FISIOPATOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA

SERGIO HERNÁNDEZ VELA M.D. E.C.B.S.

 HEMOSTASIA
• Serie de procesos reparadores, a manera de “cascada”
progresiva, involucra cambios físicos y bioquímicos
secundarios a lesión tisular y vasos sanguíneos, para
convertir sangre líquida en COÁGULO o TROMBO
sólido y así permite restablecer integridad del vaso roto.
• FIBRINOLISIS: Degradación del coágulo o trombo
luego reparar vaso afectado para reinstaurar circulación
sanguínea.
CONDICIONES PARA ADECUADA
HEMOSTASIA

Interacción en TIEMPO Y ESPACIO de fenómenos:

1. ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD VASCULAR.
2. PLAQUETAS.
3. CASCADA DE LA COAGULACIÓN.
4. LISIS DEL COÁGULO.
COAGULACIÓN
 COAGULACIÓN

• Sangre normal: Estado líquido en vasos sanguíneos.

• Sangre fuera del cuerpo: Gelatina blanda y semisólida
separada del componente líquido, ≈ cuajo leche.
COÁGULO (Gel que forma la sangre) ≈ cuajo leche.
SUERO: Componente líquido color amarillento, al retirar
el coágulo. Es el PLASMA sin proteínas de coagulación.
 COAGULACIÓN
• SISTEMA DEFENSA DEL ORGANISMO: Mantiene
integridad sistema circulatorio en mamíferos luego
sección vascular sanguínea.
• Fenómeno FISIOLÓGICO complejo, para evitar
pérdidas sanguíneas desde vasos transportan sangre
bajo presión.
• Controla y detiene HEMORRAGIA, al perder integridad
vascular.
 INTEGRIDAD DEL VASO

• Generación SOLUCIONES DE CONTINUIDAD en

paredes vasculares sometidas a PRESIONES,
intentan ser obturadas por VASOCONSTRICCIÓN
SIMPÁTICA REFLEJA INICIAL+ PLAQUETAS + RED
DE FIBRINA.
 INTEGRIDAD DEL VASO

•VASOCONSTRICCIÓN SIMPÁTICA REFLEJA:

INICIAL (Pocos segundos) reduce flujo
sanguíneo, para instaurar VASOCONSTRICCIÓN
DERIVADA FACTORES PLAQUETARIOS:
Serotonina y TXA2 y ENDOTELIALES: ET - 1.
 PLAQUETAS (PQ)
• Fragmentos celulares anucleados (Discos
biconvexos). Megacariocitos.
• Concentración en sangre: 130.000 – 400.000/mm3.
2/3 del total en sangre periférica y 1/3 en bazo.
• Gránulos en número variable en zona central.
• Vida media: 10 días.
• Recuentos de 50.000 a 60.000/mm3 puede mantener
HEMOSTASIA NORMAL.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ

• ZONA PERIFERICA:
♪ Glicoproteínas: Adhesión y agregación.
♪ Receptores Integrinas (Ligandos)
 GPIa: Receptor para COLAGENO. Integrina 21.
Receptor TK  ADHESIÓN
 GPIIb/IIIa. Receptor para FIBRINOGENO y otras
proteínas de adhesión. Integrina 23. Proteína G.
 AGREGACIÓN. (Enfermedad GLANZMANN).
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ

• ZONA PERIFERICA:
 Receptor para FIBRONECTINA: 51.
 Receptor para LAMININA: 61.
 GPIb - IX: Reconoce FACTOR von
WILLEBRAND (vWF). Receptor NO INTEGRINA.
Receptor IX es sitio antigénico para ciertos Acs.
Deficiencia o alteración del vWF  ENFERMEDAD
von WILLEBRAND.
Deficiencia del receptor  SÍNDROME BERNARD
SOULIER.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ

• ZONA PERIFERICA:
 Otros receptores para:
 Epinefrina.
 ADP.
 Trombina (GPV).
 PAF.
 TXA2.
 Receptores para factores activados
coagulación, proteínas y complemento.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ

• ZONA PERIFÉRICA:
♪ Bicapa lipídica: Fosfolípidos asimétricos (PS, PI y PE),
necesarios para cascada coagulación y reacciones
enzimáticas membrana PQ.

• ZONA GELATINOSA: Sistema fibroso microtubular

(Soporte y contracción PQ) y microfilamentos.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ

• ZONA ORGANELAR:
♪ Gránulos: 3 tipos:
 Densos: Contienen ADP, ATP, GTP, Serotonina.
 Claros (): Con proteínas (Megacariocitos).
 Lisosomas: -glucuronidasas, fosfatasa ácida,
-galactosidasa, catepsinas, nucleasas.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ
• SISTEMA DE MEMBRANAS: Permite liberación:
♪ FACTOR PLAQUETARIO 4 (FP4)*: Polipéptido catiónico.
Se une al endotelio y GAG. Inhibe antitrombina III (HEPARINA).
♪ -TROMBOGLOBULINA (TG)*: Inhibe PGI2.
♪ PDGF*: Estimula crecimiento glial, mesenquimatoso, proliferación y
migración leiomiocitos. Participa curación heridas???.
*Quimiotaxis leucocitos, leiomiocitos y fibroblastos (Inflamación,
reparación y cicatrización heridas).
♪ TROMBOSPONDINA: Liberada fibroblastos, células endoteliales y
leiomiciotos. Unión a heparina, fibronectina, fibrinógeno, colágeno V y
Ca++. → Complejos interacción y estabilización PQ.
 ESTRUCTURA Y FUNCION PQ
• SISTEMA DE MEMBRANAS: Permite liberación:
♪ FIBRONECTINA: Síntesis endotelial. Interactúa receptor GIIb-IIIa y
fibrinógeno. Facilita adherencia PQ a fibrina polimerizada, mediada por
factor XIII.
♪ FIBRINÓGENO (Factor I): Participa adhesión y AGREGACIÓN PQ.
TROMBINA (I → Ia).
♪ vWF: Integrina RGD. Síntesis endotelial (Pre-pro-vWF) → Dímero
cuerpos Weibel-Palade, (Polimerización S – S).
♪ ALBÚMINA. ♪ IgG. ♪ -TGF.

• SISTEMA TUBULAR DENSO: Almacena Ca++, Mg++ y

ADP. Sitio síntesis eicosanoides PQ.
 CASCADA COAGULACIÓN

• CASCADA DE ACTIVACIÓN ENZIMÁTICA

ZIMÓGENOS (Sustancias procoagulantes) →
FORMA ACTIVA cada FACTOR.
• Proceso secuencial altamente amplificado por
proteolisis parcial donde pequeñas cantidades de
cada FACTOR ACTIVADO catalizan activación
del SIGUIENTE.
 CASCADA COAGULACIÓN

Formación coágulo por:

1. FENOMENOS EXTRAVASCULARES:
♪ Efectos físicos en tejidos vecinos: VC, edema, etc.
♪ Efectos bioquímicos: FT.
2. FENÓMENOS VASCULARES: VC simpática refleja y PQ (5-HT).
3. FENÓMENOS INTRAVASCULARES: Activación sustancias:
Generación TROMBOPLASTINA, TROMBINA (II→ IIa) y FIBRINA (I → Ia).
 CASCADA COAGULACIÓN

Coagulación adecuada debe INTEGRAR E

INTERRELACIONAR «VÍAS» INTRÍNSECA y
EXTRÍNSECA, para «converger» en una «VÍA
COMÚN» → Formación COÁGULO FIBRINA, a
partir de TROMBINA*.
 CASCADA COAGULACIÓN

• VÍA INTRÍNSECA: Ruta factor de contacto. Agente o

superficie extraña activa coagulación, gracias a
componentes presentes en sangre.
• VÍA EXTRÍNSECA: Ruta factor tisular (FT).
Coagulación se activa por adición de sustancias ajenas a
sangre: FT.
AGENTE: AGENTE:
Contacto Trauma, vidrio,
del tejido con caolín, asbesto,
Superficie celulosa
anormal
(Colágeno, ácidos
Grasos, ácido úrico,
Homocisteína, piel)

VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA

VÍA COMÚN

COÁGULO DE FIBRINA
 CASCADA COAGULACIÓN

• Interacción de ligandos con GP´s (RECEPTOR PQ)

inicia liberación mensajeros intracelulares, mediada por
proteínas G:

♪ Ca++: Liberado por hidrólisis PL de membrana,

mediado por PLC  DAG e IP3.

♪ TXA2: Eicosanoide PQ que activa AMPc para

favorecer coagulación.
 CASCADA COAGULACIÓN

• Mediadores intracelulares liberados  Inducen o

modulan movilización del Ca++ por PQ, fosforila
proteínas, agrega PQ y permite secreción y liberación
ácido araquidónico (PLA2).
• El DAG activa la PKC, para fosforilar a la
PLEKSTRINA, favorecer la secreción de productos PQ
y activar el complejo GPIIb-IIIa.
 FACTORES DE COAGULACIÓN
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
I Glicoproteína IL -6, PDGF, Inflamación.
polipeptídica (g) Glucocorticoides / IL -1. Infecciones.
S – S / Hígado. Trauma.
Estrés (Fase aguda).
Riesgo aterogénesis.
Afibrinogenemia
congénita
Disfibrinogenemias
congénitas
(Liberación FDP,
polimerización fibrina
y uniones cruzadas
de fibrina).
 FACTORES DE COAGULACIÓN
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
II Glicoproteína Vitamina K. Hipoprotrombinemia
polipeptídica (Gla) / IIIa, Ca++,Va, Xa
Hígado.
III Lipoproteína / PL
membrana PQ y
Tejidos.
IV Catión / SR. Estabiliza al factor Va y Ninguno (Tetania).
al fibrinógeno. Activa al
factor XIII.
V Glicoproteína Trombina: Parahemofilia
(Analogía con factor Pequeñas cantidades. Deficiencia
VIII y ceruplopasmina/ Grandes cantidades. combinada factores V
Hígado, bazo y riñón y VII.
Proteína C activada.
 FACTORES DE COAGULACIÓN
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
VII Glicoproteína serina Vitamina K. Deficiencia combinada
proteasa (Homología Xa y trombina con Ca++. factores V y VII.
NH2 con protrombina, Inhibidores serina
IX y X/ Hígado proteasa (EPI o LACI y
TFPI).
VIII Glicoproteína / Hígado Circula en plasma unido Hemofilia A.
y endotelio a vW. (Dx: PTT prolongado y
Trombina (Pequeñas TS normal.
cantidades). Tto: Transfusiones,
Proteína C activada. vasopresina y VIII
sintéticos).

EPI: Inhibidor Vía Extrínseca.

LACI: Inhibidor Coagulación Asociado a Lipoproteínas. Anticonvertina.
TFPI: Inhibidor Vía Factor Tisular.
 FACTORES DE COAGULACIÓN
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
IX Glicoproteína serina Vitamina K. Hemofilia B.
proteasa / Hígado. XIa con Ca++. Tto: Transfusiones,
Complejo VIIa – FT plasma fresco o IX
sintético).
X Glicoproteína serina Vitamina K.
proteasa / Hígado. Complejo VIIIa – IXa con
Ca++.

XI Glicoproteína Se une a HMWK Hemofilia C.

polipeptídica S – S, XIIa.
serina proteasa. Trombina.
 FACTORES DE COAGULACIÓN
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
XII Glicoproteína serina HMWK y Kalicreína. Enfermedad de
proteasa / Hígado. Activa fibrinolisis intrinseca. Hageman.
Libera bradiquinina del
HMWK.
XIII Proteína S – S (2 y Trombina (Pequeñas
2) cantidades).

Prekalicreína Proteína de 1 ó 2 Forma complejo con

cadenas HMWK.
XIIa  Kalicreína  XIIa.
HMWK Glicoproteína 1 Complejo con prekalicreína
cadena y XI.
Prekalicreína  Kalicreína.
XI  XIa.
 FACTORES LIMITANTES EN
FORMACIÓN DEL COÁGULO

• Disolución de factores de coagulación activados.

• Compartimentalización de reacciones.

• Inhibición por retroalimentación.

• Inhibidores específicos.

• Sistema fibrinolítico.
FIBRINOLISIS
 VALORACIÓN FISIOLÓGICA DEL
SISTEMA FIBRINOLÍTICO HUMANO
• Edad.

• Sexo.

• Raza.
• Hábitos.

• Hormonas.
INHIBIDORES NATURALES DE LA
COAGULACIÓN

• Antitrombina III y heparina.

• Sistema trombomodulina - Proteína C y proteína S.

• EPI o LACI y TFPI.

• -1 antitripsina.

• -2 macroglobulina.
 FACTORES FIBRINOLÍTICOS
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
Proteína C Glicoproteína / Vitamina K. Trombosis
Hígado. Complejo Trombina – venosa
Trombomodulina.
Requiere proteína S y PL.
Inhibe Va y VIIa.
Neutraliza a PAI.
Proteína S Endotelio, Vitamina K.
megacariocitos y 60% complejo con C4b.
hepatocitos. 40% libre.
Cofactor de proteína C.
tPA Serina proteasa / Catecolaminas.
Células normales y
neoplásicas.
 FACTORES DE LA FIBRINOLISIS
FACTOR TIPO SUSTANCIA / ACTIVADORES / CONDICIÓN
SITIO DE SÍNTESIS INHIBIDORES ASOCIADA
Plasminógeno Glicoproteína, 12 formas nativas (Glu).
24 S – S, Forma modificada (Lys).
Requiere  Plasmina
(Fibrina  Fibrinopéptidos).
tPA.
Inhibidores de plasmina:
2-antiplasmina, 2-
macroglobulina, 1-
antitripsina, glicoproteinas
ricas en his y antiplasmina
de PQ.
Inhibidores de tPA: PAI-1,
PAI-2, PAI-3, Antitrombina
III, 2-antiplasmina y 2-
macroglobulina.
 ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO

ACTIVACIÓN INTRÍNSECA ACTIVACIÓN EXTRÍNSECA

ACTIVADORES
EXÓGENOS

ANTIACTIVADORES

PLASMINÓGENO PLASMINA

ANTIPLASMINAS

FIBRINÓGENO FIBRINA FDP

 SECUENCIA PARA ADECUADA
HEMOSTASIA

PLAQUETAS al contacto con superficie discontinua

endotelial se ADHIEREN y EXTIENDEN sobre superficie
lesionada, luego se AGREGAN y forman TAPÓN
PLAQUETARIO, al tiempo SECRETAN sustancias
vasoconstrictoras.
 SECUENCIA PARA ADECUADA
HEMOSTASIA

TAPON PLAQUETARIO (Temporal e inestable) se

consolida hasta formar TROMBO o COÁGULO
constituido por MALLA FIBRINA tridimensional e
instaurando COAGULACIÓN SANGUÍNEA.
 SECUENCIA PARA ADECUADA
HEMOSTASIA

Tras reparación paredes vasculares →

FIBRINOLISIS, que DEGRADA TROMBO y
RESTABLECE CIRCULACIÓN SANGUÍNEA.
 RECUERDE QUE …

• HEMOSTASIA EXCESIVA  TROMBOSIS,

obstrucción vascular e isquemia.

• HEMOSTASIA INSUFICIENTE 
HEMORRAGIA PERSISTENTE.
HEMOSTASIA HEMORRAGIA

FIBRINOLISIS

TROMBOSIS
PRUEBAS DE COAGULACION

1. PRUEBAS DE PROCOAGULANTES:
 Tiempo de coagulación: TC: 5-10”.
Explora la vía intrínseca.

 Tiempo parcial de tromboplastina: PTT: 35-40”.

Explora la vía intrínseca.

 Tiempo de protrombina: TP: 13-20”.

Explora la vía extrínseca.

 Tiempo de trombina: TT: 12-14”.

 PRUEBAS DE COAGULACION

2. PRUEBAS DE PLAQUETAS:

 Frotis de sangre periférica: FSP.

 Tiempo de sangría: TS: 2-4”.

 Retracción del coágulo.

 Agregometría plaquetaria.

3. PRUEBAS DE INHIBIDORES DE HEMOSTASIA.

 FACTOR ENFERMEDAD TS TC PTT PT
I Afibrinogenemia V I I I
Hipofibrinogenemia
II Hipoprotrombinemia N NoA V A
V Parahemofilia N A A A
VII Deficiencia del factor VII N N N A
VIII Hemofilia A N NoA A N
Enfermedad de von Willebrand A V V N
IX Enfermedad de Chritsmas N NoA A N
Hemofilia B
X Deficiencia del factor Stuart N NoA A A
XI Hemofilia C V NoA A N
XII Enfermedad de Hageman N A A N
XII Deficiencia del factor XIII N N N N
Prekalicreína N A A N
HMWK N A A N

V= variable N= Normal A= Alargado I= Infinito

 INR
(RELACIÓN INTERNACIONAL NORMALIZADA)

• Relación entre PT del paciente y el valor PT de una

preparación control. (Relación PT observada)ISI.

• Útil: Determinar dosis warfarina a administrar al

paciente, pues PT tienden a variar, según reactivos
control utilizados en el laboratorio.

• Relación internacional normalizada: Valor normal

INR: 2-3 = (Relación PT observada)ISI.
TRASTORNOS ASOCIADOS A LA
COAGULACIÓN
 CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

• COÁGULO: Masa blanda semisólida por coagulación sangre.

• COÁGULO EXTRAVASCULAR: Formado por eventos
distintos a ruptura en pared vascular. Lesiones inflamatorias,
infecciosas o autoinmunes.
• ÉMBOLO: Coágulo o cuerpo extraño que viaja a través de
torrente sanguíneo y obstruye bruscamente vaso, generalmente
arteria (TEP).
CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

• TROMBO: Coágulo sanguíneo formado dentro vaso.

• TROMBO BLANCO: FIBRINA + LEUCOCITOS + capas
sustancia hialina finamente granulada. Lentificación flujo
sanguíneo en circulación.
• TROMBO ROJO: FIBRINA + ERITROCITOS. Detención
flujo sanguíneo en vaso (Venas).
• TROMBO MIXTO: Blanco + Rojo.
 CONCEPTOS DE IMPORTANCIA

• HEMORRAGIA TIPO HEMOFÍLICO (HEMATOMAS): Afectan

articulaciones y músculos. Pueden aparecer horas después del trauma.
SIN PETEQUIAS ni EPISTAXIS.
• HEMORRAGIA TIPO TROMBOCITOPÉNICO: Evidencia epistaxis,
hemorragias superficiales. SIN HEMARTROSIS ni SANGRADO
MUSCULAR. TS PROLONGADO.
• HEMORRAGIA TIPO INDEFINIDO: Hemorragias abundantes, luego de
Tx, caracterizan heridas superficiales. ↑ FRECUENCIA SANGRADO,
SIN PETEQUIAS ni HEMORRAGIAS SEVERAS.
TRASTORNOS PATOLÓGICOS DEL
SISTEMA FIBRINOLÍTICO HUMANO

1. DESÓRDENES PRIMARIOS:

• Moléculas anormales de plasminógeno.

• Alteraciones del tPA.

• Exceso de tPA.
• Deficiencia de 2 - antiplasmina.
 TRASTORNOS PATOLÓGICOS DEL
SISTEMA FIBRINOLÍTICO HUMANO
2. DESÓRDENES SECUNDARIOS:
• CID.
• Neoplasias malignas.
• Enfermedades:
♪ Hepáticas. ♪ Renales.
♪ Vascular arteriosclerótica. ♪ Inflamatorias.
♪ Tromboembólica venosa.
 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)

• Depósito de fibrina en vasos muy pequeños o

capilares.
• Dx clínico: Anemia hemolítica microangiopática,
síndrome de desfibrinación o coagulopatía por
consumo.
• Dx laboratorio: PT prolongado, bajos niveles de
fibrinógeno y niveles elevados de FDPs.
 SÍNDROME BERNARD -SOULIER

• Autosómico recesivo.

• Carencia receptor GPIb – IX.

• Dx laboratorio: TS prolongado, trombocitopenia,

falta agregación PQ.

• Tto: Transfusiones PQ para situaciones de alto

riesgo (Acs).
 TROMBASTENIA GLANZMANN

• Autosómica recesiva.
• Déficit de GPIIb/IIIa. Integrina 23.
• Dx laboratorio: Retracción deficiente coágulo y
ausencia agregación (RGD).
• Tipo I: Ausencia retracción coágulo y fibrinógeno.
• Tipo II: Bajos niveles fibrinógeno y mediana
retracción coágulo.
 TRASTORNOS ADQUIRIDOS

ENFERMEDAD ETIOLOGÍA CLÍNICA LABORATORIO

Enfermedad hemorrágica Hígado inmaduro PT y PTT
RN prolongados.
Enfermedad hepática Síntesis Trombocitopenia.
defectuosa Defecto función PQ.
Aumento fibrinoliis
Deficiencia vitamina K Carboxilación Función PT y PTT
deficiente hepática prolongados.
adecuada
 TRASTORNOS ADQUIRIDOS

ENFERMEDAD ETIOLOGÍA CLÍNICA LABORATORIO

Enfermedad hemorrágica RN Hígado inmaduro Función hepática PT y PTT prolongados.
INMADURA
Enfermedad hepática Síntesis Función hepática Trombocitopenia.
defectuosa ANORMAL Defecto función PQ.
↑ Fibrinoliis
Deficiencia vitamina K Carboxilación Función hepática PT y PTT prolongados.
deficiente ADECUADA