Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS : HAJIMENA
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROPINSI : LAMPUNG Bulan : Januari

DESA/KELURAHAN

THN MULAI SAKIT


THN DITEMUKAN
UMUR (TH) LIMFEDEMA

THN MULAI
HIDROPKEL

TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT
L P LOKASI (*) STADIUM (**)

NIHIL

* Pilih sesuai lokasi ** Tulis sesuai stadium


1 = lengan di bawah siku kiri 8 = seluruh kaki kanan Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = lengan di bawah siku kanan 9 = payudara kiri Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = kaki di bawah siku kanan 10 = payudara kanan
4 = kaki di bawah lutut kiri 11 = vulva
5 = seluruh lengan kiri 12 = penis
6 = seluruh lengan kanan 13 = skrotum
7 = seluruh kaki kiri

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS HAJIMENA
KECAMATAN NATAR PENGELOLA PROGRAM P2

RIZWAN EFFNDI, SKM SRI WAHYUNI, D


NIP. 19810816 200901 1 006 NIP. 19721025 1998 03 2 005

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS : HAJIMENA
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROPINSI : LAMPUNG Bulan : Februari

DESA/KELURAHAN

THN MULAI SAKIT


THN DITEMUKAN
UMUR (TH) LIMFEDEMA

THN MULAI
HIDROPKEL

TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT
L P LOKASI (*) STADIUM (**)

NIHIL

* Pilih sesuai lokasi ** Tulis sesuai stadium


1 = lengan di bawah siku kiri 8 = seluruh kaki kanan Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = lengan di bawah siku kanan 9 = payudara kiri Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = kaki di bawah siku kanan 10 = payudara kanan
4 = kaki di bawah lutut kiri 11 = vulva
5 = seluruh lengan kiri 12 = penis
6 = seluruh lengan kanan 13 = skrotum
7 = seluruh kaki kiri

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS HAJIMENA
KECAMATAN NATAR PENGELOLA PROGRAM P2

RIZWAN EFFNDI, SKM SRI WAHYUNI, D


NIP. 19810816 200901 1 006 NIP. 19721025 1998 03 2 005

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS : HAJIMENA
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROPINSI : LAMPUNG Bulan : Maret

DESA/KELURAHAN

THN MULAI SAKIT


THN DITEMUKAN
UMUR (TH) LIMFEDEMA

THN MULAI
HIDROPKEL

TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT
L P LOKASI (*) STADIUM (**)

NIHIL
* Pilih sesuai lokasi ** Tulis sesuai stadium
1 = lengan di bawah siku kiri 8 = seluruh kaki kanan Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = lengan di bawah siku kanan 9 = payudara kiri Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = kaki di bawah siku kanan 10 = payudara kanan
4 = kaki di bawah lutut kiri 11 = vulva
5 = seluruh lengan kiri 12 = penis
6 = seluruh lengan kanan 13 = skrotum
7 = seluruh kaki kiri

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS HAJIMENA
KECAMATAN NATAR PENGELOLA PROGRAM P2

RIZWAN EFFNDI, SKM SRI WAHYUNI, D


NIP. 19810816 200901 1 006 NIP. 19721025 1998 03 2 005

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS : HAJIMENA
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROPINSI : LAMPUNG Bulan : April
DESA/KELURAHAN

THN MULAI SAKIT


THN DITEMUKAN
UMUR (TH) LIMFEDEMA

THN MULAI
HIDROPKEL

TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT
L P LOKASI (*) STADIUM (**)
NIHIL

* Pilih sesuai lokasi ** Tulis sesuai stadium


1 = lengan di bawah siku kiri 8 = seluruh kaki kanan Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = lengan di bawah siku kanan 9 = payudara kiri Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = kaki di bawah siku kanan 10 = payudara kanan
4 = kaki di bawah lutut kiri 11 = vulva
5 = seluruh lengan kiri 12 = penis
6 = seluruh lengan kanan 13 = skrotum
7 = seluruh kaki kiri

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS HAJIMENA
KECAMATAN NATAR PENGELOLA PROGRAM P2

RIZWAN EFFNDI, SKM SRI WAHYUNI, D


NIP. 19810816 200901 1 006 NIP. 19721025 1998 03 2 005

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS : HAJIMENA
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN
PROPINSI : LAMPUNG Bulan : Mei
DESA/KELURAHAN

THN MULAI SAKIT


THN DITEMUKAN
UMUR (TH) LIMFEDEMA

THN MULAI
HIDROPKEL

TANGGAL
NO. NAMA ALAMAT
L P LOKASI (*) STADIUM (**)

NIHIL

* Pilih sesuai lokasi ** Tulis sesuai stadium


1 = lengan di bawah siku kiri 8 = seluruh kaki kanan Kanan = 1,2,3,4,5,6,7
2 = lengan di bawah siku kanan 9 = payudara kiri Kiri = 1,2,3,4,5,6,7
3 = kaki di bawah siku kanan 10 = payudara kanan
4 = kaki di bawah lutut kiri 11 = vulva
5 = seluruh lengan kiri 12 = penis
6 = seluruh lengan kanan 13 = skrotum
7 = seluruh kaki kiri

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS HAJIMENA
KECAMATAN NATAR PENGELOLA PROGRAM P2

RIZWAN EFFNDI, SKM SRI WAHYUNI, D


NIP. 19810816 200901 1 006 NIP. 19721025 1998 03 2 005