Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SIDOHARJO
Jalan Pahlawan No.1, Lamongan 62217
Telp : (0322) 322403 Email : Sidoharjo@lamongankab.go.id
Website : www.lamongankab.go.id/sidoharjo

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : .../037/..../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SONI ANDRIANTO

NIK : 3506150612900002
Tempat/Tanggal
: KEDIRI, 06-12-1990
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : SIDOHARJO

Kewarganagaraan : Indonesia

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : PNS
Bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk kelurahan
Keterangan : sidoharjo Kecamatan Lamongan kabupaten lamongan dan ekonomi
keluarganya tidak mampu.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : beasiswa kuliah
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lamongan, 09 Juli 2019


LURAH SIDOHARJO

...................................................

SUWANTO SASTRODIHARJO, S.STP, MM


Penata
NIP.19851010 200602 1 001