RESPATI REASESMEN FUNGSIONAL No. RM:…………………………..

TASIKMALAYA BARTHEL INDEKS Nama :………………………….

Tgl Lahir:…………………………
Jenis Kelamin: L/P)

NO FUNGSI SKO KONDISI

DIRAWAT
SEBELUM
DIRAWAT
SAAT

MINGGU I

MINGGU II
PULANG
SAAT
R

1. Mengendalikan 0 Inkontinensia/tak beraturan (perlu pencahar)

rangsang defekasi 1 Kadang tak terkendali (1 x seminggu)
(control BAB) 2 Mandiri
2. Mengendalikan 0 Inkontinen & pakai kateter
rangsang berkemih 1 Kadang tak terkendali (max 1x24 jam)
(control BAK) 2 mandiri
3. Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(cuci muka, sisir, 1 Mandiri
rambut, gosok gigi)
4. Penggunaan toilet, 0 Butuh pertolongan orang lain
masuk/keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa
(melepas,pakai 2
celana, menyeka &
menyiram)