SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Kelurahan/Kampung …………………………….
Kecamatan …………………………… yang berdomisili di RT ..….. RW ……. dengan ini menyatakan
sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan untuk Usaha
………………………………………………………. milik saudara: ………………………… Pekerjaan
…………………………. Alamat …………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Sebelah Timur Sebelah Barat

1 1
1. ……… 1. ………

2 2
2. ……… 2. ………

3 3
3. ……… 3. ………

4 4
4. ……… 4. ………

5 5
5. ……… 5. ………
Sebelah Utara Sebelah Selatan

1 1
1. ……… 1. ………

2 2
2. ……… 2. ………

3 3
3. ……… 3. ………

4 4
4. ……… 4. ………

5 5
5. ……… 5. ………