Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR


BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI SERAYU-OPAK
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA I
Jl. Solo Km.6 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 489172; Fax. (0274) 489552

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PRASARANA


PEKERJAAN PENGUKURAN KINERJA DAN PENYUSUNAN AKNOP SUNGAI DAS OPAK

NAMA SURVEYOR :…………………………………………… HARI/TANGGAL/JAM SURVEI :

:…………………………………………… …………...…./…....……./……………
A. IDENTIFIKASI LOKASI PRASARANA SUNGAI

A.1 NAMA SUNGAI : …………………………………………………………………………………………………………………

A.2 NAMA BANGUNAN : ………………………………………………………………………………………………………………………

A.3 TAHUN PEMBUATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………

A.4 KAPASITAS LAYANAN : …………………………………………………………………………………………………………………


A.5 RUAS SUNGAI : …………………………………………………………………………………………

A.6 LOKASI : Dusun…….…………………………………………….. Desa………..……...…….....………...…………..…

Kecamatan…………….……………………................ Kabupaten….……………………………………………

A.7 POSISI / KOORDINAT

Memanjang Titik 1 (Awal) : X = Y = Z =

Titik 2 (Akhir) : X = Y = Z =

Titik Representatif : X = Y = Z =

A.7 KODE ASET

A.3 JENIS BANGUNAN Tanggul Retention ponds

Revetment Grounsill

Jetty Jalan inspeksi

Krib Bangunan pos pemantau Hidrologi

Pelimpah banjir Bangunan gedung kantor pendukung OP, lab. bengkel dll

Pintu pengendali aliran/banjir Prasarana peralatan, alat berat dan kendaraan


Pompa banjir Peralatan informasi dan komunikasi
Bendung karet lainnya

B. PENILAIAN PRASARANA

B.1 Kondisi Fisik Prasarana

Komponen Penilaian Nilai (10-50)* Alasaan Pemberian Nilai

Kondisi Fisik

1. Puncak

2. Badan

3. Pondasi

4. Material

*) Nilai 10 = Buruk /Jelek, Nilai 25 = Cukup ; Nilai 40 = Baik; Nilai 50 = Sangat Baik

B.2 Kondisi Fungsi Prasarana

Nilai (10-50)* Alasaan Pemberian Nilai


Nilai Kondisi Fungsi
C HASIL PENILAIAN

Hasil penilaian mengacu pada tabel berikut:

Kondisi Fisik *)

Penilaian 50 40 25 10
Resiko Sangat Kecil = Kondisi Resiko Sedang = Kondisi Fisik Resiko Besar = Kondisi Fisik
Resiko Kecil = Kondisi Fisik Baik
Fisik Sangat Baik Cukup Jelek
10
60 50 35 20
Resiko Besar = Kondisi Fungsi Buruk

25
Kondisi Fungsi *)

75 65 50 35
Resiko Sedang = Kondisi Fisik Cukup

40
90 80 65 50
Resiko Kecil = Kondisi Fisik Baik

50
100 90 75 60
Resiko Sangat Kecil = Kondisi Fisik
Sangat Baik
*) beri tanda √ pada kolom dan baris yang sesuai

D PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Pengambilan keputusan didasarkan pada kriteria berikut:

Nilai Total > 70 = Resiko Tinggi = Kinerja Baik = Pemeliharaan Preventif

Nilai Total 50 - 70 = Resiko Sedang = Kinerja Cukup = Pemeliharaan Korektif

Nilai Total < 50 = Resiko Tinggi = Kinerja Buruk = Rehabilitatif

Dari hasil penilaian ( C ), diputuskan:

Prasarana

Nilai Total

Resiko Kegagalan

Kinerja OP

Rencana Tindak OP

D SKETSA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI SERAYU-OPAK
SATUAN KERJA OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA SERAYU OPAK
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN OPERASI DAN PEMELIHARAAN SDA I
Jl. Solo Km.6 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 489172; Fax. (0274) 489552

FORMULIR SURVEI INVENTARISASI GENANGAN BANJIR


PEKERJAAN PENGUKURAN KINERJA DAN PENYUSUNAN AKNOP SUNGAI DAS OPAK

A. IDENTIFIKASI LOKASI DAERAH RAWAN BANJIR


A.1 KELURAHAN/DESA :
A.2 KECAMATAN :
A.3 JUMLAH PENDUDUK (KK) :
A.4 JUMLAH PENDUDUK PRA SEJAHTERA :

B. IDENTIFIKASI KONDISI FISIK


B.1 TOPOGRAFI : Datar Landai Berbukit
B.2 TATA GUNA LAHAN : Hutan/semak Perkebunan Sawah

Permukiman Lainnya ………………………………………


B.3 SISTEM TATA AIR/DRAINASE : Ada Tidak

C. IDENTIFIKASI GENANGAN BANJIR


C.1 LUAS GENANGAN (Ha) :
C.2 TINGGI GENANGAN (m) :
C.3 LAMA GENANGAN (Jam) :
C.4 LOKASI GENANGAN (Dusun) :

D. KORBAN JIWA Luka ringan


Luka berat

Meningal
E. KERUGIAN JENIS KERUSAKAN KUANTITAS

Permukiman (buah)

Fasilitas Umum : Sekolah, pasar dsb. (buah)

Jalan (km)

Sawah (Ha)

Kebun / Tegalan (Ha)

Ternak

Tambak

Lainnya …………………………………………….
F. PENYEBAB GENANGAN BANJIR : Luapan Sungai ………………………………………………………………….
Hujan lebat tidak dapat dialirkan ke sungai

Rob

Tanggul ambrol / kerusakan sungai

Lainnya ……………………………………………………………………………..
G. PENANGANAN YANG JENIS PENANGANAN TAHUN
PERNAH DILAKUKAN

H. USULAN PENANGANAN
I. CATATAN SURVEI

J. GAMBAR / SKETSA GENANGAN BANJIR