Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja, namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya,karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harusmelakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutut
Rumah Sakit diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan
akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas
dari mutu pelayanan Rumah Sakit. Data tersebut nantinya dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan
kebijakan program mutu di masa yang akan datang.
Salah satu fungsi komite mutu adalah melakukan pengumpulan dan
pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian program
mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan
penyelenggaraan program mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang
optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme
pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu belum berjalan. Hal ini
terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman dan
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi.
Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan
mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan pelaporan kegiatan
mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit di Rumah Sakit Mitra
Medika-Pontianak.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 1


Indikator merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan,merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator
mutudigunakan untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome / hasil dari
setiapupaya kilis, manajemen dan menilai setiap dari sasaran keselamatan
pasienIndikator mutu merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukurdan mengevaluasi kualitas suatu proses baik asuhan pasien, kinerja
manajememmaupun sasaran keselamatan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan yangmengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan
monitoring serta evaluasi. Pencatatan dan Pelaporan indikator mutu, meliputi
kegiatan pengumpulan data, validasi data, pelaporan dan analisa data indikator
mutu. Pencatatan adalah pencatatan kegiatan, bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau dokumentasi suatu kegiatan dibuat. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan pelaksanaan, dan dalam kurun waktu kapan laporan tersebut
harus dibuat dan kepada siapa laporan tersebut diberikan. Pencatatan dan
pelaporan indikator/sasaran mutuadalah kegiatan mencatat, mengawasi dan
melaporkan indikator/sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit terkait.
Pelaporan adalah bagaimana membuat evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut,
dalam hal ini terkait indikator mutu rumahsakit dan kapan laporan tersebut
harus dibuat.

B. TUJUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU


1. Mengontrol Pencapaian indikator yang ditetapkan di masing-masing unit,
terutama indikator mutu prioritas.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indicator mutu sehingga
dapat dilakukan tindakan atau upaya perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

C. PENGERTIAN
1. Pencatatan dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator
mutu berupa laporan lengkap pelaksanaan indicator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain checklist,
survey, dokumen rekam medis, dan lain-lain, direkapitulasi dalam sensus harian.
2. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu
Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indicator mutu dalam 1 (satu)
bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu
bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan.
3. Pencatatan dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan yang Diselenggarakan di
Komite PMKP setiap tahun

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 2


Adalah melakukan pencatatan data indikatormutu semua unit dalam 1 (satu)
bulan dan 1 (satu) tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada
Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.
4. Indikator
Adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrument. Indikator merupakan variable yang digunakan untuk
menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indicator adalah variable untuk
mengukur perubahan. Indicator yang idela harus memiliki 4 (empat) kriteria,
yaitu :
4.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
dinilai.
4.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan
dating.
4.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih.
5. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit
yang telah ditentukan, baik inputnya, processnya maupun outputnya.
6. Data Indikator Mutu
Adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau
kondisi mutu pelayanan di rumah sakit.atau diartikan juga sebagai ukuran
kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan
pasien dan berdampak terhadap pelayanan.
7. Indikator Mutu Utama
Adalah indicator mutu yang akan diimplementasikan di RS meliputi kegiatan
penyusunan indicator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa,
pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,monitoring dan evaluasi,
pelaporan ke Direktur dan Corporate dengan kriteria high risk, high volume,
high cost dan problem prone. Sedangkan indicator mutu yang lainnya akan
tetap dijadikan indicator mutu unit.
8. Indikator Mutu Area Klinis
Adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatukegiatan dalam hal ini
mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitanlangsung dengan proses
perawatan dan pelayanan terhadap penyakitpasien (kepentingan klinis).
9. Indikator Mutu Area Manajerial

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 3


Adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini
mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-
manage/mengatur dalm hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,
dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan
efisien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut
Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan
secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/target.
10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini
mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka
kejadian/insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien.
11. Indikator Mutu Area JCI Library of Measure
Adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini
mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasarkan pada ketentuan
Join Commision International Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus
mencakup 5 dari 11 indikator, yaitu :
11.1. Acute Myocardial Infarc (AMI)
11.2. Heart Failure (HF)
11.3. Stroke (STK)
11.4. Children’s Asthma Care (CAC)
11.5. Nursing-Sensitive Care (NSC)
11.6. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
11.7. Perinatal Care (PC)
11.8. Pneumonia (PN)
11.9. Surgical Care Improvement Project (SCIP).
11.10. Venous Thromboembolism (VTE).

12. Kamus Profil Indikator


Kamus profil indicator berisi point-point indicator mutu dati tiap unit di Rumah
Sakit, dimana didalamnya mencakup nama indicator, program, dimensi mutu,
tujuan, dasar pemikiran/literature, definisi operasional, kriteria, tipe indikator,
jenis indicator, sumber data, target sample dan ukuran sampel, tempat
pengukuran data, metode pengumpulan data, pengumpul data, frekuensi
penilaian data, periode waktu pelaporan, penjelasan mengenai rencana analisa,
penjelasan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf.
13. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar
manusia berdasar WHO.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 4


14. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
pada pasien.
15. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian indicator.
16. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
17. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indicator kinerja yang
dikumpulkan.
18. Numerator/Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja.
19. Denumerator/Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 5


BAB II
RUANG LINGKUP

A. KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR


Dalam memilih indicator mutu harus memperhatikan kriteria, yaitu SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Reliable, Timely), atau kriteria sebagai berikut :
1. Shahih (valid) yaitu benar benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih

B. MACAM INDIKATOR MUTU


Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapt dilakukan berdasar evidence
based praktek klinik dan evidence based praktek manajemen. Pemantauan dan
pengumpukan data indikator mutu tersebut didasar atas elemen penilaian yang
telah ditentukan standar akreditasi KARS versi 2012, yaitu :
1. Indikator area klinis (PMKP 3.1)
Indikator area klinis merupakan indikator kunci untuk monitor
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik, meliputi :
a. Asesmen terhadap area klinik.
b. Pelayanan laboratorium.
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah.
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera.
g. Anestesi dan Penggunaan sedasi.
h. Penggunaan darah dan produk darah.
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medicj.
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan.
k. Riset klinik ( jika ada)
Paling sedikit 5 dari 11 indikator area klinik tersebut harus dipilih dari
indicator JCI-International Library of Measures sebagai berikut :
a. Acute Myocardial Infarc (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children’s Asthma Care (CAC)

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 6


e. Nursing-Sensitive Care (NSC)
f. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
g. Perinatal Care (PC)
h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP).
j. Venous Thromboembolism (VTE).

2. Indikator area manajemen (PMKP 3.2) :


Indikator area manajemen merupakan indikator yang dipilih terkait upaya
manajemen untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil dari upaya
manajemen yang penting meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatn dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangan.
c. Manajemen resiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya manusia.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
h. Manajemen keuangan, dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.

3. Indikator sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 3.3) :


Indikator sasaran Keselamatan Pasien memilih indikator kunci untuk menilai
setiap dari 6 (enam) sasaran keselamatan pasien internasional, meliputi 6
(enam) sasaran dari keselamatan pasien, yaitu :
a. Ketepatan identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi sasaran.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh.

4. Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (PMKP 7) :


Pemantauan dilakukan terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfus yang terjadi di rumah sakit.
b. Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi, sesuai
dengan definisi rumah sakit.
d. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 7


e. Kejadian tidak diharapakan (KTD) atau pola KTD selama sedasi moderat atau
dalam dan pemakaian anestesi.
f. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, seperti wabah (outbreak)
atau ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 8


BAB III
TATA LAKSANA

DATA INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU


AREA KLINIS AREA MANAJEMEN

FREKUENSI
DIKUMPULKAN DIKUMPULKAN
DITETAPKAN RS

DIANALISA DIANALISA  TREND


 DIBANDINGKAN
DENGAN RS
LAIN
DIVALIDASI LAPORAN  DIBANDINGKAN
DENGAN BEST
PRACTICE

UNIT  KOMITE PMKP 


LAPORAN
DIR RS  CORPORATE

A. PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA


Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang
diperlukan untuk pemantauan indikator mutu. Pengumpulan data dilakukan oleh
petugas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab PIC pengumpul data dengan
mengacu pada profil/kamus indicator mutu masing-masing.
Pencatatan dilakukan oleh PIC pengumpul data dengan mengisi formulir
pencatatan dan monitoring indikator mutu. Formulir pencatatan indicator mutu
dapat berupa sensus harian ataupun bentuk lain sesuai kebutuhan dan profil
masing-masing indicator mutu. Pengumpulan data harus dilakukan dengan
pencatatan yang jelas dan rinci dengan mengacu pada profil indicator masing-
masing indicator mutu, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Numerator,
2) Denumerator

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 9


3) Penanggung jawab / PIC pengumpul data
4) Metodologi pengumpulan data, ada 2 (dua) macam, yaitu :
a. Restrospektif
b. Sensus harian
5) Frekuensi pengumpulan/penilaian data :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
6) Target sampel dan ukuran sampel
7) Area monitoring : untuk mengetahui lokasi data
8) Nilai ambang/standar : diperlukan untuk analisis, dengan membandingkan
standard an untuk mengetahuia capaian indicator.
9) Kriteria : inklusi dan eksklusinya

B. PELAPORAN
Pelaporan data indicator mutu meliputi :
1. Data sensus harian maupun data restrospektif.
2. Rekapitulasi bulanan.
3. Validasi dan analisa.
4. Rekomendasi.
Rekapitulasi dan data pencatatan monitoring indicator mutu beserta
analisisnya dilaporkan setiapbulan sesuai dengan alur pelaporan indicator mutu.
Dalam laporan harus dicantumkan pencapaian monitoring indicator mutu beserta
target/standar yang ingin dicapai, bulan pelaporan, nama pelapor dan hal-hal lain
yang diperlukan. Data laporan bulanan dibandingkan dengan indicator standard an
laporan bulan sebelumnya serta dibuat grafik jika diperlukan, serta dilakukan
analisis, evaluasi dan selanjutnya diberikan rekomendasi jika diperlukan.
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari
lapangan, yaitu :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal
ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic.
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja,
sedangkan yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, Bart Chart dan Line Graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi
data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang
diukur.
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic
deskriptik, antara lain :
a. Angka rata-rata = Mean
b. Angka simpangan = SD (Standar Deviasi)

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 10


c. Rentang (Range)
Pengukuran cara sederhana ini disebut Time Series Analysis (analisis
kecenderungan menurut waktu).

C. ALUR DAN JANGKA WAKTU PELAPORAN INDIKATOR MUTU


UNIT TIM DIREKTUR PT. HDM
KERJA/PIC PMKP RS (OWNER)

Jangka waktu pelaporan mengacu pada masing-masing profil indicator.


Secara umum jangka waktu pelaporan indicator mutu adalah sebulan sekali pada
awal bulan sebelum tanggal 10, sedangkan periode analisisnya adalah setiap 3 (tiga)
bulan sekali.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 11


BAB IV
ANALISIS DAN VALIDASI DATA

A. ANALISIS DATA MUTU


Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun
banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan
tetapi data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan
memahami maknanya. Jadi pengambilan (pengumpulan) data merupakan langkah
yang penting dalam pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk
penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi data
dapat dipelajari saat kita mempelajari Statistik.
Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh
sungguh menimbulkan sejumlah pertanyaan, atau dapat mengungkapkan hal-hal
tertentu. Kemungkinan, kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan
sehingga menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun tanpa
atau belum menggunakan perhitungan- perhitungan statistik, hanya menggunakan
pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna data
yang kita hadapi. Dengan selalu menggunakan pertanyaan- pertanyaan kita mencoba
berusaha memperoleh jawaban dari data itu.
Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak. Dengan
statistic mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat
memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang
kita hadapi.

1. Skala pengukuran data


Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya
didasarkan padaskala pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya,
data dibedakan menjadi 4 (empat) macam, yaitu :
a. Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang
sifatnya hanya penamaan atau menbedakan saja. Data nominal merupakan
data yang tingkatannya paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori
saja. Misalnya: Jenis kelamin, agama, dan sebagainya. Sering juga data
nominal diberi simbol bilangan saja. Misalnya : laki-laki diberi nilai 1,
perempuan diberi nilai 2.
b. Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal,
juga mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal
dari kata ordoyang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan,
nilai ujian (dalam huruf), dan sebagainya
c. Skala interval

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 12


Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal
dan ordinal, juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian
(dalam angka),suhu (temperatur), dan sebagainya
d. Skala rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran
data yang tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga
ciri dari skala pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang
bersifat mutlat (absolut). Artinya jika suatu data skala rasio mempunyai nilai
nol maka data tersebut tidak mempunyai ukuran sama sekali. Misalnya :
Umur, berat sesuatu, pendapatan, dan sebagainya. Skala rasio dapat
ditransformasikan dengan cara mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya
: umur Amir dua kali umur Tono

2. Metode Analisis Data


Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yangtepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi
mutu yang valid sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil
keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program
dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkahdalam analisis data.
a. Pemeriksaan Data ( Editing)
 Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari
penyebaran alat ukur/ format pemantauan.
 Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup
baik dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan
makna jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi
simbolangka pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah :
 Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang
merupakan hasil penelitian atau observasi.
 Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
 Memudahkan dalam membuat analisis data
 Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat,
cepat, dan akurat
3. Penyajian Data :
Cara penyajian data ada 2 (dua) macama, yaitu :
a. Tabel

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 13


 Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-
kategori. Misalnya berat badan menurut jenis kelamin, jumlah pegawai
menurut pendidikan, dan sebagainya.
 Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian data
yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah/narasi.
 Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam
bentuk diagram/grafik yang lain.
b. Grafik
 Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari
tabel yang telah dibuat.
 Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan secara visual data
berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel - tabel yang telah
dibuat.
Jenis-jenis grafik :
a. Line charts (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau
berkelanjutan selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untu
kmenampilkan tren data pada interval/rentang waktu yang sama.
b. Pie charts (Grafik lingkaran)
Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu
rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan
item. Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk
presentase dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).
c. Bar charts (Grafik batang)
Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item

4. Interprestasi Data
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis
dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dar
data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang
sedang diperbaiki.

5. Periode Analisis Data


Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian perhadap indikator mutu yang
dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisa
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 14


B. VALIDASI DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil
keputusan terhadap data itusendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam
proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih
dan mengkaji indikator, mengumpulkan data,validasi data dan menggunakan data
untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut
 Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
 Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
 Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90 %.
 Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
 Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
1. Tujuan Validasi Data
Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu Rumah
Sakit Mitra Medika-Pontianak adalah tersedianya data dan informasi mutu yang
valid sebagai dasarmenejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadianluar biasa yang cepat dan tepat.
2. Data yang harus dilakukan validasia.
 Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang
tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses
dan outcome dari upaya klinik penting)
 Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan
validasi data.
 Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara
lain.
 Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau
abstraksidari data berubah.
 Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan.
 Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi
kertas dan elektronik.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 15


 Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur
pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek
klinik atau teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan.
3. Rencana Kegiatan
Kegiatan pengumpulan data disesuaikan dengan kebutuhan periode
waktu pengumpulan data. Dapat dilakukan 3 (tiga) bulan sekali sesuai dengan
laporan kegiatan triwulandengan time line sebagai berikut :
BULAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mempersiapkan
kebutuhan dan alat
ukur validasi
Mengumpulkan data
Analisis data

4. Teknis Pelaksanaan
Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai
berikut :
 Menilai kebutuhan validasi .
 Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya
sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Dalam
kesempatan ini setiap indicator dimungkinkan jumlah sampel orisinil adalah
500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50Sampel.
 Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan
indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original.
 Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sam
a dan cara ukur yang sama.
 Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari
hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.
 Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif
harus didokumentasikan.
 Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.
5. Input, Interprestasi Data dan Pelaporan
Data hasil validasi internal akan diinput dan dinterpretasikan dengan teknis
deskripsi berdasarkan acuan statistic dasar standar validasi internal oleh Staf
Validasi Data Mutu Unit Penjamin Mutu (UPM). Hasil validasi data akan dibuat
laporan secara resmi kepada unit area yang dipantau, Ka. Ruangan/UPM,
Manajer Keperawatan, Wadir Medik dan Penunjang Medik dan Direktur.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 16


6. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut :
 Merupakan staf Unit Penjaminan Mutui.
 Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal.
 Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data
7. Format Dokumentasi
Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan validasi data
didokumentasikan dalam format yang sama dengan format pemantauan
masing-masing indikator mutu (terlampir).
8. Unit Pemantauan
Merupakan seluruh unit di Rumah Sakit Mitra Medika yang berjumlah sesuai
dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi.

BAB V
BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 17


A. Definisi
Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam
memahami perubahandan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta
membantu memfokuskan upaya perbaikan.Upaya membandingkan data dilakukan
dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis,dengan standar-standar,
serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best
practice. Rumah sakit Sanglah melakukan benchmark dengan cara:
1. Membandingkan dengan RS Santo Antonius.
2. Membandingkan dengan RSUD Sultan Syarif Muhammad Alkadrie.
3. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan RI.

B. Format Dokumentasi
Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai
berikut :
Data RS Data RS Data
Judul
No. Indikator Mitra Santo RSUD Standar
Indikator
Medika Antonius SSMA
PMKP Klinik 1
PMKP Klinik 2
PMKP Klinik 3
PMKP Klinik 4
PMKP Klinik 5
PMKP Klinik 6
PMKP Klinik 7
PMKP Klinik 8
PMKP Klinik 9
PMKP Klinik 10
PMKP Klinik 11
PMKP Manajemen 1
PMKP Manajemen 2
PMKP Manajemen 3
PMKP Manajemen 4
PMKP Manajemen 5
PMKP Manajemen 6
PMKP Manajemen 7
PMKP Manajemen 8
PMKP Manajemen 9
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 4
SKP 5
SKP 6

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 18


BAB VI
PENCATATAN DAN DOKUMENTASI

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 19


A. PENCATATAN
1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada Format yang telah ditentukan oleh
PenanggungJawab (PJ) secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah
disepakati.
2. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya
dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan
untuk diolah menjadi informasiyang berguna.
3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan formula
indicator mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian target.
4. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil
indikator mutu (terlampir).
5. Unit Penjamin Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah
terkumpul

B. DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaporan indikator mutu dibuat per masing-masing
indikator mutu dalam bentuk hardcopy maupun softcopy. Laporan dibuat dengan
memperhatikan ketentuan dalam masing-masing profil indikator mutu dan
dikumpulkan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu.
1. Tabel sensus harian
Tabel sesuai dengan masing-masing unit yang berkaitan per indikator mutu.
2. TabeL rekapitulasi indikator mutu
Tabel rekapitulasi setiap bulannya dari masing-masing indikator mutu.
3. Contoh Laporan Indikator Mutu
Laporan indicator mutu berupa diagram berapa persen pencapaian masing-
masing indicator, kemudian dibuat analisa dan dibandingkan dengan target
pencapaian, setelah itu dibuat rekomendasi dari analisa tersebut.

CONTOH LAPORAN INDIKATOR MUTU

BAB VII
PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pelaporan Data

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 20


1. Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih
tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit
yang membutuhkan. Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :
2. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format
capaian indikator mutu (terlampir).
3. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direksi dan Unit terkait.
4. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait setelah penyampaian hasil.
5. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
6. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain.
7. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai
ketentuanadministrasi rumah sakit.

B. Evaluasi
1. Hasil pengolahan dan analisa data dari masing-masing penanggung jawab (PJ)
indicator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam rapat evaluasi
triwulan.
2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil pencapaian
semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan
laporan tahunan yang disampaikan/dilaporkan kepada Direksi dalam Rapat
Direksi.
3. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan
kualitas pelayanan selanjutnya UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi
tersebut dan akan mempublikasikan di media komunikasi rumah sakit

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RS Mitra Medika 21