Anda di halaman 1dari 32

DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

16. 1 KOMUNIKASI MULTI DISIPLIN DALAM TIM PERAWATAN KESEHATAN


A. Konsep Umum Komunikasi
1. Definisi Komunikasi
Komunikasi adalah proses interpersonal yang melibatkan perubahan verbal dan
nonverbal dari informasi dan ide. Sedangkan komunikasi terapeutik adalah proses
dimana perawat yang menggunakan pendekatan terencana mempelajari klien.
Komunikasi merupakan “senjata utama” yang harus dimiliki oleh setiap asisten
keperawatan. Disamping itu komunikasi merupakan dasar interaksi asisten keperawatan
dengan rekan kerja, dengan anggota tim kesehatan.
Komponen komunikasi terdiri atas pengirim pesan, penerima pesan, pesan, variabel
pesan, intonasi suara, media, umpan balik, tatanan, lingkungan dan keterampilan
komunikasi.

2. Komunikasi dengan Tim kesehatan lain


Asisten perawat menjalankan peran yang membutuhkan interaksi dengan berbagai
anggota tim pelayanan kesehatan. Unsur yang membentuk hubungan perawat klien juga
dapat diterapkan dalam hubungan sejawat, yang berfokus pada pembentukan lingkungan
kerja yang sehat dan mencapai tujuan tatanan klinis.
Komunikasi ini berfokus pada pembentukan tim, fasilitasi proses kelompok,
kolaborasi, konsultasi, delegasi, supervisi, kepemimpinan, dan manajemen.
Dibutuhkan banyak keterampilan komunikasi, termasuk berbicara dalam presentasi,
persuasi, pemecahan masalah kelompok, pemberian tinjauan performa, dan penulisan
laporan.
Didalam lingkungan kerja, asisten perawat dan tim kesehatan membutuhkan interaksi
sosial dan terapeutik untuk membangun kepercayaan dan memperkuat hubungan. Semua
orang memilki kebutuhan interpribadi akan penerimaan, keterlibatan, identitas, privasi,
kekuatan dan kontrol, serta perhatian.
Asisten perawat / perawat membutuhkan persahabatan, dukungan, bimbingan, dan
dorongan dari pihak lain untuk mengatasi tekanan akibat stress pekerjaan dan harus dapat
menerapkan komunikasi yang baik dengan klien, sejawat dan rekan kerja. Seluruh anggota
tim harus bebas mengemukakan dan menjelaskan pandangan mereka dan harus didorong
untuk bertindak seperti itu.

3. Komunikasi antara asisten perawat dengan dokter


Hubungan perawat-dokter adalah satu bentuk hubungan interaksi yang telah cukup
lama dikenal ketika memberikan bantuan kepada pasien. Perawat bekerja sama dangan
dokter dalam berbagai bentuk. Perawat mungkin bekerja di lingkungan di mana
kebanyakan asuhan keperawatan bergantung pada instruksi medis. Perawat diruang
perawatan intensif dapat mengikuti standar prosedur yang telah ditetapkan yang
mengizinkan perawat bertindak lebih mandiri.
Perawat dapat bekerja dalam bentuk kolaborasi dengan dokter. Contoh : Ketika
perawat menyiapkan pasien yang baru saja didiagnosa diabetes pulang kerumah, perawat
dan dokter bersama-sama mengajarkan klien dan keluarga begaimana perawatan diabetes
di rumah.
Selain itu komunikasi antara perawat dengan dokter dapat terbentuk saat visit dokter
terhadap pasien, disitu peran perawat adalah memberikan data pasien meliputi TTV,
anamnesa, serta keluhan-keluhan dari pasien, dan data penunjang seperti hasil
laboraturium sehingga dokter dapat mendiagnosa secara pasti mengenai penyakit pasien.
Pada saat perawat / asisten perawat berkomunikasi dengan dokter pastilah
menggunakan istilah-istilah medis, disinilah perawat / asisten perawat dituntut untuk
belajar istilah-istilah medis sehingga tidak terjadi kebingungan saat berkomunikasi dan
komunikasi dapat berjalan dengan baik serta mencapai tujuan yang diinginkan.
Komunikasi antara perawat / asisten perawat dengan dokter dapat berjalan dengan
baik apabila dari kedua pihak dapat saling berkolaborasi dan bukan hanya menjalankan
tugas secara individu, perawat dan dokter sendiri adalah kesatuan tenaga medis yang tidak
bisa dipisahkan. Dokter membutuhkan bantuan perawat dalam memberikan data-data
asuhan keperawatan, dan perawat sendiri membutuhkan bantuan dokter untuk
mendiagnosa secara pasti penyakit pasien serta memberikan penanganan lebih lanjut
kepada pasien. Semua itu dapat terwujud dengan baik berawal dari komunikasi yang baik
pula antara perawat dengan dokter.

4. Komunikasi antara Perawat dengan Perawat / asisten perawat


Dalam memberikan pelayanan keperawatan pada klien komunikasi antar tenaga
kesehatan terutama sesama perawat sangatlah penting. Kesinambungan informasi tentang
klien dan rencana tindakan yang telah, sedang dan akan dilakukan perawat dapat
tersampaikan apabila hubungan atau komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.
Hubungan perawat dengan perawat / asisten perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan dapat diklasifikasikan menjadi hubungan profesional, hubungan struktural
dan hubungan intrapersonal.
Hubungan profesional antara perawat dengan perawat / asisten perawat merupakan
hubungan yang terjadi karena adanya hubungan kerja dan tanggung jawab yang sama
dalam memberikan pelayanan keperawatan. Hubungan stuktural merupakan hubungan
yang terjadi berdasarkan jabatan atau struktur masing- masing perawat dalam menjalankan
tugas berdasarkan wewenang dan tanggungj awabnya dalam memberikan pelayanan
keperawatan.
Laporan perawat pelaksana tentang kondisi klien kepada perawat primer, laporan
perawat primer atau ketua tim kepada kepala ruang tentang perkembangan kondisi klien,
dan supervisi yang dilakukan kepala ruang kepada perawat pelaksana / asisten perawat
merupakan contoh hubungan struktural. Hubungan interpersonal perawat dengan perawat /
asisten perawat merupakan hubungan yang lazim dan terjadi secara alamiah. Umumnya,
isi komunikasi dalam hubungan ini adalah hal- hal yang tidak terkait dengan pekerjaan dan
tidak membawa pengaruh dalam pelaksanaan tugas dan wewenangnya.

5. Komunikasi antara Perawat dengan Ahli Farmasi


Seorang ahli farmasi adalah seorang profesional yang mendapat izin untuk
merumuskan dan mendistribusikan obat-obatan. Ahli farmasi dapat bekerja hanya di ruang
farmasi atau mungkin juga terlibat dalam konferensi perawatan klien atau dalam
pengembangan sistem pemberian obat.
Perawat memiliki peran yang utama dalam meningkatkan dan mempertahankan
dengan mendorong klien untuk proaktif jika membutuhkan pengobatan. Dengan demikian,
perawat membantu klien membangun pengertian yang benar dan jelas tentang pengobatan,
mengkonsultasikan setiap obat yang dipesankan, dan turut bertanggung jawab dalam
pengambilan keputusan tentang pengobatan bersama tenaga kesehatan lainnya.
Perawat harus selalu mengetahui kerja, efek yang dituju, dosis yang tepat dan efek
samping dari semua obat-obatan yang diberikan. Bila informasi ini tidak tersedia dalam
buku referensi standar seperti buku-teks atau formula rumah sakit, maka perawat harus
berkonsultasi pada ahli farmasi.
Saat komunikasi terjadi maka ahli farmasi memberikan informasi tentang obat-
obatan mana yang sesuai dan dapat dicampur atau yang dapat diberikan secara bersamaan.
Kesalahan pemberian dosis obat dapat dihindari bila baik perawat dan apoteker sama-sama
mengetahui dosis yang diberikan. Perawat dapat melakukan pengecekkan ulang dengan
tim medis bila terdapat keraguan dengan kesesuaian dosis obat.
Selain itu, ahli farmasi dapat menyampaikan pada perawat tentang obat yang dijual
bebas yang bila dicampur dengan obat-obatan yang diresepkan dapat berinteraksi
merugikan, sehingga informasi ini dapat dimasukkan dalam rencana persiapan pulang.
Seorang ahli farmasi adalah seorang profesional yang mendapat izin untuk merumuskan
dan mendistribusikan obat-obatan. Ahli farmasi dapat bekerja hanya di ruang farmasi atau
mungkin juga terlibat dalam konferensi perawatan klien atau dalam pengembangan sistem
pemberian obat.
6. Komunikasi antara Perawat dengan Ahli Gizi.
Kesehatan dan gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh
terhadap kualitas sumber daya manusia (SDM). Pelayanan gizi di RS merupakan hak
setiap orang dan memerlukan pedoman agar tercapai pelayanan yang bermutu.
Agar pemenuhan gizi pasien dapat sesuai dengan yang diharapkan maka perawat
harus mengkonsultasikan kepada ahli gizi tentang – obatan yang digunakan pasien, jika
perawat tidak mengkomunikasikannya maka dapat terjadi pemilihan makanan oleh ahli
gizi yang bisa saja menghambat absorbsi dari obat tersebut. Jadi diperlukanlah komunikasi
dua arah yang baik antara kedua belah pihak.

7. Komunikasi dengan pasien


Ada beberapa hal yang harus diingat pada saat berkomunikasi dengan pasien. Pertama,
ingat bahwa anda berperan memberikan perawatan dan dukugan kepada pasien. Selalu
bersikap terbuka dan ramah dalam semua interaksi anda
Jawab bel panggil dengan segera, dan :
 Pastikan bahwa pasien memerhatikan anda
 Gunakan kata-kata yang tidak mengancam.
 Bicara jelas dan sopan
 Gunakan nada suara yang menyenangkan
 Gunakan bahasa tubuh yang tepat
SOAL LATIHAN

1. Suatu tahap dalam komunikasi terapeutik dimana perawat mempersiapkan sebelum


berkomunikasi dengan pasien disebut dengan tahapan..
a. Orientasi
b. Fase kerja
c. Fase terminasi
d. Pre interaksi
e. Perkenalan
2. Yang bukan unsur-unsur komunikasi adalah .....
a. Realisasi diri
b. Pesan
c. Media
d. Komunikator
e. Komunikan
3. Menunjukan penerimaan, merupakan teknik berkomunikasi dengan pasien, yang berisi.........
a. Menerima berarti bersedia untuk mendengarkan orang lain tanpa menunjukkan rasa ragu
b. Menghentikan pembicaraan bila ada kesalahan
c. Mengulang ucapan pasien
d. Berusaha mendengarkan pasien
e. Mendapatkan informasi yang spesifik
4. Model struktural dari komunikasi mengidentifikasi lima komponen fungsional, yaitu............
a. Penerima, pesan, umpan balik, media, pengirim
b. Pengirim, pesan, penerima, umpan balik, media
c. Umpan balik, media, pengirim, pesan, penerima
d. Pengirim, umpan balik, penerima, pesan, media
e. Media, umpan balik, penerima, pesan, pengirim.
5. Proses komunikasi yang terjadi dalam diri seseorang berupa pengolahan informasi dalam diri
seseorang berupa pengolahan informasi melalui pancaindra dan sistem saraf. Adalah
tingkatan...
a. Komunikasi antar pribadi
b. Komunikasi antar kelompok
c. Komunikasi organisasi
d. Komunikasi Intrapersonal
e. Komunikasi Interpersonal
6. Komentar secara umum untuk memnentukan arah interaksi yang seharusnya dilakukan untuk
memutuskan materi/topik yang paling relevan dan mendukung klien untuk meneruskan
interaksi, merupakan definisi dari teknik komunikasi terapeutik...
a. Open ended comments
b. Klarifikasi
c. Focussing
d. Menyimpulkan
e. Menawarkan informasi
7. Seseorang yang mempunyai inisiatif menyampaikan pesan disebut…
a. Decoder
b. Pengirim pesan/sender
c. Penerima pesan/receiver
d. Messenger
e. Reference
8. Perawat harus selalu mengetahui kerja, efek obat yang dituju, dosis yang tepat dan efek
samping dari semua obat-obatan yang diberikan disebut dengan hubungan….
a. Antara perawat dengan apoteker
b. Antara perawat dengan ahli gizi
c. Antara perawat dengan dokter
d. Antara perawat dengan perawat
e. Antar perawat dengan pasien
9. Hubungan yang terjadi karena adanya hubungan kerja dan tanggung jawab yang sama dalam
memberikan pelayanan keperawatan disebut dengan hubungan..
a. Antara perawat dengan apoteker
b. Antara perawat dengan ahli gizi
c. Antara perawat dengan dokter
d. Antara perawat dengan perawat
e. Antar perawat dengan pasien
10. Seorang perawat tidak mengkomunikaikan kepada ahli gizi tentang obat-obatan yan
digunakan pasien sehingga dapat terjadi pemilihan makanan oleh ahli gizi yang biasa saja
menghambat absorbsi dari obat tersebut. Merupakan isu antara…
a. Ahli gizi dengan perawat
b. Ahli gizi dengan apoteker
c. Ahli gizi dengan dokter
d. Ahli gizi dengan ahli gizi
e. Ahli gizi dengan pasien

ESSAY
a. Sebutkan dan jelaskan unsur komunikasi?
b. Jelaskan pengertian komunikasi verbal dan non verbal?
c. Jelaskan zona dalam berkomunikasi?
d. Jelaskan sikap-sikap dalam komunikasi terapeutik?
e. Bagaimana cara untuk asisten perawat dalam berkomunikasi dengan Tim kesehatan lain?
JAWABAN
1 D 6 A
2 A 7 B
3 A 8 A
4 B 9 D
5 D 10 A

1. Unsur komunikasi :
a. Pengirim pesan
Pengirim pesan adalah pihak yang mengawali komunikasi untuk mengirim pesan (sende)
b. Isi Pesan
Pesan adalah informasi yang akan disampaikan atau diekspresikan oleh pengirim pesan.
c. Media/Penghubung
Media dapat berupa media lisan (oral), tertulis atau elektronik.
d. Penerima pesan
Penerima pesan biasa disebut juga dengan khalayak, sasaran, komunikan, atau audience.
e. Umpan Balik (feedback)
Balikan adalah isyarat atau tanggapan yang berisi kesan dari penerima pesan dalam
bentuk verbal maupun nonverbal.
f. Gangguan
Adalah perbedaan antara apa yang dipikirkan, dirasakan dan dilakukan oleh penerima
sebelum dan sesudah menerima pesan.
2. Penjelasan :
a. Komunikasi Verbal
Komunikasi verbal meliputi kata-kata yang diucapkan maupun yang ditulis. Kata-kata
merupakan media atau simbol yang digunakan untuk mengekspresikan idea tau perasaan.
b. Komunikasi Non Verbal
Komunikasi non verbal merupakan penyampaian pesan tanpa menggunakan kata-kata dan
merupakan salah satu cara yang terkuat bagi seseorang untuk mengirimkan pesan kepada
orang lain melalui gerakan utuh.
3. Zona-zona dalam berkomunikasi :
- Jarak intim : 45,5 cm
- Jarak personal : 45,5-120 cm
- Jarak konsultatif-sosial : 270-360 cm
- Jarak publik : 360 cm
4. Sikap-sikap dalam komter :
- Berhadapan ; posisi ini adalah siap untuk anda
- Mempertahankan kontak mata ; kontak mata pada level yang sama berarti menghargai
klien dan menyatakan keinginan untuk tetap berkomunkasi
- Membungkuk kearah klien ; posisi ini siap untuk menyatakan atau mendengarkan sesuatu.
- Memperlihatkan sikap terbuka; tidak melipat kaki atau tangan
- Tetap rileks; tetap dapat mengendalikan keseimbangan antara ketegangan dan relaksasi
dalam memberikan respon kepada pasien, meskipun dalam situasi yang kurang
menyenangkan
5. Asisten perawat dan tim kesehatan membutuhkan interaksi sosial dan terapeutik untuk
membangun kepercayaan dan memperkuat hubungan.
16. 2 MEMBUAT DOKUMENTASI SESUAI DENGAN PEDOMAN.
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
- DOKUMENTASI didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(Potter dan Perry,2002).
- Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitanya akan tetapi juga dilihat
dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien” (Ali, 2010).
- Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien” (Nursalam,2009)

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan


- Mengidentifikasi status kesehatan,dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum
dan etika.
- Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan
- Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan
- Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
- Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan

3. Manfaat dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001) adalah:


- Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi dapat membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh
tim kesehatan
- Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat
Dokumentasi sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap pasien
- Sebagai informasi statistic
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk
tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi
- Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi dapat membantu para siswa kesehatan dalam proses belajar mengajar
untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
- Sebagai sumber data penelitian
- Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
- Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan

4. Prinsip Dokumentasi Keperawatan


a. Berdasarkan Prinsip pencatatan
 Mempunyai nilai administratif
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat
digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
 Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
di mana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan.
Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
 Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai
acuan atau pertimbangan biaya perawatan bagi klien.
 Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
 Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat
didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
b. Berdasarkan teknik pencatatan
- Dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan,
- Konsisten,
- Berdasarkan format,
- Dilakukan oleh yang melakukan tindakan,
- Segera,
- Dibuat secara kronologis,
- Singkatan baku,
- Waktu pelaksanaan jelas,
- Inisial dan paraf serta catatan akurat
- Bersifat rahasia.
5. Proses Keperawatan
adalah proses yang terdiri dari 5 tahap, yaitu pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
A. Pengkajian
adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik
fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.
Tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
1) Pengumpulan data
Pengumpulan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien
sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah
tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor
lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah
dianalisis.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
a) Tujuan pengumpulan data
- Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
- Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
- Untuk menilai keadaan kesehatan klien
- Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
beriutnya.
b) Sumber data
- Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
- Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat
klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien
- Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
c) Jenis data antara lain:
- Data Objektif
yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan
pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
- Data subjekif
yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari
keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
d) Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
- Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
- Pola koping sebelumnya dan sekarang
- Fungsi status sebelumnya dan sekarang
- Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
- Resiko untuk masalah potensial
- Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
2) Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
3) Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan
Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih
memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai
dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting
mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar
maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih
parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan
menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
 Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
 Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
 Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan kemungkinan.
 Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
 Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.

C. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari
status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di
harapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan
perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan
tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat
dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan
klien jangka panjang(potter,1997)

D. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

E. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan
membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan
keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di
rumuskan dalam rencana evaluasi. Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal,
sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama
sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji
secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan
faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya
tujuan.

6. Model dokumentasi keperawatan


Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen, yaitu:
a. SOR (Source – Oriented Record)
b. POR (Problem- Oriented Record)
c. POR (Progress-Oriented-Record)
d. CBE (Charting By Exception)
e. PIE (Problems Intervention and Evaluation)
f. POS (Process-Oriented-System)

Ket :
a. Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis
oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter.
Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format
pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu Intervensi P/D/F/G Meliputi:
Bulan/ Pengkajian Keperawatan
Tahun Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

b. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)


Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang
pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal
dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke
dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
 Pemeriksaan diagnostik.
 Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus
dilakukan).
 Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan perkembangan (Progress Notes)
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.
Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan
klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
 SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
 SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/ pengkajian ulang).
 PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation
(evaluasi)
Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Data dasar Daftar masalah Rencan intervensi Catatan perkembangan

DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P

c. Model dokumentasi POR (Progress-Oriented-Record)


Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model
keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
 Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
 Lembar alur (Flowsheet), meliputi:
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara
berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
 Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Jaringan dukungan.
7. Pola atau gaya hidup.
8. Agama.
Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah Informasi
untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3. Uraian mengenai keadaan klien.
4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
Informasi untuk klien, mencakup:
 Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.
 Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
 Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
 Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami
klien nantinya.
 Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi
klien.
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat
yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
 Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk
instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan
klien.
 Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan

e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation


Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada
masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
 Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti
dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
 Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan
juga untuk masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
 Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
 Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
 Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E
(evaluation)”.
 Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)


Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
 Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
 Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
 Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

 SAP (SATUAN ACARA PENYULUHAN) DAN PROPOSAL


1. Pengertian
SAP (Satuan Acara Penyuluhan) adalah seperangkat acara penyuluhan yang akan
diselenggarakan termasuk topik, tempat, sasaran, pemateri, dan konsep acara.
Penyusunan SAP terbagi menjadi tiga tahap. Tahap pendahuluan, tahap penyajian dan
tahap penutup.
Proposal adalah rencana kerja yang disusun secara sistematis dan terinci untuk
suatu kegiatan yang bersifat formal. Proposal adalah suatu usulan kegiatan perlu
dukungan atau persetujuan pihak lain. Proposal adalah suatu bentuk rancangan kegiatan
yang dibuat dalam bentuk formal dan standar.

2. Tahap-Tahap Penyusunan SAP dan Proposal


a) Tahap - Tahap penyusunan SAP
Kegiatan penyuluhan adalah tahap yang dilakukan penyuluh atau pemateri dan
peserta penyuluhan atau masyarakat untuk mengetahui perkembangan kesehatan di
lingkungan mereka.
Materi penyuluhan tersebut dibatasi oleh pokok bahasan dan subpokok bahasan
yang ada pada suatu SAP. Tahap kegiatan itu terdiri atas :
 Tahap Pendahuluan (introduction),
Tahap pendahuluan adalah tahap persiapan atau tahap awal sebelum
memasuki penyajian materi yang akan disuluhkan. Pada tahap ini penyuluh
menjelaskan secara singkat tentang materi yang akan diajarkan dalam pertemuan
tersebut, manfaat materi tersebut dalam kehidupan sehari-hari, hubungan materi
tersebut dengan pengetahuan yang telah diketahui masyarakat, serta tujuan yang
harus dicapai masyarakat pada akhir pertemuan.
Tahap ini dimaksudkan untuk mempersiapkan mental masyarakat agar
memerhatikan secara sungguh-sungguh selama tahap penyajian. Tahap
pendahuluan ini biasanya membutuhkan waktu 5 sampai 10 menit atau sekitar 5%
dari waktu penyuluhan.
 Tahap Penyajian (presentation),
Tahap penyajian merupakan kegiatan belajar mengajar yang utama dalam
suatu pengajaran. Di dalamnya tercakup bagian-bagian sebagai berikut :
1. Uraian (explanation), baik dalam bentuk verbal maupun nonverbal seperti
penggunaan grafik, gambar, benda sebenarnya (realita), model, dan
demonstrasi gerak.
2. Contoh dan non-contoh yang praktis serta konkret dari uraian konsep
3. Latihan merupakan praktik bagi masyarakat untuk menerapkan konsep abstrak
yang sedang dipelajari dalam bentuk kegiatan fisik. Sebagian besar (80-90%)
dari waktu kegiatan penyuluhan digunakan dalam tahap penyajian ini.
 Tahap Penutup (test and follow up)
Tahap penutup merupakan tahap terakhir suatu penyuluhan. Tahap ini
meliputi 2 kegiatan, yaitu:
1. Pelaksanaan tes hasil penyuluhan untuk dijawab atau dikerjakan peserta
penyuluhan
Seringkali tes tersebut dilaksanakan secara tidak formal dan tidak tertulis,
tetapi diajukan secara lisan untuk dijawab atau dikerjakan oleh peserta
penyuluhan yang ditunjuk sebagai sampel. Namun tes tersebut dapat juga
dijawab atau dikerjakan oleh semua peserta didik dan hal ini berarti akan
menyita waktu pengajaran.
2. Umpan balik yang berupa informasi atau hasil tes
Tindak lanjut yang berupa petunjuk tentang apa yang harus dilakukan atau
dipelajari peserta penyuluhan selanjutnya, baik untuk memperdalam materi
yang telah dipelajari dalam pertemuan tersebut maupun untuk mempersiapkan
diri dari wabah penyakit yang menular di lingkungan masyarakat.
Tahap penutup ini hanya membutuhkan waktu sekitar 10-20 menit atau 10-
15% dari waktu pengajaran.
Dari uraian tentang kegiatan penyuluhan tersebut tampak bahwa didalamnya
tercakup komponen metode penyuluhan. Untuk menjelaskan suatu konsep abstrak
penyuluhan dapat menggunakan ceramah, sedangkan untuk memberikan contoh
dalam bentuk kegiatan fisik penyuluhan menggunakan metode demonstrasi.
Itulah sebabnya sebagian orang tidak menggunakan istilah metode penyuluhan
ketika mereka sudah menggunakan istilah kegiatan penyuluhan

 Media Dan Alat Penyuluhan


Media adalah sarana yang digunakan untuk menyalurkan materi penyuluhan
agar dapat dilihat, dibaca, atau didengar oleh peserta penyuluhan. Jenis media
yang sering digunakan dalam pengajaran adalah buku atau bahan cetak, papan
tulis, foto, boneka simulasi, transparansi, serta proyektor (over head proyektor-
OHP). Di samping itu, kadang-kadang digunakan pula slide pretsentasi dan
proyektor LCD (LCD projector) serta kaset video dan pemutarnya (video set).
Fungsi dari media tersebut adalah menyalurkan materi pengajaran kepada peserta
penyuluhan.
Alat penyuluhan adalah benda yang digunakan dalam penyuluhan sehingga
memungkinkan terjadinya kegiatan penyuluhan. Contoh alat penyuluhan seperti
penggaris, papan tulis, alat-alat olah raga yang digunakan dalam pendidikan
jasmani, dan kalkulator yang digunakan untuk menghitung. Benda-benda tersebut
tidak dimaksudkan untuk menyalurkan materi penyuluhan.
 Evaluasi Dan Referensi
Evaluasi adalah alat ukur yang digunakan untuk mengukur hasil belajar
peserta penyuluhan cara melaksanakan pengajaran. Alat ukur tersebut dapat
berbentuk:
- Karangan (essay test)
- Tes objektif. Untuk tujuan instruksional dalam kawasan kognitif
- Tes kinerja (performance test). Untuk tujuan instruksional yang mengandung
kawasan psikomotor.
Cara pelaksanaan bisa berbentuk tulisan atau lisan untuk kawasan kognitif
dan bentuk kerja (praktikum) untuk kawasan psikomotor.
Referensi adalah buku atau bahan yang dijadikan acuan untuk menyajikan
materi dalam SAP.

b) Tahap - Tahap pembuatan proposal


Sistematika penulisan proposal berikut ini:
1. Pendahuluan
Berisi tentang hal-hal dan kondisi umum yang melatarbelakangi dilaksanakan
kegiatan tersebut. Hubungan kegiatan tersebut dalam kehidupan sehari-
hari(nyata).
2. Dasar Pemikiran Kegiatan
Berisi tentang dasar yang digunakan dalam pelaksanaan, misalnya: visi misi
sekolah, program kerja dan lain-lain. Jika kegiatan tersebut bukan dari organisasi,
maka didasarkan secara umum, misalnya : Peraturan Pemerintah No sekian.
3. Tujuan Kegiatan
Tujuan yang ingin dicapai dalam kegiatan tersebut ( umum dan khusus).
Tentukan juga keluaran ( output ) yang dikehendaki seperti apa.
4. Tema Kegiatan
Tema yang diangkat dalam kegiatan tersebut
5. Jenis Kegiatan
Diperlukan untuk menjelaskan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan
jika kegiatannya lebih dari satu. Menjelaskan bentuk dari kegiatan tersebut.
Misal: berupa Seminar, Pelatihan, penyampain materi secara lisan, Tanya jawab
dan simulasi dll.
6. Target
Berisi uraian yang lebih terperinci dari Tujuan (Point 3) terutama mengenai
ukuran-ukuran yang digunakan sebagai penilaian tercapai atau tidaknya tujuan.
7. Sasaran/Peserta
Menjelaskan tentang objek atau siapa yang akan mengikuti kegiatan tersebut
( atau lebih kenal dengan peserta)
8. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Tentukan dimana, hari, tanggal, bulan, tahun serta pukul berapa akan
dilaksanakan kegiatan tersebut.
9. Anggaran Dana
Dalam anggaran disini, hanya disebutkan jumlah total pemasukan dan
pengeluaran yang diperkirakan oleh panitia, sedangkan rinciannya dibuat dalam
lampiran tersendiri.
10.Susunan Panitia
Dalam halaman atau bagaian susuna panitia, biasanya hanya ditulis posisi
yang penting-penting saja, seperti Pelindung Kegiatan, Ketua panitia, Streering
Commite dll, sedangkan kepanitian lengkap dicantumkan dalam lampiran.
11.Jadwal Kegiatan
Dibuat sesuai dengan perencanaan dalam kalender Kegiatan yang telah
disusun sebelumnya, atau bisa juga ditulis terlampir, jika jadwalnya banyak.
12.Penutup
Berisi tentang harapan yang ingin dicapai dan mohon dukungan bagi semua
pihak. Ditutup dengan lembar pengesahan proposal. Terakhir, diikuti dengan
lampiran.
SOAL LATIHAN

1. Berikut ini yang bukan merupakan tujuan dari dokumentasi adalah.......


a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana pendidikan
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai sumber data penelitian
e. Sebagai sarana hiburan
2. Dokumentasi dapat membantu para siswa kesehatan dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek merupakan
tujuan dokumentasi sebagai .........
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana pendidikan
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai pemberi instruksi
e. Sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat
3. Dokumentasi dapat membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan merupakan tujuan dokumentasi sebagai .........
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana pendidikan
c. Sebagai informasi statistic
d. Sebagai pemberi instruksi
e. Sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat
4. Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk tujuan
penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi merupakan tujuan dokumentasi
sebagai .......
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana pendidikan
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai pemberi instruksi
e. Sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat
5. Dokumentasi sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap pasien merupakan tujuan dokumentasi sebagai ........
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana pendidikan
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai pemberi instruksi
e. Sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat
6. Metode pendokumentasian yang berfokus pada penyelesaian masalah disebut .....
a. POR
b. SOR
c. CBE
d. Progress Notes
e. PIE
7. Metode pendokumentasian berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama disebut..
a. SOR
b. CBE
c. Progress Notes
d. PIE
e. POS
8. Metode pendokumentasian dimana penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri
disebut....
a. POR
b. SOR
c. CBE
d. POS
e. PIE
9. Metode pendokumentasian memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif disebut
a. POR
b. SOR
c. CBE
d. Progress Notes
e. Flowsheet
10. Merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan disebut..
a. POR
b. SOR
c. CBE
d. Progress Notes
e. PIE
11. Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau standar disebut..
a. POR
b. SOR
c. CBE
d. Progress Notes
e. Flowsheet
12. Data yang dapat diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan,
disebut.............
a. Data subjektif
b. Tipe data
c. Data fokus
d. Pengkajian fokus
e. Data objektif
13. Suatu data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian disebut....
a. Data subjektif
b. Tipe data
c. Data focus
d. Data objektif
e. Pengkajian
14. Pengumpulan data pasien memiliki karakteristik dengan akurat, lengkap, nyata, dan relevan
merupakan pengertian dari.....
a. Karakteristik data
b. Data fokus
c. Data subjektif
d. Tipe data
e. Pengkajian
15. Apa yang harus dilakukan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan / atau
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat disebut...
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
16. Penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati)
dengan tujuan dan kriteria hasil yang Anda buat pada tahap perencanaan disebut..
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
17. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja
dari tingkat kesakitanya akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien
a. Dokumen
b. Pendokumentasian
c. Dokumentasi
d. Dokumentasi keperawatan
e. Catatan
18. Berikut ini yang bukan merupakan fungsi dokumentasi adalah ......
a. Sumber masalah
b. Alat pembuktian yang syah
c. Landasan hukum
d. Sumber data
e. Pertanggungjawaban
19. Pencatatan medis kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang
profesi si pemakai, merupakan prinsip dokumentasi dalam aspek .......
a. Administrasi
b. Hukum
c. Ekonomi
d. Penelitian
e. Edukasi
20. Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan
yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit, merupakan prinsip dokumentasi
dalam aspek..........
a. Administrasi
b. Hukum
c. Ekonomi
d. Penelitian
e. Edukasi

ESSAY
1. Sebutkan informasi apa saja yang harus dituliskan pada catatan pemulangan pasien ?
2. Sebutkan dan jelaskan sumber data pada saat proses pengkajian?
3. Sebutkan prinsip dari dokumentasi keperawatan berdasarkan teknik pencatatan?
4. Sebutkan isi dari data dasar pada format POR (Problem-Oriented-Record)?
5. Sebutkan dan jelaskan tahap-tahp penyusunan SAP?

JAWABAN :
1 E 6 A 11 C 16 E
2 B 7 C 12 E 17 D
3 A 8 B 13 A 18 A
4 C 9 E 14 E 19 E
5 E 10 E 15 C 20 C

1. Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:


a. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
b. Pengobatan terakhir.
c. Penanganan yang masih harus diteruskan.
d. Kebiasaan makan dan istiharat.
e. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
f. Jaringan dukungan.
g. Pola atau gaya hidup.
h. Agama.
2. Sumber data
- Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
- Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
- Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
3. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
- Dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan,
- Konsisten,
- Berdasarkan format,
- Dilakukan oleh yang melakukan tindakan,
- Segera,
- Dibuat secara kronologis,
- Singkatan baku,
- Waktu pelaksanaan jelas,
- Inisial dan paraf serta catatan akurat
- Bersifat rahasia.
4. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini
meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
5. Tahap-tahp penyusunan SAP
 Tahap Pendahuluan (introduction),
Tahap pendahuluan adalah tahap persiapan atau tahap awal sebelum memasuki
penyajian materi yang akan disuluhkan. Pada tahap ini penyuluh menjelaskan secara
singkat tentang materi yang akan diajarkan dalam pertemuan tersebut, manfaat materi
tersebut dalam kehidupan sehari-hari, hubungan materi tersebut dengan pengetahuan yang
telah diketahui masyarakat, serta tujuan yang harus dicapai masyarakat pada akhir
pertemuan.
Tahap pendahuluan ini biasanya membutuhkan waktu 5 sampai 10 menit atau sekitar
5% dari waktu penyuluhan.
 Tahap Penyajian (presentation),
Tahap penyajian merupakan kegiatan belajar mengajar yang utama dalam suatu
pengajaran. Di dalamnya tercakup bagian-bagian sebagai berikut :
4. Uraian (explanation), baik dalam bentuk verbal maupun nonverbal seperti penggunaan
grafik, gambar, benda sebenarnya (realita), model, dan demonstrasi gerak.
5. Contoh dan non-contoh yang praktis serta konkret dari uraian konsep
6. Latihan merupakan praktik bagi masyarakat untuk menerapkan konsep abstrak yang
sedang dipelajari dalam bentuk kegiatan fisik. Sebagian besar (80-90%) dari waktu
kegiatan penyuluhan digunakan dalam tahap penyajian ini.
 Tahap Penutup (test and follow up)
Tahap penutup merupakan tahap terakhir suatu penyuluhan. Tahap ini meliputi 2
kegiatan, yaitu:
3. Pelaksanaan tes hasil penyuluhan untuk dijawab atau dikerjakan peserta penyuluhan
4. Umpan balik yang berupa informasi atau hasil tes
Tahap penutup ini hanya membutuhkan waktu sekitar 10-20 menit atau 10-15% dari
waktu pengajaran.
DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2004. Pengantar konsep dasar keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika.
Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan
dan Masalah Kolaboratif. EGC. Jakarta
Hegner, Barbara R, Esther Caldwell. 2008. Asistensi Keperawatan Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Edisi Keenam. Jakarta: EGC
Hegner, Barbara R, Esther Caldwell. 2013. Komunikasi dan psikologi : modul SMK Kesehatan.
Jakarta: EGC
Handayaningsih, isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan (DAR). Jogjakarta: Mitra Cendikia
Lismidar, dkk. 2005. Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia
Kozier et al. 2010. Fundamental of Nursing: konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC
Nursalam & Ferry Efendi. 2009. Pendidikan dalam Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Puspitasari, Anggita. 2015. Dokumentasi Administrasi keperawatan bidang keahlian kesehatan.
Jakarta : EGC
Yusman , Kharis. 2013. Komunikasi keperawatan untuk SMK Kesehatan. Jakarta: EGC
Zaidin Ali, Haji. 2009. Dasar – dasar dokumentasi keperawatan. Jakarta : EGC