Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA DUMAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Tanjung Jati No. 4 Dumai Telp. (0765) 38367, Fax. (0765) 31041

DUMAI

ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI

I. Identitas Pekerjaan
Nama Pekerjaan :

Waktu Pelaksanaan : Pimpinan Pelaksana :

Tenaga Kerja: Konsultan Pengawas :

No Dokumen : /PCRA-K3/IV/2019

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung :
Lantai :
No. Kamar/ Ruang :
Risk Level
Tipe Konstruksi
Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi


Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan apakah
kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.
No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
Jalur Keluar Aman Ya.
Apakah proyek memiliki jalur keluar aman Tidak…………………………………
? minimal 2 jalur keluar aman ……………………………………….
Jalur Keluar Aman Ya. ………………………………….
Apakah proyek memiliki potensi bahaya ……………………………………….

yang mempengaruhi akses jalur keluar Tidak

aman yang telah ditentukan ?


Jalur Keluar Aman Ya.
Apakah jalur keluar aman proyek dapat Tidak…………………………………
digunakan oleh orang lain selain pekerja ……………………………………….
konstruksi ?
Pencegahan Kebakaran Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat ……………………………………….

berdampak pada sistem deteksi Tidak

kebakaran di rumah sakit?


Pencegahan Kebakaran Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat ……………………………………….
memberikan dampak terhadap sistem Tidak
penanggulangan kebakaran di rumah
sakit?
Pencegahan Kebakaran Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek memiliki ……………………………………….

tambahan fasilitas atau peralatan Tidak

pemadaman kebakaran yang tersedia di


area proyek ?
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran Ya.
Apakah pemilik proyek mengharuskan Tidak…………………………………
seluruh staf untuk mendapatkan pelatihan ……………………………………….
mengenai langkah pemadaman
kebakaran?
Pelatihan Penanggulangan Kebakaran Ya.
Apakah pemilik proyek menjamin sudah Tidak…………………………………
pernah melakukan pelatihan / simulasi ……………………………………….
penanggulangan kebakaran ?
Bahan Berbahaya Beracun Ya.
Apakah proyek memiliki tempat Tidak…………………………………
penyimpanan khusus untuk Bahan ……………………………………….
Berbahaya dan Beracun ?
Kompartemen Ya.
Apakah proyek membutuhkan partisi Tidak…………………………………
tahan asap sementara ? Partisi tersebut ……………………………………….
harus bebas asap dan terbuat dari
material yang tidak mudah terbakar
Dampak Terhadap Struktur Bangunan Ya. ………………………………….
Akankah aktifitas proyek akan ……………………………………….

mempengaruhi struktur bangunan rumah Tidak

sakit dan berdampak pada proteksi


kebakaran seperti pintu dan dinding ?
Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya Ya.
Akankah pemilik proyek akan melakukan Tidak…………………………………
peningkatan terhadap inspeksi dan ……………………………………….
pengawasan bahaya terhadap aktifitas
proyek
Frekuensi berkala:
_____Harian
_____Mingguan
_____Bulanan
Hot Work Ya. ………………………………….
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat ……………………………………….

menimbulkan panas dan percikan api Tidak

selama proses proyek berlangsung ?


Area Posting Ya.
Apakah terdapat media informasi terkait Tidak…………………………………
standar keselamatan dan kesehatan kerja ……………………………………….
yang tertempel di area proyek ?
B. Identifikasi Kerusakan Utilitas dan Dampak :
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan
terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
Ketersediaan Suplay Air dan Udara
Saluran Irigasi
Sistem drainase atap
Ketersediaan listrik
Ketersediaan sumber listrik alternatif
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas Medis
Vakum Gas Medis
Lainnya ; ____________________
_________________________________________________________________________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang
harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut

____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan
yang tidak diinginkan tidak terjadi

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Penilaian Kebisingan dan Getaran
Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang
cenderung mengganggu:
Aktifitas :
Waktu dan Durasi :
Strategi Mitigasi:

C. Penilaian Lingkungan :
 Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekererjaan


selsai ?

 Jika Iya, siapa yang bertanggung jawab akan hal tersebut ?

 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek
setiap harinya ?

Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

Dumai, ………..…………………..2019
Komite K3RS

……………….……………………….