Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ABDULLAH,S.Kep.Ns 1 Nama MIFTAHOL ARIFIN,Amd.Kep.
2 NIP 19700604 199203 1 009 2 NIP 19790619 200801 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KASI TENAGA KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO KAB.PAMEKASAN 5 Unit Kerja RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu 0.18 1.8 10 laporan 100 4 bln -
2 Implementasi Keperawatan
b. Melakukan upaya preventif pada individu -
1.Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
0.17 0.17 1 tindakan 100 4 bln -
pasien untuk mencegah resiko cedera pada individudalam ranka upaya preventif
2.Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (Melakukan
pemeriksaan fisik,mengamati keadaan pasien)pada individu dalam rangka upaya 0.15 0.15 1 tindakan 100 4 bln -
preventif
3 Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic) -
1.Pemenuhan kebutuhan oksigen -
a.oksigenasi sederhana 0.05 0.2 4 tindakan 100 4 bln -
b.Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0.75 1 tindakan 100 4 bln -
3.Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a.Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08 1 tindakan 100 4 bln
4.Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a.Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0.13 1 tindakan 100 4 bln
5.Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur
a.Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.50 0.5 1 tindakan 100 4 bln
6.Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a.Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada p 0.04 0.04 1 tindakan 100 4 bln
c.Memandikan pasien 0.10 0.2 2 tindakan 100 4 bln
7.Pemenuhan Kebutuhan Pengaturan suhu tubuh
a.Melakukan kompres hangat/dingin 0.18 0.18 1 tindakan 100 4 bln
8.Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.02 2 tindakan 100 4 bln
9.Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 0.05 1 tindakan 100 4 bln
10.Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 0.05 1 tindakan 100 4 bln
11. Melakukan perawatan paliatif
a.Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.05 0.05 1 tindakan 100 4 bln
4 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.10 0.2 2 pasien 100 4 bln
6 Anggota PPNI 0.12 1 laporan 100 4 bln
TOTAL 2.57
PAMEKASAN,01 SEPTEMBER 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ABDULLAH,S.Kep.Ns MIFTAHOL ARIFIN,Amd.Kep.


19700604 199203 1 009 19790619 200801 1 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada


1 individu 1.8 10 laporan 100 4 bln 0 15.66 87 laporan 90 12 bln - 836.00 278.67 q8/3 1
2 Implementasi Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 255 0 90 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0
3 b. Melakukan upaya preventif pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0 422 0 90 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0
1.Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera pada individudalam ranka upaya preventif
4 0.17 1 tindakan 100 4 bln 0 44.71 263 tindakan 89 12 bln - 26265.00 8755.00 1

b. Melakukan upaya preventif pada individu

5 0 0 0 0 0 0 0 0 526 0 89 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0

b. Melakukan upaya preventif pada individu

0 0 0 0 0 0 0 0 142 0 90 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0

1.Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau


pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera pada individudalam ranka upaya preventif 0.17 1 tindakan 100 4 bln 0 64.09 377 tindakan 88 12 bln - 37664.00 12554.67 1

2.Memantau perkembangan pasien sesuai dengan


kondisinya (Melakukan pemeriksaan fisik,mengamati
keadaan pasien)pada individu dalam rangka upaya 0.15 1 tindakan 100 4 bln 0 35.25 235 tindakan 90 12 bln - 23466.00 7822.00 1
preventif

Melakukan intervensi keperawatan (acute &chronic)

0 0 0 0 0 0 0 0 219 0 89 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0


1.Pemenuhan kebutuhan oksigen

0 0 0 0 0 0 0 0 304 0 88 12 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0

a.oksigenasi sederhana

0.2 4 tindakan 100 4 bln 0 2.3 46 kali 90 12 bln - 1116.00 372.00 1

b.Memberikan bantuan hidup dasar

6 0.75 1 tindakan 100 4 bln 0 30.75 41 kali 90 12 bln - 4066.00 1355.33 1

7 PPNI 0.35 12 lap 100 12 bln 0 0.35 12 lap 100 12 bln 276.00 92.00
7.082 193.11 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

5,189.61 6
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Pamekasan, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

ABDULLAH,S.Kep.Ns
19700604 199203 1 009
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

278.6666667 -200 #DIV/0! 870 90 -124 #DIV/0! -124 300 #DIV/0! #DIV/0! 836
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8755 -200 #DIV/0! 26300 89 -124 #DIV/0! -124 300

#DIV/0! #DIV/0! 26265

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12554.66667 -200 #DIV/0! 37700 88 -124 #DIV/0! -124 300


#DIV/0! #DIV/0! 37664

7822 -200 #DIV/0! 23500 90 -124 #DIV/0! -124 300


#DIV/0! #DIV/0! 23466

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

372 -200 #DIV/0! 1150 90 -124 #DIV/0! -124 300


#DIV/0! #DIV/0! 1116

1355.333333 -200 #DIV/0! 4100 90 -124 #DIV/0! -124 300

#DIV/0! #DIV/0! 4066

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
-200.0000 #DIV/0! 836 836
836
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-200.0000 #DIV/0! 26265 26265

26265

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!

-200.0000 #DIV/0! 37664 37664


37664

-200.0000 #DIV/0! 23466 23466


23466

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

-200.0000 #DIV/0! 1116 1116


1116

-200.0000 #DIV/0! 4066 4066

4066

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
5,189.61 x 60% 3113.77

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

3144.57

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


pemerintah kabupaten pamekasan BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a FEBRINA CAHYA DWI MAHARANI

b. N I P 19860208 200903 2 005


9. DIBUAT TANGGAL, 05 Januari 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR TK I / II D

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL

e. Unit Organisasi RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN


ABDULLAH,S.Kep.Ns
19700604 199203 1 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ABDULLAH,S.Kep.Ns
10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700604 199203 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III c

d. Jabatan/Pekerjaan KASI TENAGA KEPERAWATAN


MIFTAHOL ARIFIN,Amd.Kep.
19790619 200801 1 010 e. Unit Organisasi RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO KAB.PAMEKASAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a HIDAYAT,AMK.SH.Msi

b. N I P 19661201 198903 1 016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A


HIDAYAT,AMK.SH.Msi
19661201 198903 1 016
d. Jabatan/Pekerjaan KABID PELAYANAN KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO KAB. PAMEKASAN