Anda di halaman 1dari 1

Form : RI-02/06/19/RSI-SM

No. RM :
Logo klinik
Nama Pasien :
Alamat klinik Tgl. Lahir :
PERSETUJUAN UMUM L/P*)
Alamat :
(GENERAL CONSENT)

A. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya telah menerima informasi tentang peraturan
Dengan menandatangani dokumen ini saya yang diberikan oleh klinik….. dan saya besrta keluarga
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Klinik.
saya sebagai pasien. Anggota keluarga saya yang menunggu saya,
bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
B. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN yang diberikan oleh klinik….., dan demi keamanan
PENGOBATAN seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
Saya menyetujui untuk perawatan di mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
klinik……….. sebagai pasien rawat jalan atau rawat untuk diminta / diperiksa identifikasinya dan memakai
inap tergantung kepada kebutuhan medis dan dengan identitas yang diberikan oleh klinik.
ini memberikan kuasa kepada klinik…………., Dokter,
Perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk F. RAHASIA MEDIS
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang Saya setuju Klinik….. wajib menjamin
dilakuakan oleh dokter dan perawat dan melakukan kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
prosedur diagnostic, radiologi dan /atau terapi dan kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan
tatalaksana pda dan prosdur diagnostic rutin termasuk maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
pemeriksaan x-ray / radiologi, tes darah, perawatan atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
rutin dan prosedur wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk G. PRIVASI
persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive Saya memberi kuasa kepada Klinik…… untuk
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama
resiko tinggi. dalam perawatan, saya mengijinkan / tidak
Jika saya memutuskan untuk menghentikan mengijinkan*) klinik memberi akses bagi keluarga dan
perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya handai taulan serta orang-orang yang akan menengok
memahami dan menyadari bahwa RSI Hj. Siti Muniroh saya (sebutkan nama bila ada yang tidak di
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang ijinkan):…………………………………………………
merugikan Saya. ………

C. AKSES INFORMASI KESEHATAN H. BARANG PRIBADI


Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh Saya tidak boleh membawa barang-barang
orang yang merawat sya untuk memeriksa dan atau berharga yang tidak diperlukan (seerti: perhiasan,
memberitahukan informasi kesehatan, kepada pemberi elektronik, dll) di Klinik…. dan jika saya membawa
kesehatan lain yang turut merawat saya selama di maka Klinik….. tidak bertanggung jawab atas
rumah sakit ini. kehilangan, keruksakan dan pencurian.

D. PELEPASAN INFORMASI I. PELAYANAN KEROHANIAN


Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya memahami informasi pelayanan kerohanian
saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil di Klinik…. sesuai agama / kepercayaan pasien, dan
tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan cara bimbingan kerohanian sesuai klinik yang ada /
medis, RSI Hj. Siti Muniroh akan menjamin keinginan pasien / keluarga.
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSI Hj. Siti J. PENGAJUAN KELUHAN
Muniroh untuk memberikan informasi tentang Saya menyatakan bahwa saya telah menerima
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
diperlukan untuk memproses klaim asuransi / atau mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang
perusahaan dan atau lembaga pemerintah. diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
Saya memberi wewenang kepada RSI hj. Siti mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur
Muniroh untuk memberikan informasi diagnosis, hasil yang ada.
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada : K. INFORMASI BIAYA
1. ………………………………………………… Saya memahami tentang informasi biaya
2. ………………………………………………… pengobatan atau biaya tindakan yang di jelaskan oleh
3. ………………………………………………… petugas Klinik……..

E. INFORMASI RAWAT INAP

*)Coret yang tidak perlu 1 dari 2