Anda di halaman 1dari 2

PROVINSI

KABUPA:
NIK : l, P05 l, h hb B 5,L5.B E.B'3,,
Namd
Isnrpal{Igi Lahir
Jeft$ Kelamin
Alainal
q-/FW :. -
(PLDesa BUNTU PANE
. BUMU FANF
^Prn[alar
Aq3ra . (FlSfEN
SlatlJs Perkawrnan: dEl-.JM KAWIN
Pe(ertaan oELAJAR/MAHASISWA
KewarganegaEan WNr
Berlaku Hrngoa 26 05.2018
:..KARTG.TA}IDA

_l
)l
t