IDENTITAS PASIEN

Didapatkan kasus di RSU Kota Tangerang Selatan dengan keadaan demografis pasien sebagai
berikut:

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 15 Juni 1960

Umur : 53 tahun
Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Jaminan : BPJS

ANAMNESIS

Didapatkan keterangan secara autoanamnesis dan aloanamnesis.

KELUHAN UTAMA
Sakit pada perut bagian kiri sejak 2 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh sakit perut pada bagian kiri sejak ± 2 tahun yang lalu. Rasa sakit timbul secara
tiba-tiba. Sakit yang dirasakan seperti nyut-nyutan, hilang timbul, menjalar dari pinggang

belakang bagian kiri ke perut bagian bawah kiri. Rasa sakit akan dirasakan semakin parah

dengan gerakan, dan membaik dengan tiduran dan tidak menggerakkan bagian pinggang.

Ketika sakit timbul, skala sakit ±8. Rasa sakit tersebut tidak semakin parah dibandingkan dengan
2 tahun yang lalu. Pasien juga sering kali merasa kembung dan mual seiring dengan sakit perut
yang dialami, muntah disangkal. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien sudah berobat ke

Rumah Sakit dan sudah mengkonsumsi obat namun tidak ada perbaikan. Pasien lupa nama

obat yang diminum. BAK pasien sering kali merasa tidak tuntas sejak 2 tahun yang lalu, ada

1
menetes di akhir. Pasien sering merasa tidak bisa menahan untuk buang air kecil sehingga

berulang kali ke toilet namun volume yang dikeluarkan hanya sedikit. Pada saat berkemih,

volume yang dikeluarkan diakui cukup, rasa sakit/panas disangkal, adanya darah atau pasir
disangkal, tidak perlu mengejan untuk mengeluarkan. Warna pipis kuning kecoklatan, diakui

agak keruh, adanya darah disangkal. BAB pasien selama ini diakui normal. Demam disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien mengalami hal yang serupa, hilang timbul selama 2 tahun ini

- Riwayat berobat ke klinik namun tidak ada perbaikan

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes, stroke, jantung, asma disangkal
- Riwayat gangguan ginjal disangkal

- Riwayat asam urat tidak diketahui

- Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada yang mengalami hal yang serupa

RIWAYAT KEBIASAAN

- Riwayat konsumsi rokok disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol disangkal

- Riwayat konsumsi obat-obatan (+) untuk sakit pinggang selama 2 tahun
- Riwayat konsumsi air putih diakui agak kurang

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, & KONDISI LINGKUNGAN

- Biaya berobat: BPJS

2
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum Sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Denyut Nadi 72 x/menit, teratur, isi kuat

Frekuensi Napas 18 x/menit, teratur, dalam, retraksi (-)

Tekanan Darah 100/70 mmHg

Suhu 36.2 oC

Kepala Normosefali

Mata Konjungtiva pucat -/-. Sklera ikterik -/-.

THT Inspeksi dalam batas normal

Leher Inspeksi dalam batas normal

Toraks

Paru-paru Bentuk dalam batas normal, ekspansi paru simetris, retraksi -/-

Auskultasi: Vesikular +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Jantung Auskultasi: S1S2 Regular. S3 (-), S4 (-), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi: bentuk datar, tidak ada bekas luka atau trauma, kontur usus (-)
Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Perkusi: timpanik

Palpasi: nyeri tekan (+) regio epigastrium, lumbar sinistra, hipogastrik, distensi

vesica urinaria (-), hepar/spleen tidak teraba

Punggung Auskultasi CVA: bruits -/-

Nyeri Ketok CVA: pada pinggang kanan (-), pada pinggang kiri (+)

3
Ekstremitas Akral hangat

Pengisian kapiler <2 detik

−|− +|+
Sianosis Nadi
−|− +|+

STATUS UROLOGI
Costovertebral Renal Dekstra Renal Sinistra
Angle Inspeksi: Bekas trauma (-) Inspeksi: Bekas trauma (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-) Palpasi: Nyeri tekan (+)
Perkusi: Nyeri ketok (-) Perkusi: Nyeri ketok (+)
Auskultasi: Bruits (-) Auskultasi: Bruits (-)

Suprasymphysis Inspeksi: Bekas trauma (-)

Palpasi: Nyeri tekan (+), distensi abdomen (-)
Perkusi: Pekak

Genitalia Eksterna Penis

Inspeksi: Glans penis dalam batas normal

Scrotum
Inspeksi: Ukuran scrotum dalam batas normal

Rectal Touché Tonus baik, dinding dalam batas normal, tidak teraba massa, feses (+)
dalam batas normal
\\

RESUME

Pasien laki-laki, 53 tahun, Tn. S, datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul bagian kiri

sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri perut datang secara tiba-tiba, nyut-nyutan, menjalar dari

pinggang belakang kiri ke daerah inguinal kiri, skala nyeri ±8, semakin parah dengan gerakan
dan membaik dengan tiduran. Pasien juga merasa mual dan kembung. Nafsu makan menurun.
Pasien sering merasa BAK tidak tuntas, menetes di akhir, namun lancar; warna kuning

kecoklatan agak keruh. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri tekan (+) pada regio epigastrik,

lumbar sinistra, hipogastrik serta nyeri ketok CVA (+) pada pinggang kiri.

4
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
Suspek Nephrolithiasis Sinistra

DIAGNOSIS BANDING

Ureterolithiasis Sinistra

Pyelonephritis

Kista Renal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG PERLU DILAKUKAN

- X-Ray Abdomen

- Cek laboratorium: Darah Rutin, ureum-kreatinin, GDS, SGOT-SGPT

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Urinalisis

- Kadar asam urat, kalsium

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Referensi Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 17 g/dL L: 13,2-17,3 P: 11,7-15,5
Hematokrit 48 % L: 40-52 P: 35-47
Leukosit (WBC) 10400 /µL L: 3,8-10,6 P: 3,6-11 103
Platelet 226 x103 / µL 150 – 440
Glukosa Sewaktu 119 mg/dL < 140

5
Elektrolit
Sodium (Na+) 140 mmol/L 136 – 145
Potasium (K+) 3.8 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida (Cl-) 107 mmol/L 98 – 107

SGOT 18 U/L <37

SGPT 11 U/L <41
Ureum 69 mg/dL 10 – 50
Creatinine 1.95 mg/dL <1.17
GFR 49.52 mL/mnt/1.73 m2

Hasil X-Ray Abdomen

DIAGNOSIS AKHIR

Hidronefrosis sinistra et causa nefrolitiasis sinistra

6
TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm
- Pasang urine catheter

- Ciprofloxacin 2x200 mg IV
- Urispas 3x1 tab PO

- Pantoprazole 1x1 amp IV

- Rencana rujuk untuk dilakukan nephrolithotomy

- Edukasi: Minum banyak air  2.5-3 L per hari; kurangi konsumsi teh, kopi, soda, daging

merah, bayam; perbanyak konsumsi buah dan sayur yang bukan berwarna hijau; restriksi

garam; tambahkan suplemen kalsium

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia