Anda di halaman 1dari 16

BAB III

KASUS

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN


NamaMahasiswa : TempatPraktik: RS.dr Soepraoen
NIM : TglPraktik : 04 September 2017

A. IdentitasKlien
Nama : Tn.E No. RM : 286xxx
Usia : 45 th TanggalMasuk : 5 September 2017
Jeniskelamin : Laki-Laki TanggalPengkajian : 6 September 2017
Alamat :Jln Locari 190 kpj mlg SumberInformasi : Pasien
No. Telepon : 0815566xxxx Namaklg. dekat yang bisadihubungi: Ny.L
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa Alamat : Jln Locari 190 kpj mlg
Pendidikan :Sarjana No. telepon : 083834134xxx
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Lama bekerja : 20 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status KesehatanSaatIni
1. Keluhanutama : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
2. Lama keluhan : Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada selama satu setengah bulan
3. Kualitaskeluhan: Tertusuk-tusuk
4. Faktorpencetus : Merokok
5. Faktorpemberat:-
6. Upaya yang telahdilakukan: -
7. Keluhan saat pengkajian: Pasien mengeluh

Diagnosa Medis: Ca Paru

C. RiwayatKesehatanSaatIni
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 September 2017 akibat mengalami penyakit Ca. Paru.
Klien datang ke RS dr. Soepraoen diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada tanggal 5
September 2017, dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada, batuk, tidak nafsu makan, penurunan
berat badan dan cepat letih.
D. RiwayatKesehatanDahulu
1. Penyakit Yang PernahDialami
a. Kecelakaan (Jenis&waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (Jenis&waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit :
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhirmasuk RS : Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu karna
opname bronkitis
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi
( v)BCG ( v )Hepatitis
( v )Polio ( v )Campak
( v )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering 2 bungkus perhari 25 tahun
Alkohol Sering 1 botol perhari 25 tahun

5. Obat-obatan yang digunakan : -


E. RiwayatKesehatanKeluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan yang
umumnya menyerang seperti DM, Asma, Hipertensi.

F. Genogram

Tn A
G. RiwayatLingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Bersih
 BahayaKecelakaan Tidak Ada Tidak Ada
 Polusi Tidak Ada Tidak Ada
 Ventilasi Setiap ruangan ada ventilasi Ventilasi Cukup
 Pencahayaan Cukup Baik Cukup Baik

H. PolaAktivitas – Latihan
Jenis Rumah Rumahsakit
Sebelumsakit Sesudahsakit
 Makanminum 0 2 2
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempattidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naiktangga 0 2 2
Pemberianskor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidakmampu
I. PolaNutrisiMetabolik
Jenis Rumah Rumahsakit
 Jenis diet Daging dan makanan Bubur
cepat saji
 Frekuensi/pola 1 kali sehari 3 kali sehari
 Porsi yang dihabiskan Habis Tidak habis
 Komposisi menu Sate dan Gulai Nasi lembek, sayuran hijau,
dan buah
 Pantangan Tidak memiliki Tidak makan pedas dan
pantangan berminyak
 Nafsumakan Sering telat makan Menurun
 Fluktuasi BB 6 bulanterakhir 68 kg 60 kg
 Jenisminuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 7-8 gelas/hari + 2-3 gelas/hari
J. PolaEliminasi
Rumah Rumahsakit
BAB
 Frekuensi/pola 1 kali sehari di pagi hari 1kali selama di RS
 Konsistensi Padat Keras
 Warna&bau Kuning , bau khas Hitam
 Kesulitan Tidak ada Sembelit
 Upayamengatasi Tidak ada Memper banyak serat
BAK
 Frekuensi/pola 5 kali sehari 4 kali sehari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna&bau Kuning, khas urine Kuning, khas urine
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. PolaTidur – Istirahat
Rumah Rumahsakit
Tidur siang : lamanya Pasien tidak pernah tidur 1 jam
siang
 Jam….s/d….. - 13.00-14.00
 Kenyamanan stlh tidur - Nyaman
Tidur malam : lamanya 7-8 jam 5 jam
 Jam….s/d….. 21.00-04.00 00.00-05.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Tidak nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Tidak ada -
 Kesulitan Tidak ada Pasien sering sesak nafas dan
nyeri dada
 Upaya mengatasi Tidak ada Berikan posisi nyaman pada
pasien dan analgesik

L. PolaKebersihanDiri
Rumah Rumahsakit
 Mandi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas : frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
Penggunaan sampo Menggunakan sampo Menggunakan sampo
 Gosokgigi : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Gantibaju : frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Potong kuku : frekuensi 1 kali seminggu 1 kali seminggu
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

M. PolaToleransi Koping-Stress
1. Pengambilan keputusan: ( v ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS ataupenyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Cerita dengan istri dan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat sembuh dan segera pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Masih sesak nafas dan nyeri dada
N. KonsepDiri
1. Gambaran : Pasien masih dibantu oleh istri, pasien terlihat meringih kesakitan
2. Ideal diri : Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit
3. Hargadiri : Pasien menerima penyakitnya
4. Peran : pasien sehari-hari sebagai wiraswasta
5. Identitasdiri : Nama Tn.E umur 45 tahun
O. PolaPerandanHubungan
1. Peran dalam keluarga: Kepala Keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan anak saudara ( ) hubungan dengan anak
(v ) lain-lain sebutkan, Tidak ada kesulitan dalam keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
masalah
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( v ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar () rentang perhatian
( v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( v) tidakada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( v ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilaidan Kepercayaan
1. ApakahTuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : Tidak ada
S. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum : Sedikit Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital :
TekananDarah : 130/90 mmHg Suhu :390 C
Nadi :112x/menit RR : 36x/menit

2. Kepala&Leher
a. Kepala
 Bentuk: Simetris
 Massa: Tidak ada massa
 Distribusi rambut: Merata
 Warna kulit kepala: Kuning langsat
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:-
b. Mata
 Bentuk: Simetris
 Konjungtiva: Merah muda/ tidak anemis
 Pupil: ( v ) reaksi terhadap cahaya ( v ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: Tidak ada
 Fungsi penglihatan: Baik
 Penggunaan alat bantu:Tidak menggunakan alat bantu
c. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Warna : Kuning Kecoklatan
 Pembengkakan : Tidak ada
 Nyeritekan : Tidak ada
 Perdarahan :Tidak ada
 Sinus : Tidak ada kelainan
d. Mulut&Tenggorokan
 Warnabibir : Hitam
 Mukosa : Kering
 Ulkus : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Warnalidah : Putih
 Perdarahangusi : Tidak ada
 Karies : Tidak ada
 Gangguanbicara : Tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Warna : Kuning Kecoklatan
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Nyeritekan : Tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : Tidak ada
 Benjolan/massa : Tidak ada
 Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
 Nyeri : Tidak ada
 Nyeritekan : Tidak ada
 Keterbatasan gerak :Tidak ada keterbatasan gerak
 Keluhan lain : Tidak ada
3. Thorak& Dada
 Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

- Palpasi :tidak ada nyeri tekan ,

- Perkusi : Bunyi redup

- Auskultasi : Tidak ada gallop, tidak ada murmur, S1 dan S2 tunggal, irama reguler

 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada tidak simetris, nafas pendek
- Palpasi : ada nyeri dada
- Perkusi : Bunyi pekak
- Auskultasi : Ada ronkhi saat bernafas
4. Payudara&Ketiak
 Benjolan/massa : .Tidak ada
 Bengkak : .Tidak ada
 Nyeri : .Tidak ada
 Nyeritekan : Tidak ada
 Kesimetrisan : Simetris

5. Punggung&Tulang Belakang
Tidak ada kifosis, tidak ada lordosis, tidak ada sclerosis, tidak ada nyeri tekan

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada lesi, tidak ada bayangan vena abdomen
 Palpasi : Ada nyeri tekan hilang timbul
 Perkusi : Bunyi Timpani
 Auskultasi : Bising usus 12 x/menit

7. Genitalia & Anus


 Inspeksi : Tidak ada pendarahan, tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

8. Ekstremitas (kekuatanotot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeritekan,


pergerakan)
 Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, akral hangat, tidak ada fraktur
 Bawah : Tidak ada fraktur, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada deformitas, akral
hangat

9. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)


Reflek patologis +
Reflek fisiologis -

10. Kulit& Kuku


 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringanparut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit pucat, tidak ada lesi, turgor kembali <1 detik, tidak ada jaringan parut, tidak
ada nyeri tekan
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Warna pucat, tidak ada lesi, CRT >1 detik

T. HasilPemeriksaanPenunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)


U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

V. PersepsiKlienTerhadapPenyakitnya
o. Data Etiologi Masalah keperawatan

W. Kesimpulan

X. PerencanaanPulang
 TujuanPulang : Rumah
 Transportasipulang : Taxi
 Dukungankeluarga : Sangat mendukung, ditemani keluarga
 Antisipasibantuanbiayasetelahpulang : BPJS
 Antisipasimasalahperawatandirisetelahpulang : Pola makan minum
 Pengobatan : Berlanjut
 Rawatjalanke : RS dr Soepraoen
 Hal-hal yang perludiperhatikan di rumah : Nutrisi atau diit, aktivitas pola tidur
 Keterangan lain : -

Malang,
Pengkaji

ANALISA DATA
DS: Massa pada mediastinum Ketidak efektifan pola nafas
Klien mengungkapkan sesak saat menekan rongga paru
bernafas dan dada terasa berat atau menyebabkan penurunan ekspansi
ampek. paru mengakibatkan
pengembangan paru terbatas
DO : sehingga pasien sesak
Keadaan umum agak lemah.
Suara nafas menghilang pada dada
anterior.
Pada perkusi dada terdengar redup
Respirasi 36 x/mnt, cepat dan pekak

DS : Kerusakan alveoli Gangguan pertukaran gas

Pasien mengelu sesak dan nyeri saat


bernafas
DO :
Gelisah,Nilai GDA tidak normal,
Perubahan TTV

DS: Adanya Invasi kanker ke pleura, Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)


Mengeluh sakit disertai rasa nyeri yang atau dinding dada menyebabkan
menetap pasien sesak psikologis
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Wajahya terlihatpucat
- Tanda vital : TD: 130/90 mmHg, Nadi :
120 x / m, Suhu : 39 , RR: 36 x/menit.

DS : Pasien mual menyebabkan Perubahan nutrisi kurang dari


Mengatakan nafsu makan menurun dan anoreksia kebutuhan tubuh
terasa mual
DO:
- Penurunan berat badan (BB)
sebelumnya 66kg,setelah masuk RS BB
55Kg)
- Lemas
- Porsi makan tidak habis, makan hanya
2 - 4 sendok
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :Tn. E


NO.REG :286xxx

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA


MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
5 September 2017 Ketidakefektifan pola nafas
1 berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru

2 5 September 2017 Kerusakan pertukaran gas yang


berhubungan dengan gangguan aliran
udara ke alveoli atau ke bagian utama
paru, perubahan membran alveoli

3 5 September 2017 Gangguan rasa nyaman (nyeri) yang


berhubungan dengan invasi kanker ke
pleura atau dinding dada

4 5 September 2017 Perubahan nutrisi kurang dari


kebutuhan yang berhubungan dengan
anoreksia.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.E Dx / No.Reg :286xxx

No Tgl DxKeperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional

1 5-09-2017 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi kedalaman 1. Untuk mengetahui frekuensi
pola nafas keperawatan 1x24 jam pernafasan dan ekspansi dada kedalaman pernafasan karena
berhubungan diharapkan pola nafas klien kedalaman pernafasan bervariasi
dengan penurunan efektif dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat tergantung derajat nafas
ekspansi paru adanya bunyi nafas tambahan
1. Klien mengungkapkan 2. Perubahan bunyi nafas
sesak nafas berkurang/ tidak 3. Observasi pola batuk dan karakter menunjukkan obstruksi sekunder
sesak sekret
3. Kongesti alveolar mengakibatkan
2. Respirasi dalam batas 4. Berikan pada klien posisi semi batuk kering/ iritatif
normal fowler
4. Posisi membantu memaksimalkan
3. Tidak menggunakan otot 5. Kolaborasi Dalam pemberian ekspansi paru dan menurunkan upaya
bantu pernafasan oksigen tambahan pernafasan
6. Berikan humidifikasi tambahan 5. Memaksimalkan pernafasan dan
menurunkan kerja nafas

6. Memberikan kelembaban pada


membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.E / 45th Dx / No.Reg :286xxx

No Tgl DxKeperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional

2. 6-08-2017 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi dan kedalaman 1. Berguna dalam mengevaluasi derajat distres
pertukaran gas yang tindakan keperawatan pernafasan pernafasan dan kronisnya proses penyakit

berhubungan dengan 2 x 24 jam diharapkan 2. Auskultasi paru untuk 2. Area yang tak terventilasi dapat
gangguan aliran pasien menunjukan penurunan bunyi nafas dan diidentifikasikan dengan tak adanya buyi nafas

udara ke alveoli atau perbaikan ventilasi adanya bunyi tambahan 3. Menunjukan hipoksemiasistemik
kebagian utama dan oksigenasi ringan 3. Observasi perkusi daerah akral 4. Jalan nafas lengket atau kolaps menurunkan
paru, perubahan yang adekuat dan dan sianosis (daun telinga,bibir, jumlah alveoli yang berfungsi secara negatif
membran alveoli pertukaran gas efektif lidah, dan membran lidah) mempengarui pertukaran gas

dengan kriteria hasil: 4. Lakukan tindakan untuk 5. Meningkatkan ekspansi dada maksimal,
1. Tidak bingung dan memperbaiki jalan nafas membuat mudah bernafas, meningkatkan
kenyamanan
gelisah 5. Tinggikan kepala atau tempat
2. TTV normal tidur sesuai dengan kebutuhan 6. Takikardia disritmia dan perubahan tekanan
darah dapat menunjukan afek hipoksemiasistemik
3. Tidak sesak 6. Kaji TTV
pada fungsi jantung
4. Nilai GDA normal 7. Monitor GDA
7.PaCO2 biasanya meningkatkan PaO2 menurun
8. Berikan O2 tambahan sesuai sehingga hipoksia terjadi derajat lebih besar / kecil
dengan indikasi hasil GDA
8. Dapat memperbaiki atau mencegah buruknya
hipoksia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.E / 45th Dx / No.Reg :286xxx

No Tgl DxKeperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional

3. 7-09-2017 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Tanyakan pasien tentang 1.Membantu dalam evalusi gejala nyeri kanker
nyaman (nyeri) yang tindakan keperawatan nyeri, tentukan karakteristik yang dapat melibatkan visera, saraf atau
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam jaringan tulang
nyeri
invasi kanker ke nyeri hilang atau
pleura atau dinding berkurang dengan KH 2. Buat skala nyeri 0-10 2. Penggunaan skala tentang membantu pasien
dada dalam mengkaaji tingkat nyeri
rentang intesitasnya
- TTV normal
- Klien nampak rileks 3. Observasi TTV 3. Untuk mengetahui penurunan tekanan darah
- Klien dapat tidur peningkatan nadi dan tekanan darah
4. Kaji pernyataan verbal dan
- Klien dapat 4. Ketidak sesuaian verbal dan non verbal
non verbal nyeri pasien
berpartisipasi dalam dalam menunjukan derajad nyeri
aktivita 5. Evaluasi keefektifan
pemberian obat 5. Memberikan obat berdasarkan aturan

6. Berikan tindakan 6. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan


kenyamanan rubah posisi dan perhatian
lain-lain 7. Penurunan stess menghemat energy
7. Berikan lingkungan tenang
8. Mempertahankan kadar obat menghindari
8. Kolaborasi berikan analgesik puncak periode nyeri
rutin s/d indikasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn.E / 45th Dx / No.Reg :286xxx

No Tgl DxKeperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasional

4. 8-09-2017 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Catat status nutrisi pasien pada 1. Bangun dalam mengidentifikasi derajat
kurang dari tindakan keperawatan penerimaan catat turgor kulit, berat kurang nutrisi dan menetukan pilihan intervensi
kebutuhan yang
selama 2x24 jam badan, dan derajat kekurangan berat 2.Meningkatkan pengetahuan, kepatuhan untuk
berhubungan
dengan anoreksia nutrisi klien terpenuhi badan menjalankan program diet sesuai aturan

dengan KH berat 2. Berikan penjelasan tentang 3. Pertimbangkan keinginanan individu dapat


badan bertambah dan peningnya makan yang adekuat dan memperbaiki masukan diet

dan menunjukan bergizi 4. Mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan


perubahan pola 3. Pastikan pola diet pasien yang cairan

makan. disukai atau tidak disukai 5. Peningatan pemenuhan kebutuhan


4. Awasi pemasukan atau pengeluaran pertahanan tubuh

berat badan secara periodik 6. Akumulasi partikel makanan dimulut


5. Dorong klien untuk makan diet menambah rasa ketidak nyamanan pada mulut
dan menurunkan nafsu makan
TKTP
6. Pertahanan higiene mulut 7. Meningkatkan kemampuan asupan sesuai
dengan kemampuan klien
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian makanan