t
r a r e l y s u f f i c i e n t l y s e v e r e o r e x t e n s i v e t o m e e t c r i t e r i
w h i c h o f t h e p a t i e n t ' s s y m p t o m s a r e d u e t o d e p r e s s i o n
a f f e c t i v e f l a t t e n i n g o f s c h i z o p h r e n i a i t s e l f . T h i s d e p r

S i m p l e D e t e r i o r a t i v e D i s o r d e r
T h i s d i s o r dC eh r a pi ts ae C
nrc dho 1av 3pe , trS eee rdc t1i i 4n. o nI n 1 4I C
. 4D - 1 0 , i t i s d e s c r i b e d
c h a r a c t e r i z e d b y o d d i t i e s o f c o n d u c t , i n a b i l i t y t o m e e
i m p o v e r i s h m e n t . D e l u s i o n s a n d h a l l u c i n a t i o n s a r e n o t

M i n o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r , R e c u r r e n t B r i e f D e
D y s p h o r i c D i s o r d e r
T h e s e d i s o r d Ce hr as p ,at S er eer c t1c i 5o. o vnM
e ri 1 en5 do. r3 i nd e p r e s s i v e d i s o r d e r i s a s
s y m p t o m s , s u c h a s w o r r y a n d o v e r c o n c e r n w i t h m i n o r a
n e v e r c o m e t o m e d i c a l o r p s y c h i a t r i c a t t e n t i o n . I n I C D
e p i s o d e s o f d e p r e s s i o n , e a c h o f w h i c h l a s t s l e s s t h a n

M i x e d A n x i e t y â € “ D e p r e s s i v e D i s o r d e r
T h i s d i s o r dC eh r a pi , tsS e e rc c o t1vi 6.eo rnMe di 1 x 6 ei . nd7 a n x i e t y a n d d e p r e s s i v e d i s
d e s c r i b e d a s e n c o m p a s s i n g s y m p t o m s o f b o t h a n x i e t y a

F a c t i t i o u s D i s o r d e r b y P r o x y
T h i s d i s o r d e r , a l s o k n o w n a s M Cu hn ac ph. t a e uI r ns e1 t n9h es y d n i ds r o o r md ee r b, y p
i l l n e s s i n t h e i r c h i l d r e n .

D i s s o c i a t i v e T r a n c e D i s o r d e r
T h e d i s s o c i a t i v e Cd hi sa op .rt de I er Cr D2s -0 1a 0r e l i d s i ts sc u t sr sa en dc e i na n d p o s s e s s
e x p e r i e n c e s t e m p o r a r y l o s s o f b o t h t h e s e n s e o f p e r s o
i n v o l u n t a r y o r u n w a n t e d . I n s o m e c a s e s , p a t i e n t s a c t a

B i n g e - E a t i n g D i s o r d e r
T h i s d i s o r d e r i s a v a r i a n t C oh f a pb, t S
u e le ri c mt2 ii 3.ao nI n t e2 r3c v.o o2n s s ai ,s t ws h io cf h r ei s
e p i s o d e s o f b i n g e e a t i n g w i t h o u t c o m p e n s a t o r y b e h a v i o
P . 3 0 6

D e p r e s s i v e P e r s o n a l i t y D i s o r d e r a n d P a s s i v e - A
T h e s e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s a r e c l a s s i f i e d C ih na p t. t h e e r N2 O7 S

C u l t u r e - B o u n d S y n d r o m e s
A n a p p e n d i x o f c u l t u r a l l y r e l a t e d s y n d r o m e s i n c l u d e s
a b r i e f d e s c r i p t i o n o f i t s p s y c h o p a t h Co hl ao pg , tyS e, e r ca t1n i 4do n a 1 l 4i .s 5t
i n c l u d e s a d i s c u s s i o n o f c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e s .
T h e i m p l i c a t i o n o f c u l t u r e a n d i t s r e l a t i o n t o d i a g n o s
D i a g n o s t i c a s s e s s m e n t c a n b e e s p e c i a l l y c h a l l e n g i n g w
C l a s s i f i c a t i o n t o e v a l u a t e a n i n d i v i d u a l f r o m a d i f f e r e
n u a n c e s o f a n i n d i v i d u a l ' s c u l t u r a l f r a m e o f r e f e r e n c e
b e h a v i o r , b e l i e f , o r e x p e r i e n c e t h a t a r e p a r t i c u l a r t o
b e l i e f s ( e . g . , h e a r i n g o r s e e i n g a d e c e a s e d r e l a t i v e d
P s y c h o t i c D i s o r d e r . A p p l y i n g P e r s o n a l i t y D i s o r d e r c r i t
w i d e c u l t u r a l v a r i a t i o n i n c o n c e p t s o f s e l f , s t y l e s o f

M u l t i a x i a l E v a l u a t i o n
T h e D S M - I V - T R i s a m u l t i a x i a l s y s t e m t h a t e v a l u a t e s p
I I m a k e u p t h e e n t i r e c l a s s i f i c Ta at bi ol en ,9s .o )19f -. am
41 n-e d1n t ma ol r de i st ho ar dn e
s p e c i f i c d i s o r d e r s . I n m a n y i n s t a n c e s , p a t i e n t s h a v e a
d e p r e s s i v e d i s o r d e r n o t e d o n A x i s I a n d o b s e s s i v e â € “ c

A x i s I
A x i s I c o n s i s t s o f c l i n i c a l d i s o r d e r s aT na db l oe) t. h9 e. 1r - c5 o n d i t

A x i s I I
A x i s I I c o n s i s t s o f p e r s o Tn aa bl li et) y. 9 Td. h1i se- 6o rh da eb ri st u aa nl d u sm ee n o t f a l a r
m e c h a n i s m c a n b e i n d i c a t e d o n A x i s I I .

A x i s I I I
A x i s I I I l i s t s a n y p h y s i c a l d i s o r d e r o r g e n e r a l m e d i c a
p h y s i c a l c o n d i t i o n m a y b e c a u s a t i v e ( e . g . , k i d n e y f a i l
g a s t r i t i s s e c o n d a r y t o a l c o h o l d e p e n d e n c e ) , o r u n r e l a t
c a u s a l l y r e l a t e d t o a m e n t a l d i s o r d e r , a m e n t a l d i s o r d
m e d i c a l c o n d i t i o n i s l i s t e d o n b o t h A x i s I a n d A x i s I I
c a u s e o f m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r â € ” t h e d e s i g n a t i o n
f e a t u r e s , a n d h y p o t h y T r oa ib dl ie) s. m
9 . 1i s- 7 l i s t e d a g a i n o n A x i s I

A x i s I V
A x i s I V i s u s e d t o c o d e t h e p s y c h o s o c i a l a n d e n v i r o n m
e x a c e r b a t i o n o Tf a tb hl ee) . c9 Tu. h1r re- e8 ne tv a dl iu sa ot ri do en r o (f s t r e s s o r s i s b a
s t r e s s t h a t a n a v e r a g e p e r s o n w i t h s i m i l a r s o c i o c u l t u r
s t r e s s o r s . T h i s j u d g m e n t i s b a s e d o n t h e d e g r e e o f c h
t h e e v e n t i s d e s i r e d a n d u n d e r t h e p e r s o n ' s c o n t r o l , a
p r o m o t i o n ) o r n e g a t i v e ( e . g . , t h e l o s s o f a l o v e d o n e )
t r e a t m e n t p l a n t h a t i n c l u d e s a t t e m p t s t o r e m o v e t h e p

T a b l e 9 . 1 - 5 D S M - I V - T R A x i s I : C l i n i c a l D i s o
M a y B e a F o c u s o f C l i n i c a l A t t e n t i

D i s o r d e r s u s u a l l y f i r s t d i a g n o s e d i n i n f a n c y , c h i l d h
D e l i r i u m , d e m e n t i a , a n d a m n e s t i c a n d o t h e r c o g n i t i v
M e n t a l d i s o r d e r s d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s
S c h i z o p h r e n i a a n d o t h e r p s y c h o t i c d i s o r d e r s
M o o d d i s o r d e r s
A n x i e t y d i s o r d e r s
S o m a t o f o r m d i s o r d e r s
F a c t i t i o u s d i s o r d e r s
D i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s
S e x u a l a n d g e n d e r i d e n t i t y d i s o r d e r s
E a t i n g d i s o r d e r s
S l e e p d i s o r d e r s
I m p u l s e - c o n t r o l d i s o r d e r s n o t e l s e w h e r e c l a s s i f i e d
A d j u s t m e n t d i s o r d e r s
O t h e r c o n d i t i o n s t h a t m a y b e a f o c u s o f c l i n i c a l a t t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n ; D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
A x i s V
A x i s V i s a g l o b a l a s s e s s m e n t o f f u n c t i o n i n g ( G A F ) s c
d u r i n g a p a r t i c u l a r t i m e ( e . g . , a t t h e t i m e o f t h e e v a l
m o n t h s d u r i n g t h e p a s t y e a r ) . F u n c t i o n i n g i s c o n s i d e r e
P . 3 0 7
o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g , a n d p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n i n
i l l n e s s , i s a 1 0 0 - p o i n t s c a l e , 1 0 0 r e p r e s e n t i n g t h e h i
f u n c t i o n i n g b e f o r e a n e p i s o d e o f i l l n e s s g e n e r a l l y h a v

T a b l e 9 . 1 - 6 D S M - I V - T R A x i s I I : P e r s o n a l i t y D

P a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
S c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
S c h i z o t y p a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
B o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
H i s t r i o n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
N a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
A v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
D e p e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
O b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
P e r s o n a l i t y d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
M e n t a l r e t a r d a t i o n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 9 . 1 - 7 D S M - I V - T R A x i s I I I : I C D - 9 - C M G

I n f e c t i o u s a n d p a r a s i t i c d i s e a s e s ( 0 0 1 â € “ 1 3 9 )
N e o p l a s m s ( 1 4 0 â € “ 2 3 9 )
E n d o c r i n e , n u t r i t i o n a l , a n d m e t a b o l i c d i s e a s e s a n d i
D i s e a s e s o f t h e b l o o d a n d b l o o d - f o r m i n g o r g a n s ( 2 8 0
D i s e a s e s o f t h e n e r v o u s s y s t e m a n d s e n s e o r g a n s ( 3 2
D i s e a s e s o f t h e c i r c u l a t o r y s y s t e m ( 3 9 0 â € “ 4 5 9 )
D i s e a s e s o f t h e r e s p i r a t o r y s y s t e m ( 4 6 0 â € “ 5 1 9 )
D i s e a s e s o f t h e d i g e s t i v e s y s t e m ( 5 2 0 â € “ 5 7 9 )
D i s e a s e s o f t h e g e n i t o u r i n a r y s y s t e m ( 5 8 0 â € “ 6 2 9 )
C o m p l i c a t i o n s o f p r e g n a n c y , c h i l d b i r t h , a n d t h e p u e r
D i s e a s e s o f t h e s k i n a n d s u b c u t a n e o u s t i s s u e ( 6 8 0 â €
D i s e a s e s o f t h e m u s c u l o s k e l e t a l s y s t e m a n d c o n n e c t i
C o n g e n i t a l a n o m a l i e s ( 7 4 0 â € “ 7 5 9 )
C e r t a i n c o n d i t i o n s o r i g i n a t i n g i n t h e p e r i n a t a l p e r i o
S y m p t o m s , s i g n s , a n d i l l - d e f i n e d c o n d i t i o n s ( 7 8 0 â € “
I n j u r y a n d p o i s o n i n g ( 8 0 0 â € “ 9 9 9 )

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

M u l t i a x i a l E v a l u a t i o n R e p o r t F o r m
T a b l e s 9h .o 1w - s 9 t h e D S M - I V - T R M u l t i a x i a l E v a l u a t i o n R e p o r t
m u l t i a x i a l e v Ta al ub la et . i o9 .n 1 -a 1r 0e g i v e n i n

N o n a x i a l F o r m a t
D S M - I V - T R a l s o a l l o w s c l i n i c i a n s w h o d o n o t w i s h t o u
p r i n c i p a l d i aT ga nb ol es ) i . 9s . 1l i- s1 t1 e d f i r s t (
S e v e r i t y o f D i s o r d e r
D e p e n d i n g o n t h e c l i n i c a l p i c t u r e a n d t h e p r e s e n c e o r
m i l d , m o d e r a t e , o r s e v e r e , a n d i t m a y b e i n p a r t i a l o r

T a b l e 9 . 1 - 8 D S M - I V - T R A x i s I V : P s y c h o s o c i a

P r o b l e m s w i t h p r i m a r y s u p p o r t g r o u p
P r o b l e m s r e l a t e d t o t h e s o c i a l e n v i r o n m e n t
E d u c a t i o n a l p r o b l e m s
O c c u p a t i o n a l p r o b l e m s
H o u s i n g p r o b l e m s
E c o n o m i c p r o b l e m s
P r o b l e m s w i t h a c c e s s t o h e a l t h c a r e s e r v i c e s
P r o b l e m s r e l a t e d t o i n t e r a c t i o n w i t h t h e l e g a l s y s t e
O t h e r p s y c h o s o c i a l a n d e n v i r o n m e n t a l p r o b l e m s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 T a b l e 9 . 1 - 9 D S M - I V - T R M u l t i a x i a l E v a l u a t i o n

M i l d
F e w , i f a n y , s y m p t o m s a r e p r e s e n t i n e x c e s s o f t h o s e
m i n o r i m p a i r m e n t i n s o c i a l o r o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g

M o d e r a t e
S y m p t o m s o r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t b e t w e e n â € œ m i l d â €

S e v e r e
M a n y s y m p t o m s a r e p r e s e n t i n e x c e s s o f t h o s e r e q u i r e d
s e v e r e a r e p r e s e n t , o r t h e s y m p t o m s r e s u l t i n m a r k e d

I n P a r t i a l R e m i s s i o n
T h e f u l l c r i t e r i a f o r t h e d i s o r d e r w e r e p r e v i o u s l y m e t ,
r e m a i n .
T a b l e 9 . 1 - 1 0 D S M - I V E x a m p l e s o f H o w t o R e
M u l t i a x i a l E v a l u a t i o n

E x a m p l e 1 :

A x2 i9 s6 . I 2 3 M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , s i n g l e e p i s o

3 0 5 . 0 0A l c o h o l a b u s e

A x3 i0 s1 . I 6 I D e p e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
F r e q u e n t u s e o f d e n i a l

A x i s I I IN o n e

A x i s I V T h r e a t o f j o b l o s s ( c u r r e n t )

A xG i A s F V = 3 5

E x a m p l e 2 :

A x3 i0 s0 . I 4 D y s t h y m i c d i s o r d e r

3 1 5 . 0 0R e a d i n g d i s o r d e r

A xV i 7 s 1 . I 0I 9N o d i a g n o s i s

A x3 i8 s2 . I 9 I I O t i t i s m e d i a , r e c u r r e n t

A x i s I V V i c t i m o f c h i l d n e g l e c t ( c u r r e n t )

A xG i A s F V = 5 3

E x a m p l e 3 :

A x2 i9 s3 . I 8 3 M o o d d i s o r d e r d u e t o h y p o t h y r o i d i s m , w i

A xV i 7 s 1 . I 0I 9N o d i a g n o s i s , h i s t r i o n i c p e r s o n a l i t y f e a

A x2 i4 s4 . I 9 I I H y p o t h y r o i d i s m

3 6 5 . 2 3C h r o n i c a n g l e - c l o s u r e g l a u c o m a

A x i s I V N o n e

A xG i A s F V = 4 5 ( o n a d m i s s i o n )
G A F = ( 6a 5t d i s c h a r g e )

E x a m p l e 4 :

A xV i 6 s 1 . I 1 P a r t n e r r e l a t i o n a l p r o b l e m

A xV i 7 s 1 . I 0I 9N o d i a g n o s i s

A x i s I I IN o n e
 A x i s I V U n e m p l o y m e n t ( h i g h e s t l e v e l p a s t y e a r )

A xG i A s F V = 8 3

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 3 0 8

I n F u l l R e m i s s i o n
N o l o n g e r a r e a n y s y m p t o m s o r s i g n s o f t h e d i s o r d e r p
d i f f e r e i n nt i f a ut l i l o nf r r er ooemm
f ci os vsr ei e or q enu d i r e s c o n s i d e r a t i o n o f m a n y f a c
o f t h e d i s o r d e r , t h e l e n g t h o f t i m e s i n c e t h e l a s t p e r i
f o r c o n t i n u e d e v a l u a t i o n o r p r o p h y l a c t i c t r e a t m e n t .

O t h e r C r i t e r i a
M u l t i p l e D i a g n o s e s
W h e n a p e r s o n h a s m o r e t h a n o n e A x i s I d i s o r d e r , t h e
I V - T Rp r, i nt hc ei p a li s d it ah ge n co os ni sd i t i o n c h i e f l y r e s p o n s i b l e f o r t h
m a y b e d i f f i c u l t i n s i t u a t i o n s o f â € œ d u a l d i a g n o s i s â €
a c c o m p a n i e d b y a n o n â € “ s u b s t a n c e - r e l a t e d d i a g n o s i s s
s t a t e s : â € œ F o r e x a m p l e , i t m a y b e u n c l e a r w h i c h d i a g n
h o s p i t a l i z e d w i t h b o t h S c h i z o p h r e n i a a n d A m p h e t a m i n e
t o t h e n e e d f o r a d m i s s i o n a n d t r e a t m e n t . â €

T a b l e 9 . 1 - 1 1 D S M - I V - T R N o n a x i a l F o

C l i n i c i a n s w h o d o n o t w i s h t o u s e t h e m u l t i a x i a l f o r
t h i s o p t i o n s h o u l d f o l l o w t h e g e n e r a l r u l e o f r e c o r d i
c o n d i t i o n s , a n d o t h e r f a c t o r s t h a t a r e r e l e v a n t t o t h
o r t h e r e a s o n f o r v i s i t s h o u l d b e l i s t e d f i r s t .

T h e e x a m p l e s b e l o w i l l u s t r a t e t h e r e p o r t i n g o f d i a g n

E x a m p l e 1 :

2 9 6 . 2 3M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , s i n g l e e p i s o d e , s e v

3 0 5 . 0 0A l c o h o l a b u s e

3 0 1 . 6 D e p e n d e n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
F r e q u e n t u s e o f d e n i a l

E x a m p l e 2 :

3 0 0 . 4 D y s t h y m i c d i s o r d e r

3 1 5 . 0 0R e a d i n g d i s o r d e r

3 8 2 . 9 O t i t i s m e d i a , r e c u r r e n t

E x a m p l e 3 :

2 9 3 . 8 3M o o d d i s o r d e r d u e t o h y p o t h y r o i d i s m w i t h d e p r e
 2 4 4 . 9 H y p o t h y r o i d i s m

3 6 5 . 2 3C h r o n i c a n g l e - c l o s u r e g l a u c o m a
H i s t r i o n i c p e r s o n a l i t y f e a t u r e s

E x a m p l e 4 :

V 6 1 . 1 P a r t n e r r e l a t i o n a l p r o b l e m

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P r o v i s i o n a l D i a g n o s i s
I f d i a g n o s i s i s u n c e r t a i n , t h e c l i n i c i a n c a n w r i t e â € œ
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r b u t b e u n a b l e t o g i v e a n a d e
d i a g n o s i s d e p e n d s o n t h e d u r a t i o n o f i l l n e s s . F o r e x a m
r e q u i r e s a d u r a t i o n o f l e s s t h a n 6 m o n t h s a n d c a n o n l y

P r i o r H i s t o r y
F o r s o m e p u r p o s e s , n o t i n g a p r i o r h i s t o r y o f a d i s o r d e
c a n â € œ b e i n d i c a t e d b y u s i n g t h e s p e c i f i e r P r i o r H i s t o
w i t h a h i s t o r y o f S e p a r a t i o n A n x i e t y D i s o r d e r w h o h a s
D i s o r d e r ) . â €

N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d C a t e g o r i e s
E a c h d i a g n o s i s h a s a â € œ n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d â € ( N O
a p p r o p r i a t e ( 1 ) e i t h e r w h e n t h e s y m p t o m s a r e b e l o w t h
i s a n a t y p i c a l o r m i x e d p r e s e n t a t i o n , ( 2 ) t h e s y m p t o m
c a u s e s c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s s o r i m p a i r m e n t (
i n c l u d e d i n a n a p p e n d i x ) , o r ( 3 ) t h e c a u s e i s u n c e r t a i
P . 3 0 9

R e f e r e n c e s
C o o p Ce l r a sR s. i f y i n g M a d n e s s : A P h i l o s o p h i c a l E x a m i n a t i o n
D i s o r Bd ee rr ls i . n : S p r i n g e r ; 2 0 0 5 .

E r i k s e n KB , e yK o r ne ds s t h Ve E .D S M S t o r y : E t h i c a l TQ h u o a u n s d a a n r di e Os a, k Cs
C A : S a g e P u b l i c a t i o n s , I n c . ; 2 0 0 5 .

G o t t e s m a n I I , G o u l d T D . T h e e n d o p h e n o t y Ap me Jc o n c e p t i n
P s y c h 2i 0a 0t r3 y; .1 6 0 : 6 3 6 â € “ 6 4 5 .

J Ã ¤ g e r M , B o t t l e n d e r R , S t r a u s s A , M Ã ¶ l l e r H J . C l a s s
C o m p a r i s o n b e t w eP es ny c I hC o Dp - 2a 1 0t 0h0 o4a l; no3 dg7 y: D.1 S1 M0 -â I€ V“ .1 1 7 .

K e n d e l l R , J a b l e n s k y A . D i s t i n g u i s h i n Ag m b Je t Pw se ye cn h it ah te r yv .
2 0 0 3 ; 1 6 0 : 4 â € “ 1 2 .

M a y e s R , H o r w i t z A V . D S M - I I I a n d J t h He i sr te v Bo el hu at iv o nS c i i n. t h
2 0 0 5 ): ; 24 41 9( â3 € “ 2 6 7 .

M e r i k a n g a s K R , R i s c h N . W i l l t hA em gJ e nP os m
2y 0ic c0h s3i ;a r1t e6r vy0 o. : l6 u2 t 5 i âo €n

M Ã ¶ l l e r H J . P r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h W t o hr el d c lJ a sB si oi fl i c a t i
P s y c h 2i 0a 0t r5 y; .6 : 4 5 â € “ 5 6 .

M u n d t C , B a c k e n s t r a s s M . P s y c h o t h e r a p y a n d c l a s s i f i c
P s y c h o p 2a 0t h0 o5 l; o3 g8 y: . 2 1 9 â € “ 2 2 2 .
S a u l e s K K . A d v a n c i n g D S MJ : ND e i rl ve mM2me0 an0 st4 ; iD1n i9 s2p. (s 2y ) c : h1 i 6 a 7 t âr €i “c 1 6d

S v a n b o r g P , E k s e l i L . S e l f - a s s e s s m e n t o f D S M - I V c r i t
N o r d i c J 2 P 0 s 0 y 3 c ; h5 i 7 a : t 2 r 9y 1. â € “ 2 9 6 .

Z i m m e r m a n M , S p i t z e r R L . P s y c h i a Kt ra i p c l a cn l a& s sS i af di co ac tk i ' os n .
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt th b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 9 - C l a s s i f i c a t i o n i n P s y c h i a t r y a n

9 . 2
Psychi atri c Rati ng Scal es

M a n y d i f f e r e n t q u e s t i o n n a i r e s , i n t e r v i e w s , c h e c k l i s t s ,
p s y c h i a t r i s t s a n d m e n t a l h e a l t h p r o f e s s i o n a l s t o a i d i
c o m o r b i d c o n d i t i o n s , a n d a s s e s s p sl ey vc eh li sa t or if corf raur tna i ct nit gni og n si nc ga .
i n s t r u a mn ed n th su n d r e d s o f t h e m h a v e b e e n d e v e l o p e d , s o m e
I t i s i m p o r t a n t t o r e a l i z e t h a t r a t i n g s c a l e s a r e n o t a
d i f f i c u l t i e s i n a d m i n i s t r a t i o n o r l i m i t a t i o n s i n t h e c o
c o n f i r m t h e i r d i a g n o s e s o r c l a r i f y t h e i r t h i n k i n g i n a m
p r o g r e s s o f a n i l l n e s s o v e r t i m e o r i n r e s p o n s e t o s p e
p s y c h i a t r i c r e s e a r c h .

C h a r a c t e r i s t i c s o f R a t i n g S c a l e s
R a t i n g s c a l e s c a n b e s p e c i f i c o r c o m p r e h e n s i v e , a n d t
a n d e x t e r n a l l y o b s e r v a b l e v a r i a b l e s ( e . g . , b e h a v i o r ) .
a s o b s e s s i v e t h o u g h t s a n d t e m p e r t a n t r u m s ; c o m p r e h e n
a n x i e t y .

S i g n s a n d S y m p t o m s
C l a s s i c i t e m s f r o m t h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n a r e
i n c l u d e t h o u g h t d i s o r d e r s , m o o d d i s t u r b a n c e s , a n d g r o
e f f e c t s f r o m p s y c h o t h e r a p e u t i c d r u g s . S o c i a l a d j u s t m e
p s y c h o a n a l y t i c c o n c e p t s ( e . g . , e g o s t r e n g t h a n d d e f e n
t h e r e l i a b i l i t y a n d t h e v a l i d i t y o f s u c h s c a l e s a r e l o w
r e q u i r e d o n s o m e i t e m s , a n d t h e l a c k o f i n d e p e n d e n c e

O t h e r C h a r a c t e r i s t i c s
O t h e r c h a r a c t e r i s t i c s o f r a t i n g s c a l e s i n c l u d e t h e t i m
a n s w e r s . T h e t i m e c o v e r e d b y a r a t i n g s c a l e m u s t b e s
p a r t i c u l a r r a t i n g s c a l e m a y r a t e a 5 - m i n u t e o b s e r v a t i o
T h e m o s t r e l i a b l e r a t i n g s c a l e s r e q u i r e a l i m i t e d a m o u
o f j u d g m e n t r e q u i r e d , c l e a r d e f i n i t i o n s o f t h e a n s w e r
d e v e l o p e r o f t h e s c a l e a n d s h o u l d b e r e a d b y t h e r a t e r
T h e a c t u a l a n s w e r g i v e n c a n b e r e c o r d e d a s e i t h e r a d
c o n t i n u o u s v a r i a b l e . C o n t i n u o u s i t e m s m a y a s k t h e r a t
m o d e r a t e , s e v e r e , o r e x t r e m e ) o r f r e q u e n c y ( n e v e r , r a r
p s y c h i a t r i c s y m p t o m s a r e t h o u g h t o f a s e x i s t i n g i n d i c
d e l u s i o n s â € ” m o s t e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n s k n o w t h a t t h e
o c c u r i n n o r m a l p e r s o n s u n d e r c e r t a i n c o n d i t i o n s ( e . g .

R a t i n g S c a l e s U s e d i n D S M - I V - T R
R a t i n g s c a l e s f Do i r a mg n a o n s t i i n c t e a g n r da l S tp aa tr i t s , tot i f4h ce ad l , Mt ea nx tu a r l e vo i f s iM o e n
T R ) . T h e r a t i n g s c a l e s u s e d a r e b r o a d a n d m e a s u r e t h e

G l o b a l A s s e s s m e n t o f F u n c t i o n i n g ( G A F ) S c a l e
A x i s V i n D S M - I V T- aT bR l e)u .s 9e T. s h2 i- t s1h ea x Gi As F i ss c ua sl ee d ( t o r e p o r t a c
o v e r a l l l e v e l o f f u n c t i o n i n g . T h e i n f o r m a t i o n i s u s e d t

S o c i a l a n d O c c u p a t i o n a l F u n c t i o n i n g A s s e s s m e n
T h i s s c a l e c a n b e u s e d t o t r a c k a T ap ba lt e)i e. 9n I.t t2' s- i 2s p r i on gd r e e p s e s n di
p s y c h i a t r i c d i a g n o s i s a n d t h e s e v e r i t y o f t h e p a t i e n t '

G l o b a l A s s e s s m e n t o f R e l a t i o n a l F u n c t i o n i n g ( G
T h i s s c a l e m e a s u r e s t h e o v e r a l l f u n c t i o n i n g o f a f a m i l
b e c a u s e t h e d e v e l o p m e n t o f m e n t a l i l l n e s s i s h i g h e r i n
s u p p o r t i v e T sa ob cl ei) a. l9 . n2 e- t3 w o r k (

D e f e n s i v e F u n c t i o n i n g S c a l e ( D F S )
T h i s s c a l e c o v e r s t h e d e f e n s e m e c h a n i s m s u s e d b y t h e
a n d s u b l i m a t i o n a r e
P . 3 1 0
a m o n g t h e h e a l t h i e s t d e f e n s e m e c h a n i s m s . D e n i a l , a c t i
p a t h o Tl oa gb il ce) a. 9l . (2 - 4

T a b l e 9 . 2 - 1 G l o b a l A s s e s s m e n t o f F u n c t i o n i n

O t h e r S c a l e s
B r i e f P s y c h i a t r i c R a t i n g S c a l e ( B P R S )
T h i s i s a s h o r t s c a l e u s e d t o m e a s u r e t h e s e v e r i t y o f
o u t c o m e m e a s u r e i n t r e a t m e n t s t u d i e s o f s c h i z o p h r e n i a
T a b l e. 9 . 2 - 5

H a m i l t o n R a t i n g S c a l e s f o r D e p r e s s i o n a n d A n x
T h e s e r a t i n g s c a l e s a r e u s e d t o m o n i t o r t h e s e v e r i t y o
o f a b o v e 9 c o n s i d e r e d t h e b o r d e r l i n e o f p a t h o l o g y . T h e
w i t h p h a r m aT ca ob l l oe ,9
gs i. c)29 .-. a72 g- e6 n t s (

S c a l e s f o r t h e A s s e s s m e n t o f P o s i t i v e S y m p t o m
S y m p t o m s ( S A N S )
T h e s e s c a l e s a r e d e s i g n e d t o m e a s u r e n e g a t i v e a n d p o s
r e s e a r c h t o m e a s u r e c h a n g e i n d u c e d b y T ap bs ly ec,9sh . o)29p.-. h92 a- r8 m a c o

P o s i t i v e a n d N e g a t i v e S y n d r o m e S c a l e ( P A N S S )
T h i s s c a l e a l s o m e a s u r e s n e g a t i v e a n d p o s i t i v e s y m p t o
t h e s t a n d a r d t o o l o f a s s e s s i n g c l i n i c a l o u t c o m e i n t r e
P . 3 1 1
T a b l e 9 . 2 - 2 S o c i a l a n d O c c u p a t i o n a l F u n c t i o

T a b l e 9 . 2 - 3 G l o b a l A s s e s s m e n t o f R e l a t i o

I N S T R U CT Th I e O NG SA : R F S c a l e c a n b e u s e d t o i n d i c a t e a n o
o t h e r o n g o i n g r e l a t i o n s h i p o n a h y p o t h e t i c a l c o n t i n u
d i s r u p t e d , d y s f u n c t i o n a l r e l a t i o n s h i p . I t i s a n a l o g o u
f o r i n d i v i d u a l s i n D S M - I V . T h e G A R F S c a l e p e r m i t s t
o n g o i n g r e l a t i o n a l u n i t m e e t s t h e a f f e c t i v e a n d / o r i n

A P
. r o b l e âm € ”s so kl iv l i l n s g i n n e g o t i a t i n g g o a l s , r u l e s , a n d r o
a b i l i t y t o r e s o l v e c o n f l i c t .

B O
. r g a n â i €z ” a mt ai oi nn t e n a n c e o f i n t e r p e r s o n a l r o l e s a n d s u b
c o a l i t i o n s a n d d i s t r i b u t i o n o f p o w e r , c o n t r o l a n d r e s

C E. m o t i o n â a € l ” t c o l ni em a at ne d r a n g e o f f e e l i n g s ; q u a l i t y o f c a
a t t a c h m e n t / c o m m i t m e n t ; s h a r i n g o f v a l u e s ; m u t u a l a f
s e x u a l f u n c t i o n i n g .

I n m o s t i n s t a n c e s , t h e G A R F S c a l e s h o u l d b e u s e d t o
r e l a t i o n a l f u n c t i o n i n g a t t h e t i m e o f t h e e v a l u a t i o n )
f u n c t i o n i n g f o r o t h e r t i m e p e r i o d s ( i . e . , t h e h i g h e s t
t h e p a Ns ot t Uye es: ae r )s .p e c i f i c , i n t e r m e d i a t e c o d e s w h e n p o s s
i n f o r m a t i o n i s n o t a d e q u a t e t o m a k e s p e c i f i c r a t i n g s
1 0( .8 1 â € “ 1 0 0R ) e l Oa vt ei or na al l : u n i t i s f u n c t i o n i n g s a t i s f a c t o r i
p e r s p e c t i v e s o f o b s e r v e r s .

A g r e e d - o n p a t t e r n s o r r o u t i n e s e x i s t t h a t h e l p m e e t
f l e x i b i l i t y f o r c h a n g e i n r e s p o n s e t o u n u s u a l d e m a n d
r e s o l v e d t h r o u g h p r o b l e m - s o l v i n g c o m m u n i c a t i o n a n d

T h e r e i s a s h a r e d u n d e r s t a n d i n g a n d a g r e e m e n t a b o u t
f o r e a c h f u n c t i o n a l a r e a , a n d t h e r e i s r e c o g n i t i o n o
p a r e n t s / s p o u s e s , s i b l i n g s , a n d i n d i v i d u a l s ) .

T h e r e i s a s i t u a t i o n a l l y a p p r o p r i a t e , o p t i m i s t i c a t m
e x p r e s s e d a n d m a n a g e d w i t h i n t h e f a m i l y ; t h e r e i s a
a m o n g a l l f a m i l y m e m b e r s . S e x u a l r e l a t i o n s o f a d u l t

( 6 1 â € “ 8 0 F) u On cv et i r oa nl i l n: g o f r e l a t i o n a l u n i t i s s o m e w h a t u
a l l d i f f i c u l t i e s a r e r e s o l v e d w i t h o u t c o m p l a i n t s .

D a i l y r o u t i n e s a r e p r e s e n t b u t t h e r e i s s o m e p a i n a n
r e m a i n u n r e s o l v e d , b u t d o n o t d i s r u p t f a m i l y f u n c t i o

D e c i s i o n m a k i n g i s u s u a l l y c o m p e t e n t , b u t e f f o r t s a t
o r a r e i n e f f e c t i v e . I n d i v i d u a l s a n d r e l a t i o n s h i p s a r e
d e p r e c i a t e d o r s c a p e g o a t e d .

A r a n g e o f f e e l i n g i s e x p r e s s e d , b u t i n s t a n c e s o f e m
a r e p r e s e n t b u t a r e m a r r e d b y a f a m i l y m e m b e r ' s i r r i
b e r e d u c e d o r p r o b l e m a t i c .

( 4 1 â € “ 6 0 R) e Ol av te i r o a n l al l : u n i t h a s o c c a s i o n a l t i m e s o f s a t i
c l e a r l y d y s f u n c t i o n a l , u n s a t i s f y i n g r e l a t i o n s h i p s t e

C o m m u n i c a t i o n i s f r e q u e n t l y i n h i b i t e d b y u n r e s o l v e d
s i g n i f i c a n t d i f f i c u l t y i n a d a p t i n g t o f a m i l y s t r e s s a

D e c i s i o n m a k i n g i s o n l y i n t e r m i t t e n t l y c o m p e t e n t a n
s t r u c t u r e i s e v i d e n t a t t h e s e t i m e s . I n d i v i d u a l n e e d

P a i n o r i n e f f e c t i v e a n g e r o r e m o t i o n a l d e a d n e s s i n t e
a n d s u p p o r t f o r m e m b e r s , i t i s u s u a l l y u n e q u a l l y d i s
o f t e n p r e s e n t .

( 2 1 â € “ 4 0 R) e Ol av te i r o a n l al l : u n i t i s o b v i o u s l y a n d s e r i o u s l y d
r e l a t i n g a r e r a r e .

F a m i l y / c o u p l e r o u t i n e s d o n o t m e e t t h e n e e d s o f m e m
c y c l e c h a n g e s , s u c h a s d e p a r t u r e s o r e n t r i e s i n t o t h
f r u s t r a t i n g f a i l u r e s o f p r o b l e m s o l v i n g .

D e c i s i o n m a k i n g i s t y r a n n i c a l o r q u i t e i n e f f e c t i v e . T
i g n o r e d b y e i t h e r r i g i d o r c o n f u s i n g l y f l u i d c o a l i t i o

T h e r e a r e i n f r e q u e n t p e r i o d s o f e n j o y m e n t o f l i f e t o
c o n f l i c t s t h a t r e m a i n u n r e s o l v e d a n d q u i t e p a i n f u l .

( 1 â € “ 2 0 ) R eO l va et ri ao ln la : l u n i t h a s b e c o m e t o o d y s f u n c t i o n a l

F a m i l y / c o u p l e r o u t i n e s a r e n e g l i g i b l e ( e . g . , n o m e a l
n o t k n o w w h e r e o t h e r s a r e o r w h e n t h e y w i l l b e i n o r
m e m b e r s .

F a m i l y / c o u p l e m e m b e r s a r e n o t o r g a n i z e d i n s u c h a w
r e c o g n i z e d . B o u n d a r i e s o f r e l a t i o n a l u n i t a s a w h o l e
m e m b e r s a r e p h y s i c a l l y e n d a n g e r e d o r i n j u r e d o r s e x

D e s p a i r a n d c y n i c i s m a r e p e r v a s i v e ; t h e r e i s l i t t l e a
s e n s e o f a t t a c h m e n t , c o m m i t m e n t , o r c o n c e r n a b o u t o

0 I n a d e q u a t e i n f o r m a t i o n .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 P . 3 1 2

T a b l e 9 . 2 - 4 D e f e n s i v e F u n c t i o n i n g

H i g h a d a p T t hi i v s e l l e e v ve el l .o f d e f e n s i v e f u n c t i o n i n g r e s u l t s
T h e s e d e f e n s e s u s u a l l y m a x i m i z e g r a t i f i c a t i o n a n d a
c o n s e q u e n c e s . T h e y a l s o p r o m o t e a n o p t i m u m b a l a n c e
c h a r a c t e r i s t i c a l l y a t t h i s l e v e l a r e
a n t i c i p a t i o n
a f f i l i a t i o n
a l t r u i s m
h u m o r
s e l f - a s s e r t i o n
s e l f - o b s e r v a t i o n
s u b l i m a t i o n
s u p p r e s s i o n

M e n t a l i n h i b i t i o n s ( c Do emf pe rn os m
i vi es e f u f no c r t mi ao tn ii on ng ) a lt e tv he i l s. l
t h r e a t e n i n g i d e a s , f e e l i n g s , m e m o r i e s , w i s h e s , o r f e
E x a m p l e s a r e

d i s p l a c e m e n t
d i s s o c i a t i o n
i n t e l l e c t u a l i z a t i o n
i s o l a t i o n o f a f f e c t
r e a c t i o n f o r m a t i o n
r e p r e s s i o n
u n d o i n g

M i n o r i m a g e - Td hi si st o lr et vi en lg i l s e vc eh l a . r a c t e r i z e d b y d i s t o r t i o
t h a t m a y b e e m p l o y e d t o r e g u l a t e s e l f - e s t e e m . E x a m p
d e v a l u a t i o n
i d e a l i z a t i o n
o m n i p o t e n c e

D i s a v o w Ta hl i sl e lv ee vl e. l i s c h a r a c t e r i z e d b y k e e p i n g u n p l e
a f f e c t , o r r e s p o n s i b i l i t y o u t o f a w a r e n e s s w i t h o r w
a r e
d e n i a l
p r o j e c t i o n
r a t i o n a l i z a t i o n

M a j o r i m a g e - Td hi si st o lr et vi en lg i l s e vc eh l a . r a c t e r i z e d b y g r o s s d i
s e l f o r o t h e r s . E x a m p l e s a r e

a u t i s t i c f a n t a s y
p r o j e c t i v e i d e n t i f i c a t i o n
s p l i t t i n g o f s e l f - i m a g e o r i m a g e o f o t h e r s

A c t i o n T hl ei sv e l l e. v e l i s c h a r a c t e r i z e d b y d e f e n s i v e f u n c t
a c t i o n o r w i t h d r a w a l . E x a m p l e s a r e
a c t i n g o u t
a p a t h e t i c w i t h d r a w a l
h e l p - r e j e c t i n g c o m p l a i n i n g
p a s s i v e a g g r e s s i o n

L e v e l o f d e f e n sT ih vi es ld ey vs er l e gi us l ac ht ia or na .c t e r i z e d b y f a i l u r e
i n d i v i d u a l ' s r e a c t i o n t o s t r e s s o r s , l e a d i n g t o a p r o n

d e l u s i o n a l p r o j e c t i o n
p s y c h o t i c d e n i a l
p s y c h o t i c d i s t o r t i o n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 3 1 3

T a b l e 9 . 2 - 5 B r i e f P s y c h i a t r i c R a t i n g S c a

P . 3 1 4

T a b l e 9 . 2 - 6 H a m i l t o n A n x i e t y R a t i n g

I n s t r u Tc ht i so n cs h: e c k l i s t i s t o a s s i s t t h e p h y s i c i a n o r p s
a n x i e t y a n d p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n . P l e a s e f i l l i n t h

N O N E =M I 0L D = S E V E R SE E V E R E , G R O S S L Y D I S A B L I N G =
1 M O D E R A =T E3 = 2

I t e m R a t i n g I t e m R a t i n g
A n x i o u Ws o r r i e s , a nâ t €i ”c âi p€ a”S tâo i €mo an t i c T i n n i t u s , bâ l€ u” râ r €i ”n âg € o f
o f t h e w o r s ”t , f e a ( r s f eu nl s o r y v) i s i o n , h o ”t a n d c o l d
a n t i c i p a t i o n , i r r i t a b i l i t yf l u s h e s , f e e l i n g s o f
w e a k n e s s , p i c k i n g
s e n s a t i o n

T e n s i o Fn e e l i n g s o f â €t ”e ân €s ”iCâoa€nr ”, d i o v a Ts ac cu hl ya cr a r d i â a € , ” â € ” â € ”
f a t i g a b i l i t y , s t a sr ty l me p t o m sp a l p i t a t i o n s , p a i n i n
r e s p o n s e , m o v e d t o c h e s t , t h r o b b i n g o f
t e a r s e a s i l y , t r e m b l i n g , v e s s e l s , f a i n t i n g
f e e l i n g s o f f e e l i n g s , m i s s i n g
r e s t l e s s n e s s , i n a b i l i t y b e a t
t o r e l a x

F e a r s O f d a r k , o f â €s ”t râ a€ n”R gâe e€s r ps i , r a t Po rr ey s s u r e oâ r € ” â € ” â €

o f b e i n g l e ”f t a l o sn ye m, p ot fo m sc o n s t r i c t i o” n i n
a n i m a l s , o f t r a f f i c , o f c h e s t , c h o k i n g
c r o w d s f e e l i n g s , s i g h i n g ,
d y s p n e a

I n s o m n Di ia f f i c u l t y iâ n€ ” f â a € l ”lGâi a€n s”g t r o i n Dt ie f s f t i i c n u a l l t y â i €n ” â € ” â € ”

a s l e e p , b r o k e n s sl ey em pp , t o m s w a l l o w i n g , w i n d ,
u n s a t i s f y i n g s l e e p a n d a b d o m i n a l p a i n ,
f a t i g u e o n w a k i n g , b u r n i n g s e n s a t i o n s ,
d r e a m s , n i g h t m a r e s , a b d o m i n a l f u l l n e s s ,
n i g h t - t e r r o r s n a u s e a , v o m i t i n g ,
b o r b o r y g m i ,
l o o s e n e s s o f
b o w e l s , l o s s o f
w e i g h t , c o n s t i p a t i o n

I n t e l l eD c i t f uf ia cl u l t y iâ n€ ” â € ”G âe €n i t o u r Fi rn ea qr uy e n c y â o€ f ” â € ” â €
( c o g n i ct io vn ec ) e n t r a t i ” o n , p os oy rm p t o m sm i c t u r i t i o ”n , u r g e n c y
m e m o r y o f m i c t u r i t i o n ,
a m e n o r r h e a ,
m e n o r r h a g i a ,
d e v e l o p m e n t o f
f r i g i d i t y , p r e m a t u r e
e j a c u l a t i o n , l o s s o f
l i b i d o , i m p o t e n c e

D e p r e s Ls oe sd s o f i n t âe €r ”e âs €t ”, Aâ ul€ ta” oc nk o m iD c r y m o u t h , â €f ”l âu €s ”h âi €n ”g ,
m o o d o f p l e a s u r e i n h os by bm i pe t s o, m sp a l l o r , t e n d e n c y t o
d e p r e s s i o n , e a r l y s w e a t , g i d d i n e s s ,
w a k i n g , d i u r n a l s w i n g t e n s i o n h e a d a c h e ,
r a i s i n g o f h a i r

S o m a t i Pc a i n s a n d aâ c€ h” eâ s€ , ”B âe €h a v i o r F ia dt g e t i n g , â € ” â € ” â €
( m u s c u t l wa i r t ) c h i n g , ”s t i f f n i e ns t s e , r v i e wr e s t l e s s n e ”s s o r
m y o c l o n i c j e r k s , p a c i n g , t r e m o r o f
g r i n d i n g o f t e e t h , h a n d s , f u r r o w e d
u n s t e a d y v o i c e , b r o w , s t r a i n e d f a c e ,
i n c r e a s e d m u s c u l a r s i g h i n g o r r a p i d
t o n e r e s p i r a t i o n , f a c i a l
p a l l o r , s w a l l o w i n g ,
b e l c h i n g , b r i s k
t e n d o n j e r k s , d i l a t e d
p u p i l s ,
e x o p h t h a l m o s

A D D I T I O N A L C O M M E N T S

I n v e s t i g a t o r ' s s i g n a t u r e :
( F r o m H a m i l t o n M . T h e a s Bs re s J s mP es n1y t9c 5h o9i f a; 3t a r2ny: x.5 i 0e , t y w i s t t h a t p e e s r

P . 3 1 5

T a b l e 9 . 2 - 7 H a m i l t o n R a t i n g S c a l e f o r

F o r e a c h i t e m s e l e c t t h e â € œ c u e â € w h i c h b e s t c h a r a c

1 : D e p r e s s e d m o o d ( S a d n e s s , h o p e l e s s , h e l p l e s s , w o
0 A b s e n t
1 T h e s e f e e l i n g s t a t e s i n d i c a t e d o n l y o n q u e s t i o n
2 T h e s e f e e l i n g s t a t e s s p o n t a n e o u s l y r e p o r t e d v e r
3 C o m m u n i c a t e s f e e l i n g s t a t e s n o n v e r b a l l y â € ” i . e . ,
w e e p
4 P a t i e n t r e p o r t s V I R T U A L L Y O N L Y t h e s e f e e l i n g s

2 : F e e l i n g s o f g u i l t
0 A b s e n t
1 S e l f - r e p r o a c h , f e e l s h e h a s l e t p e o p l e d o w n
2 I d e a s o f g u i l t o r r u m i n a t i o n o v e r p a s t e r r o r s o r
3 P r e s e n t i l l n e s s i s a p u n i s h m e n t . D e l u s i o n s o f g
4 H e a r s a c c u s a t o r y o r d e n u n c i a t o r y v o i c e s a n d / o r

3 : S u i c i d e
0 A b s e n t
1 F e e l s l i f e i s n o t w o r t h l i v i n g
2 W i s h e s h e w e r e d e a d o r a n y t h o u g h t s o f p o s s i b l
3 S u i c i d e i d e a s o r g e s t u r e
4 A t t e m p t s a t s u i c i d e ( a n y s e r i o u s a t t e m p t r a t e s

4 : I n s o m n i a e a r l y
0 N o d i f f i c u l t y f a l l i n g a s l e e p
1 C o m p l a i n s o f o c c a s i o n a l d i f f i c u l t y f a l l i n g a s l e e
2 C o m p l a i n s o f n i g h t l y d i f f i c u l t y f a l l i n g a s l e e p

5 : I n s o m n i a m i d d l e
0 N o d i f f i c u l t y
1 P a t i e n t c o m p l a i n s o f b e i n g r e s t l e s s a n d d i s t u r b
2 W a k i n g d u r i n g t h e n i g h t â € ” a n y g e t t i n g o u t o f b e

6 : I n s o m n i a l a t e
0 N o d i f f i c u l t y
1 W a k i n g i n e a r l y h o u r s o f t h e m o r n i n g b u t g o e s b
2 U n a b l e t o f a l l a s l e e p a g a i n i f g e t s o u t o f b e d

7 : W o r k a n d a c t i v i t i e s
0 N o d i f f i c u l t y
1 T h o u g h t s a n d f e e l i n g s o f i n c a p a c i t y , f a t i g u e , o r
2 L o s s o f i n t e r e s t i n a c t i v i t y , h o b b i e s , o r w o r k â €
i n d e c i s i o n , a n d v a c i l l a t i o n ( f e e l s h e h a s t o p u s h s e
3 D e c r e a s e i n a c t u a l t i m e s p e n t i n a c t i v i t i e s o r d
s p e n d a t l e a s t t h r e e h o u r s a d a y i n a c t i v i t i e s ( h o s p
4 S t o p p e d w o r k i n g b e c a u s e o f p r e s e n t i l l n e s s . I n
c h o r e s , o r i f p a t i e n t f a i l s t o p e r f o r m w a r d c h o r e s u n

8 : R e t a r d a t i o n ( S l o w n e s s o f t h o u g h t a n d s p e e c h ; i m p
t o c o n c e n t r a t e ; d e c r e a s e d m o t o r a c t i v i t y )
0 N o r m a l s p e e c h a n d t h o u g h t
2 S l i g h t r e t a r d a t i o n a t i n t e r v i e w
3 O b v i o u s r e t a r d a t i o n a t i n t e r v i e w
4 I n t e r v i e w d i f f i c u l t
5 C o m p l e t e s t u p o r
9 : A g i t a t i o n
0 N o n e
1 â € œ P l a y i n g w i t h â € h a n d s , h a i r , e t c .
2 H a n d - w r i n g i n g , n a i l b i t i n g , h a i r p u l l i n g , b i t i n g

1 0 : A n x i e t y p s y c h i c
0 N o d i f f i c u l t y
1 S u b j e c t i v e t e n s i o n a n d i r r i t a b i l i t y
2 W o r r y i n g a b o u t m i n o r m a t t e r s
3 A p p r e h e n s i v e a t t i t u d e a p p a r e n t i n f a c e o r s p e e c
4 F e a r s e x p r e s s e d w i t h o u t q u e s t i o n i n g

1 1 : A n x i e t y s o m a t i c

0 A b s e n tP h y s i o l o g i c a l c o n c o m i t a n t s o f a n x i e t y , s u c h

1 M i l d

2 M o d e r aGt ae s t r o i n t e s t i n a l â € ” d r y m o u t h , w i n d , i n d i g e s

3 S e v e r e

4 I n c a p a Cc ai tr da it oi nv ga s c u l a r â € ” p a l p i t a t i o n s , h e a d a c h e s
R e s p i r a t o r y â € ” h y p e r v e n t i l a t i o n , s i g h i n g
U r i n a r y f r e q u e n c y
S w e a t i n g

1 2 : S o m a t i c s y m p t o m s g a s t r o i n t e s t i n a l
0 N o n e
1 L o s s o f a p p e t i t e b u t e a t i n g w i t h o u t s t a f f e n c o u
2 D i f f i c u l t y e a t i n g w i t h o u t s t a f f u r g i n g ; r e q u e s t s
G . I . s y m p t o m s

1 3 : S o m a t i c s y m p t o m s g e n e r a l
0 N o n e
1 H e a v i n e s s i n l i m b s , b a c k o r h e a d . B a c k a c h e s , h
2 A n y c l e a r - c u t s y m p t o m r a t e s 2

1 4 : G e n i t a l s y m p t o m s

0 A b s S
e ny tm p t o m s s u c h a s :

1 M i l dL o s s o f l i b i d o

2 S e v M
e re en s t r u a l d i s t u r b a n c e s

1 5 : H y p o c h o n d r i a s i s
0 N o t p r e s e n t
1 S e l f - a b s o r p t i o n ( b o d i l y )
2 P r e o c c u p a t i o n w i t h h e a l t h
3 F r e q u e n t c o m p l a i n t s , r e q u e s t s f o r h e l p , e t c .
4 H y p o c h o n d r i a c a l d e l u s i o n s

1 6 : L o s s o f w e i g h t
A : W h e n r a t i n g b y h i s t o r y
0 N o w e i g h t l o s s
1 P r o b a b l e w e i g h t l o s s a s s o c i a t e d w i t h p r e s e n t i l
2 D e f i n i t e ( a c c o r d i n g t o p a t i e n t ) w e i g h t l o s s
B : O n w e e k l y r a t i n g s b y w a r d p s y c h i a t r i s t , w h e n a
0 L e s s t h a n 1 I b w e i g h t l o s s i n w e e k
 1 G r e a t e r t h a n 1 I b w e i g h t l o s s i n w e e k
2 G r e a t e r t h a n 2 I b w e i g h t l o s s i n w e e k

1 7 : I n s i g h t
0 A c k n o w l e d g e s b e i n g d e p r e s s e d a n d i l l
1 A c k n o w l e d g e s i l l n e s s b u t a t t r i b u t e s c a u s e t o b a
2 D e n i e s b e i n g i l l a t a l l

1 8 : D i u r n a l v a r i a t i o n

A M P M

0 0 A b s e nI ft s y m p t o m s a r e w o r s e i n t h e m o r n i n g o r e
o f v a r i a t i o n

1 1 M i l d

2 2 S e v e r e

1 9 : D e p e r s o n a l i z a t i o n a n d d e r e a l i z a t i o n

0 A b s e n t

1 M i l d S u c h a s :

2 M o d e r Fa et ee l i n g o f u n r e a l i t y

3 S e v e r eN i h i l i s t i c i d e a s

4 I n c a p a c i t a t i n g

2 0 : P a r a n o i d s y m p t o m s
0 N o n e
1 S u s p i c i o u s n e s s
2
3 I d e a s o f r e f e r e n c e
4 D e l u s i o n s o f r e f e r e n c e a n d p e r s e c u t i o n

2 1 : O b s e s s i o n a l a n d c o m p u l s i v e s y m p t o m s
0 A b s e n t
1 M i l d
2 S e v e r e

2 2 : H e l p l e s s n e s s
0 N o t p r e s e n t
1 S u b j e c t i v e f e e l i n g s w h i c h a r e e l i c i t e d o n l y b y i
2 P a t i e n t v o l u n t e e r s h i s h e l p l e s s f e e l i n g s
3 R e q u i r e s u r g i n g , g u i d a n c e , a n d r e a s s u r a n c e t o a
4 R e q u i r e s p h y s i c a l a s s i s t a n c e f o r d r e s s , g r o o m i n

2 3 : H o p e l e s s n e s s
0 N o t p r e s e n t
1 I n t e r m i t t e n t l y d o u b t s t h a t â € œ t h i n g s w i l l i m p r o
2 C o n s i s t e n t l y f e e l s â € œ h o p e l e s s â € b u t a c c e p t s r
3 E x p r e s s e s f e e l i n g s o f d i s c o u r a g e m e n t , d e s p a i r ,
4 S p o n t a n e o u s l y a n d i n a p p r o p r i a t e l y p e r s e v e r a t e s

2 4 : W o r t h l e s s n e s s ( R a n g e s f r o m m i l d l o s s o f e s t e e m ,
o f w o r t h l e s s n e s s )
0 N o t p r e s e n t
 1 I n d i c a t e s f e e l i n g s o f w o r t h l e s s n e s s ( l o s s o f s e
2 S p o n t a n e o u s l y i n d i c a t e s f e e l i n g s o f w o r t h l e s s n e
3 D i f f e r e n t f r o m 2 b y d e g r e e . P a t i e n t v o l u n t e e r s t
4 D e l u s i o n a l n o t i o n s o f w o r t h l e s s n e s s â € ” i . e . , â € œ

( F r o m H a m i l t o n M . AJ r Na et ui rn og l s Nc ea u.l re o1 sf9 ou6 rr0 g; d2 eP3 ps: ry5 ec6 sh, si iw

a oti nrt y.h p e

P . 3 1 6

T a b l e 9 . 2 - 8 S c a l e f o r t h e A s s e s s m e n t o f N

0 = N o n e 1 = Q u e s t i o n a b l e 2 = M i l d 3 = M o d e r a

A f f e c t i v e f l a t t e n i n g o r b l u n t i n g

1U n c h a n g i n g f a c i a l e x p r e s s i o n 0 1
T h e p a t i e n t ' s f a c e a p p e a r s w o o d e n , c h a n g e s2 l 3e s s t h a
c h a n g e s . 4 5

2D e c r e a s e d s p o n t a n e o u s m o v e m e n t s 0 1
T h e p a t i e n t s h o w s f e w o r n o s p o n t a n e o u s m o2 v 3e m e n t s ,
4 5

3P a u c i t y o f e x p r e s s i v e g e s t u r e s 0 1
T h e p a t i e n t d o e s n o t u s e h a n d g e s t u r e s , b o 2d y 3 p o s i t i
4 5

4P o o r e y e c o n t a c t 0 1
T h e p a t i e n t a v o i d s e y e c o n t a c t o r â € œ s t a r e 2s 3t h r o u g h
4 5

5A f f e c t i v e n o n r e s p o n s i v i t y 0 1
T h e p a t i e n t f a i l s t o s m i l e o r l a u g h w h e n p r 2 o m3 p t e d .
4 5

6L a c k o f v o c a l i n f l e c t i o n s 0 1
T h e p a t i e n t f a i l s t o s h o w n o r m a l v o c a l e m p 2h a 3s i s p a t t
4 5

7G l o b a l r a t i n g o f a f f e c t i v e f l a t t e n i n g 0 1
T h i s r a t i n g s h o u l d f o c u s o n o v e r a l l s e v e r i t 2y 3o f s y m p
f a c i a l e x p r e s s i o n , a n d v o c a l i n f l e c t i o n s . 4 5

A l o g i a

8P o v e r t y o f s p e e c h 0 1
T h e p a t i e n t ' s r e p l i e as m ot out ne qtn ud e st to i ob ne s b ar ri e f ,r e cs ot 2nr ic 3cr te et de , i na
4 5

9P o v e r t y o f c o n t e n t o f s p e e c h 0 1
T h e p a t i e n t ' s r e p l i e s a r e a d e q u a t e i n a m o u 2n t 3 b u t t e n
c o n v e y l i t t l e i n f o r m a t i o n . 4 5

1 0B l o c k i n g 0 1
T h e p a t i e n t i n d i c a t e s , e i t h e r s p o n t a n e o u s l y2 o3 r w i t h
i n t e r r u p t e d . 4 5

1 1I n c r e a s e d l a t e n c y o f r e s p o n s e 0 1
T h e p a t i e n t t a k e s a l o n g t i m e t o r e p l y t o q 2 u e3 s t i o n s ;
q u e s t i o n . 4 5

1 2G l o b a l r a t i n g o f a l o g i a 0 1
T h e c o r e f e a t u r e s o f a l o g i a a r e p o v e r t y o f 2s p 3 e e c h a n
4 5

A v o l i t i o n - a p a t h y

1 3G r o o m i n g a n d h y g i e n e 0 1
T h e p a t i e n t ' s c l o t h e s m a y b e s l o p p y o r s o i 2l e 3d , a n d h
4 5

1 4I m p e r s i s t e n c e a t w o r k o r s c h o o l 0 1
T h e p a t i e n t h a s d i f f i c u l t y s e e k i n g o r m a i n t 2 a i 3n i n g e m
e t c . I f a n i n p a t i e n t , c a n n o t p e r s i s t a t w a r 4d 5a c t i v i t i

1 5P h y s i c a l a n e r g i a 0 1
T h e p a t i e n t t e n d s t o b e p h y s i c a l l y i n e r t . H2 e 3[ s h e ] m
a c t i v i t y . 4 5

1 6G l o b a l r a t i n g o f a v o l i t i o n - a p a t h y 0 1
S t r o n g w e i g h t m a y b e g i v e n t o o n e o r t w o p 2r o 3m i n e n t
4 5

A n h e d o n i a - a s o c i a l i t y

1 7R e c r e a t i o n a l i n t e r e s t s a n d a c t i v i t i e s 0 1
T h e p a t i e n t m a y h a v e f e w o r n o i n t e r e s t s . B2 o 3t h t h e q
a c c o u n t . 4 5

1 8S e x u a l a c t i v i t y 0 1
T h e p a t i e n t m a y s h o w a d e c r e a s e i n s e x u a l 2 i n3 t e r e s t
4 5

1 9A b i l i t y t o f e e l i n t i m a c y a n d c l o s e n e s s 0 1
T h e p a t i e n t m a y d i s p l a y a n i n a b i l i t y t o f o r 2m 3c l o s e o
s e x a n d f a m i l y . 4 5

2 0R e l a t i o n s h i p s w i t h f r i e n d s a n d p e e r s 0 1
T h e p a t i e n t m a y h a v e f e w o r n o f r i e n d s a n d 2 m 3a y p r e f
4 5

2 1G l o b a l r a t i n g o f a n h e d o n i a - a s o c i a l i t y 0 1
T h i s r a t i n g s h o u l d r e f l e c t o v e r a l l s e v e r i t y ,2 t3a k i n g i
4 5

A t t e n t i o n

2 2S o c i a l i n a t t e n t i v e n e s s 0 1
T h e p a t i e n t a p p e a r s u n i n v o l v e d o r u n e n g a g e 2d . 3 H e [ s h
4 5

2 3I n a t t e n t i v e n e s s d u r i n g m e n t a l s t a t u s t e s t 0i n 1g
T e s t s o f â € œ s e r i a l 7 s â € (w a o t r bl l ade ca ks wt a fr id vs e: sS uc bo t 2r r e a 3: c t2 i o= n s1 )
2 e r r o r s ; 4 = 3 e r r o r s . 4 5

2 4G l o b a l r a t i n g o f a t t e n t i o n 0 1
T h i s r a t i n g s h o u l d a s s e s s t h e p a t i e n t ' s o v e2 r a3 l l c o n c
4 5
( F r o m N a n c y C . A n d r e a s e n , M . D . , P h . D . , D e p a r t m e n t
l o w a C i t y , 1 A 5 2 2 4 2 . w i t h p e r m i s s i o n . )

P . 3 1 7

T a b l e 9 . 2 - 9 S c a l e f o r t h e A s s e s s m e n t o f P

0 = N o n e 1 = Q u e s t i o n a b l e 2 = M i l d 3 = M o d e r a

H a l l u c i n a t i o n s

1A u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t r e p o r t s v o i c e s , n o i s e s , o r o t 4h e 5r s o u n d s

2V o i c e s c o m m e n t i n g 0 1 2 3
T h e p a t i e n t r e p o r t s a v o i c e w h i c h m a k e s a4 r5 u n n i n g c

3V o i c e s c o n v e r s i n g 0 1 2 3
T h e p a t i e n t r e p o r t s h e a r i n g t w o o r m o r e v4 o i 5 c e s c o n v e

4S o m a t i c o r t a c t i l e h a l l u c i n a t i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t r e p o r t s e x p e r i e n c i n g p e c u l i a r4 p 5h y s i c a l s

5O l f a c t o r y h a l l u c i n a t i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t r e p o r t s e x p e r i e n c i n g u n u s u a l 4s m
5 e l l s w h i

6V i s u a l h a l l u c i n a t i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t s e e s s h a p e s o r p e o p l e t h a t a r4 e 5 n o t a c t u a

7G l o b a l r a t i n g o f h a l l u c i n a t i o n s 0 1 2 3
T h i s r a t i n g s h o u l d b e b a s e d o n t h e d u r a t i 4 o n5 a n d s e v e
p a t i e n t ' s l i f e .

D e l u s i o n s

8P e r s e c u t o r y d e l u s i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s h e [ s h e ] i s b e i n g c o 4n s 5 p i r e d a g a

9D e l u s i o n s o f j e a l o u s y 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s h i s [ h e r ] s p o u s e i s 4h a 5v i n g a n a

1 0D e l u s i o n s o f g u i l t o r s i n 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t h e [ s h e ] h a s c o 4m m
5 i t t e d s o

1 1G r a n d i o s e d e l u s i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s h e [ s h e ] h a s s p e c i a l4 p5 o w e r s o r

1 2R e l i g i o u s d e l u s i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t i s p r e o c c u p i e d w i t h f a l s e b e l 4i e 5f s o f a r e

1 3S o m a t i c d e l u s i o n s 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t s o m e h o w h i s [ h e4 r ]5 b o d y i s

1 4D e l u s i o n s o f r e f e r e n c e 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t i n s i g n i f i c a n t r e4 m 5a r k s o r e
m e a n i n g .
1 5D e l u s i o n s o f b e i n g c o n t r o l l e d 0 1 2 3
T h e p a t i e n t f e e l s t h a t h i s [ h e r ] f e e l i n g s 4 o r5 a c t i o n s

1 6D e l u s i o n s o f m i n d r e a d i n g 0 1 2 3
T h e p a t i e n t f e e l s t h a t p e o p l e c a n r e a d h i 4s 5[ h e r ] m i n

1 7T h o u g h t b r o a d c a s t i n g 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t h i s [ h e r ] t h o u g 4h t 5s a r e b r o
c a n h e a r t h e m .

1 8T h o u g h t i n s e r t i o n 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t t h o u g h t s t h a t a 4r e 5 n o t h i s

1 9T h o u g h t w i t h d r a w a l 0 1 2 3
T h e p a t i e n t b e l i e v e s t h a t t h o u g h t s h a v e b 4 e e5 n t a k e n a

2 0G l o b a l r a t i n g o f d e l u s i o n s 0 1 2 3
T h i s r a t i n g s h o u l d b e b a s e d o n t h e d u r a t i 4 o n5 a n d p e r s
p a t i e n t ' s l i f e .

B i z a r r e b e h a v i o r

2 1C l o t h i n g a n d a p p e a r a n c e 0 1 2 3
T h e p a t i e n t d r e s s e s i n a n u n u s u a l m a n n e r 4 o 5r d o e s o t

2 2S o c i a l a n d s e x u a l b e h a v i o r 0 1 2 3
T h e p a t i e n t m a y d o t h i n g s c o n s i d e r e d i n a 4p p 5r o p r i a t e
m a s t u r b a t i n g i n p u b l i c ) .

2 3A g g r e s s i v e a n d a g i t a t e d b e h a v i o r 0 1 2 3
T h e p a t i e n t m a y b e h a v e i n a n a g g r e s s i v e , 4 a 5g i t a t e d m

2 4R e p e t i t i v e o r s t e r e o t y p e d b e h a v i o r 0 1 2 3
T h e p a t i e n t d e v e l o p s a s e t o f r e p e t i t i v e a4 c 5t i o n s o r r

2 5G l o b a l r a t i n g o f b i z a r r e b e h a v i o r 0 1 2 3
T h i s r a t i n g s h o u l d r e f l e c t t h e t y p e o f b e h4 a 5v i o r a n d t

P o s i t i v e f o r m a l t h o u g h t d i s o r d e r

2 6D e r a i l m e n t 0 1 2 3
A p a t t e r n o f s p e e c h i n w h i c h i d e a s s l i p o 4f f 5 t r a c k o n

2 7T a n g e n t i a l i t y 0 1 2 3
R e p l y i n g t o a q u e s t i o n i n a n o b l i q u e o r i 4r r 5e l e v a n t m

2 8I n c o h e r e n c e 0 1 2 3
A p a t t e r n o f s p e e c h w h i c h i s e s s e n t i a l l y 4i n 5c o m p r e h e

2 9I l l o g i c a l i t y 0 1 2 3
A p a t t e r n o f s p e e c h i n w h i c h c o n c l u s i o n s 4 a r5 e r e a c h e

3 0C i r c u m s t a n t i a l i t y 0 1 2 3
A p a t t e r n o f s p e e c h w h i c h i s v e r y i n d i r e c 4t 5a n d d e l a y

3 1P r e s s u r e o f s p e e c h 0 1 2 3
T h e p a t i e n t ' s s p e e c h i s r a p i d a n d d i f f i c u 4l t 5 t o i n t e r r
t h a t c o n s i d e r e d n o r m a l .
3 2D i s t r a c t i b l e s p e e c h 0 1 2 3
T h e p a t i e n t i s d i s t r a c t e d b y n e a r b y s t i m u4 l i 5 w h i c h i n

3 3C l a n g i n g 0 1 2 3
A p a t t e r n o f s p e e c h i n w h i c h s o u n d s r a t h e4 r 5 t h a n m e a

3 4G l o b a l r a t i n g o f p o s i t i v e f o r m a l t h o u g h t 0 d 1i s 2o r 3d e r
T h i s r a t i n g s h o u l d r e f l e c t t h e f r e q u e n c y 4o f 5 a b n o r m a l
a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e .

I n a p p r o p r i a t e a f f e c t

3 5I n a p p r o p r i a t e a f f e c t 0 1 2 3
T h e p a t i e n t ' s a f f e c t i s i n a p p r o p r i a t e o r i 4 n c5 o n g r u o u s

P . 3 1 8

T a b l e 9 . 2 - 1 0 P s y c h i a t r i c R a t i n g S c

S c a l e S o u r c e

R a t i n g s c a l e s u s e d f o r s c h i z o p h r e n i a a n d p s y c h o s i s

B r i e f P s y c h i a t r i c R a Pt is ny gc h So cl ao lg e1i c9 a6 l2 ; R e1 p0 o: 7r t9 s9 .

S c h e d u l e f o r A f f e c t i A
v er c Dh ii sv oe rs d eo rf s G 1ae 9nn 7de 8r ;Sa 3cl 5h :Pi 8zs 3oy 7cp . h ir
( S A D S )

S c a l e f o r t h e A s s e s s Umn ei nv te r os f i t Ny e og fa t Ii ov w
e a S Py rm ep st so ,m s1

S c a l e f o r t h e A s s e s s m e n t Uo nf i vT eh ro su i g t hy t , o f L aI no gw ua a P
g er e, s as n, d 1
C o m m u n i c a t i o n ( T L C )

T h o u g h t D i s o r d e r I n d Ae r x c h( iT vD e I s) o f G 1e 9n 8e 3r ; a 4l 0 :P 1s 2y 8c 1h . i

Q u a l i t y o f L i f e S c a l eS c ( h Qi Lz So )p h r e1 n9 i8 a4 ; B 1u 0l l : e3 t 8 i 3n .

C h e s t n u t L o d g e P r o g nS oc sh ti iz co p Sh cr ae1 l n9 ei8 a7f ;oB r 1u 3lC l : he2r t 7oi 7nn . i c

S c h i z o p h r e n i a

R a t i n g s c a l e s u s e d f o r m o o d d i s o r d e r s

B e c k D e p r e s s i o n I n v eA nr tc oh r i yv e s o f G 1e 9n 6e 1r ; a 4l : 5P 6s 1y . c h i

S t a n d a r d A s s e s s m e n t P so yf c Dh eo pl or eg si 1 cs 9 ai 7vl 9e ;M 1De 0id :si 7oc 4ri 3dn .e r s (

Z u n g S e l f - R a t i n g S c aA l re c hf io vr e sD e op f r e Gs1es9ni 6eo 5rn ; a 1l 2 :P 6s 3y . c h i

C a r r o l l R a t i n g S c a l e B fr oi tr i sD he p J r oe us rs 1ni 9ao 8l n 1 o; f1 3 P 8 s : y1 c9 h4 i . a t

M o n t g o m e r y - A s b e r g S Bc ra i l t ei s h J o u r 1n 9a 7l 9 o; f1 3 P 4 s : y3 c8 h2 i . a t

R a s k i n D e p r e s s i o n R aJ to i u nr gn a Sl c oa fl e N e r v o u s a n d M e n
 1 9 6 9 ; 1 4 8 : 8 7 .

I n v e n t o r y t o D i a g n o s Ae r cD he i p v r ee s s s o i f o nG 1e 9n 8e 6r ; a 4l 3 :P 1s 9y 7c 6h . i

M a n i a R a t i n g S c a l e J o u r n a l o f C l1 i 9n 8i 3c ;a 4l 4 :P 9s 8y .c h i a

M a n i c S t a t e R a t i n g SA c r ac l h e i v e s o f G 1e 9n 7e 1r ; a 2l 5 :P 2s 5y 6c . h i

R a t i n g s c a l e s u s e d f o r a n x i e t y d i s o r d e r s

B r i e f O u t p a t i e n t P s y Jc oh uo r p n a a t l h oo l f o gC yl i 1S
n 9ic c6a a9l l;e 9 P: 1h 8a 7r m
. a

P h y s i c i a n s Q u e s t i o n nP as i y r c e h o p h a 1 r 9m7 a0 c ; o1 l 7 o : g3 i 3 a 8 .

C o v i A n x i e t y S c a l e P s y c h o p h a r m a1 c9 o8 l2 o; g1 y8 : B6 u9 l. l e t i

A n x i e t y S t a t e s I n v e n Pt so yr cy h o s 1o 9m7 a1 t ; i 1c 2s : 3 7 1 .

F e a r Q u e s t i o n n a i r e B e h a v i o r a l R e s e a r c h a n d T h
1 9 7 9 ; 1 7 : 2 6 3 .

M o b i l i t y I n v e n t o r y f oB r e hA ag v o i r o a r pa hl o R
b ie as e a r c h a n d T h
1 9 8 5 ; 2 3 : 3 5 .

S o c i a l A v o i d a n c e a n dJ o Du i r s n t ar l e s o s f SC co an l s e u l t i n g a n d C
1 9 6 9 ; 3 3 : 4 4 8 .

A c u t e P a n i c I n v e n t o r Ay r c h i v e s o f G 1e 9n 8e 4r ; a 4l 1 :P 7s 6y 4c . h i

L e y t o n O b s e s s i o n a l IP n s v ye c n ht oo l r oy g i 1 c 9 a 7 l 0 ;M 1e : d4 i 8c . i n e

M a u d s l e y O b s e s s i o n a Bl âe h€ “a Cv oi om r pa ul l sR i ev se e aI nr cv he n at no dr y T h
1 9 7 7 ; 1 5 : 3 8 9 .

F e a r T h e r m o m e t e r J o u r n a l o f C o n s u l t i n g a n d C
1 9 8 3 ; 1 5 : 4 8 8 .

I m p a c t o f E v e n t s S c aP l se y c h o s o m a1 t 9 i 7c 9 ;M 4 e 1 d : i 2c 0i 9n .e

O t h e r r a t i n g s c a l e s

C h i l d a n d a d o l e s c e n t p a t i e n t s

G e n e r a l r e f e r e n c e P fs oy rc ha od pu hl at r m
s ca1 ac9 lo8 el5 so; g2 t y1h : aB7 t u3 l7h l .ae vt ei
m o d i f i e d f o r c h i l d r e n

A d v e r s e e f f e c t s o f d r u g s

S y s t e m a t i c A s s e s sP ms ey nc th o f po hr a rT mr ea1 ac9 to8 ml6 oe; gn2 yt2 : B

o3 fu4 l3El . em t e i
E v e n t s ( S A F T E E ) :

G e n e r a l I n q u i r y ( G I )

S y s t e m a t i c I n q u i r y ( S I )
 Q u a l i t y o f l i f e

P a t t e r n s o f I n d i v i Ad r u c a h l i vC e h s a no gf e G 1Se 9cn 8ae 5l r e; a 4l (2 P:P 7I s C0y S

3c .)h i

D i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s

S t r u c t u r e d C l i n i c aA l m eI nr it ce ar nv i eJ wo u fr1on9ra9 l 3D ;So 1fM5 - 0PI :sV 1y 0cD 1hi 1si

D i s o r d e r s ( S C I D - I V )

O b s e s s i v e â € “ C o m p u l s i v e D i s o r d e r

Y a l e B r o w n O b s e s sA i r vc e h â i €v “e Cs o m
o fp u Gl 1es 9ni 8ve 9er ; a 4Sl 6c :Pa 1sl 0ey 0c 6h . i

R a t i n g s c a l e s h a v e b e e n d e v e l o p e d f o r a l m o s t e v e r y d i
a l s o b e u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e . T h e y t e n d t o b e r a t
T a b l e l 9i .s 2t -s 1 0r e f e r e n c e s f o r a v a r i e t y o f s c a l e s u s e d i n
i n c r e a s i n g r a p i d l y a n d m a n y o f t h e s e t e s t s a r e a v a i l a b
s c h o l a r .

R e f e r e n c e s
B l a c k e r D . P s y c h i a t r i c R a t i nK ga p Sl ca an l e& s .S a I dn o: c S
k 'a sd o Cc ok m B
p rJ e,
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

B u k a S L , M o n u t e a u x M , E a r l s F . E p i d e m i o l o g y o f c h i l d
T e x t b o o k i n P s .y c 2h ni da t er di c. E
N pe iw d eY mo ir ok l: o gW yi l e y ; 2 0 0 2 .

B u r t T , S e d e r eO r u t L c , o m
I se g aM ke a Ws W
u r, e em de sn . t . i n W aP ss hy ic nh gi ta ot nr y, , D AC : C
P s y c h i a t r i c P r e s s ; 2 0 0 2 .

C o o p e r J E . M e a s Pu sr yi nc gh o 2pl 0s 0M
y 3ce ;hd 3o. 3p : a 7t 4h 9o âl €o “g 7y 5. 0 .

D e F i f e J A , H i l s e n r o t h M J . C l i n i c a l u t i l i t y Jo f N te hr ev D e f e
M e n .t 2D 0i s0 5 ; 1 9 3 ( 3 ) : 1 7 6 â € “ 1 8 2 .

K e l l e r J , G o m e z R G , K e n n a H A , P o e s n e r J , D e B a t t i s t a
d e p r e s s i o n u s i n g J p sP ys cy hc i.h a i t2a r0t i 0r c 6 R; r 4ea 0st (i 1n )g : 2s 2c âa €l “e 2s 9. .

K e s s l e r R C . T h e c a t e g o r i c a l v e r s u s d i m e n sJ i oH n e a a l l t a h s s e s
S o c .B e 2 h 0 a 0 v 2 ; 4 3 : 1 7 1 .

M o s s b a r g e r B . A m o d i f i e d G l o b a l A s s e s s m e nE t d uo cf F u n c t i
G e r o. n 2t 0o 0l 5 ; 3 1 ( 9 ) : 7 1 5 â € “ 7 2 5 .

M y e r s K , W i n t e r s N C . T e n - y e a r r e v i e w o f r a t i n g s c a l e s
s e l e Jc t A
i om n . A c a d C h i l . d 2 A0 d0 o2 l ; e4 s1 c: 1 P1 s4 yâ c€ h“ i1 a2 t 2 r . y

T y s o n E H . E t h n i c d i f f e r e n c e s u s i n g b e h a v i o r r a t i n g s c
p s y c h o m e C t rh i i cl d c rP i st yi cq hu i2e a0. t 0 r 4y ; 3H 4 u : m1 6 D7 eâ v€ t “ . 2 0 1 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 0 - D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s

1 0 . 1
Overvi ew

C o g n i t i o n i n c l u d e s m e m o r y , l a n g u a g e , o r i e n t a t i o n , j u d
( p r a x i s ) , a n d p r o b l e m s o l v i n g . C o g n i t i v e d i s o r d e r s r e f
f r e q u e n t l y c o m p l i c a t e d b y b e h a v i o r a l s y m p t o m s . C o g n i t
m e d i c i n e , a n d p s y c h i a t r y i n t h a t m e d i c a l o r n e u r o l o g i c
a s s o c i a t e d w i t h b e h a v i o r a l s y m p t o m s . I t c a n b e a r g u e d
d e m o n s t r a t e h o w b i o l o g i c a l i n s u l t s r e s u l t i n b e h a v i o r a
c o n t e x t o f t h e p r e s e n t a t i o n o f t h e s e d i s o r d e r s b e f o r e
b i o l o g y , d i a g n o s t i c t e c h n i q u e s , a n d m e d i c a t i o n m a n a g e
c o g n i t i v e d i s o r d e r s .
I n t h e t e x t r e v i s Di io an g no of s t t hi ec fS ot ua rt ti hs t ei cd (ai Dtl i S oMMna - nIo uVf a- T
l R o ) f , Mt he rn et ea
d i s o r d e r s â € ” d e l i r i u m , d e m e n t i a , a n d t h e a m n e s t i c d i s o
d i s o r d e r s , w h i c h i s a n i m p a i r m e n t i n c o g n i t i o n ( a s i n
t h a t o t h e r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s c a n e x h i b i t s o m e c o g n
s y m p t o m i n d e l i r i u m , d e m e n t i a , a n d t h e a m n e s t i c d i s o r
d e l i m i t s sT pa eb cl ei )f .i 1 c 0 . t 1y - p 1 e s (
I n t h e p a s t , t h e s e c o n d i t i o n s w e r e c l a s s i f i e d u n d e r t h
d i s o r d e r s . â € T r a d i t i o n a l l y , t h o s e d i s o r d e r s h a d a n i d e
d i s e a s e , o r d r u g i n t o x i c a t i o n . T h o s e b r a i n d i s o r d e r s w
f u n c t i o n. a l d i s o r d e r s
T h i s c e n t u r y - o l d d i s t i n c t i o n b e t w e e n o r g a n i c a n d f u n c t
n o m e n c l a t u r e . E v e r y p s y c h i a t r i c d i s o r d e r h a s a n o r g a n
r e a s s e s s m e n t , t h e c o n c e p t o f f u n c t i o n a l f ud ni sc ot air nod dne ar isl t sh a s
h i s t o r i c oa rl g , ao npa ipr coe s in t o e t , u s e d i n D S M - I V - T R .
A f u r t h e r i n d i c a t i o n t h a t t h e d i nc eh uo rt oo pm sywy hci i hs c i han to er m
yl op nh ga es ri z ve
s o m a t i c s u b s t r u c t u r e o n w h i c h m e n t a l o p e r a t i o n s a n d e
a c c o m p a n i m e n t s o f b r a i n d y s f u n c t i o n a s o b s e r v e d i n s e
p s y c h i a t r i c a s p e c t s o f n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r s a n d t h e

C l a s s i f i c a t i o n
F o r e a c h o f t h e t h r e e m a j o r g r o u p s â € ” d e l i r i u m , d e m e n t
e t i o l o g y . T h e y a r e d e f i n e d a n d s u m m a r i z e d a s f o l l o w s .

D e l i r i u m
D e l i ri si u m a r k e d b y s h o r t - t e r m c o n f u s i o n a n d c h a n g e s i n
c a u s e s : ( 1 ) g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . , i n f e c t i o n
( 3 ) m u l t i p l e c a u s e s ( e . g . , h e a d t r a u m a a n d k i d n e y d i s e
d e p r i v a t i o n ) .

D e m e n t i a
D e m e in st i m
a a r k e d b y s e v e r e i m p a i r m e n t i n m e m o r y , j u d g m e
d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e , w h i c h u s u a l l y o c c u r
i n t e l l e c t u a l d i s o r i e n t a t i o n a n d d e m e n t i a , d e l u s i o n s , o
h e m o r r h a g e ; ( 3 ) o t h e r m e d i c a l c o n d i t i o n s ( e . g . , h u m a n
C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e , w h i c h i s c a u s e d b y a s l o w -
o r m e d i c a t i o n ( e . g . , g a s o l i n e f u m e s , a t r o p i n e ) ; ( 5 ) m u

A m n e s t i c D i s o r d e r
A m n e s t i c i s d i ms ao r r kd ee dr b y m e m o r y i m p a i r m e n t a n d f o r g e t f u l n
c o n d i t i o n ( h y p o x i a ) ; ( 2 ) c a u s e d b y t o x i n o r m e d i c a t i o n

T a b l e 1 0 . 1 - 1 D S M - I V - T R C o g n i t i v e D i s o r d e r s
 D e l i r u m i
C a s e du b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
S u b
s t a n c e - i n d u c e d
F r m o m u l t i p l e e t i o l o g i e s
N o t
o t h e r w i s e s p e c i f i e d
D e m e n
t i a
O f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e
V a s c u l a r
D e m e n t i a d u e t o o t h e r g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s
H u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) d i s e a s e
H e a d t r a u m a
P a r k i n s o n ' s d i s e a s e
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
P i c k ' s d i s e a s e
C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e
O t h e r g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s
S u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a
M u l t i p l e e t i o l o g i e s
D e m e n t i a n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
A m n e s t i c D i s o r d e r s
C a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
S u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r
N o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
C o g n i t i v e d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

P . 3 2 0

C o g n i t i v e D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
C o g n i t i v e d i s o r d e ir s n ao t D oS tM h - eI rV w- iT sR e c s a p t ee cg i o f r i ye d t h a t a l l o w s
d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f oT ar b dl e ) l . i1 r 0Ti . hu 1em- ,2c ad ue sm ee n o t f i a t , h eo sr e
p r e s u m e d t o i n v o l v e a s p e c i f i c g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i

T a b l e 1 0 . 1 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y i s f o r d i s o r d e r s t h a t a r e c h a r a c t e r i z e
p h y s i o l o g i c a l e f f e c t o f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
d e m e n t i a s , o r a m n e s t i c d i s o r d e r s l i s t e d i n t h i s s e c t
s p e c i f i e d , d e m e n t i a n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d , o r a m n e
d y s f u n c t i o n c a u s e d b y a s p e c i f i c o r u n k n o w n s u b s t a n
s p e c i f i e d c a t e g o r y s h o u l d b e u s e d .
E x a m p l e s i n c l u d e

1. M i l d n e u r o c o g n i t i v e d i s o r d e r : i m p a i r m e n t i n c o g n i t
o r q u a n t i f i e d c l i n i c a l a s s e s s m e n t , a c c o m p a n i e d b y
c o n d i t i o n o r c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d y s f u n c t i o n
2. P o s t c o n c u s s i o n a l d i s o r d e r : f o l l o w i n g a h e a d t r a u m
s y m p t o m s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C l i n i c a l E v a l u a t i o n
D u r i n g t h e h i s t o r y t a k i n g , t h e c l i n i c i a n s e e k s t o e l i c i
s y m p t o m s , a n d p r o g r e s s i n g d i s e a s e p r o c e s s e s m a y b e t
c h a n g e s i n t h e p a t i e n t ' s d a i l y r o u t i n e i n v o l v i n g s u c h
p r e p a r a t i o n ; s h o p p i n g a n d p e r s o n a l s u p p o r t ; i n t e r a c t i o
s o c i a l , a n d r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s ; a n d a b i l i t y t o m a i
p r o v i d e s a n i n v a l u a b l e s o u r c e o f b a s e l i n e d a t a r e g a r d i
i n t e l l e c t u a l a b i l i t i e s , p e r s o n a l i t y , m o t o r s k i l l s , a n d
t h a t t h e p a t i e n t c o n s i d e r s m o s t i m p o r t a n t , o r c e n t r a l ,
b e e n a f f e c t e d b y t h e e m e r g i n g c l i n i c a l c o n d i t i o n . S u c h
i l l n e s s a n d t h e p a t i e n t - s p e c i f i c b a s e l i n e f o r m o n i t o r i n
M e n t a l S t a t u s E x a m i n a t i o n
A f t e r t a k i n g a t h o r o u g h h i s t o r y , t h e c l i n i c i a n ' s p r i m a r
p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , t h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n i
p e r s o n a l s t r e n g t h s a n d w e a k n e s s . I t i s a r e p e a t a b l e , s
c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n c l i n i c i a n s . I t a l s o e s t a b l i s h e s
t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s , a n d i t a l l o w s c o m p a r i s o n s b
p a t i e n t T t a o b l a e n lo1i t 0sh .t e1s r - . 3t h e c o m p o n e n t s o f a c o m p r e h e n s i v e

C o g n i t i o n
W h e n t e s t i n g c o g n i t i v e f u n c t i o n s , t h e c l i n i c i a n s h o u l d
r e a d i n g , w r i t i n g , a n d m a t h e m a t i c a l a b i l i t i e s . A s s e s s m e
p e r f o r m a n c e o n t a s k s s u c h a s p r o v e r b i n t e r p r e t a t i o n m
i n t e r p r e t a t i o n m a y r e s u l t f r o m a v a r i e t y o f f a c t o r s , s u
c o n c e p t o f p r o v e r b s , a s w e l l a s f r o m a b r o a d a r r a y o f

P a t h o l o g y a n d L a b o r a t o r y E x a m i n a t i o n
A s w i t h a l l m e d i c a l t e s t s ,c p s y c h i a t r
e v a l u a t i o n s i
s u c
c o n t e x t o f t h o r o u g h c l i n i c a l a n d
r a t o r y l a b o
a s s e s s m e n
e x a m i n a t i o n e s p e c i a l l y w h e n i s s u e s
x i s t t h a t e
i n v o l v e
i n t e r n i s t s a n d o t h e r m e d i c a l
s t s , s p e c i a l
t h e i
c l i n i c i a n
P . 3 2 1
q u e s t i o n s t o f o c u s t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s t i c p r o c e s s
m e d i c a l o r p r i m a r y c e r e b r a l d i s e a s e s t h a t l e a d t o p s y c
o r c e n t r a l a b n o r m a l i t i e s .

T a b l e 1 0 . 1 - 3 N e u r o p s y c h i a t r i c M e n t a l S

A. G e n e r a l D e s c r i p t i o n
1. G e n e r a l a p p e a r a n c e , d r e s s , s e n s o r y a i d s ( g l a s s e
2. L e v e l o f c o n s c i o u s n e s s a n d a r o u s a l
3. A t t e n t i o n t o e n v i r o n m e n t
4. P o s t u r e ( s t a n d i n g a n d s e a t e d )
5. G a i t
6. M o v e m e n t s o f l i m b s , t r u n k , a n d f a c e ( s p o n t a n e o u
7. G e n e r a l d e m e a n o r ( i n c l u d i n g e v i d e n c e o f r e s p o n s
8. R e s p o n s e t o e x a m i n e r ( e y e c o n t a c t , c o o p e r a t i o n
9. N a t i v e o r p r i m a r y l a n g u a g e
B. L a n g u a g e a n d S p e e c h
1. C o m p r e h e n s i o n ( w o r d s , s e n t e n c e s , s i m p l e a n d c o
2. O u t p u t ( s p o n t a n e i t y , r a t e , f l u e n c y , m e l o d y o r p
e r r o r s , c o m p l e x i t y o f u s a g e )
3. R e p e t i t i o n
4. O t h e r a s p e c t s
a. O b j e c t n a m i n g
b. C o l o r n a m i n g
c. B o d y p a r t i d e n t i f i c a t i o n
d. I d e o m o t o r p r a x i s t o c o m m a n d
C. T h o u g h t
1. F o r m ( c o h e r e n c e a n d c o n n e c t e d n e s s )
2. C o n t e n t
a. I d e a t i o n a l ( p r e o c c u p a t i o n s , o v e r v a l u e d i d e a s ,
b. P e r c e p t u a l ( h a l l u c i n a t i o n s )
D. M o o d a n d A f f e c t
1. I n t e r n a l m o o d s t a t e ( s p o n t a n e o u s a n d e l i c i t e d ;
2. F u t u r e o u t l o o k
3. S u i c i d a l i d e a s a n d p l a n s
4. D e m o n s t r a t e d e m o t i o n a l s t a t u s ( c o n g r u e n c e w i t h
E. I n s i g h t a n d J u d g m e n t
1. I n s i g h t
a. S e l f - a p p r a i s a l a n d s e l f - e s t e e m
b. U n d e r s t a n d i n g o f c u r r e n t c i r c u m s t a n c e s
c. A b i l i t y t o d e s c r i b e p e r s o n a l p s y c h o l o g i c a l a n
2. J u d g m e n t
a. A p p r a i s a l o f m a j o r s o c i a l r e l a t i o n s h i p s
b. U n d e r s t a n d i n g o f p e r s o n a l r o l e s a n d r e s p o n s i b
F. C o g n i t i o n
 1. M e m o r y
a. S p o n t a n e o u s ( a s e v i d e n c e d d u r i n g i n t e r v i e w )
b. T e s t e d ( i n c i d e n t a l , i m m e d i a t e r e p e t i t i o n , d e l
n o n v e r b a l ; e x p l i c i t , i m p l i c i t )
2. V i s u o s p a t i a l s k i l l s
3. C o n s t r u c t i o n a l a b i l i t y
4. M a t h e m a t i c s
5. R e a d i n g
6. W r i t i n g
7. F i n e s e n s o r y f u n c t i o n ( s t e r e o g n o s i s , g r a p h e s t h e
8. F i n g e r g n o s i s
9. R i g h t - l e f t o r i e n t a t i o n
1 .0 â € œ E x e c u t i v e f u n c t i o n s â €
1 .1 A b s t r a c t i o n

( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n

T a b l e 1 0 . 1 - 4 S c r e e n i n g L a b o r a t o r y T

G e n e r a l T e s t s
C o m p l e t e b l o o d c e l l c o u n t
E r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e
E l e c t r o l y t e s
G l u c o s e
B l o o d u r e a n i t r o g e n a n d s e r u m c r e a t i n i n e
L i v e r f u n c t i o n t e s t s
S e r u m c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s
T h y r o i d f u n c t i o n t e s t s
S e r u m p r o t e i n
L e v e l s o f a l l d r u g s
U r i n a l y s i s
P r e g n a n c y t e s t f o r w o m e n o f c h i l d b e a r i n g a g e
E l e c t r o c a r d i o g r a p h y
A n c i l l a r y L a b o r a t o r y T e s t s
B l o o d
B l o o d c u l t u r e s
R a p i d p l a s m a r e a g i n t e s t
H u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) t e s t i n g ( e n z y
S e r u m h e a v y m e t a l s
S e r u m c o p p e r
C e r u l o p l a s m i n
S e1 ,r2 u rme dB b l o o d c e l l ( R B C ) f o l a t e l e v e l s
U r i n e
C u l t u r e
T o x i c o l o g y
H e a v y m e t a l s c r e e n
E l e c t r o g r a p h y
E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y
E v o k e d p o t e n t i a l s
P o l y s o m n o g r a p h y
N o c t u r n a l p e n i l e t u m e s c e n c e
C e r e b r o s p i n a l f l u i d
G l u c o s e , p r o t e i n
C e l l c o u n t
C u l t u r e s ( b a c t e r i a l , v i r a l , f u n g a l )
C r y p t o c o c c a l a n t i g e n
V e n e r e a l D i s e a s e R e s e a r c h L a b o r a t o r y t e s t
R a d i o g r a p h y
C o m p u t e d t o m o g r a p h y
M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g
P o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y
S i n g l e p h o t o n e m i s s i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y

( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n
A s c r e e n i n g l a b o r a t o r y e v a l u a t i o n i s s o u g h t i n i t i a l l y a
d i a g n o s t i Tc a bs l p e e lc1i i 0sf .ti 1sc -i 4st yu .c h p r o c e d u r e s , s o m e o f w h i c h a r

E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y
E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y ( E E G ) i s a n e a s i l y a c c e s s i b l e ,
m a n y d i s o r d e r s , b u t r e l a t i v e l y l o w s p e c i f i c i t y . B e y o n d
a l t e r e d e l e c t r i c a l r h y t h m s a s s o c i a t e d w i t h
P . 3 2 2
m i l d d e l i r i u m , s p a c e - o c c u p y i n g l e s i o n s , a n d c o n t i n u i n
a l t h o u g h b e h a v i o r a l l y i m p a i r e d ) . E E G i s a l s o s e n s i t i v e
b r a i n a c t i v i t y . ST eh ce t i,E oE E
n Gl 3e i .c s4t r do i ps hc yu ss i s o el do g i y n .

C o m p u t e d T o m o g r a p h y a n d M a g n e t i c R e s o n a n c
C o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) a n d m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g
t o o l s . R e c e n t d e v e l o p m e n t s i n M R I a l l o w t h e d i r e c t m e
h i p p o c a m p u s , a n d a m y g d a l a , a s w e l l a s t e m p o r a l a n d a
M R I h a s l a r g e l y r e p l a c e d C T a s t h e m o s t u t i l i t a r i a n a n
a c u t e c e r e b r a l h e m o r r h a g e s o r h e m a t o m a s m u s t c o n t i n u
i n p s y c h i a t r i c s e t t i n g s . M R I b e t t e r d i s c r i m i n a t e s t h e
v a r i e t y o f w h i t e m a t t e r l e s i o n s i n t h e p e r i v e n t r i c u l a r
f i n d i n g s r e m a i n s t o b e d e f i n e d . W h i t e m a t t e r a b n o r m a l
h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) i n f e c t i o n a n d i n o
A l z h e i m e r ' s t y p e . T h e p r e v a l e n c e o f t h e s e a b n o r m a l i t i e
d i s e a s e p r o c e s s . A s w i t h C T , t h e g r e a t e s t u t i l i t y o f M
e x c l u d e ( t u m o r s , v a s c u l a r d i s e a s e ) r a t h e r t h a n w h a t i t
s u c h a s p o s i t r o n e m i s s i o Sn e tc ot mi, oo N
ng er 3ua . rp 3oh i y m a( P
g iE nT g) ., a r e d i s c u

N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s t i n g
N e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g p r o v i d e s a s t a n d a r d i z e d , q
S u c h p r o c e d u r e s m a y b e u s e f u l f o r i n i t i a l e v a l u a t i o n a
a c r o s s t h e b r o a d a r r a y o f c o g n i t i v e d o m a i n s , a n d m a n y
n o r m a t i v e s a m p l e s . T h e c l i n i c i a n s e e k i n g n e u r o p s y c h o l
a n d w e a k n e s s e s o f s e l e c t e d p r o c Ce hd au pr tei ens rc lt 5uo d be es n ae f ci to mf pu l el
n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s . )

I C D - 1 0
U n l i k e i n D S M - I V - T R , o r g a n i c ( i n c l u d i n g s y m p t o m a t i c )
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i (f Ii C c D a t- i1 o0 n) oo fn Dt ih se e ab sa es i as n
d e m o n s t r a b l e e t i o l o g y i n c e r e b r a l d i s e a s e , b r a i n i n j u r
r a t h e r t h a n b e o i rn gg a i ndmi epc l l ei te es d ,o n t l hy e t th ea r t m â € œ t h e s y n d r o m e â € ¦
d i a g n o s a b l e c e r e b r a l o r s y s t e m i c d i s e a s e o r d i s o r d e r . â
d y s f u n c t i o n s o c c u r a s a r e s u l t o f d i s e a s e s o r d i s o r d e r
A c c o r d i n g t o I C D - 1 0 , a l l t h e d i s o r d e r s c a n b e d i v i d e d
f e a t u r e s a r e d i s t u r b a n c e s o f c o g n i t i v e f u n c t i o n s o r o f
a r e i n t h e a r e a s o f p e r c e p t i o n , t h o u g h t c o n t e n t s , m o o d
C o n s e q u e n t l y , c a t e g o r i e s i n c l u d e d a s o r g a n i c m e n t a l d
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e ; v a s c u l a r d e m e n t i a ; d e m e n t i a i n o
u n s p e c i f i e d d e m e n t i a ; o r g a n i c a m n e s i a s y n d r o m e , n o t i
i n d u c e d b y a l c o h o l a n d o t h e r p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e s ;
c a u s e d b y p h y s i c a l d i s e a s e ( e . g . , o r g a n i c m o o d d i s o r d
u n s p e c i f i e d o r g a n i c o r s y m p t o m a t i c m e n t a l d i s o r d e r .

R e f e r e n c e s
A l b e r t M S , B l a c k e r D . M i Al dn n cu oa gl n R
i te i v v i ee wi m o. p f a iC r l mi ne in ct a al n Pd s
2 0 0 6 ; 2 : 3 7 9 â € “ 3 8 8 .

C l a r k R . D i s e a s e o vD er ru v g i se w i. : n 2AC0 l o0z n5h t; e e1i x:m5t eâ r €' “s 1 6d .i s e a s e .

D a v i s K L . C o g n i t i v e d i s o r d e r s : I n t r Ko ad pu l c a t ni o &n Sa an dd o oc vk e' sr v
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt th b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t

H e l m e s E , B o w l e r J V , M e r s k e y H , M u n o z D G , H a c h i n s k i
d e m e n t i a w i Dt eh m Le en w
t y G eb or i.d ai 2te r0s 0. C3 o; g1 n5 : D6 i7 sâ o€ r “ d7 1 .
M o r i t a T , T e i Y , I n o u e S . A g i t a t e d t e r m i n a l dJ e l i r i u m a
P a l l i . a t2 0 M0 e3 d; 6 : 5 5 7 â € “ 5 6 3 .

R u b e y R N . T r e a t m e n t o f c h r o n i Ac m p Ja i A
n l iz nh e pi em r es. r os n sD i ws i t Oh t h
2 0 0 5 ; 2 0 ( 1 ) : 1 2 â € “ 2 0 .

S e r b y M , A l m i r o n N . D e m Ae n nt ia al s w io t f h .L Lo 2en 0wg 0y- 5T ;be 1or 3m

d ( i 2eC)sa: : r2 e0A ân € “o 2v

W i l d R , P e t t i t T , B u r n s A . C h o l i C
n eo sc th er ra an se e D i an. t ha i bb ai st oe r sS y
2 0 0 3 ; 3 : C D 0 0 3 6 7 2 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 0 - D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s

1 0 . 2
Del i ri um

D e l i ri si u md e f i n e d b y t h e a c u t e o n s e t o f f l u c t u a t i n g c o g n i
s y n d r o m e , n o t a d i s e a s e , a n d i t h a s m a n y c a u s e s , a l l
t h e p a t i e n t ' s l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s a n d c o g n i t i v e i m p
t h e p r o b l e m i s t h a t t h e sT ya nb dl re )o . m
1 0eT . h 2he -a 1si n at e vn at r io ef t yt h oe f t oe tx ht e
e d i t i o Dn i a o g f n ot hs et i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l w
o af s M te on t ha el l pD i cs o
t e r m s i n t o a s i n g l e d i a g n o s t i c l a b e l .
I n D S M - I V - T R , d e l i r i u m i s â € œ c h a r a c t e r i z e d
b y a d i s t u
a s h o r t â € ¦ t i m e . â € T h e h a l l m a r k s y m p t o m o f
d e l i r i u m i
P . 3 2 3
i m p a i r m e n t o f c o n s c i o u s n e s s , u s u a l l y o c c u r r i n g i n a s s
o f m o o d , p e r c e p t i o n , a n d b e h a v i o r a r e c o m m o n p s y c h i a t
u r i n a r y i n c o n t i n e n c e a r e c o m m o n n e u r o l o g i c a l s y m p t o m
a n d f l u c t u a t i n g c o u r s e , a n d r a p i d i m p r o v e m e n t w h e n t h
c h a r a c t e r i s t i c f e a t u r e s c a n v a r y i n i n d i v i d u a l p a t i e n t s
u n d e r l y i n g c a u s e a n d t o a v e r t t h e d e v e l o p m e n t o f d e l i r
p a t i e n t ' s c l o u d e d c o n s c i o u s n e s s .

T a b l e 1 0 . 2 - 1 D e l i r i u m b y O t h e r N a m e s

I n t e n s i v e c a r e u n i t p s y c h o s i s
A c u t e c o n f u s i o n a l s t a t e
A c u t e b r a i n f a i l u r e
E n c e p h a l i t i s
E n c e p h a l o p a t h y
T o x i c m e t a b o l i c s t a t e
C e n t r a l n e r v o u s s y s t e m t o x i c i t y
P a r a n e o p l a s t i c l i m b i c e n c e p h a l i t i s
S u n d o w n i n g
C e r e b r a l i n s u f f i c i e n c y
O r g a n i c b r a i n s y n d r o m e

E p i d e m i o l o g y
D e l i r i u m i s a c o m m o n d i s o r d e r . A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R
p e r c e n t f o r p e o p l e 1 8 y e a r s o f a g e a n d o l d e r a n d 1 . 1 p
m e d i c a l l y i l l p a t i e n t s w h o a r e h o s p i t a l i z e d e x h i b i t d e
u n i t s a n d c a r d i a c i n t e n s i v e c a r e u n i t s a n d 4 0 t o 5 0 p e
a n e p i s o d e o f d e l i r i u m . T h e h i g h e s t r a t e o f d e l i r i u m i
s t u d i e s . A n e s t i m a t e d 2 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h s e v e
d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) h a v e e p i s o d e s o f d e l i r i u m
t e r m i n a l l y i l l p a t i e n t s . T h e c a u s e s o f p o s t o p e r a t i v e d
m e d i c a t i o n , e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e s , i n f e c t i o n , f e v e r ,
s e t t i n g s Ta a r be l es. h1 o0 w. n2 - i2 n
N u m e r o u s f a c t o r s c a n i nT ca rb el ae )s . e1 0T a. h 2ep- sa3 et i re an nt g' se rf ir so km f e o x r t r d e e ml
o f m e d i c a t i o n s t a k e n . A d v a n c e d a g e i s a m a j o r r i s k f a c
h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s o l d e r t h a n a g e 6 5 h a v e a n e p i s o d
d e l i r i u m o n a d m i s s i o n t o t h e h o s p i t a l . O f n u r s i n g h o m e
d e l i r i u m . O t h e r p r e d i s p o s i n g f a c t o r s f o r t h e d e v e l o p m e
c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , t u m o r ) , a h i s t o r y o f d e l i r i u m
b l i n d n e s s ) , a n d m a l n u t r i t i o n . M a l e g e n d e r i s a n i n d e p e
 T a b l e 1 0 . 2 - 2 D e l i r i u m I n c i d e n c e a n d P r e v a l e n

P o p u l a t i o nP r e v a l e n c e I nR ca i nd ge en c( e% ) R a n g e ( % )

G e n e r a l m e d i c a1 l0 â i €n “p 3a 0t i e n 3 t âs € “ 1 6

M e d ai nc das lu r g i c a l 5 i ân €p “ a1 t 5i e n t s 1 0 â € “ 5 5

G e n e r a l s u r g i c Na / l A i n p a t i e 9n ât s€ “ 1 5 p o s t o p e r a t i v e l y

C r i t i c a l c a r e u1 n6 i t p a t i e n1 t 6s â € “ 8 3

C a r d i a c s u r g e r 1 y 6 âi €n “p 3a 4t i e n 7t âs € “ 3 4

O r t h o p e d i c s u r3 g3 e r y p a t i e 1n 8t âs € “ 5 0

E m e r g e n c y d e p 7a âr €t m
“ 1e 0n t N / A

T e r m i n a l l y i l l 2 c3 aâ n€ c“ e2 r8 p a t8 i 3 e n t s

I n s t i t u t i o n a l i z4 e4 d e l d e r l y3 3

N / A , n o t a v a i l a b l e .

D e l i r i u m i s a p o o r p r o g n o s t i c s i g n . R a t e s o f i n s t i t u t i o
e x h i b i t d e l i r i u m w h i l e i n t h e h o s p i t a l . T h e 3 - m o n t h m o
b e 2 3 t o 3 3 p e r c e n t . T h e 1 - y e a r m o r t a l i t y r a t e f o r p a t
E l d e r l y p a t i e n t s w h o e x p e r i e n c e d e l i r i u m w h i l e h o s p i t a
h o s p i t a l i z a t i o n . A f t e r d i s c h a r g e , u p t o 1 5 p e r c e n t o f
m o n t h s .

E t i o l o g y
T h e m a j o r c a u s e s o f d e l i r i u m a r e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e
a n d e i t h e r i n t o x i c a t i o n o r w i tT ha db rl ae ) w. 1a 0lW . hf2 er- on4 m e vp ah la ur am t ai cn og l op g
d e l i r i u m , c l i n i c i a n s s h o u l d a s s u m e t h a t a n y d r u g t h a t

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e s y n d r o m e o f d e l i r i u m i s a l m o s t a l w a y s c a u s e d b y o
f u n c t i o n .

T a b l e 1 0 . 2 - 3 F a c t o r s t h a t P r e d i s p o s e P a

V i s i o n i m p a i r m H
e ny tp e r t e n s i o n U s e o f b l a d d e r c a t h e t e

M e d i c a l i l l n e s sC e h s r o ( ns i ec v eo r b i st ty r ua cnPt d ri ev eo p pe ur la mt io vn ea r cy o g n i t i v e
q u a n t i t y ) d i s e a s e

C o g n i t i v e i m p a iA r l mc eo nh to l a b u s e F u n c t i o n a l l i m i t a t i o n s

O l d e r t h a n 7 0 yS em a o r ks i n g h i s t o r yH i s t o r y o f d e l i r i u m

A n y i a t r o g e n i c A eb v n e o n r t m a l s o d i u mA b l ne ov re ml a l p o t a s s i u m , s o
g l u c o s e t e s t

U s e o f p h y s i c a A
l b r ne os r t mr a li n gt ls u c o sP e r e l oe pv ee rl a t i v e u s e o f b e
M a l n u t r i t i o n A b n o r m a l b i l i r u P
b ir ne o l p e e v r ea l t i v e u s e o f n a
a n a l g e s i c s

M o r e t h a n t h r e eB l m
o oe d i uc ra et ai o n si t r oE gp ei dn u tr oa l c ur es ae t i n i n e
a d d e d r a t i o > 1 8

P . 3 2 4

T a b l e 1 0 . 2 - 4 C o m m o n C a u s e s o f D e l i

C e n t r a l S e i z u r e ( p o s t i c t a l , n o n c o n v u l s i v e s t a t u s , s t a
n e r v o u s M i g r a i n e
s y s t e m H e a d t r a u m a , b r a i n t u m o r , s u b a r a c h n o i d h e m o
d i s o r d e ri n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e , c e r e b e l l a r h e m o r r h

M e t a b o l iE cl e c t r o l y t e a b n o r m a l i t i e s
d i s o r d e rD i a b e t e s , h y p o g l y c e m i a , h y p e r g l y c e m i a , o r i n

S y s t e m i Ic n f e c t i o n ( e . g . , s e p s i s , m a l a r i a , e r y s i p e l a s ,
i l l n e s s T r a u m a
C h a n g e i n f l u i d s t a t u s ( d e h y d r a t i o n o r v o l u m e
N u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y
B u r n s
U n c o n t r o l l e d p a i n
H e a t s t r o k e
H i g h a l t i t u d e ( u s u a l l y > 5 , 0 0 0 m )

M e d i c a t iP oa ni sn m e d i c a t i o n s ( e . g . , p o s t o p e r a t i v e m e p e r i
A n t i b i o t i c s , a n t i v i r a l s , a n d a n t i f u n g a l s
S t e r o i d s
A n e s t h e s i a
C a r d i a c m e d i c a t i o n s
A n t i h y p e r t e n s i v e s
A n t i n e o p l a s t i c a g e n t s
A n t i c h o l i n e r g i c a g e n t s
N e u r o l e p t i c m a l i g n a n t s y n d r o m e
S e r o t o n i n s y n d r o m e

O v e r - t h eH - e r b a l s , t e a s , a n d n u t r i t i o n a l s u p p l e m e n t s
c o u n t e r
p r e p a r a t i o n s

B o t a n i c aJ li sm s o n w e e d , o l e a n d e r , f A
o xm ga l n o i vt ea , p hh ea ml l o ic dk e, s d i e

C a r d i a c C a r d i a c f a i l u r e , a r r h y t h m i a , m y o c a r d i a l i n f a r

P u l m o n a Cr hy r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e , h y p o x

E n d o c r i nA ed r e n a l c r i s i s o r a d r e n a l f a i l u r e , t h y r o i d a b

H e m a t o l Ao ng ei cm ai l a , l e u k e m i a , b l o o d d y s c r a s i a , s t e m c e l l

R e n a l R e n a l f a i l u r e , u r e m i a , S I A D H

H e p a t i c H e p a t i t i s , c i r r h o s i s , h e p a t i c f a i l u r e

N e o p l a s N
m e o p l a s m ( p r i m a r y b r a i n , m e t a s t a s e s , p a r a n e o
 D r u g s o fI n t o x i c a t i o n a n d w i t h d r a w a l
a b u s e

T o x i n s I n t o x i c a t i o n a n d w i t h d r a w a l
H e a v y m e t a l s a n d a l u m i n u m

S I A D H , s y n d r o m e o f i n a p p r o p r i a t e s e c r e t i o n o f a n t i d

M r s . T i s a 7 9 - y e a r - o l d r e t i r e d s c h o o l t e a c h e r w h o w a s
h e r n e i g h b o r h o o d i n a c o n f u s e d a n d d i s o r i e n t e d s t a t e .
h u s b a n d w a s h o s p i t a l i z e d f o r 1 0 d a y s f o r r e l a t i v e l y m i
t h e i r t w o m a r r i e d d a u g h t e r s , w h o d o n o t l i v e a t h o m e ,
s o m e w h a t h y p e r a c t i v e a n d s e e m e d t o h a v e e x c e s s i v e e n
n i g h t , a n d b e c a m e p r e o c c u p i e d w i t h c o n c e r n s t h a t s h e
r e l a t i v e s i n t h e M i d w e s t t o s e e t h e m f o r t h e l a s t t i m e
A f t e r M r s . T ' s c o n f u s e d a n d d e p r e s s i v e s y m p t o m s h a d g
m a d e a d i a g n o s i s o f d e p r e s s i o n a n d s t a r t e d h e r o n i m i
m e d i c a t i o n s , h e r a g i t a t i o n d e c r e a s e d s l i g h t l y , b u t s h e
m o r e c o n f u s e d a n d d i s o r i e n t e d . T h e s e d i f f i c u l t i e s c o n t
b e i n g p o i s o n e d b y t h e p i l l s s h e w a s b e i n g g i v e n . S h e
i n c o n t i n e n t , a n d b e g a n w a n d e r i n g a w a y f r o m h o m e . W h e
a b u s i v e .
W h e n M r s . T w a s b r o u g h t i n f o r a n e v a l u a t i o n , t h e i n i t
o n a d e m e n t i n g i l l n e s s . T h e c o n s u l t a n t a l s o n o t e d t h a
s u c h a s d r y m o u t h , c o n s t i p a t i o n , a n d r a c i n g h e a r t , a n
d i s c o n t i n u e d a l l m e d i c a t i o n s , M r s . T ' s c o n d i t i o n i m p r o
a n d h e r a g i t a t i o n a n d c o n f u s i o n d e c r e a s e d .
D u r i n g t h e n e x t s e v e r a l w e e k s , h o w e v e r , M r s . T c o n t i n
w h i c h s h e b e c a m e c o n f u s e d a n d d i s o r i e n t e d . S h e w a s f
w a s b r o u g h t t o t h e e m e r g e n c y r o o m f o r e v a l u a t i o n .
M r s . T ' s m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n o n a d m i s s i o n s h o w e
D u r i n g a n i n t e r v i e w w i t h t h e p a t i e n t ' s h u s b a n d , a n i m p
t o l i g h t f o r t h e f i r s t t i m e . M r s . T h a d s u f f e r e d f o r m a
o c c a s i o n a l f a l l s , n o n e o f w h i c h h a v e c a u s e d a n y l a s t i n
b e g a n , M r s . T a p p a r e n t l y s u f f e r e d a f a l l d u r i n g t h e n i
i n a c o n f u s e d s t a t e . B e c a u s e t h e y w e r e a c c u s t o m e d t o
d i d t h e y r e p o r t i t t o a n y o f M r s . T ' s p h y s i c i a n s . A c o
h e m a t o m a , w h i c h w a s t h e n e v a c u a t e d . A f t e r t h i s p r o c e d
s h e r e t u r n e d t o h e r p r e v i o u s l e D
v eS l M -o I f V -f uT nR .c )tC i a o s n e i n Sg t . u d( iR ee s

T h e D S M - I V - T R g i v e s s e p a r a t e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r e
(T a b l e ) , 1 0( .2 2) - 5s u b s t a n c Te a bi ln et ) o, 1x 0i( c.3 2a) -t 6si ou nb s dt ea ln i cTr eai ub wm
l ie )t ( ,h1 d0( r.4 a2) w- 7a l d e
d e l i r i u m d u e t To a bm l ue )l ,t 1 i 0ap . nl 2ed - 8e( 5t i) o ld oe gl i er is uT m
a( b nl eo) t 1f 0oo .tr 2h -ea 9r w d ei sl ie r i s u p m
u n k n o w n c a u s e o r o f c a u s e s n o t l i s t e d , s u c h a s s e n s o r
c a u s e .
T h e c o r e f e a t u r e s o f d e l i r i u m i n c l u d e a l t e r e d c o n s c i o u
w h i c h c a n i n c l u d e d i m i n i s h e d a b i l i t y t o f o c u s , s u s t a i n
w h i c h c a n m a n i f e s t a s d i s o r i e n t a t i o n ( e s p e c i a l l y t o t i
P . 3 2 5
a n d d e c r e a s e d m e m o r y ; r e l a t i v e l y r a p i d o n s e t ( u s u a l l y
m a r k e d , u n p r e d i c t a b l e f l u c t u a t i o n s i n s e v e r i t y a n d o t h
w o r s e a t n i g h t ( s u n d o w n i n g ) , w h i c h m a y r a n g e f r o m p e r

T a b l e 1 0 . 2 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
M e d i c a l C o n d i t i o n

A. D i s t u r b a n c e o f c o n s c i o u s n e s s ( i . e . , r e d u c e d c l a r i t
f o c u s , s u s t a i n , o r s h i f t a t t e n t i o n .
B. A c h a n g e i n c o g n i t i o n ( s u c h a s m e m o r y d e f i c i t , d i
a p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e t h a t i s n o t b e t t e r a c c o u n
C. T h e d i s t u r b a n c e d e v e l o p s o v e r a s h o r t p e r i o d o f t i
t h e c o u r s e o f t h e d a y .
 D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
c a u s e d b y t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e s o

C o d i n g n o t e : I f d e l i r i u m i s s u p e r i m p o s e d o n a p r e e x i
v a s c u l a r d e m e n t i a , w i t h d e l i r i u m .
C o d i n g n o t e : I n c l u d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a
e n c e p h a l o p a t h y ; a l s o c o d e t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 0 . 2 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
D e l i r i u m

A. D i s t u r b a n c e o f c o n s c i o u s n e s s ( i . e . , r e d u c e d c l a r i t
f o c u s , s u s t a i n , o r s h i f t a t t e n t i o n .
B. A c h a n g e i n c o g n i t i o n ( s u c h a s m e m o r y d e f i c i t , d i
a p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e t h a t i s n o t b e t t e r a c c o u n
C. T h e d i s t u r b a n c e d e v e l o p s o v e r a s h o r t p e r i o d o f t i
t h e c o u r s e o f t h e d a y .
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
1. t h e s y m p t o m s i n C r i t e r i a A a n d B d e v e l o p e d d u r i
2. m e d i c a t i o n u s e i s e t i o*l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e d
N o : t eT h i s d i a g n o s i s s h o u l d b e m a d e i n s t e a d o f a
c o g n i t i v e s y m p t o m s a r e i n e x c e s s o f t h o s e u s u a
w h e n t h e s y m p t o m s a r e s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o w a
*N o : t eT h e d i a g n o s i s s h o u l d b e r e c o r d e d a s s u b s t a n

C o d ( eS p e c i f i c s u b s t a n c e ) i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m :
( A l c o h o l ; A m p h e t a m i n e [ o r a m p h e t a m i n e l i k e s u b s t a n c
P h e n c y c l i d i n e [ o r p h e n c y c l i d i n e l i k e s u b s t a n c e ] ; S e d
[ e . g . , c i m e t i d i n e , d i g i t a l i s , b e n z t r o p i n e ] )

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 0 . 2 - 7 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f

A. D i s t u r b a n c e o f c o n s c i o u s n e s s ( i . e . , r e d u c e d c l a r i t
f o c u s , s u s t a i n , o r s h i f t a t t e n t i o n .
B. A c h a n g e i n c o g n i t i o n ( s u c h a s m e m o r y d e f i c i t , d i
a p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e t h a t i s n o t b e t t e r a c c o u n
C. T h e d i s t u r b a n c e d e v e l o p s o v e r a s h o r t p e r i o d o f t i
t h e c o u r s e o f t h e d a y .
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
C r i t e r i a A a n d B d e v e l o p e d d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e
N o : t eT h i s d i a g n o s i s s h o u l d b e m a d e i n s t e a d o f a d i a g n
s y m p t o m s a r e i n e x c e s s o f t h o s e u s u a l l y a s s o c i a t e d
s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o w a r r a n t i n d e p e n d e n t c l i n i c a l a
C o d ( eS p e c i f i c s u b s t a n c e ) w i t h d r a w a l d e l i r i u m :
( A l c o h o l ; S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c ; O t h e r [

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A s s o c i a t e d c l i n i c a l f e a t u r e s a r e o f t e n p r e s e n t a n d m a y
( r a n g i n g f r o m m i l d t a n g e n t i a l i t y t o f r a n k i n c o h e r e n c e )
 P . 3 2 6
p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s s u c h a s i l l u s i o n s a n d h a l l u c i n
s l e e p â € “ w a k e c y c l e ( o f t e n m a n i f e s t e d a s f r a g m e n t e d s l
( f r o m s u b t l e i r r i t a b i l i t y t o o b v i o u s d y s p h o r i a , a n x i e t y
f u n c t i o n ( e . g . , a u t o n o m i c h y p e r a c t i v i t y o r i n s t a b i l i t y ,
u s u a l l y s h o w s d i f f u s e s l o w i n g o f b a c k g r o u n d a c t i v i t y ,
w i t h d r a w a l h a v e l o w - v o l t a g e f a s t a c t i v i t y .

T a b l e 1 0 . 2 - 8 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
E t i o l o g i e s

A. D i s t u r b a n c e o f c o n s c i o u s n e s s ( i . e . , r e d u c e d c l a r i t
f o c u s , s u s t a i n , o r s h i f t a t t e n t i o n .
B. A c h a n g e i n c o g n i t i o n ( s u c h a s m e m o r y d e f i c i t , d i
a p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e t h a t i s n o t b e t t e r a c c o u n
C. T h e d i s t u r b a n c e d e v e l o p s o v e r a s h o r t p e r i o d o f t i
t h e c o u r s e o f t h e d a y .
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
t h a n o n e e t i o l o g y ( e . g . , m o r e t h a n o n e e t i o l o g i c a l
p l u s s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n o r m e d i c a t i o n s i d e e f f
C o d i n : g U ns oe t em u l t i p l e c o d e s r e f l e c t i n g s p e c i f i c d e l i r i u
e n c e p h a l i t i s ; A l c o h o l w i t h d r a w a l d e l i r i u m .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 0 . 2 - 9 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y s h o u l d b e u s e d t o d i a g n o s e a d e l i r i u m
d e l i r i u m d e s c r i b e d i n t h i s s e c t i o n .
E x a m p l e s i n c l u d e
1. A c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n o f d e l i r i u m t h a t i s s u s p e c
u s e b u t f o r w h i c h t h e r e i s i n s u f f i c i e n t e v i d e n c e t
2. D e l i r i u m d u e t o c a u s e s n o t l i s t e d i n t h i s s e c t i o n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e m a j o r n e u r o t r a n s m i t t e r h y p o t h e s i z e d t o b e i n v o l v e
t h e r e t i c u l a r f o r m a t i o n . T h e r e t i c u l a r f o r m a t i o n o f t h e
m a j o r p a t h w a y i m p l i c a t e d i n d e l i r i u m i s t h e d o r s a l t e g
f o r m a t i o n t o t h e t e c t u m a n d t h a l a m u s . S e v e r a l s t u d i e s
d e c r e a s e d a c e t y l c h o l i n e a c t i v i t y i n t h e b r a i n . O n e o f
p r e s c r i b e d m e d i c a t i o n s w i t h a n t i c h o l i n e r g i c a c t i v i t y .
p s y c h i a t r y h a v e s i m i l a r e f f e c t s ( e . g . , a t r o p i n e , a m i t r i
[ T o f r a n i l ] , a n d t h e p h e n o t h i a z i n e c l a s s ) . R e s e a r c h e r s
p a r t i c u l a r , t h e d e l i r i u m a s s o c i a t e d w i t h a l c o h o l w i t h d
i t s n o r a d r e n e r g i c n e u r o n s . O t h e r n e u r o t r a n s m i t t e r s t h a

P h y s i c a l a n d L a b o r a t o r y E x a m i n a t i o n s
D e l i r i u m i s u s u a l l y d i a g n o s e d a t t h e b e d s i d e a n d i s c h
s t a t u s e x a m i n a t i o n â € ” s u c h a s t h e M i n i - M e n t a l S t a t e E x
s i g n s â € ” c a n b e u s e d t o d o c u m e n t t h e c o g n i t i v e i m p a i r m
c l i n i c a l c o u r s e . T h e p h y s i c a l e x a m iT na ab t l i e o) n.1 0 oT. fh2 t e- e 1 np0 r r e e s v ee na c l
k n o w n p h y s i c a l i l l n e s s o r a h i s t o r y o f h e a d t r a u m a o r
d i a g n o s i s .
 T a b l e 1 0 . 2 - 1 0 P h y s i c a l E x a m i n a t i o n o f t

P a r a m e t e r F i n d i n g C l i n i c a l I m p l i c a t i o n

1 . P u l s e B r a d y c a r d i a H y p o t h y r o i d i s m
S t o k e s - A d a m s s y n d r o m e
I n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p

T a c h y c a r d i a H y p e r t h y r o i d i s m
I n f e c t i o n
H e a r t f a i l u r e

2 . T e m p e r a t u r e F e v e r S e p s i s
T h y r o i d s t o r m
V a s c u l i t i s

3 . B l o o d p r e s s u H
r ey p o t e n s i o n S h o c k
H y p o t h y r o i d i s m
A d d i s o n ' s d i s e a s e

H y p e r t e n s i o n E n c e p h a l o p a t h y
I n t r a c r a n i a l m a s s

4 . R e s p i r a t i o n T a c h y p n e a D i a b e t e s
P n e u m o n i a
C a r d i a c f a i l u r e
F e v e r
A c i d o s i s ( m e t a b o l i c )

S h a l l o w A l c o h o l o r o t h e r s u b s t a n

5 . C a r o t i d v e s s eB l r su i t s o r d e c Tr re aa ns se i d e np t u l c s e e r e b r a l i s c h e

6 . S c a l p a n d f a cE ev i d e n c e o f t r a u m a

7 . N e c k E v i d e n c e o f n Mu ec nh i a n l g ir ti ig si d i t y
S u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e

8 . E y e s P a p i l l e d e m a T u m o r
H y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p

P u p i l l a r y d i l aA tn ax t i i e o t ny
A u t o n o m i c o v e r a c t i v i t y (
t r e m e n s )

9 . M o u t h T o n g u e o r c h eE ev ki d l e a n c c e e r a o t f i o g n e s n e r a l i z e d
s e i z u r e s

1 0 . T h y r o i d E n l a r g e d H y p e r t h y r o i d i s m

1 1 . H e a r t A r r h y t h m i a I n a d e q u a t e c a r d i a c o u t p u
e m b o l i

C a r d i o m e g a l y H e a r t f a i l u r e
H y p e r t e n s i v e d i s e a s e

1 2 . L u n g s C o n g e s t i o n P r i m a r y p u l m o n a r y f a i l u r
 P u l m o n a r y e d e m a
P n e u m o n i a

1 3 . B r e a t h A l c o h o l

K e t o n e s D i a b e t e s

1 4 . L i v e r E n l a r g e m e n t C i r r h o s i s
L i v e r f a i l u r e

1 5 . N e r v o u s s y s t e m

a . R e f l e x e s â €A ” s my um s mc el te r ys t wr ei M
tt hca hs Bs a bl ei ns si ok ni ' s
s i g n s C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e
P r e e x i s t i n g d e m e n t i a

S n o u t F r o n t a l m a s s
B i l a t e r a l p o s t e r i o r c e r e
o c c l u s i o n

b . A b d u c e n t nW e e r av ke n e( ss is x ti hn cIl nar act enr eri aa ls e g d a zi en t r a c r a n i a l p

n e r v e )

c . L i m b s t r e nA g s t yh m m e t r i c a l M a s s l e s i o n
C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e

d . A u t o n o m i c H y p e r a c t i v i t yA n x i e t y
D e l i r i u m

( F r o m S t r u bN eR u L r , o bB el ha ac vk i oF r Wa .l D i .s o Pr hd i e l r a s d : e lA p hC i l ai ;n i Fc Aa l D A
a vp ip
w i t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 1 0 . 2 - 1 1 L a b o r a t o r y W o r k u p o f t h e P a t i

S t a n d a r d s t u d i e s
B l o o d c h e m i s t r i e s ( i n c l u d i n g e l e c t r o l y t e s , r e n a l a
C o m p l e t e b l o o d c o u n t w i t h w h i t e c e l l d i f f e r e n t i a l
T h y r o i d f u n c t i o n t e s t s
S e r o l o g i c t e s t s f o r s y p h i l i s
H u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) a n t i b o d y t e s t
U r i n a l y s i s
E l e c t r o c a r d i o g r a m
E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m
C h e s t r a d i o g r a p h
B l o o d a n d u r i n e d r u g s c r e e n s
A d d i t i o n a l t e s t s w h e n i n d i c a t e d
B l o o d , u r i n e , a n d c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) c u l t u
1 ,2B f o l i c a c i d c o n c e n t r a t i o n s
C o m p u t e d t o m o g r a p h y o r m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i
L u m b a r p u n c t u r e a n d C S F e x a m i n a t i o n

P . 3 2 7
T h e l a b o r a t o r y w o r k u p o f a p a t i e n t w i t h d e l i r i u m s h o u l
c l i n i c a Tl a sb i l t e u) a.1 t 0 iI . on2 n - d1 (e1 l i r i u m , t h e E E G c h a r a c t e r i s t i c a l l y
u s e f u l i n d i f f e r e n t i a t i n g d e l i r i u m f r o m d e p r e s s i o n o r p
o f h y p e r a c t i v i t y . I n r a r e c a s e s , i t m a y b e d i f f i c u l t t o
c a u s e s .
D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
D e l i r i u m v e r s u s D e m e n t i a
A n u m b e r o f c l i n i c a l f e a t u r T e as b hl ee )l .1p 0 Td. h2i es- 1t m
i2 na gj uo i r s hd i df fe el ri er in ut m
d e m e n t i a a n d d e l i r i u m a r e t h e t i m e t o d e v e l o p m e n t o f
c o m p a r e d w i t h r e l a t i v e l y c o n s i s t e n t a t t e n t i o n i n d e m e n
a n d , e x c e p t f o r v a s c u l a r d e m e n t i a c a u s e d b y s t r o k e , i
c o n d i t i o n s i n c l u d e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , t h e c h a n g e s
f l u c t u a t e o v e r t h e c o u r s e o f a d a y . A p a t i e n t w i t h d e m
d e c r e a s e d c o n s c i o u s n e s s . O c c a s i o n a l l y , d b e el ci lr oi uu m
d e od c c u r
d e m .e n At i da u a l d i a g n o s i s o f d e l i r i u m c a n b e m a d e w h e n t h

T a b l e 1 0 . 2 - 1 2 F r e q u e n c y o f C l i n i c a l F e a t u r e
D e m e n t i a

F e a t u r e D e m e n t i a D e l i r i u m

O n s e t S l o w R a p i d

D u r a t i o n M o n t h s t o y e aH ro s u r s t o w e e k s

A t t e n t i o n P r e s e r v e d F l u c t u a t e s

M e m o r y I m p a i r e d r e m oI m
t ep a mi er em do r ry e c e n t a n d i m m e d i a t

S p e e c h W o r d - f i n d i n g I dn i c f of hi ce ur el tn yt ( s l o w o r r a p i d )

S l e e p â € “ w a Fk re a gc m
y ce l n et e d s Fl er e pq u e n t d i s r u p t i o n ( e . g . , d a

T h o u g h t s I m p o v e r i s h e d D i s o r g a n i z e d

A w a r e n e s s U n c h a n g e d R e d u c e d

A l e r t n e s s U s u a l l y n o r m aH l y p e r v i g i l a n t o r r e d u c e d v i g i

( A d a p t e d f r Do em l i Lr i pu om w: s Ak ci u Zt. Je . O Cx of no fr ud s: i O
o nx af ol r Sd t U
a tn ei sv e r s i t y
p e r m i s s i o n . )

D e l i r i u m v e r s u s S c h i z o p h r e n i a o r D e p r e s s i o n
D e l i r i u m m u s t a l s o b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m s c h i z o p h r e n i
u s u a l l y s c h i z o p h r e n i a o r m a n i c e p i s o d e s , c a n h a v e p e r
d e l i r i u m . I n g e n e r a l , h o w e v e r , t h e h a l l u c i n a t i o n s a n d
o r g a n i z e d t h a n t h o s e o f p a t i e n t s w i t h d e l i r i u m . P a t i e n
c o n s c i o u s n e s s o r i n t h e i r o r i e n t a t i o n . P a t i e n t s w i t h h
s e v e r e l y d e p r e s s e d p a t i e n t s , b u t t h e y c a n b e d i s t i n g u i
i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f d e l i r i u m a r e b r i e f p s y
P a t i e n t s w i t h f a c t i t i o u s d i s o r d e r s m a y a t t e m p t t o s i m u
o f t h e i r s y m p t o m s b y i n c o n s i s t e n c i e s o n t h e i r m e n t a l
d i a g n o s e s .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
A l t h o u g h t h e o n s e t o f d e l i r i u m i s u s u a l l y s u d d e n , p r o d
d a y s p r e c e d i n g t h e o n s e t o f f l o r i d s y m p t o m s . T h e s y m p
f a c t o r s a r e p r e s e n t , a l t h o u g h d e l i r i u m g e n e r a l l y l a s t s
f a c t o r s , t h e s y m p t o m s o f d e l i r i u m u s u a l l y r e c e d e o v e r
w e e k s t o r e s o l v e c o m p l e t e l y . T h e o l d e r t h e p a t i e n t a n d
t a k e s t o r e s o l v e . R e c a l l o f w h a t t r a n s p i r e d d u r i n g a d
t o t h e e p i s o d e a s a b a d d r e a m o r a n i g h t m a r e o n l y v a g
o c c u r r e n c e o f d e l i r i u m i s a s s o c i a t e d w i t h a h i g h m o r t a
o f t h e a s s o c i a t e d m e d i c a l c o n d i t i o n s t h a t l e a d t o d e l i
W h e t h e r d e l i r i u m p r o g r e s s e s t o d e m e n t i a h a s n o t b e e n
c l i n i c i a n s b e l i e v e t h a t t h e y h a v e s e e n s u c h a p r o g r e s s
h o w e v e r , i s t h a t p e r i o d s o f d e l i r i u m a r e s o m e t i m e s f o l

T r e a t m e n t
I n t r e a t i n g d e l i r i u m , t h e p r i m a r y g o a l i s t o t r e a t t h e
t o x i c i t y , t h e u s e o f p h y s o s t i g m i n e s a l i c y l a t e ( A n t i l i r i
1 5 t o
P . 3 2 8
3 0 m i n u t e s m a y b e i n d i c a t e d . T h e o t h e r i m p o r t a n t g o a l
s u p p o r t . P h y s i c a l s u p p o r t i s n e c e s s a r y s o t h a t d e l i r i o
a c c i d e n t s . P a t i e n t s w i t h d e l i r i u m s h o u l d b e n e i t h e r s e
u s u a l l y h e l p e d b y h a v i n g a f r i e n d o r r e l a t i v e i n t h e r o
d e c o r a t i o n s , t h e p r e s e n c e o f a c l o c k o r a c a l e n d a r , a n
w i t h d e l i r i u m c o m f o r t a b l e . D e l i r i u m c a n s o m e t i m e s o c c
( â € œ b l a c k - p a t c h d e l i r i u m â € ) . S u c h p a t i e n t s c a n b e h e l
o c c a s i o n a l l y r e m o v i n g o n e p a t c h a t a t i m e d u r i n g r e c o

P h a r m a c o t h e r a p y
T h e t w o m a j o r s y m p t o m s o f d e l i r i u m t h a t m a y r e q u i r e p
u s e d
d r u g f o r p s y c h o s i s i s h a l o p e r i d o l ( H a l d o l ) , a b u t
a n d p h y s i c a l c o n d i t i o n , t h e i n i t i a l d o s e m a y r a n g e f r o
a g it a t e d . A s s o o n a s t h e p a t i e n t i s c a l m , o r a l m e d i c a t
d o s e s s h o u l d s u f f i c e , w i t h t w o t h i r d s o f t h e d o s e b e i n
d o s e s h o u l d b e a p p r o x i m a t e l y 1 . 5 t i m e s t h e p a r e n t e r a l
t o 4 0 m g f o r m o s t p a t i e n t s w i t h d e l i r i u m . D r o p e r i d o l (
f o r m u l a t i o n , a l t h o u g h c a r e f u l m o n i t o r i n g o f t h e e l e c t r
b e a v o i d e d i n d e l i r i o u s p a t i e n t s b e c a u s e t h e s e d r u g s a
U s e o f s e c o n d - g e n e r a t i o n a n t i p s y c h o t i c s , s u c h a s r i s p
( S e r o q u e l ) , z i p r a s i d o n e ( G e o d o n ) , a n d a r i p i p r a z o l e ( A b
e x p e r i e n c e w i t h t h e s e a g e n t s f o r d e l i r i u m i s l i m i t e d .
a p p r o p r i a t e i n d e l i r i u m m a n a g e m e n t . O l a n z a p i n e i s a v a
p r e p a r a t i o n . T h e s e r o u t e s o f a d m i n i s t r a t i o n m a y b e p r e
m e d i c a t i o n s o r w h o a r e t o o s e d a t e d t o s a f e l y s w a l l o w
r e q u i r e a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s , c l o z a p i n e o r q u e t i a
e x a c e r b a t e p a r k i n s o n i a n s y m p t o m s .
I n s o m n i a i s b e s t t r e a t e d w i t h b e n z o d i a z e p i n e s w i t h s h
b e d t i m e ) . B e n z o d i a z e p i n e s w i t h l o n g h a l f - l i v e s a n d b a r
t r e a t m e n t f o r t h e u n d e r l y i n g d i s o r d e r ( e . g . , a l c o h o l w
o f d e l i r i o u s s t a t e s c a u s e d b y i n t r a c t a b l e m e d i c a l i l l n
c o n s i d e r a t i o n o f E C T f o r d e l i r i u m i s n o t a d v i s e d . I f d e
h e s i t a t e t o p r e s c r i b e o p i o i d s f o r b o t h t h e i r a n a l g e s i c

T r e a t m e n t i n S p e c i a l P o p u l a t i o n s
P a r k i n s o n ' s D i s e a s e
I n P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , t h e a n t i p a r k i n s o n i a n a g e n t s a r
i s p r e s e n t , d e l i r i u m i s t w i c e a s l i k e l y t o d e v e l o p i n p
a n t i p a r k i n s o n i a n a g e n t s t h a n i n t h o s e w i t h o u t d e m e n t i
w e i g h e d a g a i n s t a w o r s e n i n g o f m o t o r s y m p t o m s . I f t h e
p e r s i s t s a f t e r a t t e n u a t i o n o f t h e a n t i p a r k i n s o n i a n a g e
c l o z a p i n e o r t h e r e q u i r e d b l o o d m o n i t o r i n g , a l t e r n a t i v
a s r i g o r o u s l y s t u d i e d a s c l o z a p i n e a n d m a y h a v e p a r k i
P . 3 2 9
e f f e c t s , b u t i t i s u s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e t o t r e a t p

T a b l e 1 0 . 2 - 1 3 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r
a n d O t h e r P s y c h o a c t i v e S u b s t a n c e

A. T h e r e i s c l o u d i n g o f c o n s c i o u s n e s s , i . e . , r e d u c e d
a b i l i t y t o f o c u s , s u s t a i n , o r s h i f t a t t e n t i o n .
B. D i s t u r b a n c e o f c o g n i t i o n i s m a n i f e s t b y b o t h :
1. i m p a i r m e n t o f i m m e d i a t e r e c a l l a n d r e c e n t m e m o
 2. d i s o r i e n t a t i o n i n t i m e , p l a c e , o r p e r s o n .
C. A t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g p s y c h o m o t o r d i s t u r b a
1. r a p i d , u n p r e d i c t a b l e s h i f t s f r o m h y p o a c t i v i t y t o
2. i n c r e a s e d r e a c t i o n t i m e ;
3. i n c r e a s e d o r d e c r e a s e d f l o w o f s p e e c h ;
4. e n h a n c e d s t a r t l e r e a c t i o n .
D. T h e r e i s d i s t u r b a n c e o f s l e e p o r o f t h e s l e e p - w a k e
1. i n s o m n i a , w h i c h i n s e v e r e c a s e s m a y i n v o l v e t o t
r e v e r s a l o f t h e s l e e p - w a k e c y c l e ;
2. n o c t u r n a l w o r s e n i n g o f s y m p t o m s ;
3. d i s t u r b i n g d r e a m s a n d n i g h t m a r e s , w h i c h m a y c o
E. S y m p t o m s h a v e r a p i d o n s e t a n d s h o w f l u c t u a t i o n s o
F. T h e r e i s o b j e c t i v e e v i d e n c e f r o m h i s t o r y , p h y s i c a l
u n d e r l y i n g c e r e b r a l o r s y s t e m i c d i s e a s e ( o t h e r t h a
t o b e r e s p o n s i b l e f o r t h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s

C o m m e n t s
E m o t i o n a l d i s t u r b a n c e s s u c h a s d e p r e s s i o n , a n x i e t y
d i s t u r b a n c e s o f p e r c e p t i o n ( i l l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o
n o t s p e c i f i c i n d i c a t i o n s f o r t h e d i a g n o s i s . A f o u r t h
i s s u p e r i m p o s e d o n d e m e n t i a :
D e l i r i u m , n o t s u p e r i m p o s e d o n d e m e n t i a
D e l i r i u m , s u p e r i m p o s e d o n d e m e n t i a
O t h e r d e l i r i u m
D e l i r i u m , u n s p e c i f i e d

( R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s Ti ho en If Cr oD m- 1 W
0 o Cr ll ad s Hs ie f a i l c t ah t i Oo r n g ao nf i
D i s o r d e r s : D i a g n o. s Ct io cp y Cr ri ig t h e t r , i aW of ro lr d R He es ae l a t r hc hO r g a n i z a t

T e r m i n a l l y I l l P a t i e n t s
W h e n d e l i r i u m o c c u r s i n t h e c o n t e x t o f a t e r m i n a l i l l n
c a r e p r o x y b e c o m e m o r e s i g n i f i c a n t . T h i s s c e n a r i o e m p
f o r h e a l t h c a r e d e c i s i o n - m a k i n g w h i l e a p e r s o n h a s t h e
a g g r e s s i v e d i a g n o s t i c t e s t s a t l i f e ' s e n d . T h e f o c u s m
o n e o f p a l l i a t i o n , c o m f o r t , a n d a s s i s t a n c e w i t h d y i n g .

I C D - 1 0
T h e 1 0 t h I n r t e e v r i ns ai to i n o no af l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o c f r i Dt i e s r
d e l i r i u m , n o t i n d u c e d b y a l c o h o l Ta an bd l eo .t 1h 0e .r 2 -p 1s 3y c h o a c t i v

R e f e r e n c e s
B o g a r d u s S T J r , D e s a i M M , W i l l i a m s C S , L e o - S u m m e r s
m u l t i c o m p o n e n t d e l i r i u m i n t e r v e n t i o n A om n J p oM se t d d. i s c h a r g
2 0 0 3 ; 1 1 4 : 3 8 3 â € “ 3 9 0 .

C e n t e n o C , S a n z à , B r u e r a PE a. l l Di . ea lt2i 0rM0i eu4 dm

; 1 8i n( 3 a) :d 1v 8a 4n âc €e “d 1 9c 4a

E n g e l G L , R o m a n o J . D e l i r i Ju m N, e ua r os py sn yd cr ho . im ae t r oy f Cc l e i rn e bN r e a u l
2 0 0 4 ; 1 6 : 5 2 6 â € “ 5 3 8 .

I n o u y e S K , B o g a r d u s S T J r , W i l l i a m s C S , L e o - S u m m e r s
n o n p h a r m a c o l o g i c i n t e r v e n t i o n As r : c hE v I i nd t2e e0n r0cn3e ; M1f e6r do3 .m
: 9 5t h8 eâ € d“ e9

K a l e s H C , K a m h o l z B A , V i s n i c S G , B l o w F C . R e c o r d e d
i m p l i c a t i o n Js Gf oe rr i ra et cr o Pg sn 2yi 0tc 0i h o3i n;a 1. t 6r :y 3 N
2 âe €u “r 3o 8l ..

L e s l i e D L , Z h a n g Y , H o l f o r d T R , B o g a r d u s S T , L e o - S u m
a t 1 - y e a Ar r cf ho l lI on w
t2 e-0 ru0 np5 . ; M1 e6 d5 . : 1 6 5 7 â € “ 1 6 6 2 .

M i n d e n S L , C a r b o n e L A , B a r s k y A , B o r u s J F , G
F ei fn e A , F
H o s p P . s y 2 c 0 h 0 i 5a ; t 2r 7y ( 3 ) : 2 0 9 â € “ 2 1 4 .
S a m u e l s S C , N e u g r o s c h l J A . K D a e p l l i ar ni u &m . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e
P s y c h 8i ta ht r ey d. . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

T a n c r e d i D N , S h a n n o n M W . C a s e r e c o r d s o f t h e M a s s a c
e x e r c i s e s . C a s e 3 0 - 2 0 0 3 . A 2 1 - y e Na r E- on lg dl m
J a Mn e w
d .i t h s u d d
2 0 0 3 ; 3 4 9 : 1 2 6 7 â € “ 1 2 7 5 .

Y o u n g L J , G e o r g e J . D o g u i d e l i n e s i mg pe r .oA vg ei n t g h e
A p r o c e s
2 0 0 3 ; 3 2 : 5 2 5 â € “ 5 2 8 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 0 - D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s

1 0 . 3
Dementi a

D e m e in st i da e f i n e d a s a p r o g r e s s i v e i m p a i r m e n t o f c o g n i t i v
a b s e n c e o f d e l i r i u m ) . D e m e n t i a c o n s i s t s o f a v a r i e t y o
i m p a i r m e n t o f i n t e l l e c t i s t h e e s s e n t i a l f e a t u r e , m a n i
c o m p r e h e n s i o n . O t h e r m e n t a l f u n c t i o n s c a n o f t e n b e a f
A l t h o u g h s p e c i f i c d i a g n o s t i c c r i t e r i a a r e f o u n d f o r v a r
d e m e n t i a s h a v e c e r t a i n c o m m o n e l e m e n t s t h a t r e s u l t i n
c a u s e a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r o m a p r e v i o u s l e v e l o f f u
T h e c r i t i c a l c l i n i c a l p o i n t s o f d e m e n t i a a r e t h e i d e n t i
d i s o r d e r c a n b e p r o g r e s s i v e o r s t a t i c , p e r m a n e n t o r r e
c a s e s , i t i s i m p o s s i b l e t o d e t e r m i n e a s p e c i f i c c a u s e .
p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n a n d t o t h e a v a i l a b i l i t y a n d a p p
d e m e n t i a h a v e r e v e r s i b l e i l l n e s s e s i f t r e a t m e n t i s i n i t

E p i d e m i o l o g y
W i t h t h e a g i n g p o p u l a t i o n , t h e p r e v a l e n c e o f d e m e n t i a
p o p u l a t i o n g r o u p s i s a p p r o x i m a t e l y 5 p e r c e n t i n t h e g e
g e n e r a l p o p u l a t i o n o l d e r t h a n 8 5 y e a r s o f a g e , 1 5 t o 2
c h r o n i c c a r e f a c i l i t i e s .
O f a l l p a t i e n t s w i t h d e m e n t i a , 5 0 t o 6 0 p e r c e n t h a v e t
( A l z h e i m e r ' s d i s e a s e ) . D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p
y e a r s , m e n h a v e a p r e v a l e n c e r a t e o f 0 . 6 p e r c e n t a n d
f i g u r e s , 4 0 t o 6 0 p e r c e n t o f c a s e s a r e m o d e r a t e t o s e v
a t a g e 8 5 , 2 1 a n d 2 5 p e r c e n t a t a g e 9 0 , a n d 3 6 a n d 4 1
o c c u p y m o r e t h a n 5 0 p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e b e d s . M o
h o m e s . B y 2 0 5 0 , c u r r e n t p r e d i c t i o n s s u g g e s t t h a t t h e r
t h e r e f o r e , m o r e t h a n 1 8 m i l l i o n p e o p l e w i t h d e m e n t i a .
T h e s e c o n d m o s t c o m m o n t y p e o f d e m e n t i a i s v a s c u l a r
H y p e r t e n s i o n p r e d i s p o s e s a p e r s o n t o t h e d i s e a s e . V a s
V a s c u l a r d e m e n t i a i s m o s t c o m m o n i n p e r s o n s b e t w e e n
A p p r o x i m a t e l y 1 0 t o 1 5 p e r c e n t o f p a t i e n t s h a v e c o e x i
O t h e r c o m m o n c a u s e s o f d e m e n t i a , e a c h r e p r e s e n t i n g 1
d e m e n t i a s , a n d v a r i o u s m o v e m e n t d i s o r d e r - r e l a t e d d e m e
B e c a u s e d e m e n t i a i s a f a i r l y g e n e r a l s y n d r o m e , i t h a s
w o r k u p o f a p a t i e n t w i t h d e m e n t i a t o e s t a b l i s h i t s c a u

E t i o l o g y
T h e m o s t c o m m o n c a u s e s o f d e m e n t i a i n i n d i v i d u a l s o l d
d e m e n t i a a n d , ( 3 ) m i x e d v a s c u l a r a n d A l z h e i m e r ' s d e m e
i n c l u d e L e w y b o d y d e m e n t i a ; P i c k ' s d i s e a s e ; f r o n t o t e m
P . 3 3 0
n o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s ( N P H ) ; a l c o h o l i c d e m e n
( H I V ) o r s y p h i l i s ; a n d P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . M a n y t y p e
r e v e r s i b l e c a u s e s , s u c h a s m e t a b o l i c a b n o r m 1 a 2 lo i r t i e s ( e
f o l a t e d e f i c i e n c i e s ) , o r d e mT ea nb t l i e a f 1os 0ry . n3a d- r1r oe mv ei e w
c a ou fs e pd o sb sy i b
d e m e n t i a .

T a b l e 1 0 . 3 - 1 P o s s i b l e E t i o l o g i e s o f

D e g e n e r a t i v e d e m e n t i a s
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e
F r o n t o t e m p o r a l d e m e n t i a s ( e . g . , P i c k ' s d i s e a s e )
P a r k i n s o n ' s d i s e a s e
 L e w y b o d y d e m e n t i a
I d i o p a t h i c c e r e b r a l f e r r o c a l c i n o s i s ( F a h r ' s d i s e a s
P r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y
M i s c e l l a n e o u s
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
W i l s o n ' s d i s e a s e
M e t a c h r o m a t i c l e u k o d y s t r o p h y
N e u r o a c a n t h o c y t o s i s
P s y c h i a t r i c
P s e u d o d e m e n t i a o f d e p r e s s i o n
C o g n i t i v e d e c l i n e i n l a t e - l i f e s c h i z o p h r e n i a
P h y s i o l o g i c
N o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s
M e t a b o l i c
V i t a m i n d e f i 1c ,2i e f no cl ia et se ) ( e . g . , v i t a m i n B
E n d o c r i n o p a t h i e s ( e . g . , h y p o t h y r o i d i s m )
C h r o n i c m e t a b o l i c d i s t u r b a n c e s ( e . g . , u r e m i a )
T u m o r
P r i m a r y o r m e t a s t a t i c ( e . g . , m e n i n g i o m a o r m e t a s
T r a u m a t i c
D e m e n t i a p u g i l i s t i c a , p o s t t r a u m a t i c d e m e n t i a
S u b d u r a l h e m a t o m a
I n f e c t i o n
P r i o n d i s e a s e s ( e . g . , C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e ,
s y n d r o m e )
A c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S )
S y p h i l i s
C a r d i a c , v a s c u l a r , a n d a n o x i a
I n f a r c t i o n ( s i n g l e o r m u l t i p l e o r s t r a t e g i c l a c u n a
B i n s w a n g e r ' s d i s e a s e ( s u b c o r t i c a l a r t e r i o s c l e r o t i
H e m o d y n a m i c i n s u f f i c i e n c y ( e . g . , h y p o p e r f u s i o n o
D e m y e l i n a t i n g d i s e a s e s
M u l t i p l e s c l e r o s i s
D r u g s a n d t o x i n s
A l c o h o l
H e a v y m e t a l s
I r r a d i a t i o n
P s e u d o d e m e n t i a d u e t o m e d i c a t i o n s ( e . g . , a n t i c h o
C a r b o n m o n o x i d e

D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s T y p e
I n 1 9 0 7 , A l o i s A l z h e i m e r f i r s t d e s c r i b e d t h e c o n d i t i o n
a 1 / 4- y e a r c o u r s e o f p r o g r e s s i v e d e m e n t i a . T h e f i n a l d i a g
2
e x a m i n a t i o n o f t h e b r a i n ; n e v e r t h e l e s s , d e m e n t i a o f t h
o t h e r c a u s e s o f d e m e n t i a h a v e b e e n e x c l u d e d f r o m d i a g

G e n e t i c F a c t o r s
A l t h o u g h t h e c a u s e o f d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p
m o l e c u l a r b a s i s o f t h e a m y l o i d d e p o s i t s t h a t a r e a h a l
t h a t a s m a n y a s 4 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s h a v e a f a m i l y h
p r e s u m e d t o p l a y a p a r t i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e d i s o
i n f l u e n c e i s t h e c o n c o r d a n c e r a t e f o r m o n o z y g o t i c t w i n
p e r c e n t , r e s p e c t i v e l y ) . I n s e v e r a l w e l l - d o c u m e n t e d c a s
a u t o s o m a l d o m i n a n t g e n e , a l t h o u g h s u c h t r a n s m i s s i o n i
c h r o m o s o m e s 1 , 1 4 , a n d 2 1 .

A m y l o i d P r e c u r s o r P r o t e i n
T h e g e n e f o r a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n i s o n t h e l o n g
f o r m s o f a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n . T h e Î ² / A 4 p r o t e i n ,
t h a t i s a b r e a k d o w n p r o d u c t o f a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e
a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n g e n e , a n d i n a d i s e a s e i n w h
g e n e , a p a t h o l o g i c a l p r o c e s s r e s u l t s i n t h e e x c e s s i v e
a m y l o i d p r e c u r s o r p r o t e i n i s o f p r i m a r y c a u s a t i v e s i g n
a r e s t u d y i n g b o t h t h e n o r m a l m e t a b o l i c p r o c e s s i n g o f
o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e i n a n a t t e m p t t o a n s w e r t h i s q

M u l t i p l e E 4 G e n e s
O n e s t u d y i m p l i c a t e d g e n e E 4 i n t h e o r i g i n o f A l z h e i m
d i s e a s e t h r e e t i m e s m o r e f r e q u e n t l y t h a n d o t h o s e w i t
t i m e s m o r e f r e q u e n t l y t h a n d o t h o s e w i t h n o E 4 g e n e .
b e c a u s e i t i s f o u n d i n p e r s o n s w i t h o u t d e m e n t i a a n d n

N e u r o p a t h o l o g y
T h e c l a s s i c g r o s s n e u r o a n a t o m i c a l o b s e r v a t i o n o f a b r
f l a t t e n e d c o r t i c a l s u l c i a n d e n l a r g e d c e r e b r a l v e n t r i c l
p l a q u e s , n e u r o f i b r i l l a r y t a n g l e s , n e u r o n a l l o s s ( p a r t i c
m u c h a s 5 0 p e r c e n t i n t h e c o r t e x ) , a n d g r Fa in gu .l )o 1v a0a r.s e3c - u 1 l a
c o m p o s e d o f c y t o s k e l e t a l e l e m e n t s , p r i m a r i l y p h o s p h o r
p r e s e n t . N e u r o f i b r i l l a r y t a n g l e s a r e n o t u n i q u e t o A l z
p u g i l i s t i c a ( p u n c h - d r u n k s y n d r o m e ) , P a r k i n s o n - d e m e n t i
n o r m a l p e o p l e a s t h e y a g e . N e u r o f i b r i l l a r y t a n g l e s a r e
a n d t h e l o c u s c e r u l e u s .
S e n i l e p l a q u e sa ,m ya l l os i o,d rm
pe lof are qer ur see tsd r ot no g la ys
A l z h e i m e r i n d i c a t e
P . 3 3 1
s e e n i n D o w n s y n d r o m e a n d , t o s o m e e x t e n t , i n n o r m a l
a n d a s t r o c y t e s , d y s t r o p h i c n e u r o n a l p r o c e s s e s , a n d m i
p o s t m o r t e m b r a i n s h a v e b e e n c o r r e l a t e d w i t h t h e s e v e r

F I G U R E A 1l z0 h. e3 i- m 1 e r ' s d i s e a s el .e. f PtS r eo vme i r n a e l n tn e s u er no i n l se wp i l ta hq u n e e s u

r i g. h Nt o t e a l s o d i s r u p t i o Mn a yo ef u cx o rR t , i c C a h l u no r M g aR n. i zA ac tq i u o i nr .e d ( Fa r
R o w l a n M d e Lr Pr i, t te ' d s . T e x, t b1 o0 ot hk eo df . N Pe hu ir lo al do eg ly p h i a : , L i wp i p t i hn c o t t
p e r m i s s i o n . )

N e u r o t r a n s m i t t e r s
T h e n e u r o t r a n s m i t t e r s t h a t a r e m o s t o f t e n i m p l i c a t e d i
a c e t y l c h o l i n e a n d n o r e p i n e p h r i n e , b o t h o f w h i c h a r e h y
h a v e r e p o r t e d d a t a c o n s i s t e n t w i t h t h e h y p o t h e s i s t h a t
n u c l e u s b a s a l i s o f M e y n e r t i n p e r s o n s w i t h A l z h e i m e r '
d i s e a s e d e m o n s t r a t e d e c r e a s e d a c e t y l c h o l i n e a n d c h o l i
a c e t y l t r a n s f e r a s e i s t h e k e y e n z y m e f o r t h e s y n t h e s i s
c o n c e n t r a t i o n s u g g e s t s a d e c r e a s e i n t h e n u m b e r o f c h
d e fi c i t h y p o t h e s i s c o m e s f r o m t h e o b s e r v a t i o n t h a t c h o
c o g n i t i v e a b i l i t i e s , w h e r e a s c h o l i n e r g i c a g o n i s t s , s u c
D e c r e a s e d n o r e p i n e p h r i n e a c t i v i t y i n A l z h e i m e r ' s d i s e a
i n t h e l o c u s c e r u l e u s f o u n d i n s o m e p a t h o l o g i c a l e x a m
n e u r o t r a n s m i t t e r s i m p l i c a t e d i n t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l
s o m a t o s t a t i n a n d c o r t i c o t r o p i n ; d e c r e a s e d c o n c e n t r a t i

O t h e r C a u s e s
A n o t h e r t h e o r y t o e x p l a i n t h e d e v e l o p m e n t o f A l z h e i m e
p h o s p h o l i p i d m e t a b o l i s m r e s u l t s i n m e m b r a n e s t h a t a r e
a r e u s i n g m o l e c u l a r r e s o n a n c e s p e c t r o s c o p i c i m a g i n g t
A l z h e i m e r ' s t y p e . A l u m i n u m t o x i c i t y h a s a l s o b e e n h y p
h a v e b e e n f o u n d i n t h e b r a i n s o f s o m e p a t i e n t s w i t h A l
e t i o l o g i c a l f a c t o r . E x c e s s i v e s t i m u l a t i o n b y t h e t r a n s
c a u s a t i o n .

F a m i l i a l M u l t i p l e S y s t e m T a u p a t h y w i t h P r e s e n
A r e c e n t l y d i s c o v e r e d t y p e o f d e m e n t i a , f a m i l i a l m u l t i
w i t h A l z h e i m e r ' s d i s e a s e . T h e g e n e t h a t c a u s e s t h e d i
t h e d i s o r d e r i n c l u d e s h o r t - t e r m m e m o r y p r o b l e m s a n d d
o c c u r s i n t h e 4 0 s a n d 5 0 s , a n d p e r s o n s w i t h t h e d i s e a
A s i n p a t i e n t s w i t h A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , t a u p r o t e i n b
s y s t e m t a u p a t h y . E v e n t u a l l y , t h e p r o t e i n b u i l d u p k i l l s
s e e n w i t h A l z h e i m e r ' s d i s e a s e .

V a s c u l a r D e m e n t i a
T h e p r i m a r y c a u s e o f v a s cm uu l l at ri - di ne fm, a er i ncs t t i padr, ee msf oeu rnm mt e iedar l t yo r b e e f e mr
c e r e b r a l v a s c u l a r d i s e a s e , r e s u l t i n g i n a s y m p t o m p a t t
P . 3 3 2
d e m e n t i a . V a s c u l a r d e m e n t i a m o s t c o m m o n l y i s s e e n i n
c a r d i o v a s c u l a r r i s k f a c t o r s . T h e d i s o r d e r a f f e c t s p r i m
i n f a r c t i o n a n d p r o d u c e m u l t i p l e p a Fr ei gn .c )h 1. y 0mT. ah3 l e- 2 l ce as ui so en ss os f
i n f a r c t i o n s c a n i n c l u d e o c c l u s i o n o f t h e v e s s e l s b y a r
h e a r t v a l v e s ) . A n e x a m i n a t i o n o f a p a t i e n t m a y r e v e a l
c h a m Fb i e gr . s ) 1. ( 0 . 3 - 3

F I G U R E G 1r 0o s. 3s - 2a p p e a r a n c e o f t h e c e r e b r a l c o r t e x o n c o r
m u l t i p l e b i l a t e r a l l a c u n a r i n f a r c t s i n v o l v e t h e t h a l a m
D a n i e l P . P e r l , M . D . )

F I G U R E T h1 0e . 3p a- 3t i e n t w i t h c h r o n i c d e m e n t i a u s u a l l y r e q u
b e h a v i o r , s u c h a s f i n g e r - s u c k i n g , i s t y p i c a l i n t h i s s
B i n s w a n g e r ' s D i s e a s e
B i n s w a n g e r ' s d is su eb ac so er ,t i ac la sl o a kr tn eo rw, i no i ssa c s l c eh r ao r t ai cc t ee rn i c z ee pd h ab l y o pt
s m a l l i n f a r c t i o n s o f t h e w hF i i t g e . ) m1. a0 At. t3l et- hr4 o t u hg ah t Bs i p n a s r we a nt hg e r c' s
p r e v i o u s l y c o n s i d e r e d a r a r e c o n d i t i o n , t h e a d v e n t o f
r e s o n a n c e i m a g i n g ( M R I ) , h a s r e v e a l e d t h a t t h e c o n d i t

F I G U R E B 1i n0 s. 3w -a 4n g e r ' s d i s e a s e . C r o s s s e c t i o n d e m o n s t r a
s p a r i n g o f t h e o v e r l y i n g g r a y m a t t e r . ( C o u r t e s y o f D u
S c h o o l o f M e d i c i n e , N e w Y o r k , N Y . )

F I G U R E P 1i c0 k. 3' s- 5 d i s e a s e g r o s s p a t h o l o g y . T h i s d e m o n s t r a
f r o n t o t e m p o r a l d e m e n t i a s , s u c h a s P i c k ' s d i s e a s e . ( C
M o u n t S i n a i S c h o o l o f M e d i c i n e , N e w Y o r k , N Y . )

P . 3 3 3

P i c k ' s D i s e a s e
I n c o n t r a s t t o t h e p a r i e t a l - t e m p o r a l d i s t r i b u t i o n o f p a
c h a r a c t e r i z e d b y a p r e p o n d e r a n c e o f a t r o p h y i n t h e f r o
a n d n e u r o n a l P i c k ' s b o d i e s , w h i c h a r e m a s s e s o f c y t o s
s p e c i m e n s b u t a r e n o t n e c e s s a r y f o r t h e d i a g n o s i s . T h
a p p r o x i m a t e l y 5 p e r c e n t o f a l l i r r e v e r s i b l e d e m e n t i a s .
r e l a t i v e w i t h t h e c o n d i t i o n . P i c k ' s d i s e a s e i s d i f f i c u l
s t a g e s o f P i c k ' s d i s e a s e a r e m o r e o f t e n c h a r a c t e r i z e d
o t h e r c o g n i t i v e f u n c t i o n s , a n d i t t y p i c a l l y b e g i n s b e f o
s o m e s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t a p p r o x i mF ai gt .e )l 1y. 0 Fo. 3en -ae 5t uh ra el sf oo
K l à ¼ v e r - B u c y s y n d r o m e ( e . g . , h y p e r s e x u a l i t y , p l a c i d i t
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e .
L e w y B o d y D i s e a s e
L e w y b o d y d i s e a s e i s a d e m e n t i a c l i n i c a l l y s i m i l a r t o
p a r k i n s o n i a n f e a t u r Te as b, l ea) n. 1d 0L .ee 3xw - ty2r ai pn yc rl au m
s ii od na l b so id gi nF
e ssi g (.a r e f o
1 0 .) 3. - 6T h e e x a c t i n c i d e n c e i s u n k n o w n . T h e s e p a t i e n t s s
m e d i c a t i o n s .

H u n t i n g t o n ' s D i s e a s e
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e i s c l a s s i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h t h
s u b c o r t i c a l t y p e o f d e m e n t i a , c h a r a c t e r i z e d b y m o r e m
c o r t i c a l t yT pa eb l oe )f . 1 d 0Te . hm3e e- 3nd t e i ma e (n t i a o f H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
w i t h c o m p l e x t a s k s , b u t m e m o r y , l a n g u a g e , a n d i n s i g h t
A s t h e d i s e a s e p r o g r e s s e s , h o w e v e r , t h e d e m e n t i a b e c o
A l z h e i m e r ' s t y p e a r e t h e h i g h i n c i d e n c e o f d e p r e s s i o n
d i s o r d e r .

T a b l e 1 0 . 3 - 2 C l i n i c a l C r i t e r i a f o r D e m e n t i

T h e p a t i e n t m u s t h a v e s u f f i c i e n t c o g n i t i v e d e c l i n e t
i n t h e i l l n e s s , m e m o r y s y m p t o m s m a y n o t b e a s p r o m
a b i l i t y . P r o b a b l e D L B r e q u i r e s t w o o r m o r e c o r e s y m
s y m p t o m .

C o r e f e a t u r e s
F l u c t u a t i n g l e v e l s o f a t t e n t i o n a n d a l e r t n e s s
R e c u r r e n t v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s
P a r k i n s o n i a n f e a t u r e s ( c o g w h e e l i n g , b r a d y k i n e s i a , a

S u p p o r t i n g f e a t u r e s
R e p e a t e d f a l l s
S y n c o p e
S e n s i t i v i t y t o n e u r o l e p t i c s
S y s t e m a t i z e d d e l u s i o n s
H a l l u c i n a t i o n s i n o t h e r m o d a l i t i e s ( e . g . a u d i t o r y , t a

( A d a p t e d f r o m M c K e i t h L G , G a l a s k o D , K o s a k a K . C o n
o f d e m e n t i a w i t h L e w y b o d i e s ( D L B ) : NR e e u p r oo r l t o go y f . t h e c
1 9 9 6 ; 4 7 : 1 1 1 3 â € “ 1 1 2 4 , w i t h p e r m i s s i o n . )

P a r k i n s o n ' s D i s e a s e
A s w i t h H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , p a r k i n s o n i s m i s a d i s e a
d e p r e s s i o n . A n e s t i m a t e d 2 0 t o 3 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s
p e r c e n t h a v e m e a s u r a b l e i m p a i r m e n t i n c o g n i t i v e a b i l i t
p a r a l l e l e d i n t h e s l o w t h i n k i n g o f s o mb er a ad f yf . pe hc rt ee nd i ap a t i e

F I G U R E C 1o 0r t. i3 c- a6 l a Lr re) ow, wy s eb eo nd i w
e si t h( h e m a t o x y l i n a n d e o s i n s
e o s i n o p h i l i c , s p h e r i c a l , c y t o p l a s m i c i n c l u s i o n s . ( C o u
S i n a i S c h o o l o f M e d i c i n e , N e w Y o r k , N Y . )
T a b l e 1 0 . 3 - 3 D i s t i n g u i s h i n g F e a t u r e s o f S u b

C h a r a c t e S r ui bs ct io cr t i c a l C Do er tm i ec na t l i aD e m Re en ct io am m e n d e d T e s t s

L a n g u a g e N o a p h a s i a A p( ah na os m
i ai a e, a r Fl yA S t e s t
i f s e v e r e ) B o s t o n N a m i n g t e s t
W A I S - R v o c a b u l a r y t e s

M e m o r y I m p a i r e d r eR ce ac l a l l l a n d rW e ec c o hg s n l i et ri o mn e m o r y s c a l
( r e t r i e v a l ) i m> p a i r e d D i g i t P a i r e d A s s o c i a t
r e c o g n i t i o n ( B r a n d t )
( e n c o d i n g )

A t t e n t i o n I m
a np da i r e d I m p a i r e d W A I S - R d i g i t s p a n
i m m e d i a t e r e c a l l

V i s u o s p a t I i ma pl a si kr ei ld l s I m p a i r e d P i c t u r e a r r a n g e m e n t ,
a s s e m b l y a n d b l o c k d e
s u b t e s t s

C a l c u l a t i oP nr e s e r v e d Iu nn vt oi l v le ad t ee a rMl iy n i - M e n t a l S t a t e

F r o n t a l s yD si st ep mr o p o r t iD oe ng ar te ee l y o f i mW pi as ic r o mn es ni tn C a r d S o r t i n
a b i l i t i e s a( f e f xe ec ct ue td i v e c o n s i s t e n t wM i a t nh Oo ut th e t r e s t ; P i c t u r e
f u n c t i o n ) i n v o l v e m e n t

S p e e d o f Sc lo og wn ei td i ve ea r Nl yo r m a l u n t i lT r l a a i t l e m i an k i n g A a n d B :
p r o c e s s i n g d i s e a s e A u d i t o r y S e r i a l A d d i t i
( P A S A T )

P e r s o n a l i At yp a t h e t i c , U i n n c e o r nt c e r n e d M M P I

M o o d D e p r e s s e d E u t h y m i c B e c k a n d H a m i l t o n d e p
s c a l e s

S p e e c h D y s a r t h r i c A r t i c u l a t e uV n e t r i bl a l a ft le u e n c y ( R o s e n

P o s t u r e B o w e d o r e Ux pt re in gd he t d

C o o r d i n a t Ii m
o np a i r e d N o r m a l u n t i l l a t e

M o t o r s p e Se l d o wa en dd N o r m a l F i n g e r - t a p ; g r o o v e d p
c o n t r o l

A d v e n t i t i oC uh so r e a , t r eA mb os re n t t i c ( sA , l z h e i m e r ' s d e m e n t i a â € ” s
m o v e m e n t sd y s t o n i a

A b s t r a c t i Io mn p a i r e d I m p a i r e d C a t e g o r y t e s t ( H a l s t e

( F r o m P a j e a u A K , R o m à ¡ n G C . H I V e n c Te hp eh a Pl so yp ca ht hi ay t ra i nc d
C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a : TV h o e l . I n1 t 5 e. r f P a h c i el a od f e l Pp sh yi ca h: i aW t B r
1 9 9 2 : 4 5 7 , w i t h p e r m i s s i o n . )

P . 3 3 4
H I V - R e l a t e d D e m e n t i a
E n c e p h a l o p a t h y i n H I V i n f e c t i ao cn q ui is r ea ds s i omc mi au tn ee (d Ad w Ie Dif tSi hc) i de en
d e m e n t i , a Ho cIr oV m dp .el emPxe a n t t i i e a n t s i n f e c t e d w i t h H I V e x p e r i e n c e
p e r c e n t . A n e s t i m a t e d 7 5 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h A I D S
a u t o p s y . T h e d e v e l o p m e n t o f d e m e n t i a i n p e o p l e i n f e c t
a b n o r m a l i t i e s i n M R I s c a n s .C rO yt ph t e or ocT roir nce fcp euo csn t ei m.o au s p ad le l mi ed nu tm i a
T h e d i a g n o s i s o f A I D S d e m e n t i a c o m p l e x i s m a d e b y c o
e x p l a i n c o g n i t i v e i m p a i r m e n t . T h e A m e r i c a n A c a d e m y o f
c l i n i c a l d i a g n o s i s o f C N ST a db il se ) o . 1r d0T e. h 3r e s- 4A i I n D Sa d Tu al st sk aF no dr c ae d co rl
d e m e n t i a c o m p l e x r e q u i r e l a b o r a t o r y e v i d e n c e f o r s y s t
a b n o r m a l i t i e s o r p e r s o n a l i t y c h a n g e s . P e r s o n a l i t y c h a
d i s i n h i b i t i o n . A s w i t h t h e D S M - I V - T R , t h e A I D S T a s k F
e v i d e n c e o f a n o t h e r e t i o l o g y t h a t c o u l d p r o d u c e t h e c o
a s s e s s e d u s i n g p h y s i c a l , n e u r o l o g i c a l , a n d p s y c h i a t r i

H e a d T r a u m a - R e l a t e d D e m e n t i a
D e m e n t i a c a n b e a s e q u e l a o f h e a d t r a u m a . T h e s o - c a l l
a f t e r r e p e a t e d h e a d t r a u m a o v e r m a n y y e a r s . I t i s c h a r

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e d e m e n t i a d i a g n o s e s i n D S MT -a I b V l -e )T ,R1 0v a.a r3se- c 5 ud l eT aamr be l nd ete i m1a e0 n.o 3tf i- at
6) , d e m e n t i a d u e t o o tT ha eb rl e )g , e1 n0s e. u 3r b a- s 7l t am n e c d e i -c i an l d uTc cao ebn dld ei ) pt , 1ei o0r sn. 3is s- 8t(
d e m e n t i a d u e t To a bm l ue )l ,t 1 i 0ap . nl 3ed - 9ed te i mo el no tg i i ae sT na o(b t l e o ) t .1 h 0 e . r 3 w- i 1 s 0 e s p e c i
T h e d i a g n o s i s o f d e m e n t i a i s b a s e d o n t h e c l i n i c a l e x a
f r o m t h e p a t i e n t ' s f a m i l y , f r i e n d s , a n d e m p l o y e r s . C o m
t h a t a d i a g n o s i s o f d e m e n t i a s h o u l d b e c a r e f u l l y c o n s i
C l i n i c i a n s s h o u l d n o t e p a t i e n t s ' c o m p l a i n t s a b o u t i n t e
e v a s i o n , d e n i a l , o r r a t i o n a l i z a t i o n a i m e d a t c o n c e a l i n
t e n d e n c y t o r e l a t e e v e n t s i n m i n u t e d e t a i l c a n b e c h a r
P a t i e n t s ' a p p e a r a n c e a n d b e h a v i o r s h o u l d b e o b s e r v e d .
j o k e s , o r a d u l l , a p a t h e t i c , o r v a c u o u s f a c i a l e x p r e s s
c o u p l e d w i t h m e m o r y i m p a i r m e n t .
M e m o r y i m p a i r m e n t i s t y p i c a l l y a n e a r l y a n d p r o m i n e n t
s u c h a s d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e . E a r l y i n t h e
m a r k e d f o r r e c e n t e v e n t s ; p e o p l e f o r g e t t e l e p h o n e n u m
p r o g r e s s e s , m e m o r y i m p a i r m e n t b e c o m e s s e v e r e , a n d o n
i s r e t a i n e d .
P . 3 3 5

T a b l e 1 0 . 3 - 4 C r i t e r i a f o r C l i n i c a l D i a g n o s i s
C o m p l e x

L a b o r a t o r y e v i d e n c e f o r s y s t e m i c h u m a n i m m u n o d e f i c i
W e s t e r n b l o t , p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n , o r c u l t u r e .
A c q u i r e d a b n to wr m oo fa l ci ot yg n i i nt i av et la eb ai sl it t i e s f o r a p e r i o d o f
c o n c e n t r a t i o n , s p e e d o f p r o c e s s i n g i n f o r m a t i o n , a b s t
l e a r n i n g , a n d s p e e c h a n d l a n g u a g e . T h e d e c l i n e s h o u
e x a m i n a t i o n . H i s t o r y s h o u l d b e o b t a i n e d f r o m a n i n f o
n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g .
C o g n i t i v e d y s f u n c t i o n c a u s e s i m p a i r m e n t i n s o c i a l o
a t t r i b u t a b l e s o l e l y t o s e v e r e s y s t e m i c i l l n e s s .
A t l o e n a eos f t t h e f o l l o w i n g :
A c q u i r e d a b n o r m a l i t y i n m o t o r f u n c t i o n v e r i f i e d b
g a i t , i n c o o r d i n a t i o n , h y p e r r e f l e x i a , h y p e r t o n i a , o r w
m a n u a l d e x t e r i t y , o r p e r c e p t u a l m o t o r s k i l l s ) , o r b o
D e c l i n e i n m o t i v a t i o n o r e m o t i o n a l c o n t r o l o r a c h
c h a n g e i n p e r s o n a l i t y w i t h a p a t h y , i n e r t i a , i r r i t a b i l
d i s i n h i b i t i o n .
T h i s d o e s n o t e x c l u s i v e l y o c c u r i n t h e c o n t e x t o f a
E v i d e n c e o f a n o t h e r e t i o l o g y , i n c l u d i n g a c t i v e c e n t r
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s ( e . g . , m a jn oo rt h de e pc ra eu ss se i oo nf ) ,t h oe r p s r
m e n t i o n e d s y m p t o m s a n d s i g n s .

( A d a p t e d f r o m W o r k i n g G r o u p o f t h e A m e r i c a n A c a d e m
 r e s e a r c h c a s e d e f i n i t i o n s f o r n e u r o l o g i c m a n i f e s t a t i
i n f e N
c te i u or .no . l 1 o 9 g 9 y 1 ; 4 1 : 7 7 8 â € “ 7 8 5 , w i t h p e r m i s s i o n . )

I n a s m u c h a s m e m o r y i s i m p o r t a n t f o r o r i e n t a t i o n t o p e
t h e c o u r s e o f a d e m e n t i n g i l l n e s s . F o r e x a m p l e , p a t i e n
g o i n g t o t h e b a t h r o o m . N o m a t t e r h o w s e v e r e t h e d i s o r
o f c o n s c i o u s n e s s .
D e m e n t i n g p r o c e s s e s t h a t a f f e c t t h e c o r t e x , p r i m a r i l y
p a t i e n t s ' l a n g u a g e a b i l i t i e s . D S M - I V - T R i n c l u d e s a p h a s
c h a r a c t e r i z e d b y a v a g u e , s t e r e o t y p e d , i m p r e c i s e , o r c
o b j e c t s .

P s y c h i a t r i c a n d N e u r o l o g i c a l C h a n g e s
P e r s o n a l i t y
C h a n g e s i n t h e p e r s o n a l i t y o f a p e r s o n w i t h d e m e n t i a
t r a i t s m a y b e a c c e n t u a t e d d u r i n g t h e d e v e l o p m e n t o f a
s e e m t o b e l e s s c o n c e r n e d t h a n t h e y p r e v i o u s l y w e r e a
w h o h a v e p a r a n o i d d e l u s i o n s a r e g e n e r a l l y h o s t i l e t o f
i n v o l v e m e n t a r e l i k e l y t o h a v e m a r k e d p e r s o n a l i t y c h a n

T a b l e 1 0 . 3 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
T y p e

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e c o g n i t i v e d e f i c i t s m a n
1. m e m o r y i m p a i r m e n t ( i m p a i r e d a b i l i t y t o l e a r n n e
i n f o r m a t i o n )
2. o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g c o g n i t i v e d i s t u r b
a. a p h a s i a ( l a n g u a g e d i s t u r b a n c e )
b. a p r a x i a ( i m p a i r e d a b i l i t y t o c a r r y o u t m o t o r a
c. a g n o s i a ( f a i l u r e t o r e c o g n i z e o r i d e n t i f y o b j e
d. d i s t u r b a n c e i n e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ( i . e . , p l
B. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 e a c h
f u n c t i o n i n g a n d r e p r e s e n t a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r
C. T h e c o u r s e i s c h a r a c t e r i z e d b y g r a d u a l o n s e t a n d
D. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 a r e n
1. o t h e r c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m c o n d i t i o n s t h a t c a
c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , H
p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s , b r a i n t u m o r )
2. s y s t e m i c c o n d i t i o n s t h a t a r e k n o w 1n 2 o t r o f co al iu cs e a cd i e dm
d e f i c i e n c y , n i a c i n d e f i c i e n c y , h y p e r c a l c e m i a , n
3. s u b s t a n c e - i n d u c e d c o n d i t i o n s
E. T h e d e f i c i t s d o n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g t h e c
F. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
s c h i z o p h r e n i a ) .
C o d be a s e d o n p r e s e n c e o r a b s e n c e o f a c l i n i c a l l y s i g n
W i t h o u t b e h a :v i io f r at lh e d ic so t gu n r i bt ai vn ec e d i s t u r b a n c e i s n o t a
b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e .
W i t h b e h a v i :o r i af l t dh ie s tc uo rg bn ai nt ic ve e d i s t u r b a n c e i s a c c o m p
d i s t u r b a n c e ( e . g . , w a n d e r i n g , a g i t a t i o n ) .
S p e c s i uf by t y p e :
W i t h e a: r li fy oo nn ss ee t t i s a t a g e 6 5 y e a r s o r b e l o w
W i t h l a: t ie f oo nn ss ee tt i s a f t e r a g e 6 5 y e a r s
C o d i n : g A nl os to e c o d e A l z h e i m e r ' s d i s e a s e o n A x i s I I I . I n
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e o n A x i s I ( e . g . , M o o d d i s o r d e r d
P e r s o n a l i t y c h a n g e d u e t o A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , a g g r

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

H a l l u c i n a t i o n s a n d D e l u s i o n s
A n e s t i m a t e d 2 0 t o 3 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h d e m e n t
h a l l u c i n a t i o n s , a n d 3 0 t o 4 0 p e r c e n t h a v e d e l u s i o n s , p
a l t h o u g h c o m p l e x , s u s t a i n e d , a n d w e l l - s y s t e m a t i z e d d e
o t h e r f o r m s o f v i o l e n c e a r e c o m m o n i n d e m e n t e d p a t i e n
P . 3 3 6

T a b l e 1 0 . 3 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e c o g n i t i v e d e f i c i t s m a n
1. m e m o r y i m p a i r m e n t ( i m p a i r e d a b i l i t y t o l e a r n n e
i n f o r m a t i o n )
2. o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g c o g n i t i v e d i s t u r b
a. a p h a s i a ( l a n g u a g e d i s t u r b a n c e )
b. a p r a x i a ( i m p a i r e d a b i l i t y t o c a r r y o u t m o t o r a
c. a g n o s i a ( f a i l u r e t o r e c o g n i z e o r i d e n t i f y o b j e
d. d i s t u r b a n c e i n e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ( i . e . , p l
B. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 e a c h
f u n c t i o n i n g a n d r e p r e s e n t a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r
C. F o c a l n e u r o l o g i c a l s i g n s a n d s y m p t o m s ( e . g . , e x a g
r e s p o n s e , p s e u d o b u l b a r p a l s y , g a i t a b n o r m a l i t i e s ,
i n d i c a t i v e o f c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ( e . g . , m u l t i
t h a t a r e j u d g e d t o b e e t i o l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e
D. T h e d e f i c i t s d o n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g t h e c

C o d be a s e d o n p r e d o m i n a n t f e a t u r e s :
W i t h d: e il fi r di eu lmi r i u m i s s u p e r i m p o s e d o n t h e d e m e n t i a
W i t h d : e l i uf s di oe ln us s i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t f e a t u r e
W i t h d e p r: e is fs e d de p mr oe os sd e d m o o d ( i n c l u d i n g p r e s e n t a t i o
d e p r e s s i v e e p i s o d e ) i s t h e p r e d o m i n a n t f e a t u r e . A s e
c o n d i t i o n i s n o t g i v e n .
U n c o m p: l i fc a n t oe nd e o f t h e a b o v e p r e d o m i n a t e s i n t h e c u
S p e c i i f f: y
W i t h b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e
C o d i n : g A nl os to e c o d e c e r e b r o v a s c u l a r c o n d i t i o n o n A x i s I

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

M o o d
I n a d d i t i o n t o p s y c h o s i s a n d p e r s o n a l i t y c h a n g e s , d e p
p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h d e m e n t i a , a l t h o u g h t h e f u l l s
p e r c e n t . P a t i e n t s w i t h d e m e n t i a a l s o m a y e x h i b i t p a t h
a p p a r e n t p r o v o c a t i o n .

C o g n i t i v e C h a n g e
I n a d d i t i o n t o t h e a p h a s i a s i n p a t i e n t s w i t h d e m e n t i a ,
p o t e n t i a l d i a g n o s t i c c r i t e r i a i n D S M - I V - T R . O t h e r n e u r
s e e n i n a p p r o x i m a t e l y 1 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h d e m
v a s c u l a r d e m e n t i a , a n d a t y p i c a l n e u r o l o g i c a l p r e s e n t a
r e f l e x e s , s u c h a s t h e g r a s p , s n o u t , s u c k , t o n i c - f o o t ,
e x a m i n a t i o n , a n d m y o c l o n i c j e r k s a r e p r e s e n t i n 5 t o 1

T a b l e 1 0 . 3 - 7 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
M e d i c a l C o n d i t i o n s

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e c o g n i t i v e d e f i c i t s m a n
1. m e m o r y i m p a i r m e n t ( i m p a i r e d a b i l i t y t o l e a r n n e
i n f o r m a t i o n )
2. o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g c o g n i t i v e d i s t u r b
a. a p h a s i a ( l a n g u a g e d i s t u r b a n c e )
b. a p r a x i a ( i m p a i r e d a b i l i t y t o c a r r y o u t m o t o r a
 c. a g n o s i a ( f a i l u r e t o r e c o g n i z e o r i d e n t i f y o b j e
d. d i s t u r b a n c e i n e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ( i . e . , p l
B. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 e a c h
f u n c t i o n i n g a n d r e p r e s e n t a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r
C. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ( e . g . , H I V i n f e c t i o n , t r a u
d i s e a s e , P i c k ' s d i s e a s e , C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s
t u m o r , o1 r2 d ve if ti ac mi ei nn c By ) .
D. T h e d e f i c i t s d o n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g t h e c
C o d e b a s e d o n p r e s e n c e o r a b s e n c e o f a c l i n i c a l l y s
W i t h o u t b e h a :v i io f r at lh e d ic so t gu n r i bt ai vn ec e d i s t u r b a n c e i s n o t a
b e h a v i o r a l d i s t u r b a n c e .
W i t h b e h a v i :o r i af l t dh ie s tc uo rg bn ai nt ic ve e d i s t u r b a n c e i s a c c o m p
d i s t u r b a n c e ( e . g . , w a n d e r i n g , a g i t a t i o n ) .
C o d i n : g A nl os to e c o d e t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o n A x
d i s e a s e , H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , P i c k ' s d i s e a s e , C r e u

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P a t i e n t s w i t h v a s c u l a r d e m e n t i a m a y h a v e a d d i t i o n a l n
w e a k n e s s , f o c a l n e u r o l o g i c a l s i g n s , a n d s l e e p d i s t u r b a
d i s e a s e . P s e u d o b u l b a r p a l s y , d y s a r t h r i a , a n d d y s p h a g i
d e m e n t i n g c o n d i t i o n s .

C a t a s t r o p h i c R e a c t i o n
P a t i e n t s w i t h d e m e n t i a a l s o e x h i b i t a r e d u c e d a b i l i t y
P a t i e n t s h a v e d i f f i c u l t y g e n e r a l i z i n g f r o m a s i n g l e i n s
a m o n g c o n c e p t s . F u r t h e r m o r e , t h e a b i l i t y t o s o l v e p r o b
c o m p r o m i s e d . G o l d s t e i n a l s o d e s c r i b e d a c a t a s t r o p h i c
o f i n t e l l e c t u a l d e f i c i t s u n d e r s t r e s s f u l c i r c u m s t a n c e s
s t r a t e g i e s t o a v o i d d e m o n s t r a t i n g f a i l u r e s i n i n t e l l e c t
o t h e r w i s e d i v e r t t h e
P . 3 3 7
i n t e r v i e w e r . L a c k o f j u d g m e n t a n d p o o r i m p u l s e c o n t r o
f r o n t a l l o b e s . E x a m p l e s o f t h e s e i m p a i r m e n t s i n c l u d e
a n d h y g i e n e , a n d a g e n e r a l d i s r e g a r d f o r t h e c o n v e n t i o

T a b l e 1 0 . 3 - 8 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
D e m e n t i a

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e c o g n i t i v e d e f i c i t s m a n
1. m e m o r y i m p a i r m e n t ( i m p a i r e d a b i l i t y t o l e a r n n e
i n f o r m a t i o n )
2. o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g c o g n i t i v e d i s t u r b
a. a p h a s i a ( l a n g u a g e d i s t u r b a n c e )
b. a p r a x i a ( i m p a i r e d a b i l i t y t o c a r r y o u t m o t o r a
c. a g n o s i a ( f a i l u r e t o r e c o g n i z e o r i d e n t i f y o b j e
d. d i s t u r b a n c e i n e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ( i . e . , p l
B. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 e a c h
f u n c t i o n i n g a n d r e p r e s e n t a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r
C. T h e d e f i c i t s d o n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g t h e c
o f s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n o r w i t h d r a w a l .
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
e t i o l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e p e r s i s t i n g e f f e c t s o f

C o d ( eS p e c i f i c s u b s t a n c e ) - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a :
( A l c o h o l ; I n h a l a n t ; S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 T a b l e 1 0 . 3 - 9 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
E t i o l o g i e s

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e c o g n i t i v e d e f i c i t s m a n
1. m e m o r y i m p a i r m e n t ( i m p a i r e d a b i l i t y t o l e a r n n e
i n f o r m a t i o n )
2. o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g c o g n i t i v e d i s t u r b
a. a p h a s i a ( l a n g u a g e d i s t u r b a n c e )
b. a p r a x i a ( i m p a i r e d a b i l i t y t o c a r r y o u t m o t o r a
c. a g n o s i a ( f a i l u r e t o r e c o g n i z e o r i d e n t i f y o b j e
d. d i s t u r b a n c e i n e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ( i . e . , p l
B. T h e c o g n i t i v e d e f i c i t s i n C r i t e r i a A 1 a n d A 2 e a c h
f u n c t i o n i n g a n d r e p r e s e n t a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r
C. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
m o r e t h a n o n e e t i o l o g y ( e . g . , h e a d t r a u m a p l u s c h
t h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t o f v a s c u l a r d e m e n t i a ) .
D. T h e d e f i c i t s d o n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g t h e c

C o d i n : g U ns oe t em u l t i p l e c o d e s b a s e d o n s p e c i f i c d e m e n t i
A l z h e i m e r ' s t y p e , w i t h l a t e o n s e t , w i t h o u t b e h a v i o r a

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 0 . 3 - 1 0 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y s h o u l d b e u s e d t o d i a g n o s e a d e m e n t i a
d e s c r i b e d i n t h i s s e c t i o n .
A n e x a m p l e i s a c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n o f d e m e n t i a f o
e t i o l o g y .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

S u n d o w n e r S y n d r o m e
S u n d o w n e r s y n d r o m e i s c h a r a c t e r i z e d b y d r o w s i n e s s , c
a r e o v e r l y s e d a t e d a n d i n p a t i e n t s w i t h d e m e n t i a w h o
s y n d r o m e a l s o o c c u r s i n d e m e n t e d p a t i e n t s w h e n e x t e r n
d i m i n i s h e d .

D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s T y p e
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r d e m e n t i a o f t h e
t h e a s s o c i a t e d p r e s e n c e o f a t l e a s t o n e o t h e r s y m p t o m
e x e c u t i v e f u n c t i o n i n g ) . T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a a l s o r e
s o c i a l o r o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g , a n d t h e e x c l u s i o n
o n s e t c a n b e c h a r a c t e r i z e d a s e a r l y ( a t a g e 6 5 o r y o u
s h o u l d b e c o d e d w i t h t h e d i a g n o s i s , i f a p p r o p r i a t e .

A 6 1 - y e a r - o l d h i g h - s c h o o l s c i e n c e d e p a r t m e n t h e a d , a n
f e a r f u l w h i l e o n a t r e k i n t h e m o u n t a i n s . G r a d u a l l y , o
a v o r a c i o u s r e a d e r , h e s t o p p e d r e a d i n g . H e h a d d i f f i c u
m a n a g e m e n t . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , h e b e c a m e l o s t w h i
w r i t e n o t e s t o h i m s e l f s o t h a t h e w o u l d n o t f o r g e t t o
t o r e t i r e f r o m w o r k , w i t h o u t d i s c u s s i n g h i s p l a n s w i t h
m o s t o f t h e d a y p i l i n g m i s c e l l a n e o u s o b j e c t s i n o n e p l
b e c a m e s t u b b o r n a n d q u e r u l o u s . E v e n t u a l l y , h e r e q u i r e
W h e n e x a m i n e d 6 y e a r s a f t e r t h e f i r s t s y m p t o m s h a d d e
w i t h r e s p e c t t o p l a c e a n d t i m e . H e c o u l d n o t r e c a l l t h
H e c o u l d n o t r e m e m b e r t h e n a m e s o f h i s c o l l e g e a n d g r
d e s c r i b e h i s j o b b y t i t l e o n l y . I n 1 9 7 8 , h e t h o u g h t t h a
n a t i o n a l i t y . H i s s p e e c h w a s f l u e n t a n d w e l l a r t i c u l a t e
e s s e n t i a l l y m e a n i n g l e s s p h r a s e s . H e c a l l e d a c u p a v a
H e d i d s i m p l e c a l c u l a t i o n s p o o r l y . H e c o u l d n o t c o p y a
a n d h e h a d n o i n s i g h t i n t o t h e n a t u r e o f h i s d i s t u r b a n
A n e l e m e n t a r y n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n r e v e a l e d n o t h i
c o m p u t e d t o m o g r a p h y s c a n , h o wD eS vMe - r I , V -s Th . Ro) w Ce ad s em ba or ok ke d c o r

P . 3 3 8

V a s c u l a r D e m e n t i a
T h e g e n e r a l s y m p t o m s o f v a s c u l a r d e m e n t i a a r e t h e s a m
o f v a s c u l a r d e m e n t i a r e q u i r e s e i t h e r c l i n i c a l o r l a b o r a
d e m e n t i a i s m o r e l i k e l y t o s h o w a d e c r e m e n t a l , s t e p w i

D e m e n t i a D u e t o O t h e r G e n e r a l M e d i c a l C o n d i
T h e D S M - I V - T R l i s t s s i x s p e c i f i c c a u s e s o f d e m e n t i a t
d i s e a s e , H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , P i c k ' s d i s e a s e , a n d C r
s p e c i f y o t h e r n o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n s a s s o c

S u b s t a n c e - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
T o f a c i l i t a t e t h e c l i n i c i a n ' s t h i n k i n g a b o u t d i f f e r e n t i a
p l a c e s i n t h e D S M - I V - T R , w i t h t h e d e m e n t i a s a n d w i t h
I V - T R c r o s s r e f e r e n c e s a r e a l c o h o l , i n h a l a n t s , s e d a t i v

A l c o h o l - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
T o m a k e t h e d i a g n o s i s o f a l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g d
a l s o o c c u r i n t h e c o n t e x t K o r s a k o f f ' s p s y c h o s i s , i t i s
o t h e r c o g n i t i v e d e f i c i t s ( i . e . , d e m e n t i a ) a n d a m n e s i a
e v i d e n c e a l s o s u g g e s t s t h a t o t h e r c o g n i t i v e f u n c t i o n s ,
W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e . I n a d d i t i o n , a l c o h o l a b u
c o n c e n t r a t i o n a n d o t h e r c o g n i t i v e s y m p t o m s o f t e n o b s e
P r e v a l e n c e r a t e s d i f f e r c o n s i d e r a b l y a c c o r d i n g t o t h e
r e l a t e d d e m e n t i a h a s b e e n e s t i m a t e d t o a c c o u n t f o r a p

P a t h o l o g y , P h y s i c a l F i n d i n g s , a n d L a b o r a t o r y
A c o m p r e h e n s i v e l a b o r a t o r y w o r k u p m u s t b e p e r f o r m e d w
a r e t o d e t e c t r e v e r s i b l e c a u s e s o f d e m e n t i a a n d t o p r o
p o s s i b l e c a u s e s o f d e m e n t i a m a n d a t e s s e l e c t i v e u s e o f
s u s p i c i o n , b a s e d o n t h e h i s t o r y a n d p h Sy se ic ct ai ol l ni as n1t d0s . m1a e n t
n u m b e r o f l a b o r a t o r y t e s t s t h a t a r e u s e f u l i n e v a l u a t i
i m p r o v e m e n t s i n b r a i n i m a g i n g t e c h n i q u e s , p a r t i c u l a r l y
t y p e a n d v a s c u l a r d e m e n t i a , i n s o m e c a s e s , s o m e w h a t
t h e u s e o f s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y
d e m e n t i a s ; t h e u s e o f S P E C T i m a g e s m a y s o o n h e l p i n
A g e n e r a l p h y s i c a l e x a m i n a t i o n i s a r o u t i n e c o m p o n e n t
d i s e a s e c a u s i n g b r a i n d y s f u n c t i o n , s u c h a s a n e n l a r g e
d i s e a s e r e l a t e d t o p a r t i c u l a r C N S p r o c e s s e s . T h e d e t e
t h e p r o b a b l e p r e s e n c e o f A I D S a n d t h e a s s o c i a t e d p o s s
a s a s y m m e t r i c a l h y p e r r e f l e x i a o r w e a k n e s s , a r e s e e n m
s i g n s a n d p r i m i t i v e r e f l e x e s o c c u r i n m a n y d i s o r d e r s a

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
D e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s T y p e v e r s u s V a s c
C l a s s i c a l l y , v a s c u l a r d e m e n t i a h a s b e e n d i s t i n g u i s h e d
d e t e r i o r a t i o n t h a t c a n a c c o m p a n y c e r e b r o v a s c u l a r d i s e
b e a p p a r e n t i n a l l c a s e s , f o c a l n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s
A l z h e i m e r ' s t y p e , a s a r e t h e s t a n d a r d r i s k f a c t o r s f o r

V a s c u l a r D e m e n t i a v e r s u s T r a n s i e n t I s c h e m i c
T r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k s ( T I A s ) a r e b r i e f e p i s o d e s o
t o 1 5 m i n u t e s ) . A l t h o u g h a v a r i e t y o f m e c h a n i s m s m a y
m i c r o e m b o l i z a t i o n f r o m a p r o x i m a l i n t r a c r a n i a l a r t e r i a
u s u a l l y r e s o l v e w i t h o u t s i g n i f i c a n t p a t h o l o g i c a l a l t e r a
u n t r e a t e d T I A s e x p e r i e n c e a b r a i n i n f a r c t i o n l a t e r ; t h
b r a i n i n f a r c t i o n .
C l i n i c i a n s s h o u l d d i s t i n g u i s h e p i s o d e s i n v o l v i n g t h e v
P . 3 3 9
s y s t e m . I n g e n e r a l , s y m p t o m s o f v e r t e b r o b a s i l a r d i s e a
t h e o c c i p i t a l l o b e ; c a r o t i d d i s t r i b u t i o n s y m p t o m s r e f l
a n t i p l a t e l e t a g g l u t i n a t i n g d r u g s s u c h a s a s p i r i n , a n d
e f f e c t i v e i n r e d u c i n g t h e r i s k o f i n f a r c t i o n i n p a t i e n t

D e l i r i u m
D i f f e r e n t i a t i n g b e t w e e n d e l i r i u m a n d d e m e n t i a c a n b e m
d e l i r i u m i s d i s t i n g u i s h e d b y r a p i d o n s e t , b r i e f d u r a t i o
n o c t u r n a l e x a c e r b a t i o n o f s y m p t o m s , m a r k e d d i s t u r b a n c
a t t e n t i o n a n d p e r c e p t i o n .

D e p r e s s i o n
S o m e p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n h a v e s y m p t o m s o f c o g n i
T h e c l i n i c a l p i c t u r pe s ei su d so ,od mea m el tte i hnmot eui dasg eh rp ert feh ese rs r it eoe dnr m
- t r oe l aa st e d c o g
i s p r e f e r a b l e Ta an bd l em) o.1 r0 eP. a3 dt- ei1 es1 nc tr si p w t i i vt eh (d e p r e s s i o n - r e l a t e d
p r o m i n e n t d e p r e s s i v e s y m p t o m s , m o r e i n s i g h t i n t o t h e i
d e p r e s s i v e e p i s o d e s .

F a c t i t i o u s D i s o r d e r
P e r s o n s w h o a t t e m p t t o s i m u l a t e m e m o r y l o s s , a s i n f a
d e m e n t i a , m e m o r y f o r t i m e a n d p l a c e i s l o s t b e f o r e m e

S c h i z o p h r e n i a
A l t h o u g h s c h i z o p h r e n i a c a n b e a s s o c i a t e d w i t h s o m e a c
t h a n a r e t h e r e l a t e d s y m p t o m s o f p s y c h o s i s a n d t h o u g h

N o r m a l A g i n g
A g i n g i s n o t n e c e s s a r i l y a s s o c i a t e d w i t h a n y s i g n i f i c a
n o r m a l p a r t o f a g i n g . T h e s e n o b r em n a i l g no c s c e u n r er se cnoaecr gne ets - f ao r r eg es t o f
a s s o c i a t e d m. e Tm ho er y ai mr ep a di ir sm t e i nn t g u i s h e d f r o m d e m e n t i a b y
i n t e r f e r e s i g n i f i c a n t l y w i t h a p e r s o n ' s s o c i a l o r o c c u p

T a b l e 1 0 . 3 - 1 1 M a j o r C l i n i c a l F e a t u r e s D i f f e
D e m e n t i a

P s e u d o d e m e n t i a D e m e n t i a

C l i n i c a l c o u r s e a n d h i s t o r y

F a m i l y a l w a y s a w a r e F oa fm i d l yy s fo uf nt ec nt i ou nn a aw na dr e i t os f s d ey v s e f r u i
O n s e t c a n b e d a t e d w
O in t s h e t s oc ma en pb re e cd ia st ie od n o n l y w i t h i
S y m p t o m s o f s h o r t d Su yr am t p i t o on m sb e uf so ur ea l m l ye d o i f c al lo n h g e l dp u ri as
s o u g h t i s s o u g h t
R a p i d p r o g r e s s i o n o fS l s o y wm pp tr oo mg rs e sa sf ti eo rn oo nf s se yt m p t o m s
H i s t o r y o f p r e v i o u s Hp is sy t c oh r i ya t or fi c p rd ey vs i f o u u n s c t p i so yn c hc io am t mr io

C o m p l a i n t s a n d c l i n i c a l b e h a v i o r

P a t i e n t s u s u a l l y c o mP pa l t ai ie nn t ms u uc sh u oa fl l cy o cg on m i t p i l v ae i nl o l s i st t
P a t i e n t s ' c o m p l a i n t sP ao t f i ec no t g s n ' i t c i ov m
e p dl ay is nf tu sn c ot fi o cn o g n i t
u s u a l l y d e t a i l e d v a g u e
P a t i e n t s e m p h a s i z e d
P ia st ai eb ni lt i s t y c o n c e a l d i s a b i l i t y
P a t i e n t s h i g h l i g h t f P
a ia l t ui re en st s d e l i g h t i n a c c o m p l i s h
P a t i e n t s m a k e l i t t l eP ae tf fi oe rn tt s t os t pr eu rg f go l r e m t eo v ep ne r sf oi m r mp l et
t a s k s P a t i e n t s r e l y o n n o t e s , c a l e n d
 P a t i e n t s u s u a l l y c o mP ma ut in ei nc ta st e o fs t t er no n ag p ps ee an rs e u no cf o n c e
d i s t r e s s A f f e c t l a b i l e a n d s h a l l o w
A f f e c t i v e c h a n g e o f t Se on c pi ae lr v sa ks i i l v l es o f t e n r e t a i n e d
L o s s o f s o c i a l s k i l l Bs e oh f a t ve i no r e au rs l u y a l a l ny d c po rmo pma i t n i eb nl te w
B e h a v i o r o f t e n i n c o n d g y r su f e u n n t c tw i i o t nh s e v e r i t y o f
c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n N o c t u r n a l a c c e n t u a t i o n o f d y s
N o c t u r n a l a c c e n t u a t i o n o f d y s f u n c t i o n u n c o m m o n

C l i n i c a l f e a t u r e s r e l a t e d t o m e m o r y , c o g n i t i v e , a n d

A t t e n t i o n a n d c o n c e nA t t r t ae t n i t o i no n o f a t ne dn cw oe nl cl e pn rt er as te ir ov ne du
â € œ D o n ' t k n o w â € a n s Nw e e a r r s - mt iy sp si c aa nl s w e r s f r e q u e n t
O n t e s t s o f o r i e n t a t Oi on n t, e ps at st i eo nf t os r io ef nt et an t ig oi nv e, p a t i e
â € œ d o n ' t k n o w â € a n s w e rf os r u s u a l
M e m o r y l o s s f o r r e c eM ne t m oa rn yd l r oe sm s o t f eo r e vr ee nc te sn t u se uv ea nl l t ys
s e v e r e f o r r e m o t e e v e n t s
M e m o r y g a p s f o r s p e M c ie f mi oc r yp e gr ai op ds s f oo rr a se pv e nc ti fs i c p e r i
c o m m o n C o n s i s t e n t l y p o o r p e r f o r m a n c e
M a r k e d v a r i a b i l i t y i dn i fp f e i r c f uo l r t my a n c e o n t a s k s o f
s i m i l a r d i f f i c u l t y

aE x c e p t w h e n c a u s e d b y d e l i r i u m , t r a u m a , s e i z u r e s , e
( R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s A
i om n J f r Po . sm y 1 cW
9 h 7ei 9l a l; t s3r 6y C: E
8 9. 8 P. )s e u d o d e m

P . 3 4 0

O t h e r D i s o r d e r s
M e n t a l r e t a r d a t i o n , w h i c h d o e s n o t i n c l u d e m e m o r y i m p
c i r c u m s c r i b e d l o s s o f m e m o r y a n d n o d e t e r i o r a t i o n . M a
a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n . M a l i n g e r i n g a n d p i t u i t a r y d

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c l a s s i c c o u r s e o f d e m e n t i a i s a n o n s e t i n t h e p a t i
e v e n t u a l l y t o d e a t h . T h e a g e o f o n s e t a n d t h e r a p i d i t y
i n d i v i d u a l d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s . T h e a v e r a g e s u r v i v a l
a p p r o x i m a t e l y 8 y e a r s , w i t h a r a n g e o f 1 t o 2 0 y e a r s .
f a m i l y h i s t o r y o f d e m e n t i a t h e d i s e a s e i s l i k e l y t o h a
d i s e a s e , t h e m e d i a n s u r v i v a l t i m e w a s 3 . 5 y e a r s . O n c e
n e u r o l o g i c a l w o r k u p , b e c a u s e 1 0 t o 1 5 p e r c e n t o f a l l p
t r e a t m e n t i s i n i t i a t e d b e f o r e p e r m a n e n t b r a i n d a m a g e o
T h e m o s t c o m m o n c o u r s e o f d e m e n t i a b e g i n s w i t h a n u m
a n d t h e p e o p l e c l o s e s t t o t h e p a t i e n t . A g r a d u a l o n s e t
A l z h e i m e r ' s t y p e , v a s c u l a r d e m e n t i a , e n d o c r i n o p a t h i e s
d e m e n t i a r e s u l t i n g f r o m h e a d t r a u m a , c a r d i a c a r r e s t w
s y m p t o m s o f t h e e a r l y p h a s e o f d e m e n t i a a r e s u b t l e , t
m e m b e r s m a y t h e n b r i n g a p a t i e n t t o a p h y s i c i a n ' s a t t
b e n z o d i a z e p i n e s o r a l c o h o l , w h i c h c a n p r e c i p i t a t e a g i t
d e m e n t i a , p a t i e n t s b e c o m e e m p t y s h e l l s o f t h e i r f o r m e
i n c o n t i n e n t o f u r i n e a n d f e c e s .
W i t h p s y c h o s o c i a l a n d p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t a n d p
s y m p t o m s o f d e m e n t i a m a y p r o g r e s s s l o w l y f o r a t i m e o
p o s s i b i l i t y i n r e v e r s i b l e d e m e n t i a s ( d e m e n t i a s c a u s e d
o n c e t r e a t m e n t i s i n i t i a t e d . T h e c o u r s e o f t h e d e m e n t i
t h e A l z h e i m e r ' s t y p e ) t o a n i n c r e m e n t a l l y w o r s e n i n g d e
( a s m a y b e s e e n i n d e m e n t i a r e l a t e d t o h e a d t r a u m a ) .

P s y c h o s o c i a l D e t e r m i n a n t s
T h e s e v e r i t y a n d c o u r s e o f d e m e n t i a c a n b e a f f e c t e d b
a n d e d u c a t i o n , t h e b e t t e r t h e a b i l i t y t o c o m p e n s a t e f o
f e w e r d e f e n s e s t h a n d o t h o s e w h o e x p e r i e n c e a n i n s i d i
s y m p t o m s . P s e u d o d e m e n t i a o c c u r s i n d e p r e s s e d p e o p l e
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . W h e n t h e d e p r e s s i o n i s t r e a t e d , t

T r e a t m e n t
T h e f i r s t s t e p i n t h e t r e a t m e n t o f d e m e n t i a i s v e r i f i c a
p r o g r e s s i o n m a y b e h a l t e d o r e v e n r e v e r s e d i f a p p r o p r i
p a r t i c u l a r l y i n v a s c u l a r d e m e n t i a . S u c h m e a s u r e s m i g h
h y p e r t e n s i o n . P h a r m a c o l o g i c a l a g e n t s m i g h t i n c l u d e a n
c o n t r o l s h o u l d a i m f o r t h e h i g h e r e n d o f t h e n o r m a l r a
i n p a t i e n t s w i t h v a s c u l a r d e m e n t i a . B l o o d p r e s s u r e b e l
f u n c t i o n i n t h e p a t i e n t w i t h d e m e n t i a . T h e c h o i c e o f a
a n t a g o n i s t s h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h e x a g g e r a t i o n o f
i n h i b i t o r s a n d d i u r e t i c s h a v e n o t b e e n l i n k e d t o e x a g g
w i t h o u t a f f e c t i n g c e r e b r a l b l o o d f l o w , w h i c h i s p r e s u m
p l a q u e s m a y p r e v e n t s u b s e q u e n t v a s c u l a r e v e n t s i n c a r
w i t h d e m e n t i a i s t o p r o v i d e s u p p o r t i v e m e d i c a l c a r e , e
p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t f o r s p e c i f i c s y m p t o m s , i n c l

P s y c h o s o c i a l T h e r a p i e s
T h e d e t e r i o r a t i o n o f m e n t a l f a c u l t i e s h a s s i g n i f i c a n t p
s e n s e o f c o n t i n u i t y o v e r t i m e d e p e n d s o n m e m o r y . R e c e
d e m e n t i a , a n d m a n y p a t i e n t s a r e h i g h l y d i s t r e s s e d b y
o b v i o u s d e t e r i o r a t i o n . A t t h e m o s t f u n d a m e n t a l l e v e l ,
f a d e a s t h e i l l n e s s p r o g r e s s e s , a n d t h e y c a n r e c a l l l e
t o s e v e r e a n x i e t y t o c a t a s t r o p h i c t e r r o r c a n s t e m f r o m
P a t i e n t s o f t e n b e n e f i t f r o m a s u p p o r t i v e a n d e d u c a t i o n
c l e a r l y e x p l a i n e d . T h e y m a y a l s o b e n e f i t f r o m a s s i s t a n
a t t e n t i o n t o s e l f - e s t e e m i s s u e s . A n y a r e a s o f i n t a c t f
i n w h i c h s u c c e s s f u l f u n c t i o n i n g i s p o s s i b l e . A p s y c h o d
l i m i t a t i o n s c a n a l s o b e u s e f u l . C l i n i c i a n s c a n h e l p p a
k e e p i n g c a l e n d a r s f o r
P . 3 4 1
P . 3 4 2
P . 3 4 3
o r i e n t a t i o n p r o b l e m s , m a k i n g s c h e d u l e s t o h e l p s t r u c t

T a b l e 1 0 . 3 - 1 2 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r

G 1 . T h e r e i s e v i d e n c e o f e a c h o f t h e f o l l o w i n g :
1. A d e c l i n e i n m e m o r y , w h i c h i s m o s t e v i d e n t i n t h e
c a s e s , t h e r e c a l l o f p r e v i o u s l y l e a r n e d i n f o r m a t i o
v e r b a l a n d n o n v e r b a l m a t e r i a l . T h e d e c l i n e s h o u l d
a n i n f o r m a n t , s u p p l e m e n t e d , i f p o s s i b l e , b y n e u r o
T h e s e v e r i t y o f t h e d e c l i n e , w i t h m i l d i m p a i r m e n t
f o l l o w s :
M i l Td h. e d e g r e e o f m e m o r y l o s s i s s u f f i c i e n t t o i n t e
b e i n c o m p a t i b l e w i t h i n d e p e n d e n t l i v i n g . T h e m a i n
e x a m p l e , t h e i n d i v i d u a l h a s d i f f i c u l t y i n r e g i s t e r i
s u c h a s w h e r e b e l o n g i n g s h a v e b e e n p u t , s o c i a l a r
m e m b e r s .
M o d e rT ah t e e . d e g r e e o f m e m o r y l o s s r e p r e s e n t s a s e r i o
l e a r n e d o r v e r y f a m i l i a r m a t e r i a l i s r e t a i n e d . N e w
I n d i v i d u a l s a r e u n a b l e t o r e c a l l b a s i c i n f o r m a t i o n
b e e n d o i n g , o r t h e n a m e s o f f a m i l i a r p e o p l e .
S e v e T r he e. d e g r e e o f m e m o r y l o s s i s c h a r a c t e r i z e d b y
O n l y f r a g m e n t s o f p r e v i o u s l y l e a r n e d i n f o r m a t i o n r
r e l a t i v e s .
2. A d e c l i n e i n o t h e r c o g n i t i v e a b i l i t i e s c h a r a c t e r i z e
p l a n n i n g a n d o r g a n i z i n g , a n d i n t h e g e n e r a l p r o c e
o b t a i n e d f r o m a n i n f o r m a n t a n d s u p p l e m e n t e d , i f p
o b j e c t i v e a s s e s s m e n t s . D e t e r i o r a t i o n f r o m a p r e v i
T h e s e v e r i t y o f t h e d e c l i n e , w i t h m i l d i m p a i r m e n t
f o l l o w s :
M i l Td h. e d e c l i n e i n c o g n i t i v e a b i l i t i e s c a u s e s i m p a i
m a k e s t h e i n d i v i d u a l d e p e n d e n t o n o t h e r s . C o m p l i c
u n d e r t a k e n .
M o d e rT ah t e e . d e c l i n e i n c o g n i t i v e a b i l i t i e s m a k e s t h e
a n o t h e r i n d a i l y l i v i n g , i n c l u d i n g s h o p p i n g a n d h a
p e r f o r m e d . A c t i v i t i e s a r e i n c r e a s i n g l y r e s t r i c t e d
S e v e T r he e. d e c l i n e i s c h a r a c t e r i z e d b y a n a b s e n c e , o
 T h e o v e r a l l s e v e r i t y o f t h e d e m e n t oi ra o t i hs e rb e cs ot g ne ix t p i r v ee s s
a b i l i t i e s , w h i c h e v e r i s t h e a nm dm
o ro ed e s r ea vt ee r ed e ( c e l . i gn . e , i mn i l c do gd
i n d i c a t e a d e m e n t i a o f m o d e r a t e s e v e r i t y ) .
G 2 . A w a r e n e s s o f t h e e n v i r o n m e n t ( i . e . , a b s e n c e o f c
i n d u c e d b y a l c o h o l a n d o t h e r p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e
t o a l l o w t h e u n e q u i v o c a l d e m o n s t r a t i o n o f t h e s y m p t
o f d e l i r i u m , t h e d i a g n o s i s o f d e m e n t i a s h o u l d b e d e f
G 3 . T h e r e i s a d e c l i n e i n e m o t i o n a l c o n t r o l o r m o t i v
o f t h e f o l l o w i n g :
1. e m o t i o n a l l a b i l i t y
2. i r r i t a b i l i t y
3. a p a t h y
4. c o a r s e n i n g o f s o c i a l b e h a v i o r

G 4 . F o r a c o n f i d e n t c l i n i c a l d i a g n o s i s , t h e s y m p t o m s
m o n t h s ; i f t h e p e r i o d s i n c e t h e m a n i f e s t o n s e t i s s h
C o m m e n t s
T h e d i a g n o s i s i s f u r t h e r s u p p o r t e d b y e v i d e n c e o f d a
a g n o s i a , a p r a x i a .
J u d g m e n t a b o u t i n d e p e n d e n t l i v i n g o r t h e d e v e l o p m e n
c u l t u r a l e x p e c t a t i o n a n d c o n t e x t .
D e m e n t i a i s s p e c i f i e d h e r e a s h a v i n g a m i n i m u m d u r a
w i t h i d e n t i c a l b e h a v i o r a l s y n d r o m e s , s u c h a s t r a u m a
d i f f u s e o r f o c a l b r a i n i n j u r y .
A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o i n d i c a t e t h e p r e s e n
v a s c u l a r d e m e n t i a , d e m e n t i a i n d i s e a s e s c l a s s i f i e d e
W i t h o u t a d d i t i o n a l s y m p t o m s
W i t h o t h e r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y d e l u s i o n a l
W i t h o t h e r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y h a l l u c i n a t o r y
W i t h o t h e r s y m p t o m s , p r e d o m i n a n t l y d e p r e s s i v e
W i t h o t h e r m i x e d s y m p t o m s
A s i x t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o i n d i c a t e t h e s e v e r i
M i l d
M o d e r a t e
S e v e r e
A s m e n t i o n e d a b o v e , t h e o v e r a l l s e ov rei rn i t t ey l l oe f c t t uh ae l d e m e
i m p a i r m e n t , w h i c h e v e r i s t h e m o r e s e v e r e .

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o l r d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

T a b l e 1 0 . 3 - 1 3 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a G 1 â € “ G 4 m u s t b e
B. T h e r e i s n o e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x
c a u s e o f d e m e n t i a ( e . g . , c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e ,
n o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s ) , a1 2 os ry s f t o el mi ci c a cd i ds o r d
d e f i c i e n c y , h y p e r c a l c e m i a ) , o r a l c o h o l o r d r u g a b u

C o m m e n t s
T h e d i a g n o s i s i s c o n f i r m e d b y p o s t m o r t e m e v i d e n c e o
t h o s e f o u n d i n n o r m a l a g i n g o f t h e b r a i n .
T h e f o l l o w i n g f e a t u r e s s u p p o r t t h e d i a g n o s i s , b u t a r
e v i d e n c e d b y a p h a s i a , a g n o s i a , o r a p r a x i a ; d e c r e a s e
s p o n t a n e i t y ; i r r i t a b i l i t y a n d d i s i n h i b i t i o n o f s o c i a l
c e r e b r a l a t r o p h y , p a r t i c u l a r l y i f t h i s c a n b e s h o w n t
P a r k i n s o n - l i k e e x t r a p y r a m i d a l c h a n g e s , l o g o c l o n i a , a
S p e c i f i c a t i o n o f f e a t u r e s f o r p o s s i b l e s u b t y p e s
B e c a u s e o f t h e p o s s i b i l i t y t h a t s u b t y p e s e x i s t , i t i s
a s c e r t a i n e d a s a b a s i s f o r a f u r t h e r c l a s s i f i c a t i o n a
f e a t u r e s , p a r t i c u l a r l y t h e r e l a t i v e p r o m i n e n c e ( o r l a
n e u r o p a t h o l o g i c a l o r n e u r o c h e m i c a l a b n o r m a l i t i e s , a
T h e d i v i s i o n o f A l z h e i m e r ' s d i s e a s e i n t o s u b t y p e s c a
o n l y t h e a g e o f o n s e t a n d l a b e l i n g t h e d i s e a s e a s e i
y e a r s ; o r s e c o n d , b y a s s e s s i n g h o w w e l l t h e i n d i v i d u
l a t e - o n s e t t y p e .
I t s h o u l d b e n o t e d t h a t a s h a r p d i s t i n c t i o n b e t w e e n
o c c u r i n l a t e l i f e , j u s t a s l a t e - o n s e t t y p e m a y o c c a
c r i t e r i a m a y b e u s e d t o d i f f e r e n t i a t e d e m e n t i a i n A l
r e m e m b e r e d t h a t t h e s t a t u s o f t h i s s u b d i v i s i o n i s s t
D e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e w i t h e a r l y o n s e t

1. T h e c r i t e r i a f o r d e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e m
2. I n a d d i t i o n , a t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g r e q u i r e m
a. e v i d e n c e o f a r e l a t i v e l y r a p i d o n s e t a n d p r o g r e s
b. i n a d d i t i o n t o m e m o r y i m p a i r m e n t , t h e r e m u s t b e
a c a l c u l i a , o r a p r a x i a ( i n d i c a t i n g t h e p r e s e n c e o
D e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e w i t h l a t e o n s e t

1. T h e c r i t e r i a f o r d e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e m
m o r e .
2. I n a d d i t i o n , a t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g r e q u i r e m
a. e v i d e n c e o f a v e r y s l o w , g r a d u a l o n s e t a n d p r o g
r e t r o s p e c t i v e l y a f t e r a c o u r s e o f 3 y e a r s o r m o r
b. p r e d o m i n a n c e o f m e m o r y i m p a i r m e n t G 1 ( 1 ) , o v e r
d e m e n t i a ) .

D e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , a t y p i c a l o r m i x e d
T h i s t e r m a n d c o d e s h o u l d b e u s e d f o r d e m e n t i a s t h a
b o t h e a r l y - a n d l a t e - o n s e t t y p e s o f A l z h e i m e r ' s d i s e
i n c l u d e d h e r e .
D e m e n t i a i n A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , u n s p e c i f i e d

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

T a b l e 1 0 . 3 - 1 4 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a

G 1 . T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t

G 2 . D e f i c i t s i n h i g h e r c o g n i t i v e f u n c t i o n s a r e u n e v e n
r e l a t i v e l y s p a r e d . T h u s , m e m o r y m a y b e m a r k e d l y
p r o c e s s i n g m a y s h o w o n l y m i l d d e c l i n e .

G 3 . T h e r e i s c l i n i c a l e v i d e n c e o f f o c a l b r a i n d a m a g e ,

1. l a t e r a l s p a s t i c w e a k n e s s o f t h e l i m b s ;
2. u n i l a t e r a l l y i n c r e a s e d t e n d o n r e f l e x e s ;
3. e x t e n s o r p l a n t a r r e s p o n s e ;
4. p s e u d o b u l b a r p a l s y .

G 4 . T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , e x a m i n a t i o n ,
m a y r e a s o n a b l y b e j u d g e d t o b e e t i o l o g i c a l l y r e l a
o f c e r e b r a l i n f a r c t i o n ) .

T h e f o l l o w i n g c r i t e r i a m a y b e u s e d t o d i f f e r e n t i a t e s
t h a t t h e u s e f u l n e s s o f t h i s s u b d i v i s i o n m a y n o t b e g

V a s c u l a r d e m e n t i a o f a c u t e o n s e t
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r v a s c u l a r d e m e n t i a m u s t b e
B. T h e d e m e n t i a d e v e l o p s r a p i d l y ( i . e . , u s u a l l y w i t h i
s u c c e s s i o n o f s t r o k e s o r ( r a r e l y ) a f t e r a s i n g l e l

M u l t i - i n f a r c t d e m e n t i a
M u l t i - i n f a r c t d e m e n t i a

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r v a s c u l a r d e m e n t i a m u s t b e
B. T h e o n s e t o f t h e d e m e n t i a i s g r a d u a l ( i . e . , w i t h i n
e p i s o d e s .

C o m m e n t s
I t i s p r e s u m e d t h a t t h e r e i s a n a c c u m u l a t i o n o f i n f a
e p i s o d e s t h e r e m a y b e p e r i o d o f a c t u a l c l i n i c a l i m p r

S u b c o r t i c a l v a s c u l a r d e m e n t i a

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r v a s c u l a r d e m e n t i a m u s t b e
B. T h e r e i s a h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n .
C. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m c l i n i c a l e x a m i n a t i o n a n d s
w h i t e m a t t e r o f t h e c e r e b r a l h e m i s p h e r e s , w i t h p r e

M i x e d c o r t i c a l a n d s u b c o r t i c a l v a s c u l a r d e m e n t i a
M i x e d c o r t i c a l a n d s u b c o r t i c a l c o m p o n e n t s o f t h e v a
t h e r e s u l t s o f i n v e s t i g a t i o n ( i n c l u d i n g a u t o p s y ) , o r
O t h e r v a s c u l a r d e m e n t i a
V a s c u l a r d e m e n t i a , u n s p e c i f i e d

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

T a b l e 1 0 . 3 - 1 5 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

C l a s s i f i e d e l s e w h e r e
D e m e n t i a i n P i c k ' s d i s e a s e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t
B. O n s e t i s s l o w w i t h s t e a d y d e t e r i o r a t i o n .
C. P r e d o m i n a n c e o f f r o n t a l l o b e i n v o l v e m e n t i s e v i d e n
1. e m o t i o n a l b l u n t i n g ;
2. c o a r s e n i n g o f s o c i a l b e h a v i o r ;
3. d i s i n h i b i t i o n ;
4. a p a t h y o r r e s t l e s s n e s s ;
5. a p h a s i a
D. I n t h e e a r l y s t a g e s , m e m o r y a n d p a r i e t a l l o b e f u n c

D e m e n t i a i n C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t
B. T h e r e i s v e r y r a p i d p r o g r e s s i o n o f t h e d e m e n t i a , w
C. O n e o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g t y p e s o f n e u r o l o g i c a l
s i m u l t a n e o u s l y w i t h t h e d e m e n t i a .
1. p y r a m i d a l s y m p t o m s ;
2. e x t r a p y r a m i d a l s y m p t o m s ;
3. c e r e b e l l a r s y m p t o m s ;
4. a p h a s i a ;
5. v i s u a l i m p a i r m e n t .
C o m m e n t s
A n a k i n e t i c a n d m u t e s t a t e i s t h e t y p i c a l t e r m i n a l s
n e u r o l o g i c a l s i g n s p r e c e d e t h e o n s e t o f t h e d e m e n t i a
a g a i n s t a s l o w a n d l o w v o l t a g e b a c k g r o u n d ) , i f p r e s e
p r o b a b i l i t y o f t h e d i a g n o s i s . H o w e v e r , t h e d i a g n o s i s
( n e u r o n a l l o s s , a s t r o c y t o s i s , a n d s p o n g i f o r m c h a n g e
o n l y u n d e r s p e c i a l p r o t e c t i v e c o n d i t i o n s .
D e m e n t i a i n H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t
B. S u b c o r t i c a l f u n c t i o n s a r e a f f e c t e d f i r s t a n d d o m i n
i n v o l v e m e n t i s m a n i f e s t e d b y s l o w n e s s o f t h i n k i n g
 d e p r e s s i o n .
C. T h e r e a r e i n v o l u n t a r y c h o r e i f o r m m o v e m e n t s , t y p i c
p a t i e n t m a y a t t e m p t t o c o n c e a l t h e m b y c o n v e r t i n g
D. T h e r e i s a h i s t o r y o f H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e i n o n e
d i s o r d e r .
E. T h e r e a r e n o c l i n i c a l f e a t u r e s t h a t o t h e r w i s e a c c o

C o m m e n t s
I n a d d i t i o n t o i n v o l u n t a r y c h o r e i f o r m m o v e m e n t s , t h e
s p a s t i c i t y w i t h p y r a m i d a l s i g n s .
D e m e n t i a i n P a r k i n s o n ' s d i s e a s e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t
B. A d i a g n o s i s o f P a r k i n s o n ' s d i s e a s e h a s b e e n e s t a b
C. N o n e o f t h e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i s a t t r i b u t a b l e t
D. T h e r e i s n o e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x
c a u s e o f d e m e n t i a , i n c l u d i n g o t h e r f o r m s o f b r a i n
d i s e a s e , H I V d i s e a s e , H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , n o r m a
h y p o t h y r o i 1d 2 i o s r m f, o vl i ct a am ci in d B d e f i c i e n c y , h y p e r c a l c e m i

I f c r i t e r i a a r e a l s o f u l f i l l e d f o r d e m e n t i a i n A l z h e i m
c o m b i n a t i o n w i t h P a r k i n s o n ' s d i s e a s e .
D e m e n t i a i n h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) d i
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e m e n t i a ( G 1 â € “ G 4 ) m u s t
B. A d i a g n o s i s o f H I V i n f e c t i o n h a s b e e n e s t a b l i s h e d
C. T h e r e i s n o e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x
c a u s e o f d e m e n t i a , i n c l u d i n g o t h e r f o r m s o f b r a i n
d i s e a s e , c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , P a r k i n s o n ' s d i s
h y d r o c e p h a l u s ) , a s y s t e m i c 1 2do i r s of ro dl ie cr a( ec .i gd . ,d e hf yi cp io et nh
h y p e r c a l c e m i a ) , o r a l c o h o l o r d r u g a b u s e .

D e m e n t i a i n o t h e r s p e c i f i e d d i s e a s e s c l a s s i f i e d e l
D e m e n t i a c a n o c c u r a s a m a n i f e s t a t i o n o r c o n s e q u e n c
t h e e t i o l o g y t h e I C D - 1 0 c o d e f o r t h e u n d e r l y i n g c o n d

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

P s y c h o d y n a m i c i n t e r v e n t i o n s w i t h f a m i l y m e m b e r s o f p a
c a r e o f a p a t i e n t s t r u g g l e w i t h f e e l i n g s o f g u i l t , g r i e
d e t e r i o r a t e . A c o m m o n p r o b l e m t h a t d e v e l o p s a m o n g c a
g r a d u a l l y d e v e l o p i n g r e s e n t m e n t f r o m t h i s s e l f - s a c r i f i
C l i n i c i a n s c a n h e l p c a r e g i v e r s u n d e r s t a n d t h e c o m p l e x
c a n p r o v i d e u n d e r s t a n d i n g a s w e l l a s p e r m i s s i o n t o e x
t e n d e n c i e s t o b l a m e t h e m s e l v e s o r o t h e r s f o r p a t i e n t s
p l a y i n t h e l i v e s o f f a m i l y m e m b e r s .

P h a r m a c o t h e r a p y
C l i n i c i a n s m a y p r e s c r i b e b e n z o d i a z e p i n e s f o r i n s o m n i a
d r u g s f o r d e l u s i o n s a n d h a l l u c i n a t i o n s , b u t t h e y s h o u l
p a r a d o x i c a l e x c i t e m e n t , c o n f u s i o n , a n d i n c r e a s e d s e d a
a v o i d e d .
D o n e p e z i l ( A r i c e p t ) , r i v a s t i g m i n e ( E x e l o n ) , g a l a n t a m i n
t r e a t m i l d t o m o d e r a t e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t in A l z h e i m
a c e t y l c h o l i n e a n d , t h u s , p o t e n t i a t e t h e c h o l i n e r g i c n e
m e m o r y a n d g o a l - d i r e c t e d t h o u g h t . T h e s e d r u g s a r e m o s
P . 3 4 4
s u f f i c i e n t p r e s e r v a t i o n o f t h e i r b a s a l f o r e b r a i n c h o l i n
n e u r o t r a n s m i s s i o n .
D o n e p e z i l i s w e l l t o l e r a t e d a n d w i d e l y u s e d . T a c r i n e i
d a t a a r e a v a i l a b l e f o r r i v a s t i g m i n e a n d g a l a n t a m i n e , w
n e u r o p s y c h i a t r i c a d v e r s e e f f e c t s t h a n d o e s d o n e p e z i l .
d e g e n e r a t i o n o f t h e d i s o r d e r . P r e s c r i b i Sn eg c it ni of. on r m
3 6a .t 1i o4 n
M e m a n t i n e ( N a m e n d a ) p r o t e c t s n e u r o n s f r o m e x c e s s i v e
s o m e t i m e s c o m b i n e d w i t h d o n e p e z i l . I t h a s b e e n k n o w n
O t h e r T r e a t m e n t A p p r o a c h e s
O t h e r d r u g s b e i n g t e s t e d f o r c o g n i t i v e - e n h a n c i n g a c t i v
i n h i b i t o r s , a n d s e r o t o n e r g i c a g e n t s . S o m e s t u d i e s h a v
o x i d a sB) e i (n Mh Ai bO i t o r , m a y s l o w t h e a d v a n3 c r ee c oe f p tt oh ri s a nd ti as ge oa ns
u n d e r i n v e s t i g a t i o n .
E s t r o g e n r e p l a c e m e n t t h e r a p y m a y r e d u c e t h e r i s k o f c
a r e n e e d e d t o c o n f i r m t h i s e f f e c t . C o m p l e m e n t a r y a n d
p h y t o m e d i c i n a l s t o s e e i f t h e y h a v e a p o s i t i v e e f f e c t
a n t i i n f l a m m a t o r y a g e n t s h a v i n g a l o w e r r i s k o f d e v e l o p
i n p r e v e n t i n g t h e d i s e a s e .

I C D - 1 0
E x c e p t f o r d e m e n t i a d u e t o h e a d t r a u m a , a l l t h e d e m e n
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) . o f I CD Di -s 1e 0a s a e l ss o a
c r i t e r i a Tf ao br l ed )e .1m 0eD. ne3 t m
- i 1ea 2n (t i a i n A l z h e i m e rT 'a s b l de i ) s .1 e0 aI . C s3 D
e- -1 i13 s0 d i v
d i v i d e s v a s c u l a r d e m e n t i a i n t o n i nT ea b t l ye p) e.1 s0 I . Cb3 Da- -1s 14e 0d i o nn c l t uh de
r e s i d u a l c a t e g o r i e s : d e m e n t i a i n o t h e r d Ti as be la es ) e 1 sa0 n. c d3 l -a 1s 5s i
u n s p e c i f i e d d e m e n t i a ( d e m e n t i a w i t h a n u n k n o w n c a u s e

R e f e r e n c e s
F e r r i s S H , Y a n B . D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s a A
n dl z ch le i i nm i ec r a l
D i s A s s. o c2 0 D0 i3 s; o1 r7 d[ S u p p l 3 ] : S 9 2 â € “ S 9 3 .

H e l m e s E , B o w l e r J V , M e r s k e y H , M u n o z D G , H a c h i n s k i
d e m e n t i a w i Dt eh m Le en w
t y G eb or id a2i te0 r s0 .3C ; o 1g 5n : 6D 7 i âs €o “ r 7d 1. .

L y k e t s o s C G , T o o n e L , T s c h a n z J , R a b i n s P V , S t e i n b e r
W e l s h - B o h m e r K . P o p u l a t i o n - b a s e d s t u d y o f m e d i c a l c o
d e m e n t i a ( C I N D ) â € : A s s o c i a t i o n w i t h f u An mc t Ji o G
n ae lr i aa nt dr i cc
P s y c . h i 2a 0t 0r 5y ; 1 3 : 6 5 6 â € “ 6 6 4 .

M i s c i a g n a S , M a s u l l o C , G i o r d a n o A , S i l v e r i M C . V a s c
c l i n i c a l a n d n e u r o p s y I cn ht o lJ o .gN i e2c u0ar0l o5 sd; c1i if1 f 5 e : r 1 e 6 n 5 t 7i âa €l “ d1 i6 a6 g7 n. o s i

M o s i m a n n U P , R o w a n E N , P a r t i n g t o n C E , C o l l e r t o n D ,
v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s i n P a r k i n s o An m d Ji s G
e ae sr ie .a td re mP es ny t c i ha i aa
2 0 0 6 ; 1 4 : 1 5 3 â € “ 1 6 0 .

N e u g r o s c h l J A , K o l e v z o n A , S a m u e l s S KC a, p lM a a n r i &n SD aB d. o cD ke
C o m p r e h e n s i v e T e8 xt th b eo do .k Vo of l .P s 1 y . c hB i a a l t t r i ym. o r e : L i p p i n c o t t

R e i s b e r g B , D o o d y R , S t o f f l e r A , S c h m i t t F , F e r r i s S ,
s e v e r e A l z h Ne i Em ne gr l' s2 J0 d0 Mi3 se; ed3 a.4 s8 e: .1 3 3 3 â € “ 1 3 4 1 .

S a n o M , W i l c o c k G K , v a n B a e l e n B , K a v a n a g h S . T h e e
d i s e I an st e J. G e r i a2 t 0 r 0 3P ; s 1 y 8 c : h9 i 4a 2t âr €y “. 9 5 0 .

S h u m a k e r S A , L e g a u l t C , R a p p S R , T h a l L , W a l l a c e R B
K o t c h e n J M , W a s s e r t h e i l - S m o l l e r S , W a c t a w s k i - W e n d e
i n c i d e n c e o f d e m e n t i a a n d m i l d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i
S t u d y : A r a n d o Jm Ai M
z e2A d0. 0 c3 o; n2 t8 r9 o: l 2 l 6e 5d 1 ât €r i“ a2 l6 . 6 2 .

W a n c a t a J , M u s a l e k M , A l e x a n d r o w i c z R , K r a u t g a r t n e r
2 0 0 0 a En ud r 2 P0 s5 y02 c. 0 h 0 i 3a ; t 1r 8y :. 3 0 6 â € “ 3 1 3 .

Z a n d i P P , S p a r k s D L , K h a c h a t u r i a n A S , T s c h a n z J A , N o
s t a t i n s r e d u c e r i s k o f i n cA i r dc eh n tG ed ne 2mP 0es 0ny 5t c ;i h6a i 2 aa: t 2nr 1dy 7. Aâ l€ z“ h2 e2 i4 m. e
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 0 - D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s

1 0 . 4
Amnesti c Di sorders

T h e a m n e s t i c d i s o r d e r s a r e a b r o a d c a t e g o r y t h a t i n c l u
a m n e s t i c s y n d r o m e . T h e s y n d r o m e i s d e f i n e d p r i m a r i l y
o f t h e a m n e s t i c d i s o r d e r d i a g n o s i s , d i f f e r i n g i n e t i o l o
c o n d i t i o n ( e . g . , h e a d t r a u m a ) , s u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s
o r c h r o n i c a l c o h o l c o n s u m p t i o n ) , a n d a m n e s t i c d i s o r d e
T h e t w o m o d i f i e r s a r e ( 1 ) t r a n s i e n t , f o r d u r a t i o n l e s s
m o n t h .

E p i d e m i o l o g y
N o a d e q u a t e s t u d i e s h a v e r e p o r t e d o n t h e i n c i d e n c e o r
i n a l c o h o l u s e d i s o r d e r s a n d i n h e a d i n j u r y . I n g e n e r a
c h r o n i c a l c o h o l a b u s e h a s d e c r e a s e d , a n d t h e f r e q u e n c

E t i o l o g y
T h e m a j o r n e u r o a n a t o m i c a l s t r u c t u r e s i n v o l v e d i n m e m o
d i e n c e p h a l i c s t r u c t u r e s s u c h a s t h e d o r s o m e d i a l a n d m
a s t h e h i p p o c a m p u s , t h e m a m i l l a r y b o d i e s , a n d t h e a m y
t h e s e s t r u c t u r e s , s o m e c a s e s o f u n i l a t e r a l d a m a g e r e s
h e m i s p h e r e m a y b e m o r e c r i t i c a l t h a n t h e r i g h t h e m i s p
m e m o r y a n d a m n e s i a i n a n i m a l s h a v e s u g g e s t e d t h a t o t
a m n e s i a . F r o n t a l l o b e i n v o l v e m e n t c a n r e s u l t i n s u c h s
w i t h a m n e s t i c d i s o r d e r s .
P . 3 4 5

T a b l e 1 0 . 4 - 1 M a j o r C a u s e s o f A m n e s t i c D i s o

S y s t e m i c m e d i c a l c o n d i t i o n s
T h i a m i n e d e f i c i e n c y ( K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e )
H y p o g l y c e m i a
P r i m a r y b r a i n c o n d i t i o n s
S e i z u r e s
H e a d t r a u m a ( c l o s e d a n d p e n e t r a t i n g )
C e r e b r a l t u m o r s ( e s p e c i a l l y t h a l a m i c a n d t e m p o r a
C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s ( e s p e c i a l l y t h a l a m i c a n d
S u r g i c a l p r o c e d u r e s o n t h e b r a i n
E n c e p h a l i t i s d u e t o h e r p e s s i m p l e x
H y p o x i a ( i n c l u d i n g n o n f a t a l h a n g i n g a t t e m p t s a n d
T r a n s i e n t g l o b a l a m n e s i a
E l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y
M u l t i p l e s c l e r o s i s
S u b s t a n c e - r e l a t e d c a u s e s
A l c o h o l u s e d i s o r d e r s
N e u r o t o x i n s
B e n z o d i a z e p i n e s ( a n d o t h e r s e d a t i v e - h y p n o t i c s )
M a n y o v e r - t h e - c o u n t e r p r e p a r a t i o n s

A m n e s t i c d i s o r d e r s T ha ab vl ee ) .m1 0aT .nh 4yi -a 1pm oi tn ee n td i ea f l i c c i ae un sc ey s, (h y p o g l

c a r b o n m o n o x i d e p o i s o n i n g ) , a n d h e r p e s s i m p l e x e n c e p
p a r t i c u l a r l y t h e h i p p o c a m p i , a n d t h u s c a n b e a s s o c i a t
t u m o r s , c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s , s u r g i c a l p r o c e d u r e s
r e g i o n s o f t h e b r a i n , t h e s y m p t o m s o f a n a m n e s t i c d i s
e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y ( E C T ) , a n d h e a d t r a u m a , c a n
p r e s u m e d t o b e a c e r e b r o v a s c u l a r d i s o r d e r i n v o l v i n g t r
M a n y d r u g s h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t
n o n p r e s c r i p t i o n d r u g s , i n t h e d i a g n o s t i c w o r k u p o f a p
u s e d p r e s c r i p t i o n d r u g s a s s o c i a t e d w i t h a m n e s i a . A l l b
c o m b i n e d w i t h a l c o h o l . W h e n t r i a z o l a m ( H a l c i o n ) i s u s
s t a n d a r d d o s e s o f o t h e r b e n z o d i a z e p i n e s , a m n e s i a i s n
b e n z o d i a z e p i n e s . W i t h a l c o h o l a n d h i g h e r d o s e s , a n t e r

D i a g n o s i s
F o r t h e d i a g n o s i s o f a m n e s t i c dD i i sa og rn do es r t , i c t h a e n dt e Sx tt a tr ie sv ti is c
D i s o r ( dD eS r Ms - I V - T R ) r e q u i r e s t h e â € œ d e v e l o p m e n t o f m e m o r
l e a r n n e w i n f o r m a t i o n o r t h e i n a b i l i t y t o r e c a l l p r e v i o
c a u s e ] â € ¦ s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t i n s o c i a l o r o c c u p a t i
g e n e r a l m e Td ai cb al el ) c1i o0s n. 4dm -i a2t di eo n w h( e n e v i d e n c e e x i s t s o f a c a u
( i n c l u d i n g p h y s i c a l t r a u m a ) . D S M - I V - T R f u r t h e r c a t e g o
i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r i s m a d e w h e n e v i
o f a s uT ba sb tl ae )n . 1c 0eD . S4( M- -3 I V - T R r e f e r s c l i n i c i a n s t o s p e c i f i c d
i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r ; s e d a t i v e , h y p n o
u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d
o t h e r w i s Te a bs lp ee) c. 1 i 0f .i 4e -d 4 (

T a b l e 1 0 . 4 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m e m o r y i m p a i r m e n t a s m a n i f e s t
o r t h e i n a b i l i t y t o r e c a l l p r e v i o u s l y l e a r n e d i n f o r
B. T h e m e m o r y d i s t u r b a n c e c a u s e s s i g n i f i c a n t i m p a i r m
a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r o m a p r e v i o u s l e v e l o f f u n c
C. T h e m e m o r y d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
S p e c i i f f: y
T r a n : s i i ef n mt e m o r y i m p a i r m e n t l a s t s f o r 1 m o n t h o r l e s
C h r :o n i i f c m e m o r y i m p a i r m e n t l a s t s f o r m o r e t h a n 1 m o
C o d i n : g I nn oc lt ue d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
t r a u m a ; a l s o c o d e t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o n A

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 0 . 4 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
A m n e s t i c D i s o r d e r

A. T h e d e v e l o p m e n t o f m e m o r y i m p a i r m e n t a s m a n i f e s t
o r t h e i n a b i l i t y t o r e c a l l p r e v i o u s l y l e a r n e d i n f o r
B. T h e m e m o r y d i s t u r b a n c e c a u s e s s i g n i f i c a n t i m p a i r m
a s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r o m a p r e v i o u s l e v e l o f f u n c
C. T h e m e m o r y d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y
p e r s i s t s b e y o n d t h e u s u a l d u r a t i o n o f s u b s t a n c e i
D. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
i s e t i o l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e p e r s i s t i n g e f f e c t s

C o d e ( S p e c i f i c s u b s t a n c e ) - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t
[ o r u n k n o w n ] s u b s t a n c e )

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 P . 3 4 6

T a b l e 1 0 . 4 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y s h o u l d b e u s e d t o d i a g n o s e a n a m n e s t i
t y p e s d e s c r i b e d i n t h i s s e c t i o n .
A n e x a m p l e i s a c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n o f a m n e s i a f o r
e t i o l o g y ( i . e . , d i s s o c i a t i v e , s u b s t a n c e i n d u c e d , o r d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C l i n i c a l F e a t u r e s a n d S u b t y p e s
T h e c e n t r a l s y m p t o m o f a m n e s t i c d i s o r d e r s i s t h e d e v e
a b i l i t y t o l e a r n n e w i n f o r m a t i o n ( a n t e r o g r a d e a m n e s i a )
( r e t r o g r a d e a m n e s i a ) . T h e s y m p t o m m u s t r e s u l t i n s i g n
f u n c t i o n i n g . T h e t i m e i n w h i c h a p a t i e n t i s a m n e s t i c c
t r a u m a . M e m o r y f o r t h e t i m e d u r i n g t h e p h y s i c a l i n s u l t
S h o r t - t e r m a n d r e c e n t m e m o r y a r e u s u a l l y i m p a i r e d . P a
n a m e o f t h e h o s p i t a l , o r t h e i r d o c t o r s . I n s o m e p a t i e n
h e r s e l f t o c i t y a n d t i m e , a l t h o u g h o r i e n t a t i o n t o p e r s
i n f o r m a t i o n o r e v e n t s f r o m t h e r e m o t e p a s t , s u c h a s c h
r e m o t e p a s t ( o v e r t h e p a s t d e c a d e ) i s i m p a i r e d . I m m e d
n u m b e r s ) r e m a i n s i n t a c t . W i t h i m p r o v e m e n t , p a t i e n t s m
b e e n l o s t , a l t h o u g h s o m e p a t i e n t s e x p e r i e n c e a g r a d u a
T h e o n s e t o f s y m p t o m s c a n b e s u d d e n , a s i n t r a u m a , c e
a s i n n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y a n d c e r e b r a l t u m o r s . T h e
i f l a s t i n g 1 m o n t h o r l e s s ) o r o f l o n g d u r a t i o n ( s p e c i f
A v a r i e t y o f o t h e r s y m p t o m s c a n b e a s s o c i a t e d w i t h a m
d i a g n o s i s o f d e m e n t i a o r d e l i r i u m i s m o r e a p p r o p r i a t e
c h a n g e s i n p e r s o n a l i t y c a n a c c o m p a n y t h e s y m p t o m s o f
a p a t h e t i c , l a c k i n i t i a t i v e , h a v e u n p r o v o k e d e p i s o d e s o
a m n e s t i c d i s o r d e r s c a n a l s o a p p e a r b e w i l d e r e d a n d c o n
a n s w e r s t o q u e s t i o n s . C h a r a c t e r i s t i c a l l y , p a t i e n t s w i t
n e u r o p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n s .

A 7 3 - y e a r - o l d s u r v i v o r o f t h e H o l o c a u s t w a s a d m i t t e d t
G e r m a n y t o a m i d d l e - c l a s s f a m i l y . H e r e d u c a t i o n w a s t
i m m i g r a t e d t o I s r a e l a f t e r l i b e r a t i o n f r o m t h e c o n c e n t
r a i s e d a f a m i l y . P r e m o r b i d l y , s h e w a s d e s c r i b e d a s a
5 5 y e a r s o f a g e , s h e h a d a s i g n i f i c a n t c a r b o n m o n o x i d
H e r h u s b a n d d i e d o f c a r b o n m o n o x i d e p o i s o n i n g , b u t t h
d i s p l a y e d s i g n i f i c a n t c o g n i t i v e a n d b e h a v i o r a l p r o b l e m
a p p r o p r i a t e p l a n s . S h e r e t a i n e d t h e a b i l i t y t o p e r f o r m
f o o d , c o o k , o r c l e a n , d e s p i t e a p p e a r i n g t o h a v e r e t a i n
n u r s i n g h o m e a f t e r s e v e r a l d i f f i c u l t y e a r s a t h o m e o r
h e r w a y a b o u t t h e f a c i l i t y . S h e d i s p l a y e d l i t t l e i n t e r e
h a d f r e q u e n t b e h a v i o r a l p r o b l e m s . S h e r e p e a t e d l y p r e s
w i t h r a c i a l e p i t h e t s a n d d i s p a r a g i n g c o m m e n t s o n t h e i
s e v e r a l s t a f f w i t h a k e y . N e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g d
l a n g u a g e a n d g e n e r a l k n o w l e d g e m e a s u r e s , a n d m o d e r a t
f o r m a t i o n a n d c o g n i t i v e f l e x i b i l i t y . S h e w a s n o t e d t o
m e m o r y p r e v e n t e d l o n g - t e r m i n c o r p o r a t i o n o f t h e s e b o u
c o u l d b e i m p l e m e n t e d a t t h e n u r s i n g h o m e a n d e m p i r i c a

C e r e b r o v a s c u l a r D i s e a s e s
C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s a f f e c t i n g t h e h i p p o c a m p u s i n
I n f a r c t i o n s a r e r a r e l y l i m i t e d t o t h e h i p p o c a m p u s ; t h e
a c c o m p a n y i n g s y m p t o m s o f c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s i n
m o d a l i t i e s . C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s a f f e c t i n g t h e b i l
a s s o c i a t e d w i t h s y m p t o m s o f a m n e s t i c d i s o r d e r s . A f e w
o f t h e a n t e r i o r c o m m u n i c a t i n g a r t e r y , r e s u l t i n g i n i n f a

M u l t i p l e S c l e r o s i s
T h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s o f m u l t i p l e s c l e r o s i s i
p a r e n c h y m a . W h e n t h e p l a q u e s o c c u r i n t h e t e m p o r a l l o
c a n o c c u r . I n f a c t , t h e m o s t c o m m o n c o g n i t i v e c o m p l a i
o c c u r s i n 4 0 t o 6 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s . C h a r a c t e r i s t i c
r e c a l l o f i n f o r m a t i o n a r e i m p a i r e d . T h e m e m o r y i m p a i r m
P . 3 4 7

K o r s a k o f f ' s S y n d r o m e
K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e i s a n a m n e s t i c s y n d r o m e c a u s e d
n u t r i t i o n a l h a b i t s o f p e o p l e w i t h c h r o n i c a l c o h o l a b u s
h e m o d i a l y s i s , h y p e r e m e s i s g r a v i d a r u m , p r o l o n g e d i n t r a
t h i a m i n e d e f i c i e n c y . K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e i s o f t e n a s s
s y n d r o m e o f c o n f u s i o n , a t a x i a , a n d o p h t h a l m o p l e g i a . I
n e u r o p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s i n c l u d e h y p e r p l a s i a o f t h e
a s t r o c y t e s , a n d s u b t l e c h a n g e s i n n e u r o n a l a x o n s . A l t
s y n d r o m e e i t h e r a c c o m p a n i e s o r f o l l o w s u n t r e a t e d W e r n
P a t i e n t s w i t h K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e t y p i c a l l y d e m o n s t r
i n i t i a t i v e , d i m i n i s h e d s p o n t a n e i t y , a n d a l a c k o f i n t e r
p e r s o n a l i t y c h a n g e a s c r i b e d t o p a t i e n t s w i t h f r o n t a l l
e x e c u t i v de e ff iu cn i c t t s i o o n n n e u r o p s y c h o l o g i c a l t a s k s i n v o l v i n g
c o n s i s t e n t w i t h f r o n t a l p a t t e r n i n j u r i e s . F o r t h i s r e a s
c e r t a i n l y i s a g o o d p a r a d i g m o f t h e m o r e c o m m o n c l i n i
T h e o n s e t o f K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e c a n b e g r a d u a l . R e c
t h i s f e a t u r e i s v a r i a b l e . C o n f a b u l a t i o n , a p a t h y , a n d p
p a t i e n t s m a y r e m a i n a m n e s t i c f o r u p t o 3 m o n t h s a n d t
t h i a m i n e m a y p r e v e n t t h e d e v e l o p m e n t o f a d d i t i o n a l a m
s y m p t o m s o n c e t h e y a r e p r e s e n t . A p p r o x i m a t e l y o n e t h
a p p r o x i m a t e l y o n e f o u r t h o f a l l p a t i e n t s h a v e n o i m p r o

A l c o h o l i c B l a c k o u t s
S o m e p e r s o n s w i t h s e v e r e a l c o h o l a b u s e m a y e x h i b i t t h
C h a r a c t e r i s t i c a l l y , t h e s e p e r s o n s a w a k e i n t h e m o r n i n
t h e n i g h t b e f o r e d u r i n g w h i c h t h e y w e r e i n t o x i c a t e d . S
p r o v o k i n g f i g h t s ) a r e a s s o c i a t e d w i t h t h e b l a c k o u t s .

E l e c t r o c o n v u l s i v e T h e r a p y
E l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y ( E C T ) t r e a t m e n t s a r e u s u a l l
b e f o r e t h e t r e a t m e n t a n d a n t e r o g r a d e a m n e s i a a f t e r t h
M i l d m e m o r y d e f i c i t s m a y r e m a i n f o r 1 t o 2 m o n t h s a f t
r e s o l v e d 6 t o 9 m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t .

H e a d I n j u r y
H e a d i n j u r i e s ( b o t h c l o s e d a n d p e n e t r a t i n g ) c a n r e s u l t
d e p r e s s i o n , p e r s o n a l i t y c h a n g e s , a n d a m n e s t i c d i s o r d e
a s s o c i a t e d w i t h a p e r i o d o f r e t r o g r a d e a m n e s i a l e a d i n g
i t s e l f . T h e s e v e r i t y o f t h e b r a i n i n j u r y c o r r e l a t e s s o m
b e s t c o r r e l a t e o f e v e n t u a l i m p r o v e m e n t i s t h e d e g r e e o
p a t i e n t r e g a i n s c o n s c i o u s n e s s .

T r a n s i e n t G l o b a l A m n e s i a
T r a n s i e n t g l o b a l a m n e s i a i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e a b r u
i n f o r m a t i o n . T h e s y n d r o m e i s o f t e n c h a r a c t e r i z e d b y m
s e n s o r i u m , a n d , o c c a s i o n a l l y , t h e i n a b i l i t y t o p e r f o r m
S t u d i e s s u g g e s t t h a t t r a n s i e n t g l o b a l a m n e s i a o c c u r s
o l d e r t h a n a g e 5 0 , t h e r a t e m a y b e a s h i g h a s 3 0 c a s e
i t l i k e l y i n v o l v e s i s c h e m i a o f t h e t e m p o r a l l o b e a n d t h
p h o t o n e m i s s i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( S P E C T ) h a v e s h o
r e g i o n s , p a r t i c u l Fa ir gl y. ) 1i. n0 P. t4a h-t e1i e l n e t f s t wh i e t mh i st pr ah ne sr ei e (n t g l o b a l
e x p e r i e n c e c o m p l e t e i m p r o v e m e n t , a l t h o u g h o n e s t u d y f
o f t h e e p i s o d e , a n d a n o t h e r s t u d y f o u n d t h a t a p p r o x i m
g l o b a l a m n e s i a h a v e b e e n d i f f e r e n t i a t e d f r o m p a t i e n t s
h y p e r c h o l e s t e r o l e m i a , a n d h y p e r t r i g l y c e r i d e m i a , b u t m

P a t h o l o g y a n d L a b o r a t o r y E x a m i n a t i o n
L a b o r a t o r y f i n d i n g s d i a g n o s t i c o f a n m e s t i c d i s o r d e r m a
S t a n d a r d i z e d t e s t s a l s o a r e a v a i l a b l e t o a s s e s s r e c a l l
i n d i v i d u a l ' s i n a b i l i t y t o r e m e m b e r p r e v i o u s l y l e a r n e d
a m n e s t i c d i s o r d e r . S u b t l e d e f i c i t s i n o t h e r c o g n i t i v e
d e f i c i t s , h o w e v e r , c o n s t i t u t e t h e p r e d o m i n a n t f e a t u r e
d e f i c i t s . N o s p e c i f i c o r d i a g n o s t i c f e a t u r e s a r e d e t e c
c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) . D a m a g e o f m i d t e m p o r a l l o b e
e n l a r g e m e n t o f t h i r d v e n t r i c l e o r t e m p o r a l h o r n s o r i n

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T a b l e l 1i 0s .t 4s - 1t h e m a j o r c a u s e s o f a m n e s t i c d i s o r d e r s . T o
c o n d u c t a c o m p l e t e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , a n d o r d e r a l
c o n f u s e d w i t h t h e a m n e s t i c d i s o r d e r s .

D e m e n t i a a n d D e l i r i u m
A m n e s t i c d i s o r d e r s c a n b e d i s t i n g u i s h e d f r o m d e l i r i u m
c o n s c i o u s n e s s a n d a r e s t r i k i n g f o r t h e r e l a t i v e p r e s e r
T a b l e o1 u0 t . l 4i -n 5e s t h e k e y d i s t i n c t i o n s b e t w e e n
A l z h e i m e r '
P . 3 4 8
c a n h a v e a n i n s i d i o u s o n s e t w i t h s l o w p r o g r e s s i o n , a s
h o w e v e r , c a n a l s o d e v e l o p p r e c i p i t o u s l y , a s i n W e r n i c k
A l t h o u g h A l z h e i m e r ' s d e m e n t i a p r o g r e s s e s r e l e n t l e s s l y
o f f e n d i n g c a u s e h a s b e e n r e m o v e d . I n t e r m s o f t h e a c t
s t i l l d i f f e r . A l z h e i m e r ' s d i s e a s e h a s a n i m p a c t o n r e t r
A l z h e i m e r ' s d i s e a s e e x t e n d b e y o n d m e m o r y t o g e n e r a l
f u n c t i o n . T h e s e a r e s p a r e d i n a m n e s t i c d i s o r d e r s . T h e
d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) , a n d o t h e r s u b c o r t i c a l d i s
r e l a t i v e l y i n t a c t e n c o d i n g a n d c o n s o l i d a t i o n a n d , t h u s
p a t t e r n d e m e n t i a s a r e a l s o l i k e l y t o d i s p l a y m o t o r s y m
c o m p o n e n t s o f t h e a m n e s t i c d i s o r d e r s .

F I G U R E T e1 c0 h. 4n -e 1t i u m - 9 9 m H P - P A O s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n
h y p o p e r f u sp i a o t ni e ti (nos tp s)s 3, le t2e(eof npt ) i r4, nib( go ht t t o) ,m 5al bn(e odf tt t o ) m, r1 i 8 g hm t o n t h s , 4 d
d a y , a n d 4 d a y s , r e s p e c t i v e l y , a f t e r t h e t r a n s i e n t g l o
o f t h e f Li ga ul or eu .x (P F, r oB mr i c h a n t C , C a u w e F , D e c o s t e r P . T e
c o m p u t e d t o m o g r a p h y i m Aa r g c i hn .g N 1ei 9un 9r ot2, rl; aw4 n9i st: ih5 e4 np5 te r gm l i o s b s a i l o na . m) n e

T a b l e 1 0 . 4 - 5 C o m p a r i s o n o f S y n d r o m e C h a r a c
 T a b l e 1 0 . 4 - 5 C o m p a r i s o n o f S y n d r o m e C h a r a c
a n d A m n e s t i c D i s o r d e r

C h a r a c t e rA i l sz t hi ec i m e r ' s A D
m en m
e se tn i t ci a D i s o r d e r

O n s e t I n s i d i o u s C a n b e a b r u p t

C o u r s e P r o g r e s s i v e S dt ea tt ei cr i oo rr a it m
i op nr o v e m e n t

A n t e r o g r a dI em p ma ei m
r eo dr y I m p a i r e d

R e t r o g r a d eI m mp ea mi ro er dy T e m p o r a l g r a d i e n t

E p i s o d i c mI em mp oa ri ry e d I m p a i r e d

S e m a n t i c mI me pm ao i r ry e d I n t a c t

L a n g u a g e I m p a i r e d I n t a c t

P r a x i s o r I f mu pn ac it ri eo dn I n t a c t

N o r m a l A g i n g
S o m e m i n o r i m p a i r m e n t i n m e m o r y m a y a c c o m p a n y n o r m a
i m p a i r m e n t c a u s e s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t i n s o c i a l o r o
d i a g n o s i s .

D i s s o c i a t i v e D i s o r d e r s
T h e d i s s o c i a t i v e d i s o r d e r s c a n s o m e t i m e s b e d i f f i c u l t
d i s o r d e r s , h o w e v e r , a r e m o r e l i k e l y t o h a v e l o s t t h e i r
d o p a t i e n t s w i t h a m n e s t i c d i s o r d e r s . F o r e x a m p l e , p a t
a d d r e s s e s , b u t t h e y a r e s t i l l a b l e t o l e a r n n e w i n f o r m
a l s o o f t e n a s s o c i a t e d w i t h e m o t i o n a l l y s t r e s s f u l l i f e
P . 3 4 9

F a c t i t i o u s D i s o r d e r s
P a t i e n t s w i t h f a c t i t i o u s d i s o r d e r s w h o a r e m i m i c k i n g a
a n d h a v e n o e v i d e n c e o f a n i d e n t i f i a b l e c a u s e . T h e s e f
p a t i e n t , s h o u l d s u g g e s t a f a c t i t i o u s d i s o r d e r .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e o f a n a m n e s t i c d i s o r d e r d e p e n d s o n i t s e t i
a m n e s t i c d i s o r d e r h a s a s t a t i c c o u r s e . L i t t l e i m p r o v e m
T h e e x c e p t i o n s a r e t h e a c u t e a m n e s i a s , s u c h a s t r a n s i
t h e a m n e s t i c d i s o r d e r a s s o c i a t e d w i t h h e a d t r a u m a , w h
A m n e s i a s e c o n d a r y t o p r o c e s s e s t h a t d e s t r o y b r a i n t i s
a g a i n , s t a t i c , o n c e t h e a c u t e i n f e c t i o n o r i s c h e m i a h a

T r e a t m e n t
T h e p r i m a r y a p p r o a c h t o t r e a t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r s i s
s u p p o r t i v e p r o m p t s a b o u t t h e d a t e , t h e t i m e , a n d t h e p
A f t e r r e s o l u t i o n o f t h e a m n e s t i c e p i s o d e , p s y c h o t h e r a p
p a t i e n t s i n c o r p o r a t e t h e a m n e s t i c e x p e r i e n c e i n t o t h e i

P s y c h o t h e r a p y
P s y c h o d y n a m i c i n t e r v e n t i o n s m a y b e o f c o n s i d e r a b l e v a
t o t h e b r a i n . U n d e r s t a n d i n g t h e c o u r s e o f r e c o v e r y i n
i n h e r e n t i n d a m a g e t o t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m .
T h e f i r s t p h a s e o f r e c o v e r y , i n w h i c h p a t i e n t s a r e i n c
o v e r w h e l m e d , r e q u i r e s c l i n i c i a n s t o s e r v e a s a s u p p o r t
p r o v i d e s m i s s i n g e g o f u n c t i o n s . I n t h e s e c o n d p h a s e o
b e c o m e a n g r y a n d f e e l v i c t i m i z e d b y t h e m a l e v o l e n t h a
d e s t r u c t i v e , a n d c l i n i c i a n s m u s t c o n t a i n t h e s e p r o j e c t
t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w i t h p a t i e n t s b y e x p l a i n i n g s l o w l
p a t i e n t ' s i n t e r n a l e x p e r i e n c e . T h e t h i r d p h a s e o f r e c o
c a n h e l p t h e p a t i e n t f o r m a n e w i d e n t i t y b y c o n n e c t i n g
t h e l o s t f a c u l t i e s m a y b e a n i m p o r t a n t f e a t u r e o f t h e
M o s t p a t i e n t s w h o a r e a m n e s t i c b e c a u s e o f b r a i n i n j u r
p a t i e n t ' s n e e d t o d e n y t h e r e a l i t y o f w h a t h a s h a p p e n e
t h e r a p e u t i c a l l i a n c e a n d c a n c a u s e p a t i e n t s t o f e e l a t
c o g n i t i v e l i m i t a t i o n s b y e x p o s i n g t h e m t o t h e s e d e f i c i
t h e y m a y n e e d a s s i s t a n c e i n f o r g i v i n g t h e m s e l v e s a n d
C l i n i c i a n s m u s t a l s o b e w a r y o f b e i n g s e d u c e d i n t o t h i
b r a i n i n s u l t . A n e v a l u a t i o n o f p r e e x i s t i n g p e r s o n a l i t y
d i s o r d e r s , m u s t b e p a r t o f t h e o v e r a l l a s s e s s m e n t ; m a
t h a t p r e d i s p o s e t h e m t o i n j u r i e s . T h e s e p e r s o n a l i t y f e
p s y c h o t h e r a p y .
R e c e n t l y , c e n t e r s f o r c o g n i t i v e r e h a b i l i t a t i o n h a v e b e
i n t e n d e d t o p r o m o t e r e c o v e r y f r o m b r a i n i n j u r y , e s p e c i
c a r e a t t h e s e s i t e s , w h i c h p r o v i d e b o t h l o n g - t e r m i n s t
t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s f o r t h e h e t e r o g e n e o u s g r o u p s

I C D - 1 0
T h e c r i t e r i a f o r o r g a n i c a m n e s i c s y n d r o m e , n o t i n d u c e
o If n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o aTf ra eD
b li pes .r e e1a s0s e.e n4s t- e6
I n I C D - 1 0 , d e l i r i u m s a s s o c i a t e d w i t h t h e u s e o f a s u b s
P . 3 5 0
b e h a v i o r a l d i s o r d e r s d u e t o p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e u s
i n t o x i c a t i o n ( e . g . , a c u t e i n t o x i c a t i o n d u e t o t h e u s e
w i t h d r a w a l s t a t e a n d s e d a t i v e o r h y p n o t i c w i t h d r a w a l s

T a b l e 1 0 . 4 - 6 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r
I n d u c e d b y A l c o h o l a n d O t h e r P s y c h o a c

A. T h e r e i s m e m o r y i m p a i r m e n t , m a n i f e s t i n b o t h
1. A d e f e c t o f r e c e n t m e m o r y ( i m p a i r e d l e a r n i n g o f
d a i l y l i v i n g
2. A r e d u c e d a b i l i t y t o r e c a l l p a s t e x p e r i e n c e s
B. T h e r e i s n o
1. D e f e c t i n i m m e d i a t e r e c a l l ( a s t e s t e d , f o r e x a m
2. C l o u d i n g o f c o n s c i o u s n e s s a n d d i s t u r b a n c e o f a t
p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e s
3. G l o b a l i n t e l l e c t u a l d e c l i n e ( d e m e n t i a )
C. T h e r e i s o b j e c t i v e e v i d e n c e ( f r o m p h y s i c a l a n d n e u
a n i n s u l t t o , o r a d i s e a s e o f , t h e b r a i n ( e s p e c i a l
s t r u c t u r e s b u t o t h e r t h a n a l c o h o l e n c e p h a l o p a t h y )
t h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s

C o m m e n t s
A s s o c i a t e d f e a t u r e s , i n c l u d i n g c o n f a b u l a t i o n s , e m o t i
a r e u s e f u l a d d i t i o n a l p o i n t e r s t o t h e d i a g n o s i s b u t

( A d a p t e d f r o m W o r lI dC D H- e1 a0 l t Ch l a Os r s g i af ni ci za at ti oi on n .o f T M
h ee n t a l a n
D i a g n o s t i c C .r i C
t eo rp i y a r i f g o h r t , R eW s oe r al rd c hH e a l t h O r g a n i z a t i o n ,

R e f e r e n c e s
C a n d e l I , J e l i c i c M , M e r c k e l b a c h H , W e Js t Ne er r Av . M Ke on rt s D
a ki
2 0 0 3 ; 1 9 1 : 2 6 2 â € “ 2 6 5 .

C a r l e s i m o G A , B o n a n n i R , C a l t a g i r o n e C . M e m o r y f o r t
a m n e s t i c a n d s e v e r e J c Cl ol is ne d E- xh pe a2 Nd0 e0 ui 3 nr ; oj 2 up5 rs: ey3 dc9 h1poâal €t. “i 4e 0n 6t s. .
G r i f f i t h H R , N e t s o n K L , H a r r e l l L E , Z a m r i n i E Y , B r o c k
D i a g n o s t i c o u t c o m e s a n d c l i nJ i cI an lt pN re eu d.r i o c2p t0s i 0yo 6cn ; h 1oo 2lv ( e2Sr ) o : ac1 6t 6w

G r o s s m a n H . A m n e s t i c D i s o Kr ad pe lr as n. &
I n :S a S d ao dc ok c ' ks BC Jo , m pS r a e d h o e
P s y c h 8i ta ht r ey d. . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

K e n s i n g e r E A , C l a r k e R J , C o r k i n S . W h a t n e u r a l c o r r e
m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g J s tN ue du y2r o0 us0 sc3 i i; n.2 g 3 : a 2 4d 0i 7v âi d€ e“ 2d 4 a1 t5 t .

K r y s c i o R J , S c h m i t t F A , S a l a z a r J C , M e n d i o n d o M S , M
c o g n i t i v e i m p a Ni er m
u re. on l 2t o 0 ga0 yn6 d; 6 d6 e( m
6 )e :n 8t 2i 8a .â € “ 8 3 2 .

L e v i n L I , M u n g e r K L , R u b e r t o n e M V , P e c k C A , L e n n e t t e
e l e v a t i o n o f E p s t e i n - B a r r v i r u s a n t i b o d y t i Jt Ae M
r sA . a n d i n
2 0 0 5 ; 2 9 3 : 2 4 9 6 â € “ 2 5 0 0 .

M a n n s J R , H o p k i n s R O , R e e d J M , K i t c h e n e r E eG u, r oS nq .u i r e
N
2 0 0 3 ; 3 7 : 1 7 1 â € “ 1 8 0 .

M a n n s J R , H o p k i n s R O , S q u i r e L R N. e Su er 2om0na0.n3 t ; i 3c 8 :m1 e2 m7 oâ r€ y“ 1 a3 n

M e u l e m a n s T , V a n d e r L i n d e n M . I Bm rp al i i nc i2 Ct 0 o0l g3e n;a .5r 2n :i 2n 5g 0 âo €f “ c

O s c a r - B e r m a n M , K i r k l e y S M , G a n s l e r D A , C o u t u r e A .
n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e sA tl sc o oh f o l p r.C e l f2i r 0n o 0 nE4 t x; a 2p l 8 R
(b 4er )sa : i 6n 6 7f uâ n€ c“ 6t i7 o5 n.

P e t e r s e n R C , P a r i s i J E , D i c k s o n D W , J o h n s o n K A , K n o
E G , B r a a k H , K o k m e n E . N e u r o p a t h o Al or gc hi c . N f e e u a r t o u l r e s o f a
2 0 0 6 ; 6 3 ( 5 ) : 6 6 5 â € “ 6 7 2 .

Q u i n e t t e P , G u i l l e r y B , D e s g r a n g e s B , d e l a S a y e t t e V
i n t r a n s i e n Bt r ga l 2i on0 b.0 a 3 l ; 1a 2m 6 n : e1 s9 i 1 a 7 . â € “ 1 9 3 4 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 0 - D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d A m n e s
C o n d i t i o n

1 0 . 5
Mental Di sorders Due to a General Medi ca

I n c r e a s i n g l y , s c i e n t i f i c v i e w s o f m e n t a l i l l n e s s r e c o g n
a n e u r o t r a n s m i t t e r d i s t u r b a n c e o f u n c l e a r o r i g i n ( e . g .
e n v i r o n m e n t ( e . g . , p e r s o n a l i t y d i s o r d e r ) , a l l m e n t a l d
b r a i n f u n c t i o n . T r e a t m e n t s f o r t h o s e c o n d i t i o n s , w h e t h
c h e m i s t r y . T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r a m e n t a l s y n
g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n t h a t a p a t i e n t m a y h a v e a n d
p a t i e n t m a y b e t a k i n g . A l t h o u g h s o m e s p e c i f i c m e d i c a l
a m u c h l a r g e r n u m b e r o f g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s h a
s t u d i e s .
I n t h e t e x t r e v i s Di io an g no of s t t hi ec fa on ud r t S h t a e t di is t t (i i D
oc nSa Ml o - fMI Va -n Tu Ra )l , o ef a M c
d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n T ia sb l ce l a1 s0 s. i5 f -
1) . F o r e x a m p l e , t h e d i a g n o s i s o f p s y c h o t i c d i s o r d e r d
s c h i z o p h r e n i a a n d o t h e r p s y c h o t i c d i s o r d e r s . A c l i n i c i
s e c t i o n o n m o o d d i s o r d e r s a n d f i n d m o o d d i s o r d e r d u e

M o o d D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d
M o o d d i s o r d e r s , p a r t i c u l a r l y d e p r e s s i os ne ,c o a n c d c a o r my p ma no yo d a
d i s o , r dt eh re ss e c o n d i t i o n s a r e c h a r a c t e r i z e d b y a p r o m i n e n
a s p e c i f i c m e d i c a l i l l n e s s o r a g e n t . T h e s e d i s o r d e r s a
h o w e v e r , t h e k e y f e a t u r e i s p r o m i n e n t , p e r s i s t e n t , d i s
e l e v a t e d , e x p a n s i v e , o r i r r i t a b l e m o o d , j u d g e d t o b e c
o r w i t h d r a w a l . C o g n i t i v e i m p a i r m e n t i s n o t t h e p r e d o m i
v i e w e d a s p a r t o f d e l i r i u m , d e m e n t i a , o r o t h e r c o g n i t i
s y n d r o m e i s m a n i c , d e p r e s s e d , o r m i x e d , a n d i f c r i t e r i
f u l f i l l e d .

E p i d e m i o l o g y
M o o d d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ,
i n c o n t r a s t t o m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , w h i c h p r e d o m
e x p e r i e n c e d e p r e s s i v e i l l n e s s . A s i m i l a r p r e v a l e n c e p e
w i t h P a r k i n s o n ' s d i s e a s e a r e d e p r e s s e d . M a j o r a n d m i n
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H
p r e v a l e n t i n n e u r o l o g i c a l d i s e a s e t h a n i s d e p r e s s i o n ;
p a t i e n t s w i t h M S . D e p r e s s i v e d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t

E t i o l o g y
T h e l i s t o f p o t e n t i a l c a u s e s f oT ra bb l oe t lh1i 0sd .t e5s p- r2s e o s ms ei v oe f a t n h d e mc
c o m m o n l y c o n s i d e r e d .

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
P a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n m a y e x p e r i e n c e p s y c h o l o g i c a l
a c t i v i t i e s , t e a r f u l n e s s , c o n c e n t r a t i o n d i s t u r b a n c e , a n
d i s t u r b a n c e , a n d a p p e t i t e d i s t u r b a n c e ) , o r b o t h p s y c h o
P . 3 5 1
s y m p t o m s . D i a g n o s i s i n t h e m e d i c a l l y i l l c a n b e c o n f o
m e d i c a l i l l n e s s , n o t t o d e p r e s s i o n . I n a n e f f o r t t o o v e
p r a c t i t i o n e r s f a v o r i n c l u d i n g s o m a t i c s y m p t o m s i n i d e n

T a b l e 1 0 . 5 - 1 M e n t a l D i s o r d e r s D u e t o a G

M e n t a l D i s o r d e r s D u e t o a G e n
D S M - I V - T R C a t e g o r y C o n d i t i o n S e c t i o n
D e l i r i u m , d e m e n t i a , a Dm en l ei sr it ui cm ad nu de ot to h ea r g ce on1 ge0 nr. i a2t l i v me e d i c
d i s o r d e r s

D e m e n t i a d u e t o o t h e 1r 0 g. 3e n e r a l m
c o n d i t i o n s

A m n e s t i c d i s o r d e r d u 1e 0 .t 4o a g e n e
c o n d i t i o n

S c h i z o p h r e n i a a n d o t hP e s r y cp hs oy tc i hc o t d i i c s od r i ds eo r r d d e 1u r 4es . 1t o a g e n
c o n d i t i o n

M o o d d i s o r d e r s M o o d d i s o r d e r d u e t o 1 5a . 3g e n e r a l
c o n d i t i o n

A n x i e t y d i s o r d e r s A n x i e t y d i s o r d e r d u e 1 t6 o. 7 a g e n e r
c o n d i t i o n

S e x u a l d i s o r d e r s S e x u a l d y s f u n c t i o n d 2u 1e . 2t o a g e n
c o n d i t i o n

S l e e p d i s o r d e r s S l e e p d i s o r d e r d u e t o2 4 a. 2 g e n e r a l
c o n d i t i o n

M e n t a l d i s o r d e r s d u e Ct ao t aa t og ne in ce r da i l s om r ed de i r c ad l u1 e0 . t5 o a g e n
c o n d i t i o n n o t e l s e w h e c r oe n dc il ta i s o s n i f i e d

P e r s o n a l i t y c h a n g e d 1u 0e . 5t o a g e n
c o n d i t i o n

M e n t a l d i s o r d e r n o t o1 t0 h. e5 r w i s e s
g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n

T a b l e 1 0 . 5 - 2 C a u s e s o f S e c o n d a r y M o o d

D r u g I n t o x i c a t i o n
A l c o h o l o r s e d a t i v e - h y p n o t i c s
A n t i p s y c h o t i c s
A n t i d e p r e s s a n t s
M e t o c 2l - or pe rc ae mp it do er , b Hl o c k e r s
A n t i h y p e r t e n s i v e s ( e s p e c i a l l y c e n t r a l l y a c t i n g a g
S e x s t e r o i d s ( e . g . , o r a l c o n t r a c e p t i v e s , a n a b o l i c
G l u c o c o r t i c o i d s
L e v o d o p a
B r o m o c r i p t i n e
D r u g W i t h d r a w a l
N i c o t i n e , c a f f e i n e , a l c o h o l o r s e d a t i v e - h y p n o t i c s ,
T u m o r
P r i m a r y c e r e b r a l
S y s t e m i c n e o p l a s m
T r a u m a
C e r e b r a l c o n t u s i o n
S u b d u r a l h e m a t o m a
I n f e c t i o n
C e r e b r a l ( e . g . , m e n i n g i t i s , e n c e p h a l i t i s , H I V , s y p
S y s t e m i c ( e . g . , s e p s i s , u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n , p
C a r d i a c a n d V a s c u l a r
C e r e b r o v a s c u l a r ( e . g . , i n f a r c t s , h e m o r r h a g e , v a s c
C a r d i o v a s c u l a r ( e . g . , l o w - o u t p u t s t a t e s , c o n g e s t i
 P h y s i o l o g i c a l o r M e t a b o l i c
H y p o x e m i a , e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e s , r e n a l o r h e p
E n d o c r i n e
T h y r o i d o r g l u c o c o r t i c o i d d i s t u r b a n c e s
N u t r i t i o n a l
V i 1t ,2a mf oi nl a Bt e d e f i c i e n c y
D e m y e l i n a t i n g
M u l t i p l e s c l e r o s i s
N e u r o d e g e n e r a t i v e
P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e

H I V , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s .
( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n

T h e D S M - I V - T R p r o v i d e s d i a g n o s t i c c r iw t i et ( rhd1i e)a p rf eo sr s mi vo eo d d
f e a t, u (m
r 2ea )sj o r d e p r e s, s (mi 3va )en - i l c i ,k f eeo am
re t ipu( xi 4r es e) dos d. fe eI an t ug re en se r a l , t h e s e c r
s t r i c t t h a n f o r c o r r e s p o n d wi in t g h p mr ai m j oa rr y d em p o ir ose ds ns doi i tv s e oa- rvl dai eki lre as b.e l
s u b s t a n c e - i n d Tu ac be ld e ) m. 1 o 0 o . d5 - d3 i s o r d e r (

A 4 5 - y e a r - o l d t o y d e s i g n e r w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t
s t r a n g l e h i m s e l f w i t h a p i e c e o f w i r e . F o u r m o n t h s b e f
d e p r e s s e d : w h e n a t h o m e , h e s p e n t l o n g p e r i o d s s i t t i n
o f r e a d i n g t h e e v e n i n g p a p e r a n d p u t t e r i n g a r o u n d t h e
m o r n i n g t o g o t o w o r k . H e e x p r e s s e d c o n s i d e r a b l e g u i l
b y h i s f a m i l y . H e h a d n o t r e s p o n d e d t o 2 m o n t h s o f o u
h e a r t e d a t t e m p t s t o c u t h i s w r i s t s b e f o r e t h e s e r i o u s
P h y s i c a l e x a m i n a t i o n r e v e a l e d s i g n s o f i n c r e a s e d i n t r a
( R e p r i n t e d w iD t Sh M -p Ie Vr -m Ti . Rs ) s Ci oa ns e f b r oo om k

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
M o o d c h a n g e s o c c u r r i n g d u r i n g t h e c o u r s e o f d e l i r i u m
n o t t o m o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o
d e p r e s s m o o d , b u t d o s o t h r o u g h p s y c h o l o g i c a l , n o t p h
p r i m a r y m o o d d i s o r d e r . I n t h e m e d i c a l l y i l l , s o m a t i c c
c o u n t e d t o w a r d a d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d
c o m p l a i n t s a r e p u r e l y a t t r i b u t a b l e t o t h e m e d i c a l i l l n
P . 3 5 2

T a b l e 1 0 . 5 - 3 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r M o o d D i
C o n d i t i o n

A. A p r o m i n e n t a n d p e r s i s t e n t d i s t u r b a n c e i n m o o d p r
e i t h e r ( o r b o t h ) o f t h e f o l l o w i n g :
1. D e p r e s s e d m o o d o r m a r k e d l y d i m i n i s h e d p l e a s u r e
2. E l e v a t e d , e x p a n s i v e , o r i r r i t a b l e m o o d .
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
d e p r e s s e d m o o d i n r e s p o n s e t o t h e s t r e s s o f h a v i n
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
E. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

S p e c i f y :
W i t h d e p r e s i sf i vt eh e f ep ar et ud ro em si :n a n t m o o d i s d e p r e s s e d , b
d e p r e s s i v e d i s o r d e r
W i t h m a j o r d e p r i e f s sa il vl e c- rl ii tk ee r i ea p if so or d me a: j o r d e p r e s s i v e
t h e c r i t e r i o n t h a t t h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e p
c o n d i t i o n
W i t h m a n i i cf ft eh ae t up rr e ds :o m i n a n t m o o d i s e l e v a t e d , e u p h
W i t h m i x e i df ft eh ae t us ry em sp : t o m s o f m a n i a a n d d e p r e s s i o n a
 ( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

M o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n c a n
e x a m i n a t i o n o f t i m e c o u r s e o f s y m p t o m s , r e s p o n s e t o c
s u b s t a n c e s , a n d , o c c a s i o n a l l y , b y u r i n e o r b l o o d t o x i c

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e o f m o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l
s t a t e , a s w e l l a s t h e e x t e n t o f c o n c u r r e n t p s y c h i a t r i c
d i s o r d e r . P r o g n o s i s f o r m o o d s y m p t o m s i s b e s t w h e n e t
c o r r e c t i o n ( e . g . , t r e a t m e n t o f h y p o t h y r o i d i s m a n d c e s s
W h e n s u c h i n t e r v e n t i o n i s n o t p o s s i b l e ( e . g . , h a l t i n g
t o l e a d t o p r o m p t r e m i s s i o n o f m o o d s y m p t o m s , f o r m a l

T r e a t m e n t
S t a n d a r d a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s , i n c l u d i n g t r i c y c
r e u p t a k e i n h i b i t o r s ( S S R I s ) , a n d p s y c h o s t i m u l a n t s , a r
i l l n e s s e s o r s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r s . E l e c t r o c o n v u l s i v
m e d i c a t i o n .
T h e c l i n i c i a n t r e a t i n g a p a t i e n t w i t h a s e c o n d a r y m o o d
p o s s i b l e . S t a n d a r d t r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r t h e c o r r e
t o x i c e f f e c t s f r o m p s y c h o t r o p i c d r u g s m a y r e q u i r e m o r
f o c u s o n p s y c h o e d u c a t i o n a l i s s u e s . T h e c o n c e p t o f a b
d i f f i c u l t f o r m a n y p a t i e n t s a n d f a m i l i e s t o u n d e r s t a n d
a s i n d i c a t e d i n p s y c h o t h e r a p y .

P s y c h o t i c D i s o r d e r d u e t o a G e n e r a l M e d i c a l
T o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s o f p s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t
s y n d r o m e s i n w h i c h p s y c h o t i c s y m p t o m s m a y b e p r e s e n t
d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e ) . D i s o r d e r s i n t h i s c

E p i d e m i o l o g y
T h e i n c i d e n c e a n d p r e v a l e n c e o f s e c o n d a r y p s y c h o t i c d
p e r c e n t o f i n d i v i d u a l s w i t h t e m p o r a l l o b e e p i l e p s y e x p
i n c r e a s e d i n s e l e c t e d c l i n i c a l p o p u l a t i o n s , s u c h a s n u
f i n d i n g s t o o t h e r p a t i e n t g r o u p s .

E t i o l o g y
V i r t u a l l y a n y c e r e b r a l o r s y s t e m i c d i s e a s e t h a t a f f e c t
d i s o r d e r s , s u c h a s A l z h e i m e r ' s d i s e a s e o r H u n t i n g t o n '
m i n i m a l e v i d e n c e o f c o g n i t i v e i m p a i r m e n t a t t h e e a r l i e

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T w o D S M - I V - T R s u b t y p e s e x i s t f o r pw s i yt ch h do, et ilt cuo s dib ioe sn osu r s d e e d r i d f
p r e d o m i n a n t p s y c h o t i w c i ts hy m h p a t ,l ol mut ocs i bna aer et ui ods nee sld u si fi o hn aa l l l , u ca in nd a t i
t h e p r i m a r y p Ts ay bc lh eo) t. 1i 0c . 5s -y 4m p t o m s (
T o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s o f a s e c o n d a r y p s y c h o t i c s
d e l i r i o u s , a s e v i d e n c e d b y a s t a b l e l e v e l o f c o n s c i o u s
s i g n i f i c a n t c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s , s u c h a s t h o s e e n c o
f o r s y s t e m i c o r c e r e b r a l d i s e a s e s t h a t m i g h t b e c a u s a
h e l p f u l i n d i s t i n g u i s h i n g a s e c o n d a r y f r o m a p r i m a r y (
P . 3 5 3

T a b l e 1 0 . 5 - 4 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r P s y c h o
M e d i c a l C o n d i t i o n

A. P r o m i n e n t h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s .
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
 D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g

S p e c i f y :
W i t h d e i l f u sd i e ol nu ss :i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m
W i t h h a l l iu f c ih na al tl ui oc ni ns a: t i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m p

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

A s y s t e m a t i c p h y s i c a l a n d n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s h
n o n l o c a l i z i n g , s o f t n e u r o l o g i c a l s i g n s a n d a v a r i e t y o
m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g ( M R I ) f o r a n y n e w - o n s e t p s
o f a s y s t e m i c o r c e r e b r a l a b n o r m a l i t y ( e . g . , a b r a i n t
e s t a b l i s h i n g a d i a g n o s i s o f s e c o n d a r y T ap bs ly ec hl 1io 0st .ti 5sc - 5as y n d r
n u m b e r o f s p e c i f i c p s y c h o t i c s y m p t o m s t h a t h a v e b e e n

T a b l e 1 0 . 5 - 5 P s y c h o t i c S y m p t o m s A s s o c i a t e d
B r a i n R e g i o n s

S y m p t o m s S i t e L a t e r a l i t y

F i r s t - r a n k s y mT ep m
t op mo rs a l l o b e D o m i n a n t h e m i s p h e r e
T h o u g h t s s p o k e n a l o u d
V o i c e s c o m m e n t i n g
T h i r d - p e r s o n v o i c e s a r g u i n g
M a d e a c t i o n s
M a d e f e e l i n g s
T h o u g h t w i t h d r a w a l
T h o u g h t d i f f u s i o n
D e l u s i o n a l p e r c e p t i o n

C o m p l e x d e l u s S i uo bn cs o r t i c a l o r l i m b i c

A n t o n s y n d r o mO e c c i p i t a l l o b e B, i ol ap tt ei cr a tl r a c t

A n o s o g n o s i a P a r i e t a l l o b e N o n d o m i n a n t h e m i s p h e r e

M i s i d e n t i f i c a tP i ao r n i e s t ya nl d, r to em me ps No or an ld , o mf ir no an nt at l h le omb i es sp h e r e ,

C a p g r a s s y n d r o m e
R e d u p l i c a t i v e p a r a m n e s i a
F r e g o l i s y n d r o m e
I n t e r m e t a m o r p h o s i s s y n d r o m e

( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
P r i m a r y p s y c h o t i c d i s o r d e r s , s u c h a s s c h i z o p h r e n i a , a
s y m p t o m s i d e n t i c a l o r s i m i l a r t o p s y c h o t i c d i s o r d e r d u
m e d i c a l o r s u b s t a n c e c a u s e i s i d e n t i f i a b l e , d e s p i t e l a
i n c o n t r a s t t o p s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d
c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h d i s t u r b a n c e i n c o n s c i o u s n e s
d i a g n o s e d a s p s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i
a c c o r d i n g t h e I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s
w i t h d e l u s i o n s .
U n i q u e c h a r a c t e r i s t i c s m a y a s s i s t i n d i f f e r e n t i a t i n g p
h a l l u c i n o s i s a r e d u e t o m e d i c a l c o n d i t i o n s , s u b s t a n c e
i n p r i m a r y a n d i n d u c e d p s y c h o s e s . S t i m u l a n t ( e . g . , a m
p e r c e p t i o n o f b u g s c r a w l i n g u n d e r t h e s k i n ( f o r m i c a t i o
h a l l u c i n a t i o n s a n d r e l i g i o u s d e l u s i o n s . R i g h t p a r i e t a l
n a t u r e i n w h i c h i n d i v i d u a l s d i s o w n p a r t s o f t h e i r b o d i
a c c i d e n t , c a n p r o d u c e v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s .
W h e n t h e c l i n i c i a n i s c o n s i d e r i n g t h e r e l a t i v e r o l e s o
d i a g n o s i s m a y b e a s s i s t e d b y c h r o n o l o g y o f s y m p t o m s ,
i l l n e s s e s , a n d t o x i c o l o g y r e s u l t s .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e o f t h e u n d e r l y i n g m e d i c a l i l l n e s s o r s u b s t a
m e d i c a l c o n d i t i o n o r s u b s t a n c e , w i t h s e v e r a l n o t a b l e e
i m m u n o s u p p r e s s a n t s ) g r a d u a l l y m a y s u b s i d e e v e n w h e n
m e d i c a t i o n s c o n s i s t e n t w i t h t h e r a p e u t i c e f f i c a c y o f t e n
d i s o r d e r s ( e . g . , P a r k i n s o n ' s d i s e a s e ) c a n b e c h a r a c t e r
m e d i c a l c o n d i t i o n a d v a n c e s . I f a b u s e o f s u b s t a n c e s p e
a l c o h o l ) m a y f a i l t o r e m i t e v e n d u r i n g e x t e n d e d i n t e r v

T r e a t m e n t
T h e p r i n c i p l e s o f t r e a t m e n t f o r a s e c o n d a r y p s y c h o t i c
d i s o r d e r , n a m e l y , r a p i d i d e n t i f i c a t i o n o f t h e e t i o l o g i c
m e d i c a t i o n m a y p r o v i d e s y m p t o m a t i c r e l i e f .
P . 3 5 4

A n x i e t y D i s o r d e r d u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o
D e f i n i t i o n
I na n x i e t y d i s o r d e r d u e , t t o h ea i gn ed ni ev ri ad lu a ml e ed xi cp ae lr i ce on nc de is t i a o n n x i
d i s t r e s s o r i m p a i r m e n t i n f u n c t i o n i n g . T h i s a n x i e t y m u
g e n e r a l m e d si uc ba ls t ca on nc de i - t i i n o d n u, . c teI hdn e a an nx xi ie et ty y d si sy om rp dt eo rm s a r e t h
m e d i c a t i o n o r s t e m f r o m i n t o x i c a t i o n o r w i t h d r a w a l f r o

E p i d e m i o l o g y
L i t t l e d a t a e x i s t b y w h i c h t o e s t i m a t e t h e p r e v a l e n c e
t h a t m e d i c a l l y i l l i n d i v i d u a l s g e n e r a l l y h a v e h i g h e r r a
a n d g e n e r a l i z e d a n x i e t y a r e e s p e c i a l l y h i g h i n n e u r o l o
n o t n e c e s s a r i l y p r o v e a p h y s i o l o g i c a l l i n k . A p p r o x i m a t
p a t i e n t s w i t h h y p e r t h y r o i d i s m m a y e x p e r i e n c e a n x i e t y
d i s e a s e h a v e a n x i e t y d i s o r d e r s . P r e v a l e n c e o f m o s t a n

E t i o l o g y
C a u s e s m o s t c o m m o n l y d e s c r i b e d i n a n x i e t y s y n d r o m e s
c o c a i n e , a m p h e t a m i n e s , a n d o t h e r s y m p a t h o m i m e t i c a g e
e n d o c r i n o p a t h i e s ( e s p e c i a l l y p h e o c h r o m o c y t o m a , h y p e r
m e t a b o l i c d e r a n g e m e n t s ( e . g . , h y p o x e m i a , h y p e r c a l c e m
v a s c u l a r , t r a u m a , a n d d e g e n e r a t i v e t y p e s ) . M a n y o f t h e
W h e t h e r t h a t r e f l e c t s t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f s e c o n d a r
o n s e t a n d c o m p l e t e r e s o l u t i o n a f t e r r e m o v a l o f a p h e o c
d u e t o a m e d i c a l i l l n e s s t h a n i s c h r o n i c a n x i e t y i n t h
M u c h a t t e n t i o n h a s b e e n p a i d t o t h e a s s o c i a t i o n o f p a
u n k n o w n , a n d t h e r e f o r e t h e d i a g n o s i s o f p a n i c a t t a c k s
I n t e r e s t i n g l y , s e v e r a l r e c e n t r e p o r t s h a v e s o u g h t t o t
i n t h e b a s a l g a n g l i a .

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
A n x i e t y s t e m m i n g f r o m a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o r
p a l p i t a t i o n , a b d o m i n a l d i s t r e s s , d i a p h o r e s i s , d i z z i n e s
f e a r a n d e x c e s s i v e w o r r y , o u t r i g h t p a n i c a t t a c k s a s s o c
o r r i t u a l i s t i c c o m p u l s i v e b e h a v Ti ao br sl e, ) . o1 r0 . p5 h- o6 b i a w i t h a s

T a b l e 1 0 . 5 - 6 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r A n x i e t y
C o n d i t i o n

A. P r o m i n e n t a n x i e t y , p a n i c a t t a c k s , o r o b s e s s i o n s o
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
 d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
a n x i e t y i n w h i c h t h e s t r e s s o r i s a s e r i o u s g e n e r a l
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
E. T h e d i s t u r b a n c e c a u s e s c l i n i c a l s i g n i f i c a n t d i s t r e
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

S p e c i f y :
W i t h g e n e r a il f i z e e x dc e a s ns xi iv ee t ya :n x i e t y o r w o r r y a b o u t a n u
i n t h e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n
W i t h p a n ii cf pa at nt ai cc k as t : t a c k s p r e d o m i n a t e i n t h e c l i n i c a
W i t h o b s e s s i v e â € “ i cf o om bp su el ss si iv oe n ss y om r p tc oo m
m sp :u l s i o n s p r e d
p r e s e n t a t i o n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

A 7 8 - y e a r - o l d r e t i r e d l u m b e r - c o m p a n y p r e s i d e n t s o u g h t
m a r k e d a p p r e h e n s i o n , r e s t l e s s n e s s , a n d t h e n e e d t o b e
r e c e n t e v e n t a s h a v i n g o c c u r r e d a t 3 : 0 0 A M a w e e k e a r
h i m . H e d e n i e d t h a t t h i s w a s r e l a t e d t o d r e a m i n g a n d
o u t s i d e i n s u b z e r o w e a t h e r ; o n c e o u t s i d e , h e n o t e d g r
r e s o l u t i o n t o o k a f u l l d a y .
I n r e s p o n s e t o p o i n t e d q u e s t i o n i n g , t h e p a t i e n t d e n i e d
H e r e p o r t e d t r e m b l i n g a n d s o m e s w e a t i n g , t o g e t h e r w i t
c o n s c i o u s n e s s ) i f h e c o u l d n o t â € œ e s c a p e â € f r o m h i s h
O n q u e s t i o n i n g , t h e p a t i e n t r e c a l l e d a s i m i l a r s e r i e s
d e s c r i b e d b i l a t e r a l p a t c h i n g o f h i s e y e s a n d b e i n g c o n
m o v e m e n t . O n c e a m b u l a t o r y , h e h a d e x p e r i e n c e d t h e s e
T h e p a t i e n t d e n i e d r e c e n t s l e e p d y s f u n c t i o n , c h a n g e i
t a k i n g d i a z e p a m f o r a p p r o x i m a t e l y 2 m o n t h s f o r f e e l i n
p r o b l e m s o f l a t e .
F u r t h e r i n q u i r y e s t a b l i s h e d a p r o b l e m w i t h b a l a n c e a n
i n t e r m i t t e n t d i a r r h e a . T h e p a t i e n t h a d s t o p p e d g a r d e n i
h e w a s f o u n d t o h a v e a â € œ b e e f y â € r e d t o n g u e ( w h i c h h
m o t i o n , a n d a m i l d i n t e n t i o n t r e m o r . H e d e n i e d u r i n a r y
L a b o r a t o r y s t u d i e s r e v e a 1l 2e dd e fa i c mi ae cn rc oy c. y Tt ih ce a1p 2na et m i ei na t a wn ad s v
r e p l a c e m e n t , a n d h i s a t t a c k s Dd Si dM - nI oV t- T r. Re) c Cu ar s. e (b Ro eo pk r i n t e d

P . 3 5 5

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
A n x i e t y d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s y
A c u t e o n s e t , l a c k o f f a m i l y h i s t o r y , a n d o c c u r r e n c e w i
m e d i c a t i o n s o r s u b s t a n c e s s u g g e s t a n o n p r i m a r y c a u s e
I n d i v i d u a l s w i t h d e l i r i u m c o m m o n l y e x p e r i e n c e a n x i e t y
o t h e r d e l i r i u m s y m p t o m s s u c h a s c o g n i t i v e l o s s a n d i n
s u b s i d e s . P a t i e n t s w i t h p s y c h o s i s o f a n y o r i g i n c a n e x
D e p r e s s i v e d i s o r d e r s o f t e n p r e s e n t w i t h a n x i e t y s y m p t
s y m p t o m s i n a n y p a t i e n t w h o s e p r i m a r y c o m p l a i n t i s a n
e s p e c i a l l y s au tn d n o) i ,wg nhb i t un t g( c a a n l l i e n d d e p e n d e n t a n x i e t y d i a g n o s i s
p r o m i n e n t c l i n i c a l a t t e n t i o n . A d j u s t m e n t d i s o r d e r s w i t
s t r e s s o r s s h o u l d n o t b e d i a g n o s e d a s a n x i e t y d i s o r d e r

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
A n x i e t y d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n u s
M e d i c a l c o n d i t i o n s r e s p o n s i v e t o t r e a t m e n t o r c u r e ( e .
c o n s u m p t i o n ) o f t e n p r o v i d e c o n c o m i t a n t r e l i e f o f a n x i e
i m p r o v e m e n t i n t h e u n d e r l y i n g m e d i c a l c o n d i t i o n . C h r o
p h y s i o l o g i c a l i n s u l t ( e . g . , c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n
s e e m i n g r e f r a c t o r i n e s s o f a s s o c i a t e d a n x i e t y s y m p t o m s
o f f e n d i n g f a c t o r ( e . g . , i m m u n o s u p p r e s s a n t t h e r a p y ) i s
s u b s t a n t i a l r e l i e f .
T r e a t m e n t
A s i d e f r o m t r e a t i n g t h e u n d e r l y i n g c a u s e s , c l i n i c i a n s
s u p p o r t i v e p s y c h o t h e r a p y ( i n c l u d i n g p s y c h o e d u c a t i o n a l
T h e e f f i c a c y o f o t h e r , m o r e s p e c i f i c t h e r a p i e s i n s e c o
S S R I s f o r o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e s y m p t o m s , b e h a v i o r

S l e e p D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n d
D i a g n o s i s
S l e e p d i s o r d e r s c a n m a n i f e s t i n f o u r w a y s : b y a n e x c e
a b n o r m a l b e h a v i o r o r a c t i v i t y d u r i n g s l e e p ( p a r a s o m n i a
d i s o r d e r s ) . P r i m a r y s l e e p d i s o r d e r s oT ca cb ul re ) .u1 n0 r. e5 l - a7 t e d t o

M r . T h o m p s o n , a 6 2 - y e a r - o l d m a r r i e d m a n , h a s d i a b e t i c
m i d d l e - o f - t h e - n i g h t a w a k e n i n g . R e c e n t l y , a f t e r h a v i n g
e x p e r i e n c e d i f f i c u l t y f a l l i n g a s l e e p a s w e l l .
A t t h e t i m e o f i n t e r v i e w , M r . T h o m p s o n r e p o r t e d t h a t h
c o n c e n t r a t i o n d i f f i c u l t i e s a n d l o s s o f p l e a s u r e i n u s u
b e c o m i n g e x t r e m e l y a n x i o u s i n a n t i c i p a t i o n o f s l e e p d
d a y t i m e n a p s t o c o m p e n s a t e f o r n o c t u r n a l s l e e p d i f f i c
d i a z e p a m , a n d t h e n t e m a z e p a m ( R e s t o r i l ) , w i t h l i m i t e d
A t r i a l o f n o r t r i p t y l i n e , 2 5 m g a t b e d t i m e , w a s i n i t i a t
p a r t i a l l y e f f i c a c i o u s , t r a z o d o n e , 5 0 m g a t b e d t i m e , w a
f o r l y i n g d o w n a t n i g h t a n d a r i s i n g i n t h e m o r n i n g . E v
w a s g r a d u a l l y r a i s e d u n t i l a n a n t i d e p r e s s a n t t h e r a p e u t
T h o m p s o n i n c o p i n g w i t h h i s m e d i c a l p r o b l e m s a n d h i s
p a i n , m o o d , a n d s l e e p s y m p t o m s g r a d u a l l y s u b s i d e d .

T a b l e 1 0 . 5 - 7 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S l e e p D
C o n d i t i o n

A. A p r o m i n e n t d i s t u r b a n c e i n s l e e p t h a t i s s u f f i c i e n
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
w h i c h t h e s t r e s s o r i s a s e r i o u s m e d i c a l i l l n e s s ) .
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
E. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r b r e
F. T h e s l e e p d i s t u r b a n c e c a u s e s c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n
i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

S p e c i f y t y p e :
I n s o m n i i af tt hy ep e p: r e d o m i n a n t s l e e p d i s t u r b a n c e i s i n s o m
H y p e r s o m i nf i at h te y p re e: d o m i n a n t s l e e p d i s t u r b a n c e i s h y
P a r a s o m ni fi a t ht ey p pe r : e d o m i n a n t s l e e p d i s t u r b a n c e i s a p
M i x e d i tf y m p oe r: e t h a n o n e s l e e p d i s t u r b a n c e i s p r e s e n t
d y s f u n c t i o n t h a t w a s n o t s u b s t a n c e - i n d u c e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

P . 3 5 6

T a b l e 1 0 . 5 - 8 M e d i c a l C o n d i t i o n s C o m m o n l y
S l e e p D i s o r d e r

C o n d i t i o n S l e e p S y m p t o m s

P a r k i n s o n i s Fm r e q u e n t a w a k e n i n g s , d i s t u r b a n c e o f c i r c
 D e m e n t i a S u n d o w n i n g , f r e q u e n t a w a k e n i n g s

E p i l e p s y D i f f i c u l t y i n i t i a t i n g s l e e p , f r e q u e n t a w a k

C e r e b r o v a s c Du i l f a f r i c du i l s t ey a si ne i t i a t i n g s l e e p , f r e q u e n t a w a k

H u n t i n g t o n ' F
s r de iq su ee an st e a w a k e n i n g

K l e i n e - L e v i nH y sp ye nr ds ro ommn ei a

U r e m i a R e s t l e s s l e g s , n o c t u r n a l m y o c l o n u s

( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n

E t i o l o g y a n d D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T a b l e l 1i 0s .t 5s - 8a n u m b e r o f m e d i c a l c o n d i t i o n s i n w h i c h a

T r e a t m e n t
T h e d i a g n o s i s o f a s e c o n d a r y s l e e p d i s o r d e r h i n g e s o n
o b s e r v e d e f f e c t o n s l e e p . T r e a t m e n t f i r s t a d d r e s s e s t h
f o c u s o n b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n , s u c h a s i m p r o v e m e n t o
b e n z o d i a z e p i n e s f o r r e s t l e s s l e g s s y n d r o m e o r n o c t u r n
a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s f o r m a n i p u l a t i o n o f r a p i d e

S e x u a l D y s f u n c t i o n D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l
S e x u a l d y s f u n c t i o n o f t e n h a sS ep x s u y a c l h od ly os gf iu cn ac l t i ao nn d d pu he y st io c
c o n d is t u i bo sn u m e s m u l t i p l e f o r m s o f m e d i c a l l y i n d u c e d s e x
s e x u a l i n t e r c o u r s e , l o w s e x u a l d e s i r e , a n d o r g a s m i c d
T a b l e. 1 0 . 5 - 9

E p i d e m i o l o g y
L i t t l e i s k n o w n r e g a r d i n g t h e p r e v a l e n c e o f s e x u a l d y s
f o r s e x u a l c o m p l a i n t s a r e h i g h e s t f o r f e m a l e h y p o a c t i v
m e n . H i g h r a t e s o f s e x u a l d y s f u n c t i o n a r e d e s c r i b e d i n
5 0 p e r c e n t o f i n d i v i d u a l s w i t h M S d e s c r i b e s e x u a l d y s
p o s s i b i l i t y t h a t , i n m e n , g r e a t e r i m p a i r m e n t f o l l o w s r
D e l a y e d o r g a s m c a n a f f e c t a s m u c h a s 5 0 p e r c e n t o f i n

T a b l e 1 0 . 5 - 9 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S e x u a l
M e d i c a l C o n d i t i o n

A. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t s e x u a l d y s f u n c t i o n t h a t r e s
p r e d o m i n a t e s i n t h e c l i n i c a l p i c t u r e .
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
i s f u l l y e x p l a i n e d b y t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l e f f e
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n

S e l e c t c o d e a n d t e r m b a s e d o n t h e p r e d o m i n a n t s e x u a
F e m a l e h y p o a c t i v e s e x u a l d e s i r e d i s o r d e r d u e t o â €
a b s e n t s e x u a l d e s i r e i s t h e p r e d o m i n a n t f e a t u r e .
M a l e h y p o a c t i v e s e x u a l d e s i r e d i s o r d e r d u e t o â € ¦
s e x u a l d e s i r e i s t h e p r e d o m i n a n t f e a t u r e .
M a l e e r e c t i l e d i s o r d e r d u e t o â € ¦ [ i n s e r t g e n e r a l m
p r e d o m i n a n t f e a t u r e .
F e m a l e d y s p a r e u n i a d u e t o â € ¦ [ i n s e r t g e n e r a l m e d
p r e d o m i n a n t f e a t u r e .
M a l e d y s p a r e u n i a d u e t o â € ¦ [ i n s e r t g e n e r a l m e d i c a
p r e d o m i n a n t f e a t u r e .
 O t h e r f e m a l e s e x u a l d y s f u n c t i o n d u e t o â € ¦ [ i n s e r t
p r e d o m i n a n t ( e . g . , o r g a s m i c d i s o r d e r ) o r i f n o f e a t u
O t h e r m a l e s e x u a l d y s f u n c t i o n d u e t o â € ¦ [ i n s e r t g
p r e d o m i n a n t ( e . g . , o r g a s m i c d i s o r d e r ) o r i f n o f e a t u

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; 2

E t i o l o g y
P o t e n t i a l c a u s e s o f sT ea xb ul ea .l 1 dT0 yh. se5 f- ut1 yn0 pc et i oo nf s s ea xr eu a l l i sd t y e s d f u i nn c
b u t s p e c i f i c i t y i s r a r e ; t h a t i s , a g i v e n c a u s e c a n m a
c a t e g o r i e s i n c l u d e m e d i c a t i o n s a n d d r u g s o f a b u s e , l o
o r g a n s , a n d s y s t e m i c i l l n e s s e s t h a t a f f e c t s e x u a l o r g a

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s o f s e c o n d a r y s e x u a l d y s f u n c t
g e n e r a l l y r e m i t w i t h d i s c o n t i n u a t i o n ( o r d o s a g e r e d u c t
g e n e r a l l y
P . 3 5 7
i m p r o v e w i t h r e s t o r a t i o n o f n o r m a l p h y s i o l o g y . B y c o n t
e v e n p r o g r e s s i v e , c o u r s e s .

T a b l e 1 0 . 5 - 1 0 C a u s e s o f S e c o n d a r y S e x u

M e d i c a t i o n s
C a r d i a c d r u g s , a n t i h y p e r t e n s i v e s ( e . g . , r e s e r p i n e
d i u r e t i c s )
2 - rH e c e p t o r b l o c k e r s
C a r b o n i c a n h y d r a s e i n h i b i t o r s
A n t i c h o l i n e r g i c s
A n t i c o n v u l s a n t s ( e . g . , c a r b a m a z e p i n e , p h e n y t o i n ,
A n t i p s y c h o t i c s
A n t i d e p r e s s a n t s ( e . g . , t r i c y c l i c d r u g s , M A O i n h i b
S e d a t i v e - h y p n o t i c s
S u b s t a n c e s o f a b u s e
A l c o h o l
O p i o i d s
S t i m u l a n t s
C a n n a b i s
S e d a t i v e - h y p n o t i c s
L o c a l d i s e a s e p r o c e s s e s t h a t a f f e c t p r i m a r y o r s e c
C o n g e n i t a l a n o m a l i e s o r m a l f o r m a t i o n s
T r a u m a
T u m o r
I n f e c t i o n
P o s t s u r g i c a l o r p o s t i r r a d i a t i o n l o c a l n e u r o l o g i c a l
S y s t e m i c d i s e a s e p r o c e s s e s
N e u r o l o g i c a l
C e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( e . g . , s t r o k e s , m u l t i p l
P e r i p h e r a l n e r v o u s s y s t e m ( e . g . , p e r i p h e r a l n e
V a s c u l a r
A t h e r o s c l e r o s i s , v a s c u l i t i s ( a s e x a m p l e s )
E n d o c r i n e
D i a b e t e s m e l l i t u s , a l t e r a t i o n s i n f u n c t i o n o f t
e x a m p l e s )

M A O , m o n o a m i n e o x i d a s e ; S S R I , s e l e c t i v e s e r o t o n i n
( C o u r t e s y o f E r i c D . C a i n e , M . D . , a n d J e f f r e y M . L y n

T r e a t m e n t
T h e t r e a t m e n t a p p r o a c h v a r i e s w i d e l y , d e p e n d i n g o n t h
s u p p o r t i v e a n d b e h a v i o r a l l y o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p y w i
i n c r e a s e s e x u a l s a t i s f a c t i o n ( e . g . , b y d e v e l o p i n g s e x u
S u p p o r t g r o u p s f o r p e o p l e w i t h s p e c i f i c t y p e s o f d y s f u
i n c e r t a i n c o n d i t i o n s ; f o r e x a m p l e , s i l d e n a f i l ( V i a g r a )
u s e d i n t h e t r e a t m e n t o f m a l e e r e c t i l e d y s f u n c t i o n .

M e n t a l D i s o r d e r s D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o
T h e D S M - I V - T R h a s t h r e e a d d i t i o n a l d i a g n o s t i c c a t e g o r
m e d i c a l c o n d i t i o n t h a t d o n o t m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i t
d i s o r d e r d u e t o a T ga eb nl ee )r .1a 0l T. hm
5 e-e 1d s1i ec ca ol n cd o in sd i pt ei or sn o (n a l i t y c h a
c o n d i t i o n . T h e t h i r d d i a g n o s i s i s m e n t a l d Ti as bo l r ed ) e .1 r 0 .n 5o - t 1

T a b l e 1 0 . 5 - 1 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

A. T h e p r e s e n c e o f c a t a t o n i a a s m a n i f e s t e d b y m o t o r i
p u r p o s e l e s s a n d n o t i n f l u e n c e d b y e x t e r n a l s t i m u l
m o v e m e n t , o r e c h o l a l i a o r e c h o p r a x i a .
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g

C o d i n g I n n c ol tu ed : e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
e n c e p h a l o p a t h y ; a l s o c o d e t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C a t a t o n i a D u e t o a M e d i c a l C o n d i t i o n
C a t a t o n i a c a n b e c a u s e d b y a v a r i e t y o f m e d i c a l o r s u
w a x y f l e x i b i l i t y . M u t i s m , n e g a t i v i s m , a n d e c h o l a l i a m a

E p i d e m i o l o g y
C a t a t o n i a i s a n u n c o m m o n c o n d i t i o n . I t i s m o s t l y s e e n
w i t h c a t a t o n i a , 2 5 t o 5 0 p e r c e n t a r e r e l a t e d t o m o o d d
f e a t u r e s ) , a n d a p p r o x i m a t e l y 1 0 p e r c e n t a r e a s s o c i a t e
o c c u r r e n c e d u e t o m e d i c a l c o n d i t i o n s o r s u b s t a n c e s .

T a b l e 1 0 . 5 - 1 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r
O t h e r w i s e S p e c i f i e d D u e t o a G e n e r a l M

T h i s r e s i d u a l c a t e g o r y s h o u l d b e u s e d f o r s i t u a t i o n s
c a u s e d b y t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l e f f e c t s o f a g e n e
s p e c i f i c m e n t a l d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o
s e i z u r e s ) .
C o d i n: g I nn oc tl ue d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
s p e c i f i e d d u e t o H I V d i s e a s e ; a l s o c o d e t h e g e n e r a l

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 3 5 8

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
P e c u l i a r i t i e s o f m o v e m e n t a r e t h e m o s t c h a r a c t e r i s t i c
P e c u l i a r i t i e s o f m o v e m e n t a r e t h e m o s t c h a r a c t e r i s t i c
a l s o To a c b c l ue r) .1 ( 0 A. 5 t - h1 o1 r o u g h m e d i c a l w o r k u p i s n e c e s s a r y t o

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s a r e i n t i m a t e l y r e l a t e d t o t h e
m e t a b o l i c d i s o r d e r s c a n m a n i f e s t w i t h c a t a t o n i c f e a t u r
r e s o l v e .

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t m u s t b e d i r e c t e d t o t h e u n d e r l y i n g c a u s e . A
t h o u g h t h e y h a v e n o e f f e c t o n t h e u n d e r l y i n g d i s o r d e r .
c a t a t o n i c s y m p t o m s .

P e r s o n a l i t y C h a n g e D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l
P e r s o n a l i t y c h a n g e m e a n s t h a t t h e p e r s o n ' s f u n d a m e n t a
p e r s o n a l i t y c h a n g e o c c u r s i n a d u l t h o o d , t h e c l i n i c i a n
b e a c c o m p a n i e d b y p e r s o n a l i t y c h a n g e , h o w e v e r .

E p i d e m i o l o g y
N o r e l i a b l e e p i d e m i o l o g i c a l d a t a e x i s t o n p e r s o n a l i t y
f o r p a r t i c u l a r b r a i n d i s e a s e s â € ” f o r e x a m p l e , p a s s i v e a
t y p e â € ” h a v e b e e n r e p o r t e d . S i m i l a r l y , a p a t h y h a s b e e n

E t i o l o g y
D i s e a s e s t h a t p r e f e r e n t i a l l y a f f e c t t h e f r o n t a l l o b e s o
p e r s o n a l i t y c h a n g e . H e a d t r a u m a i s a c o m m o n c a u s e . F
c o n s i d e r a b l e s i z e b e f o r e c o m i n g t o m e d i c a l a t t e n t i o n ,
P r o g r e s s i v e d e m e n t i a s y n d r o m e s , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h
d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) d e m e n t i a c o m p l e x , H u n t i n g
s i g n i f i c a n t p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e . M S c a n i m p i n g e o
E x p o s u r e t o t o x i n s w i t h a p r e d i l e c t i o n f o r w h i t e m a t t e
d i s p r o p o r t i o n a t e t o t h e c o g n i t i v e o r m o t o r i m p a i r m e n t .

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r p e Tr as bo ln ea .l 1i t0 y. 5 c- h1 a3 n

M r . D a v i s i s a 4 9 - y e a r - o l d m a r r i e d m a n w i t h o u t a p s y c
s e v e r e h e a d a c h e . W o r k u p r e v e a l e d s u b a r a c h n o i d h e m o r r
v a s o s p a s m , o b s t r u c t i v e h y d r o c e p h a l u s , a n d c o m a e n s u e
a n d t o i n s t a l l a v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l s h u n t .
A f t e r a l e n g t h y c o u r s e o f i n p a t i e n t r e h a b i l i t a t i o n , M r .
c o l o r r e m a r k s t h a t v e r g e d o n o f f e n s i v e , a n d i m p a i r m e n
e v i d e n c e o f p s y c h o s i s w a s o b s e r v e d . F a m i l y m e m b e r s r
m i n d â € a n d t o r e a c t d e f e n s i v e l y w h e n h e f e l t c r i t i c i z e
B r a i n i m a g i n g d e m o n s t r a t e d e n c e p h a l o m a l a c i a i n t h e r i
d e m e n t i a w a s d i a g n o s e d o n n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g .

T a b l e 1 0 . 5 - 1 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

A. A p e r s i s t e n t p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e t h a t r e p r e s e n
p e r s o n a l i t y p a t t e r n . ( I n c h i l d r e n , t h e d i s t u r b a n c e
s i g n i f i c a n t c h a n g e i n t h e c h i l d ' s u s u a l b e h a v i o r p
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ) .
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
E. T h e d i s t u r b a n c e c a u s e s c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t
i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

S p e c i f y t y p e :
L a b i l e i f t yt ph e : p r e d o m i n a n t f e a t u r e i s a f f e c t i v e l a b i l i t
 D i s i n h i b ii ft e t dh e t y p pr ee :d o m i n a n t f e a t u r e i s p o o r i m p u l s e
A g g r e s s ii vf e t ht ey p pe r : e d o m i n a n t f e a t u r e i s a g g r e s s i v e b e h
A p a t h e t i i f c t th ye p ep :r e d o m i n a n t f e a t u r e i s m a r k e d a p a t h y
P a r a n o i i df tt hy ep e p: r e d o m i n a n t f e a t u r e i s s u s p i c i o u s n e s s
O t h e r i tf y tp he e: p r e s e n t a t i o n i s n o t c h a r a c t e r i z e d b y a n
C o m b i n e i df m
t yo pr ee : t h a n o n e f e a t u r e p r e d o m i n a t e s i n t h e
U n s p e c i f i e d t y p e
C o d i n : g I nn oc lt ue d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
t e m p o r a l l o b e e p i l e p s y ; a l s o c o d e t h e g e n e r a l m e d i c

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
C o u r s e d e p e n d s o n t h e n a t u r e o f t h e m e d i c a l o r n e u r o l
l i k e l y t o y i e l d t o i n t e r v e n t i o n ( e . g . , c o r r e c t i o n o f h y
c h a n g e s d u e t o m e d i c a l c o n d i t i o n s t h a t a r e s t a t i c ( e . g
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e ) .
P . 3 5 9

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t o f s e c o n d a r y p e r s o n a l i t y s y n d r o m e s i s f i r s t
( E s k a l i t h ) , c a r b a m a z e p i n e ( T e g r e t o l ) , a n d v a l p r o i c a c i
i m p u l s i v i t y . A g g r e s s i o n o r e x p l o s i v e n e s s c a n b e t r e a t e
a n d a n a n t i c o n v u l s a n t a g e n t . C e n t r a l l y a c t i v e Î ² - a d r e n
e f f i c a c y a s w e l l . A p a t h y a n d i n e r t i a h a v e o c c a s i o n a l l y
s k i l l s m a y b e p r e s e r v e d i n p a t i e n t s w i t h s e c o n d a r y p e
F a m i l i e s s h o u l d b e i n v o l v e d i n t h e t h e r a p y p r o c e s s , w i
i n a p p r o p r i a t e b e h a v i o r s . I s s u e s s u c h a s c o m p e t e n c y , d
p a t i e n t s i n l i g h t o f t h e u n p r e d i c t a b l e a n d p e r v a s i v e b

S p e c i f i c D i s o r d e r s
E p i l e p s y
E p i l e p s y i s t h e m o s t c o m m o n c h r o n i c n e u r o l o g i c a l d i s e
t h e p o p u l a t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s . F o r p s y c h i a t r i s t s
d i a g n o s i s i n p s y c h i a t r i c p a t i e n t s , t h e p s y c h o s o c i a l r a
p s y c h o l o g i c a l a n d c o g n i t i v e e f fe c t s o f c o m m o n l y u s e d
5 0 p e r c e n t o f a l l p e r s o n s w i t h e p i l e p s y h a v e p s y c h i a t r
c o m m o n b e h a v i o r a l s y m p t o m o f e p i l e p s y i s a c h a n g e i n
t h a n w a s p r e v i o u s l y b e l i e v e d .

D e f i n i t i o n s
A s e i z u r e i s a t r a n s i e n t p a r o x y s m a l p a t h o p h y s i o l o g i c a
e x c e s s i v e d i s c h a r g e o f n e u r o n s . P a t i e n t s a r e s a i d t o h
r e c u r r e n t s e i z u r e . T h e i c t u s , o r i c t a l e v e n t , i s t h e s e
a n d i n t e r i c t a l . T h e s y m p t o m s d u r i n g t h e i c t a l e v e n t a r
a n d b y t h e p a t t e r n o f t h e s p r e a d o f s e i z u r e a c t i v i t y t h
a n d o t h e r n e u r o p s y c h i a t r i c a n d p s y c h o s o c i a l f a c t o r s ,
o f p s y c h o s o c i a l s t r e s s o r s , a n d p r e m o r b i d p e r s o n a l i t y

C l a s s i f i c a t i o n
T h e t w o m a j o r c a t e g o r i e s o f s e i z u r e s a r e p a r t i a l a n d g
b r a i n r e g i o n s . G e n e r a l i Fz ie gd . )s 1.e 0i A.z 5u c- r l1e a s s si in f v i oc l a v t e i o t nh es y e s n t t ei mr e
T a b l e . 1 0 . 5 - 1 4
F I G U R E E 1l e0 c. 5t r- o1 e n c e p h a l o g r a p h i c r e c o r d i n g d u r i n g g e n e
w a v e s a n d m u s c l e s a r t i f a c t d u r i n g t o n i c p h a s e ; s p i k e
a c t i v i t y d u r i n g p o s t i c t a l s t a t e . ( C o u r t e s y o f B a r b a r a

P . 3 6 0

T a b l e 1 0 . 5 - 1 4 I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o

I. P a r t i a l s e i z u r e s ( s e i z u r e s b e g i n n i n g l o c a l l y )
A. P a r t i a l s e i z u r e s w i t h e l e m e n t a r y s y m p t o m s ( g e n
1. W i t h m o t o r s y m p t o m s
2. W i t h s e n s o r y s y m p t o m s
3. W i t h a u t o n o m i c s y m p t o m s
4. C o m p o u n d f o r m s
B. P a r t i a l s e i z u r e s w i t h c o m p l e x s y m p t o m s ( g e n e r a
o r p s y c h o m o t o r s e i z u r e s )
1. W i t h i m p a i r m e n t o f c o n s c i o u s n e s s o n l y
2. W i t h c o g n i t i v e s y m p t o m s
3. W i t h a f f e c t i v e s y m p t o m s
4. W i t h p s y c h o s e n s o r y s y m p t o m s
5. W i t h p s y c h o s e n s o r y s y m p t o m s ( a u t o m a t i s m s )
6. C o m p o u n d f o r m s
C. P a r t i a l s e i z u r e s s e c o n d a r i l y g e n e r a l i z e d
I .IG e n e r a l i z e d s e i z u r e s ( b i l a t e r a l l y s y m m e t r i c a l a n d
A. A b s e n c e s ( p e t i t m a l )
B. M y o c l o n u s
C. I n f a n t i l e s p a s m s
D. C l o n i c s e i z u r e s
E. T o n i c s e i z u r e s
F. T o n i c - c l o n i c s e i z u r e s ( g r a n d m a l )
G. A t o n i c s e i z u r e s
H. A k i n e t i c s e i z u r e s
I .I UI n i l a t e r a l s e i z u r e s
I V . U n c l a s s i f i e d s e i z u r e s ( b e c a u s e o f i n c o m p l e t e d a t a

( A d a p t e d f r o m G a s t a u t H . C l i n i c a l a n d eE l p e i cl . te rp os ei na c e p h
1 9 7 0 ; 1 1 : 1 0 2 , w i t h p e r m i s s i o n . )
 F I G U R E P 1e 0t i. t5 - m2 a l e p i l e p s y c h a r a c t e r i z e d b y b i l a t e r a l l y

G e n e r a l i z e d S e i z u r e s
G e n e r a l i z e d t o n i c - c l o n i c s e i z u r e s e x h i b i t t h e c l a s s i c
m o v e m e n t s o f t h e l i m b s , t o n g u e b i t i n g , a n d i n c o n t i n e n
r e l a t i v e l y s t r a i g h t f o r w a r d , t h e p o s t i c t a l s t a t e , c h a r a c
o c c a s i o n a l l y p r e s e n t s a d i a g n o s t i c d i l e m m a f o r a p s y c
t o n i c - c l o n i c s e i z u r e r a n g e s f r o m a f e w m i n u t e s t o m a n
d e l i r i u m . T h e m o s t c o m m o n p s y c h i a t r i c p r o b l e m s a s s o c
c h r o n i c n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r a n d a s s e s s i n g t h e c o g n i

A b s e n c e S e i z u r e ( P e t i t M a l )
A d i f f i c u l t t y p e o f g e n e r a l i z e d s e i z u r e f o r a p s y c h i a t r
n a t u r e o f t h e e p i s o d e s m a y g o u n r e c o g n i z e d , b e c a u s e t
b e a b s e n t o r s o s l i g h t t h a t t h e y d o n o t a r o u s e s u s p i c i
5 a n d 7 y e a r s a n d c e a s e s b y p u b e r t y . B r i e f d i s r u p t i o n s
w i t h t h e e n v i r o n m e n t , a r e c h a r a c t e r i s t i c o f p e t i t m a l
c o n v u l s i v e m o v e m e n t s d u r i n g t h e e p i s o d e s . T h e e l e c t r o
s e c o n d s p i k e F- ai gn .d )- 1.w 0aI. vn5 e - r2 aa cr et i vi in t s y t a ( n c e s , p e t i t m a l e p i l e p
e p i l e p s y c a n b e c h a r a c t e r i z e d b y s u d d e n , r e c u r r e n t p s
s y m p t o m s m a y b e a c c o m p a n i e d b y a h i s t o r y o f f a l l i n g o

P a r t i a l S e i z u r e s
P a r t i a l s e i z u r e s a r e c l a s s i f i e d a s e i t h e r s i m p l e ( w i t h
c o n s c i o u s n e s s ) . S o m e w h a t m o r e t h a n h a l f o f a l l p a t i e n
u s e d f o r c o m p l e x p a r t i a l s e i z u r e s a r e t e m p o r a l l o b e
P . 3 6 1
e p i l e p s y , p s y c h o m o t o r s e i z u r e s , a n d l i m b i c e p i l e p s y ;
s i t u a t i o n . C o m p l e x p a r t i a l e p i l e p s y , t h e m o s t c o m m o n
A b o u t 3 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h c o m p l e x p a r t i a l s e i z

S y m p t o m s
P r e i c t a l S y m p t o m s
P r e i c t a l e v e n t s ( a u r a s ) i n c o m p l e x p a r t i a l e p i l e p s y i n
a n d c h a n g e s i n r e s p i r da Ã
t i ©o j ,nÃ
j )a , m vac, uio sfg on vri uct ei vd e t sh ei n ks ia nt gi o, n ds r e( ae m. gy
s t a t e s ( e . g . , f e a r , p a n i c , d e p r e s s i o n , e l a t i o n ) , a n d , c

I c t a l S y m p t o m s
B r i e f , d i s o r g a n i z e d , a n d u n i n h i b i t e d b e h a v i o r c h a r a c t e
o t h e r w i s e , r a r e l y d o e s a p e r s o n e x h i b i t o r g a n i z e d , d i r
s y m p t o m s i n c l u d e a m n e s i a f o r t h e t i m e d u r i n g t h e s e i z
f o c u s c a n b e f o u n d o n a n E E G i n 2 5 t Fo i g5 .0 ) 1.p 0e T. r h5c e- e 3 n u t s eo f o fa
s p h e n o i d a l o r a n t e r i o r t e m p o r a l e l e c t r o d e s a n d s l e e p - d
a b n o r m a l i t y . M u l t i p l e n o r m a l E E G s a r e o f t e n o b t a i n e d
c a n n o t b e u s e d t o e x c l u d e a d i a g n o s i s o f c o m p l e x p a r t
h o u r s ) c a n h e l p c l i n i c i a n s d e t e c t a s e i z u r e f o c u s i n s
d o e s n o t a d d m u c h t o t h e s e n s i t i v i t y o f a n E E G , b u t t h

F I G U R E A 1n 0 i. n5 t- e3 r i c t a l e n c e p h a l o g r a p h i n a p a t i e n t w i t h
s p i k e d i s c h a r g e s a n d r a r e , i n d e C
p ea ns -c di en no t G r Di .g h Ct o- m t ep ml ep xo r p
s e i z u r e s : c l i n i c a l f e a t u r e s a n d d i f f, e w r ei nt ht i ap le r dm i i a s g s n i oo sn i . s

I n t e r i c t a l S y m p t o m s
P e r s o n a l i t y D i s t u r b a n c e s
T h e m o s t f r e q u e n t p s y c h i a t r i c a b n o r m a l i t i e s r e p o r t e d i
e s p e c i a l l y l i k e l y t o o c c u r i n p a t i e n t s w i t h e p i l e p s y o
h e i g h t e n e d e x p e r i e n c e o vf i es m
c oo st i to yny sâoâ€f €” ”ap ane dr q s uco ahn l aai nlt igy t e us s iu na l sl ey
T h e s y n d r o m e i n i t s c o m p l e t e f o r m i s r e l a t i v e l y r a r e ,
M a n y p a t i e n t s a r e n o t a f f e c t e d b y p e r s o n a l i t y d i s t u r b a
f r o m t h e c l a s s i c s y n d r o m e .
A s t r i k i n g r e l i g i o s i t y m a y b e m a n i f e s t e d n o t o n l y b y i
c o n c e r n f o r m o r a l a n d e t h i c a l i s s u e s , p r e o c c u p a t i o n w
p h i l o s o p h i c a l c o n c e r n s . T h e h y p e r r e l i g i o u s f e a t u r e s c a
c a n r e s u l t i n a d i a g n o s t i c p r o b l e m i n a n a d o l e s c e n t o r
T h e s y m p t o m o f v i s c o s i t y o f p e r s o n a l i t y i s u s u a l l y m o
s e r i o u s , p o n d e r o u s , p e d a n t i c , o v e r l y r e p l e t e w i t h n o n e
b u t b e u n a b l e t o f i n d a c o u r t e o u s a n d s u c c e s s f u l w a y
m i r r o r e d i n t h e p a t i e n t ' s h yw p r ei rt , gi nr wag hp, i hcri hea s su ol mt e i n c l ai n si yc m
i ap nt so m c
p a t h o g n o m o n i c f o r c o m p l e x p a r t i a l e p i l e p s y .
C h a n g e s i n s e x u a l b e h a v i o r m a y b e m a n i f e s t e d b y h y p e
t r a n s v e s t i s m ; a n d , m o s t c o m m o n l y , h y p o s e x u a l i t y . T h e
P . 3 6 2
b y a l a c k o f i n t e r e s t i n s e x u a l m a t t e r s a n d b y r e d u c e d
e p i l e p s y b e f o r e p u b e r t y m a y f a i l t o r e a c h a n o r m a l l e v
d i s t u r b t h e p a t i e n t . F o r p a t i e n t s w i t h t h e o n s e t o f c o
b e b o t h e r s o m e a n d w o r r i s o m e .

P s y c h o t i c S y m p t o m s
I n t e r i c t a l p s y c h o t i c s t a t e s a r e m o r e c o m m o n t h a n i c t a
p a t i e n t s w i t h e p i l e p s y , p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h t e m p o r
p a r t i a l e p i l e p s y h a v e p s y c h o t i c s y m p t o m s . R i s k f a c t o r
o f s e i z u r e s d u r i n g p u b e r t y , a n d a l e f t - s i d e d l e s i o n .
T h e o n s e t o f p s y c h o t i c s y m p t o m s i n e p i l e p s y i s v a r i a b
e p i l e p s y f o r a l o n g t i m e , a n d t h e o n s e t o f p s y c h o t i c s
r e l a t e d t o t h e e p i l e p t i c b r a i n a c t i v i t y . T h e m o s t c h a r a
d e l u s i o n s . P a t i e n t s u s u a l l y r e m a i n w a r m a n d a p p r o p r i a
i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a . T h e t h o u g h t d i s o r d e r s
t h o s e i n v o l v i n g c o n c e p t u a l i z a t i o n a n d c i r c u m s t a n t i a l i t
l o o s e n e s s .

V i o l e n c e
E p i s o d i c v i o l e n c e h a s b e e n a p r o b l e m i n s o m e p a t i e n t s
W h e t h e r t h e v i o l e n c e i s a m a n i f e s t a t i o n o f t h e s e i z u r e
e v i d e n c e p o i n t s t o t h e e x t r e m e r a r i t y o f v i o l e n c e a s a
w i t h e p i l e p s y b e a t t r i b u t e d t o t h e s e i z u r e i t s e l f .

M o o d D i s o r d e r S y m p t o m s
M o o d d i s o r d e r s y m p t o m s , s u c h a s d e p r e s s i o n a n d m a n i a
s y m p t o m s . T h e m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s t h a t d o o c c u r t
a f f e c t t h e t e m p o r a l l o b e o f t h e n o n d o m i n a n t c e r e b r a l h
a t t e s t e d t o b y t h e i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f a t t e m p t e d s u

D i a g n o s i s
A c o r r e c t d i a g n o s i s o f e p i l e p s y c a n b e p a r t i c u l a r l y d i
m a n i f e s t a t i o n s o f p s y c h i a t r i c s y m p t o m s i n t h e a b s e n c e
P s y c h i a t r i s t s , t h e r e f o r e , m u s t m a i n t a i n a h i g h l e v e l o
t h e p o s s i b i l i t y o f a n e p i l e p t i c d i s o r d e r , e v e n i n t h e a
d i a g n o s i s t o c o n s i d e r i s p s e u d o s e i z u r e , i n w h i c h a p a
s e i zT ua rb el e () .1 0 . 5 - 1 5
F o r p a t i e n t s w h o h a v e p r e v i o u s l y r e c e i v e d a d i a g n o s i s
c o n s i d e r e d a s p o s s i b l y r e p r e s e n t i n g a n e v o l u t i o n i n t h
m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s , p e r s o n a l i t y c h a n g e s , o r s y m p
e v a l u a t e t h e c o n t r o l o f t h e p a t i e n t ' s e p i l e p s y a n d t o a
I n s u c h c i r c u m s t a n c e s , t h e c l i n i c i a n s h o u l d e v a l u a t e t
s h o u l d c o n s i d e r w h e t h e r t h e p s y c h i a t r i c s y m p t o m s c o u l
p s y c h i a t r i c s y m p t o m s a p p e a r i n a p a t i e n t w h o h a s h a d
c l i n i c i a n s h o u l d o b t a i n r e s u l t s o f o n e o r m o r e E E G e x a

T a b l e 1 0 . 5 - 1 5 D i f f e r e n t i a t i n g F e a t u r e s o f P
S e i z u r e s

F e a t u r e E p i l e p t i c S e i z Pu sr ee us d o s e i z u r e

C l i n i c a l f e a t u r e s

N o c t u r n a l s e i z u r Ce o m m o n U n c o m m o n

S t e r e o t y p e d a u r aU s u a l l y N o n e

C y a n o t i c s k i n c h Ca on mg me os n d u r i nN go n s e e i z u r e s

S e l f - i n j u r y C o m m o n R a r e

I n c o n t i n e n c e C o m m o n R a r e

P o s t i c t a l c o n f u s Pi ro en s e n t N o n e

B o d y m o v e m e n t s T o n i c o r c l oN no i n c s t o e r r eb oo t t yh p e d a n d a s y

A f f e c t e d b y s u g g Ne os t i o n Y e s

E E G f e a t u r e s
 S p i k e a n d w a v e f oP r r me ss e n t A b s e n t

P o s t i c t a l s l o w i n Pg r e s e n t A b s e n t

I n t e r i c t a l a b n o r m
V a rl i at ib el se V a r i a b l e

E E G , e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m .
( F r o m S t e v e n s o n J M , K i n g J H . N e u r o p s y c h i a t r i c a s p e c
Y o d o f s k yA m Se Cr ,i c ea dn s .P s y c h i a t r i c P. r eW s a s s hT i en xg t t bo on o, k D oC f : NA em u e r r
P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 8 7 : 2 2 0 , w i t h p e r m i s s i o n . )

I n p a t i e n t s w h o h a v e n o t p r e v i o u s l y r e c e i v e d a d i a g n o s
s u s p i c i o u s o f t h e p o s s i b i l i t y : t h e a b r u p t o n s e t o f p s y
a b r u p t o n s e t o f d e l i r i u m w i t h o u t a r e c o g n i z e d c a u s e , a
r e c o v e r y , a n d a h i s t o r y o f p r e v i o u s u n e x p l a i n e d f a l l i n

T r e a t m e n t
F i r s t - l i n e d r u g s f o r g e n e r a l i z e d t o n i c - c l o n i c s e i z u r e s
s e i z u r e s i n c l u d e c a r b a m a z e p i n e , o x c a r b a z e p i n e ( T r i l e p
l i n e d r u g s f o r a b s e n c e ( p e t i t m a l ) s e i z Tu ar be ls e. . 1T 0h .e 5 -d 1r 6u g s
C a r b a m a z e p i n e a n d v a l p r o i c a c i d m a y b e h e l p f u l i n c o n
a r e t h e t y p i c a l a n t i p s y c h o t i c d r u g s . P s y c h o t h e r a p y , f a
p s y c h o s o c i a l i s s u e s a s s o c i a t e d w i t h e p i l e p s y . I n a d d i
m i l d t o m o d e r a t e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , a n d a n a d j u s t m
s y m p t o m s o f c o g n i t i v e i m p a i r m e n t a r e a p r o b l e m i n a p

B r a i n T u m o r s
B r a i n t u m o r s a n d c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s c a n c a u s e v
d i s e a s e s , b y t h e n a t u r e o f t h e i r o n s e t a n d s y m p t o m p a
t u m o r s a r e a s s o c i a t e d w i t h f e w e r p s y c h o p a t h o l o g i c a l s
s i m i l a r v o l u m e o f b r a i n t i s s u e . T h e t w o k e y a p p r o a c h e
h i s t o r y a n d a c o m p l e t e
P . 3 6 3
n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n . P e r f o r m a n c e o f t h e a p p r o p r i
t h e i m a g i n g s h o u l d c o n f i r m t h e c l i n i c a l d i a g n o s i s .

T a b l e 1 0 . 5 - 1 6 C o m m o n l y U s e d A n t i c o n v

M a i n t e n a n c e D o s a
D r u g U s e ( m g / d a y )

C a r b a m a z e p i nGe e n( eT re ag l r i e z t eo dl , t o n i c - c l o n i 6 c 0 , 0 âp €a “r 1t ,i 2a 0l 0
C a r b a t r o l )

C l o n a z e p a m ( AK bl so en no cp ei ,n ) a t y p i c a l m y o c 2l âo €n “i 1c 2

E t h o s u x i m i d e A b( Zs ae rn oc ne t i n ) 1 , 0 0 0 â € “ 2 , 0 0 0

G a b a p e n t i n ( C
N oe m
u rp ol ne tx i np )a r t i a l s e i z u r e9 s0 0 ( âa €u “ g3 m, e6 n0 t0 a t i o n )

L a m o t r i g i n e (C Lo am mp i l ce t x a l p ) a r t i a l s e i z u r e3 s0 , 0 âg €e “ n5 e0 r 0a l i z e d ( a

O x c a r b a z e p i n Pe a r( tT i r ai ll e p t a l ) 6 0 0 â € “ 2 , 4 0 0

P h e n o b a r b i t a Gl e n e r a l i z e d t o n i c - c l o n i1c0 0 â € “ 2 0 0

P h e n y t o i n ( D G
i l e an ne t r i an l ) i z e d t o n i c - c l o n i 3 c 0 , 0 âp €a “r 5t 0i a0 l , s t a t u
 P r i m i d o n e ( M Py as ro t l i i an l e ) 7 5 0 â € “ 1 , 0 0 0

T i a g a b i n e ( G G
a be in t e r r i al l) i z e d 3 2 â € “ 5 6

T o p i r a m a t e ( TC oo pm ap ml ea x ) p a r t i a l s e i z u r e2 s0 0 ( âa €u “ g4 m0 e0 n t a t i o n )

V a l p r o a t e A b s e n c e , m y o c l o n i c g e n 7 e 5 r 0a âl €i z“ 1e ,d 0 0t o0 n i c - c l
p a r t i a l s e i z u r e s

Z o n i s a m i d e ( G
Z oe n e gr ar al in z) e d 4 0 0 â € “ 6 0 0

C l i n i c a l F e a t u r e s , C o u r s e , a n d P r o g n o s i s
M e n t a l s y m p t o m s a r e e x p e r i e n c e d a t s o m e t i m e d u r i n g
b r a i n t u m o r s . I n a p p r o x i m a t e l y 8 0 p e r c e n t o f t h e s e p a t
l i m b i c b r a i n r e g i o n s r a t h e r t h a n i n p a r i e t a l o r t e m p o r
c o m p r e s s i n g a l i m i t e d r e g i o n o f t h e c o r t e x , w h e r e a s g
c o m p o n e n t o f r a p i d l y g r o w i n g , l a r g e , o r m e t a s t a t i c t u m
b l a d d e r i n c o n t i n e n c e , a f r o n t a l l o b e t u m o r s h o u l d b e s
m e m o r y a n d s p e e c h , a t e m p o r a l l o b e t u m o r s h o u l d b e s

C o g n i t i o n
I m p a i r e d i n t e l l e c t u a l f u n c t i o n i n g o f t e n a c c o m p a n i e s t h

L a n g u a g e S k i l l s
D i s o r d e r s o f l a n g u a g e f u n c t i o n m a y b e s e v e r e , p a r t i c u
o f t e n o b s c u r e a l l o t h e r m e n t a l s y m p t o m s .

M e m o r y
L o s s o f m e m o r y i s a f r e q u e n t s y m p t o m o f b r a i n t u m o r s .
n o m e m o r y o f e v e n t s t h a t o c c u r r e d s i n c e t h e i l l n e s s b
P a t i e n t s , h o w e v e r , r e t a i n o l d m e m o r i e s a n d a r e u n a w a r

P e r c e p t i o n
P r o m i n e n t p e r c e p t u a l d e f e c t s a r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t
t a c t i l e , a u d i t o r y , a n d v i s u a l p e r c e p t i o n s t o f u n c t i o n n

A w a r e n e s s
A l t e r a t i o n s o f c o n s c i o u s n e s s a r e c o m m o n l a t e s y m p t o m
T u m o r s a r i s i n g i n t h e u p p e r p a r t o af k it nh e t ,ib cr voa i m
ri g nui stl ita. sen mt cc oa m
n a
T h e p a t i e n t i s i m m o b i l e a n d m u t e , y e t a l e r t .

C o l l o i d C y s t s
A l t h o u g h t h e y a r e n o t b r a i n t u m o r s , c o l l o i d c y s t s l o c a
w i t h i n t h e d i e n c e p h a l o n a n d p r o d u c e s u c h m e n t a l s y m p
p e r s o n a l i t y c h a n g e s . T h e c l a s s i c a s s o c i a t e d n e u r o l o g i

H e a d T r a u m a
H e a d t r a u m a c a n r e s u l t i n a n a r r a y o f m e n t a l s y m p t o m s
m e n t a l d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d d u e t o a g e n e r
p o s t c o n c u s s i v e s y n d r o m e r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l , b e c a u s
s e r i o u s , t h a t c a n f o l l o w w h a t s e e m s t o b e m i n o r h e a d
p o s t c o n c u s s i o n a l T ad bi sl eo )r .1d 0e .r 5 i- n1 7 a n a p p e n d i x (

P a t h o p h y s i o l o g y
H e a d t r a u m a i s a c o m m o n c l i n i c a l s i t u a t i o n ; a n e s t i m a
m o s t c o m m o n l y o c c u r s i n p e o p l e 1 5 t o 2 5 y e a r s o f a g e
G r o s s e s t i m a t e s b a s e d o n t h e s e v e r i t y o f t h e h e a d t r a
t h a n h a l f o f p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e h e a d t r a u m a , a n d a
n e u r o p s y c h i a t r i c s e q u e l a e r e s u l t i n g f r o m t h e h e a d t r a u
( e . g . , t r a u m a p r o d u c e d b y a b u l l e t ) a n d b l u n t t r a u m a ,
f a r m o r e c o m m o n t h a n p e n e t r a t i n g h e a d t r a u m a . M o t o r v
b l u n t c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) t r a u m a ; f a l l s , v i o l
r e m a i n i Fn i g g . c ) a1. s0 e. s5 - (4
W h e r e a s b r a i n i n j u r y f r o m p e n e t r a t i g n
w o u n d s i s u s u a l
f r o m b l u n t t r a u m a i n v o l v e s s e v e r a l m
e c h a n i s m s . D u r i n g
v i o l e n t l y , s o t h a t t h e b r a i n h i t s r e p
e a t e d l y a g a i n s t t h
a n d a c c e l e r a t i o n . T h i s c r a s h i n g r e s l t su i n f o c a l c o n t u
P . 3 6 4
o f t h e b r a i n p a r e n c h y m a p r o d u c e s d i f f u s e a x o n a l i n j u r y
r e s u l t i n f u r t h e r d a m a g e t o t h e b r a i n .

T a b l e 1 0 . 5 - 1 7 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a

A. A h i s t o r y o f h e a d t r a u m a t h a t h a s c a u s e d s i g n i f i c a
N o t e : T h e m a n i f e s t a t i o n s o f c o n c u s s i o n i n c l u d e l o
c o m m o n l y , p o s t t r a u m a t i c o n s e t o f s e i z u r e s . T h e s p
e s t a b l i s h e d b y f u r t h e r r e s e a r c h .
B. E v i d e n c e f r o m n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g o r q u a n t
( c o n c e n t r a t i n g , s h i f t i n g f o c u s o f a t t e n t i o n , p e r f o r
r e c a l l i n g i n f o r m a t i o n ) .
C. T h r e e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g o c c u r s h o r t l y a f t
1. b e c o m i n g f a t i g u e d e a s i l y
2. d i s o r d e r e d s l e e p
3. h e a d a c h e
4. v e r t i g o o r d i z z i n e s s
5. i r r i t a b i l i t y o r a g g r e s s i o n o n l i t t l e o r n o p r o v o c
6. a n x i e t y , d e p r e s s i o n , o r a f f e c t i v e l a b i l i t y
7. c h a n g e s i n p e r s o n a l i t y ( e . g . , s o c i a l o r s e x u a l i
8. a p a t h y o r l a c k o f s p o n t a n e i t y
D. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i a B a n d C h a v e t h e i r o n s e t
w o r s e n i n g o f p r e e x i s t i n g s y m p t o m s .
E. T h e d i s t u r b a n c e c a u s e s s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t i n
s i g n i f i c a n t d e c l i n e f r o m a p r e v i o u s l e v e l o f f u n c t i
m a n i f e s t e d b y a s i g n i f i c a n t w o r s e n i n g i n s c h o o l o
F. T h e s y m p t o m s d o n o t m e e t c r i t e r i a f o r d e m e n t i a d u
a n o t h e r m e n t a l d i s o r d e r ( e . g . , a m n e s t i c d i s o r d e r d
t r a u m a ) .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

S y m p t o m s
T h e t w o m a j o r c l u s t e r s o f s y m p t o m s r e l a t e d t o h e a d t r
A f t e r a p e r i o d o f p o s t t r a u m a t i c a m n e s i a , t h e r e i s u s u a
s y m p t o m s a r e l i k e l y t o b e p e r m a n e n t . T h e m o s t c o m m o n
d e c r e a s e d a t t e n t i o n , i n c r e a s e d d i s t r a c t i b i l i t y , d e f i c i t
w i t h m e m o r y a n d l e a r n i n g n e w i n f o r m a t i o n . A v a r i e t y o
B e h a v i o r a l l y , t h e m a j o r s y m p t o m s i n v o l v e d e p r e s s i o n ,
p e r s o n a l i t y . T h e s e s y m p t o m s c a n b e f u r t h e r e x a c e r b a t e
e v e n t i t s e l f . A d e b a t e h a s e n s u e d a b o u t h o w p r e e x i s t i n
s y m p t o m s a f t e r h e a d t r a u m a . T h e c r i t i c a l s t u d i e s n e e d
w e i g h t o f o p i n i o n i s l e a n i n g t o w a r d a b i o l o g i c a l l y a n d
b e h a v i o r a l s e q u e l a e .
 F I G U R E S 1e 0v .e 5r -e 4 c o n t u s i o n o f t h e f r o n t a l p o l e s h a s r e s u
M . Z i m m e r m a n . )

T r e a t m e n t
T h e t r e a t m e n t o f t h e c o g n i t i v e a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r
a p p r o a c h e s u s e d i n o t h e r p a t i e n t s w i t h t h e s e s y m p t o m s
p a r t i c u l a r l y s u s c e p t i b l e t o t h e s i d e e f f e c t s a s s o c i a t e
s h o u l d b e i n i t i a t e d i n l o w e r d o s a g e s t h a n u s u a l , a n d t
a n t i d e p r e s s a n t s c a n b e u s e d t o t r e a t d e p r e s s i o n , a n d
a g g r e s s i o n a n d i m p u l s i v i t y . O t h e r a p p r o a c h e s t o t h e s
r e c e p t o r a n t a g o n i s t s .
C l i n i c i a n s m u s t s u p p o r t p a t i e n t s t h r o u g h i n d i v i d u a l o r
c o u p l e s a n d f a m i l y t h e r a p y . P a t i e n t s w i t h m i n o r a n d m
t h e r e f o r e , a l l i n v o l v e d p a r t i e s n e e d h e l p t o a d j u s t t o
P . 3 6 5

D e m y e l i n a t i n g D i s o r d e r s
M u l t i p l e s c l e r o s i s i s t h e m a j o r d e m y e l i n a t i n g d i s o r d e r
( A L S ) , m e t a c h r o m a t i c l e u k o d y s t r o p h y , a d r e n o l e u k o d y s t
K u f s ' d i s e a s e . A l l t h e s e d i s o r d e r s c a n b e a s s o c i a t e d w

M u l t i p l e S c l e r o s i s
M S i s c h a r a c t e r i z e d b y m u l t i p l e e p i s o d e s o f s y m p t o m s ,
m a t t e r oF f i g t . h ) e1. 0 CT. Nh5 Se- 5 (c a u s e r e m a i n s u n k n o w n , b u t s t u d i e s
d i s t u r b a n c e s i n t h e i m m u n e s y s t e m . T h e e s t i m a t e d p r e v
T h e d i s e a s e i s m u c h m o r e f r e q u e n t i n c o l d a n d t e m p e r a
w o m e n t h a n i n m e n ; i t i s p r e d o m i n a n t l y a d i s e a s e o f y
2 0 a n d 4 0 y e a r s .
T h e n e u r o p s y c h i a t r i c s y m p t o m s o f M S c a n b e d i v i d e d i n
3 0 t o 5 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h M S h a v e m i l d c o g n i t i
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s . A l t h o u g h e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a
m e m o r y i s t h e m o s t c o m m o n l y a f f e c t e d c o g n i t i v e f u n c t i
c o r r e l a t e d w i t h t h e s e v e r i t y o f t h e n e u r o l o g i c a l s y m p t
T h e b e h a v i o r a l s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h M S a r e v a r i e d
P s y c h o s i s i s a r a r e c o m p l i c a t i o n . A p p r o x i m a t e l y 2 5 p e
h y p o m a n i c , b u t s o m e w h a t m o r e c h e e r f u l t h a n t h e i r s i t u
b e f o r e t h e o n s e t o f M S . O n l y 1 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i
t r u l y h y p o m a n i c . D e p r e s s i o n , h o w e v e r , i s c o m m o n ; i t a
r a t e o f s u i c i d e t h a n i s s e e n i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n
M S b e f o r e a g e 3 0 , a n d a r e l a t i v e l y r e c e n t d i a g n o s i s o f
M S ; t h e y a f f e c t 2 0 t o 4 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s a n d a r e o
 F I G U R E M 1u 0l .t i5 p- l5 e s c l e r o s i s . I r r e g u l a r , s e e m i n g l y p u n c h
t h r o u g h t h e l e v e l o f t h e f o u r t h v e n t r i c l e . M y e l i n s t a i

A m y o t r o p h i c L a t e r a l S c l e r o s i s
A L S i s a p r o g r e s s i v e , n o n i n h e r i t e d d i s e a s e o f a s y m m e t
m o n t h s o r y e a r s t o i n v o l v e a l l t h e s t r i a t e d m u s c l e s e x
p a t i e n t s h a v e s i g n s o f p y r a m i d a l t r a c t i n v o l v e m e n t . T h
a n n u a l l y . A f e w p a t i e n t s h a v e c o n c o m i t a n t d e m e n t i a . T
y e a r s o f o n s e t .

I n f e c t i o u s D i s e a s e s
H e r p e s S i m p l e x E n c e p h a l i t i s
H e r p e s s i m p l e x e n c e p h a l i t i s , t h e m o s t c o m m o n t y p e o f
l o b e s . T h e s y m p t o m s o f t e n i n c l u d e a n o s m i a , o l f a c t o r y
i n v o l v e b i z a r r e o r p s y c h o t i c b e h a v i o r s . C o m p l e x p a r t i a
e n c e p h a l i t i s . A l t h o u g h t h e m o r t a l i t y r a t e f o r t h e i n f e c
s y m p t o m s o f m e m o r y l o s s , a n d p s y c h o t i c s y m p t o m s .

R a b i e s E n c e p h a l i t i s
T h e i n c u b a t i o n p e r i o d f o r r a b i e s r a n g e s f r o m 1 0 d a y s t
a g i t a t i o n c a n d e v e l o p . H y d r o p h o b i a , p r e s e n t i n u p t o 5
w a t e r . T h e f e a r d e v e l o p s f r o m t h e s e v e r e l a r y n g e a l a n d
w a t e r . O n c e r a b i e s e n c e p h a l i t i s d e v e l o p s , t h e d i s e a s e

N e u r o s y p h i l i s
N e u r o s y p h i l i s ( a l s o k n o w n a s g e n e Tr ra el p po ian nre femes aci ts i ) o na .p p S e i an r c s e
a d v e n t o f p e n i c i l l i n , n e u r o s y p h i l i s h a s b e c o m e a r a r e
i n t o m e d i c a l p r a c t i c e i n s o m e u r b a n s e t t i n g s . N e u r o s y
c h a n g e s , d e v e l o p m e n t o f p o o r j u d g m e n t , i r r i t a b i l i t y , a
p e r c e n t o f a f f e c t e d p a t i e n t s . T h e d i s e a s e p r o g r e s s e s w
p a r e t i c . T h e n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s i n c l u d e A r g y l l - R o b
n e a r r e f l e x d i s s o c i a t i o n , t r e m o r , d y s a r t h r i a , a n d h y p e
i n c r e a s e d p r o t e i n , a n d a p o s i t i v e r e s u l t o n a V e n e r e a l

C h r o n i c M e n i n g i t i s
C h r o n i c m e n i n g i t i s i s n o w s e e n m o r e o f t e n t h a n i n t h e
w i t h A I D S . T h e u sM uy ac lo b c aa c u t s e ar t i, iCu vrmey pt atugo, beceanoCr nt cocsdccu ucl a soi r. dse i Tos h i ed e us s u a l
s y m p t o m s a r e h e a d a c h e , m e m o r y i m p a i r m e n t , c o n f u s i o n ,
P . 3 6 6

S u b a c u t e S c l e r o s i n g P a n e n c e p h a l i t i s
S u b a c u t e s c l e r o s i n g p a n e n c e p h a l i t i s i s a d i s e a s e o f c
T h e o n s e t u s u a l l y f o l l o w s e i t h e r a n i n f e c t i o n w i t h m e a
b e h a v i o r a l c h a n g e , t e m p e r t a n t r u m s , s l e e p i n e s s , a n d h
s e i z u r e s , a n d i n t e l l e c t u a l d e t e r i o r a t i o n e v e n t u a l l y d e
y e a r s .

L y m e D i s e a s e
L y m e d i s e a s e i s c a u s e Bd o br ry e li in af et bcr uta irn ogs ndm o i wr t fi t tee hr d i t t h h e r o s u p g i hr o t c hh ee
(I x o d e s ) s , c aw ph ui cl ah r i f se e d s o n i n f e c t e d d e e r a n d m i c e . A b o u
A c h a r a c t e r i sF t i i gc . )b1 ui0 l s. l 5' f-s o6- ue ny de ar ta s t hh e ( s i t e o f t h e t i c k b i t e
s y m p t o m s . I m p a i r e d c o g n i t i v e f u n c t i o n i n g a n d m o o d c h a
c o m p l a i n t . T h e s e i n c l u d e m e m o r y l a p s e s , d i f f i c u l t y c o

F I G U R E E 1r y0 t. h5 e- 6m a m i g r a n s ( â € œ b Bu la l r ' b s o - ue r y eR â . € L r y a ms eh ) d io sn e at sh
P D , J o r d a n M CI n, f R
e co tn i a o l ud s A DR i , s ee ad ss e. s : A. P rh ei al at di se el p oh fi a I : n fJ eB c
T
1 9 9 4 , : 1 w3 i 2t 9h p e r m i s s i o n . )

N o c l e a r - c u t d i a g n o s t i c t e s t i s a v a i lB a . b lb eu . r. gA P
d b or oor ufp teh ry5i l 0 a xp i e s
v a c c i n e i s n o t a l w a y s e f f e c t i v e a n d i s c o n t r o v e r s i a l . T
( V i b r a m y c i n ) , w h i c h r e s u l t s i n a 9 0 p e r c e n t c u r e r a t e .
s i g n o r s y m p t o m ( e . g . , d i a z e p a m [ V a l i u m ] f o r a n x i e t y )
c o n d i t i o n . S u c h p a t i e n t s m a y b e g i v e n a n e r r o n e o u s d i
m e d i c a l c o n d i t i o n . S u p p o r t g r o u p s f o r p a t i e n t s w i t h c h
w i t h e m o t i o n a l s u p p o r t t h a t h e l p s i m p r o v e t h e i r q u a l i t

P r i o n D i s e a s e
P r i o n d i s e a s e i s a g r o u p o f r e l a t e d d i s op rr d.i oe Inr ns c lc ua du es de d i n b
g r o u p a r e C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e ( C J D ) , G e r s t m a n n -
a n d k u r u . A v a r i a n t o f C J D ( v C J D ) , a l s o c a l l e d â € œ m a d
a t t r i b u t e d t o t h e t r a n s m i s s i o n o f b o v i n e s p o n g i f o r m e n
d i s o r d e r s a sr eu b aa l c s u o t e k ns op wo nn g ai bsf eo cr am u se en c oe f p hs ah l a o r pe ad t hn ye u r o p a t h
c o n s i s t o f ( 1 ) s p o n g i f o r m v a c u o l i z a t i o n , ( 2 ) n e u r o n a l
p l a q u e s m a y o r m a y n o t b e p r e s e n t .

E t i o l o g y
P r i o n s a r e t r a n s m i s s i b l e a g e n t s , b u t d i f f e r f r o m v i r u s
f r o m t h e h u m a n p r i o n p r o t e i n g e n e ( P r P ) , w h i c h i s l o c a
b e t w e e n p r i o n d i s e a s e a n d A l z h e i m e r ' s d i s e a s e , w h i c h
T h e P r P m u t a t e s i n t o a d i Ss )ce at hs ae t- r ce al an t er ed p il si co af ot er m a nP dr P i - sS ui
n e u r o p a t h o l o g i c a l c h a n g e s t h a t o c c u r i n p r i o nS . c d i s e a s e

T h e s p e c i f i c p r i o n d i s e a s e t h a t d e v e l o p s d e p e n d s o n t
C J D ; m u t a t i o n s a t 1 7 8 N / 1 2 9 M c a u s e F F I ; a n d m u t a t i o n s
b e e n d e s c r i b e d , a n d r e s e a r c h c o n t i n u e s i n t h i s i m p o r t
p e n e t r a n t a n d a u t o s o m a l d o m i n a n t a n d a c c o u n t f o r i n h e
i n h e r i t e d d i s o r d e r s , a n d a b o u t 1 0 p e r c e n t o f c a s e s o f
a v a i l a b l e ; w h e t h e r o r n o t s u c h t e s t i n g s h o u l d b e r o u t i
C r e u t z f e l d t - J a k o b D i s e a s e
F i r s t d e s c r i b e d i n 1 9 2 0 , C J D i
s a n i n v a r i a b l y f a t a l , r a
a d u l t s . I t m a n i f e s t s i n i t i a l l y w i t h f a t i g u e , f l u - l i k e s y
n e u r o l o g i c a l f i n d i n g s s u c h a s a p h a s i a a n d a p r a x i a o c c
l a b i l i t y , a n x i e t y , e u p h o r i a , d ep r e s s i o n , d e l u s i o n s , h a
P . 3 6 7
p r o g r e s s e s o v e r m o n t h s , l e a d i n g t o d e m e n t i a , a k i n e t i c
T h e r a t e s o f C J D r a n g e f r o m 1 t o 2 c a s e s p e r 1 m i l l i o n
c a n b e t r a n s m i t t e d t o h u m a n s b y i n o c u l a t i o n w i t h i n f e c
I a t r o g e n i c t r a n s m i s s i o n h a s b e e n r e p o r t e d v i a t r a n s p l a
c o n t a m i n a t e d s u p p l i e s o f h u m a n g r o w t h h o r m o n e d e r i v e d
r e p o r t e d . H o u s e h o l d c o n t a c t s a r e n o t a t g r e a t e r r i s k f
d i r e c t i n o c u l a t i o n .
D i a g n o s i s r e q u i r e s p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e c o r
n e u r o n s , a n d a s t r o c y t e c e l l p r o l i f e r a t i o n . T h e c o r t e x
t h e C S F s h o w s p r o m i s e i n s u p p o r t i n g t h e d i a g n o s i s ; h o
s p e c i f i c f o r C J D , E E G a b n o r m a l i t i e s a r e p r e s e n t i n n e a
w i t h p e r i o d i c c o m p l e x d i s c h a r g e s . C o m p u t e d t o m o g r a p h
c o u r s e o f d i s e a s e . S i n g l e p h o t o n e m i s s i o n c o m p u t e d t o
h e t e r o g e n e o u s l y d e c r e a s e d u p t a k e t h r o u g h o u t t h e c o r t e
N o k n o w n t r e a t m e n t e x i s t s f o r C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a

V a r i a n t C J D
I n 1 9 9 5 a v a r i a n t o f C J D ( v C J D ) a p p e a r e d i n t h e U n i t e d
4 0 y e a r s ) , a n d n o n e h a d r i s k f a c t o r s o f C J D . A t a u t o p s
t r a n s m i s s i o n i n t h e U n i t e d K i n g d o m o f B S E b e t w e e n c a
o r i g i n a t e d f r o m s h e e p s c r a p i e - c o n t a m i n a t e d f e e d g i v e n
g o a t s t h a t h a s n o t b e e n s h o w n t o c a u s e h u m a n d i s e a s e
T h e m e a n a g e o f o n s e t i s 2 9 y e a r s a n d a b o u t 1 5 0 p e o p l
t o t h e d i a g n o s i s i n y o u n g p e o p l e w i t h b e h a v i o r a l a n d p
a t a x i a o r m y o c l o n u s . T h e p s y c h i a t r i c p r e s e n t a t i o n o f v
w i t h d r a w a l , a n x i e t y , a n d s l e e p d i s t u r b a n c e . P a r a n o i d d
t h o s e i n v C J D , w i t h t h e a d d i t i o n o f a m y l o i d p l a q u e s .
E p i d e m i o l o g i c a l d a t a a r e s t i l l b e i n g g a t h e r e d . T h e i n c
r e q u i r e d t o c a u s e i n f e c t i o n a r e u n k n o w n . O n e p a t i e n t w
w a s d i a g n o s e d . v C J D c a n b e d i a g n o s e d a n t e m o r t e m b y e
P rS Pc i n l y m p h o i d t i s s u e . D i a g n o s i s r e l i e s o n t h e d e v e l o p
h a v e i n g e s t e d c o n t a m i n a t e d m e a t o r b r a i n s . N o c u r e e x
P r e v e n t i o n i s d e p e n d e n t o n c a r e f u l m o n i t o r i n g o f c a t t l

K u r u
K u r u i s a n e p i d e m i c p r i o n d i s e a s e f o u n d i n N e w G u i n e a
t h e d e c e a s e d a r e e a t e n . W o m e n a r e m o r e a f f e c t e d b y t h
c e r e m o n y t o a g r e a t e r e x t e n t . D e a t h u s u a l l y o c c u r s w i
s y m p t o m s c o n s i s t o f a t a x i a , c h o r e a , s t r a b i s m u s , d e l i r
o t h e r p r i o n d i s e a s e : n e u r o n a l l o s s , s p o n g i f o r m l e s i o n s
I a t r o g e n i c t r a n s m i s s i o n o f k u r u h a s o c c u r r e d w h e n c a d
n o r m a l r e c i p i e n t s . S i n c e t h e c e s s a t i o n o f c a n n i b a l i s m
d r a s t i c a l l y .

G e r s t m a n n - S t r a u s s l e r - S c h e i n k e r D i s e a s e
F i r s t d e s c r i b e d i n 1 9 2 8 , G S S i s a n e u r o d e g e n e r a t i v e s
l e a d i n g t o d e m e n t i a . I t i s c a u s e d b y a m u t a t i o n i n t h e
d i s e a s e i s i n h e r i t e d , a n d a f f e c t e d f a m i l i e s h a v e b e e n
p r e s e n c e o f t h e a b n o r m a l g e n e s b e f o r e o n s e t . P a t h o l o g
l e s i o n s , n e u r o n a l l o s s , a n d a s t r o c y t e p r o l i f e r a t i o n . A
o c c u r s b e t w e e n 3 0 a n d 4 0 y e a r s o f a g e . T h e d i s e a s e i s

F a t a l F a m i l i a l I n s o m n i a
F F I i s a n i n h e r i t e d p r i o n d i s e a s e t h a t p r i m a r i l y a f f e c t
d y s f u n c t i o n c o n s i s t i n g o f f e v e r , s w e a t i n g , l a b i l e b l o o
m i d d l e a d u l t h o o d , a n d d e a t h u s u a l l y o c c u r s i n 1 y e a r .

F u t u r e D i r e c t i o n s
D e t e r m i n i n g h o w p r i o n s m u t a t e t o p r o d u c e d i s e a s e p h e n
m a m m a l i a n s p e c i e s a r e m a j o r a r e a s o f r e s e a r c h . P u b l i c
h u m a n s a r e o n g o i n g a n d m u s t b e r e l e n t l e s s , e s p e c i a l l y
o n s e t . D e v e l o p i n g g e n e t i c i n t e r v e n t i o n s t h a t p r e v e n t o
P s y c h i a t r i s t s a r e f a c e d w i t h h a v i n g t o m a n a g e c a s e s o
h y p o c h o n d r i a c a l f e a r s o f h a v i n g c o n t r a c t e d t h e d i s e a s
T r e a t m e n t i s s y m p t o m a t i c a n d i n v o l v e s a n x i o l y t i c s , a n
S u p p o r t i v e p s y c h o t h e r a p y m a y b e o f u s e i n e a r l y s t a g e
P r e v e n t i n g u n i n t e n t i o n a l h u m a n - t o - h u m a n o r a n i m a l - t o -
o f t h e s e d i s e a s e s . S p o r a d i c c a s e s o f C J D w i l l s t i l l a p
n o r m a l p r i o n p r o t e i n i n t o t h e a b n o r m a l f o r m . A t p r e s e n
t r e a t m e n t a n d e m o t i o n a l s u p p o r t .

I m m u n e D i s o r d e r s
T h e m a j o r i m m u n e d i s o r d e r i n c o n t e m p o r a r y s o c i e t y i s
t r e a t m e n t c h a l l e n g e s t o m e n t a l h e a l t h c l i n i c i a n s .
P . 3 6 8

S y s t e m i c L u p u s E r y t h e m a t o s u s
S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s ( S L E ) i s a n a u t o i m m u n e
o f f i c i a l l y a c c e p t e d d i a g n o s i s o f S L E r e q u i r e s a p a t i e n
R h e u m a t i s m A s s o c i a t i o n . B e t w e e n 5 a n d 5 0 p e r c e n t o f
a n d a p p r o x i m a t e l y 5 0 p e r c e n t e v e n t u a l l y s h o w n e u r o p s y
i n s o m n i a , e m o t i o n a l l a b i l i t y , n e r v o u s n e s s , a n d c o n f u s i
c o m p l i c a t i o n s , i n c l u d i n g m a n i a a n d p s y c h o s i s .

E n d o c r i n e D i s o r d e r s
T h y r o i d D i s o r d e r s
H y p e r t h y r o i d i s m i s c h a r a c t e r i z e d b y c o n f u s i o n , a n x i e t
o f b e i n g e a s i l y f a t i g u e d a n d o f f e e l i n g g e n e r a l l y w e a k
p a l p i t a t i o n s , a n d i n c r e a s e d p e r s p i r a t i o n a r e a l s o c o m m
m e m o r y , o r i e n t a t i o n , a n d j u d g m e n t ; m a n i c e x c i t e m e n t ;
I n 1 9 4 9 , I r v i n A s h e r n a m e d h y p o t h y r o i d i s m â € œ m y x e d e m
c h a r a c t e r i z e d b y p a r a n o i a , d e p r e s s i o n , h y p o m a n i a , a n d
T h e p h y s i c a l s y m p t o m s i n c l u d e w e i g h t g a i n , a d e e p v o i
c o l d i n t o l e r a n c e , a n d i m p a i r e d h e a r i n g . A p p r o x i m a t e l y
a f t e r h o r m o n e r e p l a c e m e n t t h e r a p y .

P a r a t h y r o i d D i s o r d e r s
D y s f u n c t i o n o f t h e p a r a t h y r o i d g l a n d r e s u l t s i n t h e a b
p a r a t h y r o i d h o r m o n e c a u s e s h y p e r c a l c e m i a , w h i c h c a n
p e r c e n t o f p a t i e n t s a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s i n a p p r o
d e p e n d s o n p r o p e r c a l c i u m i o n c o n c e n t r a t i o n , i s r e d u c
H y p o c a l c e m i a c a n o c c u r w i t h h y p o p a r a t h y r o i d d i s o r d e r s
p e r s o n a l i t y c h a n g e s . I f t h e c a l c i u m l e v e l d e c r e a s e s g r
c h a r a c t e r i s t i c t e t a n y o f h y p o c a l c e m i a . O t h e r s y m p t o m s
s y m p t o m s , a n d i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e .

A d r e n a l D i s o r d e r s
A d r e n a l d i s o r d e r s d i s t u r b t h e n o r m a l s e c r e t i o n o f h o r m
p s y c h o l o g i c a l c h a n g e s . P a t i e n t s w i t h c h r o n i c a d r e n o c o
r e s u l t o f a d r e n o c o r t i c a l a t r o p h y o r g r a n u l o m a t o u s i n v a
s y m p t o m s , s u c h a s a p a t h y , e a s y f a t i g a b i l i t y , i r r i t a b i l
d e v e l o p . C o r t i s o n e o r o n e o f i t s s y n t h e t i c d e r i v a t i v e s
E x c e s s i v e q u a n t i t i e s o f c o r t i s o l p r o d u c e d e n d o g e n o u s l
l e a d t o a s e c o n d a r y m o o d d i s o r d e r , a s y n d r o m e o f a g i t
m e m o r y d e f i c i t s m a y a l s o b e p r e s e n t . P s y c h o t i c r e a c t i
T h e a d m i n i s t r a t i o n o f h i g h d o s e s o f e x o g e n o u s c o r t i c o
m a n i a . S e v e r e d e p r e s s i o n c a n f o l l o w t h e t e r m i n a t i o n o

P i t u i t a r y D i s o r d e r s
P a t i e n t s w i t h t o t a l p i t u i t a r y f a i l u r e c a n e x h i b i t p s y c h
i n t o t h e p i t u i t a Sr hy e, e ah a c n o'. ns dP si atyt i ni o den rn ot k m
s n eoh wa nv e a sa c o m b i n a t i o n o
t h y r o i d a n d a d r e n a l d i s o r d e r s , a n d c a n s h o w v i r t u a l l y
M e t a b o l i c D i s o r d e r s
A c o m m o n c a u s e o f o r g a n i c b r a i n d y s f u n c t i o n , m e t a b o l i
b e h a v i o r , a n d n e u r o l o g i c a l f u n c t i o n s . T h e d i a g n o s i s s h
t h i n k i n g , a n d c o n s c i o u s n e s s h a v e o c c u r r e d . T h e e a r l i e
m e m o r y , a n d i m p a i r m e n t o f o r i e n t a t i o n . S o m e p a t i e n t s
w i t h d r a w n , a n d i n a c t i v e . A s m e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h i e
r e s p o n s i v e n e s s , s t u p o r , a n d , e v e n t u a l l y , d e a t h .

H e p a t i c E n c e p h a l o p a t h y
S e v e r e h e p a t i c f a i l u r e c a n r e s u l t i n h e p a t i c e n c e p h a l o
a n d a l t e r a t i o n s i n c o n s c i o u s n e s s . T h e a l t e r a t i o n s i n c
A s s o c i a t e d p s y c h i a t r i c s y m p t o m s a r e c h a n g e s i n m e m o r

U r e m i c E n c e p h a l o p a t h y
R e n a l f a i l u r e i s a s s o c i a t e d w i t h a l t e r a t i o n s i n m e m o r y
o n t h e l i m b s , m u s c l e t w i t c h i n g , a n d p e r s i s t e n t h i c c u p s
u r e m i a , t h e n e u r o p s y c h i a t r i c s y m p t o m s t e n d t o b e r e v e
n e u r o p s y c h i a t r i c s y m p t o m s c a n b e i r r e v e r s i b l e .

H y p o g l y c e m i c E n c e p h a l o p a t h y
H y p o g l y c e m i c e n c e p h a l o p a t h y c a n b e c a u s e d e i t h e r b y
e x o g e n o u s i n s u l i n a d m i n i s t r a t i o n . T h e p r e m o n i t o r y s y m
s w e a t i n g , t a c h y c a r d i a , a n d f e e l i n g s o f h u n g e r , a p p r e h e
c o n f u s i o n , a n d h a l l u c i n a t i o n s , a s w e l l a s o t h e r n e u r o l
o c c u r , a n d a r e s i d u a l a n d p e r s i s t e n t d e m e n t i a c a n s o m

D i a b e t i c K e t o a c i d o s i s
D i a b e t i c k e t o a c i d o s i s b e g i n s w i t h f e e l i n g s o f w e a k n e s
p o l y d i p s i a . H e a d a c h e a n d s o m e t i m e s n a u s e a a n d v o m i t i
l i k e l i h o o d o f c h r o n i c d e m e n t i a w i t h g e n e r a l a r t e r i o s c l

A c u t e I n t e r m i t t e n t P o r p h y r i a
T h e p o r p h y r i a s a r e d i s o r d e r s o f h e m e b i o s y n t h e s i s t h a
P . 3 6 9
P . 3 7 0
P . 3 7 1
T h e t r i a d o f s y m p t o m s i s a c u t e , c o l i c k y a b d o m i n a l p a i
i s a n a u t o s o m a l d o m i n a n t d i s o r d e r t h a t a f f e c t s m o r e w
p s y c h i a t r i c s y m p t o m s i n c l u d e a n x i e t y , i n s o m n i a , l a b i l
b e t w e e n 0 . 2 a n d 0 . 5 p e r c e n t o f c h r o n i c p s y c h i a t r i c p a
a g g r a v a t e t h e a t t a c k s o f a c u t e p o r p h y r i a , a n d t h e u s e
p e r s o n w i t h a c u t e i n t e r m i t t e n t p o r p h y r i a a n d i n a n y o n e

T a b l e 1 0 . 5 - 1 8 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o
D i s o r d e r s D u e t o B r a i n D i s e a s e , D a m a g e

G 1 . T h e r e m u s t b e o b j e c t i v e e v i d e n c e ( f r o m p h y s i c a l
a n d / o r h i s t o r y o f c e r e b r a l d i s e a s e , d a m a g e , o r d y

G 2 . T h e r e i s n o c l o u d i n g o f c o n s c i o u s n e s s o r s i g n i f i c

G 3 . T h e r e i s i n s u f f i c i e n t e v i d e n c e f o r a n a l t e r n a t i v e
w o u l d j u s t i f y i t s p l a c e m e n t i n d i s o r d e r s o f a d u l t

O r g a n i c p e r s o n a l i t y d i s o r d e r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a
m u s t b e m e t .
B. A t l e a s t t h r e e o f t h e f o l l o w i n g f e a t u r e s m u s t b e p
1. c o n s i s t e n t l y r e d u c e d a b i l i t y t o p e r s e v e r e w i t h g
r e l a t i v e l y l o n g p e r i o d s a n d p o s t p o n e d g r a t i f i c a t
2. o n e o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g e m o t i o n a l c h a n g e s :
a. e m o t i o n a l l a b i l i t y ( u n c o n t r o l l e d , u n s t a b l e , a n
 b. e u p h o r i a a n d s h a l l o w , i n a p p r o p r i a t e j o c u l a r i t
c. i r r i t a b i l i t y a n d / o r o u t b u r s t s o f a n g e r a n d a g g
d. a p a t h y ;
3. d i s i n h i b i t e d e x p r e s s i o n o f n e e d s o r i m p u l s e s w i
c o n v e n t i o n s ( t h e i n d i v i d u a l m a y e n g a g e i n d i s s o
a d v a n c e s , o r v o r a c i o u s e a t i n g , o r e x h i b i t e x t r e m
4. c o g n i t i v e d i s t u r b a n c e s , t y p i c a l l y i n t h e f o r m o f
a. e x c e s s i v e s u s p i c i o u s n e s s a n d p a r a n o i d i d e a s ;
b. e x c e s s i v e p r e o c c u p a t i o n w i t h a s i n g l e t h e m e s
p e o p l e ' s b e h a v i o r i n t e r m s o f â € œ r i g h t â € a n d
5. m a r k e d a l t e r a t i o n o f t h e r a t e a n d f l o w o f l a n g u a
o v e r i n c l u s i v e n e s s , v i s c o s i t y , a n d h y p e r g r a p h i a ;
6. a l t e r e d s e x u a l b e h a v i o r ( h y p o s e x u a l i t y o r c h a n g

S p e c i f i c a t i o n o f f e a t u r e s f o r p o s s i b l e s u b t y p e s
O p t .i o An m1 a r k e d p r e d o m i n a n c e o f t h e s y m p t o m s i n c r i t e
o r a p a t h e t i c t y p e ; a p r e d o m i n a n c e o f ( 1 ) , ( 2 ) ( c ) , a
c o m b i n a t i o n o f ( 4 ) , ( 5 ) , a n d ( 6 ) i s r e g a r d e d a s c h a r
t h e s e e n t i t i e s h a s y e t b e e n s u f f i c i e n t l y v a l i d a t e d t o
O p t i oI nf d2 e. s i r e d , t h e f o l l o w i n g t y p e s m a y b e s p e c i f i e d
a p a t h e t i c t y p e , p a r a n o i d t y p e , m i x e d t y p e , a n d o t h e r

P o s t e n c e p h a l i t i c s y n d r o m e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a
m u s t b e m e t .
B. A t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g r e s i d u a l n e u r o l o g i c a
1. p a r a l y s i s ;
2. d e a f n e s s ;
3. a p h a s i a ;
4. c o n s t r u c t i o n a l a p r a x i a ;
5. a c a l c u l i a .
C. T h e s y n d r o m e i s r e v e r s i b l e , a n d i t s d u r a t i o n r a r e l

C o m m e n t s
C r i t e r i o n C c o n s t i t u t e s t h e m a i n d i f f e r e n c e b e t w e e n
R e s i d u a l s y m p t o m s a n d b e h a v i o r a l c h a n g e f o l l o w i n g e
n o t p r o v i d e a s u f f i c i e n t b a s i s f o r a c l i n i c a l d i a g n o s
s o m e l o w e r i n g o f c o g n i t i v e f u n c t i o n i n g ( l e a r n i n g d i f
s e x u a l b e h a v i o r .

P o s t c o n c u s s i o n a l s y n d r o m e
N o t Te h: e n o s o l o g i c a l s t a t u s o f t h i s s y n d r o m e i s u n c e r t
n o t a l w a y s a s c e r t a i n a b l e . H o w e v e r , f o r t h o s e u n d e r t a
r e c o m m e n d e d :
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a o f p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a l
m u s t b e m e t .
B. T h e r e m u s t b e a h i s t o r y o f h e a d t r a u m a w i t h l o s s
p e r i o d o f u p t o 4 w e e k s . ( O b j e c t i v e E E G , b r a i n i m
m a y b e l a c k i n g . )
C. A t l e a s t t h r e e o f t h e f o l l o w i n g f e a t u r e s m u s t b e p
1. c o m p l a i n t s o f u n p l e a s a n t s e n s a t i o n s a n d p a i n s ,
f e a t u r e s o f t r u e v e r t i g o ) , g e n e r a l m a l a i s e , a n d
2. e m o t i o n a l c h a n g e s , s u c h a s i r r i t a b i l i t y , e m o t i o n
e m o t i o n a l e x c i t e m e n t o r s t r e s s ) , o r s o m e d e g r e e
3. s u b j e c t i v e c o m p l a i n t s o f d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a
p r o b l e m s ( w i t h o u t c l e a r o b j e c t i v e e v i d e n c e , e . g
4. i n s o m n i a ;
5. r e d u c e d t o l e r a n c e t o a l c o h o l ;
6. p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e a b o v e s y m p t o m s a n d f e a r
h y p o c h o n d r i a c a l , o v e r v a l u e d i d e a s a n d a d o p t i o n

O t h e r o r g a n i c p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a l d i s o r d e r s
B r a i n d i s e a s e , d a m a g e , o r d y s f u n c t i o n m a y p r o d u c e a
d i s o r d e r s , s o m e o f w h i c h m a y n o t b e c l a s s i f i a b l e u n
p o s t c o n c u s s i o n a l s y n d r o m e . H o w e v e r , s i n c e t h e n o s o l
u n c e r t a i n , t h e y s h o u l d b e c o d e d a s â € œ o t h e r . â € A f i
p r e s u m p t i v e i n d i v i d u a l e n t i t i e s .
U n s p e c i f i e d o r g a n i c p e r s o n a l i t y a n d b e h a v i o r a l d i s

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a , f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

T a b l e 1 0 . 5 - 1 9 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o
B r a i n D a m a g e a n d D y s f u n c t i o n a n d D u e t

G 1 . T h e r e i s o b j e c t i v e e v i d e n c e ( f r o m p h y s i c a l a n d n e
h i s t o r y o f c e r e b r a l d i s e a s e , d a m a g e , o r d y s f u c t i o
c e r e b r a l d y s f u n c t i o n , i n c l u d i n g h o r m o n a l d i s t u r b a
s u b s t a n c e - r e l a t e d ) a n d n o n p s y c h o a c t i v e d r u g e f f e

G 2 . T h e r e i s a p r e s u m e d r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e d e v
d i s e a s e , d a m a g e , o r d y s f u n c t i o n , a n d t h e m e n t a l
o n s e t o r m a y b e d e l a y e d .

G 3 . T h e r e i s r e c o v e r y f r o m o r s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t
o f t h e u n d e r l y i n g p r e s u m e d c a u s e .

G 4 . T h e r e i s i n s u f f i c i e n t e v i d e n c e f o r a n a l t e r n a t i v e
h i s t o r y o f a c l i n i c a l l y s i m i l a r o r r e l a t e d d i s o r d e

I f c r i t e r i a G 1 , G 2 , a n d G 4 a r e m e t , a p r o v i s i o n a l d i a
d i a g n o s i s c a n b e r e g a r d e d a s c e r t a i n .

O r g a n i c h a l l u c i n o s i s
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
m u s t b e m e t .
B. T h e c l i n i c a l p i c t u r e i s d o m i n a t e d b y p e r s i s t e n t o r
C. H a l l u c i n a t i o n s o c c u r i n c l e a r c o n s c i o u s n e s s .

C o m m e n t s
D e l u s i o n a l e l a b o r a t i o n o f t h e h a l l u c i n a t i o n s , a s w e l
f e a t u r e s a r e n o t e s s e n t i a l f o r t h e d i a g n o s i s .

O r g a n i c c a t a t o n i c d i s o r d e r
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
d i s e a s e s m u s t b e m e t .
B. O n e o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. s t u p o r , i . e . , p r o f o u n d d i m i n u t i o n o r a b s e n c e o f
r e s p o n s i v e n e s s t o l i g h t , n o i s e , a n d t o u c h , b u t w
m a i n t a i n e d ( a n d o f t e n l i m i t e d c o o r d i n a t e d e y e m
2. n e g a t i v i s m ( p o s i t i v e r e s i s t a n c e t o p a s s i v e m o v e
C. T h e r e i s c a t a t o n i c e x c i t e m e n t ( g r o s s h y p e r m o t i l i t y
a s s a u l t i v e n e s s ) .
D. T h e r e i s r a p i d a n d u n p r e d i c t a b l e a l t e r n a t i o n o f s t

C o m m e n t s
C o n f i d e n c e i n t h e d i a g n o s i s i s i n c r e a s e d i f a d d i t i o n
f l e x i b i l i t y , a n d i m p u l s i v e a c t s . C a r e s h o u l d b e t a k e
o r g a n i c c a t a t o n i c s t a t e a l w a y s o c c u r s i n c l e a r c o n s c
o f a d e l i r i u m i n w h i c h c r i t e r i a A , B , a n d D a r e o n l y
O r g a n i c d e l u s i o n a l ( s c h i z o p h r e n i a l i k e ) d i s o r d e r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
m u s t b e m e t .
B. T h e c l i n i c a l p i c t u r e i s d o m i n a t e d b y d e l u s i o n s ( o f
w h i c h m a y e x h i b i t a v a r y i n g d e g r e e o f s y s t e m a t i z a
C. C o n s c i o u s n e s s i s c l e a r a n d m e m o r y i s i n t a c t .

C o m m e n t s
F u r t h e r f e a t u r e s t h a t c o m p l e t e t h e c l i n i c a l p i c t u r e
a n y m o d a l i t y ) ; s c h i z o p h r e n i c - t y p e t h o u g h t d i s o r d e r ,
n e g a t i v i s m , o r i m p u l s i v e a c t s . T h e c l i n i c a l p i c t u r e m
d e l u s i o n a l d i s o r d e r , o r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i
c r i t e r i a f o r a p r e s u m p t i v e o r g a n i c e t i o l o g y l a i d d o w
d a m a g e a n d d y s f u n c t i o n a n d t o p h y s i c a l d i s e a s e , i t
s u c h a s e n l a r g e d c e r e b r a l v e n t r i c l e s o r â € œ s o f t â € n e
o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o b r a i n d a m a g e a n d d y s f

O r g a n i c m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e d i c a l d i s o r d e r s d
d i s e a s e m u s t b e m e t .
B. T h e c o n d i t i o n m u s t m e e t t h e c r i t e r i a f o r o n e o f t h

T h e d i a g n o s i s o f t h e a f f e c t i v e d i s o r d e r m a y b e s p e c i
O r g a n i c m a n i c d i s o r d e r
O r g a n i c b i p o l a r d i s o r d e r
O r g a n i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r
O r g a n i c m i x e d a f f e c t i v e d i s o r d e r
O r g a n i c a n x i e t y d i s o r d e r
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e d i c a l d i s o r d e r s d
d i s e a s e m u s t b e m e t .
B. T h e c o n d i t i o n m u s t m e e t t h e c r i t e r i a f o r e i t h e r p a

O r g a n i c d i s s o c i a t i v e d i s o r d e r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
m u s t b e m e t .
B. T h e c o n d i t i o n m u s t m e e t t h e c r i t e r i a f o r o n e o f t h

O r g a n i c e m o t i o n a l l y l a b i l e ( a s t h e n i c ) d i s o r d e r

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
m u s t b e m e t .
B. T h e c l i n i c a l p i c t u r e i s d o m i n a t e d b y e m o t i o n a l l a b
e m o t i o n s ) .
C. T h e r e i s a v a r i e t y o f u n p l e a s a n t p h y s i c a l s e n s a t i o

C o m m e n t s
F a t i g a b i l i t y a n d l i s t l e s s n e s s ( a s t h e n i a ) a r e o f t e n p

M i l d c o g n i t i v e d i s o r d e r
N o t Te h: e s t a t u s o f t h i s c o n s t r u c t i s b e i n g e x a m i n e d . S
o f t h e p r i n c i p a l r e a s o n s f o r i t s i n c l u s i o n i s t o o b t a
s u c h a s d e m e n t i a o r g a n i c a m n e s t i c s y n d r o m e , d e l i r i u
d i s o r d e r s d u e t o b r a i n d i s e a s e , d a m a g e , a n d d y s f u n c
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u
m u s t b e m e t .
B. T h e r e i s a d i s o r d e r i n c o g n i t i v e f u n c t i o n f o r m o s t
t h e i n d i v i d u a l o r a r e l i a b l e i n f o r m a n t . T h e d i s o r d e
1. m e m o r y ( p a r t i c u l a r l y r e c a l l ) o r n e w l e a r n i n g ;
2. a t t e n t i o n o r c o n c e n t r a t i o n ;
3. t h i n k i n g ( e . g . , s l o w i n g i n p r o b l e m s o l v i n g o r a b
 4. l a n g u a g e ( e . g . , c o m p r e h e n s i o n , w o r d f i n d i n g ) ;
5. v i s u a l - s p a t i a l f u n c t i o n i n g .
C. T h e r e i s a n a b n o r m a l i t y o r d e c l i n e i n p e r f o r m a n c e
n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s o r m e n t a l s t a t u s e x a m i n a
D. N o n e o f t h e d i f f i c u l t i e s l i s t e d i n c r i t e r i o n B ( 1 ) â €
a m n e s i c s y n d r o m e , d e l i r i u m , p o s t e n c e p h a l i t i c s y n d
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t d u e t o p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c

C o m m e n t s
I f c r i t e r i o n G 1 f o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o b r a
b y t h e p r e s e n c e o f c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d y s f u n c t i
c o g n i t i v e d i s o r d e r . I f c r i t e r i o n G 1 i s f u l f i l l e d b y t h
t o a s s u m e t h a t t h e r e i s a d i r e c t c a u s a t i v e r e l a t i o n s
t h e p r e s e n c e o f t h e s y s t e m i c p h y s i c a l d i s o r d e r a s â
a d d i t i o n a l f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d f o r t h i s :
N o t a s s o c i a t e d w i t h a s y s t e m i c p h y s i c a l d i s o r d e r
A s s o c i a t e d w i t h a s y s t e m i c p h y s i c a l d i s o r d e r
T h e s y s t e m i c p h y s i c a l d i s o r d e r s h o u l d b e r e c o r d e d s
O t h e r s p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r s d u e t o b r a i n d a m a
E x a m p l e s o f t h i s c a t e g o r y a r e t r a n s i e n t o r m i l d a b n o
a n t i d e p r e s s a n t s w h i c h d o n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r o
U n s p e c i f i e d m e n t a l d i s o r d e r d u e t o b r a i n d a m a g e a

I C D , I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s .
( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

N u t r i t i o n a l D i s o r d e r s
N i a c i n D e f i c i e n c y
D i e t a r y i n s u f f i c i e n c y o f n i a c i n ( n i c o t i n i c a c i d ) a n d i t
n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y d i s e a s e s e e n i n a s s o c i a t i o n w i t
T h e n e u r o p s y c h i a t r i c s y m p t o m s o f p e l l a g r a i n c l u d e a p a
s y m p t o m s i n c l u d e d e r m a t i t i s , p e r i p h e r a l n e u r o p a t h i e s ,
a s â € œ f i v e D s â € : d e r m a t i t i s , d i a r r h e a , d e l i r i u m , d e m e n
b u t d e m e n t i a f r o m p r o l o n g e d i l l n e s s m a y i m p r o v e o n l y

T h i a m i n e D e f i c i e n c y
T h i a m i n e1 ) ( d v ei ft i a c mi ie nn c B y l e a d s t o b e r i b e r i , c h a r a c t e r i z e d c
W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e , w h i c h i s m o s t o f t e n a s s o
a n d i n a r e a s o f f a m i n e a n d p o v e r t y . T h e p s y c h i a t r i c s y
c o n c e n t r a t i o n ; s e v e r e m e m o r y d i s o r d e r s c a n d e v e l o p w i

C o b a l a m i n D e f i c i e n c y
D e f i c i e n c i e s i 1n )2 c a o r bi as le a mb ei nc a ( u v si et a om f i n t h Be f a i l u r e o f t h e g a
s u b s t a n c e , i n t r i n s i c f a c t o r , 1 r 2ei qn u ti hr ee d i lf eo ur m t . h eT h n e o r d me af li c ai eb
c h a r a c t e r i z e d b y t h e d e v e l o p m e n t o f a c h r o n i c m a c r o c y
m a n i f e s t a t i o n s r e s u l t i n g f r o m d e g e n e r a t i v e c h a n g e s i n
c h a n g e s a r e s e e n i n a p p r o x i m a t e l y 8 0 p e r c e n t o f a l l p
a n e m i a , b u t t h e y o c c a s i o n a l l y p r e c e d e t h e o n s e t o f h e
M e n t a l c h a n g e s , s u c h a s a p a t h y , d e p r e s s i o n , i r r i t a b i l i
a n d i t s a s s o c i a t e d d e l i r i u m , d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s
s o m e t i mme es g ac l a ol bl el ad. s tT i hc e mn ae du nr eo sl os g i c a l 1 2 md ea fn i i cf ie es nt ca yt i oc na sn ob fe vr
c o m p l e t e l y a r r e s t e d b y e a r l y a n d c o n t i n u e d a d m i n i s t r a

T o x i n s
E n v i r o n m e n t a l t o x i n s a r e b e c o m i n g a n i n c r e a s i n g l y s e r

M e r c u r y
M e r c u r y p o i s o n i n g c a n b e c a u s e d b y e i t h e r i n o r g a n i c o
â € œ m a d h a t t e r â € s y n d r o m e ( p r e v i o u s l y s e e n i n w o r k e r s
w i t h d e p r e s s i o n , i r r i t a b i l i t y , a n d p s y c h o s i s . A s s o c i a t
O r g a n i c m e r c u r y p o i s o n i n g c a n b e c a u s e d b y c o n t a m i n a
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t . A s s o c i a t e d s y m p t o m s a r e s e n s o r y
v i s u a l f i e l d d e f e c t s . M e r c u r y p o i s o n i n g i n p r e g n a n t w o
a v a i l a b l e , a l t h o u g h c h e l a t i o n t h e r a p y w i t h d i m e r c a p r o l
P . 3 7 2

L e a d
L e a d p o i s o n i n g o c c u r s w h e n t h e a m o u n t o f l e a d i n g e s t e
f o r t o x i c s y m p t o m s t o a p p e a r .
T h e s i g n s a n d s y m p t o m s o f l e a d p o i s o n i n g d e p e n d o n t h
m i l l i g r a m s p e r l i t e r , s y m p t o m s o f s e v e r e l e a d e n c e p h a
r e s t l e s s n e s s , h e a d a c h e , a n d i n s o m n i a . L a t e r , a n e x c i t
a n d p r o g r e s s e s t o c o n v u l s i o n s , l e t h a r g y , a n d c o m a .
T r e a t m e n t o f l e a d e n c e p h a l o p a t h y s h o u l d b e i n s t i t u t e d
o f t h e h i g h m o r t a l i t y . T h e t r e a t m e n t o f c h o i c e t o f a c i l
e d e t a t e ( c a l c i u m d i s o d i u m v e r s e n a t e ) d a i l y f o r 5 d a y s .

M a n g a n e s e
E a r l y m a n g a n e s e p om i a s n o g n a i nn eg s) e( cs m
ao um
a sde ent sie ms ses ys m cp at ol lme s d o f h e a d a c
a n d s o m n o l e n c e . A n e v e n t u a l p i c t u r e a p p e a r s o f e m o t i o
c o m p u l s i v e a n d i m p u l s i v e a c t s a s s o c i a t e d w i t h p e r i o d s
a n d p y r a m i d a l s y s t e m r e s u l t i n g a i t i m p a i r m e n t , r i g i d i
t o n g u e , m a s k e d f a c i e s ( m a n g a n e s e m a s k ) , m i c r o g r a p h i a
e f f e c t s t e n d t o c l e a r 3 o r 4 m o n t h s a f t e r t h e p a t i e n t ' s
r e m a i n s t a t i o n a r y o r t o p r o g r e s s . N o s p e c i f i c t r e a t m e n
o f p o i s o n i n g . T h e d i s o r d e r i s f o u n d i n p e r s o n s w o r k i n g

A r s e n i c
C h r o n i c a r s e n i c p o i s o n i n g m o s t c o m m o n l y r e s u l t s f r o m
w a t e r c o n t a m i n a t e d w i t h a r s e n i c . A r s e n i c i s a l s o u s e d
t o x i c i t y a r e s k i n p i g m e n t a t i o n , g a s t r o i n t e s t i n a l c o m p l
g a r l i c o d o r t o t h e b r e a t h . E n c e p h a l o p a t h y e v e n t u a l l y o
w i t h d i m e r c a p r o l h a s b e e n u s e d s u c c e s s f u l l y t o t r e a t a

I C D - 1 0
I n t h e 1 0 I t nh t er re nv ai ts i i oo nn a lo f S t a t i s t i c a l C l a s s i (f Ii C
c aD t- i1 o0 n) , o m
f e Dn i t
d i s o r d e r s r e l a t e d t o m e d i c a l c o n d i t i o n s a r e c o v e r e d b y
d i s e a s e , d a m a Tg ae b, l ea )n 1d a0 n.d d5y -s o1f t8u hn ec rt i mo ne n (t a l d i s o r d e r s d u e t o
p h y s i c a Tl a bd li es )e .1a 0s .e 5 -( 1 9

R e f e r e n c e s
C h a p m a n D P , P e r r y G S , S t r i n e T W . T h e vP i r t e a v l Cl hi. nr ko n bi ce t D
w
2 0 0 5 ; 2 : A 1 4 .

D r o o k e r M A . O t h e r c o g n i t i v e d i s o r d e r s a n d m e n t a l d i s
V A , K e ad ps l . a n & S a d o c k ' s C o m p r8 et hh e ne ds .i v V
e o Tl .e x 1t .b o B o ak l t oi fm oP r se y:
W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 1 1 0 6 .

G r e e n l o e B A , F e r r e l l R B , K a u f f m a n C I ,C u Mr cr A Pl ls i y s c t he i r a t T r Wy .
2 0 0 3 ; 5 : 4 1 0 .

K e t t e r e r M W , W u l s i n L , C a o J J , S c h a i r e r J , H a k i m A ,
â € œ M a j o r â € d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c o r o Pn sa yr cy h ho .es ao rm t a td i i cs se a
2 0 0 6 ; 4 7 : 5 0 â € “ 5 5

K i l b o u r n e A M , C o r n e l i u s J R , H a n X , H a a s G L , S a l l o u m
p a t i e n t s w i t h sA em r i Jo u Gs e rm i e.a nt 2tr 0a 0P
l 5s i ;yl 1cl 3nh :ei 2as 5ts 0r . yâ € “ 2 5 4 .

K i l b o u r n e A M , C o r n e l i u s J R , H a n X , P i n c u s H A , S h a d M
c o n d i t i o n s a m o n g i n B
d i vp io dl ua ar. l sD2 i0 w
s0 oi 4 tr : hd6 e: br3 i 6p 8o âl €a “r 3 d7 i3 s. o r d e r .

L i n M Y , G u t i e r r e z P R , S t o n e K L , Y a f f e K , J E A
n sm r uG de r Ki Ea t, r
S o. c 2 0 0 4 ; 5 2 : 1 9 9 6 â € “ 2 0 0 2 .
N i l s s o n F M . P s y c h i a t r i c a n d C cu or gr n O
i tp i i vn e2 P
0 d 0s i 4ys ;co 1hr 7id a: e 1t r r9s y7 . âi n€ “ P2 0a

P o g g i G , L i s c i o M , G a l b i a t i S , A d d u c i A , M a s s i m i n o M
S o m m o v i g o P Ms , y c Ch ao s -. t Oe2nl 0cl 0oi 5l E;o 1.g 4y : 3 8 6 â € “ 3 9 5 .

R a y m o n t V , B i n g l e y W , B u c h a n a n A , D a v i d A S , H a y w a r d
m e d i c a l i n p a t i e n t s a n d a s s o L c a i na. ct e2e t0d 0 r4 i ; s3 k6 4 f : a 1 c 4 t 2o 1r âs €: “ 1C 4r o2 s7 s.

R i e l l o R , G e o l d i C , Z a n e t t i O , V e r g a n i C , F r i s o n i G B .
d e p r e s s i o n a n d p h y s i c a l c o m o I r nb t i d Ji t G
y e ir ni a2 pt 0 ra0 t 4Pi ;es 1ny 9tc :sh i wa it tr hy .
2 0 9 â € “ 2 1 5 .

S o a r e s C N , P o i t r a s J R , P r o u t y J . E f f e c t o f r e p r o d u c t i
d u r i n g mD er nu og ps a 2uA 0sg 0ei 3n. ; g 2. 0 : 8 5 .

S o k a l J , M e s s i a s E , D i c k e r s o n F B , K r e y e n b u h l J , B r o w
a m o n g a d u l t s w i t h s e r i o u s m e n t a l i l Jl n N
e se sr v w
. Mh eo n at r De i sr e c
2 0 0 4 ; 1 9 2 ( 6 ) : 4 2 1 â € “ 4 2 7 .

S t r a s s n i g M , S t o w e l l K R , F i r s t M B , P i n c u s H A . G e n e r a
S e p a r a t e d b y a nC uu r nr c oO mp m
i .no n2P 0sl 0ya 6cn ; hg1 iu9aa(t g2r e)y .: 1 9 4 â € “ 2 0 0 .

T a y l o r W D , S t e f f e n s D C , M a c F a l l J R , M c Q u o i d D R , P a y
p r o g r e s s i o n a n d l a At er c- lh i f Ge e nd e2 Pp0 sr 0 ey 3 cs ; hs6 i 0 ao : tn1 r 0yo 9. u 0 t . c o m e s .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 1 - N e u r o p s y c h i a t r i c A s p e c t s o f H

11
Neuropsychi atri c Aspects of HI V I nfecti on

T h e h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) e p i d e m i c w a s
r e l a t e d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) s y n d r o m e s w i t h i n
f r o m n u r s i n g , s o c i a l w o r k , p s y c h o l o g y , a n d p s y c h i a t r y
i n t e r e s t a n d g a l v a n i z e a r e s p o n s e . I n i t i a l l y , m u c h o f
p s y c h o t h e r a p y , b u t q u i c k l y b r o a d e n e d t o r e c o g n i z e a n
d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) d e m e n t i a , t h e a s s o c i a t e d A
c o n s e q u e n c e s o f C N S i n j u r i e s .
T h e f i r s t c a s e o f A I D S w a s r e p o r t e d i n 1 9 8 1 . A n a l y s i s
h a s s h o w n t h a t H I V i n f e c t i o n s w e r e p r e s e n t a s e a r l y a
d i s o r d e r s a n d A I D S w e r e i n c r e a s i n g l y c o m m o n b u t u n r e c
C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n ( C D C ) , i n
b l o w n A I D S s i n c e 1 9 8 1 . T h e r e w e r e a b o u t 4 3 , 0 0 0 n e w i n
a p p r o x i m a t e l y 4 6 0 , 0 0 0 p e r s o n a r e l i v i n g w i t h A I D S i n t
t h a t , w o r l d w i d e , 2 . 5 m i l l i o n a d u l t s a n d 1 m i l l i o n c h i l d
C D C s t a t i s t i c s o n e p i d e m i o l o g i cT aa lb l d.e a t1 a1 - o1 n A I D S i n t h e

O v e r v i e w o f H I V T r a n s m i s s i o n
H u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s i s a r e t r o v i r u s r e l a t e d t
i n f e c t a n i m a l s , i n c l u d i n g n o n h u m a n p r i m a t e s . A t l e a s t
c a u s a t i v e a g e n t f o r m o s t H I V - r e l a t e d d i s e a s e s ; H I V - 2 ,
A f r i c a . O t h e r s u b t y p e s o f H I V m a y e x i s t , w h i c h a r e n o
v a g i n a l s e c r e t i o n s , a n d , t o a l e s s e r e x t e n t , i n s a l i v a ,
i n f e c t e d . H I V i s m o s t o f t e n t r a n s m i t t e d t h r o u g h s e x u a l
a n o t h e r . U n p r o t e c t e d a n a l a n d v a g i n a l s e x a r e t h e s e x
i m p l i c a t e d , b u t r a r e l y . H e a l t h p r o v i d e r s s h o u l d b e a w a
p a t i e n t s t o Tp ar ba l c )et . i 1c 1e - 2s a f e s e x (
T h e c h a n c e o f b e c o m i n g i n f e c t e d a f t e r a s i n g l e e x p o s u
u n p r o t e c t e d r e c e p t i v e a n a l i n t e r c o u r s e , 0 . 0 5 t o 0 . 1 5 p
a n H I V - c o n t a m i n a t e d n e e d l e , a n d 0 . 6 7 p e r c e n t a f t e r u s
t r a n s m i s s i o n , h o w e v e r , c o u l d b e h i g h e r , d e p e n d i n g o n
b e g i n n i n g a n d e n d o f t h e c o u r s e o f t h e i l l n e s s ) o r o t h
s e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e s , s u c h a s h e r p e s o r s y p h
f u r t h e r i n c r e a s e s t h e r i s k o f t r a n s m i s s i o n . T r a n s m i s s i
a c c o u n t i n g f o r t h e h i g h i n c i d e n c e o f H I V i n f e c t i o n a m o
p l a s m a , a n d c l o t t i n g f a c t o r s , b u t n o t i m m u n e s e r u m g l
A l t h o u g h m a l e - t o - m a l e t r a n s m i s s i o n h a s b e e n t h e m o s t
f e m a l e a n d f e m a l e - t o - m a l e t r a n s m i s s i o n s a r e i n c r e a s i n
h a v e s h o w n t h a t a b o u t 5 0 p e r c e n t o f t h e r e g u l a r s e x p
s t a t i s t i c s u g g e s t i n g t h a t s o m e p e r s o n s d o n o t y e t u n d
T r a n s m i s s i o n b y c o n t a m i n a t e d b l o o d m o s t o f t e n o c c u r s
h y p o d e r m i c n e e d l e s w i t h o u t p r o p e r s t e r i l i z a t i o n t e c h n i
t r a n s p l a n t a t i o n , a n d a r t i f i c i a l i n s e m i n a t i o n i s n o l o n g
h e m o p h i l i a p a t i e n t s , h o w e v e r , r e c e i v e d t r a n s f u s i o n s o f
c a u s a t i v e a g e n t . T h e r i s k o f i n f e c t i o n o f h e a l t h c a r e w
C h i l d r e n c a n b e i n f e c t e d i n u t e r o o r t h r o u g h b r e a s t - f e
a n d p r o t e a s e i n h i b i t o r s t a k e n b y t h e H I V - i n f e c t e d p r e g
c a s e s . H e a l t h w o r k e r s a r e t h e o r e t i c a l l y a t r i s k b e c a u s
p r a c t i c e , h o w e v e r , t h e i n c i d e n c e o f s u c h t r a n s m i s s i o n
a c c i d e n t a l p u n c t u r e s w i t h c o n t a m i n a t e d h y p o d e r m i c n e e
t h r o u g h c a s u a l c o n t a c t , s u c h a s b y s h a r i n g a l i v i n g s p
i n d i r e c t c o n t a c t w i t h a n i n f e c t e d p e r s o Tn a' sb l )be . o 1d 1i l- y3 f l u i d
A f t e r i n f e c t i o n w i t h H I V , A I D S i s e s t i m a t e d d e t o v e l o p
P . 3 7 4
o f e a r l y t r e a t m e n t . O n c e a p e r s o n i s i n f e c t e d w i t h H I V
l y m p h o c y t e s , t o w h i c h t h e v i r u s b i n d s b e c a u s e a g l y c o
r e c e p t o r o n T 4 l y m p h o c y t e s . A f t e r b i n d i n g , t h e v i r u s c
t r a n s c r i b e d i n t o D N A b y t h e a c t i o n o f r e v e r s e t r a n s c r i
g e n o m e a n d t r a n s l a t e d a n d e v e n t u a l l y t r a n s c r i b e d , o n c
b e e n p r o d u c e d b y l y m p h o c y t e s , t h e v a r i o u s c o m p o n e n t s
h o s t c e l l . A l t h o u g h t h e p r o c e s s o f b u d d i n g m a y c a u s e
c a n g r a d u a l l y d i s a b l e a p a t i e n t ' s e n t i r e c o m p l e m e n t o f

T a b l e 1 1 - 1 T h e C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l
o n E p i d e m i o l o g i c a l D a t a o n A c q u i r e d I m m u n o
t h e U n i t e d S t a t e s

3 5 % w e r e w h i t e
4 3 % w e r e b l a c k
2 0 % w e r e H i s p a n i c
1 % w a s o f o t h e r r a c e / e t h n i c i t y

O f t h e a d u l t s a n d a d o l e s c e n t s w i t h A I D S , 7 7 % w e r e m

5 8 % w e r e m e n w h o h a d s e x w i t h m e n ( M S M )
2 1 % w e r e i n j e c t i o n d r u g u s e r s ( I D U )
1 1 % w e r e e x p o s e d t h r o u g h h e t e r o s e x u a l c o n t a c t
8 % w e r e b o t h M S M a n d I D U .

O f t h e 9 3 , 5 6 6 a d u l t a n d a d o l e s c e n t w o m e n w i t h A I D S ,

6 4 % w e r e e x p o s e d t h r o u g h h e t e r o s e x u a l c o n t a c t
3 4 % w e r e e x p o s e d t h r o u g h i n j e c t i o n d r u g u s e

A n e s t i m a t e d 3 , 9 2 7 c h i l d r e n w e r e l i v i n g w i t h A I D S a t
i n f e c t i o n f r o m t h e i r m o t h e r s .
P e o p l e w i t h A I D S a r e s u r v i v i n g l o n g e r a n d a r e c o n t r i
A I D S . T h i s t r e n d w i l l c o n t i n u e a s l o n g a s t h e n u m b e
y e a r .

T a b l e 1 1 - 2 A I D S S a f e - S e x G u i d e l i n

R e m e m b e r : A n y a c t i v i t y t h a t a l l o w s f o r t h e e x c h a n g e
v a g i n a , b l o o d s t r e a m , c u t s , o r s o r e s o f a n o t h e r p e r s o
S a f e - s e x p r a c t i c e s
M a s s a g e , h u g g i n g , b o d y - t o - b o d y r u b b i n g
D r y s o c i a l k i s s i n g
M a s t u r b a t i o n
A c t i n g o u t s e x u a l f a n t a s i e s ( t h a t d o n o t i n c l u d e
U s i n g v i b r a t o r s o r o t h e r i n s t r u m e n t s ( p r o v i d e d t h
L o w - r i s k s e x p r a c t i c e s
T h e s e a c t i v i t i e s a r e n o t c o n s i d e r e d c o m p l e t e l y s a f e :
F r e n c h ( w e t ) k i s s i n g ( w i t h o u t m o u t h s o r e s )
M u t u a l m a s t u r b a t i o n
V a g i n a l a n d a n a l i n t e r c o u r s e w h i l e u s i n g a c o n d o m
O r a l s e x , m a l e ( f e l l a t i o ) , w h i l e u s i n g a c o n d o m
O r a l s e x , f e m a l e ( c u n n i l i n g u s ) , w h i l e u s i n g a b a r
E x t e r n a l c o n t a c t w i t h s e m e n o r u r i n e , p r o v i d e d t h
U n s a f e - s e x p r a c t i c e s
V a g i n a l o r a n a l i n t e r c o u r s e w i t h o u t a c o n d o m
S e m e n , u r i n e , o r f e c e s i n t h e m o u t h o r t h e v a g i n a
U n p r o t e c t e d o r a l s e x ( f e l l a t i o o r c u n n i l i n g u s )
 B l o o d c o n t a c t o f a n y k i n d
S h a r i n g s e x i n s t r u m e n t s o r n e e d l e s

A I D S , a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e .
( F r o m M o f f a t t B , S p A
i eI gD eS l : J A , SP ea. l r f S
r - i aCs naht r aeS ,MM oH
a nne i ul c qaaul , i s Ct A :M . I B
1 9 8 7 : 1 2 5 , w i t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 1 1 - 3 C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d
t h e P r e v e n t i o n o f H I V T r a n s m i s s i o n f r o m I n

I n f e c t e d p e r s o n s s h o u l d b e c o u n s e l e d t o p r e v e n t t h e
1. I n f o r m i n g p r o s p e c t i v e s e x p a r t n e r s o f t h e i r i n f e c t
A b s t e n t i o n f r o m s e x u a l a c t i v i t y w i t h a n o t h e r p e r s o
t r a n s m i t t e d H I V i n f e c t i o n .
2. P r o t e c t i n g a p a r t n e r d u r i n g a n y s e x u a l a c t i v i t y b y
c o m i n g i n t o c o n t a c t w i t h t h e i n f e c t e d p e r s o n ' s b l o
v a g i n a l s e c r e t i o n s . A l t h o u g h t h e e f f i c a c y o f u s i n g
s t u d y , t h e c o n s i s t e n t u s e o f c o n d o m s s h o u l d r e d u c
s e m e n a n d i n f e c t e d l y m p h o c y t e s .
3. I n f o r m i n g p r e v i o u s s e x p a r t n e r s a n d a n y p e r s o n s w
t o H I V a n d e n c o u r a g i n g t h e m t o s e e k c o u n s e l i n g a n
4. F o r I V d r u g a b u s e r s , e n r o l l i n g o r c o n t i n u i n g i n p r
o t h e r a p p a r a t u s a n d d r u g s m u s t n e v e r b e s h a r e d .
5. N e v e r s h a r i n g t o o t h b r u s h e s , r a z o r s , o r o t h e r i t e m s
6. R e f r a i n i n g f r o m d o n a t i n g b l o o d , p l a s m a , b o d y o r g a
7. A v o i d i n g p r e g n a n c y u n t i l m o r e i s k n o w n a b o u t t h e
n e w b o r n .
8. C l e a n i n g a n d d i s i n f e c t i n g s u r f a c e s o n w h i c h b l o o d
p r e v i o u s r e c o m m e n d a t i o n s .
9. I n f o r m i n g p h y s i c i a n s , d e n t i s t s , a n d o t h e r a p p r o p r i
m e d i c a l c a r e , s o t h a t t h e p a t i e n t c a n b e a p p r o p r i a

H I V , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ; I V , i n t r a v e n o u s .
( F r Mo Mm W R M o r b M
. o 1r 9t 8a l6 ; W
3 5k :l 1y 5 R
2 e, p w i t h p e r m i s s i o n . )

D i a g n o s i s
S e r u m T e s t i n g
T e c h n i q u e s a r e n o w w i d e l y a v a i l a b l e t o
t h e d
p r e se t e c t
u s e s b l o o d ( t i m e t o r e s u l t , 3 t o 1 0 d a y
t h e s )
r a p i a n d
9 9 . 9 p e r c e n t s e n s i t i v e a n d s p e c i f i c .r e H e a
w o r k el t h c a
a n t i b o d i e s i n d i c a t e s i n f e c t i o n , n o t o i m m u
i n f e c tn i t y t
t h e v i r u s , h a v e t h e v i r u s w i t h i n t h e i r
h a v eb o d i e s ,
t h e
c e r t a i n l y e v e n t u a l l y d e v e l o p A I D S . T h o s
a e
n e g a t i w i t h
P . 3 7 5
n o t b e e n e x p o s e d t o t h e H I V v i r u s a n d a r e n o t i n f e c t e d
a n t i b o d i e s , a p o s s i b i l i t y i f t h e e x p o s u r e o c c u r r e d l e s
o c c u r s 6 t o 1 2 w e e k s a f t e r i n f e c t i o n , a l t h o u g h i n r a r e

T a b l e 1 1 - 4 P o s s i b l e I n d i c a t i o n s f o r H u m a n
T e s t i n g

1. P a t i e n t s w h o b e l o n g t o a h i g h - r i s k g r o u p : ( 1 ) m e n
i n t r a v e n o u s d r u g a b u s e r s s i n c e 1 9 7 7 ; ( 3 ) h e m o p h i l
b l o o d o r b l o o d p r o d u c t t r a n s f u s i o n s n o t s c r e e n e d
g r o u p s ; ( 5 ) s e x u a l p a r t n e r s o f p e o p l e w i t h k n o w n
n e e d l e s t i c k s w h o s e l e s i o n s h a v e h a d d i r e c t c o n t a c
2. P a t i e n t s w h o r e q u e s t t e s t i n g . N o t a l l p a t i e n t s a d m
 f e a r ) .
3. P a t i e n t s w i t h s y m p t o m s o r a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e
4. W o m e n b e l o n g i n g t o a h i g h - r i s k g r o u p w h o a r e p l a n
5. B l o o d , s e m e n , o r o r g a n d o n o r s .

( A d a p t e d f r o m R o s s e R B , L Ga bi eo sr ae t oA rA y, aD ne du t Ds i c a h .g nS o, s tM i oc r i Th e
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 8 9 : 5

C o u n s e l i n g
T h e m a j o r i s s u e s i n c o u n s e l i n g p e r s o n s a b o u t H I V s e r u
o r s h o u l d n o t b e t e s t e d ; w h a t t h e t e s t r e s u l t s s i g n i f y
a t h i g h r i s k f o r c o n t Tr aa cb tl )ie ,n g1 a1 nH- y4I V p ea rn sd o ns h wo hu ol d w ba en t ts e st ot e bd e
t e s t e d . T h e r e a s o n s f o r r e q u e s t i n g a t e s t s h o u l d b e a s
m e r i t p s y c h o t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n .
P a s t p r a c t i c e s t h a t m a y h a v e p u t t h e t e s t e e aT ta b r l i es k f o
1 1) -. 5 D u r i n g p o Ts at bt le )es , t 1 c 1c o-ou6un ns s e el l o i r n s g s ( h o u l d e x p l a i n t h a t a n
s e x u a l b e h a v i o r a n d t h e a v o i d a n c e o f s h a r e d h y p o d e r m i
i n f e c t i o n . A p o s i t i v e t e s t r e s u l t i n d i c a t e s t h a t t h e p e
p o s i t i v e r e s u l t s m u s t r e c e i v e c o u n s e l i n g a b o u t s a f e p r
p s y c h o t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s i f a n x i e t y o r d e p r e s s i
C o m m o n i s s u e s a n d c o n c e r n s a r e f e a r o f d i s c l o s u r e , r e
s e c u r i t y , m e d i c a l c o n d i t i o n , a n d s u c h p s y c h o l o g i c a l i s
H I V t e s t f i n d i n g w i t h a s y n d r o m e s i m i l a r t o p o s t t r a u m a
i n s o m n i a , a n d d e p e n d e n c e o n h e a l t h c a r e w o r k e r s c o m m
m a y d e v e l o p i n a s m a n y a s 2 5 p e r c e n t o f t h o s e i n f o r m e
s h o u l d e m p h a s i z e t h e m e a n i n g o f a p o s i t i v e t e s t r e s u l
s t a b i l i t y .

T a b l e 1 1 - 5 P r e t e s t H I V C o u n s e l i n g

1. D i s c u s s m e a n i n g o f a p o s i t i v e r e s u l t a n d c l a r i f y d
v i r u s ; i t i s n o t a t e s t f o r A I D S ) .
2. D i s c u s s t h e m e a n i n g o f a n e g a t i v e r e s u l t ( e . g . , s e
r e q u i r e f o l l o w - u p t e s t i n g ) .
3. B e a v a i l a b l e t o d i s c u s s t h e p a t i e n t ' s f e a r s a n d c o
p s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n ) .
4. D i s c u s s w h y t h e t e s t i s n e c e s s a r y . ( N o t a l l p a t i e n
5. E x p l o r e t h e p a t i e n t ' s p o t e n t i a l r e a c t i o n s t o a p o s
a p p r o p r i a t e n e c e s s a r y s t e p s t o i n t e r v e n e i n a p o t e
6. E x p l o r e p a s t r e a c t i o n s t o s e v e r e s t r e s s e s .
7. D i s c u s s t h e c o n f i d e n t i a l i t y i s s u e s r e l e v a n t t o t h e
n o n a n o n y m o u s s e t t i n g ? ) . I n f o r m t h e p a t i e n t o f o t h
t e s t i n g c a n b e d o n e c o m p l e t e l y a n o n y m o u s l y ( e . g . ,
h o s p i t a l c h a r t ) . D i s c u s s w h o h a s a c c e s s t o t h e t e
8. D i s c u s s w i t h t h e p a t i e n t h o w b e i n g s e r o p o s i t i v e c
i n s u r a n c e c o v e r a g e , e m p l o y m e n t , h o u s i n g ) .
9. E x p l o r e h i g h - r i s k b e h a v i o r s a n d r e c o m m e n d r i s k - r e
1 .0 D o c u m e n t d i s c u s s i o n s i n c h a r t .
1 .1 A l l o w t h e p a t i e n t t i m e t o a s k q u e s t i o n s .

H I V , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ; A I D S , a c q u i r e d i
( R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m L aR b o os r s a et o Rr By , a G
n di e sD ei a Ag A
n o,
T e s t i n g i. n W Pa ss yh ci hn ig at to r n y , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s

T a b l e 1 1 - 6 P o s t t e s t H I V C o u n s e l i n

1. I n t e r p r e t a t i o n o f t e s t r e s u l t :
 C l a r i f y d i s t o r t i o n ( e . g . , â € œ a n e g a t i v e t e s t s t i l l
n o t m e a n y o u a r e i m m u n e f r o m A I D S â € ) .
A s k q u e s t i o n s a b o u t t h e p a t i e n t ' s u n d e r s t a n d i n g a
2. R e c o m m e n d a t i o n s f o r p r e v e n t i o n o f t r a n s m i s s i o n ( c
f o r p r e v e n t i o n o f t r a n s m i s s i o n ) .
3. R e c o m m e n d a t i o n s o n t h e f o l l o w - u p o f s e x u a l p a r t n e
4. I f t e s t r e s u l t i s p o s i t i v e , r e c o m m e n d a t i o n s a g a i n s
r a z o r s , t o o t h b r u s h e s , a n d a n y t h i n g e l s e t h a t m a y
5. R e f e r r a l f o r a p p r o p r i a t e p s y c h o l o g i c a l s u p p o r t : H I
t e a m ( a s s e s s n e e d f o r i n p a t i e n t v e r s u s o u t p a t i e n t
C o m m o n t h e m e s i n c l u d e t h e s h o c k o f t h e d i a g n o s i s
p o t e n t i a l l o s s e s , a n d d a s h e d h o p e s f o r g o o d n e w s .
A l s o l o o k f o r d e p r e s s i o n , h o p e l e s s n e s s , a n g e r , f r u
a v a i l a b l e t o p a t i e n t ( e . g . , f a m i l y , f r i e n d s , c o m m u

H I V , h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ; A I D S , a c q u i r e d i
( F r o m R o s s e R B , G i e s Le a A
b oA r, a D
t oe ru yt s ac nh d S DI i , a .gM no or si ht ii cs a T eJ sM t . i
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 8 9 : 5

P . 3 7 6
C o u p l e s w h o a r e c o n s i d e r i n g t a k i n g t h e H I V a n t i b o d y t
t o g e t h e r . T h e t h e r a p i s t s h o u l d a s k w h y t h e y a r e c o n s i
o f c o m m i t m e n t , h o n e s t y , a n d t r u s t , s u c h a s s e x u a l c o n
p o s s i b i l i t y t h a t o n e o r b o t h a r e i n f e c t e d a n d m u s t d i s

C o n f i d e n t i a l i t y
C o n f i d e n t i a l i t y i s a k e y i s s u e i n s e r u m t e s t i n g . N o o n
a l t h o u g h v a r i o u s j u r i s d i c t i o n s a n d o r g a n i z a t i o n s , s u c h
m e m b e r s . T h e r e s u l t s o f a n H I V t e s t c a n b e s h a r e d w i t
b e p r o v i d e d t o n o o n e e l s e e x c e p t i n t h e s p e c i a l c i r c u
d i s c l o s i n g t h e r e s u l t s o f H I V t e s t i n g t o o r e a d i l y t o e m
d i s c r i m i n a t i o n i n e m p l o y m e n t , h o u s i n g , a n d i n s u r a n c e .
T h e m a j o r e x c e p t i o n t o r e s t r i c t i o n o f d i s c l o s u r e i s t h
p a r t n e r s . M o s t p a t i e n t s w h o a r e H I V p o s i t i v e a c t r e s p o
H I V i n f e c t e d i s p u t t i n g a n o t h e r p e r s o n a t r i s k o f b e c o
p e r s o n i n v o l u n t a r i l y ( t o p r e v e n t d a n g e r t o o t h e r s ) o r t
a b o u t s u c h i s s u e s , w h i c h v a r y a m o n g t h e s t a t e s . T h e s e
w h o i s H I V i n f e c t e d i s b e l i e v e d t o b e s e x u a l l y a c t i v e

C l i n i c a l F e a t u r e s
N o n n e u r o l o g i c a l F a c t o r s
A b o u t 3 0 p e r c e n t o f p e r s o n s i n f e c t e d w i t h H I V e x p e r i e
n e v e r n o t i c e a n y s y m p t o m s i m m e d i a t e l y o r s h o r t l y a f t e
i n c l u d e s f e v e r , m y a l g i a , h e a d a c h e s , f a t i g u e , g a s t r o i n t
a c c o m p a n i e d b y s p l e n o m e g a l y a n d l y m p h a d e n o p a t h y . R a
d o e s e n c e p h a l o p a t h y o r G u i l l a i n - B a r r à © s y n d r o m e .
I n t h e U n i t e d S t a t e s , t h e m e d i a n d u r a t i o n o f t h e a s y m
s y m p t o m s â € ” l y m p h a d e n o p a t h y , c h r o n i c d i a r r h e a , w e i g h t
D u r i n g t h e a s y m p t o m a t i c p e r i o d , h o w e v e r , t h e3 ) Tt 4o c e l l
g r o s s l y a b n o r 3m) .a l v a l u e s ( < 2 0 0 / m m
T h e m o s t c o m m o n i n f e c t i o n i n P pn ee ru sm o o n c s y ps i ntn ief sue m
c c toaenr dii an w,i ii tw hh i Hc Ih
c h a r a c t e r i z e d b y a c h r o n i c , n o n p r o d u c t i v e c o u g h , a n d
r e s u l t a n t c o g n i t i v e e f f e c t s . D i a g n o s i s i s m a d e w i t h f i
t r e a t a b l e w i t h t r i m e t h o p r i m a n d s u l f a m e t h o x a z o l e ( B a c
u s e d f o r p r o p h y l a x i s a g a i n s t t h e p n e u m o n i a . T h e o t h e r
K a p o s i ' s s a r c o m a , a p r e v i o u s l y r a r e , b l u e - p u r p l e - t i n t e
c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h c a s e s o f r e c e n t l y d i a g n o s e d
A l t h Po nu eg uh m o c y ps nt ie su mc oa nr ii an i ai n d K a p o s i ' s s a r c o m a a r e t h e t
d i s o r d e r s , t h e s e v e r e l y d i s a b l e d c e l l u l a r i m m u n e s y s t e
s t a g g e r i n g a r r a y o f i n f e c t i o n s a n d n e o p T l ao sx m o ps l. a ;Ts hm ea mg o sn
f u n g i Cs r u y c p h t o a c s o c c ua sC
n da n n e d o i f d oa; r mab ala bnc si t ce arMni yas c os bu ac ch t ea rs i u m ; a a v n i du m - i n
v i r u s e s s u c h a s c y t o m e g a l o v i r u s a n d h e r p e s s i m p l e x v i
F o r p s y c h i a t r i s t s , t h e i m p o r t a n c e o f t h e s e n o n n e u r o l o g
p a t i e n t s ' b r a i n f uP nn ce t u i mo on cs y (ps ent .ie sgu . mc, oa hnr yii anp )io i x a i na d w t i ht eh i r p s y c h o l
m o o d s a n d a n x i e t y s t a t e s . F u r t h e r , b e c a u s e e a c h o f t h
n e e d t o b e a w a r e o f t h e a d v e r s e C N S e f f e c t s o f m a n y m

N e u r o l o g i c a l F a c t o r s
A n e x t e n s i v e a r r a y o f d i s e a s e p r o c e Ts as be l s)e . c 1 T a1 hn- e7 a mf f oe sc t t i t mh p
d i s e a s e s f o r m e n t a l h He I aV l t mh i lw do r nk ee ur rs oa cnt ood g bn ei t ia vw e a r d e i s oo f r da er re
P . 3 7 7
H I V - a s s o c i. a Tt eh de dl ae tm t ee nr t i i as a c o r t i c a l o r s u b c o r t i c a l t y p
i n f e c t e d w i t h H I V t o s o m e d e g r e e . O t h e r d i s e a s e s a n d
d i a g n o s i s o f a p a t i e n t w h o i s H I V i n f e c t e d w i t h n e u r o p
n e c k , m o t o r w e a k n e s s , s e n s o r y l o s s , a n d c h a n g e s i n l e
p a t i e n t s h o u l d b e e x a m i n e d f o r p o s s i b l e d e v e l o p m e n t o
a l s o r e s u l t i n a v a r i e t y o f p e r i p h e r a l n e u r o p a t h i e s t h a
C N S i n v o l v e m e n t .

T a b l e 1 1 - 7 C o n d i t i o n s A s s o c i a t e d w i t h H u m a
I n f e c t i o n

B a c t e r i a l i n f e c t ai o n s , m u l t i p l e o r r e c u r r e n t
C a n d i d i a s i s o f b r o n c h i , t r a c h e a , o r l u n g s
C a n d i d i a s i s , e s o p h a g e a l
C e r v i c a l cb a n c e r , i n v a s i v e
C o c c i d i o i d o m y c o s i s , d i s s e m i n a t e d o r e x t r a p u l m o n a r y
C r y p t o c o c c o s i s , e x t r a p u l m o n a r y
C r y p t o s p o r i d i o s i s , c h r o n i c i n t e s t i n a l ( > 1 m o n t h ' s d u
C y t o m e g a l o v i r u s d i s e a s e ( o t h e r t h a n l i v e r , s p l e e n , o
C y t o m e g a l o v i r u s r e t i n i t i s ( w i t h l o s s o f v i s i o n )
E n c e p h a l o p a t h y , H I V - r e l a t e d
H e r p e s s i m p l e x , c h r o n i c u l c e r s ( > 1 m o n t h ' s d u r a t i o n
H i s t o p l a s m o s i s , d i s s e m i n a t e d o r e x t r a p u l m o n a r y
I s o s p o r i a s i s , c h r o n i c i n t e s t i n a l ( > 1 m o n t h ' s d u r a t i o
K a p o s i ' s s a r c o m a
L y m p h o i d i n t e r s t i t i a l p n e u m ao n i a a n d / o r p u l m o n a r y l y
L y m p h o m a , B u r k i t t ' s ( o r e q u i v a l e n t t e r m )
L y m p h o m a , i m m u n o b l a s t i c ( o r e q u i v a l e n t t e r m )
L y m p h o m a , p r i m a r y , o f b r a i n
M y c o b a c t e r i u m oMr . a vk i a,u n mds ia css osi mei m
p l i en xa t e d o r e x t r a p u l m o n a r y
b
M y c o b a c t e r i, u am n yt u sb ie t r eco ur( l poeusx l itmsr oa np au rl ym o n a r y )
M y c o b a, c ot te hr ei ur m s p e c i e s o r u n i d e n t i f i e d s p e c i e s , d i s s e
P n e u m o c y ps nt ie su mc oa nr ii an i i
P n e u m o n ib a , r e c u r r e n t
P r o g r e s s i v e m u l t i f o c a l l e u k o e n c e p h a l o p a t h y
S a l m o sn ee pl tl ia c e m i a , r e c u r r e n t
T o x o p l a s m o s i s o f b r a i n
W a s t i n g s y n d r o m e d u e t o H I V

aC h i l d r e n < 1 3 y e a r s o l d .
bA d d e d i n t h e 1 9 9 3 e x p a n s i o n o f t h e A I D S s u r v e i l l a n c
( A d a p t e d f r o m 1 9 9 3 r e v i s e d c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m f o r
A I D S a m o n g a d oMl Me W
s cR e nM t o s r b a nM
. d o 1r a9t d9a u2l l : tW
4s 1k. ,l y w R
i t e hp p e r m i s s i o n

P s y c h i a t r i c S y n d r o m e s
H I V - A s s o c i a t e d D e m e n t i a
T h e t e x t r e v i s i o n D oi fa g t n h o e s t f i o c u r a t nh d e Sd ti at ti oi sn t ( ioDcf Sa Mlt h- MIe Va -n Tu Ra )l ao lf l
d i a g n o s i s o f d e m e n t i a d u e t o H I V d i s e a s e i n â € œ t h e p r
p a t h o p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e oS f e Teha ub ml ea . n) 1 0i m . 3m - u7 n o d e f i c i
A l t h o u g h H I V - a s s o c i a t e d d e m e n t i a i s f o u n d i n a l a r g e
t h e s e p a t i e n t s m u s t b e c o n s i d e r e d . T h e s e c a u s e s i n c l u
s y s t e m i c d i s o r d e r s a n d e n d o c r i n o p a t h i e s , a n d a d v e r s e
p o o r p r o g n o s t i c s i g n , a n d 5 0 t o 7 5 p e r c e n t o f p a t i e n t s

M i l d N e u r o c o g n i t i v e D i s o r d e r
A l e s s s e v e r e f o r m Ho I f V -b ar sa si no c i i na vt oe l d v e, n meaeul nrs too c iHoks Ign Vnoc iw
a t lni l veaeds d i s o r
e n c e p h . a l I ot p ia st h cy h a r a c t e r i z e d b y i m p a i r e d c o g n i t i v e f u n c
h o m e m a k i n g , o r s o c i a l f u n c t i o n i n g . N o l a b o r a t o r y f i n d i
d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y . P r o g r e s s i o n t o H I V - a s s o c i a t e d

D e l i r i u m
D e l i r i u m c a n r e s u l t f r o m t h e s a m e c a T ua s b el s)e . t1 C
h1 la- i t7n il ce ia ad n st o h
c l a s s i f i e d d e l i r i o u s s t a t e s c h a r a c t e r i z e d b y b o t h i n c r
p r o b a b l y u n d e r d i a g n o s e d , b u t i t s h o u l d a l w a y s p r e c i p i
w h e t h e r a n e w C N S - r e l a t e d p r o c e s s h a s b e g u n .

A n x i e t y D i s o r d e r s
P a t i e n t s w i t h H I V i n f e c t i o n m a y h a v e a n y o f t h e a n x i e t
d i s o r d e r , a n d o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r a r e p a r

A d j u s t m e n t D i s o r d e r
A d j u s t m e n t d i s o r d e r w i t h a n x i e t y o r d e p r e s s e d m o o d h a
H I V . T h e i n c i d e n c e o f a d j u s t m e n t d i s o r d e r i n p e r s o n s i
s u c h a s m i l i t a r y r e c r u i t s a n d p r i s o n i n m a t e s .

D e p r e s s i v e D i s o r d e r s
A r a n g e o f 4 t o 4 0 p e r c e n t o f t h o s e i n f e c t e d w i t h H I V
d i s o r d e r s . T h e p r e - H I V i n f e c t i o n p r e v a l e n c e o f d e p r e s s
f o r c o n t r a c t i n g H I V . A n o t h e r r e a s o n f o r t h e r e p o r t e d v
c r i t e r i a ; s o m e o f t h e c r i t e r i a f o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r s
i t s e l f . D e p r e s s i o n i s h i g h e r i n w o m e n t h a n i n m e n .

M a n i a
M o o d d i s o r d e r w i t h m a n i c f e a t u r e s , w i t h o r w i t h o u t h a l
c o m p l i c a t e a n y s t a g e o f H I V i n f e c t i o n , b u t m o s t c o m m o
i m p a i r m e n t .

S u b s t a n c e A b u s e
S u b s t a n c e a b u s e i s a p r o b l e m b o t h f o r I V s u b s t a n c e a b
H I V , w h o m a y h a v e u s e d i l l e g a l s u b s t a n c e s o n l y o c c a s i
d e a l w i t h d e p r e s s i o n o r a n x i e t y .

S u i c i d e
S u i c i d a l i d e a t i o n a n d s u i c i d e a t t e m p t s m a y i n c r e a s e i
a m o n g p e r s o n s i n f e c t e d w i t h H I V a r e h a v i n g f r i e n d s w h
d i f f i c u l t s o c i a l i s s u e s r e l a t i n g t o h o m o s e x u a l i t y , i n a d
d e l i r i u m .

P s y c h o t i c D i s o r d e r
P s y c h o t i c s y m p t o m s a r e u s u a l l y l a t e r s t a g e c o m p l i c a t i
n e u r o l o g i c a l e v a l u a t i o n a n d o f t e n r e q u i r e m a n a g e m e n t

W o r r i e d W e l l
T h e s o - c a l l e d w o r r i e d w e l l a r e t h o s e i n h i g h - r i s k g r o u
a b o u t c o n t r a c t i n g t h e v i r u s . S o m e a r e r e a s s u r e d b y r e
T h e i r w o r r i e d w e l l s t a t u s c a n p r o g r e s s q u i c k l y t o g e n e
d i s o r d e r , a n d h y p o c h o n d r i a s i s .

T r e a t m e n t
P r e v e n t i o n i s t h e p r i m a r y a p p r o a c h t o H I V i n f e c t i o n . P
s e c o n d a r y p r e v e n t i o n i n v o l v e s m o d i f i c a t i o n o f t h e d i s e
i n f o r m e d a b o u t s a f e - s e x p r a c t i c e s a n d a b o u t t h e n e c e s
s t r a t e g i e s , h o w e v e r , a r e c o m p l i c a t e d b y t h e c o m p l e x s
c o n t r o l , a n d s u b s t a n c e a b u s e . M a n y p u b l i c h e a l t h o f f i c
d i s t r i b u t i o n o f c l e a n n e e d l e s t o d r u g a d d i c t s . T h e s e i
b e a f a i r l y ( a l t h o u g h n o t c o m p l e t e l y ) s a f e a n d e f f e c t i
a n d r e l i g i o u s a r g u e t h a t t h e e d u c a t i o n a l m e s s a g e s h o u
p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n i e s a r e a t t e m p t i n g t o d e v e l o p a
s u c h a v a c c i n e , h o w e v e r , i s p r o b a b l y a t l e a s t a d e c a d e
T h e a s s e s s m e n t o f p a t i e n t s i n f e c t e d w i t h H I V s h o u l d i
h i s t o r y , a n d a n e v a l u a t i o n o f t h e s u p p o r t s y s t e m s a v a i
r e g a r d t o s e x u a l o r i e n t a t i o n a n d s u b s t a n c e a b u s e , a n d
b e h a v i o r s . A t h e r a p i s t c a n o f t e n e n c o u r a g e a s e n s e o f
s t r a i g h t f o r w a r d q u e s t i o n s a b o u t t h e h o m o s e x u a l o r s u b
k n o w l e d g e a b o u t H I V a n d A I D S .
P . 3 7 8
T h e h o m o s e x u a l c o m m u n i t y h a s p r o v i d e d a s i g n i f i c a n t s
w h o a r e g a y a n d b i s e x u a l . P u b l i c e d u c a t i o n c a m p a i g n s
p e r c e n t ) r e d u c t i o n s i n t h e h i g h e s t r i s k s e x u a l p r a c t i c
m e n a r e l i k e l y t o p r a c t i c e s a f e s e x i f t h e y k n o w t h e s
r e l a t i o n s h i p , a n d h a v e a c l o s e r e l a t i o n s h i p w i t h a p e r
s u b s t a n c e u s e r s w i t h A I D S h a v e r e c e i v e d l i t t l e s u p p o r t
a r e a m a j o r r e s e r v o i r f o r s p r e a d o f t h e v i r u s t o w o m e n

P h a r m a c o t h e r a p y
A g r o w i n g l i s t o f a g e n t s t h a t a c t a t d i f f e r e n t p o i n t s i
p e r m a n e n t l y s u p p r e s s e d o r a c t u a l l y e r a d i c a t e d f r o m t h
g e n e r a l c l a s s e s : r e v e r s e t r a n s c r i p t a s e i n h i b i t o r s a n d
s u b d i v i d e d i n t o t h e n u c l e o s i d e r e v e r s e t r a n s c r i p t a s e i
I n a d d i t i o n t o t h e n e w n u c l e o s i d e r e v e r s e t r a n s c r i p t a s
p r o t e a s e i n h i b i t o r s , o t h e r c l a s s e s o f d r u g s a r e u n d e r
a n d f u s i o n i n h i b i t o r s ( e . g . , e n f u r v i t i d e [ Fg ua, z g ea omn o] n) g, t h e
o t h Te ar bs l. e l i 1s 1 t - s 8 s o m e o f t h e a v a i l a b l e a g e n t s i n e a c h o f t
T h e a n t i r e t r o v i r a l a g e n t s h a v e m a n y a d v e r s e e f f e c t s . O
m e t a b o l i z e d b y t h e h e p a t i c c y t o c h r o m e P 4 5 0 o x i d a s e s
d r u g s t h a t a r e s i m i l a r l y m e t a b o l i z e d . T h e s e i n c l u d e b u
a n d s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r s ( S S R I s ) . T
t o p e r s o n s t a k i n g p r o t e a s e i n h i b i t o r s .

T a b l e 1 1 - 8 A n t i r e t r o v i r a l A g e n t s

G e n e r i cT r Na ad me e UN sa uma e l A b b r e v i a t i o n

N u c l e o s i d e r e v e r s e t r a n s c r i p t a s e i n h i b i t o r s

Z i d o vR ue dt i r no ev A
i rZ T o r Z D V

D i d a nV oi ds ei nx e d d I

Z a l c iH t i av bi id n ed d C

S t a v uZ de ir ni te d 4 T

L a m i E
v up di vi ni re 3 T C

A b a c Za iv ai gr e n

N o n n u c l e o s i d e r e v e r s e t r a n s c r i p t a s e i n h i b i t o r s

N e v i rV ai pr ia nm e u n e

D e l a vR i e r sd ci rn i e p t o r

E f a v iS r ue sn t z i v a

P r o t e a s e i n h i b i t o r s

S a q u Ii nn va i v r i ar s e
 R i t o nN ao vr i v r i r

I n d i nC a r vi i x r i v a n

N e l f i V n i ar va i c r e p t

F u s i o n i n h i b i t o r s

E n f u rF vu i z t ei od ne

B e y o n d t r e a t m e n t d i r e c t e d s p e c i f i c a l l y a g a i n s t H I V , m
c o m p l i c a t i o n s o f i m m u n o d e f i c i e n c y c a u s e d b y o p p o r t u n i
a n d q u a l i t y o f l i f e h a v e i m p r o v e d s u b s t a n t i a l l y b e c a u s
T h e u s e o f c o m b i n a t i o n a n t i r e t r o v i r a l r e g i m e n s i n c o n j
t h e s u r v i v a l o f p e r s o n s , b o t h a s y m p t o m a t i c a n d s y m p t o
a n d i n b e t t e r s t a t e s o f h e a l t h , t h e u l t i m a t e o u t c o m e ,
p e r s o n w h o i s H I V i n f e c t e d c a n e x p e c t t o e s c a p e d e v e l
k e e n l y a w a r e o f t h i s p r o g n o s i s , a n d t h e i r c o n c e r n s o m
N o v e l t r e a t m e n t s m a y a l s o b e u s e f u l . N e u r o n a l e x c i t o t
t h e H I V e n v e l o p e p r o t e i n g p 1 2 0 , i s a p o t e n t i a l l y i m p o r
i n f e c t i o n . M e m a n t i n e i s a n o p e n - c h a n n e l a n t a g o n i s t o f
g e n e r a l l y w e l l t o l e r a t e d . I t i s c u r r e n t l y b e i n g u s e d a s
a s s u m p t i o n t h a t a n a g e n t t h a t c o u l d d i s l o d g e g p 1 2 0 f r
p e p t i d e - t - a m i d e ( p e p t i d e t ) h a s b e e n u s e d i n p h a s e I I
n e u r o p s y c h o l o g i c a l i m p r o v e m e n t i n c o g n i t i v e l y i m p a i r e
p r o g r e s s i o n o f i m p a i r m e n t o n 6 - m o n t h f o l l o w - u p . C a l c i
h a v e n o t p r o v e d s u c c e s s f u l .
T h e r e m a i n i n g f o r m s o f t r e a t m e n t a r e p r i n c i p a l l y s u p p o
t r e a t a b l e c o n d i t i o n s , s u c h a s s e c o n d a r y i n f e c t i o n s o r
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s ( e . g . , m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r
n e u r o c o g n i t i v e l y i m p a i r e d p e r s o n s s h o u l d b e u s e d . T h e
e m p h a s i s o n a r e a s t h a t a r e n o w i m p a i r e d ( e . g . , d i v i d e d
g o o d o r i e n t a t i o n a n d r e a l i t y t e s t i n g , a n d a v o i d i n g m e d
b e n z o d i a z e p i n e d r u g s . I f t h e y m u s t b e u s e d , s u c h m e d i
a n d a n t i p s y c h o t i c a g e n t s , i f i n d i c a t e d , m a y a l s o h a v e
r e c o m m e n d e d d o s a g e ) .

P s y c h o t h e r a p y
A p p r o a c h e s
M a j o r p s y c h o d y n a m i c t h e m e s f o r p a t i e n t s i n f e c t e d w i t h
p s y c h i a t r i s t c a n h e l p p a t i e n t s d e a l w i t h f e e l i n g s o f g
p a t i e n t s w i t h H I V a n d A I D S f e e l t h a t t h e y a r e b e i n g p u
P . 3 7 9
i n i t i a t e o r c o n t i n u e t a k i n g a n t i r e t r o v i r a l m e d i c a t i o n a
d e n i a l o f i l l n e s s m a y b e e v i d e n t . M a j o r p r a c t i c a l t h e m
d a t i n g a n d s e x , a n d r e l a t i o n s h i p s w i t h f a m i l i e s a n d f r
a p p r o p r i a t e f o r p a t i e n t s w i t h H I V - r e l a t e d d i s o r d e r s . B
b e e i t h e r s h o r t t e r m o r l o n g t e r m a n d m a y b e s u p p o r t i v
c a n r a n g e f r o m p s y c h o d y n a m i c t o c o m p l e t e l y s u p p o r t i v e
A m o n g t h e f e a r s t h a t m u s t b e c o n f r o n t e d i s t h e c o n c e r
h a s l o s t c o n t r o l o f w h o n e x t l e a r n s o f t h e s e r o c o n v e r s
a d d r e s s t h e i r s e n s e o f b e t r a y a l i f t h e y a r e n o t t o l d . T
m a t t e r , t h e i n d i v i d u a l m a y n e e d t o d e c i d e w h e t h e r t o t
o t h e r s a t r i s k o f i n f e c t i o n . S i m i l a r l y , p a r e n t s m u s t d e
v e r y y o u n g c h i l d r e n a s s o o n a s p o s s i b l e , w h e r e a s o t h e
y e a r s , f o r f e a r o f â € œ t a k i n g a w a y t h e i r c h i l d h o o d . â € T
c o n s i d e r e d . T h e s a m e q u e s t i o n o f t i m i n g w i l l a r i s e a b o
b a l a n c e f e a r s t h a t t e l l i n g t h e c h i l d ' s s c h o o l w i l l l e a d
o f a n a c c i d e n t .
T h e p s y c h i a t r i s t m a y h a v e a s p e c i a l r o l e r e g a r d i n g H I V
a d d i t i o n a l i n c r e a s i n g l y e f f e c t i v e t h e r a p i e s h a v e b r o u g
p a t i e n t s w h o h a v e f a i l e d o n e o r m o r e r o u n d s o f c o m b i n
t o b e o p t i m i s t i c . T h e p s y c h i a t r i s t m a y b e t h e o n l y â € œ
w e a r i n e s s , f e a r o f t r e a t m e n t f a i l u r e , a n d f u r y o r g u i l t
t o r e g i m e n s t h a t h a v e b e n e f i t e d o t h e r s . T h e p s y c h i a t r i
c u r e o r t h e a s s u m p t i o n t h a t s a f e s e x p r a c t i c e s a r e n o
e x a m i n e t h e p a t i e n t ' s r e a c t i o n t o a r e p r i e v e f r o m c e r t
D i r e c t c o u n s e l i n g r e g a r d i n g s u b s t a n c e u s e a n d i t s p o t
i n d i c a t e d . S p e c i f i c t r e a t m e n t s f o r p a r t i c u l a r s u b s t a n c
b e i n g o f t h e p a t i e n t .

T h e r a p i s t - R e l a t e d I s s u e s
C o u n t e r t r a n s f e r e n c e i s s u e s a n d b u r n o u t o f t h e r a p i s t s
T h e r a p i s t s m u s t a c k n o w l e d g e t o t h e m s e l v e s t h e i r p r e d e
t h a t t h o s e a t t i t u d e s d o n o t i n t e r f e r e w i t h t h e t r e a t m e
p a s t b e h a v i o r s , a n d e v e n t u a l d e a t h m a y a l s o g i v e r i s e
w i t h m a n y p a t i e n t s i n f e c t e d w i t h H I V c a n b e g i n t o h a v e
h a v e f o u n d t h a t s e e i n g m a n y s u c h p a t i e n t s i n a s h o r t
n u m b e r o f t h o s e i n f e c t e d w i t h H I V o v e r a l o n g e r p e r i o d

I n v o l v e m e n t o f S i g n i f i c a n t O t h e r s
T h e p a t i e n t ' s f a m i l y , l o v e r , a n d c l o s e f r i e n d s a r e o f t e
g u i l t f e e l i n g s a b o u t p o s s i b l y h a v i n g i n f e c t e d t h e p a t i e
h e r . T h e i n v o l v e m e n t o f m e m b e r s o f t h e p a t i e n t ' s s u p p o
a n d c a n a l s o a i d i n p l a n n i n g f i n a n c i a l a n d l i v i n g a r r a n
t h e m s e l v e s b e n e f i t f r o m t h e a t t e n t i o n o f t h e t h e r a p i s t
f r i e n d o r f a m i l y m e m b e r .

P a r t n e r N o t i f i c a t i o n
A l t h o u g h n o c l e a r c o n s e n s u s h a s b e e n r e a c h e d , r e c o m m
w i t h H I V s h o u l d b e c o u n s e l e d a b o u t p o t e n t i a l r i s k t o t
e x p o s u r e r i s k a n d p o t e n t i a l i n f e c t i o n a s w e l l . P a r t n e r
s t a t e s h a v e d e v e l o p e d l e g i s l a t i o n r e q u i r i n g o r a l l o w i n
p a t i e n t s w h o a r e H I V i n f e c t e d o f t h e i r r i s k . T h e c u r r e
p a r t o f h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s t o n o t i f y a n y o n e w h o
m a y b e u n a w a r e o f t h e i r r i s k .
A p a r t i c u l a r l y d i f f i c u l t s i t u a t i o n i s t h a t o f s e x - i n d u s
a s p r o s t i t u t e s . P u b l i c h e a l t h i s s u e s e x i s t t h a t p o s e a
c i r c u m s t a n c e s , f o r t h e i r p o t e n t i a l p a r t n e r s , c l i e n t s , c
r a n g e d f r o m a s e n s e t h a t s e x - i n d u s t r y w o r k e r s a n d t h e
t h e i r o w n b e h a v i o r a l l t h e w a y t o t h e s e n t i m e n t t h a t s
a d d i t i o n a l l y b e e n n o t e d t h a t s o m e s e x - i n d u s t r y w o r k e r
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , m a j o r m e n t a l i l l n e s s , p e r s o n a l i t
c o n t r i b u t e t o t h e s e n s e t h a t s o m e s e x - i n d u s t r y w o r k e r
R e c o m m e n d a t i o n s h a v e b e e n m a d e f o r v o l u n t a r y a n d i n v
i n t e r v e n t i o n s r e g a r d i n g c o m p e t e n c y , a b i l i t y t o c o n s e n t
i m p a i r s u c h p e o p l e a r e c r i t i c a l t o t h e m e n t a l h e a l t h n

R e f e r e n c e s
B e c k e r J T , L o p e z O L , D e w M A , A i z e n s t e i n H J . P r e v a l e n
i n f e A
c tI iD o2S n0. . 0 4 ; 1 8 [ S u p p l 1 ] : S 1 1 â € “ S 1 8 .

C a s t e l l o n S A , H a r d y D J , H i n k i n C H , S a t z P , S t e n q u i s t
d e p r e s s i o n i n H I V - 1 i n f e c t i o n : T h e i Jr Cd li if nf e E
r ex np t i N a e l u rr oe pl as
2 0 0 6 ; 2 8 ( 3 ) : 4 2 0 â € “ 4 3 7 .

D a v i s H F , S k o l a s k y R L J r , S e l n e s O A , B u r g e s s D M , M c
d e m e n t i a s c a l e v e rA sI uD sS t R2h e0e a0 dg2 er; ro1 o2 v: e2 d9 â p€ e“ g3 b1 o, a 3r 8d .

G r a n t I , A t k i n s o n J H J r . N e u r o p s y c h i a t r i c aK sa pp el ca nt s & o f
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i7 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 2o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

H i l s a b e c k R C , C a s t e l l o n S A , H i n k i n C H . N e u r Co lp i s n y c h o l o
I n f e .c t 2 0D 0i 5s ; 4 1 : S 3 8 â € “ S 4 4 .

M a l d o n a d o J L , F e r n a n d e z F , L e v y J K . A cP qs uy i c r he i d a t i r mi m
c u n o
M a n a g e m e n t i n . N W
e ua rs oh l i on gg i t c o a n l , DD i Cs :e a A s me e r i c a n P s y c h i a t r i c

M a r t i n L , T u m m a l a R , F e r n a n d e z F . P P
s ys cy hc ih a2i ta0 rt0 r 2Ai ; cn 3 n 2m. : a1 n3 a3 g. e

P . 3 8 0

O l l e y B O , Z e i e r M D , S e e d a t S , S t e i n D J . P o s t - t r a u m a t
H I V / A I D S i An I DS So . u Ct2 ha0 r 0Ae 5 f ; r 1i 7c :a 5. 5 0 â € “ 5 5 7 .

P a u l R H , B r i c k m a n A M , N a v i a B , H i n k i n C , M a l l o y P F ,
a s s o c i a t e d w i t h v o l u m e o f t h e nJ u cN l e e u u r so p a s c y c c u h m
. i ba et rn ys Ci ln i np
2 0 0 5 ; 1 7 : 1 6 7 â € “ 1 7 1 .

P a u l R H , F l a n i g a n T P , T a s h i m a K , C o h e n R , L a w r e n c e J
c o g n i t i v e f u n c t i o n b u t n o t C D 4 s t Ja t Nu es u ri no p ps ay tc i h e. i na t t sr y w C
i tl
2 0 0 5 ; 1 7 : 1 1 4 â € “ 1 1 8 .

P i e p e r A A , T r e i s m a n G J . D r u g t r e a t m e n t D o r f u g.d e Sp ar fe s s i o n
2 0 0 5 ; 2 8 ( 9 ) : 7 5 3 â € “ 7 6 2 .

R o s e e n g a r t e n M , I m r i e J , F l o w e r s P , D a v i s M D , H a r t G
o f t h e i r S po r c e i so cl r . iH be2ea0r l 0st 4.h ; 2I 6l (l 5n ) : 5 7 5 â € “ 5 9 6 .

S t o f f D M , M i t n i c k L , K a l i c h m a n S . R e s e a r c h i s s u e s i n
s u b s t a n Ac Ie D Sa . b Cu2 as0 re0 e. 4 ; 1 6 [ S u p p l 1 ] : S 1 â € “ S 5 .

T r e i s m a n G J , A n g e l i n o A F , H s u J , L y k e t s o s C G . N e u r o p
S a d o c k K Va Ap ,l a en d s& . S a d o c k ' s C o m p. r 8e ht he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot fi m P
W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 4 2 6 .

v o n G i e s e n H J , H a s l i n g e r B A , R o h e S , R o l l e r H , A r e n d
m e t h o d s i n s c r eJ e nN ie nu gr o f p o s r y cn he . i u ar2t o0r - 0y A5 I C
; D1l Si7 n.: 1 N8 e5 uâ r€ o“ s1 c9 i1 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 1
I ntroducti on and Overvi ew

T h i s s e c t i o n c o v e r s s u b s t a n c e d e p e n d e n c e a n d s u b s t a n
w i t h t h e u s e o f 1 1 d e s i g n a t e d c l a s s e s o f p h a r m a c o l o g i
c a f f e i n e ; c a n n a b i s ; c o c a i n e ; h a l l u c i n o g e n s ; i n h a l a n t s ;
t h a t i n c l u d e s s e d a t i v e s , h y p n o t i c s , a n d a n x i o l y t i c s . A
d e s i g n a t e d c l a s s e s , s u c h a s a n a b o l i c s t e r o i d s a n d n i t
A p e r e n n i a l d e b a t e i n t h e U n i t e d S t a t e s r e l a t e s t o t h e
s m a l l b u t g r o w i n g n u m b e r o f g o v e r n m e n t o f f i c i a l s , c o m
a g g r e s s i v e l y p r o s e c u t i n g d r u g s e l l e r s a n d u s e r s s h o u l
t h e p r o h i b i t i o n o f a l c o h o l f r o m 1 9 2 0 t o 1 9 3 4 a n d h a v e
g a n g s , a n d t h e d r u g d e a l e r s . A l t h o u g h s t o p p i n g s h o r t
f o r m e r U S S u r g e o n G e n e r a l , J o y c e l y n E l d e r s , M . D . ( f r o
p o s s i b i l i t y o f l e g a l i z i n g d r u g s o f a b u s e a n d s u g g e s t e d

T e r m i n o l o g y
T h e c o n c e p t o f s u b s t a n c e d e p e n d e n c e h a s h a d m a n y o f f
T w o c o n c e p t s h a v e b e e n u s e d t o d e f bi ne eh a av si po er ac , lt s d eo pf e dn ed pe e
s u b s t a n c e - s e e k i n g a c t i v i t i e s a n d r e l a t e d p he yv si di ce an lc e o f p
d e p e n dr ee fn ec r e s t o t h e p h y s i c a l ( p h y s i o l o g i c a l ) e f f e c t s o f
p h y s i c a l d e p e n d e n c e , i d e a s o f t o l e rT aa nb cl ee ) . o1 r2T . hw1ei - t 1th ed r r ma w a l
i n t o x i i cs a tu i s o e n d f o r a r e v e r s i b l e n o n d e p e n d e T n at b el xe ) p 1e 2r i. e1 n- 2c e
S o m e w h a t r e l a t e d t o d e p e n d e n c e a ar ed d thi hca ets r a e c l qa ut ie r d e dw oa r dd s i
u n s e e m l y , a n d p e j o r a t i v e c o n n o t a t i o n t h a t i g n o r e s t h e
b e e n t r i v i a l i z e d i n Tp Vo p a u d l daa i rm
nc dotu ni s oea ny g e.a , dA dal i ts ch t oi i nuo gnt h h et h t e e s r em sc o n n o
h e l p e d t h e o f f i c i a l l y s a n c t i o n e d n o m e n c l a t u r e t o a v o i d
n e u r o a n a t o m i c a l s u b s t r a t e s m a y b e f o u n d a m o n g a l l a d d
e a t i n g . T h e s e v a r i o u s a d d i c t i o n s m a y h a v e s i m i l a r e f f e
v e n t r a l t e g m e n t a l a r e a , t h e l o c u s c e r u l e u s , a n d t h e n u
P s y c h o l o g i c a l d e p e n d e n c e , a l s o r e f e r r e d t o a s h a b i t u a
s u b s t a n c e t o a v o i d a d y s p h o r i c s t a t e .
W h e n m a k i n g a d i a g n o s i s , c l i n i c i a n s s h o u l d s p e c i f y w h
(T a b l e ,1
s 2 1.) 21 . -a 14n - d3 a l s o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e d i s o r d e r i s i
o f Dt ih ae g n o s i s a n d S t a t i s t i( cD aS l M -M I aV n - uT aR l ) o a f l l Mo ew ns t ac l l i Dn ii sc oi ar dn es r
s u b s t a n c e d e p e n d e n c e b y T ap br lo ev) i . 1d 2iA n. 1gs -u 5am ml ia sr ty oo f f ck oe uy r st ee r m m os
a n d a b u s e Ta ar be l ep. r 1o 2v .i 1d -e 6d i n

O t h e r T e r m s
C o d e p e n d e n c e
T h e ct eo ra md sd, c i oc at li co ,on h a o n l di ,s mm o cr oe d ce op m
e onm
c rdo edn nel cyp y,e an rd ee n uc s e e d t o d e s i g n
b e h a v i o r a l p a t t e r n s o f f a m i l y m e m b e r s w h o h a v e b e e n s
a d d i c t i o n . T h e t e r m s h a v e b e e n u s e d i n v a r i o u s w a y s a

E n a b l i n g
E n a b l i n g w a s o n e o f t h e f i r s t , a n d m o r e a g r e e d o n , c h a
m e m b e r s f e e l t h a t t h e y h a v e l i t t l e o r n o c o n t r o l o v e r
a n d s u p p o r t i n g f a m i l y m e m b e r s o r b e c a u s e o f p a t h o l o g i
m o d i f i c a t i o n . O t h e r c h a r a c t e r i s t i c s o f c o d e p e n d e n c e i n
T h e f a m i l y m e m b e r s c o n t i n u e t o b e h a v e a s i f t h e s u b s t
a n d t h e u s e r c a r e s m o r e f o r a l c o h o l a n d d r u g s t h a n f o r
f a i l u r e . I n a d d i t i o n t o t h o s e f e e l i n g s , f a m i l y m e m b e r s
l o s s o f c o n t r o l o v e r d r u g s a n d t o s h i f t t h e f o c u s o f c o
u s e o n o t h e r f a m i l y m e m b e r s , w h o o f t e n s e e m w i l l i n g t
P . 3 8 2
 T a b l e 1 2 . 1 - 1 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S u b

A. T h e d e v e l o p m e n t o f a s u b s t a n c e - s p e c i f i c s y n d r o m e
t h a t h a s b e e n h e a v y a n d p r o l o n g e d .
B. T h e s u b s t a n c e - s p e c i f i c s y n d r o m e c a u s e s c l i n i c a l l y
o c c u p a t i o n a l , o r o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n
C. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 1 - 2 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S u b

A. T h e d e v e l o p m e n t o f a r e v e r s i b l e s u b s t a n c e - s p e c i f i
s u b s t a n c e . N o t e : D i f f e r e n t s u b s t a n c e s m a y p r o d u c e
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
s u b s t a n c e o n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( e . g . , b e
j u d g m e n t , i m p a i r e d s o c i a l o r o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n
s u b s t a n c e .
C. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 1 - 3 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S u

A. A m a l a d a p t i v e p a t t e r n o f s u b s t a n c e u s e l e a d i n g t o
m a n i f e s t e d b y o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , o c c u
1. r e c u r r e n t s u b s t a n c e u s e r e s u l t i n g i n a f a i l u r e t
( e . g . , r e p e a t e d a b s e n c e s o r p o o r w o r k p e r f o r m a n
a b s e n c e s , s u s p e n s i o n s , o r e x p u l s i o n s f r o m s c h o
2. r e c u r r e n t s u b s t a n c e u s e i n s i t u a t i o n s i n w h i c h
o r o p e r a t i n g a m a c h i n e w h e n i m p a i r e d b y s u b s t a
3. r e c u r r e n t s u b s t a n c e - r e l a t e d l e g a l p r o b l e m s ( e . g
4. c o n t i n u e d s u b s t a n c e u s e d e s p i t e h a v i n g p e r s i s t e
c a u s e d o r e x a c e r b a t e d b y t h e e f f e c t s o f t h e s u b
c o n s e q u e n c e s o f i n t o x i c a t i o n , p h y s i c a l f i g h t s )
B. T h e s y m p t o m s h a v e n e v e r m e t t h e c r i t e r i a f o r S u b s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 1 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A m a l a d a p t i v e p a t t e r n o f s u b s t a n c e u s e , l e a d i n g t o c
t h r e e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , o c c u r r i n g a t a n y t i
 1. t o l e r a n c e , a s d e f i n e d b y e i t h e r o f t h e f o l l o w i n g :
a. a n e e d f o r m a r k e d l y i n c r e a s e d a m o u n t s o f t h e s u
b. m a r k e d l y d i m i n i s h e d e f f e c t w i t h c o n t i n u e d u s e o
2. w i t h d r a w a l , a s m a n i f e s t e d b y e i t h e r o f t h e f o l l o w i
a. t h e c h a r a c t e r i s t i c w i t h d r a w a l s y n d r o m e f o r t h e
f o r W i t h d r a w a l f r o m t h e s p e c i f i c s u b s t a n c e s )
b. t h e s a m e ( o r a c l o s e l y r e l a t e d ) s u b s t a n c e i s t a
3. t h e s u b s t a n c e i s o f t e n t a k e n i n l a r g e r a m o u n t s o r
4. t h e r e i s a p e r s i s t e n t d e s i r e o r u n s u c c e s s f u l e f f o r
5. a g r e a t d e a l o f t i m e i s s p e n t i n a c t i v i t i e s n e c e s s
o r d r i v i n g l o n g d i s t a n c e s ) , u s e t h e s u b s t a n c e ( e . g
6. i m p o r t a n t s o c i a l , o c c u p a t i o n a l , o r r e c r e a t i o n a l a c
7. t h e s u b s t a n c e u s e i s c o n t i n u e d d e s p i t e k n o w l e d g e
p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m t h a t i s l i k e l y t o h a v e b e e n
c o c a i n e u s e d e s p i t e r e c o g n i t i o n o f c o c a i n e - i n d u c e
t h a t a n u l c e r w a s m a d e w o r s e b y a l c o h o l c o n s u m p t

S p e c i i f f: y
W i t h P h y s i o l o: g ie cv ai dl e D
n ec ep e on f d et on lc ee r a n c e o r w i t h d r a w a l
W i t h o u t P h y s i o : l on go i ce av li d De en pc e n od f e nt co el e r a n c e o r w i t h d r a
p r e s e n t )

C o u r s e s( psT eea ceb i l f ei ef 1or 2sr . 1d -e 5f i n i t i o n s ) :

E a r l y F u l l R e m i s s i o n
E a r l y P a r t i a l R e m i s s i o n
S u s t a i n e d F u l l R e m i s s i o n
S u s t a i n e d P a r t i a l R e m i s s i o n
O n A g o n i s t T h e r a p y
I n a C o n t r o l l e d E n v i r o n m e n t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

D e n i a l
F a m i l y m e m b e r s , a s w i t h t h e s u b s t a n c e u s e r s t h e m s e l v
p r o b l e m s w e r e n o t r e a l l y a p r o b l e m ; t h a t i s , t h e y e n g a
v a r y . S o m e t i m e s d e n i a l i s s e l f - p r o t e c t i n g , i n t h a t t h e
t h e y a r e r e s p o n s i b l e .
A s w i t h t h e a d d i c t s t h e m s e l v e s , c o d e p e n d e n t f a m i l y m e
i s n e e d e d a n d , d e s p i t e r e p e a t e d f a i l u r e s , c o n t i n u e t o
t r a n q u i l i t y . W h e n a d d i t i o n a l e f f o r t s a t c o n t r o l f a i l , t
t h e d i s e a s e
P . 3 8 3
p r o c e s s , a n d a l o n g w i t h f a i l u r e c o m e f e e l i n g s o f a n g e r

T a b l e 1 2 . 1 - 5 D S M - I V C o u r s e M o d i f i e r s f o r

S i x c o u r s e s p e c i f i e r s a r e a v a i l a b l e f o r s u b s t a n c e d e
a f t e r n o n e o f t h e c r i t e r i a f o r s u b s t a n c e d e p e n d e n c e
T h e d e f i n i t i o n o f t h e s e f o u r t y p e s o f r e m i s s i o n i s b a
c e s s a t i o n o f d e p e n d e n c e ( e a r l y v e r s u s s u s t a i n e d r e m
m o r e o f t h e i t e m s i n c l u d e d i n t h e c r i t e r i a s e t s f o r d
t h e f i r s t 1 2 m o n t h s f o l l o w i n g d e p e n d e n c e i s a t i m e o
e a r l y r e m i s s i o n . A f t e r 1 2 m o n t h s o f e a r l y r e m i s s i o n
i n t o s u s t a i n e d r e m i s s i o n . F o r b o t h e a r l y r e m i s s i o n a
n o c r i t e r i a f o r d e p e n d e n c e o r a b u s e h a v e b e e n m e t d
i f a t l e a s t o n e o f t h e c r i t e r i a f o r d e p e n d e n c e o r a b u
p e r i o d o f r e m i s s i o n . T h e d i f f e r e n t i a t i o n o f s u s t a i n e d
d i s o r d e r ) r e q u i r e s c o n s i d e r a t i o n o f t h e l e n g t h o f t i m
d i s t u r b a n c e , a n d t h e n e e d f o r c o n t i n u e d e v a l u a t i o n .
b e c o m e s d e p e n d e n t , t h e a p p l i c a t i o n o f t h e e a r l y r e m
i n w h i c h n o c r i t e r i a f o r d e p e n d e n c e o r a b u s e a r e m e t
t h e r a p y a n d i n a c o n t r o l l e d e n v i r o n m e n t . F o r a n i n d i
 t h e r a p y o r r e l e a s e f r o m a c o n t r o l l e d e n v i r o n m e n t , t h
d e p e n d e n c e o r a b u s e i s m e t .
T h e f o l l o w i n g r e m i s s i o n s p e c i f i e r s c a n b e a p p l i e d o n
a t l e a s t 1 m o n t h . N o t e t h a t t h e s e s p e c i f i e r s d o n o t
e n v i r o n m e n t ( s e e b e l o w ) .
E a r l y f u l lT h r i es m si ps se ic oi fn i . e r i s u s e d i f , f o r a t l e a s t 1 m o
d e p e n d e n c e o r a b u s e h a v e b e e n m e t .

E a r l y p a r t i T ah l i s r es mp ie sc si if oi en r. i s u s e d i f , f o r a t l e a s t 1 m
c r i t e r i a f o r d e p e n d e n c e o r a b u s e h a v e b e e n m e t ( b u t

S u s t a i n e d f Tu hl i l s r se pm e i cs i s f i i oe nr . i s u s e d i f n o n e o f t h e c r i t
a n y t i m e d u r i n g a p e r i o d o f 1 2 m o n t h s o r l o n g e r .

S u s t a i n e d p a Tr ht ii sa l s pr ee m
c i i f s i se i r o ni s. u s e d i f f u l l c r i t e r i a f
o f 1 2 m o n t h s o r l o n g e r ; h o w e v e r , o n e o r m o r e c r i t e r i

T h e f o l l o w i n g s p e c i f i e r s a p p l y i f t h e i n d i v i d u a l i s o
O n a g o n i sT th i t s h es rp ae pc yi .f i e r i s u s e d i f t h e i n d i v i d u a l i s
f o r d e p e n d e n c e o r a b u s e h a v e b e e n m e t f o r t h e c l a s s
t o , o r w i t h d r a w a l f r o m , t h e a g o n i s t ) . T h i s c a t e g o r y
p a r t i a l a g o n i s t o r a n a g o n i s t / a n t a g o n i s t .
I n a c o n t r o l l Te h d i s e ns vp ie r c oi nf ime er n it s. u s e d i f t h e i n d i v i d u a l
a l c o h o l a n d c o n t r o l l e d s u b s t a n c e s i s r e s t r i c t e d , a n d
l e a s t t h e p a s t m o n t h . E x a m p l e s o f t h e s e e n v i r o n m e n t
t h e r a p e u t i c c o m m u n i t i e s , o r l o c k e d h o s p i t a l u n i t s .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

E p i d e m i o l o g y
T h e N a t i o n a l I n s t i t u t e o f D r u g A b u s e ( N I D A ) a n d o t h e r
( N S D U H ) , c o n d u c t p e r i o d i c s u r v e y s o f t h e u s e o f i l l i c i
p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 1 2 y e a r s ( a b o u t 1 0 p e r c e n t o f
s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r . O f t h i s g r Fo iu gp . , ) 1.a 2b . o 1u - t 1 1 5 m i
F i g u r e s h1 o2 w
. 1s - 2d a t a f r o m t h e N S D U H s u r v e y o n t h e p e r c e n
2 0 0 4 , 6 7 . 8 p e r c e n t ( 0 . 3 m i l l i o n ) p e r s o n s w e r e d e p e n d e
2 7 . 8 p e r c e n t ( 1 . 6 m i l l i o n ) a b u s e d c o c a i n e ; a n d 1 2 . 3 p e
r e l i e v e r s .
W i t h r e g a r d t o a g e a t f i r s t u s e , t h o s e w h o s t a r t e d t o
b e c o m e a d d i c t e d t h a n t h o s e w h o s t a r t e d a t a l a t e r a g e
A m o n g a d u l t s a g e d 1 8 o r o l d e r w h o f i r s t t r i e d a l c o h o l
c o m p a r e d w i t h o n l y 4 . 1 p e r c e n t w h o f i r s t u s e d a l c o h o l
R a t e s o f a b u s e a l sT ao b vl ae ) r . i1 e2Td. h 1ea- c7r ca ot re d i f no gr td oe p ae gn ed e ( n c e o r a b
a n d r a t e s g e n e r a l l y i n c r e a s e d u n t i l t h e h i g h e s t r a t e (
a g e . B y a g e 6 5 , o n l y a b o u t 1 p e r c e n t o f p e r s o n s h a v e
t o t h e c l i n i c a l o b s e r v a t i o n t h a t a d d i c t s t e n d t o â € œ b u
P . 3 8 4

T a b l e 1 2 . 1 - 6 T e r m s U s e d i n D e p e n d e n c

D e p e n dT eh ne c re e p e a t e d u s e o f a d r u g o r c h e m i c a l s u b s t a n
d e p e n d e n c e i n d i c a t e s a n a l t e r e d p h y s i o l o g i c s t a t e c
w h i c h r e s u l t s i n a s p e c i f i c s y n d r o m e .
A b u U
s es e o f a n y d r u g , u s u a l l y b y s e l f - a d m i n i s t r a t i o n ,
p a t t e r n s .
 M i s uS si em i l a r t o a b u s e , b u t u s u a l l y a p p l i e s t o d r u g s p
A d d i cT t hi eo n r e p e a t e d a n d i n c r e a s e d u s e o f a s u b s t a n c e ,
d i s t r e s s a n d a n i r r e s i s t i b l e u r g e t o u s e t h e a g e n t a
T h e t e r m i s n o l o n g e r i n c l u d e d i n t h de e po ef fn, i d cbe i una tcl e i nt o m i se n
a u s e f u l t e r m i n c o m m o n u s a g e .
I n t o x i Ac a r t e i vo e n r s i b l e s y n d r o m e c a u s e d b y a s p e c i f i c s u b
f o l l o w i n g m e n t a l f u n c t i o n s : m e m o r y , o r i e n t a t i o n , m o o
f u n c t i o n i n g .
W i t h d A r a sw ua bl s t a n c e - s p e c i f i c s y n d r o m e t h a t o c c u r s a f t e
s u b s t a n c e t h a t h a s b e e n u s e d r e g u l a r l y o v e r a p r o l o n
p h y s i o l o g i c s i g n s a n d s y m p t o m s i n a d d i t i o n t o p s y c h
a n d b e h a v i a o b r s. t iA nl es no c oced rai sl lcy eno ddn rt oi nm ue. a t i o n s y n d r o m e
T o l e r Pa hn ec ne o m e n o n i n w h i c h , a f t e r r e p e a t e d a d m i n i s t r a
o r i n c r e a s i n g l y l a r g e r d o s e s m u s t b e a d Bm ei hn ai sv ti oe r ae ld t o
t o l e r r a e n f cl e c t s t h e a b i l i t y o f t h e p e r s o n t o p e r f o r m t a
C r o s s - t R o le ef er ar sn c t e o t h e a b i l i t y o f o n e d r u g t o b e s u b s t
p h y s i o l o g i c a n d p s y c h o l o g i c a l e f f ce rc ot s (s e- .d .ge . p , e nd di ea nz ce ep a m
N e u r o a d Na ep ut ar ot ic oh ne m i c a l o r n e u r o p h y s i o l o g i c c h a n g e s i
a d m i n i s t r a t i o n o f a d r u g . N e u r o a dP a h p a t r a mt ai oc no k ai cn ce ot iu cn t as d af
r e f e r s t o a d a p t a t i o n o f Ct eh l e l u ml ea tr a ob ro l pi hz ai nr gmr aes cf yeo srd tsy e n mt a o mi int ch te
a b i l i t y o f t h e n e r v o u s s y s t e m t o f u n c t i o n d e s p i t e h i
C o d e p e nT ed re mn c ue s e d t o r e f e r t o f a m i l y m e m b e r s a f f e c t e d
a b u s e r . R e l ea nt ae , bd l wet hro i c t hh e i s t e a r mp e r s o n w h o f a c i l i t a t e s t h e
p r o v i d i n g d r u g s d i r e c t l y o r m o n e y t o b u y d r u g s ) . E n a
a c c e p t a d d i c t i o n a s a m e d i c a l - p s y c h i a t r i c d i s o r d e r o

T a b l e s 1 u2 m. m
1 -a 8r i z e s d a t a a b o u t t h e d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r
t h a t d o w o m e n ; t h e h i g h e s t l i f e t i m e r a t e i s a m o n g A m e
o r A f r i c a n A m e r i c a n s ; t h o s e w i t h s o m e c o l l e g e e d u c a t i
u n e m p l o y e d h a v e h i g h e r r a t e s t h a t t h o s e w i t h e i t h e r p a

F I G U R E S 1u 2b .s 1t -a 1n c e d e p e n d e n c e o r a b u s e a m o n g p e r s o n s
o n D r u g U s e a n d H e a l t h , w i t h p e r m i s s i o n . )

R a t e s o f s u b s t a n c e d e p e n d e n c e o r a b u s e v a r i e d b y r e g i
P . 3 8 5
t h a n i n t h e N o r t h e a s t a n d S o u t h . R a t e s w e r e a l s o h i g h
c o u n t i e s a n d w e r e l o w e s t i n c o m p l e t e l y r u r a l c o u n t i e s
r e l e a s e f r o m j a i l ( 4 0 . 8 p e r c e n t v s . 9 . 2 p e r c e n t ) . A c o
d r i v i n g w h i l e u n d e r t h e i n f l u e n c e o f d r u g s o r a l c o h o l .
p e r c e n t i n 2 0 0 0 t o 1 3 . 5 p e r c e n t i n 2 0 0 4 , a n d t h o s e d r i
p e r c e n t d u r i n g t h e s a m e p e r i o d . A c o m p r e h e n s i v e s u r v e
w w w . s a m h a s a . g o v .
 F I G U R E D 1e 2p .e 1n -d 2e n c e o n , o r a b u s e o f , s p e c i f i c s u b s t a n c
D r u g U s e a n d A b u s e , w i t h p e r m i s s i o n . )

E t i o l o g y
T h e m o d e l o f d r u g d e p e n d e n c e c o n c e p t u a l i z e s d e p e n d e n
i n f l u e n c e d r u g - u s i n g b e h a v i o r a n d t h e l o s s o f f l e x i b i l i
a c t i o n s o f a g i v e n d r u g a r e c r i t i c a l i n t h e p r o c e s s , i t
d r u g e x p e r i e n c e i t s e f f e c t s i n t h e s a m e w a y o r a r e m o
d i f f e r e n t f a c t o r s m a y b e m o r e o r l e s s i m p o r t a n t a t d i f
a c c e p t a b i l i t y , a n d p e e r p r e s s u r e s m a y b e t h e m a j o r d e
s u c h a s p e r s o n a l i t y a n d i n d i v i d u a l b i o l o g y , p r o b a b l y a
t h e d e g r e e t o w h i c h r e p e a t e d d r u g u s e p r o d u c e s c h a n g e
t h e p a r t i c u l a r a c t i o n s o f t h e d r u g , m a y b e p r i m a r y d e t
w h e r e a s s t i l l o t h e r s m a y b e i m p o r t a n t i n f l u e n c e s o n t h
s u c c e s s f u l r e c o v e r y f r o m d e p e n d e n c e .
I t h a s b e e n a s s e r t e d t h a t a d d i c t i o n i s a â € œ b r a i n d i s e
b e h a v i o r t o c o m p u l s i v e d r u g u s e a r e c h a n g e s i n t h e s t
e v i d e n c e n o w in d i c a t e s t h a t s u c h c h a n g e s i n r e l e v a n t
i s w h e t h e r t h e s e c h a n g e s a r e b o t h n e c e s s a r y a n d s u f f i
n o t , t h a t t h e c a p a c i t y o f d r u g - d e p e n d e n t i n d i v i d u a l s t
a v e r s i v e c o n t i n g e n c i e s i n d i c a t e s t h a t t h e n a t u r e o f a d
f a c t o r s .
F i g u r e i l 1 l 2u . s 1 t - r 3a t e s h o w v a r i o u s f a c t o r s m i g h t i n t e r a c t i n
t h e d r u g - u s i n g b e h a v i o r i t s e l f . T h e d e c i s i o n t o u s e a
w e l l a s b y t h e p e r s o n ' s m o r e r e m o t e h i s t o r y . U s e o f t h
a v e r s i v e a n d w h i c h , t h r o u g h a p r o c e s s o f l e a r n i n g , c a n
w i l l b e r e p e a t e d . F o r s o m e d r u g s , u s e a l s o i n i t i a t e s t
d e p e n d e n c e , a n d ( n o t s h o w n i n t h e f i g u r e ) s e n s i t i z a t i o
d r u g , p e r m i t t i n g o r r e q u i r i n g t h e u s e o f l a r g e r d o s e s ,
d e p e n d e n c e . A b o v e a c e r t a i n t h r e s h o l d , t h e a v e r s i v e q
f o r f u r t h e r d r u g u s e . S e n s i t i z a t i o n o f m o t i v a t i o n a l s y s
P . 3 8 6

T a b l e 1 2 . 1 - 7 I l l i c i t D r u g U s e i n L i f e t i m e , P
D e t a i l e d A g e C a t e g o r y : P e r c e n t a g e s , 2

T i m e P e r i o d

L i f e t i m e P a s t Y e a r P a s t M o n t h

A g e C a t e g o2 r 0 y0 3 2 0 0 4 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 3 2 0 0 4

T O T A L 4 6 . 4 4 5 . 8 1 4 . 7 1 4 . 5 8 . 2 7 . 9
1 2 1 2 . 2 1 1 . 2 6 . 2 6 . 7 2 . 7 2 . 8

1 3 1 8 . 7 1 8 . 4 1 1 . 9 1 1 . 6 4 . 9 4 . 6

1 4 2 6 . 3 2 5 . 2 1 8 . 7 1 7 . 8 8 . 5 9 . 0

1 5 3 4 . 2 3 4 . 7 2 5 . 2 2 4 . 6 1 3 . 3 1 2 . 7

1 6 4 3 . 8 4 2 . 5 3 3 . 2 3 1 . 0 1 8b. 6 1 5 . 5

1 7 4 8 . 4 4 8 . 4 3 6 . 1 3 4 . 9 1 9 . 7 1 9 . 1

1 8 5 3 . 5 5 3 . 4 3 8 . 2 3 8 . 8 2 2 . 6 2 1 . 2

1 9 5 8 . 3 5 6 . 6 3 9 . 9 3 8 . 6 2 3 . 5 2 2 . 8

2 0 6 2 . 0 5 9 . 0 4 0 . 3 3 8 . 1 2 4 . 0 2 1 . 3

2 1 6 1 . 6 6 2 . 3 3 5 . 0 3 6 . 6 2 0 . 7 2 1 . 7

2 2 6 4 . 0 6 2 . 9 3 3 . 5 3 5 . 1 1 9 . 6 2 0 . 5

2 3 6 3a. 4 5 9 . 5 3 2a. 2 2 8 . 3 1 8a. 0 1 5 . 4

2 4 6 2 . 3 5 9 . 8 3 0 . 1 2 7 . 6 1 7 . 2 1 6 . 2

2 5 6 0 . 1 6 0 . 5 2 5 . 9 2 6 . 7 1 5 . 7 1 5 . 2

2 6 â € “ 2 9 5 7 . 9 6 0 . 0 2 3 . 6 2 3 . 5 1 3 . 4 1 3 . 2

3 0 â € “ 3 4 5 6 . 8 5 4 . 5 1 6 . 6 1 5 . 7 8 . 8 9 . 4

3 5 â € “ 3 9 6 1 . 7 5 9 . 4 1 5 . 0 1 4 . 1 8 . 4 7 . 2

4 0 â € “ 4 4 6 5 . 3 6 4 . 9 1 4 . 0 1 4 . 4 8 . 1 7 . 5

4 5 â € “ 4 9 6 2 . 3 6 1 . 8 1 2 . 6 1 1 . 8 6 . 8 6 . 8

5 0 â € “ 5 4 5 2 . 0 5 6 . 3 7 . 4 9 . 0 3 . 9 4 . 8

5 5 â € “ 5 9 3 8 . 3 3 8 . 2 4 . 4 5 . 1 2 . 0 2 . 6

6 0 â € “ 6 4 2 3 . 8 2 4 . 2 2 . 9 2 . 0 1 . 1 1 . 1

6 5 o r O l d e r 9 . 9 8 . 3 0 . 7 0 . 9 0 . 6 0 . 4

* L o w p r e c i s i o n ; n o e s t i m a t e r e p o r t e d .
N O T E : I l l i c i t D r u g s i n c l u d e m a r i j u a n a / h a s h i s h , c o c a i
p r e s c r i p t i o n - t y p e p s y c h o t h e r a p e u t i c s u s e d n o n m e d i c a
aD i f f e r e n c e b e t w e e n e s t i m a t e a n d 2 0 0 4 e s t i m a t e i s s t
bD i f f e r e n c e b e t w e e n e s t i m a t e a n d 2 0 0 4 e s t i m a t e i s s t
( F r o m S A M H S A , O f f i c e o f A p p l i e d S t u d i e s . N a t i o n a l S
p e r m i s s i o n . )
P s y c h o d y n a m i c F a c t o r s
T h e r a n g e o f p s y c h o d y n a m i c t h e o r i e s a b o u t s u b s t a n c e a
y e a r s . A c c o r d i n g t o c l a s s i c t h e o r i e s , s u b s t a n c e a b u s e
â € œ r u s h â € a s s i m i l a r t o a p r o l o n g e d s e x u a l o r g a s m ) , a
r e g r e s s i o n ( i . e . , d e p e n d e n c y ) . R e c e n t p s y c h o d y n a m i c f
f u n c t i o n s ( i . e . , t h e i n a b i l i t y t o d e a l w i t h r e a l i t y ) . A s
t o d i m i n i s h a n g e r , a n d a m p h e t a m i n e s t o a l l e v i a t e d e p r
e m o t i o n a l s t a t ae l s e, x ia t ( hic y. o emn . i d,ai t b i eo i nn gc au l nl ae bd l e t o f i n d w o r d s t

L e a r n i n g a n d C o n d i t i o n i n g
D r u g u s e , w h e t h e r o c c a s i o n a l o r c o m p u l s i v e , c a n b e v i
r e i n f o r c e a n t e c e d e n t b e h a v i o r s b y t e r m i n a t i n g s o m e n o
s o c i a l s i t u a t i o n s , t h e d r u g u s e , a p a r t f r o m i t s p h a r m a
a p p r o v a l o f f r i e n d s . E a c h u s e o f t h e d r u g e v o k e s r a p i d
i n d u c e d e u p h o r i a ) , a l l e v i a t i o n o f d i s t u r b e d a f f e c t s , a l
I n a d d i t i o n , s o m e d r u g s m a y s e n s i t i z e n e u r a l s y s t e m s
( n e e d l e s , b o t t l e s , c i g a r e t t e p a c k s ) a n d b e h a v i o r s a s s o
a s c u e s s i g n a l i n g a v a i l a b i l i t y o f t h e s u b s t a n c e , a n d i
i n c r e a s e s .
D r u g u s e r s r e s p o n d t o t h e d r u g - r e l a t e d s t i m u l i w i t h i n
a n t e r i o r c i n g u l a t e . S u c h d r u g - r e l a t e d a c t i v a t i o n o f l i m
c o c a i n e , o p i o i d s , a n d c i g a r e t t e s ( n i c o t i n e ) . I n t e r e s t i n
u s e r s a r e a c t i v a t e d b y s e x u a l s t i m u l i i n b o t h n o r m a l c
I n a d d i t i o n t o t h e o p e r a n t r e i n f o r c e m e n t o f d r u g - u s i n g
a r o l e i n d e p e n d e n c e a n d r e l a p s e . O p i o i d a n d a l c o h o l
s e n s e ) t o e n v i r o n m e n t a l o r i n t e r o c e p t i v e s t i m u l i . F o r
a d d i c t e x p o s e d t o e n v i r o n m e n t a l s t i m u l i p r e v i o u s l y l i n
w i t h d r a w a l , c o n d i t i o n e d c r a v i n g , o r b o t h . T h e i n c r e a s e
w i t h d r a w a l . T h e m o s t i n t e n s e c r a v i n g i s e l i c i t e d b y c o
a s w a t c h i n g s o m e o n e e l s e u s e h e r o i n o r l i g h t a c i g a r e
c o n d i t i o n i n g p h e n o m e n a c a n b e s u p e r i m p o s e d o n a n y p r
r e q u i r e d f o r t h e d e v e l o p m e n t o f p o w e r f u l l y r e i n f o r c e d

G e n e t i c F a c t o r s
S t r o n g e v i d e n c e f r o m s t u d i e s o f t w i n s , a d o p t e e s , a n d
a b u s e h a s a g e n e t i c c o m p o n e n t . M a n y l e s s c o n c l u s i v e
d e p e n d e n c e h a v e a g e n e t i c p a t t e r n i n t h e i r d e v e l o p m e n
p o l y m o r p h i s m ( R F L P ) i n t h e s t u d y o f s u b s t a n c e a b u s e a
d o p a m i n e p r o d u c t i o n h a v e b e e n p o s t u l a t e d .

N e u r o c h e m i c a l F a c t o r s
R e c e p t o r s a n d R e c e p t o r S y s t e m s
W i t h t h e e x c e p t i o n o f a l c o h o l , r e s e a r c h e r s h a v e i d e n t i
w i t h m o s t s u b s t a n c e s o f a b u s e . S o m e r e s e a r c h e r s b a s e
o p i o i d r e c e p t o r s . A p e r s o n w i t h t o o l i t t l e e n d o g e n o u s
m u c h a c t i v i t y o f a n e n d o g e n o u s o p i o i d a n t a g o n i s t m a y
c o m p l e t e l y n o r m a l e n d o g e n o u s r e c e p t o r f u n c t i o n a n d n e
P . 3 8 7
o f a p a r t i c u l a r s u b s t a n c e o f a b u s e m a y e v e n t u a l l y m o d
e x o g e n o u s s u b s t a n c e i s n e e d e d t o m a i n t a i n h o m e o s t a s i
d e v e l o p i n g t o l e r a n c e w i t h i n t h e C N S . D e m o n s t r a t i n g m o
f u n c t i o n h a s p r o v e d d i f f i c u l t , h o w e v e r , a n d r e c e n t r e s
s y s t e m a n d o n g e n e r e g u l a t i o n .

T a b l e 1 2 . 1 - 8 I l l i c i t D r u g U s e i n L i f e t i m e , P
P e r s o n s A g e d 1 8 o r O l d e r , b y D e m o g r a p h i c C
2 0 0 3 a n d 2 0 0 4

T i m e P e r i o d

L i f e t i m eP a s t Y e aP r a s t M o n t h

D e m o g r a p h i c C h a r 2a 0c 0t 3e 2r 0i 0s 4t 2i c0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 3 2 0 0 4
T O T A L 4 8 . 2 4 7 . 6 1 3 . 9 1 3 . 7 7 . 8 7 . 6

G E N D E R

M a l e 5 3 . 7 5 3 . 2 1 6 . 7 1 6 . 4 9 . 8 9 . 8

F e m a l e 4 3 . 2 4 2 . 4 1 1 . 3 1 1 . 2 6 . 0 5 . 6

H I S P A N I C O R I G I N A N D R A C E

N o t H i s p a n i c o r L a t 4i n9 o. 7 4 9 . 2 1 3 . 9 1 4 . 0 7 . 9 7 . 7

W h i t e 5 1 . 1 5 1 . 0 1 4 . 1 1 4 . 2 8 . 0 7 . 8

B l a c k o r A f r i c a n 4 A6 m. 8e 4r 5i c. 7a 1n 4 . 7 1 4 . 0 8 . 6 8 . 6

A m e r i c a n I n d i a n 6o 5r . A7 l * a s k 1a 6 N
. 6a 2t 4i v. e0 1 0 . 9 1 0 . 3

N a t i v e H a w a i i a n o *r O t * h e r 1 P7 .a 8c i * f i c 1 I 0 s . l 5 a *n d e r

A s i a n 2 6 . 2 2 4 . 8 6 . 5 6 . 2 3 . 5 2 . 8

T w o o r M o r e R a c e 6s 5 . 1 5 8 . 4 1 9 . 4 2 0 . 3 1 1 . 4 1 3 . 6

H i s p a n i c o r L a t i n o 3 7 . 9 3 6 . 2 1 3a. 6 1 1 . 8 7 . 5 6 . 7

E D U C A T I O N

< H i g h S c h o o l 3 8 . 0 3 7 . 2 1 4 . 7 1 4 . 3 9 . 0 8 . 6

H i g h S c h o o l G r a d u a t4 e6 . 5 4 4 . 7 1 4 . 2 1 3 . 7 8 . 3 7 . 8

S o m e C o l l e g e 5 4 . 8 5 3 . 8 1 6 . 5 1 5 . 9 9 . 2 8 . 7

C o l l e g e G r a d u a t e 5 1 . 1 5 1 . 8 1 0 . 4 1 1 . 1 5 . 2 5 . 6

C U R R E N T E M P L O Y M E N T

F u l l - T i m e 5 6 . 6 5 6 . 4 1 4 . 8 1 4 . 6 7 . 9 8 . 0

P a r t - T i m e 5 1 . 5 5 0 . 2 1 8 . 5 1 8 . 5 1 0 . 7 1 0 . 3

U n e m p l o y e d 6 2 . 1 6 4 . 1 2 8 . 7 2 8 . 8 1 8 . 2 1 9 . 2

O1 t h e r 2 8 . 2 2 7 . 3 7 . 8 8 . 0 4 . 8 4 . 3

* L o w p r e c i s i o n ; n o e s t i m a t e r e p o r t e d .
N O T E : I l l i c i t D r u g s i n c l u d e m a r i j u a n a / h a s h i s h , c o c a i
p r e s c r i p t i o n - t y p e p s y c h o t h e r a p e u t i c s u s e d n o n m e d i c a
aD i f f e r e n c e b e t w e e n e s t i m a t e a n d 2 0 0 4 e s t i m a t e i s s t
bD i f f e r e n c e b e t w e e n e s t i m a t e a n d 2 0 0 4 e s t i m a t e i s s t
1R e t i r e d p e r s o n s , d i s a b l e d p e r s o n s , h o m e m a k e r s , s t u
t h e O t h e r E m p l o y m e n t c a t e g o r y .
( F r o m S A M H S A , O f f i c e o f A p p l i e d S t u d i e s . N a t i o n a l S
 p e r m i s s i o n . )

P a t h w a y s a n d N e u r o t r a n s m i t t e r s
T h e m a j o r n e u r o t r a n s m i t t e r s p o s s i b l y i n v o l v e d i n d e v e l
c a t e c h o l a m i n e ( p a r t i c u l a r l y d o p a m i n e ) , a n d Î ³ - a m i n o b u
t e g m e n t a l a r e a a r e p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t . T h e s e n e u r o
a c c u m b e n s . T h i s p a t h w a y i s p r o b a b l y i n v o l v e d i n t h e s
s u c h s u b s t a n c e s a s a m p h e t a m i n e a n d c o c a i n e . T h e l o c u
m e d i a t e s t h e e f f e c t s o f t h e o p i a t e s a n d b rt ah ie n -o rp ei w.o ai dr ds . c Ti

C o m o r b i d i t y
C o m o r b i d i t y i s t h e o c c u r r e n c e o f t w o o r m o r e p s y c h i a t
o f a d d i t i o n a l p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s i s f o u n d a m o n g p e r
s o m e s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t u p t o 5 0 p e r c e n t o f a d d i
a n d a l c o h o l a b u s e r s w i t h c u r r e n t p s y c h i a t r i c p r o b l e m s
a r e n o t n e c e s s a r i l y f r e e o f c o m o r b i d p s y c h i a t r i c p r o b l
t h e i m p a c t t h a t d r u g u s e i s h a v i n g o n t h e i r l i v e s . T w o
r e p r e s e n t a t i v e s a m p l e s o f t h e p o p u l a t i o n , t h o s e w h o m
t o b a c c o d e p e n d e n c e ) a r e f a r m o r e l i k e l y t o m e e t t h e c

A n t i s o c i a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
I n v a r i o u s s t u d i e s , a r a n g e o f 3 5 t o 6 0 p e r c e n t o f p a t
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r
a l l t h e a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r d i a g n o s t i c c r i t
T h a t i s , a h i g h p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s w i t h s u b s t a n c e
a n t i s o c i a l b e h a v i o r , w h e t h e r i t w a s p r e s e n t
P . 3 8 8
b e f o r e t h e s u b s t a n c e u s e s t a r t e d o r d e v e l o p e d d u r i n g
s u b s t a n c e d e p e n d e n c e d i a g n o s e s w h o h a v e a n t i s o c i a l p
m o r e p s y c h o p a t h o l o g y ; t o b e l e s s s a t i s f i e d w i t h t h e i r
w i t h a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s a l o n e .

F I G U R E W 1o 2r .l 1d - 3H e a l t h O r g a n i z a t i o n s c h e E md aw t ai rc d sm o Gd , e l A ro i f f
H o d g s o n R . N e m e n c l a t u r e a n d c l a s s i f i c a t iB o u n l l o. fW Hd O r u g - a
1 9 8 1 ; , 9 9w : i 2t 2h 5 p e r m i s s i o n . )

D e p r e s s i o n a n d S u i c i d e
D e p r e s s i v e s y m p t o m s a r e c o m m o n a m o n g p e r s o n s d i a g n o
t h i r d t o o n e h a l f o f a l l t h o s e w i t h o p i o i d a b u s e o r o p i
a l c o h o l d e p e n d e n c e m e e t t h e c r i t e r i a f o r m a j o r d e p r e s
m a j o r p r e c i p i t a t i n g f a c t o r f o r s u i c i d e . P e r s o n s w h o a b
t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . A b o u t 1 5 p e r c e n t o f p e r s o n s w
s u i c i d e . T h i s f r e q u e n c y o f s u i c i d e i s s e c o n d o n l y t o t
T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
S o m e p e r s o n s w h o d e v e l o p s u b s t a n c e - r e l a t e d p r o b l e m s
p a t i e n t s w i t h l e s s s e v e r e d i s o r d e r s , s u c h a s n i c o t i n e
i n t e n s i v e t r e a t m e n t s . B e c a u s e t h e s e b r i e f i n t e r v e n t i o n
p r o v i d e n e w s k i l l s , a c h a n g e i n t h e p a t i e n t ' s m o t i v a t i
b e h a v i o r . F o r t h o s e i n d i v i d u a l s w h o d o n o t r e s p o n d o r
b e e f f e c t i v e .
I t i s u s e f u l t o d i s t i n g u i s h a m o n g s p e c i f i c p r o c e d u r e s
r e l a p s e p r e v e n t i o n , a n d p h a r m a c o t h e r a p y ) a n d t r e a t m e n
i n v o l v e s e v e r a l p r o f e s s i o n a l d i s c i p l i n e s a s w e l l a s n o
s u b s t a n c e p r o b l e m b e i n g t r e a t e d . T h e b e s t t r e a t m e n t p
n e e d s o f t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t a f t e r a c a r e f u l a s s e s s
N o c l a s s i f i c a t i o n i s g e n e r a l l y a c c e p t e d f o r e i t h e r t h e
c o m b i n a t i o n s o f p r o c e d u r e s . T h i s l a c k o f s t a n d a r d i z e d
p r o b l e m , e v e n w h e n t h e f i e l d o f i n t e r e s t i s n a r r o w e d f
s u c h a s a l c o h o l , t o b a c c o , o r c o c a i n e . E x c e p t i n c a r e f u
p r o c e d u r e s ( e . g . , i n d i v i d u a l c o u n s e l i n g , g r o u p t h e r a p y
j u s t w h a t t r a n s a c t i o n s a r e s u p p o s e d t o o c c u r c a n n o t b
b r o a d l y g r o u p e d o n t h e b a s i s o f o n e o r m o r e o f t h e i r s
c o n t r o l l i n g a c u t e w i t h d r a w a l a n d c o n s e q u e n c e s
P . 3 8 9
o f r e c e n t d r u g u s e ( d e t o x i f i c a t i o n ) o r i s f o c u s e d o n l o
u s e o f p h a r m a c o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s ; a n d t h e d e g r e e t
A n o n y m o u s ( A A ) o r o t h e r 1 2 - s t e p p r i n c i p l e s , o r t h e r a p
r e c e n t l y c a t e g o r i z e d p u b l i c l y f u n d e d t r e a t m e n t p r o g r a m
o u t p a t i e n t ) , ( 2 ) o u t p a t i e n t d r u g - f r e e p r o g r a m s , ( 3 ) t h e

S e l e c t i n g a T r e a t m e n t
N o t a l l i n t e r v e n t i o n s a r e a p p l i c a b l e t o a l l v a r i e t i e s o
i n t e r v e n t i o n s u s e d f o r i l l i c i t d r u g s a r e n o t a p p l i c a b l e
b e h a v i o r s d o n o t c h a n g e a b r u p t l y , b u t t h r o u g h a s e r i e s
p r e c o n t e m p l a t i o n , c o n t e m p l a t i o n , p r e p a r a t i o n , a c t i o n ,
a l l i a n c e i s e n h a n c e d w h e n t h e t r e a t m e n t a p p r o a c h i s t
s o m e d r u g u s e d i s o r d e r s m a y h a v e a s p e c i f i c p h a r m a c o
n a l t r e x o n e ( R e V i a ) , o r a c a m p r o s a t e f o r a l c o h o l i s m ; m e
b u p r e n o r p h i n e ( B u p r e n e x ) f o r h e r o i n a d d i c t i o n ; a n d n i c
N o t a l l i n t e r v e n t i o n s a r e l i k e l y t o b e u s e f u l t o h e a l t h
o f d r u g u s e o r d e p e n d e n c e a r e n o w r e m a n d e d t o s p e c i a l
s o m e t i m e s f o r e m p l o y e e s ) r e l y a l m o s t e x c l u s i v e l y o n t
b u i l t a r o u n d r e l i g i o u s c o n v e r s i o n o r r e d e d i c a t i o n i n a
s t u d i e s s u g g e s t i n g s o m e v a l u e f o r b r i e f i n t e r v e n t i o n s
c o n d u c t e d o f b r i e f i n t e r v e n t i o n s f o r t h o s e s e e k i n g t r e
I n g e n e r a l , b r i e f i n t e r v e n t i o n s ( e . g . , a f e w w e e k s o f d
s e v e r e l y d e p e n d e n t o n i l l i c i t o p i o i d s h a v e l i m i t e d e f f e
i l l i c i t d r u g u s e , a n t i s o c i a l b e h a v i o r s , a n d p s y c h i a t r i c
m o r e l i k e l y f o l l o w i n g t r e a t m e n t l a s t i n g a t l e a s t 3 m o n
m o d a l i t i e s , f r o m r e s i d e n t i a l t h e r a p e u t i c c o m m u n i t i e s t
p a t i e n t s a p p e a r t o b e n e f i t f r o m a f e w d a y s o r w e e k s o f
( o r a r e d r o p p e d ) f r o m t r e a t m e n t b e f o r e t h e y h a v e a c h i e
S o m e o f t h e v a r i a n c e i n t r e a t m e n t o u t c o m e s c a n b e a t t
t r e a t m e n t a n d b y e v e n t s a n d c o n d i t i o n s f o l l o w i n g t r e a t
w h a t s e e m t o b e s i m i l a r t h e r a p e u t i c p r o c e d u r e s v a r y g
p r o g r a m s t h a t s e e m t o b e s i m i l a r r e f l e c t t h e r a n g e a n d
s t a f f s t h a t p r o v i d e m o r e c o m p r e h e n s i v e s e r v i c e s t o p a t
r e t a i n t h o s e p a t i e n t s i n t r e a t m e n t a n d h e l p t h e m m a k e
a n d p r o f e s s i o n a l s c a n s t r o n g l y a f f e c t o u t c o m e s .
S u c h g e n e r a l i z a t i o n s c o n c e r n i n g p r o g r a m s s e r v i n g i l l i c
t r e a t m e n t f o r a l c o h o l , t o b a c c o , o r e v e n c a n n a b i s p r o b l
r e l a t i v e l y b r i e f p e r i o d s o f i n d i v i d u a l o r g r o u p c o u n s e l
u s u a l l y c o n s i d e r e d i n p r o g r a m s d e a l i n g w i t h i l l i c i t d r
e m p l o y m e n t , a n d c r i m i n a l a c t i v i t y , a s w e l l a s d e c r e a s e

T r e a t m e n t o f C o m o r b i d i t y â € ” I n t e g r a t e d v e r s u
T r e a t m e n t o f t h e s e v e r e l y m e n t a l l y i l l ( p r i m a r i l y t h o s
d e p e n d e n t c o n t i n u e s t o p o s e p r o b l e m s f o r c l i n i c i a n s . A
a n t i p s y c h o t i c d r u g s a n d t h e r a p e u t i c c o m m u n i t y p r i n c i p
t r e a t i n g t h e s e p a t i e n t s . G e n e r a l l y , i n t e g r a t e d t r e a t m e
t h e a d d i c t i o n i s m o r e e f f e c t i v e t h a n e i t h e r p a r a l l e l t r
c a r e c o n c u r r e n t l y ) o r s e q u e n t i a l t r e a t m e n t ( t r e a t i n g e
w i t h t h e c o m o r b i d c o n d i t i o n ) .

S e r v i c e s a n d O u t c o m e
T h e e x t e n s i o n o f m a n a g e d c a r e i n t o t h e p u b l i c s e c t o r
d e t o x i f i c a t i o n a n d v i r t u a l d i s a p p e a r a n c e o f r e s i d e n t i a
h o w e v e r , t e n d t o a s s u m e t h a t t h e r e l a t i v e l y b r i e f c o u r
a l c o h o l i c p a t i e n t s a r e a l s o e f f e c t i v e w i t h p a t i e n t s w h
F o r t h e p r e s e n t , t h e t r e n d i s t o p r o v i d e t h e c a r e t h a t
s e r v i c e s c a n p r o d u c e b e t t e r l o n g - t e r m o u t c o m e s .
T r e a t m e n t i s o f t e n a w o r t h w h i l e s o c i a l e x p e n d i t u r e . F o
s e t t i n g s c a n d e c r e a s e a n t i s o c i a l b e h a v i o r a n d r e d u c e
t h a n o f f s e t t h e t r e a t m e n t c o s t . T r e a t m e n t i n a p r i s o n
r e a r r e s t s . D e s p i t e s u c h e v i d e n c e , p r o b l e m s e x i s t i n m
b o t h t h e p u b l i c a n d p r i v a t e s e c t o r s . T h i s l a c k o f s u p p
P . 3 9 0
c o n t i n u e t o b e v i e w e d , a t l e a s t i n p a r t , a s m o r a l f a i l i

I C D - 1 0
T h e a p p r o a c h u s eI dn t i e nr n t ah t ei o 1n 0a t l h S r t ea v t i i ss i t oi nc a ol f C l a s s i f i c a t i o
( I C D - 1 0 ) d i f f e r s s o m e w h a t f r o m t h a t i n D S M - I V - T R . I n t
P s y c h o a c t i v e S u bp ss t y ac nh c o ea c U t si rev e,e fâ e€s r u stb hst eto a t nae cl r cemo h o l , o p i o i d s ,
h y p n o t i c s , c o c a i n e , o t h e r s t i m u l a n t s s u c h a s c a f f e i n e ,
p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e s . T h u s , s o l v e n t s a r e c o n s i d e r e
I C D - 1 0 d o e s n o t d i s t i n g u i s h b e t w e e n l e g a l a n d i l l e g a l
b e e n m e d i c a l l y p r e s c r i b e d .
T h e d i s o r d e r s r e l a t e d t o p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e u s e a
p r o v i d e d f o r i d e n t i f y i n g t h e s u b s t a n c e a n d f o r d e t e r m i
t o o t h e r c a t e g o r i e s p as ry ec h g o i t v i eic nn . d t i Fhs oeo r r sd i uenbrs s t t aa nn c c ee , uu s n ed es r e c t i o
s c h i z o p h r e n i a , m o o d d i s o r d e r , a n d p a r a n o i d o r s c h i z o i
â € œ a g g r a v a t e d o r p r e c i p i t a t e d b y p s y c h o a c t i v e s u b s t a n
n o n â € “ d e p e n d e n c e - p r o d u c i n g s u b s t a n c e s , i n c l u d i n g a n t
D S M - I V - T R d o e s n o t c o n t a i n a s i m i l a r c a t e g o r y .

R e f e r e n c e s
A n t h o n y J C . E p i d e m i o l o g y o f d r T
u eg x dt be op eo kn d oe fn c Se u. b Is nt :a n Gc ae l
T r e a . t m3 er nd t e d . W a s h i n g t o n , D C : T h e A m e r i c a n P s y c h i a t r

F a r r e l l M , H o w e s S , B e b b i n g t o n P , B r u g h a T , J e n k i n s
d r u g d e p e n d e n c e , a n d p s y c h i a t r i c cI on m
t eo rr nb ai td i i ot ny aâ l€ ” RR ee vs i u e l
P s y c . h i 2a 0t 0r 3y ; 1 5 : 5 0 .

F a r r e l l M , H o w e s S , T a y l o r C , L e w i s G , J e n k i n s R , B e
m i s u s e a n d p s y c h i a t r i c c o m o r b i d i t y : A n I no tv ee rr nv ai et w
i o no af l t h
R e v i e w . P s2 y0 c0 h3 i ; a1 t 5 r : y 4 3 .

H u b b a r d R L , C r a d d o c k S G , A n d e r s o n J . O v e r v i e w o f 5 - y
S t u d i e s J ( S
D uA bT sO tS ). A. b2 u0 s0 e3 ; T2 r5 e: a1 t2 5 .

H u m p h C r ei ry cs l eK s. o f R e c o v e r y : S e . l f C- aH me bl pr i dO gr eg ,a n Ui K
z a: t C
i oa nm s b r f i od
P r e s s ; 2 0 0 4 .

J a f f e J H . S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s :K a i pn l t ar no d &u c St ai od no c ak
C o m p r e h e n s i v e T. e 7x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

J a f f e J H , A n t h o n y J C . S u b s t a n c e - r e l a t e d d i Ks ao rp dl ae nr s &
: i n
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

J a r v i s T J , T e b b u t t J , T M
r ea at tt m
i ce kn t R P
A ,p p Sr ho aa nc dh e Fs , f Ho er a At hl ec or h No .
I n t r o d u .c t 2o nr dy G
e du .i d He o b o k e n : J o h n W i l e y & S o n s I n c . ; 2 0

J o h n s t o n L D , O ' MMa o l nl ie t y o rP i Mn ,g Bt ha ec h Fm ua t n u r J e G .N a t i o n a l R e s u l t
F i n d i n . g s( ,N I 2H 0 0P 2u b l . N o . 0 3 - 5 3 7 4 ) . B e t h e s d a , M D : N a t i o n

K e n d l e r K S , J a c o b s o n K C , P r e s c o t t C A , N e a l e M C . S p e
a b u s e / d e p e n d e n c e o f c a n n a b i s , c o c a i n e , hA a ml l uJ c i n o g e n s
P s y c . h i 2a 0t 0r 3y ; 1 6 0 : 6 8 7 .

M c N i e l D E , B i n d e r R L , R o b i n s o n J C . I n c a r c e r a t i o n a s s
s u b s t a n Pc se y ca hb iu as t e. r . i 2c 0 0S 5e ; r 5v 6i :c 8e 4s 0 â € “ 8 4 6 .

P a g n i n D , d e Q u e i r o z V , S a g g e s e E G . P r e d i c t o r s o f a t
d i s o rA dd ed ri sc .t 2B 0e 0h 5a ; v 3 0 : 1 0 6 5 â € “ 1 0 6 9 .

S o m e r s J M , G o l d n e r E M , W a r a i c h P , H s u L . P r e v a l e n c e
t h e l i Ct ea rn a tJ u rP. es .2y 0c 0h 4i a; 4t r9 y.

S u e l v e s J M . P r e p a r i n g p r o f e s Ps si oy nc ah lC sR. I t 2To 0I Q
0t 5U
r e;E 5aS 0t . s u b s t a n c

W e i s n e r C , M a t z g e r H , K a s k u t a s L A . H o w i m p o r t a n t i s
d e p e n d e n tA d i dn i .d c i t2v i 0i od0 nu3 a; l9 s8 .: 9 0 1 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 2
Al cohol -Rel ated Di sorders

A l c o h o l u s e d i s o r d e r s a r e c o m m o n l e t h a l c o n d i t i o n s t h
a l c o h o l - d e p e n d e n t p e r s o n d e c r e a s e s h i s o r h e r l i f e s p a
m i l l i o n n o n f a t a l i n j u r i e s e a c h y e a r . R e c e n t y e a r s h a v e
a l c o h o l a b u s e a n d d e p e n d e n c e , i n c l u d i n g i n f o r m a t i o n o
a n d t h e d e v e l o p m e n t o f n e w a n d h e l p f u l t r e a t m e n t s .
A n u n d e r s t a n d i n g o f t h e e f f e c t s o f a l c o h o l a n d t h e c l i
p r a c t i c e o f p s y c h i a t r y . A l c o h o l i n t o x i c a t i o n c a n c a u s e
i n s t a n c e s , h a l l u c i n a t i o n s a n d d e l u s i o n s . L o n g - t e r m , e s
a s s u c h i n t e n s e a d a p t a t i o n o f t h e b o d y t h a t c e s s a t i o n
i n s o m n i a , e v i d e n c e o f h y p e r a c t i v i t y o f t h e a u t o n o m i c n
e v a l u a t i o n o f l i f e p r o b l e m s a n d p s y c h i a t r i c s y m p t o m s
c l i n i c a l s i t u a t i o n r e f l e c t s t h e e f f e c t s o f a l c o h o l .
A l t h o u g h a l c o h o l a b u s e a n d d e p e n d e n c y a r e c o m m o n l y c
D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l do of e Ms e nn ot at l u D
s ie s ot hr de e tr es r
d e f i n i t i o n . T h e t e r m r e m a i n s i n c o m m o n u s e , h o w e v e r .

E p i d e m i o l o g y
P s y c h i a t r i s t s n e e d t o b e c o n c e r n e d a b o u t a l c o h o l i s m b
m a n y m a j o r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s a n d t h e u s u a l a l c o h o

P r e v a l e n c e o f D r i n k i n g
A t s o m e t i m e d u r i n g l i f e , 9 0 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n
i n t a k e i n t h e Te aa br l ey ) . 1t o2B . ym
2 -i t d1h de l ee nt de e on f s h ( i g h s c h o o l , 8 0 p e r
a n d m o r e t h a n 6 0 p e r c e n t h a v e b e e n i n t o x i c a t e d . A t a n
P . 3 9 1
t w o o f t h r e e m e n a r e d r i n k e r s , w i t h a r a t i o o f p e r s i s t i
h i g h e s t p r e v a l e n c e o f d r i n k i n g i s f r o m t h e m i d d l e o r l

T a b l e 1 2 . 2 - 1 A l c o h o l E p i d e m i o l o g y

C o n d i t i o nP o p u l a t i o n ( % )

E v e r h a d a 9d 0r i n k

C u r r e n t d r i 6n 0k âe €r “ 7 0

T e m p o r a r y p4 r 0o +b l e m s

A b ua s e M a l e : 1 0 +
F e m a l e : 5 +

D e p e na d e n c e M a l e : 1 0
F e m a l e : 3 â € “ 5

aT w e n t y t o 3 0 p e r c e n t o f p s y c h i a t r i c p a t i e n t s .

D i f f e r e n t g r o u p s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e d i f f e r e n t r a
s o c i o e c o n o m i c s t a t u s h a v e t h e h i g h e s t p r o p o r t i o n o f p
h i g h e s t p r o p o r t i o n o f p e r s o n s w h o c o n s u m e a l c o h o l , b u
P r o t e s t a n t s a n d C a t h o l i c s a r e l e s s l i k e l y t o u s e a l c o h
I r i s h , h a v e h i g h e r r a t e s o f s e v e r e a l c o h o l p r o b l e m s , b
r a t e s o f a l c o h o l p r o b l e m s a r e f o u n d a m o n g m o s t , b u t n
I n t h e U n i t e d S t a t e s i n t h e m i d - 1 9 9 0 s , t h e a v e r a g e p e r
a l c o h o l a y e a r . T h i s a m o u n t s o u n d s s u b s t a n t i a l , b u t i t
c o n s u m e d e a c h y e a r a t t h e t i m e o f t h e A m e r i c a n R e v o l u
t h e a m o u n t s c o n s u m e d d u r i n g t h e m i d - 1 9 7 0 s a n d t h e 2 .
D r i n k i n g a l c o h o l - c o n t a i n i n g b e v e r a g e s i s g e n e r a l l y c o n
9 0 p e r c e n t o f a l l U S r e s i d e n t s h a v e h a d a n a l c o h o l - c o n
U S a d u l t s a r e c u r r e n t u s e r s o f a l c o h o l . A f t e r h e a r t d i
h e a l t h p r o b l e m i n t h e U n i t e d S t a t e s t o d a y ; b e e r a c c o u
t h i r d , a n d w i n e f o r a b o u t o n e s i x t h . A b o u t 3 0 t o 4 5 p e
e p i s o d e o f a n a l c o h o l - r e l a t e d p r o b l e m , u s u a l l y a n a l c o
v e h i c l e w h i l e i n t o x i c a t e d , o r m i s s i n g s c h o o l o r w o r k b
p e r c e n t o f m e n h a v e m e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a l
p e r c e n t o f m e n h a v e m e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h
A b o u t 2 0 0 , 0 0 0 d e a t h s e a c h y e a r a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o
a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s a r e s u i c i d e , c a n c e r , h e a r t d
f a t a l i t i e s d o n o t a l w a y s m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a
p e r c e n t o f a l l a u t o m o t i v e f a t a l i t i e s , a n d t h i s p e r c e n t a
l a t e e v e n i n g a r e c o n s i d e r e d . A l c o h o l u s e a n d a l c o h o l - r
h o m i c i d e s a n d 2 5 p e r c e n t o f a l l s u i c i d e s . A l c o h o l a b u s
o t h e r s u b s t a n c e s i Tn a bs lu eb sl 1it 2sa .tn 2sc - e2o - t r he el ra t ee pd i dd ee ma it oh l s o. g i c a l d a t

C o m o r b i d i t y
T h e p s y c h i a t r i c d i a g n o s e s m o s t c o m m o n l y a s s o c i a t e d w
d i s o r d e r s , a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , m o o d d i s o r
c o n t r o v e r s i a l , m o s t s u g g e s t t h a t p e r s o n s w i t h a l c o h o l -
p o p u l a t i o n .

T a b l e 1 2 . 2 - 2 E p i d e m i o l o g i c a l D a t a f o r A l c

R a c e a n d
E t h n i c i t y W h i t e s h a v e t h e h i g h e s t r a t e o f a l c o h o l u s
H i s p a n i c s a n d b l a c k s h a v e s i m i l a r r a t e o f
a m o n g w h i t e s

G e n d e r
M e n a r e m u c h m o r e l i k e l y t h a n w o m e n t o b

R e g i o n a n d
U r b a n i c i t y A l c o h o l u s e i s h i g h e s t i n w e s t e r n s t a t e s a
N o r t h c e n t r a l a n d n o r t h e a s t r e g i o n s a r e a
T h e r a t e o f p a s t m o n t h a l c o h o l u s e w a s 5 6
p e r c e n t i n s m a l l m e t r o p o l i t a n a r e a s , a n d
L i t t l e v a r i a t i o n s e e n i n b i n g e a n d h e a v y a

E d u c a t i o n
A b o u t 7 0 p e r c e n t o f a d u l t s w i t h c o l l e g e d e
o n l y 4 0 p e r c e n t o f t h o s e w i t h l e s s t h a n a
B i n g e a l c o h o l u s e r a t e s a r e s i m i l a r a c r o s

S o c i o e c o n o m i c
C l a s s A l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s a p p e a r a m o n g p e
P e r s o n s w h o a r e s t e r e o t y p i c a l s k i d - r o w a l
t h o s e w i t h a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s .

A n t i s o c i a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r
A r e l a t i o n b e t w e e n a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a n d
s u g g e s t t h a t a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r i s p a r t i c
t h e d e v e l o p m e n t o f t h e a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r . O t h e r
a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s a r e c o m p l e t e l y d i s t i n c t e n t i

M o o d D i s o r d e r s
A b o u t 3 0 t o 4 0 p e r c e n t o f p e r s o n s w i t h a n a l c o h o l - r e l a
s o m e t i m e d u r i n g t h e i r l i f e t i m e s . D e p r e s s i o n i s m o r e c o
r e p o r t e d t h a t d e p r e s s i o n i s l i k e l y t o o c c u r i n p a t i e n t s
a l c o h o l a n d a f a m i l y h i s t o r y o f a l c o h o l a b u s e . P e r s o n s
g r e a t r i s k f o r a t t e m p t i n g s u i c i d e a n d a r e l i k e l y t o h a v
r e c o m m e n d a n t i d e p r e s s a n t d r u g t h e r a p y f o r d e p r e s s i v e
b i p o l a r I d i s o r d e r a r e t h o u g h t t o b e a t r i s k f o r d e v e l o
t h e i r
P . 3 9 2
m a n i c e p i s o d e s . S o m e s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t p e r s o n s
d i a g n o s e s h a v e c o n c e n t r a t i o n s o f d o p a m i n e m e t a b o l i t e s
c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) .

A n x i e t y D i s o r d e r s
M a n y p e r s o n s u s e a l c o h o l f o r i t s e f f i c a c y i n a l l e v i a t i n
a n d m o o d d i s o r d e r s i s f a i r l y w i d e l y r e c o g n i z e d , i t i s
a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s a l s o m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i
p a r t i c u l a r l y f r e q u e n t c o m o r b i d d i a g n o s e s i n t h e s e p a t i
s e l f - m e d i c a t e s y m p t o m s o f a g o r a p h o b i a o r s o c i a l p h o b i
d e v e l o p m e n t o f p a n i c d i s o r d e r o r g e n e r a l i z e d a n x i e t y d

S u i c i d e
M o s t e s t i m a t e s o f t h e p r e v a l e n c e o f s u i c i d e a m o n g p e r
a l t h o u g h a l c o h o l u s e i t s e l f m a y b e i n v o l v e d i n a m u c h
w h e t h e r t h e s u i c i d e r a t e a m o n g p e r s o n s w i t h a l c o h o l - r
b e e n a s s o c i a t e d w i t h s u i c i d e a m o n g p e r s o n s w i t h a l c o h
e p i s o d e , w e a k p s y c h o s o c i a l s u p p o r t s y s t e m s , a s e r i o u s

E t i o l o g y
M a n y f a c t o r s a f f e c t t h e d e c i s i o n t o d r i n k , t h e d e v e l o p
t h e 2 0 s , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f a l c o h o l d e p e n d e n c e . T
r e l i g i o u s , a n d p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s , a l t h o u g h g e n e t i c
d e c i s i o n t o d r i n k o r t h o s e t h a t c o n t r i b u t e t o t e m p o r a r
s e v e r e , r e c u r r i n g p r o b l e m s o f a l c o h o l d e p e n d e n c e .
A s i m i l a r i n t e r p l a y b e t w e e n g e n e t i c a n d e n v i r o n m e n t a l
a n d , t h u s , a r e v i e w o f t h e s e f a c t o r s i n a l c o h o l i s m o f f
r e c e s s i v e g e n e s , a l t h o u g h i m p o r t a n t , o n l y e x p l a i n r e l a
p r e d i s p o s i t i o n t h a t u s u a l l y r e l a t e s t o a s e r i e s o f d i f f
d e c r e a s e s t h e r i s k f o r t h e d i s o r d e r .
I t i s l i k e l y t h a t a s e r i e s o f g e n e t i c i n f l u e n c e s c o m b i n
a l c o h o l i s m , w i t h e n v i r o n m e n t r e s p o n s i b l e f o r t h e r e m a
t h e r e f o r e , a r e m o r e h e u r i s t i c t h a n r e a l , b e c a u s e i t i s
a n d o t h e r f a c t o r s t h a t a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e d e v e l o p

P s y c h o l o g i c a l T h e o r i e s
A v a r i e t y o f t h e o r i e s r e l a t e t o t h e u s e o f a l c o h o l t o r
p s y c h o l o g i c a l p a i n . P e r h a p s t h e g r e a t e s t i n t e r e s t h a s
o f t e n r e p o r t t h a t a l c o h o l d e c r e a s e s t h e i r f e e l i n g s o f n
T h e p s y c h o l o g i c a l t h e o r i e s a r e b u i l t , i n p a r t , o n t h e o
a l c o h o l i n a t e n s e s o c i a l s e t t i n g o r a f t e r a d i f f i c u l t
i m p r o v e d e a s e o f i n t e r a c t i o n s . I n h i g h d o s e s , e s p e c i a l
t e n s i o n a n d p s y c h o l o g i c a l f e e l i n g s o f n e r v o u s n e s s a n d
m i g h t h a v e a n i m p a c t m o s t o n l i g h t t o m o d e r a t e d r i n k e
i n c a u s i n g a l c o h o l i s m . T h e t h e o r i e s t h a t f o c u s o n a l c o
a t t r a c t i v e a n d t o d e c r e a s e t h e e f f e c t s o f p s y c h o l o g i c a

P s y c h o d y n a m i c T h e o r i e s
P e r h a p s r e l a t e d t o t h e d i s i n h i b i t i n g o r a n x i e t y - l o w e r i
m a y u s e t h i s d r u g t o h e l p t h e m d e a l w i t h s e l f - p u n i t i v e
c l a s s i c p s y c h o a n a l y t i c a l t h e o r y h y p o t h e s i z e s t h a t a t l
s t a g e o f d e v e l o p m e n t a n d u s e a l c o h o l t o r e l i e v e t h e i r
a r r e s t e d p h a s e s o f p s y c h o s e x u a l d e v e l o p m e n t , a l t h o u g h
a p p r o a c h e s a n d a r e n o t t h e f o c u s o f e x t e n s i v e o n g o i n g
â € œ a d d i c t i v e p e r s o n a l i t y â € p r e s e n t i n m o s t a l c o h o l i c s
r a n g e o f s u b s t a n c e s a n d f o o d s . A l t h o u g h p a t h o l o g i c a l
w i t h d r a w a l , a n d e a r l y r e c o v e r y , m a n y o f t h e s e c h a r a c t
a b s t i n e n c e . S i m i l a r l y , p r o s p e c t i v e s t u d i e s o f c h i l d r e n
d o c u m e n t h i g h r i s k s m o s t l y f o r a l c o h o l i s m . A s w i l l b e
t h e e x t r e m e l e v e l s o f i m p u l s i v i t y s e e n i n t h e 1 5 t o 2 0
t h e y h a v e h i g h r i s k s f o r c r i m i n a l i t y , v i o l e n c e , a n d m u

B e h a v i o r a l T h e o r i e s
E x p e c t a t i o n s a b o u t t h e r e w a r d i n g e f f e c t s o f d r i n k i n g ,
s u b s e q u e n t r e i n f o r c e m e n t a f t e r a l c o h o l i n t a k e a l l c o n t
a l c o h o l a n d t o c o n t i n u e t o i m b i b e d e s p i t e p r o b l e m s . T
g e n e r a l p o p u l a t i o n , a n d t h e y c o n t r i b u t e t o s o m e i m p o r

S o c i o c u l t u r a l T h e o r i e s
S o c i o c u l t u r a l t h e o r i e s a r e o f t e n b a s e d o n e x t r a p o l a t i o
P . 3 9 3
T h e o r i s t s h y p o t h e s i z e t h a t e t h n i c g r o u p s , s u c h a s J e w
a t m o s p h e r e a n d e s c h e w d r u n k e n n e s s h a v e l o w r a t e s o f
A m e r i c a n I n d i a n t r i b e s w i t h h i g h r a t e s o f a b s t e n t i o n b
a r e b e l i e v e d t o h a v e h i g h r a t e s o f a l c o h o l i s m . T h e s e t
e r r o n e o u s , a n d p r o m i n e n t e x c e p t i o n s t o t h e s e r u l e s e x
a n d t h e F r e n c h h a v e i n c o r r e c t l y p r e d i c t e d h i g h r a t e s o
Y e t , e n v i r o n m e n t a l e v e n t s , p r e s u m a b l y i n c l u d i n g c u l t u
T h u s , a l t h o u g h t h e s e a r e d i f f i c u l t t o s t u d y , i t i s l i k e
r e s p o n s i b i l i t y f o r c o n s e q u e n c e s a r e i m p o r t a n t c o n t r i b u
a n a l y s i s , s o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a l t h e o r i e s a r e p r o b a b
o n s e t o f d r i n k i n g , t h e d e v e l o p m e n t o f t e m p o r a r y a l c o h o
g a t h e r r e l a t i v e l y d e f i n i t i v e d a t a t o s u p p o r t o r r e f u t e

C h i l d h o o d H i s t o r y
R e s e a r c h e r s h a v e i d e n t i f i e d s e v e r a l f a c t o r s i n t h e c h i
c h i l d r e n a t h i g h r i s k f o r h a v i n g a n a l c o h o l - r e l a t e d d i s
s t u d i e s , c h i l d r e n a t h i g h r i s k f o r a l c o h o l - r e l a t e d d i s o
n e u r o c o g n i t i v e t e s t i n g , l o w a m p l i t u d e o f t h e P 3 0 0 w a v e
e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ( E E G ) r e c o r d i n g s . S t u d i e s o f h i g
e f f e c t o f a l c o h o l c o m p a r e d w i t h t h a t s e e n i n p e r s o n s w
T h e s e f i n d i n g s s u g g e s t t h a t a h e r i t a b l e b i o l o g i c a l b r a
c h i l d h o o d h i s t o r y o f a t t e n t i o n - d e f i c i t / h y p e r a c t i v i t y d i
r e l a t e d d i s o r d e r a s a n a d u l t . P e r s o n a l i t y d i s o r d e r s , e
p r e d i s p o s e a p e r s o n t o a n a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r .

G e n e t i c T h e o r i e s
I m p o r t a n c e o f G e n e t i c I n f l u e n c e s
F o u r l i n e s o f e v i d e n c e s u p p o r t t h e c o n c l u s i o n t h a t a l c
r i s k f o r s e v e r e a l c o h o l p r o b l e m s i s s e e n i n c l o s e r e l a
t h e n u m b e r o f a l c o h o l i c r e l a t i v e s , t h e s e v e r i t y o f t h e i
u n d e r s t u d y . T h e f a m i l y i n v e s t i g a t i o n s d o l i t t l e t o s e p
a p p r o a c h , t w i n s t u d i e s , t a k e s t h e d a t a a s t e p f u r t h e r .
p r o b l e m s i s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n i d e n t i c a l t w i n s o f
e s t i m a t e t h a t g e n e s e x p l a i n 6 0 p e r c e n t o f t h e v a r i a n c e
e n v i r o n m e n t a l i n f l u e n c e s . T h i r d , t h e a d o p t i o n - t y p e s t u
t h e o f f s p r i n g o f a l c o h o l i c p a r e n t s , e v e n w h e n t h e c h i l
r a i s e d w i t h o u t a n y k n o w l e d g e o f t h e p r o b l e m s w i t h i n t h
n o t f u r t h e r e n h a n c e d b y b e i n g r a i s e d b y a n a l c o h o l i c a
v a r i e t y o f y e t - t o - b e - i d e n t i f i e d g e n e s i n t h e f r e e - c h o i c
c o n s e q u e n c e s .

E f f e c t s o f A l c o h o l
T h e a t l e c r omr h e o f l e r s t o a l a r g e g r o u p o f o r g a n i c m o l e c u l e s t h
c a r b o n a t o m . E t eh ty hl ,a na i ol s cl ot hh oe l ,c o a ml m s oo n c af ol lr em d o bf e av l e c r oa hg, oe l ; a l s c o o m
e t h y l a l c o h o l i s u s e d f o r d r i3 -n Ck2 -Hi On Hg . . T h e c h e m i c a l f o r m u

T h e c h a r a c t e r i s t i c t a s t e s a n d f l a v o r s o f a l c o h o l - c o n t a
v a r i o u s c o n g e n e r s i n t h e f i n a l p r o d u c t , i n c l u d i n g m e t h
v a r i o u s m e t a l s . A l t h o u g h t h e c o n g e n e r s m a y c o n f e r s o m
b e v e r a g e s , t h e s e d i f f e r e n c e s a r e m i n i m a l c o m p a r e d w i t
c o n t a i n a b o u t 1 2 g o f e t h a n o l , w h i c h i s t h e c o n t e n t o f
S t a t e s ) , o n e 4 - o u n c e g l a s s o f n o n f o r t i f i e d w i n e , o r 1
o r g i n ) . I n c a l c u l a t i n g p a t i e n t s ' a l c o h o l i n t a k e , h o w e v
t h a t b e e r s a r e a v a i l a b l e i n s m a l l a n d l a r g e c a n s a n d m
d r i n k s a t s o m e b a r s a n d i n m o s t h o m e s c o n t a i n 2 t o 3
c l i n i c i a n s c a n e s t i m a t e t h a t a s i n g l e d r i n k i n c r e a s e s
a b o u t t h e c o n c e n t r a t i o n o f a l c o h o l t h a t a n a v e r a g e p e r
T h e p o s s i b l e b e n e f i c i a l e f f e c t s o f a l c o h o l h a v e b e e n p
M o s t a t t e n t i o n h a s b e e n f o c u s e d o n s o m e e p i d e m i o l o g i c
l o w e r t h e i n c i d e n c e o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ; t h e s e f

A b s o r p t i o n
A b o u t 1 0 p e r c e n t o f c o n s u m e d a l c o h o l i s a b s o r b e d f r o m
c o n c e n t r a t i o n o f a l c o h o l i s r e a c h e d i n 3 0 t o 9 0 m i n u t e
w a s t a k e n o n a n e m p t y s t o m a c h ( w h i c h e n h a n c e s a b s o r p
c o n c e n t r a t i o n a l s o d e p e n d s o n t h e t i m e d u r i n g w h i c h t
c o n c e n t r a t i o n , s l o w e r d r i n k i n g i n c r e a s e s i t . A b s o r p t i o
t o 6 0 p r o o f ) . T h e r e i s s o m e d i s p u t e a b o u t w h e t h e r c a r b
e n h a n c e s t h e a b s o r p t i o n o f a l c o h o l .
T h e b o d y h a s p r o t e c t i v e d e v i c e s a g a i n s t i n u n d a t i o n b y
b e c o m e s t o o h i g h , m u c u s i s s e c r e t e d , a n d t h e p y l o r i c
f r o m p a s s i n g i n t o t h e s m a l l i n t e s t i n e , w h e r e t h e r e a r e
a l c o h o l c a n r e m a i n u n a b s o r b e d i n t h e s t o m a c h f o r h o u r
P . 3 9 4
O n c e a l c o h o l i s a b s o r b e d i n t o t h e b l o o d s t r e a m , i t i s d
i n t h e b o d y ' s w a t e r , t i s s u e s c o n t a i n i n g a h i g h p r o p o r t
e f f e c t s a r e g r e a t e r w h e n t h e b l o o d a l c o h o l c o n c e n t r a t i
r e a s o n , t h e r a t e o f a b s o r p t i o n b e a r s d i r e c t l y o n t h e i

M e t a b o l i s m
A b o u t 9 0 p e r c e n t o f a b s o r b e d a l c o h o l i s m e t a b o l i z e d t
u n c h a n g e d b y t h e k i d n e y s a n d l u n g s . T h e r a t e o f o x i d a
r e q u i r e m e n t s . T h e b o d y c a n m e t a b o l i z e a b o u t 1 5 m g / d L
a v e r a g e p e r s o n o x i d i z e s t h r e e f o u r t h s o f a n o u n c e o f 4
e x c e s s i v e a l c o h o l c o n s u m p t i o n , u p r e g u l a t i o n o f t h e n e
A l c o h o l i s m e t a b o l i z e d b y t w o e n z y m e s : a l c o h o l d e h y d r
c o n v e r s i o n o f a l c o h o l i n t o a c e t a l d e h y d e , w h i c h i s a t o
a c e t a l d e h y d e i n t o a c e t i c a c i d . A l d e h y d e d e h y d r o g e n a s e
a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s . S o m e s t u d i e s h a v e s h o w n t h
a c c o u n t f o r w o m a n ' s t e n d e n c y t o b e c o m e m o r e i n t o x i c a
d e c r e a s e d f u n c t i o n o f a l c o h o l - m e t a b o l i z i n g e n z y m e s i n
s y m p t o m s .

E f f e c t s o n t h e B r a i n
B i o c h e m i s t r y
I n c o n t r a s t t o m o s t o t h e r s u b s t a n c e s o f a b u s e w i t h i d e
r e c e p t o r o f p h e n c y c l i d i n e ( P C P ) â € ” n o s i n g l e m o l e c u l a r
T h e l o n g - s t a n d i n g t h e o r y a b o u t t h e b i o c h e m i c a l e f f e c t s
s u p p o r t t h e h y p o t h e s i s t h a t a l c o h o l p r o d u c e s i t s e f f e c
o f t h e m e m b r a n e s w i t h s h o r t - t e r m u s e . W i t h l o n g - t e r m
r i g i d o r s t i f f . T h e f l u i d i t y o f t h e m e m b r a n e s i s c r i t i c
b o u n d f u n c t i o n a l p r o t e i n s . I n r e c e n t s t u d i e s , r e s e a r c h
o f a l c o h o l . M o s t a t t e n t i o n h a s b e e n f o c u s e d o n t h e e f f
a l c o h o l i o n c h a n n e l a c t i v i t i e s a s s o c i a t e d w3 ,i )t h a nt dh e n i c
G A B A t y pA) e r Ae c ( eGp At Bo A
r s a r e e n h a n c e d b y a l c o h o l , w h e r e a s
r e c e p t o r s a n d v o l t a g e - g a t e d c a l c i u m c h a n n e l s a r e i n h i

B e h a v i o r a l E f f e c t s
A s t h e n e t r e s u l t o f t h e m o l e c u l a r a c t i v i t i e s , a l c o h o l
b e n z o d i a z e p i n e s , w i t h w h i c h a l c o h o l h a s s o m e c r o s s - t o
t h e b l o o d , t h o u g h t , j u d g m e n t , a n d r e s t r a i n t a r e l o o s e n
v o l u n t a r y m o t o r a c t i o n s u s u a l l y b e c o m e p e r c e p t i b l y c l
p e r c e n t b l o o d a l c o h o l l e v e l . A t 0 . 2 p e r c e n t , t h e f u n c t
t h e p a r t s o f t h e b r a i n t h a t c o n t r o l e m o t i o n a l b e h a v i o r
m a y b e c o m e s t u p o r o u s ; a t 0 . 4 t o 0 . 5 p e r c e n t , t h e p e r s
b r a i n t h a t c o n t r o l b r e a t h i n g a n d h e a r t r a t e a r e a f f e c t e
a s p i r a t i o n o f v o m i t u s . P e r s o n s w i t h l o n g - t e r m h i s t o r i e
o f a l c o h o l t h a n c a n a l c o h o l - n a à ¯ v e p e r s o n s ; t h e i r a l c o
t h e y r e a l l y a r e .

S l e e p E f f e c t s
A l t h o u g h a l c o h o l c o n s u m e d i n t h e e v e n i n g u s u a l l y i n c r
a l s o h a s a d v e r s e e f f e c t s o n s l e e p a r c h i t e c t u r e . S p e c i f
m o v e m e n t s l e e p ( R E M o r d r e a m s l e e p ) a n d d e e p s l e e p (
e p i s o d e s o f a w a k e n i n g . T h e r e f o r e , t h e i d e a t h a t d r i n k i

O t h e r P h y s i o l o g i c a l E f f e c t s
L i v e r
T h e m a j o r a d v e r s e e f f e c t s o f a l c o h o l u s e a r e r e l a t e d t
i n c r e a s e d d r i n k i n g , c a n r e s u l t i n a n a c c u m u l a t i o n o f f
s o m e t i m e s f o u n d o n p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a s a n e n l a r g e
s e r i o u s l i v e r d a m a g e r e m a i n s u n c l e a r . A l c o h o l u s e , h o
h e p a t i c c i r r h o s i s .

G a s t r o i n t e s t i n a l S y s t e m
L o n g - t e r m h e a v y d r i n
k i n g i s a s s o c i a t e d w i t h d e v e l o p i n
d e v e l o p m e n t o f e s o p h
a g e a l v a r i c e s c a n a c c o m p a n y p a r t
e m e r g e n c y o f t e n r e s u
l t i n g i n d e a t h b y e x s a n g u i n a t i o n .
p a n c r e a t i c i n s u f f i c i e
n c y , a n d p a n c r e a t i c c a n c e r a r e a l
i n t e r f e r e w i t h t h e n o
r m a l p r o c e s s e s o f f o o d d i g e s t i o n
A l c o h o l a b u s e a l s o a
p p e a r s t o i n h i b i t t h e i n t e s t i n e ' s
T h i s e f f e c t , c o u p l e d w i t h t h e o f t e n p o o r d i e t a r y h a b i t
d e f i c i e n c i e s , p a r t i c u l a r l y o f t h e B v i t a m i n s .

O t h e r B o d i l y S y s t e m s
S i g n i f i c a n t i n t a k e o f a l c o h o l h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h
t r i g l y c e r i d e m e t a b o l i s m , a n d i n c r e a s e d r i s k f o r m y o c a
s h o w n t o a f f e c t t h e h e a r t s o f n o n a l c o h o l i c p e r s o n s w h
r a t e , a n d t h e m y o c a r d i a l o x y g e n c o n s u m p t i o n . E v i d e n c e
s y s t e m a n d c a n i n c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f c a n c e r , p a r t
c a n c e r . A c u t e i n t o x i c a t i o n m a y a l s o b e a s s o c i a t e d w i t
s o m e o f t h e s u d d e n d e a t h s o f p e r s o n s w h o a r e i n t o x i c a
e v i d e n c e s h o w s t h a t a l c o h o l i n t a k e r a i s e s t h e b l o o d c o
c o r r e l a t e s w i t h t h e b l o o d a l c o h o l l e v e l .
P . 3 9 5

L a b o r a t o r y T e s t s
T h e a d v e r s e e f f e c t s o f a l c o h o l a p p e a r i n c o m m o n l a b o r
w i t h a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s . T h e Î ³ - g l u t a m y l t r a n s p
r e l a t e d d i s o r d e r s , a n d t h e m e a n c o r p u s c u l a r v o l u m e ( M
O t h e r l a b o r a t o r y t e s t v a l u e s t h a t m a y b e h i g h i n a s s o c
a s p a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e ( A S T ) , a n d a l a n i n e a m i n o t r

D r u g I n t e r a c t i o n s
T h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n a l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a n c e s
a n d p h e n o b a r b i t a l ( L u m i n a l ) , a r e m e t a b o l i z e d b y t h e l i
m e t a b o l i s m . W h e n p e r s o n s w i t h a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e
t o l e r a n t t o m a n y d r u g s s u c h a s s e d a t i v e s a n d h y p n o t i c
a l c o h o l f o r t h e s a m e d e t o x i f i c a t i o n m e c h a n i s m s , a n d p
a c c u m u l a t e i n t h e b l o o d .
T h e e f f e c t s o f a l c o h o l a n d o t h e r c e n t r a l n e r v o u s s y s t e
a n d d r u g s t h a t r e l i e v e p a i n , m o t i o n s i c k n e s s , h e a d c o l
a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s . N a r c o t i c s d e p r e s s t h e s e n s o
a p a t h y , d r o w s i n e s s , a n d s l e e p ; h i g h d o s e s c a n r e s u l t
h y p n o t i c d r u g s , s u c h a s c h l o r a l h y d r a t e ( N o c t e c ) a n d
p r o d u c e s a r a n g e o f e f f e c t s f r o m s e d a t i o n t o m o t o r a n d
s e d a t i v e s a n d o t h e r p s y c h o t r o p i c d r u g s c a n p o t e n t i a t e
d a n g e r s o f c o m b i n i n g C N S d e p r e s s a n t s a n d a l c o h o l , p a

D i s o r d e r s
T h e D S M - I V - T R l i s t s T at hb el e ) a 1l ac2no. d2h -os 3l p- er ce il fa i t ee sd t d h i es o dr i d a e g r ns o s( t i c
(T a b l e ) 1a 2n . d2 - a4 l c o Th ao bl l ew) i. 1t 2hT .dh 2re -a 5wd ai al g (n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e o
i n D S M - I V - T R u n d e r t h e m a j o r s y m p t o m . F o r e x a m p l e , t
i n t h e a n x i e t y d i s o r d e r s c a t e g o r y , u n d e r t h e h e a d i n g â

A l c o h o l D e p e n d e n c e a n d A l c o h o l A b u s e
D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
I n D S M - I V - T R , a l l s u b s t a n c e
r e l a t e d -
ds i e T
s e ao br dl ee ,1
sr s2 1.) u21. s. - 1eA
4 - 3t h e
n e e d f o r d a i l y u s e o f l m o u n t s a r g eo f a a l c o h o l f o r a d e
w e e k e n d s , a n d l o n g p e r f i o d s
s o b r i e t y o i n t e r s p e r s e d w
s t r o n g l y s u g g e s t a l c o h o l
e n d e n c e d e p
a n d a l c o h o l a b u s e
t h e i n a b i l i t y t o c u t d o s t o p w n o r
P . 3 9 6
d r i n k i n g ; r e p e a t e d e f f o r t s t o c o n t r o l o r r e d u c e e x c e s s
a b s t i n e n c e ) o r b y r e s t r i c t i n g d r i n k i n g t o c e r t a i n t i m e
l e a s t 2 d a y s ) ; o c c a s i o n a l c o n s u m p t i o n o f a f i f t h o f s p
o c c u r r i n g w h i l e i n t o x i c a t e d ( b l a c k o u t s ) ; t h e c o n t i n u a t
k n o w s i s e x a c e r b a t e d b y a l c o h o l u s e ; a n d d r i n k i n g n o n
a l c o h o l . I n a d d i t i o n , p e r s o n s w i t h a l c o h o l d e p e n d e n c e
b e c a u s e o f a l c o h o l u s e ( e . g . , v i o l e n c e w h i l e i n t o x i c a t
i n t o x i c a t e d b e h a v i o r a n d t r a f f i c a c c i d e n t s w h i l e i n t o x
a b o u t e x c e s s i v e a l c o h o l c o n s u m p t i o n . A c c o r d i n g t o D S M

T a b l e 1 2 . 2 - 3 D S M - I V - T R A l c o h o l - R e l a t e

A l c o h o l u s e d i s o r d e r s
A l c o h o l d e p e n d e n c e
A l c o h o l a b u s e
A l c o h o l - i n d u c e d d i s o r d e r s
A l c o h o l i n t o x i c a t i o n
A l c o h o l w i t h d r a w a l
S p e ci i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
A l c o h o l i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
A l c o h o l w i t h d r a w a l d e l i r i u m
A l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a
A l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r
A l c o h o l - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u s i o n s
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A l c o h o l - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n a
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A l c o h o l - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A l c o h o l - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A l c o h o l - i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
A l c o h o l - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A l c o h o l d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n . D i a g n o s t i c
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 T a b l e 1 2 . 2 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. R e c e n t i n g e s t i o n o f a l c o h o l .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
a g g r e s s i v e b e h a v i o r , m o o d l a b i l i t y , i m p a i r e d j u d g m
d e v e l o p e d d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e r , a l c o h o l i n g e s t
C. O n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g d
1. s l u r r e d s p e e c h
2. i n c o o r d i n a t i o n
3. u n s t e a d y g a i t
4. n y s t a g m u s
5. i m p a i r m e n t i n a t t e n t i o n o r m e m o r y
6. s t u p o r o r c o m a
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 2 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. C e s s a t i o n o f ( o r r e d u c t i o n i n ) a l c o h o l u s e t h a t h a
B. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , d e v e l o p i n g w i t h i n
1. a u t o n o m i c h y p e r a c t i v i t y ( e . g . , s w e a t i n g o r p u l s
2. i n c r e a s e d h a n d t r e m o r
3. i n s o m n i a
4. n a u s e a o r v o m i t i n g
5. t r a n s i e n t v i s u a l , t a c t i l e , o r a u d i t o r y h a l l u c i n a t
6. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n
7. a n x i e t y
8. g r a n d m a l s e i z u r e s
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A 3 9 - y e a r - o l d p r o m i n e n t b u s i n e s s m a n , M r . G , w a s r e f e r
m a k i n g l i t t l e p r o g r e s s w i t h t h e p a t i e n t ' s m o o d s w i n g s
b e h a v i o r a l a p p r o a c h , h a d b e e n i n s t i t u t e d 6 m o n t h s p r e
i r r i t a b i l i t y p r e s e n t m o s t , b u t n o t a l l , d a y s f o r t h e p r
a t w o r k a n d w a s n o t e d t o h a v e m i l d h y p e r t e n s i o n ( b l o o
9 2 . 5 3 a nµ dm a Î ³ - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e l e v e l o f 4 3 U / L .
O n i n t e r v i e w , t h e p a t i e n t a d m i t t e d t h a t h i s w i f e h a d b
t w o b o t t l e s o f w i n e ( i . e . , 6 t o 1 2 s t a n d a r d d r i n k s ) p e
t h a n u s u a l , a n d s h e c o m p l a i n e d a b o u t h i s r e s t l e s s s l e
o c c a s i o n s t o c u t b a c k o n h i s d r i n k i n g . T h e s e e f f o r t s u
f o l l o w e d b y s e v e r a l m o n t h s o f e s t a b l i s h i n g c l e a r r u l e s
d r i n k i n g a s p a r t o f a c e l e b r a t i o n , b u s i n e s s t r i p , v a c a
d r i n k i n g b e g a n , h e s l o w l y i n c r e a s e d t h e a m o u n t c o n s u m
e x p e r i e n c i n g f u l l - b l o w n a l c o h o l w i t h d r a w a l , a l t h o u g h h
i n t o t h e s e c o n d d a y . ( C o u r t e s y o f M a r c A . S c h u c k i t , M
S u b t y p e s o f A l c o h o l D e p e n d e n c e
V a r i o u s r e s e a r c h e r s h a v e a t t e m p t e d t o d i v i d e a l c o h o l d
c h a r a c t e r i s t i c s . O n e r e c e n t c l a s s i f i c a t i o n n o t e s t h a t
c h i l d h o o d r i s k f a c t o r s , r e l a t i v e l y m i l d d e p e n d e n c e , f e
d e p e n d e n c e i s c h a r a c t e r i z e d b y m a n y c h i l d h o o d r i s k f a
p r o b l e m s , m u c h p s y c h o p a t h o l o g y , a s t r o n g f a m i l y h i s t o
a l c o h o l t r e a t m e n t , a n d a l o t o f s e v e r e l i f e s t r e s s e s . S
d e p e n d e n t m a y r e s p o n d t o i n t e r a c t i o n a l p s y c h o t h e r a p i e
t o t r a i n i n g i n c o p i n g s k i l l s .
O t h e r s u b t y p i n g s c h e m e s o f a l c o h o l d e p e n d e n c e h a v e r e
i n v e s t i g a t o r s p r o p o s e d t h r e e s u b t y p e s : e a r l y - s t a g e p r o
s y n d r o m e s ; a f f i l i a t i v e d r i n k e r s , w h o t e n d t o d r i n k d a i
d r i n k e r s , w h o h a v e s e v e r e d e p e n d e n c e a n d t e n d t o d r i n
A n o t h e r i n v e s t i g a t o r d e s c r i b e d g a m m a a l c o h o l d e p e n d e n
r e p r e s e n t s t h e a l c o h o l d e p e n d e n c e s e e n i n t h o s e w h o a
c o n t r o l p r o b l e m s i n w h i c h p e r s o n s a r e u n a b l e t o s t o p
h e a l t h o r l a c k o f m o n e y , t h e s e p e r s o n s c a n a b s t a i n f o
i n E u r o p e t h a n i n t h e U n i t e d S t a t e s , p e r s o n s w h o a r e
u n a w a r e o f a l a c k o f c o n t r o l . T h e a l c o h o l u s e d i s o r d e r
s o m e r e a s o n e x h i b i t s w i t h d r a w a l s y m p t o m s .
A n o t h e r r e s e a r tc yh pe er I h , a smv aas l ruei g-e gl t ei y m
s tio tef ed da al c o h o l d e p e n d e n c e ,
e v i d e n c e o f p s y c h o l o g i c a l t h a n o f p Th y y p s e i c I aI l , dam el a pc l eoe nh- dol iel mn ic t e e
d e p e n d e n c e i s c h a r a c t e r i z e d b y o n s e t a t a n e a r l y a g e ,
d i s r u p t i v e s e t o f b e h a v i o r s w h e n i n t o x i c a t e d .
F o u r s u b t y p e s o f a l c o h o l i s m w e r e a pn ot is st ou cl ai a,t le td ya pl b ci y co has lot l li yil sl m a
P . 3 9 7
w i t h a p r e d o m i n a n c e i n m e n , a p o o r p r o g n o s i s , e a r l y o
a n t i s o c i a l p e r s o n a d l ei vt ey l od pi sm oe r n d t ea r l . l y ,T hcweui mt s hue l caa ot npi dvr ie m
i saa lr cy o ht eo nl id se
a b u s e t h a t i s e x a c e r b a t e d w i t h t i m e a s c u l t nu er ga al t ei vx ep -e c
a f f e c t ,a l wc ho i h c o h l i i s s m m o r e c o m m o n i n w o m e n t h a n i n m e n ; a
a l c o h o l f o r m o o d r e g u l a t i o n a n d e tv oe l ho ep l mp e ne ta as l e,l y sw oli ict m hi ai tl e rd e
f r e q u e n t b o u t s o f c o n s u m i n g l a r g e a m o u n t s o f a l c o h o l ;
i n c r e a s e d e x p e c t a t i o n s o f s o c i e t y a b o u t t h e i r j o b s a n d

A l c o h o l I n t o x i c a t i o n
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a l c o h o l i n t o x i c a
b e h a v i o r , a n d a t l e a s t o n e o f s i Tx a bp l o e s) .s1 i 2Tb . hl 2e - 3tp eh ny ts hi o rl eo vg i i sc
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o c f r i Dt i e s r ei aa s fe os r a a
i n t o x i c a t i o n a r e g e n e r a l l y s i m i l a r t o D S M - I V - T R , l i s t i
c o n j u n c t i v a l i n j e c t i o n , a r e n o t s e e n i n D S M - I V - T R .
A s a c o n s e r v a t i v e a p p r o a c h t o i d e n t i f y i n g b l o o d l e v e l s
d e f i n i t i o n o f i n t o x i c a t i o n i n m o s t s t a t e s i n t h e U n i t e d
d e c i l i t e r o f b l o o d ( m g / d L ) , w h i c h i s t h e s a m e a s 0 . 0 8
i m p a i r m e n t l i k e l y t o b e s e e n a t v a r i o u s b l o o d a l c o h o l
s l o w i n g i n m o t o r p e r f o r m a n c e , a n d a d e c r e a s e i n t h e a
s h o wT na b i l ne . 1B 2 l . o 2 o - d6 c o n c e n t r a t i o n s b e t w e e n 1 0 0 a n d 2 0 0 m
c o o r d i n a t i o n a n d j u d g m e n t t o s e v e r e p r o b l e m s w i t h c o o
g r e a t e r l e v e l s o f c o g n i t i v e d e t e r i o r a t i o n . A n y o n e w h o
p e r f o r m a n c e a t a p p r o x i m a t e l y 1 5 0 m g / d L p r o b a b l y h a s s
w i t h o u t s i g n i f i c a n t t o l e r a n c e a l s o e x p e r i e n c e r e l a t i v e
2 0 0 t o 3 0 0 m g / d L r a n g e , t h e s l u r r i n g o f s ap ne t e ec r ho gi rs a dl ei k e
a m n e oas r li ca o h o l i ) c b be l c a oc mk eo su t ps r o n o u n c e d . F u r t h e r i n c r e a s e s i
l e v e l o f a n e s t h e s i a , a n d t h e n o n t o l e r a n t p e r s o n w h o r e

T a b l e 1 2 . 2 - 6 I m p a i r m e n t L i k e l y t o b e S e e n
C o n c e n t r a t i o n s

L e v e l L i k e l y I m p a i r m e n t

2 0 â € “ 3 0 m
S lg o/ w
d eL d m o t o r p e r f o r m a n c e a n d d e c r e a s e d t h i

3 0 â € “ 8 0 m
I ng c/ rd eL a s e s i n m o t o r a n d c o g n i t i v e p r o b l e m s
 8 0 â € “ 2 0 0 I nm cg r / ed aL s e s i n i n c o o r d i n a t i o n a n d j u d g m e n t e r
M o o d l a b i l i t y
D e t e r i o r a t i o n i n c o g n i t i o n

2 0 0 â € “ 3 0 N
0 y m
s tg a/ gd m
L u s , m a r k e d s l u r r i n g o f s p e e c h , a n d a

> 3 0 0 m g / Id mL p a i r e d v i t a l s i g n s a n d p o s s i b l e d e a t h

A l c o h o l W i t h d r a w a l
A l c o h o l w i t h d r a w a l , e v e n w i t h o u t d e l i r i u m , c a n b e s e r i
t h a t m a y p r e d i s p o s e t o , o r a g g r a v a t e , w i t h d r a w a l s y m p
T h e D S M - I V - T R c r i tT ea rb i l ae ) f 1or 2er . q 2au -l i 5cr oe h to hl e w ci te hs ds ra at wi oa nl (o r r e d u c
a n d p r o l o n g e d a s w e l l a s t h e p r e s e n c e o f s p e c i f i c p h y
s p e c i f i c a t i o n â € œ w i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s . â € O n e
d u r i n g a l c o h o l w i t h d r a w a l i n o t h e r w i s e h e a l t h y p e r s o n s
a c t i F v i i gt . y ) 1, ( 2 a. l2 t- h1 o u g h , w i t h f u r t h e r i n s p e c t i o n o f t h e d a t
t h e l e f t p a r i e t a l a n d r i g h t f r o n t a l a r e a s .
T h e c l a s s i c s i g n o f a l c o h o l w i t h d r a w a l i s t r e m u l o u s n e s
p s y c h o t i c a n d p e r c e p t u a l s y m p t o m s ( e . g . , d e l u s i o n s a n
( D T s ) , c a l l e d a l c o h o l w i t h d r a w a l d e l i r i u m i n D S M - I V - T R
â € œ j i t t e r s â € ) d e v e l o p s 6 t o 8 h o u r s a f t e r t h e c e s s a t i o
h o u r s , s e i z u r e s i n 1 2 t o 2 4 h o u r s , a n d D T s d u r i n g 7 2 h
t h e f i r s t w e e k o f w i t h d r a w a l . T h e s y n d r o m e o f w i t h d r a w
d i r e c t l y t o D T s .
T h e t r e m o r o f a l c o h o l w i t h d r a w a l c a n b e s i m i l a r t o e i t
a n d o f m o r e t h a n 8 H z , o r f a m i l i a l t r e m o r , w i t h b u r s t s
i n c l u d e g e n e r a l i r r i t a b i l i t y , g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s
i n c l u d i n g a n x i e t y , a r o u s a l , s w e a t i n g , f a c i a l f l u s h i n g ,
a l c o h o l w i t h d r a w a l a r e g e n e r a l l y a l e r t b u t m a y s t a r t l e

M r . T i s a 6 4 - y e a r - o l d l a w y e r w i t h a 3 5 - y e a r h i s t o r y o
t o l e r a n c e , s p e n d i n g a g r e a t d e a l o f t i m e u s i n g a l c o h o l
i m p o r t a n t b u s i n e s s a n d f a m i l y e v e n t s b e c a u s e h e w a s t
r e l a t i o n s h i p w i t h h i s w i f e . S h e c o m p l a i n e d a b o u t h i s s
h e a v i l y .
M r . T h a d b e e n a b l e t o s t o p d r i n k i n g o n m u l t i p l e o c c a s
a n d p r o b l e m s s l e e p i n g . H e t y p i c a l l y s e l f - m e d i c a t e d t h
p e r d a y , u s i n g p i l l s t h a t h a d b e e n p r e s c r i b e d f o r h i m
i n s o m n i a . R e c e n t l y , M r . T w a s d i a g n o s e d w i t h m o d e r a t e
f a m i l y p r a c t i t i o n e r u r g e d h i m t o s t o p d r i n k i n g . I n r e c
b e l i e v e d t h a t w i t h d r a w a l w o u l d b e b e s t t r e a t e d i n a m e
A n e x a m i n a t i o n c o n f i r m e d t h e m e d i c a l d i a g n o s e s a l o n g
c a r r i e d o u t a p p r o x i m a t e l y 1 2 h o u r s a f t e r h i s m o s t r e c e
w i t h a b l o o d a l c o h o l l e v e l o f 5 0 m g / d L . T h e p a t i e n t d e
b e a t s p e r m i n u t e , a r e s p i r a t o r y r a t e o f 2 5 b r e a t h s p e r
a g i t a t e d , n o t e d t h a t h e f e l t v e r y t i r e d b u t w a s u n a b l e
S c h u c k i t , M . D . )

P . 3 9 8
 F I G U R E B 1r a2 i. n2 - P1 E T m e t a b o l i c i m a g e s i n a n o r m a l c o n t r o
t h e l a s t u s e o f a l c o h o l . N o t i c e t h e d e c r V e o a l sk eo dw c N o Dr ,t i c a
H i t z e m a n n R , W a n g G - J , e t a l . D e c r e a s e dA mb r Ja i n m e t a b
P s y c . h i 1a 9t 9r 2y ,; 1 w4 i9 t : h1 0 p1 e9 r m i s s i o n . )

W i t h d r a w a l S e i z u r e s
S e i z u r e s a s s o c i a t e d w i t h a l c o h o l w i t h d r a w a l a r e s t e r e
m o r e t h a n o n e s e i z u r e 3 t o 6 h o u r s a f t e r t h e f i r s t s e i
p e r c e n t o f p a t i e n t s . A l t h o u g h a n t i c o n v u l s a n t m e d i c a t i o
t h e c a u s e o f t h e s e i z u r e s i s d i f f i c u l t t o e s t a b l i s h w h e
p a t i e n t s w i t h w i t h d r a w a l s e i z u r e s r e c e i v e a n t i c o n v u l s a
s e i z u r e s i s r e c o g n i z e d . S e i z u r e a c t i v i t y i n p a t i e n t s w
c o n s i d e r o t h e r c a u s a t i v e f a c t o r s , s u c h a s h e a d i n j u r i e
d i s e a s e s ; l o n g - t e r m s e v e r e a l c o h o l a b u s e c a n r e s u l t i n
c a n a l s o b e a s s o c i a t e d w i t h s e i z u r e s .

T r e a t m e n t
T h e p r i m a r y m e d i c a t i o n s t o c o n t r o l Ta a l bc l o e h) .o1 l 2M . wa2 in- t y7h ds rt au wd ai el
f o u n d t h a t b e n z o d i a z e p i n e s h e l p c o n t r o l s e i z u r e a c t i v i
t r e m o r a s s o c i a t e d w i t h a l c o h o l w i t h d r a w a l . B e n z o d i a z e
( V a l i u m ) n o r c h l o r d i a z e p o x i d e ( L i b r i u m ) , h o w e v e r , s h o u
t h i s r o u t e . C l i n i c i a n s m u s t t i t r a t e t h e d o s a g e o f t h e b
t h e p a t i e n t r e c o v e r s . S u f f i c i e n t b e n z o d i a z e p i n e s s h o u l
t h e y c a n n o t b e a r o u s e d f o r c l i n i c i a n s t o p e r f o r m a p p r o
A l t h o u g h b e n z o d i a z e p i n e s a r e t h e s t a n d a r d t r e a t m e n t f
( T e g r e t o l ) i n d a i l y d o s e s o f 8 0 0 m g i s a s e f f e c t i v e a s
C a r b a m a z e p i n e u s e i s g r a d u a l l y b e c o m i n g c o m m o n i n t h
a n d c l o n i d i n e ( C a t a p r e s ) h a v e a l s o b e e n u s e d t o b l o c k
e f f e c t i v e t r e a t m e n t f o r s e i z u r e s o r d e l i r i u m .

D e l i r i u m
D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R c o n t a i n s t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a l c
P . 3 9 9
t h e c a t e g o r y o f s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m a n d t h
s u b s t a n c e w i s t ehTeda rb al we a,1
s l 0 1. d02i eC. n- l2h7i -ar 6pi , tuS eme r c (t1 i 0)o . n P 1 a 0 t . i 2e n t s w i t h r e c o g
w i t h d r a w a l s y m p t o m s s h o u l d b e c a r e f u l l y m o n i t o r e d t o
f o r m o f t h e w i t h d r a w a l s y n d r o m e , a l s o k n o w n a s D T s . A
s i g n i f i c a n t m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y . P a t i e n t s w i t h d e l
u n p r e d i c t a b i l i t y o f t h e i r b e h a v i o r , p a t i e n t s w i t h d e l i r
d e l u s i o n a l t h o u g h t s a s i f t h e y w e r e g e n u i n e d a n g e r s . U
o f a n i n t e r c u r r e n t m e d i c a l i l l n e s s s u c h a s p n e u m o n i a ,
w i t h d r a w a l s e i z u r e s c o m m o n l y p r e c e d e t h e d e v e l o p m e n t
T h e e s s e n t i a l f e a t u r e o f t h e s y n d r o m e i s d e l i r i u m o c c u
o f a l c o h o l . I n a d d i t i o n t o t h e s y m p t o m s o f d e l i r i u m , t
h y p e r a c t i v i t y s u c h a s t a c h y c a r d i a , d i a p h o r e s i s , f e v e r ,
f r e q u e n t l y v i s u a l o r t a c t i l e h a l l u c i n a t i o n s ; a n d f l u c t u
l e t h a r g y .

T a b l e 1 2 . 2 - 7 D r u g T h e r a p y f o r A l c o h o l I n t

C l i n i c a l P r oD br lu eg m R o u t e D o s a g e C o m m e n t

T r e m u l o u s nC eh sl so r ad in ad zO er pa ol x i d2 e5 â € “ 1I n0 i0 t i a l d o s e c a n b e r e p
m i l d t o m o d e r a t e m g e v he r y u n t i l p a t i e n t i s c a l
a g i t a t i o n 4 â € “ 6 d ho rs e s m u s t b e i n d i v i d u
t i t r a t e d

D i a z e p a mO r a l 5 â € “ 2 0
m g e v e r y
4 â € “ 6 h r

H a l l u c i n o s L i os r a z e p a O
m r a l 2 â € “ 1 0
m g e v e r y
4 â € “ 6 h r

E x t r e m e a gC i h t l ao t r i do i na zI ne tp ro ax vi ed0 ne. o5 u s G i v e u n t i l p a t i e n t i s c
m g / k g s ua bt s e q u e n t d o s e s m u s t
1 2 . 5 i n d i v i d u a l i z e d a n d t i t r
m g / m i n

W i t h d r a w a lD i sa ez i e z p u a r me I sn t r a v e0 n. o1 u5 s
m g / k g a t
2 . 5
m g / m i n

D e l i r i u m t Lr oe rm a e z n e s p a Im n t r a v e0 n. o1 u s
m g / k g a t
2 . 0
m g / m i n

( A d a p t e d f r o m K o c h - W e s e r J , S e l l e N
r s E En Mg .l, JK a Ml ae nd t J . A
1 9 7 6 ; 2 9 4 : 7 5 7 . )

A b o u t 5 p e r c e n t o f p e r s o n s w i t h a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d
d e v e l o p s o n t h e t h i r d h o s p i t a l d a y , a p a t i e n t a d m i t t e d
d e l i r i u m , t h e f i r s t s i g n o f a p r e v i o u s l y u n d i a g n o s e d a
o r 4 0 s a f t e r 5 t o 1 5 y e a r s o f h e a v y d r i n k i n g , t y p i c a l l y
p r e d i s p o s e s t o t h e s y n d r o m e ; a p e r s o n i n g o o d p h y s i c a

A 7 3 - y e a r - o l d p r o f e s s o r e m e r i t u s a t a u n i v e r s i t y w a s b
e l e c t i v e h e r n i a r e p a i r . P e r h a p s r e f l e c t i n g h i s s t a t u s i
o f h i s d r i n k i n g p a t t e r n a n d m a d e n o m e n t i o n o f 3. h i s Î ³ -
E i g h t h o u r s p o s t s u r g e r y , t h e n u r s i n g s t a f f n o t e d a s h a
1 5 0 / 1 0 0 , p r o m i n e n t d i a p h o r e s i s , a n d a t r e m o r t o b o t h
m a l c o n v u l s i o n . H e a w o k e e x t r e m e l y a g i t a t e d a n d d i s o r
a n i n t e r v i e w w i t h t h e w i f e d o c u m e n t e d a l c o h o l d e p e n d e
n i g h t . O v e r t h e f o l l o w i n g 4 d a y s , t h e p a t i e n t ' s a u t o n o
d i s a p p e a r e d . H i s c o n d i t i o n i s c l a s s i f i e d a s a l c o h o l w i

T r e a t m e n t
T h e b e s t t r e a t m e n t f o r D T s i s p r e v e n t i o n . P a t i e n t s w i t
r e c e i v e a b e n z o d i a z e p i n e , s u c h a s 2 5 t o 5 0 m g o f c h l o
O n c e t h e d e l i r i u m a p p e a r s , h o w e v e r , 5 0 t o 1 0 0 m g o f c
( A t i v a n ) s h o u l d b e g i v e n i n t r a Tv ae bn l oe )u .s1 l 2Ay . n 2 t( - iI 7pV s) y ic f h oo t r i a c l mm ee dd
m a y r e d u c e t h e s e i z u r e t h r e s h o l d i n p a t i e n t s s h o u l d b
m u l t i v i t a m i n s i s a l s o i m p o r t a n t .
P h y s i c a l l y r e s t r a i n i n g p a t i e n t s w i t h t h e D T s i s r i s k y ;
e x h a u s t i o n . W h e n p a t i e n t s a r e d i s o r d e r l y a n d u n c o n t r o
b y d i a p h o r e s i s a n d f e v e r , c a n b e c o r r e c t e d w i t h f l u i d s
d u r i n g w i t h d r a w a l . A n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s s h o u l d b
p a t i e n t . T h e e m e r g e n c e o f f o c a l n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s
o f s k u l l f r a c t u r e s o r o t h e r i n d i c a t i o n s o f C N S p a t h o l o
n e u r o l o g i c a l d i s e a s e . N o n b e n z o d i a z e p i n e a n t i c o n v u l s a n
c o n v u l s i o n s , a l t h o u g h b e n z o d i a z e p i n e s a r e g e n e r a l l y e
W a r m , s u p p o r t i v e p s y c h o t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f D T
b e c a u s e o f t h e i r t u m u l t u o u s s y m p t o m s , a n d s k i l l f u l v e
P . 4 0 0

A l c o h o l - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
T h e l e g i t i m a c y o f t h e c o n c e p t o f a l c o h o l - i n d u c e d p e r s i
r e s e a r c h e r s b e l i e v e t h a t i t i s d i f f i c u l t t o s e p a r a t e t h
n u t r i t i o n a n d m u l t i p l e t r a u m a a n d t h a t f o l l o w i n g t h e m
a n d t h e k i d n e y s . A l t h o u g h s e v e r a l s t u d i e s h a v e f o u n d
a h i s t o r y o f a l c o h o l d e p e n d e n c e , t h e s t u d i e s d o n o t h e
i n c l u d e s t h e d i a g n o s i s o sf e Tae al bc lo eh) o. 1 l 0T
- .ih 3ne -d 8uc co en dt r po ev er sr si sy t ia nb go u d
s h o u l d e n c o u r a g e c l i n i c i a n s t o c o m p l e t e a d i a g n o s t i c
a l c o h o l .

A l c o h o l - I n d u c e d P e r s i s t i n g A m n e s t i c D i s o r d e
D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a o f a l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g
s u b s t a n c e - i n d u c e d ps ee Tre as bi ls et ) i . 1n 0gT . h 4ae -m 3ne es s te i n c t i da i l s of er ad te ur r e( o f a
a m n e s t i c d i s o r d e r i s a d i s t u r b a n c e i n s h o r t - t e r m m e m o
u s u a l l y o c c u r s i n p e r s o n s w h o h a v e b e e n d r i n k i n g h e a v
3 5 .

W e r n i c k e - K o r s a k o f f S y n d r o m e
T h e c l a s s i c n a m e s f o r a l c o h o l - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e
s y m p t o m s ) a n d K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e ( a c h r o n i c c o n d i t i
w i t h t r e a t m e n t , o n l y a b o u t 2 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h
b e t w e e n t h e t w o s y n d r o m e s i s t h i a m i n e d e f i c i e n c y , c a u
T h i a m i n e i s a c o f a c t o r f o r s e v e r a l i m p o r t a n t e n z y m e s a
a x o n a n d i n s y n a p t i c t r a n s m i s s i o n . T h e n e u r o p a t h o l o g i
m a m m i l l a r y b o d i e s , t h e t h a l a m u s , t h e h y p o t h a l a m u s , t h
W e r n i c k e ' s e n c e ap l h c a o l ho op l a i t c h y, e , ni csa el pas hno a acl oca pul lat eet dh ny e u r o l o g i c a l d i
( a f f e c t i n g p r i m a r i l y t h e g a i t ) , v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n ,
h o r i z o n t a l n y s t a g m u s , l a t e r a l o r b i t a l p a l s y , a n d g a z e
s y m m e t r i c a l . O t h e r e y e s i g n s m a y i n c l u d e a s l u g g i s h r
s p o n t a n e o u s l y i n a f e w d a y s o r w e e k s o r m a y p r o g r e s s

T r e a t m e n t
I n t h e e a r l y s t a g e s , W e r n i c k e ' s e n c e p h a l o p a t h y r e s p o n
b e e f f e c t i v e i n p r e v e n t i n g t h e p r o g r e s s i o n i n t o K o r s a k
b y m o u t h t w o t o t h r e e t i m e s d a i l y a n d i s c o n t i n u e d f o r
r e c e i v i n g I V a d m i n i s t r a t i o n o f g l u c o s e s o l u t i o n , i t i s
s o l u t i o n .
K o r s a k o f f ' s s y n d r o m e i s t h e c h r o n i c a m n e s t i c s y n d r o m e
a r e b e l i e v e d t o b e p a t h o p h y s i o l o g i c a l l y r e l a t e d . T h e c
( e s p e c i a l l y r e c e n t m e m o r y ) a n d a n t e r o g r a d e a m n e s i a i n
t h e s y m p t o m o f c o n f a b u l a t i o n . T r e a t m e n t o f K o r s a k o f f '
t i m e s d a i l y ; t h e t r e a t m e n t r e g i m e n s h o u l d c o n t i n u e f o r
e v e r f u l l y r e c o v e r , a l t h o u g h m a n y h a v e s o m e i m p r o v e m e

B l a c k o u t s
A l c o h o l - r e l a t e d b l a c k o u t s a r e n o t i n c l u d e d i n D S M - I V - T
i n t o x i c a t i o n i s c o m m o n . B l a c k o u t s aC r he a ps , t S
i eme r ic l t1ai 0)ro nit no 1 0e . p 4 i s o
t h a t t h e y a r e d i s c r e t e e p i s o d e s o f a n t e r o g r a d e a m n e s i
a m n e s i a c a n b e p a r t i c u l a r l y d i s t r e s s i n g w h e n p e r s o n s
i m p r u d e n t l y w h i l e i n t o x i c a t e d . D u r i n g a b l a c k o u t , p e r s
s h o r t - t e r m m e m o r y d e f i c i t i n w h i c h t h e y a r e u n a b l e t o
t h e i r o t h e r i n t e l l e c t u a l f a c u l t i e s a r e w e l l p r e s e r v e d ,
o b s e r v e r s . T h e n e u r o b i o l o g i c a l m e c h a n i s m s f o r a l c o h o l
c o n s o l i d a t i o n o f n e w m e m o r i e s i n t o o l d m e m o r i e s , a p r
t e m p o r a l l o b e s t r u c t u r e s .

A l c o h o l - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a l c o h o l - i n d u c e d p s y c h o t i c
I V - T R c a t e g o r y o f s u b s s t eaTena cb el e- ) i . n1 d4D u. S4c M-e -7d I Vp - s Ty Rc h f ou t r i t ch e d r i sa ol rl do ew
o n s e t ( d u r i n g i n t o x i c a t i o n o r w i t h d r a w a l ) a n d w h e t h e r
h a l l u c i n a t i o n s a r e a u d i t o r y , u s u a l l y v o i c e s , b u t t h e y
r e p r o a c h f u l , o r t h r e a t e n i n g , a l t h o u g h s o m e p a t i e n t s r e
u s u a l l y l a s t l e s s t h a n a w e e k , b u t d u r i n g t h a t w e e k i m
r e a l i z e t h e h a l l u c i n a t o r y n a t u r e o f t h e s y m p t o m s .
H a l l u c i n a t i o n s a f t e r a l c o h o l
w i t h d r a w a l a r e c o n s i d e r e d
T h e h a l l u c i n a t i o n s
a t c a n
a n y o c c u r
a g e , b u t u s u a l l y a
h a l l u c i n a t i o n s u s e u a l l y
w i t h i n r e s o l v
a w e e k , s o m e l i n
d i s o r d e r s i n t h e d i f f e r e n t i a l
d i a g n o s i s . A l c o h o l w i t h d r
s c h i z o p h r e n i a b y l t h e t e m p o r a
a s s o c i a t i o n w i t h a l c o h o
P . 4 0 1
a c l a s s i c h i s t o r y o f s c h i z o p h r e n i a , a n d t h e i r u s u a l l y
d i f f e r e n t i a t e d f r o m t h e D T s b y t h e p r e s e n c e o f a c l e a r

A 3 9 - y e a r - o l d m a l e l e t t e r c a r r i e r w a s b r o u g h t t o a n e m
h o m e a n d c o m p l a i n e d t h a t h i s n e i g h b o r s w e r e t r y i n g t o
t h a t h i s p s y c h o t i c t h i n k i n g d e v e l o p e d s l o w l y o v e r t h e
a t h i m a t w o r k , p r o g r e s s e d t o v a g u e f e e l i n g s t h a t p e r s
t h a t p e r s o n s a t w o r k a n d i n t h e n e i g h b o r i n g h o u s e s w e
p a r a n o i d d e l u s i o n s a n d a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s . T h e r e
3 0 s â € ” p o i n t e d t o a p o t e n t i a l o r g a n i c c a u s e , a n d f u r t h e
b e e r s d a i l y f o r a t l e a s t t h e p r e c e d i n g 1 0 w e e k s . A d i a
i n t o x i c a t i o n w a s m a d e , a n d b o t h h a l l u c i n a t i o n s a n d d e
t r e a t m e n t , t h e m a n s t a y e d s o b e r f o r t h e n e x t 8 m o n t h s
b o t h h a l l u c i n a t i o n s a n d d e l u s i o n s . ( C o u r t e s y o f M a r c A

T r e a t m e n t
T h e t r e a t m e n t o f a l c o h o l w i t h d r a w a l - r e l a t e d h a l l u c i n a t
n u t r i t i o n , a n d f l u i d s , i f n e c e s s a r y . I f t h i s r e g i m e n f a

A l c o h o l - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d i a g n o s i s o f a l cs oe he o l - i n d u
T a b l e ) 1 a5 n. d3 - a1 l0 s o f o r t h e s p e c i f i c a t i o n o f o n s e t d u r i n g e
s u b s t a n c e - i n d u c e d d i s o r d e r s , c l i n i c i a n s m u s t c o n s i d e r
r e l a t i o n .

A c o n s u l t a t i o n w a s r e q u e s t e d o n a 4 2 - y e a r - o l d w o m a n w
d e p r e s s i v e s y m p t o m s d e s p i t e 5 d a y s o f a b s t i n e n c e . I n
b e e n d e p r e s s e d â € a n d f e l t t h a t s h e â € œ d r a n k t o c o p e w
p r o m i n e n t s a d n e s s t h a t h a d p e r s i s t e d f o r s e v e r a l w e e k
f e e l i n g o f h o p e l e s s n e s s a n d g u i l t . I n a n e f f o r t t o d i s t
m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e , a t i m e - l i n e - b a s e d h i s t o r y w
p e r i o d s o f a b s t i n e n c e t h a t e x t e n d e d f o r s e v e r a l m o n t h
o f c l e a r m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s l a s t i n g s e v e r a l w e e
b e c a m e c l e a r t h a t t h e r e h a d b e e n n o m a j o r d e p r e s s i v e
t h a t d u r i n g a 1 - y e a r p e r i o d o f a b s t i n e n c e r e l a t e d t o t
i m p r o v e d . A p r o v i s i o n a l d i a g n o s i s o f a n a l c o h o l - i n d u c e
r e a s s u r a n c e , a n d c o g n i t i v e t h e r a p y t o h e l p h e r t o d e a l
w e r e p r e s c r i b e d . T h e d e p r e s s i v e s y m p t o m s r e m a i n e d a t
i m p r o v e . B y a p p r o x i m a t e l y 3 w e e k s a b s t i n e n t t h e p a t i e
d e m o n s t r a t e d m o o d s w i n g s s i m i l a r t o d y s p h e m i a f o r s e v
a l c o h o l - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r i n a n i n d i v i d u a l w i t h a l

A l c o h o l - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e sd ei Tea a g b n l oe )s i1as6n . do7 f - s 3 au lg cg oe hs ot ls - i t nh da u
d i a g n o s i s s p e c i f y w h e t h e r t h e s y m p t o m s a r e t h o s e o f g
s y m p t o m s , o r p h o b i c s y m p t o m s a n d w h e t h e r t h e o n s e t w
b e t w e e n a l c o h o l u s e a n d a n x i e t y s y m p t o m s i s d i s c u s s e
s e c o n d a r y c a n b e d i f f i c u l t .

A 4 8 - y e a r - o l d w o m a n w a s r e f e r r e d f o r e v a l u a t i o n a n d t r
o c c u r r e d t w o t o t h r e e t i m e s p e r w e e k o v e r t h e p a s t 6 m
s y m p t o m s o c c u r r e d r e g a r d l e s s o f l e v e l s o f l i f e s t r e s s
c o n d i t i o n s . T h e w o r k u p i n c l u d e d a n e v a l u a t i o n o f h e r l
t r a n s f e r r i n ( C D T ) l e v e l o f 2 8 U / L , a u r i c a c i d l e v e l o f
w e r e w i t h i n n o r m a l l i m i t s .
T h e a t y p i c a l a g e o f o n s e t o f t h e p a n i c a t t a c k s , a l o n g
r e g a r d i n g t h e p a t t e r n o f a l c o h o l - r e l a t e d l i f e p r o b l e m s
d o c u m e n t e d a h i s t o r y o f a l c o h o l d e p e n d e n c e w i t h a n o n
d i s o r d e r b e f o r e t h a t d a t e . N o r d i d t h e p a t i e n t h a v e r e
p e r i o d s o f n o n d r i n k i n g , w h i c h o f t e n l a s t e d f o r 3 o r 4
i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r c h a r a c t e r i z e d b y p a n i c a t t a c
a p p r o p r i a t e l y t r e a t e d f o r p o s s i b l e w i t h d r a w a l s y m p t o m
u s e d f o r t h e t r e a t m e n t o f w i t h d r a w a l , t h e p a n i c s y m p t o
o f M a r c A . S c h u c k i t , M . D . )

A l c o h o l - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n
I n D S M - I V - T R , t h e f o r m a l d i a g n o s i s o f s y m p t o m s o f s e x
i n d u c e d s e x s u e aTe al b dl ye s) .2f u1 n. c2 t- i1 o7 n (

A l c o h o l - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r
I n D S M - I V - T R , t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a l c o h o l - i n d u
a l c o h o l w i t h d r a w a l a r e sf oe Tue an bd l e i )n .2 4t .h 2e - 2s 1l e e p d i s o r d e r s s e
P . 4 0 2

A l c o h o l - R e l a t e d U s e D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d i a g n o s i s o f a l c o h o l - r e l a
d o n o t m e e t t h e d i a g n o s t i cT a cb rl ie )t .e1 r 2 i . a 2 - f 8o r a n y o f t h e o t h

I d i o s y n c r a t i c A l c o h o l I n t o x i c a t i o n
W h e t h e r t h e r e i s s u c h a d i a g n o s t i c e n t i t y a s i d i o s y n c r
r e c o g n i z e t h i s c a t e g o r y a s a n o f f i c i a l d i a g n o s i s . S e v e
d i s o r d e r h a v e r a i s e d q u e s t i o n s a b o u t t h e v a l i d i t y o f t
c o m p l i c a t e d , a t y p i c a l , a n d p a r a n o i d a l c o h o l i n t o x i c a t i
d e v e l o p s r a p i d l y a f t e r a p e r s o n c o n s u m e s a s m a l l a m o u
p e r s o n s . T h e d i a g n o s i s i s i m p o r t a n t i n t h e f o r e n s i c a r
r e a s o n f o r j u d g i n g p e r s o n s n o t r e s p o n s i b l e f o r t h e i r a
p e r s o n ' s d e f e n s e i f a d e f e n s e l a w y e r c a n a r g u e s u c c e s
p a t h o l o g i c a l r e a c t i o n t o a m i n i m a l a m o u n t o f a l c o h o l .
I n a n e c d o t a l r e p o r t s , p e r s o n s w i t h i d i o s y n c r a t i c a l c o h
a s e x p e r i e n c i n g i l l u s i o n s , t r a n s i t o r y d e l u s i o n s , a n d v
p s y c h o m o t o r a c t i v i t y a n d i m p u l s i v e , a g g r e s s i v e b e h a v i
i d e a t i o n a n d m a k e s u i c i d e a t t e m p t s . T h e d i s o r d e r , u s u
s l e e p , a n d t h o s e a f f e c t e d c a n n o t r e c a l l t h e e p i s o d e s o
r e p o r t e d t o b e m o s t c o m m o n i n p e r s o n s w i t h h i g h l e v e l
d i s o r g a n i z a t i o n a n d l o s s o f c o n t r o l t o r e l e a s e a g g r e s s
e n c e p h a l i t i c o r t r a u m a t i c d a m a g e , p r e d i s p o s e s s o m e p e
a f t e r t h e y i n g e s t o n l y s m a l l a m o u n t s . O t h e r p r e d i s p o s
a n d f e e l i n g f a t i g u e d . A p e r s o n ' s b e h a v i o r w h i l e i n t o x i
b e c o m e s b e l l i g e r e n t a n d a g g r e s s i v e .

T a b l e 1 2 . 2 - 8 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s a l c o h o l d e p e n d e n c e , a l c
i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m , a l c o h o l w i t h d r a w a l d e l i r i u m , a
a m n e s t i c d i s o r d e r , a l c o h o l - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d
d i s o r d e r , a l c o h o l - i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n , o r a l c

( F r o m A m e r i c a n P
D si ay gc nh oi as t ri ic c a An sd s S
o ct ai at ti si . ot ni 4c. t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
I n t r e a t i n g i d i o s y n c r a t i c a l c o h o l i n t o x i c a t i o n , c l i n i c i
P h y s i c a l r e s t r a i n t m a y b e n e c e s s a r y , b u t i s d i f f i c u l t
r e s t r a i n e d , i n j e c t i o n o f a n a n t i p s y c h o t i c d r u g , s u c h a
c o n d i t i o n m u s t b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m o t h e r c a u s e s o f
p e r s o n s w i t h t h e d i s o r d e r r e p o r t e d l y s h o w e d t e m p o r a l

O t h e r A l c o h o l - R e l a t e d N e u r o l o g i c a l D i s o r d e r s
O n l y t h e m a j o r n e u r o p s y c h i a t r i c s y n d r o m e s a s s o c i a t e d
n e u r o l o g i c a l s Ty a n b d l r e o) .m1 e2A s. l 2c i-os9h ol le i n c g t p h e y l l (a g r a e n c e p h a l o p a t h y
p s y c h i a t r i s t s p r e s e n t e d w i t h a p a t i e n t w h o a p p e a r s t o
t o t h i a m i n e t r e a t m e n t . T h e s y m p t o m s o f a l c o h o l i c p e l l
m y o c l o n u s , o p p o s i t i o n a l h y p e r t o n i a s , f a t i g u e , a p a t h y ,
s u f f e r f r o m a d e f i c i e n c y o f n i a c i n ( n i c o t i n i c a c i d ) , a n
2 5 m g p a r e n t e r a l l y t w o t o t h r e e t i m e s d a i l y .

F e t a l A l c o h o l S y n d r o m e
D a t a i n d i c a t e t h a t w o m e n w h o a r e p r e g n a n t o r a r e b r e a
l e a d i n g c a u s e o f m e n t a l r e t a r d a t i o n i n t h e U n i t e d S t a t
u t e r o . T h e a l c o h o l i n h i b i t s i n t r a u t e r i n e g r o w t h a n d p o
l i m b a n d h e a r t d e f e c t s a r e c o m m o n i n a f f e c t e d i n f a n t s
b e h a v i o r s h a v e a l s o b e e n a s s o c i a t e d w i t h f e t a l a l c o h o l
W o m e n w i t h a l c o h o l - r e l a t e d d i s o r d e r s h a v e a 3 5 p e r c e n
o f t h e d a m a g e t o t h e f e t u s i s u n k n o w n , t h e d a m a g e s e e
a l c o h o l m a y a l s o c a u s e h o r m o n e i m b a l a n c e s t h a t i n c r e a

P r o g n o s i s
B e t w e e n 1 0 a n d 4 0 p e r c e n t o f a l c o h o l i c p e r s o n s e n t e r
a l c o h o l p r o b l e m s . A n u m b e r o f p r o g n o s t i c s i g n s a r e f a
d i s o r d e r o r a d i a g n o s i s o f o t h e r s u b s t a n c e a b u s e o r d e
c o n t i n u i n g c l o s e f a m i l y c o n t a c t s , a n d t h e a b s e n c e o f s
p a t i e n t s t a y s f o r t h e f u l l c o u r s e o f t h e i n i t i a l r e h a b i
a r e g o o d . T h e c o m b i n a t i o n
P . 4 0 3
o f t h e s e t h r e e a t t r i b u t e s p r e d i c t s a t l e a s t a 6 0 p e r c e
d o c u m e n t e d t h e l o n g - t e r m c o u r s e , b u t r e s e a r c h e r s a g r e
c o n t i n u e d a b s t i n e n c e o v e r a n e x t e n d e d p e r i o d . A l c o h o l
c o c a i n e o r a m p h e t a m i n e d e p e n d e n c e ) a n d t h o s e w h o a r e
a c h i e v i n g 1 y e a r o f a b s t i n e n c e , h o w e v e r .

T a b l e 1 2 . 2 - 9 N e u r o l o g i c a l a n d M e d i c a l C o m

A l c o h o l i n t o x i c a t i o n
A c u t e i n t o x i c a t i o n
P a t h o l o g i c a l i n t o x i c a t i o n ( a t y p i c a l , c o m p l i c a t e d ,
B l a c k o u t s
A l c o h o l w i t h d r a w a l s y n d r o m e s
T r e m u l o u s n e s s ( t h e s h a k e s o r t h e j i t t e r s )
A l c o h o l i c h a l l u c i n o s i s ( h o r r o r s )
W i t h d r a w a l s e i z u r e s ( r u m f i t s )
D e l i r i u m t r e m e n s ( s h a k e s )
N u t r i t i o n a l d i s e a s e s o f t h e n e r v o u s s y s t e m s e c o n d a r
W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e
C e r e b e l l a r d e g e n e r a t i o n
P e r i p h e r a l n e u r o p a t h y
O p t i c n e u r o p a t h y ( t o b a c c o - a l c o h o l a m b l y o p i a )
P e l l a g r a
A l c o h o l i c d i s e a s e s o f u n c e r t a i n p a t h o g e n e s i s
C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s
M a r c h i a f a v a - B i g n a m i d i s e a s e
F e t a l a l c o h o l s y n d r o m e
M y o p a t h y
 A l c o h o l i c d e m e n t i a
A l c o h o l i c c e r e b r a l a t r o p h y
S y s t e m i c d i s e a s e s d u e t o a l c o h o l w i t h s e c o n d a r y n e u
L i v e r d i s e a s e
H e p a t i c e n c e p h a l o p a t h y
A c q u i r e d ( n o n - W i l s o n i a n ) c h r o n i c h e p a t o c e r e b r a
G a s t r o i n t e s t i n a l d i s e a s e s
M a l a b s o r p t i o n s y n d r o m e s
P o s t g a s t r e c t o m y s y n d r o m e s
P o s s i b l e p a n c r e a t i c e n c e p h a l o p a t h y
C a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e s
C a r d i o m y o p a t h y w i t h p o t e n t i a l c a r d i o g e n i c e m b o l i
A r r h y t h m i a s a n d a b n o r m a l b l o o d p r e s s u r e l e a d i n g
H e m a t o l o g i c a l d i s o r d e r s
A n e m i a , l e u k o p e n i a , t h r o m b o c y t o p e n i a ( c o u l d p o s s
I n f e c t i o u s d i s e a s e , e s p e c i a l l y m e n i n g i t i s ( e s p e c i a l l
H y p o t h e r m i a a n d h y p e r t h e r m i a
H y p o t e n s i o n a n d h y p e r t e n s i o n
R e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n a n d a s s o c i a t e d h y p o x i a
T o x i c e n c e p h a l o p a t h i e s , i n c l u d i n g a l c o h o l a n d o t h e r
E l e c t r o l y t e i m b a l a n c e s l e a d i n g t o a c u t e c o n f u s i o n a l
H y p o g l y c e m i a
H y p e r g l y c e m i a
H y p o n a t r e m i a
H y p e r c a l c e m i a
H y p o m a g n e s e m i a
H y p o p h o s p h a t e m i a
I n c r e a s e d i n c i d e n c e o f t r a u m a
E p i d u r a l , s u b d u r a l , a n d i n t r a c e r e b r a l h e m a t o m a
S p i n a l c o r d i n j u r y
P o s t t r a u m a t i c s e i z u r e d i s o r d e r s
C o m p r e s s i v e n e u r o p a t h i e s a n d b r a c h i a l p l e x u s i n j u
P o s t t r a u m a t i c s y m p t o m a t i c h y d r o c e p h a l u s ( n o r m a l
M u s c l e c r u s h i n j u r i e s a n d c o m p a r t m e n t a l s y n d r o m e

( F r o m R u b i n o F A . N e u r o Pl so yg ci ch i ca ot rm pC1l l 9i i c9n a2 t;Ni1oo5rn: t s3h 6 o1A f ,m a. w l i c t oh h o

p e r m i s s i o n . )

A c c u r a t e l y p r e d i c t i n g w h e t h e r a n y s p e c i f i c p e r s o n w i l l
f a c t o r s l i s t e d a b o v e a r e a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d
p r o b a b l y e x p l a i n o n l y 2 0 p e r c e n t o r l e s s o f t h e c o u r s e
a f f e c t t h e c l i n i c a l c o u r s e s i g n i f i c a n t l y ; t h e y a r e l i k e
p a t i e n t ' s s o c i a l s u p p o r t s y s t e m .
I n g e n e r a l , a l c o h o l i c p e r s o n s w i t h p r e e x i s t i n g i n d e p e n
d i s o r d e r , s c h i z o p h r e n i a , a n d b i p o l a r I d i s o r d e r â € ” a r e
f o r e x a m p l e , c l i n i c i a n s m u s t t r e a t t h e p a t i e n t w i t h b i
p s y c h o t h e r a p y a n d l i t h i u m ( E s k a l i t h ) , u s e r e l e v a n t p s y
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , a n d o f f e r a p p r o p r i a t e a n t i p s y c h o
T h e g o a l i s t o m i n i m i z e t h e s y m p t o m s o f t h e i n d e p e n d e
a s s o c i a t e d w i t h a b e t t e r p r o g n o s i s f o r t h e p a t i e n t ' s a

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
T h r e e g e n e r a l s t e p s a r e i n v o l v e d i n t r e a t i n g t h e a l c o h
d e t o x i f i c a t i o n , a n d r e h a b i l i t a t i o n . T h e s e a p p r o a c h e s a
f u n c t i o n i n g a n d t o a d d r e s s p s y c h i a t r i c e m e r g e n c i e s . T
s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o b e s u i c i d a l r e q u i r e s i n p a t i e n t h
d i s a p p e a r s . S i m i l a r l y , a p e r s o n p r e s e n t i n g w i t h c a r d i o
a d e q u a t e t r e a t m e n t o f t h e m e d i c a l e m e r g e n c y .
T h e p a t i e n t w i t h a l c o h o l a b u s e o r d e p e n d e n c e m u s t t h e
( i n t e r v e n t i o n ) , b e d e t o x i f i e d i f n e e d e d , a n d b e g i n r e h a
w i t h i n d e p e n d e n t p s y c h i a t r i c s y n d r o m e s c l o s e l y r e s e m b
i n d e p e n d e n t p s y c h i a t r i c s y n d r o m e s . I n t h e f o r m e r c a s e
P . 4 0 4
a r e a p p l i e d a f t e r t h e p s y c h i a t r i c d i s o r d e r h a s b e e n s t

I n t e r v e n t i o n
T h e g o a l i n t h e i n t e r v e n c t oi no fn r ,os nt i tes ap t,t i oow nhb ir ce ha k h at hs r oa ul sg oh bf e e ln
t h e p a t i e n t r e c o g n i z e t h e a d v e r s e c o n s e q u e n c e s l i k e l y
a i m e d a t m a x i m i z i n g t h e m o t i v a t i o n f o r t r e a t m e n t a n d
T h i s s t e p o f t e n i n v o l v e s c o n v i n c i n g p a t i e n t s t h a t t h e y
a l c o h o l h a s c r e a t e d s i g n i f i c a n t l i f e i m p a i r m e n t s . T h e
p r e s e n t i n g c o m p l a i n t , w h e t h e r i t i s i n s o m n i a , d i f f i c u l
d e p r e s s i o n , a n x i e t y , o r p s y c h o t i c s y m p t o m s . T h e p s y c h
c o n t r i b u t e d t o t h e s e p r o b l e m s a n d c a n r e a s s u r e t h e p a

A p h y s i c i a n w a s c o n s u l t e d b y a 4 3 - y e a r - o l d b u s i n e s s m a
c o n f r o n t e d b y t h e i r 2 1 - y e a r - o l d d a u g h t e r , w h o f e l t t h a
s p e e c h o n s e v e r a l r e c e n t o c c a s i o n s w h e n s h e h a d c a l l e
h o m e b u t d i d n o t a n s w e r t h e t e l e p h o n e , a n d o b s e r v e d h
t h a t t h e h u s b a n d h a d b e e n c o n c e r n e d a b o u t t h e w i f e ' s
s t a y i n g u p a f t e r h e w e n t t o b e d a n d r e t i r i n g l a t e r w i t h
d r i n k s a t p a r t i e s , w i t h t h e r e s u l t i n g t e n d e n c y t o i s o l a
t h e n e e d t o p a c k l i q u o r w h e n t h e y w e n t o n t r i p s w h e r e
t r e m o r o f h e r h a n d s s o m e m o r n i n g s d u r i n g b r e a k f a s t . T
t h e p o s s i b i l i t y o f r e f e r r i n g h i s w i f e f o r t r e a t m e n t w i t
s h e w a s n o t a c t i v e l y i n t o x i c a t e d , e m p h a s i z i n g s p e c i f i c
w a s a l s o a s k e d t o c o n s i d e r w h e t h e r a c l o s e f r i e n d o f m
i n t e r v e n t i o n , a n d i t w a s s u g g e s t e d t h a t a t e n t a t i v e a p
d r u g t r e a t m e n t p r o g r a m ) s o t h a t a n e x t s t e p c o u l d b e

A p h y s i c i a n i n t e r v e n i n g w i t h a p a t i e n t c a n u s e t h e s a m
i m p a i r m e n t i s i d e n t i f i e d . I t i s t h e p e r s i s t e n c e r a t h e r
i n t e r v e n t i o n i s r a r e l y s u f f i c i e n t . M o s t a l c o h o l i c p e r s o
d e v e l o p i n g c r i s i s b e f o r e t h e y s e r i o u s l y c o n s i d e r a b s t i

F a m i l y
T h e f a m i l y c a n b e o f g r e a t h e l p i n t h e i n t e r v e n t i o n . F
c a u s e d b y a l c o h o l ; o t h e r w i s e , t h e p a t i e n t m a y n o t b e
d r i n k i n g . D u r i n g t h e i n t e r v e n t i o n s t a g e , t h e f a m i l y c a
f r o m a l c o h o l i s m , p e r h a p s t h r o u g h A A , a n d t h e y c a n m e e
T h o s e s u p p o r t g r o u p s f o r f a m i l i e s m e e t m a n y t i m e s a w
i n t h e i r f e a r s , w o r r y , a n d f e e l i n g s o f g u i l t . M e m b e r s s
T h e g r o u p s c a n b e m o s t u s e f u l i n h e l p i n g f a m i l y m e m b e
h e l p .

D e t o x i f i c a t i o n
M o s t p e r s o n s w i t h a l c o h o l d e p e n d e n c e h a v e r e l a t i v e l y
g o o d h e a l t h , i s a d e q u a t e l y n o u r i s h e d , a n d h a s a g o o d
r e s e m b l e s a m i l d c a s e o f t h e f l u . E v e n i n t e n s e w i t h d r a
b y s o m e e a r l y t e x t b o o k s i n t h e f i e l d .
T h e e s s e n t i a l f i r s t s t e p i n d e t o x i f i c a t i o n i s a t h o r o u g
c o m b i n e d d r u g a b u s e , s e v e r e a l c o h o l w i t h d r a w a l i s u n l
m u l t i p l e v i t a m i n s , e s p e c i a l l y t h o s e c o n t a i n i n g t h i a m i n

M i l d o r M o d e r a t e W i t h d r a w a l
W i t h d r a w a l d e v e l o p s b e c a u s e t h e b r a i n h a s p h y s i c a l l y
a d e q u a t e l y i n t h e a b s e n c e o f t h e d r u g . G i v i n g s u f f i c i e
w e a n i n g t h e p a t i e n t o f f t h e d r u g o v e r t h e n e x t 5 d a y s
s e v e r e w i t h d r a w a l w i l l d e v e l o p . A n y d e p r e s s a n t â € ” i n c l u
b u t m o s t c l i n i c i a n s c h o o s e a b e n z o d i a z e p i n e f o r i t s r e
d r u g s ( e . g . , l o r a z e p a m ) , o r l o n g - a c t i n g s u b s t a n c e s ( e .
A n e x a m p l e o f t r e a t m e n t i s t h e a d m i n i s t r a t i o n o f 2 5 m
d a y , w i t h a n o t a t i o n t o s k i p a d o s e i f t h e p a t i e n t i s a
g i v e n d u r i n g t h e f i r s t 2 4 h o u r s i f t h e p a t i e n t i s j i t t e r
W h a t e v e r b e n z o d i a z e p i n e d o s a g e i s r e q u i r e d o n t h e f i r
r e s u l t i n g n e e d f o r n o f u r t h e r m e d i c a t i o n a f t e r 4 o r 5 d
c l i n i c i a n m u s t a v o i d p r o d u c i n g e x c e s s i v e s l e e p i n e s s t h
d o s e s h o u l d b e o m i t t e d . W h e n t a k i n g a s h o r t - a c t i n g d r
r a p i d c h a n g e s i n b e n z o d i a z e p i n e c o n c e n t r a t i o n s i n t h e
A s o c i a l m o d e l p r o g r a m o f d e t o x i f i c a t i o n s a v e s m o n e y
e x p e n s i v e r e g i m e n c a n b e h e l p f u l f o r m i l d o r m o d e r a t e
a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t s ( e . g . , p r o p r a n o l o l [ I n
t h e s e m e d i c a t i o n s d o n o t a p p e a r t o b e s u p e r i o r t o t h e
l i t t l e t o d e c r e a s e t h e r i s k o f s e i z u r e s o r d e l i r i u m .
 P . 4 0 5

S e v e r e W i t h d r a w a l
F o r t h e a p p r o x i m a t e l y 1 t o 3 p e r c e n t o f a l c o h o l i c p a t i
c o n f u s i o n â € ” t h a t i s , t h o s e w i t h a l c o h o l i c w i t h d r a w a l d
f i r s t s t e p i s t o a s k w h y s u c h a s e v e r e a n d r e l a t i v e l y
t o a s e v e r e c o n c o m i t a n t m e d i c a l p r o b l e m t h a t n e e d s i m
t h r o u g h t h e u s e o f e i t h e r b e n z o d i a z e p i n e s ( i n w h i c h c a
a s h a l o p e r i d o l . O n c e a g a i n , o n t h e f i r s t o r s e c o n d d a y
t h e m e d i c a t i o n b y a b o u t t h e f i f t h d a y .
A n o t h e r 1 t o 3 p e r c e n t o f p a t i e n t s m a y h a v e a s i n g l e g
i n c i d e n c e o n t h e s e c o n d d a y o f w i t h d r a w a l . S u c h p a t i e
a s e i z u r e d i s o r d e r , t h e y d o n o t b e n e f i t f r o m a n t i c o n v u

R e h a b i l i t a t i o n
F o r m o s t p a t i e n t s , r e h a b i l i t a t i o n i n c l u d e s t h r e e m a j o r
o f m o t i v a t i o n f o r a b s t i n e n c e ; ( 2 ) w o r k t o h e l p t h e p a t
B e c a u s e t h e s e s t e p s a r e c a r r i e d o u t i n t h e c o n t e x t o f
r e q u i r e s r e p e a t e d p r e s e n t a t i o n s o f s i m i l a r m a t e r i a l s t
p a t i e n t d e v e l o p n e w d a y - t o - d a y s u p p o r t s y s t e m s a n d c o
N o s i n g l e m a j o r l i f e e v e n t , t r a u m a t i c l i f e p e r i o d , o r i
a l c o h o l i s m . I n a d d i t i o n , t h e e f f e c t s o f a n y c a u s e s o f
t h e b r a i n a n d t h e y e a r s o f a n a l t e r e d l i f e s t y l e , s o t h a
t h o u g h m a n y a l c o h o l i c p e r s o n s b e l i e v e t h a t t h e c a u s e
d a t a f r o m r e c o r d s , a n d r e s o u r c e p e r s o n s u s u a l l y r e v e a
s t r e s s , n o t v i c e v e r s a .
T h e s a m e g e n e r a l t r e a t m e n t a p p r o a c h i s u s e d i n i n p a t i
i n t e n s i v e i n p a t i e n t m o d e o f t e n d e p e n d s o n e v i d e n c e o f
a p p r o p r i a t e n e a r b y o u t p a t i e n t g r o u p s a n d f a c i l i t i e s , a
t r e a t m e n t p r o c e s s i n e i t h e r s e t t i n g i n v o l v e s i n t e r v e n t
m o t i v a t i o n , r e a c h i n g o u t t o f a m i l y , a n d u s i n g t h e f i r s t
b e f o l l o w e d b y a t l e a s t 3 t o 6 m o n t h s o f l e s s f r e q u e n t
g r o u p c o u n s e l i n g , j u d i c i o u s a v o i d a n c e o f p s y c h o t r o p i c
i n v o l v e m e n t i n s u c h s e l f - h e l p g r o u p s a s A A .

C o u n s e l i n g
C o u n s e l i n g e f f o r t s i n t h e f i r s t s e v e r a l m o n t h s s h o u l d
m o t i v a t i o n f o r a b s t i n e n c e a n d t o e n h a n c e t h e i r f u n c t i o
d e e p i n s i g h t s h a v e n o t b e e n s h o w n t o b e o f b e n e f i t d u
a c t u a l l y i m p a i r e f f o r t s a t m a i n t a i n i n g a b s t i n e n c e . T h u
3 t o 6 m o n t h s o f c a r e .
C o u n s e l i n g o r t h e r a p y c a n b e c a r r i e d o u t i n a n i n d i v i d
T h e t e c h n i q u e u s e d i s n o t l i k e l y t o m a t t e r g r e a t l y a n d
b e h a v i o r a l o r p s y c h o t h e r a p e u t i c a p p r o a c h f o c u s i n g o n
e x p l o r e t h e c o n s e q u e n c e s o f d r i n k i n g , t h e l i k e l y f u t u r
t h a t c a n b e e x p e c t e d w i t h a b s t i n e n c e . W h e t h e r i n a n i
u s u a l l y o f f e r e d a m i n i m u m o f t h r e e t i m e s a w e e k f o r t h
w e e k , f o r t h e s u b s e q u e n t 3 t o 6 m o n t h s .
M u c h t i m e i n c o u n s e l i n g d e a l s w i t h h o w t o b u i l d a l i f e
g r o u p , a p l a n f o r s o c i a l a n d r e c r e a t i o n a l e v e n t s w i t h o
f a m i l y m e m b e r s a n d f r i e n d s .
T h e t h i r d m a j o r c o m p o n e n t , r e l a p s e p r e v e n t i o n , f i r s t i
m u s t h e l p t h e p a t i e n t d e v e l o p m o d e s o f c o p i n g t o b e u
e m o t i o n a l s t a t e m a k e s a r e t u r n t o d r i n k i n g l i k e l y . A n
a p p r o p r i a t e a t t i t u d e t o w a r d s l i p s . S h o r t - t e r m e x p e r i e n
r e g u l a r d r i n k i n g . T h e e f f o r t s t o a c h i e v e a n d m a i n t a i n
f i r s t s i p . R a t h e r , r e c o v e r y i s a p r o c e s s o f t r i a l a n d e
d e v e l o p m o r e a p p r o p r i a t e c o p i n g t e c h n i q u e s .
M o s t t r e a t m e n t e f f o r t s r e c o g n i z e t h e e f f e c t s t h a t a l c o
i m p o r t a n t a s p e c t o f r e c o v e r y i n v o l v e s h e l p i n g f a m i l y m
r e h a b i l i t a t i o n i s a n o n g o i n g p r o c e s s t h a t l a s t s f o r 6 t
g r o u p s f o r r e l a t i v e s a n d f r i e n d s h e l p t h e p e r s o n s i n v o
f r o m t h e c o n s e q u e n c e s o f a n y d r i n k i n g i n t h e f u t u r e , a
p r o g r a m .

M e d i c a t i o n s
I f d e t o x i f i c a t i o n h a s b e e n c o m p l e t e d a n d t h e p a t i e n t i
i n d e p e n d e n t m o o d d i s o r d e r , s c h i z o p h r e n i a , o r a n x i e t y
f o r t h e t r e a t m e n t o f a l c o h o l i s m . L i n g e r i n g l e v e l s o f a n
a b s t i n e n c e s h o u l d b e t r e a t e d w i t h b e h a v i o r m o d i f i c a t i o
( i n c l u d i n g b e n z o d i a z e p i n e s ) a r e l i k e l y t o l o s e t h e i r e
p a t i e n t m a y
P . 4 0 6
i n c r e a s e t h e d o s e a n d h a v e s u b s e q u e n t p r o b l e m s . S i m i l
m o n t h s . C o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l s , h o w e v e r , i n d i c a t e n
t h e a v e r a g e a l c o h o l i c p e r s o n w h o h a s n o i n d e p e n d e n t o
b e f o r e t h e m e d i c a t i o n s c a n t a k e e f f e c t , a n d p a t i e n t s w
d a n g e r s . W i t h l i t t l e o r n o e v i d e n c e t h a t t h e m e d i c a t i o
b e n e f i t s f r o m t h e i r r o u t i n e u s e .

T a b l e 1 2 . 2 - 1 0 M e d i c a t i o n s f o r T r e a t i n g

A c a m p r o s a t e
D i s u l f i r a m ( A nN aa tl at rb eu xs oe n) e ( ( RC ea mV pi ra a) l )

A c t i o n I n h i b i t s i n t e r m e dB i l a o t ce k sm e o t pa iAbo foi f l dei cs tm s o g f l u t a m a t e

a l c o h o l , c a u s i n g r ae c be up i t l o d r - s u , Gp Ar oeB fsA u l t i n g
a c e t a l d e h y d e a n d i na r r ee da uc ct ei don nec uro raf ov t i rn ag n s m i t t e r
f l u s h i n g , s w e a t i na gn , d n r ae ud su ec aes , dy sa r tneedwm a s r , d b u t i t s
t a c h y c a r d i a i f a i pn a tr i e es np t o nd sra ei l nc tko osh o a l l - cr oe hl ao tl e d a
d r i n k i n g i s u n c l e a r

C o n t r a i n d Ci oc na ct oi o ni ts a n t
m u s e Co uf r ra el cn ot lh yo lSu eso vir en rg e r e n a l
a l c o h o l - c o n t a i n i no gp i po ri ed ps a ro ar i t mi opn na asi rc m ou ret en t
m e t r o n i d a z o l e ; c o pr oi on ia dr y w ia tr (ht Cde *â r r C‰
ay l w¤ a3 l 0 ; m L / m i n )
d i s e a s e ; s e v e r e m
a ny to i c c a i r p d a i t a e l d d ni es e da s fe o r
o p i o i d a n a l g e s i c s ;
a c u t e h e p a t i t i s o r
l i v e r f a i l u r e

P r e c a u t i o Hn i sg h i m p u l s i v i t y âO € t ” h l ei rk e hl ey p atM ot oi dcd er ri an tk e r e n a l
w h i l e u s i n g i t ; p ds i y s c e h a o s s e e ; s r i (emcn pua ar l ri re mn te n ot r ( d o s e
h i s t o r y ) ; d i a b e t e i sm pm a e i l r l mi et un sta ;d j heu ips si t tl moe erp nys t y ; f o r
h e p a t i c d y s f u n c t io of n s; u hi cy ip do et Ch ray*bCtr etlo tei wm d eip est nm
s .; 3 0 a n d
r e n a l i m p a i r m e n t I; f r ou pb ib oe i r d c a5o n0n at m l a gLc e/t sm i i an ) ;
d e r m a t i t i s i s r e q u i r e dd e, p lr ae rs gs ei ro n o r
d o s e s m a y s ub ie c i d a l i t y
r e q u i r e d , a n d
r e s p i r a t o r y
d e p r e s s i o n m a y b e
d e e p e r a n d m o r e
p r o l o n g e d .

S e r i o u s A Hd ev pe a r t s i et i s ; o p t i c Wn ie l u l r i p t r i es c; i App nie txr aii etp eth ye ; r a d l e p r e s s i

R e a c t i o n sn e u r o p a t h y ; p s y c sh eo vt ei cr e r ew ai tcRht adi ror ean w s e .av l e ni tf s i n c l u
P r e g n a n c y C a t e g op r ay t i Ce . n t i s t hd ee p f eo nl dl oe w n ti n g : s u
o n o p i o i d sa; t t e m p t , a c u t e k i
h e p a t o x i c i f ta yi l u r e , h e a r t f a i
( u n c o m m o n m ea st e un st ue ar il c a r t e r i
d o s e s ) . P ro ec gc nl au ns ci oy n ,
C a t e g o r y Cc .a r d i o m y o p a t h y , d
t h r o m b o p h l e b i t i t s
s h o c k . P r e g n a n c y
C a t e g o r y C .

C o m m o n S Mi de te a l l i c a f t e r - t a Ns at ue s; e da e; r m
a baD dti iao t rmi r ishn ea al ; f l a t u l e
E f f e c t s p a i n ; c o n s n t ai up sa et ai o; n a; b d o m i n a
d i z z i n e s s ;p a i n ; h e a d a c h e ; b
h e a d a c h e ; p aa ni nx ;i e it ny f; e c t i o n ; f
f a t i g u e s y n d r o m e ; c h i l l s ;
s o m n o l e n c e ;
d e c r e a s e d l i b i d o ;
 a m n e s i a ; c o n f u s i o

E x a m p l e s A om f i t dr ry up gt y l i n e ; a nO t pi i c oo i ad g ua l n aaNnl otg se c s ls i i ucncsi hc a a l sl y r e l e

I n t e r a c t i o
w na rs f a r i n ; d i a z e p a( m b l; o ic sk os n ia ac i ztn ii t doe;nr )a ; c t i o n s k n o w
m e t r o n i d a z o l e ; p yh oe hn iy mt ob ii nn ;e ( u s e w i t h
t h e o p h y l l i n e ; w a rn f a a l r t i r ne ; x oa nn ey
n o n p r e s c r i p t i o n di nr uc gr e ca os ne ts a in ne i gn ag t i v e
a l c o h o l d r u g e f f e c t s )

U s u a l A d uO l r t a l : d 2 o 5 s 0 e m g d a i l Oy r a( lr : a dn5 og0 se em Og r a l : d 6 o 6 s 6 e m g
D o s a g e 1 2 5 â € “ B5 e0 f 0 o rme g ):p r (e 1sd) ca ri iB l bye i f no gr e ( t w o 3 3 3 - m g t a b l e
w a r n t h a t t h e p a tp i r ee ns t c: r s i hb oi un t lghd r en eo t t oi t ,m ra ek se d a i l y
d i s u l f i r a m f o r a t E lv ea al us at t 1e 2 f f oho ror u pr sa t ai ef tn et rs w i t h
d r i n k i n g a n d t h a tp o a s sd i i bs l u e l f ci mur oar drm e- rna at l tc eo h r oe l n a l
r e a c t i o n c a n o c c ou pr i uo pi d t ou s 2e i ; mw pce aoe i nk r s m*i ed ne tr ( C r C l
a f t e r t h e l a s t d o as e u ; r i a n n e d t ( o 23x )0i âc w€o a“l r5o n0g y m L / m i n ) ,
a b o u t a l c o h o l i n s t c h r ee ed ni e f t o r(r eeo.dpgui . co, ei d ts o, 3 3 3 m g
s a u c e s a n d v i n e g i a nr cs l ) u da in nd g i t sna y b n l t e h t e) t it ch r e e t i m
m e d i c a t i o n s a n d ot po i ol ei dt rs i . e sO d b a t B i al ei y fn o rl ei v e r
F o l l :o wM ou np i t o r l i v ef ur n fc ut ni oc nt i ot pne rs ett ses cs: rt E is bs i t na gb l i s h
p e r i o d i c a l l y F o l l :o wM ou np i at bo sr t i n e n c e
l i v e r f u n c t i o n t e s t s
p e r i o d i c a l l y

* C r C l , c r e a t i n i n e c l e a r a n c e ; G A B A , Î ³ - a m i n o b u t y r i c a

O n e p o s s i b l e e x c e p t i o n t o t h e p r o s c r i p t i o n a g a i n s t t h e
D i s u l f i r a m i s g i v e n i n d a i l y d o s e s o f 2 5 0 m g b e f o r e t h
r e h a b i l i t a t i o n o r f r o m i n p a t i e n t c a r e . T h e g o a l i s t o p
u n c o m f o r t a b l e p h y s i c a l r e a c t i o n , i n c l u d i n g n a u s e a , v o m
p r o v e t h a t d i s u l f i r a m i s m o r e e f f e c t i v e t h a n a p l a c e b o
w h e n t h e y r e s u m e d r i n k i n g . M a n y c l i n i c i a n s h a v e s t o p p
P . 4 0 7
p a r t l y i n r e c o g n i t i o n o f t h e d a n g e r s a s s o c i a t e d w i t h t
p o s s i b i l i t y o f i n c r e a s e d p e r i p h e r a l n e u r o p a t h i e s , t h e
p o t e n t i a l l y f a t a l h e p a t i t i s . M o r e o v e r , p a t i e n t s w i t h p r
o t h e r c o n d i t i o n s c a n n o t b e g i v e n d i s u l f i r a m b e c a u s e a
T w o a d d i t i o n a l p r o m i s i n g p h a r m a c o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s
n a l t r e x o n e ( R e V i a ) , w h i c h a t l e a s t t h e o r e t i c a l l y i s b e
r e w a r d i n g e f f e c t s o f d r i n k i n g . I n a n y e v e n t , t w o r e l a t i
s t u d i e s ) a n d s h o r t - t e r m ( 3 m o n t h s o f a c t i v e t r e a t m e n t )
p r o m i s i n g r e s u l t s . E v a l u a t i n g t h e f u l l i m p a c t o f t h i s m
g r o u p s o f m o r e d i v e r s e p a t i e n t s .
T h e s e c o n d m e d i c a t i o n o f i n t e r e s t , a c a m p r o s a t e ( C a m p r
E u r o p e . T h i s d r u g i s n o t y e t a v a i l a b l e i n t h e U n i t e d S
m e d i c a t i o n w a s a s s o c i a t e d w i t h a p p r o x i m a t e l y 1 0 t o 2 0
c o n t e x t o f t h e u s u a l p s y c h o l o g i c a l a n d b e h a v i o r a l t r e a
a c a m p r o s a t e i s n o t k n o w n , b u t i t m a y a c t d i r e c t l y o r i
a l t e r t h e d e v e l o p m e n t o f t o l e r a n c e o r p h y s i c a l d e p e n d e
d e p e n d e n cT ea b i l s e . g1 i 2v . e 2n - 1i 0n
A n o t h e r m e d i c a t i o n w i t h p o t e n t i a l p r o m i s e i n t h e t r e a t
b u s p i r o n e ( B u S p a r ) , a l t h o u g h t h e e f f e c t o f t h i s d r u g o
e x i s t s t h a t a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s , s u c h a s t h e s
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s , a r e s i g n i f i c a n t l y e f f e c t i v e

A l c o h o l i c s A n o n y m o u s
C l i n i c i a n s m u s t r e c o g n i z e t h e p o t e n t i a l i m p o r t a n c e o f
h o u r s a d a y , a s s o c i a t e w i t h a s o b e r p e e r g r o u p , l e a r n
a n d a r e g i v e n a m o d e l o f r e c o v e r y b y o b s e r v i n g t h e a c c
L e a r n i n g a b o u t A A u s u a l l y b e g i n s d u r i n g i n p a t i e n t o r o
p a t i e n t s u n d e r s t a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n s p e c i f i c g
m i x e d ; s o m e m e e t i n g s a r e c o m p o s e d m o s t l y o f b l u e c o l
s o m e g r o u p s p l a c e g r e a t e m p h a s i s o n r e l i g i o n , a n d o t h
n e e d s o m e a d d i t i o n a l e d u c a t i o n a b o u t A A . T h e c l i n i c i a
t h e i r s p e c i a l n e e d f o r m e d i c a t i o n s a n d s h o u l d a r m t h e
s u g g e s t t h a t t h e r e q u i r e d m e d i c a t i o n s b e s t o p p e d . A l t
i n d i c a t e t h a t p a r t i c i p a t i o n i n A A i s a s s o c i a t e d w i t h i m
m o n e y .

R e f e r e n c e s
D a w s o n D A , G r a n t B F , S t i n s o n F S , C h o u P S . P s y c h o p a t
t h e c o l l e g e a n d gD er nu eg r aA l l c a.o dh 2uo 0l l t0 5Dp;eo7pp7eu( nl2 da) t: i1 o3 n9 sâ . € “ 1 5 0 .

G o o d w i n R D , L i p s i t z J D , C h a p m a n T F , M a n n u z z a S , K l e
w i t h p a n Ci oc m dp i r s oP. rs d2y e0c r 0h. 6i a; t4 r7 y( 2 ) : 8 8 â € “ 9 0 .

H a s i n D S , S c h u c k i t M A , M a r t i n C S , G r a n t B F , B u c h a l z
A l c o h o l . l 2i n0 0 E3 x; 2p 7 R
C : 2e 4s 4 .

J o h n s t o n L D , O ' MMa o l nl ie t y o rP i Mn ,g Bt ha ec k Fm ua t n u r J e G: . N a t i o n. a l S u r v e
V o l s I a n d I I . W a s h i n g t o n , D C : N a t i o n a l I n s t i t u t e o n

K i e f e r F , H o l g e r J , T a r n a s k e T , H e l w i g H , B r i k e n P , H
C o m p a r i n g a n d c o m b i n i n g n a l t r e x o n e A ra cn hd Ga ec na. m Pp sr yo cs ha i t ae t r
2 0 0 3 ; 6 0 : 9 2 .

P r e u s s U W , S c h u c k i t M A , S m i t h T L , D a n k o G P , B u c h o l z
a n d c o r r e l a t e s o f s u i c i d e a t t e m p t s o Av m
e r J f i Pv . se y cy he ia ar ts r yi n
2 0 0 3 ; 1 6 0 : 5 6 .

S c h u c k i t M A . A l c o h o l - r e l a t e d K da ip sl oa rn d e& r sS . a dI on c: k S' sa d Co oc mk ,p r B
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s

S c h u c k i t M A , D a n k o G P , S m i t h T L , H e s s e l b r o c k V , K r a
a l c o h o l d e p e n d e n c e w i t h aA n l dc o wh i o t l h o.C ul 2ti 0n a0 E3 px; h2p y7 sR
: i8e o1s l 8o . g i c a l

S l u t s k e W S . A l c o h o l u s e d i s o r d e r s a m o n g A rU cS h c Go el nl e g e s
P s y c h 2i 0a 0t r5 y; .6 2 : 3 2 1 â € “ 3 2 7

Z i l b e r m a n M , T a v a r e s H , e l - G u e b a l y N . G e n d e r s i m i l a r
o t h e r s u b s t a n cJ e A- rd ed l i a2c t0t e0 dD
3 ;i ds i2. s2 o: r6 d1 eâ r€ s “ . 7 4 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 3
Amphetami ne (or Amphetami ne-l i ke)-Rel at

A m p h e t a m i n e s a n d a m p h e t a m i n e - l i k e d r u g s a r e t h e m o s t
U n i t e d S t a t e s , A s i a , G r e a t B r i t a i n , A u s t r a l i a , a n d s e v
o f a m p h e t a m i n e , h a s b e c o m e e v e n m o r e p o p u l a r i n r e c e
T h e r a c e m a t e a m p h e t a m i n e s u l f a t e ( B e n z e d r i n e ) w a s f i r
1 9 3 2 a s a n o v e r - t h e - c o u n t e r i n h a l e r f o r t h e t r e a t m e n t
w e r e i n t r o d u c e d f o r t h e t r e a t m e n t o f n a r c o l e p s y , p o s t e
v a r i e t y o f s o c i a l a n d r e g u l a t o r y f a c t o r s b e g a n t o c u r b
A d m i n i s t r a t i o n ( F D A ) - a p p r o v e d i n d i c a t i o n s f o r a m p h e t a
n a r c o l e p s y ; h o w e v e r , a m p h e t a m i n e s a r e a l s o u s e d i n t h
s y n d r o m e , a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S )

P r e p a r a t i o n s
T h e m a j o r a m p h e t a m i n e s c u r r e n t l y a v a i l a b l e a n d u s e d i
m e t h a m p h e t a m i n e ( D e s o x y n ) , a m i x e d d e x t r o a m p h e t a m i n
c o m p o u n d m e t h y l p h e n i d a t e ( R i t a l i n ) . T h e s e d r u g s g o b y
g e n e r a l c l a s s ,
P . 4 0 8
t h e a m p h e t a m i n e s a r e r e f e r r e d t o a s a n a l e p t i c s , s y m p a
a m p h e t a m i n e s a r e u s e d t o i n c r e a s e p e r f o r m a n c e a n d t o
e x a m i n a t i o n s , b y l o n g - d i s t a n c e t r u c k d r i v e r s o n t r i p s ,
c o m p e t i t i o n , a n d b y s o l d i e r s d u r i n g w a r t i m e . A l t h o u g h
d r u g s .
O t h e r a m p h e t a m i n e - l i k e s u b s t a n c e s a r e e p h e d r i n e , p s e u
p a r t i c u l a r , c a n d a n g e r o u s l y e x a c e r b a t e h y p e r t e n s i o n ,
d e a t h . T h e s a f e t y m a r g i n f o r P P A i s p a r t i c u l a r l y n a r r o
h y p e r t e n s i o n . I n 2 0 0 5 , m e d i c a t i o n s c o n t a i n i n g P P A w e r
o v e r - t h e - c o u n t e r m e d i c a t i o n s c o n t a i n i n g e p h e d r i n e a n d
p s e u d o e p h e d r i n e , w h i c h w a s b e i n g u s e d i l l e g a l l y t o m a
A m p h e t a m i n e - t y p e d r u g s w i t h a b u s e p o t e n t i a l a l s o i n c l
t h e C o n t r o l l e d S u b s t a n c e A c t ( C S A ) , a n d d i e t h y l p r o p i o
w h i c h a r e i n c l u d e d i n S c h e d u l e s I I I o r I V o f t h e C S A .
t h e l i s t e d a m p h e t a m i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s . M o d a f i n i l ( P
e u p h o r i g e n i c e f f e c t s i n h u m a n s b u t i t s t o x i c i t y a n d l i
M e t h a m p h e t a m i n e i s a p o t e n t f o r m o f a m p h e t a m i n e t h a t
( I V ) . I t s p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s l a s t f o r h oS ue rc st i )ao , nn d 1 a2 r. e6
w h i c h m u s t b e i m p o r t e d , m e t h a m p h e t a m i n e i s a s y n t h e t
O t h e r a g s e u n b t ss t oi cdtraeu lst l ieegddn e r a am r p e h ed t i as mc iu ns es se d s e p a r a t e l y l a t e r

E p i d e m i o l o g y
T h e N a t i o n a l H o u s e h o l d S u r v e y o n D r u g A b u s e ( N H S D A )
a g e a n d o l d e r ) r e p o r t e d l i f e t i m e n o n m e d i c a l u s e o f s t i
s u r v e y . T h e h i g h e s t r a t e s o f u s e i n t h e p a s t y e a r ( 1 . 5
o l d s . T h e t r e a t m e n t a d m i s s i o n r a t e f o r p r i m a r y a m p h e t
y e a r s o f a g e o r o l d e r . T h i r t e e n s t a t e s h a d a m p h e t a m i n
r a t e s o f 1 0 0 p e r 1 0 0 , 0 0 0 o r m o r e . A s t r o n g a s s o c i a t i o n
A m p h e t a m i n e u s e o c c u r s i n a l l s o c i o e c o n o m i c g r o u p s ,
a m p h e t a m i n e s a r e a v a i l a b l e b y p r e s c r i p t i o n f o r s p e c i f i
a m p h e t a m i n e a b u s e b y o t h e r s , i n c l u d i n g f r i e n d s a n d f a
d a t a a r e a v a i l a b l e o n t h e e p i d e m i o l o g y o f d e s i g n e r a m
r e v i s i o n o f D t i ha eg n 4 o t sh t i e c d i a t ni do n S to af t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l , o t f h eM e l ni tf ae l
a m p h e t a m i n e d e p e n d e n c e a n d a b u s e i s 1 . 5 p e r c e n t , a n d
A c c o r d i n g t o N H S D A , m e t h a m p h e t a m i n e a b u s e c o n t i n u e s
t o t h e â € œ s u p e r l a b s â € i n C a l i f o r n i a a n d t r a f f i c k i n g f
h a s o c c u r r e d t h r o u g h o u t t h e c o u n t r y , e s p e c i a l l y i n r u r
H a w a i i , W e s t C o a s t a r e a s , a n d s o m e S o u t h w e s t e r n a r e a
p o p u l a t i o n s o f m e t h a m p h e t a m i n e u s e s i n c l u d e H i s p a n i c
A m e r i c a n s i n T e x a s . O n e h a l f o f w o m e n a r r e s t e d i n H o n
a n d 3 7 p e r c e n t i n S a n D i e g o . N o t o n l y m e t h a m p h e t a m i n
a r e a l s o i n d a n g e r o f s e r i o u s h e a l t h c o n s e q u e n c e s .

N e u r o p h a r m a c o l o g y
A l l t h e a m p h e t a m i n e s a r e r a p i d l y a b s o r b e d o r a l l y a n d
T h e c l a s s i c a m p h e t a m i n e s a r e a l s o t a k e n I V a n d h a v e a
a m p h e t a m i n e s a n d d e s i g n e r a m p h e t a m i n e s a r e a l s o i n h a
d e s i g n e r a m p h e t a m i n e s , a l t h o u g h a m p h e t a m i n e u s e r s o f
A m p h e t a m i n e i s l e s s a d d i c t i v e t h a n c o c a i n e , a s e v i d e n
s e l f - a d m i n i s t e r e d l o w d o s e s o f a m p h e t a m i n e .
T h e c l a s s i c a m p h e t a m i n e s ( i . e . , d e x t r o a m p h e t a m i n e , m
b y c a u s i n g t h e r e l e a s e o f c a t e c h o l a ms i e Fne ie gs ., ) . 3p .aT3rh-t e7i c eu f l f ae r c l t y
a r e p a r t i c u l a r l y p o t e n t f o r t h e d o p a m i n e r g i c n e u r o n s p
l i m b i c a r e a s . T h i s r p e a wt ah rw d a yc i ,hr aca sun i dbt e i pet ans t hta w
ec art m
yi ve ad t i t oh ne i s p r o b
m e c h a n i s m f o r t h e a m p h e t a m i n e s . T h e d e s i g n e r a m p h e t a
n o r e p i n e p h r i n e ) a n d o f s e r o t o n i n , t h e n e u r o t r a n s m i t t e r
T h e r e f o r e , t h e c l i n i c a l e f f e c t s o f d e s i g n e r a m p h e t a m i n
h a l l u c i n o g e n s .

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s m a n y a m p h e Tt aa bm l i en) ,e1 2b( . uo 3tr - 1sa pm ep ch i e f t i ae ms i nd ei
c r i t e r i a o n l y f o r T aa m b lp eh) e, 1 t 2a . m3 pi - nh2 ee t ia nmTt iao nbx eli ec )wa, 1i t t2iaho. nd3ndr- a3( aw ma pl h (e t a m i n
d i s o r d e r n o t To at bh le er) w 1i 2ns .e 3t -hs 4ep e sc ei cf it ei od n ( o n a m p h e t a m i n e ( o r
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e o t h e r a m p h e t a m i n e ( o r a m p h
s e c t i o n s d e a l i n g w i t h t h e p r i m a r y p h e n o m e n o l o g i c a l s y
P . 4 0 9

T a b l e 1 2 . 3 - 1 D S M - I V - T R A m p h e t a m i n e ( o r A
D i s o r d e r s

A m p h e t a m i n e u s e d i s o r d e r s
A m p h e t a m i n e d e p e n d e n c e
A m p h e t a m i n e a b u s e
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s
A m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
A m p h e t a m i n e w i t h d r a w a l
A m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
A m p h e t a m i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
A m p h e t a m i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
A m p h e t a m i n e D e p e n d e n c e a n d A m p h e t a m i n e A b
T h e D S M - I V - T R c r i t e r i a f o r d e p e n d e n c e a n d Ta a b b u l se es a1 r 2 e . 1 a
3, 1 2 ., 1 -a14n2 d. 1i Sn- e5 c t i )o . n A 1 m2 p. h1 e t a m i n e d e p e n d e n c e c a n r e s u l t i n
a b i l i t i e s t o c o p e w i t h w o r k - a n d f a m i l y - r e l a t e d o b l i g a
i n c r e a s i n g l y h i g h d o s e s o f a m p h e t a m i n e t o o b t a i n t h e
d e c r e a s e d w e i g h t a n d p a r a n o i d i d e a s ) a l m o s t a l w a y s d e

A m p h e t a m i n e I n t o x i c a t i o n
T h e i n t o x i c a t i o n s y n d r o m e s o f c o c a i n e ( w h i c h b l o c k s d
d o p a m i n e ) a r e s i m i l a r . B e c a u s e m o r e r i g o r o u s , i n - d e p t
a m p h e t a m i n e s , t h e c l i n i c a l l i t e r a t u r e o n a m p h e t a m i n e s
a b u s e . I n D S M - I V - T R , t h e d i a gT na ob sl et ) i c1a 2nc. dr3 i - ct 2 oe cr ia ais nefTeeoa r bi nl a et mo px hi ce
1 2 .) 6 -a 2r e s e p a r a t e d , b u t a r e v i r t u a l l y t h e s a m e . D S M - I V
a m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n . I f i n t a c t r e a l i t y t e s t i n g i s
o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n i s i n d i c a t e d . T h e s y m p t o m s
a r e g e n e r a l l y c o m p l e t e l y r e s o l v e d a f t e r 4 8 h o u r s .

T a b l e 1 2 . 3 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. R e c e n t u s e o f a m p h e t a m i n e o r a r e l a t e d s u b s t a n c e
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
c h a n g e s i n s o c i a b i l i t y ; h y p e r v i g i l a n c e ; i n t e r p e r s o
b e h a v i o r s ; i m p a i r e d j u d g m e n t ; o r i m p a i r e d s o c i a l o
s h o r t l y a f t e r , u s e o f a m p h e t a m i n e o r a r e l a t e d s u b
C. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , d e v e l o p i n g d u r i n g ,
s u b s t a n c e :
1. t a c h y c a r d i a o r b r a d y c a r d i a
2. a p i l l a r y d i l a t i o n
3. e l e v a t e d o r l o w e r e d b l o o d p r e s s u r e
4. p e r s p i r a t i o n o r c h i l l s
5. n a u s e a o r v o m i t i n g
6. e v i d e n c e o f w e i g h t l o s s
7. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r d a t i o n
8. m u s c u l a r w e a k n e s s , r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n , c h e
9. c o n f u s i o n , s e i z u r e s , d y s k i n e s i a s , d y s t o n i a s , o r
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A n 1 8 - y e a r - o l d h i g h s c h o o l s e n i o r w a s b r o u g h t t o t h e
t h e T r i b o r o u g h B r i d g e . H e w a s a n g r y , a g i t a t e d , a n d a g
â € œ c o n f u s e â € h i m b y g i v i n g h i m m i s l e a d i n g d i r e c t i o n s .
o f f i c e r t h a t h e h a d b e e n u s i n g â € œ s p e e d . â € I n t h e e m e
t h a t q u e s t i o n s b e r e p e a t e d . H e w a s d i s o r i e n t e d a s t o
a f t e r f i v e m i n u t e s . T h e f a m i l y g a v e a h i s t o r y o f t h e p a
w h i c h t i m e h e w a s f r e q u e n t l y âD €S œM h- i I gI hI -â . R€) Ca na ds e db i o d o kv e r y p

T a b l e 1 2 . 3 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. C e s s a t i o n o f ( o r r e d u c t i o n i n ) a m p h e t a m i n e ( o r a r
B. D y s p h o r i c m o o d a n d t w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g
s e v e r a l d a y s a f t e r C r i t e r i o n A :
1. f a t i g u e
 2. v i v i d , u n p l e a s a n t d r e a m s
3. i n s o m n i a o r h y p e r s o m n i a
4. i n c r e a s e d a p p e t i t e
5. p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n o r a g i t a t i o n
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 4 1 0

T a b l e 1 2 . 3 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e a m p h e t a m i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c
a m p h e t a m i n e ( o r a r e l a t e d s u b s t a n c e ) t h a t a r e n o t c
a m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n , a m p h e t a m i n e w i t h d r a w a l , a
p s y c h o t i c d i s o r d e r , a m p h e t a m i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d
i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n , o r a m p h e t a m i n e - i n d u c e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A m p h e t a m i n e W i t h d r a w a l
A f t e r a m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n , a c r a s h o c c u r s w i t h s
f a t i g u e , n i g h t m a r e s ( a c c o m p a n i e d b y r e b o u n d r a p i d e y e
c r a m p s , s t o m a c h c r a m p s , a n d i n s a t i a b l e h u n g e r . T h e w i
1 w e e k . T h e m o s t s e r i o u s w i t h d r a w a l s y m p t o m i s d e p r e
h i g h d o s e s o f a m p h e t a m i n e a n d w h i c h c a n b e a s s o c i a t e
c r i t e r i a f o r a mT pa hb el te )a m
1s 2i pn. e3e c - i 3wf i y t ht dh ra at w a l d (y s p h o r i c m o o d a n d
f o r t h e d i a g n o s i s .

A m p h e t a m i n e I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
U n d e r s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r , D S M - I Vs - eTTeR
a b il ne ) c . 1l u0 d. e2 -s 6
D e l i r i u m a s s o c i a t e d w i t h a m p h e t a m i n e u s e g e n e r a l l y r e
s l e e p d e p r i v a t i o n a f f e c t s t h e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n . T h
a m p h e t a m i n e s b y a p e r s o n w i t h p r e e x i s t i n g b r a i n d a m a g
u n i v e r s i t y s t u d e n t s u s i n g a m p h e t a m i n e s t o c r a m f o r e x

A m p h e t a m i n e - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
T h e c l i n i c a l s i m i l a r i t y o f a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o
n e u r o c h e m i s t r y o f a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o s i s t o e
h a l l m a r k o f a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r i s
c a n b e d i s t i n g u i s h e d f r o m p a r a n o i d s c h i z o p h r e n i a b y s
i n c l u d i n g a p r e d o m i n a n c e o f v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s , g e n
i n c o h e r e n c e , a n d l i t t l e e v i d e n c e o f d i s o r d e r e d t h i n k i n
a l s o n o t e d t h a t , a l t h o u g h t h e p o s i t i v e s y m p t o m s o f a m
a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r g e n e r a l l y l a c k
h o w e v e r , a c u t e a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e
t h e r e s o l u t i o n o f t h e s y m p t o m s i n a f e w d a y s o r a p o s
d i a g n o s i s .
T h e t r e a t m e n t o f c h o i c e f o r a m p h e t a m i n e - i n d u c e d p s y c h
s u c h a s h a l o p e r i d o l ( H a l d o l ) . D S M - I V - T R l i s t s t h e d i a g
o t h e r p s y c sh eo Tet ai bc l ed) i 1sa 4on .rd4d -ea7rl sl o (w s c l i n i c i a n s t o s p e c i f y w h e
p r e d o m i n a n t s y m p t o m s .
A m p h e t a m i n e - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , t h e o n s e t o f a m p h e t a ms i e n e e - i n d u
T a b l e ) .1 5 I . n3 - g1 e0 n e r a l , i n t o x i c a t i o n i s a s s o c i a t e d w i t h m a
w i t h d e p r e s s i v e m o o d f e a t u r e s .

A m p h e t a m i n e - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
I n D S M - I V - T R , t h e o n s e t o f a m p h e t a m i n e - i n d u cs e de a n x i e t
T a b l e ) . 1 6A . m7 p- h3 e t a m i n e , a s w i t h c o c a i n e , c a n i n d u c e s y m p
p a n i c d i s o r d e r , a n d p h o b i c d i s o r d e r s , i n p a r t i c u l a r .

A m p h e t a m i n e - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n
A m p h e t a m i n e s m a y b e p r e s c r i b e d a s a n a n t i d o t e t o t h e
( P r o z a c ) , b u t t h e y a r e o f t e n m i s u s e d b y p e r s o n s t o e n
a s s o c i a t e d w i t h e r e c t i l e d i s o r d e r a n d o t h e r s e x u a l d y s
a m p h e t a m i n e - i n d u c e d s e x u a l sd eyTesa fb ul ne c) .2t i1 o. n2 - w1 i7 t h o n s e t d u r

A m p h e t a m i n e - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r
T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a m p h e t a m i n e - i n d u c e d s l e e p
D S M - I V - T R s e c t i s oe T
n e a ob nl e s) .2l e4 Ae. m
2p -p 2dh 1i e s t oa rmd i en r es i ( n t o x i c a t i o n c a n
d e p r i v a t i o n , w h e r e a s p e r s o n s u n d e r g o i n g a m p h e t a m i n e w
P . 4 1 1

D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
I f a n a m p h e t a m i n e ( o r a m p h e t a m i n e - l i k e ) - r e l a t e d d i s o r
d i s c u s s e d a b o v e , i t c a n b e d i a g n o s e d aT sa b al ne ) . a1 m
2 .p 3h -e 4t a m i

C l i n i c a l F e a t u r e s
I n p e r s o n s w h o h a v e n o t p r e v i o u s l y u s e d a m p h e t a m i n e s
e l a t i o n , e u p h o r i a , a n d f r i e n d l i n e s s . S m a l l d o s e s g e n e r
p e r f o r m a n c e t a s k s . A n a s s o c i a t e d d e c r e a s e i n f a t i g u e ,
s e e n . U n d e s i r a b l e e f f e c t s r e s u l t f r o m t h e u s e o f h i g h

A d v e r s e E f f e c t s
A m p h e t a m i n e s
P h y s i c a l
A m p h e t a m i n e a b u s e c a n p r o d u c e a d v e r s e e f f e c t s , t h e m
g a s t r o i n t e s t i n a l e f f e c t s . A m o n g t h e s p e c i f i c l i f e - t h r e a
c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , a n d i s c h e m i c c o l i t i s . A c o n t i
t o c o m a a n d d e a t h , i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s i n g l y h i g
h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) a n d h e p a t i t i s a n d
n e c r o t i z i n g a n g i i t i s . S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t
s e x p r a c t i c e s a n d t h e u s e o f c o n d o m s . T h e n o n â € “ l i f e -
p a l l o r , c y a n o s i s , f e v e r , h e a d a c h e , t a c h y c a r d i a , p a l p i t
t r e m o r , a n d a t a x i a . P r e g n a n t w o m e n w h o u s e a m p h e t a m i
c i r c u m f e r e n c e , e a r l y g e s t a t i o n a l a g e , a n d g r o w t h r e t a r

P s y c h o l o g i c a l
T h e a d v e r s e p s y c h o l o g i c a l e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h a m p
h o s t i l i t y , a n d c o n f u s i o n . A m p h e t a m i n e u s e c a n a l s o i n
d i s o r d e r a n d p a n i c d i s o r d e r , a s w e l l a s i d e a s o f r e f e r

O t h e r A g e n t s
S u b s t i t u t e d A m p h e t a m i n e s
M D M A ( 3 , 4 - m e t h y l e n e - d i o x y m e t h a m p h e t a m i n e ) i s o n e o f
M D A ( 3 , 4 - m e t h y l e n e - d i o x y a m p h e t a m i n e ) , D O B ( 2 , 5 - d i m e t
o t h e r s . T h e s e d r u g s p r o d u c e s u b j e c t i v e e f f e c t s r e s e m b
i n t h a t s e n s e , M D M A a n d s i m i l a r a n a l o g u e s m a y r e p r e s
A m e t h a m p h e t a m i n e d e r i v a t i v e t h a t c a m e i n t o u s e i n t h
t i m e . A l t h o u g h i t h a s b e e n l a b e l e d a â € œ d e s i g n e r d r u g
r e g u l a t i o n , i t w a s a c t u a l l y s y n t h e s i z e d a n d p a t e n t e d i
a n d c o n c l u d e d t h a t i t h a d v a l u e . A t o n e t i m e , i t w a s a
e f f e c t s . I t w a s n e v e r a p p r o v e d b y t h e F D A , h o w e v e r . I t
a m p h e t a m i n e d e r i v a t i v e s M D A , D O B , a n d P M A h a d c a u s e
e x t e n s i v e d e s t r u c t i o n o f s e r o t o n e r g i c n e r v e t e r m i n a l s
a u t h o r i t y , t h e D r u g E n f o r c e m e n t A g e n c y m a d e M D M A a S
m a r i j u a n a . D e s p i t e i t s i l l e g a l s t a t u s , M D M A c o n t i n u e s
E u r o p e , a n d A u s t r a l i a . I t s u s e i s c o m m o n i n A u s t r a l i a
a d o l e s c e n t s a n d y o u n g a d u l t s .

M e c h a n i s m s o f A c t i o n
T h e u n u s u a l p r o p e r t i e s o f t h e d r u g s m a y b e R( -a ) c i o s n o s me eq ru s e
p r o d u c e L S D - l i k e e f f e c t s a n d S(t h+ e) ia sm o p mh ee rt sa . m i T nh ee - l Li Sk D
e - pl ir ko
b e l i n k e d t o t h e c a p a c i t y t o r e l e a s e s e r o t o n i n . T h e v a
e f f e c t s a n d t o x i c i t y . A n i m a l s i n l a b o r a t o r y e x p e r i m e n t
l i k e e f f e c t s .

S u b j e c t i v e E f f e c t s
A f t e r t a k i n g u s u a l d o s e s ( 1 0 0 t o 1 5 0 m g ) , M D M A u s e r s
i n c r e a s e d s e l f - c o n f i d e n c e a n d s e n s o r y s e n s i t i v i t y ; p e a
p e rs o n s ; a n d d e c r e a s e d a p p e t i t e . D i f f i c u l t y c o n c e n t r a t
D y sp h o r i c r e a c t i o n s , p s y c h o t o m i m e t i c e f f e c t s , a n d p s y
p r o d u c e p s y c h o t o m i m e t i c e f f e c t s . S y m p a t h o m i m e t i c e f f
a n d b r u x i s m a r e c o m m o n . T h e s u b j e c t i v e e f f e c t s a r e r e
a s l o n g o r m a y l a s t l o n g e r , d e p e n d i n g o n t h e d o s e a n d
s n o r t e d a n d i n j e c t e d . B o t h t a c h y p h y l a x i s a n d s o m e t o l

T o x i c i t y
A l t h o u g h i t i s n o t a s t o x i c a s M D A , v a r i o u s s o m a t i c t o
I t d o e s n o t a p p e a r t o b e n e u r o t o x i c w h e n i n j e c t e d i n t o
a n d h u m a n s . I n a n i m a l s , M D M A p r o d u c e s s e l e c t i v e , l o n
t h e l e v e l s o f t h e M D A m e t a b o l i t e r e a c h e d i n h u m a n s a f
U s e r s o f M D M A s h o w d i f f e r e n c e s i n n e u r o e n d o c r i n e r e s p
s h o w g l o b a l a n d r e g i o n a l d e c r e a s e s i n s e r o t o n i n t r a n s
C u r r e n t l y , n o e s t a b l i s h e d c l i n i c a l u s e s e x i s t f o r M D M A
b e n e f i c i a l e f f e c t s a s a n a d j u n c t t o p s y c h o t h e r a p y .

K h a t
T h e f r e s Ch a t l he aa, v eea ds ub lou i fs s h n a t i v e t o E a s t A f i c a , r h a v e b e e n
t h e A r a b i a n P e n i n s u l a f o r a t l e a s t 1 , 0 0 0
y e a r s . K h a t i
a m p h e t a m i n e - l i k e e f f e c t s o f k h a t h a v e o n g lb e e n r e c o g
u n d e r t a k e n i n t h e 1 9 t h c e n t u r y , o n l y s n c e it h e 1 9 7 0 s h
P . 4 1 2
c a t h iS[n - o ] n eÎ ± (- a m i n oS[p -r ] o 2p - i ao mp ih ne on - o 1 n - ep h o e r n y l - 1 - p r o p a n o n e ) b e e n
C a t h i n o n e i s a p r e c u r s o r m o i e t y t h a t i s n o r m a l l y e n z y
n o r e p h e d r i n e a n d c a t h i n e ( n o r p s e u d o e p h e d r i n e ) , w h i c h
s t i m u l a n t e f f e c t s . C a t h i n o n e h a s m o s t o f t h e C N S a n d
m e c h a n i s m o f a c t i o n . I n h u m a n s , i t e l e v a t e s m o o d , d e c
a m p h e t a m i n e - l i k e p s y c h o s i s i n h u m a n s . B e c a u s e i t i s t
a l k a l o i d i s m e t a b o l i z e d r e l a t i v e l y r a p i d l y , h i g h t o x i c
d e p e n d e n c e - p r o d u c i n g p r o p e r t i e s r a t h e r t h a n t o i t s a c u
d a y , d e s p i t e p r o h i b i t i o n o f i t s u s e i n a n u m b e r o f A f r i
I n t h e 1 9 9 0 s , s e v e r a l c l a n d e s t i n e l a b o r a t o r i e s b e g a n s
c a t h i n o n e . K n o w n b y a n u m b e r o f s t r e e t n a m e s ( e . g . , â
o w i n g t o i t s e a s e o f s y n t h e s i s f r o m e p h e d r i n e o r p s e u d
c o n t r o l s . M e t h c a t h i n o n e h a s b e e n m o v e d t o S c h e d u l e I
c l o s e l y r e s e m b l e t h o s e r e p o r t e d f o r a m p h e t a m i n e .

â € œ C l u b D r u g s â €
T h e u s e o f a c e r t a i n g rc ol uu pb oid sfr u sog uf s tb es nt a an sc se os c ip ao t p e u d l a wr il ty h c da a
n i g h t d a n c e p a r t i e s ( r a v e s ) . T h e g r o u p i n c l u d e s L S D , Î
( e c s t a s y ) , a n d R o h y p n o l o r â € œ r o o f i e s â € ( f l u n i t r a z e p a
p r o d u c e t h e s a m e p h y s i c a l o r s u b j e c t i dv ae t ee f rf ae bpc eet cs ad. ur uG s geH sB ,
t h e y p r o d u c e d i s o r i e n t i n g a n d s e d a t i n g e f f e c t s , a n d o f
u n d e r t h e i n f l u e n c e o f t h e d r u g . H e n c e , i t i s a l l e g e d
p e r s o n m i g h t b e c o n v i n c e d t o t a k e t h e d r u g a n d t h e n n
E m e r g e n c y d e p a r t m e n t m e n t i o n s o f G H B , k e t a m i n e , a n d
i s t h e s u b s t a n c e t h a t a c c o u n t s f o r t h e l a r g e s t s h a r e o

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
T h e t r e a t m e n t o f a m p h e t a m i n e ( o r a m p h e t a m i n e - l i k e ) - r e
h e l p i n g p a t i e n t s r e m a i n a b s t i n e n t f r o m t h e d r u g , w h i c h
t h e u s e o f m u l t i p l e t h e r a p e u t i c m e t h o d s ( i n d i v i d u a l , f
l a s t i n g a b s t i n e n c e . T h e t r e a t m e n t o f s p e c i f i c a m p h e t a
d i s o r d e r a n d a m p h e t a m i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r ) w i
n e c e s s a r y o n a s h o r t - t e r m b a s i s . A n t i p s y c h o t i c s m a y b
d i a z e p a m ( V a l i u m ) i s u s e f u l t o t r e a t p a t i e n t s ' a g i t a t i o
P h y s i c i a n s s h o u l d e s t a b l i s h a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w i t
o r b o t h . B e c a u s e m a n y p a t i e n t s a r e h e a v i l y d e p e n d e n t
C o m o r b i d c o n d i t i o n s , s u c h a s d e p r e s s i o n , m a y r e s p o n d
a f t e r p a t i e n t s h a v e w i t h d r a w n f r o m a m p h e t a m i n e . I t h a
w i t h t h e d y s p h o r i a t h a t m a y a c c o m p a n y a b s t i n e n c e .

R e f e r e n c e s
E l l i s R J , C h i l d e r s M E , C h e r n e r M , L a z z a r e t t o D , L e t e
I n c r e a s e d h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s l o a d s i n a c t i
e f f e c t i v e n e s s o J f I a nn f t. ei cr2 te0 t 0Dr 3oi ; sv 1 i 8r 8a :l 1 t8 h2 e0 r. a p y .

G o r e l i c k D A . P h a r m a c o l o g i c i n t e r v e n t i o n s f o r c o c a i n e
T K , M a y o - S m i t h F M ,P r Ri in ec si p Rl eK s, W
o f i. l Af3 odr rd di ce Btd iB. o, nC eh M
de esv d.y i cC i h n a e s e ,
S o c i e t y o f A d d i c t i o n M e d i c a t i o n , I n c . ; 2 0 0 3 .

G o r e l i c k D A , C o r n i s h J L . T h e p h a r m a c o l o g y o f c o c a i n e
T K , M a y o - S m i t h F M ,P r Ri in ec si p Rl eK s, W
o f i. l Af3 odr rd di ce Btd iB. o, nC eh M
de esv d.y i cC i h n a e s e ,
S o c i e t y o f A d d i c t i o n M e d i c a t i o n , I n c . ; 2 0 0 3 .

G r e e n A R , M e c h a n A O , E l l i o t t J M , O ' S h e a E , C o l a d o M
m e t h y l e n e d i o x y m e t h a m p h P e ht aa rmmi an. ce 2o 0l( M
0 R3D e; Mv5 A5 , : 4 â6 €3 œ. E c s t a s y â €

J a f f e J H . A m p h e t a m i n e ( o r a m p h e t a m i n Ke a- lp i l ka en ) - & r e Sl aa dt eo dc k
C o m p r e h e n s i v e T. e 7x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

J a f f e J H , L i n g W , R a w s o n R A . A m p h e t a m i n e ( o r a m p h e t
K a p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h Li ia
2 0 0 5 : 1 1 8 8 .

J a w o r s k i J N , K o z e l M A , P h i l p o t K B , K u h a r M J . I n t r a - a
t r a n s c r i p t ) p e p t i d e r e d u cJ e sP h c a o r cm a a i .cn oe2l - 0i E
0n 3xd ;pu 3c 0Te 7hd :e 1rl 0o 3c 8o .m o t o

K e n d l e r K S , P r e s c o t t C A , M y e r s J , N e a l e M C . T h e s t r u
p s y c h i a t r i c a n d s u b s t a n A
c er c uh s G
e e dn. i sP2 os0 r y0d c3e h; r 6i s a0 t:i r9n y2 9m .e n a n d w

L o n d o n E D , S i m o n S L , B e r m a n S M , M a n d e l k e r n M A , L i c
M a t o c h i k J A , K u r i a n V , N e w t o n T , W o o d s R , R a w s o n R ,
d i s t u r b a n c e s i n a b s t i An re c n ht Gm ee nt. h P2a s0m y0p c4h h; e 6i t a1a t: mr7 yi 3 n . e a b u s e r s .

R o d r i g u e z N , K a t z C , W e b b V J , S c h a e f e r D R . E x a m i n i n
m e t h a m p h e t a m i n e Ju os ue r : n aA l t oa. f l e2D 0ro 0uf 5g ;t 3w
I 5so :s 6uc 6ei 5ts iâ e€ s“ .6 9 4 .

S u t o N , T a n a b e L M , A u s t i n J D , C r e e k m o r e E , V e z i n a P .
a d m i n i s t r a t i o n u n d e r a p r o g r e s s i v e r a t i o s c h e d u l e i n
d e p e n d e Nn te u mr oa pn sn ye cr .h o 2 p 0 h 0 a 3 r ; m2 a8 c: o6 l2 o9 g. y .

S w e e t i n g M , F a r r e l l M . M e t h a m p h e t a m i n e p s y c h o s i s : H
C u r r e n t P s y. c 2h 0i a0 t5 r; y1 : R1 e1 v5 iâ e€ w“ s1 2 2 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 4
Caffei ne-Rel ated Di sorders

C a f f e i n e i s t h e m o s t w i d e l y c o n s u m e d p s y c h o a c t i v e s u b
t h e s a f e t y o f c a f f e i n e w h e n u s e d i n t y p i c a l d a i l y d o s e
A l t h o u g h r a t e s f o r t h e s e d i s o r d e r s a r e n o t w e l l e s t a b l
o f p e o p l e w i t h t h e s e d i s o r d e r s b e c a u s e o f t h e w i d e s p r
P . 4 1 3
H e n c e , i t i s i m p o r t a n t f o r t h e c l i n i c i a n t o b e f a m i l i a r
u s e .
T h e t e x t r e v i s i o n o f t h e 4 t h e dD ii ta i g o n n o so t f i ct h ae n dA mS e t r a i t c i as nt i Pc
D i s o r ( dD eS r Ms - I V - T R ) r e c o g n i z e s s e v e r a l c a f f e i n e - r e l a t e d d
d i s o r d e r , a n d c a f f e i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r ) . O t h e r
d e p e n d e n c e , a r e n o t o f f i c i a l d i a g n o s e s i n D S M - I V - T R ,

E p i d e m i o l o g y
C a f f e i n e i s c o n t a i n e d i n d r i n k s , f o o d Ts a, b lp er) e. 1s 2Ac . nr 4i -pa 1td i uo l nt mi
U n i t e d S t a t e s c o n s u m e s a b o u t 2 0 0 m g o f c a f f e i n e p e r d
t h a n 5 0 0 m g p e r d a y . T h e p e r c a p i t a u s e o f c o f f e e i n t
c o n t a i n s 1 0 0 t o 1 5 0 m g o f c a f f e i n e ; t e a c o n t a i n s a b o u
t h i r d t o o n e h a l f a s m u c h c a f f e i n e a s a c u p o f c o f f e e ,
c o n t a i n m o r e c a f f e i n e t h a n a c u p o f c o f f e e . C o c o a , c h o
e n o u g h t o c a u s e s o m e s y m p t o m s o f c a f f e i n e i n t o x i c a t i o
c o l a d r i n k .

T a b l e 1 2 . 4 - 1 C o m m o n S o u r c e s o f C a f f e i n e a n
P r o d u c t s

C a f f e i n e p e r U n
S o u r c e ( m g )

B e v e r a g e s a n d f o o d s ( 5 â € “ 6 o z )

F r e s h d r i p c o f f e e , b r e w e d c o f f e e 9 0 â € “ 1 4 0

I n s t a n t c o f f e e 6 6 â € “ 1 0 0

T e a ( l e a f o r b a g g e d ) 3 0 â € “ 1 0 0

C o c o a 5 â € “ 5 0

D e c a f f e i n a t e d c o f f e e 2 â € “ 4

C h o c o l a t e b a r o r o u n c e o f b a k i n g c 2h 5o âc €o “l 3a 5t e

S o f t d r i n k s ( 8 â € “ 1 2 o z ) P e p s i , C o k 2e 5, â T€ a“ b5 ,0 R o y a l C

C a n a d a D r y G i n g e r A l e , C a f f e i n e 0- F r e e C o k e , C a f
C a f f e i n e - F r e e T a b

P r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n s ( 1 t a b l e t o r c a p s u l e )
 C a f e r g o t , M i g r a l a m 1 0 0

A n o q u a n , A s p i r - c o d e , B A C , D a r v o n , 3 F2 i â o € r “ i 5n 0a l

O v e r - t h e - c o u n t e r a n a l g e s i c s a n d c o l d 6p 0r e p a r a t i o n s ( 1

A s p i r i n c o m p o u n d , A n a c i n , B - C p o w d~ e3 r0 , C a p r o n , C o
P A C , T r i g e s i c , V a n q u i s h

A d v i l , a s p i r i n , E m p i r i n , M i d o l 2 0 0 ,0 N u p r i n , P a m p r

O v e r - t h e - c o u n t e r s t i m u l a n t s a n d a p p e t i t e s u p p r e s s a n

C a f f i n - T D , C a f f e d r i n e 2 5 0

V i v a r i n , V e r 2 0 0

Q u i c k - P e p 1 4 0 â € “ 1 5 0

A m o s t a n t , A n o r e x i n , A p p e d r i n e , N o d1 o0 z0 , W a k o z

( A d a p t e d f r o m t a b l e b y J e r o m e H . J a f f e , M . D . )

C a f f e i n e c o n s u m p t i o n a l s o v a r i e s b y a g e . T h e a v e r a g e
m g / k g o f b o d y w e i g h t i n t h e U n i t e d S t a t e s . A s u b s t a n t
t h a n 1 m g / k g f o r c h i l d r e n b e t w e e n t h e a g e s o f 1 a n d 5
c a f f e i n e c o n s u m p t i o n a t a b o u t 7 0 m g . A c c o r d i n g t o D S M
u n k n o w n , b u t u p t o 8 5 p e r c e n t o f a d u l t s c o n s u m e c a f f e

C o m o r b i d i t y
P e r s o n s w i t h c a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s a r e m o r e l i k e l
d i a g n o s e s o f c a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s . A b o u t t w o t h i
s e d a t i v e a n d h y p n o t i c d r u g s .

E t i o l o g y
A f t e r e x p o s u r e t o c a f f e i n e , c o n t i n u e d c a f f e i n e c o n s u m
p h a r m a c o l o g i c a l e f f e c t s o f c a f f e i n e , c a f f e i n e ' s r e i n f o r
a t t r i b u t e s o f t h e c o n s u m e r .

N e u r o p h a r m a c o l o g y
C a f f e i n e , a m e t h y l x a n t h i n e , i s m o r e p o t e n t t h a n a n o t h
l i f e o f c a f f e i n e i n t h e h u m a n b o d y i s 3 t o 1 0 h o u r s , a
c r o s s e s t h e b l o o d â € “ b r a i n b a r r i e r . C a f f e i n e a c t s p r i m a
a c t i v a t e a n i n h i b i t o r y G p r o t e i n ( G i ) a n d , t h u s , i n h i b i
m o n o p h o s p h a t e ( c A M P ) . C a f f e i n e i n t a k e , t h e r e f o r e , r e s
w i t h a d e n o s i n e r e c e p t o r s . T h r e e c u p s o f c o f f e e a r e e s t
o f t h e a d e n o s i n e r e c e p t o r s a r e o c c u p i e d b y c a f f e i n e . S
c o n c e n t r a t i o n s , c a n a f f e c t d o p a m i n e a n d n o r a d r e n e r g i c
c a f f e i n e , a h y p o t h e s i s t h a t c o u l d e x p l a i n c l i n i c a l r e p
s y m p t o m s i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a . A c t i v a t i o n o
m e d i a t i o n o f s o m e s y m p t o m s o f c a f f e i n e w i t h d r a w a l .
P . 4 1 4

S u b j e c t i v e E f f e c t s a n d R e i n f o r c e m e n t
S i n g l e l o w t o m o d e r a t e d o s e s o f c a f f e i n e ( i . e . , 2 0 t o
g e n e r a l l y i d e n t i f i e d a s p l e a s u r a b l e . T h u s , s t u d i e s h a v
m e a s u r e s s u c h a s w e l l - b e i n g , e n e r g y a n d c o n c e n t r a t i o n
p r o d u c e d e c r e a s e s i n r a t i n g s o f f e e l i n g s l e e p y o r t i r e
s e v e r a l c u p s o f b r e w e d c o f f e e i n g e s t e d a t o n c e ) p r o d u
a n d n e r v o u s n e s s . A l t h o u g h a n i m a l s t u d i e s h a v e g e n e r a l
r e i n f o r c e r , w e l l - c o n t r o l l e d s t u d i e s i n h u m a n s h a v e s h o
u n d e r c o n t r o l l e d e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s . I n h a b i t u a l
t o s u p p r e s s l o w - g r a d e w i t h d r a w a l s y m p t o m s a f t e r o v e r n
i t s a b i l i t y t o f u n c t i o n a s a r e i n f o r c e r c o n t r i b u t e t o t

G e n e t i c s a n d C a f f e i n e U s e
S o m e g e n e t i c p r e d i s p o s i t i o n m a y e x i s t t o c o n t i n u e d c o
c a f f e i n e u s e i n m o n o z y g o t i c a n d d i z y g o t i c t w i n s h a v e
c a f f e i n e c o n s u m p t i o n , h e a v y u s e , c a f f e i n e t o l e r a n c e , c
b e t w e e n 3 5 a n d 7 7 p e r c e n t . M u l t i v a r i a t e s t r u c t u r a l e q u
s u g g e s t s t h a t a c o m m o n g e n e t i c f a c t o r â € ” p o l y s u b s t a n c

A g e , S e x , a n d R a c e
T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n l o n g - t e r m c h r o n i c c a f f e i n e u s
b e e n w i d e l y s t u d i e d . S o m e e v i d e n c e s u g g e s t s m i d d l e - a g
a d o l e s c e n t s i s n o t u n c o m m o n . N o k n o w n e v i d e n c e i n d i c
s p e c i f i c a l l y a d d r e s s c a f f e i n e u s e f o r d i f f e r e n t r a c e s .
S t a t e s , w h i t e s c o n s u m e m o r e c a f f e i n e t h a n b l a c k s .

S p e c i a l P o p u l a t i o n s
C i g a r e t t e s m o k e r s c o n s u m e m o r e c a f f e i n e t h a n n o n s m o k
c a f f e i n e u s e a n d c i g a r e t t e s m o k i n g . I t m a y a l s o b e r e l
P r e c l i n i c a l a n d c l i n i c a l s t u d i e s i n d i c a t e t h a t r e g u l a r
H e a v y u s e a n d c l i n i c a l d e p e n d e n c e o n a l c o h o l i s a s s o c
I n d i v i d u a l s w i t h a n x i e t y d i s o r d e r s t e n d t o r e p o r t l o w e
p r o p o r t i o n o f h e a v y c a f f e i n e c o n s u m e r s a l s o u s e b e n z o
c a ff e i n e u s e i n p s y c h i a t r i c p a t i e n t s . F o r e x a m p l e , s e v
a n a v e r a g e o f f i v e o r m o r e c u p s o f b r e w e d c o f f e e e a c h
p r i s o n e r s .

P e r s o n a l i t y
A l t h o u g h a t t e m p t s h a v e b e e n m a d e t o l i n k p r e f e r e n t i a l
s t u d i e s d o n o t s u g g e s t t h a t a n y p a r t i c u l a r p e r s o n a l i t y

E f f e c t s o n C e r e b r a l B l o o d F l o w
M o s t s t u d i e s h a v e f o u n d t h a t c a f f e i n e r e s u l t s i n g l o b a
f l o w ( C B F ) , a l t h o u g h t h i s e f f e c t m a y n o t o c c u r i n p e r s
d o e s n o t d e v e l o p t o t h e s e v a s o c o n s t r i c t i v e e f f e c t s , a n
S o m e c l i n i c i a n s b e l i e v e t h a t c a f f e i n e u s e c a n c a u s e a
a b s e n c e o f a t h e r o s c l e r o s i s .

D i a g n o s i s
T h e d i a g n o s i s o f c a f f e i n e i n t o x i c a t i o n o r o t h e r c a f f e i n
p a t i e n t ' s i n t a k e o f c a f f e i n e - c o n t a i n i n g p r o d u c t s . T h e
o f c a f f e i n e w i t h d r a w a l d u r i n g p e r i o d s w h e n c a f f e i n e c o
d i a g n o s i s f o r c a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s s h o u l d i n c l u d
p a n i c d i s o r d e r w i t h o r w i t h o u t a g o r a p h o b i a , b i p o l a r I I
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s s h o u l d i n c l u d e t h e a b u s e o f
a n d o t h e r s t i m u l a n t s , s u c h a s a m p h e t a m i n e s a n d c o c a i
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s s h o u l d a l s o i n c l u d e h y p e r t h
T h e D S M - I V - T R l i s t s T ta hb el e )c a1af2nf . de4 i - np2 er o- rv ei dl ae ts e dd i da ig sn oo rs dt ei rc s c (r i t
(T a b l e ) , 1 2b . u 4t - 3d o e s n o t f o r m a l l y r e c o g n i z e a d i a g n o s i s o f
d i s o r d e r n o t To at bh le er) w. 1i 2sT .eh 4e -s 4pd ei ac gi fn i o e s d t i (c c r i t e r i a f o r o t h e r c
t h e s e c t i o n s s p e c i f i c f o r t h e p r i n c i p a l s y m p t o m ( e . g . ,
d i s o r d e r ) .

C a f f e i n e I n t o x i c a t i o n
T h e D S M
- I V - T R s p e c i f i e s t h e T da ib al ge )n , 1o 2si .tn 4i c c-l 3u cd r i i n t ge r t i ha e f ro er c ce an
c a f f e i n e
, u s u a l l y i n e x c e s s o f 2 5 0 m g . T h e a n n u a l i n c i
s o m e c l i
n i c i a n s a n d i n v e s t i g a t o r s s u s p e c t t h a t t h e a c t
c a f f e i n e i n t o x i c a t i o n i n c l u d e a n x i e t y , p s y c h o m o t o r a g i
s u c h a s m u s c l e t w i t c h i n g , f l u s h e d f a c e , n a u s e a , d i u r e
f i n g e r sa n d t o e s ,
P . 4 1 5
a n d i n s o m n i a . C o n s u m p t i o n o f m o r e t h a n 1 g o f c a f f e i n
a r r h y t h m i a s , i n e x h a u s t i b l e n e s s , m a r k e d a g i t a t i o n , t i n n
m o r e t h a n 1 0 g o f c a f f e i n e c a n c a u s e g e n e r a l i z e d t o n i c

T a b l e 1 2 . 4 - 2 D S M - I V - T R C a f f e i n e - R e l a t

C a f f e i n
e - i n d u c e d d i s o r d e r s
C a f f e i
n e i n t o x i c a t i o n
C a f f e i
n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e ci if
f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
C a f f e i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
C a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 4 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. R e c e n t c o n s u m p t i o n o f c a f f e i n e , u s u a l l y i n e x c e s s
B. F i v e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g
1. r e s t l e s s n e s s
2. n e r v o u s n e s s
3. e x c i t e m e n t
4. i n s o m n i a
5. f l u s h e d f a c e
6. d i u r e s i s
7. g a s t r o i n t e s t i n a l d i s t u r b a n c e
8. m u s c l e t w i t c h i n g
9. r a m b l i n g f l o w o f t h o u g h t a n d s p e e c h
1 .0 t a c h y c a r d i a o r c a r d i a c a r r h y t h m i a
1 .1 p e r i o d s o f i n e x h a u s t i b i l i t y
1 .2 p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r ( e . g . , a n A n x i e t y D i s o r d e r ) .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C a f f e i n e W i t h d r a w a l
D e s p i t e t h a t t h e D S M - I V - T R d o e s n o t i n c l u d e a d i a g n o s
c a f f e i n e w i t h d r a w a l i s a r e a l p h e n o m e n o n T , a ba l n e d) . 1 D2TS. hM
4e - 5I V -
a p p e a r a n c e o f w i t h d r a w a l s y m p t o m s r e f l e c t s t h e t o l e r a
c a f f e i n e u s e . S e v e r a l e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s h a v e r e p
c a f f e i n e u s e r s s t u d i e d . T h e m o s t c o m m o n s y m p t o m s a r e
m i l d d e p r e s s i v e s y m p t o m s , i m p a i r e d p s y c h o m o t o r p e r f o
s t i f f n e s s . T h e n u m b e r a n d s e v e r i t y o f t h e w i t h d r a w a l s
a b r u p t n e s s o f t h e w i t h d r a w a l . C a f f e i n e w i t h d r a w a l s y m
s y m p t o m s p e a k i n 2 4 t o 4 8 h o u r s a n d r e s o l v e w i t h i n 1

T a b l e 1 2 . 4 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e c a f f e i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e
 t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s c a f f e i n e i n t o x i c a t i o n , c
d i s o r d e r . A n e x a m p l e i s c a f f e i n e w i t h d r a w a l .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 4 - 5 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a

A. P r o l o n g e d d a i l y u s e o f c a f f e i n e .
B. A b r u p t c e s s a t i o n o f c a f f e i n e u s e , o r r e d u c t i o n i n
a n d o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s y m p t o m s :
1. m a r k e d f a t i g u e o r d r o w s i n e s s
2. m a r k e d a n x i e t y o r d e p r e s s i o n
3. n a u s e a o r v o m i t i n g
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
v i r a l i l l n e s s ) a n d a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e i n d u c t i o n o f c a f f e i n e w i t h d r a w a l c a n s o m e t i m e s b e
c a f f e i n e i n t a k e b e f o r e c e r t a i n m e d i c a l p r o c e d u r e s , s u c
P h y s i c i a n s a l s o o f t e n r e c o m m e n d t h a t p a t i e n t s w i t h a n
f i b r o c y s t i c d i s e a s e o f t h e b r e a s t , a n d i n s o m n i a s t o p c
t h e m t o s t o p u s i n g c a f f e i n e - c o n t a i n i n g p r o d u c t s . I n a l
c o n t a i n i n g p r o d u c t s o v e r a 7 - t o 1 4 - d a y p e r i o d r a t h e r

C a f f e i n e - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
C a f f e i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r , w h i c h sc eaTena b ol ce c 1u 6r . d7 u-
3) . T h e a n x i e t y r e l a t e d t o c a f f e i n e u s e c a n r e s e m b l e t h
p e r c e i v e d a s â € œ w i r e d , â € o v e r l y t a l k a t i v e , a n d i r r i t a b
b u r n . C a f f e i n e c a n i n d u c e a n d e x a c e r b a t e p a n i c a t t a c k
a s s o c i a t i o n b e t w e e n c a f f e i n e a n d a p a n i c d i s o r d e r h a s
c a f f e i n e .

C a f f e i n e - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r
C a f f e i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r , w h i c h c sa enTe a ob c l ce u) r.2 4 d. u2 r- i 2 n
C a f f e i n e i s a s s o c i a t e d w i t h d e l a y i n f a l l i n g a s l e e p , i n

C a f f e i n e D e p e n d e n c e
C a f f e i n e d e p e n d e n c e i s n o t i n c l u d e d i n D S M - I V - T R , w h i
b e
P . 4 1 6
a p p l i e d t o e v e r y c l a s s o f s u b s t a n c e e x c e p t c a f f e i n e . â €
s u p p o r t s a d i a g n o s i s o f c a f f e i n e d e p e n d e n c e i n s o m e p
e x a m i n e d t h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s f o r p a t i e n t s w i t h a
h a v e r e p o r t e d c o n t i n u e d u s e o f c a f f e i n e d e s p i t e r e p e a t
t h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s f o r p a t i e n t s w i t h a d i a g n o s i s
r e p o r t e d c o n t i n u e d u s e o f c a f f e i n e d e s p i t e r e p e a t e d e f

M s . G w a s a 3 5 - y e a r - o l d m a r r i e d , w h i t e h o m e m a k e r w i t h
m e d i c a t i o n s , t o o k a m u l t i v i t a m i n a n d v i t a m i n s C a n d E
p r o b l e m s . S h e d r a n k m o d e r a t e a m o u n t s o f a l c o h o l o n t h
s i n c e , a n d h a d n o o t h e r h i s t o r y o f i l l i c i t d r u g u s e .
S h e h a d s t a r t e d c o n s u m i n g c a f f e i n a t e d b e v e r a g e s w h i l e
c o l a . M s . G h a d h e r f i r s t s o f t d r i n k e a r l y i n t h e m o r n
â € œ m o r n i n g h i t . â € S h e s p a c e d o u t h e r b o t t l e s o f s o f t
S h e t y p i c a l l y d r a n k f o u r t o f i v e 2 0 - o z b o t t l e s o f c a f f e
S h e a n d h e r h u s b a n d h a d a r g u e d a b o u t h e r c a f f e i n a t e d
n o t d r i n k c a f f e i n a t e d s o f t d r i n k s w h i l e p r e g n a n t . H o w e
D e s p i t e a d e s i r e t o s t o p d r i n k i n g c a f f e i n a t e d s o f t d r i
d r i n k c a f f e i n a t e d s o f t d r i n k s , a n d i f s h e r e s i s t e d t h i s
c a f f e i n a t e d s o f t d r i n k s i n h e r c a r , w h i c h h a d a m a n u a l
t h e s o f t d r i n k a n d s p i l l e d i t i n t h e c a r . S h e a l s o n o t e
r e l a t e d t o h e r t e n d e n c y t o s w i s h s o f t d r i n k i n h e r m o u
s t o p p e d u s i n g s o f t d r i n k s , s h e r e p o r t e d t h a t s h e h a d r
p a r t y , a n d s h e d i d n o t h a v e t i m e t o l e a v e h e r h o m e t o
s c h e d u l e d s t a r t o f t h e p a r t y , s h e f e l t e x t r e m e l e t h a r g
c a l l e d h e r h u s b a n d a n d t o l d h i m s h e p l a n n e d t o c a n c e l
a f t e r d r i n k i n g t w o b o t t l e s , s h e f e l t w e l l e n o u g h t o h o
A l t h o u g h i n i t i a l l y e x p r e s s i n g i n t e r e s t i n d e c r e a s i n g o
s c h e d u l e d f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s a f t e r h e r f i r s t e v a l u
s o u g h t h e l p i n i t i a l l y a t h e r h u s b a n d ' s r e q u e s t , a n d s h
( C o u r t e s y o f E r i c S t a i n , M . D . )

C a f f e i n e - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e
T h e D S M - I V - T R c o n t a i n s a r e s i d u a l c a t e g o r y f o r c a f f e i n
i n t o x i c a t i o n , c a f f e i n e - i n d u c e d a Tn ax bi le et) y. 1 2d .i 4s -o 4r d e r , o r c a

C l i n i c a l F e a t u r e s
S i g n s a n d S y m p t o m s
A f t e r t h e i n g e s t i o n o f 5 0 t o 1 0 0 m g o f c a f f e i n e , c o m m o
a n d a s e n s e o f i m p r o v e d v e r b a l a n d m o t o r p e r f o r m a n c e .
s t i m u l a t i o n , i n c r e a s e d i n t e s t i n a l p e r i s t a l s i s , i n c r e a s e

C a f f e i n e U s e a n d N o n p s y c h i a t r i c I l l n e s s e s
D e s p i t e n u m e r o u s s t u d i e s e x a m i n i n g t h e r e l a t i o n s h i p b
n o n r e v e r s i b l e p a t h o l o g i c a l c o n s e q u e n c e s o f c a f f e i n e u
b e e n c o n c l u s i v e l y d e m o n s t r a t e d . N o n e t h e l e s s , c a f f e i n e
i n c l u d i n g g e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r , p a n i c d i s o r d e r
a d d i t i o n , t h e m o d e s t a b i l i t y o f c a f f e i n e t o i n c r e a s e b
u n f i l t e r e d c o f f e e h a v e r a i s e d t h e i s s u e o f t h e r e l a t i o n
m a y b e a m i l d a s s o c i a t i o n b e t w e e n h i g h e r d a i l y c a f f e i n
w e i g h t . S t u d i e s , h o w e v e r , h a v e n o t f o u n d s u c h a s s o c i a
d o s a g e s o f c a f f e i n e ( e . g . , t h e e q u i v a l e n t o f f i v e c u p s
e s p e c i a l l y i f t h e r e i s s o m e d i f f i c u l t y i n c o n c e i v i n g , i
w o m a n w h o b e c o m e s p r e g n a n t a n d h a s m o d e r a t e t o h i g h
d a i l y c a f f e i n e u s e m a y b e w a r r a n t e d .

T r e a t m e n t
A n a l g e s i c s , s u c h a s a s p i r i n , a l m o s t a l w a y s c a n c o n t r o
w i t h d r a w a l . R a r e l y d o p a t i e n t s r e q u i r e b e n z o d i a z e p i n e
p u r p o s e , t h e y s h o u l d b e u s e d i n s m a l l d o s a g e s f o r a b
T h e f i r s t s t e p i n r e d u c i n g o r e l i m i n a t i n g c a f f e i n e u s e
c a n b e s t b e a c c o m p l i s h e d b y h a v i n g t h e p a t i e n t k e e p a
i n t h e d i e t , i n c l u d i n g f o r m s o f c a f f e i n e ( e . g . , b e v e r a g
s e v e r a l d a y s o f k e e p i n g s u c h a d i a r y , t h e c l i n i c i a n c a
d a i l y c a f f e i n e d o s e i n m i l l i g r a m s .
T h e p a
t i e n t a n d c l i n i c i a n s h o u l d t h e n d e c i d e o n a f a d i
d e c r e a
s e i n i n c r e m e n t s o f 1 0 p e r c e n t e v e r y f e w d a y s .
c a n u s
e a s u b s t i t u t i o n p r o c e d u r e i n w h i c h a d e c a f f e i n a
T h e d i
a r y s h o u l d b e m a i n t a i n e d d u r i n g t h i s t i m e , s o t h
P . 4 1 7
i n d i v i d u a l i z e d f o r e a c h p a t i e n t s o t h a t t h e r a t e o f d e c
p a t i e n t s h o u l d p r o b a b l y a v o i d s t o p p i n g a l l c a f f e i n e u s
s u d d e n d i s c o n t i n u a t i o n o f a l l c a f f e i n e u s e .

R e f e r e n c e s
C a s a s M , R a m o s - Q u i r o g a J A , P r a t G , Q u r e s h i A . E f f e c t
A , Ce od f . f e e , T e a , C h. o Bc o cl aa t eR , a t a o n n d : t Ch Re C B Pr ra ei sn s ; 2 0 0 4 : 7 3 â € “

C a u l i O , P i n n a A , V a l e n t i n i V , M o r e l l i M . S u b c h r o n i c
s e n s i t i z a t i o n t o a m p h e t a m i n e i p s i l a t e r a l t u r n i n g b e h a
N e u r o p s y c h . o p2 h0 a0 r3 m; 2a 8c :o 1l o7 g5 y2 â € “ 1 7 5 9 .

G r i f f i t h s R R , J u l i a n o L M , C h a u s m e r A L . C a f f e i n e p h a r m
S m i t h M , R i e s PR r Ki ,n c Wi pi ll fe os r do f B 3B
A r ,d d d ei edc dst . .i o Cn h eM ve y d i Cc hi an se e. , M D :
A d d i c t i o n M e d i c i n e ; 2 0 0 3 .

K u s h nT eh re MT .r u t h A b o u t C a f f e i n e : H o w C o m p a n i e .s T h a t P r
N e w Y o r k : S C R B o o k s , L L C ; 2 0 0 6 .

M c C u s k e r R R , G o l d b e r g e r B A , C Jo n A e n aE l.J . T2 o0C x0a i 3f c ;f o2e l 7i n: e5 2 c0 oâ n€ t“ e5

N a w r o t P , J o r d a n S , E a s t w o o d J , R o t s t e i n F Jo , o dH uA g d e d n i ht o l
C o n . t a2 m0 0 3 ; 2 0 : 1 â € “ 3 0 .

O r b e t a R L , O v e r p e c k M D , R a m c h a r r a n D , K o g a n M D , L e d
d i f f i c u l t y s l e e p i n g Ja n Ad d fo el e. ls i 2c n 0 gH0 e6t a;i 3lr t8e h(d 4 )i n: 4 t5 h1 eâ € m“ 4o 5r n3 i. n g .

R o g e r s P J , M a r t i n J , S m i t h C , H e a t h e r l e y S V , S m i t H J
e f f e c t s o f c a f f e i n e i n Ph sa yb c i ht ou pa hl a nr .om na2- c0c o0o l 3no ;sg1uy6m7 (e: Br5 es 4 r âlo €)f “ 6c 2a .f f

S t r a i n E C , G r i f f i t h s R K
R .a p I l na : n S& a dS oa c d k o c B k J ' , s SC a o d mo p.c r k e hV eA n , s ie v
8 t h e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k

S t r i e g e l - M o o r e R H , F r a n k o D L , T h o m p s o n D , B a r t o n B ,
I n t J E. a 2t 0 D0 i6 s; o3 r9 d: 1 6 2 â € “ 1 6 5 .

T i n l e y E m , Y e o m a n s M R , D u r l a c h P J . C a f f e i n e r e i n f o r c
w i t h d r a w n , c P
a fs f y e c i hn oe p hc ao rn .ms au2 cm
0 o0e l 3r os; g1. y6 6 ( : B 4 e1 r 6l â) € “ 4 2 3 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 6
Cocai ne-Rel ated Di sorders

F e w p u b l i c h e a l t h i s s u e s a t t r a c t e d a s m u c h m e d i a a t t e
p r o b l e m s r e s u l t i n g f r o m t h e u s e o f c o c a i n e a n d c r a c k ,
c o c a i n e h y d r o c h l o r i d e d u r i n g t h a t t i m e w a s a s s o c i a t e d
2 1 s t c e n t u r y , s m o k a b l e c r a c k c o c a i n e h a s b e c o m e a n e
a n d a r o u n d t h e w o r l d .
C o c a i n e i s a n a l k aE l r oy i t dh r do e, x r y w
i l vho ei n dc hc f or i cos am i nt dh ie g es nh or uu bs t o S o u t h
t h e s h r u b a r e c h e w e d b y l o c a l F i i gn . h ) a1. b2 iT. t h6 a e- n1 t c s o ct ao i no eb t aa l i kn a lt oh
i s o l a t e d i n 1 8 6 0 a n d f i r s t u s e d a s a l o c a l a n e s t h e t i c
a n d t h r o a t s u r g e r y , f o r w h i c h i t s v a s o c o n s t r i c t i v e a n d
c o c a i n e ' s g e n e r a l p h a r m a c o l o g i c a l e f f e c t s a n d , f o r a p
I n t h e 1 8 8 0 s a n d 1 8 9 0 s , c o c a i n e w a s w i M d ee lr yc k t . oMuI at ne uwd aa las s
t h e a c t i v e i n g r e d i e n t i n t h e b e v e r a g e C o c a - C o l a u n t i l
r e c o g n i z e d , c o c a i n e w a s c l a s s i f i e d a s a n a r c o t i c , a l o n

D e f i n i t i o n s
S u
b s t a n c e u s e c a n b e a s s o c i a t e d w i t h a n u m b e r o f d i s t
r e
v i s i o n o f tD h i ea g f no ou sr tt i h c e ad ni dt i S
o nt a ot if s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l do ef s Mc er in bt ea
c o
c a i n e . C o c a i n e d e p e n d e n c e i s d e f i n e d i n D S M - I V - T R a
t h
a t , t a k e n t o g e t h e r , i n d i c a t e t h a t t h e p e r s o n c o n t i n u
i s d e f i n e d i n I nt th ee r n1 a0 t t i h o nr ae lv i Ss ti ao tn i so t f i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o
a s a c l u s t e r o f p h y s i o l o g i c a l , b e h a v i o r a l , a n d c o g n i t i
u es t h a n t o o t h e r
P . 4 2 2
b e h a v i o r s t h a t o n c e h a d a g r e a t e r v a l u e . C e n t r a l t o t h
m a l a d a p t i v e n a t u r e , a n d h o w o v e r t i m e t h e v o l u n t a r y c h
r e s u l t o f i n t e r a c t i o n s w i t h t h e d r u g .
 F I G U R E C 1o 2c .a 6i -n 1e i s a n a l k a l o i d o b t a i n e d f r o m c o c a l e a v

T h e I C D - 1 0 a n d D S M - I V - T R d i s f uf be sr t ia nn. c t IehC e D
a i b-r 1u 0cs le da os es si f i n c o a t t i u o s
a b u as ne d i n c l u d e s i hn as r t me f,a ud w
l ht uhi sce eh c da it fe f ge or rs y s ou f b s t a n t i a l l y f r o
I V - T R . M o r e o v e r , t h e c o n c e p t o f h a r m i s l i m i t e d t o p h y
d e p r e s s i o n , o r t o x i c p s y c h o s i s ) . I t s p e c i f i c a l l y e x c l u
c r i t i c i z e d b y o t h e r s a n d f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h a d
p a r t i c u l a r s u b s t a n c e i s d i s a p p r o v e d o f b y a n o t h e r p e r s
c o n s e q u e n c e s , s u c h a s a r r e s t o r m a r i t a l a r g u m e n t s , i s

E p i d e m i o l o g y
C o c a i n e U s e
I n 2 0 0 2 a n d 2 0 0 3 , 5 . 9 m i l l i o n ( 2 . 5 p e r c e n t ) p e r s o n s a g
m i l l i o n ( 0 . 9 p e r c e n t ) p e r s o n s u s e d c o c a i n e i n t h e p a s t
y e a r c o c a i n e u s e t h a n p e r s o n s a g e d 2 6 o r o l d e r ( 1 . 9 p
w e r e m o r e t h a n t w i c e a s l i k e l y a s f e m a l e s ( 1 . 6 p e r c e n
p a s t y e a r c o c a i n e u s e ( 0 . 7 p e r c e n t ) c o m p a r e d w i t h o t h

C o c a i n e A b u s e a n d D e p e n d e n c e
I n 2 0 0 2 a n d 2 0 0 3 , m o r e t h a n 1 . 5 m i l l i o n ( 0 . 6 p e r c e n t )
o n , c o c a i n e i n t h e p a s t y e a r . P e r s o n s a g e d 1 8 t o 2 5 ( 1
d e p e n d e n c e , f o l l o w e d b y p e r s o n s a g e d 2 6 o r o l d e r ( 0 . 6
w e r e m o r e t h a n t w i c e a s l i k e l y a s f e m a l e s ( 0 . 4 p e r c e n
( 1 . 1 p e r c e n t ) a n d H i s p a n i c s ( 0 . 9 p e r c e n t ) h a d h i g h e r r
t h e r a t e f o r A s i a n s ( 0 . 1 p e r c e n t ) w a s l o w e r t h a n t h a t
p e r c e n t ) , a n d n o n - H i s p a n i c p e r s o n s w h o i d e n t i f i e d t h e

C r a c k C o c a i n e
A n e s t i m a t e d 1 . 5 m i l l i o n ( 0 . 6 p e r c e n t ) p e r s o n s a g e d 1
p e r c e n t ) p e r s o n s u s e d c r a c k c o c a i n e i n t h e p a s t m o n t h
y e a r c r a c k u s e , f o l l o w e d b y p e r s o n s a g e d 2 6 o r o l d e r
p e r c e n t ) w e r e m o r e t h a n t w i c e a s l i k e l y a s f e m a l e s ( 0 .
t h e l o w e s t r a t e o f p a s t y e a r c r a c k c o c a i n e u s e ( 0 . 1 p e
p e r c e n t ) , A m e r i c a n I n d i a n s o r A l a s k a N a t i v e s ( 1 . 3 p e r c
p e r s o n s w h o i d e n t i f i e d t h e m s e l v e s w i t h t w o o r m o r e n o
c o c a i n e u s e t h a n w h i t e s ( 0 . 5 p e r c e n t ) a n d H i s p a n i c s o
C u r r e n t c o c a i n e u s e i s o n t h e d e c l i n e , p r i m a r i l y b e c a u
c o m p r e h e n s i v e p u b l i c c a m p a i g n a b o u t c o c a i n e a n d i t s e
h a v e b e e n s o m e w h a t o f f s e t b y t h e f r e q u e n t u s e o v e r t h

C o m o r b i d i t y
A s w i t h o t h e r s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o rd e r s , c o c a i n e - r e l
d i s o r d e r s . T h e d e v e l o p m e n t o f m o o d d i
s o r d e r s a n d a l c o
d i s o r d e r s , w h e r e a s a n x i e t y d i s o r d e r s , a n t i s o c i a l p e r s o
t h o u g h t t o p r e c e d e t h e d e v e l o p m e n t o f c o c a i n e - r e l a t e d
r e l a t e d d i s o r d e r s h a v e s h o w n t h a t m a j
o r d e p r e s s i v e d i s
a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a r e t he m o s t c o m m o n l y
P . 4 2 3
d i a g n o s e s . T h e p e r c e n t a g e s o f T ca ob m
l eo. r 1b 2i .d 6i -t 1y i n c o c a i n e

T a b l e 1 2 . 6 - 1 A d d i t i o n a l P s y c h i a t r i c D i a g n o s e
T r e a t m e n t ( N e w H a v e n C o c a i n e D i a g n o s t i c S

P s y c h i a t r i c D i a g n oC su i r s r e n t D i sL oi rf de et ir m e D i s o r d e

M a j o r d e p r e s s i o n 4 . 7 3 0 . 5

C y c l o t h y m i a / h y p e r t h y m i a 1 9 . 9 1 9 . 9

M a n i a 0 . 0 3 . 7
 H y p o m a n i a 2 . 0 7 . 4

P a n i c d i s o r d e r 0 . 3 1 . 7

G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e 3r . 7 7 . 0

P h o b i a 1 1 . 7 1 3 . 4

S c h i z o p h r e n i a 0 . 0 0 . 3

S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r 0 . 3 1 . 0

A l c o h o l i s m 2 8 . 9 6 1 . 7

A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r 7 d . e7 r â € ” R D C 7 . 7

A n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r3 d2 e. r9 â € ” D S M - 3I 2I .I 9

A t t e n t i o n - d e f i c i t d i s o r d e r 3 4 . 9

( A d a p t e d f r o m R o u n s a v i l l e B J , A n t o n S I , C a r o l l K , e t
a b u sA er rc s h . G e n. P1 s9 y9 c1 h; 4i a8 t: r4 y3 , w i t h p e r m i s s i o n . )

E t i o l o g y
G e n e t i c F a c t o r s
T h e m o s t c o n v i n c i n g e v i d e n c e t o d a t e o f a g e n e t i c i n f l
M o n o z y g o t i c t w i n s h a v e h i g h e r c o n c o r d a n c e r a t e s f o r s
d r u g s ) t h a n d i z y g o t i c t w i n s . T h e a n a l y s e s i n d i c a t e t h a
c o n t r i b u t e a b o u t e q u a l l y t o t h e d e v e l o p m e n t o f s t i m u l a

S o c i o c u l t u r a l F a c t o r s
S o c i a l , c u l t u r a l , a n d e c o n o m i c f a c t o r s a r e p o w e r f u l d e
i s f a r m o r e l i k e l y i n c o u n t r i e s w h e r e c o c a i n e i s r e a d i
g r o u p s m o r e t h a n o t h e r s t o e n g a g e i n s e l l i n g i l l i c i t d
t h a n i n t h o s e w h e r e t h e s e l l e r r u n s a h i g h r i s k o f a r r e

L e a r n i n g a n d C o n d i t i o n i n g
L e a r n i n g a n d c o n d i t i o n i n g a r e a l s o c o n s i d e r e d i m p o r t a
y i e l d s a â € œ r u s h â € a n d a e u p h o r i c e x p e r i e n c e t h a t r e i
e n v i r o n m e n t a l c u e s a s s o c i a t e d w i t h s u b s t a n c e u s e b e c o
c e s s a t i o n , s u c h c u e s ( e . g . , w h i t e p o w d e r a n d p a r a p h e r
f o r c o c a i n e .
I n c o c a i n e a b u s e r s ( b u t n o t i n n o r m a l c o n t r o l s ) , c o c a i
w o r k i n g m e m o r y a n d p r o d u c e e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c (
t h e l i m b i c - r e l a t e d r e g i o n s , s u c h a s t h e a m y g d a l a , p a r a
c o r r e l a t e s w i t h r e p o r t s o f c r a v i n g f o r c o c a i n e , b u t t h e

P h a r m a c o l o g i c a l F a c t o r s
A s a r e s u l t o f a c t i o n s i n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m (
b e i n g . U s e r s m a y e x p e r i e n c e d e c r e a s e d h u n g e r a n d l e s
i m p r o v e d . S o m e u s e r s b e l i e v e t h a t c o c a i n e e n h a n c e s s e

N e u r o p h a r m a c o l o g y
C o c a i n e ' s p r i m a r y p h a r m a c o d y n a m i c a c t i o n r e l a t e d t o i
t h e d o p a m i n e t r a n s p o r t e r . T h i s b l o c k a d e i n c r e a s e s t h e
i n c r e a s e d a c t i v a t i o1 ) n a o n f d b 2t)o y t rph ee cd e2o pp (t aDo mr is n. e T th ye p ee f 1f e (c Dt s o f c o
b y 3, D4 , D a 5n dr e D
c e p t o r s a r e n o t y e t w e l l u n d e r s t o 3o rd e, c be up tt o ar t.
A l t h o u g h t h e b e h a v i o r a l e f f e c t s a r e a t t r i b u t e d p r i m a r i
r e u p t a k e o f n o r e p i n e p h r i n e a n d s e r o t o n i n . T h e b e h a v i o
i n t h e s c i e n t i f i c l i t e r a t u r e . T h e e f f e c t s o f c o c a i n e o n
R e s u l t s i n m o s t s t u d i e s g e n e r a l l y s h o w e d t h a t c o c a i n e
t h e d e v e l o p m e n t o f p a t c h y a r e a s o f d e c r e a s e d g l u c o s e
T h e b e h a v i o r a l e f f e c t s o f c o c a i n e a r e f e l t a l m o s t i m m e
u s e r s r e q u i r e r e p e a t e d d o s e s o f t h e d r u g t o m a i n t a i n t
m e t a b o l i t e s o f c o c a i n e c a n b e p r e s e n t i n t h e b l o o d a n
C o c a i n e h a s p o w e r f u l a d d i c t i v e q u a l i t i e s . B e c a u s e o f i
d e p e n d e n c e o n c o c a i n e c a n d e v e l o p a f t e r a s i n g l e u s e .
v a r i o u s e f f e c t s o f c o c a i n e c a n a r i s e , a l t h o u g h t h e d e v
f a c t o r s a n d i s n o t e a s i l y p r e d i c t e d . P h y s i o l o g i c a l d e p
c o m p a r e d w i t h w i t h d r a w a l f r o m o p i a t e s a n d o p i o i d s .
R e s e a r c h e r s r e c e n t l y r e p o r t e d t h a t p o s i t r o n e m i s s i o n
c o c a i n e a d d i c t i o n s h o w h i g h a c t i v a t i o n i n t h e m e s o l i m
R e s e a r c h e r s e x p o s e d p a t i e n t s t o c u e s t h a t h a d p r e v i o u
i n t e n s e c r a v i n g s f o r t h e d r u g w h i l e P E T s c a n s s h o w e d
t h e t i p o f b o t h t e m p o r a l l o b e s . S o m e r e s e a r c h e r s c l a i m
n i c o t i n e a d d i c t i o n , a n d t h e s a m e s y s t e m h a s b e e n l i n k
a l c o h o l .
T h e2 r De c e p t o r s i n t h e m e s o l i m b i c d o p a m i n e s y s t e m h a v e
o f c r a v i n g . P E T s c a n s o f p a t i e n t s r e c o v e r i n g f r o m c o c a
c o n s i s t e n t w i t h a l e s s e n e d a b i l i t y t o r e c e i v e d o p a m i n e
a p p a r e n t a s l o n g a s a y e a r a n d a h a l f a f t e r w i t h d r a w a l
c r a v i n g ; b e t w e e n t h e t h i r d a n d f o u r t h w e e k s o f w i t h d r a
h i g h e s t . A f t e r a b o u t 1 y e a r ,
P . 4 2 4
t h e b r a i n s o f f o r m e r a d d i c t s a r e a l m o s t b a c k t o n o r m a
n o r m a l s t a t e i s d e b a t a b l e .

M e t h o d s o f U s e
B e c a u s e d r u g d e a l e r s o f t e n d i l u t e c o c a i n e p o w d e r w i t h
s o m e t i m e s c u t w i t h a m p h e t a m i n e . T h e m o s t c o m m o n m e t
n o s e , a p r a c t i c e r e f e r r e d t o a s â € œ s n o r t i n g â € o r â € œ t
i n t r a v e n o u s ( I V ) i n j e c t i o n a n d s m o k i n g ( f r e e b a s i n g ) . F
p u r e c o c a i n e a l k a l o i d ( t h e f r e e b a s e ) t o g e t a n i n c r e a s
I n h a l i n g i s t h e l e a s t d a n g e r o u s m e t h o d o f c o c a i n e u s e
m e t h o d s o f i n g e s t i o n a r e o f t e n a s s o c i a t e d w i t h c e r e b r o
c o c a i n e c a n b e t a k e n o r a l l y , i t i s r a r e l y i n g e s t e d v i a

C r a c k
C r a c k , a f r e e b a s e f o r m o f c o c a i n e , i s e x t r e m e l y p o t e n
â € œ r o c k s . â € C r a c k c o c a i n e i s h i g h l y a d d i c t i v e ; e v e n o
m o r e . U s e r s h a v e b e e n k n o w n t o r e s o r t t o e x t r e m e s o f
e m e r g e n c y r o o m s h a v e a l s o a s s o c i a t e d e x t r e m e s o f v i o l

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R l i s t s m
T aa bn l y e ) c, 1o 2bc . ua6ti - n 2oe n- lr ye l sa pt e dc i fd i i es so r td he er s d i ( a
i n t o x T
i ca ab tl ie )o n1a 2n( . d6 - c 3 o c a Ti an be l ew) i 1tw 2h i .dt 6rh -ai 4w
n a tl h e( c o c a i n e - r e l a t e d d
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e o t h e r c o c a i n e - r e l a t e d d i s o r
s y m p t o m â € ” f o r e x a m p l e , c o c a i n e - i n s d euTeca eb dl e )m .1o 5o . d 3 - d 1 i 0s o r d e r

C o c a i n e D e p e n d e n c e a n d A b u s e
T h e D S M - I V - T R u s e s t h e g e n e r a l g u i d e l i n e s f o r s u b s t a n
d e p e n d e n c e a sn edTe a c b ol ce a,s 1i 2n1 .e,2 1 . -a114nb-2 du3.) s1. e- 5C ( l i n i c a l l y a n d p r a c t i c a l l
c o c a i n e a b u s e c a n b e s u s p e c t e d i n p a t i e n t s w h o e v i d e n
w i t h c o c a i n e u s e a r e i r r i t a b i l i t y , i m p a i r e d a b i l i t y t o
C o l l e a g u e s a t w o r k a n d f a m i l y m e m b e r s m a y n o t i c e a p
t a s k s a s s o c i a t e d w i t h w o r k a n d f a m i l y l i f e . T h e p a t i e n
t i m e b e c a u s e o f t h e l a r g e s u m s u s e d t o b u y c o c a i n e . C
s i t u a t i o n s e v e r y 3 0 t o 6 0 m i n u t e s t o f i n d a s e c l u d e d p
o f c o c a i n e , u s e r s a l m o s t a l w a y s d e v e l o p n a s a l c o n g e s t
s p r a y s .

T a b l e 1 2 . 6 - 2 D S M - I V - T R C o c a i n e - R e l a t
 C o c a i n e u s e d i s o r d e r s
C o c a i n e d e p e n d e n c e
C o c a i n e a b u s e
C o c a i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s
C o c a i n e i n t o x i c a t i o n
S p e ci i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
C o c a i n e w i t h d r a w a l
C o c a i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
C o c a i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u s i o n s
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
C o c a i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n a
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
C o c a i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
C o c a i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
C o c a i n e - i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
C o c a i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
C o c a i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T . T a y l o r w a s a s e p a r a t e d , 3 9 - y e a r - o l d A f r i c a n A m e r i c a
w h e r e h e l i v e d w h e n h e c o m p l a i n e d o f s u d d e n i m p u l s e s
v a r i o u s l y a s â € œ m a n i p u l a t i v e â € a n d â € œ c h a r m i n g . â € H e
s a y s h e h a s b e e n â € œ c l e a n â € f o r 3 w e e k s . H e r e p o r t s
f o r w h i c h h e a l w a y s s e e m s t o h a v e a n e x p l a n a t i o n t h a t
M r . T a y l o r e n t e r e d t h e c i t y s h e l t e r s y s t e m 2 y e a r s e a r
c o u l d n ' t t o l e r a t e h i s t e m p e r a n d s u b s t a n c e a b u s e . D u r
b r i e f l y i n b l u e - c o l l a r j o b s i n b e t w e e n p r i s o n a n d h o s p
c h i l d s u p p o r t t o h i s w i f e .
L i f e d i d n o t b e g i n e a s i l y f o r M r . T a y l o r . H i s f a t h e r l e
s t o r y i s t h a t h i s f a t h e r i m p r e g n a t e d h i s w i f e ' s s i s t e r ,
m o t h e r h a d n i n e c h i l d r e n , e a c h w i t h a d i f f e r e n t f a t h e r
t r e a t m e n t . A l l o f h e r c h i l d r e n h a v e p s y c h i a t r i c o r s u b
W h e n M r . T a y l o r w a s 3 , h i s m o t h e r t u r n e d h i m o v e r t o
w a s p h y s i c a l l y a b u s e d b y s o m e o f h i s m o t h e r ' s b o y f r i e
s c h o o l i n s e v e n t h g r a d e b e c a u s e â € œ a t e a c h e r e m b a r r a
a g e 1 6 . I n h i s l a t e t e e n s a n d e a r l y 2 0 s , h e u s e d n a s a l
s t o p p e d u s i n g d r u g s i n h i s m i d - 2 0 s , b u t c o n t i n u e d t o b
A t a g e 1 9 , a f t e r a n a r g u m e n t w i t h h i s w i f e , h e c u t h i s
a n t i d e p r e s s a n t , a n u n k n o w n t r a n q u i l i z e r , a n d p s y c h o t h
b e t t e r . O v e r t h e e n s u i n g 2 0 y e a r s t h e r e w e r e m u l t i p l e
p o i n t h e j u m p e d o f f a b r i d g e , s u s t a i n i n g m u l t i p l e f r a c
d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s .
T h e o n e p s y c h i a t r i c c h a r t t h a t w a s a v a i l a b l e o u t l i n e d
A n t i s o c i a l P e r s o n a l i t y D i s o r d e r . H i s c r i m i n a l h i s t o r y
a m i n o r , a n d k i d n a p p i n g o f a 2 0 - y e a r - o l d m a n . W i t h r e
m a c h e t e w h i l e h i s f r i e n d s s t o l e t h e m a n ' s c a r .
F o l l o w - U p
O v e r a 1 0 - m o n t h t r e a t m e n t p e r i o d , M r . T a y l o r e x h i b i t e d
i m m e d i a t e a t t e n t i o n . W h e n f r u s t r a t e d , h e w o u l d o c c a s i
t h e c a s e w h e n h i s c a s e w o r k e r l e f t t h e p r o g r a m f o r a n o
g r o u p f o r d r u g a b u s e r s w h o a l s o h a v e o t h e r p s y c h i a t r i c
i m p u l s e s . H e a l s o r e c e i v e d i n d i v i d u a l a n d g r o u p c o u n s
m a n a g e m e n t p r o g r a m .
M r . T a y l o r w a s a c c e p t e d i n t o a c o m m u n i t y r e s i d e n c e a n
t r e a t m e n t i n a d a y p r o g r a m d u r i n g a 9 - m o n t h p e r i o d . H
w h e n p r o b l e DmS s M -a I r Vi -s Te . R
. ) (C Fa r s o e mb o o k

P . 4 2 5

T a b l e 1 2 . 6 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. R e c e n t u s e o f c o c a i n e .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
c h a n g e s i n s o c i a b i l i t y ; h y p e r v i g i l a n c e ; i n t e r p e r s o
b e h a v i o r s ; i m p a i r e d j u d g m e n t ; o r i m p a i r e d s o c i a l o
s h o r t l y a f t e r , u s e o f c o c a i n e .
C. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , d e v e l o p i n g d u r i n g ,
1. t a c h y c a r d i a o r b r a d y c a r d i a
2. p u p i l l a r y d i l a t i o n
3. e l e v a t e d o r l o w e r e d b l o o d p r e s s u r e
4. p e r s p i r a t i o n o r c h i l l s
5. n a u s e a o r v o m i t i n g
6. e v i d e n c e o f w e i g h t l o s s
7. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r d a t i o n
8. m u s c u l a r w e a k n e s s , r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n , c h e
9. c o n f u s i o n , s e i z u r e s , d y s k i n e s i a s , d y s t o n i a s , o r
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 6 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. C e s s a t i o n o f ( o r r e d u c t i o n i n ) c o c a i n e u s e t h a t h a
B. D y s p h o r i c m o o d a n d t w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g
s e v e r a l d a y s a f t e r C r i t e r i o n A :
1. f a t i g u e
2. v i v i d , u n p l e a s a n t d r e a m s
3. i n s o m n i a o r h y p e r s o m n i a
4. i n c r e a s e d a p p e t i t e
5. p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n o r a g i t a t i o n
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C o c a i n e I n t o x i c a t i o n
T h e D S M - I V - T R s p e c i f i e s t h e T da ib al ge )n , 1o 2sw .t h 6i i c- c 3 hc r ei mt ep rh i aa s i f zo er s c to
p h y s i c a l s i g n s a n d s y m p t o m s o f c o c a i n e u s e . T h e D S M -
p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s . I f h a l l u c i n a t i o n s a r e p r e s e n t
c o c a i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n a t i o n
P e r s o n s u s e c o c a i n e f o r i t s c h a r a c t e r i s t i c e f f e c t s o f
o n m e n t a l a n d p h y s i c a l t a s k s . S o m e s t u d i e s h a v e i n d i c
i m p r o v e d p e r f o r m a n c e o n s o m e c o g n i t i v e t a s k s . W i t h h i
i r r i t a b i l i t y , i m p a i r e d j u d g m e n t , i m p u l s i v e a n d p o t e n t i a
p s y c h o m o t o r a c t i v i t y , a n d , p o t e n t i a l l y , s y m p t o m s o f m
h y p e r t e n s i o n , a n d m y d r i a s i s .

C o c a i n e W i t h d r a w a l
A f t e r c e s s a t i o n o f c o c a i n e u s e o r a f t e r a c u t e i n t o x i c a
w i t h
P . 4 2 6
s y m p t o m s o f d y s p h o r i a , a n h e d o n i a , a n x i e t y , i r r i t a b i l i t
m o d e r a t e c o c a i n e u s e , t h e s e w i t h d r a w a l s y m p t o m s e n d
w i t h d r a w a l s y m p t o m s c a n l a s t u p t o a w e e k , b u t u s u a l l
h a v e d e s c r i b e d c o c a i n e w i t h d r a w a l s y n d r o m e s t h a t h a v e
a s s o c i a t e d w i t h s u i c i d a l i d e a t i o n i n a f f e c t e d p e r s o n s .
i n t e n s e c r a v i n g s f o r c o c a i n e , e s p e c i a l l y b e c a u s e t a k i n
P e r s o n s e x p e r i e n c i n g c o c a i n e w i t h d r a w a l o f t e n a t t e m p t
a g e n t s s u c h a s d i a z e p a m ( V a l i u m ) . T h e D ST M
a b- lI eV . - 1T 2R . 6d -i 4a g

C o c a i n e I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
T h e D S M - I V - T R h a s s p e c i f i e d sa e Tde ai ba l g en) .o1 s 0Ci . os 2 c - fa6oi rn e c oi cn at oi nx ei c ia
i s m o s t c o m m o n w h e n h i g h d o s e s o f c o c a i n e a r e u s e d ;
b l o o d c o n c e n t r a t i o n s r a p i d l y i n c r e a s e ; o r w h e n c o c a i n
o p i a t e s , o p i o i d s , a n d a l c o h o l ) . P e r s o n s w i t h p r e e x i s t i
i n t o x i c a t i o n ) a r e a l s o a t i n c r e a s e d r i s k f o r c o c a i n e i n

C o c a i n e - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
P a r a n o i d d e l u s i o n s a n d h a l l u c i n a t i o n s c a n o c c u r i n u p
t h e s e p s y c h o t i c s y m p t o m s d e p e n d s o n t h e d o s e , t h e d u
C o c a i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r s a r e m o s t c o m m o n
p s y c h o t i c s y m p t o m s t h a n a r e w o m e n . P a r a n o i d d e l u s i o n
h a l l u c i n a t i o n s a r e a l s o c o m m o n , b u t v i s u a l a n d t a c t i l e
s e n s a t i o n o f b u g s c r a w l i n g j u s t b e n e a t h t h e s k i n ( f o r m
P s y c h o t i c d i s o r d e r s c a n d e v e l o p w i t h g r o s s l y i n a p p r o p
v i o l e n t a c t i o n s r e l a t e d t o t h e c o n t e n t o f t h e p a r a n o i d
c o c a i n e - i n d u c e d p s y T ca hb ol te .i c1C 4 dl . ii 4ns -io7cr i d ae nr ss ca ar ne fl ui sr t he ed r i sn p e c i f
h a l l u c i n a t i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m .

C o c a i n e - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e s de Ti e a bg nl eo )s ,1i 5s w. h3o i-f c1 hc0 o cc aa ni n be e- gi ni nd
i n t o x i c a t i o n o r w i t h d r a w a l . C l a s s i c a l l y , t h e m o o d d i s o
t h e m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h w i t h d r a w a

C o c a i n e - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R a l s o a l l o w s f o r t sh e Te ad bi l a eg) .n1 o6Cs . oi 7 m
s- m
3 o of n c ao nc xa i i en t
d i s o r d e r s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h c o c a i n e i n t o x i c a t i o
d i s o r d e r s , a n d p h o b i a s .

C o c a i n e - I n d u c e d S e x u a l D y s f u n c t i o n
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d si ae Tge an bo l s e i ) s ,2 1ow. f h2 i-c c1o h7c ac i an ne - bi en gd
p e r s o n i s i n t o x i c a t e d w i t h c o c a i n e . A l t h o u g h c o c a i n e i
u s e c a n r e s u l t i n i m p o t e n c e .

C o c a i n e - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r
C o c a i n e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r , w h i c h c a n b e g i n d u r i n
i n d u c e d s l s e e eTe ap b dl ei s) 2o. 4r Cd. o2e c-r 2sa 1i (n e i n t o x i c a t i o n i s a s s o c i a t e d
w i t h d r a w a l i s a s s o c i a t e d w i t h d i s r u p t e d s l e e p o r h y p e r

C o c a i n e - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c
T h e D S M - I V - T R p r o v i d e s a d i a g n o s i s o f c o c a i n e - r e l a t e d
c a n n o t b e c l a s s i f i e d i n t o o T na eb l oe )f . 1t 2h . e 6 -p 5r e v i o u s l y d i s c u s

A d v e r s e E f f e c t s
A c o m m o n a d v e r s e e f f e c t a s s o c i a t e d w i t h c o c a i n e u s e i
u l c e r a t i o n o f t h e n a s a l m u c o s a c a n a l s o o c c u r . L o n g - t
F r e e b a s i n g a n d s m o k i n g c r a c k c a n d a m a g e t h e b r o n c h i a
i n f e c t i o n , e m b o l i s m s , a n d t h e t r a n s m i s s i o n o f h u m a n i
c o c a i n e u s e i n c l u d e t h e d e v e l o p m e n t o f a c u t e d y s t o n i a
c o c a i n e u s e , h o w e v e r , a r e c e r e b r o v a s c u l a r , e p i l e p t i c ,
P . 4 2 7
t h e s e a c u t e t o x i c e f f e c t s o c c u r w i t h i n 1 h o u r o f i n t o x
u p t o s e v e r a l d a y s l a t e r .

T a b l e 1 2 . 6 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e c o c a i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s c o c a i n e d e p e n d e n c e , c o c
c o c a i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m , c o c a i n e - i n d u c e d p s y c h
i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r , c o c a i n e - i n d u c e d s e x u a l d y

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C e r e b r o v a s c u l a r E f f e c t s
T h e m o s t c o m m o n c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s a s s o c i a t e d
h e m o r r h a g i c i n f a r c t i o n s d o o c c u r , t h e y c a n i n c l u d e s u b
T r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k s h a v e a l s o b e e n a s s o c i a t e d
t h e b r a i n , s p i n a l c o r d h e m o r r h a g e s h a v e a l s o b e e n r e p
d i s o r d e r s i s v a s o c o n s t r i c t i o n , b u t o t h e r p a t h o p h y s i o l o

S e i z u r e s
S e i z u r e s h a v e b e e n r e p o r t e d t o a c c o u n t f o r 3 t o 8 p e r c
s u b s t a n c e o f a b u s e m o s t c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h s e i
C o c a i n e - i n d u c e d s e i z u r e s a r e u s u a l l y s i n g l e e v e n t s , a
r a r e a n d e a s i l y m i s d i a g n o s e d c o m p l i c a t i o n o f c o c a i n e
a s a d i a g n o s i s i n a p a t i e n t w h o s e e m s t o h a v e c o c a i n e
r i s k o f h a v i n g c o c a i n e - i n d u c e d s e i z u r e s i s h i g h e s t i n
w e l l a s c r a c k .

C a r d i a c E f f e c t s
M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s a n d a r r h y t h m i a s a r e p e r h a p s t h
C a r d i o m y o p a t h i e s c a n d e v e l o p w i t h l o n g - t e r m u s e o f c o
c o m p l i c a t i o n o f c o c a i n e - i n d u c e d m y o c a r d i a l d y s f u n c t i o

D e a t h
H i g h d o s e s o f c o c a i n e a r e a s s o c i a t e d w i t h s e i z u r e s , r
i n f a r c t i o n s â € ” a l l o f w h i c h c a n l e a d t o d e a t h i n p e r s o n
c h e s t p a i n b u t m a y i g n o r e t h e s e s i g n s b e c a u s e o f t h e
r e p o r t e d w i t h t h e i n g e s t i o n o f â € œ s p e e d b a l l s , â € w h i c h

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
D e t o x i f i c a t i o n
T h e c o c a i n e w i t h d r a w a l s y n d r o m e i s d i s t i n c t f r o m t h a t
p h y s i o l o g i c a l d i s t u r b a n c e s n e c e s s i t a t e i n p a t i e n t o r r e
t h e r a p e u t i c t r i a l o f o u t p a t i e n t w i t h d r a w a l b e f o r e d e c i d
p a t i e n t s u n a b l e t o s t o p w i t h o u t h e l p i n l i m i t i n g t h e i r
e x p e r i e n c e f a t i g u e , d y s p h o r i a , d i s t u r b e d s l e e p , a n d s o
a g e n t s r e l i a b l y r e d u c e t h e i n t e n s i t y o f w i t h d r a w a l , b u
l o n g e r , h o w e v e r , f o r s l e e p , m o o d , a n d c o g n i t i v e f u n c t i
M o s t c o c a i n e u s e r s d o n o t c o m e t o t r e a t m e n t v o l u n t a r i
n e g a t i v e e f f e c t s a r e p e r c e i v e d a s t o o m i n i m a l , t o w a r r
p o l y s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r , f e w e r n e g a t i v e c o n s e q
o b l i g a t i o n s , a n d i n c r e a s e d c o n t a c t w i t h t h e l e g a l s y s t
T h e m a j o r h u r d l e t o o v e r c o m e i n t h e t r e a t m e n t o f c o c a
A l t h o u g h a n i m a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t c o c a i n e i s a
t h a t a n i m a l s l i m i t t h e i r u s e o f c o c a i n e w h e n n e g a t i v e
n e g a t i v e r e i n f o r c e r s m a y t a k e t h e f o r m o f w o r k a n d f a m
m u s t t a k e a b r o a d t r e a t m e n t a p p r o a c h a n d i n c l u d e s o c i
p r o g r a m .
A t t a i n i n g a b s t i n e n c e f r o m c o c a i n e i n p a t i e n t s m a y r e q
s o c i a l s e t t i n g s i n w h i c h t h e y h a d o b t a i n e d o r u s e d c o c
n e c e s s a r y t o m o n i t o r p a t i e n t s ' c o n t i n u e d a b s t i n e n c e ,
p r e v e n t i o n t h e r a p y ( R P T ) r e l i e s o n c o g n i t i v e a n d b e h a v
t o a c h i e v e t h e g o a l o f a b s t i n e n c e .

P s y c h o s o c i a l T h e r a p i e s
P s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n u s u a l l y i n v o l v e s i n d i v i d u a l
f o c u s o n t h e d y n a m i c s l e a d i n g t o c o c a i n e u s e , t h e p e r
t h e s e e f f e c t s . G r o u p t h e r a p y a n d s u p p o r t g r o u p s , s u c h
p e r s o n s w h o u s e c o c a i n e a n d o n s h a r i n g e x p e r i e n c e s a
c o m p o n e n t o f t h e t r e a t m e n t s t r a t e g y . C o m m o n i s s u e s d
h a s h a r m e d t h e f a m i l y a n d t h e r e s p o n s e s o f f a m i l y m e m
f u t u r e a n d o n c h a n g e s i n t h e f a m i l y ' s a c t i v i t i e s t h a t m
d i r e c t i o n s . T h i s a p p r o a c h c a n b e u s e d o n a n o u t p a t i e n

N e t w o r k T h e r a p y
N e t w o r k t h e r a p y w a s d e v e l o p e d a s
s p e c i a l i z e d a t y p e o
t h e o f f i c e - b a s e d t r e a t m e n t o
e d f a d d i c t
p a t i e n t s . N e t w o
a p p r o a c h e s t o i n d i v i d u a l t h e
l e r a p y w h i
e n g a g i n g t h e p a
p a t i e n t ' s f a m i l y a n d p e e r s ,a s i s
a u s e d
t h e r a p e u t i c n
s e s s i o n s . T h e a p p r o a c h p r o m
u p o t e s g r o
c o h e s i v e n e s s a
m a n a g e d b y t h e t h e r a p i s t t o p r o v i d e
c o h e s i v e n e s s a n d
P . 4 2 8
p r o m o t e c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t . A l t h o u g h n e t w o r k t
f r e q u e n t l y a p p l i e d i n t h e p s y c h i a t r i c p r a c t i c e b e c a u s e
u s e b y i n d i v i d u a l p r a c t i t i o n e r s i n a n o f f i c e s e t t i n g .

P h a r m a c o l o g i c a l A d j u n c t s
P r e s e n t l y , n o p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t s p r o d u c e d e c r
s e e n w h e n h e r o i n u s e r s a r e t r e a t e d w i t h m e t h a d o n e , l e
[ L A A M ] ) o r b u p r e n o r p h i n e ( B u p r e n e x ) . A v a r i e t y o f p h a
b e e n , a n d a r e b e i n g , t e s t e d c l i n i c a l l y f o r t h e t r e a t m e
C o c a i n e u s e r s p r e s u m e d t o h a v e p r e e x i s t i n g A D H D o r m
l i t h i u m ( E s k a l i t h ) , r e s p e c t i v e l y . T h o s e d r u g s a r e o f l i
a d h e r e s t r i c t l y t o m a x i m a l d i a g n o s t i c c r i t e r i a b e f o r e
p a t i e n t s w i t h A D H D , s l o w - r e l e a s e f o r m s o f m e t h y l p h e n i
s u c h p h a r m a c o t h e r a p y o n c o c a i n e u s e r e m a i n s t o b e d e
M a n y p h a r m a c o l o g i c a l a g e n t s h a v e b e e n e x p l o r e d o n t h
n e u r o t r a n s m i t t e r s y s t e m s , e s p e c i a l l y t h e d o p a m i n e r g i c
c o c a i n e i n d u c e s a s t a t e o f r e l a t i v e d o p a m i n e r g i c d e f i c
f u n c t i o n h a s b e e n g r o w i n g , i t h a s b e e n d i f f i c u l t t o d e
f u n c t i o n c a n a l t e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t .
T r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n t d r u g s y i e l d e d s o m e p o s i t i v e r
p a t i e n t s ; h o w e v e r , t h e y a r e o f l i t t l e o r n o u s e i n d u c i n
A l s o t r i e d b u t n o t c o n f i r m e d e f f e c t i v e i n c o n t r o l l e d s t
o x i d a s e i n h i b i t o r s ( M A O I s ) , s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a
c h a n n e l i n h i b i t o r s , a n d a n t i c o n v u l s a n t s . O n e s t u d y f o u
t h i s s t u d y r e q u i r e s f u r t h e r r e p l i c a t i o n .
S e v e r a l a g e n t s a r e b e i n g d e v e l o p e d t h a t h a v e n o t b e e n
b l o c k o r s t i m u l a t e d o p a m i1 n a e g or ne ic se t p s t ) o r a ns du b d t r y u pg es s t (h ea . t g . c , a n
o f c o c a i n e t o t h e d o p a m i n e t r a n s p o r t e r s b u t s t i l l p e r m
a p p r o a c h i s a i m e d a t p r e v e n t i n g c o c a i n e f r o m r e a c h i n g
s o - c a l l e d â € œ c o c a i n e v a c c i n e â € ) . S u c h c o c a i n e - b i n d i n g
m o d e l s . A l s o u n d e r s t u d y a r e c a t a l y t i c a n t i b o d i e s t h a t
( p s e u d o c h o l i n e s t e r a s e ) , w h i c h a p p e a r s t o h y d r o l y z e c o
V i g a b a t r i n i s a d r u g t h a t h a s b e e n u s e d a s a t r e a t m e n
s i g n i f i c a n t l y e l e v a t i n g b r a i n G A B A l e v e l s . I n a n i m a l s ,
m e t h a m p h e t a m i n e - i n d u c e d i n c r e a s e s i n e x t r a c e l l u l a r n u
a s s o c i a t e d w i t h t h e s e b i o c h e m i c a l c h a n g e s . P r e l i m i n a r
m e t h a m p h e t a m i n e d e p e n d e n c e . L a r g e s c a l e c l i n i c a l t r i a

R e f e r e n c e s
F l y n n P M , J o e G W , B r o o m e K M , S i m p s o n D D , B r o w n B S .
A m J . A 2d 0d 0i c3 t; 1 2 : 3 9 8 .

G o r e l i c k D A . P h a r m a c o l o g i c i n t e r v e n t i o n s f o r c o c a i n e
T K , M a y o - S m i t h F M ,P r Ri in ec si p Rl eK s, W
o f i. l Af3 odr rd di ce Btd iB. o, nC eh M
de esv d.y i cC i h n a e s e ,
S o c i e t y o f A d d i c t i o n M e d i c a t i o n , I n c . ; 2 0 0 3 .

G o r e l i c k D A , C o r n i s h J L . T h e p h a r m a c o l o g y o f c o c a i n e
T K , M a y o - S m i t h F M ,P r Ri in ec si p Rl eK s, W
o f i. l Af3 odr rd di ce Btd iB. o, nC eh M
de esv d.y i cC i h n a e s e ,
S o c i e t y o f A d d i c t i o n M e d i c a t i o n , I n c . ; 2 0 0 3 .

G r e l l a C E , J o s h i V , H s e r Y - I . P r e d i c t o r s o fJ dS r uu bg s tt r e a
A b u s e. 2T 0r e0 a3 t; 2 5 : 1 4 5 .

H i g g i n s S T , S i m o n S C , W o n g C J , H e i l S H , B a d g e r G J ,
t h e r a p y f o r c o c a i An re c - hd e Gp ee nn. d P2e s0n y0t c3 ho; 6iu a0t tp: r1a y0t i4 e3 n. t s .

J a f f e J H . C o c a i n e - r e l a t e d dK i as po l r ad ne r &s . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e hS
P s y c . h i 7a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

J a f f e J H , R a w s o n R A , L i n g W . C o c a i Kn ae p- lr ae nl a &t e S
d a dd i o s c ok r ' ds e
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

J a w o r s k i J N , K o z e l M A , P h i l p o t K B , K u h a r M J . I n t r a - a
t r a n s c r i p t ) p e p t i d e r e d u cJ e sP h c a o r cm a a i .cn oe2l - 0i E
0n 3xd ;pu 3c 0Te 7hd :e 1rl 0o 3c 8o .m o t o

K e n d l e r K S , J a c o b s o n K C , P r e s c o t t C A , N e a l e M C . S p e
a b u s e / d e p e n d e n c e o f c a n n a b i s , c o c a i n e , hA a ml l uJ c i n o g e n s
P s y c . h i 2a 0t 0r 3y ; 1 6 0 : 6 8 7 .

L i t t l e K Y , K r o l e w s k i D M , Z h a n g L , C a s s i n B J . L o s s o f
h u m a n c o cA am i nJ e P u. s s y 2ec 0r hs0 i .3a ; t 1r 6y 0 : 4 7 .

O ' B r i e n M S , A n t h o n y J C . R i s k o f b e c o m i n g c o c a i n e d e p
2 0 0 0 â N€ “e 2u 0r 0o 1p .s y c h . o p2 h0 a0 r5 m; 3a 0c (o 5l o) :g 1y 0 0 6 â € “ 1 0 1 8 .

S h e a r e r J , W o d a k A , v a n B e e k I , M a t t i c k R P , L e w i s J .
d e x a m p h e t a m i n e fA o d r d ic. co t2c i 0ao 0i n 3n ;e 9 8d :e 1p 1e 3n 7d . e n c e .

S u t o N , T a n a b e L M , A u s t i n J D , C r e e k m o r e E , V e z i n a P .
a d m i n i s t r a t i o n u n d e r a p r o g r e s s i v e r a t i o s c h e d u l e i n
d e p e n d e Nn te u mr oa pn sn ye cr .h . o p2 h0 a0 r3 m; 2a 8c :o 6l o2 g9 y.
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o r a l S c i
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s > 1 2 . 7 -

1 2 . 7
Hal l uci nogen-Rel ated Di sorders

H a l l u c i n o g e n i c d r u g s h a v e b e e n u s e d f o r t h o u s a n d s o f y e a r s . H
p a r t o f s o c i a l a n d r e l i g i o u s r i t u a l s . R e c o g n i t i o n o f p r o f o u n d
i n 1 9 4 3 m a r k e d l y c h a n g e d t h i n g s . U n l i k e p l a n t - b a s e d h a l l u c i n o
p o t e n t c h e m i c a l l y s y n t h e s i z e d h a l l u c i n o g e n i c c o m p o u n d s , s u c h
u s e d , l e a d i n g t o c o n t i n u e d f a s c i n a t i o n w i t h t h i s h e t e r o g e n e o u
h a l l u c i n o g e n i c d r u g e f f e c t s , s p e c u l a t i o n s a b o u t m e c h a n i s m s o
r e s u l t i n g f r o m h a l l u c i n o g e n d i s t r i b u t i o n , u s e , a n d c o n s e q u e n c
P . 4 2 9

P r e p a r a t i o n s
H a l l u c i n o g e n s a r e n a t u r a l a n d p ss yy nc th he oepd rtse i yl c ci chs sou t b obs met iac mna ecu tes i sec , st h a t a r e v
b e s i d e s i n d u c i n g h a l l u c i n a t i o n s , t h e y p r o d u c e a l o s s o f c o n t a
c o n s c i o u s n e s s . T h e h a l l u c i n o g e n s a r e c l a s s i f i e d a s S c h e d u l e
d e c r e e d t h a t t h e y h a v e n o m e d i c a l u s e a n d a h i g h a b u s e p o t e n
T h e c l a s s i c , n a t u r a l l y o c c u r r i n g h a l l u c i n o g e n s a r e p s i l o c y b i n
o t h e r s a r e h a r m i n e , h a r m a l i n e , i b o g a i n e , a n d d i m e t h y l t r y p t a m i
s y n t h e s i z e d i n 1 9 3 8 b y A l b e r t H o f f m a n , w h o l a t e r a c c i d e n t a l l y
i n d u c e d h a l l u c i n o g e n i c e p i s o d e . S o m e r e s e a r c h e r s c l a s s i f y t h
3 , 4 - m e t h y l e n e d i o x y a m p h e t a m i n e ( M D M A ) , a s h a l l u c i n o g e n s . B e c
t h i s t e x t b o o k c l a s s i f i e s t h e m a s a S me pc ht ei . ot T ana mb 1il 2ne .e l 31- i l2s i .t k 7s e- 1 s u b s t a n c e s
s o m e r e p r e s e n t a t i v e h a l l u c i n o g e n s .

E p i d e m i o l o g y
T h e i n c i d e n c e o f h a l l u c i n o g e n u s e h a s e x h i b i t e d t w o n o t a b l e p
t e n f o l d i n c r e a s e i n t h e e s t i m a t e d a n n u a l n u m b e r o f i n i t i a t e s .
s e c o n d p e r i o d o f i n c r e a s e i n f i r s t - t i m e h a l l u c i n o g e n u s e o c c u
u s e o f e c s t a s y ( i . e . , M D M A ) . D e c r e a s e s i n i n i t i a t i o n o f b o t h
c o i n c i d i n g w i t h a n o v e r a l l d r o p i n h a l l u c i n o g e n i n c i d e n c e f r o m
A c c o r d i n g t o t h e t e x tD i ra eg v n i os si to i n c o af n dt h S
e t fa ot ui sr t ( hi Dc Sae Mld -i MtI Via o-n nTu Ra o)l f, o 1f 0 M e n t
p e r c e n t o f p e r s o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a d u s e d a h a l l u c i n o g
y o u n g ( 1 5 t o 3 5 y e a r s o f a g e ) w h i t e m e n . T h e r a t i o o f w h i t e s
H i s p a n i c r a t i o i s a b o u t 1 . 5 t o 1 . M e n r e p r e s e n t 6 2 p e r c e n t o f
p e r c e n t o f t h o s e w h o h a v e u s e d a h a l l u c i n o g e n i n t h e p r e c e d i n
o f h a l l u c i n o g e n s , w i t h 1 5 . 5 p e r c e n t h a v i n g u s e d a h a l l u c i n o g e
h i g h e s t r e c e n t u s e o f a h a l l u c i n o g e n .
C u l t u r a l f a c t o r s i n f l u e n c e t h e u s e o f h a l l u c i n o g e n s ; t h e i r u s e
s o u t h e r n U n i t e d S t a t e s . H a l l u c i n o g e n u s e i s a s s o c i a t e d w i t h l
s u b s t a n c e s . F o r e x a m p l e , o n e s t u d y f o u n d t h a t o n l y 1 p e r c e n t
h a l l u c i n o g e n s , c o m p a r e d w i t h 4 0 p e r c e n t f o r c o c a i n e - r e l a t e d p
h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d r e a s o n s , h o w e v e r , m o r e t h a n 5 0 p e r c e n t w
p o p u l a r i t y o f h a l l u c i n o g e n s h a s b e e n r e p o r t e d . A c c o r d i n g t o D
p e r c e n t , w i t h a 1 2 - m o n t h p r e v a l e n c e o f a b o u t 0 . 1 p e r c e n t .

N e u r o p h a r m a c o l o g y
A l t h o u g h m o s t h a l l u c i n o g e n i c s u b s t a n c e s v a r y i n t h e i r p h a r m a
p r o t o t y p e . T h e p h a r m a c o d y n a m i c e f f e c t o f L S D r e m a i n s c o n t r o v
t h e s e r o t o n e r g i c s y s t e m , e i t h e r a s a n a n t a g o n i s t o r a s a n a g o
a g o n i s t a t p o s t s y n a p t i c s e r o t o n i n r e c e p t o r s .
M o s t h a l l u c i n o g e n s a r e w e l l a b s o r b e d a f t e r o r a l i n g e s t i o n , a l
i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n . T o l e r a n c e f o r L S D a n d o t h e r h a l l u c i n o g
o f c o n t i n u o u s u s e . T o l e r a n c e a l s o r e v e r s e s q u i c k l y , u s u a l l y i
s y m p t o m s o c c u r w i t h h a l l u c i n o g e n s , b u t a u s e r c a n d e v e l o p a
e x p e r i e n c e s o f e p i s o d e s o f h a l l u c i n o g e n u s e .

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s a n u mT ab be lr e ) o , 1f 2b h. u a7t l- l2cu oc ni tn ao i g n e s n - s r pe el ca it fe i dc dd i i sa og r n d o e s r
f o r h a l l u c i n To ag be l ne ) i 1an 2nt . od7x - hi 3ca al lt ui oc ni n (o g e n p e r s i T s at ib nl ge ) . p1 e2T r. h c7e e- 4p t i o n d i s o
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e o t h e r h a l l u c i n o g e n u s e d i s o r d e r s a
e a c h s y m p t o m â € ” f o r e x a m p l se e,Te a h b a l l e l ) u .1 c 5 i . n 3o - g1 e0 n - i n d u c e d m o o d d i s o r

H a l l u c i n o g e n D e p e n d e n c e a n d H a l l u c i n o g e n A b u s e
L o n g - t e r m h a l l u c i n o g e n u s e i s n o t c o m m o n . A s s t a t e d a b o v e , n
d e p e n d e n c e o c c u r s , i t i s r a r e , i n p a r t b e c a u s e e a c h L S D e x p e
e u p h o r i a . N o n e t h e l e s s , h a l l u c i n o g e n d e p e n d e n c e a n d h a l l u c i n o
c r i t s e e rTeia ab l ( e ,s 1 21 .,2 1 . -a114n-2 d3.) 1. - 5

H a l l u c i n o g e n I n t o x i c a t i o n
I n t o x i c a t i o n w i t h h a l l u c i n o g e n s i s d e f i n e d i n D S M - I V - T R a s c h
a n d b y c e r t a i n T ap bh l ye )s .i 1 o2Tl . ho 7eg - i 3dc ia f l f es r i eg nn t s i a( l d i a g n o s i s f o r h a l l u c i n o g
a n t i c h o l i n e r g i c a n d a m p h e t a m i n e i n t o x i c a t i o n a n d a l c o h o l w i t h
t a l k i n g d o w n t h e p a t i e n t ; d u r i n g t h i s p r o c e s s , g u i d e s c a n r e a
a r e n o t g o i n g c r a z y , a n d t h a t t h e s y m p t o m s w i l l r e s o l v e s h o r t
e x a m p l e , h a l o p e r i d o l ( H a l d o l ) â € ” o r b e n z o d i a z e p i n e s â € ” f o r e x a m
H a l l u c i n o g e n i n t o x i c a t i o n u s u a l l y l a c k s a w i t h d r a w a l s y n d r o m e
P . 4 3 0

T a b l e 1 2 . 7 - 1 O v e r v i e w o f R e p r e s e n t a t i v e

C h e m i c a Bl i o l o g i Cc oa ml m o Tn y p i c D
a ul r a t i oA nd v e r s e
A g e n t L o c a l e C l a s s i f i c Sa ot iu or nc e sR o u t e D o s e o f E f f eR ce t a s c t i o n s

L y s e r g i c aG cl io db a l l yI n d o l e a l kF yu l n a g mu i s n eiO nr a r l y e 1 0 0 Â µ6 gâ € “ 1 E
2 x t e n s i v e ,
d i e t h y l a m di di se t r i b u t e d , y i e l d s l y s e r g i c h r i n c l u d i n g
s e m i s y n t h e t i c a c i d p a n d e m i c
1 9 6 5 â € “ 1 9 7 5

M e s c a l i n e S o u t h w e Ps ht ee nr en t h y Pl ea ym oi tn ee O r a l 2 0 0 â € “ 1 4 0 0 â 0 € “ L1 2i t t l e o r n o
U . S . c a c Lt u. s , m g o r h r v e r i f i e d
w i l l i a m s i i 4 â € “ 6
c a c t u s
b u t t o n s

M e t h y l e n e U- . S . , P h e n e t h y Sl ya nm t i hn ee t iO c r a l 8 0 â € “ 18 6â 0€ “ 1 D
2 o c u m e n t e d
d i o x y a m - p sh ye nt ta hm e i t n i ec m g h r
( M D A )

M e t h y l e n e Ud .i S- . , P h e n e t h y Sl ya nm t i hn ee t iO c r a l 8 0 â € “ 1 4 5 â 0 € “ 6 D ho rc u m e n t e d
o x y m e t h a ms -y n t h e t i c m g
p h e t a m i n e ( M D M A )

P s i l o c y b i nS o u t h e r Pn h o s p h o r Py sl ia l t oe cd y bO i r n a l 4 â € “ 6 4mâ g€ “ 6 P hs ry c h o s i s
U . S . , M he yx di cr oo x, y l m
a tu es dh r o o m s o r 5 â € “ 1 0
S o u t h D M T g o f d r i e d
A m e r i c a m u s h r o o m

I b o g a i n e W e s t C e I nn t d r oa l l e a l kT ya lb ae mr ni na enE t a ht ei n g2 0 0 â € “ 8 4 â 0 € 0 “ 4 C
8 N S
A f r i c a i b o g a p o w d e m r eg d h r e x c i t a t i o n ,
r o o t d e a t h ?

A y a h u a s c aS . A m e r Hi ca ar m
n i n e , B oa tr hk e or r A l se a av e t3s e0 a0 â € “ 4 4 â 0 € 0 “ 8 N ho rn e r e p o r t
t r o p i c s Î ² - c a r b o loi fn e s m g
B a n i s t e r i o p s i s
c a a p i

D i m e t h y l t S
r y. p At am me ir Sni cue ab ,s t i t u tL ee da v e s oA f s a 0 . 2 m g3 / 0k gm i nN o n e r e p o r t
s y n t h e t ti cr y p t a m i nV ei r o l a s n u f f , I . I VV .
c a l o p h y l l a

M o r n i n g g Al om r e y r i c a Dn - L y s e r g Si ce e adI cs. i do O
f r a l l y 7 âa €s “ 1 3 3 h r T o x i c d e l i r
t r o p i c s a al nk da l o i d sv i o l a c e ai ,n f u s i so en e d s
w a r m z o n e s T . c o r y m b o s a

N u t m e g a n Wd a rm ma c ze oMn ye r s i s t i c iF nr u aM
i nt . d o f O r a l l y 1 o r U n k n o Sw i n m i l a r t o
o f E u r o pa er o, m a t i c f re at gh re ar ns s a , s a t e a s p o o n , a t r o p i n i s m ,
A f r i c a , A s i a c o m m e r i sc na ul f f 5 â € “ 1 5 g w i t h s e i z u r
s p c i e s d e a t h

Y o p o / C o h o Nb oa r t h e r În ² - c a r b o l B i en ae ns s a on S
fd m o k e Ud n k n o wU nn k n o Aw t n a x i a ,
S o u t h t r y p t a m i nA en sa d e n a on rt h ae sr a a h a l l u c i n a t i
A m e r i c a , p e r e g r i ns an u f f s e i z u r e s ?
A r g e n t i n a

B u f o t e n i n N o r t h e r n5 - O H - d i m Se kt ih ny l g- l aA n s d sa o Uf n k n o w1 n5 m i nN o n e r e p o r t
 S o u t h t r y p t a m i nt oe a d s ; s s en eu df sf o r
A m e r i c a , o Af . p e r eI gV r i n a
A r g e n t i n a

( C o u r t e s y o f H e n r y D a v i d A b r a h a m , M . D . )

P . 4 3 1

T a b l e 1 2 . 7 - 2 D S M - I V - T R H a l l u c i n o g e n - R e l a t e d

H a l l u c i n o g e n u s e d i s o r d e r s
H a l l u c i n o g e n d e p e n d e n c e
H a l l u c i n o g e n a b u s e
H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d d i s o r d e r s
H a l l u c i n o g e n i n t o x i c a t i o n
H a l l u c i n o g e n p e r s i s t i n g p e r c e p t i o n d i s o r d e r ( f l a s h b a c k s )
H a l l u c i n o g e n i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u s i o n s
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n a t i
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
H a l l u c i n o g e n - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e ci i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
H a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr e Mv .e n t a l

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c o p y r i g h

H a l l u c i n o g e n P e r s i s t i n g P e r c e p t i o n D i s o r d e r
L o n g a f t e r i n g e s t i n g a h a l l u c i n o g e n , a p e r s o n c a n e x p e r i e n c e
d i a g n oh sa el ld u ca is n o g e n p e r s Ti( as bt il ne ) g 1i p2n e. 7rD c- S 4e Mp -t I i Vo -n T Rd .i s Ao cr cd oe r d i n g t o s t u d i
p e r c e n t o f u s e r s o f h a l l u c i n o g e n s r e p o r t h a v i n g e x p e r i e n c e d f
m i g r a i n e , s e i z u r e s , v i s u a l s y s t e m a b n o r m a l i t i e s , a n d p o s t t r a u
e m o t i o n a l s t r e s s ; s e n s o r y d e p r i v a t i o n , s u c h a s m o n o t o n o u s d r
a l c o h o l o r m a r i j u a n a .

T a b l e 1 2 . 7 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r H

A. R e c e n t u s e o f a h a l l u c i n o g e n .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p s y c h o l o
i d e a s o f r e f e r e n c e , f e a r o f l o s i n g o n e ' s m i n d , p a r a n o i d i d
o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g ) t h a t d e v e l o p e d d u r i n g , o r s h o r t
C. P e r c e p t u a l c h a n g e s o c c u r r i n g i n a s t a t e o f f u l l w a k e f u l n e
p e r c e p t i o n s , d e p e r s o n a l i z a t i o n , d e r e a l i z a t i o n , i l l u s i o n s ,
o r s h o r t l y a f t e r , h a l l u c i n o g e n u s e .
D. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g d u r i n g ,
1. p u p i l l a r y d i l a t i o n
2. t a c h y c a r d i a
3. s w e a t i n g
4. p a l p i t a t i o n s
5. b l u r r i n g o f v i s i o n
6. t r e m o r s
7. i n c o o r d i n a t i o n
E. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr e Mv .e n t a l

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c o p y r i g h
 T a b l e 1 2 . 7 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r H
P e r c e p t i o n D i s o r d e r ( F l a s h b a c k s )

A. T h e r e e x p e r i e n c i n g , f o l l o w i n g c e s s a t i o n o f u s e o f a h a l l u
s y m p t o m s t h a t w e r e e x p e r i e n c e d w h i l e i n t o x i c a t e d w i t h t h
f a l s e p e r c e p t i o n s o f m o v e m e n t i n t h e p e r i p h e r a l v i s u a l f i
i m a g e s o f m o v i n g o b j e c t s , p o s i t i v e a f t e r i m a g e s , h a l o s a r o
B. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n A c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
C. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
b r a i n , v i s u a l e p i l e p s i e s ) a n d a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o
d e m e n t i a , s c h i z o p h r e n i a ) o r h y p n o p o m p i c h a l l u c i n a t i o n s .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr e Mv .e n t a l

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c o p y r i g h

F l a s h b a c k s a r e s p o n t a n e o u s , t r a n s i t o r y r e c u r r e n c e s o f t h e s u
v i s u a l d i s t o r t i o n , g e o m e t r i c h a l l u c i n a t i o n s , h a l l u c i n a t i o n s o f
f i e l d s , f l a s h e s o f c o l o r , t r a i l s o f i m a g e s f r o m m o v i n g o b j e c t s
e x p a n s i o n , p h y s i c a l s y m p t o m s , o r r e l i v e d i n t e n s e e m o t i o n . T h
s o m e t i m e s l a s t l o n g e r . M o s t o f t e n , e v e n i n t h e p r e s e n c e o f d i
p a t h o l o g i c a l n a t u r e o f t h e d i s t u r b a n c e . S u i c i d a l b e h a v i o r , m a
c o m p l i c a t i o n s .

A 2 0 - y e a r - o l d u n d e r g r a d u a t e p r e s e n t e d w i t h a c h i e f c o m p l a i n t
p e r c e p t i o n o f w h i t e p i n p o i n t s p e c k s i n b o t h t h e c e n t r a l a n d p
c o n s t a n t l y p r e s e n t a n d w e r e a c c o m p a n i e d b y t h e p e r c e p t i o n o f
t h e p a t i e n t ' s v i s u a l f i e l d . A t t e n d i n g a h o c k e y g a m e w a s d i f f i c
i m a g e s a g a i n s t t h e w h i t e o f t h e i c e f o r s e c o n d s a t a t i m e . T h
s t a b l e o b j e c t s , u s u a l l y i n h i s p e r i p h e r a l v i s u a l f i e l d s ; h a l o s
s y m p t o m s i n c l u d e d m i l d d e p r e s s i o n , d a i l y b i t e m p o r a l h e a d a c h e
T h e v i s u a l s y n d r o m e h a d g r a d u a l l y e m e r g e d o v e r t h e p a s t 3 m o
L C D - 2 5 o n t h r e e s e p a r a t e o c c a s i o n s i n t h e p r e c e d i n g 3 m o n t h s
d a m a g e â € f r o m t h e d r u g e x p e r i e n c e . H e d e n i e d u s e o f a n y o t h e
o r a l c o h o l , t o e x c e s s . H e h a d s m o k e d m a r i j u a n a t w i c e a w e e k
T h e p a t i e n t h a d c o n s u l t e d t w o o p h t h a l m o l o g i s t s , b o t h o f w h o m
f l o a t e r s ( d i a g n o s t i c a l l y i n s i g n i f i c a n t p a r t i c u l a t e m a t t e r f l o a
p e r c e p t i o n o f â € œ s p e c k s â € ) . A n e u r o l o g i s t ' s e x a m i n a t i o n a l s o
m e d i c a t i o n r e s u l t e d i n a 5 0 p e r c e n t i m p r o v e m e n t i n t h e p a t i e n
( C o u r Dt eS sM y- I oV f - T . R ) C a s e b o o k

P . 4 3 2

H a l l u c i n o g e n I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e ds ie Tae ag bn lo es) i, 1s 0a .o 2rf -e 6hl a tl li vu ec li yn o rg ae r ne i dn i t s o ox r i
b e g i n n i n g d u r i n g i n t o x i c a t i o n i n t h o s e w h o h a v e i n g e s t e d p u r e
s u b s t a n c e s , h o w e v e r , a n d t h e o t h e r c o m p o n e n t s o r t h e i r i n t e r a

H a l l u c i n o g e n - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r s
I f p s y c h o t i c s y m p t o m s a r e p r e s e n t i n t h e a b s e n c e o f r e t a i n e d
d i s o r d e r m as ye Te ab be l ew) a. 1r 4rD .aS4n M-t -7e I d V - ( T R a l s o a l l o w s c l i n i c i a n s t o s p e c i
d e l u s i o n s a r e t h e p r o m i n e n t s y m p t o m s . T h e m o s t c o m m o n a d v e r
t r i p , â € a n e x p e r i e n c e r e s e m b l i n g t h e a c u t e p a n i c r e a c t i o n t o
o c c a s i o n a l l y p r o d u c e t r u e p s y c h o t i c s y m p t o m s . T h e b a d t r i p g
w e a r o f f , b u t i t s c o u r s e i s v a r i a b l e . O c c a s i o n a l l y , a p r o t r a c t
p s y c h o t i c d i s o r d e r . W h e t h e r a c h r o n i c p s y c h o s i s a f t e r d r u g i n
d r u g i n g e s t i o n , o r i s a c o m b i n a t i o n o f b o t h t h e d r u g i n g e s t i o n
O c c a s i o n a l l y , t h e p s y c h o t i c d i s o r d e r i s p r o l o n g e d , a r e a c t i o n
s c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r a n d p r e p s y c h o t i c p e r s o n a l i t i e s ,
c a n n o t c o p e w i t h t h e p e r c e p t u a l c h a n g e s , b o d y - i m a g e d i s t o r t i
h a l l u c i n o g e n . T h e r a t e o f p r e v i o u s m e n t a l i n s t a b i l i t y i n p e r s o
o c c u r r e d i n t h e l a t e 1 9 6 0 s w h e n L S D w a s b e i n g p r o m o t e d a s a
l i v e s o f s e r i o u s l y d i s t u r b e d p e r s o n s . N o w t h a t t h i s p r a c t i c e i

A 2 2 - y e a r - o l d f e m a l e p h o t o g r a p h y s t u d e n t p r e s e n t e d t o t h e h o
n o p r i o r p s y c h i a t r i c h i s t o r y . N i n e d a y s b e f o r e a d m i s s i o n , s h e
i m m e d i a t e i n g e s t i o n , t h e p a t i e n t b e g a n t o g i g g l e . S h e t h e n d e
a n d b e l i e f i n t h e a b i l i t y t o b r o a d c a s t h e r t h o u g h t s o n t h e m e
t o e x h i b i t p s y c h o t i c s y m p t o m s t o t h e d a y o f a d m i s s i o n . W h e n
p r e s i d e n t , a n d r e p o r t e d t h e s o u n d s o f â € œ l a m b s c r y i n g . â € S h e
h e a d f r o m s i d e t o s i d e r i t u a l i s t i c a l l y . S h e c o n t i n u e d t o d e s c r
a c o n t e x t o f t h o u g h t b l o c k i n g . H e r s e l f - d e s c r i p t i o n w a s â € œ f e
a l o n g w i t h b e n z t r o p i n e ( C o g e n t i n ) 1 m g t h r e e t i m e s a d a y a n d
r e g i m e n h e r p s y c h o s i s a b a t e d a f t e r 5 d a y s .
H a l l u c i n o g e n - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R p r o v i d e s a d i a g n o s t s i ecTe a cb al te e) g.1 o5 Ur. yn3 l- if1 ko0 er hc ao lc l au i cn i en - o g e
i n d u c e d m o o d d i s o r d e r a n d a m p h e t a m i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
d i s o r d e r s y m p t o m s a c c o m p a n y i n g h a l l u c i n o g e n a b u s e c a n v a r y .
g r a n d i o s e d e l u s i o n s o r d e p r e s s i o n - l i k e f e e l i n g s a n d i d e a s o r
d i s o r d e r s y m p t o m s , t h e s y m p t o m s o f h a l l u c i n o g e n - i n d u c e d m o o
f r o m t h e p e r s o n ' s b o d y .

H a l l u c i n o g e n - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
H a l l u c i n o g e n - i n sd euTeca eb dl e )a n1ax6l i.s e7ot- y3v ad r i i s e o s r d i en r i (t s s y m p t o m p a t t e r n , b u
p a t t e r n s a r e a v a i l a b l e . A n e c d o t a l l y , e m e r g e n c y r o o m p h y s i c i a n
f r e q u e n t l y r e p o r t p a n i c d i s o r d e r w i t h a g o r a p h o b i a .

A 2 0 - y e a r - o l d m a n h a d a 7 - y e a r h i s t o r y o f p o l y s u b s t a n c e a b u s
d r i v i n g w i t h h i s g i r l f r i e n d , h e i n g e s t e d a n u n k n o w n q u a n t i t y o
d r u g s a t t h i s t i m e . W i t h i n m i n u t e s a f t e r i n g e s t i o n , h e b e g a n
W h e n h e a t t e m p t e d t o s p e a k t o h i s g i r l f r i e n d , h e s a w t h a t s h e
a t t e m p t e d t o k i l l h e r b y c r a s h i n g t h e c a r , i n j u r i n g h i m s e l f a n
d a y s l a t e r , h i s p a n i c h a d r e s o l v e d .

H a l l u c i n o g e n - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i
W h e n a p a t i e n t w i t h a h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r d o e s n o t
h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r s , t h e p a t i e n t m a y b e c l a s s i f i e d
(T a b l e ) . 1 2D . S7 M- -5 I V - T R d o e s n o t h a v e a d i a g n o s t i c c a t e g o r y o f h a l l
r e p o r t a s y n d r o m e w i t h d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y a f t e r c e s s a t i o n
t h e d i a g n o s i s o f h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e
P . 4 3 3

T a b l e 1 2 . 7 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r H a l
N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d c
h a l l u c i n o g e n s t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s h a l l u c i n o g e n d e p
i n t o x i c a t i o n , h a l l u c i n o g e n p e r s i s t i n g p e r c e p t i o n d i s o r d e r , h
p s y c h o t i c d i s o r d e r , h a l l u c i n o g e n - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r , o r

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr e Mv .e n t a l

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c o p y r i g h

C l i n i c a l F e a t u r e s
L s y s e r g i c A c i d D i e t h y l a m i d e
A l a r g e c l a s s o f h a l l u c i n o g e n i c c o m p o u n d s w i t h w e l l - s t u d i e d s
p r o t o t y p e L S D . L S D i s a s y n t h e t i c b a s e d e r i v e d f r o m t h e l y s e r
c o m p o u n d s w a s d i s c o v e r e d i n r y e f u n g u s a n d w a s r e s p o n s i b l e f
T h e c o m p o u n d s a r e a l s o p r e s e n t i n m o r n i n g g l o r y s e e d s i n l o w
b e e n s t u d i e d . N o n e o f t h e m h a s p o t e n c y e x c e e d i n g t h a t o f L S D
P h y s i o l o g i c a l s y m p t o m s f r o m L S D a r e t y p i c a l l y f e w a n d r e l a t i v
a n d m u s c l e t e n s i o n , a n d m i l d m o t o r i n c o o r d i n a t i o n a n d a t a x i a
p r e s s u r e a r e m o d e s t i n d e g r e e a n d v a r i a b l e , a s a r e n a u s e a , d e
T h e u s u a l s e q u e n c e o f c h a n g e s f o l l o w s a p a t t e r n o f s o m a t i c s
a n d , f i n a l l y , p s y c h o l o g i c a l c h a n g e s , a l t h o u g h e f f e c t s o v e r l a p
o n s e t a n d o f f s e t v a r i e s . T h e i n t e n s i t y o f L S D e f f e c t s i n a n o n
a n a p p r o x i m a t e t h r e s h o l d d o s e .
T h e s y n d r o m e p r o d u c e d b y L S D r e s e m b l e s t h a t p r o d u c e d b y m e s
T h e m a j o r d i f f e r e n c e a m o n g L S D , p s i l o c y b i n , a n d m e s c a l i n e i s
2 2 5 Â µ g / k g o f p s i l o c y b i n , w h i c h i s e q u i v a l e n t t o 5 m g / k g o f m
m o r e n a u s e a a n d v o m i t i n g o c c u r s , b u t i n g e n e r a l , t h e p e r c e p t u
T o l e r a n c e , p a r t i c u l a r l y t o t h e s e n s o r y a n d o t h e r p s y c h o l o g i c a
s u c c e s s i v e L S D u s e . F o u r t o 6 d a y s f r e e o f L S D i s n e c e s s a r y
f r e q u e n t u s e o f a n y o f t h e h a l l u c i n o g e n s . C r o s s - t o l e r a n c e a m o
a m p h e t a m i n e a n d L S D , d e s p i t e t h e c h e m i c a l s i m i l a r i t y o f a m p h
P r e v i o u s l y d i s t r i b u t e d a s t a b l e t s , l i q u i d , p o w d e r , a n d g e l a t i n
a s â € œ b l o t t e r a c i d . â € S h e e t s o f p a p e r a r e s o a k e d w i t h L S D , d
s t a m p e d o n t h e p a p e r . E a c h s h e e t c o n t a i n s a s m a n y a s a f e w h
i s o n e c h e w e d d o s e , m o r e o r l e s s . P l a n n e d m a s s i v e i n g e s t i o n
T h e o n s e t o f a c t i o n o f L S D o c c u r s w i t h i n a n h o u r , p e a k s i n 2
e f f e c t s o f L S D i n c l u d e t r e m o r s , t a c h y c a r d i a , h y p e r t e n s i o n , h y
c a u s e d b y c a r d i a c o r c e r e b r o v a s c u l a r p a t h o l o g y r e l a t e d t o h y p
A s y n d r o m e s i m i l a r t o n e u r o l e p t i c m a l i g n a n t s y n d r o m e h a s r e p
b y a p h y s i c a l i n j u r y w h e n L S D u s e i m p a i r s j u d g m e n t a b o u t t r a
e f f e c t s a r e u s u a l l y w e l l t o l e r a t e d , b u t w h e n p e r s o n s c a n n o t r
s u b s t a n c e i n d u c e d , t h e y m a y f e a r t h e o n s e t o f i n s a n i t y .
W i t h h a l l u c i n o g e n u s e , p e r c e p t i o n s b e c o m e u n u s u a l l y b r i l l i a n t
t h e p a s t , c o n t o u r s s h a r p e n e d , m u s i c m o r e e m o t i o n a l l y p r o f o u n
c o m m o n ; c o l o r s m a y b e h e a r d o r s o u n d s s e e n . C h a n g e s i n b o d y
o c c u r . H a l l u c i n a t i o n s a r e u s u a l l y v i s u a l , o f t e n o f g e o m e t r i c f
s o m e t i m e s e x p e r i e n c e d . E m o t i o n s b e c o m e u n u s u a l l y i n t e n s e a n
i n c o m p a t i b l e f e e l i n g s m a y b e e x p e r i e n c e d a t t h e s a m e t i m e . S
d e t a c h m e n t f r o m o t h e r p e r s o n s m a y a r i s e . O t h e r c o m m o n f e a t u
o f l o s t e a r l y m e m o r i e s , t h e r e l e a s e o f u n c o n s c i o u s m a t e r i a l i
p a s t e v e n t s , i n c l u d i n g b i r t h . I n t r o s p e c t i v e r e f l e c t i o n a n d f e e
s e n s e o f s e l f i s g r e a t l y c h a n g e d , s o m e t i m e s t o t h e p o i n t o f d
o f s e l f f r o m b o d y , o r t o t a l d i s s o l u t i o n o f t h e e g o i n m y s t i c a l
N o c l e a r e v i d e n c e i n d i c a t e s a d r a s t i c p e r s o n a l i t y c h a n g e o r c
u s e r s n o t o t h e r w i s e p r e d i s p o s e d t o t h e s e c o n d i t i o n s . S o m e h e
a n x i e t y o r d e p r e s s i o n a n d m a y b e n e f i t f r o m a p s y c h o l o g i c a l o r
p r o b l e m .
M a n y p e r s o n s m a i n t a i n t h a t a s i n g l e e x p e r i e n c e w i t h L S D h a s
i n s i g h t , r e l i e f f r o m n e u r o t i c o r p s y c h o s o m a t i c s y m p t o m s , o r a
p s y c h i a t r i s t s s h o w e d g r e a t i n t e r e s t i n L S D a n d r e l a t e d s u b s t a
a s p o s s i b l e p h a r m a c o t h e r a p e u t i c a g e n t s . T h e a v a i l a b i l i t y o f t
h a s l e d t o m a n y s c i e n t i f i c a d v a n c e s .

P h e n e t h y l a m i n e s
P h e n e t h y l a m i n e s a r e c o m p o u n d s w i t h s i m p l e c h e m i c a l s t r u c t u r e
d o p a m i n e a n d n o r e p i n e p h r i n e . M e s c a l i n e ( 3 , 4 , 5 - t r i m e t h o x y p h e n
t e r m , w a s t h e f i r s t h a l l u c i n o g e n i s o l a t e d f r o m t h e p e y o t e c a c
M e x i c o . M e s c a l i n e h u m a n p h a r m a c o l o g y w a s c h a r a c t e r i z e d i n 1
A l t h o u g h m a n y p s y c h o a c t i v e p l a n t s h a v e b e e n r e c o g n i z e d d a t i n
s t r u c t u r a l l y i d e n t i f i e d h a l l u c i n o g e n u n t i l L S D w a s d e s c r i b e d
P . 4 3 4

M e s c a l i n e
M e s c a l i n e i s u s u a l l y c o n s u m e d a s p e y Lo ot ep h âo €p œh bo ruaat nt dw
o ni ls l , i âa €m sp i i i c k e
L o p h o p h . o r Ta h ed i bf uf ut ts oa n s a r e t h e d r i e d , r o u n d , f l e s h y c a c t i t o p s .
t h e b u t t o n s . U s e o f p e y o t e i s l e g a l f o r t h e N a t i v e A m e r i c a n C
a r e r a r e d u r i n g s t r u c t u r e d r e l i g i o u s u s e . P e y o t e u s u a l l y i s n o
s e v e r e n a u s e a a n d v o m i t i n g p r e c e d i n g t h e h a l l u c i n o g e n i c e f f e c
M a n y s t r u c t u r a l v a r i a t i o n s o f m e s c a l i n e h a v e b e e n i n v e s t i g a t e
O n e a n a l o g , 2 , 5 - d i m e t h o x y - 4 - m e t h y l a m p h e t a m i n e ( D O M ) , a l s o k
h a l l u c i n o g e n p r o p e r t i e s , h a d a r e l a t i v e l y b r i e f p e r i o d o f i l l i c
A n o t h e r s e r i e s o f p h e n e t h y l a m i n e a n a l o g s w i t h h a l l u c i n o g e n i c
( M D A ) â € “ r e l a t e d a m p h e t a m i n e s . T h e c u r r e n t l y m o s t p o p u l a r a n d
o f d r u g s i s M D M A , o r e c s t a s y , m o r e a r e l a t i v e l y m i l d s t i m u l a n
c o n s c i o u s n e s s w i t h s e n s o r y c h a n g e s a n d , m o s t i m p o r t a n t f o r s
M D M A i s d i s c u s S s e e c d t i i o non n m1 ao2 m
r . ep3 h de et t a ami il n ei n- r e l a t e d d i s o r d e r s .
M a n y p l a n t s c o n t a i n N , N - d i m e t h y l t r y p t a m i n e ( D M T ) , w h i c h i s a
c o n c e n t r a t i o n s . W h e n D M T i s t a k e n p a r e n t e r a l l y o r b y s n i f f i n g
m e s c a l i n e i n t h e p h e n e t h y l a m i n e g r o u p , D M T i s o n e o f t h e o l d
h a l l u c i n o g e n s . S y n t h e s i z e d h o m o l o g s o f D M T h a v e b e e n e v a l u a t
w e l l d e s c r i b e d .

P s i l o c y b i n A n a l o g s
A n u n u s u a l c o l l e c t i o n o f t r y p t a m i n e s h a s i t s o r i g i n i n t h e w o
r e l a t e d h o m o l o g s h a v e b e e n f o u n d i Pn s ai ls o gcmeyanbnueys . a s 1 0 0 s p e c i e s o
P s i l o c y b i n i s u s u a l l y i n g e s t e d a s m u s h r o o m s . M a n y s p e c i e s o f
t h e U n i t e dP s S i t l ao tc ey sb , e( gl coa ulr dbg e cn as pi ss ) g r o w i n F l o r i d a a n d T e x a s a n d a
a d v e r t i s e d i n d r u g - o r i e n t e d
P s mi la og ca yz bi en e(ssl ei m
ba eni lrd at nyo cn ce aat hpt a)e gI nr ot ew rs n ei nt . l Ta hw
p a s t u r e s i n t h e P a c i f i c N o r t h w e s t . P s i l o c y b i n r e m a i n s a c t i v e
f o o d s .
P s i l o c y b i n m u s h r o o m s a r e u s e d i n r e l i g i o u s a c t i v i t i e s b y M e x i
p r e f e r t o i n g e s t a m u s h r o o m i n s t e a d o f a s y n t h e t i c c h e m i c a l .
m i s i d e n t i f i c a t i o n a n d i n g e s t i o n o f a p o i s o n o u s v a r i e t y . A t a l
p s y c h e d e l i c m u s h r o o m s o r m e s c a l i n e , c o m p a r e d w i t h 1 7 p e r c e n
u s u a l l y c o n t a i n s p h e n c y c l i d i n e ( P C P ) o r L S D i n s t e a d .

A d d i t i o n a l H a l l u c i n o g e n s
I b o g a i n e
I b o g a i n e i s a c o m p l e x Ta al bk ea rl no ai .dn t I fhboeou gni abd i oni gena it sh e a A hf ar li lc ua cn i ns oh gr eu nb a t t
r a n g e . T h e p l a n t o r i g i n a t e s i n A f r i c a a n d t r a d i t i o n a l l y i s u s e
a p o p u l a r h a l l u c i n o g e n b e c a u s e o f i t s u n p l e a s a n t s o m a t i c e f f e
i b o g a i n e m a y b e e n c o u n t e r e d b y a p s y c h i a t r i s t b e c a u s e o f t h e

A y a h u a s c a
A y a h u a s c a , m u c h d i s c u s s e d o n I n t e r n e t h a l l u c i n o g e n W e b s i t e s
A m e r i c a n p l a n t s . T h e s u b s t a n c e c o n t a i n s t h e a l k a l o i d s h a r m a l
h a l l u c i n o g e n i c p r o p e r t i e s , b u t t h e r e s u l t i n g v i s u a l s e n s o r y a l

S a l v i a D i v i n o r u m
A m e r i c a n I n d i a n s i n n o Sr at hl ve i r an daO isav xi aan comar eu, dm iM c e i xn i e c oa , n dh a a v se au s s e a d c r e d s
i s n o w w i d e l y d i s c u s s e d , a d v e r t i s e d , a n d s o l d o n t h e I n t e r n e t
p r o d u c e s h a l l u c i n o g e n e f f e c t s . S a l v i n o r i n - A , a n a c t i v e c o m p o n
d o s e s w h e n s m o k e d , a n d o f s c i e n t i f i c a n d p o t e n t i a l m e d i c a l i n

T r e a t m e n t
H a l l u c i n o g e n I n t o x i c a t i o n
P e r s o n s h a v e h i s t o r i c a l l y b e e n t r e a t e d f o r h a l l u c i n o g e n i n t o x
s o - c a l l e d â € œ t a l k i n g d o w n . â € T h i s i s a t i m e - c o n s u m i n g a n d p o
w i t h h a l l u c i n o g e n - r e l a t e d d e l u s i o n s . A c c o r d i n g l y , t r e a t m e n t o
o f d i a z e p a m . T h i s m e d i c a t i o n b r i n g s t h e L S D e x p e r i e n c e a n d a
b e c o n s i d e r e d s u p e r i o r t o â € œ t a l k i n g d o w n â € t h e p a t i e n t o v e r
T h e m a r k e t i n g o f l o w e r d o s e s o f L S D a n d a m o r e s o p h i s t i c a t e d
t h e m s e l v e s h a v e c o m b i n e d t o r e d u c e t h e a p p e a r a n c e o f t h i s o n

H a l l u c i n o g e n P e r s i s t i n g D i s o r d e r
T r e a t m e n t f o r h a l l u c i n o g e n p e r s i s t i n g p e r c e p t i o n d i s o r d e r i s
o f t h e d i s o r d e r ; i t i s n o t u n c o m m o n f o r t h e p a t i e n t t o c o n s u l t
P h a r m a c o l o g i c a l a p p r o a c h e s i n c l u d e l o n g - l a s t i n g b e n z o d i a z e p i
a n t i c o n v u l s a n t s i n c l u d i n g v a l p r o i c a c i d ( D e p a k e n e ) a n d c a r b a m
i n a b l a t i n g s y m p t o m s . A n t i p s y c h o t i c a g e n t s s h o u l d o n l y b e u s
b e c a u s e t h e y m a y h a v e
P . 4 3 5
a p a r a d o x i c a l e f f e c t a n d e x a c e r b a t e s y m p t o m s . A s e c o n d d i m e n
i n s t r u c t e d t o a v o i d g r a t u i t o u s s t i m u l a t i o n i n t h e f o r m o f o v e r
a n d e m o t i o n a l s t r e s s o r s . M a r i j u a n a s m o k e i s a p a r t i c u l a r l y s t
F i n a l l y , t h r e e c o m o r b i d c o n d i t i o n s a r e a s s o c i a t e d w i t h h a l l u c
d e p r e s s i o n , a n d a l c o h o l d e p e n d e n c e . A l l t h e s e c o n d i t i o n s r e q u

H a l l u c i n o g e n - I n d u c e d P s y c h o s i s
T r e a t m e n t o f h a l l u c i n o g e n - i n d u c e d p s y c h o s i s d o e s n o t d i f f e r f
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s , a n u m b e r o f a g e n t s a r e r e p o r t e d l y
e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y . A n t i d e p r e s s a n t d r u g s , b e n z o d i a z e p i
t r e a t m e n t a s w e l l . O n e h a l l m a r k o f t h i s d i s o r d e r i s t h a t , a s o
i n t e r p e r s o n a l r e l a t e d n e s s m a y c o m m o n l y b e f o u n d , p a t i e n t s w i
s y m p t o m s o f h a l l u c i n a t i o n s a n d d e l u s i o n s w h i l e r e t a i n i n g t h e
a p p l i e d i n a c o n t e x t o f s u p p o r t i v e , e d u c a t i o n a l , a n d f a m i l y t h
m i n i m a l u s e o f h o s p i t a l s , d a i l y w o r k , t h e d e v e l o p m e n t a n d p r e
c o m o r b i d i l l n e s s e s s u c h a s a l c o h o l d e p e n d e n c e .

R e f e r e n c e s
D a S i l v e i r a D X , G r o b C S , d e R i o s M D , L o p e z E , A l o n s o L K , T a
p r e l i m i n a r y p s yJ c Ph si ay tc rh i oc .a ca2 ts0i s0v e5e s; s3D m
7r :ue 1gn 2st 9. â € “ 1 3 3 .

H a l p e r n J H , P o p e H G J r . H a l l u c i n o g e n p e Dr rs ui gs t A
i nl gc o ph eo rl c e p t i o n d
D e p . e n2 d0 0 3 ; 6 9 : 1 0 9 .

J o n e s R T . H a l l u c i n o g e n - r e l a t eK d a pd l i as no r &d e Sr as d. o Ic nk : ' s S aC do om c p k r e B h J e , n sS i a v d
o f P s .y c 8h t i ha t er dy . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i

S e e m a n P , K o F , T a l l e r i c o T . D o p a m i n e r e c e p t o r c o n t r i b u t i o n
p s y c h o t oM mo il m Pe st. yi cc2 sh0 .i0 a5 t ; r 1 y 0 : 8 7 7 â € “ 8 8 3 .

S e s s a B . C a n p s y c h e d e l i c sB r h aJ v eP .s ay 2c r0ho0i l 5ae ;t 1r i 8yn 6 :p 4s 5y 7c âh €i “a 4t 5r y8 . o n c e a g

S h e f f l e r D J , R o t h B L , S a l v i n o r i n A . T h e â € œ m a g i c m i n t â € h a l l
r e c e Tp r t e o n r d. s P h. a 2r 0m 0a 3c ; o 2l 4 :S 1c 0i 7 .

S h u l g i n A . B a s i c p h a r m a Hc ao l l l ou gc yi n ao ng de n e s f : f e ALc ot Fns od. ro eIn nn: :s Ai Lcc aa iHdnaegnm d iRbc, o oe kd ..

P r e s s ; 2 0 0 3 .

T a c k e U , E b e r t M H . H a l l u c i n o g e n s C a l ni dn i pc ha el c My ac nl iu da i l n eo .f IA nd : d i K c r t ai no
P s y c h o p h. a rW ma as ch oi ln og gt yo n D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P u b l i s h i n g , I n

W u L T , S c h l e n g e r W E , R i n g w a l t C L . U s e J o fA dn oi lt er. si tc e H i en ah l at l h a n t s (
2 0 0 5 ; 3 7 : 5 2 â € “ 6 0 .

Y a c o u b i a n G S , G r e e n M K , P e t e r s R J . I d e n t i f y i n g t h e p r e v a l e n
u s e a m o n g h i Jg h E ts hc nh o So. ul b2 ss0 et0 n3 Ai ; ob2 ru: s5s . 3e â € “ 6 6 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 8
I nhal ant-Rel ated Di sorders

I n h a l a n t d r i un gh sa l o(va raon l l t sas ot i lc ea ) l sl aeu r dbe s tv ao nl ca et is l e h y d n-r ho ec xa ar bn oe n, s m se ut hc

b u t y l k e t o n e , t r i c h l o r o e t h y l e n e , t r i c h l o r o e t h a n e , d i c h
c o m m e r c i a l c l a s s e s : ( 1 ) s o l v e n t s f o r g l u e s a n d a d h e s i
s p r a y s , a n d s h a v i n g c r e a m ; ( 3 ) t h i n n e r s ( e . g . , f o r p a i
t e m p e r a t u r e , t h e s e c o m p o u n d s v o l a t i l i z e t o g a s e o u s f u
b l o o d s t r e a m b y t h e t r a n s p u l m o n a r y r o u t e . D e s p i t e t h e i
t h a t t h e s e c o m p o u n d s s h a r e c e r t a i n p h a r m a c o l o g i c a l p r
T h e t e x t r e v i s i o Dn i ao gf n ot hs et i cf o au nr td h S et da i t t i i s o t (ni Dc S
oa fMl - MI Va -n Tu Ra )l so pf e Mc
e x c l u d e s a n e s t h e t i c g a s e s ( e . g . , n i t r o u s o x i d e a n d e t h
r e l a t e d d i s o r d e r s , w h i c h a r e c l a s s i f i e d a s So et ch te i r o n( o r u
1 2 . 1 4

E p i d e m i o l o g y
I n h a l a n t s u b s t a n c e s a r e e a s i l y a v a i l a b l e , l e g a l , a n d i
a m o n g p o o r p e r s o n s a n d y o u n g p e r s o n s . A c c o r d i n g t o D
i n h a l a n t s a t l e a s t o n c e , a n d a b o u t 1 p e r c e n t o f p e r s o n
p e r c e n t h a d u s e d i n h a l a n t s a t l e a s t o n c e , a n d 2 p e r c e
p e r c e n t h a d u s e d i n h a l a n t s a t l e a s t o n c e , a n d 2 p e r c e
r e p o r t e d h a v i n g u s e d i n h a l a n t s a t l e a s t o n c e , a n d 2 . 7
W h i t e u s e r s o f i n h a l a n t s a r e m o r e c o m m o n t h a n e i t h e r
S o m e d a t a s u g g e s t t h a t i n h a l a n t u s e m a y b e m o r e c o m m
c o m m u n i t i e s .
I n h a l a n t u s e a c c o u n t s f o r 1 p e r c e n t o f a l l s u b s t a n c e - r
e m e r g e n c y r o o m v i s i t s . A b o u t 2 0 p e r c e n t o f t h e e m e r g e
y e a r s o f a g e . I n h a l a n t u s e a m o n g a d o l e s c e n t s m a y b e m
s u b s t a n c e s . I n h a l a n t u s e a m o n g a d o l e s c e n t s i s a l s o a s
a n t i s o c i a l p e r s o n a l i t y d i s o r d e r . B e t w e e n 1 9 9 4 a n d 2 0 0
f r o m 6 1 8 , 0 0 0 n e w u s e r s i n 1 9 9 4 t o 9 7 9 , 0 0 0 i n 2 0 0 0 . T h
u s e r s ) .

N e u r o p h a r m a c o l o g y
I n h a l a n t s m o s t u s e d b y A m e r i c a n a d o l e s
c e n t s a r e ( i n d
s p r a y p a i n t , s o l v e n t s , c l e a n i n g f l u i d s ,a n d a s s o r t e d o
b r e a t h s ) t h r o u g h t h e m o u t h l e a d s t o t r a
n s p u l m o n a r y a b
s o l v e n t - s o a k e d c l o t h , i n h a l i n g f u m e s f r
o m a g l u e - c o n t a
f r o m a g a s o l i n e c a n a r e c o m m o n . A p p r o x
i m a t e l y 1 5 t o 2
i n t o x i c a t i o n . I n h a l e d t o l u e n e c o n c e n t r a
t i o n s f r o m a g l
P . 4 3 6
r e a c h 1 0 , 0 0 0 p p m , a n d v a p o r s f r o m s e v e r a l t u b e s o f g l
p p m o f t o l u e n e s h o w e d t h a t a 6 - h o u r e x p o s u r e p r o d u c e d
a p p r o x i m a t e l y 1 0 p e r c e n t .
I n h a l a n t s g e n e r a l l y a c t a s a c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C
w i t h d r a w a l s y m p t o m s a r e u s u a l l y f a i r l y m i l d a n d a r e n
I n h a l a n t s a r e r a p i d l y a b s o r b e d t h r o u g h t h e l u n g s a n d r
c a n l a s t f o r 3 0 m i n u t e s t o s e v e r a l h o u r s , d e p e n d i n g o n
i n h a l a n t s u b s t a n c e s i n b l o o d a r e i n c r e a s e d w h e n u s e d
h e p a t i c e n z y m e s . A l t h o u g h a b o u t o n e f i f t h o f a n i n h a l a
m e t a b o l i z e d b y t h e l i v e r . I n h a l a n t s a r e d e t e c t a b l e i n
t a k e n i n t h e e m e r g e n c y r o o m w h e n i n h a l a n t u s e i s s u s p
M u c h l i k e a l c o h o l , i n h a l a n t s h a v e s p e c i f i c p h a r m a c o d y
g e n e r a l l y s i m i l a r a n d a d d i t i v e t o t h e e f f e c t s o f o t h e r
s o m e i n v e s t i g a t o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t i n h a l a n t s o p e r
i n v e s t i g a t o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t i n h a l a n t s w o r k t h r o u
p h a r m a c o d y n a m i c e f f e c t o f e t h a n o l .
D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s a n Tu a mb bl ee ) r , 1 o2b f . u 8ti - n 1ch oa nl ta an it n- sr e sl ap te ec di f di ci s do i
i n h a l a n t T i an bt l o e x) i 1w
c 2ai . tt 8hi -oi 2nn t( h e i n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r s s e
r e l a t e d d i s o r d e r s a r e s p e c i f i e d i n t h e D S M - I V - T R s e c t i
i n h a l a n t - i n d u c e s d e Tepa sb yl ec ) h. 1o 4t .i 4c - 7d i s o r d e r s (

I n h a l a n t D e p e n d e n c e a n d I n h a l a n t A b u s e
M o s t p e r s o n s p r o b a b l y u s e i n h a l a n t s f o r a s h o r t t i m e w
a n d a b u s e . N o n e t h e l e s s , d e p e n d e n c e a n d a b u s e o f i n h a
c r i t e r i a f o r s u b s t as ne Tce ae b l a eb ,s u1 s21 e.,2 1 . a-a114nn-2 dd3.) 1. d - e5 p e n d e n c e (

I n h a l a n t I n t o x i c a t i o n
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t Ti ac b cl er ) i t1se2pr. ei 8 ca- i 2 f yo r t hi ne h pa rl ae ns te n i c n et o ox f i c m
c h a n g e s a n d a t l e a s t t w o p h y s i c a l s y m p t o m s . T h e i n t o x
o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g , i m p a i r e d j u d g m e n t , a n d i m p u
a n o r e x i a , n y s t a g m u s , d e p r e s s e d r e f l e x e s , a n d d i p l o p i a
c a n p r o g r e s s t o s t u p o r a n d u n c o n s c i o u s n e s s , a n d a p e r
c a n s o m e t i m e s i d e n t i f y a r e c e n t u s e r o f i n h a l a n t s b y r
r e s i d u e o f t h e i n h a l a n t s u b s t a n c e s o n t h e p a t i e n t ' s f a
l u n g s , a n d n o s e . T h e d i s o r d e r c a n b e c h r o n i c a s i n t h e

T a b l e 1 2 . 8 - 1 D S M - I V - T R I n h a l a n t - R e l a t

I n h a l a n t u s e d i s o r d e r s
I n h a l a n t d e p e n d e n c e
I n h a l a n t a b u s e
I n h a l a n t - i n d u c e d d i s o r d e r s
I n h a l a n t i n t o x i c a t i o n
I n h a l a n t i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
I n h a l a n t - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a
I n h a l a n t - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u s i o n
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
I n h a l a n t - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
I n h a l a n t - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
I n h a l a n t - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
I n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 8 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. R e c e n t i n t e n t i o n a l u s e o r s h o r t - t e r m , h i g h - d o s e e x
a n d s h o r t - a c t i n g v a s o d i l a t o r s ) .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
a p a t h y , i m p a i r e d j u d g m e n t , i m p a i r e d s o c i a l o r o c c
a f t e r , u s e o f o r e x p o s u r e t o v o l a t i l e i n h a l a n t s .
C. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g d
1. d i z z i n e s s
2. n y s t a g m u s
3. i n c o o r d i n a t i o n
4. s l u r r e d s p e e c h
5. u n s t e a d y g a i t
6. l e t h a r g y
 7. d e p r e s s e d r e f l e x e s
8. p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n
9. t r e m o r
1 .0 g e n e r a l i z e d m u s c l e w e a k n e s s
1 .1 b lu r r e d v i s i o n o r d i p l o p i a
1 .2 s tu p o r o r c o m a
1 .3 e u p h o r i a
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 4 3 7

A 1 6 - y e a r - o l d s i n g l e H i s p a n i c f e m a l e w a s r e f e r r e d t o a
h a d b e e n c o n v i c t e d f o r a u t o t h e f t , m e n a c i n g w i t h a w e
r e g u l a r l y b e e n u s i n g i n h a l a n t s a n d d r i n k i n g a l c o h o l h e
h a i r s p r a y , n a i l p o l i s h , g l u e , a n d g a s o l i n e , b u t p r e f e r r
m o n t h s a t a g e 1 5 , u s i n g a m a x i m u m o f e i g h t p a i n t c a n s
S o m e t i m e s s h e h a d l o s t c o n s c i o u s n e s s , a n d s h e b e l i e v
â € œ d u m b . â € ( C o u r t e s y o f T h o m a s J . C r o w l e y , M . D . )

I n h a l a n t I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
T h e D S M - I V - T R p r o v i d e s a d i a g n so esTet a i bc l ec) a. 1 t 0D
e . eg 2 lo - i r 6ry i u f mo r c ia nn h ab
b y t h e e f f e c t s o f t h e i n h a l a n t s t h e m s e l v e s , b y p h a r m a c
t h a t m a y b e a s s o c i a t e d w i t h e i t h e r t h e i n h a l a n t o r i t s
d i s t u r b a n c e s , s h o r t - t e r m t r e a t m e n t w i t h a d o p a m i n e r e
B e n z o d i a z e p i n e s s h o u l d b e a v o i d e d b e c a u s e o f t h e p o s s

I n h a l a n t - I n d u c e d P e r s i s t i n g D e m e n t i a
I n h a l a n t - i n d u c e s d e Tepa eb rl se ) i , s1 t0a i . sn3 g-w 8 id t e h m ed ne tl i ar i u( m , m a y r e s u l t f r
i n h a l a n t s t h e m s e l v e s ; t h e n e u r o t o x i c e f f e c t s o f t h e m e
a n d p r o l o n g e d p e r i o d s o f h y p o x i a . T h e d e m e n t i a c a u s e d

I n h a l a n t - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
I n h a l a n t - i n d u c e d p s y c h o t si ec Te a d b i l s e o) .r 1 d 4Ce . lr 4i -ni 7is c ia a nD sS Mc - a I nV - sT pR e cd i i f
d e l u s i o n s a s t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m s . P a r a n o i d s t a t e
i n h a l a n t i n t o x i c a t i o n .

I n h a l a n t - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r a n d I n h a l a n t
I n h a l a n t - i n d u s c e eTe ad b ml eo )o 1da5 n. d d3i -s i1on0r hd ae l r a n( t - i sn edTeua cb el ed ) a1a 6nr x. e 7i e-D 3t Sy M d- Ii Vs -o
d i a g n o s e s t h a t a l l o w t h e c l a s s i f i c a t i o n o f i n h a l a n t - r e
s y m p t o m s . D e p r e s s i v e d i s o r d e r s a r e t h e m o s t c o m m o n m
a n d g e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r a r e t h e m o s t c o m m o n

I n h a l a n t - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c
I n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d i s t h
t h a t d o n o t f i t i n t o o n e o f T t a h b e l e d) .i 1 a 2 g . n8 o- s3 t i c c a t e g o r i e s d

T a b l e 1 2 . 8 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e i n h a l a n t - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e
t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s i n h a l a n t d e p e n d e n c e , i n
d e l i r i u m , i n h a l a n t - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e m e n t i a , i n h a
d i s o r d e r , o r i n h a l a n t - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
C l i n i c a l F e a t u r e s
I n s m a l l i n i t i a l d o s e s , i n h a l a n t s c a n b e d i s i n h i b i t i n g
s e n s a t i o n s , t h e e f f e c t s f o r w h i c h p e r s o n s p r e s u m a b l y
s y m p t o m s o f f e a r f u l n e s s , s e n s o r y i l l u s i o n s , a u d i t o r y a
n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s c a n i n c l u d e s l u r r e d s p e e c h , d e c
a s s o c i a t e d w i t h i r r i t a b i l i t y , e m o t i o n a l l a b i l i t y , a n d i
T o l e r a n c e f o r t h e i n h a l a n t s d o e s d e v e l o p ; a l t h o u g h n o t
c e s s a t i o n o f i n h a l a n t u s e . T h e w i t h d r a w a l s y n d r o m e d o
s l e e p d i s t u r b a n c e s , i r r i t a b i l i t y , j i t t e r i n e s s , s w e a t i n g
h a l l u c i n a t i o n s .

O r g a n P a t h o l o g y a n d N e u r o l o g i c a l E f f e c t s
I n h a l a n t s a r e a s s o c i a t e d w i t h m a n y p o t e n t i a l l y s e r i o u s
f r o m r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n , c a r d i a c a r r h y t h m i a s , a s p h
w h i l e i n t o x i c a t e d w i t h i n h a l a n t s ) . P l a c i n g a n i n h a l a n t
c a n c a u s e c o m a a n d s u f f o c a t i o n .
C h r o n i c i n h a l a n t u s e r s m a y h a v e n u m e r o u s n e u r o l o g i c a l
i m a g i n g ( M R I ) r e v e a l d i f f u s e c e r e b r a l , c e r e b e l l a r , a n d
S i n g l e p h o t o n C T o f f o r m e r s o l v e n t - a b u s i n g a d o l e s c e n t
c e r e b r a l a r e a s . S e v e r a l s t u d i e s o f h o u s e p a i n t e r s a n d
a l s o h a v e f o u n d e v i d e n c e o f b r a i n a t r o p h y o n C T s c a n s
N e u r o l o g i c a l a n d b e h a v i o r a l s i g n s
s y m p t o m sa n d c a n i n
c e r e b e l l a r s i g n s , p e r s i s t i n g m o t o r
a i r m e n t , i m p
p a r k i n s
d y s f u n c t i o n , i m p a i r e d p r o c e s s i n g
n g u i s t i co f l i
m a t e r i a
o n M R I , h a v e b e e n a s s o c i a t e d
s e w i t h w o r
i n t e l l i g e n c e
P . 4 3 8
r e s u l t s . T h e c o m b i n a t i o n o f o r g a n i c s o l v e n t s w i t h h i g h
a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f b r a i n a t r o p h y , t e m
e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c ( E E G ) c h a n g e s .
O t h e r s e r i o u s a d v e r s e e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h l o n g - t e r
( t u b u l a r a c i d o s i s ) a n d p e r m a n e n t m u s c l e d a m a g e a s s o c
c a rd i o v a s c u l a r a n d p u l m o n a r y s y m p t o m s ( e . g . , c h e s t p a
( e . g . , p a i n , n a u s e a , v o m i t i n g , a n d h e m a t e m e s i s ) . T h e r
a s t h o s e o f f e t a l a l c o h o l s y n d r o m e . T h e s e i n c l u d e l o w
l o w - s e t e a r s , a n d o t h e r d y s m o r p h i c s i g n s . T h e s e b a b i e
d y s f u n c t i o n . N o c o n v i n c i n g e v i d e n c e i n d i c a t e s , h o w e v e
s o m a t i c c e l l s .

T r e a t m e n t
I n h a l a n t i n t o x i c a t i o n , a s w i t h a l c o h o l i n t o x i c a t i o n , u s
o f t h e i n t o x i c a t i o n , s u c h a s c o m a , b r o n c h o s p a s m , l a r y
h o w e v e r . O t h e r w i s e , c a r e p r i m a r i l y i n v o l v e s r e a s s u r a n c
c o n s c i o u s n e s s . S e d a t i v e d r u g s , i n c l u d i n g b e n z o d i a z e p i
N o e s t a b l i s h e d t r e a t m e n t e x i s t s f o r t h e c o g n i t i v e a n d
o u t r e a c h a n d e x t e n s i v e s o c i a l s e r v i c e s u p p o r t h a v e b e
a d u l t s . P a t i e n t s m a y r e q u i r e e x t e n s i v e s u p p o r t w i t h i n
T h e c o u r s e a n d t r e a t m e n t o f i n h a l a n t - i n d u c e d p s y c h o t i
l a s t i n g a f e w h o u r s t o ( a t m o s t ) a v e r y f e w w e e k s b e y o
t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n s a s r e s p i r a t o r y o r c a r d i a c a r
C o n f u s i o n , p a n i c , a n d p s y c h o s i s m a n d a t e s p e c i a l a t t e n
w i t h h a l o p e r i d o l ( 5 m g i n t r a m u s c u l a r l y p e r 7 0 k g b o d y
a g g r a v a t e t h e p s y c h o s i s . I n h a l a n t - i n d u c e d a n x i e t y a n d
s h o u l d b e c a r e f u l l y e v a l u a t e d f o r t h a t p o s s i b i l i t y . A n t
p h a s e o f t h e d i s o r d e r ; t h e y m a y b e o f u s e i n c a s e s o f

D a y T r e a t m e n t a n d R e s i d e n t i a l P r o g r a m s
D a y t r e a t m e n t a n d r e s i d e n t i a l p r o g r a m s h a v e b e e n u s e d
s u b s t a n c e d e p e n d e n c e a n d o t h e r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s .
c o n d u c t d i s o r d e r o r , i n o t h e r i n s t a n c e s , m a y b e a t t e n t
d y s t h y m i c d i s o r d e r , a n d p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r
n e g l e c t , w h i c h i s v e r y c o m m o n i n t h e s e p a t i e n t s . B o t h
w i t h i m m e d i a t e r e w a r d s f o r p r o g r e s s t o w a r d o b j e c t i v e l y
b e h a v i o r s . P a t i e n t s a t t e n d o n - s i t e s c h o o l s w i t h s p e c i a
t h e p r o g r a m s p r o v i d e b i r t h c o n t r o l c o n s u l t a t i o n s . T h e
s t r u c t u r a l f a m i l y t h e r a p y o r m u l t i s y s t e m i c t h e r a p y , b o
p r o g r a m s i s r e q u i r e d . T r e a t m e n t i n t e r v e n t i o n s a r e c o o r
p r o b a t i o n o f f i c e r s . P r o g r e s s i s m o n i t o r e d w i t h u r i n e a
f r e q u e n t l y d u r i n g t r e a t m e n t .
T r e a t m e n t u s u a l l y l a s t s 3 t o 1 2 m o n t h s . T e r m i n a t i o n i s
a b s t i n e n t ; i s s h o w i n g f e w e r a n t i s o c i a l b e h a v i o r s ; h a s
f o r c o m o r b i d d e p r e s s i o n ) ; h a s a p l a n t o l i v e i n a s u p p
p r o d u c t i v e w a y ; i s w o r k i n g o r a t t e n d i n g s c h o o l ; a n d i s

R e f e r e n c e s
C r o w l e y T J , S a k a i J . I n h a l a n t - r Ke la ap t l ea dn d& i sS o a r dd oe cr ks '. s I C
n :o mS
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i Va to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

E v r e n C , B a r u t T , S a a t c i o g l u O , C a k m a k D . A x i s I p s y
t r e a tJ m P
e ns ty .c h o .a c 2 t 0i 0v 6e ; 3D 8r (u 1g )s : 5 7 â € “ 6 4 .

L o p r e a t o G F , P h e l a n R , B o r g h e s e C M , B e c k s t e a d M J , M
f u n c Dt ri uo gn . A l c .o h 2 o 0 l 0 3D ;e 7p 0e : n 1 d1 .

L o r e n c J D . I n h a l a n t a b u s e i n t Ch ue r rp e Od pi . ia nt2 r0Pi 0ce 3 d ;pi 1oa 5pt : ru 2 l 0a 4t .i o n

P a c k R , K r i s h n a m u r t h y G , C o t t r e l l L , S t a n t o n B , D ' A l
a b u s e i n r uA rma l J A Hp ep . aa l l2t a0hc0 h5B i ;ea2h. 9a ( v 4 ) : 3 3 1 â € “ 3 4 1 .

R i e g e l A C , A l i S F , F r e n c h E D . T o l u e n e - i n d u c e d l o c o m o
n u c l e u s a c c u m b e n s a n d N t e hu er o mp Gs ly uc Rh . 2o /p2 3h0 a0ar3gm; o 2a n 8c i :os 1l t o4 g4L y0Y .3 7 9 2 6 8

S a k a i J T , H a l l S K , M i k u l i c h - G i l b e r t s o n S K , C r o w l e y T
p a t i e n t s : C o m m o Jn l Ay m c oA mc oa rd b iC dh i pl . rd o 2 bA0 l d0e o4ml ; se4 .s3 c( 9 P) s: 1y 0c 8h 0i aâ t€ r “ y1 0 8

S a k a i J T , M i k u l i c h - G i l b e r t s o n S K , C r o w l e y T J . A d o l e s
a n d b e h a v i o r p r o bA l me mJ s : D r T uw g o . - A y 2l ec0ao0r h6 o;o l3u 2t A:c b2o u9msâ ee€ . “ 4 0 .

S t o r r C L , W e s t e r g a a r d R , A n t h o n y J C . E a r l y D o r nu sg e t i n h
A l c o h o . l 2D 0e 0p 5e ; n 7 d 8 ( 3 ) : 2 5 3 â € “ 2 6 1 .

W u L T , P i l o w s k y D J , S c h l e n g e r W E . I n h a l a n Jt aA bm u s e a n d
A c a d C h i l d A. d o2 l0 e0 s4 c; 4 P3 s( 1y c0 h) :i 1a 2t r0 y6 â € “ 1 2 1 4 .

W u L T , S c h l e n g e r W E , R i n g w a l t C L . U s e J o fA dn oi lt er. si tc e H i en ah l
2 0 0 5 ; 3 7 : 5 2 â € “ 6 0 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 9
Ni coti ne-Rel ated Di sorders

N i c o t i n e i s o n e o f t h e m o s t h i g h l y a d d i c t i v e a n d h e a v i
l u n g c a n c e r , e m p h y s e m a , a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e a n
r e s p i r a t o r y i l l n e s s i n c h i l d r e n .
P . 4 3 9
T h e l a n d m a r k 1 T9 h8 e8 S
p u br gl ie co an t i Go en n ec ra al ll 'e sd R e p o r t o n t h e H e
A d d i ci tn i c or ne a s e d t h e a w a r e n e s s o f t h e h a z a r d s o f s m o k i n
p e r c e n t c o n t i n u e t o s m o k e d e s p i t e t h e m o u n t a i n o f d a t
t h e p o w e r f u l l y a d d i c t i v e p r o p e r t i e s o f n i c o t i n e . T h e i l
t h a t 6 0 p e r c e n t o f t h e d i r e c t h e a l t h c a r e c o s t s i n t h e
e s t i m a t e d $ 1 b i l l i o n a d a y .

E p i d e m i o l o g y
T h 2e 0 0 4 M o n i t o r i n cg o nt hc el u d eu dt u
F tr he a St ,u r dv ee sy p i t e t h e d e m o n s t r a t
s m o k i n g , y o u n g A m e r i c a n s c o n t i n u e t o s m o k e . H o w e v e r ,
p e a k s r e a c h e d i n 1 9 9 6 f o r e i g h t h - g r a d e r s ( 2 1 . 0 p e r c e n
p e r c e n t ) . I n 2 0 0 4 , 3 0 - d a y r a t e s r e a c h e d t h e l o w e s t l e v
( 9 . 2 p e r c e n t ) a n d t e n t h - g r a d e r s ( 1 6 . 0 p e r c e n t ) . O f h i g
p r e c e d i n g t h e i r r e s p o n s e s t o t h e s u r v e y .
L i f e t i m e c i g a r e t t e u s e a m o n g t e n t h - g r a d e r s d e c r e a s e d
A m o n g t e n t h - g r a d e r s , a s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d n u m b e r
c i g a r e t t e s p e r d a y .
T h e d e c r e a s e i n s m o k i n g r a t e s a m o n g y o u n g A m e r i c a n s
t e e n s s a i d t h e y b e l i e v e a â € œ g r e a t â € h e a l t h r i s k i s a s
s m o k i n g o n e o r m o r e p a c k s o f c i g a r e t t e s a d a y . S t u d e n
s h o w e d n o f u r t h e r i n c r e a s e i n 2 0 0 4 . I n 2 0 0 4 , 8 5 . 7 p e r c
o f t w e l f t h - g r a d e r s s t a t e d t h a t t h e y â € œ d i s a p p r o v e â € o
c i g a r e t t e s p e r d a y . I n a d d i t i o n , e i g h t h - a n d t e n t h - g r a
s m o k i n g o n e o r m o r e p a c k s o f c i g a r e t t e s p e r d a y .
T h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O ) e s t i m a t e s t h e r e a
a y e a r . T h e W H O a l s o e s t i m a t e s t h a t t o b a c c o k i l l s m o r
i n t h e U n i t e d S t a t e s w h o s m o k e i s d e c r e a s i n g , t h e n u m
r a t e o f q u i t t i n g s m o k i n g h a s b e e n h i g h e s t a m o n g w e l l -
a n d t h o s e w i t h l o w l e v e l s o f e d u c a t i o n .
T o b a c c o i s t h e m o s t c o m m o n f o r m o f n i c o t i n e . I t i s s m
s n u f f , c h e w i n g t o b a c c o , a n d i n p i p e s . A b o u t 3 p e r c e n t
t o b a c c o , a n d a b o u t 6 p e r c e n t o f y o u n g a d u l t s a g e s 1 8
C u r r e n t l y , a b o u t 2 5 p e r c e n t o f A m e r i c a n s s m o k e , 2 5 p e
c i g a r e t t e s . T h e m e a n a g e o f o n s e t o f s m o k i n g i s 1 6 y e
a p p e a r t o d e v e l o p q u i c k l y . C l a s s r o o m a n d o t h e r p r o g r a
t a x a t i o n d o e s d e c r e a s e i n i t i a t i o n .
M o r e t h a n 7 5 p e r c e n t o f s m o k e r s h a v e t r i e d t o q u i t , a n
p e r c e n t r e m a i n a b s t i n e n t f o r e v e n 2 d a y s , a n d o n l y 5 t
h o w e v e r , s o e v e n t u a l l y 5 0 p e r c e n t o f â € œ e v e r s m o k e r s â
i n v o l v e d n o t r e a t m e n t . W i t h t h e a d v e n t o f o v e r - t h e - c o u
a t t e m p t s i n v o l v e d t h e u s e o f m e d i c a t i o n .
I n t e r m s o f t h e d i a g n o s i s o f n i c o t i n e d e p e n d e n c e p e r s
a t s o m e p o i n t , m a k i n g i t o n e o f t h e m o s t p r e v a l e n t p s y
o Df i a g n o s t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l , o af p M
p re on xt ia ml a Dt ei sl yo r 8d 5e r ps
a r e n i c o t i n e d e p e n d e n t . N i c o t i n e w i t h d r a w a l o c c u r s i n
A c c o r d i n g t o t h e C D C , r e g i o n a l d i f f e r e n c e s e x i s t i n s m
p r e v a l e n c e o f c u r r e n t s m o k i n g a r e K e n t u c k y , N e v a d a , M
N e w H a m p s h i r e , A l a b a m a , A r k a n s a s , a n d A l a s k a . T h e 1 2
A r i z o n a , M o n t a n a , H a w a i i , M i n n e s o t a , C o n n e c t i c u t , M a s
l o w e s t p r e v a l e n c e f o r m e n ( 1 4 . 5 p e r c e n t ) , a n d P u e r t o R

E d u c a t i o n
L e v e l o f e d u c a t i o n a t t a i n m e n t c o r r e l a t e d w i t h t o b a c c o
s m o k e d c i g a r e t t e s , w h e r e a s o n l y 1 7 p e r c e n t o f c o l l e g e

P s y c h i a t r i c P a t i e n t s
P s y c h i a t r i s t s m u s t b e p a r t i c u l a r l y c o n c e r n e d a n d k n o w
o f p s y c h i a t r i c p a t i e n t s w h o s m o k e . A p p r o x i m a t e l y 5 0 p
b i p o l a r I d i s o r d e r , a l m o s t 9 0 p e r c e n t o f o u t p a t i e n t s w
s m o k e . M o r e o v e r , d a t a i n d i c a t e t h a t p a t i e n t s w i t h d e p r
a t t e m p t s t o q u i t s m o k i n g t h a n o t h e r p e r s o n s ; t h u s , a h
t h e m a d d r e s s t h e i r s m o k i n g h a b i t s i n a d d i t i o n t o t h e p
s c h i z o p h r e n i a w h o s m o k e h a s b e e n a t t r i b u t e d t o n i c o t i
s e n s o r y s t i m u l i a n d t o i n c r e a s e t h e i r c o n c e n t r a t i o n . I

D e a t h
D e a t h i s t h e p r i m a r y a d v e r s e e f f e c t o f c i g a r e t t e s m o k i
d e a t h s e a c h y e a r i n t h e U n i t e d S t a t e s â € ” 2 5 p e r c e n t o f
P . 4 4 0
T h e c a u s e s o f d e a t h i n c l u d e c h r o n i c b r o n c h i t i s a n d e m
p e r c e n t o f f a t a l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s ( 1 1 5 , 0 0 0 d e a t h
c a s e s o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e a n d l u
( s m o k e l e s s t o b a c c o ) h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e
s m o k i n g i s l i k e l y t o l e a d t o a n i n c r e a s e i n t h e o c c u r r
R e s e a r c h e r s h a v e f o u n d t h a t 3 0 p e r c e n t o f c a n c e r d e a t
m o s t l e t h a l c a r c i n o g e n i n t h e U n i t e d S t a t e s . S m o k i n g
r e s p i r a t o r y t r a c t , e s o p h a g u s , b l a d d e r , a n d p a n c r e a s a n
m o r e l i k e l y t h a n n o n s m o k e r s t o d e v e l o p l u n g c a n c e r , a
c a n c e r - r e l a t e d d e a t h s i n w o m e n . E v e n s e c o n d h a n d s m o k
y e a r i n t h e U n i t e d S t a t e s , a b o u t t h e s a m e n u m b e r a s a
s m o k e r s c a n d r a m a t i c a l l y l o w e r t h e i r c h a n c e s o f d e v e l

N e u r o p h a r m a c o l o g y
T h e p s y c h o a c t i v e c o m p o n e n t o f t o b a c c o i s n i c o t i n e , w h
a t t h e n i c o t i n i c s u b t y p e o f a c e t y l c h o l i n e r e c e p t o r s . A
b l o o d s t r e a m , t h r o u g h w h i c h n i c o t i n e r e a c h e s t h e b r a i n
i s b e l i e v e d t o p r o d u c e i t s p o s i t i v e r e i n f o r c i n g a n d a d d
f r o m t h e v e n t r a l t e g m e n t a l a r e a t o t h e c e r e b r a l c o r t e x
s y s t e m , n i c o t i n e c a u s e s a n i n c r e a s e i n t h e c o n c e n t r a t
t h e r e l e a s e o f v a s o p r e s s i n , Î ² - e n d o r p h i n , a d r e n o c o r t i c
c o n t r i b u t e t o t h e b a s i c s t i m u l a t o r y e f f e c t s o f n i c o t i n e

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s t ha rb el e ) , n1 i2b c. u o9t t- i1c n oe n- t r ae i l na st e sd p ed ci si fo i r cd e d r i s a g(
T
w i t h d T r aa bw l ae )l 1i( 2n . 9t -h 2e n i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r s s e c t i o n .
I V - T R a r e n i c o t i n e d e p e n d e n c e a n d n i c o t i n e - r e l a t e d d i s

T a b l e 1 2 . 9 - 1 D S M - I V - T R N i c o t i n e - R e l a t

N i c o t i n e u s e d i s o r d e r
N i c o t i n e d e p e n d e n c e
N i c o t i n e - i n d u c e d d i s o r d e r
N i c o t i n e w i t h d r a w a l
N i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
 T a b l e 1 2 . 9 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. D a i l y u s e o f n i c o t i n e f o r a t l e a s t s e v e r a l w e e k s .
B. A b r u p t c e s s a t i o n o f n i c o t i n e u s e , o r r e d u c t i o n i n
f o u r ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s :
1. d y s p h o r i c o r d e p r e s s e d m o o d
2. i n s o m n i a
3. i r r i t a b i l i t y , f r u s t r a t i o n , o r a n g e r
4. a n x i e t y
5. d i f f i c u l t y c o n c e n t r a t i n g
6. r e s t l e s s n e s s
7. d e c r e a s e d h e a r t r a t e
8. i n c r e a s e d a p p e t i t e o r w e i g h t g a i n
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

N i c o t i n e D e p e n d e n c e
T h e D S M - I V - T R d o e s h a v e s ae Te ad bi la eg s,1
n o2 1s.) 21i, .s- 15b -ou 4ft nn i o c t o tn i i nc eo t di en pe e an
D e p e n d e n c e o n n i c o t i n e d e v e l o p s q u i c k l y , p r o b a b l y b e c
s y s t e m , t h e s a m e s y s t e m a f f e c t e d b y c o c a i n e a n d a m p h
s o c i a l f a c t o r s t h a t e n c o u r a g e s m o k i n g i n s o m e s e t t i n g
P e r s o n s a r e l i k e l y t o s m o k e i f t h e i r p a r e n t s o r s i b l i n
s u g g e s t e d a g e n e t i c d i a t h e s i s t o w a r d n i c o t i n e d e p e n d e
t i m e s t o q u i t b u t h a v e b e e n u n s u c c e s s f u l .

N i c o t i n e W i t h d r a w a l
T h e D S M - I V - T R d o e s n o t h a v e a d i a g n o s t i c c a t e g o r y f o r
n i c o t i n e T aw bi tl eh ) d. 1r 2aW .w i 9at -lh 2 d ( r a w a l s y m p t o m s c a n d e v e l o p w i t h i n
g e n e r a l l y p e a k i n t h e f i r s t 2 4 t o 4 8 h o u r s a n d c a n l a s
c r a v i n g f o r n i c o t i n e , t e n s i o n , i r r i t a b i l i t y , d i f f i c u l t y
h e a r t r a t e a n d b l o o d p r e s s u r e , i n c r e a s e d a p p e t i t e a n d
t e n s i o n . A m i l d s y n d r o m e o f n i c o t i n e w i t h d r a w a l c a n a

N i c o t i n e - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e
N i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d i s a
o n e o f
P . 4 4 1
t h e c a t e g o r i e Ts a bd l i es) c. 1 u 2Ss . us9 ce- hd3 da ib ao gv ne o s( e s m a y i n c l u d e n i c o t i
d i s o r d e r s a n d a n x i e t y d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t h n i c o t i

T a b l e 1 2 . 9 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e n i c o t i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e
t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s n i c o t i n e d e p e n d e n c e o r

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
C l i n i c a l F e a t u r e s
B e h a v i o r a l l y , t h e s t i m u l a t o r y e f f e c t s o f n i c o t i n e p r o d u
a b i l i t y . T o b a c c o u s e r s a l s o r e p o r t t h a t c i g a r e t t e s m o k
f e e l i n g s . R e s u l t s o f s t u d i e s o f t h e e f f e c t s o f n i c o t i n e
i n c r e a s e s C B F w i t h o u t c h a n g i n g c e r e b r a l o x y g e n m e t a b
t o i t s s t i m u l a t o r y C N S e f f e c t s , n i c o t i n e a c t s a s a s k e

A d v e r s e E f f e c t s
N i c o t i n e i s a h i g h l y t o x i c a l k a l o i d . D o s e s o f 6 0 m g i n
a r e d e l i v e r e d b y s m o k i n g a n a v e r a g e c i g a r e t t e . I n l o w
v o m i t i n g , s a l i v a t i o n , p a l l o r ( c a u s e d b y p e r i p h e r a l v a s
p e r i s t a l s i s ) , d i a r r h e a , d i z z i n e s s , h e a d a c h e , i n c r e a s e d
a s s o c i a t e d w i t h a n i n a b i l i t y t o c o n c e n t r a t e , c o n f u s i o n
d e c r e a s e i n t h e u s e r ' s a m o u n t o f r a p i d e y e m o v e m e n t (
a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f l o w b i r t h w e i g h t b a b i e s a n d
h y p e r t e n s i o n .

H e a l t h B e n e f i t s o f S m o k i n g C e s s a t i o n
S m o k i n g c e s s a t i o n h a s m a j o r a n d i m m e d i a t e h e a l t h b e n
a n d w i t h o u t s m o k i n g - r e l a t e d d i s e a s e s . F o r m e r s m o k e r s
d e c r e a s e s t h e r i s k f o r l u n g c a n c e r a n d o t h e r c a n c e r s ,
d i s e a s e s . W o m e n w h o s t o p s m o k i n g b e f o r e p r e g n a n c y o r
h a v i n g l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s t o t h a t o f w o m e n w h o n
e x c e e d a n y r i s k s f r o m t h e a v e r a g e 5 - p o u n d ( 2 . 3 k g ) w e

T r e a t m e n t
P s y c h i a t r i s t s s h o u l d a d v i s e a l l p a t i e n t s t o q u i t s m o k i
â € œ q u i t d a t e . â € M o s t c l i n i c i a n s a n d s m o k e r s p r e f e r a b
c e s s a t i o n i s b e t t e r t h a n g r a d u a l c e s s a t i o n , p a t i e n t p r
s h o u l d f o c u s o n t h e n e e d f o r m e d i c a t i o n o r g r o u p t h e r a
u n a v a i l a b l e , a n d s o f o r t h . B e c a u s e r e l a p s e i s o f t e n r a
t h e q u i t d a t e . T h e s e s t r a t e g i e s Th aa bv le e ) b. 1e 2e . n 9 - s 4 h o w n t o d o

P s y c h o s o c i a l T h e r a p i e s
B e h a v i o r t h e r a p y i s t h e m o s t w i d e l y a c c e p t e d a n d w e l l
p r e v e n t i o n i d e n t i f y h i g h - r i s k s i t u a t i o n s a n d p l a n a n d
w h i c h s m o k i n g o c c u r s . S t i m u l u s c o n t r o l i n v o l v e s e l i m i
s m o k e r s s m o k e r e p e a t e d l y a n d r a p i d l y t o t h e p o i n t o f
p l e a s a n t , s e n s a t i o n s . A v e r s i v e t h e r a p y a p p e a r s t o b e e
c o m p l i a n c e .

H y p n o s i s
S o m e p a t i e n t s b e n e f i t f r o m a s e r i e s o f h y p n o t i c s e s s i o
a s s i m i l a t e d i n t o t h e p a t i e n t ' s c o g n i t i v e f r a m e w o r k a s
o r t o p r o d u c e n a u s e a w h e n s m o k e d a r e a l s o u s e d .

P s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l T h e r a p i e s
N i c o t i n e R e p l a c e m e n t T h e r a p i e s
A l l n i c o t i n e r e p l a c e m e n t t h e r a p i e s d o u b l e c e s s a t i o n r a
t h e r a p i e s c a n a l s o b e u s e d t o r e d u c e w i t h d r a w a l i n p a
o f m a i n t e n a n c e o f 6 t o 1 2 w e e k s o f t e n f o l l o w e d b y a g
N i c o t i n e p o l a c r i l e x g u m ( N i c o r e t t e ) i s a n O T C p r o d u c t
v a r i e t y f o r t h o s e w h o s m o k e f e w e r t h a n 2 5 c i g a r e t t e s a
a d a y a r e a v a i l a b l e . S m o k e r s a r e t o u s e o n e t o t w o p i e
a b r u p t c e s s a t i o n .
P . 4 4 2
V e n o u s b l o o d c o n c e n t r a t i o n s f r o m t h e g u m a r e o n e t h i r
t e a , s o d a , a n d j u i c e ) s h o u l d n o t b e u s e d b e f o r e , d u r i n
w i t h t h e g u m h a s o f t e n b e e n a p r o b l e m . A d v e r s e e f f e c t
t h o s e w h o q u i t u s e t h e g u m f o r l o n g p e r i o d s , b u t 2 p e r
b e h a r m f u l . T h e m a j o r a d v a n t a g e o f n i c o t i n e g u m i s i t s

T a b l e 1 2 . 9 - 4 T y p i c a l Q u i t R a t e s o f C o m m o n T
 T h e r a p y R a t e ( % )

S e l f - q u i t 5

S e l f - h e l p b o o k s1 0

P h y s i c i a n a d v i 1c 0e

O v e r - t h e - c o u n t 1e 5r p a t c h o r g u m

M e d i c a t i o n p l u 2s 0 a d v i c e

B e h a v i o r t h e r a p2 y0 a l o n e

M e d i c a t i o n p l u 3s 0 g r o u p t h e r a p y

N i c o t i n e l o z e n g e s ( C o m m i t ) d e l i v e r n i c o t i n e a n d a r e a l
p a t i e n t s w h o s m o k e a c i g a r e t t e i m m e d i a t e l y o n a w a k e n
w e e k s w i t h d e c r e a s e i n d o s a g e t h e r e a f t e r . L o z e n g e s o f
U s e r s m u s t s u c k t h e l o z e n g e u n t i l d i s s o l v e d a n d n o t s
h e a d a c h e , a n d h i c c u p s .
N i c o t i n e p a t c h e s , a l s o s o l d O T C , a r e a v a i l a b l e i n a 1 6
p r e p a r a t i o n ( N i c o d e r m C Q ) . P a t c h e s a r e a d m i n i s t e r e d e
s m o k i n g . C o m p l i a n c e i s h i g h , a n d t h e o n l y m a j o r a d v e r
a n d p a t c h e s i n h i g h - r i s k s i t u a t i o n s i n c r e a s e s q u i t r a t
t h e r e l a t i v e e f f i c a c i e s o f 2 4 - o r 1 6 - h o u r p a t c h e s o r o f
d i s c o n t i n u e d b e c a u s e i t i s n o t f o r l o n g - t e r m u s e .
N i c o t i n e n a s a l s p r a y ( N i c o t r o l ) , a v a i l a b l e o n l y b y p r e
s i m i l a r t o t h o s e f r o m s m o k i n g a c i g a r e t t e , a n d i t a p p e
h o w e v e r , c a u s e s r h i n i t i s , w a t e r i n g e y e s , a n d c o u g h i n g
a b u s e l i a b i l i t y , f u r t h e r t r i a l s h a v e n o t f o u n d t h i s .
T h e n i c o t i n e i n h a l e r , a p r e s c r i p t i o n p r o d u c t , w a s d e s i
a b s o r b e d i n t h e u p p e r t h r o a t . I t d e l i v e r s 4 m g p e r c a r
i n h a l e r i s t h a t i t p r o v i d e s a b e h a v i o r a l s u b s t i t u t e f o r
p u f f i n g â € ” a b o u t 2 0 m i n u t e s t o e x t r a c t 4 m g o f n i c o t i n e

N o n - n i c o t i n e M e d i c a t i o n s
N o n - n i c o t i n e t h e r a p y m a y h e l p s m o k e r s w h o o b j e c t p h i l
f a i l r e p l a c e m e n t t h e r a p y . B u p r o p i o n ( Z y b a n ) ( m a r k e t e d
h a s b o t h d o p a m i n e r g i c a n d a d r e n e r g i c a c t i o n s . B u p r o p i
t w i c e a d a y f o r 6 t o 1 2 w e e k s . D a i l y d o s a g e s o f 3 0 0 m
d e p r e s s i o n . I n o n e s t u d y , c o m b i n e d b u p r o p i o n a n d n i c o
i n c l u d e i n s o m n i a a n d n a u s e a , b u t t h e s e a r e r a r e l y s i g
n o r t r i p t y l i n e ( P a m e l o r ) a p p e a r s t o b e e f f e c t i v e f o r s m
C l o n i d i n e ( C a t a p r e s ) d e c r e a s e s s y m p a t h e t i c a c t i v i t y f r
s y m p t o m s . W h e t h e r g i v e n a s a p a t c h o r o r a l l y , 0 . 2 t o
s c i e n t i f i c d a t a b a s e f o r t h e e f f i c a c y o f c l o n i d i n e i s n e
c l o n i d i n e c a n c a u s e d r o w s i n e s s a n d h y p o t e n s i o n . S o m e
f o r t h e f i r s t 2 t o 3 w e e k s o f a b s t i n e n c e .
A n i c o t i n e v a c c i n e t h a t p r o d u c e s n i c o t i n e - s p e c i f i c a n t
D r u g A b u s e ( N I D A ) .

C o m b i n e d P s y c h o s o c i a l a n d P h a r m a c o l o g i c a l T
S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t c o m b i n i n g n i c o t i n e r e
t h e r a p y a l o n e .

S m o k e - F r e e E n v i r o n m e n t
S e c o n d h a n d s m o k e c a n c o n t r i b u t e t o l u n g c a n c e r d e a t h
e s t i m a t e d 3 , 0 0 0 l u n g c a n c e r d e a t h s a n d 6 2 , 0 0 0 d e a t h s
s e c o n d h a n d s m o k e . A m o n g c h i l d r e n , s e c o n d h a n d s m o k e
c h r o n i c m i d d l e e a r i n f e c t i o n s , a n d r e s p i r a t o r y i l l n e s s
o b j e c t i v e s f o r 2 0 1 0 a r e t o r e d u c e c i g a r e t t e s m o k i n g a m
t o e n v i r o n m e n t t o b a c c o s m o k e t o 4 5 p e r c e n t .
I n v o l u n t a r y e x p o s u r e t o s e c o n d h a n d s m o k e r e m a i n s a c
r e g u l a t o r y p o l i c i e s . B a n s o n s m o k i n g i n p u b l i c p l a c e s
s m o k e d b y s m o k e r s . S u p p o r t i s n e a r l y u n i v e r s a l f o r b a
i n d o o r w o r k a r e a s a n d r e s t a u r a n t s . C l e a n i n d o o r a i r p o
t o b a c c o c o n s u m p t i o n . B a n s o n o u t d o o r s m o k i n g i n a r e a
i n C a l i f o r n i a b a n n e d s m o k i n g e n t i r e l y w i t h i n c i t y l i m i

R e f e r e n c e s
A b r a m s D B , N i a u r a R , B r o w n RT Ah ,e ET m o bm ao cn cs o K DM e , p eG no dl ed ns ct e i
H a n d b o o k . A G u i Bd ae r lt oo w B De H
s t, eP dr a. c Nt ei cw e sY .o r k : T h e G u i l f o r d

D u d a s M M , G e o r g e T P . N o n - n i c o t Ei ns es e pn ht ai ar m
l a Pc. so yt ch he or pa hp ai er m
s
2 0 0 5 ; 6 ( 3 ) : 1 5 8 â € “ 1 7 2 .

E i n a r s o n A , S a r k a r M , D j u l u s J , K o r e n G O. b Ss m
t eo tk. i Gn yg n eh ca ob
2 0 0 6 ; 1 0 7 : 1 1 6 7 .

G i o v i n o G A . E p i d e m i o l o g y O no cf o tg 2oe 0bn 0ae 2c. ;c 2o 1 :u 7s 3e 2 6i nâ € t“ h7 e3 4 U0 n. i t e

H u g h e s J R . N i c o t i n e - r e l a t e d K da i ps l oa r n d e& r s S . a dI no :c k S' as d C
o co km p Br Je
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

P . 4 4 3

M o n t o y a I D , H e r b e c k D M , S v i k i s D S , P i n c u s H A . I d e n t i
r o u t i n e c l i An m
i c aJ l . A p2d s0d y0i cc5 ht; i 1 a4 t : r 4y 4. 1 â € “ 4 5 4 .

N a t i o n a l C Ta hn oc se er IW n hs ot i Ct uo tn et .i n u e t o S m o k e : I s A c h i e v i n g
O u r I n t e r v e n t i o n s ? S m o k i n g B a e n t dh e T s o d b a a , c cM oD : C oU nS t Dr Ho H
l S M, o nN oa
H e a l t h , N a t i o n a l C a n c e r I n s t i t u t e ; 2 0 0 3 .

N i a u r a R , A b r a m s D B . S m o k i n g cJ e C
s os na st iu ol nt : C Pl ir no g Pr se ys cs h, o pl
2 0 0 2 ; 7 0 : 4 9 4 â € “ 5 0 9 .

O ' M a l l e y S S , C o o n e y J L , K r i s h n a n - S a r i n S , D u b i n J A ,
D a h l g a r d D , W u R , M a k u c h R , J a t l o w P . A c o n t r o l l e d t
f o r s m o k i An rg c hc e Is ns t2a e0t r0i no6 n; M1. e6 d6 . : 6 6 7 â € “ 6 7 4 .

P a t t o n G C , C o f f e y C , C a r l i n J B , S a w y e r S M , L y n s k e y M
t o b a c c o i n i t i a t i o nA d ad ni . dc t2 ni 0 oi 0cn 5o ; t 1i 0n 0e : 1d 5e 1p 8e ân €d “e 1n 5c 2e 5. .

P i a s e c k i M ,N i Nc eo wt ih no eu s i en PP As . y c h i a t r y . P s y cW h a o s p h a i t n hg ot l o o n g , y D a Cn
A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P r e s s ; 2 0 0 2 .

R i g o t t i N A . C l i n i c a l p r a c t i c eN : ET nr ge la 2t J0m 0eM2ne; t d3 .4o 6f : 5t o0 b6 a. c c o u

U p a d h y a y a H , D e a s D , B r a d y K . A p r a c t i c a l c l i Jn i c a l a
A m A c a d C h i l d . A2 d0 o0 l 5 e ; s4 c4 : P9 s4 y2 câ h€ i “ a9 t 4 r 6y .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 1 0
Opi oi d-Rel ated Di sorders

M o r e t h a n 2 0 c h e m i c a l l y d i s t i n c t o p i o i d d r u g s a r e i n c
d r u g m o s t f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h a b u s e a n d d e p e n d
i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h e s e d r u g s a r e a l l p r o t o t y p i c a l
T h e p a t t e r n s o f u s e a n d s o m e a s p e c t s o f o p i o i d t o x i c i
a n d t h e m e t a b o l i s m o f t h e s p e c i f i c o p i o i d , a s w e l l a s
s a n c t i o n s a t t a c h e d t o n o n m e d i c a l u s e .
O p i o i d s h a v e b e e n u s e d f o r a t l e a s t 3 , 5 0 0 y e a r s , m o s t
M o r p h i n e w a s f i r s t i s o l a t e d i n 1 8 0 6 a n d c o d e i n e i n 1 8 3
r e p l a c e d c r u d e o p i u m f o r m e d i c i n a l p u r p o s e s , a l t h o u g h
p a r t s o f t h e w o r l d .
T a b l e l1 i 2 s . t 1 s 0 - v 1 a r i o u s o p i o i d s t h a t a r e u s e d t h e r a p e u t i c a
T h e t e x t r e v i s i o Dn i ao gf n ot hs et i cf o au rn td h S et da i t t i i s o t (ni Dc S
oa fMl - MI Va -n Tu Ra )l do if v iM d
r e l a t e d d i s o r d e r s i n t o o p i o i d u s e d i s o r d e r s ( o p i o i d a b
( e . g . , i n t o x i c a t i o n , w i t h d r a w a l ) .
O p i o i d d e p e n d e n c e i s a c l u s t e r o f p h y s i o l o g i c a l , b e h a v
c o n t i n u i n g u s e o f o p i o i d d r u g s , d e s p i t e s i g n i f i c a n t p r
b e e n d e f i n e d b y t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O ) a
a m u c h h i g h e r p r i o r i t y f o r a g i v e n p e r s o n t h a n o t h e r b
a s t h e i r c e n t r a l f e a t u r e s a n e m p h a s i s o n t h e d r u g - u s i n
e n g a g e i n t h a t b e h a v i o r s h i f t s a n d b e c o m e s c o n s t r a i n e
O p i o i d a b u s e i s a t e r m u s e d t o d e s i g n a t e a p a t t e r n o f
i m p a i r m e n t o r d i s t r e s s a n d o c c u r r i n g w i t h i n a 1 2 - m o n t
f o r o p i o i d d e p e n d e n c e .

T a b l e 1 2 . 1 0 - 1 O p i o i d s

P r o p r i e t a r y N a m e T r a d e N a m e

M o r p h i n e

H e r o i n ( d i a c e t y l m o r p h i n e )

H y d r o m o r p h o n e ( d i hD yi dl ar ou m
d io dr p h i n o n e )

O x y m o r p h o n e ( d i h y dN ru om h o y r dp r h o a x n y m o r p h i n o n e )

L e v o r p h a n o l L e v o - D r o m o r a n

M e t h a d o n e D o l o p h i n e

M e p e r i d i n e ( p e t h i d Di ne em ) e r o l , P e t h a d o l

F e n t a n y l S u b l i m a z e
C o d e i n e

H y d r o c o d o n e ( d i h y dH r y o c c oo dd ae ni ,n o o n t eh ) e r s
 D r o c o d e ( d i h y d r o c o S d y e ni an l e g) o s - D C , C o m p a l

O x y c o d o n e ( d i h y d r oR ho yx di rc oo xd yo cn oe d, e O
i nx oy nC e o ) n t i n , P e r c o d a n ,

P r o p o x y p h e n e D a r v o n , o t h e r s

B u p r e n o r p h i n e B u p r e n e x

P e n t a z o c i n e T a l w i n

N a l b u p h i n e N u b a i n

B u t o r p h a n o l S t a d o l

T h e o p i o i d - i n d u c e d d i s o r d e r s a s d e f i n e d b y D S M - I V - T R
w i t h d r a w a l , o p i o i d - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r , a n d o p i o i d -
o c c a s i o n a l l y s e e n i n h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s . O p i o i d - i n d
i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r , b y c o n t r a s t , a r e q u i t e u n c o m
a g o n i s t - a n t a g o n i s t o p i o i d s a c t i n g a t o t h e r r e c e p t o r s .
s p e c i f i e d f o r s i t u a t i o n s t h a t d o n o t m e e t t h e c r i t e r i a
I n a d d i t i o n t o t h e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y a s s o c i a t e d
t r a n s m i s s i o n o f t h e h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V
l e a d i n g n a t i o n a l oh pe i a aal tont ehpd i occ ioo dnm c e e rf nr .o mT ht eh e w ow ro dr sd o p i u m , t h e
P a p a v e r , s ow mh ni ci fh e rc uo mn t a i n s a p p r o x i m a t e l y 2 0 o p i u m a l k a l
M a n y s y n t h e t i c o p i o i d s h a v e b e e n m a n u f a c t u r e d , i n c l u d
( T a l w i n ) , a n d p r o p o x y p h e n e ( D a r v o n ) . M e t h a d o n e i s t h e
a n t a g o n i s t s h a v e b e e n s y n t h e s i z e d t o t r e a t o p i o i d o v e
( N a r c a n ) , n a l t r e x o n e ( R e V i a ) , n a l o r p h i n e , l e v a l l o r p h a n
a c t i v i t y a t o p i o i d r e c e p t o r s h a v e b e e n s y n t h e s i z e d a n d
( B u p r e n e x ) . S t u d i e s h a v e f o u n d b u p r e n o r p h i n e t o b e a n
P . 4 4 4

E p i d e m i o l o g y
T h e u s e a n d d e p e n d e n c e r a t e s d e r i v e d f r o m n a t i o n a l s u
d e p e n d e n t a n d p r e v i o u s l y o p i o i d - d e p e n d e n t p o p u l a t i o n s
p r i c e , u s e a m o n g t h a t v u l n e r a b l e p o p u l a t i o n t e n d s t o i
( e m e r g e n c y r o o m v i s i t s ) a n d r e q u e s t s f o r t r e a t m e n t . T
e s t i m a t e d t o b e b e t w e e n 6 0 0 , 0 0 0 a n d 8 0 0 , 0 0 0 . T h e n u m
l i v e s ( l i f e t i m e u s e r s ) i s e s t i m a t e d a t a p p r o x i m a t e l y 3
I n 2 0 0 4 , a n e s t i m a t e d 1 1 8 , 0 0 0 p e r s o n s h a d u s e d h e r o i n
u s e a m o n g r e c e n t i n i t i a t e s w a s 2 4 . 4 y e a r s i n 2 0 0 4 . N o
a v e r a g e a g e o f f i r s t u s e f r o m 2 0 0 2 t o 2 0 0 4 . O p i o i d u s e
e m e r g e n c y d e p a r t m e n t v i s i t s r e l a t e d t o h e r o i n a b u s e d
a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e i n h e r o i n p u r i t y a n d a d e c
a m o n g p e o p l e w h o w e r e 1 8 t o 2 5 y e a r s o f a g e a n d a b r i
p h a r m a c e u t i c a l s o u r c e s . M e t h o d s o f a d m i n i s t r a t i o n o t h
p o p u l a r i t y . I n 2 0 0 4 , t h e n u m b e r o f n e w n o n m e d i c a l u s e
y e a r s . C o m p a r a b l e d a t a o n p a s t y e a r O x y C o n t i n i n i t i a t
O x y C o n t i n i n i t i a t i o n s h o w a s t e a d y i n c r e a s e i n t h e n u m
t h r o u g h 2 0 0 3 . T h e m a l e - t o - f e m a l e r a t i o o f p e r s o n s w i t h
t o u s e s u b s t a n c e s i n t h e i r t e e n s a n d e a r l y 2 0 s ; c u r r e n
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , t h e t e n d e n c y f o r d e p e n d e n c e t
â € œ m a t u r i n g o u t . â € M a n y p e r s o n s , h o w e v e r , h a v e r e m a i
p e r s o n s t e n d t o e x p e r i e n c e t h e i r f i r s t o p i o i d - i n d u c e d
E a r l y i n d u c t i o n i n t o t h e d r u g c u l t u r e i s l i k e l y i n c o m m
t h e p a r e n t s a r e s u b s t a n c e a b u s e r s . A h e r o i n h a b i t c a n
d e p e n d e n c e n e e d s t o o b t a i n m o n e y t h r o u g h c r i m i n a l a c t
d e p e n d e n c e i n p r o s t i t u t i o n a c c o u n t s f o r m u c h o f t h e s
h e r o i n u s e i s a b o u t 1 p e r c e n t , w i t h 0 . 2 p e r c e n t h a v i n g

N e u r o p h a r m a c o l o g y
T h e p r i m a r y e f f e c t s o f t h e o p i o i d s a r e m e d i a t e d t h r o u g
t h e 1 9 7 0 s . T h e  µ - o p i o i d r e c e p t o r s a r e i n v o l v e d i n t h e
c o n s t i p a t i o n , a n d d e p e n d e n c e ; t h e Î º - o p i o i d r e c e p t o r s ,
p o s s i b l y w i t h a n a l g e s i a .
I n 1 9 7 4 , e n k e p h a l i n , a n e n d o g e n o u s p e n t a p e p t i d e w i t h
i d e n t i f i c a t i o n o f t h r e e c l a s s e s o f e n d o g e n o u s o p i o i d s
E n d o r p h i n s a r e i n v o l v e d i n n e u r a l t r a n s m i s s i o n a n d p a
i s p h y s i c a l l y h u r t a n d a c c o u n t , i n p a r t , f o r t h e a b s e n
T h e o p i o i d s a l s o h a v e s i g n i f i c a n t e f f e c t s o n t h e d o p a m
d a t a i n d i c a t e t h a t t h e a d d i c t i v e r e w a r d i n g p r o p e r t i e s
d o p a m i n e r g i c n e u r o n s t h a t p r o j eF ci tg . t o)1 . 2 t . h1 e0 - c 1 e r e b r a l c o r t

F I G U R E S 1 c 2 h . e1 m0 e- 1 i l l u s t r a t i n g o p i o i d a c t i o n s i n t h e l o c u
i n c r e a s i n g t h +e c ch oa nl n idnguehcl t t a( c n) r co ves i sao - f hc aoa tu cK
p hl i n ig a w
n di o t/ aho nr sd uG b yt y p e s
d e c r e a s+- i dn eg p ea nn d Ne na t d ia nr wk a cr dr) o csv uis ar- rh eca not tiuc / ph o(al ni nd g t hw ei t ch o Gn s e q u e n t
a d e n y l y l c y c l a s e . R e d u c e d l e v e l s o f c A M P d e c r e a s e P
I n h i b i t i o n o f t h e c y c l i c a d e n o s i n e m o n o p h o s p h a t e ( c A
p r o t e i n s a n d t h e r e b y a f f e c t s m a n y a d d i t i o n a l p r o c e s s
s t a t e o f C R E B , w h i c h m a y i n i t i a t Ue p ps eo rm eb o sol ufd m t amh r aer r o il wzo sen g e r
e f f e c t s o f r e p e a t e d m o r p h i n e a d m i n i s t r a t i o n i n t h e L C
c y c l a s e , P K A , a n d s e v e r a l p h o s p h o p r o t e i n s , i n c l u d i n g
t h e d r u g - a d d i c t e d s t a t e . F o r e x a m p l e , t h e i n t r i n s i c e
c A M P p a t +h- w d ea py e an nd de n Nt a i n w a r d c u r r e n t , w h i c h c o n t r i b u t e s
e x h i b i t e d b y t h e t h e s e n e u r o n s . T h i s a l t e r e d p h e n o t y
C R E B e x p r N e se s it ol en r. E( FJ r. o M m o l e c u l a r m e c h a n i s m s u n d e r l y i n
d e v e l oS pe mm ei nn t ..N e1 u9 r9, o7 s w
; c0i i :t 8h 4 p e r m i s s i o n . )

P . 4 4 5
H e r o i n , t h e m o s t c o m m o n l y a b u s e d o p i o i d , i s m o r e p o t e
h e r o i n c r o s s e s t h e b l o o d â € “ b r a i n b a r r i e r f a s t e r a n d h a
t r e a t m e n t f o r m o r p h i n e a d d i c t i o n , b u t h e r o i n , i n f a c t ,
n a t u r a l l y a s a b o u t 0 . 5 p e r c e n t o f t h e o p i a t e a l k a l o i d s
s u b s e q u e n t l y t r a n s f o r m e d i n t o m o r p h i n e i n t h e b o d y . R
( P E T ) h a v e s u g g e s t e d t h a t o n e e f f e c t o f a l l o p i o i d s i s
w i t h o p i o i d d e p e n d e n c e .

T o l e r a n c e a n d D e p e n d e n c e
T o l e r a n c e d o e s n o t d e v e l o p u n i f o r m l y t o a l l a c t i o n s o f
a h u n d r e d f o l d i n c r e a s e i n d o s e i s r e q u i r e d t o p r o d u c e
n e e d 2 0 0 t o 3 0 0 m g a d a y o f m o r p h i n e , w h e r e a s a d o s e
s y m p t o m s o f o p i o i d w i t h d r a w a l d o n o t a p p e a r u n l e s s a
p a r t i c u l a r l y a b r u p t , a s o c c u r s f u n c t i o n a l l y w h e n a n o p
c h a n g e s i n t h e n u m b e r a n d s e n s i t i v i t y o f o p i o i d r e c e p t
w i t h d r a w a l . A l t h o u g h l o n g - t e r m u s e i s a s s o c i a t e d w i t h
s e r o t o n e r g i c n e u r o n s , t h e e f f e c t o f o p i o i d s o n t h e n o r
o f o p i o i d w i t h d r a w a l . S h o r t - t e r m u s e o f o p i o i d s a p p a r e
c e r u l e u s ; l o n g - t e r m u s e a c t i v a t e s a c o m p e n s a t o r y h o m e
i n r e b o u n d h y p e r a c t i v i t y . T h i s h y p o t h e s i s2 - a ad l r s e on ep r r go i vc i d e
r e c e p t o r a g o n i s t t h a t d e c r e a s e s t h e r e l e a s e o f n o r e p i n

C o m o r b i d i t y
A b o u t 9 0 p e r c e n t o f p e r s o n s w i t h o p i o i d d e p e n d e n c e h a
p s y c h i a t r i c d i a g n o s e s a r e m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , a
d i s o r d e r s . A b o u t 1 5 p e r c e n t o f p e r s o n s w i t h o p i o i d d e p
p r e v a l e n c e o f c o m o r b i d i t y w i t h o t h e r p s y c h i a t r i c d i a g n
t h a t a l s o a d d r e s s e s p a t i eT na tb sl 'e ) a.1 s2 s. o1 c0 i- a2 t e d p s y c h i a t r i c d

E t i o l o g y
P s y c h o s o c i a l F a c t o r s
O p i o i d d e p e n d e n c e i s n o t l i m i t e d t o l o w s o c i o e c o n o m i c
t h e s e g r o u p s t h a n i n h i g h e r s o c i o e c o n o m i c c l a s s e s . S o
o p i o i d d e p e n d e n c e . A b o u t 5 0 p e r c e n t o f u r b a n h e r o i n u
f a m i l i e s i n w h i c h a t l e a s t o n e o t h e r m e m b e r h a s a s u b
f o r o p i o i d d e p e n d e n c e , e s p e c i a l l y i f t h e y a l s o e v i d e n c

T a b l e 1 2 . 1 0 - 2 N o n â € “ S u b s t a n c e - R e l a t e d A x i s
U s e r s

L i f e t i m e R a t e s % ( C u r r e n t R

D i a g n o s t ai c C a t e Mg eo Nnr y =( ) 3 7 8W o m Ne n = ) ( 3 3 8 T o t a l

A n y A x i s I d i s o r d e r1 5 . 6 ( 5 . 0 3) 3 . 4 ( 1 1 . 2 )2 4 . 0 ( 8 . 0 )

M o o d d i s o r d e r 1 1 . 4 ( 2 . 1 2) 7 . 5 ( 5 . 3 ) 1 9 . 0 ( 3 . 6 )

M a j o r d e p r e s s i v e 8 .d 7i s (o 1r .d 3e ) r 2 3 . 7 ( 5 . 3 ) 1 5 . 8 ( 3 . 2 )

D y s t h y m i c d i s o r d 2e . r 4 ( 2 . 4 ) 4 . 4 ( 4 . 4 ) 3 . 4 ( 3 . 4 )

B i p o l a r I d i s o r d e0 r . 8 ( 0 . 8 ) 0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 4 ( 0 . 4 )

A n x i e t y d i s o r d e r 6 . 1 ( 3 . 4 ) 1 0 . 7 ( 6 . 8 ) 8 . 2 ( 5 . 0 )

S i m p l e p h o b i a 1 . 9 ( 1 . 9 ) 5 . 3 ( 3 . 6 ) 3 . 5 ( 2 . 7 )

S o c i a l p h o b i a 1 . 9 ( 0 . 8 ) 3 . 6 ( 2 . 7 ) 2 . 7 ( 1 . 7 )

P a n i c d i s o r d e r 2 . 1 ( 0 . 3 ) 1 . 8 ( 0 . 9 ) 2 . 0 ( 0 . 6 )

A g o r a p h o b i a 0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 6 ( 0 . 3 ) 0 . 3 ( 0 . 1 )

O b s e s s i v e - c o m p u l0 s. i5 v e( 0 d. i5 s) o0 r. d0 e (r 0 . 0 ) 0 . 3 ( 0 . 3 )

G e n e r a l a n x i e t y 0d .i 8s o (r 0d . e 8r ) 0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 1 ( 0 . 1 )

E a t i n g d i s o r d e r s 0 . 0 ( 0 . 0 ) 1 . 5 ( 0 . 0 ) 0 . 7 ( 0 . 0 )

B u l i m i a n e r v o s a 0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 9 ( 0 . 0 ) 0 . 4 ( 0 . 0 )

A n o r e x i a n e r v o s a0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 6 ( 0 . 0 ) 0 . 3 ( 0 . 0 )
 S c h i z o p h r e n i a 0 . 0 ( 0 . 0 ) 0 . 3 ( 0 . 3 ) 0 . 1 ( 0 . 1 )

aM u l t i p l e d i s o r d e r s p o s s i b l e .
( A d a p t e d f r o m B r o o n e r R K , K i n g V L , K i d o r f M , S c h m i d
c o m o r b i d i t y a m o n g t r eA ar tc mh e G
n te -n.s eP1 es9 ky9 i c7n h; g 5i a4o t: pr7 iy1o . i )d a b u s e r s .

S o m e c o n s i s t e n t b e h a v i o r p a t t e r n s s e e m t o b e e s p e c i a l
p a t t e r n s h a vh ee r bo ei en n b ce ah :l a l vue i ndo dr te hrs el y y n i dn r g o md ee p r e s s i o n , o f t e n o f
a c c o m p a n i e d b y a n x i e t y s y m p t o m s ; i m p u l s i v e n e s s e x p r e
h e r o i n a s a n a n t i a n x i e t y a g e n t t o m a s k f e e l i n g s o f l o w
a n d l o w f r u s t r a t i o n t o l e r a n c e , a c c o m p a n i e d b y t h e n e e
k e e n a w a r e n e s s o f t h e r e l a t i o n b e t w e e n g o o d f e e l i n g s
c o u n t e r a c t e d b y m o m e n t a r y c o n t r o l o v e r t h e l i f e s i t u a t
r e l a t i o n s h i p s w i t h p e e r s m a i n t a i n e d b y m u t u a l s u b s t a n

B i o l o g i c a l a n d G e n e t i c F a c t o r s
E v i d e n c e n o w e x i s t s f o r c o m m o n a n d d r u g - s p e c i f i c , g e n
o f d e v e l o p i n g d r u g d e p e n d e n c e . I n d i v i d u a l s w h o a b u s e
f r o m o t h e r c a t e g o r i e s . M o n o z y g o t i c t w i n s a r e m o r e l i k
M u l t i v a r i a t e m o d e l i n g t e c h n i q u e s i n d i c a t e d t h a t n o t o n
a l s o a h i g h e r p r o p o r t i o n o f t h e v a r i a n c e b e c a u s e o f g e
f a c t o r â € ” t h a t i s , i t w a s s p e c i f i c f o r o p i o i d s .
P . 4 4 6
A p e r s o n w i t h a n o p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r m a y h a v e h a d
R e s e a r c h e r s a r e i n v e s t i g a t i n g t h e p o s s i b i l i t y t h a t s u c
r e c e p t o r s , b y r e l e a s e o f t o o l i t t l e e n d o g e n o u s o p i o i d ,
a n t a g o n i s t . A b i o l o g i c a l p r e d i s p o s i t i o n t o a n o p i o i d - r e
e i t h e r t h e d o p a m i n e r g i c o r t h e n o r a d r e n e r g i c n e u r o t r a n

P s y c h o d y n a m i c T h e o r y
I n p s y c h o a n a l y t i c l i t e r a t u r e , t h e b e h a v i o r o f p e r s o n s
w i t h r e g r e s s i o n t o p r e g e n i t a l , o r a l , o r e v e n m o r e a r c h
r e l a t i o n o f d r u g a b u s e , d e f e n s e m e c h a n i s m s , i m p u l s e c
s h i f t f r o m p s y c h o s e x u a l f o r m u l a t i o n s t o f o r m u l a t i o n s e
b e a s s o c i a t e d w i t h s u b s t a n c e a b u s e , i s c o n s i d e r e d t o
r e l a t i o n b e t w e e n t h e e g o a n d a f f e c t s e m e r g e a s a k e y

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s s ae bv el er )a 1l b2 ou. pt1 i0 co- oi3 dn -t
T ra ei ln as t es dp e d c i i s f oi rc d ed ri sa g (n
i n t o x iT ca ab tl ie o) n1 a2 (n. 1d 0 o- p4 i oT i a d b l we i ) t 1 hw2 d i. rt1 ah0 wi - na5 l t h( e s e c t i o n o n o p i o i d
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h e o t h e r o p i o i d - r e l a t e d d i s o r d
w i t h t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m âs €e T” efa ob rl e e) x.1 a5 m. 3p -l 1e 0, o p i o i d - i n

T a b l e 1 2 . 1 0 - 3 D S M - I V - T R O p i o i d - R e l a t

O p i o i d u s e d i s o r d e r s
O p i o i d d e p e n d e n c e
O p i o i d a b u s e
O p i o i d - i n d u c e d d i s o r d e r s
O p i o i d i n t o x i c a t i o n
S p e ci if f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
O p i o i d w i t h d r a w a l
O p i o i d i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
O p i o i d - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l u s i o n s
S p e ci if f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O p i o i d - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l l u c i n a t
S p e ci if f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O p i o i d - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e ci if f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O p i o i d - i n d u c e d s e x u a l d y s f u n c t i o n
 S p e ci if f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O p i o i d - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r
S p e ci if f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
O p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 1 0 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r

A. R e c e n t u s e o f a n o p i o i d .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
a p a t h y , d y s p h o r i a , p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r
o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g ) t h a t d e v e l o p e d d u r i n g , o
C. P u p i l l a r y c o n s t r i c t i o n ( o r p u p i l l a r y d i l a t i o n d u e t
f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g d u r i n g , o r s h o r t l y a f t
1. d r o w s i n e s s o r c o m a
2. s l u r r e d s p e e c h
3. i m p a i r m e n t i n a t t e n t i o n o r m e m o r y
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

O p i o i d D e p e n d e n c e a n d O p i o i d A b u s e
O p i o i d d e p e n d e n c e a n d o p i o i d a b u s e a r e d e f i ns ee de i n D S M
T a b l e ,s 1 21 .,2 1 . -a114n-2 d3.) 1. - 5

T a b l e 1 2 . 1 0 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r

A. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g :
1. c e s s a t i o n o f ( o r r e d u c t i o n i n ) o p i o i d u s e t h a t h
2. a d m i n i s t r a t i o n o f a n o p i o i d a n t a g o n i s t a f t e r a p
B. T h r e e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , d e v e l o p i n g w i t h i
1. d y s p h o r i c m o o d
2. n a u s e a o r v o m i t i n g
3. m u s c l e a c h e s
4. l a c r i m a t i o n o r r h i n o r r h e a
5. p u p i l l a r y d i l a t i o n , p i l o e r e c t i o n , o r s w e a t i n g
6. d i a r r h e a
7. y a w n i n g
8. f e v e r
9. i n s o m n i a
C. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

 W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 4 4 7

A 4 2 - y e a r - o l d e x e c u t i v e i n a p u b l i c r e l a t i o n s f i r m w a s
h i m s n e a k i n g l a r g e q u a n t i t i e s o f a c o d e i n e - c o n t a i n i n g
c i g a r e t t e s m o k e r f o r 2 0 y e a r s a n d h a d a c h r o n i c , h a c k
t h e p a i n f o r t h e i n c i s i o n u n b e a r a b l e w h e n h e c o u g h e d .
A n o p e r a t i o n o n h i s b a c k 5 y e a r s p r e v i o u s l y h a d l e d h
t h a t t i m e . O v e r t h e i n t e r v e n i n g 5 y e a r s , h o w e v e r , t h e
i n c r e a s e d h i s i n t a k e t o 6 0 â € “ 9 0 m g t a b l e t s d a i l y . H e s
g o o d , y o u u n d e r s t a n d , j u s t t o g e t b y . â € H e s p e n t c o n s
p h a r m a c i s t s t o w h o m h e w o u l d â € œ m a k e t h e r o u n d s â € a t
t r i e d s e v e r a l t i m e s t o s t o p u s i n g c o d e i n e , b u t h a d f a i
w a s d i v o r c e d b y h i s D Sw Mi f - eI V o- f T . R1) 1 Cy ae sa er bs o. o ( k C o u r t e s y o f

O p i o i d I n t o x i c a t i o n
T h e D S M - I V - T R d e f i n e s o p i o i d i n t o x i c a t i o n a s i n c l u d i n g
s y m p t o m s To af b ol ep )i .1o i2 Id. n1 u0 gs- ee4 n e( r a l , a l t e r e d m o o d , p s y c h o m o t o
a n d i m p a i r e d m e m o r y a n d a t t e n t i o n i n t h e p r e s e n c e o f
o p i o i d i n t o x i c a t i o n . D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e s p e c i f i c

O p i o i d W i t h d r a w a l
T h e g e n e r a l r u l e a b o u t t h e o n s e t a n d d u r a t i o n o f w i t h d
t o p r o d u c e s h o r t , i n t e n s e w i t h d r a w a l s y n d r o m e s a n d s u
w i t h d r a w a l s y n d r o m e s . A n e x c e p t i o n t o t h e r u l e , n a r c o
d e p e n d e n c e c a n b e s e v e r e .
A n a b s t i n e n c e s y n d r o m e c a n b e p r e c i p i t a t e d b y a d m i n i s
s e c o n d s o f s u c h a n i n t r a v e n o u s i n j e c t i o n a n d p e a k i n
a d m i n i s t r a t i o n f o r p a i n f r o m p h y s i c a l d i s o r d e r s o r s u r
o p i o i d s , u s u a l l y o c c u r s o n l y s e c o n d a r y t o a b r u p t c e s s

M o r p h i n e a n d H e r o i n
T h e m o r p h i n e a n d h e r o i n w i t h d r a w a l s y n d r o m e b e g i n s 6
c o n t i n u o u s u s e o r a f t e r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f a n a r c o t
d u r i n g t h e s e c o n d o r t h i r d d a y a n d s u b s i d e s d u r i n g t h e
l o n g e r .

M e p e r i d i n e
T h e w i t h d r a w a l s y n d r o m e f r o m m e p e r i d i n e b e g i n s q u i c k l

M e t h a d o n e
M e t h a d o n e w i t h d r a w a l u s u a l l y b e g i n s 1 t o 3 d a y s a f t e r

S y m p t o m s
O p i o i d wT ai tb hl de r) a1 cw2 oa. n1l s0 (i- s5 t s o f s e v e r e m u s c l e c r a m p s a n d b o
r h i n o r r h e a , l a c r i m a t i o n , p i l o e r c e oc l t d i o t fnuo rrok r te hyg eo o a s b e s f t l i e n s e h n c( ef r
y a w n i n g , f e v e r , p u p i l l a r y d i l a t i o n , h y p e r t e n s i o n , t a c h y
h y p e r t h e r m i a . P e r s o n s w i t h o p i o i d d e p e n d e n c e s e l d o m d
p h y s i c a l i l l n e s s s u c h a s c a r d i a c d i s e a s e . R e s i d u a l s y
a n d a c r a v i n g f o r o p i o i d s â € ” c a n p e r s i s t f o r m o n t h s a f t
r e s t l e s s n e s s , i r r i t a b i l i t y , d e p r e s s i o n , t r e m o r , w e a k n e
a s i n g l e i n j e c t i o n o f m o r p h i n e o r h e r o i n e l i m i n a t e s a l

O p i o i d I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
O p i o i d i n t o sx ei Tce aa bt li eo) n 1i 0ds .e 2m
l -i o6r si tu ml i (k e l y t o h a p p e n w h e n o p i o
o t h e r p s y c h o a c t i v e c o m p o u n d s , o r a r e u s e d b y a p e r s o n
d i s o r d e r ( e . g . , e p i l e p s y ) .

O p i o i d - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
O p i o i d - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r c a n b e g i n d u r i n g o p
t h e s e c t i o n o n s c h i z o p h sr eeTena i ba l e a) .n1 d4C . lo4i t -nh7i ec r i a p n s s y cc ha on t i s c p ed ci is f o y
o r d e l u s i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m s .
O p i o i d - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
O p i o i d - i n d u c e d m o o d d i s o r sd e Ter a bc l a en ) 1. b 5eO. gp3 i -i no1 i0dd u- ri in nd gu c o e p d i o mi od o
s y m p t o m s c a n h a v e a m a n i c , d e p r e s s e d , o r m i x e d n a t u r
p s y c h i a t r i c a t t e n t i o n w i t h o p i o i d - i n d u c e d m o o d d i s o r d e
a n d d e p r e s s i o n .

O p i o i d - I n d u c e d S l e e p D i s o r d e r a n d O p i o i d - I n
O p i o i d - i n d u c se edTe a sb l l ee e) p2 a4 dn. id2 s- oo2 rp1 di eo ri d (- i n d su ecTeea db l se e) x2 au1 ra. e2l - d1 iy7 as gf nu on sc
c a t e g o r i e s i n D S M - I V - T R . H y p e r s o m n i a i s l i k e l y t o b e
d y s f u n c t i o n i s l i k e l y t o b e i m p o t e n c e .
P . 4 4 8

T a b l e 1 2 . 1 0 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e o p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s o p i o i d d e p e n d e n c e , o p i o
i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m , o p i o i d - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o
d y s f u n c t i o n , o r o p i o i d - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

O p i o i d - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i
T h e D S M - I V - T R i n c l u d e s d i a g n o s e s f o r o p i o i d - r e l a t e d d
a b n o r m a l s l e e p , a n d s e x u a l d y s f u n c t i o n . C l i n i c a l s i t u a
f o r t h e u s e o f t h e D S M - I V - T R d i a g n To as bi ls e )o .1f 2 o. 1p 0i o- 6i d - r e l a t

C l i n i c a l F e a t u r e s
O p i o i d s c a n b e t a k e n o r a l l y , s n o r t e d i nF t i r g a . n )a1 .s2 a. Ol1 pl 0 yi - o, 2 i da sn d
a r e s u b j e c t i v e l y a d d i c t i v e b e c a u s e o f t h e e u p h o r i c h i g
s u b s t a n c e s I V . T h e a s s o c i a t e d s y m p t o m s i n c l u d e a f e e l
( e s p e c i a l l y t h e n o s e ) , a n d f a c i a l f l u s h i n g . T h e i n i t i a l
a s â € œ n o d d i n g o f f . â € O p i o i d u s e c a n i n d u c e d y s p h o r i a ,
T h e p h y s i c a l e f f e c t s o f o p i o i d s i n c l u d e r e s p i r a t o r y d e
t h e u r e t e r s a n d t h e b i l e d u c t s ) , c o n s t i p a t i o n , a n d c h a
r e s p i r a t o r y d e p r e s s a n t e f f e c t s a r e m e d i a t e d a t t h e l e v

F I G U R E S 1 k 2 i . n 1 0p - o 2 p p e r . C i r c u l a r d e p r e s s e d s c a r s , o f t e n w
p o p p i n g . ( C o u r t e s y o f M i c h a e l B a d e n , M . D . )
A d v e r s e E f f e c t s
T h e m o s t c o m m o n a n d m o s t s e r i o u s a d v e r s e e f f e c t a s s o
o f h e p a t i t i s a n d H I V t h r o u g h t h e u s e o f c o n t a m i n a t e d n
i d i o s y n c r a t i c a l l e r g i c r e a c t i o n s t o o p i o i d s , w h i c h r e s
r e c e i v e p r o m p t a n d a d e q u a t e t r e a t m e n t . A n o t h e r s e r i o u
m e p e r i d i n e a n d m o n o a m i n e o x i d a s e i n h i b i t o r s ( M A O I s ) ,
a g i t a t i o n , c o m a , s e i z u r e s , a n d d e a t h . O p i o i d s a n d M A O

O p i o i d O v e r d o s e
D e a t h f r o m a n o v e r d o s e o f a n o p i o i d i s u s u a l l y a t t r i b u
d r u g . T h e s y m p t o m s o f o v e r d o s e i n c l u d e m a r k e d u n r e s p
b r a d y c a r d i a . W h e n p r e s e n t e d w i t h t h e c l i n i c a l t r i a d o f
c o n s i d e r o p i o i d o v e r d o s e a s a p r i m a r y d i a g n o s i s . T h e y
l e g s , a n k l e s , g r o i n , a n d e v e n t h e d o r s a l v e i n o f t h e p

M P T P - I n d u c e d P a r k i n s o n i s m
I n 1 9 7 6 , a f t e r i n g e s t i n g a n o p i o i d c o n t a m i n a t e d w i t h m
s y n d r o m e o f i r r e v e r s i b l e p a r k i n s o n i s m . T h e m e c h a n i s m
m e t h y l - 4 - p h e n y l p y r i d i n i u m ( M P P + ) b y t h e e n z y m e m o n o a
B e c a u s e M P P + b i n d s t o m e l a n i n i n s u b s t a n t i a n i g r a n e u
t h e c e l l s . P E T s t u d i e s o f p e r s o n s w h o i n g e s t e d M P T P b
d o p a m i n e - b i n d i n g s i t e s i n t h e s u b s t a n t i a n i g r a . T h i s d
r e g i o n .

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
O v e r d o s e T r e a t m e n t
T h e f i r s t t a s k i n o v e r d o s e t r e a t
m e n t i s t o e n s u r e a n a
a i r w a y m a y b e i n s e r t e d . T h e p a t
i e n t s h o u l d b e v e n t i l a t
g i v e n . N a l o x o n e i s a d m i n i s t e r e d
I V a t a s l o w r a t e â € ” i n
( i n c r e a s e d r e s p i r a t o r y r a t e a n d
p u p i l l a r y d i l a t i o n ) s h o
m a y p r o d u c e s i g n s o f w i t h d r a w a l
a s w e l l a s r e v e r s a l o
a d m i n i s t r a t i o n m a y b e r e p e a t e d
a f t e r i n t e r v a l s o f a f e
P . 4 4 9
t h o u g h t t h a t i f n o r e s p o n s e w a s o b s e r v e d a f t e r 4 t o 5
T h e d u r a t i o n o f a c t i o n o f n a l o x o n e i s s h o r t c o m p a r e d w
a c e t a t e , a n d r e p e a t e d a d m i n i s t r a t i o n m a y b e r e q u i r e d

M e d i c a l l y S u p e r v i s e d W i t h d r a w a l a n d D e t o x i f
O p i o i d A g e n t s f o r T r e a t i n g O p i o i d W i t h d r a w a l
M e t h a d o n e
M e t h a d o n e i s a s y n t h e t i c n a r c o t i c ( a n o p i o i d ) t h a t s u b
r e p l a c e t h e i r u s u a l s u b s t a n c e o f a b u s e , t h e d r u g s u p p
t o s t a b i l i z e a p a t i e n t , a l t h o u g h d a i l y d o s e s o f u p t o 1
2 4 h o u r s ; t h u s , o n c e - d a i l y d o s i n g i s a d e q u a t e . M e t h a d
m e t h a d o n e , w h i c h i t s e l f c a u s e s d e p e n d e n c e . A n a b s t i n e
d e t o x i f i e d f r o m m e t h a d o n e m o r e e a s i l y t h a n f r o m h e r o i
d u r i n g t h e d e t o x i f i c a t i o n p e r i o d .
M e t h a d o n e m a i n t e n a n c e h a s s e v e r a l a d v a n t a g e s . F i r s t ,
a n d , t h u s , r e d u c e s t h e c h a n c e o f s p r e a d i n g H I V t h r o u g
e u p h o r i a a n d r a r e l y c a u s e s d r o w s i n e s s o r d e p r e s s i o n w
e n g a g e i n g a i n f u l e m p l o y m e n t i n s t e a d o f c r i m i n a l a c t i v
d e p e n d e n t o n a n a r c o t i c .

O t h e r O p i o i d S u b s t i t u t e s
L e v o m e t h a d y l ( L A A M )
L A A M i s a n o p i o i d a g o n i s t t h a t s u p p r e s s e s o p i o i d w i t h
d e v e l o p e d p r o l o n g e d Q T i n t e r v a t l os r sa as ds eo sc) .i da et e pd o iw ni tt eh s p o t e

B u p r e n o r p h i n e
A s w i t h m e t h a d o n e a n d L A A M , b u p r e n o r p h i n e i s a n o p i o
d i s p e n s e d o n a n o u t p a t i e n t b a s i s b u t p r e s c r i b i n g p h y s
u s e . B u p r e n o r p h i n e i n a d a i l y d o s e o f 8 t o 1 0 m g a p p e
w e e k l y d o s i n g b e c a u s e o f i t s s l o w d i s s o c i a t i o n f r o m o
t h e s u b j e c t i v e e f f e c t s o f p a r e n t e r a l l y a d m i n i s t e r e d o p
o c c u r s i f t h e d r u g i s a b r u p t l y d i s c o n t i n u e d a f t e r c h r o

O p i o i d A n t a g o n i s t s
O p i o i d a n t a g o n i s t s b l o c k o r a n t a g o n i z e t h e e f f e c t s o f
n o t c a u s e d e p e n d e n c e . O p i o i d a n t a g o n i s t s i n c l u d e n a l o
r e v e r s e s t h e e f f e c t s o f n a r c o t i c s , a n d n a l t r e x o n e , t h e
a n t a g o n i s t f o r o p i o i d - r e l a t e d d i s o r d e r s i s t h a t b l o c k i n
w i t h o p i o i d d e p e n d e n c e f r o m s u b s t a n c e - s e e k i n g b e h a v i o
a n t a g o n i s t t r e a t m e n t m o d e l i s t h e l a c k o f a n y m e c h a n i

P r e g n a n t W o m e n w i t h O p i o i d D e p e n d e n c e
N e o n a t a l a d d i c t i o n i s a s i g n i f i c a n t p r o b l e m . A b o u t t h r
w i t h d r a w a l s y n d r o m e .

N e o n a t a l W i t h d r a w a l
A l t h o u g h o p i o i d w i t h d r a w a l r a r e l y i s f a t a l f o r t h e o t h e
m i s c a r r i a g e o r f e t a l d e a t h . M a i n t a i n i n g a p r e g n a n t w o m
d a i l y ) m a y b e t h e l e a s t h a z a r d o u s c o u r s e t o f o l l o w . A t
w i t h l o w d o s e s o f p a r e g o r i c . I f p r e g n a n c y b e g i n s w h i l e
r e d u c e d s l o w l y ( e . g . , 1 m g e v e r y 3 d a y s ) , a n d f e t a l m o
i s l e a s t h a z a r d o u s d u r i n g t h e s e c o n d t r i m e s t e r .

F e t a l A I D S T r a n s m i s s i o n
A c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) i s t h e o t h
P r e g n a n t w o m e n c a n p a s s H I V , t h e c a u s a t i v e a g e n t o f A
m o t h e r c a n a l s o p a s s H I V t o t h e i n f a n t t h r o u g h b r e a s t
o t h e r a n t i - H I V m e d i c a t i o n i n i n f e c t e d w o m e n c a n d e c r e

P s y c h o t h e r a p y
T h e e n t i r e r a n g e o f p s y c h o t h e r a p e u t i c m o d a l i t i e s i s a p
p s y c h o t h e r a p y , b e h a v i o r a l t h e r a p y , c o g n i t i v e - b e h a v i o r a
[ N A ] ) , a n d s o c i a l s k i l l s t r a i n i n g m a y a l l p r o v e e f f e c t i
e m p h a s i z e d f o r p a t i e n t s w i t h f e w s o c i a l s k i l l s . F a m i l y
m e m b e r s .

T h e r a p e u t i c C o m m u n i t i e s
T h e r a p e u t i c c o m m u n i t i e s a r e r e s i d e n c e s i n w h i c h a l l m
b e a d m i t t e d t o s u c h a c o m m u n i t y , a p e r s o n m u s t s h o w
o f l i f e s t y l e , i n c l u d i n g a b s t i n e n c e f r o m s u b s t a n c e s ; t o
t o e l i m i n a t e a n t i s o c i a l a t t i t u d e s a n d c r i m i n a l b e h a v i o
T h e s t a f f m e m b e r s o f m o s t t h e r a p e u t i c c o m m u n i t i e s a r e
p r o s p e c t i v e c a n d i d a t e s t h r o u g h a r i g o r o u s s c r e e n i n g p
c o n f r o n t a t i o n a l g r o u p s a n d i s o l a t i o n f r o m t h e o u t s i d e
T h e p r o t o t y p i c a l c o m m u n i t y f o r p e r s o n s w i t h s u b s t a n c e
P . 4 5 0
t h e r e s i d e n t s l i v e f o r l o n g p e r i o d s ( u s u a l l y 1 2 t o 1 8 m
e n v i r o n m e n t s o n l y w h e n t h e y h a v e d e m o n s t r a t e d t h e i r a
c o m m u n i t y . T h e r a p e u t i c c o m m u n i t i e s c a n b e e f f e c t i v e b
r a t e s a r e h i g h ; u p t o 7 5 p e r c e n t o f t h o s e w h o e n t e r t h

E d u c a t i o n a n d N e e d l e E x c h a n g e
A l t h o u g h t h e e s s e n t i a l t r e a t m e n t o f o p i o i d u s e d i s o r d e
t h e t r a n s m i s s i o n o f H I V m u s t r e c e i v e e q u a l a t t e n t i o n .
o f a d m i n i s t r a t i o n m u s t b e t a u g h t a v a i l a b l e s a f e - s e x p r
p o l i t i c a l a n d s o c i e t a l p r e s s u r e s b u t , w h e r e a l l o w e d , s
s t u d i e s h a v e i n d i c a t e d t h a t u n s a f e n e e d l e s h a r i n g i s c
c o m m o n i n p e r s o n s w i t h l e g a l d i f f i c u l t i e s , s e v e r e s u b s
p e r s o n s m o s t l i k e l y t o b e i n v o l v e d i n t r a n s m i t t i n g H I V

N a r c o t i c A n o n y m o u s
N a r c o t i c s A n o n y m o u s i s a s e l f - h e l p g r o u p o f a b s t i n e n t
A n o n y m o u s ( A A ) . S u c h g r o u p s n o w e x i s t i n m o s t l a r g e
p a t i e n t s t r e a t e d i n 1 2 - s t e p p r o g r a m s i s g e n e r a l l y g o o d
d e t a i l e d e v a l u a t i o n o f i t s e f f i c a c y i n t r e a t i n g o p i o i d
R e f e r e n c e s
B i r d S M , H u t c h i n s o n S J . M a l e d r u g s - r e l a t e d d e a t h s i n
A d d i c 2 t 0i 0o 3n ;. 9 8 : 1 8 5 .

C l a r k e C , F i t z p a t r i c k C . P s y c h i a t r i c p r o b l I er m
i ss h o f c h i l
J o u r n a l o f P s .y c 2 h 0 o 0 l 5o ; g 2i 2c :a 1l 2 1M âe €d “i 1c 2i n3 e.

D o n a h e r P A , W e l s h C . M a n a gA i mn g F ao m
p i . oP i2h d0y 0s a 6i dc; di7 ia3cn( t 9i )o : n 1 5w 7 i 3t âh €

J a f f e J H . O p i o i d - r e l a t e d d K
i sa op r l da en r s& . SI an d: o Sc ak d' so c Ck o m
B Jp ,r e Sh ae
P s y c . h i 7a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

J a f f e J H , S t r a i n E C . O p i o i d - r e lK aa t pe l da n d i &s o Sr ad de or cs k. ' Is n :C o S ma p
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i V
a to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

J o h n s o n R E , J o n e s H E , F i s c h e r G . U s e o f b u p r e n o r p h i n
n e o nD ar t u eg . A l c o 2h 0o 0l 3 D; 7e 0p e[ Sn ud p. p l 1 ] : S 8 7 .

K a k k o J , S v a n b o r g K D , K r e e k M J , H e i l i g M . 1 - Y e a r r e t
p r e v e n t i o n t r e a t m e n t f o r h e r o i n d e p e nL ad ne nc 2 ec 0 te 0. 3i ;n 3 6S 1w : e 6 d 6 e 2 n .

K e n d l e r K S , J a c o b s o n K C , P r e s c o t t C A , N e a l e M C . S p e
a b u s e / d e p e n d e n c e o f c a n n a b i s , c o c a i n e , hA a ml l uJ c i n o g e n s
P s y c h 2i 0a 0t r3 y; .1 6 0 : 6 8 7 .

K r a n t z M J , J u t i n s k y I B , R o b e r t s o n A D , M e h l e r P S . D o s
p a t i e n t s w i t h P th oa rr sm a a d c e 2o 0t d h0e e3 r;p a2o p3i y:n .8t 0e 2s ..

L o x t e r k a m p D . H e l p i n g â € ˜ t h e m â €A ™n :n a Ol us r o r f o l.F ea mi in l yr e Mc eo dv ie
2 0 0 6 ; 4 : 1 6 8 â € “ 1 7 1 .

P o p i k P , K o z e l a E , W r o b e l M , W o z n i a k K M , S l u s h e r B S
d e p e n d e n c e a r e i n h i b i t e d b y t h e s e l e c t i v e g l u t a m a t e c
N e u r o p s y c h o 2 p 0 h 0 a 3 r ; m2 a8 c: o4 l5 o7 g. y .

R i t t e r A J , L i n t z e r i s N , C l a r k N , K u t i n J J , B a m m e r G ,
w i t h m e t h a d o n e m a i n t e n a n c e f o rA d p d a i t c 2i t e0i n0o t3n s;. 9 i 8 n : 1 p 6 r 0i 5m . a r y c

S i g m o n S C . C h a r a c t e r i z i n g t h e e m
A m
e re gr ii nc ga n p oJ po uu . lr an ta i l o no n o fA
2 0 0 6 ; 1 5 ( 3 ) : 2 0 8 â € “ 2 1 2 .

S u l l i v a n M D , E d l u n d M J , S t e f f i c k D , U n u t z e r J . R e g u l a
d i s o rP da . ei rn2s 0. 0 5 ; 1 1 9 : 9 5 â € “ 1 0 3 .

T o r n a y C B , F a v r a t B , M o n n a t M , D a e p p e n J B , S c h n y d e r
d e e p s e d a t i o n a n d p r i o r o r a l Db ru up gr e An l o c r op 2hh 0oi 0ln 3e D; 6ep 9pr e:e 2np 8da 3.r .a t i o
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 11
Phencycl i di ne (or Phencycl i di ne-l i ke)-Rel

P h e n c y c l i d i n e ( P C P ; 1 - 1 [ p h ae nn gy el , lc ywd c au l sso t h f ei xr sy tl ] d pe iv pe el or ip de i dn ea
i n t h e l a t e 1 9 5 0 s . T h i s d r u g a n d dt i h s e s oc cl io as t e i, l v y eb er ace nal eau sts et e hd et cth
p r o d u c e d a c o n d i t i o n i n w h i c h s u b j e c t s w e r e a w a k e b u t
s y m p t o m s i n d u c e d b y P C P a n d k e t a m i n e c l o s e l y r e s e m b
w a s p r o p o s e d t h a t P C P p s y c h o s i s m i g h t s e r v e a s a h e u
s t r e e t m a r k e t i n 1 9 6 5 . I n t h e l a t e 1 9 7 0 s , i t w a s o n e o
p o p u l a r i t y h a s s u b s e q u e n t l y d e c l i n e d , t h e p o p u l a r i t y o
P h e n c y c l i d i n e a n d k e t a m i n e e x N-e m
r t e t t hh ye l i - r D -u an si pq au re t ab te eh a ( vN i Mo
f o r t h e e x c i t a t o r y n e u r o t r a n s m i t t e r g l u t a m a t e . P C P a n
a n x i e t y t o p s y c h o s i s . T r e a t m e n t r e m a i n s l a r g e l y s y m p t
e f f e c t s o n P C P o r k e t a m i n e i n t o x i c a t i o n e f f e c t s d i r e c t
r e s e m b l e t h o s e o f s c h i z o p h r e n i a . A s s u c h , t h e s e d r u g s
m e c h a n i s m s i n s c h i z o p h r e n i a . A l t h o u g h P C P i s n o l o n g
o n g o i n g a n d c o n t i n u e t o p r o v i d e c r i t i c a l i n s i g h t s i n t o
P h e n c y c l i d i n e w a s f i r s t u s e d i l l i c i t l y i n S a n F r a n c i s c
b e e n p r o d u c e d a n d a r e i n t e r m i t t e n t l y a v a i l a b l e o n t h e
s u c h h a l l u c i n o g e n s a s l y s e r g i c a c i d d i e t h y l a m i d e ( L S D
e f f e c t s , h o w e v e r , t h e D
t ei ax gt n ro es v t i i sc i oa nn do fS tt ah te i sf to( i uDc rSat Mlh - MIe Vad -ni ut ia
T R ) c l a s s i f i e s t h e a r y l c y c l o h e x y l a m i n e s a s a s e p a r a t e
r e s e a r c h e r s , w h o h a v e u s e d P C P - i n d u c e d c h e m i c a l a n d
s c h i z o p h r e n i a .

E p i d e m i o l o g y
P h e n c y c l i d i n e a n d s o m e r e l a t e d s u b s t a n c e s a r e r e l a t i v
i n e x p e n s i v e
P . 4 5 1
t o b u y o n t h e s t r e e t s . T h e v a r i a b l e q u a l i t y o f t h e l a b o
v a r i e s m o s t m a r k e d l y w i t h g e o g r a p h y . M o s t u s e r s o f P C
o p i o i d s , m a r i j u a n a , a m p h e t a m i n e s , a n d c o c a i n e . P C P i s
u s e r s . A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , t h e a c t u a l r a t e o f P C P
p e r c e n t o f s u b s t a n c e a b u s e d e a t h s a n d 3 2 p e r c e n t o f s
S o m e a r e a s o f s o m e c i t i e s h a v e a t e n f o l d h i g h e r u s a g e
S t a t e s i s i n W a s h i n g t o n , D C , w h e r e P C P a c c o u n t s f o r 1
e m e r g e n c y r o o m v i s i t s p e r y e a r . I n L o s A n g e l e s , C h i c a
u s e r s a r e b e t w e e n 1 8 a n d 2 5 y e a r s o f a g e a n d t h e y a c c
r a t h e r t h a n f e m a l e , e s p e c i a l l y t h o s e w h o v i s i t e m e r g e n
a c c o u n t f o r m o r e v i s i t s t o h o s p i t a l s f o r P C P - r e l a t e d d
r e p o r t s s h o w i n g a 5 0 p e r c e n t i n c r e a s e , p a r t i c u l a r l y i n

N e u r o p h a r m a c o l o g y
P h e n c y c l i d i n e a n d i t s r e l a t e d c o m p o u n d s a r e v a r i o u s l y
( b l o t t e r ) . P C P i s m o s t c o m m o n l y u s e d a s a n a d d i t i v e t
r e p o r t t h a t t h e e f f e c t s o f 2 t o 3 m g o f s m o k e d P C P o c
o f P C P i s a b o u t 7 5 p e r c e n t w h e n t a k e n b y i n t r a v e n o u s
P C P i n h u m a n s i s a b o u t 2 0 h o u r s , a n d t h e h a l f - l i f e o f
T h e p r i m a r y p h a r m a c o d y n a m i c e f f e c t o f P C P a n d k e t a m i
r e c e p t o r s . P C P b i n d s t o a s i t e w i t h i n t h e N M D A - a s s o c i
a l s o a c t i v a t e s t h e d o p a m i n e r g i c n e u r o n s o f t h e v e n t r a l
s y s t e m . A c t i v a t i o n o f t h e s e n e u r o n s i s u s u a l l y i n v o l v e
T o l e r a n c e f o r t h e e f f e c t s o f P C P o c c u r s i n h u m a n s , a l t
a r e a d m i n i s t e r e d m o r e P C P p e r p o u n d f o r l o n g e r t i m e s
h o w e v e r , w i t h m a r k e d w i t h d r a w a l s y m p t o m s o f l e t h a r g y ,
h u m a n s a r e r a r e , p r o b a b l y a s a f u n c t i o n o f d o s e a n d d
h u m a n s , p s y c h o l o g i c a l d e p e n d e n c e o n b o t h P C P a n d k e t
d e p e n d e n t o n t h e P C P - i n d u c e d p s y c h o l o g i c a l s t a t e .
T h a t P C P i s m a d e i n i l l i c i t l a b o r a t o r i e s c o n t r i b u t e s t
c o n t a m i n a n t i s 1 - p i p e r i d e n o c y c l o h e x a n e c a r b o n i t r i t e , w
A n o t h e r c o n t a m i n a n t i s p i p e r i d i n e , w h i c h c a n b e r e c o g

T a b l e 1 2 . 1 1 - 1 D S M - I V - T R P h e n c y c l i d i n e -

P h e n c y c l i d i n e u s e d i s o r d e r s
P h e n c y c l i d i n e d e p e n d e n c e
P h e n c y c l i d i n e a b u s e
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d d i s o r d e r s
P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h d e l
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r , w i t h h a l
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o r d e r
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
P h e n c y c l i d i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R l i s t s a n u m b T e ar b ol fe ) P,1 C2 bP
. u1 t1( o- o1r u tP l Ci Pn e- ls i k t eh )e - r s e pl
c r i t e r i a f o r o Tn al by l eP ) C1 Pw2 i. it1 nh1 ti - on2 x ti ch ae t iP oC n P ( ( o r P C P - l i k e ) - r e l a t
c r i t e r i a f o r o t h e r P C P ( o r P C P - l i k e ) - r e l a t e d d i s o r d e r s
P . 4 5 2
s e c t i o n s t h a t d e a l w i t h s p e c i f i c s y m p t o m s â € ” f o r e x a m p

T a b l e 1 2 . 1 1 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. R e c e n t u s e o f p h e n c y c l i d i n e ( o r a r e l a t e d s u b s t a n
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l c h a n
u n p r e d i c t a b i l i t y , p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n , i m p a i r e d
t h a t d e v e l o p e d d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e r , p h e n c y c l i
C. W i t h i n a n h o u r ( l e s s w h e n s m o k e d , â € œ s n o r t e d , â €
s i g n s :
1. v e r t i c a l o r h o r i z o n t a l n y s t a g m u s
2. h y p e r t e n s i o n o r t a c h y c a r d i a
3. n u m b n e s s o r d i m i n i s h e d r e s p o n s i v e n e s s t o p a i n
4. a t a x i a
5. d y s a r t h r i a
6. m u s c l e r i g i d i t y
7. s e i z u r e s o r c o m a
8. h y p e r a c u s i s
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
 ( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P C P D e p e n d e n c e a n d P C P A b u s e
T h e D S M - I V - T R u s e s t h e g e n e r a sl e Tce ar bi tl e r,s 1i 2a1 .,2 1f . o-a114rn-2 d3.P) 1.C - P5S od me ep e n
l o n g - t e r m u s e r s o f P C P a r e s a i d t o b e â € œ c r y s t a l l i z e d
l o s s o f m e m o r y , l o s s o f i m p u l s e c o n t r o l , d e p r e s s i o n , l
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , i n t h e U n i t e d S t a t e s , m o r e t h
P C P , w i t h 0 . 2 p e r c e n t r e p o r t i n g u s e i n t h e p r i o r y e a r .
p e r c e n t ) , w h e r e a s t h e h i g h e s t p r o p o r t i o n u s i n g P C P i n

P C P I n t o x i c a t i o n
S h o r t - t e r m P C P i n t o x i c a t i o n c a n h a v e p o t e n t i a l l y s e v e
e m e r g e n c y . D S M - I V - T R g i v e Ts a bs l p e e) c.1 i 2 fC. i l1c i 1 n -c i 2rc i i t a e n r si a c af on r s Pp Ce P
c i
p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s .
S o m e p a t i e n t s m a y b e b r o u g h t t o p s y c h i a t r i c a t t e n t i o n
p s y c h i a t r i c h e l p i s s o u g h t . T h e l o n g i n t e r v a l b e t w e e n
r e f l e c t s t h e a t t e m p t s o f f r i e n d s t o d e a l w i t h t h e p s y c
b r o u g h t f o r h e l p e a r l i e r t h a n t h o s e w h o r e m a i n c o n s c i o
r e m a i n p s y c h o t i c f o r a s l o n g a s 2 w e e k s . P a t i e n t s w h o
c o n f u s i o n , a n d d i f f i c u l t y c o m m u n i c a t i n g o n r e g a i n i n g c
p a t i e n t s , b u t t h e i r s y m p t o m s a p p e a r t o b e l e s s s e v e r e
a r e s e v e r e ; t h e y c a n i n c l u d e p u b l i c m a s t u r b a t i o n , s t r i
i n a p p r o p r i a t e l a u g h i n g . P a t i e n t s f r e q u e n t l y h a v e a m n e s

T h e p a t i e n t w a s a 2 0 - y e a r - o l d m a n w h o w a s b r o u g h t t o
s e v e n t h h o s p i t a l i z a t i o n i n t h e l a s t 2 y e a r s , e a c h f o r
c r a z y , â € t h r e w a c h a i r t h r o u g h a w i n d o w , t o r e a g a s h e
w h o a p p r e h e n d e d h i m s h o r t l y t h e r e a f t e r a s h e s t o o d , n
a r r e s t i n g o f f i c e r s , e s c a p e d f r o m t h e m , a n d r a n h o m e s
s u b d u e h i m .
O n a d m i s s i o n , t h e p a t i e n t w a s o b s e r v e d t o b e a g i t a t e d
s p e e c h a n d s t a g g e r e d w h e n h e w a l k e d . H e r e m a i n e d e x t
h o s p i t a l i z a t i o n , t h e n b e g a n h a v i n g l o n g e r a n d l o n g e r l
w h i c h h e d i s p l a y e d g r e a t s u s p i c i o u s n e s s , a f i e r c e e x p
A f t e r c a l m i n g d o w n , t h e p a t i e n t d e n i e d e v e r h a v i n g b e e
a n d s a i d h e c o u l d n o t r e m e m b e r h o w h e g o t t o t h e h o s p
p h e n c y c l i d i n e ( P C P ) u s e e x c e p t f o r o n c e , e x p e r i m e n t a l
p o s i t i v e f o r p h e n c y c l i d i n e , a n d h i s b r o t h e r b e l i e v e d â
A c c o r d i n g t o h i s f a m i l y , t h e p a t i e n t w a s p e r f e c t l y n o r
s c h o o l , h a d a p a r t - t i m e j o b a n d a g i r l f r i e n d , a n d w a s
e p i s o d e o f e m o t i o n a l d i s t u r b a n c e . T h i s w a s o f v e r y s u
r e c o v e r e d e n t i r e l y f r o m t h a t f i r s t e p i s o d e , w e n t b a c k
h o w e v e r , h i s i m p r o v e m e n t w a s l e s s a n d l e s s e n c o u r a g i n
A f t e r 3 w e e k s o f t h e r e c e n t h o s p i t a l i z a t i o n , t h e p a t i e
s m a l l e s t i n f r i n g e m e n t o f t h e r e s p e c t d u e h i m . H e w a s
f u r y . H i s f a m i l y r e p o r t e d t h a t â € œ t h i s i s a s g o o d a s h
h e w a s a t h o m e , h e k e p t h i m s e l f p h y s i c a l l y c l e a n , b u t
j o b f o r n e a r l y 2 y e a r s . T h e f a m i l y d o e s n o t k n o w h o w h
h o u s e . ( C o u r t e s y o f D S M - I V - T R C a s e b o o k . )

P C P I n t o x i c a t i o n D e l i r i u m
P h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u s me Te ai sb l ie )n .c1 l 0Au. nd2 e- ed6 s t a i sm aa t ed
p e r c e n t o f a l l P C P - r e l a t e d e m e r g e n c y r o o m p a t i e n t s m a
a g i t a t e d , v i o l e n t , a n d b i z a r r e b e h a v i o r .

P C P - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s os re Tde ae br l ei ) s . 1 i4Cn. l c4i l-n u7i dc ei da n
c a n f u r t h e r s p e c i f y w h e t h e r t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m s
r e l a t e d e m e r g e n c y r o o m p a t i e n t s m a y m e e t t h e c r i t e r i a
s i g n s o f h y p e r t e n s i o n a n d n y s t a g m u s , a n d 1 0 p e r c e n t h
c a n l a s t f r o m 1 t o 3 0 d a y s , w i t h a n a v e r a g e o f 4 t o 5

P C P - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d m o o d d i s o r d se erTe a i bs l ei )n .1c 5l A.u n3d - ee1 ds0 t ai sm aa t
3 p e r c e n t o f P C P - r e l a t e d e m e r g e n c y r o o m p a t i e n t s m e e
m a n i c - l i k e e p i s o d e . A b o u t 4 0 t o 5 0 p e r c e n t h a v e b e e n

P C P - I n d u c e d A n x i e t y D i s o r d e r
P h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o rs de T
e e ar b i l se ) .i 1 n 6Ac . nl 7 xu - id3ee td y a i s s
P . 4 5 3
p r o b a b l y t h e m o s t c o m m o n s y m p t o m c a u s i n g a P C P - i n t o x

T a b l e 1 2 . 1 1 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e p h e n c y c l i d i n e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e
p h e n c y c l i d i n e t h a t a r e n o t c l a s s i f i a b l e a s p h e n c y c l i
i n t o x i c a t i o n , p h e n c y c l i d i n e i n t o x i c a t i o n d e l i r i u m , p
m o o d d i s o r d e r , o r p h e n c y c l i d i n e - i n d u c e d a n x i e t y d i s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P C P - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e
T h e d i a g n o s i s o f P C P - r e l a t e d d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s
a n y o f t h e p r e v i o Tu as bl ly e )d .1e 2s . c 1 r 1i -b 3e d d i a g n o s e s (

C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e a m o u n t o f P C P v a r i e s g r e a t l y f r o m P C P - l a c e d c i g a r
m a n y a s s e v e r a l d o z e n c i g a r e t t e s . L e s s t h a n 5 m g o f P
h i g h . D o s e v a r i a b i l i t y m a k e s i t d i f f i c u l t t o p r e d i c t t h
u s e r s t o t i t r a t e t h e d o s e .
P e r s o n s w h o h a v e j u s t t a k e n P C P a r e f r e q u e n t l y u n c o m
p r o d u c t i o n . T h e y e x p e r i e n c e s p e e d y f e e l i n g s , e u p h o r i a
o c c a s i o n a l l y , f e e l i n g s o f d e p e r s o n a l i z a t i o n , i s o l a t i o n
h a l l u c i n a t i o n s . T h e y o f t e n h a v e s t r i k i n g a l t e r a t i o n s o
T h e y m a y e x p e r i e n c e i n t e n s i f i e d d e p e n d e n c e f e e l i n g s ,
s y m p a t h e t i c , s o c i a b l e , a n d t a l k a t i v e a t o n e m o m e n t b u
o f t e n t h e m o s t p r o m i n e n t p r e s e n t i n g s y m p t o m d u r i n g a n
c o m m o n e f f e c t s o f P C P . H e a d - r o l l i n g m o v e m e n t s , s t r o k i
v o m i t i n g , a n d r e p e t i t i v e c h a n t i n g s p e e c h a r e s o m e t i m e
T h e s h o r t - t e r m e f f e c t s l a s t 3 t o 6 h o u r s a n d s o m e t i m e
s o m e w h a t p a r a n o i d , a n d o c c a s i o n a l l y b e l l i g e r e n t , i r r a t
s e v e r a l d a y s . U s e r s s o m e t i m e s f i n d t h a t i t t a k e s 1 t o
r e m a i n i n t h e p a t i e n t ' s b l o o d a n d u r i n e f o r m o r e t h a n

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
D e p e n d i n g o n a p a t i e n t ' s s t a t u s a t t h e t i m e o f a d m i s s i
o v e r d o s e , p s y c h o t i c d i s o r d e r a s a c o n s e q u e n c e o f t h e
a n a l y s i s m a y h e l p t o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s , p a r t i c u l
u n a t t a i n a b l e .

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t o f P C P i n t o x i c a t i o n a i m s t o r e d u c e s y s t e m i c
p s y c h i a t r i c i s s u e s . F o r i n t o x i c a t i o n a n d P C P - i n d u c e d
i s p a r a m o u n t , t h e l o n g - t e r m g o a l o f t r e a t m e n t i s t o p r
e v e n d a y s , e s p e c i a l l y a f t e r o r a l a d m i n i s t r a t i o n . A p r o
c o n c l u d i n g t h a t n o s e r i o u s o r l i f e - t h r e a t e n i n g c o m p l i c
T r a p p i n g o f i o n i z e d P C P i n t h e s t o m a c h h a s l e d t o t h e
i n t o x i c a t i o n . T h i s s t r a t e g y , h o w e v e r , c a n b e n e e d l e s s l
a c t i v a t e d c h a r c o a l i s s a f e r , a n d i t b i n d s P C P a n d d i m i
T r a p p i n g o f i o n i z e d P C P i n u r i n e h a s l e d t o t h e s u g g e s
s t r a t e g y , h o w e v e r , m a y b e i n e f f e c t i v e a n d i s p o t e n t i a l
m e t a b o l i c a c i d o s i s i t s e l f c a r r i e s s i g n i f i c a n t r i s k s , a n
r h a b d o m y o l y s i s . B e c a u s e o f t h e e x t r e m e l y l a r g e v o l u m e
s i g n i f i c a n t l y p r o m o t e d r u g c l e a r a n c e .
N o d r u g i s k n o w n t o f u n c t i o n a s a d i r e c t P C P a n t a g o n i
w i t h i n t h e i o n c h a n n e l o f t h e N M D A r e c e p t o r , w o u l d b l o
r e c e p t o r m e c h a n i s m s p r e d i c t t h a t p h a r m a c o l o g i c a l s t r a
g l y c i n e s i t e a g o n i s t d r u g ) w o u l d p r o m o t e r a p i d d i s s o c i
a g o n i s t s f o r P C P o r k e t a m i n e i n t o x i c a t i o n i n h u m a n s h
a n d d i r e c t e d a t s p e c i f i c s y m p t o m s a n d s i g n s o f t o x i c i t
s e i z u r e s , h y p o t h e r m i a , a n d h y p e r t e n s i v e c r i s i s .
B e c a u s e P C P d i s r u p t s s e n s o r y i n p u t , e n v i r o n m e n t a l s t i
r e a c t i o n s . A c o r n e r s t o n e o f t r e a t m e n t , t h e r e f o r e , i s m
s h o u l d b e e v a l u a t e d a n d t r e a t e d i n a s q u i e t a n d i s o l a t
r e c o m m e n d e d b y s o m e a u t h o r i t i e s , w i t h t h e r i s k o f r h a
a v o i d a n c e o f v i o l e n t o r d i s r u p t i v e b e h a v i o r . P h a r m a c o l
a n t i p s y c h o t i c s o r b e n z o d i a z e p i n e s ; n o c o n v i n c i n g e v i d
B e c a u s e o f t h e
P . 4 5 4
a n t i c h o l i n e r g i c a c t i o n s o f P C P a t h i g h d o s e s , n e u r o l e p

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
C o m p l e t e r e c o v e r y f r o m P C P i n t o x i c a t i o n i s t h e r u l e i n
h o w e v e r , r e l a p s e t o P C P u s e i m m e d i a t e l y a f t e r d i s c h a r
I n t o x i c a t i o n u s u a l l y o c c u r s i n t h e c o n t e x t o f a b u s e , d
a n d d e p e n d e n c e h a v e b e e n d e s c r i b e d , h o w e v e r . C a s e r e
o u t p a t i e n t t r e a t m e n t r e g i m e n s w i t h l o n g - t e r m f o l l o w - u p

K e t a m i n e
K e t a m i n e i s a d i s s o c i a t i v e a n e s t h e t i c a g e n t , o r i g i n a l l
m e d i c i n e . I t h a s b e c o m e a d r u g o f a b u s e , w i t h s o u r c e s
s o l u t i o n f o r i n t r a n a s a l , o r a l , i n h a l a t i o n a l , o r ( r a r e l y )
a n d , a s w i t h P C P , c a n c a u s e h a l l u c i n a t i o n s a n d a d i s s
a n d r e a l i t y a n d l i t t l e c o n c e r n f o r t h e e n v i r o n m e n t .
K e t a m i n e c a u s e s c a r d i o v a s c u l a r s t i m u l a t i o n a n d n o r e s
h y p e r t e n s i v e a n d t a c h y c a r d i c , h a v e i n c r e a s e d s a l i v a t i o
i s w i t h i n s e c o n d s w h e n u s e d i n t r a v e n o u s l y , a n d a n a l g e
b e e n d e s c r i b e d . C a r d i o v a s c u l a r s t a t u s s h o u l d b e m o n i t
d e s c r i b e d , a s h a v e f l a s h b a c k s , b u t a m o r e c o m m o n c o m
p e r s o n a l s a f e t y .
K e t a m i n e h a s a b r i e f e r d u r a t i o n o f e f f e c t t h a n P C P . P e
A f t e r i n t r a n a s a l a d m i n i s t r a t i o n , t h N-
e d de umr ea tt hi yo ln a to ef d e bf fy e cl ti
m i c r o s o m a l c y t o c h r o m e P 4 5 0 , e s p e c i a l l y C Y P 3 A , i n t o n
b e d e t e c t e d i n u r i n e , w i t h h a l f - l i v e s o f 3 , 4 , a n d 7 h o
f r o m i n d i v i d u a l t o i n d i v i d u a l a n d c a n r a n g e f r o m 1 0 t o
s e r u m k e t a m i n e l e v e l s a n d c l i n i c a l s y m p t o m s h a s n o t b
o t h e r d r u g s o f a b u s e , e s p e c i a l l y c o c a i n e . K e t a m i n e d o
m e t a b o l i s m .

R e f e r e n c e s
B a l l a A , S e r s h e n H , S e r r a M , K o n e r u R , J a v i t t D C . S u
a m p h e t a m i n e - i n d u c e d fN r eo un r t oa pl s yc co hr to 2ep 0xh 0 a 3dr ;om2pa8ac: mo3 i l4no. eg y r. e l e a s e .

C o p e l a n d J , D i l l o n P . T h e h e a l t h I na tn ed r np as ty i c o hn oa - l s oJ co i u ar l n ac l o
P o l. i c2 y0 0 5 ; 1 6 ( 2 ) : 1 2 2 â € “ 1 3 1 .

D i x P , M a r t i n d a l e S , S t o d d a r t P A . D o u b l e - b l i n d r a n d o m
p o s t o p e r a t i v e m o r p h i n e c o n s uP ma pe td i i oa nt r 2i n0A 0n c3a h;e i1sl 3td :hr 4.e 2 n 2 . f o l l o w

H o c k i n g G , C o u s i n s M J . K e t a m i n e i n A nc eh sr ot hn i A
c n pa al ig n. m a n a
2 0 0 3 ; 9 7 : 1 7 3 0 .

J a v i t t D , Z u k i n S R . P h e n c y c l i d i n e ( o r p h e nK ca yp cl al in d i & n e - l
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

L a n k e n a u S E , C l a t t s M C . D r u g i n j e c t i o n J p rU a r cb t a .i nc e Hs e aa lmt oh
2 0 0 4 ; 8 1 ( 2 ) : 2 3 2 â € “ 2 4 8 .

N o d a Y , N a b e s h i m a T . I n v o l v e m e n1 t r e o c f e ps ti og rn sa l i nt r pa hn es nd cu yc ct
d e p e n Ad ne nn c Ne . Y 2A 0c 0a 4d ; 1S 0c 2i 5. : 6 2 â € “ 6 8 .

P e t e r s R J J r , K e l d e r S H , M e s h a c k A , Y a c o u b i a n G S J r ,
c i g a r e t t e s o r m a r i j u a n a s t i c k s l a c e d w i t h eS mu b as lt m i n g f
U s e M
. i 2s 0u 0s 5e ; 4 0 ( 4 ) : 5 6 3 â € “ 5 7 1 .

Y a n a g i h a r a Y , O h t a n i M , K a r i y a S , U c h i n o K , H i r a i s h i
c o n c e n t r a t i o n p r o f i l e s o f k e t a m i n e a n d n o r k e t a m i n e a f
J a p a n e s e B vi oo pl uh na tr em e rD2 s r0 . u0 g3 ; D2 i4 s: p3 o7 s. .

Z u k i n S R . P h e n c y c l i d i n e ( o r p h e n c y c l i dK i an pe l - a l ni k &e ) S- ra ed l o a c t
C o m p r e h e n s i v e T. e 7x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 1 2
Sedati ve-, Hypnoti c-, or Anxi ol yti c-Rel at

T h e d r u g s d i s c u s s e d ia nn x t i hooisl rsey td si a ec t ci tv i edo - rnhu y gap sr ne. o tTr i eh c fe e rt re er dm i t n oo l ao sg

f o r s e v e r a l r e a s o n s : ( 1 ) s e d a t i v e s a r e d r u g s t h a t r e d u
c a n b e s a i d o f a n x i o l y t i c s ; ( 2 ) h y p n o t i c s a r e d r u g s u s
h i g h d o s e s a l s o p r o d u c e s l e e p ; a n d ( 3 ) h y p n o t i c s i n l o
d o s e d a t i v e s a n d a n x i o l y t i c s . F i n a l l y , mi ni n ot hr e t ro, al nda qe ur i l li it
t e r m t h a t i s v a g u e , p o o r l y d e f i n e d , a n d , t h e r e f o r e , b e
T h e t h r e e g r o u p s o f d r u g s a s s o c i a t e d w i t h t h i s c l a s s o
b a r b i t u r a t e - l i k e s u b s t a n c e s . E a c h g r o u p i s d i s c u s s e d
I n a d d i t i o n t o t h e i r p s y c h i a t r i c i n d i c a t i o n s , t h e s e d r u
a n e s t h e t i c a d j u v a n t s . A l c o h o l a n d a l l d r u g s o f t h i s c l
p s y c h o l o g i c a l d e p e n d e n c e d e v e l o p s t o t h e s e d r u g s , a n d

B e n z o d i a z e p i n e s
M a n y b e n z o d i a z e p i n e s , d i f f e r i n g
h e i r p r i m
h a l a r i l y i n t
b e n z o d i a z e p i n e s a r e d i a z e p a m , f l u r a z
m a n e ) , e p a m ( D a l
a r e u s e d p r i m a r i l y a s a n x i o l y t i c s ,
a n t i e p i l h y p n o t i c s ,
i n t r o d u c t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e
, s i n
b e n z o d t h e 1 9 6 0 s
p e r c e n t o f a l l p e r s o n s i n t h e U n
v e i t e d
h a d a S t a t e s h a
P . 4 5 5
I n c r e a s i n g a w a r e n e s s o f t h e r i s k s f o r d e p e n d e n c e o n b
d e c r e a s e d t h e n u m b e r o f b e n z o d i a z e p i n e p r e s c r i p t i o n s .
a s S c h e d u l e I V c o n t r o l l e d s u b s t a n c e s .
F l u n i t r a z e p a m ( R o h y p n o l ) , a b e n z o d i a z e p i n e u s e d i n M e
S t a t e s , h a s b e c o m e a d r u g o f a b u s e . W h e n t a k e n w i t h a
a n d r a p e . I t i s i l l e g a l t o b r i n g f l u n i t r a z e p a m i n t o t h e
s t a n d a r d a n x i o l y t i c i n m a n y c o u n t r i e s .
N o n - b e n z o d i a z e p i n e s e d a t i v e s s u c h a s z o l p i d e m ( A m b i e
d r u g s â € ” h a v e c l i n i c a l e f f e c t s s i m i l a r t o t h e b e n z o d i a p

B a r b i t u r a t e s
B e f o r e t h e i n t r o d u c t i o n o f b e n z o d i a z e p i n e s , b a r b i t u r a t
p o t e n t i a l , t h e i r u s e i s m u c h r a r e r t o d a y . S e c o b a r b i t a l
â € œ d o w n e r s â € ) , p e n t o b a r b i t a l ( N e m b u t a l ) ( k n o w n a s â €
s e c o b a r b i t a l - a m o b a r b i t a l c o m b i n a t i o n ( k n o w n a s â € œ r e d
â € œ t o o i e s â € ) a r e e a s i l y a v a i l a b l e o n t h e s t r e e t f r o m d
n o w u n d e r t h e s a m e f e d e r a l l e g a l c o n t r o l s a s m o r p h i n e
T h e f i r s t b a r b i t u r a t e , b a r b i t a l ( V e r o n a l ) , w a s i n t r o d u c
L u m i n a l ) , w h i c h w a s i n t r o d u c e d s h o r t l y t h e r e a f t e r , a r e
i n t e r m e d i a t e - a c t i n g b a r b i t u r a t e w i t h a h a l f - l i f e o f 6 t
w i t h h a l f - l i v e s o f 3 t o 6 h o u r s . A l t h o u g h b a r b i t u r a t e s
t i m e s t h e n o r m a l d o s e p r o d u c i n g c o m a a n d d e a t h .

B a r b i t u r a t e - l i k e S u b s t a n c e s
T h e m o s t c o m m o n l y a b u s e d b a r b i t u r a t e - l i k e s u b s t a n c e
S t a t e s . I t i s o f t e n u s e d b y y o u n g p e r s o n s w h o b e l i e v e
o f m e t h a q u a l o n e c o m m o n l y t a k e o n e o r t w o s t a n d a r d t a
s t r e e t n a m e s f o r m e t h a q u a l o n e i n c l u d e â € œ m a n d r a k e s â €
â € œ s o a p e r s â € ( f r o m t h e b r a n d n a m e S o p o r ) . â € œ L u d i n g
m e t h a q u a l o n e , w h i c h i s o f t e n c o m b i n e d w i t h e x c e s s i v e
O t h e r b a r b i t u r a t e - l i k e s u b s t a n c e s i n c l u d e m e p r o b a m a t e
a n t i a n x i e t y a g e n t b u t h a s m u s c l e - r e l a x a n t e f f e c t s a n d
t o x i c t o t h e g a s t r o i n t e s t i n a l ( G I ) s y s t e m a n d , w h e n c o
e t h c h l o r v y n o l , a r a p i d l y a c t i n g s e d a t i v e a g e n t w i t h a n
E p i d e m i o l o g y
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , a b o u t 6 p e r c e n t o f i n d i v i d u a l
p e r c e n t w h o r e p o r t e d i l l i c i t u s e o f s e d a t i v e s i n t h e p r
m o n t h . T h e a g e g r o u p w i t h t h e h i g h e s t l i f e t i m e p r e v a l e
3 4 - y e a r s o f a g e , a n d t h o s e a g e d 1 8 t o 2 5 w e r e m o s t l i
t h i r d o f a l l s u b s t a n c e - r e l a t e d e m e r g e n c y r o o m v i s i t s i
r a t i o o f 3 t o 1 a n d a w h i t e - t o - b l a c k r a t i o o f 2 t o 1 . S
o f t e n u s e b e n z o d i a z e p i n e s t o r e d u c e w i t h d r a w a l s y m p t o
o p i o i d s . B e c a u s e t h e y a r e e a s i l y o b t a i n e d , b e n z o d i a z e
p h e n c y c l i d i n e ( P C P ) t o h e l p r e d u c e t h e a n x i e t y t h a t c
W h e r e a s b a r b i t u r a t e a b u s e i s c o m m o n a m o n g m a t u r e a d u
b e n z o d i a z e p i n e s a r e a b u s e d b y a y o u n g e r a g e g r o u p , u s
m a l e p r e d o m i n a n c e a n d h a s a w h i t e - t o - b l a c k r a t i o o f a
a s o t h e r s u b s t a n c e s f o r t h e p u r p o s e o f g e t t i n g â € œ h i g
p e r s o n w i s h e s t o e x p e r i e n c e a g e n e r a l r e l a x e d f e e l i n g

N e u r o p h a r m a c o l o g y
T h e b e n z o d i a z e p i n e s , b a r b i t u r a t e s , a n d b a r b i t u r a t e - l i k
( G A B A ) t yA) p er e Ac e (p Gt Ao rB A c o m p l e x , w h i c h c o n t a i n s a c h l o r i d e
d e f i n e d b i n d i n g s i t e f o r b e n z o d i a z e p i n e s . T h e b a r b i t u r
s o m e w h e r e A or en c te hp et o Gr A cB oA m p l e x . W h e n a b e n z o d i a z e p i n e , b
t o t h e c o m p l e x , t h e e f f e c t i s t o i n c r e a s e t h e a f f i n i t y
i n c r e a s e t h e f l o w o f c h l o r i d e i o n s t h r o u g h t h e c h a n n e l
n e u r o n i s i n h i b i t o r y , a n d h y p e r p o l a r i z e s t h e n e u r o n r e
A l t h o u g h a l l t h e s u b s t a n c e s i n t h i s c l a s s i n d u c e t o l e r
a r e b e s t u n d e r s t o o d f o r t h e b e n z o d i a z e p i n e s . A f t e r l o n
a g o n i s t a r e a t t e n u a t e d . S p A e rc ei cf ie cp at lo l r ys , r Ge As Bu Al t ss t i i nm ul l e as t s i o cn
c a u s e d b y G A B A s t i m u l a t i o n b e f o r e t h e b e n z o d i a z e p i n e
c a u s e d b y a d e c r e a s e i n r e c e p t o r n u m b e r o r b y d e c r e a s
d o w n r e g u l a t i o n s e e m s t o b e i n t h e c o u p l i n g b e t w e e n t h
T h i s d e c r e a s e d e f f i c i e n c y i n A rc eo cu ep pl ti on rg cm oa my p lb ee x r ie t g s u el l a f t eo
m e c h a n i s m s .
P . 4 5 6

D i a g n o s i s
T h e t e x t r e v i s i o Dn i ao gf n ot hs et i cf o au nr td h S et da i t t i i s o t (ni Dc S oa fMl - MI Va -n Tu Ra )l lo i f s tMs
o f s e d a t i v e - , h y p n o t i cT -a , b l oe r ) ,1 a 2 nb. xu1 i t2o - li 1yn tc i l cu -d r ee s l a st pe ed c id f i i s c o r d d i ea r
s e d a t i v e , h y p n o t i cT , a bo l r e )a 1na2x n. i d1o 2l s-y e2t di ca t i nv et o, x hi yc pa ntT ioa otb ni l ce (,) .1 o2 r . 1 a 2 n - x
T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r o t h e r s e d a t i v e - , h y p n o t i c - ,
t h a t a r e s p e c i f i c f o r t h e m a j o r s y m p t o m â € ” f o r s e ex a m p l e
T a b l e) . 1 4 . 4 - 7

D e p e n d e n c e a n d A b u s e
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c d e p e n d e n c e a n d s e d a
g e n e r a l c r i t e r i a i n D S M - I V - T R fs oe Tr e a sb ul eb s, 1 t 21a .,2n 1 .c -a11e4n-2 d3d.) 1e. -p 5e n d e n c

T a b l e 1 2 . 1 2 - 1 D S M - I V - T R S e d a t i v e - , H y p n o t i c

S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c u s e d i s o r d e r s
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c d e p e n d e n c e
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c a b u s e
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d d i s o r d e
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c i n t o x i c a t i o n
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c w i t h d r a w a l
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c i n t o x i c a t i o n d e l i
S e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c w i t h d r a w a l d e l i r
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d p e r s i s t
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d p s y c h o
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d p s y c h o
 S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d m o o d d
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d a n x i e t
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d s e x u a l
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d s l e e p d
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - r e l a t e d d i s o r d e

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 2 . 1 2 - 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
A n x i o l y t i c I n t o x i c a t i o n

A. R e c e n t u s e o f a s e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c .
B. C l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t m a l a d a p t i v e b e h a v i o r a l o r p
a g g r e s s i v e b e h a v i o r , m o o d l a b i l i t y , i m p a i r e d j u d g m
d e v e l o p e d d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e r , s e d a t i v e , h y p n
C. O n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s i g n s , d e v e l o p i n g d
u s e :
1. s l u r r e d s p e e c h
2. i n c o o r d i n a t i o n
3. u n s t e a d y g a i t
4. n y s t a g m u s
5. i m p a i r m e n t i n a t t e n t i o n o r m e m o r y
6. s t u p o r o r c o m a
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

I n t o x i c a t i o n
T h e D S M - I
V - T R c o n t a i n s a s i n g l e s e t o f d i a g n o s t i c c r i t
s u b s tT aa nb cl e
) (.1 2 A. l1 t 2 h - o2 u g h t h e i n t o x i c a t i o n s y n d r o m e s i n d u c
d i f f e r e n c se a r e o b s e r v a b l e , e s p e c i a l l y w i t h i n t o x i c a t i
c l a s s o f s
u b s t a n c e s
P . 4 5 7
i s b e s t c o n f i r m e d b y o b t a i n i n g a b l o o d s a m p l e f o r s u b s

T a b l e 1 2 . 1 2 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
A n x i o l y t i c W i t h d r a w a l

A. C e s s a t i o n o f ( o r r e d u c t i o n i n ) s e d a t i v e , h y p n o t i c ,
B. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g , d e v e l o p i n g w i t h i n
1. a u t o n o m i c h y p e r a c t i v i t y ( e . g . , s w e a t i n g o r p u l s
2. i n c r e a s e d h a n d t r e m o r
 3. i n s o m n i a
4. n a u s e a o r v o m i t i n g
5. t r a n s i e n t v i s u a l , t a c t i l e , o r a u d i t o r y h a l l u c i n a t
6. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n
7. a n x i e t y
8. g r a n d m a l s e i z u r e s
C. T h e s y m p t o m s i n c r i t e r i o n B c a u s e c l i n i c a l l y s i g n
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n
m e n t a l d i s o r d e r .

S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

B e n z o d i a z e p i n e s
B e n z o d i a z e p i n e i n t o x i c a t i o n c a n b e a s s o c i a t e d w i t h b e
b e h a v i o r i n s o m e p e r s o n s . T h e e f f e c t i s p e r h a p s m o s t
B e n z o d i a z e p i n e i n t o x i c a t i o n i s a s s o c i a t e d w i t h l e s s e
c h a r a c t e r i s t i c i s t h e b a s i s f o r t h e l o w e r a b u s e a n d d e

B a r b i t u r a t e s a n d B a r b i t u r a t e - l i k e S u b s t a n c e s
W h e n b a r b i t u r a t e s a n d b a r b i t u r a t e - l i k e s u b s t a n c e s a r e
i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h a t a s s o c i a t e d w i t h a l c o h o l i n
d i f f i c u l t y t h i n k i n g , p o o r m e m o r y , s l o w s p e e c h a n d c o m
n a r r o w e d r a n g e o f a t t e n t i o n , e m o t i o n a l l a b i l i t y , a n d e
a f t e r a f e w h o u r s , b u t d e p e n d i n g p r i m a r i l y o n t h e h a l f
i m p a i r e d m o t o r s k i l l s m a y r e m a i n f o r 1 2 t o 2 4 h o u r s . O
m o r o s e n e s s , a n d , o c c a s i o n a l l y , p a r a n o i d a n d s u i c i d a l
s t r a b i s m u s , a t a x i c g a i t , p o s i t i v e R o m b e r g ' s s i g n , h y p o

W i t h d r a w a l
T h e D S M - I V - T R c o n t a i n s a s i n g l e s e t o f d i a g n o s t i c c r i t
s u b s tT aa nb cl e ) (.1 2 C. l1 i 2 n- i 3c i a n s c a n s p e c i f y â € œ w i t h p e r c e p t u a l
h a l l u c i n a t i o n s a r e p r e s e n t b u t a c c o m p a n i e d b y i n t a c t
w i t h d r a w a l s y n d r o m e a n d t h a t w i t h d r a w a l f r o m b a r b i t u r
a l s o r e s u l t i n s e r i o u s m e d i c a l c o m p l i c a t i o n s , s u c h a s

B e n z o d i a z e p i n e s
T h e s e v e r i t y o f t h e w i t h d r a w a l s y n d r o m e a s s o c i a t e d w i
d o s e a n d t h e d u r a t i o n o f u s e , b u t a m i l d w i t h d r a w a l s y
b e n z o d i a z e p i n e s . A s i g n i f i c a n t w i t h d r a w a l s y n d r o m e i s
f o r d i a z e p a m , f o r e x a m p l e , a l t h o u g h 1 0 t o 2 0 m g a d a y
d r u g a d m i n i s t r a t i o n i s s t o p p e d . T h e o n s e t o f w i t h d r a w a
b u t w i t h l o n g - a c t i n g d r u g s , s u c h a s d i a z e p a m , t h e l a t e
d y s p h o r i a , i n t o l e r a n c e f o r b r i g h t l i g h t s a n d l o u d n o i s
( g e n e r a l l y a t d o s a g e s o f 5 0 m g a d a y o r m o r e o f d i a z e

B a r b i t u r a t e s a n d B a r b i t u r a t e - l i k e S u b s t a n c e s
T h e w i t h d r a w a l s y n d r o m e f o r b a r b i t u r a t e a n d b a r b i t u r a t
w e a k n e s s , s w e a t i n g , a n d i n s o m n i a ) t o s e v e r e s y m p t o m s
P e r s o n s w h o h a v e b e e n a b u s i n g p h e n o b a r b i t a l i n t h e r a
t h o s e w h o h a v e b e e n a b u s i n g t h e s u b s t a n c e i n t h e r a n g
w e a k n e s s , t r e m o r , a n d s e v e r e a n x i e t y . A b o u t 7 5 p e r c e n
d o s a g e s h i g h e r t h a n 8 0 0 m g a d a y m a y e x p e r i e n c e a n o r
M o s t s y m p t o m s a p p e a r i n t h e f i r s t 3 d a y s o f a b s t i n e n c
s y m p t o m s a r e w o r s t . I f s e i z u r e s d o o c c u r , t h e y a l w a y s
m o r e t h a n a w e e k a f t e r s t o p p i n g t h e s u b s t a n c e . A p s y c
v a r i o u s a s s o c i a t e d s y m p t o m s g e n e r a l l y r u n t h e i r c o u r s
e p i s o d e o f t h e s y n d r o m e u s u a l l y o c c u r s a f t e r 5 t o 1 5 y

D e l i r i u m
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d i a g n o s i s o f s e d a t i v e , h y
a n x i o l y t i c w si et The ad br l a ew ,1
sa 0l 1.) 02d. . -e 27Dl -ie6r l i i ur m
i u m( t h a t i s i n d i s t i n g u i s h
w i t h a l c o h o l w i t h d r a w a l i s s e e n m o r e c o m m o n l y w i t h b a
a s s o c i a t e d w i t h i n t o x i c a t i o n c a n b e s e e n w i t h e i t h e r b

P e r s i s t i n g D e m e n t i a
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d i a g n o s i s o sf e Tse ae bd l a et) i. 1v 0e .- 3, - h8
T h e e x i s t e n c e o f t h e d i s o r d e r i s c o n t r o v e r s i a l , b e c a u s
s u b s t a n c e u s e i t s e l f o r b y a s s o c i a t e d f e a t u r e s o f t h e
D S M - I V - T R c r i t e r i a t o a s c e r t a i n v a l i d i t y .

P e r s i s t i n g A m n e s t i c D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R a l l o w s f o r t h e d i a g n o s i s o f s es de ae t i v e - , h
T a b l e 1 0 . 4 - 7 ) . A m n e s t i c d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t h s e d
e x c e p t i o n i s t h e i n c r e a s e d n u m b e r o f r e p o r t s o f a m n e s
s h o r t h a l f - l i v e s ( e . g . , t r i a z o l a m [ H a l c i o n ] ) .

P s y c h o t i c D i s o r d e r s
T h e p s y c h o t i c s y m p t o
m s o f b a r b i t u r a t e w i t h d r a w a l c a n
t r e m e n s . A g i t a t i o n , d
e l u s i o n s , a n d h a l l u c i n a t i o n s a r e
a b o u t 1 w e e k o f a b s t i
n e n c e . P s y c h o t i c s y m p t o m s a s s o c
b a r b i t u r a t e s t h a n h w i t
P . 4 5 8
b e n z o d i a z e p i n e s a n d a r e d i a g n o s e d a s s es de Tae at bi lv ee ) - . 1, 4 h. y4 p- 7n o
C l i n i c i a n s c a n f u r t h e r s p e c i f y w h e t h e r d e l u s i o n s o r h a

T a b l e 1 2 . 1 2 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
A n x i o l y t i c - R e l a t e d D i s o r d e r N o t O t h e r

T h e s e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - r e l a t e d d i s o r
w i t h t h e u s e o f s e d a t i v e s , h y p n o t i c s , o r a n x i o l y t i c s
d e p e n d e n c e ; s e d a t i v e , h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c a b u s e
h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c w i t h d r a w a l ; s e d a t i v e , h y p n o t
a n x i o l y t i c w i t h d r a w a l d e l i r i u m ; s e d a t i v e - , h y p n o t i c -
, o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m n e s t i c d i s o r d e r
d i s o r d e r ; s e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c - i n d u c e d
a n x i e t y d i s o r d e r ; s e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r a n x i o l y t i c
a n x i o l y t i c - i n d u c e d s l e e p d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

O t h e r D i s o r d e r s
S e d a t i v e , h y p n o t i c , a n d a n x i o l y t i cs e Tue as be l eh ) a ,1 s 5 a. an3 l x- s i1 oe0 t by e ed ni s a
(s e Te a b l e ) , 1 6s . l 7e -e 3ps edTeia sb ol re d) e,2 r4 as. n2 (d- 2 s1 e x u s a e lTe a db yl se f) u.2 n1 W
c. t2h i -eo1nn7 s n o( n e o f
p r e v i o u s l y d i s c u s s e d d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s i s a p p r o p r i
t h e a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s i s s e d a t i v e - , Th ay bp l n e o ) t .1 i 2c . - 1, 2 -o 4r

C l i n i c a l F e a t u r e s
P a t t e r n s o f A b u s e
O r a l U s e
S e d a t i v e s , h y p n o t i c s , a n d a n x i o l y t i c s c a n a l l b e t a k e n
r e g u l a r l y t o o b t a i n a c o n s t a n t , u s u a l l y m i l d , i n t o x i c a
w h o t a k e t h e s u b s t a n c e t o a c h i e v e s p e c i f i c e f f e c t s â € ” r
s h o r t - l i v e d p e r i o d o f m i l d e u p h o r i a . T h e u s e r ' s p e r s o n
w h ic h t h e s u b s t a n c e i s t a k e n a l s o a f f e c t t h e s u b s t a n c
m i d d l e - a g e d , m i d d l e - c l a s s p e r s o n s w h o u s u a l l y o b t a i n
o r a n x i e t y . A b u s e r s o f t h i s t y p e m a y h a v e p r e s c r i p t i o n
u n d e t e c t e d u n t i l o b v i o u s s i g n s o f a b u s e o r d e p e n d e n c e
I n t r a v e n o u s U s e
A s e v e r e f o r m o f a b u s e i n v o l v e s t h e i n t r a v e n o u s u s e o f
i n t i m a t e l y i n v o l v e d w i t h i l l e g a l s u b s t a n c e s . I n t r a v e n o
a n d u s e r s m a y b e i n c l i n e d t o u s e b a r b i t u r a t e s m o r e t h
o f i n j e c t i o n i n c l u d e t r a n s m i s s i o n o f t h e h u m a n i m m u n o
a c c i d e n t a l i n j e c t i o n i n t o a n a r t e r y , i n f e c t i o n s , a n d a l
r a p i d a n d p r o f o u n d t o l e r a n c e a n d d e p e n d e n c e a n d a s e v

O v e r d o s e
B e n z o d i a z e p i n e s
I n c o n t r a s t t o t h e b a r b i t u r a t e s a n d t h e b a r b i t u r a t e - l i k
t a k e n i n o v e r d o s e s , a f e a t u r e t h a t h a s c o n t r i b u t e d s i g
d o s e i s a b o u t 2 0 0 t o 1 o r h i g h e r , b e c a u s e o f t h e m i n i m
b e n z o d i a z e p i n e s . A l i s t o f e q u i v a Tl ea nb tl e t. h1 eE2 rv. ae1 pn2 e- uw
5 th i e c n d g o r so es
e x c e s s i v e a m o u n t s ( m o r e t h a n 2 g ) a r e t a k e n i n s u i c i d
s o m e c o n f u s i o n , a n d m i l d d e p r e s s i o n o f t h e u s e r ' s v i t a
b e n z o d i a z e p i n e s a r e t a k e n i n o v e r d o s e i n c o m b i n a t i o n
c a s e s , s m a l l d o s e s o f b e n z o d i a z e p i n e s c a n c a u s e d e a t
b e n z o d i a z e p i n e a n t a g o n i s t , h a s r e d u c e d t h e l e t h a l i t y o
t o r e v e r s e t h e e f f e c t s o f t h e b e n z o d i a z e p i n e s .

B a r b i t u r a t e s
B a r b i t u r a t e s a r e l e t h a l w h e n t a k e n i n o v e r d o s e b e c a u s
a t t e m p t s , a c c i d e n t a l o r u n i n t e n t i o n a l o v e r d o s e s a r e c o
o f f a t a l d r u g o v e r d o s e s i n c h i l d r e n . sA w i t h b e n z o d i a z
o t h e r s e d a t i v e s o r h y p n o t i c s , i n c l u d i ng a l c o h o l
P . 4 5 9
a n d b e n z o d i a z e p i n e s . B a r b i t u r a t e o v e r d o s e i s c h a r a c t e
f a i l u r e , a n d d e a t h .

T a b l e 1 2 . 1 2 - 5 A p p r o x i m a t e T h e r a p e u t i c E q u i v

G e n e r i c T Nr a d
m ee DN oa sm e e ( m g )

A l p r a z o l aX ma n a x 1

C h l o r d i a zL ei bp ro ix ui m
d2 e5

C l o n a z e p Ka lm o n o p 0i .n 5 â € “ 1 . 0

C l o r a z e p T
a rt ae n x e 1n 5e

D i a z e p a mV a l i u m 1 0

E s t a z o l a m
P r o S o m1

F l u r a z e p aD m
a l m a n 3e 0

L o r a z e p a Am t i v a n 2

O x a z e p a mS e r a x 3 0

T e m a z e p a Rm e s t o r 2i l0

T r i a z o l a mH a l c i o 0n . 2 5

Q u a z e p a mD o r a l 1 5
 Z o l p i d e m A m b i e n1 0

Z a l e p l o n S o n a t a1 0

T h e l e t h a l d o s e v a r i e s w i t h t h e r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o
t e r m a b u s e . F o r t h e m o s t c o m m o n l y a b u s e d b a r b i t u r a t e
a n d 3 0 t o 1 . D e p e n d e n t u s e r s o f t e n t a k e a n a v e r a g e d a
r e p o r t e d t o t a k e a s m u c h a s 2 . 5 g a d a y f o r m o n t h s .
T h e l e t h a l d o s e i s n o t m u c h g r e a t e r f o r t h e l o n g - t e r m
a t w h i c h w i t h d r a w a l i n a h o s p i t a l b e c o m e s n e c e s s a r y t

B a r b i t u r a t e - l i k e S u b s t a n c e s
T h e b a r b i t u r a t e - l i k e s u b s t a n c e s v a r y i n t h e i r l e t h a l i t y
b e n z o d i a z e p i n e s a n d t h e h i g h l e t h a l i t y o f t h e b a r b i t u r
r e s t l e s s n e s s , d e l i r i u m , h y p e r t o n i a , m u s c l e s p a s m s , c o
m e t h a q u a l o n e r a r e l y c a u s e s s e v e r e c a r d i o v a s c u l a r o r r
m e t h a q u a l o n e w i t h a l c o h o l .

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
W i t h d r a w a l
B e n z o d i a z e p i n e s
B e c a u s e s o m e b e n z o d i a z e p i n e s a r e e l i m i n a t e d f r o m t h e
s e v e r a l w e e k s . T o p r e v e n t s e i z u r e s a n d o t h e r w i t h d r a w
r e p o r t s i n d i c a t e t h a t c a r b a m a z e p i n e ( T e g r eT at ob ll )e m1 a2 y. 1 b2 e-
l i s t s g u i d e l i n e s f o r t r e a t i n g b e n z o d i a z e p i n e w i t h d r a w a

B a r b i t u r a t e s
T o a v o i d s u d d e n d e a t h d u r i n g b a r b i t u r a t e w i t h d r a w a l , c
s h o u l d n o t g i v e b a r b i t u r a t e s t o a c o m a t o s e o r g r o s s l y
u s u a l d a i l y d o s e o f b a r b i t u r a t e s a n d t h e n v e r i f y t h e d
m g o f p e n t o b a r b i t a l e v e r y h o u r u n t i l a Tma i bl l d e )i .1n 2t T.o h1x e2i -c
7a t i o
c l i n i c i a n c a n t h e n t a p e r t h e t o t a l d a i l y d o s e a t a r a t e
d e t e r m i n e d , a l o n g - a c t i n g b a r b i t u r a t e c a n b e u s e d f o r
e x p e r i e n c e w i t h d r a w a l s y m p t o m s , i n w h i c h c a s e t h e c l i
I n t h e w i t h d r a w a l p r o c e d u r e , p h e n o b a r b i t a l c a n b e s u b
e f f e c t s o f p h e n o b a r b i t a l l a s t l o n g e r , a n d b e c a u s e b a r b
o b s e r v a b l e t o x i c s i g n s o r a s e r i o u s o v e r d o s e . A n a d e q
a c t i n g s u b s t a n c e . T h e u s e r s h o u l d b e m a i n t a i n e d f o r a
P . 4 6 0
b e f o r e t h e d o s e i s r e d u c e d f u r t h e r . T h e r e g i m e n i s a n a

T a b l e 1 2 . 1 2 - 6 G u i d e l i n e s f o r T r e a t m e n t o f

1. E v a l u a t e a n d t r e a t c o n c o m i t a n t m e d i c a l a n d p s y c h i
2. O b t a i n d r u g h i s t o r y a n d u r i n e a n d b l o o d s a m p l e f o
3. D e t e r m i n e r e q u i r e d d o s e o f b e n z o d i a z e p i n e o r b a r b
p r e s e n t a t i o n , d r u g - e t h a n o l a s s a y , a n d ( i n s o m e c a
4. D e t o x i f i c a t i o n f r o m s u p r a t h e r a p e u t i c d o s a g e s :
a. H o s p i t a l i z e i f t h e r e a r e m e d i c a l o r p s y c h i a t r i c
d e p e n d e n c e o r t h e p a t i e n t i s u n r e l i a b l e .
b. S o m e c l i n i c i a n s r e c o m m e n d s w i t c h i n g t o l o n g e r -
c l o n a z e p a m ) ; o t h e r s r e c o m m e n d s t a b i l i z i n g o n t h
c. A f t e r s t a b i l i z a t i o n r e d u c e d o s a g e b y 3 0 p e r c e n t
k e e p i n g i n m i n d t h a t s y m p t o m s t h a t o c c u r a f t e r
h a l f - l i v e s ( e . g . , l o r a z e p a m ) a p p e a r s o o n e r t h a n
d i a z e p a m )
d. R e d u c e d o s a g e f u r t h e r b y 1 0 t o 2 5 p e r c e n t e v e r y
e. U s e a d j u n c t i v e m e d i c a t i o n s i f n e c e s s a r y â € ” c a r b a
v a l p r o a t e , c l o n i d i n e , a n d s e d a t i v e a n t i d e p r e s s a
o f t h e b e n z o d i a z e p i n e a b s t i n e n c e s y n d r o m e h a s
5. D e t o x i f i c a t i o n f r o m t h e r a p e u t i c d o s a g e s :
 a. I n i t i a t e 1 0 t o 2 5 p e r c e n t d o s e r e d u c t i o n a n d e v a
b. D o s e , d u r a t i o n o f t h e r a p y , a n d s e v e r i t y o f a n x i e
m e d i c a t i o n s .
c. M o s t p a t i e n t s t a k i n g t h e r a p e u t i c d o s e s h a v e u n c
6. P s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s m a y a s s i s t p a t i e n t s i n
m a n a g e m e n t o f a n x i e t y .

( C o u r t e s y o f D o m e n i c A . C i r a u l o , M . D . , a n d O f r a S a r

T a b l e 1 2 . 1 2 - 7 P e n t o b a r b i t a l T e s t D o s e P r o c e

2 4 - H o u r O r a l
S y m p t o m s a f t e r T e s t ED so ts i e m ao tf e 2d 0 20 4 m
- P Hgh o e uOn rr o a bOl ar ra bl i t a l D o
P e n t o b a r b i t a l P e n t o b a r b i t a l D o ( sme g )( m g )

L e v e l I : A s l e e p b u t a 0r o u s a b l e ; w i t h 0d r a w a l
s y m p t o m s n o t l i k e l y

L e v e l I I : M i l d s e d a t i o5 n0 ; 0 âp €a “ t 6i 0e 0n t m a 1y 5 0h âa €v “e 2 0s 0l u r r e d
s p e e c h , a t a x i a , n y s t a g m u s

L e v e l I I I : P a t i e n t i s 8c 0o 0m f o r t a b l e : n2 o5 0 e v i d e n c e o f
s e d a t i o n ; m a y h a v e n y s t a g m u s

L e v e l I V : N o d r u g e f f 1e ,c 0t 0 0 â € “ 1 , 2 0 0 3 0 0 â € “ 6 0 0

( M o d i f i e d f r o m C i Cr l a i un l i oc a Dl A M
, a Sn hu aa dl e . or f WR C
aI ,sh he eimdn i sgc .t a ol n ,D e Dp Ce : n dA e
P s y c h i a t r i c P r e s s ; 1 9 9 1 . F r o m d a t a i n E w i n g J A , B a k
d e p e n Ad m
e n Jc e P. s 1y 9c 6h 7i ;a 1t 2r 3y : 9 0 9 . )

A f t e r w i t h d r a w a l i s c o m p l e t e , t h e p a t i e n t m u s t o v e r c o m
s u b s t i t u t i o n o f n o n b a r b i t u r a t e s e d a t i v e s o r h y p n o t i c s
m e a s u r e , t h i s o f t e n r e s u l t s i n r e p l a c i n g o n e s u b s t a n c e
f o l l o w - u p t r e a t m e n t , u s u a l l y w i t h p s y c h i a t r i c h e l p a n d
r e t u r n t o b a r b i t u r a t e s o r a s u b s t a n c e w i t h s i m i l a r h a z

O v e r d o s e
T h e t r e a t m e n t o f o v e r d o s e o f t h i s c l a s s o f s u b s t a n c e s
v i t a l s i g n s a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) a c t i v i t y .
s h o u l d b e k e p t f r o m s l i p p i n g i n t o u n c o n s c i o u s n e s s . V o
a d m i n i s t e r e d t o d e l a y g a s t r i c a b s o r p t i o n . I f a p a t i e n t
m o n i t o r t h e p a t i e n t ' s v i t a l s i g n s , i n s e r t a n e n d o t r a c h
i f n e c e s s a r y . H o s p i t a l i z a t i o n o f a c o m a t o s e p a t i e n t i n
r e c o v e r y f r o m s u c h o v e r d o s e s .

E x p e r t O p i n i o n
T h e I n t e r n a t i o n a l S t u d y o f E x p e r t J u d g m e n t o n T h e r a p e
M e d i c a t i o n s w a s d e s i g n e d t o g a t h e r s y s t e m a t i c d a t a o n
o f b e n z o d i a z e p i n e s a n d a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t s o f a n x i e
c o m p a r e d w i t h o t h e r a g e n t s a n d c o m p a r a t i v e r i s k s w i t h
p o t e n t i a l t o p r o d u c e t o l e r a n c e , r e b o u n d s y m p t o m s , a w
T w o t h i r d s o f t h e e x p e r t p a n e l r e p o r t e d t h a t l o n g - t e r m
n o t p o s e a h i g h r i s k o f d e p e n d e n c e a n d a b u s e . A l t h o u g
m e d i c a t i o n m a y b e t h e m o s t i m p o r t a n t c o n t r i b u t o r t o d
w h e t h e r b e n z o d i a z e p i n e s w i t h s h o r t e r a n d l o n g e r h a l f -
t h e d i f f e r e n c e s i n w i t h d r a w a l s y m p t o m s a r e c l i n i c a l l y
l i a b i l i t y a m o n g t h e v a r i o u s b e n z o d i a z e p i n e s h a v e n o t b
b e n z o d i a z e p i n e t r e a t m e n t c l e a r l y o u t w e i g h t h e r i s k s , m
b e n z o d i a z e p i n e p r e s c r i b i n g .
D e s p i t e t h e e x p e r t o p i n i o n s t a t e d a b o v e , s t a t e a n d f e d
b e n z o d i a z e p i n e s b y r e q u i r i n g s p e c i a l r e p o r t i n g f o r m s .
f o r m s , t h e n a m e s o f d o c t o r s a n d p a t i e n t s a r e k e p t o n
t h e t i d e o f a b u s e . B u t m o s t a b u s e r e s u l t s f r o m t h e i l l
c o c a i n e a n d o p i o i d a d d i c t s , n o t f r o m p h y s i c i a n s ' p r e s c
c u r t a i l t h e u s e o f s u b s t a n c e s w i t h u n q u e s t i o n a b l e , i n v
i n t e r f e r e n c e i n t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e a n d i n t h e c o
l i t t l e t o c u r b c o c a i n e , o p i o i d , o r b e n z o d i a z e p i n e a b u s

R e f e r e n c e s
A l l i s o n C , P r a t t J A . N e u r o a d a p t i v e p r o c e s s e s i n G A B A
P s y c h o p h a r2 m0 a0 c3 o; 9l 8 T: h1 e7 r1 . .

A s h t o n H . T h e d i a g n o s i s a n d C
m ua rn r a gO e p mi .en n 2P
t 0s 0oy 5f c ; hb1 i e8a n(t z3r o)y :d 2i 4a 9z

B r u c e S E , V a s i l e R G , G o i s m a n R M , S a l z m a n C , S p e n c e
m e d i c a t i o n o f c h o i c e f o r p a t i e n t A s m w Ji t Ph s 2py 0ac 0nh 3ii c;a 1t d6r yi0 s. : o1 r4 d3 e2 r .

C i r a u l o D A , C i r a u l o J A , S a n d s B F , K n a p p C M , S a r i d - S e
C l i n i c a l M a n u a l o f A. d W
d ia cs t h i i o n n g t Po sn y cD hC o : p hA am r emr ai c ao ln o gP ys y c h i a
2 0 0 5 : 1 1 1 â € “ 1 6 2 .

C i r a u l o , D A , S a r i d - S e g a l O . S e d a t i v e - , h y p n o t i c - , o r
K a p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h Li ia
2 0 0 5 : 1 3 0 0 .

d e l a s C u e v a s C , S a n z E , d e l a F u e n t e J . B e n z o d i a z e p
P s y c h o p h a2 r 0m0 a3 c; o1 l 6 o7 g: y2 . 9 7 .

G r i f f i t h s R R , J o h n s o n M W . R e l a t i v e a b u s e l i a b i l i t y o f
d i f f e r e n t i a t i n Jg Ca l mi on n . P
g s2 cy0 oc0 mh5 ip; ao6 tu6 r n[ y S
d su .p p l 9 ] : 3 1 â € “ 4 1 .

J a f f e J H , B l o o r R , C r o m e I , C a r r M , A l a m F , S i m m o n s
h y p n o t i c s A e d d d a i . t c i t2v i 0eo 0 nd4 r; u9 g9 s( 2. ) : 1 6 5 .

V o r m a H , N a u k k a r i n e n H , S a r n a S , K u o p p s a l a m i K . L o n
s u b j e c t s w i t h c oD mr up gl i cA al tc eo 2dh 0 o 0dl 3e ;A
p 7eb 0nu : ds 3ee0n. 9c . e .

Z a w e r t a i l o L A , B u s t o U E , K a p l a n H L , G r e e n b l a t t D J , S
e f f e c t s o f m e p r o b a m a Jt e C, l it nr i P
a zs oy lc2 ah0 mo0 ,p3 h; aa2 nr3 dm: 2ab6c u9ot .l a . b a r b i t a l .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 1 3
Anabol i c-Androgeni c Steroi d Abuse

A n a b o l i c s t e r o i d s a r e a f a m i l y o f d r u g s c o m p o s e d o f t h
s y n t h e t i c a n a l o g s o f t e s t o s Tt ae br ol en )e .1, 2 Ts. h1y e3n s-t e1h e ds ri uz ge sd ao l v l e r e xt hh
d e g r e e s o f a n a b o l i c ( m u s c l e b u i l d i n g ) a n d a n d r o g e n i c
a n d r o g e n i c s t e r o i d s ( A A S ) ( t e s t o s t e r o n e - l i k e h o r m o n e s
a n d p r e d n i s o n e ) . C o r t i c o s t e r o i d s h a v e n o m u s c l e - b u i l d
p r e s c r i b e d t o t r e a t n u m e r o u s i n f l a m m a t o r y c o n d i t i o n s
l e g i t i m a t e m e d i c a l a p p l i c a t i o n s , s u c h a s i n t h e t r e a t m
h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) i n f e c t i o n , a n d a f
a n e m i a . A A S , h o w e v e r , a r e w i d e l y u s e d i l l i c i t l y , e s p e c
a n d s t r e n g t h , e i t h e r f o r a t h l e t i c p u r p o s e s o r s i m p l y t
P . 4 6 1

T a b l e 1 2 . 1 3 - 1 E x a m p l e s o f C o m m o n l y U s e

C o m p o u n d s u s u a l l y a d m i n i s t e r e d o r a l l y
F l u o x y m e s t e r o n e ( H a l o t e s t i n , A n d r o i d - F , U l t a n d r e n
M e t h a n d i e n o n e ( f o r m e r l y c a l l e d m e t h a n d r o s t e n o l o n
M e t h y l t e s t o s t e r o n e ( A n d r o i d , T e s t r e d , V i r i l o n )
M i b o l e r o an e ( C h e q u e D r o p s
O x a n d r o l o n e ( A n a v a r )
O x y m e t h o l o n e ( A n a d r o l , H e m o g e n i n )
M e s t e r o l o n e ( M e s t o r a n u m , P r o v i r o n )
S t a n o z o l o l ( W i n s t r o l )
C o m p o u n d s u s u a l l y a d m i n i s t e r e d i n t r a m u s c u l a r l y
N a n d r o l o n e d e c a n o a t e ( D e c a - D u r a b o l i n )
N a n d r o l o n e p h e n p r o p i o n a t e ( D u r a b o l i n )
M e t h e n o l o n e e n a n t h a t e ( P r i m o b o l a n D e p o t )
B o l d e n o n e u na d e c y l e n a t e ( E q u i p o i s e
S t a n o z oa l o l ( W i n s t r o l - V
T e s t o s t e r o n e e s t e r s b l e n d s ( S u s t a n o n , S t e n )
T e s t o s t e r o n e c y p i o n a t e
T e s t o s t e r o n e e n a n t h a t e ( D e l a t e s t r y l )
T e s t o s t e r o n e p r o p i o n a t e ( T e s t o v i r o n , A n d r o l a n )
T e s t o s t e r o n e u n d e c a n o a t e ( A n d r i o l , R e s t a n d o l )
T r e n b o l o n e a ac e t a t e ( F i n a j e t , F i n a p l i x
T r e n b o l o n e h e x a h y d r o b e n c y l c a r b o n a t e ( P a r a b o l a n )
N o : t eM a n y o f t h e b r a n d n a m e s l i s t e d a b o v e a r e f o r e i g n
f o r e i g n s t e r o i d p r e p a r a t i o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s .

aV e t e r i n a r y c o m p o u n d .

E p i d e m i o l o g y
U s e o f A A S i s w i d e s p r e a d a m o n g m e n i n t h e U n i t e d S t a
8 9 0 , 0 0 0 A m e r i c a n m e n a n d a p p r o x i m a t e l y 1 9 0 , 0 0 0 A m e r i
l i v e s . A p p r o x i m a t e l y 2 8 6 , 0 0 0 m e n a n d 2 6 , 0 0 0 w o m e n a r
o n e t h i r d , o r 9 8 , 0 0 0 , w e r e b e t w e e n 1 2 a n d 1 7 y e a r s o f
h a v e p r o d u c e d e v e n h i g h e r e s t i m a t e s o f t h e p r e v a l e n c e
s c h o o l s t u d e n t s , i t i s e s t i m a t e d t h a t 3 t o 1 2 p e r c e n t
l i f e t i m e s .
T h e c u r r e n t h i g h r a t e s o f s t e r o i d u s e a m o n g y o u n g e r i n
o f s t e r o i d u s e . I n t h e 1 9 7 0 s , u s e o f t h e s e d r u g s w a s l
a t h l e t e s , a n d e l i t e a t h l e t e s i n o t h e r s p o r t s . S i n c e t h e
o c c a s i o n a l l y e v e n y o u n g w o m e n , m a y b e u s i n g t h e s e d r
a t h l e t i c p u r p o s e .

P h a r m a c o l o g y
A l l s t e r o i d d r u g s â € ” i n c l u d i n g A A S , e s t r o g e n s , a n d c o r
c h o l e s t e r o l i n t h e i r c h e m i c a l s t r u c t u r e . T e s t Fo is gt .e r o n e
1 2 . )1 . 3 - 1

F I G U R E M1 o2 l . e1 c 3 u- l 1 a r s t r u c t u r e o f t e s t o s t e r o n e .

N o r m a l t e s t o s t e r o n e p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s f o r m e n r a n
c y p i o n a t e t a k e n e v e r y 2 w e e k s r e s t o r e s p h y s i o l o g i c a l
w h o i n i t i a t e s p h y s i o l o g i c a l d o s a g e s o f t e s t o s t e r o n e h a
a d m i n i s t e r e d A A S s h u t d o w n e n d o g e n o u s t e s t o s t e r o n e p
g o n a d a l a x i s . C o n s e q u e n t l y , i l l i c i t u s e r s t a k e h i g h e r
d o s e â € “ r e s p o n s e c u r v e f o r a n a b o l i c e f f e c t s m a y b e l o g
1 0 0 t i m e s t h e t h e r a p e u t i c d o s a g e s . D o s e s i n t h i s r a n g
i n j e c t e d A A S , w h i c h i l l i c i t A A S u s e r s o f t e n d o . T r a n s d
r e p l a c e m e n t t h e r a p y , m a y a l s o b e u s e d .

T h e r a p e u t i c I n d i c a t i o n s
T h e A A S a r e p r i m a r i l y i n d i c a t e d f o r t e s t o s t e r o n e d e f i c
d i s o r d e r ) , a n d s o m e u n c o m m o n f o r m s o f a n e m i a c a u s e d
n o t a s f i r s t - c h o i c e a g e n t s , f o r m e t a s t a t i c b r e a s t c a n c
m e n o p a u s a l s y m p t o m s . I n m e n , t h e y h a v e b e e n u s e d e x p
d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d s e x u a l d i s o r d e r s i n e u g o n a d a l
a s s o c i a t e d w i t h a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e (
a n t i d e p r e s s a n t e f f e c t s i n s o m e m e n i n f e c t e d w i t h H I V
( a u g m e n t a t i o n ) t r e a t m e n t i n s o m e d e p r e s s e d m e n w i t h l
c o n v e n t i o n a l a n t i d e p r e s s a n t s .

A d v e r s e R e a c t i o n s
T h e m o s t c o m m o n a d v e r s e m e d i c a l e f f e c t s o f A A S i n v o l v
s y s t e m s .
P . 4 6 2
 F I G U R E P 1 h 2 y . s1 i 3 c - a2 l e f f e c t s o f a n a b o l i c s t e r o i d u s e . T h e
h a s n e v e r u s e l d e) fa twn ia t b ho l ai c m sa tn e rw oh i o d sh a ( s u s e d l a r g e d o s e s
(r i g) .h t B o t h m e n a r e 6 7 i n c h e s t a l l a n d h a v e 7 p e r c e n t
a p p r o x i m a t e l y t h e m a x i m u m d e g r e e o f 2
m u s c u l a br yi t y o b t a
t h e f o r m u l a o f E l a n a K o u r i , e t a l . T h e m a n o2 . n t h e r i g
N o t e t h e m u s c l e h y p e r t r o p h y f r o m s t e r o i d u s e i s p a r t
t r a p e z i u s , a n d b i c e p s m u s c l e s . A n y m a n s i g n i f i c a n t l y
a b u s e d a n a b o l i c s t e r o i d s .

T h e A A S p r o d u c e a n a d v e r s e c h o l e s t e r o l p r o f i l e b y i n c
l e v e l s o f h i g h - d e n s i t y l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l . H i g h - d o
p r e s s u r e . I s o l a t e d c a s e r e p o r t s o f m y o c a r d i a l i n f a r c t i
u s e r s o f A A S , i n c l u d i n g f a t a l i t i e s , h a v e a p p e a r e d ,
A m o n g t h e A A S - i n d u c e d e n d o c r i n e e f f e c t s i n m e n a r e t e
d i s c o n t i n u i n g A A S , a n d g y n e c o m a s t i a , w h i c h m a y p e r s i
i r r e g u l a r m e n s e s ( d i m i n u t i o n o r c e s s a t i o n ) , a n d m a s c u
o c c u r . M a s c u l i n i z i n g e f f e c t s i n w o m e n m a y b e i r r e v e r s
o f a f e m a l e f e t u s . D e r m a t o l o g i c a l e f f e c t s i n c l u d e a c n e
c o n c e r n s t h a t A A S - i n d u c e d p r e m a t u r e c l o s u r e o f b o n y e
e f f e c t s i n c l u d e e d e m a o f t h e e x t r e m i t i e s c a u s e d b y w a
p o l y c y t h e m i a .

E t i o l o g y
T h e m a j o r r e a s o n f o r t a k i n g i l l i c i t A A S i s t o e n h a n c e
r e i n f o r c e d b e c a u s e t h e y c a n p r o d u c e t h e a t h l e t i c a n d
p r o p e r d i e t a n d t r a i n i n g . F u r t h e r r e i n f o r c e m e n t d e r i v e
a p p e a r a n c e . A A S u s e r s a l s o p e r c e i v e t h a t t h e y c a n t r a
d e c r e a s e d r e c o v e r y t i m e s b e t w e e n w o r k o u t s .
T h e d r a m a t i c e f f e c t s o f A F A i Sg u or ne, m
1w 2uh .si 1c 3lh -e 2c go rmo pw a t r h e sa r ae âi €l lœu n
w h o h a s n e v e r u s e d t h e s e d r u g s w i t h a b o d y b u i l d e r o f
A l t h o u g h t h e a n a b o l i c o r m u s c l e - b u i l d i n g p r o p e r t i e s o f
p e r f o r m a n c e a n d p h y s i c a l a p p e a r a n c e , p s y c h o a c t i v e e f f
A A S . A n e c d o t a l l y , s o m e A A S u s e r s r e p o r t f e e l i n g s o f p
a n d c a n , r e i n f o r c e A A S t a k i n g .
I n g e n e r a l , m a l e s a r e m o r e l i k e l y t o t a k e A A S t h a n f e m
S o m e m a l e a n d f e m a l e w e i g h t l i f t e r s m a y h a v e m u s c l e d
i n d i v i d u a l f e e l s t h a t h e o r s h e i s n o t s u f f i c i e n t l y m u s

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
S t e r o i d s m a y i n i t i a l l y i n d u c e e u p h o r i a a n d h y p e r a c t i v i
a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d a n g e r , a r o u s a l , i r r i t a b i l i t y ,
t i m e s w h e n s t e r o i d s a r e n o t u s e d ) . S e v e r a l s t u d i e s h a
e x p e r i e n c e h y p o m a n i c o r m a n i c e p i s o d e s , a n d a s m a l l e
i s a c o r r e l a t i o n b e t w e e n s t e r o i d a b u s e a n d v i o l e n c e ( â
P . 4 6 3
S t e r o i d a b u s e r s w i t h n o r e c o r d o f a n t i s o c i a l b e h a v i o r
S t e r o i d s a r e a d d i c t i v e s u b s t a n c e s . W h e n a b u s e r s s t o p
c o n c e r n e d a b o u t t h e i r b o d i e s ' p h y s i c a l s t a t e . S o m e s i
a n d t h e v i e w s o f p a t i e n t s w i t h a n o r e x i a n e r v o s a a b o u t
a s s e s s m e n t o f t h e b o d y .
I a t r o g e n i c a d d i c t i o n i s a c o n s i d e r a t i o n i n v i e w o f t h e
f r o m t h e i r p h y s i c i a n s i n a n a t t e m p t t o i n c r e a s e l i b i d o

T r e a t m e n t
A b s t i n e n c e i s t h e t r e a t m e n t g o a l o f c h o i c e f o r p a t i e n t
A A S a b u s e o t h e r a d d i c t i v e s u b s t a n c e s ( i n c l u d i n g a l c o h
m a y b e u s e d . N e v e r t h e l e s s , A A S u s e r s m a y d i f f e r f r o m
t r e a t m e n t . F i r s t , t h e e u p h o r i g e n i c a n d r e i n f o r c i n g e f f
c o n j u n c t i o n w i t h i n t e n s i v e e x e r c i s i n g . W h e n c o m p a r e d
h e r o i n , a n d a l c o h o l , A A S u s e m a y e n t a i l m o r e d e l a y e d
t o c u l t u r a l l y e n d o r s e d v a l u e s o f p h y s i c a l f i t n e s s , s u c
F i n a l l y , A A S u s e r s a r e o f t e n p r e o c c u p i e d w i t h t h e i r p h
e s t e e m . T r e a t m e n t t h e r e f o r e d e p e n d s o n a t h e r a p e u t i c
u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t i e n t ' s v a l u e s a n d m o t i v a t i o n s

A A S W i t h d r a w a l
S u p p o r t i v e t h e r a p y a n d m o n i t o r i n g a r e e s s e n t i a l f o r t r
H o s p i t a l i z a t i o n m a y b e r e q u i r e d w h e n s u i c i d a l i d e a t i o n
w i t h d r a w a l a n d r e a s s u r e d t h a t s y m p t o m s a r e t i m e l i m i t
p a t i e n t s w h o s e d e p r e s s i v e s y m p t o m a t o l o g y p e r s i s t s f o r
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r . S e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k
f a v o r a b l e a d v e r s e e f f e c t p r o f i l e a n d t h e i r e f f e c t i v e n e s
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . P h y s i c a l w i t h d r a w a l s y m p t o m s a r e
N o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s ( N S A I D s ) m a y b e

A n a b o l i c S t e r o i d â € “ I n d u c e d M o o d D i s o r d e r s
I r r i t a b i l i t y , a g g r e s s i v e n e s s , h y p o m a n i a , a n d f r a n k m a n
m o s t i m p o r t a n t p u b l i c h e a l t h i s s u e s a s s o c i a t e d w i t h t h
t h a t s y n d r o m e s o f a n g e r a n d i r r i t a b i l i t y c o u l d b e a s s o
s c i e n t i f i c l i t e r a t u r e u n t i l t h e l a t e 1 9 8 0 s a n d 1 9 9 0 s . S
s u g g e s t e d t h a t s o m e A A S u s e r s d e v e l o p p r o m i n e n t h y p o
A p o s s i b l e s e r i o u s c o n s e q u e n c e o f A A S - i n d u c e d m o o d d
p u b l i s h e d r e p o r t s h a v e a n e c d o t a l l y d e s c r i b e d i n d i v i d u a
a n d n o h i s t o r y o f v i o l e n c e , w h o c o m m i t t e d v i o l e n t c r i m
c a s e s , A A S u s e h a s b e e n c i t e d i n c r i m i n a l t r i a l s a s a
a c a u s a l l i n k i s d i f f i c u l t t o e s t a b l i s h i n t h e s e c a s e s ,
a s a p o s s i b l e m i t i g a t i n g f a c t o r i n c r i m i n a l b e h a v i o r .
D e p r e s s i v e s y n d r o m e s i n d u c e d b y A A S h a v e o c c u r r e d a n
o c c u r s o n A A S w i t h d r a w a l , p r o b a b l y a s a r e s u l t o f t h e
e x o g e n o u s A A S a d m i n i s t r a t i o n .

A n a b o l i c S t e r o i d â € “ I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d
P s y c h o t i c s y m p t o m s a r e r a r e i n a s s o c i a t i o n w i t h a n a b o
p r i m a r i l y i n i n d i v i d u a l s w h o w e r e u s i n g t h e e q u i v a l e n t
s y m p t o m s h a v e c o n s i s t e d o f g r a n d i o s e o r p a r a n o i d d e l u
a l t h o u g h o c c a s i o n a l l y o c c u r r i n g i n t h e a b s e n c e o f a f r
h a v e d i s a p p e a r e d p r o m p t l y ( w i t h i n a f e w w e e k s ) a f t e r t
t r e a t m e n t w i t h a n t i p s y c h o t i c a g e n t s w a s s o m e t i m e s r e q

A n a b o l i c S t e r o i d â € “ R e l a t e d D i s o r d e r n o t O t h e
S y m p t o m s o f a n x i e t y d i s o r d e r s , s u c h a s p a n i c d i s o r d e r
a â € œ g a t e w a y t o t h e u s e o f o p i o i d a g o n i s t o r a n t a g o n i
h e r o i n . â € A s t u d y o f m e n a d m i t t e d f o r s u b s t a n c e d e p e n

D e h y d r o e p i a n d r o s t e r o n e a n d A n d r o - S t e n e d i o n e
D e h y d r o e p i a n d r o s t e r o n e ( D H E A ) , a p r e c u r s o r
h o r m o n e f
R e c e n t y e a r s h a v e s e e n a n i n t e r e s t i n D H E A
f o r i m p r o v
a d u l t s . S o m e r e p o r t s s u g g e s t t h a t D H E A i n
o s a g e s d o f
w e l l - b e i n g i n w o m e n a g e d 4 0 t o 7 0 y e a r s .
p o r t s R ea l s o
P . 4 6 4
e f f e c t s , i n c l u d i n g i r r e v e r s i b l e h i r s u t i s m , h a i r l o s s , v
a t l e a s t a t h e o r e t i c a l p o t e n t i a l o f e n h a n c i n g t u m o r g r
p r o s t a t e , c e r v i c a l , a n d b r e a s t c a n c e r . D e s p i t e i t s s i g
D H E A .

R e f e r e n c e s
B r o w e r K J . A n a b o l i c Cs ut er rr eo ni dt P
a bs . uy cs2 he0 i 0 a 2 tn ; rd4y : d3Re7ep7pe. on r d t e n c e .

H a l l R C W , H a l l R C W , C h a p m a n M J . PP ss yy cc hh i o a s t or m
i ca t ci oc m
s :p l Ji oc
C o n s u l t a t i o n . L 2i 0a 0i s5 o; 4n 6 P: 2s 8y 5c âh €i a“ 2t r9 y0 .

K a n a y a m a G , B a r r y S , H u d s o n J I , P o p e H G J r . B o d y i m
s t e r o i Ad m u sJ e Pr .ss .y 2 c 0 h 0 i 6a ; t 1r 6y 3 ( 4 ) : 6 9 7 â € “ 7 0 3 .

K a n a y a m a G , C o h a n e G , W e i s s R D , P o p e H G J r . P a s t a n
s u b s t a n c e a b u s e t r e a t m eJ n tC âl €i n” A . Pn s2 uy0 cn0 hd3 ie; ar6 tr 4 re : yc1 o5 g6 n. i z e d p r o b

K a n a y a m a G , P o p e H G J r , C o c h a n e G , H u d s o n J I . R i s k
A c a s e - c oD nr ut rg o lA l s c t .ou hd2 oy0 l .0 3D ;e 7p 1e : n 7 d 7 â € “ 8 6 .

M o d l i n s k i R , F i e l d s K B . T h e e f f e c t o f a n a b o l i c s t e r o i
C u r r S p o .r t 2s 0 0M 6e ;d 5 (R 2 e ) p: 1 0 4 â € “ 1 0 9 .

N o t t i n S , N g u y e n L D , T e r b a h M , O b e r t P . C a r d i o v a s c u l
d e t e r m i n e d b y t Ai m
s s uJ e . C Da2 or0 dp0 ip6ol ; le9 r 7 ( i 6m ) a: g9 i1 n2 gâ . € “ 9 1 5 .

P o p e H g J r , B r o w e r K J . A n a b o l i c - a n d Kr ao pg le an ni c & s St ea rd oo i c d k ' as
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

P o p e H G J r , K a t z D L . P s y c h i a t r i c e f f e c t s o f e x o g e n o u
e d Ps s. y c h o n e u r o e n d o c . r i Wn ao sl oh gi ny g ft oo rn , t hD eC : C lA i mn ei cr i ca an n P s y c h i

T r e n t o n A J , C u r r i e r G W . B e h a v Ci No S
u r .aD lr 2 u 0mg 0as 5n ; i 1f 9e (s 7t )a : t 5i 7o 1n âs € o“ 5
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 2 - S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s >

1 2 . 1 4
Other Substance- Rel ated Di sorders

T h i s s e c t i o n d e a l s w i t h a d i v e r s e g r o u p o f d r u g s n o t c
T h e t e x t r e v i s i o Dn i a o g f n ot hs et i cf o au nr td h S et da it ti is ot (ni Dc Soa Mfl - MI Va -n Tu Ra )l io nf c M
l u
d i a g n o s t i c c a t e g o r y f o r t h e s e s u b s t a n Tc ae bs l ec ) a.1 l 2l S.e o1d m 4 -eo 1t oh fe r
t h e s e s u b s t a n c e s a r e d i s c u s s e d b e l o w .

G a m m a H y d r o x y b u t y r a t e
G a m m a h y d r o x y b u t y r a t e ( G H B ) i s a n a t u r a l l y o c c u r r i n g
i n c r e a s e s d o p a m i n e l e v e l s i n t h e b r a i n . I n g e n e r a l , G H
t h e e n d o g e n o u s o p i o i d s y s t e m . I t i s u s e d t o i n d u c e a n
a c t i o n l i m i t s i t s u s e . I t h a s r e c e n t l y b e e n s t u d i e d f o r
U n t i l 1 9 9 0 , G H B w a s s o l d i n U S h e a l t h f o o d s t o r e s , a n
h o w e v e r , t h a t G H B i s a b u s e d f o r i t s i n t o x i c a t i n g e f f e c
â € œ G B H â € a n d â € œ l i q u i d e c s t a s y â € a n d i s s o l d i l l i c i t l
t h e b o d y c o n v e r t s t o G B H , i n c l u d e Î ³ - b u t y r o l a c t o n e ( G
r e s p i r a t o r y p r o b l e m s , s e i z u r e s , c o m a , a n d d e a t h . I n s
W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e .

N i t r i t e I n h a l a n t s
T h e n i t r i t e i n h a l a n t s i n c l u d e a m y l , b u t y l , a n d i s o b u t y
i n t o x i c a t i o n s y n d r o m e s s e e n w i t h n i t r i t e s c a n d i f f e r m
s u b s t a n c e s , s u c h a s l i g h t e r f l u i d a n d a i r p l a n e g l u e . N
e u p h o r i a , a l t e r e d s e n s e o f t i m e , f e e l i n g o f f u l l n e s s i n
c o m p o u n d s a r e u s e d b y s o m e g a y m e n a n d u s e r s o f o t h e
c a s e s , t o r e l a x t h e a n a l s p h i n c t e r f o r p e n i l e p e n e t r a t
f e w o r a d o z e n t i m e s w i t h i n s e v e r a l h o u r s .
A d v e r s e r e a c t i o n s i n c l u d e a t o x i c s y n d r o m e c h a r a c t e r i
i r r i t a t i o n o f t h e r e s p i r a t o r y t r a c t . S o m e e v i d e n c e i n d i
B e c a u s e s i l d e n a f i l ( V i a g r a ) a n d i t s c o n g e n e r s a r e l e t h
c a u t i o n e d n e v e r t o u s e t h e t w o t o g e t h e r .

N i t r o u s O x i d e
N i t r o u s o x i d e , c o m m o n l y k n o w n a s â € œ l a u g h i n g g a s , â €
b e c a u s e o f i t s a b i l i t y t o p r o d u c e f e e l i n g s o f l i g h t h e a d
s p e c i f i c a l l y a s s e x u a l . W i t h l o n g - t e r m a b u s e p a t t e r n s ,
F e m a l e d e n t a l a s s i s t a n t s e x p o s e d t o h i g h l e v e l s o f n i t

A 3 5 - y e a r - o l d m a l e d e n t i s t w i t h n o h i s t o r y o f o t h e r s u
1 0 y e a r s . T h i s h a d b e g u n a s e x p e r i m e n t a t i o n w i t h w h a t
o v e r s e v e r a l y e a r s , h o w e v e r , e v e n t u a l l y b e c o m i n g a l m o
u s e . T h e n , u s i n g t h e g a s w h i l e a l o n e i n h i s o f f i c e , h e
r a t e , a n d a l l e v i a t i o n o f d e p r e s s e d f e e l i n g s . â € œ T h i n g s
a s l e e p . S e s s i o n s m i g h t l a s t a f e w m i n u t e s o r u p t o 8
t r i e d t o s t o p o r c u t d o w n , s o m e t i m e s c o n s u l t i n g a p r o

O t h e r S u b s t a n c e s
N u t m e g
N u t m e g c a n b e i n g e s t e d i n a n u m b e r o f p r e p a r a t i o n s . W
d e p e r s o n a l i z a t i o n , d e r e a l i z a t i o n , a n d a f e e l i n g o f h e a
P . 4 6 5
c a n p r o d u c e a s y n d r o m e r e s e m b l i n g t h a t s e e n w i t h l y s e
p e r c e p t i o n s a n d m i l d v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s .
T a b l e 1 2 . 1 4 - 1 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r O t h e r
D i s o r d e r s

T h e o t h e r o r ( u n k n o w n ) s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s
a s s o c i a t e d w i t h s u b s t a n c e s n o t l i s t e d a b o v e . E x a m p l
b e l o w , i n c l u d e a n a b o l i c s t e r o i d s , n i t r i t e i n h a l a n t s (
m e d i c a t i o n s n o t o t h e r w i s e c o v e r e d b y t h e 1 1 c a t e g o r
s u b s t a n c e s t h a t h a v e p s y c h o a c t i v e e f f e c t s . I n a d d i t i
u n k n o w n ( e . g . , a n i n t o x i c a t i o n a f t e r t a k i n g a b o t t l e
A n a b o l i c s os mt e tr io mi de s p r o d u c e a n i n i t i a l s e n s e o f e n h a n
r e p l a c e d a f t e r r e p e a t e d u s e b y l a c k o f e n e r g y , i r r i t a
s u b s t a n c e s m a y l e a d t o m o r e s e v e r e s y m p t o m s ( e . g . ,
c o n d i t i o n s ( l i v e r d i s e a s e ) .
N i t r i t e (i ân €h œa pl oa pn pt se r s â € f o r m s o f a m y l , b u t y l , a n d i s o b
c h a r a c t e r i z e d b y a f e e l i n g o f f u l l n e s s i n t h e h e a d , m
s m o o t h m u s c l e s , a n d a p o s s i b l e i n c r e a s e i n s e x u a l f
s u b s t a n c e s c a r r y d a n g e r s o f p o t e n t i a l i m p a i r m e n t o f
d e c r e a s e i n t h e o x y g e n - c a r r y i n g c a p a c i t y o f t h e b l o o
h e a d a c h e , h y p o t e n s i o n , a n d d i z z i n e s s .
N i t r o u s( â O€ xœ i l da eu g h i n g g a s â € ) c a u s e s r a p i d o n s e t o f a n
l i g h t h e a d e d n e s s a n d a f l o a t i n g s e n s a t i o n t h a t c l e a r s
a r e r e p o r t s o f t e m p o r a r y b u t c l i n i c a l l y r e l e v a n t c o n
u s e d r e g u l a r l y .
O t h e r s u b s t a n c e s t h a t a r e c ac pa a t bn w l i ehp i , oc fh pc r a o n d up cr i o nd gu c me i l sd t
s i m i l a r t o t h o s e o b s e r v e d w i t h m a r i j u a n a a n d w h i c h i
b e t e l w hn iu ct h, i s c h e w e d i n m a n y c u l t u r e s kt ao v (paar o d u c e a
s u b s t a n c e d e r i v e d f r o m t h e S o u t h P a c i f i c p e p p e r p l a
m i l d f o r m s o f h e p a t i t i s , a n d l u n g a b n o r m a l i t i e s . I n
t h r o u g h r e p e a t e od v es re -l tf h- aead- pnm c rd oi e nus incs tr t ei r rpa tti iin ooc nnlc uododr rfi t uni gs so ,l ,
a n t i p a r k i n st oh na it a hn a av eg e an nt t s i c ah on lt ii nh ei rs gt ia cm i p nr eo sp .e r t i e s , a n d
T e x t s a n d c r i t e r i a s e t s h a v e a l r e a d y b e e n p r o v i d e d t
s u b s t a n c e a b u s e , s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n , a n d s u b s t a
s u b s t a n c e s . T h e o t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e
d i s o r d e r s w i t h w h i c h t h e y s h a r e p h e n o m e n o l o g y ( e . g .
i n c l u d e d i n t h e m o o d d i s o r d e r s s e c t i o n . L i s t e d b e l o w
o t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d d i s o r d e r s .
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r s
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e u s e d e p e n d e n c e
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e a b u s e
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d d i s o r d e r s
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e w i t h d r a w a l
S p e c i i f f: y
W i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d d e l i r i u m
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s i s t i n g d e
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p e r s i s t i n g a m
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e p s y c h o t i c d i s o r d e r , w
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d p s y c h o t i c d i
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d a n x i e t y d i s o
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
W i t h o n s e t d u r i n g w i t h d r a w a l
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d s e x u a l d y s f u
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - i n d u c e d s l e e p d i s o r d
S p e c i i f f: y
 W i t h o n s e t d u r i n g i n t o x i c a t i o n
O t h e r ( o r u n k n o w n ) s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r n o t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C a t n i p
C a t n i p c a n p r o d u c e c a n n a b i s - l i k e i n t o x i c a t i o n i n l o w d

B e t e l N u t s
B e t e l n u t s , w h e n c h e w e d , c a n p r o d u c e a m i l d e u p h o r i a

K a v a
K a v a , d e r i v e d f r o m a p e p p e r p l a n t n a t i v e t o t h e S o u t h
h e p a t i t i s , l u n g a b n o r m a l i t i e s , a n d w e i g h t l o s s .
P . 4 6 6

T a b l e 1 2 . 1 4 - 2 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r P o l y

T h i s d i a g n o s i s i s r e s e r v e d f o r b e h a v i o r d u r i n g t h e s
a t l e a s t t h r e e g r o u p s o f s u b s t a n c e s ( n o t i n c l u d i n g c
p r e d o m i n a t e d . F u r t h e r , d u r i n g t h i s p e r i o d , t h e d e p e n
a n y s p e c i f i c s u b s t a n c e .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

O v e r - t h e - C o u n t e r D r u g s
S o m e p e r s o n s a b u s e o v e r - t h e - c o u n t e r a n d p r e s c r i p t i o n
a n t i h i s t a m i n e s .

E p h e d r a
E p h e d r a , a n a t u r a l s u b s t a n c e f o u n d i n h e r b a l t e a , a c t s
f a t a l i t i e s .

C h o c o l a t e
A c o n t r o v e r s i a l p o s s i b l e s u b s t a n c e o f a b u s e i s c h o c o l
c h o c o l a t e , s t i m u l a t e s t h e s a m e r e c e p t o r s a s m a r i j u a n a
s e r o t o n i n , a n d p h e n y l a l a n i n e , a n a m p h e t a m i n e - l i k e s u b
s e l f - m e d i c a t i n g b e c a u s e o f a d e p r e s s i v e d i a t h e s i s .

P o l y s u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r
S u b s t a n c e u s e r s o f t e n a b u s e m o r e t h a n o n e s u b s t a n c e .
a p p r o p r i a t e i f , f o r a p e r i o d o f a t l e a s t 1 2 m o n t h s , a p
( n o t i n c l u d i n g n i c o t i n e a n d c a f f e i n e ) , e v e n i f t h e d i a g
s i n g l e s u b s t a n c e , a s l o n g a s , d u r i n g t h i s p e r i o d , t h e
c o n s i d e r e Td a ba ls e )a .1 2g .r 1o 4u -p 2 (

T r e a t m e n t a n d R e h a b i l i t a t i o n
T r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r t h e s u b s t a n c e s c o v e r e d i n t h
a v a i l a b i l i t y o f p s y c h o s o c i a l s u p p o r t s y s t e m s , a n d p a t i
a b u s e h a v e b e e n d e t e r m i n e d : t h e f i r s t i s a b s t i n e n c e f r
p s y c h o s o c i a l w e l l - b e i n g o f t h e p a t i e n t . S i g n i f i c a n t d a
p r o l o n g e d p e r i o d s o f s u b s t a n c e a b u s e . F o r a p a t i e n t t o
p s y c h o s o c i a l s u p p o r t s m u s t b e i n p l a c e t o f o s t e r t h e d
I n s o m e r a r e c a s e s , i t m a y b e n e c e s s a r y t o i n i t i a t e t r
d e s i r a b l e t h a n a n i n p a t i e n t s e t t i n g , t h e t e m p t a t i o n s a
f o r t h e i n i t i a t i o n o f t r e a t m e n t . I n p a t i e n t t r e a t m e n t i s
h i s t o r y o f f a i l e d o u t p a t i e n t t r e a t m e n t s , a l a c k o f p s y c
s u b s t a n c e a b u s e . A f t e r a n i n i t i a l p e r i o d o f d e t o x i f i c a
t r e a t m e n t , i n d i v i d u a l , f a m i l y , a n d g r o u p t h e r a p i e s c a n
p a t i e n t s ' e f f o r t s a r e e s s e n t i a l f a c t o r s i n t r e a t m e n t .

R e f e r e n c e s
A n d e r s o n I B , K i m S Y , D y e r J E , B u r k h a r d t C B , I k n o i a n
( G H B ) a n d r e l a t e d d rA un gn i En mt . oe xr2 gi0 c0 M
a6 te; i d4 o 7 n ( : 2 ) 1 : 91 97 97 â t €o “ 12 80 30 . 3 .

C a m a c h o A , M a t t h e w s S C , M u r r a y B , D i m As m
d a lJ e D Jr Eu .g U s e
A l c o h o. l 2 A0 b0 u5 s; e3 1 ( 4 ) : 6 0 1 â € “ 6 0 7 .

C o l f a x G , G u z m a n R . C l u Cb l i d n r u I gn s2f 0e a0c n6t d; D4 Hi2 sI: V.1 4 i 6 n 3 f âe €c “t 1i 4o 6n 9: . A

G a h l i n g e r P M . C l u b d r u g s : M D M A , g a A
m m
m a F- ah m
y d. P
r oh xy ys bi cu it ay nr a
2 0 0 4 ; 6 9 ( 1 1 ) : 2 6 1 9 â € “ 2 6 2 6 .

H a l l e r C , T h a i D , M a n k t e l o w T C , W e s n e s K , B eJ n o w i t z N
T o x i c o l . C l2 i 0 n 0 4T ; o 4 x 2i (c 5o ) l : 7 6 2 .

J a f f e J H . S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s :K a I pn l t ar no d &u c St ai od no c ak
C o m p r e h e n s i v e T. e 7x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

J a f f e J H , A n t h o n y J C . S u b s t a n c e - r e l a t e d d i Ks ao rp dl ae nr s &
: I n
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

M e d i n a K L , S h e a r P K , S c h a f e r J , A r m s t r o n g T G , D y e r P
p o l y s u b s t a n c Ae r cd he p Ce l n i dn e. nN 2te 0u m
0r 4eo ;np 1.s 9y ( c 2 h ) o: l2 4 5 â € “ 2 5 8 .

P e t e r s R J , A d a m s L F , B a r n e s J B , H i n e s L A , J o n e s D E ,
o n s e t a n d p e r c e i v e d a d d i c t i oS nu b a s mt o nU . gs e2 c 0 oM0 l i 5l s ;e u4g s0e e: 1m 2a 5l âe € “a 1n 3d

W u L T , S c h l e n g e r W E , R i n g w a l t C L . U s e J o fA dn oi lt er. si tc e H i en ah l
2 0 0 5 ; 3 7 : 5 2 â € “ 6 0 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 3 - S c h i z o p h r e n i a

1 3
Schi zophreni a

S c h i z o p h r e n i a i s a c l i n i c a l s y n d r o m e o f v a r i a b l e , b u t
e m o t i o n , p e r c e p t i o n , a n d o t h e r a s p e c t s o f b e h a v i o r . T h
t i m e , b u t t h e e f f e c t o f t h e i l l n e s s i s a l w a y s s e v e r e a n
p e r s i s t s t h r o u g h o u t l i f e , a n d a f f e c t s p e r s o n s o f a l l s o
c a r e a n d s o c i a l o s t r a c i s m b e c a u s e o f w i d e s p r e a d i g n o r
i s a s i n g l e d i s e a s e , i t p r o b a b l y c o m p r i s e s a g r o u p o f
w h o s e c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n s , t r e a t m e n t r e s p o n s e , a n d
d i a g n o s i s o f s c h i z o p h r e n i a i s b a s e d e n t i r e l y o n t h e p s
l a b o r a t o r y t e s t f o r s c h i z o p h r e n i a .

H i s t o r y
W r i t t e n d e s c r i p t i o n s o f s y m p t o m s c o m m o n l y o b s e r v e d t
E a r l y G r e e k p h y s i c i a n s d e s c r i b e d d e l u s i o n s o f g r a n d e u
w a s n o t u n t i l t h e 1 9 t h c e n t u r y , h o w e v e r , t h a t s c h i z o p h
T w o m a j o r f i g u r e s i n p s y c h i a t r y a n d n e u r o l o g y w h o s t u
B l e u l e r ( 1 8 5 7 â € “ 1 9 3 9 ) . E a r l i e r , B e n e d i c t d ÃM ©o mr ee ln c ( e1 8 0 9 â €
p r à © ct o c de e s c r i b e d e t e r i o r a t e d p a t i e n t s w h o s e i l l n e s s b

E m i l K r a e p e l i n
K r a e Fp ie gl .i ) n 1t 3(r a- 1n s l da Ã
t e© dm eM n o c r ee i l np' trs oà © d c e o mc ee n t i a p r e c o x , a t e r m
c o g n i t i o n ( d e m e n t i a ) a n d e a r l y o n s e t ( p r e c o x ) o f t h e d
l o n g - t e r m d e t e r i o r a t i n g c o u r s e a n d t h e c l i n i c a l s y m p t o
p a t i e n t s f r o m t h o s e w h o u n d e r w e n t d i s t i n c t e p i s o d e s o
c l a s s i f i e d a s h a v i n g m a n i c - d e p r e ps as ri av w ne oa pis as cy hc ah ro as ci st e. r Ai zn eo dt
p e r s i s t e n t p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s . T h e s e p a t i e n t s l a c k
s y m p t o m s o f m a n i c - d e p r e s s i v e p s y c h o s i s .

E u g e n e B l e u l e r
B l e uF li eg r. ) (1c 3o - i 2n e sd c ht hi ze o, tp ewh rhr mei cn hi a r e p l a c e d d e m e n t i a p r e c o x i n
e x p r e s s t h e p r e s e n c e o f s c h i s m s b e t w e e n t h o u g h t , e m o
t h a t , u n l i k e K r a e p e l i n ' s c o n c e p t o f d e m e n t i a p r e c o x , s
m i s c o n s t r u e d , e s p e c i a l l y b y l a y p e o p l e , t o m e a n s p l i t
t h e t e x t r e v i s i o Dn i a o g f n ot hs et i cf o au nr td h S et da it ti is ot (ni Dc Soa M
fl - MI Va -n Tu Ra )l do if f fMe e
c o m p l e t e l y f r o Cm h as pc )th. ei rz o 2 p 0 h r e n i a ( s e e

T h e F o u r A s
B l e u l e r i d e n t i f i e d s p e c i f i c f u n d a m e n t a l ( o r p r i m a r y ) s
m e n t a l s c h i s m s o f p a t i e n t s . T h e s e s y m p t o m s i n c l u d e d a
a f f e c t i v e d i s t u r b a n c e s , a u t i s m , a n d a m b i v a l e n c e , s u m m
B l e u l e r a l s o i d e n t i f i e d a c c e s s o r y ( s e c o n d a r y ) s y m p t o m
i n d i c a t o r s o f d e m e n t i a p r e c o x : h a l l u c i n a t i o n s a n d d e l u

O t h e r T h e o r i s t s
E r n s t K r e t s c h mK er re t (s 1c 8h 8m8 eâ r € “c 1o 9m 2 p 6 i )l .e d d a t a t o s u p p o r t t h e
a m o n g p e r s o n s w i t h a s t h e n i c ( i . e . , s l e n d e r , l i g h t l y m u
p e r s o n s w i t h p y k n i c ( i . e . , s h o r t , s t o c k y p h y s i q u e s ) b o
d i s o r d e r s . H i s o b s e r v a t i o n s m a y s e e m s t r a n g e , b u t t h e
i n m a n y p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a .
K u r t S c h n e i d eS r c h( n1 e8 i8 d7 eâ r € “c 1o 9n 6t 7r i) b. u t e d a d e s c r i p t i o n o f f i
s p e c i f i c f o r s c h i z o p h r e n i a a n d w e r e n o t t o b e r i g i d l y
p a t i e n t s w h o s h o w e d n o f i r s t - r a n k s y m p t o m s , t h e d i s o r
s y m p t o m s a n d a n o t h e r w i s e t y p i c a l c l i n i c a l a p p e a r a n c e
a b s e n c e o f f i r s t - r a n k s y m p t o m s d u r i n g a s i n Tg al be l ei n 1t 3e -r v i
1) .
K a r l J a s p e r s J a( s1 p8 e8 r3 sâ , € “a 1 9p 6s 9y )c . h i a t r i s t a n d p h i l o s o p h e r , p
p s y c h o a n a l y s i s . H e w a s i n t e r e s t e d i n t h e p h e n o m e n o l o g
m e n t a l i l l n e s s . H i s w o r k p a v e d t h e w a y t o w a r d
P . 4 6 8
t r y i n g t o u n d e r s t a n d t h e p s y c h o l o g i c a l m e a n i n g o f s c h

F I G U R EE m1 i 3l - 1K r a e p e l i n , 1 8 5 6 â € “ 1 9 2 6 . ( C o u r t e s y o f N a t i

A d o l f M e y e r M( e1 y8 e6 r6 , â €t “h 1e 9 f5 o0 u) n. d e r o f p s y c h o b i o l o g y , s a w
a m a l a d a p t a t i o n t h a t w a s u n d e r s t a n d a b l e i n t e r m s o f t
n o m e n c l a t u r e o f t h e 1 9 5 0 s , w h i c h r e f e r r e d t o t h e s c h i z
d r o p p e d .

F I G U R EE u 1g 3e - n2 e B l e u l e r , 1 8 5 7 â € “ 1 9 3 9 . ( C o u r t e s y o f N a t i

T a b l e 1 3 - 1 K u r t S c h n e i d e r C r i t e r i a f o r S c h i

1. F i r s t - r a n k s y m p t o m s
a. A u d i b l e t h o u g h t s
b. V o i c e s a r g u i n g o r d i s c u s s i n g o r b o t h
 c. V o i c e s c o m m e n t i n g
d. S o m a t i c p a s s i v i t y e x p e r i e n c e s
e. T h o u g h t w i t h d r a w a l a n d o t h e r e x p e r i e n c e s o f i n f
f. T h o u g h t b r o a d c a s t i n g
g. D e l u s i o n a l p e r c e p t i o n s
h. A l l o t h e r e x p e r i e n c e s i n v o l v i n g v o l i t i o n m a d e a f
2. S e c o n d - r a n k s y m p t o m s
a. O t h e r d i s o r d e r s o f p e r c e p t i o n
b. S u d d e n d e l u s i o n a l i d e a s
c. P e r p l e x i t y
d. D e p r e s s i v e a n d e u p h o r i c m o o d c h a n g e s
e. F e e l i n g s o f e m o t i o n a l i m p o v e r i s h m e n t
f. â € œ â € ¦ a n d s e v e r a l o t h e r s a s w e l l â €

E p i d e m i o l o g y
I n t h e U n i t e d S t a t e s , t h e l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f s c h i z
w i l l d e v e l o p s c h i z o p h r e n i a d u r i n g t h e i r l i f e t i m e . T h e E
o f M e n t a l H e a l t h r e p o r t e d a l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f 0 . 6
s c h i z o p h r e n i a r a n g e s f r o m 0 . 5 t o 5 . 0 p e r 1 0 , 0 0 0 , w i t h
b o r n i n u r b a n a r e a s o f i n d u s t r i a l i z e d n a t i o n s ) . S c h i z o
a n d p r e v a l e n c e r a t e s a r e r o u g h l y e q u a l w o r l d w i d e . I n t
f o r s c h i z o p h r e n i a i n a n y s i n g l e y e a r , a n d o n l y a b o u t h
s e v e r i t y o f t h e d i s o r d e r .

G e n d e r a n d A g e
S c h i z o p h r e n i a i s e q u a l l y p r e v a l e n t i n m e n a n d w o m e n .
O n s e t i s e a r l i e r i n m e n t h a n i n w o m e n . M o r e t h a n h a l f
s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s , a r e f i r s t a d m i t t e d t o a p s y c h i
f o r m e n a n d 2 5 t o 3 5 y e a r s f o r w o m e n . U n l i k e m e n , w o m
i n m i d d l e a g e . A p p r o x i m a t e l y 3 t o 1 0 p e r c e n t o f w o m e n
9 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s i n t r e a t m e n t f o r s c h i z o p h r e n i a
1 0 o r a f t e r a g e 6 0 i s e x t r e m e l y r a r e . S o m e s t u d i e s h a v
s y m p t o m s ( d e s c r i b e d b e l o w ) t h a n a r e w o m e n a n d t h a t w
p r i o r t o
P . 4 6 9
d i s e a s e o n s e t . I n g e n e r a l , t h e o u t c o m e f o r f e m a l e s c h
W h e n o n s e t o c c u r s a f t e r a g e 4 5 , t h e d i s o r d e r i s c h a r a

R e p r o d u c t i v e F a c t o r s
T h e u s e o f p s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l d r u g s , t h e o p e n - d o o r
a n d t h e e m p h a s i s o n r e h a b i l i t a t i o n a n d c o m m u n i t y - b a s e
f e r t i l i t y r a t e s a m o n g p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a . B e c a
s c h i z o p h r e n i a i s c o n t i n u a l l y i n c r e a s i n g . T h e f e r t i l i t y
p o p u l a t i o n . F i r s t - d e g r e e b i o l o g i c a l r e l a t i v e s o f p e r s o n
d i s e a s e t h a n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n .

M e d i c a l I l l n e s s
P e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a h a v e a h i g h e r m o r t a l i t y r a t
I n s t i t u t i o n - o r t r e a t m e n t - r e l a t e d v a r i a b l e s d o n o t e x p l
t h e f a c t t h a t t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f m e d i c a l a
c h a l l e n g e s . S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t u p t o 8 0
m e d i c a l i l l n e s s e s a n d t h a t u p t o 5 0 p e r c e n t o f t h e s e c

I n f e c t i o n a n d B i r t h S e a s o n
P e r s o n s w h o d e v e l o p s c h i z o p h r e n i a a r e m o r e l i k e l y t o
b e e n b o r n i n l a t e s p r i n g a n d s u m m e r . I n t h e N o r t h e r n H
a r e m o r e o f t e n b o r n i n t h e m o n t h s f r o m J a n u a r y t o A p r
o f t e n b o r n i n t h e m o n t h s f r o m J u l y t o S e p t e m b e r . S e a s
m a y b e o p e r a t i v e . A n o t h e r h y p o t h e s i s i s t h a t p e r s o n s
b i o l o g i c a l a d v a n t a g e t o s u r v i v e s e a s o n - s p e c i f i c i n s u l t
S t u d i e s h a v e p o i n t e d t o g e s t a t i o n a l a n d b i r t h c o m p l i c a
p r e g n a n c y , R h e s u s f a c t o r i n c o m p a t i b i l i t y , a n d a n e x c e
t h e s e f a c t o r s s u g g e s t s a n e u r o d e v e l o p m e n t a l p a t h o l o g i
m e c h a n i s m a s s o c i a t e d w i t h t h e s e r i s k f a c t o r s i s n o t k
E v i d e n c e t h a t p r e n a t a l m a l n u t r i t i o n m a y p l a y a r o l e i n
W i n t e r o f 1 9 4 4 t o 1 9 4 5 . S e v e r e c a l o r i c r e s t r i c t i o n i n
f e r t i l i t y , i n c r e a s e d m o r t a l i t y , a n d d i m i n i s h e d b i r t h w e
t i m i n g o f c a l o r i c r e s t r i c t i o n a n d p s y c h i a t r i c o u t c o m e s
p e r i c o n c e p t i o n a l p e r i o d w a s a s s o c i a t e d w i t h a s i g n i f i c
t h i s c o h o r t e x p o s e d t o f a m i n e i n e a r l y g e s t a t i o n a l s o
E p i d e m i o l o g i c a l d a t a s h o w a h i g h i n c i d e n c e o f s c h i z o p
o f t h e d i s e a s e . S o m e s t u d i e s s h o w t h a t t h e f r e q u e n c y
o c c u r s i n t h e w i n t e r â € ” d u r i n g t h e s e c o n d t r i m e s t e r o f
n u m b e r o f p h y s i c a l a n o m a l i e s a t b i r t h , a n i n c r e a s e d r a
c o n s i s t e n t w i t h v i r a l i n f e c t i o n , g e o g r a p h i c a l c l u s t e r s
V i r a l t h e o r i e s s t e m f r o m t h e f a c t t h a t s e v e r a l s p e c i f i c
p a t h o l o g y n e c e s s a r y t o a c c o u n t f o r a r a n g e o f m a n i f e s
s i x h y p o t h e t i c a l m o d e l s o f v i r a l a Tn ad b li )em. m1 u3 n- e2 p a t h o p h y s

S u b s t a n c e A b u s e
S u b s t a n c e a b u s e i s c o m m o n i n s c h i z o p h r e n i a . T h e l i f e t
g r e a t e r t h a n 5 0 p e r c e n t . F o r a l l d r u g s o f a b u s e ( o t h e r
p o p u l a t i o n - b a s e d s t u d y , t h e l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f a l c
r i s k o f h o s p i t a l i z a t i o n a n d , i n s o m e p a t i e n t s , m a y i n c
i n c r e a s e d p r e v a l e n c e o f a b u s e o f c o m m o n s t r e e t d r u g s .
c a n n a b i s a n d s c h i z o p h r e n i a . T h o s e r e p o r t i n g h i g h l e v e
r i s k o f s c h i z o p h r e n i a c o m p a r e d t o n o n u s e r s . T h e u s e o
c o n c e r n b e c a u s e o f t h e i r m a r k e d a b i l i t y t o i n c r e a s e p s
N i c o tU i pn e t . o 9 0 p e r c e n t o f s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t s m a y b e
m o r t a l i t y , n i c o t i n e d e c r e a s e s t h e b l o o d c o n c e n t r a t i o n s
p r e v a l e n c e i n s m o k i n g i s d u e , a t l e a s t i n p a r t , t o b r a
n i c o t i n i c r e c e p t o r h a s b e e n l i n k e d t o g e n e t i c r i s k f o r
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s a n d P a r k i n s o n i s m i n s c h i z o p h r e n
n e u r o n s . R e c e n t s t u d i e s h a v e a l s o d e m o n s t r a t e d t h a t n
s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s b y i t s e f f e c t o n n i c o t i n e r e c e p
e s p e c i a l l y n o i s e . I n t h a t s e n s e , s m o k i n g i s a f o r m o f

P o p u l a t i o n D e n s i t y
T h e p r e v a l e n c e o f s c h i z o p h r e n i a h a s b e e n c o r r e l a t e d w
m i l l i o n p e o p l e . T h e c o r r e l a t i o n i s w e a k e r i n c i t i e s o f
1 0 , 0 0 0 p e o p l e . T h e e f f e c t o f p o p u l a t i o n d e n s i t y i s c o n
P . 4 7 0
o b s e r v a t i o n t h a t t h e i n c i d e n c e o f s c h i z o p h r e n i a i n c h i
i n c i t i e s a s i n r u r a l c o m m u n i t i e s . T h e s e o b s e r v a t i o n s
d e v e l o p m e n t o f s c h i z o p h r e n i a i n p e r s o n s a t r i s k .

T a b l e 1 3 - 2 M o d e l s o f V i r a l a n d I m m u n e C a

R e t r o v i r a Al l t e r e d e x p r e s s i o n o f t h e h o s t ' s o w n g e n e s
i n f e c t i o nd e v e l o p m e n t o f s c h i z o p h r e n i a ( t h e v i r o g e n e

C u r r e n t oV r i r au c s t ei sv e w i t h a n a f f i n i t y f o r t h e c e n t r a l n e r
v i r a l i n f et hc et i of un n c t i o n i n g a n d c a n i n f e c t t h e b r a i n , w i
s h o w i n g u p m a n y y e a r s l a t e r . T h e p a s t v i r a l
c e r t a i n b r a i n t i s s u e s e a r l y i n l i f e t o c r e a t e
m e c h a n i s m f o r t h e i n i t i a l i l l n e s s p r o c e s s e s
s c h i z o p h r e n i a .

V i r u s - a c t I i n v at th ee do r y , v i r a l r e a c t i v a t i o n m i g h t r e s u l t i n
i m m u n o p a At lh t o e l ro ng ay t i v e l y , a v i r u s m a y i n d u c e t h e h o s t t
a n d , a s a c o n s e q u e n c e , t o m o u n t a d e s t r u c t i

A u t o i m m u Sn ce h i z o p h r e n i a h a s b e e n h y p o t h e s i z e d t o b e a
p a t h o l o g yr h e u m a t o i d a r t h r i t i s o r s y s t e m i c l u p u s e r y t h
c l e a r b u t p r o b a b l y i n v o l v i n g g e n e t i c s , s o m e
t h e t a r g e t o f i m m u n e r e s p o n s e .

M a t e r n a l E x p o s u r e t o i n f l u e n z a e p i d e m i c s d u r i n g t h e
 i n f e c t i o nt o g i v e b i r t h t o o f f s p r i n g a t i n c r e a s e d r i s k
i n c r e a s e t h e r i s k f o r d e v e l o p m e n t o f s c h i z o
d i s o r d e r s .

S o c i o e c o n o m i c a n d C u l t u r a l F a c t o r s
E c o n o m i c s
B e c a u s e s c h i z o p h r e n i a b e g i n s e a r l y i n l i f e , c a u s e s s i g
h o s p i t a l c a r e , a n d r e q u i r e s o n g o i n g c l i n i c a l c a r e , r e h
U n i t e d S t a t e s i s e s t i m a t e d t o e x c e e d t h a t o f a l l c a n c e
m i d - 1 9 5 0 s f r o m l o n g - t e r m h o s p i t a l - b a s e d c a r e t o a c u t e
5 0 0 , 0 0 0 h o s p i t a l b e d s i n t h e U n i t e d S t a t e s w e r e o c c u p
s c h i z o p h r e n i a . T h e f i g u r e i s n o w l e s s t h a n 2 5 0 , 0 0 0 h o
n u m b e r o f b e d s i n c u s t o d i a l f a c i l i t i e s , b u t a n o v e r a l l
s i m p l y b e e n t r a n s f e r r e d t o a l t e r n a t i v e f o r m s o f c u s t o d
n u r s i n g h o m e c a r e a n d p o o r l y s u p e r v i s e d s h e l t e r a r r a n
a c c o u n t f o r 1 5 t o 4 5 p e r c e n t o f h o m e l e s s A m e r i c a n s .

H o s p i t a l i z a t i o n
A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y , t h e d e v e l o p m e n t o f e f f e c t i v e
t o w a r d t h e t r e a t m e n t a n d t h e r i g h t s o f p e r s o n s w h o a r e
f o r s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s s i n c e t h e m i d - 1 9 5 0 s . E v e n
w i t h i n 2 y e a r s a f t e r d i s c h a r g e f r o m t h e f i r s t h o s p i t a l i
a b o u t 5 0 p e r c e n t o f a l l m e n t a l h o s p i t a l b e d s a n d a c c o
t r e a t m e n t .

E t i o l o g y
G e n e t i c F a c t o r s
T h e r e i s a g e n e t i c c o n t r i b u t i o n t o s o m e , p e r h a p s a l l ,
t o s c h i z o p h r e n i a i s d u e t o a d d i t i v e g e n e t i c e f f e c t s . F
s c h i z o t y p a l , s c h i z o i d , a n d p a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d
p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a . T h e l i k e l i h o o d o f a p e r s o
r e l a t i o n s h i p t o a n a f f e c t e d r T ea l ba l t )ei . v 1eI 3n -( 3et .h ge . , c af si er s ot -f om r o ns oe
h a v e i d e n t i c a l g e n e t i c e n d o w m e n t , t h e r e i s a n a p p r o x i
f o u r t o f i v e t i m e s t h e c o n c o r d a n c e r a t e i n d i z y g o t i c t
s i b l i n g s , p a r e n t s , o r o f f s p r i n g ) . T h e r o l e o f g e n e t i c f
s c h i z o p h r e n i a a m o n g s e c o n d - a n d t h i r d - d e g r e e r e l a t i v e
f i n d i n g o f a h i g h e r r a t e o f s c h i z o p h r e n i a a m o n g t h e b i
P . 4 7 1
s c h i z o p h r e n i a , a s c o m p a r e d t o t h e a d o p t i v e , n o n b i o l o g
g e n e t i c c o n t r i b u t i o n i n t h e e t i o l o g y o f s c h i z o p h r e n i a .
t h a t i n d i v i d u a l s w h o a r e g e n e t i c a l l y v u l n e r a b l e t o s c h
e n v i r o n m e n t ) m u s t b e i n v o l v e d i n d e t e r m i n i n g a s c h i z o
c o r r e c t i n i t s p o s t u l a t i o n o f a n e n v i r o n m e n t a l i n f l u e n c
p r e v e n t o r c a u s e s c h i z o p h r e n i a i n t h e g e n e t i c a l l y v u l n

T a b l e 1 3 - 3 P r e v a l e n c e o f S c h i z o p h r e n i a i n S p

P o p u l a t i o n P r e v a l e n c e ( % )

G e n e r a l p o p u l a t i o n 1

N o n - t w i n s i b l i n g o f a 8s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t

C h i l d w i t h o n e p a r e n t 1 2w i t h s c h i z o p h r e n i a

D i z y g o t i c t w i n o f a s 1c 2h i z o p h r e n i a p a t i e n t

C h i l d o f t w o p a r e n t s 4w 0i t h s c h i z o p h r e n i a
 M o n o z y g o t i c t w i n o f a 4 7s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t

T h e r e i s r o b u s t d a t a i n d i c a t i n g t h a t t h e a g e o f t h e f a
s t u d i e s o f s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t s w i t h n o h i s t o r y o f i
b o r n f r o m f a t h e r s o l d e r t h a n t h e a g e o f 6 0 w e r e v u l n e r
m e n i s s u b j e c t t o g r e a t e r e p i g e n e t i c d a m a g e t h a n i n y
T h e m o d e s o f g e n e t i c t r a n s m i s s i o n i n s c h i z o p h r e n i a a r
s c h i z o p h r e n i a v u l n e r a b i l i t y . L i n k a g e a n d a s s o c i a t i o n g
1 q , 5 q , 6 p , 6 q , 8 p , 1 0 p , 1 3 q , 1 5 q , a n d 2 2 q . F u r t h e r a n
s p e c i f i c c a n d i d a t e g e n e s , a n d t h e Db Ie Ss, GCt R c1M
, uC rO3r ,MeN TnR t G
, c 1a n d i d
R G S
, a4G n d. 7 2R e c e n t l y , m u t a t i o n s o f t h e g e n e s d y s t r o b r e v i n
a s s o c i a t e d w i t h n e g a t i v e f e a t u r e s o f s c h i z o p h r e n i a .

B i o c h e m i c a l F a c t o r s
D o p a m i n e H y p o t h e s i s
T h e s i m p l e s t f o r m u l a t i o n o f t h e d o p a m i n e h y p o t h e s i s o
d o p a m i n e r g i c a c t i v i t y . T h e t h e o r y e v o l v e d f r o m t w o o b s
d r u g s ( i . e . , t h e d o p a m i n e r e c e p t o r a n t a g o n i s t s [ D R A s ]
d o p a m i n 2e) tr ye pc ee p 2t o (r D. S e c o n d , d r u g s t h a t i n c r e a s e d o p a m
p s y c h o t o m i m e t i c . T h e b a s i c t h e o r y d o e s n o t e l a b o r a t e
o f d o p a m i n e , t o o m a n y d o p a m i n e r e c e p t o r s , h y p e r s e n s i
t h e s e m e c h a n i s m s . W h i c h d o p a m i n e t r a c t s i n t h e b r a i n
m e s o c o r t i c a l a n d m e s o l i m b i c t r a c t s a r e m o s t o f t e n i m p
c e l l b o d i e s i n t h e m i d b r a i n t o d o p a m i n o c e p t i v e n e u r o n
E x c e s s i v e d o p a m i n e r e l e a s e i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r
P o s i t i o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y s t u d 2ier se c oe fp t do or ps a m
i ni n t e h er e cc ae
o f d r u g - f r e e p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a . T h e r e h a v e a
a m y g d a l a , d e c r e a s e d d e n s i t y o f t h e d o p a m i n e t r a n s p o r t
e n t o r h i n a l c o r t e x .
S e r o t Co un ri rn e. n t h y p o t h e s e s p o s i t s e r o t o n i n e x c e s s a s a c
s c h i z o p h r e n i a . T h e r o b u s t s e r o t o n i n a n t a g o n i s t a c t i v i t
w i t h t h e e f f e c t i v e n e s s o f c l o z a p i n e t o d e c r e a s e p o s i t i
p r o p o s i t i o n .
N o r e p i n Ae np hh er di no en .i a â € ” t h e i m p a i r e d c a p a c i t y f o r e m o t i o n a
p l e a s u r e â € ” h a s l o n g b e e n n o t e d t o b e a p r o m i n e n t f e a t
n o r e p i n e p h r i n e r e w a r d n e u r a l s y s t e m c o u l d a c c o u n t f o r
a n d p h a r m a c o l o g i c a l d a t a b e a r i n g o n t h i s p r o p o s a l a r e
G A B TA h. e i n h i b i t o r y a m i n o a c i d n e u r o t r a n s m i t t e r Î ³ - a m i n
o f s c h i z o p h r e n i a b a s e d o n t h e f i n d i n g t h a t s o m e p a t i e n
h i p p o c a m p u s . G A B A h a s a r e g u l a t o r y e f f e c t o n d o p a m i n
t o t h e h y p e r a c t i v i t y o f d o p a m i n e r g i c n e u r o n s .
N e u r o p eN p e t ui r d o e p s e . p t i d e s , s u c h a s s u b s t a n c e P a n d n e u r o t
n e u r o t r a n s m i t t e r s a n d i n f l u e n c e t h e a c t i o n o f t h e s e n e
f a c i l i t a t e , i n h i b i t , o r o t h e r w i s e a l t e r t h e p a t t e r n o f f
G l u t a mG la ut te a. m a t e h a s b e e n i m p l i c a t e d b e c a u s e i n g e s t i o n
s y n d r o m e s i m i l a r t o s c h i z o p h r e n i a . T h e h y p o t h e s e s p r o
a n d g l u t a m a t e - i n d u c e d n e u r o - t o x i c i t y .
A c e t y l c h o l i n Pe o sa tn md o rN t i ec mo t si nt ue d. i e s i n s c h i z o p h r e n i a h a v e
r e c e p t o r s i n t h e c a u d a t e - p u t a m e n , h i p p o c a m p u s , a n d s e
i n t h e r e g u l a t i o n o f n e u r o t r a n s m i t t e r s y s t e m s i n v o l v e d

N e u r o p a t h o l o g y
I n t h e 1 9 t h c e n t u r y , n e u r o p a t h o l o g i s t s f a i l e d t o f i n d a
s c h i z o p h r e n i a a s a f u n c t i o n a l d i s o r d e r . B y t h e e n d o f
r e v e a l i n g a p o t e n t i a l n e u r o p a t h o l o g i c a l b a s i s f o r s c h i
i n c l u d i n g n e u r o p a t h o l o g i c a l o r n e u r o c h e m i c a l a b n o r m a l
l o s s o f b r a i n v o l u m e w i d e l y r e p o r t e d i n s c h i z o p h r e n i c
a n d s y n a p s e s t h a t m e d i a t e a s s o c i a t i v e f u n c t i o n s o f t h
a d u l t v a l u e s i n e a r l y a d o l e s c e n c e . O n e t h e o r y , b a s e d
s y m p t o m s d u r i n g a d o l e s c e n c e , h o l d s t h a t s c h i z o p h r e n i a
d e v e l o p m e n t .

C e r e b r a l V e n t r i c l e s
C o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T )
s c a n s o f p a t i e n t s w i t h s c h i z
e n l a r g e m e n t a n d s o m e r e d u
c t i o n i n c o r t i c a l v o l u m e . R e
t h e e a r l i e s t s t a g e s o f t h e
d i s e a s e . S e v e r a l i n v e s t i g a t
C T a r e p r o g r e s s i v e o r s t a t
i c . S o m e s t u d i e s h a v e c o n c l
t h e i l l n e s s a n d d o n o t p r o
g r e s s . O t h e r s t u d i e s ,
P . 4 7 2
h o w e v e r , h a v e c o n c l u d e d t h a t t h e p a t h o l o g i c a l p r o c e s s
w h e t h e r a n a c t i v e p a t h o l o g i c a l p r o c e s s i s c o n t i n u i n g t

R e d u c e d S y m m e t r y
T h e r e i s a r e d u c e d s y m m e t r y i n s e v e r a l b r a i n a r e a s i n
T h i s r e d u c e d s y m m e t r y i s b e l i e v e d b y s o m e i n v e s t i g a t o
b r a i n l a t e r a l i z a t i o n d u r i n g n e u r o d e v e l o p m e n t .

L i m b i c S y s t e m
B e c a u s e o f i t s r o l e i n c o n t r o l l i n g e m o t i o n s , t h e l i m b i
o f s c h i z o p h r e n i a . S t u d i e s o f p o s t m o r t e m b r a i n s a m p l e s
t h e r e g i o n i n c l u d i n g t h e a m y g d a l a , t h e h i p p o c a m p u s , a
w i t h t h e o b s e r v a t i o n m a d e b y m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g
o n l y s m a l l e r i n s i z e i n s c h i z o p h r e n i a , b u t i s a l s o f u n
t r a n s m i s s i o n . D i s o r g a n i z a t i o n o f t h e n e u r o n s wF i i t g h. i n t h
1 3) -. 3

P r e f r o n t a l C o r t e x
T h e r e i s c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e f r o m p o s t m o r t e m b r a i n
c o r t e x i n s c h i z o p h r e n i a . F u n c t i o n a l d e f i c i t s i n t h e p r
b e e n n o t e d t h a t s e v e r a l s y m p t o m s o f s c h i z o f pr ho rn et na i l a l om bi m
e
s y n d .r o m e s

T h a l a m u s
S o m e s t u d i e s o f t h e t h a l a m u s s h o w e v i d e n c e o f v o l u m e
d o r s a l n u c l e u s o f t h e t h a l a m u s , w h i c h h a s r e c i p r o c a l c
r e d u c e d n u m b e r o f n e u r o n s . T h e t o t a l n u m b e r o f n e u r o n
i n s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t s . T h i s p u t a t i v e f i n d i n g d o e s
v o l u m e o f t h e t h a l a m u s i s s i m i l a r i n s i z e b e t w e e n s c h i
s u b j e c t s .

B a s a l G a n g l i a a n d C e r e b e l l u m
T h e b a s a l g a n g l i a a n d c e r e b e l l u m h a v e b e e n o f t h e o r e t
p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a s h o w o d d m o v e m e n t s , e v e n
t a r d i v e d y s k i n e s i a ) . T h e o d d m o v e m e n t s c a n i n c l u d e a n
g a n g l i a a n d c e r e b e l l u m a r e i n v o l v e d i n t h e c o n t r o l o f
o f s c h i z o p h r e n i a . S e c o n d , t h e m o v e m e n t d i s o r d e r s i n v o
d i s e a s e ) a r e t h e o n e s m o s t c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h p
p r o d u c e d v a r i a b l e a n d i n c o n c l u s i v e r e p o r t s a b o u t c e l l
s u b s t a n t i a n i g r a . S t u d i e s h a 2v er e ac l e s p ot o s r hs o wi nn ta hn e i cn ac ur de a ts ee
n u c l e u s a c c u m b e n s . T h e q u e s t i o n r e m a i n s , h o w e v e r , w h
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s . S o m e i n v e s t i g a t o r s h a v e b e
s e r o t o n i n i n p s y c h o t i c d i s o r d e r i s s u g g e s t e d b y t h e c l
( e . g . , c l o z a p i n e , r i s p e r i d o n e ) .
 F I G U R EC o 1m3 p- a3 r i s o n o f c e l l o r i e n t a t i o n p a t t e r n s o f h i p p
n o n s c h i z o p h r e (n t i oc ap n)c do n s t cr ho il z os ( pub hb o rj te t cC
no tir mase )s .po al te i c e h n t t sv i o l e t s t a i n
m a g n i f i c a t i o n à — 2 5 0 . P o s i t i v e s w e r e o v e C r eo xn pr oa sd e Ad I ,t o e
A b e b e T , A u s t i n R , F o r s e t h e S , S c h e i b e l A B . H i p p o c a m
p h e n o Am re cn ho n G. e n 1P 9s 9y 1c );h 4i 8a :t 4r 1i c5 ..

N e u r a l C i r c u i t s
T h e r e h a s b e e n a g r a d u a l e v o l u t i o n f r o m c o n c e p t u a l i z i
b r a i n t o a p e r s p e c t i v e t h a t v i e w s s c h i z o p h r e n i a a s a d
t h e b a s a l g a n g l i a a n d c e r e b e l l u m a r e r e c i p r o c a l l y c o n n
f u n c t i o n s e e n i n s o m e b r a i n i m a g i n g s t u d i e s m a y b e d u
t h e m s e l v e s . I t i s a l s o h y p o t h e s i z e d t h a t a n e a r l y d e v e
r e s u l t s i n t h e d i s t u r b a n c e o f p r e f r o n t a l a n d l i m b i c s y
c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s o b s e r v e d i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o
P . 4 7 3
O f p a r t i c u l a r i n t e r e s t i n t h e c o n t e x t o f n e u r a l c i r c u i t
d e m o n s t r a t i n g a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n h i p p o c a m p a l m o r p
m e t a b o l i s m o r f u n c t i o n , o r b o t h . D a t a f r o m f u n c t i o n a l
t h e a n t e r i o r c i n g u l a t e b a s a l g a n g l i a t h a l a m o c o r t i c a l c
w h e r e a s d y s f u n c t i o n o f t h e d o r s o l a t e r a l p r e f r o n t a l c i r
s y m p t o m s . T h e r e i s a n e u r a l b a s i s f o r c o g n i t i v e f u n c t i
o f t h e r e l a t i o n s h i p a m o n g i m p a i r e d w o r k i n g m e m o r y p e r
c i n g u l a t e , a n d i n f e r i o r p a r i e t a l c o r t e x , a n d a l t e r e d h i
n o r m a l w o r k i n g m e m o r y n e u r a l c i r c u i t i n p a t i e n t s w i t h
h a l l u c i n a t i o n s , h a s b e e n d o c u m e n t e d i n a n u m b e r o f f u
n o n h a l l u c i n a t i n g p a t i e n t s .

B r a i n M e t a b o l i s m
S t u d i e s u s i n g m a g n e t i c r e s o n a n c e s p e c t r o s c o p y , a t e c h
b r a i n , f o u n d t h a t p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a h a d l o w e
l e v e l s o f p h o s p h o d i e s t e r t h a n a c o n t r o l g r o u p . F u r t h e r
l o w e r i n t h e h i p p o c a m p u s a n d f r o n t a l l o b e s o f p a t i e n t s

A p p l i e d E l e c t r o p h y s i o l o g y
E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c s t u d i e s i n d i c a t e t h a t m a n y s c
a c t i v a t i o n p r o c e d u r e s ( e . g . , f r e q u e n t s p i k e a c t i v i t y a f
d e l t a a c t i v i t y , p o s s i b l y m o r e e p i l e p t i f o r m a c t i v i t y t h a
S c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s a l s o e x h i b i t a n i n a b i l i t y t o f i l
n o i s e . T h e f l o o d i n g o f s o u n d t h a t r e s u l t s m a k e s c o n c e
h a l l u c i n a t i o n s . T h i s s o u n d s e n s i t i v i t y m a y b e a s s o c i a t
C o m p l e x P a r t i a l E p i l e p s y
S c h i z o p h r e n i a - l i k e p s y c h o s e s h a v e b e e n r e p o r t e d t o o c
s e i z u r e s , e s p e c i a l l y s e i z u r e s i n v o l v i n g t h e t e m p o r a l l
p a t i e n t s i n c l u d e a l e f t - s i d e d s e i z u r e f o c u s , m e d i a l t e
s y m p t o m s d e s c r i b e d b y S c h n e i d e r m a y b e s i m i l a r t o s y
t h e p r e s e n c e o f a t e m p o r a l l o b e d i s o r d e r w h e n s e e n i n

E v o k e d P o t e n t i a l s
A l a r g e n u m b e r o f a b n o r m a l i t i e s i n e v o k e d p o t e n t i a l a m
b e e n m o s t s t u d i e d a n d i s d e f i n e d a s a l a r g e , p o s i t i v e
s e n s o r y s t i m u l u s i s d e t e c t e d . T h e m a j o r s o u r c e o f t h e
m e d i a l t e m p o r a l l o b e s . I n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a ,
c o m p a r i s o n g r o u p s . A b n o r m a l i t i e s i n t h e P 3 0 0 w a v e h a v
t h e y h a v e a f f e c t e d p a r e n t s , a r e a t h i g h r i s k f o r s c h i z
a t r a i t p h e n o m e n o n r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . O t h e r e v o k e
a r e t h e N 1 0 0 a n d t h e c o n t i n g e n t n e g a t i v e v a r i a t i o n . T h
s t i m u l u s , a n d t h e c o n t i n g e n t n e g a t i v e v a r i a t i o n i s a s
s e n s o r y s t i m u l u s t h a t i s a w a r n i n g f o r a n u p c o m i n g s t
t h a t a l t h o u g h p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e u n u s u a l l
c o m p e n s a t e f o r t h e i n c r e a s e d s e n s i t i v i t y b y b l u n t i n g t
s m a l l e r l a t e e v o k e d p o t e n t i a l s ) .

E y e M o v e m e n t D y s f u n c t i o n
T h e i n a b i l i t y t o f o l l o w a m o v i n g v i s u a l t a r g e t a c c u r a t e
d i s i n h i b i t i o n o f s a c c a d i c e y e m o v e m e n t s s e e n i n p a t i e
m a r k e r f o r s c h i z o p h r e n i a ; i t i s i n d e p e n d e n t o f d r u g t r
p r o b a n d s w i t h s c h i z o p h r e n i a . V a r i o u s s t u d i e s h a v e r e p
s c h i z o p h r e n i a , c o m p a r e d w i t h a b o u t 2 5 p e r c e n t i n p s y c
n o n p s y c h i a t r i c a l l y i l l c o n t r o l s u b j e c t s .

P s y c h o n e u r o i m m u n o l o g y
S e v e r a l i m m u n o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s h a v e b e e n a s s o c i a
d e c r e a s e d T - c e l l i n t e r l e u k i n - 2 p r o d u c t i o n , r e d u c e d n u m
a n d h u m o r a l r e a c t i v i t y t o n e u r o n s , a n d t h e p r e s e n c e o
v a r i o u s l y a s r e p r e s e n t i n g t h e e f f e c t s o f a n e u r o t o x i c
c o n d u c t e d i n v e s t i g a t i o n s t h a t h a v e s e a r c h e d f o r e v i d e n
r e s u l t s , a l t h o u g h e p i d e m i o l o g i c a l d a t a s h o w a h i g h i n c
s e v e r a l e p i d e m i c s o f t h e d i s e a s e . O t h e r d a t a s u p p o r t i n
a t b i r t h , a n i n c r e a s e d r a t e o f p r e g n a n c y a n d b i r t h c o m
g e o g r a p h i c a l c l u s t e r s o f a d u l t c a s e s , a n d s e a s o n a l i t y
e v i d e n c e o f v i r a l i n f e c t i o n r e d u c e s t h e s i g n i f i c a n c e o
h a s s o m e d a t a t o s u p p o r t i t ; t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r
P . 4 7 4
e x i s t s , h o w e v e r , p r o b a b l y e x p l a i n s o n l y a s u b s e t o f t h

P s y c h o n e u r o e n d o c r i n o l o g y
M a n y r e p o r t s d e s c r i b e n e u r o e n d o c r i n e d i f f e r e n c e s b e t w
s u b j e c t s . F o r e x a m p l e , r e s u l t s o f t h e d e x a m e t h a s o n e - s
s u b g r o u p s o f p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a , a l t h o u g h t h e
q u e s t i o n e d . O n e c a r e f u l l y d o n e r e p o r t , h o w e v e r , h a s c
s u p p r e s s i o n t e s t i n s c h i z o p h r e n i a w i t h a p o o r l o n g - t e r
S o m e d a t a s u g g e s t d e c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f l u t e i n i
a g e o f o n s e t a n d l e n g t h o f i l l n e s s . T w o a d d i t i o n a l r e p
s y m p t o m s : a b l u n t e d r e l e a s e o f p r o l a c t i n a n d g r o w t h h
h o r m o n e s t i m u l a t i o n , a n d a b l u n t e d r e l e a s e o f g r o w t h

P s y c h o s o c i a l a n d P s y c h o a n a l y t i c T h e o r i e s
I f s c h i z o p h r e n i a i s a d i s e a s e o f t h e b r a i n , i t i s l i k e l
d i a b e t e s ) w h o s e c o u r s e s a r e a f f e c t e d b y p s y c h o s o c i a l
b i o l o g i c a l f a c t o r s a f f e c t i n g s c h i z o p h r e n i a .
T h e d i s o r d e r a f f e c t s i n d i v i d u a l p a t i e n t s , e a c h o f w h o m
t h e o r i e s a b o u t t h e p a t h o g e n e s i s o f s c h i z o p h r e n i a s e e m
c l i n i c i a n s u n d e r s t a n d h o w t h e d i s e a s e m a y a f f e c t a p a
P s y c h o a n a l y t i c T h e o r i e s
S i g m u n d F r e u d p o s t u l a t e d t h a t s c h i z o p h r e n i a r e s u l t e d
c u l m i n a t i n g i n t h e d e v e l o p m e n t o f n e u r o s e s . T h e s e f i x
s u c h d e f e c t s c o n t r i b u t e d t o t h e s y m p t o m s o fs c h i z o p h r
t i m e w h e n t h e e g o w a s n o t y e t , o r h a d j u s t b e g u n , t o b
a n d t h e c o n t r o l o f i n n e r d r i v e s , s u c h a s s e x a n d a g g r e
a r i s i n g f r o m t h e e a r l y f i x a t i o n s a n d t h e e g o d e f e c t , w
p s y c h o t i c s y m p t o m s .
A s d e s c r i b e d b y M a r g a r e t M a h l e r , t h e r e a r e d i s t o r t i o n s
c h i l d i s u n a b l e t o s e p a r a t e f r o m , a n d p r o g r e s s b e y o n d
m o t h e r â € “ c h i l d r e l a t i o n s h i p i n t h e o r a l p h a s e o f d e v e l
P a u l F e d e r n h y p o t h e s i z e d t h a t t h e d e f e c t i n e g o f u n c t
m o t h e r â € “ i n f a n t r e l a t i o n s h i p , w h i c h l e a d s t o e v e n t u a l
s y m p t o m s d u r i n g a d o l e s c e n c e o c c u r s w h e n t e e n a g e r s n e
p a r e n t s , t o i d e n t i f y t a s k s , t o c o n t r o l i n c r e a s e d i n t e r n
H a r r y S t a c k S u l l i v a n v i e w e d s c h i z o p h r e n i a a s a d i s t u r b
c r e a t e s a s e n s e o f u n r e l a t e d n e s s t h a t i s t r a n s f o r m e d i
p e r s e c u t o r y . T o S u l l i v a n , s c h i z o p h r e n i a i s a n a d a p t i v e
s e l f . T h e s o u r c e o f p a t h o l o g i c a l a n x i e t y r e s u l t s f r o m
P s y c h o a n a l y t i c t h e o r y a l s o p o s t u l a t e s t h a t t h e v a r i o u s
p a t i e n t s . F o r e x a m p l e , f a n t a s i e s o f t h e w o r l d c o m i n g t
b r o k e n d o w n . F e e l i n g s o f i n f e r i o r i t y a r e r e p l a c e d b y d
s u b s t i t u t e s f o r a p a t i e n t ' s i n a b i l i t y t o d e a l w i t h o b j e
h a l l u c i n a t i o n s , a r e r e g r e s s i v e , r e s t i t u t i v e aF t i t g e. )m. 1p 3t s- 4 t o
R e g a r d l e s s o f t h e t h e o r e t i c a l m o d e l , a l l p s y c h o d y n a m i
h a v e m e a n i n g i n s c h i z o p h r e n i a . P a t i e n t s , f o r e x a m p l e ,
a l
l t h e o r i e s r e c o g n i z e t h a t h u m a n r e l a t e d n e s s m a y b e
e f
f i c a c y o f p s y c h o t h e r a p y w i t h s c h i z o p h r e n i a s h o w s m i
s a n c t u a r y i n t h e c o n f u s i n g w o r l d o f t h e s c h i z o p h r e n i c
u p s t u d i e s s h o w t h a t s o m e p a t i e n t s w h o b u r y p s y c h o t i c
b u t t h o s e w h o a r e a b l e t o i n t e g r a t e t h e p s y c h o t i c e x p e
a p p r o a c h e s . T h e r e i s r e n e w e d i n t e r e s t i n t h e u s e o f l o
P . 4 7 5
p s y c h o t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f s c h i z o p h r e n i a , e s p e

F I G U R ET h 1i 3s - 4p a t i e n t w o r e s u i t s t o o l a r g e f o r h i m i n t h e
( C o u r t e s y o f E m i l K r a e p e l i n , M . D . )

L e a r n i n g T h e o r i e s
A c c o r d i n g t o l e a r n i n g t h e o r i s t s , c h i l d r e n w h o l a t e r h a
i m i t a t i n g p a r e n t s w h o h a v e t h e i r o w n s i g n i f i c a n t e m o t i
o f p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a d e v e l o p b e c a u s e o f p o o r

F a m i l y D y n a m i c s
I n a s t u d y o f B r i t i s h 4 - y e a r - o l d c h i l d r e n , t h o s e w h o h
o f d e v e l o p i n g s c h i z o p h r e n i a , a n d o f f s p r i n g f r o m s c h i z o
d e v e l o p t h e i l l n e s s i f t h e y w e r e r e a r e d i n a d v e r s e c i r c
a d o p t i v e p a r e n t s . N e v e r t h e l e s s , n o w e l l - c o n t r o l l e d e v i
t h e d e v e l o p m e n t o f s c h i z o p h r e n i a . S o m e p a t i e n t s w i t h
n o n p s y c h i a t r i c a l l y i l l p e r s o n s . I t i s i m p o r t a n t , h o w e v
i n c r e a s e t h e e m o t i o n a l s t r e s s w i t h w h i c h a v u l n e r a b l e
D o u b l e T hB ei n dd o. u b l e - b i n d c o n c e p t w a s f o r m u l a t e d b y G r e g o
f a m i l y i n w h i c h c h i l d r e n r e c e i v e c o n f l i c t i n g p a r e n t a l m
h y p o t h e s i s , c h i l d r e n w i t h d r a w i n t o a p s y c h o t i c s t a t e t
t h e f a m i l y s t u d i e s t h a t w e r e c o n d u c t e d t o v a l i d a t e t h e
o n l y a s a d e s c r i p t i v e p a t t e r n , n o t a s a c a u s a l e x p l a n a
t e l l s t h e c h i l d t o p r o v i d e c o o k i e s f o r h i s o r h e r f r i e n
p l a y m a t e s .
S c h i s m s a n d S Tk he e wo ed do r Fe a Lm i i dl zi e ds e. s c r i b e d t w o a b n o r m a l p a
a p r o m i n e n t s c h i s m b e t w e e n t h e p a r e n t s , o n e p a r e n t i s
t y p e , a s k e w e d r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a c h i l d a n d o n e p
d o m i n a n c e o f o n e p a r e n t . T h e s e d y n a m i c s s t r e s s t h e t e
P s e u d o m u t u a l a n d PA ss e du ed so ch ro i sb t e i dl e b yF a L my i ml ai ne s W
. y n n e , s o m e
e x p r e s s i o n b y c o n s i s t e n t l y u s i n g p s e u d o m u t u a l o r p s e u
c o m m u n i c a t i o n d e v e l o p s , a n d w h e n a c h i l d l e a v e s h o m e
v e r b a l c o m m u n i c a t i o n m a y b e i n c o m p r e h e n s i b l e t o o u t s
E x p r e s s e dP a E r me on t si o on r. o t h e r c a r e g i v e r s m a y b e h a v e w i t h
p e r s o n w i t h s c h i z o p h r e n i a . M a n y s t u d i e s h a v e i n d i c a t e
r a t e f o r s c h i z o p h r e n i a i s h i g h . T h e a s s e s s m e n t o f e x p
w h i c h i t i s s a i d .

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t i c c r i t e r i a i n c l u d e c o u r s e s p e c
d e s c r i b e a c t u aT la b c l l)e i . n 1 iT3ch-ae4l p s r i et su ea nt ci oe n os f ( h a l l u c i n a t i o n s o r
o f s c h i z o p h r e n i a ; a p a t i e n t ' s d i s o r d e r i s d i a g n o s e d a s
P . 4 7 6
w h e n t h e p a t i e n t e x h i b i t s t w o o f t h e Ts ay bml pe (t eo1 .m3 g-s . 4 , l i s t e d a
d i s o r g a n i z e d s p e e c h ) . C r i t e r i o n B r e q u i r e s t h a t i m p a i r
a c t i v e p h a s e o f t h e i l l n e s s . S y m p t o m s m u s t p e r s i s t f o
m o o d d i s o r d e r m u s t b e a b s e n t .

T a b l e 1 3 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. C h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m s : T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l
a 1 - m o n t h p e r i o d ( o r l e s s i f s u c c e s s f u l l y t r e a t e d )
1. d e l u s i o n s
2. h a l l u c i n a t i o n s
3. d i s o r g a n i z e d s p e e c h ( e . g . , f r e q u e n t d e r a i l m e n t
4. g r o s s l y d i s o r g a n i z e d o r c a t a t o n i c b e h a v i o r
5. n e g a t i v e s y m p t o m s , i . e . , a f f e c t i v e f l a t t e n i n g , a
N o t O e n: l y o n e C r i t e r i o n A s y m p t o m i s r e q u i r e d i f d e
k e e p i n g u p a r u n n i n g c o m m e n t a r y o n t h e p e r s o n ' s b
w i t h e a c h o t h e r .
B. S o c i a l / o c c u p :a t Fi oo rn a al sd i y gs nf i u f ni cc ta i n o t n p o r t i o n o f t h e t i m
o n e o r m o r e m a j o r a r e a s o f f u n c t i o n i n g s u c h a s w o
b e l o w t h e l e v e l a c h i e v e d p r i o r t o t h e o n s e t ( o r w h
a c h i e v e e x p e c t e d l e v e l o f i n t e r p e r s o n a l , a c a d e m i c
C. D u r :a t Ci oo nn t i n u o u s s i g n s o f t h e d i s t u r b a n c e p e r s i s t f
i n c l u d e a t l e a s t 1 m o n t h o f s y m p t o m s ( o r l e s s i f s
p h a s e s y m p t o m s ) a n d m a y i n c l u d e p e r i o d s o f p r o d r
r e s i d u a l p e r i o d s , t h e s i g n s o f t h e d i s t u r b a n c e m a y
s y m p t o m s l i s t e d i n C r i t e r i o n A p r e s e n t i n a n a t t e n
e x p e r i e n c e s ) .
D. S c h i z o a f f e c t i v e a n: d S cm ho i o z d o ad f i f s e o c r t d i ev re ed xi cs l o ur sd i e o r n a n d m
 f e a t u r e s h a v e b e e n r u l e d o u t b e c a u s e e i t h e r ( 1 ) n o
o c c u r r e d c o n c u r r e n t l y w i t h t h e a c t i v e - p h a s e s y m p t
p h a s e s y m p t o m s , t h e i r t o t a l d u r a t i o n h a s b e e n b r i
p e r i o d s .
E. S u b s t a n c e / g e n e r a l : m Te hd ei c da il s ct uo rn bd ai tn i c oe n i es x cn lo ut s di ou ne t o
e f f e c t s o f a s u b s t a n c e ( e . g . , a d r u g o f a b u s e , a m
F. R e l a t i o n s h i p t o a p e : r vI af s ti hv ee r ed e i v s e l ao p h mi es nt ot ar yl do if s ao ur dt ie
p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r , t h e a d d i t i o n a l d
d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s a r e a l s o p r e s e n t f o r a

C l a s s i f i c a t i o n (o cf a ln o nb ge i ta up dp i l ni ae ld co on ul ry s ea f t e r a t l e a s t 1
o f a c t i v e - p h a s e s y m p t o m s ) :
E p i s o d i c w i t h i n t e r e( ep pi si so od de e sr e as ri ed u da el f i s n y e md p tb oy m t s h e r e
p s y c h o t i c s y m p w
t oi mt hs ) p; r ao lms i on es np te c n i ef gy a i t f i : v e s y m p t o m s

E p i s o d i c w i t h n o i n t e r e p i s o d e r e s i d u a l s y m p t o m s
C o n t i n( pu ro ou ms i n e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s a r se p ep cr i ei f fs: ye n t t h r
w i t h p r o m i n e n t n e g a t i v e s y m p t o m s
S i n g l e e p i s o d e: i ans l ps peo ac i w
ri f tfi: iyt ah l p r r e o mm i i s ns ei no tn n e g a t i v e s y m p
S i n g l e e p i s o d e i n f u l l r e m i s s i o n
O t h e r o r u n s p e c i f i e d p a t t e r n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

S u b t y p e s
D S M - I V - T R c l a s s i f i e s t h e s u b t y p e s o f s c h i z o p h r e n i a a s
(T a b l )e , 1 b3 a- s5 e d p r e d o m i n a n t l y o n c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n . T
p r o g n o s e s ; f o r s u c h d i f f e r e n t i a t i o Tn a, b ls )ep . e 1cT3i h-f e6i c 1 0p tr he d r i ec vt i o s r
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t ic a l C l a s s i f( i I cC aD t - i 1o 0n ) , o f i n D i c s o e n a t sr ea ss t a,
p a r a n o i d s c h i z o p h r e n ia , h e b e p h r e n i a , c a t a t o n i c s c h i z o
d e p r e s s i o n , r e s i d u a l s c h i z o p h r e n i a , s i m p l e s c h i z o p h r e
p o s s i b i l i t i e s f o r c l a s s i f y i n g t h e c o u r s e o f t h e d i s o r d e

T a b l e 1 3 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f

P a r a n o i d t y p e
A t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h t h e f o l l o w i n g c r i t e

A. P r e o c c u p a t i o n w i t h o n e o r m o r e d e l u s i o n s o r f r e q u
B. N o n e o f t h e f o l l o w i n g i s p r o m i n e n t : d i s o r g a n i z e d s
i n a p p r o p r i a t e a f f e c t .

D i s o r g a n i z e d t y p e
A t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h t h e f o l l o w i n g c r i t e
A. A l l o f t h e f o l l o w i n g a r e p r o m i n e n t :
1. d i s o r g a n i z e d s p e e c h
2. d i s o r g a n i z e d b e h a v i o r
3. f l a t o r i n a p p r o p r i a t e a f f e c t
B. T h e c r i t e r i a a r e n o t m e t f o r c a t a t o n i c t y p e .

C a t a t o n i c t y p e

A t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h t h e c l i n i c a l p i c t u r

1. m o t o r i c i m m o b i l i t y a s e v i d e n c e d b y c a t a l e p s y ( i n c
2. e x c e s s i v e m o t o r a c t i v i t y ( t h a t i s a p p a r e n t l y p u r p o
3. e x t r e m e n e g a t i v i s m ( a n a p p a r e n t l y m o t i v e l e s s r e s i
p o s t u r e a g a i n s t a t t e m p t s t o b e m o v e d ) o r m u t i s m
4. p e c u l i a r i t i e s o f v o l u n t a r y m o v e m e n t a s e v i d e n c e d
 b i z a r r e p o s t u r e s ) , s t e r e o t y p e d m o v e m e n t s , p r o m i n e
5. e c h o l a l i a o r e c h o p r a x i a

U n d i f f e r e n t i a t e d t y p e

A t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h s y m p t o m s t h a t m e e t
p a r a n o i d , d i s o r g a n i z e d , o r c a t a t o n i c t y p e .

R e s i d u a l t y p e

A t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i n w h i c h t h e f o l l o w i n g c r i t e
A. A b s e n c e o f p r o m i n e n t d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s , d
b e h a v i o r .
B. T h e r e i s c o n t i n u i n g e v i d e n c e o f t h e d i s t u r b a n c e , a
o r m o r e s y m p t o m s l i s t e d i n C r i t e r i o n A f o r s c h i z o p
u n u s u a l p e r c e p t u a l e x p e r i e n c e s ) .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 3 - 6 F e a t u r e s W e i g h t i n g T o w a r d G o o
S c h i z o p h r e n i a

G o o d P r o g n o s i s P o o r P r o g n o s i s

L a t e o n s e t Y o u n g o n s e t

O b v i o u s p r e c i p i t a t i n g f a cN t o o r p s r e c i p i t a t i n g f a c t o r s

A c u t e o n s e t I n s i d i o u s o n s e t

G o o d p r e m o r b i d s o c i a l , s Pe ox ou ra l p, r ea m
n do r w
b io dr k s oh ci si at ol ,r i se es x u

M o o d d i s o r d e r s y m p t o m s ( e i st ph ed cr ai aw l n l , y
W a d u e t pi rs et si cs i bv ee h da i v si oo rr

M a r r i e d S i n g l e , d i v o r c e d , o r w i d o w e d

F a m i l y h i s t o r y o f m o o d d Fi sa om ri dl ye r hs i s t o r y o f s c h i z o p h r e

G o o d s u p p o r t s y s t e m s P o o r s u p p o r t s y s t e m s

P o s i t i v e s y m p t o m s N e g a t i v e s y m p t o m s
N e u r o l o g i c a l s i g n s a n d s y m p
H i s t o r y o f p e r i n a t a l t r a u m a
N o r e m i s s i o n s i n 3 y e a r s
M a n y r e l a p s e s
H i s t o r y o f a s s a u l t i v e n e s s

P a r a n o i d T y p e
T h e p a r a n o i d t y p e o f s c h i z o p h r e n i a i s c h a r a c t e r i z e d b y
h a l l u c i n a t i o n s . C l a s s i c a l l y , t h e p a r a n o i d t y p e o f s c h i
p e r s e c u t i oF n i g o. )r . 1 g3Pr -aa5tn i d e e n u t r s (w i t h p a r a n o i d s c h i z o p h r e n i a u
o l d e r a g e t h a n d o p a t i e n t s w i t h c a t a t o n i c o r d i s o r g a n i
2 0 s o r 3 0 s h a v e u s u a l l y e s t a b l i s h e d a s o c i a l l i f e t h a t
p a t i e n t s t e n d t o b e g r e a t e r t h a n t h o s e o f p a t i e n t s w i t
t y p e o f s c h i z o p h r e n i a s h o w l e s s r e g r e s s i o n o f t h e i r m e
w i t h o t h e r t y p e s o f s c h i z o p h r e n i a .
P a t i e n t s w i t h p a r a n o i d s c h i z o p h r e n i a a r e t y p i c a l l y t e n
a g g r e s s i v e , b u t t h e y c a n o c c a s i o n a l l y c o n d u c t t h e m s e l
i n v a d e d b y t h e i r p s y c h o s i s t e n d s t o r e m a i n i n t a c t .

T h e f o l l o w i n g c a s e i l l u s t r a t e s i d e a s o f r e f e r e n c e a n d
d e p e n d a b l e , c o n s c i e n t i o u s w o r k a s a b o o k k e e p e r , b e c a
b e l i e f t h a t h i s v i s i o n w a s f a i l i n g b e c a u s e o f p o i s o n s
a n e w s p a p e r t h a t h e f e l t w a s p l a c e d t h e r e b y t h e e d i t o
g e n e r a l h o s p i t a l , h e s a i d t h a t c a r s p a s s i n g u p a n d d o w
t h a t t h e e l e c t r i c l i g h t b u l b s i n h i s r o o m w e r e e m a n a t i
s u p p o s e d l y b r e a t h i n g i n t o t h e a t m o s p h e r e , a l t h o u g h a

F I G U R ET h 1i 3s - 5p a t i e n t h a d a n a r t i f i c i a l e y e t h a t h e b e l i e
( C o u r t e s y o f E m i l K r a e p e l i n , M . D . )

P . 4 7 7

D i s o r g a n i z e d T y p e
T h e d i s o r g a n i z e d ( f o r m e r l y c a l l e d h e b e p h r e n i c ) t y p e o f
d i s i n h i b i t e d , a n d u n o r g a n i z e d b e h a v i o r a n d b y t h e a b s
o n s e t o f t h i s s u b t y p e i s g e n e r a l l y e a r l y , o c c u r r i n g b e
n o n c o n s t r u c t i v e m a n n e r . T h e i r t h o u g h t d i s o r d e r i s p r o n
a p p e a r a n c e i s d i s h e v e l e d , a n d t h e i r s o c i a l b e h a v i o r a n
l a u g h t e r w i t h o u t a n y a p p a r e n t r e a s o n . I n c o n g r u o u s g r i
b e s t d e s c r i b e d a s s i l l y o r f a t u o u s .

P a t i e n t A B , a 3 2 - y e a r - o l d w o m a n , b e g a n t o l o s e w e i g h t
a n d q u a n t i t y . S h e b e l i e v e d t h a t o t h e r w o m e n a t h e r p l a
a n d c o m p l a i n e d t h a t a y o u n g m a n e m p l o y e d i n t h e s a m e
d e m a n d e d t h a t t h e c h a r g e b e i n v e s t i g a t e d , w h i c h s h o w e
m a n i n q u e s t i o n h a d n o t s p o k e n t o h e r f o r m o n t h s . O n e
s h e l a u g h e d l o u d l y , w a t c h e d h e r s i s t e r - i n - l a w s u s p i c i o
b e g a n t o c r y . S h e r e f u s e d t o g o t o t h e b a t h r o o m , s a y i
t h e n e x t d a y d e c l a r e d t h a t h e r s i s t e r s w e r e â € œ b a d w o
b e e n h a v i n g s e x u a l r e l a t i o n s w i t h h e r , a n d a l t h o u g h s h
T h e p a t i e n t w a s a d m i t t e d t o a p u b l i c p s y c h i a t r i c h o s p
r e p e a t e d l y s c r e a m e d i n a l o u d t o n e , â € œ S h e c a n n o t s t a
v a r i o u s s t e r e o t y p e d m o v e m e n t s o f h e r h a n d s . W h e n s e e
a l t h o u g h s h e t a l k e d t o h e r s e l f i n a c h i l d i s h t o n e . S h e
p o i n t e d a i m l e s s l y a b o u t , a n d p u t o u t h e r t o n g u e a n d s
c r i e d l i k e a c h i l d b u t s h e d n o t e a r s . A s t h e m o n t h s p a
g r i m a c i n g , g e s t u r i n g , p o i n t i n g a t o b j e c t s i n a s t e r e o t
v o i c e , w i t h l i t t l e o f w h a t s h e s a i d b e i n g u n d e r s t o o d .
p r e s e n t e d a p i c t u r e o f e x t r e m e i n t r o v e r s i o n a n d r e g r e s
r e l a t i v e s w h o v i s i t e d h e r . ( A d a p t e d f r o m c a s e o f A r t h u
C a t a t o n i c T y p e
T h e c a t a t o n i c t y p e o f s c h i z o p h r e n i a , w h i c h w a s c o m m o n
A m e r i c a . T h e c l a s s i c f e a t u r e o f t h e c a t a t o n i c t y p e i s
s t u p o r , n e g a t i v i s m , r Fi ig gi .d) i. 1t 3yS -, o 6me ex tc i i mt e sm ,e n t t h , e o pr a tp i o es nt t u r s i hn og w
e x t r e m e s o f e x c i t e m e n t a n d s t u p o r . A s s o c i a t e d f e a t u r e
p a r t i c u l a r l y c o m m o n . D u r i n g c a t a t o n i c e x c i t e m e n t , p a t
t h e m s e l v e s o r o t h e r s . M e d i c a l c a r e m a y b e n e e d e d b e c a
i n j u r y .

A C , a g e 3 2 , w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . O n a r r i v a l ,
p u p i l s , h y p e r a c t i v e t e n d o n r e f l e x e s , a n d a p u l s e r a t e
h i s f o o t , m a d e u n d i r e c t e d v i o l e n t s t r i k i n g m o v e m e n t s ,
r e f u s e d t o s p e a k , a n d a p p e a r e d t o b e h a v i n g a u d i t o r y
s t u p o r o u s s t a t e . H i s f a c e w a s w i t h o u t e x p r e s s i o n , h e
t h e i r q u e s t i o n s . H i s e y e s w e r e c l o s e d , a n d t h e l i d s c o
o r o t h e r p a i n f u l s t i m u l i .
H e g r a d u a l l y b e c a m e a c c e s s i b l e , a n d w h e n a s k e d c o n c e
m a i n t a i n e d t h a t h e h a d n o r e c o l l e c t i o n o f a n y e v e n t s o
s e e m e d t o b e d a r k a s f a r a s m y m i n d i s c o n c e r n e d . T h e
g o t t h r o u g h t h e s t a r g r a d u a l l y . I s a w m o r e a n d m o r e l i
e x p l a i n e d h i s m u t i s m b y s a y i n g t h a t h e h a d b e e n a f r a i
k n o w e x a c t l y w h a t t o t a l k a b o u t . â € F r o m h i s o b v i o u s l y
s c i e n t i s t a n d a n i n v e n t o r o f t h e m o s t e x t r a o r d i n a r y g e
w e l l . ( A d a p t e d f r o m c a s e o f A r t h u r P . N o y e s , M . D . , a n

P . 4 7 8

F I G U R EP h 1o 3t -o 6g r a p h o f a g r o u p o f c a t a t o n i c p a t i e n t s . T h
K r a e pP es l y i cn h' (is La et ir pi ez i g J o h a n n A m b r o s i u s B a r t h , 1 8 9 6 ) .

U n d i f f e r e n t i a t e d T y p e
F r e q u e n t l y , p a t i e n t s w h o a r e c l e a r l y s c h i z o p h r e n i c c a n
p a t i e n t s a s h a v i n g s c h i z o p h r e n i a o f t h e u n d i f f e r e n t i a t

A 1 5 - y e a r - o l d g i r l a t t e n d e d a s u m m e r c a m p , w h e r e s h e
a n i m o s i t y t o w a r d o n e o f t h e c o u n s e l o r s . O n h e r r e t u r n
v o i c e o f a m a n t a l k i n g t o h e r , a l t h o u g h s h e c o u l d n o t
g r i m a c i n g , v i o l e n t o u t b u r s t s , a n d i n a b i l i t y t o t a k e c a
H e r s c h o o l r e c o r d h a s a l w a y s b e e n g o o d , a n d s h e w a s
a q u i e t , r a t h e r s h u t - i n c h i l d w i t h n o a b n o r m a l t r a i t s i
O n a d m i s s i o n t o a p s y c h i a t r i c h o s p i t a l , t h e p a t i e n t ' s
t h i n k i n g a n d b l o c k i n g o f t h o u g h t s . S h e w a s i m p u l s i v e
h e r r i g h t e a r t h a t a p o p u l a r s i n g e r w a s r u n n i n g a f t e r
h e r . S h e t h o u g h t t h a t s h e w a s p r e g n a n t b e c a u s e s h e h a
S h e w a s o f t e n i n c o n t i n e n t , a n d m o s t o f t h e t i m e n e g l e
d r e s s i n g h e r s e l f , l o o k i n g i n t h e m i r r o r , a n d p u t t i n g o n
s h e a d o p t e d t h e r o l e s o f a s i n g e r o r d a n c e r . S h e m a d e
t h r o w m a y l o v e a w a y . I t i s m y s t o m a c h a n d i t h u r t s . â €
p a t i e n t s .
T w o m o n t h s o f n e u r o l e p t i c t r e a t m e n t b r o u g h t n o a p p a r e
( E C T ) . S h e r e m a i n e d i n t h e h o s p i t a l , w h e r e h e r b e h a v i

R e s i d u a l T y p e
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , t h e r e s i d u a l t y p e o f s c h i z o p h
d i s t u r b a n c e i n t h e a b s e n c e o f a c o m p l e t e s e t o f a c t i v e
a n o t h e r t y p e o f s c h i z o p h r e n i a . E m o t i o n a l b l u n t i n g , s o c
l o o s e n i n g o f a s s o c i a t i o n s c o m m o n l y a p p e a r i n t h e r e s i
p r o m i n e n t n o r a c c Fo im g p . )a . n1 i3 e- d7 b y s t r o n g a f f e c t (

O t h e r S u b t y p e s
T h e s u b t y p i n g o f s c h i z o p h r e n i a h a s h a d a l o n g h i s t o r y
l i t e r a t u r e f r o m c o u n t r i e s o t h e r t h a n t h e U n i t e d S t a t e s

B o u f f à © e D (ÃA©cl ui tr ea n Dt e l u s i o n a l P s y c h o s i s )
T h i s F r e n c h d i a g n o s t i c c o n c e p t d i f f e r s f r o m a d i a g n o s i
l e s s t h a n 3 m o n t h s . T h e d i a g n o s i s i s s i m i l a r t o t h e D S
r e p o r t t h a t a b o u t 4 0 p e br oc ue fn f t à ©
o fe ppdr aÃo t ©
gi rle ei n rst ass n tiweni t th h ea i rd i i al gl n eo
c l a s s i f i e d a s h a v i n g s c h i z o p h r e n i a .

L a t e n t
T h e c o n c e p t o f l a t e n t s c h i z o p h r e n i a
o p e d d u r w a s d e v e l
d i a g n o s t i c t e r m s . C u r r e n t l y , p a t i e n t s
v e r y m e m u s t b e
d i a g n o s t i c c o n c e p t o f s c h i z o p h r e n i a ,
i t i o n o f t h e c o n d
h a v e r e c e i v e d a d i a g n o s i s o f s c h i z o p h r e n
a t e n t s c h i a . L
n o w c a l l e d b o r d e r l i n e , s c h i z o i d ,
p a l a n d
p e r s o s c h i z o t y
P . 4 7 9
m a y o c c a s i o n a l l y s h o w p e c u l i a r b e h a v i o r s o r t h o u g h t d
p a s t , t h e s y n d r o m e w a s a l s o t e r m e d b o r d e r l i n e s c h i z o p

F I G U R EA 14 34 -- 7y e a r s - o l d c h r o n i c s c h i z o p h r e n i c w o m a n s h o
( C o u r t e s y o f N e w Y o r k A c a d e m y o f M e d i c i n e . )

O n e i r o i d
T h e o n e i r o i d s t a t e r e f e r s t o a d r e a m - l i k e s t a t e i n w h i
p l a c e . T h e t e r m o n e i r o i d s c h i z o p h r e n i c h a s b e e n u s e d
e x c l u s i o n o f i n v o l v e m e n t i n t h e r e a l w o r l d . W h e n a n o n
e x a m i n e p a t i e n t s f o r m e d i c a l o r n e u r o l o g i c a l c a u s e s o
A f t e r a 2 0 - y e a r - o l d f e m a l e c o l l e g e s t u d e n t h a d r e c o v e r
d e s c r i p t i o n o f h e r e x p e r i e n c e s d u r i n g t h e o n e i r o i d p h a
T h i s i s h o w I r e m e m b e r i t . T h e r o a d h a s c h a n g e d . I t i s
m o t i o n . T h e t r e e s a r e m o v i n g . T h e y d o n o t r e m a i n a t r
m o v i n g ? I f o l l o w m y m o t h e r . I a m a f r a i d , b u t I f o l l o w .
b e n c h . T h e b e n c h s e e m s l o w . I t , t o o , h a s m o v e d . â € œ T h
h o w i t u s e d t o b e . H o w c o m e t h e r e a r e n o p e o p l e a r o u n
p e o p l e . T h i s i s s t r a n g e . â € A l l t h e s e s t r a n g e q u e s t i o n s
c o n t i n u e t h i n k i n g I ' m i n a k i n d o f n o w h e r e â € ¦
T h e r e a r e n o d a y s ; n o n i g h t s ; s o m e t i m e s i t i s d a r k e r t
T h e r e i s n o s u c h t h i n g a s t i m e â € ” t h e r e i s o n l y e t e r n i t
o n l y a t i m e l e s s â € ” h a t e f u l â € ” s p a c e l e s s â € ” w o r s e n i n g o f
h o r r i f i c m e s s â € ¦
T h e o u t s i d e w a s m o v i n g r a t h e r s w i f t l y , e v e r y t h i n g s e e m
w a n t e d t o g e t b a c k t o t h e q u i e t v e r y b a d l y b u t w h e n I
b a t h r o o m ) â € ¦ ( C o u r t e s y o f H e i n z E . L e h m a n n , M . D . )

P a r a p h r e n i a
T h e t e r m p a r a p h r e n i a i s s o m e t i m e s u s e d a s a s y n o n y m
c o u r s e o f i l l n e s s o r t h e p r e s e n c e o f a w e l l - s y s t e m i z e d
i n e f f e c t u a l i n c o m m u n i c a t i n g i n f o r m a t i o n .

P s e u d o n e u r o t i c S c h i z o p h r e n i a
O c c a s i o n a l l y , p a t i e n t s w h o i n i t i a l l y h a v e s u c h s y m p t o m
s y m p t o m s o f t h o u g h t d i s o r d e r a n d p s y c h o s i s . T h e s e p a
p a n a m b i v a l e n c e , a n d s o m e t i m e s c h a o t i c s e x u a l i t y . U n l i
f r e e - f l o a t i n g a n x i e t y t h a t r a r e l y s u b s i d e s . I n c l i n i c a l
p s y c h o t i c . T h i s c o n d i t i o n i s c u r r e n t l y d i a g n o s e d i n D S

S i m p l e D e t e r i o r a t i v e D i s o r d e r ( S i m p l e S c h i z o p
S i m p l e d e t e r i o r a t i v e d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y a g r
a r e u s u a l l y n o t o v e r t l y p s y c h o t i c a n d d o n o t e x p e r i e n c
w i t h d r a w a l f r o m s o c i a l a n d w o r k - r e l a t e d s i t u a t i o n s . T h
d e m e n t i a , o r a n e x a c e r b a t i o n o f p e r s o n a l i t y t r a i t s . C l
f o r s c h i z o p h r e n i a b e f o r e m a k i n g t h e d i a g n o s i s . S i m p l e
a p p e n d i x oT af b Dl )S
e . M 1- 3I -V 7- T R (

A n u n m a r r i e d m a n , 2 7 y e a r s o l d , w a s b r o u g h t t o t h e m e
t o w a r d h i s f a t h e r . F o r a f e w w e e k s , h e h a d h a l l u c i n a t i
a d o p t e d a s t r a n g e w a y o f l i f e . H e w o u l d s i t u p a l l n i g
h i m o u t o f b e d . H e d i d n o t s h a v e o r w a s h f o r w e e k s , s
q u a n t i t i e s o f t e a .
I n t h e h o s p i t a l , h e a d j u s t e d r a p i d l y t o t h e n e w e n v i r o
m a r k e d a b n o r m a l i t i e s o f m e n t a l s t a t e o r b e h a v i o r , e x c
a s m u c h a s p o s s i b l e a n d c o n v e r s e d l i t t l e w i t h p a t i e n t s
s t a f f ; o t h e r w i s e , h e w o u l d q u i c k l y b e c o m e d i r t y a n d u n
S i x y e a r s a f t e r h i s a d m i s s i o n t o t h e h o s p i t a l , h e i s d
a c o u c h a l l d a y l o n g . A l t h o u g h m a n y e f f o r t s h a v e b e e n
r e f u s e s t o c o n s i d e r a n y k i n d o f r e g u l a r o c c u p a t i o n . I n
t r e e . I n t h e w i n t e r , h e w a n d e r s t h r o u g h t h e t u n n e l s c o
f o r h o u r s u n d e r t h e w a r m p i p e s t h a t c a r r y t h e s t e a m t h

P . 4 8 0

T a b l e 1 3 - 7 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a f o r
( S i m p l e S c h i z o p h r e n i a )

A. P r o g r e s s i v e d e v e l o p m e n t o v e r a p e r i o d o f a t l e a s t
1. m a r k e d d e c l i n e i n o c c u p a t i o n a l o r a c a d e m i c f u n c
2. g r a d u a l a p p e a r a n c e a n d d e e p e n i n g o f n e g a t i v e s y
 a v o l i t i o n
3. p o o r i n t e r p e r s o n a l r a p p o r t , s o c i a l i s o l a t i o n , o r
B. C r i t e r i o n A f o r s c h i z o p h r e n i a h a s n e v e r b e e n m e t .
C. T h e s y m p t o m s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y s c h i
d i s o r d e r , a m o o d d i s o r d e r , a n a n x i e t y d i s o r d e r , a
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l e f f e c t s o f a s u b s t a n c e o r a g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P o s t p s y c h o t i c D e p r e s s i v e D i s o r d e r o f S c h i z o p h
F o l l o w i n g a n a c u t e s c h i z o p h r e n i a e p i s o d e , s o m e p a t i e n
d i s o r d e r o f s c h i z o p h r e n i a c a n c l o s e l y r e s e m b l e t h e s y
e f f e c t s o f c o m m o n l y u s e d a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s . T
p a r t o f a m o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d
d e p r e s s i o n a r i s i n g i n t h e a f t e r m a t h o f a s c h i z o p h r e n i c
w i t h s c h i z o p h r e n i a a n d a r e a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s
S e c t i .o ) n 1 5 . 3

E a r l y - O n s e t S c h i z o p h r e n i a
A s m a l l m i n o r i t y o f p a t i e n t s m a n i f e s t s c h i z o p h r e n i a i n
p a r t i c u l a r l y w i t h d i f f e r e n t i a t i o n f r o m m e n t a l r e t a r d a t i
d i a g n o s i s o f c h i l d h o o d s c h i z o p h r e n i a m a y b e b a s e d o n
u s u a l l y i n s i d i o u s , i t s c o u r s e t e n d s C t h oa pb t ece or cn h5t ra1 oi nn is c ,f u ar nt hd
d i s c u s s i o n o f e a r l y - o n s e t s c h i z o p h r e n i a . )

L a t e - O n s e t S c h i z o p h r e n i a
L a t e - o n s e t s c h i z o p h r e n i a i s c l i n i c a l l y i n d i s t i n g u i s h a b
t e n d s t o a p p e a r m o r e f r e q u e n t l y i n w o m e n a n d a l s o t e n
T h e p r o g n o s i s i s f a v o r a b l e , a n d t h e s e p a t i e n t s u s u a l l y

T a b l e 1 3 - 8 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r D e f i

A t l e a s t t w o o f t h e f o l l o w i n g s i x f e a t u r e s m u s t b e p
R e s t r i c t e d a f f e c t
D i m i n i s h e d e m o t i o n a l r a n g e
P o v e r t y o f s p e e c h
C u r b i n g o f i n t e r e s t s
D i m i n i s h e d s e n s e o f p u r p o s e
D i m i n i s h e d s o c i a l d r i v e

T w o o r m o r e o f t h e s e f e a t u r e s h a v e b e e n p r e s e n t f o r
p e r i o d s o f c l i n i c a l s t a b i l i t y ( i n c l u d i n g c h r o n i c p s y c
d u r i n g t r a n s i e n t e p i s o d e s o f a c u t e p s y c h o t i c d i s o r g a

T w o o r m o r e o f t h e s e e n d u r i n g f e a t u r e s a r e a l s o i d i o
d i s e a s e p r o c e s s . S u c h f a c t o r s i n c l u d e

A n x i e t y
D r u g e f f e c t
S u s p i c i o u s n e s s
F o r m a l t h o u g h t d i s o r d e r
H a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s
M e n t a l r e t a r d a t i o n
D e p r e s s i o n

T h e p a t i e n t m e e t s D S M - I V - T R c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e
D e f i c i t S c h i z o p h r e n i a
I n t h e 1 9 8 0 s , c r i t e r i a w e r e p r o m u l g a t e d f o r a s u b t y p e
s y m p t o m s . T h e s e p a t i e n t s w e r e s a i d t o e x h i b i t t h e d e f
s c h i z o p h r e n i a ( s e e t h e c r i tT ea rb i l a)e . f 1oP3ra- t8t i he an t t s p uw t i at t h i v s e c hd i i zs oe pa
s y m p t o m s a r e s a i d t o h a v e n o n d e f i c i t s c h i z o p h r e n i a . T
i n t e r r e l a t e d , a l t h o u g h v a r i o u s c o m b i n a t i o n s o f t h e s i x
D e f i c i t p a t i e n t s h a v e a m o r e s e v e r e c o u r s e o f i l l n e s s
i n v o l u n t a r y m o v e m e n t s b e f o r e a d m i n i s t r a t i o n o f a n t i p s y
s y m p t o m s . T h e o n s e t o f t h e f i r s t p s y c h o t i c e p i s o d e i s
r e c o v e r y o f f u n c t i o n t h a n d o n o n d e f i c i t p a t i e n t s . D e f i
s c h i z o p h r e n i a . H o w e v e r , d e s p i t e t h e i r p o o r e r l e v e l o f
p a t i e n t ' s s t r e s s a n d , t h e r e f o r e , t h e r i s k o f s e r i o u s d e
d e p r e s s i o n a n d p r o b a b l y h a v e a d e c r e a s e d r i s k o f s u i c
T h e r i s k f a c t o r s o f d e f i c i t p a t i e n t s d i f f e r f r o m t h o s e
o f s u m m e r b i r t h s , w h e r e a s n o n d e f i c i t p a t i e n t s h a v e a n
w i t h a g r e a t e r f a m i l i a l r i s k o f s c h i z o p h r e n i a a n d o f m
p r o b a n d s . W i t h i n a f a m i l y w i t h m u l t i p l y a f f e c t e d s i b l i
g r o u p a l s o h a s a h i g h e r p r e v a l e n c e o f m e n .
P . 4 8 1
T h e p s y c h o p a t h o l o g y o f d e f i c i t p a t i e n t s i m p a c t s t r e a t m
i m p a i r m e n t , a n d a s o c i a l n a t u r e u n d e r m i n e t h e e f f i c a c y
m e d i c a t i o n r e g i m e n s . T h e i r c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , w h i c
l a c k o f e f f i c a c y .

P s y c h o l o g i c a l T e s t i n g
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a g e n e r a l l y p e r f o r m p o o r l y o
c o n c e p t f o r m a t i o n a r e m o s t a f f e c t e d a n d c o n s i s t e n t w i
O b j e c t i v e m e a s u r e s o f n e u r o p s y c h o l o g i c a l p e r f o r m a n c e ,
b a t t e r y , o f t e n g i v e a b n o r m a l f i n d i n g s , s u c h a s b i l a t e r
a t t e n t i o n , r e t e n t i o n t i m e , a n d p r o b l e m - s o l v i n g a b i l i t y .

I n t e l l i g e n c e T e s t s
W h e n g r o u p s o f p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e c o m p a r
t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n , t h e s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s t e n
s u g g e s t s t h a t l o w i n t e l l i g e n c e i s o f t e n p r e s e n t a t t h e
p r o g r e s s i o n o f t h e d i s o r d e r .

P r o j e c t i v e a n d P e r s o n a l i t y T e s t s
P r o j e c t i v e t e s t s , s u c h a s t h e R o r s c h a c h t e s t a n d t h e T
i n v e n t o r i e s , s u c h a s t h e M i n n e s o t a M u l t i p h a s i c P e r s o n
c o n t r i b u t i o n t o d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p l a n n i n g i s m i

C l i n i c a l F e a t u r e s
A d i s c u s s i o n o f t h e c l i n i c a l s i g n s a n d s y m p t o m s o f s c
s y m p t o m i s p a t h o g n o m o n i c f o r s c h i z o p h r e n i a ; e v e r y s i g
n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r s . T h i s o b s e r v a t i o n i s c o n t r a r y t
d i a g n o s t i c o f s c h i z o p h r e n i a . T h e r e f o r e , a p a t i e n t ' s h i
d i a g n o s e s c h i z o p h r e n i a s i m p l y b y r e s u l t s o f a m e n t a l
c h a n g e w i t h t i m e . F o r e x a m p l e , a p a t i e n t m a y h a v e i n t
s o c i a l s i t u a t i o n s , o r s i g n i f i c a n t s y m p t o m s o f a m o o d d
c l i n i c i a n s m u s t t a k e i n t o a c c o u n t t h e p a t i e n t ' s e d u c a t
m e m b e r s h i p . A n i m p a i r e d a b i l i t y t o u n d e r s t a n d a b s t r a c
h i s o r h e r i n t e l l i g e n c e . R e l i g i o u s o r g a n i z a t i o n s a n d c
t o t h o s e w i t h i n t h e c u l t u r a l s e t t i n g .

P r e m o r b i d S i g n s a n d S y m p t o m s
I n t h e o r e t i c a l f o r m u l a t i o n s o f t h e c o u r s e o f s c h i z o p h r
p h a s e o f t h e i l l n e s s . T h e d i f f e r e n t i a t i o n i m p l i e s t h a t
e v i d e n c e s i t s e l f a n d t h a t t h e p r o d r o m a l s i g n s a n d s y m
i n v a r i a b l e , p r e m o r b i d h i s t o r y o f s c h i z o p h r e n i a , p a t i e n
p a s s i v e , a n d i n t r o v e r t e d ; a s c h i l d r e n , t h e y h a d f e w f r
d a t e s a n d m a y a v o i d t e a m s p o r t s . T h e y m a y e n j o y w a t c
g a m e s t o t h e e x c l u s i o n o f s o c i a l a c t i v i t i e s . S o m e a d o l
b e h a v i o r a s p a r t o f t h e p r o d r o m a l p i c t u r e .
T h e v a l i d i t y o f t h e p r o d r o m a l s i g n s a n d s y m p t o m s , a l m
b e e n m a d e , i s u n c e r t a i n ; o n c e s c h i z o p h r e n i a i s d i a g n o
b e e n m a d e , i s u n c e r t a i n ; o n c e s c h i z o p h r e n i a i s d i a g n o
a f f e c t e d . N e v e r t h e l e s s , a l t h o u g h t h e f i r s t h o s p i t a l i z a
s y m p t o m s h a v e o f t e n b e e n p r e s e n t f o r m o n t h s o r e v e n y
s y m p t o m s , s u c h a s h e a d a c h e , b a c k a n d m u s c l e p a i n , w e
m a l i n g e r i n g , c h r o n i c f a t i g u e s y n d r o m e , o r s o m a t i z a t i o
h a s c h a n g e d a n d i s n o l o n g e r f u n c t i o n i n g w e l l i n o c c u p
m a y b e g i n t o d e v e l o p a n i n t e r e s t i n a b s F t i r ga . )c .t 1 3Ai -d 8ed ai ts i , o np ah
p r o d r o m a l s i g n s a n d s y m p t o m s
P . 4 8 2
c a n i n c l u d e m a r k e d l y p e c u l i a r b e h a v i o r , a b n o r m a l a f f e c
e x p e r i e n c e s .

F I G U R ES c 1h 3i -z 8o p h r e n i c p a t i e n t s c h e m a . T h i s i l l u s t r a t e s
p r e o c c u p a t i o n w i t h r e l i g i o u s i d e o l o g i e s a n d m a t h e m a t

M e n t a l S t a t u s E x a m i n a t i o n
G e n e r a l D e s c r i p t i o n
T h e a p p e a r a n c e o f a p a t i e n t w i t h s c h i z o p h r e n i a c a n r a
t o a n o b s e s s i v e l y g r o o m e d , c o m p l e t e l y s i l e n t , a n d i m m
m a y e x h i b i t b i z a r r e p o s t u r e s . T h e i r b e h a v i o r m a y b e c o
u s u a l l y i n r e s p o n s e t o h a l l u c i n a t i o n s . I n c o n t r a s t , i n
c o m p l e t e l y l i f e l e s s a n d m a y e x h i b i t s u c h s i g n s a s m u t
c o m m o n s i g n i n c a t a t o n i a , h a Fs i gb .e) .c 1 o 3Am- e9p e r r as r oe n, wa is t hh a a s l me as
o f c a t a t o n i a m a y s h o w m a r k e d s o c i a l w i t h d r a w a l a n d e g
a b s e n c e o f g o a l - d i r e c t e d b e h a v i o r . P a t i e n t s w i t h c a t a t
q u e s t i o n s w i t h o n l y s h o r t a n s w e r s , a n d m o v e o n l y w h e n
c l u m s i n e s s o r s t i f f n e s s i n b o d y m o v e m e n t s , s i g n s n o w
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e o f t e n p o o r l y g r o o m e d ,
t e m p e r a t u r e s . O t h e r o d d b e h a v i o r s i n c l u d e t i c s , s t e r e o
i m i t a t e t h e p o s t u r e o r t h e b e h a v i o r o f t h e e x a m i n e r .
 F I G U R EA 1c 3h -r 9o n i c s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t s t a n d s i n a c a t
f o r h o u r s . ( C o u r t e s y o f E m i l K r a e p e l i n , M . D . )

P r e c o x F e e l i n g
S o m e e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n s r e p o r t a p r e c o x f e e l i n g , a
r a p p o r t w i t h a p a t i e n t . A l t h o u g h t h e e x p e r i e n c e i s c o m
d i a g n o s i s o f s c h i z o p h r e n i a .

M o o d , F e e l i n g s , a n d A f f e c t
T w o c o m m o n a f f e c t i v e s y m p t o m s i n s c h i z o p h r e n i a a r e r e
w a r r a n t t h e l a b e l o f a n h e d o n i a , a n d o v e r l y a c t i v e a n d
a n x i e t y . A f l a t o r b l u n t e d a f f e c t c a n b e a s y m p t o m o f
m e d i c a t i o n s , o r o f d e p r e s s i o n , a n d d i f f e r e n t i a t i n g t h e
m a y d e s c r i b e e x u l t a n t f e e l i n g s o f o m n i p o t e n c e , r e l i g i o
a n x i e t y a b o u t t h e d e s t r u c t i o n o f t h e u n i v e r s e . O t h e r f
a m b i v a l e n c e , a n d d e p r e s s i o n .

P e r c e p t u a l D i s t u r b a n c e s
H a l l u c i n a t i o n s
A n y o f t h e f i v e s e n s e s m a y b e a f f e c t e d b y h a l l u c i n a t o r
h a l l u c i n a t i o n s , h o w e v e r , a r e a u d i t o r y , w i t h v o i c e s t h a
v o i c e s m a y c o n v e r s e a m o n g t h e m s e l v e s , o r a v o i c e m a y
c o m m o n , b u t t a c t i l e , o l f a c t o r y , a n d g u s t a t o r y h a l l u c i n
c o n s i d e r t h e p o s s i b i l i t y o f a n u n d e r l y i n g mF ei dg .i )c .1a 3l - o1 r0 n

C e n e s t h e t i c H a l l u c i n a t i o n s
C e n e s t h e t i c h a l l u c i n a t i o n s a r e u n f o u n d e d s e n s a t i o n s o
h a l l u c i n a t i o n s i n c l u d e a b u r n i n g s e n s a t i o n i n t h e b r a i
t h e b o n e m a r r o w . B o d i l y d i s t o r t i o n s m a y a l s o o c c u r .

I l l u s i o n s
A s d i f f e r e n t i a t e d f r o m h a l l u c i n a t i o n s , i l l u s i o n s a r e d i
b a s e d o n r e a l i m a g e s o r s e n s a t i o n s . I l l u s i o n s c a n o c c
o c c u r d u r i n g t h e p r o d r o m a l p h a s e s a n d d u r i n g p e r i o d s
s h o u l d c o n s i d e r t h e p o s s i b i l i t y o f a s u b s t a n c e - r e l a t e d
d i a g n o s i s o f s c h i z o p h r e n i a .
T h o u g h t
D i s o r d e r s o f t h o u g h t a r e t h e m o s t d i f f i c u l t s y m p t o m s f
c o r e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a . D i v i d i n g t h e
P . 4 8 3
d i s o r d e r s o f t h o u g h t i n t o d i s o r d e r s o f t h o u g h t c o n t e n t

F I G U R E A 1 s 3 y - m1 b0 o l i c r e p r e s e n t a t i o n o f t h e s t r a n g e p e r c e
T r e s s . )

T h o u g h t C o n t e n t
D i s o r d e r s o f t h o u g h t c o n t e n t r e f l e c t t h e p a t i e n t ' s i d e
e x a m p l e o f a d i s o r d e r o f t h o u g h t c o n t e n t , a r e v a r i e d i
s o m a t i c f o r m s .
P a t i e n t s m a y b e l i e v e t h a t a n o u t s i d e e n t i t y c o n t r o l s t
e v e n t s i n a n e x t r a o r d i n a r y f a s h i o n ( s u c h F a i sg . c] )a1 .u3 s- 1i n1 g t h
P a t i e n t s m a y h a v e a n i n t e n s e a n d c o n s u m i n g p r e o c c u p a
p h i l o s o p h i c a l i d e a s . P a t i e n t s m a y a l s o w o r r y a b o u t a l l
s u c h a s t h e p r e s e n c e o f a l i e n s i n s i d e t h e p a t i e n t ' s t e
T h e pl ho rs as s eo f e g do e sb co ru i nb de as r i t e h s e l a c k o f a c l e a r s e n s e o f w
e n d a n d w h e r e t h o s e o f o t h e r a n i m a t e a n d i n a n i m a t e o b
t e l e v i s i o n , o r t h e n ei dw es ap sa p oe )f r . s r O
e a tf r he e er er r ne scf yee mr rp i t no gm st o o ft h t e h me (l o
i n c l u d e t h e s e n s e t h a t t h e p a t i e n t h a s p h y s i c a l l y f u s e
p a t i e n t h a s d i s i n t e g r a t ec do s amn i dc ) .f i udWse ientdt h i wt syi ut ch h t ha e s et an tt ei r eo f u m
n
s c h i z o p h r e n i a d o u b t t h e i r g e n d e r o r t h e i r s e x u a l o r i e n
t r a n s s e x u a l i t y , o r o t h e r g e n d e r i d e n t i t y p r o b l e m s .

F o r m o f T h o u g h t
D i s o r d e r s o f t h e f o r m o f t h o u g h t a r e o b F j i e g c . t ) i .1v 3eT- l h1y e2 o b s e r
d i s o r d e r s i n c l u d e l o o s e n e s s o f a s s o c i a t i o n s , d e r a i l m e
e c h o l a l i a , v e r b i g e r a t i o n , w o r d s a l a d , a n d m u t i s m . A l t h
f o r s c h i z o p h r e n i a , t h e s y m p t o m i s f r e q u e n t l y s e e n i n m
t a n g e n t i a l i t y c a n b e d i f f i c u l t f o r e v e n t h e m o s t e x p e r i
 F I G U R E P a1 t3 i - e1 n1 t s o f t e n c a n n o t s e p a r a t e t h e t h o u g h t f r o
o t h e r s o r t h e m s e l v e s a s s y m b o l i z e d i n t h i s p h o t o g r a p

T h e f o l l o w i n g s a m p l e i s t a k e n f r o m a m e m o t y p e d b y a
o f f i c e . N o t e h e r p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e m i n d , t h e T r i n
c o n c e p t s b y h y p h e n a t i n g t h e w o r d s g e r m - a n y ( t h e p a t i e
b e n o s a l v a t i o n ) . T h e â € œ c h a i n r e a c t i o n â € i s a r e f e r e n
M e n t a l h e a l t h i s t h e B l e s s e d T r i n i t y , a n d a s m a n c a n n
u n d e r s t a n d g e r m - a n y i n V o i c e N e w O r d e r , n o t l i e o f c h
i m a g e t o w a n t o n V d a y â € œ I s r a e l . â €
L u c i f e r f e l l J e w p r o s t i t u t e a n d l a m b e t h w a l k s b y r o a m
S a l v a t i o n .
T h e o n e c o m m o n f a c t o r i n t h e t h o u g h t p r o c e s s a b o v e i s
p h i l o s o p h y , p s y c h o l o g y a n d a l e a n i n g t o w a r d t h e e s o t e
P . 4 8 4
s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t ' s t h i n k i n g i s c h a r a c t e r i z e d s i m u
 F I G U R E S a1 m
3 -p 1l 2e o f n o n c o m m u n i c a t i v e w r i t i n g b y a p a t i e n
w r i t t e n t o t h e p a t i e n t ' s p s y c h i a t r i s t , i l l u s t r a t e s m a n

T h o u g h t P r o c e s s
D i s o r d e r s i n t h o u g h t p r o c e s s c o n c e r n t h e w a y i d e a s a n
a n d h o w t h e p a t i e n t s p e a k s , w r i t e s , o r d r a w s . T h e e x a
o r h e r b e h a v i o r , e s p e c i a l l y i n c a r r y i n g o u t d i s c r e t e t a
i n c l u d e f l i g h t o f i d e a s , t h o u g h t b l o c k i n g , i m p a i r e d a t t
p e r s e v e r a t i o n , i d i o s y n c r a t i c a s s o c i a t i o n s ( e . g . , i d e n t
c i r c u m s Tt ha on ut gi ah , lt i i tcnyo . nw t h r i oc l h o u t s i d e f o r c e s a r e c o n t r o l l i n g
t h o u g h t ,b r i o n a dw c h a i sc t h i n p g a t i e n t s t h i n k o t h e r s c a n r e a d t h e i
t e l e v i s i o n s e t s o r r a d i o s .

I m p u l s i v e n e s s , V i o l e n c e , S u i c i d e , a n d H o m i c i d
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a m a y b e a g i t a t e d a n d h a v e
s e n s i t i v i t y a n d a p p e a r t o b e i m p u l s i v e w h e n , f o r e x a m p
a b r u p t l y , o r t h r o w f o o d o n t h e f l o o r . S o m e a p p a r e n t l y
r e s p o n s e t o h a l l u c i n a t i o n s c o m m a n d i n g t h e p a t i e n t t o

V i o l e n c e
V i o l e n t b e h a v i o r ( e x c l u d i n g h o m i c i d e ) i s c o m m o n a m o n g
n a t u r e , p r e v i o u s e p i s o d e s o f v i o l e n c e , a n d n e u r o l o g i c a
i n c l u d e s a p p r o p r i a t e a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n . E m e r g e
w i t h l o r a z e p a m ( A t i v a n ) , 1 t o 2 m g i n t r a m u s c u l a r l y , r e
f r o m h a r m i n g o t h e r s . I f a c l i n i c i a n f e e l s f e a r f u l i n t h
c l u e t h a t t h e p a t i e n t m a y b e o n t h e v e r g e o f a c t i n g o u
c o n d u c t e d w i t h a n a t t e n d a n t a t t h e r e a d y .

S u i c i d e
S u i c i d e i s t h e s i n g l e l e a d i n g c a u s e o f p r e m a t u r e d e a t h
t o 5 0 p e r c e n t o f t h e p a t i e n t s , w i t h l o n g - t e r m r a t e s o f
a p p r o x i m a t e l y 2 0 - f o l d i n c r e a s e o v e r t h e s u i c i d e r a t e i
o c c u r â € œ o u t o f t h e b l u e , â € w i t h o u t p r i o r w a r n i n g s o r
p r e s e n c e o f a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e . E p i d e m i o l o g i c
m a y h a v e a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e a t s o m e t i m e i n t
p r o g n o s i s ( f e w n e g a t i v e s y m p t o m s , p r e s e r v a t i o n o f c a p
p a r a d o x i c a l l y a l s o b e a t h i g h e s t r i s k f o r s u i c i d e . T h e
P . 4 8 5
w h o o n c e h a d h i g h e x p e c t a t i o n s , d e c l i n e d f r o m a h i g h e
t r u e , a n d h a s l o s t f a i t h i n t h e e f f e c t i v e n e s s o f t r e a t m
c o m m a n d h a l l u c i n a t i o n s a n d d r u g a b u s e . T w o - t h i r d s o r
a p p a r e n t l y u n s u s p e c t i n g c l i n i c i a n w i t h i n 7 2 h o u r s o f d
m a y h a v e p a r t i c u l a r e f f i c a c y i n r e d u c i n g s u i c i d a l i d e a
A d j u n c t i v e a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s h a v e b e e n s h o w n
s c h i z o p h r e n i a .

T h e f o l l o w i n g i s a n e x a m p l e o f a n u n p r e d i c t a b l e s u i c i d
t r e a t m e n t :
T h e p a t i e n t h a d b e e n a n a u t i s t i c c h i l d a n d d i d n o t s p e
t r e a t m e n t , a n d a t a g e 1 3 h i s I Q w a s r e p o r t e d a s 1 2 2 .
o f f , a n d m a d e s u c h s t a t e m e n t s a s , â € œ I l i k e b a n k r o b b
f u n n y b e c a u s e t h e y b e a t d o w n p e o p l e . â € W h i l e s a y i n g t
h e r e s p o n d e d w i t h d e f i n i t e i m p r o v e m e n t t o p h a r m a c o t h e
H e l e f t v a r i o u s n o t e s o n h i s d e s k b e f o r e c o m m i t t i n g s u
â € œ i n e x c u s a b l e m i s t a k e s t h r o u g h o u t m y l i f e . â € E a c h o
i n m y f r i e n d ' s h o u s e o n a s h o e - b o x . 1 9 5 3 , 1 7 t h A u g u s t
1 9 5 6 , 2 3 r d o f S e p t e m b e r : s l a m m i n g b a c k - d o o r o f M e t e o
H e t h e n p r o c e e d e d i n h i s n o t e s t o g i v e â € œ t h e c a u s e s
r e c e d i n g h a i r - l i n e ; m y h e i g h t s i n c e I w a s n i n e y e a r s o
o f t e n s i o n s i n c e 1 9 6 2 i s g e t t i n g w o r s e m o s t o f t h e t i m
e m o t i o n â € ¦ â €
T h e b o y h a n g e d h i m s e l f a t a g e 1 8 i n t h e f a m i l y g a r a g e
n o t e d n o s i g n s o f d e p r e s s i o n o n l y a w e e k b e f o r e . ( C o u
H o m i c i d e
D e s p i t e t h e s e n s a t i o n a l a t t e n t i o n t h a t t h e n e w s m e d i a
a v a i l a b l e d a t a i n d i c a t e t h a t t h e s e p a t i e n t s a r e n o m o r
p o p u l a t i o n . W h e n a p a t i e n t w i t h s c h i z o p h r e n i a d o e s c o
o n h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s . P o s s i b l e p r e d i c t o r s o f
b e h a v i o r w h i l e h o s p i t a l i z e d , a n d h a l l u c i n a t i o n s o r d e l

A s c h i z o p h r e n i c m a n w h o h a d b e e n g o i n g h o m e o n w e e k e
f o r p e r m i s s i o n a n y m o r e t o t a k e h i m o u t o f t h e h o s p i t a
i n s t a n c e , h e l p w i t h t h e d i s h e s . O n t h e n e x t w e e k e n d v
o f d i s t u r b a n c e w h a t s o e v e r d u r i n g t h e p r e c e d i n g w e e k ,
c l a s s e s a s u s u a l .
A 1 9 - y e a r - o l d b o y w h o h a d b e e n d i s c h a r g e d f r o m a m e n
s c h i z o p h r e n i a o f t h e u n d i f f e r e n t i a t e d t y p e , s t a b b e d h i
t h e p a t i e n t t h a t h e w a s t o o m u c h o f a b o t h e r a r o u n d t h
A n o t h e r s c h i z o p h r e n i c , w h o s e c o n d i t i o n h a d n o t y e t b e
p h y s i c a l a i l m e n t s . W h e n t h e p h y s i c i a n f i n a l l y t o l d h i m
c o u l d d o f o r h i m , t h e p a t i e n t q u i c k l y l e f t t h e o f f i c e b
L e h m a n n , M . D . )

S e n s o r i u m a n d C o g n i t i o n
O r i e n t a t i o n
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e u s u a l l y o r i e n t e d t o p e
c l i n i c i a n s t o i n v e s t i g a t e t h e p o s s i b i l i t y o f a m e d i c a l
g i v e i n c o r r e c t o r b i z a r r e a n s w e r s t o q u e s t i o n s a b o u t o
3 5 . â €

A s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t a s s e r t e d t h a t h e w a s i n a p r i s
d i s g u i s e d a s d o c t o r s a n d n u r s e s w h o w e r e a l l e n g a g e d
f a m i l y . H e m a d e a s e v e r e s u i c i d a l a t t e m p t b e c a u s e h e
h i s l o v e d o n e s .

M e m o r y
M e m o r y , a s t e s t e d i n t h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n , i
n o t b e p o s s i b l e , h o w e v e r , t o g e t t h e p a t i e n t t o a t t e n d
a d e q u a t e l y .

C o g n i t i v e I m p a i r m e n t
A n i m p o r t a n t d e v e l o p m e n t i n t h e u n d e r s t a n d i n g o f t h e
i m p o r t a n c e o f c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i n t h e d i s o r d e r . I n
f u n c t i o n t h a n i s t h e s e v e r i t y o f p s y c h o t i c s y m p t o m s . P
d y s f u n c t i o n i n t h e d o m a i n s o f a t t e n t i o n , e x e c u t i v e f u n
p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s h a v e n o r m a l i n t e l l i g e n c e q u o t i e
c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n c o m p a r e d t o w h a t h e o r s h e w o u l
c a n n o t f u n c t i o n a s d i a g n o s t i c t o o l s , t h e y a r e s t r o n g l y
h a v e c l i n i c a l v a l u e a s p r o g n o s t i c v a r i a b l e s , a s w e l l a
T h e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s e e m s p r e a l r e a d y t o b e s e n t
P . 4 8 6
s t a b l e o v e r t h e c o u r s e o f e a r l y i l l n e s s . ( T h e r e m a y b e
i s n o t d u e t o o t h e r c o g n i t i v e d i s o r d e r s , s u c h a s A l z h e
f o r m s i n n o n p s y c h o t i c r e l a t i v e s o f s c h i z o p h r e n i a p a t i e
T h e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s o f s c h i z o p h r e n i a h a v e b e c o m
i s l i k e l y t h a t e f f e c t i v e t r e a t m e n t s w i l l b e c o m e w i d e l y
i m p r o v e m e n t i n t h e q u a l i t y o f l i f e a n d l e v e l o f f u n c t i o

J u d g m e n t a n d I n s i g h t
C l a s s i c a l l y , p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e d e s c r i b e d
d i s o r d e r . T h e s o - c a l l e d l a c k o f i n s i g h t i s a s s o c i a t e d
p a t i e n t s , c l i n i c i a n s s h o u l d c a r e f u l l y d e f i n e v a r i o u s a s
a l o n g w i t h p e o p l e , a n d t h e r e a s o n s f o r t h e s e p r o b l e m s
s t r a t e g y a n d t h e o r e t i c a l l y u s e f u l i n p o s t u l a t i n g w h a t
p a r i e t a l l o b e s ) .

R e l i a b i l i t y
A p a t i e n t w i t h s c h i z o p h r e n i a i s n o l e s s r e l i a b l e t h a n
r e q u i r e s t h e e x a m i n e r t o v e r i f y i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n

S o m a t i c C o m o r b i d i t y
N e u r o l o g i c a l F i n d i n g s
L o c a l i z i n g a n d n o n l o c a l i z i n g n e u r o l o g i c a l s i g n s ( a l s o
m o r e c o m m o n i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a t h a n i n o t
d y s d i a d o c h o k i n e s i a , a s t e r e o g n o s i s , p r i m i t i v e r e f l e x e s ,
s y m p t o m s c o r r e l a t e s w i t h i n c r e a s e d s e v e r i t y o f i l l n e s s
n e u r o l o g i c a l s i g n s i n c l u d e t i c s , s t e r e o t y p i e s , g r i m a c i
m o v e m e n t s . O n e s t u d y h a s f o u n d t h a t o n l y a b o u t 2 5 p e r
i n v o l u n t a r y m o v e m e n t s a n d t h a t t h e l a c k o f a w a r e n e s s
d i s o r d e r a n d t h e d u r a t i o n o f i l l n e s s .

E y e E x a m i n a t i o n
I n a d d i t i o n t o t h e d i s o r d e r o f s m o o t h o c u l a r p u r s u i t (
r a t e . T h e e l e v a t e d b l i n k r a t e i s b e l i e v e d t o r e f l e c t h y
d o p a m i n e a g o n i s t s a n d r e d u c e d b y d o p a m i n e a n t a g o n i s t

S p e e c h
A l t h o u g h t h e d i s o r d e r s o f s p e e c h i n s c h i z o p h r e n i a ( e . g
t h o u g h t d i s o r d e r , f o t r hme ey o f m
fr aua ysp t hae al ss io a ,i n pd ei rc ha at pe s a i m p l i c a t i n g
i n a b i l i t y o f s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s t o p e r c e i v e t h e p r o
n e u r o l o g i c a l s y m p t o m o f a d i s o r d e r i n t h e n o n d o m i n a n t
i n c l u d e t h e i n a b i l i t y t o c a r r y o u t t a s k s ( i . e . , a p r a x i a

O t h e r C o m o r b i d i t y
O b e s i t y
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a p p e a r t o b e m o r e o b e s e ,
c o h o r t s i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . T h i s i s d u e , a t l e a
p o o r n u t r i t i o n a l b a l a n c e a n d d e c r e a s e d m o t o r a c t i v i t y .
c a r d i o v a s c u l a r m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y , a n i n c r e a s e d r
h y p e r l i p i d e m i a a n d o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a .

D i a b e t e s M e l l i t u s
S c h i z o p h r e n i a i s a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d r i s k o f
a s s o c i a t i o n w i t h o b e s i t y n o t e d p r e v i o u s l y , b u t t h e r e i
t h r o u g h a d i r e c t m e c h a n i s m .

C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e
M a n y a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s h a v e d i r e c t e f f e c t s o n
s m o k i n g , d i a b e t e s , h y p e r l i p i d e m i a , a n d a s e d e n t a r y l i f
a n d m o r t a l i t y .

H I V
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a p p e a r t o h a v e a r i s k o f H
a s s o c i a t i o n i s t h o u g h t t o b e d u e t o i n c r e a s e d r i s k b e h
d r u g u s e .

C h r o n i c O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e
R a t e s o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e a r e r e
p o p u l a t i o n . T h e i n c r e a s e d p r e v a l e n c e o f s m o k i n g i s a n

R h e u m a t o i d A r t h r i t i s
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a h a v e a p p r o x i m a t e l y o n e - t h
p o p u l a t i o n . T h i s i n v e r s e a s s o c i a t i o n h a s b e e n r e p l i c a t

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
S e c o n d a r y P s y c h o t i c D i s o r d e r s
A w i d e r a n g e o f n o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n s a n d
c a t a Tt oa nb il )ae . (1 T3 h- e9 m o s t a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s f o r s u c h p s y
g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n , c a t a t o n i c d i s o r d e r d u e t o a
W h e n e v a l u a t i n g a p a t i e n t w i t h p s y c h o t i c s y m p t o m s , c l
n o n p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n s . F i r s t , c l i n i c i a n s s h o u l d a g
w h e n a
P . 4 8 7
p a t i e n t e x h i b i t s a n y u n u s u a l o r r a r e s y m p t o m s o r a n y
a t t e m p t t o o b t a i n a c o m p l e t e f a m i l y h i s t o r y , i n c l u d i n g
c l i n i c i a n s s h o u l d c o n s i d e r t h e p o s s i b i l i t y o f a n o n p s y
s c h i z o p h r e n i a . A p a t i e n t w i t h s c h i z o p h r e n i a i s j u s t a s
a p a t i e n t w i t h o u t s c h i z o p h r e n i a .

T a b l e 1 3 - 9 D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s o f S c h i

M e d i c a l a n d N e u r o l o g i c a l
S u b s t a n c e i n d u c e d â € ” a m p h e t a m i n e , h a l l u c i n o g e n s , b e
w i t h d r a w a l , c o c a i n e , p h e n c y c l i d i n e
E p i l e p s y â € ” e s p e c i a l l y t e m p o r a l l o b e e p i l e p s y
N e o p l a s m , c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , o r t r a u m a â € ” e s p e
O t h e r c o n d i t i o n s
A c u t e i n t e r m i t t e n t p o r p h y r i a
A I D S
1 2Bd e f i c i e n c y
C a r b o n m o n o x i d e p o i s o n i n g
C e r e b r a l l i p o i d o s i s
C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e
F a b r y ' s d i s e a s e
F a h r ' s d i s e a s e
H a l l e r v o r d e n - S p a t z d i s e a s e
H e a v y m e t a l p o i s o n i n g
H e r p e s e n c e p h a l i t i s
H o m o c y s t i n u r i a
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e
M e t a c h r o m a t i c l e u k o d y s t r o p h y
N e u r o s y p h i l i s
N o r m a l p r e s s u r e h y d r o c e p h a l u s
P e l l a g r a
S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s
W e r n i c k e - K o r s a k o f f s y n d r o m e
W i l s o n ' s d i s e a s e
P s y c h i a t r i c
A t y p i c a l p s y c h o s i s
A u t i s t i c d i s o r d e r
B r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r
D e l u s i o n a l d i s o r d e r
F a c t i t i o u s d i s o r d e r w i t h p r e d o m i n a n t l y p s y c h o l o g i c a
M a l i n g e r i n g
M o o d d i s o r d e r s
N o r m a l a d o l e s c e n c e
O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r
P e r s o n a l i t y d i s o r d e r s â € ” s c h i z o t y p a l , s c h i z o i d , b o r d e
S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r
S c h i z o p h r e n i a
S c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r

O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s
T h e p s y c h o t i c s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a c a n b e i d e n t i
s c h i z o a f f e c t i v e d i s oS r cd he i r z, o pa hn rd e nd d ie i fl f ouf rse mir os dn fia rsl oo m
dr di ses orc rh di ez ro sp . h r e n
s y m p t o m s h a v e a d u r a t i o n o fB r a i t e f l e p a s s y t c hi 1 so tmti ohc ne td hai sp bop urr tdo ep l rre i sa st
w h e n t h e s y m p t o m s h a v e l a s t e d a t l e a s t 1 d a y b u t l e s s
p r e m o r b i d s t a t e o f f u n c t i o n i n g w i t h i n t h a t t i m e . T h e r e
d e p r e s s i v e s y n d r o m e d e v e l o p s c o n cs uc r h r i ez no t al fy f ew ic i st t i h tv het eh de i s mo a
a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s . N o n b i z a r r e d e l u s i o n s p r e s e n t f o
m o o d d i s o r d e r w d a e r l r ua sn i t o n.t ah le dd i i sa og r n d o e s r i s o f

M o o d D i s o r d e r s
A p a t i e n t w i t h a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m a y p r e s e n t
o r b i p o l a r m o o d d i s o r d e r . D e l u s i o n s s e e n w i t h p s y c h o t
a s g u i l t , s e l f - d e p r e c i a t i o n , d e s e r v e d p u n i s h m e n t , a n d
c o m p l e t e l y w i t h t h e r e s o l u t i o n o f d e p r e s s i o n . A d e p r e s
d e c l i n e i n s e l f - c a r e , a n d s o c i a l i s o l a t i o n , b u t t h e s e a
w i t h t h e n e g a t i v e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a .
A f u l l - b l o w n m a n i c e p i s o d e o f t e n p r e s e n t s w i t h d e l u s i o
m o o d c o n g r u e n t a n d t y p i c a l l y i n v o l v e g r a n d i o s e t h e m e s
t h e t h o u g h t d i s o r d e r o f s c h i z o p h r e n i a . S p e c i a l a t t e n t i
i s r e q u i r e d t o n o t e w h e t h e r t h e a s s o c i a t i v e l i n k s b e t w
o b s e r v e r t o f o l l o w b e c a u s e o f t h e p a t i e n t ' s a c c e l e r a t e

P e r s o n a l i t y D i s o r d e r s
V a r i o u s p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s m a y h a v e s o m e f e a t u r e s
d i s o r d e r s a r e t h e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s w i t h t h e m o s t
m a y m a s k a n u n d e r l y i n g s c h i z o p h r e n i c p r o c e s s . P e r s o n
h i s t o r y o f o c c u r r i n g t h r o u g h o u t a p a t i e n t ' s l i f e ; t h e y

M a l i n g e r i n g a n d F a c t i t i o u s D i s o r d e r s
F o r a p a t i e n t w h o i m i t a t e s t h e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e
f a c t i t i o u s d i s o r d e r m a y b e a n a p p r o p r i a t e d i a g n o s i s . P
i n t o a n d t r e a t e d a t p s y c h i a t r i c h o s p i t a l s . T h e c o n d i t i
p r o d u c t i o n m a y q u a l i f y f o r a d i a g n o s i s o f m a l i n g e r i n g ;
w a n t t o b e c o n s i d e r e d m e n t a l l y i l l . T h e c o n d i t i o n o f p
s y m p t o m s m a y q u a l i f y f o r a d i a g n o s i s o f f a c t i t i o u s d i s
c o m p l a i n o f a n e x a c e r b a t i o n o f p s y c h o t i c s y m p t o m s t o
h o s p i t a l . ( F a c t i t i o uC sh a dp i. t s)e or r d1 e9 r s a r e t h e s u b j e c t o f
P . 4 8 8

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
C o u r s e
A p r e m o r b i d p a t t e r n o f s y m p t o m s m a y b e t h e f i r s t e v i d
r e c o g n i z e d o n l y r e t r o s p e c t i v e l y . C h a r a c t e r i s t i c a l l y , t h
o f p r o d r o m a l s y m p t o m s i n d a y s t o a f e w m o n t h s . S o c i a l
s u b s t a n c e , o r a r e l a t i v e ' s d e a t h , m a y p r e c i p i t a t e t h e
m o r e b e f o r e t h e o n s e t o f o v e r t p s y c h o t i c s y m p t o m s .
T h e c l a s s i c c o u r s e o f s c h i z o p h r e n i a i s o n e o f e x a c e r b
g r a d u a l l y r e c o v e r s a n d m a y t h e n f u n c t i o n r e l a t i v e l y n o
p a t t e r n o f i l l n e s s d u r i n g t h e f i r s t 5 y e a r s a f t e r t h e d
t h e p a t i e n t ' s b a s e l i n e f u n c t i o n i n g f o l l o w s e a c h r e l a p s
e a c h r e l a p s e i s t h e m a j o r d i s t i n c t i o n b e t w e e n s c h i z o p
p o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i o n f o l l o w s a p s y c h o t i c e p i s o d e ,
l i f e l o n g . P o s i t i v e s y m p t o m s t e n d t o b e c o m e l e s s s e v e r
m a y i n c r e a s e i n s e v e r i t y . A l t h o u g h a b o u t o n e - t h i r d o f
e x i s t e n c e , m o s t h a v e l i v e s c h a r a c t e r i z e d b y a i m l e s s n e
h o m e l e s s n e s s a n d p o v e r t y .

P r o g n o s i s
S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t o v e r t h e 5 - t o 1 0 - y e a r
o n l y a b o u t 1 0 t o 2 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s c a n b e d e s c r i b
b e d e s c r i b e d a s h a v i n g a p o o r o u t c o m e , w i t h r e p e a t e d
m o o d d i s o r d e r s , a n d s u i c i d e a t t e m p t s . D e s p i t e t h e s e g
c o u r s e , a n d s e v e r a l f a c t o r s Th aa bv le )e . b 1e 3e -n 6 a s s o c i a t e d w i t h
R e p o r t e d r e m i s s i o n r a t e s r a n g e f r o m 1 0 t o 6 0 p e r c e n t ,
s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s a r e a b l e t o l e a d s o m e w h a t n o r m
m o d e r a t e s y m p t o m s , a n d 4 0 t o 6 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s r
P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a d o m u c h p o o r e r t h a n p a t i e
p a t i e n t s a r e a l s o s e v e r e l y d i s t u r b e d a t l o n g - t e r m f o l l

T r e a t m e n t
A l t h o u g h a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s a r e t h e m a i n s t a y o
p s y c h o s o c i a l i n t e r v e n t i o n s , i n c l u d i n g p s y c h o t h e r a p y , c
a r e u s e d t o t r e a t p r e s u m e d c h e m i c a l i m b a l a n c e s , n o n p h
c o m p l e x i t y o f s c h i z o p h r e n i a u s u a l l y r e n d e r s a n y s i n g l
d i s o r d e r . P s y c h o s o c i a l m o d a l i t i e s s h o u l d b e i n t e g r a t e d
s c h i z o p h r e n i a b e n e f i t m o r e f r o m t h e c o m b i n e d u s e o f a
t r e a t m e n t u s e d a l o n e .
H o s p i t a l i z a t i o n
H o s p i t a l i z a t i o n i s i n d i c a t e d f o r d i a g n o s t i c p u r p o s e s ,
o r h o m i c i d a l i d e a t i o n , a n d f o r g r o s s l y d i s o r g a n i z e d o r
n e e d s s u c h a s f o o d , c l o t h i n g , a n d s h e l t e r . E s t a b l i s h i n
s y s t e m s i s a l s o a p r i m a r y g o a l o f h o s p i t a l i z a t i o n .
S h o r t s t a y s o f 4 t o 6 w e e k s a r e j u s t a s e f f e c t i v e a s l
b e h a v i o r a l a p p r o a c h e s p r o d u c e b e t t e r r e s u l t s t h a n d o
t o w a r d p r a c t i c a l i s s u e s o f s e l f - c a r e , q u a l i t y o f l i f e ,
s h o u l d b e c o o r d i n a t e d w i t h a f t e r c a r e f a c i l i t i e s , i n c l u d
h a l f w a y h o u s e s . D a y c a r e c e n t e r s a n d h o m e v i s i t s b y t
l o n g p e r i o d s a n d c a n i m p r o v e t h e q u a l i t y o f t h e i r d a i l

P h a r m a c o t h e r a p y
T h e i n t r o d u c t i o n o f c h l o r p r o m a z i n e ( T h o r a z i n e ) i n 1 9 5 2
p s y c h i a t r i c i l l n e s s . H e n r i L a b o r i t , a s u r g e o n i n P a r i s
r e s u l t e d i n a n u n u s u a l s t a t e i n w h i c h t h e y s e e m e d l e s
s h o w n t o b e e f f e c t i v e a t r e d u c i n g h a l l u c i n a t i o n s a n d d
e f f e c t s t h a t a p p e a r e d s i m i l a r t o P a r k i n s o n i s m .
A n t i p s y c h o t i c s d i m i n i s h p s y c h o t i c s y m p t o m e x p r e s s i o n
t r e a t e d w i t h a n y a n t i p s y c h o t i c a c h i e v e r e m i s s i o n .
T h e d r u g s u s e d t o t r e a t s c h i z o p h r e n i a h a v e a w i d e v a r
a n t a g o n i z e p o s t s y n a p t i c d o p a m i n e r e c e p t o r s i n t h e b r a
c o n v e n t i o n a l a n t i p s y c h f o i t r i s c t s- ,g e wn he i r c a h t oi hro an dv oea pn aat lm
i spi osn ye bc ehr eeo nct ie ccp ast l o
a n d t h e n e w e r d r u sg es c, o wn hd i- cg he n he ar va et i bo en e an n ct ia pl sl ey dc h o t . i c s o r
C l o z a p i n e ( C l o z a r i l ) , t h e f i r s t e f f e c t i v e a n t i p s y c h o t i c
f i r s t s t u d i e d d u r i n g t h e 1 9 6 0 s . H o w e v e r , i n 1 9 7 6 , i t w
a g r a n u l o c y t o s i s . T h i s p r o p e r t y r e s u l t e d i n d e l a y s i n t
a v a i l a b l e i n t h e U n i t e d S t a t e s , b u t i t s u s e w a s r e s t r i
P . 4 8 9

P h a s e s o f T r e a t m e n t i n S c h i z o p h r e n i a
T r e a t m e n t o f A c u t e P s y c h o s i s
A c u t e p s y c h o t i c s y m p t o m s r e q u i r e i m m e d i a t e a t t e n t i o n .
s e v e r e p s y c h o t i c s y m p t o m s . T h i s p h a s e u s u a l l y l a s t s f
s e v e r e a g i t a t i o n , w h i c h c a n r e s u l t f r o m s u c h s y m p t o m s
o t h e r c a u s e s , i n c l u d i n g s t i m u l a n t a b u s e . P a t i e n t s w i t h
f e e l i n g o f m o t o r r e s t l e s s n e s s . D i f f e r e n t i a t i n g a k a t h i s
a r e i n c a p a b l e o f d e s c r i b i n g t h e i r i n t e r n a l e x p e r i e n c e .
e f f e c t s , u s u a l l y a f i r s t - g e n e r a t i o n a n t i p s y c h o t i c , a t r
p r o p r a n o l o l ( I n d e r a l ) m a y b e h e l p f u l i n m a k i n g t h e d i s
C l i n i c i a n s h a v e a n u m b e r o f o p t i o n s f o r m a n a g i n g a g i t a
c a n r e s u l t i n r e l a t i v e l y r a p i d c a l m i n g o f p a t i e n t s . W i t
a n t i p s y c h o t i c s p r o d u c e s a m o r e r a p i d e f f e c t . A n a d v a n
h a l o p e r i d o l ( H a l d o l ) , f l u p h e n a z i n e ( P r o l i x i n , P e r m i t i l )
c a l m i n g w i t h o u t a n e x c e s s o f s e d a t i o n . L o w - p o t e n c y a n
h y p o t e n s i o n , p a r t i c u l a r l y w h e n t h e y a r e a d m i n i s t e r e d i
t o t h e i r o r a l c o u n t e r p a r t s i n n o t c a u s i n g s u b s t a n t i a l
i m p o r t a n t a d v a n t a g e o v e r h a l o p e r i d o l o r f l u p h e n a z i n e ,
r a p i d l y d i s s o l v i n g o r a l f o r m u l a t i o n o f o l a n z a p i n e ( Z y d
B e n z o d i a z e p i n e s a r e a l s o e f f e c t i v e f o r a g i t a t i o n d u r i n
a b s o r p t i o n w h e n i t i s a d m i n i s t e r e d e i t h e r o r a l l y o r i n
o f a n t i p s y c h o t i c t h a t i s n e e d e d t o c o n t r o l p s y c h o t i c p
S o m e s t u d i e s s u g g e s t t h a t a l o n g e r t i m e b e t w e e n t h e f
w o r s e o u t c o m e . A s a r e s u l t , c l i n i c i a n s m u s t c o n s i d e r
p r o g n o s i s . H o w e v e r , t h e s e d a t a d o n o t m e a n t h a t a l l p
c l i n i c i a n s t o d e v e l o p a m o r e t h o r o u g h d i a g n o s t i c e v a l u
a b u s e , e x t r e m e s t r e s s , m e d i c a l i l l n e s s e s , a n d o t h e r p

T r e a t m e n t D u r i n g S t a b i l i z a t i o n a n d M a i n t e n a n
I n t h e s t a b l e o r m a i n t e n a n c e p h a s e , t h e i l l n e s s i s i n
p r e v e n t p s y c h o t i c r e l a p s e a n d t o a s s i s t p a t i e n t s i n i m
i n t r o d u c e d w i t h a s u b s t a n t i v e l y r e d u c e d r i s k o f t a r d i v
b e e n d i m i n i s h e d . D u r i n g t h i s p h a s e , p a t i e n t s a r e u s u a
s y m p t o m s . S t a b l e p a t i e n t s w h o a r e m a i n t a i n e d o n a n a n
t h e i r m e d i c a t i o n s d i s c o n t i n u e d . D a t a s u g g e s t t h a t 1 6
w i t h i n a y e a r a n d 5 3 t o 7 2 p e r c e n t w i l l r e l a p s e w i t h o u
f o u r i n f i v e c h a n c e o f r e l a p s i n g a t l e a s t o n c e o v e r t h e
A l t h o u g h p u b l i s h e d g u i d e l i n e s d o n o t m a k e d e f i n i t i v e r
t h e f i r s t e p i s o d e , r e c e n t d a t a s u g g e s t t h a t 1 o r 2 y e a
h a v e a c h i e v e d g o o d e m p l o y m e n t s t a t u s o r a r e i n v o l v e d
e x p e r i e n c e a n o t h e r p s y c h o t i c d e c o m p e n s a t i o n .
I t i s g e n e r a l l y r e c o m m e n d e d t h a t m u l t i e p i s o d e p a t i e n t
e x p e r t s r e c o m m e n d p h a r m a c o t h e r a p y o n a n i n d e f i n i t e b

N o n c o m p l i a n c e
N o n c o m p l i a n c e w i t h l o n g - t e r m a n t i p s y c h o t i c t r e a t m e n t
n o n c o m p l i a n t w i t h i n 1 o r 2 y e a r s . C o m p l i a n c e i n c r e a s e
W h e n b e g i n n i n g l o n g - a c t i n g d r u g s , s o m e o r a l s u p p l e m e
F l u p h e n a z i n e a n d h a l o p e r i d o l h a v e b e e n f o r m u l a t e d a s
a v a i l a b l e .
T h e r e a r e a n u m b e r o f a d v a n t a g e s t o u s i n g l o n g - a c t i n g
n o n c o m p l i a n c e o c c u r s a n d h a v e s o m e t i m e t o i n i t i a t e a
i s l e s s d a y - t o - d a y v a r i a b i l i t y i n b l o o d l e v e l s , m a k i n g
p a t i e n t s p r e f e r i t t o h a v i n g t o r e m e m b e r d o s a g e s c h e d

S t r a t e g i e s f o r P o o r R e s p o n d e r s
W h e n p a t i e n t s w i t h a c u t e s c h i z o p h r e n i a a r e a d m i n i s t e r
i m p r o v e t o t h e e x t e n t t h a t t h e y w i l l a c h i e v e a c o m p l e t
p e r c e n t o f p a t i e n t s w i l l i m p r o v e b u t s t i l l d e m o n s t r a t e
m e d i c a t i o n s . R a t h e r t h a n c a t e g o r i z i n g p a t i e n t s i n t o r e
d e g r e e t o w h i c h t h e i l l n e s s i s i m p r o v e d b y m e d i c a t i o n .
i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n . O t h e r s w i l l r e s p o n d t o a n a n t i p s y
d e m o n s t r a t e p e r s i s t e n t s y m p t o m s , s u c h a s h a l l u c i n a t i o
B e f o r e c o n s i d e r i n g a p a t i e n t a p o o r r e s p o n d e r t o a p a r
t r i a l o f t h e m e d i c a t i o n . A 4 - t o 6 - w e e k t r i a l o n a n a d e
p a t i e n t s . P a t i e n t s w h o d e m o n s t r a t e e v e n a m i l d a m o u n t
s t e a d y r a t e f o r
P . 4 9 0
3 t o 6 m o n t h s . I t m a y b e h e l p f u l t o c o n f i r m t h a t t h e p
p l a s m a c o n c e n t r a t i o n . T h i s i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e f o
f l u p h e n a z i n e , t r i f l u o p e r a z i n e ( S t e l a z i n e ) , a n d p e r p h e n
p a t i e n t h a s b e e n n o n c o m p l i a n t o r , m o r e c o m m o n l y , o n l y
m e t a b o l i z e r o f t h e a n t i p s y c h o t i c o r t h a t t h e d r u g i s n
m a y b e h e l p f u l . I f t h e l e v e l i s r e l a t i v e l y h i g h , c l i n i c i
t h e r a p e u t i c r e s p o n s e .
I f t h e p a t i e n t i s r e s p o n d i n g p o o r l y , o n e m a y i n c r e a s e
n o t u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r i m p r o v e m e n t t h a n
c h a n g i n g t o a h i g h d o s e .
I f a p a t i e n t h a s r e s p o n d e d p o o r l y t o a c o n v e n t i o n a l D R
C h a n g i n g t o a n S D A i s m o r e l i k e l y t o b e h e l p f u l .
C l o z a p i n e i s e f f e c t i v e f o r p a t i e n t s w h o r e s p o n d p o o r l y
a n t i p s y c h o t i c s i n d i c a t e d t h a t c l o z a p i n e h a d t h e c l e a r e
p s y c h o t i c s y m p t o m s , a s w e l l a s i n t h o s e w h o h a d p r e v i
c o m p a r e d w i t h c h l o r p r o m a z i n e i n a s e v e r e l y p s y c h o t i c
a n t i p s y c h o t i c s , c l o z a p i n e w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e e f f e c
p o s i t i v e s y m p t o m s a n d n e g a t i v e s y m p t o m s .

M a n a g i n g S i d e E f f e c t s
P a t i e n t s w i l l f r e q u e n t l y e x p e r i e n c e s i d e e f f e c t s o f a n
c l i n i c a l r e s p o n s e m a y b e d e l a y e d f o r d a y s o r w e e k s a f
l o w - p o t e n c y d r u g s , t h e s e s i d e e f f e c t s a r e l i k e l y t o i n
w h e r e a s h i g h - p o t e n c y d r u g s a r e l i k e l y t o c a u s e e x t r a p

E x t r a p y r a m i d a l S i d e E f f e c t s
C l i n i c i a n s h a v e a n u m b e r o f a l t e r n a t i v e s f o r t r e a t i n g e
a n t i p s y c h o t i c ( w h i c h i s m o s t c o m m o n l y a D R A ) , a d d i n g
t h a t i s l e s s l i k e l y t o c a u s e e x t r a p y r a m i d a l s i d e e f f e c
a n t i c h o l i n e r g i c a n t i - P a r k i n s o n d r u g s . H o w e v e r , t h e s e m
c o n s t i p a t i o n , b l u r r e d v i s i o n , a n d , o f t e n , m e m o r y l o s s .
p a t i e n t s w i t h s u b s t a n t i a l a m o u n t s o f l i n g e r i n g e x t r a p y
a r e a l s o o f t e n e f f e c t i v e f o r t r e a t i n g a k a t h i s i a . M o s t p
I f c o n v e n t i o n a l a n t i p s y c h o t i c s a r e b e i n g p r e s c r i b e d , c
m e d i c a t i o n s f o r p a t i e n t s w h o a r e l i k e l y t o e x p e r i e n c e
h a v e a h i s t o r y o f e x t r a p y r a m i d a l s i d e e f f e c t s e n s i t i v i t
p o t e n c y d r u g s . P r o p h y l a c t i c a n t i - P a r k i n s o n m e d i c a t i o n
y o u n g m e n w h o t e n d t o h a v e a n i n c r e a s e d v u l n e r a b i l i t y
f o r n e w e r d r u g s .
S o m e i n d i v i d u a l s a r e h i g h l y s e n s i t i v e t o e x t r a p y r a m i d a
F o r m a n y o f t h e s e p a t i e n t s , m e d i c a t i o n s i d e e f f e c t s m
t r e a t e d r o u t i n e l y w i t h a n S D A b e c a u s e t h e s e a g e n t s r e
H o w e v e r , t h e s e h i g h l y s e n s i t i v e i n d i v i d u a l s m a y e v e n e
c a u s e e x t r a p y r a m i d a l s i d e e f f e c t s e v e n a t l o w d o s e s â €
h i g h e r d o s e s â € ” f o r e x a m p l e , m o r e t h a n 6 m g . O l a n z a p i n
P a r k i n s o n i s m a n d a k a t h i s i a .

T a r d i v e D y s k i n e s i a
A b o u t 2 0 t o 3 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s o n l o n g - t e r m t r e a t m
d y s k i n e s i a . T h r e e t o f i v e p e r c e n t o f y o u n g p a t i e n t s r e
p a t i e n t s i s m u c h h i g h e r . A l t h o u g h s e r i o u s l y d i s a b l i n g
t a l k i n g w h e n i t o c c u r s . I n d i v i d u a l s w h o a r e m o r e s e n s i
t o d e v e l o p i n g t a r d i v e d y s k i n e s i a . P a t i e n t s w i t h c o m o r b
d y s k i n e s i a t h a n t h o s e w i t h o n l y s c h i z o p h r e n i a .
T h e o n s e t o f t h e a b n o r m a l m o v e m e n t s u s u a l l y o c c u r s e i
o f d i s c o n t i n u i n g a n o r a l a n t i p s y c h o t i c o r 8 w e e k s a f t e
o f t a r d i v e d y s k i n e s i a w i t h n e w - g e n e r a t i o n d r u g s . H o w e
R e c o m m e n d a t i o n s f o r p r e v e n t i n g a n d m a n a g i n g t a r d i v e d
a n t i p s y c h o t i c ; ( 2 ) p r e s c r i b i n g c a u t i o u s l y w i t h c h i l d r e
p a t i e n t s o n a r e g u l a r b a s i s f o r e v i d e n c e o f t a r d i v e d y
a n d c o n s i d e r i n g d o s a g e r e d u c t i o n w h e n t a r d i v e d y s k i n e
t a r d i v e d y s k i n e s i a w o r s e n s , i n c l u d i n g d i s c o n t i n u i n g t h
s h o w n t o b e e f f e c t i v e i n r e d u c i n g s e v e r e S et ca tr id oi f nvo e r 3 d6a y.n 2s k i
e x t e n s i v e d i s c u s s i o n o f m e d i c a t i o n - i n d u c e d m o v e m e n t d

O t h e r S i d e E f f e c t s
S e d a t i o n a n d p o s t u r a l h y p o t e n s i o n c a n b e i m p o r t a n t s i
s u c h a s p e r p h e n a z i n e . T h e s e e f f e c t s a r e o f t e n m o s t s e
P . 4 9 1
i n i t i a l d o s i n g w i t h t h e s e m e d i c a t i o n s . A s a r e s u l t , p a
r e q u i r e w e e k s t o r e a c h a t h e r a p e u t i c d o s e . A l t h o u g h m
s e d a t i o n m a y c o n t i n u e t o b e a p r o b l e m . I n t h e s e p a t i e
r e t u r n t o c o m m u n i t y l i f e .
A l l D R A s , a s w e l l a s S D A s , e l e v a t e p r o l a c t i n l e v e l s , w
e l e v a t i o n s i n p r o l a c t i n a n d t h e r e s u l t a n t s u p p r e s s i o n
h o r m o n e s . T h e s e , i n t u r n , m a y h a v e e f f e c t s o n l i b i d o a
m a y c a u s e d e c r e a s e s i n b o n e d e n s i t y a n d l e a d t o o s t e o
a n d b o n e d e n s i t y a r e b a s e d o n e x p e r i e n c e s w i t h p r o l a c
t h e s e r i s k s a r e a l s o a s s o c i a t e d w i t h t h e l o w e r e l e v a t i

H e a l t h M o n i t o r i n g i n P a t i e n t s R e c e i v i n g A n t i
B e c a u s e o f t h e e f f e c t s o f t h e S D A s o n i n s u l i n , m e t a b o
i n c l u d i n g B M I , f a s t i n g b l o o d g l u c o s e , a n d l i p i d p r o f i l e
f o r 6 m o n t h s a f t e r a m e d i c a t i o n c h a n g e .

S i d e E f f e c t s o f C l o z a p i n e
C l o z a p i n e h a s a n u m b e r o f s i d e e f f e c t s t h a t m a k e i t a
a g r a n u l o c y t o s i s . T h i s p o t e n t i a l l y f a t a l c o n d i t i o n o c c u
d u r i n g t h e f i r s t y e a r o f e x p o s u r e . S u b s e q u e n t l y , t h e r
i n t h e U n i t e d S t a t e s a r e r e q u i r e d t o b e i n a p r o g r a m o
m o n i t o r i n g f o r t h e n e x t 6 m o n t h s . A f t e r 1 y e a r o f t r e a
m o n t h l y .

T a b l e 1 3 - 1 0 G o a l s a n d T a r g e t e d B e h a v i o r s
 P h a s e G o a l s T a r g e t e d B e h a v i o r s

S t a b i l i z a t Ei os nt a ab nl id s h t h e r a p e uE tmi pc a ta hl yl i aa nn cd e r a p p o r t
a s s e s s m e n At s s e s s s o c i a l p e r V
f oe rr mb a ln c ae n da n nd o n v e r b a l c o m
p e r c e p t i o n s k i l l s
A s s e s s b e h a v i o r s t h a t p r o v o k e
e x p r e s s e d e m o t i o n

S o c i a l p e r Ef xo pr m
r ea sn sc e p o s i t i v e fC e o e ml pi nl ig ms e w
n ti ts h, i na p f p a r me ic l i ya t i o
w i t h i n f a m i l y o t h e r s

T e a c h e f f e c t i v e s t Ar va ot ie dg ai ne cs e f or er s cp oo pn i s n e g t wo i t c hr
c o n f l i c t p r e f e r e n c e s a n d r e f u s a l s

S o c i a l p e r Cc oe rp r t ei co tn l y i n i d e n t i f y R ec ao dn it ne gn t a, cm oe ns t s ea x g t e, a n d
t h e f a m i l y m e a n i n g o f m e s s a gL ea s b e l i n g a n i d e a
S u m m a r i z i n g o t h e r ' s i n t e n

E x t r a f a m i l Ei na hl a n c e s o c i a l i z a Ct io on nv e sr ks i a l t l i s o n a l s k i l l s
r e l a t i o n s h i p s
E n h a n c e p r e v o c a t i Do an ta i l n ga n d v o c a t i o n a l
s k i l l s R e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s
J o b i n t e r v i e w i n g , w o r k h a

M a i n t e n a n cG ee n e r a l i z e s k i l l s t o n e w s i t u a t i o n s

( A d a p t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m H o g a r t y G E , A n d e r s o n
t r a i n i n g a n d m a i n t e n a n c e c h e m o t h e r a p y i n a f t e r c a r e
s t u d y o n r e l a p s e A ar cn hd G
e ex np. r P
e1 ss9 sy8 ec6 dh; i4 ae3 tm: r6o y3t 3i o. n) .

C l o z a p i n e i s a l s o a s s o c i a t e d w i t h a h i g h e r r i s k o f s e i
d o s e s o f m o r e t h a n 6 0 0 m g . P a t i e n t s w h o d e v e l o p s e i z u
a n d a d d i n g a n a n t i c o n v u l s a n t , u s u a l l y v a l p r o a t e ( D e p a
p a t i e n t s p e r 1 0 0 , 0 0 0 p a t i e n t - y e a r s . O t h e r s i d e e f f e c t s
g a i n , d i a b e t e s , f e v e r , a n d p o s t u r a l h y p o t e n s i o n .

O t h e r B i o l o g i c a l T h e r a p i e s
E C T h a s b e e n s t u d i e d i n b o t h a c u t e a n d c h r o n i c s c h i z o
a s e f f e c t i v e a s a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s a n d m o r e e f
a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s w i t h E C T i s m o r e e f f e c t i v e t
s h o u l d b e a d m i n i s t e r e d d u r i n g a n d a f t e r E C T t r e a t m e n t
t r e a t m e n t , i t i s p r a c t i c e d o n a l i m i t e d e x p e r i m e n t a l b

P s y c h o s o c i a l T h e r a p i e s
P s y c h o s o c i a l t h e r a p i e s i n c l u d e a v a r i e t y o f m e t h o d s t o
i n t e r p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n i n s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s
a n d v o c a t i o n a l s k i l l s f o r i n d e p e n d e n t l i v i n g . S u c h t r e
m e n t a l h e a l t h c e n t e r s , d a y h o s p i t a l s , a n d h o m e o r s o c

S o c i a l S k i l l s T r a i n i n g
S o c i a l s k i l l s t r a i n i n g i s s o m Te at ib ml ee) .s 1 A
3r -el o1f en0 rg r ew di t th o p ah sa r bm e a h c
t h e r a p y , t h i s
P . 4 9 2
t h e r a p y c a n b e d i r e c t l y s u p p o r t i v e a n d u s e f u l t o t h e p
s c h i z o p h r e n i a , o t h e r n o t i c e a b l e s y m p t o m s i n v o l v e t h e
d e la y s i n r e s p o n s e , o d d f a c i a l e x p r e s s i o n s , l a c k o f s p
p e r c e p t i o n o f e m o t i o n s i n o t h e r p e o p l e . B e h a v i o r a l s k i
o f o t h e r s a n d o f t h e p a t i e n t , r o l e p l a y i n g i n t h e r a p y ,
S o c i a l s k i l l s t r a i n i n g h a s b e e n s h o w n t o r e d u c e r e l a p s

F a m i l y - O r i e n t e d T h e r a p i e s
B e c a u s e p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a r e o f t e n d i s c h a r
r e t u r n s c a n o f t e n b e n e f i t f r o m a b r i e f b u t i n t e n s i v e ( a
t h e i m m e d i a t e s i t u a t i o n a n d s h o u l d i n c l u d e i d e n t i f y i n g
e m e r g e w i t h t h e p a t i e n t i n t h e f a m i l y , t h e a i m o f t h e
I n w a n t i n g t o h e l p , f a m i l y m e m b e r s o f t e n e n c o u r a g e a
b o t h f r o m i g n o r a n c e a b o u t t h e d i s o r d e r a n d f r o m d e n i a
h e l p b o t h t h e f a m i l y a n d t h e p a t i e n t u n d e r s t a n d a n d l e
p s y c h o t i c e p i s o d e a n d t h e e v e n t s l e a d i n g u p t o i t . I g n
t h e s h a m e a s s o c i a t e d w i t h t h e e v e n t a n d d o e s n o t e x p l
s y m p t o m s o f t e n f r i g h t e n f a m i l y m e m b e r s , a n d t a l k i n g o
o f t e n e a s e s a l l p a r t i e s . T h e r a p i s t s c a n d i r e c t l a t e r f a
c o p i n g s t r a t e g i e s a n d t o w a r d t h e p a t i e n t ' s g r a d u a l r e i
T h e r a p i s t s m u s t c o n t r o l t h e e m o t i o n a l i n t e n s i t y o f f a m
e x p r e s s i o n o f e m o t i o n d u r i n g a s e s s i o n c a n d a m a g e a p
f u t u r e f a m i l y t h e r a p y . S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t

N a t i o n a l A l l i a n c e f o r t h e M e n t a l l y I l l
T h e N a t i o n a l A l l i a n c e f o r t h e M e n t a l l y I l l ( N A M I ) a n d
f r i e n d s o f p a t i e n t s w h o a r e m e n t a l l y i l l a n d f o r p a t i e n
a b o u t o b t a i n i n g c a r e i n t h e s o m e t i m e s c o m p l e x h e a l t h
m e m b e r s . N A M I h a s a l s o w a g e d a c a m p a i g n t o d e s t i g m a t
n e e d s a n d r i g h t s o f p e r s o n s w h o a r e m e n t a l l y i l l a n d t

C a s e M a n a g e m e n t
B e c a u s e a v a r i e t y o f p r o f e s s i o n a l s w i t h s p e c i a l i z e d s k
t h e r a p i s t s , a m o n g o t h e r s , a r e i n v o l v e d i n a t r e a t m e n t
o n t h e p a t i e n t . T h e c a s e m a n a g e r e n s u r e s t h a t t h e i r e
c o m p l i e s w i t h t r e a t m e n t p l a n s ; t h e c a s e m a n a g e r m a y m
s u c c e s s o f t h e p r o g r a m d e p e n d s o n t h e e d u c a t i o n a l b a c
w h i c h v a r i e s . C a s e m a n a g e r s o f t e n h a v e t o o m a n y c a s e
y e t t o b e d e m o n s t r a t e d .

A s s e r t i v e C o m m u n i t y T r e a t m e n t
T h e A s s e r t i v e C o m m u n i t y T r e a t m e n t ( A C T ) p r o g r a m w a s
1 9 7 0 s , f o r t h e d e l i v e r y o f s e r v i c e s f o r p e r s o n s w i t h c
t e a m ( c a s e m a n a g e r , p s y c h i a t r i s t , n u r s e , g e n e r a l p h y s
a l l s e r v i c e s w h e n a n d w h e r e n e e d e d b y t h e p a t i e n t , 2 4
t h a t p r o v i d e s t r e a t m e n t , r e h a b i l i t a t i o n , a n d s u p p o r t a
m e n t a l a n d p h y s i c a l h e a l t h , i n v i v o s o c i a l s k i l l s , a n d
r a t i o ( 1 : 1 2 ) . A C T p r o g r a m s c a n e f f e c t i v e l y d e c r e a s e t h
l a b o r - i n t e n s i v e a n d e x p e n s i v e p r o g r a m s t o a d m i n i s t e r .

G r o u p T h e r a p y
G r o u p t h e r a p y f o r p e r s o n s w i t h s c h i z o p h r e n i a g e n e r a l l
b e b e h a v i o r a l l y o r i e n t e d , p s y c h o d y n a m i c a l l y o r i n s i g h t
i n t e r p r e t a t i o n a n d i n s i g h t t h e r a p y a r e v a l u a b l e f o r t y p
r e d u c i n g s o c i a l i s o l a t i o n , i n c r e a s i n g t h e s e n s e o f c o h
s c h i z o p h r e n i a . G r o u p s l e d i n a s u p p o r t i v e m a n n e r a p p e

C o g n i t i v e B e h a v i o r a l T h e r a p y
C o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y h a s b e e n u s e d i n s c h i z o p
a n d c o r r e c t e r r o r s i n j u d g m e n t . T h e r e a r e r e p o r t s o f a
m e t h o d . P a t i e n t s w h o m i g h t b e n e f i t g e n e r a l l y h a v e s o m

I n d i v i d u a l P s y c h o t h e r a p y
S t u d i e s o f t h e e f f e c t s o f i n d i v i d u a l p s y c h o t h e r a p y i n
h e l p f u l a n d t h a t t h e e f f e c t s a r e a d d i t i v e t o t h o s e o f p
p a t i e n t , d e v e l o p i n g a t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p t h a t t h
e m o t i o n a l d i s t a n c e b e t w e e n t h e t h e r a p i s t a n d t h e p a t i
P . 4 9 3
P . 4 9 4
P . 4 9 5
o f t h e t h e r a p i s t a s i n t e r p r e t e d b y t h e p a t i e n t a l l a f f e
p a t i e n t s h o u l d b e t h o u g h t o f i n t e r m s o f d e c a d e s , r a t h
C O L O R P L AA T s E c h1 i 3 z - o1 p4 h r e n i c p a t i e n t w a s u n a b l e t o e x p r e
c o l l a g Ae f r,c i acf l ea l ae t d u r i n g d o z e n s o f t i n y a n i m a l s : f i s h , b i r d
m e t i c u l o u s l y d r a w n t h e m w i t h c o l o r e d p e n c i l s , a n d u s
b a c k g r o u n d a n d g l u e d t h e m o n . S o m e o f t h e a n i m a l s w
t h e p a c k o f z e b r a s , h e s a i d , â € œ T h e y ' r e a l l l o o k i n g o
( C o u r t e s y o f t h e a r t i s t a n d R o x a n n e L a n q u e t o t . )

C O L O R P L AK Te Ey 1b 5r a. 1i n- 2 r e g i o n s i n v ao :l Ov re bd i t i an l a pf rf ee fc r t o na tn ad l mc oo o
v e n t r o m e d i a l b :pc r o e r f s r oo l n a t t a e l r ac cl o : rHp t ir epe xpf . or oc na tm a p l u dsc : oA arn nt t ede x r a. i m
o ry g cd i an l ga u. l
c o r t e x . ( S e e C o l o r P l a t e . )
C O L O R P L AS Tt aE t i1 s6 t . i 1 c - a1 l m a p o f f u n c t i o n a l m a g n e t i c r e s o
d e p e n d e n t s i g n a l i n t e n s i t y d i f f e r e n c e s d e m o n s t r a t i n g
w i t h p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r ( P T S D ) c o m p a r e d w
m a s k e d , f e a r f u l f a c e s i n P T S D a n d n o n - P T S D g r o u p s w
d a t a a r e d i s p l a y e d i n T a l a i r a c h t e m p l a t e s p a c e a n d a

C O L O R P L A
E Tx Ep o 1h 6t .h 7a -l 1m o s . T h i s p a t i e n t h a s G r a v e s ' d i s e

F I G U R EF a 1c 9t -i 2t i a l u l c e r a t i o n s . T h e s e w e r e c r e a t e d b y t h
 F I G U R E E 3 r 6y . t 1h 9e - m2 a m u l t i f o r m e m i n o r c a u s e d b y h y p e r s e n
p s y c h i a t r y ( i . e . , l a m i c t a l ) .

F I G U R E P a1 t3 i - e1 n3 t s w i t h s c h i z o p h r e n i a l i v e i n a s t a t e o f
h o s t i l e a n d t h r e a t e n i n g a s s y m b o l i z e d i n t h i s i l l u s t r

S o m e c l i n i c i a n s a n d r e s e a r c h e r s h a v e e m p h a s i z e d t h a t
a l l i a n c e w i t h a t h e r a p i s t i s p r e d i c t i v e o f t h e o u t c o m e
a l l i a n c e a r e l i k e l y t o r e m a i n i n p s y c h o t h e r a p y , t o r e m
y e a r f o l l o w - u p e v a l u a t i o n s .
T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s d i f f e
E s t a b l i s h i n g a r e l a t i o n s h i p i s o f t e n d i f f i c u l t . P e r s o n s
c l o s e n e s s a n d t r u s t ; t h e y a r e l i k e l y t o b e c o m e s u s p i c
c l o Fs i e g . ( ) .1 3 T- h1 e3 r a p i s t s s h o u l d s c r u p u l o u s l y r e s p e c t a p a t
d i r e c t n e s s , p a t i e n c e , s i n c e r i t y , a n d s e n s i t i v i t y t o s o c
c o n d e s c e n d i n g u s e o f f i r s t n a m e s . T h e p a t i e n t i s l i k e l
a t t e m p t s a t b r i b e r y , m a n i p u l a t i o n , o r e x p l o i t a t i o n .
I n t h e c o n t e x t o f a p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p , h o w e v e r
p a t i e n t . A t h e r a p i s t m a y h a v e m e a l s w i t h t h e p a t i e n t ,
g i f t s , p l a y t a b l e t e n n i s , r e m e m b e r t h e p a t i e n t ' s b i r t h d
i d e a t h a t t h e t h e r a p i s t i s t r u s t w o r t h y , w a n t s t o u n d e r
p o t e n t i a l a s a h u m a n , n o m a t t e r h o w d i s t u r b e d , h o s t i l e

P e r s o n a l T h e r a p y
A f l e x i b l e t y p e o f p s y c h o t h e r a p y c a l l e d p e r s o n a l t h e r a
s c h i z o p h r e n i a p a t i e n t s . I t s o b j e c t i v e i s t o e n h a n c e p e
m e t h o d u s i n g s o c i a l s k i l l s a n d r e l a x a t i o n e x e r c i s e s , p
i n d i v i d u a l v u l n e r a b i l i t y t o s t r e s s . T h e t h e r a p i s t p r o v i
p e r s o n a l t h e r a p y s h o w i m p r o v e m e n t i n s o c i a l a d j u s t m e n
i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s ) a n d h a v e a l o w e r r e l a p s e
D i a l e c t i c a l B e h a v i o r T h e r a p y
T h i s f o r m o f t h e r a p y , w h i c h c o m b i n e s c o g n i t i v e a n d b e
u s e f u l i n b o r d e r l i n e s t a t e s a n d m a y h a v e b e n e f i t i n s c
t h e p r e s e n c e o f a n a c t i v e a n d e m p a t h i c t h e r a p i s t .

V o c a t i o n a l T h e r a p y
A v a r i e t y o f m e t h o d s a n d s e t t i n g s a r e u s e d t o h e l p p a t
w o r k s h o p s , j o b c l u b s , a n d p a r t - t i m e o r t r a n s i t i o n a l e m
i s b o t h a m e a n s t o w a r d , a n d a s i g n o f , r e c o v e r y . M a n y
d e s p i t e t h e i r i l l n e s s . O t h e r s m a y e x h i b i t e x c e p t i o n a l
i d i o s y n c r a t i c a s p e c t o f t h e i r d i s o r d e r .

A r t T h e r a p y
M a n y s c h i z o p h r e n i c p a t i e n t s b e n e f i t f r o m a r t t h e r a p y ,
i m a g e r y . I t h e l p s t h e m c o m m u n i c a t e w i t h o t h e r s a n d s h
t h e a r t o f t h e m e n t a l l y i l l i s h i g h l y c o l l e c t a b l e ; h o w e
a p p r e c i a t e d b y o t h e r s sc eaCeno l do or m
P luo acn t h e p t a1og3 e-r 1a 44i 9s 3e . )s e l f - e s t e e

I n t e g r a t i n g P s y c h o s o c i a l a n d M e d i c a t i o n T r e a
A n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n h a s b e e n e s t a b l i s h e d a s t h e
s u f f i c i e n t f o r m a n y p a t i e n t s w h o g r e a t l y b e n e f i t f r o m
c o m b i n i n g b o t h a p p r o a c h e s p r o d u c e s t h e b e s t r e s u l t s .
P . 4 9 6

T a b l e 1 3 - 1 1 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a

T h i s o v e r a l l c a t e g o r y i n c l u d e s t h e c o m m o n v a r i e t i e s
a n d c l o s e l y r e l a t e d d i s o r d e r s .

G e n e r a l c r i t e r i a f o r p a r a n o i d , h e b e p h r e n i c , c a t a t o

G 1 . E
a ti t lh ee ar os f t t oh ne e s y n d r o m e s , s y m p t o rma st , l ae na ds t s it gw no s o lf i st
s y m p t o m s a n d s i g n s l i s t e d u n d e r ( 2 ) s h o u l d b e p r e s e
l a s t i n g f o r a t l e a s t 1 m o n t h ( o r a t s o m e t i m e d u r i n g

1. A t l e a s t o n e o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
a. t h o u g h t e c h o , t h o u g h t i n s e r t i o n o r w i t h d r a w a l , o
b. d e l u s i o n s o f c o n t r o l , i n f l u e n c e , o r p a s s i v i t y , c
t h o u g h t s , a c t i o n s , o r s e n s a t i o n s ; d e l u s i o n a l p e
c. h a l l u c i n a t o r y v o i c e s g i v i n g a r u n n i n g c o m m e n t a r
a m o n g t h e m s e l v e s , o r o t h e r t y p e s o f h a l l u c i n a t o
d. p e r s i s t e n t d e l u s i o n s o f o t h e r k i n d s t h a t a r e c u l
b e i n g a b l e t o c o n t r o l t h e w e a t h e r , o r b e i n g i n c
2. O r a t l e a s t t w o o f t h e f o l l o w i n g :
a. p e r s i s t e n t h a l l u c i n a t i o n s i n a n y m o d a l i t y , w h e n
a c c o m p a n i e d b y d e l u s i o n s ( w h i c h m a y b e f l e e t i n
w h e n a c c o m p a n i e d b y p e r s i s t e n t o v e r v a l u e d i d e a
b. n e o l o g i s m s , b r e a k s , o r i n t e r p o l a t i o n s i n t h e t r a
s p e e c h ;
c. c a t a t o n i c b e h a v i o r , s u c h a s e x c i t e m e n t , p o s t u r i
d. â € œ n e g a t i v e â € s y m p t o m s , s u c h a s m a r k e d a p a t h y
e m o t i o n a l r e s p o n s e s ( i t m u s t b e c l e a r t h a t t h e s
m e d i c a t i o n ) .

G 2M. o s t c o m m o n l y u s e d e x c l u s i o n c l a u s e s
1. I f t h e p a t i e n t a l s o m e e t s c r i t e r i a f o r m a n i c e p i s o
G I ( 2 ) a b o v e mb ue sf tot rh hee a vd ei s bt eu er nb a mn ce et o f m o o d d e v e l o p e d
2. T h e d i s o r d e r i s n o t a t t r i b u t a b l e t o o r g a n i c b r a i n
d e p e n d e n c e , o r w i t h d r a w a l .

C o m m e n t s
I n e v a l u a t i n g t h e p r e s e n c e o f t h e s e a b n o r m a l s u b j e c
a v o i d f a l s e - p o s i t i v e a s s e s s m e n t s , e s p e c i a l l y w h e r e c
b e h a v i o r o r a s u b n o r m a l l e v e l o f i n t e l l i g e n c e a r e i n v

P a t t e r n o f c o u r s e
I n v i e w o f t h e c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n o f t h e c o u r s e o
r e s e a r c h ) t o o sf p ec co biu yf r ys u e st hi ne g p a t ft ie f r t n h c h a r a c t e r . C o u r s e
t h e r e h a s b e e n a p e r i o d o f o b s e r v a t i o n o f a t l e a s t 1

C o n t i n u o u s
N o r e m i s s i o n o f p s y c h o t i c s y m p t o m s t h r o u g h o u t t h e p

E p i s o d i c w i t h p r o g r e s s i v e d e f i c i t
P r o g r e s s i v e d e v e l o p m e n t o f â € œ n e g a t i v e â € s y m p t o m s

E p i s o d i c w i t h s t a b l e d e f i c i t
P e r s i s t e n t b u t n o n p r o g r e s s i v e â € œ n e g a t i v e â € s y m p t o m

E p i s o d i c r e m i t t e n t
C o m p l e t e o r v i r t u a l l y c o m p l e t e r e m i s s i o n s b e t w e e n p

I n c o m p l e t e r e m i s s i o n
C o m p l e t e r e m i s s i o n
O t h e r
C o u r s e u n c e r t a i n , p e r i o d o f o b s e r v a t i o n t o o s h o r t
P a r a n o i d s c h i z o p h r e n i a
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t b e m e
B. D e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s m u s t b e p r o m i n e n t ( s u
s p e c i a l m i s s i o n , b o d i l y c h a n g e , o r j e a l o u s y ; t h r e a
t a s t e , s e x u a l o r o t h e r b o d i l y s e n s a t i o n s ) .
C. F l a t t e n i n g o r i n c o n g r u i t y o f a f f e c t , c a t a t o n i c s y m
p i c t u r e , a l t h o u g h t h e y m a y b e p r e s e n t t o a m i l d d

H e b e p h r e n i c s c h i z o p h r e n i a
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t b e m e
B. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. d e f i n i t e a n d s u s t a i n e d f l a t t e n i n g o r s h a l l o w n e s s
2. d e f i n i t e a n d s u s t a i n e d i n c o n g r u i t y o r i n a p p r o p r i
C. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. b e h a v i o r t h a t i s a i m l e s s a n d d i s j o i n t e d r a t h e r t
2. d e f i n i t e t h o u g h t d i s o r d e r , m a n i f e s t i n g a s s p e e c
D. H a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s m u s t n o t d o m i n a t e t h e
d e g r e e .

C a t a t o n i c s c h i z o p h r e n i a
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t e v e n t u
t h e p a t i e n t i s u n c o m m u n i c a t i v e .
B. F o r a p e r i o d o f a t l e a s t 2 w e e k s o n e o r m o r e o f t h
1. s t u p o r ( m a r k e d d e c r e a s e i n r e a c t i v i t y t o t h e e n
a n d a c t i v i t y ) o r m u t i s m ;
2. e x c i t e m e n t ( a p p a r e n t l y p u r p o s e l e s s m o t o r a c t i v i
3. p o s t u r i n g ( v o l u n t a r y a s s u m p t i o n a n d m a i n t e n a n c
4. n e g a t i v i s m ( a n a p p a r e n t l y m o t i v e l e s s r e s i s t a n c e
m o v e m e n t i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n ) ;
5. r i g i d i t y ( m a i n t e n a n c e o f a r i g i d p o s t u r e a g a i n s t
6. w a x y f l e x i b i l i t y ( m a i n t e n a n c e o f l i m b s a n d b o d y
7. c o m m a n d a u t o m a t i s m ( a u t o m a t i c c o m p l i a n c e w i t h

U n d i f f e r e n t i a t e d s c h i z o p h r e n i a

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t b e m e
1. i n s u f f i c i e n t s y m p t o m s t o m e e t t h e c r i t e r i a f o r a
 1. i n s u f f i c i e n t s y m p t o m s t o m e e t t h e c r i t e r i a f o r a
2. s o m a n y s y m p t o m s t h a t t h e c r i t e r i a f o r m o r e t h a

P o s t s c h i z o p h r e n i c d e p r e s s i o n

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t h a v e b
p r e s e n t t i m e .
B. O n e o f t h e c o n d i t i o n s i n C r i t e r i o n G 1 ( 2 ) a , b , c ,
C. T h e d e p r e s s i v e s y m p t o m s m u s t b e s u f f i c i e n t l y p r o l
a m i l d d e p r e s s i v e e p i s o d e .

R e s i d u a l s c h i z o p h r e n i a
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t h a v e b
p r e s e n t t i m e .
B. A t l e a s t f o u r o f t h e f o l l o w i n g â € œ n e g a t i v e â € s y m p
m o n t h s :
1. p s y c h o m o t o r s l o w i n g o r u n d e r a c t i v i t y ;
2. d e f i n i t e b l u n t i n g o f a f f e c t ;
3. p a s s i v i t y a n d l a c k o f i n i t i a t i v e ;
4. p o v e r t y o f e i t h e r t h e q u a n t i t y o r t h e c o n t e n t o f
5. p o o r n o n v e r b a l c o m m u n i c a t i o n b y f a c i a l e x p r e s s i
6. p o o r s o c i a l p e r f o r m a n c e o r s e l f - c a r e .

S i m p l e s c h i z o p h r e n i a
A. T h e r e i s s l o w b u t p r o g r e s s i v e d e v e l o p m e n t , o v e r a
1. a s i g n i f i c a n t a n d c o n s i s t e n t c h a n g e i n t h e o v e r
m a n i f e s t a s l o s s o f d r i v e a n d i n t e r e s t s , a i m l e s s
w i t h d r a w a l ;
2. g r a d u a l a p p e a r a n c e a n d d e e p e n i n g o f â € œ n e g a t i v
s p e e c h , u n d e r a c t i v i t y , b l u n t i n g o f a f f e c t , p a s s i
c o m m u n i c a t i o n ( b y f a c i a l e x p r e s s i o n , e y e c o n t a c
3. m a r k e d d e c l i n e i n s o c i a l , s c h o l a s t i c , o r o c c u p a
B. A t n o t i m e a r e t h e r e a n y o f t h e s y m p t o m s r e f e r r e d
h a l l u c i n a t i o n s o r w e l l - f o r m e d d e l u s i o n s o f a n y k i n
a n y o t h e r t y p e o f s c h i z o p h r e n i a o r f o r a n y o t h e r p
C. T h e r e i s n o e v i d e n c e o f d e m e n t i a o r a n y o t h e r o r g

O t h e r s c h i z o p h r e n i a
S c h i z o p h r e n i a , u n s p e c i f i e d

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

P . 4 9 7

I C D - 1 0
A c c o r d i n g t o I C D - 1 0 , n i n e g r o u p s o f s y m p t o m s a r e i m p o
w i t h d r a w a l , a n d b r o a d c a s t i n g ; ( 2 ) d e l u s i o n s o f c o n t r o l
d e l u s i o n s t h a t a r e c u l t u r a l l y i n a p p r o p r i a t e a n d i m p o s s
t h i n k i n g ; ( 7 ) c a t a t o n i c b e h a v i o r ; ( 8 ) â € œ n e g a t i v e â € s y
n o t c a u s e d b y d e p r e s s i o n o r m e d i c a t i o n ; a n d ( 9 ) c o n s i
f o r a d i a g n o s i s o f s c h i z o p h r e n i a , I C D - 1 0 r e q u i r e s o n e
t h r o u g h 4 o r s y m p t o m s f r o m a t l e a s t t w o o f g r o u p s 5 t
S i m i l a r c o n d i t i o n s l a s t i n g l e s s t h a n a m o n t h s h o u l d b e
s c h i z o p h r e n i a a s a d i s t u r b a n c e o f a t l e a s t 6 m o n t h s ' d
d i s o r d e r d i a g n o s e d a s s c h i z o p h r e n i a u n d e r I C D - 1 0 s t a n
T R s t a n d a r d s . T h e l a t t e r d i s o r d e r i s , a c c o r d i n g t o D S M
t o 6 m o n t h s , a n d t h e a b s e n c e o f f u n c t i o n a l d e c l i n e .
T h e I C D - 1 0 g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a a p p l y t o
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r t h eT a sb cl he, i z1a o3n p-d h1 1rI eC nD i - a1 0 s ui bn tc yl pu ed se s a rt ew
o t h e r s c h i z o p h r e n i a ( e . g . , c e n e s t h o p a t h i c s c h i z o p h r e n
g e n e r a l s e n s e o f b o d i l y e x i s t e n c e ] ) a n d u n s p e c i f i e d s c
R e f e r e n c e s
A n g e r m e y e r M C , M a t c h i n g e r H . L a b e l i n g â € ” s t S e or ce o t y p e â
P s y c h i a t r y P . s y2 c0 h0 i 5a ; t 4r 0 :E 3p 9i 1d .e m i o l

B u c h a n a n R W , C a r p e n t e r W T . C o n c e p K t a po lf a sn c &h i zS oa pd ho rc ek n' is a
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P s1 y. c hB ia al tt ri ym o r e : L i p p i n c o t t

d e L e o n J , D i a z F J . A m e t a - a n a l y s i s o f w o r l d w i d e s t u d
t o b a c c o s m oS kc i h n i gz o.b p e h2 h r0 a 0 vR5i e;o s7r 6s :. 1 3 5 .

H a n s S L , A u e r b a c h J G , A u e r b a c h A G , M a r c u s J . D e v e l o
s c h i z o Jp h Cr he i n l i d a . A d o l e s 2c 0 P0 5s ;y 1c 5h :o 3p 8h 4a . r m a c o l .

H o f f A L , S v e t i n a C , S h i e l d s G , S t e w a r t J , D e L i s i L E .
s u b s e q u e n t t o a f i rS sc t h i e z p o i ps2 ho0 r d0 e5R ; eo7 sf8 . : s2 c. h i z o p h r e n i a .

K e e f e R S E , Y o u n g C A , R o c k S L , P u r d o n S E , G o l d J M , B
e f f i c a c y o f o l a n z a p i n e , r i s Sp ce hr ii dz oo. np eh2 ,r0 0 aR6 ne; ds8 1 h : a1 l . o p e r i d o l

K r a k o w s k i M . S c h i z o p h r e n i Pa s w
y ci th h.i a a2t gr0 g0 Ar5 ne; ns3 s5 i: v4 e5 . a n d v i o l e

M a z e h D , Z e m i s h l a n i C , A i z e n b e r g D , B a r a k Y . P a t i e n t
s t u Ad my . J G e r i 2a t0 r0 5 P; s1 y3 c: h4 o1 l7 . .

M e l l e I , J o h a n n e s e n J O , F r i i s S , H a a h r U , J o a I , L a r s
M c G l a s h a n T . E a r l y d e t e c t i o n o f t h Ae m f iJ r so t f 2 e0P 0ps 6i ys; c o1 hd6 . e3 : o8 f0 0

V i t a A , D e P e r i L , S i l e n z i C , D i e c i M . B r a i n m o r p h o l o
m a g n e t i c r e s o n S a nc ch ei z io. mp ha2 gr0 i0 R
n6 eg; s8 s2 t : u7 d5 i . e s .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 4 - O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s > 1

1 4 . 1
Schi zophreni form Di sorder

G a b r i e l L a n g f e l d t ( 1 s8 c9 h5 i â z € o“ p1 hi9 nr8 e3 1n) 9i f3f o9i r, m

s ta t u st he ed U
t hn ei v et er sr m i t y
N o r w a y , t o d e s c r i b e a c o n d i t i o n w i t h s u d d e n o n s e t a n d
c o n s c i o u s n e s s . T h e t e x tD i r a e g v ni os si ot in c o af n td h eS t fa ot ui sr tt ( hi Dc Sea M dl i- M
tI iVa o-n n u
T R ) d e s c r i b e s s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a s s i m i l a r t o
l e s s t h a n 6 m o n t h s . P a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i f o r m d i
h a s r e s o l v e d . I n c o n t r a s t , f o r a p a t i e n t t o m e e t t h e d
p r e s e n t f o r a t l e a s t 6 m o n t h s .

E p i d e m i o l o g y
L i t t l e i s k n o w n a b o u t t h e i n c i d e n c e , p r e v a l e n c e , a n d s
a d o l e s c e n t s a n d y o u n g a d u l t s a n d i s l e s s t h a n h a l f a s
a n d a 1 - y e a r p r e v a l e n c e r a t e o f 0 . 1 p e r c e n t h a v e b e e n
S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t t h e r e l a t i v e s o f p a t i e
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s , b u t t h e d i s t r i b u t i o n o f t h e d i s o
s c h i z o p h r e n i a a n d b i p o l a r d i s o r d e r s . S p e c i f i c a l l y , t h e
h a v e m o o d d i s o r d e r s t h a n a r e t h e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s
s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a r e m o r e l i k e l y t o h a v e a d i
w i t h b i p o l a r d i s o r d e r s .

E t i o l o g y
T h e c a u s e o f s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r i s n o t k n o w n .
l i k e l y t o b e h e t e r o g e n e o u s . I n g e n e r a l , s o m e p a t i e n t s
d i s o r d e r s i m i l a r t o a m o o d d i s o r d e r . B e c a u s e o f t h e g e
e p i s o d i c n a t u r e o f m o o d d i s o r d e r s . S o m e d a t a , h o w e v e r
I n s u p p o r t o f t h e r e l a t i o n t o m o o d d i s o r d e r s , s e v e r a l
g r o u p , h a v e m o r e a f f e c t i v e s y m p t o m s ( e s p e c i a l l y m a n i a
i n c r e a s e d o c c u r r e n c e o f m o o d d i s o r d e r s i n t h e r e l a t i v e
m o o d d i s o r d e r s . T h u s , t h e b i o l o g i c a l a n d e p i d e m i o l o g i
d i a g n o s t i c c a t e g o r y d e f i n e s a g r o u p o f p a t i e n t s , s o m e
h a v e a d i s o r d e r r e s e m b l i n g a m o o d d i s o r d e r .

B r a i n I m a g i n g
A r e l a t i v e a c t i v a t i o n d e f i c i t i n t h e i n f e r i o r p r e f r o n t a l
p s y c h o l o g i c a l t a s k ( t h e W i s c o n s i n C a r d S o r t i n g T e s t ) ,
p a t i e n t s w i t h s c Fh i i gz . o ) p1. h4 rO
. e1n n-e i1 f so t r um d yd i ss ho or wd e dr (t h e d e f i c i t t o
a l s o f o u n d i m p a i r e d s t r i a t a l a c t i v i t y s u p p r e s s i o n l i m i
b e i n t e r p r e t e d t o i n d i c a t e a p h y s i o l o g i c a l s i m i l a r i t y b
s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r . A d d i t i o n a l c e n t r a l n e r v o u s
t e r m c o u r s e o f s c h i z o p h r e n i a o r t h e f o r e s h o r t e n e d c o u
A l t h o u g h s o m e d a t a i n d i c a t e t h a t p a t i e n t s w i t h s c h i z o
d e t e r m i n e d b y c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n d m a g n e t i c r e s o n
s e e n i n s c h i z o p h r e n i a , t h e v e n t r i c u l a r e n l a r g e m e n t i n
o t h e r b i o l o g i c a l m e a s u r e s .

O t h e r B i o l o g i c a l M e a s u r e s
A l t h o u g h b r a i n i m a g i n g s t u d i e s p o i n t t o
s i m i l a r i t y a b
P . 4 9 9
s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a n d s c h i z o p h r e n i a , a t l e a s t
w i t h s c h i z o p h r e n i a w h o w e r e b o r n d u r i n g t h e w i n t e r a n
h a d h y p o r e s p o n s i v e s k i n c o n d u c t a n c e s , b u t t h i s a s s o c i
s i g n i f i c a n c e a n d t h e m e a n i n g o f t h i s s i n g l e s t u d y a r e
s i m i l a r i t y b e t w e e n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a a n d t h o
e y e t r a c k i n g i n t h e t w o g r o u p s a l s o i n d i c a t e t h a t t h e y
 F I G U R E R 1e 4g . i 1o _n 1a l c e r e b r a l lb el) fo tao nd d f l d ou wr i dn ig s tc r e i r b e u b t r i ao l n a a c t t i r ve
C a r d S o rr it g)i nh i gt n T ae s p t a t( i e n t w i t th o) ps ac nh di z ao p hh er bae oln tti )hft O
.oyo M
rmm v o ld ui ns to er ed re
i n d i c a t e s o r b i t o m Re ut be ia nl Pl i, n H e .o l (mR eS p, r i F n r t i eb de r f g r o L m, e t a l . A
s u b c o r t i c a l b r a i n a c t i v i t y i n n e w l y A dr i c ah g nG oe s n.e dP s s y c c h h i i z a o t pr
1 9 9 1 ; , 4 8w : i 9t 9h 2 p e r m i s s i o n . )

D i a g n o s t i c a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R c r i t e r i a f o Tr a sb cl eh . i 1z S 4o c .p h1h i -r z1e o n p i hf ro er nm i f do i r s mo r dd i e s r o ra
p s y c h o t i c d i s o r d e r t h a t h a s a r a p i d o n s e t a n d l a c k s a
d i s o r d e r m a y e x p e r i e n c e f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t a t t h e
s o c i a l a n d o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g . T h e i n i t i a l s y m p t
p s y c h o t i c s y m p t o m s ( h a l l u c i n a t i o n s , d e l u s i o n s , d i s o r g
S c h n e i d e r i a n f i r s t - r a n k s y m p t o m s a r e f r e q u e n t l y o b s e r
c o n f u s i o n , t h e p r e s e n c e o f w h i c h m a y i n d i c a t e a g o o d
r e l a t i v e l y u n c o m m o n i n s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a n d
a d m i s s i o n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i f o r m , o n e f o u r t h h
c a t e g o r i z e d a s â € œ s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r w i t h o u t g
r e d i a g n o s e d w i t h s c h i z o p h r e n i a , c o m p a r e d w i t h 3 8 p e r c
B y d e f i n i t i o n , p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r
i l l n e s s i s e p i s o d i c , w i t h m o r e t h a n o n e e p i s o d e o c c u r r
s y m p t o m a t o l o g y e x c e e d s 6 m o n t h s , h o w e v e r , t h e n s c h i z
P . 5 0 0

T a b l e 1 4 . 1 - 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. C r i t e r i a A , D , a n d E o f s c h i z o p h r e n i a a r e m e t .
B. A n e p i s o d e o f t h e d i s o r d e r ( i n c l u d i n g p r o d r o m a l , a
t h a n 6 m o n t h s . ( W h e n t h e d i a g n o s i s m u s t b e m a d e
â € œ p r o v i s i o n a l . â € )
S p e c i i f f: y
W i t h o u t g o o d p r o g n o s t i c f e a t u r e s
 W i t h o u t g o o d p r o g n o s t i c f e a t u r e s

W i t h g o o d p r : o ga ns o es vt i dc e fn ec ae td u rb ey s t w o ( o r m o r e ) o f t h e f
1. o n s e t o f p r o m i n e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s w i t h i n 4 w e
f u n c t i o n i n g
2. c o n f u s i o n o r p e r p l e x i t y a t t h e h e i g h t o f t h e p s y c h
3. g o o d p r e m o r b i d s o c i a l a n d o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n
4. a b s e n c e o f b l u n t e d o r f l a t a f f e c t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

M s . V w a s a 3 0 - y e a r - o l d w h i t e w o m a n f r o m a w o r k i n g - c l
s e i z u r e d i s o r d e r t h a t w a s t r e a t e d w i t h p h e n o b a r b i t a l (
i n t h e 1 2 t h g r a d e , o b t a i n e d a G e n e r a l E d u c a t i o n a l D e v
d e s c r i b e d h e r a d o l e s c e n c e a s a t i m e w h e n s h e w a s h a p
a g e a n d h a d t w o c h i l d r e n , b u t 9 m o n t h s b e f o r e h e r i n i t
w o r k i n g i n a l o c a l f a c t o r y , a n d s h e a n d h e r c h i l d r e n m
M s . V s t a r t e d f e e l i n g t h a t d r u g d e a l e r s a n d g a n g s t e r s
a l s o d i d n o t l e t h e r c h i l d r e n e a t , f e a r i n g t h e y w o u l d d
b u t d i d n o t r e c e i v e a n y m e d i c a t i o n s a t t h a t t i m e . T h r e
a n d a l s o e x p e r i e n c e d t h o u g h t b r o a d c a s t i n g , t h o u g h t i n
( H a l d o l ) a n d w a s d i s c h a r g e d a f t e r 1 m o n t h . S h e l a t e r m
r e m a i n e d f r e e o f s y m p t o m s w i t h o u t t r e a t m e n t f o r 9 y e a
w i t h o l a n z a p i n e ( Z y p r e x a ) f o r 1 m o n t h , s h e r e c o v e r e d
( C o u r t e s y o f B u s h r a N a z , M . D . , L a u r a J . F o c h t m a n n , M

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
I t i s i m p o r t a n t t o f i r s t d i f f e r e n t i a t e s c h i z o p h r e n i f o r m
a c c o m p l i s h e d b y t a k i n g a d e t a i l e d h i s t o r y a n d p h y s i c a
i m a g i n g s t u d i e s . A d e t a i l e d h i s t o r y o f m e d i c a t i o n u s e ,
e s s e n t i a l b e c a u s e m a n y t h e r a p e u t i c a g e n t s c a n a l s o p r
d i s t i n g u i s h s u b s t a n c e - i n d u c e d p s y c h o s i s f r o m o t h e r p s
s y m p t o m s i n a p a t i e n t w i t h a s i g n i f i c a n t s u b s t a n c e h i s
d e t a i l e d s u b s t a n c e u s e h i s t o r y a n d t o x i c o l o g i c a l s c r e e
o n s e t o f p s y c h o s i s .
T h e d u r a t i o n o f p s y c h o t i c s y m p t o m s i s o n e o f t h e f a c t
S c h i z o p h r e n i a i s d i a g n o s e d i f t h e d u r a t i o n o f t h e p r o d
w h e r e a s s y m p t o m s t h a t o c c u r f o r l e s s t h a n 1 m o n t h i n d
p s y c h o t i c d i s o r d e r d o e s n o t r e q u i r e t h a t a m a j o r s t r e s
T o d i s t i n g u i s h m o o d d i s o r d e r s w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s
s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a n d s c h i z o p h r e n i a c a n b e h i
a r e t h a t m o o d s y m p t o m s , s u c h a s l o s s o f i n t e r e s t a n d
a v o l i t i o n , a n d a n h e d o n i a . S o m e m o o d s y m p t o m s m a y a l s
l o n g i t u d i n a l h i s t o r y i s i m p o r t a n t i n e l u c i d a t i n g t h e d i
d u r i n g p e r i o d s o f m o o d d i s t u r b a n c e i s a n i n d i c a t i o n o f

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e o f s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r , f o r t h e m o s t
t h a n 1 m o n t h a n d l e s s t h a n 6 m o n t h s . T h e r e a l i s s u e i
o f p r o g r e s s i o n t o s c h i z o p h r e n i a r a n g e b e t w e e n 6 0 a n d
n o t k n o w n . S o m e w i l l h a v e a s e c o n d o r t h i r d e p i s o d e d
s c h i z o p h r e n i a . A f e w , h o w e v e r , m a y h a v e o n l y t h i s s i n g
o u t c o m e d e s i r e d b y a l l c l i n i c i a n s a n d f a m i l y m e m b e r s ,
a s l i k e l y .

T r e a t m e n t
H o s p i t a l i z a t i o n , w h i c h i s o f t e n n e c e s s a r y i n t r e a t i n g
t r e a t m e n t , a n d s u p e r v i s i o n o f a p a t i e n t ' s b e h a v i o r . T h
c o u r s e o f a n t i p s y c h o t i c d r u g s ( e . g . , r i s p e r i d o n e ) . S e v
r e s p o n d t o a n t i p s y c h o t i c t r e a t m e n t m u c h m o r e r a p i d l y
p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r a n d o n l y 2 0 p e
m e d i c a t i o n s w i t h i n 8 d a y s . A t r i a l o f l i t h i u m ( E s k a l i t h
f o r t r e a t m e n t a n d p r o p h y l a x i s i f a p a t i e n t h a s a r e c u r
i n t e g r a t e t h e p s y c h o t i c e x p e r i e n c e i n t o t h e i r u n d e r s t a
i n d i c a t e d f o r s o m e p a t i e n t s , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h m a r
P . 5 0 1

T a b l e 1 4 . 1 - 2 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c G u i d e l i n e s
P s y c h o t i c D i s o r d e r

A. T h e o n s e t o f p s y c h o t i c s y m p t o m s m u s t b e a c u t e ( 2
p s y c h o t i c s t a t e ) .
B. S y m p t o m s t h a t f u l f i l l t h e c r i t e r i a o f s c h i z o p h r e n i
C. T h e c r i t e r i a f o r a c u t e p o l y m o r p h i c p s y c h o t i c d i s o r

I f t h e p s y c h o t i c s y m p t o m s l a s t f o r m o r e t h a n 1 m o n t

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oG r e nR e e v s a e: a rW c oh r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ; 1 9 9 2 ,

F i n a l l y , m o s t p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r
c a s e s , a c o u r s e o f m a n a g e m e n t c o n s i s t e n t w i t h a c h r o n

I C D - 1 0
T h e t e n t Ih n tr e rv ni sa it oi on n oa fl S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o c f o nD ti as
c o n c e p t u a l l y s i m i l a r c a t e g o r y t o s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o
d i s o r d e r , p a t i e n t s f u l f i l l t h e I C D - 1 0 c r i t e r i a f o r s c h i z
o n s e t o f s y m p t o m s m u s t b e a c u t e ( â € œ 2 w e e k s o r l e s s
c o n t r a s t t o t h e D S M - I V - T R , t h e I C D - 1 0 i s mT oa rb el e )s .p1 e4 c. i1 f - i 2

R e f e r e n c e s
A r s e n e a u l t L , C a n n o n M , M u r r a y R , P o u l t o n R , C a s p i A
s c h i z o p h r e B
n ir f oJ r m
P s d2y i0c s0h o3i ra; d1t er8 yr3 .. : 5 2 0 â € “ 5 2 5 .

B e n a z z i F . O u t c o m e Co uf r rs c Ph si yz. co h2p i 0h a0r t e3r n; y i f5Ro: er1 pm9 2 d. i s o r d e r .

B e r t o l i n o A , S c i o t a D , B r u d a g l i o F , A l t a m u r a M , B l a s i
T , W e i n b e r g e r D R , N a r d i n i N-
M a. c We to yr lk ai sn pg a m
r te amt oe r yi n d ep fa i t ci ie t n s
s c h i z o p h r e A
n im f o J r mP . s d y 2i cs0 ho0 i r3ad; t e1r r6y . 0 : 4 8 3 â € “ 4 8 9 .

K e s h a v a n M S , D u g g a l H S , V e e r a g a n d h a m G , M c L a u g h l i n
d i m e n s i o n s i n f iA r ms t J- e Pp . si sy 2 co 0 hd 0 ie 5a ; tp 1rs 6yy 2 c : h1 o0 s2 eâ s€ . “ 1 0 9 .

K i m - C o h e n J , C a s p i A , M o f f i t t T E , H a r r i n g t o n H , M i l n e
d i s o r d e r : D e v e l o p m e n t a l f o l l Ao rw c- hb a Gc ek n. o Pf2 s0 ay0 c3ph; r i oa6 st0 pr: ey7 c0 t 9 i . v e -

L a u r i e l l o J , E r i c k s o n B R , K e i t h S J . S c h i z o a f f e c t i v e d
S a d o c k B J , KS aa pd lo ac nk &V A S , a de od cs k. ' s C o m p. r e7 th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka
L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 0 : 1 2 3 2 .

N a z B , B r o m e t E J , M o j t a b a i R . D i s t i n g u i s h i n g b e t w e e n
S c h i z o p. h 2r 0e 0n 3 R
; e 6s 2 : 5 1 .

N a z B , F o c h t m a n n L J , B r o m e t E J . S c h Ki za op pl ah nr e &n i S
f oa r d mo c dk i ' s
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

N o r m a n R M G , S c h o l t e n D J , M a l l a A K , B a lJ l aN ge er ev r. MT e. n tE a Dr i l
2 0 0 5 ; 1 9 3 : 1 7 â € “ 2 3 .

P e r k i n s D , L i e b e r m a n J , G u H , T o h e n M , M c E v o y J , G r e
T o l l e f s o n G . P r e d i c t o r s o f a n t i p s y c h o t i c t r e a t m e n t r e
a n d s c h i z o p h B
r er n Ji f oP r.s my 2c 0dh 0i i s4a o;t 1rr d8y e5 r: s 1. 8 â € “ 2 4 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 4 - O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s > 1

1 4 . 2
Schi zoaffecti ve Di sorder

A s t h e t se cr mh i zi m
o ap fl fi e hcs at, is v ef e da it su or re ds e ro f b o t h s c h i z om po ho r d e n i a a
d i s o ) r . d eI nr s c u r r e n t d i a g n o s t i c s y s t e m s , p a t i e n t s c a n r e c
o f t h e f o l l o w i n g s i x c a t e g o r i e s : ( 1 ) p a t i e n t s w i t h s c h i
w h o h a v e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a ; ( 3 ) p a t i e n t s w i t h
p s y c h o s i s u n r e l a t e d t o s c h i z o p h r e n i a a n d m o o d d i s o r d e
s c h i z o p h r e n i a a n d m o o d d i s o r d e r ; a n d ( 6 ) p a t i e n t s w i t
D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l io nf c oM re pn ot ra al t eD di s to hr ed e sr ts r
d u r a t i o n o f s c h i z o p h r e n i a s y m p t o m s a n d r e q u i r e d a n â €
t h e r e i s a M a j o r D e p r e s s i v e E p i s o d e , a M a n i c E p i s o d e ,
f o r S c h i z o p h r e n i a . â € D S M - I V - T R a l s o e l a b o r a t e d m o r e o
p s y c h o t i c s y m p t o mI sn .t e I r nn a t t h i eo n t ae l n tS h t a r t e i vs i t s i i c oa nl oC f l a s s i f i c a t
P r o b l ( eI mC D s - 1 0 ) , s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r i s a d i s t i n c t e
s y m p t o m s a n d s c h i z o p h r e n i c - l i k e m o o d - i n c o n g r u e n t p s y
G e o r g e H . K i r b y , i n 1 9 1 3 , a n d A u g u s t H o c h , i n 1 9 2 1 , b
a f f e c t i v e ( m o o d ) d i s o r d e r s . B e c a u s e t h e i r p a t i e n t s d i d
H o c h c l a s s i f i e d t h e m i n E m i l K r a e p e l i n ' s m a n i c - d e p r e s
I n 1 9 3 3 , J a c o b K a s s c a h n i i z n o ai fn f t er tco otd i u rv cee ef ded ri ts ht o oer d at e e r dr m
i s o r d e r w i t h
s c h i z o p h r e n i a a n d m o o d d i s o r d e r s . I n p a t i e n t s w i t h t h e
a d o l e s c e n c e . P a t i e n t s t e n d e d t o h a v e a g o o d p r e m o r b i d
o n s e t o f s y m p t o m s . T h e f a m i l y h i s t o r i e s o f t h e p a t i e n t
c o n c e p t o f s c h i z o p h r e n i a h a d e c l i p s e d K r a e p e l i n ' s n a r
s c h i z o p h r e n i a . F r o m 1 9 3 3 t o a b o u t 1 9 7 0 , p a t i e n t s w h o s
v a r i o u s l y c l a s s i f i e d a s h a v i n g s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e
s c h i z o p h r e n i a , a n d c y c l o i d p s y c h o s i s â € ” t e r m s t h a t e m p
A r o u n d 1 9 7 0 , t w o s e t s o f d a t a s h i f t e d t h e v i e w o f s c h i
F i r s t , l i t h i u m c a r b o n a t e ( E s k a l i t h ) w a s s h o w n t o b e a n
c a s e s o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r . S e c o n d , t h e U n i t e d
h i s c o l l e a g u e s s h o w e d t h a t t h e v a r i a t i o n i n t h e n u m b e
t h e U n i t e d K i n g d o m r e s u l t e d f r o m a n o v e r e m p h a s i s i n t
d i a g n o s t i c c r i t e r i o n f o r s c h i z o p h r e n i a .

E p i d e m i o l o g y
T h e l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f s c h i z o a f f e c t i v e
d i s o r d e r i s
P . 5 0 2
f i g u r e s , h o w e v e r , a r e e s t i m a t e s ; v a r i o u s s t u d i e s o f s c
p r a c t i c e , a p r e l i m i n a r y d i a g n o s i s o f s c h i z o a f f e c t i v e d
d i a g n o s i s .

G e n d e r a n d A g e D i f f e r e n c e s
T h e l i t e r a t u r e d e s c r i b i n g g e n d e r a n d a g e d i f f e r e n c e s a
t y p e o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r m a y b e m o r e c o m m o n i
b e m o r e c o m m o n i n y o u n g a d u l t s t h a n i n o l d e r a d u l t s .
t h a n i n w o m e n , p a r t i c u l a r l y m a r r i e d w o m e n ; t h e a g e o f
w i t h s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r a r e l i k e l y t o e x h i b i t a n t

E t i o l o g y
T h e c a u s e o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r i s u n k n o w n . T h e
t h e s i m u l t a n e o u s e x p r e s s i o n o f e a c h . S c h i z o a f f e c t i v e
u n r e l a t e d t o e i t h e r s c h i z o p h r e n i a o r a m o o d d i s o r d e r .
h e t e r o g e n e o u s g r o u p o f d i s o r d e r s e n c o m p a s s i n g a l l o f
S t u d i e s d e s i g n e d t o e x p l o r e t h e e t i o l o g y h a v e e x a m i n e
r e s p o n s e s , a n d l o n g - t e r m o u t c o m e s . M o s t s t u d i e s h a v e
h o m o g e n e o u s g r o u p , b u t r e c e n t s t u d i e s h a v e e x a m i n e d
s e p a r a t e l y , a n d D S M - I V - T R h a s a c l a s s i f i c a t i o n f o r e a c
A l t h o u g h m u c h o f t h e f a m i l y a n d g e n e t i c r e s e a r c h i n s
a n d t h e m o o d d i s o r d e r s a r e c o m p l e t e l y s e p a r a t e e n t i t i
o f t h e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s w i t h s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r
T R , a n i n c r e a s e d r i s k o f s c h i z o p h r e n i a e x i s t s a m o n g t
A s a g r o u p , p a t i e n t s w i t h s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r h a v
p r o g n o s i s t h a n p a t i e n t s w i t h m o o d d i s o r d e r s . A l s o , a s
n o n d e t e r i o r a t i n g c o u r s e a n d r e s p o n d b e t t e r t o l i t h i u m

C o n s o l i d a t i o n o f D a t a
A r e a s o n a b l e c o n c l u s i o n f r o m t h e a v a i l a b l e d a t a i s t h a
s o m e h a v e s c h i z o p h r e n i a w i t h p r o m i n e n t a f f e c t i v e s y m p
s y m p t o m s , a n d s t i l l o t h e r s h a v e a d i s t i n c t c l i n i c a l s y
b o t h s c h i z o p h r e n i a a n d a m o o d d i s o r d e r i s u n t e n a b l e ,
l o w e r t h a n t h e i n c i d e n c e o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r .

T a b l e 1 4 . 2 - 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. A n u n i n t e r r u p t e d p e r i o d o f i l l n e s s d u r i n g w h i c h , a
m a n i c e p i s o d e , o r a m i x e d e p i s o d e c o n c u r r e n t w i t h
N o : t eT h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t i n c l u d e C r i
B. D u r i n g t h e s a m e p e r i o d o f i l l n e s s , t h e r e h a v e b e e n
a b s e n c e o f p r o m i n e n t m o o d s y m p t o m s .
C. S y m p t o m s t h a t m e e t c r i t e r i a f o r a m o o d e p i s o d e a r
t h e a c t i v e a n d r e s i d u a l p e r i o d s o f t h e i l l n e s s .
D. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n .
S p e ct i y f py e :
B i p o l :a r i f t yt ph e d i s t u r b a n c e i n c l u d e s a m a n i c o r a m i
m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s )
D e p r e s :s i iv f e t th ye p ed i s t u r b a n c e o n l y i n c l u d e s m a j o r d e p

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R d i a g nT oa sb tl ie .c 1Tc4hr. ei 2 t - ed1 ri ia ag n ao r s e t i pc r oc vr i i dt ee dr i ai n, h o w e
i n t e r p r e t a t i o n . T h e c l i n i c i a n m u s t a c c u r a t e l y d i a g n o s e
m a n i c o r a d e p r e s s i v e e p i s o d e b u t a l s o d e t e r m i n i n g t h
T h e l e n g t h o f e a c h e p i s o d e i s c r i t i c a l f o r t w o r e a s o n s
t h e m o o d s y n d r o m e ) , i t i s i m p o r t a n t t o k n o w w h e n t h e
C r i t e r i o n C , t h e l e n g t h o f a l l m o o d e p i s o d e s m u s t b e c
c o m p o n e n t i s p r e s e n t f o r a s u b s t a n t i a l p o r t i o n o f t h e
t h e e p i s o d e s c a n b e d i f f i c u l t , a n d t h e t e r m â € œ s u b s t a
m o o d c o m p o n e n t t o b e 1 5 t o 2 0 p e r c e n t o f t h e t o t a l i l l
w h o h a v e h a d s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a f o r 1 0 y e a r s ,
d i a g n o s i s w o u l d b e a m o o d e p i s o d e s u p e r i m p o s e d o n s c
h e l p f u l i s u n c l e a r , b u t t h e y m a y d i r e c t t r e a t m e n t o p t i
( s c h i z o p h r e n i c v e r s u s a f f e c t i v e t y p e ) t h o u g h t t o h a v e
d i a g n o s e s , s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r s h o u l d n o t b e u s e d
P . 5 0 3
i f t h e s y m p t o m s a r e c a u s e d b y s u b s t a n c e a b u s e o r a s e
T h e I C D - 1 0 d i a g n o s t i c c r i t e Tr ai ab l ef .o r1 4 s. c2 h- i2 z o a f f e c t i v e d i s

M r s . P w a s a 4 7 - y e a r - o l d , d i v o r c e d , u n e m p l o y e d w o m a n
w i t h o l a n z a p i n e , 2 0 m g p e r d a y , a n d c i t a l o p r a m ( C e l e x
G o d a n d t h e p o l i c e d e p a r t m e n t t o g o o n a m i s s i o n t o f
h e r i n t h i s p u r s u i t . T h e o n s e t o f h e r i l l n e s s b e g a n a t
e p i s o d e s . S h e a l s o d e s c r i b e d p e r i o d s w h e n s h e f e l t m o
a c t i v e , s o m e t i m e s c l e a n i n g h e r h o u s e t h e w h o l e n i g h t .
t o h e a r â € œ v o i c e s â € t h a t b e c a m e s t r o n g e r w h e n s h e g o
w h e n h e r m o o d w a s e u t h y m i c . A p p r o x i m a t e l y 1 0 y e a r s a
e v e r y w h e r e a n d t h a t t h e n e i g h b o r s w e r e s p y i n g o n h e r .
d e p r e s s i v e e p i s o d e , a n d t h e v o i c e s t o l d h e r s h e c o u l d
a n d a n t i p s y c h o t i c m e d i c a t i o n s b u t c o n t i n u e d t o b e c h r
( C o u r t e s y o f S h m u e l F e n n i g , M . D . , L a u r a J . F o c h t m a n n

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T h e p s y c h i a t r i c d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s i n c l u d e s a l l t h e
s c h i z o p h r e n i a . I n a n y d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f p s y c h o
o u t o r g a n i c c a u s e s f o r t h e s y m p t o m s . A h i s t o r y o f s u b
t e s t ) m a y i n d i c a t e a s u b s t a n c e - i n d u c e d d i s o r d e r . P r e e
p s y c h o t i c a n d m o o d d i s o r d e r s . A n y s u s p i c i o n o f a n e u r
o u t a n a t o m i c a l p a t h o l o g y a n d a n e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m
l o b e e p i l e p s y ) . P s y c h o t i c d i s o r d e r c a u s e d b y s e i z u r e
t e n d s t o b e c h a r a c t e r i z e d b y p a r a n o i a , h a l l u c i n a t i o n s ,
b e l i e v e d t o h a v e a b e t t e r l e v e l o f f u n c t i o n t h a n p a t i e n
s e i z u r e s c a n r e d u c e t h e p s y c h o s i s .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
C o n s i d e r i n g t h e u n c e r t a i n t y a n d e v o l v i n g d i a g n o s i s o f
c o u r s e a n d p r o g n o s i s . G i v e n t h e d e f i n i t i o n o f t h e d i a g
a c o u r s e s i m i l a r t o a n e p i s o d i c m o o d d i s o r d e r , a c h r o n
p r e s u m e d t h a t a n i n c r e a s i n g p r e s e n c e o f s c h i z o p h r e n i c
P . 5 0 4
p r o g n o s i s . A f t e r 1 y e a r , p a t i e n t s w i t h s c h i z o a f f e c t i v e
p r e d o m i n a n t s y m p t o m s w e r e a f f e c t i v e ( b e t t e r p r o g n o s i s
p a t i e n t s d i a g n o s e d w i t h s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r f o r 8
r e s e m b l e d s c h i z o p h r e n i a t h a n a m o o d d i s o r d e r w i t h p s y

T a b l e 1 4 . 2 - 2 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

N o : t eT h i s d i a g n o s i s d e p e n d s u p o n a n a p p r o x i m a t e â € œ b
t h e s c h i z o p h r e n i c a n d a f f e c t i v e s y m p t o m s .
G 1 . T h e d i s o r d e r m e e t s t h e c r i t e r i a f o r o n e o f t h e a
f o r e a c h c a t e g o r y .
G 2 . S y m p t o m s f r o m a t l e a s t o n e o f t h e g r o u p s l i s t e d
p e r i o d o f a t l e a s t 2 w e e k s ( t h e s e g r o u p s a r e a l m o s t
1. T h o u g h t e c h o , t h o u g h t i n s e r t i o n o r w i t h d r a w a l , t h o
h e b e p h r e n i c , o r c a t a t o n i c s c h i z o p h r e n i a ) ;
2. D e l u s i o n s o f c o n t r o l , i n f l u e n c e , o r p a s s i v i t y , c l e a
a c t i o n s , o r s e n s a t i o n s ( C r i t e r i o n G 1 [ 1 ] b f o r p a r a n
3. H a l l u c i n a t o r y v o i c e s g i v i n g a r u n n i n g c o m m e n t a r y
t h e m s e l v e s , o r o t h e r t y p e s o f h a l l u c i n a t o r y v o i c e s
p a r a n o i d , h e b e p h r e n i c , o r c a t a t o n i c s c h i z o p h r e n i a
4. P e r s i s t e n t d e l u s i o n s o f o t h e r k i n d s t h a t a r e c u l t u
m e r e l y g r a n d i o s e o r p e r s e c u t o r y ( C r i t e r i o n G 1 [ 1 ] d
e . g . , h a s v i s i t e d o t h e r w o r l d s ; c a n c o n t r o l t h e c l
o r a n i m a l s w i t h o u t s p e a k i n g ;
5. G r o s s l y i r r e l e v a n t o r i n c o h e r e n t s p e e c h , o r f r e q u e
f o r p a r a n o i d , h e b e p h r e n i c , o r c a t a t o n i c s c h i z o p h r e
6. I n t e r m i t t e n t b u t f r e q u e n t a p p e a r a n c e o f s o m e f o r m
f l e x i b i l i t y , a n d n e g a t i v i s m ( C r i t e r i o n G 1 [ 2 ] c f o r p
G 3 . C r i t e r i a G 1 a n d G 2 a b o v e m u s t b e m e t w i t h i n t h e
p a r t o f t h e e p i s o d e . S y m p t o m s f r o m b o t h G 1 a n d G 2 m
G 4M. o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e d x i cs l ou r s d i eo r n i cs l an uo st e a t t r i b u t a b l e t
p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e - r e l a t e d i n t o x i c a t i o n , d e p e n d

S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , m a n i c t y p e

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r m
B. C r i t e r i a f o r a m a n i c d i s o r d e r m u s t b e m e t .

O t h e r s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r s
S c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d
 C o m m e n t s
I f d e s i r e d , f u r t h e r s u b t y p e s o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r
o f t h e d i s o r d e r , a s f o l l o w s :
C o n c u r r e n t a f f e c t i v e a n d s c h i z o p h r e n i c s y m p t o m s
S y m p t o m s a s d e f i n e d i n C r i t e r i o n G 2 f o r s c h i z o a f f
C o n c u r r e n t a f f e c t i v e a n d s c h i z o p h r e n i c s y m p t o m s

( R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i oI nC Df -r 1o 0m CWl oa rs l s d i f Hi ce a lt ti ho n O or gf a Mn ei
D i s o r d e r s : D i a g n o. s Ct io cp y Cr ri ig t h e t r , i aW of ro lr d R He es ae l a t r hc hO r g a n i z a t

T r e a t m e n t
M o o d s t a b i l i z e r s a r e a m a i n s t a y o f t r e a t m e n t f o r b i p o l
p a t i e n t s w i t h s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r . O n e s t u d y t h a t
c a r b a m a z e p i n e w a s s u p e r i o r f o r s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d
b i p o l a r t y p e . I n p r a c t i c e , h o w e v e r , t h e s e m e d i c a t i o n s
a n t i p s y c h o t i c a g e n t . I n m a n i c e p i s o d e s , p a t i e n t s w h o
m o o d s t a b i l i z e r i n t h e m i d d l e t o h i g h t h e r a p e u t i c b l o o
d o s a g e c a n b e r e d u c e d t o l o w t o m i d d l e r a n g e t o a v o i d
a n d k i d n e y ) a n d t o i m p r o v e e a s e o f u s e a n d c o m p l i a n c e
s c r e e n i n g o f t h y r o i d , k i d n e y , a n d h e m a t o l o g i c a l f u n c t i
B y d e f i n i t i o n m a n y p a t i e n t s w h o a r e s c h i z o a f f e c t i v e h a
t r e a t m e n t o f b i p o l a r d e p r e s s i o n . C a r e s h o u l d b e t a k e n
w i t h t h e a n t i d e p r e s s a n t . T h e c h o i c e o f a n t i d e p r e s s a n t
f a i l u r e s . S e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r s ( e . g .
a g e n t s b e c a u s e t h e y h a v e l e s s e f f e c t o n c a r d i a c s t a t u
p a t i e n t s , h o w e v e r , m a y b e n e f i t f r o m a t r i c y c l i c d r u g .
t h e r a p y ( E C T ) s h o u l d b e c o n s i d e r e d . A s m e n t i o n e d , a n t
s y m p t o m s o f s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r .

P s y c h o s o c i a l T r e a t m e n t
P a t i e n t s b e n e f i t f r o m a c o m b i n a t i o n o f f a m i l y t h e r a p y ,
p s y c h i a t r i c f i e l d h a s h a d d i f f i c u l t y d e c i d i n g o n t h e e x
u n c e r t a i n t y m u s t b e e x p l a i n e d t o t h e p a t i e n t . T h e r a n g
p s y c h o s i s a n d v a r y i n g m o o d s t a t e s . I t c a n b e v e r y d i f f
n e e d s o f t h e s e p a t i e n t s . M e d i c a t i o n r e g i m e n s c a n b e c

R e f e r e n c e s
F e n n i g S , F o c h t m a n n L J , C a r l s o n G L . KS ac ph l i az no a &f f S
e ca td i o v c e k
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

H a m s h e r e M L , B e n n e t t P , W i l l i a m s N , S e g u r a d o R , C a r
H o l m a n s P , J o n e s L , J o n e s I , G i l l M , O ' D o n o v a n M C , O
s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r : S i g n i f i c a n t e v i d e n c e f o r l i n
1 9 p A1 r3 c . h G e n. P2 s0 y0 c5 h; 6i a2 t( r1 y0 ) : 1 0 8 1 â € “ 1 0 8 8 .

H o B C , B l a c k D W , A n d r e a s e n N C . S c h i z o p h r e n Ti ha e a n d o t
A m e r i c a n P s y c h i a t r i c P u b .l i 4s th hi n eg d .T e Wx at bs oh oi nk g to of n C, l D
i nC i : c aA l m
P u b l i s h i n g , I n c . ; 2 0 0 3 : 3 7 9 â € “ 4 3 8 .

J a r b i n H , O t t Y , v o n K n o r r i n g A . A d u l t o u t c o m e o f s o c
p s y c hJ o A
s im s . A c a d C h i l . d 2 A0 d0 o3 l ; e4 s2 c: 1 P7 s6 yâ c€ h“ i1 a8 t 3 r . y

K e l o s e J R . A r g u m e n t s f o r t Jh e A fg fe. en c2e t 0t i0Dc3 i ; sb7 a3 s: i1 s8 3 o â f € “t 1h 9e 7 b. i p

K i l z i e h N , W o o d A E , E r d m a n J , R a s k i nC do mMp , PT. sa yp cp h iA a. t rD y e
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L a u r i e l l o J , E r i c k s o n B R , K e i t h S J . S c h i z o a f f e c t i v e d
S a d o c k B J , KS aa pd lo ac nk &V A S , a de od cs k. ' s C o m p. r e7 th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka
L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ; 2 0 0 0 : 1 2 3 2 .

M a r n e r o s A . T h e s c h i z o a f f eA cc t t i a v e P sp yh .ce hn2i o0a m0t er3 n; S1o c0n a8: n: T2d h9 eâ € s“ t3 a3 t

M a r n e r o s A . T h e s c h i z o a f f eA cc t t i a v e P sp yh .ce hn2i o0a m0t er3 n; S1o c0n a8: n: T2d h9 eâ € s“ t3 a3 t

R e g n o l d W T , T h a p a r R K , M a r a n o C , G a v i r n e r i S , K o n d a
a m o n g p s y c h i a t r i c i n p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I a f f e c t i v e
J A f f e .c t 2 0D 0i 3s ;o 7r 0d : 1 9 â € “ 2 6 .

S o o K w o n J , C h o i J S , B a h k W M , Y o o n K i m C , H y u n g K i m
p r o g r a m f o r t r e a t m e n t - e m e r g e n t w e i g h t g a i n i n o l a n z a
d i s o r d e r : A 1 2 - w e e k r aJ n dC ol m
i ni z. Pe sd2 y0 cc0 ho6 in; at6 tr7 ro( yl 4 l ) e : d 5 c4 l 7 i ân €i “c 5a 5l 3 t. r
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 4 - O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s > 1

1 4 . 3
Del usi onal Di sorder and Shared Psychoti c

D e l u s i o n s a r e f a l s e f i x e d b e l i e f s n o t i n k e e p i n g w i t h
s y m p t o m s b e c a u s e o f t h e g r e a t v a r i e t y o f f a l s e b e l i e f s
t o t r e a t . T h e d i a g n o s i s o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r i s m a d e
d u r a t i o n t h a t c a n n o t b e a t t r i b u t e d t o o t h e r p s y c h i a t r i
d e l u s i o n a l d i s oT r a d b e l re .s N 1oa4nr . be3 i -mzp1 ear ear rsn ees n tt he ad t i tn h e d e l u s i o n s m u s
o c c u r i n r e a l l i f e , s u c h a s b e i n g f o l l o w e d , i n f e c t e d , l
p h e n o m e n a t h a t , a l t h o u g h n o t r e a l , a r e n o n e t h e l e s s p o
p r e d o m i n a n t t y p e i s s p e c i f i e d w h e n t h e d i a g n o s i s i s m

E p i d e m i o l o g y
A n a c c u r a t e a s s e s s m e n t o f t h e e p i d e m i o l o g y o f d e l u s i o
w e l l a s b y i t s c h a n g i n g d e f i n i t i o n s i n r e c e n t h i s t o r y .
p a t i e n t s r a r e l y s e e k p s y c h i a t r i c h e l p u n l e s s f o r c e d t o
h o w e v e r , t h e l i t e r a t u r e d o e s s u p p o r t t h e c o n t e n t i o n t h
r a t e .
T h e p r e v a l e n c e o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r i n t h e U n i t e d S t
d e l u s i o n a l d i s o r d e r i s m u c h r a r e r t h a n s c h i z o p h r e n i a ,
P . 5 0 5
o f a b o u t 1 p e r c e n t , a n d t h e m o o d d i s o r d e r s , w h i c h h a v
d i s o r d e r i s 1 t o 3 n e w c a s e s p e r 1 0 0 , 0 0 0 Dp i e a r gs no on ss t . i cA c a c n
S t a t i s t i c a l M a n u( aD l S Mo -f I VM -e Tn Rt )a ,l dD ei ls uo sr id oe nr as l d i s o r d e r s a c c o
t o i n p a t i e n t m e n t a l h e a l t h f a c i l i t i e s . T h e m e a n a g e o f
y e a r s o f a g e t o t h e 9 0 s . A s l i g h t p r e p o n d e r a n c e o f f e m
d e l u s i o n s t h a n w o m e n , w h o a r e m o r e l i k e l y t o d e v e l o p
b u t s o m e a s s o c i a t i o n i s s e e n w i t h r e c e n t i m m i g r a t i o n

T a b l e 1 4 . 3 - 1 D S M - I V - T R D e f i n i t i o n o f D e l u s i
A s s o c i a t e d w i t h D e l u s i o n a l D i s o r d e

D e l u sA i of an l s e b e l i e f b a s e d o n i n c o r r e c t i n f e r e n c e a b o u
a l m o s t e v e r y o n e e l s e b e l i e v e s a n d d e s p i t e w h a t c o n s
c o n t r a r y . T h e b e l i e f i s n o t o n e o r d i n a r i l y a c c e p t e d
i s n o t a n a r t i c l e o f r e l i g i o u s f a i t h ) . W h e n a f a l s e b
w h e n t h e j u d g m e n t i s s o e x t r e m e a s t o d e f y c r e d i b i l i
s o m e t i m e s b e i n f e r r e d f r o m a n i n d i v i d u a l ' s b e h a v i o r .
o v e r v a l u e d i d e a ( i n w h i c h c a s e t h e i n d i v i d u a l h a s a n
t h e c a s e w i t h a d e l u s i o n ) . D e l u s i o n s a r e s u b d i v i d e d
a r e l i s t e d b e l o w :
B i z âa €r ”r Ae d e l u s i o n t h a t i n v o l v e s a p h e n o m e n o n t h a t t h
i m p l a Du es li ub sl ei o. 'n âa € l ” Tj he ea l do eu l su y s i o n t h a t o n e ' s s e x u a l p a r t n
E r o t oâ m€ a” A n i dc e l u s i o n t h a t a n o t h e r p e r s o n , u s u a l l y o f h
G r a n âd €i ”o As e d e l u s i o n o f i n f l a t e d w o r t h , p o w e r , k n o w l e d g
p e r s o n .
M o o d - c âo €n ”g Sr eu ee n mt o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c f e a t u r e s .
M o o d - i n âc €o ”n Sg er eu e mn ot o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c f e a t u r e s .
O f b e i n g â €c ”o An t d r eo l l u l se i do n i n w h i c h f e e l i n g s , i m p u l s e s , t
u n d e r t h e c o n t r o l o f s o m e e x t e r n a l f o r c e r a t h e r t h a n
O f r e fâ e€ r” eA n dc ee l u s i o n w h o s e t h e m e i s t h a t e v e n t s , o b j e
h a v e a p a r t i c u l a r a n d u n u s u a l s i g n i f i c a n c e . T h e s e d e
m a y b e g r a n d i o s e i n c o n t e n t . T h i s d i f f e r s f r o m a n i d
n o r a s f u l l y o r g a n i z e d i n t o a t r u e b e l i e f .
P e r s e â c € u” tA o rd ye l u s i o n i n w h i c h t h e c e n t r a l t h e m e i s t h a
a t t a c k e d , h a r a s s e d , c h e a t e d , p e r s e c u t e d , o r c o n s p i r
S o m âa €t ”i Ac d e l u s i o n w h o s e m a i n c o n t e n t p e r t a i n s t o t h e
T h o u g h t bâ r€ o” aT dh ce a ds et il un sg i o n t h a t o n e ' s t h o u g h t s a r e b e i
 p e r c e i v e d b y o t h e r s .
T h o u g h t â €i ”n Ts he er t di eo ln u s i o n t h a t c e r t a i n o f o n e ' s t h o u g h t
o n e ' s m i n d .
M o o d - c o n g r u e n ât € p” sD ye cl uh so it oi nc s f eo ar t hu ar le l s u c i n a t i o n s w h o s e
t y p i c a l t h e m e s o f a d e p r e s s e d o r m a n i c m o o d . I f t h e
h a l l u c i n a t i o n s w o u l d i n v o l v e t h e m e s o f p e r s o n a l i n a d
p u n i s h m e n t . T h e c o n t e n t o f t h e d e l u s i o n m a y i n c l u d e
c o n c e p t s s u c h a s d e s e r v e d p u n i s h m e n t . I f t h e m o o d i
i n v o l v e t h e m e s o f i n f l a t e d w o r t h , p o w e r , k n o w l e d g e ,
p e r s o n . T h e c o n t e n t o f t h e d e l u s i o n m a y i n c l u d e t h e
i n f l a t e d w o r t h o r d e s e r v e d p u n i s h m e n t .
M o o d - i n c o n g r u e ân €t ” D p es yl uc sh i o o t ni sc of re a ht au l r l eu sc i n a t i o n s w h o s e
t y p i c a l t h e m e s o f a d e p r e s s e d o r m a n i c m o o d . I n t h e
n o t i n v o l v e t h e m e s o f p e r s o n a l i n a d e q u a c y , g u i l t , d i
m a n i a , t h e d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s w o u l d n o t i n v
a s p e c i a l r e l a t i o n s h i p t o a d e i t y o r a f a m o u s p e r s o n
p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s ( w i t h o u t s e l f - d e r o g a t o r y o r g r
d e l u s i o n s o f b e i n g c o n t r o l l e d w h o s e c o n t e n t h a s n o

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

E t i o l o g y
A s w i t h a l l m a j o r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s , t h e c a u s e o f
a s h a v i n g d e l u s i o n a l d i s o r d e r p r o b a b l y h a v e a h e t e r o g e
s y m p t o m . T h e c e n t r a l c o n c e p t a b o u t t h e c a u s e o f d e l u s
d i s o r d e r s . D e l u s i o n a l d i s o r d e r i s m u c h r a r e r t h a n e i t h
s c h i z o p h r e n i a a n d a m u c h l e s s p r o n o u n c e d f e m a l e p r e d
f r o m f a m i l y s t u d i e s t h a t r e p o r t a n i n c r e a s e d p r e v a l e n c
s u s p i c i o u s n e s s , j e a l o u s y , a n d s e c r e t i v e n e s s ) i n t h e r e
n e i t h e r a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f s c h i z o p h r e n i a a n d m
i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r i n t h e f a m i
w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r i n d i c a t e s t h a t t h e d i a g n o s i s
t h e p a t i e n t s e v e n t u a l l y b e i n g r e c l a s s i f i e d a s h a v i n g s
r e c l a s s i f i e d a s h a v i n g a m o o d d i s o r d e r . T h e s e d a t a i n d
d e v e l o p m e n t o f o n e o r b o t h o f t h e s e t w o m o r e c o m m o n d
P . 5 0 6

B i o l o g i c a l F a c t o r s
A w i d e r a n g e o f n o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n s a n d
d e l u s i o n s , b u t n o t e v e r y o n e w i t h a b r a i n t u m o r , f o r e x
p a t i e n t ' s b r a i n a n d p e r s o n a l i t y a r e l i k e l y t o b e r e l e v a
T h e n e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n s m o s t c o m m o n l y a s s o c i a t e d
P a t i e n t s w h o s e d e l u s i o n s a r e c a u s e d b y n e u r o l o g i c a l d
c o m p l e x d e l u s i o n s s i m i l a r t o t h o s e i n p a t i e n t s w i t h d e
i n t e l l e c t u a l i m p a i r m e n t s o f t e n h a v e s i m p l e d e l u s i o n s u
d i s o r d e r m a y i n v o l v e t h e l i m b i c s y s t e m o r b a s a l g a n g l i
D e l u s i o n a l d i s o r d e r c a n a r i s e a s a n o r m a l r e s p o n s e t o
s y s t e m , o r t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( C N S ) . T h u s , i f
h e a r i n g f o o t s t e p s ) , t h e y m a y c o m e t o b e l i e v e t h a t t h e y
o f h a l l u c i n a t o r y - l i k e e x p e r i e n c e s t h a t n e e d t o b e e x p l
d i s o r d e r h a s n o t b e e n p r o v e d .

P s y c h o d y n a m i c F a c t o r s
P r a c t i t i o n e r s h a v e a s t r o n g c l i n i c a l i m p r e s s i o n t h a t m
a t t a i n e d l e s s t h a n e x p e c t e d l e v e l s o f a c h i e v e m e n t . S p
d e l u s i o n a l s y m p t o m s i n v o l v e s u p p o s i t i o n s r e g a r d i n g h y
f o r m a t i o n , p r o j e c t i o n , a n d d e n i a l .

F r e u d ' s C o n t r i b u t i o n s
S i g m u n d F r e u d b e l i e v e d t h a t d e l u s i o n s , r a t h e r t h a n b e
h e d e s c r i b e d p r o j e c t i o n a s t h e m a Mi ne m d o e r f i ee ns s eo f m ,M
e yca hnNa en ri vs om
a u t o b i o g r a p h i c a l a c c o u n t b y D a n i e l P a u l S c h r e b e r . A l t
a u t o b i o g r a p h y t h a t u n c o n s c i o u s h o m o s e x u a l t e n d e n c i e s
p s y c h o d y n a m i c t h e o r y , t h e d y n a m i c s u n d e r l y i n g t h e f o r
p a t i e n t . C a r e f u l s t u d i e s o f p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n s h a
r e l e v a n t i n i n d i v i d u a l c a s e s . O v e r a l l , n o h i g h e r i n c i d e
d e l u s i o n s t h a n i n o t h e r g r o u p s . F r e u d ' s m a j o r c o n t r i b u
f o r m a t i o n o f d e l u s i o n a l t h o u g h t .

P a r a n o i d P s e u d o c o m m u n i t y
N o r m a n C a m e r o n d e s c r i b e d s e v e n s i t u a t i o n s t h a t f a v o r
r e c e i v i n g s a d i s t i c t r e a t m e n t , s i t u a t i o n s t h a t i n c r e a s e
a n d j e a l o u s y , s i t u a t i o n s t h a t l o w e r s e l f - e s t e e m , s i t u a
s i t u a t i o n s t h a t i n c r e a s e t h e p o t e n t i a l f o r r u m i n a t i o n o
c o m b i n a t i o n o f t h e s e c o n d i t i o n s e x c e e d s t h e t o l e r a b l e
s o m e t h i n g i s w r o n g , s e e k a n e x p l a n a t i o n f o r t h e p r o b l e
t h e d e l u s i o n t o i n c l u d e i m a g i n e d p e r s o n s a n d a t t r i b u t i
i n t h e o r g pa sn ei zu ad to i câo o€n m” am
o fu pn tei hrt ecy e i v e d c o m m u n i t y o f p l o t t e r s .
t o g e t h e r p r o j e c t e d f e a r s a n d w i s h e s t o j u s t i f y t h e p a t
h o s t i l i t i e s .

T a b l e 1 4 . 3 - 2 R i s k F a c t o r s A s s o c i a t e d w i t h D e

A d v a n c e d a g e
S e n s o r y i m p a i r m e n t o r i s o l a t i o n
F a m i l y h i s t o r y
S o c i a l i s o l a t i o n
P e r s o n a l i t y f e a t u r e s ( e . g . , u n u s u a l i n t e r p e r s o n a l s e
R e c e n t i m m i g r a t i o n

O t h e r P s y c h o d y n a m i c F a c t o r s
C l i n i c a l o b s e r v a t i o n s i n d i c a t e t h a t m a n y , i f n o t a l l , p
h y p o t h e s i s r e l a t e s t h i s d i s t r u s t t o a c o n s i s t e n t l y h o s
d i s t a n t o r s a d i s t i c f a t h e r . E r i k E r i k s o n ' s c o n c e p t o f t
t h e s u s p i c i o u s n e s s o f t h e p a r a n o i d w h o n e v e r w e n t t h r
w h a t E r i k s o n t e r m e d t h e â € œ o u t e r - p r o v i d e r s . â € T h u s , t

D e f e n s e M e c h a n i s m s
P a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r u s e p r i m a r i l y t h e d e
u s e r e a c t i o n f o r m a t i o n a s a d e f e n s e a g a i n s t a g g r e s s i o
f o r d e p e n d e n c e i n t o s t a u n c h i n d e p e n d e n c e . P a t i e n t s u s
a n d h o s t i l i t y a n d u n a b l e t o f a c e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e
p r o j e c t i o n t o p r o t e c t t h e m s e l v e s f r o m r e c o g n i z i n g u n a c

O t h e r R e l e v a n t F a c t o r s
D e l u s i o n s h a v e b e e n l i n k e d t o a v a r i e t y o f a d d i t i o n a l
d e p r i v a t i o n , a n d p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e . T h e d e a f , t h
n e w l a n g u a g e m a y b e m o r e v u l n e r a b l e t o d e l u s i o n f o r m a
a d v a n c e d a g e . D e l u s i o n a l d i s t u r b a n c e a n d o t h e r p a r a n o
a s s o c i a t e d w i t h t h e f o r m a t i o n o f d e l u s i o n s , a n d t h e s o
s p e c Ti af ib el de ) . (1 4 . 3 - 2

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t i c c Tr ai tb el re .i a1 4 f . o 3 r - 3d e l u s i o n a l d i s o r

M e n t a l S t a t u s
G e n e r a l D e s c r i p t i o n
P a t i e n t s a r e u s u a l l y w e l l g r o o m e d a n d w e l l d r e s s e d , w
a c t i v i t i e s , y e t t h e y m a y s e e m e c c e n t r i c , o d d , s u s p i c i o
i n c l i n a t i o n c l e a r t o t h e e x a m i n e r . T h e m o s t r e m a r k a b l e
e x a m i n a t i o n s h o w s t h e m t o b e q u i t e n o r m a l e x c e p t f o r
e n g a g e c l i n i c i a n s a s a l l i e s i n t h e i r d e l u s i o n s , b u t a c
 P . 5 0 7
c o n f o u n d s r e a l i t y a n d s e t s t h e s t a g e f o r e v e n t u a l d i s t

T a b l e 1 4 . 3 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. N o n b i z a r r e d e l u s i o n s ( i . e . , i n v o l v i n g s i t u a t i o n s t h
i n f e c t e d , l o v e d a t a d i s t a n c e , o r d e c e i v e d b y s p o u
d u r a t i o n .
B. C r i t e r i o n A f o r s c h i Nz oo tp Teha: r c e t ni i l ae ha an sd no el fv ae cr t bo er ye n h am l e l t u . c
i n d e l u s i o n a l d i s o r d e r i f t h e y a r e r e l a t e d t o t h e d
C. A p a r t f r o m t h e i m p a c t o f t h e d e l u s i o n ( s ) o r i t s r a
b e h a v i o r i s n o t o b v i o u s l y o d d o r b i z a r r e .
D. I f m o o d e p i s o d e s h a v e o c c u r r e d c o n c u r r e n t l y w i t h
t h e d u r a t i o n o f t h e d e l u s i o n a l p e r i o d s .
E. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n .

S p e c t i y f py e ( t h e f o l l o w i n g t y p e s a r e a s s i g n e d b a s e d o n
E r o t o m a nd ie cl u ts yi po en s: t h a t a n o t h e r p e r s o n , u s u a l l y o f h
G r a n d i o ds ee l ut sy ip oe n: s o f i n f l a t e d w o r t h , p o w e r , k n o w l e d g
f a m o u s p e r s o n
J e a l o u ds e tl yu ps ie o: n s t h a t t h e i n d i v i d u a l ' s s e x u a l p a r t n e
P e r s e c u t do e r l yu s t i y o p n e s : t h a t t h e p e r s o n ( o r s o m e o n e t o w
t r e a t e d i n s o m e w a y
S o m a t i dc e tl yu ps ie o: n s t h a t t h e p e r s o n h a s s o m e p h y s i c a l
M i x e d d te yl pu es :i o n s c h a r a c t e r i s t i c o f m o r e t h a n o n e o f
U n s p e c i f i e d t y p e

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t o r f
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

M o o d , F e e l i n g s , a n d A f f e c t
P a t i e n t s ' m o o d s a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e c o n t e n t o f t h e
p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s i s s u s p i c i o u s . W h a t e v e r t h e n a t
d e p r e s s i v e q u a l i t i e s .

P e r c e p t u a l D i s t u r b a n c e s
B y d e f i n i t i o n , p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r d o n o
t a c t i l e o r o l f a c t o r y h a l l u c i n a t i o n s m a y b e p r e s e n t i f t
o d o r ) . A f e w d e l u s i o n a l p a t i e n t s h a v e o t h e r h a l l u c i n a t

T h o u g h t
D i s o r d e r o f t h o u g h t c o n t e n t , i n t h e f o r m o f d e l u s i o n s ,
s y s t e m a t i z e d a n d a r e c h a r a c t e r i z e d a s b e i n g p o s s i b l e ;
s p o u s e , b e i n g i n f e c t e d w i t h a v i r u s , o r b e i n g l o v e d b y
t h e b i z a r r e a n d i m p o s s i b l e d e l u s i o n a l c o n t e n t i n s o m e
c o m p l e x o r s i m p l e . P a t i e n t s l a c k o t h e r s i g n s o f t h o u g h
i d i o s y n c r a t i c i n t h e i r s p e e c h w h e n t h e y t a l k a b o u t t h e
a r e d e l u s i o n a l ; t h e v e r a c i t y o f a p a t i e n t ' s b Te a l bi le ef s s h o
1 4 . 3l i- s4 t s t h e I t ne t ne t r hn ar t e i vo i ns ai lo n S to af t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r d e l u s i o n a l d i s o r d e r .

T a b l e 1 4 . 3 - 4 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f

D e l u s i o n a l d i s o r d e r

A. A d e l u s i o n o r a s e t o f r e l a t e d d e l u s i o n s , o t h e r t h
G 1 ( 1 ) b o r d f o r p a r a n o i d , h e b e p h r e n i c , o r c a t a t o n i
c u l t u r a l l y i n a p p r o p r i a t e ) , m u s t b e p r e s e n t . T h e c o
h y p o c h o n d r i a c a l , j e a l o u s ( z e l o t y p i c ) , o r e r o t i c d e
 B. T h e d e l u s i o n ( s ) i n C r i t e r i o n A m u s t b e p r e s e n t f o r
C. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a a r e n o t f u l
D. T h e r e m u s t b e n o p e r s i s t e n t h a l l u c i n a t i o n s i n a n y
a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s t h a t a r e n o t i n t h e t h i r d p
E. D e p r e s s i v e s y m p t o m s ( o r e v e n a d e p r e s s i v e e p i s o d
d e l u s i o n s p e r s i s t a t t i m e s w h e n t h e r e i s n o d i s t u r
F. M o s t c o m m o n l y u s e d e x c l u s i o n c l a u s e . T h e r e m u s t
d i s o r d e r a s l i s t e d u n d e r o r g a n i c , i n c l u d i n g s y m p t o
p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e u s e .
S p e c i f i c a t i o n f o r p o s s i b l e s u b t y p e s
T h e f o l l o w i n g t y p e s m a y b e s p e c i f i e d i f d e s i r e d : p e r
( s o m a t i c ) ; j e a l o u s ; e r o t o m a n i c .
O t h e r p e r s i s t e n t d e l u s i o n a l d i s o r d e r s
T h i s i s a r e s i d u a l c a t e g o r y f o r p e r s i s t e n t d e l u s i o n a
D i s o r d e r s i n w h i c h d e l u s i o n s a r e a c c o m p a n i e d b y p e r
t h a t a r e i n s u f f i c i e n t t o m e e t c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e
f o r l e s s t h a n 3 m o n t h s s h o u l d , h o w e v e r , b e c o d e d , a
d i s o r d e r s .
P e r s i s t e n t d e l u s i o n a l d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

S e n s o r i u m a n d C o g n i t i o n
O r i e n t a t i o n
P a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r u s u a l l y h a v e n o a b n o
p e r s o n , p l a c e , o r t i m e .

M e m o r y
M e m o r y a n d o t h e r c o g n i t i v e p r o c e s s e s a r e i n t a c t i n p a
P . 5 0 8

I m p u l s e C o n t r o l
C l i n i c i a n s m u s t e v a l u a t e p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o
h o m i c i d e , o r o t h e r v i o l e n c e . A l t h o u g h t h e i n c i d e n c e o f
p a t i e n t s a b o u t t h e i r s u i c i d a l , h o m i c i d a l , o r o t h e r v i o l
h i s t o r y o f v i o l e n c e ; i f a g g r e s s i v e f e e l i n g s e x i s t e d i n
f e e l i n g s . I f p a t i e n t s c a n n o t c o n t r o l t h e i r i m p u l s e s , h o
f o s t e r a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e b y o p e n l y d i s c u s s i n g h o w
i m p u l s e s .

J u d g m e n t a n d I n s i g h t
P a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r h a v e v i r t u a l l y n o i n s
b y t h e p o l i c e , f a m i l y m e m b e r s , o r e m p l o y e r s . J u d g m e n t
p l a n n e d b e h a v i o r .

R e l i a b i l i t y
P a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r a r e u s u a l l y r e l i a b l e
s y s t e m .

T y p e s
P e r s e c u t o r y T y p e
T h e d e l u s i o n o f p e r s e c u t i o n i s a c l a s s i c s y m p t o m o f d
p r o b a b l y t h e f o r m s s e e n m o s t f r e q u e n t l y b y p s y c h i a t r i
p e r s e c u t e d o r h a r m e d . T h e p e r s e c u t o r y b e l i e f s a r e o f t e
i n d i v i d u a l w h o a c t s o u t h i s o r h e r a n g e r m a y a t t i m e s
b e c o m e p r e o c c u p i e d w i t h f o r m a l l i t i g a t i o n a g a i n s t t h e i
s c h i z o p h r e n i a , t h e c l a r i t y , l o g i c , a n d s y s t e m a t i c e l a b
r e m a r k a b l e s t a m p o n t h i s c o n d i t i o n . T h e a b s e n c e o f o t
d e t e r i o r a t i o n i n m o s t a r e a s o f f u n c t i o n i n g a l s o c o n t r a

M r s . S , 6 2 y e a r s o f a g e , w a s r e f e r r e d t o a p s y c h i a t r i s
e p i s o d e , s h e w o r k e d f u l l t i m e t a k i n g c a r e o f c h i l d r e n ,
H e r c h i e f c o m p l a i n t w a s t h a t h e r d o w n s t a i r s n e i g h b o r
h a r a s s h e r . A t f i r s t , s h e b a s e d h e r b e l i e f o n c e r t a i n l
b e l i e v e d h e m i g h t b e l e a v i n g e m p t y b o t t l e s o f c l e a n i n g
r e s u l t , t h e p a t i e n t w a s f e a r f u l o f f a l l i n g a s l e e p , c o n v
S h e f e l t s o m e w h a t d e p r e s s e d a n d b e l i e v e d h e r a p p e t i t e
l o s t w e i g h t a n d s t i l l e n j o y e d p l a y i n g t e n n i s a n d g o i n g
a p a r t m e n t b u t t h e n d e c i d e d t o f i g h t b a c k . T h e e p i s o d e
p s y c h i a t r i c a s s e s s m e n t . S h e w a s p l e a s a n t a n d c o o p e r a
d e p r e s s i v e s y m p t o m s , h e r m e n t a l s t a t u s w a s n o r m a l .
H e r h i s t o r y r e v e a l e d t h a t s h e w a s d e p r e s s e d 3 0 y e a r s
s e v e r a l m o n t h s , w h i c h s h e f o u n d h e l p f u l , b u t w a s n o t
m e d i c a t i o n s , a l t h o u g h s h e b e l i e v e d h e r n e i g h b o r w a s m
s o m e w h a t w i t h o r a l r i s p e r i d o n e ( R i s p e r d a l ) , 2 m g e v e r
e v e r y n i g h t .

J e a l o u s T y p e
D e l u s i o n a l d i s o r d e r w i t h c do en l j uu sg i a ol wn hsp ea nor fa i n ti on i if asi d le i l mi ti yt e hd a ts o b t
s p o u s e h a s b e e n O ut hn ef al li ot h hsf auy sln . d b r Teo hemen e eu ps oe nd y tm o d e s c r i b e m o r b
m u l t i p l e c o n c e r n s . T h e d e l u s i o n u s u a l l y a f f l i c t s m e n ,
a n d s e r v e t o e x p l a i n a h o s t o f p r e s e n t a n d p a s t e v e n t s
m a y d i m i n i s h o n l y o n s e p a r a t i o n , d i v o r c e , o r d e a t h o f
M a r k e d j e a
l o up sa yt h ( o u l osm o rugo air lcb l ai y dl ) t j eie rsaml teo hdu u s s y a s y m p t o m o f m a n y d
s c h i z o p
n i a h r e
( i n w h i c h f e m a l e p a t i e n t s m o r e c o m m o n l y
a l c o h o l i s m
â € ” f o r w h i c h t r e a t m e n t i s d i r e c t e d a t t h e p r
d e l u s i o n a l
d i s o r d e r o r a s p a r t o f a n o t h e r c o n d i t i o n , i t
n o t a b t hl y b o
s F u i i g c . i )d1. e4 T. ah3 ne- d1 f ho or m e ni cs i dc e a (s p e c t s
P . 5 0 9
o f t h e s y m p t o m h a v e b e e n n o t e d r e p e a t e d l y , e s p e c i a l l y
m o r e f r e q u e n t l y , h o w e v e r , t h a n d o e x t r e m e a c t i o n s a m o
t o d e a l w i t h s u c h p r e s e n t a t i o n s a r e e s s e n t i a l n o t o n l y

F I G U R E A 1 d4 e. t3 a- 1i l f Ar no m A lt lh ee g op ra yi n wt ii btn yhg BV re on nu zs i na on d d eC pu i p c i t d i n g a
T h e r e i s a h i g h r i s k o f h o m i c i d e w h e n m o r b i d j e a l o u s y
p a r t n e r i s j e a l o u s o f t h e o t h e r . T h a t r a g e i s w e l l - d e p

F . M . w a s a 5 1 - y e a r - o l d m a r r i e d , w h i t e m a n w h o l i v e d w
t r u c k . H e w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l r e p o r t i n g t h a t
f o l l o w h e r , k e p t n o t e s o n h i s o b s e r v a t i o n s , a n d b a d g e r
n i g h t t o m a k e a c c u s a t i o n s . S h o r t l y b e f o r e a d m i s s i o n ,
h o s p i t a l b y p o l i c e . H e w a s t r e a t e d w i t h o r a l t h i o r i d a z
a b o u t h i s w i f e ' s b e h a v i o r . H e w a s s e e n b y a p s y c h i a t r i
t h a t h i s w i f e w a s u n f a i t h f u l . H i s w i f e n o t e d t h a t h e s o
c o n t r o l l e d t h e i m p u l s e t o a c t o n i t .

E r o t o m a n i c T y p e
I n e r o t o m a n i a , w h i c dh e h Ca ls à a© l r sa om bbopaer sue yl nct hr soe ysf ne ,dr rpr toeahmdse es t ipooa nt aei sel l n et h
d e l u s i o n a l c o n v i c t i o n t h a t a n o t h e r p e r s o n , u s u a l l y o f
s o l i t a r y , w i t h d r a w n , d e p e n d e n t , a n d s e x u a l l y i n h i b i t e d
T h e f o l l o w i n g o p e r a t i o n a l c r i t e r i a f o r t h e d i a g n o s i s o f
a m o r o u s c o m m u n i c a t i o n ; ( 2 ) o b j e c t o f m u c h h i g h e r r a n k
m a k e a d v a n c e s ; ( 5 ) s u d d e n o n s e t ( w i t h i n a 7 - d a y p e r i o
b e h a v i o r o f t h e o b j e c t ; ( 8 ) c h r o n i c c o u r s e ; a n d ( 9 ) a b
c a s e s o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r , i t i s k n o w n t o o c c u r i n
P a t i e n t s w i t h e r o t o m a n i a f r e q u e n t l y s h o w c e r t a i n c h a r
w h o l e a d w i t h d r a w n , l o n e l y l i v e s ; t h e y a r e s i n g l e a n d
s u b s t a n t i a l l y f r o m t h e m p . a rT ah de oy x i e, c x ath lhi ebc i odt ne dwl uh csa tit o nh a ls pb he ee nn o m c
a l l d e n i a l s o f l o v e , n o m a t t e r h o w c l e a r , a s s e c r e t a f f
S e p a r a t i o n f r o m t h e l o v e o b j e c t m a y b e t h e o n l y s a t i s f
c o n d i t i o n t h a n w o m e n , t h e y m a y b e m o r e a g g r e s s i v e a n
p o p u l a t i o n s , m e n w i t h t h i s c o n d i t i o n p r e d o m i n a t e . T h e
o r p r o t e c t o r s o f t h e l o v e o b j e c t w h o a r e v i e w e d a s t r y
m e n w i t h e r o t o m a n i a m a y l e a d i n i t i a l l y t o p o l i c e , r a t h
r e s p o n s e t o a n a b s e n c e o f r e a c t i o n f r o m a l l f o r m s o f l
d a n g e r . S o - c a l l e d s t a l k e r s , w h o c o n t i n u a l l y f o l l o w t h e
a r e m e n , w o m e n a l s o s t a l k a n d b o t h g r o u p s h a v e a h i g h

M r s . D w a s a 3 2 - y e a r - o l d n u r s e , m a r r i e d w i t h t w o c h i l d
l o c a l h o s p i t a l . S h e h a d a s s a u l t e d o n e o f t h e r e s i d e n t s
1 2 y e a r s a n d w a s c o n s i d e r e d a g o o d n u r s e . S h e h a d p r e
h o s p i t a l . H e r c u r r e n t d e l u s i o n b e g a n w h e n t h e y o u n g p
s u r g e r y a n d p o i n t e d a t h e r . S h e h a d n o t k n o w n h i m b e f
w i t h h e r . S h e t r i e d t o a p p r o a c h h i m s e v e r a l t i m e s b y l
w a s t r y i n g t o h i d e h i s l o v e f r o m h e r . S h e w a s c o n v i n c e
a n d t h r o u g h t h e t o n e o f h i s v o i c e . T h e r e s i d e n t m e t h e
t h a t p o i n t , t h e h e a d n u r s e f o r c e d h e r t o g o f o r a c o n s
c o n t i n u e d t o w o r k a t t h e s a m e u n i t a n d w a s a b l e t o a v
k n o w a b o u t t h i s . S h e r e f u s e d a n y m e d i c a t i o n s . T h e t h e
t h e r e s i d e n t . A s a r e s u l t o f t h i s m e e t i n g , t h e r e w a s a
m a i n t a i n i t n o n e t h e l e s s . S h e s u b s e q u e n t l y a g r e e d t o t
p e r d a y , b u t w i t h n o i m p r o v e m e n t . S h e c o n t i n u e d t o h o
t o a n o t h e r D hS o Ms - p I i Vt -a Tl . R
. ) (C Fa r s o e mb o o k

S o m a t i c T y p e
D e l u s i o n a l d i s o r d e r w i t m h o sn oo ms ay m t i pc t od me al tu is ci o h.n ys T p hoh eca hs co onb nde dre i n ta icco
d i f f e r s f r o m o t h e r c o n d i t i o n s w i t h h y p o c h o n d r i a c a l s y m
d e l u s i o n i s f i x e d , u n a r g u a b l e , a n d p r e s e n t e d i n t e n s e l y
d i s o r d e r . I n c o n t r a s t , p e r s o n s w i t h h y p o c h o n d r i a s i s o f
t h e s o m a t i c d e l u s i o n c a n v a r y w i d e l y f r o m c a s e t o c a s
p a r a s i t o s i s ) ; ( 2 ) d e l u s i o n s o f d y s m o r p h o p h o b i a , s u c h
p a r t s ( t h i s c a t e g o r y s e e m s c l o s e s t t o t h a t o f b o d y d y s
T h i s t h i r d c a t e g o r oy l , f as c o t mo er ty i mr ee, fs ea rrp eep nfe eca rer r s es dys not dmo r eo awmsh e a t d i f f e r
d e l u s i o n s o f i n f e s t a t i o n i n t h a t p a t i e n t s w i t h t h e f o r m
s i n g l e s t a t u s , a n d a b s e n c e o f p a s t p s y c h i a t r i c t r e a t m e
p r e v a l e n c e , a p p e a r t o o v e r l a p .
T h e o n s e t o f s y m p
t o m s w i t h t h e s o m a t i c t y p e o f d e l u s i
i s u n r e m i t t i n g , a l
t h o u g h t h e d e l u s i o n s e v e r i t y m a y f l u
t h i s s u b t y p e . e S o m
t h e m e s r e c u r , s u c h a s c o n c e r n s a b
f e a t u r e s w i t h t h e
d y s m o r p h i c d e l u s i o n s , a n d d e l u s i o n a
P . 5 1 0
o d o r , w h i c h a r e bs ro om m.e ot Isi nm
i sed se l r u e s f i e o r nr ae l d pt ao r aa ss i t o s i s , t a c t i l
t h e d e l u s i o n a l b e l i e f s .
P a t i e n t s w i t h t h e s o m a t i c t y p e o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r
u s u a l l y i n t h e c o n t e x t o f a p s y c h i a t r i c c o n s u l t a t i o n o
m e d i c a l s p e c i a l i s t f o r e v a l u a t i o n . T h u s , t h e s e i n d i v i d
u r o l o g i s t s , a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S

M s . G w a s a 5 6 - y e a r - o l d h o m e m a k e r a n d m o t h e r o f t w o
g r a f t i n g a f t e r s u s t a i n i n g c h e m i c a l b u r n s t o h e r t r u n k
i n c r e a s i n g l y c o n v i n c e d t h a t m i n u t e b u g s h a d b u r r o w e d
m u l t i p l e t i m e s e a c h d a y w i t h m e d i c a t e d s o a p a n d l i n d a
t h e m s a m p l e s o f â € œ d e a d b u g s â € f o r t h e m t o e x a m i n e u
a n d s u g g e s t e d t h a t h e r p r o b l e m s w e r e p s y c h i a t r i c i n n
w o r r i e d t h a t t h e b u g s m i g h t i n v a d e h e r o t h e r o r g a n s i f
c o v e r i n g h e r b o d y w i t h g a s o l i n e a n d h o l d i n g i t a g a i n s t
f e l t a s t h o u g h i t w e r e b u r n i n g , b u t s h e v i e w e d t h i s a s
t h e y d i e d . S e v e r a l h o u r s a f t e r s h e h a d a p p l i e d t h e g a s
t o o k h e r t o t h e h o s p i t a l . W h e n e v a l u a t e d i n t h e b u r n u
u n s u r e w h e t h e r t h e y w e r e p r e s e n t o r n o t . A t t h e s a m e
w i t h g a s o l i n e . S h e w a s o r i e n t e d t o p e r s o n , p l a c e , a n d
h a l l u c i n a t i o n s . S h e s a i d h e r m o o d w a s â € œ O K , â € a l t h o
t h a t s h e r e q u i r e d a n d t h e d i f f i c u l t p r o c e s s o f r e c o v e r
a d m i s s i o n a n d h a d n o h i s t o r y o f p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t
s e v e r a l b e e r s s o c i a l l y a p p r o x i m a t e l y t w i c e e a c h m o n t h
d o s e s o f u p t o 5 m g p e r d a y , w i t h i m p r o v e m e n t i n h e r
t r e a t m e n t f o r h e r b u r n s .

G r a n d i o s e T y p e
D e l u s i o n s o f g r a n d e u r ( m e g a l o m a n i a ) h a v e b e e n n o t e d f

A 5 1 - y e a r - o l d m a n w a s a r r e s t e d f o r d i s t u r b i n g t h e p e a
i n i t i a l s a n d t h o s e o f a r e c e n t l y f o r m e d r e l i g i o u s c u l t
h a d s c o r n f u l l y a r g u e d t h a t h a v i n g b e e n c h o s e n t o b e g i
p u b l i c i z e h i s i n t e n t i n a p e r m a n e n t f a s h i o n . T h e p o l i c
a n d a r r e s t e d h i m . P s y c h i a t r i c e x a m i n a t i o n w a s o r d e r e d
w e e k s . H e d e n i e d a n y e m o t i o n a l d i f f i c u l t y a n d h a d n e v
m o o d s w i n g s . T h e p a t i e n t w a s a n g r y a b o u t b e i n g h o s p i t
f e w d a y s , h o w e v e r , h e w a s b u s y p r e a c h i n g t o h i s f e l l o
m a n d a t e f r o m G o d t o b r i n g i n n e w c o n v e r t s t h r o u g h h i s
d i m i n i s h e d , a n d n o o t h e r e v i d e n c e o f p s y c h o p a t h o l o g y
m e d i c a t i o n a t a l l . T w o m o n t h s l a t e r h e w a s a r r e s t e d a
d e p i c t e d s u b j e c t s h e b e l i e v e d t o b e s a t a n i c .

M i x e d T y p e
T h e c a t e g o r y m i x e d t y p e a p p l i e s t o p a t i e n t s w i t h t w o o
c a s e s i n w h i c h n o s i n g l e d e l u s i o n a l t y p e p r e d o m i n a t e s

U n s p e c i f i e d T y p e
T h e c a t e g o r y u n s p e c i f i e d t y p e i s r e s e r v e d f o r c a s e s i n
p r e v i o u s c a t e g o r i e s . A p o s s i b l e e x a m p l e i s c e r t a i n d e l
f o r t h e F r e n c h p s y i cl lh ui sa it or in ,s tdo erws ht ohs eo ds eii lse l cs ur si ib oe nd ot fh e d o u b l e s .
s y n d r o m e i s t h e b e l i e f t h a t a f a m i l i a r p e r s o n h a s b e e n
C a p g r a s s y n d r o m e , n a m e l y , t h e d e l u s i o n t h a t F r p à e ©r gs oe lc i u ' ts o
p h e n o) m ae nn do n t h e v e r y r a r e d e l u s i o n t h a t f a m i l i a r p e r s o n s
(i n t e r m e t ) a. m Eo ar cp h o ds ii ss o r d e r i s n o t o n l y r a r e b u t m a y b e a
o t h e r o r g a n i c d i s o r d e r s . R e p o r t e d c a s e s h a v e b e e n p r e
h a v e i n c l u d e d f e e l i n g s o f d e p e r s o n a l i z a t i o n o r d e r e a l i
u n c l e a r w h e t h e r d e l u s i o n a l d i s o r d e r c a n a p p e a r w i t h s
d e l u s i o n s h a v e b i z a r r e c o n t e n t a n d a r e u n l i k e l y , b u t t
d i s o r d e r . T h e r o l e o f h a l l u c i n a t i o n o r p e r c e p t u a l d i s t u
a f t e r s u d d e n b r a i n d a m a g e .
I n t h e 1 9 t h c e n t u r y , t h e F r e n c h p s y c h i a t r i s t J u l e s C o t
d à © l i r e d, e s on m
à ©
e tg i a mt ei ons ni hr ie l f i e s r t r i e c d d t eoCl r oua tss ai or dn a. sl yP dna idt sri oeo rnm dte es r w i t h t
s y n d r o m e c o m p l a i n o f h a v i n g l o s t n o t o n l y p o s s e s s i o n s
T h e w o r l d b e y o n d t h e m i s r e d u c e d t o n o t h i n g n e s s . T h i s
s c h i z o p h r e n i c o r d e p r e s s i v e e p i s o d e . W i t h t h e c o m m o n
f r e q u e n t l y t h a n i n t h e p a s t .

S h a r e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
S h a r e d p s y c h o t i c d i s o r d se hr a (r ae l d s op a r r,eia fnnedor ui r cde ed dd i t spo os r,yo fdcvoeehl rroi te ti hcà e ¡ d yi
d e , uf xo l i e , i amd npo dou sb el e ) i wn as sa n f i i t r ys t d e s c r i b e d b y
P . 5 1 1
t w o F r e n c h p s y c h i a t r i s t s , L a s e g u e a n d F a l r e t i n 1 8 7 7 .
a n d t h e l i t e r a t u r e c o n s i s t s a l m o s t e n t i r e l y o f c a s e r e

T a b l e 1 4 . 3 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. A d e l u s i o n d e v e l o p s i n a n i n d i v i d u a l i n t h e c o n t e x
 a n a l r e a d y - e s t a b l i s h e d d e l u s i o n .
B. T h e d e l u s i o n i s s i m i l a r i n c o n t e n t t o t h a t o f t h e
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
d i s o r d e r w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s a n d i s n o t d u e t o
d r u g o f a b u s e , a m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e t r a n s f e r o f d e l u s
f o r a l o n g t i m e a n d t y p i c a l l y l i v e t o g e t h e r i n r e l a t i v e
I V - T R cT ra i b t l ee )r ,i 1a 4t .hi 3ne - 5i n d i v i d u a l w h o f i r s t h a s t h e d e l u s i o n
t y p i c a l l y i s t h e i n f l u e n t i a l m e m b e r o f a c l o s e r e l a t i o n
d e v e l o p s t h e d e l u s i o n . T h e p e r s o n i n t h e s e c o n d a r y c a
l a c k i n g i n s e l f - e s t e e m t h a n t h e p e r s o n i n t h e p r i m a r y
d e l u s i o n , b u t t h i s o u t c o m e i s n o t s e e n u n i f o r m l y . T h e
m o r e d o m i n a n t m e m b e r . O l d a g e , l o w i n t e l l i g e n c e , s e n s
a m o n g t h e f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h t h i s p e c u l i a r f o r m o
h a s a l s o b e e n s u g g e s t e d a s a p o s s i b l e r i s k Tf a cb tl eo r . T h e
1 4 .. 3 - 6

T a b l e 1 4 . 3 - 6 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r

A. T h e i n d i v i d u a l ( s ) m u s t d e v e l o p a d e l u s i o n o r d e l u s
d i s o r d e r c l a s s i f i e d i n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o t y p a l
t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s .
B. T h e p e o p l e c o n c e r n e d m u s t h a v e a n u n u s u a l l y c l o s
f r o m o t h e r p e o p l e .
C. T h e i n d i v i d u a l ( s ) m u s t n o t h a v e h e l d t h e b e l i e f i n
n o t h a v e s u f f e r e d f r o m a n y o t h e r d i s o r d e r c l a s s i f i
d e l u s i o n a l d i s o r d e r , o r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o

( F r o m W o r l d H e aI Cl tD h- 1 O0 r gC al na is zs ai tf ii oc na .t i To hn e o f M e n t a l a n d B
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

O t h e r s p e c i a l f o r m sf o h l ai ve e s bi, m
e ieu nnl t war ehn pià co© hr et te wd o, sp ue cr sh o an ss b e c o m
a n d s h a r e t h e s a m e d e l u s i o n . O c c a fs oi lo i n e a , ql Ãl u¡y a, ,ctt irrm; neo oqia rsl e s ot h a n
f o l i e )Ã , ¡ bf ua tm i s l ul ce h c a s e s a r e e s p e c i f a o l l l i y e r Ãaa r¡r ee d. se iuT sxh t e e r m- os si st t
h u s b a n d - w i f e , a n d m o t h e r - c h i l d , b u t o t h e r c o m b i n a t i o n
s i n g l e f a m i l y .

M r s . B , a 5 9 - y e a r - o l d w o m a n , p r e s e n t e d t o t h e e m e r g e n
d u r a t i o n . S h e r e p o r t e d t h a t , o n a p r i o r v i s i t t o a n o t h e
h e r l e f t t h i g h w h i l e e x p e r i e n c i n g i n t e n s e n a u s e a a n d v
d e p a r t m e n t v i s i t , s h e b e g a n t o e x p e r i e n c e d i s c o m f o r t
m o v e m e n t , b u t w h i c h w a s o c c a s i o n a l l y a d u l l p a i n t h a t
t h a t t h e n e e d l e t i p h a d b r o k e n o f f i n h e r t h i g h a n d w a
h e r l e g b e d o n e a n d t h a t a s u r g e o n b e c a l l e d t o r e m o v
n o d e f o r m i t y o r d i s c o l o r a t i o n o v e r t h e s i t e o f t h e r e p o
e x a m i n a t i o n w a s n o n f o c a l , a n d s e n s a t i o n w a s s y m m e t r i
e v i d e n c e o f a n y o b j e c t a n d s h o w e d n o o t h e r a b n o r m a l i t
h u s b a n d , t h e y b e c a m e o u t r a g e d . M r . B s t a t e d t h a t h e c
l o c a t e t h e r e t a i n e d p i e c e o f n e e d l e b e c a u s e h e a n d h i
a n d r e f u s e d t o l e a v e t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t u n t i l o
w a s r e q u e s t e d . N e i t h e r M r . n o r M r s . B h a d a n y h i s t o r y
n o c h i l d r e n . M r . B h a d w o r k e d a s a n a c c o u n t a n t u n t i l
N e i t h e r d e s c r i b e d t h e m s e l v e s a s h a v i n g m a n y f r i e n d s ,
g a r d e n i n g , o r w a t c h i n g t e l e v i s i o n . M r . B s t a t e d t h a t a
o f f i n h i s w i f e ' s l e g , b u t a f t e r t h e p a i n p e r s i s t e d f o r
h e b e c a m e c o n v i n c e d t h a t t h e n e e d l e w a s t h e r e a n d t h a
t o t a k e l e g a l a c t i o n a g a i n s t t h e o r i g i n a l f a c i l i t y a n d
r e j e c t e d a l l s u g g e s t i o n s t h a t p s y c h i a t r i c i n t e r v e n t i o n
d e p a r t m D
e S
n tM . - I ( VF - r To. Rm) C a s e b o o k

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
M e d i c a l C o n d i t i o n s
I n m a k i n g a d i a g n o s i s o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r , t h e f i r s
d e l u s i o n s . M a n y m e d i c a l c o n d i t i o n s T ac ba ln e ) b, 1e 4a .at 3s -ts 7i omc ei sa t e d
a c c o m p a n y i n g a d e l i r i o u s s t a t e .
T o x i c - m e t a b o l i c c o n d i t i o n s a n d d i s o r d e r s a f f e c t i n g t h e
e m e r g e n c e o f d e l u s i o n a l b e l i e f s . C o m p l e x d e l u s i o n s o c
P . 5 1 2
H u n t i n g t o n ' s d i s e a s e a n d i n i n d i v i d u a l s w i t h i d i o p a t h i
p a t i e n t s d e m o n s t r a t e d d e l u s i o n s a t s o m e p o i n t i n t h e i
m o r e p r e v a l e n t i n c l u d e a n o s o g n o s i a a n d r e d u p l i c a t i v e
t h e s a m e t i m e ) . C a p g r a s s y n d r o m e h a s b e e n o b s 1e 2r v e d i
d e f i c i e n c y , h e p a t i c e n c e p h a l o p a t h y , d i a b e t e s , a n d h y p
r a t h e r t h a n t h e l e f t h e m i s p h e r e . D e l u s i o n s o f i n f e s t a t
o f t e n a w o l f o r â € œ w e r e w o l f â € ) , h e u t o s c o p y ( i . e . , t h e
i n s m a l l n u m b e r s o f p a t i e n t s w i t h e p i l e p s y , C N S l e s i o n

T a b l e 1 4 . 3 - 7 P o t e n t i a l M e d i c a l E t i o l o g i e s

D i s e a s e o r
D i s o r d e r C l a s s E x a m p l e s

N e u r o d e g eA nl ez rh ae t i i mv ee r ' s d i s e a s e , P i c k ' s d i s e a s e , H u n t i n
d i s o r d e r sm u l t i p l e s c l e r o s i s , m e t a c h r o m a t i c l e u k o d y s t

O t h e r c e n B t rr aa i l n t u m o r s , e s p e c i a l l y t e m p o r a l l o b e a n d
n e r v o u s s c y os mt pe lm e x p a r t i a l s e i z u r e d i s o r d e r ; h e a d t r a u
d i s o r d e r se m b o l i s m

V a s c u l a r Ad t i hs ee ra os se c l e r o t i c v a s c u l a r d i s e a s e , e s p e c i a l l
o r s u b c o r t i c a l l e s i o n s ; h y p e r t e n s i v e e n c e p h
a r t e r i t i s

I n f e c t i o u H
s u dm i as ne a i sm e m u n o d e f i c i e n c y v i r u s o r a c q u i r e d i
l e t h a r g i c a , C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e , s y p h

M e t a b o l i cH y p e r c a l c e m i a , h y p o n a t r e m i a , h y p o g l y c e m i a ,
d i s o r d e r

E n d o c r i n oA p d a d t i h s i oe ns ' s d i s e a s e , C u s h i n g ' s s y n d r o m e , h y p

V i t a m i n V i t a 1m 2 id ne f Bi c i e n c y , f o l a t e d e f i c i e n c y , t h i a m i n
d e f i c i e n c i e s

M e d i c a t i o An ds r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e s , a n a b o l i c s t e r
( c e p h a l o s p o r i n s , p e n i c i l l i n ) , d i s u l f i r a m , a n

S u b s t a n c eA sm p h e t a m i n e s , c o c a i n e , a l c o h o l , c a n n a b i s ,

T o x i n s M e r c u r y , a r s e n i c , m a n g a n e s e , t h a l l i u m

D e l i r i u m , D e m e n t i a , a n d S u b s t a n c e - R e l a t e d D
D e l i r i u m a n d d e m e n t i a s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n t h e d i f
d i f f e r e n t i a t e d b y t h e p r e s e n c e o f a f l u c t u a t i n g l e v e l o
c o u r s e o f a d e m e n t i n g i l l n e s s , a s i n d e m e n t i a o f t h e A
h o w e v e r , n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g u s u a l l y d e t e c t s c
f o r p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r , d e l u s i o n a l d i s o r
w i t h h a l l u c i n a t i o n s . I n t o x i c a t i o n w i t h s y m p a t h o m i m e t i c
d e l u s i o n a l s y m p t o m s .

O t h e r D i s o r d e r s
T h e p s y c h i a t r i c d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r d e l u s i o n a l d
p s y c h o l o g i c a l s i g n s a n d s y m p t o m s . T h e n o n f a c t i t i o u s d
d i s o r d e r s , o b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r , s o m a t o f o r
d i s t i n g u i s h e d f r o m s c h i z o p h r e n i a b y t h e a b s e n c e o f o t
d e l u s i o n s ; p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r a l s o l a c k
d e l u s i o n a l d i s o r d e r m a y r e s e m b l e a d e p r e s s i v e d i s o r d e
d i f f e r e n t i a t e d f r o m d e p r e s s i v e d i s o r d e r s b y t h e a b s e n c
t h e d e p r e s s i o n . D e l u s i o n a l d i s o r d e r c a n b e d i f f e r e n t i a
b e l i e f i s h e l d b y t h e p a t i e n t . P a t i e n t s w i t h s o m a t o f o r
w h e r e a s p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r d o n o t d o u b
d i s o r d e r r e q u i r e s t h e s o m e t i m e s d i f f i c u l t c l i n i c a l d i s t
i f c l i n i c i a n s d o u b t t h a t a s y m p t o m i s a d e l u s i o n , t h e

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
S o m e c l i n i c i a n s a n d s o m e r e s e a r c
d a t a h
i n d i c a t e t h a t
d e l u s i o n a l d i s o r d e r . T h e n a t u r e
t h e o f
s t r e s s o r , i n f a c
a r e r e c e n t i m m i g r a t i o n , s o c i a l c o
f l i c t n
w i t h f a m i l y m e
t h o u g h t t o b e m o r e c o m m o n t h a n a n
i n s i d i o u s o n s e t . S o
t o h a v e b e l o w - a v e r a g e i n t e l l i g e n c
a n d e
t h a t t h e p r e m o r
a n d h y p e r s e n s i t i v e . T h e p e r s o n ' s
n i t i a l i
s u s p i c i o n s o r
a t t e n t i o n , a n d f i n a l l y b e c o m e d e l
s i o n a l . u P e r s o n s m a y
F e d e r a l B u r e a u o f I n v e s t i g a t i o n
B I ) ( F
P . 5 1 3
o r t h e p o l i c e , o r m a y b e g i n v i s i t i n g m a n y m e d i c a l o r s
p o l i c e a b o u t d e l u s i o n a l s u s p i c i o n s .
A s m e n t i o n e d , d e l u s i o n a l d i s o r d e r i s c o n s i d e r e d a f a i r
l o n g - t e r m f o l l o w - u p , 2 0 p e r c e n t s h o w d e c r e a s e d s y m p t o
c o r r e l a t e w i t h a g o o d p r o g n o s i s : h i g h l e v e l s o f o c c u p a
a g e 3 0 ; s u d d e n o n s e t ; s h o r t d u r a t i o n o f i l l n e s s ; a n d t
p a t i e n t s w i t h p e r s e c u t o r y , s o m a t i c , a n d e r o t i c d e l u s i o
a n d j e a l o u s d e l u s i o n s .

T r e a t m e n t
D e l u s i o n a l d i s o r d e r w a s g e n e r a l l y r e g a r d e d a s r e s i s t a n
m o r b i d i t y o f t h e d i s o r d e r b y r e d u c i n g t h e i m p a c t o f t h
t h e o u t l o o k h a s b e c o m e l e s s p e s s i m i s t i c o r r e s t r i c t e d
e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s , t o d e c i d e o Tn a ab pl ep) r. 1o 4pT .rh 3i e a- 8t s e u ci cn et se
t h e s e g o a l s d e p e n d s o n a n e f f e c t i v e a n d t h e r a p e u t i c d
p a t i e n t s d o n o t c o m p l a i n a b o u t p s y c h i a t r i c s y m p t o m s a
b e d r a w n i n t o t h e i r d e l u s i o n a l n e t s .
I n s h a r e d p s y c h i a t r i c d i s o r d e r , t h e p a t i e n t s m u s t b e s
d i f f e r e n t u n i t s a n d h a v e n o c o n t a c t . I n g e n e r a l , t h e h
a n y o t h e r t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n ) . T h e s i c k e r o f t h e

P s y c h o t h e r a p y
T h e e s s e n t i a l e l e m e n t i n e f f e c t i v e p s y c h o t h e r a p y i s t o
I n d i v i d u a l t h e r a p y s e e m s t o b e m o r e e f f e c t i v e t h a n g r o
t h e r a p i e s a r e o f t e n e f f e c t i v e . I n i t i a l l y , a t h e r a p i s t s h
t h e r a p i s t s m u s t a s k a b o u t a d e l u s i o n t o e s t a b l i s h i t s
P h y s i c i a n s m a y s t i m u l a t e t h e m o t i v a t i o n t o r e c e i v e h e
i r r i t a b i l i t y , w i t h o u t s u g g e s t i n g t h a t t h e d e l u s i o n s b e
d e l u s i o n s a r e r e a l .

T a b l e 1 4 . 3 - 8 D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n t o

R u l e o u t o t h e r c a u s e s o f p a r a n o i d f e a t u r e s
C o n f i r m t h e a b s e n c e o f o t h e r p s y c h o p a t h o l o g y
A s s e s s c o n s e q u e n c e s o f d e l u s i o n - r e l a t e d b e h a v i o r
D e m o r a l i z a t i o n
 D e s p o n d e n c y
A n g e r , f e a r
D e p r e s s i o n
I m p a c t o f s e a r c h f o r â € œ m e d i c a l d i a g n o s i s , â € â € œ
f i n a n c i a l , l e g a l , p e r s o n a l , o c c u p a t i o n a l , e t c . )
A s s e s s a n x i e t y a n d a g i t a t i o n
A s s e s s p o t e n t i a l f o r v i o l e n c e , s u i c i d e
A s s e s s n e e d f o r h o s p i t a l i z a t i o n
I n s t i t u t e p h a r m a c o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l t h e r a p i e
M a i n t a i n c o n n e c t i o n t h r o u g h r e c o v e r y

T h e u n w a v e r i n g r e l i a b i l i t y o f t h e r a p i s t s i s e s s e n t i a l i
a s r e g u l a r l y a s p o s s i b l e , w i t h t h e g o a l o f d e v e l o p i n g
a c t u a l l y i n c r e a s e p a t i e n t s ' h o s t i l i t y a n d s u s p i c i o u s n e
m e t . T h e r a p i s t s c a n a v o i d o v e r g r a t i f i c a t i o n b y n o t e x t
a p p o i n t m e n t s u n l e s s a b s o l u t e l y n e c e s s a r y , a n d b y n o t
T h e r a p i s t s s h o u l d a v o i d m a k i n g d i s p a r a g i n g r e m a r k s a b
p a t i e n t s t h a t t h e i r p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e i r d e l u s i o n s
l i f e . W h e n p a t i e n t s b e g i n t o w a v e r i n t h e i r d e l u s i o n a l
t o c l a r i f y t h e i r c o n c e r n s .
A u s e f u l a p p r o a c h i n b u i l d i n g a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e i
o v e r w h e l m e d b y p e r s e c u t i o n . I t m a y b e h e l p f u l t o m a k e
y o u h a v e b e e n t h r o u g h . â € W i t h o u t a g r e e i n g w i t h e v e r y
p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e , s u c h p e r c e p t i o n s c r e a t e m u c h d
o f d o u b t a b o u t t h e i r p e r c e p t i o n s . A s t h e y b e c o m e l e s s
d e p r e s s i o n , m a y s u r f a c e . W h e n a p a t i e n t a l l o w s f e e l i n
a l l i a n c e h a s b e e n e s t a b l i s h e d , a n d c o n s t r u c t i v e t h e r a p
W h e n f a m i l y m e m b e r s a r e a v a i l a b l e , c l i n i c i a n s m a y d e c
s e e n a s s i d i n g w i t h t h e e n e m y , a c l i n i c i a n s h o u l d a t t e
C o n s e q u e n t l y , b o t h t h e p a t i e n t a n d t h e f a m i l y n e e d t o
c o n f i d e n t i a l i t y a n d t h a t c o m m u n i c a t i o n s f r o m r e l a t i v e s
t h e r a p i s t ' s s u p p o r t a n d , t h u s , m a y s u p p o r t t h e p a t i e n t
A g o o d t h e r a p e u t i c o u t c o m e d e p e n d s o n a p s y c h i a t r i s t '
r e s u l t i n g i n t e r p e r s o n a l c o n f l i c t s , f r u s t r a t i o n s , a n d f a
a d j u s t m e n t r a t h e r t h a n a b a t e m e n t o f t h e p a t i e n t ' s d e l u

H o s p i t a l i z a t i o n
P a t i e n t s w i t h d e l u s i o n a l d i s o r d e r r a l l y c a n
b e t r e g e n e
s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , p a t i e n t s m
a a y
c o m p l e t e n e e d
n o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n gi t h e s c a
d e l u s u s i n
t o c o n t r o l v i o l e n t i m p u l s e s ( e . g . ,
i t t o
s u i c i d e c o o m m
P . 5 1 4
t o t h e d e l u s i o n a l m a t e r i a l . T h i r d , p a t i e n t s ' b e h a v i o r a
f u n c t i o n w i t h i n t h e i r f a m i l y o r o c c u p a t i o n a l s e t t i n g s ;
o c c u p a t i o n a l r e l a t i o n s h i p s .
I f a p h y s i c i a n i s c o n v i n c e d t h a t a p a t i e n t w o u l d r e c e i
t o p e r s u a d e t h e p a t i e n t t o a c c e p t h o s p i t a l i z a t i o n ; f a i
a p a t i e n t t h a t h o s p i t a l i z a t i o n i s i n e v i t a b l e , t h e p a t i e

P h a r m a c o t h e r a p y
I n a n e m e r g e n c y , s e v e r e l y a g i t a t e d p a t i e n t s s h o u l d b e
c o n d u c t e d c l i n i c a l t r i a l s w i t h l a r g e n u m b e r s o f p a t i e n
t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e f o r d e l u s i o n a l d i s o r d e r . P a t i e
t h e a d m i n i s t r a t i o n o f d r u g s i n t o t h e i r d e l u s i o n a l s y s t
h o s p i t a l i z a t i o n b u t , r a t h e r , s h o u l d s p e n d a f e w d a y s e
p o t e n t i a l a d v e r s e e f f e c t s t o p a t i e n t s , s o t h a t t h e y d o
A p a t i e n t ' s h i s t o r y o f m e d i c a t i o n r e s p o n s e i s t h e b e s t
d o s e s ( e . g . , 2 m g o f h a l o p e r i d o l [ H a l d o l ] o r 2 m g o f r
t o r e s p o n d t o t h e d r u g a t a r e a s o n a b l e d o s a g e i n a 6 - w
S o m e i n v e s t i g a t o r s h a v e i n d i c a t e d t h a t p i m o z i d e m a y b
w i t h s o m a t i c d e l u s i o n s . A c o m m o n c a u s e o f d r u g f a i l u r
p s y c h o t h e r a p y f a c i l i t a t e s c o m p l i a n c e w i t h d r u g t r e a t m
I f t h e p a t i e n t r e c e i v e s n o b e n e f i t f r o m a n t i p s y c h o t i c m
a n t i p s y c h o t i c d r u g s , s o m e d a t a i n d i c a t e t h a t m a i n t e n a
u s e o f a n t i d e p r e s s a n t s , l i t h i u m ( E s k a l i t h ) , o r a n t i c o n
t h e t r e a t m e n t o f d e l u s i o n a l d i s o r d e r , t r i a l s w i t h t h e s e
a n t i p s y c h o t i c d r u g s . T r i a l s o f t h e s e d r u g s s h o u l d a l s o
d i s o r d e r o r a f a m i l y h i s t o r y o f m o o d d i s o r d e r s .

R e f e r e n c e s
C a l i y u r t O , V a r d a r E , T u g l u C . C o t a r d ' s s y n d r o m e w i t h
e l e c t r o c o n v u l s i vJ e P t s h y ec r ha i pa. yt :2r y0 C0 aN4 se; eu2 r9 ro: es1 pc3 oi8 r ât €. “ 1 4 1 .

F e n n i g S , F o c h t m a n n L J , B r o m e t E J . D e l u s i o n a l d i s o r d
e d Ks a. p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e th he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h
W i l k i n s ; 2 0 0 5 : 1 5 2 5 .

G o l d s t e i n R L , L a s k i n A M . D e C l e r a m b a u l t ' Js Fs oy rn ed nr so imc e (
S c. i 2 0 0 2 ; 4 7 : 8 5 2 â € “ 8 5 5 .

M e l aF o Ml i. e Ãi n aT r m o iu sl t i l e v e l s e c u r i t y f o r e n s i c t Jr e A
a tm m e n t
A c a d P s y. c h2 i0 a0 t 5 r ; y 3 3L : a 3 w: 3 1 0 â € “ 3 1 6 .

N o e l - J o r a n d M C , R e i n e r t M , G i u d i c e l l i S P, s Dy ac sh. so al R
D e. p I n
2 0 0 4 ; 9 4 ( 3 P t 1 ) : 9 2 6 â € “ 9 3 0 .

P e a r n J , G a r d n e r - T h o r p e C . J u l e s C o t a r d ( 1 8 4 0 â € “ 1 8 8 9
N e u r . o l 2 o0 g0 y 2 ; 5 8 : 1 4 0 0 â € “ 1 4 0 3 .

R e i f A , P f u h l m a n n B . F o l i e a d e u x v e r s u s g e n e t i c a l l y
c o n s i d Ce ro am t p i ro nP.s s . 2y 0c 0h i4 a; t4 r5 y( 2 ) : 1 5 5 â € “ 1 6 0 .

R i e c h e r - R o s s l e r A , H a f n e r H , H a f n e r - R a n a b a u e r W , L o f
p s y c h o s e s : A v a l Ai dm dJ i a Gg en r o i s.a t t 2i r c0 0P d3s i ;ys1c t 1hi : in 5ac 9t t 5ri yâo €n “? 6 0 4 .

R o s e n f e l d B . R e c i d i v i s m i Ln a sw t aH l u k. mi n2 Bg0 e0 ha3 an; vd2 7 o: b2 s5 e1 sâ s€ i“ o2 n6 a5 l. h

W e h m e i e r P M , B a r t h N , R e m s c h m i d t H . I n d u c e d d e l u s i o
f o l i e ÃP ¡ s yf ca hm oi .pl la 2et 0.h 0o 3l ;o 3g 6y : 3 7 â € “ 4 5 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 4 - O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s > 1
S e c o n d a r y P s y c h o t i c D i s o r d e r s

1 4 . 4
Bri ef Psychoti c Di sorder, Psychoti c Di sor
Speci fi ed, and Secondary Psychoti c Di sor

B r i e f P s y c h o t i c D i s o r d e r
B r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r i s d e Df ii na eg dn o bs yt i tc h ea n t d e xS t t a r t e i vs i t s i i c o
D i s o r ( dD eS r Ms - I V - T R ) a s a p s y c h o t i c c o n d i t i o n t h a t i n v o l v e
m o r e b u t l e s s t h a n 1 m o n t h . R e m i s s i o n i s f u l l , a n d t h e
p s y c h o t i c d i s o r d e r i s a n a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c
d i s o r d e r u n d e r D S M - I V - T R a r e c l a s s i f i e d a s h a v i n g a c u
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) . o f D i s e a s e s a

H i s t o r y
B r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r h a s b e e n p o o r l y s t u d i e d i n p s
i n d i a g n o s t i c c r i t e r i a d u r i n g t h e p a s t 1 5 y e a r s . T h e d
S c a n d i n a v i a a n d o t h e r w e s t e r n E u r o p e a n c o u n t r i e s t h a n
p s y c h o t i c d i s o r d e r w e r e p r e v i o u s l y c l a s s i f i e d a s h a v i n
R e a c t i v e p s y c h o s i s w a s o f t e n u s e d a s a s y n o n y m f o r g o
p s y c h o t i c d i s o r d e r i s n o t m e a n t t o i m p l y a r e l a t i o n w i
f e a t u r e s f o r t h e d i a g n o s i s o f r e a c t i v e p s y c h o s i s , i n c l
r e l a t i o n b e t w e e n t h e s t r e s s o r a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t
e p i s o d e . J a s p e r s a l s o s t a t e d t h a t t h e c o n t e n t o f t h e p
t h a t t h e d e v e l o p m e n t o f t h e p s y c h o s i s s e e m e d t o s e r v e
c o n d i t i o n .
P . 5 1 5

E p i d e m i o l o g y
T h e e x a c t i n c i d e n c e a n d p r e v a l e n c e o f b r i e f p s y c h o t i c
d i s o r d e r o c c u r s m o r e o f t e n a m o n g y o u n g e r p a t i e n t s ( 2 0
s o c i o c u l t u r a l d e t e r m i n a n t s a r e l i m i t e d , a l t h o u g h s o m e
d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . S u c h e p i d e m i o l o g i c a l p a t t e r n s a
i n d i c a t e t h a t t h e d i s o r d e r m a y b e s e e n m o s t f r e q u e n t l y
e x p e r i e n c e d d i s a s t e r s o r m a j o r c u l t u r a l c h a n g e s ( e . g . ,
h i g h e r t h a n i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . P e r s o n s w h o h a v e
s u b s e q u e n t b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r .

C o m o r b i d i t y
T h e d i s o r d e r i s o f t e n s e e n i n p a t i e n t s w i t h p e r s o n a l i t
s c h i z o t y p a l , a n d b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s ) .

E t i o l o g y
T h e c a u s e o f b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r i s u n k n o w n . P a t
p s y c h o l o g i c a l v u l n e r a b i l i t y f o r t h e d e v e l o p m e n t o f p s y
s c h i z o t y p a l , o r p a r a n o i d q u a l i t i e s . S o m e p a t i e n t s w i t h
d i s o r d e r s i n t h e i r f a m i l i e s , b u t t h i s f i n d i n g i s n o n c o n
i n a d e q u a t e c o p i n g m e c h a n i s m s a n d t h e p o s s i b i l i t y o f s
p s y c h o d y n a m i c t h e o r i e s s u g g e s t t h a t t h e p s y c h o t i c s y m
a n u n a t t a i n e d w i s h , o r a n e s c a p e f r o m a s t r e s s f u l p s y

D i a g n o s i s
T h e D S M - I V - T R d e s c r i b e s a c o n t i n u u m o f d i a g n o s e s f o r
s y m p t o m s . F o r p s y c h o t i c s y m p t o m s t h a t l a s t a t l e a s t 1
d i s o r d e r , a s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r , o r a p s y c h o t i c
p s y c h o t i c d i s o r d e rT a i bs l el ) i . 1k 4e .l 4y - 1t o b e a p p r o p r i a t e (
B y c o n t r a s t , i n t h e I C D - 1 0 , a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o
t h a t r e f l e c t s t h e o r d e r o f p r i o r i t y g i v e n t o s e l e c t e d k
4 8 h o u r s b u t w i t h i n 2 w e e k s ) o n s e t , t y p i c a l s y n d r o m e s
m o r e t h a n 1 m o n t h , t h e a p p r o p r i a t e d i a g n o s e s t o c o n s i
s y m p t o m s ) , s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r ( i f t h e s y m p t o m s
s y m p t o m s h a v e l a sT t a e b d l e m l o1i r4s e.t 4s t- h2t ah ne 6I C mD o- 1n 0t h ds i) a. g n o s t i c c r i t
p s y c h i a t r i c d i s o r d e r .

T a b l e 1 4 . 4 - 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a

A. P r e s e n c e o f o n e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s y m p t o
1. d e l u s i o n s
2. h a l l u c i n a t i o n s
3. d i s o r g a n i z e d s p e e c h ( e . g . , f r e q u e n t d e r a i l m e n t
4. g r o s s l y d i s o r g a n i z e d o r c a t a t o n i c b e h a v i o r
N o t e : D o n o t i n c l u d e a s y m p t o m i f i t i s a c u l t u r a l
B. D u r a t i o n o f a n e p i s o d e o f t h e d i s t u r b a n c e i s a t l e
p r e m o r b i d l e v e l o f f u n c t i o n i n g .
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a m
d i s o r d e r , o r s c h i z o p h r e n i a a n d i s n o t d u e t o t h e d
a b u s e , a m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i
S p e c i i f f: y
W i t h m a r k e d s t r e s s o r: ( si f) s( yb mr i p et fo mr se a oc c t ci uv re sp hs oy r c t hl oy s ai sf t)
r e s p o n s e t o e v e n t s t h a t , s i n g l y o r t o g e t h e r , w o u l d b
c i r c u m s t a n c e s i n t h e p e r s o n ' s c u l t u r e
W i t h o u t m a :r k i e f d p ss t y r c e h s os t oi rc ( ss ) y m p t o m s d o n o t o c c u r s h o
r e s p o n s e t o e v e n t s t h a t , s i n g l y o r t o g e t h e r , w o u l d b
c i r c u m s t a n c e s i n t h e p e r s o n ' s c u l t u r e
W i t h p o s t :p ai rf t uo nm s eo tn s we i t t h i n 4 w e e k s p o s t p a r t u m

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e D S M - I V - T R d e s c r i b e s t h r e e s u b t y p e s : ( 1 ) t h e p r e s e
o n s e t , e a c h o f w h i c h i s d i s c u s s e d b e l o w .
A s w i t h o t h e r a c u t e l y i l l p s y c h i a t r i c p a t i e n t s , t h e h i s
f r o m t h e p a t i e n t . A l t h o u g h p s y c h o t i c s y m p t o m s m a y b e
o f a m o o d d i s o r d e r , a n d a r e c e n t h i s t o r y o f i n g e s t i o n
i n t e r v i e w a l o n e . I n a d d i t i o n , c l i n i c i a n s m a y n o t b e a b
p r e c i p i t a t i n g s t r e s s o r s . S u c h i n f o r m a t i o n i s u s u a l l y b

C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e s y m p t o m s o f b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r a l w a y s i n c l u
o n s e t , b u t d o n o t a l w a y s i n c l u d e t h e e n t i r e s y m p t o m p
l a b i l e m o o d , c o n f u s i o n , a n d i m p a i r e d a t t e n t i o n m a y b e
o n s e t o f e v e n t u a l l y c h r o n i c p s y c h o t i c d i s o r d e r s . C h a r a
v o l a t i l i t y , s t r a n g e o r b i z a r r e b e h a v i o r , s c r e a m i n g o r m
s y m p t o m s s u g g e s t a d i a g n o s i s o f
P . 5 1 6
d e l i r i u m a n d w a r r a n t a m e d i c a l w o r k u p , e s p e c i a l l y t o r

T a b l e 1 4 . 4 - 2 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r
D i s o r d e r s

G 1 . T h e r e i s a c u t e o n s e t o f d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n
o f t h e s e . T h e t i m e i n t e r v a l b e t w e e n t h e f i r s t a p p e a r
f u l l y d e v e l o p e d d i s o r d e r s h o u l d n o t e x c e e d 2 w e e k s .
G 2 . I f t r a n s i e n t s t a t e s o f p e r p l e x i t y , m i s i d e n t i f i c a t
t h e y d o n o t f u l f i l l t h e c r i t e r i a f o r o r g a n i c a l l y c a u s
i n d u c e d b y a l c o h o l a n d o t h e r p s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e
G 3 . T h e d i s o r d e r d o e s n o t m e e t t h e s y m p t o m a t i c c r i t
d e p r e s s i v e d i s o r d e r .
G 4 . T h e r e i s i n s u f f i c i e n t e v i d e n c e o f r e c e n t p s y c h o a
 h a r m f u l u s e , d e p e n d e n c e , o r w i t h d r a w a l s t a t e s . T h e
d r u g s i n a m o u n t s o r w i t h t h e f r e q u e n c y t o w h i c h t h e
u s e o f a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s ; t h i s
t h e r e s e a r c h p r o j e c t i n q u e s t i o n .
G 5M. o s t c o m m o n l y u Ts he ed r e x mc lu us st i ob ne cn lo a uo sr eg .a n i c m e n t a l d i
d i s t u r b a n c e s a f f e c t i n g t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ( t
A f i f t h c h a r a c t e r s h o u l d b e u s e d t o s p e c i f y w h e t h e r
s t r e s s ( o c c u r r i n g 2 w e e k s o r l e s s b e f o r e e v i d e n c e o f
W i t h o u t a s s o c i a t e d a c u t e s t r e s s
W i t h a s s o c i a t e d a c u t e s t r e s s
F o r r e s e a r c h p u r p o s e s , i t i s r e c o m m e n d e d t h a t c h a n g
s t a t e i s f u r t h e r s p e c i f i e d a s e i t h e r a b r u p t ( o n s e t w i
t h a n 2 w e e k s ) .
A c u t e p o l y m o r p h i c p s y c h o t i c d i s o r d e r w i t h o u t s y m p
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h
B. S y m p t o m s c h a n g e r a p i d l y i n b o t h t y p e a n d i n t e n s i t
C. A n y t y p e o f e i t h e r h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s o c c
o f t h e d i s o r d e r .
D. S y m p t o m s f r o m a t l e a s t t w o o f t h e f o l l o w i n g c a t e g
1. e m o t i o n a l t u r m o i l , c h a r a c t e r i z e d b y i n t e n s e f e e
o r m a r k e d i r r i t a b i l i t y ;
2. p e r p l e x i t y , o r m i s i d e n t i f i c a t i o n o f p e o p l e o r p l
3. i n c r e a s e d o r d e c r e a s e d m o t i l i t y , t o a m a r k e d d e
E. I f a n y o f t h e s y m p t o m s l i s t e d f o r s c h i z o p h r e n i a , c
a m i n o r i t y o f t h e t i m e f r o m t h e o n s e t ; i . e . , c r i t e r
s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a i s n o t f u l f i l l e d .
F. T h e t o t a l d u r a t i o n o f t h e d i s o r d e r d o e s n o t e x c e e d
A c u t e p o l y m o r p h i c p s y c h o t i c d i s o r d e r w i t h s y m p t o m

A. C r i t e r i a A , B , C , a n d D o f a c u t e p o l y m o r p h i c p s y c
B. S o m e o f t h e s y m p t o m s f o r s c h i z o p h r e n i a m u s t h a v e
o n s e t o f t h e d i s o r d e r , a l t h o u g h t h e f u l l c r i t e r i a n
c r i t e r i a G 1 ( 1 ) a t o G 1 ( 2 ) c .
C. T h e s y m p t o m s o f s c h i z o p h r e n i a i n c r i t e r i o n B a b o v
A c u t e s c h i z o p h r e n i a l i k e p s y c h o t i c d i s o r d e r
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h
B. T h e c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a a r e m e t , w i t h t h e e
C. T h e d i s o r d e r d o e s n o t m e e t c r i t e r i a B , C , a n d D f o
D. T h e t o t a l d u r a t i o n o f t h e d i s o r d e r d o e s n o t e x c e e d
O t h e r a c u t e p r e d o m i n a n t l y d e l u s i o n a l p s y c h o t i c d i s
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h
B. R e l a t i v e l y s t a b l e d e l u s i o n s a n d / o r h a l l u c i n a t i o n s
s c h i z o p h r e n i a .
C. T h e d i s o r d e r d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r a c u t e
D. T h e t o t a l d u r a t i o n o f t h e d i s o r d e r d o e s n o t e x c e e d
O t h e r a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s
A n y o t h e r a c u t e p s y c h o t i c d i s o r d e r s t h a t a r e n o t c l a
p s y c h o t i c d i s o r d e r s ( s u c h a s a c u t e p s y c h o t i c s t a t e s
p e r s i s t f o r o n l y s m a l l p r o p o r t i o n s o f t h e t i m e ) s h o u
a l s o b e c o d e d h e r e i f m o r e d e t a i l e d i n f o r m a t i o n a b o u
t h e r e i s n o e v i d e n c e o f a n o r g a n i c c a u s e .
A c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r , u n s p e c i f i e

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

S c a n d i n a v i a n a n d o t h e r E u r o p e a n l i t e r a t u r e d e s c r i b e s
a l t h o u g h t h e s e m a y d i f f e r s o m e w h a t i n E u r o p e a n d A m e
r e a c t i v e c o n f u s i o n , e x c i t a t i o n , a n d d e p r e s s i o n . S o m e
p r e d o m i n a n t s y m p t o m i n t h e d i s o r d e r . I n F r e n c h p s y c h i

H . i s a 2 2 - y e a r - o l d s t u d e n t . S h e i s i n h e r f i r s t y e a r o
P r o b l e m
A c c o m p a n i e d b y h e r m o t h e r , H . c a m e t o s e e t h e p h y s i c
h e r n o s e . F o r t h e p r e c e d i n g w e e k , f r o m t i m e t o t i m e s
h e r s e l f . S h e r e p o r t e d h e a r i n g v o i c e s t a l k i n g a b o u t h e r
i r r i t a b l e a n d w a s u n a b l e t o s l e e p . A l l t h e s e p r o b l e m s
v a c a t i o n f r o m t h e m e d i c a l s c h o o l . S h e c o u l d f i n d n o o
c o n d i t i o n m i g h t b e t h e r e s u l t o f w i t c h c r a f t . S h e h a d d
m e d i c a l s c h o o l , a n d s u d d e n l y , j u s t b e f o r e t h e v a c a t i o n
f r i g h t e n e d , a n d h a d r e f u s e d , w h i c h h a d u p s e t h i m . S h e
h e r b e c a u s e o f h e r r e f u s a l . H . ' s f a m i l y s a i d h e r c o n d i
t o a f f e c t h e r m o r e e a c h d a y .
H i s t o r y
H . w a s t h e f i r s t o f t w o c h i l d r e n b o r n t o a f a m i l y o f a v
b e a r a t h e r s h y a n d g e n t l e p e r s o n . T h e m o t h e r w a s a m b
H e r f a m i l y r e p o r t e d t h a t t h e y h a d g r e a t h o p e t h a t t h e i
b o y f o r t h e f i r s t 3 y e a r s o f h e r l i f e u n t i l t h e b i r t h o f
d i s o r d e r s i n t h e f a m i l y .
H . w a s i n t r o v e r t e d , t h o u g h t f u l , a n d r a t h e r s t u b b o r n , w
d a t e d o r h a d s e x u a l r e l a t i o n s . S h e w a s d o i n g v e r y w e l
i n a c u l t u r e w h e r e t h e r e i s s t i l l s o m e r e s i s t a n c e t o w
S h e h a d a l w a y s b e e n p h y s i c a l l y s t r o n g a n d h a d e x c e l l e
F i n d i n g s
O n a d m i s s i o n t o t h e c l i n i c , H . w a s f o u n d t o b e v e r y s e
a p p e a r e d t e n s e a n d s a d a n d s e e m e d c l o s e t o t e a r s . S h
â € œ e x t r a o r d i n a r y e x p e r i e n c e s . â € T h e s e i n c l u d e d t h e f o
c o m m e n t i n g o n h e r b e h a v i o r . S h e s a i d t h e v o i c e s d e s c r
O n e e x a m p l e s h e g a v e o f w h a t t h e v o i c e s w e r e s a y i n g w
c a n h e l p y o u , d o n ' t y o u ? N o h o p e . W e s h a l l o v e r c o m e . â
w i t c h c r a f t t o w h i c h s h e h a d b e e n s u b j e c t e d . S h e s e e m e
p e r c e p t u a l e x p e r i e n c e s . S h e s t a t e d t h a t s h e w a s a b l e
v o i c e s .
S h e s h o w e d e m o t i o n a l r e s p o n s e o f n o r m a l m o d u l a t i o n ,
o r i e n t e d a s t o t i m e , p l a c e , a n d p e r s o n a n d s h o w e d n o
c o n c e n t r a t i o n w a s s l i g h t l y d i m i n i s h e d .
C a r e f u l p h y s i c a l a n d n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s r e v e a l
e l e c t r o d e s a n d a c o m p u t e d t o m o g r a p h y s c a n a l s o s h o w e
t h y r o i d p a r a m e t e r s , w e r e a l l n o r m a l .
C o u r s e
H . w a s p r e s c r i b e d h a l o p e r i d o l ( 3 m g p e r d a y ) a n d a h y
g r a d u a l l y d i s a p p e a r e d . A t t h e n e x t v i s i t t o t h e c l i n i c
s t i f f n e s s i n t h e m u s c l e s , a n d d i f f i c u l t i e s w i t h c o n c e n
w a s d i s c o n t i n u e d . A f t e r t h i s s h e g r a d u a l l y i m p r o v e d , a
m a n a g e w i t h o u t m e d i c a t i I oC n D. - 1( 0R e. C)p ar si ne tb eo do k w i t h p e r m i s s i o n

P . 5 1 7

P r e c i p i t a t i n g S t r e s s o r s
T h e c l e a r e s t e x a m p l e s o f p r e c i p i t a t i n g s t r e s s o r s a r e m
u p s e t . S u c h e v e n t s i n c l u d e t h e l o s s o f a c l o s e f a m i l y
t h e s e v e r i t y o f t h e e v e n t m u s t b e c o n s i d e r e d i n r e l a t i
d e f i n i t i o n o f p r e c i p i t a t i n g s t r e s s o r t o i n c l u d e e v e n t s
s t r e s s o r m a y b e a s e r i e s o f m o d e s t l y s t r e s s f u l e v e n t s
a m o u n t o f s t r e s s c a u s e d b y a s e q u e n c e o f e v e n t s c a l l s

A N o r w e g i a n l u m b e r m a n w a s a d m i t t e d t o t h e p s y c h i a t r i c
2 0 y e a r s o f a g e . D u r i n g t h e f i r s t w e e k a f t e r h i s a r r i v a
s t r a n g e w a y . H e w a t c h e d t h e p e o p l e a r o u n d h i m t o s e e
n a m e s e v e r a l t i m e s . H e b e c a m e i n c r e a s i n g l y s u s p i c i o u s
d e p a r t m e n t a t t h e U n i v e r s i t y o f O s l o . T h e r e h e w a s g u
b e i n g v e r y s h y a n d i n h i b i t e d . H i s p s y c h o t i c s y m p t o m s
H o w e v e r , h e h a d d i f f i c u l t i e s i n a d j u s t i n g t o h o s p i t a l l
m o n t h s , a d e c i s i o n w a s m a d e t o d i s c h a r g e h i m t o h i s h
m i l i t a r y s e r v i c e s a n d w a s s t r u c k f r o m t h e m i l i t a r y l i s
T h e p a t i e n t , t h e e l d e s t o f f i v e s i b l i n g s , w a s t h e s o n o
i n t e m p e r a t e d r i n k e r w h o b e c a m e a n g r y a n d b r u t a l w h e n
b e t w e e n t h e p a r e n t s . A s a c h i l d , t h e p a t i e n t w a s i n h i b
a c a d e m i c d i f f i c u l t i e s a n d b a r e l y p a s s e d e l e m e n t a r y s c
W h e n t h e p a t i e n t b e c a m e o l d e r , h e p r e f e r r e d t o s p e n d
1 5 y e a r s o f a g e . H e h a d h i s o w n h o r s e , l i v e d i n a l o g
y o u t h d a n c e s i n t h e v i l l a g e . A l t h o u g h n e v e r a h e a v y d r
A t t h e a g e o f 1 6 y e a r s , h e b e g a n t o k e e p c o m p a n y w i t h
w o o d s . T h e y e v e n t u a l l y b e c a m e e n g a g e d . ( C o u r t e s y o f R

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
C l i n i c i a n s m u s t n o t a s s u m e t h a t t h e c o r r e c t d i a g n o s i s
w h e n a c l e a r p r e c i p i t a t i n g p s y c h o s o c i a l f a c t o r i s i d e n
s y m p t o m s a r e p r e s e n t l o n g e r t h a n 1 m o n t h , t h e d i a g n o s
s c h i z o p h r e n i a , m o o d d i s o r d e r s w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s
m u s t b e e n t e r t a i n e d . I f p s y c h o t i c s y m p t o m s o f s u d d e n
s t r e s s o r , h o w e v e r , t h e d i a g n o s i s o f b r i e f p s y c h o t i c d i
d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s i n c l u d e f a c t i t i o u s d i s o r d e r w i t h
P . 5 1 8
m a l i n g e r i n g , p s y c h o t i c d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a l m
f a c t i t i o u s d i s o r d e r , s y m p t o m s a r e i n t e n t i o n a l l y p r o d u c
( e . g . , t o g a i n a d m i s s i o n t o t h e h o s p i t a l ) ; a n d w h e n a s
a p p a r e n t w i t h p r o p e r m e d i c a l o r d r u g w o r k u p s . I f t h e p
a s s e s s m e n t o f s u b s t a n c e i n t o x i c a t i o n o r s u b s t a n c e w i t
o r d e l i r i u m c a n a l s o s h o w p s y c h o t i c s y m p t o m s t h a t r e s
d i s o r d e r s t o b e c o n s i d e r e d i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s
a s s o c i a t e d w i t h b o r d e r l i n e a n d s c h i z o t y p a l p e r s o n a l i t y

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
B y d e f i n i t i o n , t h e c o u r s e o f b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r i
s i g n i f i c a n t p s y c h i a t r i c d i s o r d e r m a y s i g n i f y a p a t i e n t
c l a s s i f i e d a s h a v i n g b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r l a t e r d i s
d i s o r d e r s . P a t i e n t s w i t h b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r , h o w
i n d i c a t e d t h a t 5 0 t o 8 0 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s h a v e n
T h e l e n g t h o f t h e a c u t e a n d r e s i d u a l s y m p t o m s i s o f t e
r e s o l u t i o n o f t h e p s y c h o t i c s y m p t o m s . S u i c i d e i s a c o
d e p r e s s i v e p h a s e . S e v e r a l i n d i c aT ta ob r l se ) .h1 a4Pv. ae4 t - i b3ee ne t ns aw s i st oh c ti
l i s t Te ad b l i en a1 r 4e . 4u - n3 l i k e l y t o h a v e s u b s e q u e n t e p i s o d e s , a n
l a t e r .

T r e a t m e n t
H o s p i t a l i z a t i o n
A p a t i e n t w h o i s a c u t e l y p s y c h o t i c m a y n e e d b r i e f h o s
c l o s e m o n i t o r i n g o f s y m p t o m s a n d a s s e s s m e n t o f t h e p
s t r u c t u r e d s e t t i n g o f a h o s p i t a l m a y h e l p p a t i e n t s r e g
d r u g s t o h a v e t h e i r e f f e c t s , s e c l u s i o n , p h y s i c a l r e s t r

T a b l e 1 4 . 4 - 3 G o o d P r o g n o s t i c F e a t u r e s f o r B

G o o d p r e m o r b i d a d j u s t m e n t
F e w p r e m o r b i d s c h i z o i d t r a i t s
S e v e r e p r e c i p i t a t i n g s t r e s s o r
S u d d e n o n s e t o f s y m p t o m s
A f f e c t i v e s y m p t o m s
C o n f u s i o n a n d p e r p l e x i t y d u r i n g p s y c h o s i s
L i t t l e a f f e c t i v e b l u n t i n g
S h o r t d u r a t i o n o f s y m p t o m s
A b s e n c e o f s c h i z o p h r e n i c r e l a t i v e s

P h a r m a c o t h e r a p y
T h e t w o m a j o r c l a s s e s o f d r u g s t o b e c o n s i d e r e d i n t h
a n d t h e b e n z o d i a z e p i n e s . W h e n a n a n t i p s y c h o t i c d r u g i
m a y b e u s e d o r a s e r o t o n i n - d o p a m i n e a g o n i s t s u c h a s z
e x t r a p y r a m i d a l a d v e r s e e f f e c t s ( e . g . , y o u n g m e n ) , a s e
p r o p h y l a x i s a g a i n s t m e d i c a t i o n - i n d u c e d m o v e m e n t d i s o r
s h o r t - t e r m t r e a t m e n t o f p s y c h o s i s . A l t h o u g h b e n z o d i a z
p s y c h o t i c d i s o r d e r s , t h e y c a n b e e f f e c t i v e f o r a s h o r t
a n t i p s y c h o t i c d r u g s . I n r a r e c a s e s , t h e b e n z o d i a z e p i n
w i t h d r a w a l s e i z u r e s , w h i c h u s u a l l y o c c u r o n l y w i t h t h e
t r e a t m e n t o f b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r , a l t h o u g h r e p o r t
A n x i o l y t i c m e d i c a t i o n s , h o w e v e r , a r e o f t e n u s e f u l d u r i
C l i n i c i a n s s h o u l d a v o i d l o n g - t e r m u s e o f a n y m e d i c a t i o
n e c e s s a r y , a c l i n i c i a n m a y h a v e t o r e c o n s i d e r t h e d i a g

P s y c h o t h e r a p y
A l t h o u g h h o s p i t a l i z a t i o n a n d p h a r m a c o t h e r a p y a r e l i k e
p s y c h o l o g i c a l i n t e g r a t i o n o f t h e e x p e r i e n c e ( a n d p o s s i
p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s . P s y c h o t h e r a p y i s o f u s e i
e p i s o d e . E x p l o r a t i o n a n d d e v e l o p m e n t o f c o p i n g s t r a t e
h e l p i n g p a t i e n t s d e a l w i t h t h e l o s s o f s e l f - e s t e e m a n d
o n i n c r e a s i n g p r o b l e m - s o l v i n g s k i l l s w h i l e s t r e n g t h e n i
e f f i c a c i o u s . F a m i l y i n v o l v e m e n t i n t h e t r e a t m e n t p r o c e

P s y c h o t i c D i s o r d e r n o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
U n d e r t h e u m b r e l l a o f p s y c h o s i s n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e
c u r r e n t d i a g n o s t i c r u b r i c s . I n D S M - I V - T R , i t i n c l u d e s
d i s o r g a n i z e d s p e e c h , g r o s s l y d i s o r g a n i z e d o r c a t a t o n i
s p e c i f i c d i a g n o s i s o r a b o u t w h i c h t h e r e i s c o n t r a d i c t o
t h e c r i t e r i a f o r a n y s p e c i f i c P s y c h o t i c D i s o r d e r . â € D S
c l i n i Tc a i ba l n e s) . 1 ( 4I .C 4D - - 41 0 c r Ti at be lr ei . a 1 a4 r. e4 - l5 i s t e d i n

A u t o s c o p i c P s y c h o s i s
T h e c h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m o f a u t o s c o p i c
p s y c h o s i s i s
P . 5 1 9
h a l l u c i n a t o r y p e r p c h e a p n, t t i ioosmn ,u s wu ha i l cl hy ic so l co ar ll le es ds aa n d t r a n s p a
t h e p e r s o n ' s m o v e m e n t s , i t i s p e r c e i v e d a s t h o u g h a p p
w a r n i n g .

T a b l e 1 4 . 4 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y i n c l u d e s p s y c h o t i c s y m p t o m a t o l o g y ( i .
d i s o r g a n i z e d o r c a t a t o n i c b e h a v i o r ) a b o u t w h i c h t h e r
a b o u t w h i c h t h e r e i s c o n t r a d i c t o r y i n f o r m a t i o n , o r d
f o r a n y s p e c i f i c p s y c h o t i c d i s o r d e r .

E x a m p l e s i n c l u d e

1. P o s t p a r t u m p s y c h o s i s t h a t d o e s n o t m e e t c r i t e r i a
d i s o r d e r , p s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d
2. P s y c h o t i c s y m p t o m s t h a t h a v e l a s t e d f o r l e s s t h a n
c r i t e r i a f o r b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r a r e n o t m e t
3. P e r s i s t e n t a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s i n t h e a b s e n c e
4. P e r s i s t e n t n o n b i z a r r e d e l u s i o n s w i t h p e r i o d s o f o v
s u b s t a n t i a l p o r t i o n o f t h e d e l u s i o n a l d i s t u r b a n c e
5. S i t u a t i o n s i n w h i c h t h e c l i n i c i a n h a s c o n c l u d e d t h
d e t e r m i n e w h e t h e r i t i s p r i m a r y , d u e t o a g e n e r a l

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

E p i d e m i o l o g y
A u t o s c o p y i s a r a r e p h e n o m e n o n . S o m e p e r s o n s h a v e a n
e x p e r i e n c e m o r e o f t e n . A l t h o u g h t h e d a t a a r e l i m i t e d ,
o c c u r r e n c e o f t h e s y n d r o m e .

E t i o l o g y
T h e c a u s e o f t h e a u t o s c o p i c p h e n o m e n o n i s u n k n o w n . A
t h e t e m p o r o p a r i e t a l l o b e s i s i n v o l v e d w i t h t h e s e n s e o
c o r t e x . P s y c h o l o g i c a l t h e o r i e s h a v e a s s o c i a t e d t h e s y
s e n s i t i v i t y , a n d , p o s s i b l y , n a r c i s s i s t i c p e r s o n a l i t y d i
p h e n o m e n a d u r i n g p e r i o d s o f s t r e s s .

T a b l e 1 4 . 4 - 5 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r
D i s o r d e r s

P s y c h o t i c d i s o r d e r s t h a t d o n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o
d i s o r d e r s , a n d p s y c h o t i c d i s o r d e r s t h a t d o n o t m e e t
s h o u l d b e c o d e d h e r e ( p e r s i s t e n t h a l l u c i n a t o r y d i s o r
t h e p r e v i o u s c a t e g o r i e s , s u c h a s d e l u s i o n s o t h e r t h a
G 1 ( 1 ) b o r d f o r s c h i z o p h r e n i a ( i . e . , o t h e r t h a n c o m p
s h o u l d a l s o b e i n c l u d e d h e r e .

( F r o m W o r l d H e aI Cl tD h- 1 O0 r gC al na is zs ai tf ii oc na .t i To hn e o f M e n t a l a n d B
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c l a s s i c d e s c r i p t i o n s o f t h e p h e n o m e n o n i n d i c a t e t
i n c a p a c i t a t i n g . A f f e c t e d p e r s o n s u s u a l l y m a i n t a i n s o m
s u g g e s t s a s p e c i f i c n e u r o a n a t o m i c a l l e s i o n . R a r e l y d o
d i s o r d e r s .

P o s t p a r t u m P s y c h o s i s
P o s t p a r t u m p s y c hp ou se i r sp e ( r s a)ol mi pes st yia mcn he eos xs cai sam l p l l e e d o f p s y c h o t i c d
t h a t o c c u r s i n w o m e n w h o h a v e r e c e n t l y d e l i v e r e d a b a
d e p r e s s i o n , d e l u s i o n s , a n d t h o u g h t s o f h a r m i n g e i t h e r
c o n d i t i o n s a n d o t h e r dC i hs ao pr , tdP ees rry sc3 h0r i e a l t a r t y e da n t do . Rp er pe rg on da un cc t y i v s e e

P s y c h o t i c D i s o r d e r s d u e t o a G e n e r a l M e d i c a l
P s y c h o t i c D i s o r d e r
T h e e v a l u a t i o n o f a p a t i e n t w i t h p s y c h o t i c d i s o r d e r s r
r e s u l t f r o m a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s u c h a s a b r a i

E p i d e m i o l o g y
R e l e v a n t e p i d e m i o l o g i c a l d a t a a b o u t p s y c h o t i c d i s o r d e
p s y c h o t i c d i s o r d e r a r e l a c k i n g . T h e d i s o r d e r s a r e m o s
o n a l o n g - t e r m b a s i s . T h e d e l u s i o n a l s y n d r o m e t h a t m a
t h a n i n m e n .

E t i o l o g y
P h y s i c a l c o n d i t i o n s s u c h a s c e r e b r a l n e o p l a s m s , p a r t i
S e n s o r y d e p r i v a t i o n , a s i n p e o p l e w h o a r e b l i n d o r d e a
i n v o l v i n g t h e t e m p o r a l l o b e a n d o t h e r c e r e b r a l r e g i o n s
w i t h d e l u s i o n s .
P s y c h o a c t i v e s u b s t a n c e s a r e c o m m o n c a u s e s o f p s y c h o t
a l c o h o l , i n d o l e h a l l u c i n o g e n s , s u c h a s l y s e r g i c a c i d d
k e t a m i n e . M a n y o t h e r s u b s t a n c e s , i n c l u d i n g s t e r o i d s a
P . 5 2 0
p r o d u c e h aS le Tl eua cb il ne fa o1t ri3 o- an9 s l . i s ( t o f g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
p s y c h o t i c s y m p t o m s . )

D i a g n o s i s
P s y c h o t i c D i s o r d e r D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C
T h e d i a g n o s i s o f p s y c h o t i c dT i a s b ol re )d e1i r4s . d4du-ee6f i t n o e da i gn e nD eS r Ma -l I Vm
t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m s . W h e n t h e d i a g n o s i s i s u s e d
p a t t e r n , s h o u l d b e i n c l u d e d i n t h e d i a g n o s i s ; f o r e x a m
I V - T R c r i t e r i a f u r t h e r s p e c i f y t h a t t h e d i s o r d e r d o e s n
t h e s y m p t o m s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n o t h e r
S u b s t a n c e - I n d u c e d P s y c h o t i c D i s o r d e r
T h e d i a g n o s t i c c a t e g o r y o f s u b sT t a a b n l ce )e -1i i 4sn . d4r u-e c7s ee dr v pe sd y cf oh ro t t i
s u b s t a n c e - i n d u c e d p s y c h o t i c s y m p t o m s a n d i m p a i r e d r e
( e . g . , h a l l u c i n a t i o n s ) , b u t w i t h i n t a c t r e a l i t y t e s t i n g
i n t o x i c a t i o n w i t h p e r c e p t u a l d i s t u r b a n c e s ) . T h e d i a g n o
p s y c h o t i c d i s o r d e r d i a g n o s e s i n D S M - I V - T R t o p r o m p t c
i n v o l v e d i n t h e p r o d u c t i o n o f p s y c h o t i c s y m p t o m s . T h e
i n c l u d e t h e t y p e o f s u b s t a n c e i n v o l v e d , t h e s t a g e o f s
w i t h d r a w a l ) , a n d t h e c l i n i c a l p h e n o m e n a ( e . g . , h a l l u c i

T a b l e 1 4 . 4 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

A. P r o m i n e n t h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
C o d be a s e d o n p r e d o m i n a n t s y m p t o m :
W i t h d :e l i uf s di oe ln us s i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m p t o m
W i t h h a l : l ui cf i hn aa lt l i uo cn i sn a t i o n s a r e t h e p r e d o m i n a n t s y m
C o d i n : g I nn oc lt ue d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
m a l i g n a n t l u n g n e o p l a s m , w i t h d e l u s i o n s ; a l s o c o d e
C o d i n : g I nf o dt ee l u s i o n s a r e p a r t o f v a s c u l a r d e m e n t i a , i n
s u b t y p e , e . g . , v a s c u l a r d e m e n t i a , w i t h d e l u s i o n s .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 4 . 4 - 7 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
D i s o r d e r

A. P r o m i n e n t h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s . N o t e : D o n
t h e y a r e s u b s t a n c e i n d u c e d .
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
1. t h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n A d e v e l o p e d d u r i n g , o
w i t h d r a w a l
2. m e d i c a t i o n u s e i s e t i o l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a p
t h a t t h e s y m p t o m s a r e b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a p
i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : t h e s y m p t o m s p r e c e d e t h e o
s y m p t o m s p e r s i s t f o r a s u b s t a n t i a l p e r i o d o f t i m e
w i t h d r a w a l o r s e v e r e i n t o x i c a t i o n , o r a r e s u b s t a n t
a m o u n t o f t h e s u b s t a n c e u s e d o r t h e d u r a t i o n o f u
o f a n i n d e p e n d e n t n o n â € “ s u b s t a n c e - i n d u c e d p s y c h o
n o n â € “ s u b s t a n c e - r e l a t e d e p i s o d e s ) .
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
N o : t eT h i s d i a g n o s i s s h o u l d b e m a d e i n s t e a d o f a d i a
w i t h d r a w a l o n l y w h e n t h e s y m p t o m s a r e i n e x c e s s
w i t h d r a w a l s y n d r o m e a n d w h e n t h e s y m p t o m s a r e s u
a t t e n t i o n .
C o d [ eS p e c i f i c s u b s t a n c e ] - i n d u c e d p s y c h o t i c d i s o r d e r :
a m p h e t a m i n e [ o r a m p h e t a m i n e l i k e s u b s t a n c e ] , w i t h d e
h a l l u c i n a t i o n s ; c a n n a b i s , w i t h d e l u s i o n s ; c a n n a b i s ,
h a l l u c i n a t i o n s ; h a l l u c i n o g e n , w i t h d e l u s i o n s ; h a l l u c
w i t h h a l l u c i n a t i o n s ; o p i o i d , w i t h d e l u s i o n s ; o p i o i d ,
s u b s t a n c e ] , w i t h d e l u s i o n s ; p h e n c y c l i d i n e [ o r p h e n c
h y p n o t i c , o r a n x i o l y t i c , w i t h d e l u s i o n s ; s e d a t i v e , h
s u b s t a n c e , w i t h d e l u s i o n s ; o t h e r [ o r u n k n o w n ] s u b s t
 S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d :u riifn gc r ii nt et ro i x a i c a a r t e i omn e t f o r i n t o x i c a t i o n w i
d u r i n g t h e i n t o x i c a t i o n s y n d r o m e
W i t h o n s e t d:u ri if n cg r i wt ie t r hi da r a rw ea l m e t f o r w i t h d r a w a l f r o m
d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e r , a w i t h d r a w a l s y n d r o m e

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C l i n i c a l F e a t u r e s
H a l l u c i n a t i o n s
H a l l u c i n a t i o n s c a n o c c u r i n o n e o r m o r e s e n s o r y m o d a l
s k i n ) a r e c h a r a c t e r i s t i c o f c o c a i n e u s e . A u d i t o r y h a l l
a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s c a n a l s o o c c u r i n p e r s o n s w h o
P . 5 2 1
l o b e e p i l e p s y ; v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s c a n o c c u r i n p e r s
r e c u r r e n t o r p e r s i s t e n t a n d a r e e x p e r i e n c e d i n a s t a t e
s i g n i f i c a n t c h a n g e s i n c o g n i t i v e f u n c t i o n s . V i s u a l h a l
h u m a n f i g u r e s o r s m a l l a n i m a l s . R a r e m u s i c a l h a l l u c i n
d i s o r d e r c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a n d s u
I n a l c o h o l - r e l a t e d h a l l u c i n a t i o n s , t h r e a t e n i n g , c r i t i c a
t h e m t o h a r m e i t h e r t h e m s e l v e s o r o t h e r s . S u c h p a t i e n
P a t i e n t s m a y o r m a y n o t b e l i e v e t h a t t h e h a l l u c i n a t i o n

D e l u s i o n s
S e c o n d a r y a n d s u b s t a n c e - i n d u c e d d e l u s i o n s a r e u s u a l l y
c h a n g e i n t h e l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s , a l t h o u g h m i l d c o
d i s h e v e l e d , o r e c c e n t r i c , w i t h t a n g e n t i a l o r e v e n i n c o
a s s o c i a t e d d y s p h o r i c m o o d i s t h o u g h t t o b e c o m m o n . T
c o n t e n t , b u t p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s a r e t h e m o s t c o m m o

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
P s y c h o t i c d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
d e l i r i u m ( i n w h i c h p a t i e n t s h a v e a c l o u d e d s e n s o r i u m ) ,
f r o m s c h i z o p h r e n i a ( i n w h i c h p a t i e n t s h a v e o t h e r s y m p
d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a n d s u b s t
p s y c h o t i c m o o d d i s o r d e r s ( i n w h i c h o t h e r a f f e c t i v e s y m

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t i n v o l v e s i d e n t i f y i n g t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n
d i r e c t e d t o w a r d t h e u n d e r l y i n g c o n d i t i o n a n d t h e p a t i e
e v a l u a t e p a t i e n t s c o m p l e t e l y a n d t o e n s u r e t h e i r s a f e t
m a y b e n e c e s s a r y f o r i m m e d i a t e a n d s h o r t - t e r m c o n t r o l
a l s o b e u s e f u l f o r c o n t r o l l i n g a g i t a t i o n a n d a n x i e t y .

R e f e r e n c e s
C a t o n C L M , D r a k e R E , H a s i n D S , D o m i n g u e z B , S h r o u t
p r i m a r y p s y c h o t i c d i s o r d e r s w i t h c o n cA ur cr rh e nG t e n.s u P b s s y t ca hn i c a
2 0 0 5 ; 6 2 ( 2 ) : 1 3 7 â € “ 1 4 5 .

C h a b r o l H . C h r o n i c h a l l u c i n a t o r y p s y c h o s i s : B o u f f e d '
C u r r P s y . c h2 i 0 a0 t 3r ; y 5 :R 1 e 3 p 7 â € “ 1 9 1 .

C h a u d r o n L H , P i e s R W . T h e r e l a t i o n s h i p J b eC t l wi en e n p o s t p
P s y c . h i 2a 0t 0r 3y ; 6 4 : 1 2 8 4 â € “ 1 2 9 2 .

C r u m l i s h N , W h i t t y P , K a m a l i M , C l a r k e M , B r o w n e S ,
i n s i g h t p r e d i c t s d e p r e s s i o n a n d a t t e m p t e d s u i c i d e a f t
d i s o Ar cd te ar . P s y .c h 2i 0a 0t r5 ; S1 c1 a2 n: 4d 4 9 â € “ 4 5 5 .

D e g e n h a r d t L , H a l l W , L y n s k e y M . T e s t i n g h y p o t h e s e s
D r u g A l c .o h 2 o 0 l 0 3D ;e 7p 1e : n 3 d 7 â € “ 4 8 .

F e n n i g S , F o c h t m a n n L J . P s y c h o s i s n Ko at p ol at hn e &r w Si sa ed o sc pk e' c
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

J Ã ¤ g e r M D M , H i n t e r m a y r M , B o t t l e n d e r R , S t r a u s s A , M
a c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e Er us r ( AI Cr cD h- 1 P0 s: Fy c2 3h i) a:
C l i n N. e 2u 0r 0o 3s ;c 2i 5 3 : 2 0 9 .

K e r i S , K e l e m e n O , B e n e d e k G , J a n k a Z . P a t i e n t s w i t h
r e p r e s e n t a t i o n P so yf c vh . i o s l 2u 0aM0l e4 d;c 3a 4t e: 2g 4o 7r iâ e€ s“ .2 5 3 .

M a l h o t r a S , M a l h o t r a S . A c u t e a n d t r a nC su ir er n Pt s py .sc yh ci ha ot rt yi
2 0 0 3 ; 5 : 1 7 8 .

M o j t a b a i R . A c u t e a n d t r a n s i e n t p s y c h o t i c d i s o r d e r s a
K a p l a n & S a d o c k ' s C o m p. r 8e ht he n es di .v e V oT le . x t 1 b . o oB ka l ot if m Po sr ye c: h Li ai
2 0 0 5 : 1 5 1 2 .

M o j t a b a i R , S u s s e r E S , B r o m e t E J . C l i n i c a l c h a r a c t e r
n o n a f f e c t i v e a c uA t me Jr e Pm. s i yt2 ct 0 hi 0ni 3ag ; t 1rp 6ys 0y : c 2 h 1 o 0 s 8 i . s .

N a z B , F o c h t m a n n L J , B r o m Ke at p lE aJ n. &I n :S a Sd ao dc ok c ' ks BC Jo ,m pS r a e d h o e
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

P i l l m a n n F , B a l z u w e i t S , H a r i n g A , B l o i n k R , M a r n e r o
P s y c h i . a t2 r 0 y 0 3R ; e 1 s 1 7 : 1 9 9 .

S h a r m a V . P h a r m a c o t h Ee xr ap p O
y p oi fn p.P oh2sa0t r 0pm3a a;r c4t ou: 1tm h6 e5p r1s .y c h o s i s .

S h a r m a V , M a z m a n i a n D . S B l i e p e o p l a .l r o 2sD0s i 0s 3ao ;nr 5dd : 9p 8o .s t p a r t u m p s

A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 4 - O t h e r P s y c h o t i c D i s o r d e r s > 1

1 4 . 5
Cul ture-Bound Syndromes

T h e c t ue l r t mu r e - b o u sn ud a sl ly yn d dr eo nm oe t e s s p e c i f i c a r r a y s o f b e h a v
p r e s e n t t h e m s e l v e s p r e f e r e n t i a l l y i n p a r t i c u l a r s o c i o c
m o s t p a r t i c i p a n t s i n t h a t c u l t u r e . T h e s y n d r o m e s a r e c
i n t e r p r e t a t i o n s t h a t , i n t u r n , g e n e r a t e a s e t o f c u l t u r
b y s o m e o n e t o w h o m t h e c o m m u n i t y a s s i g n s a t h e r a p e u t
A s s e s s m e n t o f c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e s m u s t s t a r t w i t h
b e l i e f s a n d p r a c t i c e s d i r e c t e d a t e x p l a i n i n g a n d t r e a t
d u r i n g t h e p r o c e s s o f e n c u l t u r a t i o n . T h e y s h a r e t h e i r
s y m b o l s a n d m e a n i n g s . I n t h a t l i g h t , t h e d i a g n o s t i c e n
A l t h o u g h a p e r s o n c a n n o t b e c o m e a n a n t h r o p o l o g i c a l e x
t r y t o l e a r n b y a s k i n g p a t i e n t s t o s h a r e t h e i r c u l t u r a l

E p i d e m i o l o g y
T h e l a s t f e w d e c a d e s h a v e w i t n e s s e d t h e p r o d u c t i o n o f
p r a c t i c e . O f g r e a t i n t e r e s t f o r t h o s e r e s p o n s i b l e f o r t
p s y c h i a t r i c e p i d e m i o l o g y a c r o s s c u l t u r e s . C l a i m s h a v e
a n d o t h e r
P . 5 2 2
m i n o r i t i e s e x p e r i e n c e h i g h e r l e v e l s o f p s y c h o l o g i c a l d
p h o b i c d i s o r d e r w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r a m o n g A f r i c a
p r e v a l e n c e o f a l c o h o l a b u s e . O t h e r s t u d i e s c o n d u c t e d
s i m i l a r d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s , t h e p r e v a l e n c e o f
s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n f o r i s l a n d P u e r t o R i c a n s . M e
l o w p r e v a l e n c e f o r m o s t p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s .

R e p r e s e n t a t i v e S y n d r o m e s
T a b l e l 1i 4s .t 5s - 1r e p r e s e n t a t i v e c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e s f r o
e a r l y d e s c r i p t i o n s o f c a s e s o f c r o s s - c u l t u r a l s y n d r o m e
A m o k
T h e p a t i e n t , a h e a l t h y y o u n g a d u l t m a n , o r i g i n a l l y c a m
t h e a c t , h e w a s w o r k i n g w i t h a b u i l d i n g g a n g o n F e r g u
h i m a n â € œ A b a u b u s h p i g â € â € ” a g r a v e i n s u l t . O n e n i g h
r e a d i n g o r l y i n g d o w n , w h e n t h e p a t i e n t c a m e i n w i t h a
b e d h a c k i n g a t t h e m w i t h t h e k n i f e , m o s t l y i n t h e v i c i
w o u n d s , t h e i r h e a d s b e i n g a l m o s t c h o p p e d o f f . F i n a l l y
a n d o n e c a r t r i d g e . T h e p a t i e n t w h o h a s r u n a m o k a t t e m
H e w a s t h e n p u t o u t o f a c t i o n b y t h e b u t t o f t h e r i f l e
K o r o
A C h i n e s e p a t r o l o f f i c e r a s k e d t h e p h y s i c i a n A . H . V o r s
m e d i c a l a i d t o a m e m b e r o f t h e n a t i v e e l i t e . T h e p a t i e
s i t t i n g a t t h e f o o t o f t h e b e d . H a v i n g n o i n f o r m a t i o n a
e x a m i n a t i o n a n d q u e s t i o n i n g f a i l e d t o y i e l d m u c h i n s i g
c o m m o n n a t i v e h a b i t , w a s t h e b a c k g r o u n d f o r t h i s c a s e
t h a t , f o r t h e l a s t 8 d a y s , t h e p a t i e n t ' s p e n i s h a d w i t h
t h e f o o t o f t h e b e d h a d b e e n g r i p p i n g h i s m a s t e r ' s â € œ
K o r o . ( C o u r t e s y o f M a n u e l T r u j i l l o , M . D . )

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
L i m i t e d d a t a o n t h e l o n g i t u d i n a l c o u r s e o f p a t i e n t s w i
d e v e l o p c l i n i c a l f e a t u r e s c o m p a t i b l e w i t h a d i a g n o s i s
p s y c h o t i c d i s o r d e r s . T h u s , g a t h e r i n g i n f o r m a t i o n f r o m
t i m e , t h o r o u g h r e e v a l u a t i o n s s h o u l d b e c o n d u c t e d p e r i

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t o f a c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e p o s e s s e v e r a l d
s y m p t o m a t o l o g y r e p r e s e n t s a c u l t u r a l l y a p p r o p r i a t e a d
o r s e a r c h o u t t h e d e m o g r a p h i c s o f t h e l o c a l p o p u l a t i o n
p a t t e r n e x i s t s o f c o n c e p t u a l i z a t i o n , n a m i n g , v o c a b u l a r
c o m m u n i t y , i n c l u d i n g m e n t a l d i s o r d e r s ; a n d ( 3 ) t a l k w i
o f d o c u m e n t a t i o n . P e r s o n s w i t h i n t h e c u l t u r e w i l l a l m o
m a n n e r , a n d t h e i r i n p u t c a n b e e x t r e m e l y v a l u a b l e i n m
W h e n t a k i n g t h e h i s t o r y , a s k t h e p a t i e n t s w h a t t h e y t h
t h e m s e l v e s . S o m e u s e f u l q u e s t i o n s : ( 1 ) W h a t d o y o u t h
i t d i d ? ( 3 ) W h a t d o y o u t h i n k y o u r s i c k n e s s d o e s t o y o
s h o r t o r l o n g c o u r s e ? ( 5 ) W h a t k i n d o f t r e a t m e n t d o y o
I n s i g h t i n t o t h e d y n a m i c s o f t h e p a t i e n t ' s w o r l d f a c i l i
a c t i v i t y l e v e l , m o d e o f v e r b a l i n t e r v e n t i o n , c o n t e n t o f
a c c e p t a n c e o f , a n d r e s p e c t f o r , t h e p a t i e n t ' s c u l t u r a l
l i v e s o f p a t i e n t s , w h o m a y b e w i l l i n g t o c o o p e r a t e w h e

T h e r a p i e s
M u c h k n o w l e d g e h a s a c c r u e d a b o u t t h e a p p l i c a t i o n s o f
a n d e t h n i c b a c k g r o u n d s , o t h e r t h a n w h i t e s o f W e s t e r n
a c c e p t e d f o r p s y c h o t h e r a p y t r e a t m e n t a t l o w e r r a t e s a
a n d c l i n i c i a n s h a v e p r o v i d e d a b o u n t y o f a d a p t a t i o n s r
m o d i f i c a t i o n s . T h e m o s t d a r i n g s t e p i n t h i s c o n t i n u u m
f r o m c u l t u r e - s p e c i f i c b e h a v i o r a l f e a t u r e s . J o s à © S z a p o
t h e r a p y f o r M i a m i ' s C u b a n f a m i l i e s g u i d e d b y e m p i r i c a
a f f i l i a t i o n a n d a p r e f e r e n c e f o r h i e r a r c h i c a l f a m i l y s t
W h i l e e n c o u r a g i n g o p e n n e s s t o s u c h t e c h n o l o g i e s , s y s t
o b t a i n c l i n i c a l a n d f u n c t i o n a l o u t c o m e s e q u i v a l e n t t o
p r o m o t i n g , a n d d i s c o u r a g i n g p a r t i c u l a r a p p r o a c h e s u n t
C o g n i t i v e a n d c o g n i t i v e b e h a v i o r t h e r a p i e s m a y a c h i e v e
c o g n i t i v e t h e r a p i s t s w o r k w i t h t h e s p e c i f i c p a t h o g e n i c
a p p l i c a t i o n t o m i n o r i t y p o p u l a t i o n s e x p e r i e n c i n g a n x i e
c u l t u r a l r e s e a r c h .
P . 5 2 3

T a b l e 1 4 . 5 - 1 E x a m p l e s o f C u l t u r e - B o u n

a m o Ak d i s s o c i a t i v e e p i s o d e c h a r a c t e r i z e d b y a p e r i o d
o r h o m i c i d a l b e h a v i o r d i r e c t e d a t p e r s o n s a n d o b j e c t
o r i n s u l t a n d s e e m s t o b e p r e v a l e n t o n l y a m o n g m e n .
a u t o m a t i s m , a m n e s i a , e x h a u s t i o n , a n d a r e t u r n t o p r
m a y o c c u r d u r i n g a b r i e f p s y c h o t i c e p i s o d e o r c o n s t
p r o c e s s . T h e o r i g i n a l r e p o r t s t h a t u s e d t h i s t e r m w e
P h i l i p p i n ec sa ,f aocPrr aod tl )hy , an rePdsa i pa u a( N e w G u mi an le a d, )e , a pna edn l deP aua em ro t no g R t i h c e
N a v ia i j co) h . ' ( a a
a t a q u e d Ae n n i e d r i vo i mo s o f d i s t r e s s p r i n c i p a l l y r e p o r t e d a m
a m o n g m a n y L a t i n A m e r i c a n a n d L a t i n M e d i t e r r a n e a n
u n c o n t r o l l a b l e s h o u t i n g , a t t a c k s o f c r y i n g , t r e m b l i n
a g g r e s s i o n . D i s s o c i a t i v e e x p e r i e n c e s , s e i z u r e l i k e o r
s o m e a t t a c k s b u t a b s e n at t ai qn u oe t hdi ees r sna .e rs Ave i ngo ses en e o r f a l b ef ie na gt u or ue
A t a q u e s fd r e e qn ue er nv ti lo ys o c c u r a s a d i r e c t r e s u l t o f a s t r e
c l o s e r e l a t i v e , s e p a r a t i o n o r d i v o r c e f r o m a s p o u s e ,
i n v o l v i n g a f a m i l y m e m b e r ) . P e r s o n sa t ma qa uy e e , dx epb eu nrt ei er nv ic oe s
t h e y o t h e r w i s e r e t u r n r a p i d l y t o t h e ia r t a u q s u u e a s l dl ee v ne el r ov if
m o s t c l o s e l y f i t t h e D S M d e s c r ai tp at qi wou ine t s ho f a p pa rn ei cc i pa i t t t aa t c i k
a n d t h e f r e q u e n t a b s e n c e o f t h e h a l l m a r k s y m p t o m s o
d i s o Ar td ae qr su. pe as n t h e r a n g e f r o m n o r m a l e x p r e s s i o n s o f d i
s y m p t o m p r e s e n t a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h a n x i e t y , m o o d
b i l i s a n( da l cs oo l er em r fau e)i r n rTaeh de t uo n da es r l y i n g c a u s e i s t h o u g h t t
r a g e . A n g e r i s v i e w e d a m o n g m a n y L a t i n o g r o u p s a s a
t h e b o d y a n d e x a c e r b a t e e x i s t i n g s y m p t o m s . T h e m a j
a r e u n d e r s t o o d a s a b a l a n c e b e t w e e n h o t a n d c o l d v a
a s p e c t s o f t h e b o d y ) . S y m p t o m s c a n i n c l u d e a c u t e n e
d i s t u r b a n c e s , a n d , i n m o r e s e v e r e c a s e s , l o s s o f c o n
e p i s o d e .
b o u f f à © e Ad Ãs ©y ln i d r r ao nmt ee o b s e r v e d i n W e s t A f r i c a a n d H a
o f a g i t a t e d a n d a g g r e s s i v e b e h a v i o r , m a r k e d c o n f u s i o
a c c o m p a n i e d b y v i s u a l a n d a u d i t o r y h a l l u c i n a t i o n s o
b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r .
b r a i nA f t ae gr m i n i t i a l l y u s e d i n W e s t A f r i c a t o r e f e r t o
s t u d e n t s i n r e s p o n s e t o t h e c h a l l e n g e s o f s c h o o l i n g .
a n d t h i n k i n g . S t u d e n t s o f t e n s t a t e t h a t t h e i r b r a i n s
c e n t e r e d a r o u n d t h e h e a d a n d n e c k a n d i n c l u d e p a i n ,
â € œ B r a i n t i r e d n e s s â € o r f a t i g u e f r o m â € œ t o o m u c h t h
r e s u l t i n g s y n d r o m e s c a n r e s e m b l e c e r t a i n a n x i e t y , d
d h aA t f o l k d i a g n o s t i c t e r m u s e d i n I n d i a t o r e f e r t o s
t h e d i s c h a r g e o f s e m e n , w h i t i s h d i s c o l o r a t i o n o f t h e
j i r y( aI n s d u i ka r) a, p( rS a r mi e Lh saa hn ek na -) ( k, C' hau ine ndi a ) .
f a l l i n g - o u Et p oi rs o bd l e as c kt oh au tt o c c u r p r i m a r i l y i n s o u t h e r n
c h a r a c t e r i z e d b y a s u d d e n c o l l a p s e , w h i c h s o m e t i m e s
f e e l i n g s o f d i z z i n e s s o r â € œ s w i m m i n g â € i n t h e h e a d .
a n i n a b i l i t y t o s e e . T h o s e a f f e c t e d u s u a l l y h e a r a n d
t o m o v e . T h i s m a y c o r r e s p o n d t o a d i a g n o s i s o f c o n v
g h o s t s Ai c pk r ne eo sc sc u p a t i o n w i t h d e a t h a n d t h e d e c e a s e d
o b s e r v e d a m o n g m e m b e r s o f m a n y A m e r i c a n I n d i a n t r i
i n c l u d i n g b a d d r e a m s , w e a k n e s s , f e e l i n g o f d a n g e r , l
h a l l u c i n a t i o n s , l o s s o f c o n s c i o u s n e s s , c o n f u s i o n , f e
h w a - b (y au l ns go wk on oo l w- nh )w aaAs- bK y o u r ne ga n f o l k s y n d r o m e l i t e r a l l y t
s y n d r o m e â € a n d a t t r i b u t e d t o t h e s u p p r e s s i o n o f a n g
i m p e n d i n g d e a t h , d y s p h o r i c a f f e c t , i n d i g e s t i o n , a n o r
a f e e l i n g o f a m a s s i n t h e e p i g a s t r i u m .
k o r Ao t e r m p r o b a b l y o f M a l a y s i a n o r i g i n , t h a t r e f e r s t
( o r , i n w o m e n , t h e v u l v a a n d n i p p l e s ) w i l l r e c e d e i n
r e p o r t e d i n S o u t h a n d E a s t A s i a , ws h ue kr e y ia t n gi, ,s sk hn oo ow kn yb
a nsdu o y( aC nh gi j ni en sj ie n) i; (a A sb se ramomak )r -;( j Toohor a i l a n d ) . I t i s o K c oc r ao s i o n a l l
a t t i m e s o c c u r s i n l o c a l i z e d e p i d e m i c f o r m i n E a s t A
C h i n e s e C l a s s i f i c C(a Ct iM)oD. n - 2 o f M e n t a l D i s o r d e r s
l a t Ha hy p e r s e n s i t i v i t y t o s u d d e n f r i g h t , o f t e n w i t h e c h
t r a n c e l i k e bl ea ht ia shv i oo fr . M Ta hl ea y ts ei ra mn o r I n d o n e s i a n o r i g i n ,
p a r t s o f t h e w o r l d . Oa tm h u e r r a kt he ,r m i sr k f u o n r i , l t , hameni edk nco kot ena id, t i i ot il oa nn , a m r
( S i b e r i ab na h g rt os uc ph si ), ; (b Ta hh a- i it mls ua(i A n, di nb) u;a ,a h S- aj ik hm aa l l i i n- a, msn aiJd la oi p ka n ) ; a n d
( P h i l i p p i n e s ) . I n M a l a y s i a i t i s m o r e f r e q u e n t i n m i d
l o c uA r at e r m u s e d b y L a t i n o s i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d
p s y c h o s i s . T h e c o n d i t i o n i s a t t r i b u t e d t o a n i n h e r i t
c o m b i n a t i o n o f b o t h f a c t o rl os c. ui Snr yac ml up dt eo m i sn c e o x h h e i rb ei nt ce ed , b ay g
a n d v i s u a l h a l l u c i n a t i o n s , i n a b i l i t y t o f o l l o w r u l e s
m a l d Ae co oj no c e p t w i d e l y f o u n d i n M e d Mi at el r dr i ae s n oea ja onS p c a u n l i t su hr
p h r a s e t r a n s l a t e d i n t o E n g l i s h a s â € œ e v i l e y e . â € C h
c r y i n g w i t h o u t a p p a r e n t c a u s e , d i a r r h e a , v o m i t i n g a n
w o m e n ) h a v e t h e c o n d i t i o n .
n e r v Ai o cs o m m o n i d i o m o f d i s t r e s s a m o n g L a t i n o s i n t h e
e t h n i c g r o u p s h a v e r e l a t e d , t h o u g hn e o r f av t m ae on n gs o G m re ew e h k a s t i d n
N o r t h AN me re vr r i eoc f sae ) r . s b o t h t o a g e n e r a l s t a t e o f v u l n e r a b
s y n d r o m e b r o u g h t o n b y nd ei fr fv ii i nco cus ll ut d l e i sf e a c wi ir dc eu m r s a t na gn ec eo s f .
e m o t i o n a l d i s t r e s s , s o m a t i c d i s t u r b a n c e , a n d i n a b i l i
b r a i n a c h e s , i r r i t a b i l i t y , s t o m a c h d i s t u r b a n c e s , s l e
c o n c e n t r a t e , t r e m b lm i an rg e(, od sti iz nz gi ln i e n s g s s we i nt sh a to i c oc na s s , i o a n n a d l v e r
N e r v t i eo ns d s t o b e a n o n g o i n g p r o b l e m , a l t Nh eo ru vgi i hs o sva a r i a b l
v e r y b r o a d s y n d r o m e t h a t s p a n s t h e r a n g e f r o m p a t i e
a d j u s t m e n t , a n x i e t y , d e p r e s s i v e , d i s s o c i a t i v e , s o m a t
o n t h e c o n s t e l l a t i o n o f s y m p t o m s e x p e r i e n c e d , t h e k
p r o g r n e e s r s, v i aoo nf s d t h e l e v e l o f d i s a b i l i t y e x p e r i e n c e d .
p i b l oA kn t oa b r u p t d i s s o c i a t i v e e p i s o d e a c c o m p a n i e d b y e
f r e q u e n t l y f o l l o w e d b y c o n v u l s i v e s e i z u r e s a n d c o m a
s u b a r c t i c E s k i m o c o m m u n i t i e s , a l t h o u g h r e g i o n a l v a r
i r r i t a b l e f o r a p e r i o d o f h o u r s o r d a y s b e f o r e t h e a t
D u r i n g t h e a t t a c k p e r s o n s m a y t e a r o f f t h e i r c l o t h i n
p r o t e c t i v e s h e l t e r s , o r p e r f o r m o t h e r i r r a t i o n a l o r d
q i - gp os ny gc h o t i cA cr ue t a e c , t i t oi nm se - l i m i t e d e p i s o d e s c h a r a c t e r i z
p s y c h o t i c o r n o n p s y c h o t i c s y m p t o m s t h a t m a y o c c u r
p r a c tq i i c- eg (o eon xf g e r c i s e o f v i t a l e n e r g y ) . E s p e c i a l l y v u l n e r
p r a c t i c e . T h i s d i a g n o s i s i s i n c l u d e d i n C C M D - 2 .
r o o t wA o sr ke t o f c u l t u r a l i n t e r p r e t a t i o n s t h a t a s c r i b e i l
a n o t h e r p e r s o n . S y m p t o m s m a y i n c l u d e g e n e r a l i z e d a
v o m i t i n g , d i a r r h e a ) , w e a k n e s s , d i z z i n e s s , t h e f e a r o
d e a t h ) . R o o t s , s p e l l s , o r h e x e s c a n b e p u t o r p l a c e d
p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s . T h e h e x e d p e r s o n m a y e v e n f
u s u a l l y t h r o u g h t h e w o r k o f a r o o t d o c t o r ( a h e a l e r
 e n e m y . R o o t w o r k i s f o u n d i n t h e s o u t h e r n U n i t e d S t a
p o p u l a t i o n s a n d i n C a r i mb ab le a pn oub resr suo tjc ioei nre i t Lai ae ts i . n oI t s io sc i ae l t si oe s k.
s a n g u e (d âo €r œ m si ld eo e p i n g b l o o d â € ) A s y n d r o m e f o u n d a m o n
i m m i g r a n t s f r o m t h e r e t o t h e U n i t e d S t a t e s ) . I t i n c l
b l i n d n e s s , h e a r t a t t a c k , i n f e c t i o n , a n d m i s c a r r i a g e s
S h e n j i n g ( âs €h œ u na er iu ur ao s t h e n i a â € ) I n C h i n a a c o n d i t i o n c h
d i z z i n e s s , h e a d a c h e s , o t h e r p a i n s , c o n c e n t r a t i o n d i f
s y m p t o m s i n c l u d e g a s t r o i n t e s t i n a l p r o b l e m s , s e x u a l
s u g g e s t i n g d i s t u r b a n c e o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s
f o r a D S M m o o d o r a n x i e t y d i s o r d e r . T h e d i a g n o s i s i
s h e n - (k T' au ise whi ae nn ()k C; u hi i n a ) A C h i n e s e f o l k l a b e l d e s c r i b i n g
a c c o m p a n y i n g s o m a t i c c o m p l a i n t s f o r w h i c h n o p h y s i c
d i z z i n e s s , b a c k a c h e , f a t i g a b i l i t y , g e n e r a l w e a k n e s s ,
d y s f u n c t i o n , s u c h a s p r e m a t u r e e j a c u l a t i o n a n d i m p o
f r o m f r e q u e n t i n t e r c o u r s e , m a s t u r b a t i o n , n o c t u r n a l e
s e m e n . E x c e s s i v e s e m e n l o s s i s f e a r e d b e c a u s e o f t h
a n d c a n t h e r e f o r e b e l i f e t h r e a t e n i n g .
s h i n - bA y uK no gr e a n f o l k l a b e l f o r a s y n d r o m e i n w h i c h i n i
c o m p l a i n t s ( g e n e r a l w e a k n e s s , d i z z i n e s s , f e a r , a n o r
d i s s o c i a t i o n a n d p o s s e s s i o n b y a n c e s t r a l s p i r i t s .
s p e Al l t r a n c e s t a t e i n w h i c h p e r s o n s â € œ c o m m u n i c a t e â
a s s o c i a t e d w i t h b r i e f p e r i o d s o f p e r s o n a l i t y c h a n g e .
A m e r i c a n s a n d E u r o p e a n - A m e r i c a n s f r o m t h e s o u t h e r n
e v e n t s i n t h e f o l k t r a d i t i o n b u t m a y b e m i s c o n s t r u e d
s u s f (t r oi og rh â € œ s o u l l o s s â € ) A f o l k i l l n e s s p r e v a l e n t a m o
p e o p l e i n M e x i c o , C e n St ru as li t so A am l e s r oi c era se, pf eaa rnn r tdeo d,S otp uoa t sha ms A o ,m et rr i i cp
p e r d i d a, cdo her il b ai hl im . s a S au ns t i o l l n e s s a t t r i b u t e d t o a f r i g h t e n i
b o d y a n d r e s u l t s i n u n h as pu ps ait nlo se os s e xa pn ed r is ei nc ck en e ss i s g. n iP f ei rc sa on
s o c i a l r o l e s . S y m p t o m s m a y a p p e a r a n y t i m e f r o m d a y
i n e x t r es mu es mt coa ay s er es s, u l t i n d e a t h . T y p i c a l s y m p t o m s i n c
e x c e s s i v e s l e e p , t r o u b l e d s l e e p o r d r e a m s , f e e l i n g s
l o w s e l f - w o r t h o r d i r t i n es su ss .i t no Sc ol um da et i m c u ss yc ml ep t ao cm hs e sa c ac no dm
s t o m a c h a c h e , a n d d i a r r h e a . R i t u a l h e a l i n g s a r e f o c u
p e r s o n t o r e s t o r e b o d i l y a n sd u ss mtp oai yr i tb ue a l r e bl aa l t ae nd c et o. D
m i a f j f oe
d i s o r d e r , p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r s , a n d s o m a t o
c o n f i g u r a t i o n s a r e f o u n d i n m a n y p a r t s o f t h e w o r l d .
t a i j i n kA y oc fu ul t su hr ao l l y d i s t i n c t i v e p h o b i a i n J a p a n , i n s
s y n d r o m e r e f e r s t o a n i n t e n s e f e a r t h a t o n e ' s b o d y ,
o f f e n s i v e t o o t h e r p e o p l e i n a p p e a r a n c e , o d o r , f a c i a
o f f i c i a l J a p a n e s e d i a g n o s t i c s y s t e m f o r m e n t a l d i s o r
z a rA g e n e r a l t e r m a p p l i e d i n E t h i o p i a , S o m a l i a , E g y p
s o c i e t i e s t o t h e e x p e r i e n c e o f s p i r i t s p o s s e s s i n g a
d i s s o c i a t i v e e p i s o d e s t h a t m a y i n c l u d e s h o u t i n g , l a u
T h e y m a y s h o w a p a t h y a n d w i t h d r a w a l , r e f u s i n g t o e a
r e l a t i o n s h i p w i t h t h e p o s s e s s i n g s p i r i t . S u c h b e h a v i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 2 4

I n d i g e n o u s H e a l e r s
O n e p r o m i s i n g a v e n u e i s c o l l a b o r a t i o n w i t h i n d i g e n o u s
u s e o f i n d i g e n o u s a n d t r a d i t i o n a l h e a l e r s i n t h e t r e a t
c o n d i t i o n s a r e s u b s t a n t i a l l y c o n n e c t e d t o c u l t u r e - s p e c
i n d i g e n o u s h e a l e r s s h o u l d b e i n d i v i d u a l i z e d a n d p l a n n e
t h o u g h t f u l n e s s a n d f l e x i b i l i t y o f t h e a v a i l a b l e h e a l e r s
W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O ) h a s l o n g a d v o c a t e d i m
b e t w e e n t h e
P . 5 2 5
c o n v e n t i o n a l h e a l t h s y s t e m a n d t r a d i t i o n a l m e d i c i n e , p
p r a c t i t i o n e r s .

C u l t u r e a n d P s y c h o p h a r m a c o l o g y
A r i c h l o d e o f r e s e a r c h f i n d i n g s m u s t b e c o d i f i e d b y s
p s y c h o p h a r m a c o l o g y . G u i d e l i n e s m u s t i n c l u d e f a c t u a l k
p h a r m a c o d y n a m i c s a n d r e l a t i o n a l k n o w l e d g e r e g a r d i n g t
t h e u s e o f m e d i c a t i o n s , a s w e l l a s t h e p a r a l l e l u s e o f
b y c u l t u r e - s p e c i f i c b e l i e f s a b o u t c a u s a t i o n o f i l l n e s s
a n d r e s e a r c h e r m u s t a l s o c o n s i d e r a d d i t i o n a l f a c t o r s ,
p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t ( p h a r m a c o t h e r a p y o r p s y c h o t h e r a
t h r e s h o l d a n d t o l e r a n c e f o r a d v e r s e e f f e c t s . I f a H i s p
d i s o r d e r s a r e s o m a t i c a l l y b a s e d a n d b e s t t r e a t e d b y a
r e c o m m e n d a t i o n s w i l l b e m e t w i t h r e s i s t a n c e a n d r e d u c
d e p l o y e d . A l t e r n a t i v e l y , m i d d l e - c l a s s , e d u c a t e d , u r b a n
t h e i r a n x i e t y o r d e p r e s s i v e s y n d r o m e s a s s i m p l i s t i c , b
T h u s , t h e t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p a c r o s s t h e l a n g u a g e
p a t i e n t ' s e x p l a n a t o r y f r a m e w o r k o f i l l n e s s , a n t i c i p a t e
s p e n d t i m e a n d e f f o r t i n a n e d u c a t i o n a l d i a l o g w i t h p a
a l t e r n a t i v e t o t h e p a t i e n t ' s p r e f e r r e d c o u r s e o f t r e a t m
w i t h t h e t h e r a p e u t i c c o o p e r a t i o n o f s o m e H i s p a n i c a n d
w i t h t h e a d d i c t i v e p o t e n t i a l o f m e d i c a t i o n s t o b e t a k e
t h e c l i n i c i a n m u s t m a k e t a c t f u l e f f o r t s t o l e a r n t h e p a
a b o u t t h e i l l n e s s a n d i t s n o r m a t i v e t r e a t m e n t , t o p r o v
p r e s c r i b e d e x p l a n a t o r y m o d e l s , a n d t o a v o i d h a v i n g h i d

P h a r m a c o g e n e t i c s
T h e f i e l d o f p h a r m a c o g e n e t i c s g r e w o u t o f o b s e r v a t i o n s
d e v e l o p m e n t , a n d i n a d v e r s e - e f f e c t p r o f i l e s , l e a d i n g t
a c t i v i t y o f e n z y m e s y s t e m s r e s p o n s i b l e f o r t h e m e t a b o

A c e t y l a t i o n S t a t u s
O b s e r v a t i o n s o f e t h n i c d i f f e r e n c e s i n t h e a d v e r s e - e f f e
l e d t o t h e c l a s s i f i c a t i o n o f p e r s o n s a s s l o w o r r a p i d a
m e t a b o l i s m o f p s y c h o t r o p i c m e d i c a t i o n s s u c h a s c l o n a z

A l c o h o l M e t a b o l i s m
P . H . W o l f , w h i l e s t u d y i n g r a c i a l d i f f e r e n c e s i n a l c o h o
o f n a t i v e A m e r i c a n s e x h i b i t e d t h e f l u s h i n g r e s p o n s e t o
t h e s e d i f f e r e n c e s h a d a g e n e t i c b a s i s . T h e y h a v e b e e n
a l c o h o l d e h y d r o g e n a s e ( A D H ) a n d a l d e h y d e d e h y d r o g e n a
a n d o t h e r n e u r o t r a n s m i t t e r s a n d w h i c h p l a y a r o l e i n d
a r e e i t h e r h o m o z y g o u s o r hA eL tD e H
g r e2o nz ey g a o r ue s a f l oc r o ht oh le sa et ny sp i i tc i av
a l c o h o l i s m a n d a l c o h o l i c l i v e r d i s e a s e .
N a t i v e A m e r i c a n s h a v e a h i g h f r e q u e n c y o f b o t h a l c o h o
t e a m r e p o r t e d i n 1 9 9 3 t h a t t Ah D
e yH a 2 A
nh dLa D
d H
g pe2 rn ae cs t , i c a a l ml ay j on ro ad l e c t
g e n e t i c f a c t o r .

C y t o c h r o m e P 4 5 0 I s o e n z y m e s
T h e c y t o c h r o m e P 4 5 0 e n z y m e s y s t e m i s k e y i n t h e m e t a
g r e a t v a r i e t y o f e n v i r o n m e n t a l t o x i n s t h a t f i n d t h e i r w
r e n d e r t h e s e e n z y m e s l e s s e f f e c t i v e a n d m a k e h u m a n s
p o p u l a t i o n s . T h i s i s p a r t i c u l a r l y t h e c a s e f o r t w o c y t
a n d C Y P 2 C m p ( m e p h e n y t o i n h y d ro x y l a s e ) . T h e p e r c e n t a
p e r c e n t ) , a n d h i g h e r f o r w h i t e s ( 2 . 9 t o 1 0 p e r c e n t ) . S
o f C Y P 2 C m p : l o w a m o n g w h i t e s ( 3 p e r c e n t ) , i n t e r m e d i a
i n A s i a n a n d J a p a n e s e p o p u l a t i o n s .
T h e s e i n t e r e t h n i c d i f f e r e n c e s i n t h e P 4 5 0 i s o e n z y m e s
b e c a u s e o f t h e i r r o l e i n t h e m e t a b o l i s m o f a n t i p s y c h o t
b e n z o d i a z e p i n e s , a n d Î ² - a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s

E n v i r o n m e n t a l F a c t o r s
I n a d d i t i o n t o b e i n g g e n e t i c a l l y r e g u l a t e d , e n z y m e s t h
t o e n v i r o n m e n t a l v a r i a b l e s s u c h a s d i e t , a l c o h o l , s m o k
s l o w t h e m e t a b o l i s m o f d r u g s t h r o u g h e n z y m e i n d u c t i o n

H e r b a l M e d i c i n e s
I n p a r a l l e l w i t h a v a i l a b l e W e s t e r n m e d i c i n e - o r i e n t e d p
b a s e d f o l k - m e d i c i n e s y s t e m s . A c c o u n t s b y V i v i a n G a r r i
P u e r t o R i c a n s i n N e w Y o r k C i t y . O t h e r i n v e s t i g a t o r s h a
m e d i c a t i o n s f r o m p s y c h i a t r i s t s a n d h e r b s f r o m a c o m m u
e n h a n c i n g h e r b s s u c h a s S t . J o h n ' s w o r t i n a d d i t i o n t o
t h e i r p s y c h i a t r i s t s . C u l t u r a l l y c o m p e t e n t p s y c h o p h a r m
h e r b a l m e d i c i n e s o f A s i a n s , A f r i c a n - A m e r i c a n s , H i s p a n
h e r b s p o s s e s s h i g h l e v e l s o f pS sw ye cr ht oi aa uc jst aei pvd oe nb ai y cc atJ i a v pi at ny e, s se u
D a t u r a u c s a e n d d i bd y a C u b a n s ) , s I t bi m
e xu gl uao anf zt suL sa (at t i hn e A cma ef rf ie ci an )e , - l ao na dd e
(S c h u m a n n i o p h y to of n t hp er o N b il ge em ra i t a i nc sa )n . s O t h e r s , s u c h a s g i n s
c y t o c h r o m e P 4 5 0 .

R e f e r e n c e s
A n c i s J R , C h e n Y , S c h u l t z D . D i a g n o s t i c c h a l l e n g e s a
C u l t u r a l l y R e s p o n s i v e I n t e r v e n t i o n s : . I n Nn eo wv a Yt oi vr ke : A Bp rp ur no
R o u t l e d g e ; 2 0 0 4 : 1 9 7 â € “ 2 0 9 .

P . 5 2 6

B e l k i n G S . H a r d q u e s t i o n s C i un l t c oMu e r dt : 2P 0C
s 0 yu 3 cl ; th2ui 7ra :et 1r 5ay 7.n âd € “p 1s 5y 9c .

B h u g r a D , M a s t r o g i a n n i A , M a h a r a j h H , H a r v e y S . P r e v
f r o m T r i n i d aT dr a an ns dc u Bl ta 2r 0Pb 0sa 3yd ;co 4hs 0i. :a 4t 0r y8 .â € “ 4 2 8 .

C a s t r o - B l a n c o D R . C u l t u r a l s e n s i t i v i t y i Pn s yc co hn ov te hn et ri ao pn ya
T h e o r y , R e s e a r . c h2 ,0 0 P 5 r ; a4 c 2 t : i 1c 4e â, € “T 1r 6a .i n i n g

C h a n g D F , M y e r s H F , Y e u n g A , Z h a n g Y , Z h a o J , Y u S .
d i s a b i l i t y i n a C hT i r na en s s ec up l .r t i m
2P 0as 0r y 5y c ; h4c i 2aa (r t 2er )y :s 2e 0t 4t iâ n€ g“ .2 1 8 .

C o h e n S . E x o t i c d e v i a n c e : M e d i c aT l r i a z n i sn cg u lc. t u l Pt su yr ca hl i ia dt ir oy m
2 0 0 5 ; 4 2 : 1 5 1 â € “ 1 5 4 .

F a i s o n W E , A r m s t r o n g D . C u Jl t uG r e a r l i a a t sr p eP cs 2ty 0sc 0h o3i f;a 1t p6r s:y y2 cN

2 h5e oâu s€r oi“

G u a r n a c c i a P J , M a r t i n e z I , R a m i r e z R , C a n i n o G . A r e
w i t h p s y c h Ji a At rm i c A cd ai ds o Cr dh ei lr. d? 2 A0 d0 o5 l ; e4 s4 c( 1 P1 s) :y 1c 1h 8i a4 tâ r€ y“ 1 1 9 2 .

K e e l P K , K l u m p K L . A r e e a t i n g d i s o r d e r s c u l t u r e - b o u n
P s y c h o l o 2g 0i c0 a3 l; 1 B2 u9 l: l . 7 4 7 â € “ 7 6 9 .

P a r z e n M D . T o w a r d s a c u l t u r C
e -u bl to u Mn ed d s 2Py 0 sn0 yd3 cr ; oh2 m
i 7ae: t -1r b3y a1. sâ e€ d“ 1 i 5

T r u j i l l o M . C u l t u r e - b o u n d s K
y na dp rl oa m
n e &s . S Ia nd : o c S k a ' ds o cC ko mB p J r , e hS
P s y c . h i 8a t t hr y e d . V o l . 2 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 5 - M o o d D i s o r d e r s > 1 5 . 1 - D e p r e

1 5 . 1
Depressi on and Bi pol ar Di sorder

M o o d i s a p e r v a s i v e a n d s u s t a i n e d f e e l i n g t o n e t h a t i s
p e r c e p t i o n o f t h e w o r l d . A f f e c t i s t h e e x t e r n a l e x p r e s
p e r s o n s e x p e r i e n c e a w i d e r a n g e o f m o o d s a n d h a v e a n
o f t h e i r m o o d s a n d a f f e c t s .
M o o d d i s o r d e r s a r e a g r o u p o f c l i n i c a l c o n d i t i o n s c h a r
e x p e r i e n c e o f g r e a t d i s t r e s s . P a t i e n t s w i t h e l e v a t e d m
g r a n d i o s e i d e a s . P a t i e n t s w i t h d e p r e s s e d m o o d e x p e r i e
c o n c e n t r a t i n g , l o s s o f a p p e t i t e , a n d t h o u g h t s o f d e a t h
c h a n g e i n a c t i v i t y l e v e l , c o g n i t i v e a b i l i t i e s , s p e e c h ,
b i o l o g i c a l r h y t h m s ) . T h e s e d i s o r d e r s v i r t u a l l y a l w a y s
I t i s t e m p t i n g t o c o n s i d e r d i s o r d e r s o f m o o d o n a c o n t
h o w e v e r , o f t e n r e p o r t a n i n e f f a b l e , b u t d i s t i n c t , q u a l i
m a y r e p r e s e n t t h e c l i n i c i a n ' s o v e r i d e n t i f i c a t i o n w i t h t
w i t h m o o d d i s o r d e r .
P a t i e n t s a f f l i c t e d w i t h o n l y m am j a o j ro r d ed pe rp erouser nss i s pv i eov le ad ri e. s p doi ers dpo er d er e s s
P a t i e n t s w i t h b o t h m a n i c a n d d e p r e s s i v e be ip pi os lo ad r.e sd i os r o r p d
T h e t e r m s â € œ u n i p o l a r m a n i a â € a n d â € œ p u r e m a n i a â € a r
h a v e d e p r e s s i v e e p i s o d e s .
T h r e e a d d i t i o n a l c a t e g o r i e s o f m o o d d i s o r d e r s a r e h y p
m a n i c s y m p t o m s t h a t d o e s n o t mD ei ea tg n t oh se t i f cu l al n td e xS tt a r t ei vs i t si
M e n t a l D( D
i sS oM r - d I eV r - sT R ) c r i t e r i a f o r m a n i c e p i s o d e . C y c l o t
d i s o r d e r s t h a t r e p r e s e n t l e s s s e v e r e f o r m s o f b i p o l a r
T h e f i e l d o f p s y c h i a t r y h a s c o n s i d e r e d m a j o r d e p r e s s i o
t h e l a s t 2 0 y e a r s . T h e p o s s i b i l i t y t h a t b i p o l a r d i s o r d e
r e c o n s i d e r e d r e c e n t l y , h o w e v e r . M a n y p a t i e n t s g i v e n a
e x a m i n a t i o n , p a s t e p i s o d e s o f m a n i c o r h y p o m a n i c b e h a
c o n t i n u i t y b e t w e e n r e c u r r e n t d e p r e s s i v e a n d b i p o l a r d i
b i p o l a r s p e c t r u m , w h i c h i n c o r p o r a t e s c l a s s i c b i p o l a r d

H i s t o r y
T h e O l d T e s t a m e n t s t o r y o f K i n g S a u l d e s c r i b e s a d e p r
I l i a d . A b o u t 4 0 0 B C Em ,a n Hai im
na pde p l oa cn r ct aoh t oedl sei as u c s r ei db e t hm e e nt te ar lm sd i s t u r
t h e R o m a n p h y s i c i a n C e l s mu es l [ad âne €s œ c br il bac ech dko [âl âme€ €e] œ
l ab ni dcl eh âoD€l ei] a) i( nf r oh
r e m e da is c ia n ad e p r e s s i o n c a u s e d b y b l a c k b i l e .
I n 1 8 5 4 , J u l e s F a l r ef ot l di ee s ,cc i ri r incb uewl dha i i acr he c op na dt ii te i n o t ns ce ax l p l ee rd i e n c
d e p r e s s i o n a n d m a n i a . I n 1 8 8 2 , t h ec y G c le or, tm hda yen ms icp ars iy bc eh di a mt ra i n s
d e p r e s s i o n a s s t a g e s o f t h e s a m e i l l n e s s . I n 1 8 9 9 , E m
G e r m a n p s y c h i a t r i s t s , d e s c r i b e d m a n i c - d e p r e s s i v e p s y c
e s t a b l i s h a d i a g n o s i s o f b i p o l a r I d i s o r d e r . A c c o r d i n g
m a n i c - d e p r e s s i v e p s y c h o s i s d i f f e r e n t i a t e d i t f r o m d e m
d e s c r i b e d a d e p r e s s i o n t h a t c a m e t o b e k n o w n a s i n v o l
m o o d d i s o r d e r t h a Ft i gb .e )g 1. i 5n . s 1 -i 1n l a t e a d u l t h o o d (

D S M - I V - T R C l a s s i f i c a t i o n o f M o o d D i s o r d e r s
D e p r e s s i o n
A c c
o r d i n g t o D S M - I V - T R , a m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r o
m a j
o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t l a s t a t l e a s t 2 w e e k s ,
a l s
o e x p e r i e n c e s a t l e a s t f o u r s y m p t o m s f r o m a l i s t t h
a c t
i v i t y ,
P . 5 2 8
l a c k o f e n e r g y , f e e l i n g s o f g u i l t , p r o b l e m s t h i n k i n g a n
 F I G U R E M 1e 5l a. 1n -c 1h o l i a ( 1 5 1 4 ) b y A l b r e c h t D Ã ¼ r e r .

M a n i a
A m a n i c e p i s o d e i s a d i s t i n c t p e r i o d o f a n a b n o r m a l l y
l e a s t 1 w e e k , o r l e s s i f a p a t i e n t m u s t b e h o s p i t a l i z e
e p i s o d e e x c e p t t h a t i t i s n o t s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o c a
f e a t u r e s a r e p r e s e n t . B o t h m a n i a a n d h y p o m a n i a a r e a s
d i s t r a c t i b i l i t y , g r e a t p h y s i c a l a n d m e n t a l a c t i v i t y , a n
b i p o l a r I d i s o r d e r i s d e f i n e d a s h a v i n g a c l i n i c a l c o u r
e p i s o d e s . A m i x e d e p i s o d e i s a p e r i o d o f a t l e a s t 1 w e
o c c u r a l m o s t d a i l y . A v a r i a n t o f b i p o l a r d i s o r d e r c h a r a
m a n i a i sb i kp no ol aw rn . I a I s d i s o r d e r

D y s t h y m i a a n d C y c l o t h y m i a
T w o a d d i t i o n a l m o o d d i s o r d e r s , d y s t h yS me ci ct i )od , ni s h o1a r5vd. e e2 r a l a s n o d
b e e n a p p r e c i a t e d c l i n i c a l l y f o r s o m e t i m e . D y s t h y m i c
o f s y m p t o m s t h a t a r e l e s s s e v e r e t h a n t h o s e o f m a j o r
d e f i n e s d y s t h y m i c d i s o r d e r a s c h a r a c t e r i z e d b y a t l e a
d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e . C y c l o t h y m i c d i
h y p o m a n i c s y m p t o m s t h a t c a n n o t f i t t h e d i a g n o s i s o f m
d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e .

O t h e r C a t e g o r i e s
T h e D S M - I V - T R i n c l u d e s t h r e e m o o d d i s o r d e r r e s e a r c h c
d i s o r d e r , a n d p r e m e n s t r u a l d y s p h o r i c d i s o r d e r ) . O t h e r
c o n d i t i o n a n d s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r . T h e s e
d i a g n o s e s , t o d e s c r i b e m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s m o r e s
d i a g n o s i s o f m o o d d i s o r d e r s . F i n a l l y , D S M - I V - T R i n c l u
d e p r e s s i v e d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s S
p ee cc it fi )io .en d ,1 5 a . n3 d m o o d

E p i d e m i o l o g y
I n c i d e n c e a n d P r e v a l e n c e
M o o d d i s o r d e r s a r e c o m m o n . I n t h e m o s t r e c e n t s u r v e y s
( a l m o s t 1 7 p e r c e n t ) o f a n y p s y c h i a t r i c d i s o r d e r . T h e l
d e p r e s s i v e d i s o r d e r , a c c o r d i n g t To a bt hl ee. 1eT 5i h g. e1h -t y 1 ema ar j l oy r i cn oc mi dm
m a j o r d e p r e s s i o n i s 1 . 5 9 p e r c e n t ( w o m e n , 1 . 8 9 p e r c e n t
c l i n i c a l f o r m s o f bT ai pb ol el .a r1T 5hd. ei 1 s - ao2 nr nd ue ar l a ir ne c si dh eo nw cn e i (n n u m b e r
d e p r e s s i v e e p i s o d e i s 1 . 5 9 p e r c e n t ( w o m e n , 1 . 8 9 p e r c e
l e s s t h a n 1 p e r c e n t , b u t i t i s d i f f i c u l t t o e s t i m a t e , b
 T a b l e 1 5 . 1 - 1 L i f e t i m e P r e v a l e n c e R a t e s o

T y p e L i f e t i m e P r e v a l e n c e

M a j o r d e p r e s s i v e e p i s o Rd ae n g e 5 â € “ 1 7

A v e r a g e1 2

D y s t h y m i c d i s o r d e r R a n g e 3 â € “ 6

A v e r a g e5

M i n o r d e p r e s s i v e d i s o r R
d ea rn g e 1 0

A v e r a g eâ € ”

R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s sR i a v n e g ed i s1 o6 r d e r

A v e r a g eâ € ”

F u l l u n i p o l a r s p e c t r u m 2 0 â € “ 2 5

( A d a p t e d f r o m R i h m e r Z , A n g s t A . M o o d C oD m
i sp or re dh ee r n s s : i v E e p
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i aB ta rl yt i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

P . 5 2 9

T a b l e 1 5 . 1 - 2 L i f e t i m e P r e v a l e n c e R a t e s o f B
D i s o r d e r , a n d H y p o m a n i a

L i f e t i m e P r e v a l e n c e ( % )

B i p o l a r I d i s o r d e r 0 â € “ 2 . 4

B i p o l a r I I d i s o r d e r 0 . 3 â € “ 4 . 8

C y c l o t h y m i a 0 . 5 â € “ 6 . 3

H y p o m a n i a 2 . 6 â € “ 7 . 8

F u l l b i p o l a r s p e c t r u m 2 . 6 â € “ 7 . 8

( A d a p t e d f r o m R i h m e r Z , A n g s t A , M o o d C oD m
i sp or re dh ee r n s s : i v E e p
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i aB ta rl yt i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i a m s &

S e x
A n a l m o s t u n i v e r s a l o b s e r v a t i o n , i n d e p e n d e n t o f c o u n t
d i s o r d e r i n w o m e n t h a n i n m e n . T h e r e a s o n s f o r t h e d i
o f c h i l d b i r t h , d i f f e r i n g p s y c h o s o c i a l s t r e s s o r s f o r w o m
c o n t ra s t t o m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , b i p o l a r I d i s o r
a r e m o r e c o m m o n i n m e n , a n d d e p r e s s i v e e p i s o d e s a r e
t h e y a r e m o r e l i k e l y t h a n m e n t o p r e s e n t a m i x e d p i c t
b e i n g r a p i d c y c l e r s , d e f i n e d a s h a v i n g f o u r o r m o r e m a
A g e
T h e o n s e t o f b i p o l a r I d i s o r d e r i s e a r l i e r t h a n t h a t o f
f r o m c h i l d h o o d ( a s e a r l y a s a g e 5 o r 6 ) t o 5 0 y e a r s o r
o n s e t f o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s a b o u t 4 0 y e a r s ,
2 0 a n d 5 0 . M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r c a n a l s o b e g i n i n
t h e i n c i d e n c e o f m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r m a y b e i n c
r e l a t e d t o t h e i n c r e a s e d u s e o f a l c o h o l a n d d r u g s o f a

M a r i t a l S t a t u s
M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r o c c u r s m o s t o f t e n i n p e r s o n
d i v o r c e d o r s e p a r a t e d . B i p o l a r I d i s o r d e r i s m o r e c o m m
t h i s d i f f e r e n c e m a y r e f l e c t t h e e a r l y o n s e t a n d t h e r e

S o c i o e c o n o m i c a n d C u l t u r a l F a c t o r s
N o c o r r e l a t i o n h a s b e e n f o u n d b e t w e e n s o c i o e c o n o m i c s
i n c i d e n c e o f b i p o l a r I d i s o r d e r i s f o u n d a m o n g t h e u p p
p e r s o n s w h o d i d n o t g r a d u a t e f r o m c o l l e g e t h a n i n c o l l
a g e o f o n s e t f o r t h e d i s o r d e r . D e p r e s s i o n i s m o r e c o m
d i s o r d e r d o e s n o t d i f f e r a m o n g r a c e s . A t e n d e n c y e x i s
o v e r d i a g n o s e s c h i z o p h r e n i a i n p a t i e n t s w h o s e r a c i a l o

C o m o r b i d i t y
I n d i v i d u a l s w i t h m a j o r m o o d d i s o r d e r s a r e a t a n i n c r e a
T h e m o s t f r e q u e n t d i s o r d e r s a r e a l c o h o l a b u s e o r d e p e
s o c i a l a n x i e t y d i s o r d e r . C o n v e r s e l y , i n d i v i d u a l s w i t h
r i s k o f l i f e t i m e o r c u r r e n t c o m o r b i d m o o d d i s o r d e r . I n
s u b s t a n c e u s e d i s o r d e r s , w h e r e a s w o m e n m o r e f r e q u e n t
p a t i e n t s w h o a r e b i p o l a r m o r e f r e q u e n t l y s h o w c o m o r b i
u n i p o l a r m a j o r d e p r e s s i o n . I n t h e E p i d e m i o l o g i c a l C a t c
d i s o r d e r s , p a n i c d i s o r d e r , a n d O C D w a s a p p r o x i m a t e l y
p e r c e n t , a n d 2 1 p e r c e n t , r e s p e c t i v e l y ) t h a n i n p a t i e n t
p e r c e n t , r e s p e c t i v e l y ) . C o m o r b i d s u b s t a n c e u s e d i s o r d
m a r k e d l y i n c r e a s e t h e r i s k o f s u i c i d e a m o n g p a t i e n t s

E t i o l o g y
B i o l o g i c a l F a c t o r s
M a n y s t u d i e s h a v e r e p o r t e d b i o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s i n
n e u r o t r a n s m i t t e r s â € ” n o r e p i n e p h r i n e , d o p a m i n e , s e r o t o n
a b o u t t h e e t i o l o g y o f t h e s e d i s o r d e r s . A p r o g r e s s i v e s
n e u r o t r a n s m i t t e r s y s t e m s i n f a v o r o f s t u d y i n g n e u r o b e
m e c h a n i s m s . T h e m o n o a m i n e r g i c s y s t e m s , t h u s , a r e n o w
a s l i k e l y t o b e s e c o n d a r y o r e p i p h e n o m e n a l e f f e c t s a s

B i o g e n i c A m i n e s
O f t h e b i o g e n i c a m i n e s , n o r e p i n e p h r i n e a n d s e r o t o n i n
o f m o o d d i s o r d e r s .

N o r e p i n e p h r i n e
T h e c o r r e l a t i o n s u g g e s t e d b y b a s i c s
u d i e s c i e n c e
b e s t
r e c e p t o r s a n d c l i n i c a l a n t i d e p r e s s a
e s n t
i s r e s p o n s
p r o
f o r t h e n o r a d r e n e r g i c s y s t e m i n d e p r e 2s- sr ei oc ne .p t Oo
tr hs e ir n e dv ie d
b e c a u s e a c t i v a t i o n o f t h e s e r e c e p t o i nr s
a r e s u l t s2 -
d e c
r e c e p t o r s a r e a l s o l o c a t e d o n s e r o t o
u r o n s n e r g i c
a n n e
P . 5 3 0
o f s e r o t o n i n r e l e a s e d . T h e c l i n i c a l e f f e c t i v e n e s s o f a n
v e n l a f a x i n e ( E f f e x o r ) â € ” f u r t h e r s u p p o r t s a r o l e f o r n o r
d e p r e s s i o n .

S e r o t o n i n
W i t h t h e h u g e e f f e c t t h a t t h e s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p
o n t h e t r e a t m e n t o f d e p r e s s i o n , s e r o t o n i n h a s b e c o m e
d e p r e s s i o n . T h e i d e n t i f i c a t i o n o f m u l t i p l e s e r o t o n i n r e
c o m m u n i t y a b o u t t h e d e v e l o p m e n t o f e v e n m o r e s p e c i f i c
s e r o t o n e r g i c a n t i d e p r e s s a n t s a r e e f f e c t i v e i n t h e t r e a
t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f d e p r e s s i o n . D e p l e t i o n o f s e r o t o
i m p u l s e s h a v e l o w c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) c o n c e n t r a
u p t a k e s i t e s o n p l a t e l e t s .

D o p a m i n e
A l t h o u g h n o r e p i n e p h r i n e a n d s e r o t o n i n a r e t h e b i o g e n i
d e p r e s s i o n , d o p a m i n e h a s a l s o b e e n t h e o r i z e d t o p l a y
d e p r e s s i o n a n d i n c r e a s e d i n m a n i a . T h e d i s c o v e r y o f n
u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r e s y n a p t i c a n d p o s t s y n a p t i c r e g
r e l a t i o n b e t w e e n d o p a m i n e a n d m o o d d i s o r d e r s . D r u g s t
( S e r p a s i l ) â € ” a n d d i s e a s e s t h a t r e d u c e d o p a m i n e c o n c e n
s y m p t o m s . I n c o n t r a s t , d r u g s t h a t i n c r e a s e d o p a m i n e c
( W e l l b u t r i n ) , r e d u c e t h e s y m p t o m s o f d e p r e s s i o n . T w o
m e s o l i m b i c d o p a m i n e p a t h w a y m a y b e1 r de y c s e f pu t n o c r t i mo an ya l b ei n h
d e p r e s s i o n .

O t h e r N e u r o t r a n s m i t t e r D i s t u r b a n c e s
A c e t y l c h o l i n e ( A C h ) i s f o u n d i n n e u r o n s t h a t a r e d i s t r
h a v e r e c i p r o c a l o r i n t e r a c t i v e r e l a t i o n s h i p s w i t h a l l t
p r e c u r s o r t o A C h , h a v e b e e n f o u n d a t a u t o p s y i n t h e b
c e l l p h o s p h o l i p i d c o m p o s i t i o n . C h o l i n e r g i c a g o n i s t a n d
m a n i a . A g o n i s t s c a n p r o d u c e l e t h a r g y , a n e r g i a , a n d p s
i n d e p r e s s i o n , a n d c a n r e d u c e s y m p t o m s i n m a n i a . T h e
a p p l i c a t i o n s , a n d a d v e r s e e f f e c t s a r e p r o b l e m a t i c . I n
s u b s e n s i t i v e t o c h o l i n e r g i c a g o n i s t s h a v e b e e n f o u n d s
( d i s c u s s e d b e l o w ) . C h o l i n e r g i c a g o n i s t s c a n i n d u c e c h
m i m i c t h o s e a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e d e p r e s s i o n . S o m e p
f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s , h a v e a t r a i t - l i k e i n c r e a s e i n s
Î ³ - A m i n o b u t y r i c a c i d ( G A B A ) h a s a n i n h i b i t o r y e f f e c t o
m e s o l i m b i c s y s t e m s . R e d u c t i o n s o f G A B A h a v e b e e n o b s
A n i m a l s t u d i e s h a v e a l s o f o u n d t h a t c h r o n i c s t r e s s c a
r e c e p t o r s a r e u p r e g u l a t e d b y a n t i d e p r e s s a n t s , a n d s o m
T h e a m i n o a c i d s g l u t a m a t e a n d g l y c i n e a r e t h e m a j o r e
g l y c i n e b i n d t o N-
s i mt ee ts h ya ls - s Do - c a i sa pt ae rd t aw t i et h ( Nt M
h eD A ) r e c e p t o r ,
c a n c a u s e n e u r o t o x i c e f f e c t s . I m p o r t a n t l y , a h i g h c o n c
t h u s , m a y w o r k i n c o n j u n c t i o n w i t h h y p e r c o r t i s o l e m i a
d e p r e s s i o n . E m e r g i n g e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t d r u g s t h a

S e c o n d M e s s e n g e r s a n d I n t r a c e l l u l a r C a s c a d e s
T h e b i n d i n g o f a n e u r o t r a n s m i t t e r a n d a p o s t s y n a p t i c r
p r o c e s s e s m e d i a t e d b y s e c o n d m e s s e n g e r s y s t e m s . R e c
e n v i r o n m e n t v i a g u a n i n e n u c l e o t i d e - b i n d i n g p r o t e i n s ( G
e n z y m e s ( e . g . , a d e n y l a t e c y c l a s e , p h o s p h o l i p a s e C , a n
f o r m a t i o n o f s e c o n d m e s s e n g e r s , s u c h a s c y c l i c n u c l e o
g u a n o s i n e m o n o p h o s p h a t e [ c G M P ] ) , a s w e l l a s p h o s p h a t
c a l c i u m - c a l m o d u l i n . S e c o n d m e s s e n g e r s r e g u l a t e t h e f u
i n d i c a t e s t h a t m o o d - s t a b i l i z i n g d r u g s a c t o n G p r o t e i n

A l t e r a t i o n s o f H o r m o n a l R e g u l a t i o n
L a s t i n g a l t e r a t i o n s i n n e u r o e n d o c r i n e a n d b e h a v i o r a l r
t h a t e v e n t r a n s i e n t p e r i o d s o f m a t e r n a l d e p r i v a t i o n c a
t h e n e u r o k i n i n b r a i n - d e r i v e d n e u r o t r o p h i c g r o w t h f a c t o
n e u r o g e n e s i s . P r o t r a c t e d s t r e s s t h u s c a n i n d u c e c h a n g
R e c e n t s t u d i e s i n d e p r e s s e d h u m a n s i n d i c a t e t h a t a h i
a c c o m p a n i e d b y s t r u c t u r a l c h a n g e s ( i . e . , a t r o p h y o r d
E l e v a t e d H P A a c t i v i t y i s a h a l l m a r k o f m a m m a l i a n s t r e
t h e b i o l o g y o f c h r o n i c s t r e s s . H y p e r c o r t i s o l e m a i n d e p
d e c r e a s e d i n h i b i t o r y s e r o t o n i n t o n e ; i n c r e a s e d d r i v e f
( C R H ) ; o r d e c r e a s e d f e e d b a c k i n h i b i t i o n f r o m t h e h i p p o
E v i d e n c e o f i n c r e a s e d H P A a c t i v i t y i s a p p a r e n t i n 2 0 t
d e p r e s s e d i n p a t i e n t s .
P . 5 3 1
E l e v a t e d H P A a c t i v i t y i n d e p r e s s i o n h a s b e e n d o c u m e n t
t i m e s e g m e n t s ) i n t r a v e n o u s ( I V ) c o l l e c t i o n s o f p l a s m a
f e e d b a c k i n h i b i t i o n . A d i s t u r b a n c e o f f e e d b a c k i n h i b i t
2 . 0 m g ) , a p o t e n t s y n t h e t i c g l u c o c o r t i c o i d , w h i c h n o r m
c o r t i s o l s e c r e t i o n a t 8 : 0 0 A M t h e f o l l o w i n g m o r n i n g o r
i n d i c a t i v e o f i m p a i r e d f e e d b a c k i n h i b i t i o n . H y p e r s e c r e
c o r r e l a t e d ( a p p r o x i m a t e l y 6 0 p e r c e n t c o n c o r d a n c e ) . A
i n f u s i o n o f a t e s t d o s e o f C R H a f t e r d e x a m e t h a s o n e s u
T h e s e t e s t s o f f e e d b a c k i n h i b i t i o n a r e n o t u s e d a s a d
l e s s p r e v a l e n t ) i s o b s e r v e d i n m a n i a , s c h i z o p h r e n i a , d

T h y r o i d A x i s A c t i v i t y
A p p r o x i m a t e l y 5 t o 1 0 p e r c e n t o f p e o p l e e v a l u a t e d f o r
r e f l e c t e d b y a n e l e v a t e d b a s a l t h y r o i d - s t i m u l a t i n g h o r
t h e h y p o t h a l a m i c n e u r o p e p t i d e t h y r o i d - r e l e a s i n g h o r m o
a n t i t h y r o i d a n t i b o d y l e v e l s a n d , u n l e s s c o r r e c t e d w i t h
t r e a t m e n t . A n e v e n l a r g e r s u b g r o u p o f d e p r e s s e d p a t i e
c h a l l e n g e . T o d a t e , t h e m a j o r t h e r a p e u t i c i m p l i c a t i o n
d e s p i t e p r e v e n t i v e a n t i d e p r e s s a n t t h e r a p y . O f n o t e , u n
r e s p o n s e t o T R H d o e s n o t u s u a l l y n o r m a l i z e w i t h e f f e c

G r o w t h H o r m o n e
G r o w t h h o r m o n e ( G H ) i s s e c r e t e d f r o m t h e a n t e r i o r p i t
i n h i b i t e d b y s o m a t o s t a t i n , a h y p o t h a l a m i c n e u r o p e p t i d
i n d e p r e s s i o n , a n d i n c r e a s e d l e v e l s h a v e b e e n o b s e r v e

P r o l a c t i n
P r o l a c t i n i s r e l e a s e d f r o m t h e p i t u i t a r y b y s e r o t o n i n
a b n o r m a l i t i e s o f b a s a l o r c i r c a d i a n p r o l a c t i n s e c r e t i o
s e r o t o n i n a g o n i s t s h a s b e e n d e s c r i b e d . T h i s r e s p o n s e
e s t r o g e n h a s a m o d e r a t i n g e f f e c t .

A l t e r a t i o n s o f S l e e p N e u r o p h y s i o l o g y
D e p r e s s i o n i s a s s o c i a t e d w i t h a p r e m a t u r e l o s s o f d e e
r e f l e c t e d b y f o u r t y p e s o f d i s t u r b a n c e : ( 1 ) a n i n c r e a s
i n c r e a s e d p h a s i c r a p i d e y e m o v e m e n t ( R E M ) s l e e p , a n d
R E M d r i v e a n d d e c r e a s e d s l o w w a v e s l e e p r e s u l t s i n a
p h e n o m e n o n r e r de uf ce er dr e .R d E Rt Moe d l aua sct ee dn c Ry E M l a t e n c y a n d d e f i c i t s
a f t e r r e c o v e r y o f a d e p r e s s i v e e p i s o d e . B l u n t e d s e c r e t
s l e e p a n d s h o w s s i m i l a r s t a t e - i n d e p e n d e n t o r t r a i t - l i k
d e n s i t y , a n d d e c r e a s e d s l e e p m a i n t e n a n c e i d e n t i f i e s a
d e p r e s s e d i n p a t i e n t s . F a l s e â € “ n e g a t i v e f i n d i n g s a r e c o
e x p e r i e n c e a n i n c r e a s e i n s l o w w a v e s l e e p d u r i n g e p i s
i n d i v i d u a l s h a v e a b n o r m a l s l e e p p r o f i l e s , a n d , a s w i t h
u n c o m m o n l y s e e n i n o t h e r p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s .
P a t i e n t s m a n i f e s t i n g a c h a r a c t e r i s t i c a l l y a b n o r m a l s l e
t o h a v e a g r e a t e r r i s k o f r e l a p s e o r r e c u r r e n c e a n d m a

I m m u n o l o g i c a l D i s t u r b a n c e
D e p r e s s i v e d i s o r d e r s a r e a s s o c i a t e d w i t h s e v e r a l i m m u
i n r e s p o n s e t o m i t o g e n s a n d o t h e r f o r m s o f i m p a i r e d c
a s c o r t i c o t r o p i n - r e l e a s i n g f a i c nt t o er r . l ( eCTu R
hk eFi r)n e, s aa np dp e ca yr ts o kt oi n be es
w i t h c l i n i c a l s e v e r i t y , h y p e r c o r t i s o l i s m , a n d i m m u n e d
g l u c o c o r t i c o i d s y n t h e s i s .

S t r u c t u r a l a n d F u n c t i o n a l B r a i n I m a g i n g
C o m p u t e d a x i a l t o m o g r a p h y ( C A T ) a n d m a g n e t i c r e s o n a n
m e t h o d s t o a s s e s s t h e l i v i n g b r a i n , i n c l u d i n g c o r t i c a l
c o n s i s t e n t a b n o r m a l i t y o b s e r v e d i n t h e d e p r e s s i v e d i s o
s u b c o r t i c a l r e g i o n s , s u c h a s p e r i v e n t r i c u l a r r e g i o n s ,
a n d a m o n g t h e e l d e r l y , t h e s e h y p e r i n t e n s i t i e s a p p e a r
a f f e c t i v e e p i s o d e s . V e n t r i c u l a r e n l a r g e m e n t , c o r t i c a l
S o m e d e p r e s s e d p a t i e n t s a l s o m a y h a v e r e d u c e d h i p p o c
d e f e c t s i n r e l e v a n t n e u r o b e h a v i o r a l s y s t e m s . D i f f u s e a
s e v e r i t y , b i p o l a r i t y , a n d i n c r e a s e d c o r t i s o l l e v e l s .
T h e m o s t w i d e l y r e p l i c a t e d p o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p
m e t a b o l i s m , w h i c h i s g e n e r a l l y m o r e p r o n o u n c e d o n t h e
a s s o c i a t e d w i t h a r e l a t i v e i n c r e a s e i n n o n d o m i n a n t h e m
a f t e r s h i f t s f r o m d e p r e s s i o n i n t o h y p o m a n i a , s u c h t h a t
w i t h g r e a t e r r i g h t h e m i s p h e r e r e d u c t i o n s i n m a n i a . O t h
b l o o d f l o w o r m e t a b o l i s m , o r b o t h , i n t h e d o p a m i n e r g i c
d e p r e s s i o n . A g a i n , e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t a n t i d e p r e s s
P . 5 3 2
I n a d d i t i o n t o a g l o b a l r e d u c t i o n o f a n t e r i o r c e r e b r a l
s e v e r a l l i m b i c r e g i o n s , p a r t i c u l a r l y a m o n g p a t i e n t s w i
d i s o r d e r . D u r i n g e p i s o d e s o f d e p r e s s i o n , i n c r e a s e d g l u

N e u r o a n a t o m i c a l C o n s i d e r a t i o n s
B o t h t h e s y m p t o m s o f m o o d d i s o r d e r s a n d b i o l o g i c a l r e
p a t h o l o g y o f t h e b r a i n . M o d e r n a f f e c t i v e n e u r o s c i e n c e
n o r m a l e m o t i o n s : t h e p r e f r o n t a l c o r t e x ( P s Fe C
Ce o) ,l o tr h Pe l a nt et e
1 5 . 1o -n 2 p a g e 4 9 3 ) . T h e P F C i s v i e w e d a s t h e s t r u c t u r e t
o b t a i n t h e s e g o a l s . S u c h a c t i v i t i e s a r e p a r t i c u l a r l y i m
w h e n i t i s n e c e s s a r y t o o v e r r i d e a f f e c t i v e a r o u s a l . E v
F o r e x a m p l e , l e f t - s i d e d a c t i v a t i o n o f r e g i o n s o f t h e P
r e g i o n s o f t h e r i g h t P F C a r e i m p l i c a t e d i n a v o i d a n c e b
a p p e a r t o l o c a l i z e r e p r e s e n t a t i o n s o f b e h a v i o r s r e l a t e
T h e a n t e r i o r c i n g u l a t e c o r t e x ( A C C ) i s t h o u g h t t o s e r v
s u b d i v i s i o n s h a v e b e e n i d e n t i f i e d : a n a f f e c t i v e s u b d i v
s u b d i v i s i o n i n v o l v i n g t h e d o r s a l A C C . T h e f o r m e r s u b d i
l a t t e r i n t e r a c t s m o r e w i t h t h e P F C a n d o t h e r c o r t i c a l
e m o t i o n a l a r o u s a l , p a r t i c u l a r l y w h e n g o a l a t t a i n m e n t h
T h e h i p p o c a m p u s i s m o s t c l e a r l y i n v o l v e d i n v a r i o u s f o
i n h i b i t o r y r e g u l a t i o n o f t h e H P A a x i s a c t i v i t y . E m o t i o
b e t w e e n t h e h i p p o c a m p u s a n d t h e a m y g d a l a .
T h e a m y g d a l a a p p e a r s t o b e a c r u c i a l w a y s t a t i o n f o r
o r g a n i z i n g c o r t i c a l r e s p o n s e s . L o c a t e d j u s t a b o v e t h e
h e a r t o f t h e l i m b i c s y s t e m . A l t h o u g h m o s t r e s e a r c h h a
p a i n f u l s t i m u l i , i t m a y b e a m b i g u i t y o r n o v e l t y , r a t h e r
a m y g d a l a o n l i n e .

G e n e t i c F a c t o r s
N u m e r o u s f a m i l y , a d o p t i o n , a n d t w i n s t u d i e s h a v e l o n g
t h e p r i m a r y f o c u s o f g e n e t i c s t u d i e s h a s b e e n t o i d e n t

F a m i l y S t u d i e s
F a m i l y s t u d i e s a d d r e s s t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r a d i s o
m e m b e r s o f s o m e o n e w i t h t h e d i s o r d e r g r e a t e r t h a n t h a
h a s a m o o d d i s o r d e r , a c h i l d w i l l h a v e a r i s k o f b e t w e
t h i s r i s k r o u g h l y d o u b l e s . T h e m o r e m e m b e r s o f t h e f a
g r e a t e r i f t h e a f f e c t e d f a m i l y m e m b e r s a r e f i r s t - d e g r e
d i s o r d e r c o n v e y s a g r e a t e r r i s k f o r m o o d d i s o r d e r s i n
U n i p o l a r d i s o r d e r i s t y p i c a l l y t h e m o s t c o m m o n f o r m o
s u g g e s t s s o m e d e g r e e o f c o m m o n g e n e t i c u n d e r p i n n i n g s
s e v e r e i l l n e s s i n t h e f a m i l y a l s o c o n v e y s a g r e a t e r r i

A d o p t i o n S t u d i e s
A d o p t i o n s t u d i e s p r o v i d e a n a l t e r n a t i v e a p p r o a c h t o s e
O n l y a l i m i t e d n u m b e r o f s u c h s t u d i e s h a v e b e e n r e p o r
t h r e e f o l d i n c r e a s e i n t h e r a t e o f b i p o l a r d i s o r d e r a n d
b i p o l a r p r o b a n d s . S i m i l a r l y , i n a D a n i s h s a m p l e , a t h r
i n t h e r a t e o f c o m p l e t e d s u i c i d e i n t h e b i o l o g i c a l r e l a
h a v e b e e n l e s s c o n v i n c i n g a n d h a v e f o u n d n o d i f f e r e n c

T w i n S t u d i e s
T w i n s t u d i e s p r o v i d e t h e m o s t p o w e r f u l a p p r o a c h t o s e
â € œ n u r t u r e . â € T h e t w i n d a t a p r o v i d e c o m p e l l i n g e v i d e n
d i s o r d e r s . E n v i r o n m e n t o r o t h e r n o n h e r i t a b l e f a c t o r s m
s u s c e p t i b i l i t y t o d i s e a s e t h a t i s i n h e r i t e d . C o n s i d e r i n
c o n c o r d a n c e r a t e f o r m o o d d i s o r d e r i n t h e m o n o z y g o t i c
d i z y g o t i c ( D Z ) t w i n s o f 1 6 t o 3 5 p e r c e n t . T h i s i s t h e

L i n k a g e S t u d i e s
D N A m a r k e r s a r e s e g m e n t s o f D N A o f k n o w n c h r o m o s o m a
u s e d t o t r a c k t h e s e g r e g a t i o n o f s p e c i f i c c h r o m o s o m a l
i d e n t i f i e d w i t h d i s e a s e g i en n ef ta i mc i aTl( lai l eby sl e, l) i . t1n h5kCe.eh 1drd- oi3 ms oe sa os m
e e i s s 1s 8a qi
a r e t h e t w o r e g i o n s w i t h s t r o n g e s t e v i d e n c e f o r l i n k a g
t h e i n v o l v e m e n t o f s p e c i f i c g e n e s i n c l i n i c a l s u b t y p e s
d e r i v e d l a r g e l y f r o m b i p o l a r I I - b i p o l a r I I s i b l i n g p a i r s
G e n e - m a p p i n g s t u d i e s o f u n i p o l a r d e p r e s s i o n h a v e f o u n
E l e m e n t - B i n d i n g P r o t e i n ( C R E B 1 ) o n c h r o m o s o m e 2 . E i g
t h e s e d i s p l a y e d i n t e r a c t i o n s w i t h t h e C R E B 1 l o c u s . A n
i n t e r a c t i o n i n t h e d e v e l o p m e n t o f m a j o r d e p r e s s i o n . S u
b e a t a n i n c r e a s e d r i s k f o r
P . 5 3 3
d e p r e s s i o n . O f s u c h s u b j e c t s , h o w e v e r , t h o s e w i t h a v
i n r i s k . T h i s i s o n e o f t h e f i r s t r e p o r t s o f a s p e c i f i c

T a b l e 1 5 . 1 - 3 S e l e c t e d C h r o m o s o m a l R e g i o n s
B i p o l a r D i s o r d e r

C h r o m o sD oa mt ae s u g g e s t t h e p r e s e n c e o f a s m a n y a s f o u r
1 8 h a v e f o u n d l i n k a g e t o 1 8 q t o p r e f e r e n t i a l l y o c
t r a n s m i t t e d t h r o u g h t h e m o t h e r , s u g g e s t i n g a

C h r o m o sR oe mg ie o n s h a v e s h o w n l i n k a g e o r a s s o c i a t i o n t o
2 1 q

C h r o m o sT oh m
e eb r e a k p o i n t c l u s t e r r e g i o n ( B C R ) g e n e i s l
2 2 q e n c o d e s a n a c t i v a t i n g p r o t e i n , w h i c h i s k n o w n
a x o n a l g u i d a n c e

P s y c h o s o c i a l F a c t o r s
L i f e E v e n t s a n d E n v i r o n m e n t a l S t r e s s
A l o n g - s t a n d i n g c l i n i c a l o b s e r v a t i o n i s t h a t s t r e s s f u l
o f m o o d d i s o r d e r s . T h i s a s s o c i a t i o n h a s b e e n r e p o r t e d
b i p o l a r I d i s o r d e r . O n e t h e o r y p r o p o s e d t o e x p l a i n t h i
i n l o n g - l a s t i n g c h a n g e s i n t h e b r a i n ' s b i o l o g y . T h e s e
n e u r o t r a n s m i t t e r a n d i n t r a n e u r o n a l s i g n a l i n g s y s t e m s ,
r e d u c t i o n i n s y n a p t i c c o n t a c t s . A s a r e s u l t , a p e r s o n
e v e n w i t h o u t a n e x t e r n a l s t r e s s o r .
S o m e c l i n i c i a n s b e l i e v e t h a t l i f e e v e n t s p l a y t h e p r i m
o n l y a l i m i t e d r o l e i n t h e o n s e t a n d t i m i n g o f d e p r e s s
a s s o c i a t e d w i t h d e v e l o p m e n t o f d e p r e s s i o n i s l o s i n g a
a s s o c i a t e d w i t h t h e o n s e t o f a n e p i s o d e o f d e p r e s s i o n
p e r s o n s o u t o f w o r k a r e t h r e e t i m e s m o r e l i k e l y t o r e p
e m p l o y e d .

P e r s o n a l i t y F a c t o r s
N o s i n g l e p e r s o n a l i t y t r a i t o r t y p e u n i q u e l y p r e d i s p o s
c a n a n d d o b e c o m e d e p r e s s e d u n d e r a p p r o p r i a t e c i r c u m
h i s t r i o n i c , a n d b o r d e r l i n e â € ” m a y b e a t g r e a t e r r i s k f o
d i s o r d e r . T h e l a t t e r c a n u s e p r o j e c t i o n a n d o t h e r e x t e
r a g e . N o e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t a n y p a r t i c u l a r p e r s o n
d i s o r d e r ; h o w e v e r , p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r a n
d e p r e s s i o n o r b i p o l a r I d i s o r d e r .
R e c e n t s t r e s s f u l e v e n t s a r e t h e m o s t p o w e r f u l p r e d i c t o
p e r s p e c t i v e , t h e c l i n i c i a n i s a l w a y s i n t e r e s t e d i n t h e
t h a t t h e p a t i e n t e x p e r i e n c e s a s r e f l e c t i n g n e g a t i v e l y
M o r e o v e r , w h a t m a y s e e m t o b e a r e l a t i v e l y m i l d s t r e s
p a r t i c u l a r i d i o s y n c r a t i c m e a n i n g s a t t a c h e d t o t h e e v e n

P s y c h o d y n a m i c F a c t o r s i n D e p r e s s i o n
T h e p s y c h o d y n a m i c u n d e r s t a n d i n g o f d e p r e s s i o n d e f i n e d
c l a s s i c v i e w o f d e p r e s s i o n . T h a t t h e o r y i n v o l v e s f o u r
t h e o r a l p h a s e ( t h e f i r s t 1 0 t o 1 8 m o n t h s o f l i f e ) p r e d
l i n k e d t o r e a l o r i m a g i n e d o b j e c t l o s s ; ( 3 ) i n t r o j e c t i o
t h e d i s t r e s s c o n n e c t e d w i t h t h e o b j e c t ' s l o s s ; a n d ( 4 )
f e e l i n g s o f a n g e r a r e d i r e c t e d i n w a r d a t t h e s e l f .
M e l a n i e K l e i n u n d e r s t o o d d e p r e s s i o n a s i n v o l v i n g t h e e
E d w a r d B i b r i n g r e g a r d e d d e p r e s s i o n a s a p h e n o m e n o n t
b e t w e e n e x t r a o r d i n a r i l y h i g h i d e a l s a n d t h e i n a b i l i t y
s i m i l a r t o a p o w e r l e s s , h e l p l e s s c h i l d v i c t i m i z e d b y a
h a v e l i v e d t h e i r l i v e s f o r s o m e o n e e l s e r a t h e r t h a n f o r
a s t h e d o m i n a n t o t h e r , w h i c h m a y b e a p r i n c i p l e , a n i d
w h e n p a t i e n t s r e a l i z e t h a t t h e p e r s o n o r i d e a l f o r w h i
m e e t t h e i r e x p e c t a t i o n s . H e i n z K o h u t ' s c o n c e p t u a l i z a t
t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e d e v e l o p i n g s e l f h a s s p e c i f i c n
s e l f - e s t e e m a n d s e l f - c o h e s i o n . W h e n o t h e r s d o n o t m e e
a s d e p r e s s i o n . J o h n B o w l b y b e l i e v e d t h a t d a m a g e d e a r l
d e p r e s s i o n . A d u l t l o s s e s a r e s a i d t o r e v i v e t h e t r a u m a

P s y c h o d y n a m i c F a c t o r s i n M a n i a
M o s t t h e o r i e s o f m a n i a v i e w m a n i c e p i s o d e s a s a d e f e n
t h a t t h e m a n i c e p i s o d e s m a y r e f l e c t a n i n a b i l i t y t o t o
m a n i c s t a t e m a y a l s o r e s u l t f r o m a t y r a n n i c a l s u p e r e g
e u p h o r i c s e l f - s a t i s f a c t i o n . B e r t r a m L e w i n r e g a r d e d t h e
a s s e x , o r b y f e a r e d i m p u l s e s , s u c h a s a g g r e s s i o n . K l
m a n i c d e f e n s e s s u c h a s o m n i p o t e n c e , i n w h i c h t h e p e r s
P . 5 3 4

T a b l e 1 5 . 1 - 4 E l e m e n t s o f C o g n i t i v e

E l e m e n t D e f i n i t i o n

C o g n i t i v e t r i a dB e l i e f s a b o u t o n e s e l f , t h e w o r l d , t h e f

S c h e m a s W a y s o f o r g a n i z i n g a n d i n t e r p r e t i n g e x

C o g n i t i v e d i s t o r t i o n s

A r b i t r a r y i nD f re ar we in nc ge a s p e c i f i c c o n c l u s i o n w i t h o u t

S p e c i f i c a b Fs to rc au cs t i o o n n a s i n g l e d e t a i l w h i l e i g n o r i n
e x p e r i e n c e

O v e r g e n e r a l Fi oz ra m
t i i on ng c o n c l u s i o n s b a s e d o n t o o l i t t l

M a g n i f i c a t i oO nv e ar n- d o r u n d e r v a l u i n g t h e s i g n i f i c a n c e
m i n i m i z a t i o n

P e r s o n a l i z a Tt ei on nd e n c y t o s e l f - r e f e r e n c e e x t e r n a l e v

A b s o l u t i s t , T de i n c d he on t c o y m ot uo s p l a c e e x p e r i e n c e i n t o a l l -
t h i n k i n g

( C o u r t e s y o f R o b e r t M . A . H i r s c h f e l d , M . D . , a n d M . T

O t h e r F o r m u l a t i o n s o f D e p r e s s i o n
C o g n i t i v e T h e o r y
A c c o r d i n g t o c o g n i t i v e t h e o r y , d e p r e s s i o n r e s u l t s f r o m
d e p r e s s i o n . T h o s e d ed pi sr et os rs to i go ,en nsai ,rc e r seccf ohe ger nrm ieat dti av t e o t ae sm p l a t e s t h
a n d e x t e r n a l d a t a i n w a y s t h a t a r e a l t e r e d b y e a r l y e x
c o n s i s t s o f ( 1 ) v i e w s a b o u t t h e s e l f â € ” a n e g a t i v e s e l f
w o r l d a s h o s t i l e a n d d e m a n d i n g , a n d ( 3 ) a b o u t t h e f u t u
m o d i f y i n g t h e s e d i s t o r t i o n s . T h Te a be ll ee. m 1 e 5 n . t 1 s - 4 o f c o g n i t i v e
L e a r n e d H e l p l e s s n e s s
T h e l e a r n e d h e l p l e s s n e s s t h e o r y o f d e p r e s s i o n c o n n e c t
F o r e x a m p l e , w h e n d o g s i n a l a b o r a t o r y w e r e e x p o s e d t
b e h a v i o r s t h a t d i f f e r e n t i a t e d t h e m f r o m d o g s t h a t h a d
t h e s h o c k s w o u l d n o t c r o s s a b a r r i e r t o s t o p t h e f l o w
p a s s i v e a n d d i d n o t m o v e . A c c o r d i n g t o t h e l e a r n e d h e
i n d e p e n d e n t o f r e s p o n s e s , s o t h e y h a d b o t h c o g n i t i v e
a n d e m o t i o n a l d e f i c i t ( i n d i c a t i n g d e c r e a s e d r e a c t i v i t y
a p p l i e d t o h u m a n d e p r e s s i o n , i n t e r n a l c a u s a l e x p l a n a t
e x t e r n a l e v e n t s . B e h a v i o r i s t s w h o s u b s c r i b e t o t h e t h e
p a t i e n t ' s l e a r n i n g a s e n s e o f c o n t r o l a n d m a s t e r y o f t

D i a g n o s i s
I n a d d i t i o n t o t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r m a j o r d e p r e s
f o r m o o dT a eb pl i e s ,1
s o 5d1.,1
e51 s5. - 1.,1
6 (1- 55- .)7 1 -a 8n d c r i t e r i Ta a, b ls eu ,1
sc h5 1. 5,1
a1 .s-5 11. -)s01 9e- t 1vo 1e r i t y (
q u a l i f y t h e m o s t r e c e n t e p i s o d e .

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R l i s t s t h e c r i t e r i a f o r a m a j o r d e p r e s s i v
P . 5 3 5
d i a g nT oa sb el se ) (1a 5n . d1 - a5 l s o l i s t s s e v e r i t y d T ea s b c l re )i .p1 t 5o . r 1s - 9f o r a m

T a b l e 1 5 . 1 - 5 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r M a j o

A. F i v e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g s y m p t o m s h a v e b e e
c h a n g e f r o m p r e v i o u s f u n c t i o n i n g ; a t l e a s t o n e o f
i n t e r e s t o r p l e a s u r e .
N o t De o: n o t i n c l u d e s y m p t o m s t h a t a r e c l e a r l y d u e t
d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s .
1. d e p r e s s e d m o o d m o s t o f t h e d a y , n e a r l y e v e r y d a
s a d o r e m p t y ) o r o b s e r v a t i N o no t Im e n:a dc eh i bl yd r oe tn h ea rn sd ( e .
a d o l e s c e n t s , c a n b e i r r i t a b l e m o o d
2. m a r k e d l y d i m i n i s h e d i n t e r e s t o r p l e a s u r e i n a l l ,
d a y ( a s i n d i c a t e d b y e i t h e r s u b j e c t i v e a c c o u n t
3. s i g n i f i c a n t w e i g h t l o s s w h e n n o t d i e t i n g o r w e i g
i n a m o n t h ) , o r d e c r e a s e o ro t iIe nn: c cr eh ai ls de r ei n , a cp op ne st i dt e
N
m a k e e x p e c t e d w e i g h t g a i n s .
4. i n s o m n i a o r h y p e r s o m n i a n e a r l y e v e r y d a y
5. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r d a t i o n n e a r l y e v e
f e e l i n g s o f r e s t l e s s n e s s o r b e i n g s l o w e d d o w n )
6. f a t i g u e o r l o s s o f e n e r g y n e a r l y e v e r y d a y
7. f e e l i n g s o f w o r t h l e s s n e s s o r e x c e s s i v e o r i n a p p
d a y ( n o t m e r e l y s e l f - r e p r o a c h o r g u i l t a b o u t b e i
8. d i m i n i s h e d a b i l i t y t o t h i n k o r c o n c e n t r a t e , o r i
a c c o u n t o r a s o b s e r v e d b y o t h e r s )
9. r e c u r r e n t t h o u g h t s o f d e a t h ( n o t j u s t f e a r o f d y
o r a s u i c i d e a t t e m p t o r a s p e c i f i c p l a n f o r c o m m
B. T h e s y m p t o m s d o n o t m e e t c r i t e r i a f o r a m i x e d e p i
C. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
E. T h e s y m p t o m s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y b e r e
s y m p t o m s p e r s i s t f o r l o n g e r t h a n 2 m o n t h s o r a r e
p r e o c c u p a t i o n w i t h w o r t h l e s s n e s s , s u i c i d a l i d e a t i o

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 6 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r M
 A. A d i s t i n c t p e r i o d o f a b n o r m a l l y a n d p e r s i s t e n t l y e
w e e k ( o r a n y d u r a t i o n i f h o s p i t a l i z a t i o n i s n e c e s s
B. D u r i n g t h e p e r i o d o f m o o d d i s t u r b a n c e , t h r e e ( o r m
m o o d i s o n l y i r r i t a b l e ) a n d h a v e b e e n p r e s e n t t o a
1. i n f l a t e d s e l f - e s t e e m o r g r a n d i o s i t y
2. d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p ( e . g . , f e e l s r e s t e d a f t
3. m o r e t a l k a t i v e t h a n u s u a l o r p r e s s u r e t o k e e p t
4. f l i g h t o f i d e a s o r s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e t h a t t h
5. d i s t r a c t i b i l i t y ( i . e . , a t t e n t i o n t o o e a s i l y d r a w n
6. i n c r e a s e i n g o a l - d i r e c t e d a c t i v i t y ( e i t h e r s o c i a
a g i t a t i o n
7. e x c e s s i v e i n v o l v e m e n t i n p l e a s u r a b l e a c t i v i t i e s
( e . g . , e n g a g i n g i n u n r e s t r a i n e d b u y i n g s p r e e s ,
C. T h e s y m p t o m s d o n o t m e e t c r i t e r i a f o r a m i x e d e p i
D. T h e m o o d d i s t u r b a n c e i s s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o c a u
u s u a l s o c i a l a c t i v i t i e s o r r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e
o r o t h e r s , o r t h e r e a r e p s y c h o t i c f e a t u r e s .
E. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n , o r o t h e r t r e a t m e n t ) o r a g e n e r a l m e d i c
N o t M e a: n i c - l i k e e p i s o d e s t h a t a r e c l e a r l y c a u s e d b y
e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y , l i g h t t h e r a p y ) s h o u l d n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r , S i n g l e E p i s o d e
D S M - I V - T R s p e c i f i e s t h e d i a g n o s t i c cT ra i b t l ee r ) i .1a 5 D.f i1o f -r f 1 e 2t r h e e n t f i i a
b e t w e e n t h e s e p a t i e n t s a n d t h o s e w h o h a v e t w o o r m o r e
u n c e r t a i n c o u r s e o f t h e f o r m e r p a t i e n t s ' d i s o r d e r . S e v
d e p r e s s i o n c o v e r s a h e t e r o g e n e o u s p o p u l a t i o n o f d i s o r
m a j o r d e p r e s s i o n i n a p a t i e n t o v e r t i m e . T h e s t u d y f o u
h a v i n g a d i f f e r e n t p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n o r a n o n p s y c h
s t u d y e v a l u a t e d f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f a f f e c t i v e l y i
f o r t h e s e r e l a t i v e s o v e r t i m e . B o t h t y p e s o f s t u d i e s f o
l i k e l y t o h a v e s t a b l e d i a g n o s e s o v e r t i m e a n d a r e m o r e
f e w e r d e p r e s s i v e s y m p t o m s . A l s o , p a t i e n t s w i t h b i p o l a
d e p r e s s i v e e p i s o d e s w i t h h y p o m a n i a ) a r e l i k e l y t o h a v

T a b l e 1 5 . 1 - 7 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r H y

A. A d i s t i n c t p e r i o d o f p e r s i s t e n t l y e l e v a t e d , e x p a n s
t h a t i s c l e a r l y d i f f e r e n t f r o m t h e u s u a l n o n d e p r e s
B. D u r i n g t h e p e r i o d o f m o o d d i s t u r b a n c e , t h r e e ( o r m
m o o d i s o n l y i r r i t a b l e ) a n d h a v e b e e n p r e s e n t t o a
1. i n f l a t e d s e l f - e s t e e m o r g r a n d i o s i t y
2. d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p ( e . g . , f e e l s r e s t e d a f t
3. m o r e t a l k a t i v e t h a n u s u a l o r p r e s s u r e t o k e e p t
4. f l i g h t o f i d e a s o r s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e t h a t t h
5. d i s t r a c t i b i l i t y ( i . e . , a t t e n t i o n t o o e a s i l y d r a w n
6. i n c r e a s e i n g o a l - d i r e c t e d a c t i v i t y ( e i t h e r s o c i a
a g i t a t i o n
7. e x c e s s i v e i n v o l v e m e n t i n p l e a s u r a b l e a c t i v i t i e s
( e . g . , t h e p e r s o n e n g a g e s i n u n r e s t r a i n e d b u y i n
i n v e s t m e n t s )
C. T h e e p i s o d e i s a s s o c i a t e d w i t h a n u n e q u i v o c a l c h a
w h e n n o t s y m p t o m a t i c .
D. T h e d i s t u r b a n c e i n m o o d a n d t h e c h a n g e i n f u n c t i o
E. T h e e p i s o d e i s n o t s e v e r e e n o u g h t o c a u s e m a r k e d
n e c e s s i t a t e h o s p i t a l i z a t i o n , a n d t h e r e a r e n o p s y c
F. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n , o r o t h e r t r e a t m e n t ) o r a g e n e r a l m e d i c
N o t He y: p o m a n i c - l i k e e p i s o d e s t h a t a r e c l e a r l y c a u s e
 m e d i c a t i o n , e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y , l i g h t t h e r a
d i s o r d e r .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 8 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r M

A. T h e c r i t e r i a a r e m e t b o t h f o r a m a n i c e p i s o d e a n d
e v e r y d a y d u r i n g a t l e a s t a 1 - w e e k p e r i o d .
B. T h e m o o d d i s t u r b a n c e i s s u f f i c i e n t l y s e v e r e t o c a u
u s u a l s o c i a l a c t i v i t i e s o r r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e
o r o t h e r s , o r t h e r e a r e p s y c h o t i c f e a t u r e s .
C. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n , o r o t h e r t r e a t m e n t ) o r a g e n e r a l m e d i c

N o t Me i: x e d - l i k e e p i s o d e s t h a t a r e c l e a r l y c a u s e d b y s o
e l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y , l i g h t t h e r a p y ) s h o u l d n o t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 3 6

T a b l e 1 5 . 1 - 9 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S e v e r i t y
f o r C u r r e n t ( o r M o s t R e c e n t ) M a j o r D e p

N o t Ce o: d e i n f i f t h d i g i t . M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o
c a n b e a p p l i e d o n l y i f t h e c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t
r e m i s s i o n c a n b e a p p l i e d t o t h e m o s t r e c e n t m a j o r d
d e p r e s s i v e e p i s o d e i n b i p o l a r I o r I I d i s o r d e r o n l y i
M i l Fd e: w , i f a n y , s y m p t o m s i n e x c e s s o f t h o s e r e q u i r e
m i n o r i m p a i r m e n t i n o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g o r i n u
M o d e r S a y t me p: t o m s o r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t b e t w e e n â € œ
S e v e r e w i t h o u t S pe sv ye cr ha ol t si cy m f pe t ao t mu sr e i sn : e x c e s s o f t h o s e
s y m p t o m s m a r k e d l y i n t e r f e r e w i t h o c c u p a t i o n a l f u n c t
o t h e r s .
S e v e r e w i t h p sD ye cl uh so it oi nc s f eo ar t hu ar le l s u : c i n a t i o n s . I f p o s s i b
a r e m o o d - c o n g r u e n t o r m o o d - i n c o n g r u e n t :
M o o d - c o n g r u e n t D pe sl yu cs hi o nt is c o fr e ah at ul lr ue cs i : n a t i o n s w h o s e c
t y p i c a l d e p r e s s i v e t h e m e s o f p e r s o n a l i n a d e q u a c y , g
M o o d - i n c o n g r u e n D t e pl su ys ci oh no st i oc r f he aa lt l u u r ce i sn : a t i o n s w h o s e
d e p r e s s i v e t h e m e s o f p e r s o n a l i n a d e q u a c y , g u i l t , d i s
s u c h s y m p t o m s a s p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s ( n o t d i r e c t l
b r o a d c a s t i n g , a n d d e l u s i o n s o f c o n t r o l .
I n p a r t i a lS y r me pm t i o s ms si o on f : a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e a r e
i s a p e r i o d w i t h o u t a n y s i g n i f i c a n t s y m p t o m s o f a m a
t h e e n d o f t h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e . ( I f t h e m a j
d i s o r d e r , t h e d i a g n o s i s o f d y s t h y m i c d i s o r d e r a l o n e
a r e n o l o n g e r m e t . )
I n f u l l rD eu mr ii ns gs i to hn e: p a s t 2 m o n t h s , n o s i g n i f i c a n t s i g
U n s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c
M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r , R e c u r r e n t
P a t i e n t s w h o a r e e x p e r i e n c i n g a t l e a s t a s e c o n d e p i s o
d e p r e s s i v e d Ti as bo l r ed )e .1r 5, T. h1r e- 1c e3u sr sr ee nn tt i (a l p r o b l e m w i t h d i a g n o s
d i s o r d e r i s c h o o s i n g t h e c r i t e r i a t o d e s i g n a t e t h e r e s
s y m p t o m s a n d t h e l e n g t h o f t h e r e s o l u t i o n . D S M - I V - T R
l e a s t 2 m o n t h s d u r i n g w h i c h a p a t i e n t h a s n o s i g n i f i c a

T a b l e 1 5 . 1 - 1 0 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S e v e r i t
f o r C u r r e n t ( o r M o s t R e c e n t ) M a n i c

N o t Ce o: d e i n f i f t h d i g i t . M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o
c a n b e a p p l i e d o n l y i f t h e c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t
c a n b e a p p l i e d t o a m a n i c e p i s o d e i n b i p o l a r I d i s o r
M i l Md i: n i m u m s y m p t o m c r i t e r i a a r e m e t f o r a m a n i c e p i
M o d e r E a x t t e r :e m e i n c r e a s e i n a c t i v i t y o r i m p a i r m e n t i n j
S e v e r e w i t h o u t A pl sm yo cs ht o ct io cn t f i en au ta ul r se us p: e r v i s i o n r e q u i r e d
o t h e r s .
S e v e r e w i t h p sD ye cl uh so it oi nc s f eo ar t hu ar le l s u : c i n a t i o n s . I f p o s s i b
a r e m o o d - c o n g r u e n t o r m o o d - i n c o n g r u e n t :
M o o d - c o n g r u e n t D pe sl yu cs hi o nt is c o fr e ah at ul lr ue cs i : n a t i o n s w h o s e c
t y p i c a l m a n i c t h e m e s o f i n f l a t e d w o r t h , p o w e r , k n o w l
p e r s o n .
M o o d - i n c o n g r u e n D t e pl su ys ci oh no st i oc r f he aa lt l u u r ce i sn : a t i o n s w h o s e
m a n i c t h e m e s o f i n f l a t e d w o r t h , p o w e r , k n o w l e d g e , i d
I n c l u d e d a r e s u c h s y m p t o m s a s p e r s e c u t o r y d e l u s i o n s
i n s e r t i o n , a n d d e l u s i o n s o f b e i n g c o n t r o l l e d .
I n p a r t i a lS y r me pm t i o s ms si o on f : a m a n i c e p i s o d e a r e p r e s e n t b
w i t h o u t a n y s i g n i f i c a n t s y m p t o m s o f a m a n i c e p i s o d e
e p i s o d e .
I n f u l l rD eu mr ii ns gs i to hn e: p a s t 2 m o n t h s n o s i g n i f i c a n t s i g n
U n s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

B i p o l a r I D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R c r i T t ae br l i ea) 1fr 5oe .rq 1u a- i 6r me as n ti ch e e p ri se os de en c (e o f a d i s
l a s t i n g a t l e a s t 1 w e e k a n d i n c l u d e s s e p a r a t e b i p o l a r
e p i s o d e , b a s e d o n t h e s y m p t o m s o f t h e m o s t r e c e n t e p i
T h e d e s i g n a t i o n b i p o l a r I d i s o r d e r i s s y n o n y m o u s w i t h
c o m p l e t e s e t o f m a n i a s y m p t o m s o c c u r s d u r i n g t h e c o u
c h a r a c t e r i z e d b y d e p r e s s Ti va eb l ee )p i1ds5uo. r d1i e-n 7sg at nh de hc yo pu or sm ea n oi fc t e h p
e p i s o d e s o f m a n i c - l i k e s y m p t o m s d o n o t q u i t e m e e t t h e
M a n i c e p i s o d e s c l e a r l y p r e c i p i t a t e d b y a n t i d e p r e s s a n t
d o n o t i n d i c a t e b i p o l a r I d i s o r d e r .

B i p o l a r I D i s o r d e r , S i n g l e M a n i c E p i s o d e
A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , p a t i e n t s m u s t b e e x p e r i e n c i n g
d i s o r d e r ,
P . 5 3 7
s i n g l e m aT na i b c l e e ) p.1 i 5 sT. oh1 di- es1 4 r( e q u i r e m e n t r e s t s o n t h e f a c t t h a
b i p o l a r I d i s o r d e r d e p r e s s i o n c a n n o t b e d i s t i n g u i s h e d

T a b l e 1 5 . 1 - 1 1 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S e v e r i t
f o r C u r r e n t ( o r M o s t R e c e n t ) M i x e d

N o t Ce o: d e i n f i f t h d i g i t . M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o
c a n b e a p p l i e d o n l y i f t h e c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t
c a n b e a p p l i e d t o a m i x e d e p i s o d e i n b i p o l a r I d i s o r
M i l Nd o: m o r e t h a n m i n i m u m s y m p t o m c r i t e r i a a r e m e t f o
M o d e r S a y t me p: t o m s o r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t b e t w e e n â € œ
 S e v e r e w i t h o u t A pl sm yo cs ht o ct io cn t f i en au ta ul r se us p: e r v i s i o n r e q u i r e d
o t h e r s .
S e v e r e w i t h p sD ye cl uh so it oi nc s f eo ar t hu ar le l s u : c i n a t i o n s . I f p o s s i b
a r e m o o d - c o n g r u e n t o r m o o d - i n c o n g r u e n t :
M o o d - c o n g r u e n t D pe sl yu cs hi o nt is c o fr e ah at ul lr ue cs i : n a t i o n s w h o s e c
t y p i c a l m a n i c o r d e p r e s s i v e t h e m e s .
M o o d - i n c o n g r u e n D t e pl su ys ci oh no st i oc r f he aa lt l u u r ce i sn : a t i o n s w h o s e
m a n i c o r d e p r e s s i v e t h e m e s . I n c l u d e d a r e s u c h s y m p t
g r a n d i o s e o r d e p r e s s i v e t h e m e s ) , t h o u g h t i n s e r t i o n ,
I n p a r t i a lS y r me pm t i o s ms si o on f : a m i x e d e p i s o d e a r e p r e s e n t b
w i t h o u t a n y s i g n i f i c a n t s y m p t o m s o f a m i x e d e p i s o d e
e p i s o d e .
I n f u l l rD eu mr ii ns gs i to hn e: p a s t 2 m o n t h s , n o s i g n i f i c a n t s i g
U n s p e c i f i e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

B i p o l a r I D i s o r d e r , R e c u r r e n t
T h e i s s u e s a b o u t d e f i n i n g t h e e n d o f a n e p i s o d e o f d e p
e p i s o d e s a r e c o n s i d e r e d d i s t i n c t w h e n t h e y a r e s e p a r a
h y p o m a n i a . D S M - I V - T R s p e c i f i e s d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o
r e c e n t e p i s o d e : b i p o l a r I a db i l se o) r;1 d5 be. ir1 p, - o1 ml 5 ao rs t I r de i c s e o n r t d ee r p, i sm o o d
T
h y p o mT a nb il ce ) (;1 5 b. i1 p- o1 l 6 a r I d i s o r d e r T , a mb ol es )t ;1 5r be. i1c p-e o1n l 7t a re pI i sd oi ds eo r d e
e p i s o d Te a bm l i ex )e ;1d 5 a. ( n1 d- 1 b8 i p o l a r I d i s o r d Te ar b, l m e )o .1s 5t . 1r e- 1c 9e n t e p i s

B i p o l a r I I D i s o r d e r
T h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r b i p o l a r I I d i s o r d e r s p e c i f y
s y m p t o m s . T h e d i a g n o s t iT ca b cl re )i t 1ae 5r . ei 1a -l 7if so tr e ad hs ye pp oa m
r aa t n ei l c y e f pr i o
d i s o Tr ad be l r e )( .1 5 T. h1 e- 2 c0 r i t e r i a h a v e b e e n e s t a b l i s h e d t o d e c r
i n c o r r e c t c l a s s i f i c a t i o n o f p a t i e n t s w i t h m a j o r d e p r e s
p s y c h i a t r i s t s m a y f i n d i t d i f f i c u l t t o d i s t i n g u i s h e u t h
f o r m a n y m o n t h s o r y e a r s . A s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r ,
b i p o l a r I I d i s o r d e r .

T a b l e 1 5 . 1 - 1 2 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
S i n g l e E p i s o d e

A. P r e s e n c e o f a s i n g l e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e .
B. T h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i s n o t b e t t e r a c c o u n
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
C. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p Ni so ot Ted h:e i , s a e xm ci lx ue sd i oe np i
d o e s n o t a p p l y i f a l l o f t h e m a n i c - l i k e , m i x e d - l i k
i n d u c e d o r a r e d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l e f f

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o r d e
f e a t u r e s :
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r e
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
 W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

S p e c i f i e r s D e s c r i b i n g M o s t R e c e n t E p i s o d e
I n a d d i t i o n t o t h e s e v e r i Tt ay b, l pe s,1 y5 1c.,15h1 5.o- 1.,1
8t 1-i 57-c .9, ,1
1 -5a 1.n)01d, - 1rD1eS mM i - s I sV i - oT nR
d e f i n e s a d d i t i o n a l s y m p t o m f e a t u r e s t h a t c a n b e u s e d
( m e l a n c h o l i c a n d a t y p i c a l ) a r e l i m i t e d t o d e s c r i b i n g d
p o s t p a r t u m o n s e t ) c a n b e a p p l i e d t o d e p r e s s i v e a n d m a

W i t h P s y c h o t i c F e a t u r e s
T h e p r e s e n c e o T f a bp l s ey) c 1ih5no. t 1mi - ca7 j of er a dt ue rp er se s (s i v e d i s o r d e r r e f l e
p r o g n o s t i c i n d i c a t o r . A r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e c o m p a
t h a t t h e t w o c o n d i t i o n s m a y b e d i s t i n c t i n t h e i r p a t h o
t h e f a m i l i e s o f p r o b a n d s w i t h p s y c h o t i c d e p r e s s i o n t h a
P . 5 3 8

T a b l e 1 5 . 1 - 1 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
R e c u r r e n t

A. P r e s e n c e o f t w o o r m o r e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s
N o t Te o: b e c o n s i d e r e d s e p a r a t e e p i s o d e s , t h e r e m u s t
w h i c h c r i t e r i a a r e n o t m e t f o r a m a j o r d e p r e s s i v e
B. T h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s a r e n o t b e t t e r a c c o
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
C. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p Ni so ot Ted h:e i , s a e xm ci lx ue sd i oe np i
d o e s n o t a p p l y i f a l l o f t h e m a n i c - l i k e , m i x e d - l i k
i n d u c e d o r a r e d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i c a l e f f

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o r d e
f e a t u r e s :
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r e
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t
S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e p s y c h o t i c s y m p t o m s t h e m s e l v e s a r e o f t e n c a t e g o r i z
d i s o r d e r ( â € œ I d e s e r v e t o b e p u n i s h e d b e c a u s e I a m s o
d i s o r d e r . P a t i e n t s w i t h m o o d d i s o r d e r w i t h m o o d - c o n g r
p a t i e n t s w i t h m o o d d i s o r d e r w i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y
T h e f o l l o w i n g f a c t o r s h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h a p o o
e p i s o d e s , t e m p o r a l d i s s o c i a t i o n b e t w e e n t h e m o o d d i s o
s o c i a l a d j u s t m e n t . T h e p r e s e n c e o f p s y c h o t i c f e a t u r e s
r e q u i r e a n t i p s y c h o t i c d r u g s i n a d d i t i o n t o a n t i d e p r e s s
i m p r o v e m e n t .

W i t h M e l a n c h o l i c F e a t u r e s
M e l a n c h o l i a i s o n e o f t h e o l d e s t t e r m s u s e d i n p s y c h i a
d a r k m o o d o f d e p r e s s i o n . I t i s s t i l l u s e d t o r e f e r t o a
a w a k e n i n g , w e i g h t l o s s , a n d p r o f o u n d f e e l i n g s o f g u i l t
m e l a n c h o l i c t o h a v e s u i c i d a l i d e a t i o n . M e l a n c h o l i a i s
e n d o c r i n e f u n c t i o n s . F o r t h a t r e a s o n , m e l a n c h o l i a i s s
t h a t a r i s e s i n t h e a b s e n c e o f e x t e r n a l l i f e s t r e s s o r s o
m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s i n m a j o r d eT pa rb el es )s .1i v5 e. 1 d- 2i s1 o r d e

T a b l e 1 5 . 1 - 1 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
M a n i c E p i s o d e

A. P r e s e n c e o f o n l y o n e m a n i c e p i s o d e a n d n o p a s t m
N o t Re e: c u r r e n c e i s d e f i n e d a s e i t h e r a c h a n g e i n p o
m o n t h s w i t h o u t m a n i c s y m p t o m s .
B. T h e m a n i c e p i s o d e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y
s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r , d e l u s i o

S p e c i i f f: y
M i x ei df : s y m p t o m s m e e t c r i t e r i a f o r a m i x e d e p i s o d e

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a n i c , m
s t a t u s a n d / o r f e a t u r e s :
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m a n i
c l i n i c a l s t a t u s o f t h e b i p o l a r I d i s o r d e r o r f e a t u r e s
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 1 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
R e c e n t E p i s o d e M a n i c

A. C u r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a m a n i c e p i s o d e .
B. T h e r e h a s p r e v i o u s l y b e e n a t l e a s t o n e m a j o r d e p r
C. T h e m o o d e p i s o d e s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a n i c e p
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m a n i
d i s o r d e r a n d / o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r e c e n t m a n i c e p
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t
S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 3 9

T a b l e 1 5 . 1 - 1 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
R e c e n t E p i s o d e H y p o m a n i c

A. C u r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a h y p o m a n i c e p i s o
B. T h e r e h a s p r e v i o u s l y b e e n a t l e a s t o n e m a n i c e p i s
C. T h e m o o d s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i
i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e m o o d e p i s o d e s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .

S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 1 7 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
R e c e n t E p i s o d e D e p r e s s e d

A. C u r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a m a j o r d e p r e s s i v e
B. T h e r e h a s p r e v i o u s l y b e e n a t l e a s t o n e m a n i c e p i s
C. T h e m o o d e p i s o d e s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o r d e
f e a t u r e s :
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o
b i p o l a r I d i s o r d e r a n d / o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r e c e n
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t
S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
 W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 1 8 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
R e c e n t E p i s o d e M i x e d

A. C u r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a m i x e d e p i s o d e .
B. T h e r e h a s p r e v i o u s l y b e e n a t l e a s t o n e m a j o r d e p r
C. T h e m o o d e p i s o d e s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m i x e d e p
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c h o t i c f e a t u r e s
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a m i x e
d i s o r d e r a n d / o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r e c e n t m i x e d e p
I n p a r t i a l r e m i s s i o n , i n f u l l r e m i s s i o n
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t

S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

W i t h A t y p i c a l F e a t u r e s
T h e i n t r o d u c t i o n o f a f o r m a l l y d e f i n e d d e p r e s s i o n w i t h
i n d i c a t i n g t h a t p a t i e n t s w i t h a t y p i c a l f e a t u r e s h a v e s
s y m p t o m s h a v e s o m re et vi em r e s s e db e v e e n g, er ate anf tde i r vtr ehe ed s yst m
oy pm at p so t mo sm p a t t e r
b e e n h c y as l t l ee r d o i . d Wd hy es np h p o a r t i i a e n t s w i t h m a j o r d e p r e s s i v e d i s
p a t i e n t s w i t h t y p i c a l d e p r e s s i o n f e a t u r e s , t h e p a t i e n t
s e v e r e p s y c h o m o t o r s l o w i n g , a n d m o r e f r e q u e n t c o e x i s t
a n d s o m a t i z a t i o n d i s o r d e r . T h e h i g h i n c i d e n c e a n d s e v
s o m e t i m e s b e e n c o r r e l a t e d w i t h t h e l i k e l i h o o d o f t h e i r
d i s o r d e r . P a t i e n t s w i t h a t y p i c a l f e a t u r e s m a y a l s o h a v
p a t t e r n t o t h e i r d i s o r d e r .
P . 5 4 0

T a b l e 1 5 . 1 - 1 9 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
R e c e n t E p i s o d e U n s p e c i f i e d

A. C r i t e r i a , e x c e p t f o r d u r a t i o n , a r e c u r r e n t l y ( o r m o
m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e .
B. T h e r e h a s p r e v i o u s l y b e e n a t l e a s t o n e m a n i c e p i s
C. T h e m o o d s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i
i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e m o o d s y m p t o m s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
 s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
E. T h e m o o d s y m p t o m s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t d u e
a d r u g o f a b u s e , a m e d i c a t i o n , o r o t h e r t r e a t m e n t )

S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e D S M - I V - T R a t y p i c a l f e a t u r e s c a n b e a p p l i e d t o t h e
b i p o l a r I d i s o r d e r , b i p o T l aa br l eI )I .1 d5 i. s1 o- r2 d2 e r , o r d y s t h y m i c d

M s . G i s a 1 7 - y e a r - o l d h i g h s c h o o l s e n i o r , r e f e r r e d f o
E a r l i e r o n t h e n i g h t o f t h e s u i c i d e a t t e m p t , s h e h a d a
h e r m o t h e r s a y i n g t h a t s h e w a s a â € œ s p o i l e d b r a t â € a n
f e e l i n g r e j e c t e d a n d d e s p o n d e n t , w e n t t o h e r r o o m a n d
t h a t s h e l o v e d h e r p a r e n t s b u t c o u l d n o t c o m m u n i c a t e
g i v e n t o a p a r t i c u l a r f r i e n d . T h e p a r e n t s , w h o h a d g o n
d a u g h t e r c o m a t o s e a n d i m m e d i a t e l y r u s h e d h e r t o t h e h
D u r i n g t h e l a s t c o u p l e o f m o n t h s , M s . G h a d b e e n c r y i
a c t i v i t i e s . S h e h a d b e e n e a t i n g m o r e a n d m o r e a n d h a d
a b o u t . M s . G s a y s t h a t h e r m o t h e r i s a l w a y s h a r p i n g a
n i g h t o f h e r s u i c i d e a t t e m p t w a s a b o u t M s . G ' s d e s i r e
m o t h e r r e p o r t s t h a t a l l h e r d a u g h t e r s e e m s t o w a n t t o
a r o u n d t h e h o u s e . W h e n q u e s t i o n e d a b o u t c h a n g e s i n h
l a t e l y a n d t h a t s h e o f t e n f e e l s a s i f t h e r e i s n o t h i n g
e x c i t e d a b o u t a n u p c o m i n g v i s i t f r o m h e r b o y f r i e n d , w h
h o m e f o r s e v e r a l m o n t h s .
U p o n e v a l u a t i o n , i t i s a p p a r e n t t h a t M s . G , t h e t h i r d
s t r u g g l i n g w i t h a v i e w o f h e r s e l f a s l e s s b r i g h t , c l e v e
e s s e n t i a l l y r e j e c t e d b y h e r s e e m i n g l y o m n i p r e s e n t m o t
h e r m o t h e r a n d a n i n d i v i d u a l s e n s e o f i d e n t i t y . S h e e x
e x p r e s s a u t o n o m y D a S n Md - I i Vn d Ce . ap) se en d Se tn uc de i . e s( F r o m

T a b l e 1 5 . 1 - 2 0 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r

A. P r e s e n c e ( o r h i s t o r y ) o f o n e o r m o r e m a j o r d e p r e s
B. P r e s e n c e ( o r h i s t o r y ) o f a t l e a s t o n e h y p o m a n i c e
C. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p i s o d e o r a m i x e d e
D. T h e m o o d s y m p t o m s i n C r i t e r i a A a n d B a r e n o t b e t
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
E. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

S p e c c i uf ry r e n t o r m o s t r e c e n t e p i s o d e :
H y p o m ia f n ic cu : r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a h y p o m a n i c
D e p r e is f s ec du : r r e n t l y ( o r m o s t r e c e n t l y ) i n a m a j o r d e p
I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e c u r r e n t l y m e t f o r a m a j o r d e
f e a t u r e s :
M i l d , m o d e r a t e , s e v e r e w i t h o u t p s y c hF oi ft ti hc - df ei ga i t t u r c e o sd
c a n n o t b e u s e d h e r e b e c a u s e t h e c o d e f o r b i p o l a r I I
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t
I f t h e f u l l c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a h y p o
t h e b i p o l a r I I d i s o r d e r a n d / o r f e a t u r e s o f t h e m o s t r
t y p e o f m o o d e p i s o d e ) :
I n p a r t i a l r e m i s s i o Fn i , f t i h n- d f i ug l i l t rc eo md ie ss s ic oa nn .n o Nt o tb ee : u s e d
 b i p o l a r I I d i s o r d e r a l r e a d y u s e s t h e f i f t h d i g i t .
C h r o n i c
W i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s
W i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s
W i t h p o s t p a r t u m o n s e t
S p e c i i f f: y
L o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s ( w i t h a n d w i t h o u t
W i t h s e a s o n a l p a t t e r n ( a p p l i e s o n l y t o t h e p a t t e r n
W i t h r a p i d c y c l i n g

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 4 1

T a b l e 1 5 . 1 - 2 1 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r M e l a

S p e c i i f f: y
W i t h m e l a n c (h c o a l ni c b ef e aa pt pu l r i e e sd t o t h e c u r r e n t o r m o s t
d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d t o a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d
t y p e o f m o o d e p i s o d e )

A. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g , o c c u r r i n g d u r i n g t h e m o s t
1. l o s s o f p l e a s u r e i n a l l , o r a l m o s t a l l , a c t i v i t i e
2. l a c k o f r e a c t i v i t y t o u s u a l l y p l e a s u r a b l e s t i m u l
s o m e t h i n g g o o d h a p p e n s )
B. T h r e e ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g :
1. d i s t i n c t q u a l i t y o f d e p r e s s e d m o o d ( i . e . , t h e d e
f r o m t h e k i n d o f f e e l i n g e x p e r i e n c e d a f t e r t h e d
2. d e p r e s s i o n r e g u l a r l y w o r s e i n t h e m o r n i n g
3. e a r l y m o r n i n g a w a k e n i n g ( a t l e a s t 2 h o u r s b e f o r
4. m a r k e d p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n o r a g i t a t i o n
5. s i g n i f i c a n t a n o r e x i a o r w e i g h t l o s s
6. e x c e s s i v e o r i n a p p r o p r i a t e g u i l t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

W i t h C a t a t o n i c F e a t u r e s
A s a s y m p t To a mb , l e c ) a1 tc5 aa. t n1 o- nb2 i e3 a p ( r e s e n t i n s e v e r a l m e n t a l d i s o
m o o d d i s o r d e r s . T h e p r e s e n c e o f c a t a t o n i c f e a t u r e s i n
s i g n i f i c a n c e .

T a b l e 1 5 . 1 - 2 2 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r A t y p

S p e c i i f f: y
W i t h a t y p i ( cc aa l n f be ea t au p r pe l si e d w h e n t h e s e f e a t u r e s p r e d o
c u r r e n t m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i n m a j o r d e p r e s s i v e
m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i s t h e m o s t r e c e n t t y p e o f
m o s t r e c e n t 2 y e a r s o f d y s t h y m i c d i s o r d e r ; i f t h e m a
p r e d o m i n a t e s d u r i n g a n y 2 - w e e k p e r i o d )

A. M o o d r e a c t i v i t y ( i . e . , m o o d b r i g h t e n s i n r e s p o n s e
B. T w o ( o r m o r e ) o f t h e f o l l o w i n g f e a t u r e s :
1. s i g n i f i c a n t w e i g h t g a i n o r i n c r e a s e i n a p p e t i t e
2. h y p e r s o m n i a
3. l e a d e n p a r a l y s i s ( i . e . , h e a v y , l e a d e n f e e l i n g s i
4. l o n g - s t a n d i n g p a t t e r n o f i n t e r p e r s o n a l r e j e c t i o n
d i s t u r b a n c e ) t h a t r e s u l t s i n s i g n i f i c a n t s o c i a l
C. C r i t e r i a a r e n o t m e t f o r w i t h m e l a n c h o l i c f e a t u r e s
 ( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 2 3 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r C a t a

S p e c i i f f: y
W i t h c a t a t o( cn ai nc bf ee a at u
p pr el i s e d t o t h e c u r r e n t o r m o s t r e
e p i s o d e , o r m i x e d e p i s o d e i n m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r
T h e c l i n i c a l p i c t u r e i s d o m i n a t e d b y a t l e a s t t w o
1. m o t o r i c i m m o b i l i t y a s e v i d e n c e d b y c a t a l e p s y ( i n c
2. e x c e s s i v e m o t o r a c t i v i t y ( t h a t i s a p p a r e n t l y p u r p o
3. e x t r e m e n e g a t i v i s m ( a n a p p a r e n t l y m o t i v e l e s s r e s i
p o s t u r e a g a i n s t a t t e m p t s t o b e m o v e d ) o r m u t i s m
4. p e c u l i a r i t i e s o f v o l u n t a r y m o v e m e n t a s e v i d e n c e d
b i z a r r e p o s t u r e s ) , s t e r e o t y p e d m o v e m e n t s , p r o m i n e
5. e c h o l a l i a o r e c h o p r a x i a

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e h a l l m a r k s y m p t o m s o f c a t a t o n i a â € ” s t u p o r o u s n e s s ,
p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n â € ” c a n b e s e e n i n b o t h c a t a t o n
w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s ) , a n d m e d i c a l a n d n e u r o l o g i c a
b i p o l a r I d i s o r d e r b e c a u s e o f t h e m a r k e d c o n t r a s t b e t w
o f m a n i a . B e c a u s e c a t a t o n i c s y m p t o m s a r e a b e h a v i o r a
c a t a t o n i c s y m p t o m s d o n o t i m p l y a s i n g l e d i a g n o s i s .

P o s t p a r t u m O n s e t
D S M - I V - T R a l l o w s t h e s p e c i f i c a t i o n o f a p o s t p a r t u m m o
p o s t p Ta ar bt lu em ) .1 ( 5 P. o1 s- 2t p4 a r t u m m e n t a l d i s o r d e r s c o m m o n l y i n c
d i s c u Ss se ec dt i oi an n Cd1 h4 ia. np4 t oe nr r3 e0 p r o d u c t i v e p s y c h i a t r y . )

C h r o n i c
D S M - I V - T R a l l o w s t h e s p e c i f i c a t i o n o f c h r o n i c t o d e s c
d e p r e s s i v e d i s o r d e r , b i p To al ba lr e )I .1 d5 i. s1 o- r2 d5 e r , a n d b i p o l a r I I

T a b l e 1 5 . 1 - 2 4 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r P o s

S p e c i i f f: y
W i t h p o s t p ( ac r a t nu mb e o na sp ep tl i e d t o t h e c u r r e n t o r m o s t r e
e p i s o d e i n m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , b i p o l a r I d i s o
O n s e t o f e p i s o d e w i t h i n 4 w e e k s p o s t p a r t u m

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 4 2

T a b l e 1 5 . 1 - 2 5 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r C
 S p e c i i f f: y
C h r o n i c ( c a n b e a p p l i e d t o t h e c u r r e n t o r m o s t r e
t o a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i n b i p o l a r I o r I I d i s o
F u l l c r i t e r i a f o r a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e h a v e

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

D e s c r i b i n g C o u r s e o f R e c u r r e n t E p i s o d e s
T h e D S M - I V - T R i n c l u d e s c r i t e r i a f o r t h r e e d i s t i n c t c o u
r a p i d Tc a y b c l l e i )n ,1g 5 i . (s1 - r 2 e 6 s t r i c t e d t o b i p o l a r I d i s o r d e r a n d b i
s e a s o n aT l a bp l a e t ) t 1e a5r n.n d1 -( w 2 7i t h o r w i t h oT ua t b l f eu ) l ,1l 5 c.i an1 nt- e2 br8 e p ai sp op dl ie e dr e tc
d i s o r d e r , b i p o l a r I I d i s o r d e r , a n d m a j o r d e p r e s s i v e d i s
a p p l i e d t o m a j o r d e p r e s s i v e o r m a n i c e p i s o d e s i n b i p o
p s y c h o t i c d i s o r d e r .

R a p i d C y c l i n g
P a t i e n t s w i t h r a p i d c y c l i n g b i p o l a r I d i s o r d e r a r e l i k e
d a t a i n d i c a t e t h a t r a p i d c y c l i n g h a s a f a m i l i a l p a t t e r n
t r e a t m e n t m a y b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o g e n e s i s o f r a p i d
l e a s t f o u r e p i s o d eT sa bw l i e t ) h .1 i 5n . 1a - 21 62 - m o n t h p e r i o d (

W h e n M r . E ' s d e s p e r a t e w i f e f i n a l l y g o t h i m t o a g r e e t
h a d b e e n e s s e n t i a l l y n o n f u n c t i o n a l f o r s e v e r a l y e a r s .
d a y , M r s . E s a i d t h a t s h e w o u l d l e a v e h i m i f h e d i d n o
h i m t o b e a f a s t - t a l k i n g , j o v i a l , s e d u c t i v e m a n w i t h n
M r . E ' s t r o u b l e s b e g a n 7 y e a r s b e f o r e w h e n h e w a s w o r
i n t e r m i t t e n t , d e p r e s s i v e s y m p t o m s , a n x i e t y , f a t i g u e , i
s y m p t o m s t o s t r e s s a t w o r k , a n d w i t h i n a f e w m o n t h s w
A f e w y e a r s l a t e r a n a s y m p t o m a t i c t h y r o i d m a s s w a s n o
o f t h e m a s s , a p a p i l l a r y c y s t , M r . E n o t e d d r a m a t i c m
a n d e u p h o r i a w e r e f o l l o w e d b y 5 d a y s o f d e p r e s s i o n d u
p a t t e r n o f a l t e r n a t i n g p e r i o d s o f e l a t i o n a n d d e p r e s s i
c o n t i n u o u s l y o v e r t h e f o l l o w i n g y e a r s .
D u r i n g h i s e n e r g e t i c p e r i o d s , M r . E w a s o p t i m i s t i c a n d
a t w o r k w a s e r r a t i c . H e s p e n t l a r g e s u m s o f m o n e y o n
h i g h - p r i c e d s t e r e o s y s t e m a n d s e v e r a l D o b e r m a n p i n s c h
D u r i n g h i s d e p r e s s e d p e r i o d s , h e o f t e n s t a y e d i n b e d
H e f e l t g u i l t y a b o u t t h e i r r e s p o n s i b i l i t y a n d e x c e s s e s
s h a v i n g . A f t e r s e v e r a l d a y s o f t h i s w i t h d r a w a l , M r . E
b a c k a t w o r k , o f t e n w o r k i n g f e v e r i s h l y , t h o u g h i n e f f e c
p e r i o d s .
A l t h o u g h b o t h h e a n d h i s w i f e d e n i e d a n y d r u g u s e , o t
b e e n d i s m i s s e d f r o m h i s j o b 5 y e a r s p r e v i o u s l y b e c a u s
d r u g u s e . H i s w i f e h a d s u p p o r t e d h i m s i n c e t h e n .
W h e n h e f i n a l l y a g r e e d t o a p s y c h i a t r i c e v a l u a t i o n 2 y
s e v e r a l m e d i c a t i o n s t h a t w e r e p r e s c r i b e d , i n c l u d i n g l i
c o n t i n u e d w i t h f e w i n t e r r u p t i o n s u p t o t h e c u r r e n t h o s
I n t h e h o s p i t a l , r e s u l t s o f h i s p h y s i c a l e x a m i n a t i o n ,
c o g n i t i v e t e s t i n g w e r e u n r e m a r k a b l e . T h y r o i d f u n c t i o n
h e w a s w i t h o u t c l i n i c a l s i g n s o f t h y r o i d d i s e a s e . A f t e
D S M - I V . C) a s e b o o k

T a b l e 1 5 . 1 - 2 6 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r R a

S p e c i i f f: y
W i t h r a p (i cd a cn y bc el i na pg p l i e d t o b i p o l a r I d i s o r d e r o r b i
A t l e a s t f o u r e p i s o d e s o f a m o o d d i s t u r b a n c e i n t
 d e p r e s s i v e , m a n i c , m i x e d , o r h y p o m a n i c e p i s o d e .
N o t Ee p: i s o d e s a r e d e m a r c a t e d e i t h e r b y p a r t i a l o r f u l
e p i s o d e o f o p p o s i t e p o l a r i t y ( e . g . , m a j o r d e p r e s s i v e

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 2 7 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r S e a

S p e c i i f f: y
W i t h s e a s o( nc a nl pb ae t ta ep rp nl i e d t o t h e p a t t e r n o f m a j o r d
I I d i s o r d e r , o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , r e c u r r e n t )
A. T h e r e h a s b e e n a r e g u l a r t e m p o r a l r e l a t i o n s h i p b e
o r b i p o l a r I I d i s o r d e r o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e
a p p e a r a n c e o f t h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i n t h e
N o t De o: n o t i n c l u d e c a s e s i n w h i c h t h e r e i s a n o b v i o
( e . g . , r e g u l a r l y b e i n g u n e m p l o y e d e v e r y w i n t e r ) .
B. F u l l r e m i s s i o n s ( o r a c h a n g e f r o m d e p r e s s i o n t o m
t h e y e a r ( e . g . , d e p r e s s i o n d i s a p p e a r s i n t h e s p r i n
C. I n t h e l a s t 2 y e a r s , t w o m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s
r e l a t i o n s h i p s d e f i n e d i n C r i t e r i a A a n d B , a n d n o
d u r i n g t h a t s a m e p e r i o d .
D. S e a s o n a l m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s ( a s d e s c r i b e d
d e p r e s s i v e e p i s o d e s t h a t m a y h a v e o c c u r r e d o v e r t

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 1 - 2 8 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r L o n g

S p e c i i f f y( c a n b e a p p l i e d t o r e c u r r e n t m a j o r d e p r e s s i v e
W i t h f u l l i n t :e r i ef p fi us lo l d er e rm e i cs os vi oe nr y i s a t t a i n e d b e t w e e n
W i t h o u t f u l l i :n t i e f r ef up li ls o r de em i r s e s c i oo vn e ir sy n o t a t t a i n e d b e
e p i s o d e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 4 3

S e a s o n a l P a t t e r n
P a t i e n t s w i t h a s e a s o n a l p a t t e r n t o t h e i r m o o d d i s o r d e
m o s t c o m m o n l y w i n t e r . T h e p a t t e r n h a s b e c o m e k n o w n a
i n D S MT -a I b V l -e T) R.1 5 T
( . w1 o- 2 t7 y p e s o f e v i d e n c e i n d i c a t e t h a t t h e
e n t i t y . F i r s t , t h e p a t i e n t s a r e l i k e l y t o r e s p o n d t o t r
l i g h t t h e r a p y i n n o n s e a s o n a l l y d e p r e s s e d p a t i e n t s h a v
d e c r e a s e d m e t a b o l i c a c t i v i t y i n t h e o r b i t a l f r o n t a l c o r
t o d i f f e r e n t i a t e d e p r e s s e d p e r s o n s w i t h s e a s o n a l p a t t e

L o n g i t u d i n a l C o u r s e S p e c i f i e r s
D S M - I V - T R i n c l u d e s s p e c i f i c d e s c r i p t i o n s o f l o n g i t u d i n
b i p o l a r T I aI b ld ei )s .1o 5r T.d h1e e-r 2s e8( l o n g i t u d i n a l c o u r s e s p e c i f i e r s h e
a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t a n d p r o g n o s t i c a t e b a s e d o n v a r i

N o n â € “ D S M - I V - T R T y p e s
O t h e r s y s t e m s t h a t i d e n t i f y t y p e s o f p a t i e n t s w i t h m o o
o r p a t i e n t s w h o m a y r e s p o n d t o o n e t r e a t m e n t o r a n o t h
s e c o n d a r y s c h e m e s .
T h e e n d o g e n o u s - r e a c t i v e c o n t i n u u m i s a c o n t r o v e r s i a l
t h a t r e a c t i v e d e p r e s s i o n s a r e p s y c h o l o g i c a l , p r i m a r i l y
p r e c i p i t a t i n g s t r e s s . O t h e r s y m p t o m s o f e n d o g e n o u s d e
p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n , e a r l y m o r n i n g a w a k e n i n g , a n d
D S M - I V - T R d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r w i t h
r e a c t i v e d e p r e s s i o n h a v e i n c l u d e d i n i t i a l i n s o m n i a , a n
P r i m a r y d e p r e s s i o n s a r e w h a t D S M - I V - T R r e f e r s t o a s m
a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a n d s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o
d e p r e s s i o n i s t h e c o n d i t i o n i n w h i c h m a j o r d e p r e s s i v e
e q u i v a l e n t i s a s y m p ft oo rmm eo ro f f rs uay sn tdd eer po rm ee s st ih va et em pa i ys o b d e e . a F o r
a l c o h o l a b u s e , a n d s e x u a l p r o m i s c u i t y i n a f o r m e r l y w

C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e t w o b a s i c s y m p t o m p a t t e r n s i n m o o d d i s o r d e r s a r e
d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d b i p o l a r I d i s o r d e r . R e s e a r c h e r
d e p r e s s i v e e p i s o d e s a n d e p i s o d e s o f m a j o r d e p r e s s i v e
t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y , f a m i l y h i s t o r y , a n d f u t u r e c o u r s
d i s o r d e r h a v e m i x e d s t a t e s w i t h b o t h m a n i c a n d d e p r e s
h o u r s â € ” e p i s o d e s o f d e p r e s s i o n d u r i n g m a n i c e p i s o d e s .

D e p r e s s i v e E p i s o d e s
A d e p r e s s e d m o o d a n d a l o s s o f i n t e r e s t o r p l e a s u r e a
b l u e , h o p e l e s s , i n t h e d u m p s , o r w o r t h l e s s . F o r a p a t i
i t f r o m t h e n o r m a l e m o t i o n o f s a d n e s s o r g r i e f . P a t i e n
e m o t i o n a l p a i n a n d s o m e t i m e s c o m p l a i n a b o u t b e i n g u n
A b o u t th i r d s w o
o f ta l l d e p r e s s e d p a t i e n t s c o n t e m p l a t e
h o s p i t ad w i t h l i z e
a s u i c i d e a t t e m p t o r s u i c i d a l i d e a t i
h o s p i t ad f o r l i z e
s u i c i d a l i d e a t i o n . S o m e d e p r e s s e d p a t
c o m p l a i a n
m o o d o f
d i s t u r b a n c e , e v e n t h o u g h t h e y e x h i
i n t e r e s t h e m . t e d
A l m o s t a l l d e p r e s s e d p a t i e n t s ( 9 7 p e
t a s k s , a r e
i m p a i r e d a t s c h o o l a n d w o r k , a n d h a v e l e s s
c o m p l a i n
t r o u b l e o fs l e e p i n g , e s p e c i a l l y e a r l y m o r n i n g
d u r i n g h t h e yw h i c
r u m i n a t e a b o u t t h e i r p r o b l e m s . M a n y
P . 5 4 4
l o s s , b u t o t h e r s e x p e r i e n c e i n c r e a s e d a p p e t i t e a n d w e
D S M - I V - T R a s h a v i n g a t y p i c a l f e a t u r e s .
A n x i e t y , a c o m m o n s y m p t o m o f d e p r e s s i o n , a f f e c t s a s m
i n f o o d i n t a k e a n d r e s t c a n a g g r a v a t e c o e x i s t i n g m e d i c
d i s e a s e , a n d h e a r t d i s e a s e . O t h e r v e g e t a t i v e s y m p t o m s
i n s e x u a l a c t i v i t i e s . S e x u a l p r o b l e m s c a n s o m e t i m e s l
t h e r a p y , w h e n c l i n i c i a n s f a i l t o r e c o g n i z e t h e u n d e r l y
a b u s e , a n d s o m a t i c c o m p l a i n t s ( e . g . , c o n s t i p a t i o n a n d
p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s d e s c r i b e a d i u r n a l v a r i a t i o n i n
o f s y m p t o m s b y e v e n i n g . C o g n i t i v e s y m p t o m s i n c l u d e s
p a t i e n t s i n o n e s t u d y ) a n d i m p a i r m e n t s i n t h i n k i n g ( 6 7

D e p r e s s i o n i n C h i l d r e n a n d A d o l e s c e n t s
S c h o o l p h o b i a a n d e x c e s s i v e c l i n g i n g t o p a r e n t s m a y b
s u b s t a n c e a b u s e , a n t i s o c i a l b e h a v i o r , s e x u a l p r o m i s c u
a d o l e s c e n t s . ( T h i s s uh ba jp e. t )ce tr
C i4 s9 f u r t h e r d i s c u s s e d i n

D e p r e s s i o n i n O l d e r P e o p l e
D e p r e s s i o n i s m o r e c o m m o n i n o l d e r p e r s o n s t h a n i t i s
r a t e s r a n g i n g f r o m 2 5 t o a l m o s t 5 0 p e r c e n t , a l t h o u g h t
d i s o r d e r i s u n c e r t a i n . S e v e r a l s t u d i e s i n d i c a t e t h a t d
s t a t u s , t h e l o s s o f a s p o u s e , a c o n c u r r e n t p h y s i c a l i l
d e p r e s s i o n i n o l d e r p e r s o n s i s u n d e r d i a g n o s e d a n d u n d
u n d e r r e c o g n i t i o n o f d e p r e s s i o n i n o l d e r p e r s o n s m a y o
c o m p l a i n t s i n o l d e r , t h a n i n y o u n g e r , a g e g r o u p s . F u r t
s y m p t o m s a s n o r m a l i n o l d e r p a t i e n t s .

M a n i c E p i s o d e s
A n e l e v a t e d , e x p a n s i v e , o r i r r i t a b l e m o o d i s t h e h a l l m
i n f e c t i o u s a n d c a n e v e n c a u s e a c o u n t e r t r a n s f e r e n t i a l
p e r s o n s m a y n o t r e c o g n i z e t h e u n u s u a l n a t u r e o f a p a t
A l t e r n a t i v e l y , t h e m o o d m a y b e i r r i t a b l e , e s p e c i a l l y w
e x h i b i t a c h a n g e o f p r e d o m i n a n t m o o d f r o m e u p h o r i a e a
T h e t r e a t m e n t o f m a n i c p a t i e n t s i n a n i n p a t i e n t w a r d c
t e n d e n c y t o s h i f t r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r a c t s o n t o o t
p r o p e n s i t y t o c r e a t e c o n f l i c t s a m o n g s t a f f m e m b e r s . O
p e r h a p s i n a n a t t e m p t t o s e l f - m e d i c a t e . T h e i r d i s i n h i b
m a k i n g l o n g - d i s t a n c e c a l l s d u r i n g t h e e a r l y m o r n i n g h o
P a t h o l o g i c a l g a m b l i n g , a t e n d e n c y t o d i s r o b e i n p u b l i c
o u t l a n d i s h c o m b i n a t i o n s , a n d i n a t t e n t i o n t o s m a l l d e t a
t h e d i s o r d e r . P a t i e n t s a c t i m p u l s i v e l y a n d a t t h e s a m e
p r e o c c u p i e d b y r e l i g i o u s , p o l i t i c a l , f i n a n c i a l , s e x u a l ,
O c c a s i o n a l l y , m a n i c p a t i e n t s b e c o m e r e g r e s s e d a n d p l a

M a n i a i n A d o l e s c e n t s
M a n i a i n a d o l e s c e n t s i s o f t e n m i s d i a g n o s e d a s a n t i s o c
a d o l e s c e n t s m a y i n c l u d e p s y c h o s i s , a l c o h o l o r o t h e r s
b r o o d i n g , O C D s y m p t o m s , m u l t i p l e s o m a t i c c o m p l a i n t s ,
A l t h o u g h m a n y o f t h e s e s y m p t o m s a r e s e e n i n n o r m a l a
t o c o n s i d e r b i p o l a r I d i s o r d e r i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g

B i p o l a r I I D i s o r d e r
T h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f b i p o l a r I I d i s o r d e r a r e t h o s e
e p i s o d e . A l t h o u g h t h e d a t a a r e l i m i t e d , a f e w s t u d i e s
d i s r u p t i o n a n d w i t h o n s e t a t a n e a r l i e r a g e t h a n b i p o l
d i s o r d e r a r e a t g r e a t e r r i s k o f b o t h a t t e m p t i n g a n d c o
d e p r e s s i v e d i s o r d e r .

C o e x i s t i n g D i s o r d e r s
A n x i e t y
I n t h e a n x i e t y d i s o r d e r s , D S M - I V - T R n o t e s t h e e x i s t e n
a n x i e t y c a n a n d o f t e n d o c o e x i s t w i t h s i g n i f i c a n t s y m p
s y m p t o m s o f b o t h a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n a r e a f f e c t e d
t h a t p r o d u c e s b o t h s e t s o f s y m p t o m s i s n o t y e t r e s o l v
m i x e d a n x i e t y â € “ d e p r e s s i v e d i s o r d e r .

A l c o h o l D e p e n d e n c e
A l c o h o l d e p e n d e n c e f r e q u e n t l y c o e x i s t s w i t h m o o d d i s o
b i p o l a r I d i s o r d e r a r e l i k e l y t o m e e t t h e d i a g n o s t i c c r
a l c o h o l d e p e n d e n c e i s m o r e s t r o n g l y a s s o c i a t e d w i t h a
c o n t r a s t , t h e g e n e t i c a n d f a m i l y d a t a a b o u t m e n w h o h
a r e l i k e l y t o h a v e t w o g e n e t i c a l l y d i s t i n c t d i s e a s e p r
P . 5 4 5
 F I G U R E A 1 35 8. -1 y- e3 a r - o l d w o m a n d u r i A)
n g a an d s t 2 a t me o no tf h ds e le ap t er re , t
(B) . T h e t u r n e d - d o w n c o r n e r s o f h e r m o u t h , h e r s t o o p e d
d e p r e s s e d e p i s o d e a r e n o t e w o r t h y . ( C o u r t e s y o f H e i n z

O t h e r S u b s t a n c e - R e l a t e d D i s o r d e r s
S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s o t h e r t h a n a l c o h o l d e p e n d
o f s u b s t a n c e s m a y b e i n v o l v e d i n p r e c i p i t a t i n g a n e p i s
t h e i r o w n i l l n e s s e s . A l t h o u g h m a n i c p a t i e n t s s e l d o m u
s t i m u l a n t s , s u c h a s c o c a i n e a n d a m p h e t a m i n e s , t o r e l i

M e d i c a l C o n d i t i o n s
D e p r e s s i o n c o m m o n l y c o e x i s t s w i t h m e d i c a l c o n d i t i o n s
c o n d i t i o n s c o e x i s t , c l i n i c i a n s m u s t t r y t o d e t e r m i n e w
t o t h e d e p r e s s i o n o r w h e t h e r a n y d r u g s t h a t t h e p a t i e n
s t u d i e s i n d i c a t e t h a t t r e a t m e n t o f a c o e x i s t i n g m a j o r
d i s o r d e r , i n c l u d i n g c a n c e r .

M e n t a l S t a t u s E x a m i n a t i o n
D e p r e s s i v e E p i s o d e s
G e n e r a l D e s c r i p t i o n
G e n e r a l i z e d p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n i s t h e m o s t c o m m
s e e n , e s p e c i a l l y i n o l d e r p a t i e n t s . H a n d - w r i n g i n g a n d
a d e p r e s s e d p a t i e n t h a s a s t o o p e d p o s t u Fr ei g, s n. o a1 ns5 dp. 1o -n 3t a n
1 5 .) 1. - 4O n c l i n i c a l e x a m i n a t i o n , d e p r e s s e d p a t i e n t s e x h i
i d e n t i c a l t o p a t i e n t s w i t h c a t a t o n i c s c h i z o p h r e n i a . T h
q u a l i f i e r â € œ w i t h c a t a t o n i c f e a t u r e s â € f o r s o m e m o o d

M o o d , A f f e c t , a n d F e e l i n g s
D e p r e s s i o n i s t h e k e y s y m p t o m , a l t h o u g h a b o u t 5 0 p e r c
p a r t i c u l a r l y d e p r e s s e d . F a m i l y m e m b e r s o r e m p l o y e r s o
w i t h d r a w a l a n d g e n e r a l l y d e c r e a s e d a c t i v i t y .

S p e e c h
M a n y d e p r e s s e d p a t i e n t s h a v e d e c r e a s e d r a t e a n d v o l u m
e x h i b i t d e l a y e d r e s p o n s e s t o q u e s t i o n s . T h e e x a m i n e r

P e r c e p t u a l D i s t u r b a n c e s
D e p r e s s e d p a t i e n t s w i t h d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s a r
E v e n i n t h e a b s e n c e o f d e l u s i o n ps s yo cr h ho at il cl fu odc r ei npg ar r et o issossni l soy ,n r s e o
d e p r e s s e d p a t i e n t s â € ” m u t e , n o t b a t h i n g , s o i l i n g . S u c h
D e l u s i o n s a n d h a l l u c i n a t i o n s t h a t a r e c o n s i s t e n t w i t h
d e l u s i o n s i n a d e p r e s s e d p e r s o n i n c l u d e t h o s e o f g u i l t
P . 5 4 6
s o m a t i c i l l n e s s e s ( s u c h a s c a n c e r a n d â € œ r o t t i n g â € b r
n o t c o n s i s t e n t w i t h a d e p r e s s e d m o o d . F o r e x a m p l e , a
g r a n d i o s e t h e m e s o f e x a g g e r a t e d p o w e r , k n o w l e d g e , a n d
c o n s i d e r e d .

F I G U R E T h1 e5 . S1 -w 4i s s n e u r o p s y c h i a t r i s t O t t o V e r a g u t h d e s
o f t h e u p p e r e y e l i d . T h e f o l d i s o f t e n a s s o c i a t e d w i t
i l l u s t r a t e s t h i s p h y s i o g n o m i c f e a t u r e i n a 5 0 - y e a r - o l
b e s e e n i n p e r s o n s w h o a r e n o t c l i n i c a l l y d e p r e s s e d ,
c h a n g e s i n t h e t o n e o f t h e c o r r u g a t o r a n d z y g o m a t i c
e l e c t r o m y o g r a m s . ( C o u r t e s y o f H e i n z E . L e h m a n n , M . D

T h o u g h t
D e p r e s s e d p a t i e n t s c u s t o m a r i l y h a v e n e g a t i v e v i e w s o f
n o n d e l u s i o n a l r u m i n a t i o n s a b o u t l o s s , g u i l t , s u i c i d e ,
s y m p t o m s o f a t h o u g h t d i s o r d e r , u s u a l l y t h o u g h t b l o c k

S e n s o r i u m a n d C o g n i t i o n
O r i e n t a t i o n
M o s t d e p r e s s e d p a t i e n t s a r e o r i e n t e d t o p e r s o n , p l a c e
t o a n s w e r q u e s t i o n s a b o u t t h e s e s u b j e c t s d u r i n g a n i n

M e m o r y
A b o u t 5 0 t o 7 5 p e r c e n t o f a l l d e p r e s s e d d pe ap t r i ee sn st i s v eh a v e
p s e u d o . d eS mu ec nh t i p a a t i e n t s c o m m o n l y c o m p l a i n o f i m p a i r e d c

I m p u l s e C o n t r o l
A b o u t 1 0 t o 1 5 p e r c e n t o f a l l d e p r e s s e d p a t i e n t s c o m m
p a t i e n t s w i t h p s y c h o t i c f e a t u r e s o c c a s i o n a l l y c o n s i d e r
s e v e r e l y d e p r e s s e d p a t i e n t s o f t e n l a c k t h e m o t i v a t i o n
d e p r e s s i v e d i s o r d e r s a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f s u i c i d e
c a r r y o u t a s u i c i d e ( p a r a d o x i c a l s u i c i d e ) . I t i s u s u a l l
l a r g e n u m b e r o f a n t i d e p r e s s a n t s , e s p e c i a l l y t r i c y c l i c
t h a t m a y b e a c t i v a t i n g , s u c h a s f l u o x e t i n e , m a y b e p r e
( e . g . , b e g i v e n a b e n z o d i a z e p i n e a t t h e s a m e t i m e ) .

J u d g m e n t a n d I n s i g h t
J u d g m e n t i s b e s t a s s e s s e d b y r e v i e w i n g p a t i e n t s ' a c t i
D e p r e s s e d p a t i e n t s ' d e s c r i p t i o n o f t h e i r d i s o r d e r i s o
t h e i r l i f e p r o b l e m s . I t i s d i f f i c u l t t o c o n v i n c e s u c h p

R e l i a b i l i t y
I n i n t e r v i e w s a n d c o n v e r s a t i o n s , d e p r e s s e d p a t i e n t s o v
m i s t a k e i s t o u n q u e s t i o n i n g l y b e l i e v e a d e p r e s s e d p a t
n o t w o r k . S u c h s t a t e m e n t s m a y b e f a l s e , a n d t h e y r e q u
p a t i e n t s ' m i s i n f o r m a t i o n a s a n i n t e n t i o n a l f a b r i c a t i o n
p e r s o n i n a d e p r e s s e d s t a t e o f m i n d .

O b j e c t i v e R a t i n g S c a l e s f o r D e p r e s s i o n
O b j e c t i v e r a t i n g s c a l e s f o r d e p r e s s i o n c a n b e u s e f u l i
s t a t e .

Z u n g
T h e Z u n g S e l f - R a t i n g D e p r e s s i o n S c a l e i s a 2 0 - i t e m r e
m o r e . T h e s c a l e p r o v i d e s a g l o b a l i n d e x o f t h e i n t e n s i
e x p r e s s i o n o f d e p r e s s i o n .
P . 5 4 7

R a s k i n
T h e R a s k i n D e p r e s s i o n S c a l e i s a c l i n i c i a n - r a t e d s c a l e
t h e p a t i e n t a n d a s o b s e r v e d b y t h e p h y s i c i a n , o n a f i v
a n d s e c o n d a r y s y m p t o m s . T h e s c a l e h a s a r a n g e o f 3 t o

H a m i l t o n
T h e H a m i l t o n R a t i n g S c a l e f o r D e p r e s s i o n ( H A M - D ) i s a
r a t e d 0 t o 4 o r 0 t o 2 , w i t h a t o t a l s c o r e o f 0 t o 7 6 .
o f g u i l t , t h o u g h t s o f s u i c i d e , s l e e p h a b i t s , a n d o t h e r
i n t e r v i e w .

M a n i c E p i s o d e s
G e n e r a l D e s c r i p t i o n
M a n i c p a t i e n t s a r e e x c i t e d , t a l k a t i v e , s o m e t i m e s a m u s
a n d d i s o r g a n i z e d a n d r e q u i r e p h y s i c a l r e s t r a i n t s a n d t

M o o d , A f f e c t , a n d F e e l i n g s
M a n i c p a t i e n t s c l a s s i c a l l y a r e e u p h o r i c , b u t t h e y c a n
t i m e . T h e y a l s o h a v e a l o w f r u s t r a t i o n t o l e r a n c e , w h i c
e m o t i o n a l l y l a b i l e , s w i t c h i n g f r o m l a u g h t e r t o i r r i t a b i

S p e e c h
M a n i c p a t i e n t s c a n n o t b e i n t e r r u p t e d w h i l e t h e y a r e s p
T h e i r s p e e c h i s o f t e n d i s t u r b e d . A s t h e m a n i a g e t s m o
i n t e r p r e t . A s t h e a c t i v a t e d s t a t e i n c r e a s e s , t h e i r s p e
i r r e l e v a n c i e s . A t a s t i l l g r e a t e r a c t i v i t y l e v e l , a s s o c
i d e a s , c l a n g i n g , a n d n e o l o g i s m s a p p e a r . I n a c u t e m a n i
f r o m t h a t o f a p e r s o n w i t h s c h i z o p h r e n i a .

P e r c e p t u a l D i s t u r b a n c e s
D e l u s i o n s o c c u r i n 7 5 p e r c e n t o f a l l m a n i c p a t i e n t s . M
e x t r a o r d i n a r y a b i l i t i e s , o r p o w e r . B i z a r r e a n d m o o d - i n

T h o u g h t
T h e m a n i c p a t i e n t ' s t h o u g h t c o n t e n t i n c l u d e s t h e m e s o
e a s i l y d i s t r a c t e d , a n d t h e i r c o g n i t i v e f u n c t i o n i n g i n t
o f i d e a s .

S e n s o r i u m a n d C o g n i t i o n
A l t h o u g h t h e c o g n i t i v e d e f i c i t s o f p a t i e n t s w i t h s c h i z
s i m i l a r d e f i c i t s i n p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r . T
s u b s e q u e n t w o r k m a y l o c a l i z e t h e a b n o r m a l a r e a s . G r o s
p a t i e n t s m a y b e s o e u p h o r i c t h a t t h e y a n s w e r q u e s t i o n
â € œ d e l i r i o u s m a n i a . â €

I m p u l s e C o n t r o l
A b o u t 7 5 p e r c e n t o f a l l m a n i c p a t i e n t s a r e a s s a u l t i v e
t h e i n c i d e n c e o f t h e s e b e h a v i o r s i s u n k n o w n .
J u d g m e n t a n d I n s i g h t
I m p a i r e d j u d g m e n t i s a h a l l m a r k o f m a n i c p a t i e n t s . T h
a n d s o m e t i m e s i n v o l v e t h e i r f a m i l i e s i n f i n a n c i a l r u i n

R e l i a b i l i t y
M a n i c p a t i e n t s a r e n o t o r i o u s l y u n r e l i a b l e i n t h e i r i n f o
c l i n i c i a n s m a y t r e a t m a n i c p a t i e n t s w i t h i n a p p r o p r i a t e

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
M e d i c a l D i s o r d e r s
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s i s o f m o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n
n o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n . T h e D S M - I V - T R d i a g n
c a u s e d b y a s u b s t a n c e . B o t h S
t he ec st ei . o dn i a1 g5 n. 3o s t i c c a t e g o r i
F a i l u r e t o o b t a i n a g o o d c l i n i c a l h i s t o r y o r t o c o n s i d e
e r r o r s . C l i n i c i a n s s h o u l d h a v e d e p r e s s e d a d o l e s c e n t s
o r u n d e r w e i g h t s h o u l d b e t e s t e d f o r a d r e n a l a n d t h y r o i
w h o a b u s e a s u b s t a n c e i n t r a v e n o u s l y s h o u l d b e t e s t e d
s h o u l d b e e v a l u a t e d f o r v i r a l p n e u m o n i a a n d o t h e r m e d
M a n y n e u r o l o g i c a l a n d m e d i c a l d i s o r d e r s a sn edTe a pb hl ae r m1 5a .c 3o -
9) . P a t i e n t s w i t h d e p r e s s i v e d i s o r d e r s o f t e n f i r s t v i s i t
c a u s e s o f d e p r e s s i v e d i s o r d e r s c a n b e d e t e c t e d w i t h a
e x a m i n a t i o n , a n d r o u t i n e b l o o d a n d u r i n e t e s t s . T h e w
d i s o r d e r s o f b o t h o f t h e s e e n d o c r i n e s y s t e m s c a n a p p e
r e a s o n a b l e r u l e o f t h u m b i s t h a t a n y d r u g a d e p r e s s e d
d i s o r d e r . C a r d i a c d r u g s , a n t i h y p e r t e n s i v e s , s e d a t i v e s ,
a n a l g e s i c s , a n t i b a c t e r i a l s , a n d a n t i n e o p l a s t i c s a r e a l

N e u r o l o g i c a l C o n d i t i o n s
T h e m o s t c o m m o n n e u r o l o g i c a l p r o b l e m s t h a t m a n i f e s t
( i n c l u d i n g d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e ) , e p i l e p s y
p a t i e n t s w i t h P a r k i n s o n ' s d i s e a s e h a v e m a r k e d s y m p t o m
P . 5 4 8
n o t c o r r e l a t e w i t h t h e p a t i e n t ' s p h y s i c a l d i s a b i l i t y , a
a b n o r m a l i t i e s f o u n d o n n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s . T h e
i d e n t i c a l m o t o r s y m p t o m s o f P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . D e p r
i n t e r i c t a l c h a n g e s a s s o c i a t e d w i t h t e m p o r a l l o b e e p i l e
i s o n t h e r i g h t s i d e . D e p r e s s i o n i s a c o m m o n c o m p l i c a
a f t e r t h e e p i s o d e . D e p r e s s i o n i s m o r e c o m m o n i n a n t e r
o f t e n r e s p o n d s t o a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s . T u m o r s
a s s o c i a t e d w i t h d e p r e s s i v e d i s o r d e r s y m p t o m s .

P s e u d o d e m e n t i a
C l i n i c i a n s c a n u s u a l l y d i f f e r e n t i a t e t h e p s e u d o d e m e n t i
a s d e m e n t i a o f t h e A l z h e i m e r ' s t y p e , o n c l i n i c a l g r o u n
s u d d e n o n s e t , a n d o t h e r s y m p t o m s o f t h e d i s o r d e r , s u c
c o g n i t i v e p r o b l e m s , w h i c h i s n o t s e e n i n p r i m a r y d e m e
d o n o t t r y t o a n s w e r q u e s t i o n s ( â € œ I d o n ' t k n o w â € ) , w
d e p r e s s e d p a t i e n t s c a n s o m e t i m e s b e c o a c h e d a n d e n c o

M e n t a l D i s o r d e r s
D e p r e s s i o n c a n b e a f e a t u r e o f v i r t u a l l y a n y Tma be ln et a l d i
1 5 . 1 d- e2 s9 e r v e s p a r t i c u l a r c o n s i d e r a t i o n i n t h e d i f f e r e n t i

T a b l e 1 5 . 1 - 2 9 M e n t a l D i s o r d e r s T h a t C o m m o n

A d j u s t m e n t d i s o r d e r w i t h d e p r e s s e d m o o d
A l c o h o l u s e d i s o r d e r s
A n x i e t y d i s o r d e r s
G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r
M i x e d a n x i e t y - d e p r e s s i v e d i s o r d e r
 P a n i c d i s o r d e r
P o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r
O b s e s s i v e â € “ c o m p u l s i v e d i s o r d e r
E a t i n g d i s o r d e r s
A n o r e x i a n e r v o s a
B u l i m i a n e r v o s a
M o o d d i s o r d e r s
B i p o l a r I d i s o r d e r
B i p o l a r I I d i s o r d e r
C y c l o t h y m i c d i s o r d e r
D y s t h y m i c d i s o r d e r
M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r
M i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r
M o o d d i s o r d e r d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n
R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r
S u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r
S c h i z o p h r e n i a
S c h i z o p h r e n i f o r m d i s o r d e r
S o m a t o f o r m d i s o r d e r s ( e s p e c i a l l y s o m a t i z a t i o n d i s o r

O t h e r M o o d D i s o r d e r s
C l i n i c i a n s m u s t c o n s i d e r a r a n g e o f D S M - I V - T R d i a g n o s
c a u s e d b y a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a n d s u b s t a n c e - i
d e t e r m i n e w h e t h e r a p a t i e n t h a s h a d e p i s o d e s o f m a n i a
d e p r e s s i v e s y n d r o m e s ) , b i p o l a r I I d i s o r d e r ( r e c u r r e n t
( i n c o m p l e t e d e p r e s s i v e a n d m a n i c s y n d r o m e s ) . I f a p a t
a s s e s s t h e s e v e r i t y a n d d u r a t i o n o f t h e s y m p t o m s t o d
s y n d r o m e f o r 2 w e e k s ) , m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r ( i n c
d i s o r d e r ( c o m p l e t e d e p r e s s i v e s y n d r o m e b u t f o r l e s s t
d e p r e s s i v e s y n d r o m e w i t h o u t c l e a r e p i s o d e s ) .

O t h e r M e n t a l D i s o r d e r s
S u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s , p s y c h o t i c d i s o r d e r s , e a t
a n x i e t y d i s o r d e r s a r e a l l c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h d e
d i a g n o s i s o f a p a t i e n t w i t h d e p r e s s i v e s y m p t o m s . P e r h
w i t h d e p r e s s i o n a n d d e p r e s s i v e d i s o r d e r s w i t h m a r k e d
i n c l u s i o n o f t h e d i a g n o s i s o f m i x e d a n x i e t y - d e p r e s s i v e
s u p p r e s s i o n t e s t , t h e p r e s e n c e o f s h o r t e n e d R E M l a t e n
i n f u s i o n t e s t r e s u l t s u p p o r t a d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r

U n c o m p l i c a t e d B e r e a v e m e n t
U n c o m p l i c a t e d b e r e a v e m e n t i s n o t c o n s i d e r e d a m e n t a l
t i m e m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r m a j o r d e p r e s s i v e
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , b u t t h e d i a g n o s i s i s n o t m a
b a s e d o n t h e s y m p t o m s ' s e v e r i t y a n d l e n g t h . I n m a j o r
b e r e a v e m e n t a r e a m o r b i d p r e o c c u p a t i o n w i t h w o r t h l e s s
a c t ( n o t j u s t a n o m i s s i o n ) t h a t c a u s e d t h e s p o u s e ' s d e
t h e y w e r e ) , a n d a p a r t i c u l a r l y s e v e r e a n n i v e r s a r y r e a c
I n s e v e r e f o r m s o f b e r e a v e m e n t d e p r e s s i o n , t h e p a t i e n
u s u a l l y a s p o u s e . S u c h p e r s o n s d o h a v e a s e r i o u s m e d i
c a r d i o v a s c u l a r s t a t u s i s p r e c a r i o u s . D e a t h c a n e n s u e
m e n . S u c h c o n s i d e r a t i o n s s u g g e s t t h a t i t w o u l d b e c l i
e x p e r i e n c i n g s u c h a n i n t e n s e m o u r n i n g .

A 7 5 - y e a r - o l d w i d o w w a s b r o u g h t t o t r e a t m e n t b y h e r d
r o u t i n e s a f t e r h e r h u s b a n d ' s d e a t h 1 y e a r b e f o r e . S h e
i n t o t o t a l i n a c t i v i t y â € ” n o t w a n t i n g t o g e t o u t o f b e d ,
d a u g h t e r , s h e w a s m a r r i e d a t 2 1 y e a r s o f a g e , h a d f o u
h e a r t a t t a c k . P a s t p s y c h i a t r i c h i s t o r y w a s n e g a t i v e ; p
D u r i n g t h e i n t e r v i e w , s h e w a s d r e s s e d i n b l a c k , a p p e a
e v e r y w h e r e f o r h i m â € ¦ I d o n ' t f i n d h i m . â € W h e n a s k e d
e x p r e s s e d n o i n t e r e s t i n f o o d , s h e d i d n o t s e e m t o h a
s u p p r e s s i o n t e s t ] D S T r e s u l t w a s 1 8 m g / d L . T h e p a t i e n
h u s b a n d r a t h e r t h a n g e t w e l l . â € S h e w a s t o o r e l i g i o u s
â € œ p i n e a w a y â € ¦ f i n d r e l i e f i n d e a t h a n d r e u n i o n . â € ( C

P . 5 4 9
S c h i z o p h r e n i a
M u c h h a s b e e n p u b l i s h e d a b o u t t h e c l i n i c a l d i f f i c u l t y
d i f f i c u l t , a d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s i s p o s s i b l e . M e r r i m
m a n i c e p i s o d e s t h a n i n s c h i z o p h r e n i a . T h e c o m b i n a t i o n
w e i g h s h e a v i l y t o w a r d a d i a g n o s i s o f a m a n i c e p i s o d e .
m a r k e d c h a n g e f r o m a p a t i e n t ' s p r e v i o u s b e h a v i o r . H a l
d i s o r d e r . C a t a t o n i c f e a t u r e s m a y b e p a r t o f a d e p r e s s i
c a t a t o n i a , c l i n i c i a n s s h o u l d l o o k c a r e f u l l y f o r a p a s t
m o o d d i s o r d e r s . M a n i c s y m p t o m s i n p e r s o n s f r o m m i n o r
m i s d i a g n o s e d a s s c h i z o p h r e n i c s y m p t o m s .

M e d i c a l C o n d i t i o n s
I n c o n t r a s t t o d e p r e s s i v e s y m p t o m s , w h i c h a r e p r e s e n t
d i s t i n c t i v e , a l t h o u g h t h e y c a n b e c a u s e d b y a w i d e r a n
A n t i d e p r e s s a n t t r e a t m e n t c a n a l s o b e a s s o c i a t e d w i t h

B i p o l a r I D i s o r d e r
W h e n a p a t i e n t w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r h a s a d e p r e s s i v
b e i n g c o n s i d e r e d f o r a d i a g n o s i s o f m a j o r d e p r e s s i v e d
i n c l u d e s b i p o l a r I d i s o r d e r , b i p o l a r I I d i s o r d e r , c y c l o
a n d s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r . F o r m a n i c s y m p t
d i s o r d e r s n e e d s p e c i a l c o n s i d e r a t i o n .

B i p o l a r I I D i s o r d e r
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f p a t i e n t s b e i n g e v a l u a t e d
d i s o r d e r s , a n d b o r d e r l i n e d i s o r d e r . T h e d i f f e r e n t i a t i o n
a n d b i p o l a r I I d i s o r d e r , o n t h e o t h e r h a n d , r e s t s o n t h
m i s t a k e e u t h y m i a i n a c h r o n i c a l l y d e p r e s s e d p a t i e n t f o
d i s o r d e r o f t e n h a v e a s e v e r e l y d i s r u p t e d l i f e , s i m i l a r
e p i s o d e s o f s i g n i f i c a n t m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s .

T a b l e 1 5 . 1 - 3 0 C l i n i c a l F e a t u r e s P r e d i c t i

E a r l y a g e a t o n s e t
P s y c h o t i c d e p r e s s i o n b e f o r e 2 5 y e a r s o f a g e
P o s t p a r t u m d e p r e s s i o n , e s p e c i a l l y o n e w i t h p s y c h o t i
R a p i d o n s e t a n d o f f s e t o f d e p r e s s i v e e p i s o d e s o f s h o
R e c u r r e n t d e p r e s s i o n ( m o r e t h a n f i v e e p i s o d e s )
D e p r e s s i o n w i t h m a r k e d p s y c h o m o t o r r e t a r d a t i o n
A t y p i c a l f e a t u r e s ( r e v e r s e v e g e t a t i v e s i g n s )
S e a s o n a l i t y
B i p o l a r f a m i l y h i s t o r y
H i g h - d e n s i t y , t h r e e - g e n e r a t i o n p e d i g r e e s
T r a i t m o o d l a b i l i t y ( c y c l o t h y m i a )
H y p e r t h y m i c t e m p e r a m e n t
H y p o m a n i a a s s o c i a t e d w i t h a n t i d e p r e s s a n t s
R e p e a t e d ( a t l e a s t t h r e e t i m e s ) l o s s o f e f f i c a c y o f
D e p r e s s i v e m i x e d s t a t e ( w i t h p s y c h o m o t o r e x c i t e m e n t
d u r imn ag j o r d e p r e s s i o n )

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r v e r s u s B i p o l a r D i s
T h e q u e s t i o n o f w h e t h e r a p a t i e n t h a s m a j o r d e p r e s s i v
c l i n i c a l p r a c t i c e . N u m e r o u s s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t b
a n d s c h i z o p h r e n i c d i s o r d e r s , b u t a l s o w i t h d e p r e s s i v e
c o m b i n a t i o n â € ” a r e pT ra eb dl ei c) t.1 i 5 v . e1 - o3 f 0 b i p o l a r d i s o r d e r (
M o r e b r o a d i n d i c a t o r s o f b i p o l a r i t y i n c l u d e t h e f o l l o w
d i a g n o s i s , b u t s h o u l d r a i s e c l i n i c a l s u s p i c i o n i n t h a t
d y s r e g u l a t i o n , o r a c o m b i n a t i o n o f t h e s e ; r e f r a c t o r y d
d e p r e s s i o n i n s o m e o n e w i t h a n e x t r o v e r t e d p r o f e s s i o n ,
w a n d e r l u s t , o r p e r i o d i c i r r i t a b i l i t y , s u i c i d a l c r i s e s , o

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
S t u d i e s o f t h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s o f m o o d d i s o r d e r s
c o u r s e s a n d t h a t p a t i e n t s t e n d t o h a v e r e l a p s e s . A l t h o
s c h i z o p h r e n i a , t h e y e x a c t a p r o f o u n d t o l l o n a f f e c t e d
P . 5 5 0

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
C o u r s e
O n s e t
A b o u t 5 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s h a v i n g t h e i r f i r s t e p i s o d
s y m p t o m s b e f o r e t h e f i r s t i d e n t i f i e d e p i s o d e . T h e r e f o r
t h e d e v e l o p m e n t o f a f u l l d e p r e s s i v e e p i s o d e . A l t h o u g h
d i s o r d e r u s u a l l y h a v e n o t h a d a p r e m o r b i d p e r s o n a l i t y
5 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s . A l a t e r o n s e t i s a s s o c i a t e d w i
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , a n d a l c o h o l a b u s e .

D u r a t i o n
A n u n t r e a t e d d e p r e s s i v e e p i s o d e l a s t s 6 t o 1 3 m o n t h s ;
a n t i d e p r e s s a n t s b e f o r e 3 m o n t h s h a s e l a p s e d a l m o s t a l
d i s o r d e r p r o g r e s s e s , p a t i e n t s t e n d t o h a v e m o r e f r e q u e
o f e p i s o d e s i s f i v e o r s i x .

D e v e l o p m e n t o f M a n i c E p i s o d e s
A b o u t 5 t o 1 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h a n i n i t i a l d i a g n
a f t e r t h e f i r s t d e p r e s s i v e e p i s o d e . T h e m e a n a g e f o r t
e p i s o d e s . A l t h o u g h t h e d a t a a r e i n c o n s i s t e n t a n d c o n t
a r e l a t e r c l a s s i f i e d a s h a v i n g b i p o l a r I d i s o r d e r i s o f
s y m p t o m s , a h i s t o r y o f p o s t p a r t u m e p i s o d e s , a f a m i l y
h y p o m a n i a .

P r o g n o s i s
M a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s n o t a b e n i g n d i s o r d e r . I t
b e e n h o s p i t a l i z e d f o r a f i r s t e p i s o d e o f m a j o r d e p r e s s
y e a r . T h e p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s r e c o v e r i n g a f t e r r e p e
p a t i e n t s r e m a i n a f f e c t e d w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r . A b o u
d i s o r d e r i n t h e f i r s t 6 m o n t h s a f t e r r e l e a s e f r o m a h o
7 5 p e r c e n t i n 5 y e a r s . T h e i n c i d e n c e o f r e l a p s e i s l o w
p s y c h o p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t a n d i n p a t i e n t s w h o h
e x p e r i e n c e s m o r e a n d m o r e d e p r e s s i v e e p i s o d e s , t h e t i
e p i s o d e i n c r e a s e s .

P r o g n o s t i c I n d i c a t o r s
M a n y s t u d i e s h a v e f o c u s e d o n i d e n t i f y i n g b o t h g o o d a n
d i s o r d e r . M i l d e p i s o d e s , t h e a b s e n c e o f p s y c h o t i c s y m
P s y c h o s o c i a l i n d i c a t o r s o f a g o o d c o u r s e i n c l u d e a h i s
f u n c t i o n i n g , a n d g e n e r a l l y s o u n d s o c i a l f u n c t i o n i n g f o
a r e t h e a b s e n c e o f a c o m o r b i d p s y c h i a t r i c d i s o r d e r a n
f o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , a n d a n a d v a n c e d a g e o f
d y s t h y m i c d i s o r d e r , a b u s e o f a l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a
p r e v i o u s d e p r e s s i v e e p i s o d e . M e n a r e m o r e l i k e l y t h a n

B i p o l a r I D i s o r d e r
C o u r s e
T h e n a t u r a l h i s t o r y o f b i p o l a r I d i s o r d e r i s s u c h t h a t
u p t o d a t e a s Ft ri eg a. t) 1m
. 5e A. n 1l t t- h5p or uo gg hr e cs ys ce l s o t ( h y m i c d i s o r d e r i s
p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r , n o i d e n t i f i e d p e r s o n a
B i p o l a r I d i s o r d e r m o s t o f t e n s t a r t s w i t h d e p r e s s i o n (
d i s o r d e r . M o s t p a t i e n t s e x p e r i e n c e b o t h d e p r e s s i v e a n
e p i s o d e s . T h e m a n i c e p i s o d e s t y p i c a l l y h a v e a r a p i d o
m a n i c e p i s o d e l a s t s a b o u t 3 m o n t h s ; t h e r e f o r e , c l i n i c i
w h o h a v e a s i n g l e m a n i c e p i s o d e , 9 0 p e r c e n t a r e l i k e l y
e p i s o d e s o f t e n d e c r e a s e s . A f t e r a b o u t f i v e e p i s o d e s , h
p e r s o n s w i t h b i p o l a r d i s o r d e r , 5 t o 1 5 p e r c e n t h a v e f o

B i p o l a r I D i s o r d e r i n C h i l d r e n a n d O l d e r P e r s o
B i p o l a r I d i s o r d e r c a n a f f e c t b o t h t h e v e r y y o u n g a n d
a d o l e s c e n t s i s a b o u t 1 p e r c e n t , a n d t h e o n s e t c a n b e
o p p o s i t i o n a l d e f i a n t d i s o r d e r .
B i p o l a r I d i s o r d e r w i t h s u c h a n e a r l y o n s e t i s a s s o c i a
p e r s o n s , a l t h o u g h t h e r a n g e o f c a u s e s i s b r o a d a n d i n
w e l l a s b i p o l a r I d i s o r d e r . T h e o n s e t o f t r u e b i p o l a r I

P r o g n o s i s
P a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r h a v e a p o o r e r p r o g n o s
p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r m a y h a v e a
l i t h i u m p r o p h y l a x i s i m p r o v e s t h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s
a c h i e v e s i g n i f i c a n t c o n t r o l o f t h e i r s y m p t o m s w i t h l i t
f o u n d t h a t a p r e m o r b i d p o o r o c c u p a t i o n a l s t a t u s , a l c o h
d e p r e s s i v e f e a t u r e s , a n d m a l e g e n d e r w e r e a l l f a c t o r s
a d v a n c e d a g e o f o n s e t , f e w s u i c i d a l t h o u g h t s , a n d f e w
A b o u t 7 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r d o
P . 5 5 1
e p i s o d e , a n d 4 0 p e r c e n t h a v e a c h r o n i c d i s o r d e r . P a t i e
n u m b e r i s a b o u t 9 . A b o u t 4 0 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s h a
p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r a r e w e l l , 4 5 p e r c e n t a
a n d 1 0 p e r c e n t a r e c h r o n i c a l l y i l l . O n e t h i r d o f a l l p a
s i g n i f i c a n t s o c i a l d e c l i n e .

F I G U R E G 1r a5 p. 1h -i 5n g t h e c o u r s e o f a m o o d d i s o r d e r . P r o t o t

B i p o l a r I I D i s o r d e r
T h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s o f b i p o l a r I I d i s o r d e r h a v e j
d i a g n o s i s i s s t a b l e , a s s h o w n b y t h e h i g h l i k e l i h o o d t
5 y e a r s l a t e r . B i p o l a r I I d i s o r d e r i s a c h r o n i c d i s e a s e

T r e a t m e n t
T r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h m o o d d i s o r d e r s s h o u l d b e d
g u a r a n t e e d . S e c o n d , a c o m p l e t e d i a g n o s t i c e v a l u a t i o n
n o t o n l y t h e i m m e d i a t e s y m p t o m s b u t a l s o t h e p a t i e n t '
t r e a t m e n t e m p h a s i z e s p h a r m a c o t h e r a p y a n d p s y c h o t h e r a
a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e s i n r e l a p s e r a t e s . T h u s , t r e a
l i v e s .
O v e r a l l , t h e t r e a t m e n t o f m o o d d i s o r d e r s i s r e w a r d i n g
a n d d e p r e s s i v e e p i s o d e s , a n d d a t a i n d i c a t e t h a t p r o p h
e p i s o d e i s g o o d , o p t i m i s m i s a l w a y s w a r r a n t e d a n d i s
a r e c h r o n i c , h o w e v e r , a n d t h e p s y c h i a t r i s t m u s t e d u c a

H o s p i t a l i z a t i o n
T h e f i r s t a n d m o s t c r i t i c a l d e c i s i o n a p h y s i c i a n m u s t
t r e a t m e n t . C l e a r i n d i c a t i o n s f o r h o s p i t a l i z a t i o n a r e t h
f o o d a n d s h e l t e r , a n d t h e n e e d f o r d i a g n o s t i c p r o c e d u r
p a t i e n t ' s u s u a l s u p p o r t s y s t e m s a r e a l s o i n d i c a t i o n s f
A p h y s i c i a n m a y s a f e l y t r e a t m i l d d e p r e s s i o n o r h y p o m
C l i n i c a l s i g n s o f i m p a i r e d j u d g m e n t , w e i g h t l o s s , o r i
s t r o n g , n e i t h e r o v e r i n v o l v e d n o r w i t h d r a w i n g f r o m t h e
t h e
P . 5 5 2
a t t i t u d e o f t h e p a t i e n t ' s s u p p o r t s y s t e m m a y s u f f i c e t

T a b l e 1 5 . 1 - 3 1 M a j o r F e a t u r e s o f T h r e e P s y c
D e p r e s s i o n

F e a t u r eP s y c h o d y n a m i c C Ao pg pn r i ot ai vc eh A pI np tr eo ra pc eh r s o n a l A p p r

M a j o r F r e u d , A b r a h a mP ,l a Jt ao c, o Ab ds lo en r, , M Be ey ce kr ,, R
S uu sl lh i v a n , K l
t h e o r i s Kt os h u t W e i s s m a n

C o n c e p Et sg o o fr e g r e s s i o nD : i s d t ao mr at eg de d t hs i e nI l m
kf ip- na gi :r e dd y si np th eo r r pi ea r s o
p a t h o l oe gs y t e e m a n d u n rd eu se o lt vo e dl e ac ro nn ef rld ei cl n at e t gi ao tn i s v : e a b s e n t o
a n d c a ud su ee t o c h i l d h o vo i de wo sb j oe f c t s el lo f s ,u s n os t ah t ei rs sf ,a c a t no dr y t hs ei g n
a n d d i s a p p o i n t wmo er nl td s o c i a l b o n d s

M a j o r gT oo a l p s r o m o t e p e rT so o np ar lo i v t i yd e c hs ay nTm go p e t p o r mo av ti di ce s y m p t o m
a n d t h r o u g h u n d e r s r t e al ni ed fi n tg h ro of u pg ahr se atl il et ef r ta ht ri o un g oh f s o l u
m e c h a n ci so m n fs l i c t s ; t o at ca hr gi ee vt e t hi no su ig gh hct tus r; r et on t i di ne tn et ri pf ye r s o n
o f c h a n i gn et o d e f e n s e s , s ee lg f o- d de i ss t t r o u r ct ti pio vrn eos b, cl oe gm ns i ; t i t oo n sr ;e d u c e
a n d s u p e r e g o dt eo f em co t d s i ; f y t os p e i c n i vf oi lc v i e nr gr o f n a e mo i u l sy o r
p r o v i d e a r o l e a m s so ud m e lp ; t i t o on s p ; e i rtmmo pi rtp or vo em oi tn et e r p e r s o n
c a t h a r t i c r e l e sa es le f -o c f o na tg rg or l e s ocs voi em o r nm tu hn i i nc ka i t ni go n s k i l
p a t t e r n s

P r i m a r yE x p r e s s i v e - e m pB ae th ha i v c i : o r f au l l - l cy o Cgo onr mi tmi uv ne i: c a t i v e -

t e c h n i q p u a e r st i a l l y a n a l yr ez ci no gr d ti rn ag n sa fn ed er enm nv o ic nre io t n o mr ei n gt a l : c l a r
a n d a n d r e s i s t a n c e c ; o gc no i n t f i r oo nn s t ; i n cg ao nr dr e m c ta i n n a g g i n g m a l a d
p r a c t i c de es f e n s e s ; c l a r di if sy ti on rg t ee dg o t ha en rmdee l sa t wi io t n hs hl i o pg s i c a n d l
s u p e r e g o d i s t o a r nt di o en xs p e r i m e nn t e aw l ot ne es st i nt hg r; o u g h
p r o v i d i n g a l t ec ro nm a mt ui vn ei c ta ht oi ou ng h at n d
c o n t e n t ; h o m es wk oi rl lk s t r a i n i n g ; p r o
i n f o r m a t i o n o n i l l n

T h e r a p i I sn t t e r p r e t e r - r e fE l de uc ct ao tr o: r - s h a pE ex r p: l op r o e s r i - t pi rv ee s c r i b e r
r o l e - e s t a b l i s h m e n t r ae nl da t ei ox np sl oh ri ap t ip ono nss t i et ai vd e o rf e l a t i o n s h
t h e r a p eo uf t i t cr a n s f e r e n c te r ; a nt sh fe er ra ep ne cu et ;i tc rc ao nl sl af eb ro er na ct ei v ew i t h o u
r e l a t i o an ls l hi i a pn c e f o r b ee nm i p g i nr i dc ei sp me n ad sei nn bct ae sr ip sr e f t oa r t i j o o n i ; n t a c t
a n d e m p a t h i c us nc di e rn st ti fa i n c d i ( n l go t gh i e c r aa l p) i st ta s r ko l e f o r
a n d a d v o c a c y

M a r i t a l F- u l l i n d i v i d u a lU s c e o no f f i ds ep no t ui sa elI in tat yse ; g or ba jl e rc ot li ev e o f s p

f a m i l y er xo cl el u s i o n o f s ri eg pn oi rf it ce ar ;n t c o ut thp rel eer as t mt he en rt a; p ey x af om r i n a
e x c e p t i n l i f e -d t i hs rt eu ar tb ee nd i nc go g sn pi ot ui os ne s' s r o l e i n p a
s i t u a t i o n s s u s t a i n e d i n pm r a e r di it sa pl o s i t i o n t o
r e l a t i o n s h i p d e p r e s s i o n a n d e f f e
i l l n e s s o n m a r r i a g e

( F r o m K a r a s u T B . T o w a r d a c l i n i c a l m o d e l o f p s y c h o t
p s y c h o t A h me r Ja p Pi . se ys1 c. 9 h 9 i 0a ; t 1r 4y 7 : 1 4 1 , w i t h p e r m i s s i o n . )

P a t i e n t s w i t h m o o d d i s o r d e r s a r e o f t e n u n w i l l i n g t o e n
T h e s e p a t i e n t s o f t e n c a n n o t m a k e Wd e lc t i as ni so (cn whs oa rbu l eud cn agv ui es w
e ) o, f
h o p e l e s s n e s s . P a t i e n t s w h o a r e m a n i c o f t e n h a v e s u c h
s e e m s a b s o l u t e l y a b s u r d t o t h e m .

P s y c h o s o c i a l T h e r a p y
A l t h o u g h m o s t s t u d i e s i n d i c a t e â € ” a n d m o s t c l i n i c i a n s
p h a r m a c o t h e r a p y i s t h e m o s t e f f e c t i v e t r e a t m e n t f o r m
p h a r m a c o t h e r a p y o r p s y c h o t h e r a p y a l o n e i s e f f e c t i v e ,
r e g u l a r u s e o f c o m b i n e d t h e r a p y a d d s t o t h e c o s t o f t r
T h r e e t y p e s o f s h o r t - t e r m p s y c h o t h e r a p i e s â € ” c o g n i t i v e
s t u d i e d t o d e t e r m i n e t h e i r e f f i c a c y i n t h e t r e a t m e n t o
d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s n o t a s w e l l r e s e a r c h e d a s t h e s e
b e e n u s e d f o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r s , a n d m a n y c l i n i c i a
t h r e e s h o r t - t e r m p s y c h o t h e r a p y m e t h o d s f r o m t h e p s y c h
t h e t h e r a p i s t , t h e d i r e c t l y r e c o g n i z a b l e g o a l s , a n d t h
A c c u m u l a t i n g e v i d e n c e i s e n c o u r a g i n g a b o u t t h e e f f i c a
p s y c h o d y n a m i c t h e r a p y w i t h c o g n i t i v e b e h a v i o r t h e r a p y
t r e a t m e n t s .
T a b l e s1 u5 m
. 1m- a3 r1 i z e s t h e f e a t u r e s o f t h e p s yT ca hb ol ed y 1n 5a . m1 i - c3 , 2 c
s u m m a r i z e s s o m e n o n s e l e c t i v e a Tn ad b sl ee l 1se u5c .m
t 1i mv- ae3 r3 ip za et si e tn ht e v a
a n d l i m i t a t i o n s o fT a t bh l ee s ,1
t h51r .5e1. es-1 u3-am53pm
4p ar ro i az c e h ef se ;a t au nr de s t h a t m a
p h a r m a c o t h e r a p y o r p s y c h o t h e r a p y o r c o m b i n e d t h e r a p y
P . 5 5 3
N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n t a l H e a l t h ( N I M H ) T r e a t m e n t o
p r e d i c t o r s o f r e s p o n s e t o v a r i o u s t r e a t m e n t s : l o w s o c i
l o w c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n s u g g e s t e d a g o o d r e s p o n s e t
d y s f u n c t i o n s u g g e s t e d a g o o d r e s p o n s e t o p h a r m a c o t h e
i n t e r p e r s o n a l t h e r a p y a n d p h a r m a c o t h e r a p y .

T a b l e 1 5 . 1 - 3 2 N o n s e l e c t i v e a n d S e l e c t i v e P a
f o r D e p r e s s i o n

S e l e c t i v e P a t i e n t V a r i a b l e s

N o n s e l e c t i v P
e s Py ac h
t io ed ny t n a m i c
V a r i a b l e s T h e r a p y C o g n i t i v e T Ih ne t r ea r p p y e r s o n a l T h e

F e e l i n g s o fL o n g - t e r m s eb nv si oe u so f d i s t oR r et ce ed n t ,h o f u o g c h u t ss e d
O d i
h o p e l e s s n e se sm p a t ni dn e s s aa bn od u t s e l f , w wo i r t l hd , s pa on ud s fe u to ur r es i g
h e l p l e s s n e su sn d e r e s t i m Pa rt ai og nm ao t f i c ( l oo gt i hc ea r l ) t h i n k i n g
A p a t h y , d e cs r e e l af s- w e do r t h R e a l i n a d e q u aS co i c e i sa l o r c o m m u n i c
e n j o y m e n t , L do i sms i n o i r s hl eo dn( gi n c l u d i n g p o po r r o br le es mp so n s e t o
d e s i r e o r g sr ea pt ia f r i ac t ai to i no oni t nh e r p s y c h o tR h e e c r ea np t i e r so ) l e t r a n s i
T o o h i g h e g c o h i i l d d e h a o l os d M o d e r a t e t o hl ii gf eh cn he ae nd g fe o r
a n d e x p e c t aC t o i no f n l si c t s i dn i r pe ac s t t i o n a n d A bg nu oi dr m a na cl e g r i e f r e a
O v e r s l e e p i n r ge , l a mt oi or nb si dh i Rp es s p( oe n. gs .i ,v e n e M s so d t e o s t t o m o d e r a t e
d r e a m s o r nw i i g t hh t mp aa rr ee sn tb , e hs ae vx i uo ar la l t r fa oi rn i dn i g r ea c n t di o sn e l a f n- d g
F e e l i n g s o fp a r t n e r ) h e l p ( h i g h d e Rg er se pe o on fs i sv ee ln f e - s s t o
r e s t l e s s n e s Cs a po ar c bi te yi n f g oc ro n i t n r s o i l g) h t e n v i r o n m e n t a l
s l o w e d d o w nA b i l i t y t o m o d u l a t e m a n i p u l a t i o n ( a v a i
L a c k o f m o t r i e v ga r t ei so sn i oo nr s u p p o r t n e t w o r k )
w i l l A c c e s s t o d r e a m s
L o w s e l f - e s at ne de mf ,a n t a s y
i n a p p r o p r i a Lt ie t t o l re n e e d f o r
e x c e s s i v e g d u i i r l e t c ta i n o d n a n d
s e l f - r e p r o a gc uh i d a n c e
D i s t r a c t i b i S l i t t a y b , l es l eu ng vg i i r s o hn m e n t
t h i n k i n g o r d e c i s i o n
m a k i n g
W i s h o r i n t e n t i o n t o b e
d e a d
S o c i a l w i t h d r a w a l , f e a r
o f r e j e c t i o n o r f a i l u r e
P s y c h o s o m a t i c
c o m p l a i n t s ,
h y p o c h o n d r i a s i s
 ( F r o m K a r a s u T B . T o w a r d a c l i n i c a l m o d e l o f p s y c h o t
t r e a t m e n At m a pJ p P
r .os ay 1cc 9hh 9.i 0a ; t 1r 4y 7 : 2 7 5 , w i t h p e r m i s s i o n . )

C o g n i t i v e T h e r a p y
C o g n i t i v e t h e r a p y , o r i g i n a l l y d e v e l o p e d b y A a r o n B e c k ,
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . S u c h d i s t o r t i o n s i n c l u d e s e l e c t i v
u n r e a l i s t i c a l l y m o r b i d i n f e r e n c e s a b o u t c o n s e q u e n c e s .
e x p e c t a t i o n o f f a i l u r e i n a l l a r e a s . T h e g o a l o f c o g n i t
r e c u r r e n c e b y h e l p i n g p a t i e n t s i d e n t i f y a n d t e s t n e g a t
t h i n k i n g ; a n d r e h e a r s e n e w c o g n i t i v e a n d b e h a v i o r a l r e
S t u d i e s h a v e s h o w n t h a t c o g n i t i v e t h e r a p y i s e f f e c t i v e
c o g n i t i v e t h e r a p y i s e q u a l i n e f f i c a c y t o p h a r m a c o t h e r
t h a n p h a r m a c o t h e r a p y . S o m e o f t h e b e s t c o n t r o l l e d s t u
p h a r m a c o t h e r a p y i s m o r e e f f i c a c i o u s t h a n e i t h e r t h e r a
l e a s t o n e s t u d y , t h e N I M H T r e a t m e n t o f D e p r e s s i o n C o l
a l o n e o r w i t h p s y c h o t h e r a p y , m a y b e t h e t r e a t m e n t o f

I n t e r p e r s o n a l T h e r a p y
I n t e r p e r s o n a l t h e r a p y , d e v e l o p e d b y G e r a l d K l e r m a n , f o
T h i s t h e r a p y i s b a s e d o n t w o a s s u m p t i o n s . F i r s t , c u r r e
d y s f u n c t i o n a l r e l a t i o n s h i p s . S e c o n d , c u r r e n t i n t e r p e r s
t h e c u r r e n t d e p r e s s i v e s y m p t o m s . C o n t r o l l e d t r i a l s h a v
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d , n o t s u r p r i s i n g l y , m a y b
s t u d i e s i n d i c a t e t h a t i n t e r p e r s o n a l t h e r a p y m a y b e t h e
t r e a t m e n t c h o i c e i s p s y c h o t h e r a p y a l o n e .
T h e i n t e r p e r s o n a l t h e r a p y p r o g r a m u s u a l l y c o n s i s t s o f
t h e r a p e u t i c a p p r o a c h . I n t r a p s y c h i c p h e n o m e n a , s u c h a s
D i s c r e t e b e h a v i o r s â € ” s u c h a s l a c k o f a s s e r t i v e n e s s , i m
o n l y i n t h e c o n t e x t o f t h e i r m e a n i n g i n , o r t h e i r e f f e c

B e h a v i o r T h e r a p y
B e h a v i o r t h e r a p y i s b a s e d o n t h e h y p o t h e s i s t h a t m a l a
f e e d b a c k a n d p e r h a p s o u t r i g h t r e j e c t i o n f r o m s o c i e t y .
f u n c t i o n i n t h e w o r l d i n s u c h a w a y t h a t t h e y r e c e i v e
h a s n o t y e t b e e n t h e s u b j e c t o f m a n y c o n t r o l l e d s t u d i e
d e p r e s s i v e d i s o r d e r .

P s y c h o a n a l y t i c a l l y O r i e n t e d T h e r a p y
T h e p s y c h o a n a l y t i c a p p r o a c h t o m o o d d i s o r d e r s i s b a s e
o f p s y c h o a n a l y t i c
P . 5 5 4
P . 5 5 5
p s y c h o t h e r a p y i s t o e f f e c t a c h a n g e i n a p a t i e n t ' s p e r
I m p r o v e m e n t s i n i n t e r p e r s o n a l t r u s t , c a p a c i t y f o r i n t i
e x p e r i e n c e a w i d e r a n g e o f e m o t i o n s a r e s o m e o f t h e a
t o e x p e r i e n c e p e r i o d s o f h e i g h t e n e d a n x i e t y a n d d i s t r e
y e a r s .

T a b l e 1 5 . 1 - 3 3 A d v a n t a g e s a n d L i m i t a t i o n s
A p p r o a c h e s t o D e p r e s s i o n

F e a t u r Pe s y c h o d y n a m i cC o Ag pn pi rt oi va ec h A pI pn rt oe ar p
c he r s o n a l A p p r

T h e o r y

A d v a nI nt da ig ve i s d u a l d e Cp to hg n ai pt ip vr eo -a bc ehI h n a t ve i r o p r ea r l s o n a l o r i e n t a
e n c o u r a g e s p ao tr ii ee nn tt a t t oi o l n o oia ksd d t r ae ns gs i eb sl e b ra on ad d e r ( e
i n w a r d f o r s o ol bu jt ei oc nt is v, e r a t sh oe cr i a l , f a m i l y ) c o n t e
t h a n d e p e n d i n g o n e x t e r n ia nl f o c u s i n g o n m a n â €
s o u r c e s r e l a t i o n s

L i m i tF ao t c i uo sn s o n i n t r Ca op gs ny i c t hi iv ce - b e Eh m
a vp ih oa r s a i l s o n f o u r d e s
 p h e n o m e n a m a ey m po hb as sc iu sr e m a iy n tn ee rg pl ee rc st o n a l p r o b l e m
o t h e r ( e . g . , iw nh t oe l r e p ep r e s r os no anbl , i, a e s s pt eo cw i a a r l dl yp r e c o n c e
e n v i r o n m e n t a l a ) f f f ea c c t t i ov re s ; c o m t hp eo mn ee sn ;t ; i n t e r p e r s o n a
a g g r e s s i o n - d es py r me ps t s oi mo -n o r i eo nr ti e dn t a t i o n m a y s t r e
t h e o r y c a n b e p e r s p e c t i v e mo av er ir tl ao lo / k f sa m i l y f a c t o r
o v e r g e n e r a l i z pe ad s ta n h d i s l t e o a r dy u, t n ocd oe mr pp ll ae yx i n g i n t r a p s
o v e r r e l i a n c e po rn o bc la et mh a ar rs ei sa f so , r c ae ns d
h i d d e n c o n f l i c t s

G o a l s

A d v a nE tn ad gu er si n g s t r u Pc r t i u mr aa rl y c gh oa an lgI emo pf r os vy em mp et on tm o f i n t e r
t r a n s c e n d s s yr me lp i t eo f m ai st i ce x pr ee dl ai et in ot n is n i is t se ex l p f e d i e n
r e l i e f ; s t r e n ga t n hd e ni es d f ia r d s a t p ats ni t dva e gme a yi n a l s o r e s u l t
c a p a c i t i e s c a c n h ab ne g iu ns ge f cu ol gs ny i mt pi vt eo m s s t y l e
b e y o n d s p e c i f i c d e p r e s s i v e
p a t h o l o g y

L i m i tP ae t r i so on ns a l i t y a Sl yt em r p a t t o i mo n r ec da S un cy tm i po t n o mm a r ye l i e f m a y b
b e t o o a m b i t i bo eu s i n a s n u d f f mi ca i y ea nn td , t e m p o r a r y i f i t i
b e u n n e c e s s a sr yu p oe r r f i c i a l , d oe r p et ne dm ep no t r ao r ny ; e x t e r n a
e x c e s s i v e f o r f omc ou s s t o n c u r r e n t p r o b l e m s
d e p r e s s i o n d i c a ag nn op s r ee sc l u d e e n d u r i n g
m o d i f i c a t i o n o f
p e r s o n a l i t y o r
p r o p h y l a c t i c f u n c t i o n o f
t r e a t m e n t

S t r u c t u r e

A d v a nI nt da eg fe i s n i t e d u rB ar ti ie of n o ar l fl io xw eP s d r e d d u e r t a e t r i mo in n ei sd d u r a t i
l o n g - t e r m ao r cf lo es xt i- be lf ef e gc ot ia vel efs f ea cn td i vc ea ; n a p p r o a c h r
f o s t e r r e s u l tf as m i i nl y s ha on rd t m a y h a v e
p e r i o d , m a y eh f ef i e gc ht t e n
e x p e c t a t i o n o f r a p i d
c h a n g e a n d e n c o u r a g e
o p t i m i s m

L i m i tL ao t n i go - n t se r m o r So hp oe r n t - eo nr d ep dr e Td ie mt e r lm i i mn i e t da t i o n p r e d e
t r e a t m e n t i s du un re ac t o i no on m m i ca ay tl h b e e e x t e n t o f p e r s o n
a n d d i f f i ca u l t i tn os u e f vf ai cl ui ea nt et a on r d i i n n f dl e px ei bn ld ee n c e

T h e r a p i s t r o l e

A d v a nN te au gt er as l , a c c e Ap ct ti in vg e s t t ha en r c a eTp hi se tr a cp ai sn t p o s i t i o n b e
e n s u r e s n o n j ud di gr em ce tn l t y a l i n t ea rc v t ei nv ei t yt o a n d r e a c t i v i
a t t i t u d e a n d io nb t j ee r c r t u i pv ti t dy e; rp er ae s s ui vr ee p a t i e n t a n d
r e c e p t i v e l i s ts ec nh i e nmg a t a a n ds u sp up go gr et is vt e p e r s o n f o
e n c o u r a g e s t r a a l nt se fr en ra et ni vc ee s r et ol a ft ae u tl to y
f o r m a t i o n a n d t h e i nn sk ui in ng g
a n a l y t i c p r o c e s s

L i m i tT ar ta i n o s n f se r e n c e Ar ce tg i r v e e s ss i u o g n g ecSsaut npi po on r ta in vd e i n t e r p e r s
p r o d u c e o v e r i dd i er ae l c i t z i ao t n i o c n a m
no af uy n de en rc mo iu nr ea g e d e p e n
t h e r a p i s t a n dp a t i e n t r e s p ao nn ds i rb ai gl ie t ya t a nw di t h d r a w
u n d e r e s t i m a t i s o e n l f o- fe s p t ae t e i me nt bt h y e r i am p p i os st i n g
s e l f - w o r t h ; t ht he er ar ap pi si st t s pi lo ei nn ct e o f v i e w o r
m a y b e m i s c o vn as lt ur eu se d a s
r e j e c t i o n , w h i c h c a n
p e r p e t u a t e d e p r e s s i o n a n d
c a u s e p r e m a t u r e t e r m i n a t i o n

T e c h n i q u e s
 A d v a nF tr ae ge e as s s o c i a t S i po en c ip f r i o c v i ad pe psSr po ea c ih f i i cs a p p r o a c h i s
v e r b a l c a t h a r ds i i rs e; c t l y t a i l t oa r i el do r te od t o d e p r e s s e
i n t e r p r e t a t i o nd se p pr re os vs i e d d e p n ope powup l u a l t a i t o i no n a na dn d c a n a
u n d e r s t a n d i n ga i om f s a t p a r t pi ac ru tl ia cr u lt a r g ce ut r r e n t i n
d e p r e s s o g e n i cs y cmo pn t f ol m i cs t ; s i adm ne a dn l t a i df ai cp at it oi on ns
h i s t o r i c a l e v eo nf t ds e p r e s s o g e n i c
a s s u m p t i o n s a n d
h o m e w o r k t o t e s t n e w
t h i n k i n g f o s t e r c o g n i t i v e
m o d i f i c a t i o n

L i m i tN ao t i so pn es c i f i c t Ee m c hp nh ia qs ui es s o n I ds ep ne tc ii ff ii cc a t i o n o f s p e
d e v e l o p e d ; f o cc ou gs n io t n i v pe a ss tc ih ne t me ar tp ae r ms ao yn a l p r o b l e m
e v e n t s a n d s pb oi na ts a nt eo ow ua sr d mc ae yr t ab ie n o v e r l y r e s t r i c
a s s o c i a t i o n s pmr ae yc o en nc ce oi uv re ad t g e et ch he nmi eq su ;e s a r e r e l a t
r e p e t i t i v e l i t oa v n e y r t o fs i m p l i nc oi tn ys p o e f c i f i c ; l e g i t i m a
d e p r e s s i v e c o t me pc lh an i i nq t u s e sa t mp at a hyt ei le en at d s ti oc k r o l e m a
e x p e n s e o f p r u e n s d e e n r t e s t i m a t e i no cn o uo rf a g e p a s s i v i t y
t h e r a p e u t i c t ta es ck hs n i c a l s k i l l r e q u i r e d

R e s e a r c h s t a t u s

A d v a nL to an gg ei ts u d i n a l Oc pa es re a ts i t ou nd ay l Sm aa mn eu a al s a fl ol or w cs o g n i t i v
a p p r o a c h u s e ff uo lr fr oe rp l di ec ta at ii lo en d o f
e x a m i n a t i o n at nr de a ft om l el no tw - au np d o t f r a i n i n g a n d
i n d i v i d u a l p a et im e p n i t r si c a l e s t a b l i s h m e n t
o f e f f i c a c y

L i m i tI ad ti io og nr sa p h i c a Rp ep sr oe a cr ch h o- or r i Se an mt e d a s f o r c o g n i t i v
a n e c d o t a l c a so ep e h r i as t t i oo r n y a l i i s z e d a p p r o a c h
n o t a m e n a b l e m t ao y c bo en ct or m o le l e d
o r c o m p a r a t i v oe v er re ss i ema pr l c i hf i e d f o r m u l a f o r
c o m p l e x c l i n i c a l
p h e n o m e n a

R e l a t i o n t o o t h e r m o d a l i t i e s

A d v a nI nt ta eg ge rs i t y o f t C r oa mn ps ef et ir te i n o c n e Awi pis pt rh o a c h d e s i g n e d t o
m a i n t a i n e d t h p r ho au r g mh a c o t h e ra al po yn e o r w i t h d r u g s ;
e l i m i n a t i o n o ef n oc uo tu sr ia dg ee s r e e s s p e e a c r i c a hl l oy n a m e n a b l e
i n f l u e n c e s r e l a t i v e e f f i cc oa mc by i, n a t i o n w i t h m a r
e s p e c i a l l y i tn hs et ra an pc ye s w h e n
c o g n i t i v e t h e r a p y a l o n e i s
m o s t e f f e c t i v e

L i m i tN ae t ei do n f s o r n e u t Cr oa m l i p t ey t i mt ai oy n l Aiw mi eti htn a b i l i t y t o a d d i t

u s e o f o t h e r ph he al pr m f ua l c o t h e re ac pl ye c ft oi sc t em ro s d a l i t i e s r
t r e a t m e n t a p pp r oo l aa cr hi ze as t i( oe n. gi no. t,f e g r a t i v e t h e o r e t i c
f a m i l y t h e r a p ay p, p dr or ua gc h e s ac nl di n pi ca ar lt i es xa pn e r t i s e i n
t r e a t m e n t ) r e s i s t a n c e t oo n ei n tm eo gd r aa l t i i t oy n, a n d a b
w i t h d r u g t r ec ao tl lm ae bn ot r a t e w i t h o t h e
d i s c i p l i n e s , w h i c h m
r o l e d i f f u s i o n a n d i n
k n o w l e d g e o r t r a i n i n

P a t i e n t p o p u l a t i o n

A d v a nS tp ae gc ei sa l p a t i e Ln ot g ir ce aq lu i ts hi it ne O
ks ir ni eg n et an ts i u or ne s t o w a r d
( e . g . , v e r b a l m o a r xi ie mn at la t pi o tn e,i nn tt ie ar lp e t r o s od ne aa l l r e l a t i o
p s y c h o l o g i c a l w- i mt ih n da en dd n ec sh sa e)n s g pe e c i a l l y m a r i t a l i n
e n s u r e m a x i m da el p i r ne ss i s g oh gt e n ic ca n a d d r e s s g e n d e r i
a s s u m p t i o n s m a a n r dr i ta hg oe u, g eh st p e c i a l l y
p a t t e r n s g i v e n h i g h p r e v a l e n c
a m o n g d e p r e s s e d p a t i
 L i m i tS ap t ei co i n as l p a t i e Cn ot g rn ei qt iu vi es l i yt e Ii s nm t p ea r i pr ee rd s o n a l o r i e n t a
m a y l i m i t u s e p f ou pl un le as t s i o t no m o a v y e r ne omt p h a s i z e m a r r i a
v e r b a l , p s y c h bo el no eg fi ic t a ; l - s o p ph ri is mt ia cr ai lt ye d f , e m a l e p o p
m i n d e d p o p u l ai nt it or no s p e c t i v be i ap sa t ti oe w n ta sr d m w a oy m e n ; c
f i n d a p p r o a c f h o ct uo so m
s ia my p bl ei a- s a g a i n
m i n d e d o r s u u p n e mr af ir cr i ea dl p o p u l a t i o n

aA d v a n t a g e s a n d l i m i t a t i o n s o f s h o r t - t e r m p s y c h o d y n a
i n t e r p e r s o n a l a p p r o a c h e s .
( F r o m K a r a s u T B . T o w a r d a c l i n i c a l m o d e l o f p s y c h o t
p s y c h o t A h me r Ja p Pi . se ys1 c. 9 h 9 i 0a ; t 1r 4y 7 : 1 4 2 , w i t h p e r m i s s i o n . )

F a m i l y T h e r a p y
F a m i l y t h e r a p y i s n o t g e n e r a l l y v i e w e d a s a p r i m a r y t h
e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t h e l p i n g a p a t i e n t w i t h a m o o d
r e l a p s e . F a m i l y t h e r a p y i s i n d i c a t e d i f t h e d i s o r d e r j e
d i s o r d e r i s p r o m o t e d o r m a i n t a i n e d b y t h e f a m i l y s i t u a
m e m b e r i n t h e o v e r a l l p s y c h o l o g i c a l w e l l - b e i n g o f t h e
m a i n t e n a n c e o f t h e p a t i e n t ' s s y m p t o m s . P a t i e n t s w i t h
a l l s p o u s e s r e p o r t t h a t t h e y w o u l d n o t h a v e m a r r i e d o r
a m o o d d i s o r d e r .

V a g a l N e r v e S t i m u l a t i o n
E x p e r i m e n t a l s t i m u l a t i o n o f t h e v a g u s n e r v e i n s e v e r a l
s h o w e d i m p r o v e d m o o d . T h i s o b s e r v a t i o n l e d t o t h e u s e
i m p l a n t e d i n t h e s k i n , s i m i l a r t o a c a r d i a c p a c e m a k e r .
c h r o n i c ,
P . 5 5 6
P . 5 5 7
r e c u r r e n t m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r w e n t i n t o r e m i s s i o
f o r i m p r o v e m e n t i s u n k n o w n . T h e v a g u s n e r v e c o n n e c t s
r e l e a s e o f p e p t i d e s t h a t a c t a s n e u r o t r a n s m i t t e r s . E x t
V N SS e. c t i o cn o 3v 6e .r 3s 7 t h i s a n d o t h e r b r a i n s t i m u l a t i o n m e t h o

T a b l e 1 5 . 1 - 3 4 I n d i c a t i o n s f o r P s y c h o t h e r a p
T r e a t m e n t o f D e p r e s s i o n

I n d i c a t i o n a f o r T r e a t m e n t

V a r i a b l e P h a r m a c o t h e r a p y P s y c h o t h e r a p y

S y m p t o m c r i t e r i a f o r
m a j o r d e p r e s s i v e
e p i s o d e

D e p r e s s eM da r mk eo od d v e g e t a t i v e s iM g i nl sd ; t eo x m
t ro ed me er a ot re s i t u a
u n c o n t r o l l e d m o o d c h a r a c t e r o l o g i c a l d e p r

D i m i n i s hA en dh e i dn ot ne ir ae ;s t l o s s o f l A i pb ai td ho y; , i dm ep ca ri er ae sd e sd e ex nu ja ol
o r p l e a s u r ef u n c t i o n o r p e r f o r m ad ni cm ei n i s h e d s e x u a l d e s i
g r a t i f i c a t i o n

W e i g h t lS o i sg sn i of ir c ga an it n w e i g h t l Io ns s s i g n i f i c a n t w e i g h t g a

I n s o m n i aE a or rl y m o r n i n g w a k e n Oi nv eg r s l e e p i n g , m o r b i d d
h y p e r s o m n i a n i g h t m a r e s

P s y c h o m Ho yt po er r a c t i v i t y o r m o tR o e r s tr l e et sa sr nd ea st is o no r f e e l i n
a g i t a t i o n s l o w e d d o w n
 F a t i g u e D o e r p rl eo ss ss i vo ef s t u p o r L a c k o f m o t i v a t i o n o r w
e n e r g y ( a n e r g i a )

F e e l i n g sN i oh f i l i s t i c o r s e l f - d eL po rw e cs ae t l of r- ye s dt e le um s , i oi nn sa ,p p
w o r t h l e s s n be es rs a to i r n g a u d i t o r y h af l e l eu l c i i n ng as t , i o s n e s l f - r e p r o a c h
e x c e s s i v e g u i l t

D i m i n i s hL eo ds s a bo i f l i c t oy n t r o l o v e r D i t sh t i rn ak ci tn i g b , i l oi bt ys ,e s ss l i uv ge g i
t o t h i n k o rr u m i n a t i o n , i n a b i l i t dy e tc oi s fi oo cn u m s a ok r i n a g c ; t n e g a t
c o n c e n t r a t e ,
i n d e c i s i v e n e s s

R e c u r r e nA t c ut t h eo , u ge hp t i ss o d i c , a n dC h ur no cn oi nc t rf eo le l l ei nd g ss u oi cf i dh ao l
o f d e a t h o ra c s t us i cbo i r d ep l a n s h e l p l ec s s n e s s

A s s o c i a t e d P fa en ai tc u (r ea ns x i e t y ) a t t a S c ok c s i a o l r wp i ht oh bd i r aa sw ; a l o r f e
p e r s e c u t o r y d e l u s i o nr es j; e pc st ie ou nd o o d r e mf ae i n l t u i ra e; ; p
p h y s i c a l s y m p t o m s ocr o m s op m l aa i t ni tc s d oe r l u h s y i po on cs h o n

F a m i l y h i s tG oe r n y e t i c l o a d i n g ( b i pN o o l a g r e nd ei st io cr d l e o r a do i r n g ( d y
d e p r e s s i v e d i s o r d e r )d i s o r d e r )

P r e d i s p o s i O
n gt h fe ar c m
t oe r n s t a l d i s o r d eP rs sy , c he o. sg o. c, i sa cl h si tz ro ep s h s r oe rn s
a l c o h o l d e p e n d e n c e , o fa n s o i r g e n x i i f ai c na en rt v oo st ah e r , c
o r r o l e

P e r s o n a l i t yB o dr i d s e or rl di ne er s, h i s t r i o n Di ce ,p e on bd se en st s, i vi ne a- cd oe m
q up au tl es ,i

aT h e s e a r e n o t m u t u a l l y e x c l u s i v e c a t e g o r i e s .
bH o s p i t a l i z a t i o n m a y b e r e q u i r e d .
cM e d i c a t i o n m a y a l s o b e u s e f u l .
( F r o m K a r a s u T B . T o w a r d a c l i n i c a l m o d e l o f p s y c h o t
t r e a t m e n At m a pJ p Pr .os ay 1cc 9hh 9.i 0a ; t 1r 4y 7 : 2 7 4 , w i t h p e r m i s s i o n . )

T a b l e 1 5 . 1 - 3 5 A p p r o a c h t o P h a r m a c o t h e r a p y
D e p r e s s i o n

F e a t u r e o f
C o m b i Pn se yd c h o d y n a m i c
T r e a t m e Tnht e r a p y C o g n i t i v e T h e r aI pn yt e r p e r s o n a l T h e r a

B a s i c M e d i c a t iP oh na r i ms a c o t h e r a p y Ia nn t de r c p oe gr ns i o t ni av le t h e r a p y
s t a n c e a v o i d e d t eh xe cr ea pp ty a l o n e a r e p hi an r m o na gc o it nh ge r a p y a r e c
i n l i f e - c o m p e t i t i o n , b u t hd ar vu i g n s g a d r i ef f ue sr e nd t i ne f f e c
t h r e a t e nc i an sg e o f p o o r r e s p r oe ns sp eo n t so e c t o i gm n e i t t ai bv le e s ( e
s i t u a t i o t n h , e ru as pe yd a n d f o r b er fe f ae kc i t ns g o n v e g e t a t i v e
j u d i c i o u ps s l yy c hf oo rt h e r a p e u t i cl a it m e rp a ps ss ye cs h oi tn h es re av pe yr e e f
s e v e r e d e p r e s s i o n w h e n s yu m i cp i t do aml a it di ce a r t ei lo i n e , f wi os r
v e g e t a t i r vee q u i r e d i n t e r e s t s )
s i g n s

T e c h n i Pq eu re ss o n a Il n f o r m a t i o n a n d r I a n t f i oo r n ma al te i of no r a un sd e r ai st i o n
( u n c o n s cp ir oo uv si d e d ; s p e c i a l p rt oa vs i k d s e da , r e i n a sl si ni ge n w e di t h
a n d t o i n c r e a s e a d h e r me on dc ee l , ; e t . i gm . e, i s s e t a s i
c o n s c i o up so )s t s e s s i o n h o m e sw eo sr sk i o( nl i st to s d oi sf c su i s d s e
m e a n i n g es f fa er ce t s ) ; p h o n e c po hn at ra mc at c wo il to hg i tc ha el r ai sp si su te
e x p l o r e di s a ne dn c o u r a g e d
i n t e r p r e t e d
w i t h i n t h e r a p y
s e s s i o n
 ( F r o m K a r a s u T B . T o w a r d a c l i n i c a l m o d e l o f p s y c h o t
t r e a t m e n At m a pJ p P
r os 1ay 9cc 9hh 0.i ;a 1t 4r y7 . : 2 7 2 , w i t h p e r m i s s i o n . )

S l e e p D e p r i v a t i o n
M o o d d i s o r d e r s a r e c h a r a c t e r i z e d b y s l e e p d i s t u r b a n c e
w h e r e a s d e p r e s s i o n c a n b e a s s o c i a t e d w i t h e i t h e r h y p e
p a t i e n t s w h o a r e b i p o l a r I a n d t e m p o r a r i l y r e l i e v e d e p
d e p r e s s i v e d i s o r d e r p a t i e n t s e x h i b i t s i g n i f i c a n t b u t t r
t y p i c a l l y r e v e r s e d b y t h e n e x t n i g h t o f s l e e p . S e v e r a l
r e s p o n s e t o s l e e p d e p r i v a t i o n . O n e m e t h o d u s e d s e r i a l
T h i s m e t h o d d o e s n o t a c h i e v e a s u s t a i n e d a n t i d e p r e s s a
s l e e p c y c l e s . A n o t h e r a p p r o a c h u s e d p h a s e d e l a y i n t h
t h i s m e t h o d , p a t i e n t s m a y s t a y a w a k e f r o m 2 A M t o 1 0
e f f e c t s f r o m p a r t i a l s l e e p d e p r i v a t i o n , b u t t h i s b e n e f i
s l e e p d e p r i v a t i o n h a s b e e n u s e d s u c c e s s f u l l y t o t r e a t
e f f e c t i v e , s t r a t e g y c o m b i n e s s l e e p d e p r i v a t i o n w i t h p h
s u g g e s t e d t h a t t o t a l a n d p a r t i a l s l e e p d e p r i v a t i o n f o l l
( E s k a l i t h ) s u s t a i n s t h e a n t i d e p r e s s a n t e f f e c t s o f s l e e
d e p r i v a t i o n a c c e l e r a t e s t h e r e s p o n s e t o a n t i d e p r e s s a n
S l e e p d e p r i v a t i o n h a s a l s o b e e n n o t e d t o i m p r o v e p r e m

P h o t o t h e r a p y
P h o t o t h e r a p y ( l i g h t t h e r a p y ) w a s i n t r o d u c e d i n 1 9 8 4 a s
d i s o r d e r , p a t i e n t s t y p i c a l l y e x p e r i e n c e d e p r e s s i o n a s
r e p r e s e n t a t l e a s t 7 5 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s w i t h s e a
r a r e l y p r e s e n t o v e r t h e a g e o f 5 5 w i t h s e a s o n a l a f f e c t
P h o t o t h e r a p y t y p i c a l l y i n v o l v e s e x p o s i n g t h e a f f l i c t e d
t y p i c a l l y w i t h a l i g h t b o x t h a t s i t s o n a t a b l e o r d e s k
d a w n e a c h d a y , a l t h o u g h s o m e p a t i e n t s m a y a l s o b e n e f
d e v e l o p e d l i g h t v i s o r s , w i t h a l i g h t s o u r c e b u i l t i n t o
c o n t r o l l e d s t u d i e s h a v e q u e s t i o n e d t h e u s e o f t h i s t y p
t r e a t m e n t d u r a t i o n s m a y b e a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r r e
P h o t o t h e r a p y t e n d s t o b e w e l l t o l e r a t e d . N e w e r l i g h t s
f i l t e r s ; p a t i e n t s a r e i n s t r u c t e d n o t t o l o o k d i r e c t l y a
r a r e o c c a s i o n s , h a s b e e n i m p l i c a t e d i n s w i t c h i n g s o m e
I n a d d i t i o n t o s e a s o n a l d e p r e s s i o n , t h e o t h e r m a j o r i n
b e e n u s e d t o d e c r e a s e t h e i r r i t a b i l i t y a n d d i m i n i s h e d
p a t i e n t s h a v e r e p o r t e d l y i m p r o v e d w i t h e x p o s u r e t o b r i
m i g h t r e s p o n d t o l i g h t t h e r a p y . P r e l i m i n a r y d a t a i n d i c
s e a s o n a l v a r i a t i o n .

P h a r m a c o t h e r a p y
O n c e a d i a g n o s i s h a s b e e n e s t a b l i s h e d , a p h a r m a c o l o g
c r u c i a l , b e c a u s e u n i p o l a r a n d b i p o l a r s p e c t r u m d i s o r d e
T h e o b j e c t i v e o f p h a r m a c o l o g i c t r e a t m e n t i s s y m p t o m r
s y m p t o m s , a s o p p o s e d t o f u l l r e m i s s i o n , a r e m o r e l i k e
e x p e r i e n c e o n g o i n g i m p a i r m e n t o f d a i l y f u n c t i o n i n g .

M a j o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
T h e u s e o f s p e c i f i c p h a r m a c o t h e r a p y a p p r o x i m a t e l y d o u
A l l c u r r e n t l y a v a i l a b l e a n t i d e p r e s s a n t s m a y t a k e u p t o
m a y b e g i n t o s h o w t h e i r e f f e c t s e a r l i e r . C h o i c e o f a n t
t o a g i v e n p a t i e n t ' s p h y s i c a l s t a t u s , t e m pT ea r b a l me e) 1n 5t ,. 1 a- n3 d6
a r e a v a i l a b l e , m a n y w i t h d i f f e r e n t m e c h a n i s m s o f a c t i o
b i o c h e m i c a l l e s i o n s . A l t h o u g h t h e f i r s t a n t i d e p r e s s a n t
a n t i d e p r e s s a n t s ( T C A s ) , a r e s t i l l i n u s e , n e w e r c o m p o
p a t i e n t f r i e n d l y . â €

G e n e r a l C l i n i c a l G u i d e l i n e s
T h e m o s t c o m m o n c l i n i c a l m i s t a k e l e a d i n g t o a n u n s u c c
f o r t o o s h o r t a t i m e . U n l e s s a d v e r s e e v e n t s p r e v e n t i t
r e c o m m e n d e d l e v e l a n d m a i n t a i n e d a t t h a t l e v e l f o r a t
A l t e r n a t i v e l y , i f a p a t i e n t i s i m p r o v i n g c l i n i c a l l y o n
i m p r o v e m e n t s t o p s b e f o r e m a x i m a l b e n e f i t i s o b t a i n e d .
a d r u g a f t e r 2 o r 3 w e e k s , c l i n i c i a n s m a y d e c i d e t o o b
p a r t i c u l a r d r u g b e i n g u s e d . T h e t e s t m a y i n d i c a t e e i t h
o f t h e d r u g a n d m a y t h e r e b y s u g g e s t a n a l t e r n a t i v e d o
P . 5 5 8

T a b l e 1 5 . 1 - 3 6 A n t i d e p r e s s a n t M e d i c

U s u a l
G e n e r iD ca i l y D Co os me m o n S i d e
( B r a n d ) (N ma gm ) e E f f e c t s C l i n i c a l C a v e a t s

N E R e u p t a k e I n h i b i t o r s

D e s i p r a 7m 5 i ân €e “ 3 D0 r 0o w s i n e s Os v, e r d o s e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( N o r p r a m i n , i n s o m n i a , O S H ,
P e r t o f r a n e ) a g i t a t i o n , C A ,
w e i g h t â † ‘ ,
a n t i c hao l i n e r g i c

P r o t r i p t2 y0 l â i €n “ e 6 D0 r o w s i n e s Os v, e r d o s e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( V i v a c t i l ) i n s o m n i a , O S H ,
a g i t a t i o n , C A ,
a n t i c hao l i n e r g i c

N o r t r i p t4 y0 l â i €n “ e 2 D0 r 0o w s i n e s Os v, e O
r dS oH s , e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( A v e n t y l , C A , w e i g h t â † ‘ ,
P a m e l o r ) a n t i c hao l i n e r g i c

M a p r o t i 1l i0 n0 eâ € “ D2 r 2o 5w s i n e s Os v, e C
r dA o, s e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( L u d i o m i l ) w e i g h t â † ‘ ,
a n t i c hao l i n e r g i c

5 - H T R e u p t a k e I n h i b i t o r s

C i t a l o p 2r a0 m
â € “ 6 A0 l l S S R I s M ma an yy S S R I s i n h i b i t v a r i o u s c y t
( C e l e x a ) c a u s e i n s io sm o n e i na z, y m e s . T h e y a r e b e t t e r t o
a g i t a t i o n , a ns de d h a a t vi eo n h, i g h s a f e t y i n o v e r d o
G I d i s t r e sm s a , y a bn ed a s s o c i a t e d w i t h d i s c o n
E s c i t a l 1o 0p âr a€ m
“ 2s 0e x u a l d y as bf ur un pc t li yo n s t o p p e d .
( L e x a p r o )

F l u o x e t 1i 0n âe € “ 4 0
( P r o z a c )

F l u v o x a 1m 0 i 0n âe € “ 3 0 0
( L u bv o x )

P a r o x e t 2i 0n âe € “ 5 0
( P a x i l )

S e r t r a l i5 n0 eâ € “ 1 5 0
( Z o l o f t )

N E a n d 5 - H T R e u p t a k e I n h i b i t o r s

A m i t r i p 7t y5 lâ i € n “ e3 D0 r 0o w s i n e s Os v, e O
r dS oH s , e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( E l a v i l , C A , w e i g h t â † ‘ ,
E n d e p ) a n t i c hao l i n e r g i c
D o x e p i n 7 5 â € “ 3 D0 r 0o w s i n e s Os v, e O
r dS oH s , e m a y b e f a t a l .
( T r i a d a p i n , C A , w e i g h t â † ‘ ,
S i n e q u a n ) a n t i c hao l i n e r g i c

I m i p r a m 7i 5n âe € “ 3 D0 r 0o w s i n e s Os v, e r d o s e m a y b e f a t a l . D o s e t i
( T o f r a n i l ) i n s o m n i a a n d
a g i t a t i o n , O S H ,
C A , G I d i s t r e s s ,
w e i g h t â † ‘ ,
a n t i c hao l i n e r g i c

T r i m i p r 7a m
5 âi €n “e 3 D0 r 0o w s i n e s âs €, ” O S H ,
( S u r m o n t i l ) C A , w e i g h t â † ‘ ,
a n t i c hao l i n e r g i c

V e n l a f a 1x 5i n0 eâ € “ S 3 l 7e 5e p c h a Hn ig ge hs e, r G dI o s e s m a y c a u s e h y p e r t
( E f f e x o r ) d i s t r e s s , n e e d e d . A b r u p t d i s c o n t i n u a t i o n
d i s c o n t i n ud ai st ic oo nn t i n u a t i o n s y m p t o m s .
s y n d r o m e

D u l o x e t 3i 0n âe € “ 6 G0 I d i s t r e s s ,
( C y m b a l t a ) d i s c o n t i n u a t i o n
s y n d r o m e

P r e - a n d P o s t s y n a p t i c A c t i v e A g e n t s

N e f a z o d 3o 0n 0e â € “ S 6 e0 d0 a t i o n D o s e t i t r a t i o n i s n e e d e d . N o s

M i r t a z a 1p 5i ân €e “ 3 S 0 e d a t i o n , N wo e si ge hx tu a l d y s f u n c t i o n .
( R e m e r o n ) â † ‘

D o p a m i n e R e u p t a k e I n h i b i t o r

B u p r o p i 2o 0n 0 â € “ I 4n 0s 0o m n i a To w
r i c e - a - d a y d o s i n g w i t h s u s t a i
( W e l l b u t r i n ) a g i t a t i o n , d yG s I f u n c t i o n o r w e i g h t g a i n .
d i s t r e s s

M i x e d A c t i o n A g e n t s

A m o x a p i1 n0 e0 â € “ D6 r 0o 0w s i n e s Ms o, v e m e n t d i s o r d e r s m a y o c c u r .
( A s e n d i n ) i n s o m n i a / a g i t a t i o n ,
C A , w e i g h t â † ‘ ,
O S H ,
a n t i c hao l i n e r g i c

C l o m i p r 7a 5m â i €n “e 3 D0 r 0o w s i n e s Ds o, s we e ti ig t h r t a t i o n i s n e e d e d .
( A n a f r a n i l ) â † ‘

T r a z o d o 1n 5e 0 â € “ D6 r 0o 0w s i n e s Ps r, i aO pS i Hs ,m i s p o s s i b l e .
( D e s y r e l ) C A , G I d i s t r e s s ,
w e i g h t â † ‘

N o : t eD o s e r a n g e s a r e f o r a d u l t s i n g o o d g e n e r a l m e d i c
y e a r s . D o s e s v a r y d e p e n d i n g o n t h e a g e n t , c o n c o m i t a
c o n d i t i o n s , a g e , g e n e t i c c o n s t i t u t i o n , a n d o t h e r f a c
C A , c a r d i a c a r r h y t h m i a ; 5 - H T , s e r o t o n i n ; G I , g a s t r o i
S S R I , s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r .
aD r y m o u t h , b l u r r e d v i s i o n , u r i n a r y h e s i t a n c y , a n d c o
bN o t a p p r o v e d a s a n a n t i d e p r e s s a n t i n t h e U n i t e d S t a
D u r a t i o n a n d P r o p h y l a x i s
A n t i d e p r e s s a n t t r e a t m e n t s h o u l d b e m a i n t a i n e d f o r a t
g re a t e r . P r o p h y l a c t i c t r e a t m e n t w i t h a n t i d e p r e s s a n t s i
s tu d y c o n c l u d e d t h a t w h e n e p i s o d e s a r e l e s s t h a n 2 Â ½
i n d i c a t e d . A n o t h e r f a c t o r s u g g e s t i n g p r o p h y l a c t i c t r e a
t h a t h a v e i n v o l v e d s i g n i f i c a n t s u i c i d a l i d e a t i o n o r i m p
c o n s i d e r p r o p h y l a c t i c t r e a t m e n t . W h e n a n t i d e p r e s s a n t
1 t o 2 w e e k s , d e p e n d i n g o n t h e h a l f - l i f e o f t h e p a r t i c
a n t i d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n a p p e a r s t o b e s a f e a n d e f f e
P r e v e n t i o n o f n e w m o o d e p i s o d e s ( i . e . , r e c u r r e n c e s ) i s
w i t h r e c u r r e n t o r c h r o n i c d e p r e s s i o n s a r e c a n d i d a t e s f
P . 5 5 9

I n i t i a l M e d i c a t i o n S e l e c t i o n
T h e a v a i l a b l e a n t i d e p r e s s a n t s d o n o t d i f f e r i n o v e r a l l
A n t i d e p r e s s a n t s , h o w e v e r , d o d i f f e r i n t h e i r p h a r m a c o l
l i k e l i h o o d o f d i s c o n t i n u a t i o n s y m p t o m s , a n d e a s e o f d
d o e s n o t i m p l y t h a t o t h e r m e d i c a t i o n s w i l l a l s o f a i l . S
c o n d i t i o n , c o u r s e o f i l l n e s s ( a r e c u r r e n t o r c h r o n i c c o
s y m p t o m s w i t h o u t t r e a t m e n t ) , f a m i l y h i s t o r y o f i l l n e s s
m e d i c a l o r o t h e r p s y c h i a t r i c c o n d i t i o n s , p r i o r t r e a t m e
i n t e r a c t i o n s , a n d p a t i e n t p r e f e r e n c e . I n g e n e r a l , a p p r
m i n i m a l p s y c h i a t r i c a n d g e n e r a l m e d i c a l c o m o r b i d i t y ) ,
t r e a t m e n t w i t h m e d i c a t i o n r e s p o n d ( i . e . , a c h i e v e a t l e
5 0 p e r c e n t a c h i e v e r e m i s s i o n ( i . e . , t h e v i r t u a l a b s e n c

T r e a t m e n t o f D e p r e s s i v e S u b t y p e s
C l i n i c a l t y p e s o f m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s m a y h a v e
t h a n a n t i d e p r e s s a n t s . P a t i e n t s w i t h m a j oh ry s dt ee pr ir oe) ds s di yv es p
m a y p r e f e r e n t i a l l y r e s p o n d t o t r e a t m e n t w i t h M A O I s o r
n o r a d r e n e r g i c r e c e p t o r s d e m o n s t r a t e g r e a t e r e f f i c a c y i
c a n b e t r e a t e d w i t h l i g h t t h e r a p y . T r e a t m e n t o f m a j o r
o f a n a n t i d e p r e s s a n t a n d a n a t y p i c a l a n t i p s y c h o t i c . S e
i n d i c a t i o n â € ” p e r h a p s m o r e e f f e c t i v e t h a n p h a r m a c o t h e r
e x i s t s f o r t h e e f f e c t i v e n e s s o f M A O I s . S S R I s a n d b u p r

C o m o r b i d D i s o r d e r s
T h e c o n c u r r e n t p r e s e n c e o f a n o t h e r d i s o r d e r c a n a f f e c
O C D a s s o c i a t e d w i t h d e p r e s s i v e s y m p t o m s u s u a l l y r e s u
o c c u r s w i t h m a j o r d e p r e s s i o n , m e d i c a t i o n s w i t h d e m o n s
S S R I s ) . I n g e n e r a l , t h e n o n m o o d d i s o r d e r d i c t a t e s t h e
C o n c u r r e n t s u b s t a n c e a b u s e r a i s e s t h e p o s s i b i l i t y o f a
h i s t o r y o r b y r e q u i r i n g a b s t i n e n c e f o r s e v e r a l w e e k s .
s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r s . F o r t h o s e w i t h c o n t
i n d e p e n d e n t m o o d d i s o r d e r i s d i a g n o s e d a n d t r e a t e d .
G e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n s a r e e s t a b l i s h e d r i s k f a c t o r
d e p r e s s i v e e p i s o d e i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d m o r b i
c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e , d i a b e t e s , c e r e b r o v a s c u l a r d i s e

T h e r a p e u t i c U s e o f S i d e E f f e c t s
C h o o s i n g m o r e s e d a t i n g a n t i d e p r e s s a n t s ( e . g . , a m i t r i p
a c t i v a t i n g a g e n t s ( e . g . , d e s i p r a m i n e ) f o r m o r e p s y c h o m
s h o r t - t e r m b e n e f i t s w i t h p a r o x e t i n e , m i r t a z a p i n e , o r a
m a y b e c o m e l i a b i l i t i e s o v e r t i m e . T h e s e d r u g s o f t e n c o
p r e m a t u r e l y d i s c o n t i n u i n g m e d i c a t i o n a n d i n c r e a s e t h e
m e d i c a t i o n s ( e . g . , s l e e p i n g p i l l s o r a n x i o l y t i c s ) c o m b
t o c o v e r t h o s e s i d e e f f e c t s t o w h i c h m o s t p a t i e n t s u l t
A p a t i e n t ' s p r i o r t r e a t m e n t h i s t o r y i s i m p o r t a n t , b e c a
d o c u m e n t e d f a i l u r e o n a p r o p e r l y c o n d u c t e d t r i a l o f a
s u g g e s t s c h o o s i n g a n a g e n t f r o m a n a l t e r n a t i v e c l a s s .
a s s o c i a t e d w i t h a g o o d r e s p o n s e t o t h e s a m e c l a s s o f

A c u t e T r e a t m e n t F a i l u r e s
P a t i e n t s m a y n o t r e s p o n d t o a m e d i c a t i o n , b e c a u s e ( 1 )
c l i n i c a l r e s p o n s e ; ( 2 ) a n i d i o s y n c r a t i c a d v e r s e e v e n t
d i a g n o s i s h a s b e e n m a d e . A c u t e p h a s e m e d i c a t i o n t r i a l
r e d u c t i o n i s a t t a i n e d . M o s t ( b u t n o t a l l ) p a t i e n t s w h o
a 2 0 t o 2 5 p e r c e n t r e d u c t i o n i n p r e t r e a t m e n t d e p r e s s i v
i n i t i a l w e e k s o f t r e a t m e n t . L a c k o f a p a r t i a l r e s p o n s e
t i m e p e r i o d s â € ” 8 t o 1 2 w e e k s o r l o n g e r â € ” a r e n e e d e d t
m e d i c a t i o n . A p p r o x i m a t e l y o n e h a l f o f p a t i e n t s r e q u i r e
p o o r l y t o l e r a t e d o r i n e f f e c t i v e .

S e l e c t i n g S e c o n d T r e a t m e n t O p t i o n s
W h e n t h e i n i t i a l t r e a t m e n t i s u n s u c c e s s f u l , s w i t c h i n g
c o m m o n o p t i o n . T h e c h o i c e b e t w e e n s w i t c h i n g f r o m t h e
a d d i n g a s e c o n d t r e a t m e n t t o t h e f i r s t o n e ) r e s t s o n t
t h e i n i t i a l t r e a t m e n t , a n d p a t i e n t p r e f e r e n c e . A s a r u l
m e d i c a t i o n f a i l u r e . O n t h e o t h e r h a n d , a u g m e n t a t i o n s
t h e i n i t i a l t r e a t m e n t b u t w h o h a v e n o t a c h i e v e d r e m i s s
( E s k a l i t h ) o r t h y r o i d h o r m o n e . A c o m b i n a t i o n o f a n S S
c o m b i n a t i o n s t r a t e g y h a s b e e n c o n c l u s i v e l y s h o w n t o b
n o n p s y c h o t i c f o r m s o f d e p r e s s i o n , b u t i s r e c o m m e n d e d
w i t h v e r y s e v e r e d i s o r d e r s .
P . 5 6 0

T a b l e 1 5 . 1 - 3 7 U S F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i
f o r t h e T r e a t m e n t o f B i p o l a r D i s o r

A g e n t M a n i aM a i n t e n a n c e

A r i p i p r a z o l e Y( A
e sb i (l i2 N
f 0 yo0 ) 4 )

C a r b a m a z e p i n Ye e Xs R ( 2( N0E o0q 4u )e t r o )

D i v a l p r o e x ( D Ye ep sa k ( o1 tN9 eo9 ) 6 )

L a m o t r i g i n e ( NL oa m i c tY ae l s ) ( 2 0 0 3 )

L i t h i u m ( L i t h Yo eb si d () 1 Y9 e7 s0 ) ( 1 9 7 4 )

O l a n z a p i n e ( ZY y e p s r e ( x2 aY0 )e0 s0 ) ( 2 0 0 4 )

R i s p e r i d o n e ( YR ei ss p ( e 2 rN0d o0a 3l ))

Q u e t i a p i n e ( S Y e e r so q ( u2 eN0 l o0) 4 )

Z i p r a s i d o n e ( YG ee so d ( o2 nN0 )o0 4 )

C o m b i n e d T r e a t m e n t
M e d i c a t i o n a n d f o r m a l p s y c h o t h e r a p y a r e o f t e n c o m b i n e
e v o l v i n g f r o m p s y c h o d y n a m i c i s s u e s , t h e i r a m b i v a l e n c e
n o n c o m p l i a n c e , a n d p r o b a b l y i n a d e q u a t e d o s a g e s f o r t o
p s y c h o s o c i a l n e e d s o f a p a t i e n t , t h e o u t c o m e o f p h a r m
p h a r m a c o t h e r a p y a n d p s y c h o t h e r a p y f o r c h r o n i c a l l y d e p
r e m i s s i o n r a t e s f o r t h e c o m b i n a t i o n t h a n f o r e i t h e r t r

B i p o l a r D i s o r d e r s
T h e p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f b i p o l a r d i s o r d e r s i s
h o w e v e r , a l s o i n v o l v e s t h e f o r m u l a t i o n o f d i f f e r e n t s t r
d e p r e Ts a s b i l o e n . l1 i 5 s . t 1 s - 3 U7 S F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n ( F D A
d i s o r d e r s . E a c h o f t h e s e m e d i c a t i o n s i s a s s o c i a t e d w i
p r e d i c t a b l y e f f e c t i v e f o r a l l p a t i e n t s . O f t e n , i t i s n e c
t r e a t m e n t i s f o u n d .

T r e a t m e n t o f A c u t e M a n i a
T h e t r e a t m e n t o f a c u t e m a n i a , o r h y p o m a n i a , u s u a l l y i
a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n t o b r i n g t h e p a t i e n t d o w n f r o m
w h e r e a g g r e s s i v e d o s i n g i s p o s s i b l e a n d a n a d e q u a t e r
t r e a t m e n t , h o w e v e r , i s o f t e n a p r o b l e m , b e c a u s e p a t i e n
t a k e m e d i c a t i o n . B e c a u s e i m p a i r e d j u d g m e n t , i m p u l s i v i
m a n y p a t i e n t s i n t h e m a n i c p h a s e a r e m e d i c a t e d t o p r o

L i t h i u m C a r b o n a t e
L i t h i u m c a r b o n a t e i s c o n s i d e r e d t h e p r o t o t y p i c a l â € œ m
l i t h i u m c a n b e s l o w , i t u s u a l l y i s s u p p l e m e n t e d i n t h e
a n t i c o n v u l s a n t s , o r h i g h - p o t e n c y b e n z o d i a z e p i n e s . T h e
o f l i t h i u m h a s b e e n l i m i t e d i n r e c e n t y e a r s b y i t s u n p
l a b o r a t o r y t e s t s . T h e i n t r o d u c t i o n o f n e w e r d r u g s w i t h
l a b o r a t o r y t e s t i n g h a s r e s u l t e d i n a d e c l i n e i n l i t h i u m
r e m a r k a b l e .

V a l p r o a t e
V a l p r o a t e ( v a l p r o i c a c i d [ D e p a k e n e ] o r d i v a l p r o e x s o d i
l i t h i u m , V a l p r o a t e i s o n l y i n d i c a t e d f o r a c u t e m a n i a ,
d o s e l e v e l s o f v a l p r o i c a c i d a r e 7 5 0 t o 2 , 5 0 0 m g p e r d
l o a d i n g w i t h 1 5 t o 2 0 m g / k g o f d i v a l p r o e x s o d i u m f r o m
r a p i d o n s e t o f r e s p o n s e . A n u m b e r o f l a b o r a t o r y t e s t s

C a r b a m a z e p i n e a n d O x c a r b a z e p i n e
C a r b a m a z e p i n e h a s b e e n u s e d w o r l d w i d e f o r d e c a d e s a s
i n t h e U n i t e d S t a t e s i n 2 0 0 4 . T y p i c a l d o s e s o f c a r b a m
a s s o c i a t e d w i t h b l o o d l e v e l s o f b e t w e e n 4 a n d 1 2 Â µ g /
p o s s e s s s i m i l a r a n t i m a n i c p r o p e r t i e s . H i g h e r d o s e s t h
o x c a r b a z e p i n e a p p r o x i m a t e s 1 , 0 0 0 m g o f c a r b a m a z e p i n e

C l o n a z e p a m a n d L o r a z e p a m
T h e h i g h - p o t e n c y b e n z o d i a z e p i n e a n t i c o n v u l s a n t s u s e d
( A t i v a n ) . B o t h m a y b e e f f e c t i v e a n d a r e w i d e l y u s e d f o
a n d d y s p h o r i a , a s w e l l a s p a n i c . T h e s a f e t y a n d t h e b e
l i t h i u m , c a r b a m a z e p i n e , o r v a l p r o a t e .

A t y p i c a l a n d T y p i c a l A n t i p s y c h o t i c s
A l l o f t h e a t y p i c a l a n t i p s y c h o t i c s â € ” o l a n z a p i n e , r i s p e
a n t i m a n i c e f f i c a c y a n d a r e F D A a p p r o v e d f o r t h i s i n d i c
c h l o r p r o m a z i n e ( T h o r a z i n e ) , a t y p i c a l a n t i p s y c h o t i c s h a
d y s k i n e s i a ; m a n y d o n o t i n c r e a s e p r o l a c t i n . H o w e v e r ,
i t s a s s o c i a t e d p r o b l e m s o f i n s u l i n r e s i s t a n c e , d i a b e t e
S o m e p a t i e n t s , h o w e v e r , r e q u i r e m a i n t e n a n c e t r e a t m e n t

T r e a t m e n t o f A c u t e B i p o l a r D e p r e s s i o n
T h e r e l a t i v e u s e f u l n e s s o f s t a n d a r d a n t i d e p r e s s a n t s i n
p a r t i c u l a r , r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l b e c a u s e o f t h e i r p r o
a n t i d e p r e s s a n t d r u g s a r e o f t e n e n h a n c e d b y a m o o d s t a
b i p o l a r d e p r e s s i o n . A f i x e d c o m b i n a t i o n o f o l a n z a p i n e
a c u t e b i p o l a r d e p r e s s i o n f o r a n 8 - w e e k p e r i o d w i t h o u t
P . 5 6 1
P a r a d o x i c a l l y , m a n y p a t i e n t s w h o a r e b i p o l a r i n t h e d e
a n t i d e p r e s s a n t s . I n t h e s e i n s t a n c e s , l a m o t r i g i n e o r l o
E l e c t r o c o n v u l s i v e t h e r a p y m a y a l s o b e u s e f u l f o r b i p o l
s t a b i l i z e r s a n d t h e i r a d j u n c t s , p a r t i c u l a r l y i n c a s e s i

O t h e r A g e n t s
W h e n s t a n d a r d t r e a t m e n t s f a i l , o t h e r t y p e s o f c o m p o u n
( C a l a n , I s o p t i n ) h a s a c u t e a n t i m a n i c e f f i c a c y . G a b a p e n
b e e n s h o w n t o h a v e a c u t e a n t i m a n i a e f f e c t s , a l t h o u g h
t h e r a p i e s h a v e f a i l e d . L a m o t r i g i n e d o e s n o t p o s s e s s a
e p i s o d e s . S m a l l s t u d i e s s u g g e s t t h e p o t e n t i a l a c u t e a
a c u t e m a n i a . B i l a t e r a l t r e a t m e n t s a r e r e q u i r e d , a s u n i
e v e n t o e x a c e r b a t e m a n i c s y m p t o m s . E C T i s r e s e r v e d f o
m e d i c a l c o m p l i c a t i o n s , a s w e l l a s e x t r e m e e x h a u s t i o n

M a i n t e n a n c e T r e a t m e n t o f B i p o l a r D i s o r d e r
P r e v e n t i n g r e c u r r e n c e s o f m o o d e p i s o d e s i s t h e g r e a t e
a c h i e v e i t s p r i m a r y g o a l â € ” s u s t a i n e d e u t h y m i a â € ” b u t t
f u n c t i o n i n g . S e d a t i o n , c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , t r e m o r , w
d i s c o n t i n u a t i o n .

T a b l e 1 5 . 1 - 3 8 P r i n c i p l e s i n t h e T r e a t m e n

M a i n t a i n d u a l t r e a t m e n t f o c u s : ( 1 ) a c u t e s h o r t t e r m
C h a r t i l l n e s s r e t r o s p e c t i v e l y a n d p r o s p e c t i v e l y .
M a n i a a s m e d i c a l e m e r g e n c y : T r e a t f i r s t , c h e m i s t r i e
L o a d v a l p r o a t e a n d l i t h i u m ( E s k a l i t h ) ; t i t r a t e l a m o t r
C a r e f u l c o m b i n a t i o n t r e a t m e n t c a n d e c r e a s e a d v e r s e
A u g m e n t r a t h e r t h a n s u b s t i t u t e i n t r e a t m e n t - r e s i s t a n
R e t a i n l i t h i u m i n r e g i m e n f o r i t s a n t i s u i c i d e a n d n e
T a p e r l i t h i u m s l o w l y , i f a t a l l .
E d u c a t e p a t i e n t a n d f a m i l y a b o u t i l l n e s s a n d r i s k - t o
G i v e s t a t i s t i c s ( i . e . , 5 0 p e r c e n t r e l a p s e i n f i r s t 5
A s s e s s c o m p l i a n c e a n d s u i c i d a l i t y r e g u l a r l y .
D e v e l o p a n e a r l y w a r n i n g s y s t e m f o r i d e n t i f i c a t i o n a
C o n t r a c t w i t h p a t i e n t a s n e e d e d f o r s u i c i d e a n d s u b s
U s e r e g u l a r v i s i t s ; m o n i t o r c o u r s e a n d a d v e r s e e f f e c
A r r a n g e f o r i n t e r v a l p h o n e c o n t a c t w h e n n e e d e d .
D e v e l o p f i r e d r i l l f o r m a n i a r e e m e r g e n c e .
I n q u i r e a b o u t a n d a d d r e s s c o m o r b i d a l c o h o l a n d s u b s
T a r g e t e d p s y c h o t h e r a p y ; u s e m e d i c a l i z a t i o n o f i l l n e s
T r e a t p a t i e n t a s a c o i n v e s t i g a t o r i n t h e d e v e l o p m e n t
I f t r e a t m e n t i s s u c c e s s f u l , b e c o n s e r v a t i v e i n m a k i n
p h a r m a c o p r o p h y l a x i s i n a b s e n c e o f s i d e e f f e c t s .
I f t r e a t m e n t r e s p o n s e i s i n a d e q u a t e , b e a g g r e s s i v e i

L i t h i u m , c a r b a m a z e p i n e , a n d v a l p r o i c a c i d , a l o n e o r i n
t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w h o a r e b i p o l a r . L a m o t r i g i n e h a s
p r o p e r t i e s . P a t i e n t s o n l a m o t r i g i n e w i t h b i p o l a r I d i s o
t h e r a t e w i t h p l a c e b o . L a m o t r i g i n e a p p e a r s t o h a v e s u p
a n t i m a n i c p r o p e r t i e s . G i v e n t h a t b r e a k t h r o u g h d e p r e s s
u n i q u e t h e r a p e u t i c r o l e . V e r y s l o w i n c r e a s e s o f l a m o t r
d o s e a p p e a r s t o b e t h e a v e r a g e i n m a n y s t u d i e s . T h e i
e p i d e r m a l n e c r o l y s i s ) i s n o w t h o u g h t t o b e a p p r o x i m a t
T h y r o i d s u p p l e m e n t a t i o n i s f r e q u e n t l y
n e c e s s a r y d u r i n
h y p o t h y r o i d i s m , a n d m a n y p a t i e n t s w 3i
t ( h2 5 b i t po o l5 a0 r Âd µi gs o pr ed r
b e c a u s e o f i t s s h o r t h a l f - l i f e , i s o f
t e4 n i s r ef cr oe mq um ee nn t d l ey d u f s
l o n g - t e r m m a i n t e n a n c e . I n s o m e c e n t
e r s , h y p e r m e t a b o l i
P . 5 6 2
h o r m o n e a r e u s e d . D a t a i n d i c a t e i m p r o v e m4 e a n u t g m i ne n bt oi tn hg m
s t r a t Te a g b i l e e s . s1 u5 m
. 1m- a3 r8 i z e s t h e p r i n c i p l e s o f t r e a t m e n t o f b
 F I G U R E S 1t a5 t. u1 e- 6s f r o m t h e D e p r e s s i o n A w a r e n e s s R e c o g n i
t h e N a t i o n a l L i b r a r y o f M e d i c i n e . )

D e p r e s s i o n A w a r e n e s s , R e c o g n i t i o n a n d T r e a t
T h e D e p r e s s i o n A w a r e n e s s , R e c o g n i t i o n a n d T r e a t m e n t
d e s i g n e d t o a l e r t h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a n d t h e g e n e r a l
t r e a t a b l e . I t w a s l a u n c h e d b y t h e N I M H i n 1 9F 8i 8g . t o1 5 e. n1 h-
6) .

R e f e r e n c e s
A k i s k a l H S . M o o d d i s o r d e r s : H i s t o r i c a l i n t Kr oa dp ul ac nt i o& n a
S a d o c k ' s C o m p r e h e n . s i8 vt eh Te ed x. t bV oo ol .k 1o . f BP as l y t c i hm i oa r t er :y L i p p i n

A n t o n i j e v i c I A . D e p r e s s i v e d i s o r d e Pr s yâ c€ h” Io sn e i ut r . ot ei m
n de o tc or i e
2 0 0 6 ; 3 1 : 1 â € “ 1 5 .

D a s A K , O l f s o n M , G a m e r o f f M J , P i l o w s k y D J , B l a n c o C
M M . S c r e e n i n g f o r b i p o l aJ r A Md 2A
i s0. o0 r5 d; e2 r9 3 i : n9 5a 6 âp €r “i 9m 6a 3r .y c a r e

G i n s b e r g D L . A n t i c o n v u l s a n t sP r mi m
a ya r ry e. dP 2us 0cy 0ec 3h s;i 1ua 0it c:r 1yi d9 a. l i t y

H o o l e y J M , W o o d b e r r y K A , F e r r i t e r C . F a m i l y f a c t o r s
e d Ps s. y c h o p a t h o l o N
g ey w a nY do r tk h: e E Fl as m
e vi il ey .r S c i e n c e ; 2 0 0 5 : 2 0 5 â

K e l l e r J , G o m e z R G , K e n n a H A , P o e s n e r J , D e B a t t i s t a
d e p r e s s i o n u s i n g J p sP ys cy hc .i h a i 2t a 0r r i0 c6R ; er 4 sa 0 t : i 2n 2g â €s “c 2a 9l .e s .

K r i s h n a n K R R . P s y c h i a t r i c a nP d s ymc eh. do i 2 c M
0 a 0el 5d ;c 6o 7m : o1 r â b € i “d 8i t i e s

M i t c h e l l P B . B i p o l a r d i s o r d e rA u 4 s 0 t yN e aZ r sJ2 0aP0g s6o y; : c4 h0A i: a2c t7r r i9 yt â.i €c “ a 2

O q u e n d o M A , B a r r e r a A , E l l i s S P , L i S , B u r k e A K , G r u
r e c u r r e n t m a j o r d e p A r me s Js i Po . sn y: 2 c 0Ah 0 i 4pa ;rt 1or 6ys 1p :e 2c 5t 5i vâ e€ “ s2 t6 u1 d. y .

O q u e n d o M A , G a l f a l v y H , R u s s o S , E l l i s S P , G r u n e b a u m
o f s u i c i d a l a c t s a f t e r a m a j o r d e p r e s s i v e e Ap mi s Jo d e i n
P s y c . h i 2a 0t 0r 4y ; 1 6 1 : 1 4 3 3 â € “ 1 4 4 1 .
P s y c . h i 2a 0t 0r 4y ; 1 6 1 : 1 4 3 3 â € “ 1 4 4 1 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 5 - M o o d D i s o r d e r s > 1 5 . 2 - D y s t h

1 5 . 2
Dysthymi a and Cycl othymi a

D y s t h y m i c D i s o r d e r
A c c o r d i n g t o t h e t e x tD i ra eg v n i os si to i n c o af n dt h S e t fa ot ui sr t ( hi Dc Sae Mld -i M
tI Via o-n nTu Ra o)l f
t h e m o s t t y p i c a l f e a t u r e s o f d y s t h y m i c d i s o r d e r i s t h e
p r e s e n t a l m o s t c o n t i n u o u s l y . T h e r e a r e a s s o c i a t e d f e e
s o c i e t y ; l o s s o f i n t e r e s t ; a nd dy s i t n, h a y w
c mth ii i avc i h t y m ea an nd s l aâ c€ kœ i ol fl ph
i n t r o d u c e d i n 1 9 8 0 . B e f o r e t h a t t i m e , m o s t p a t i e n t s n o
d e p r e s s i v e n e u r o s i s ( a l s o c a l l e d n e u r o t i c d e p r e s s i o n ) .
D y s t h y m i c d i s o r d e r i s d i s t i n g u i s h e d f r o m m a j o r d e p r e s
b e e n d e p r e s s e d . T h u s , m o s t c a s e s a r e o f e a r l y o n s e t ,
t i m e p a t i e n t s r e a c h t h e i r 2 0 s . A l a t e - o n s e t s u b t y p e , m
i d e n t i f i e d a m o n g m i d d l e - a g e d a n d g e r i a t r i c p o p u l a t i o n s
A l t h o u g h d y s t h y m i a c a n o c c u r a s a s e c o n d a r y c o m p l i c a
d i s o r d e r r e f e r s t o a s u b a f f e c t i v e o r s u b c l i n i c a l d e p r e s
i n s i d i o u s o n s e t , w i t h o r i g i n o f t e n i n c h i l d h o o d o r a d o
p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i a i s t y p i c a l l y r e p l e t e w i t h b o t h
f i n d i n g s s u p p o r t i n g i t s l i n k t o p r i m a r y m o o d d i s o r d e r .

E p i d e m i o l o g y
D y s t h y m i c d i s o r d e r i s c o m m o n a m o n g t h e g e n e r a l p o p u l
p a t i e n t s i n g e n e r a l p s y c h i a t r i c c l i n i c s , w h e r e i t a f f e c
a r e s e e n f o r i n c i d e n c e r a t e s . T h e d i s o r d e r i s m o r e c o m
a n d i s m o r e c o m m o n a m o n g u n m a r r i e d a n d y o u n g p e r s o n
c o e x i s t s w i t h o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s , p a r t i c u l a r l y m a j
t h e r e i s l e s s l i k e l i h o o d o f f u l l r e m i s s i o n b e t w e e n e p i s
( e s p e c i a l l y p a n i c d i s o r d e r ) , s u b s t a n c e a b u s e , a n d b o r
t h o s e w i t h f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s w i t h m a j o r d e p r e s s i v
w i d e r a n g e o f p s y c h i a t r i c m e d i c a t i o n s , i n c l u d i n g a n t i d
c a r b a m a z e p i n e ( T e g r e t o l ) , a n d s e d a t i v e - h y p n o t i c s .

E t i o l o g y
B i o l o g i c a l F a c t o r s
T h e b i o l o g i c a l b a s i s f o r t h e s y m p t o m s o f d y s t h y m i c d i
b a s e s f o r t h e u n d e r l y i n g p a t h o p h y s i o l o g y i n t h e t w o d i

S l e e p S t u d i e s
D e c r e a s e d r a p i d e y e m o v e m e n t ( R E M ) l a t e n c y a n d i n c r e
d e p r e s s i v e d i s o r d e r t h a t a l s o o c c u r i n a s i g n i f i c a n t p

N e u r o e n d o c r i n e S t u d i e s
T h e t w o m o s t s t u d i e d n e u r o e n d o c r i n e a x e s i n m a j o r d e p
t h y r o i d a x i s , w h i c h h a v e b e e n t e s t e d b y u s i n g t h e d e x
h o r m o n e ( T R H ) - s t i m u l a t i o n t e s t , r e s p e c t i v e l y . A l t h o u g h
t h a t p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r a r e l e s s l i k e l y
d e p r e s s i v e d i s o r d e r .

P s y c h o s o c i a l F a c t o r s
P s y c h o d y n a m i c t h e o r i e s a b o u t t h e d e v e l o p m e n t o f d y s t h
e g o d e v e l o p m e n t a n d c u l m i n a t e s
P . 5 6 3
i n d i f f i c u l t y a d a p t i n g t o a d o l e s c e n c e a n d y o u n g a d u l t h
d e p r e s s i o n c e n t e r o n o r a l - a n d a n a l - s a d i s t i c t r a i t s . A
t h e y a r e p o s t u l a t e d t o b e a d e f e n s e a g a i n s t p r e o c c u p a
p r e o c c u p a t i o n . A m a j o r d e f e n s e m e c h a n i s m u s e d i s r e a c
o f t e n a s s o c i a t e d w i t h t h e d e p r e s s i v e c h a r a c t e r .

F r e u d
I nM o u r n i n g a , n dS i Mg em l u a n n d c hF or l e i ua d a s s e r t e d t h a t a n i n t e r p e r s o
v u l n e r a b i l i t y t o d e p r e s s i o n t h a t l e a d s t o a m b i v a l e n t l
t r i g g e r d e p r e s s i o n . P e r s o n s s u s c e p t i b l e t o d e p r e s s i o n
W h e n d e p r i v e d o f l o v e , a f f e c t i o n , a n d c a r e , t h e y b e c o m
i n t e r n a l i z e o r i n t r o j e c t t h e l o s t o b j e c t a n d t u r n t h e i r

C o g n i t i v e T h e o r y
T h e c o g n i t i v e t h e o r y o f d e p r e s s i o n a l s o a p p l i e s t o d y s
f a n t a s i z e d s i t u a t i o n s l e a d s t o d i m i n i s h e d s e l f - e s t e e m
t r e a t m e n t o f s o m e p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r m a

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e D S M - I V - T R d i a g n o s Ti sa b cl re )i t1se5tr . i i 2pa -u 1lf ao tr e d ty hs et h py rme i sc e nd ci es o or fd
t h e t i m e f o r a t l e a s t 2 y e a r s ( o r 1 y e a r f o r c h i l d r e n a
h a v e s y m p t o m s t h a t a r e b e t t e r a c c o u n t e d f o r a s m a j o r
e p i s o d e . D S M - I V - T R a l l o w s c l i n i c i a n s t o s p e c i f y w h e t h
I V - T R a l s o a l l o w s s p e c i f i c a t i o n o f a t y p i c a l f e a t u r e s i n
T h e p r o f i l e o f d y s t h y m i c d i s o r d e r o v e r l a p s w i t h t h a t o
o u t n u m b e r s i g n s ( m o r e s u b j e c t i v e t h a n o b j e c t i v e d e p r e
u n c h a r a c t e r i s t i c , a n d p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r d a
a t t e n u a t e d s y m p t o m a t o l o g y . S u b t l e e n d o g e n o u s f e a t u r e
c h a r a c t e r i s t i c a l l y w o r s e i n t h e m o r n i n g . B e c a u s e p a t i e
d e p r e s s i o n , t h e c o r e D S M - I V - T R c r i t e r i a f o r d y s t h y m i c
a l t e r n a t i v e C r i t e r iT oa nb l Be ) f1i o5n r . 2ad - y2Ds St M
h y- Im Vi -c T Rd i as po pr de en rd i (x l i s t s
D y s t h y m i c d i s o r d e r i s q u i t e h e t e r o g e n e o u s . A n x i e t y i s
o f t e n d i a g n o s e d i n p a t i e n t s w i t h a n x i e t y a n d p h o b i c d i
a n x i e t y d e p r e s s i v e d i s o r d e r . F o r g r e a t e r o p e r a t i o n a l c
o n e t h a t c a n n o t b e e x p l a i n e d b y a n o t h e r p s y c h i a t r i c d
i n c l u d e h a b i t u a l g l o o m , b r o o d i n g , l a c k o f j o y i n l i f e ,
c h a r a c t e r i z e d a s l o n g - s t a n d i n g , f l u c t u a t i n g , l o w - g r a d e
a n a c c e n t u a t i o n o f t r a i t s To ab bs l ee )r .v 1 e 5Td . h 2ei -n 3c tl hi ne i cd ae lp r pe i s c s t i u v r ee t o
i s v a r i e d , w i t h s o m e p a t i e n t s p r o c e e d i n g t o m a j o r d e p r
p e r s o n a l i t y l e v e l .

T a b l e 1 5 . 2 - 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. D e p r e s s e d m o o d f o r m o s t o f t h e d a y , f o r m o r e d a y s
o b s e r v a t i o n b y o t h e r s , f o r a t l e a s t 2 y e a r s .
N o : t eI n c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s , m o o d c a n b e i r r i t
B. P r e s e n c e , w h i l e d e p r e s s e d , o f t w o ( o r m o r e ) o f t h
1. p o o r a p p e t i t e o r o v e r e a t i n g
2. i n s o m n i a o r h y p e r s o m n i a
3. l o w e n e r g y o r f a t i g u e
4. l o w s e l f - e s t e e m
5. p o o r c o n c e n t r a t i o n o r d i f f i c u l t y m a k i n g d e c i s i o n
6. f e e l i n g s o f h o p e l e s s n e s s
C. D u r i n g t h e 2 - y e a r p e r i o d ( 1 y e a r f o r c h i l d r e n o r a
w i t h o u t t h e s y m p t o m s i n C r i t e r i a A a n d B f o r m o r e
D. N o m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e h a s b e e n p r e s e n t d u r i
a n d a d o l e s c e n t s ) ; i . e . , t h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , i n p a r t i a l r e m i s s i o n .
N o t Te h: e r e m a y h a v e b e e n a p r e v i o u s m a j o r d e p r e s s i v
s i g n i f i c a n t s i g n s o r s y m p t o m s f o r 2 m o n t h s ) b e f o r
t h e i n i t i a l 2 y e a r s ( 1 y e a r i n c h i l d r e n o r a d o l e s c e
e p i s o d e s o f m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , i n w h i c h c a
f o r a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e .
E. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p i s o d e , a m i x e d e p i
b e e n m e t f o r c y c l o t h y m i c d i s o r d e r .
F. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
s c h i z o p h r e n i a o r d e l u s i o n a l d i s o r d e r .
G. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
 H. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
S p e c i i f f: y
E a r l y i of n os en st :e t i s b e f o r e a g e 2 1 y e a r s
L a t e oi fn s oe nt s: e t i s a g e 2 1 y e a r s o r o l d e r
S p e c( i f fo yr m o s t r e c e n t 2 y e a r s o f d y s t h y m i c d i s o r d e r )
W i t h a t y p i c a l f e a t u r e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 6 4

T a b l e 1 5 . 2 - 2 D S M - I V - T R A l t e r n a t i v e R e s e a r c
D i s o r d e r

A. P r e s e n c e , w h i l e d e p r e s s e d , o f t h r e e ( o r m o r e ) o f t
1. l o w s e l f - e s t e e m o r s e l f - c o n f i d e n c e , o r f e e l i n g s
2. f e e l i n g s o f p e s s i m i s m , d e s p a i r , o r h o p e l e s s n e s s
3. g e n e r a l i z e d l o s s o f i n t e r e s t o r p l e a s u r e
4. s o c i a l w i t h d r a w a l
5. c h r o n i c f a t i g u e o r t i r e d n e s s
6. f e e l i n g s o f g u i l t , b r o o d i n g a b o u t t h e p a s t
7. s u b j e c t i v e f e e l i n g s o f i r r i t a b i l i t y o r e x c e s s i v e
8. d e c r e a s e d a c t i v i t y , e f f e c t i v e n e s s , o r p r o d u c t i v i
9. d i f f i c u l t y i n t h i n k i n g , r e f l e c t e d b y p o o r c o n c e n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

L e o n i s a 4 5 - y e a r - o l d p o s t a l e m p l o y e e w h o w a s e v a l u a t
t o h a v e f e l t c o n s t a n t l y d e p r e s s e d s i n c e t h e f i r s t g r a d
t i m e . H i s d e p r e s s i o n h a s b e e n a c c o m p a n i e d b y l e t h a r g y
a n d f e e l i n g s o f i n a d e q u a c y , p e s s i m i s m , a n d r e s e n t f u l n
l i s t e n i n g t o m u s i c o r w a t c h i n g T V .
O n f u r t h e r q u e s t i o n i n g , L e o n r e v e a l s t h a t h e c a n n o t e v
h e w a s a s k e d t o s p e a k i n f r o n t o f a g r o u p o f h i s p a r e n
a n x i e t y a t c h i l d r e n ' s s o c i a l f u n c t i o n s , s u c h a s b i r t h d
s i l e n c e . H e c o u l d a n s w e r q u e s t i o n s i n c l a s s o n l y i f h e
m u m b l e d a n d c o u l d n ' t g e t t h e a n s w e r o u t . H e m e t n e w c
f e e l h u m i l i a t e d a n d e m b a r r a s s e d . H e w a s c o n v i n c e d t h a
A s h e g r e w u p , L e o n h a d a c o u p l e o f n e i g h b o r h o o d p l a y
w e r e g o o d , b u t s u f f e r e d w h e n o r a l c l a s s r o o m p a r t i c i p a
d a y h a s n e v e r g o n e o n a d a t e o r e v e n a s k e d a g i r l f o r
f e e l s h e h a s l i t t l e e n e r g y o r i n t e r e s t i n d a t i n g .
L e o n a t t e n d e d c o l l e g e a n d d i d w e l l f o r a w h i l e , t h e n d
â € œ t e r r i f i e d â € o f m e e t i n g s t r a n g e r s . H e h a d t r o u b l e f i
H e w o r k e d a t a f e w j o b s f o r w h i c h o n l y a w r i t t e n t e s t
o f f e r e d a j o b i n t h e p o s t o f f i c e o n t h e e v e n i n g s h i f t .
o f f e r e d , b u t r e f u s e d , s e v e r a l p r o m o t i o n s b e c a u s e h e f e
o f e m p l o y e e s , h e s t i l l f i n d s i t d i f f i c u l t t o g i v e i n s t r u
a v o i d s a l l i n v i t a t i o n s t o s o c i a l i z e w i t h c o - w o r k e r s . D u
g e t o v e r h i s â € œ s h y n e s s â € a n d d e p r e s s i o n .
L e o n h a s n e v e r e x p e r i e n c e d s u d d e n a n x i e t y o r a p a n i c
g r a d u a l l y b u i l d s t o a c o n s t a n t h i g h l e v e l i n a n t i c i p a t i
s y m p t o m s . D S( CM o- uI Vr t . eC) sa ys e ob f o o k

T a b l e 1 5 . 2 - 3 A t t r i b u t e s , A s s e t s , a n d L i a b i l i t
T e m p e r a m e n t s
 D e p r e s s i v e H y p e r t h y m i c

G l o o m y , i n c a p a b l e o f f u n , c oh m
C e ep rl fa ui ln i an ng d e x u b e r a n t

H u m o r l e s s A r t i c u l a t e a n d j o c u l a r

P e s s i m i s t i c a n d g i v e n t o b O
r ov oe dr oi np gt i m i s t i c a n d c a r e f r e

G u i l t - p r o n e , l o w s e l f - e s t e eO mv ,e r ac no dn f pi rd ee on ct c, u sp ei le fd - aw s i st uh r ei
o r f a i l u r e g r a n d i o s e

I n t r o v e r t e d w i t h r e s t r i c t e d E xs to rc oi va el r tl ei fd e a n d p e o p l e s e

S l u g g i s h , l i v i n g a l i f e o u t H oi gf h a ce tn i eo r ng y l e v e l , f u l l o f

F e w b u t c o n s t a n t i n t e r e s t s V e r s a t i l e w i t h b r o a d i n t e r

P a s s i v e O v e r i n v o l v e d a n d m e d d l e s o

R e l i a b l e , d e p e n d a b l e , a n d Ud ne iv no ht ie bd i t e d a n d s t i m u l u s s

( C o u r t e s y o f H a g o p S . A k i s k a l , M . D . )

D y s t h y m i c V a r i a n t s
D y s t h y m i a i s n o t u n c o m m o n i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c a l l
D y s t h y m i a - l i k e , c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t , s u b t h r e s h o l d d
n e u r o l o g i c a l c o n d i t i o n s , i n c l u d i n g s t r o k e . A c c o r d i n g t
a g g r a v a t e s t h e p r o g n o s i s o f t h e u n d e r l y i n g n e u r o l o g i c a
P r o s p e c t i v e s t u d i e s o n c h i l d r e n h a v e r e v e a l e d a n e p i s o
c o m p l i c a t i o n s b y m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s , 1 5 t o 2 0
e p i s o d e s p o s t p u b e r t y . P e r s o n s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r
c o u r s e t h a t m a y o r m a y n o t b e c o m p l i c a t e d b y m a j o r d e
W h e n t r e a t e d w i t h a n t i d e p r e s s a n t s , h o w e v e r , s o m e o f t
w h e n t h e a n t i d e p r e s s a n t d o s e i s d e c r e a s e d .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r d y s t h y m i c d i s o r d e r i s e
s u b s t a n c e s a n d m e d i c a l i l l n e s s e s c a n c a u s e c h r o n i c d e
c o n s i d e r i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f d y s t h y m i c d i
d i s o r d e r .

M i n o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
M i n o r d e p r e s s i v eS e dc i t s i )oo rni d s e1 r5c .h( 3ad ri as c tu es rs i ez de di n b y e p i s o d e s o f
s e v e r e t h a n t h o s e s e e n i n m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r . T
d i s o r d e r i s p r i m a r i l y t h e e p i s o d i c n a t u r e o f t h e s y m p t
P . 5 6 5
w i t h m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r h a v e a e u t h y m i c m o o d ,
p e r i o d s .

R e c u r r e n t B r i e f D e p r e s s i v e D i s o r d e r
R e c u r r e n t b r i e f d e p Sr ee sc st i )ov eni s d1 i5c s.h o3a r r d a e c r t e( rd i i zs ec du s b s y e db r i i ne f p e r
w h i c h d e p r e s s i v e e p i s o d e s a r e p r e s e n t . P a t i e n t s w i t h
d i s o r d e r i f t h e i r e p i s o d e s l a s t e d l o n g e r . P a t i e n t s w i t h
d i s o r d e r o n t w o c o u n t s : T h e y h a v e a n e p i s o d i c d i s o r d e

D o u b l e D e p r e s s i o n
A n e s t i m a t e d 4 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h m a j o r d e p r e s
c o m b i n a t i o n od fo t u eb n l e r e.d f eeA prv rraeei sdl sa itb ool ne a sd a t a s u p p o r t t h e c o n c l u
d e p r e s s i o n h a v e a p o o r e r p r o g n o s i s t h a n p a t i e n t s w i t h
d e p r e s s i o n s h o u l d b e d i r e c t e d t o w a r d b o t h d i s o r d e r s ,
s t i l l l e a v e s t h e s e p a t i e n t s w i t h s i g n i f i c a n t p s y c h i a t r i

A l c o h o l a n d S u b s t a n c e A b u s e
P a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r c o m m o n l y m e e t t h e d i
c a n b e l o g i c a l ; p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r t e n d
i n v o l v e s u b s t a n c e a b u s e . T h e r e f o r e , t h e y a r e l i k e l y t o
p e r h a p s d e p e n d i n g p r i m a r i l y o n a p a t i e n t ' s s o c i a l c o n t
p r e s e n t s a d i a g n o s t i c d i l e m m a f o r c l i n i c i a n s ; t h e l o n g
i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h a t o f d y s t h y m i c d i s o r d e r .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
A b o u t 5 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r e
e a r l y o n s e t , p a t i e n t s o f t e n s u f f e r w i t h t h e s y m p t o m s f
o n s e t d y s t h y m i c d i s o r d e r s i m p l y p a r t o f l i f e . P a t i e n t s
d e p r e s s i v e d i s o r d e r o r b i p o l a r I d i s o r d e r i n t h e c o u r s
d i s o r d e r i n d i c a t e t h a t a b o u t 2 0 p e r c e n t p r o g r e s s e d t o
t h a n 5 p e r c e n t t o b i p o l a r I d i s o r d e r .
T h e p r o g n o s i s f o r p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r v a r
( e . g . , c o g n i t i v e a n d b e h a v i o r t h e r a p i e s ) h a v e p o s i t i v e
a v a i l a b l e d a t a a b o u t p r e v i o u s l y a v a i l a b l e t r e a t m e n t s i
a f t e r t h e i n i t i a l d i a g n o s i s . A b o u t 2 5 p e r c e n t o f a l l p a
h o w e v e r , t h e p r o g n o s i s i s g o o d w i t h t r e a t m e n t .

T r e a t m e n t
H i s t o r i c a l l y , p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r e i t h e r
o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p y . C o n t e m p o r a r y d a t a o f f e r t h e m
p h a r m a c o t h e r a p y . T h e c o m b i n a t i o n o f p h a r m a c o t h e r a p y
t r e a t m e n t f o r t h e d i s o r d e r .

C o g n i t i v e T h e r a p y
C o g n i t i v e t h e r a p y i s a t e c h n i q u e i n w h i c h p a t i e n t s a r e
a t t i t u d e s a b o u t t h e m s e l v e s , t h e w o r l d , a n d t h e f u t u r e .
a n d t h e i r r e s o l u t i o n .

B e h a v i o r T h e r a p y
B e h a v i o r t h e r a p y f o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r si s b a s e d o n
r e i n f o r c e m e n t a s a r e s u l t o f s e p a r a t i o n , d e a t h , o r s u d
s p e c i f i c g o a l s t o i n c r e a s e a c t i v i t y , t o p r o v i d e p l e a s a n
b e h a v i o r i n d e p r e s s e d p a t i e n t s i s b e l i e v e d t o b e t h e m
f e e l i n g s . B e h a v i o r t h e r a p y i s o f t e n u s e d t o t r e a t t h e
c h a l l e n g e w i t h a s e n s e o f i m p o t e n c e .

I n s i g h t - O r i e n t e d ( P s y c h o a n a l y t i c ) P s y c h o t h e r a
I n d i v i d u a l i n s i g h t - o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p y i s t h e m o s t
c o n s i d e r i t t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e . T h e p s y c h o t h e r a p e
d e p r e s s i v e s y m p t o m s a n d m a l a d a p t i v e p e r s o n a l i t y f e a t u
d e p r e s s i v e e q u i v a l e n t s ( e . g . , s u b s t a n c e a b u s e ) o r i n t o
b e g a i n e d t h r o u g h t r e a t m e n t . A m b i v a l e n t c u r r e n t r e l a t i
a r e e x a m i n e d . P a t i e n t s ' u n d e r s t a n d i n g o f h o w t h e y t r y
e s t e e m a n d a h a r s h s u p e r e g o i s a n i m p o r t a n t g o a l i n t

I n t e r p e r s o n a l T h e r a p y
I n i n t e r p e r s o n a l t h e r a p y f o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r s , a p
s t r e s s a r e e x a m i n e d t o r e d u c e d e p r e s s i v e s y m p t o m s a n
1 6 w e e k l y s e s s i o n s a n d c a n b e c o m b i n e d w i t h a n t i d e p r e

F a m i l y a n d G r o u p T h e r a p i e s
F a m i l y t h e r a p y m a y h e l p b o t h t h e p a t i e n t a n d t h e p a t i
b i o l o g i c a l l y b a s e d s u b a f f e c t i v e s y n d r o m e s e e m s t o b e
t o o v e r c o m e t h e i r i n t e r p e r s o n a l p r o b l e m s i n s o c i a l s i t

P h a r m a c o t h e r a p y
B e c a u s e o f l o n g - s t a n d i n g a n d c o m m o n l y h e l d t h e o r e t i c a
d e t e r m i n e d d i s o r d e r , m a n y c l i n i c i a n s a v o i d
 P . 5 6 6
p r e s c r i b i n g a n t i d e p r e s s a n t s f o r p a t i e n t s ; h o w e v e r , m a n
d a t a g e n e r a l l y i n d i c a t e t h a t s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t
t r e a t m e n t f o r p a t i e n t s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r . M o n o a
w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r , a g r o u p w h o m a y a l s o r e s p o n d

H o s p i t a l i z a t i o n
H o s p i t a l i z a t i o n i s u s u a l l y n o t i n d i c a t e d f o r p a t i e n t s w
s o c i a l o r p r o f e s s i o n a l i n c a p a c i t a t i o n , t h e n e e d f o r e x
f o r h o s p i t a l i z a t i o n .

C y c l o t h y m i c D i s o r d e r
C y c l o t h y m i c d i s o r d e r i s s y m p t o m a t i c a l l y a m i l d f o r m o
d e p r e s s i o n . I n D S M - I V - T R , c y c l o t h y m i c d i s o r d e r i s d e f
h y p o m a n i a a n d o f d e p r e s s i o n . T h e d i s o r d e r i s d i f f e r e n t
o f m a j o r ( n o t m i n o r ) d e p r e s s i v e a n d h y p o m a n i c e p i s o d e
w i t h t h e m o o d d i s o r d e r s i m p l i e s a r e l a t i o n , p r o b a b l y b
c y c l o t h y m i c d i s o r d e r t o h a v e n o b i o l o g i c a l c o m p o n e n t
C o n t e m p o r a r y c o n c e p t u a l i z a t i o n o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e
K u r t S c h n e i d e r t h a t o n e t h i r d t o t w o t h i r d s o f p a t i e n t
d e s c r i b e d f o u r t y p e s o f p e r s o n a l i t y d i s o r d e r s : d e p r e s s
e x p l o s i v e ) , a n d c y c l o t h y m i c . H e d e s c r i b e d t h e i r r i t a b l
c y c l o t h y m i c p e r s o n a l i t y a s t h e a l t e r n a t i o n o f t h e d e p r

E p i d e m i o l o g y
P a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r m a y c o n s t i t u t e f r o m
t h o s e w i t h s i g n i f i c a n t c o m p l a i n t s a b o u t m a r i t a l a n d i n
p r e v a l e n c e o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r i s e s t i m a t e d t o b e
p r e v a l e n c e , b e c a u s e , a s w i t h p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d
p r o b l e m . C y c l o t h y m i c d i s o r d e r , a s w i t h d y s t h y m i c d i s o
e s t i m a t e d 1 0 p e r c e n t o f o u t p a t i e n t s a n d 2 0 p e r c e n t o f
d i a g n o s i s o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r . T h e f e m a l e - t o - m a l e
a l l p a t i e n t s h a v e a n o n s e t b e t w e e n a g e s 1 5 a n d 2 5 . F a
w i t h s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r .

E t i o l o g y
A s w i t h d y s t h y m i c d i s o r d e r , c o n t r o v e r s y e x i s t s a b o u t
b i o l o g i c a l l y o r p s y c h o l o g i c a l l y . S o m e r e s e a r c h e r s h a v e
b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r t h a n t o t h e m o o d d i s o r
g e n e t i c d a t a f a v o r s t h e i d e a o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a

B i o l o g i c a l F a c t o r s
A b o u t 3 0 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o
s i m i l a r t o t h e r a t e f o r p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e
g e n e r a t i o n s o f p a t i e n t s w i t h b i p o l a r I d i s o r d e r l i n k e d
o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r i n t h e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s w
d i s o r d e r e i t h e r i n t h e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s w i t h o t h e r
o b s e r v a t i o n s t h a t a b o u t o n e t h i r d o f p a t i e n t s w i t h c y c
a r e p a r t i c u l a r l y s e n s i t i v e t o a n t i d e p r e s s a n t - i n d u c e d h
s u p p o r t t o t h e i d e a o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a s a m i l d

P s y c h o s o c i a l F a c t o r s
M o s t p s y c h o d y n a m i c t h e o r i e s p o s t u l a t e t h a t t h e d e v e l o
t h e o r a l s t a g e o f i n f a n t d e v e l o p m e n t . F r e u d h y p o t h e s i z
h a r s h a n d p u n i t i v e s u p e r e g o . H y p o m a n i a i s e x p l a i n e d p
i n h i b i t i o n s o c c u r r i n g w h e n a d e p r e s s e d p e r s o n t h r o w s
m e c h a n i s m i n h y p o m a n i a i s d e n i a l , b y w h i c h t h e p a t i e n
P a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a r e c h a r a c t e r i z e d b
P s y c h o a n a l y t i c e x p l o r a t i o n r e v e a l s t h a t s u c h p a t i e n t s
e u p h o r i c o r h y p o m a n i c p e r i o d s . H y p o m a n i a i s f r e q u e n t l
g e n e r a t e d i n s u c h i n s t a n c e s i s a p a t i e n t ' s w a y t o d e n y
a g g r e s s i o n o r d e s t r u c t i v e n e s s t h a t m a y h a v e c o n t r i b u t

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
A l t h o u g h m a n y p a t i e n t s s e e k p s y c h i a t r i c h e l p f o r d e p r
e p i s o d e s h a v e c a u s e d . C l i n i c i a n s m u s t c o n s i d e r a d i a g
s e m et o b e s o c i o p a t h i c b e h a v i o r a l p r o b l e m s . M a r i t a l d
b e c
a u s e p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a r e o f t e n p
t h r e e a r e a n e c d o t a l r e p o r t s o f i n c r e a s e d p r o d u c t i v i t y
t h i r e p a t i e n t s
P . 5 6 7
b e c o m e d i s o r g a n i z e d a n d i n e f f e c t i v e i n w o r k a n d s c h o o

T a b l e 1 5 . 2 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i

A. F o r a t l e a s t 2 y e a r s , t h e p r e s e n c e o f n u m e r o u s p e
w i t h d e p r e s s i v e s y m p t o m s t h a t d oN o n t oIe nt : mc he ie l t d rc er ni t ae nr id
a d o l e s c e n t s , t h e d u r a t i o n m u s t b e a t l e a s t 1 y e a r
B. D u r i n g t h e a b o v e 2 - y e a r p e r i o d ( 1 y e a r i n c h i l d r e n
s y m p t o m s i n C r i t e r i o n A f o r m o r e t h a n 2 m o n t h s a t
C. N o m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e , m a n i c e p i s o d e , o r m i
t h e d i s t u r b a n c e .
N o t Ae f: t e r t h e i n i t i a l 2 y e a r s ( 1 y e a r i n c h i l d r e n a n
s u p e r i m p o s e d m a n i c o r m i x e d e p i s o d e s ( i n w h i c h c
b e d i a g n o s e d ) o r m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s ( i n w h
m a y b e d i a g n o s e d ) .
D. T h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n A a r e n o t b e t t e r a c c o u n
s u p e r i m p o s e d o n s c h i z o p h r e n i a , s c h i z o p h r e n i f o r m d
o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
E. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
F. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T h e D S M - I V - T R d i a g n o s t Ti ca b cl re )i t 1se5tr . ii 2pa -u 4lf ao tr e c ty hc al ot t ah y pm a i t c i e d n i t s o

f o r a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e a n d d i d n o t m e e t t h e c
T h e c r i t e r i a a l s o r e q u i r e t h e m o r e o r l e s s c o n s t a n t p r
a d o l e s c e n t s ) .

S i g n s a n d S y m p t o m s
T h e s y m p t o m s o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a r e i d e n t i c a l t o
l e s s s e v e r e . O n o c c a s i o n , h o w e v e r , t h e s y m p t o m s m a y
I I d i s o r d e r . A b o u t h a l f o f a l l p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i
a r e m o s t l i k e l y t o s e e k p s y c h i a t r i c h e l p w h i l e d e p r e s s
s y m p t o m s a n d a r e l e s s l i k e l y t o c o n s u l t a p s y c h i a t r i s
c y c l o t h y m i c d i s o r d e r h a v e p e r i o d s o f m i x e d s y m p t o m s w
M o s t p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r s e e n b y p s y c h
r e s u l t o f t h e i r d i s o r d e r , b u t a f e w h a v e b e c o m e h i g h a
s l e e p . S o m e p e r s o n s ' a b i l i t y t o c o n t r o l t h e s y m p t o m s
a n d c u l t u r a l a t t r i b u t e s .
T h e l i v e s o f m o s t p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a
t h o s e i n b i p o l a r I d i s o r d e r . I n c y c l o t h y m i c d i s o r d e r , t
w i t h i n h o u r s . T h e u n p r e d i c t a b l e n a t u r e o f t h e m o o d c h
o u t o f c o n t r o l . I n i r r i t a b l e , m i x e d p e r i o d s , t h e y m a y b
c o w o r k e r s .

A 2 9 - y e a r - o l d c a r s a l e s m a n w a s r e f e r r e d b y h i s g i r l f r i
t h o u g h t h e p a t i e n t w a s r e l u c t a n t t o a d m i t t h a t h e m i g h
e x p e r i e n c e d r e p e a t e d a l t e r n a t i n g c y c l e s t h a t h e t e r m s
l a s t i n g 4 t o 7 d a y s , h e o v e r s l e e p s 1 0 t o 1 4 h o u r s d a i l
a s h e p u t s i t . O f t e n h e a b r u p t l y s h i f t s , c h a r a c t e r i s t i c
o v e r c o n f i d e n c e , h e i g h t e n e d s o c i a l a w a r e n e s s , p r o m i s c u
A t s u c h t i m e s h e i n d u l g e s i n a l c o h o l t o e n h a n c e t h e e
p e r i o d s l a s t 7 t o 1 0 d a y s , b u t c u l m i n a t e i n i r r i t a b l e a
p e r i o d o f â € œ b a d â € d a y s . H e a d m i t s t o f r e q u e n t u s e o f
r o u t i n e s .
I n s c h o o l , A s a n d B s a l t e r n a t e d w i t h C s a n d D s , w i t h
p e r f o r m a n c e w a s m e d i o c r e o v e r a l l b e c a u s e o f â € œ u n s t a
u n e v e n , w i t h â € œ g o o d d a y s â € c a n c e l i n g o u t t h e â € œ b a d
a r g u m e n t a t i v e w i t h c u s t o m e r s a n d l o s e s s a l e s t h a t a p p
c i r c l e s , h e a l i e n a t e s f r i e n d s w h e n h e i s h o s t i l e a n d i
â € œ b a d â € d a y s a n d t a k e s c a r e o f t h e m a l Dl S aM t - I oV n c e o n t
C a s e . b) o o k

S u b s t a n c e A b u s e
A l c o h o l a b u s e a n d o t h e r s u b s t a n c e a b u s e a r e c o m m o n i
s e l f - m e d i c a t e ( w i t h a l c o h o l , b e n z o d i a z e p i n e s , a n d m a r
a m p h e t a m i n e s , a n d h a l l u c i n o g e n s ) w h e n t h e y a r e m a n i c
h a v e s u b s t a n c e d e p e n d e n c e . P e r s o n s w i t h t h i s d i s o r d e r
r e l i g i o u s c u l t s , a n d d i l e t t a n t i s m .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
W h e n a d i a g s n o s i
o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r i s u n d e r c o n
d e p r e s s i o n a n d
m a n i a , s u c h a s s e i z u r e s a n d p a r t i c u l a r
c o n s i d e r e d . B o r
d e r l i n e , a n t i s o c i a l , h i s t r i o n i c , a n d n a
d i f f e r e n t i a l d i a
g n o s i s . A t t e n t i o n - d e f i c i t / h y p e r a c t i v i t y
d i s o r d e r i n c h i l
d r e n a n d a d o l e s c e n t s . A t r i a l o f s t i m u
m o s t p a t i e n t s
i t h w
c y c l o t h y m i c d i s o r d e r . T h e d i a g n o s t
P . 5 6 8
c a t e g o r y o f b i p o l Sa er c I t I i )o d ni s 1o 5cr .hd 1ae r a (c dt ie sr ci zu es ds e bd y i tn h e c o m b i n
h y p o m a n i c e p i s o d e s .

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
S o m e p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r a r e c h a r a c t e r
c h i l d r e n . T h e o n s e t o f f r a n k s y m p t o m s o f c y c l o t h y m i c
e m e r g e n c e o f s y m p t o m s a t t h a t t i m e h i n d e r s a p e r s o n ' s
p e e r s . T h e r e a c t i o n s o f p a t i e n t s t o s u c h a d i s o r d e r v a
b e t t e r o u t c o m e s t h a n p a t i e n t s w i t h p o o r c o p i n g s t r a t e g
a m a j o r m o o d d i s o r d e r , m o s t o f t e n b i p o l a r I I d i s o r d e r .

T r e a t m e n t
B i o l o g i c a l T h e r a p y
T h e m o o d s t a b i l i z e r s a n d a n t i m a n i c d r u g s a r e t h e f i r s t
e x p e r i m e n t a l d a t a a r e l i m i t e d t o s t u d i e s w i t h l i t h i u m ,
( D e p a k e n e ) â € ” a r e r e p o r t e d t o b e e f f e c t i v e . D o s a g e s a n
t h o s e i n b i p o l a r I d i s o r d e r . A n t i d e p r e s s a n t t r e a t m e n t
c a u t i o n , b e c a u s e t h e s e p a t i e n t s h a v e i n c r e a s e d s u s c e p
A b o u t 4 0 t o 5 0 p e r c e n t o f a l l p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i
e p i s o d e s .

P s y c h o s o c i a l T h e r a p y
P s y c h o t h e r a p y f o r p a t i e n t s w i t h c y c l o t h y m i c d i s o r d e r
c o n d i t i o n a n d h e l p i n g t h e m d e v e l o p c o p i n g m e c h a n i s m s
r e p a i r a n y d a m a g e , b o t h w o r k a n d f a m i l y r e l a t e d , d o n e
c y c l o t h y m i c d i s o r d e r , p a t i e n t s o f t e n r e q u i r e l i f e l o n g t
a n d t h e r a p e u t i c f o r p a t i e n t s a n d f o r t h o s e i n v o l v e d i n
e v a l u a t e t h e d e g r e e o f c y c l o t h y m i a a n d s o p r o v i d e a n
o c c u r .

R e f e r e n c e s
A d l e r D A , I r i s h J , M c L a u g h l i n T J , P e r i s s i n o t t o C , C h a
o f d y s t h y m i a i n aG ep nr i Hm oa sr py. Pc2 sa0 yr0 ec4 h; p2i oa6 tp( ru4 yl) a: 2t i6 o9 nâ . € “ 2 7 6 .

A k i s k a l H S . M o o d d i s o r d e r s : C l Ki na ip cl aa ln f &e a St au dr oe cs k. ' Is n :C o S ma
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i aV to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

D o u g h e r t y L R , K l e i n D N , D a v i l a J . A g r o w t h c u r v e a n a
s t r e s s a n d m o d e r a t i o n b y a d v e r Js e C op na sr ue ln tt. - Cc lh i i nl d P rs ey lc ah t o i l o
2 0 0 4 ; 7 2 ( 6 ) : 1 0 1 2 â € “ 1 0 2 1 .
D u n n e r D L . D y s t h y m
I ni ta Ra en vd . Pd 2so 0yu 0cb 5hl ;ei 1a 7dt (re 1yp )r :e 3s âs €i “o 8n . .

H u p r i c h S K , P o r c e r e l l i J , B i n i e n d a J , K a r a n a D . F u n c t
d i s o r d e r , d y s t h y m i a , a n d Dm e a p j ro er s .sd e2Ap0nr 0xe 5is ;es 2t i 2yo ( n 4 : ) : P1 r 6 e 8 l âi €m “i 1n 7a 6

K l e i n D N , S h a n k m a n S A , R o s e S . T e n - y e a r p r o s p e c t i v e
a n d d o u b l Ae m d eJ p P
r e. s sy 2sc 0i h 0oi 6na ;.t 1r 6y 3 : 8 7 2 â € “ 8 8 0 .

M a r k o w i t z J C , K o c s i s J H , B l e i b e r g K L , C h r i s t o s P J , S
p h a r m a c o t h e r a p y f o r Jâ € Aœ f pf ue .rc et 2â 0€D 0i 5ds ;yo 8sr 9dt h( 1y âm €i “c 3 )p : a 1 t 6i 7e ân €t s“ 1. 7 5

M a r k o w i t z J C , S k o d o l A E , P e t k o v a E , X i e H , C h e n g J ,
M c G l a s h a n T H . L o n g i t u d i n a l c o m p a r i s o n C o fm pd r e pP. r s e y s c s h i i v ae t
2 0 0 5 ; 4 6 ( 4 ) : 2 3 9 â € “ 2 4 5 .

R y d e r A G , S c h u l l e r D R , B a g b y R M . D e p r e s s i v e p e r s o n a
J A f f e .c t 2 0D 0i 6s ;o 9r 1d ( 2 â € “ 3 ) : 2 1 7 â € “ 2 2 7 .

S c h u y l e r D . C o g n i Pt ir vi em t C h a e r r e a pC y o mf op ra. n d2i y0o s0n t4 hJ; y 6C

m (li 3ia n). : 1P 3s 2y âc €h “i 1a 3t
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 5 - M o o d D i s o r d e r s > 1 5 . 3 - O t h e r

1 5 . 3
Other Mood Di sorders

D e p r e s s i v e D i s o r d e r n o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
T h e d i a g n o s t i c c a t e g o r y , d e p r e s s i v e d i s o r d e r n o t o t h e r
a s t h e m a j o r f e a t u r e , b u t w h o d o n o t T am be l ee )t . 1 t 5Th . he 3r -ed 1ei a dg in so os r
m e e t t h i s c r i t e r i o n : ( 1 ) m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , ( 2 )
d i s o r d e r .

M i n o r D e p r e s s i v e D i s o r d e r
T h e l i t e r a t u r e i n t h e U n i t e d S t a t e s o n m i n o r d e p r e s s i v
w i d e r a n g e o f d i s o r d e r s , i n c l u d i n g d y s t h y m i c d i s o r d e r ,
e d i t D
i oi an g on fo s t i c a n d S t a t i s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l . o f M e n t a l D i s o r d

E p i d e m i o l o g y
M i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r m a y b e a s c o m m o n a s m a j o r
g e n e r a l p o p u l a t i o n . T h e d i s o r d e r i s m o r e c o m m o n i n w o
c h i l d h o o d o n w a r d .

E t i o l o g y
T h e c a u s e o f m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s u n k n o w n . B o

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e c r i t e r i a f o r m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r i n c l u d e s y m
s e v Te ar eb l e( ) . 1 5T . h 3e - 2c e n t r a l s y m p t o m o f b o t h d i s o r d e r s i s t h

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e
D y s t h y m i c d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e p r e s e n c e o
d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y m u l t i p l e b r i e f e p i s o d e s o
P . 5 6 9

T a b l e 1 5 . 3 - 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
O t h e r w i s e S p e c i f i e d

T h e d e p r e s s i v e d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d c a t e
m e e t t h e c r i t e r i a f o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , d y s
a d j u s t m e n t d i s o r d e r w i t h m i x e d a n x i e t y a n d d e p r e s s e
p a r t o f a n a n x i e t y d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d .
i n c l u d e
1. P r e m e n s t r u a l d y s p h o r i c d i s o r d e r : i n m o s t m e n s t r u a
d e p r e s s e d m o o d , m a r k e d a n x i e t y , m a r k e d a f f e c t i v e
o c c u r r e d d u r i n g t h e l a s t w e e k o f t h e l u t e a l p h a s e
T h e s e s y m p t o m s m u s t b e s e v e r e e n o u g h t o m a r k e d l y
e n t i r e l y a b s e n t f o r a t l e a s t 1 w e e k p o s t m e n s e s .
2. M i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r : e p i s o d e s o f a t l e a s t 2
i t e m s r e q u i r e d f o r m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r .
3. R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r : d e p r e s s i v e e p
l e a s t o n c e a m o n t h f o r 1 2 m o n t h s ( n o t a s s o c i a t e d
4. P o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r o f s c h i z o p h r e n i
r e s i d u a l p h a s e o f s c h i z o p h r e n i a .
5. A m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e s u p e r i m p o s e d o n d e l u s
s p e c i f i e d , o r t h e a c t i v e p h a s e o f s c h i z o p h r e n i a .
6. S i t u a t i o n s i n w h i c h t h e c l i n i c i a n h a s c o n c l u d e d t h
d e t e r m i n e w h e t h e r i t i s p r i m a r y , d u e t o a g e n e r a l
 ( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
N o d e f i n i t i v e d a t a o n t h e c o u r s e a n d t h e p r o g n o s i s o f
a s w i t h m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , h a s a l o n g - t e r m c o u
s p o n t a n e o u s l y , h o w e v e r .

T r e a t m e n t
T h e t r e a t m e n t o f m i n o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r c a n i n c l u d e
p s y c h o t h e r a p y , c o g n i t i v e t h e r a p y , i n t e r p e r s o n a l t h e r a p
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r a n d , b y i m p l i c a t i o n , f o r m i n
p r o b a b l y r e s p o n s i v e t o p h a r m a c o t h e r a p y , p a r t i c u l a r l y s
( W e l l b u t r i n ) .

R e c u r r e n t B r i e f D e p r e s s i v e D i s o r d e r
R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b
s y m p t o m s t h a t , e x c e p t f o r t h e i r b r i e f d u r a t i o n , m e e t t

E p i d e m i o l o g y
T h e 1 0 - y e a r p r e v a l e n c e r a t e f o r t h e d i s o r d e r i s e s t i m a
f o r t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i s e s t i m a t e d t o b e 5 p e r c e n
m o s t c o m m o n a m o n g y o u n g a d u l t s .

T a b l e 1 5 . 3 - 2 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a f

A. A m o o d d i s t u r b a n c e , d e f i n e d a s f o l l o w s :
1. a t l e a s t t w o ( b u t l e s s t h a n f i v e ) o f t h e f o l l o w i n
p e r i o d a n d r e p r e s e n t a c h a n g e f r o m p r e v i o u s f u n
( b ) :
a. d e p r e s s e d m o o d m o s t o f t h e d a y , n e a r l y e v e r y
( e . g . , f e e l s s a d o r e m p t y ) o r o Nb os : te erI vn a t i o n m a d
c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s , c a n b e i r r i t a b l e m o
b. m a r k e d l y d i m i n i s h e d i n t e r e s t o r p l e a s u r e i n a
e v e r y d a y ( a s i n d i c a t e d b y e i t h e r s u b j e c t i v e
c. s i g n i f i c a n t w e i g h t l o s s w h e n n o t d i e t i n g o r w
w e i g h t i n a m o n t h ) , o r d e c r e Na os : te eI on r c i h n i cl rd er ae sn e, i
c o n s i d e r f a i l u r e t o m a k e e x p e c t e d w e i g h t g a i n
d. i n s o m n i a o r h y p e r s o m n i a n e a r l y e v e r y d a y
e. p s y c h o m o t o r a g i t a t i o n o r r e t a r d a t i o n n e a r l y e
s u b j e c t i v e f e e l i n g s o f r e s t l e s s n e s s o r b e i n g
f. f a t i g u e o r l o s s o f e n e r g y n e a r l y e v e r y d a y
g. f e e l i n g s o f w o r t h l e s s n e s s o r e x c e s s i v e o r i n a
e v e r y d a y ( n o t m e r e l y s e l f - r e p r o a c h o r g u i l t a
h. d i m i n i s h e d a b i l i t y t o t h i n k o r c o n c e n t r a t e , o r
s u b j e c t i v e a c c o u n t o r a s o b s e r v e d b y o t h e r s )
i. r e c u r r e n t t h o u g h t s o f d e a t h ( n o t j u s t f e a r o f
p l a n , o r a s u i c i d e a t t e m p t o r a s p e c i f i c p l a n
2. t h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r
i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g
3. t h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g
4. t h e s y m p t o m s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y b e
l o v e d o n e )
B. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e ,
C. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p i s o d e , a m i x e d e p i
f o r c y c l o t N h oy :m
t eiT ch i ds i se ox r c d l eu rs . i o n d o e s n o t a p p l y i f a l l
e p i s o d e s a r e s u b s t a n c e o r t r e a t m e n t i n d u c e d .
D. T h e m o o d d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d
s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , d e l u s i o n a l d i s o r d e r , o r
 ( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr
W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

E t i o l o g y
P a t i e n t s w i t h r e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e
d i s o r d e r m a y
P . 5 7 0
m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r . T h e v a r i a b l e s i n c l u d e n o n s u
r e s p o n s e t o t h y r o t r o p i n - r e l e a s i n g h o r m o n e ( T R H ) , a n d
a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e i d e a t h a t r e c u r r e n t b r i e f d e p r
c a u s e a n d p a t h o p h y s i o l o g y .

T a b l e 1 5 . 3 - 3 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a f
D i s o r d e r

A. C r i t e r i a , e x c e p t f o r d u r a t i o n , a r e m e t f o r a m a j o r
B. T h e d e p r e s s i v e p e r i o d s i n C r i t e r i o n A l a s t a t l e a s
C. T h e d e p r e s s i v e p e r i o d s o c c u r a t l e a s t o n c e a m o n t
t h e m e n s t r u a l c y c l e .
D. T h e p e r i o d s o f d e p r e s s e d m o o d c a u s e c l i n i c a l l y s i
o t h e r i m p o r t a n t a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
E. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
F. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e ,
G. T h e r e h a s n e v e r b e e n a m a n i c e p i s o d e , a m i x e d e p i
f o r c y c l o t N h o
y :m
t eiT ch i ds i se ox r c d l eu rs . i o n d o e s n o t a p p l y i f a l l
e p i s o d e s a r e s u b s t a n c e o r t r e a t m e n t i n d u c e d .
H. T h e m o o d d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d
s c h i z o a f f e c t i v e d i s o r d e r , d e l u s i o n a l d i s o r d e r , o r

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
T h e c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r s p
(T a b l e ) . 1 5O . t 3h - e3 r w i s e , t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r r e c u r r e n
e s s e n t i a l l y i d e n t i c a l . O n e s u b t l e d i f f e r e n c e i s t h a t t h
r e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r s e e m m o r e d i s r u p t e
w h o s e d e p r e s s i v e e p i s o d e s o c c u r a t a m e a s u r e d p a c e .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
C l i n i c i a n s s h o u l d c o n s i d e r b i p o l a r d i s o r d e r a n d m a j o r
R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r c a n b e a s s o c i a t e d
d e t e r m i n e w h e t h e r a s e a s o n a l p a t t e r n e x i s t s t o t h e r e c

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e , i n c l u d i n g a g e o f o n s e t , a n d p r o g n o s i s a r e

T r e a t m e n t
T h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h r e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s
d e p r e s s i v e d i s o r d e r . S o m e o f t h e t r e a t m e n t s f o r b i p o l a
t h e r a p e u t i c v a l u e .

P r e m e n s t r u a l D y s p h o r i c D i s o r d e r
P r e m e n s t r u a l d y s p hl oa rt ie c l du it se oa rl d pe hr a. i s sTe h aed l ysss oyp nhc doa rrl oi l m
ce ed d i i sn ov ro dl ev er
( e . g . , l a b i l i t y ) , b e h a v i o r s y m p t o m s ( e . g . , c h a n g e s i n
e d e m a , a n d h e a d a c h e s ) . T h i s p a t t e r n o f s y m p t o m s o c c u
r e s o l v e f o r s o m e p e r i o d C ho af p t t pi e mrr oe v3 ib0 de et sw e ae nn emx et ne sn ts r i uv ae l o c v ye cr
d i s o r d e r s r e l a t e d t o t h e r e p r o d u c t i v e c y c l e . )
P o s t p s y c h o t i c D e p r e s s i v e D i s o r d e r o f S c h i z o p
P o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r i n p a t i e n t s w i t h s c h

E p i d e m i o l o g y
T h e r e p o r t e d i n c i d e n c e o f p o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i o n o f
7 0 p e r c e n t .

E t i o l o g y
T h e e t i o l o g y i s u n k n o w n . P s y c h o l o g i c a l l y , s o m e p a t i e n
i l l n e s s , w h i c h l o w e r s t h e i r s e l f - e s t e e m .

P r o g n o s t i c S i g n i f i c a n c e
P a t i e n t s w i t h p o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r o f s c h
s c h i z o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r t r a i t s , a n d a n i n s i d i o u s
d e g r e e r e l a t i v e s w i t h m o o d d i s o r d e r s . A l t h o u g h t h e f i n
s c h i z o p h r e n i a h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h a l e s s - f a v o r a b
s u i c i d e t h a n i s s e e n i n p a t i e n t s w i t h s c h i z o p h r e n i a w i

D i a g n o s i s a n d D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
T h e s y m p t o m s o f p o s t p s y c h o t i c d e p r e s s i v e d i s o r d e r o f
p h a s e o f s c h i z o p h r e n i a a s w e l l a s t h e a d v e r s e e f f e c t s
c o n f u s e t h e a n t i p s y c h o t i c - i n d u c e d a d v e r s e e f f e c t s o f a
d i s o r d e r . D i s t i n g u i s h i n g t h e d i a g n o s i s Tf ar ob m
l e ) s. 1c 5h . i 3z -o 4a f f e

T r e a t m e n t
T h e u s e o f a n t i d e p r e s s a n t s i s i n d i c a t e d i n t h e t r e a t m e
r e s p o n s e r a t e s v a r y a n d a r e u n p r e d i c t a b l e .
P . 5 7 1

T a b l e 1 5 . 3 - 4 D S M - I V - T R R e s e a r c h C r i t e r i a f
D i s o r d e r o f S c h i z o p h r e n i a

A. C r i t e r i a a r e m e t f o r a m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e .
N o t Te h: e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t i n c l u d e C r i t
t h a t a r e b e t t e r a c c o u n t e d f o r a s m e d i c a t i o n s i d e e
B. T h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i s s u p e r i m p o s e d o n a
s c h i z o p h r e n i a .
C. T h e m a j o r d e p r e s s i v e e p i s o d e i s n o t d u e t o t h e d i
m e d i c a l c o n d i t i o n .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

B i p o l a r D i s o r d e r n o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
I f p a t i e n t s e x h i b i t d e p r e s s i v e a n d m a n i c s y m p t o m s a s
c r i t e r i a f o r a n y o t h e r m o o d d i s o r d e r o r o t h e r D S M - I V - T
n o t o t h e r wT ia sb el e )s . p1 e5T c. h 3i i f-si 5 e cd a t( e g o r y s h o u l d b e u s e d r a r e l y .

M i x e d A n x i e t y - D e p r e s s i v e D i s o r d e r
M i x e d a n x i e t y - d e p r e s s i v e d i s o r d e r i s c h a r a c t e r i z e d b y
a n d b y s y m p t o m s o f a n x i e t y , s u c h a s s l Te ae bp l ed) i. 1s 5T
t .uh 3re -b 6a n c e
s y m p t o m s m u s t c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s s o
f u n c t i o n i n g .

T a b l e 1 5 . 3 - 5 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
S p e c i f i e d
 T h e b i p o l a r d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d c a t e g o r
c r i t e r i a f o r a n y s p e c i f i c b i p o l a r d i s o r d e r . E x a m p l e s

1. V e r y r a p i d a l t e r n a t i o n ( o v e r d a y s ) b e t w e e n m a n i c
t h r e s h o l d c r i t e r i a b u t n o t m i n i m a l d u r a t i o n c r i t e r
2. R e c u r r e n t h y p o m a n i c e p i s o d e s w i t h o u t i n t e r c u r r e n t
3. A m a n i c o r m i x e d e p i s o d e s u p e r i m p o s e d o n d e l u s i o
d i s o r d e r n o t o t h e r w i s e s p e c i f i e d
4. H y p o m a n i c e p i s o d e s , a l o n g w i t h c h r o n i c d e p r e s s i v e
d i a g n o s i s o f c y c l o t h y m i c d i s o r d e r
5. S i t u a t i o n s i n w h i c h t h e c l i n i c i a n h a s c o n c l u d e d t h
w h e t h e r i t i s p r i m a r y , d u e t o a g e n e r a l m e d i c a l c o

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 3 - 6 R e s e a r c h C r i t e r i a f o r M i x e d A

A. P e r s i s t e n t o r r e c u r r e n t d y s p h o r i c m o o d l a s t i n g a t
B. T h e d y s p h o r i c m o o d i s a c c o m p a n i e d b y a t l e a s t 1 m
1. d i f f i c u l t y c o n c e n t r a t i n g o r m i n d g o i n g b l a n k
2. s l e e p d i s t u r b a n c e ( d i f f i c u l t y f a l l i n g o r s t a y i n g
3. f a t i g u e o r l o w e n e r g y
4. i r r i t a b i l i t y
5. w o r r y
6. b e i n g e a s i l y m o v e d t o t e a r s
7. h y p e r v i g i l a n c e
8. a n t i c i p a t i n g t h e w o r s t
9. h o p e l e s s n e s s ( p e r v a s i v e p e s s i m i s m a b o u t t h e f u
1 .0 l o w s e l f - e s t e e m o r f e e l i n g s o f w o r t h l e s s n e s s
C. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
D. T h e s y m p t o m s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g i
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n .
E. A l l o f t h e f o l l o w i n g :
1. c r i t e r i a h a v e n e v e r b e e n m e t f o r M a j o r D e p r e s s i
G e n e r a l i z e d A n x i e t y D i s o r d e r
2. c r i t e r i a a r e n o t c u r r e n t l y m e t f o r a n y o t h e r A n x
D i s o r d e r , I n P a r t i a l R e m i s s i o n )
3. t h e s y m p t o m s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s ot n4i .tc ha l e M
d .a n Tu e a x l t orf
W a s h i n g t o n D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c o

P a t i e n t s w i t h m i x e d p i c t u r e s a r e r e p o r t e d l y m o s t p r e v a
c o m p l a i n t s a b o u t w h i c h t h e y a r e a n x i o u s , o n e o f t h e m
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) , o f t hD e i ss ee a p s a e t si e an
w i t h n e u r a s t h e n i a . S o m e p a t i e n t s w i t h c h r o n i c f a t i g u e
T h i s d i s o r d e r i s aC l hs ao p , td ei wrs hc i1uc8sh s ec do v me or sr e n fe uu l r l a y s t i hn e n i a a n d

A t y p i c a l D e p r e s s i o n
A t y p i c a l d e p r e s s i o n r e f e r s t o f a t i g u e s u p e r i m p o s e d o n
v e g e t a t i v e s i g n s ( m o o d w o r s e i n t h e e v e n i n g , i n s o m n i a
r a t h e r t h a n w e i g h t l o s s . S l e e p i s d i s t u r b e d i n t h e f i r s
i r r i t a b i l i t y , h y p e r s o m n o l e n c e , a n d d a y t i m e f a t i g u e w o u
b y e x t r e m e s e n s i t i v i t y , e s p e c i a l l y t o r e j e c t i o n . S S R I s
s p e c i f i c i t y f o r s u c h p a t i e n t s . O t h e r s a r e h e l p e d b y p s
P . 5 7 2

O t h e r D i s o r d e r s n o t I n c l u d e d i n D S M - I V - T R
S e v e r a l d i s o r d e r s w i t h m o o d c h a n g e s a r e n o t p a r t o f t h
E u r o p e a n d i a g n o s t i c s y s t e m a n d a r e f o u n d i n t h e I C D - 1

H y s t e r o i d D y s p h o r i a
T h e c a t e g o r y o f n o n - D S M h y s t e r o i d d y s p h o r i a c o m b i n e s
r e s p o n s e s t o r o m a n t i c o p p o r t u n i t i e s a n d a n a v a l a n c h e
d i s a p p o i n t m e n t ; ( 2 ) i m p a i r e d a n t i c i p a t o r y p l e a s u r e , y e
o t h e r s ( i . e . , p r e s e r v a t i o n o f c o n s u m m a t o r y r e w a r d ) ; ( 3
c o m p o u n d s a n d s u g a r s b e l i e v e d t o f a c i l i t a t e c e l l u l a r a
l e a d i n g t o s y n t h e s i s o f e n d o gh ey ns ot uewsr ao sai dn ut si ed de p tr oe s i s ma pn l t ys t i hn a
c h a r a c t e r p a t h o l o g y w a s s e c o n d a r y t o b i o l o g i c a l d i s t u
S S R I s , o t h e r s t o M A O I s a n d m o o d s t a b i l i z e r s , s u c h a s
c a n b e c o n s i d e r e d a n a t y p i c a l v a r i a n t o f d e p r e s s i o n .

T a b l e 1 5 . 3 - 7 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
G e n e r a l M e d i c a l C o n d i t i o n

A. A p r o m i n e n t a n d p e r s i s t e n t d i s t u r b a n c e i n m o o d p r
e i t h e r ( o r b o t h ) o f t h e f o l l o w i n g :
1. d e p r e s s e d m o o d o r m a r k e d l y d i m i n i s h e d i n t e r e s t
2. e l e v a t e d , e x p a n s i v e , o r i r r i t a b l e m o o d
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
d i r e c t p h y s i o l o g i c a l c o n s e q u e n c e o f a g e n e r a l m e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n
d e p r e s s e d m o o d i n r e s p o n s e t o t h e s t r e s s o f h a v i n
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
E. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
S p e c t i y f py e :
W i t h d e p r e : s si if v te h ef e pa r t eu dr oe ms i n a n t m o o d i s d e p r e s s e d b
d e p r e s s i v e e p i s o d e
W i t h m a j o r d e p : r ei sf s ti hv ee - f l ui lk l e c er pi ti es ro i d a e a r e m e t ( e x c e p t
e p i s o d e
W i t h m a n: i ci f f te ha et u pr re es d o m i n a n t m o o d i s e l e v a t e d , e u p h
W i t h m i x : e di f f te ha et u sr ye ms p t o m s o f b o t h m a n i a a n d d e p r e s
C o d i n : g I nn oc lt ue d e t h e n a m e o f t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i
h y p o t h y r o i d i s m , w i t h d e p r e s s i v e f e a t u r e s ; a l s o c o d e
C o d i n : g I nf o dt ee p r e s s i v e s y m p t o m s o c c u r a s p a r t o f a p r e
s y m p t o m s b y c o d i n g t h e a p p r o p r i a t e s u b t y p e , i . e . , v

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 5 . 3 - 8 P h a r m a c o l o g i c a l C a u s e s o f D e p r

1. C a r d i a c a n d a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s
2. S e d a t i v e s a n d h y p n o t i c s
3. S t e r o i d s a n d h o r m o n e s
4. S t i m u l a n t s a n d a p p e t i t e s u p p r e s s a n t s
5. P s y c h o t r o p i c d r u g s
6. N e u r o l o g i c a l a g e n t s
7. A n a l g e s i c s a n d a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s
8. A n t i b a c t e r i a l a n d a n t i f u n g a l d r u g s
9. A n t i n e o p l a s t i c d r u g s
1 .0 N o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s ( N S A I D s )
1 .1 A n t i c h o l i n e s t e r a s e s

M o t i l i t y P s y c h o s i s
T h e t w o f o r m s o f m o t i l i t y p s y c h o s i s a r e a k i n e t i c a n d h
T h e t w o f o r m s o f m o t i l i t y p s y c h o s i s a r e a k i n e t i c a n d h
p r e s e n t a t i o n s i m i l a r t o t h a t o f c a t a t o n i c s t u p o r . I n c o
p s y c h o s i s h a s a r a p i d l y r e s o l v i n g a n d f a v o r a b l e c o u r s e
f o r m , m o t i l i t y p s y c h o s i s c a n r e s e m b l e m a n i c o r c a t a t o
u s u a l l y h a s a r a p i d l y r e s o l v i n g a n d f a v o r a b l e c o u r s e .
m a y r e p r e s e n t a d a n g e r t o o t h e r s d u r i n g t h e e x c i t e d p
p r o b a b l y a v a r i a n t o f b r i e f p s y c h o t i c d i s o r d e r .

C o n f u s i o n a l P s y c h o s i s
A s d e s c r i b e d o r i g i n a l l y , e x c i t e d c o n f u s i o n a l p s y c h o s i s
c h a r a c t e r i s t i c s : m o r e a n x i e t y , l e s s d i s t r a c t i b i l i t y , a n
t h e f l i g h t o f i d e a s . C o n f u s i o n a l p s y c h o s i s
P . 5 7 3
i s p r o b a b l y a c l i n i c a l v a r i a t i o n o f t h e m a n i a s e e n i n b
h y p e r k i n e t i c f o r m a n d m a y r e p r e s e n t a d a n g e r t o o t h e r

T a b l e 1 5 . 3 - 9 S o m e P h a r m a c o l o g i c a l C a u

A m p h e t a m i n e s
B a c l o f e n
B r o m i d e
B r o m o c r i p t i n e
C a p t o p r i l
C i m e t i d i n e
C o c a i n e
C o r t i c o s t e r o i d s ( i n c l u d i n g a d r e n o c o r t i c o i d h o r m o n e [
C y c l o s p o r i n e
D i s u l f i r a m
H a l l u c i n o g e n s ( i n t o x i c a t i o n a n d f l a s h b a c k s )
H y d r a l a z i n e
I s o n i a z i d
L e v o d o p a
M e t h y l p h e n i d a t e
M e t r i z a m i d e ( f o l l o w i n g m y e l o g r a p h y )
O p i a t e s a n d o p i o i d s
P h e n c y c l i d i n e ( P C P )
P r o c a r b a z i n e
P r o c y c l i d i n e
Y o h i m b i n e

( A d a p t e d f r oC ml i nC i u c ma ml i N
n . ge suO rr Jol Lpa .sn yd co h, i F
a tL r: y G r u n e & S t r a t t o n
p e r m i s s i o n . )

T a b l e 1 5 . 3 - 1 0 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
D i s o r d e r

A. A p r o m i n e n t a n d p e r s i s t e n t d i s t u r b a n c e i n m o o d p r
e i t h e r ( o r b o t h ) o f t h e f o l l o w i n g :
1. d e p r e s s e d m o o d o r m a r k e d l y d i m i n i s h e d i n t e r e s t
2. e l e v a t e d , e x p a n s i v e , o r i r r i t a b l e m o o d
B. T h e r e i s e v i d e n c e f r o m t h e h i s t o r y , p h y s i c a l e x a m
1. t h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n A d e v e l o p e d d u r i n g , o
w i t h d r a w a l
2. m e d i c a t i o n u s e i s e t i o l o g i c a l l y r e l a t e d t o t h e d
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a m
t h e s y m p t o m s a r e b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a m o o d d
f o l l o w i n g : t h e s y m p t o m s p r e c e d e t h e o n s e t o f t h e
f o r a s u b s t a n t i a l p e r i o d o f t i m e ( e . g . , a b o u t a m o
i n t o x i c a t i o n o r a r e s u b s t a n t i a l l y i n e x c e s s o f w h a
s u b s t a n c e u s e d o r t h e d u r a t i o n o f u s e ; o r t h e r e i s
i n d e p e n d e n t n o n â € “ s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e
e p i s o d e s ) .
D. T h e d i s t u r b a n c e d o e s n o t o c c u r e x c l u s i v e l y d u r i n g
 E. T h e s y m p t o m s c a u s e c l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t d i s t r e s
a r e a s o f f u n c t i o n i n g .
N o t Te h: i s d i a g n o s i s s h o u l d b e m a d e i n s t e a d o f a d i a g n
o n l y w h e n t h e m o o d s y m p t o m s a r e i n e x c e s s o f t h o s e
s y n d r o m e a n d w h e n t h e s y m p t o m s a r e s uC fo f di[ ecS i p e e n c t i l f y i c s e v
s u b s t a n c e ] - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r :
A l c o h o l ; a m p h e t a m i n e [ o r a m p h e t a m i n e - l i k e s u b s t a
[ o r p h e n c y c l i d i n e - l i k e s u b s t a n c e ] ; s e d a t i v e , h y p n o t i
S p e c t i y f py e :
W i t h d e p r e : s si if v te h ef e pa r t eu dr oe ms i n a n t m o o d i s d e p r e s s e d
W i t h m a n: i ci f f te ha et u pr re es d o m i n a n t m o o d i s e l e v a t e d , e u p h
W i t h m i x : e di f f se ya m t up rt eo sm s o f b o t h m a n i a a n d d e p r e s s i o n
S p e c i i f f: y
W i t h o n s e t d u ir fi n t gh e i n c t r oi xt ei cr ia at i ao rn e: m e t f o r i n t o x i c a t i o
d e v e l o p d u r i n g t h e i n t o x i c a t i o n s y n d r o m e
W i t h o n s e t d : u ri if n cg r i wt ie t r hi da r a rw ea l m e t f o r w i t h d r a w a l f r o
d e v e l o p d u r i n g , o r s h o r t l y a f t e r , a w i t h d r a w a l s y n d r

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A n x i e t y - B l i s s f u l n e s s P s y c h o s i s
A n x i e t y - b l i s s f u l n e s s p s y c h o s i s m a y r e s e m b l e a g i t a t e d
a p a t i e n t c a n h a r d l y m o v e . P e r i o d i c s t a t e s o f o v e r w h e l
c o n d i t i o n , b u t s e l f - a c c u s a t i o n , h y p o c h o n d r i a c a l p r e o c c
a c c o m p a n y i t . T h e b l i s s f u l p h a s e m a n i f e s t s m o s t f r e q u
l e s s w i t h s e l f - a g g r a n d i z e m e n t t h a n w i t h t h e m i s s i o n o

S e c o n d a r y M o o d D i s o r d e r s
S e c o n d a r y m o o d d i s o r d e r s c o n s i s t o f t w o b r o a d c a t e g o r
p a t i e n t w i t h m o o d d i s o r d e r s y m p t o m s . T h e y a r e ( 1 ) m o o
i n d u c e d m o o d d i s o r d e r .

M o o d D i s o r d e r s D u e t o a G e n e r a l M e d i c a l C o n
W h e n d e p r e s s i v e o r m a n i c s y m p t o m s a r e p r e s e n t i n a p
s y m p t o m s e i t h e r t o t h e g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o r t o
p r e s e n t d e p r e s s i v e s y m p t o m s , s u c h a s p o o r s T l ae be l pe , a g i t
1 5 . 3l i- s7 t s t h e D S M - I V - T R c r i t e r i a f o r St he ec t di . oi sn o 1r d0 e. 5r . T h i s

S u b s t a n c e - I n d u c e d M o o d D i s o r d e r
S u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r m u s t a l w a y s b e c o n s i
C l i n i c i a n s s h o u l d c o n s i d e r t h r e e p o s s i b i l i t i e s : ( 1 ) a p
p r o b l e m s ; ( 2 ) a p a t i e n t m a y h a v e b e e n a c c i d e n t a l l y , a n
p a t i e n t m a y h a v e t a k e n a s u b s t a n c e f o r r e c r e a t i o n a l p

T a b l e 1 5 . 3 - 1 1 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
S p e c i f i e d

T h i s c a t e g o r y i n c l u d e s d i s o r d e r s w i t h m o o d s y m p t o m s
a n d i n w h i c h i t i s d i f f i c u l t t o c h o o s e b e t w e e n d e p r e
o t h e r w i s e s p e c i f i e d ( e . g . , a c u t e a g i t a t i o n ) .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 7 4
 P . 5 7 5
P . 5 7 6

T a b l e 1 5 . 3 - 1 2 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

M a n i c e p i s o d e
H y p o m a n i a
A. T h e m o o d i s e l e v a t e d o r i r r i t a b l e t o a d e g r e e t h a t
s u s t a i n e d f o r a t l e a s t 4 c o n s e c u t i v e d a y s .
B. A t l e a s t t h r e e o f t h e f o l l o w i n g s i g n s m u s t b e p r e s
i n d a i l y l i v i n g :
1. i n c r e a s e d a c t i v i t y o r p h y s i c a l r e s t l e s s n e s s ;
2. i n c r e a s e d t a l k a t i v e n e s s ;
3. d i s t r a c t i b i l i t y o r d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a t i o n ;
4. d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p ;
5. i n c r e a s e d s e x u a l e n e r g y ;
6. m i l d o v e r s p e n d i n g , o r o t h e r t y p e s o f r e c k l e s s o
7. i n c r e a s e d s o c i a b i l i t y o r o v e r f a m i l i a r i t y .
C. T h e e p i s o d e d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r m a n i a ,
c y c l o t h y m i a , o r a n o r e x i a n e r v o s a .
D. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e e x pc i l s u os di eo n i s c l na ou t s ea t t r i b u t a b l e t o
a n y o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r .
M a n i a w i t h o u t p s y c h o t i c s y m p t o m s
A. M o o d m u s t b e p r e d o m i n a n t l y e l e v a t e d , e x p a n s i v e , o
c o n c e r n e d . T h e m o o d c h a n g e m u s t b e p r o m i n e n t a n d
e n o u g h t o r e q u i r e h o s p i t a l a d m i s s i o n ) .
B. A t l e a s t t h r e e o f t h e f o l l o w i n g s i g n s m u s t b e p r e s
i n t e r f e r e n c e w i t h p e r s o n a l f u n c t i o n i n g i n d a i l y l i v
1. i n c r e a s e d a c t i v i t y o r p h y s i c a l r e s t l e s s n e s s ;
2. i n c r e a s e d t a l k a t i v e n e s s ( â € œ p r e s s u r e o f s p e e c h
3. f l i g h t o f i d e a s o r t h e s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e o f
4. l o s s o f n o r m a l s o c i a l i n h i b i t i o n s , r e s u l t i n g i n
5. d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p ;
6. i n f l a t e d s e l f - e s t e e m o r g r a n d i o s i t y ;
7. d i s t r a c t i b i l i t y o r c o n s t a n t c h a n g e s i n a c t i v i t y
8. b e h a v i o r t h a t i s f o o l h a r d y o r r e c k l e s s a n d w h o s
s p e n d i n g s p r e e s , f o o l i s h e n t e r p r i s e s , r e c k l e s s
9. m a r k e d s e x u a l e n e r g y o r s e x u a l i n d i s c r e t i o n s .
C. T h e r e a r e n o h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s , a l t h o u g h
h y p e r a c u s i s , a p p r e c i a t i o n o f c o l o r s a s e s p e c i a l l y
D. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e e x pc i l s u os di eo n i s c l na ou t s ea t t r i b u t a b l e t o
a n y o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r .

M a n i a w i t h p s y c h o t i c s y m p t o m s
A. T h e e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r m a n i a w i t h o u t p
B. T h e e p i s o d e d o e s n o t s i m u l t a n e o u s l y m e e t t h e c r i t
t y p e .
C. D e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s a r e p r e s e n t , o t h e r t h a
G 1 ( 1 ) b , c , a n d d f o r s c h i z o p h r e n i a ( i . e . , d e l u s i o n
c u l t u r a l l y i n a p p r o p r i a t e , a n d h a l l u c i n a t i o n s t h a t
T h e c o m m o n e s t e x a m p l e s a r e t h o s e w i t h g r a n d i o s e ,
D. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e e x pc i l s u os di eo n i s c l na ou t s ea t t r i b u t a b l e t o
a n y o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r .
S p e c w i hf ey t h e r t h e h a l l u c i n a t i o n s o r d e l u s i o n s a r e c o n g
i n c o n g r u e n t w i t h t h e m o o d :
W i t h m o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s ( s u c h a s
o r s h e h a s s u p e r h u m a n p o w e r s )
W i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s ( s u c h
t o p i c s , o r d e l u s i o n s o f r e f e r e n c e o r p e r s e c u t i o n )
O t h e r m a n i c e p i s o d e s
M a n i c e p i s o d e , u n s p e c i f i e d
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r
N o . t eE p i s o d e s a r e d e m a r c a t e d b y a s w i t c h t o a n e p i s o
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e h y p o m a
A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r h y p o m a
 B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e o t h e r a f f e c t i v e e p i s o d
e p i s o d e , d e p r e s s i v e e p i s o d e , o r m i x e d a f f e c t i v e e p
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m a n i c
A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r m a n i a w
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e o t h e r a f f e c t i v e e p i s o d
e p i s o d e , d e p r e s s i v e e p i s o d e , o r m i x e d a f f e c t i v e e p
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m a n i c

A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r m a n i a w
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e o t h e r a f f e c t i v e e p i s o d
e p i s o d e , d e p r e s s i v e e p i s o d e , o r m i x e d a f f e c t i v e e p
S p e cwi hf ey t h e r t h e p s y c h o t i c s y m p t o m s a r e c o n g r u e n t o r
W i t h m o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
W i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m o d e r a
A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r a d e p r e
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e o t h e r a f f e c t i v e e p i s o d
e p i s o d e , d e p r e s s i v e e p i s o d e , o r m i x e d a f f e c t i v e e p
S p e c t i h f ey p r e s e n c e o f t h e â € œ s o m a t i c s y n d r o m e â € i n t
W i t h o u t s o m a t i c s y n d r o m e
W i t h s o m a t i c s y n d r o m e
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e s e v e r e
A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r a s e v e r
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e w e l l - a u t h e n t i c a t e d h y
t h e p a s t .
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e s e v e r e

A. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r a s e v e r
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e w e l l - a u t h e n t i c a t e d h y
t h e p a s t .
S p e cwi hf ey t h e r t h e p s y c h o t i c s y m p t o m s a r e c o n g r u e n t o r
W i t h m o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
W i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m i x e d
A. T h e c u r r e n t e p i s o d e i s c h a r a c t e r i z e d b y e i t h e r a m
h y p o m a n i c , m a n i c , a n d d e p r e s s i v e s y m p t o m s .
B. B o t h m a n i c a n d d e p r e s s i v e s y m p t o m s m u s t b e p r o m i
w e e k s .
C. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e w e l l - a u t h e n t i c a t e d h y
a f f e c t i v e e p i s o d e i n t h e p a s t .
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , c u r r e n t l y i n r e m i s s i o n

A. T h e c u r r e n t s t a t e d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r d
m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r ( p o s s i b l y b e c a u s e o f t r e
B. T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e w e l l - a u t h e n t i c a t e d h y
l e a s t o n e o t h e r a f f e c t i v e e p i s o d e ( h y p o m a n i c o r m
O t h e r b i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r s
B i p o l a r a f f e c t i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d
D e p r e s s i v e e p i s o d e
G 1 . T h e d e p r e s s i v e e p i s o d e s h o u l d l a s t f o r a t l e a s t
G 2 . T h e r e h a v e b e e n n o h y p o m a n i c o r m a n i c s y m p t o m s
e p i s o d e a t a n y t i m e i n t h e i n d i v i d u a l ' s l i f e .
G 3M. o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e e x pc i l s u os di eo n i s c l na ou t s ea t t r i b u t a b l e t o
a n y o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r .
S o m a t i c s y n d r o m e
S o m e d e p r e s s i v e s y m p t o m s a r e w i d e l y r e g a r d e d a s h a
â € œ s o m a t i c . â € ( T e r m s s u c h a s b i o l o g i c a l , v i t a l , m e l
o t h e r c l a s s i f i c a t i o n s . )
A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e p r e s e n c
s o m a t i c f so yu onr f d rt oh me e f, o l l o w i n g s y m p t o m s s h o u l d b e p r e s e
1. m a r k e d l o s s o f i n t e r e s t o r p l e a s u r e i n a c t i v i t i e s
2. l a c k o f e m o t i o n a l r e a c t i o n s t o e v e n t s o r a c t i v i t i e
3. w a k i n g i n t h e m o r n i n g 2 h o u r s o r m o r e b e f o r e t h e
4. d e p r e s s i o n w o r s e i n t h e m o r n i n g ;
 4. d e p r e s s i o n w o r s e i n t h e m o r n i n g ;
5. o b j e c t i v e e v i d e n c e o f m a r k e d p s y c h o m o t o r r e t a r d a t
p e o p l e ) ;
6. m a r k e d l o s s o f a p p e t i t e ;
7. w e i g h t l o s s ( 5 % o r m o r e o f b o d y w e i g h t i n t h e p a s
8. m a r k e d l o s s o f l i b i d o .
I nT h e I C D - 1 0 C l a s s i f i c a t i o n o f M e n t a l a n d B e h a v i o u r a
G u i d ,e l t i hn ee s p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t h e s o m a t i c s y n d r o
s i n c e i t i s p r e s u m e d t o b e p r e s e n t i n m o s t c a s e s . F
f o r t h e c o d i n g o f t h e a b s e n c e o f t h e s o m a t i c s y n d r o m
M i l d d e p r e s s i v e e p i s o d e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t b
B. A t l e a s t t w o o f t h e f o l l o w i n g t h r e e s y m p t o m s m u s t
1. d e p r e s s e d m o o d t o a d e g r e e t h a t i s d e f i n i t e l y a
a n d a l m o s t e v e r y d a y , l a r g e l y u n i n f l u e n c e d b y c
2. l o s s o f i n t e r e s t o r p l e a s u r e i n a c t i v i t i e s t h a t a
3. d e c r e a s e d e n e r g y o r i n c r e a s e d f a t i g a b i l i t y .
C. A n a d d i t i o n a l s y m p t o m o r s y m p t o m s f r o m t h e f o l l o w
f o :u r
1. l o s s o f c o n f i d e n c e o r s e l f - e s t e e m ;
2. u n r e a s o n a b l e f e e l i n g s o f s e l f - r e p r o a c h o r e x c e s
3. r e c u r r e n t t h o u g h t s o f d e a t h o r s u i c i d e , o r a n y s
4. c o m p l a i n t s o r e v i d e n c e o f d i m i n i s h e d a b i l i t y t o
v a c i l l a t i o n ;
5. c h a n g e i n p s y c h o m o t o r a c t i v i t y , w i t h a g i t a t i o n o
6. s l e e p d i s t u r b a n c e o f a n y t y p e ;
7. c h a n g e i n a p p e t i t e ( d e c r e a s e o r i n c r e a s e ) w i t h
A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e p r e s e n c
W i t h o u t s o m a t i c s y n d r o m e
W i t h s o m a t i c s y n d r o m e
M o d e r a t e d e p r e s s i v e e p i s o d e
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t b
B. A t l e a s t t w o o f t h e t h r e e s y m p t o m s l i s t e d f o r C r i t
C. A d d i t i o n a l s y m p t o m s f r o m d e p r e s s i v e e p si si. xo d e , C r i t

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e p r e s e n c
W i t h o u t s o m a t i c s y n d r o m e
W i t h s o m a t i c s y n d r o m e
S e v e r e d e p r e s s i v e e p i s o d e w i t h o u t p s y c h o t i c s y m p t
N o : t eI f i m p o r t a n t s y m p t o m s s u c h a s a g i t a t i o n o r r e t a r
t o d e s c r i b e m a n y s y m p t o m s i n d e t a i l . A n o v e r a l l g r a

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t b
B. A l l t h r e e o f t h e s y m p t o m s i n C r i t e r i o n B , d e p r e s s i
C. A d d i t i o n a l s y m p t o m s f r o m d e p r e s s i v e e p ei si .go hd te , C r i t
D. T h e r e m u s t b e n o h a l l u c i n a t i o n s , d e l u s i o n s , o r d e

S e v e r e d e p r e s s i v e e p i s o d e w i t h p s y c h o t i c s y m p t o m s

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r d e p r e s s i v e e p i s o d e m u s t b
B. T h e c r i t e r i a f o r s e v e r e d e p r e s s i v e e p i s o d e w i t h o u t
C r i t e r i o n D .
C. T h e c r i t e r i a f o r s c h i z o p h r e n i a o r s c h i z o a f f e c t i v e
D. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. d e l u s i o n s o r h a l l u c i n a t i o n s , o t h e r t h a n t h o s e l i
a n d d f o r g e n e r a l c r i t e r i a f o r p a r a n o i d , h e b e p h r
d e l u s i o n s o t h e r t h a n t h o s e t h a t a r e c o m p l e t e l y
h a l l u c i n a t i o n s t h a t a r e n o t i n t h e t h i r d p e r s o n
e x a m p l e s a r e t h o s e w i t h d e p r e s s i v e , g u i l t y , h y p
c o n t e n t
2. d e p r e s s i v e s t u p o r
A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y w h e t h e r t h e
m o o d :
W i t h m o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s ( i . e . , d e
d i s a s t e r , d e r i s i v e o r c o n d e m n a t o r y a u d i t o r y h a l l u c i n
W i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s ( i . e . ,
w i t h o u t a n a f f e c t i v e c o n t e n t )
O t h e r d e p r e s s i v e e p i s o d e s
E p i s o d e s s h o u l d b e i n c l u d e d h e r e w h i c h d o n o t f i t t h
t h e o v e r a l l d i a g n o s t i c i m p r e s s i o n i n d i c a t e s t h a t t h e
m i x t u r e s o f d e p r e s s i v e s y m p t o m s ( p a r t i c u l a r l y t h o s e
a s t e n s i o n , w o r r y , a n d d i s t r e s s , a n d m i x t u r e s o f s o m
d u e t o o r g a n i c c a u s e s ( a s s o m e t i m e s s e e n i n g e n e r a l
D e p r e s s i v e e p i s o d e , u n s p e c i f i e d
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r
G 1 . T h e r e h a s b e e n a t l e a s t o n e p r e v i o u s e p i s o d e , m
s e p a r a t e d f r o m t h e c u r r e n t e p i s o d e b y a t l e a s t 2 m o
G 2 . A t n o t i m e i n t h e p a s t h a s t h e r e b e e n a n e p i s o d
G 3M. o s t c o m m o n l y u Ts he ed e px ic sl ou ds ei o ni s c nl ao ut s ae t . t r i b u t a b l e t o
a n y o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r .
I t i s r e c o m m e n d e d t h a t t h e p r e d o m i n a n t t y p e o f p r e v
u n c e r t a i n ) .
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m i l
A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o
B. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r m i l d d e

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e p r e s e n c
e p i s o d e :
W i t h o u t s o m a t i c s y n d r o m e
W i t h s o m a t i c s y n d r o m e
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e m o d

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o
B. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r m o d e r a

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y t h e p r e s e n c
e p i s o d e :
W i t h o u t s o m a t i c s y n d r o m e
W i t h s o m a t i c s y n d r o m e
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e w i t

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o
B. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r s e v e r e
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t e p i s o d e s e v

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o
B. T h e c u r r e n t e p i s o d e m e e t s t h e c r i t e r i a f o r s e v e r e

A f i f t h c h a r a c t e r m a y b e u s e d t o s p e c i f y w h e t h e r t h e
m o o d :
W i t h m o o d - c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
W i t h m o o d - i n c o n g r u e n t p s y c h o t i c s y m p t o m s
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , c u r r e n t l y i n r e m i s s

A. T h e g e n e r a l c r i t e r i a f o r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o
B. T h e c u r r e n t s t a t e d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r a
d i s o r d e r i n m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s .
C o m m e n t
T h i s c a t e g o r y c a n s t i l l b e u s e d i f t h e p a t i e n t r e c e i v
O t h e r r e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r s
R e c u r r e n t d e p r e s s i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d
P e r s i s t e n t m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s
C y c l o t h y m i a
A. T h e r e m u s t h a v e b e e n a p e r i o d o f a t l e a s t 2 y e a r s
d e p r e s s i o n a n d h y p o m a n i a , w i t h o r w i t h o u t i n t e r v e
B. N o n e o f t h e m a n i f e s t a t i o n s o f d e p r e s s i o n o r h y p o m
s e v e r e o r l o n g - l a s t i n g t o m e e t c r i t e r i a f o r m a n i c
h o w e v e r , m a n i c o r d e p r e s s i v e e p i s o d e ( s ) m a y h a v e
p e r s i s t e n t m o o d i n s t a b i l i t y .
C. D u r i n g a t l e a s t s o m e o f t h e p e r i o d s o f d e p r e s s i o n
1. r e d u c e d e n e r g y o r a c t i v i t y ;
2. i n s o m n i a ;
3. l o s s o f s e l f - c o n f i d e n c e o r f e e l i n g s o f i n a d e q u a c
4. d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a t i n g ;
5. s o c i a l w i t h d r a w a l ;
6. l o s s o f i n t e r e s t i n o r e n j o y m e n t o f s e x a n d o t h e
7. r e d u c e d t a l k a t i v e n e s s ;
8. p e s s i m i s m a b o u t t h e f u t u r e o r b r o o d i n g o v e r t h e
D. D u r i n g a t l e a s t s o m e o f t h e p e r i o d s o f m o o d e l e v a
1. i n c r e a s e d e n e r g y o r a c t i v i t y ;
2. d e c r e a s e d n e e d f o r s l e e p ;
 3. i n f l a t e d s e l f - e s t e e m ;
4. s h a r p e n e d o r u n u s u a l l y c r e a t i v e t h i n k i n g ;
5. i n c r e a s e d g r e g a r i o u s n e s s ;
6. i n c r e a s e d t a l k a t i v e n e s s o r w i t t i n e s s ;
7. i n c r e a s e d i n t e r e s t a n d i n v o l v e m e n t i n s e x u a l a n
8. o v e r o p t i m i s m o r e x a g g e r a t i o n o f p a s t a c h i e v e m e n
N o t Ie f . d e s i r e d , t i m e o f o n s e t m a y b e s p e c i f i e d a s e a r
3 0 a n d 5 0 y e a r s , f o l l o w i n g a n a f f e c t i v e e p i s o d e ) .
D y s t h y m i a

A. T h e r e m u s t b e a p e r i o d o f a t l e a s t 2 y e a r s o f c o n s
p e r i o d s o f n o r m a l m o o d r a r e l y l a s t f o r l o n g e r t h a n
B. N o n e , o r v e r y f e w , o f t h e i n d i v i d u a l e p i s o d e s o f d
s e v e r e o r l o n g - l a s t i n g t o m e e t t h e c r i t e r i a f o r r e c
C. D u r i n g a t l e a s t s o m e o f t h e p e r i o d s o f d e p r e s s i o n
1. r e d u c e d e n e r g y o r a c t i v i t y ;
2. i n s o m n i a ;
3. l o s s o f s e l f - c o n f i d e n c e o r f e e l i n g s o f i n a d e q u a c
4. d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a t i n g ;
5. f r e q u e n t t e a r f u l n e s s ;
6. l o s s o f i n t e r e s t i n o r e n j o y m e n t o f s e x a n d o t h e
7. f e e l i n g o f h o p e l e s s n e s s o r d e s p a i r ;
8. a p e r c e i v e d i n a b i l i t y t o c o p e w i t h t h e r o u t i n e r
9. p e s s i m i s m a b o u t t h e f u t u r e o r b r o o d i n g o v e r t h e
1 .0 s o c i a l w i t h d r a w a l ;
1 .1 r e d u c e d t a l k a t i v e n e s s .

N o t Ie f . d e s i r e d , t i m e o f o n s e t m a y b e s p e c i f i e d a s e a r
3 0 a n d 5 0 y e a r s , f o l l o w i n g a n a f f e c t i v e e p i s o d e ) .
O t h e r p e r s i s t e n t m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s
T h i s i s a r e s i d u a l c a t e g o r y f o r p e r s i s t e n t a f f e c t i v e
t h e c r i t e r i a f o r c y c l o t h y m i a o r d y s t h y m i a b u t t h a t a
p r e v i o u s l y c a l l e d â € œ n e u r o t i c â € a r e i n c l u d e d h e r e , p
c y c l o t h y m i a o r d y s t h y m i a o r f o r d e p r e s s i v e e p i s o d e
P e r s i s t e n t m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d O
T h e r e a r e s o m a n y p o s s i b l e d i s o r d e r s t h a t c o u l d b e
e x c e p t f o r m i x e d a f f e c t i v e e p i s o d e a n d r e c u r r e n t b r i
e x a c t t h a n tC hl oi ns ie c aa lv a Di el as bc lr ei p it ni o ns sh o a u n l dd Dc io an gs nt or su tc i t c t G
h eu m
i d
t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e i r s t u d i e s .
O t h e r s i n g l e m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s
M i x e d a f f e c t i v e e p i s o d e

A. T h e e p i s o d e i s c h a r a c t e r i z e d b y e i t h e r a m i x t u r e o
h y p o m a n i c , m a n i c , a n d d e p r e s s i v e s y m p t o m s .
B. B o t h m a n i c a n d d e p r e s s i v e s y m p t o m s m u s t b e p r o m i
w e e k s .
C. T h e r e i s n o h i s t o r y o f p r e v i o u s h y p o m a n i c , d e p r e s

O t h e r r e c u r r e n t m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s
R e c u r r e n t b r i e f d e p r e s s i v e d i s o r d e r
A. T h e d i s o r d e r m e e t s t h e s y m p t o m a t i c c r i t e r i a f o r m
B. T h e d e p r e s s i v e e p i s o d e s h a v e o c c u r r e d a b o u t o n c e
C. T h e i n d i v i d u a l e p i s o d e s l a s t l e s s t h a n 2 w e e k s ( t y
D. T h e e p i s o d e s d o n o t o c c u r s o l e l y i n r e l a t i o n t o t h

O t h e r s p e c i f i e d m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s
T h i s i s a r e s i d u a l c a t e g o r y f o r a f f e c t i v e d i s o r d e r s t

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a f Co or p yR re i s g e h a t r , c hW . o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n e

P . 5 7 7

E p i d e m i o l o g y
T h e e p i d e m i o l o g y o f s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r i
u s e o f s o - c a l l e d r e c r e a t i o n a l d r u g s , t h e m a n y p r e s c r i p
c h e m i c a l s t h a t a b o u n d i n t h e e n v i r o n m e n t a n d t h e w o r k
E t i o l o g y
A w i d e r a n g e o f d r uT ga sb l ce ) a 1na 5n p. d3r To- m
a8d bau lncei )e a. 1 d5( e. p3 r- e9 s s i o n (

D i a g n o s i s a n d C l i n i c a l F e a t u r e s
W h e n m a k i n g t h e d i a g n o s i s o f s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d
t i m e o f o n s e t ( d u r i n g i n t o x i c a t i o n o r w i t h dT ra ab wl ea )l 1). ,5 . a3 n- d1
A m a x i m u m o f 1 m o n t h b e t w e e n t h e u s e o f t h e s u b s t a n c
b u t t h e t i m e f r a m e i s u s u a l l y m u c h s h o r t e r .
S u b s t a n c e - i n d u c e d m a n i c a n d d e p r e s s i v e f e a t u r e s c a n b
d i s o r d e r . S u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r d e r , h o w e v e r , m
p a t i e n t ' s l e v e l o f c o n s c i o u s n e s s .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
A h i s t o r y o f m o o d d i s o r d e r s i n t h e p a t i e n t o r t h e p a t i
a l t h o u g h s u c h a h i s t o r y d o e s n o t r u l e o u t t h e p o s s i b i l
a n u n d e r l y i n g m o o d d i s o r d e r i n a p a t i e n t w h o i s b i o l o g

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
T h e c o u r s e a n d p r o g n o s i s o f s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d
b o d y , a n o r m a l m o o d u s u a l l y r e t u r n s . S o m e t i m e s , h o w e
m o o d d i s o r d e r t h a t m a y t a k e w e e k s o r m o n t h s t o r e s o l v

T r e a t m e n t
T h e p r i m a r y t r e a t m e n t o f s u b s t a n c e - i n d u c e d m o o d d i s o r
t h e i n t a k e o f t h e s u b s t a n c e u s u a l l y s u f f i c e s t o c a u s e
t r e a t m e n t w i t h a p p r o p r i a t e p s y c h i a t r i c d r u g s m a y b e n

M o o d D i s o r d e r N o t O t h e r w i s e S p e c i f i e d
I f p a t i e n t s e x h i b i t m o o d s y m p t o m s t h a t a r e d i f f i c u l t t
d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r a n y o t h e r m o o d d i s o r d e r o r o t h
d i s o r d e r n o t To at bh le er )w .1i 5s C.e l3 i -sn1pi 1ec ci ai fn i s e da r ( e e n c o u r a g e d t o t r y t
h o w e v e r .
P . 5 7 8

I C D - 1 0
T h e I C D - 1 0 d e s c r i b e s m o o d ( a f f e c t i v e ) d i s o r d e r s a s c h
( w i t h o r w i t h o u t a s s o c i a t e d a n x i e t y ) o r t o e l a t i o n . â €
o t h e r s y m p t o m s a r e e i t h e r s e c o n d a r y t o , o r e a s i l y u n d
r e c u r r e n t , a n d t h e o n s e t o f t h e e p i s o d e s m a y b e r e l a t e
i n c l u d e t h o s e To ac bc l ue r r l1 i i 5ns . gt 3 s -i 1nt 2h ce h i I l C d Dr -e 1n 0. c r i t e r i a f o r m o o d

R e f e r e n c e s
A k i s k a l H S . M o o d D i s o r d e r s : C l Ki na ip cl aa ln f &e a St au dr oe cs k. ' Is n :C o S ma
T e x t b o o k . o f8 t Ph s ye cd h. i aV to rl y. 1 . B a l t i m o r e : L i p p i n c o t t W i l l i

A l b a n e s e M J , P i e s R . T h e b i p o l a r p a t i e n t w iC t Nh S c o m o r b
D r u. g 2s 0 0 4 ; 1 8 ( 9 ) : 5 8 5 â € “ 5 9 6 .

G r a n t B F , S t i n s o n F S , D a w s o n D A , C h o u S P , D u f o u r M C
o c c u r r e n c e o f s u b s t a n c e u s e d i s o Ar dr ce hr s G ae nn. d P2 i s0n y0d c4e h; p 6i ea1nt: dr ey n
8 0 7 â € “ 8 1 6 .

H i l l S K , K e s h a v a n M S , T h a s e M E , S w e e n e y J A . N e u r o p s
u n i p o l a r p s y Ac m
h o tJ i cP . s d y 2ec 0ph 0r i e4a s; t 1sr 6iy o1 n: 9. 9 6 â € “ 1 0 0 3 .

I q b a l Z , B i r c h w o o d M , H e m s l e y D , J a c k s o n C , M o r r i s E
e p i s o d e B p r s yJ c hC ol is n2i s0 P.0 s4 y; 4c h3 (o 1l .) : 9 7 â € “ 1 0 4 .

J u d d L L , R a p a p o r t M H , Y o n k e r s K A , R u s h A J , F r a n k E ,
R a n d o m i z e d , p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l o Af m f l J u oP x. s e y t c i hn i e a t f ro y
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M c G i n n L K , A s n i s G M , S u c h d a y S , K a p l a n M . I n c r e a s e d
d e p r e Cs os mi op nr . P. s 2y 0c 0h i5 a; t4 r6 y( 6 ) : 4 2 8 â € “ 4 3 2 .

M u r r a y V , v o n A r b i n M , B a r t f a i A , B e r g g r e n A L , L a n d t b
T e r e n t A , V a r e l i u s R , A s b e r g M , M a r t e n s s o n B . D o u b l e
w i t h m i n o r d e p r e s s i o n Ja n Cd l i l n e s. P s s2 y0s c0e h5v i ;e a6r t 6e r ( y 6m )a : j 7o 0r 8 âd €e “p 7r 1e 6s .s i

S p a l l e t t a G , R i p a A , C a l t a g i r o n e C . S y m p t o m p r o f i l e o
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S V . R i s k o f s u b s t a n c e u s e d i Js o Ar m
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A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 6 - A n x i e t y D i s o r d e r s > 1 6 . 1 - O v

1 6 . 1
Overvi ew

A n x i e t y d i s o r d e r s a r e a m o n g t h e m o s t p r e v a l e n t m e n t a l
a f f e c t e d i n t h e U n i t e d S t a t e s , w i t h w o m e n a f f e c t e d n e a
s i g n i f i c a n t m o r b i d i t y a n d o f t e n a r e c h r o n i c a n d r e s i s t
b u t d i s t i n c t m e n t a l d i s o r d e r s , w h i c h i n c l u d eD i ta hg en o f so t l i l co
a n d S t a t i s t i c a l M a( Dn S
u aM l - I oV f - TMR e ) n: t a( 1l ) D pi sa on ri dc e dr si s o r d e r w i t h
w i t h o r w i t h o u t p a n i c d i s o r d e r ; ( 3 ) s p e c i f i c p h o b i a ; ( 4
p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r ( P T S D ) ; ( 6 ) a c u t e s t r e s s
d i s o r d e r s i s d i s c u s s e d i n d e t a i l i n t h e s e c t i o n s t h a t
T a b l e. 1 6 . 1 - 1
A f a s c i n a t i n g a s p e c t o f a n x i e t y d i s o r d e r s i s t h e e x q u i
t h a t a b n o r m a l g e n e s p r e d i s p o s e t o p a t h o l o g i c a l a n x i e t
a n d s t r e s s a r e a l s o e t i o l o g i c a l l y i m p o r t a n t . T h u s , t h e
u n d e r s t a n d t h e r e l a t i o n b e t w e e n n a t u r e a n d n u r t u r e i n

N o r m a l A n x i e t y
E v e r y o n e e x p e r i e n c e s a n x i e t y . I t i s c h a r a c t e r i z e d m o s
o f t e n a c c o m p a n i e d b y a u t o n o m i c s y m p t o m s s u c h a s h e a d
s t o m a c h d i s c o m f o r t , a n d r e s t l e s s n e s s , i n d i c a t e d b y a n
s y m p t o m s p r e s e n t d u r i n g Ta an bx l i ee) t. 1y 6 .t 1e -n 2d s t o v a r y a m o n g p

F e a r v e r s u s A n x i e t y
A n x i e t y i s a n a l e r t i n g s i g n a l ; i t w a r n s o f i m p e n d i n g d
F e a r i s a s i m i l a r a l e r t i n g s i g n a l , b u t s h o u l d b e d i f f e r
o r n o n c o n f l i c t u a l t h r e a t ; a n x i e t y i s a r e s p o n s e t o a t
T h i s d i s t i n c t i o n b e t w e e n f e a r a n d a n x i e t ya n a,g r s ot t sh e aG ce cr im d a e
w o r d f o r â € œ f e a r , â € a s a n x i e t y , F r e u d h i m s e l f g e n e r a l l
u n c o n s c i o u s o b j e c t a n d f e a r w i t h a k n o w n , e x t e r n a l o b
b e c a u s e d b y a n u n c o n s c i o u s , r e p r e s s e d , i n t e r n a l o b j e
b o y m a y f e a r b a r k i n g d o g s b e c a u s e h e a c t u a l l y f e a r s h
N e v e r t h e l e s s , a c c o r d i n g t o p o s t f r e u d i a n p s y c h o a n a l y t i
j u s t i f i a b l e . T h e e m o t i o n c a u s e d b y a r a p i d l y a p p r o a c h i
d i s c o m f o r t a p e r s o n m a y e x p e r i e n c e w h e n m e e t i n g n e w
b e t w e e n t h e t w o e m o t i o n a l r e s p o n s e s i s t h e s u d d e n n e s
I n 1 8 9 6 , C h a r l e s D a r w i n g a v e t h e f o l l o w i n g p s y c h o p h y s

F e a r i s o f t e n p r e c e d e d b y a s t o n i s h m e n t , a n d i s s o f a r
i n s t a n t l y a r o u s e d . I n b o t h c a s e s t h e e y e s a n d m o u t h a
f i r s t s t a n d s l i k e a s t a t u e m o t i o n l e s s a n d b r e a t h l e s s ,
b e a t s q u i c k l y a n d v i o l e n t l y , s o t h a t i t p a l p i t a t e s o r k
m o r e e f f i c i e n t l y t h a n u s u a l , s o a s t o s e n d a g r e a t e r s
p a l e , a s d u r i n g i n c i p i e n t f a i n t n e s s . T h i s p a l e n e s s o f
t h e v a s o m o t o r c e n t e r b e i n g a f f e c t e d i n s u c h a m a n n e r
s k i n i s m u c h a f f e c t e d u n d e r t h e s e n s e o f g r e a t f e a r , w
i m m e d i a t e l y e x u d e s f r o m i t . T h i s e x u d a t i o n i s a l l t h e
c o l d s w e a t ; w h e r e a s , t h e s u d o r i f i c g l a n d s a r e p r o p e r l y
s k i n s t a n d e r e c t ; a n d t h e s u p e r f i c i a l m u s c l e s s h i v e r .
h u r r i e d . T h e s a l i v a r y g l a n d s a c t i m p e r f e c t l y ; t h e m o u t
u n d e r s l i g h t f e a r t h e r e i s a s t r o n g t e n d e n c y t o y a w n .
o f t h e b o d y ; a n d t h i s i s o f t e n f i r s t s e e n i n t h e l i p s .
h u s k y o r i n d i s t i n c t , o r m a y a l t o g e t h e r f a i l . â € ¦
A s f e a r i n c r e a s e s i n t o a n a g o n y o f t e r r o r , w e b e h o l d ,
w i l d l y o r m a y f a i l t o a c t a n d f a i n t n e s s e n s u e s ; t h e r e
a r e w i d e l y d i l a t e d ; t h e r e i s a g a s p i n g a n d c o n v u l s i v e
c a t c h i n g o f t h e t h r o a t ; t h e u n c o v e r e d a n d p r o t r u d i n g e
f r o m s i d e t o s i d e . T h e p u p i l s a r e s a i d t o b e e n o r m o u s l
t h r o w n i n t o c o n v u l s i v e m o v e m e n t s . T h e h a n d s a r e a l t e r
a r m s m a y b e p r o t r u d e d , a s i f t o a v e r t s o m e d r e a d f u l d
i s a s u d d e n a n d u n c o n t r o l l a b l e t e n d e n c y t o h e a d l o n g f
w i t h a s u d d e n p a n i c .

P . 5 8 0

T a b l e 1 6 . 1 - 1 K e y P h e n o m e n o l o g i c a l F e a t u r e s
D e f i n e d b y D S M - I V - T R

P a n i c d i s o r d e r
R e c u r r e n t u n e x p e c t e d p a n i c a t t a c k s c h a r a c t e r i z e d
P a l p i t a t i o n s
S w e a t i n g
T r e m b l i n g o r s h a k i n g
S h o r t n e s s o f b r e a t h
F e e l i n g o f a i c r h oh) ku i n ng ge r ( a l s o k n o w n a s
C h e s t p a i n o r d i s c o m f o r t
N a u s e a o r a b d o m i n a l d i s t r e s s
F e e l i n g d i z z y , l i g h t h e a d e d , o r f a i n t
D e r e a l i z a t i o n o r d e p e r s o n a l i z a t i o n
F e a r o f l o s i n g c o n t r o l o r g o i n g c r a z y
F e a r o f d y i n g
N u m b n e s s o r t i n g l i n g
C h i l l s o r h o t f l a s h e s
P e r s i s t e n t c o n c e r n o f f u t u r e a t t a c k s
W o r r y a b o u t t h e m e a n i n g o f o r c o n s e q u e n c e s o f t h
S i g n i f i c a n t c h a n g e i n b e h a v i o r r e l a t e d t o t h e a t t a
o c c u r r e d )
 ± P r e s e n c e o f a g o r a p h o b i a

A g o r a p h o b i a
F e a r o f b e i n g i n p l a c e s o r s i t u a t i o n s f r o m w h i c h
b e u n a v a i l a b l e i n t h e e v e n t o f h a v i n g a p a n i c a t t a c k
O f t e n r e s u l t s i n a v o i d a n c e o f t h e f e a r e d p l a c e s o
C r o w d s
S t o r e s
B r i d g e s
T u n n e l s
T r a v e l i n g o n a b u s , t r a i n , o r a i r p l a n e
T h e a t e r s
S t a n d i n g i n a l i n e
S m a l l e n c l o s e d r o o m s

S o c i a l p h o b i a
M a r k e d a n d p e r s i s t e n t f e a r o f o n e o r m o r e s o c i a l
a b o u t n e g a t i v e e v a l u a t i o n o r s c r u t i n y b y o t h e r s , f o r
P u b l i c s p e a k i n g
W r i t i n g , e a t i n g , o r d r i n k i n g i n p u b l i c
I n i t i a t i n g o r m a i n t a i n i n g c o n v e r s a t i o n s
F e a r s h u m i l i a t i o n o r e m b a r r a s s m e n t , p e r h a p s b y m
F e a r e d s o c i a l o r p e r f o r m a n c e s i t u a t i o n s a r e a v o i d

S p e c i f i c p h o b i a
M a r k e d a n d p e r s i s t e n t f e a r t h a t i s e x c e s s i v e , u n r
o b j e c t o r s i t u a t i o n , f o r e x a m p l e :
F l y i n g
E n c l o s e d s p a c e s
H e i g h t s
S t o r m s
A n i m a l s ( e . g . , s n a k e s o r s p i d e r s )
R e c e i v i n g a n i n j e c t i o n
B l o o d
P r o v o k e s a n i m m e d i a t e a n x i e t y r e s p o n s e
R e c o g n i t i o n t h a t t h e f e a r i s e x c e s s i v e o r u n r e a s o
A v o i d a n c e , a n t i c i p a t o r y a n x i e t y , o r d i s t r e s s i s s i
 O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r
H a s o b s e s s i o n s o r c o m p u l s i o n s
O b s e s as ri eo n ds e f i n e d a s r e c u r r e n t a n d p e r s i s t e n t t h o u g
i n t r u s i v e a n d i n a p p r o p r i a t e , f o r e x a m p l e :
C o n t a m i n a t i o n
R e p e a t e d d o u b t s
O r d e r
I m p u l s e s
S e x u a l i m a g e s
C o m p u la sr ie o nd se f i n e d a s r e p e t i t i v e b e h a v i o r s o r m e n t a l
o r d i s t r e s s , f o r e x a m p l e :
H a n d w a s h i n g
O r d e r i n g
C h e c k i n g
P r a y i n g
C o u n t i n g
R e p e a t i n g w o r d s
R e c o g n i t i o n t h a t t h e f e a r i s e x c e s s i v e o r u n r e a s o
O b s e s s i o n s c a u s e m a r k e d d i s t r e s s , a r e t i m e - c o n s u
i m p a i r m e n t i n s o c i a l , o c c u p a t i o n a l o r o t h e r d a i l y f u

G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r o r o v e r a n x i o u s d i s o r d
E x c e s s i v e a n x i e t y a n d w o r r y a b o u t a n u m b e r o f e v
n o t f o r a t l e a s t 6 m o n t h s
W o r r y i s d i f f i c u l t t o c o n t r o l
W o r r y i s a s s o c i a t e d w i t h a t l e a s t t h r e e o f t h e f o l
R e s t l e s s n e s s o r f e e l i n g k e y e d u p o r o n e d g e
E a s i l y f a t i g u e d
D i f f i c u l t y c o n c e n t r a t i n g
I r r i t a b i l i t y
M u s c l e t e n s i o n
S l e e p d i s t u r b a n c e
A n x i e t y a n d w o r r y c a u s e s i g n i f i c a n t d i s t r e s s a n d

S e p a r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r
D e v e l o p m e n t a l l y i n a p p r o p r i a t e a n d e x c e s s i v e a n x i e
f i g u r e . C h a r a c t e r i z e d b y t h r e e o r m o r e o f t h e f o l l o w
R e c u r r e n t a n d e x c e s s i v e d i s t r e s s w h e n s e p a r a t i
a n t i c i p a t e d
P e r s i s t e n t a n d e x c e s s i v e w o r r y t h a t m a j o r a t t a
P e r s i s t e n t a n d e x c e s s i v e w o r r y t h a t a n e v e n t w
g e t t i n g k i d n a p p e d )
P e r s i s t e n t a n d r e c u r r i n g f e a r o f b e i n g a l o n e o r
R e l u c t a n c e o r r e f u s a l t o s l e e p a w a y f r o m h o m e
D u r a t i o n o f a t l e a s t 4 w e e k s
A g e o f o n s e t b e f o r e 1 8 y e a r s o f a g e
C a u s e s d i s t r e s s o r i m p a i r m e n t i n f u n c t i o n i n g
P h y s i c a l s y m p t o m s ( e . g . , h e a d a c h e s , s t o m a c h a c
a n t i c i p a t e d

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 8 1

T a b l e 1 6 . 1 - 2 P e r i p h e r a l M a n i f e s t a t i o n s o f A n

D i a r r h e a
D i z z i n e s s , l i g h t - h e a d e d n e s s
H y p e r h i d r o s i s
H y p e r r e f l e x i a
H y p e r t e n s i o n
P a l p i t a t i o n s
P u p i l l a r y m y d r i a s i s
R e s t l e s s n e s s ( e . g . , p a c i n g )
 S y n c o p e
T a c h y c a r d i a
T i n g l i n g i n t h e e x t r e m i t i e s
T r e m o r s
U p s e t s t o m a c h ( â € œ b u t t e r f l i e s â € )
U r i n a r y f r e q u e n c y , h e s i t a n c y , u r g e n c y

I s A n x i e t y A d a p t i v e ?
A n x i e t y a n d f e a r b o t h a r e a l e r t i n g s i g n a l s a n d a c t a s
c o n c e p t u a l i z e d a s a n o r m a l a n d a d a p t i v e r e s p o n s e t h a t
p a i n , h e l p l e s s n e s s , p o s s i b l e p u n i s h m e n t , o r t h e f r u s t r
m e n a c e t o o n e ' s s u c c e s s o r s t a t u s ; a n d u l t i m a t e l y o f
n e c e s s a r y s t e p s t o p r e v e n t t h e t h r e a t o r t o l e s s e n i t s
a n d a u t o n o m i c a c t i v i t y c o n t r o l l e d b y t h e i n t e r a c t i o n o
a p e r s o n w a r d i n g o f f t h r e a t s i n d a i l y l i f e i n c l u d e g e t t
b a l l t h r o w n a t t h e h e a d , s n e a k i n g i n t o t h e d o r m i t o r y a
c o m m u t e r t r a i n . T h u s , a n x i e t y p r e v e n t s d a m a g e b y a l e r

S t r e s s a n d A n x i e t y
W h e t h e r a n e v e n t i s p e r c e i v e d a s s t r e s s f u l d e p e n d s o n
d e f e n s e s , a n d c o p i n g m e c h a n i s m s . A l l i n v o l v e t h e e g o ,
t h i n k s , a n d a c t s o n e x t e r n a l e v e n t s o r i n t e r n a l d r i v e s
b o t h e x t e r n a l a n d i n t e r n a l w o r l d s ; i f t h e e g o i s n o t f u
l o n g , t h e p e r s o n e x p e r i e n c e s c h r o n i c a n x i e t y .
W h e t h e r t h e i m b a l a n c e i s e x t e r n a l , b e t w e e n t h e p r e s s u
t h e p e r s o n ' s i m p u l s e s ( e . g . , a g g r e s s i v e , s e x u a l , a n d d
c o n f l i c t . E x t e r n a l l y c a u s e d c o n f l i c t s a r e u s u a l l y i n t e
i n t r a p e r s o n a l . A c o m b i n a t i o n o f t h e t w o i s p o s s i b l e , a
b o s s p r o v o k e s i m p u l s e s t h a t t h e y m u s t c o n t r o l f o r f e a
a r e u s u a l l y i n t e r t w i n e d . B e c a u s e h u m a n b e i n g s a r e s o c

S y m p t o m s o f A n x i e t y
T h e e x p e r i e n c e o f a n x i e t y h a s t w o c o m p o n e n t s : t h e a w a
s w e a t i n g ) a n d t h e a w a r e n e s s o f b e i n g n e r v o u s o r f r i g h t
r e c o g n i z e t h a t I a m f r i g h t e n e d . â € M a n y p e r s o n s a r e a s
t h e y a r e , d o n o t a p p r e c i a t e i t s i n t e n s i t y .
I n a d d i t i o n t o m To at bo lr e ) a, 1n 6da . n 1vx -i i 2se ct ey r aa lf f ee fc f t es c tt sh i (n k i n g , p e r c e
c o n f u s i o n a n d d i s t o r t i o n s o f p e r c e p t i o n , n o t o n l y o f t
d i s t o r t i o n s c a n i n t e r f e r e w i t h l e a r n i n g b y l o w e r i n g c o
t o a n o t h e r â € ” t h a t i s , t o m a k e a s s o c i a t i o n s .
A n i m p o r t a n t a s p e c t o f e m o t i o n s i s t h e i r e f f e c t o n t h e
t h e i r e n v i r o n m e n t a n d o v e r l o o k o t h e r s i n t h e i r e f f o r t t
t h e y f a l s e l y j u s t i f y t h e i r f e a r , t h e y a u g m e n t t h e i r a n x
d i s t o r t e d p e r c e p t i o n , a n d i n c r e a s e d a n x i e t y . I f , a l t e r n
a p p r o p r i a t e a n x i e t y m a y b e r e d u c e d , a n d t h e y m a y f a i l

P a t h o l o g i c a l A n x i e t y
E p i d e m i o l o g y
T h e a n x i e t y d i s o r d e r s m a k e u p o n e o f t h e m o s t c o m m o n
r e p o r t e d t h a t o n e o f f o u r p e r s o n s m e t t h e d i a g n o s t i c c
p r e v a l e n c e r a t e o f 1 7 . 7 p e r c e n t . W o m e n ( 3 0 . 5 p e r c e n t
a r e m e n ( 1 9 . 2 p e r c e n t l i f e t i m e p r e v a l e n c e ) . T h e p r e v a l
s t a t u s .

C o n t r i b u t i o n s o f P s y c h o l o g i c a l S c i e n c e s
T h r e e m a j o r s c h o o l s o f p s y c h o l o g i c a l t h e o r y â € ” p s y c h o a
a b o u t t h e
P . 5 8 2
c a u s e s o f a n x i e t y . E a c h t h e o r y h a s b o t h c o n c e p t u a l a n

P s y c h o a n a l y t i c T h e o r i e s
A l t h o u g h F r e u d o r i g i n a l l y b e l i e v e d t h a t a n x i e t y s t e m m
a n x i e t y a s a s i g n a l o f t h e p r e s e n c e o f d a n g e r i n t h e u
b e t w e e n u n c o n s c i o u s s e x u a l o r a g g r e s s i v e w i s h e s a n d c
b e t w e e n u n c o n s c i o u s s e x u a l o r a g g r e s s i v e w i s h e s a n d c
r e s p o n s e t o t h i s s i g n a l , t h e e g o m o b i l i z e d d e f e n s e m e
e m e r g i n g i n t o c o n s c i o u s a w a r e n e s s . I n h i s c l a s s i c p a p
â € œ i t w a s a n x i e t y w h i c h p r o d u c e d r e p r e s s i o n a n d n o t ,
m a n y n e u r o b i o l o g i s t s c o n t i n u e t o s u b s t a n t i a t e m a n y o f
a m y g d a l a , w h i c h s u b s e r v e s t h e f e a r r e s p o n s e w i t h o u t a
c o n c e p t o f a n u n c o n s c i o u s m e m o r y s y s t e m f o r a n x i e t y
s y m p t o m o f a n x i e t y a s a d i s o r d e r r a t h e r t h a n a s i g n a l
p s y c h o d y n a m i c p e r s p e c t i v e , t h e g o a l o f t h e r a p y i s n o t
t h a t i s , t h e c a p a c i t y t o e x p e r i e n c e a n x i e t y a n d u s e i t
A n x i e t y a p p e a r s i n r e s p o n s e t o v a r i o u s s i t u a t i o n s d u r i
a m e l i o r a t e s y m p t o m s , t h e y m a y d o n o t h i n g t o a d d r e s s t
o f a n x i e t y . I n t h e f o l l o w i n g c a s e a d i s t u r b i n g f a n t a s y

A m a r r i e d m a n 3 2 y e a r s o f a g e w a s r e f e r r e d f o r t h e r a p
m a n i f e s t e d a s r e p e a t e d o u t b r e a k s o f a c u t e a t t a c k s o f
a t t a c k s , n o r w e r e t h e y a s s o c i a t e d w i t h a n y c o n s c i o u s
t i m e t r y i n g t o i m p r e s s t h e d o c t o r w i t h h o w h a r d h e h a d
i l l . A t t h e s a m e t i m e , h e d e s c r i b e d h o w f e a r f u l h e w a s
O n e d a y , w i t h o b v i o u s a c u t e a n x i e t y t h a t p r a c t i c a l l y p
p o p p e d i n t o h i s m i n d a d a y o r t w o b e f o r e a n d h a d l e d
l a r g e s p i k e b e i n g d r i v e n t h r o u g h h i s p e n i s . H e a l s o r e
a n d t h a t , o n o c c a s i o n , w h e n s h e w a s o u t o f t h e h o u s e ,
f e m a l e l i n g e r i e a n d w o u l d s o m e t i m e s f i n d h i m s e l f i m p e
t h e i m p u l s e , b u t o n t h o s e o c c a s i o n s w h e n t h e i d e a e n t
a n d p a n i c .

T o u n d e r s t a n d f u l l y a p a r t i c u l a r p a t i e n t ' s a n x i e t y f r o m
d e v e l o p m e n t a l i s s u e s . A t t h e e a r l i e s t l e v e l , d i s i n t e g r
s e l f w i l l f r a g m e n t b e c a u s e o t h e r s a r e n o t r e s p o n d i n g w
c o n n e c t e d w i t h t h e p e r c e p t i o n t h a t t h e s e l f i s b e i n g i
o f a n x i e t y i n v o l v e s t h e c h i l d w h o f e a r s l o s i n g t h e l o v e
a n x i e t y i s l i n k e d t o t h e o e d i p a l p h a s e o f d e v e l o p m e n t
d a m a g e t h e l i t t l e b o y ' s g e n Si et ac lt si of on r 6 oa. t1 hd ei sr cw ui ss es i co an u os fe Fb ro
t h e m o s t m a t u r e l e v e l , s u p e r e g o a n x i e t y i s r e l a t e d t o
b e h a v i o r d e r i v e d f r o m t h e p a r e n t s . O f t e n , a p s y c h o d y n
p a t i e n t i s d e a l i n g . S o m e a n x i e t y i s o b v i o u s l y r e l a t e d

B e h a v i o r a l T h e o r i e s
T h e b e h a v i o r a l o r l e a r n i n g t h e o r i e s o f a n x i e t y p o s t u l a
s t i m u l u s . I n a m o d e l o f c l a s s i c c o n d i t i o n i n g , a g i r l r a
a s s h e s e e s t h e a b u s i v e f a t h e r . T h r o u g h g e n e r a l i z a t i o n
c h i l d m a y d e v e l o p a n a n x i e t y r e s p o n s e b y i m i t a t i n g t h

E x i s t e n t i a l T h e o r i e s
E x i s t e n t i a l t h e o r i e s o f a n x i e t y p r o v i d e m o d e l s f o r g e n
f o r a c h r o n i c a l l y a n x i o u s f e e l i n g . T h e c e n t r a l c o n c e p t
p u r p o s e l e s s u n i v e r s e . A n x i e t y i s t h e i r r e s p o n s e t o t h e
m a y h a v e i n c r e a s e d s i n c e t h e d e v e l o p m e n t o f n u c l e a r w

C o n t r i b u t i o n s o f B i o l o g i c a l S c i e n c e s
A u t o n o m i c N e r v o u s S y s t e m
S t i m u l a t i o n o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m c a u s e s c e
( e . g . , h e a d a c h e ) , g a s t r o i n t e s t i n a l ( e . g . , d i a r r h e a ) , a n
s o m e p a t i e n t s w i t h a n x i e t y d i s o r d e r , e s p e c i a l l y t h o s e
t o r e p e a t e d s t i m u l i , a n d r e s p o n d e x c e s s i v e l y t o m o d e r

N e u r o t r a n s m i t t e r s
T h e t h r e e m a j o r n e u r o t r a n s m i t t e r s a s s o c i a t e d w i t h a n x
a r e n o r e p i n e p h r i n e ( N E ) , s e r o t o n i n , a n d Î ³ - a m i n o b u t y r i
a n x i e t y c o m e s f r o m a n i m a l e x p e r i m e n t s i n v o l v i n g b e h a v
s t u d y a n x i e t y w a s t h e c o n f l i c t t e s t , i n w h i c h t h e a n i m
f o o d ) a n d n e g a t i v e ( e . g . , e l e c t r i c s h o c k ) . A n x i o l y t i c d
a n i m a l t o t h i s s i t u a t i o n , w h e r e a s o t h e r d r u g s ( e . g . , a

N o r e p i n e p h r i n e
C h r o n i c s y m p t o m s e x p e r i e n c e d b y p a t i e n t s w i t h a n x i e t y
h y p e r a r o u s a l , a r e c h a r a c t e r i s t i c o f i n c r e a s e d n o r a d r e n
 P . 5 8 3
g e n e r a l t h e o r y a b o u t t h e r o l e o f n o r e p i n e p h r i n e i n a n x
n o r a d r e n e r g i c s y s t e m w i t h o c c a s i o n a l b u r s t s o f a c t i v i t
t o t h e l o c u s c e r u l e u s i n t h e r o s t r a l p o n s , a n d t h e y p r
b r a i n s t e m , a n d t h e s p i n a l c o r d . E x p e r i m e n t s i n p r i m a t
a f e a r r e s p o n s e i n t h e a n i m a l s a n d t h a t a b l a t i o n o f t h
f o r m a f e a r r e s p o n s e .
H u m a n s t u d i e s h a v e f o u n d t h a t i n p a t i e n t s w i t h p a n i c d
a n d2 - a Î d± r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t s ( e . g . , y o h i m b i n e [
C o n v e r s e l y , c l o 2 -n ri ed ci ne ep t (o Cr a at ga op rn ei s t) , ra en d uÎ ±c e s a n x i e t y s y m
s i t u a t i o n s . A l e s s - c o n s i s t e n t f i n d i n g i s t h a t p a t i e n t s
c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) o r u r i n a r y l e v e l s o f t h e n o r a

H y p o t h a l a m i c - P i t u i t a r y - A d r e n a l A x i s
C o n s i s t e n t e v i d e n c e i n d i c a t e s t h a t m a n y f o r m s o f p s y c
C o r t i s o l s e r v e s t o m o b i l i z e a n d t o r e p l e n i s h e n e r g y s t
a n d m e m o r y f o r m a t i o n ; i n h i b i t i o n o f t h e g r o w t h a n d r e p
E x c e s s i v e a n d s u s t a i n e d c o r t i s o l s e c r e t i o n c a n h a v e s
i m m u n o s u p p r e s s i o n , i n s u l i n r e s i s t a n c e , d y s l i p i d e m i a ,
d i s e a s e . A l t e r a t i o n s i n h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a r y - a d r e n a l
p a n i c d i s o r d e r , b l u n t e d a d r e n o c o r t i c o i d h o r m o n e ( A C T H
r e p o r t e d i n s o m e s t u d i e s a n d n o t i n o t h e r s .

C o r t i c o t r o p i n - R e l e a s i n g H o r m o n e ( C R H )
O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t m e d i a t o r s o f t h e s t r e s s r e s
c h a n g e s t h a t o c c u r d u r i n g s t r e s s . H y p o t h a l a m i c l e v e l s
a x i s a n d i n c r e a s e d r e l e a s e o f c o r t i s o l a n d d e h y d r o e p i a
f u n c t i o n s , s u c h a s f o o d i n t a k e , s e x u a l a c t i v i t y , a n d e

S e r o t o n i n
T h e i d e n t i f i c a t i o n o f m a n y s e r o t o n i n r e c e p t o r t y p e s h a
o f a n x i e t y d i s o r d e r s . D i f f e r e n t t y p e s o f a c u t e s t r e s s
c o r t e x , n u c l e u s a c c u m b e n s , a m y g d a l a , a n d l a t e r a l h y p o
o b s e r v a t i o n t h a t s e r o t o n e r g i c a n t i d e p r e s s a n t s h a v e t h e
c l o m i p r a m i n e ( A n a f r a n i l ) i n O C D . T h1 eA r e cf fe ep ct to i r v ea ng eo sn si s ot f,
t r e a t m e n t o f a n x i e t y d i s o r d e r s a l s o s u g g e s t s t h e p o s s
b o d i e s o f m o s t s e r o t o n e r g i c n e u r o n s a r e l o c a t e d i n t h e
c o r t e x , t h e l i m b i c s y s t e m ( e s p e c i a l l y , t h e a m y g d a l a a
t h a t m e t a - c h l o r o p h e n y l p i p e r a z i n e ( m C P P ) , a d r u g w i t h
( P o n d i m i n ) , w h i c h c a u s e s t h e r e l e a s e o f s e r o t o n i n , d o
a n e c d o t a l r e p o r t s i n d i c a t e t h a t s e r o t o n e r g i c h a l l u c i n o
a n d 3 , 4 - m e t h y l e n e d i o x y m e t h a m p h e t a m i n e ( M D M A ) â € ” a r e
d i s o r d e r s i n p e r s o n s w h o u s e t h e s e d r u g s . C l i n i c a l s t u
O n e s t u d y f o u n d t h a t p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r h a d
c l e a r p a t t e r n o f a b n o r m a l i t y i n 5 - H T f u n c t i o n i n p a n i c

G A B A
A r o l e o f G A B A i n a n x i e t y d i s o r d e r s i s m o s t s t r o n g l y s
e n h a n c e t h e a c t i v i t y o Af) Gr eA cB eA p t a ot r , t h i en Gt hA eB A t r t ey ap t em eA n t( G oA f B
A l t h o u g h l o w - p o t e n c y b e n z o d i a z e p i n e s a r e m o s t e f f e c t i
b e n z o d i a z e p i n e s , s u c h a s a l p r a z o l a m ( X a n a x ) , a n d c l o n
p r i m a t e s h a v e f o u n d t h a t a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m s y m
i n v e r s e a g o n i s t , Î ² - c a r b o l i n e - 3 - c a r b o x y l i c a c i d ( B C C E )
v o l u n t e e r s . A b e n z o d i a z e p i n e a n t a g o n i s t , f l u m a z e n i l ( R
p a n i c d i s o r d e r . T h e s e d a t a h a v e l e d r e s e a r c h e r s t o h y p
f u n c t i o n i n Ag r oe fc e t ph t eo i r r s ,G Aa Bl tA h o u g h t h i s c o n n e c t i o n h a s n o

A p l y s i a
A n e u r o t r a n s m i t t e r m o d e l f o rA pa l ny xs i i ea t , yC badyl i i s N
f ooo rrbdneei l rc saP ri i s z eb a ws ie
K a n d e Al ,p l My i s. s D
i a.a s e a s n a i l t h a t r e a c t s t o d a n g e r b y m o v i n
f e e d i n g b e h a v i o r . T h e s e b e h a v i o r s c a n b e c l a s s i c a l l y c
w e r e a d a n g e r o u s s t i m u l u s . T h e s n a i l c a n a l s o b e s e n s
a b s e n c e o f r e a l d a n g e r . P a r a l l e l s h a v e p r e v i o u s l y b e e n
c l a s s i c a l Al yp l cy sos hni oad wi ts i om n e e a d s u r a b l e c h a n g e s i n p r e s y n a p t i c
a m o u n t s o f n e u r o t r a n s m i t t e r . A l t h o u g h t h e s e a s n a i l i s
c o m p l e x n e u r o c h e m i c a l p r o c e s s e s p o t e n t i a l l y i n v o l v e d
N e u r o p e p t i d e Y
N e u r o p e p t i d e Y ( N P Y ) i s a h i g h l y c o n s e r v e d 3 6 â € “ a m i n o
m a m m a l i a n b r a i n . E v i d e n c e s u g g e s t i n g t h e i n v o l v e m e n t
p r o b a b l y o c c u r s v i a t h e N P Y - Y 1 r e c e p t o r . N P Y h a s c o u n
a r e i m p o r t a n t i n t h e e x p r e s s i o n o f a n x i e t y , f e a r , a n d
e x t r e m e t r a i n i n g s t r e s s i n d i c a t e t h a t h i g h N P Y l e v e l s

G a l a n i n
G a l a n i n i s a p e p t i d e t h a t , i n h u m a n s , c o n t a i n s 3 0 a m i
p h y s i o l o g i c a l a n d b e h a v i o r a l f u n c t i o n s , i n c l u d i n g l e a r
c a r d i o v a s c u l a r r e g u l a t i o n , a n d , m o s t r e c e n t l y , a n x i e t y
i n n e r v a t e s f o r e b r a i n a n d m i d b r a i n s t r u c t u r e s , i n c l u d i n
S t u d i e s i n r a t s h a v e s h o w n t h a t g a l a n i n a d m i n i s t e r e d c
r e c e p t o r a g o n i s t s m a y b e n o v e l t a r g e t s f o r a n t i a n x i e t y

B r a i n - I m a g i n g S t u d i e s
A r a n g e o f b r a i n - i m a g i n g s t u d i e s ,
a l w a y sa l m o s t
c o n d u
l e a d s i n t h e u n d e r s t a n d i n g o f a n x i e t y
s o r d e r s . d i
S t r u c
r e s o n a n c e i m a g i n g ( M R I ) â € ” o c c a s i o
s h o w n a l
s o m e l y i n c
w a s c o r r e l a t e d w i t h t h e l e n g t h o f
a t i e n t st i m eh a dp b e
r i g h t t e m p o r a l l o b e w a s n o t e ds i n p
w i t h a t i e n t
p a n i c d
P . 5 8 4
P . 5 8 5
P . 5 8 6
a b n o r m a l f i n d i n g s i n t h e r i g h t h e m i s p h e r e b u t n o t t h e
a s y m m e t r i e s m a y b e i m p o r t a n t i n t h e d e v e l o p m e n t o f a n
i m a g i n g ( f M R I ) s t u d i e s â € ” f o r e x a m p l e , p o s i t r o n e m i s s i
( S P E C T ) , a n d e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y ( E E G ) â € ” o f p a t i e
f r o n t a l c o r t e x , t h e o c c i p i t a l a n d t e m p o r a l a r e a s , a n d ,
f u n c t i o n a l n e u r o i m a g i n g s t u d i e s h a v e i m p l i c a t e d t h e c a
s t r e s s d i s o r d e r , f M R I s t u d i e s h a v e f o u n d i n sc er Ce oa l s o er d a c t
P l a t e F io gn . p 1 . 6 .4 19 - 4 1 ) . A c o n s e r v a t i v e i n t e r p r e t a t i o n o f t h
d e m o n s t r a b l e f u n c t i o n a l c e r e b r a l p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o
d i s o r d e r s y m p t o m s .

T a b l e 1 6 . 1 - 3 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

A g o r a p h o b i a

A. T h e r e i s m a r k e d a n d c o n s i s t e n t l y m a n i f e s t f e a r i n
1. c r o w d s ;
2. p u b l i c p l a c e s ;
3. t r a v e l i n g a l o n e ;
4. t r a v e l i n g a w a y f r o m h o m e .
B. A t l e a s t t w o s y m p t o m s o f a n x i e t y i n t h e f e a r e d s i
o c c a s i o n s i n c e t h e o n s e t o f t h e d i s o r d e r , a n d o n e
l i s t e d b e l o w .
A u t o n o m i c a r o u s a l s y m p t o m s
1. p a l p i t a t i o n s o r p o u n d i n g h e a r t , o r a c c e l e r a t e d h
2. s w e a t i n g ;
3. t r e m b l i n g o r s h a k i n g ;
4. d r y m o u t h ( n o t d u e t o m e d i c a t i o n o r d e h y d r a t i o n
S y m p t o m s i n v o l v i n g c h e s t a n d a b d o m e n
5. d i f f i c u l t y i n b r e a t h i n g ;
6. f e e l i n g o f c h o k i n g ;
7. c h e s t p a i n o r d i s c o m f o r t ;
8. n a u s e a o r a b d o m i n a l d i s t r e s s ( e . g . , c h u r n i n g i n
S y m p t o m s i n v o l v i n g m e n t a l s t a t e
9. f e e l i n g d i z z y , u n s t e a d y , f a i n t , o r l i g h t - h e a d e d ;
1 .0 f e e l i n g s t h a t o b j e c t s a r e u n r e a l ( d e r e a l i z a t i o n )
( d e p e r s o n a l i z a t i o n ) ;
1 .1 f e a r o f l o s i n g c o n t r o l , â € œ g o i n g c r a z y , â € o r p a
1 .2 f e a r o f d y i n g
G e n e r a l s y m p t o m s
1 .3 h o t f l u s h e s o r c o l d c h i l l s ;
1 .4 n u m b n e s s o r t i n g l i n g s e n s a t i o n s .
C. S i g n i f i c a n t e m o t i o n a l d i s t r e s s i s c a u s e d b y t h e a v
 r e c o g n i z e s t h a t t h e s e a r e e x c e s s i v e o r u n r e a s o n a b
D. S y m p t o m s a r e r e s t r i c t e d t o , o r p r e d o m i n a t e i n , t h
s i t u a t i o n s .
E. M o s t c o m m o n l y .u s Fe ed a re x o c r l ua sv i o o i nd a c n l ca eu s o e f s i t u a t i o n s (
d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s , o r o t h e r d i s o r d e r s s u c h
d i s o r d e r s , m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s , o r o b s e s s i v
b e l i e f s .
T h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f p a n i c d i s o r d e r i n a m a
u s i n g a f i f t h c h a r a c t e r .
W i t h o u t p a n i c d i s o r d e r
W i t h p a n i c d i s o r d e r
O p t i o n s f o r r a t i n g s e v e r i t y
S e v e r i t y i n a g o r a p h o b i a m a y b e r a t e d b y i n d i c a t i n
c u l t u r a l s e t t i n g . S e v e r i t y i n s o c i a l p h o b i a s m a y b
S o c i a l p h o b i a s

A. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t .
1. m a r k e d f e a r o f b e i n g t h e f o c u s o f a t t e n t i o n , o r
h u m i l i a t i n g ;
2. m a r k e d a v o i d a n c e o f b e i n g t h e f o c u s o f a t t e n t i o
a n e m b a r r a s s i n g o r h u m i l i a t i n g w a y .
T h e s e f e a r s a r e m a n i f e s t e d i n s o c i a l s i t u a t i o n s , s
i n d i v i d u a l s i n p u b l i c o r e n t e r i n g o r e n d u r i n g s m a l
B. A t l e a s t t w o s y m p t o m s o f a n x i e t y i n t h e f e a r e d s i
b e e n m a n i f e s t a t s o m e t i m e s i n c e t h e o n s e t o f t h e
s y m p t o m s :
1. b l u s h i n g o r s h a k i n g ;
2. f e a r o f v o m i t i n g ;
3. u r g e n c y o r f e a r o f m i c t u r i t i o n o r d e f e c a t i o n .
C. S i g n i f i c a n t e m o t i o n a l d i s t r e s s i s c a u s e d b y t h e s y
r e c o g n i z e s t h a t t h e s e a r e e x c e s s i v e o r u n r e a s o n a b
D. S y m p t o m s a r e r e s t r i c t e d t o , o r p r e d o m i n a t e i n , t h
s i t u a t i o n s .
E. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e s x y c ml pu ts oi om ns cl li as ut es de i n C r i t e r i a A
d e l u s i o n s , h a l l u c i n a t i o n s , o r o t h e r d i s o r d e r s s u c h
d i s o r d e r s , m o o d [ a f f e c t i v e ] d i s o r d e r s , o r o b s e s s i v
b e l i e f s .
S p e c i f i c ( i s o l a t e d ) p h o b i a s .

A. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. m a r k e d f e a r o f a s p e c i f i c o b j e c t o r s i t u a t i o n n o
2. m a r k e d a v o i d a n c e o f a s p e c i f i c o b j e c t o r s i t u a t
A m o n g t h e m o s t c o m m o n o b j e c t s a n d s i t u a t i o n s a
s m a l l e n c l o s e d s p a c e s t h e s i g h t o f b l o o d o r i n j
B. S y m p t o m s o f a n x i e t y i n t h e f e a r e d s i t u a t i o n a s d e
a t s o m e t i m e s i n c e t h e o n s e t o f t h e d i s o r d e r .
C. S i g n i f i c a n t e m o t i o n a l d i s t r e s s i s c a u s e d b y t h e s y
r e c o g n i z e s t h a t t h e s e a r e e x c e s s i v e o r u n r e a s o n a b
D. S y m p t o m s a r e r e s t r i c t e d t o t h e f e a r e d s i t u a t i o n o
s p e c i f i c p h o b i a s m a y b e s u b d i v i d e d a s f o l l o w s . â €
â € ” n a t u r e - f o r c e s t y p e ( e . g . , s t o r m s , w a t e r )
â € ” b l o o d , i n j e c t i o n , a n d i n j u r y t y p e .
â € ” s i t u a t i o n t y p e ( e . g . , e l e v a t o r s , t u n n e l s )
â € ” o t h e r t y p e

O t h e r p h o b i c a n x i e t y d i s o r d e r s
P h o b i c a n x i e t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

T a b l e 1 6 . 1 - 4 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

P a n i c d i s o r d e r [ e p i s o d i c p a r o x y s m a l a n x i e t y ]
A. T h e i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e s r e c u r r e n t p a n i c a t t a c k s
 s i t u a t i o n o r o b j e c t a n d t h a t o f t e n o c c u r s p o n t a n e o
a t t a c k s a r e n o t a s s o c i a t e d w i t h m a r k e d e x e r t i o n o
s i t u a t i o n s .
B. A p a n i c a t t a c k i s c h a r a c t e r i z e d b y a l l o f t h e f o l l o
1. i t i s a d i s c r e t e e p i s o d e o f i n t e n s e f e a r o f d i s c
2. i t s t a r t s a b r u p t l y ;
3. i t r e a c h e s a m a x i m u m w i t h i n a f e w m i n u t e s a n d
4. a t l e a s t f o u r o f t h e s y m p t o m s l i s t e d b e l o w m u s t
( d ) :
A u t o n o m i c a r o u s a l s y m p t o m s
a. p a l p i t a t i o n s o r p o u n d i n g h e a r t , o r a c c e l e r a t e
b. s w e a t i n g ;
c. t r e m b l i n g o r s h a k i n g ;
d. d r y m o u t h ( n o t d u e t o m e d i c a t i o n o r d e h y d r a t i
S y m p t o m s i n v o l v i n g c h e s t a n d a b d o m e n
e. d i f f i c u l t y i n b r e a t h i n g ;
f. f e e l i n g o f c h o k i n g ;
g. c h e s t p a i n o r d i s c o m f o r t ;
h. n a u s e a o r a b d o m i n a l d i s t r e s s ( e . g . , c h u r n i n g
S y m p t o m s i n v o l v i n g m e n t a l s t a t e
i. f e e l i n g d i z z y , u n s t e a d y , f a i n t , o r l i g h t - h e a d e
j. f e e l i n g t h a t o b j e c t s a r e u n r e a l ( d e r e a l i z a t i o n
( d e p e r s o n a l i z a t i o n ) ;
k. f e a r o f l o s i n g c o n t r o l , â € œ g o i n g c r a z y , â € o r
l. f e a r o f d y i n g ;
G e n e r a l s y m p t o m s
m. h o t f l u s h e s o r c o l d c h i l l s ;
n. n u m b n e s s o r t i n g l i n g s e n s a t i o n s .
C. M o s t c o m m o n l y .u s Pe ad n i e c x c a l t u t sc i c o k n s c al ra eu s n e o t d u e t o a p h
d i s o r d e r , o r o t h e r m e n t a l d i s o r d e r s , s u c h a s s c h i z
o r s o m a t o f o r m d i s o r d e r s .

T h e r a n g e o f i n d i v i d u a l v a r i a t i o n i n b o t h c o n t e n t a n d
m a y b e s p e c i f i e d , i f d e s i r e d , w i t h a f i f t h c h a r a c t e r .
P a n i c d i s o r d e r , m o d e r a t e
A t l e a s t f o u r p a n i c a t t a c k s i n a 4 - w e e k p e r i o d .
P a n i c d i s o r d e r , s e v e r e
A t l e a s t f o u r p a n i c a t t a c k s p e r w e e k o v e r a 4 - w e e
G e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s o r d e r
N o . t eI n c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s t h e r a n g e o f c o m p l a i
l i m i t e d t h a n i n a d u l t s , a n d t h e s p e c i f i c s y m p t o m s o f
i n d i v i d u a l s , a n a l t e r n a t i v e s e t o f c r i t e r i a i s p r o v i d e
p r e f e r r e d .

A. T h e r e m u s t h a v e b e e n a p e r i o d o f a t l e a s t 6 m o n t h
a p p r e h e n s i o n a b o u t e v e r y d a y e v e n t s a n d p r o b l e m s .
B. A t l e a s t f o u r o f t h e s y m p t o m s l i s t e d b e l o w m u s t b
( 4 ) :
A u t o n o m i c a r o u s a l s y m p t o m s
1. p a l p i t a t i o n s o r p o u n d i n g h e a r t , o r a c c e l e r a t e d h
2. s w e a t i n g ;
3. t r e m b l i n g o r s h a k i n g ;
4. d r y m o u t h ( n o t d u e t o m e d i c a t i o n o r d e h y d r a t i o n
S y m p t o m s i n v o l v i n g c h e s t a n d a b d o m e n
5. d i f f i c u l t y i n b r e a t h i n g ;
6. f e e l i n g o f c h o k i n g ;
7. c h e s t p a i n o r d i s c o m f o r t ;
8. n a u s e a o r a b d o m i n a l d i s t r e s s ( e . g . , c h u r n i n g i n
S y m p t o m s i n v o l v i n g m e n t a l s t a t e
9. f e e l i n g d i z z y , u n s t e a d y , f a i n t , o r l i g h t - h e a d e d ;
1 .0 f e e l i n g s t h a t o b j e c t s a r e u n r e a l ( d e r e a l i z a t i o n )
( d e p e r s o n a l i z a t i o n ) ;
1 .1 f e a r o f l o s i n g c o n t r o l , â € œ g o i n g c r a z y , â € o r p a
1 .2 f e a r o f d y i n g ;
G e n e r a l s y m p t o m s
1 .3 h o t f l u s h e s o r c o l d c h i l l s ;
1 .4 n u m b n e s s o r t i n g l i n g s e n s a t i o n s ;
S y m p t o m s o f t e n s i o n
1 .5 m u s c l e t e n s i o n o r a c h e s a n d p a i n s ;
1 .6 r e s t l e s s n e s s a n d i n a b i l i t y t o r e l a x ;
1 .7 f e e l i n g k e y e d u p , o n e d g e , o r m e n t a l l y t e n s e ;
1 .8 a s e n s a t i o n o f a l u m p i n t h e t h r o a t , o r d i f f i c u l
 O t h e r n o n s p e c i f i c s y m p t o m s
1 .9 e x a g g e r a t e d r e s p o n s e t o m i n o r s u r p r i s e o r b e i n g
2 .0 d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a t i n g , o r m i n d â € œ g o i n g b l
2 .1 p e r s i s t e n t i r r i t a b i l i t y ;
2 .2 d i f f i c u l t y i n g e t t i n g t o s l e e p b e c a u s e o f w o r r y i
C. T h e d i s o r d e r d o e s n o t m e e t t h e c r i t e r i a f o r p a n i c
d i s o r d e r , o r h y p o c h o n d r i a c a l d i s o r d e r .
D. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e a x nc x l i u es t i yo n d i c s l oa r u d s e e r i s n o t d u e t
h y p e r t h y r o i d i s m , a n o r g a n i c m e n t a l d i s o r d e r , o r a
c o n s u m p t i o n o f a m p h e t a m i n e l i k e s u b s t a n c e s o r w i t
M i x e d a n x i e t y a n d d e p r e s s i v e d i s o r d e r
T h e r e a r e s o m a n y p o s s i b l e c o m b i n a t i o n s o f c o m p a r a t
c r i t e r i a a r e n o t g i vC el ni n oi ct ha el r D te hs ac nr i tp ht oi os. ne sI ta al irn sed a sdD uyi ga gig nen so t s e
t h a t r e s e a r c h e r s w i s h i n g t o s t u d y p a t i e n t s w i t h t h e s
g u i d e l i n e s , d e p e n d i n g u p o n t h e s e t t i n g a n d p u r p o s e
O t h e r m i x e d a n x i e t y d i s o r d e r s
O t h e r s p e c i f i e d a n x i e t y d i s o r d e r s
A n x i e t y d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

G e n e t i c S t u d i e s
G e n e t i c s t u d i e s h a v e p r o d u c e d s o l i d e v i d e n c e t h a t a t l
a n x i e t y d i s o r d e r s . H e r e d i t y h a s b e e n r e c o g n i z e d a s a
h a l f o f a l l p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r h a v e a t l e a s t
n o t a s h i g h , a l s o i n d i c a t e a h i g h e r f r e q u e n c y o f t h e i
o f n o n a f f e c t e d p e r s o n s . A l t h o u g h a d o p t i o n s t u d i e s w i t h
a l s o s u p p o r t t h e h y p o t h e s i s t h a t a n x i e t y d i s o r d e r s a r e
b e t w e e n g e n e t i c s a n d a n x i e t y d i s o r d e r s , b u t n o a n x i e t
r e p o r t h a s a t t r i b u t e d a b o u t 4 p e r c e n t o f t h e i n t r i n s i c
v a r i a n t o f t h e g e n e f o r t h e s e r o t o n i n t r a n s p o r t e r , w h i c
v a r i a n t p r o d u c e l e s s t r a n s p o r t e r a n d h a v e h i g h e r l e v e l
I n 2 0 0 5 , a s c i e n t i f i c t e a m , l e d b y N a t i o n a l I n s t i t u t e o
d e m o n s t r a t e d t h a t k n o c k i n g o u t a g e n e i n t h e b r a i n ' s f
t r i g g e r i n s t i n c t i v e o r l e a s r t n a e t, dh ma f ie pna r r o t r ee i s n p ot nh sa et s i. s T ch re i t g i ec na
f e a r m e m o r i e s . S t a t h m i n k n o c k o u t m i c e s h o w e d l e s s a n
w i t h a s h o c k , i n d i c a t i n g l e s s l e a r n e d f e a r . T h e k n o c k o
m a z e e n v i r o n m e n t s , a r e f l e c t i o n o f l e s s i n n a t e f e a r . K
o f a n x i e t y s t a t e s o f m e n t a l d i s o r d e r s w i t h i n n a t e a n d
a n t i a n x i e t y a g e n t s . W h e t h e r s t a t h m i n i s s i m i l a r l y e x p r
c o n f i r m e d .

N e u r o a n a t o m i c a l C o n s i d e r a t i o n s
T h e l o c u s c e r u l e u s a n d t h e r a p h e n u c l e i p r o j e c t p r i m a
t h e d a t a f r o m b r a i n - i m a g i n g s t u d i e s , t h e s e a r e a s h a v e
n e u r o a n a t o m i c a l s u b s t r a t e s o f a n x i e t y d i s o r d e r s .

L i m b i c S y s t e m
I n a d d i t i o n t o r e c e i v i n g n o r a d r e n e r g i c a n d s e r o t o n e r g i
G A AB Ar e c e p t o r s . A b l a t i o n a n d s t i m u l a t i o n s t u d i e s i n n o n
g e n e r a t i o n o f a n x i e t y a n d f e a r r e s p o n s e s . T w o a r e a s o
i n c r e a s e d a c t i v i t y i n t h e s e p t o h i p p o c a m p a l p a t h w a y , w
i m p l i c a t e d p a r t i c u l a r l y i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f O C D .

C e r e b r a l C o r t e x
T h e f r o n t a l c e r e b r a l c o r t e x i s c o n n e c t e d w i t h t h e p a r a
t h u s , m a y b e i n v o l v e d i n t h e p r o d u c t i o n o f a n x i e t y d i s
p a t h o p h y s i o l o g i c a l s i t e i n a n x i e t y d i s o r d e r s . T h i s a s s
e l e c t r o p h y s i o l o g y b e t w e e n s o m e p a t i e n t s w i t h t e m p o r a l

I C D - 1 0
I n t h e 1 0 I t nh t er re nv ai ts i i oo nn a lo f S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) , o f n eD ui
( a n x i e t y ) d i s o r d e r s a r e g r o u p e d w i t h s t r e s s - r e l a t e d a n
w i t h t h e c o n c e p t o f n e u r o s i s a n d t h e a s s o c i a t i o n o f a
p s y c h o l o g i c a l c a u s a t i o n . â € I n I C D - 1 0 ,
o f s y mm i x t u r e s
P . 5 8 7
a s c o m m o n , e s p e c i a l l y i n l e s s - s e v e r e v a r i e t i e s o f t h e s
s i n g l e m a i n s y n d r o m e i s p r o v i d e d . A l t h o u g h t h e i d e a o
t a k e n t o a l l o w t h e e a s y i d e n t i f i c a t i o n o f d i s o r d e r s t h a
o f t h e t e r m . â €

T a b l e 1 6 . 1 - 5 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o r

A. E i t h e r o b s e s s i o n s o r c o m p u l s i o n s ( o r b o t h ) a r e p r
B. O b s e s s i o n s ( t h o u g h t s , i d e a s , o r i m a g e s ) a n d c o m p
m u s t b e p r e s e n t :
1. T h e y a r e a c k n o w l e d g e d a s o r i g i n a t i n g i n t h e m i n
p e r s o n s o r i n f l u e n c e s .
2. T h e y a r e r e p e t i t i v e a n d u n p l e a s a n t , a n d a t l e a s
e x c e s s i v e o r u n r e a s o n a b l e m u s t b e p r e s e n t .
3. T h e p a t i e n t t r i e s t o r e s i s t t h e m ( b u t r e s i s t a n c e
b e m i n i m a l ) . A t l e a s t o n e o b s e s s i o n o r c o m p u l s i
4. E x p e r i e n c i n g t h e o b s e s s i v e t h o u g h t o r c a r r y i n g
( T h i s s h o u l d b e d i s t i n g u i s h e d f r o m t h e t e m p o r a r
C. T h e o b s e s s i o n s o r c o m p u l s i o n s c a u s e d i s t r e s s o r i
u s u a l l y b y w a s t i n g t i m e .
D. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e o x bc s l eu ss si io on n sc l oa ru s ce o m p u l s i o n s a r
d i s o r d e r s , s u c h a s s c h i z o p h r e n i a a n d r e l a t e d d i s o
T h e d i a g n o s i s m a y b e f u r t h e r s p e c i f i e d b y t h e f o l l o w
P r e d o m i n a n t l y o b s e s s i o n a l t h o u g h t s a n d r u m i n a t i o
P r e d o m i n a n t l y c o m p u l s i v e a c t s [ o b s e s s i o n a l r i t u a l
M i x e d o b s e s s i o n a l t h o u g h t s a n d a c t s
O t h e r o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r s
O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r , u n s p e c i f i e d

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

T a b l e 1 6 . 1 - 6 I C D - 1 0 D i a g n o s t i c C r i t e r i a f o

A c u t e s t r e s s r e a c t i o n

A. T h e p a t i e n t m u s t h a v e b e e n e x p o s e d t o a n e x c e p t i o
B. E x p o s u r e t o t h e s t r e s s o r i s f o l l o w e d b y a n i m m e d i
C. T w o g r o u p s o f s y m p t o m s a r e g i v e n : t h e a c u t e s t r e s
M i l d
O n l y C r i t e r i o n ( 1 ) b e l o w i s f u l f i l l e d .
M o d e r a t e
C r i t e r i o n ( 1 ) i s m e t , a n d t h e r e a r e a n y t w o s y m p t o
S e v e r e
E i t hc er ri t e r i o n ( 1 ) i s m e t , a n d t ho er tr he e ar er e i sa n dy i sf so ou cr i sa yt
s t u p o r .
1. C r i t e r i a B , C , a n d D f o r g e n e r a l i z e d a n x i e t y d i s
2. a. W i t h d r a w a l f r o m e x p e c t e d s o c i a l i n t e r a c t i o n .
b. N a r r o w i n g o f a t t e n t i o n
c. A p p a r e n t d i s o r i e n t a t i o n
d. A n g e r o r v e r b a l a g g r e s s i o n
e. D e s p a i r o r h o p e l e s s n e s s
f. I n a p p r o p r i a t e o r p u r p o s e l e s s o v e r a c t i v i t y
g. U n c o n t r o l l a b l e a n d e x c e s s i v e g r i e f ( j u d g e d b y
D. I f t h e s t r e s s o r i s t r a n s i e n t o r c a n b e r e l i e v e d , t h
h o u r s . I f e x p o s u r e t o t h e s t r e s s o r c o n t i n u e s , t h e
h o u r s .
E. M o s t c o m m o n l y .u s Te h d e e r xe c a l cu t s i i o o n n mc ul sa tu s oe c c u r i n t h e a b
m e n t a l o r b e h a v i o r a l d i s o r d e r i n I C D - 1 0 ( e x c e p t g e
n o t w i t h i n 3 m o n t h s o f t h e e n d o f a n e p i s o d e o f a n
 P o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r

A. T h e p a t i e n t m u s t h a v e b e e n e x p o s e d t o a s t r e s s f u l
e x c e p t i o n a l l y t h r e a t e n i n g o r c a t a s t r o p h i c n a t u r e ,
a n y o n e .
B. T h e r e m u s t b e p e r s i s t e n t r e m e m b e r i n g o r â € œ r e l i v i
m e m o r i e s , o r r e c u r r i n g d r e a m s o r i n e x p e r i e n c i n g
a s s o c i a t e d w i t h t h e s t r e s s o r .
C. T h e p a t i e n t m u s t e x h i b i t a n a c t u a l o r p r e f e r r e d a v
t h e s t r e s s o r , w h i c h w a s n o t p r e s e n t b e f o r e e x p o s u
D. E i t h e r o f t h e f o l l o w i n g m u s t b e p r e s e n t :
1. i n a b i l i t y t o r e c a l l , e i t h e r p a r t i a l l y o r c o m p l e t e
t h e s t r e s s o r ;
2. p e r s i s t e n t s y m p t o m s o f i n c r e a s e d p s y c h o l o g i c a l
t o t h e s t r e s s o r ) , s h o w n b y a n y t w o o f t h e f o l l o w
a. d i f f i c u l t y i n f a l l i n g o r s t a y i n g a s l e e p ;
b. i r r i t a b i l i t y o r o u t b u r s t s o f a n g e r ;
c. d i f f i c u l t y i n c o n c e n t r a t i n g ;
d. h y p e r v i g i l a n c e ;
e. e x a g g e r a t e d s t a r t l e r e s p o n s e .
E. C r i t e r i a B , C , a n d D m u s t a l l b e m e t w i t h i n 6 m o n
s t r e s s . ( F o r s o m e p u r p o s e s , o n s e t d e l a y e d m o r e t h
s p e c i f i e d . )

( F r o m W o r l d H T e h a e l t I h C DO -r 1g 0a n Ci lz aa st si oi fn i . c a t i o n o f M e n t a l a n d
C r i t e r i a . f oC ro pR y e r si eg ah rt c, h W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , G e n

T h e m a i n I C D - 1 0 c a t e g o r i e s f o r â € œ n e u r o t i c â € a n x i e t y
a n d s p e c i f i c p h o b i a s ) ; o t h e r a n x i e t y d i s o r d e r s ( p a n i c
d e p r e s s i v e d i s o r d e r ) ; a n d O C D ( w i t h p r e d o m i n a n t l y o b s
o b s e s s i o n a l tT ha ob ul ge h,1
s t 6 s1.,161 a6. - n1.)4 1d-. 3- 5a c t s ) (
I n I C D - 1 0 , r e a c t i o n t o s e v e r e s t r e s s a n d a d j u s t m e n t d i
n e u r o t i c a n d s o m a t o f o r m d i s o r d e r s . T h e s t r e s s - r e l a t e d
c a n b e d e f i n e d o n t h e b a s i s o f b o t h s y m p t o m s a n d o n e
s t r e s s r e a c t i o n o r a s i g n i f i c a n t l i f e c h a n g e p r o d u c i n g
i n c l u d i n g c h i l d r e n , f a l l i n t o t h i s c a t e g o r y .
I n t h i s g r o u p , I C D - 1 0 c l a s s i f i e s r e a c t i o n s t o s e v e r e s
a d j u s t m e n t C dh ia sp )ot .re dr I e C2r Ds6 - 1( 0s e ae l s o i n c l u d e s t h e d i s s o c i a t i v e
s t r e s s - r e l a t e d d i s o r d e r s . ( F oC rh a a p . t d)e i rsT ch2 ue0 s cs ri oi tn e ro i f a d f i os r s or ce i a
s t r e s s aT ra eb l ge .i v1 e 6 n . 1 i - n 6

R e f e r e n c e s
C h a r n e y D S . A n x i e t y d i s o r d e r s : I n t r Ko ad pu l c a t ni o &n Sa an d o oc vk e' sr v
C o m p r e h e n s i v e T. e 8x tt hb o eo dk . oV f o l P . s y1 c. h Bi aa tl rt yi m o r e : L i p p i n c o t t

D o y l e A C , P o l l a c k M H . E s t a b l i s hJ m C
e ln i t n o. Pf s2 ry0ec0mh3 ii ; sa6 st 4 ri [ yo Sn u pc pr li
1 5 ] : 4 0 â € “ 4 5 .

H e t t e m a J M , P r e s c o t t C A , M y e r s J M , N e a l e M C , K e n d l e
a n x i e t y d i s o r d eA r r s c hi n G m
e ne n2 P 0 sa0 yn5 cd; h6 w
i 2 ao: t m
1 r 8ey 2n. â. € “ 1 8 9 .

P i g o t t T A . A n x i eP ts yy c d h i i s a o t r r d. eC r2l si0 n0 i 3nN; o2wr6 ot : m

h6 e2 An1 m.â € “ 6 7 2 .

S c h u l z J , G o t t o J G , R a p a p o r t M H . T h e P rd i i ma ag rn yo s Pi ss y ca hn id a t
2 0 0 5 ; 1 2 : 5 8 â € “ 6 7 .

S c h w a r t z C E , W r i g h t C I , S h i n L M , K a g a n J , R a u c h S L .
a m y g d a l a r e sS pc oi ne sn2 ec0 e0 t .3o ; 3n 0o 0v : e 1 l 0t 5y 2. â € “ 1 0 5 3 .

S t e i n M B . A t t e n d i n g t o J a Cn lx i i ne .t Py 2s 0yd 0ci s3h o;i a6r dt4 re[ S

r su p i pn l p1 r 5 i ] m: a3 r5 yâ € c

S u s s m a n N . A n x i e t y d Pi rs i o mr ad re yr .s P 2si 0ny 0c t5h h;i e1a 2t c:r l1y i 2 n . i c a l s e t t i n g .

V e l t i n g O N , S e t z e r N J , A l b a n o A M . U p d a t e o n a n d a d v a
a n x i e t y d i s o r d e r s Pi nr o cf eh si l s di ro en na l a nP ds y ac dh o.o l l e2o s0g c0y e4â n;€ 3t ” s5R .: e 4s 2e âa €r “c 5h

W i t t c h e n H U , B e e s d o K , B i t t n e r A , G o o d w i n R D . D e p r e
d i s o rE du er r sP ?s . y c2 h0 i0 a3 t ; r 1 y 8 : 3 8 4 â € “ 3 9 3 .
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 6 - A n x i e t y D i s o r d e r s > 1 6 . 2 - P a

1 6 . 2
Pani c Di sorder and Agoraphobi a

A n a c u t e i n t e n s e a t t a c k o f a n x i e t y ap ca cn oi cm p. da iTnshi oe r d da enb r xy i ef et ye
c h a r a c t e r i z e d b y d i s c r e t e p e r i o d s o f i n t e n s e f e a r t h a t
d u r i n g a y e a r . P a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r p r e s e n t w i
w h i c h r e f e r s t o a f e a r o f o r a n x i e t y r e g a r d i n g p l a c e s
P . 5 8 8
A g o r a p h o b i a c a n b e t h e m o s t d i s a b l i n g o f t h e p h o b i a s ,
f u n c t i o n i n w o r k a n d s o c i a l s i t u a t i o n s o u t s i d e t h e h o m
t h a t a g o r a p h o b i a a l m o s t a l w a y s d e v e l o p s a s a c o m p l i c a
p a n i c a t t a c k i n a p u b l i c p l a c e f r o m w h i c h e s c a p e w o u l
o t h e r c o u n t r i e s a s w e l l a s s o m e r e s e a r c h e r s a n d c l i n i c
r e v i s i o n o f tD h i ea g f no ou sr tt i h c e ad ni dt i S
o nt a ot if s t ( i Dc Sa Ml - MI Va -n Tu Ra )l eo sf t Ma be ln i t sa
d i s o r d e r a s t h e p r e d o m i n a n t d i s o r d e r i n t h e d y a d . D S M
a g o r a p h o b i a a n d a l s o f o r a g o r a p h o b i a w i t h o u t a h i s t o r y
d i s o r d e r s ( e . g . , d e p r e s s i v e d i s o r d e r s ) a n d m e d i c a l c o n
o f a p a n i c a t t a c k d o e s n o t i n i t s e l f n e c e s s i t a t e a d i a

H i s t o r y
T h e i d e a o f p a n i c d i s o r d e r m a y h a v e i t s r o o t s i n t h e c
D a C o s t a ( 1 8 3 3 â € “ 1 9 0 0 ) n o t e d i n s o l d i e r s i n t h e A m e r i c
s o m a t i c s y m p t o m s t h a t h a v e s i n c e b e e n i n c l u d e d a m o n g
i n t r o d u c e d t h e c o n c e p t o f a n x i e t y n e u r o s i s , c o n s i s t i n g
a c u t e a n x i e t y n e u r o s i s w a s s i m i l a r t o p a n i c d i s o r d e r a
p a n i c a t t a c k s a n d a g o r a p h o b i a . T h e t e r m a g o r a p h o b i a w
a f r a i d t o v e n t u r e a l o n e i n t o p u b l a i gc o arp pnal hda oc, be osm s. e aT nh i en g t e â r €m œ fi e
t h e m a r k e t p l a c e . â €

E p i d e m i o l o g y
T h e l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f p a n i c d i s o r d e r i s i n t h e 1 t
p e r c e n t , a n d 3 t o 5 . 6 p e r c e n t f o r p a n i c a t t a c k s . W o m e
u n d e r d i a g n o s i s o f p a n i c d i s o r d e r i n m e n m a y c o n t r i b u t
w h i t e s , a n d b l a c k s a r e f e w . T h e o n l y s o c i a l f a c t o r i d e
h i s t o r y o f d i v o r c e o r s e p a r a t i o n . P a n i c d i s o r d e r m o s t
p r e s e n t a t i o n i s a b o u t 2 5 y e a r s â € ” b u t b o t h p a n i c d i s o r d
r e p o r t e d i n c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t s , a n d i t i s p r o b a b
T h e l i f e t i m e p r e v a l e n c e o f a g o r a p h o b i a i s s o m e w h a t m o
m a j o r f a c t o r l e a d i n g t o t h i s w i d e r a n g e o f e s t i m a t e s r
r e l a t i o n s h i p t o p a n i c d i s o r d e r . A l t h o u g h s t u d i e s o f a g
f o u r t h s o f t h e a f f e c t e d p a t i e n t s h a v e p a n i c d i s o r d e r a
a s m a n y a s h a l f t h e p a t i e n t s h a v e a g o r a p h o b i a w i t h o u t
b u t p r o b a b l y i n v o l v e d i f f e r e n c e s i n a s c e r t a i n m e n t t e c h
e v e n t .

C o m o r b i d i t y
O f p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r , 9 1 p e r c e n t h a v e a t l e
a g o r a p h o b i a . A c c o r d i n g t o D S M - I V - T R , 1 0 t o 1 5 p e r c e n t
d i s o r d e r . A b o u t o n e t h i r d o f p e r s o n s w i t h b o t h d i s o r d e
a b o u t t w o t h i r d s f i r s t e x p e r i e n c e p a n i c d i s o r d e r d u r i n
A n x i e t y d i s o r d e r s a l s o c o m m o n l y o c c u r i n p e r s o n s w i t h
t o 3 0 p e r c e n t a l s o h a v e s o c i a l p h o b i a , 2 t o 2 0 p e r c e n t
d i s o r d e r , 2 t o 1 0 p e r c e n t h a v e p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i
d i s o r d e r ( O C D ) . O t h e r c o m m o n c o m o r b i d c o n d i t i o n s a r e
d i s o r d e r s .

E t i o l o g y
B i o l o g i c a l F a c t o r s
R e s e a r c h o n t h e b i o l o g i c a l b a s i s o f p a n i c d i s o r d e r h a s
o f p a n i c d i s o r d e r a r e r e l a t e d t o a r a n g e o f b i o l o g i c a l
b i o l o g i c a l s t i m u l a n t s t o i n d u c e p a n i c a t t a c k s i n p a t i e
r e g u l a t i o n o f b r a i n n o r a d r e n e r g i c s y s t e m s i s a l s o i n v o
h a v e p r o d u c e d h y p o t h e s e s i m p l i c a t i n g b o t h p e r i p h e r a l
p a t h o p h y s i o l o g y o f p a n i c d i s o r d e r . T h e a u t o n o m i c n e r v
t o e x h i b i t i n c r e a s e d s y m p a t h e t i c t o n e , t o a d a p t s l o w l y
S t u d i e s o f t h e n e u r o e n d o c r i n e s t a t u s o f t h e s e p a t i e n t s
i n c o n s i s t e n t i n t h e i r f i n d i n g s .
T h e m a j o r n e u r o t r a n s m i t t e r
t e m ss y s t h a t h a v e b e e n i m p
a c i d ( G A B A ) . S e r o t o n e r g i c d y s f
u n c t i o n i s q u i t e e v i d e n
a n t a g o n i s t d r u g s h a v e d e m o n s t r
a t e d i n c r e a s e d r a t e s o f
h y p e r s e n s i t i v i t y i n p a n i c d i s o r
d e r . P r e c l i n i c a l e v i d e n c
i n t h e b a s o l a t e r a l a m y g d a l a , m
i d b r a i n , a n d h y p o t h a l a m
h a v e l e d t o a f o c u s o n t h e b r a i
n s t e m ( p a r t i c u l a r l y t h e
n e u r o n s o f t h e m e d i a n r a p h e n u
c l e u s ) , t h e l i m b i c s y s t
P . 5 8 9
a n x i e t y ) , a n d t h e p r e f r o n t a l c o r t e x ( p o s s i b l y r e s p o n s i
n e u r o t r a n s m i t t e r s i n v o l v e d , t h e n o r a d r e n e r g2 -i ac d rs ey ns et re gm i c h
r e c e p t o r s , p a r t i c u l a r l y , p l a y i n g a s i g n i f i c a n t r o l e . P a
y o h i m b i n e i n a d d i t i o n t o h a v i n g e x a g g e r a t e d p l a s m a 3 -
r e s p o n s e s . T h e y h a v e b e e n i d e n 2 -t ri ef ic ee dp t bo yr pa hg ao rn mi sa tc o c l l o og ni i c
t h e2 - r Î e± c e p t o r a n t a g o n i s t y o h i m b i n e ( Y o c o n ) , w h i c h s t i m u
l i k e a c t i v i t y i n t h o s e w i t h p a n i c d i s o r d e r .

P a n i c - I n d u c i n g S u b s t a n c e s
P a n i c - i n d u c i n g s u bp sa t n a i nc) co eig nse dn (ussc oe m pe at in mi ce s a tc t a al cl ke sd i n m o s t p
a m u c h s m a l l e r p r o p o r t i o n o f p e r s o n s w i t h o u t p a n i c d i s
s u b s t a n c e s i s s t r i c t l y l i m i t e d t o r e s e a r c h s e t t i n g s ; n
p a t i e n t s . ) S o - c a l l e d r e s p i r a t o r y p a n i c - i n d u c i n g s u b s t a
b a l a n c e . T h e s e s u b s t a n c e s i n c l u d e c a r b o n d i o x i d e ( 5 t
N e u r o c h e m i c a l p a n i c - i n d u c i n g s u b s t a n c e s t h a t 2- a c t t h r o
a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t ; m - c h l o r o p h e n y l p i p e r a z
d r u g s B; r Ge Ac eB pA t o r i n v e r s e a g o n i Bs tr se ;c e f pl tu om r a za en nt ia l g o( nR i o s mt a; z ci ch o
c a f f e i n e . I s o p r o t e r e n o l ( I s u p r e l ) i s a l s o a p a n i c - i n d u c
a t t a c k s i s p o o r l y u n d e r s t o o d . T h e r e s p i r a t o r y p a n i c - i n
b a r o r e c e p t o r s a n d r e l a y t h e i r s i g n a l b y v a g a l a f f e r e n t
p a r a g i g a n t o c e l l u l a r i s o f t h e m e d u l l a . T h e h y p e r v e n t i l a
s u f f o c a t i o n a l a r m s y2 sa t n e d m b wr ah ie nr e l b ay c t i an tc er e ca os ni cn eg n tP rC a Ot i o n s
a s p h y x i a m o n i t o r . T h e n e u r o c h e m i c a l p a n i c - i n d u c i n g s u
s e r o t o n e r g i c , a n d G A B A r e c e p t o r s o f t h e C N S d i r e c t l y .

B r a i n I m a g i n g
S t r u c t u r a l b r a i n - i m a g i n g s t u d i e s , f o r e x a m p l e , m a g n e t
i m p l i c a t e d p a t h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t i n t h e t e m p o r a l l o
r e p o r t e d a b n o r m a l i t i e s , e s p e c i a l l y c o r t i c a l a t r o p h y , i
s t u d i e s , f o r e x a m p l e , p o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y ( P
i n c r e a s e o r a n a c t u a l d e c r e a s e i n c e r e b r a l b l o o d f l o w )
c e r e b r a l v a s o c o n s t r i c t i o n , w h i c h m a y r e s u l t i n C N S s y
s y m p t o m s t h a t m a y b e i n d u c e d b y h y p e r v e n t i l a t i o n a n d
s p e c i f i c p a n i c - i n d u c i n g s u b s t a n c e ( e . g . , l a c t a t e , c a f f
c o m p u t e d t o m o g r a p h y t o a s s e s s t h e e f f e c t s o f t h e p a n i
f l o w .

M i t r a l V a l v e P r o l a p s e
A l t h o u g h g r e a t i n t e r e s t w a s f o r m e r l y e x p r e s s e d i n a n a
h a s a l m o s t c o m p l e t e l y e r a s e d a n y c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e
h e t e r o g e n e o u s s y n d r o m e c o n s i s t i n g o f t h e p r o l a p s e o f
c a r d i a c a u s c u l t a t i o n . S t u d i e s h a v e f o u n d t h a t t h e p r e v
s a m e a s t h e p r e v a l e n c e o f p a n i c d i s o r d e r i n p a t i e n t s w

G e n e t i c F a c t o r s
A l t h o u g h f e w w e l l - c o n t r o l l e d s t u d i e s o f t h e g e n e t i c b a
t o d a t e s u p p o r t t h e c o n c l u s i o n t h a t t h e d i s o r d e r s h a v e
p a n i c d i s o r d e r w i t h a g o r a p h o b i a i s a s e v e r e f o r m o f p a
h a v e f o u n d t h a t t h e f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s
h a v e f o u n d t h a t t h e f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f p a t i e n t s
d i s o r d e r t h a n f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f o t h e r p s y c h i a t r
t h a t m o n o z y g o t i c t w i n s a r e m o r e l i k e l y t o b e c o n c o r d a
e x i s t i n d i c a t i n g a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n a s p e c i f i c c h r

P s y c h o s o c i a l F a c t o r s
B o t h c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l a n d p s y c h o a n a l y t i c t h e o r i e s
a n d a g o r a p h o b i a . T h e s u c c e s s o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l
t h e c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e o r i e s .

C o g n i t i v e - B e h a v i o r a l T h e o r i e s
B e h a v i o r a l t h e o r i e s p o s i t t h a t a n x i e t y i s a r e s p o n s e l
c o n d i t i o n i n g . I n a c l a s s i c c o n d i t i o n i n g a p p r o a c h t o p a
t h a t o c c u r s w i t h a n e u t r a l s t i m u l u s ( e . g . , a b u s r i d e )
t h e o r i e s p o s i t a l i n k a g e b e t w e e n t h e s e n s a t i o n o f m i n o
a t t a c k . A l t h o u g h c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e o r i e s c a n h e l
o r s e v e r i t y o f p a n i c a t t a c k s , t h e y d o n o t e x p l a i n t h e
a f f e c t e d p a t i e n t e x p e r i e n c e s .

P s y c h o a n a l y t i c T h e o r i e s
P s y c h o a n a l y t i c t h e o r i e s c o n c e p t u a l i z e p a n i c a t t a c k s a
i m p u l s e s . W h a t w a s p r e v i o u s l y a m i l d s i g n a l a n x i e t y b
s o m a t i c s y m p t o m s . T o e x p l a i n a g o r a p h o b i a , p s y c h o a n a l
P . 5 9 0
c h i l d h o o d a n d a h i s t o r y o f s e p a r a t i o n a n x i e t y . B e i n g a
a b a n d o n e d . T h e d e f e n s e m e c h a n i s m s u s e d i n c l u d e r e p r e
s e p a r a t i o n s d u r i n g c h i l d h o o d c a n a f f e c t c h i l d r e n ' s d e v
s u s c e p t i b l e t o a n x i e t i e s i n a d u l t h o o d . A p r e d i s p o s i n g
e n v i r o n m e n t a l s t r e s s o r s t o p r o d u c e t h e r e s u l t i n g p a n i c
M a n y p a t i e n t s d e s c r i b e p a n i c a t t a c k s a s c o m i n g o u t o f
p s y c h o d y n a m i c e x p l o r a t i o n f r e q u e n t l y r e v e a l s a c l e a r
c o r r e l a t e d n e u r o p h y s i o l o g i c a l l y w i t h t h e l o c u s c e r u l e u
p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . P a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r h a
c o n t r o l s u b j e c t s i n t h e m o n t h s b e f o r e t h e o n s e t o f p a n
d i s t r e s s a b o u t l i f e e v e n t s t h a n c o n t r o l s u b j e c t s d o .
T h e h y p o t h e s i s t h a t s t r e s s f u l p s y c h o l o g i c a l e v e n t s p r o
s t u d y o f f e m a l e t w i n s . T h e r e s e a r c h f i n d i n g s r e v e a l e d
s e p a r a t i o n a n d p a r e n t a l d e a t h b e f o r e c h i l d r e n r e a c h e d
r e s p e c t i v e l y , m o r e l i k e l y t o b e d i a g n o s e d w i t h p a n i c d
c l e a r l y m o r e l i k e l y t o r e s u l t i n p a n i c d i s o r d e r t h a n w
A n o t h e r e t i o l o g i c a l f a c t o r i n a d u l t f e m a l e p a t i e n t s a p
p e r c e n t o f w o m e n w i t h p a n i c d i s o r d e r h a v e a h i s t o r y o
o t h e r a n x i e t y d i s o r d e r s . F u r t h e r s u p p o r t f o r p s y c h o l o g
p a n i c d i s o r d e r i n w h i c h p a t i e n t s r e c e i v e d s u c c e s s f u l t
r e s p o n d e d t o p a n i c a t t a c k i n d u c t i o n w i t h l a c t a t e . A f t e
p a n i c a t t a c k .
T h e r e s e a r c h i n d i c a t e s t h a t t h e c a u s e o f p a n i c a t t a c k s
t h a t t h e p a t h o g e n e s i s o f t h e p a n i c a t t a c k s m a y b e r e l a
r e a c t i o n s . P s y c h o d y n a m i c c l i n i c i a n s s h o u l d a l w a y s t h o
w i t h p a n i c d i s o r d e r . T h e p s y c h To ad by l ne .a m1 6i c. s2 - o1 f p a n i c d i s o

D i a g n o s i s
P a n i c A t t a c k s
T h e c r i t e r i a f o r a p a n i c a t t T aa c b k l e )a .r1 e6P . al 2in -si 2tc e da t st ae cp ka sr a ct ea ln y oi
d i s o r d e r s o t h e r t h a n p a n i c d i s o r d e r , p a r t i c u l a r l y i n s p
o c c u r a t a n y t i m e a n d a r e n o t a s s o c i a t e d w i t h a n y i d e
u n e x p e c t e d . A t t a c k s i n p a t i e n t s w i t h s o c i a l a n d s p e c i f
s t i m u l u s . S o m e p a n i c a t t a c k s d o n o t f i t e a s i l y i n t o t h
r e f e r r se i d t u t ao t i ao s n a l l y p r . e dT i h s e py o sm e a d y p o a r n imc a ya t nt oa tc k o s c c u r w h e n
t r i g g e r , o r t h e y m a y o c c u r e i t h e r i m m e d i a t e l y a f t e r e x

T a b l e 1 6 . 2 - 1 P s y c h o d y n a m i c T h e m e s i n

1. D i f f i c u l t y t o l e r a t i n g a n g e r
 2. P h y s i c a l o r e m o t i o n a l s e p a r a t i o n f r o m s i g n i f i c a n t
3. M a y b e t r i g g e r e d b y s i t u a t i o n s o f i n c r e a s e d w o r k
4. P e r c e p t i o n o f p a r e n t s a s c o n t r o l l i n g , f r i g h t e n i n g ,
5. I n t e r n a l r e p r e s e n t a t i o n s o f r e l a t i o n s h i p s i n v o l v i n g
6. A c h r o n i c s e n s e o f f e e l i n g t r a p p e d
7. V i c i o u s c y c l e o f a n g e r a t p a r e n t a l r e j e c t i n g b e h a v
t o p a r e n t s
8. F a i l u r e o f s i g n a l a n x i e t y f u n c t i o n i n e g o r e l a t e d
9. T y p i c a l d e f e n s e m e c h a n i s m s : r e a c t i o n f o r m a t i o n , u

P a n i c D i s o r d e r
T h e D S M - I V - T R c o n t a i n s t w o d i a g n o s Tt ia cb l ce )r i 1at 6ne . dr 2i -at 3h fe o ro t ph ae n
a g o r a Tp ah bo lb ei ) a, 1 6(b . u 2t - 4b o t h r e q u i r e t h e p rT ea sb el ne . c 1eS 6 oo. m2f e- p2 ac no im c m ua nt
s u r v e y s h a v e i n d i c a t e d t h a t p a n i c a t t a c k s a r e c o m m o n ,
w a s d e t e r m i n i n g a t h r e s h o l d n u m b e r o r f r e q u e n c y o f p a
P . 5 9 1
l o w r e s u l t s i n t h e d i a g n o s i s o f p a n i c d i s o r d e r i n p a t i e
s e t t i n g t h e t h r e s h o l d t o o h i g h r e s u l t s i n a s i t u a t i o n i
t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a . T h e v a g a r i e s o f s e t t i n g a t h r e
c r i t e r i a . T h e R e s e a r c h D i a g n o s t i c C r i t e r i a r e q u i r e s i x
I n t e r n a t i o n a l S t a t i s t i c a l C l a s s i f ( i I cC aD t - i 1o 0n ) o r f e qD ui is r e e a s s et sh r ae
( f o r m o d e r a t e d i s e a s e ) o r f o u r a t t a c k s i n 4 w e e k s ( f o r
p a n i c a t t a c k s o r a t i m e f r a m e b u t d o e s r e q u i r e t h a t a t
c o n c e r n a b o u t h a v i n g a n o t h e r p a n i c a t t a c k o r a b o u t t h
I V - T R a l s o r e q u i r e s t h a t t h e p a n i c a t t a c k s g e n e r a l l y b
a t t a c k s .

T a b l e 1 6 . 2 - 2 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r P

N o : t eA p a n i c a t t a c k i s n o t a c o d a b l e d i s o r d e r . C o d e t
( e . g . , p a n i c d i s o r d e r w i t h a g o r a p h o b i a ) .
A d i s c r e t e p e r i o d o f i n t e n s e f e a r o r d i s c o m f o r t , i n w
a b r u p t l y a n d r e a c h e d a p e a k w i t h i n 1 0 m i n u t e s :

1. p a l p i t a t i o n s , p o u n d i n g h e a r t , o r a c c e l e r a t e d h e a r t
2. s w e a t i n g
3. t r e m b l i n g o r s h a k i n g
4. s e n s a t i o n s o f s h o r t n e s s o f b r e a t h o r s m o t h e r i n g
5. f e e l i n g o f c h o k i n g
6. c h e s t p a i n o r d i s c o m f o r t
7. n a u s e a o r a b d o m i n a l d i s t r e s s
8. f e e l i n g d i z z y , u n s t e a d y , l i g h t h e a d e d , o r f a i n t
9. d e r e a l i z a t i o n ( f e e l i n g s o f u n r e a l i t y ) o r d e p e r s o n a
1 .0 f e a r o f l o s i n g c o n t r o l o r g o i n g c r a z y
1 .1 f e a r o f d y i n g
1 .2 p a r e s t h e s i a s ( n u m b n e s s o r t i n g l i n g s e n s a t i o n s )
1 .3 c h i l l s o r h o t f l u s h e s

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 6 . 2 - 3 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a
A g o r a p h o b i a

A. B o t h ( 1 ) a n d ( 2 ) :
1. r e c u r r e n t u n e x p e c t e d p a n i c a t t a c k s
2. a t l e a s t o n e o f t h e a t t a c k s h a s b e e n f o l l o w e d b
a. p e r s i s t e n t c o n c e r n a b o u t h a v i n g a d d i t i o n a l a t
b. w o r r y a b o u t t h e i m p l i c a t i o n s o f t h e a t t a c k o r
 h e a r t a t t a c k , â € œ g o i n g c r a z y â € )
c. a s i g n i f i c a n t c h a n g e i n b e h a v i o r r e l a t e d t o t h
B. A b s e n c e o f a g o r a p h o b i a
C. T h e p a n i c a t t a c k s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
D. T h e p a n i c a t t a c k s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y
o c c u r r i n g o n e x p o s u r e t o f e a r e d s o c i a l s i t u a t i o n s )
s i t u a t i o n ) , o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r ( e . g . , o
c o n t a m i n a t i o n ) , p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r ( e . g
s t r e s s o r ) , o r s e p a r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r ( e . g . , i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 6 . 2 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i
A g o r a p h o b i a

A. B o t h ( 1 ) a n d ( 2 ) :
1. r e c u r r e n t u n e x p e c t e d p a n i c a t t a c k s
2. a t l e a s t o n e o f t h e a t t a c k s h a s b e e n f o l l o w e d b
a. p e r s i s t e n t c o n c e r n a b o u t h a v i n g a d d i t i o n a l a t
b. w o r r y a b o u t t h e i m p l i c a t i o n s o f t h e a t t a c k o r
h e a r t a t t a c k , â € œ g o i n g c r a z y â € )
c. a s i g n i f i c a n t c h a n g e i n b e h a v i o r r e l a t e d t o t h
B. T h e p r e s e n c e o f a g o r a p h o b i a
C. T h e p a n i c a t t a c k s a r e n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n ( e . g . ,
D. T h e p a n i c a t t a c k s a r e n o t b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y
o c c u r r i n g o n e x p o s u r e t o f e a r e d s o c i a l s i t u a t i o n s )
s i t u a t i o n ) , o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r ( e . g . , o
c o n t a m i n a t i o n ) , p o s t t r a u m a t i c s t r e s s d i s o r d e r ( e . g
s t r e s s o r ) , o r s e p a r a t i o n a n x i e t y d i s o r d e r ( e . g . , i

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

A g o r a p h o b i a w i t h o u t H i s t o r y o f P a n i c D i s o r d e
T a b l e l 1i 6s .t 2s - 5c r i t e r i a f o r a g o r a p h o b i a . T h e D S M - I V - T R d i a
d i s o Tr ad be l r e ) ( 1a 6r . e 2 -b 6a s e d o n t h e f e a r o f a s u d d e n i n c a p a c i t a
c r i t e r i a r e q u i r e t h e p r e s e n c e o f i n t e r r e l a t e d o r o v e r l a
s y m p t o m s .
T h e D S M - I V - T R c r i t e r i a a l s o a d d r e s s t h e a v o i d a n c e o f
( e . g . , f e a r o f a m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n a p a t i e n t w i t

T a b l e 1 6 . 2 - 5 D S M - I V - T R C r i t e r i a f o r A

N o : t eA g o r a p h o b i a i s n o t a c o d a b l e d i s o r d e r . C o d e t h e
p a n i c d i s o r d e r w i t h a g o r a p h o b i a o r a g o r a p h o b i a w i t h o
A. A n x i e t y a b o u t b e i n g i n p l a c e s o r s i t u a t i o n s f r o m w
w h i c h h e l p m a y n o t b e a v a i l a b l e i n t h e e v e n t o f h a
a t t a c k o r p a n i c - l i k e s y m p t o m s . A g o r a p h o b i c f e a r s
i n c l u d e b e i n g o u t s i d e t h e h o m e a l o n e ; b e i n g i n a
i n a b u s , t r a i n , o r a u t o m o b i l e .
N o : t eC o n s i d e r t h e d i a g n o s i s o f s p e c i f i c p h o b i a i f t
s i t u a t i o n s , o r s o c i a l p h o b i a i f t h e a v o i d a n c e i s l i
B. T h e s i t u a t i o n s a r e a v o i d e d ( e . g . , t r a v e l i s r e s t r i c
a n x i e t y a b o u t h a v i n g a p a n i c a t t a c k o r p a n i c - l i k e
 C. T h e a n x i e t y o r p h o b i c a v o i d a n c e i s n o t b e t t e r a c c
p h o b i a ( e . g . , a v o i d a n c e l i m i t e d t o s o c i a l s i t u a t i o
( e . g . , a v o i d a n c e l i m i t e d t o a s i n g l e s i t u a t i o n l i k e
o f d i r t i n s o m e o n e w i t h a n o b s e s s i o n a b o u t c o n t a m
o f s t i m u l i a s s o c i a t e d w i t h a s e v e r e s t r e s s o r ) , o r
h o m e o r r e l a t i v e s ) .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 5 9 2

T a b l e 1 6 . 2 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r i a f
P a n i c D i s o r d e r

A. T h e p r e s e n c e o f a g o r a p h o b i a r e l a t e d t o f e a r o f d e v
B. C r i t e r i a h a v e n e v e r b e e n m e t f o r p a n i c d i s o r d e r .
C. T h e d i s t u r b a n c e i s n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y s i o l o g
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n .
D. I f a n a s s o c i a t e d g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n i s p r e s
o f t h a t u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h t h e c o n d i t i o n .

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

C l i n i c a l F e a t u r e s
P a n i c D i s o r d e r
T h e f i r s t p a n i c a t t a c k i s o f t e n c o m p l e t e l y s p o n t a n e o u s
e x e r t i o n , s e x u a l a c t i v i t y , o r m o d e r a t e e m o t i o n a l t r a u m
u n e x p e c t e d ( u n c u e d ) t o m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o
s i t u a t i o n t h a t c o m m o n l y p r e c e d e s a p a t i e n t ' s p a n i c a t
n i c o t i n e , o r o t h e r s u b s t a n c e s ; u n u s u a l p a t t e r n s o f s l e
l i g h t i n g a t w o r k .
T h e a t t a c k o f t e n b e g i n s w i t h a 1 0 - m i n u t e p e r i o d o f r a p
f e a r a n d a s e n s e o f i m p e n d i n g d e a t h a n d d o o m . P a t i e n t
c o n f u s e d a n d h a v e t r o u b l e c o n c e n t r a t i n g . T h e p h y s i c a l
P a t i e n t s o f t e n t r y t o l e a v e w h a t e v e r s i t u a t i o n t h e y a r
r a r e l y m o r e t h a n a n h o u r . A f o r m a l m e n t a l s t a t u s e x a m
s p e a k i n g ( e . g . , s t a m m e r i n g ) , a n d i m p a i r e d m e m o r y . P a t
a t t a c k . T h e s y m p t o m s c a n d i s a p p e a r q u i c k l y o r g r a d u a l
h a v i n g a n o t h e r a t t a c k . T h e d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n a n t
a l t h o u g h p a t i e n t s w i t h p a i n d i s o r d e r w i t h a n t i c i p a t o r y
S o m a t i c c o n c e r n s o f d e a t h f r o m a c a r d i a c o r r e s p i r a t o
a t t a c k s . P a t i e n t s m a y b e l i e v e t h a t t h e p a l p i t a t i o n s a n
p e r c e n t o f s u c h p a t i e n t s a c t u a l l y h a v e s y n c o p a l e p i s o
r o o m s a s y o u n g ( 2 0 s ) , p h y s i c a l l y h e a l t h y p e r s o n s w h o
R a t h e r t h a n i m m e d i a t e l y d i a g n o s i n g h y p o c h o n d r i a s i s , t
d i s o r d e r . H y p e r v e n t i l a t i o n c a n p r o d u c e r e s p i r a t o r y a l k
p a p e r b a g s o m e t i m e s h e l p s b e c a u s e i t d e c r e a s e s a l k a l o

M s . M i s a n a t t r a c t i v e , s t y l i s h l y d r e s s e d 2 5 - y e a r - o l d
r e a d i n g a b o u t t h e c l i n i c p r o g r a m i n t h e n e w s p a p e r . S h
w i t h i n c r e a s i n g f r e q u e n c y o v e r t h e p a s t y e a r , o f t e n t w
w a v e o f â € œ h o r r i b l e f e a r â € t h a t s e e m s t o c o m e o u t o f
s l e e p . S h e b e g i n s t o t r e m b l e , i s n a u s e a t e d , s w e a t s p r
c o n t r o l a n d d o s o m e t h i n g c r a z y , l i k e r u n s c r e a m i n g i n
M s . M r e m e m b e r s f i r s t h a v i n g a t t a c k s l i k e t h i s w h e n s
o f a n d h a d t o d o a l o t o f â € œ s n e a k i n g a r o u n d â € t o a v o
p r e s s u r e a s t h e p r i n c i p a l d e s i g n e r o f h e r h i g h - s c h o o l
t h a t h e r f i r s t p a n i c a t t a c k o c c u r r e d j u s t a f t e r t h e y e a
B r o w n . T h e a t t a c k s l a s t e d o n l y a f e w m i n u t e s , a n d s h e
h e a l t h y , a n d d i d n o t s e e k t r e a t m e n t .
M s . M h a s h a d p a n i c a t t a c k s i n t e r m i t t e n t l y o v e r t h e 8
s o m e t i m e s , a s n o w , s e v e r a l t i m e s a d a y . T h e r e h a v e b e
s e v e r e a n d d e b i l i t a t i n g t h a t s h e h a s h a d t o t a k e a d a y
M s . M h a s a l w a y s f u n c t i o n e d e x t r e m e l y w e l l i n s c h o o l ,
b r i e f p e r i o d o f d e p r e s s i o n a t a g e 1 9 w h e n s h e b r o k e u
h e r f r i e n d s a n d c o l l e a g u e s , b o t h f o r h e r i n t e l l i g e n c e
M s . M h a s n e v e r l i m i t e d h e r a c t i v i t i e s , e v e n d u r i n g t h
m i g h t s t a y h o m e f r o m w o r k f o r a d a y b e c a u s e s h e w a s
a t t a c k s w i t h p a r t i c u l a r p l a c e s . S h e s a y s , f o r e x a m p l e ,
t h e s u b w a y , s o t h e r e i s n o p o i n t i n a v o i d i n g t h e s u b w a
h o m e b y h e r s e l f , s h e s aD y S s M, - Iâ V€ -œT I. R ) j C
u sa ts e t bo ou og kh i t o u t . â € (

A g o r a p h o b i a
P a t i e n t s w i t h a g o r a p h o b i a r i g i d l y a v o i d s i t u a t i o n s i n
b y a f r i e n d o r a f a m i l y m e m b e r i n b u s y s t r e e t s , c r o w d e
c l o s e d - i n v e h i c l e s ( e . g . , s u b w a y s , b u s e s , a n d a i r p l a n e
l e a v e t h e h o u s e . T h e b e h a v i o r c a n r e s u l t i n m a r i t a l d i
a f f e c t e d p a t i e n t s m a y s i m p l y r e f u s e t o l e a v e t h e h o u s e
t e r r i f i e d t h a t t h e y a r e g o i n g c r a z y .

M s . A a 3 2 - y e a r - o l d m e d i c a l s e c r e t a r y i n D u b l i n , I r e l a
t h a t t h e r e a s o n s h e i s d e p r e s s e d i s t h a t f o r t h e l a s t
n e v e r a c t u a l l y d o n e t h i s ; a n d i n t h e s a f e t y o f h e r o w n
n o n s e n s i c a l .
W h e n M s . A i s a w a y f r o m h o m e , t h e f e a r d o m i n a t e s h e r
a l w a y s w e a r s s a n i t a r y n a p k i n s , n e v e r t r a v e l s f a r f r o m
h a s h a d h e r d e s k a t w o r k r e l o c a t e d n e a r a t o i l e t . F o r
b e c a u s e t h e f e a r h a d b e c o m e s o i n t e n s e .
M s . A v a g u e l y r e c a l l s t h a t h e r d e c e a s e d f a t h e r a l s o h a
u r i n a t e d s e v e r a l t i m e s a n d a v o i d e d t a k i n g a n y f l u i d s .
M s . A h a d p s y c h i a t r i c t r e a t m e n t 1 0 y e a r s a g o w h e n s h e
w a s n o c l i n i c a l o r l a b o r a t o r y e v i d e n c e o f i n f e c t i o n . U
p u b l i c . I n a d d i t i o n t o t h e s e s p e c i f i c f e a r s , s h e h a s a
o v e r l y c a u t i o u s a n d p e r f e c t i o n i s t i c . F o r t h e p a s t y e a r
h o m e c o u n t r y , a f t e r c o m p l e t i n g h i s m e d i c a l s t u d i e s i n
h e r 7 - y e a r - o l d s o n a n d m o t h e r . H e r m o t h e r d i s a p p r o v e s
r e l a t i o n s h i p . S h e b e l i e v e s t h a t t h e o n s e t o f h e r c u r r e
m o t h e r a n d t h e t h r e a t o f h e r b o y f r i e n d ' s d e p a r t u r e f r o
W h e n i n t e r v i e w e d , M s . A i s v i s i b l y a n x i o u s . S h e r e m a r
h a s t r o u b l e s l e e p i n g a n d h a s n o e n e r g y d u r i n g t h e d a y
D S M - I V - T . R) C a s e b o o k

P . 5 9 3

A s s o c i a t e d S y m p t o m s
D e p r e s s i v e s y m p t o m s a r e o f t e n p r e s e n t i n p a n i c d i s o r d
c o e x i s t s w i t h t h e p a n i c d i s o r d e r . S o m e s t u d i e s h a v e f o
h i g h e r t h a n i t i s i n p e r s o n s w i t h n o m e n t a l d i s o r d e r .
a g o r a p h o b i a , o t h e r p h o b i a s a n d O C D c a n c o e x i s t w i t h p
a g o r a p h o b i a , i n a d d i t i o n t o m a r i t a l d i s c o r d , c a n i n c l u
a n d a l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a n c e a b u s e .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
P a n i c D i s o r d e r
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r a p a t Ti ae bn lt e ) w, 1i t6a h. s 2 p-wa7 en l i l c a ds i s
m e n t a l d i s o r d e r s .

M e d i c a l D i s o r d e r s
P a n i c d i s o r d e r , w i t h o r w i t h o u t a g o r a p h o b i a , m u s t b e d
s y m p t o m a t o l o g y . P a n i c a t t a c k s a r e a s s o c i a t e d w i t h a v
h y p e r t h y r o i d s t a t e s , h y p e r p a r a t h y r o i d i s m , a n d p h e o c h r
c a n a l s o p r o d u c e p a n i c - l i k e s t a t e s , a s c a n p r i m a r y n e
d y s f u n c t i o n , n e o p l a s m s , o r t h e e f f e c t s o f b o t h p r e s c r i
c a r d i a c a n d p u l m o n a r y s y s t e m s , i n c l u d i n g a r r h y t h m i a s ,
a u t o n o m i c s y m p t o m s a n d a c c o m p a n y i n g c r e s c e n d o a n x i e
a n u n d e r l y i n g m e d i c a l e t i o l o g y t o p a n i c - l i k e s y m p t o m s
a s a t a x i a , a l t e r a t i o n s i n c o n s c i o u s n e s s , o r b l a d d e r d y
s i g n s o r s y m p t o m s i n d i c a t i v e o f a m e d i c a l d i s o r d e r .

T a b l e 1 6 . 2 - 7 O r g a n i c D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s

C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e s

A n e m i a H y p e r t e n s i o n

A n g i n a M i t r a l v a l v e p r o l a p s e

C o n g e s t i v e hM e y a o r ct a rf ad i la ul r ei n f a r c t i o n

H y p e r a c t i v e P Î a² r- a d or ex ni ce ar gl i ac t rs i t aa l t e t a c h y c a r d i a

P u l m o n a r y D i s e a s e s

A s t h m a P u l m o n a r y e m b o l u s

H y p e r v e n t i l a t i o n

N e u r o l o g i c a l D i s e a s e s

C e r e b r o v a s c uM l i ag r r a d i i n s e e a s e

E p i l e p s y M u l t i p l e s c l e r o s i s

H u n t i n g t o n ' s T r d a i ns se i a e s n e t i s c h e m i c a t t a c k

I n f e c t i o n T u m o r

M à © n i à ¨ r e ' s W d i i l ss eo an s' se d i s e a s e

E n d o c r i n e D i s e a s e s

A d d i s o n ' s d i Hs ye pa os ge l y c e m i a

C a r c i n o i d s y H n y d p r oo pm a e r a t h y r o i d i s m

C u s h i n g ' s s yM n e d n r oo pm a e u s a l d i s o r d e r s

D i a b e t e s P h e o c h r o m o c y t o m a

H y p e r t h y r o i dP i r s e mm e n s t r u a l s y n d r o m e

D r u g I n t o x i c a t i o n s

A m p h e t a m i n eH a l l u c i n o g e n s

A m y l n i t r i t e M a r i j u a n a
 A n t i c h o l i n e r Ng i i cc os t i n e

C o c a i n e T h e o p h y l l i n e

D r u g W i t h d r a w a l

A l c o h o l O p i a t e s a n d o p i o i d s

A n t i h y p e r t e nS s e i dv ae ts i v e - h y p n o t i c s

O t h e r C o n d i t i o n s

A n a p h y l a x i s S y s t e m i c i n f e c t i o n s

1 2Bd e f i c i e n c y S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s

E l e c t r o l y t e Td ei m
s tp uo rr ba al n ac re t s e r i t i s

H e a v y m e t a l U pr oe i ms i oa n i n g

M e n t a l D i s o r d e r s
P a n i c d i s o r d e r a l s o m u s t b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m a n u m b
a t t a c k s o c c u r i n m a n y a n x i e t y d i s o r d e r s , i n c l u d i n g s o
d i a g n o s i n g p a n i c d i s o r d e r a n d d i f f e r e n t i a t i n g t h e c o n d
r e c u r r e n t s p o n t a n e o u s p a n i c a t t a c k s a t s o m e p o i n t i n
b e d i f f i c u l t . C l a s s i c a l l y , p a n i c a t t a c k s a r e c h a r a c t e r i
l e s s t h a n 1 0 t o 1 5 m i n u t e s ) , i n c o n t r a s t t o t h e a n x i e t
d i s s i p a t e s m o r e
P . 5 9 4
s l o w l y . M a k i n g t h i s d i s t i n c t i o n c a n b e d i f f i c u l t , h o w e
a n d s l o w e r t o d i s s i p a t e t h a n i s t y p i c a l . B e c a u s e a n x i e
i n c l u d i n g t h e p s y c h o s e s a n d a f f e c t i v e d i s o r d e r s , d i s c r
b e d i f f i c u l t .

S p e c i f i c a n d S o c i a l P h o b i a s
D S M - I V - T R a d d r e s s e s t h e s o m e t i m e s d i f f i c u l t d i a g n o s t i
t h e o n e h a n d , a n d s p e c i f i c a n d s o c i a l p h o b i a s , o n t h e
s p e c i f i c s e t t i n g ( e . g . , a n e l e v a t o r ) m a y g o o n t o h a v e
t h e y e v e r h a v e a n o t h e r p a n i c a t t a c k . T h e s e p a t i e n t s m
u s e t h e i r j u d g m e n t a b o u t w h a t i s t h e m o s t a p p r o p r i a t e
m o r e p a n i c a t t a c k s m a y t h e n f e a r s p e a k i n g i n p u b l i c .
i n s o c i a l p h o b i a , a d i a g n o s i s o f s o c i a l p h o b i a i s e x c l
h a v i n g a p a n i c a t t a c k , r a t h e r t h a n o n f e a r o f t h e p u b l
l i m i t e d , D S M - I V - T R a d v i s e s c l i n i c i a n s t o u s e t h e i r c l i

A g o r a p h o b i a w i t h o u t H i s t o r y o f P a n i c D i s o r d e
T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s f o r a g o r a p h o b i a w i t h o u t a h
c a u s e a n x i e t y o r d e p r e s s i o n . T h e p s y c h i a t r i c d i f f e r e n t
p a r a n o i d p e r s o n a l i t y d i s o r d e r , a v o i d a n c e p e r s o n a l i t y d

C o u r s e a n d P r o g n o s i s
P a n i c D i s o r d e r
P a n i c d i s o r d e r u s u a l l y h a s i t s o n s e t i n l a t e a d o l e s c e n
a d o l e s c e n c e , a n d m i d l i f e d o e s o c c u r . S o m e d a t a i m p l i c
d i s o r d e r , a l t h o u g h n o p s y c h o s o c i a l s t r e s s o r c a n b e d e
P a n i c d i s o r d e r , i n g e n e r a l , i s a c h r o n i c d i s o r d e r , a l t h
p a t i e n t . T h e a v a i l a b l e l o n g - t e r m f o l l o w - u p s t u d i e s o f
f o r t h e e f f e c t s o f t r e a t m e n t . N e v e r t h e l e s s , a b o u t 3 0 t
u p ; a b o u t 5 0 p e r c e n t h a v e s y m p t o m s t h a t a r e s u f f i c i e n
p e r c e n t c o n t i n u e t o h a v e s i g n i f i c a n t s y m p t o m s .
A f t e r t h e f i r s t o n e o r t w o p a n i c a t t a c k s , p a t i e n t s m a y
h o w e v e r , t h e s y m p t o m s m a y b e c o m e a m a j o r c o n c e r n . P a
c a u s e t h e i r f a m i l i e s a n d f r i e n d s c o n c e r n a b o u t u n e x p l a
c a n f l u c t u a t e . P a n i c a t t a c k s c a n o c c u r s e v e r a l t i m e s i
n i c o t i n e c a n e x a c e r b a t e t h e s y m p t o m s .
D e p r e s s i o n c a n c o m p l i c a t e t h e s y m p t o m p i c t u r e i n a n y w
s t u d i e s . A l t h o u g h t h e p a t i e n t s d o n o t t e n d t o t a l k a b o
A l c o h o l a n d o t h e r s u b s t a n c e d e p e n d e n c e o c c u r s i n a b o
F a m i l y i n t e r a c t i o n s a n d p e r f o r m a n c e i n s c h o o l a n d a t
s y m p t o m s o f b r i e f d u r a t i o n t e n d t o h a v e g o o d p r o g n o s e

A g o r a p h o b i a
M o s t c a s e s o f a g o r a p h o b i a a r e t h o u g h t t o b e c a u s e d b y
o f t e n i m p r o v e s w i t h t i m e . F o r r a p i d a n d c o m p l e t e r e d u
A g o r a p h o b i a w i t h o u t a h i s t o r y o f p a n i c d i s o r d e r i s o f t
d e p e n d e n c e o f t e n c o m p l i c a t e i t s c o u r s e .

T r e a t m e n t
W i t h t r e a t m e n t , m o s t p a t i e n t s e x h i b i t d r a m a t i c i m p r o v
m o s t e f f e c t i v e t r e a t m e n t s a r e p h a r m a c o t h e r a p y a n d c o g
a f f e c t e d p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s a d j u s t t o t h e p a t i
h a v e p r e c i p i t a t e d .

P h a r m a c o t h e r a p y
O v e r v i e w
A l p r a z o l a m ( X a n a x ) a n d p a r o x e t i n e ( P a x i l ) a r e t h e t w o
t r e a t m e n t o f p a n i c d i s o r d e r . I n g e n e r a l , e x p e r i e n c e i s
( S S R I s ) a n d c l o m i p r a m i n e ( A n a f r a n i l ) o v e r t h e b e n z o d i
t e t r a c y c l i c d r u g s i n t e r m s o f e f f e c t i v e n e s s a n d t o l e r a
v e n l a f a x i n e ( E f f e x o r ) , a n d b u s p i r o n e ( B u S p a r ) h a s b e e
a p p r o v e d b y t h e F D A f o r t r e a t m e n t o f g e n e r a l i z e d a n x i
d e p r e s s i o n . Î ² - a d r e n e r g i c r e c e p t o r a n t a g o n i s t s h a v e n o
c o n s e r v a t i v e a p p r o a c h i s t o b e g i n t r e a t m e n t w i t h p a r o x
i n i s o l a t e d p a n i c d i s o r d e r . I f r a p i d c o n t r o l o f s e v e r e
c o n c u r r e n t l y w i t h t h e S S R I , f o l l o w e d b y s l o w l y t a p e r i n
a n e f f e c t i v e d r u g f o r p a n i c w i t h c o m o r b i d d e p r e s s i o n ,
t h e f i r s t s e v e r a l w e e k s , a n d i t m a y b e p o o r l y t o l e r a t e
w h o a n t i c i p a t e a s i t u a t i o n i n w h i c h
P . 5 9 5
p a n i c m a y o c c u r ( 0 . 5 t o 1 m g a s r e q uT ia rb el de .) .1 6 C. o2 m- 8m o n d o s

T a b l e 1 6 . 2 - 8 R e c o m m e n d e d D o s a g e s f o r A n t
I n d i c a t e d O t h e r w i s e )

D r u g S t a r t i n g ( m g ) M a i n t e n a n c e ( m g )

S S R I s

P a r o x e t i n e 5 â € “ 1 0 2 0 â € “ 6 0

P a r o x e t i n e C R 1 2 . 5 â € “ 2 5 6 2 . 5

F l u o x e t i n e 2 â € “ 5 2 0 â € “ 6 0

S e r t r a l i n e 1 2 . 5 â € “ 2 5 5 0 â € “ 2 0 0

F l u v o x a m i n e 1 2 . 5 1 0 0 â € “ 1 5 0
 C i t a l o p r a m 1 0 2 0 â € “ 4 0

E s c i t a l o p r a m 1 0 2 0

T r i c y c l i c A n t i d e p r e s s a n t s

C l o m i p r a m i n e 5 â € “ 1 2 . 5 5 0 â € “ 1 2 5

I m i p r a m i n e 1 0 â € “ 2 5 1 5 0 â € “ 5 0 0

D e s i p r a m i n e 1 0 â € “ 2 5 1 5 0 â € “ 2 0 0

B e n z o d i a z e p i n e s

A l p r a z o l a m 0 . 2 5 â € “ 0 . 5 t i d0 . 5 â € “ 2 t i d

C l o n a z e p a m 0 . 2 5 â € “ 0 . 5 b i d0 . 5 â € “ 2 b i d

D i a z e p a m 2 â € “ 5 b i d 5 â € “ 3 0 b i d

L o r a z e p a m 0 . 2 5 â € “ 0 . 5 b i d0 . 5 â € “ 2 b i d

M A O I s

P h e n e l z i n e 1 5 b i d 1 5 â € “ 4 5 b i d

T r a n y l c y p r o m i n1 e0 b i d 1 0 â € “ 3 0 b i d

R I M A s

M o c l o b e m i d e 5 0 3 0 0 â € “ 6 0 0

B r o f a r o m i n e 5 0 1 5 0 â € “ 2 0 0

A t y p i c a l A n t i d e p r e s s a n t s

V e n l a f a x i n e 6 . 2 5 â € “ 2 5 5 0 â € “ 1 5 0

V e n l a f a x i n e X R3 7 . 5 1 5 0 â € “ 2 2 5

O t h e r A g e n t s

V a l p r o i c a c i d 1 2 5 b i d 5 0 0 â € “ 7 5 0 b i d

I n o s i t o l 6 , 0 0 0 b i d 6 , 0 0 0 b i d

S S R I s , s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r s ; M A O
o f m o n a m i n e o x i d a s e t y p e - A ; b i d , t w i c e a d a y ; t i d , t

S e l e c t i v e S e r o t o n i n R e u p t a k e I n h i b i t o r s
A l l S S R I s a r e e f f e c t i v e f o r p a n i c d i s o r d e r . P a r o x e t i n e
i m m e d i a t e l y , w h i c h l e a d s t o g r e a t e r c o m p l i a n c e a n d l e
a n d s e r t r a l i n e a r e t h e n e x t b e s t t o l e r a t e d . A n e c d o t a l
s e n s i t i v e t o t h e a c t i v a t i n g e f f e c t s o f S S R I s , p a r t i c u l a
t i t r a t e d u p s l o w l y . O n c e a t t h e r a p e u t i c d o s a g e s â € ” f o r
i n c r e a s e d s e d a t i o n . O n e a p p r o a c h f o r p a t i e n t s w i t h p a
o f p a r o x e t i n e C R f o r 1 t o 2 w e e k s , t h e n i n c r e a s e t h e d
e v e r y 1 t o 2 w e e k s t o a m a x i m u m o f 6 0 m g o f p a r o x e t i n
t a p e r t h e p a r o x e t i n e d o s a g e d o w n t o 1 0 m g a d a y o f p a
m g a d a y a n d t i t r a t e u p w a r d s l o w l y . O t h e r s t r a t e g i e s c

B e n z o d i a z e p i n e s
B e n z o d i a z e p i n e s h a v e t h e m o s t r a p i d o n s e t o f a c t i o n a
l o n g p e r i o d s w i t h o u t t h e d e v e l o p m e n t o f t o l e r a n c e t o t
b e n z o d i a z e p i n e f o r p a n i c d i s o r d e r , b u t c o n t r o l l e d s t u d
r e p o r t s h a v e a l s o i n d i c a t e d t h a t c l o n a z e p a m m a y b e e f
w i t h a p h o b i c s t i m u l u s . B e n z o d i a z e p i n e s c a n r e a s o n a b l
s e r o t o n e r g i c d r u g i s b e i n g s l o w l y t i t r a t e d t o a t h e r a p
t a p e r e d ( o v e r 4 t o 1 0 w e e k s ) w h i l e t h e s e r o t o n e r g i c d r
u s e o f b e n z o d i a z e p i n e s f o r p a n i c d i s o r d e r i s t h e p o t e n
l o n g - t e r m u s e . P a t i e n t s s h o u l d b e i n s t r u c t e d n o t t o d r
o p e r a t e d a n g e r o u s e q u i p m e n t w h i l e t a k i n g b e n z o d i a z e p i
d i s c o n t i n u a t i o n o f b e n z o d i a z e p i n e s p r o d u c e s a w e l l - d o
a n d s m a l l c a s e s e r i e s h a v e i n d i c a t e d t h a t a d d i c t i o n t o
r e q u i r e a c o m p r e h e n s i v e p r o g r a m o f d e t o x i f i c a t i o n . B e
w i t h d r a w a l e f f e c t s s h o u l d b e t h o r o u g h l y e x p l a i n e d t o t

T r i c y c l i c a n d T e t r a c y c l i c D r u g s
A t t h e p r e s e n t t i m e S S R I s a r e c o n s i d e r e d t h e f i r s t l i n
a m o n g t r i c y c l i c d r u g s , c l o m i p r a m i n e a n d i m i p r a m i n e ( T
C l i n i c a l e x p e r i e n c e i n d i c a t e s t h a t t h e d o s a g e s m u s t b
c l i n i c a l b e n e f i t r e q u i r e s f u l l d o s a g e s a n d m a y n o t b e
d e s i p r a m i n e ( N o r p r a m i n ) , a n d l e s s e v i d e n c e s u g g e s t s a
( P a m e l o r ) , a m i t r i p t y l i n e ( E l a v i l ) , a n d d o x e p i n ( A d a p i n
t r i c y c l i c d r u g s g e n e r a l l y h a v e m o r e s e v e r e a d v e r s e e f f
d i s o r d e r .

M o n o a m i n e O x i d a s e I n h i b i t o r s
T h e m o s t r o b u s t d a t a s u p p o r t t h e e f f e c t i v e n e s s o f p h e
t r a n y l c y p r o m i n e ( P a r n a t e ) . M A O I s a p p e a r l e s s l i k e l y t
m a y r e q u i r e f u l l d o s a g e s f o r a t l e a s t 8 t o 1 2 w e e k s t o
M A O I s , p a r t i c u l a r l y s i n c e t h e a p p e a r a n c e o f t h e S S R I s

T r e a t m e n t N o n r e s p o n s e
I f p a t i e n t s f a i l t o r e s p o n d t o o n e c l a s s o f d r u g s , a n o t
v e n l a f a x i n e . T h e c o m b i n a t i o n o f a n S S R I o r a t r i c y c l i c
d r u g c a n b e t r i e d . C a s e r e p o r t s h a v e s u g g e s t e d t h e e f
c a l c i u m c h a n n e l i n h i b i t o r s . B u s p i r o n e m a y h a v e a r o l e
b y i t s e l f . C l i n i c i a n s s h o u l d r e a s s e s s t h e p a t i e n t , p a r
d e p r e s s i o n , a l c o h o l u s e , o r o t h e r s u b s t a n c e u s e .
P . 5 9 6

D u r a t i o n o f P h a r m a c o t h e r a p y
O n c e i t b e c o m e s e f f e c t i v e , p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t
d i s o r d e r i s a c h r o n i c , p e r h a p s l i f e l o n g c o n d i t i o n t h a t
9 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r w h o h a v e h a
d i s c o n t i n u e d . P a t i e n t s m a y b e l i k e l y t o r e l a p s e i f t h e
t e r m i n a t e d i n a w a y t h a t c a u s e s w i t h d r a w a l s y m p t o m s .

C o g n i t i v e a n d B e h a v i o r T h e r a p i e s
C o g n i t i v e a n d b e h a v i o r t h e r a p i e s a r e e f f e c t i v e t r e a t m e
a n d b e h a v i o r t h e r a p i e s a r e s u p e r i o r t o p h a r m a c o t h e r a p
a n d r e p o r t s h a v e f o u n d t h a t t h e c o m b i n a t i o n o f c o g n i t i
e i t h e r a p p r o a c h a l o n e . S e v e r a l s t u d i e s t h a t i n c l u d e d l
t h e r a p y i n d i c a t e t h a t t h e t h e r a p i e s a r e e f f e c t i v e i n p r

C o g n i t i v e T h e r a p y
T h e t w o m a j o r f o c i o f c o g n i t i v e t h e r a p y f o r p a n i c d i s o
p a n i c a t t a c k s . T h e i n s t r u c t i o n a b o u t f a l s e b e l i e f s c e n
i n d i c a t i n g i m p e n d i n g p a n i c a t t a c k s , d o o m , o r d e a t h . T
p a n i c a t t a c k s o c c u r , t h e y a r e t i m e l i m i t e d a n d n o t l i f

M r . J w a s a 2 7 - y e a r - o l d l a b o r a t o r y t e c h n i c i a n w h o b e g
A l t h o u g h h e w a s u n a b l e t o i d e n t i f y s p e c i f i c s i t u a t i o n s
p o s s i b i l i t y o f t h e i r o c c u r r i n g w h i l e h e w a s e n g a g e d i n
s u d d e n e x p l o s i o n o f a u t o n o m i c a r o u s a l a n d i n c l u d e d p a
h i s a r m s a n d l e g s . H e d r e a d e d t h e i d e a t h a t t h e a t t a c
h e f o u n d a n e d u c a t i o n a l h a n d o u t t h a t d e s c r i b e d t h e m y
c o n t r o l , o r g o i n g c r a z y ) p a r t i c u l a r l y r e a s s u r i n g . H e b
w e e k s , b e c a m e e f f e c t i v e i n c h a l l e n g i n g h i s n e g a t i v e w
f e w w e e k s o f h i s 1 2 - w e e k p r o g r a m , h e p r a c t i c e d e x p o s i
i n t e r o c e p t i v e e x e r c i s e s a t h o m e , i n c l u d i n g h y p e r v e n t i l
t h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h o v e r b r e a t h i n g
t o s y m p t o m s o f d i z z i n e s s a n d f e e l i n g s o f u n r e a l i t y ) . A
d i s a p p e a r e d , a n d a t 6 - m o n t h f o l l o w - u p h e h a d m a i n t a i n
t h e r a p i s t o n c e e v e r y 2 m o n t h s .

A p p l i e d R e l a x a t i o n
T h e g o a l o f a p p l i e d r e l a x a t i o n ( e . g . , H e r b e r t B e n s o n ' s
l e v e l s o f a n x i e t y a n d r e l a x a t i o n . T h r o u g h t h e u s e o f s
r e l a x i n g s i t u a t i o n s , p a t i e n t s l e a r n t e c h n i q u e s t h a t m a

R e s p i r a t o r y T r a i n i n g
B e c a u s e t h e h y p e r v e n t i l a t i o n a s s o c i a t e d w i t h p a n i c a t
f a i n t n e s s , o n e d i r e c t a p p r o a c h t o c o n t r o l p a n i c a t t a c k
t r a i n i n g , p a t i e n t s c a n u s e t h e t e c h n i q u e t o h e l p c o n t r

I n V i v o E x p o s u r e
I n v i v o e x p o s u r e u s e d t o b e t h e p r i m a r y b e h a v i o r t r e a t
e x p o s u r e o f a p a t i e n t t o t h e f e a r e d s t i m u l u s ; o v e r t i m
f o c u s w a s o n e x t e r n a l s t i m u l i ; r e c e n t l y , t h e t e c h n i q u e
( e . g . , t a c h y p n e a a n d f e a r o f h a v i n g a p a n i c a t t a c k ) .

O t h e r P s y c h o s o c i a l T h e r a p i e s
F a m i l y T h e r a p y
F a m i l i e s o f p a t i e n t s w i t h p a n i c d i s o r d e r a n d a g o r a p h o b
F a m i l y t h e r a p y d i r e c t e d t o w a r d e d u c a t i o n a n d s u p p o r t

I n s i g h t - O r i e n t e d P s y c h o t h e r a p y
I n s i g h t - o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p y c a n b e o f b e n e f i t i n t h
h e l p i n g p a t i e n t s u n d e r s t a n d t h e h y p o t h e s i z e d u n c o n s c i
t h e n e e d t o r e p r e s s i m p u l s e s , a n d t h e s e c o n d a r y g a i n s
i s h y p o t h e s i z e d t o c o r r e l a t e w i t h t h e r e s o l u t i o n o f c u

C o m b i n e d P s y c h o t h e r a p y a n d P h a r m a c o t h e r a p y
E v e n w h e n p h a r m a c o t h e r a p y i s e f f e c t i v e i n e l i m i n a t i n g
n e e d e d t o t r e a t s e c o n d a r y s y m p t o m s . G l e n O . G a b b a r d

P a n i c - d i s o r d e r e d p a t i e n t s f r e q u e n t l y r e q u i r e a c o m
w h e n p a t i e n t s w i t h p a n i c a t t a c k s a n d a g o r a p h o b i a
t h e y a r e o f t e n r e l u c t a n t t o v e n t u r e o u t i n t o t h e w o
i n t e r v e n t i o n s t o h e l p o v e r c o m e t h i s f e a r â € ¦ . S o m e
t h e y b e l i e v e t h a t i t s t i g m a t i z e s t h e m a s b e i n g m e n
t o h e l p t h e m u n d e r s t a n d a n d e l i m i n a t e t h e i r r e s i s t
e f f e c t i v e t r e a t m e n t p l a n , t h e s e p a t i e n t s r e q u i r e p s
m e d i c a t i o n s . I n a l l p a t i e n t s w i t h s y m p t o m s o f p a n i
e v a l u a t i o n w i l l h e l p w e i g h t h e c o n t r i b u t i o n s o f b i o

P . 5 9 7

R e f e r e n c e s
B a k k e r A , v a n B a l k o m A J L M , S t e i n D J . E v i d e n c e - b a s e d
S , eE dv si d. e n c e - b a s e d . P N s e y wc h Yo op r hk a: r mC aa cm ob l r oi gd yg e U n i v e r s i t y P r
B a n d e l o w B , B e h n k e K , L e n o i r S , H e n d r i k s G J , A l k i n T
t r e a t m e n t o f p a n i c d i s o r d e r : A Jn Ca lc i un t e. P , s2 yd0 co0 hu4 i b; a6l te5 r -( yb3 l) i : n4 d0 5 nâ

G r a n t B F , H a s i n D S , S t i n s o n F S , D a w s o n D A , G o l d s t e i
p a n i c d i s o r d e r a n d a g o r a p h o b i a i n t h e U n i t e d S t a t e s :
R e l a t e d JC oC n l di in t .i P o s2n y0s c0. h6 i ; a6 t 7 r ( y 3 ) : 3 6 3 â € “ 3 7 4 .

K e s s l e r R C , C h i u W T , J i n R , R u s c i o A M , S h e a r K , W a l t
a g o r a p h o b i a i n t h e N a t i Ao rn ca hl G
C eo nm o2 Pr0 sb0 yi 6 cd ; hi 6 ti 3ya : t 4Sr 1yu 5.r âv €e “y 4 2r e4 .p l i c

M i t t e K . A m e t a - a n a l y s i s o f t h e e f f i c a c y o f p s y c h o - a
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P i l o w s k y D J , O l f s o n M , G a m e r o f f M J , W i c k r a m a r t a n e P
d i s o r d e r a n d s u i c i Dd ea pl r ie ds e.s a 2tA i0no0xn6i ;e i 2t n3y : p1 r 1 i âm € a “ r 1 y 6 . c a r e .

S h e e h a n D V , B u r n h a m D B , I y e n g a r M K , P e r e r a P . E f f i c
t r e a t m e n t o Jf Cp la i n n i c. P sd2 yi0 cs0 ho5 ir; ad6 te6 rr( y. 1 ) : 3 4 â € “ 4 0 .

S m i t s J A J , O ' C l e i r i g h C M , O t t o C Mo W m .p r Pe ah ne i n c s i av ne d H aa gn od r ba op oh
P e r s o n a l i t y a n d P s y c h o p a . t h Ho ol bo og ky e: n V: o Jl o 2h :n AW di ul el ty P& s yS co hn os

V a n e l l i M . I m p r o v i n g t r Pe ra i t mm a e r ny t . P r 2se 0ys 0cp 5ho ;i n1a s2t e:r 6y i 8 n â €p “ a 7 n 3 i . c d i s o

Y o n k e r s K A , H o w e l l C NH S. P pa. en ci2 ct0 r0 au4 nm; d9s : a6 gâ o€ r“ a7 p. h o b i a .

S
A u t h So ar ds o: c k , B e n j a m i n J a m e s ; S a d o c k , V i r g i n i a A l c o t t
T i t Kl ea :p l a n & S a d o c k ' s S y n o p s i s o f P s y c h i a t r y : B e h a v i o
C o p y r i g h t  © 2 0 0 7 L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s
> T a b l e o f C o n t e n t s > 1 6 - A n x i e t y D i s o r d e r s > 1 6 . 3 - S p

1 6 . 3
Speci fi c Phobi a and Soci al Phobi a

T h e p t he or bm
r ei af e r s t o a n e x c e s s i v e f e a r o f a s p e c i f i c o b j e c
p e r s i s t i n g f e a r o f a n o b j e c t o r s i t u a t i o n , w h e r e a s a s
e m b a r r a s s m e n t c a n o c c u r . T h e d i a g n o s i s o f b o t h s p e c i f
e v e n t o t h e p o i n t o f p a n i c , w h e n e x p o s e d t o t h e f e a r e d
h a r m , s u c h a s b e i n g b i t t e n b y a d o g , o r m a y p a n i c a t
e l e v a t o r , t h e y m a y a l s o w o r r y a b o u t f a i n t si no gc i aa fl t ea rn x t i he et
d i s o) r hd ae vr e e x c e s s i v e f e a r s o f h u m i l i a t i o n o r e m b a r r a s s m
u r i n a t i n g i n a p u b l i c r e s t r o o m ( a l s o c a l l e d s h y b l a d d
a c h r o n i c a n d d i s a b l i n g c o n d i t i o n c h a r a c t e r i z e d b y a p
d i s t i n g u i s h f r o m a v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r .

E p i d e m i o l o g y
P h o b i a s a r e o n e o f t h e m o s t c o m m o n m e n t a l d i s o r d e r s
p o p u l a t i o n i s e s t i m a t e d t o b e a f f l i c t e d w i t h t h e s e t r o
h a v e r a n g e d a s h i g h a s 2 5 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n . T
r e c o g n i z e d o r a c k n o w l e d g e d a s m e n t a l d i s o r d e r s , c a n l
d i s o r d e r s , m a j o r d e p r e s s i v e d i s o r d e r , a n d s u b s t a n c e - r e
A l t h o u g h p h o b i a s a r e c o m m o n m e n t a l d i s o r d e r s , m a n y p
p h o b i a s o r t h e i r c o n d i t i o n i s m i s d i a g n o s e d w h e n t h e y
s p e c i f i c p h o b i a i s a b o u t 1 1 p e r c e n t , a n d t h e l i f e t i m e

S p e c i f i c P h o b i a
S p e c i f i c p h o b i a i s m o r e c o m m o n t h a n s o c i a l p h o b i a . S p
a n d t h e s e c o n d m o s t c o m m o n a m o n g m e n , s e c o n d o n l y t
p h o b i a i s a b o u t T5 a bt lo e ) 1. 10 6T .ph 3ee -r 1r 1a 0t e0 s p oe fr s so pn es c i( f i c p h o b i a s i
d o u b l e t h o s e o f m e n ( 5 . 2 t o 6 . 7 p e r c e n t ) , a l t h o u g h t h e
( T y p e s o f p h o b i a s a r e d i s c u s s e d b e l o w i n t h i s s e c t i o n .
b l o o d - i n j e c t i o n - i n j u r y t y p e i s i n t h e r a n g e o f 5 t o 9 y
a g e o f o n s e t f o r t h e s i t u a t i o n a l t y p e ( e x c e p t f e a r o f h
a g o r a p h o b i a . T h e f e a r e d o b j e c t s a n d s i t u a t i o n s i n s p e c
a n i m a l s , s t o r m s , h e i g h t s , i l l n e s s , i n j u r y , a n d d e a t h .

S o c i a l P h o b i a
V a r i o u s s t u d i e s h a v e r e p o r t e d a l i f e t i m e p r e v a l e n c e r a
a b o u t 2 t o 3 T ap be l r e ) 1. 10 6I0 .n 3p -ee2pr i s do en ms i o( l o g i c a l s t u d i e s , f e m a l e s
c l i n i c a l s a m p l e s , t h e r e v e r s e i s o f t e n t r u e . T h e r e a s o
f o r s o c i a l p h o b i a i s i n t h e t e e n s , a l t h o u g h o n s e t i s c

T a b l e 1 6 . 3 - 1 L i f e t i m e P r e v a l e n c e R a t e s o f

S i t e M e n W
( %o )m e n T o( t% a) l ( % )

U n i t e d S t a t e s ( N a t i o n a l 6 . C 7 o m1 o5 r . b7 i d i1 t1 y. 3 S u r v e y )

U n i t e d S t a t e s ( E p i d e m i o7 l . o7 g i 1c 4a . l 4 C a1 t1 c. h2 m e n t A r e a S t u d y

P u e r t o R i c o 7 . 6 9 . 6 8 . 6

E d m o n t o n , C a n a d a 4 . 6 9 . 8 7 . 2

K o r e a 2 . 6 7 . 9 5 . 4
 Z u r i c h , S w i t z e r l a n d 5 . 2 1 6 . 1 1 0 . 7

T h e N e t h e r l a n d s 6 . 6 1 3 . 6 1 0 . 1

P . 5 9 8

T a b l e 1 6 . 3 - 2 L i f e t i m e P r e v a l e n c e R a t e s o f

S i t e M e n W
( %o )m e n T o( t% a) l ( % )

U n i t e d S t a t e s ( N a t i o n a l 1 C
1 .o 1m o1 r 5b . i 5d i 1t 3y . 3S u r v e y )

U n i t e d S t a t e s ( E p i d e m i o 2l .o 1g i c 3a .l 1 C a 2t c. 6h m e n t A r e a S t u d y

E d m o n t o n , C a n a d a 1 . 3 2 . 1 1 . 7

P u e r t o R i c o 0 . 8 1 . 1 1 . 0

K o r e a 0 . 1 1 . 0 0 . 5

Z u r i c h , S w i t z e r l a n d 3 . 7 7 . 3 5 . 6

T a i w a n 0 . 2 1 . 0 0 . 6

T h e N e t h e r l a n d s 5 . 9 9 . 7 7 . 8

C o m o r b i d i t y
P e r s o n s w i t h s o c i a l p h o b i a m a y h a v e a h i s t o r y o f o t h e
b u l i m i a n e r v o s a . I n a d d i t i o n , a v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s
R e p o r t s o f c o m o r b i d i t y i n s p e c i f i c p h o b i a r a n g e f r o m 5
i n c l u d e a n x i e t y , m o o d , a n d s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r

E t i o l o g y
B o t h s p e c i f i c p h o b i a a n d s o c i a l p h o b i a h a v e t y p e s , a n
t h e t y p e s , a s i n a l l m e n t a l d i s o r d e r s , c a u s a t i v e h e t e r
u n d e r s t o o d , m a y p r o v e t o b e a c l e a r m o d e l f o r i n t e r a c t
e n v i r o n m e n t a l e v e n t s , o n t h e o t h e r h a n d . I n t h e b l o o d -
i n h e r i t e d a p a r t i c u l a r l y s t r o n g v a s o v a g a l r e f l e x , w h i c h

G e n e r a l P r i n c i p l e s
B e h a v i o r a l F a c t o r s
I n 1 9 2 0 , J o h n B . W a t s o n w r o t e a n a r t i c l e c a l l e d â € œ C o
e x p e r i e n c e s w i t h L i t t l e A l b e r t , a n i n f a n t w i t h a f e a r o
p h o b i c s y m p t o m s ( o f h o r s e s ) i n t h e n a t u r a l c o u r s e o f h
s c i e n t i f i c e x p e r i m e n t s o f t w o p s y c h o l o g i s t s w h o u s e d
l a b o r a t o r y a n i m a l s .
W a t s o n ' s h y p o t h e s i s i n v o k e d t h e t r a d i t i o n a l p a v l o v i a n
c r e a t i o n o f t h e p h o b i a : A n x i e t y i s a r o u s e d b y a n a t u r a
i n h e r e n t l y n e u t r a l s t i m u l u s . A s a r e s u l t o f t h e c o n t i g
o c c a s i o n s , t h e o r i g i n a l l y n e u t r a l s t i m u l u s b e c o m e s c a
b e c o m e s a c o n d i t i o n e d s t i m u l u s f o r a n x i e t y p r o d u c t i o n
I n t h e c l a s s i c s t i m u l u s - r e s p o n s e t h e o r y , t h e c o n d i t i o n
n o t r e i n f o r c e d b y p e r i o d i c r e p e t i t i o n o f t h e u n c o n d i t i o
d o e s n o t o c c u r ; t h e s y m p t o m m a y l a s t f o r y e a r s w i t h o u
p r o v i d e s a m o d e l t o e x p l a i n t h i s p h e n o m e n o n : A n x i e t y
a p a i n f u l a f f e c t . I n t h e c o u r s e o f i t s r a n d o m b e h a v i o r ,
p r o v o k i n g s t i m u l u s . T h e s e a v o i d a n c e p a t t e r n s r e m a i n s
f r o m t h e i r c a p a c i t y t o d i m i n i s h a n x i e t y . T h i s m o d e l i s
p r o v o k i n g o b j e c t o r s i t u a t i o n p l a y s a c e n t r a l p a r t . S u
i t s e f f e c t i v e n e s s i n p r o t e c t i n g t h e p e r s o n f r o m t h e p h
L e a r n i n g t h e o r y , w h i c h i s p a r t i c u l a r l y r e l e v a n t t o p h o
p h o b i c s y m p t o m s . C r i t i c s c o n t e n d , h o w e v e r , t h a t l e a r n
f o r m a t i o n a n d i s l e s s u s e f u l t h a n p s y c h o a n a l y t i c t h e o r
i n v o l v e d .

P s y c h o a n a l y t i c F a c t o r s
S i g m u n d F r e u d ' s f o r m u l a t i o n o f p h o b i c n e u r o s i s i s s t i l
h y p o t h e s i z e d t h a t t h e m a j o r f u n c t i o n o f a n x i e t y i s t o
c o n s c i o u s e x p r e s s i o n a n d t o a l e r t t h e e g o t o s t r e n g t h e
F r e u d v i e w e d t h e p h o b i a â € ” a n x i e t y h y s t e r i a , a s h e c o n
c h i l d h o o d o e d i p a l s i t u a t i o n . B e c a u s e s e x d r i v e s c o n t i n
k i n d l e a n a n x i e t y t h a t i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y a f e a r o f
m u s t c a l l o n a u x i l i a r y d e f e n s e s . I n p a t i e n t s w i t h p h o b
c o n f l i c t i s d i s p l a c e d f r o m t h e p e r s o n w h o e v o k e s t h e c
w h i c h t h e n h a s t h e p o w e r t o a r o u ss i e g na a lc. o aTn nhs xet i eepl t hl yao tb i i oc n o ob f j
s i t u a t i o n m a y h a v e a d i r e c t a s s o c i a t i v e c o n n e c t i o n w i t
d e f e n s e m e c h a n i s m o f s y m b o l i z a t i o n ) .
F u r t h e r m o r e , t h e s i t u a t i o n o r t h e o b j e c t i s u s u a l l y o n
a v o i d a n c e , t h e p e r s o n c a n e s c a p e s u f f e r i n g s e r i o u s a n
d i s p l a c e m e n t , a n d s y m b o l i z a t i o n ) m a y e l i m i n a t e t h e a n
n e u r o s i s , h o w e v e r . F r e u d f i r s t d i s c u s s e d t h e t h e o r e t i c
H a n s , a 5 - y e a r - o l d b o y w h o f e a r e d h o r s e s .
A l t
h o u g h p s y c h i a t r i s t s f o l l o w e d F r e u d ' s t h o u g h t t h a t p
t h e
o r i s t s h a v e s u g g e s t e d t h a t o t h e r t y p e s o f a n x i e t y m
c l e
a r l y p l a y s a l e a d i n g r o l e , a n d i n e r y t h r o p h o b i a ( a
s h m ea i m p l i e s t h e i n v o l v e m e n t o f s u p e r e g o a n x i e t y . C l
P . 5 9 9
l e d t o t h e v i e w t h a t a n x i e t y a s s o c i a t e d w i t h p h o b i a s h

T a b l e 1 6 . 3 - 3 P s y c h o d y n a m i c T h e m e s i

P r i n c i p a l d e f e n s e m e c h a n i s m s i n c l u d e d i s p l a c e m e n
E n v i r o n m e n t a l s t r e s s o r s , i n c l u d i n g h u m i l i a t i o n a n d
a n d s e p a r a t i o n f r o m p a r e n t s , i n t e r a c t w i t h a g e n e t
A c h a r a c t e r i s t i c p a t t e r n o f i n t e r n a l o b j e c t r e l a t i o
p h o b i a .
A n t i c i p a t i o n o f h u m i l i a t i o n , c r i t i c i s m , a n d r i d i c u l
S h a m e a n d e m b a r r a s s m e n t a r e t h e p r i n c i p a l a f f e c t
F a m i l y m e m b e r s m a y e n c o u r a g e p h o b i c b e h a v i o r a n d
S e l f - e x p o s u r e t o t h e f e a r e d s i t u a t i o n i s a b a s i c p

P h o b i a s i l l u s t r a t e t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n a g e n e t i c c
s t u d i e s s u g g e s t t h a t c e r t a i n c h i l d r e n a r e c o n s t i t u t i o n
t e m p e r a m e n t k n o w n a s b e h a v i o r a l i n h i b i t i o n t o t h e u n f
t e m p e r a m e n t a l d i s p o s i t i o n t o c r e a t e a f u l l - b l o w n p h o b i
c r i t i c i s m o r h u m i l i a t i o n b y a n o l d e r s i b l i n g , a n d v i o l e
w h o t h e n b e c o m e s s y m p t o m a t i c . A n o v e r vT i a e b wl e .o f1 6 p . s3 y- c3 h o d

C o u n t e r p h o b i c A t t i t u d e
O t t o F e n i c h e l c a l l e d a t t e n t i o n t o t h e f a c t t h a t p h o b i c
r e p r e s e n t a d e n i a l , e i t h e r t h a t t h e d r e a d e d o b j e c t o r
a p a s s i v e v i c t i m o f e x t e r n a l c i r c u m s t a n c e s , a p e r s o n r
w h a t e v e r i s f e a r e d . P e r s o n s w i t h c o u n t e r p h o b i c a t t i t u d
t h e m . D e v o t e e s o f p o t e n t i a l l y d a n g e r o u s s p o r t s , s u c h
c o u n t e r p h o b i c b e h a v i o r . S u c h p a t t e r n s m a y b e s e c o n d a r
r e a l i s t i c a l l y d a n g e r o u s s i t u a t i o n . C h i l d r e n ' s p l a y m a y
a d o l l t h e s h o t t h e y r e c e i v e d e a r l i e r t h a t d a y i n t h e p
d e f e n s e m e c h a n i s m o f i d e n t i f y i n g w i t h t h e a g g r e s s o r .

S p e c i f i c P h o b i a
T h e d e v e l o p m e n t o f s p e c i f i c p h o b i a m a y r e s u l t f r o m t h
p a n i c . V a r i o u s m e c h a n i s m s f o r t h e p a i r i n g h a v e b e e n p
a n x i e t y f o r m s t h e b a c k d r o p ; w h e n a s p e c i f i c e v e n t ( e . g
t h e p e r s o n i s s u s c e p t i b l e t o a p e r m a n e n t e m o t i o n a l a s
e x p e r i e n c e i t s e l f c a n b e i n r e s p o n s e t o a n e x t e r n a l i n
a p a n i c a t t a c k . A l t h o u g h a p e r s o n m a y n e v e r a g a i n e x p
p a n i c d i s o r d e r , h e o r s h e m a y h a v e a g e n e r a l i z e d f e a r
d r i v i n g . O t h e r m e c h a n i s m s o f a s s o c i a t i o n b e t w e e n t h e
p e r s o n o b s e r v e s t h e r e a c t i o n i n a n o t h e r ( e . g . , a p a r e n
a b o u t t h e d a n g e r s o f s p e c i f i c o b j e c t s ( e . g . , v e n o m o u s

G e n e t i c F a c t o r s
S p e c i f i c p h o b i a t e n d s t o r u n i n f a m i l i e s . T h e b l o o d - i n
h a v e r e p o r t e d t h a t t w o t h i r d s t o t h r e e f o u r t h s o f a f f e c
o f t h e s a m e t y p e , b u t t h e n e c e s s a r y t w i n a n d a d o p t i o n
b y n o n g e n e t i c t r a n s m i s s i o n o f s p e c i f i c p h o b i a .

S o c i a l P h o b i a
S e v e r a l s t u d i e s h a v e r e p o r t e d t h a t s o m e c h i l d r e n p o s s
i n h i b i t i o n . T h i s t r a i t m a y b e p a r t i c u l a r l y c o m m o n i n t
d e v e l o p i n t o s e v e r e s h y n e s s a s t h e c h i l d r e n g r o w o l d e
b e h a v i o r a l i n h i b i t i o n d u r i n g c h i l d h o o d . P e r h a p s a s s o c i
p s y c h o l o g i c a l l y b a s e d d a t a i n d i c a t i n g t h a t t h e p a r e n t s
r e j e c t i n g , a n d m o r e o v e r p r o t e c t i v e o f t h e i r c h i l d r e n t h
s p e c t r u m f r o m d o m i n a n c e t o s u b m i s s i o n o b s e r v e d i n t h e
w i t h t h e i r c h i n s i n t h e a i r a n d t o m a k e e y e c o n t a c t , w
t o a v o i d e y e c o n t a c t .

N e u r o c h e m i c a l F a c t o r s
T h e s u c c e s s o f p h a r m a c o t h e r a p i e s i n t r e a t i n g s o c i a l p
t w o t y p e s o f s o c i a l p h o b i a . S p e c i f i c a l l y , t h e u s e o f Î ²
( I n d e r a l ) â € ” f o r p e r f o r m a n c e p h o b i a s ( e . g . , p u b l i c s p e a
p h o b i a s . P a t i e n t s w i t h p e r f o r m a n c e p h o b i a s m a y r e l e a s
p e r i p h e r a l l y , t h a n d o n o n p h o b i c p e r s o n s , o r s u c h p a t i e
o b s e r v a t i o n t h a t m o n o a m i n e o x i d a s e i n h i b i t o r s ( M A O I s )
g e n e r a l i z e d s o c i a l p h o b i a , i n c o m b i n a t i o n w i t h p r e c l i n
a c t i v i t y i s r e l a t e d t o t h e p a t h o g e n e s i s o f t h e d i s o r d e
c o n c e n t r a t i o n s . A n o t h e r s t u d y u s i n g s i n g l e p h o t o n e m i
s t r i a t a l d o p a m i n e r e u p t a k e s i t e d e n s i t y . T h u s , s o m e e

G e n e t i c F a c t o r s
F i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f p e r s o n s w i t h s o c i a l p h o b i a a
a r e f i r s t - d e g r e e r e l a t i v e s o f t h o s e w i t h o u t
P . 6 0 0
m e n t a l d i s o r d e r s . A n d s o m e p r e l i m i n a r y d a t a i n d i c a t e
t w i n s , a l t h o u g h i n s o c i a l p h o b i a i t i s p a r t i c u l a r l y i m p
f a c t o r s .

D i a g n o s i s
S p e c i f i c P h o b i a
T h e t e x t r e v i s i o n D oi af g t n h o e s t f i o c u r a t nh d e Sd ti at ti oi sn t ( ioDcf Sa Mlt h- MIe Va -n Tu Ra )l uo sf e
t e r m s p e c i f i c p h o b i a t o m a t c hI n tt he er n na ot im o e n n a c l l aS t t u a r t e i s i t n i c t ah l e
D i s e a s e s a n d R e l( aI C
t eD
T da- 1b H0l e) .a l 1l i t6s h.t 3s P- 4rt oh be l ed m
i as g n o s t i c c r i t e r i a .
( s t i m u l u s e x p o s u r e ) h a v e b e e n c a r e f u l l y w o r d e d i n D S M
m a y r e s u l t i n a p a n i c a t t a c k . I n c o n t r a s t t o p a n i c d i s
b o u n d t o t h e s p e c i f i c p h o b i c s t i m u l u s . C r i t e r i o n G ( t h
a c c o u n t e d f o r â € t o e m p h a s i z e t h e n e e d f o r c l i n i c i a n s '
p h o b i a a n d t h e s t r e n g t h o f t h e r e l a t i o n ( e . g . , c u e d o r
c o n s i d e r e d .

T a b l e 1 6 . 3 - 4 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e r
 A. M a r k e d a n d p e r s i s t e n t f e a r t h a t i s e x c e s s i v e o r u n
s p e c i f i c o b j e c t o r s i t u a t i o n ( e . g . , f l y i n g , h e i g h t s
B. E x p o s u r e t o t h e p h o b i c s t i m u l u s a l m o s t i n v a r i a b l y
t h e f o r m o f a s i t u a t i o n a l l y b o u n d o r s i t u a t i o n a l l y
N o : t eI n c h i l d r e n , t h e a n x i e t y m a y b e e x p r e s s e d b y c
C. T h e p e r s o n r e c o g n i z e s t h a t t h e f e a r i s e x c e s s i v e
N o : t eI n c h i l d r e n , t h i s f e a t u r e m a y b e a b s e n t .
D. T h e p h o b i c s i t u a t i o n ( s ) i s a v o i d e d o r e l s e i s e n d u
E. T h e a v o i d a n c e , a n x i o u s a n t i c i p a t i o n , o r d i s t r e s s i
p e r s o n ' s n o r m a l r o u t i n e , o c c u p a t i o n a l ( o r a c a d e m i
i s m a r k e d d i s t r e s s a b o u t h a v i n g t h e p h o b i a .
F. I n i n d i v i d u a l s u n d e r a g e 1 8 y e a r s , t h e d u r a t i o n i s
G. T h e a n x i e t y , p a n i c a t t a c k s , o r p h o b i c a v o i d a n c e a
b e t t e r a c c o u n t e d f o r b y a n o t h e r m e n t a l d i s o r d e r , s
s o m e o n e w i t h a n o b s e s s i o n a b o u t c o n t a m i n a t i o n ) , p
a s s o c i a t e d w i t h a s e v e r e s t r e s s o r ) , s e p a r a t i o n a n
( e . g . , a v o i d a n c e o f s o c i a l s i t u a t i o n s b e c a u s e o f f
a g o r a p h o b i a w i t h o u t h i s t o r y o f p a n i c d i s o r d e r .

S p e c t i y f py e :
A n i m a l t y p e
N a t u r a l e n v (i er .o gn . m, e hn et i gt yh pt se , s t o r m s , w a t e r )
B l o o d - i n j e c t i o n - i n j u r y t y p e
S i t u a t i o( ne a. gl . t, y ap ie r p l a n e s , e l e v a t o r s , e n c l o s e d p l a c e s
O t h e r ( et .y gp .e , f e a r o f c h o k i n g , v o m i t i n g , o r c o n t r a c t i n
c o s t u m e d c h a r a c t e r s )

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

T a b l e 1 6 . 3 - 5 P h o b i a s

A c r o p h o fb ei a r o f h e i g h t s

A g o r a p h fo eb ai ra o f o p e n p l a c e s

A i l u r o p hf oe ba i r a o f c a t s

H y d r o p h fo eb ai ra o f w a t e r

C l a u s t r of pe ha or b oi af c l o s e d s p a c e s

C y n o p h o fb ei aa r o f d o g s

M y s o p h o f b e i aa r o f d i r t a n d g e r m s

P y r o p h o fb ei a r o f f i r e

X e n o p h o fb ei a r o f s t r a n g e r s

Z o o p h o b fi ea a r o f a n i m a l s

T h e D S M - I V - T R i n c l u d e s d i s t i n c t i v e t y p e s o f s p e c i f i c p
i n j e c t i o n - i n j u r y t y p e , s i t u a t i o n a l t y p e ( e . g . , c a r s ) , a
t y p e s ) . P r e l i m i n a r y d a t a i n d i c a t e t h a t t h e n a t u r a l e n v
a g e a n d t h e s i t u a t i o n a l t y p e m o s t o f t e n o c c u r s i n p e r s
f r o m t h e o t h e r s i n t h a t b r a d y c a r d i a a n d h y p o t e n s i o n o f
b l o o d - i n j e c t i o n - i n j u r y t y p e o f s p e c i f i c p h o b i a i s p a r t i
t y p e o f r e c e n t l y r e p o r t e d s p e c i f i c p h o b i a i s s p a c e p h o
s u p p o r t l i k e a w a l l o r a c h a i r . S o m e d a t a i n d i c a t e t h a
p o s s i b l y r e s u l t i n g i n v i s u a l - s p a t i a l i m p a i r m e n t . B a l a n

F o c u s
P h o b i a s h a v e t r a d i t i o n a l l y b e e n c l a s s i f i e d a c c o r d i n g t
T a b l e: 1 6 . 3 - 5
O t h e r p h o b i a s t h a t a r e r e l a t e d t o c h a n g e s i n t h e s o c i e
s o c i e t y a s a w h o l e ( a m a x o p h o b i a ) .

D r . B w a s a 3 2 - y e a r - o l d m e d i c a l r e s i d e n t w h o w a s c u r r
y e a r s o f e x t r e m e d i s c o m f o r t a t t h e t h o u g h t o f d o i n g a
h e a r d d e s c r i p t i o n s o f t h i s p r o c e d u r e w h i l e h e w a s d o i n
r e c a l l e d f e e l i n g n a u s e a t e d , f a i n t , a n d d i s g u s t e d a t t h
a b o u t t h e t h o u g h t o f p e r f o r m i n g o t h e r p r o c e d u r e s . H e
t h a n t a k e a f i n g e r n a i l o f f .
D r . B w a s a n a c t i v e c h i l d w h o f r e q u e n t l y h a d m i n o r a c
a n d b r o k e n b o n e s a n d r e c a l l e d a f i n g e r g e t t i n g s m a s h e
b e c o m i n g s w o l l e n a n d b r u i s e d a n d t h e f i n g e r n a i l e v e n t
e v e r b e i n g e x t r e m e l y u p s e t d u r i n g h i s v i s i t s t o t h e d o
h e h a d t o g e t a s h o t o r s t i t c h e s . H e w a s a l w a y s w i l l i n
s p e l l w h e n h e w a s 1 3 y e a r s o l d . H e p u r p o s e l y h y p e r v e n
p a s s e d o u t f o r a b o u t 1 0 s e c o n d s a n d r e m e m b e r e d b e i n g
v o i c e s o f h i s f r i e n d s s e e m e d a b n o r m a l a n d t h e i r f a c e s
f e e l i n g o f t e r r o r .
D u r i n g m e d i c a l s c h o o l , D r . B s u c c e s s f u l l y a v o i d e d d o i
o b s e r v e t h e p r o c e d u r e . H e s t o o d a s f a r b a c k a s p o s s i b
t o e n a i l . H e b e g a n t o f e e l s i c k , b e c a m e s w e a t y , n o t i c e
H e h a d t o s i t d o w n t o a v o i d f a i n t i n g . H e e x p l a i n e d t h a
t h i n k i n g o f t h e â € œ e x c r u c i a t i n g p a i n â € t h a t m i g h t b e e
D u r i n g t h e f i r s t 2 y e a r s o f h i s f a m i l y m e d i c i n e r e s i d e
H e o f t e n v o l u n t e e r e d t o h e l p f e l l o w r e s i d e n t s a n d s e e m
i n c i s i o n a n d d r a i n a g e o f c y s t s a n d b o i l s a n d s t i t c h i n g
n e v e r r e m o v e d a n a i l â € ” a p r o c e d u r e t h a t w a s c o m m o n l y
t h e o n l y d o c t o r a v a i l a b l e , a y o u n g g i r l w a s b r o u g h t i n
h e c a l l e d a f e l l o w r e s i d e n t a t h o m e a n d p e r s u a d e d h e r
t h e r a p i s t t o d e a l w i t h t h e p r o b l e m . ( F r o m D S M - I V - T R C

P . 6 0 1

S o c i a l P h o b i a
T h e D S M - I V - T R d i a g n oT sa tb i l ce ) c1ar6ci . kt 3en- ro6i wa l ef do gr e s to hc ai ta l t hp eh o db i i sa o r( d
p a n i c a t t a c k s . D S M - I V - T R a l s o i n c l u d e s a s p e c i f i e r f o r
p r o g n o s i s , a n d t r e a t m e n t r e s p o n s e . D S M - I V - T R e x c l u d e
s o c i a l a v o i d a n c e s t e m m i n g f r o m e m b a r r a s s m e n t a b o u t a

A n d y , a 2 5 - y e a r - o l d s i n g l e m a n , l i v e s w i t h h i s m o t h e r
h a d s i n c e h e d r o p p e d o u t o f c o l l e g e a f t e r 2 y e a r s . H e
a d v e r t i s e m e n t o f t h e a v a i l a b i l i t y o f f r e e t r e a t m e n t i f
c o m p l a i n t i s o f â € œ n e r v o u s n e s s . â € H e s a y s t h a t r i g h t
l e a d a n o r m a l l i f e a n d g o b a c k t o c o l l e g e . â €
D u r i n g h i s a d o l e s c e n c e a n d y o u n g a d u l t h o o d , A n d y h a d
e n t e r e d c o l l e g e , h e f o r m e d s e v e r a l c l o s e f r i e n d s h i p s b
c l a s s m a t e s , a n d s o m e t i m e s e v e n f r i e n d s . H e w o u l d f e e l
d i f f i c u l t y s p e a k i n g . H e h a d a â € œ b u z z i n g â € i n h i s h e a
p e r s p i r e d . T h e s e â € œ p a n i c a t t a c k s â € ( h i s t e r m ) c a m e o
W h e n a c l a s s m a t e s p o k e t o h i m , h e s o m e t i m e s â € œ c o u l
n e r v o u s n e s s .
O u t s i d e o f c l a s s , A n d y b e g a n t o f e e l i n c r e a s i n g l y u n c o
o r d o i n g s o m e t h i n g s t u p i d . â € H e b e g a n t o t u r n d o w n i n
a b o w l i n g l e a g u e ) . E v e n t u a l l y , h e d r o p p e d o u t o f c o l l e
A n d y e x p l a i n s t h a t t h e r e a s o n h e c h o s e t o w o r k a t t h e
W h e n a s k e d a b o u t o t h e r t h i n g s t h a t m a k e h i m n e r v o u s ,
c o m f o r t a b l e i n a p u b l i c b a t h r o o m w h e n t h e l i g h t s a r e d
r a t h e r t h a n a u r i n a l .
A n d y h a s t w o l o n g - s t a n d i n g â € œ b e s t â € f r i e n d s w i t h w h o
H o w e v e r , h e h a s n ' t d a t e d s i n c e c o l l e g e , a n d h e t o t a l l y
p r o b l e m w i t h a u t h o r i t y f i g u r e s , a n d e v e n w e l c o m e s c o n
p r o b l e m i s n e r v o u s nD eS s Ms - , I Vn - o Tt . R ) o Cb as st ie nb ao co yk . â € ( F r o m

T a b l e 1 6 . 3 - 6 D S M - I V - T R D i a g n o s t i c C r i t e

A. A m a r k e d a n d p e r s i s t e n t f e a r o f o n e o r m o r e s o c i a
e x p o s e d t o u n f a m i l i a r p e o p l e o r t o p o s s i b l e s c r u t i
a w a y ( o r s h o w a n x i e t y s y m p t o m s ) t h a t w i l l b e h u m
N o : t eI n c h i l d r e n , t h e r e m u s t b e e v i d e n c e o f t h e c a p
f a m i l i a r p e o p l e a n d t h e a n x i e t y m u s t o c c u r i n p e e
B. E x p o s u r e t o t h e f e a r e d s o c i a l s i t u a t i o n a l m o s t i n v
s i t u a t i o n a l l y b o u n d o r s i t u a t i o n a l l y p r e d i s p o s e d p
N o : t eI n c h i l d r e n , t h e a n x i e t y m a y b e e x p r e s s e d b y c
s i t u a t i o n s w i t h u n f a m i l i a r p e o p l e .
C. T h e p e r s o n r e c o g n i z e s t h a t t h e f e a r i s e x c e s s i v e
N o : t eI n c h i l d r e n , t h i s f e a t u r e m a y b e a b s e n t .
D. T h e f e a r e d s o c i a l o r p e r f o r m a n c e s i t u a t i o n s a r e a v
E. T h e a v o i d a n c e , a n x i o u s a n t i c i p a t i o n , o r d i s t r e s s i
s i g n i f i c a n t l y w i t h t h e p e r s o n ' s n o r m a l r o u t i n e , o c
r e l a t i o n s h i p s , o r t h e r e i s m a r k e d d i s t r e s s a b o u t h
F. I n i n d i v i d u a l s u n d e r a g e 1 8 y e a r s , t h e d u r a t i o n i s
G. T h e f e a r o r a v o i d a n c e i s n o t d u e t o t h e d i r e c t p h y
m e d i c a t i o n ) o r a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n a n d i s
p a n i c d i s o r d e r w i t h o r w i t h o u t a g o r a p h o b i a , s e p a r a
p e r v a s i v e d e v e l o p m e n t a l d i s o r d e r , o r s c h i z o i d p e r s
H. I f a g e n e r a l m e d i c a l c o n d i t i o n o r a n o t h e r m e n t a l d
( e . g . , t h e f e a r i s n o t o f s t u t t e r i n g , t r e m b l i n g i n
i n a n o r e x i a n e r v o s a o r b u l i m i a n e r v o s a ) .
S p e c i i f f: y
G e n e r a i l f i zt eh de : f e a r s i n c l u d e m o s t s o c i a l s i t u a t i o n s ( a
p e r s o n a l i t y d i s o r d e r )

( F r o m A m e r i c a n PD si ya cg hn io as t t r i i c c a A n s d s oS ct i a at t i i s .ot ni 4.c t ah l eMd a . n uT ae lx t o fr

W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ; c

P . 6 0 2

C l i n i c a l F e a t u r e s
P h o b i a s a r e c h a r a c t e r i z e d b y t h e a r o u s a l o f s e v e r e a n
w h e n p a t i e n t s e v e n a n t i c i p a t e e x p o s u r e t o t h e s i t u a t i o
a t t a c k s c a n , a n d f r e q u e n t l y d o , o c c u r i n p a t i e n t s w i t h
t h e f i r s t f e w , a r e e x p e c t e d . E x p o s u r e t o t h e p h o b i c s t
i n a p e r s o n w h o i s s u s c e p t i b l e t o t h e m .
P e r s o n s w i t h p h o b i a s , b y d e f i n i t i o n , t r y t o a v o i d t h e
s i t u a t i o n s . F o r e x a m p l e , a p a t i e n t w i t h a p h o b i a m a y t
w i t h t h e o b j e c t o f t h e p a t i e n t ' s p h o b i a , a n a i r p l a n e . P
m a n y p a t i e n t s h a v e s u b s t a n c e - r e l a t e d d i s o r d e r s , p a r t i
p a t i e n t s w i t h s o c i a l p h o b i a h a v e m a j o r d e p r e s s i v e d i s o
T h e m a j o r f i n d i n g o n t h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n i s
s i t u a t i o n , a c t i v i t y , o r o b j e c t ; p a t i e n t s a r e a b l e t o d e
f o u n d o n t h e m e n t a l s t a t u s e x a m i n a t i o n a n d m a y b e p r e

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s
S p e c i f i c p h o b i a a n d s o c i a l p h o b i a n e e d t o b e d i f f e r e n t
T R a i d s i n t h e d i f f e r e n t i a t i o n b y r e q u i r i n g t h a t t h e s y
N o n p s y c h i a t r i c m e d i c a l c o n d i t i o n s t h a t c a n r e s u l t i n t
h a l l u c i n o g e n s a n d s y m p a t h o m i m e t i c s ) , c e n t r a l n e r v o u s
t h e s e i n s t a n c e s a r e u n l i k e l y i n t h e a b s e n c e o f a d d i t i o
e x a m i n a t i o n s . S c h i z o p h r e n i a i s a l s o i n t h e d i f f e r e n t i a
w i t h s c h i z o p h r e n i a c a n h a v e p h o b i c s y m p t o m s a s p a r t o
p a t i e n t s w i t h p h o b i a h a v e i n s i g h t i n t o t h e i r r a t i o n a l i t
s y m p t o m s t h a t a c c o m p a n y s c h i z o p h r e n i a .
I n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f b o t h s p e c i f i c p h o b i a a
a n d a v o i d a n t p e r s o n a l i t y d i s o r d e r . D i f f e r e n t i a