Anda di halaman 1dari 107

SISTEM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RSUD dr. LOEKMONO HADI


KUDUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Profesi Ners


Stase Manajemen Keperawatan

Disusun Oleh :
Kelompok II
1. Agus Priyanto N 520184368 7. Diana Dwi A N 520184331
2. Ahmad Falih N 520184411 8. Endang P N 520184335
3. Edi Wiyono N 520184333 9. Anwar Hadi S N 520184372
4. Diah Pratiwi N 520184374 10. Endang Adi N 520184380
5. Aprilia Kurnianti N 520184329 11. Triyanto S N 520184362
6. Roah hastuti N 520184396 12. Eko Sri M N 520184378

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan hasil pengkajian program profesi Ners Manejemen Keperawatan


di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus telah disetujui pembimbing I dan
pembimbing II serta telah diseminarkan pada:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Muhammad Purnomo, S. Kep., SH, M. Kes Ns. Seno Hartono, S. Kep.

Mengetahui,
Ka.Bidang Keperawatan

Ns. Susiani Puspito R, S.Kep, MM

ii
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarokatuh


Alhamdulilahi robbil’alamin Puji Syukur Kehadiran Allah Tuhan Yang
Maha Kuasa, sholawat serta salam tercurahkan kepada Nabi Besar Muhammad
SAW.
Dalam kesempatan ini kami sebagai manusia biasa menyadari dalam
penyelesaian penyusunan Laporan penulis tidak lepas dari hambatan dan
kesulitan. Namun berkat bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak,
Laporan menegement ini dapat terselesaikan dengan baik. Oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak Rusnoto, SKM, M. Kes. (Epid) sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Kudus
2. Direktur RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus yang telah memberikan kami
kesempatan untuk belajar management keperawatan di rumah sakit ini.
3. BapakMuhammad Purnomo, S. Kep., SH, M. Kes, Selaku Pembimbing
Akademik Stase Management Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Kudus.
4. Bapak., Ns. Seno Hartono S. Kep.., selaku pembimbing klinik Management
Keperawatan RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
5. Bapak ., Ns. Seno Hartono S. Kep., selaku penguji klinik Management
Keperawatan RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
6. Teman-teman kelompok yang sudah bekerja sama dalam praktik Management
ruangan.
7. Seluruh staff Keperawatan di Ruang ICU RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
Demikian laporan ini kami susun, kritik dan saran kelompok kami
harapkan demi perbaikan laporan berikutnya.

Kudus,
Penyusun

iii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i


HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. ii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ....................................................................................1
B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan .........................................................5
C. Tujuan Penulisan.................................................................................6
D. Manfaat Penulisan...............................................................................6
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Dokumentasi Keperawatan ................................................................8
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan ..........................................8
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan ................................................8
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan ..............................................9
4. Prinsip Dokumentasi Keperawatan ..............................................10
5. Metode Dokumentasi Keperawatan .............................................11
6. Komponen Dokumentasi Keperawatan........................................13
7. Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan .............13
B. Petunjuk Teknis ...............................................................................18
BAB III METODOLOGI DAN HASIL PENGKAJIAN
A. Desain Penelitian ..............................................................................20
B. Lokasi dan Waktu .............................................................................20
C. Populasi dan Sampel .........................................................................20
D.Teknik Pengambilan Sampel .............................................................20
E. Pengumpulan Data ............................................................................21
F. Hasil Pengkajian Fungsi Manejemen di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus ................................................................................................21
G. Diagram Fish Borne ..........................................................................51
BAB IV PLAN OF ACTION (POA)
Plan Of Action (POA) ..........................................................................52

iv
BAB IVPENUTUP

A. Kesimpulan ...................................................................................... 53
B. Saran ............................................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA

LAAMPIRAN

v
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di era globalisasi dimana tuntutan masyarakat akan kualitas
pelayanan kesehatan/perawatan semakin meningkat, sehingga memberi
dampak positif bagi setiap profesi kesehatan untuk selalu berupaya
meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai kebutuhan masyarakat (Pohan,
2007)
Peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit harus melibatkan semua
unsur, termasuk didalamnya adalah unsur manajer malalui fungsi manajemen
yang terdiri dari lima fungsi manajemen, yaitu planning, organizing, leading,
coordinating, and controlling.
Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat baik sebagai pelaksana
ataupun sebagai manajer harus dicatat dan dilaporkan sebagai laporan kinerja
yang bisa dijadikan bahan evaluasi untuk pengambilan keputusan. Salah satu
yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah pencatatan tingkat pencapaian
dokumentasi asuhan keperawatan.
Pendokumentasian merupakan suatu kegiatan pencatatan, pelaporan
atau merekam suatu kejadian serta aktivitas yang dilakukan dalam bentuk
pemberian pelayanan yang dianggap penting dan dapat dipertanggung
jawabkan (Dalami, 2011). Dokumentasi dalam keperawatan memegang
peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang semakin
kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari suatu
unit kesehatan (Yanti & Waskito, 2013). Pendokumentasian yang tidak
dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan
karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan
keperawatan yang telah diberikan, dalam aspek legal perawat tidak
mempunyai bukti tertulis jika klien menuntut ketidakpuasan akan pelayanan
keperawatan (Nursalam, 2008).
Menurut Potter & Perry (2009), dokumentasi asuhan keperawatan
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian,

1
perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sebagai metode
ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan
outcome pasien. Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang baik adalah
berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy), lengkap (completeness),
ringkas (conciseness), terorganisir (organization), waktu yang tepat (time
liness), dan bersifat mudah dibaca (legability) (Aziz, 2009).
Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk standar
dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety (ANA,
2010).Untuk menilai kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat dapat menggunakan instrumen studi
dokumentasi. Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan
pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam medik pasien dengan
pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan
(Yanti, R & Waskito, 2013).
Berdasarkan penelitian Agung dan Wijaya (2013), terdapat hubungan
antara dokumentasi keperawatan dengan tingkat kepuasan pasien dimana
berdasarkan hasil uji Spearman’s Rho antara variabel dokumentasi
keperawatan dengan tingkat kepuasan pasien di instalasi rawat inap RSU Dr.
Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto didapatkan nilai ρ = 0,007. Hasil tersebut
lebih kecil dari taraf signifikan yang digunakan yaitu α = 0,05 dengan kata
lain terdapat hubungan antara dokumentasi keperawatan dengan tingkat
kepuasan pasien.
Beberapa faktor-faktor yang dapat mempengaruhi dokumentasi
asuhan keperawatan yaitu motivasi, beban kerja, tanggung jawab perawat, pre
conference, supervise dan petunjuk teknis (juknis) dalam dokumentasi asuhan
keperawatan. Faktor yang pertama yaitu motivasi merupakan dorongan yang
berpengaruh membangkitkan, mengarahkan, dan memelihara perilaku yang
berhubungan dengan lingkungan kerja (Mangkunegara, 2005). Berdasarkan
penelitiannya Yanti & Waskito (2013), terdapat hubungan antara motivasi
dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan dengan hasil uji
statistik diperoleh P value = 0,036. Hal ini didukung juga oleah Mudayana
(2010) bahwa motivasi kerja yang semakin tinggi menjadikan perawat

2
mempunyai semangat yang tinggi untuk memberikan pelayanan yang
terbaik.Hal ini sebanding dengan motivasi untuk melakukan
pendokumentasian yang tinggi akan menghasilkan kualitas dokumentasi yang
baik.
Berdasarkan Lapod (2015), salah satu penyebab perawat tidak
melaksanakan pengisian dokumen standar asuhan keperawatan adalah
terbatasnya sumber daya manusia sehingga pekerjaan yang akan dilakukan
begitu banyak dan kurangnya waktu untuk melakukan pengisian dokumen.
Faktor yang kedua yaitu beban kerja, karena keterbatasan tenaga perawat
menjadikan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja, sehingga
tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan
pada lembar format dokumentasi keperawatan, supervisi yang masih belum
terorganisir dengan jelas mulai dari jadwal supervise, kapan harus
dilakukannya supervisi, pemberian arahan dan bimbingan yang jarang
dilakukan, untuk mendorong perawat agar dapat lebih giat lagi dalam
bekerja, yang menjadi alasan bagi perawat untuk tidak melengkapi
pendokumentasian asuhan keperawatan (Hafid, 2014).
Pengisian dokumen standar suhan keperawatan merupakan tanggung
jawab seorang perawat. Seorang perawat harus melaksanakan tugas-tugas
yang dilimpahkan kepadanya, apabila terdapat kesalahan dalam pengisian
akan dapat menimbulkan suatu masalah bagi pasien ataupun perawat itu
sendiri dalam melaksanakan proses tindakan keperawatan. Kepatuhan
perawat pada pengisian dokumen standar asuhan keperawatan dapat
bermanfaat untuk melakukan tindakan yang terarah dan teratur sesuai
dengan prosedur yang ada, dapat melakukan tindakan perkembangan
pasien dan ada bukti pelaksanan tindakan keparawatan (Lestari &
Rosyidah, 2011).
Kelengkapan data merupakan suatu data yang fakta, sesuai dengan
keadaan pasien yang sebenarnya sedangkan kelengkapan dokumen asuhan
keperawatan di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus masih dibawah 100%, studi
penelitian awal pada 10 rekam medis pasien pada bulan Mei, berdasarkan
hasil pengkajian menggunakan Instrument Studi Dokumentasi didapatkan

3
Pendokumentasian pengkajian keperawatan sebesar 64,28 %,
Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi 57,14 %,
Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan 71,42 %
Faktor yang mempengaruhi pendokumentasian asuhan keperawatan
yaitu tanggung jawab perawat dimana berdasarkan hasil penelitian Ulum &
Wulandari (2013), bahwa terdapat pengaruh dari tanggung jawab terhadap
kepatuhan pendokumentasian asuhan keperawatan.Tanggung jawab
merupakan sesuatu yang harus atau wajib dilakukan dan dikerjakan. Dengan
adanya rasa tanggung jawab maka akan dapat meningkatkan kinerja terutama
dalam pemberian asuhan keperawatan.
Berdasarkan Matyarini (2014), faktor yang selanjutkan yaitu pre-
conference, dimana pre-conference merupakan untuk mengidentifikasi
masalah- masalah pasien, merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi
hasil, mempersiapkan hal-hal yang akan ditemuai di lapangan dan
mempersiapkan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien. Isi pre-
conference adalah rencana tiap perawat, dan tambahan rencana dari ketua tim
dan penanggungjawab tim. Perencanaan yang baik pada pre-conferenceakan
membantu pelaksanaan keperawatan bagi para perawat sehingga mereka
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan perencanaan yang telah
disusun. Hal ini sesuai dalam penelitian nya didapatkan bahwa p value =
0,01< α = 0,05 sehingga Ha di terima artinya ada hubungan antara pre-
conference dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan.
Faktor yang mempengaruhi pendokumentasian askep yang
selanjutnya yaitu supervisi.Supervisi perlu di rencanakan kepala ruang dalam
memberikan arahan, melatih, mengamati dan menilai kerja perawat. Peran
supervisi keperawatan bila dilakukan dengan baik maka akan terjadi
peningkatan kemampuan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan
keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan hal ini akan
berdampak pada peningkatan kerja perawat yang maksimal (Lestari &
Rosyidah, 2011). Kegiatan supervisi yang baik dapat dipakai sebagai usaha
untuk melakukan penjaminan mutu.Penyebab supervisi yang belum
memberikan kontribusi dalam meningkatkan kualitas dokumentasi

4
diantaranya karena supervisi dilaksanakan dengan kaku, tanpa empati, gagal
memberikan dukungan, dan tidak mendidik (Pitman, 2011). Berdasarkan
penelitian Lapod, dkk (2015) nilai signifikansi p=0,000 menunjukan nilai
tersebut lebih kecil dari p<0,05 yang artinya ada hubungan yang bermakna
antara supervisi keperawatan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Faktor yang mempengaruhi pendokumentasian askep yang terakhir
yaitu adanya petunjuk teknis dokumentasi dalam asuhan keperawatan.
Petunjuk teknis atau sering disingkat juknis adalah pengaturan yang memuat
hal-hal yang berkaitan dengan teknis kegiatan dan prosedur. Dalam Undang-
Undang Nomor 25 Tahun 2009 setiap penyelenggara pelayanan publik baik
yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun
tidak langsung wajib menyusun dan menerapkan standar pelayanan sebagai
tolok ukur dalam penyelenggaraan pelayanan di lingkungan masing-masing
maupun di lingkungan rumah sakit. Sebagai tindak lanjut pelaksanaannya,
diperlukan petunjuk teknis (juknis) dalam pelaksaan dokumentasi asuhan
keperawatan sebagai acuan bagi penyelenggara dalam menyusun,
menetapkan dan menerapkan standar pelayanan askep di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut, mahasiswa profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Kudus dituntut untuk dapat mengaplikasikan secara
langsung petunjuk teknis terkait pendokumentasian asuhan keperawatan di
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudusdengan arahan pembimbing akademik dan
pembimbing klinik. Adanya praktek manajemen keperawatan di klinik,
diharapkan mahasiswa mampu menerapkan ilmu yang sudah didapat, mampu
mengelola sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses manajemen serta melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
dengan tepat.

B. Waktu dan tempat


Tempat praktek mahasiswa profesi Ners Stase Manajemen
Keperawatan dilaksanakan di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus berlangsung
mulai 27 Mei 2019 – 29 Juni 2019. Pelaksanaa pengkajian manajemen

5
keperawatan dimulai pada minggu pertama yaitu dari tanggal 27 Mei 2019–
01 Juni 2019. Pada tanggal 10 Juni 2019 mahasiswa melakukan presentasi
yang pertama tentang hasil dari pengkajian dan identifikasi masalah.
Pelaksanaan role play berlangsung selama 2 minggu, yang dimulai tanggal
10Juni 2019 – 28Juni 2019, sedangkan pelaksanaan evaluasi manajemen
keperawatan tanggal28Juni 2019.

C. Tujuan penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan dokumentasi
asuhan keperawatan di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan praktek manajemen diRSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus diharapkan tercapainya kegiatan mahasiswa yang terdiri dari:
a. Tercapainya pendokumentasian asuhan keperawatan yang fakta
(factual basis), akurat (accuracy), lengkap (completeness), ringkas
(conciseness), terorganisir (organization), waktu yang tepat (time
liness), dan bersifat mudah dibaca (legability) di RSUD dr. Loekmono
Hadi Kudus.
b. Tersedianya petunjuk teknis pengisian formulir assesmen keperawatan
di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

D. Manfaat penulisan
1. Bagi Mahasiswa Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Kudus
Dapat memahami cara menerapkan manejemen keperawatan dan
melakukan asuhan keperawatan secara real, terutama dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan.
2. Bagi Perawat
Dapat menambah wawasan dan pengetahuan dalam mengelola pelayanan
asuhan keperawatan yang profesional dan mengetahui pendokumentasian
asuhan keperawatan secara tepat dan sebagai evaluasi pendokumentasian

6
asuhan keperawatan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatandi
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
3. Bagi Rumah Sakit
Dapat meningkatkan kualitas pelayanan bagi masyarakat.

7
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi Keperawatan
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan
perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses
asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.
Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan
dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan evaluasi (Nursalam,2008).
Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh
individu yang berwewenang. Catatan harus menjelaskan keperawatan yang
diberikan kepada klien, status dan kebutuhan klien yang komprehensif
(Potter & Perry, 2005).Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan (Hidayat, 2004).
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Perry & potter (2005) juga menjelaskan tujuan pendokumentasian
yaitu sebagai alat komunikasi tim kesehanan untuk menjelaskan perawatan
klien termaksuk perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan
rujukan untuk rencana pemulangan. Dokumentasi sebagai tagihan finansial
dengan menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan ganti
rugi atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
Tujuan dokumentasi lainnya adalah edukasi, dengan catatan ini
peserta didik belajar tentang pola yang harus di temui dalam berbagai

8
masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe
perawatan yang di butuhkan oleh klien. Tujuan pengkajian, catatan
memberikan data yang di gunakan perawat untuk mengidentifikasi dan
mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan intervensi yang
sesuai.
Dokumentasi sebagai data untuk penelitian, perawat dapat
menggunakan catatan klien selama study riset untuk mengumpulkan
informasi tentang faktor-faktor tertentu. Audit dan pemantauan, tinjauan
teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi
tentang kualitas dan ketepatan perawat yang diberikan dalam suatu
institusi.
Dokumentasi legal merupakan pendokumentasian yang akurat
sebagai satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan
dengan asuhan keperawatan. Dokumentasi penting untuk meningkatkan
efisiensi perawatan klien secara individual (Nurhafni, 2013).
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008)
berdasarkan beberapa aspek berikut :
a) Aspek hukum: Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan
aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan
dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi
pasien, perawat dan institusi.
b) Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan
dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam
bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
c) Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti
bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan
dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan
sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.

9
d) Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai
rujukan bagi siswa-siswa perawat.
e) Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data
sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi
keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian
dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang
riwayat pasien menjadi kabur.
4. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility,
dan Accuracy (Carpenitto, 1999). Prinsip-prinsip tersebut dapat dijelaskan
sebagai berikut:
a) Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan
kata: kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai, misal:
1) Intervensi: Berikan cairan infus RL 20 tetes/menit (ringkas/brevity)
2) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 20 tetes per menit
karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga
sihf pagi (tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas
dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah
dipahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
b) Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian, misal:
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang
tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus
segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

10
c) Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan
sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada
setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah
atau tertukar dengan klien lain, misal:
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn.A tidak boleh di berikan
kepada Tn. C.
5. Metode Dokumentasi Keperawatan
Metode dokumentasi asuhan keperawatan adalah metode narasi, metode
masalah berorentasi medical record (POMR), metode SOAP/IER dan
metode fosus carting. Masing-masing metode dokumentasi akan dijelaskan
sebagai berikut:
a. Metode narasi
Dokumentasi narasi adalah metode tradisional untuk merekam
asuhan keperawatan. Format dokumen informasi spesifik untuk kondisi
klien. Data dicatat dalam catatan kemajuan tanpa kerangka
pengorganisasian. Untuk mencari data yang dibutuhkan, perlu memilah-
milah informasi.
b. Masalah Berorientasi Medical Record (POMR)
Landasan dari metode ini adalah satu daftar masalah klien yang
dihasilkan oleh anggota tim perawatan kesehatan. Proses keperawatan
merupakan dasar untuk metode POMR dari mendokumentasikan
masalah klien. Potter et, al., (2005) menyatakan keuntungan dari
metode ini adalah dapat memberikan penekanan pada persepsi klien
tentang masalah mereka, memerlukan evaluasi berkelanjutan dan revisi
rencana perawatan, memberikan kesinambungan perawatan diantara
anggota tim kesehatan, meningkatkan komunikasi yang efektif antara
anggota tim kesehatan, meningkatkan efisiensi dalam menggumpulkan
data, menyediakan informasi dalam urutan kronologis dan memperkuat
proses keperawatan.

11
c. SOAP/IER
Metode berorientasi dokumentasi adalah cara terstruktur catatan
pengembangan narasi ditulis oleh semua tim kesehatan anggota, dengan
menggunakan SOAP (subjuktif, objektif, analisa dan planing). IER
(intervensi, evaluasi dan revisi). Tujuan rencana tindakan, saran
intervensi ketika intervensi didentifikasi dan berubah untuk memenuhi
kebutuhan klien. Evaluasi bagaimana hasil perawatan di evaluasi.
Revisi ketika perubahan pada masalah asli berasal dari revisi intervensi,
hasil garis perawatan atau waktu ini digunakan untuk menunjukan
perubahan (Meiner, 1999).
d. Focus Charting
Dengan metode dokumentasi ini, perawat mengidentifikasi “focus”
berdasarkan masalah klien atau perilaku ditentukan selama penilaian.
Sebagai contoh, dokumentasi focus dapat mencerminkan sebuah
perhatian klien atau perilaku, sebagai output urin menurun. Sebuah
perubahan kondisi atau perilaku klien, seperti disorientasi waktu,
tempat dan orang. Peristiwa penting dalam perawatan klien, seperti
kembali dari operasi.
Dalam focus charting penilaian status klien intervensi yang
dilakukan dan dampak dari intervensi pada hasil klien yang
diselenggarakan dibawah judul data, tindakan dan respon. Data
subjektif yang mendukung focus disebutkan atau menggambarkan
status klien pada saat peristiwa penting atau intervensi. Tindakan
selesai atau direncanakan intervensi keperawatan berdasarkan penelitian
perawat dan status klien. Respon mengenai intervensi pada hasil klien
lebih jelas. Lembarandan cheklist sering digunakan untuk
mendokumentasikan penilaian rutin, berkelanjutan dan pengamatan
seperti perawatan pribadi, tanda-tanda vital, asupan dan keluaran.
Informasi direkam pada lembaran atau daftar tidak perlu diulang dalam
catatan perkembangan asuhan keperawatan.

12
6. Komponen Dokumentasi Keperawatan
Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan
dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:
a) Sarana komunikasi
Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya
akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi
keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi
yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta
tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga
akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
b) Dokumentasi proses keperawatan
Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga
sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses
keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi
keperawatan:
1) Dokumentasi pengkajian keperawatan
2) Dokumentasi diagnosa keperawatan
3) Perencanaan keperawatan
4) Dokumentasi tindakan keperawatan
5) Dokumentasi evaluasi keperawatan.
c) Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik,
sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam
praktik keperawatan.Standar keperawatan diperlukan oleh perawat
karena sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam
dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang
tepat.
Tabel 1. Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tahapan proses Komponen Hal- Hal yang Harus
Keperawatan Diperhatikan
Pengkajian
Mengumpulkan dan Catat data yang telah Yakinkan bahwa semua data tercatat
mengorganisasikan dikumpulkan yang meliputi data pada status klien. Data yang
data. Pengumpulan dasar tentang tanda- tanda vital, didokumentasikan memberikan
data dari hasil bb dan tb, pemeriksaan fisik dan kemudahan untuk komunikasi antar

13
wawancara, inspeksi observasi, tanda- tanda khusus, anggota tim kesehatan. Tujuan
dan observasi riwayat kesehatan termasuk hasil mengumpulkan data adalah
langsung. pengkajian ulang data yang menentukan kebutuhan klien sehingga
diperoleh dari data flowsheet memudahkan untuk membuat rencana
keperawatan bagi klien

Diagnosis
Keperawatan Dokumentasikan pada daftar  Dokumentasikan masalah-
Menggambarkan diagnosis keperawatan/ masalah masalah yang berpengaruh pada
masalah klien, baik kolaboratif termasuk masalah kesehatan klien.
aktual maupun potensial  Identifikasi kebutuhan klien
potensial berdasarkan yang riil seperti pengetahuan
hasil pengkajian data tentang pengobatan jangka
panjang.
Rencana
Keperawatan Catat kerangka tujuan, Ingat, rencana alternatif mungkin
Menentukan prioritas pendekatan yang dilakukan untuk diperlukan untuk memecahkan
tujuan, kemungkinan setiap masalah, termasuk masalah klien. Tentukan pendekatan
pemecahan, metode perubahan intervensi untuk yang akan dilakukan dalam pemecahan
pendekatan pemecahan mengubah masalah klien atau masalah
masalah merevisi diagnosis keperawatan

Intervensi
Melakukan tindakan Dokumentasikan tindakan Berfokus pada pencapaian tujuan,
keperawatan, aktivitas perawat, termasuk tindakan intervensi dengan batas waktu yang
perawatan mencegah komplikasi dan telah ditetapkan. Waktu merupakan
meningkatkan status kesehatan. bagian dari dokumentasi intervensi.
Dokumentasikan penyuluhan, Intervensi melibatkan klien dan
pengobatan, prosedur khusus dan keluarganya. Dokumentasikan secara
pemeriksaan diagnostik sistematis tahap demi tahap dari
intervensi yang diberikan.

Evaluasi
Memeriksa kembali Modifikasi tujuan Evaluasi menghasilkan informasi/ data
hasil pengkajian awal evaluasi/kesimpulan akhir yang baru. Informasi baru ini
dan intervensi awal didasarkan pada pengkajian awal, dibandingkan dengan informasi awal
untuk mengidentifikasi catatan perkembangan, data yang dan keputusam yang telah dibuat
masalah dan rencana telah direvisi dan data klien yang tentang tujuan yang telah dicapai.
keperawatan klien terbaru
termasuk strategi
keperawatan

Tabel 2. Kemampuan Perawat dalam Asuhan Keperawatan

Tahapan
Dokumentasi Kemampuan Perawat
Keperawatan
Pengkajian  Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang
berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan
patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluarga.
 Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial,
ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan
benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan
fisik klien.

14
Diagnosa  Mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/ gejala masalah
Keperawatan tersebut
 Merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan
 Menyusun urutan prioritas masalah keperawatan
 Mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen
komponen- komponen diagnosis keperawatan

Perencanaan  Memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar


penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap
anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan
masalah/ diagnosis keperawatan.
 Kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa
yang akan datang.

Implementasi  Memenuhi kebutuhan dasar klien


 Menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan
dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik,
teknik pemenuhan o2, dll.
 Menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor,
teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.
 Memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada
setiap tindakan dengan memperhatikan norma- norma yang
berlaku pada setiap institusi.

Evaluasi  Membandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan dengan


standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan
klien.
 Memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil
penilaian.

7. Faktor-faktor yang mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan


a. Motivasi
Motivasi adalah dorongan yang timbul pada diri sesorang
secara sadar ataupun tidak sadar untuk melakukan sesuatu tindakan
dengan tujuan tertentu (KBBI, 2005). Sementara itu, motivasi kerja
adalah suatu kondisi yang berpengaruh untuk membangkitkan,
mengarahkan, dan memelihara prilaku yang berhubungan dengan
lingkungan kerja (Mangkunegara, 2000 dalam Nursalam, 2007).

15
Dalam suasana kerja, motivasi sangat penting karena motivasi
adalah hal yang menyebabkan, menyalurkan, dan mendukung perilaku
manusia, supaya mau bekerja giat dan antusias mencapai hasil yang
optimal (Hasibuan, 2005). Motivasi semakin penting karena manajer
membagikan pekerjaan pada bawahannya untuk dikerjakan dengan
baik dan terintegrasi kepada tujuan yang diinginkannya.
b. Supervisi
Supervisi merupakan proses berkesinambungan untuk
peningkatan kemampuan dan merupakan tindakan, melakukan
pengamatan secara langsung dan berkala oleh atasan terhadap
pekerjaan yang dilaksanakan oleh bawahan untuk kemudian apakah
ditemukan masalah, segera diberikan petunjuk atau bantuan yang
bersifat langsung guna mengatasinya. Supervisi perlu di rencanakan
kepala ruang dalam memberikan arahan, melatih, mengamati dan
menilai kerja perawat
c. Sikap
Menurut Notoadmodjo (2000), sikap merupakan kesiapan atau
kesedianuntuk bertindak dan bukan merupakan pelaksanaan motif
tertentu. Dalam kata lain fungsi sikap belum merupakan tindakan
(reaksi terbuka) atau aktifitas, akan tetapimerupakan predisposisi
perilaku (tindakan) atau reaksi tertutup. Sikap merupakanreaksi atau
respon yang masih tetap dari seseorang terhadap sesuatu stimulus
atauobjek, Menurut Green dalam Notoatmodjo (2003) mengatakan
bahwa sikap menentukan perilaku seseorang.Sikap yang positif
diharapkan menjadi motivasiyang kuat dalam usaha melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
1) Tingkatan sikap
a) Menerima (Receiving)
Menerima diartikan bahwa orang (subyek) mau dan
memperhatikan stimulus yang diberikan (obyek).Misalnya
sikap orang terhadap gizi dapat dilihat dari kesediaan dan
perhatian itu terhadap ceramah-ceramah.

16
b) Merespon (Responding)
Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan
menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari
sikap.Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan
atau mengerjakan tugas yang diberikan, lepas pekerjaan itu
benar atau salah adalah berarti orang menerima ide tersebut.
c) Menghargai (Valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan
dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah suatu indikasi
sikap tingkat tiga. Misalnya: seorang petugas mengajak petugas
yang lain (tetangganya, saudaranya dan sebagainya). Untuk
ikut melaksanakan pendokumentasian yang lengkap, atau
mendiskusikan tentang hal-hal terkait tentang cara
pendokumentasian yang lengkap, adalah suatu bukti bahwa si
petugas tersebut telah mempunyai sikap positif terhadap
pentingnya dokumentasi.
d) Bertanggung jawab (Responsible)
Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya
dengan segala resiko adalah merupakan sikap yang paling
tinggi. Sikap mungkin terarah terhadap benda, orang tetapi juga
peristiwa, pandangan, lembaga, norma dan nilai.
d. Beban Kerja
1) Pengertian beban kerja
Menurut Moekijat (2004) beban kerja adalah volume dari hasil
kerja atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat menunjukan
volume yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian
tertentu.Jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh
sekelompok atau seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja
dapat dilihat pada sudut pandang obyektif dan subyektif.

17
2) Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja
Untuk memperkirakan beban kerja keperawatan pada sebuah unit
pasien tertentu, manajer harus mengetahui beberapa faktor yang
mempengaruhi beban kerja diantaranya (Caplan & Sadock, 2006):
a) Berapa banyak pasien yang dimasukkan ke unit perhari, bulan
atau tahun
b) Kondisi pasien di unit tersebut
c) Rata-rata pasien menginap
d) Tindakan perawatan langsung dan tidak langsung yang akan
dibutuhkan olehmasing-masing pasien
e) Frekuensi masing-masing tindakan keperawatan yang harus
dilakukan
f) Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan masing-
masing tindakanperawatan langsung dan tak langsung
e. Pre Conferens
Pre conference merupakan komunikasi ketua tim dan perawat
pelaksana setelah selesai timbang terima untuk rencana kegiatan pada
dinas shift tersebut yang dipimpin oleh ketua tim atau
penanggungjawab tim. Isi pre conference adalah rencana tiap perawat,
dan tambahan rencana dari ketua tim dan penanggungjawab tim.
Perencanaan yang baik pada pre conferenceakan membantu
pelaksanaan keperawatan bagi para perawat sehingga pelaksanaan
asuhan

B. Petunjuk Teknis
Sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik baik
yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun
tidak langsung wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan standar
pelayanan sebagai tolok ukur dalam penyelenggaraan pelayanan di
lingkungan masing-masing.

18
Sebagai tindak lanjut pelaksanaan Undang-Undang tersebutdiperlukan
adanya petunjuk teknis (juknis).Juknis ini dimaksudkan sebagai acuan bagi
penyelenggara dan masyarakat dalam menyusun, menetapkan, dan
menerapkan standar pelayanan. Rumah sakit merupakan salah satu pemberi
layanan publik yang membutuhkan adanya pedoman pemberi layanan,
khusunya pada praktek di ruang rawat inap pada proses keperawatan.
Dibutuhkan adanya petunjuk teknis sebagai pedoman dalam mengisi
dokumentasi asuhan keperawatan.
Petunjuk teknis pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
tulisan yang memuat aturan dan tata cara yang berkaitan dengan kegiatan
pendokumentasian asuhan keperawatan. Petunjuk teknis bermanfaat untuk
mempermudah dalam ketepatan pengisian dokumentasian keperawatan.
Adapun tujuan dari pembuatan juknis antara lain:
a. Tujuan umum
Sebagai panduan pengisian asesmen asuhan keperawatan secara tepat,
sehingga diharapkan tercapainya perawatan yang tepat dan paripurna.
b. Tujuan khusus
1. Sebagai panduan untuk mengisi formulir alasan utama atau keluhan
utama dirawat
2. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pemeriksaan fisik secara
lengkap
3. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian fungsional
4. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian sttatus psikologi
5. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian status sosial
6. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian spiritual dan
kepercayaan
7. Sebagai panduan untuk mengisi formulir assesmen resiko jatuh morse
8. Sebagai panduan untuk mengisi formulir asesmen nyeri secara lengkap
9. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian skrining nutrisi
10. Sebagai panduan untuk mengisi skrining kebutuhan discharge planing
dan menentukan masalah

19
BAB III
METODOLOGI DAN HASIL PENGKAJIAN

A. Desain Penelitian
Penelitian yang digunakan menggunakan mix method dengan pendekatan
deskriptif kualitatif dan deskriptif kuantitatif. Peneliti menggunakan metode
depth interview dan kuesioner untuk mendapatkan informasi secara
mendalam mengenai pengisian dokumentasi asuhan keperawatan
B. Lokasi Dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono
Hadi Kudus.Waktu penelitian dilaksanakan pada 27 Mei 2019 – 29 Juni
2019.
C. Populasi dan Sampel
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek
yang mempunyai kuantitas dan karakteristik teretentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk mempelajari dan kemudian ditarik kesimpulan (Hidayat,
2009). Populasi pada penelitian ini adalah sebagian perawat di Rumah Sakit
Umum dr. Loekmono Hadi Kudus.Sampel adalah objek yang diteliti dan
dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2010).Kriteria sampel
yang digunakan pada penelitian ini ditentukan dengan kriteria inklusi dan
eksklusi.
a. Kriteria inklusi
1) Sebagian perawat di RSU dr loekmono hadi Kudus.
2) Bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
3) Dokumentasi asuhan keperawatan ≥2 hari
b. Kriteria eksklusi
1) Dokumentasi keperawatan yang kurang dari 2 hari.
D. Teknik Pengambilan Sampling
Teknik sampling yang digunakan dalam pengambilan sampling yaitu
Purposive sampling adalah pengambilan sample sesuai dengan kriteria yang
di tentukan oleh peneliti.
E. Pengumpulan Data

20
a. Sumber data
1. Rekam Medis
Teknik pengambilan sampling untuk pasien dan rekam medis adalah
purposive sampling. Purposive sampling adalah pengambilan sample
sesuai dengan kriteria yang di tentukan oleh peneliti (Nursalam,2013).
2. Perawat
Teknik pengambilan sampling untuk perawat adalahpurposive
sampling. Purposive sampling adalah pengambilan sample sesuai
dengan kriteria yang di tentukan oleh peneliti (Nursalam,2013)
b. Proses pengambilan data
Pada awal dimulainya penelitian, peneliti melakukan observasi
terhadap kinerja perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan. Observasi dilakukan pada saat perawat melakukan aktivitas
pendokumentasian keperawatan saat shift pagi, siang dan malam. Setelah
melakukan observasi kepada para perawat, peneliti melakukan studi
dokumentasi rekam medik. data yang didapatkan merupakan hasil dari
pengkajian studi dokumentasi dengan menggunakan form instrumen
dokumentasi untuk menilai kemampuan pendokumentasian asuhan
keperawatan oleh perawat. Selain itu, tekhnik lain yang digunakan dalam
pengumpulan data yaitu menggunakan tekhnik wawancara. Peneliti
melakukan wawancara dengan perawat ruangan.
F. Hasil pengkajian fungsi manajemendi RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Rumah Sakit
a. Profil Rumah Sakit
Nama : Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi
Kudus
Alamat : Jl. Dr. Loekmono Hadi no. 19 Kudus 59348
Telepon : 0291 444 001
Fax. : 0291 438 195
Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Direktur RS : dr. Abdul Azis Achyar, M. Kes.

21
Diresmikan : 1928
Kepemilikian : Pemerintah Kabupaten Kudus
Tipe RS : B Non Pendidikan
Jumlah SDM : Data tahun 2019
- Dokter umum 20 orang
- Dokter spesialis 38 orang
- Dokter spesialis gigi 3 orang
- Perawat 372 orang
- Perawat gigi 3 orang
- Kebidanan 53 orang
- Tenaga gizi 10 orang
- Penyaji makanan 23 orang
- Pengolahan makanan 11 orang
- S1 Farmasi 12 orang
- D3 Farmasi 8 orang
- Asisten apoteker 33 orang
- Fisioterapi 4 orang
- Terapi wicara 1 orang
- Okupasi terapis 2 orang
- D3 Pranata Laborat 15 orang
- S1 Pranata Laborat 1 orang
- D1 Pranata Laborat 1 orang
- Radiographer 9 orang
- D3 Rekam Medik 6 orang
- Teknisi Elektromedis 2 orang
- Sanitarian 5 orang
- Pemulasaran Jenazah 4 orang
- Operator mesin cuci 3 orang
- Tenaga cucian 9 orang
- Pegawai struktural 20 orang

b. Sejarah Berdiri

22
Rumah Sakit Umum Kudus didirikan tahun 1982 oleh Pemerintah
Hindia Belanda dan Direktur pertama adalah dr. C. Van Proosdy. Pada
tahun 1942, Jepang masuk dan menguasai Hindi Belanda sehingga
Rumah Sakit Umum Kudusjuga dikuasai jepang. Pada tahun 1945
Jepang kalah perang dan Indonesia memproklamasikan
kemerdekaannya. Dengan demikian Rumah Sakit Umum berada di
bawah kekuasaan pemerintahan Indonesia. Selama pemerintahan
Jepang, Rumah Sakit Umum Kudus dipimpin oleh dr. Liegikdjing, dr.
R. SW. Roroem dan dr. Tjia, kemudian setelah Jepang pergi, pada
tahun 1946 Rumah Sakit Umum Kudus dipimpin oleh dr. Loekmono
Hadi.
Rumah Sakit Umum Kudus juga digunakan untuk tempat kuliah dan
praktik oleh perguruan tinggi kedokteran (PTK), sehingga Rumah
Sakit Umum Kudus selain melaksanakan pelayanan kesehatan juga
sebagai tempat pendidikan dokter bidan, dan perawat.
Pada tahun 1983 berdasarkan surat keputusan surat keputusan bupati
daerah tingkat II kudus tanggal 9 september 1983 nomor 061/433/1983
tentang susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit umum
menetapkan bahwa Rumah Sakit Umum Kudus merupakan rumah
sakit kelas C yaitu rumah sakit umum yang melaksanakan pelayanan
kesehatan paling sedikit 4 (empat) cabang spesialisasi yaitu : penyakit
dalam, bedah, kebidanan dan penyakit kandungan serta kesehatan
anak.
Pada tahun 1981, berdasarkan Keppres nomor 38/keppres, SK/ VII/
1991 tanggal 26 agustus 1991 tentang unit swadana dan tata cara
pengelolaan keuangan Rumah Sakit Umum Kudus. Hal ini
dimaksudkan agar Rumah Sakit Umum Kudus dapat meningkatkan
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat sehubungan dengan hal
tersebut, pemerintah daerah kabupaten Kudus melalui peraturan daerah
kabupaten Kudus nomor 17 tahun 1992 tentang penetapan Rumah
Sakit Umum kabupaten daerah Kudus menjadi Rumah Sakit Unit

23
Swadana Daerah dimana rumah sakit berwenang untuk mengelola dan
menggunakan penerimaan fungsionalnya secara langsung.
Pada tahun 1993, berdasarkan surat kepoutusan bupati kepala daerah
tingkat II Kudus nomor 1884/306/1993 tentang uji coba Rumah Sakit
Umum kabupaten Jati ii Kudus sehingga unit swadana dan tata cara
pengelolaan keuangannya.
Pada tahun 1994, keluar surat keputusan menteri dalam negeri nomor
22/mendagri/SK/II/1994 tanggal 22 maret 1994 tentang pedoman
organisasi dan tata kerja rumah sakit umum daerah.
Pada tahun 1995 dengan surat keputusan menteri kesehatan nomor
1997/menkes/SK/I/1995 tanggal 30 januari 1995 tentang peningkatan
kelas rumah sakit umum daerah milik pemerintah kabupaten daerah
tinglkat II Kudus dari rumah sakit umum kelas C menjadi rumah sakit
umum kelas B non pendidikan.
Pada tahun 1996 keluar keputusan bupati KDH tingkat II Kudus
nomor. 445/526/1996 tanggal 6 februari 1996 tentang penetapan kelas
rumah sakit umum daerah kabupaten jati II Kudus dari kelas C
menjadi kelas B non pendidikan. Adapun periode kepemimpinan atau
direktur rumah sakit umum Kudus sejak berdiri sampai sekarang:
1) Periode tahun 1928-1942 : dr. Cvan Proosdy
2) Periode tahun 11942-1943 : dr. Lie Gik Djiing
3) Periode tahun 1943-1945 : dr. R.SW. Roroem
4) Periode tahun 1945-1946 : dr. Tjia
5) Periode tahun 1946-1948 : dr. Loekmonohadi
6) Periode tahun 1948-1949 : dr. Soenandar
7) Periode tahun 1949-1953 : dr. R. Soetardi
8) Periode tahun 1953-1956 : dr. M. Soenaryo
9) Periode tahun 1956-1959 : dr. Met Otto Beiser
10) Periode tahun 1959-1963 : dr. Ny. Go Ing Djwan
11) Periode tahun 1963-1971 : dr. H. Marzuki
12) Periode tahun 1971-1978 : dr. H. Moch Islam Nawawi
13) Periode tahun 1978-1988 : dr. R. Wirjoyo Emawan

24
14) Periode tahun 1988-2000 : dr. Istiayana
15) Periode tahun 2000-2003 : dr. Budi Santoso
16) Periode tahun 2003-2009 : dr. Handaningrum
17) Periode tahun 2009-2012 : drg. Syakib Arsalan,M.Kes
18) Periode tahun 2012-sekarang : dr. Abdul Azis Achyar, M. Kes.
c. Visi
“Pelayanan Keperawatan Profesional menjadi Pilihan Utama
Masyarakat”
d. Misi
1) Memberikan pelayanan efektif, efisien dan komprehensif
2) Memberikan pelayanan tanpa membedakan status sosial dan agama
3) Meningkatkan mutu pelayanan dengan manajemen mutu dan
kompetensi
4) Membrikan pelayanan berorientasi pada kepuasan klien
e. Motto
Sehat Bersama Kami
f. Falsafah Keperawatan
1) Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhana bio-psiko-
sosial-spiritual unik
2) Keperawatan adalah bantuan bagi manusia yang bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang
membutuhkan dengan tidak membedakan suku, bagsa, agama/
kepercayaan da statusnya disetiap tempat pelayanan kesehatan
3) Tujuan Asuhan Keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama
dari semua anggota tim kesehatan dan pasien atau keluarga
4) Dalam memberikann asuhan keperawatan, perawat menggunakan
proses keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan pasien/ keluarga
g. Medical Service
1) Pelayanan medis
a) Medical Check up
b) Dokter umum

25
c) Dokter gigi
d) Dokter spesialis/ subspesialis
Anak
Bedah
Kebidanan dan kandungan
Penyakit dalam
Syaraf
THT
Mata
Paru
Kulit dan Kelamin
Orthopedi
Rehabilitasi Medik
Jiwa
Jantung
e) Psikologi
2) Pelayanan penunjang
a) Laboratorium
b) Patologi klinik
c) Radiologi
d) USG
e) ECG
f) EEG
g) Konsultasi gizi
h) Farmasi
i) Fisioterapi
j) Klinik gardenia
k) Poli konsultasi HIV/ AIDS (VCT)
h. Fasilitas:
1) UGD 24 Jam
2) Rawat Inap
3) Rawat Jalan

26
Klinik spesialis dalam 1 Klinik spesialis kulit dan Klinik umum
dan dalam 2 kelamin
Klinik spesialis bedah Klinik spesialis mata Klinik spesialis
psikologi
Klinik obsgyn Klinik spesialis THT Klinik konsultasi gizi
Klinik spesialis anak Klinik spesialis saraf 1 dan Klinik spesialis jiwa
saraf 2
Sklinik spesialis paru Klinik spesialis rehabilitasi Poli konsultasi HIV/
medik AIDS (VCT)
Klinik spesialis gigi dan Klinik spesialis orthopedi Klinik kardiologi/
mulut penyakit jantung
Klinik urologi Klinik gizi

27
G. Bagan Rumah Sakit Umum dr Loekmono hadi Kudus

28
H. Rekapan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit dr. Loekmono hadi Kudus
Rekap Pelayanan Rawat Inap
Bulan April 2019

Uraian Awal Masuk Hidup Mati < 48 Mati > 48 Mati Keluar Akhir Hari Rawat Lama Rawat

Laki-laki 173 956 917 34 32 66 983 146 5,354 5,345

Perempuan 191 1,058 1,008 31 41 72 1,080 169 5,321 5,161

Baru 188 1,137 1,073 38 36 74 1,147 178 5,477 5,312

Lama 176 877 852 27 37 64 916 137 5,198 5,194

Jumlah 364 2,014 1,925 65 73 138 2,063 315 10,675 10,506

A. Jumlah Tempat Tidur 423


B. Jumlah Pasien Masuk 2,014
C. Jumlah Pasien Keluar 2,063

1. Keluar Hidup 1,925


2. Keluar Mati 138

- Mati < 48 jam 65


- Mati >= 48 jam 73

29
D. Jumlah Hari Perawatan 10,675
E. Jumlah Lama Dirawat 10,506

1. BOR 87.02
2. ALOS 5.09
3. BTO 4.87
4. TOI 0.77
5. NDR 3.53
6. GDR 6.68

30
I. URAIAN TUGAS PERWAT DI RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
1. URAIAN TUGAS KEPALA RUANG
a. Melaksanakan fungsi perencanaan ( P1 ) meliputi :
1) Menyusun rencana kerja kepala ruang
2) Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan dari segi
jumlahmaupun kualifikasi untuk diruang rawat dan pengembangan
staf
3) Menyusun rencana kebutuhan alat kesehatan dan sarana penunjang
pelayanan di ruangan
4) Menyusun jadwal dinas sesuai beban kerja dan kebutuhan pelayanan
di ruangan
b. Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan ( P2 ) meliputi :
1) Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan
keperawatan di ruang rawatmelalui kerja sama dengan petugas lain
yang bertugas di ruang
2) Menyusun jadwal daftar dinas tenaga keperawatan dan tenagalain
sesuai kebutuhan pelayanan
3) Melaksanakan orientasi kepada tenaga keperawatan baru/tenaga lain
yang akan bekerja diruangrawat
4) Memberikan orientasi kepada mahasiswa yang menggunakanruang
rawat sebagai lahan praktik
5) Membimbing tenaga keperawatan untuk melaksanakan pelayanan
Asuhan Keperawatan
6) Mengadakan pertemuan berkala dengan staf keperawatan dan petugas
lain yang bertugas diruang pelayanan
7) Memberi kesempatan dan ijin kepada staf keperawatan
untukmengikuti kegiatan ilmiah , koordinasi dengan kepala seksi
8) Mengupayakan tersedianya peralatan dan obat-obatan Sesuai
kebutuhan berdasarkanketentuan dan kebijakan rumah sakit
9) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan alatKesehatan
maupun rumah tangga agar selalu dalam keadaan siap pakai

31
10) Melakukan koordinasi dengan case manajer memastikan Dokter
penanggung jawab dan profesional pemberi asuhan
lainnyamemberikan pelayanan dan pemeriksaan selama dirawat
11) Mengkoordinir pengaturan pembagian tugas dan tanggung jawab staf
terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan
12) Mengendalikan kualitas sistem pencatatan dan pelaporan Asuhan
Keperawatan dan kegiatanlain secara tepat dan benar.
13) Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien dan verifikasi saat
pasien akan pulang
14) Mengendalikan rekam medis pasien dalam masa perawatansampai
penyimpanannya
15) Membimbing mahasiswa keperawatan bersama clinical instruktur
ruang perawatan
16) Memberi penyuluhan dan motivasi kepada pasien dan atau keluarga
demi kelancaran pelayanan di ruang
17) Melakukan serah terima pasien dan kondisi ruang pada saat
penggantian dinas
c. Melaksanakan fungsi pengawasan , pengendalian dan penilaian ( P3 ) :
1) Mengawasi dan menilai mahasiswa keperawatan untuk memperoleh
kompetensi klinik sesuaitujuan program bimbingan yang telah di
tentukan
2) Melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan dan lainnya yang
berada dibawah tanggung jawabnya
3) Mengawasi, mengendalikan dan menilai pendayagunaan tenaga
keperawatan, peralatan dan obat – obatan
4) Mengawasi dan menilai mutu asuhan keperawatan sesuai standar yang
berlaku secara mandiri atau koordinasi dengan tim pengendalian mutu

2. URAIAN TUGAS WAKIL


a. Tanggung Jawab
1) Memfasilitasi kesinambungan pelayanan di semua tatanan layanan
rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap.

32
2) Melakukan asesmen utilitas : mampu mengakses semua informasi dan
data untuk mengevaluasi manfaat/ utilitas, untuk kebutuhan manajemen
pelayanan pasien
3) Melakukan asesmen diperluas dan lengkap terhadap pasien dan
keluarga yang diperlukan pada saat admisi, termasuk asesmen
psikososial-ekonomi lengkap
b. Fungsi Perencanaan
1) Menyusun rencana untuk pelaksanaan manajemen pelayanan pasien.
Perencanaan tersebut mencerminkan kelayakan / kepatutan, mutu dan
efektivitas biaya dari pengobatan klinis serta kebutuhan pasien,
termasuk Discharge Planning .
2) Menyusun proses asuhan pasien (yang “personalized” / unik) selama
rawat inap sampai kembali ke komunitas / rumah dengan outcome yang
terbaik.
3) Merencanakan pemulangan (Discharge planning) pasein adalah salah
satu fungsi manajemen pasien (case-management)
c. Fungsi Penggerakan dan Pelaksanaan
1) Melakukan koordinasi pelayanan untuk kontinuitas pelayanan dan
pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
2) Melakukan koordinasi dan integrasi pelayanan sosial ke dalam asuhan
pasien, discharge planning, proses pemulangannya
3) Mengkoordinasikan pemberian pelayanan sosial kepada pasien,
keluarga, dan orang-orang lain yang penting untuk memampukan
mereka menghadapi dampak penyakit terhadap fungsi keluarga pasien
dan untuk memperoleh manfaat makimum dari pelayanan kesehatannya
4) Reimbursementberkoordinasi dengan wilayah umum dan keuangan.
5) Memastikan bahwa pemeriksaan - pemeriksaan pasien adalah tepat
efektif dan efisien
6) Mengembangkan suatu hubungan kerja yang efektif, membantu para
DPJP dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk menjaga biaya dan
hasil pasien yang diharapakan.
7) Mempromosikan utilisasi sumber-sumber klinis agar efektif dan efisien.

33
8) Menawarkan bentuk-bentuk asuhan alternatif kepada pasien sesuai
kebutuhannya, baik karena pasien sudah mau dipulangkan atau
membutuhkan asuhan jangka panjang yang rentan terhadap peraturan
keuangan RS.
9) Memberikan advokasi kepada pasien, meningkatkan hubungan
kolaboratif untuk memaksimalkan kemampuan pasien dan keluarga
untuk membuat keputusan-keputusan medis
10) Bekerja dengan para manajer rumah sakit dan para DPJP
11) Memberikan informasi klinis kepada para pembayar, mencarikan
otoritas asuhan yang perlu
12) Membantu pasien dan keluarga mengembangkan suatu dischargeplan,
termasuk koordinasi dengan pelayanan dan komunitas serta bila perlu,
admisi ke fasyankes asuhan pasca rawat inap antara lain: Pelayanan
rehabilitasi, fasilitas layanan keperawatan di rumah (home care)
d. Fungsi Advokasi
1) Memberikan advokasi atas nama pasien untuk menentukan pelaksanaan
layanan terbaik bagi pasien sambil mengkomunikasikan kepada pasien
sarana bermutu yang tersedia
2) Melakukan advokasi untuk opsi pengobatan yang dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP),
termasuk rencana pemulangan yang aman.
3) Manager Pelayanan Pasien (case manager), dan para anggota PPA
(Professional Pemberi Asuhan), perwakilan pembayar, serta pasien /
keluarga untuk menjaga kontinuitas pelayanan.
4) Mewakili kepentingan pasien adalah inti dari peran Manager Pelayanan
Pasien (case manager), namun peran ini juga menjangkau pemangku
kepentingan lain.
e. Fungsi Evaluasi
1) Melakukan telaah utilisasi (utilization review), melalui tugas Evaluasi.
clinical pathway, mencakup mekanisme kendali biaya, dan ketepatan,
kebutuhan dan mutu pelayanan kesehatan yang dimonitor oleh para
pembayar dan provider

34
2) Melaksanakan telaah atas utilisasi pelayanan secara tepat sejak admisi
sampai tindak lanjut menjaga kontinuitas pelayanan asuhan pasca
discharge
3) Mengevaluasi kepuasan pasien dan mutu layanan yang diberikan
4) Memantau length of stay
5) Memantauan pasca discharge

3. URAIAN TUGAS PERAWAT PRIMER


a. Melakukan asesmen dan pengkajian klien secara komprehensif
b. Membuat analisa hasil pengkajian
c. Menentukan diagnosa keperawatan
d. Membuat rencana intervensi keperawatan
e. Mengimplementasikan rencana itervensi bersama perawat assosiate
f. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan
oleh tim kesehatan lain maupun perawat lain, bersama timnya
g. Melaksanakan evaluasi keberhasilan yang dicapai bersama perawat
assosiate
h. Membuat rencana intervensi lanjutan atau ulang setelah melakukan
evaluasi perkembangan bersama tim lain
i. Melakukan dischart planing pemulangan klien
j. Membuat resume keperawatan selama dirawat
4. URAIANTUGAS PERAWAT ASSOSIATE 1
a. Melaksanakan timbang terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan
maupun secara tertulis pada saat pergantian dinas
b. Menerima pasien baru sesuai prosedur dan peraturan yang berlaku
c. Menyiapkan fasilitas dan lingkungan untuk kelancaran pelayanan serta
memudahkan pasien dalam menerima pelayanan dengan cara :
1) Mengawasi kebersihan lingkungan
2) Mengatur tata ruang agar memudahkan dan memperlancar pelayanan
yang diberikan kepada pasien
d. Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan dalam memberikan
pelayanan

35
e. Mengamati keadaan umum pasien ( tanda vital, kesadaran, keadaan mental
dan keluhan utama)
f. Melaksanakan tugas perawat primer saat tidak bertugas, sesuai
kewenangan meliputi
1) Melakukan pengkajian
2) Melakukan analisa dan diagnosa
3) Membuat intervensi
4) Melakukan Implementasi Asuhan Keperawatan baik mandiri maupun
kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
5) Melakukan Evaluasi
g. Menyiapkan bahan pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan
h. Melakukan tindakan darurat sesuai kebutuhan pasien khususnya pada
kasus darurat sesuai dengan kewenangannya, bersama tim
i. Membantu pasien selama pemeriksaan dokter antara lain :
1) Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan asuhan
keperawatan yang akan di lakukan
2) Menyiapkan pasien untuk tindakan
j. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan dengan cara :
1) Memberi penjelasan kepada pasien / keluarganya secara perorangan
tentang hasil pemeriksaan diagnosa, pengobatan yang di berikan, tindak
lanjut perawatan dan pengobatan dirumah sebatas wewenang dan
kemampuan
2) Memberi penyuluhan kesehatan kepada pengunjung secara kelompok
pada saat menunggu untuk memperoleh pelayanan kesehatan bila
memungkinkan
3) Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain sesuai dengan
kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik tindakan pengobatan dan
perawatan lanjut
4) Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai kebutuhan
5) Memelihara peralatan medis keperawatan dalam keadaan siap pakai

36
6) Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kepada pasien dengan cara menciptakan dan
memelihara hubungan kerja yang baik antara anggota tim
7) Melaporkan adanya temuan penyakit infeksi atau menular kepada
atasannya untuk tindak lanjut
8) Melaksanakan tugas kedinasan pagi, sore, malam dan hari libur secara
bergilir bila di butuhkan
9) Mengikuti pertemuan berkala yang di adakan oleh penanggung jawab
perawatan
10) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan
formal atau non formal di bidang keperawatan antara lain melalui work
shoop, pertemuan ilmiah
11) Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan Asuhan
Keperawatan
k. Menyiapkan pasien yang akan pulang :
1) Menyediakan formulir untuk penyelesaian administrasi
2) Surat Keterangan Sakit / opname
3) Memberikan pendidikan kesehatan dan perawatan di rumah
4) Menyiapkan obat untuk di rumah jika di perlukan
5) Surat rujukan, Surat control bila diperlukan
6) Menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang
l. Jika Perawat Primer tidak dinas maka Perawat Assosiate 1 menjadi ketua
tim dalam shift tersebut.

5. URAIAN TUGAS PERAWAT ASSOSIATE 2


a. Melaksanakan timbang terima tugas kepada petugas pengganti secara lisan
maupun secara tertulis pada saat pergantian dinas
b. Menerima pasien baru sesuai prosedur dan peraturan yang berlaku
c. Menyiapkan fasilitas dan lingkungan untuk kelancaran pelayanan serta
memudahkan pasien dalam menerima pelayanan dengan cara :
1) Mengawasi kebersihan lingkungan

37
2) Mengatur tata ruang agar memudahkan dan memperlancar pelayanan
yang diberikan kepada pasien
d. Memeriksa persiapan peralatan yang diperlukan dalam memberikan
pelayanan
e. Mengamati keadaan umum pasien ( tanda vital, kesadaran, keadaan mental
dan keluhan utama)
f. Melaksanakan tugas perawat primer saat tidak bertugas, sesuai
kewenangan meliputi
1) Melakukan pengkajian
2) Melakukan analisa dan diagnosa
3) Membuat intervensi
4) Melakukan Implementasi Asuhan Keperawatan baik mandiri maupun
kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
5) Melakukan Evaluasi
g. Menyiapkan bahan pemeriksaan laboratorium sesuai kebutuhan
h. Melakukan tindakan darurat sesuai kebutuhan pasien khususnya pada
kasus darurat sesuai dengan kewenangannya, bersama tim
i. Membantu pasien selama pemeriksaan dokter antara lain :
1) Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan asuhan
keperawatan yang akan dilakukan
2) Menyiapkan pasien untuk tindakan
j. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan dengan cara :
1) Memberi penjelasan kepada pasien / keluarganya secara perorangan
tentang hasil pemeriksaan diagnosa, pengobatan yang di berikan,
tindak lanjut perawatandan pengobatan dirumah sebatas
wewenang dan kemampuan
2) Memberi penyuluhan kesehatan kepada pengunjung secara kelompok
pada saat menunggu untuk memperoleh pelayanan kesehatan bila
memungkinkan
3) Merujuk pasien kepada anggota tim kesehatan lain sesuai dengan
kebutuhanuntuk pemeriksaan diagnostik tindakan pengobatan dan
perawatan lanjut

38
4) Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan sesuai kebutuhan
5) Memelihara peralatan medis keperawatan dalam keadaan siap pakai
6) Bekerja secara kooperatif dengan anggota tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kepada pasien dengan cara menciptakan dan
memelihara hubungan kerja yang baik antara anggota tim
7) Melaporkan adanya temuan penyakit infeksi atau menular kepada
atasannyauntuk tindak lanjut
8) Melaksanakan tugas kedinasan pagi, sore, malam dan hari libur secara
bergilir bila di butuhkan
9) Mengikuti pertemuan berkala yang di adakan oleh penanggung jawab
perawatan
10) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan
formal atau non formal di bidang keperawatan antara lain melalui
work shoop, pertemuan ilmiah
11) Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan Asuhan Keperawatan
12) Menyiapkan pasien yang akan pulang :
a) Menyediakan formulir untuk penyelesaian administrasi
b) Surat Keterangan Sakit / opname
c) Memberikan pendidikan kesehatan dan perawatan di rumah
d) Menyiapkan obat untuk di rumah jika di perlukan
e) Surat rujukan, Surat control bila diperlukan
f) Menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang

J.Pendokumentasian Asuhan Keperawatan


Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan
form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di Rumah Sakit dr.
Loekmono hadi Kudus dan hasil yang didapatkan adalah :
1. Ruang IBS
Jumlah perawat : 32
Hasil studi dokumentasi pengkajian 28 % dapat dikategorikan kurang.
Diagnosa dan rencana intervensi 67,09 % dapat dikategorikan cukup.
Dokumentasi implementasi dan evaluasi 49,7 % dapat kategori kurang.

39
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 48,26 %
(kategori kurang).

2. Ruang Bougenvile 3
Jumlah perawat : 19
Jumlah tempat tidur : 40
hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 36,37 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 38,52 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 77,13 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 50,67 %
(kategori kurang).
3. Ruang Bougenvile 2
Jumlah tempat tidur : 44
Jumlah perawat : 19
Ruang Bougenvile 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 64,24 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7%
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 85,7 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 78,54 %
(kategori cukup).
4. Ruang Edelweis 3
Jumlah tempat tidur : 11
Jumlah perawat : 19
Ruang Edelweis 3 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 97,84 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 88,56 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %Hasil
studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 95,46 %
(kategori baik).

40
5. Ruang Cempaka 2
Jumlah tempat tidur : 40
Jumlah perawat : 19
Ruang Cempaka 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 90,45 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,74 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 84,27 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 86,82 %
(kategori baik).
6. RuangIGD
Jumlah bidan : 20 Jumlah perawat : 23
Jumlah tempat tidur resusitasi : 2 + triage Anak : 3
Tindakan : 3 Ponek : 3
zona hijau : 2 Zona kuning : 8
Ruang IGD hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 50 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 64,25 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 66,65 %
(kategori cukup).
7. Ruang Bersalin
Jumlah tempat tidur : 20
Jumlah bidan : 23
Ruang Bersalin hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 87,83 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 97,14 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 97,14 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 94,03 %
(kategori baik).

41
8. Ruang Cempaka 1
Jumlah tempat tidur : 38
Jumlah perawat : 18
Ruang Cempaka 1hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 87,09 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 95,69 %
(kategori baik).
9. Ruang Melati 1
Jumlah tempat tidur : 39
Jumlah perawat : 19
Ruang Melati 1 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 92,8 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 82,84 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 91,8 %
(kategori baik).
10. Ruang Melati 2
Jumlah tempat tidur : 38
Jumlah perawat : 20
Ruang Melati 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 77,1 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 78,55 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 95,7 %

42
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 83,7 %
(kategori baik).
11. Ruang Edelweis 2
Jumlah tempat tidur : 14
Jumlah perawat : 19

Ruang Edelweis 2 hasil yang didapatkan adalah :


- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 100 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 100 %
(kategori baik).
12. Ruang ICU
Jumlah tempat tidur : 11
Jumlah perawat : 19
Ruang ICU hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 81,4 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 92,85 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 86,65 %
(kategori baik).
13. Ruang HD
Jumlah tempat tidur : 16
Jumlah perawat : 12
Ruang HD hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 17,08 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 89,99 %

43
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 69,02 %
(kategori cukup).
14. Ruang PICU-NICU
Jumlah tempat tidur : 13
Jumlah perawat : 18
Ruang PICU-NICU hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 80,68 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan :100 %
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 93,56%
(kategori baik).

44
Hasil Wawancara
Perlunya staf keperawatan melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dilakukan terhadap pasien. Disimpulkan bahwa staf
keperawatan perlu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan. Hal
ini diperlukan dan bersifat keharusan mengingat catatan tersebut dapat
digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi perawat dalam melakukan
tindakannya terhadap pasien.
- Supervisi terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan.Disimpulkan bahwa supervisi dilakukan setiap awal
bulan yang bertepatan dengan waktu pertemuan rutin ruangan.
“Supervisi dilakukan setiap awal bulan saat ada pertemuan rutin,
dimana dalam pertemuan tersebut membahas setiap masalah di
bangsal dan dicatat dibuku notulen.”
- Kegiatan yang dilakukan untuk memotivasi perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Disimpulkan bahwa kepala ruang memotivasi perawat secara lisan
dalam setiap tindakan. Strategi dalam memotivasi juga menggunakan
reward. Bentuk reward pada kelengkapan dokumentasi akan tampak
pada besaran jasa pelayanan yang diterima.
“Motivasi kami berikan secara lisan, selain itu perawat juga sudah
tahu semakin rajin mereka di ruangan melengkapi catatan asuhan
keperawatan maka semakin besar pula jasa pelayanan yang mereka
terima”.
- Faktor yang mempengaruhi dokumentasi asuhan keperawatan
Disimpulkan bahwa beberapa faktor yang mempengaruhi kelengkapan
pengisian dokumentasi asuhan keperawatan, yaitu:
- Belum tersedianya petunjuk teknis pengisian dokumentasi asuhan
keperawatan.
- Masih kuarangnya rasa tanggung jawab dan kotivasi perawat terhadap
kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan
- Belum adanya standar baku pengisian form dokumentasi asuhan
keperawatan

45
- Masih kurangnya kontroling dan pengawasan kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan
“Dibangsal belum ada petunjuk teknis dan standar baku pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan.yang baruBanyak perawat yang
pada kuarang tahu.
a) Hasil Wawancara Mendalam Terhadap Perawat.
- Dokumentasi
Analisis hasil wawancara mendalam terhadap perawat ruang
rawat inap yang dilakukan terfokus pada variabel dokumentasi
keperawatan yang meliputi pengkajian, penegakkan diagnosis,
perencanaan, tindakan, evaluasi, serta catatan asuhan keperawatan.
Beberapa hal lainya juga ditanyakan mengenai persepsi pengarahan,
bimbingan, observasi dan evaluasi.
1) Kebenaran apakah perawat menuliskan dokumentasi askep
berikut alasannya:
- Perawat menyatakan bahwa pendokumentasian adalah
kewajiban perawat. Selain itu, penulisan pendokumentasian
asuhan keperawatandilakukan karena kekhawatiran terhadap
adanya tanggung gugat jika ada tuntutan dikemudian hari.
- Perawat menyatakan kadang-kadang mengisi dan kadang-
kadang juga tidak mengisi asuhan keperawatan. Kebutuhan
tindakan pada pasien yang tinggi mengakibatkan pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan tidak menjadi prioritas
utama, waktu yang tersisa akan digunakam untuk melengkapi
dokumentasi asuhan keperawatan. Perawat beranggapan
bahwa pasien terlayani dengan baik lebih utama sehingga
terkadang pendokumentasian bisa terabaikan.
- Perawat memberikan jawaban bahwa apa yang mereka
tuliskan hanyalah tindakan yang selalu dilakukan. Artinya
format pengkajian menjadi bagian yang sangat sering tidak
dilengkapi. Perawatberanggapan bahwa kolom tindakan dan
catatan terintegrasi menjadi kunci utama dan sangat

46
dibutuhkan saat operan jaga dengan perawat selanjutnya,
sebagai alat komunikasi.
“Ya saya melakukannya. Menurut saya penulisan
dokumentasi askep itu penting. Suatu saat jika ada apa-apa
dengan pasien maka dokumen asuhan keperawatan bisa
dijadikan sebagai alat bukti kita. Akan tetapi saat pasien
membutuhkan penanganan maka pasien terlayani dengan
baik menjadi prioritas. Jika ada waktu yang tersisa, akan
digunakan untuk mengisi kelengkapan dokumentasitetapi kita
terbiasa hanya mengisi catatan tindakan keperawatan dan
catatan terintegrasi karna itu akan digunakan sebagai alat
komunikasi saat operan pada perawat selanjutnya.”
2) Faktor penghambat/kesulitan yang dirasakan dalam upaya
melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
Adapun beberapa kesulitan yang dirasakan dalam melengkapi
dokumentasi asuhan keperawatan, antara lain:
- Kebutuhan tindakan pada pasien yang cendrung tinggi,
terutama pada saat banyaknya jumlah pasien yang
memerlukan bantuan perawat dalam satu waktu yang sama.
- Adanya rutinitas yang mengharuskan perawat menemani visit
dokter.
- Belum ada petunjuk penulisan yang baru pada CM yang baru
ini
- Masih kurangnya system monitoring kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan sehingga sebagian perawat
beranggapan kurang termotivasi.
- Sebagian perawat beranggapan belum adanya punishment
pada ketidaklengkapan dokumen asuhan keperawatan
sehingga melengkapi dan tidak melengkapi dokumen asuhan
keperawatan tidak akan diberi peringatan.
“Terkadang secara bersamaan pasien membutuhkan
perawat, apalagi jika pasienya banyak maka

47
pendokumentasian akan terganggu. Selain itu, Ada kebiasaan
perawat harus menemani visit dokter. Faktor lainya adalah
kami jarang dipantau langsung dan tidak diperingati dalam
melengkapi dokumentasi askep.”
3) Perbedaan teori ketika kuliah dengan aplikasi tentang penulisan
dokumentasi asuhan keperawatan.
- Secara umum perawat menyatakan tidak ada perbedaan
berarti antara teori dan praktek lapangan. Pada dasarnya
penulisan dokumentasi asuhan keperawatan selalu sesuai
dengan teori diperkuliahan.
- Perawat menggambarkan bahwa pendokumentasian asuhan
keperawatan di rumah sakit penulisannya jauh lebih simple
dibandingkan dengan teori diperkuliahan.
- Sebagian perawat memiliki kecendrungan mengisi dan
melengkapi pada bagian implementasi, sementara itu bagian
lain seperti pengkajian, penegakan diagnosa keperawatan,
perencanaan dan evaluasi masih ada yang belumdilengkapi.
“Penulisan dokumentasi asuhan keperawatantelah sesuai
antar teori dan poraktek di lapangan yang berdasarkan pada
kondisi pasien. Akan tetapi, di bentuk penulisan asuhan
keperawatan jauh lebih mudah dan simple, dimana kami
hanya perlu mencentang pada kolom pilihan yang telah
disediakan sesuai kondisi pasien. Meskipun demikian,
kadang implementasi menjadi bagian yang hamper selalu
dilengkapi dibandingkan dengan bagian lainya.”
- Pengarahan
Persepsi perawat terhadap pengarahan kepala ruang dalam pelaksanaan
dokumentasi keperawatan.
- Supervisi oleh kepala ruang sangat berpengaruh terhadap
pelaksanaan penulisan dokumentasi keperawatan. Pemantauan dan
monitoring dokumen oleh supervisor dapat mendorong dan

48
meningkatkan motivasi perawat dalam melakukan
pendokumentasian.
- Adanya rapat evaluasi bulanan oleh kepala ruang dapat
memberikan dampak positif terhadap perubahan kinerja perawat.
Selain itu, supervisor cendrung memberikan motivasi lisan pada
beberapa kesempatan saat kegiatan operan jaga berlangsung.
“Keterlibatan kepala ruang dalam pendokumentasian berpengaruh
positif terhadap perbaikan kinerja perawat termasuk
pendokumentasian asuhan keperawatan. Biasanya kepala ruang
memberikan arahan baik pada saat operan jaga maupun pada
kegiatan/rapat bulanan.”
- Bimbingan
Bimbingan dalam penulisan dokumentasi keperawatan:
- Perawat menyatakan bimbingan secara spesifik tidak ada akan
tetapi Kepala Ruang melakukannya dengan memberikan contoh
dengan melakukan pendokumentasian.
“Bimbingan secara lisan tidak ada akan tetapi dengan
tindakan.Hal ini misalnya dilakukan oleh Kepala Ruang dengan
melakukan contoh pendokumentasian.”
- Observasi
Persepsi perawat terhadap observasi Kepala Ruang terhadap
pendokumentasian asuhan keperawatan:
- Semua perawat menyatakan bahwa observasi dilakukan secara
tidak langsung.
“Yang lazim dilakukan perawat maupun Kepala Ruang memastikan
bahwa CM lengkap terutama pada kolom tindakan bagi pasien
yang mau pulang atau pindah ruangan.”
- Cara Observasi Kepala Ruang terhadap pendokumentasian asuhan
keperawatan.
- Semua perawat menyatakan caranya membuka kembali form
catatan askep klien apakah sudah lengkap atau belum. Jika belum
maka perawat jaga saat itu diminta untuk melengkapinya.

49
“Form catatan askep, kami pastikan bagian mana yang belum terisi.
Baik diminta Kepala Ruang atau tidak, itu yang kami lakukan. ”
- Evaluasi
Persepsi perawat terhadap evaluasi yagn dilakukan oleh Kepala
Ruang terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan:
- Evaluasi juga dilakukan saat CM pasien pulang atau meninggal
mau dikumpulkan ke bagian CM.”apabila kurang lengkap akan
dikembalikan keruangan lagi untuk dilengkapi.
- Evaluasi dilakukan, terutama waktu pertemuan bulanan dalm
bentuk anjurann-anjuran. “Ketika ada pertemuan bulanan
Kepala Ruang juga mengevaluasi askep.”

50
Diagram Fish BonePendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak lengkap

Method
J.
Man
Tidak ada standar pengisian
form dokumentasi asuhan
Kurangnya motivasi dalam keperawatan
mengisi dokumentasi
Pelaksanaan asuhan
keperawatan kurang berjalan
Kurangnya rasa tanggung dengan baik
jawab perawat
Juknis dokumentasi asuhan
keperawatan lama
Pendokumentasian
asuhan
keperawatan yang
kurang lengkap
Krisis role model
pendokumentasian
Tidak ada reward dan
Terdapat format
punishment dalam
pendokumentasien Kurangnya
keperawatan pengawasan

Tingkat kepuasan
pasien cukup

Machine
Money Environment

51
BAB IV
PLAN OF ACTION (POA)
Plan Of Action (Rencana Kegiatan) Praktek Klinik Manajemen Keperawatan
Di Rumah Sakit Daerah dr Loekmono hadi Kudus

No. Masalah Penyebab masalah Tujuan Program / Kegiatan Indikator Waktu Penanggung
Keberhasilan Jawab
1. Kurang lengkapnya  Kurangnya motivasi.  Dokumentasai  Pembuatan buku  Tersedianya buku 27 Mei-29 Agus, Edi,
pendokumentasian  Format pendokumentasian asuhan keperawatan petunjuk teknis petunjuk teknis Juni 2019 Triyanto,
asuhan yang terlalu banyak. lengkap. Assesmen pengisian formulir Diana
keperawatan  Kurangnya rasa tanggung Keperawatan Pasien assesmen keperawatan
jawab perawat 27 Mei-29
 Tidak tersedianya juknis  Mengevaluasi  100 % perawat hadir Juni 2019 Falih, April,
pendokumentasian. formulir assesmen dalam sosialisasi Eko, Endang
 Tidak ada standar yang lama formulir. P
pengisian form 6 Juli 2019
dokumentasi  100% perawat hadir Jam: 10.00
 Pelaksanaan asuhan  Perawat mengerti  Sosialisasi formulir dalam sosialisasi WIB Anwar, Diah,
keperawatan tidak berjalan dalam pengisian assesmen petunjuk teknis Endang A,
baik. Assesmen keperawatan pasien pengisian formulir Roah
 Ada format yang tidak Keperawatan Pasien  Sosialisasi petunjuk assesmen keperawatan
tersedia. teknis pengisian pasien
 Tidak ada reward dan Assesmen
punishment dalam Keperawatan Pasien
dokumentasi askep.
 Krisis role model
pendokumentasian.
 Kurangnya pengawasan.

52
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan kegiatan praktek stase manajemen keperawatan di
Rumah Sakit Umum dr Loukmono hadi Kudus dari tanggal 27Mei –29juni
2019 dapat diambil kesimpulan:
1. Tersedianya buku petunjuk teknis pengisian formulir assesmen
keperawatan yang terbaru
2. Tersedianya formulir assesmen keperawatan pasien
3. Dokumentasi asuhan keperawatan akan menjadi lengkap karena >80%
perawat dapat menerima dengan baik formulir dan petunjuk teknis
pengisian formulir assesmen keperawatan

B. Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, terdapat beberapa hal yang dapat
direkomendasikan terkait topik penelitian ini yaitu
1. Bagi ruangan
Ruangan diharapkan dapat mengguanakan formulira assesmen yang telah
ada serta mengimplementasikan pengisian formulir asesmen keperawatan
pasien dewasa sesuai petunjuk teknis yang sudah di buat sehingga
dokumentasi dapat diisi dengan benar dan lengkap. Pengkajian yang
lengkap dapat meningkatkan kualitas dokumentasi dan asuhan
keperawatan yang dapat diberikan kepada pasien di ruangan.
2. Bagi bidang keperawatan Rumah sakit
Dengan adanya buku panduan petunjuk teknis pengisian formulir asesmen
keperawatan pasien, diharapkan setiap ruangan diRSUDdr. LOEKMONO
HADI Kudus pasien dewasa dapat memilikinya sehingga perawat dapat
melengkapi dokumentasi asuhan keperawatan dengan benar dan lengkap .
3. Bagi institusi Rumah sakit
Dengan adanya buku petunjuk teknis pengisian formulir asesmen
keperawatan pasien dewasa diharapkandi RSUDdr. LOEKMONO HADI

53
Kudus dapat membuat petunjuk teknis dokumentasi yang lainnya sehingga
rekam medis pasien dapat diisi dengan tepat dan lengkap.

54
DAFTAR PUSTAKA

Agung, S & Wijaya, A. (2013).Hubungan Dokumentasi Keperawatan dengan


Kepuasan Pasien di RS Di Jawa Timur. Jombang: Departement of
Management Nursing Insan Cendekia Medika Jombang Health School.

American Nurses Association.(2010).Principles for Delegation, Nevada


Information. www.indiananurses.org/education/principles_for_delegation

Aziz, Alimul. (2009). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:


EGC.

Carpenito, L. J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan :


DiagnosaKeperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.

Dalami,dkk. (2011). Dokumentasi Keperawatan dengan Kurikulum Berbasis


Kompetensi. Jakarta: Trans Info Media.

Hidayat, A.Aziz Alimul. (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :


Salemba Medika

Harahap, Nurhafni. (2013). Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di


ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa. Di akses pada
28 Mei 2019.

Lapod, dkk.(2015). Hubungan Supervisi Keperawatan Dengan Kelengkapan


Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Penyakit Dalam
RSUD Samratulangi Tondano. Fakultas Keperawatan, Universitas Sari
Putra Indonesia Tomohon.

55
Lestari, C & Rosyidah. (2011). Analisis kepatuhan perawat pada standar asuhan
keperawatan di unit rawat inap kelas iii RSU PKU Muhammadiyah Bantul
Yogyakarta: Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan.

Mangkunegara, A.P. (2005). Perilaku dan Budaya Organisasi. Bandung: Refieka


Aditama.

Martyarini, dkk. (2014). Hubungan Pre Conference Dengan Pelaksanaan


Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di RSUD dr. R. Goetheng
Taroenadibrata Purbalingga . Purwokerto : Program Studi S1
Keperawatan STIKES Harapan Bangsa Purwokerto.

Nursalam. (2008).Praktek Manajemen Keperawatan Aplikasi Profesional.


Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.


Jakarta: Salemba Medika.

Pitman, S. (2011). Handbook for Clinical Supervisor: Nursing Post Graduate


Programme. Dublin: Royal College of Surgeon Ireland.

Pohan.I.S. (2007).Manajamen Mutu Layanan Kesehatan Dasar-Dasar Pengertian


dan Penerapan. Jakarta: EGC

Potter, P., & Perry, A., G., P. (2005). Buku Ajar fundamental Keperawatan
Konsep, proses dan praktik, Edisi 4. Volume 1,. Jakarta: EGC
Yanti, R & Waskito, B. (2013).Hubungan karakteristik perawat, motivasi, dan
supervisi dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan.
Semarang : FK, UNDIP.

56
LAMPIRAN

57
PEDOMAN OBSERVASI KELENGKAPAN DOKUMEN ASUHAN
KEPERAWATAN

Ruang : IBS Jumlah kamar : 4


mayor
Jumlah : 32 Kamar minor : 1
perawat Observer : Edy

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 265 805 802 742 805 807 703 807 691 688
214 503 651 550 769 651 114 846 663 986
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS - - - - - - - - - -
3 RPD - - - - - - - - - -
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik - - - - - - - - - -
6 Data - - - - - - - - - -
psikologis
7 Data - - - - - - - - - -
sosiologis
8 Data - - - - - - - - - -
spiritual
9 Pola - - - - - - - - - -
kebiasaan
10 Data - - - - - - - - - -
penunjang
11 Rumusan - - - - - - - - - -
masalah
12 Tanggal - - - - - - - - - -

58
13 Nama √ √ - - √ - √ - - -
perawat
14 Tanda √ √ √ √ - - √ - - √
tangan
Persentase 42 42 28 28 28 14 42 14 14 28
(%)

B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI


No rekam medis
No Variable 2652 805 802 742 805 807 703 807 691 688
14 503 651 550 769 651 114 846 663 986
1 Identitas √ √ √ √ √ - √ √ √ √
pasien
2 Tanggal - - - - - - - - - -
3 Dx √ √ √ √ √ - √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ - √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ - √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ - - √ - √ - - -
7 Tanda √ √ √ √ - - √ - √ √
tangan
Persentase 85,7 85,7 71,4 71,4 71,4 0 85,7 56,8 71,4 71,4
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 2652 805 802 742 805 807 703 807 691 688
14 503 651 550 769 651 114 846 663 986
1 Identitas √ √ √ √ √ - √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam - - - - - - - - - -
tindakan
3 Catatan - - - - - - - - - -
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ - √ √ √ √
tindakan

59
5 diagnosa √ √ √ √ √ - √ √ √ √
6 Evaluasi - - - - - - - - - -
7 Nama √ √ √ √ √ - √ - √ √
&Ttd
Persentase 56,8 56,8 56,8 56,8 56,8 0 56,8 42,6 56,8 56,8
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang IBS hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 28 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 67,09 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 49,7 %
Interpretas hasil:
- Baik : 100-80%
- Cukup : 79-56%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 28 % dapat dikategorikan kurang. Diagnosa
dan rencana intervensi 67,09 % dapat dikategorikan cukup. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 49,7 % dapat kategori kurang.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 48,26 % (kategori
kurang).

60
Ruang : Bougenville 3 Jumlah tempat tidur : 40
Jumlah perawat : 19 Observer : Edy
Wiyono
A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 652 806 787 788 767 642 689 807 807 490
505 591 658 223 415 839 196 593 624 766
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS - √ √ - √ √ √ √ √ -
3 RPD - √ - - - - √ - - -
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ - √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ - √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ - √ √ √ √
kebiasaan
10 Data - - - - - - - - - -
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 71, 85,7 78,5 57 78,5 78,5 85,7 78,5 78,5 71,4
(%) 4

61
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 652 806 787 788 767 642 689 807 807 490
505 591 658 223 415 839 196 593 624 766
1 Identitas √ √ √ √ √ √ - √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ - √ √ √
3 Dx - - - - - - - - - -
Keprwtn
4 Kriteria - - - - - - - - - -
hsl
5 Rencana - - - - - - - - - -
intervensi
6 Nama - - - - - - - - - -
7 Tanda √ √ √ √ √ √ - √ √ √
tangan
Persentase 42,8 42,8 42,8 42,8 42,8 42,8 0 42,8 42,8 42,8
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 652 806 787 788 767 642 689 807 807 490
505 591 658 223 415 839 196 593 624 766
1 Identitas √ √ √ √ √ √ - √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ - √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ - √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ - √ √ √
tindakan
5 diagnosa - - - - - - - - - -
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ - √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ - √ √ √
&Ttd
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 0 85,7 85,7 85,7
(%)

62
Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan
form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Bougenville 3 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 36,37 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 38,52 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 77,13 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100%
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 36,37 % dapat dikategorikan kurang.
Diagnosa dan rencana intervensi 38,52 % dapat dikategorikan kurang.
Dokumentasi implementasi dan evaluasi 77,13 % dapat kategori cukup.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 50,67 % (kategori
kurang).

63
Ruang : Bougenvile 2 jumlah tempat tidur : 44
Jumlah perawat : 19 observer : A.Falih
A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 807 807 807 807 807 807
847 663 750 856 897 923 882 682 810 913
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ - - - √ √ √ √ √
3 RPD √ - - - - - - - - -
4 RPK √ - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ - - - - - - √ √
psikologis
7 Data - - - - - - - - - -
sosiologis
8 Data - - - - - - - - - -
spiritual
9 Pola √ √ - √ √ - √ √ - √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 85,7 71, 50 57,1 57,1 57,1 64,2 64,2 64,2 71,4
(%) 4

B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI


No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 807 807 807 807 807 807
847 663 750 856 897 923 882 682 810 913
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

64
Keprwtn
4 Kriteria - - - - - - - - - -
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 807 807 807 807 807 807
847 663 750 856 897 923 882 682 810 913
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi - - - - - - - - - -
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Bougenvile 2 hasil yang didapatkan adalah :

65
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 64,24 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7%
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 85,7 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 64,24 % dapat dikategorikan cukup.
Diagnosa dan rencana intervensi 85,7 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 85,7 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 78,54 % (kategori
cukup).

66
Ruang : Edelweis 3 jumlah tempat tidur : 11
Jumlah perawat : 19 observer : Roah
hastuti
A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 779 608 808 634 379 708 793 809 809 809
718 553 545 861 437 776 048 124 087 063
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD - - - √ √ √ √ √ √ √
4 RPK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 92,8 92,8 92,8 100 100 100 100 100 100 100
(%)

67
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 779 608 808 634 379 708 793 809 809 809
718 553 545 861 437 776 048 124 087 063
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria - - - - √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama - - - - √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 71,4 71,4 71,4 71,4 100 100 100 100 100 100
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 779 608 808 634 379 708 793 809 809 809
718 553 545 861 437 776 048 124 087 063
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

68
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Edelweis 3 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 97,84 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 88,56 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 97,84 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 88,56 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 95,46 % (kategori
baik).

69
Ruang : Cempaka 2 jumlah tempat tidur : 40
Jumlah perawat : 19 observer : Endang
prihatin
A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 307 807 807 807 807 807 807 807 807 807
645 598 645 666 652 181 853 779 679 706
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ - - √ √ - - √ √
4 RPK √ - - - √ √ - - √ √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ √ √ - √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ - - - √ -
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 92,8 85,7 85,7 100 85,7 78,5 78,5 100 92,8
(%)

70
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 307 807 807 807 807 807 807 807 807 807
645 598 645 666 652 181 853 779 679 706
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ - - √ √ √ - √
hsl
5 Rencana √ √ - - - - √ √ - √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ - √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ - √ √ √
tangan
Persentase 10 100 85,7 71,4 71,4 85,7 71,4 100 71,4 100
(%) 0

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 307 807 807 807 807 807 807 807 807 807
645 598 645 666 652 181 853 779 679 706
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ - √ √ - √ √
tindakan
3 Catatan √ √ - - - √ - - √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ - - √ - √ √ √
tindakan

71
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ - √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 71,4 71,4 57,1 100 71,4 71,4 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Cempaka 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 90,45 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,74 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 84,27 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 90,45 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 85,74 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 84,27 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 86,82 % (kategori
baik).

72
Ruang : IGD observer : Agus
Jumlah bidan : 20 Jumlah perawat : 23
jumlah tempat tidur resusitasi : 2 + triage Anak : 3
Tindakan : 3 Ponek : 3
zona hijau : 2 Zona kuning : 8

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 809 746 682 564 809 809 809 655 723 809
214 813 483 290 240 225 239 997 897 246
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS - - - - - - - - - -
3 RPD - - - - - - - - - -
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data - - - - - - - - - -
psikologis
7 Data - - - - - - - - - -
sosiologis
8 Data - - - - - - - - - -
spiritual
9 Pola - - - - - - - - - -
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

73
tangan

Persentase 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
(%)

B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI


No rekam medis
No Variable 80 746 682 564 809 809 809 655 723 809
9 813 483 290 240 225 239 997 897 246
21
4
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria - - - - - - - - - -
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 85, 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7
(%) 7

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 809 746 682 564 809 809 809 655 723 809
214 813 483 290 240 225 239 997 897 246
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien

74
2 Tgl & jam - √ - √ - - √ √ - √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
5 diagnosa - - - - - - - - - -
6 Evaluasi - - - - - - - - - -
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 57,1 71,4 57,1 71,4 57,1 57,1 71,4 71,4 57,1 71,4
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang IGD hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 50 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 64,25 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 50 % dapat dikategorikan kurang. Diagnosa
dan rencana intervensi 85,7 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 64,25 % dapat kategori cukup.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 66,65 % (kategori
cukup).

75
Ruang : Bersalin jumlah tempat tidur : 20
Jumlah bidan : 23 observer : Eko

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 809 809 809 809 809 809 809 809 809 803
333 335 328 241 220 052 322 138 371 499
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RPK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data - √ √ √ √ √ √ - - -
psikologis
7 Data - √ √ √ - √ - - - -
sosiologis
8 Data - √ √ √ - √ - - - √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ - √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ - √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 78, 100 100 100 85,7 100 85,7 78,5 64,2 85,7
(%) 5

76
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 809 809 809 809 809 809 809 809 809 803
333 335 328 241 220 052 322 138 371 499
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ - √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ - √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 10 100 100 100 100 100 100 85,7 85,7 100
(%) 0

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 809 809 809 809 809 809 809 809 809 803
333 335 328 241 220 052 322 138 371 499
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ - √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

77
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ - √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 85,7 100 85,7 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Bersalin hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 87,83 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 97,14 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 97,14 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 87,83 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 97,14 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 97,14 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 94,03 % (kategori
baik).

78
Ruang : Cempaka 1 jumlah tempat tidur : 38
Jumlah perawat : 18 observer : Eko

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 734 807 807 807 807 573 807 748 867 657
715 431 147 352 234 476 567 410 762 734
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ √ √ - √ - √ - √
4 RPK √ √ √ √ - √ - √ - √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ - - √ √
6 Data √ √ √ √ √ √ √ √ - √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ - √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data - - - - - - - - - √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 92, 92,8 92,8 92,8 78,5 92,8 71,4 92,8 64,2 100
(%) 8

79
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 734 807 807 807 807 573 807 748 867 657
715 431 147 352 234 476 567 410 762 734
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 10 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%) 0

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 734 807 807 807 807 573 807 748 867 657
715 431 147 352 234 476 567 410 762 734
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

80
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Cempaka 1hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 87,09 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 87,09 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 100 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 95,69 % (kategori
baik).

81
Ruang : Melati 1 jumlah tempat tidur : 39
Jumlah perawat : 19 observer : Aprilia

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 806 807 804 807 807 673
335 435 665 854 278 578 452 634 753 469
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8
(%)

82
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 806 807 804 807 807 673
335 435 665 854 278 578 452 634 753 469
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama - - - - - - - - - -
7 Tanda √ √ √ √ - √ - √ √ √
tangan
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 71,4 85,7 71,4 85,7 85,7 85,7
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 807 807 807 807 806 807 804 807 807 673
335 435 665 854 278 578 452 634 753 469
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

83
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Melati 1 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 92,8 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 82,84 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100%
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 92,8 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 82,84 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 91,8 % (kategori
baik).

84
Ruang : Melati 2 jumlah tempat tidur : 38
Jumlah perawat : 20 observer : Aprilia

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 786 805 807 804 807 666 806 808 807 800
336 045 951 110 837 335 943 042 850 900
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ - √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD - - √ √ √ - √ - √ √
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ - √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ - √ - √ √ √ - √ √
psikologis
7 Data √ - √ - √ √ √ - √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ - √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ - √ - √ - √
13 Nama √ √ √ √ - √ - √ - √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ - √ - √ - √
tangan
Persentase 85, 57,1 92,8 78,5 71,4 85,7 71,4 64,2 71,4 92,8
(%) 7

85
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 786 805 807 804 807 666 806 808 807 800
336 045 951 110 837 335 943 042 850 900
1 Identitas √ √ √ √ - √ √ - √ -
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ - √ √
intervensi
6 Nama - - - - - - - - - -
7 Tanda - √ - √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 71,4 85,7 71,4 85,7 71,4 85,7 85,7 57,1 85,7 85,7
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 786 805 807 804 807 666 806 808 807 800
336 045 951 110 837 335 943 042 850 900
1 Identitas √ √ √ √ - √ √ - √ -
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

86
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 85,7 100 100 85,7 100 85,7
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Melati 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 77,1 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 78,55 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 95,7 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 77,1 % dapat dikategorikan cukup. Diagnosa
dan rencana intervensi 78,55 % dapat dikategorikan cukup. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 95,7 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 83,7 % (kategori
baik).

87
Ruang : Edelweis 2 jumlah tempat tidur : 14
Jumlah perawat : 19 observer : Roah hastuti

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 741 634 792 809 372 450 457 808 774 808
580 758 996 119 641 498 705 094 891 085
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RPK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

88
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 741 634 792 809 372 450 457 808 774 808
580 758 996 119 641 498 705 094 891 085
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 741 634 792 809 372 450 457 808 774 808
580 758 996 119 641 498 705 094 891 085
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

89
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang Edelweis 2 hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 100 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79 %
- Kurang : <55 %
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 100 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 100 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 100 % (kategori
baik).

90
Ruang : ICU jumlah tempat tidur : 11
Jumlah perawat : 19 observer : Agus

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 807 807 685 634 300 808 808 808 806 807
455 711 960 861 631 026 035 036 496 977
1 Identitas √ √ - - √ √ √ - √ -
pasien
2 RPS √ √ - √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ - √ √ √ - √ √ √
4 RPK √ √ - √ √ √ √ √ √ √
5 Pem fisik √ - - √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ - √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ - √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ - √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ - √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ - √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ - √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ - √ - V - √ √ √ -
13 Nama √ √ √ - V - √ √ √ -
perawat
14 Tanda √ √ √ - √ - √ √ √ -
tangan
Persentase 100 85,7 21,4 71,4 100 78,5 92,8 92,8 100 71,4
(%)

91
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 807 807 685 634 300 808 808 808 806 807
455 711 960 861 631 026 035 036 496 977
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria - - - - - - - - - -
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 807 807 685 634 300 808 808 808 806 807
455 711 960 861 631 026 035 036 496 977
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam - - - - - √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

92
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang ICU hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 81,4 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 85,7 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 92,85 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 81,4 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 85,7 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 92,85 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 86,65 % (kategori
baik).

93
Ruang : HD jumlah tempat tidur : 16
Jumlah perawat : 12 observer : Endang adi

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 774 762 800 740 429 777 792 722 647 789
092 731 370 680 008 034 796 329 074 737
1 Identitas - √ - √ - - - - - -
pasien
2 RPS √ √ √ √ - - - - - -
3 RPD √ √ √ √ √ - √ √ - √
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data - - - - - - - - - -
psikologis
7 Data - - - - - - - - - -
sosiologis
8 Data - - - - - - - - - -
spiritual
9 Pola - - - - - - - - - -
kebiasaan
10 Data - - - - - - - - - -
penunjang
11 Rumusan - - - - - - - - - -
masalah
12 Tanggal - - - - - - - - - -
13 Nama - - - - - - - - - -
perawat
14 Tanda - - - - - - - - - -
tangan
Persentase 21,4 28,5 21,4 28,5 14,2 7,1 14,2 14,2 7,1 14,2
(%)

94
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 774 762 800 740 429 777 792 722 647 789
092 731 370 680 008 034 796 329 074 737
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 774 762 800 740 429 777 792 722 647 789
092 731 370 680 008 034 796 329 074 737
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan - - - - √ √ - √ - -
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

95
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 85,7 85,7 85,7 85,7 100 100 85,7 100 85,7 85,7
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang HD hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 17,08 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan : 89,99 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 17,08 % dapat dikategorikan kurang.
Diagnosa dan rencana intervensi 100 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 89,99 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 69,02 % (kategori
cukup).

96
Ruang : PICU-NICU jumlah tempat tidur : 13
Jumlah perawat : 18 observer : Endang adi

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 808 807 807 807 807 807 808 807 808 807
052 425 901 912 605 414 518 940 514 956
1 Identitas √ √ √ √ √ √ - √ √ -
pasien
2 RPS √ √ √ √ √ √ √ - √ √
3 RPD - - - - - - √ - √ √
4 RPK - - - - - - - - - -
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ - √ √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ - √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ - √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ - √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
13 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
perawat
14 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
tangan
Persentase 85, 57,1 85,7 85,7 85,7 85,7 85,7 78,5 92,8 64,2
(%) 7

97
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 808 807 807 807 807 807 808 807 808 807
052 425 901 912 605 414 518 940 514 956
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 808 807 807 807 807 807 808 807 808 807
052 425 901 912 605 414 518 940 514 956
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

98
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang PICU-NICU hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 80,68 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 100 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan :100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 80,68% dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 100 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 93,56% (kategori
baik).

99
Ruang : Bogenvil I Jumlah Tempat Tidur : 18
Jumlah Perawat : 18 Observer : Diah Pratiwi

A. PENGKAJIAN
No rekam medis
No Variable 809 752 612 809 807 809 809 807 807 688
543 855 633 209 518 502 524 862 518 957
1 Identitas √ √ √ - - - - - - -
pasien
2 RPS √ √ - √ √ √ √ √ √ √
3 RPD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RPK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pem fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
psikologis
7 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sosiologis
8 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
spiritual
9 Pola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebiasaan
10 Data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penunjang
11 Rumusan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
masalah
12 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Nama √ - √ √ √ √ √ √ √ √
perawat
14 Tanda √ - √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
Persentase 100 85,71 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 92,8 100
(%)

100
B. DIAGNOSA DAN RENCANA INTERVENSI
No rekam medis
No Variable 808 807 807 807 807 807 808 807 808 807
052 425 901 912 605 414 518 940 514 956
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tanggal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Dx √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keprwtn
4 Kriteria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hsl
5 Rencana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
intervensi
6 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
7 Tanda √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
tangan
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 71,4
(%)

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No rekam medis
No Variable 808 807 807 807 807 807 808 807 808 807
052 425 901 912 605 414 518 940 514 956
1 Identitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien
2 Tgl & jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
3 Catatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan
4 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tindakan

101
5 diagnosa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ v √
7 Nama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
&Ttd
Persentase 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan


form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus Ruang PICU-NICU hasil yang didapatkan adalah :
- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 93,53 %
- Pendokumentasian diagnosa & rencana intervensi : 97,14 %
- Pendokumentasian implementasi & Evaluasi keperawatan :100 %
Interpretas hasil:
- Baik : 80-100 %
- Cukup : 56-79%
- Kurang : <55%
Analisis:
Hasil studi dokumentasi pengkajian 93,53 % dapat dikategorikan baik. Diagnosa
dan rencana intervensi 97,14 % dapat dikategorikan baik. Dokumentasi
implementasi dan evaluasi 100 % dapat kategori baik.
Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada hasil
pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi 96,89 % (kategori
baik).

102