Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi No.

CM:
badan: …………………..

Diagnosa awal; Abses Kode ICD-10 : K.05.21 Rencana Rawat:

Periodontal
R. Rwt Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarip/hr Biaya (Rp)
masuk…….. keluar…… rwt……… (Rp)….
… hr
Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5
Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit

Diagnosis
●Penyakit Utama Abses Periodontal
●Penyakit Penyerta
●Komplikasi
Assesement Klinis
●Pemeriksaan dokter - Gingiva bengkak,
licin, mengkilap
dan nyeri
- Tampak cairan
eksudat purulen
dan atau
kedalaman
probing meningkat.
- Kerusakan
pelekatan terjadi
secara cepat
Pemeriksaan Penunjang X ray periapical
dan atau
panoramik
Obat-obatan - Analgetik
- Antipiretik
- Antibiotic
- Obat kumur
Terapi -Drainase
-Insisi abses
-SRP
-Ekstraksi bila
terindikasi

Jumlah biaya
Nama Dokter: Diagnose Akhir Kode ICD-10 Jenis Kode ICD9-
…………………………………… Tindakan: CM
…
Nama Perawat: Utama
……………………………………
…. Penyerta
Nama Pelaksana verifikasi:
…………………………………… Komplikasi
…
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGS CASEMIX

SMF GIGI DAN MULUT RSUD KOTA MATARAM

GINGIVITIS
2014
RSUD KOTA MATARAM INA CBGs…………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi No. CM:
badan: …………………..

Diagnosa awal; Gingivitis Kode ICD-10 : K.05.00 Rencana Rawat:

R. Rwt Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarip/hr Biaya (Rp)
masuk…….. keluar…… rwt……… (Rp)….
… hr
Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5
Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit

Diagnosis
●Penyakit Utama Gingivitis
●Penyakit Penyerta
●Komplikasi perokok
Assesement Klinis
●Pemeriksaan dokter -kemerahan dan
pembesaran
(edema) jaringan
gingiva,
-berdarah bila
disentuh,
-perubahan bentuk
dan konsistensi,
-ada kalkulus
dan atau plak
mikrobial,
Pemeriksaan Penunjang laboratorium
Obat-obatan - Obat kumur
Terapi -DHE
-Scalling

Jumlah biaya
Nama Dokter: Diagnose Akhir Kode ICD-10 Jenis Kode ICD9-
…………………………………… Tindakan: CM
…
Nama Perawat: Utama
……………………………………
…. Penyerta
Nama Pelaksana verifikasi:
…………………………………… Komplikasi
…
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM INA CBGS CASEMIX

SMF GIGI DAN MULUT RSUD KOTA MATARAM

ACUTE NECROTIZING ULCERATIVE GINGIVITIS (ANUG)
2014
RSUD KOTA MATARAM INA CBGs…………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi No. CM:
badan: …………………..

Diagnosa awal; ANUG Kode ICD-10 : A. 69.10 Rencana Rawat:

R. Rwt Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarip/hr Biaya (Rp)
masuk…….. keluar…… rwt……… (Rp)….
… hr
Hr Rwt 1 Hr Rwt 2 Hr Rwt 3 Hr Rwt 4 Hr Rwt 5
Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit Hr sakit

Diagnosis
●Penyakit Utama ANUG
●Penyakit Penyerta
●Komplikasi HIV, keganasan
darah
Assesement Klinis
●Pemeriksaan dokter - pembesaran
kelenjar limfe, -
limfadenopati
-ulserasi
nekrotik seperti
kawah pada
interdental
papila
dan marginal
gingiva,
- sakit,
- mudah
berdarah
spontan.
- hipersalivasi
dan mulut terasa
logam
Pemeriksaan Penunjang X ray periapical
dan atau
panoramik
Obat-obatan - Analgetik
- Antipiretik
- Antibiotic
- Obat kumur
Terapi -KIE
-Debridement
-SRP

Jumlah biaya
Nama Dokter: Diagnose Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan: Kode ICD9-C
…………………………………… M
…
Nama Perawat: Utama
……………………………………
…. Penyerta
Nama Pelaksana verifikasi:
…………………………………… Komplikasi
…