A. Identitas klien
Nama : An. A No. Register : 1903190128
Usia : 4 Tahun Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 08/03/2019
Alamat : Batu Sumber informasi : Ibu klien
Nama orang tua : Ny.
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
GENOGRAM
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada risiko kecelakaan
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, dekat sawah
4. Ventilasi : Baik
5. Pencahayaan : cahaya tidak terlalu masuk rumah.
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 3 4
Mandi 3 4
Berpakaian 3 4
Toileting 3 4
Mobilitas ditempat tidur 0 4
Bermain 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu
J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Makanan Padat Susu
Frekuensi makan 1-2x/hari 3 jam 125cc via NGT
Porsi yang dihabiskan 1/2 sedok nasi -
Nafsu makan Kurang -
Pantangan Tidak Ada -
Kesulitan Tidak ada -
Jenis minuman Air putih dan susu Susu via NGT
Frekuensi minum 6-8 gelas/hari -
Jumlah minuman ± 1500 cc -
K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2-3x/hari Belum pernah BAB
Konsistensi Keras -
Warna/bau Kuning kecoklatan -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya menangani Tidak ada -
2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 4-5x/ hari Pempers
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada
L. Pola istirahat tidur
1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur 2 jam -
Kenyamanan setelah tidur Tidak mudah terbangun -
2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur ±8 jam -
Kenyamanan setelah tidur Badan segar -
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada -
P. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: anak terlihat sedikit lemas, terpasang infus.
Kesadaran : Somnolen GCS 444,
Tanda-tanda vital
o Suhu : 37,6 oC
o TD : 107/78 mmhg
o RR : 22 x/menit
o Nadi : 153 x/m
o SpO2 : 100 %
Tinggi badan: 82 cm Berat Badan: 7,7 kg
2. Kepala & leher
a. Kepala
Inspeksi : Bulat dan ada luka bekas oprasi (tidak ada rembesan luka
kasa kering). Rambut gundul, anak dengan hidrocepalus post oprasi VP
shunt.
Palpasi : tidak ada edema
b. Mata
Inspeksi : Mata simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata dapat
membuka spontan,
Palpasi : Tidak ada nyeri
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada
Polip. Pasien sesak dan terpasang oksigen nasal kanul dan
terpasang ventilator
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi normal
Perkusi : dullnes, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi SI dan SII tungal,reguler, lop-dop, tidak ada murmur,
tidak ada galop
4. Payudara dan ketiak
Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri
Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat masa, tidak ada dekubitus
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar, terdapat saluran vp shunt
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada distensi otot abdomen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada asites
Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
Auskultasi : bising usus normal, 15x/menit
8. Ekstremitas
Atas : tidak terdapat lesi, tidak terdpat edema, terpasang infus
Bawah : tidak terdapat lesi, tidak terdpat edema
9. Sistem neurologi
Tidak ada reflek patologis, reflek normal, reflek fisiologis +/+
R. Terapi
Hidrasi C1.2 21 cc/jam
O2 nc 2 lpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Phenit 2x100
Sibital 2x100
Meta 3x250 mg
Manitol 3x 32 cc
Nebul nacl 3% x ventolin / 3 jam
ANALISA DATA
Do:
Klien terpasang Hambatan
2
ETT+jackson 10 lpm ventilasi spontan
Klien tidak dapat nafas
spontan
Penggunaan otot aksesorius
PCO2 : 20,4 mmHg
PO2 : 310,7 mmHg
3 Ds: Faktor resiko dan etiologi Ketidakefektifan
Paseine mengalami ↓ bersihan jalan
penurunan kesadaran Status Epileptikus nafas
Do: ↓
Pasien sering bantuk sel-sel saraf motorik meningkat
Terdapat banyak mucus ↓
batuk tidak efektif Aliran darah serebral meningkat
dyspnea (teerpasang O2 ↓
nasal canul 10 lpm Hipoksia jaringan serebral
terpasang Ett +jackson ↓
RR : 32 Pasien mengalami penurunan
kesadaran
↓
Hipersecresi mucus
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang : HCU
Nama Pasien : An. A
Diagnosa : Status Epileptikus ok me severe hidrosefalus
Keterangan Penilaian :
- tekanan darah - gelisah - muntah
1= <40/20 mmhg 1= sangat gelisah 1. Muntah terus-menerus
2= 50-60/30 2= gelisah 2. Sering muntah
3= 70-80/50 3= sedikit gelisah 3. Muntah
4= 80-90/60 4= tidak gelisah 4. Jarang muntah
5= 104-116/74 5= sadar penuh 5. Tidak muntah
- penurunan kesadaran
1= GCS 111
2= GCS 322
3= GCS 444
4= GCS 455
5= GCS 456
Keterangan Penilaian :
No. 1 2 3 4 5
1. <50 40 35 30 20
2. Tidak bisa sulit Dapat Dapat Sering
mengeluarkan mengeluarkan mengeluarkan mengeluarkan mampu
sedikit mengeluarkan
3. Sangat parah Parah Sedang Ringan Tidak ada
4. Sangat parah Parah Sedang Ringan Tidak ada
5 Sangat parah Parah Sedang Ringan Tidak ada
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu secara berkala melakukan
napas secar spontan, RR menjadi 25 x/menit saat duduk dan berbaring, dan tidak ada peningkatan
PCO2 .
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
3 Batuk
Keterangan Penilaian:
5 16-20 x/menit Tidak ada (suara Bisa Batuk efektif tanpa ada
napas normal masalah apapun
Ruang : HCU
Nama Pasien : An. A
Diagnosa : Status Epileptikus ok severe hidrosefalus
8/10/2018 2 12.00 1. Memposisikan pasien untuk - Pasien dengan penurunan kesadaran dengan GCS
memaksimalkan ventilasi 2x4
2. Melakukan fisioterapi dada - Pasien batuk dengan sulit untuk mengeluarkan
3. Membuang secret dengan cara suction secret
4. Memonitor suara nafas pasien - Pasien dilakukan fisioterapi dada dan dilakukan
5. Memberikan nebul ventolin suction untuk mengambil cairan dan terdapat
6. Memonitor status pernafasan dan banyak mucusnya.
oksigenasi - Pasien tidak ada suara nafas ronchi dan wheezing.
- Pasien diberikan nebul nacl3%><ventolin per 3 jam
(+)
8/10/2018 3 12.00 1. Memberikan posisi yang nyaman untuk - Pasien mengalami penurunan kesadaran
mengurangi dyspnea - Pasien menggunakan ETT dan di bagging untuk
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi) secara membantu pernafasan (+)
berkala - RR : 24
09/10/2018 1 12.00 1. Monitor tingkat kesadaran pasien Pasien dengan penurunan kesadaran GCS 2x4
2. Monitor tingkat orientasi pasien Pasien mulai sadar membuka mata
3. Monitor kecenderungan GCS pasien Sp02 100 %
(glasgow coma skale) TD : 113/74 mmhg
4. Monitor ttv pasien dan SpO2 pasien RR : 22 x/menit
5. Monitor reflek batuk dan muntah pasien Nadi : 149 x/m
6. Monitor respon babinski SpO2 : 100 %
7. Kolaborasi dalam pemberian obat Inj miloz 1 mg/menit
Inj penitoin 2 x 80 mg
fenobarbital 2 x 80 mg
Diasepam 100 mg
Metamizole 3 x 25 mg
Cefriaxone 2 x 1 gr
Manitol 3 x 32,5 gr
Sibital 2x 100mg
PO: paracetamol 4 x 250 mg
Cairan c1.2 21 cc/jam
9/10/2018 2 12.00 1. Memposisikan pasien untuk Pasien dengan penurunan kesadaran dengan GCS 2x4
memaksimalkan ventilasi Pasien batuk dengan sulit untuk mengeluarkan secret
2. Melakukan fisioterapi dada Pasien dilakukan fisioterapi dada dan dilakukan suction untuk
3. Membuang secret dengan cara suction mengambil cairan dan terdapat banyak mucusnya.
4. Memonitor suara nafas pasien Pasien tidak ada suara nafas ronchi dan wheezing.
5. Memberikan nebul sesuai indikator yang Pasien diberikan nebul nacl3%><ventolin per 3 jam
telah diresepkan Pasien menggunakan ETT dan jackson
6. Memonitor status pernafasan dan RR: 22 x/m
oksigenasi
9/10/2018 3 12.00 1. Memberikan posisi yang nyaman untuk Ibu megatakan anak sudah mulai nafas spontan
mengurangi dyspnea RR : 28 x/menit
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi) Tidak perlu bangging untuk mebantu ernafasannya
secara berkala
3. Meggunakan teknik fisioterapi dada untuk
mengeluarkan secret saat melakukan latihan
tanpa alat ventilator
4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
menggunakan ventilator mekanil dengan ETT
5. Dirlatih dengan pernafasan spontan dan
diobservasi pernafasanyannya
Catatan Perkembangan