Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIANGAN
Jln. Koto Tuo - Simabur Telp. (0752) 544107

Email : pkmpariangan2017@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR : ……………………

Pada hari ini tanggal 2 Mei 2019 kami masing-masing :

1. Nama : ZELMAWITRA, Amd. Keb

NIP : 19760217 200604 2 015

Pangkat/Golongan : Penata Muda/III.a

yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : FITRIANI, Amd. Kep

NIP : 19910215 201902 2 002

Pangkat/Golongan : CPNS/II.c

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah dilakukan Serah Terima Pemegang Program P2 ISPA dengan


menyerahkan : (dokumen terlampir)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap. Untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Simabur, 2 Mei 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama


FITRIANI, Amd. Kep ZELMAWITRA, Amd. Keb

CPNS/II.c Penata Muda/III.a

NIP. 19910215 201902 2 002 NIP. 19760217 200604 2 015

Mengetahui/Mengesahkan

Plh Ka. UPT Puskesmas Pariangan

Drg. ELVI MARLENI

Pembina TK I/IV.b

NIP. 19750629 200501 2 008

Lampiran

1. Buku Rekap Bulanan 0-5 thn

2. Buku Rekap Bulanan >5 thn

3. Arsip Laporan Software Ispa (Laporan dan Grafik) berupa Soft Copy

4. Arsip Laporan IIi

5. Power Point berupa Soft Copy


PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIANGAN
Jln. Koto Tuo - Simabur Telp. (0752) 544107

Email : pkmpariangan2017@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR : ……………………
Pada hari ini tanggal 25 April 2019 kami masing-masing :

1. Nama : BETTY EMELIA, AMK

NIP : 19810728 200701 2 004

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I/III.b

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : FITRIANI, Amd. Kep

NIP : 19910215 201902 2 002

Pangkat/Golongan : CPNS/II.c

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah dilakukan Serah Terima Pemegang Program Rabies dengan


menyerahkan : (dokumen terlampir)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap. Untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Simabur, 25 April 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

FITRIANI, Amd. Kep BETTY EMELIA, AMK

CPNS/II.c Penata Muda TK I/III.b

NIP. 19910215 201902 2 002 NIP. 19810728 200701 2 004

Mengetahui/Mengesahkan

Plh Ka. UPT Puskesmas Pariangan


Drg. ELVI MARLENI

Pembina TK I/IV.b

NIP. 19750629 200501 2 008

Lampiran :

1. Arsip Laporan Bulanan Rabies 2019

2. Buku Saku Pengendalian Rabies di Indonesia th 2015

3. Komik Rabies

4. Buku Saku Petunjuk teknis pelaksanaan kasus gigitan hewan penular rabies di
indonesia th 2017

5. Buku register data pasien rabies

6. Leaflet Rabies

7. Stiker Rabies

8. Leaflet Penyakit Rabies

9. Leaflet penyakit zoonosa lainnya

10. Leaflet waspada kabut asab

11. Leaflet batuk, pilet, demam

12. Stiker waspada Pes

13. Leaflet sufa top

14. Stiker waspada Leptospirosis


PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIANGAN
Jln. Koto Tuo - Simabur Telp. (0752) 544107

Email : pkmpariangan2017@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR : ……………………

Pada hari ini tanggal 26 April 2019 kami masing-masing :

1. Nama : INSANIL ARSYAH, Amd. RM

NIP : 19880618 201001 2 013

Pangkat/Golongan :
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : SRI FIRMA DONA

NIP : 19780315 199703 2 001

Pangkat/Golongan :

Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah dilakukan Serah Terima Pemegang Program Rabies dengan


menyerahkan : (dokumen terlampir)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap. Untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Simabur, 26 April 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

SRI FIRMA DONA INSANIL ARSYAH, Amd. RM

NIP. 19780315 199703 2 001 NIP. 19880618 201001 2 013

Mengetahui/Mengesahkan

Plh Ka. UPT Puskesmas Pariangan

Drg. ELVI MARLENI

Pembina TK I/IV.b

NIP. 19750629 200501 2 008

Lampiran :
1. Buku Panduan Pedoman Pembinaan Kebugaran Jasmani Jemaah haji

2. Laporan Bulanan Kesorga


PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIANGAN
Jln. Koto Tuo - Simabur Telp. (0752) 544107

Email : pkmpariangan2017@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR : ……………………

Pada hari ini tanggal 3 Januari 2019 kami masing-masing :

1. Nama : ANITA RAHMA DEWI, SKM

NIP :

Pangkat/Golongan :

Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : FITRIYANI, Amd. Farm

NIP : 19860405 200901 2 002

Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a


Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah dilakukan Serah Terima Pemegang Program Rabies dengan


menyerahkan : (dokumen terlampir)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap. Untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Simabur, 3 Januari 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

FITRIYANI, Amd. Farm ANITA RAHMA DEWI, SKM

Penata Muda/III.a

NIP. 19860405 200901 2 002 NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

Plh Ka. UPT Puskesmas Pariangan

Drg. ELVI MARLENI

Pembina TK I/IV.b

NIP. 19750629 200501 2 008

Lampiran :

1. Laporan Kesling

2. Panduan-panduan Kesling

3. Modul-modul