Anda di halaman 1dari 14

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG


MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dra. Budiyati


NIP : 196711092014112003
Pangkat/golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru MTs Negeri 4 Magelang Kab. Magelang
Alamat :

Menyatakan sanggup mengembalikan Uang Tunjangan Profesi bulan September 2018, jika terjadi
kekeliruan atau kesalahan di kemudian hari

Demikian Surat Penrnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,

Magelang, 22 Oktober 2018


Mengetahui Yang menyatakan
Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I Dra. Budiyati


NIP.196811182000031001 NIP.196711092014112003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/05/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Urusan Tata Usaha Madrasah Tsanawiyah Negeri 4
Magelang Kabupaten Magelang menerangkan bahwa :

Nama : DYAH ASTUTIK JULIA PUTRI C


Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 19 Juli 2001
Nama orang tua : Adi Wiyono
NIS/NISN : 9377/0013661978
Ijazah nomor seri : MTs 130029166

Yang bersangkutan adalah lulusan MTs Negeri Grabag ( MTs Negeri 4 Magelang ) Tahun Pelajaran
2015/2016.
Setelah diteliti ternyata Nama di Ijazah tertulis DYAH ASTUTIK JULIA PUTRI C
seharusnya : DYAH ASTUTIK JULIA PUTRI CAHYANINGSIH, sesuai dengan Akta
Kelahiran dari Catatan Sipil Kabupaten Magelang Nomor 8492/TP/2006 Tanggal 20 Juni 2006.

Surat keterangan ini diberikan sebagai syarat penulisan ijazah SMA.

Magelang, 16 Mei 2019


Kepala Urusan Tata Usaha
MTs Negeri 4 Magelang

Muchamad Miftachusurur, MM
NIP.197308311993031002
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN IJAZAH


Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Magelang Kabupaten
Magelang Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
Sektor Pringsurat Nomor: SKTLK/100/I/2019 yang dikeluarkan oleh Polsek Pringsurat Polres
Temanggung tanggal 25 Januari 2019 dan Surat pernyataan jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa :

Nama : CHUMAIROH
Tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 23 Oktober 1988
Nama orang tua : Mahmudah
Madrasah asal : MTs Negeri Grabag Kab. Magelang
Nomor Induk Madrasah : 05613
Tahun Pelajaran : 2003/2004
Adalah pemilikanIjazah/STTB nomer seri : -

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijazah asli yang rusak.

Magelang, 28 Januari 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP. 196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : H. Tasimin, S. Ag. M.S.I.
NIP : 197308311993031002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Urusan Tata Usaha MTs Negeri 4 Magelang
Kab. Magelang
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : IRFAN SETYAWAN


Tempat/Tgl lahir : Magelang, 27 Desember 2002
NISN / NIS : 0026034908
Keterangan : Anak tersebut benar-benar Peserta Didik Madrasah
Tsanawiyah Negeri 4 Magelang Kab. Magelang
Tahun Pelajaran 2018/2019 dan berkelakuan
baik.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 18 Juni 2019


A.n. Kepala
Kepala Urusan Tata Usaha

H. Muhamad Miftachusurur, MM
NIP.197308311993031002
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : /Mts.11.31./PP.00.5/07/2019

Nama Siswa : AHMAD AGIL MUNAWAN Kelas/ Semester : VIII I / Genap


NISN : 0057369258 Tahun Pelajaran : 2018/2019
Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Magelang Kabupaten Magelang

Tanggal Kelas dan Semester Sebab-sebab Keluar Tanda Tangan


yang ditinggalkan

04-07-2019 Kelas VIII / I Atas permintaan orang tua Magelang, 04 Juli 2019
Semester 2 (dua) anak tersebut akan pindah
di MTs Ma’arif 2 Grabag. Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP. 196811182000031001

Orang tua / Wali

.............................
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang Kab. Magelang

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Hendi Susanto, S. Pd I


NIP/NPK : 3860260207061
Pangkat dan golongan : -
Jabatan : Guru Mata MTs Negrei 4 Magelang Kabupaten
Magelang
Keterangan : Guru tersebut mohon ijin untuk mendampingi anak
Jambore Cabang SMP/MTs Kabupataen Tahun 2019
.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 17 Januari 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : HIKMATUL ADIMAH


Tempat/Tgl lahir : Semarang, 24 Mei 2006
NISN / NIS : 0058807664
Keterangan : Anak tersebut benar-benar Peserta Didik MTs
Negeri 4 Magelang Tahun Pelajaran 2019/2020

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 08 Juli 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

Nomor : /Mts.11.31/KP.00.01/04/2019 Magelang, 13 April 2019


Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kemenag Kab. Magelang
di. Magelang

Bersamaan dengan Surat Keterangan izin Belajar mohon dapat diberikan atas nama :

Nama : Wiwin Tri Sulistyani, S. Pd Bio


NIP : 196504142014112001
Tempat, Tanggal Lahir : Temanggung, 14 April 1965
Unit Kerja : MTs Negeri 4 Magelang
Alamat Rumah : Kliwonan 2 RT 01 RW 01 Grabag Magelang
Diangkat CPNS : 01 November 2014
Nomor SK : Kw.11.1/2/KP.00.3/09044/H/2015
Tanggal SK : 18 Desember 2015
TMT : 01 November 2014
Ijazah S-1 : Universitas Terbuka Semarang
S-1 : Pendidikan Biologi
Tahun Lulus : 23 Oktobe 2009

Demikian surat pengantar yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih

Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/06/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I
NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : RIFQON HASAN HERMANTO
NPM : 12601244041
Program Studi : PJKR
Fakultas : Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Yogyakarta.
Keterangan : Mahasiswa tersebut telah melaksanakan Wawancara
dan mencari Data untuk keperluan penelitian,
penulisan Tugas Akhir Skripsi di MTs Negeri 4
Magelang Kabupaten Magelang mulai tanggal
18 Juni 2019 .

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 22 Juni 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/05/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : KHASAN ROHMAD


Tempat/Tgl lahir : Magelang, 16 Juli 2003
NISN / NIS : 0034141603/10395
Keterangan : Anak tersebut benar-benar Peserta Didik Madrasah
Tsanawiyah Negeri 4 Magelang Kab. Magelang
Tahun Pelajaran 2018/2019, dan berkelakuan baik.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 18 Mei 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtsngrabag.sch.id

Nomor : /Mts.11.31/HM.01.1/05/2019 04 Mei 2019


Perihal : Permohonan Penyampaian Informasi

Kepada
Yth. Kepala ...............................
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur Alkhamdulillah kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan nikmat
kepada kita, sholawat dan salam semoga senantiasa terlimpahkan kepada Rosulullah SAW yang
selalu kita nantikan syafaatnya. Amin.
Untuk selanjutnya, kami mengucapkan banyak terima kasih atas kepercayaan dan
dukungan dari Bapak/Ibu Kepala SD/MI sehingga alumni/siswa lulusan SD/MI Tahun Pelajaran
2018/2019 yang Bapak/Ibu pimpin melanjutkan ke MTs Negeri 4 Magelang.
Dalam rangka Penerimaan Peserta Didik Baru Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Magelang
Tahun Pelajaran 2019/2020, kami mengajukan Permohonan Penyampaian Informasi Penerimaan
Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2019/2020 di SD/MI yang Bapak/Ibu pimpin.

Demikian Surat Permohanan ini disampaikan, atas kerjasama yang baik disampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala

Tasimin
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/06/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I
NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama : HARIS ALI RIDLO
Tempat/Tgl lahir : Magelang, 23 Mei 2004
NISN / NIS : 0043417965
Nomor Peserta UN : 2-19-03-12-0501-07965128-9
Peserta didik tersebut adalah benar-benar Peserta Didik Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Magelang
Kab. Magelang Tahun Pelajaran 2018/2019, dengan perolehan nilai UN :
1. Bahasa Indonesia : 80,0
2. Bahasa Inggris : 42,0
3. Matematika : 57,5
4. IPA : 40,0
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 15 Juni 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/07/2019
Sifat :-
Hal : Permohonan ijin

Kepada
Yth. Kepala Desa Grabag
Di- Grabag

Asslamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Magelang
memohonkan ijin :

Nama : Hendy Susanto, S. Pd I


NIP/NPK/PEG ID : 3860260207061
Jabatan : Guru, Pembina Pramuka
Keterangan : Mendampingi Peserta didik dalam mengikuti
Jambore Cabang Pramuka di SMPN 2 Secang
Magelang selama Tiga hari ( tanggal 9–11 Juli
2019)
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 8 Juli 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAGELANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 MAGELANG
Jalan KH. Syiraj Grabag Kab. Magelang 56196
Telepon (0293) 3148047 Faksimile : (0293) 3194906
Email: mtsngrabag@kemenag.go.id Website : http://mtngrabag.sch.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : /Mts.11.31/PP.00.5/05/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP : 196811182000031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Negeri 4 Magelang

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : KHASAN ROHMAD


Tempat/Tgl lahir : Magelang, 16 Juli 2003
NISN / NIS : 0034141603/10395
Keterangan : Anak tersebut benar-benar Peserta Didik Madrasah
Tsanawiyah Negeri 4 Magelang Kab. Magelang
Tahun Pelajaran 2018/2019, dan berkelakuan baik.
.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 18 Mei 2019


Kepala

H. Tasimin, S. Ag, M.S.I


NIP.196811182000031001