Anda di halaman 1dari 11

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Instalasi


Laboratorium di Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur,
perlu disusun Kebijakan Instalasi Laboratorium;
b. bahwa Kebijakan Instalasi Laboratorium perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Namira
Lombok Timur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009


tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11/MENKES/PER/II/2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standart Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. ;

1
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
LOMBOK TIMUR TENTANG KEBIJAKAN INSTALASI
LABORATORIUM.

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Instalasi Laboratorium sesuai


Lampiran Peraturan ini.

KETIGA : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan


ketentuan bahwa segala sesuatunya akan disesuaikan
sebagaimana mestinya, bila kemudian hari ternyata terdapat
kesalahan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di : Lombok Timur


Pada tanggal : 27 Agustus 2018 M
15 Dzulhijjah1439 H

Rumah Sakit Islam Namira


Lombok Timur

Dr. H. Utun Supria, M.Kes.


Direktur

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM

KEBIJAKAN INSTALASI LABORATORIUM


RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA LOMBOK TIMUR

A. Pelayanan Laboratorium
1. Rumah sakit memberikan pelayanan laboratorium sesuai standar klasifikasi
rumah sakit kelas D.
2. Rumah sakit memberikan pelayanan laboratorium 24 jam.
3. Laboratorium melayani pemeriksaan spesimen pasien dari dalam dan luar
rumah sakit.
4. Petugas sampling darah adalah seorang perawat atau analis medis/analis
kesehatan yang mendapat pelatihan teknik pengambilan sampling darah
(phlebotomy).
5. Pemeriksaan laboratorium dilakukan atas dasar permintaan dokter disertai
informasi keterangan klinis atau diagnosis.
6. Rumah sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium, mengelola fasilitas
dan pelayanan laboratorium,termasuk pemeriksaan yang dilakukan di
tempat tidur pasien (POCT - Point-Of-Care Testing), juga tanggung
jawabnya dalam menyusun dan melaksanakan regulasi rumah sakit secara
konsisten, menyusun program manajemen risiko, melaksanakan program
kendali mutu (Pemantauan Mutu Internal dan Pemantauan Mutu Eksternal).
7. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium divalidasi oleh dokter penanggung jawab
laboratorium atau petugas yang sudah diberi kewenangan.
9. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dalam jangka waktu yang telah di
tetapkan.
10. Pelayanan laboratorium yang tidak tersedia di Rumah Sakit Islam Namira
Lombok Timur dirujuk ke laboratorium luar yang sudah bekerja sama.
11. Petugas laboratorium harus memberikan informasi kepada pasien jika ada
pemeriksaan laboratorium yang dirujuk ke laboratorium luar.
12. Pemeriksaan laboratorium dirujuk ke luar rumah sakit bila pemeriksaan
tersebut belum bisa dikerjakan oleh Instalasi Laboratorium atau jika stok
reagen kosong.
3
13. Laboratorium Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur melakukan
pengumpulan, identifikasi spesimen, penyimpanan dan pengiriman
spesimen yang akan dirujuk ke laboratorium luar.
14. Untuk meningkatkan kompetensi, petugas laboratorium mengikuti pelatihan
sesuai kebutuhan, baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
15. Petugas laboratorium wajib memiliki izin kerja sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
16. Instalasi Laboratorium memiliki program keamanan/keselamatan yang
mengatur risiko potensial di laboratorium dan area lain yang mendapatkan
pelayanan laboratorium.
17. Penanganan dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya dari Instalasi
Laboratorium dilakukan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
18. Staf baru di Instalasi Laboratorium mendapatkan orientasi tentang prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja.
19. Staf laboratorium mendapatkan pelatihan untuk prosedur pemeriksaan baru
dan penggunaan bahan berbahaya baru.
20. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
21. Alat laboratorium dipelihara dan dikalibrasi sesuai ketentuan yang berlaku.
22. Laboratorium melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium,
termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak luar yang
meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (Recall)
h. Pendokumentasian
23. Instalasi Laboratorium mengelola ketersediaan dan penyimpanan
reagensia esensial dan bahan lain untuk pelayanan laboratorium.
24. Pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, dan
pembuangan specimen dilakukan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
25. Instalasi Laboratorium melaksanakan pemantauan mutu pelayanan
laboratorium, baik internal maupun eksternal.
26. Program pemantapan mutu internal mencakup tahapan Pralanalitik, Analitik
dan Pasca analitik, yang memuat antara lain :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c. Tes reagensia
d. Koreksi cepat, jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
4
27. Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan nilai kritis laboratorium.
28. Bila ditemukan nilai kritis laboratorium, petugas wajib melaporkan segera
kepada perawat atau DPJP.
29. Pelayanan darah dilaksanakan melalui kerja sama dengan Palang Merah
Indonesia (PMI).

B. Kebijakan Keamanan dan Keselamatan Kerja Instalasi Laboratorium


1. Dalam melaksanakan tugasnya, petugas wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2. Tumpahan cairan kimia harus dibersihkan secepatnya sesuai dengan
standar prosedur operasional.
3. Tumpahan cairan tubuh/spesimen harus dibersihkan secepatnya sesuai
dengan standar prosedur operasional.
4. Dilarang makan atau minum di ruang laboratorium.
5. Dilarang merokok di dalam ruang laboratorium.
6. Dilarang berlarian di dalam ruang laboratorium.
7. Dilarang meletakkan tas atau barang lain di lantai laboratorium atau di
tempat berjalan.
8. Gunakan alat pelindung diri selama bekerja di laboratorium.
9. Selalu menggunakan Pipette Filter dan hindari kontak langsung dengan
mulut.
10. Dilarang menggunakan bekas tempat pengemasan makanan/minuman
untuk menyimpan bahan kimia.
11. Selalu memberi label/keterangan pada tempat penyimpanan bahan kimia.
12. Jangan bereksperimen di luar standar prosedur operasional.
13. Air pendingin dan aliran listrik cadangan harus dipastikan tersedia untuk
mengantisipasi listrik padam.
14. Selalu isi buret di bawah level mata.
15. Selalu perhatikan kategori bahaya bahan kimia yang dipakai.
16. Buang limbah laboratorium di tempat pembuangan yang ditetapkan.

C. Kebijakan Parameter Pemeriksaan Laboratorium


1. Parameter yang dapat dikerjakan di laboratorium Rumah Sakit Islam
Namira Lombok Timur adalah sebagai berikut :
a. Hematologi :
a.1. Darah lengkap
a.2. Hemoglobin
a.3. Hematokrit
a.4. Index eritrosit
a.5. Trombosit
a.6. Lekosit
a.7. Hitung jenis lekosit
5
a.8. Retikulosit
a.9. Evaluasi hapusan darah tepi
a.10. Golongan darah
a.11. Waktu perdarahan
a.12. Waktu pembekuan
a.13. Retraksi bekuan
b. Urinalisis :
b.1. Urin lengkap
b.2. Glukosa urin
b.3. Keton urin
b.4. Bilirubin urin
b.5. Kreatinin urin
c. Feces :
c.1. Feses lengkap
c.2. Parasit di feces
d. Tes Fungsi hati :
d.1. SGOT
d.2. SGPT
d.3. Bilirubin total, direk, indirek
d.4. Protein total, Albumin, globulin
e. Tes Fungsi Ginjal :
e.1. BUN/ urea
e.2. Kreatinin
e.3. Asam urat
e.4. Klirens Kreatinin
e.5. Elektrolit darah
f. Profil lemak darah :
f.1. Kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL
f.2. Trigliserida
g. Diagnosis dan monitoring Diabetes :
g.1. Gula darah
h. Elektrolit darah dan gas darah :
h.1. Na, K, Cl darah
i. Imunoserologi :
i.1. HBsAg chromatografi
i.2. Anti HIV rapid test
i.3. Test Widal
i.4. Tes Kehamilan
j. Bakteriologi – Parasitologi sederhana :
j.1. Pengecatan Gram
j.2. Pengecatan BTA
j.3. Hapusan Malaria
j.4. Tetes tebal Malaria
6
2. Parameter pemeriksaan laboratorium akan dirujuk
a. Petanda Jantung :
a.1. CKMB total
a.2. CPK
a.3. Troponin T
b. Diagnosis dan monitoring Diabetes :
b.1. HbA1c
c. Analisa cairan tubuh lain :
c.1. Analisa cairan pleura
c.2. Analisa cairan asites
c.3. Analisa cairan sendi
c.4. Analisa cairan serebrospinal

d. Imunoserologi :
d.1. HBsAg titer
d.2. Anti HBs
d.3. Anti HCv
d.4. IgM salmonella
d.5. IgG dan IgM dengue
d.6. Anti bodi TB rapid test
d.9. Test Coomb’s
e. Tes Fungsi hati :
e.1. Alkali Phospatase
e.2. Gamma GT
f. Hematologi :
f.1. PPT
f.2. APTT
f.3. INR
3. Laboratorium yang ditunjuk sebagai laboratorium rujukan adalah
Laboratorium Kedungdoro.

D. Kebijakan Pelaporan Nilai Kritis Instalasi Laboratorium


1. Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang memerlukan
intervensi dokter segera, sehingga nilai kritis harus segera dilaporkan ke
dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Penetapan nilai kritis dilakukan oleh :
a. Penanggung jawab laboratorium (Dokter Spesialis Patologi Klinik)
berdasarkan standar yang berlaku ( Text Book ).
b. Ditetapkan oleh masing-masing dokter spesialis yang berkepentingan.
3. Nilai kritis laboratorium diletakkan di tempat yang mudah diakses oleh
petugas laboratorium.
4. Nilai kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan tata cara
sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis.
7
E. Kebijakan Penetapan Laboratorium Rujukan
1. Direktur menetapkan laboratorium rujukan berdasarkan rekomendasi dan
kajian dokter penanggung jawab laboratorium, Kepala Divisi Penunjang
Medis, Kepala Instalasi Laboratorium, dan Sub Komite Mutu Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Penetapan laboratorium rujukan berdasarkan :
a. Sertifikasi mutu laboratorium
b. Kepatuhan pada peraturan perundang–undangan yang berlaku
c. Kemudahan komunikasi antara dokter penanggung jawab laboratorium
dengan Laboratorium Rujukan
d. Harga

F. Kebijakan Penetapan Nilai Normal Pemeriksaan Laboratorium


Berikut adalah Nilai Normal untuk pemeriksaan di Instalasi Laboratorium
Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
1. Hemoglobin 13.5 – 18.0 12.0 – 16.0 g/dl
2. Lekosit 4.000-11.000 4.000-11.000 Sel/ul drh
3. PCV 42-52 37-47 %
4. Trombosit 150.000-350.000 150.000-350.000 Sel/ul drh
Eosinofil 1–3
Basofil 0–1
Stab 2–8
5. Diff count %
Segmen 50 – 70
Lymposit 20 – 40
Monosit 2-6
6. Creatinin serum 0,7 - 1.5 0.60 – 1.3 mg/dl
7. Urea 16.6-48.5 16.6-48.5 mg/dl
8. Asam urat 3.4-7.0 2.4-5.7 mg/dl
9. Bilirubin Total 0.2 – 1.1 0.2 – 1.1 mg/dl
10 Blilirubin Direk ≤ 0,25 ≤ 0,25 mg/dl
11 SGOT Up to 41 Up to 41 U/L
12 SGPT Up to 42 Up to 42 U/L
Glukosa puasa 70 - 105 70 - 105 mg/dl
13

14 Glukosa sewaktu < 140 < 140 mg/dl


15 Cholesterol ‹ 200 ‹ 200 mg/dl
16 Trigliserida ‹ 150 ‹ 150 mg/dl
17 HDL Direk 30-60 30-60 mg/dl

8
Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
18 LDL Direk < 105 < 105 mg/dl
19 Albumin 3.8 – 5.1 3.8 – 5.1 g/dl
20 Total Protein 6.8-8.7 6.8-8.7 g/dl
21 Natrium 135-148 135-148 mmol/l
22 Kalium 3.5-5.3 3.5-5.3 mmol/l
23 Chlorida 98-107 98-107 mmol/l
24 Widal Negatif Negatif Negatif
HBsAg
25 Negatif Negatif Negatif
chromatografi
26 HIV chromatografi Negatif Negatif Negatif

27 Plano tes Negatif Negatif Negatif

28 pH Urine 5-8 5-8 5-8


1.010 –
29 Berat jenis 1.010 – 1.020 1.010 – 1.020
1.020
30 Protein Negatif Negatif Negatif

31 Reduksi Negatif Negatif Negatif

32 Bilirubin Negatif Negatif Negatif

33 Urobilin Negatif Negatif Negatif

34 Keton Bodies Negatif Negatif Negatif

35 Nitrit Negatif Negatif Negatif

36 Blood(Hemoglobin ) Negatif Negatif Negatif

37 Leukosit Urine Negatif Negatif Negatif


Eritrosit : 0 – 1 Eritrosit : 0 – 1
Leukosit : 0 – 2 Leukosit : 0 – 2
Silinder : Negatif Silinder : Negatif
38 Sedimen Kristal : Negatif Kristal : Negatif /lp
Epitel : 0 – 2 Epitel : 0 – 2
Bakteri : Negatif Bakteri : Negatif
Jamur : Negatif Jamur : Negatif
Makroskopis Faeces
Warna
39 Bau /lp
Negatif Negatif
Lendir
Negatif Negatif
Darah

9
Nilai Normal Nilai Normal
No Pemeriksaan Satuan
Laki-laki Perempuan
Eritrosit :0- Eritrosit :0–
1 1
Leukosit : 1 Leukosit : 1–
–2 2
Telur Cacing : Telu cacing :
Negatif Negatif
40 Mikroskopis Faeces /lp
Jamur : Jamur :
Negatif Negatif
Lemak : Lemak :
Negatif Negatif
Amylum : Amylum :
Negatif Negatif
41 Hapusan darah Normal Normal Normal
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
42 Pemeriksaan BTA Kuman Tahan Kuman Tahan /lp
Asam Asam

G. Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Instalasi Laboratorium


1. Upaya peningkatan mutu pelayanan laboratorium dilakukan melalui
koordinasi dengan Sub Komite Mutu Komite PMKP.
2. Standar mutu pelayanan laboratorium mengacu pada standar pelayanan
minimal rumah sakit dan indikator klinis rumah sakit.
3. Pencapaian standar pelayanan minimal dan indikator mutu Instalasi
Laboratorium dilaporkan dalam rapat kerja bulanan, disertai alasan
tercapai/tidak tercapai dan usulan perbaikannya.
4. Laporan kejadian yang tidak diharapkan diinvestigasi oleh Kepala Instalasi
dalam bentuk Root Cause Analysis ( RCA).

Ditetapkan di : Lombok Timur


Pada tanggal : 27 Agustus 2018 M
15 Dzulhijjah1439 H

Rumah Sakit Islam Namira


Lombok Timur

Dr. H. Utun Supria, M.Kes.


Direktur

1
0
1
1