SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Dyah Ayu Eka
2. Umur : 15 tahun
3. Pekerjaan : Pelajar MA Abu Darrin
4. Alamat : Ds. Mojoranu Kec. Kalitidu. Kab. Bojonegoro
Berboncengan dengan :
1. Nama : Siti Munawaroh
2. Umur : 14 tahun
3. Pekerjaan : Pelajar MA Abu Darrin
4. Alamat : Ds. Sumberagung Kec. Dander Kab. Bojonegoro
(Disebut pihak ke 1)
1. Nama : Abdul Rokhim
2. Umur : 19 tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : Ds. Sumodikaran Kec. Dander Kab. Bojonegoro
Pada hari ahad 21 oktober 2018 pukul 10.00 WIB telah terjadi kecelakaan lantas di
perempatan GOR Ds. Ngumpakdalem Sepeda motor S 5142 AH yg kemudian oleh pihak 1
dari arah utara keselatan sedangkan sepedah motor GL Nopol : B 3346 PM yang dikendarai
oleh pihak 2 dari arah timur krbarat sampai di perempatan GOR mengalami kecelakaan
dengan kejadian tersebut Pihak 1 maupun pihak 2 mengalami gangguan kesehatan
sedangkan sepeda motor blet dalam keadaan rusak pada reteng sebelah kiri, adapun
kerusakan tersebut akan diperbaiki oleh pihak 2.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun
dan diselesaikan secara kekeluargaan serta tidak menuntut asuransi jiwa.
Sumbertlaseh 21 oktober 2018
Yang membuat pernyataan
Pihak 1 Pihak 2

Dyah Ayu Eka

Abdul Rokhim
Saksi :

1. Muhajir (…………………………………..)

2. Siti Munawaroh (…………………………………..)

3. Melia tentiana dewi (…………………………………..)