Anda di halaman 1dari 1

I.

Berangkat dari : (tolong diisi)


(tempat kedudukan)
Ke : Sampit
Pada Tanggal : Sunday, July 07, 2019

Kepala Puskesmas

Nama.....................................
NIP.....................................

II. Tiba di : Sampit Berangkat dari : Sampit


Ke : (tolong diisi)
Pada tanggal : Sunday, July 07, 2019 Pada tanggal : Tuesday, July 09, 2019

Ketua Panitia, Ketua Panitia,

Munawar Kholil, SKM Munawar Kholil, SKM


NIP. 19630527 198603 1 014 NIP. 19630527 198603 1 014

III. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : (tolong diisi) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


(tempat kedudukan) tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : Tuesday, July 09, 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran


Bidang Kesmas Tahun Anggaran 2019

Nama................................... Erdiana, SKM.,M.Si


NIP................................. NIP. 19690420 199303 2 006

VI. CATATAN LAIN-LAIN


VII.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal 3 Januari 2003