SURAT IJIN ORANG TUA

Pada hari ini, Selasa 28 Mei 2019.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARIYAM
Tempat, Tgl Lahir : Teluk Dalem, 20 Januari 1955
Alamat : Dusun VII, RT. 034 RW. 014 Desa Teluk Dalem
Kecamatan Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur
Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami :
Nama : ALINA
Tempat, Tgl Lahir : Lampung, 22 Agustus 1976
Alamat : Dusun VII, RT. 034 RW. 014 Desa Teluk Dalem
Kecamatan Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur
Untuk bekerja di TAIWAN sebagai Tenaga Kerja Wanita ( TKW ) Di institusi penerima
Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah di tetapkan.

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Dalem, 28 Mei 2019

Yang diberi Ijin, Orang Tua,

ALINA MARIYAM

Mengetahui;

Kepala Desa Teluk Dalem

_______________________