Anda di halaman 1dari 3

KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN (POLTEKIP)

Formasi : Calon Taruni


No. Registrasi : 2044157581
No. Identitas KTP : 1405026211010003

KTP IJAZAH
Nama : FERA ELLA DEARMONIKA SARAGIH FERA ELLA DEARMONIKA SARAGIH

Tempat / Tanggal Lahir : PANGKALAN KERINCI / 22-11-2001 PELALAWAN / 22-11-2001

Jenis Kelamin : Wanita


Sekolah Asal : SMA Negeri 1 pangkalan kerinci

Kualifikasi Pendidikan : SLTA SEMUA JURUSAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : - / 2019
Jurusan : D-IV TEKNIS PEMASYARAKATAN [ ]

Lokasi Formasi : DKI JAKARTA

Tgl / Jam Pendaftaran : 30-04-2019 / 11:05:35

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Scan Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (ASLI) dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (bukan Bidan/puskesmas)
[ ]
2 Scan Ijazah (ASLI), bagi lulusan luar negeri/ memiliki ijasah berbahasa asing melampirkan pula surat penyetaraan/
[ ]
persamaan ijasah dari pejabat yang berwenang. Scan surat keterangan mengikuti Ujian Nasional bagi lulusan tahun 2019.

3 Scan Pas Photo berlatar belakang warna merah untuk POLTEKIP dan warna biru untuk POLTEKIM
[ ]
4 Scan Surat Keterangan Belum Pernah Menikah ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa sesuai domisili (asli) (bukan surat
[ ]
yang ditandatangani oleh pelamar, Ketua RT, Ketua RW atau orang tua)
5 Scan Surat Keterangan Berbadan Sehat (ASLI) dari Dokter Pemerintah/ RS Pemerintah/ RS TNI/POLRI
[ ]
6 Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian / SKCK (ASLI) dari Polsek/Polres/Powiltabes/Polda
[ ]
7 Scan Surat Pernyataan 6 Poin berisi tentang : - Sanggup mentaati perjanjian ikatan dinas - Sanggup mengganti seluruh
[ ]
biaya selama mengikuti pendidikan apabila mengundurkan diri - Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah
menyelesaikan pendidikan - Sanggup tidak menikah selama pendidikan - Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/
swasta - Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya ditandatangani
dengan pena berwarna
8 Scan Transkrip Nilai Ijazah (ASLI) / Scan surat keterangan mengikuti Ujian Nasional bagi lulusan tahun 2019.
[ ]
9 Scan e-KTP atau keterangan telah melakukan perekaman kependudukan secara elektronik (ASLI) yang dikeluarkan oleh
[ ]
pejabat berwenang
10 Surat lamaran ditujukan kepada Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia, ditandatangani dengan tinta berwarna hitam,
[ ]
bermeterai Rp 6000
POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN (POLTEKIP)

Formasi : Calon Taruni


No. Registrasi : 2044157581
No. Identitas KTP : 1405026211010003

KTP IJAZAH
Nama : FERA ELLA DEARMONIKA SARAGIH FERA ELLA DEARMONIKA SARAGIH

Tempat / Tanggal Lahir : PANGKALAN KERINCI / 22-11-2001 PELALAWAN / 22-11-2001

Jenis Kelamin : Wanita


Sekolah Asal : SMA Negeri 1 pangkalan kerinci

Kualifikasi Pendidikan : SLTA SEMUA JURUSAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : - / 2019
Jurusan : D-IV TEKNIS PEMASYARAKATAN [ ]

Lokasi Formasi : DKI JAKARTA

Tgl / Jam Pendaftaran : 30-04-2019 / 11:05:35

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

11 Tinggi badan untuk Pria min 165 cm , Wanita min 158 cm


[ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN (POLTEKIP)

Nomor Registrasi 2044157581


Nama FERA ELLA DEARMONIKA SARAGIH
Jurusan D-IV TEKNIS PEMASYARAKATAN [ ]