Anda di halaman 1dari 22

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RSU ASY SYIFA SAMBI

RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI


Jl.Raya Bangak-Simo, Km.7, Sambi, Boyolali 57376
Telp.(0276)3294459, Fax. (0276) 3294459

1
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU ASY SYIFA SAMBI
Nomor :035/06/SK.RSAS/I/2016

Tentang :

KEBIJAKAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN


RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI

Direktur RSU Asy Syifa Sambi :

Menimbang : 1. dalam rangka meningkatkan mutu pelyanan dan mewujudkan keselamatan pasien
(pasien safety) di rumah sakit, maka perlu dibuatkan tentang pedoman
pelaksanaan sistem identifikasi pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan
dalam proses pemberian pelayanan
2. bahwa agar pelaksanaan sistem identifikasi pasien dapat berjalan dengan baik dan
lancar maka diperlukan pedoman pelaksanaan
3. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan keputusan Direktur tentang
berlakunya pedoman pelaksaan sistem identifikasi pasien di RSU Asy Syifa’
Sambi
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang
keselamatan pasien Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang
Rekam Medis
e. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor C-314.HT.01.02.TH 2007 tentang Pengesahan Akta Pendirian
Yayasan Kartika Husada.
f. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Nomor 645.3/2366/30/XI/2016 tentang Pemberian Perpanjangan
Izin Operasional Rumah Sakit Umum Kelas D Rumah Sakit Umum Asy
Syifa Sambi.
g. SK Yayasan Kartika Husada No. 010/SK/YKH/VI/2017, tertanggal 05-06-
2017, tentang pengangkatan Direktur RSU Asy Syifa Sambi periode 2017
– 2022.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN


IDENTIFIKASI PASIEN DI RSU ASY SYIFA’ SAMBI
Kesatu : Panduan identifikasi pasien terlampir dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Panduan tentang identifikasi pasien maka menjadi acuan petugas identifikasi dalam
mengidentifikasi pasien
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sambi
Pada Tanggal : 18 Februari 2016

Direktur RSU Asy Syifa’ Sambi

dr. M Dhiayul Mushhaf

2
Lampiran Keputusan Direktur RSU Asy Syifa Sambi
Nomor : 035/06/SK.RSAS/I/2016
Tentang Pemberlakuan Buku Panduan Identifikasi RSU Asy Syifa Sambi

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN


RSU ASY SYIFA SAMBI

RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI


Jl.Raya Bangak-Simo, Km.7, Sambi, Boyolali 57376
Telp.(0276)3294459, Fax. (0276) 3294459

3
TIM PENYUSUN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RSU ASY SYIFA SAMBI

TIM NAMA JABATAN NAKES


PENGARAH dr. M Dhiyaul Mushhaf Direktur Dokter Umum
dr. Luluk Diany Zuhdia Ka.Bid Pelayanan Dokter Umum
dr. Taufiqurohman Nur Amin Ketua PMKP Dokter Umum
drg. Muthia Safitri Ketua KPRS Dokter Gigi

PENYUSUN Mursidah,Amk Ketua Komite Perawat


Keperawatan
Anis Fatwa Lukman Jati,Amd.Kep Sekretaris Komite Perawat
Keperawatan
Rita Kusuma Dewi,Amk IPCN Perawat
Fachrir Muhammad Saputro,S.Kep,Ns Ka.Bid Keperawatan Perawat
Afif Amrullah,S.Kep,Ns Ka. Seksi Mutu dan Perawat
SDM
Yuniati Mukaromah,S.Kep,Ns Kepala Unit CSSD Perawat
Anis Nurul Laili,Amk Staff Diklat Perawat

KONTRIBUTOR Sri Wahyuni,Amk Kepala Ruang Perawat


Budi Hastuti,Amk Kepala Ruang Perawat
Tantri Subekti,Amk Kepala Ruang Perawat
Danik Churniati,Amk Kepala Ruang Perawat
Fajar Setyawan,Amk Kepala Ruang Perawat
Malik Al Fattah Puruhito,STr Kepala Ruang Perawat
Siti Mulyati,Amk Kepala Ruang Perawat

4
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan anugerah
Nya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Identifikasi Pasien
Rumah Sakit Umum Asy Syifa Sambi ini dapat selesai disusun.

Buku Panduan ini merupakan pedoman kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien dalam melakukan identifikasi pasien di RSU Asy Syifa
Sambi

Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana Identifikasi Pasien di
RSU Asy Syifa Sambi

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas


bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Identifikasi Pasien
RSU Asy Syifa Sambi

Kami menyadari bahwa buku panduan ini masih jauh dari sempurna , oleh karena itu
kritik dan saran sangat kami perlukan untuk menuju ke arah kesempurnaan panduan ini.

Boyolali, Februari 2016

5
DAFTAR ISI

Surat Keputusan Direktur RSU Asy Syifa’ Sambi .......................................................i


Kata Pengantar ..............................................................................................................ii
Daftar Isi .......................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ..................................................................................................1


B. Tujuan ...............................................................................................................2
C. Prinsip ...............................................................................................................2
D. Kewajiban dan Tanggung Jawab ......................................................................2

BAB IIRUANG LINGKUP .........................................................................................4

BAB IIITATALAKSANA

1.Tatalaksana Identifikasi Gelang Identifikasi Pasien .........................................5


2.Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi ......................................7
3.Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Obat-Obatan ..........................................7
4.Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi ........7
5.Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi ........................................8
6.Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan
pemberian darah (Tranfusi Darah) ...................................................................8
7. Tatalaksana Identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus ............................8
8. Tatalaksana identifikasi pasien rawat jalan ......................................................8
9. Tatalaksana Identifikasinama pasien yang sama di ruangan rawat inap ..........9
10. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui ...................9
11. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa ....................................9
12. Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal ..............................................9
13. Tatalaksana identifikasi pasien yang tidak mungkin dipasang gelang
identitas pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas .......................10
A. Macam – macam gelang identifikasi ....................................................................10
B. Melepas Gelang Identifikasi .................................................................................10

BAB IV DOKUMENTASI ..........................................................................................14

BAB V PENUTUP .......................................................................................................17

LAMPIRAN

1. SPO Identifikasi Pasien Rawat Inap


2. SPO Identifikasi Pasien Risiko Jatuh
3. SPO Identifikasi Pasien Tindakan Medik Keperawatan
4. SPO Identifikasi Pemberian Obat
5. SPO Identifikasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
6. SPO Identifikasi Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
7. SPO Identifikasi Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Alergi Obat
8. SPO Identifikasi Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Risiko Jatuh
9. SPO Identifikasi Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien DNR

6
BAB I
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Latar Belakang
Pada peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien Rumah Sakit pada sasaran
keselamatan pasien Rumah Sakit pasal 8, berbunyi ayat (1) Setiap Rumah Sakit wajib
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien, ayat (2) sasaran keselamatan
pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
Ketetapan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko
pasien jatuh.
Maksud dan tujuan ketepatan identifikasi pasien adalah mengurangi kesalahan
karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang
dalam keadaan terbius atau tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi di Rumah Sakit, adanya kelainan sensorik, atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: pertama, untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan
untuk pengobatan terhadap individu tersebut.
Maka dirumah sakit perlu membuat kebijakan dan atau pedoman secara
kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses
untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah,
pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
Di Rumah Sakit seperti di pelayanan rawat inap, dan pelayanan gawat darurat atau
ruang operasi termasuk identifikasi pasien pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses
kolaborasi digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan atau prosedur agar dapat
memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat di identifikasi.
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas selama di
rawat di Rumah Sakit.

7
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan pada pasien yang datang
berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan tindakan atau prosedur.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan di unit rawat inap,
unit gawat darurat dan ruang operasi.
b. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah.
c. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum pengambilan darah specimen
lain untuk pemeriksaan.
d. Mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua
situasi

C. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, UGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk Rumah Sakit dan selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal
dengan minimal 2 data (nama pasien dan tanggal lahir)
3. Tujuan utama tandaidentifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain

D. Kewajiban dan tanggung Jawab


1) Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menetapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan dan tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal.
2) SDM yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
a. Bertanggung jawab terpasangnyaidentifikasi pasien dan memastikan kebenaran
data tercatat di gelang pengenal.

8
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang pengenal harus diganti dan bebas coretan.
3) Kepala Unit/Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di Unit memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidikisemua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegahnya kembali insiden tersebut.
4) Kasubid
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Ruang
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

9
BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien UGD dan pasien
yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga
kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya) staf di ruang
rawat, staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. Pasien di identifikasi saat di Unit
Gawat Darurat termasuk pasien poliklinik yang akan rawat inap juga di identifikasi di
Unit Gawat Darurat dan bayi baru lahir.
Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pemberi pelayanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi. Pelaksanaan panduan ini adalah para tenaga
kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya) staf di ruang
rawat, staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di Rumah Sakit.
Petugas Penanggung Jawab :
- Seluruh staf Rumah Sakit
- Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
- Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau produk
darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
- Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal.

10
BAB III
KEBIJAKAN

Surat Keputusan Direktur RSU Asy Syifa Sambi Nomor : 035/06/SK.RSAS/I/2016 tentang
Pemberlakuan Panduan Identifikasi RSU Asy Syifa Sambi

11
BAB IV
TATALAKSANA

A. Tatalaksana Identifikasi
1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
b. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan yang dominan (sesuai kondisi
pasien), jelaskan dan pastikangelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
saat tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di
baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjang waktu.
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi pasien harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini
harus dicatat di rekam medis pasien.
f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang
dari rumah sakit. Gelang risiko pasien jatuh hanya dilepas apabila pasien sudah
tidak berisiko jatuh.
g. Gelang pengenal pasien (merah muda untuk pasien laki-laki/biru muda untuk
pasien perempuan) sebaiknya mencakup 3 detail wajib dari 4 detail yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 Nomer Rekam Medik
 Alamat
h. Jika pasien tidak mengetahui tanggal lahir maka gunakan tanggal 31 desember
dengan tahun dihitung sesuai umur / perkiraan umurnya.
i. Gelang identifikasi Alergi menggunakan gelang warna merah dengan ketentuan :
 Bila hanya satu jenis obat alergi langsung di tulis nama obat yang alergi pada
gelang identitas
 Bila jenis obat yang alergi banyak (lebih dari satu) maka ditulis pada catatan
rekam medik pasien
12
j. Gelang identifikasi Risiko Pasien Jatuh menggunakan gelang identitas berwarna
kuning, dengan menuliskan tingkat risiko jatuh
k. Gelang identifikasi pasien Don Not Resusitation (DNR) menggunakan gelang
identitas berwarna Ungu
l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang
pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
m. Jika gelang identifikasi terlepas segera berikan gelang pengenal baru.
n. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.
o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
p. Periksa ulang 2 atau 4 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke
pasien.
q. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
“Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup ), seperti “Apakah
nama anda ibu Susi?”
r. Jika pasien tidak mampu memberitahu namanya (misal pasien tidak sadar, bayi,
disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas kepada keluarga/pengantarnya. Jika
mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk verifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir atau umur pasien,
kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang yang tertulis di gelang
pengenalnya.
s. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan minimal 1
gelang identifikasi. Pengecekan gelang identifikasidilakukan tiap kali perawat /
petugas melakukan tindakan.
t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a) Menolak penggunaan gelang identifikasi
b) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c) Gelang identifikasi terlalu besar
d) Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan risiko yang dapat terjadi jika gelang identifikasi tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medik.

13
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan mencari jalan lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur kepada pasien.
2. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
 Pemberian obat-obatan.
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgent, USG dll)
 Intervensi pembedahan dan prosedurinvasif lainnya.
 Transfusi darah.
 Pengambilan sample (misal darah, tinja, urin, dll)
 Transfer pasien
 Konfirmasi kematian.
b. Para staf Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi mengkonfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan menanyakan nama dantanggal lahir pasien kemudian
membandingkan dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan
menyebut nama, dan tanggal lahir pasien tetapi meminta pasien untuk mengkonfirmasi
dengan jawaban ya/tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani prosedur.
3.Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan
a. Perawat harus memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data
yang diperolehsama, lakukan prosedur/berikan obat.
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya,di rekam medis “ hati-hati nama
yang sama” dan di tempat tidur dengan tanda “pasien dengan nama yang sama”
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebut nama lengkap
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur

14
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya di rekam medis.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
5. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan
memasang kembali gelang identifikasi pasien.
c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien
6. Tatalaksana Identifikasi pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah
(Tranfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen darah
(tranfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran : data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang
pengenal.
c. Staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identifikasi pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identifikasi pasien dengan benar.
7. Tatalaksana Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberinama, data digelang pengenal
sementara berisikan jenis kelamin bayi, namaibu, tanggal dan jam lahir bayi, bila bayi
kembar diberi nomor romawi (missal bayi I,II dst)dan lahiran normal maupun SC.
b. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal sementara dilepas dan diganti
dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi lengkap meliputi nama ibu, jenis
kelamin bayi, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis, bila bayi kembar diberi
nomor romawi (misal bayi I,II dst) dan modus lahiran normal maupun SC.
c. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan, dan
biru untuk bayi laki-laki.
d. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
berwarna putih.
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis/perawat harus menanyakan
identitas pasien, berupa nama. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.

15
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya,
surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan
alamat. Jika data initidakada, prosedur/terapi tidak dapat dilaksankan
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b. Berikan label/penanda berupa “hati-hati pasien dengan nama sama” di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, lembar tindakan di rekam medis.
c. Kartu bertanda “hati-hati pasien dengan nama sama” harus dipasang di tempaat tidur
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien, dan rekam medis dikasih
tanda tulisan “hati-hati dengan nama yang sama”
10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSU Asy Syifa’ Sambi sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa : Tn. X/Ny X,
pria/wanita tidak dikenal, bila pasien lebih dari satu maka diberi kode X1, X2, X3 dan
seterusnya serta di lengkapi dengan nomor rekam medik.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar
11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien dan lakukan pencatatan di rekam medis
d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin/tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya
saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika
memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama diruang rawat, berikan tanda/label
notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien dan dokumen lainnya.
12. Tata laksanaan Identifikasi Pasien yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat Rumah Sakit Asy Syifa’ Sambi harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitas dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai
bagian dari proses verifikasi kematian)
b. Gelang identitas dilepas setelah ada serah terima antara petugas kamar jenazah dengan
keluarga
16
c. Dalam kondisi musibah masal proses identifikasi dengan menempel label identitas
pada kantong jenazah atau kain kafan
13. Tata Laksana Identifikasi pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas -
Identifikasi pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas , misal:
a. Pasien yang tidak memiliki ekstremitas
b. Pada pasien luka bakar
c. Pada pasien psikiatri
Pada pasien dengan keadaan tersebut diatas maka gelang identitas pasien diganti
dengan papan nama yang diletakkan diatas tempat tidur pasien, papan tersebut berisi:
nama pasien,tanggal lahir,nomor rekam medis, alamat

B. Macam-macam Gelang Identifikasi


Gelang Identifikasi pasien yang tersedia di RSU Asy Syifa Sambi adalah sebagian berikut:
1. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan
2. Gelang berwarna biru muda untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu
Catatan : Semua pasien harus dinyatakan apakah mereka memiliki alergi
tertentu.Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan catat
padarekammedis.
5. Gelang berwarna Ungu untuk pasien DNR
6. Gelang warna Putih untuk pasien bayi yang jenis kelaminya susah dibedakan

C. Melepas Gelang Identifikasi


1. Gelang pengenal (Gelang Pink/Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien pulang dari
rumah sakit
2. Gelang untuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien pulang dari Rumah
sakit
3. Gelang risiko jatuh (gelang kuning), hanya dilepas saat pasien sudah tidak berisiko
jatuh
4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP)\
5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi:
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
6. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
17
7. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identifikasi dipasang kembali.
8. Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat, gelang identitas pasien
dilepas sesuai dengan prosedur yang berlaku
9. Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan penunjang, gelang
identitas pasien dilepas, maka dilakukan pemasangan ulang gelang identitas pasien
yang baru

D. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien


1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / kepala ruang,
kemudian melengkapi laporan insiden.
2. Dari kepala ruang laporan insiden dilaporkan ke Tim Pasien Saftey
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Kesalahanidentifikasi data/pencatatan di rekam medis
e. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
g. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
h. Salah memberikan obat kepasien
i. Pasien menjalani prosedur yang salah
j. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misi identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana misi
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur
5. Beberapa penyebab umum terjadinya Misi identifikasi adalah :
a. Kesalahan pada adminstrasi/tatausaha
1) Salah memberi label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
4) Penulisan alamat yang salah
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi
18
2) Tidak mematuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali
3) Kurangnyakultur/budayaorganisasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, dilakukan hal berikut ini :
a. Pastikankeamanandankeselamatanpasien
b. Pasikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.

E. Revisi Dan Audit


1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medis dan panitia keselamatan
pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 3 bulan setelah implementasi kebijakan.
Audit klinis ini meliputi :
a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misi dentifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
3. Setiap laporan insiden dan berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

19
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Semua pasien mempunyai gelang identifikasi, yang berisi nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir dan alamat. Dipasang oleh perawat UGD, poli maupun VK ketika pasien
masuk dan jika ada identifikasi yang salah, segera dilaporkan ke bagian perawat jaha
untuk perbaikan
2. Pasien yang alergi dilakukan pemasangkan gelang warna merah dan didokumentasikan
jenis alerginya di rekam medis.
3. Pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skorning morse fall scaleatau skoring
hummty dumpty dilakukan, dipasangkan gelang warna kuning dan didokumentasikan di
rekam medis bagian CPTT, RM.
4. Pada setiap pergantian jaga di ruang rawat inap, perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut memastikan apakah gelang pasien masih terpasang atau tidak,
jika ditemukan gelang tidak terpasang atau rusak segera dilapor ke perawat jaga untuk
dibuatkan gelang baru.
5. Apabila pasien berpindah ruangan atau unit, gelang pengenal harus dievaluasi ulang
antara perawat, dimana perawat ruangan/unit yang lama memberikan informasi tentang
status yang telah diidentifikasi selama pasien di ruang rawat inap yang lama kepada
perawat ruangan/unit yang baru. Setiap terjadi kesalahan atau kehilangan serta kasus baru
dilakukan pelaporan dan gelang identifikasi diminta dari bagian perawat jaga.
6. Pasien yang gelangnya dilepas untuk keperluan prosedur didokumentasikan di rekam
medis, perawat dikamar operasi bertanggung jawab melepas dan memasang kembali
gelang pengenal pasien, gelang pengenal yang dilepas harus ditempelakan didepan rekam
medis pasien. Jika gelang tidak bisa dipakai lagi segera digantikan ke perawat jaga.
7. Apabila pasien akan dievaluasi ke Rumah Sakit lain maka perawat yang bertanggung
jawab terhadap tersebut berhak memutuskan atau membuka gelang pasien dan diberikan
kebagian perawat jaga untuk didokumetasikan.
8. Pada kejadian salah identifikasi pasien atau kesalahan pemberian gelang pengenal
dilakukan pencatatan. Perawat yang menyaksikan akan mengisi laporan kejadian (Incident
Report) dan meneruskan laporan inike bagian tim KPRS (KPRS) untuk ditindak lanjuti
kesalahan yang terjadi.

20
ALOGARITMA IDENTIFIKASI PASIEN

PASIEN MASUK RUMAH SAKIT

Melalui Dirawatuntukmenjalaniop
UGD/Klinik erasielektif

Apakah terdapat rekam Apakah terdapat rekam


medis sebelumnya? medis sebelumnya?

Tidak
Ya
Ya Tidak

 Identitas pasien diperiksa  Lengkapi


 Identitasdiperiksa dari  Lengkapi
dan dibandingkan dengan identitas
rekam medis identitas
rekam medis pasien
 Buat gelang pengenal pasien
 Buatlah gelang pengenal  Gelang
berisi nama, tanggal  Gelang
berisi nama, tanggal lahir, identifikasi
lahir, Alamat, dan no pengenal
Alamat dan nomor rekam dibuat dan
rekam medis dibuat dan
medis diperiksa
 Bila pasien alergi, resiko diperiksa
 Bila pasien alergi, buatlah ulang pada
jatuh, buatlah gelang ulang pada
gelang alergi pasien
identifikasi alergi dan pasien
 Bila pasien beresiko jatuh,
gelang risiko jatuh
buatlah gelang resiko jatuh
 Data digelang
 Data digelang identifikasi
identifikasi diperiksa
diperiksa ulang pada pasien
ulang pada pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang


kurang dominan (misalnya : tangan kiri, tidak terpasang infus)

 Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahir sebelum menjalani prosedur, seperti :
o Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya
o Tranfusi darah dan pemberian obat-obatan
o Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
o Transfer pasien
o Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, dsb)

 Lepas gelang identifikasi saat pasien


 Gelang identifikasi harus diperiksa setiap pergantian jaga perawat pulang/keluar dari rumah sakit
berikutnya untuk memastikan gelang terpasang dengan baik dan terbaca  Lepas gelang risiko jatuh bila pasien
 Gantigelangidentifikasijikaterdapatkesalahan data sudah tidak beresiko untuk jatuh
 Jangan mencoret atau menimpali tulisan sebelumnya dengan data baru

21
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSU ASY SYIFA SAMBI
AUDIT GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP

Ruang Rawat :
Tanggal :

Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5


Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Ya/tidak
Nama gelang pengenal Biru Ya/tidak
Merah muda Ya/tidak
Lainnya Sebutkan
Nama gelang alergi Merah Ya/tidak
Nama gelang risiko jatuh Kuning Ya/tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak
Sisi gelang pengenal Pergelangan
Ya/tidak
tangan
Lainnya Sebutkan
Sesuai gelang pengenal Baik Ya/tidak
Cukup Ya/tidak
Buruk Ya/tidak
Dapat dibaca Ya/tidak
Nama depan Ya/tidak
Nama akhir Ya/tidak
Tanggal lahir Ya/tidak
Nomor rekam medis Ya/tidak
Alamat Ya/tidak
Alergi Ya/tidak
Tingkat risiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal yang Sebutkan
perlu

22