KOP SURAT MADRASAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Asal Madrasah :
Alamat Madrasah :
NUPTK/Peg Id/NPK :
SIAP/Instansi ID Madrasah : 30401589 (contoh)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas proses
verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk proses Absensi Bulan ........... Guru berjumlah ....... Orang
dengan nama-nama terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidakabsahan proses Absensi pada SIMPATIKA bagi guru di
lingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

................,...................2018

Yang membuat pernyataan

Kepala Madrasah

Materai
Rp.6.000,-

............................
 KOP SURAT MADRASAH

Lampiran Surat Pernyataan

Asal Madrasah :

BULAN YANG
NUPTK/PEG PNS/NON
NO NAMA GURU DIAJUKAN KETERANGAN
ID/NPK PNS
DISPENSASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

................,...................2018
Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah

............................
NIP.
 KOP SURAT MADRASAH

Nomor : ..... November 2018

Sifat : Segera
Lampiran : 2 (dua)
Perihal : Permohonan Dispensasi Absensi SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Kalimantan Timur

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah
di- Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Bidang Pendidikan Madrasah Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Kalimantan Timur, Nomor : 5629/Kw.16.2/PP.00/11/2018, perihal Permohonan Pengajuan
Dispensasi Pengisian Absensi di SIMPATIKA, maka dengan ini kami memohon untuk diberikan
dispensasi perihal Absensi yang dikarenakan kelalaian kami dalam proses Verval fitur Absensi
SIMPATIKA untuk selanjutnya kami akan mengikuti ketentuan yang berlaku. Sebagaimana bukti
pendukung dengan ini kami menyampaikan surat pernyataan beserta nama-nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah ......

..............

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Kalimantan Timur;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. .....................