Anda di halaman 1dari 460

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti


dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
masyarakat
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat


terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan


Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan


monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut


penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti


kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan


yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan


tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan


rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat


tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,


dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi


kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal


terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi


peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang


memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala


Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala


Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan


penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap


tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi


pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab


Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola


Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang


disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil


pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan


terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi


karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan


tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata


nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja


pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan


yang dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan


masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.


EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta


pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja


penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya


Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun


pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk


koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan


didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap


rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap


gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan


jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan


anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab


pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan


standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,


penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk


diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan


pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja


Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh


pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring


dan evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan


Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan


peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan


Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan


Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,


baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai


program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang


inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM

regulasi dokumen bukti observasi wawancara


Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat

Hasil evaluasi Pengamatan surveior


pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior


dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan


tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran


Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring

Bukti monitoring fungsi


prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring

Daftar inventaris Ketersediaan


peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan


yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

Uraian tugas
Kepala Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Bukti analisis
kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)

Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian

Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
Sebagai kerja selama komunikasi
lampiran SK pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
wawancara pada
beberapa petugas ttg
Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas

Bukti pertemuan apakah pernah


dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan

SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi, orientasi
Bukti sertifikat dukungan kepala
mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan
pendidikan, dan kesempatan pada
pelatihan karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

wawancara pada
SK Kepala karyawan ttg proses
Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
tentang visi, lokakarya tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai

SOP tentang pernahkan dilakukan


peninjauan tinjauan ulang, kapan,
Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata
peninjauan ulang mekanismenya
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
apakah sejalan
SOP tentang yang dikaitkan dengan visi, misi,
penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai puskesmas
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas

bukti pelaksanaan bagaimana


pengarahan oleh pengarahan dilakukan
kepala puskesmas dan oleh pimpinan
Kebijakan yang penanggung jawab terhadap anak buah
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP

Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.

Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan bagaimana


komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Bukti pelaksanaan bagaimana proses
penilaian penilaian akuntabilitas
para penanggung
akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
para penanggung puskesmas
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.

Hasil lokakarya peran lintas sektor


mini lintas program (ditanyakan dalam
wawancara lintas
dan lintas sektor sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas

SK penetapan Bukti identifikasi


peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
Bukti pelaksanaan dan komunikasi baik
lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)

Panduan
(manual) mutu
Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas

SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)

Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)

Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas

Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut


rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan


jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan jika jejaring dan


kegiatan jaringan ada yang
diundang dalam
pembinaan jaringan wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan

Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan

Bagaimana proses
pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di
puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.

SOP analisis
data.

SOP pelaporan
dan distribusi
informasi

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.

Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

SK Kepala Bukti pertemuan untuk


Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas

SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen Cek dalam dokumen
kontrak/PKS kontrak kejelasan
Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak ketiga
pada dokumen
kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas
Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas

Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan


pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan

Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
en Puskesmas.(KMP).

simulasi FAKTA DAN ANALISIS


mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab


Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun


bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan


dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas


dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik


pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen


ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya


perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah


dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum


pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat


adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai


ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab


Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana


kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi


peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam


bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,


tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


SK Penanggung
jawab mutu

SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti proses


dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

SK Kebijakan bukti proses


mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama. kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

bukti bukti fisik hasil


pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang


pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukti ide-ide yang


tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan grafik


pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

Adanya SK tim bukti


audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit

bukti ada atau tidak


dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a

Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)

bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)

bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
rencana bukti proses
kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

Instrumen ada bukti


kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis
hasil
kajibanding

rencana tindak
lanjut
kajibanding

bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SIMULA FAKTA & REKOMENDAS


4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SI ANALISIS I
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Bagaimana cara puskesmas (penanggung
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM jawab/koordinator program) melakukan
UKM. identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat
dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM (instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
penyusunan kegiatan. rencana kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok Check saat wawancara lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. masyarakat, dan sasaran. masyarakat

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas Check saat Check saat wawancara lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas program dan lintas sektor. sektor observasi
pelaksanaan kegiatan UKM lapangan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk Bagaimana proses menyusun usulan rencana
UKM Puskesmas. UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan
tiap-tiap UKM yang menjadi bahan disusun berdasarkan analisis kebutuhan
penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan masyarakat
yang diusulkan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA
4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan balik (asupan) dari masyarakat tentang
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. pelaksanaan program kegiatan UKM.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA
4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah,
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat
teknologi, perubahan pedoman/acuan. dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun)

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi
Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk masalah atau tidak tercapainya kinerja
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,


dilaksanakan, dan dievaluasi. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Tanyakan pada kepala puskesmas,
penanggung jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan
evaluasi program inovasi
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan Check saat wawancara lintas sektor
masyarakat, individu yang menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara pimpinan
bagaimana proses penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait. Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Check saat wawancara lintas sektor

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor terkait

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Jumlah 0

KRITERIA
4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM tanyakan pada para penanggung
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, jawab/koordinator program bagaimana
oleh masyarakat. kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada Tanyakan pada sasaran/tokoh
masyarakat. lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka
masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran Hasil evaluasi terhadap akses.
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat Bagaimana penyampaian informasi kepada
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang pihak terkait tentang waktu dan tempat
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi
puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan perubahan. Bagaimana Penanggung
UKM jawab/koordinator program mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan


tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. Tanyakan pada Kepala Puskesmas,
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam penanggung jawab/koordinator program
pelaksanaan kegiatan. UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan (bukti PDCA)
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan PDCA)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau keluhan. (lihat 1.2.6) Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi penanggung jawab bagaimana
keluhan. menyampaikan umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd
keluhan
Jumlah 0

KRITERIA
4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap
data berdasarkan indikator yang ditetapkan. UKM (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.
Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang (lihat 1.3.1)
telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat
4.2.5)
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN


OBSERVASI SIMULASI
SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI WAWANCARA ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat
persyaratan kompetensi. 2.3.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Hasil analisis kompetensi para penanggung
Puskesmas. jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP
1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 2)
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. mengikuti program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka acuan program orientasi yang
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada penanggung
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) jawab atau pelaksana yang
baru ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana kegiatan
orientasi yang dia ikuti

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tanyakan pada kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5) puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi thd
kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran Check saat wawancara lintas
program dan lintas sektor terkait. dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas sektor
program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan cross check pada saat
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat wawancara lintas sektor
dipahami dengan baik. 1.2.2 EP 2) apakah informasi yang
disampaikan oleh puskesmas
dapat dipahami dengan baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada pelaksana
melaksanakan kegiatan. bagaimana pembinaan
dilakukan oleh penanggun
jawab

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, Tanyakan pada pelaksana
dan tehnis pelaksanaan kegiatan pembinaan meliputi apa saja

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal Tanyakan kapan waktu
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pelaksanaan pembinaan
dilakukan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. UKM, dan bukti sosialisasi.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan Lakukan cross chek pada
kepada lintas program dan lintas sektor terkait. lintas sektor. penangung jawab program
bagaimana pelaksanaan
koordinasi lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan Bukti adanya kesepakatan peran lintas program
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin
lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat
juga di 2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. Hasil analisis risiko

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
Puskesmas. masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat. masyarakat. (lihat juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Tanyakan pada saat
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, wawancara lintas sektor/tokoh
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring masyarakat/kader bagaimana
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat keterlibatan masyarakat dalam
bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti kegiatan SMD dan kegiatan
keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam UKM
lokmin perencanaan, dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan. UKM Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. tiap kegiatan
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan Tanyakan pada saat
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK. masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
bagaimana melakukan kajian
kebutuhan masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK. satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Tanyakan pada penanggung
atau sasaran. dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator UKM
Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan UKM,
bagaimana mangakomodasi
usulan dari masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM Tanyakan pada para
penanggung jawab bagaiman
melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 Bukti pelaksanaan monitoring.
EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pembahasan, rekomendasi hasil
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. monitoring
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika lintas sektor untuk melakukan penyesuaian
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan
masyarakat atau sasaran. jika ada perubahan yang perlu dilakukan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses jika perlu
jelas. EP 4) dilakukan perubahan rencana
kegiatan

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring.


EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.
Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. Check pemahaman tugas,
pada karyawan yang
disampling oleh surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. Bukti pendistribusian uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian tugas pada lintas
program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP
3)

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. terhadap penanggung jawab/koordinator
program UKM dalam pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan
uraian tugas

Jumlah 0
KRITERIA 5.3.3. SKOR
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas. uraian tugas kajian ulang uraian tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana. dan Hasil tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas
pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif program maupun lintas sektor dan peran
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. masing-masing. (lihat 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi Uraian peran lintas program untuk tiap program
peran masing-masing lintas program terkait. Puskesmas.(lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
masing-masing lintas sektor terkait. Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan. Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program Tanyakan bagaimana proses
program terkait, dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor. koordinasi dan komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab maupun
pada saat wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Bukti pelaksanaan koordinasi. sda
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing
UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. (lihat 1.1.5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap
program UKM)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Penanggung jawab UKM
memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan Hasil monitoring. Tanyakan pada para
yang berlaku. penanggung jawab bagaimana
pelaksanaan monitoring

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. SOP evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Penanggung jawab UKM
memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), Tanyakan pada para
dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program penanggung jawab bagaimana
UKM pelaksanaan evaluasi kinerja
dilakukan

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan Tanyakan pada kepala
dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5) panduan/SOP monitoring yang disusun oleh puskesmas, penanggung
Puskesmas jawab/koordinator program
UKM bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk Bukti pelaksanaan pengarahan kepada Tanyakan pada pelaksana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) bagaimana pengarahan oleh
penanggung jawab dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:
lokmin penilaian kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan. Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. SK hak dan kewajiban sasaran.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran. Check pemahaman hak dan
dan lintas sektor terkait. kewajiban kepada sasaran
program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
Pelaksana. puskesmas dapat digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut. Sosialisasi aturan internal dan tata nilai Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang aturan, tata
nilai dan budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Bukti penilaian perilaku karyawan dalam Selama survei Bagaimana penilaian kinerja
melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan lakukan juga tiap-tiap karyawan dalam
evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2) observasi melaksankan aturan/tata nilai
bagaimana dalam pelaksanaan tugas
aturan tata
nilai
diterapkan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan penggalangan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan komitmen, bukti pernyataan peningkatan mutu
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja komitemen, bukti keterlibatan dalam dan kinerja UKM
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
UKM Puskesmas secara UKM (lihat 3.1.1. EP 5)
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan


kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM UKM (lihat 1.3.1. &
Puskesmas. 4.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK penetapan tata


dalam pengelolaan dan pelaksanaan nilai (lihat 2.3.6,
kegiatan. 5.1.3 EP 1)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman simulasi


Pelaksana memahami upaya perbaikan tentang program penerapan tata
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam perbaikan mutu dan nilai dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. kinerja dan penyelenggaraa
pemahaman n UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program


menyusun rencana perbaikan kinerja yang mutu dan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari yang memuat
perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada hasil-hasil kegiatan inovatif yang kepala puskesmas
pelaksana, lintas program, dan lintas dilakukan (lihat juga 4.1.3) bagaimana cara
sektor terkait untuk perbaikan kinerja memberikan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM peluang inovasi.
Puskesmas. Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan pertemuan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak
membahas kinerja dan upaya perbaikan lanjutnya
yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan penilaian kinerja Tanyakan acuan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan kinerja, Panduan yang digunakan
untuk masing-masing UKM Puskesmas evaluasi kinerja, SOP dalam menyusun
mengacu kepada Standar Pelayanan evaluasi kinerja, SK indikator penilaian
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan indikator kinerja kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti keterlibatan dalam


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk peningkatan kinerja (PDCA)
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya pertemuan penyusunan


bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja dan tindak
rencana perbaikan kinerja berdasarkan lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan PDCA yang dilakukan


bersama dengan pelaksana melakukan oleh masing-masing program UKM
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

Jumlah 0 #REF!

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan lokmin lintas
sektor terkait dalam pertemuan program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)
monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat lokakarya mini, Cross check pada
memberikan saran-saran inovatif untuk perhatikan usulan-usulan yang saat wawancara
perbaikan kinerja. disampaikan dalam rapat lintas sektor lintas sektor
maupun wawancara
pimpinan

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan lintas program sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana dan lintas sektor dalam lokakarya mini
perbaikan kinerja. monitoring dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti keterlibatan lintas program sda
berperan aktif dalam pelaksanaan dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan survei, dan bukti
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga masukan dari LSM maupun sasaran
swadaya masyarakat dan/atau sasaran program
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan bukti pelaksanaan pertemuan dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran
masyarakat dan/atau sasaran untuk untuk memberikan masukan perbaikan
memberikan masukan perbaikan kinerja. kinerja UKM

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh


lembaga swadaya masyarakat dan/atau masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran
sasaran dalam perencanaan perbaikan dalam perencanaan perbaikan kinerja
kinerja. UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja UKM
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan SOP
kebijakan dan prosedur dokumentasi
pendokumentasian kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti dokumentasi perbaikan


didokumentasikan sesuai prosedur yang kinerja (PDCA)
ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi perbaikan kinerja apakah kegiatan


disosialisasikan kepada pelaksana, lintas kepada pelaksana, lintas program, dan perbaikan kinerja
program dan lintas sektor terkait. lintas sektor disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding


Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan kajibanding


bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil kajibanding


bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut kajibanding


bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan evaluasi terhadap


melakukan evaluasi terhadap perbaikan tindak lanjut pebrikan kinerja yang
kinerja setelah dilakukan kaji banding. dilakukan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan/Bisa
10
juga SK & SOP
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP
pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

5
Jumlah 65

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP penyampaian
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1)
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

5
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

10
Jumlah 55

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran

Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
10 diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

5
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

10
Jumlah 75

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien

10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan
sarana kesehatan
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
10 konsultatif,
Jumlah 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

10
Jumlah 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi (SOAP)
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,
(kualifikasi: ijazah, STR, SIP, pelatihan) pola ketenagaan,
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
10 lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
10
Jumlah

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis

10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
10
Jumlah 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. (GCS: 3 indikator movement
motorik, .... Ey)

10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
SOP rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
10 rujukan)
Jumlah 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
10 profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) 10 wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat

10
Jumlah 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan SPATU: sarana prasarana,
SOP
alat, uang dan tenaga
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
10 alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

10
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis

10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 30

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
5
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

5
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

10
Jumlah 60

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,
persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

10
Jumlah

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
10
Jumlah 30

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis

10
Jumlah 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

10
Jumlah 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan

10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis

10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
10 tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

0
Jumlah 10

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif (kuantitatif mis waktu tunggu dan
kwalitatif mis wawnacara, survey kepuasan)

10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan (keluhan SOP identifikasi
ketidak puasan pasien) keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
10 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan

10
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
10
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

10
Jumlah 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan

10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

10
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
10 sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

5
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

5
Jumlah 40

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

10
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

5
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

5
Jumlah 60

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

10
Jumlah 40
KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan

10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

10
Jumlah 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor

10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

10
Jumlah 40

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut

10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
10 pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
10 merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan

10
Jumlah 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan

10
Jumlah 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan

10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua
SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan

10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 40

Total Skor 1335


Total EP 1510
CAPAIAN 88.4106
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SOP pendaftaran Pasien


Bagan alur Bagan alur
pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran

Papan alur pasien, pemahaman pasien


brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb

Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan

Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg


hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

pemahaman petugas simulasi petugas


bukti-bukti pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pelaksanaan dan kewajiban pasien pelayanan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien

observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian


hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien

Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.

Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.

Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi

observasi proses wawancara pada


pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis


tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan
jenis, isi rekam
medis
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
(SOAP & KIE)
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan


triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat

proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan


triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada
klinis pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan

Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
(Permenkes 75)

Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut

proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

apakah ada pilihan


bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan

bukti pelaksanaan proses pelayanan


layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis

Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada


pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed informed consent
consent
Daftar tindakan
yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent

Bukti dokumentasi
informed consent

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)

Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada


pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
(alasan,kemana, dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
kapan) yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan

Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis


proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi


rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi


resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut

Bukti dalam Bagaimana proses


rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung form
monitoring

Bukti bahwa Siapa petugas yang


monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Bukti kelengkapan Observasi pada saat


SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi

Bukti PKS dengan


sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd


indikator yang
dikumpulkan

Bukti tindak lanjut


terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana


pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan

bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah

Catatan pada Tanyakan pada


rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien

bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi

Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2

cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi


panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd


efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit
pasien

bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)

sda: cek apakah


jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi

Bukti catatan Lakukan wawancara


dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Jadual Tanyakan pada pasien


pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik

Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an

Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
tasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas (PMK 37/2012) laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
10 laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 30

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium 10 laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (semua Kebijakan pelayanan
spesimen dianggap berbahaya sputum, darah lab (didalamnya
dan lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
10 berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
10 laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium 10 reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 110

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
10 pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
10
Jumlah 30

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
10 kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes (lihat buku lab panduan/SOP
kritis) pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
10 tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
10 hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
10 medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

5
Jumlah 45

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
10 harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
10 melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
10
Jumlah 50

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
10 laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
10 pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
5
Jumlah 35

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 70

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
10 n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
10 n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

10
Jumlah 70

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat 10 penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
10 jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
10 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 Tersedia formu
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
5
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

5
Jumlah 70

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
10 obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
10 khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
5 narkotika
Jumlah 85

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
10 farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
5
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 75

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat 10 samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
0
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 30

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 40

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 30

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
10
Jumlah 20

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja 10 pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
10 berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
10 radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
10 radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

10
Jumlah 70

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
10 radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

10
Jumlah 50

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
10 pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

10
Jumlah 30

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
10 radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi

10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan

10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah
lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut

10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
10
Jumlah 60

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
10 harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman

10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.

10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
10 keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

10
Jumlah 60

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
10 radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
10
Jumlah 50

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
10 digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
10 terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses

5
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

5
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

5
Jumlah 25

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
10 berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
10 medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
Kebijakan
berlaku.
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
10 medis
Jumlah 30

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
10 rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

5
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
10 medis
Jumlah 25

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
10 peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 60

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan
pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
10 limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

5
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

5
Jumlah 30

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
10 fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman 10 fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
5
Jumlah 35

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,
perlu disterilkan 10 dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

10
Jumlah 40
KRITERIA 8.6.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
10 kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
10 klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan

10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
10
Jumlah 50

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
10 kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi

10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis
5
Jumlah 35

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
10
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

5
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

10
Jumlah 25

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

10
Jumlah 40

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
10 persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

5
Jumlah 30

Total Skor 1615


Total EP 1720
CAPAIAN 93.89535
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi

bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas


tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur

bukti evaluasi dan


tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

bukti form laporan hasil


pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan


Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana


rujukan lab proses rujukan lab ke
luar

bukti pelaksanaan PMI


dan PME

Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan


tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan

bukti pelaporan lakukan observasi


penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan obat


yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

bukti penanganan obat


kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek


samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti


perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program Bukti pelaksanaan


keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

hasil monitoring, dan


tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan


inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan


perawatan

bukti monitoring dan


tindak lanjut thd
program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap


ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Cek dalam rekam medis


(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis

Cek pada telaah rekam


medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana

Adanya pelatihan Mintalah simulasi


penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses


pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring

Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis

Bukti analisis, bukti


tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
peningkatan mutu
keterlibatan tenaga layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan


tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
10 evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. 10 mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

5
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
10 KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
5
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

5
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

10
Jumlah 85

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
5 klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
5 pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
5
Jumlah 15

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
10 sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
10 pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

10
Jumlah 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
10 n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

5
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
10 area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas

10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

5
Jumlah 60

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
10 gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
10 layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

10
Jumlah 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
10 layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
10 keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

10
Jumlah 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
10 keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

5
Jumlah 25

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

5
Jumlah 25

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
dengan kejelasan
10 klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik 10 kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
10 anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
5 evaluasi
Jumlah 35

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

5
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
5
Jumlah 70
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

5
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

10
Jumlah 35

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

10
Jumlah 35

Total Skor 505


Total EP 580
CAPAIAN 87.068966
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis

Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti Bagaimana proses


penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas

Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop

Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

bukti pertemuan pertimbangan dalam


penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu

Bukti-bukti simulasi identifikasi


pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
penyebab masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil


peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 1335 1510
8 1615 1720
9 505 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3455 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
106.95%
93.90%
87.07%

44.52%