KASUS
A. IdentitasKlien
Nama : Tn.E No. RM : 286xxx
Usia : 45 th TanggalMasuk : 5 September 2017
Jeniskelamin : Laki-Laki TanggalPengkajian : 6 September 2017
Alamat :Jln Locari 190 kpj mlg SumberInformasi : Pasien
No. Telepon : 0815566xxxx Namaklg. dekat yang bisadihubungi: Ny.L
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa Alamat : Jln Locari 190 kpj mlg
Pendidikan :Sarjana No. telepon : 083834134xxx
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Lama bekerja : 20 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. Status KesehatanSaatIni
1. Keluhanutama : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
2. Lama keluhan : Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada selama satu setengah bulan
3. Kualitaskeluhan: Tertusuk-tusuk
4. Faktorpencetus : Merokok
5. Faktorpemberat:-
6. Upaya yang telahdilakukan: -
7. Keluhan saat pengkajian: Pasien mengeluh
C. RiwayatKesehatanSaatIni
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 September 2017 akibat mengalami penyakit Ca. Paru.
Klien datang ke RS dr. Soepraoen diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada tanggal 5
September 2017, dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada, batuk, tidak nafsu makan, penurunan
berat badan dan cepat letih.
D. RiwayatKesehatanDahulu
1. Penyakit Yang PernahDialami
a. Kecelakaan (Jenis&waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (Jenis&waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit :
Kronis : Tidak ada
Akut : Tidak ada
d. Terakhirmasuk RS : Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu karna
opname bronkitis
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi
( v)BCG ( v )Hepatitis
( v )Polio ( v )Campak
( v )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering 2 bungkus perhari 25 tahun
Alkohol Sering 1 botol perhari 25 tahun
F. Genogram
Tn A
G. RiwayatLingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Bersih
BahayaKecelakaan Tidak Ada Tidak Ada
Polusi Tidak Ada Tidak Ada
Ventilasi Setiap ruangan ada ventilasi Ventilasi Cukup
Pencahayaan Cukup Baik Cukup Baik
H. PolaAktivitas – Latihan
Jenis Rumah Rumahsakit
Sebelumsakit Sesudahsakit
Makanminum 0 2 2
Mandi 0 2 2
Berpakaian/berdandan 0 2 2
Toileting 0 2 2
Mobilitas di tempattidur 0 2 2
Berpindah 0 2 2
Berjalan 0 2 2
Naiktangga 0 2 2
Pemberianskor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidakmampu
I. PolaNutrisiMetabolik
Jenis Rumah Rumahsakit
Jenis diet Daging dan makanan Bubur
cepat saji
Frekuensi/pola 1 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan Habis Tidak habis
Komposisi menu Sate dan Gulai Nasi lembek, sayuran hijau,
dan buah
Pantangan Tidak memiliki Tidak makan pedas dan
pantangan berminyak
Nafsumakan Sering telat makan Menurun
Fluktuasi BB 6 bulanterakhir 68 kg 60 kg
Jenisminuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola 7-8 gelas/hari + 2-3 gelas/hari
J. PolaEliminasi
Rumah Rumahsakit
BAB
Frekuensi/pola 1 kali sehari di pagi hari 1kali selama di RS
Konsistensi Padat Keras
Warna&bau Kuning , bau khas Hitam
Kesulitan Tidak ada Sembelit
Upayamengatasi Tidak ada Memper banyak serat
BAK
Frekuensi/pola 5 kali sehari 4 kali sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna&bau Kuning, khas urine Kuning, khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. PolaTidur – Istirahat
Rumah Rumahsakit
Tidur siang : lamanya Pasien tidak pernah tidur 1 jam
siang
Jam….s/d….. - 13.00-14.00
Kenyamanan stlh tidur - Nyaman
Tidur malam : lamanya 7-8 jam 5 jam
Jam….s/d….. 21.00-04.00 00.00-05.00
Kenyamanan stlh tidur Nyaman Tidak nyaman
Kebiasaan sblm tidur Tidak ada -
Kesulitan Tidak ada Pasien sering sesak nafas dan
nyeri dada
Upaya mengatasi Tidak ada Berikan posisi nyaman pada
pasien dan analgesik
L. PolaKebersihanDiri
Rumah Rumahsakit
Mandi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Keramas : frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
Penggunaan sampo Menggunakan sampo Menggunakan sampo
Gosokgigi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
Gantibaju : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Potong kuku : frekuensi 1 kali seminggu 1 kali seminggu
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada
M. PolaToleransi Koping-Stress
1. Pengambilan keputusan: ( v ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS ataupenyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Cerita dengan istri dan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat sembuh dan segera pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Masih sesak nafas dan nyeri dada
N. KonsepDiri
1. Gambaran : Pasien masih dibantu oleh istri, pasien terlihat meringih kesakitan
2. Ideal diri : Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit
3. Hargadiri : Pasien menerima penyakitnya
4. Peran : pasien sehari-hari sebagai wiraswasta
5. Identitasdiri : Nama Tn.E umur 45 tahun
O. PolaPerandanHubungan
1. Peran dalam keluarga: Kepala Keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan anak saudara ( ) hubungan dengan anak
(v ) lain-lain sebutkan, Tidak ada kesulitan dalam keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
masalah
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( v ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar () rentang perhatian
( v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( v) tidakada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( v ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilaidan Kepercayaan
1. ApakahTuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : Tidak ada
S. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum : Sedikit Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TekananDarah : 130/90 mmHg Suhu :390 C
Nadi :112x/menit RR : 36x/menit
2. Kepala&Leher
a. Kepala
Bentuk: Simetris
Massa: Tidak ada massa
Distribusi rambut: Merata
Warna kulit kepala: Kuning langsat
Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:-
b. Mata
Bentuk: Simetris
Konjungtiva: Merah muda/ tidak anemis
Pupil: ( v ) reaksi terhadap cahaya ( v ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
Tanda radang: Tidak ada
Fungsi penglihatan: Baik
Penggunaan alat bantu:Tidak menggunakan alat bantu
c. Hidung
Bentuk : Simetris
Warna : Kuning Kecoklatan
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeritekan : Tidak ada
Perdarahan :Tidak ada
Sinus : Tidak ada kelainan
d. Mulut&Tenggorokan
Warnabibir : Hitam
Mukosa : Kering
Ulkus : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Warnalidah : Putih
Perdarahangusi : Tidak ada
Karies : Tidak ada
Gangguanbicara : Tidak ada
e. Telinga
Bentuk : Simetris
Warna : Kuning Kecoklatan
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Nyeritekan : Tidak ada
f. Leher
Kekakuan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Nyeri : Tidak ada
Nyeritekan : Tidak ada
Keterbatasan gerak :Tidak ada keterbatasan gerak
Keluhan lain : Tidak ada
3. Thorak& Dada
Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Auskultasi : Tidak ada gallop, tidak ada murmur, S1 dan S2 tunggal, irama reguler
Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada tidak simetris, nafas pendek
- Palpasi : ada nyeri dada
- Perkusi : Bunyi pekak
- Auskultasi : Ada ronkhi saat bernafas
4. Payudara&Ketiak
Benjolan/massa : .Tidak ada
Bengkak : .Tidak ada
Nyeri : .Tidak ada
Nyeritekan : Tidak ada
Kesimetrisan : Simetris
5. Punggung&Tulang Belakang
Tidak ada kifosis, tidak ada lordosis, tidak ada sclerosis, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada lesi, tidak ada bayangan vena abdomen
Palpasi : Ada nyeri tekan hilang timbul
Perkusi : Bunyi Timpani
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
V. PersepsiKlienTerhadapPenyakitnya
o. Data Etiologi Masalah keperawatan
W. Kesimpulan
X. PerencanaanPulang
TujuanPulang : Rumah
Transportasipulang : Taxi
Dukungankeluarga : Sangat mendukung, ditemani keluarga
Antisipasibantuanbiayasetelahpulang : BPJS
Antisipasimasalahperawatandirisetelahpulang : Pola makan minum
Pengobatan : Berlanjut
Rawatjalanke : RS dr Soepraoen
Hal-hal yang perludiperhatikan di rumah : Nutrisi atau diit, aktivitas pola tidur
Keterangan lain : -
Malang,
Pengkaji
ANALISA DATA
DS: Massa pada mediastinum Ketidak efektifan pola nafas
Klien mengungkapkan sesak saat menekan rongga paru
bernafas dan dada terasa berat atau menyebabkan penurunan ekspansi
ampek. paru mengakibatkan
pengembangan paru terbatas
DO : sehingga pasien sesak
Keadaan umum agak lemah.
Suara nafas menghilang pada dada
anterior.
Pada perkusi dada terdengar redup
Respirasi 36 x/mnt, cepat dan pekak
1 5-09-2017 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi kedalaman 1. Untuk mengetahui frekuensi
pola nafas keperawatan 1x24 jam pernafasan dan ekspansi dada kedalaman pernafasan karena
berhubungan diharapkan pola nafas klien kedalaman pernafasan bervariasi
dengan penurunan efektif dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat tergantung derajat nafas
ekspansi paru adanya bunyi nafas tambahan
1. Klien mengungkapkan 2. Perubahan bunyi nafas
sesak nafas berkurang/ tidak 3. Observasi pola batuk dan karakter menunjukkan obstruksi sekunder
sesak sekret
3. Kongesti alveolar mengakibatkan
2. Respirasi dalam batas 4. Berikan pada klien posisi semi batuk kering/ iritatif
normal fowler
4. Posisi membantu memaksimalkan
3. Tidak menggunakan otot 5. Kolaborasi Dalam pemberian ekspansi paru dan menurunkan upaya
bantu pernafasan oksigen tambahan pernafasan
6. Berikan humidifikasi tambahan 5. Memaksimalkan pernafasan dan
menurunkan kerja nafas
2. 6-08-2017 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi dan kedalaman 1. Berguna dalam mengevaluasi derajat distres
pertukaran gas yang tindakan keperawatan pernafasan pernafasan dan kronisnya proses penyakit
berhubungan dengan 2 x 24 jam diharapkan 2. Auskultasi paru untuk 2. Area yang tak terventilasi dapat
gangguan aliran pasien menunjukan penurunan bunyi nafas dan diidentifikasikan dengan tak adanya buyi nafas
udara ke alveoli atau perbaikan ventilasi adanya bunyi tambahan 3. Menunjukan hipoksemiasistemik
kebagian utama dan oksigenasi ringan 3. Observasi perkusi daerah akral 4. Jalan nafas lengket atau kolaps menurunkan
paru, perubahan yang adekuat dan dan sianosis (daun telinga,bibir, jumlah alveoli yang berfungsi secara negatif
membran alveoli pertukaran gas efektif lidah, dan membran lidah) mempengarui pertukaran gas
dengan kriteria hasil: 4. Lakukan tindakan untuk 5. Meningkatkan ekspansi dada maksimal,
1. Tidak bingung dan memperbaiki jalan nafas membuat mudah bernafas, meningkatkan
kenyamanan
gelisah 5. Tinggikan kepala atau tempat
2. TTV normal tidur sesuai dengan kebutuhan 6. Takikardia disritmia dan perubahan tekanan
darah dapat menunjukan afek hipoksemiasistemik
3. Tidak sesak 6. Kaji TTV
pada fungsi jantung
4. Nilai GDA normal 7. Monitor GDA
7.PaCO2 biasanya meningkatkan PaO2 menurun
8. Berikan O2 tambahan sesuai sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar / kecil
dengan indikasi hasil GDA
8. Dapat memperbaiki atau mencegah buruknya
hipoksia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
3. 7-09-2017 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Tanyakan pasien tentang 1.Membantu dalam evalusi gejala nyeri kanker
nyaman (nyeri) yang tindakan keperawatan nyeri, tentukan karakteristik yang dapat melibatkan visera, saraf atau
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam jaringan tulang
nyeri
invasi kanker ke nyeri hilang atau
pleura atau dinding berkurang dengan KH 2. Buat skala nyeri 0-10 2. Penggunaan skala tentang membantu pasien
dada dalam mengkaaji tingkat nyeri
rentang intesitasnya
- TTV normal
- Klien nampak rileks 3. Observasi TTV 3. Untuk mengetahui penurunan tekanan darah
- Klien dapat tidur peningkatan nadi dan tekanan darah
4. Kaji pernyataan verbal dan
- Klien dapat 4. Ketidak sesuaian verbal dan non verbal
non verbal nyeri pasien
berpartisipasi dalam dalam menunjukan derajad nyeri
aktivita 5. Evaluasi keefektifan
pemberian obat 5. Memberikan obat berdasarkan aturan
4. 8-09-2017 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Catat status nutrisi pasien pada 1. Bangun dalam mengidentifikasi derajat
kurang dari tindakan keperawatan penerimaan catat turgor kulit, berat kurang nutrisi dan menetukan pilihan intervensi
kebutuhan yang
selama 2x24 jam badan, dan derajat kekurangan berat 2.Meningkatkan pengetahuan, kepatuhan untuk
berhubungan
dengan anoreksia nutrisi klien terpenuhi badan menjalankan program diet sesuai aturan