PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B. Kel. Puruk Cahu. Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115. Email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan ) Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan )
No. KTP / SIM : No. KTP / SIM :
Alamat : Alamat :
Hub. dengan pasien : Hub. dengan pasien :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah diberikan penjelasan mengenai : Dengan ini menyatakan sesungguhnya menyatakan :
Tentang kondisi dan penyakit yang diderita PERSETUJUAN / PENOLAKAN*
Komplikasi penyakit
Untuk dilakukan TINDAKAN MEDIS / RUJUKAN / PENGOBATAN* berupa :
Efek samping yang mungkin terjadi
1.
Resiko bila tidak dilakukan tindakan / rujukan / pengobatan. 2.
3.
Terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua/ saudara Saya* dengan :
Nama :
Terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua/ saudara Saya* dengan :
Umur :
Nama :
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan)
Umur :
No. KTP / SIM :
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan)
Alamat :
No. KTP / SIM :
No. RM :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan. No. RM :

Saya telah mengetahui mengenai resiko diambilnya keputusan PERSETUJUAN / PENOLAKAN* ini dan saya
menanggung semua resiko yang kemudian terjadi serta tidak akan menuntut apapun kepada Dokter, Perawat, Bidan
maupun pihak Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Puruk Cahu seberang, 2019

Puruk Cahu seberang, 2019
Saksi I Yang membuat pernyataan Yang memberikan penjelasan
Saksi I Yang membuat pernyataan Yang memberikan penjelasan

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Saksi II Yang melakukan tindakan

( ) ( )