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LOS HOSPITALES
COLOMBIANOS
EN EL CONTEXTO DE
LATINOAMÉRICA
Y EL CARIBE
Documento de trabajo elaborado por:
Teresa M. Tono Ramírez
Tono
Investigación de referencia:
Estudio mundial de la experiencia de los hospitales en la reforma
del sector salud - Región Americana y Encuesta nacional de gestión
hospitalaria
Investigadoras:
Teresa M. Tono Ramírez
Tono
Belén Samper K utschbach
Kutschbach
Sandra Guerrero Piñeros
Laura Castañeda Castiblanco
Estudio financiado por:

FUNDACIÓN CORONA
FUNDACIÓN FORD
Estudio realizado por:

Centro de Gestión Hospitalaria
Fundación Santa F e de Bogotá
Fe
Fundación Ford
Ford
© 2002. Fundación Corona
Fundación Ford
Las opiniones planteadas en este documento reflejan el pensamiento de su autor

y no necesariamente la posición de los financiadores.
Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente.
Dirección Editorial
Fundación Corona
Corrección de estilo
Gustavo Patiño
Armada electrónica
Formato Comunicación Diseño
Impresión y encuadernación
Procesos Gráficos Ltda.
ISBN: 958-97199-3-7
Primera edición
Impreso en Colombia, noviembre de 2002
Fundación Corona
Calle 100 No. 8A-55 Piso 9 Torre C
Bogotá, Colombia
E-mail: fundacion@fcorona.org
www.fundacioncorona.org.co
Fundación Ford
Mariano Sánchez Fontecilla 310,
Piso 14, Los Condes
Santiago, Chile
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www.fordfound.org
Contenido
PRESENTACIÓN ................................................................................................. 7
CAPÍTULO 1
Introducción ................................................................................................ 9
CAPÍTULO 2
Características de Latinoamérica y de la región Caribe ............................... 13
Gobierno y economía ........................................................................... 15
Inequidades .......................................................................................... 15
Población .............................................................................................. 16
El estado de la salud ............................................................................. 18
Servicios de salud en Latinoamérica y en el Caribe ................................ 19
Organización de los servicios ................................................................ 20
Servicios de salud pública ..................................................................... 22
Reformas del sector salud en Latinoamérica y en el Caribe ................... 22
Hospitales en Latinoamérica y en el Caribe ........................................... 23
CAPÍTULO 3
Hospitales en Colombia ............................................................................. 25
Antecedentes y legislación .................................................................... 27
Distribución .......................................................................................... 29
Integración de la atención .................................................................... 30
Recursos humanos ................................................................................ 31
Herramientas directivas ........................................................................ 32
Financiamiento ..................................................................................... 32
Garantía de calidad ............................................................................... 33
CAPÍTULO 4
Encuesta nacional de gestión hospitalaria .................................................. 35
Características de los hospitales ............................................................ 38
Características de la dirección de los hospitales .................................... 38
Orientación estratégica ......................................................................... 38
Gerencia de procesos-la voz de los pacientes ........................................ 40
Gerencia de procesos-el cliente interno y los programas para
personal de la institución ...................................................................... 41
Gerencia de procesos-manejo de información periódica ....................... 42
Gerencia de procesos-procesos estandarizados ..................................... 42
Gerencia de procesos-trabajo sistemático en mejoramiento
de procesos .......................................................................................... 44
Gerencia de procesos-presupuesto y fuentes de financiación ............... 46
Gerencia de procesos-contratación de servicios externos ...................... 47
Resultados-gestión asistencial ............................................................... 48
Resultados-gestión financiera ............................................................... 49
Referenciación competitiva ................................................................... 49
Participación en premios ....................................................................... 50
Asesoría por parte del centro de gestión hospitalaria ........................... 50
CAPÍTULO 5
Conclusiones .............................................................................................. 53
Bibliografía ..................................................................................................... 59
Agradecimientos
Para la investigación y para la publicación de este documento se contó con la

valiosa participación y apoyo de diversas personas y entidades a quienes quere-
mos expresar nuestros más sinceros agradecimientos:
A la Organización Mundial de la Salud y a Ferdinand Siem Tjam, por la financia-

ción del proyecto, la revisión y los comentarios a los documentos del The Global
Study on Experiences in Hospital Sector Reform-Americas Region.
A la Fundación Corona y a la Fundación Ford por el apoyo financiero que hizo

posible la realización de la Encuesta nacional de gestión hospitalaria y la publica-
ción de este documento. A Henry Mauricio Gallardo y a Elsa Victoria Henao por su
apoyo y comentarios en los diferentes momentos del proceso.
A la Fundación Santa Fe de Bogotá y a Belén Samper por su colaboración en la

recolección, en la preparación y en el análisis de los datos de la Encuesta nacional
de gestión hospitalaria.
A Sandra Guerrero por su incansable revisión de la literatura y por su participación

en la elaboración del informe del Global Study.
Finalmente, a Carlos Kerguelén, a Sandra Guerrero y a Laura Castañeda por sus

valiosos aportes en el diseño, en el análisis y en la producción documental de los
resultados de la Encuesta nacional de gestión hospitalaria.
Presentación
En el mundo existe un acuerdo general acerca de que los hospitales son una pieza
fundamental de los sistemas de prestación de los servicios de salud; sin embargo,
este amplio consenso esconde marcadas diferencias de opinión sobre cuál debe
ser su ubicación geográfica, cuáles los servicios que deben proporcionar, cuál su
relación con otros hospitales de mayor o de menor complejidad, cuál su vínculo
con la prestación de los servicios no hospitalarios, cuál su financiación y cuál su
organización. Hay también un proceso acelerado de cambio en estas condiciones
que obliga a la reflexión y a la búsqueda de respuestas a estas preguntas1.
Al reconocer su responsabilidad en el ajuste y en la orientación de los sistemas de

salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró oportuno revisar las
funciones de los hospitales y la manera como éstos son afectados por las reformas
a los sistemas de salud. Con este objetivo en mente, la OMS buscó organizaciones
en cada región del planeta para analizar el papel de los hospitales dentro de los
diferentes sistemas de salud. En Latinoamérica fue seleccionado el Centro de Ges-
tión Hospitalaria (CGH).
Las directivas del CGH identificaron en este estudio una oportunidad para aplicar
la metodología de análisis de los hospitales, propuesta por la OMS, a la situación
colombiana. Para ello se aplicó una encuesta a una muestra representativa nacio-
nal, que fue financiada y apoyada por la Fundación Corona y la Fundación Ford.
Esta publicación presenta los principales hallazgos y recomendaciones de las dos

investigaciones, los cuales se desarrollan más ampliamente en los informes finales: el
primero, The Global Study on Experiences in Hospital Sector Reform-Americas Region
y el segundo, los resultados de la Encuesta nacional de gestión hospitalaria.
Los financiadores y los ejecutores de esta iniciativa, interesados en contribuir al

mejoramiento del sector salud y de las condiciones de vida de la población colom-
biana, ponen a disposición de los decisores de política pública, los hallazgos, las
conclusiones y las recomendaciones de estos estudios.
1 Siem Tjam, Ferdinand

cit. en Tono, Teresa,
Global Study on Hospi-
tal Sector Reform-
Americas Report, Bo-
gotá, 2001.
CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN
C
on el paso del tiempo, la función de los hospitales en la sociedad y en el
sector salud ha venido cambiando desde su creación, al igual que su im-
pacto sobre la salud de las poblaciones.
Entender los hospitales, los determinantes de su desempeño y su impacto sobre el

bienestar de las poblaciones hace parte de la misión del Centro de Gestión Hospi-
talaria (CGH). Desde tal precepto, este proyecto ofrece la oportunidad de conocer
el entorno del sector hospitalario y, a partir de ese conocimiento, desarrollar las
intervenciones necesarias para contribuir a su desarrollo.
De esta manera, la participación del CGH en The Global Study of Hospital Sector
Reform se convirtió en una oportunidad excepcional, en la cual, además del aná-
lisis del sector, se aplicó una encuesta con la metodología del estudio a una mues-
tra representativa de instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia.
Este documento se divide en tres partes. La primera muestra las condiciones en las
que se ofrecen los servicios de salud en Latinoamérica, con una mirada particular
a los hospitales colombianos. La segunda presenta la descripción de resultados de
la Encuesta nacional de gestión hospitalaria, financiada por la Fundación Corona
y por la Fundación Ford, y aplicada en conjunto con la Fundación Santa Fe de
Bogotá. La tercera, y última, presenta las conclusiones obtenidas de los dos estu-
dios.
INTRODUCCIÓN
11
CAPÍTULO
CARACTERÍSTICAS DE
LATINOAMÉRICA Y DE
LA REGIÓN CARIBE
L
a región de América Latina y el Caribe comprende: México, en
Norteamérica; Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nica-
ragua y Panamá, en Centro América; Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Co-
lombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela, en Suramérica, y,
finalmente, Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Cuba, Granada, Haití, Jamai-
ca, República Dominicana, Puerto Rico, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Grana-
dinas, Santa Lucía y Trinidad y Tobago, en el Caribe. Todas éstas fueron las nacio-
nes incluidas en el estudio.
Gobierno y economía
Durante la última década, la región ha estado inmersa en una evolución positiva

hacia gobiernos más democráticos y economías más estables. Ha habido una ex-
pansión en el rol de la sociedad civil con un fortalecimiento del concepto de ciuda-
danía, acompañado por una reforma del gobierno hacia la descentralización2.
Las reformas estructurales, llevadas a cabo desde los años ochenta, se han carac-
terizado por la apertura de las economías con reducción de las barreras comercia-
les, privatización de compañías estatales, estímulo a la inversión extranjera y na-
cional, disminución de la regulación y desarrollo de esquemas regionales de
integración3, por una armonización económica entre los países y por un interés
de los gobiernos hacia una mayor cooperación política y económica.
Inequidades
En la década pasada, en Latinoamérica y en el Caribe disminuyeron tanto la pro-

porción como el número absoluto de población pobre. Sin embargo, la desigual- 2 Organización Paname-
ricana de la Salud, La
dad continúa siendo la regla en la mayoría de los países de la región, donde 159 salud en las Américas,
vol. I, Washington,
millones de personas siguen viviendo en la pobreza. Esto sugiere que aunque un 1998.
desarrollo económico, como el experimentado en la región, contribuye a la reduc- 3 Ibid.
ción de la pobreza, no tiene necesariamente un efecto similar en la reducción de la 4 Székely, M., "The 1990s
in Latin America.
desigualdad4. Another Decade of
Persistent Inequality,
but with Somewhat
El desempleo, considerado como el principal problema de los pobres; la corrup- Lower Poverty", en
IADB Research Depar-
ción, que dificulta el progreso; la provisión de servicios públicos inexistente, tment Working Paper,
ineficiente o de muy baja calidad, y el crimen y la violencia son una constante No. 454, Washington,
Interamerican Develo-
amenaza en estas sociedades, especialmente en las áreas urbanas. Adicionalmen- pment Bank, 2001.
CARACTERÍSTICAS DE LATINOAMÉRICA Y DE LA REGIÓN CARIBE
15
te, la infraestructura básica de vida es inadecuada: los pobres no tienen acceso a
agua potable, sanitarios, alcantarillado, electricidad y vías.
A pesar de lo anterior, en la región se observa una tendencia general hacia el

mejoramiento de las condiciones de vida. El índice de alfabetización aumentó de
80,1% a 87,2%, el acceso al agua potable se incrementó de 60,3% a 73,5% y la
provisión de alcantarillado aumentó de 43,4% a 67,7% entre 1980 y 1997, como
se ve en la Tabla 1.
TABLA No. 1
PORCENTAJE DE DISTRIBUCIÓN DE LOS INDICADORES SOCIOECONÓMICOS,

SELECCIONADOS POR SUBREGIÓN EN AMÉRICA, 1980 A 1997
SUBREGIÓN POBLACIÓN POBLACIÓN CON POBLACIÓN CON
ALFABETIZADA ACCESO A AGUA ACCESO A
POTABLE ALCANTARILLADO
1980 1997 1980 1997 1980 1997

América 88,2 91,6 75,5 80,1 64,6 76,2
Norteamérica 99,5 99,0 96,7 90,9 94,3 86,4
Latinoamérica y el
Caribe 80,1 87,2 60,3 73,5 43,2 70,0
Latinoamérica 79,9 87,1 60,4 73,3 43,3 69,7
México 83,0 89,6 62,0 85,1 55,0 73,3
Centroamérica 62,3 75,0 50,0 67,0 40,4 70,2
Caribe latino 75,0 79,5 57,9 70,1 48,8 70,2
Brasil 76,1 84,4 62,0 69,0 22,0 67,0
Área andina 82,5 90,5 58,7 74,6 45,9 66,8
Cono sur 92,8 95,7 62,7 69,4 78,1 75,8
Caribe no latino 92,5 91,2 51,3 86,4 35,4 93,8
Fuente: United Nations, PAHO-WHO, World Population Prospects, Washington, 1998.
Población
Durante la última parte del siglo XX, la región experimentó una importante tran-
sición demográfica. Las tasas de mortalidad y fertilidad disminuyeron durante los
últimos treinta años, con el correspondiente efecto en la estructura de la pobla-
ción. En Latinoamérica y el Caribe, en los periodos de 1980-1986 y de 1990-1996,
la mayoría de los países redujeron a la mitad las tasas de mortalidad por enferme-
dades transmisibles para niños menores de un año y, para el periodo 1995-1999,
la esperanza de vida promedio al nacer fue de setenta años. El resultado es un
incremento en la población y en su edad, como se puede ver en la Tabla 2.
L O S H O S P I TA L E S C O L O M B I A N O S E N E L C O N T E X T O D E L AT I N O A M É R I C A Y E L C A R I B E
16
TABLA No. 2
TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS EN LA REGIÓN
PAÍS POBLACIÓN TOTAL TASA DE POBLACIÓN POBLACIÓN POBLACIÓN TASA DE

(MILLONES) CRECIMIENTO TOTAL URBANA MENOR DE DE 65 AÑOS FERTILIDAD
POBLACIONAL (% DEL TOTAL) 15 AÑOS Y MÁS TOTAL
ANUAL (%) (% DEL TOTAL) (% DEL TOTAL) (POR MUJER)
1975 1999 2015 1975- 1999- 1975 1999 2015 1999 2015 1999 2015 1999 2015
1999 2015
Argentina 26,0 36,6 43,5 1,4 1,1 80,7 89,6 92,6 27,9 24,5 9,7 10,7 3,1 2,6
Barbados 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 38,6 49,5 58,3 21,1 16,8 10,5 11,0 2,7 1,5
Belice 0,1 0,2 0,3 2,1 1,6 50,0 53,6 64,2 39,0 27,9 4,2 4,9 6,3 3,4
Bolivia 4,8 8,1 11,2 2,2 2,0 41,5 61,9 70,1 39,8 33,7 4,0 4,9 6,5 4,4
Brasil 108,1 168,2 201,4 1,8 1,1 61,2 80,7 86,5 29,3 24,3 5,0 7,3 4,7 2,3
17
Chile 10,3 15,0 17,9 1,6 1,1 78,4 85,4 88,7 28,7 23,6 7,1 9,7 3,6 2,4
Colombia 25,4 41,4 52,6 2,0 1,5 60,7 73,5 79,1 33,1 27,0 4,7 6,4 5,0 2,8
Costa Rica 2,0 3,9 5,2 2,9 1,8 41,4 47,6 53,4 32,8 27,2 5,0 7,1 4,3 2,8
Ecuador 6,9 12,4 15,9 2,4 1,6 42,4 64,3 75,8 34,3 27,1 4,6 6,2 6,0 3,1
El Salvador 4,1 6,2 8,0 1,7 1,6 40,4 46,3 53,6 35,9 29,5 4,9 6,1 6,1 3,2
Guatemala 6,0 11,1 16,3 2,5 2,4 36,7 39,4 46,2 43,9 37,3 3,5 3,8 6,5 4,9
Guyana 0,7 0,8 0,7 0,1 0,1 30,0 37,6 48,0 31,0 25,7 4,9 6,4 4,9 2,5
Haití 4,9 8,0 10,2 2,0 1,5 21,7 35,1 45,6 41,2 35,1 3,7 4,1 5,8 4,4
Honduras 3,0 6,3 8,7 3,0 2,1 32,1 51,6 64,3 42,2 33,7 3,3 4,2 7,1 4,3
Jamaica 2,0 2,6 3,0 1,0 0,9 44,1 55,6 63,5 31,9 25,4 7,2 7,7 5,0 2,5
México 59,1 97,4 119,2 2,1 1,3 62,8 74,2 77,9 33,6 26,3 4,6 6,8 6,5 2,8
Nicaragua 2,5 4,9 7,2 2,8 2,4 48,9 55,8 62,6 43,1 35,2 3,0 3,7 6,8 4,3
Panamá 1,7 2,8 3,5 2,0 1,3 49,0 56,0 61,7 31,7 24,9 5,5 7,9 4,9 2,6
Paraguay 2,7 5,4 7,8 2,9 2,3 39,0 55,3 65,0 40,0 34,1 3,5 4,3 5,7 4,2
Perú 15,2 25,2 31,9 2,1 1,5 61,5 72,4 77,9 33,9 26,7 4,7 6,5 6,0 3,0
República Dominicana 5,0 8,2 10,1 2,0 1,3 45,3 64,4 72,6 34,1 28,4 4,2 6,2 5,6 2,9
Suriname 0,4 0,4 0,4 0,5 0,3 49,5 73,5 81,4 31,2 23,1 5,4 6,6 5,3 2,2
Trinidad y Tobago 1,0 1,3 1,4 1,0 0,5 62,9 73,6 79,3 26,1 19,4 6,6 9,6 3,4 1,7
Uruguay 2,8 3,3 3,7 0,7 0,6 83,0 91,0 93,6 24,8 22,6 12,8 13,5 3,0 2,4
Venezuela 12,7 23,7 30,9 2,6 1,7 75,7 86,6 90,0 34,5 27,6 4,4 6,5 4,9 3,0
Fuente: United Nations Human Development Program, Human Development Report 2001. Making New Technologies Work for Human Development, New York, Oxford University Press, 2001, pp. 154-157.
Sin embargo, el nivel de transición demográfica de los países en Latinoamérica y
en el Caribe varía marcadamente, como se ve en la Tabla 3.
TABLA No. 3
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA EN LATINOAMÉRICA Y EL EN CARIBE
GRUPO DESCRIPCIÓN PAÍSES
1 Transición incipiente: alta natalidad, alta tasa Bolivia, Haití

de mortalidad, crecimiento moderado natural
(2,5%)
2 Transición moderada: alta natalidad, El Salvador, Guatemala,
mortalidad moderada, alto crecimiento natural Honduras, Nicaragua y
(3,0%) Paraguay
3 Transición completa: tasa de natalidad Brasil, Colombia, Costa
moderada, baja o moderada mortalidad, Rica, Ecuador, Guyana,
crecimiento moderado natural (2,0%) México, Panamá, Perú,
República Dominicana,
Suriname, Trinidad y
Tobago y Venezuela
4 Transición avanzada: baja o moderada Argentina, Bahamas,
natalidad, baja o moderada mortalidad, bajo Barbados, Canadá, Chile,
crecimiento natural (1,0%) Cuba, Estados Unidos,
Jamaica, Martinica, Puerto
Rico, Uruguay
Dentro del desarrollo mundial, esta región es la más urbanizada con aproxi-
madamente tres cuartas partes de su gente establecida en las ciudades y sus
alrededores.
Se ha estimado que para el año 2000 la población urbana de la región habrá

alcanzado el 76%, pero será mayor en el cono sur, donde el promedio es de 85,3%,
frente al 48,3% de Centroamérica (véase Tabla 4).
El estado de la salud
Durante el siglo XX ha habido un mejoramiento considerable en las condiciones

de salud de la población, principalmente por el retraso en las muertes ocasiona-
das por infecciones y enfermedades parasitarias. Como resultado, el perfil de mor-
talidad se caracteriza por causas crónicas y degenerativas típicas de sociedades
desarrolladas, aunque persisten las infecciones y causas parasitarias asociadas con
las deficientes condiciones sociales de vida y el aumento de algunas enfermeda-
des infecciosas que ya habían sido controladas, como malaria y tuberculosis, ade-
más de la mortalidad por accidentes o actos de violencia. Actualmente, en la re-
gión las enfermedades no transmisibles explican el 36,5% de la mortalidad de la
población adulta, mientras que las causas externas son un 13,8% de las muertes.
18
TABLA No. 4
POBLACIÓN URBANA POR PAÍSES 1950-1990
PAÍS PORCENTAJE URBANO (%)

1950 1960 1970 1980 1990
Suramérica
Argentina 62,5 73,8 79,0 83,0 87,3
Bolivia 33,9 39,3 41,7 50,5 57,5
Brasil 36,5 43,0 55,9 67,6 78,4
Chile 60,7 68,2 75,1 82,2 83,5
Colombia 42,7 52,1 59,1 67,2 71,0
Ecuador 28,5 35,3 41,4 49,0 55,1
Guyana 28,1 29,0 29,5 30,6 33,2
Paraguay 34,6 35,8 37,1 42,8 50,3
Perú 35,3 47,4 59,5 65,2 70,1
Surinam 47,0 47,2 46,0 54,9 65,4
Uruguay 78,0 81,0 83,3 87,3 90,8
Venezuela 53,7 67,4 77,2 84,0 84,4
Centroamérica
Belice 56,5 53,8 51,2 49,3 47,6
Costa Rica 33,5 34,5 40,6 44,5 46,8
Cuba 55,1 54,9 60,7 69,0 73,6
El Salvador 36,5 38,5 39,5 41,6 50,4
Guatemala 25,0 33,6 36,4 32,7 35,0
Haití 12,2 15,6 20,2 24,5 29,5
Honduras 31,0 30,4 37,2 38,7 47,5
Jamaica 26,7 33,8 41,5 46,8 51,5
México 42,6 50,7 58,7 66,3 71,3
Nicaragua 34,9 40,9 47,7 50,3 54,4
Panamá 36,0 41,5 47,6 50,4 53,7
República Dominicana 23,9 30,5 39,7 52,0 56,1
Fuente: CELADE, Urbanización y evolución de la población urbana de América Latina (1950-1990), 2001.
Servicios de salud en Latinoamérica y en el Caribe
En Latinoamérica y en el Caribe se ha experimentado también una transición en

los sistemas de salud, en gran parte determinada por los avances sociales, econó-
micos y tecnológicos. Ésta incluye dos cambios importantes desde mediados del
siglo XX: primero, la adopción de un modelo de atención en salud basado en
hospitales y guiado por tecnologías complejas y, segundo, la reciente aproxima-
ción a la atención primaria de la salud, basada en la comunidad, en unión con la
generación de sistemas de salud organizados.
Los sistemas de salud cambian de acuerdo con las transformaciones demográfi-

cas, económicas, políticas, culturales y tecnológicas. La polarización epidemiológica
genera una brecha entre lo que es potencialmente alcanzable y el actual desem-
peño dentro de los actuales sistemas de salud, tal como se describe en la Tabla 5.
19
TABLA No. 5
LA BRECHA EN SALUD EN LATINOAMÉRICA Y EN EL CARIBE, 1995
INDICADOR ÍNDICE ÍNDICE BRECHA*

OBSERVADO ESPERADO (%)
Cobertura de servicios de
salud (% de la población) 78 89 14
Mortalidad en niños
menores de 5 años
(por 1.000 nacimientos) 47 39 17
Esperanza de vida al nacer
(años) 69,5 72 4
Carga por muertes y lesiones
(años perdidos de la vida
sana, por cada
1.000 personas) 231,6 200,1 14
* Corresponde a la diferencia porcentual entre el índice esperado y el observado.

Fuente: Economics and Social Progress in Latin America: 1996 Report, Washington, InterAmerican Development
Bank, John Hopkins University Press, 1996.
Adicionalmente, las dinámicas epidémicas de la región y la disminución en las

tasas de fertilidad tienen un efecto en la demanda total de servicios de salud y,
eventualmente, van a llevar a una disminución en la demanda de atención mater-
no-infantil. Sin embargo, la inercia demográfica y la demanda insatisfecha acu-
mulada durante los años van a retardar este efecto por algún tiempo.
Como respuesta, en los diferentes países han surgido diversos modelos para orga-
nizar los recursos de la salud y la provisión de servicios. Estos modelos coexisten
en la actualidad, pero con ninguno de ellos se ha conseguido un punto óptimo de
la atención.
Organización de los servicios
Cada país en la región, basándose en sus características económicas, políticas y cul-

turales, ha desarrollado un sistema de salud propio y único. Por medio de estos
sistemas se ha abordado, de diversas maneras, la relación entre la población objeto
del sistema y las instituciones de salud que deben responder a sus necesidades.
Desde la perspectiva de las instituciones del sector, la integración se refiere a las

funciones de financiación, prestación de servicios y dirección. En uno de los extre-
mos se encuentra la "integración vertical", en la que una misma institución desem-
peña todas las funciones. En el otro extremo, las funciones se encuentran separa-
das en diferentes instituciones.
Desde la perspectiva de las poblaciones, la integración significa el grado en que

los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de
salud. Este acceso puede expresarse como una variable dicotómica (integrada o
segmentada).
En la región existen profundas diferencias en la integración. En muchos países

los sistemas de salud segregan diferentes segmentos de la población dentro de
20
distintas instituciones de salud, y en ellos la movilidad de los recursos financieros
y de las personas es limitada. El opuesto de la segregación de la población es la
"integración horizontal", en la que todos los grupos tienen acceso a todas las ins-
tituciones.
Basándose en estas definiciones, la Tabla 6 esquematiza una tipología de los prin-

cipales modelos de atención en salud comúnmente observados en los países de la
región.
TABLA No. 6
TIPOLOGÍA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA
INTEGRACIÓN DE LA INTEGRACIÓN DE LAS INSTITUCIONES

POBLACIÓN INTEGRACIÓN VERTICAL SEPARACIÓN
Integración horizontal Modelo público unificado Modelo de contratación

(Cuba, Costa Rica) pública (Brasil)
Segregación Modelo segmentado Modelo atomizado privado
(la mayoría de países (Argentina y Paraguay)
latinoamericanos)
Dentro del modelo público unificado, el Estado provee y financia directamente los
servicios de salud para un sistema integrado horizontal y vertical. Cuba es el único
país cuyo sistema de salud funciona bajo este modelo en su más pura expresión.
La integración horizontal se realiza a expensas de la libre elección de la gente, ya
que es ilegal ofrecer servicios de salud fuera del monopolio del gobierno. Otra
versión de este modelo puede ser vista en Costa Rica, donde el sistema de salud
pública es casi universal y no hay limitaciones para escoger el prestador.
En el modelo atomizado privado, los consumidores y los aseguradores privados

financian el sistema mediante los pagos de muchas instituciones que proveen
servicios de salud. Ahí no hay integración vertical. Ninguno de los países de la
región sigue este modelo en su versión pura. Paraguay ha desarrollado una ver-
sión del modelo cercana a un sistema de libre mercado, donde los gastos del
sistema son totalmente privados. Allí, aun cuando hay una libre elección de las
instituciones prestadoras de servicios, las diferencias en sus disponibilidades ge-
neran un mercado privado muy segmentado, el cual excluye una vasta mayoría de
la población de los niveles altos de la atención en salud, en cuanto a volumen y a
calidad de los servicios.
En algunos países una creciente participación privada se mezcla con los fondos
públicos. El funcionamiento mantiene aparte los sectores público y privado, pues
contrata con el sector privado la provisión de servicios de salud del sector público.
Brasil se ha convertido en el ejemplo de este modelo, en el que se alcanza la
integración de la población.
El modelo predominante en la región es el modelo segmentado, el cual puede ser

entendido como un sistema de integración vertical con segregación horizontal,
como se ilustra en la Tabla 7.
21
TABLA No. 7
DISEÑO DEL MODELO SEGMENTADO
Este modelo genera muchos problemas. Primero, conduce a una duplicación de

las funciones y al despilfarro de los recursos; segundo, causa diferencias de cali-
dad importantes entre los diferentes segmentos; tercero, la segmentación implica
la coexistencia de dos modelos opuestos, y, por último, se combinan las desventa-
jas inherentes a cada modelo.
Servicios de salud pública
Evaluar y dirigir la salud son responsabilidades públicas esenciales e inevitables,

con las cuales el proceso de elaborar normas gana legitimidad. Consecuentemen-
te, la definición de las políticas está orientada hacia la identificación de priorida-
des y hacia la asignación racional de recursos, a fin de promover mejor eficiencia,
eficacia y equidad, tanto en la toma de decisiones como en la intervención pública
y privada en las acciones de salud pública.
La mayoría de los países en la región han desarrollado sus propios sistemas de

vigilancia epidemiológica, así como programas de prevención y de control de en-
fermedades, especialmente infecciosas. Estos sistemas son principalmente públi-
cos, con muy poca intervención privada, excepto enfermedades específicas vigila-
das o de notificación obligatoria.
Reformas del sector salud en Latinoamérica

y en el Caribe
Las reformas del sector salud en Latinoamérica y en el Caribe han estado fuerte-
mente influidas por las condiciones políticas de los países y otras reformas desa-
rrolladas en la región. En la década de los sesenta, en Latinoamérica, las dictadu-
ras militares y los regímenes populistas fueron las expresiones políticas más
frecuentes, las cuales generaron reformas a los sistemas de protección social en
algunos de estos países.
Las reformas en los años ochenta implicaron una polarización ideológica entre el
modelo de privatización del sistema de seguridad social (Chile) y el modelo basa-
do en la distribución por medio de una reserva pública común, con demanda de
22
solidaridad entre los participantes (seguridad social), dentro de un sistema de
capitalización individual, donde los trabajadores contribuían individualmente, para
ser manejado por el sistema financiero mediante aseguradores privados.
Una influencia adicional fue la introducción de una nueva estrategia de focalización

de los subsidios estatales, con nuevas tecnologías para determinar la pobreza y la
evaluación de la política social. La principal ganancia de la estrategia de compen-
sación fue abrir la discusión acerca de quién debía ser el objetivo de la política
pública. De esta manera, su elaboración fue reorientada a privilegiar la asignación
de recursos hacia la lucha contra la pobreza, más que a favorecer los intereses de
los grupos corporativos. Sin embargo, esas políticas, al concentrar sus esfuerzos
hacia la población definida como 'mas necesitada', generan un efecto contradic-
torio, ya que refuerzan su exclusión al segmentar a los beneficiarios de los demás
grupos poblacionales.
Durante los años noventa, Colombia avanzó en un modelo para vencer la des-
igualdad social, especialmente con respecto a la seguridad social, por medio de la
Ley 100 de 1993. A diferencia del modelo chileno, la ley se enfocó en la combina-
ción de principios de solidaridad, eficiencia y universalidad, en busca de garanti-
zar los derechos sociales a todos los individuos mediante su inclusión en el siste-
ma de seguridad social.
Lo que fue fundamentalmente innovador en el diseño de esta política social fue la

mezcla de una política y de una estrategia de focalización con un sistema univer-
sal capaz de garantizar los derechos sociales de los ciudadanos. Tanto el modelo
de asistencia pública como el modelo de seguridad social están bien integrados y
entre ellos crean mecanismos de solidaridad y de subsidio cruzado entre los gru-
pos de población de diferentes estratos socioeconómicos; además, por medio de
los recursos presupuestales del Estado y de impuestos especiales, los costos de los
subsidios se socializan.
Hospitales en Latinoamérica y en el Caribe
Los países de Latinoamérica y del Caribe han previsto la atención en salud en sus
constituciones un servicio público o de una función del Estado. Cada país ha legis-
lado de acuerdo con sus propias características y necesidades y han producido
sistemas nacionales de salud o sistemas de seguridad social.
A fin de entregar los servicios de salud los países de la región han desarrollado una
red completa de hospitales públicos y centros de salud, para la cual los gobiernos
han realizado inversiones importantes en infraestructura hospitalaria y en los re-
cursos humanos requeridos para la prestación de servicios de salud.
Los hospitales de la región están organizados de manera piramidal y están clasifi-

cados de acuerdo con la complejidad de los servicios que prestan. Adicionalmen-
te, existe un gran número de hospitales de bajo nivel de complejidad que, además
de proveer servicios personales, en conjunto con las instituciones de atención pri-
maria en salud, prestan servicios de salud pública; aparte de esto, hay un menor
número de hospitales o de instituciones prestadoras de alta complejidad.
También en la región, en respuesta al proceso de descentralización, los hospitales

han sido delimitados dentro de un área de influencia geográfica. Por esta razón,
23
no es raro encontrar instituciones de salud para municipios, departamentos, dis-
tritos o nación.
En cuanto al número de instituciones de salud en la región y su capacidad de

atención, la tendencia en las últimas décadas ha sido el decrecimiento en el núme-
ro de camas por cada mil habitantes. Por ejemplo, México ha disminuido el núme-
ro de camas de 2,2 camas por cada mil habitantes en 1964 a 1,2 en 1996; Costa
Rica, para el mismo periodo, de 4,5 a 1,9; Argentina, de 6,0 a 3,3; Uruguay, de 6,4
a 4,4; Chile, de 4,3 a 2,7, y Colombia, de 2,7 a 1,5. Es interesante que Cuba ha
mantenido un promedio de 5,1 camas por cada mil habitantes.
Como se observa en la Tabla 8, la proporción de camas en el sector público, en

conjunto, es mayor que en el privado; sin embargo, cuando se compara el número
de hospitales es mayor el volumen en el sector privado.
TABLA No. 8
PROPORCIÓN DE CAMAS Y HOSPITALES POR SECTOR. 1997
SECTOR DE AFILIACIÓN HOSPITALES CAMAS

NO. % NO. %
Público (no seguridad social) 6.498 39,2 494.710 45,1

Público (seguridad social) 876 5,3 83.356 7,6
Privado 7.783 47,0 383.353 34,9
Filantrópico 1.284 7,8 124.923 11,4
Militar 125 0,8 11.623 1,1
Total 16.566 100,0 1.097.965 100,0
Fuente: Pan American Organization of Health, Hospital Directories for Latin America and the Caribbean, Was-
hington, PAHO, 1997.
24
CAPÍTULO
HOSPITALES EN
COLOMBIA
Antecedentes y legislación
Los últimos años de la década de los sesenta y los primeros de la de los setenta
estuvieron caracterizados por un propósito internacional común: ofrecer la cober-
tura universal de los servicios de salud. Este propósito fue adoptado extensamen-
te en Colombia, mediante el modelo primario de atención en salud5.
En respuesta a esta iniciativa, el Ministerio de la Salud determinó, como su objeti-

vo principal, ampliar la cobertura de los servicios de salud básicos a todos los
colombianos. Con el fin de alcanzar esta meta, fue creado en 1975 el Sistema
Nacional de la Salud (SNS) que, además de integrar el sector de la salud, tenía
como propósito ampliar la atención en salud a todos los colombianos utilizando
como estrategias la aplicación del modelo de atención primaria en salud y la
regionalización de los servicios6.
El SNS apuntó a proporcionar coherencia a la fuente de servicios sin importar la

propiedad. De este modo, siguiendo el esquema de servicios en una escala progre-
siva de complejidad hacia el más alto, fue dividido en tres niveles: primario/local,
secundario/regional y terciario/universitario. Sin embargo, la implementación de la
regionalización estuvo más sujeta a preocupaciones políticas y administrativas, que 5 Organización Panameri-
cana de la Salud-Organi-
a las necesidades de la población, y no fue posible atraer los proveedores de la zación Mundial de la Sa-
seguridad social privada al SNS. En consecuencia, los proveedores seguían separa- lud, Plan decenal de
salud de las Américas. In-
dos por propiedad y la distribución no equitativa de servicios persistió7. forme final de la tercera
reunión de ministros de
Salud de las Américas,
En 1986, los resultados del Estudio nacional de hospitales mostraron que la pro- Santiago de Chile, Docu-
mento No. 118, Was-
ductividad de estas entidades había disminuido como efecto de la división por hington, 1973.
nivel de complejidad; mientras que el índice de ocupación de los hospitales uni- 6 Vivas, J. et al., El siste-
ma nacional de salud,
versitarios estaba en promedio en 74,8%, este indicador era solamente de 40,4% Bogotá, Fedesarrollo,
para los hospitales locales. Además, los resultados reportaron un exceso del 29% Organización Paname-
ricana de la Salud,
de las camas hospitalarias, por lo que se recomendó la suspensión de la construc- 1988.
ción de nuevas camas hospitalarias8. 7 Barco, V. (edit.), Tono,
Teresa, Global Study on
Hospital Sector Reform-
Americas Report, Bogo-
En 1990 fue aprobada la Ley 10 a fin de responder a la política de descentraliza- tá, 2001.
ción emprendida por el país y a fin de aprovechar sus fuerzas para la mejora de la 8 Yepes, F. et al., Estudio
nacional de hospitales,
entrega de servicios de los hospitales. Esta ley indicó que los servicios de salud, en Bogotá, Pontificia Uni-
todos los niveles, eran un servicio público dirigido por la nación, con servicios versidad Javeriana, Co-
misión de Gasto Públi-
básicos a libre disposición de todos los habitantes del territorio nacional y admi- co, 1986.
HOSPITALES EN COLOMBIA
27
nistrados en común entre las entidades territoriales, sus entidades descentraliza-
das y los individuos privados autorizados para tal efecto. Además, reiteró que el
gobierno intervendría en la disposición de los servicios de salud, y fijó los niveles
de entrega de la atención en salud junto con su grado de complejidad, de acuerdo
con las necesidades de atención y de cobertura de la población por su distribución
territorial.
Asimismo, la Ley 10 de 1990 estableció que la atención en salud era un servicio

público que podía ser ofrecido por los individuos públicos o privados, pero que el
gobierno conservaba el derecho de intervenir y de regular.
La Ley 100 de 1993, por su parte, creó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) y determinó que la función de las instituciones proveedoras de
servicios de salud era proporcionar los servicios en condiciones de calidad y efica-
cia. Además, la ley indicó que los prestadores de salud debían poseer autonomía
administrativa, técnica y financiera y esforzarse por ofrecer la información oportu-
na, suficiente y veraz a los usuarios.
De esta manera, los hospitales públicos y privados, hoy, son responsables por la
prestación de los servicios de salud a los afiliados de las Empresas Promotoras de
Servicios de Salud (EPS) y, por su parte, los hospitales públicos se hacen respon-
sables de la atención de la población pobre no afiliada. La ley acentuó la impor-
tancia de transformar hospitales públicos en instituciones autónomas, con el fin
de que éstas tomaran mejores decisiones con respecto a su planeación y geren-
cia, de tal manera que estuvieran mejor preparadas para competir con las institu-
ciones privadas.
En el contexto institucional, el SGSSS eliminó la segmentación de las instituciones

prestadoras de servicios de salud en Colombia, lo que dio como resultado que
éstas puedan ser de naturaleza pública, privada, autónoma, cooperativa, etc. Y, a
su vez, puedan contratar con entidades de cualquier naturaleza jurídica.
Para ordenar el sistema y responder a las necesidades de la población, el SGSSS

adoptó la estructura de organización introducida por el SNS en 1975, que había
propuesto tres niveles de atención según el nivel de complejidad de los servicios.
Ésta sigue el modelo piramidal clásico, donde la mayoría de la atención en salud
es proporcionada en el fondo de la pirámide por las instituciones menos comple-
jas y más pequeñas. El modelo colombiano fue diseñado como sigue:
! Nivel I: consulta externa y hospitalización en medicina general. Compuesto por

cerca de tres mil puestos y centros de salud y hospitales locales.
! Nivel II: consulta externa, cirugía general, ginecología y obstetricia, medicina

interna, pediatría y especialidades quirúrgicas con requerimiento intermedio
de hospitalización. Aproximadamente cien hospitales regionales están en esta
categoría.
! Nivel III: consulta externa, cirugía general, ginecología y obstetricia, medicina

interna, pediatría y todas las especialidades y subespecialidades en el nivel
avanzado de hospitalización. Doce hospitales universitarios y cuarenta institu-
ciones especializadas integran esta categoría.
28
En el SNS, antes de la reforma, las instituciones del nivel I debían proporcionar el
80% de los servicios, un 15% de los casos eran atendidos por las instituciones de
nivel II y, finalmente, las de nivel III debían concentrarse en el 5% de los pacientes
que requerían cuidado muy especializado. Este concepto persistió en el diseño y en
la planeación de la provisión de servicios del sector público en el nuevo sistema.
A pesar de su diseño técnico y conceptual, el SNS funcionaba irracionalmente.

Como resultado de su baja capacidad de resolución de problemas y de respuesta
a las necesidades de la población, las instituciones de los niveles I y II presentan
usos muy bajos, mientras que hay gran demanda en los hospitales de nivel III. Esta
congestión, a su vez, genera demoras e insatisfacción en la atención. Mientras los
hospitales del nivel I han tenido una ocupación del 30% al 40% de su capacidad
instalada en las últimas tres décadas, los hospitales equivalentes del sector priva-
do respondieron con la oferta de atención a los pacientes, por fuera del sistema9.
Varias condiciones han contribuido a las dificultades de la organización en pirámi-

de -algunas permanecen del viejo sistema y otras fueron introducidas por el nue-
vo-. En primer lugar, aunque el SNS fue diseñado para que todos los proveedores
se integraran en éste, su implementación sólo alcanzó el sector público. Entre
tanto, los proveedores privados se concentraron en responder a las necesidades
de la población sin importar su localización geográfica o su nivel de atención.
En segundo lugar, las instituciones de mayor nivel, de carácter público, tenían

mayor capacidad de convocar fuerzas políticas y con ellas lograban aumentar sus
presupuestos de funcionamiento y de inversión. De esta manera, incrementaron
su capacidad de prestar servicios, aunque éstos fueran de nivel I, y así atraer a la
población.
En tercer lugar, los hospitales locales, que estaban más aislados de las autoridades
del gobierno central, de los presupuestos y de la política municipal, no estuvieron
en consonancia con las necesidades de los residentes de las áreas geográficas
donde estaban localizados. Por esto, a menudo, no podían competir con los hos-
pitales más grandes por los fondos y perdían la capacidad de proporcionar los
servicios previstos para las instituciones del nivel I.
En cuarto lugar, el régimen subsidiado proveyó servicios, pero hizo hincapié en el

nivel I de atención y generó una demanda para estas entidades. Sin embargo, las
Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) encontraron que los proveedores
privados respondían mejor a las condiciones contractuales y a costos más bajos,
con lo que los hospitales locales quedaron sin utilizar su capacidad.
Finalmente, en el nuevo sistema, basado en la competencia, los hospitales del

nivel II y III aumentaron su producción de servicios de baja complejidad, bajo
costo y alto volumen, que correspondían a las instituciones de nivel I.
Distribución
9 Jaramillo, I., El futuro
de la salud en Colom-
En diciembre de 2000, el Ministerio de la Salud reportó 1.007 hospitales en Co- bia. La Ley 100 de 1993
cinco años de después,
lombia. Este número incluye todas las instituciones que prestan servicios de salud Bogotá, FESCOL, Fun-
dación FES, Fundación
en un ambiente institucional, con camas para internación y con continuidad de 24 Restrepo Barco y Fun-
dación Corona, 1999.
horas en la atención.
29
Como puede verse en la Tabla 9, los hospitales se concentran en la región central,
donde también se localiza la ciudad capital Bogotá. Estas instituciones son en su
mayoría de carácter público, pues se contabilizan en esta categoría los hospitales
públicos dependientes y las entidades públicas autónomas, denominadas Empre-
sas Sociales del Estado (ESE). El tamaño se refiere al número de camas y, en este
sentido, se observa que el 66% del total de los hospitales se encuentra por debajo
de las cuarenta camas, lo que se considera como pequeño.
TABLA No. 9
DISTRIBUCIÓN DE HOSPITALES POR CARACTERÍSTICAS
REGIÓN NÚMERO/ NATURALEZA NÚMERO/ TAMAÑO NÚMERO/

PORCENTAJE JURÍDICA PORCENTAJE PORCENTAJE
Atlántica 161 (16,0) Privados 351 (34,9) 1-19 426 (42,3)

Oriental 180 (17,9) Públicos 260 (25,8) 20-39 241 (23,9)
Central 341 (33,9) ESE 395 (39,2) 40-o más 338 (33,6)
Pacífica 142 (14,1) … … … …
Bogotá 147 (14,6) … … … …
Territorios
nacionales 36 (3,6) … … … …
Total 1.007 (100) 1.006 (99,9) 1.005 (99,8)
Fuente: Datos del Ministerio de Salud.
Integración de la atención
Desde el SNS, el concepto de hospital estuvo basado en la integración funcional,

en lugar de la especialización institucional; esto dio como resultado un hospital de
funcionamientos múltiples. Éste, además de proporcionar servicios personales,
era responsable de programas ambientales, de saneamiento, de control
epidemiológico, de campañas de vacunación y de los programas de promoción y
prevención, que antes de 1975 eran responsabilidad de las secretarías de salud.
En algunos casos, los hospitales llegaron a asumir la construcción de acueductos
y programas de nutrición de la población.
El diseño piramidal requirió que éstos trabajaran de manera coordinada en una

red (creada a lo largo de las divisiones políticas y administrativas del sector públi-
co) que remitía a los pacientes al nivel de complejidad que requerían.
La reforma en salud eximió a los hospitales de su responsabilidad sobre la salud

pública y sobre el saneamiento ambiental. Su función, a partir de ésta, se con-
centró en la entrega de los servicios incluidos en el plan de atención básica. Para
tal efecto deben contratar con las empresas promotoras del régimen contributi-
vo y las administradoras del régimen subsidiado la prestación de servicios a sus
afiliados.
Para la operación del sistema por niveles de complejidad, articulados mediante

mecanismos de referencia, que continuó vigente para el SGSSS, se presentaron
diversas dificultades. Primero, la remisión de pacientes siguió raramente el patrón
diseñado en el que los pacientes que ingresaban al sistema a través de niveles baja
30
complejidad se transferían hacia el siguiente a medida que su condición requería
un cuidado más complejo. Con frecuencia los pacientes preferían ingresar directa-
mente a los hospitales de un nivel más alto, porque percibían que estas institucio-
nes tenían mayor capacidad y podrían proporcionarles el cuidado que requerían.
Segundo, el enfoque en el nuevo sistema se encuentra en las redes de proveedo-

res organizados por los aseguradores (EPS-ARS), que centran la distribución de la
atención de sus afiliados en la composición de su red y no en las divisiones políti-
co-administrativas del sector público.
Tercero, a pesar de que las redes de los aseguradores privados también siguen el
modelo piramidal, a diferencia de las redes del sector público, tienen los medios
para dirigir y controlar la demanda de los pacientes en los diversos niveles, como
el pago de los servicios sujeto a las órdenes de remisión obligatorias para la provi-
sión de los servicios.
Recursos humanos
Para el análisis de los recursos humanos vinculados al sector salud se tomaron los
cálculos del Ministerio de Salud para 1996, las cuales presentan los siguientes
resultados (véase Tabla 10).
TABLA No. 10
RECURSOS HUMANOS DEL SECTOR SALUD, 1996
CATEGORÍA OCUPACIONAL NÚMERO TASA POR 10.000

HABITANTES
Medicina 35.640 9,4
Enfermería 16.560 4,4
Odontología 21.240 5,6
Bacteriología 10.800 2,9
Fisioterapia 3.744 1,0
Auxiliares de enfermería 41.760 11,0
Promotores de Salud 8.699 2,3
Total 138.443 36,5
Fuente: República de Colombia, Ministerio de Salud, 1996.
Las decisiones para emplear al personal en las instituciones prestadoras de servi-

cios guardan poca relación aparente entre las necesidades de la población y la oferta
de servicios. Esta situación se encuentra descrita en el estudio reciente de los hos-
pitales del Departamento de Cundinamarca, que mostró una escasez de internistas,
10 Guerrero, H.; Ortegón,
con un exceso del 325% de enfermeras y del 1.780% de otros especialistas10. M., y Tono, T., La ofer-
ta y demanda de servi-
cios de salud y sus re-
Por otro lado, la organización de los recursos humanos del sector público, alrede- cursos humanos en
Cundinamarca, Bogo-
dor de cuatro sindicatos, ha demostrado gran capacidad de presión política (sus tá, Centro de Gestión
mecanismos pueden llegar hasta la parálisis de los servicios) ante las tentativas de Hospitalaria, Departa-
mento de Cundinamar-
organizar los recursos humanos en las diferentes instituciones. ca, 2000.
31
El exceso de personal, los altos costos laborales y a la falta de flexibilidad del
personal contribuyen a explicar la ineficiencia de los hospitales públicos. A esta
situación se suma la influencia política en las decisiones de nombramiento de las
personas en las instituciones públicas.
Herramientas directivas
Hasta el momento de la reforma, los hospitales públicos eran totalmente depen-

dientes de las secretarías y del Ministerio de Salud para la toma de decisiones
directivas —esto incluye la preparación de sus presupuestos, la política de perso-
nal, las compras de insumos y de suministros y las decisiones de inversión—. En
consecuencia, estas entidades desarrollaron pocas habilidades directivas.
En razón a que la estructura del SGSSS establece que los prestadores de servicios
(IPS) y los administradores del aseguramiento (EPS-ARS) deben competir entre sí
por los pacientes y afiliados, se introdujeron los mecanismos para que los hospita-
les lleguen a ser autónomos en sus decisiones. Como justificación a esta decisión,
entre otras, está que por la cercanía de los hospitales con los pacientes, los prime-
ros podrían tomar mejores decisiones que las secretarías sobre la mejor respuesta
a sus necesidades. Así, al estar los hospitales autónomos (ESE) más preparados
para satisfacer las demandas de los pacientes, serían más acertados en un am-
biente de mercado, que aquellos no autónomos.
Muchos hospitales públicos respondieron y se transformaron en hospitales autó-

nomos (ESE). Sin embargo, hasta hoy no está claro que las directivas hayan prepa-
rado a sus instituciones para tomar sus decisiones independientemente. Una eva-
luación de las herramientas para la gerencia financiera de los hospitales del
Departamento de Cundinamarca reportó que, en 1999, estaban lejos de alcanzar
los estándares de dirección y de gestión financiera sugeridos por el CGH11.
Financiamiento
Hasta que la reforma de 1993 fue introducida, los hospitales públicos de Colom-
bia y un gran número de instituciones privadas sin ánimo de lucro fueron financia-
dos con ingresos fiscales del gobierno central. El SGSSS asignó esos fondos a los
subsidios del régimen subsidiado, con un periodo de transición de siete años para
que los fondos públicos de los hospitales, conocidos como subsidios a la oferta,
fueran transformados en subsidios para los individuos pobres o subsidios a la
demanda.
Esta transformación se sustenta en el hecho de que con un mayor número de

individuos afiliados al sistema, los hospitales contratarían sus servicios con los
aseguradores y obtendrían el rédito que recibían previamente, mediante los pre-
supuestos del gobierno. Esta propuesta implicaba que los hospitales tendrían que
enfocar sus servicios hacia el cuidado de sus pacientes y dar una respuesta efecti-
va a sus necesidades, pues, de lo contrario, estos usuarios podrían cambiar de
11 Santa, G. L. y Tono, T., prestador.
Gestión financiera de
los hospitales públicos
del Departamento de Este sistema requirió muchos elementos para su operación. Primero, los hospita-
Cundinamarca, Bogo-
tá, Fundación FES, les debían poder transformar su cultura organizacional de una dependiente del
1999.
gobierno, bajo el control de las autoridades gubernamentales, a una de provee-
32
dores de servicios de salud para los individuos, en abierta competencia por su
negocio. Segundo, los hospitales debían ser muy efectivos en la elaboración, pre-
sentación y recaudo de sus cuentas de servicios a los nuevos pagadores. Finalmen-
te, los hospitales debían calcular sus costos de producción de servicios y analizar
la correspondencia con las tarifas propuestas por sus pagadores.
Varias dificultades se han presentado en la puesta en práctica del modelo pro-

puesto por el SGSSS. En primer lugar, los hospitales públicos han mostrado lenti-
tud en la adopción de las herramientas y de las habilidades requeridas para el
proceso de facturación, para el costeo de servicios o para el análisis de los contra-
tos propuestos por los pagadores e, incluso, no han generado el cambio esperado
en su cultura organizacional.
Como resultado de su incapacidad para responder a las nuevas condiciones, los

hospitales públicos y muchos privados sin ánimo de lucro tienen serias dificulta-
des financieras, pues los aseguradores (EPS-ARS) han preferido contratar los servi-
cios con los hospitales privados, que muestran una mayor capacidad de gestión.
Como reacción, los hospitales públicos han utilizado su poder político para retra-
sar la transformación de los subsidios. El gobierno, a su vez, ha asignado fondos a
los hospitales de forma que puedan sobrevivir los tiempos críticos, pero estos
fondos se restan de los subsidios a la demanda.
Con las condiciones descritas el panorama es crítico: en los últimos siete años los
hospitales públicos han visto sus fuentes de subsidios disminuidos; el número de
afiliados al sistema, especialmente en el régimen subsidiado, está estancado, y
los recursos no son suficientes para cubrir los costos crecientes de los hospitales
públicos.
Los hospitales privados, por su parte, también se consideran afectados por la re-
forma. Sus ingresos, provenientes de los pacientes privados, se han visto reduci-
dos por la tendencia creciente de los individuos de mayores ingresos a afiliarse al
sistema; el proceso de facturación y de cobro para los aseguradores resulta com-
plejo, y las tarifas por servicios han tendido a decrecer al compararlas con las que
se aplicaban a los pacientes por fuera del sistema. De la misma manera que los
hospitales públicos, tuvieron que adaptar sus habilidades, la cultura organizacional
y las herramientas directivas. Entidades privadas como el Hospital Infantil Lorencita
Villegas de Santos y el Hospital San Juan de Dios de Bogotá no pudieron ser resca-
tados por el gobierno a pesar de ser instituciones de gran trayectoria y valor social
en otros momentos del sector salud.
Garantía de calidad
Antes de la reforma, los programas de garantía de calidad se limitaban a un pro-

ceso de licenciamiento, por medio del cual se certificaba el cumplimiento de cier-
tas condiciones de infraestructura. Sin embargo, un estudio conducido por Super-
intendencia Nacional de Salud, en 1993, demostró que menos el de 30% del total
de proveedores tenían licencia y de éstos ninguna correspondía a instituciones
públicas12. 12 Superintendencia Na-
cional de Salud, Licen-
ciamiento de las insti-
En respuesta, la Ley 100 ordenó que el gobierno configurara un Sistema de Garan- tuciones de salud,
Bogotá, 1993.
tía de Calidad en el que estuvieran incluidos todos los proveedores y mencionó la
33
acreditación de hospitales. El principio de calidad, como componente fundamen-
tal de la reforma, generó interés y progresos importantes en el sector, entre los
que se cuenta la norma promulgada por el Ministerio de la Salud para organizar el
Sistema de Garantía de Calidad desde diferentes ámbitos, así:
! Requisitos esenciales para las instituciones proveedoras de servicios de salud.

! Acreditación de hospitales.
! Auditoría de servicios médicos.
! Sistema de información al consumidor.
! Programa de incentivos
Los requisitos esenciales se constituyeron en el objetivo central del gobierno a

partir de 1997. Desde esta plataforma, se emitieron nuevos estándares o requisi-
tos para la calidad y se asignaron las responsabilidades específicas de supervisión
a las secretarías de la salud. La acreditación de hospitales, por su parte, fue discu-
tida ampliamente entre los directores de instituciones públicas y privadas y por el
gobierno.
En el 2000, el Ministerio de Salud contrató el desarrollo de varios de los elementos

del Sistema de Garantía de Calidad con el CGH. Este proyecto fue desarrollado en
forma conjunta con el Canadian Council for Hospital Accreditation y Qualimed de
México, y los resultados despliegan diferentes componentes.
Por un lado, plantean el ajuste de la filosofía de licenciamiento, con sus principios,

procedimientos y estándares; el desarrollo de un sistema de acreditación para
promotores y proveedores de servicios, que incluye el funcionamiento de la junta
de acreditación y de las entidades que deberán encargarse de la evaluación de IPS,
EPS y ARS; un nuevo modelo para la auditoría clínica; el diseño de un sistema de
información para los usuarios, y la propuesta de incentivos para mejorar la calidad
en salud. Por otro, estos componentes se enmarcan dentro de una filosofía y unos
principios para la integración del Sistema de Garantía de Calidad y su articulación
entre componentes. Cada uno de ellos fue probado a través de diferentes tipos de
pruebas piloto y se encuentran dispuestos para su implementación en el país.
Además, el CGH, con la ayuda de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),

el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, ha desarrollado
estándares de calidad y los indicadores que incorporan servicios clínicos y admi-
nistrativos.
34
CAPÍTULO
ENCUESTA NACIONAL
DE GESTIÓN
HOSPITALARIA
L
a Encuesta nacional de gestión hospitalaria y el reporte de América, Glo-
bal Study of Hospital Sector Reform, de la Organización Mundial de la
Salud, tuvieron como objetivo general identificar el rol de los hospitales a
la luz de la reforma y describir su capacidad de responder a éste.
En el contexto nacional, este objetivo general se concentra en describir la situa-

ción actual de gestión en los hospitales colombianos, con el fin de establecer una
línea de base sectorial y preparar estrategias de intervención hospitalaria.
Se entrevistaron 130 hospitales públicos y privados de todo el país, y para selec-

cionarlos se tomó como base el Registro especial nacional de la División de Regis-
tro y Acreditación de Instituciones de Salud del Ministerio de Salud. Once profe-
sionales de la salud realizaron las entrevistas en forma presencial entre enero y
abril del 2002.
El diseño del estudio y posterior análisis de resultados se basó en el concepto de

gestión integral, una forma de pensamiento gerencial estructurado que tiene como
propósito que una organización se desarrolle integral y armónicamente y que
logre el mayor beneficio y satisfacción para sus usuarios, clientes, empleados,
dueños o dolientes y para la sociedad en general. La gestión integral por calidad
implica administrar los componentes de una organización; para esto se apoya en
la producción, el tratamiento y el uso de la información y en un enfoque que
incluye tres elementos: el direccionamiento estratégico, la gerencia de los proce-
sos (o del día a día) y la transformación de la cultura.
En la encuesta se caracterizó a los hospitales en cuanto a su infraestructura, es

decir, la complejidad de los servicios prestados, su naturaleza jurídica, el número
de salas de cirugía, el personal clínico-asistencial y el personal administrativo-fi-
nanciero. También se documentó el perfil de los directores en términos de género,
edad, entrenamiento y duración en el cargo.
Para el elemento de direccionamiento estratégico se tuvieron en cuenta la defini-

ción de la misión y la visión, la planeación, la definición de metas y objetivos, su
difusión y seguimiento, así como los factores externos que afectan la planeación.
Para la gerencia de procesos se consideraron aspectos como los reportes de infor-

mación periódica y su análisis, la existencia de procesos estandarizados para el
ENCUESTA NACIONAL DE GESTIÓN HOSPITALARIA
37
manejo de desechos, la participación o reconocimiento en premios, la existencia
de manuales de funciones, las encuestas de satisfacción a los empleados, la exis-
tencia de programas de salud ocupacional y de educación continuada, la elabora-
ción de un presupuesto anual, la existencia de hojas de vida de los equipos
biomédicos, la capacitación y la educación a pacientes según su patología, la con-
tratación externa de servicios y la auditoría interna para los procesos.
Los resultados de la gestión de los hospitales fueron medidos por el número de

pacientes hospitalizados, aquellos que presentaron infección nosocomial, que
murieron dentro del hospital o que llegaron muertos, así como el nivel de ingre-
sos, activos y su utilidad.
Características de los hospitales
De los 130 hospitales que contestaron la encuesta, la mayoría (41%) son de natu-
raleza jurídica privada; las restantes 77 instituciones son empresas sociales del
Estado (38%) o entidades públicas (21%). Por nivel de complejidad, el 37% pres-
tan servicios de nivel I; 36%, del nivel II, y 26%, del nivel III.
Según el número de camas, se puede clasificar al 37% de los hospitales como

pequeños (19 y menos camas), 18% medianos (20 a 39 camas) y 45% grandes (40
y más camas). Los recursos de salas de cirugía, el personal clínico-asistencial y
administrativo-financiero con que cuentan varía de acuerdo con el número de
camas (Tabla 11). El 71% del personal es de índole clínico-asistencial y el 29%
administrativo-financiero.
TABLA No. 11
RECURSOS FÍSICOS Y HUMANOS SEGÚN NÚMERO DE CAMAS
RECURSO NÚMERO DE CAMAS

(NÚMERO PROMEDIO) 1 A 19 20 A 39 40 Y MÁS
Salas de cirugía 1,0 1,4 4,0

Personal clínico-asistencial 24,6 61,9 268,6
Personal administrativo-
financiero 14,2 24,0 107,5
Características de la dirección de los hospitales
La mayoría de directores de hospital son hombres (77%), médicos de profesión

(67%) y tienen formación de posgrado (88%), con preferencia en gerencia y admi-
nistración. Los directores más jóvenes dirigen hospitales del nivel I y de naturaleza
pública o ESE y los mayores, entidades privadas del nivel III. Los directores de
hospitales privados tienen mayor antigüedad en el cargo (6,6 años) en compara-
ción con los de entidades públicas (5,1 años) y ESE (2,7 años).
Orientación estratégica
La mayoría de hospitales informan que han definido su visión (96%) y misión

(97%). Un 75% han difundido las metas y objetivos al nivel directivo, administra-
38
tivo y operativo. El 83% de los hospitales tienen indicadores para el seguimiento
de esas metas y objetivos, y el 93% de las instituciones informa que tiene en
cuenta factores externos a la organización para la planeación.
TABLA No. 12
DEFINICIÓN DE LA VISIÓN Y MISIÓN
VISIÓN VISIÓN MISIÓN MISIÓN

FRECUENCIA (%) FRECUENCIA (%)
Sí 125 96,2 126 96,9

No 5 3,8 4 3,1
Total 130 100 130 100
TABLA No. 13
INDICADORES PARA EL SEGUIMIENTO DE METAS Y OBJETIVOS
FRECUENCIA PORCENTAJE
Sí 106 83
No 22 17
Total 130 100
TABLA No. 14
NIVELES DE DIFUSIÓN DE LAS METAS Y OBJETIVOS
Directivo, administrativo y
operativo 95 74,8
Directivo, administrativo 12 9,4
Administrativo y operativo 7 5,5
Directivo 5 3,9
Administrativo 4 3,1
Operativo 3 2,4
No difundidos 1 0,8
Total 130 100
TABLA No. 15
EVALUACIÓN DE FACTORES EXTERNOS PARA LA PLANEACIÓN
Sí 121 93,1
No 9 6,9
Total 130 100
39
Gerencia de procesos-la voz de los pacientes
Todos los hospitales cuentan con mecanismos para escuchar la voz de los pacien-
tes, aunque los más frecuentes, en su orden, son las encuestas de satisfacción
(24%), el buzón de sugerencias (20%), la oficina de quejas y reclamos (12%) y la
oficina de atención al usuario (12%). El 90% reporta el uso de la información del
paciente para alguna o para una combinación de los siguientes factores: planeación,
mejoramiento, corrección de errores e identificación de áreas problemáticas. Sólo
un 2% la usa para los cuatro propósitos a la vez. Los principales responsables de
escuchar a los pacientes son: la gerencia (25%), la oficina de atención al usuario
(17%), el área de trabajo social (9%), el administrador (9%) y los jefes de área
(7%).
TABLA No. 16
NIVELES DE DIFUSIÓN DE LAS METAS Y OBJETIVOS
MECANISMOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Encuestas 83 24
Buzón 69 20
Oficina quejas y reclamos 41 12
Asociación de usuarios 24 7
Contacto directo 32 9
Línea telefónica 14 4
Escrito 7 2
Oficina (unidad) de atención al cliente 41 12
Trabajo social, promotoras de salud 6 2
Directivos, junta directiva 9 3
Relación médico-paciente 5 1
Comunicación con ARS, EPS 4 1
Página web, correo electrónico 2 1
Comité, reuniones, COPACOs 4 1
Reuniones con familiares de pacientes 2 1
Encuesta satisfacción cliente externo 2 1
Auditorías 1 0
Control interno 1 0
Respuestas totales 347 100
TABLA No. 17
USO DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE
USO DE LA INFORMACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
Planeación 76 58,5
Mejoramiento 116 89,2
Corrección de errores 119 91,5
Identificación área problema 93 71,5
Combinaciones 127 97,7
Total 531 408,4
40
TABLA No. 18
CARGOS RESPONSABLES DE ESCUCHAR LA VOZ DE LOS PACIENTES
CARGOS RESPONSABLES FRECUENCIA PORCENTAJE
Atención al usuario 49 17
Enfermería 16 6
Auditoría médica 8 3
Gerencia general 71 25
Director 18 6
Administrador 27 9
Servicios generales 1 0
Jefes o coordinadores 21 7
Trabajo social 25 9
Operativos, prestadores de servicios 3 1
Enfermería 3 1
Compañía contratada 1 0
Voluntariado 1 0
Oficina (unidad) control de calidad 11 4
Gerencia de servicios 1 0
Oficina de quejas, reclamos 3 1
Control interno 13 5
Médicos, personal clínico 3 1
Psicóloga 2 1
Comité 1 0
Planeación 1 0
Estadística 1 0
Salud familiar y comunitaria 1 0
Mercadeo 3 1
Sistemas, sistema de información 1 0
Facturadores 1 0
Recepción, admisiones 2 1
Recursos humanos 1 0
Admisiones 1 0
Total 290 98
Gerencia de procesos-el cliente interno y programas

para personal de la institución
Sólo el 46% de los hospitales aplican encuestas de satisfacción a sus empleados.
En la mitad de los hospitales (52%) existe un programa de educación continuada
con partida presupuestal específica, tanto para personal administrativo como para
clínico-asistencial. En un 17% de los hospitales no existe un programa de salud
ocupacional, aunque es reglamentario en instituciones de salud.
TABLA No. 19
ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN A LOS EMPLEADOS DEL HOSPITAL
No 70 54
Sí 60 46
Total 130 100
41
TABLA No. 20
EXISTENCIA DE PROGRAMAS DE EDUCACIÓN CONTINUADA

Y SALUD OCUPACIONAL
SALUD SALUD EDUCACIÓN EDUCACIÓN

OCUPACIONAL OCUPACIONAL CONTINUADA CONTINUADA
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
Sí 108 83,1 68 52
No 22 16,9 62 48
Total 130 100 130 100
Gerencia de procesos-manejo de información periódica
Los principales encargados de consolidar y de analizar la información periódica

son la gerencia general (15%), el departamento administrativo (15%) y el área de
estadística (9%). La información, consolidada en un 45% de las instituciones, es
utilizada para mejorar procesos, hacer seguimiento, establecer nuevas metas y
objetivos y diseñar indicadores; en un 47% de ellas la utilizan para alguna combi-
nación de los criterios.
TABLA No. 21
PRINCIPALES CARGOS QUE CONSOLIDAN Y ANALIZAN

INFORMACIÓN PERIÓDICA
ÁREA NÚMERO RESPUESTAS PORCENTAJE
Gerencia, dirección general 55 14,5

Administrativa 55 14,5
Estadística 34 9,0
Contabilidad 29 7,7
Financiera 25 6,6
Dirección médica 23 6,0
Enfermería 17 4,5
Jefes de área 16 4,2
Planeación 15 4,0
Control interno 15 4,0
Otros varios 95 25,0
Total 379 100
Gerencia de procesos-procesos estandarizados
En el 19% de las instituciones no existe un proceso estandarizado para el manejo

de desechos de cualquier índole, práctica contaminante y peligrosa para la salud.
De los que sí lo tienen, sólo un 29% los aplica a todos los procesos y las demás, lo
aplican a por lo menos uno de los procesos.
42
TABLA No. 22
USO DE LA INFORMACIÓN PERIÓDICA DE LOS DEPARTAMENTOS
USO DE INFORMACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
Procesos 7 5,47
Seguimiento 2 1,56
Metas 1 0,78
Otra 1 0,78
Indicadores y mejoramiento 2 1,56
Indicadores y metas 2 1,56
Indicadores y otra 1 0,78
Mejoramiento y seguimiento 12 9,38
Mejoramiento y metas 2 1,56
Mejoramiento y otra 1 0,78
Seguimiento y metas 2 1,56
Indicadores, mejoramiento y seguimiento 11 8,59
Indicadores, mejoramiento y metas 2 1,56
Indicadores, seguimiento y metas 3 2,34
Mejoramiento, seguimiento y metas 20 15,62
Mejoramiento, seguimiento y otra 1 0,78
Seguimiento, metas y otra 1 0,78
Todas 57 44,53
Total 128 100,00
El 72% de los hospitales informan tener hojas de vida actualizadas para los equi-
pos biomédicos y el 83% de las instituciones tiene establecida la auditoría médica
interna para procesos clínicos. El 95,4% de los hospitales tienen manuales de fun-
ciones para todos los cargos y en un 89,2% se describe el conocimiento y expe-
riencia requeridos para cada cargo. En un 49,2% de las instituciones existe un
proceso sistemático para la capacitación de pacientes según su patología.
TABLA No. 23
PROCESOS ESTANDARIZADOS PARA EL MANEJO DE DESECHOS
DESECHOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Líquidos 3 2,33
Sólidos 22 17,05
Ninguno 25 19,38
Líquidos y sólidos 29 22,48
Sólidos y gaseosos 2 1,55
Sólidos y químicos 1 0,78
Líquidos, sólidos y gaseosos 2 1,55
Líquidos, sólidos y químicos 7 5,43
Todas 38 29,46
Total 129 100,00
43
TABLA No. 24
EXISTENCIA HOJA DE VIDA DE LOS EQUIPOS BIOMÉDICOS Y

AUDITORÍA INTERNA PARA PROCESOS CLÍNICO-ASISTENCIALES
HOJA DE HOJA DE AUDITORÍA AUDITORÍA

VIDA VIDA INTERNA INTERNA
Sí 94 72,3 106 82,8

No 36 27,7 22 17,2
Total 130 100 130 100
TABLA No. 25
EXISTENCIA DE MANUALES DE FUNCIONES EN CADA CARGO

EXISTENCIA DE MANUALES FRECUENCIA PORCENTAJE
Todos 124 95,4

Administrativo y operativo 3 2,3
No tiene 2 1,5
Directivo y administrativo 1 0,8
Total 130 100
TABLA No. 26
PROCESO SISTEMÁTICO DE CAPACITACIÓN Y DE EDUCACIÓN A

LOS PACIENTES SEGÚN SU PATOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN DEL CONOCIMIENTO
Y EXPERIENCIA PARA CADA CARGO EN LOS MANUALES
CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN
PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS CARGOS CARGOS
Sí 64 49,2 116 89,2

No 64 49,2 11 8,4
NR 2 1,5 3 2,3
Total 130 100 130 100
Gerencia de procesos-trabajo sistemático

en mejoramiento de procesos
Para los hospitales de la muestra general, las principales áreas en trabajo sistemá-
tico por el mejoramiento de procesos son la administrativa, la financiera, la de
recursos humanos y la de contabilidad con un porcentaje de 18% en cada una de
ellas. Un 7% de los hospitales no trabaja en mejorar los procesos en ninguna de
las áreas administrativas o financieras.
En cuanto a las áreas clínico-asistenciales, las más activas en mejoramiento de

procesos son: gastroenterología, medicina interna, ortopedia, cardiología y enfer-
mería, con porcentajes superiores al 10% para cada una. Se resalta que un 25% de
las instituciones no está trabajando en ninguna de las áreas.
44
Gráfica 1
ÁREAS ADMINISTRATIVO-FINANCIERAS QUE TRABAJAN SISTEMÁTICAMENTE

EN MEJORAMIENTO DE PROCESOS
Gráfica 2
ÁREAS CLÍNICO-ASISTENCIALES QUE TRABAJAN SISTEMÁTICAMENTE

EN MEJORAMIENTO DE PROCESOS
45
Gerencia de procesos-presupuesto y fuentes
de financiación
El 93% de los hospitales elabora un presupuesto anual. Los responsables de reali-

zarlo son, en orden descendente: dirección general (27,5%), área administrativa
(23%) y área financiera (21%). Para el 70% de los hospitales, el presupuesto elabo-
rado refleja las metas y los objetivos de la institución y se revisa mensualmente en
el 73% de los hospitales.
La principal fuente de ingresos para la muestra, y de acuerdo con la naturaleza

jurídica de las instituciones, es la venta de servicios a contributivo, para las institu-
ciones privadas; situado fiscal y venta de servicios a subsidiados, para las institu-
ciones públicas, y venta de servicios a subsidiados y a vinculados, para las ESE.
TABLA No. 27
EL HOSPITAL ELABORA PRESUPUESTO ANUAL Y REFLEJA LAS METAS

Y OBJETIVOS DEL HOSPITAL
ELABORA ELABORA REFLEJA REFLEJA

PRESUPUESTO PRESUPUESTO LAS METAS LAS METAS
Sí 121 93,1 82 70
No 9 6,9 36 30
Total 130 100 130 100
TABLA No. 28
CARGOS RESPONSABLES DE ELABORAR EL PRESUPUESTO

CARGOS FRECUENCIA PORCENTAJE
Financiera, presupuesto, contratos, caja 56 21,1

Gerencia, director, subdirector, presidencia 73 27,5
Dirección científica, médica, técnico 7 2,6
Administrativa 61 23,0
Compras y suministros 3 1,1
Comité de compras 1 0,4
Contabilidad, contador 25 9,4
Planeación, desarrollo de servicios 10 3,8
Asesores 2 0,8
Externo a entidad, superior 7 2,6
Calidad, oficina o unidad de 1 0,4
Jefes de sección, de grupo 7 2,6
Pagador 1 0,4
Junta directiva 4 1,5
Comité financiero, técnico 2 0,8
Recursos humanos 1 0,4
Total 265 100
46
TABLA No. 29
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA FUENTE DE INGRESO SEGÚN

LA NATURALEZA JURÍDICA DE LOS HOSPITALES
FUENTE DE INGRESO NATURALEZA JURÍDICA
(%) PÚBLICA PRIVADA ESE
Situado fiscal 27,8 0,8 19,7

Corrientes de la nación 3,8 5,0 4,4
Rentas cedidas 2,7 0,0 3,8
Servicios a subsidiados 26,3 7,2 23,4
Servicios a vinculados 12,5 3,9 21,6
Servicios a contributivos 12,0 63,2 8,7
Rendimientos financieros 0,5 0,5 0,9
Endeudamiento 0,8 3,2 1,0
Otras fuentes 16,2 22,1 16,3
Gerencia de procesos-contratación de servicios externos
Tan sólo el 4,7% de los hospitales encuestados no contrata algún servicio externo,
pues es más común contratar la atención médica especializada (15%), seguido
por apoyo diagnóstico (11%), vigilancia (9%) y laboratorio clínico (7%).
Los tres principales servicios contratados externamente por los hospitales asesora-
dos son la atención especializada (15,2%), el apoyo diagnóstico (11,4%) y la vigi-
lancia (9,4%).
TABLA No. 30
SERVICIOS CONTRATADOS EXTERNAMENTE

SERVICIO FRECUENCIA PORCENTAJE
Atención especializada 52 15,2

Apoyo diagnóstico, radiología, imágenes
diagnósticas, rayos X 39 11,4
Vigilancia, celadores 32 9,4
Laboratorio clínico, bacteriología 25 7,3
Alimentación, restaurante 22 6,4
Aseo 22 6,4
Contaduría, contabilidad 21 6,1
Lavandería 18 5,3
Abogados, jurídica 12 3,5
Ambulancia, conductor de 11 3,2
Mantenimiento (preventivo) 9 2,6
Medicina general, consulta externa, nivel I y II 9 2,6
Sistemas 6 1,8
Facturación 4 1,2
Revisoría fiscal 4 1,2
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TABLA No. 30
SERVICIOS CONTRATADOS EXTERNAMENTE

SERVICIO FRECUENCIA PORCENTAJE
Terapias 4 1,2
Banco de sangre 3 0,9
Enfermería, auxiliar de enfermería 3 0,9
Mensajería 3 0,9
Odontología 3 0,9
Psicología 3 0,9
Manejo residuos 3 0,9
Administración de personal (asesoría en) 2 0,6
Cartera 2 0,6
Farmacia 2 0,6
Hemodinámica 2 0,6
Auditoría médica 1 0,3
Electrocardiograma 1 0,3
Financiera (asesoría) 1 0,3
Nutricionista 1 0,3
Promoción y prevención 1 0,3
Radioterapia 1 0,3
Ninguno 16 4,7
Respuestas totales 342 100
Resultados-gestión asistencial
El tamaño del hospital, según el número de camas, determina el volumen de pa-

cientes atendidos. Presentaron mayor índice de infección intrahospitalaria un gru-
po de estas instituciones de gran tamaño; lo mismo sucede con el número de
pacientes que fallecieron dentro de éste. Respecto al giro cama, según la natura-
leza jurídica de las instituciones, es más alto para las de carácter privado (37,5
veces); de acuerdo con el nivel de complejidad, es más alto para las instituciones
de nivel II (41,7 veces), y según el tamaño del hospital, para las de tamaño media-
no (41,2 veces).
TABLA No. 31
NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN TAMAÑO DEL HOSPITAL

(ENERO A JUNIO DE 2001)
NÚMERO DE CAMAS
1 A 19 20 A 39 40 Y MÁS
Número de pacientes
hospitalizados (promedio) 316 1.061 3.930
Con infección intrahospitalaria
(promedio) 0 8 98
Fallecidos dentro del hospital
(promedio) 2 10 119
Llegaron muertos (promedio) 3 3 22
48
TABLA No. 32
GIRO CAMA POR NATURALEZA JURÍDICA
NATURALEZA JURÍDICA MUESTRA GENERAL
Pública 30,41253
Privada 37,50972
ESE 33,76258
Resultados-gestión financiera
Solamente 92 hospitales reportaron sus ingresos, activos y utilidad neta durante

el año 2001. De acuerdo con el tamaño del hospital y el nivel de complejidad, los
hospitales grandes de nivel III reportaron mayores ingresos, activos y utilidad neta,
es decir, los indicadores financieros se relacionaron directamente con el tamaño
del hospital. Según naturaleza jurídica, el hospital público es el que menos utili-
dad genera y el privado, el que más, aunque la diferencia no fue estadísticamente
significativa.
TABLA No.33
INGRESOS, ACTIVOS Y UTILIDAD SEGÚN COMPLEJIDAD,

NATURALEZA Y TAMAÑO DEL HOSPITAL. 2000
INGRESOS TOTALES EN ACTIVOS TOTALES EN UTILIDAD NETA EN

MILES DE PESOS MILES DE PESOS MILES DE PESOS
(PROMEDIO) (PROMEDIO) (PROMEDIO)
Complejidad
Nivel I $1'449.409,530 $1'364.149,050 $94.486.439
Nivel II $5'236.900,150 $4'129.395,930 $118.435,467
Nivel III $25'864.556,500 $27'857.875,800 $987.748,952
Naturaleza jurídica
Pública $1'928.000,650 $1'508.436,080 $26.948,364
Privada $12'163.789,200 $11'958.754,600 $554.031,897
ESE $8'927.745,160 $9'379.251,900 $280.730,415
Número de camas
1 a 19 camas $960.755,692 $783.849,132 $93.702,694
20 a 39 camas $2'459.470,880 $1'427.536,130 $117.652,200
40 y más camas $16'435.206,900 $17'472.106,600 $561.747,707
Referenciación competitiva
Tres de cada cuatro hospitales no compara sus indicadores de resultado adminis-

trativo y financiero con otros hospitales.
49
TABLA No. 34
COMPARACIÓN DE INDICADORES
No 97 74,60
Sí 29 22,30
Sin dato 4 3,10
Total 130 100,00
Participación en premios
Sólo la cuarta parte de los hospitales encuestados ha participado en algún premio

municipal, departamental o nacional. 37 hospitales (28%) han ganado alguno de
estos premios. Quince hospitales han participado en el Premio Calidad en Salud
Colombia, ocho de los cuales son del nivel III, seis del nivel II y uno del nivel I de
complejidad. Nueve son ESE, cinco privados y uno público. Todos los hospitales
que han participado en este premio son de cuarenta y más camas.
TABLA No. 35
PARTICIPACIÓN EN ALGÚN PREMIO MUNICIPAL, DEPARTAMENTAL

O NACIONAL Y RECEPCIÓN DE ALGÚN PREMIO
PARTICIPACIÓN PARTICIPACIÓN RECIBIÓ RECIBIÓ

FRECUENCIA PORCENTAJE PREMIO PREMIO
No 96 74 93 71
Sí 33 26 37 29
Total 130 100 130 100
Asesoría por parte del Centro de Gestión Hospitalaria
La mayoría de hospitales de la muestra (76,6%) no ha recibido asesoría por parte

del CGH. Los hospitales más grandes, antiguos, con mayor número de pacientes,
personal e ingresos fueron los que solicitaron esta asesoría. En la Tabla 37 se deta-
lla el tipo.
Los 32 hospitales que sí han recibido algún tipo de asesoría tienen afianzados sus
procesos de gestión integral, manifestados por medio de: formulación de su misión
y visión, mayor participación de varios niveles organizacionales en la planeación,
revisión mensual de metas, existencia de indicadores de seguimiento, presupues-
tos que reflejan metas y comparación de sus resultados con otros hospitales.
Los asesorados han participado en el Premio Salud Colombia y 43% ha ganado

alguno.
50
TABLA No. 36
CARACTERÍSTICAS DE LOS HOSPITALES QUE RECIBIERON ASESORÍA

POR PARTE DEL CGH
CARACTERÍSTICAS HOSPITAL ASESORÍA
SÍ NO
Años de fundado 56,6 37,2

Salas de cirugía (No.) 3,9 1,9
Personal clínico-asistencial (No.) 228,0 107,2
Personal administrativo-financiero (No.) 96,4 43,3
Hospitalizados (No.) 3.030 1.657
Utilidad neta (miles $) 625.259 180.499
TABLA No. 37
TIPO DE ASESORÍA RECIBIDA POR PARTE DEL CGH

TIPO DE ASESORÍA NÚMERO PORCENTAJE
5S 5 16,6
Gerencia de calidad 4 13,2
Gerencia día a día 2 7,0
Direccionamiento estratégico 0 0,0
Todas 3 10,0
Otras combinaciones 8 26,6
Otro tipo de asesoría 8 26,6
Total 30 100,0
51
CAPÍTULO
CONCLUSIONES
E
l análisis de los hospitales y de su entorno en Latinoamericana y del Caribe
ofrece una visión sobre las condiciones que influyen en los hospitales y su
rol en los sistemas de salud, al igual que una serie de factores que se
convierten en determinantes clave de su desempeño.
Todo el entorno político de la región muestra una creciente democratización y

descentralización de los gobiernos con liberalización económica e integración re-
gional de los mercados. Adicionalmente, hay una reducción general de la pobre-
za, aunque a la vez se observa un incremento en la desigualdad.
Los sistemas de salud no fueron ajenos a este entorno y fueron reformados para
aumentar su cobertura en condiciones de eficiencia, reducir sus estructuras gene-
ralmente centralizadas, incluir al usuario en los procesos de gestión y focalizar la
prestación de los servicios hacia los pobres.
El mejoramiento del acceso a vivienda, agua potable, alcantarillado, educación y

servicios de salud, junto con la disminución de la pobreza, contribuyeron a cam-
biar la estructura demográfica y las condiciones de salud de las poblaciones obje-
to de los sistemas. La población de América Latina y del Caribe disminuyó su mortali-
dad y fertilidad y, como resultado, su expectativa de vida aumentó. Adicionalmente,
el perfil epidemiológico de los habitantes de la región también se ha transforma-
do y atraviesa por un periodo de persistencia de las enfermedades transmisibles
con un aumento en las enfermedades crónicas.
Estos cambios en la estructura de la morbimortalidad lleva a que los sistemas de

salud y sus instituciones, lo que incluye a los hospitales, se encuentren enfrenta-
das a ajustarse en forma permanente a las nuevas y variables necesidades de los
usuarios de los servicios.
La mayoría de los hospitales de la región están organizados en una estructura

piramidal donde instituciones de cuidado primario se encuentran en la base y a
medida que la complejidad aumenta, disminuye el número de instituciones y se
incrementa el costo de los servicios.
Para el funcionamiento de esta estructura piramidal se requiere que exista un

mecanismo de referencia de pacientes capaz de garantizar que los usuarios son
remitidos a la institución que mejor responde a sus necesidades y que puede pro-
CONCLUSIONES
55
veer servicios de calidad. En la región es frecuente que estas condiciones no se
cumplan y, como resultado, se trabaja en condiciones de ineficiencia, acceso limi-
tado e inequidades.
Los hospitales de la región consumen una gran proporción de los presupuestos

nacionales de prestación de servicios de salud. Sin embargo, no cuentan con he-
rramientas gerenciales adecuadas para la complejidad de su operación, particular-
mente en sistemas de información o de gestión de recursos humanos.
Adicionalmente, con frecuencia los hospitales cuentan con fuertes sindicatos y

cuerpos médicos con gran capacidad de ejercer presión política para garantizar su
financiamiento. Aun así, son cuestionados en su capacidad de mejorar las condi-
ciones de salud de las poblaciones.
Por estas razones, los usuarios y los técnicos en los sistemas de salud están ejer-
ciendo presión para que los hospitales produzcan mejores servicios, centrados en
el cliente, con mayor eficiencia y mayor impacto en las condiciones de salud de las
poblaciones. De esta manera, los hospitales, tradicionalmente lentos para respon-
der a los cambios, están enfrentados a grandes retos y exigencias, tanto en Co-
lombia como en toda la región.
La encuesta aplicada a los hospitales colombianos permitió identificar las condi-

ciones de gestión de estas instituciones. Se encontró que los directores de hospi-
tales pequeños, de menor complejidad y de naturaleza jurídica pública, tienden a
ser más jóvenes que aquellos que dirigen hospitales privados grandes. Hay mayor
rotación en el cargo de director en las entidades públicas, en especial en las ESE,
en comparación con las privadas, quizá porque en estas últimas los directores son
con frecuencia además fundadores o socios.
El direccionamiento estratégico como elemento de la gestión integral no le es

ajeno a los hospitales colombianos, aunque es de reciente aparición como herra-
mienta en el sector social, en general, y de salud, en particular. La reforma de la
salud, la Ley 100 de 1993, orientó a los hospitales hacia su manejo empresarial, a
manera de 'negocio' con venta de servicios, que ha requerido que adecuen su
funcionamiento al nuevo sistema.
Los hospitales reportaron muchos procesos ya estandarizados en sus institucio-

nes, como inventarios, compras, historia clínica, auditoría y facturación. Las insti-
tuciones que prestan servicios de mayor complejidad y los grandes son, por nece-
sidad, los que más han trabajado en la estandarización de procesos. Existen vacíos
al respecto en entidades pequeñas del nivel I que, aunque prestan menor número
de servicios, se beneficiarían de volverlos más eficientes. El mejoramiento conti-
nuo de procesos es más frecuente en áreas administrativo-financieras que en las
áreas clínico-asistenciales. Sobresalen los procesos financieros de facturación, con-
tabilidad y cartera. Las nuevas condiciones del mercado hospitalario han requeri-
do un esfuerzo en venta de servicios para sobrevivir como organización.
La crisis financiera hospitalaria se evidenció en esta encuesta nacional de gestión:

uno de cada cuatro hospitales reportaron utilidades negativas durante el año 2000.
Los indicadores financieros se relacionaron directamente con el tamaño del hospi-
tal. Según la naturaleza jurídica, el hospital público es el que menos utilidad gene-
ra y el privado el que más.
56
Existen múltiples mecanismos para conocer la opinión de los pacientes con rela-
ción a los servicios recibidos, pero la encuesta de satisfacción es la preferida. No se
acostumbra aplicar encuestas de satisfacción a los empleados de los hospitales,
quizá por temor a generar expectativas a las cuales no pueden responder o a
evidenciar situaciones de malestar dentro de la organización por causas como
crisis económica o estilo de gerencia.
Los hospitales no cuentan con programas estructurados de capacitación para el

manejo de patologías de los pacientes. Aunque no fue preguntado en esta en-
cuesta, es poco lo que se conoce de actividades de promoción de la salud y pre-
vención de enfermedades. La atención de la salud integral va más allá del diagnós-
tico, el tratamiento y la rehabilitación; la activa participación del paciente redunda
en su bienestar general.
Se ha vuelto práctica común contratar servicios médicos, administrativos y finan-

cieros a entidades externas. Esto disminuye los costos laborales de la nómina.
Asimismo, se evidenció una preferencia de los hospitales grandes de mayor nivel
de complejidad por solicitar asesoría por parte del CGH. Esta asesoría repercutió
en una mejor gestión integral, en especial en la planeación, el direccionamiento
estratégico y el uso de indicadores de procesos.
En este contexto, se encontró que cuando se comparan los hospitales asesorados

por el CGH con los hospitales de la muestra general, los primeros presentan mejo-
res resultados en varios de los aspectos analizados. Entre ellos, son más antiguos,
están dotados de mayor número de salas de cirugía, el número de personal tanto
clínico-asistencial como administrativo-financiero es mayor, presentan un mejor
índice ocupacional y generan una utilidad neta más alta que los hospitales de la
muestra general.
Los hospitales asesorados por el CGH muestran mayor interés en desarrollar pro-
gramas de educación continuada y de salud ocupacional. En este grupo también
se presenta un número mayor de hospitales con procesos de capacitación de pa-
cientes según su patología.
El grupo de asesorados atiende un mayor número de pacientes, probablemente

debido a su tamaño. Adicionalmente, el giro cama según la naturaleza jurídica de
los hospitales es mayor para los hospitales públicos asesorados por el CGH. Tam-
bién para los hospitales asesorados los ingresos, los activos y la utilidad son, en
promedio, mayores.
De igual manera, los procesos de referenciación competitiva son mayores en los

hospitales asesorados por el CGH, así como la evaluación de las organizaciones
por medio de la participación en premios.
CONCLUSIONES
57
Bibliografía
Guerrero, H.; Ortegón, M., y Tono, T., La oferta y demanda de servicios de salud
y sus recursos humanos en Cundinamarca, Bogotá, Centro de Gestión Hospitala-
ria, Departamento de Cundinamarca, 2000.
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Yepes, F. et al., Estudio nacional de hospitales, Bogotá, Pontificia Universidad

Javeriana, Comisión de Gasto Público, 1986.
BIBLIOGRAFÍA
59
Documentos de trabajo es Al reconocer su responsabilidad en el ajuste y en la orien-
una serie de publicaciones tación de los sistemas de salud, la Organización Mundial
de la Fundación Corona, de la Salud (OMS) consideró oportuno revisar el papel del
que hace parte de su sector hospitalario y la manera como éste se ve afectado
estrategia de por las reformas a los sistemas de salud.
comunicaciones dirigida a
divulgar la producción de
Con este objetivo en mente, la OMS seleccionó una serie de
conocimiento científico y
países con procesos de reforma en cada una de las regiones
y dentro de estos, buscó organizaciones para que realizaran
de saber práctico en sus
la descripción de cada caso en el contexto regional y mun-
campos de acción. El
dial, y determinaran las condiciones de gestión del sector
objeto de esta serie es
hospitalario relacionadas con su reforma.
aportar insumos para
calificar los debates
Una vez definido Colombia como caso de estudio para la
públicos y promover
región de las Américas, se seleccionó al Centro de Gestión
espacios de discusión, Hospitalaria (CGH) y al Centro de Estudios e Información en
reflexión e intercambio de Salud (CEIS) de la Fundación Santa Fe de Bogotá como
planteamientos y ejecutores para la aplicación de una encuesta a una muestra
experiencias en torno a representativa nacional de hospitales y clínicas.
problemáticas especificas
de interés para el país. La Fundación Corona y la Fundación Ford se vincularon como
financiadores, dada la importancia de este estudio para con-
tar con una línea de base para el fortalecimiento del sector
hospitalario.
Esta publicación pone a disposición de los decisores de polí-

tica pública los hallazgos, las conclusiones y las recomenda-
ciones de este estudio.

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LOS HOSPITALES

Estudio financiado por:

Estudio realizado por:

Las opiniones planteadas en este documento reflejan el pensamiento de su autor

Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente.

Para la investigación y para la publicación de este documento se contó con la

A la Organización Mundial de la Salud y a Ferdinand Siem Tjam, por la financia-

A la Fundación Corona y a la Fundación Ford por el apoyo financiero que hizo

A la Fundación Santa Fe de Bogotá y a Belén Samper por su colaboración en la

A Sandra Guerrero por su incansable revisión de la literatura y por su participación

Finalmente, a Carlos Kerguelén, a Sandra Guerrero y a Laura Castañeda por sus

Al reconocer su responsabilidad en el ajuste y en la orientación de los sistemas de

Esta publicación presenta los principales hallazgos y recomendaciones de las dos

Los financiadores y los ejecutores de esta iniciativa, interesados en contribuir al

1 Siem Tjam, Ferdinand

Entender los hospitales, los determinantes de su desempeño y su impacto sobre el

Durante la última década, la región ha estado inmersa en una evolución positiva

En la década pasada, en Latinoamérica y en el Caribe disminuyeron tanto la pro-

CARACTERÍSTICAS DE LATINOAMÉRICA Y DE LA REGIÓN CARIBE

A pesar de lo anterior, en la región se observa una tendencia general hacia el

PORCENTAJE DE DISTRIBUCIÓN DE LOS INDICADORES SOCIOECONÓMICOS,

1980 1997 1980 1997 1980 1997

Fuente: United Nations, PAHO-WHO, World Population Prospects, Washington, 1998.

PAÍS POBLACIÓN TOTAL TASA DE POBLACIÓN POBLACIÓN POBLACIÓN TASA DE

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA EN LATINOAMÉRICA Y EL EN CARIBE

GRUPO DESCRIPCIÓN PAÍSES

1 Transición incipiente: alta natalidad, alta tasa Bolivia, Haití

Se ha estimado que para el año 2000 la población urbana de la región habrá

Durante el siglo XX ha habido un mejoramiento considerable en las condiciones

POBLACIÓN URBANA POR PAÍSES 1950-1990

PAÍS PORCENTAJE URBANO (%)

Servicios de salud en Latinoamérica y en el Caribe

En Latinoamérica y en el Caribe se ha experimentado también una transición en

Los sistemas de salud cambian de acuerdo con las transformaciones demográfi-

CARACTERÍSTICAS DE LATINOAMÉRICA Y DE LA REGIÓN CARIBE

LA BRECHA EN SALUD EN LATINOAMÉRICA Y EN EL CARIBE, 1995

INDICADOR ÍNDICE ÍNDICE BRECHA*

* Corresponde a la diferencia porcentual entre el índice esperado y el observado.

Adicionalmente, las dinámicas epidémicas de la región y la disminución en las

Organización de los servicios

Cada país en la región, basándose en sus características económicas, políticas y cul-

Desde la perspectiva de las instituciones del sector, la integración se refiere a las

Desde la perspectiva de las poblaciones, la integración significa el grado en que

En la región existen profundas diferencias en la integración. En muchos países

Basándose en estas definiciones, la Tabla 6 esquematiza una tipología de los prin-

TIPOLOGÍA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA

INTEGRACIÓN DE LA INTEGRACIÓN DE LAS INSTITUCIONES

Integración horizontal Modelo público unificado Modelo de contratación

En el modelo atomizado privado, los consumidores y los aseguradores privados

El modelo predominante en la región es el modelo segmentado, el cual puede ser

CARACTERÍSTICAS DE LATINOAMÉRICA Y DE LA REGIÓN CARIBE

DISEÑO DEL MODELO SEGMENTADO

Este modelo genera muchos problemas. Primero, conduce a una duplicación de

Servicios de salud pública

Evaluar y dirigir la salud son responsabilidades públicas esenciales e inevitables,

La mayoría de los países en la región han desarrollado sus propios sistemas de

Reformas del sector salud en Latinoamérica

Una influencia adicional fue la introducción de una nueva estrategia de focalización

Lo que fue fundamentalmente innovador en el diseño de esta política social fue la

Hospitales en Latinoamérica y en el Caribe

Los hospitales de la región están organizados de manera piramidal y están clasifi-

También en la región, en respuesta al proceso de descentralización, los hospitales

CARACTERÍSTICAS DE LATINOAMÉRICA Y DE LA REGIÓN CARIBE