Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 6 KOTA SERANG
Jl. Raya Petir KM. 04 Cipocok Jaya Kec. Cipocok Jaya Kota Serang 42121

Nomor Pendaftaran :
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMA Negeri 6 Kota Serang


NPSN :
Tanggal Input Pendaftaran : (diisi panitia)

Kabupaten/Kota : Kota Serang


Kecamatan : Cipocok Jaya
Kelurahan : Cipocok Jaya
Kode POS :

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK


Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon :
Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK


Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK


NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK :
D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW : RT. RW.
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK


Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *
(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)
No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :
(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)


Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/Jamkesda :
Verifikasi Titik Koordinat :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke Sekolah yang dituju dilampiri
FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (Jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah
asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

(ganti dengan nama lengkap orang tua) (ganti dengan nama lengkap
peserta didik)

Panitia PPDB SMAN ganti dengan nama sekolah

ganti dengan nama lengkap panitia


Nip.
Jabatan Panitia PPDB : ganti dengan jabatan panitia
Keterangan :
* Coret yang tidak sesuai

Kode Nomor Pendaftaran :


AA : Kode Jalur
01 = Jalur Prestasi ;
02 = Jalur Kepindaah Orang Tua ;
03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : Kode Kabupaten
1 = Lebak ;
2 = Pandeglang ;
3 = Kabupaten Serang ;
4 = Kabupaten Tangerang ;
5 = Cilegon;
6 = Kota Serang ;
7 = Kota Tangerang;
8 = Tangerang selatan;

CCC : Kode No Urut SMAN Tujuan, (Lihat Sesuai Tabel)

DD.DD.DD.DDDD : Kode NIK Awal/Kode

Wilayah E : Kode Jenis Kelamin,


1 = Laki-laki ;
2 = Perempuan
FFF : Nomor urut Pendaftaran
No. Pendaftaran
Jalur Pendaftaran
Nama Calon Peserta Didik
Asal Sekolah
Nomer HP Peserta Didik

Berkas yang diterima

Akta Kelahiran Kartu Keluarga SKL SKL (Nilai)

Serang, Juni 2019


Calon Peserta Didik Panitia

……………………………… ……………………………

Jalur Pendaftaran
Nama Calon Peserta Didik
Asal Sekolah
Nomer HP Peserta Didik

Berkas yang diterima

Akta Kelahiran Kartu Keluarga SKL SKL (Nilai)

Serang, Juni 2019


Calon Peserta Didik Panitia

……………………………… ……………………………