Anda di halaman 1dari 39

(11 Sep 2017 s/d 12 Sep 2017) - RS Cantia Tompasobaru -

Surveyor Assessmen
Standar No urut pelayanan, dan Elemen teknologi Penilaian
yang digunakan dalam Skor
KPS. 1. 1 perencanaan
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan 0
2 yangPeraturan
diperlukanperundangan
untuk semuadan staf.ketentuan yang 0
3 berlaku dicakup dalam perencanaan.
praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. 0
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3,
kewenangan EP 5) alternatif. (lihat juga AP.3,
sebagai 5
2 EP 5)Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan 0
3 rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan 0
KPS. 2. 1 /rekruitmen
Disitu ada staf. (lihatuntuk
proses juga TKP.3.5, EP 1)
mengevaluasi 0
2 kualifikasi staf baru.
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan 0
3 (appoint) seseorang menjadi staf 10
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0
5 Proses tersebut diimplementasikan.
dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan 0
KPS. 3. 1 mereka
pasien. (lihat
mulaijuga PP.6, EP 4)tanggung jawab
menjalankan 5
2 pekerjaannya.
dimana individu ditempatkan, melakukan 0
3 evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi 0
4 berkelanjutan terhadapuraian
yang bekerja berdasar staf klinis
tugas, tersebut
atau lebih 0
5 persyaratan
sering sebagaimana
jabatannya. ditetapkan rumah
(lihat juga sakit.
AP.5.2, EP 2 5
KPS. 4. dan 3,
1 saat dan menjalankan
mulai AP.6.3, EP 2 dan tugas 3) tanggungjawab 0
2 pekerjaannya.
dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi 0
3 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari 0
4 evaluasi
non klinis, terhadap
atau lebih stafsering,
nonklinis.sebagaimana 0
5 ditetapkan rumah sakit.
Informasi kepegawaian dipelihara untuk 5
KPS. 5. 1 setiap staf 10
2 File kepegawaian
File kepegawaian berisiberisi
kualifikasi
uraianstaf tersebut
tugas dari 10
3 staf tersebut, bila ada berisi riwayat pekerjaan
File kepegawaian 5
4 dari staf 10
5 File kepegawaian
File kepegawaian berisiberisi
hasilcatatan
evaluasipendidikan 5
6 in-service yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap 10
7 mutakhir
Ada rencana tertulis untuk penempatan 5
KPS. 6. 1 staf/susunan
Pimpinankepegawaian
mengembangkan di rumah sakit
rencana 0
2 tersebut secara kolaboratif
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, 0
3 EP 5)Rencana mengatur penugasan dan 5
4 penugasan kembali yang
jawab dari petugas staf satu kepada yang lain 0
5 staf/susunan kepegawaian dimonitor secara 0
KPS. 6.1. 1 terus-menerus 0
2 Rencana
dan tentang direvisi dan diperbaharui
tanggungjawab pekerjaanbila perlu
serta 0
KPS. 7. 1 setiap penugasan khusus.
pekerjaan serta setiap penugasan khusus 5
2 mereka.
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan 5
3 rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan 10
4 keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan 10
KPS. 8. 1 pendidikan
Program staf.
pendidikan direncanakan 0
2 berdasarkan data
pelatihan in-service dan informasi
secara tersebut. (lihat
terus-menerus. 0
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan 7) 0
4 AP.6.2, EP 7) dalam cardiac life support yang
untuk dilatih 0
KPS. 8.1. 1 ditetapkan.
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi 5
2 kebutuhan
Ada bukti stafyang menunjukkan bahwa 5
seorang
3 tahun staf
bila lulus pelatihan
program pelatihantersebut.
yang diakui itu 5
4 tidak digunakan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf 0
KPS. 8.2. 1 yang in-servicedalam kesempatan pendidikan
berpartisipasi 5
2 dan pelatihan
Rumah sakit yang relevan
menyediakan mekanisme 0
KPS. 8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan 10
parameter dari program akademis yang
2 mensubsidi;
semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit 10
3 yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10
4 tingkat
akademis dari para
supervisi yang peserta pelatihan.untuk
dipersyaratkan 10
5 keselamatan
setiap jenis dan tingkat
pasien, peserta pelatihan
pencegahan dan 10
6 merencanakan
pengendalian infeksi,program dankesehatan
program lainnya.
dan 10
KPS. 8.4. 1 keselamatan
urgen maupun nonurgen melalui pengobatan 0
2 langsung
Data dan rujukan
program menginformasikan program 5
3 mutuAda dankebijakan
keselamatan tentang rumah sakit vaksinasi
pemberian 0
dan imunisasi
4 program bagi stafdan pengendalian infeksi.
pencegahan 0
(lihat juga
5 untuk PPI.5, EP
melakukan 2)
asuhan pasien tanpa supervisi 0
KPS. 9. 1 diidentifikasi.
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf 10
2 medis.
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada 5
3 pasien.
pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan 0
4 seseorang
terupdate sesuai persyaratan. pelayanan
untuk memberikan 5
5 berkala
asuhan pasien.
yang seragam sekurang-kurangnya 10
KPS. 9.1. 1 staf
setiap
medistigauntuk
tahunmelanjutkan
sekali. pemberian 0
2 pelayanan asuhan medis di
didokementasikan dalam file kredensial rumah sakit.dari 0
3 anggota staf medis tersebut.
penugasan pertama dan pada penugasan ulang. 0
KPS.10. 1 Maksud
(lihat juga danAP.3, EP 5,dan
Tujuan danpadaMPO.4.2,
reviewEPkinerja
2) 5
tahunanrumah
2 seluruh dari parasakitpraktisi.
maupun ke anggota staf 0
3 medis.
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan 0
4 oleh
medisrumah sakit.
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat 0
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1,
yang seragam yang EP 1)ditentukan oleh kebijakan 0
2 rumah
seperti sakit.
membandingkan dengan ilmu literatur 0
3 dan
kedokteran
berlaku.berbasis
(lihat jugaliteratur.
PMKP.5; PMKP.6; dan 5
4 file
TKP.3.4, EP 3) anggota staf medis dan file
krendensial 0
lainnyamengumpulkan
5 untuk yang relevan. kredensial dari setiap 0
KPS.12. 1 anggota
Izin,staf keperawatan.
pendidikan, pelatihan dan 5
2 pengalamanan didokumentasikan
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud 5
3 dan Tujuan
Ada berkasKPS 9kredensial yang dipelihara dari 10
setiap anggota
4 dikontrak sahihstaf
dankeperawatan.
lengkap sebelum 5
5 pengangkatan.
dokter dan memberikan pelayanan kepada 10
6 pasien
anggotarumah sakit .
staf keperawatan digunakan untuk 10
KPS.13. 1 membuat penugasan
Proses memperhatikan kerja klinis.
peraturan 10
2 perundangan yang relevan.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat 10
KPS.14. 1 keperawatan
juga PMKP.1.1, EP 1) bila ada indikasi akibat
direview 10
2 tersebut
temuan pada kegiatan peningkatan
didokumentasikan mutu.
dalam file kredensial 0
perawat
3 untuk tersebut atau kredensial
mengumpulkan file lainnyadari setiap staf 0
KPS.15. 1 professional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman 5
2 didokumentasian,
aslinya sesuai parameter bila relevan
yang ditentukan dalam 10
3 MaksudAdadan Tujuan
catatan yangKPSdipelihara
9 untuk setiap 0
4 staf profesional
Catatan tersebutkesehatanbersisilainnya
salinan izin, 10
5 yang
sertifikasi
sahihatau
dan registrasi
sebandingyang wajibpersyaratan
dengan 10
6 kredensial rumah sakit .
digunakan untuk menyusun penugasan kerja 10
KPS.16. 1 klinis.Proses mengindahkan peraturan 10
2 perundangan
berpartisipasi yang dalamrelevan.
kegiatan peningkatan mutu 5
KPS.17. 1 lainnya
rumah sakit (lihatbila
direview jugaadaKPS 1.1, EPakibat
indikasi 1) temuan 0
2 didokumentasikan
pada kegiatan peningkatan dalam file mutu.
staf profesinal 0
3 kesehatan tersebut. 0
Surveyor Assessment
disesuaikan denganFaktaMisi
danRSAnalisis
,keragaman Rekomendasi
buat sesuai Tata Naskah Skor
pasien,pelayanankerja,
Pendidikan,lama dan tehnologi
Ketrampilan yg digunakan. dan
Dokumen
Lengkapi dengan Program 0
,pelatihan/sertifikasi
perUU yang digunakan utk membuat (TOR) Diklat
sebagai acuan yang terkini Pola
menyusun 0
perencanaan staf/pola ketenagaan Ketenagaan
dari setiap anggota staf yg tidak diijinkan praktek (semua staf di RS dilengkapi 0
mandiri
mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai denga katagoriuraian
a) sp tugas masing2)
d) dalam 5
alternatif.
terbuka uraian tugas belum mutakhir sesuai Maksudberkala
secara dan Tujuan
sesuai 0
kebijakan RS Belum ada kebijakan tentang
kegiatannya; kebijakan
dengan RS
kebijakan RS tentang 0
rekruitmen Rekruitmen
dgn memakai kriteria sesuai 0
Belum ada Panduan/SPO evaluasi staf baru kebijakan dan SPO 0
Poses penerimaan/rekruitmen staf belum lengkapi dengan alur 10
seragam penerimaaan
kepegegawaian staf
staf tsb bila 0
Belumdgada
klinis bukti pelaksanaan
kebutuhan pasien namun belum diterima
impelementasinya ( bukti 0
dilengkapi
pada dengan
saat mulai Panduan kredensial
menjalankan tugas dan pelaksanaan
lengkapi kredensial)
dengan SPO evaluasi 5
tanggungjawabnya
Kepala staf
instalasi/unit pelayanan/unit kerja di RS siapkan bukti pelaksanaan 0
belum melakukan evaluasi staf baru evaluasi
Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi kebijakan/SPO evaluasi staf 0
berkelanjutan staf klinis baru terhadap staf
evaluasi yg didokumentasikan klinis
dalambaru)
file kepegawaian 0
klinis berdasarkan uraian tugas /persyaratan
menggunakan/memperhatikan lainnya. masingpola
dalam masingketenagaan dan 5
jabatan
pada yang
saat adamenjalankan
mulai dalam Pola Ketenagaan
tugas dan bukti-2 prosesnya
siapkan bukti 0
tanggungjawabnyadari Kepala Departemen/unit pelaksanaan
didokumentasikan implementasinya) evaluasi sesuai 0
kerja di RS kriteria yg dibuat
Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi staf non klinis baru minimal 1 0
berkelanjutan
didokumentasikan staf non klinis staf
terhadap barunon klinis (satu)
dalamtahun sekali
file kepegawaian 0
berdasarkan uraian tugas /lainnya masing masing 5
10
Baru 50 % file kepegawaian dilengkapi dengan dilengkapi dengan uraian 10
uraian tugas tugas terkini/terbaru 5
Baru 50 % file kepegawaian dilengkapi dengan evaluasi kinerja setiap tahun 10
hasil evaluasi kinerja staf sesuai kebijakan 5
Ada 50 % file kepegawaian belum distandarisasi dan pemutakhiran data dari 10
dan belum
Belum dilakukanpenempatan/susunan
ada program pemutakhiran setiap file kepegawaian
penempatan/seleksi staf 5
/seleksidari
usulan staf/kepegawaian
unit sampai rapatRS antara direktur /susunan kepegawaian
kecukupan RS
anggaran. Siapkan 0
dengan kepala2 unit
Belum semua identifikasi jumlah, jenis, dan bukti rapat tsb
staf sesuai dengan Pola 0
kualifikasi
Belum adastaf sesuaipenugasan
rencana dengan PoladanKetenagaan
penugasan Ketenagaan
kembali staf dan lengkapi 5
kembali staf
petugas yang satu kepada yang lain dan belum dengan
yang satuSPOnya
kepada yang lain. 0
dilaksanakan rencana penempatan staf dan pola
pelaksanaan Dokumentasiikan proses dan 0
ketenagaan.dan evaluasi tsb.
monitoring hasilnya.
ketenagaan, berdasarkan hasil 0
atau unit dimana mereka ditugaskan,program monitoring dan evaluasi tsb.
PMKP,PPI,Keselamatan 0
PMKP,PPI,Keselamatan
sudah dilakukan namunPasien,K3RS
belum dilengkapi Pasien,K3RS
implementasikan sesuai 5
dengan
mengatur SPO/Prosedurnya
tentang tenaga sukarela, termasuk SPO/Prosedur
(TDD) atau not applicable 5
bila RS tidakatau
mahasiswa mempekerjakan tenaga atau
mahasiswa magang sukarela
mejadi (NA). atau not applicable
(TDD) 10
lahan pendidikan
kompetensi petugasmahasiswa
atau sesuai hasil kegiatan (NA).
usulan/kebutuhan diklat dari 10
pengukuran mutu dan keselamatan. unit
PMKP tsb, selain data dari 0
Belum semua dilengkapi dengan jadwal unit-unit kerja lainnya.
lengkapi dengan dokumentasi 0
kegiatan pelatihan dan
dengan kompetensi bukti
dalam pelaksanaannya
standar profesi, bukti-2 pelaksanaannya
dengan melakukan TNA 0
khususnya untuk tenaga klinis.
semua staf RS mendapatkan pelatihan ttg terlebih dahulu.
seluruh staf yg sudah 0
BHD/BLS BLS
pelatihan . belum semuanya sesuai dengan ditetapkan
berbeda dengan non medis 5
kebutuhanBLS
pelatihan staf.
dan belum didokumentasikan (pelatihan
dengan BLS umum)
materi pelatihan BLS 5
dalam ada
Belum di file kepegawaian
panduan tingkatmasing2
pelatihanstaf di belakang
sekali untuksertifikat
individu yang 5
berdasarkan
pelatihan staf yang in-service yg
kerangka waktu ditetapkan.
/Inhouse Training tidak menggunakan)
printer, manekin, denah RS 0
belum semuanya tersedia dan masih
untuk staf, belum ada data perhitungan terbatas
rerata dll)
60 % staf sudah mendapatkan 5
pelatihan
bahwa RS per
tidakorang per tahun.
menjadi sarana klinis untuk pelatihan 20 jam pertahun) 0
pelatihan mahasiswa 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD ada program kesehatan dan keselamatan
Belum karyawan dan siapkan bukti-2 10
karyawan.
urgent maupun non urgent sampai proses pelaksanaannya
lengkapi dengan bukti 0
rujukan.
Belum ada Program Kerja K3 RS yang terkait pelaksanaannya.
RS yang terkait mutu dan 5
mutu dan
Belum adakeselamatan
kebijakan dan RSProgram pemberian keselamatan RS
OK,ICU,IGD,HD,Dapur,Laundry 0
vaksinasi infeksi,
penyakit imunisasi untuk karyawan
berkoordinasi dengan program ,Isolasi) PPI dan bukti
program 0
PPI. pelaksanaannya. 0
peraturan dan kebijakan rumah sakit serta kepegawaian staf medis 10
terisimpan dengan
verifikasi ijazah baik.4 dari 4 STR yang dimiliki
namun masing2
asuhan medis dengan dapat 5
Staf
ada fotocopy ijazah, STR dan verifikasi
Medis, belum dilakukan ke KKI.4
SIP ybs, namun melihat WEB KKI dan yang
dengan kebijakan 0
staf medis belum ada bukti verifikasi STR terbaru/terupdate 5
Belum ada kebijakan dan SPO tentang oleh sub komite kredensial 10
rekredensialmembuat keputusan untuk
ditugaskan komite medis
membuat RS
keputusan untuk 0
memperbaharui
4 dari 4 file yang ijin
ditelah tidak ada bukti proses memperbaharui ijin
semua staf medis sesuai 0
rekredensialing
ditentukan kapan dimulainya Kredensial Awal dengan Permenkes
file kepegawaian 755/2011
maupun file 0
staf Medis. di Komitedan
maksud Medik.
tujuan standar 5
Belumstaf
Awal adaMedis
kebijakan tentang
dan belum rekredensial.
tercantum tentang ini. setiap staf medis
serta 0
rekredensial.
staf medis belum mengetahui RKKnya di unit mempunya
tersedia RKKopelayanan
di unit masing2 0
pelayanan
Kedokteran. saat memberikan
Belum asuhan
ada evaluasi pelayanan
praktik dan staf medis bersangkutan
Lakukan evaluasi praktik 0
profesional .
Belum ada kebijakan tentang evaluasi praktik profesional.
Profesional Practice 0
Profesional
2 dari file kepegawaian Belum ada evaluasi Evaluation-OPPE)
menggunakan data 0
praktik
2 profesional.
dari file kepegawaian Belum ada evaluasi komperhensif
dan menggunakan . data 5
praktik
2 profesional.
dari file kepegawaian Belum ada evaluasi komperhensif
kredensial .
anggota staf 0
praktik profesional. medis.
Agar dlengkapi SPO untuk 0
SPO
Izin, untuk kredensial
pendidikan, perawat
pelatihan danbelum lengkap
pengalaman kredensial
pengalaman perawat
dalam file setiap 5
belum lengkap didokumentasikan. perawat. 5
Agar dilengkapi berkas 10
Berkas kredensial perawat belum lengkap kredensial perawat 5
10
10
10
10
Agar dilaksanakan review 10
review kinerjahasil
belum ada dokumentasi klinikpenilaian/review
keperawatan kinerja keperawatan
penilaian/review kinerja 0
kinerja
SPO klinik keperawatan
kredensial tenaga kesehatan lain belum di klinis keperawatan.
pelaksanaannya yang ada di 0
update RS saat ini 5
lainnya pada file individu kepegawaian yang follow-upnya dalam file 10
ditelaah belum memadai. individu kepegawaian ybs. 0
10
ada staf lain yg bukan pegawai RS tetapi pegawai RS tetapi 10
mendampingi dokter mendampingi dokter 10
klinis belum seluruhnya mengikuti peraturan mengindahkan peraturan 10
perundangan
Tim Mutu,tidak yang
adarelevan
di uraian tugas,tidak ada perundangan
diuraian tugas,yang
ada relevan.
evaluasi 5
evaluasi terkait
terintegrasi bila peningkatan mutu) temuan pada
ada indikasi akibat terkaitBuat
mutu. peningkatan mutu)
SPOnya terlebih 0
kegiatan
PMKP, peningkatan
didalam mutu.staf profesional
file individu dahulu,
di dalamdan
file implementasikan.
individu staf 0
kesehatan yang ditelaah. profesional kesehatan tsb. 0
Counselor Assessment
disesuaikan denganFaktaMisi
danRSAnalisis
,keragaman pasien,pelayanan Rekomendasi
dan tehnologi yg ada di RS
pasien,pelayanankerja,
Pendidikan,lama dan tehnologi
Ketrampilanyg digunakan. Lengkapi
serta buatdengan
sesuai Program
Tata Naskah Dokumen
(TOR) Diklat yang
,pelatihan/sertifikasi
perUU yang digunakan utk membuat terkini
RS dan digunakan sebagai acuan menyusun Pola
perencanaan staf/pola
dari setiap anggota stafketenagaan
yg tidak diijinkan praktek Ketenagaan
kepegawaian masing2 (semua staf di RS
mandiri
mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai dilengkapi denga uraian
termasuk katagori tugas
a) sp d) dalammasing2)
Maksud dan
alternatif.
terbuka uraian tugas belum mutakhir sesuai Tujuan
dan di update secara berkala sesuai kebijakan
kebijakan RS Belum ada kebijakan tentang
kegiatannya; RS lengkapi dengan kebijakan RS tentang
serta
rekruitmen Rekruitmen
dan Lakukan evaluasi staf baru dgn memakai
Belum ada Panduan/SPO evaluasi staf baru kriteria sesuai kebijakan dan SPO
Poses penerimaan/rekruitmen staf belum seragam, termasuk rekruitmen dokter serta
seragam lengkapi
persyaratandengan alur penerimaaan
rekruitmen dan masukan stafdlm file
Belumdgada
klinis bukti pelaksanaan
kebutuhan pasien namun belum kepegegawaian
lainnya staf tsbbukti
serta siapkan bila diterima
impelementasinya (
dilengkapi
pada dengan
saat mulai Panduan kredensial
menjalankan tugas dan bukti pelaksanaan
siapkan bukti evaluasikredensial)
staf klinis baru serta
tanggungjawabnya
Kepala instalasi/unit pelayanan/unit kerja di RS dan lengkapi dengan
SPO serta SPO evaluasi
siapkan staf
bukti pelaksanaan
belum melakukan evaluasi staf baru evaluasi
Belum ada ketetapan tentang frekuensi evaluasi (setahun) sekali (Cantumkan frekuensi evaluasi
berkelanjutan staf klinis baru terhadap staf
evaluasi yg didokumentasikan di dalam
untuk kebijakan/SPO
setiap evaluasi
staf klinis dan staf klinis baru)
dokumentasikan hasil
klinis berdasarkan uraian tugas /persyaratan
menggunakan/memperhatikan lainnya. evaluasi
sesuai dalampersyaratan
dengan file kepegawaian masing
jabatan dalammasing
pola
jabatan
pada yang
saat adamenjalankan
mulai dalam Pola Ketenagaan
tugas dan ketenagaan
saat dan siapkan bukti-2
mulai menjalankan tugas danprosesnya
siapkan bukti
tanggungjawabnyadari Kepala Departemen/unit Agar
didokumentasikan implementasinya)
disiapkan bukti pelaksanaan evaluasi sesuai
kerja
BelumdiadaRS ketetapan tentang frekuensi evaluasi kriteria
frekuensi ygevaluasi
dibuat staf non klinis baru minimal 1
berkelanjutan staf non klinis baru
didokumentasikan terhadap staf non klinis (satu) tahun sekali
sekali serta dokumentasikan hasil evaluasi dalam
berdasarkan uraian tugas /lainnya file kepegawaian masing masing

Baru 50 % file kepegawaian dilengkapi dengan Agar semua file kepegawaian dilengkapi dengan
uraian tugas uraian tugas terkini/terbaru
Baru 50 % file kepegawaian dilengkapi dengan hasil evaluasi kinerja setiap tahun sesuai
hasil evaluasi kinerja staf kebijakan
Ada 50 % file kepegawaian belum distandarisasi Agar dilakukan standarisasi dan pemutakhiran
dan belum
Belum dilakukanpenempatan/susunan
ada program pemutakhiran data dari
Agar setiap
di susun file kepegawaian
program penempatan/seleksi staf
/seleksidari
usulan staf/kepegawaian
unit sampai rapatRS antara direktur /susunan kepegawaian
kepewaian RS berdasarkan RS kecukupan anggaran.
dengan kepala2 unit
Belum semua identifikasi jumlah, jenis, dan Siapkan bukti rapat
Agar dilakukan tsb
identifikasi jumlah, jenis, dan
kualifikasi
Belum adastaf sesuaipenugasan
rencana dengan PoladanKetenagaan
penugasan kualifikasi staf sesuai
penugasan kembali staf dengan Pola Ketenagaan
dan lengkapi dengan
kembali staf
petugas yang satu kepada yang lain dan belum SPOnya
yang lain.
dilaksanakan rencana penempatan staf dan pola
pelaksanaan terus-menerus dan kolaboratif. Dokumentasiikan
ketenagaan.dan evaluasi tsb.
monitoring proses dan hasilnya.
ketenagaan, berdasarkan hasil monitoring dan
atau unit dimana mereka ditugaskan,program evaluasi tsb.
ditugaskan,program PMKP,PPI,Keselamatan
PMKP,PPI,Keselamatan
sudah dilakukan namunPasien,K3RS
belum dilengkapi Pasien,K3RS
baru untuk pekerja kontrak dan
dengan
mengatur SPO/Prosedurnya
tentang tenaga sukarela, termasuk implementasikan
sehingga EP ini menjadisesuai tidak
SPO/Prosedur
dapat dinilai (TDD)
bila RS tidakatau
mahasiswa mempekerjakan tenaga atau
mahasiswa magang sukarela
mejadi atau not
tidak applicable
dapat (NA).atau not applicable
dinilai (TDD)
lahan pendidikan
kompetensi petugasmahasiswa
atau sesuai hasil kegiatan (NA).dibuat Program Diklat berdasarkan
Agar
pengukuran mutu dan keselamatan. usulan/kebutuhan
atau hasil PMKP tsb, diklat dari
selain unitdari unit-unit
data
Belum semua dilengkapi dengan jadwal kerja lainnya.
dan lengkapi dengan dokumentasi bukti-2
kegiatan pelatihan dan
dengan kompetensi bukti
dalam pelaksanaannya
standar profesi, pelaksanaannya
berkelanjutan, dengan melakukan TNA terlebih
khususnya untuk tenaga klinis.
semua staf RS mendapatkan pelatihan ttg dahulu.
pelatihan tentang BHD sesuai program pelatihan
BHD/BLS BLS
pelatihan . belum semuanya sesuai dengan BLS untuk
dan materiseluruh
berbeda staf yg sudah
dengan nonditetapkan
medis
kebutuhanBLS
pelatihan staf.
dan belum didokumentasikan (pelatihan
dengan BLS umum)
materi pelatihan BLS di belakang
dalam ada
Belum di file kepegawaian
panduan tingkatmasing2
pelatihanstaf sertifikat
sering menggunakan dan 2 tahun sekali untuk
berdasarkan
pelatihan staf yang in-service yg
kerangka waktu ditetapkan.
/Inhouse Training individu
pendukung yang tidak infokus,
seperti menggunakan)
komputer/laptop,
belum semuanya tersedia dan masih
untuk staf, belum ada data perhitungan terbatas
rerata printer,
staf sudah mendapatkanRS
manekin, denah dll)
pelatihan 20 jam
pelatihan
bahwa RS per
tidakorang per tahun.
menjadi sarana klinis untuk pertahun)
pelatihan mahasiswa
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD ada program kesehatan dan keselamatan
Belum keselamatan karyawan dan siapkan bukti-2
karyawan.
urgent maupun non urgent sampai proses pelaksanaannya
maupun dirujuk ke fasilitas kesehatan yg lain
rujukan.
Belum ada Program Kerja K3 RS yang terkait dan
Agar lengkapi dengan Kerja
di buat Program buktiK3
pelaksanaannya.
RS yang terkait
mutu dan
Belum adakeselamatan
kebijakan dan RSProgram pemberian mutuprioritas
area dan keselamatan
seperti : RS
vaksinasi infeksi,
penyakit imunisasi untuk karyawan
berkoordinasi dengan program OK,ICU,IGD,HD,Dapur,Laundry,Isolasi)
terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
PPI. dan bukti pelaksanaannya.
peraturan dan kebijakan rumah sakit serta dengan baik dalam file kepegawaian staf medis
terisimpan dengan
verifikasi ijazah baik.4 dari 4 STR yang dimiliki
namun masing2
staf medis di RS yang memberikan asuhan medis
Staf
ada fotocopy ijazah, STR dan verifikasi
Medis, belum dilakukan ke KKI.4
SIP ybs, namun dengan dapat
masing staf melihat
medis di RSWEB KKIdengan kebijakan
sesuai
staf medis belum ada bukti verifikasi STR dan yang terbaru/terupdate
Belum ada kebijakan dan SPO tentang rekredensial staf medis minimal 3 tahun sekali
rekredensialmembuat keputusan untuk
ditugaskan oleh sub komite
ditugaskan membuatkredensial komite
keputusan medis RS
untuk
memperbaharui
4 dari 4 file yang ijin
ditelah tidak ada bukti proses memperbaharui ijin
Kredensial) bagi semua staf medis sesuai
rekredensialing
ditentukan kapan dimulainya Kredensial Awal dengan
harus diPermenkes
dokumentasikan755/2011
baik pada file
staf Medis. kepegawaian
yang tercantum maupun
dalamfile di Komite
maksud Medik.
dan tujuan
Belumstaf
Awal adaMedis
kebijakan tentang
dan belum rekredensial.
tercantum tentang standar staf
dimana ini. medis memberikan asuhan medis
rekredensial.
staf medis belum mengetahui RKKnya di unit serta setiap
harus stafdimedis
tersedia mempunyadan
unit opelayanan RKKstaf
masing2
medis
pelayanan
Kedokteran. saat memberikan
Belum asuhan
ada evaluasi pelayanan
praktik bersangkutan
praktik profesional. Lakukan evaluasi praktik
profesional .
Belum ada kebijakan tentang evaluasi praktik profesional.
profesional berkelanjutan (Ongoing Profesional
Profesional
2 dari file kepegawaian Belum ada evaluasi Practice
profesionalEvaluation-OPPE)
dengan mempertimbangkan dan
praktik
2 profesional.
dari file kepegawaian Belum ada evaluasi menggunakan
praktik datadengan
profesional komperhensif .
mempertimbangkan
praktik
2 profesional.
dari file kepegawaian Belum ada evaluasi dan menggunakan
untuk data ,komperhensif
setiap staf medis dokumentasikan . dalam
praktik profesional. file kredensial anggota staf medis.
SPO
Izin, untuk kredensial
pendidikan, perawat
pelatihan danbelum lengkap
pengalaman Agar dlengkapi
pendidikan, SPO untuk
pelatihan dan kredensial
pengalaman perawat
dalam
belum lengkap didokumentasikan. file setiap perawat.

Berkas kredensial perawat belum lengkap Agar dilengkapi berkas kredensial perawat

review kinerjahasil
belum ada dokumentasi klinikpenilaian/review
keperawatan dilaksanakan reviewhasil
Agar didokumentasikan kinerja keperawatan
penilaian/review
kinerja
SPO klinik keperawatan
kredensial tenaga kesehatan lain belum di kinerja klinis
diupdate keperawatan.
sesuai dengan pelaksanaannya yang
update ada di RS saat ini
lainnya pada file individu kepegawaian yang dan follow-upnya dalam file individu
ditelaah belum memadai. kepegawaian ybs.

ada staf lain yg bukan pegawai RS tetapi lain yg bukan pegawai RS tetapi mendampingi
mendampingi dokter dokter
klinis belum seluruhnya mengikuti peraturan dilakukan dengan mengindahkan peraturan
perundangan
Tim Mutu,tidak yang
adarelevan
di uraian tugas,tidak ada perundangan
dalam Tim Mutu, yangada
relevan.
diuraian tugas, ada
evaluasi terkait
terintegrasi bila peningkatan mutu) temuan pada
ada indikasi akibat evaluasi
pada terkaitpeningkatan
kegiatan peningkatanmutu.
mutu)Buat SPOnya
kegiatan
PMKP, peningkatan
didalam mutu.staf profesional
file individu terlebih
di dalamdahulu, dan implementasikan.
file individu staf profesional kesehatan
kesehatan yang ditelaah. tsb.
Pesan untuk Surveyor Capaian KPS
38.38%
(11 Sep 2017 s/d 12 Sep 2017) - RS Cantia Tompasobaru -
Surveyor Assessmen
Standar No urut melindungi danElemen Penilaian hak pasien dan
mengedepankan Skor
HPK. 1. 1 keluarga.
dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga 5
2 disampaikan
TKP.6, EP 1). kepada keluarga atau pihak lain, 5
3 dalam situasitanggung
menjelaskan tertentu. jawab mereka dalam 0
4 melindungi
mendukung hakpasien.
hak pasien dan keluarga dalam 5
5 dan
pelayanan rumah sakit.
bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga 0
HPK. 1.1. PPK.3.1, EP 1 pelayanan
1 memberikan dan PP.7, EP 1) menghormati nilai
yang 0
dan kepercayaan
2 kompleks pasien. dengan agama atau
yang berkenaan 10
HPK. 1.1.1 1 dukungan
keperluan spiritual.
dukungan agama dan spiritual pasien. 0
2 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan 0
HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan
setiap wawancara dan pengobatan.
klinis, pemeriksaan, 0
2 Rumah
prosedur/pengobatan
sakit telah menentukandan transportasi
tingkat tanggung 0
HPK. 1.3. 1 jawab
jawabnyarumah terhadap milik pasien
sakit dalam melindungi barang 0
2 apabila
milik pribadi.
pasien tidak dapat melaksanakan 0
3 tanggung
Rumah sakit jawab.
mempunyai proses untuk 0
HPK. 1.4. 1 melindungi
kurangi / tidak pasien
mampudari melindungi
kekerasan fisik
dirinya 0
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. 5
3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
4 Lokasi
Rumahterpencil atau terisolasikelompok
sakit mengidentifikasi di monitoryang 5
HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk 0
2 dilindungi
Staf memahami (lihat juga PP.3.8).
tanggung jawab mereka dalam 0
3 proses perlindungan.
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam 5
HPK. 1.6. 1 informasi
undang-undangyang tidakdan tercakup
peraturandalam undang- 0
2 Rumah
undang sakit
dan peraturan
menghormati kerahasiaan 0
informasi
3 PPK.2, EP 5;kesehatan
PPK.5, EPpasien.
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 5
HPK. 2. 1 dalam pelayanan mereka baik didalam maupun 5
2 diluar
dalam rumah
mendukung sakit partisipasi pasien dan 5
3 kondisi
keluarganya
medisdalam proses asuhan.
dan diagnosis pasti, bila perlu 0
HPK. 2.1. (lihat juga
1 rencana AP.4.1, EPdan
pelayanan 2 dan PPK.2 EP 6). (lihat
pengobatannya 5
2 persetujuan
juga AP.4.1, EP akan3 dan APK.2,
diminta EPproses
dan 4). bagaimana 0
3 cara memberikannya (lihat
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP juga PPK.2, EP 4).EP 5;
3; PP.7.1, 0
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 5
HPK. 2.1.1 1 1)
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan 0
2 atau
(lihattidak
juga PP.2.4, EP 2). pengobatan (lihat juga
melanjutkan 0
HPK. 2.2. 1 keluarganya
APK.3.5, EP 2). tentang konsekuensi dari keputusan 5
mereka (lihattentang
2 keluarganya juga APK.3.5,
tanggungEP 2).
jawab mereka 0
3 berkaitan dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif 0
4 pelayanan
membatalkan danataupengobatan.
mundur dari pengobatan 0
HPK. 2.3. 1 dan
bantuan
budaya hidup dasar. persyaratan hukum dan
masyarakat, 5
2 peraturan.
pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri 0
HPK. 2.4. 1 melaporkan
yang sesuai (lihat juga PP.7.1,
rasa nyeri, EP 1).
serta pemeriksaan dan 5
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
menghadapi kematian mempunyai kebutuhan 0
HPK. 2.5. 1 yang unik. yang unik dan dinyatakan dalam
kebutuhan 5
2 proses asuhan. tentang proses menyampaikan
Pasien diberitahu 0
HPK. 3. 1 Keluhan,
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
dan perbedaan pendapat. 5
2 timbul
diselidiki rumah
dalam sakitpelayanan ditelaah rumah
proses 0
3 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam 0
4 proses
Kebijakanpenyelesaian
dan prosedur mendukung konsistensi 0
5 pelayanan.
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di 5
HPK. 4. 1 Staff
dalammemahami
proses asuhan. peran mereka dalam 0
2 melindungi hak pasien dan keluarga. 5
tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
HPK. 5. 1 pasien .juga ditempel atau bisa diperoleh dari 5
2 staf rumahjawabnya
tanggung sakit pada bilasetiap saat. secara
komunikasi 5
3 proses
tertulisinformed
tidak efektif dan tidak
consent dalam sesuai.
kebijakan dan 5
HPK. 6. 1 prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan 5
2 Pasien
kebijakan dan prosedur
memberikan tersebut.
informed consent sesuai 0
3 dengan kebijakan dan prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana 0
HPK. 6.1. 1 pengobatannya
praktisi yang laindari yang elemen a s/d h jawab
bertanggung 5
2 tambahan
melayani mereka.
informasi (lihat
darijuga
pasienAPK.2.1, EP 1)
tentang 5
tanggung consent
3 informed jawab praktisi untuk pelayanannya.
yang diberikan oleh orang lain 0
HPK. 6.2. 1 Prosedur tersebut sesuai dengan undang- 0
2 undang,
persetujuan budaya dandalam
dicatat adat istiadat.
rekam medis pasien. 0
3 tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila 0
HPK. 6.3. 1 cara ini dipakai olehdirumah
didokumentasikan dalamsakit.rekam medis pasien 10
2 prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan 10
HPK. 6.4. 1 Tujuan).
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) 10
2 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah 10
3 atau produk didapat
Persetujuan darah sebelum pelaksanaan 0
4 tindakan
kepada pasienpengobatan
dan dan keluarganya yang berisiko
dicatat ditinggi.
dalam 10
5 pasien
rekam medis
disertaipasien
tanda(lihat
tangan juga HPK.8,
atau EP 2).
catatan dari 5
persetujuan
6 dan pengobatan lisanyang
(lihatmemerlukan
juga HPK.8, EP 2).
persetujuan 5
HPK. 6.4.1 1 terpisah
dokter dan profesional lain yang memberikan 10
2 pengobatan dan yang
atau clinical trial melakukanrelevantindakan.
dengan 0
HPK. 7. 1 kebutuhan pengobatan
diberikan penjelasan tentang mereka. manfaat yang 10
2 diharapkan.
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak 10
3 penjelasan
nyamanan dan risikoaltematif lainnya yang dapat
tentang 10
4 diberikan
menolongpenjelasan
mereka. tentang prosedur yang 10
harus diikuti.
5 partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap 10
6 pelayanan
Kebijakan dan rumah sakit. mengarahkan informasi
prosedur 10
7 dan
tentang prosedur rumah keputusan
proses pengambilan sakit untuk menelaah 10
HPK. 7.1 1 tentang
protokolprosedur
penelitian. rumah sakit untuk menimbang 10
manfaatprosedur
2 tentang dan risikorumah
bagi peserta.
sakit untuk 10
3 tentang
mendapatkanprosedurpersetujuan.
rumah sakit untuk 10
4 mengundurkan
memutuskan ikut diriserta
daridalam
keikutsertaan.
penelitian klinis, 10
HPK. 8. 1 pemeriksaan atau clinical
yang diidentifikasi dalam HPK trial.6.4, Elemen 10
2 Penilaian 5 dan 6. persetujuan dicatat dalam
untuk mendapatkan 10
3 medis
rekam pasien
medis pasien
disertai tandatangan atau catatan 10
4 mekanisme
persetujuanlain lisan.
untuk mengawasi seluruh 10
HPK. 9. kegiatan
1 jelas penelitian
mengenai di rumah
maksud untuksakit.
pengawasan 10
2 kegiatan.
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan 10
3 prosedur
menimbang risiko relatif dan manfaat bagi 10
4 subjek.
menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi 10
5 penelitian.
keluarganya untuk menyumbangkan organ 10
HPK.10 1 Rumah
tubuh dan jaringan
sakit tubuh lainnya.
menyediakan informasi untuk 10
2 mendukung pilihan tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan 10
HPK.11 1 dalam proses mendapatkan
Kebijakan dan prosedur dan yangmendonasi.
menjadi acuan 10
2 dalam proses transplantasi.
Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur 10
3 tersebut.
tentang donasi organ dan ketersediaan 10
4 transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari 10
donor hidup. dan menerapkan pilihan untuk
5 menghormati 10
6 mendonasi. 10
Surveyor Assessment
penyusunan regulasi Fakta tentang
dan Analisis
hak pasien dan kebijakanRekomendasi
hak pasien dan Skor
keluarga
SPO tentang hak pasien dan keluarga sesuai keluargahak pasien dan
edukasi 5
peraturan dankepada
disampaikan undang undangatau
keluarga yg berlaku.
pihak lain, keluargahak pasien dan
edukasi 5
dalam situasi tertentu
tanggunjawab mereka dalam melindungi hak keluarga
tes untuk mengetahui 0
pasien
mengarahkan dan mendukung hak pasien dan pemahaman undangan, notulen,staf dan 5
keluarga
Belum adadalam
hasilpelayanan rumah sakit
asesmen tentang nilai dan daftar hadir
pasien yang berisi ttg nilai 0
kepercayaan pasien
menghormati dankepercayaan
nilai dan keluarganyapasien nilai dan kepercayaan
dokumentasikan dalampasien.
rekam 0
dalam memberikan
kebijakan pelayananpelayanan
kerohanian ; Sudah ada medis
sosialisasikan dan edukasi 10
form
tidak pelayanan
ada data yang kerohanian
membuktikan pemberian ulang kepada stafdalam rekam
terdokumnetasi 0
pelayanan
mengjdentifikasi harapan dan kebutuhan privasi privasi pasien)
rohani/ spiritual sesuai agama pasien medis dalam rekam medis 0
pasien selama pelayanan
kamar perawatan tidak ada tirai yang melindungi pasien kamar perawatan untuk 0
privasi pasien
tingkat saat dilakukan
tanggungjawabnya perawatan
terhadap menjagamilik
milik pasien barang privasi pasien
pasien yang 0
pasien melindungi
dalam selama pelayanan; formselama
milik pasien sudah dibuat sementara
pasien disimpan
sbg bukti di RS
pemberian 0
pelayanan
barang milik pasien saat pasien tidak dapat informasi.
serah terima barang milik 0
melaksanakan
tidak ada buktitanggungjawab
rumah sakit mempunyai proses pasien notulen rapat, daftar hadir 0
melindungi pasien
bayi/ anak-anak dan dari kekerasan
manula fisik yang
dan lainnya dan undangan
mendapat perlindungan dari 0
kurang/ tidak
identitas, mampu
lndividu yangmelindungi
tidak memilikidirinya sendiri terhadap
identitas rumah sakit semua individu yang 5
tidak dilakukan
sekitar RS, Belum pemeriksaan
ada bukti dokumentasi data tidak memiliki
mengawasi identitas yang
pengunjung 0
monitoring
Rumah sakitlokasi
belum terpencil
melakukan atauidentifikasi
terisolasi keluar masukterhadap
pelindungan lokasi tersebut 5
terhadap kelompok
untukmelindungi yang berisiko
anak-anak, individu yang kekerasan
individu yang fisikcacat, lansia 0
cacad, lanjut usia
mendapatkan sosialisasi kebijakan daN SPO dan kelompok
dengan hak pasien lainnya
(materi, 0
tersebut
informasi tentang pembukaan rahasia daftar hadir sosialisasi)
medis sebagai bukti 5
kedokteran
kepada pasien membuka informasi yang tidak merupakan implementasi rahasia 0
tercakup dalam
kebijakan undang undang
yang mengatur untuk menghormati kedokteran regulasi dan
pembuatan 0
kerahasiaan
dan mendorong informasi kesehatan
keterlibatan pasienpasien
dan implementasinya
pasien dan keluarganya dalam 5
keluarganya dalam proses pelayanan
kebijakan cara memperoleh second opinion di memperoleh proses pelayanansecond opinion 5
dalam atau di luar RS,
kebijakan dan prosedur/SPO tentang hak pasien pelaksanaan di dalam ataupelatihan,
di luar RS, 5
dalam proses
kebijakan asuhan
terkait sertifikasi pelatihan
penjelasan staf medis tentang dokumentasikan staf
dalam 0
kondisi medis
tentang rencana danpelayanan
diagnosisdan pastipengobatan Rekam Medis
pemberian penjelasan 5
pasien dan proses bagaimana cara
diminta tersebut dalam
pemberian RM pasien.
penjelasan 0
memberikannya
keputusan pelayanannya, bila mereka tersebut dalam
pemberian penjelasan RM pasien. 0
menghendakinya
mereka tentang hasil dari pelayanan dan tersebut dalam
medis sebagai bukti RM pasien. 5
pengobatan pemberian
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari medis sebagai bukti informasi 0
pelayanan
atau dan pengobatan
tidakmelanjutkan pengobatan, belum ada pengobatan,pemberian informasibuat formulir 0
formulir penolakan
keluarganya pengobatan
agar mengetahui tentang penolakan
dalam rekam pengobatan
medis sebagai 5
konsekuensi tentang
keluarganya dari keputusan
tanggung mereka
jawab mereka bukti pemberian
medis sebagai bukti informasi 0
terkait dengan keputusan tersebut
tersedianya alternatif pelayanan dan pemberian informasi
lengkap bukti pemberian 0
pengobatan kepada resusitasi
Formulir penolakan pasien dan keluarganya
namun belum informasi
sesuai dengan dalam yg RM pasien
diminta 0
lengkap
aspek agama, norma dan budaya masyarakat standar
kebijakan/panduan dan SPO 5
atas regulasi RS tentang
penyusunannya DNR undangan dan
tdd Notulen, RS tentang
notulen, DNR
undangan dan daftar 0
daftar hadurnyeri, belum dilakukan sosialisasi
manajemen hadir) terhadap pelaksanaan
monev 5
regulasi kepada staf
kebijakan tentang pelayanan pasien tahap dari regulasinotulen
(undangan, manajemen dan nyeri 0
terminal
memberikan asuhan sesuai kebutuhan masing pelayanan dalam rekam daftar hadir) 5
masing pasien
untuk menyampaikan komplain atau keluhan medis
komplain atau keluhan 0
kepadaada
belum pasien/keluarga
proses investigasi namun belum komplain,
terhadap lengkap konflik
kepadadan pasien/keluarga
perbedaan 5
keluhan,
dan konflik pendapat
perbedaan dan perbedaan pendapat
yang timbul dalam pendapat
timbul dalam proses 0
proses pelayanan
komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pelayanan
keikutsertaan keluarga dalam 0
pendapat
keluarga dengan tidak mempengaruhi penyelesaian
tidak mempengaruhi masalah 0
konsistensi pelayanan
megidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan konsistensi
nilai-nilai danpelayanan
kepercayaan 5
pasien melindungi
dalam &hak keluarga
pasien & pasien &
mereka dalam melindungikeluarga hak 0
keluarga pasien dan keluarga 5
jawab pasien namun belum diberikan kepada tanggung jawab pasien
setiap pasien tertulis tentang hak dan tanggung
Ada informasi kepada setiap pasiendi
leaflet, brosur, poster, RS 5
jawab pasien, masih
pasien bila dalam bentuk
komunikasi secaraBanner
tertulis spanduk ,dll
secara tertulis tidak efektif 5
tidak efektifdan
kedokteran dandaftar
tidak sesuai
tindakan yang dan tidak sesuai
(undangan, notulen, daftar 5
memerlukan persetujuan
melaksanakan kebijakan dantertulis
prosedur yang hadir)pelatihan (TOR, daftar
bukti 5
terkait inform
informed concent
consent belumbelum dilaksanakan
dilaksanakan sesuai hadir,
dan sertifikat) dalam form
persetujuan 0
kebijakan dan prosedur informed consentdengan
dokumentasikan 0
Implementasi dari regulasi
Tidak semua pasien belum
mengenal PPAoptimal
yang lengkap dalam
bertanggungjawab RM pasien
melayani 5
melayanitangung
tentang merekajawab praktisi untuk mereka
pemberian informasi dan 5
pelayanannyatindakan kedokteran diberikan oleh
persetujuan Formulir penetapan
(undangan, notulen, DPJP
daftar 0
orang lain mengacu undang-undang, budaya
kedokteran hadir) budaya dan adat
undang, 0
dan adat kedokteran
tindakan istiadat yang diberikan orang lain istiadat
kedokteran yang diberikan 0
selain pasien orang lain selain pasien 0
10
dan RS wajib membuat kebijakan tidak 10
memberikan
dan RS wajib pelayanan bedah dantidak
membuat kebijakan anestesi 10
memberikan
tindakan pelayanan
kedokteran bedah
untuk dan anestesi
pemberian darah darah, dokumentasikan dalam 10
atau produk darah rekam medis pasien 0
terdokumentasi dalam dokumen rekam medis dokumentasikan identitas staf 10
pasien diisi dengan lengkap dan belum
belum dalam rekam
rekam medis
medis dan pasien
lakukan 5
konsistemn dalam pengisiannya secara konsisten 5
profesional lain untuk mengembangkan daftar penyusunan (undangan, 10
tindakan dan pengobatan notulen dan
penelitian daftar
klinis danhadir)
donasi 0
TDD organ 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
TDD 10
Counselor Assessment
penyusunan regulasi Fakta tentang
dan Analisis
hak pasien dan daftra hadir serta Rekomendasi
notulen rapat pembahasan
keluarga
SPO tentang hak pasien dan keluarga sesuai kebijakan hak pasien
implementasinya spt:dan
formkeluarga
edukasi hak pasien
peraturan dankepada
disampaikan undang undangatau
keluarga yg berlaku.
pihak lain, dan keluarga
kepada keluarga atau pihak lain. Siapkan bukti
dalam situasi tertentu
tanggunjawab mereka dalam melindungi hak misal: formdaftar
undangan, edukasi hak materi
hadir, pasien sosialisasi
dan keluargadan
pasien pre post tes
mengarahkan dan mendukung hak pasien dan penyusunan kebijakan dan prosedur, al: untuk mengetahui pemahaman staf
keluarga
Belum adadalam
hasilpelayanan rumah sakit
asesmen tentang nilai dan undangan,
pasien yangnotulen,
berisi ttgdan daftar
nilai nilai hadir
dan kepercayaan
kepercayaan pasien
menghormati dankepercayaan
nilai dan keluarganyapasien pasien.
nilai dan kepercayaan pasien dan
dalam memberikan
kebijakan pelayananpelayanan
kerohanian ; Sudah ada dokumentasikan
dan SPO pelayanan dalam rekam medis
kerohanian, sosialisasikan
form pelayanan kerohanian
tidak ada data yang membuktikan pemberian dan edukasi ulang kepada staf
kerohanian ada terdokumnetasi dalam rekam
pelayanan rohani/harapan
mengjdentifikasi spiritualdansesuai agama pasien
kebutuhan privasi medis
Siapkanpasien)
form asesmen ttg harapan dan
pasien
kamar perawatan tidak ada tirai yang melindungi kebutuhan
selama pelayanan privasikamar
lengkapi fasilitas dalamperawatan
rekam medis untukpasien
privasi pasien
tingkat saat dilakukan
tanggungjawabnya perawatan
terhadap menjaga
milik pasien terima privasimilik
barang pasien
pasien yang sementara
pasien melindungi
dalam selama pelayanan; formselama
milik pasien sudah dibuat disimpan
rekam di RSpasien sbg bukti pemberian
medis
pelayanan
barang milik pasien saat pasien tidak dapat informasi.
dokumentasikan dalam form serah terima
melaksanakan tanggungjawab barang milik pasien
tidak ada bukti rumah sakit mempunyai proses regulasi spt: notulen rapat, daftar hadir dan
melindungi
bayi/ anak-anakpasiendandari kekerasan
manula fisik yang
dan lainnya undangan
tidak mampu melndungi dirinya sendiri untuk
kurang/ tidak
identitas, mampu
lndividu yangmelindungi
tidak memiliki dirinya sendiri pemeriksaan
identitas mendapat perlindungan
terhadap semua dari rumah sakit
individu yang
tidak dilakukan
sekitar RS, Belum pemeriksaan
ada bukti dokumentasi data tidak memiliki
petugas identitas pengunjung yang
yang mengawasi
monitoring
Rumah sakitlokasi
belum terpencil
melakukan atauidentifikasi
terisolasi keluar masuk
Panduan/ SPOlokasi tersebutterhadap kekerasan
pelindungan
terhadap kelompok yang berisiko
untukmelindungi anak-anak, individu yang fisik
berisiko antara lain: anak-anak, individu yang
cacad, lanjut usia
mendapatkan sosialisasi kebijakan daN SPO cacat, lansia dandengan
yang berkaitan kelompok hak lainnya
pasien (materi,
tersebut
informasi tentang pembukaan rahasia daftar hadir sosialisasi)
perundang-undangan, dokumentasikan dalam
kedokteran
kepada pasien membuka informasi yang tidak membuka rekam medis sebagaiyang
informasi buktibukan
implementasi
merupakan
tercakup dalam
kebijakan undang undang
yang mengatur untuk menghormati rahasia kedokteran
informasi pasien, siapkan bukti proses
kerahasiaan
dan mendorong informasi kesehatan
keterlibatan pasien pasien
dan pembuatan regulasi
keterlibatan pasien dan dankeluarganya
implementasinyadalam
keluarganya dalam proses pelayanan proses pelayanan
kebijakan cara memperoleh second opinion di memperoleh second opinion di dalam atau di
dalam ataudan
kebijakan di luar RS,
prosedur/SPO tentang hak pasien luar RS, lengkapi Bukti pelaksanaan pelatihan,
asuhan,
dalam proses
kebijakan asuhan
terkait penjelasan staf medis tentang dan sertifikasi pelatihan
keluarganya danstaf
dokumentasikan dalam
kondisi medis
tentang rencana danpelayanan
diagnosisdan pastipengobatan Rekamdokumentasikan
serta Medis bukti pemberian
pasien dan proses bagaimana cara
diminta penjelasan
diminta sertatersebut dalam RM pemberian
dokumentasikan pasien.
memberikannya
keputusan pelayanannya, bila mereka penjelasan tersebut dalam
diminta serta dokumentasikan pemberian RM pasien.
menghendakinya
mereka tentang hasil dari pelayanan dan penjelasan tersebut dalam
dokumentasikan dalam rekam medis RM pasien.sebagai
pengobatan bukti pemberian
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pengobatan, dokumentasikan dalam rekaminformasi
pelayanan
atau dan pengobatan
tidakmelanjutkan pengobatan, belum ada menolak medis sebagai bukti pemberian informasi
atau tidakmelanjutkan pengobatan,
formulir penolakan
keluarganya pengobatan
agar mengetahui tentang buat formulir
keputusan penolakan
mereka, pengobatandalam
dokumentasikan
konsekuensi tentang
keluarganya dari keputusan
tanggung mereka
jawab mereka rekam medis sebagai
dokumentasikan dalam bukti
rekam pemberian informasi
medis sebagai
terkait dengan keputusan tersebut
tersedianya alternatif pelayanan dan bukti pemberian informasi
dengan lengkap bukti pemberian informasi
pengobatan kepada resusitasi
Formulir penolakan pasien dan keluarganya
namun belum dalam
Formulir RMpenolakan
pasien resusitasi sesuai dengan yg
lengkap
aspek agama, norma dan budaya masyarakat dimintadan
norma standar
budaya masyarakat atas
atas regulasi RS tentang
penyusunannya DNR undangan dan
tdd Notulen, kebijakan/panduan
siapkan bukti prosesdan SPO RS tentang
penyusunannya DNR
( notulen,
daftar hadurnyeri, belum dilakukan sosialisasi
manajemen undangan
dan monevdan daftar hadir)
terhadap pelaksanaan dari regulasi
regulasi
kebijakankepada
tentang staf
pelayanan pasien tahap manajemen
proses penyusunan nyeri regulasi (undangan, notulen
terminal dan daftar
memberikan asuhan sesuai kebutuhan masing sesuai kebutuhan masing-masing pasien,hadir)
masing pasien
untuk menyampaikan komplain atau keluhan dokumentasikan
tentang proses untuk pelayanan dalam rekam
menyampaikan medis
komplain
kepadaada
belum pasien/keluarga
proses investigasinamun belum komplain,
terhadap lengkap Agar
atau keluhan
dilakukankepada pasien/keluarga
investigasi terhadap komplain,
keluhan,
dan konflik pendapat
perbedaan dan perbedaan pendapat
yang timbul dalam keluhan, konflik
terhadap keluhan, dan perbedaan
konflik, pendapat
dan perbedaan
proses pelayanan
komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat yangkeluarga
keikutsertaan timbul dalam
dalamproses pelayanan
penyelesaian
pendapat
keluarga dengan tidak mempengaruhi masalah
pendapat pasien dan keluarga dengan tidak
konsistensi pelayanan
megidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan mempengaruhi
peran mereka dalam konsistensi pelayanannilai-nilai
megidentifikasi
pasien melindungi
dalam &hak keluarga
pasien & dan kepercayaan
peran mereka dalam pasien &
melindungi hak keluarga
pasien dan
keluarga keluarga
jawab pasien namun belum diberikan kepada dan tanggung jawab pasien kepada setiap
setiap pasien tertulis tentang hak dan tanggung
Ada informasi pasiendi
tanggungRS jawab pasien pada setiap saat baik
jawab pasien, masih
pasien bila dalam bentuk
komunikasi secaraBanner
tertulis berupa leaflet,
pasien bila brosur, poster,
komunikasi secara spanduk ,dll
tertulis tidak
tidak efektifdan
kedokteran dandaftar
tidak sesuai
tindakan yang efektif dan
proses tidak sesuai
penyusunan regulasi (undangan, notulen,
memerlukan persetujuan
melaksanakan kebijakan dantertulis
prosedur yang daftar hadir)
informed concent. Siapkan bukti pelatihan (TOR,
terkait inform
informed concent
consent belumbelum dilaksanakan
dilaksanakan sesuai daftar hadir, dokumentasikan
kedokteran, sertifikat) penjelasan dan
kebijakan dan prosedur persetujuan dalam form informed
pengobatan a s/d h dan dokumentasikan consentdengan
Implementasi dari regulasi
Tidak semua pasien belum
mengenal PPAoptimal
yang lengkap dalam RM pasien
praktisi lain yang bertanggungjawab melayani
melayanitangung
tentang merekajawab praktisi untuk mereka
Agar disediakan Formulir pemberian informasi
pelayanannyatindakan kedokteran diberikan oleh
persetujuan dan Formulir
orang penetapan
lain. Siapkan bukti DPJP
penyusunan regulasi
orang lain mengacu undang-undang, budaya
kedokteran (undangan, mengacu
kedokteran notulen, daftar hadir)
undang-undang, budaya
dan adat kedokteran
tindakan istiadat yang diberikan orang lain dan adat istiadat
kedokteran yang diberikan orang lain selain
selain pasien pasien

dan RS wajib membuat kebijakan tidak


memberikan
dan RS wajib pelayanan bedah dantidak
membuat kebijakan anestesi
memberikan
tindakan pelayanan
kedokteran bedah
untuk dan anestesi
pemberian darah pemberian darah dan produk darah,
atau produk darah dokumentasikan dalam rekam medis pasien
terdokumentasi dalam dokumen rekam medis dokumentasikan identitas staf dalam rekam
pasien diisi dengan lengkap dan belum
belum medis pasien di rekam medis dan lakukan secara
tandatangani
konsistemn dalam pengisiannya konsisten
profesional lain untuk mengembangkan daftar penyusunan (undangan, notulen dan daftar
tindakan dan pengobatan hadir)
ke RS lain yang punya fasilitas untuk penelitian
TDD klinis dan donasi organ
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK
48.00%
(11 Sep 2017 s/d 12 Sep 2017) - RS Cantia Tompasobaru -
Surveyor Assessmen
Standar No urut identitas pasien,Elemen Penilaian
tidak boleh menggunakan Skor
SKP.I. 1 nomor kamar
Pasien atau lokasisebelum
diidentifikasi pasien pemberian 5
2 darah
obat, darah, atau produk
dan spesimen darah.pemeriksaan
lain untuk 5
3 klinisPasien
(lihat juga AP.5.6, EP 2)
diidentifikasi sebelum pemberian 5
4 pengobatan dan tindakan
pelaksanaan identifikasi yang / prosedur
konsisten pada 5
5 pemeriksaan
semua situasitersebut.
dan lokasi(lihat juga MKI.19.2, EP 1) 5
SKP.II. 1 tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan 0
2 Tujuan)
dikonfirmasi oleh individu yang memberi 0
3 perintah atau hasil
telepon. (lihat juga pemeriksaan
AP.5.3.1. Maksudtersebut
dan 0
4 Tujuan)
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat 5
SKP.III. 1 yang perlu diwaspadai 5
2 Kebijakan
pemberiandan prosedur
yang diimplementasikan
tidak sengaja di area tersebut, 5
3 dan
bila diperkenankan
disimpan pada area kebijakan.
yang dibatasi ketat 10
4 (restricted).
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien 5
SKP.IV. 1 di dalam proses
peralatan penandaan/
yang diperlukan pemberi
tersedia, tanda.
tepat, dan 0
2 fungsional
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / 0
3 tindakan pengobatan
pembedahan. gigi / dental yang 0
dilaksanakan
4 yang di luar
diterbitkan dankamar
sudahoperasi.
diterima secara 5
SKP.V. 1 umum (al.dari
Rumah WHO
sakit Patient Safety).
menerapkan program hand 10
2 hygiene yang efektif.
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait 5
3 pelayanan
diindikasikan kesehatan
terjadi perubahan kondisi atau 10
SKP.VI. 1 pengobatan.
hasil asesmen(lihat juga AP.1.6,
dianggap berisikoEP(lihat
4) juga 5
2 jatuh
AP.1.6,danEP maupun
5) dampak yang berkaitan 5
3 pengurangan
secara tidak disengaja
berkelanjutan dari risiko cedera 0
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit 10
Surveyor Assessment
identifikasi pasienFakta dan konsisten
belum Analisis nama dan Rekomendasi
tanggal alahir atau Skor
pelaksanaannya
Belum semua pasien di RS.diidentifikasi sebelum No.RMatau produk darah
darah 5
pemberian
sebelum obat, darah
mengambil ataudan
darah produk darah.untuk
spesimen sesuai SPO klinis sesuai
pemeriksaan 5
pemeriksaan klinis .
pemberian pengobatan dan tindakan atau SPO.
pengobatan dan tindakan 5
prosedur
situasi dan lokasi belum lengkap dan belum atau
buat prosedur sesuai SPO
laporan pelaksanaan 5
optimal
Bukti disosialisasikan
perintah kepada
lisan melalui staf. belum
telepon sosialisasinya.dalam RM
pemeriksaan 5
dicatatpembacaan
Bukti dalam RM ulang secara lengkap perintah pasien. pesan atau pemberi
pmberi 0
lisan belumbelum
Konfirmasi dapat dibuktikan.
belum ada bukti perintah.(Read
tanggal,jam) back)
pada stempel 0
pelaksanaannya dalam
komunikasi lisan atau melaluiRM.. telepon belum konfirmasi.
laporan pelaksanaan 0
lengkap
yang perlu diwaspadai belum lengkap, SPO sosialisasinya.
terhadap setiap resep yang 5
konfirmasi setiapimplementasi
disosialisasikan, resep yang belumbelumjelas.
sesuai tidak jelas.
dokumentasikan bukti 5
kebijakan
dan dan konsentrat
elektrolit SPO. disimpan di area yang sosialisasinya
disimpan di area yang 5
tidak dibatasi
Obat-obat highketat.
alert belum semua ditempatkan terbatas
ketat atau restricted
(di troley IGD dan area. 10
pada area yg
identifikasi dibatasi
lokasi ketat.
operasi belum dilakukan pada terkunci) pada formulir
(operator) 5
pasien operasi (minor surgery di IGD dan Poli) sitemarking.
sosialisasikan dan laksanakan 0
Formulir surgery safety checklist belum ada. untuk
Lakukan keselamatan pasien.
prosedur sesuai SPO, 0
Time out
belum belummencakup
lengkap dilaksanakan.
prosedur medis dan sign out ,Timekepada
sosialisasikan out , sign
stafout.
di 0
tindakan pengobatan gigi. unit pelayanan terkait. 5
implementasi hand hygiene masih kurang dari perawatan pasien R.Inap dan 10
80 persen R.jalan. 5
jatuh belum dimasukkan dalam Rekam Medik pengkajian risiko jatuh dalam 10
(RM)
jatuh pasien.
berdasarkan hasil asesmen belum RM pasien.
asesmen awal dan asesmen 5
konsisten dicatat dalam RM ulang dalam RM
penguranagn pasien.
cedera akibat 5
Langkah-langkah
akibat jatuh di RS belum
belumdimonitor.
lengkap, kebijakan dan jatuh dan dampaknya.
akreditasi dan rekomendasi 0
SPO pasien jatuh belum dibuat. dilaksanakan. 10
Counselor Assessment
identifikasi pasienFakta dan konsisten
belum Analisis di RS, minimal nama Rekomendasi
dan tanggal alahir atau
pelaksanaannya
Belum semua pasien di RS.diidentifikasi sebelum No.RM identifikasi pasien sebelum pemberian
Lakukan
pemberian
sebelum obat, darah
mengambil ataudan
darah produk darah.untuk
spesimen obat, darah
darah atau produk
dan spesimen untukdarah sesuai SPO
pemeriksaan klinis
pemeriksaan klinis .
pemberian pengobatan dan tindakan atau sesuai SPO.
pengobatan dan tindakan atau prosedur sesuai
prosedur
situasi dan lokasi belum lengkap dan belum SPO
pelayanan lainnya serta sosialisasikan kepada
optimal
Bukti disosialisasikan
perintah kepada
lisan melalui staf. belum
telepon staf dan buat oleh
pemeriksaan laporan pelaksanaan
penerima sosialisasinya.
perintah atau hasil
dicatatpembacaan
Bukti dalam RM ulang secara lengkap perintah pemeriksaan
sama dengan dalam RM pasien.
yg disampaikan oleh pmberi pesan
lisan belumbelum
Konfirmasi dapat dibuktikan.
belum ada bukti atau pemberi perintah
RM( perintah.(Read
memberi back)
paraf dan
pelaksanaannya dalam
komunikasi lisan atau melaluiRM.. telepon belum tanggal,jam) pada stempel konfirmasi.
telepon,sosialisasikan kepada staf di unit terkait
lengkap
yang perlu diwaspadai belum lengkap, SPO dan buat laporan
konfirmasi kepadapelaksanaan
DPJP terhadap sosialisasinya.
setiap resep
konfirmasi setiapimplementasi
disosialisasikan, resep yang belumbelumjelas.
sesuai yang tidak jelas.
diimplementasikan.Tingkatkan sosialisasi dan
kebijakan
dan dan konsentrat
elektrolit SPO. disimpan di area yang dokumentasikan
bila tidak dibutuhkan buktisecara
sosialisasinya
klinis dan disimpan
tidak dibatasi
Obat-obat highketat.
alert belum semua ditempatkan di area yangobat-obat
Tempatkan terbatas atau
high restricted
alert padaarea.
area yg
pada area yg
identifikasi dibatasi
lokasi ketat.
operasi belum dilakukan pada dibatasi perlu
operasi ketat ditanda
(di troleytangani
IGD dan terkunci)
pasien dan DPJP
pasien operasi (minor surgery di IGD dan Poli) (operator)
WHO,2009,pada formulir sitemarking.
sosialisasikan dan laksanakan untuk
Formulir surgery safety checklist belum ada. keselamatan pasien.
Lakukan prosedur sesuai SPO, sign out ,Time
Time out
belum belummencakup
lengkap dilaksanakan.
prosedur medis dan out , sign out. kepada staf di unit pelayanan
sosialisasikan
tindakan pengobatan gigi. terkait.
implementasi hand hygiene masih kurang dari kepatuhan cuci tangan di semua ruang
80 persen perawatan pasien R.Inap dan R.jalan.
jatuh belum dimasukkan dalam Rekam Medik pasien, dan catat hasil pengkajian risiko jatuh
(RM)
jatuh pasien.
berdasarkan hasil asesmen belum dalam RM pasien.
hasil asesmen awal dan asesmen ulang dalam
konsisten dicatat dalam RM RM pasien.
terhadap keberhasilan penguranagn cedera
Langkah-langkah
akibat jatuh di RS belum
belumdimonitor.
lengkap, kebijakan dan akibat simulasi
survei jatuh danakreditasi
dampaknya.dan rekomendasi
SPO pasien jatuh belum dibuat. dilaksanakan.
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP
43.75%
(11 Sep 2017 s/d 12 Sep 2017) - RS Cantia Tompasobaru -
Surveyor Assessmen
Standar No urut program pencegahan Elemen danPenilaian
pengendalian infeksi Skor
PPI. 1. 1 ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup 5
2 pengawasan
program dan sebagaimana
kompleksitasnya. ditugaskan atau yang 10
3 tertulis dalam uraian tugas
koordinasi program pencegahan dan 5
PPI. 2. 1 pengendalian
Koordinasiinfeksi.
kegiatan pencegahan dan 10
2 pengendalian
Koordinasiinfeksi melibatkan
kegiatan pencegahan dokter
dan 10
3 pengendalian infeksi melibatkan profesional perawat 10
pencegahan dan
4 pengendalian pengendali
infeksi melibatkan infeksi
urusan rumah 10
5 tangga (housekeeping)
pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya 10
6 sesuai ukuranpencegahan
Program dan kompleksitas rumah sakit
dan pengendalian 10
PPI. 3. 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan
pedoman praktik yang terkini
diakui 10
2 infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan 10
3 kebersihan
yang berlaku dari badan-badan nasional atau 5
4 lokal.
cukup untuk program pencegahan dan 5
PPI. 4. 1 pengendalian
sumber daya yang infeksi
cukup untuk program 5
2 pencegahan
mendukung programdan pengendalian
pencegahan infeksi
dan 5
3 menurunkan
pengendalianrisiko infeksiinfeksi terkait pelayanan 0
PPI. 5. 1 kesehatan pada tenaga pasien kesehatan. (lihat juga 5
2 KPS.8.4)
yang sistematik dan proaktif untuk menentukan 5
3 angka
outbreak infeksi
daribiasa (endemik)
penyakit infeksi (lihat juga Sasaran 5
4 Keselamatan Pasien
Program diarahkan 5, EPoleh
1). peraturan dan 5
5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran 5
6 terukur dibuatsesuai
Program dan direview secara teratur.
dengan ukuran, lokasi 5
7 sakit
geografis, pelayanan
dimasukkan danprogram
dalam pasien rumah sakit.
pencegahan 5
PPI. 5.1. dan pengendalian
1 dalam infeksi
program pencegahan dan pengendalian 5
2 infeksi
dimasukkan dalam program pencegahan dan 5
3 pengendalian
program melalui infeksi
pengumpulan data yang ada di 5
PPI. 6. 1 Maksud
Datadan yangTujuan a) sampaia)f)sampai f)
dikumpulkan 0
2 dievaluasi/dianalisis.
ulang program pencegahan dan pengendalian 5
3 infeksi.
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil 0
4 asesmen
terkait dengandidokumentasikan.
risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 0
PPI. 7. 1 1)
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh 5
2 proses
edukasi(lihat juga MPO.5,praktik
staf, perubahan EP 1) dan kegiatan 5
3 sterilisasi
lainnya untuk mendukung
di pelayanan penurunan
sterilisasi risiko
sentral sesuai 0
PPI. 7.1. 1 sterilisasi
dengan tipe peralatan
sentral harus sesuai dengan tipe 0
2 peralatan
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan 0
3 pasien.
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah 5
4 sakit.
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan 5
PPI. 7.1.1 1 yang direuse,
kadaluwarsaada kebijakan termasuk untuk 5
2 itemKebijakan
a) sampaitelahe) di Maksud dan Tujuan. 5
3 dilaksanakan/diimplementasikan 0
4 Kebijakan
penularan.telah(lihatdijuga
monitor.
AP.5.1, Maksud dan 0
PPI. 7.2. 1 Tujuan)
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan 5
2 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk 5
3 wadah
meminimalisasi
yang khususrisiko penularan.
yang tidak dapat tembus 5
PPI. 7.3. 1 berbahaya
(puncture proof) dan tidak direuse.
atau sebagaimana ditentukan oleh 5
peraturan dengan
2 konsisten perundang-undangan.
kebijakan pencegahan dan 0
3 pengendalian
ditangani dengan infeksi
baikrumah
untuksakit.
meminimalisasi 5
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko 5
2 untuk
infeksimenilai
di area dampak
yang tepat di rumah
renovasi atausakit 5
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru. 5
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.
rumah sakit dan pedoman yang 5
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
yang rentan karena immunosuppressed atau 5
2 airborne
sebab lainuntuk
dan staf.
jangka waktu pendek ketika 5
3 berurusan
ruangan bertekanan
dengan arus negatif
pasientidak tersedia
dengan penyakit 5
4 tersedia,
yang menular
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA 5
5 yangStaf
diakui bisa tentang
dididik digunakan. pengelolaan pasien 0
6 infeksius
dimana sarung tangan dan atau masker atau 0
PPI. 9. 1 pelindung mata digunakan
dibutuhkansecara tepat dan 5
2 benar
diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi 0
tangan atausecara
3 digunakan disinfeksi
benarpermukaan.
di seluruh area tersebut 10
4 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand 5
5 hygiene dari sumber
peningkatan mutu dan yang berwenangpasien
keselamatan 10
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
mekanisme pengawasan dari program EP) mutu dan 0
2 keselamatan pasien
Risiko infeksi rumah
terkait sakit pelayanan
dengan 0
PPI.10.1. 1 kesehatan
Angkaditelusuri
infeksi terkait dengan pelayanan 5
2 kesehatan ditelusuri infeksi terkait dengan
Kecenderungan 5
3 pelayanan kesehatan
Kegiatan pencegahan ditelusuri
dan pengendalian 0
PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi 5
2 infeksi penting
Proses secara
di tata epidemiologis
ulang berdasarkan risiko, 5
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan
Proses di tata ulang untuk datamenurunkan
dan informasi 0
2 sakit
risikolain
infeksi ke level
melalui serendah
komparasi mungkin
data dasar (lihat 0
PPI.10.4. 1 juga Rumah
PMKP.4.2,sakit membandingkan EP
EP 2 dan MKI.20.2, 3) yang
angka 5
2 ada Hasil
dengan praktik terbaik dan
pengukuran dikomunikasikan bukti ilmiah
kepada 0
PPI.10.5. 1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 5
2 staf Hasil
perawat
pengukuran dikomunikasikan kepada 5
3 manajemen
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 5
PPI.10.6. sesuai terhadap
1 benar ketentuanlaporan
(lihat juga
dariMKI.20.1, EP 1)
Kementerian 0
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional 0
PPI.11. 1 lain, pasien
tentang dan keluarga.
pencegahan dan pengendalian infeksi 5
2 tentang
kepada pencegahan
seluruh staf dan dan profesional
pengendalian laininfeksi 0
kepada pasien
3 program dan keluarga.
pencegahan dan pengendalian (lihat 5
4 sebagai
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
respon terhadap kecenderungan yang 5
5 signifikan dalam data infeksi. 0
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
waktu( 100-150 tempat Skor
IPCN ada satu orang tetapi belum purna waktu tidur). 5
konsisten, IPCN masih merangkap sebagai pengawasan dan monitoring 10
perawat kepala ruangan. atau audit kepatuhan standar 5
10
10
10
10
10
10
10
berdasarkan peraturan dan perundangan yang peraturan dan perundangan 10
berlaku
berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan PMKkebersihan
dan No 27 tahun dari2017
badan- 5
dari badan-badan
control nasional
staf link) belum atau lokal.
ditetapkan dengan badan nasional
ruangan, dan IPSNatau dilokal.
unit 5
uraian tugas.
desinfektans,Diklat PPI), ruang untuk tempat terkait.
fasilitas sekretariat serta 5
kerja
programTimPPI PPIbelum
) dan komputer
ada, sistembelum tersedia.
pencatatan dan sarana
pencatatanuntukdankegiatan PPI.
pelaporan 5
pelaporanbelum
Program data belum ada. dan belum
komprehensif data.
kesehatan RS dan KPS serta 0
mengacubelum
Program panduan penyusunanmencakup
komprehensif dokumen KARS. monitoring audit.
berkoordinasi dengan Tim 5
program
yang kesehatan
sitematik kerja karyawan
dan proaktif atau petugas
untuk menentukan kesehatan RSangka
menentukan dan KPS. infeksi 5
angka infeksi biasa (endemik).
Program belum mencakup sistem investigasi biasa (endemik).
sistem investigasi outbreak 5
outbreak
Program belumdari penyakit
lengkapinfeksi.
diarahkan oleh dari penyakit
diarahkan olehinfeksi.
peraturan dan 5
peraturan
Tujuan penurunan risiko yang
dan prosedur berlaku.terukur
dan sasaran prosedur yang
dan sasaran terukur berlaku.serta 5
belum dibuat
Program belum dan direview
sesuai dengansecara teratur
ukuran,lokasi lakukan reviewgeografis,
ukuran,lokasi secara teratur. 5
geografis,laundry,
jenazah, pelayanan dan sterilisasi
tempat pasien RS.di kamar pelayanandidan
sterilisasi pasien
kamar RS.
operasi 5
operasisemua
Belum dan di area
ruangan.
staf di RS dimasukkan dalam dan di ruangan.
Masukkan semua area staf di 5
program PPI,
Area pengunjung di RS belum dimasukkan RS dalam program
Masukkan PPI,
area pengunjung di 5
dalam program belum
Fokus program PPI ditetapkan mencakup a) RS dalam program
surgical site infections PPIatau 5
sampai
Data f)dan
yang belum adabelum
dikumpulkan data yang dikumpulkan.
lengkap dan SSI,6.Phlebitis,dan
dikumpulkan 7.Dekubitus.
lengkapi 0
analisisdilakukan
Belum belum lengkapfokus ulang atau rencana dengan analisisnya.
terhadap hasil analisis data 5
tindak lanjut program PPI surveilens
worksheet template dalam 0
Asesmen
RS belum risikoatau ICRA belum dibuat
konsisten mengidentifikasi proses membuat ICRA.
waktu mencampur obat, dan 0
terkait dengan risiko
RS belum mengimplementasikan infeksi. strategi sebagainya,
pelaksanaanlihat MPO.5.EP.1.
kebijakan serta 5
penurunan risikountuk
kegiatan lainnya infeksimendukung
pada seluruh proses.
penurunan prosedur yang benar.
kegiatan lainnya untuk 5
risiko. sterilisasi belum sentral, lokasi tempat
Metode mendukung
(lihat pedoman penurunan risiko.
teknis sarana 0
sterilisasi pembersihan
Prosedur belum sesuai peralatan,desinfeksi
pedoman sterlisasi didan
RS. dan pra
ruang sarana RSdan
perawatan kelas C). 0
sterilisasi
tempat belum
untuk dibuat. linen menyatu dengan
menyetrika laksanakan SPO.
(Permenkes No.147 tahun 0
area pencucian.
pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi sama di 2010).
sterilisas,lengkapi dokumen 5
seluruh
Kebijakan RS.dan prosedur pengelolaan peralatan bukti monitoringnya.i
alat-alat sterilisasi yang sudah 5
yang kadaluwarsa
Kebijakan peralatan belum
singlelengkap
use yang di reuse dipacking.
single use yang di reuse 5
belum lengkap. seperti.
yang di reuse.catat hasil 5
Kebijakan belum diimplementasikan observasinya.
kepatuhan pelaksanaan dan 0
Kebijakan belum
standar (pakai dimonitor
injakan kaki, untuk membuka dan buat rekapnya.
tertutup dengan label di atas 0
menutup)
Kebijakan, prosedur penanganan dan sesuai kebijakan.risiko
meminimalisasi 5
pembuangan darah belumpemulasaran
jika hujan basah.Prosedur lengkap. jenazah penularan.
tangan sesuai standar PPI 5
belummengumpulkan
untuk dibuat. benda tajam dan jarum untuk
dan kamar
jarum mayat.
sama di semua 5
tidak sama
tajam dengan di semua ruangan.
pihak ketiga belum dapat ruangan
tajam dansesuai kebijakan.B3
pengangkutan 5
dibuktikan dengan
Pembuangan bendadokumen
tajam dan jarum belum dengandan
tajam pihak
jarumketiga.
serta dibuat 0
dimonitor
pengolahan, penyajian dan distribusi belum rekap monitoringnya.
makanan, pengolahan, 5
lengkap.
penyimpanan makanan dan tempat penyajian
dokumentasikandan distribusi. 5
penyimpanan
ICRA konstruksiobatsudah belum dilakukan.
dibuat tetapi belum ada monitoringnya.
serta dokumentasikan bukti 5
bukti implementasinya implementasinya. 5
Kualitas udara belum dinilai dan dikelola secara secara kontinu selama proses
kontinu selama proses pembangunan. pembanguan.
Lengkapi kebijakan isolasi dan 5
Kebijakan isolasi belum lengkap
karena immunosuppressed atau sebab lain dan laksanakan
sebab lain dan staf serta 5
staf belum lengkap
bertekanan negatif tidak tersedia belum lakasanakan.negatif tidak
bertekanan 5
lengkap.untuk berurusan dengan arus pasien
Strategi tersediapenyakit
dengan serta laksanakan.
menular dan 5
dengan penyakit
Ruangan dengan menular belum lengkap.
tekanan negatif atau HEPA laksanakan.
ruangan isolasi yang terpapar 5
filter tidak tersedia.
belum ada, yg terlatih 1 IPCN dan IPCO, matahari.
yang melayani pasien 0
pelatihan PPI dasar. infeksius. 0
Kebijakan
Audit APD belum
kepatuhan APD lengkap
belum ada bukti Lengkapi kebijakan
dokumentasikan APD
bukti 5
dokumentasinya auditnya. 0
dari 80 persen staf belum melakukan dengan kepatuhan cuci tangan dan 10
benar sesuai SPO) buat laporan auditnya. 5
surveilance dan lakukan 10
Kegiatan PPI belum terinegrasi dengan PMKP inegrasi PMKP dengan
Buat kebijakan PPI.
dan prosedur 0
Progran
Risiko PMKP
infeksi belum
terkait mencakup
pelayanan monev PPI
kesehatan pengawasan PPI oleh
dokumentasikan buktiPMKP 0
ditelususri,
Bukti Telusur bukti telusur
tehadap belum
angka lengkap.
infeksi terkait telusurnya.
terhadap angka infeksi terkait 5
dengan pelayanan
kecenderungan kesehatan
infeksi terkait belum
dngan lengkap
pelayanan dengan pelayanan
kecenderungan kesehatan
infeksi terkait 5
kesehatan. dengan pelayanan kesehatan.
Lengkapi hasil pengukuran 0
Bukti Kegiatan PPIbelum
Hasil pengukuran diukurmengidentifikasi
belum lengkap infeksi terhadap kegiatan
epidemiologis PPI hasil
terhadap 5
pentingtata
Proses secara epidemiologi
ulang berdasarkan trend infeksi pengukuran
analisa data surveilens, lihat 5
belum dilakukan
infeksi ke level serendah mungkin belum juga PPI.6.
untuk menurunkan infeksi ke 0
dilakukan.
belum dibandingkan angka infeksi RS dengan level serendah
dengan mungkin.
angka infeksi RS lain 0
angka infeksi dari RS lain. angka infeksi dengan
RS belum membandingkan melalui komparasi
bukti ilmiah dengan data dasar 5
praktik terbaik
Belum cukup bukti hasil pengukuran komparasi data dasar
dokumentasikan bukti 0
dikomunikasikan
Belum cukup bukti kepada staf medis
hasil pengukuran komunikasinya.
dokumentasikan bukti 5
dikomunikasikan
Belum cukup bukti kepada staf perawat
hasil pengukuran komunikasinya.
dan dokumentasikan bukti 5
dikomunikasikan
Hasil pengukurankepada manajemen
PPI belum dilaporkan ke komunikasinya.
Buat laporan hasil program 5
Kemkeslanjut
tindak atau terhadap
Dinkes laporan dari Kemenkes PPI ke
dari kemkes yang
feedback atau diterima
Dinkes. 0
atau Dinkes
mengikut sertakan seluruh staf, profesional lain, dari Kemkes atau Dinkes
pasien dan keluarga, lihat 0
pasien
Program dan keluarga.
diklat PPI kepada seluruh staf dan PPI.5
baru dan refreshing dan 5
profesional
sudah lain belum
dilaksanakan dilakukan
tapi bukti dokumentasinya laksanakan.
edukasi yg sudah diberikan 0
belum lengkap
kebijakan,prosedur dan praktik-praktik program kepada pasien dan
praktik-praktik keluarga.
program PPI 5
PPI ( 5-10 secara
diberikan orang).periodik sebagai respon kepada semua
simulasi staf.dan semua
akreditasi 5
terhadap kecenderungan data infeksi rekomendasi dilaksanakan. 0
Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS harus mempunyai minimal 1 orang IPCN
IPCN ada satu orang tetapi belum purna waktu purna waktu( 100-150 tempat tidur).
konsisten, IPCN masih merangkap sebagai untuk pengawasan dan monitoring atau audit
perawat kepala ruangan. kepatuhan standar

berdasarkan peraturan dan perundangan yang dan perundangan yang berlaku, peraturan dan
berlaku
berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan perundangan
sanitasi PMK No 27dari
dan kebersihan tahun 2017
badan-badan
dari badan-badan
control nasional
staf link) belum atau lokal.
ditetapkan dengan nasional 1atau
minimal oranglokal.
IPCLN di setiap ruangan, dan
uraian tugas.
desinfektans,Diklat PPI), ruang untuk tempat IPSN di unit terkait.
dan fasilitas sekretariat serta sarana untuk
kerja
programTimPPI PPIbelum
) dan komputer
ada, sistembelum tersedia.
pencatatan dan kegiatan
mendukung PPI.program PPI, dan buat sistem
pelaporanbelum
Program data belum ada. dan belum
komprehensif pencatatandengan
koordinasi dan pelaporan data. RS dan KPS
tim kesehatan
mengacubelum
Program panduan penyusunanmencakup
komprehensif dokumen KARS. serta monitoring
terutama audit.
di unit yang berisiko berkoordinasi
program
yang kesehatan
sitematik kerja karyawan
dan proaktif atau petugas
untuk menentukan dengan Tim kesehatan
surveillance yang sitematik RS dan
danKPS.
proaktif untuk
angka infeksi biasa (endemik).
Program belum mencakup sistem investigasi menentukan angka infeksi
Lengkapi Program mencakup sistem biasa (endemik).
investigasi
outbreak
Program belumdari penyakit
lengkapinfeksi.
diarahkan oleh outbreak dari penyakit infeksi.
Lengkapi Program yang diarahkan oleh
peraturan
Tujuan penurunan risiko yang
dan prosedur berlaku.terukur
dan sasaran peraturan
Buat tujuan dan prosedurrisiko
penurunan yang berlaku.
dan sasaran
belum dibuat
Program belum dan direview
sesuai dengansecara teratur
ukuran,lokasi terukur serta
Program sesuailakukan
dengan review secara teratur.
ukuran,lokasi geografis,
geografis,laundry,
jenazah, pelayanan dan sterilisasi
tempat pasien RS.di kamar pelayanan
laundry, dan pasien
tempat RS. di kamar operasi dan
sterilisasi
operasisemua
Belum dan di area
ruangan.
staf di RS dimasukkan dalam di ruangan. semua area staf di RS dalam program
Masukkan
program PPI,
Area pengunjung di RS belum dimasukkan PPI,
Masukkan area pengunjung di RS dalam
dalam program belum
Fokus program PPI ditetapkan mencakup a) program
luka operasiPPI atau surgical site infections atau
sampai
Data f)dan
yang belum adabelum
dikumpulkan data yang dikumpulkan.
lengkap dan SSI,6.Phlebitis,
Lengkapi 7.Dekubitus.
Data surveilens yang dikumpulkan dan
analisisdilakukan
Belum belum lengkapfokus ulang atau rencana lengkapi
Buat dengan
rencana tindakanalisisnya.
lanjut terhadap hasil
tindak lanjut program PPI analisis
klaim dataterkait
yang surveilens
dan gunakan worksheet
Asesmen
RS belum risikoatau ICRA belum dibuat
konsisten mengidentifikasi proses template dalam membuat
mencampur obat, dan sebagainya, ICRA. lihat
terkait dengan risiko
RS belum mengimplementasikan infeksi. strategi MPO.5.EP.1.
pelaksanaan kebijakan serta prosedur yang
penurunan risikountuk
kegiatan lainnya infeksimendukung
pada seluruh proses.
penurunan benar.
staf,perubahan praktik dan kegiatan lainnya
risiko. sterilisasi belum sentral, lokasi tempat
Metode untuk mendukung
pedoman CSSD di RS penurunan risiko. teknis
(lihat pedoman
sterilisasi pembersihan
Prosedur belum sesuai peralatan,desinfeksi
pedoman sterlisasi didan
RS. sarana dan
sterilisasi dipra
kamarsarana RS kelas
operasi maupunC). di ruang
sterilisasi
tempat belum
untuk dibuat. linen menyatu dengan
menyetrika perawatan
ruangan, dandan laksanakan
fasilitas laundrySPO.
sesuai tipe RS
area pencucian.
pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi sama di (Permenkes
pembersihan, No.147 tahun
disinfeksi dan2010).
sterilisas,lengkapi
seluruh
Kebijakan RS.dan prosedur pengelolaan peralatan dokumen bukti monitoringnya.i
farmasi RS, kadaluwarsa juga termasuk alat-alat
yang kadaluwarsa
Kebijakan peralatan belum
singlelengkap
use yang di reuse sterilisasi kebijakan
Lengkapi yang sudah dipacking.
peralatan single use yang di
belum lengkap. reuse seperti.
Lakukan observasi ke unit-unit tertentu di mana
Kebijakan belum diimplementasikan peralatanmonitoring
Lakukan yang di reuse.catat
terhadaphasil observasinya.
kepatuhan
Kebijakan belum
standar (pakai dimonitor
injakan kaki, untuk membuka dan pelaksanaan dan buat rekapnya.
tempat sampah tertutup dengan label di atas
menutup)
Kebijakan, prosedur penanganan dan sesuai kebijakan.
pembuangan darah untuk meminimalisasi risiko
pembuangan darah belumpemulasaran
jika hujan basah.Prosedur lengkap. jenazah penularan.
cairan untuk cuci tangan sesuai standar PPI
belummengumpulkan
untuk dibuat. benda tajam dan jarum untuk dan
tajam kamar mayat.
jarum sama di semua ruangan sesuai
tidak sama
tajam dengan di semua ruangan.
pihak ketiga belum dapat kebijakan.
benda tajam dan pengangkutan B3 dengan
dibuktikan dengan
Pembuangan bendadokumen
tajam dan jarum belum pihak ketiga. benda tajam dan jarum serta
pembuangan
dimonitor
pengolahan, penyajian dan distribusi belum dibuat rekap monitoringnya.
penyimpanan, persiapan makanan, pengolahan,
lengkap.
penyimpanan makanan dan tempat penyajian
penyimpanan dan makanan
distribusi.dan kulkas penyimpanan
penyimpanan
ICRA konstruksiobatsudah belum dilakukan.
dibuat tetapi belum ada obat serta
selama dokumentasikan
renovasi monitoringnya.
serta dokumentasikan bukti
bukti implementasinya implementasinya.
Kualitas udara belum dinilai dan dikelola secara Ukur kualitas udara dan kelola secara kontinu
kontinu selama proses pembangunan. selama proses pembanguan.
Kebijakan isolasi belum lengkap
karena immunosuppressed atau sebab lain dan Lengkapi
yang rentan kebijakan
karena isolasi dan laksanakan
immunosuppressed atau
staf belum lengkap
bertekanan negatif tidak tersedia belum sebab lain
ruangan dan staf serta
bertekanan lakasanakan.
negatif tidak tersedia serta
lengkap.untuk berurusan dengan arus pasien
Strategi laksanakan.
pasien dengan penyakit menular dan
dengan penyakit
Ruangan dengan menular belum lengkap.
tekanan negatif atau HEPA laksanakan.
filter atau ruangan isolasi yang terpapar
filter tidak tersedia.
belum ada, yg terlatih 1 IPCN dan IPCO, matahari.
Berikan pelatihan kepada staf yang melayani
pelatihan PPI dasar. pasien infeksius.
Kebijakan
Audit APD belum
kepatuhan APD lengkap
belum ada bukti Lengkapi kebijakan
pemakaian APD danAPD dokumentasikan bukti
dokumentasinya auditnya.
dari 80 persen staf belum melakukan dengan IPCN melakukan audit kepatuhan cuci tangan
benar sesuai SPO) dan buat laporan auditnya.
data surveilance dan lakukan inegrasi PMKP
Kegiatan PPI belum terinegrasi dengan PMKP dengan PPI. dan prosedur pengawasan PPI
Buat kebijakan
Progran
Risiko PMKP
infeksi belum
terkait mencakup
pelayanan monev PPI
kesehatan oleh PMKPdan dokumentasikan bukti
kesehatan
ditelususri,
Bukti Telusur bukti telusur
tehadap belum
angka lengkap.
infeksi terkait telusurnya.
Lengkapi bukti telusur terhadap angka infeksi
dengan pelayanan
kecenderungan kesehatan
infeksi terkait belum
dngan lengkap
pelayanan terkait dengan
Lakukan telusurpelayanan
terhadapkesehatan
kecenderungan
kesehatan. infeksi terkait dengan pelayanan
Lengkapi hasil pengukuran terhadap kesehatan.
kegiatan
Bukti Kegiatan PPIbelum
Hasil pengukuran diukurmengidentifikasi
belum lengkap infeksi PPI
Lakukan analisis secara epidemiologis terhadap
pentingtata
Proses secara epidemiologi
ulang berdasarkan trend infeksi hasil pengukuran
Lakukan Proses tata ulang berdasarkan trend
belum dilakukan
infeksi ke level serendah mungkin belum infeksi,lanjut
tindak analisa datamenurunkan
untuk surveilens, lihat jugakePPI.6.
infeksi level
dilakukan.
belum dibandingkan angka infeksi RS dengan serendah mungkin.
Bandingkan angka infeksi RS dengan angka
angka infeksi dari RS lain. angka infeksi dengan
RS belum membandingkan infeksi
terbaikRS danlain melalui
bukti ilmiahkomparasi data dasardata
dengan komparasi
praktik terbaik
Belum cukup bukti hasil pengukuran dasar
Komunikasikan ke staf medis hasil surveilens dan
dikomunikasikan
Belum cukup bukti kepada staf medis
hasil pengukuran dokumentasikan
Komunikasikan kebukti komunikasinya.
staf perawat hasil surveilens
dikomunikasikan
Belum cukup bukti kepada staf perawat
hasil pengukuran dan dokumentasikan
Komunikasikan bukti komunikasinya.
ke manajemen hasil surveilens
dikomunikasikan
Hasil pengukurankepada manajemen
PPI belum dilaporkan ke dan dokumentasikan
Buat laporan hasil programbukti komunikasinya.
PPI ke kemkes atau
Kemkeslanjut
tindak atau terhadap
Dinkes laporan dari Kemenkes Dinkes.
Buat rencana tindak lanjut dari feedback yang
atau Dinkes
mengikut sertakan seluruh staf, profesional lain, diterima
sertakan dari Kemkes
seluruh staf, atau Dinkes lain, pasien
profesional
pasien
Program dan keluarga.
diklat PPI kepada seluruh staf dan dan keluarga, lihat PPI.5
terkait PPI mulai dari orientasi staf baru dan
profesional
sudah lain belum
dilaksanakan dilakukan
tapi bukti dokumentasinya refreshing dan laksanakan.
lain.Dokumentasikan bukti edukasi yg sudah
belum lengkap
kebijakan,prosedur dan praktik-praktik program diberikan
dan kepada pasien
praktik-praktik danPPI
program keluarga.
kepada semua
PPI ( 5-10 secara
diberikan orang).periodik sebagai respon staf.
dilaksanakan 1-2 bulan sesudah survei simulasi
terhadap kecenderungan data infeksi akreditasi dan semua rekomendasi dilaksanakan.
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI
42.77%