Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING FASILITAS KEAMANAN , ALAT PENANGGULANGAN BENCANA, UTILITAS DAN FISIK

RSUD KARAWANG

BULAN :……………………………………….

VARIABLE PENILAIAN
NO KOMPONEN YG DINILAI
PENILAIAN YA TIDAK
1 FISIK GEDUNG a. Dinding utuh/tidak retak
b. Atapbocor
c. Lantai rusak
d. Ram memenuhi persyaratan
e. Cat kotor
f. Toilet tidak rusak
2 Fasilitaskeamanan a. Petugas keamanan yg kompeten
b. rambu2 peringatan
c. Kartu pengenal /identitasstaf, pengunjung dan
tamu
d. CCTV berfungsi dengan baik
e. Toilet dilengkapi pegangan tangan dan bel
f. Tangga dilengkapi pegangan tangan
g. Ada pintu emergensi
3 Alatpenanggulangan a. system pencegahan dan penanganan kebakaran
bencana b. APAR
c. hydrat
d. smoke /heat detector
e. alarm system
f. arah evakuasi
g. titik kumpul
h. edukasi keseluruh staf, pengunjung, dan tamu
i. kondisi jaringan listrik baik
4 Peralatanmedis a. uji fungsi alat baru
b. daftar inventarisasi alat medis
c. pemeliharaan alat medis
d. kalibrasi alat
e. system recall
5 Utilitas a. Ketersediaan air terpenuhi 24 jam / 7 hari /
satubulah / satutahun
b. Ketersediaan listrik terpenuhi 24 jam / 7 hari /
satubulah / satu tahun
c. Pemeriksaan air bersih
d. Pemeliharaan tendon ait
e. Pengukuran debit air
f. Pemeriksaan dan pemeliharaan genset

CATATAN :-……………………………………….

Karawang, ……………………………

KETUA TIM PENGAWASAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

RSUD Karawang

Dr HENI SETYOWATI ,MKKK

NIP 1960 0619 1987 03 2004