PPS RS... : Hasil Survey Akreditasi

PPS (PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS) - RS...
Hasil Survey Akreditasi, 26 SD 28 JUNI 2019

No. ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR HASIL /
STANDAR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN KET
Urut (EP) PENCAPAIAN CAPAIAN
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan lakukan
AP.1.2 3 asesmen awal pasien asesmen awal pasien sosialisasi untuk
melakukan sosialisasi untuk
kepatuhan terhadap
menyiapkan materi dan
menjadwalkan untuk
semua staf
mendokumentasikan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
rawat jalan meliputi rawat jalan tentang kepatuhan regulasi dan lakukan pelaksanaan sosialisasi asesmen awal pasien
(Asesmen awal faktor bio-psiko-sosio- faktor bio psiko sosio terhadap monitoring pada rawat jalan tentang
masing-masing implementasinya faktor bio psiko sosio
kultural-spiritual. kultural tidak regulasi dan
pasien rawat jalan kultural
(D,W) didokumentasikan lakukan
meliputi pemeriksaan dengan konsisten monitoring
fisik, riwayat pada
kesehatan, implementasiny
pengkajian pasien a
dari aspek biologis,
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.)
(Asesmen awal Ada bukti pelaksanaan tidak semua lakukan melakukan sosialisasi
masing-masing 5 asesmen awal pasien pelaksanaan sosialisasi kepada staf untuk konsisten
menjadwalkan untuk
semua staf
melaksanakan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
pasien rawat jalan rawat jalan asesmen awal pasien kepada staf pada kepatuhan terhadap pelaksanaan sosialisasi asesmen awal pasien
meliputi pemeriksaan menghasilkan rencana rawat jalan uuntuk regulasi yang disusun rawat jalan
menghasilkan
fisik, riwayat asuhan (D,W) menghasilkan konsisten pada
rencana asuhan
kesehatan, rencana asuhan kepatuhan
pengkajian pasien terhadap
dari aspek biologis, regulasi yang
psikologis, sosial, disusun
ekonomi, kultural
(Asesmen awal Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan melakukan
masing-masing 6 pasien rawat jalan dokumen pendokumentas pendokumentasian atas
mengumpulkan daftar
penyakit kronis dan akut
semua staf
memperbaharui
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
pasien rawat jalan dengan penyakit pelaksanaan ian atas asesmen pasien rawat jalam pada masing-masing SMF asesmen awal pasien
meliputi pemeriksaan akut/non kronis, asesmen awal pasien asesmen pasien dengan penyakit akut non sebagai materi sosialisasi rawat jalan dengan
penyakit akut/non
fisik, riwayat asesmen awal rawat jalan dengan rawat jalam kronis asesmen awal
kronis setelah 1 bulan
kesehatan, diperbaharui setelah 1 penyakit akut non dengan diperbaharui setelah 1
Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 1 of 13

pengkajian pasien (satu) bulan. (D,W) kronik asesmen awal penyakit akut bulan
dari aspek biologis, diperbaharui setiap nn kronis
psikologis, sosial, bulan asesmen awal
ekonomi, kultural diperbaharui
dan spiritual pasien.) seelah 1 bulan
(Asesmen awal Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan

masing-masing 7 pasien rawat jalan dokumen pendokumentas
melakukan
pendokumentasian atas
meminta daftar penyakit
kronis dan akut pada
semua staf
memperbaharui
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
pasien rawat jalan dengan penyakit pelaksanaan pasien ian atas asesmen pasien rawat jalam masing-masing SMF sebagai asesmen pasien
meliputi pemeriksaan kronis, asesmen awal rawat jalan dengan asesmen pasien dengan penyakit akut nn materi sosialisasi rawat jalan dengan
kronis asesmen awal penyakit kronis
fisik, riwayat diperbaharui setelah 3 penyakit kronis rawat jalam
diperbaharui setelah 3 setelah 3 bulan
kesehatan, (tiga) bulan. (D,W) asesmen awal dengan
bulan
pengkajian pasien diperbaharui setelah penyakit akut
dari aspek biologis, 3 bulan nn kronis
psikologis, sosial, asesmen awal
ekonomi, kultural diperbaharui
dan spiritual pasien.) setelah 3 bulan
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan lakukan

AP.1.3 5 asesmen awal pasien asesmen awal pasien pendokumentas
melakukan
pendokumentasian secara
membuat checklist serta
melakukan monitoring dan
semua staf
melaksanakan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
gawat darurat gawat darurat ian secara konsisten evaluasi melalui supervisi asesmen awal pasien
(Asesmen awal menghasilkan rencana menghasilkan konsisten gawat darurat
masing-masing menghasilkan
asuhan (D,W) rencana asuhan tidak
pasien gawat darurat rencana asuhan
didokumentasikan
meliputi pemeriksaan dengan konsisten
fisik, riwayat
kesehatan,
pengkajian pasien
dari aspek biologis,
psikologis, sosial,
ekonomi, kultural

Pasien dengan risiko tidak ada bukti lakukan
AP.1.4 3 nutrisional dilanjutkan dokumen pasien sosialisasi dan
melakukan sosialisasi dan
edukasi staf untuk
menjadwalkan untuk
semua staf
melakukan asesmen
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisi edukasi staf melakukan asesmen gizi pelaksanaan sosialisasi gizi lanjutan pada
(Asesmen awal (D,W) dilakukan dengan untuk lanjutan pada pasien pasien dengan risiko
pasien mencakup dengan risiko nutrisi monitoring dan evaluasi nutrisi
asesmen gizi melakukan
juga skrining status asesmen gizi sudah berjalan
nutrisi, kebutuhan lanjutan pada
fungsional, dan pasien dengan
kebutuhan khusus risiko nutrisi
lainnya, kemudian
dirujuk untuk
asesmen dan
tindakan lebih lanjut
jika perlu.)
Apabila diidentifikasi tidak ada bukti lakukan

AP.1.5 2 ada rasa nyeri pada pendokumentasian sosialisasi dan
melakukan sosialisasi dan
edukasi kepada staf untuk
menjadwalkan untuk
semua staf
mendokumentasikan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
asesmen awal, lakukan adanya rasa nyeri edukasi kepada mendokumentasikan pelaksanaan sosialisasi asesmen awal nyeri
(Semua pasien rawat asesmen lebih dilakukan asesmen staf untuk asesmen awal nyeri secara secara mendalam
inap dan rawat jalan mendalam sesuai dengan sesuai dengan umur
mendalam, sesuai lebih mendalam mendokumenta
diskrining terhadap umur pengukuran pengukuran
dengan umur pasien, sikan asesmen
intensitas dan kualitas nyeri intensitas dan
nyeri dan jika ada dan pengukuran awal nyeri seperti karakter kekerapan kualitas nyeri seperti
nyeri dilakukan intensitas dan kualitas secara lokasi dan lainnya karakter kekerapan
asesmen.) nyeri seperti karakter, mendalam lokasi dan lainnya
kekerapan/frekuensi, sesuai dengan
lokasi dan lamanya. umur
(D,W) (lihat juga PAP 6 pengukuran
EP 1) intensitas dan
kualitas nyeri
seperti karakter
kekerapan
lokasi dan

lainnya
(Semua pasien rawat Asesmen dicatat tidak ada bukti sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan
inap dan rawat jalan 3 sedemikian sehingga pendokumentasianny edukasi staf edukasi staf untuk
menjadwalkan untuk
semua staf
melakukan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
diskrining terhadap memfasilitasi asesmen a untuk melakukan dokumentasi pelaksanaan sosialisasi pencatatan asesmen
nyeri dan jika ada ulangan yang teratur melakukan secara konsisten awal nyeri sesuai
nyeri dilakukan dan tindak lanjut dokumentasi kriteria yang
asesmen.) sesuai kriteria yang secara dikembangkan oleh
dikembangkan oleh RS konsisten RS dan kebutuhan
dan kebutuhan pasien. pasien
(D,W)
Ada bukti asesmen tidak ada bukti lakukan melakukan sosialisasi

AP.2 4 ulang oleh PPA lainnya asesmen ulang oleh sosialisasi kepada ppa lainya untuk
menjadwalkan untuk
semua staf
melakukan asesmen
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
dilaksanakan dengan ppa lainya secara kepada ppa melakukan pelaksanaan sosialisasi ulang oleh PPA
(Rumah sakit interval sesuai regulasi interval sesuai lainya untuk pendokumentasian asesmen lainnya dilaksanakan
menetapkan regulasi RS. (D,W) regulasi rs melakukan ulang dengan interval
untuk melakukan pendokumentas sesuai regulasi RS
asesmen ulang bagi ian asesmen
semua pasien dengan ulang
interval waktu
berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk
melihat respons
pasien, dan
kemudian dibuat
rencana kelanjutan
asuhan dan atau
rencana pulang.)
Ada bukti hasil tidak semua asesmen lakukan analisis melakukan analisis asesmen melakukan sosialisasi semua DPJP
AP.4 2 asesmen dianalisis dianalisis untuk asesmen untuk untuk membuat rencana kepada DPJP agar melakukan analisis
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
untuk membuat memuat rencana membuat asuhan secara konsisten melakukan analisis asesmen asesmen untuk
(Profesional Pemberi rencana asuhan. (D,W) asuhan secara rencana asuhan untuk membuat rencana membuat rencana
Asuhan (PPA) bekerja konsisten secara asuhan secara konsisten asuhan secara
secara tim konsisten konsisten

memberikan asuhan
pasien terintegrasi,
masing-masing
melakukan asesmen
berbasis
pengumpulan
Informasi, melakukan
analisis untuk
membuat rencana
asuhan (IAR),
dengan dokter
penanggung jawab
pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua
tim asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat
inap.)
(Profesional Pemberi Berdasarkan hasil tidak semua dpjp edukasi dan melakukan edukasi dan semua DPJP
Asuhan (PPA) bekerja 3 asesmen dan rencana melakukan integrasi sosialisasi dpjp sosialisasi dpjp untuk
menjadwalkan untuk melakukan integrasi
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
secara tim asuhan PPA lainnya, rencana asuhan dan untuk melakukan integrasi pelaksanaan sosialisasi rencana asuhan dan
memberikan asuhan DPJP mengintegrasikan tindak lanjutnya melakukan rencana asuhan dan tindak tindak lanjutnya
pasien terintegrasi, rencana asuhan dan integrasi lanjutnya
masing-masing tindak lanjutnya. (lihat rencana asuhan
melakukan asesmen PAP 2.1, PAP 5) (D,W) dan tindak
berbasis lanjutnya
pengumpulan
Informasi, melakukan
analisis untuk
membuat rencana
asuhan (IAR),
dengan dokter
penanggung jawab

pemberi pelayanan
(DPJP) sebagai ketua
tim asuhan yang
mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat
inap.)
Ada bukti pelaksanaan tidak semua program laksanakan melaksanakan program melakukan evaluasi Semua program
AP.5.1 5 program kendali mutu. kendali mutu yang semua program kendali mutu program kendali mutu yang kendali mutu
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
(D,W) ditetapkan kendali mutu telah ditetapkan dengan terpenuhi
(Rumah sakit dilaksanakan yang telah
konsisten
menetapkan regulasi ditetapkan
bahwa seorang (atau dengan
lebih) yang konsisten
kompeten dan
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
laboratorium.)
Ada bukti pelaksanaan tidak semua program lakukan melaksanakan program melakukan sosialisasi dan Semua program
AP.5.3 2 program manajemen manajemen risiko di integrasi manajemen resiko yang pelaksanaan program manajemen resiko
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
risiko sebagai bagian integrasikan dengan program terintegrasi dengan PPI manajemen resiko yang yang terintegrasi
(Rumah sakit dari manajemen risiko pencegahan dan manajemen
terintegrasi dengan PPI dengan PPI terlaksana
menyusun program RS dan program pengendalian infeksi risiko dengan
manajemen risiko di pencegahan dan dilaksanakan pencegahan dan
laboratorium, pengendalian infeksi pengendalian
dilaksanakan, (D,W) infeksi dan
dilakukan evaluasi, di dilaksanakan
dokumentasikan dan
program sejalan
dengan program
manajemen risiko
fasilitas dan program

pencegahan dan
pengendalian
infeksi.)
Ada bukti pelaporan tidak ada bukti lakukan melakukan membuat pelaporan setiap Semua staf yang
AP.5.3.1 2 dan penanganan staf pendukemntasian pencatatan dan pendokumentasian dan staf yang terpapar di lab PK terpapar, tercatat,
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
yang terpapar di unit pelaporan dan pelaporan penanganan staf yang dilaporkan dan
(Rumah sakit laboratorium dicatat penanganan staf terhadap staf
terpapar ditindak lanjuti
menetapkan regulasi sesuai dengan regulasi yang terpapar di unit yang terpapar di
bahwa unit PPI RS dan peraturan laboratorium sesuai unit
laboratorium perundang-undangan dengan regulasi rs laboratorium
melaksanakan proses (D,W)
untuk mengurangi
risiko infeksi akibat
paparan bahan-
bahan dan limbah
biologis berbahaya.)
(Rumah sakit Ada bukti unit tidak ada bukti jalankan regulas menjalankan regulasi yang membuat check list inspeksi Lembar checklist
menetapkan regulasi 3 laboratorium yang telah telah dibuat sesuai butir a manajemen resiko sesuai inspeksi manajemen
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
bahwa unit menjalankan dibuat terhadap s/d g dengan butir a s/d g resiko terisi 100 %
laboratorium ketentuan sesuai ketentuan
dan dilaporkan
melaksanakan proses dengan butir a) s/d g) sesuai butir a sd
untuk mengurangi dalam maksud dan kepada Ka Instalasi
g
risiko infeksi akibat tujuan (D,W) Lab PK
paparan bahan-
bahan dan limbah
biologis berbahaya.)
(Rumah sakit Ada bukti dilakukan tidak ada bukti lakukan Melakukan edukasi kepada Sosialisai kepada staf Semua staf
menetapkan regulasi 4 tindakan koreksi, pencatatan sosialisasi dan staf tentang tindakan mengenai pelaporan memahami mengenai
Sudah
terealisasi
Terlaksana,
namun
bahwa unit dicatat, dievaluasi dan edukasi kepada koreksi dan pelaporan masalah yang terjadi dan pelaporan masalah sebagian belum
laboratorium dilaporkan kepada staf untuk 100%
masalah yang terjadi dan kecelakaan kerja yang terjdi dan
melaksanakan proses penanggung melakukan
untuk mengurangi jawab/koordinator K3 tindakan koreksi kecelakaan kerja kecelakaan kerja di
risiko infeksi akibat RS jika muncul masalah dan pelaporan Instalasi PK
paparan bahan- dan terjadi kecelakaan jika muncul

bahan dan limbah (D,W) masalah dan
biologis berbahaya.) terjadi
kecelakaan
Hasil laboratorium tidak semua bukti - Membuat regulasi - Membuat pelaporan - Semua pegawai
AP.5.3.2 2 yang kritis dicatat hasil kritis pelaporan hasil nilai nilai kritis untuk pasien lab memahami
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
didalam rekam medis laboratorium dicatat kritis kepada perawat rawat inap pelaporan hasil
(Ada prosedur pasien (lihat juga SKP 2 di dalam rekam - Ada tanda bintang (***) - Koordinasi dengan nilai kritis
melaporkan hasil .1 EP 2 ) (D,W) medis secara pada hasil nilai pasien safety rumah - Pegawai rawat
laboratorium yang konsisten kritis pada hasil sakit untuk melakukan inap dan gawat
kritis.) pemeriksaan lab sosialisasi di ruangan darurat sudah
terkait dengan melakukannya
pendokumentasian hasil
nilai kritis dalam rekam
medis pasien
(Ada prosedur Ada bukti pelaksanaan belum semua di lakukan - Mencatat hasil nilai - Mencatat hasil nilai Semua pegawai
melaporkan hasil 4 evaluasi dan tindak dokumentasikan pendokumentas kritis pada buku kritis pada buku laboratorium dan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
laboratorium yang lanjut terhadap seluruh pelaksanaan evaluasi ian pelaksanaan pelaporan hasil nilai pelaporan hasil nilai pegawai rawat inap
kritis.) proses, agar dan tindak lanjut dan evaluasi kritis kritis
memahami dan
memenuhi ketentuan terhadap seluruh dan tindak - Sosialisasi dengan tim - Monitoring dan evaluasi
serta dimodifikasi proses agar lanjut serta pasien safety terkait pelaporan hasil nilai melakukan prosedur
sesuai kebutuhan. memenuhi ketentuan modifikasi monev hasil nilai kritis kritis di laboratorium pelaporan hasil nilai
(D,W) serta dimodifikasi sesuai kritis.
sesuai kebutuhan kebutuhan
Ada bukti pencatatan tidak ada bukti lakukan evaluasi Mencatat dan mengevaluasi Mencatat perhitungan Semua pegawai
AP.5.4 3 dan evaluasi waktu pencatatan dan waktu waktu penyeleseian waktu tunggu hasil lab.CITO melakukan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
penyelesaian evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan CITO pemeriksaan lab CITO sesuai prosedur
(Rumah sakit pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan
penghitungan waktu
menetapkan (D,W) pemeriksaan cito dan
dokumentasika tunggu
kerangka waktu
penyelesaian n
Hasil pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium.) laboratorium cito

Ada bukti pelaksanaan tidak semua ada lakukan melakukan - Membuat regulasi Membuat
AP.5.5 7 monitoring dan bukti pendokumentas pendokumentasian pengelolaan alat. pendokumentasian
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
tindakan terhadap pendokumentasian ian terhadap terhadap pelaksanaan tentang pelaksanaan
(Rumah sakit kegagalan fungsi alat tentang pelaksanaan pelaksanaan monitoring dan tindakan
monitoring dan
menetapkan regulasi dan didokumentasikan. monitoring dan monitoring dan terhadap kegagalan fungsi
(D,W) tindakan terhadap tindakan alat tindakan terhadap
yang mengatur
tentang uji fungsi, kegagalan fungsi alat terhadap kegagalan fungsi alat
inspeksi, kegagalan
pemeliharaan, fungsi alat
kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap
semua peralatan
yang digunakan
untuk pemeriksaan di
laboratorium dan
hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan melakukan - Melakukan regulasi Membuat
menetapkan regulasi 8 bila terjadi proses pendokumentasian pendokumentas pendokumentasian kegiatan pengelolaan alat. pendokumentasian
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
yang mengatur penarikan (recall) dan pelaksanaan proses ian kegiatan pelaksanaan proses - Melakukan tentang proses
tentang uji fungsi, didokumentasikan. penarikan pelaksanaan penarikan recall pendokumentasian
penarikan alat (recall)
inspeksi, (D,W) proses pelaksanaan penarikan
pemeliharaan, penarikan alat (recall)
kalibrasi secara tetap recall
(regular) terhadap
semua peralatan
yang digunakan
laboratorium dan
hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

Ada bukti pelaksanaan belum ada bukti lakukan audit - Melakukan regulasi Membuat audit terhadap Semua reagen
AP.5.6 3 evaluasi/audit semua pelaksanaan audit terhadap semua pelaksanaan audit semua reagen di teraudit
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
reagen. (D,W) reagen reagen reagen laboratorium
(Reagensia essensial
dan bahan lainnya
tersedia secara
teratur dan di
evaluasi akurasi dan
presisi hasilnya.)
Pemeriksaan tidk semua lakukan edukasi Melakukan edukasi kepada Sosialisasi terhadap pihak Semua blangko
AP.5.8 2 laboratorium harus permintaan kepada staf staf untuk menuliskan terkait mengenai ringkasan pemeriksaan lab
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
dilengkapi dengan pemeriksaan untuk permintaan laboratorium klinis pada permintaan disertai dengan
(Rumah sakit permintaan laboratorium menuliskan
disertai dengan ringkasan pemeriksaan lab oleh pihak ringkasan klinis
menetapkan nilai pemeriksaan tertulis dilengkapi dengan permintaan
disertai dengan permintaan tertulis laboratorium klinis secara konsisten RS
normal dan rentang
nilai untuk ringkasan klinis. (D,W) disertai dengan disertai dengan
interpretasi dan ringkasan klinis ringkasan klinis
pelaporan hasil secara
laboratorium klinis.) konsisten
Ada bukti dilaksanakan tidak ada bukti melaksanakan - Membuat regulasi dan - Membuat pelaporan Semua Laporan reaksi
AP.5.11 3 monitoring dan pelaksanaan monitoring dan melakukan monitoring monitoring dan evaluasi transfusi
Sudah
terealisasi
Terlaksana,
namun
evaluasi pemberian monitoring dan evaluasi evaluasi Laporan reaksi bila terjadi reaksi termonitoring sebagian belum
(Rumah sakit transfusi darah dan evaluasi pemberian pemberian transfusi transfusi 100%
menetapkan regulasi produk darah dan transfusi darah dan darah dan
tentang dilaporkan bila terjadi produk darah dan produk darah
penyelenggaraan reaksi transfusi. (D,W) dilaporkan bila dan dilaporkan
pelayanan darah dan (Lihat juga PAP 3.3 dan terjadi reaksi bila terjadi
menjamin pelayanan PMKP 9.2 EP 2) transfusi reaksi transfusi
yang diberikan sesuai
peraturan
perundang-undangan
dan standar
pelayanan.)

Ada bukti pelaksanaan belum ada bukti laksanakan Melaksanakan program - Membuat regulasi Semua program
AP.5.11.2 2 program kendali mutu. pelaksanaan program program kendali kendali mutu program mutu bank kendali mutu bank
Sudah
terealisasi
Terlaksana,
namun
(D,W) kendali mutu mutu darah darah terpenuhi sebagian belum
(Rumah sakit - Evaluasi program 100%
menetapkan program kendali mutu sesuai
dan pelaksanaan prosedur
kendali mutu.
Pelayanan darah
sesuai peraturan
perundang-
undangan.)
Ada bukti pelaksanaan belum dilaksanakan lakukan Melaksanakan monitoring Laporan evaluasi setiap Lembar checklist
AP.6.1 6 monitoring dan monitoring dan monitoring dan dan evaluasi setiap bulan bulan kesiapan pelayanan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
evaluasi semua jenis evaluasi semua jenis evaluasi semua dan di dokumentasi kan terisi 100% dan di
(Rumah Sakit pelayanan RIR (D,W) pelayanan rir pelayanan rir di
menetapkan regulasi pada lembar checklist harian tanda tangani oleh
rs
bahwa seorang (atau Ka. Instalasi RIR
lebih) yang
kompeten dan
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
radiodiagnostik,
imajing dan radiologi
intervensional.)
Ada pelaksanaan tidak ada bukti lakukan melakukan sosialisasi dan Sosialisasi dosis maksimum 1. Setiap pesawat
AP.6.3.1 3 edukasi tentang dosis edukasi pada sosialisasi dan implementasikan edukasi radiasi kepada pasien/ memiliki catatan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
untuk pemeriksaan pelaksanaan implementasika pemberian identifikasi dosis keluarga pasien dibuktikan dosis maksimum
(Rumah sakit imaging (D.W) identifikasi dosis n edukasi maksimum radiasi untuk radiasi
menetapkan dengan inform consent
maksimum radiasi pemberian setiap pemeriksaan 2. Inform consent
bagaimana untuk setiap identifikasi terisi 100%
mengidentifikasi pemeriksaan dosis
dosis maksimum maksimum
radiasi untuk setiap radiasi untuk
pemeriksaan setiap

Radiodiagnostik, pemeriksaan
Imajing Dan Radiologi
Intervensional)
Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan melakukan pelaksanaan Sudah melaksanakan
AP.6.5 7 monitoring dan pelaksanaan pelaksanaan monitoring dan tindakan monitoring dengan cara:
Sudah
terealisasi
Terlaksana,
namun
tindakan terhadap monitoring dan monitoring dan terhadap kegagalan fungsi 1. SPO supervise internal sebagian belum
(Rumah sakit kegagalan fungsi alat tindakan terhadap tindakan alat dan didokumentasikan 2. SPO kerusakan alat medis 100%
menetapkan regulasi dan didokumentasikan. kegagalan fungsi alat terhadap RIR
yang mengatur (D,W) dan kegagalan 3. Nota Dinas
tentang uji fungsi, didokumentasikan fungsi alat dan 4. Bukti technical report
inspeksi, didokumentasik 5. Checklist kesiapan
pemeliharaan, an pelayanan
kalibrasi secara tetap 6. Sudah ada logbooknya
(regular) terhadap
semua peralatan
yang digunakan
bagian
radiodiagnostik,
intervensional (RIR)
dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan melakukan pelaksanaan dan Kerusakan alat
menetapkan regulasi 8 bila terjadi proses pelaksanaan bila pelaksanaan dokumentasikan dengan
Sudah ada di log book alat
(baik yg diperbaiki maupun dicatat dan di
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
yang mengatur penarikan (recall) dan terjadi proses dan konsisten tentang recall) dokumentasikan
tentang uji fungsi, didokumentasikan. penarikan recall dan dokumentasika pelaksanaan jika terjadi
secara konsisten
inspeksi, (D,W) pendokumentasianny n dengan penarikan
pemeliharaan, a konsisten
kalibrasi secara tetap tentang
(regular) terhadap pelaksanaan jika
semua peralatan terjadi
yang digunakan penarikan

bagian
radiodiagnostik,
dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
(Rumah sakit Terhadap kegiatan belum ada evaluasi lakukan evaluasi melakukan evaluasi berkala 1. Melaksanakan monitoring Lembar checklist
menetapkan regulasi 9 berkala dan dan tindak lanjuti dan evaluasi setiap bulan kesiapan pelayanan
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
yang mengatur a) sampai dengan tindak lanjuti dan di dokumentasi kan terisi 100% dan di
tentang uji fungsi, pada lembar checklist
h) dalam Maksud dan tanda tangani oleh
inspeksi, harian.
pemeliharaan, tujuan dilakukan 2. Sudah ada nota dinas Ka. Instalasi RIR
kalibrasi secara tetap evaluasi berkala dan sebagai bentuk tindak
(regular) terhadap tindak lanjut ( D,W ) lanjut
semua peralatan 3. Laporan evaluasi setiap
yang digunakan bulan
bagian
radiodiagnostik,
dan hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.)
Ada bukti pelaksanaan belum dilakukan lakukan audit melakukan audit terhadap Form audit logistik
AP.6.6 4 evaluasi/audit semua audit semua terhadap semua semua perbekalan terkait
Melakukan koordinasi audit
dengan sub bag terisi 100%
Sudah
terealisasi
Terlaksana
100%
perbekalan terkait perbekalan terkait perbekalan pemeriksaan perlengkapan / bidang
(Film X-ray dan pemeriksaan. (D,W) pemeriksaan terkait penunjang
bahan lainnya pemeriksaan
tersedia secara
teratur.)

PPS RS... : Hasil Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS RS... : Hasil Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS (PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS) - RS...

Hasil Survey Akreditasi, 26 SD 28 JUNI 2019

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 1 of 13

(Asesmen awal Ada bukti pelaksanaan tidak ada bukti lakukan

Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan lakukan

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 2 of 13

Apabila diidentifikasi tidak ada bukti lakukan

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 3 of 13

Ada bukti asesmen tidak ada bukti lakukan melakukan sosialisasi

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 4 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 5 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 6 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 7 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 8 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 9 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 10 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 11 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 12 of 13

Form./002.Akreditasi/2015 – 01, 05 Juni 2018 Page 13 of 13

Anda mungkin juga menyukai