Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMK NEGERI 7 MAJENE
Alamat :Jl.Poros Majene-Mamuju Km.47 Kecamatan Tammerodo Sendana 91452
Website : www.smkn7majene.sch.id, E-mail: smkn_7maj@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
NOMOR PENDAFTARAN : NOMOR FORMULIR :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….............…


2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….………
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………….
RT/RW …… . /……… Desa/Kel. ………………………….
Kecamatan…………………………………………………...
Kabupaten …………………………………………………..
No.Telp / Hp…………………………………………………
6. Asal Sekolah : ……………………………………………………………….
Nomor STTB / Tahun : ……………………………. / ……………………………….
Jumlah Nilai : ……………………………………………………………….
7. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………….
9. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………….
RT/RW ……………… Desa/Kel. ………………………….
Kecamatan………………… Kabupaten …....……………..
No.Telp / Hp…………………………………………………
10. ..Pilihan Jurusan/Program Studi : Agribisnis Tanaman Perkebunan ( ATP )
(Masukkan Pilihan 1 , 2, 3 dan 4 ) Teknik Komputer dan Jaringan ( TKJ )
Teknik Audio Video ( TAV )
Tata Busana ( TB )
11. Lampiran Formulir
a. Foto Copy Ijazah/STTB yang sudah dilegalisir sebanyak ( 3 lembar )
b. Foto Copy SHUN yang sudah dilegalisir sebanyak ( 3 lembar )
c. Pas Foto hitam putih ukuran 3 x 4 Cm ( 4 lembar ) dan 2 x 3 Cm ( 4 lembar ) Bukan Poto HP
d. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Sekolah
e. Melampirkan Surat keterangan peringkat dari sekolah ( Peringkat 1 – 10 )
f. Foto Copy Kartu Perlidungan Sosial /KPS bagi yang punya ( 2 Lembar )
g. Bagi yang kurang mampu melampirkan SKTM dari Desa/Lurah ( 2 Lembar )
h. Foto Copy Kartu Keluarga dan KTP orang tua ( 2 Lembar )
i. Fotocopy kartu KIP,PIP,PKH bagi yang punya sebanyak 3 lembar
j. Jika Ijasah dan SHUN belum ada bisa menggunakan Surat Keterangan Lulus ( SKL ) dari SMP/Mts
k. Formulir yang sudah diisi lengkap dikembalikan dari tanggal Pengembalian yang akan ditentukan kemudian
l. Potocopy Ijasah SD Sebanyak 3 Lembar
..………………..…………… 2019

Mengetahui, Pendaftar,
Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru
Pas Foto
3x4 Cm

-------------------------------- ---------------------------------
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 7 MAJENE
Alamat :Jl.Poros Majene-Mamuju Km.47 Kecamatan Tammerodo Sendana 91452
Website : www.smkn7majene.sch.id, E-mail: smkn_7maj@yahoo.co.id

TANDA TERIMA FORMULIR

1. Nomor Formulir : …………………………………………………...….


2. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………....
3. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………….
4. Jurusan / Program Keahlian : Agribisnis Tanaman Perkebunan ( ATP )
Yang Dipilih Teknik Komputer dan Jaringan ( TKJ )
Teknik Audio Video ( TAV )
Tata Busana ( TB )
……………………..…….. 2018
Mengetahui, Panitia PPDB
Kepala SMKN 7 Majene

Muhammad Nasru, S.Pd. MM ----------------------------------


Nip. 19650320 199103 1 019

Catatan : Warna MAP Jurusan ( ATP = Hijau ), (TB = Kuning), ( TKJ = Merah ) dan ( TAV = Biru )
.

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 7 MAJENE
Alamat :Jl.Poros Majene-Mamuju Km.47 Kecamatan Tammerodo Sendana 91452
Website : www.smkn7majene.sch.id, E-mail: smkn_7maj@yahoo.co.id

TANDA TERIMA FORMULIR

1. Nomor Formulir : …………………………………………………...….


2. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………....
3. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………….
4. Jurusan / Program Keahlian : Agribisnis Tanaman Perkebunan ( ATP )
Yang Dipilih Teknik Komputer dan Jaringan ( TKJ )
Teknik Audio Video ( TAV )
Tata Busana
……………………..…….. 2018
Mengetahui, Panitia PPDB
Kepala SMKN 7 Majene

Muhammad Nasru, S.Pd. MM ----------------------------------


Nip. 19650320 199103 1 019

Catatan : Warna MAP Jurusan ( ATP = Hijau ), (TB = Kuning ) ( TKJ = Merah ) dan ( TAV = Biru )