Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

SURAT KETERANGAN
Untuk mendapatkan Uang Bantuan seperti termaktub dalam Surat Keputusan Kepala Kantor
Urusan Kepegawaian Nomor : 12 tahun 1981 tanggal ; 10 Juli 1981 Nomor : SE.2.10DJA/VII-
I/7/1981.
Tertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eni Marina Ahli waris dari Almarhum Muchamad Yani menerangkan pada suatu
perjanjian :
a. Bahwa ahli waris Sdr.Muchamad Yani NIP : 19660427 198810 1 001 Meninggal dunia
karena sakit pada hari Senin tanggal 4 Februari 2019 ketika hidupnya menjadi Guru SD
Negeri Kramat
b. Bahwa yang meninggal dunia adalah pencari nafkah bagi ahli waris dan bertempat tinggal
di Bakulan RT 07/RW 04 Kec. Kemangkon, Kabupaten Purbalingga dan semua menjadi
tanggungan almarhum.
Bakulan, 18 Februari 2019
Dibuat dengan sebenarnya

Eni Marina
Mengetahui dan menyaksikan bahwa tanda tangan tersebut benar-benar tanda tangan Eni Marina
Ahli waris dari Almarhum Muchamad Yani NIP : 19660427 198810 1 001 Pangkat/Golongan
Pembina IV A pada SDN Kramat UPK Kembaran Kabupaten Banyumas.
Adapun kenal padanya :
1. Sobiron S.Pd NIP 19620506 198304 1 003 tanda tangan ………………………
2. Erningatun NIP 19600127 198012 2 002 tanda tangan ………………………
VISUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs Moh Nurhadi MM
NIP : 19620410 198605 1016
Jabatan: Camat Kemangkon
Menerangkan bahwa tanda tangan (tapak jari) di atas dikenal dan bahwa isi keterangan yang di
atas ini dibaca dengan ayatnya, kepada yang membuat surat keterangan ini kemudian dibubuhkan
tanda tangan didepannya.

Kepala Desa Ledug mengetahui


Camat Kembaran

Suwarno Drs Moh Nurhadi MM


NIP 19620410 198605 1016
SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA
PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL
JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH
Non pensiunan

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


1. Nama : ………………............... Guru/Non Guru (coret salah satu)
2. Nip : …………………………………………………….............
3. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….
4. Jabatan/Unsur : TK/SD/SMP/SMA/SMK/DINAS/Lain-lain (coret yang
tidak perlu)
5. Unit kerja, alamat kerja : …………………………………………………………….
6. Alamat rumah, tlp (No. HP) : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas
menjadi Peserta Paguyuban Setia Kawan Pengelola Dana Sosial dan bersedia menyumbang serta
mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari siapapun.

Kepala Sekolah
SDN…………………………… ………………………………
Yang menyatakan

………………………………… ………………………………
NIP. NIP.

Keterangan : 1. Dibuat rangkap 4 (empat)


a. Yang bersangkutan
b. Sekolah/UPTD Pendidikan Kec.
c. Dinas Pendidikan Prov./Kab./Kota
d. Pengurus Paguyuban Setia Kawan Prov.