Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gusti 1 Nama drg. Nur Aliah Taibien
2 NIP 19770301 200502 2 003 2 NIP 1.97709112006042E+017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I/IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan dokter gigi madya
5 Unit Kerja Puskesmas Dahlia 5 Unit Kerja Puskesmas Dahlia
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.075 2.25 300 tiap 10 pasien 100 12 bulan
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut Kompleks TK I 0.4 6 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks Tk II 0.4 4 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan tingkat
4 0.22 3.3 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan
sedang
5 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan tingkat II 0.4 4 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan
6 Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 0.22 3.3 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan
7 Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat II 0.27 2.7 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan
8 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 18 30 laporan 100 12 bulan

9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.04 4.8 1200 tiap 10 pasien 100 12 bulan

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.11 1.65 150 tiap 10 kasus 100 12 bulan

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.08 0.4 50 tiap 10 kasus 100 12 bulan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan


12 4 8 2 naskah 100 12 bulan
evaluasi dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk
13 3.5 7 2 tindakan 100 12 bulan
makalah

Makassar, 31 Desember 2015


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gusti drg. Nur Aliah Taibien


19770301 200502 2 003 1.97709112006042E+017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan


1 2.250 300 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 2.145 286 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 271.33 90.44

2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut Kompleks TK I 6.000 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 5.48 137 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 267.33 89.11
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks Tk 4.000 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 3.28 82 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 258.00 86.00
II
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4 tingkat sedang 3.300 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 1.804 99 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 242.00 80.67

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan


5 tingkat II 4.000 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 3.4 85 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 261.00 87.00

6 Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 3.300 150 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 2.2 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 242.67 80.89
7 Melakukan Pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat II 2.700 100 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 2.295 85 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 261.00 87.00 0
8 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 18.000 30 laporan 100 12 bulan 0 12 20 laporan 100 12 bulan - 242.67 80.89
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 4.800 1200 tiap 10 pasien 100 12 bulan 0 3.268 817 tiap 10 pasien 100 12 bulan - 244.08 81.36
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.650 150 tiap 10 kasus 100 12 bulan 0 1.408 128 tiap 10 kasus 100 12 bulan - 261.33 87.11
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.400 50 tiap 10 kasus 100 12 bulan 0 0.192 24 tiap 10 kasus 100 12 bilan - 224.00 74.67
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
12 survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 8.000 2 naskah 100 12 bulan 0 0.08 1 naskah 100 12 bulan - 226.00 75.33
dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan


13 7.000 2 tindakan 100 12 bulan 0 3.5 1 tindakan 100 12 bulan - 226.00 75.33
dalam bentuk makalah
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 Wakil manajemen Mutu ISO PKM dahlia 1


2 (kreatifitas)

83.75
Nilai Capaian SKP (Baik)
Makassar, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

dr. Gusti
19770301 200502 2 003
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 90.44444444 0 #DIV/0! 95.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000


#DIV/0! #DIV/0! 271.3333333
1 89.11111111 0 #DIV/0! 91.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 267.3333333 0.0000
1 86 0 #DIV/0! 82 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 258 0.0000

1 80.66666667 0 #DIV/0! 66 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000


#DIV/0! #DIV/0! 242

1 87 0 #DIV/0! 85 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000


#DIV/0! #DIV/0! 261
1 80.88888889 0 #DIV/0! 66.6666667 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 242.6666667 0.0000
1 87 0 #DIV/0! 85 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0
1 80.88888889 0 #DIV/0! 66.6666667 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 242.6666667 0
1 81.36111111 0 #DIV/0! 68.0833333 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.0833333 0
1 87.11111111 0 #DIV/0! 85.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261.3333333 0
1 74.66666667 0 #DIV/0! 48 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 224

1 75.33333333 0 #DIV/0! 50 100 76 #DIV/0! 76 100 0


#DIV/0! #DIV/0! 226

1 75.33333333 0 #DIV/0! 50 100 76 #DIV/0! 76 100 0


#DIV/0! #DIV/0! 226

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

13
#DIV/0! 271.333333 271.333333
271.3333
#DIV/0! 267.333333 267.3333 267.333333
#DIV/0! 258 258 258

#DIV/0! 242 242


242

#DIV/0! 261 261


261
#DIV/0! 242.666667 242.6667 242.666667
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 242.666667 242.6667 242.666667
#DIV/0! 244.083333 244.0833 244.083333
#DIV/0! 261.333333 261.3333 261.333333

#DIV/0! 226 226


226

#DIV/0! 226 226


226

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.75 x 60% 50.25

1. Orientasi Pelayanan 70 (Cukup)

2. Integritas 70 (Cukup)

3. Komitmen 70 (Cukup)

4. Disiplin 70 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 70 (Cukup)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 350

8. Nilai rata – rata 70.00 (Cukup)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 70.00 x 40% 28.00

78.25

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg. Nur Aliah Taibien

b. N I P 1.97709112006042E+017
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan dokter gigi madya

e. Unit Organisasi Puskesmas Dahlia


dr. Gusti
19770301 200502 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Gusti
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19770301 200502 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I/IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas


drg. Nur Aliah Taibien
1.97709112006042E+017 e. Unit Organisasi Puskesmas Dahlia

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dr.Hj.A.Naisyah T Azikin,M.Kes

b. N I P 19601014 198902 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / Ivc


Dr.Hj.A.Naisyah T Azikin,M.Kes
19601014 198902 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Makassar