Anda di halaman 1dari 1

Pengurus Cabang Kutai Kartanegara

IKATAN APOTEKER INDONESIA


Sekretariat :
“Apotek Rafiqa Farma” Jl. Danau Semayang RT.XI No.45 A , Tenggarong
Telp : 08125864868 (Nina), 082115198418 (Risa), 08115566214 (Eka)
Email : pciaikukar@gmail.com | Fax : - | Facebook : IAI Kukar

FORMULIR PERPANJANGAN KTA

Nama : Muhammad Ridwan S.Farm.Apt

No.Anggota : 12071981019984

Gelar : Apoteker

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kota/Kabupaten : Kutai Kartanegara

Tempat & Tanggal Lahir : Cipo Takari, 12 Juli 1981

Agama : Islam

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Mulyo Pranoto Rt. 02 Desa. Loh Sumber. Kec. Loa Kulu

Pendidikan : Profesi Apoteker

Instansi : Puskesmas Loa Kulu

Nomor Telepon/HP : 0815567114

Masa Berlaku KTA Lama : 2014-2018

Bersama ini saya lampirkan :


1) Fotokopi KTA lama
2) Pas Foto Warna 2x3 1 lembar
3) Bukti Pembayaran biaya cetak perpanjangan KTA Rp.30.000