KRITERIA 2.1.

EP. 1 Dilakukan analisis terhadap pendirian

puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rahasio jumlah
penduduk dan ketersediyaan pelayanan
kesehatan.

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bukti analisis .
kebutuhan
pendirian
puskesmas
 KRITERIA 2.1.1

EP. 2 Pendirian puskesmas

mempertimbangkan tata ruang daerah.

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bukti
pertimbangan tata
ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
 KRITERIA 2.1.1
Pendirian puskesmas mempertimbangkan rasio
EP. 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

TELUSUR DOKUMEN

DOKUMEN
MATERI DOKUMEN
SASARAN EKSTERNAL
TELUSUR DIPUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN

Bukti
pertimbangan
rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
 KRITERIA 2.1.1
Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku.
EP. 4

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bukti izin
operasional
puskesmas
 KRITERIA 2.1.2
Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan
EP. 1 yang permanen

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bangunan fisik Apakah
puskesmas bangunan
puskesmas
adalah bangunan
puskesmas
 KRITERIA 2.1.2
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
EP. tinggal atau unit kerja yang lain

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bangunan fisik Tidak bergabung
puskesmas dengan tempat
tinggal dan unit
kerja lain
 KRITERIA 2.1.2
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan
EP. 3 lingkungan yang sehat

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN DI EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bangunan fisik Persyaratan
puskesmas bangunan
puskesmas
 KRITERIA 2.1.3
Ketersediyaan memenuhi persyaratan minimal
EP. 1 dan kebutuhan pelayanan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Pelayanan Ketersediaan
puskesmas pelayanan dan
kemudahan akses
 KRITERIA 2.1.3
Tetaruang memperhatikan akses, keamanan,
EP. 2 dan kenyamanan.

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
akses,
pertimbangan,
keamanan dan
kenyamanan
 KRITERIA 2.1.3
Pengaturan ruang mengakomodasi
EP. 3 kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN DI EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi
kepentingan
orang dengan
disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut
 KRITERIA 2.1.4
Tersedia prasarana puskesmas sesuai
EP. 1 kebetuhan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Prasarana Pemenuhan
puskesmas kebutuhan sesuai
pada pokok
pikiran: sumber
air bersih,
instalasi sanitasi,
dsb.
 KRITERIA 2.1.4

EP. 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Pelaksana Jadwal dan Jadwal
pemeliharaan pelaksana pemeliharaan dan
pemeliharaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
 KRITERIA 2.1.4
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP. 3 prasarana puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan
puskesmas, pelaksanaan monitoring, hasil
pelaksana pemeliharaan monitoring
pemeliharan
 KRITERIA 2.1.4
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
EP. 4 puskesmas yang ada

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Monitoring fungsi Bukti monitoring
puskesmas, prasarana yang
pelaksana ada
pemeliharaan
 KRITERIA 2.1.4
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP. 5 monitoring

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
puskesmas, hasil monitoring monitoring
pelaksana
pemeliharaan
 KRITERIA 2.1.5
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
EP. 1 jenis pelayanan yang disediakan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Ketersediaan Daftar inventaris
puskesmas, peralatan medis peralatan medis
penanggung dan non medis dan non medis
jawab logistik
 KRITERIA 2.1.5
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
EP. 2 terhadap peralatan medis dan non medis

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Jadwal dan Jadwal
puskesmas, pelaksanaan pemeliharaan dan
penanggung pemeliharaan bukti pelaksanaan
jawab peralatan pemeliharaan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
 KRITERIA 2.1.5
Dilakukan monitoring terhadap terhadap
EP. 3 pemeliharaan peralatan medis dan non medis

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan
puskesmas, pemeliharaan monitoring, hasil
penanggung peralatan monitoring
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
 KRITERIA 2.1.5
Dilakukan monitoring terhadap fungsi
EP. 4 peralatan medis dan non medis

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
puskesmas, peralatan medis monitoring, hasil
penanggung dan non medis monitoring
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
 KRITERIA 2.1.5
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP. 5 monitoring

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
puskesmas, hasil monitoring
penanggung
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis
 KRITERIA 2.1.5
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
EP. 6 non medis yang perlu dikalibrasi

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Pelaksana Daftar peralatan
puskesmas, kalibrasi yang perlu
penanggung dikalibrasi, jadwal
jawab peralatan dan bukti
medis dan pelaksanaan
penanggung kalibrasi
jawab peralatan
non medis
 KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis yang
EP. 7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Penanggung Perizinan alat-alat Bukti izin
jawab peralatan yang memerlukan peralatan
medis dan non izin
medis
 KRITERIA 2.2.1
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP. 1

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Profil kepegawaian
kepala puskesmas:
kepala puskesmas
adalah tenaga
kesehatan
 KRITERIA 2.2.1
Ada kejelasan persyaratan kepala puskesmas
EP. 2

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Persyaratan
kompetensi kepala
puskesmas
 KRITERIA 2.2.1
Ada kejelasan uraian tugas kepala puskesmas
EP. 3

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Uraian tugas
kepala puskesmas
 KRITERIA 2.2.1
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
EP. 4 penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes
puskesmas kepegawaian kepegawaian tentang
kepala kepala puskesmas puskesmas
puskesmas dengan
dengan persyaratan
persyaratan
 KRITERIA 2.2.2
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
EP. 1 dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Analisis Bukti analisis
puskesmas kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
 KRITERIA 2.2.2
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
EP. 2 tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
 KRITERIA 2.2.2
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
EP. 3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Sesuai kebutuhan Hasil evaluasi
tenaga pemenuhan
kebutuhan tenaga
terhadap
persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut
 KRITERIA 2.2.2
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
EP. 4 yang bekerja di puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Uraian tugas
untuk tiap tenaga
yang ada
 KRITERIA 2.2.2
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP. 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Bukti berupa surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan
 KRITERIA 2.3.1
Ada struktur organisasi puskesmas yang
EP. 1 ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Struktur
organisasi
puskesmas yang
ditetapkan oleh
kepala dinas
kesehatan
kabupaten/kota
 KRITERIA 2.3.1
Pimpinan puskesmas menetapkan penanggung
EP. 2 jawab program/upaya puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
SK kepala
puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab
program
puskesmas
 KRITERIA 2.3.1
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
EP. 3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Alur komunikasi SOP komunikasi
puskesmas, dan koordinasi dan koordinasi
penanggung
jawab
program/upaya
puskesmas
 KRITERIA 2.3.2
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP. 1 kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Uraian tugas
kepala puskesmas,
penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
 KRITERIA 2.3.2
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya
EP. 2 puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan program/upaya puskesmas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Pemahaman Uraian tugas
puskesmas, terhadap uraian kepala puskesmas,
penanggung tugas masin- penanggung jawab
jawab masing program dan
program/upaya pelaksana kegiatan
puskesmas
 KRITERIA 2.3.2
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksana uraian
EP. 3 tugas

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Evaluasi Bukti evaluasi
puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan
penanggung uraian tugas uraian tugas
jawab
program/upaya
puskesmas
 KRITERIA 2.3.3
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
EP. 1 puskesmas secara periodic

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN MATERI TELUSUR
DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Kajian terhadap Bukti evaluasi
puskesmas, struktur organisasi terhadap struktur
penanggung puskesmas organisasi
jawab puskesmas
program/upaya
puskesmas
 KRITERIA 2.3.3
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan
EP. 2 perubahan/penyempurnaan struktur

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
puskesmas, hasil kajian kajian struktur
penanggung struktur organisasi, berupa
jawab organisasi usulan kedinas
program/upaya kesehatan
puskesmas kabupaten/kota
 KRITERIA 2.3.4
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
EP. 1 sebagai pimpinan puskesmas, penanggung
jawab upaya puskesmas, dan pelaksana
kegiatan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Persyaratan
kompetensi kepala
puskesmas,
penanggung jawab
program, dan
pelaksana kegistan
 KRITERIA 2.3.4
Ada rencana pengembangan pengelola
EP. 2 puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Proses Pola ketenagaan,
puskesmas, penyusunan pemetaan
penanggung rencana kompetensi,
jawab pengembangan rencana
program/upaya kompetensi pengembangan
puskesmas kompetensi kepala
puskesmas,
penaggung jawab
program, dan
pelaksana kegitan
 KRITERIA 2.3.4
Ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun
EP. 3 berdasarkan kebutuhan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
 KRITERIA 2.3.4
Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai
EP. 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan
keterampilan dan pengalaman

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kelengkapan file
kepegawaian
untuk semua
pegawai di
puskesmas uang
update
 KRITERIA 2.3.4
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
EP. 5 pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Pelaksana Bukti pelaksanaan
puskesmas, pengembangan rencana
pnanggung jawab kompetensi pengembangan
program/upaya melalui kompetensi
puskesmas, pendidikan dan (STTPL, sertifikat
pelaksana pelatihan pelatihan,dsb)
 KRITERIA 2.3.4

EP. 6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Pelaksana Bukti evaluasi dan
puskesmas, evaluasi tindak lanjut
pnanggung jawab penerapan hasil penerapan hasil
program/upaya pelatihan pelatihan
puskesmas,
pelaksana
 KRITERIA 2.3.5
Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan
EP. 1 puskesmas, penanggung jawab upaya
puskesmas dan pelaksana kegiatan yang baru
mengikuti orientasi dan pelatihan

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
SK kepala
puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
kepala puskesmas,
penangung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru
 KRITERIA 2.3.5
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
EP. 2 baru baik pimpinan puskesmas, penanggung
jawab upaya puskesmas, maupun pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Pelaksana Kerangka acuan
puskesmas, kegiatan orientasi program orientasi,
penanggung bukti pelaksana
jawab kegiatan orientasi
program/upaya
puskesmas,
pelaksana
 KRITERIA 2.3.5
Ada kesempatan bagi pimpinan puskesmas,
EP. 3 penanggung jawab upaya puskesmas, maupun
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksana di tempat
lain

TELUSUR DOKUMEN
DOKUMEN
MATERI DOKUMEN EKSTERNAL
SASARAN
TELUSUR DIPUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
Kepala Umpan balik dan Bukti penyampaian
puskesmas, tindak lanjut informasi tentang
penanggung keluhan umpan balik dan tindak
jawab lanjut terhadap
program/upaya keluhan
puskesmas,
pelaksana