Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK

REKAMEDIS STERILISASI ALAT

No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 10 Maret 2017
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
ENGKUN, S.IP
RAJAPOLAH
NIP.1963030919841010
KAB.
05
TASIKMALAYA

No Uraian Lengkap Kurang Tidak


lengkap lengkap

1. Apakah petugas menyiapkan larutan klorin 0,5% √


kedalam waskon

2 Apakah petugas melepaskan hanscoon setelah


melakukan tindakan ke dalam cairan clorin 0,5%

3 Apakah petugas mencuci tangan dengan air

4 Apakah petugas memakai APD

5 Apakah petugas memisahkan alat sesuai jenis

6 Apakah petugas memasukan dan merendam peralatan √


medis sesuai dengan jenis logamnya (logam, kaca
dan karet) dengan larutan klorine 0,5% selama 10
menit.

7 Apakah petugas mencuci dan menyikat peralatan


dengan diterjen

8 Apakah petugas membilas alat-alat tersebut dengan √


air mengalir

9. Apakah petugas mencuci hanscoon dengan sabun


kemudian membilasnya

10 Apakah petugas mengeringkan alat

11 Apakah perugas melakukan sterilisasi alat

12 Apakah petugas melepas handscoon

13 Apakah petugas membungkus bak instrumen dengan


kain

14 Apakah petugas memberi label tanggal sterilisasi dan


tanggal expired pada alat yang sudah disterilisasikan
serta menyimpan alat steril kedalam lemari alat

Auditor Auditee

1
(………………………………) (………………………………)

(…………………………………)