FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Rista Nila Kusumawati

Kelas : 5b PKO
NPM : 15112001302020
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Helda Lestari Anggraini

Kelas : 3c PKO
NPM :16112001302128
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Sri Dayanti

Kelas : 7b PKO
NPM : 14112001301881
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Rizki Putri

Kelas : 5a PKO
NPM :15112001302021
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Maria Magdalena sari

Kelas : 3c PKO
NPM :16112001302162
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Maeka Kristiana

Kelas : 3b PKO
NPM :16112001302156
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk kerja
dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Agus Samuri,S.Pd

Pekerjaan : Unit Kerja SMPN 29 Samarinda
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Syarifullah Hafid

Kelas : 5b PKO
NPM : 15112001302035
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda,9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak/Ibu Dosen IKIP PGRI KALTIM

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk mata
perkuliahan Bapak/Ibu Dosen dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Muh.Guntur
Kelas : 5c PKO
NPM : 15112001301998
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak Kepala Sekolah SDIT AL-ANSHAR Samarinda

Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk kerja
dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Sugianto,S.Pd
Pekerjaan : Guru Penjas SDIT AL-ANSHAR Samarinda
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih
.
 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat : Jalan Untung Suropati,Perumahan Karpotek(GTA) Blok JJ, No.16 Rt.19
Kel.Karang Asam Ulu,Kec.Sei Kunjang,Smarinda-Kalimantan Timur
E-Mail : formikaltim2@gmail.com telp:0541-274085

Samarinda, 9 Oktober 2017

Nomor : 037/FORMI-KT/X/2017
Lampiran :-
Prihal : Permohonan dispensasi

Yth Bapak Rektor IKIP PGRI KALTIM

Cq. Kepala BAU
Di_
Tempat

Salam Sehat,Bugar Dan Gembira.

Dalam rangka mengikuti pelaksaan Festival Olahraga Masyarakat Tingkat Nasional ke 4 di

Banjarmasin,Kalimantan Selatan,maka kami memohon dapat diberikan diepensasi tidak masuk kerja
dari tanggal 19 s.d 25 Oktober 2017 kepada:

Nama : Agus Samuri,S.Pd

Pekerjaan : Unit Kerja IKIP PGRI KALTIM
Cabang Olahraga : Hadangan

Sebagai : Atlet Pelatih Official Manager

Demikian permihonan kami atas perhatian,dukunagan dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih.