Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISOMPET
JL.Raya Cisompet No. 740 Desa Cisompet Kecamatan Cisompet Kab.Garut
Tlp. (0262) 513118 E-mail :puskesmascisompet@yahoo.com- 44174

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET
NOMOR : ..... /A-ADM/PKMCSPT/...../2018

TENTANG
PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
PADA UPT PUSKESMAS CISOMPET

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET,

Menimbang : a. bahwa untuk mengatur pengelolaan pelayanan kesehatan khusus


pada UPT Puskesmas Cisompet di perlukan suatu kebijakan
dalam pengelolaan dan penata usahaannya;
b. bahwa berdasarkan point (a) diperlukan suatu keputusan
Pimpinan BLUD perihal kebijakan pengelolaan pelayanan
khusus dan penata usahaannya;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014
tentang tenaga Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MENKES/SK/IX
2014 tentang Petujuk Standar pelayanan Puskesmas.
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Aparatur Sipil Negara
5. Peraturan Bupati Garut Nomor 163 Tahun 2013 Tentang
perubahan atas peraturan Buapati Kabupaten Garut nomor 472
tahun 2011 Tentang standar pelayanan minimal ( SPM) Pelayan
dasar dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Garut.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 9 Tahun 2014
Tentang perubahan ketiga atas peraturan Daerah Nomor 23
Tahun 2008 Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi
dinas Daerah Kabupaten Garut

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET


TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN
KHUSUS PADA UPT PUSKESMAS CISOMPET ;
KESATU : a. Menetapkan ruang lingkup keputusan ini meliputi;
b. Tata cara pelaporan dan penatausahaan kegiatan
KEDUA : Dalam pengelolaan yang di kasud dalam dictum pertama di
buatkan Surat Tugas Kepala Puskesmas;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
ini Dibebankan kepada RBA BLUD UPT Puskesmas Cisompet;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Cisompet
Pada Tanggal : ..................... 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET

H.MohApip GS.S.IP, S.Kep, M.Si


Penata Tk.I
NIP. 19680819 198803 1 001

No. Dokumen : ..... /A-ADM/PKMCSPT/…/2018 No. Revisi : - Tgl. Terbit : ................ 2018 Hal.: 1/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR ..... /A/ADM/PKMCSPT/V/2018TENTANG RUANG
LINGKUP PELAYANAN KHUSUS PADA UPT
PUSKESMAS CISOMPET

FORMAT JADWAL PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS


PADA UPT PUSKESMAS CISOMPET
Waktu
No Lokasi Pelayanan Petugas
Layanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Ditetapkan di : Cisompet
Pada Tanggal : ...................... 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET

H.Moh Apip GS.S.IP, S.Kep, M.Si


Penata Tk.I
IP. 19680819 198803 1 001

No. Dokumen : ..... /A-ADM/PKMCSPT/…/2018 No. Revisi : - Tgl. Terbit : ................ 2018 Hal.: 2/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR ..... /A/ADM/PKMCSPT/V/2018TENTANG
RUANG LINGKUP PELAYANAN KHUSUS PADA UPT
PUSKESMAS CISOMPET

FORMAT LAPORAN KEJADIAN HASIL KUNJUNGAN


PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
No Nama Pasien Umur Alamat Diagnosa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Ditetapkan di : Cisompet
Pada Tanggal : ...................... 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET

H.Moh Apip GS.S.IP, S.Kep, M.Si


Penata Tk.I
NIP. 19680819 198803 1 001

No. Dokumen : ..... /A-ADM/PKMCSPT/…/2018 No. Revisi : - Tgl. Terbit : ................ 2018 Hal.: 2/4
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR ..... /A/ADM/PKMCSPT/V/2018TENTANG RUANG
LINGKUP PELAYANAN KHUSUS PADA UPT
PUSKESMAS CISOMPET

FORMAT REKAP PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS


PADA UPT PUSKESMAS CISOMPET

Jumlah
No Lokasi Pelayanan Keterangan
Dilayani
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Ditetapkan di : Cisompet
Pada Tanggal : ...................... 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CISOMPET

H.Moh Apip GS.S.IP, S.Kep, M.Si


Penata Tk.I
IP. 19680819 198803 1 001

No. Dokumen : ..... /A-ADM/PKMCSPT/…/2018 No. Revisi : - Tgl. Terbit : ................ 2018 Hal.: 2/4