Anda di halaman 1dari 2

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM
No. Dokumen :
No. Revisi :
KUESIONER
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
MUHAMAD TAUPIQ, SKM, M.Kes
Puskesmas NIP.197107141991011001
Tandun II

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1

Terakhir 2 S LTP 6 S 2 Keatas

3 S LTA 7 Tidak sekolah


4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Petunjuk :
Beri tanda silang jawaban anda pada kolom jawaban yang anda pilih.

PROGRAM PROMKES
1. Untuk mengurangi angka kejadian Penyakit Tidak Menular di masyarakat, perlu diadakan
kegiatan :
a. Penyuluhan PTM
b. Posbindu PTM
c. Konseling

2. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS perlu dilaksanakan :


a. Sosialisasi dan Pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Membentuk kelompok senam

3. Untuk mempercepat terwujudnya masyarakat desa yang peduli, tanggap dan mampu
mengatasi masalah kesehatan secara mandiri diperlukan kegiatan :
a. Forum PKK
b. Forum Komunikasi Desa Siaga Aktif
c. Pelatihan Kader Desa Siaga Aktif

4. Menurut Bapak/Ibu kegiatan yang perlu dilakukan dalam posbindu PTM adalah :
a. Penyuluhan penyakit tidak menular
b. Senam
c. Konseling
5. Menurut Bapak/Ibu kegiatan olah raga posbindu PTM yang sesuai adalah:
a. Jalan santai
b. Senam jantung sehat
c. Bersepeda

6. Menurut Bapak/Ibu salah satu pelayanan yang diterima pada posbindu PTM adalah :
a. Pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, tinggi badan, dan lingkar perut
b. Pemeriksaan mata dan telinga
c. Pengecekan gula darah, kolesterol dan asam urat
7. Untuk meningkatkan kunjungan posbindu PTM kegiatan yang harus dilakukan adalah
Posbindu dilaksanakan :
a. Per RT
b. Per RW
c. Per Dusun