Anda di halaman 1dari 53

Dr Henry Pebruanto, SpOT

GANGGUAN BONE METABOLIK


curiculum vitae  

PENDIDIKAN DI BAWAH-PASCA SARJANA PELATIHAN

▪ Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar - Bali; 2005

▪ Ortopedi Pelatihan (Airlangga Univ, Sby / Udayana Univ, Dps..); 12 Jan

▪ Program Overseas Observership (Hip dan Knee Arthroplasty): Perth - WA; 10 Nov
▪ ASEAN Course kadaver Knee: Chiang Mai Univ. - Thailand; April 12.

▪ Program Pendidikan Australia (Knee & Shoulder): Sydney - NSW; 12 Jun

▪ ASEAN Course kadaver Knee: Bangkok - Thailand; 14 Mei.

▪ EASE ASEAN (Express Artroplasti dan Keterampilan Arthroscopy Pendidikan) Kursus Knee: Bangalore - India; 15 Mei.

KURSUS
▪ Lanjutan Dukungan Hidup Trauma (Denpasar - Bali); 6 Jan

▪ Dasar ortopedi Kursus Keterampilan (Surabaya - Jawa Timur); Agustus 7

▪ Dasar Bedah Keterampilan Course (Surabaya - Jawa Timur); 8 Jan

▪ Ultrasonografi untuk Perut dan Dada Trauma Course (Jakarta); 8 Apr


▪ Jumlah Gizi Pengobatan Course (Tanah Lot - Bali); Desember 8

▪ Dasar AO Trauma Course (Nusa Dua - Bali); May 09

▪ Bali Tangan Course (Denpasar - Bali); Juli 9

▪ Pasca Sarjana program: Muskuloskeletal Trauma (Jakarta); 9 Nov

▪ 8 Pertemuan Tahunan Indonesia Spine Masyarakat & 1 Masyarakat Internasional untuk Intervensi Minimal dalam
Bedah Spinal (Denpasar - Bali); 10 Jun
KURSUS
▪ Lokakarya Hemiarthroplasty dan tulang Pengganti (Malang - Jawa Timur); 10 Jun

▪ Ponsetti Course (Denpasar - Bali); 10 Des

▪ 4 Artroplasti Workshop: Jump Start pada Total Knee Replacement (Jakarta); 11 Apr

▪ 3 Artroplasti Workshop: Jump Start pada Total Hip Replacement (Jakarta); 11 Apr

▪ AO Spine Prinsip Course (Jakarta); 11 Jun

▪ Diagnosis saat ini dan Komprehensif Pengobatan brakialis Plexus Cedera (Surabaya - Jawa Timur); 11 Okt

▪ 3 panggul dan acetabular Kursus dan Lokakarya (Surabaya - Jawa Timur); 11 Okt

▪ Ekstremitas Bawah Trauma Course (Denpasar - Bali); 12 Jan


PENILAIAN

• anak dengan deformitas tulang ( rakhitis)


• orang tua dengan patah dari leher femoralis atau tubuh
vertebral berikut trauma relatif kecil ( osteoporosis
postmenopausal)
• pasien lanjut usia dengan sakit tulang dan fraktur kompresi
beberapa tulang belakang ( osteomalacia)
• orang setengah baya dengan hiperkalsemia dan pseudogout
( hiperparatiroidisme)
• beberapa patah tulang dan riwayat yang berkepanjangan
pengobatan kortikosteroid.
PENILAIAN

sinar X

▪ fraktur stres,
▪ patah tulang belakang,

▪ penipisan korteks .

▪ hilangnya struktur trabekular atau

▪ radiografi osteopenia - yang dapat menandakan baik osteomalacia atau


osteoporosis.
PENILAIAN

Sejarah
▪ Anak-anak ~ gagal tumbuh, pertumbuhan di bawah normal atau cacat anggota tubuh bagian
bawah.

▪ Dewasa ~ nyeri punggung, tiba-tiba mengalami nyeri tulang di dekat salah satu sendi besar
atau gejala yang menunjukkan fraktur penuh sesak nafas mengikuti beberapa cedera yang
relatif sederhana.

▪ kelemahan otot umum ~ osteomalacia.


▪ Pasien kelamin, usia, ras, menopause, latar belakang gizi,
tingkat aktivitas fisik, penyakit sebelumnya, obat-obatan dan
operasi penting.
PENILAIAN

Sejarah
▪ Onset dan durasi gejala dan hubungan mereka dengan
penyakit sebelumnya atau trauma
▪ pertumbuhan terbelakang, kekurangan gizi, mode diet,
malabsorpsi usus, penyalahgunaan alkohol dan merokok.

▪ Sejarah keluarga.
PENILAIAN

Pemeriksaan

▪ Bulan wajah dan Cushingoid membangun dari


hypercortisonism;

▪ keterbelakangan fisik dan kelainan bentuk tulang


pada rakhitis.

▪ kyphosis toraks ~ osteoporosis tulang belakang.


PENILAIAN

sinar X

▪ Penurunan radiodensity skeletal adalah tanda akhir dan tidak


dapat diandalkan dari kehilangan tulang; ~ setelah penurunan 30% mineral
atau massa tulang.

▪ Sebuah tanda yang lebih handal dari osteoporosis adalah


adanya fraktur jelas.

▪ fitur khusus gangguan tulang: rakhitis, hiperparatiroidisme,


penyakit tulang metastatik atau myelomatosis.
PENILAIAN

Pengukuran Bone Mass


▪ Standar emas : Dual-energy X-ray
absorptiometry (DXA) memindai .

▪ teknik tambahan:
▫ perifer kuantitatif tomografi komputer (pQCT)

▫ USG kalkanealis (AS).


PENILAIAN

Absorptimetri (DXA)
▪ Presisi dan akurasi sangat baik,
▪ radiasi rendah pencahayaan

▪ Biaya rendah.
PENILAIAN

Absorptimetri (DXA)

▪ Diambil dari lumbar tulang belakang dan pinggul (Juga lengan distal dan jumlah tubuh)
(Gambar 7.11).

▪ Sertakan vertebra Fraktur Assessment (VFA) dan trabekular tulang Score


(TBS).
▪ Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah didefinisikan
▫ osteoporosis sebagai skor T di bawah -2,5,

▫ osteopenia sebagai skor T antara -1.0 dan -2.5,


▫ massa tulang yang normal seperti di atas -1.0 (WHO Teknis Series Dukungan).

▪ VFA ~ Resolusi rendah gambar dari seluruh yang tulang belakang lateral ~ Kehadiran patah
tulang belakang .
▪ TBS ~ Pengukuran mikroarsitektur tulang (lumbar spine) .
PENILAIAN

Absorptimetri (DXA)
PENILAIAN

Kuantitatif Computed Tomography (QCT)


▪ Pengukuran kandungan mineral per unit volume tulang , Yang merupakan
pengukuran tiga dimensi sebenarnya dari kepadatan tulang.

▪ Menyediakan nilai-nilai yang terpisah untuk kortikal dan tulang cancellous .

Kalkanealis Ultrasound (US)


▪ Pengukuran yang dilakukan dari kecepatan dan atenuasi suara melalui
tulang dapat berhubungan dengan kepadatan tulang dan arsitektur.
PENILAIAN

Indikasi untuk densitometri tulang


indikasi utama adalah:

• pada orang dewasa> 50 yo dengan fraktur trauma rendah.

• pada semua wanita> 65 yo dan semua orang> 75 yo

• pada pasien dengan penyakit tulang metabolik didiagnosis atau kondisi

• untuk memantau efek pengobatan untuk osteoporosis


• pada pasien pada obat-obatan yang diketahui mempengaruhi kesehatan
tulang (kortikosteroid atau inhibitor aromatase)
PENILAIAN

tes biokimia
▪ Serum kalsium dan fosfat konsentrasi
(Keadaan puasa)

▪ Serum alkali fosfatase tulang (ALP)


konsentrasi ~ aktivitas osteoblastik;
▫ dibesarkan di osteomalacia dan gangguan yang berkaitan dengan

pergantian tulang yang tinggi (hiperparatiroidisme, penyakit Paget,


metastasis tulang).
PENILAIAN

▪ hormon paratiroid (PTH)


▪ Kegiatan vitamin D dinilai dengan mengukur konsentrasi
25-OHD serum.
▪ kalsium urin dan ekskresi fosfat ~
hiperkalsemia.
▪ penanda pergantian tulang dapat diukur jika identifikasi
dari pergantian tulang tinggi atau rendah.
▫ Tulang pembentukan penanda: jenis serum I kolagen ekstensi propeptide ( P1NP
),
▫ Tulang resorpsi penanda: serum C-terminal telopeptide silang dari
kolagen tipe I ( CTX ).
PENILAIAN

tulang Biopsi
▪ Dari puncak iliaka (Gambar 7.12).
▪ Itu tingkat remodeling tulang ~ Oleh label tulang dengan tetrasiklin
pada dua kesempatan (2 minggu) sebelum memperoleh biopsi.

▫ Tetrasiklin diambil dalam tulang baru dan menghasilkan strip neon


pada mikroskop cahaya ultraviolet.
▫ Mengukur jarak antara dua label! laju pembentukan tulang baru
dapat dihitung.
▪ Osteomalacia! menurunkan turnover tulang dan peningkatan
uncalcified osteoid.
OSTEOPOROSIS
DEFINISI

Osteoporosis sebagai gangguan klinis ditandai oleh


massa tulang abnormal rendah dan cacat pada struktur tulang . kombi
yang membuat tulang biasa rapuh dan pada lebih besar dari
normal risiko patah tulang pada orang dari usia, jenis kelamin
dan ras. Meskipun daerah cancellous lebih berpori dan korteks
tipis dari normal, tulang yang ada

sepenuhnya mineral ( Gambar 7.13).


▪ Bagian ini berkaitan dengan
osteoporosis umum
▪ osteoporosis Regional
▫ karena tidak digunakan,

imobilisasi,
peradangan atau
kehamilan
▫ biasanya reversibel
FRAKTUR INSIDEN
▪ Menopause - berikutnya 10 tahun ~ Tingkat kehilangan tulang pada wanita ~
3% per tahun .
▫ perubahan serupa terlihat pada wanita yang lebih muda sekitar 5 tahun
setelah ooforektomi.
▫ terutama karena resorpsi berlebihan - aktivitas osteoklastik .

▪ > 65 atau 70 tahun ~ tingkat kehilangan tulang pada wanita secara


bertahap ekor off

▪ > 75 tahun ~ 0,5% per tahun.


▫ terutama karena mengurangi aktivitas osteoblastik

▪ pria dipengaruhi dalam serupa cara, tapi fase tulang yang cepat kehilangan terjadi 15-20
tahun kemudian dibandingkan pada wanita, di klimakterium.
sinar X

▪ osteoporosis tidak dapat didiagnosis dari radiografi polos .


▪ 'Radiologi osteopenia '
▫ kehilangan definisi trabekular, penipisan korteks dan insufisiensi
patah tulang.

▪ fraktur kompresi dari badan vertebra ~ Wedging atau kompresi akhir


piring vertebra
▫ khas osteoporosis postmenopausal parah (Gambar 7.15).

▫ patah tulang belakang osteoporosis dapat diidentifikasi dengan berpengalaman

ahli radiologi.

▫ Sedang dan berat patah tulang belakang memprediksi patah tulang pinggul masa depan.
Penilaian Of Risk Fracture
▪ Semakin, dokter yang bergerak menjauh dari DXA scan ke
penilaian individual dari risiko patah tulang.

▪ Karena kepadatan tulang hanya salah satu faktor risiko fraktur.

▪ Alat yang tersedia untuk menghitung probabilitas pasien fraktur didasarkan pada
kombinasi dari faktor-faktor risiko klinis ditambah kepadatan tulang.

▫ FRAX (Www.shef.ac.uk/frax/)

▫ QFracture (Www.Qfracture.org).

▪ Pengobatan ~ dibuat atas dasar apakah risiko individu pasien patah tulang
yang cukup tinggi untuk menjamin obat.
FRAX
osteoporosis postmenopause

▪ penipisan tulang fisiologis yang biasanya menyertai penuaan dan hilangnya


gonad
▪ Sekitar menopause - berikutnya 10 tahun, kehilangan tulang biasanya mempercepat sekitar
3% per tahun dibandingkan dengan 0,3% selama dua dekade sebelumnya.

▫ terutama karena peningkatan resorpsi tulang .

▫ itu penarikan estrogen memiliki dihapus salah satu normal


pembatasan aktivitas osteoklastik .

▪ genetik pengaruh memainkan peranan penting dalam menentukan kapan dan bagaimana
proses ini menjadi berlebihan,

▪ Faktor risiko lain telah diidentifikasi (lihat Kotak 7.1).


FAKTOR RISIKO
osteoporosis postmenopause

Fitur klinis Dan Investigasi

▪ Asimtomatik kecuali patah tulang terjadi.

▪ Patah tulang ~ klasik trauma rendah .


▫ Fraktur radius distal (fraktur Colles')
▫ Vertebra dan pinggul.

▪ patah tulang belakang osteoporosis ~ klinis diam.


osteoporosis postmenopause

Fitur klinis Dan Investigasi


osteoporosis postmenopause

Fitur klinis Dan Investigasi


▪ pengukuran dari diekskresikan kolagen produk cross-link
dan telopeptides ~ Tinggi turnover tulang.

▪ jika nilai Z pada DXA memindai adalah rendah .


▫ menyingkirkan penyebab lain dari osteoporosis:

• hiperparatiroidisme
• penyakit ganas atau
• hypercortisonism
osteoporosis postmenopause

Pencegahan
▪ Dewasa> 50 yo (fraktur energi rendah) ~ dinilai oleh FRAX dan
DXA.
▪ skrining primer ~ osteoporosis sekunder.
▪ Semua wanita ~ pilihan gaya hidup untuk menjaga kesehatan tulang.

▫ diet kaya akan kalsium dan vitamin D

▫ bantalan berat aktivitas fisik


▫ menghindari merokok dan konsumsi berlebihan alkohol .

▫ Jika perlu ~ mengambil kalsium dan vitamin D suplemen .


osteoporosis postmenopause

Pengobatan

▪ Tujuan pengobatan: mengurangi risiko patah tulang masa


depan.

▪ Obat ~ biasanya 3-5 tahun

▪ Terapi penggantian hormon (HRT) dan


kalsitonin adalah tidak lagi dianjurkan sebagai pengobatan
untuk mengurangi risiko patah tulang.
osteoporosis postmenopause

Pengobatan

▪ bifosfonat
▫ Bifosfonat diambil secara lisan ~ garis pertama obat untuk
pengurangan risiko patah tulang di pascamenopause perempuan.

▫ Mengurangi resorpsi tulang osteoklastik dan tingkat umum


turnover tulang.
▫ Mencegah keropos tulang dan untuk mengurangi risiko vertebral dan pinggul
patah tulang .

▫ efek samping gastrointestinal adalah yang paling umum

▫ Efek samping yang lebih serius terutama terkait dengan


persiapan intravena
• patah tulang femur atipikal dan osteonekrosis rahang (ONJ).
osteoporosis postmenopause

Pengobatan

▪ denosumab
▫ Sebuah antibodi untuk RANKL (Penting untuk mempromosikan

osteoklastogenesis).

▫ injeksi subkutan diberikan setiap 6 bulan

▫ Mengurangi resiko dari kedua pinggul dan patah tulang belakang.

▫ Cepat 'off-set' pada menghentikan obat, dengan pembalikan cepat


pergantian tulang.

▫ Efek samping potensial ~ patah tulang femur atipikal dan ONJ.


osteoporosis postmenopause

Pengobatan

▪ hormon paratiroid
▫ Preotact dan Teriparatide

▫ agen anabolik , mengingat sebentar-sebentar pada dosis rendah

▫ Merangsang pembentukan tulang untuk tingkat yang lebih besar dan lebih
awal dari resorpsi tulang

▫ mencegah patah tulang , mencegah corticosteroid- diinduksi osteoporosis

▫ Kadang-kadang digunakan dalam ~ nonunion atau patah tulang femur atipikal.


osteoporosis postmenopause

Pengobatan
▪ Selektif reseptor estrogen modulator (SERM)
▫ raloxifene ~ Mengurangi risiko patah tulang belakang.
▫ Efek samping utama adalah hot flushes

▫ Meningkatkan risiko tromboemboli vena.

▪ strontium ranelate
▫ Meningkatkan pembentukan tulang dan mengurangi resorpsi tulang in vitro.

▫ SEBUAH sa sachet butiran yang akan dilarutkan dalam air ~ sekali per hari.

▫ Pengurangan risiko patah tulang belakang dan non-vertebral


patah tulang.
▫ Kontraindikasi: saat ini atau tromboemboli vena sebelumnya,
penyakit jantung iskemik, penyakit arteri perifer dan / atau penyakit
serebrovaskular.
osteoporosis postmenopause

Pengobatan

▪ Kemajuan terbaru dalam terapi obat


▫ cathepsin

▫ Romosozumab

▫ Abaloparatide
osteoporosis postmenopause

Manajemen Fraktur
▪ mungkin perlu operative pengobatan.
▪ Vertebralis Fraktur:
▫ Fisioterapi ~ Pengobatan awal (mempertahankan tonus otot)

▫ Jika rasa sakit secara memadai dikendalikan ~ didorong untuk berjalan dan
pelatihan postural

▫ orthoses spinal

▫ augmentation vertebra seperti kyphoplasty atau vertebroplasti ~ untuk


mengobati patah tulang belakang sangat menyakitkan.
OSTEOPOROSIS PADA PRIA

▪ bertahap deplesi hormon androgenik ,


Pria akhirnya menderita perubahan
tulang yang sama seperti wanita
menopause

▪ Terjadi sekitar 15 tahun kemudian.

▪ Penyebab lain sekunder


osteoporosis ditampilkan dalam Kotak
7.2.
OSTEOPOROSIS PADA PRIA

▪ Pengobatan adalah sama seperti untuk


pascamenopause osteoporosis.
▫ Vitamin D dan kalsium suplementasi
▫ bifosfonat

▫ Jika kadar testosteron yang sangat rendah! terapi hormon .


OSTEOPOROSIS SEKUNDER

▪ Penyebab osteoporosis sekunder:


▫ hypercortisonism,

▫ kekurangan hormon gonad,

▫ hipertiroidisme,

▫ multiple myeloma,

▫ alkoholisme kronis dan

▫ imobilisasi.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Osteoporosis diinduksi glukokortikoid


▪ Penyakit endogen Cushing atau setelah pengobatan jangka panjang dengan
kortikosteroid.

▪ Hasil dalam osteoporosis parah


▪ Penekanan fungsi osteoblas , Tetapi juga menyebabkan mengurangi penyerapan
kalsium . peningkatan ekskresi kalsium dan stimulasi sekresi PTH .

▪ Pengobatan
▫ Dosis kortikosteroid oral harus disimpan ke minimum
▫ risiko patah tulang dinilai

▫ Oral dan intravena bifosfonat


▫ Fraktur diperlakukan sebagai dan ketika mereka terjadi.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Gonad Hormon Ketidakcukupan


▪ Dalam osteoporosis postmenopausal dan Pasca ooforektomi, dan pada anak
perempuan pubertas dengan agenesis ovarium dan amenorea primer (sindrom
Turner).

▪ Pengobatan adalah sama seperti untuk osteoporosis pascamenopause.

▪ Sebuah penurunan fungsi testis ~ pada pria di atas 70 tahun.

▪ Memerlukan pengobatan jangka panjang dengan testosteron .

▪ bifosfonat efektif dalam mengurangi risiko patah tulang dalam konteks


hipogonadisme.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

hipertiroidisme
▪ Tiroksin! mempercepat laju turnover tulang
(resorpsi> formasi).
▪ Osteoporosis adalah sangat umum pada hipertiroidisme tidak
diobati

▪ jelas naik di serum alkali fosfatase .


hiperkalsemia dan hiperkalsiuria
▪ Pengobatan yang dibutuhkan untuk kedua osteoporosis
dan tirotoksikosis .
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Beberapa Myeloma dan Carcinomatosis

▪ Generalized osteoporosis . anemia dan tinggi ESR ! fitur


karakteristik myelomatosis dan penyakit tulang
metastatik.
▪ keropos tulang ~ kelebihan osteoclast- mengaktifkan faktor
lokal
▪ pengobatan: bifosfonat
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Kelebihan alkohol

▪ Ini adalah umum dan sering diabaikan

▪ karena kombinasi dari penurunan penyerapan kalsium .


gagal hati dan efek toksik pada osteoblas fungsi.

▪ Alkohol juga memiliki efek glukokortikoid ringan .


OSTEOPOROSIS SEKUNDER

imobilisasi
▪ Dampak terburuk pengurangan stres terlihat di negara-negara bobot;

▫ resorpsi tulang .

▫ tidak seimbang dengan pembentukan,

▫ menyebabkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan berat


osteoporosis.

▪ terlihat di terbaring di tempat tidur pasien

▪ osteoporosis Regional ~ Setelah imobilisasi anggota badan.

▪ Mendorong mobilitas, olahraga dan berat-bearing.


OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Kegemukan

▪ Obesitas ~ efek positif dari beban mekanis.


▪ Peningkatan resiko jenis tertentu fraktur:
▫ meningkat kekuatan mekanik

▫ melalui hormon seperti leptin dan adiponektin disekresi oleh jaringan adiposa,

atau

▫ hubungan antara obesitas dan diabetes tipe 2 (lihat di bawah), sindrom

metabolik, gangguan toleransi glukosa dan peradangan ~ kesehatan tulang


yang buruk.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Diabetes
▪ Diabetes tipe 1 ~ a massa tulang berkurang dan
peningkatan risiko patah tulang.

▪ Diabetes tipe 2 ~ rentan terhadap patah tulang-trauma rendah.

▫ Memiliki kepadatan tulang yang normal atau di atas normal

▪ 'Penyakit tulang Diabetes' ~ kesehatan tulang orang dengan


diabetes tipe 2.
OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Kondisi lain
▪ hiperparatiroidisme

▪ radang sendi
▪ ankylosing spondylitis

▪ osteogenesis imperfecta
TERIMA KASIH