[KOP SURAT DISINI]

SURAT KETERANGAN NAMA TIGA SUKU KATA

NO. : /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa ...... Kecamatan .......Kabupaten
......., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :

Adalah benar orang tersebut di atas berdomisili di Desa ..... Kecamatan ......
Kabupaten ....., dan yang bersangkutan adalah anak dari ...... dan cucu dari .......

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
terjadi kekeliruan akan diperbaharui sebagaimana mestinya.

(Nama Desa), 29 Juli 2019

Kepala Desa...........

(Nama Kepala Desa)