SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Saudara calon responden
Di tempat

Sebagai syarat tugas akhir mahasiswa Akper Poltekkes Kemenkes

Malang, saya akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pasien dengan Gangguan Nyeri Akut pada Pasien
Gastritis di Wilayah Kerja Puskesmas Karangploso Kabupaten
Malang.”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Asuhan Keperawatan

Pasien dengan Gangguan Nyeri Akut pada Pasien Gastritis di Wilayah
Kerja Puskesmas Karangploso Kabupaten Malang..
Keperluan tersebut saya mohon kesediaan bapak ibu/saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya kami mohon
bapak ibu saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan
dengan kejujuran dan apa adanya.
Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Malang,….

Peneliti
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Setelah mendapat informasi dan penjelasan dari peneliti, maka
saya bersedia menjadi partisipan penelitian, dalam penelitian yang
berjudul Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Nyeri
Akut pada Pasien Gastritis di Wilayah Kerja Puskesmas
Karangploso Kabupaten Malang.”.Demikian pernyataan ini sebagai
bukti keikutsertaan saya dalam pemberian asuhan keperawatan.

Malang,

(……………………....)