Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, Email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien: Pasien/Spesimen Rujukan:


No. Register : ................ Jenis : ..................
Nama : ................ Asal Bahan : ..................
Umur : ................ Tgl/jam pengambilan sp : ..................
Jenis Kelamin : ................ Petugas : ..................
Alamat : ................ Gejala Penyakit : ...................
Pengobatan : ...................

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI & KIMIA KLINIK
o Hemoglobin PARASITOLOGI o Glukosa
o Hematokrit o BTA (Tuberkulosis) o Protein
o Hitung Erytrosit o Malaria o Albumin
o Hitung Trombosit - RDT o Bilirubin total
o Hitung Leukosit - Mikroskopis o Bilirubin direk
o Laju Endap Darah (LED) o SGOT
o Hitung Jenis Leukosit o SGPT
o Masa Perdarahan IMMUNOLOGI o Alkali fosfatase
o Masa Pembekuan Darah o Tes kehamilan o Asam urat
o Golongan Darah o Ureum /BUN
URINALISA o WIDAL o Kreatinin
o Urine Lengkap o VDRL (syphilis) o Trigliserida
o Sedimen Urine o HbsAg o Kolesterol
o HIV o Kolesterol HDL
TINJA o Kolesterol LDL
o Makroskopis
o Darah samar

.....................,......................
Dokter/Pengirim

( )
Waktu Tanggap < 5 menit Waktu Pelayanan < 60
No Tanggal Nama No RM
Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak

Diagnosa Tindakan Paraf KET


Petugas
NO NAMA PASIEN UMUR NO RM STATUS ALAMAT JENIS PEMERIKSAAN

WAKTU WAKTU TOTAL TDK


HASIL SESUAI PETUGAS KET
MASUK KELUAR MENIT SESUAI

BUKU
REGISTER
LABORATORIUM