PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS ......................
Jln. ...................................

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Alamat : Jalan ...........................................................................
Kel. ........................................Kec. .............................
No HP :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap pasien dengan identitas di bawah ini :
Nama : .....................................................................................
No Kartu BPJS : .....................................................................................
Alamat : Jalan ............................................................................
Kel. ........................................Kec. .............................
No HP : .....................................................................................

Maka dapat disampaikan bahwa peserta tersebut terdiagnosa ..............................................sehingga

diperintahkan untuk menjalani rawat inap ( Opname ) di puskesmas ................ untuk mendapatkan
pelayanan medis lebih lanjut.

Demikian saya sampaikan, Terima Kasih

.................., .....................
Yang membuat pernyataan

dr. ...............................................